Деменции: руководство для врачей

ПРИЛОЖЕНИЯ

Опросники, шкалы, тесты, используемые для диагностики когнитивных и других нервно-психических расстройств

Клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating scale — CDR) (Morris J.C., 1993)

0 баллов — нет нарушений

0,5 балла — «сомнительная» деменция

Память: постоянная незначительная забывчивость, неполное припоминание происшедших событий, «доброкачественная» забывчивость.

Ориентировка: полностью ориентирован, могут быть неточности при назывании даты.

Мышление: незначительные трудности при решении задач, анализе сходств и различий.

Взаимодействие в обществе: незначительные трудности.

Поведение дома и увлечения: незначительные трудности.

Самообслуживание: нет нарушений.

1 балл — легкая деменция

Память: более значительная забывчивость на текущие события, которая мешает в повседневной жизни.

Ориентировка: не полностью ориентирован во времени, но всегда правильно называет место; в то же время могут быть трудности самостоятельной ориентировки в малознакомой местности.

Мышление: умеренные затруднения при решении задач, анализе сходств и различий, которые обычно не затрагивают повседневную жизнь.

Взаимодействие в обществе: утрачена независимость, однако возможно осуществление отдельных социальных функций. При поверхностном знакомстве нарушения могут быть неочевидны.

Поведение дома и увлечения: легкие, но отчетливые бытовые трудности, потеря интереса к сложным видам активности.

Самообслуживание: нуждается в напоминаниях.

2 балла — умеренная деменция

Память: выраженная забывчивость, текущие события не остаются в памяти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни.

Ориентировка: дезориентирован во времени, не полностью ориентирован в месте.

Мышление: выраженные трудности при решении задач и анализе сходств и различий, которые оказывают негативное влияние на повседневную активность.

Взаимодействие в обществе: утрачена самостоятельность вне Дома, однако может вступать в социальное взаимодействие под контролем других лиц.

Поведение дома и увлечения: крайнее ограничение интереса, способность к выполнению только наиболее простых видов деятельности.

Самообслуживание: нуждается в помощи при одевании, гигиенических процедурах, естественных отправлениях.

3 балла — тяжелая деменция

Память: фрагментарные воспоминания о жизни.

Ориентировка: ориентирован только в собственной личности.

Мышление: решение интеллектуальных задач невозможно.

Взаимодействие в обществе: нарушения препятствуют социальному взаимодействию за пределами своего дома.

Поведение дома и увлечения: не способен к выполнению бытовых обязанностей.

Самообслуживание: постоянно нуждается в уходе, часто отмечается недержание мочи и кала.

Гериатрическая шкала депрессии (Lovenstone S. еt al., 2001)

1. В последнее время Вы довольны своей жизнью?

2. Вы потеряли интерес ко многому из того, что интересовало Вас раньше?

3. Жизнь кажется Вам интересной?

4. Вам часто бывает скучно?

5. Вы надеетесь на будущее?

6. Вас беспокоят мысли, от которых Вы не можете избавиться?

7. Большую часть времени у Вас хорошее расположение духа?

8. Вы опасаетесь, что с Вами случится что-то плохое?

9. Большую часть времени Вы счастливы?

10. Часто ли Вы чувствуете беспомощность?

11. Вы очень тревожны и беспокойны?

12. Вы избегаете новых для Вас людей или занятий?

13. Вас тревожит будущее?

14. Вам кажется, что Вы забываете больше, чем другие люди?

15. Вы уверены, что жить в наше время — это замечательно?

16. Вы часто бываете расстроены или грустны?

17. Ваша жизнь Вас устраивает?

18. Вы переживаете о прошлом?

19. Вы находите жизнь увлекательной?

20. Вам трудно начать новое для Вас дело?

21. Вы энергичный человек?

22. Положение, в котором Вы оказались, кажется Вам безнадежным?

23. Большинство людей лучше Вас, не так ли?

24. Вы часто расстраиваетесь из-за пустяков?

25. Вам часто хочется поплакать?

26. Вам трудно сосредоточить внимание?

27. Вы просыпаетесь с хорошим настроением?

28. Вы избегаете больших собраний людей?

29. Вам легко принять решение?

30. Ваш разум так же ясен, как и всегда?

1 балл ставится за ответ «Да» на вопросы 2, 4, 6, 8, 10–14, 16, 18, 20, 22–26, 28 и за ответ «Нет» на вопросы 1, 3, 5, 7, 9, 15, 17, 19, 21, 27, 29, 30. Менее 10 баллов не дают основания для диагностики депрессии, от 11 до 20 баллов характерны для легкой, а более 20 баллов — для выраженной депрессии.

Опросник Бека (Beck А.Т. et al., 1961)

Этот опросник состоит из 21 группы утверждений. Прочтите внимательно и обведите кружком номер (0, 1, 2 или 3) утверждения, наилучшим образом отражающего Ваше самочувствие в течение ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ, включая СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ. Если подходящими Вам кажутся несколько утверждений в группе, обведите каждое из них. Убедитесь, что Вы прочитали все утверждения в каждой группе, прежде чем сделать выбор.

1) 0. Я не чувствую себя расстроенным, печальным.

1. Я расстроен.

2. Я все время расстроен и не могу от этого отключиться.

3. Я настолько расстроен и несчастлив, что не могу это выдержать.

2) 0. Я не тревожусь о своем будущем.

1. Я чувствую, что озадачен будущим.

2. Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем.

3. Мое будущее безнадежно, и ничто не может измениться к лучшему.

3) 0. Я не чувствую себя неудачником.

1. Я чувствую, что терпел больше неудач, чем другие люди.

2. Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу в ней очень много неудач.

3. Я чувствую, что, как личность, я — полный неудачник.

4) 0. Я получаю столько же удовлетворения от жизни, как и раньше.

1. Я не получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.

2. Я больше не получаю удовлетворения ни от чего.

3. Я полностью не удовлетворен жизнью, и мне все надоело.

5) 0. Я не чувствую себя в чем-нибудь виноватым.

2. Достаточно часто я чувствую себя виноватым.

3. Большую часть времени я чувствую себя виноватым.

4. Я постоянно испытываю чувство вины.

6) 0. Я не чувствую, что могу быть наказанным за что-либо.

1. Я чувствую, что могу быть наказан.

2. Я ожидаю, что я буду наказан.

3. Я чувствую себя уже наказанным.

7) 0. Я не разочаровался в себе.

2. Я разочаровался в себе.

3. Я себе противен.

4. Я ненавижу себя.

8) 0. Я знаю, что я не хуже других.

1. Я критикую себя за ошибки и слабости.

2. Я все время обвиняю себя за свои поступки.

3. Я виню себя во всем плохом, что происходит.

9) 0. Я никогда не думал покончить с собой.

1. Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их осуществлять.

2. Я хотел бы покончить с собой.

3. Я бы убил себя, если бы представился случай.

10) 0. Я плачу не больше, чем обычно.

1. Сейчас я плачу чаще, чем раньше.

2. Теперь я все время плачу.

3. Раньше я мог плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется.

11) 0. Сейчас я раздражителен не более, чем обычно.

1. Я более легко раздражаюсь, чем раньше.

2. Теперь я постоянно чувствую, что раздражен.

3. Я стал равнодушен к вещам, которые меня раньше раздражали.

12) 0. Я не утратил интереса к другим людям.

1. Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше.

2. Я почти потерял интерес к другим людям.

3. Я полностью утратил интерес к другим людям.

13) 0. Я откладываю принятие решения иногда, как и раньше.

1. Я чаще, чем раньше, откладываю принятие решения.

2. Мне труднее принимать решения, чем раньше.

3. Я больше не могу принимать решения.

14) 0. Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обычно.

1. Меня тревожит, что я выгляжу старым или непривлекательным.

2. Я знаю, что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным.

3. Я знаю, что выгляжу безобразно.

15) 0. Я могу работать так же хорошо, как и раньше.

1. Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь.

2. Я с трудом заставляю себя делать что-либо.

3. Я совсем не могу выполнять никакую работу.

16) 0. Я сплю так же хорошо, как и раньше.

1. Сейчас я сплю хуже, чем раньше.

2. Я просыпаюсь на 1–2 часа раньше, и мне трудно заснуть опять.

3. Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и больше не могу заснуть.

17) 0. Я устаю не больше, чем обычно.

1. Теперь я устаю быстрее, чем раньше.

2. Я устаю почти от всего, что я делаю.

3. Я не могу ничего делать из-за усталости.

18) 0. Мой аппетит не хуже, чем обычно.

1. Мой аппетит стал хуже, чем раньше.

2. Мой аппетит теперь значительно хуже.

3. У меня вообще нет аппетита.

19) 0. В последнее время я не похудел или потеря веса была незначительной.

1. За последнее время я потерял более 2 кг.

2. Я потерял более 5 кг.

3. Я потерял более 7 кг.

Я намеренно стараюсь похудеть и ем меньше (отметить крестиком)

ДА___ НЕТ___

20) 0. Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно.

1. Меня тревожат проблемы моего физического здоровья, боли, расстройство желудка, запоры.

2. Я очень обеспокоен своим физическим состоянием, и мне трудно думать о чем-либо другом.

3. Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что больше ни о чем не могу думать.

21) 0. В последнее время я не замечал изменения своего интереса к сексу.

1. Меня меньше занимают проблемы секса чем раньше.

2. Сейчас я значительно меньше интересуюсь сексуальными проблемами, чем раньше.

3. Я полностью утратил сексуальный интерес.

Сумма баллов:

Степень депрессии: 10–15 — мягкая; 20-29- умеренно-сильная; 16–19 — мягкая умеренная; 30–63 — сильная.

Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton М. et al., 1960)

1. Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малоценности)

0 — отсутствует

1 — выражение указанного чувства только при прямом вопросе

2 — высказывается в жалобах спонтанно

3 — определяется не вербальным выражением, а посредством наблюдения: мимика, поза, голос, плаксивость

4 — выражаются только эти чувства, как в спонтанных высказываниях, так и невербально

2. Чувство вины

0 — отсутствует

1 — самоуничижение; считает, что подвел других

2 — идеи собственной виновности или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах

3 — настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности

4 — вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания

3. Суицидальные намерения

0 — отсутствуют

1 — чувство, что жить не стоит

2 — желание смерти или какие-либо мысли о возможности собственной смерти

3 — суицидальные высказывания или жесты

4 — суицидальные попытки (любая серьезная попытка оценивается как «4»)

4. Ранние нарушения сна

0 — отсутствие затруднений при засыпании

1 — жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (дольше чем 0,5 ч)

2 — жалобы на невозможность заснуть каждую ночь

5. Средние нарушения сна

0 — отсутствуют

1 — жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи

2 — многократные пробуждения в течение ночи — любой подъем с постели оценивается как «2» (исключая физиологические потребности)

6. Поздние нарушения сна

0 — отсутствуют

1 — раннее пробуждение утром с последующим повторным засыпанием

2 — окончательное раннее пробуждение

7. Работоспособность и активность

0 — отсутствие трудностей

1 — мысли и ощущение недееспособности, чувство усталости и слабости, связанное с деятельностью: работа или хобби

2 — утрата интереса к деятельности: работе или хобби, выраженная непосредственно в жалобах или опосредованно через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность)

3 — уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности; в условиях стационара оценка «3» выставляется, если активность пациента проявляется в течение не менее 3 ч в день (работа в стационаре или хобби)

4 — отказ от работы вследствие настоящего заболевания; в стационаре оценка «4» выставляется, если пациент вообще не проявляет активности или даже не справляется с рутинной бытовой деятельностью без посторонней помощи

8. Заторможенность (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности)

0 — нормальная речь и мышление

1 — легкая заторможенность в беседе

2 — заметная заторможенность в беседе

3 — выражение затруднения при проведении опроса

4 — постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ

9. Ажитация (тревожное возбуждение)

0 — отсутствие

1 — беспокойство

2 — беспокойные движения руками, теребление волос и пр.

3 — подвижность, неусидчивость

4 — постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ

10. Психическая тревога

0 — отсутствие

1 — субъективное напряжение и раздражительность

2 — беспокойство по незначительным поводам

3 — тревога, отражающаяся в выражении лица и речи

4 — страх, выражаемый и без расспроса

11. Соматическая тревога

0 — отсутствие

1 — слабая

2 — средняя

3 — сильная

4 — крайне сильная

Физиологические проявления тревоги:

• гастроинтестинальные — сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка

• сердечно-сосудистые — сердцебиение, головные боли

• дыхательные — гипервентиляция, одышка

• учащенное мочеиспускание

• повышенное потоотделение

12. Желудочно-кишечные соматические симптомы

0 — отсутствие

1 — утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения; чувство тяжести в животе

2 — прием пищи только с упорным принуждением; потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов

13. Общие соматические симптомы

0 — отсутствие

1 — тяжесть в конечностях, спине или голове; боли в спине, голове, мышечные боли; чувство утраты энергии или упадка сил

2 — любые резко выраженные симптомы

14. Генитальные симптомы

0 — отсутствие

1 — слабо выраженные — утрата либидо

2 — сильно выраженные — менструальные нарушения

15. Ипохондрия

0 — отсутствие

1 — поглощенность собой (телесно)

2 — чрезмерная озабоченность здоровьем

3 — частые жалобы, просьбы о помощи и пр.

4 — ипохондрический бред

16. Потеря в весе (оценивается либо пункт А, либо Б)

А. По данным анамнеза:

0 — отсутствие потери веса

1 — вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием

2 — явная (со слов пациента) потеря в весе

3 — не поддающаяся оценке

Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно и регистрируются в настоящее время:

0 — потеря веса менее 2 кг в неделю

1 — более 2 кг в неделю

2 — более 4 кг в неделю

3 — не поддающаяся оценке

17. Критичность отношения к болезни

0 — осознание, что болен депрессией или каким-либо заболеванием

1 — осознание болезненности состояния, но отнесение этого за счет плохой пищи, климата, переутомления на работе, вирусной инфекции, потребности в отдыхе и пр.

2 — полное отсутствие осознания болезни

Критерии тяжести депрессии по шкале Гамильтона:

* легкая депрессия: 14–17 баллов

* умеренная депрессия: 18–25 баллов

* тяжелая депрессия: более 25 баллов

Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (Mini-Mental State Examination — MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975)

Инструкция

1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речевые функции. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично — часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Просят больного повторить фразу «Никаких если, никаких но». Правильное повторение оценивается в 1 балл.

Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), больного просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.

Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

Больному дается образец (два перекрещенных пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Интерпретация результатов

Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:

28-30 баллов — нет нарушений когнитивных функций

25-27 баллов — недементные когнитивные нарушения

20-24 балла — деменция легкой степени выраженности

11-19 баллов — деменция умеренной степени выраженности

0-10 баллов — тяжелая деменция

Однако приведенная выше интерпретация является ориентировочной. При наличии доказательных признаков нарушений профессиональной, социальной и бытовой адаптации диагноз деменции правомерен и при наличии высокого балла по данной шкале. Напротив, только низкий балл при достаточной адаптации пациента к повседневной жизни не является основанием для диагностики деменции. Кроме того, недостатком Краткой шкалы оценки психического статуса является ее низкая чувствительность к когнитивным нарушениям лобного характера.

Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) (Frontal Assesment Battery — FAB) (Dubois В. et al., 2000)

1. Концептуализация (функция обобщения). Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?» Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между столом и стулом?»… «Что общего между пальто и курткой?» Каждое категориальное обобщение (т. е. фрукты, мебель, цветы) оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте — 3, минимальный — 0.

2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту — 3 балла, от 6 до 9 — 2 балла, от 3 до 5 — 1 балл, менее 3–0 баллов.

3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) — ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) — ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первых трех предъявлениях серии больной только следит за врачом, при вторых трех предъявлениях — повторяет движения врача, наконец последующие два раза по три серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное самостоятельное выполнение шести серий движений — 3 балла, трех серий — 2 балла; если сам пациент не справляется, но выполняет три серии совместно с врачом — 1 балл.

4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение — 3 балла, не более 2 ошибок -

2 балла, много ошибок — 1 балл, персеверативное повторение ритма за врачом — 0 баллов.

5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы тоже один раз. Если я ударю два раза подряд, Вы ничего не должны делать». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата — аналогично п. 4.

6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае — 0 баллов.

Максимальный показатель данного теста — 18 баллов.

Общепринятого подхода к интерпретации результатов БТЛД сегодня не существует. По опыту работы лаборатории памяти Клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова ММА им. И.М.Сеченова, результат БТЛД в 16–18 баллов соответствует легким когнитивным нарушениям или нормальным когнитивным функциям; 12–15 баллов чаще свидетельствуют об умеренной лобной дисфункции в отсутствие деменции, а 11 баллов и ниже характерны для деменции лобного типа. Однако это разделение также условно, и у пациентов с болезнью Альцгеймера в отсутствие симптомов лобной дисфункции также может наблюдаться достаточно высокий балл по данной шкале даже при наличии деменции. Результаты данного теста не следует рассматривать в отрыве от клинических и анамнестических данных.

Тест рисования часов (Lovenstone S., Gauthier S., 2001)

Пациенту предлагается нарисовать на чистом листе круглые часы с цифрами на циферблате и указать на них стрелками заданное время.

10 баллов — норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время

9 баллов — незначительные неточности в расположении стрелок

8 баллов — более заметные ошибки в расположении стрелок

7 баллов — стрелки показывают совершенно неправильное время

6 баллов — стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)

5 баллов — неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое

4 балла — утрачена целостность часов, при этом часть чисел отсутствует или расположена вне круга

3 балла — числа и циферблат более не связаны друг с другом

2 балла — деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно

1 балл — больной не делает попыток выполнить инструкцию

Ишемическая шкала Хачинского (Hachinski V.C. et al., 1974)

Внезапное начало заболевания — 2 балла

Прогредиентное течение — 1 балл

Лабильность состояния — 2 балла

Ночная дезориентация — 1 балл

Относительная сохранность личности — 1 балл

Депрессия — 1 балл Соматические жалобы — 1 балл

Эмоциональная лабильность — 1 балл

Артериальная гипертензия — 1 балл

Инсульт в анамнезе — 2 балла

Субъективная неврологическая симптоматика — 2 балла

Объективная неврологическая симптоматика — 2 балла

Другие признаки атеросклероза — 1 балл

Менее 5 баллов свидетельствует в пользу первично-дегенеративного характера деменции, 5–7 баллов — в пользу смешанной деменции, 8 и более баллов — в пользу мультиинфарктной сосудистой деменции.

Тест «5 слов» (Dubois В., 2002)

При выполнении этого теста пациенту дается для запоминания список из 5 слов, которые надо рассортировать по семантическим группам (напиток, посуда, транспорт, здание, насекомое). Исследуется непосредственное воспроизведение без подсказки, при затруднениях используют в качестве подсказок названия семантических групп. После интерферирующего задания (тест рисования часов) вновь исследуется воспроизведение, как свободное, так и с подсказкой. Рекомендованные слова приведены ниже.

ЛИМОНАД

БЛЮДЦЕ

ГРУЗОВИК

КИНОТЕАТР

КУЗНЕЧИК

При интерпретации результатов теста необходимо учитывать, что для БА характерен специфический, «гиппокампальный» тип мнестических нарушений. При этом определяется значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением слов (за счет дефицита отсроченного воспроизведения), а подсказки при воспроизведении неэффективны. Для сосудистой мозговой недостаточности, заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев и нормального старения характерны нарушения памяти различной степени выраженности, но принципиально иного характера: непосредственное и отсроченное воспроизведение слов различаются незначительно, а подсказка семантической категории при воспроизведении помогает вспомнить слово. К сожалению, данный тест обладает достаточно низкой чувствительностью при недементных КР. Для повышения чувствительности возможно удлинение списка слов до 7 или 12. В то же время вероятность избыточной диагностики БА с помощью данного теста очень мала: низкий результат теста позволяет почти не сомневаться в данном диагнозе.

Тест «Символы и цифры» (Wechsler D., 1946)

Пациенту дается представленный ниже бланк и следующая инструкция: «Как Вы видите, каждому знаку соответствует определенная цифра согласно ключу. Как можно быстрее поставьте соответствующую цифру в пустую клетку под знаком, не пропуская ни одной клетки». До двойной вертикальной черты пациент тренируется, далее включается секундомер и пациенту предоставляется 90 с. Число баллов соответствует числу правильно заполненных подряд пустых клеточек. По опыту лаборатории памяти Клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова, здоровые пожилые люди заполняют за 90 с не менее 45 клеточек.

Общая шкала нарушений (Reisberg В. et al., 1982)

1-я стадия: нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.

2-я стадия: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов: (а) не помнит, что куда положил; (б) забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.

3-я стадия: негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее двух из следующих проявлений: (а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место; (б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах; (в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних; (г) пациент не запоминает то, что только что прочел; (д) не запоминает имена людей, с которыми знакомится; (е) куда-то положил и не смог найти важный предмет; (ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета.

Объективизировать когнитивные расстройства можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций.

Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения. Часто легкая или умеренная тревожность.

4-я стадия: очевидная симптоматика. Основные проявления: (а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях; (б) нарушена память о некоторых событиях жизни; (в) нарушен серийный счет; (г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и т. д.

Обычно нет нарушений (а) ориентировки в месте и в собственной личности; (б) узнавания близких знакомых; (в) способности находить хорошо знакомую дорогу.

Неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.

5-я стадия: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например, домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал.

Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2).

В то же время основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.

6-я стадия: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон-бодрствование». Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей.

Изменяются личность и эмоциональное состояние. Могут быть: (а) бред и галлюцинации, например, идеи о том, что супруга подменили, разговор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зеркале; (б) навязчивости; (в) тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия; (г) когнитивная абулия — отсутствие целенаправленной деятельности в результате утраты способности к ней.

7-я стадия: обычно отсутствует речь. Недержание мочи, необходима помощь при приеме пищи. Утрачиваются основные психомоторные навыки, в том числе навык ходьбы. Мозг больше не способен руководить телом.

Отмечаются неврологические симптомы декортикации.

Анкета состояния когнитивных функций у пожилого родственника (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) (IQCODE) (Jorm A., 2004)

Перед Вами анкета, состоящая из 26 вопросов, в которой приводятся примеры различных ситуаций. Такие функции, как память, внимание, способность к восприятию, постоянно меняются. Изменения, как правило, происходят постепенно и могут быть крайне незначительны и незаметны для посторонних. Однако при частом общении родственники или знакомые, внимательно оценивая ту или иную ситуацию, могут заметить как ухудшение, так и улучшение этих функций. Пожалуйста, постарайтесь вспомнить, не было ли каких изменений в состоянии Вашего родственника за последние 10 лет до настоящего заболевания.

1. Сразу узнает лица близких и знакомых.

2. Быстро вспоминает имена близких и друзей.

3. Хорошо помнит события, связанные с семьей и знакомыми, например род занятий, дни рождения, адреса.

4. Помнит события, которые недавно произошли.

5. Может вспомнить разговор несколько дней спустя.

6. Забывает, что хотел сказать во время разговора.

7. Быстро вспоминает свой адрес и номер телефона.

8. Помнит, какой месяц и число.

9. Помнит, где обычно хранит вещи.

10. Может вспомнить, куда положил вещи.

11. Приспосабливается к изменениям в повседневной жизни.

12. Знает, как обращаться с бытовыми приборами.

13. Может понять, как обращаться с новыми бытовыми устройствами.

14. Может понять и запомнить новые факты.

15. Помнит события, которые произошли в молодости.

16. Помнит то, что учил 30–40 лет назад.

17. Может понять значения незнакомых слов.

18. Понимает статьи в газетах и журналах.

19. Может проследить ход событий в кино, оценить сюжет книги.

20. Может написать дружеское или деловое письмо.

21. Помнит важнейшие исторические события.

22. Может самостоятельно принимать решения в повседневных вопросах.

23. Рационально использует деньги для покупок.

24. Справляется с финансовыми задачами (например, рассчитать сдачу в магазине, получить пенсию).

25. Справляется с повседневными расчетами: сколько продуктов купить, когда последний раз приходили знакомые и пр.

26. Понимает, что происходит, и может адекватно оценить обстановку.

На каждый из вышеперечисленных вопросов выберите один из ответов:

1. Значительно лучше (1 балл)

2. Незначительно лучше (2 балла)

3. Так же, как всегда (3 балла)

4. Незначительно хуже (4 балла)

5. Заметно хуже (5 баллов)

Согласно требованиям, предъявляемым к заполнению анкеты, родственник, отвечающий на ее вопросы, должен знать больного 10 лет или более, при этом общаясь с ним не реже 1 раза в неделю. Каждый вопрос родственника оценивается в баллах от 1 до 5, поэтому общая сумма баллов может варьировать от 26 до 130. Результаты анкеты оцениваются следующим образом: 78 баллов и менее — отсутствие когнитивных нарушений до инсульта, от 79 до 103 баллов — умеренные когнитивные нарушения, 104 балла и более — достигающие степени деменции когнитивные нарушения.