Действие природных факторов на человека

Взаимоотношения между пациентом и врачом

Проблема взаимоотношений между пациентом и врачом существует в медицине с давних пор, и это совершенно понятно, потому что она имеет принципиально важное значение в решении сложных диагностических, лечебно-тактических и медико-социальных задач.

Не останавливаясь на исторических аспектах этой проблемы, следует лишь подчеркнуть, что на разных этапах развития медицины она рассматривалась с разных позиций. Неоднократно менялись взгляды медиков и социологов на роль этих взаимоотношений в укреплении здоровья больных. Естественно, что в решении этой проблемы участвует, с одной стороны, врач, ответственный за здоровье пациента, с другой — пациент со всеми сложностями его характера, беспокойством за свое здоровье, с тяжелым физическим и психическим напряжением, обусловленным болезнью.

Первый вопрос, который при этом возникает, касается того, каким образом развивается психическое и физическое напряжение и в чем оно заключается.

Вопрос, конечно, трудный для объяснения, но он представляет несомненный общечеловеческий и медико-биологический интерес. Его осмысливание позволит пациенту лучше осуществить меры первичной и вторичной профилактики и, стало быть, уменьшить частоту возникновения многих заболеваний и предотвратить прогрессирование уже имеющейся патологии.

Возникновение различных заболеваний часто сопряжено с напряжением нервных процессов в коре головного мозга, особенно у пациентов с преобладанием возбудительного процесса над тормозным.

И. П. Павлов указывал, что столкновение возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга приводит к развитию невроза. Последний осложняет течение любого соматического заболевания и повышает чувствительность центральной нервной системы к восприятию любых воздействий внешнего мира и внутренних процессов в организме.

При различных заболеваниях функционального, воспалительного и дистрофического характера возникают нарушения функции адаптивных систем, меняющие нейро-гуморальную регуляцию, приводящие к накоплению метаболитов, которые, в свою очередь, неблагоприятно влияют на нервную систему. Раздражая чувствительные нервные окончания, они через сложные механизмы регуляции повышают болевую чувствительность, вызывают интоксикацию организма и приводят к напряжению психической деятельности. Пациент начинает думать, что заболевание делает его неполноценным членом общества, так как у него снижается функциональная активность, падает работоспособность и, значит, ухудшается его материальная обеспеченность. Правда, в нашей стране за время болезни органы социального страхования выплачивают по больничному листу, временная нетрудоспособность тоже регламентируется определенными сроками, после которых пациента переводят на инвалидность. Конечно, пенсионное содержание несколько ухудшает материальное благосостояние и затрудняет организацию быта больных. Это создает неблагоприятный психический настрой и отрицательно сказывается на течении заболевания.

При наличии травмированной психики не все пациенты контактны, не все желают «раскрываться» перед врачом. Между тем пациент должен последовательно рассказать врачу о событиях, которые, по его мнению, лежат в основе развития заболевания. Но этот рассказ не должен быть пущен на самотек, поскольку пациент может увести врача в сторону от выяснения важнейших моментов, сыгравших важную роль в развитии заболевания.

Диалог между пациентом и врачом должен быть активным. Он должен быть направлен врачом не только на выяснение причин развития заболевания, но и на уточнение отдельных моментов, имеющих патогенетическое значение, поскольку причина, выдвинутая пациентом, не всегда может отразить сущность развития данного болезненного процесса.

Врач должен уметь так построить свои отношения с пациентом, чтобы он при изложении сведений о своей болезни ничего не утаил, даже моменты интимного характера. Это необходимо для уточнения деталей, имеющих существенное значение в понимании механизма разлития болезни. Пациент должен в полной мере довериться врачу, так как врач в соответствии с клятвой Гиппократа обязан хранить тайны больного человека. Врач не может рассказывать родственникам и даже близким людям пациента об интимных моментах, если они и сыграли важную роль в развитии заболевания.

Могут быть такие ситуации, когда заболевание является опасным для других людей. В этих ситуациях врач предупреждает больного об ответственности за его действия и проводит конкретные лечебно-профилактические меры в целях предотвращения возможности возникновения того или иного заболевания у других лиц.

В любых ситуациях врач решает вопрос о том, как помочь пациенту и как сохранить врачебную тайну.

Все отношения между врачом и пациентом должны основываться на взаимном доверии.

Врач должен создать такую атмосферу, чтобы больной почувствовал, что различные стороны его жизни выясняются не ради любопытства или каких-либо других целей, а для уточнения природы патологического процесса, определения характера течения заболевания.

Пациент обязан во имя и на благо своего здоровья рассказать врачу обо всех событиях, предшествовавших возникновению и развитию заболевания, а также о своих ощущениях и беспокойствах, связанных с ним, а может быть, и с другим заболеванием, о котором сам больной даже не подозревает. Врач должен уметь создать такие ситуации, при которых пациенту хотелось бы рассказать все, что с ним произошло, и сообщить о своих ощущениях, тем более что неизвращенные субъективные ощущения больного отражают объективный характер проявления заболевания.

Результаты проведенного объективного обследования больного с помощью современных клинических, электрофизиологических, биохимических и морфологических методов в сопоставлении с анамнестическими данными позволяют врачу сделать умозаключение о характере заболевания, т. е. поставить предварительный диагноз. В процессе наблюдения за пациентом диагноз уточняется, улавливается динамика признаков заболевания под влиянием лечебно-профилактических мер.

Таким образом, отношения между врачом и пациентом должны быть вполне откровенными, доверительными, пациент после беседы с врачом должен почувствовать облегчение. Прав был В. М. Бехтерев, когда еще в конце прошлого чека говорил, что если больному после посещения врача не стало лучше, то это был плохой врач. И это верно сегодня, потому что без раскрытия сущности болезни, по поводу которой пациент обратился к врачу, без объяснения больному, как он должен себя вести, каков должен быть режим его жизни и какие назначаются ему эффективные лечебно-профилактические меры, он не сможет поверить врачу. Эта вера во врача особенно возрастает, если пациенту стало лучше под влиянием назначенных ему средств. Кроме того, надо иметь в виду, что внимательное и доброе отношение врача к пациенту, проявление человечности помогают в лечение не меньше, чем любые лекарственные препараты и другие лечебные средства.

Мы считаем, что больного надо лечить с его же помощью. Врач не должен смотреть на пациента свысока; необходима мобилизация всех сил и врача, и пациента для решения лечебно-профилактических задач. В этом заинтересован как пациент, так и лечащий врач.

Больному надо всегда сочувствовать, всегда надо понимать его душевный настрой и сосредоточить все силы и знания врача, весь его опыт и, если хотите, талант для того, чтобы облегчить страдания пациента, ослабить интенсивность течения болезни и возвратить человека к трудовой деятельности. Поднять психоэмоциональный тонус пациента, вселить в него веру в выздоровление и, главное, чтобы он поверил врачу и хотел выздороветь,— только при этих условиях можно достичь успеха в укреплении здоровья больного.

Американский ученый, профессор, писатель, общественный деятель Норман Казинс писал: «До сей поры я был склонен полностью предоставить медицине заботу о своем излечении, а теперь понял, что необходимо подключить и собственные ресурсы... Если я хочу оказаться тем самым одним из пятисот, — значит, я не имею права пребывать в роли пассивного наблюдателя»[2]. Один из специалистов нью-йоркской клиники сообщил лечащему врачу Казинса, что выздоровление при анкилозирующем спондилоартрите наступает у одного из пятисот человек, и то, наверное, тогда, когда воспалительный процесс только начался.

Естественно возникает вопрос: что значит желать выздороветь, подключить собственные ресурсы, не пребывать в роли пассивного наблюдателя? Это значит, что каждый больной должен, во-первых, вселить в себя веру в выздоровление, во-вторых, создавать себе положительные эмоции, способные приводить в действие механизмы, которые могут усиливать химические процессы в организме, и, в-третьих, повысить терапевтический потенциал, необходимый для нормальной жизнедеятельности организма. Во всех этих процессах большое значение имеет слово врача. Оно призвано способствовать созданию положительных эмоций, подавлению тревоги у пациента и вселению уверенности в выздоровление.

Каждому понятно, что привести в действие механизм положительных эмоций — дело далеко не простое, но содружество врача и пациента способно это сделать. Профессор Н. Казинс в своей книге рассказывает о том, как надежда, любовь и вера помогли ему выздороветь. Он даже разработал целую систему мер для создания положительных эмоций и включил в нее в первую очередь просмотр кинокомедий (смехотерапию). Они вызывали положительные сдвиги в течении его заболевания. Этот смех давал ему обезболивающий эффект и 2 ч спокойного сна. После этого сна вновь включался кинопроектор и вновь продлевался сон на несколько часов. Благоприятное влияние на активацию химических процессов в организме также вызывало чтение юмористических книг. Одновременно больному проводили курс лечения повышенными дозами витамина С. Аскорбиновая кислота «работала» так же, как и смех.

На основании своего опыта Н. Казинс пришел к заключению, что воля к жизни — прежде всего физиологический фактор лечебного значения, а не теоретическая абстракция. Важную роль в этом процессе выполняет врач, способный активизировать ресурсы организма и волю пациента к жизни. «Главное, что удалось добиться моему врачу на пути к победе над моей болезнью, — пишет Казинс, — это поддержать во мне уверенность, что в этом сражении я уважаемый, равноправный партнер...»

Только тогда, когда устанавливается нормальный союз врача и пациента, возможно, чтобы врач с максимальной полнотой использовал способность больного мобилизовать все силы своего духа и тела для борьбы с болезнью.

Таким образом, высокая целеустремленность и воля к жизни представляют собой основу существования человека. К чему приводят воля и целеустремленность пациента, какие преобразования наступают при этом в организме, в книге Н. Казинса «Анатомия болезни» ответа на эти вопросы мы, к сожалению, не находим.

Между тем, если медику задуматься над сложными механизмами, развивающимися при этом, то станет ясно, каким образом положительные эмоции сказываются на состоянии человеческого организма.

Можно выдвинуть ряд концепций, которые могут помочь осмыслить суть системы мер, предложенной автором обсуждаемой книги, для укрепления здоровья и преодоления даже такой болезни, как анкилозирующий споидилоартрит. На наш взгляд, смысл этих концепций заключается в том, что положительные эмоции, стремление к жизни устанавливают условнорефлекторные связи между корой головного мозга и адаптивными системами организма. Эти связи подкрепляются юмором, который вызывает положительные эмоции, повышающие тонус и реактивность коры головного мозга. Под влиянием этих воздействий возбуждается симпатическая нервная система, усиливающая выделение химических регуляторов, влияющих на деятельность передней доли гипофиза. Последняя усиливает синтез и выброс в гуморальную среду организма адренокортикотропного и тиреотропного гормонов, активизирующих функцию коры надпочечников и меняющих функцию щитовидной железы. Повышение синтеза стероидных гормонов, в свою очередь, дает противовоспалительный и антидепрессантный эффекты (подавление процесса разрушения коллагена), тормозящие иммунное воспаление, которое лежит в основе развития анкилозирующего спондилоартрита. Наряду с этим повышение функции щитовидной железы меняет обмен веществ.

Постоянная двигательная активность, которой занимался пациент Пабло Казальс, привела к повышению его трудоспособности. Этому больному было 90 лет, он страдал ревматоидным артритом и ежедневно выполнял ритуал: утром направлялся не к обеденному столу, а к роялю. Его пальцы медленно размыкались и тянулись к клавиатуре. Спина расправлялась. Пальцы касались клавиш. Во время исполнения Баха он тихонько напевал, а когда рояль замолкал, говорил, что Бах обращался к нему вот сюда — и он прикладывал руку к сердцу. Все существо его словно сливалось с музыкой, от скованности и неподвижности не оставалось и следа.

Эти факты свидетельствуют о том, что положительный эмоциональный настрой, высокий душевный накал, огромное стремление больного к жизни, несомненно, вызывали напряжение адаптивных систем, регуляция и повышение функции которых под влиянием этих эмоций приводили к ослаблению воспалительного процесса, устранению синдрома гипокортицизма, улучшению локомоторной функции и приспособлению к условиям внешнего мира.

Неудержимое стремление пациента к выздоровлению действует на болезнь не менее интенсивно, чем любые лекарства. Поэтому каждый пациент должен верить в рекомендации, которые делает врач.

Только содружество больного и врача может способствовать успешному решению многих вопросов первичной и вторичной профилактики, направленной на предотвращение и прогрессирование наиболее часто встречающихся заболеваний функциональной, воспалительной и дистрофической природы.

Роль врача в решении этих вопросов очень велика. Врач должен прежде всего определить характер и степень повреждения функции той или иной адаптивной системы, установить, какие физические методы профилактики могут способствовать при напряжении силы воли больного восстановлению и регуляции важнейших функций организма. Эта роль особенно важна при решении диагностических и лечебно-профилактических задач.

Не менее ответственна роль пациента, который должен самым бережным образом относиться к рекомендациям лечащего врача, касающимся режима жизни и труда, исключения факторов риска развития данного заболевания, напряжения собственных сил и мобилизации воли для создания благоприятной психоэмоциональной ситуации, при которой интегрируются все лечебно-профилактические меры, необходимые для мобилизации сил больного в целях преодоления болезни.

Таким образом, совершенно очевидно, что преодоление любой болезни на разных этапах ее развития и течения — дело сложное и определяется правильными взаимоотношениями между пациентом и врачом.