Дофаминовая нация. Обретение равновесия в эпоху потворства

@importknig

Перевод этой книги подготовлен сообществом "Книжный импорт".

Каждые несколько дней в нём выходят любительские переводы новых зарубежных книг в жанре non-fiction, которые скорее всего никогда не будут официально изданы в России.

Все переводы распространяются бесплатно и в ознакомительных целях среди подписчиков сообщества.

Подпишитесь на нас в Telegram: https://t.me/importknig

Анна Лембке

«Дофаминовая нация. Обретение равновесия в эпоху потворства»

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ. Проблема

ЧАСТЬ I. Стремление к удовольствию

ГЛАВА 1

ГЛАВА 2. Бегство от боли

ГЛАВА 3. Баланс удовольствия и боли

ЧАСТЬ II. Самостоятельный переплет

ГЛАВА 4. Дофаминовое голодание

ГЛАВА 5. Пространство, время и смысл

ГЛАВА 6. Нарушенное равновесие?

ЧАСТЬ III. Стремление к боли

ГЛАВА 7. Нажатие на болевую точку

ГЛАВА 8. Радикальная честность

ГЛАВА 9. Просоциальный стыд

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уроки баланса

ВВЕДЕНИЕ.

Проблема

Чувствовать себя хорошо, чувствовать себя хорошо, все деньги в мире тратятся на то, чтобы чувствовать себя хорошо.

-ЛЕВОН ХЕЛЬМ

Книга - о наслаждении. Она также о боли. И самое главное - о взаимоотношениях между удовольствием и болью и о том, как понимание этих взаимоотношений стало необходимым для полноценной жизни.

Почему?

Потому что мы превратили мир из места дефицита в место всепоглощающего изобилия: Наркотики, еда, новости, азартные игры, шопинг, игры, смс, секстинг, Facebook, Instagram, YouTub, Twitter... ...количество, разнообразие и сила высокодоходных стимулов сегодня просто поражает. Смартфон - это современная подкожная игла, круглосуточно доставляющая цифровой дофамин поколению, живущему по проводам. Если вы еще не познакомились со своим любимым наркотиком, то скоро он появится на ближайшем к вам сайте.

Ученые полагаются на дофамин как на универсальную валюту для измерения аддиктивного потенциала любого опыта. Чем больше дофамина в мозговом пути вознаграждения, тем большее привыкание вызывает опыт.

Помимо открытия дофамина, одним из самых замечательных открытий в области нейронаук за последнее столетие стало то, что мозг обрабатывает удовольствие и боль в одном и том же месте. Более того, удовольствие и боль работают как противоположные стороны равновесия.

Каждый из нас переживал тот момент, когда хочется съесть второй кусочек шоколада, когда хочется, чтобы хорошая книга, фильм или видеоигра длились вечно. Этот момент желания - баланс удовольствия в мозге, смещенный в сторону боли.

Цель этой книги - раскрыть нейробиологию вознаграждения и, таким образом, помочь нам найти лучший, более здоровый баланс между удовольствием и болью. Но одной нейронауки недостаточно. Нам также необходим живой опыт людей. Кто может научить нас преодолевать компульсивное чрезмерное потребление, как не те, кто наиболее уязвим перед ним: люди, страдающие зависимостью.

В основу этой книги легли реальные истории моих пациентов, ставших жертвами зависимости и нашедших выход из нее. Они дали мне разрешение рассказать свои истории, чтобы вы, как и я, могли воспользоваться их мудростью. Возможно, некоторые из этих историй покажутся вам шокирующими, но для меня они являются лишь крайними версиями того, на что мы все способны. Как писал философ и теолог Кент Даннингтон, "люди с тяжелыми зависимостями относятся к тем современным пророкам, которых мы игнорируем к нашей собственной гибели, потому что они показывают нам, кто мы есть на самом деле".

Будь то сахар или шопинг, вуайеризм или вейпинг, посты в социальных сетях или The Washington Post - все мы участвуем в поведении , от которого хотели бы отказаться или о котором в какой-то степени сожалеем. Эта книга предлагает практические решения, как справиться с компульсивным чрезмерным потреблением в мире, где потребление стало всеохватывающим мотивом нашей жизни.

По сути, секрет обретения баланса заключается в сочетании науки о желаниях с мудростью восстановления.

ЧАСТЬ

I

.

Стремление к удовольствию

ГЛАВА 1

Я подошел поприветствовать Джейкоба в приемной. Первое впечатление? Доброе. Ему было около шестидесяти лет, среднего веса, лицо мягкое, но красивое... достаточно старое. На нем была стандартная униформа Силиконовой долины: хаки и обычная рубашка на пуговицах. Выглядел он непримечательно. Не похож на человека с секретами.

Когда Джейкоб следовал за мной по короткому лабиринту коридоров, я чувствовал его беспокойство, как волны, накатывающие на мою спину. Я вспомнил, как раньше волновался, провожая пациентов в свой кабинет. Не слишком ли быстро я иду? Не качаю ли я бедрами? Не выглядит ли моя задница смешно?

Кажется, что это было так давно. Я признаю, что сейчас я - закаленная в боях версия себя прежнего, более стоическая, возможно, более равнодушная. Был ли я лучшим врачом тогда, когда я меньше знал и больше чувствовал?

Мы зашли в мой кабинет, и я закрыл за ним дверь. Я мягко предложил ему один из двух одинаковых, одинаковых по высоте, расположенных на расстоянии двух футов друг от друга стульев с зеленой подушкой, одобренных терапевтами. Он сел. Я тоже. Его глаза окинули комнату.

Мой кабинет размером десять на четырнадцать футов, с двумя окнами, письменным столом с компьютером, сервантом, заставленным книгами, и низким столиком между креслами. Стол, буфет и низкий столик сделаны из дерева красновато-коричневого цвета. Стол достался мне от бывшего заведующего кафедрой. Он треснул посередине с внутренней стороны, где никто не видит, что является меткой метафорой моей работы.

На столе лежат десять отдельных стопок бумаги, идеально выровненных, как гармошка. Мне сказали, что это создает видимость организованной эффективности.

Настенный декор представляет собой солянку. Необходимые дипломы, в основном без рамок. Слишком лениво. Рисунок кошки, найденный на мусорке у соседа, который я забрал для рамки, но оставил для кошки. Разноцветный гобелен с изображением детей, играющих в пагодах и вокруг них, - реликвия, оставшаяся со времен моей работы преподавателем английского языка в Китае в двадцатые годы. На гобелене есть пятно от кофе, но оно заметно только в том случае, если знаешь, что ищешь, как Роршах.

На выставке представлен ассортимент безделушек, в основном подаренных пациентами и студентами. Есть книги, стихи, эссе, художественные работы, открытки, праздничные открытки, письма, шаржи.

Один из пациентов, талантливый художник и музыкант, подарил мне сделанную им фотографию моста "Золотые ворота", на которую наложены нарисованные им от руки ноты. Он уже не был склонен к суициду, когда сделал эту фотографию, но это траурное изображение, все серое и черное. Другая пациентка, красивая молодая женщина, смущенная морщинами, которые видела только она и которые не мог стереть никакой ботокс, подарила мне глиняный кувшин для воды, достаточно большой, чтобы обслужить десять человек.

Слева от компьютера я храню небольшой оттиск картины Альбрехта Дюрера "Меленколия". На рисунке Меланхолия, олицетворяемая женщиной, сидит, сгорбившись, на скамье в окружении заброшенных орудий труда и времени: штангенциркуля, весов, песочных часов, молотка. Ее голодная собака с ребрами, торчащими из впалого каркаса, терпеливо и тщетно ждет, когда она проснется.

Справа от моего компьютера пятидюймовый глиняный ангел с крыльями, сделанными из проволоки, простирает руки к небу. У ее ног выгравировано слово "мужество". Это подарок от коллеги, которая убирала свой кабинет. Остался ангел. Я возьму его себе.

Я благодарен за эту собственную комнату. Здесь я отстранен от времени, существую в мире тайн и мечтаний. Но это пространство также наполнено грустью и тоской. Когда мои пациенты покидают меня, профессиональные границы запрещают мне связываться с ними.

Насколько реальны наши отношения в моем кабинете, настолько же они не могут существовать вне этого пространства. Если я вижу своих пациентов в продуктовом магазине, я не решаюсь даже поздороваться с ними, чтобы не объявить себя человеком с собственными потребностями. Что, я должен есть?

Много лет назад, когда я проходил обучение в ординатуре по психиатрии, я впервые увидел своего супервизора по психотерапии вне его кабинета. Он вышел из магазина во фраке и фетровой шляпе в стиле Индианы Джонса. Он выглядел так, словно только что сошел с обложки каталога J. Peterman. Ощущения были шокирующими.

Я делилась с ним многими интимными подробностями своей жизни, и он консультировал меня, как пациента. Я не думал о нем как о человеке в шляпе. Для меня это свидетельствовало о его озабоченности внешним видом, что противоречило идеализированной версии , которую я имел о нем. Но самое главное, это заставило меня осознать, насколько неловко может быть моим пациентам видеть меня вне кабинета.

Я повернулся к Джейкобу и начал. "Чем я могу вам помочь?"

Другие начала, которые я разработал с течением времени, включают: "Скажите, почему вы здесь?", "Что привело вас сюда сегодня?" и даже "Начните с самого начала, где бы это ни было для вас".

Якоб осмотрел меня. "Я надеюсь, - сказал он с густым восточноевропейским акцентом, - что вы будете мужчиной".

Тогда я понял, что речь пойдет о сексе.

"Почему?" спросил я, притворяясь невежественным.

"Потому что тебе, женщине, наверное, тяжело слышать о моих проблемах".

"Уверяю вас, я слышал почти все, что можно услышать".

"Понимаете, - запнулся он, робко глядя на меня, - у меня есть сексуальная зависимость".

Я кивнул и устроился в кресле. "Продолжайте..."

Каждый пациент - это нераспечатанная посылка, непрочитанный роман, неизведанная земля. Однажды пациент описал мне ощущения от скалолазания: Когда он находится на стене, не существует ничего, кроме бесконечной скалы, противопоставленной конечному решению о том, куда приложить каждый палец на ноге. Практика психотерапии не похожа на скалолазание. Я погружаюсь в историю, рассказываю и пересказываю ее, а все остальное отпадает.

Я слышал много вариантов историй о человеческих страданиях, но история Иакова потрясла меня. Больше всего меня взволновало то, что она говорит о мире, в котором мы живем сейчас, и о мире, который мы оставим нашим детям.

Джейкоб сразу начал с воспоминаний о детстве. Никаких преамбул. Фрейд был бы горд.

"Первый раз я мастурбировал, когда мне было два или три года", - сказал он. Воспоминание было для него ярким. Я видел это на его лице.

"Я нахожусь на Луне, - продолжал он, - но это не совсем Луна. Там есть человек, похожий на бога... и у меня есть сексуальный опыт, который я не осознаю..."

Я понял, что луна означает что-то вроде бездны, нигде и везде одновременно. А как же Бог? Разве мы все не стремимся к чему-то, что находится за пределами нас самих?

В школьном возрасте Яков был мечтателем: пуговицы не на месте, мел на руках и рукавах, первым смотрел в окно во время уроков и последним покидал класс на весь день. К восьми годам он регулярно мастурбировал. Иногда один, иногда с лучшим другом. Стыдиться они еще не научились.

Но после первого причастия в нем пробудилась мысль о том, что мастурбация - это "смертный грех". С тех пор он занимался мастурбацией только в одиночестве и каждую пятницу приходил на исповедь к католическому священнику местной церкви своей семьи.

"Я мастурбирую", - прошептал он через решетчатое отверстие исповедальни.

"Сколько раз?" - спросил священник.

"Каждый день".

Пауза. "Не делай этого снова".

Джейкоб замолчал и посмотрел на меня. Мы обменялись небольшой улыбкой понимания. Если бы такие прямолинейные наставления решили проблему, я бы остался без работы.

Мальчик Иаков твердо решил послушаться, быть "хорошим", поэтому он сжал кулаки и не трогал себя там. Но его решимости хватило лишь на два-три дня.

"Это, - говорит он, - было началом моей двойной жизни".

Термин "двойная жизнь" знаком мне так же, как подъем сегмента ST - кардиологу, IV стадия - онкологу, а гемоглобин A1C - эндокринологу. Он означает тайное участие зависимого человека в употреблении наркотиков, алкоголя или других видов компульсивного поведения, скрытое от посторонних глаз, а в некоторых случаях и от самого себя.

В подростковом возрасте Якоб возвращался из школы, шел на чердак и мастурбировал на рисунок греческой богини Афродиты, который он скопировал из учебника и спрятал между деревянными половицами. Позже он будет вспоминать этот период своей жизни как время невинности.

В восемнадцать лет он переехал жить к старшей сестре в город, чтобы изучать физику и инженерное дело в тамошнем университете. Сестра много времени проводила на работе, и впервые в жизни он подолгу оставался один. Ему было одиноко.

"И я решил сделать машину ...".

"Машина?" спросил я, усаживаясь чуть прямее.

"Машина для мастурбации".

Я колебался. "Понятно. Как это сработало?"

"Я подключаю металлический стержень к проигрывателю. Другой конец я подключаю к открытой металлической катушке, которую обматываю мягкой тканью". Он нарисовал картинку, чтобы показать мне.

Я положил ткань и катушку вокруг своего пениса", - сказал он, произнося "пенис" как два слова: pen - как пишущий инструмент, ness - как Лох-Несское чудовище.

У меня возникло желание рассмеяться, но, поразмыслив, я понял, что за этим желанием скрывается нечто другое: я испугался. Боялся, что, пригласив его открыться мне, я не смогу ему помочь.

"Когда проигрыватель движется по кругу, - говорит он, - катушка поднимается и опускается. Я регулирую скорость вращения катушки, изменяя скорость вращения проигрывателя. У меня есть три разных скорости. Таким образом, я подвожу себя к краю... много раз, не выходя за него". Я также узнал, что одновременное курение сигареты возвращает меня от края, поэтому я использую этот трюк".

С помощью этого метода микронастроек Джейкоб мог поддерживать состояние преоргазма в течение нескольких часов. "Это", - сказал он, кивнув, - "вызывает привыкание".

Джейкоб мастурбировал по несколько часов в день, используя свой аппарат. Удовольствие для него было непревзойденным. Он поклялся, что перестанет. Он прятал аппарат высоко в шкафу или полностью разбирал его и выбрасывал детали. Но через день-два он доставал детали из шкафа или из мусорного ведра, чтобы собрать их и начать все сначала.

-

Возможно, вас отталкивает мастурбационная машина Якоба, как и меня, когда я впервые услышал о ней. Возможно, вы считаете это неким экстремальным извращением, выходящим за рамки повседневного опыта и не имеющим практически никакого отношения к вам и вашей жизни.

Но если мы с вами так поступим, то упустим возможность оценить нечто принципиально важное в том, как мы живем сейчас: Мы все в какой-то степени заняты своими собственными машинами для мастурбации.

Примерно в сорок лет у меня появилась нездоровая привязанность к романтическим романам. Сумерки", паранормальный роман о подростках-вампирах, стал для меня наркотиком. Мне было стыдно читать эту книгу, а тем более признаваться в том, что она меня увлекла.

Сумерки" - это нечто среднее между любовным романом, триллером и фэнтези, идеальное спасение, когда я огибала угол своего среднего возраста. Я была не одинока. Миллионы женщин моего возраста читали и фанатели от "Сумерек". В том, что я увлеклась книгой, не было ничего необычного. Я всю жизнь была читателем. Необычным было то, что произошло дальше. То, что я не могла объяснить, исходя из своих прошлых склонностей или жизненных обстоятельств.

Когда я закончил "Сумерки", я перечитал все вампирские романы, которые попались мне под руку, а затем перешел к оборотням, феям, ведьмам, некромантам, путешественникам во времени, прорицателям, читающим мысли, владеющим огнем, гадалкам, работникам драгоценных камней... Вы поняли, о чем идет речь. В какой-то момент примитивные любовные истории перестали удовлетворять, и я стал искать все более графические и эротические воплощения классической фантазии "мальчик встретил девочку".

Я помню, как была потрясена тем, как легко можно было найти графические сцены секса прямо на полках с художественной литературой в моей районной библиотеке. Меня беспокоило, что мои дети имеют доступ к таким книгам. Самой расистской книгой в моей местной библиотеке, когда я росла на Среднем Западе, была "Ты там, Боже? Это я, Маргарет.

Ситуация обострилась, когда по настоянию моей более технологически подкованной подруги я купила Kindle. Больше не нужно было ждать, пока книги привезут из другого филиала библиотеки, или прятать за медицинскими журналами брошюры с парными книгами, особенно когда рядом были муж и дети. Теперь двумя взмахами руки и одним нажатием кнопки я могла мгновенно получить любую книгу в любом месте и в любое время: в поезде, в самолете, в ожидании стрижки. Я могла с одинаковым успехом выдать "Темную лихорадку" Карен Мари Монинг за "Преступление и наказание" Достоевского.

Короче говоря, я стала цепным читателем шаблонных эротических романов. Как только я заканчивала одну электронную книгу, я переходила к следующей: читала вместо общения, читала вместо готовки, читала вместо сна, читала вместо того, чтобы уделять внимание мужу и детям. Однажды, стыдно признаться, я принесла Kindle на работу и читала в перерывах между приемами пациентов.

Я искал все более дешевые варианты, вплоть до бесплатных. Amazon, как и любой хороший наркодилер, знает толк в бесплатных образцах. Время от времени мне попадались действительно качественные книги, которые к тому же стоили дешево; но чаще всего они были просто ужасны, опирались на избитые сюжетные ходы и безжизненных персонажей, изобиловали опечатками и грамматическими ошибками. Но я все равно читал их, потому что мне все больше хотелось получить совершенно особый опыт. То, как я к этому пришел, имело все меньшее значение.

Я хотел насладиться моментом нарастающего сексуального напряжения, которое в конце концов разрешается, когда герой и героиня соединяются. Меня больше не волновали синтаксис, стиль, сцены и характеры. Я просто хотел получить удовольствие, и эти книги, написанные по формуле, были призваны зацепить меня.

Каждая глава заканчивалась на напряженной ноте, а сами главы строились к кульминации. Я начал торопливо читать первую часть книги, пока не добрался до кульминации, и не удосужился прочитать остальное после ее завершения. Теперь я с грустью знаю, что если открыть любой роман примерно на три четверти пути, то можно сразу перейти к сути.

Примерно через год после начала моего нового увлечения романтикой я обнаружил, что не сплю в два часа ночи в будний день и читаю "Пятьдесят оттенков серого". Я рассуждал, что это современная история "Гордости и предубеждения", пока не дошел до страницы, посвященной "затычкам", и не понял, что читать о садомазохистских секс-игрушках в ранние утренние часы - это не то, как я хотел бы проводить свое время.

Зависимость в широком смысле - это постоянное и компульсивное потребление какого-либо вещества или поведения (азартные игры, игромания, секс), несмотря на его вред для себя и/или окружающих.

Случившееся со мной - мелочь по сравнению с жизнью тех, кто страдает от непреодолимой зависимости, но это говорит о растущей проблеме компульсивного сверхпотребления, с которой мы все сталкиваемся сегодня, даже если наша жизнь благополучна. У меня добрый и любящий муж, замечательные дети, содержательная работа, свобода, самостоятельность и относительный достаток - никаких травм, социальных потрясений, бедности, безработицы или других факторов риска возникновения зависимости. И все же я компульсивно уходила все дальше и дальше в мир фантазий.

Темная сторона капитализма

В двадцать три года Джейкоб встретил свою жену и женился на ней. Они переехали вместе в трехкомнатную квартиру, которую она делила с родителями, и он оставил свою машину - навсегда, как он надеялся. Они с женой зарегистрировались, чтобы получить собственную квартиру , но им сказали, что ждать придется двадцать пять лет. Это было типично для 1980-х годов в той восточноевропейской стране, где они жили.

Вместо того чтобы обрекать себя на десятилетия жизни с ее родителями, они решили подрабатывать на стороне, чтобы поскорее купить собственное жилье. Они занялись компьютерным бизнесом, импортируя компьютеры из Тайваня, и присоединились к растущей подпольной экономике.

Их бизнес процветал, и вскоре они стали богатыми по местным меркам. Они приобрели дом и земельный участок. У них родилось двое детей, сын и дочь.

Когда Якобу предложили работу в качестве ученого в Германии, казалось, что их будущее обеспечено. Они ухватились за возможность переехать на запад, продолжить его карьеру и предоставить своим детям все возможности, которые могла предложить Западная Европа. Переезд открывал новые возможности, но не все из них были хорошими.

"Как только мы переехали в Германию, я открыла для себя порнографию, порнокино, живые шоу. Город, в котором я живу, известен этим, и я не могу устоять. Но я справляюсь. Десять лет справляюсь. Я работаю как ученый, много работаю, но в 1995 году все меняется".

"Что изменилось?" спросил я, уже догадываясь об ответе.

"Интернет. Мне сорок два года, и все было хорошо, но с появлением Интернета моя жизнь начала рушиться. Однажды в 1999 году я оказался в том же номере отеля, в котором останавливался, наверное, раз пятьдесят до этого. У меня большая конференция, большой разговор на следующий день. Но я всю ночь смотрю порно, вместо того чтобы готовиться к выступлению. Я появляюсь на конференции без сна и без доклада. Я произношу речь, очень плохую. Я чуть не потерял работу". Он опустил глаза и покачал головой, вспоминая.

"После этого я начинаю новый ритуал", - говорит он. Каждый раз, когда я захожу в гостиничный номер, я расклеиваю липкие записки на зеркале в ванной, на телевизоре, на пульте дистанционного управления с надписью: "Не делай этого". Я не выдерживаю и одного дня".

Меня поразило, насколько гостиничные номера похожи на "коробки Скиннера" последнего времени: кровать, телевизор, мини-бар. Ничего не нужно делать, кроме как нажимать на рычаг для получения наркотика.

Он снова посмотрел вниз, и молчание затянулось. Я дал ему время.

"Именно тогда я впервые задумался о том, чтобы покончить с жизнью. Мне кажется, что мир не будет скучать по мне, а может быть, без меня будет лучше. Я подхожу к балкону и смотрю вниз. Четыре этажа... этого будет достаточно".

-

Одним из самых больших факторов риска возникновения зависимости от любого наркотика является легкий доступ к нему. Когда наркотик легче достать, мы с большей вероятностью попробуем его. Попробовав его, мы с большей вероятностью попадем в зависимость от него.

Трагическим и убедительным примером этого факта является современная опиоидная эпидемия в США . Четырехкратное увеличение числа назначений опиоидов (OxyContin, Vicodin, Duragesic с фентанилом) в США в период с 1999 по 2012 г. в сочетании с широким распространением этих опиоидов в каждом уголке Америки привело к росту заболеваемости опиоидной наркоманией и смертности от нее.

1 ноября 2019 г. целевая группа, назначенная Ассоциацией школ и программ общественного здравоохранения (ASPPH), опубликовала доклад, в котором говорится: "Огромное расширение предложения сильнодействующих (высокопотентных и длительно действующих) рецептурных опиоидов привело к масштабному росту зависимости от рецептурных опиоидов и переходу многих из них на нелегальные опиоиды, включая фентанил и его аналоги, что впоследствии привело к экспоненциальному росту числа передозировок". В отчете также говорится, что опиоидное расстройство "вызвано повторным воздействием опиоидов".

Аналогичным образом, сокращение предложения веществ, вызывающих зависимость, снижает подверженность и риск возникновения зависимости и связанных с ней вредных последствий. Естественным экспериментом прошлого столетия для проверки и подтверждения этой гипотезы стало "Запрещение" - общенациональный конституционный запрет на производство, импорт, транспортировку и продажу алкогольных напитков в США с 1920 по 1933 год.

Запрет привел к резкому сокращению числа американцев, употребляющих алкоголь и становящихся зависимыми от него. В отсутствие новых средств лечения алкогольной зависимости в этот период вдвое снизились показатели пьянства в общественных местах и заболеваний печени, связанных с употреблением алкоголя.

Конечно, были и непредвиденные последствия, например, создание крупного черного рынка, управляемого преступными группировками. Однако положительное влияние запрета на потребление алкоголя и связанную с ним заболеваемость в целом недооценивается.

Влияние запрета на потребление алкоголя сохранялось вплоть до 1950-х годов. В последующие тридцать лет, по мере того как алкоголь становился все более доступным, его потребление неуклонно росло.

В 1990-х гг. доля американцев, употребляющих алкоголь, увеличилась почти на 50%, а доля рискованных напитков - на 15%. В период с 2002 по 2013 год число случаев диагностирования алкогольной зависимости по адресу выросло на 50% среди пожилых людей (старше 65 лет) и на 84% среди женщин - двух демографических групп, которые ранее были относительно невосприимчивы к этой проблеме.

Безусловно, расширенный доступ - не единственный риск развития зависимости. Риск возрастает, если у нас есть биологические родители или бабушки и дедушки, страдающие наркоманией, даже если мы воспитываемся вне дома, где есть наркоманы. Психические заболевания являются фактором риска, хотя связь между ними неясна: приводит ли психическое заболевание к употреблению наркотиков, является ли употребление наркотиков причиной или проявлением психического заболевания, или это нечто среднее?

Травмы, социальные потрясения и бедность повышают риск развития зависимости, поскольку наркотики становятся средством преодоления трудностей и приводят к эпигенетическим изменениям - наследственным изменениям нитей ДНК за пределами унаследованных пар оснований, - влияющим на экспрессию генов как у самого человека, так и у его потомства.

Несмотря на все эти факторы риска, расширение доступа к веществам, вызывающим зависимость, возможно, является самым важным фактором риска, с которым сталкивается современный человек. Предложение породило спрос, и все мы оказались в водовороте компульсивного чрезмерного потребления.

Наша дофаминовая экономика, или то, что историк Дэвид Кортрайт назвал "лимбическим капитализмом ", является движущей силой этих изменений, чему способствуют трансформирующиеся технологии, увеличивающие не только доступ, но и количество, разнообразие и силу наркотиков.

Например, изобретенная в 1880 году машина для скручивания сигарет позволила перейти от четырех сигарет, скручиваемых в минуту , к ошеломляющим 20 000. Сегодня в мире ежегодно продается 6,5 трлн. сигарет, что составляет примерно 18 млрд. сигарет в день, от которых умирает около 6 млн. человек во всем мире.

В 1805 году немец Фридрих Сертюрнер, работая учеником аптекаря, открыл болеутоляющее средство морфин - опиоидный алкалоид, в десять раз более сильный, чем его прекурсор опий. В 1853 году шотландский врач Александр Вуд изобрел шприц для подкожных инъекций. Оба эти изобретения способствовали появлению в медицинских журналах конца XIX века сотен сообщений о ятрогенных (спровоцированных врачом) случаях морфиновой зависимости .

Пытаясь найти опиоидное болеутоляющее средство с меньшим привыканием, которое могло бы заменить морфин, химики придумали совершенно новое соединение, которое назвали "героин" от немецкого слова heroisch, означающего "мужественный". Героин оказался в два-пять раз мощнее морфина и стал причиной наркомании начала 1900-х годов.

Сегодня сильнодействующие опиоиды фармацевтического класса, такие как оксикодон, гидрокодон и гидроморфон, доступны во всех мыслимых формах: таблетки, инъекции, пластыри, назальные спреи. В 2014 году ко мне в кабинет зашел пациент средних лет, который сосал ярко-красный леденец с фентанилом. Фентанил, синтетический опиоид, в пятьдесят - сто раз мощнее морфина.

Помимо опиоидов, многие другие наркотики сегодня также более сильнодействующие, чем в прошлом. Электронные сигареты - красивые, незаметные, без запаха, перезаряжаемые системы доставки никотина - приводят к более высокому уровню никотина в крови за более короткий период потребления , чем традиционные сигареты. Кроме того, они имеют множество вкусов, рассчитанных на подростков.

Современный каннабис в пять-десять раз мощнее каннабиса 1960-х годов и выпускается в виде печенья, пирожных, пирожков, жевательных мишек, черники, "травки", пастилок, масел, ароматических веществ, настоек, чаев... список бесконечен.

Манипуляции с продуктами питания производятся техническими специалистами по всему миру. После Первой мировой войны автоматизация линий по производству чипсов и жареного картофеля привела к созданию картофельных чипсов в пакетиках. В 2014 году американцы потребляли 112,1 фунта картофеля на человека, из которых 33,5 фунта приходилось на свежий картофель, а остальные 78,5 фунта - на переработанный. Во многие продукты питания добавляется огромное количество сахара, соли и жира, а также тысячи искусственных ароматизаторов, чтобы удовлетворить наш современный аппетит, например, мороженое из французских тостов или тайский томатно-кокосовый биск .

С ростом доступности и силы наркотиков полифармация, т.е. употребление нескольких наркотиков одновременно или в непосредственной близости друг от друга, стала нормой. Моему пациенту Максу было проще нарисовать хронологию употребления наркотиков, чем объяснять мне.

Как видно из его иллюстрации, он начал в семнадцать лет с алкоголя, сигарет и конопли ("Мэри Джейн"). К восемнадцати годам он начал нюхать кокаин. В девятнадцать лет он перешел на оксиконтин и ксанакс. В двадцатилетнем возрасте он употреблял перкоцет, фентанил, кетамин, ЛСД, PCP, DXM и MXE, в конце концов перешел на опиоид фармацевтического класса Opana, который привел его к героину, где он и оставался до тех пор, пока не пришел ко мне на прием в тридцать лет. В общей сложности за десять лет он попробовал четырнадцать различных наркотиков.

В настоящее время мир предлагает полный набор цифровых наркотиков, которых раньше не было, а если и были, то теперь они существуют на цифровых платформах, которые экспоненциально увеличили их силу и доступность. К ним относятся, в частности, сетевая порнография, азартные игры, видеоигры.

ХРОНОЛОГИЯ УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ

Более того, сама технология вызывает привыкание: мигающие огоньки, музыкальные фанфары, бездонные чаши и обещание все более высоких вознаграждений при постоянном участии.

Мое собственное продвижение от относительно спокойного вампирского романа к тому, что равносильно социально одобряемой порнографии для женщин, можно проследить по появлению электронного ридера.

Сам акт потребления стал наркотиком. Мой пациент Чи, вьетнамский иммигрант, подсел на цикл поиска и покупки товаров в Интернете. Кайф для него начинался с принятия решения о покупке, продолжался в ожидании доставки и достигал кульминации в тот момент, когда он открывал посылку.

К сожалению, кайф длился недолго, до тех пор, пока он не сорвал пленку Amazon и не увидел, что находится внутри. У него были комнаты, забитые дешевыми потребительскими товарами, и десятки тысяч долларов долгов. Но даже тогда он не мог остановиться. Чтобы не останавливаться, он стал заказывать все более дешевые товары - брелоки, кружки, пластиковые солнцезащитные очки - и возвращать их сразу же по прибытии.

Интернет и социальная зараза

В тот день в гостинице Джейкоб решил не заканчивать свою жизнь. Уже на следующей неделе у его жены был диагностирован рак мозга. Они вернулись на родину, и следующие три года он ухаживал за ней, пока она не умерла.

В 2001 году, в возрасте сорока девяти лет, он вновь встретился и женился на своей школьной возлюбленной.

"Я рассказываю ей о своей проблеме до свадьбы. Но, возможно, я минимизирую, когда рассказываю ей об этом".

Джейкоб и его новая жена купили совместный дом в Сиэтле. Джейкоб ездил на работу в Кремниевую долину в качестве ученого. Чем больше времени он проводил в Силиконовой долине и вдали от жены, тем чаще он возвращался к старым образцам порнографии и компульсивной мастурбации.

"Я никогда не занимаюсь порнографией, когда мы вместе. Но когда я нахожусь здесь, в Силиконовой долине, или путешествую, а она не со мной, тогда я делаю это".

Джейкоб сделал паузу. То, что последовало дальше, было для него явно трудным.

"Иногда, когда я играю с электричеством, в своей работе я могу почувствовать что-то в своих руках. Меня охватывает любопытство. Мне стало интересно, каково это - прикоснуться током к своему пенису. Тогда я начал искать информацию в Интернете и обнаружил целое сообщество людей, использующих электростимуляцию".

"Я подключаю электроды и провода к своей стереосистеме. Я пробую переменный ток, используя напряжение от стереосистемы. Затем вместо простых проводов я прикрепляю электроды из ваты в соленой воде. Чем выше громкость стереосистемы, тем сильнее ток. При низкой громкости я ничего не чувствую. При большей громкости - боль. В промежутках я могу испытывать оргазм от ощущений".

Мои глаза расширились. Я ничего не мог с собой поделать.

"Но это очень опасно", - продолжил он. "Я понимаю, что в случае отключения электричества это может привести к скачку напряжения, и тогда я могу пострадать. Люди погибли, занимаясь этим. В Интернете я узнал, что могу купить аптечку, например... как вы их называете, эти аппараты для снятия боли..."

"Аппарат TENS?"

"Да, TENS-аппарат, за шестьсот долларов, или я могу сделать свой собственный за двадцать долларов". Я решаю сделать свой собственный. Покупаю материал. Делаю аппарат. Он работает. Работает хорошо". Он сделал паузу. "Но затем происходит настоящее открытие. Я могу программировать ее. Я могу создавать пользовательские процедуры и синхронизировать музыку с ощущениями".

"Какие виды рутины?"

"Работа руками, минет. Называйте как хотите. И тогда я открываю для себя не только свои рутины. Я захожу в Интернет и скачиваю чужие методики, а также делюсь своими. Некоторые люди пишут программы для синхронизации с порнофильмами, так что ты чувствуешь то, что смотришь... как в виртуальной реальности. Удовольствие, конечно, от ощущений, но также и от создания машины, и от предвкушения того, что она будет делать, и от экспериментов по ее усовершенствованию, и от обмена опытом с другими".

Он улыбнулся, вспомнив, как перед тем, как его лицо опустилось, он предвкушал, что будет дальше. Присматриваясь ко мне, он прикидывал, выдержу ли я это. Я напрягся и кивнул, чтобы он продолжал.

"Бывает и хуже. Существуют чаты, где можно наблюдать, как люди доставляют себе удовольствие, в прямом эфире. Смотреть можно бесплатно, но можно купить жетоны. Я даю жетоны за хорошее исполнение. Я снимаю себя на видео и выкладываю в сеть. Только свои интимные части. Никаких других частей меня. Поначалу это возбуждает, когда незнакомые люди смотрят на меня. Но я также чувствую себя виноватой, что просмотр может натолкнуть других на мысль, и они могут стать зависимыми".

-

В 2018 году я выступал в качестве медицинского эксперта в деле мужчины, который на своем грузовике врезался в двух подростков, в результате чего оба погибли. Он находился за рулем в состоянии наркотического опьянения. В рамках этого судебного процесса я провел беседу с детективом Винсом Датто, ведущим следователем по уголовным делам в округе Пласер, штат Калифорния, где проходило судебное разбирательство.

Любопытствуя о его работе, я спросил его о том, какие изменения в закономерностях он наблюдал за последние двадцать лет. Он рассказал мне о трагическом случае с шестилетним мальчиком, который содомировал своего младшего четырехлетнего брата.

"Обычно, когда мы получаем такие звонки, - говорит он, - это связано с тем, что кто-то из взрослых, с которыми общается ребенок, совершает над ним сексуальное насилие, а затем ребенок воспроизводит его на другом ребенке, например, на своем младшем брате . Но мы провели тщательное расследование и не нашли никаких доказательств того, что старший брат подвергался насилию. Его родители были в разводе и много работали, поэтому дети воспитывали себя сами, но активного сексуального насилия не было.

"В итоге выяснилось, что старший брат смотрел мультфильмы в Интернете и наткнулся на японские аниме, в которых демонстрировались всевозможные сексуальные действия. У ребенка был свой iPad, и никто не следил за тем, что он делает, и после просмотра кучи этих мультфильмов он решил испытать их на своем младшем брате. Такого за двадцать с лишним лет работы в полиции я еще не видел".

Интернет способствует компульсивному чрезмерному потреблению наркотиков не только тем, что предоставляет более широкий доступ к старым и новым наркотикам, но и тем, что предлагает такие модели поведения, которые иначе нам и в голову бы не пришли. Видеоролики не просто "становятся вирусными". Они буквально заразительны, отсюда и появление мемов.

Люди - социальные животные. Когда мы видим, как другие ведут себя определенным образом в Интернете, это поведение кажется нам "нормальным", потому что так поступают другие люди. "Твиттер" - подходящее название для платформы для обмена сообщениями в социальных сетях, которую любят использовать как эксперты, так и президенты. Мы похожи на стаи птиц. Не успеет одна из нас поднять крыло в полет, как вся наша стая поднимается в воздух.

-

Джейкоб смотрел на свои руки. Он не мог встретить мой взгляд.

"Потом я познакомился с одной женщиной в этом чате. Ей нравится доминировать над мужчинами . Я приобщаю ее к электрическим штучкам, а потом даю ей возможность дистанционно управлять электричеством: частотой, громкостью, структурой импульсов. Ей нравится подводить меня к краю, а потом не давать мне переступить его. Она делает это раз десять, а другие люди смотрят и делают замечания. У нас с этой дамой завязалась дружба. Она никогда не хочет показывать свое лицо. Но однажды я увидел ее случайно, когда у нее на мгновение упала камера".

"Сколько ей было лет?" I asked.

"Лет сорок, наверное..."

Я хотел спросить, как она выглядит, но почувствовал, что здесь играет роль мое собственное любопытство, а не его терапевтические потребности, поэтому воздержался.

Иаков сказал: "Моя жена узнала обо всем этом и говорит, что уйдет от меня. Я обещаю прекратить. Я сказал своей подруге по Интернету, что ухожу. Моя подруга очень рассердилась. Моя жена очень сердится. Я себя ненавижу. Я завязываю на некоторое время. Может быть, на месяц. Но потом начинаю снова. Только я и моя машина, не чаты. Я лгу жене, но в конце концов она узнает. Ее психотерапевт сказал ей, чтобы она ушла от меня. И моя жена ушла от меня. Она переехала в наш дом в Сиэтле, и теперь я один".

Покачав головой, он сказал: "Никогда не бывает так хорошо, как я себе представляю. Реальность всегда меньше. Я говорю себе "никогда больше", разрушаю машину и выбрасываю ее. Но в четыре утра следующего дня я достаю ее из мусора и строю заново".

Джейкоб посмотрел на меня умоляющими глазами. "Я хочу остановиться. Я хочу. Я не хочу умереть наркоманом".

Я не знаю, что сказать. Я представляю себе его, привязанного за гениталии через Интернет к комнате, полной незнакомых людей. Я чувствую ужас, сострадание и смутное, тревожное чувство, что это мог быть я.

-

В отличие от Иакова, мы все рискуем довести себя до отчаяния.

Семьдесят процентов смертей в мире обусловлены модифицируемыми поведенческими факторами риска, такими как курение, недостаточная физическая активность и диета. На сайте ведущими факторами риска смертности в мире являются повышенное артериальное давление (13%), табакокурение (9%), повышенный уровень сахара в крови (6%), недостаточная физическая активность (6%) и ожирение (5%). По оценкам, в 2013 году избыточный вес имели 2,1 млрд. взрослых, в то время как в 1980 году этот показатель составлял 857 млн. человек. В настоящее время в мире, за исключением стран Африки к югу от Сахары и Азии, ожирением страдает больше людей, чем недостаточной массой тела.

Зависимость растет во всем мире. Бремя болезней, связанное с алкогольной и наркотической зависимостью, составляет 1,5% в мире и более 5% в США. Эти данные не включают потребление табака. Выбор наркотика зависит от страны. В США преобладают запрещенные наркотики, в России и Восточной Европе - алкогольная зависимость.

За период с 1990 по 2017 год смертность от наркомании в мире выросла во всех возрастных группах, причем более половины смертей приходится на людей моложе пятидесяти лет.

Бедные и малообразованные люди, особенно живущие в богатых странах, наиболее подвержены проблеме компульсивного сверхпотребления. Они имеют легкий доступ к высокодоходным, высокопотенциальным и новомодным наркотикам в то же время, когда у них нет доступа к полноценной работе, безопасному жилью, качественному образованию, доступному медицинскому обслуживанию, расовому и классовому равенству перед законом. Это создает опасный узел риска возникновения зависимости.

Принстонские экономисты Энн Кейс и Ангус Дитон показали, что белые американцы среднего возраста, не имеющие высшего образования, умирают моложе своих родителей, дедушек и бабушек, прадедушек и прабабушек. Тремя основными причинами смерти в этой группе являются передозировка наркотиков, заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя, и самоубийства. Кейс и Дитон метко назвали это явление " смертей от отчаяния".

Навязчивое потребление чревато не только нашей гибелью, но и гибелью нашей планеты. Природные ресурсы планеты стремительно сокращаются. По оценкам экономистов, в 2040 г. мировой природный капитал (земля, леса, рыбные ресурсы, топливо) будет на 21% меньше в странах с высоким уровнем дохода и на 17% меньше в более бедных странах, чем сегодня. При этом выбросы углекислого газа вырастут на 7% в странах с высоким уровнем дохода и на 44% в остальном мире.

Мы пожираем сами себя.

ГЛАВА 2.

Бегство от боли

Я познакомилась с Давидом в 2018 году. Физически он был ничем не примечателен: белый, среднего телосложения, русые волосы. В нем чувствовалась неуверенность, из-за которой он казался моложе тридцати пяти лет, указанных в медицинской карте. Я подумал: "Он долго не протянет. Он вернется в клинику один или два раза, и я больше никогда его не увижу.

Но я понял, что мои способности к прогнозированию ненадежны. У меня были пациенты, которым я был уверен, что смогу помочь, но они оказывались неразрешимыми, а другие, которых я считал безнадежными, оказывались на удивление стойкими. Поэтому сейчас, встречаясь с новыми пациентами, я стараюсь заглушить этот голос сомнения и помнить, что у каждого есть шанс на выздоровление.

"Расскажите мне, что вас привело", - сказал я.

Проблемы Дэвида начались в колледже, а точнее, в тот день, когда он пришел в студенческую службу психического здоровья. Он был двадцатилетним студентом-второкурсником из северной части штата Нью-Йорк и искал помощи в борьбе с тревожностью и плохой успеваемостью.

Его тревога возникала при общении с незнакомыми или малознакомыми людьми. Его лицо краснело, грудь и спина становились влажными, а мысли путались. Он избегал занятий, на которых ему приходилось выступать перед другими людьми. Он дважды прогуливал обязательный семинар по речи и коммуникации, в итоге выполнил это требование, пройдя аналогичный курс в муниципальном колледже.

"Чего ты боялся?" I asked.

"Я боялся потерпеть неудачу. Я боялся показаться не знающим. Я боялся попросить о помощи".

После сорокапятиминутного приема и проведения карандашно-бумажного теста, занявшего менее пяти минут, ему был поставлен диагноз "синдром дефицита внимания" (СДВ) и "генерализованное тревожное расстройство" (ГТР). Психолог, проводивший тест, рекомендовал ему обратиться к психиатру для назначения противотревожного препарата и, по словам Дэвида, "стимулятора для моего ADD". Психотерапия или другие немедикаментозные методы коррекции поведения ему не предлагались.

Дэвид обратился к психиатру, который прописал ему Паксил, селективный ингибитор обратного захвата серотонина для лечения депрессии и тревоги, и Аддерол, стимулятор для лечения СДВ.

"Ну и как все прошло - лекарства, я имею в виду?"

"Паксил" сначала немного помог справиться с тревогой. Он уменьшал сильное потоотделение, но это не было лекарством. В итоге я сменил специальность с компьютерной инженерии на информатику, думая, что это поможет. Это требовало меньше общения.

"Но из-за того, что я не мог сказать, что я не знаю, я провалил экзамен. Потом я завалил следующий. Потом я бросил на семестр, чтобы не снижать свой средний балл. В конце концов, я вообще ушел с инженерного факультета, что было очень печально, потому что это было то, что я любил и очень хотел делать. Я стал специалистом по истории: Классы были меньше, всего двадцать человек, и я мог не так много общаться. Я мог взять синюю книгу домой и работать в одиночестве".

"А как же "Аддерол"?" спросил я.

"Каждое утро перед занятиями я принимал по десять миллиграммов. Это помогало мне сосредоточиться. Но, оглядываясь назад, я думаю, что у меня просто были плохие привычки в учебе. Аддерол помогал мне это исправить, но он также помогал мне оттягивать время. Если предстоял тест, а я не готовился, я принимал аддерол круглосуточно, днем и ночью, чтобы подготовиться к экзамену. Потом дошло до того, что я уже не мог заниматься без него. Тогда мне стало требоваться больше".

Мне стало интересно, как трудно ему было приобрести дополнительные таблетки. "Трудно было достать еще?"

"Не совсем", - сказал он. "Я всегда знал, когда нужно пополнить запасы. Я звонил психиатру за несколько дней до этого. Не за много дней, а за один-два, чтобы у них не возникло подозрений. На самом деле, у меня заканчивался препарат за ... десять дней, но если я звонила за несколько дней до этого, мне сразу же его пополняли. Я также узнал, что лучше разговаривать с P.A., помощником врача. Они охотнее пополнят счет, не задавая лишних вопросов. Иногда я придумывал отговорки, например, говорил, что возникли проблемы с почтовой аптекой. Но чаще всего мне не приходилось этого делать".

"Похоже, что таблетки действительно не помогли".

Дэвид сделал паузу. "В конце концов, все свелось к удобству. Проще было принять таблетку, чем чувствовать боль".

-

В 2016 году я выступал с докладом о проблемах наркомании и алкоголизма перед преподавателями и сотрудниками студенческой клиники психического здоровья в Стэнфорде. Я уже несколько месяцев не был в этой части кампуса. Я приехал пораньше и, пока ждал в вестибюле встречи со своим собеседником, мое внимание привлекла стена с брошюрами, которые можно было взять с собой.

Всего было четыре брошюры, в названии каждой из которых в той или иной форме фигурировало слово "счастье": "Привычка к счастью", "Сон на пути к счастью", "Счастье в пределах досягаемости" и "7 дней, чтобы стать счастливее". Внутри каждой брошюры содержались рецепты достижения счастья: "Составьте список 50 вещей, которые делают вас счастливым", "Посмотрите на себя в зеркало [и] запишите в дневник то, что вам нравится в себе" и "Вырабатывайте поток положительных эмоций".

Пожалуй, самое показательное из них: "Оптимизируйте время и разнообразие стратегий счастья. Будьте внимательны к тому, когда и как часто. Что касается добрых поступков: Проведите самоэксперимент, чтобы определить, что для вас наиболее эффективно: совершать много добрых дел за один день или по одному поступку каждый день".

Эти брошюры иллюстрируют, как стремление к личному счастью стало современной максимой, вытеснив другие определения "хорошей жизни". Даже акты доброты по отношению к другим людям рассматриваются как стратегия достижения личного счастья. Альтруизм, перестав быть просто благом, стал средством достижения нашего собственного "благополучия".

Филипп Рифф, психолог и философ середины XX века, предвидел эту тенденцию в книге "Триумф терапевта: Использование веры после Фрейда": " Религиозный человек рожден, чтобы быть спасенным; психологический человек рожден, чтобы быть довольным".

Послания, призывающие нас стремиться к счастью, не ограничиваются сферой психологии. Современная религия также пропагандирует теологию самосознания, самовыражения и самореализации как высшего блага.

В своей книге "Плохая религия" писатель и религиовед Росс Дутат описывает нашу теологию "Бога внутри" как "веру, которая одновременно космополитична и утешительна, обещая все удовольствия экзотики... без боли... мистический пантеизм, в котором Бог - это опыт, а не личность...". . . Поразительно, как мало на страницах литературы "Бог внутри" моральных увещеваний. Часто встречаются призывы к "состраданию" и "доброте", но мало рекомендаций для людей, сталкивающихся с реальными дилеммами. А те рекомендации, которые есть, часто сводятся к "если тебе приятно, делай". "

Моего пациента Кевина, девятнадцати лет, привели ко мне на прием родители в 2018 году. Их беспокоило следующее: Он не ходил в школу, не мог устроиться на работу и не соблюдал никаких правил поведения в семье.

Его родители были такими же несовершенными, как и все мы, но они изо всех сил старались помочь ему. Не было никаких признаков жестокого обращения или пренебрежения. Проблема заключалась в том, что они, казалось, не могли поставить перед ним никаких ограничений. Они боялись, что, предъявляя к нему требования, они "выведут его из себя" или "травмируют".

Восприятие детей как психологически хрупких - это квинтэссенция современности. В древности дети считались миниатюрными взрослыми, полностью сформировавшимися с момента рождения. На протяжении большей части западной цивилизации дети считались врожденным злом. Задача родителей и воспитателей заключалась в том, чтобы навязать детям жесткую дисциплину, чтобы социализировать их для жизни в этом мире. Вполне допустимым считалось применение телесных наказаний и тактики страха для того, чтобы заставить ребенка вести себя хорошо. Теперь этого нет.

Сегодня многие родители, с которыми я встречаюсь, боятся сделать или сказать что-то, что оставит у их ребенка эмоциональный шрам, тем самым настраивая его на эмоциональные страдания и даже психические заболевания в дальнейшей жизни.

Это представление восходит к Фрейду, чей новаторский психоаналитический вклад состоял в том, что ранние детские переживания, даже давно забытые или не осознаваемые, могут нанести длительный психологический ущерб. К сожалению, фрейдовское понимание того, что травмы раннего детства могут влиять на психопатологию взрослого человека, трансформировалось в убеждение, что любой сложный опыт готовит нас к психотерапевтической кушетке.

Стремление оградить ребенка от негативных психологических переживаний проявляется не только в семье, но и в школе. В начальной школе каждый ребенок получает некий эквивалент награды "Звезда недели" - не за какие-то конкретные достижения, а в алфавитном порядке. Каждого ребенка учат быть внимательным к обидчикам, чтобы не стать сторонним наблюдателем вместо того, чтобы поддержать их. В университетах преподаватели и студенты говорят о триггерах и безопасных пространствах.

То, что воспитание и образование опираются на психологию развития и эмпатию, является позитивной эволюцией. Мы должны признать ценность каждого человека независимо от его достижений, прекратить физическую и эмоциональную жестокость на школьном дворе и в других местах, создать безопасное пространство для размышлений, обучения и дискуссий.

Но меня беспокоит, что мы одновременно чрезмерно санируем и чрезмерно патологизируем детство, воспитывая наших детей в эквиваленте мягкой камеры, где нет возможности травмировать себя, но и нет возможности подготовить себя к миру.

Защищая своих детей от трудностей, мы заставляем их смертельно бояться их? Подкрепляя их самооценку ложной похвалой и отсутствием реальных последствий, мы делаем их менее терпимыми, более правомочными и невежественными в отношении недостатков своего характера? Потакая любым их желаниям, мы поощряем новый век гедонизма?

На одном из наших сеансов Кевин поделился со мной своей жизненной философией. Должен признаться, что я был в ужасе.

"Я делаю все, что хочу и когда хочу. Если я хочу лежать в своей кровати, я лежу в своей кровати. Если я хочу играть в видеоигры, я играю в видеоигры. Если я хочу нюхать кокаин, я пишу своему дилеру, он привозит его, и я нюхаю кокаин. Если я хочу заняться сексом, я выхожу в Интернет, нахожу кого-нибудь, встречаюсь с ним и занимаюсь сексом".

"Как тебе это удается, Кевин?" спросил я.

"Не очень хорошо". На одно мгновение ему стало стыдно.

За последние три десятилетия я наблюдаю все большее число пациентов, подобных Дэвиду и Кевину, которые, казалось бы, имеют все преимущества в жизни - благополучные семьи, качественное образование, финансовую стабильность, хорошее здоровье - но при этом испытывают изнурительную тревогу, депрессию и физическую боль. Они не только не функционируют в полную силу, но и едва могут встать с постели по утрам.

-

Медицинская практика также претерпела изменения благодаря нашему стремлению к миру без боли.

До 1900-х годов врачи считали, что некоторая степень боли является полезной. Ведущие хирурги 1800-х гг. не хотели применять общую анестезию во время операций, поскольку считали, что боль усиливает иммунную и сердечно-сосудистую реакцию и ускоряет заживление. Хотя мне не известны данные, свидетельствующие о том, что боль действительно ускоряет восстановление тканей, появляются свидетельства того, что прием опиоидов во время операции замедляет этот процесс.

Знаменитый врач XVII века Томас Сиденхем так говорил о боли: "Я считаю опасным в высшей степени всякое усилие, направленное на полное ослабление этой боли и воспаления. . . Я уверен, что умеренная боль и воспаление в конечностях - это инструменты, которые природа использует для самых мудрых целей".

От врачей, напротив, сегодня ожидают, что они должны устранить любую боль, чтобы не провалить свою роль сострадательных целителей. Боль в любой форме считается опасной не только потому, что она причиняет боль, но и потому, что считается, что она разжигает мозг для будущей боли, оставляя неврологическую рану, которая никогда не заживает.

Смена парадигмы, связанной с болью, привела к массовому назначению таблеток для улучшения самочувствия . Сегодня более чем каждый четвертый взрослый американец и более чем каждый двадцатый американский ребенок ежедневно принимают психиатрические препараты.

Использование антидепрессантов, таких как Паксил, Прозак и Селекса, растет во всех странах мира, причем Соединенные Штаты занимают первое место в этом списке. Более чем каждый десятый американец (110 человек на 1000) принимает антидепрессант, за ним следуют Исландия (106/1000), Австралия (89/1000), Канада (86/1000), Дания (85/1000), Швеция (79/1000) и Португалия (78/1000). Среди двадцати пяти стран на последнем месте оказалась Корея (13/1 000).

Всего за четыре года потребление антидепрессантов в Германии выросло на 46%, а в Испании и Португалии за тот же период - на 20%. Хотя данные по другим азиатским странам, включая Китай, отсутствуют, мы можем сделать вывод о росте потребления антидепрессантов на основании динамики продаж. В Китае объем продаж антидепрессантов в 2011 году достиг 2,61 млрд. долларов США, увеличившись на 19,5% по сравнению с предыдущим годом.

В период с 2006 по 2016 г. количество рецептов на стимуляторы (Adderall, Ritalin) в США удвоилось, в том числе среди детей младше пяти лет. В 2011 г. двум третям американских детей с диагнозом СДВ назначались стимуляторы.

Растет число рецептов на седативные препараты, такие как бензодиазепины (Xanax, Klonopin, Valium), также вызывающие привыкание, возможно, для того, чтобы компенсировать все те стимуляторы, которые мы принимаем. С 1996 по 2013 г. в США число взрослых, выписавших рецепт на бензодиазепины, увеличилось на 67% - с 8,1 до 13,5 млн. человек.

В 2012 г. опиоидов было выписано столько, что на каждого американца приходился целый флакон таблеток, а от передозировки опиоидов погибло больше американцев, чем от огнестрельного оружия или автомобильных аварий.

Стоит ли удивляться тому, что Давид решил, что ему нужно успокоить себя таблетками?

-

Не ограничиваясь экстремальными примерами бегства от боли, мы утратили способность терпеть даже незначительные проявления дискомфорта. Мы постоянно стремимся отвлечься от настоящего момента, развлечься.

Как сказал Олдос Хаксли в книге "Brave New World Revisited", "развитие огромной индустрии массовых коммуникаций, занимающейся в основном не истинным и не ложным, а нереальным, более или менее совершенно неважным... не учитывало почти бесконечный аппетит человека к отвлекающим факторам".

В этом же ключе Нил Постман, автор классической книги 1980-х годов "Развлекая себя до смерти", писал: " Американцы больше не разговаривают друг с другом, они развлекают друг друга. Они не обмениваются идеями, они обмениваются образами. Они не спорят с предложениями, они спорят с внешностью, знаменитостями и рекламой".

Моя пациентка Софи, студентка Стэнфордского университета из Южной Кореи, обратилась ко мне за помощью в связи с депрессией и тревогой. Среди многих тем, о которых мы говорили, она рассказала мне, что большую часть времени проводит, подключившись к какому-нибудь устройству: Instagram, YouTub, прослушивание подкастов и плейлистов.

На сеансе я предложила ей попробовать ходить на занятия, ничего не слушая и просто позволяя своим мыслям всплывать на поверхность.

Она смотрела на меня одновременно недоверчиво и испуганно.

"Зачем мне это нужно?" - спросила она с открытым ртом.

"Ну, - рискнул я, - это способ познакомиться с самим собой. Позволить своему опыту разворачиваться, не пытаясь его контролировать или убегать от него". Все это отвлечение себя с помощью устройств может способствовать вашей депрессии и тревоге. Это очень утомительно - постоянно избегать себя. Интересно, может быть, переживание себя по-другому откроет Вам доступ к новым мыслям и чувствам и поможет почувствовать себя более связанным с собой, с другими людьми и с миром?"

Она на мгновение задумалась над этим. "Но это так скучно", - сказала она.

"Да, это так", - сказал я. "Скука - это не просто скука. Она может быть и страшной. Она заставляет нас встретиться лицом к лицу с более серьезными вопросами о смысле и цели. Но скука - это еще и возможность для открытий и изобретений. Она создает пространство, необходимое для формирования новой мысли, без которой мы бесконечно реагируем на окружающие нас стимулы, вместо того чтобы позволить себе быть внутри нашего жизненного опыта".

На следующей неделе Софи попробовала дойти до класса, не подключаясь к сети.

"Поначалу было тяжело", - говорит она. "Но потом я привыкла, и мне даже понравилось. Я стала замечать деревья".

Отсутствие заботы о себе или психическое заболевание?

Вернемся к Дэвиду, который, по его собственным словам, принимал "аддерол круглосуточно". После окончания колледжа в 2005 г. он вернулся к родителям. Он думал о поступлении в юридическую школу, сдал экзамен LSAT и даже неплохо справился с ним, но когда дело дошло до подачи документов, ему стало не до этого.

"В основном я сидел на диване и копил в себе много злости и обиды: на себя, на мир".

"На что ты сердился?"

"Мне казалось, что я зря получил высшее образование. Я не изучала то, что действительно хотела изучать. Моя подруга все еще училась в школе... отлично училась, получала степень магистра. А я валялась дома и ничего не делала".

После окончания университета девушка Дэвида нашла работу в Пало-Альто. Он последовал за ней, и в 2008 году они поженились. Дэвид устроился на работу в технологический стартап, где общался с молодыми, умными инженерами, которые щедро делились своим временем.

Он вернулся к кодированию и изучил все то, что собирался изучать в колледже, но побоялся делать это в аудитории, полной студентов. Его повысили до разработчика программного обеспечения, он работал по пятнадцать часов в день, а в свободное время бегал по тридцать миль в неделю.

"Но чтобы все это произошло, - говорит он, - я принимал больше аддерола, причем не только утром, но и в течение всего дня. Я просыпался утром, принимал аддерол. Возвращался домой, ужинал, принимал еще "Аддерол". Таблетки стали моей новой нормой. Я также пил огромное количество кофеина. Потом наступал конец ночи, мне нужно было уснуть, и я думал: "Так, что же мне теперь делать? Я вернулся к психиатру и уговорил ее дать мне Ambien. Я притворился, что не знаю, что такое амбиен, но моя мама принимала амбиен очень давно, и несколько дядей тоже. Я также уговорил ее выписать мне ограниченный рецепт на ативан для снятия тревоги перед презентациями. С 2008 по 2018 год я принимал до тридцати миллиграммов аддерола в день, до пятидесяти миллиграммов амбиена в день и от трех до шести миллиграммов ативана в день. Я подумал: "У меня тревожность и СДВГ, и мне это необходимо для функционирования".

Дэвид объясняет усталость и невнимательность психическим заболеванием, а не недостатком сна и перевозбуждением, и эта логика оправдывает его дальнейший прием таблеток. На протяжении многих лет я наблюдал подобный парадокс у многих своих пациентов: Они используют лекарства, прописанные или иные, чтобы компенсировать элементарный недостаток заботы о себе, а затем списывают издержки на психическое заболевание, что приводит к необходимости принимать еще больше лекарств. Таким образом, яды превращаются в витамины.

"Ты получал витамины группы А: Adderall, Ambien и Ativan", - пошутил я.

Он улыбнулся. "Наверное, так можно сказать".

"Знала ли ваша жена или кто-то еще о том, что с вами происходит?"

"Нет. Никто не знал. Моя жена не знала. Иногда я пил алкоголь, когда у меня заканчивался "Амбиен", или злился и кричал на нее, когда принимал слишком много "Аддерола". Но в остальном я все хорошо скрывал".

"Так что же тогда произошло?"

"Я устал от этого. Устала от того, что день и ночь принимала "апперкоты" и "дауны". Я начал думать о том, чтобы покончить с жизнью. Я думал, что мне будет лучше, и другим людям будет лучше. Но моя жена была беременна, и я понял, что нужно что-то менять. Я сказал ей, что мне нужна помощь. Я попросил ее отвезти меня в больницу".

"Как она отреагировала?"

"Она отвезла меня в приемный покой, и когда все выяснилось, она была в шоке".

"Что ее шокировало?"

"Таблетки. Все таблетки, которые я принимал. Моя огромная заначка. И как много я прятал".

Дэвид был помещен в стационарное психиатрическое отделение с диагнозом "зависимость от стимуляторов и седативных препаратов". Он оставался в больнице до тех пор, пока не закончил отказ от аддерола, амбиена и ативана и пока у него не исчезли суицидальные наклонности. Это заняло две недели. Он был выписан домой к своей беременной жене.

-

Мы все бежим от боли. Некоторые из нас принимают таблетки. Некоторые занимаются каучсерфингом, просматривая Netflix. Некоторые читают романтические романы. Мы делаем практически все, чтобы отвлечься от себя. Однако все эти попытки изолировать себя от боли, похоже, только усугубляют ее.

Согласно отчету World Happiness Report, в котором 156 стран ранжируются по уровню счастья их граждан, жители США в 2018 году оказались менее счастливы, чем в 2008 году. В других странах с аналогичными показателями благосостояния, социальной поддержки и продолжительности жизни наблюдалось аналогичное снижение показателей счастья, в том числе в Бельгии, Канаде, Дании, Франции, Японии, Новой Зеландии и Италии.

Исследователи опросили около 150 тыс. человек в 26 странах мира с целью определения распространенности генерализованного тревожного расстройства, определяемого как чрезмерное и неконтролируемое беспокойство, негативно влияющее на их жизнь. Было обнаружено, что в более богатых странах тревожное расстройство встречается чаще, чем в бедных. Авторы пишут: "В странах с высоким уровнем дохода это расстройство распространено значительно шире, чем в странах с низким или средним уровнем дохода".

Число новых случаев депрессии в мире за период с 1990 по 2017 год увеличилось на 50%. Наибольший рост числа новых случаев наблюдался в регионах с самым высоким социально-демографическим индексом (доходом), особенно в Северной Америке.

Физическая боль тоже растет. За время моей работы я наблюдал все больше пациентов, в том числе здоровых молодых людей, с болями во всем теле, несмотря на отсутствие каких-либо идентифицируемых заболеваний или повреждений тканей. Увеличилось количество и типы необъяснимых синдромов физической боли: комплексный региональный болевой синдром, фибромиалгия, интерстициальный цистит, миофасциальный болевой синдром, синдром тазовой боли и т.д.

Когда исследователи задали следующий вопрос жителям тридцати стран мира: "В течение последних четырех недель как часто вы испытывали телесные боли? Никогда; редко; иногда; часто; или очень часто?" - они обнаружили, что американцы сообщают о боли чаще, чем жители любой другой страны.

Тридцать четыре процента американцев ответили, что испытывают боль "часто" или "очень часто", по сравнению с 19 процентами жителей Китая, 18 процентами жителей Японии, 13 процентами жителей Швейцарии и 11 процентами жителей Южной Африки.

Вопрос в том, почему в время беспрецедентного богатства, свободы, технического прогресса и развития медицины мы выглядим несчастными и испытываем больше боли, чем когда-либо?

Причина того, что мы все так несчастны, может заключаться в том, что мы прилагаем все усилия для того, чтобы не быть несчастными.

ГЛАВА 3.

Баланс удовольствия и боли

Научные достижения последних пятидесяти-ста лет, включая успехи в биохимии, новые методы визуализации и появление вычислительной биологии, пролили свет на фундаментальные процессы, связанные с вознаграждением. Более глубокое понимание механизмов, управляющих болью и удовольствием, позволяет нам понять, почему и как чрезмерное удовольствие приводит к боли.

Дофамин

Основные функциональные клетки мозга называются нейронами. Они взаимодействуют друг с другом через синапсы посредством электрических сигналов и нейротрансмиттеров.

Нейротрансмиттеры подобны бейсбольным мячам. Подающий мяч - это пресинаптический нейрон. Ловец - постсинаптический нейрон. Пространство между питчером и кэтчером - это синаптическая щель. Подобно тому как мяч перебрасывается между питчером и кэтчером, расстояние между нейронами преодолевают нейротрансмиттеры: химические посланники, регулирующие электрические сигналы в мозге. Существует множество важных нейротрансмиттеров, но мы остановимся на дофамине.

НЕЙРОТРАНСМИТТЕР

Впервые дофамин был идентифицирован как нейромедиатор в мозге человека в 1957 г. двумя учеными, работавшими независимо друг от друга: Арвидом Карлссоном и его группой в Лунде (Швеция), а также Кэтлин Монтагу, работавшей в окрестностях Лондона. Карлссон стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Дофамин - не единственный нейромедиатор, участвующий в обработке вознаграждения, но большинство неврологов согласны с тем, что он является одним из наиболее важных. Возможно, дофамин играет более важную роль в мотивации к получению вознаграждения, чем удовольствие от самого вознаграждения . Хотеть больше, чем нравиться. Генетически сконструированные мыши , не способные вырабатывать дофамин, не ищут пищу и умирают от голода, даже если пища находится в нескольких сантиметрах от их рта. Однако если пищу положить им прямо в рот, они будут жевать и есть ее, и, похоже, получат от этого удовольствие.

Несмотря на споры о различиях между мотивацией и удовольствием, дофамин используется для определения аддиктивного потенциала любого поведения или наркотика. Чем больше дофамина высвобождает наркотик в мозговом пути вознаграждения (мозговая цепь, связывающая вентральную тегментальную область, ядро аккумбенса и префронтальную кору) и чем быстрее он высвобождает дофамин, тем выше привыкание к наркотику.

ДОФАМИНОВЫЕ ПУТИ ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

Это не означает, что высокодофаминовые вещества буквально содержат дофамин. Скорее, они вызывают высвобождение дофамина в мозговом пути вознаграждения.

Для крысы в коробке шоколад увеличивает базальную выработку дофамина в мозге на 55%, секс - на 100%, никотин - на 150%, а кокаин - на 225%. Амфетамин, активный компонент уличных наркотиков "спид", "лед" и "шабу", а также лекарств типа Adderall, используемых для лечения синдрома дефицита внимания, увеличивает выделение дофамина на 1000%. По этому показателю одна попытка выкурить трубку с метамфетамином равна десяти оргазмам.

ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ И ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ДОФАМИНА

Удовольствие и боль располагаются рядом

Помимо открытия дофамина, неврологи установили, что удовольствие и боль обрабатываются в перекрывающихся областях мозга и работают по механизму "соперник-процесс". По-другому можно сказать, что удовольствие и боль работают как баланс.

Представьте, что наш мозг - это весы с точкой опоры в центре. Когда на весах ничего нет, они находятся на одном уровне с землей. Когда мы испытываем удовольствие, дофамин высвобождается в нашем пути вознаграждения, и равновесие склоняется в сторону удовольствия. Чем сильнее и быстрее наклоняется весы, тем больше удовольствия мы испытываем.

Но вот что важно для баланса: Он должен оставаться ровным, то есть равновесным. Он не хочет, чтобы его долгое время отклоняли в ту или иную сторону. Поэтому каждый раз, когда баланс склоняется в сторону удовольствия, в действие вступают мощные механизмы саморегуляции, которые возвращают его в исходное положение. Эти механизмы саморегуляции не требуют сознательного мышления или волевого усилия. Они просто срабатывают, как рефлекс.

Я склонен представлять себе эту саморегулирующуюся систему в виде маленьких гремлинов, прыгающих по болевой стороне весов, чтобы противостоять весу на стороне удовольствия. Гремлины представляют собой работу гомеостаза: тенденцию любой живой системы поддерживать физиологическое равновесие.

Как только равновесие выровнялось, оно продолжает сохраняться, отклоняясь в равной и противоположной степени в сторону боли.

В 1970-х годах социологи Ричард Соломон и Джон Корбит назвали эту взаимную связь между удовольствием и болью теорией процесса оппонирования: "Любое длительное или повторяющееся отклонение от гедонистической или аффективной нейтральности... имеет свою цену". Эта цена - "последующая реакция", противоположная по значению стимулу. Или, как гласит старая поговорка, что поднимается, то и опускается.

Оказывается, многие физиологические процессы в организме управляются подобными саморегулирующимися системами. Например, Иоганн Вольфганг фон Гете, Эвальд Геринг и др. показали, что восприятие цвета регулируется системой "оппонент-процесс". При длительном пристальном рассмотрении одного цвета в глазу зрителя спонтанно возникает образ его "противоположного" цвета. Если в течение некоторого времени смотреть на зеленое изображение на белом фоне, а затем отвести взгляд на чистую белую страницу, то можно увидеть, как в мозгу возникает красное послеобразие. Восприятие зеленого цвета сменяется восприятием красного. Когда зеленый цвет включен, красного быть не может, и наоборот.

Толерантность (нейроадаптация)

Каждый из нас испытывал тягу к удовольствиям. Неважно, тянемся ли мы за вторым картофельным чипсом или нажимаем на ссылку для очередной серии видеоигр, - вполне естественно, что нам хочется повторить эти приятные ощущения или попытаться не дать им угаснуть. Простое решение - продолжать есть, или играть, или смотреть, или читать. Но с этим есть проблема.

При повторном воздействии одного и того же или аналогичного стимула удовольствия первоначальное отклонение в сторону удовольствия становится слабее и короче, а последующая реакция в сторону боли - сильнее и продолжительнее, и этот процесс ученые называют нейроадаптацией. Иными словами, при повторении наши "гремлины" становятся больше, быстрее и многочисленнее, и для достижения того же эффекта нам требуется большее количество выбранного нами наркотика.

Толерантностью называется потребность в большем количестве вещества для получения удовольствия или уменьшение удовольствия при определенной дозе. Толерантность является важным фактором развития зависимости.

Для меня чтение саги "Сумерки" во второй раз было приятным, но не таким приятным, как в первый раз. К четвертому разу (да, я прочитал всю сагу четыре раза) удовольствие значительно уменьшилось. Повторное чтение так и не смогло сравниться с первым. Более того, каждый раз после прочтения у меня оставалось более глубокое чувство неудовлетворенности от прочитанного и более сильное желание вернуть те ощущения, которые я испытал при первом прочтении. По мере того как я становился "толерантным" к "Сумеркам", я был вынужден искать новые, более сильные формы того же наркотика, чтобы попытаться вернуть прежние ощущения.

При длительном и интенсивном употреблении наркотиков баланс между удовольствием и болью в конечном итоге смещается в сторону боли. Наша гедонистическая точка отсчета (удовольствие) меняется, поскольку способность испытывать удовольствие снижается, а уязвимость к боли возрастает. Можно считать, что гремлины расположились на болевой стороне баланса, прихватив с собой надувные матрасы и переносные барбекю.

Я остро осознал это влияние веществ с высоким содержанием дофамина на мозговой путь вознаграждения в начале 2000-х годов, когда в клинику стало поступать все больше пациентов, длительно принимающих опиоиды в высоких дозах (например, Оксиконтин, Викодин, морфин, фентанил) для лечения хронической боли. Несмотря на длительный прием опиоидных препаратов в высоких дозах, их боль со временем только усиливалась. Почему? Потому что под воздействием опиоидов их мозг перестроил баланс между удовольствием и болью в сторону боли. Теперь их первоначальная боль стала еще сильнее, и у них появились новые боли в тех частях тела, которые раньше не болели.

Это явление, широко наблюдаемое и подтвержденное исследованиями на животных, получило название опиоид-индуцированной гипералгезии. Альгезия, от греческого слова algesis, означает чувствительность к боли. Более того, , когда эти пациенты прекращали прием опиоидов, у многих из них наблюдалось улучшение болевого синдрома.

Нейробиолог Нора Волков и ее коллеги показали, что длительное употребление веществ с высоким содержанием дофамина в конечном итоге приводит к состоянию дефицита дофамина.

Волков исследовал дофаминовую передачу в мозге здоровых людей по сравнению с людьми, зависимыми от различных наркотиков, через две недели после прекращения их употребления. Полученные изображения мозга поражают. На снимках мозга здоровых людей область мозга в форме почки, связанная с вознаграждением и мотивацией, светится ярко-красным цветом, что свидетельствует о высоком уровне активности нейромедиатора дофамина. На снимках людей с зависимостью, прекративших употреблять наркотики за две недели до этого, та же самая область мозга в форме почки практически не окрашивается в красный цвет, что указывает на низкий уровень или полное отсутствие передачи дофамина.

Как пишут д-р Волков и его коллеги, "уменьшение количества D2-рецепторов DA у лиц, злоупотребляющих наркотиками, в сочетании с уменьшением высвобождения DA, привело бы к снижению чувствительности цепей вознаграждения к стимуляции естественными вознаграждениями". Как только это происходит, ничто уже не кажется приятным.

Иначе говоря, игроки из команды "Дофамин" забирают свои мячи и варежки и уходят домой.

ВЛИЯНИЕ НАРКОМАНИИ НА ДОФАМИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ

Примерно за два года, в течение которых я навязчиво поглощала романтические романы, я дошла до того, что не могла найти ни одной книги, которая бы мне понравилась. Казалось, что у меня перегорел центр удовольствия от чтения романов, и ни одна книга не могла его оживить.

Парадокс заключается в том, что гедонизм, стремление к удовольствиям ради самих себя, приводит к ангедонии, т.е. неспособности получать удовольствие любого рода. Чтение всегда было для меня главным источником удовольствия и спасения, поэтому для меня было шоком и горем, когда оно перестало приносить удовольствие. Но даже тогда от него было трудно отказаться.

Мои пациенты с зависимостью рассказывают, как они доходят до того момента, когда наркотик перестает действовать на них. Они больше не испытывают никакого кайфа. Но если они не принимают наркотик, то чувствуют себя несчастными. Универсальными симптомами синдрома отмены любого вещества, вызывающего зависимость, являются тревога, раздражительность, бессонница и дисфория.

Баланс между удовольствием и болью, смещенный в сторону боли, является причиной рецидивов даже после длительного воздержания. Когда баланс отклоняется в сторону боли, мы жаждем наркотика, чтобы чувствовать себя нормально (равновесие).

Нейробиолог Джордж Кооб называет это явление "рецидивом, вызванным дисфорией" ( dysphoria driven relapse), когда возврат к употреблению обусловлен не поиском удовольствия, а желанием облегчить физические и психологические страдания от затянувшейся абстиненции.

Вот хорошая новость. Если мы подождем достаточно долго, наш мозг (обычно) адаптируется к отсутствию наркотика, и мы восстанавливаем свой базовый гомеостаз - равновесие. Когда баланс выровнен, мы снова можем получать удовольствие от простых повседневных удовольствий. Прогулка. Наблюдать за восходом солнца. Наслаждаться ужином с друзьями.

Люди, места и вещи

Баланс между удовольствием и болью устанавливается не только при повторном воздействии наркотика, но и при воздействии сигналов, связанных с его употреблением. В Анонимных Алкоголиках для описания этого явления используется фраза "люди, места и вещи". В мире нейронаук это явление называется "обучение, зависящее от сигнала", также известное как классическое (павловское) обусловливание.

Иван Павлов, получивший в 1904 г. Нобелевскую премию по физиологии и медицине, продемонстрировал, что у собак рефлекторно выделяется слюна при виде куска мяса. Если подача мяса последовательно сопровождается звуком зуммера, то при звуке зуммера у собак начинается слюноотделение, даже если мяса сразу не будет. Интерпретация заключается в том, что собаки научились ассоциировать кусок мяса, являющийся естественным вознаграждением, со звуковым сигналом, являющимся условным сигналом. Что происходит в мозге?

Введя в мозг крысы зонд для обнаружения, неврологи могут продемонстрировать, что в ответ на условный сигнал (например, звуковой сигнал, метроном, свет) в мозге происходит выброс дофамина задолго до того, как будет получено само вознаграждение (например, инъекция кокаина). Всплеск дофамина в ответ на условный сигнал, предшествующий вознаграждению, объясняет то предвкушение удовольствия, которое мы испытываем, когда знаем, что нас ждет что-то хорошее.

УРОВЕНЬ ДОФАМИНА: ПРЕДВКУШЕНИЕ И ТЯГА

Сразу после условной подсказки уровень дофамина в мозге снижается не только до исходного уровня (мозг имеет тонический уровень дофамина даже в отсутствие вознаграждения), но и ниже исходного. Это преходящее состояние мини-дефицита дофамина и побуждает нас искать вознаграждение. Уровень дофамина ниже базового уровня вызывает тягу. Тяга переходит в целенаправленную деятельность по получению наркотика.

Мой коллега Роб Маленка, уважаемый нейробиолог, как-то сказал мне, что "мера зависимости лабораторного животного сводится к тому, насколько сильно оно готово работать, чтобы получить наркотик: нажимать на рычаг, проходить лабиринт, подниматься по желобу". Я убедился, что то же самое справедливо и для людей. Не говоря уже о том, что весь цикл предвкушения и тяги может происходить за порогом сознания.

Как только мы получаем ожидаемое вознаграждение, уровень дофамина в мозге повышается намного выше тонического базового уровня. Но если ожидаемое вознаграждение не материализуется, то уровень дофамина падает значительно ниже базового. Иными словами, если мы получаем ожидаемое вознаграждение, мы получаем еще больший всплеск. Если мы не получаем ожидаемого вознаграждения, мы испытываем еще больший спад.

УРОВЕНЬ ДОФАМИНА: ПРЕДВКУШЕНИЕ И ТЯГА

Каждый из нас сталкивался с разочарованием от несбывшихся ожиданий. Ожидаемое вознаграждение, которое не сбылось, хуже, чем то, которое вообще не ожидалось.

Каким образом тяга, вызванная сигналом, отражается на балансе удовольствия и боли? Баланс смещается в сторону удовольствия (мини-всплеск дофамина) в предвкушении будущего вознаграждения, и сразу же за этим следует смещение в сторону боли (мини-дефицит дофамина) в результате воздействия сигнала. Дефицит дофамина вызывает тягу к наркотикам и обусловливает поведение, направленное на поиск наркотиков.

За последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в понимании биологических причин патологического игромании, что привело к реклассификации игровых расстройств в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (5-е издание) как аддиктивных расстройств.

Исследования показывают, что выброс дофамина в результате азартных игр связан с непредсказуемостью получения вознаграждения в той же степени, что и с самим конечным (часто денежным) вознаграждением. Мотивация к азартным играм в значительной степени основана на невозможности предсказать получение вознаграждения, а не на финансовой выгоде.

В исследовании 2010 года Якоб Линнет и его коллеги измеряли выброс дофамина у людей, страдающих игровой зависимостью, и у здоровых людей контрольной группы во время выигрыша и проигрыша денег. При выигрыше денег различий между двумя группами не наблюдалось, однако по сравнению с контрольной группой у патологических игроманов наблюдалось заметное повышение уровня дофамина при проигрыше денег. Количество дофамина, высвобождаемого в пути вознаграждения, было максимальным, когда вероятность проигрыша и выигрыша была практически одинаковой (50%), что представляет собой максимальную неопределенность.

Игровое расстройство подчеркивает тонкое различие между предвкушением вознаграждения (выброс дофамина до получения вознаграждения) и ответом на вознаграждение (выброс дофамина после или во время получения вознаграждения). Мои пациенты с зависимостью от азартных игр рассказывали мне, что во время игры какая-то часть из них хочет проиграть. Чем больше они проигрывают, тем сильнее желание продолжать игру, и тем сильнее прилив сил, когда они выигрывают - это явление описывается как "погоня за проигрышем".

Я подозреваю, что нечто подобное происходит и с приложениями социальных сетей, где реакция окружающих настолько капризна и непредсказуема, что неуверенность в получении "лайка" или какого-то эквивалента так же укрепляет, как и сам "лайк".

-

Мозг кодирует долгосрочные воспоминания о вознаграждении и связанных с ним сигналах, изменяя форму и размер дофаминпродуцирующих нейронов. Например, дендриты - отростки нейрона - становятся длиннее и многочисленнее в ответ на дофаминовое вознаграждение. Этот процесс называется опыт-зависимой пластичностью. Эти изменения в мозге могут продолжаться всю жизнь и сохраняться еще долго после прекращения действия наркотика.

Исследователи изучали влияние воздействия кокаина на крыс, вводя им одинаковое количество кокаина подряд в течение недели и измеряя количество пробежек в ответ на каждую инъекцию. Крыса, которой ввели кокаин, будет бегать по клетке, а не держаться на периферии, как это делают обычные крысы. Количество пробежек можно измерить с помощью световых лучей, проецируемых на клетку. Чем больше раз крыса пересекает лучи света, тем больше она бегает.

Ученые обнаружили, что с каждым последующим днем воздействия кокаина крысы переходили от оживленной пробежки в первый день к откровенному бегу в последний, демонстрируя кумулятивную сенсибилизацию к воздействию кокаина.

Как только исследователи прекратили вводить кокаин, крысы перестали бегать. Спустя год - а это целая жизнь для крысы - ученые повторно ввели крысам кокаин, и крысы сразу же побежали, как в последний день первоначального эксперимента.

Когда ученые исследовали мозг крыс, они увидели вызванные кокаином изменения в путях вознаграждения крыс, что соответствует стойкой сенсибилизации к кокаину. Эти результаты показывают, что такой наркотик, как кокаин, может навсегда изменить мозг. Аналогичные результаты были получены и при изучении других веществ, вызывающих привыкание, - от алкоголя до опиоидов и каннабиса.

В своей клинической практике я наблюдаю, как люди, борющиеся с тяжелыми формами зависимости, даже после многолетнего воздержания возвращаются к компульсивному употреблению наркотиков при однократном воздействии. Это может происходить из-за стойкой сенсибилизации к выбранному наркотику, отдаленных отголосков прежнего употребления.

-

Обучение также усиливает выработку дофамина в мозге. У самок крыс, содержавшихся в течение трех месяцев в разнообразной, новой и стимулирующей среде, наблюдается увеличение числа синапсов с высоким содержанием дофамина в мозговом пути вознаграждения по сравнению с крысами, содержавшимися в стандартных лабораторных клетках. Изменения в мозге, происходящие в ответ на стимулирующую и новую среду, аналогичны тем, которые наблюдаются при употреблении наркотиков с высоким содержанием дофамина (вызывающих привыкание).

Но если перед тем, как попасть в обогащенную среду, этих же крыс предварительно обработать стимулятором, например метамфетамином, вызывающим сильную зависимость, то у них не происходит тех синаптических изменений, которые наблюдались ранее при попадании в обогащенную среду. Полученные результаты позволяют предположить, что метамфетамин ограничивает способность крыс к обучению.

Вот хорошая новость. Моя коллега Эди Салливан, мировой эксперт по воздействию алкоголя на мозг, изучала процесс выздоровления от зависимости и обнаружила, что, хотя некоторые изменения в мозге, вызванные зависимостью, необратимы, можно обойти эти поврежденные участки, создав новые нейронные сети. Это означает, что, хотя изменения в мозге необратимы, мы можем найти новые синаптические пути для формирования здорового поведения.

Между тем будущее открывает заманчивые возможности для устранения последствий наркомании. Винсент Пасколи и его коллеги вводили крысам кокаин, которые демонстрировали ожидаемые изменения в поведении (бешеный бег), а затем использовали оптогенетику - биологическую технику, предполагающую использование света для управления нейронами, чтобы обратить вспять синаптические изменения в мозге, вызванные кокаином. Возможно, когда-нибудь оптогенетика станет возможной и для человеческого мозга.

Равновесие - это только метафора

В реальной жизни удовольствие и боль сложнее, чем работа баланса.

То, что приятно одному человеку, не может быть приятно другому. У каждого человека есть свой "наркотик выбора".

Удовольствие и боль могут возникать одновременно. Например, при употреблении острой пищи мы можем испытывать как удовольствие, так и боль.

Не все начинают с ровного баланса: У людей с депрессией, тревогой и хронической болью баланс начинает склоняться в сторону боли, что может объяснить, почему люди с психическими расстройствами более подвержены зависимости.

Наше сенсорное восприятие боли (и удовольствия) в значительной степени зависит от того, какой смысл мы им приписываем.

Генри Ноулз Бичер (1904-1976) во время Второй мировой войны служил военным врачом в Северной Африке, Италии и Франции. Он наблюдал и докладывал о состоянии 225 солдат с тяжелыми ранениями.

Бичер строго придерживался критериев включения в исследование, опрашивая только тех мужчин, которые "имели один из пяти видов тяжелых ранений, выбранных в качестве репрезентативных: обширное периферическое повреждение мягких тканей, сложный перелом длинной кости, пробитая голова, пробитая грудь или пробитая брюшная полость ... были ясны психически и ... не находились в состоянии шока во время допроса".

Бичер сделал поразительное открытие. Три четверти этих тяжелораненых солдат, несмотря на опасные для жизни ранения, отмечали незначительную боль или ее отсутствие сразу после ранения .

Он пришел к выводу, что их физическая боль была сглажена эмоциональным облегчением от того, что они вырвались "из чрезвычайно опасной обстановки, наполненной усталостью, дискомфортом, тревогой, страхом и реальной угрозой смерти". Их боль, какой бы она ни была, дала им " билет в безопасное место в больнице".

В противоположность этому, в опубликованном в 1995 г. отчете из British Medical Journal подробно описывается случай двадцатидевятилетнего рабочего-строителя, который попал в приемный покой после того, как приземлился на ногой вперед на пятнадцатисантиметровый гвоздь, который торчал из верха его строительного ботинка, пробив кожу, плоть и кости. "Малейшее движение гвоздя было болезненным, [и] он был успокоен фентанилом и мидазоламом", мощными опиоидами и седативными препаратами.

Но когда гвоздь вытащили снизу и сняли ботинок, выяснилось, что "гвоздь проник между пальцами ног: стопа была совершенно не повреждена".

-

Наука учит нас, что каждое удовольствие имеет свою цену, и боль, которая следует за ним, более продолжительна и интенсивна, чем удовольствие, которое ее породило.

При длительном и многократном воздействии приятных стимулов наша способность переносить боль снижается, а порог переживания удовольствия повышается.

Благодаря мгновенной и постоянной памяти мы не можем забыть уроки удовольствия и боли, даже если захотим: татуировки на гиппокампе остаются на всю жизнь.

Филогенетически очень древний нейрологический механизм обработки удовольствия и боли в значительной степени сохранился в ходе эволюции и у разных видов. Он идеально приспособлен к жизни в условиях дефицита. Без удовольствия мы бы не ели, не пили, не размножались. Без боли мы не смогли бы защитить себя от травм и смерти. Повышая нейронную установку с помощью повторяющихся удовольствий, мы становимся бесконечными жаждущими, никогда не удовлетворяясь тем, что имеем, всегда стремясь к большему.

Но здесь-то и кроется проблема. Люди, в высшей степени ищущие, слишком хорошо справились с задачей получения удовольствия и избегания боли. В результате мы превратили мир из места дефицита в место всепоглощающего изобилия.

Наш мозг не приспособлен для этого мира изобилия. Как сказал доктор Том Финукейн, изучающий диабет в условиях хронического малоподвижного питания, " Мы - кактусы в тропическом лесу". И подобно кактусам, адаптированным к засушливому климату, мы тонем в дофамине.

В итоге для получения удовольствия нам требуется больше вознаграждения, а для получения боли - меньше травм. Эта перестройка происходит не только на уровне отдельного человека, но и на уровне государств. В связи с этим возникает вопрос: Как нам выжить и процветать в этой новой экосистеме? Как нам воспитывать наших детей? Какие новые способы мышления и действия потребуются от нас, жителей XXI века?

Кто может научить нас, как избежать компульсивного чрезмерного потребления, как не те, кто наиболее уязвим перед ним: люди, страдающие зависимостью. На протяжении тысячелетий в разных культурах люди, страдающие зависимостями, отвергались как изгои, паразиты, изгои и распространители моральных пороков, но в настоящее время они выработали мудрость, идеально подходящую для нашей эпохи.

Далее следуют уроки восстановления для мира, уставшего от наград.

ЧАСТЬ

II

.

Самостоятельный

переплет

ГЛАВА 4.

Дофаминовое голодание

Я здесь потому, что родители заставили меня приехать", - сказала Делайла тем самым угрюмым голосом, который является отличительной чертой американского подростка.

"Хорошо", - сказал я. "Почему твои родители хотят, чтобы ты меня увидел?"

"Они думают, что я курю слишком много травки, но моя проблема - это тревога. Я курю, потому что беспокоюсь, и если бы вы могли что-то сделать с этим, то мне не нужна была бы травка".

Меня охватило чувство всепоглощающей грусти. Не потому, что я не знал, что посоветовать, а потому, что я боялся, что она не прислушается к моему совету.

"Хорошо, тогда давайте начнем с этого", - сказал я. "Расскажи мне о своей тревоге".

Длинноногая и изящная, она подогнула под себя ноги.

"Это началось в младших классах, - говорит она, - и с годами становилось все хуже. Тревога - это первое, что я чувствую, когда просыпаюсь утром. Удар по восковой ручке - единственное, что заставляет меня встать с постели".

"Ваша восковая ручка?"

"Да, сейчас я вейпер. Раньше я делал бланты и бонги, сативу днем и индику перед сном. Но сейчас я увлекаюсь концентратами. . воск, масло, шишки, шэттер, ножницы, пыль, QWISO. В основном я использую vape pen, но иногда и Volcano. . . . Я не люблю пищевые добавки, но использую их в перерывах между курением или в экстренных случаях, когда не могу курить".

D обозначает данные

Попросив ее рассказать больше о своей "восковой ручке", я пригласил Делайлу вникнуть в мельчайшие детали ее ежедневного использования. В разговоре с ней я руководствовался разработанной мною в течение многих лет схемой беседы с пациентами о проблеме компульсивного перепотребления.

Эту схему легко запомнить по аббревиатуре DOPAMINE, которая применяется не только к обычным наркотикам, таким как алкоголь и никотин, но и к любым высокодофаминовым веществам или поведению, которые мы потребляем слишком долго или просто хотели бы иметь с ними менее мучительные отношения. Хотя эта методика изначально была разработана для моей профессиональной практики, я также применяю ее к себе и своим собственным дезадаптивным привычкам потребления.

-

Буква "d" в слове DOPAMINE означает "данные". Я начинаю с сбора простых фактов о потреблении. В случае с Делайлой я выяснил, что она употребляет, в каком количестве и как часто.

Когда речь заходит о каннабисе, головокружительный список продуктов и механизмов доставки, о которых рассказала Делайла, является для моих пациентов стандартным. Многие из них к тому времени, когда они приходят ко мне на прием, имеют эквивалент докторской степени по марихуане. В отличие от 1960-х годов, когда рекреационное употребление только в выходные дни было нормой, мои пациенты начинают курить, как только просыпаются утром, и продолжают весь день, пока снова не лягут спать. Это вызывает беспокойство по многим причинам, и не в последнюю очередь потому, что ежедневное употребление связано с зависимостью.

Для себя я начал подозревать, что нахожусь в опасной зоне, когда чтение романтических романов стало занимать несколько часов в день и несколько дней подряд.

O означает "цели

"Что тебе дает курение?" I asked Delilah. "Как это помогает?"

"Это единственное средство, которое помогает справиться с моей тревожностью", - говорит она. "Без него я была бы нефункциональной... То есть еще более нефункциональной, чем сейчас".

-

Попросив Делайлу рассказать, как ей помог каннабис, я подтвердил, что он оказывает положительное воздействие, иначе она не стала бы его употреблять.

Буква "о" в слове DOPAMINE означает цели использования. Даже кажущееся иррациональным поведение имеет под собой определенную личную логику. Люди используют высокодофаминовые вещества и модели поведения по самым разным причинам: чтобы развлечься, вписаться в общество, развеять скуку, справиться со страхом, гневом, тревогой, бессонницей, депрессией, невнимательностью, болью, социальной фобией. ... список можно продолжать.

Я использовала романтику, чтобы избежать болезненного для меня перехода от воспитания маленьких детей к воспитанию подростков - работы, в которой я чувствовала себя гораздо менее опытной. Я также компенсировала свое горе по поводу того, что у меня никогда не будет другого ребенка, чего я хотела, а мой муж не хотел, что создавало напряжение в нашем браке и в нашей сексуальной жизни, которого раньше не было.

P обозначает проблемы

"Есть ли минусы у курения? Нежелательные последствия?" спросил я.

"Единственное, что плохо в курении, - говорит Делайла, - это то, что мои родители всегда за мной следят. Если бы они оставили меня в покое, то не было бы никаких минусов".

Я остановился, чтобы обратить внимание на солнечные блики на ее волосах. Она была образцом здоровья, несмотря на то, что употребляла более грамма каннабиса в день. Молодость, подумал я, компенсирует многое.

-

Буква "р" в слове DOPAMINE означает проблемы, связанные с употреблением.

Высокодофаминовые препараты всегда приводят к проблемам. Проблемы со здоровьем. Проблемы в отношениях. Моральные проблемы. Если не сразу, то со временем. То, что Делайла не видит минусов - кроме нарастающего конфликта между ней и родителями, - типично для подростков... и не только для подростков. Такая разобщенность возникает по ряду причин.

Во-первых, большинство из нас не в состоянии осознать все последствия употребления наркотиков, пока мы их принимаем. Вещества с высоким содержанием дофамина и поведение затуманивают нашу способность точно оценивать причину и следствие.

Как однажды заметил мне нейробиолог Дэниел Фридман, изучающий кормовую практику рыжих муравьев-уборщиков, "мир богат на ощущения и беден на причины". Иными словами, мы знаем, что пончик вкусен в данный момент, но не осознаем, что ежедневное поедание пончика в течение месяца прибавляет пять килограммов к нашей талии.

Во-вторых, молодые люди, даже сильно употребляющие марихуану, более невосприимчивы к негативным последствиям употребления. Как сказал мне один учитель средней школы, "некоторые из моих лучших учеников курят травку каждый день".

Однако с возрастом нежелательные последствия хронического употребления многократно возрастают. Большинство моих пациентов, добровольно приходящих на лечение, - люди среднего возраста. Они обращаются ко мне, потому что достигли переломного момента, когда отрицательные стороны их употребления перевешивают положительные. Как говорят в АА, "я устал быть больным и усталым". Мои пациенты-подростки, напротив, не устали и не больны.

Тем не менее, если подросток увидит негативные последствия своего употребления, даже если они заключаются только в том, что это не нравится другим людям, это может стать рычагом воздействия на него, чтобы заставить его прекратить употребление. А прекращение употребления, даже на некоторое время, очень важно для того, чтобы подростки увидели истинную причину и следствие.

A означает воздержание

"У меня есть идея, что может тебе помочь, - сказал я Делайле, - но для этого тебе придется сделать кое-что очень трудное".

"Что это?"

"Я хочу, чтобы вы попробовали провести эксперимент".

"Эксперимент?" Она наклонила голову в сторону.

"Я бы хотел, чтобы вы на месяц прекратили употреблять марихуану".

Ее лицо было бесстрастным.

"Позвольте мне объяснить. Во-первых, лечение тревоги вряд ли будет эффективным, пока вы курите такое количество марихуаны. Во-вторых, что более важно, есть большая вероятность того, что если вы бросите курить на целый месяц, то ваша тревожность пройдет сама собой. Конечно, поначалу вы будете чувствовать себя хуже из-за синдрома отмены. Но если вы сможете пережить первые две недели, то велика вероятность, что во вторые две недели вы начнете чувствовать себя лучше".

Она молчала, и я продолжил. Я объяснил ей, что любой наркотик, стимулирующий наш путь вознаграждения так, как это делает каннабис, способен изменить базовый уровень тревожности нашего мозга. То, что кажется, будто каннабис лечит тревогу, на самом деле может быть снятием абстиненции после последней дозы. Каннабис становится причиной нашей тревоги, а не лекарством. Единственный способ узнать это наверняка - воздержаться от употребления в течение месяца.

"Могу ли я остановиться на неделю?" - спросила она. "Я уже делала это раньше".

"Неделя - это хорошо, но, по моему опыту, месяц - это, как правило, минимальный срок, необходимый для перезагрузки мозгового пути вознаграждения. Если вы не чувствуете себя лучше после четырех недель воздержания, это тоже полезная информация. Это означает, что каннабис не является движущей силой, и нам нужно подумать о том, что еще может быть причиной. А что думаете вы? Как вы думаете, смогли бы и захотели бы вы отказаться от каннабиса на месяц?"

"Хммм... . . Не думаю, что я готов попробовать бросить курить сейчас, но, может быть, позже. Я точно не собираюсь курить так вечно".

"Вы все еще хотите использовать марихуану в таком виде через десять лет?"

"Нет. Ни за что. Определенно нет". Она энергично покачала головой.

"Может быть, через пять лет?"

"Нет, и через пять лет тоже".

"А через год?"

Пауза. Хихиканье. "Похоже, вы меня раскусили, док. Если я не хочу пользоваться этим через год, я могу попытаться остановиться сейчас".

Она посмотрела на меня и улыбнулась. "Хорошо, давай сделаем это".

Попросив Делайлу рассмотреть ее нынешнее поведение в свете ее будущего "я", я надеялся, что отказ от курения приобретет новую актуальность. Похоже, это сработало.

-

Буква "а" в слове DOPAMINE означает "воздержание".

Воздержание необходимо для восстановления гомеостаза, а вместе с ним и нашей способности получать удовольствие от менее сильных вознаграждений, а также видеть истинную причинно-следственную связь между употреблением психоактивных веществ и нашим самочувствием. Если говорить в терминах баланса "удовольствие-боль" , то дофаминовое голодание дает достаточно времени, чтобы "гремлины" спрыгнули с баланса и он вернулся в ровное положение.

Вопрос в том, как долго нужно воздерживаться от пищи, чтобы ощутить пользу для мозга?

Вспомните исследование нейробиолога Норы Волков, показавшее, что через две недели после отказа от наркотиков передача дофамина на сайте все еще ниже нормы. Ее исследование согласуется с моим клиническим опытом, согласно которому двух недель воздержания от наркотиков недостаточно. В течение двух недель пациенты, как правило, все еще испытывают абстиненцию. Они все еще находятся в состоянии дефицита дофамина.

С другой стороны, часто бывает достаточно и четырех недель. Марк Шукит и его коллеги изучали группу мужчин, которые ежедневно употребляли алкоголь в больших количествах, а также соответствовали критериям клинической депрессии, или так называемого большого депрессивного расстройства.

Шукит, профессор экспериментальной психологии Государственного университета Сан-Диего, наиболее известен тем, что продемонстрировал, что биологические сыновья "алкоголиков" имеют повышенный генетический риск развития расстройства, связанного с употреблением алкоголя, по сравнению с теми, кто не имеет такого генетического груза. Я имел удовольствие учиться у Марка, талантливого преподавателя, на ряде конференций по проблемам зависимости в начале 2000-х годов.

Мужчины с депрессией, участвовавшие в исследовании Шукита, попадали в больницу на четыре недели, в течение которых они не получали никакого лечения от депрессии, кроме отказа от алкоголя. Через месяц после отказа от алкоголя 80% из них уже не соответствовали критериям клинической депрессии.

Этот вывод означает, что для большинства клиническая депрессия явилась следствием употребления алкоголя, а не сопутствующим депрессивным расстройством. Конечно, существуют и другие объяснения этих результатов: терапевтическая обстановка в больнице, спонтанная ремиссия, эпизодический характер депрессии, которая может возникать и исчезать независимо от внешних факторов. Однако полученные результаты поражают воображение, если учесть, что стандартные методы лечения депрессии , будь то медикаментозная или психотерапевтическая терапия, имеют 50-процентную частоту ответа.

Естественно, я встречал пациентов, которым требовалось менее четырех недель, чтобы перестроить свой путь вознаграждения, и других, которым требовалось гораздо больше времени. Тем, кто употреблял более мощные наркотики в больших количествах в течение длительного времени, обычно требуется больше времени. Молодые люди перестраиваются быстрее, чем пожилые, поскольку их мозг более пластичен. Кроме того, физическая ломка у разных наркотиков проявляется по-разному. Она может быть незначительной для некоторых наркотиков, таких как видеоигры, и потенциально опасной для жизни для других, таких как алкоголь и бензодиазепины.

В связи с этим следует сделать важную оговорку: я никогда не предлагаю дофаминовое голодание людям, которые могут подвергнуться риску возникновения опасной для жизни абстиненции в случае внезапного отказа от приема препарата, как, например, в случае тяжелой алкогольной, бензодиазепиновой (ксанакс, валиум или клонопин) или опиоидной зависимости и абстиненции. Для таких пациентов необходимо снижение дозы под медицинским наблюдением.

Иногда пациенты спрашивают, можно ли поменять один наркотик на другой: каннабис на никотин, видеоигры на порнографию. Это редко бывает эффективной долгосрочной стратегией.

Любое вознаграждение, достаточно сильное для того, чтобы преодолеть гремлинов и склонить баланс в сторону удовольствия, само по себе может вызывать привыкание, что приводит к обмену одной зависимости на другую (перекрестная зависимость). Любое вознаграждение, которое недостаточно сильно, не будет ощущаться как вознаграждение, поэтому, потребляя высокодофаминовые вознаграждения, мы теряем способность радоваться обычным удовольствиям.

Меньшинство пациентов (около 20%) не чувствуют себя лучше после дофаминового голодания. Это тоже важные данные, поскольку они говорят о том, что препарат не был основной причиной возникновения психиатрического симптома и что у пациента, скорее всего, есть сопутствующее психическое расстройство, которое требует отдельного лечения.

Даже если дофаминовое голодание приносит пользу, необходимо параллельно лечить сопутствующее психическое расстройство. Лечение зависимости без учета других психических расстройств, как правило, приводит к неблагоприятным последствиям для обоих.

Тем не менее, чтобы оценить связь между употреблением психоактивных веществ и психиатрическими симптомами, мне необходимо наблюдать пациента в течение достаточно длительного периода времени без высокодофаминовых вознаграждений.

M означает Mindfulness

"Я хочу, чтобы вы были готовы к тому, - сказал я Делайле, - что вам станет хуже, прежде чем вы почувствуете себя лучше. Я имею в виду, что когда вы впервые прекратите употреблять каннабис, ваша тревожность усилится. Но помните, что это не та тревога, с которой вам придется жить после прекращения употребления конопли. Это тревога, опосредованная синдромом отмены. Чем дольше вы сможете обходиться без употребления, тем быстрее вы достигнете того момента, когда вам станет лучше. Обычно пациенты отмечают, что переломный момент наступает примерно через две недели".

"Хорошо. А что мне делать в это время? У вас есть какие-нибудь таблетки, которые вы можете мне дать?"

"Я не могу дать вам ничего, что сняло бы боль и не вызвало бы привыкания. Поскольку мы не хотим менять одну зависимость на другую, я прошу вас терпеть боль".

Гул.

"Да, я знаю. Тяжело. Но это еще и возможность. Возможность наблюдать себя отдельно от своих мыслей, эмоций и ощущений, включая боль. Эту практику иногда называют осознанностью".

-

Буква "m" в слове DOPAMINE означает "mindfulness".

Mindfulness - это термин, который сейчас так часто используется, что он потерял часть своего значения. Возникнув на основе буддийской духовной традиции медитации, она была принята и адаптирована на Западе в качестве оздоровительной практики во многих различных дисциплинах. Она настолько прочно вошла в западное сознание, что теперь ее регулярно преподают в американских начальных школах. Но что же на самом деле представляет собой осознанность?

Осознанность - это просто способность наблюдать за тем, что делает наш мозг, не осуждая его. Это сложнее, чем кажется. Орган, который мы используем для наблюдения за мозгом, - это сам мозг. Странно, правда?

Когда я смотрю на галактику Млечный Путь в ночном небе, меня всегда поражает, насколько загадочно то, что мы можем быть частью чего-то, что кажется таким далеким и отдельным. Практика осознанности чем-то похожа на наблюдение за Млечным Путем: она требует, чтобы мы воспринимали свои мысли и эмоции как нечто отдельное от нас и в то же время как часть нас.

Кроме того, мозг может делать довольно странные вещи, некоторые из которых вызывают смущение, поэтому необходимо не выносить суждений. Отказ от суждений важен для практики осознанности, потому что как только мы начинаем осуждать то, что делает наш мозг, - фу! Почему я должен об этом думать? Я неудачник. Я урод - мы перестаем быть способными наблюдать. Пребывание в позиции наблюдателя очень важно для того, чтобы по-новому узнать наш мозг и самих себя.

Помню, как в 2001 году я стоял на кухне с новорожденным ребенком на руках и навязчиво представлял, как бьюсь головой о холодильник или кухонную стойку и наблюдаю, как она разваливается, словно мягкая дыня. Образ был мимолетным, но ярким, и если бы я не занималась регулярной практикой осознанности, то сделала бы все возможное, чтобы его проигнорировать.

Поначалу я был в ужасе. Будучи психиатром, я лечил матерей, которые в результате своего психического заболевания считали, что должны убить своих детей, чтобы спасти мир. Одна из них действительно это сделала, о чем я вспоминаю с грустью и сожалением до сих пор. Поэтому, когда у меня возник образ причинения вреда собственному ребенку, я подумал, не вступаю ли я в их ряды.