Дофаминовая нация. Обретение равновесия в эпоху потворства

Но, помня о том, что нужно наблюдать без осуждения, я последовал за образом и чувством туда, куда они вели, и обнаружил, что я не хотел разбить голову своему ребенку, скорее, я очень боялся этого. Страх проявился в виде образа.

Вместо того чтобы осуждать себя, я смогла проникнуться к себе состраданием. Я пыталась понять, насколько велики мои обязанности как новоиспеченной матери, и что значит заботиться о таком беспомощном существе, полностью зависящем от меня в плане защиты.

Практика осознанности особенно важна на первых порах воздержания. Многие из нас используют вещества с высоким содержанием дофамина и способы поведения, чтобы отвлечься от своих мыслей. Когда мы впервые перестаем использовать дофамин, чтобы отвлечься, эти болезненные мысли, эмоции и ощущения обрушиваются на нас.

Хитрость заключается в том, чтобы перестать убегать от болезненных эмоций, а вместо этого позволить себе терпеть их. Когда нам удается это сделать, наши переживания приобретают новую, неожиданно богатую фактуру. Боль все еще присутствует, но каким-то образом трансформируется и кажется, что она охватывает обширный ландшафт всеобщего страдания, а не является исключительно нашей собственной.

Когда я отказался от чтения, в первые несколько недель меня охватил экзистенциальный ужас. Вечером я лежал на диване на сайте , в то время, когда я обычно тянулся за книгой или другим способом отвлечься, со сложенными на животе руками, пытаясь расслабиться, но вместо этого испытывая полный ужас. Я был поражен тем, что такое, казалось бы, незначительное изменение в моем распорядке дня могло вызвать у меня такое сильное беспокойство.

По мере того как проходили дни, и я продолжал практику, я ощущал постепенное ослабление своих ментальных границ и открытие своего осознания. Я начал понимать, что мне не нужно постоянно отвлекаться от настоящего момента. Что я могу жить в нем и терпеть его, а может быть, и нечто большее.

I означает Insight

Делайла согласилась на месяц воздержания. Когда она вернулась, ее кожа сияла, сгорбленные плечи исчезли, а угрюмое выражение лица сменилось лучезарной улыбкой. Она вошла в мой кабинет и села в кресло.

"Ну, я сделал это! И вы не поверите, док, но моя тревога исчезла. Исчезло!"

"Расскажи мне, что случилось".

"Первые несколько дней были плохими. Я чувствовал себя неважно. На второй день меня вырвало. Безумие! Меня никогда не тошнило. У меня было очень плохое самочувствие. Тогда я понял, что у меня ломка, и это побудило меня продолжать воздержание".

"Почему это должно тебя мотивировать?"

"Потому что это было первое доказательство того, что я действительно был зависим".

"Ну и как все прошло после этого? Что вы чувствуете сейчас?"

"Чувак. Так намного лучше. Вау. Меньше беспокойства. Определенно. Это слово "тревога" даже не приходит мне в голову. Раньше оно управляло моим днем. Голова ясная. Мне не нужно беспокоиться о том, что мои родители почувствуют запах и разозлятся. Я больше не волнуюсь в школе. Паранойя и подозрительность... исчезли. Я потратил столько времени и душевных сил на организацию своего очередного кайфа, торопясь сделать это. Это такое облегчение, что больше не нужно этого делать. Я экономлю деньги. Я обнаружил мероприятия, которые мне больше нравятся в трезвом состоянии... например, семейные праздники.

"Доктор, я говорю вам правду, я не видел в травке проблемы. Я действительно не видел ее. Но теперь, когда я бросил курить, я понял, насколько сильно курение вызывало тревогу, а не лечило ее. Я курил пять лет без перерыва и не видел, что это со мной делает. Честно говоря, я в шоке".

-

Буква i в слове DOPAMINE означает проницательность.

В ходе клинической практики и в своей собственной жизни я неоднократно убеждался в том, что простое воздержание от выбранного нами наркотика в течение как минимум четырех недель позволяет прояснить наше поведение. Понимание, которое просто невозможно, пока мы продолжаем употреблять наркотики.

N означает "Следующие шаги

Когда наша встреча с Делайлой подошла к концу, я спросил ее о целях на ближайший месяц.

"Ну и что вы думаете?" Я сказал. "Ты хочешь продолжать воздерживаться в течение следующего месяца или вернуться к употреблению?"

"Будучи трезвой, - говорит Делайла, - я становлюсь лучшей версией себя".

Я наслаждался этим моментом.

"Но, - говорит она, - мне по-прежнему очень нравится травка, и я скучаю по творческому настрою, который она мне дает, и по побегу. Я не хочу прекращать употребление. Я бы хотела вернуться к употреблению, но не так, как раньше".

-

Слово DOPAMINE означает "следующие шаги".

Здесь я спрашиваю своих пациентов о том, что они хотят делать после месяца воздержания. Подавляющее большинство моих пациентов, которые смогли воздержаться от употребления наркотиков в течение месяца и ощутили преимущества воздержания, тем не менее, хотят вернуться к употреблению наркотика. Но они хотят употреблять его не так, как раньше. Основной темой является желание употреблять меньше.

В области наркологии постоянно ведутся споры о том, могут ли люди, употребляющие наркотики, вызывающие зависимость, вернуться к умеренному, не рискованному употреблению. На протяжении десятилетий мудрый принцип Анонимных Алкоголиков гласил, что единственным выходом для людей с зависимостью является воздержание.

Однако появляющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые люди, которые в прошлом отвечали критериям наркомании, особенно с менее тяжелыми формами зависимости, могут вернуться на сайт к контролируемому употреблению своего любимого наркотика. В моем клиническом опыте это действительно так.

E означает "эксперимент

Последняя буква DOPAMINE означает эксперимент.

В этом случае пациенты возвращаются в мир, имея на руках новую дофаминовую точку (баланс удовольствия и боли) и план, как ее поддерживать. Независимо от того, является ли цель постоянным воздержанием или умеренностью, как у Делайлы, мы вместе разрабатываем стратегию, как ее достичь. Постепенно, методом проб и ошибок, мы выясняем, что работает, а что нет.

Было бы упущением не отметить, что цель умеренности, особенно для людей с тяжелой зависимостью, может привести к обратному результату, способствуя резкому увеличению потребления после периода воздержания от употребления, что иногда называют эффектом нарушения воздержания .

Крысы, имеющие генетическую предрасположенность к зависимости, после двух-четырехнедельного воздержания от употребления алкоголя прибегают к алкоголю, как только получают к нему доступ, и продолжают употреблять его в больших количествах, как если бы они никогда не воздерживались. Аналогичное явление наблюдалось у крыс, которых приучали к высококалорийной пище. Этот эффект ослаблен у крыс и мышей, генетически менее предрасположенных к компульсивному потреблению.

В исследованиях на животных неясно, является ли этот феномен "переедания после воздержания" уникальным для калорийных наркотиков, таких как пища и алкоголь, и не наблюдается при употреблении некалорийных наркотиков, таких как кокаин, или же реальной причиной является генетическая предрасположенность самих крыс.

Даже если умеренность достижима, многие мои пациенты сообщают, что это слишком утомительно для них, и в конечном итоге они выбирают воздержание на длительный срок.

А как насчет пациентов с пищевой зависимостью? Или от смартфонов? Наркотики, от которых невозможно полностью отказаться?

Вопрос об умеренности становится все более актуальным в современной жизни, поскольку повсеместное распространение товаров с высоким содержанием дофамина делает всех нас более уязвимыми к компульсивному чрезмерному потреблению, даже если мы не соответствуем клиническим критериям зависимости.

Кроме того, поскольку такие цифровые наркотики, как смартфоны, прочно вошли во многие аспекты нашей жизни, вопрос о том, как ограничить их потребление для себя и своих детей, стал насущным. С этой целью я предлагаю вашему вниманию таксономию стратегий самоограничения.

Но прежде чем говорить о самосвязывании, рассмотрим этапы дофаминового голодания, конечной целью которого является восстановление равновесия (гомеостаза) и возобновление способности испытывать удовольствие в самых разных формах.

ГЛАВА 5.

Пространство, время и смысл

Осенью 2017 года, после года воздержания от компульсивного сексуального поведения, у Джейкоба случился рецидив. Ему было шестьдесят пять лет.

Толчком послужила поездка в Восточную Европу к родственникам, осложненная тем, что его нынешняя жена и дети от первого брака не ладят друг с другом - проблема денег и того, кому что достанется, старая присказка.

Через две недели после начала трехнедельной поездки его дети разозлились из-за того, что он не дал им денег, которые они просили. Его жена была рассержена тем, что он даже не подумал дать им денег. Он боялся разочаровать кого-либо и поэтому пригрозил разочаровать всех.

Он написал мне по электронной почте из-за границы, чтобы сообщить о своих проблемах. У него еще не было рецидива, но он был близок к нему. Я провел с ним телефонный коучинг и попросил его прийти ко мне, как только он вернется домой. Он пришел в офис через неделю после возвращения, но к тому времени было уже слишком поздно.

"Именно из-за телевизора в гостиничном номере мне снова захотелось ", - сказал он мне. "Я хочу посмотреть US Open. Лежу, листаю каналы, чувствую себя подавленным, думаю о своей семье, о жене, о том, как все на меня злятся. А тут вижу по телевизору голую женщину. Пока я не смотрю телевизор, я в полном порядке. У меня нет позывов. Самая большая ошибка в том, что когда я включаю телевизор, я начинаю думать о возвращении к своим старым привычкам и не могу остановить эти мысли".

"Тогда что же произошло?"

"Во вторник я иду домой. Я не иду на работу. Я сижу дома и смотрю YouTube. Я вижу бодиарт... люди рисуют друг другу голые тела. Своеобразное искусство, наверное. В среду я не могу больше сопротивляться. Я иду и покупаю детали, чтобы снова сделать свою машину".

"Ваш аппарат для электростимуляции?"

"Да", - грустно сказал он, едва встретившись с моими глазами. "Проблема в том, что когда начинаешь, то можешь находиться в экстазе очень долго. Это как в трансе. И это такое облегчение. Я больше ни о чем не думаю. Я занимаюсь двадцать часов без остановки. В среду весь день и всю ночь. В четверг утром я выбрасываю детали машины в мусор и возвращаюсь к работе. В пятницу утром я снова достаю их из мусора, ремонтирую и использую весь день. В пятницу вечером я звоню своему спонсору, а в субботу иду на собрание "Анонимных сексоголиков". В воскресенье я достаю детали из мусора и снова использую. А в понедельник - снова. Я хочу остановиться, но не могу. Что мне делать?"

"Соберите машину и все запчасти, - сказал я ему, - и выбросите все это в мусор. Затем вынесите мусор на свалку или в другое место, где вы не сможете его извлечь ". Он понимающе кивнул. "Потом, как только у тебя возникнет идея, желание или тяга к использованию, падай на колени и молись. Просто молись. Проси Бога помочь тебе, но делай это с колен. Это очень важно".

Я объединил мирское и метафизическое. Ничто не было слишком низким или слишком высоким для моего рассмотрения. Сказать ему, чтобы он помолился, было, конечно, нарушением неписаных правил. Врачи не говорят о Боге. Но я верю в веру, и интуиция подсказывала мне, что это найдет отклик у Джейкоба, воспитанного в римско-католической церкви.

Приказать ему опуститься на колени было также способом привнести в это дело немного физического воздействия, что угодно, лишь бы разрушить мысленное принуждение, которое заставляло его использовать. Или, может быть, я распознал какую-то более глубокую потребность, которую он испытывал, чтобы продемонстрировать свою покорность.

"После того как ты помолишься, - сказал я, - встань и позвони своему спонсору". Он снова кивнул.

"О, и прости себя, Джейкоб. Ты не плохой человек. У тебя есть проблемы, как и у всех нас".

-

Самосвязывание - это термин, описывающий поступок Джейкоба, который выбросил свою машину. Это способ, с помощью которого мы намеренно и добровольно создаем барьеры между собой и выбранным наркотиком, чтобы смягчить компульсивное чрезмерное потребление. Самосвязывание - это не в первую очередь вопрос воли, хотя личная воля играет определенную роль. Скорее, самообязывание открыто признает ограниченность воли.

Ключ к созданию эффективного самопривязывания заключается в том, чтобы сначала признать потерю добровольности, которую мы испытываем, находясь под чарами сильного принуждения, и связать себя, пока мы еще сохраняем способность к добровольному выбору.

Если мы ждем, пока не почувствуем побуждение к употреблению, то рефлекторному стремлению получить удовольствие и/или избежать боли практически невозможно противостоять. В порыве желания невозможно принять решение.

Но, создавая ощутимые барьеры между собой и выбранным наркотиком, мы нажимаем на кнопку "пауза" между желанием и действием.

Более того, самообязательность стала современной необходимостью. Внешние правила и санкции, такие как налоги на сигареты, возрастные ограничения на алкоголь, законы, запрещающие хранение кокаина, хотя и необходимы, но никогда не будут достаточными в мире, где доступ к постоянно растущему разнообразию высокодофаминовых товаров практически безграничен.

Мои пациенты годами рассказывали мне о своих стратегиях самовнушения. В какой-то момент я начал их записывать. Я использую стратегии, которые узнаю от пациентов, чтобы посоветовать их другим пациентам, как это было с Джейкобом, когда я посоветовал ему выбросить свой аппарат в удаленный мусорный контейнер, чтобы он не смог его потом достать.

Я спрашиваю своих пациентов: "Какие барьеры вы можете установить, чтобы затруднить себе доступ к наркотику?". Я даже использовал самосвязывание в своей собственной жизни для решения проблем компульсивного чрезмерного потребления.

Самостоятельное связывание можно разделить на три большие категории: физические стратегии (пространство), хронологические стратегии (время) и категориальные стратегии (смысл).

Как будет показано далее, самопривязка не является безотказной, особенно для тех, кто страдает серьезными зависимостями. Оно тоже может стать жертвой самообмана, недобросовестности и ошибочной науки.

Но это хорошее и необходимое начало.

Физический самопереплет

Из множества опасностей, подстерегавших гомеровского Одиссея на пути домой после Троянской войны, первой была Сирена - полуженщина-полуптица, чья чарующая песня заманивала моряков на верную смерть на скалистых утесах близлежащих островов.

Единственный способ для моряка пройти мимо сирен невредимым - не слышать их пения. Одиссей приказал своей команде залить уши пчелиным воском и привязать его к мачте корабля, привязывая его еще крепче, если он просил отвязаться или пытался вырваться.

Как показывает этот знаменитый греческий миф, одной из форм самосвязывания является создание буквальных физических барьеров и/или географических расстояний между нами и нашим любимым наркотиком. Вот несколько примеров, о которых мне рассказывали мои пациенты: "Я отключил свой телевизор от сети и убрал его в шкаф". "Я изгнал свою игровую приставку в гараж". "Я не пользуюсь кредитными картами. Только наличные". "Я заранее обзваниваю отели и прошу убрать мини-бар". "Я заранее звоню в отель и прошу убрать мини-бар и телевизор". "Я кладу свой iPad в банковскую ячейку в Bank of America".

Мой пациент Оскар, коренастый мужчина лет семидесяти с научным складом ума, рокочущим голосом и склонностью к солилоквикам, настолько, что он не справился с групповой терапией и был вынужден бросить ее, имел привычку выпивать сверх меры во время работы в кабинете, возиться в гараже и в саду.

Методом проб и ошибок он понял, что для предотвращения такого поведения необходимо убрать из дома весь алкоголь. Любой алкоголь, принесенный в дом, нужно было запирать в картотеку, ключ от которой был только у его жены. Используя этот метод, Оскар смог успешно воздерживаться от алкоголя в течение многих лет.

Но я предупреждал вас, что самосвязывание не является гарантией. Иногда сам барьер становится приглашением к вызову. Решение загадки о том, как достать выбранный нами наркотик, становится частью его привлекательности.

Однажды жена Оскара, уезжая из города, заперла бутылку дорогого вина в картотеке и забрала ключи с собой. В первый же вечер ее отсутствия Оскар задумался о бутылке вина, которая, как он знал, находилась там. Эта мысль вторглась в его сознание, как физическое присутствие. Это было не больно, просто раздражало. Если я просто пойду и посмотрю, что все заперто, то перестану об этом думать, сказал он себе.

Он подошел к кабинету жены и потянул за ящик. К его удивлению, ящик приоткрылся на полдюйма, и он увидел бутылку, стоящую вертикально между папками. Не настолько, чтобы достать ее, но достаточно, чтобы увидеть пробку, манящую и недоступную.

Целую минуту он стоял, уставившись в потемневший ящик, и размышлял о бутылке. Какая-то его часть хотела закрыть ящик . Другая часть его не могла перестать смотреть на него. Затем что-то в его мозгу щелкнуло, и он принял решение - или, может быть, перестал пытаться не принимать решение. Он начал действовать.

Он поспешил в гараж за своим ящиком с инструментами. Приступив к работе, он с помощью различных инструментов попытался разобрать замок и открыть ящик. Он работал с лазерной сосредоточенностью и решимостью. Но открыть ящик не удавалось. Все инструменты, которые он испробовал, не смогли проникнуть в замок.

И тут ответ осенил его, словно узел, внезапно развязавшийся под пальцами. Конечно. Почему я не подумал об этом раньше? Это же так очевидно.

Он сел. Теперь не было необходимости спешить. Его цель была достигнута. Он спокойно собрал все свои инструменты, кроме одного - плоскогубцев с длинными ножницами. Он откупорил бутылку плоскогубцами, положил пробку и плоскогубцы на стол и пошел на кухню за единственным оставшимся инструментом - длинной пластиковой соломинкой.

Если картотека Оскара не справлялась с задачей, то новые устройства, такие как кухонный сейф kSafe, могли бы помочь. Сейф kSafe размером с коробку для хлеба, изготовленный из непроницаемого прозрачного пластика, вмещает все - от печенья до iPhone и лекарств от опиоидов. Вращение циферблата блокирует сейф по таймеру. Если таймер установлен, то до истечения времени невозможно проникнуть за пределы замка или пробить прозрачный пластик.

-

Физические самосвязывающиеся препараты теперь можно приобрести в местной аптеке. Вместо того чтобы запирать лекарства в картотеке, у нас есть возможность наложить замок на клеточном уровне.

Лекарственный препарат налтрексон используется для лечения алкогольной и опиоидной зависимости, а в настоящее время применяется и для лечения ряда других зависимостей - от азартных игр, переедания и шопинга. Налтрексон блокирует опиоидные рецепторы, что, в свою очередь, приводит к снижению подкрепляющего эффекта различных видов поощряемого поведения.

У меня есть пациенты, которые отмечают практически полное или частичное исчезновение тяги к алкоголю при приеме налтрексона. Для пациентов, которые десятилетиями боролись с этой проблемой, возможность не пить вообще или пить умеренно, как "нормальные люди", становится откровением.

Поскольку налтрексон блокирует нашу эндогенную опиоидную систему, люди резонно задаются вопросом, не может ли он вызывать депрессию. Достоверных доказательств этого нет, но иногда я встречаю пациентов, которые сообщают о снижении удовольствия от приема налтрексона.

Один пациент сказал мне: "Налтрексон помогает мне не употреблять алкоголь, но я не могу наслаждаться беконом, как раньше, или горячим душем, и я не могу получить кайф бегуна". Мы решили эту проблему, предложив ему принимать налтрексон за полчаса до рискованного приема алкоголя, например, на "счастливом часе". Такой подход к приему налтрексона по мере необходимости позволил ему пить в меру и снова наслаждаться беконом.

Летом 2014 г. мы с одним из моих студентов отправились в Китай, чтобы провести интервью с людьми, обратившимися за лечением от героиновой зависимости в New Hospital, добровольную, не финансируемую государством больницу в Пекине.

Мы беседовали с тридцативосьмилетним мужчиной, который рассказал, что перед тем, как попасть на лечение в "Новую больницу", ему была сделана "операция по лечению зависимости". Операция по лечению наркомании заключалась в установке имплантата налтрексона длительного действия, блокирующего действие героина.

"В 2007 году, - говорит он, - я поехал в провинцию Ухань на операцию. Родители заставили меня поехать и заплатили за это. Я не знаю точно, что делали хирурги, но могу сказать, что это не помогло. После операции я продолжал колоться героином. Я уже не мог испытывать это чувство, но все равно делал это, потому что употреблять героин было моей привычкой. В течение следующих шести месяцев я кололся каждый день, не испытывая никаких ощущений. Я не думал о том, чтобы остановиться, потому что у меня все еще были деньги, чтобы купить его. Через полгода чувство вернулось. Так что теперь я здесь, надеюсь, что у них есть что-то новое и лучшее для меня".

Этот анекдот иллюстрирует, что фармакотерапия сама по себе, без проницательности, понимания и желания изменить поведение, вряд ли будет успешной.

Еще одним препаратом, применяемым для лечения алкогольной зависимости, является дисульфирам. Дисульфирам нарушает метаболизм алкоголя, что приводит к накоплению ацетальдегида, который вызывает сильную гиперемию, тошноту, рвоту, повышение артериального давления и общее недомогание.

Ежедневный прием дисульфирама является эффективным сдерживающим фактором для тех, кто пытается воздерживаться от алкоголя, особенно для тех, кто, проснувшись утром, твердо решил не пить, но к вечеру потерял свою решимость. Оказывается, сила воли - это не безграничный человеческий ресурс. Она скорее похожа на тренировку мышц, и чем больше мы ее используем, тем больше она устает.

По словам одного из пациентов, "с дисульфирамом мне нужно только раз в день принимать решение не пить. Мне не нужно принимать решение в течение всего дня".

Некоторые люди, чаще всего жители Восточной Азии, имеют генетическую мутацию, которая приводит к тому, что у них возникает дисульфирамоподобная реакция на алкоголь без препарата. У таких людей исторически сложилась более низкая частота алкогольной зависимости.

Следует отметить, что в последние десятилетия рост потребления алкоголя в странах Восточной Азии привел к увеличению числа случаев алкогольной зависимости даже среди этой ранее защищенной группы. Теперь ученые выяснили, что люди с этой мутацией, которые все равно пьют, подвержены повышенному риску развития рака, связанного с употреблением алкоголя.

Как и все формы самосвязывания, дисульфирам нестабилен. Мой пациент Арнольд на протяжении десятилетий сильно пил, и эта проблема только усугубилась после того, как он перенес тяжелый инсульт и потерял часть функций лобной доли. Кардиолог сказал ему, что он должен бросить пить, иначе он умрет. Ставки были высоки.

Я назначил дисульфирам и сказал Арнольду, что от этого препарата ему станет плохо, если он будет пить во время приема. Для того чтобы Арнольд принял препарат, его жена каждое утро вводила ему лекарство и после этого проверяла его рот, чтобы убедиться, что он его проглотил.

Однажды, когда жены не было дома, Арнольд зашел в винный магазин, купил пятую бутылку виски и выпил ее. Когда жена вернулась домой и обнаружила его пьяным, ее больше всего озадачило, почему от дисульфирама ему не стало плохо. Арнольд был в состоянии опьянения, но не болел.

Через день он признался. Предыдущие три дня он не глотал таблетку. Вместо этого он засовывал ее в щель, оставшуюся от отсутствующего зуба.

-

Другие современные формы физического самоограничения связаны с анатомическими изменениями тела, например, операции по снижению веса, такие как бандажирование желудка, рукавная гастрэктомия, желудочное шунтирование.

Эти операции позволяют уменьшить размер желудка и/или обойти часть кишечника, которая поглощает калории. При использовании желудочного бандажа вокруг желудка устанавливается физическое кольцо, что позволяет уменьшить его размер без удаления части желудка или тонкой кишки. При рукавной гастрэктомии хирургическим путем удаляется часть желудка, чтобы уменьшить его размер. При желудочном шунтировании тонкая кишка направляется вокруг желудка и двенадцатиперстной кишки, где происходит всасывание питательных веществ.

Моей пациентке Эмили в 2014 году была проведена операция по желудочному шунтированию, благодаря чему она смогла за год сбросить вес с 250 до 115 кг. Никакие другие вмешательства - а она перепробовала их все - не помогли ей сбросить вес. Эмили не одинока.

Операции по снижению массы тела являются доказанно эффективным методом лечения ожирения, особенно в тех случаях, когда другие методы лечения не дали результатов. Однако они не обходятся без нежелательных последствий.

У каждого четвертого пациента, перенесшего операцию желудочного шунтирования, возникает новая проблема - алкогольная зависимость. После операции Эмили тоже пристрастилась к алкоголю. Причин тому много.

У большинства людей, страдающих ожирением, имеется скрытая пищевая зависимость, которая не поддается адекватному лечению только хирургическими методами. Лишь немногие из тех, кто подвергается подобным операциям, получают необходимую поведенческую и психологическую помощь, которая помогает им изменить свои пищевые привычки. Поэтому многие из них продолжают питаться нездоровой пищей, расширяют свой уменьшившийся желудок и в итоге получают медицинские осложнения и необходимость в повторных операциях. Когда еда уже не помогает, многие переходят от нее к другому наркотику, например, к алкоголю.

Кроме того, операция изменяет процесс метаболизма алкоголя, увеличивая скорость его всасывания. Отсутствие желудка нормального размера означает, что алкоголь всасывается в кровь практически мгновенно и не подвергается метаболизму первого этапа, который обычно происходит в желудке. В результате пациенты быстрее пьянеют и дольше находятся в состоянии опьянения от меньшего количества алкоголя, что сродни внутривенному введению алкоголя.

Мы можем и должны радоваться медицинскому вмешательству, способному улучшить здоровье стольких людей. Но тот факт, что мы вынуждены прибегать к удалению и изменению формы внутренних органов, чтобы обеспечить себя пищей, знаменует собой поворотный момент в истории человеческого потребления.

-

От замков, ограничивающих наш доступ, до лекарств, блокирующих наши опиоидные рецепторы, и операций, уменьшающих наш желудок, - физическое самоограничение повсеместно присутствует в современной жизни, иллюстрируя нашу растущую потребность в торможении дофамина.

Что касается меня, то, когда книги находились на расстоянии одного клика, я был склонен задерживаться в фантазиях дольше, чем мне хотелось бы или чем было бы полезно. Я избавился от своего Kindle и его легкого доступа к постоянному потоку скачиваемой эротики. В результате мне стало легче сдерживать свою склонность к слащавой фантастике. Простое действие, связанное с необходимостью идти в библиотеку или книжный магазин, создало полезный барьер между мной и моим любимым наркотиком.

Хронологический самопереплет

Другой формой самообуздания является использование временных ограничений и финишных линий.

Ограничивая потребление в определенное время дня, недели, месяца или года, мы сужаем окно потребления и тем самым ограничиваем свое потребление. Например, мы можем сказать себе, что будем потреблять только по праздникам, только по выходным, никогда до четверга, никогда до 17:00 и т.д.

Иногда мы связываем себя не временем как таковым, а вехами или достижениями. Мы ждем дня рождения, или как только выполним задание, или как только получим диплом, или как только получим повышение. Когда время истекло или мы пересекли намеченную нами самими финишную черту, наркотик становится нашей наградой.

Неврологи С.Х. Ахмед и Джордж Кооб показали, что крысы, получающие неограниченный доступ к кокаину в течение шести часов в день, со временем увеличивают количество нажатий на рычаг вплоть до физического истощения и даже смерти. Усиление самоадминистрирования в условиях расширенного доступа к кокаину ( ) в течение шести часов наблюдалось также в отношении метамфетамина, никотина, героина и алкоголя.

Однако крысы, имеющие доступ к кокаину всего на один час в день, потребляют стабильное количество кокаина в течение многих дней подряд . То есть они не нажимают на рычаг для получения большего количества наркотика в единицу времени с каждым последующим днем.

Данное исследование позволяет предположить, что, ограничив потребление наркотиков узким временным промежутком, мы сможем умерить их потребление и избежать компульсивного и нарастающего потребления, которое возникает при неограниченном доступе.

-

Один из способов осознать и тем самым снизить уровень потребления - просто отслеживать, сколько времени мы тратим на потребление, например, засекая время использования смартфона. Когда мы осознанно используем такие объективные факты, как количество потребляемого времени, мы в меньшей степени можем отрицать их, а значит, в большей степени можем принять меры.

Однако это может стать очень сложным и очень быстро. Время имеет забавный способ ускользать от нас, когда мы гонимся за дофамином.

Один пациент рассказал мне, что, когда он употреблял метамфетамин, он убедил себя в том, что время не имеет значения. Ему казалось, что потом он сможет сшить его обратно, и никто не заметит, что какой-то кусочек пропал. Я представлял себе, как он парит в ночном небе, огромный, как созвездие, сшивая аренду во Вселенной.

Товары с высоким содержанием дофамина нарушают нашу способность откладывать удовлетворение - это явление называется "отсрочкой дисконтирования".

Дисконтирование с задержкой относится к тому факту, что ценность вознаграждения снижается тем больше, чем дольше нам приходится его ждать. Большинство из нас предпочтет получить двадцать долларов сегодня, а не через год. На нашу склонность переоценивать краткосрочные вознаграждения по сравнению с долгосрочными могут влиять многие факторы. Одним из таких факторов является употребление наркотиков и поведение, вызывающее зависимость.

Специалист по поведенческой экономике Анне Лайн Бреттевиль-Йенсен и ее коллеги исследовали дисконтирование у активных потребителей героина и амфетамина в сравнении с бывшими потребителями и с контрольной группой (людьми, подобранными по полу, возрасту, уровню образования и т.д.). Исследователи попросили участников представить, что они получили на сайте выигрышный лотерейный билет стоимостью 100 000 норвежских крон (NOK), что составляет примерно 14 600 долларов США.

Затем участников опроса спросили, что они предпочтут: получить меньшую сумму денег прямо сейчас (менее 100 000 норвежских крон) или всю сумму через неделю. Среди активных потребителей наркотиков 20% ответили, что хотели бы получить деньги прямо сейчас и были бы готовы взять меньше, чтобы получить их. Только 4% бывших потребителей и 2% контрольных групп согласились бы на такую потерю.

Курильщики сигарет в большей степени, чем соответствующие контрольные группы, склонны к дисконтированию денежных вознаграждений (т.е. они меньше ценят их, если им приходится ждать их дольше). Чем больше они курят и чем больше никотина они потребляют, тем больше они дисконтируют будущие вознаграждения. Эти выводы справедливы как для гипотетических, так и для реальных денег.

Исследователь зависимостей Уоррен К. Бикель и его коллеги попросили людей, страдающих опиоидной зависимостью, и здоровых испытуемых закончить рассказ, который начинался со строки: "Проснувшись, Билл начал думать о своем будущем. В общем, он ожидал, что...".

Участники исследования, страдающие опиоидной зависимостью, представляли себе будущее, которое по адресу длилось в среднем 9 дней. В то время как здоровые испытуемые смотрели в будущее в среднем на 4,7 года вперед. Это разительное отличие иллюстрирует, как сужаются "временные горизонты ", когда мы находимся под воздействием наркотика, вызывающего привыкание.

И наоборот, когда я спрашиваю своих пациентов, что стало для них решающим моментом в попытке начать выздоравливать, они говорят что-то, что выражает длительный взгляд на время. Как сказал мне один пациент, который нюхал героин в течение последнего года: "Я вдруг понял, что употребляю героин уже год, и подумал: если я не остановлюсь сейчас, то, возможно, буду делать это всю оставшуюся жизнь".

Размышления о траектории всей своей жизни, а не только о текущем моменте, позволили этому молодому человеку провести более точную инвентаризацию своего повседневного поведения. То же самое можно сказать и о Делайле, которая была готова воздерживаться от употребления каннабиса в течение четырех недель только после того, как представила себе, что через десять лет она все еще будет курить.

В современной экосистеме, насыщенной дофамином, мы все стали стремиться к немедленному удовлетворению. Мы хотим что-то купить, и на следующий день это появляется у нас на пороге. Мы хотим что-то узнать, и в следующую секунду ответ появляется на нашем экране. Не теряем ли мы способность разгадывать загадки, не разочаровываемся ли в поисках ответа, не приходится ли ждать желаемого?

Нейробиолог Сэмюэл МакКлюр и его коллеги изучили, какие участки мозга участвуют в выборе немедленного вознаграждения по сравнению с отложенным. Они обнаружили, что когда участники выбирали немедленное вознаграждение, в мозге загорались участки, связанные с обработкой эмоций и вознаграждения . Когда участники откладывали вознаграждение, активизировалась префронтальная кора - часть мозга, участвующая в планировании и абстрактном мышлении.

Следствием этого является то, что все мы теперь подвержены атрофии префронтальной коры, поскольку путь вознаграждения стал доминирующей движущей силой нашей жизни.

Потребление товаров с высоким содержанием дофамина - не единственная переменная, влияющая на дисконтирование с задержкой.

Например, люди, выросшие в условиях недостатка ресурсов и получившие сигнал о смертности, чаще ценят немедленное вознаграждение, чем отсроченное, по сравнению с теми, кто получил аналогичный сигнал и вырос в условиях достатка ресурсов. Молодые бразильцы, живущие в фавелах (трущобах), оценивают будущие вознаграждения выше, чем студенты университета, сопоставимые по возрасту.

Стоит ли удивляться, что бедность является фактором риска развития зависимости, особенно в мире легкого доступа к дешевому дофамину?

-

Еще одной переменной, способствующей возникновению проблемы компульсивного сверхпотребления, является растущее количество свободного времени, которое мы сегодня имеем, а вместе с ним и возникающая скука.

Механизация сельского хозяйства, производства, домашнего хозяйства и многих других видов работ, ранее отнимавших много времени и сил, позволила сократить количество рабочих часов в день, оставив больше времени для отдыха.

Обычный рабочий день среднестатистического рабочего в США накануне Гражданской войны (1861-1865 гг.), будь то сельское хозяйство или промышленность, состоял из десяти-двенадцати часов в день, шести с половиной дней в неделю, пятидесяти одной недели в году, причем на отдых отводилось не более двух часов в день. Некоторые работники, часто женщины-иммигрантки, трудились по тринадцать часов в день шесть дней в неделю. Другие работали в рабстве.

Для сравнения: на сайте количество свободного времени в Соединенных Штатах в период с 1965 по 2003 год увеличилось на 5,1 часа в неделю, что составляет дополнительно 270 часов свободного времени в год. По прогнозам, к 2040 году количество часов досуга в обычном рабочем дне в США составит 7,2 часа, а на работу будет отводиться всего 3,8 часа. Аналогичные показатели для других стран с высоким уровнем дохода .

Досуг в США различается в зависимости от образования и социально-экономического статуса, но не так, как можно было бы подумать.

В 1965 г. как менее образованные, так и более образованные жители США располагали примерно одинаковым количеством свободного времени. Сегодня взрослые жители США, не имеющие диплома о среднем образовании, имеют на 42% больше свободного времени, чем взрослые со степенью бакалавра или выше, причем наибольшая разница в свободном времени наблюдается в будние дни. Во многом это объясняется неполной занятостью среди тех, кто не имеет высшего образования.

Потребление дофамина - это не просто способ заполнить свободные от работы часы. Оно также стало причиной того, что люди не участвуют в трудовой деятельности.

Экономист Марк Агиар и его коллеги в статье под метким названием "Leisure Luxuries and the Labor Supply of Young Men" пишут: "У молодых мужчин в возрасте от 21 до 30 лет за последние пятнадцать лет наблюдалось более значительное сокращение рабочего времени, чем у мужчин и женщин старшего возраста . Начиная с 2004 года, данные по использованию времени показывают, что молодые мужчины заметно сместили свой досуг в сторону видеоигр и других видов компьютерного досуга".

Сценарист Эрик Дж. Ианнелли вкратце рассказал о своей собственной истории зависимости следующим образом:

Много лет назад, в той жизни, которая теперь кажется другой, один друг сказал мне: "Все твое существование можно свести к циклу, состоящему из трех частей. Первое: наебать. Второе: наебать. Третье: Контроль за ущербом". Мы были знакомы недолго, наверное, месяца два, не больше, но он уже достаточно насмотрелся на мои регулярные запои с потерей сознания - одно из наиболее очевидных проявлений самовоспроизводящегося вихря зависимости, - чтобы узнать мой номер телефона. С язвительной улыбкой он выдвинул более общую гипотезу - и, как я подозреваю, лишь полушутливую - о том, что наркоманы - это скучающие или разочарованные решатели проблем, которые инстинктивно придумывают ситуации, подобные гудиновским, чтобы выпутаться из них, когда не возникает других проблем. Наркотик становится наградой в случае успеха и утешительным призом в случае неудачи.

-

Когда я впервые встретил Мухаммада, он был рекой слов. Его язык едва поспевал за его мозгом, кишащим идеями.

"Мне кажется, у меня есть небольшая проблема с зависимостью", - сказал он. Он мне сразу понравился.

На безупречном английском языке с легким ближневосточным акцентом он рассказал мне свою историю.

Он приехал в США с Ближнего Востока в 2007 году, чтобы изучать математику и инженерное дело на бакалавриате. В его родной стране употребление наркотиков в любом виде грозило суровым наказанием.

После приезда в Соединенные Штаты он почувствовал себя свободным, получив возможность без страха употреблять наркотики в рекреационных целях. Вначале он ограничивал употребление наркотиков и алкоголя выходными, но уже через год стал курить коноплю ежедневно и заметил, что в результате пострадали его успеваемость и дружеские отношения.

Он сказал себе: "Я больше не буду курить, пока не закончу бакалавриат, не поступлю в магистратуру и не получу финансирование для получения степени доктора философии".

Верный своему обещанию, он не курил до тех пор, пока не закончил магистратуру Стэнфордского университета по машиностроению и не получил финансирование для получения докторской степени. Когда он возобновил курение, то обязался ограничиваться только выходными днями.

Через год после защиты кандидатской диссертации он курил каждый день, а к концу второго года установил для себя новые правила: десять миллиграммов во время работы, тридцать миллиграммов в свободное от работы время и триста миллиграммов только по особым случаям. ...чтобы по-настоящему оторваться.

Мухаммад провалил квалификационный экзамен - кульминацию обучения в аспирантуре. Он сдал его во второй раз и снова потерпел неудачу. Его собирались отчислить из программы, но он сумел убедить своих профессоров дать ему последнюю попытку.

Весной 2015 года Мухаммад взял на себя обязательство воздерживаться от употребления конопли до тех пор, пока не сдаст квалификационный экзамен, сколько бы времени это ни заняло. В течение следующего года на сайте он воздерживался от употребления конопли и работал как никогда усердно. Его итоговый отчет составил более 100 страниц.

"Это был, - сказал он мне, - один из самых позитивных и продуктивных годов в моей жизни".

В том же году он сдал квалификационные экзамены, и в ночь после экзамена его друг принес коноплю, чтобы помочь ему отпраздновать. Сначала Мухаммад отказался. Но его друг сказал: "Не может быть, чтобы такой умный человек, как ты, был зависим".

Только один раз, сказал себе Мухаммад, и больше до окончания учебы.

К понедельнику - больше ни-ни, пока не закончу учебу - марихуаны нет в дни, когда у меня занятия, что стало запретом на марихуану в дни, когда у меня трудные занятия, что стало запретом на марихуану в дни, когда у меня экзамены, что стало запретом на марихуану до девяти часов утра.

Мухаммед был умен. Почему же он не мог понять, что каждый раз, когда он закуривает, он не может придерживаться установленных им самим временных рамок?

Потому что, когда он начал употреблять коноплю, им управлял не разум, а баланс удовольствия и боли. Даже одна косячка вызывала состояние желания, не поддающееся логике. Под воздействием конопли он уже не мог объективно оценивать сиюминутные выгоды от курения по сравнению с их долгосрочными аналогами. Его миром правит дисконтирование задержки.

В случае с Мухаммедом хронологическая привязка к себе заходила очень далеко, и конопля в умеренных количествах вряд ли когда-либо могла стать выходом. Он должен был найти другой путь, и в конце концов нашел.

Категорическая самообязательность

Джейкоб снова пришел ко мне через неделю после рецидива. Он не употреблял наркотики целую неделю. Он выбросил свой аппарат в мусорный бак, который, как он знал, в тот же день увезут. Он также убрал свой ноутбук и планшет. Он впервые за много лет пошел в церковь и помолился за свою семью.

"Отказ от мыслей о себе и своих проблемах - это хорошая перемена. Я также перестала себя стыдить. Моя история печальна, но я могу что-то с ней сделать".

Он сделал паузу. "Но я плохо себя чувствую", - сказал он. "Я вижу вас в понедельник, а к пятнице думаю о том, чтобы покончить с собой, но знаю, что не сделаю этого".

"Это спад после употребления", - сказал я. "Позвольте вашим чувствам накатить на вас, как волне. Наберитесь терпения, и со временем вам станет легче".

В последующие недели и месяцы Джейкоб смог сохранить воздержание, ограничив не только доступ к порнографии, чатам и аппаратам ТЭНС, но и "похоть в любой форме".

Он перестал смотреть телевизор, фильмы, YouTube, женские соревнования по волейболу - практически все, что представляло для него сексуально провокационный образ. Он пропускал некоторые виды новостей, например, статьи о Сторми Дэниелс, стриптизерше, у которой якобы был роман с Дональдом Трампом. По утрам перед зеркалом он надевал шорты перед бритьем. Вид собственной наготы сам по себе был спусковым крючком.

"Я долгое время играл с собственным телом. Я больше не могу делать этого ", - сказал он. "Я должен избегать всего, что может развлечь мой наркоманский ум".

-

Категориальная самосвязь ограничивает потребление дофамина, сортируя его по различным категориям: те подтипы, которые мы разрешаем себе потреблять, и те, которые не разрешаем.

Этот метод помогает нам избегать не только выбранного наркотика, но и триггеров, вызывающих тягу к нему. Эта стратегия особенно полезна для тех веществ, от которых мы не можем отказаться полностью, но которые мы пытаемся потреблять более здоровым образом, например, пища, секс, смартфоны.

Мой пациент Митч пристрастился к ставкам на спорт. К сорока годам он проиграл в азартные игры миллион долларов. Участие в программе Gamblers Anonymous стало важной частью его выздоровления. Благодаря участию в программе Gamblers Anonymous он понял, что ему нужно избегать не только ставок на спорт. Он также должен был воздерживаться от просмотра спортивных передач по телевизору, чтения спортивных страниц в газетах, просмотра спортивных сайтов в Интернете и прослушивания спортивных радиопередач. Он обзвонил все казино в своем районе и внес себя в список "не принимающих". Отказавшись от веществ и поведения, выходящих за рамки его любимого наркотика, Митч смог использовать категориальное связывание для снижения риска рецидива спортивного беттинга.

Есть что-то трагическое и трогательное в том, что приходится запрещать самому себе.

Что касается Иакова, то сокрытие обнаженного тела, своего и чужого, было важной частью его выздоровления. Сокрытие тела как способ минимизировать риск вступления в запретную половую связь давно вошло во многие культурные традиции и сохранилось до наших дней. В Коране говорится о женской скромности: "И скажи верующим женщинам , чтобы они опускали свои взгляды и оберегали свои интимные места и не выставляли напоказ свои украшения... ...и чтобы они накидывали [часть] головного платка на грудь и не выставляли напоказ свое украшение".

Церковь Иисуса Христа Святых последних дней (Церковь СПД) выступила с официальными заявлениями о скромной одежде для своих членов, в частности, она не рекомендует " короткие шорты и короткие юбки, рубашки, не закрывающие живот, и одежду, не закрывающую плечи или с низким вырезом спереди или сзади".

-

Категориальное самопривязывание дает сбой, когда мы случайно включаем триггер в список допустимых действий. Подобные ошибки мы можем исправить с помощью мысленного отсеивания, основанного на опыте. Но как быть, если меняется сама категория?

Одним из примеров категориальной самообусловленности является хорошо известная американская традиция диет - вегетарианская, веганская, сыро-вегетарианская, безглютеновая, Аткинса, зональная, кетогенная, палеолитическая, грейпфрутовая. Мы придерживаемся этих диет по разным причинам: медицинским, этическим, религиозным. Но какова бы ни была причина, общий эффект заключается в сокращении доступа к большим категориям продуктов питания, что, в свою очередь, ограничивает их потребление.

Однако диеты как форма категориального самообязывания оказываются под угрозой, когда категория меняется со временем под воздействием рыночных сил.

Более 15% домохозяйств Северной Америки используют безглютеновые продукты. Некоторые люди не употребляют глютен, потому что страдают целиакией - аутоиммунным заболеванием, при котором употребление глютена приводит к повреждению тонкого кишечника. Но все большее число людей отказываются от глютена, потому что это помогает им ограничить потребление высококалорийных и низкокалорийных углеводов. Проблема?

С 2008 по 2010 год в США было представлено около 3000 новых безглютеновых закусочных продуктов, а хлебобулочные изделия являются самой высокодоходной категорией упакованных продуктов на рынке безглютеновых продуктов. В 2020 году стоимость безглютеновых продуктов только в США оценивается в 10,3 млрд. долл.

Безглютеновая диета, которая ранее эффективно ограничивала потребление высококалорийных обработанных продуктов, таких как торты, печенье, крекеры, крупы, паста и пицца, теперь этого не делает. Для тех, кто использует безглютеновую диету, чтобы избежать глютена, это может быть хорошей новостью. Но для тех, кто пользовался безглютеновой диетой как категорией для ограничения потребления хлеба, тортов и печенья, эта категория больше не служит.

Эволюция безглютеновой диеты иллюстрирует, как попытки контролировать потребление быстро наталкиваются на современные рыночные силы, и это еще один пример проблем, присущих нашей дофаминовой экономике.

Существует множество других современных примеров превращения ранее табуированных наркотиков в социально приемлемые товары, часто под видом лекарств. Сигареты стали ручками vape и пакетиками ZYN. Героин стал оксиконтином. Каннабис стал "медицинской марихуаной". Не успели мы взять на себя обязательство воздержаться от употребления наркотиков, как наш старый наркотик снова появляется в виде нового доступного продукта, красиво упакованного и говорящего: "Эй! Это нормально. Теперь я тебе подхожу.

-

Обожествление демонизированного - это еще одна форма категорического самообязывания.

С доисторических времен люди возвели наркотики, изменяющие сознание, в разряд священных средств, используемых во время религиозных обрядов, ритуалов посвящения или в качестве лекарств. В этом контексте к применению наркотиков допускаются только жрецы, шаманы или другие лица, прошедшие специальную подготовку или наделенные особыми полномочиями.

На протяжении более 7000 лет галлюциногены, известные также как психоделики (волшебные грибы, аяхуаска, пейот), использовались в различных культурах в сакраментальных целях. Однако, когда галлюциногены стали популярны и широко доступны в качестве рекреационных наркотиков в контркультурном движении 1960-х годов, вред от них многократно увеличился, что привело к тому, что ЛСД был запрещен в большинстве стран мира.

Сегодня наблюдается движение за возвращение галлюциногенов и других психоделиков в обиход, но только в псевдосвященном контексте психоделической психотерапии. Специально обученные психиатры и психологи применяют галлюциногены и другие сильнодействующие психотропные средства (псилоцибин, кетамин , экстази) в качестве средств для лечения психических заболеваний. Прием ограниченных доз (от одной до трех) психоделиков, чередующийся с многонедельными сеансами разговорной терапии, стал современным эквивалентом шаманизма.

Есть надежда, что, ограничив доступ к этим препаратам и сделав психиатров привратниками, можно использовать мистические свойства этих химических веществ - ощущение единства, выход за пределы времени, позитивное настроение и благоговение - без злоупотребления, чрезмерного употребления и привыкания.

-

Некоторым людям не нужны ни шаманы, ни психиатры, чтобы напитать выбранный ими наркотик сакральным. В известном ныне Стэнфордском эксперименте с зефиром по крайней мере один ребенок, участвовавший в эксперименте, смог проникнуться сакральным совершенно самостоятельно.

Стэнфордский эксперимент с зефиром - это серия исследований, проведенных под руководством психолога Уолтера Мишеля в конце 1960-х годов в Стэнфордском университете с целью изучения отложенного удовлетворения.

Детям в возрасте от трех до шести лет предлагалось выбрать между одним небольшим вознаграждением, выдаваемым немедленно (зефир), и двумя небольшими вознаграждениями (два зефира), если ребенок сможет подождать примерно пятнадцать минут, не съев первый зефир.

В это время исследователь выходил из комнаты, а затем возвращался. Зефир клали на тарелку на столе в комнате, где в остальном не было отвлекающих факторов: ни игрушек, ни других детей. Цель исследования заключалась в том, чтобы определить, когда у детей развивается отсроченное удовлетворение. В последующих исследованиях изучалось, какие результаты в реальной жизни связаны со способностью или отсутствием способности к отсрочке удовлетворения.

Исследователи обнаружили, что из примерно ста детей треть успевает получить вторую зефирку. Главным фактором, определяющим это, был возраст: чем старше ребенок, тем больше у него было возможностей для отсрочки. В последующих исследованиях дети, которые смогли дождаться второй зефирки, как правило, имели более высокие баллы по тестам SAT и более высокую успеваемость, а также в целом были когнитивно и социально более адаптированными подростками.

Менее известна одна деталь эксперимента: что делали дети в течение тех пятнадцати минут, когда пытались не съесть первый зефир.

Наблюдения исследователей показывают буквальное воплощение самопривязанности: Дети " закрывают глаза руками или отворачиваются, чтобы не видеть поднос... начинают пинать парту, дергать себя за косички или гладить зефир, как будто это маленькое чучело".

Прикрывание глаз и отворачивание напоминают физическое связывание себя. Завязывание косичек предполагает использование физической боли в качестве отвлекающего маневра... О чем я подробно расскажу позже. А как насчет поглаживания зефира? Этот ребенок, вместо того чтобы отвернуться от желанного объекта, сделал его домашним животным, слишком ценным, чтобы его есть или, по крайней мере, есть импульсивно.

Моя пациентка Жасмин обратилась ко мне за помощью в связи с чрезмерным употреблением алкоголя - до десяти бутылок пива в день. В рамках лечения я посоветовал ей убрать весь алкоголь из дома в качестве стратегии самоограничения. В основном она последовала моему совету, но с некоторыми оговорками.

Она отказалась от всего алкоголя, кроме одного пива, которое оставила в холодильнике на сайте . Она назвала его своим "тотемным пивом", которое считала символом своего выбора не пить, олицетворением своей воли и самостоятельности. Она сказала себе, что ей нужно сосредоточиться только на том, чтобы не пить это одно пиво, а не на более сложной задаче - не пить никакого пива из огромного количества имеющегося в мире.

Эта метакогнитивная хитрость, превращающая объект соблазна в символ сдержанности, помогла Жасмин воздержаться.

-

Через полгода после его второй попытки выздороветь я встретил Джейкоба в приемной. Мы не виделись несколько месяцев.

Как только я взглянул на него, я понял, что у него все хорошо. Это было видно по тому, как сидела на нем одежда, как она облегала его тело. Но дело было не только в одежде. Его кожа тоже облегала его, как это бывает, когда человек чувствует связь с собой и миром.

Не то чтобы это можно было найти в учебнике по психиатрии. Это просто то, что я заметил, десятилетиями наблюдая за пациентами: Когда людям становится лучше, все сходится и становится правильным. В тот день у Джейкоба все было правильно.

"Моя жена вернулась в мою жизнь", - сказал он, как только мы оказались в моем кабинете. "Мы по-прежнему живем раздельно, но я езжу к ней в Сиэтл, и мы проводим два замечательных дня. Рождество мы собираемся провести вместе".

"Я рад, Джейкоб".

"Я свободен от своей одержимости. Я не вынужден вести себя на сайте определенным образом. Я снова могу свободно принимать решения о том, что я буду делать". С момента рецидива прошло почти шесть месяцев. Если я буду продолжать делать то, что делаю, то, думаю, все будет хорошо. Лучше, чем просто хорошо".

Он посмотрел на меня и улыбнулся. Я улыбнулась в ответ.

-

То, на что пошел Иаков, чтобы избежать всего, что могло бы возбудить сексуальное желание, для наших современных чувств кажется совершенно средневековым, всего лишь один шаг отделяет его от рубашки с волосами.

Однако он не чувствовал себя скованным новым образом жизни, а чувствовал себя освобожденным. Вырвавшись из тисков компульсивного перепотребления, он снова смог общаться с другими людьми и миром с радостью, любопытством и спонтанностью. Он почувствовал определенное достоинство.

Как писал Иммануил Кант в "Метафизике нравов", "когда мы осознаем, что способны к такому внутреннему законодательству, то (естественный) человек чувствует себя вынужденным благоговение перед нравственным человеком в своем собственном лице".

Привязанность к себе - это способ быть свободным.

ГЛАВА 6.

Нарушенное равновесие?

Я надеюсь, - сказал Крис, сидя в моем кабинете, поправляя рюкзак, откидывая назад упавшие на глаза волосы, покачивая коленом (за последующие годы я узнал, что он всегда в движении), - что вы продолжите давать мне бупренорфин. Это было полезно. На самом деле, это преуменьшение. Я не уверен, что был бы жив без него, и мне нужно найти кого-то, кто сможет выписать мне рецепт".

Бупренорфин - полусинтетический опиоид, получаемый из тебаина, дистиллированного из опийного мака. Как и другие опиоиды, бупренорфин связывается с μ-опиоидными рецепторами, обеспечивая немедленное снятие боли и тяги к опиоидам. Проще говоря, его действие заключается в том, что он возвращает баланс между удовольствием и болью в равновесное положение, благодаря чему человек, подобный Крису, может прекратить борьбу с тягой и вернуться к нормальной жизни. Имеются убедительные доказательства того, что бупренорфин снижает потребление запрещенных опиоидов, уменьшает риск передозировки и улучшает качество жизни.

Однако нельзя забывать о том, что бупренорфин - это опиоид, который может использоваться не по назначению, попасть в диверсию и продаваться на улице . У людей, не имеющих зависимости от более сильных опиоидов, бупренорфин может вызывать эйфорический кайф. Люди, принимающие бупренорфин, испытывают опиоидную абстиненцию и тягу к опиоидам, когда прекращают или снижают дозу. Некоторые пациенты говорили мне, что синдром отмены от бупренорфина гораздо хуже, чем от героина или оксиконтина.

"Почему бы тебе не рассказать мне свою историю, - сказал я Крису, - а потом я дам тебе знать, что я думаю".

-

Крис приехал в Стэнфорд в 2003 году. Отчим привез его из Арканзаса на старом одолженном Chevy Suburban. Внедорожник, набитый вещами Криса, выделялся среди блестящих новеньких BMW и Lexus, толпившихся у входа в студенческое общежитие.

Крис не терял времени даром. Он со скрупулезной точностью организовал свою комнату в общежитии, начав с коллекции компакт-дисков, которые он разложил в алфавитном порядке. Он изучил каталог курсов и остановил свой выбор на творческом письме, греческой философии и "Миф и современность в немецкой культуре". Он мечтал стать композитором, кинорежиссером, писателем. Его планы, как и планы его сокурсников, были грандиозными. Это будет его выдающееся начало в Стэнфорде.

Как только начались занятия, Крис показал себя во всей красе. Он усердно учился. Он получал отличные оценки. Но на другом уровне он не преуспевал: Он ходил на занятия один, занимался в своей комнате или библиотеке один, играл на пианино в общей комнате своего общежития один. Любимое словечко студенческого городка - "сообщество" - ускользало от него.

Большинство из нас, вспоминая свои ранние студенческие годы, вспоминает, как мы пытались найти своих людей. Крис боролся еще больше. Даже сейчас трудно сказать, почему именно. Он симпатичный молодой человек. Вдумчивый. Приветливый. Стремится угодить. Возможно, это как-то связано с тем, что он был бедным ребенком из Арканзаса.

Его одинокое существование в университетском городке продолжалось до второго курса, пока он не встретил девушку на своей подработке в университетском городке. Его точеные черты лица, мягкие каштановые волосы и жилистое, мускулистое телосложение всегда привлекали внимание. Они с девушкой, сокурсницей, поцеловались, и Крис мгновенно влюбился. Когда она сказала ему, что у нее есть парень, он решил, что это неважно. Он хотел быть с ней и неоднократно добивался ее. Когда он не сдался, она обвинила его в преследовании и донесла на него их общему начальнику. В результате он потерял работу и получил выговор от администрации школы. Не имея ни работы, ни девушки, он решил, что есть только один выход: Он покончит с собой.

Крис написал прощальное письмо своей матери: "Ма, я надел чистое белье". Он одолжил нож, взял свой CD-плеер и тщательно отобранный диск и отправился на Робл Филд. Наступали сумерки, и он планировал проглотить бутылку таблеток, перерезать себе вены и приурочить свою смерть к заходу солнца.

Музыка была очень важна для Криса, и он тщательно выбирал свою последнюю песню: "PDA" нью-йоркской инди-группы Interpol, возрождающей пост-панк. Песня "PDA" ритмична и напориста. Текст песни трудно разобрать. Последняя строфа звучит следующим образом: "Спи сегодня, спи сегодня, спи сегодня, спи сегодня, спи сегодня. Что-то сказать, что-то сделать, ничего не сказать, ничего не сделать". Крис дождался самого конца песни, а затем провел острием ножа по каждому запястью.

Попытка покончить с собой, перерезав себе вены в открытом поле, оказывается не слишком эффективной. Через полчаса кровь на его запястьях застыла, и он сидел в темноте, наблюдая за проходящими мимо людьми. Он вернулся в комнату общежития, заставил себя выблевать таблетки и позвонил в службу спасения. Приехавшие медики отвезли его в Стэнфордскую больницу, где он был помещен в психиатрическое отделение.

Первым его навестил отчим. Его мать тоже планировала приехать, но не смогла сесть на самолет. У нее был давний страх перед полетами. Появился и его биологический отец, которого он видел всего несколько раз в год. Его отец был поражен, когда увидел красные, рельефные разрезы на запястьях Кристофера.

Крис пробыл в психиатрическом отделении в общей сложности две недели. За это время он в основном почувствовал облегчение от того, что находится в сдерживаемой, контролируемой и предсказуемой среде.

Представитель Стэнфордского университета навестил его в отделении и сообщил, что в сложившихся обстоятельствах он будет вынужден взять отпуск по болезни в Стэнфорде до тех пор, пока не поправится настолько, что сможет вернуться, по решению и усмотрению университета.

Крис вернулся в Арканзас, чтобы жить с матерью и отчимом. Он устроился работать официантом. Он открыл для себя наркотики.

Осенью 2007 года Крис вернулся в Стэнфорд. Перед тем как поступить в университет на осенний семестр, ему необходимо было встретиться с руководителем отдела психического здоровья студентов и деканом резидентуры, чтобы проинформировать их о своем прогрессе и представить убедительные аргументы в пользу повторного зачисления.

За день до встречи он остановился у девушки, которую знал в Стэнфорде. Он знал ее не очень хорошо, но она тоже была "проблемной", поэтому Крису было проще спросить, можно ли переночевать у нее пару ночей, пока он будет наводить порядок в университете.

В ночь перед интервью Крис не спал, "употребляя кокаин" и читая книгу Фрейда "Цивилизация и ее недовольство". К утру он пришел к выводу, что слишком набрался духу, чтобы встречаться с кучей администраторов колледжа. В тот же день он улетел домой.

Следующий год Крис провел в Университете Арканзаса, разгребая грязь, разбрасывая мульчу и подстригая газоны в 100-градусную погоду. Ему нравилась физическая нагрузка, то, что движение тела отвлекало его от мыслей. Его повысили до должности арбориста, которая в основном заключалась в том, чтобы засовывать стволы и ветки деревьев в дробилку.

В свободное от работы время он сочинял музыку, партитуру за партитурой, покуривая ставшую для него незаменимой коноплю.

Осенью следующего года Крис снова вернулся в Стэнфорд. На этот раз личной встречи не потребовалось. Крис явился в общежитие в стиле Джека Ричера, без зубной щетки в кармане и ноутбука в руке. Он спал на матрасе в своей одежде, без простыней.

Он заставил себя быть структурированным, что, как он понял, необходимо для достижения успеха. В рамках своего нового образа мышления он сменил специальность. Теперь он будет изучать химию.

Он также поклялся бросить курить коноплю, но его решимости хватило всего на три дня, после чего он снова стал курить ежедневно, прячась в своей комнате и стараясь приурочить это к тому времени, когда его соседа по комнате, которого он помнил только как "какого-то индийского парня", не было рядом.

Во время экзаменов Крис решил, что раз уж он провел большую часть учебного времени под кайфом, то и на экзаменах должен быть под кайфом. Что-то про "обучение, зависящее от состояния", о котором он читал в курсе психологии. Он дошел до второго вопроса и понял, что не знает материала и не сможет сдать экзамен. Он встал и вышел, выбросив по дороге тест в мусор.

На следующий день он уже летел домой.

Покидая Стэнфорд в третий раз, Крис чувствовал себя по-другому. Оно было пронизано безнадежностью. Когда он вернулся домой, у него не было никаких амбиций, даже желания продолжать сочинять музыку. Он начал сильно пить и курить марихуану. Затем он впервые попробовал опиоиды, что было легко сделать в Арканзасе в 2009 г., когда производители и дистрибьюторы опиоидов ввозили в штат миллионы опиоидных обезболивающих таблеток. В том же году врачи выписали 116 рецептов на опиоиды на 100 человек, проживающих в Арканзасе.

Во время приема опиоидов все, что, по мнению Криса, он искал, вдруг показалось ему вполне достижимым. Да, он испытывал эйфорию, но не это было главным. Главное - он почувствовал связь.

Он начал звонить родственникам и другим знакомым, разговаривать, делиться, доверять. Эти связи казались реальными, пока он был под наркотиком, но исчезали, как только действие опиоидов заканчивалось. Близость, созданная с помощью наркотиков, как он понял, недолговечна.

Периодическое употребление опиоидов преследовало Криса и при следующей попытке поступить в Стэнфорд. Когда осенью 2009 г. он вернулся в Стэнфорд, уже с четвертой попытки, он был хронологически и географически отделен от своих сверстников. Он был на пять лет старше среднего второкурсника.

Его поселили в общежитии для аспирантов, где он жил в двухкомнатной квартире с аспирантом, занимавшимся физикой элементарных частиц. У них было мало общего, и они старались не мешать друг другу.

У него сложился распорядок дня, который состоял из учебы и употребления наркотиков. Он отказался от идеи бросить учебу. Он стал считать себя убежденным "наркоманом".

Каждый день он курил коноплю в одиночестве в своей спальне. Каждую пятницу вечером он в одиночку ездил в Сан-Франциско за героином. Один укол на улице стоил ему пятнадцать долларов, а ломка длилась от пяти до пятнадцати секунд, а послевкусие сохранялось несколько часов. Чтобы облегчить состояние, он курил еще коноплю. В середине первого квартала он продал свой ноутбук, чтобы купить еще героина. Затем он продал свое пальто. Он вспомнил, что ему было холодно, когда он бродил по улицам города.

Однажды он попытался подружиться с двумя британскими студентами на занятиях по иностранному языку. Он сказал им, что хочет снять фильм с их участием. Он начал увлекаться фотографией и иногда бродил по кампусу, делая снимки. Поначалу они были очарованы, но когда он рассказал им о своей идее фильма - снять, как они говорят с американским акцентом во время еды, - они отказались и в дальнейшем избегали его.

"Наверное, я всегда был странным. Странные идеи. Вот почему я никогда не хочу говорить людям, о чем я думаю".

Несмотря на все это, Крис ходил на занятия и получал пятерки, за исключением одной четверки по предмету "Межличностные основы аномального поведения". На Рождество он уехал домой и больше не вернулся.

Осенью 2010 года Крис предпринял последнюю полусерьезную попытку поступить в Стэнфорд. Он снял комнату за пределами кампуса в Менло-Парке и объявил еще одну новую специальность: биология человека. Через несколько дней он украл у хозяйки обезболивающие таблетки и получил рецепт на Ambien, который растолок и вколол. Он прожил пять несчастных месяцев, а затем покинул Стэнфорд, не надеясь на этот раз вернуться.

Дома, в Арканзасе, Крис проводил дни под кайфом. Утром он принимал наркотик, а когда через несколько часов его действие заканчивалось, он лежал в своей кровати в родительском доме, желая, чтобы время прошло. Цикл казался бесконечным и неизбежным.

Весной 2011 года Крис был пойман полицией на краже мороженого в состоянии алкогольного опьянения. Ему предложили тюрьму или реабилитацию. Он выбрал реабилитацию. 1 апреля 2011 г. в реабилитационном центре Крис начал принимать препарат бупренорфин, более известный под торговым названием Suboxone. Крис считает, что бупренорфин спас ему жизнь.

После двух лет стабильного приема бупренорфина Крис решил предпринять последнюю попытку вернуться в Стэнфорд. В 2013 г. он снял койку в трейлерном доме у пожилого китайца. Ничего другого он себе позволить не мог. В первый же месяц пребывания в кампусе он обратился ко мне за помощью.

-

Конечно, я согласился выписать Крису бупренорфин.

Через три года он с отличием окончил университет и получил степень доктора философии. Оказалось, что его "странные" идеи вполне пригодны для работы в лаборатории.

В 2017 году он женился на своей девушке. Она знала о его прошлом и понимала, почему он принимает бупренорфин. Иногда она сетовала на его "роботизированное отсутствие эмоций", особенно на его явное отсутствие гнева, когда, по ее мнению, гнев был оправдан.

Но в целом жизнь была хороша. Криса больше не одолевали жажда, ярость и другие непереносимые эмоции. Он проводил дни в лаборатории, а после работы спешил домой к жене. Вскоре они ждали первого ребенка.

Однажды в 2019 году во время одной из наших ежемесячных сессий я сказал Крису: "У тебя все так хорошо и так давно, не думал ли ты о том, чтобы попробовать отказаться от бупренорфина?"

Его ответ был однозначным. "Я никогда не хочу слезать с бупренорфина. Для меня это был как выключатель. Он не просто не позволил мне употреблять героин. Он дал моему организму то, в чем я нуждался и чего не мог найти больше нигде".

Лекарства для восстановления равновесия?

Я часто думаю о словах Криса, сказанных в тот день, о том, что бупренорфин дал ему то, чего он не мог найти больше нигде.

Неужели длительное употребление наркотиков нарушило его баланс между удовольствием и болью настолько, что ему до конца жизни будут нужны опиоиды, чтобы чувствовать себя "нормально"? Возможно, мозг некоторых людей теряет пластичность, необходимую для восстановления гомеостаза, даже после длительного воздержания от наркотиков. Возможно, даже после того, как "гремлины" уходят, их баланс остается постоянно перевешенным в сторону боли.

Или Крис говорил, что опиоиды исправляют химический дисбаланс, с которым он родился?

Когда в 1990-х годах я учился в медицинской школе и ординатуре, меня учили, что у людей с депрессией, тревожностью, дефицитом внимания, когнитивными искажениями, проблемами со сном и т.д. мозг работает не так, как должен работать, точно так же, как у людей с диабетом поджелудочная железа выделяет недостаточно инсулина. Моя задача, согласно теории, состоит в том, чтобы заменить недостающее химическое вещество, чтобы человек мог функционировать "нормально". Эта идея широко распространялась и активно пропагандировалась фармацевтической промышленностью и находила отклик как у врачей, так и у пациентов-потребителей.

А может быть, Крис все же говорил что-то другое. Может быть, он говорил, что бупренорфин восполняет дефицит не его мозга, а мира. Может быть, мир подвел Криса, и бупренорфин был лучшим способом адаптации, который он видел.

Независимо от того, была ли проблема в мозгу Криса или в мире, была ли она вызвана длительным употреблением наркотиков или врожденной проблемой, вот некоторые вещи, которые меня беспокоят при использовании лекарств, чтобы надавить на баланс удовольствия.

Во-первых, любой наркотик, который давит на удовольствие, потенциально может вызывать привыкание.

Дэвид, студент колледжа, подсевший на рецептурные стимуляторы, - живое доказательство того, что получение стимуляторов от врача по диагностированному заболеванию не дает иммунитета к проблемам зависимости и привыкания. Стимуляторы рецептурного отпуска - это молекулярный эквивалент уличного метамфетамина (ice, speed, crank, Christina, no doze, Scooby snax). Они вызывают всплеск дофамина в мозговом пути вознаграждения и "обладают высоким потенциалом злоупотребления" - прямая цитата из предупреждения Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, касающегося препарата Adderall.

Во-вторых, что если эти препараты на самом деле не работают так, как должны, или, что еще хуже, ухудшают психиатрические симптомы в долгосрочной перспективе? Хотя бупренорфин оказался эффективным для Криса, данные сайта по психотропным препаратам в целом не являются надежными, особенно при длительном приеме.

Несмотря на значительное увеличение финансирования в четырех странах с высокими ресурсами (Австралия, Канада, Англия и США) таких психиатрических препаратов, как антидепрессанты (Prozac), анксиолитики (Xanax) и гипнотики (Ambien), распространенность симптомов настроения и тревоги в этих странах не снизилась (с 1990 по 2015 г.). Эти данные сохраняются даже при контроле за увеличением факторов риска психических заболеваний, таких как бедность и травмы, и даже при изучении тяжелых психических заболеваний, таких как шизофрения.

У пациентов с тревожностью и бессонницей, принимающих бензодиазепины (Ксанакс и Клонопин) и другие седативно-гипнотические средства ежедневно в течение более месяца, может наблюдаться ухудшение тревожности и бессонницы.

Пациенты с болью, принимающие опиоиды ежедневно в течение более месяца, подвержены повышенному риску не только развития опиоидной зависимости, но и ухудшения боли. Как уже упоминалось, речь идет о процессе , называемом опиоид-индуцированной гипералгезией, то есть опиоиды усиливают боль при повторном приеме.

Такие препараты, как Adderall и Ritalin, назначаемые при синдроме дефицита внимания, способствуют улучшению кратковременной памяти и внимания, но практически нет доказательств улучшения долгосрочного комплексного познания, повышения эрудиции и успеваемости.

Как пишут психолог в области общественного здравоохранения Гретхен ЛеФевер Уотсон и ее соавторы в книге "Кризис злоупотребления препаратами для лечения СДВГ в студенческих городках Америки", "новые убедительные данные свидетельствуют о том, что лечение препаратами связано с ухудшением академического и социально-эмоционального функционирования".

Последние данные показывают, что даже антидепрессанты, которые ранее считались не "формирующими привычку", могут приводить к толерантности и зависимости, а возможно, и усугублять депрессию в долгосрочной перспективе - явление, называемое поздней дисфорией.

Помимо проблемы зависимости и вопроса о том, помогают ли эти препараты, меня мучает более глубокий вопрос: Что, если прием психотропных препаратов приводит к потере какого-то важнейшего аспекта нашей человечности?

В 1993 г. психиатр д-р Питер Крамер опубликовал свою новаторскую книгу "Слушая Прозак", в которой утверждал, что антидепрессанты делают людей "лучше, чем хорошо". Но что, если Крамер ошибается? Что если вместо того, чтобы делать нас лучше, чем хорошо, психотропные препараты делают нас другими, чем хорошо?

За годы работы у меня было много пациентов, которые говорили мне, что их психиатрические препараты, хотя и дают кратковременное облегчение от болезненных эмоций, но ограничивают их способность испытывать весь спектр эмоций, особенно таких сильных, как горе и трепет.

Одна пациентка, которая, казалось бы, успешно принимала антидепрессанты, рассказала мне, что больше не плачет на рекламе Олимпийских игр. Она смеялась, когда рассказывала об этом, с радостью отказываясь от сентиментальной стороны своей личности ради избавления от депрессии и тревоги. Но когда она не смогла плакать даже на похоронах собственной матери, равновесие для нее нарушилось. Она прекратила прием антидепрессантов и через некоторое время ощутила более широкую эмоциональную амплитуду, включая еще большую депрессию и тревогу. Она решила, что минимумы стоят того, чтобы чувствовать себя человеком.

Другая моя пациентка, отказавшаяся от высоких доз оксиконтина, который она принимала более десяти лет от хронических болей, пришла ко мне через несколько месяцев вместе со своим мужем. Это была моя первая встреча с ним. Он устал от многих врачей за столько лет. "Моя жена, принимавшая оксикодон, - сказал он, - перестала слушать музыку. Теперь, когда она перестала принимать этот препарат, она снова наслаждается музыкой. Для меня это как будто вернуть человека, на котором я женился".

У меня был собственный опыт применения психотропных препаратов.

Непоседливая и раздражительная с детства, я была для своей матери трудным ребенком в воспитании. Она с трудом помогала мне усмирять свои настроения и при этом плохо отзывалась о себе как о родителе, по крайней мере, так я понимаю прошлое. Она признается, что предпочитала моего брата, послушного и послушного. Мне он тоже нравился, и он эффективно воспитывал меня, когда мама в разочаровании опускала руки.

В 20 лет я начал принимать Прозак в связи с хронической раздражительностью и тревогой, диагностированной как "атипичная депрессия". Мне сразу стало легче. В основном, я перестал задавать серьезные вопросы: В чем наше предназначение? Есть ли у нас свобода воли? Почему мы страдаем? Существует ли Бог? Вместо этого я просто занялся делом.

Кроме того, впервые в жизни мы с мамой нашли общий язык. Она находила меня приятной в общении, а я - более приятной. Я больше подходила ей.

Когда через несколько лет я прекратила прием Прозака в преддверии попытки забеременеть, я снова стала прежней: раздражительной, сомневающейся, беспокойной. Почти сразу же мы с мамой снова стали враждовать. Казалось, что сам воздух в комнате потрескивает, когда мы оба находимся в ней.

Наши отношения спустя десятилетия стали немного лучше. Мы лучше всего взаимодействуем, когда меньше всего общаемся. Это меня огорчает, потому что я люблю свою маму и знаю, что она любит меня.

Но я не жалею, что отказалась от Прозака. Мой характер без Прозака, хотя и не очень подходит моей маме, позволил мне делать то, что я никогда бы не сделала иначе.

Сегодня я окончательно смирился с тем, что я немного тревожный, немного депрессивный скептик. Я - человек, которому нужно трение, вызов, что-то, ради чего стоит работать или бороться. Я не буду перекраивать себя, чтобы соответствовать миру. А должен ли кто-то из нас?

Лекарствами мы приспосабливаемся к миру, но на какой мир мы соглашаемся? Под видом лечения боли и психических заболеваний мы делаем значительные слои населения биохимически безразличными к невыносимым обстоятельствам? Хуже того, психотропные препараты стали средством социального контроля, особенно над бедными, безработными и бесправными?

Психиатрические препараты чаще и в больших количествах назначаются бедным людям, особенно детям.

Согласно данным Национального опроса по вопросам здоровья, проведенного в 2011 г. Национальным центром статистики здравоохранения США, 7,5% американских детей в возрасте от шести до семнадцати лет принимали назначенные им лекарства от "эмоциональных и поведенческих трудностей". Дети из бедных семей чаще принимали психиатрические препараты, чем дети, не живущие в бедности (9,2% против 6,6%). Мальчики принимали лекарства чаще, чем девочки. Неиспаноязычные белые чаще принимали лекарства, чем цветные.

На основании экстраполяции данных программы Georgia Medicaid на остальные страны, до десяти тысяч малышей могут получать психостимулирующие препараты типа Риталина.

Как писал психиатр Эд Левин по поводу проблемы гипердиагностики и передозировки лекарств у американской молодежи, особенно среди бедных слоев населения: "Хотя склонность к ярости, как и любое поведение, должна быть связана с определенной биологией, она может в большей степени отражать реакцию пациента на неблагоприятное и бесчеловечное обращение".

Это явление характерно не только для США.

В ходе общенационального исследования, проведенного в Швеции, были проанализированы показатели назначения различных психиатрических препаратов в зависимости от индексов так называемой "депривации района" (индекс образования, дохода, безработицы и социальной помощи). Для каждого класса психиатрических препаратов было обнаружено, что назначение психиатрических препаратов увеличивалось по мере снижения социально-экономического статуса района. Вывод: "Полученные данные свидетельствуют о том, что депривация района связана с назначением психиатрических препаратов".

Опиоиды также непропорционально часто назначаются малоимущим.

По данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, "бедность, уровень безработицы и соотношение числа занятых к числу населения в значительной степени коррелируют с распространенностью опиоидов, отпускаемых по рецепту, и с показателями потребления психоактивных веществ. В среднем в округах с худшими экономическими перспективами чаще встречаются случаи выписки рецептов на опиоиды, госпитализации в связи с опиоидами и смерти от передозировки наркотиков".

Американцам, получающим медицинскую страховку Medicaid, которая финансируется из федерального бюджета и предназначена для самых бедных и уязвимых слоев населения, опиоидные обезболивающие назначаются в два раза чаще, чем пациентам, не получающим Medicaid. Пациенты Medicaid умирают от опиоидов в три-шесть раз чаще, чем пациенты, не получающие Medicaid.

Даже такие препараты, как поддерживающая терапия бупренорфином (ПТБ), которую я назначал Крису для лечения опиоидной зависимости, могут представлять собой разновидность "клинического отказа", когда не уделяется должного внимания психосоциальным детерминантам здоровья. Как пишут Александреа Хэтчер и ее коллеги в журнале Substance Use and Misuse: "Без внимания к базовым потребностям пациентов, не имеющих расовых и классовых привилегий, ИМТ, как медикаментозное лечение, вместо того чтобы быть освобождающим, может превратиться в форму институционального пренебрежения и даже структурного насилия в той степени, в которой оно считается адекватным для их выздоровления".

-

В научно-фантастическом фильме "Безмятежность" (2005) режиссера Джосса Уидона представлен мир будущего, в котором лидеры государств проводят грандиозный эксперимент: Они прививают населению всей планеты жадность, печаль, тревогу, гнев, отчаяние в надежде достичь цивилизации мира и гармонии.

Мал, пилот-изгой, герой фильма и капитан космического корабля "Серенити", вместе со своей командой отправляется на планету, чтобы исследовать ее. Но вместо Шангри-Ла он находит трупы без готового объяснения причин их смерти. Целая планета мертва, лежит в своих постелях, откинувшись на спинки диванов, сгорбившись за своими рабочими столами. В конце концов Мэл и его команда догадываются, в чем дело: Генетическая мутация лишила их чувства голода.

Подобно реальным крысам с дофаминовым дефицитом, которые умирают от голода, вместо того чтобы пройти несколько сантиметров в поисках пищи, эти люди умерли из-за отсутствия желания.

-

Пожалуйста, не поймите меня неправильно. Эти препараты могут быть спасительными средствами, и я благодарен за то, что они используются в клинической практике. Но медикаментозное избавление от всех видов человеческих страданий требует определенных затрат, и, как мы увидим, существует альтернативный путь, который может оказаться более эффективным: принятие боли .

ЧАСТЬ

III

.

Стремление к

боли

ГЛАВА 7.

Нажатие на болевую точку

Майкл сидел напротив меня, расслабленно одетый в джинсы и футболку. По-мальчишески привлекательный и обаятельный, его природная привлекательность была одновременно и его даром, и его бременем.

"Я - шлюха внимания", - сказал он. "Это вам скажет любой из моих друзей".

Когда-то жизнь Майкла была сказкой Силиконовой долины. Окончив колледж, он заработал миллионы в сфере недвижимости. К тридцати пяти годам он был сказочно богат, завидно красив и счастлив в браке с любимой женщиной.

Но у него была другая жизнь, которая вскоре перечеркнет все, чего он добивался.

"Я всегда был энергичным человеком и искал все, что могло бы дать мне заряд бодрости. Кокаин был очевиден, но алкоголь тоже помогал мне... Он давал мне эйфорический кайф и много энергии, с самого первого раза, когда я попробовал его. Я сказал себе, что стану тем самым парнем, который сможет употреблять кокаин рекреационно и не попадать неприятности. В то время я действительно в это верил". Он сделал паузу и улыбнулся. "Я должен был знать.

"Когда моя жена сказала мне, что борьба с моей зависимостью будет единственным способом спасти наш брак, я даже не колебался. Я хотел ее. Мне нужен был брак. Выздоровление было единственным выбором".

Для Майкла увольнение было не самым сложным. Сложнее было понять, что делать дальше. После отказа от наркотиков его захлестнули все негативные эмоции, которые он маскировал с помощью наркотиков. Когда он не чувствовал грусти, злости и стыда, он не чувствовал вообще ничего, что, возможно, было еще хуже. И тут он наткнулся на нечто, что дало ему надежду.

"Первый раз это произошло случайно, - рассказал он мне. Я вставал по утрам, чтобы взять уроки тенниса. ... это был способ отвлечься в первые дни отказа от употребления. Но через час после тенниса и душа я все еще потел. Я сказал об этом своему тренеру по теннису, и он предложил мне принять холодный душ. Холодный душ был немного болезненным, но только на несколько секунд, пока мое тело не привыкло к нему. Когда я вышел из душа, то почувствовал себя на удивление хорошо, как будто выпил чашку хорошего кофе.

"В течение следующих нескольких недель я начал замечать, что мое настроение после холодного душа становится лучше. Я изучила информацию о лечении холодной водой в Интернете и нашла сообщество людей, принимающих ледяные ванны. Это показалось мне безумием, но я был в отчаянии. Следуя их примеру, я перешел от холодного душа к наполнению ванны холодной водой и погружению в нее. Это сработало еще лучше, поэтому я пошел дальше и добавил лед в воду , чтобы еще больше снизить температуру. Таким образом, я смог довести температуру до середины пятидесятых.

"Я вошел в привычку погружаться в ледяную воду на 5-10 минут каждое утро и перед сном. Я делал это каждый день в течение следующих трех лет. Это стало ключом к моему выздоровлению".

"Каково это, - спросил я, - погружаться в холодную воду?" У меня самого есть отвращение к холодной воде, и я не смог бы выдержать такую температуру даже несколько секунд.

"Первые пять-десять секунд мое тело кричит: Остановись, ты убиваешь себя. Это так больно".

"Могу себе представить".

"Но я говорю себе, что время ограничено, и оно того стоит". После первоначального шока моя кожа немеет. Сразу после выхода я чувствую кайф. Это точно как наркотик... как будто я помню экстази или рекреационный викодин. Невероятно. Я чувствую себя прекрасно в течение нескольких часов".

-

На протяжении почти всей истории человечества люди купались в холодной воде. Только те, кто жил вблизи природных горячих источников, могли регулярно принимать горячую ванну. Неудивительно, что в те времена люди оставались более грязными.

Древние греки разработали систему подогрева воды для общественных бань, но продолжали пропагандировать использование холодной воды для лечения различных недугов. В 1920-х годах немецкий фермер Винценц Приессниц пропагандировал использование ледяной воды для лечения всевозможных физических и психологических расстройств. Он дошел до того, что превратил свой дом в санаторий для лечения ледяной водой.

С появлением современного водопровода и отопления горячие ванны и души стали нормой, но в последнее время вновь популярно погружение в ледяную воду.

Спортсмены, занимающиеся спортом на выносливость, утверждают, что он ускоряет восстановление мышц. Недавно стал популярен "шотландский душ", который также называют "душем Джеймса Бонда", как это делал Джеймс Бонд в романах Яна Флеминга "007", и который заключается в том, чтобы завершить горячий душ не менее чем минутным холодным душем.

Такие гуру погружения в ледяную воду, как голландец Вим Хоф, стали знаменитостями благодаря своей способности погружаться в воду на несколько часов подряд при температуре, близкой к нулю.

Ученые из Карлова университета в Праге, пишущие в European Journal of Applied Physiology, провели эксперимент, в ходе которого десять человек добровольно погрузились (головой наружу) в холодную воду (14 градусов Цельсия) на один час. Это 57 градусов по Фаренгейту.

Используя образцы крови, исследователи показали, что в результате погружения в холодную воду концентрация дофамина в плазме (крови) увеличилась на 250%, а концентрация норадреналина в плазме увеличилась на 530%.

Дофамин постепенно и стабильно повышался в течение всего времени действия холодовой ванны и оставался повышенным в течение часа после нее. Уровень норадреналина резко повысился в первые 30 минут, достиг плато в последние 30 минут и снизился примерно на треть в течение часа после ванны, но оставался повышенным намного выше исходного уровня даже в течение второго часа после ванны. Уровень дофамина и норадреналина сохранялся намного дольше, чем сам болевой стимул, что объясняет заявление Майкла: "Сразу после выхода... я чувствую себя прекрасно в течение нескольких часов".

Другие исследования, изучавшие влияние погружения в холодную воду на мозг человека и животных, показали аналогичное повышение уровня моноаминовых нейротрансмиттеров (дофамина, норэпинефрина, серотонина) - тех самых нейротрансмиттеров, которые регулируют удовольствие, мотивацию, настроение, аппетит, сон и бдительность.

Помимо нейротрансмиттеров, было показано, что экстремальный холод у животных способствует росту нейронов, что тем более примечательно, поскольку известно, что нейроны изменяют свою микроструктуру в ответ лишь на небольшое число обстоятельств.

Кристина Г. фон дер Охе и ее коллеги изучали на сайте мозг белок-землероек, находящихся в спячке. Во время спячки температура тела и мозга снижается в пределах 0,5-3 градусов Цельсия. При низких температурах нейроны впадающих в спячку белок напоминают веретенообразные деревья с небольшим количеством ветвей (дендритов) и еще меньшим количеством листьев (микродендритов).

Однако по мере согревания впавшей в спячку белки нейроны демонстрируют поразительный рост, подобно лиственному лесу в разгар весны. Этот рост происходит быстро, сравнимо с пластичностью нейронов, наблюдаемой только в эмбриональном развитии.

Авторы исследования пишут о своих результатах: "Структурные изменения, которые мы продемонстрировали в мозге гибернатора, являются одними из самых значительных, обнаруженных в природе. . . . Если в гиппокампе развивающегося эмбриона макаки-резуса удлинение дендритов может достигать 114 микрометров в сутки, то у взрослых гибернаторов подобные изменения происходят всего за 2 часа".

-

Случайное открытие Майклом пользы погружения в ледяную воду является примером того, как нажатие на болевую сторону баланса может привести к его противоположности - удовольствию. В отличие от удовольствия, дофамин, получаемый от боли, является косвенным и потенциально более продолжительным. Так как же это работает?

Боль приводит к удовольствию, запуская собственные регулирующие гомеостатические механизмы организма. В данном случае за первоначальным болевым раздражителем следуют "гремлины", перепрыгивающие на сторону удовольствия.

Удовольствие, которое мы испытываем, - это естественная и рефлекторная физиологическая реакция организма на боль. Мартин Лютер, умерщвляя плоть постом и самобичеванием, возможно, испытывал небольшой кайф, даже если это было сделано по религиозным соображениям.

При периодическом воздействии боли наша естественная гедонистическая установка перевешивается в сторону удовольствия, и со временем мы становимся менее уязвимыми к боли и более способными испытывать удовольствие.

В конце 1960-х годов ученые провели серию экспериментов на собаках, которые из-за очевидной жестокости экспериментов не были бы разрешены сегодня, но, тем не менее, дают важную информацию о гомеостазе мозга (или выравнивании баланса).

Подключив задние лапы собаки к электрическому току, исследователи заметили следующее: "Первые несколько ударов электрического тока привели собаку в ужас. Она визжала и металась, зрачки расширились, глаза выпучились, шерсть встала дыбом, уши откинулись назад, хвост свернулся между лап. Наблюдались экспульсивная дефекация и мочеиспускание, а также многие другие симптомы интенсивной деятельности вегетативной нервной системы".

После первого удара током, когда собака была освобождена от шлейки, "она медленно передвигалась по комнате, выглядела скрытной, нерешительной и недружелюбной". Во время первого шока частота сердечных сокращений собаки увеличилась до 150 ударов в минуту по сравнению с исходным уровнем в состоянии покоя. По окончании шока частота сердечных сокращений собаки замедлилась до 30 ударов в минуту ниже исходного уровня в течение целой минуты.

При последующих ударах током "его поведение постепенно менялось. Во время ударов током признаки ужаса исчезали. Вместо этого собака выглядела болезненной, раздраженной или встревоженной, но не испуганной. Например, она скулила, а не визжала, не проявляла ни мочеиспускания, ни дефекации, ни борьбы. Затем, когда в конце сеанса собаку неожиданно отпустили, она бросилась бежать, подскочила к людям, виляя хвостом, что мы тогда назвали "приступом радости". "

При последующих ударах пульс собаки поднимался лишь немного выше исходного уровня, и то лишь на несколько секунд. После окончания шока частота сердечных сокращений резко замедлилась и стала ниже исходного уровня на 60 ударов в минуту, что вдвое больше, чем в первый раз. Потребовалось целых пять минут, чтобы пульс вернулся к исходному уровню.

При повторном воздействии болевого стимула настроение и частота сердечных сокращений собаки адаптировались к нему. Начальная реакция (боль) становилась короче и слабее. Последующая реакция (удовольствие) становилась длиннее и сильнее. Боль переходила в повышенную бдительность, которая переходила в "приступ радости". Повышенная частота сердечных сокращений, соответствующая реакции "бой-бегство", сменилась минимальной частотой сердечных сокращений , за которой последовала длительная брадикардия - замедление сердечного ритма, характерное для состояния глубокой релаксации.

Невозможно читать этот эксперимент, не испытывая жалости к животным, подвергаемым таким пыткам. Однако так называемый "приступ радости" наводит на мысль о манящей возможности: Может быть, надавив на болевую сторону баланса, мы сможем получить более длительный источник удовольствия?

Эта идея не нова. Древние философы наблюдали аналогичное явление. Сократ (как записано Платоном в "Причинах Сократа не бояться смерти") размышлял о взаимосвязи боли и удовольствия более двух тысяч лет назад:

Как странно выглядит то, что люди называют удовольствием! И как любопытно оно связано с тем, что считается его противоположностью - болью! Эти две вещи никогда не встречаются в человеке вместе, и все же, если вы ищете одно из них и получаете его, вы почти всегда получите и другое, как если бы они оба были прикреплены к одной и той же голове. . . . Где бы ни находилось одно, за ним следует другое. Так, в моем случае, поскольку я испытывал боль в ноге в результате ношения оков, удовольствие, по-видимому, последовало за этим.

Американский кардиолог Хелен Тауссиг опубликовала в журнале American Scientist в 1969 году статью, в которой описала опыт людей, пораженных молнией и доживших до наших дней. "В сына моего соседа ударила молния, когда он возвращался с поля для гольфа. Его бросило на землю. Его шорты были разорваны в клочья, и он получил ожоги по бедрам. Когда его спутница подняла его, он закричал: "Я умер, я умер". Его ноги онемели и посинели, и он не мог пошевелиться. К тому времени, когда он добрался до ближайшей больницы, он был в состоянии эйфории. Его пульс был очень медленным". В этом рассказе вспоминается "приступ радости" собаки, включая замедление пульса.

Каждый из нас в той или иной мере сталкивался с тем, как боль сменяется удовольствием. Возможно, как и Сократ, вы заметили улучшение настроения после болезни, почувствовали "кайф бегуна" после физических упражнений или получили необъяснимое удовольствие от страшного фильма. Как боль - это цена, которую мы платим за удовольствие, так и удовольствие - это награда за боль.

Наука о гормезисе

Гормезис - отрасль науки, изучающая благоприятное воздействие малых и умеренных доз вредных и/или болезненных раздражителей, таких как холод, тепло, гравитационные изменения, радиация, ограничение в питании, физические нагрузки. Слово "гормезис" происходит от древнегреческого hormáein - приводить в движение, побуждать, побуждать к действию.

Эдвард Дж. Калабрезе, американский токсиколог и один из лидеров в области гормезиса, описывает это явление как "адаптивную реакцию биологических систем на умеренные вызовы окружающей среды или на собственные действия, благодаря которой система повышает свою функциональность и/или устойчивость к более серьезным вызовам".

Черви, подвергшиеся воздействию температуры выше предпочтительных для них 20 градусов Цельсия (35 градусов Цельсия в течение двух часов), жили на 25% дольше и имели на 25% больше шансов выжить при последующих высоких температурах, чем черви, не подвергшиеся такому воздействию. Однако слишком высокая температура оказалась вредной. Четырехчасовое, а не двухчасовое тепловое воздействие снижало последующую теплоустойчивость и сокращало продолжительность жизни на четверть.

Плодовые мушки, которых крутили в центрифуге в течение двух-четырех недель, не только пережили некрученых мушек, но и оказались более проворными в старшем возрасте, смогли подниматься выше и дольше, чем их собратья, не подвергавшиеся воздействию. Однако мухи, которых вращали дольше, не выживали.

Среди граждан Японии, проживавших вне эпицентра ядерной атаки 1945 года, лица, получившие малые дозы радиационного облучения, могли продемонстрировать незначительное увеличение продолжительности жизни и снижение уровня заболеваемости раком по сравнению с необлученными людьми. Из тех, кто жил в непосредственной близости от места атомного взрыва, около 200 000 человек погибли мгновенно.

Авторы предположили, что "стимуляция восстановления повреждений ДНК малыми дозами, удаление аберрантных клеток через стимулированный апоптоз [клеточная смерть] и уничтожение раковых клеток через стимулированный противораковый иммунитет" лежат в основе благоприятных эффектов радиационного гормезиса.

Отметим, что эти результаты являются спорными, и в последующей работе, опубликованной в авторитетном журнале Lancet, они были оспорены.

Прерывистое голодание и ограничение калорийности увеличивали продолжительность жизни и повышали устойчивость к возрастным заболеваниям у грызунов и обезьян, а также снижали артериальное давление и повышали вариабельность сердечного ритма.

Прерывистое голодание приобрело определенную популярность как способ снижения веса и улучшения самочувствия. Алгоритмы голодания включают в себя чередование дней, однодневное голодание в неделю, голодание до девяти часов, голодание с одним приемом пищи в день, голодание 16:8 (голодание в течение шестнадцати часов каждый день, а весь прием пищи - в течение остальных восьми часов) и т.д.

Американский ведущий ток-шоу Джимми Киммел практикует прерывистое голодание. "Вот уже несколько лет я делаю то, что голодаю два дня в неделю. ... . . В понедельник и четверг я съедаю менее пятисот калорий в день, а в остальные пять дней наедаюсь как свинья. Вы "удивляете" организм, заставляете его гадать".

Еще не так давно такое поведение, связанное с голоданием, можно было бы назвать "расстройством пищевого поведения". Слишком малое количество калорий вредно по понятным причинам. Но сегодня пост в некоторых кругах считается нормальным и даже здоровым.

-

Что касается физических упражнений?

Физические нагрузки сразу же оказывают токсическое воздействие на клетки, приводя к повышению температуры, образованию вредных оксидантов, кислородному и глюкозному голоданию. Однако доказательств того, что физические упражнения способствуют укреплению здоровья, огромное количество, а их отсутствие, особенно в сочетании с хроническим сидячим питанием - чрезмерным перееданием в течение дня, - смертельно опасно.

Физические упражнения повышают уровень многих нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции позитивного настроения: дофамина, серотонина, норадреналина, эпинефрина, эндоканнабиноидов и эндогенных опиоидных пептидов (эндорфинов). Физические упражнения способствуют рождению новых нейронов и поддерживающих их глиальных клеток. Физические упражнения даже снижают вероятность употребления и привыкания к наркотикам.

Когда крысам за шесть недель до получения свободного доступа к кокаину предоставлялся доступ к беговому колесу , они самостоятельно вводили кокаин позже и реже, чем крысы, не прошедшие предварительную тренировку с колесом. Этот результат был воспроизведен с героином, метамфетамином и алкоголем. Когда тренировка не является добровольной, а навязывается животному, она все равно приводит к снижению добровольного потребления наркотика.

У людей высокий уровень физической активности в младших классах, средней школе и в начале взрослой жизни предсказывает более низкий уровень потребления наркотиков. Также доказано, что физические упражнения помогают тем, кто уже имеет зависимость, прекратить или сократить потребление наркотиков.

О важности дофамина для двигательных цепей сообщается для всех филумов животных, в которых он исследовался. Нематода C. elegans, червь и одно из простейших лабораторных животных, выделяет дофамин в ответ на стимулы окружающей среды, сигнализирующие о местном изобилии пищи. Древняя роль дофамина в физическом движении связана с его ролью в мотивации: Чтобы получить объект нашего желания, мы должны пойти и взять его.

Конечно, сегодня для получения дофамина не нужно вставать с дивана. По данным исследований, сегодня типичный американец проводит половину своего бодрствования сидя, что на 50% больше, чем пятьдесят лет назад. Данные по другим богатым странам мира сопоставимы. Если учесть, что мы эволюционировали для того, чтобы ежедневно преодолевать десятки километров в борьбе за ограниченный запас пищи, то негативные последствия нашего современного сидячего образа жизни оказываются просто катастрофическими.

Иногда я задаюсь вопросом, не подпитывается ли наша современная склонность к наркомании тем, что наркотики напоминают нам о том, что у нас еще есть тело. В самых популярных видеоиграх аватары бегают, прыгают, лазают, стреляют и летают. Смартфон требует от нас прокручивать страницы и нажимать на экраны, ловко используя древние привычки к повторяющимся движениям, возможно, приобретенные за века перемалывания пшеницы и собирания ягод. Возможно, наша современная увлеченность сексом объясняется тем, что это последний вид физической активности, который еще широко практикуется.

Ключ к хорошему самочувствию - это встать с дивана и подвигать своим реальным, а не виртуальным телом. Как я говорю своим пациентам, достаточно просто гулять по окрестностям в течение тридцати минут в день, чтобы изменить ситуацию. Это потому, что доказательства неоспоримы: Физические упражнения оказывают более глубокое и устойчивое положительное влияние на настроение, тревожность, познавательную активность, энергию и сон, чем любые таблетки, которые я могу прописать.

-

Но добиваться боли сложнее, чем добиваться удовольствия. Это противоречит нашему врожденному рефлексу избегать боли и стремиться к удовольствию. Это увеличивает нашу когнитивную нагрузку: Мы должны помнить, что после боли мы будем испытывать удовольствие, а мы удивительно амнестичны в этом отношении. Я знаю, что каждое утро мне приходится заново усваивать уроки боли, когда я заставляю себя встать с постели и пойти на зарядку.

Стремление к боли вместо удовольствия также является контркультурным, идущим вразрез со всеми посылами "хорошего настроения", которые пронизывают многие аспекты современной жизни. Будда учил находить срединный путь между болью и удовольствием, но даже этот срединный путь был испорчен "тиранией удобства" ( ).

Поэтому мы должны искать боль и приглашать ее в свою жизнь.

Боль для лечения боли

Преднамеренное применение боли для ее лечения существует, по крайней мере, со времен Гиппократа, который в своих "Афоризмах" в 400 г. до н.э. писал: " Из двух болей, возникающих вместе, не в одной и той же части тела, более сильная ослабляет другую".

История медицины изобилует примерами использования болевых или раздражающих стимулов для лечения болезненных состояний. Иногда их называют "героической терапией" - наложение повязок, волдырей, прижигание, моксибустион - болеутоляющие средства широко практиковались до 1900 года. Популярность героических методов лечения начала снижаться в ХХ веке, когда медицина открыла для себя медикаментозную терапию.

С появлением фармакотерапии боль для лечения боли стала рассматриваться как своего рода шарлатанство. Однако в последние десятилетия, когда на первый план выдвинулись ограничения и вред фармакотерапии, возродился интерес к нефармакологическим методам лечения, в том числе и к болеутоляющим средствам.

В 2011 г. в статье, опубликованной в ведущем медицинском журнале, Кристиан Шпренгер и его коллеги из Германии эмпирически подтвердили древние представления Гиппократа о боли. С помощью нейровизуализации (изображения мозга в реальном времени) они изучили воздействие тепла и других болевых стимулов на руки и ноги двадцати здоровых молодых мужчин.

Они обнаружили, что субъективное ощущение боли, вызванное первым болевым стимулом, уменьшается при применении второго болевого стимула. Кроме того, налоксон, блокатор опиоидных рецепторов, предотвращал этот феномен, что позволяет предположить, что применение боли запускает выработку организмом собственных эндогенных (самовоспроизводящихся) опиоидов.

Лю Сян, профессор Китайской академии традиционной китайской медицины в Пекине, в 2001 г. опубликовал в журнале Chinese Science Bulletin статью, в которой вновь обратился к многовековой практике иглоукалывания и, опираясь на данные современной науки, объяснил, как она работает. Он утверждал, что эффективность акупунктуры опосредована болью, причем основным механизмом является введение иглы: " Игла, которая может травмировать ткань, является раздражителем, вызывающим боль... подавляя сильную боль малой болью!".

Блокатор опиоидных рецепторов налтрексон в настоящее время исследуется в качестве лекарственного средства для лечения хронической боли. Идея состоит в том, что, блокируя действие опиоидов, в том числе и тех, которые вырабатываем мы сами (эндорфины), мы обманываем наш организм, заставляя его вырабатывать больше опиоидов в качестве адаптивной реакции.

Двадцать восемь женщин с фибромиалгией принимали по одной таблетке низкодозированного налтрексона (4,5 миллиграмма) в день в течение 12 недель и по одной таблетке сахара (плацебо) в течение 4 недель. Фибромиалгия - это хроническое болевое состояние неизвестной этиологии, которое, возможно, связано с врожденным снижением порога переносимости боли.

Исследование было двойным слепым, т.е. ни женщины, участвовавшие в исследовании, ни медицинский персонал не знали, какую таблетку они принимают. Каждой женщине был выдан портативный компьютер для ежедневной регистрации боли, усталости и других симптомов, и они продолжали записывать свои симптомы в течение четырех недель после прекращения приема капсул.

Авторы исследования сообщили, что "у участников наблюдалось значительно большее снижение болевого синдрома на фоне приема LDN [низкодозированного налтрексона] по сравнению с плацебо. Они также отмечали повышение общей удовлетворенности жизнью и улучшение настроения во время приема LDN".

-

Воздействие электрическим током на мозг с целью лечения психических заболеваний практикуется с начала 1900-х годов. В апреле 1938 года Уго Черлетти и Лучино Бини впервые провели электросудорожную шоковую терапию (ЭШТ) на сорокалетнем пациенте, которого они описали следующим образом:

"Он изъяснялся исключительно на непонятной тарабарщине, состоящей из странных неологизмов, и с момента его прибытия из Милана на поезде без билета о его личности ничего не было известно".

Когда Черлетти и Бини впервые применили электричество к его мозгу, они наблюдали "внезапный подскок пациента на кровати с очень коротким напряжением всех мышц; затем он сразу же рухнул на кровать без потери сознания. При этом пациент начал петь во весь голос, а затем замолчал. Из опыта работы с собаками стало ясно, что напряжение было слишком низким".

Черлетти и Бини спорили, следует ли им применить еще один удар током более высокого напряжения. Пока они разговаривали, пациент закричал: "Non una seconda! Mortifera!" ("Только не снова! Это меня убьет!"). Несмотря на его протесты, они применили второй удар током - предупреждение о том, что в 1938 г. нельзя приезжать в Милан без билета на поезд или "удостоверяющего личность документа".

Когда "пациент" оправился от второго шока, Черлетти и Бини заметили, что он "сел по собственной воле, спокойно посмотрел вокруг себя с неопределенной улыбкой, как бы спрашивая, чего от него хотят. Я спросил его: "Что с вами происходило?" Он ответил, уже без тарабарщины: "Не знаю, наверное, я спал". В течение двух месяцев пациент получил еще тринадцать процедур ЭСТ и, согласно отчету, был выписан в полном здравии".

ЭСТ и сегодня применяется с хорошим эффектом, хотя и гораздо более гуманно. Мышечные релаксанты и паралитики предотвращают болезненные сокращения. Анестетики позволяют пациентам оставаться в течение всей процедуры в состоянии сна и, в основном, без сознания. Поэтому сегодня нельзя утверждать, что боль как таковая является опосредующим фактором.

Тем не менее, ЭСТ оказывает гормональный шок на мозг, который, в свою очередь, вызывает широкую компенсаторную реакцию, направленную на восстановление гомеостаза: " ЭСТ приводит к различным нейрофизиологическим и нейрохимическим изменениям в макро- и микросреде мозга. Предполагается, что за терапевтический эффект ЭСТ ответственны различные изменения, включающие экспрессию генов, функциональную связь, нейрохимические вещества, проницаемость гематоэнцефалического барьера, изменения в иммунной системе".