Эксперимент в хирургии

КЛОД БЕРНАР

Во время франко-прусской войны в сентябре 1870 года немецкие войска окружили Париж. Город нуждался в продовольствии, а доставлять его было трудно. Готовясь к наступлению, штаб французской армии предполагал завезти в Париж достаточное количество провизии, и в одном из стратегически важных районов было сконцентрировано множество крупного рогатого скота в ожидании удобного случая для переправы его в столицу так, чтобы миновать неприятеля. Но животные создавали явную угрозу выполнению плана предполагавшейся военной операции, так как мычанием и другими звуками могли привлечь внимание неприятеля, который не упустил бы случая сорвать снабжение столицы. Перед военными властями встала поэтому важная задача, как заставить животных молчать, не открывать своего присутствия неприятелю.

Хитрость, которой военная задача разрешалась, была предложена Клодом Бернаром, использовавшим для этой цели свой исключительный опыт экспериментатора-вивисектора. Клод Бернар предложил провести всему скоту весьма легкую и быструю перерезку «голосового нерва» - одной из ветвей блуждающего нерва, имеющего непосредственное отношение к крику животного. Целая «армия» мясников была научена и проинструктирована им, и соответствующая операция в массовом масштабе была успешно произведена. Животные хорошо переносили операцию и становились безгласными. Задача военного штаба была выполнена (по ряду других причин французская армия все же потерпела поражение).

Сын крестьянина-виноградаря, знаменитый французский физиолог-экспериментатор, академик и профессор Парижского университета, Клод Бернар родился в небольшой деревушке близ города Вилльфранш на реке Сене. Работа в аптеке, куда он попал после школы, ему не понравилась, и должность фармацевта его совсем не привлекала. Он мечтал о карьере писателя и даже сочинил драму и водевиль. Этот водевиль сыграли в маленьком лионском театре, и автор потом получил гонорар: 100 франков. Однако в Париже, куда Клод Бернар приехал «показать себя», его ждало разочарование. «У вас нет таланта, писателя из вас не получится. Займитесь лучше медициной», - сказали ему.

К. Бернар поступил на медицинский факультет и вскоре увлекся новым для него делом. Но врачебная практика пришлась ему не по нраву, и он стал препаратором в лаборатории знаменитого физиолога Мажанди. Здесь он начал проводить самостоятельные анатомические и экспериментальные исследования и нашел свое место в жизни.

Для начинающего расцветать исследовательского таланта К- Бернара однако вскоре наступили дни тяжелого разочарования. Враг шарлатанства, бессодержательного и высокопарного красноречия, игравших большую роль в тогдашней жизни медицинского факультета Парижа, К. Бернар, несмотря на успешно защищенную докторскую диссертацию, оказался отвергнутым на конкурсе для получения должности профессора. И лишь спустя шесть лет К. Бернар получил место профессора в Коллеж де Франс, а вместе с ним - лабораторию. Это было сырое, почти темное место в полуподвале, и многолетняя работа в нем сказалась - ученый тяжело заболел. Но и больной он продолжал работать.

Блестящие исследования Клода Бернара функций спинного мозга, влияния нервной системы на физиологические и патологические процессы, исследования функции слюнных желез и поджелудочной железы до сих пор используются в современной медицине. Наверное, только одно перечисление работ К. Бернара заняло бы несколько десятков страниц, а рассказать о всех открытиях его можно лишь в большой, обстоятельной толстой книге. За 35 лет своей научной деятельности он опубликовал 180 работ, почти в каждом разделе физиологии им сделаны блестящие открытия. Он изучал действие ядов и состав мочи, давление газов и цвет крови, окись углерода и отравление ею, работу нервов и действие самых разнообразных лекарственных веществ.

А ведь кроме всего этого, ученый опубликовал много работ по вопросам физиологии здорового и больного человека, о роли опыта в исследованиях, о значении эксперимента в медицине.

«Физиология - это научный стержень, на котором держатся все медицинские науки», - утверждал Клод Бернар и добавлял, что для развития медицины лаборатория и эксперимент не менее важны, чем больница и наблюдения над ходом болезни.

«Врач будущего - врач-экспериментатор». В этом был убежден искуснейший экспериментатор К. Бернар. Своим примером он доказал, как велико значение лаборатории и опыта для науки о здоровом и больном человеке. Клода Бернара по праву считают «отцом» экспериментальной медицины, физиологии.

ИВАН ПЕТРОВИЧ ПАВЛОВ

Ни один физиолог мира не был так знаменит, как Иван Петрович Павлов. О нем написано так много и в документальной литературе, и в художественной, сняты фильмы, что добавить что-либо к уже рассказанному трудно, а пересказывать то, что уже написано, не хочется. Так как автору этих строк довелось самому встретиться с Иваном Петровичем Павловым, то лучше просто рассказать об этом.

Наш учитель академик Алексей Иванович Абрикосов на втором году моего пребывания в аспирантуре (1932 г.) решил послать группу своих учеников в Ленинград познакомиться с другими научными школами и побывать в лаборатории у И. П. Павлова. В письме к знаменитому ученому Алексей Иванович просил позволить нам присутствовать на опытах в его лаборатории.

Можно представить себе, как не терпелось нам попасть к Павлову. И наконец этот день наступил.

Двухэтажное здание лаборатории, ничем не примечательное с виду, помещалось на территории Института экспериментальной медицины. С трепетом вошли мы в лабораторию и сразу же оказались в просторном зале-приемной. Пол зала был бетонный, серого цвета, мебель простая, деревянная, потолок и стены давно не белены. Вдоль стен стояли деревянные станки для собак. Мы с интересом рассматривали обстановку приемной, как-то не укладывалось в сознании поначалу: великий физиолог, и вдруг вокруг него все так просто и скромно! Вскоре сверху по винтовой лестнице быстро спустился вниз чем-то расстроенный, так хорошо знакомый по портретам Иван Петрович. Он в гневе стал ходить из конца в конец зала, громко выговаривая одному из экспериментаторов за неудачно поставленный опыт и напрасно погубленную собаку.

Затем он остановился и удивленно воззрился на нас. Мы стали что-то смущенно бормотать, но он тут же ухватился за неудачно сказанную мною фразу: «Мы хотим посмотреть лабораторию...» и перенес весь свой гнев на нас:

- Здесь не цирк и не театр! Вам, молодые люди, лучше пойти на Невский проспект или куда-нибудь еще, мало ли в Питере интересных мест. А тут, простите, делом занимаются!

Сказал, как отрезал, повернулся и унесся метеором к себе в кабинет. Мы постояли в растерянности, а потом, огорченные, поехали к другу А. Абрикосова известному профессору Николаю Николаевичу Аничкову. Он принял нас у себя на кафедре в Военно-медицинской академии. Памятуя о только что полученном уроке, мы сразу же представились и рассказали о неудавшейся встрече с Павловым. Николай Николаевич искренне развеселился:

- Вот что, друзья, на первый случай я вам помогу: дам примерный перечень вопросов, которые вы можете задать Ивану Петровичу, чтобы дело пошло на лад. А уж потом садитесь за его труды, штудируйте их. Вы, конечно, еще не доросли, чтобы вступать в дискуссию по тому или иному вопросу с Иваном Петровичем, что он, кстати, очень любит. А вот задать несколько вопросов, которые бы его заинтересовали, думаю, можете.

Так мы и сделали. Выждав несколько дней, мы снова явились к Павлову. На этот раз нас представил ближайший его ученик профессор П. С. Купалов. А когда, осмелев, мы передали Ивану Петровичу письмо от Абрикосова, он улыбнулся и сказал:

- Так-так... Вы, значит, будущие патологоанатомы, а не физиологи. Что ж, хорошо. У вас есть вопросы?

К этому мы были готовы. Отвечая, Иван Петрович не переставал ходить по комнате и с увлечением рассказывал о том, над чем работает, о результатах использования его экспериментальных данных.

Незаметно прошло два часа. Мы понимали, что задерживаем Ивана Петровича больше, чем можно, но и откланяться не смели. Вдруг он, оборвав себя на полуслове, подбежал к профессору Купалову:

- Послушай, Петр Степанович, оказывается, толковые ребята у Абрикосова. Какие они мне тут вопросы задавали!! Ты уж, пожалуйста, покажи им все, что мы делаем.

После этой встречи мы стали частыми гостями в лаборатории и даже присутствовали на знаменитых павловских «средах». Для нас это была необыкновенно полезная школа, и мы были благодарны Н. Аничкову, который принял в нас столь отеческое участие.

Павловские «среды» по своему характеру и форме нисколько не походили на научные заседания или конференции. Скорее они напоминали беседу, обмен мнениями единомышленников.

Обычно Иван Петрович делал небольшое вступление, а потом сообща обсуждали вопросы, которые он выдвигал по поводу проведенных экспериментов. Тут же выясняли, какие подучены новые факты в поведении животного в ответ на то или иное раздражение. Обсуждали все детали опыта, одни данные сопоставляли с другими. По ходу разговора об отдельных опытах Павлов сообщал присутствующим о том, что сделано в других лабораториях.

Иногда после живого обмена мнениями, а порой и спора по поводу полученных данных, начиналось так называемое «думание вслух»: Иван Петрович поглубже усаживался в кресло, принимая не свойственное его темпераменту покойное положение и крепко сцепляя пальцы рук. В эти минуты нередко рождалась новая гипотеза. Идея «обговаривалась», недостающие звенья гипотезы дополнялись новыми данными эксперимента. Павлов питал органическое отвращение ко всяким непроверенным, поверхностным заключениям и обобщениям. Сам он мыслил, опираясь на гигантскую сумму полученных и проверенных им фактов, строго придерживаясь данных эксперимента, хотя и признавался, что любит «распустить фантазию». Неслучайно поэтому тщательность в оценке материала обеспечивала выход из лаборатории безупречной научной продукции.

- Эксперимент легко может быть истолкован неправильно, - говорил Иван Петрович, - если экспериментатор хочет видеть не то, что есть в действительности.

И советовал своим ученикам:

- Вы должны постоянно сомневаться и проверять себя.

«Распускать фантазию» могли и присутствующие на «средах» сотрудники. Иван Петрович поощрял это, если, конечно, фантазия не сводилась к досужим беспочвенным рассуждениям, не подкрепленным фактами.

Все это создавало атмосферу общей заинтересованности и доброжелательства, хотя и не исключало споров и горячих дискуссий. В борьбе и столкновении мнений вырабатывалось новое направление, основанное на точных, научно обоснованных данных.

Стараясь как можно глубже проникнуть в существо основных закономерностей нервного процесса, Иван Петрович многократно возвращался к проблеме «взаимоотношений» раздражительного и тормозного процессов. «Он называл его «проклятым» вопросом, - говорил его ученик Л. А. Орбели, - не поддающимся до последнего времени разрешению; является ли каждый из них самостоятельным или нервный процесс, проходящий в коре, есть постоянное и одновременное взаимодействие по закону обратимых процессов».

С исключительной энергией и настойчивостью Иван Петрович стремился «расшифровать» не только нормальную деятельность коры, но и патологические сдвиги человеческой психики.

На «средах» звучали его страстные выступления против идеалистических теорий, против пустой «профессорской словесности». В адрес ученых, разделяющих идеалистические взгляды, Иван Петрович говорил резко, ядовито, не скрывая своего раздражения. Так, на одной из «сред», по воспоминаниям его ученика Э. А. Асратяна, подробно разбиралась брошюра известного физиолога Ширрингтона «Мозг и его механизм». Иван Петрович высказал мнение, что, должно быть, автор брошюры на старости лет свихнулся, потерял нормальный рассудок, так как иначе трудно представить себе, каким образом такой крупный ученый в области физиологии центральной нервной системы докатился до идеалистического вздора чистейшей марки, утверждая, будто психическая деятельность не связана с материальной структурой мозга, не является продуктом его деятельности.

Не менее остро и критично Иван Петрович высказывался о философах-идеалистах, в частности о Гегеле, считая его в психическом отношении не совсем полноценным человеком. «Трудно себе представить, - говорил он, - чтобы человек с нормальным рассудком мог утверждать, что идея, дух является первичным, изначальным, а материя - вторичным, производным».

Среди некоторых людей бытовало мнение, что Иван Петрович благосклонно относится к религии. На самом деле это было не так. По его мнению, которое он высказывал на «средах», а также в кругу близких и друзей, - увлечение религией свойственно людям слабого типа, нуждающимся в сочувствии и поддержке. Себя он к этой категории людей не относил. Будучи последовательным материалистом, он вместе с тем в беседах по вопросам религии, особенно с малоизвестными ему людьми был осторожен и сдержан. Ему глубоко запомнился случай, имевший место в прошлом, когда школьный товарищ, у которого умерла жена, пытался с ним говорить о душе и загробной жизни. Услышав из уст Павлова об иллюзорности сказок о загробной жизни, он, потрясенный доводами, отравился. Вспоминая этот трагический случай, Иван Петрович с большой болью и сожалением говорил: «А я не учел его особого, ослабленного пережитым потрясением, состояния нервной системы».

Совсем в другом ключе Иван Петрович высказывался в адрес «философов по профессии» - материалистов и естествоиспытателей. С большой любовью и теплотой не один раз говорил он на лекциях студентам о Владимире Ильиче, иногда полемизируя с ним.

Эзрас Асратович даже попросил поделиться мнением о Владимире Ильиче, на что Иван Петрович охотно согласился.

Приведу краткую запись беседы, как она была напечатана в статье «Страницы воспоминаний об И. П. Павлове»: «Ленин был великим ученым, умным политическим деятелем и честнейшим человеком. Верным мерилом ума и величия человека он, Павлов, считает способность правильно разбираться в сложных и запутанных ситуациях и, соответственно этому правильно реагировать, действовать. Подходя к Владимиру Ильичу с этим мерилом, он, Павлов, считает, что большой ум и величие Ленина нашли свое яркое выражение в двух важнейших исторических событиях. Во-первых, он правильно ориентировался в сложной, трудной и запутанной ситуации, существовавшей в нашей стране после февральского переворота. И вопреки яростному сопротивлению многих своих соратников организовал, возглавил и успешно завершил большевистскую Октябрьскую революцию. Во-вторых, Ленин правильно ориентировался в исключительно тяжелом положении в экономической жизни страны, обусловленном разрушительной мировой войной, иностранной интервенцией и гражданской войной, правильно оценил соотношение общественных сил и опять-таки вопреки яростному сопротивлению многих соратников произвел крутую и коренную ломку в экономической политике, настойчиво и последовательно продолжал это дело до конца и спас тем самым страну от нависшей грозной катастрофы. И далее, продолжал Павлов, величие и честность Ленина в следующем. В первые годы революции многие из почтенных профессоров лицемерно клялись в преданности и верности новому большевистскому режиму и социализму. Мне было тошно видеть и слышать, так как я не верил в их искренность. Я же тогда написал Ленину: «Я не социалист и не коммунист и не верю в Ваш опасный социальный эксперимент». И что же Вы думаете? Ленин правильно оценил мою прямоту и искренность, мою тревогу за судьбы Отчизны, и не только не сделал ничего худого мне, но, напротив того, отдал распоряжение своим подчиненным резко улучшить условия моей жизни и работы, что и было незамедлительно сделано в те тяжелые для всей страны дни».

«Да, я должен сказать, господа, - заключил он цепь своих рассуждений, - что Ленин поистине был человеком большого ума и большой честности. Пульс жизни он ощущал правильно, что редко кому удается».

В конце «сред» обычно зачитывались последние статьи иностранных ученых или подготовленные к печати работы сотрудников лаборатории, включая и труды самого Ивана Петровича.

Л. А. Андреев - ученик Павлова - в своих воспоминаниях описывает обсуждение на одной из «сред» статьи «Условные рефлексы», написанной Павловым для Медицинской энциклопедии: «Начал Иван Петрович... с критики энциклопедий, которые, по его мнению, «обслуживают лентяев», после чего примиряюще заявил: «А впрочем, читать статью будут разные люди: и сведущие в вопросах нервной системы, и несведущие. Вот я и рассчитывал так, чтобы каждый из них что-нибудь получил после чтения этой статьи. Этим объясняется местами некоторая упрощенность, вернее элементарность изложения».

Статья произвела на всех присутствующих большое впечатление. Так глубоко и в то же время предельно просто и ясно мог писать Иван Петрович.

В программу «сред» входил и такой «ритуал». За минуту до 12 часов беседа прерывалась, и все сотрудники, вынув часы (в то время они, как правило, были карманные), ждали, когда раздастся выстрел пушки. Иван Петрович радовался, когда выстрел совпадал с ходом его часов. Позднее, когда пушка была отменена, сверка времени проводилась по радио. Сейчас эта традиция восстановлена, и приезжие с удовольствием сверяют свои часы с традиционным выстрелом пушки.

Когда мы поближе познакомились с работой лаборатории, для нас стала ясна и реакция ученого на наше первое посещение. Дело в том, что его лаборатория стала местом паломничества врачей и биологов, желавших стать поближе к большой науке. Одни приходили сюда «сделать» диссертацию, другие - поучиться методике постановки экспериментов на животных. Третьи задерживались надолго, увлекшись идеями Павлова в области физиологии пищеварения или деятельности центральной нервной системы.

Тем, кто приходил с серьезными намерениями, двери лаборатории были широко открыты. Со всеми, кто хотел посвятить себя науке, Иван Петрович щедро делился своими огромными знаниями, опытом, мыслями. Его не смущало, что собеседник порой мало был подготовлен к восприятию сложных суждений в оценках опытов. После беседы новичок долго не мог прийти в себя, усваивая услышанное. Такие беседы могли повторяться еще два-три раза, затем новый сотрудник получал тему и должен был вести самостоятельную работу.

В дальнейшем Павлов одному сотруднику уделял больше внимания, другому - меньше, в зависимости от того, насколько его самого интересовала разрабатываемая тема. Но упрекнуть Ивана Петровича в том, что он кому-то отдавал предпочтение в выборе темы или создавал лучшие условия для работы, было никак нельзя, да и сам он постоянно подчеркивал, что «мы все впряжены в одно общее дело, и каждый двигает его по мере своих сил и возможностей».

Его отношение к сотруднику всецело зависело от того, проявляет он интерес к научной работе или работает без огонька, формально, отсиживает положенное время в лаборатории. С последними Иван Петрович мог быть резок или даже груб, особенно когда убеждался, что человек попал сюда случайно. Совсем другим он становился, когда в действиях сотрудника видел неподдельный интерес к исследованию, подмеченные им в опыте новый факт или оригинальную мысль. Такого работника, независимо от того, когда он появился в лаборатории на рабочем месте, Иван Петрович готов прославлять в течение многих дней и ставить его в пример другим.

Рабочий день в лаборатории начинался в 9 часов утра и заканчивался в 6 часов вечера. В эти часы Иван Петрович делал обход лаборатории, знакомился с ходом эксперимента одного сотрудника, после чего переходил к другому и вместе с ним обсуждал полученные данные опыта. Если эксперимент проходил успешно и результаты давали новый материал для размышлений, Иван Петрович принимал в них горячее участие, вовлекая в беседу заинтересованных лиц. В эти минуты можно было с ним спорить, возражать и смело высказывать свое мнение. Когда же он вдруг обращался к нам, присутствовавшим на обходе, с тем или иным вопросом, мы краснели, что-то невнятно говорили, чаще всего невпопад, за что после основательно пробирал нас профессор Купалов.

В редкие минуты отдыха он приглашал нас к себе в кабинет и пытливо выяснял, где мы бываем по вечерам - ходим ли в театры, музеи. А когда узнал, что большее время проводим в лаборатории, - улыбнулся и отечески пожурил, советуя поближе познакомиться с Питером.

- Ведь такого красивого города в мире нет! - убежденно говорил Иван Петрович. Обращаясь к профессору Петру Степановичу Купалову, он просил его помочь молодым людям ознакомиться хотя бы с наиболее выдающимися памятниками города - Эрмитажем, Исаакиевским собором, Русским музеем, и хорошо бы достать для них недорогие билеты в драматический театр...

- А вашему шефу, Алексею Ивановичу, отпишу, что вы не теряете зря время, учитесь и даже кой в чем преуспели.

Иван Петрович имел в виду наше скромное участие в хирургических операциях по созданию различных моделей эксперимента.

Во все дни нашего пребывания в лаборатории мы старались не пропустить ни одного обхода Ивана Петровича, знаменитых «сред» и проводимых разборов опытов, дискуссий, которые обычно возникали у рабочих мест экспериментаторов.

Творческая атмосфера, царившая в лаборатории, общение с великим ученым, подлинным энтузиастом науки, оставили неизгладимый след на всю жизнь и память о счастливых днях, проведенных среди талантливых учеников великого учителя Ивана Петровича Павлова.

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ПИРОГОВ

Имя Н. Пирогова в числе корифеев передовой медицинской науки XIX столетия занимает одно из первых мест. Гений Пирогова проявил себя в целом ряде областей. При изучении научного творчества Пирогова неизбежно мы приходим к выводу, что нельзя представить его себе только клиницистом, или только экспериментатором, или только топографоанатомом. Эти стороны творчества Николая Ивановича настолько переплетались, что во всей его деятельности, в любой его работе мы видим многогранного гениального русского врача XIX века, основоположника экспериментальной хирургии, творца топографической и хирургической анатомии, основоположника военно-полевой хирургии, труды и идеи которого оказали и продолжают оказывать огромное влияние на развитие русской и мировой медицинской науки.

Источником научного творчества Пирогова были, бесспорно, многочисленнейшие клинические наблюдения, накопление которых началось еще в хирургическом отделении дерптской клиники. Возглавив хирургическую клинику в Дерпте, Пирогов проявил замечательные педагогические качества. Уже в вышедших в 1837 году «Анналах хирургического отделения дерптской клиники», этом первом отчете о своей практической деятельности, он писал, что при вступлении на кафедру считал для себя правилом ничего не скрывать от своих учеников и всегда открыто признаваться в сделанных им ошибках, касаются ли они диагноза или лечения. Значительно позднее, в 1854 году, в отчете о произведенных им с сентября 1852 года по сентябрь 1853-го операциях Пирогов писал в «Военно-медицинском журнале» о дерптском периоде своей профессорской деятельности: «Вся моя заслуга состояла в том, что я совестливо рассказал все мои заблуждения, не скрыв ни одной ошибки, ни одного неуспеха, который я приписывал моей неопытности и моему незнанию».

В талантливо написанных «Анналах хирургического отделения дерптской клиники», вышедших двумя выпусками (в 1837 и 1839 годах), отражены весьма многообразные клинические наблюдения Пирогова. Затем, со времени переезда в Петербург и вступления в должность профессора Медико-хирургической академии, хирургическая деятельность Пирогова приняла огромный размах, поскольку он состоял также консультантом ряда городских больниц, в которых находилось более тысячи коек.

В середине прошлого столетия медицинская наука обогатилась крупнейшим открытием, которое послужило мощным толчком к развитию хирургии. Речь идет о введении в хирургию общего и местного обезболивания. В деле внедрения в практику эфирного и хлороформного наркоза весьма значительная роль принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову.

Опыты с эфирным обезболиванием, поставленные Пироговым на животных, а также наблюдения на здоровых и больных людях и на самом себе позволили ему выразить мнение «о практическом достоинстве ...эфирных паров как средства, уничтожающего боль при хирургических операциях». Пирогов впервые разработал методику эфирно-масляного наркоза через прямую кишку и первый применил его на практике. Он сконструировал маску для ингаляционного наркоза и прибор для введения анестезирующего вещества через прямую кишку. Наконец, Пирогов первый применил наркоз на поле боя.

Второе замечательное открытие в биологии и медицине, вызвавшее переворот в лечении хирургических заболеваний и обеспечившее расцвет хирургической науки, заключалось во введении антисептики и асептики. Честь введения антисептического метода приписывают обычно Листеру. Но еще задолго до Листера Пирогов приписывал «миазмам» основную роль в развитии тяжелых осложнений при ранении. Пирогов был дальновиднее Листера и понимал, что не только воздух содержит возбудителей обширных нагноений, но и все предметы, приходящие в соприкосновение с раневыми поверхностями, таят в себе эту опасность. Еще будучи совсем молодым ученым, Пирогов в своей докторской диссертации, посвященной вопросу о возможности перевязки брюшной аорты, резко протестовал против допускавшегося многими хирургами того времени (30-е годы прошлого столетия) оставления в глубоких тканях различных инструментов, аппаратов и прочих инородных тел (например, лигатур с полоской холста) для остановки кровотечения или выключения сосуда, чтобы ликвидировать аневризму. Пирогов исходил при этом из убеждения, что инородные тела вызывают тяжелый нагноительный процесс, неизбежно связанный с опасностью вторичного кровотечения.

Творчески разрабатывая вопрос об антисептических растворах, наиболее щадящих ткани, Пирогов остановил свой выбор на растворе азотнокислого серебра и показал весьма благоприятное действие его на заживление раны.

В лечении ран Пирогов придавал большое значение методу покоя. Он придерживался правила «как можно реже беспокоить рану перевязками». Однако еще большую роль сыграла предложенная Пироговым неподвижная гипсовая повязка, вызвавшая переворот в лечении огнестрельных и иных переломов. Пирогов достиг большого мастерства в наложении гипсовой повязки, непрерывно совершенствуя и превращая ее в случаях осложненных переломов в окончатую. Благодаря введению гипсовой повязки в практику военно-полевой хирургии Пирогов сузил показания к ампутации, оставляя ее для тех случаев, «когда ранена главная артерия и главная вена, перебита кость или ранена артерия и размозжена кость». Большой заслугой Пирогова надо считать его «сберегательное лечение» ран, при котором ампутация уступала место резекции и неподвижной гипсовой повязке.

О высокой одаренности Пирогова как врача, обладавшего широчайшим кругозором, богатым опытом и знаниями, ходили легенды не только среди больных, но и среди врачей. Его нередко приглашали на консультацию в сложных случаях заболеваний, когда крайне трудно было поставить правильный диагноз и назначить лечение.

Однажды Пирогов, находившийся с врачами-стажерами в германском городе Гейдельберге, был приглашен к итальянскому национальному герою Джузеппе Гарибальди, который в сражении у горы Аспромонте в августе 1862 года получил огнестрельное ранение правой голени. Это было десятое по счету ранение, едва ли не самое тяжелое и опасное в его жизни.

Незаживающая рана голени беспокоила Гарибальди. В течение двух месяцев его наблюдали и лечили известные врачи Италии, Франции и Англии, но безрезультатно. Врачи пытались определить, есть в тканях голени пуля или нет. Они произвели мучительные исследования раны - пальцем и металлическим зондом. Ведь рентгеновские лучи тогда не были еще открыты. Состояние здоровья Гарибальди с каждым днем ухудшалось, а ясности в диагнозе не было. Встал вопрос об ампутации ноги.

В связи с резким ухудшением состояния больного итальянские врачи рекомендовали пригласить на консультацию Н. И. Пирогова, который сразу же дал свое согласие.

По приезде в Италию Николай Иванович дважды консультировал больного, применяя свой метод исследования. Он осмотрел Гарибальди, не упуская из виду ни одной детали, которые характеризовали течение заболевания. В отличие от западных коллег Пирогов не стал исследовать рану зондом или пальцем, а ограничился внимательным осмотром области ранения и прилежащих отделов голени.

Записывая результаты наблюдений, Пирогов отмечал в своем дневнике, что «пуля в кости и лежит ближе к наружному мыщелку». Далее следовали рекомендации:

«Я советовал не спешить с извлечением пули, ждать, пока покажутся другие явления, которые я определил в особом наставлении для Гарибальди... Если бы у него ранее диагностировали и вытащили пулю, то ему, верно, пришлось бы быть без ноги... пуля, сидевшая около внешней лодыжки, приблизилась потом к отверстию, находившемуся возле внутреннего мыщелка».

Действительно, как и предвидел Пирогов, пуля через некоторое время легко, без насилия была удалена.

Уверовав в свое выздоровление, Джузеппе Гарибальди направил Николаю Ивановичу теплое, исполненное благодарности письмо:

«Мой дорогой доктор Пирогов, моя рана почти залечена. Я чувствую потребность поблагодарить Вас за сердечную заботу, которую Вы проявили ко мне, и умелое лечение. Считайте меня, мой дорогой доктор, Вашим преданным Дж. Гарибальди».

Поездка Пирогова в Италию к революционному генералу Гарибальди, а главное, оказание ему действенной помощи в лечении были восторженно восприняты общественностью России и одновременно вызвали недовольство Александра II, который, впрочем, не осмелился сразу же осудить поступок ученого. Но он это сделал позднее... В 1866 году маститый хирург был отстранен от руководства подготовкой молодых ученых России.

Пирогов был не только искусным хирургом, но и непревзойденным врачом-терапевтом. Однажды его пригласили в один из госпиталей во Фратешти, где скопилось большое количество - 11 -12 тысяч - раненых. Среди этой огромной массы людей у нескольких больных врачи заподозрили чуму. Прибывший в госпиталь Пирогов после осмотра раненых перешел в палаты, где находились больные с подозрением на чуму. Присутствовавший на обходе студент-медик М. Зенец вспоминал потом: «Николай Иванович как бы сразу превратился из хирурга в терапевта. Он стал подробно выстукивать и выслушивать этих больных, внимательно рассматривать температурные кривые и так далее и в заключение прочел лекцию о кавказских, крымских и дунайских лихорадках (малярии), иногда столь сильно напоминающих чуму». Когда-то Пирогов наблюдал подобных больных в Севастополе и лечил их большими дозами хинина.

Пирогов является творцом костнопластического метода ампутаций. Знаменитая пироговская костнопластическая ампутация стопы, предложенная почти сто лет назад, сыграла выдающуюся роль в развитии учения об ампутациях. 19 сентября 1853 года через помощника Пирогова прозектора Шульца об этой операции было сообщено на заседании Парижской академии наук и указано, что она сделана с полным успехом у нескольких больных. Операция Пирогова послужила толчком к разработке ряда новых костнопластических ампутаций как в нашей стране, так и за рубежом. Гениальная идея Пирогова, практическое осуществление которой способствует созданию совершенной опорной культи, получила дальнейшее развитие в годы Великой Отечественной войны, когда советские хирурги внесли ряд ценных предложений, относящихся к лечению культей различных отделов конечностей.

Каждое свое предложение Пирогов стремился обосновать либо многочисленными и настойчивыми изысканиями на трупах, когда дело касалось, например, оперативного доступа к артерии, либо столь же многочисленными экспериментами на животных. Только после такого глубокого и основательного изучения того или иного вопроса Пирогов решался ввести в хирургическую практику свои новые предложения, а иногда, сверх того, он поручал многим своим ученикам дополнительную разработку тех или иных деталей, относящихся к этим предложениям. Один из малоизвестных фактов иллюстрирует необычную настойчивость Пирогова в разработке оперативного доступа к общей и наружной подвздошной артериям. В «Анналах дерптской клиники» Пирогов пишет, что метод доступа к наружной подвздошной артерии был им испытан на трупах несколько сот раз. Это как раз и объясняется тем, что он с величайшей тщательностью разрабатывал метод, позволяющий избежать повреждения брюшины при подобной операции.

Работая над составлением атласа распилов замороженных трупов, он готовит специальные распилы в направлениях, предложенных им для обнажения наружной и общей подвздошной артерий. Мы находим в атласе Пирогова семь рисунков, относящихся именно к этим распилам и отчетливо показывающих преимущества пироговской операции. Так, исходя из запросов практики, Н. И. Пирогов разработал свой внебрюшинный доступ к подвздошным артериям, являющийся непревзойденным образцом гениального научного творчества в учении о перевязках сосудов.

Другой пример необычайной настойчивости Пирогова в научных изысканиях представляют его многочисленные распилы мужского таза, имевшие целью уточнить хирургическую анатомию предстательной железы. Дело в том, что одной из самых частых операций в прошлом столетии было камнесечение (удаление камня из мочевого пузыря). Операция эта производилась большей частью промежностным способом из-за боязни повредить брюшину при надлобковом сечении. Многочисленные способы промежностного сечения давали нередко тяжелейшие осложнения, поскольку при рассечении предстательной части мочеиспускательного канала и извлечения камня из мочевого пузыря повреждалась в каком-нибудь направлении вся толща железы или ее основание. Это приводило к образованию мочевых затеков в клетчатке, окружающей предстательную железу, с последующим развитием воспалительного процесса. Пирогов производил камнесечение различными способами на многочисленных трупах, затем замораживал их и производил распилы в различных направлениях. В его «Anatome topographica» мы находим 30 рисунков, относящихся к такого рода распилам. Эти рисунки убедительно выявляют характер травмы, наносимой инструментами, употреблявшимися при камнесечении. Пирогов на основе детального изучения хирургической анатомии предстательной железы предложил свой способ камнесечения и свой инструмент - литотом - для данной операции.

Выдающиеся труды Пирогова - «Anatomia chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff» с атласом (1837), «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая» (вышло всего несколько выпусков, 1843-1845) и «Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff» (1851 -1859) - принесли автору мировую славу, а Академия наук в Петербурге за каждый из них присудила Пирогову демидовскую премию. В первом из названных сочинений («Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций») Н. И. Пирогов совершенно по-новому осветил задачи хирургической анатомии; книга произвела полный переворот в представлениях о взаимоотношениях сосудов и фасций. Достаточно сказать, что установленные Пироговым законы этих взаимоотношений играют и в настоящее время руководящую роль в деятельности хирургов, особенно в условиях военного времени, когда часто наблюдаются ранения кровеносных сосудов.

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело в трех направлениях» начала выходить отдельными выпусками в 1851 году и была полностью закончена в 1859 году. Создание атласа распилов, завершившее исполинский труд Пирогова, явилось истинным торжеством русской медицинской науки: ни до него, ни после не было создано ничего, равного этому атласу по идее и ее осуществлению. Топография органов представлена в нем с такой исчерпывающей полнотой и ясностью, что пироговские данные всегда будут служить отправным пунктом для многочисленных исследований в этой области. Как справедливо пишет академик Е. Н. Павловский, «основы, возведенные Пироговым, остаются и останутся незыблемыми при всем техническом прогрессе современной и будущей хирургии».

Атлас распилов, выполненный Пироговым, является сегодня основой для томографии - метода диагностики опухолей в органах в начале развития.

В области патологической анатомии Пирогов был также одним из крупнейших исследователей. Возглавив руководство госпитальной хирургической клиникой, работа в которой требовала много времени и труда, Пирогов принял на себя чтение курса патологической анатомии, причем в период своей профессуры вскрыл (по словам И. В. Бертенсона) 11600 трупов, составив при этом подробный протокол каждого вскрытия.

За классическое исследование «Патологическая анатомия азиатской холеры, с атласом» (С.-Петербург, 1849), основанное на 400 (с лишним) вскрытиях, Пирогов получил полную демидовскую премию. В отзыве академика К. Бера на этот труд дана такая характеристика: «...В особенности по причине... строго-науковой методы и прямой любви к истине должно назвать это сочинение образцовым, потому что оно принадлежит такой именно области, в которой довольно редко наблюдается ход науки».

Насколько сильное впечатление оставляли у присутствовавших вскрытия, производившиеся Пироговым, видно из воспоминаний известного казанского фармаколога И. М. Догеля, решившего стать медиком после посещения такого вскрытия. Догель пишет: «Вся эта обстановка и в особенности строго серьезное отношение к делу или, лучше сказать, сильное увлечение самого профессора своим предметом так подействовало на меня, что я окончательно решил посвятить себя изучению медицинских наук».

Вопросы, касающиеся развития воспалительного процесса, Пирогов изучал настолько глубоко, что был вооружен достаточно сильными аргументами, направленными против клеточной патологии Вирхова. Он подверг это учение основательной критике, подчеркивая ведущую роль в развитии воспаления нервной системы.

Обширная экспериментально-хирургическая деятельность Пирогова началась в Дерпте почти тотчас же по окончании Московского университета. Темой его первого солидного экспериментального исследования был вопрос о перевязке брюшной аорты. Изучению техники и последствий этой операции Пирогов посвятил свою докторскую диссертацию, напечатанную на латинском языке и защищенную в 1832 году. Ему показались неубедительными доводы в пользу этой операции, которые выставил известный английский хирург и анатом Э. Купер, впервые сделавший ее у человека в 1817 году. Купер на основании нескольких опытов, произведенных на кошках и небольших собаках, выживших после перевязки брюшной аорты, счел возможным наложить лигатуру на брюшную аорту у больного, страдавшего аневризмой подвздошной артерии. Больной Купера погиб, как и другой больной хирурга Джемса, оперированный в 1829 году.

Исследование Пирогова, носящее название «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризмах паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?», имело целью ответить на вопрос, заключенный в этом названии. Пирогов изучал последствия перевязки брюшной аорты на многочисленных животных разных видов, разного возраста и разной величины, причем количество опытов, имевших целью осветить все стороны вопроса, включая и последствия постепенного сужения брюшной аорты, превысило 60. Пирогов пришел к такому выводу, что, несмотря на сохраняющееся при одномоментной перевязке брюшной аорты у животных кровообращение в задних конечностях, после этой операции возникают столь тяжелые приливы крови к легким и сердцу, что животные, как правило, погибают вследствие тяжелых нарушений функции этих органов.

Пирогов совершенно точно определил то основное, опасное для жизни осложнение, которое развивается после перевязки брюшной аорты. Он интересовался прежде всего не местными нарушениями кровообращения, наступающими после этой операции, а влиянием перевязки брюшной аорты на весь организм. Пирогов классически описал клиническую и патологическую картину расстройств, связанных с перевязкой брюшной аорты. В этом его огромная заслуга и бесспорный приоритет.

Большое место в диссертации Пирогова отведено изучению вопроса о роли постепенного сжатия просвета брюшной аорты. И здесь Пирогов впервые многочисленными опытами на животных установил, что такого рода вмешательство имеет значительные преимущества по сравнению с одномоментной (внезапной) перевязкой аорты: подопытные животные гораздо легче переносят такое воздействие. Исходя из убеждения недопустимости оставления в глубоких тканях всевозможных инструментов, Пирогов разработал оригинальный метод, посредством которого он постепенно суживал у животных просвет брюшной аорты. Суть его заключается в том, что концы лигатуры, наложенной на аорту, он выводил наружу и привязывал к турникету Буяльского, вращая подвижную часть которого можно закручивать лигатуру и тем самым суживать просвет сосуда. Постепенно закручивая лигатуру в течение нескольких дней, Пирогов добивался полной или почти полной непроходимости брюшной аорты, причем в этих случаях часто не развивались тяжелые осложнения со стороны легких и сердца, которые, как правило, приводили к гибели животных (телят, овец) после одномоментной перевязки брюшной аорты. При постепенном суживании брюшной аорты удалось предупредить и развитие у животных паралича задних конечностей.

Впоследствии Пирогов перенес свои наблюдения над животными в клинику и высказал аналогичные соображения в отношении перевязки и других крупных артериальных стволов, какова, например, общая сонная артерия.

Вопрос, в какой мере и за счет каких артерий развивается окольное кровообращение после перевязки брюшной аорты, впервые получил надлежащее освещение в опытах Пирогова, частично описанных в диссертации, частично разобранных в «Анналах дерптской клиники».

Интересный вопрос, подвергнутый серьезному рассмотрению в труде Пирогова и получивший впервые принципиальное правильное освещение, касается причины паралича задних конечностей, наблюдающегося у большинства животных после перевязки брюшной аорты. Пирогов высказал по этому поводу такое мнение: «Причину возникновения паралича, который мы наблюдаем на конечностях после перевязки аорты, следует искать, по-видимому, частью в самом спинном мозгу, частью же в окончаниях нервов».

До Пирогова принято было считать причиной этого паралича только нарушения в спинном мозгу. Такой точки зрения придерживался, например, известный в начале XIX столетия французский физиолог Легаллуа. Пирогов рядом своих экспериментов опроверг точку зрения Легаллуа, основанную на единственном опыте, который был поставлен этим физиологом на кролике. Пирогов показал, что степень восстановления кровообращения в спинном мозгу после перевязки брюшной аорты у разных животных различна.

Вопрос же о том, происходят ли действительно серьезные изменения в спинном мозгу после перевязки брюшной аорты, окончательно еще не решен. Во всяком случае, данные самого последнего времени говорят о том, что после такой операции у погибших животных может наблюдаться распад белого и серого вещества в поясничной части спинного мозга. Поэтому имеются все основания согласиться с Пироговым в том, что причиной паралича задних конечностей являются изменения и в периферических нервах, и в спинном мозгу. По крайней мере в отношении головного мозга советскими учеными уже убедительно показано, что анемия его при известных условиях может быть причиной тяжелейших необратимых изменений в мозговой ткани, приводящих к гибели животных.

Изучив детальную топографию брюшной аорты у человека и животных, Пирогов доказал, что более выгодным, хотя и не всегда легким доступом к аорте является внебрюшинный, при котором этот сосуд обнажается путем отслойки брюшинного мешка. В доантисептический период такой доступ имел несомненные преимущества перед чрезбрюшинным доступом, при котором обнажение аорты достигается посредством двукратного рассечения брюшины, входящей в состав и передней, и задней брюшной стенки. Этот последний путь и был избран, между прочим, Э. Купером, произведшим перевязку брюшной аорты у больного, страдавшего аневризмой подвздошной артерии. После напечатания диссертации Пирогова Купер заявил, что если бы ему пришлось еще раз перевязать брюшную аорту у человека, он избрал бы внебрюшинный путь.

Таковы замечательные наблюдения, которые сделал Пирогов на заре его блестящей научной деятельности. Бесспорный приоритет Пирогова в ряде вопросов патологии кровообращения вытекает с очевидностью при анализе научного творчества Пирогова, а также его предшественников и современников. Его убедительные выводы сыграли немалую роль в дальнейшем развитии мировой хирургической науки. Достаточно сказать, что разработанный Пироговым способ постепенного сдавления брюшной аорты и суживания ее просвета привлек внимание хирургов всех стран. Идея Пирогова нашла отражение и в диссертационной работе выдающегося советского ученого Н. Н. Бурденко, применявшего постепенное выключение воротной вены, внезапная перевязка которой у животных приводит к их гибели. Известный советский хирург Ю. Ю. Джанелидзе в годы Великой Отечественной войны создал универсальный сосудистый компрессор, дающий возможность постепенно сдавливать такие крупные сосуды, как подключичная или сонная артерия, что представляется весьма важным для развития коллатерального кровообращения при огнестрельных аневризмах. С помощью этого прибора удавалось добиться излечения раненых, страдавших тяжелыми аневризмами, без оперативного вмешательства.

Вопросами патологии сосудов и коллатерального кровообращения Пирогов интересовался в течение всей своей научной деятельности.

Этими широко и глубоко проведенными экспериментальными исследованиями Пирогов впервые показал значение эволюционного подхода в разрешении ряда вопросов патологии: до него неизвестны работы, в которых экспериментальное изучение тех или иных проблем производилось на многочисленных животных разных видов. Опыты с перевязкой брюшной аорты Пирогов ставил на кошках, собаках, телятах, овцах, баранах, а перевязку других сосудов производил и на лошадях.

Одно перечисление вопросов, интересовавших Пирогова, поражает исключительной широтой и глубиной творческих замыслов его гения. Вот эти вопросы: перерезка ахиллова сухожилия и процессы заживления ран сухожилий, влияние введенного в вены животного воздуха (вопросы воздушной эмболии), пневмоторакс и механизм выпадения легкого при ранениях грудной клетки, травмы брюшных внутренностей и кишечный шов, действие черепной травмы и многое другое.

Пирогова следует признать основоположником экспериментальной хирургии: медицинская наука до него не знала столь глубоко и с таким охватом проведенных исследований, предпринятых одним хирургом и направленных к изучению различных проблем, связанных с запросами клиники.

Пирогов своей грандиозной экспериментально-хирургической деятельностью определил основные пути развития такого рода исследований: во-первых, теснейшая связь с клиникой и патологической анатомией, во-вторых, эволюционный подход в изучении вопросов патологии. Это было одним из тех направлений в развитии русской медицинской науки, которые определили ее самостоятельный, самобытный характер и которые принесли ей замечательные успехи. Советские медицинские работники ни на минуту не забывают славных имен тех выдающихся русских врачей, которые своим научным подвигом внесли неоценимый вклад в сокровищницу мировой медицинской науки и немало содействовали ее развитию.