Эндокринология

Экзогенная гипогликемия

Основной патогенетической разновидностью экзогенной гипогликемии является гипогликемический синдром, возникающий как осложнение терапии сахарного диабета инсулином или пероральными сахароснижающими средствами. Причина такого осложнения наиболее часто состоит в неадекватном подборе и распределении дозы сахароснижающего препарата в течение суток. В результате происходит несоответствие между приемами пищи и максимальным сахароснижающим эффектом данных препаратов. Примером такого неадекватного подбора и распределения дозы вводимого гипогликемического средства может служить синдром Сомоджи, который развивается в результате смещения максимального сахароснижающего эффекта вводимого инсулина на ночные часы. Возникающая во сне гипогликемия часто остается незамеченной. Такая нераспознанная "ночная" гипогликемия обязательно сопровождается активизацией секреции ряда контринсулярых гормонов, действие которых приводит к тому, что спустя 3–4 часа от начала "ночной" гипогликемии концентрация глюкозы в крови значительно возрастает. Подобная гипергликемия часто ошибочно оценивается как результат недостаточной дозы инсулина или сахароснижающих таблеток, и эту дозу опять увеличивают, что несомненно усугубляет "ночную" гипогликемию и ведет к резким колебаниям уровня глюкозы в крови в течение суток. Таким образом, этот синдром может быть вызван неадекватной терапией любыми препаратами инсулина или сахароснижающих таблеток, а также нерациональным диетическим режимом. Наиболее тяжелой и опасной формой ятрогенной гипогликемии является гипогликемическая кома. Наряду с этими причинами, в генезе гипогликемических состояний у больных СД играют роль такие факторы, как физическая активность больного, длительность заболевания, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний [5, 9].

Другой разновидностью экзогенной гипогликемии является алиментарная гипогликемия. Длительное многодневное ограничение приема пищи или голодание может привести к понижению уровня глюкозы в крови менее 3,33 ммоль/л. Такое снижение гликемии объясняется истощением нервных и эндокринных механизмов глюконеогенеза, в частности, ослаблением глюконеогенетических функций межуточного мозга и гипофиза.

Нередко гипогликемический симптомокомплекс развивается вследствие нарушения функции желудочно-кишечного тракта и печени. Как известно, углеводы пищи (поли- и дисахариды) в ЖКТ превращаются в моносахариды. Распад углеводов до моносахаридов обеспечивается следующими ферментами: амилазой, мальтазой, инвертазой, лактазой тонкого кишечника и амилазой поджелудочной железы. Углеводы, не "переработанные" в тонком кишечнике, подвергаются расщеплению в толстом кишечнике энзимами, находящихся здесь бактерий. Нарушение функций ферментативных систем при инфекциях, интоксикациях, повреждениях слизистой оболочки кишечника, оперативных вмешатель-ствах и других патологических состояниях ЖКТ приводит к уменьшению образования из углеводов глюкозы и нарушению всасывания ее стенками кишечника. Нередко развитие гипогликемического синдрома связывают с дефицитом гликогена, что является результатом гепатоцеллюлярной патологии или сердечно-сосудистой недостаточности.

При некоторых патологических состояниях образование гликогена в печени, его расщепление и превращение в глюкозу значительно ослабляются. Гипогликемические состояния могут возникнуть в результате повреждения печени бактериями, вирусами, развития цирроза печени, жировой инфильтрации, злокачественных новообразований, а также при хронической алкогольной интоксикации. Механизм алкогольной гипогликемии определяется метаболизмом этанола в печени и истощением запасов гликогена. Этанол окисляется главным образом с помощью цитоплазматического фермента алкогольдегидрогеназы. В результате этой реакции образуется ацетальдегид и происходит восстановление NAD⁺ в NADH При метаболизме больших количеств этанола образуется избыток NADН и соотношение NAD⁺/NADН в клетках печени резко увеличивается. Накопление NADН способствует восстановлению пирувата в лактат. Поскольку образование глюкозы из главных предшественников глюконеогенеза лактата и аланина в качестве первого этапа требует их превращения в пируват, восстановление пирувата с образованием лактата тормозит глюконеогенез. Кроме того, увеличение соотношения NAD⁺/ NADН в печени уменьшает вклад в глюконеогенез глицерина.

Гипогликемии органической природы

Среди эндокринных опухолей поджелудочной железы инсулинома встречается чаще других. При этом заболевании резко увеличивается образование и выделение инсулина р-клетками. Существуют разногласия по поводу сравнительной частоты доброкачественных и злокачественных р-клеточных опухолей. Принято считать, что это соотношение приблизительно равно 9: 1, т. е. около 10% инсулином являются злокачественными. Диагностика и гистологическая дифференциация островковых опухолей очень трудна, т.к. часто встречается внекапсулярная инвазия или внепанкреатическая локализация инсулином (в стенке желудка, 12-перстной кишки, дивертикула Миккеля, подвздошной кишки, желчного пузыря, в малом сальнике). Независимо от локализации, инсулиномы секретируют и выделяют в кровь большое количество инсулина, что ведет к снижению уровня глюкозы в крови и развитию клинической картины гипогликемического синдрома. С инсулиномой часто сочетаются и другие панкреатические опухоли (глюкагонома, соматостатинома, випома – опухоль, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (VIP), карцинома), что объясняет развитие гипогликемии у этих больных. Однако известно, что випома и карцинома могут секретиреовать не один, а два гормона, в том числе и инсулин, что может приводить к гипогликемии [8, 9].

Клинические симптомы гипогликемии разделяются на адренергические (связанные с активацией симпатоадреналовой системы) и нейрогликопенические, обусловленные энергетическим голоданием мозговых клеток. К наиболее характерным субъективным адренергическим симптомам относятся неосознанное беспокойство и чувство страха, легкая оглушённость, эмоциональное возбуждение по типу эйфории или повышенной раздражительности, озноб, чувство внутренней дрожи, снижение зрения и диплопия. Среди объективных адренергических симптомов самыми постоянными являются усиленное потоотделение, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, гиперемия или бледность кожных покровов, расширение зрачков, тремор рук. Как правило, гипогликемическое состояние сопровождается симптомами возбуждения парасимпатической нервной системы, такими, как чувство голода, усиленное слюнотечение, тошнота, боли в животе.

Нейрогликопенические проявления гипогликемии еще более разнообразны: от легких нарушений эмоциональной и поведенческой сферы до тяжелых необратимых расстройств сердечнососудистой и дыхательной деятельности. Широкий спектр психоневрологических симптомов, сопровождающих энергетическое голодание клеток головного мозга, связан с неодинаковой чувствительностью различных структур ЦНС к низкому уровню глюкозы в крови. Кора и диэнцефальные структуры наиболее чувствительны к гликопении, поэтому уже при легкой гипогликемии и даже на фоне физиологического минимума (около 3 ммоль/л) появляется головокружение, раздражительность и беспокойство, нарушение памяти, сонливость, апатия, оглушенность, кратковременные обморочные состояния, неадекватность речи и поступков. Сюда же следует отнести некоторые из перечисленных ранее адренергических симптомов, которые связаны с дисфункцией вегетативных центров гипоталамуса – тремор, гипергидроз, желудочно-кишечный дискомфорт, парестезии.

При глубокой и длительной гипогликемии нарушается функция филогенетически более древних образований мозга (палеокортекс, некоторые отделы спинного мозга). Клинически их дисфункция проявляется патологическими глазными симптомами (анизокория, нистагм, страбизм, вялая реакция зрачков на свет), угнетением сухожильных и брюшных рефлексов, снижением тонуса мышц, менингиальными симптомами, гиперкинезами (тризм, тонические или клонические судороги, напоминающие эпилептический припадок). При очень глубокой гипогликемии может наступить депрессивная фаза нейрогликемии, характеризующаяся глубокой комой и угнетением сердечно-сосудистой и дыхательной функций. Продолжительная и выраженная гипогликемия часто сопровождается развитием внеклеточного отека мозга.

Исходя из вышеизложенного, выделяют следующие клинические стадии гипогликемии:

1. 1 стадия. Патогенетически обусловлена гипоксией клеток высших отделов центральной нервной системы, преимущественно коры головного мозга. Клинические признаки этой стадии весьма многообразны. Они характеризуются возбуждением или подавленностью, чувством беспокойства, изменением настроения, головной болью. При объективном исследовании можно отметить влажность кожных покровов, тахикардию. К сожалению, не все больные при этом испытывают чувство голода, в связи с чем не расценивают свое состояние как проявление гипогликемической реакции.

2. 2 стадия. Патогенетическую основу ее составляет поражение субкортикально-диэнцефальной области. Клиническая симптоматика характеризуется неадекватным поведением, манерностью, двигательным возбуждением, тремором, обильной потливостью, гиперемией лица, выраженной тахикардией и артериальной гипертензией.

3. 3 стадия. Гипогликемия обусловлена нарушением функциональной активности головного мозга и характеризуется резким повышением тонуса мышц, развитием тоникоклонических судорог, напоминающих эпилептический припадок, появлением симптома Бабинского, расширением зрачков. Сохраняется выраженная влажность кожных покровов, тахикардия и повышенное артериальное давление.

4. 4 стадия (собственно кома). Данная стадия проявляется нарушением функций, регулируемых верхними отделами продолговатого мозга. Клиническая симптоматика гипогликемической комы сопровождается отсутствием сознания. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Тонус глазных яблок также повышен, зрачки расширены. Кожные покровы влажные, температура тела нормальная или слегка повышена. Дыхание обычное, запах ацетона, как правило, отсутствует. Тоны сердца могут быть усилены, пульс учащен, артериальное давление повышенное или нормальное.

5. 5 стадия. Эта стадия патогенетически связана с нарастающим гипергидрозом и вовлечением в процесс регулирующих функций нижней части продолговатого мозга. Клиника отражает прогрессирование коматозного состояния. При этом наблюдается арефлексия, тонус мышц снижается, прекращается обильное потоотделение, может быть нарушение дыхания центрального гене- за, артериальное давление падает, нарушается ритм сердца.

Следует подчеркнуть, что нередко наблюдаются и атипичные гипогликемические состояния, патогенетической основой которых является поражение лимбико-ретикулярной области, В таких случаях клинические признаки гипогликемии характеризуются тошнотой, рвотой, брадикардией, а нарушения психики проявляются эйфорией.

Опасным для жизни состоянием, сопровождающим гипогликемию, является отек головного мозга. Развитие отека мозга обусловлено несколькими факторами: поздней диагностикой, ошибочным введением инсулина или передозировкой гипертонического 40% раствора глюкозы. Клиника отека мозга характеризуется менингиальными симптомами, рвотой, повышением температуры, нарушением дыхания и ритма сердца.

Последствия гипогликемических состояний можно разделить на ближайшие и отдаленные. Первые развиваются через несколько часов после гипогликемической реакции. К ним относятся гемипарезы и гемиплегии, афазия, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Отдаленные последствия развиваются через несколько дней, недель или месяцев после гипогликемического состояния. Они проявляются энцефалопатией, прогрессирующей при повторяющихся гипогликемических реакциях, эпилепсией, паркинсонизмом.

Лечение гипогликемии

При легкой форме гипогликемического синдрома достаточно накормить больного пищей, богатой углеводами, дать сладкий чай, сахар, конфеты. При развитии тяжелого гипогликемического синдрома или гипогликемической комы в большинстве случаев достаточно ввести внутривенно 40–80 мл 40% раствора глюкозы. Иногда требуется повторное введение такой дозы, и только изредка возникает необходимость в длительной внутривенной инфузии 10–20% раствора глюкозы. Острый гипогликемический синдром можно прервать внутривенным введением 0,3–0,5 мл 0,1% раствора гидрохлористого адреналина или 1 мг глюкагона.

Используя такой способ экстренной терапии гипогликемической комы, нужно помнить, что быстрый гипергликемизирующий эффект адреналина и, тем более, глюкагона связан с их гликогенолитическим действием. А, так как запасы гликогена при некоторых формах гипогликемического синдрома истощаются, введение адреналина или глюкагона в соответствующих случаях не дает эффекта.

Если гипогликемическая кома возникла на фоне передозировки сульфонилмочевинными сахароснижающими препаратами, то для ее купирования с самого начала следует проводить длительную внутривенную капельную инфузию 5–10-20% раствора глюкозы или, что наиболее правильно, начинать такую инфузию сразу после выведения больного из гипогликемической комы струйным введением 40% раствора глюкозы.

Принимая во внимание возможность рецидива гипогликемии и опасность тяжелых состояний, развивающихся, как правило, исподволь, больные с любой патогенетической разновидностью гипогликемического синдрома подлежат госпитализации в эндокринологическое отделение. В отделении проводят определение уровня глюкозы в крови лабораторным методом, а также срочную регистрацию ЭКГ и ЭЭГ. Для консультации приглашают невропатолога и окулиста.

Первые 8–12 часов до стабилизации уровня гликемии осуществляется режим интенсивного наблюдения с определением уровня сахара в крови каждый час.

Иногда, несмотря на достигнутую в результате экстренных и последующих мероприятий нормализацию и стабилизацию гликемии, сознание не восстанавливается. В этом случае следует заподозрить отек головного мозга или внутричерепное кровоизлияние. Диагноз уточняют путем тщательного неврологического обследования, включая люмбальную пункцию, а также с помощью прямой офтальмоскопии, позволяющей оценить состояние сосков зрительных нервов. При отеке мозга немедленно назначают осмотические диуретики и кортикостероиды: маннитол 100-120 г внутривенно капельно (10–20% раствор) и дексаметазон – по 2 мг внутривенно каждые 6 ч.

Алгоритм экстренной терапии гипогликемической комы приведен в таблице.

Заключение

Умение своевременно диагностиреовать коматозное состояние при сахарном диабете, правильно проводить дифференциальную диагностику и лечение комы позволяет сохранить жизнь больному.