Эндокринология

Этиология

К причинам развития гипопаратиреоидной тетании следует отнести следующие:

1. удаление или повреждение паращитовидных желез во время струмэктомии, вследствие нарушения кровоснабжения, сдавления их гематомой, рубцовой тканью;

2. лучевое повреждение при радиойодтерапии при диффузном токсическом зобе, при опухоли щитовиной железы;

3. удаление аденоматозно измененных паращитовидных желез;

4. воспалительные процессы с вовлечением паращитовидных желез;

5. токсическое влияние;

6. генетические и аутоиммунные факторы как причины идиопатических форм гипопаратиреоза.

Патогенез

В основе патогенеза гипопаратиреоза лежит абсолютный или относительный дефицит паратгормона или паратирина. Абсолютная недостаточность раз-вивается вследствие удаления паращитовидных желез во время струмэктомии, аутоиммунного поражения, врожденной атрофии, относительная – обусловлена продукцией биологически неактивного паратирина, или резистентностью тканей к его действию.

Причины резистентности к паратирину: дефект переноса кальция, нарушение синтеза или усиление экскреции циклического АМФ, снижение синтеза эргокальциферола, гипомагниемия, хроническая недостаточность почек.

Дефицит паратирина приводит к нарушению обмена кальция и фосфора. Вследствие уменьшения всасывания кальция в кишечнике и снижения его мобилизации из костей развивается гипокальциемия. Повышение уровня фосфора в крови обусловлено снижением экскреции его почками. Снижение в крови уровня ионизированного кальция ведет к повышению нервной и мышечной возбудимости и развитию типичного симптома гипопаратиреоза – тонических судорог. Но надо помнить, что нервномышечная возбудимость зависит еще от рН крови, от степени ионизации кальция, от содержания в крови фосфатов, натрия, калия, магния.

Провоцирующее влияние могут оказывать гиповитаминоз D, различные стрессовые факторы (травма, операция, инфекция, беременность и др.). Патоморфология околощитовидных желез зависит от причины, вызвавшей заболевание. У больных развивается паратиреопривная кахексия, сопровождающаяся атрофией мышц. В сердце и паренхиматозных органах – дистрофические изменения, на слизистой оболочке желудка и тонкой кишки – точечные кровоизлияния и эрозивные участки.

Классификация гипопаратиреоза предложена в 1974 г. О. В. Николаевым и В. Н. Таркаевой.

Различают следующие формы ги-попаратиреоза:

1. послеоперационная тетания;

2. вторичная тетания при кровотечении, алкалозе, амилоидозе, инфаркте миокарда, туберкулезе;

3. идиопатический гипопаратиреоз, обусловленный врожденным отсутствием желез;

4. псевдогипопаратиреоз на почве генетических дефектов.

По течению различают явную (острую и хроническую) и скрытую (латентную) формы гипопаратиреоза.

Старковой Н. Т. (2002) разработана новая клиникопатогенетическая классификация:

1. Гипопаратиреоз

• Врожденное недоразвитие или отсутствие ПЩЖ.

• Идиопатический, аутоиммунного генеза.

• Послеоперационный, развившийся в связи с удалением ГПЦЖ.

• Послеоперационный, в связи с нарушением кровоснабжения и иннервации.

• Лучевые повреждения, экзогенные и эндогенные (дистанционная лучевая терапия, лечение заболевания щитовидной железы радиоактивным йодом).

• Повреждения ПЩЖ при кровоизлиянии, инфаркте.

• Инфекционные повреждения.

2. Псевдогипопаратиреоз

• I тип – нечувствительность органов-«мишеней» к ПТГ, зависимая от аденилатциклазы.

• II тип – нечувствительность органов-«мишеней» к ПТГ, не-зависимая от аденилатциклазы, возможно, аутоиммунного генеза.

3. Псевдопсевдогипопаратиреоз

Наличие соматических признаков псевдогипопаратиреоза у здоровых родственников в семьях больных псевдогипопаратиреозом без характерных биохимических нарушений и без тетании.

Клиника

Основным клиническим проявлением гипопаратиреоза являются тонические судороги или наклонность к ним, обусловленные повышением возбудимости нервно-мышечного аппарата. Явная форма гипопаратиреоза характеризуется самопроизвольным возникновением приступов различной частоты и тяжести.

При скрыто протекающем гипопаратиреозе приступы возникают редко, лишь под влиянием какого-нибудь раздражителя: болевого, термического, психического и других, либо они могут быть спровоцированы инфекционными заболеваниями, беременностью, лактацией, недостаточным введением в организм кальция.

Типичный приступ тетании начинается обычно с появления чувства покалывания или ползания мурашек в разных частях тела с последующим развитием весьма болезненных тонических судорог мышц, чаще верхних, а затем нижних конечностей. Судороги верхних конечностей распространяются главным образом на сгибательные мышцы. Руки согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, прижаты к туловищу. Большой палец прижат к ладонной поверхности, а остальные согнуты над ним, прижаты друг к другу.

Характерное положение кисти и пальцев придает им форму акушера, приступающего к гинекологическому обследованию, и его назвали «рукой акушера». Нижние конечности при судорогах вытянуты, сведенные мышцы напряжены, стопа повернута внутрь и принимает положение конской стопы (pes equino varus). В тяжелых случаях судороги захватывают все мышцы лица, вызывая его искажение, и хоботообразную форму рта («рыбий рот») и тризм, обусловленный повышением тонуса жевательных мышц и судорожным сжатием челюстей.

При судорогах мышц гортани, что чаще бывает у детей, наступает ларингоспазм с удушьем, цианозом. Если спазм не проходит, появляется тяжелая асфиксия с потерей сознания, которая может привести к летальному исходу. Иногда наступает ригидность позвоночника, а при судороге шейных и спинных мышц позвоночник выгибается назад (опистотонус). Редко судороги распространяются на реберные мышцы, диафрагму, мышцы живота, вызывая расстройство дыхания.

Из-за спазмов гладкой мускулатуры пищевода нарушается глотание. В связи с пилороспазмом появляется рвота. Из-за изменения тонуса мускулатуры кишечника и мочевого пузыря – поносы или запоры, дизурия, боли в животе. Судороги при гипопаратиреозе очень болезненны. Сознание при тетании обычно сохранено и нарушается редко, лишь при особенно тяжелых приступах. Приступы бывают разной длительности: от нескольких минут до нескольких часов, возникают с разной частотой. При преобладании во время приступа тонуса симпатической нервной системы приступ протекает с бледностью из-за спазма периферических сосудов, с тахикардией, повышением АД.

При преобладании тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы типичны рвота, поносы, полиурия, брадикардия, гипотония. Вне приступов тетании вегетативные нарушения у больных проявляются ощущением похолодания или жара, потливостью, стойким дермографизмом, головокружением, обмороками, нарушениями зрительной аккомодации, косоглазием, диплопией, мигренью, звоном в ушах, ощущением "закладывания" ушей, неприятными ощущениями в области сердца с картиной коронароспазма и нарушениями ритма. На ЭКГ при этом выявляется удлинение интервалов QT и ST без изменения зубца Т.

Удлинение этих отрезков связано с тем, что при гипокальциемии нарушается реполяризация клеток миокарда. Изменения ЭКГ обратимы при достижении нормокальциемии. Во время тяжелых приступов тетании возможно развитие отека мозга со стволовыми и экстрапирамидными симптомами. Мозговые нарушения при гипопаратиреозе могут проявляться и эпилептиформными приступами, клинически и электроэнцефалографически сходными с эпилепсией; отличием служит быстрая благоприятная динамика ЭЭГ при достижении стойкой нормокальциемии, чего не бывает при классической эпилепсии. При длительной ги- покальциемии развиваются изменения психики, неврозы, эмоциональные нарушения (депрессия, приступы тоски), бессонница. Наиболее тяжелые неврологические изменения наблюдаются у больных с внутричерепной кальцификацией, в частности, в области базальных ганглиев, а также над турецким седлом, иногда – в области мозжечка.

Проявления, связанные с внутричерепной кальцификацией, полиморфны и зависят от их локализации и степени повышения внутричерепного давления. Чаще других наблюдаются явления эпилептиформного типа и паркинсонизм. Эти изменения типичны также для псевдогипопаратиреоза. Частота и длительность приступов зависит от тяжести заболевания. При легкой форме приступы обычно наблюдаются 1–2 раза в неделю, продолжаются несколько минут, ограничиваются судорогами небольшой группы мышц (лица или конечностей) и проходят спонтанно.

Тяжелая форма характеризуется частыми продолжительными и распространенными тетаническими судорогами, возникающими под влиянием малейших раздражителей или спонтанно.

Диагностика

Латентная форма гипопаратиреоза выявляется только специальными приемами (симптом Хвостека, Труссо и др.) Симптом Хвостека (или "феномен лицевого нерва") вызывается постукиванием перкуссионным молоточком или пальцем по стволу лицевого нерва у места его выхода около наружного, слухового прохода, после чего у больного тетанией наступает сокращение соответствующей стороны лицевых мышц.

Различают три варианта симптома:

1. "Хвостек I" – сокращаются мышцы всей области, иннервируемой лицевым нервом.

2. "Хвостек II" – сокращаются мышцы в области крыла носа и угла рта.

3. "Хвостек III" – сокращаются только мышцы угла рта.

Симптом Вейса: при постукивании у наружного края глазницы по верхней веточке лицевого нерва возникает сокращение круглой мышцы века и лобной – симптом менее постоянный. Симптом Труссо – наличие его всегда свидетельствует о тетании, но отсутствие еще не исключает скрытой формы гипопаратиреоза. При положительном симптоме Труссо спустя 2–3 мин., а иногда почти сразу, в руке, перетянутой жгутом или манжеткой аппарата для измерения АД до исчезновения пульса, наступает типичное тетаническое сведение кисти с положением ее в виде "руки акушера". Появлению судорог предшествует чувство онемения и болезненности пальцев. Появление судорог при симптоме Труссо объясняется давлением на обнаруживающие повышенную чувствительность нервные стволы.

Симптом Шлезингера – для выявления этого симптома больного следует положить на спину. При быстром пассивном сгибании в тазобедренном суставе ноги больного, выпрямленной в коленном суставе, появляется судорога в разгибательных мышцах бедра с одновременной резкой супинацией стопы.

Симптом Гофмана – давление на нервный ствол вызывает парестезии, распространяющиеся в область разветвления данного нерва, в то время как в норме давление вызывает только местное ощущение – это симптом, выявляющий повышенную возбудимость чувствительных нервных волокон.

При лабораторных исследованиях выявляется характерный и постоянный симптом гипопаратиреоза – нарушение минерального обмена: гипокальциемия (норма 1.5–2.5 ммоль/л), гиперфосфатемия (норма 0.65–1.6 ммоль/л), гипокальциеурия (норма 6–11 ммоль/л/сут) и гипофосфатоурия (норма 16–65 ммоль/л/сут.).

Диагноз гипопаратиреоза устанавливается на основании характерных тонических судорог симметричных групп мышц, гипокальциемии, гиперфосфатемии и положительных диагностических проб.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, при которых наблюдается тетания и гипокалициемия. Приступы судорог, кроме гипопаратиреоза, встречаются при алкалозе, вызванном обильной упорной рвотой с потерей соляной кислоты или гипервентиляцией у больных истерией. Однако при этих состояниях в отличие от гипопаратиреоидной тетании уровень кальция и фосфора в крови остается нормальным. Приступы судорог могут возникать при органическом поражении центральной нервной системы. При этом выявляется очаговая неврологическая симптоматика, и в отличие от гипопаратиреоза отсутствуют электролитные сдвиги в крови. Приступы судорог при эпилепсии, в отличие от гипопаратиреоидных, сочетаются с типичным комплексом эпилептических симптомов: потерей сознания, прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При эпилепсии имеются характерные изменения ЭЭГ. Судорожные приступы, подобные гипопаратиреоидным, могут развиваться при первичном гиперальдостеронизме (синдром Конна). Но при этом уровень кальция и фосфора в крови нормальный, а калия – снижен. Гипопаратиреоидные судороги следует дифференцировать от гипогликемических.

При гипогликемии имеются другие характерные симптомы: чувство голода, слабость, потливость, бледность кожных покровов, потеря сознания, связь приступа с приемом сахароснижающих препаратов, резкое снижение уровня глюкозы в крови.

Вторым симптомом, требующим дифференциальной диагностики, является гипокальциемия. Этот симптом может иметь место при нарушении всасывания кальция в кишечнике, гиповитаминозе D. Подобный механизм гипокальциемии наблюдается при желудочно-кишечных заболеваниях, сопровождающихся частым и обильным поносом (хронический энтерит, панкреатит, состояние после резекции тонкой кишки). Нарушение электролитного обмена, в отличие от гипопаратиреоза, не ограничивается гипокалциемией, а сочетается с гипокалиемией, гипомагниемией, гипопротеинемией. У кормящих и беременных женщин в связи с повышенной потребностью кальция может развиться гипокальциемия и тетания. Перечисленные формы гипокальциемии, связанные с недостаточным поступлением кальция или его усиленной утилизацией, в отличие от гипопаратиреоидной тетании, сопровождаются снижением уровня фосфора в крови и по-вышением содержания щелочной фосфатазы. Гипокальциемия встречается также при хронической недостаточности почек на почве гломерулонефрита, поликистоза и псевдопаратиреоза (синдроме Олбрайта).

Для хронической недостаточности почек характерно нарушение азотовыделительной функции почек и отсутствие судорожных признаков. Синдром Олбрайта (описан в 1942 г.) протекает также с приступами тетанических судорог, гипокальциемией и гиперфосфатемией. Но в клинической картине этого синдрома на первый план выступают различные аномалии развития: низкий рост, ожирение, круглое, с грубыми чертами лицо, короткие пальцы рук и ног, дистрофическое изменение зубов, снижение интеллекта.

Лечение

Острый приступ тетании обычно купируется введением внутривенно 10–50 мл 10% раствора хлористого кальция (чаще 10–20 мл). Ввиду кратковременности эффекта (2–3 часа) рекомендуется одновременно вводить внутримышечно 40–100 ед. (2–5 мл) паратиреоидина. При тяжелом течении гипопаратиреоза суточная доза может возрастать до 100 ед.

В межприступном периоде применяются препараты кальция, паратирин, эргокальциферол (витамин D2). Надо помнить, что длительное применение паратиреоидина ограничено из-за аллергических реакций. С целью профилактики аллергии и резистентности к препарату рекомендуется проводить курс лечения в течение 1.5–2 месяцев с перерывом 3–5 месяцев. Назначают по 1–2 мл в день или через день, из препаратов кальция назначают его соли, при этом содержание кальция различное: кальция хлорид содержит 25% кальция, глюконат кальция – 9%, лактат кальция – 13%. Данные препараты выпускаются в таблетках по 0.5 г, суточная доза до 2 г в день. Кальция хлорид можно применять внутрь в виде 10% раствора по 10 мл 3 раза в день.

Глюконат кальция выпускается также в ампулах в виде 10% раствора по 10 мл и вводится внутривенно или внутримышечно. Значение в лечении имеют препараты витамина D, которые усиливают кишечную абсорбцию и реабсорбцию кальция в почечных канальцах, стимулируют его мобилизацию из костей. Наиболее эффективны препараты витамина D3: ЮН D3 – ЮН холекаль- циферол, оксидевит, αкальцидиол, которые выпускаются в масляном растворе в дозах 1, 0.5 и 0.25 мкг в капсулах для перорального применения, и 1.25(OH)2D3 – 1.25(ОН) 2 холекальциферол, рокалтрол, выпускаемый в тех же дозах и формах, а также в виде масляного раствора, содержащего 2 мкг/мл (0.1 мкг в 1 капле). В остром периоде суточная доза может составлять 2–4 мкг на 2 приема, поддерживающая – 0.5–1 мкг/сут.

Сохраняет определенное значение лечение витамином D2 (эргокальциферол), в спиртовом (200 тыс. ЕД/мл) и масляном (200, 50, 25 тыс. ЕД/мл) растворах. В остром периоде назначают по 200–400 тыс. ЕД/мл, поддерживающая доза – 25–50 тыс. ЕД/мл.

Широко используется лечение 0.1 % масляным раствором дигидротахистерола (тахистин, AT-10 в капсулах), 1 мл которого содержит 1 мг дигидротахистерола. В остром периоде назначают по 1–2 мг каждые 6 ч, поддерживающая доза – 0.5–2 мл в день (подбирается индивидуально). Лечение проводят под контролем исследования уровня кальция в крови во избежание передозировки и развития гиперкальциемии, которая сопровождается полиурией, сухостью во рту, жаждой, слабостью, головной болью, тошнотой, болями в животе, запорами.

При обнаружении гиперкальциемии необходимо отменить прием препаратов кальция и уменьшить дозу или отменить препараты, повышающие его содержание в крови, а также провести лечение как при гиперкальциемическом кризе.

Для лечения гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция и магния (молоко, молочные продукты, овощи, фрукты), с ограничением фосфора (мясо). Отказ от мясных продуктов особенно необходим в период тетании. Желательно введение с пищей эргокальциферрола, который содержится в рыбьем жире, сельди, печени, яичном желтке. Для купирования гипомагнезиемии при гипопаратиреозе назначают магния сульфат в 25% растворе по 10–20 мл внутримышечно, при алкалозе – аммония хлорид до 3–7 г/сут. Используют с целью симптоматической терапии седативные и противосудорожные препараты (хлоралгидрат в клизме, люминал, бромиды). При наличии ларингоспазма прибегают к интубации или трахеотомии.

Для лечения гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция и магния (молоко, молочные продукты, овощи, фрукты), с ограничением фосфора (мясо). Отказ от мясных продуктов особенно необходим в период тетании. Желательно введение с пищей эргокальциферрола, который содержится в рыбьем жире, сельди, печени, яичном желтке. Для купирования гипомагнезиемии при гипопаратиреозе назначают магния сульфат в 25% растворе по 10–20 мл внутримышечно, при алкалозе – аммония хлорид до 3–7 г/сут. Используют с целью симптоматической терапии седативные и противосудорожные препараты (хлоралгидрат в клизме, люминал, бромиды). При наличии ларингоспазма прибегают к интубации или трахеотомии.

Этиология и патогенез

Выделяют первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз (ГПТ).

При первичном ГПТ (I ГПТ) гиперпродукция ПТГ, как правило, связана с развитием автономно-функционирующей аденомы ОЩЖ (паратиреоидаденомы), реже – двух или нескольких аденом, с диффузной гиперплазией или раком ОЩЖ. Вторичный гиперпаратиреоз (II ГПТ) – это реактивная гиперпродукция ПТГ гиперфункционирующими и/или гиперплазированными ОЩЖ в условиях длительной гиперфосфатемии и недостаточности 1,25(OH)2D3 при хронической почечной недостаточности; хронической гипокальциемии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания (синдром мальабсорбции). Третичный гиперпаратиреоз (III ГПТ) – состояние, связанное с развитием аденомы ОЩЖ и ее автономным функционированием в условиях длительного II ГПТ (по принципу «гиперфункция- гиперплазия-опухоль»). При I и III ГПТ происходит нарушение обратной связи между уровнем кальция в сыворотке крови и избыточной секреции ПТГ.

В 1891 г. патологоанатомом F. Recklinghausen дано классическое описание распространенной остеодистрофии, сопровождающейся образованием в костях кист и бурых опухолей, и их гистологическая характеристика. Хотя F. Recklinghausen ошибочно считал их результатом хронического воспалительного процесса, несомненно, что из этих элементов складывается клиническая и морфологическая картина гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Значение гиперфункции ОЩЖ в развитии костных изменений обосновано классическими исследованиями А. В. Русакова (1924–1959), в которых показано, что при ГПТ резко ускоряется процесс разрушения костного вещества, который сочетается с замещением жирового костного мозга фиброзной и гигантоклеточной тканью и образованием новой костной ткани (остеобластическим путем). При этом скорость ее восстановления отстает от скорости резорбции, что объясняет развитие остеопороза.

Гигантоклеточные разрастания (эпулиды) состоят из клеток, которые обладают функцией остеобластов и остеокластов, поэтому их назвали остеокластомами (G. Lievre) или остеобласток-ластомами (А. В. Русаков). Причины образования кистозных элементов при ГПТ до конца не ясны. Это полости, содержащие коричневатую жидкость и мукоидные вещества. Они могут быть одиночными или множественными, типа «мыльной пены». Их рассматривают как проявление кровоизлияний или дегенеративных изменений в костной ткани. Известно, что существует прямой переход кровеносных сосудов костей в губчатые пространства между клетками костных опухолевых разрастаний, где образуется русло по типу первичного кровоснабжения эмбриональной мезенхимы. Эта особенность питания обусловливает отложение в них гемосидерина с образованием бурой окраски опухолей.

При ГПТ рассасывание кости идет нормальным (остеокластическим) путем. Происходит новообразование (с появлением нормальных остеобластов и образованием остеоида) молодой, еще слабоминерализованной кости, в структуре которой имеется меньшее количество кальция, чем было в старой зрелой кости. Гиперкальциемия, столь характерная для ГПТ, с этой точки зрения – вторичное легко уловимое биохимически явление. В обычных условиях перестройка костной ткани совершается гармонично, с сохранением естественной структуры кости. При ГПТ этот процесс является проявлением резчайшего ускорения нормально существующей и постоянно действующей смены костных регенераций. Перестройка дезорганизуется. Вследствие обеднения кальцием кости делаются мягкими, гибкими; под влиянием нагрузки легко возникают искривления и патологические переломы.

Почечные изменения при ГПТ включают в качестве одного из ранних проявлений полиурию с гипоизостенурией и жажду. В патогенезе этих симптомов, несомненно, влияние повышенного выведения кальция с мочой. Его избыток повреждает эпителий почечных канальцев, усиливая выделение воды. Следует помнить, что идиопатическая гиперкальциурия (без гиперкальциемии) тоже протекает с полиурией. Также известно, что ГПТ усиливает выведение воды почками. Доказано, что при ГПТ происходит снижение чувствительности почечных канальцев к анти-диуретическому гормону (АДГ). Механизм этого эффекта недостаточно ясен.

Причиной упорного рецидивирующего нефролитиаза с частым образованием двусторонних множественных или коралловидных камней в 10–15 % случаев является ГПТ. Образование камней в почках связано с гиперкальциемией и гиперкальциурией, причем, скорость развития и выраженность нефролитиаза не всегда параллельны степени костной деструкции. При ГПТ камни бывают обычно оксалатными, оксалатно-фосфатными и фосфатными, реже встречаются образования, состоящие из уратов.

Важнейшим проявлением почечной патологии при ГПТ является импрегнация почечной паренхимы солями кальция – нефрокальциноз. По мнению О. В. Николаева и В. Н. Таркаевой (1974), это – проявление далеко зашедшего поражения дистальных отделов почечных канальцев, когда конгломераты кальциевых солей блокируют просвет канальцев и, увеличиваясь в размере, становятся видны в паренхиме почек рентгенографически. При этом возникает и прогрессирует хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся почечной артериальной гипертензией, практически необратимой даже в условиях устранения ГПТ.

Для гиперпаратиреоза характерно развитие язвенной болезни с преимущественным поражением двенадцатиперстной кишки, реже – пищевода, желудка и тонкой кишки. Генез язвенной болезни при ГПТ не установлен. По-видимому, важную роль в возникновении паратиреоидных язв играет гиперкальциемия с артериосклерозом и кальцификацией сосудов в широком плане и, в частности, сосудов желудка, а также двенадцатиперстной кишки, с нарушением кровоснабжения и трофики слизистой оболочки. Не исключается и непосредственное действие ПТГ на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (в эксперименте при введении ПТГ отмечены геморрагии, некрозы, повышение секреции желудочного сока с увеличением содержания пепсина и соляной кислоты), хотя предположение о доминирующей роли гиперсекреции желудочного сока с повышенным содержанием в нем соляной кислоты подтверждено не всеми авторами.

Клинико-патогенетическая классификация ГПТ

Приводим клинико-патогенетическую классификацию, основанную на классификации О. В. Николаева и В. Н. Таркаевой (1974).

Гиперпаратиреоз первичный

I. По патогенезу:

1. гиперфункционирующая аденома (аденомы);

2. гиперплазия ОЩЖ;

3. гиперфункционирующая карцинома ОЩЖ;

4. множественная эндокринная неоплазия I типа с гиперпаратиреозом (синдром Вермера);

5. множественная эндокринная неоплазия II типа с гиперпаратиреозом (синдром Сиппла).

II. По клиническим особенностям:

1. костная форма:

• остеопоротическая,

• фиброзно-кистозный остеит,

• «педжетоидная»;

2. висцеропатическая форма:

• с преимущественным поражением почек,

• желудочно-кишечного тракта, нервно-психической сферы;

3. смешанная форма.

III. По течению:

1. острый;

2. хронический.

Гиперпаратиреоз вторичный (вторичная гиперфункция и ги-перплазия ОЩЖ при длительной гипокальциемии и гипер- фосфатемии).

I. Почечная патология:

1. хроническая почечная недостаточность;

2. тубулопатия (типа Олбрайта-Фанкони);

3. почечный рахит.

II. Кишечная патология:

1. синдром нарушенного кишечного всасывания.

III. Костная патология:

1. остеомаляция сенильная;

2. пуэрперальная;

3. идиопатическая;

4. болезнь Педжета.

IV. Недостаточность витамина D:

1. заболевания почек;

2. печени;

3. наследственные ферментопатии.

V. Злокачественные заболевания:

1. миеломная болезнь.

Гиперпаратиреоз третичный. Автономно функционирующая аденома (аденомы) ОЩЖ, развивающаяся на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.

Псевдогиперпаратиреоз. Продукция ПТГ опухолями непаратиреоидного происхождения.

Клиническая картина

ГПТ развивается, как правило, медленно и постепенно. Клиническая картина ГПТ многообразна.

Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза:

1. ЦНС (утомляемость, слабость, головная боль, депрессия, нарушение памяти, деменция, психоз, кома).

2. Мышцы и суставы (миопатия, подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз, эрозивный артрит).

3. Глаза (катаракта, отложение кальция в поверхностных слоях роговицы и передней пограничной пластинке).

4. Сердечно-сосудистая система (артериальная гипертония, аритмии, обызвествление сердца и сосудов).

5. ЖКТ (язвенная болезнь (язвы локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке), желудочно-пищеводный реф- люкс, желчнокаменная болезнь, запор).

6. Почки (полиурия и жажда, снижение концентрационной способности почек, мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, почечный канальцевый ацидоз).

7. Скелет (остеопороз, костные кисты, бурые опухоли, остеосклероз, остеомаляция).

8. Прочие проявления (анемия, лихорадка).

Ранними симптомами (в зависимости от преобладающего характера поражения) могут быть изменения терапевтического (преимущественно желудочно-кишечного),урологического, травматического,ревматологического,стоматологического, нервно-психического характера. Неопределенность жалоб в начальном периоде ГПТ приводит у абсолютного большинства больных к неправильной или запоздалой диагностике.

Первыми проявлениями заболевания обычно являются общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость. Появляются слабость и боли в отдельных группах мышц, особенно нижних конечностей. Становится трудно ходить (больные спотыкаются, падают), вставать со стула (необходима опора на руки), входить в трамвай, автобус, развивается утиная походка и разболтанность в суставах, ощущаются боли в стопах (плоскостопие) из-за мышечной релаксации. Все эти проявления связаны с гиперкальциемией, которая вызывает снижение нервно-мышечной возбудимости и мышечную гипотонию. Больные из-за резкой слабости прикованы к постели иногда еще до появления переломов. Кожа землистого оттенка, сухая.

Одними из ранних признаков ГПТ являются жажда и полиурия со снижением относительной плотности мочи. Эти явления часто расцениваются как несахарный диабет. Однако попытки лечения антидиуретическими препаратами (питуитрин, адиурекрин, адиуретин) безуспешны. Этот синдром обусловлен нарушением почечной реабсорбции воды в связи с нечувствительностью почечных канальцев к антидиуретическому гормону из-за повреждения канальцев массивной кальциурией.

Часто развивается похудание, связанное с резкой потерей аппетита, тошнотой, рвотой, полиурией, обезвоживанием, снижение массы тела может достигать 10–15 кг за 3–6 мес. болезни.

Очень характерны для ранних стадий ГПТ расшатывание и выпадение здоровых зубов, что объясняется остеопорозом челюстей и деструкцией lamina dura альвеол, а также развитие эпулидов челюстей – кистозных образований паратиреоидного происхождения, содержащих обычно гигантоклеточную или фиброретикулярную ткань или бурую жидкость.

Одним из ранних признаков ГПТ является боль в пораженных участках скелета, особенно в стопах, в области трубчатых костей, связанная с ходьбой, переменой положения, пальпацией измененных участков. В более поздних стадиях ГПТ доминируют деформация скелета, частые переломы, возникающие при минимальной неадекватной травме (патологические переломы). Изменяется конфигурация грудной клетки, таза, позвоночника, конечностей. Из-за деформаций конечностей и компрессионных переломов позвонков больные уменьшаются в росте на 10–15 см и более. Переломы при ГПТ менее болезненны, чем у здоровых людей. Заживление происходит медленнее, с образованием крупных прочных мозолей, поэтому повторных переломов в одном и том же месте не бывает. Деформации скелета связаны с неправильным заживлением переломов, образованием ложных суставов, а также с искривлениями в связи с недостаточной механической прочностью костей.

В. В. Хворов (1940) выделяет 3 вида гиперпаратиреоидной остеодистрофии: остеопоротический, «педжетоидный» типы и фиброзно-кистозную (классическую) форму.

При гиперпаратиреоидной остеодистрофии остеопороз распространенный, рентгенологически характеризуется равномерной зернистостью, мелконоздреватым «милиарным» рисунком. При его прогрессировании резко истончается кортикальный слой костей, утрачивается рентгенологический рисунок костной структуры, появляются костные кисты, которые, увеличиваясь, деформируют кость, вызывая локальные вздутия, выпячивания. Встречаются также кисты с множественными перемычками (типа «мыльных пузырей»). Они содержат гигантоклеточную или фиброретикулярную ткань, иногда импрегнированную гемосидерином. Это – «бурые» опухоли. Кости деформированы, изогнуты, имеются патологические переломы, нередко множественные. Наиболее часто переломы бывают в трубчатых костях, ребрах, позвонках. Резко деформируются кости таза, приобретая форму «карточного сердца», бедренная кость – «пастушьей палки», грудная клетка похожа на колокол, позвонки (чаще грудные и поясничные) – на «рыбьи», развиваются деформации позвоночника (кифозы, сколиозы, кифосколиозы). В суставах возникают изменения по типу деформирующего артроза. Классическая фиброзно-кистозная форма гиперпаратиреоидной остеодистрофии и деформация в виде «пастушьей палки» с периостальной реакцией правой бедренной кости.

Характерны явления субпериостальной резорбции – поднадкостничного рассасывания костного вещества, чаще всего – в концевых фалангах костей, реже – в области акромиального конца ключицы, верхних краев ребер. Исчезает кортикальный слой зубных альвеол. Патогномоничны эпулиды верхней и нижней челюстей. В области свода черепа на фоне остеопороза иногда встречаются участки перестройки с пятнистым склерозом («пед- жетоидного» типа). ГПТ вызывает разнообразные изменения внутренних органов. В связи с этим, кроме костной формы, выделяют также висцеропатическую и смешанную формы заболевания. Однако такое разделение условно и отражает лишь наиболее яркие, преобладающие в период обследования у конкретных больных проявления болезни.

Среди почечных проявлений ГПТ, кроме полиурии с гипоизостенурией, часто отмечается щелочная реакция мочи, что связано с вызываемой паратгормоном относительной неспособностью почек выделять ионы водорода. Позднее доминируют нефрокальциноз, прогрессирующая хроническая почечная недостаточность и уремия, которые являются следствием дальнейших стадий поражения нефрона и, как правило, необратимы. Изменениями в почках обусловливается и нередко сопровождающая ГПТ артериальная гипертензия. Камнеобразование в мочевых путях – распространенное явление ГПТ и встречается почти у 1/4 больных. Оно может быть следствием и гиперкальциурии. Камни бывают двусторонними, множественными, часто массивными, со склонностью к рецидивированию.

Камни при гиперпаратиреоидном нефролитиазе почти всегда рентгеноконтрастны и выявляются при обзорных снимках мочевой системы. Они могут быть различной формы, характерны «коралловые» камни, заполняющие всю чашечно-лоханочную систему почки. Отложение солей кальция в канальцевой системе (нефрокальциноз) имеет также характерную рентгенологическую картину – корзиноподобную тень почек.

Распространенный нефрокальциноз – проявление тяжелого поражения почек, сопровождающееся прогрессирующей почечной недостаточностью, часто с неблагоприятным прогнозом. Следует отметить, что почечная недостаточность и нефролитиаз могут прогрессировать после удаления аденомы ОЩЖ, т. е. после устранения ГПТ.

Желудочно-кишечная симптоматика заболевания складывается из тошноты, иногда рвоты, снижения аппетита, метеоризма, запоров. При острой гиперкальциемии возникают боли в животе с различной иррадиацией. Характерны и органические поражения желудочно-кишечного тракта: пептические язвы с локализацией в двенадцатиперстной кишке, реже – в других отделах кишечника, в желудке, пищеводе, протекающие с высоким уровнем желудочной секреции, с кровотечением, частыми обострениями и рецидивами. Встречаются множественные язвы различной локализации, глубокие каллезные язвы, эрозивные гастриты и энтероколиты.

Нередки заболевания поджелудочной железы (панкреатит, панкреокалькулез, панкреокальциноз), калькулезный холецистит. Течение этих заболеваний при ГПТ не отличается от обычного. Интересно, что при панкреатите снижается уровень кальция в сыворотке крови, возможно, в связи с действием глюкагона, выделяемого при панкреатите в избыточном количестве.

Для ГПТ характерны изменения ЭКГ – укорочение интервала ST. Неврологическая симптоматика складывается из симптомов снижения нервно-мышечной возбудимости, понижения сухожильных рефлексов и вторичных радикулярных синдромов на фоне компрессионных изменений в позвоночнике. Психические нарушения при ГПТ многообразны – это быстрая психическая истощаемость, раздражительность, плаксивость, сонливость днем. У одних больных наблюдается депрессия, у других психическое возбуждение, особенно выраженные при гиперпаратиреоидном кризе.

Патогномоничны для ГПТ изменения обмена кальция и фосфора гиперкальциемия с гиперкальциурией, гипофосфатемия с непостоянным уровнем выделения фосфора с мочой, высокая активность щелочной фосфатазы. Последнее отражает активность остеобластического процесса в костях скелета. Прямым показателем активности ОЩЖ является исследование в крови ПТГ.

Тяжелым осложнением ГПТ является гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз – состояние резкого и быстрого повышения кальция в крови в связи с гиперпродукцией ПТГ. Угрожающее жизни больного состояние возникает, когда его уровень достигает 3,5–5 ммоль/л (14–20 мг%). Факторами, провоцирующими развитие гиперпаратиреоидного криза, являются спонтанные патологические переломы костей, инфекции, интоксикации, иммобилизация, беременность, дегидратация, богатая кальцием диета, прием антацидных и ощелачивающих препаратов. Гипер- паратиреоидный криз развивается внезапно. Появляются тошнота, неукротимая рвота, жажда, боли в мышцах и суставах, острые боли в животе неясной локализации («острый живот»), подъем температуры тела до 40°С, нарушение сознания. Могут возникнуть кальциевые метастазы в мягкие ткани, в легкие, в мозг и почки. В связи с резкими спазмами в органах брюшной полости возможно возникновение кровотечения, перфорации язв, панкреатита и т. п., что требует хирургического наблюдения.

Во время криза может усиливаться почечная недостаточность с переходом в картину уремической комы (олигурия, повышение уровня мочевины, креатинина, остаточного азота, резкая задержка фосфата). Прогрессируют нарушения психики, которые могут протекать двояко – с сонливостью, заторможенностью, развитием ступора или, наоборот, с резким возбуждением, галлюцинациями, бредом, судорогами. При гиперкальциемическом кризе может развиться сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс, отек легких, инфаркт легких и почек, тромбоз магистральных сосудов. На ЭКГ – укорочение интервала ST, уплощение или инверсия зубца Т во II и III отведениях. В крови резко повышено содержание кальция, снижено содержание фосфора, магния и калия. При развитии острой почечной недостаточности содержание фосфора может повыситься.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения, однако летальность высока и составляет 50–60 %.

Диагноз ГПТ

Диагностика гиперпаратиреоза, особенно в ранних стадиях заболевания, трудна. Она основана на оценке анамнеза, клинических, рентгенологических, биохимических и гормональных показателей. Патогномоничными клиническими признаками являются изменения органа зрения – обызвествления в области век, кератопатия.

Важные сведения для диагностики ГПТ дает рентгенологический метод исследования. Для характеристики состояния скелета в динамике используется повторная рентгенография костей с рентгеноконтрастами стандартной плотности, сканирование скелета с J-дифосфонатами, а также у-фотонная абсорбциометрия.

Основу гиперпаратиреоза составляют нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Изучение биохимических показателей выявляет повышение содержания кальция в сыворотке крови, это важнейший признак для ГПТ. Нормальным считается уровень кальция 2,25–2,75 ммоль/л (9–11,5 мг%). При ГПТ он повышен до 3–4 ммоль/л, а в условиях гиперпаратиреоидного криза – до 5 ммоль/л и более. Иногда встречаются больные с нормокальциемическим ГПТ. Однако у большинства из них снижение содержания кальция в сыворотке крови наступает в поздних стадиях болезни и объясняется нарушением функции почек, прогрессирующим уровнем фосфата в сыворотке (из-за снижения его клиренса), что является плохим прогностическим признаком. Активной фракцией кальция сыворотки является ионизированный кальций. Его уровень составляет 1,12–1,37 ммоль/л. Эта фракция наибольшего биологического значения, примерно столько же кальция находится в связанном состоянии (преимущественно с альбумином, в меньшей степени – с глобулинами).

При оценке содержания общего кальция в сыворотке крови следует вносить поправку в зависимости от уровня альбумина при содержании альбумина в сыворотке менее 40 г/л к определяемому уровню общего кальция (в ммоль/л) добавляют 0,1 ммоль/л на каждые недостающие 6 г/л вещества. И, наоборот, при его содержании более 40 г/л отнимают 0,1 ммоль/л кальция на каждые избыточные 6 г/л альбумина.

Например, общий кальций в сыворотке 2,37 ммоль/л, альбумин 34 г/л, поправка – (2,37±0,1. = 2,47 ммоль/л, кальций в сыворотке 2,64 ммоль/л, альбумин 55 г/л, поправка – (2,64±0,25) = 2,39 ммоль/л, кальций в сыворотке 2,48 ммоль/л, альбумин 40 г/л, поправки не требуется. Это имеет особенно важное значение в условиях диспротеинемии. Активность связывания кальция с белками сыворотки зависит от рН и снижается в условиях ацидоза. При первичном ГПТ повышение концентрации хлоридов и ацидоз наблюдаются у 85–95% и 67 % больных, соответственно.

Для гиперпаратиреоза характерна усиленная кальциурия (норма – 200–400 мг/сут). Содержание фосфора в сыворотке при ГПТ снижено и возрастает только при развитии хронической почечной недостаточности Экскреция фосфора с мочой – величина непостоянная (и у здоровых людей, и при ГПТ) и четкого диагностического значения не имеет.

Важным биохимическим показателем при ГПТ является изучение активности щелочной фосфатазы. Основная активность этого фермента характеризует интенсивность обменных процессов в костной ткани (костная фракция фермента). Наиболее высокие показатели активности (в норме 139–361 ммоль/л) определяются при фиброзно-кистозном остеите (по сравнению с остеопоротической и тем более – висцеропатической формами). Показателями активности деструктивного процесса в органической матрице кости являются содержание в крови сиаловых кислот и оксипролина, а также интенсивность выделения последнего с мочой. Оксипролин является продуктом деградации коллагена, уровень сиаловых кислот отражает интенсивность деструкции муко-полисахаридов костной матрицы.

Прямым и более информативным методом диагностики является определение в крови уровня ПТГ, который при ГПТ всегда повышен. По нашим данным, I ГПТ протекает с увеличением содержания ПТГ в 8–12 раз по сравнению с верхней границей нормы и достигает 5–8 нг/мл и более.

Для диагностики ГПТ применяются функциональные тесты, позволяющие оценить степень автономии функционирования ОЩЖ. Большинство из них у здоровых людей и при отсутствии автономных аденом ОЩЖ вызывают повышение уровня ПТГ в крови, а при наличии аденомы существенно не изменяют и без того исходно повышенной активности секреции ГПТ:

1. с инсулиновой гипогликемией: инсулин в дозе 0,05 ЕД/кг (вводят внутривенно) вызывает в течение 15 мин повышение уровня ПТГ до 130 % по сравнению с базальным его содержанием;

2. с адреналином: в дозах 2,5–10 мкг/мин он повышает уровень ПТГ. Сведения об эффекте норадреналина на секрецию пара-тгормона противоречивы;

3. с секретином: у здоровых резко повышается уровень ПТГ, не изменяя содержания кальция в крови, вероятно, в связи с кратковременностью действия;

4. с кальцитонином: повышает уровень ПТГ и снижает содержание кальция у здоровых людей; повышает уровень первого и снижает (но не до нормы) содержание второго при первичном ГПТ (уровень ПТГ не изменяется только при очень резком его исходном повышении и наличии аденомы ОЩЖ с полной автономией). При гиперкальциемии другой этиологии кальцитонин не влияет на содержание ПТГ в крови, что позволяет дифференцировать ГПТ от других форм гиперкальциемии;

5. определение остеокальцина – костного белка, содержащего у- карбоксиглутаминовую кислоту (костный Глу-протеин) в сыворотке и у -карбоксиглутаминовую кислоту (у-Глу) в моче, отражающих повышенную резорбцию костной ткани и являющихся биохимическими маркерами I ГПТ.

С целью топической диагностики используют следующие виды исследования.

Неинвазивные методы:

1. рентгенография (томография) загрудинного пространства с контрастиреованием пищевода бариевой взвесью (проба Рейнберга-Земцова), которая позволяет обнаружить аденомы ОЩЖ, прилегающие к пищеводу, диаметром не менее 1–2 см;

2. радиоизотопное сканирование ОЩЖ сSe-метионином,обладающим способностью активно накапливаться в ОЩЖ. Для блокирования также достаточно высокого включения Se-метионина в щитовидную железу, мешающего обнаружению паратиреоаденом; исследование проводят на фоне подавления функции щитовидной железы трийодтиреонином. Для повышения активности ОЩЖ до пробы назначают диету с пониженным содержанием кальция;

3. ультразвуковое исследование (сонография) – метод высоко-чувствительный и специфичный;

4. компьютерная томография (томоденситометрия);

5. термография.

Инвазивные методы:

1. селективная артериография с контрастными веществами и красителями. Наиболее предпочтителен 1 % раствор толуидинового синего в 5 % растворе глюкозы;

2. катетеризация вен с селективным забором крови для определения ПТГ.

Дифференциальный диагноз ГПТ

ГПТ – это заболевание с полиморфной симптоматикой, вовлекающее различные органы и системы организма. Оно может протекать под «масками» системных костных заболеваний генетического и обменного характера, имитиреовать хроническую почечную недостаточность, мочекаменную болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, несахарный диабет и др. Наиболее сложна дифференциальная диагностика ГПТ с костными заболеваниями.

Фиброзная дисплазия – врожденное заболевание, проявляющееся с детства, в то время как ГПТ чаще поражает людей среднего возраста. Протекает с изменениями одной (монооссальная форма) или нескольких костей (полиоссальная форма), встречаются случаи с поражением костей одной половины тела. Очаги этого заболевания рентгенологически напоминают паратиреоидные кисты, но располагаются они на фоне неизмененного скелета. Нарушения общего состояния больного, грубых изменений кальциево-фосфорного обмена обычно не наблюдается.

Сочетание фиброзной дисплазии с ранним половым и физическим развитием и «кофейного» цвета пятнами на коже (преимущественно у девочек) составляет картину синдрома F. Albright. В 1978 г. S. Fankoni и S. Prader у больных с этим синдромом обнаружили нечувствительность к ПТГ как при псевдо- гипопаратиреозе I типа.

Болезнь Педжета (деформирующий, «обезображивающий» остеит или остеодистрофия) представляет трудности в дифференциальной диагностике, особенно с «педжетоидной» формой ГПТ. Это заболевание неясной природы, характерное для людей пожилого и старческого возраста, приводящее к активной деструкции и интенсивному преобладающему обновлению костной ткани. Начинается бессимптомно и с легких болей в костях на фоне хорошего общего состояния. Содержание кальция и фосфора в крови не изменено, уровень щелочной фосфатазы повышен, нет общего остеопороза. Наоборот, перестроенная кость имеет множественные участки уплотнения с характерным «ватным» рисунком. Различна при этих заболеваниях и преобладающая локализация поражения. При болезни Педжета чаще изменены череп и подвздошные кости, почечные функции не нарушены. Нет склонности к нефролитиазу.

Несовершенный остеогенез – генетическое заболевание, вы-являющееся в детском возрасте. По характерному цвету склер его называют «синдромом голубых склер». В большинстве случаев протекает с патологической ломкостью костей, развитием на их месте пышных костных мозолей, низкорослостью. Встречаются пороки развития костей, повышенная подвижность суставов, тугоухость. Общее состояние больных существенно не изменяется. Биохимические сдвиги наблюдаются лишь эпизодически, однако функциональные тесты могут дать те же показатели, что и при ГПТ.

При злокачественных опухолях разных органов с метастазами в кости метастатический процесс в костях приводит к развитию патологических переломов и компрессионных переломов позвонков. Рентгенологически выявляются четко очерченные очаги просветления на фоне неизмененной костной структуры. Уровень кальция и фосфора в сыворотке обычно нормальный, но содержание кальция может быть и повышено. Следует учитывать способность некоторых видов опухолей эктопически продуцировать ПТГ или пептиды с ПТГ-подобной активностью (псевдогиперпаратиреоз) и простагландины, которые вызывают гиперкальциемию. Гиперкальциемическим действием обладают также некоторые цитостатические препараты. Заболевания системы крови также могут протекать с гиперкальциемией (например, хронические лейкозы).

Важным является дифференциальный диагноз с миеломной болезнью (плазмоцитомой, болезнью Калера-Рустицкого), которая имеет множество сходных признаков с ГПТ: уменьшение костной массы, кистоподобные просветления в костях, гиперкальциемия. Отличием является острота процесса при миеломной болезни, увеличенная СОЭ, наличие белка Бенс-Джонса (при секретирующей миеломе легких цепей) в моче, парапротеинемия, наличие М-градиента при электрофорезе.

Лечение

Основным видом лечения первичного и третичного ГПТ является хирургическое вмешательство – удаление паратиреоаденомы или нескольких аденом. Особенно необходима операция (по экстренным показаниям) при развитии гиперпаратиреоидного криза. При вторичном ГПТ хирургическое вмешательство показано при сочетании стойкого повышения ПТГ и кальция крови, нарушении соотношения кальция и фосфора, наличии нарушений обмена в костной ткани, появлении кальцификации мягких тканей. При хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза, обусловленного раком ОЩЖ (4,5–5 % случаев), необходимо удаление опухоли вместе с прилегающей долей щитовидной железы. При ГПТ, связанном с гиперплазией ОЩЖ, показано субтотальное или полное их удаление (в последнем случае желательна их внутримышечная имплантация). Типичным послеоперационным осложнением является стойкий гипопаратиреоз (2–3 % наблюдений) и преходящий гипопаратиреоз.

Консервативное лечение до операции направлено на снижение уровня кальция в крови. Больным ГПТ необходимо назначать диету с повышенным количеством фосфатов и уменьшенным содержанием кальция. При остром ГПТ проводится капельное вливание изотонического раствора натрия хлорида (до 3–4 л/сут) для повышения клубочковой экскреции кальция. При отсутствии почечной недостаточности и обезвоживании внутривенно капельно вводят фуросемид (лазикс) по 80–100 мг через каждые 2–3 ч в сочетании с натрия и калия хлоридом и 5 % раствором глюкозы для форсирования экскреции кальция. Следует помнить, что для этих целей нельзя применять тиазидовые диуретики, так как они уменьшают экскрецию кальция и усиливают гиперкальциемию. Лечение диуретиками проводят под контролем уровня калия в крови (опасность гипокалиемии), других электролитов, применяют антагонист кальция – магния сульфат по 10 мл 25 % раствора внутримышечно. Для связывания кальция при отсутствии почечной недостаточности внутривенно вводят 2,5 % раствор натрия цитрата (до 250 мл капельно) или натрий-калий фосфатный буфер:

Na₂HPO₄ – 81 ммоль (11,583 г); КН₂РО₄ – 19 ммоль (2,622 г). 5 % раствор глюкозы – до 1000 мл (вместо раствора глюкозы можно добавить 1 л дистиллированной воды), рН 7,4.

В 1 л этого состава – 100 ммоль (3,18 4. атомарного фосфора, его вводят внутривенно в течение 8–12 ч. При необходимости состав можно применять повторно через 24 ч. Перорально дают:

Na₂HPO₄ – 3,6 г; Na₂PO₄. 2H₂O – 1 г; 6 мл фруктового сиропа / 60 мл воды. Эта пропись содержит 6,5 ммоль фосфора (0,203 г). Na₂HPO₄ можно применять перорально, в капсулах по 1,5 г (до 12–14 г в сутки).

Для повышения фиксации кальция в костях при кризе применяют кальцитрин по 10–15 ед. внутривенно, капельно или по 5 ед. внутримышечно каждые 8 ч – под контролем уровня кальция в крови. Вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон – до 100–150 мг/сут) для уменьшения реакции организма на метаболический стресс и подавления всасывания кальция в кишечнике; дифосфонаты. В качестве антагониста ПТГ при отсутствии эффекта от других препаратов у больных без почечной и печеночной недостаточности может быть использован митрамицин в дозе 25 мкг/кг массы тела внутривенно. По показаниям проводят перитонеальный диализ или гемодиализ с бескальциевым диализатом. При остром ГПТ кризе назначают симптоматическую кардиальную терапию, ведут борьбу с дегидратацией [Потемкин В. Н., 1984]. После удаления паратиреоаденомы или нескольких аденом нередко развивается тетания, лечение которой проводится по общим принципам.

Для быстрейшего восстановления костной структуры после операции рекомендуется обогащенная кальцием диета, препараты кальция (глюконат, лактат), витамин D3, анаболические стероиды, лечебная физкультура, массаж, электрофорез с кальция фосфатом на участки скелета с наибольшей декальцинацией.

В случае невозможности оперативного лечения в связи с наличием сопутствующих заболеваний или при отказе больных от операции проводится длительное консервативное лечение.

Главные недостатки медикаментозного лечения: невозможность прогнозировать течение болезни, невозможность предупредить прогрессирующую потерю массы костей, возрастание риска переломов. На совещании по гиперпаратиреозу, проведенном Национальным институтом здоровья США в 1991 г., были приняты следующие рекомендации:

1. Если нет противопоказаний, предпочтительным методом лечения первичного гиперпаратиреоза всегда является хирургическое вмешательство. Оно показано в первую очередь больным моложе 50 лет.

2. Медикаментозное лечение может быть назначено больным старше 50 лет с умеренной гиперкальциемией, нормальной или незначительно сниженной массой костей и нормальной или незначительно нарушенной функцией почек.

Показания

1. Клинические проявления гиперкальциемии.

2. Концентрация общего кальция в сыворотке на 0,25–0,4 ммоль/л превышает норму, установленную в данной лаборатории для данной возрастной группы.

3. Гиперкальциемические кризы в анамнезе (например, на фоне дегидратации или сопутствующих заболеваний).

4. Снижение СКФ более чем на 30% по сравнению с нормой, установленной в данной лаборатории для данной возрастной группы.

5. Мочекаменная болезнь, подтвержденная рентгенографически.

6. Снижение массы костей более чем на 2 стандартных отклонения от возрастной нормы.

7. Суточная экскреция кальция › 10 ммоль.

8. Возраст ‹ 50 лет.

9. Невозможность длительного наблюдения за больным.

Радикальное лечение – удаление всех паращитовидных желез с немедленной аутотрансплантацией части измельченной паратиреоидной ткани в мышцы предплечья. Паратиреоэктомия приводит к излечению в 90–95% случаев. У большинства больных в 1–2 сутки после операции наблюдается бессимптомная гипокальциемия.

Осложнения:

1. Синдром голодных костей – тяжелая преходящая гипокальциемия, обусловленная быстрым захватом кальция остеобластами. Чаще всего встречается после операции у больных с тяжелой гиперкальциемией.

2. Стойкий гипопаратиреоз.

3. Повреждение возвратного гортанного нерва.

Паллиативное лечение. При гиперплазии или аденоме одной железы удаляют только пораженную железу, проводят биопсию остальных желез и исследуют замороженные срезы. Паллиативные операции сложнее, чем радикальные, поскольку необходимо обеспечить нормальное кровоснабжение оставшихся желез. Поэтому эти операции должен проводить хирург, имеющий большой опыт лечения гиперпаратиреоза.

Другие инвазивные методы лечения

1. В одном специализированном центре удалось добиться излечения первичного гиперпаратиреоза путем инъекции больших количеств рентгеноконтрастных средств в артерии, питающие паращитовидные железы.

2. В нескольких центрах применяли чрескожное введение этанола в аденому паращитовидной железы под контролем УЗИ. Такое лечение сопровождалось различными осложнениями, в частности – повреждением возвратного гортанного нерва.

3. Медикаментозное лечение назначают после безуспешной операции, при противопоказаниях к операции или отказе больного от операции.

• Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают в дозах 0,5–3 г/сут. Иногда таким способом удается устранить гиперкальциемию и предупредить образование почечных камней из оксалата кальция и гидроксиапатита. Это лечение противопоказано при почечной недостаточности, концентрации общего кальция в сыворотке › 3 ммоль/л, дегидратации. Лечение фосфатами нередко повышает уровень ПТГ и может приводить к образованию почечных камней из фосфата кальция.

• Эстрогены в сочетании с прогестагенами или без них устраняют гиперкальциемию у женщин с первичным гиперпаратиреозом в постменопаузе.

• Дифосфонаты подавляют резорбцию кости. Эти препараты по структуре сходны с естественным метаболитом – пирофосфатом (PO43-). Все дифосфонаты связываются с гидро- ксиапатитом костной ткани и уменьшают его растворимость, а также снижают активность остеокластов. К первому поколению дифосфонатов относятся производные клодроновой и этидроновой кислот, ко второму – производные памидроновой, алендроновой и тилудроновой кислот. Препараты второго поколения менее токсичны; они не только подавляют резорбцию кости, но и стимулируют остеобласты:

§ Этиодронат натрия для приема внутрь и в/в введения. При лечении гиперкальциемии этот препарат назначают в виде ежедневных 4-часовых в/в инфузий в дозе 7,5 мг/кг; длительность лечения 3–7 сут. Этиодронат натрия для приема внутрь неэффективен при лечении гиперкальцие- мии.

§ Памидронат натрия для в/в введения. Это более активный препарат. Его вводят однократно, в дозе 90 мг за 24 ч либо в дозе 15–45 мг/сут на протяжении 3–6 сут. Дозы: Взрослые, в/в инфузия › 2 ч. Умеренная гиперкальциемия (12–13 мг%): 60–90 мг в течение 2–24 ч. Выраженная гиперкальциемия (› 13,5 мг%): 90 мг в течение 2–24 ч; повторяют через 7 сут. и более, обычно 1 раз в 2–3 нед. или 1 раз в 2–3 мес., в зависимости от выраженности гиперкальциемии. Болезнь Педжета: 60 мг в течение 2–24 ч, повторяют 1 раз в 2 нед. до общей дозы 180 мг.

§ Тилудронат натрия для приема внутрь. Максимальная суточная доза: 400 мг. Пока используется только для лечения болезни Педжета.

§ Алендронат натрия для приема внутрь. Максимальная суточная доза: 40 мг. Применяется главным образом для лечения паранеопластической гиперкальциемии.

В Европе для длительного лечения гиперкальциемии применяют также производные клодроновой и памидроновой кислот для приема внутрь.

Сравнительная оценка эффективности дифосфонатов затруднена из-за применения разных схем лечения. Успешность лечения зависит от дозы препарата и тяжести основного заболевания. При подборе и коррекции схемы лечения ориентируются на исходный уровень и скорость снижения уровня кальция в сыворотке. Памидронат натрия, в отличие от этиодроната натрия, устраняет гиперкальциемию при приеме внутрь. При в/в введении оба препарата хорошо переносятся, побочные эффекты незначительны. Основной недостаток всех дифосфонатов – кратковременность действия, поэтому при длительном лечении гипер- кальциемии требуется их постоянное введение. Масштабные проспективные исследования эффективности длительного применения дифосфонатов не проводились. В одном из клинических центров показали, что длительное применение этиодроната натрия может нарушать минерализацию костей и вызывать остеомаляцию.

Для лечения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреозе чаще всего применяют памидронат натрия. Однократное в/в введение 60–90 мг препарата позволяет нормализовать уровень кальция на срок до нескольких недель у 80–100% больных.