Ешь, пей, молодей. Уникальные принципы геродиететики – здорового питания в пожилом возрасте

Изменение у пожилых людей функции пищеварительной системы становится фактором, который играет основную роль в развитии нарушения их питания. Причинами нарушения питания, возникающего с возрастом, могут быть как изменение процессов потребления пищи, так и нарушения утилизации ее организмом.

По статистическим данным, около 75 % пожилых людей имеют те или иные нарушения в питании: около 20 % – переедают, а 60 % – питаются нерационально (чаще мужчины), что выражается в преобладании в их рационе мясных и мучных продуктов с высоким содержанием животного жира, сладостей, сдобы и недостаточном потреблении молочных продуктов, рыбы, овощей, фруктов. В то же время у пожилых людей часто отмечаются нарушения режима питания (1-2-3 разовый режим питания), иногда – употребление алкоголя. Неправильное питание – частая причина развития нарушений деятельности многих органов и систем у пожилых людей. Оно самым неблагоприятным образом влияет на организм пожилого человека. Даже при физиологической старости происходят нарушения обмена веществ и функционального состояния органов и систем организма. В пожилом возрасте могут быть как ожирение, так и низкая масса тела.

Причины нарушения питания в пожилом возрасте

Процесс старения сопровождается рядом морфологических и функциональных изменений в организме, которые влияют на процессы вкусового восприятия, потребления и усвоения пищи. К таким изменениям относятся:

• снижение чувства вкуса и обоняния;

• потеря зубов и некачественные зубные протезы;

• воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта;

• снижение секреции слюны;

• сухость во рту и снижение вкусовых ощущений, вызываемые лекарствами;

• снижение секреции соляной кислоты в желудке, влияющее на всасывание кальция и витамина В₁₂;

• снижение чувствительности к жажде;

• снижение чувствительности к гипогликемии;

• снижение функции почек, влияющее на экскрецию лекарств и поддержание нормального водно-солевого обмена;

• снижение аппетита;

• необходимость длительного приема медикаментозных препаратов, способных негативно влиять на аппетит и обмен веществ;

• снижение активности иммунной системы.

Возрастные изменения аппетита

В результате функциональных изменений, которые развиваются с возрастом, или воздействия внешних факторов организм человека начинает интенсивно стареть с появлением различных заболеваний. Система регуляции энергетического обеспечения называется энергетическим гомеостазом. Его основной функцией является обеспечение энергетических потребностей организма, которое происходит с помощью следующих механизмов: транспортировка энергетических субстратов, регуляция содержания пищевых веществ в крови, непрерывное поступление к тканям энергетических веществ между приемами пищи и во время голодания, регуляция обмена жиров и углеводов (главных пищевых источников энергии) для обеспечения различных функций организма.

В результате возрастных изменений организма человека может формироваться как повышенный, так и пониженный аппетит, что сопровождается как увеличением, так и снижением массы тела.

Регуляция энергетического гомеостаза направлена на ограничение массы тела, что происходит путем контроля количества поступающей с пищей энергии или путем увеличения расходования энергии на физическую активность, теплопродукцию и теплоотдачу.

Регуляция поступления энергии с пищей связана с так называемым пищевым поведением, в основе которого лежит чувство насыщения и голода, которое формируется как реакция на устранение неприятных эмоций и ощущений, связанных с недостаточным поступлением в организм пищевых веществ.

Система энергетического гомеостаза состоит из двух компонентов: регуляции аппетита и регуляции поступления энергетических и пластических субстратов пищи. Регуляция аппетита значительно изменяется с возрастом. Аппетит у пожилых людей может повышаться из-за увеличения порога чувствительности структур головного мозга, регулирующих чувство голода и насыщения. В связи с этим происходит накопление жировой ткани.

Физиологическое уменьшение массы тела с возрастом может быть связано со снижением аппетита. Пожилые люди часто жалуются на анорексию и нарушение ощущения вкуса. У пожилых людей происходит ослабление двух компонентов вкуса – обоняния и чувствительности вкусовых рецепторов, которые понижают удовольствие от приема пищи. Многие жалобы на качество пищи могут быть объяснены изменениями удовольствия от приема пищи с возрастом.

В конце акта глотания на состояние центров голода и насыщения в центральной нервной системе начинают действовать следующие факторы: сигналы из желудка и кишечника, концентрация пищевых веществ в крови, которые составляют периферическую систему, регулирующую чувство сытости. При старении отмечается снижение скорости эвакуации химуса из желудка, что приводит у к более раннему наступлению чувства насыщения. У пожилых людей снижен уровень тестостерона, что также способствует снижению аппетита.

Достаточно простым и информативным показателем состояния питания (пищевого статуса) служит индекс массы тела (ИМТ). Расчет ИМТ в кг/м² проводится по следующей формуле:

Согласно классификации, предложенной ВОЗ (табл. 1), ИМТ ниже 18,5 кг/м² свидетельствует о недостаточности питания или увеличении риска развития хронических заболеваний (злокачественные новообразования, остеопороз, инфекционные заболевания, туберкулез, гиповитаминозы и др.).

При развитии ожирения повышается риск развития атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2-го типа и др. И в том и другом случае нарушения питания приводят к уменьшению продолжительности жизни.

Таблица 1. Классификация индекса массы тела, предложенная ВОЗ

В то же время в развитых странах такая классификация вызывает возражения даже применительно к молодым и людям среднего возраста. Нормальными считаются величины ИМТ 20–25 кг/м².

За недостаточность питания принимается ИМТ<20 кг/м². Для лиц пожилого возраста в развитых европейских странах и США применяются еще более высокие показатели ИМТ.

По мнению западных специалистов, нормальные величины индекса массы тела увеличиваются с возрастом. Для лиц пожилого возраста желательными величинами ИМТ считают 24–29 кг/м². Таким образом, ИМТ=24 кг/м² является верхней границей нормаль-

ного ИМТ в 19–24 года, но одновременно нижней границей нормального ИМТ в 60 и более лет. Величины ИМТ, рассматриваемые для молодых как признак избыточной массы тела, для пожилых являются нормой.

Пищевой статус населения характеризуется путем анализа средних величин и распределения величин ИМТ. Источником представляемых здесь данных является выборочное исследование около 4000 семей в 40 населенных пунктах страны и отдельное исследование пожилых людей в Москве.

В таблице 2 показаны средние величины ИМТ у пожилых людей. Средние величины ИМТ как в целом по стране, так и в Москве достаточно высоки, примерно одинаковы по всем половозрастным группам и соответствуют избыточной массе тела. Похожая картина характерна и для развитых стран Запада.

Таблица 2. Средние величины индекса массы тела у пожилых людей в целом по России и в г. Москве

Распределение величин ИМТ, позволяющее оценить распространенность как недостаточности питания, так и избыточной массы тела среди пожилых людей в России, представлено в таблице 3.

Явные признаки недостаточности питания (ИМТ<20 кг/м²) выявляются у 4 % населения в возрасте до 75 лет и у 7 % стариков (старше 75 лет). При этом удельный вес недостаточности питания у женщин с возрастом увеличивается, а у мужчин уменьшается. Частота избыточной массы тела и ожирения (ИМТ>29) заметно снижается с возрастом у лиц обоего пола. Тяжелых степеней ожирения у мужчин старческого возраста вообще не обнаружено. В целом частота избыточной массы тела и ожирения выше у женщин, чем у мужчин.

Таблица 3. Удельный вес недостаточности питания и ожирения у пожилых жителей России

Наряду с индексом массы тела, который может использоваться для приблизительной оценки нарушений питания, для оценки пищевого статуса у пожилых людей разработаны специальные опросники, позволяющие более детально оценить пищевой статус пожилого человека.

Таким образом, анализ пищевого статуса пожилых свидетельствует о широком спектре нарушений питания у этой части населения. Присутствуют проблемы как недостаточности питания, так и широкое распространение избыточной массы тела и ожирения.

Белково-энергетическая недостаточность

Белково-энергетическая недостаточность приводит к дистрофии внутренних органов, снижению иммунитета, повышению риска развития онкологических заболеваний и активации очагов инфекции.

В отличие от физиологической потери массы тела, при различных заболеваниях может наблюдаться патологическое уменьшение веса, происходящее за короткий период времени и способствующее быстрому снижению функциональной активности организма человека, что приводит к дистрофии и инвалидности.

Следует подчеркнуть, что состояние питания пациента и роль факторов риска недостаточности питания должны оцениваться специалистом при врачебном осмотре и на основе анамнестических данных, не ожидая проведения каких-то специальных обследований.

Основные изменения в структуре питания у пожилых людей, имеющих какие-то заболевания, – это белково-энергетическая недостаточность питания в сочетании с дефицитом микронутриентов. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность питания была обнаружена у 10–38 % амбулаторных больных старческого возраста, у 5–12 % находящихся дома, у 26–65 % госпитализированных престарелых и у 5–85 % помещенных в пансионы для престарелых. Недостаточностью питания страдают 4 % пожилых людей в Великобритании. Множество людей пожилого возраста, не имеющих белково-энергетической недостаточности, также питаются неправильно.

Выявлена взаимосвязь между индексом массы тела и показателем смертности. В ранний период жизни человека наибольшим риском является лишний вес. В дальнейшем, с каждым прожитым десятилетием, возрастает связь между дефицитом питания (низким ИМТ) и смертностью.

Существует множество факторов, влияющих на пищевой статус пожилых и престарелых пациентов. К таким факторам относятся социально-экономические условия жизни, физиологические особенности органов пищеварения пожилых людей, наличие заболеваний, а также их психоэмоциональное состояние:

• прием некоторых лекарственных препаратов,

• социальные проблемы,

• эмоциональные (депрессия) расстройства,

• отсутствие денег (нищета),

• бродяжничество (слабоумие),

• анорексия старческая,

• жестокое обращение с пожилыми,

• старческая паранойя,

• нарушения приема пищи (неспособность самостоятельно есть),

• изменения полости рта,

• нарушения глотания (дисфагия),

• нарушение всасывания,

• камни в желчевыделительной системе,

• гипертиреоз,

• гиперпаратиреоз,

• надпочечниковая недостаточность,

• низкосолевая диета,

• низкохолестериновая диета.

Для выявления риска белково-энергетической недостаточности у пожилых людей используется международный мини-опросник MNA, который состоит из двух частей.

Первая часть мини-опросника предназначена для выявления наличия недостаточности питания. При сумме баллов 11 и ниже проводится более детальная оценка пищевого статуса с помощью второй части мини-опросника. Шкала содержит 12 пунктов, охватывающих антропометрические измерения, диетическое поведение, общие и субъективные факторы.

1. Скрининг

A. Снизилось ли потребление пищи за последние 3 месяца в связи со снижением аппетита, проблемами с пищеварением, трудностями жевания и/или глотания?

0 – значительное снижение аппетита

1 – умеренное снижение аппетита

2 – нет снижения аппетита

Б. Снижение массы тела за последние несколько месяцев

0 – потеря веса более чем на 3 кг

1 – не знаю

2 – потеря веса в диапазоне от 1 до 3 кг

3 – нет потери веса

B. Степень подвижности (мобильности)

0 – кровать или инвалидное кресло

1 – может подниматься с кровати/кресла, но не выходит на улицу

2 – может выходить на улицу

Г. Психологические стрессы или острые заболевания за последние 3 месяца

0 – да

1 – нет

Д. Психоневрологический статус

0 – тяжелая деменция или депрессия

1 – умеренная деменция

3 – нет психологических проблем

Е. Индекс массы тела

0 – менее 19

1 – 19 – менее 21

2 – 21 – менее 23

3 – 23 и более

Максимально возможное количество баллов – 14.

12 баллов и более – норма, отсутствие риска недостаточности питания

11 баллов и менее – риск недостаточности питания, перейти к оценке пищевого статуса.

2. Оценка пищевого статуса

Ж. Проживает самостоятельно (не в больнице или учреждении соцобслуживания)

0 – нет

1 – да

3. Принимает более чем 3 наименования медикаментов в день

0 – да

1 – нет

И. Пролежни или язвы на коже

0 – да

1 – нет

К. Количество полных порций пищи, потребляемых в день

0 – 1 порция

1 – 2 порции

2 – 3 порции

Л. Употребление продуктов, являющихся источником белка

Как минимум 1 порция молочных продуктов в день:

да нет

Две или более порций бобовых или яиц в неделю:

да нет

Мясо, рыба или птица ежедневно:

да нет

0 – ни одного или 1 ответ «да» 0,5–2 ответа «да»

1 – 3 ответа «да»

М. Употребление 2 или более порций фруктов или овощей в день

0 – нет

1 – да

Н. Способ питания

0 – не может питаться без посторонней помощи

1 – питается самостоятельно с небольшими трудностями

2 – питается самостоятельно без проблем

О. Самооценка пищевого статуса

0 – оценивает себя как лицо с нарушением пищевого статуса

1 – не уверен в оценке своего пищевого статуса

2 – считает, что не имеет проблем с питанием

П. Самооценка состояния здоровья по сравнению с ровесниками

0,0 – состояние здоровья хуже

0,5 – не знаю

1,0 – такое же

2,0 – состояние здоровья лучше

Р. Окружность плеча (в средней трети), см

0,0 – менее 21

0,5 – 21–22

1,0 – 22 и более

С. Окружность середины плеча в см

0 – менее 21

0,5 – от 21 до 22

1,0 – 22 и более

Т. Окружность голени, см

0 – менее 31

1 – 31 и более

Оценка пищевого статуса (2-я часть опросника) Скрининг (1-я часть опросника)

Общая сумма баллов

24–30 баллов – хороший нутриционный статус 17–23,5 балла – риск формирования недостаточности питания

Менее 17 баллов – недостаточность питания Ряд лекарственных средств взаимодействуют с метаболизмом пищевых веществ, нарушая обеспеченность и повышая потребность в незаменимых нутриентах. Лекарственные средства могут вызывать снижение аппетита, нарушение вкуса. Употребление алкоголя также способствует развитию недостаточности питания.

Обладая энергетической ценностью, алкоголь снижает потребление полноценной пищи, нарушает всасывание пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте.

Существуют также социально-экономические причины формирования недостаточности питания у пожилых людей. Одиночество, нежелание выходить из дома за покупками, апатия, неспособность и нежелание готовить пищу наряду с недостаточностью денежных средств составляют группу социально-экономических факторов риска развития недостаточности питания у свободно живущих пожилых, даже не страдающих тяжелыми заболеваниями. В эту же группу причин относятся и проблемы с зубопротезированием, зачастую недоступным для пожилых людей по финансовым причинам. Чем больше факторов риска присутствуют у пожилого, тем выше риск недостаточности питания.

Все причины развития недостаточности питания у пожилых людей, разделенные по принципу «первичности» и «вторичности», представлены в таблице 4.

Таблица 4. Причины развития недостаточности питания у пожилых

Ожирение

В последнее время растет число пожилых лиц с избыточной массой тела. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение эпидемией XXI века. Ожирение представляет собой хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения.

Ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Ожирение – это серьезный фактор риска прогрессирования атеросклероза, гипертонической болезни, холецистита и желчнокаменной болезни, сахарного диабета, подагры и мочекислого диатеза, артроза и других изменений опорно-двигательного аппарата.

По данным ВОЗ, в странах Европы, включая Россию, более 50 % населения имеет избыточную массу тела, а 23 % – явное ожирение. В США эти показатели соответствуют 60 % и 30 %. Во многих странах, в том числе и в России, за последнее десятилетие число больных ожирением увеличилось вдвое. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 млн страдающих ожирением.

В прошлом полнота считалась символом здоровья и достатка. В настоящее время многие также не придают должного внимания избыточному весу и не рассматривают ожирение как серьезную патологию, при том что ожирению сопутствуют тяжелые заболевания: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, дислипидемия, атеросклероз и связанные с ним заболевания, синдром ночного апноэ, гиперурикемия, подагра, репродуктивная дисфункция, желчнокаменная болезнь, остеоартриты, некоторые онкологические заболевания (у женщин – рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин – рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола), варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Известно, что у полных людей повышение артериального давления наблюдается в 3 раза чаще, чем у худых. Атеросклероз в молодом возрасте у людей с избыточной массой тела диагностируется в 2 раза чаще, чем у людей с нормальным весом. Вероятность развития сахарного диабета у умеренно полных возрастает в 9 раз, а у тучных – в 40 раз.

Ожирение приводит к ухудшению качества жизни и требует значительных экономических затрат общества: в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих заболеваний составляют до 10 % всех затрат на здравоохранение. Наконец, ожирение значительно уменьшает продолжительность жизни: в среднем от 3–5 лет при небольшом избытке массы тела до 15 лет – при выраженном ожирении.

Более высокая заболеваемость ожирением у женщин по сравнению с мужчинами связана, прежде всего, с конституциональными особенностями их организма (большее содержание по сравнению с мужчинами жировой ткани), нестабильным гормональным фоном, количеством родов, периодом менопаузы. Гормональная перестройка организма способствует нарастанию массы тела более чем у 50 % женщин.

Ожирение – многофакторное заболевание. Можно выделить следующие факторы, определяющие развитие ожирения: генетические, демографические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономические (образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы).

Основными же из них являются переедание, чрезмерное употребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью у лиц с наследственной предрасположенностью.

Ожирение – результат длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические траты организма.

Известно, что в 75 % случаев ожирение развивается вследствие неправильного, разбалансированного питания. Баланс энергии означает разность между потреблением энергии и ее расходованием. Жиры, которые улучшают вкусовые качества пищи, вносят важный вклад в прирост массы тела у лиц, страдающих ожирением. В большинстве европейских стран доля жира в энергетическом содержании пищи близка к 40 %, что превышает верхний предел рекомендуемого потребления жира (т. е. 30 %).

В настоящее время в рационе многих пожилых людей преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения. Мясо потребляется в значительно большем количестве, чем рыба. Очевидны излишества мучных и сладких продуктов. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах.

Когда на долю углеводов приходится очень большая часть поступающей энергии и потребление превышает суммарный расход энергии, также происходит увеличение содержания жира в организме. Определенное влияние на развитие ожирения оказывает алкоголь. На долю алкоголя может приходиться до 10 % потребления энергии взрослым человеком, а среди некоторых категорий населения и того больше. Алкоголь представляет собой непосредственный источник энергии и поэтому уменьшает окисление жира.

Для определения соответствия между калорийностью пищи и энерготратами организма необходимо проверять массу тела не реже одного раза в два месяца и сопоставлять ее с величиной («идеальной» массой тела), соответствующей росту и возрасту. Существует много способов определения «идеальной» массы тела. При отсутствии специальных таблиц можно пользоваться простыми формулами. Вот пример такой формулы:

Масса тела (кг) = Рост (см) – 105.

Если ваша масса тела превышает показатель, определяемый по этой формуле, на 15 % и более, то она считается избыточной.

В настоящее время наиболее широко распространенным показателем для оценки степени ожирения является индекс Кетле, или индекс массы тела (ИМТ), представленный выше.

Ожирение с ИМТ=30 и выше является фактором риска ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, гиперлипопротеидемии, сахарного диабета 2-го типа, подагры, заболеваний опорно-двигательного аппарата, печени и желчевыводящих путей и др. Оценить массу тела можно с помощью таблицы 5.

Таблица 5. Границы нормального веса, избыточный вес и ожирение

Локализация и распределение жира являются важными факторами, определяющими риск для здоровья. Риск развития сопутствующих заболеваний определяют также особенности отложения жировой ткани. Наиболее неблагоприятным для здоровья является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических нарушений, объединенных в понятие «метаболический синдром».

Избыточное накопление жира в области живота (верхний тип ожирения – тип «яблоко») представляет больший риск для здоровья, чем накопление жира в области бедер (нижний тип ожирения – тип «груша»). Избыточное накопление жира в области живота ассоциируется с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом и ранним развитием ишемической болезни сердца.

Большая величина отношения окружности талии к окружности бедер (>1,0 для мужчин и >0,85 для женщин) стала принятым клиническим методом выявления пациентов с абдоминальным типом накопления жира.

Измерение окружности талии может быть использовано как показатель абдоминального типа ожирения, который ассоциируется с риском развития ряда заболеваний. Риск метаболических осложнений повышается у женщин с окружностью талии >80 см и у мужчин >94 см. Особенно этот риск увеличивается у женщин с окружностью талии >88 см и у мужчин >102 см (табл. 6).

Таблица 6. Определение избыточной массы тела и ожирения по окружности талии

Путем изменения характера питания можно воздействовать на обмен веществ и адаптационно-компенсаторные возможности организма и оказать влияние на темп и направленность процессов старения. Разработкой научно обоснованных рекомендаций по рациональному питанию в старости, соблюдение которых является важным фактором профилактики патологических наслоений на физиологически закономерное старение организма, занимается важный раздел диетологии – геродиететика.