Газета Завтра 754 (18 2008)

Михаил Дмитриев РЕФОРМИРОВАТЬ «РЕФОРМЫ»

С февраля этого года российские СМИ обсуждают ход работы над новой "Концепцией развития здравоохранения до 2020 года". Наиболее часто задаваемый вопрос: сохранится ли в России бесплатная медицина?

Конечно, создатели концепции заявляют о социальной направленности реформы и доступности для всех слоев населения высококачественной медицинской помощи. Однако в принятом правительством бюджете на 2008-2010 гг. расходы на здравоохранение сохраняются в размере 3,3%. Это - при том, что Всемирная организация здравоохранения требует направлять на данные цели не менее 5% бюджета, а реально России нужно, по оценкам экспертов и с учетом "ахового" состояния отрасли, не менее 7%. И о какой доступности тогда может идти речь?

Концепция отрицает политику продолжения реформ 90-х годов, заявляет о "кардинальной смене" их идеологии и предлагает реформировать систему Обязательного медицинского страхования (ОМС). Вопрос - в каком направлении? В направлении возврата к стандартам общедоступности медицины или, напротив, в направлении усиления ее коммерческой составляющей (что и было главным в предыдущей системе ОМС)?

Наконец, особо подчеркивается наличие "госгарантий по оказанию медицинских услуг в государственном секторе". Но тут же говорится, что государство не может позволить себе выделять больше средств на здравоохранение, и что ни о каком возврате к "советской модели" речь не идет.

Такая противоречивость и двусмысленность в заявлениях авторов реформ заставляет с тревогой ожидать момента обнародования документа.

А ведь советская система здравоохранения, от которой разработчики "концепции" старательно открещиваются, имела под собой очень серьезные основания и не потеряла актуальности до сих пор.

Между прочим, ее прототип ("система Семашко") строился на передовых идеях организации медицины начала XX века. В частности, был использован опыт немецкой модели общедоступного государственного здравоохранения, которая к 1917 году действовала не только в Германии, но и в ряде других стран Европы. Не был забыт и опыт Великобритании, где с 1911 года эффективно работала своя государственная система здравоохранения, охватывающая более трети населения страны (в общих чертах она сохранилась до настоящего времени). Да и в самой России накануне 1917 года количество общественных клиник было сопоставимо с количеством клиник частных, и среди врачей ширилась популярность идеи организации поликлиник.

Архитекторы советского здравоохранения учли и российский, и международный опыт. И создали такую систему, при которой любой советский гражданин гарантированно получал бесплатную медицинскую помощь в полном объеме. На высочайшем уровне работала целостная система профилактики, лечения и реабилитации, уровень квалификации советских врачей в целом превышал среднеевропейский.

При этом советская система здравоохранения, будучи гораздо дешевле любых западных, вовсе не уступала им по эффективности. Средняя продолжительность жизни в СССР только за 1926-1972 гг. увеличилась на 26 лет. Были ликвидированы многие, в том числе особо опасные, инфекционные заболевания. И речь идет не о каком-то самовосхвалении: советская медицина получала высокие оценки западных экспертов. В частности, известно, что в конце 40-х - начале 50-х годов не только новые страны соцлагеря, но и один из "первопроходцев" в сфере массового здравоохранения, Великобритания, - настойчиво перенимали советский опыт.

Конечно, нельзя не признать, что в эпоху "застоя" советская система здравоохранения начала деградировать. Неуклонно сокращалось бюджетное финансирование (к концу 80-х годов недофинансирование здравоохранения достигло 40%). Росли очереди в поликлиники, старела материальная база, деградировало качество лечения в стационарах. Превратились в норму "подношения" врачам и медсестрам. И, конечно же, эти негативные процессы были напрямую связаны с общей "позднесоветской" деградацией. Необходимость реформ в сфере здравоохранения понимали все - и государственная власть, медицинские работники, и пациенты.

Однако "реформы 90-х" начались не с осмысления проблем и накопленного опыта, а "с разрушения до основанья" советской системы здравоохранения.

Еще в июне 1991 года был принят закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". По замыслу "реформаторов", страховое финансирование должно было заменить систему бюджетного финансирования лечебных учреждений. По сути, государство просто отказывалось от обязательств перед населением и принципа общедоступности лечения. Говорят, на замечание высокого медицинского чиновника о том, что ОМС погубит российское здравоохранение, один из главных "реформаторов" цинично ответил: кто сможет, поедет лечиться за границу.

Сейчас нередко приходится слышать, что система ОМС (а вовсе не накопленный за советские десятилетия потенциал) позволила российскому здравоохранению удержаться от полного развала. Но почти не обсуждается тот несомненный факт, что система ОМС очень быстро превратилась в механизм перераспределения и хищения и без того скудных бюджетных средств. Значительная часть "нерасхищенных" средств уходила в ведомственные сети и обеспечивала медицинские льготы узким группам населения. А районным поликлиникам и больницам, которые должны обеспечивать медицинскую помощь большинству населения, - доставались жалкие "крохи".

Сейчас уже многие не помнят, как в начале-середине 90-х годов хирурги некоторых районных больниц для экономии больничного бюджета нередко использовали при операциях бритвенные лезвия вместо скальпелей. Стала почти обыденной практика, когда клиники принимали пациентов лишь в том случае, если они приносили свои лекарства.

Многие врачи, чтобы выжить, "рекрутировались" в дилеры различных "фирмочек" и предлагали пациентам (увы, часто забывая о "клятве Гиппократа") дорогие препараты и биодобавки сомнительного качества. А те, кто в дилеры не пошли и о "клятве" не забыли, влачили полунищенское существование. И каждый день оказывались перед трудным выбором: прописать пациенту жизненно необходимый, но дорогой препарат - или же менее эффективный, но доступный для пациента по цене.

Система ОМС изначально не предусматривала обеспечение пациента высокотехнологической медицинской помощью. Короткий список медицинских услуг по ОМС постоянно сокращался. Платежеспособные пациенты толпами переходили для лечения в частные клиники. Российская медицина быстро распалась на два чуждых друг другу мира: на мир коммерческой медицины - и мир бюджетной медицины для малоимущих. Элитную (VIP) медицину в расчет не берем - это с советских времен была "параллельная реальность".

Между тем в сознание населения настойчиво "вбивалась" мысль о том, что "платное" всегда лучше "бесплатного", что приятнее, когда тебя называют не пациентом (и уж, тем более, не больным), а "клиентом центра по предоставлению медицинских услуг". Что хорошо, когда есть выбор посредников в виде страховых компаний, и что все это вместе называется "здоровая конкуренция за клиента". Однако часто для самого "клиента" такая "здоровая конкуренция" оборачивалась банальным "разводом на бабки".

Я вовсе не хочу сказать, что коммерческая медицина изначально порочна. Там трудится много честных и профессиональных врачей, озабоченных здоровьем пациента, а не прибылью работодателя. Когда моему другу понадобилась срочная медицинская помощь, мы привезли его в одну из элитных клиник Москвы. Доктор, молодой парень (дай бог ему здоровья и профессионального успеха!), вдруг говорит: "Зачем вам платить 350 баксов за койко-день? Да и хирургов своих, тем более хороших, у нас нет - все приглашенные. Поезжайте-ка в такую-то горбольницу". Дал адрес и телефон. И хирурги той больницы, ребята с "золотыми руками", прооперировали моего друга бесплатно и блестяще. И это, я знаю, случай не единичный.

Речь сейчас идет не о том, чтобы скорбеть о безвозвратно утерянной "советской медицине" или в очередной раз проклинать "реформаторов" 90-х. Но хотелось бы понять, что же готовы предъявить стране разработчики новой "концепции"? "Точечное" возведение суперсовременных медицинских центров, адресная помощь некоторым тяжело больным детям в рамках нацпроекта "Здоровье", а также победные реляции по поводу снижения смертности и роста рождаемости - не в счет. Во-первых, статистика - штука не всегда надежная. Во-вторых, все перечисленное общих проблем российского здравоохранения - никак не решает.

Глава Минздравсоцразвития Т.Голикова заявила, что непременным условием "рождения концепции" должны стать жаркие споры. Конечно, в спорах иногда рождается истина. Но ведь она может и полностью затеряться в дискуссиях о том, что лучше: централизованная или децентрализованная медицина…

Тема децентрализации медицины на сегодняшний день весьма актуальна, и не только для России. К концу XX века в ряде стран Западной Европы, где роль государства в здравоохранении всегда была ведущей, наметились тенденции к децентрализации. Но какой децентрализации идет речь? Там ведь говорится о перераспределении финансирования системы медстрахования между государством, работодателями и работниками, но при обязательном сохранении за государством жесткого контроля качества медицинских услуг и распределения и расходования средств.

Так, в Германии в 2007 году правительство А.Меркель приняло закон о создании Единого фонда здравоохранения, средства которого распределяются по страхователям. Ключевую роль в этой модели стали играть предприниматели, выплачивающие обязательные взносы в страховые фонды.

В Великобритании реформа здравоохранения 80-90-х годов коснулась, в первую очередь, самих врачей общей практики. Были приняты законы, предписывающие врачам - именно для эффективного государственного контроля - объединяться в "трасты" с правом на частную практику. В результате Великобритания, при сопоставимом качестве медицинского обслуживания, расходует на пациента в 1,5-2 раза меньше средств по сравнению с другими западными странами.

Французская модель (по итогам 2004 года она признана одной из лучших в мире) предусматривает единый порядок страхования, который (что зафиксировано законодательством) охватывает более 80% населения страны. Система из нескольких десятков страховых компаний (или "касс") контролируется государством и финансируется за счет страховых налогов. Кроме обязательного госстрахования, существует сеть дополнительного страхования и местные фонды социальной помощи неимущим.

Система здравоохранения в США принципиально другая. Там нет единой национальной системы медицинского страхования. Большинство американцев (около 70% населения) имеет частную страховку - либо от работодателя, либо индивидуальную, причем ее наличие - одно из обязательных условий приема на работу. Но одновременно в США действуют две правительственные программы: "Медикэр" (медицинской помощи людям старше 65 лет) и "Медикейд" - для безработных, неимущих и инвалидов (хотя пользуются этой программой 40-45% американцев с низкими доходами). И, кроме того, в 2004 году в США введена система медицинских накопительных фондов, которая, как утверждается, помогла остановить рост цен в секторе амбулаторных услуг.

Но при всем этом разнообразии, как признают сами американцы, главная проблема - фактическая недоступность качественных медицинских услуг для людей с низким уровнем доходов. По данным статистики, 13-17% американцев хотя бы в течение года не имеют медицинской страховки. Продолжительность жизни американцев меньше (в том числе, и по этой причине), чем у граждан большинства "развитых" стран Европы. А по уровню ряда онкологических заболеваний, ожирению, психическим расстройствам США занимают одно из первых мест в мире. И потому не случайно многие американские специалисты считают необходимым переход к централизованной "социальной" системе здравоохранения, как во Франции или Германии.

Летом 2007 года в США вышел фильм известного кинорежиссера М.Мура "SiCKO", который впервые остро поднимает тему кризиса американской системы здравоохранения. А в качестве альтернативы в фильме рассматривается кубинская (!) модель. Случайно ли?

Давно известно, что у неизмеримо более бедной по сравнению с США социалистической Кубы - одна из лучших в мире систем здравоохранения. С 1958 года средняя продолжительность жизни на Кубе выросла с 59 до 76 лет. Количество врачей на 10 тысяч жителей одно из самых высоких в мире - 591 (в США - 549, в России - 417). В некоторых областях медицины (микрохирургия глаза, лечение кожных заболеваний) Куба занимает ведущие мировые позиции. Особое внимание на Кубе уделяется профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни, ранней диагностике и лечению. Причем квалифицированная медицинская помощь является бесплатной и доступной для любого гражданина страны.

А что мы пока что слышим от разработчиков концепции развития здравоохранения в России? В качестве "панацеи" предлагается повсеместно ввести систему добровольного медицинского страхования (ДМС). Но при этом умалчивается, что попытки реализовать систему ДМС при М.Зурабове - фактически провалились из-за неплатежеспособности большей части населения, и что ситуация с доходами населения никак не улучшается.

В России еще не до конца утрачен опыт советской системы здравоохранения. Есть богатый мировой опыт активного участия государства в охране здоровья населения. Есть ратифицированные Россией конвенции, которые фиксируют обязанность государства обеспечивать право граждан на здоровье. Есть, наконец, множество международных документов подтверждающих, что без эффективной системы здравоохранения невозможно высокое качество того самого "человеческого капитала", который только и обеспечивает в современном мире успешное развитие.

Однако все эти документы и декларации - пустой звук, если медицина озабочена "метаниями в поисках платежеспособного клиента". Да, нужно строить высокотехнологичные медицинские центры, и нужно оказывать "адресную помощь". Но первоочередные задачи, которые требуется решать России - возрождение практически погибшей профилактической медицины и форсированное развитие качественной системы первичной квалифицированной и общедоступной медицинской помощи.

А для этого необходимо, прежде всего, остановить непродуманное и поспешное "реформирование" системы здравоохранения, когда "реформаторы" исходят не из проблем самого здравоохранения, а из соображений "экономического обеспечения и финансового регулирования" сферы медицинских услуг. Ведь принцип "болезнь легче предотвратить, чем лечить", относится не только к пациентам, но и к самой системе здравоохранения.