Журнал «Вокруг Света» №09 за 2008 год

Прививать — не прививать?!

До недавнего времени большинству из нас с самого раннего детства делали множество обязательных прививок. Врачи, как, впрочем, и все образованные люди, твердо верили, что вакцинации совершенно необходимы. Тем более, что справки о наличии полного набора прививок требовали в детском саду, пионерском лагере, бассейне… Сегодня отношение к этому вопросу изменилось и молодые родители часто отказываются от иммунизации своих детей. Почему? Это досужее предубеждение или для такого решения есть обоснованные аргументы?

Инфекции, а также осложнения после их перенесения в перечне детской заболеваемости занимают далеко не последнее место. Самый простой и распространенный метод борьбы с ними — проведение профилактических прививок . Их эффективность впервые была доказана Эдвардом Дженнером, который в конце XVIII века привил семилетнему ребенку коровью оспу. А последующие два с лишним столетия подтвердили пользу его открытия. Сегодня можно сказать, что благодаря вакцинации в 1977 году оспа была ликвидирована. Полиомиелит, прежде массовая болезнь, часто приводившая к параличу, теперь встречается редко и только в отдельных регионах мира. До создания соответствующей вакцины почти каждый в течение жизни переносил корь. В 1954 году American Journal of Medical Sciеnce написал, что корь «так же неизбежна, как смерть и налоги». Но прошло всего полвека, и в развитых странах заболеваемость снизилась в сотни раз. По данным ВОЗ и ЮНИСЕФ, прививки против кори в 1999—2004 годах спасли 1,4 миллиона жизней. Еще одно заболевание — дифтерия — почти исчезла в начале 60-х годов прошлого века. Единичные случаи встречаются сегодня редко, и, как правило, переносчиками инфекции становятся люди без определенного места жительства, склонные к бродяжничеству, благодаря чему и само заболевание иногда называют «вокзальным».

На иллюстрации изображен исторический момент: 14 мая 1796 года врач Эдвард Дженнер (1749—1823) привил коровью оспу семилетнему Джеймсу Фипсу, взяв для этого жидкость из пустулы на руке больной оспой доярки. Фото: ULSTEIN/VOSTOCK PHOTO

Хотя туберкулез до сих пор занимает одно из первых мест в мире по показателям заболеваемости и смертности, его глобальному распространению все же препятствуют прививки БЦЖ или БЦЖ-М, которые делают троекратно, начиная с первой недели жизни младенца. Эти прививки являются обязательными в 64 странах мира и еще в 118 — рекомендованы. И даже там, где они не включены в обязательный календарь, их делают людям, имеющим плохие социально-бытовые условия, а также иммигрантам, прибывшим из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. Эти меры позволяют уменьшить риск заражения благополучной части населения.

Во многих развивающихся странах 8—15% населения инфицированы вирусом гепатита В , который значительно повышает риск развития цирроза и рака печени (кстати, риск умереть от онкологии среди инфицированных составляет 25%). А при инфицировании в детском возрасте высока вероятность развития хронической формы заболевания (90% случаев). После того как в 1980-е годы появилась вакцина против этого вируса, доля инфицированного населения в развитых странах снизилась до 1%. Наверное, если бы она была доступна по цене для стран с низким уровнем дохода, можно было бы говорить о возможности существенного сокращения распространения вируса и там.

Однако далеко не все готовы считать эти факты убедительными, полагая, что искусственное введение чужеродного белка прямо в кровь — вредно. Иначе как чисто умозрительным аргументом (что не естественно, то плохо) такой подход к вакцине и не назовешь. Ведь когда непривитый ребенок заболевает «естественным» образом, у него в крови циркулируют тоже чужеродные полноценные патогенные возбудители. Несмотря на это, некоторые приверженцы альтернативной медицины не поддерживают проведение вакцинации. В частности, ее не рекомендуют натуропаты и гомеопаты. Правда, не все так категоричны. Международная и Американская ассоциации хиропрактики не отвергают вакцинацию, скорее они поддерживают индивидуальные «освобождения» от обязательных прививок, а вот 40% членов Канадской ассоциации хиропрактики официально высказываются за нее. Обобщая, хочется сказать, что из-за недостатка научных фактов некоторые альтернативные учения просто выворачивают наизнанку рекомендации официальной медицины.

Антигены, содержащиеся в вакцине, образуют клетки иммунологической памяти, которые распознают «захватчиков» и тут же вырабатывают нужные антитела, не давая им закрепиться и размножаться. Фото: AGE/EAST NEWS

Спид: вакцина как горизонт

В конце 2007-го клинические испытания экспериментальной вакцины против ВИЧ, разработанной компанией Merck, показали, что от нее вреда больше, чем пользы. Дж. Монтэйнер, директор British Columbia Center for Excellence in HIV/AIDS, считает, что финансировать следует не разработку вакцины, а программы по предотвращению распространения ВИЧ и лекарственную антивирусную терапию СПИДа. По результатам опроса, опубликованным в апреле 2008 года, большинство ведущих исследователей СПИДа считают, что вакцина не будет создана в ближайшие 10 лет, но попытки надо продолжать ввиду исключительной важности задачи. Еще в 1986 году нобелевский лауреат Дэвид Балтимор написал, что до создания вакцины пройдет не меньше 10 лет, и с тех пор каждый год повторяет свой прогноз: «Осталось не меньше 10 лет». Образно говоря, вакцина против ВИЧ, как горизонт: идешь к нему, а он все так же далеко. Стандартные стратегии создания вакцин не работают: вирус успешно обманывает иммунную систему, поэтому придется придумывать что-то революционно новое, по словам Балтимора, «что-то лучшее, чем создала природа».

Риск — дело благородное или опасное?

Человек, перенесший инфекционное заболевание, в будущем получает пожизненную страховку от нее, в то время как большинство вакцин создают лишь временный иммунитет. Это факт. Однако справедливости ради нужно отметить, что стойкий иммунитет гарантирован после перенесения только некоторых болезней, например, кори, паротита, краснухи, дифтерии. И разве стоит рисковать жизнью ребенка ради «натурального» пожизненного иммунитета? Ведь смертность от кори составляет 0,1%, от дифтерии — уже 5—10%, а у маленьких детей — около 20%, иными словами, опасность погибнуть есть у одного из пяти. Такая игра с жизнью опаснее, чем русская рулетка с одним патроном в револьвере! Решение, конечно, остается за родителями.

По мнению некоторых поборников прав человека, принудительно-обязательная вакцинация противоречит свободе выбора. Сам факт того, что врачи принуждают что-то сделать с ребенком, уже вызывает внутренний протест. Самое сильное «юридическое» движение против обязательных прививок, конечно, в США — мировом оплоте прав и свобод. Так, в Калифорнии уже узаконен отказ от прививок, если родители этого не хотят. Их противники готовы противопоставить им веские аргументы в пользу обязательных вакцинаций: непривитый человек представляет опасность для здоровья окружающих, таким образом ущемляя уже их права. Получается, что проблема обязательных прививок — частный случай большой этической проблемы: насколько можно ограничивать свободу личности, чтобы эта личность не угрожала обществу? Думаю понятно, что для предотвращения любой эпидемии должна быть привита значительная доля населения. Если охват недостаточен, то риск заболеть появляется даже у привитых детей (прививки не обеспечивают 100-процентную устойчивость к болезням). В отношении болезней, которые почти искоренены в развитых странах (паротит, полиомиелит, корь), возникает парадокс: отдельно взятому человеку можно не прививаться, если все окружающие вакцинированы и не могут его заразить. Но если стратегии «безбилетных пассажиров» будет придерживаться большинство, то эпидемии вернутся…

Интересно, что у обязательных вакцинаций есть и «политические» противники. Уже в XXI веке в некоторых регионах Нигерии радикалы (включая главу правительства штата Кано) стали призывать население отказываться от прививок, потому что это изобретение чуждой, западной, медицины. В результате возросла частота заболеваний и смертей от кори и появились очаги полиомиелита, как это было здесь до прихода белых колонизаторов. В 2006 году на Нигерию приходилась половина всех случаев полиомиелита в мире.

Вакцина против оспы вводится не обычной иглой, а бифуркационной, то есть с раздвоенным концом — методом накалывания. Фото: SPL/EAST NEWS

Чужое на службе у своих

Из школьного курса биологии мы знаем, что вакцинация формирует или усиливает иммунитет против чужеродных агентов, то есть она помогает в предотвращения инфекционных болезней. При аутоиммунных болезнях стоит обратная задача — надо подавить иммунные реакции, направленные против собственных клеток. Здесь вакцинация кажется бессмысленной. Но оказывается, если вводить антиген так называемым толерогенным способом, то можно не стимулировать, а наоборот — предотвратить иммунную реакцию. Если обычная вакцинация «учит» иммунную систему, что данный объект — чужой и его надо атаковать, то толерогенная вакцинация, наоборот, объясняет: «Это свой, не трогай». Толерогенность может обеспечить, например, введение антигена внутрикожно или через слизистые оболочки, либо блокирование некоторых компонентов иммунной системы с помощью специальных препаратов. К аутоимунным относится такая социально важная болезнь, как сахарный диабет первого типа: иммунная система уничтожает клетки поджелудочной железы, которые синтезируют инсулин. Австралийский ученый Л. Дж. Харрисон из Института медицинских исследований Уолтера и Элизы Холл сообщает об успешном применении толерогенной вакцинации для профилактики сахарного диабета в экспериментах на лабораторных животных. Это позволяет надеяться, что будет создана вакцина, предотвращающая диабет у человека. Исследователи из Университета Флориды в Гэйнсвилле назвали вакцинацию одной из наиболее перспективных стратегий предотвращения сахарного диабета.

Тяжелый случай

Анафилаксия — вероятно, самый страшный доказанный побочный эффект вакцинаций. Это острая аллергическая реакция, которая затрагивает различные органы, а в наиболее тяжелых случаях (анафилактический шок) приводит к смерти (около 1% случаев). Анафилаксию может вызвать широкий круг аллергенов самого разного происхождения — от продуктов питания до лекарственных препаратов. Согласно исследованию К. Больке и его коллег из США, опубликованному в специализированном журнале Paediatrics, частота анафилаксии после прививок составляет 0,65 на миллион, а поскольку анафилактический шок приводит к смерти в 1% случаев, то риск умереть от вакцинации можно оценить как 0,0065 шанса на миллион. Однако надо помнить, что в некоторых случаях (например, при астме, аллергиях на компоненты вакцин) риск существенно больше. В индийском штате Тамилнад 23 апреля 2008 года четверо детей умерли от анафилактического шока после того, как им сделали прививки от кори. Однако обстоятельства указывают, что анафилактический шок, скорее всего, был вызван не самой вакциной, а каким-либо посторонним агентом, который попал в ампулу после вскрытия. Частота анафилаксии из-за вакцинации слишком мала, чтобы было возможным совпадение четырех случаев. Поскольку все четверо получили вакцину из одной и той же ампулы, вероятно, ошибку допустил медработник, который делал прививки.

Вакцина вакцине рознь

Заинтересованность фармацевтических компаний в производстве вакцин очевидна. Согласно прогнозу, опубликованному United Press International, в 2008 году глобальный рынок вакцин превысит 10 миллиардов долларов, а в 2012-м может дорасти до 15—23 миллиардов. Оказывается, вакцины более рентабельны, чем «химические» непатентованные лекарства, хотя и уступают патентованным. Потребители — это в основном дети, поэтому маркетологам легко прогнозировать спрос на основе данных о рождаемости и календаря прививок. Кроме того, об угрозе инфицирования сегодня говорят и с экранов телевизоров, и со страниц газет и журналов, и сами медработники. И те, кто в нее верит, готовы прививаться от всего подряд, не задумываясь о том, насколько это целесообразно. А необходимость в некоторых новых вакцинах не может не вызвать сомнения. Недавно в США, Канаде и некоторых европейских странах стали рекомендовать делать прививки всем девочкам против папиллома-вируса, который вызывает рак шейки матки. Это, безусловно, обоснованно: рак матки очень распространен, и прививки будут спасать тысячи жизней. А в 2008 году ученые вдруг обнаружили, что и мужчины от этого вируса тоже могут страдать, так как он связан с некоторыми формами рака гортани. В связи с этим в канадской массовой прессе начали появляться публикации о необходимости прививать против папиллома-вируса и всех мальчиков (цена курса вакцинации — 360 долларов).

Иммунизация детей против полиомиелита в странах Западной Африки проводится при помощи Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Всемирной организации здравоохранения. Фото: AFP/EAST NEWS

В некоторых штатах США обязательной стала вакцинация против гриппа. По прогнозам, ожидается, что к 2012 году рынок вакцин против гриппа составит 4 миллиарда долларов. Такому спросу и, конечно же, финансовому успеху фармацевтические компании отчасти будут обязаны рекламным службам, которые в коммерческих интересах будут умалчивать о наличии побочных эффектов — единственного научно обоснованного аргумента против прививок, который стоит принимать во внимание. Хотя и здесь есть что возразить. После общепринятой в Европе и США комбинированной прививки против кори, паротита и краснухи (MMR) у 10% детей наблюдаются жар, сыпь и общее недомогание. Но ведь и у непривитого ребенка во время болезни также есть и жар, и недомогание, и сыпь, к которым прибавляется риск осложнений. Но подобные недомогания все же не стоит путать с действительно серьезными отрицательными проявлениями, которые могут возникнуть при иммунизации. В 1930-е годы в некоторые вакцины начали добавлять в качестве консерванта тиомерсаль (или тимеросаль) — органическое соединение, содержащее ртуть. С тех пор накопились научные данные о вреде ртути и ее соединений, для которых установлены едва ли не самые низкие предельно допустимые концентрации. Кроме общих сведений об этом тяжелом металле, появился и компромат на сами вакцины с тиомерсалем. В некоторых исследованиях (например, независимые исследования Burton и Geier) обнаруживали взаимосвязь между применением таких вакцин и возникновением аутизма у детей. Непрямыми доказательствами служили также опыты на культурах клеток и животных. Хотя дальнейшие исследования не подтвердили связи тиомерсаля и психического расстройства, общественность США и Европы настаивала на его запрете. Под их натиском в 1999 году американские Академия педиатрии и Центр по контролю и предотвращению болезней (CDC) порекомендовали производителям отказаться от применения этого консерванта, правда, подчеркнули, что эта рекомендация — лишь избыточная предосторожность. Уже несколько лет вакцины с тиомерсалем не применяются для детей на Западе, однако в США они все еще остаются на рынке (например, входят в состав некоторых вакцин против гриппа и столбняка). Кроме того, ВОЗ продолжает поставлять запрещенные препараты в бедные страны, где дареному коню в зубы не смотрят.

Неужели нельзя найти безопасный аналог? Но за несколько десятков лет так и не был найден другой консервант, без ртути! Для сравнения: пестициды, содержащие ртуть (такие применялись полвека назад), запрещены во многих странах. Наличие ртути и ее соединений в продуктах питания, игрушках, питьевой воде считается недопустимым. А ртуть в вакцинах для детей — почему-то нет. Американские государственные организации всего лишь просят производителей избегать применения тиомерсаля на том основании, что вред не доказан. Но ведь тщательно это вещество изучали только на предмет аутизма, а вот по поводу других болезней детальных исследований не было. К счастью, тиомерсаля все же можно избежать: консервант добавляют только в многодозовые упаковки вакцин, чтобы предотвратить размножение микроорганизмов после того, как их вскрыли. Для вакцин, которые на производстве расфасованы по одной дозе, никакие консерванты не нужны. Просто многодозовые фасовки получаются дешевле и медицинским учреждениям их выгоднее покупать. Так что родителям не нужно делать трудный выбор — что предпочесть: риск от болезни или риск от тиомерсаля. Достаточно просто покупать самому или требовать у врача вакцину в однодозовой расфасовке.

Малярия: лед тронулся?

Малярия была и остается одной из главных причин смерти в мире, убивая более 1 миллиона человек в год. Несмотря на многолетние попытки, вакцина против этой болезни до сих пор не создана. Одна из причин неудач в том, что малярийный плазмодий проводит большую часть жизни внутри эритроцитов, где он недоступен для иммунной системы. Высказывается даже точка зрения, что уничтожать малярийных комаров дешевле и эффективнее, чем финансировать разработку вакцины. Однако скоро ситуация может измениться к лучшему: китайская компания Sinobiomed объявила о том, что в конце 2008 года начнется вторая (из трех) стадия клинических испытаний разработанной компанией вакцины против малярии — PfCP 2.9. На первой стадии было показано, что вакцина не вызывает значительных негативных эффектов и стимулирует формирование иммунитета против той формы плазмодия, которая живет в крови, что должно значительно облегчить протекание болезни и уменьшить риск летального исхода. Вакцина вряд ли сможет полностью предотвращать болезнь, так как не создает иммунитета против формы плазмодия, которая поражает печень на ранней стадии малярии.

Цена здоровья

С 1988 года в США существует «вакцинный» суд (Office of Special Masters of the U.S. Court of Federal Claims), который рассматривает иски о возмещении ущерба, нанесенного вакцинацией. За время его существования в делопроизводство было принято 2114 исков, по которым заявители получили компенсации на общую сумму 1,7 миллиарда долларов. Фонд для выплаты компенсаций пополняется за счет специальных отчислений с каждой проданной вакцины (все это напоминает лотерею с джек-потом: приз растет, пока кому-то не повезет сорвать куш).

А как быть тем, для кого здоровье ребенка бесценно? Прививать или нет? Научные данные убедительно доказывают, что от вакцинаций в целом больше пользы, чем вреда. Среди детей, не имеющих противопоказаний, тяжелые побочные эффекты редки, так что сделать рекомендуемые вакцинации гораздо менее рискованно, чем отказаться от них. Однако перед походом в прививочный кабинет лучше консультироваться с врачом о возможных противопоказаниях и о необходимости той или иной прививки в каждом конкретном случае.

Сергей Авилов