Журнал «Вокруг Света» №12 за 2007 год

Возмутители спокойствия

С неугомонными, чересчур активными детьми приходилось сталкиваться буквально всем. Одни узнают в них школьных приятелей, другие — одноклассников своих детей или ребенка из знакомой семьи, а третьи — собственного ребенка. Взрослым с ними невероятно трудно, ведь такие «вечные двигатели» не в состоянии долго заниматься чем-нибудь одним, их одновременно привлекает несколько дел, и ни одно они не доводят до конца. Что это — болезнь или желание как можно быстрее узнать мир?

Ругать и наказывать нарушителя порядка практически бесполезно: он бы и рад вести себя по-другому, но его руки, ноги, все тело двигаются словно бы сами по себе, не оставляя хозяину времени подумать о последствиях. Несмотря на непрерывное движение, он не очень-то ловок, особенно там, где требуются мелкие точные действия: зашнуровать ботинки, помыть чашку или застегнуть пуговицы. Это для него серьезное испытание, а уж написать строчку ровных «палочек»» или одинаковых «крючков» — вообще непосильная задача.

В прежние времена про них сказали бы «непоседа» или «егоза», и никому бы в голову не пришло вести их к врачу. Сегодня такой ребенок рано или поздно попадет в кабинет невропатолога — и выйдет от него с диагнозом «синдром двигательной гиперактивности/дефицита внимания».

Болезнь под вопросом

Официальное название непоседливость получила сравнительно недавно, хотя еще на заре научной психиатрии появлялись описания пациентов с похожими симптомами. Но то были крайние, очень резко выраженные и потому редкие случаи. В 1930-е годы американские психологи Кан и Коэн обратили внимание на то, что менее выраженные варианты подобных нарушений распространены довольно широко среди детей старшего дошкольного и младшего школьного возрастов. Не найдя у них никаких поражений или недугов мозга (с которыми тогдашняя психиатрия связывала подобные состояния), Кан и Коэн ввели понятие «минимальное мозговое повреждение» — неизвестное науке заболевание, выражающееся лишь в сравнительно небольших отклонениях психического развития от нормы. Помимо гиперактивности проявлениями «минимального мозгового повреждения» считались трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета или восприятия и речи, то есть чуть ли не все, что делает ребенка неудобным для учителей и воспитателей, но при этом не может считаться проявлением уже известных неврологических и психических заболеваний.

Гиперактивных детей немного, но даже один такой ребенок может мешать работе целого класса или группы

В последующие десятилетия методы психологов и невропатологов значительно усовершенствовались, однако и им не удалось найти каких-либо «повреждений», с которыми можно было бы связать необычное поведение. «Минимальное мозговое повреждение» заменили на «минимальную мозговую дисфункцию»: теперь считалось, что мозг гиперактивных и прочих «неудобных» детей в принципе нормален, но запаздывает с формированием структур, ответственных за регулирование и контроль внимания. Наконец, в 1980 году очередное издание DSM — авторитетнейшей классификации психических расстройств, выпускаемой Американской ассоциацией психиатров, — выделило это состояние в самостоятельный «синдром дефицита внимания/гиперактивности » (СДВГ). Новый статус отражал не столько новое понимание феномена, сколько резкое повышение интереса к нему: если в 1957—1960 годах в научных журналах было опубликовано около 30 статей, посвященных проблеме гиперактивности детей, то в 1977—1980-х — около 7 000.

Сегодня этот диагноз стал чуть ли не самым популярным в детской невропатологии, по крайней мере, считается, что это самая распространенная причина хронических нарушений поведения в детском возрасте. Сколько именно детей страдают ею, сказать трудно: разные исследования дают цифры от 2 до 18% всех детей школьного возраста. Наиболее авторитетные источники оценивают эту долю в 5—7%. (Вроде бы немного, но это значит, что в каждом классе почти неизбежно окажутся 1—2 таких ученика.) По одним данным, эта доля год от года растет, по другим — слегка колеблется, оставаясь примерно постоянной.

Надо сказать, что само объединение гиперактивности и дефицита внимания вызывает возражение у многих исследователей: хотя они действительно чаще всего встречаются вместе, у многих детей хроническая невнимательность может и не сопровождаться гиперактивностью (по оценке некоторых авторов, такие дети могут составлять до 40% всех, кому поставлен диагноз СДВГ).

Еще противоречивее мнения специалистов о причинах заболевания. Их видят буквально во всем, что вообще может повлиять на психическое развитие ребенка. Первой обычно называют генетику: уже давно было замечено, что среди родственников гиперактивных детей диагноз СДВГ встречается чаще обычного. В последние же годы идентифицированы по крайней мере три гена, мутации которых заметно повышают вероятность его развития. Все они связаны с нейромедиатором дофамином: два из них кодируют белки-рецепторы к нему, а третий — регулирует его транспортировку. Однако даже если у ребенка все эти гены будут мутантными, это еще не означает, что такой ребенок обречен на гиперактивность. С другой стороны, она встречается и у детей, у которых нет ни одного мутантного гена.

Мир собственных фантазий может настолько увлечь ребенка, что он тут же забывает о правилах поведения, втолкованных ему родителями

Примерно так же обстоит дело и с прочими «факторами риска». Низкое социальное положение семьи, принадлежность ее к криминальной среде, тяжелые разногласия между родителями, алкоголизм одного из них (особенно употребление алкоголя матерью во время беременности), асфиксия ребенка во время родов, пассивное курение, интоксикация свинцом... Список факторов, в той или иной степени способствующих развитию СДВГ, все удлиняется, и конца ему не видно. Буквально два-три месяца назад в Англии опубликованы результаты очередного исследования, проведенного учеными Саутгемптонского университета. По их данным, регулярное употребление детьми продуктов, содержащих одновременно консервант бензоат и хотя бы один из популярных пищевых красителей (тартразин, кармуазин и т. д.), способствует проявлению у них симптомов гиперактивности, особенно у тех, кто склонен к этому состоянию. Из всех факторов, заподозренных в содействии СДВГ, отбиться удалось только сахару и его производным: строгие исследования не показали никакой корреляции между потреблением этого продукта и склонностью к гиперактивности. Однако обилие «факторов риска» для какоголибо заболевания, как правило, означает, что у него либо нет общей причины, либо она лежит совершенно не там, где ее ищут.

То же самое можно сказать и о мозговых механизмах СДВГ. Связь с ним обнаруживают некоторые зоны лобных долей коры головного мозга (так называемая префронтальная кора), зрительная и сенсомоторная кора, а также подкорковые ядра больших полушарий, крупные проводящие пути, некоторые структуры ствола мозга (в частности, ретикулярная формация — образование, активность которого поддерживает наш мозг в бодрствующем состоянии и «включает» наше внимание)... Пожалуй, легче перечислить те части мозга, которые никак не связаны с этим состоянием. И точно так же, как это было с факторами риска, связь любой из мозговых структур с гиперактивностью выявляется только статистически. Например, известно, что при умственных нагрузках примерно у двух третей гиперактивных ребят уменьшается активность лобных долей мозга. Но у трети детей-непосед такого не происходит. С другой стороны, точно такое же снижение обнаружено у 5%, не отличающихся гиперактивностью. Поскольку доля детей с СДВГ также составляет всего несколько процентов, получается, что среди ребят, у которых активность снизилась, гиперактивных — не более половины. Это делает крайне сомнительной даже чисто диагностическую ценность признака, не говоря уж о том, что нисколько не приближает нас к пониманию механизмов явления.

Правда, в этом потоке противоречащих друг другу сведений все-таки есть кое-что, с чем все согласны. Твердо установлено, например, что все формы СДВГ никак не влияют на умственное развитие ребенка: в объективных тестах гиперактивные дети демонстрируют нормальные для своего возраста или даже высокие интеллектуальные способности. Известно также, что даже без систематического лечения в подростковом возрасте проявления синдрома начинают постепенно слабеть и ко времени взросления чаще всего исчезают вовсе. Хотя у бывших «гиперактивных детей» некоторые характерные черты личности часто можно заметить и много лет спустя (о чем еще пойдет речь ниже), они уже не мешают им жить и успешно соответствовать требованиям общества, а значит, не могут считаться отклонениями. Возникает естественный вопрос: а было ли это болезнью в детстве?

Тяжкая норма

Если на минуту забыть теоретические концепции и рассмотреть только факты, касающиеся проблемы гиперактивности, то сразу появится ощущение: что-то здесь не сходится. Взять хотя бы оценки распространенности СДВГ среди детей. Никакая статистика не бывает абсолютно точной, и в любой области медицины непросто провести границу между индивидуальной особенностью и патологией. И все же оценки взятых на учет, будь то избыточный вес, плоскостопие или дефекты речи, никогда не различаются в десять раз.

Дефицит внимания диагностируется, если ребенок проявляет не менее шести качеств из следующего списка:

– не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;

– с трудом поддерживает внимание в работе и игре;

– не слушает то, что ему говорят;

– не в состоянии следовать инструкциям;

– не может организовать игру или деятельность;

– испытывает трудности при выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания;

– часто теряет вещи;

– часто и легко отвлекается;

– бывает забывчив.

Движения непоседы обычно неточны и неловки, но это его нисколько не огорчает

Добрую половину этих пунктов можно смело применять ко всем детям (кто видел ребенка, который не допускал бы ошибок в работе, не отвлекался, не был забывчив и т. д.?), остальные весьма субъективны: что значит «часто теряет вещи» или «испытывает трудности при выполнении»?

То же самое можно сказать и о критериях гиперактивности (для постановки диагноза нужно «набрать» 5 пунктов):

– совершает суетливые движения руками и ногами;

– часто вскакивает со своего места;

– чересчур активен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема;

– не может играть в «тихие» игры;

– всегда находится в движении;

– очень много говорит.

Отдельный интересный вопрос — возраст, в котором может проявляться синдром. Хотя известны случаи, когда вердикт СДВГ выносили совсем маленьким детям (в том числе месячному младенцу), серьезные специалисты особо подчеркивают: этот диагноз может быть поставлен не ранее 5—6-летнего возраста. И объясняют, почему: необходимым критерием для его установления является наличие нарушений обучения, а для совсем маленьких детей его границы крайне размыты. Одно и то же состояние считается нормой или патологией в зависимости от того, какая модель воспитания детей принята в данный момент в данном обществе!

«А вы обратите внимание, — говорит психолог-консультант Маргарита Жамкочьян, — что вся концепция «синдрома дефицита внимания/гиперактивности» выросла из психиатрии. Если посмотреть материалы, посвященные этому синдрому, мы увидим, что мнения и оценки психологов там вообще отсутствуют. С этим понятием работают только психоневрологи и особенно психиатры. Это, конечно, не означает, что мы не занимаемся с такими детьми. Кстати, при всей расплывчатости и субъективности критериев на практике они легко выделяются среди обычных сверстников». Так что в реальности самого феномена никто не сомневается, как, впрочем, и в том, что такие дети испытывают немалые трудности в обучении и ряде других видов деятельности и нуждаются в помощи. Вопрос в том, как к этому относиться. Так уж исторически сложилось, что у психиатров представление о допустимой норме куда жестче и единообразнее, чем у психологов.

Правильная коррекция не лечит «синдром», а превращает его в инструмент развития личности

Классическая психиатрия формировалась в стенах клиник, куда попадали явно больные люди с грубыми нарушениями поведения. Это предопределило ее склонность видеть в любом отклонении от среднестатистической нормы прежде всего симптомы болезни, ее стертую форму или хотя бы предрасположенность к ней. Недаром во многих авторитетных пособиях синдром гиперактивности и по сей день рассматривается в одном ряду с обсессивно-компульсивным расстройством (заболеванием, выражающимся в навязчивых мыслях и действиях), синдромом Жиля де ля Туретта (состоянием, при котором человек против своей воли вдруг разражается бессвязными, часто непристойными выкриками) и нервными тиками.

В психологии же, с самого начала своего существования работающей с различными человеческими типами, сложилось представление о множественности нормы, об огромном разнообразии личностей и еще большем количестве путей их формирования. Классик детской психологии, знаменитый швейцарский ученый Жан Пиаже сформулировал, в частности, представление о различных видах интеллекта: все они в той или иной мере присущи каждому человеку, но в разной пропорции. Кроме того, в различные периоды развития ведущими оказываются разные виды интеллекта — в частности, у дошкольников развивается преимущественно так называемый «физический интеллект», оперирующий не знаками и абстракциями, а движением, действием, ощутимыми свойствами конкретных предметов.

Представим себе на минуту, как проходит изучение мира с точки зрения ребенка, точнее, его организма. Он требует непрерывного движения. Точно так же ведут себя детеныши всех высших животных. А вместо этого ребенка сажают в неестественную, напряженную позу и велят пребывать в ней неподвижно 45 минут кряду. И не просто пребывать, а четко выполнять какие-то задания, да еще постоянно контролировать свою осанку и движения. К счастью, человеческая (и особенно детская) психика невероятно пластична: подавляющее большинство ребят за несколько недель или месяцев приспосабливается и к школьному режиму, и к школьным заданиям. Но всегда находится сколько-то детей, которые не могут или не хотят соответствовать этим требованиям. Причины могут быть разные: индивидуальные особенности обмена дофамина, несформированность нервных процессов (особенно торможения), отсутствие мотивации к учебе (например, если в семье ребенка к школе и вообще образованию относятся пренебрежительно) и множество других вариантов. Но, так или иначе, такой ребенок не только не учится сам, но и успешно срывает работу всего класса.

Сто лет назад такого ребенка просто исключили бы из школы. Но сегодня общество требует учить абсолютно всех детей. Уважительной причиной признается разве что болезнь. Вот тут-то представление об СДВГ может оказаться роковым для судьбы ребенка.

Непоправимое излечение

По сути дела, диагноз открывает возможность законным образом избавиться от неуправляемого ученика. Само по себе такое решение можно было бы считать вполне приемлемым: если ребенок несовместим со школой и ее порядками, им лучше не мучить друг друга, а уж под каким предлогом — дело второе. Но беда в том, что как только гиперактивного ребенка признают больным, его начинают лечить. Чаще всего препаратами метилфенидата: риталином, центедрином, мередилом и т. д. Эти препараты чреваты побочными эффектами (задержка роста, раздражительность, нарушение сна и пищеварения, снижение аппетита и массы тела, провокация тиков, сухость во рту, головокружение и т. п.), зато эффективны: уже через несколько дней после начала приема у 70—80% детей начинают ослабевать проявления активности. Как правило, и в дальнейшем никаких проблем с ними уже не возникает: они вырастают спокойными и послушными. Успешный результат достигнут. Впрочем, в практике отечественной медицины препараты метилфенидата отсутствуют (вместо них обычно применяется антидепрессант амитриптилин — его побочные эффекты реже и слабее, но и эффективность заметно ниже).

Между тем в биографиях многих «героев капитализма» — выдающихся предпринимателей — то и дело встречаются упоминания о синдроме гиперактивности. Например, создатель знаменитой авиакомпании JetBlue Дэвид Нилиман с удовольствием рассказывает, что у него в детстве не просто нашли такой синдром, но и охарактеризовали его как «пышно цветущий» (flamboyant). А изложение его трудовой биографии и методов менеджмента наводит на мысль, что этот синдром не оставил его и во взрослые годы и что именно ему он обязан своей головокружительной карьерой. Первую созданную Нилиманом авиакомпанию купила большая компания SouthWest. Как и положено в таких случаях, глава поглощенной фирмы помимо денег получил пост вице-президента, поначалу его даже прочили в преемники генерального директора SouthWest. Однако всего через семь месяцев руководство компании предпочло его уволить, заплатив огромную компенсацию: гиперактивный вице-президент оказался столь же невыносим для большого солидного офиса, как гиперактивный ученик — для обычного класса.

«Всем известно, что из непоседливых детей вырастают исследователи, авантюристы, путешественники и создатели компаний, — говорит психолог Маргарита Жамкочьян. — И это не просто частое совпадение. Есть довольно обширные наблюдения: дети, которые в младшей школе изводили учителей своей гиперактивностью, став постарше, уже увлекаются чем-нибудь конкретным — и годам к пятнадцати становятся в этом деле настоящими доками. У них появляются и внимание, и сосредоточенность, и усидчивость. Такой ребенок может все остальное учить без особой прилежности, а предмет своего увлечения — досконально. Поэтому, когда утверждают, что синдром гиперактивности к старшему школьному возрасту обычно исчезает — это не соответствует действительности. Он не компенсируется, а выливается в какой-нибудь талант, в уникальное умение. А вот купируя с детства эту гиперактивность лекарствами, можно лишить ребенка его козырей в будущей взрослой жизни, лишить стержня, вокруг которого эту жизнь можно строить».

Сказкой и лаской

А в самом деле, что можно сделать с такими детьми? Независимо от того, считать ли гиперактивность болезнью или личной особенностью, она безусловно создает немало проблем и самому ребенку, и его одноклассникам, и педагогам, и уж, конечно, родителям. И надежда на то, что к подростковому возрасту она пройдет сама собой или даже выльется в какой-нибудь неожиданный дар, — слабое утешение. Наконец, бывают дети, у которых повышенная двигательная активность проявляется вне всякой связи со школой или детским садом и действительно походит на патологию. Например, двухлетний малыш непрерывно бегает или кувыркается через голову и не может остановиться. Он агрессивен, раздражителен, не может заснуть. Как ему помочь? Оказывается, и в этих случаях не обязательно пичкать ребенка препаратами. Исходя из концепции Пиаже, психологи советуют приобрести «домашний стадион» — тренажерный комплекс, включающий шведскую стенку, канат, кольца, горку. Все расположено рядом, чтобы можно было перебираться с одного снаряда на другой. Вроде бы те же движения, но не бессмысленные: они требуют внимания, собранности, самоконтроля, развивают глазомер, координацию, умение сопоставлять данные разных органов чувств. Как показывает опыт, уже через две недели у ребенка нормализуется сон, он перестает кувыркаться, как заводной, и вообще начинает походить на нормального сверстника. Его неуемная энергия превращается из препятствия развитию личности в средство такого развития.

В работе почти любой структуры мозга можно при желании обнаружить более или менее выраженную связь с гиперактивностью

«Синдром дефицита внимания» (с гиперактивностью или без оной) успешно корректируется тренировками с так называемой «биологической обратной связью». Уж что-что, а сосредоточенность или утрата внимания видны на электроэнцефалограмме, причем настолько четко, что нетрудно научить компьютер различать эти состояния. Дальше все просто: невнимательному ребенку надевают на голову шапочку с электродами и ставят на экране мультфильм, который при отвлечении зрителя будет терять резкость изображения. И ребенок быстро обучается управлять своим вниманием — улучшения могут быть выражены сильнее или слабее, но детей, на которых этот метод вовсе не действует, практически нет. Есть и другие способы помочь гиперактивному ребенку, не мешая естественному развитию его личности. Например, во многих случаях очень неплохим средством коррекции оказывается тесный контакт со взрослым. Если ребенок сделал что-то, заслуживающее похвалы, его надо не только подбодрить словами, но и погладить по головке, похлопать по плечу, ободряюще прикоснуться к руке. Бывает, впрочем, что и своевременный шлепок прекращает приступ бессмысленного движения, но этот метод следует применять только в самых крайних случаях.

К сожалению, ни один из этих методов не решает более глубокую проблему, на которую указывает феномен гиперактивных детей: противоречие между детской индивидуальностью и стандартностью учебного процесса. Для разных детей должны существовать разные способы обучения — и каждого ребенка надо вести к знаниям таким путем, который именно для него окажется наиболее естественным и эффективным. Но для этого нужно воспринимать ребенка как самостоятельно развивающуюся индивидуальность, к чему наша культура пока еще не готова.

Борис Жуков