Готовимся к родам

Немногие события в жизни человека могут сравниться с рождением ребенка. За последние тридцать лет мы родили семерых собственных детей, помогли появиться на свет нашей приемной дочери, а также участвовали более чем в тысяче родов — Билл в качестве педиатра, а Марта как ассистент. После родов мы испытывали разные чувства. Довольно часто мы искренне радовались: «Какие чудесные роды! Если бы все были такими же». В других случаях мы чувствовали, что родители не очень довольны и что все могло бы пройти гораздо лучше: «Если бы они знали о том-то… или попробовали бы вот это…» Мы обнаружили, что многие супружеские пары воспринимают роды как испытание, которое нужно выдержать. Они не понимают, что роды могут приносить радость и удовлетворение. Нам хотелось бы поделиться с вами своим опытом и рассказать, как извлечь из родов максимум возможного. Мы выяснили, что если роды стали позитивным, радостным событием, то это можно считать удачным началом нового этапа жизни вместе с ребенком. Очень часто это удачное начало играет решающую роль в семейной жизни. Роды — это очень важный момент вашего жизненного пути.

ВОСЕМЬ РОДОВ В НАШЕЙ СЕМЬЕ

Рассказ Марты

Джим родился в 1967 году в родильном доме Бостона. Мы чувствовали себя в полной безопасности от того, что наш ребенок должен появиться на свет в учебном центре медицинского факультета Гарвардского университета. В то время отцов не пускали в родильную палату, а стандартными методами родовспоможения считались спинномозговая анестезия, эпизиотомия и применение акушерских щипцов. Еще в самом начале беременности я попыталась обсудить с врачом возможность родов без применения медикаментов, он отмахнулся от меня, отечески похлопав по плечу: «Зачем вам испытывать совсем необязательные страдания?» Я промолчала, потому что была молода, наивна и не привыкла спорить с врачами. Этот разговор определил течение родов, которые прошли прекрасно, но в душе я чувствовала гнев и разочарование. Мне казалось, что меня предали — из-за всего того, что со мной делали против моей воли. Я стремилась к родам без применения медикаментозных средств, но вовсе не хотела «страдать». Роды начались в три часа утра, когда у меня отошли воды. Дело продвигалось быстро, и когда в четыре часа мы собрались в роддом, схватки были уже частыми и сильными. Я так сосредоточилась на правильном дыхании, что почти не замечала присутствия мужа. В приемной после осмотра и бритья лобка нам сообщили, что шейка матки полностью раскрылась — довольно редкое явление для первых родов. По этой причине мне не стали делать клизму (обычная практика для тех времен), а быстро увели в родильную палату, и мы с Биллом были вынуждены расстаться. В этот момент я растерялась. Но, к счастью, у меня появилась потребность тужиться. Потуги помогли — я начала осознавать некую силу внутри меня, настоятельно требующую от меня действий. Но в том, что произошло дальше, не было абсолютно никакой необходимости. Как только я стала по-настоящему тужиться, меня уложили на стол и сделали спинномозговую анестезию. Нижняя половина тела почти мгновенно стала бесчувственной и тяжелой, как мешок картошки, а мои ноги закрепили специальными ремнями. Медсестра объявила, что видит черные волосы ребенка, и я исполнилась решимости помочь моему ребенку появиться на свет. Я попыталась тужиться при каждой схватке, но момент сокращения матки я могла определить только прижав ладонь к животу, потому что спинномозговая анестезия блокировала все ощущения. Для того чтобы ввести акушерские щипцы, врач разрезал мне промежность. Через несколько минут все закончилось. Затаив дыхание, я смотрела, как врач берет в руки нашего ребенка. Он родился в 5.13, всего лишь через два часа после начала схваток. Это был чудесный момент, но меня не оставляло ощущение опустошенности и беспомощности, как будто я не принимала в том, что произошло, никакого участия. Мне казалось, что спинномозговая анестезия подавила саму мою сущность как женщины, дающей начало новой жизни. Я была пассивным свидетелем, беспомощно наблюдавшим за рождением собственного ребенка.

Когда я поняла, что владею верхней половиной тела, то приподнялась на локтях и посмотрела на крошечный живой комочек, издававший слабые звуки. Медсестра положила ребенка в плетеную кроватку и подвезла поближе, «чтобы он посмотрел на свою маму». Я взглянула в лицо сына и увидела огромный нос, заостренную голову и большой, широко раскрытый в крике рот. Затем его почти сразу же забрали от меня, чтобы обмыть и завернуть в пеленки, и только после этого мне позволили несколько минут подержать сына, прежде чем снова увезти. Врач позвонил в приемную и передал мне трубку, чтобы я сообщила Биллу радостную новость. Мы с Биллом увиделись после того, как меня перевели в послеродовую палату. Сюда же прикатили кроватку, и Биллу было «позволено» взглянуть на нашего сына. Несколько часов я провела в одиночестве, не чувствуя нижней половины тела и пытаясь осознать, что со мной произошло. Умом я понимала, что родила ребенка, но совсем не ощущала этого. Кроме того, я чувствовала себя разлученной с ребенком. Меня лишили тех важных минут сразу после рождения малыша, когда формируется связь матери и новорожденного. Гормоны бурлили у меня в крови, но я была беспомощна и разлучена с сыном. Мне не только не дали почувствовать, что значит родить ребенка, но и лишили заслуженной награды. В следующий раз я увидела Джима через окошко детской палаты, когда меня переводили на другой этаж. Мне кажется, что все произошедшее являлось олицетворением бездушного, механистического и негуманного отношения к родам, преобладавшего в шестидесятые годы. Я приняла твердое решение, что с моим следующим ребенком все будет по-другому.

Два года спустя на свет появился Боб — в военно-морском госпитале в Беиседе, где врач ничего не имел против моего желания родить ребенка без применения медикаментозных средств. В этом лечебном учреждении отцов пускали в палату к роженице, но не позволяли присутствовать при появлении ребенка на свет. Роды начались в 6.45 утра серией схваток, которые постепенно усиливались — пока не стали повторяться через каждые пять минут и не достигли длительности шестьдесят секунд. Однако к 8.00 схватки ослабли. Я решила лечь и сконцентрироваться на процессе родов, пока Билл не ушел на работу. Схватки усилились, и тогда мы быстро оделись, собрали необходимые вещи и поехали в госпиталь. В 9.00 я уже лежала в родильной палате, но раскрытие шейки матки составляло всего 3 сантиметра. Одно это уже отличало мои вторые роды от первых. После клизмы схватки следовали с интервалом две минуты и продолжались не менее семидесяти секунд. Следующие полчаса Билл помогал мне расслабиться и сконцентрироваться на каждой схватке. Я была рада, что он со мной. Примерно к 10.00 я почувствовала давление и поэтому попросила, чтобы меня осмотрели еще раз; раскрытие шейки матки составляло 8 сантиметров. Вскоре наступила последняя стадия родов, и пока я тяжело дышала и отдувалась, стараясь не тужиться, мне привязали ноги ремнями и ввели в вену иглу капельницы (стандартная для того времени процедура). Схватки были очень сильными — гораздо болезненнее, чем когда я рожала Джима. Звуки, которые я издавала, соответствовали остроте ощущений. Перед тем как вскрыть плодный пузырь, врач еще раз спросил меня, по-прежнему ли я хочу отказаться от спинномозговой анестезии. Я подтвердила свое намерение, подумав про себя: «Худшее уже позади. Нужно лишь тужиться, и все будет хорошо».

Врач определил заднюю позицию ребенка, затылком к моему крестцу (именно этим объяснялись такие сильные ощущения), и поэтому мне сделали местную анестезию, чтобы врач мог воспользоваться щипцами. Переждав две схватки, доктор ввел щипцы и повернул головку ребенка, изменив заднюю позицию плода на переднюю, наиболее благоприятную для прохождения по родовым путям. Однако ему не понадобились щипцы, чтобы извлечь ребенка — очередное усилие, и я почувствовала, как головка ребенка проходит через влагалище и выходит наружу. Какое облегчение! Еще одна потуга, и показались плечики малыша, а затем я увидела две маленькие ножки и ручку. Даже несмотря на сильную боль во время этих родов с задним положением ребенка, я помню, что получила неизмеримо большее удовлетворение — я в полной мере ощутила, что такое рожать ребенка, и чувствовала, что смогу использовать приобретенный опыт для установления контакта с этим малышом. Мои руки оставались привязанными (еще одна абсолютно лишняя стандартная процедура), и я не могла сразу же прикоснуться к Бобу, но все равно ощущала более сильную связь с ребенком, чем это было в случае с Джимом.

Ощущения, которые я испытала, рожая Боба, были настолько сильными и так потрясли меня, что в течение нескольких дней я повторяла: «Больше никогда в жизни». Много лет спустя, когда я училась на инструктора по родам, я наконец поняла, что дали мне эти роды без применения анестезии. Задняя позиция плода стало причиной сильнейшей боли в спине, но по этой же причине роды прошли очень быстро. Врач, предлагавший спинномозговую анестезию, чтобы «помочь» мне избавиться от боли, мог лишить меня самого ценного в жизни опыта — первых родов в полном сознании и со всей полнотой ощущений. Этот опыт я не променяла бы и на миллион долларов. Теперь я знаю, что страдала сильнее, чем это было необходимо, — существует множество разумных заменителей спинномозговой анестезии и поворота плода при помощи щипцов, которые обеспечили бы мне гораздо больший комфорт. Конечно, щипцы ускоряют вторую стадию родов, но в конечном итоге я поняла, что правильнее сохранять вертикальное положение тела и подвижность, чтобы позволить процессу родов развиваться естественным путем.

Я была поражена невероятной разницей между двумя родами, а также моими ощущениями. Я планировала, что когда-нибудь стану инструктором по родовспоможению, и шесть лет спустя мое желание исполнилось. Я проходила обучение этой профессии, и одновременно мы с Биллом посещали курсы для молодых родителей, готовясь к появлению на свет нашего третьего ребенка. Мы жили в Канаде, в городе Торонто, и к этому времени отношение к родам изменилось. Супружеские пары стали более информированными, и врачи с готовностью прислушивались к пожеланиям «пациентов». Женщины больше не хотели мириться с ролью пациентки — как бы то ни было, а беременность — это не болезнь. Из трех моих родов в больнице эти были ближе всего к идеальным. Биллу разрешили быть рядом со мной до самого конца, и теперь мы знали о том, как важно сразу же покормить малыша и не разлучать его с матерью. Роды начались в полночь с разрыва плодного пузыря, после чего последовали сильные и длительные схватки, которые постепенно учащались. В больницу мы поехали в 12.45 дня, и большую часть времени, проведенного в предродовой палате, заняло бритье лобка и заполнение анкеты — раздражающие и отвлекающие процедуры, поскольку единственное, чего я хотела, это сосредоточиться на схватках. Не успела я расслабиться и почувствовать, что справляюсь со схватками, как, к своему величайшему удивлению, ощутила необходимость тужиться. Меня тут же осмотрели, и выяснилось, что раскрытие шейки матки составляет 5 сантиметров, причем процесс продвигался «очень быстро». Следующие несколько схваток были очень сильными, желание тужиться все усиливалось, и поэтому мы поспешили в родильную палату. Я так сконцентрировалась на дыхании, чтобы удержаться от потуг, что даже не замечала Билла, пока не оказалась на родильном столе.

Самой тяжелой частью родов оказалась дорога из дома в больницу, затем перемещение из предродовой палаты в родильную, а также неприятные и отвлекающие процедуры. Было бы гораздо комфортнее устроиться в уютном гнездышке — чтобы тебя не торопили и к тебе не приставали. Как только мои ноги привязали ремнями и приказали тужиться, я испытала огромное облегчение. В этот момент ко мне подошел врач и предложил вдохнуть какой-то газ, который «снимет 70 процентов боли». Я была слишком занята и просто не обратила на него внимания. Слава богу, рядом был Билл, который объяснил, что я не нуждаюсь в помощи. Мы хотели избежать эпизиотомии, но в последний момент врач решил прибегнуть к этой процедуре. Еще одно усилие, и я почувствовала, как прорезывается головка ребенка. Мне сказали, чтобы я перестала тужиться, а Билл взял меня за руку, взволнованно глядя на голову своего ребенка, — ведь он не присутствовал при двух первых родах. Он помог мне приподняться, чтобы я тоже посмотрела. Одну или две минуты я отдыхала, и мы вместе наслаждались видом ребенка, еще наполовину спрятанного в моем теле. Эти прекрасные мгновения мы никогда не забудем, хотя осознать их значение смогли гораздо позже. Тогда мы лишь с благоговейным трепетом смотрели на нашего сына. Мое следующее усилие, в 1.25 дня, было самым эффективным — показалось одно плечико, затем другое, и вот уже бело-голубое тельце новорожденного поднято на всеобщее обозрение. «Привет, Питер», — сказала я, и сына положили мне на живот, обернули зеленым полотенцем, а его красное личико повернулось к моему лицу. Мы с Биллом расслабились и с восхищением смотрели на сына. В этот момент мы осознали, как важно для отца присутствовать при рождении ребенка, — это помогает формированию близости между ними.

Перед тем как врач оставил нас одних, я спросила его, как скоро мне можно будет покормить Питера, и приятно удивилась, что он тут же дал указание медсестре, чтобы она помогла мне покормить новорожденного. Мне хотелось плясать от радости. Впервые мне позволили покормить ребенка сразу же после родов. Меня вымыли, и медсестра принесла Питера для первого кормления. Ночью, когда я не спала и вспоминала роды, мне казалось странным, что сына нет рядом. Воспоминание о том, что я держала в руках и кормила сына, помогло мне осознать факт материнства. Близость, которую мы испытали во время первого кормления, была очень важна для меня. Разлучать нас на ночь было совершенно необязательно. В следующий раз мне принесли его покормить в 9 часов утра, и мы потеряли драгоценное время общения — ночью я все равно не сомкнула глаз.

Наш четвертый ребенок, дочь Хейден, родилась дома, в Хилтон-Хед в Южной Каролине. Родильное отделение в местной больнице еще не открылось, а другое ближайшее находилось в часе езды. Учитывая, что все предыдущие роды у меня были быстрыми, мы не хотели участвовать в этой гонке. Несколько месяцев мы с Биллом обсуждали ситуацию. Нас привлекала «дерзкая» идея домашних родов, но у нас самих не было подобного опыта, и поэтому нам потребовалось некоторое время, чтобы привыкнуть к этой мысли. Наблюдавший меня врач предложил искусственно вызвать роды, но нам казалось, что это более рискованная процедура (повышалась вероятность рождения недоношенного ребенка, сильной боли и хирургического вмешательства), чем должным образом спланированные домашние роды. Поэтому мы обратились к семейному врачу, имевшему опыт приема родов на дому. В результате эти роды длились всего шестьдесят минут — от начала до конца. Интуиция нас не подвела. Когда в пять утра отошли воды и роды начались, мне было приятно сознавать, что я могу лечь, расслабиться и ждать дальнейшего развития событий. Роды, как и предыдущие, были стремительными, и врач прибыл за пятнадцать минут до рождения ребенка. Это произошло в шесть утра. Чудесная розовая девочка появилась на свет легко и быстро. Хейден негромко пискнула, и ее положили мне на живот. Я успокоила девочку, и она затихла. Как только смогла, я повернулась на бок и первый раз покормила ее. Дочь сразу же взяла грудь и стала энергично сосать. В таком положении мы оставались довольно долго — пока друзья разливали шампанское и поздравляли нас. Первые два часа жизни Хейден были особенными. Не было никаких процедур, обычных для родильного дома, — девочка лежала у меня на руках, внимательно разглядывая всех нас. Нас не разлучили и не прервали ту чудесную связь, которая образовалась между Биллом, Хейден, мной и другими детьми. Родить ребенка в собственной постели в своем родном доме, в окружении любящих тебя людей, без ремней, без эпизиотомии и команд персонала — я бы хотела, чтобы все это было доступно каждой женщине. Я помню, как радовалась, что мне не нужно поспешно одеваться, проверять сумку с вещами, просить кого-то присмотреть за детьми и тратить силы на то, чтобы уехать в больницу из моего уютного дома. Вместо этого я могла не торопясь, в оптимальном для меня ритме приготовить себе удобную постель, а затем снова встать, когда почувствую необходимость в движении. Я ощущала полную гармонию с собственным телом.

Замечание доктора Билла. Пришла пора применить на практике то, что мы проповедовали, и взять на себя ответственность за связанные с родами решения. Роды — это всегда риск, независимо от того, насколько тщательно вы готовились к появлению ребенка на свет, и ваш выбор должен обеспечивать наименьший риск. Мы обсудили все возможные варианты: искусственная стимуляция родов в больнице, которая находится в часе езды от дома, попытка добраться до больницы, как только начнутся схватки, и домашние роды. В то время я разделял позицию официальной медицины, и меня нельзя было отнести к тем мужьям, которые одобряют домашние роды. Я считал, что это удел бедняков и хиппи. Разумеется, присутствовал и страх: «А что, если…». Как бы то ни было, а моя подготовка и опыт заставляли предполагать разного рода осложнения. Я заполнил нашу спальню всевозможным оборудованием для неотложной помощи, организовал транспорт, если возникнет необходимость ехать в больницу, и приготовился к многочисленным осложнениям. Первый крик Хейден вызвал у меня вздох облегчения. Наши домашние роды попали на первую полосу местной газеты — к большому неудовольствию моих коллег-врачей, которые боялись, что мы станем основоположниками своего рода альтернативной культуры.

Именно эти роды стали поворотным пунктом в изменении моего отношения к родам и в моих ощущениях. Я никогда не боялась родов и всегда была уверена, что мое тело справится с этой задачей. Но когда я рожала в больнице, страх все равно присутствовал, и причиной его были врачи, медсестры и сама больничная обстановка. Билл смог скрыть свой страх. Во время этих родов я чувствовала внутренний покой и безмятежность, и эти чувства отразились на ребенке. Мы, наконец, увидели роды во всем их великолепии, и обратного пути уже не было.

Следующие трое наших детей родились в нашем доме в Калифорнии, и во всех трех случаях нам помогала одна и та же замечательная акушерка. Наш пятый ребенок, Эрин, появился на свет после пятичасовых родов. Это были самые долгие из моих родов, но в то же время самые спокойные и легкие. Я обнаружила, что мне понравились такие более медленные роды, потому что у меня была возможность подумать о том, что со мной происходит. Я наслаждалась этим особым состоянием — ходила по своему уютному дому, помогала детям готовить завтрак, решала, что мне надеть, и действительно расслаблялась в промежутках между схватками. Я поняла, насколько легче переносятся схватки, если расслаблять мышцы живота, а не напрягать их, готовясь «терпеть». У меня оставалось достаточно времени, чтобы попробовать различные приемы релаксации, которым меня учили, и самой убедиться, что роды не должны быть болезненными. Это были первые роды, при которых присутствовали все наши дети, и мы записали это важное для всей семьи событие на видеокассету. С тех пор мы часто использовали эту запись, чтобы показать супружеским парам радость родов в естественной обстановке, преимущества полного расслабления и поддержки любящих людей.

Наш шестой ребенок, Мэтью, родился после спокойного и безмятежного утра, когда я думала, что до родов еще далеко. У нас дома в это время были корреспондент местной газеты и фотограф, которые готовили статью о нашей семье. К тому моменту, когда я поняла, что рожаю (наверное, вы полагаете, что после пяти родов я должна была лучше разбираться в этом), у меня осталось время только для того, чтобы позвонить Биллу и постелить на кровать непромокаемые простыни. Наша акушерка не успела приехать и давала консультации по телефону, зато Билл удостоился чести принять собственного ребенка. Интересно, что Билл всегда ощущал особую связь с Мэтью — отчасти, как он считал, благодаря этому первому прикосновению. Я поняла, что мне гораздо легче рожать лежа на боку, чем полусидя и опираясь на подушки, как это было во время родов Эрин и Хейден. Вообще не опираться на спину — это совсем другое дело.

Роды Стивена продолжались пять часов, причем первые четыре часа ощущения были такими слабыми, что я едва осознавала, что рожаю. Все резко изменилось в течение последнего часа, и мы на себе узнали преимущества использования воды для того, чтобы расслабиться и победить неожиданную боль (см. раздел «Вода и роды»). На этот раз наша акушерка была с нами и помогла Биллу в сложной ситуации принять и этого младенца. При рождении Стивена мы поняли важность непрерывной связи между матерью и ребенком. Если бы мы были в больнице, то тот факт, что Стивен родился с синдромом Дауна, заставил бы всех сосредоточиться на «проблеме», а не на естественных потребностях этого маленького существа.

Наш восьмой ребенок — приемная дочь Лорен — родилась в больнице. Та же самая замечательная акушерка, которая присутствовала при трех наших домашних родах, выступала в качестве профессионального ассистента у родной матери Лорен. Я не рожала Лорен, но помогала ее биологической матери, поделившись с ней своим опытом. Как потом выяснилось, это был третий наш ребенок, которого удостоился принять Билл, поскольку врач этого сделать не успел. Вернувшись в больничную обстановку во время родов этого ребенка, мы взглянули на все свежим взглядом и еще раз убедились, что типичные роды в больнице нуждаются в совершенствовании. Так, например, дежурная медсестра не позволяла роженице принять удобное для нее положение во время родов. «Это будет неудобно для врача», — утверждала она. Но информированная будущая мать проявила настойчивость: «Кто здесь рожает — я или врач?»

Представьте, какими должны быть ваши роды

Это упражнение повысит вероятность того, что роды принесут вам удовлетворение. Если вы собираетесь рожать впервые, то в самом начале беременности вы, возможно, еще не определились с философией родов. Мысленная тренировка поможет вам представить рождение ребенка. Попробуйте написать план-рассказ об ожидаемых родах, подчеркивая наиболее важные для вас моменты. Читая книгу, составляйте список того, что поможет исполнить ваши желания. По мере приближения дня родов периодически пополняйте этот список. Письменный рассказ и список облегчат вам составление плана родов, который предназначен для того, чтобы роды стали такими, какими вы хотите.

К счастью, молодая женщина проявила решительность во всем, что касалось родов, и не испытывала страха, но ей приходилось противостоять страхам, которые присутствовали у других. Во время родов Лорен мы еще раз убедились, как важно, чтобы в больнице вас опекал заботливый и квалифицированный персонал, который вместе с вами будет добиваться того, чтобы роды соответствовали вашим желаниям. В идеале, ваши пожелания должны быть изложены персоналу больницы заранее, вместе с планом родов (см. раздел «Составление плана родов»).

ДЕСЯТЬ СОВЕТОВ — КАК СДЕЛАТЬ ТАК, ЧТОБЫ РОДЫ БЫЛИ БЕЗОПАСНЫМИ И ПРИНЕСЛИ УДОВЛЕТВОРЕНИЕ

Основываясь на собственном опыте родов, мы сформулировали десять рекомендаций, которые помогут вам сделать роды безопасными и получить от них максимум удовлетворения. В следующих главах все эти способы будут рассмотрены подробно.

1. Доверяйте своему телу. Для большинства женщин роды — это нормальный физиологический процесс, и организм, если ему не мешать, сам делает все, что требуется. Понимая, что происходит в вашем организме во время родов, и помогая, а не мешая ему, вы снижаете вероятность сильных мучений и применения медикаментов. Вы должны верить, что ваш организм создан для того, чтобы рожать детей.

Одна из задач этой книги — избавить вас от страха перед родами. Некоторая тревога в ожидании родов — это нормально, особенно если это ваш первый ребенок или если во время предыдущих родов вы пережили неприятные минуты. Однако присутствующий на протяжении длительного времени страх влияет на то, как ваш организм ведет себя во время родов. Вы выбираете врача, а не акушерку, опасаясь осложнений; вы выбираете больницу на тот случай, если потребуется неотложная помощь; вы проходите через огромное количество диагностических процедур и большую часть беременности мучаетесь от страха, что что-то пойдет не так. Этот страх мешает естественным биологическим процессам, протекающим в вашем организме, и абсолютно необоснован. Примерно 10 процентов беременных женщин нуждаются в той или иной медицинской помощи, чтобы родить здорового ребенка, но даже у них уверенность в себе оказывает благотворное воздействие на течение родов (см. раздел «Страх — враг родов»).

2. Используйте период беременности для подготовки к родам. Хорошо, что беременность продолжается долго — это дает вам время подготовиться к важнейшему в вашей жизни событию как физически, так и психологически. Подготовка к родам не ограничивается посещением шестинедельных курсов, приобретением кучи брошюр, запоминанием огромного количества фактов и обучением разнообразным приемам дыхательной техники. Мы убеждены, что подготовка к родам состоит в следующем: необходимо познакомиться со всеми доступными вариантами родов, выбрать тот из них, который в наибольшей степени соответствует вашим желаниям и вашему состоянию, подойти к родам вооруженной философией и планом предполагаемых родов, а также проявить мудрость и гибкость, если по независящим от вас обстоятельствам роды пойдут не так, как намечено по плану. Сам процесс изучения вариантов родов может оказать положительное терапевтическое воздействие. Он заставляет вас разобраться в себе, осознать свои сильные и слабые стороны, проанализировать прошлые воспоминания, которые могут повлиять на течение родов (см. главу 3 «Варианты родов»).

3. Не забывайте о собственной ответственности. Если вы не сделаете выбор, его сделает за вас кто-то другой. Если вы просто скажете: «Доктор, посоветуйте, что мне делать», — а затем примете тот вариант родов, который порекомендует врач или который обеспечивается страховкой, то роды вряд ли принесут вам удовлетворение. Если вам необходимы обследование, применение аппаратуры или хирургическое вмешательство, то вы не пожалеете, если будете активно участвовать в принятии этих решений. Почему мы так настаиваем на необходимости и вашей ответственности? Наш богатый опыт свидетельствует о том, что роды оказывают существенное влияние — в ту или иную сторону — на самооценку женщины. Роды — это важнейшее событие в жизни, и они должны оставить у вас чувство гордости за себя. Мы покажем вам, как подойти к родам с готовностью сделать выбор, чтобы роды стали такими, какими бы вы хотели их видеть.

4. Сформулируйте свою философию родов. Во время наших первых родов нас больше всего занимал конечный результат — рождение ребенка — а не сам процесс, то есть испытываемые ощущения. Как вы увидите в главе 14 «Рассказы о родах», роды — это высшее выражение женской сексуальности. Отношение женщины к родам неразрывно связано с ее отношением к жизни вообще. Какие ощущения вы хотели бы испытать? Что, помимо здорового ребенка, вы ждете от родов? В самом начале первой беременности вы, возможно, не представляете имеющиеся в вашем распоряжении варианты и поэтому еще не разобрались в своих желаниях. Понимая это, мы познакомим вас со всеми преимуществами и недостатками наиболее распространенных вариантов родов.

Тесно соприкасаясь с родами, мы поняли, что у каждой женщины свое представление о позитивном опыте родов. Женщина, которая делает выбор в пользу применения современной эпидуральной анестезии, может быть полностью удовлетворена родами: «Мне было не очень больно, и у меня остались только самые приятные воспоминания». Другая женщина может мечтать о родах без применения медикаментов, которые воздействуют и на нее, и на ребенка: «Мне было немного больно, но я вытерпела!» Обе эти женщины добились того, чего хотели, и обе они имеют право гордиться этим.

5. Разумно подходите к выбору ассистентов и места родов. Ассистенты должны заниматься именно тем, что предполагает само название их профессии — помогать в процессе родов. Однако разные специалисты по-разному относятся к родам, причем некоторые пытаются управлять этим естественным процессом. Одни женщины чувствуют себя более комфортно при «медицинском» варианте родов, другие предпочитают акушерку с девизом «бдительное ожидание», а третьих больше всего устраивает сочетание этих двух подходов. Мы считаем, что в отличие от других видов медицинского вмешательства (например, удаление аппендицита) при родах взаимоотношения не должны ограничиваться схемой «врач — пациент». На наш взгляд, роды — это партнерство, и мы постараемся научить будущих матерей, как из пассивного пациента превратиться в активного партнера. Не существует наилучшего места для родов вообще — только лишь наиболее подходящее место для появления на светвашего ребенка. Это может быть ваш дом, родильный центр или больница. Изучите все эти варианты. Будьте готовы изменить свое решение, если во время беременности изменятся объективные обстоятельства или ваши желания. Мы поможем вам проанализировать все доступные варианты, чтобы выбрать подходящих ассистентов и место рождения вашего ребенка (см. главу 3 «Варианты родов»).

6. Изучите наилучшие положения во время родов. Нельзя говорить о единственной оптимальной позиции во время родов — но только лишь о той, которая наилучшим образом подходит именно вам. В головах многих женщин прочно засела следующая картина: роженица лежит на спине со стянутыми ремнями щиколотками, а врач, вытянув руки, готовится принять ребенка. Это сцена из прошлого, причем новейшие исследования показали, что такой вариант родов не является ни самым благоприятным для ребенка, ни самым удобным для матери. Мы познакомим вас с разнообразными позициями во время родов — стоя, на коленях, на корточках и т. д., — чтобы вы смогли выбрать ту, которая подходит вам и вашему ребенку (см. главу 11 «Наилучшие положения во время родов»).

7. Разумно используйте медицинские новшества. Нам хотелось бы немного отвлечься от вопроса безопасности родов. Для большинства женщин роды — это не медицинское вмешательство, а естественный биологический процесс. Разумное использование новейших технологий позволит выявить проблемы и предложить решения в тех случаях, когда природа дает сбой, но чрезмерное увлечение новшествами может превратиться в проблему. При естественных родах бывает гораздо меньше осложнений, чем мы привыкли думать. Необходимость «высокотехнологичных» родов зависит от вашей философии родов и от вашего состояния. Если вы будете информированы относительно преимуществ и недостатков высокотехнологичных методов, то сможете разумно пользоваться этими достижениями современной медицины. Во время родов, как и в жизни вообще, иногда все идет не так, как хотелось бы. По независящим от вас обстоятельствам вам могут потребоваться «высокотехнологичные» роды. Однако «повышенная степень риска» (этот термин применяется слишком часто и необоснованно) вовсе не означает, что вы должны превращаться в пассивного пациента. Вы должны брать на себя ответственность при принятии связанных с родами решений. Даже роды при беременности с повышенной степенью риска могут принести удовлетворение. Дополнительную информацию о разумном использовании новых технологий вы можете найти в главе 5.

8. Овладейте некоторыми из многочисленных методик самопомощи, которые помогут устранить дискомфорт во время родов. Женщины совсем не обязательно должны страдать при родах или подвергаться воздействию медикаментозных препаратов. Сколько родов, при которых роженицы испытывали совершенно необязательные мучения или получали огромные дозы наркотиков, могли быть иными, если бы женщины знали… Если бы она была вольна изменить положение… Если бы она знала, что можно уменьшить боль… Подробнее все эти «если бы» рассматриваются в главах 8, 9 и 10 данной книги.

Ни в коем случае нельзя считать безопасной или нормальной ситуацию, когда женщина ничего не чувствует во время родов. Боль имеет определенное назначение — она побуждает женщину предпринимать те или иные действия, чтобы уменьшить ее. Меняя положение тела, чтобы снять боль, роженица часто приносит пользу ребенку.

Боль может стать вашим внутренним индикатором состояния организма. Осознав, что боль полезна, вы заставите эти ощущения работать на вас, чтобы ускорить процесс родов. Так, например, невыносимую боль нельзя считать нормальной. Это сигнал вашего организма, который требует от вас перемен. Одна из задач данной книги — научить вас понимать язык своего тела и правильно реагировать на его сигналы. Мы рассмотрим все самые безопасные и наиболее изученные методы обезболивания во время родов, чтобы помочь вам сформировать собственную систему противостояния боли, которая наилучшим образом подходит и вам, и вашему ребенку.

Если вы переложите задачу обезболивания на плечи врача, то вас может ждать разочарование. Роды без боли и без риска — это обещание, которое ваш врач не в состоянии исполнить. Не существует обезболивающего препарата, который был бы абсолютно безопасен для матери и ребенка. Однако если вы знаете о преимуществах и опасностях применения медикаментозных препаратов в процессе родов, понимаете, когда и как нужно их применять, а также делаете все от вас зависящее, чтобы уменьшить необходимость их использования, в этом случае вы повышаете шансы на приносящие удовлетворение роды и на рождение ребенка, не подвергавшегося воздействию медикаментозных средств. Наиболее эффективно дискомфорт во время родов устраняется совместными действиями роженицы и ее ассистента. Вы включаете естественные механизмы облегчения родов, а ассистент при необходимости или по вашему желанию предлагает медицинскую или акушерскую помощь.

9. Овладейте методами, помогающими прогрессу родов. Одна из наиболее распространенных причин использования кесарева сечения — «приостановка родовой деятельности». Процесс каждых родов индивидуален, и он может развиваться с разной скоростью. Иногда он занимает несколько часов, а иногда растягивается на несколько дней. Уверенность в себе и понимание происходящих процессов помогают ускорить роды. Механизм родов — как и работа сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем — зависит от слаженной работы тела и сознания. Роды — это испытание не только для тела, но и для души, и их результат неразрывно связан с эмоциями и психологическим настроем. Гармония родов обеспечивается тесной связью между разумом и телом. Во второй части этой книги мы рассмотрим безопасные — с физической и психологической точки зрения — методы, стимулирующие процесс родов.

10. В большинстве случаев в вашей власти избежать кесарева сечения. В Соединенных Штатах доля родов с кесаревым сечением достигает 25 процентов, и это вызывает сомнение относительно правильности американского подхода к родам. Примерно в 5 процентах случаев кесарево сечение необходимо и даже помогает сохранить жизнь, однако остальных случаев хирургического вмешательства, которое не является обязательным, женщины могут избежать. В главе 6, «Кесарево сечение», мы расскажем о том, как минимизировать вероятность этой операции. А если хирургического вмешательства избежать невозможно, мы подскажем вам, как добиться того, чтобы главными для вас стали роды, а не операция.

У каждых родов свой ритм

У нашей семьи есть хобби — парусный спорт. В плавании под парусами, как и в процессе родов, есть факторы, которые вы можете изменить, а также те, что находятся вне вашей власти. Невозможно управлять ветром и волнами, но можно установить паруса так, чтобы приспособиться к внешним факторам. Если паруса установлены наилучшим образом, то скорость яхты выше, а качка меньше; в противном случае яхта выпадает из гармонии с силами природы. Ход ее замедляется, а качка усиливается. То же самое происходит во время родов. Как и при родах, рывки и потеря темпа являются сигналами, что необходимо установить паруса по ветру, сместить балласт, сменить парус и так далее. Тогда дело снова пойдет на лад.

Одинаковых родов не бывает. Почему одним женщинам приходится долго мучиться, а у других все проходит легко и быстро? Продолжительность родов и интенсивность ощущений определяются множеством факторов: это опыт предыдущих родов, чувствительность к боли, уровень физической и психологической подготовленности к родам, положение и размер ребенка, а также помощь, оказываемая роженице. Мы пришли к признанию того, что не существует единственного способа рожать детей. Каждая мать в состоянии найти наилучший для нее способ родить своего ребенка. Определить этот способ — непростая задача, и наша книга поможет вам решить ее. Мы стремимся не сравнивать различные варианты родов, а информировать вас о них. Только вы можете ответить на вопрос, что больше всего подходит вам и вашему ребенку.

Но даже при наличии всей необходимой информации и прекрасной подготовки добиться идеальных родов удается лишь в редких случаях. Роды непредсказуемы — это удивительное и полное неожиданностей событие. Именно в этом заключена тайна и прелесть родов. Имея за плечами двадцатисемилетний опыт, мы каждый раз все равно испытываем чувство благоговения и восхищения.

Чтобы оценить, в каком направлении движется практика родов, полезно знать, какими они были раньше.

Чтобы оценить, в каком направлении движется практика родов, полезно знать, какими они были раньше. В этой области произошло много изменений — как полезных, так и не очень. Исчез страх, что во время родов может умереть либо мать, либо ребенок. Сегодня такое случается крайне редко. Защитники современного акушерства хвастаются, что никогда раньше роженицам и новорожденным не обеспечивалась подобная безопасность. Оппоненты возражают, что 25 процентов родов заканчиваются кесаревым сечением, и это значит, что американский подход к родам не так уж хорош. Кроме того, многие родители чувствуют, что современный «высокотехнологичный» подход к родам лишает их ощущения контроля и мешает полноте ощущений. Посмотрим, какой путь развития прошла современная практика родов, и что могут сделать родители, чтобы усовершенствовать ее.

РОДЫ ДО 1900 ГОДА: ДОМ, МИЛЫЙ И РОДНОЙ ДОМ

В прежние времена роды были общественным событием, происходившим в стенах дома. Помогать роженице приходили подруги и родственники, причем это занятие считалось сугубо женским делом. И действительно, в шестнадцатом веке врача-мужчину могли даже сжечь на костре за то, что он взял на себя роль повивальной бабки. Опытные матери помогали облегчить состояние роженицы и подсказывали новичкам, что нужно делать, а после родов продолжали ухаживать за молодой матерью во время ее вынужденного «заточения». Женщины рожали в присутствии знакомых помощниц в комфортной обстановке собственного дома.

Повитухи. До начала двадцатого века почти на всех родах присутствовали повитухи. Эти женщины славились своими умелыми руками, а искусством родовспоможения они овладевали не по книгам, а учились у других повитух, а также на собственном опыте, основой которого было представление о родах как о естественном процессе. Инструментом повитухи были ее руки, и она занималась роженицей, а не только родовыми путями. Женщины обычно рожали в вертикальном положении, а повитухи приспосабливались к их нуждам. В то время врачи никак не участвовали в родах; это было женское дело, окруженное представлениями, которые доктора относили к категории «магии» или «предрассудков».

Однако в те времена роды были совсем не простым делом. Женщины боялись умереть во время родов. Церковь советовала беременным женщинам заранее покаяться и примириться с Господом — на случай, если они не переживут родов. Влияние церкви распространялось даже на такие сугубо личные события, как роды, и женщин убеждали, что родовые муки — это неизбежное следствие первородного греха. На всех женщин несправедливо распространяли «проклятие Евы», упоминаемое в Книге Бытия (3:16): «… в болезни будешь рождать детей»1. Врачи того времени также верили в церковный догмат о неизбежности боли. К счастью, в 30-х годах двадцатого века британский акушер Грантли Дик-Рид бросил вызов этому мрачному взгляду на роды, заявив: «Роды не обязательно должны сопровождаться болью».

Перемены назрели. С приходом века науки и разума роды стали объектом исследования. В результате появилось стремление понять естественный процесс родов и, что более важно, научиться управлять им. Здесь свое слово сказали врачи.

В начале девятнадцатого века чисто мужские медицинские факультеты Европы привлекали американцев, которые хотели стать врачами. Курс, посвященный родам и родовспоможению, составлял лишь незначительную часть медицинской подготовки. Врачи, отпугиваемые ритуалами, которыми были окружены роды, чувствовали какую-то магию, скрывавшуюся за профессией повитухи. Повитухи приглашали врача лишь в тех случаях, когда возникали осложнения. Врач делал кесарево сечение только для того, чтобы спасти ребенка, когда мать уже умерла или должна была умереть.

Присутствие мужчин при родах. В отличие от Европы Америка более благосклонно отнеслась к идее присутствия врачей при родах. Между повитухами-женщинами и врачами-мужчинами развернулась затяжная война, не прекращающаяся до сих пор. Врачам, вернувшимся из Европы с теоретическими знаниями о родах, была нужна работа. Их первая маркетинговая стратегия заключалась в том, чтобы убедить женщин, что вооруженный знаниями мужчина способен облегчить естественный процесс родов и предотвратить осложнения. Роды в присутствии врача-мужчины вошли в моду, и женщины были готовы платить за это немалые деньги. В конечном итоге представительницы среднего и высшего классов в массовом порядке начали пользоваться услугами врачей, оставив повитух и акушерок для бедных и необразованных слоев населения. Роды стали отправной точкой для того, чтобы врач взял на себя заботу о здоровье всех членов семьи. Оказание помощи при родах превратилось в один из способов формирования медицинской практики и получения статуса уважаемого профессионала. В те времена врачи придерживались следующей логики: роды — это дело медицины, а поскольку врач имеет медицинское образование, роженица нуждается в помощи врача.

Профессиональные инструменты. После прихода мужчин в сферу, ранее считавшуюся чисто женской, роды неизбежно подверглись механизации. Для многих врачей родовые пути женщины мало чем отличались от механического насоса, и они изобретали инструменты для совершенствования процесса родов. Возьмем, к примеру, акушерские щипцы. Появившийся в восемнадцатом веке и поначалу использовавшийся лишь для извлечения мертворожденных детей, этот холодный металлический инструмент стал средством вторжения мужчин в область, где раньше доминировали женщины. Протаскивание ребенка по родовым путям при помощи щипцов превратилось в стандартную процедуру «современных» родов. Мужчин обучали пользоваться этим инструментом в учебных заведениях, которые можно сравнить с современными ремесленными училищами; эти люди пришли на рынок как «мужчины-повитухи». Акушерские щипцы считались инструментом, неподобающим «неквалифицированной» женщине-повитухе. Эти железные руки дали мужчинам — а впоследствии и врачам — преимущество в конкурентной борьбе за рынок. Кроме того, щипцы принесли с собой в процесс родов и другие серьезные перемены. При использовании акушерских щипцов женщине приходилось лежать на спине, чтобы мужчина-акушер или врач могли работать этим инструментом. Для того чтобы обеспечить пространство для щипцов, требовалась эпизиотомия, или хирургический разрез, расширяющий отверстие влагалища.

Расцвет акушерства и закат повитух. В Европе акушеры-мужчины и повитухи мирно сосуществовали вместе — это было нечто вроде совместного предприятия. Учебные заведения готовили и тех, и других. Женщины-акушерки помогали при неосложненных родах (дома или в больнице), а врачи принимали роды, требовавшие специальных знаний. В некоторых странах, например, в Голландии, такая ситуация сохранилась до наших дней, обеспечивая самую лучшую в мире статистику безопасности матери и ребенка. Однако в Америке этот диктуемый здравым смыслом подход к родам так и не был реализован.

Последний удар по ремеслу повитух и акушерок нанесло лицензирование. К началу двадцатого века лицензия превратилась в синоним компетентности, и акушерке требовалось подтверждать свою квалификацию перед лицензионной комиссией штата, которую контролировали приобретавшие все большее влияние медики. В идеале, лицензирование должно было усовершенствовать и популяризировать акушерскую помощь, но этого не случилось. К этому времени акушерки утратили независимость и работали под наблюдением врачей. Даже профессор кафедры акушерства медицинского факультета Гарварда был мужчиной. Общество было склонно недооценивать искусство акушерок и больше ценило университетское образование, чем вековой опыт. Акушерки помогали женщинам рожать, доверяя природе и оставляя время для естественного завершения родов, что не согласовывалось с научным подходом. Врач же, получавший подготовку ученого, не доверял природе и стремился управлять ходом событий.

Чья вина? У вас может возникнуть вопрос, как женщины допустили такое? Практика родов не появилась на пустом месте, а формировалась постепенно, испытывая влияние различных социальных факторов. Чтобы понять, как это случилось, необходимо проанализировать мировоззрение, превалировавшее в ту эпоху. В те времена женщины боялись страданий и смерти во время родов. Любые новые методы, обещавшие повысить шансы на выживание ребенка и уменьшить страдания матери, с энтузиазмом встречались женщинами. Желание безопасных и безболезненных родов значило больше, чем пол того, кто принимает роды. Это желание было настолько сильным, что женщины преодолели викторианскую скромность и доверились акушерам-мужчинам. Страх перед смертью или длительными родовыми муками заставил женщин верить в любые обещания облегчить их участь.

Новая акушерская наука предлагала услуги, которые были востребованы обществом. Однако женщины хотели того, что врачи дать не могли — безболезненные роды без всякого риска. Хлороформ и эфир, иногда приводившие к смерти матери и ребенка, никак нельзя было назвать безопасными. Женщины и врачи выбирали наилучший доступный вариант — с учетом традиций и научных знаний того времени. Врачи были убеждены, что дают женщинам то, что те хотят. Но где-то посередине между народной мудростью и наукой лежала еще не оформившаяся область знаний. Именно отсутствие этого важного звена — информированности женщины — и создавало не разрешенные на тот момент проблемы.

В разнообразных книгах, посвященных истории этого предмета, стало модно ругать сложившуюся в те времена систему. Однако их авторы упускают из виду один важный исторический факт. Ожидать от женщин и врачей в восемнадцатом и девятнадцатом столетиях какого-то иного образа действий не приходится — совершенно естественно, что они не могли обладать мышлением современного человека. Женщины девятнадцатого века отличались от современных. Первая женщина в городе, прибегнувшая к помощи акушера-мужчины, брала на себя ответственность за выбор, отличавшийся от выбора ее подруг. Она считала свой выбор правильным. Откуда ей было знать, что современные женщины смотрят на эту проблему иначе? Одна из рожениц рассказывала нам: «Моя бабушка родила первых двух детей дома, а третьего в больнице. Она не могла понять, почему я решила рожать детей дома. Как только появилась такая возможность, она прибегла к услугам больницы. На проблему выбора «дом или больница» она смотрит совсем по-другому». Представьте себе, что женщина начала двадцатого века наблюдает, как женщины девяностых годов рожают детей в состоянии наркотического опьянения. Сомнительно, что у нее сложилось бы высокое мнение о наших умственных способностях.

Хорошо это или плохо, но дело сделано. Изменения, произошедшие в практике родов в восемнадцатом и девятнадцатом столетиях, нельзя оценить однозначно. С одной стороны, новая акушерская наука развеяла многие предрассудки, окружавшие роды. «Механизировав» роды, наука сняла завесу тайны с этого процесса. Научные знания о нормальном процессе родов позволили понять причину осложнений и выработать способы борьбы с ними. С другой стороны, упадок искусства повитух и расцвет научного акушерства дегуманизировал роды, превратив их в задачу по управлению временем, а также позволил мужчинам и инструментам взять на себя «управление» процессом, с которым природа и так прекрасно справлялась.

ПРАКТИКА РОДОВ В ПЕРИОД 1900–1950 ГГ. — РОДЫ ПО-АМЕРИКАНСКИ

К началу двадцатого века женщины поверили, что врачи способны обеспечить им более безопасные и быстрые роды, чем традиционные акушерки. Женщины почти ничего не знали, что происходит с их телом и как оно работает во время родов. Кроме того — и это еще важнее, — они перестали доверять своему телу. Последним ударом по вере в себя стало следующее событие, в корне изменившее практику родов: роды из дома были перенесены в больницу.

На чьей территории? Дом роженицы был последним остатком «территории», когда-то контролировавшейся самой женщиной. К началу двадцатого века освященная веками традиция рожать дома разделила участь повитух. До 1900 года в больницах появлялись на свет менее 5 процентов детей; к 1936 году эта цифра увеличилась до 75 процентов, а к 1970 году — до 99 процентов. Приоритетами больницы были стандартные процедуры, эффективность и прибыль. Стоит отметить, что в 1890 году (точно так же, как и в 1990) не существовало доказательств, что роды под наблюдением врача безопаснее, чем домашние роды в присутствии опытной акушерки. Роженицы и врачи просто считали их более безопасными, и этот взгляд на роды сохраняется по сей день. На самом же деле статистика говорит о том, что домашние роды под присмотром акушерки были гораздо безопаснее. После того как роды переместились из дома в больницы, резко увеличилась смертность женщин от «родильной горячки» (инфекции). Причиной этой трагедии стали переполненные палаты и плохо вымытые руки врачей — в то время еще не знали о бактериологической природе этого осложнения и не имели антибиотиков для борьбы с ним.

К началу двадцатого века семейный врач, оказывающий акушерскую помощь, стал более квалифицированным. В его медицинском чемоданчике появились инструменты и средства обезболивания (применялись такие анестетики, как хлороформ и эфир). Он был убежден, что природа знает свое дело, но она слишком медлительна, и что он может усовершенствовать или, по меньшей мере, ускорить естественный процесс. Ждать долгие часы и не использовать свои медицинские знания — это было выше его сил. «Не стойте просто так — делайте что-нибудь!» — эта фраза стала девизом для тех, кто принимал роды. Акушерка же верила в мудрость природы и обладала достаточным терпением, чтобы ждать. Как бы то ни было, вторжение мужчин в эту сферу, а также перенос родов из дома в больницу стали главными поворотными пунктами в истории родов. Сегодня эти факторы по-прежнему влияют на практику родов.

Модные течения в сфере родов. Вскоре стало модным рожать в больнице — в противоположность предыдущим десятилетиям, когда больницы служили для приема бедных и несчастных. Во все времена стандарты в медицине определялись средним классом и высшими слоями общества, и к 40-м годам двадцатого века роды в больнице стали общепринятой практикой. Женщины больше не хотели сидеть взаперти. Сформировалась мода на материнство, и беременные женщины теперь с гордостью появлялись на публике. Роды в больнице были составной частью этой тенденции. Это было новое направление в акушерстве, а «новое» отождествлялось с лучшим.

Превосходной иллюстрацией взглядов того времени может служить выдержка из журнальной статьи 1926 года:

«А зачем вообще нужна больница? — спросила молодая женщина у знакомого акушера. — Почему бы не родить ребенка дома?»

«А что вы будете делать, если ваш автомобиль сломается на проселочной дороге?» — ответил врач вопросом на вопрос.

«Попытаюсь починить его», — сказала эмансипированная женщина.

«А если не сможете?»

«Тогда организую доставку в ближайший гараж».

«Совершенно верно. Именно там есть нужные инструменты и квалифицированные механики, — согласился врач. — То же самое можно сказать и о больнице. Я смогу выполнить свою работу наилучшим образом — а в медицине должно быть только так — не в тесной маленькой комнате или в частном доме, а там, где у меня есть нужное оборудование и умелые помощники. Если что-то пойдет не так, у меня под рукой будут все известные средства для борьбы с опасностью».

Кто станет оспаривать это?

Безболезненные роды. Для женщин облегчение родовых мук было более важным, чем вопрос о месте родов или о том, кто будет их принимать. Поскольку анестетики находились в распоряжении врачей, именно врачи взяли под контроль индустрию родов. В начале двадцатого века в Германии был разработан метод безболезненных родов, который получил название «сумеречного сна» и который предполагал применение трех видов наркотических препаратов. В самом начале родов женщине делали укол морфия, чтобы приглушить боль, затем вводили воздействующий на память скополамин, чтобы женщина не ощущала своего тела и забыла о родовой травме, а на последней стадии давали ей вдохнуть дозу хлороформа или эфира, отключая сознание во время прохождения ребенка по родовым путям. С приходом «сумеречного сна» будущая мать из активного участника родов превращалась в пребывающего в полубессознательном состоянии пациента.

Замечание Марты.В начале шестидесятых годов, когда я только начинала учиться на медсестру, у женщин, наконец, возникли подозрения. Я помню рассказы своих преподавателей о женщинах в состоянии «сумеречного сна», которые вели себя как дикие звери, так, что их приходилось привязывать к кроватям. Они терпели ужасные муки, но не могли ничем себе помочь; просыпаясь, они даже не помнили, что с ними происходило. Я уверена, что ухаживавший за этими женщинами персонал просто не представлял себе, что все может быть по-другому, и что люди, рассказывавшие эти ужасные истории, способствовали появлению целого поколения девушек с преувеличенным страхом перед родами, который сохранялся на протяжении нескольких десятилетий после того, как метод «сумеречного сна» вышел из употребления.

Американские врачи поначалу отвергли эти анестетики как ненадежные и небезопасные. Однако женщины настаивали на их применении. Женщины из обеспеченных слоев общества даже ездили в Германию, чтобы избежать родовых мук, а по возвращении превозносили преимущества «сумеречного сна» и популяризовали применение этого метода. Врачей-мужчин, которые опасались использовать эти препараты, обвиняли в отсутствии сострадания к женщинам — в те времена избавление от родовых мук считалось неотъемлемой частью движения за права женщин. Больницы уступили требованиям клиентов и включили «сумеречный сон» в список преимуществ родов в больнице. В 20-х годах двадцатого века «сумеречный сон» стал такой же визитной карточкой больниц, как «семейные роды» в 80-х годах, и превратился в стандарт акушерской практики. Вместо того чтобы сосредоточиться на причинах боли (страх и напряженность), больницы делали акцент на страхе боли, предлагая лекарства для ее устранения.

Роды в больнице. Добиваясь успехов в своем стремлении к безболезненным и безопасным родам, женщины утрачивали возможность играть активную роль в появлении ребенка на свет. Анестезия принесла значительные изменения в практику родов, сложившуюся с незапамятных времен. Смена вертикального положения на горизонтальное — эта практика сохраняется в больницах и по сей день — была абсолютно необходимой, поскольку теперь женщина находилась под воздействием наркотических препаратов и не могла ходить в процессе родов или тужиться, помогая ребенку выйти наружу. Анестетики лишали ее возможности управлять своим телом, что привело к появлению ремней для рук и ног. К этому новому беспомощному положению во время родов прибавились такие унизительные (и абсолютно ненужные!) процедуры, как клизма и бритье лобка. Роженицу превращали в идеального пациента для хирургической операции — чистого и спящего.

Теперь — поскольку женщина была не в состоянии родить сама — требовалось извлечь ребенка из ее тела. Это означало применение акушерских щипцов, эпизиотомии, а иногда и медикаментозных препаратов для ускорения и стимуляции родов. Немилосердный разрез при эпизиотомии преподносился как необходимость — для ускорения второй фазы родов и для предотвращения разрывов.

После родов женщину отвозили в послеоперационную палату, где она отходила от наркоза после «операции». Через несколько часов она просыпалась в своей палате и узнавала, кто у нее родился, девочка или мальчик. Тем временем младенцы тоже приходили в себя после испытаний, которых они себе никогда бы не пожелали. Новорожденного клали в металлический ящик и отвозили в детскую палату к другим безымянным младенцам, где он оставался прикованным к этому ящику. Накачанных наркотиками ребенка и мать соединяли для кормлений, проводившихся по жесткому графику каждые четыре часа, но большую часть времени они проводили отдельно друг от друга, чтобы мать отдохнула, а ребенка могли осмотреть «специалисты». Мать не только не принимала участия в процессе родов, но и была лишена возможности ухаживать за собственным ребенком — считалось, что ради ее же блага и блага новорожденного.

Роды как болезнь

В начале двадцатого века ролы рассматривали как патологический процесс, требующий медицинской помощи. Солидные учебники акушерства провозглашали, что здоровые роды естественным путем проходят лишь у незначительного числа женщин и что в большинстве случаев этот процесс нуждается в усовершенствовании. Акушерам-гинекологам внушали, что все женщины обязаны испытать на себе преимущества щипцов и эпизиотомии. Потребовалось шестьдесят лет, чтобы врачи изменили свою точку зрения и осознали тот факт, что медицинское вмешательство требуется лишь в крайне ограниченном числе случаев. Взгляд на роды как на патологию, а также необходимость для врача спасти женщину от «природных опасностей», пропагандировались известным в 20-х годах акушером Джозефом Дили: «Я часто думал, что женщине, возможно, природой предназначено погибнуть в процессе воспроизведения рода — подобно тому, как самка лосося умирает после того, как отложит икру».

Во всех этих изменениях был лишь один положительный аспект. Роженицы доверяли врачам свою безопасность во время родов, и это перекладывало ответственность на плечи врачей. Квалификация врачей росла, и больницы стали предлагать все более качественную помощь. Врачи-мужчины, принимавшие роды, получили более подходящий для их профессии титул. Словосочетание «мужчина-повитуха» звучало несколько странно и даже уничижительно. Теперь врача, специализирующегося на родах, стали называть акушером (obstetrician, от латинских ob и stare, — что, по иронии судьбы, переводится как «стоять рядом, наблюдать»). Однако вместо того чтобы стоять рядом на тот случай, если понадобится их помощь, акушеры стали на пути естественного процесса родов.

Управляемые роды — управляемые дети. Теперь женщины утратили веру в свою способность рожать и переложили всю ответственность на специалистов. Эта неуверенность распространилась и на такую сферу, как материнство. Женщины стали спрашивать врачей: «Что мне делать, если ребенок заплачет?» Они желали получить ответы, основанные на принципах науки, измеримые и контролируемые. Именно в этом кроется причина появления жестких режимов и сурового воспитания, которые якобы не давали избаловать детей. Самым абсурдным нововведением была замена грудного вскармливания искусственным. Многие женщины верили, что искусственное молоко, которое изобретали ученые, гораздо лучше подходит ребенку, чем то, что вырабатывается организмом матери. Врачи решали, должна ли мать кормить младенца — они брали пробу ее молока, встряхивали в бутылочке и рассматривали на свет, определяя его плотность. Переход от грудного вскармливания к искусственному, похоже, удовлетворил и учеников, и учителей. Мать освобождалась от обязанности самой вскармливать свое дитя. Искусственное вскармливание было удобно и врачам, поскольку — в отличие от грудного вскармливания — этим процессом можно было управлять, выписывая рецепты и внося разнообразные изменения. Они могли что-то сделать. Искусственное молоко стало еще одним способом привязать молодых матерей к врачам. Подобно новому акушерству, искусственное вскармливание превратилось в стандарт для образованной и обеспеченной части общества. Прабабушка рассказывала нам о том, как врач проверял плотность ее грудного молока при рождении всех четверых детей: «Два раза он говорил, что я «способна кормить». В двух других случаях он предупредил, что я могу навредить ребенку своим некачественным молоком. После рождения всех детей я была абсолютно здорова, но мне даже не приходило в голову оспорить предписания врача».

Матери сдались под нажимом этой маркетинговой практики, и к 1960 году доля грудного вскармливания упала до жалких 20 процентов. Даже женщины, делавшие выбор в пользу грудного вскармливания, были вынуждены рано отнимать ребенка от груди. Изменения в практике родов и вскармливания младенцев привели к переменам в воспитании. Детям было предписано соблюдать строгий режим, и они больше не спали со своими матерями. Как и в случае с родами, матери больше полагались на сочинявших книги специалистов по воспитанию детей, чем на здравый смысл и понимание потребностей своего ребенка. В вопросах рождения и воспитания детей женщины верили не в народную мудрость и собственную интуицию, а в наставления признанных специалистов.

Ради их же блага? Оглядываясь назад, можно с уверенностью сказать, что во взглядах на роды и вскармливание детей царила полная неразбериха, однако ничьей вины в этом не было. Женщины искренне верили, что медицинское вмешательство в естественный процесс осуществляется ради их же блага, а врачи были убеждены, что спасают женщин от мучений и смерти во время родов. И положение действительно улучшилось: матери имели все основания ожидать, что покинут родильную палату живыми и со здоровым ребенком. Страх смерти или инвалидности, не дававший покоя роженицам, остался в прошлом — произошло это, правда, скорее вследствие выявления бактериального характера инфекции и изобретения антибиотиков, чем из-за изменения места родов или замены акушерки врачом. Тем не менее, к концу 50-х годов двадцатого века женщины стали ставить под сомнение тенденцию придать родам медицинский характер. На протяжении следующих десятилетий женщины будут внимательно вглядываться в картину родов, задаваясь вопросом: «Что же здесь не так?»

ПРАКТИКА РОДОВ В ПЕРИОД 1950–1990 ГГ. — ПРИОРИТЕТ ЖЕНЩИНЫ

Поворотным пунктом в истории родов стали 60-е годы, когда матери наконец стали брать на себя ответственность за выбор варианта родов. Пришло время, когда некоторые женщины задумались о том, что роды могут быть не такими. Они чувствовали, что их чего-то лишают, и были полны решимости вернуть себе это. Следующие несколько десятилетий они боролись за свои права, но роды уже настолько срослись с медициной, что женщинам было трудно отстаивать свои требования перед сообществом акушеров-гинекологов.

Другим препятствием для реформы в сфере родовспоможения стало отсутствие альтернатив. Повитухи практически исчезли. К 1970 году акушерская наука добилась такого признания, что почти от каждых родов женщины ожидали получить здоровую мать и здорового ребенка. Большинство женщин не находили в себе сил противостоять медицинско-технологическому истеблишменту и — если честно — не были уверены в необходимости этого противостояния. Менее покорные страстно и даже воинственно требовали перемен. Они не желали возвращаться к временам средневековья, но были убеждены, что современное акушерство, прикрываясь идеей прогресса, «вместе с водой выплескивает и ребенка».

Школы подготовки к родам

В шестидесятых годах женщины начали делиться друг с другом знаниями о родах. Курсы по подготовке к родам давали женщинам возможность управлять процессом родов, демонстрируя, что это пойдет на благо как матери, так и ребенку. По мере того как женщины брали на себя ответственность за связанные с родами решения, отмечалась постепенная гуманизация того, что происходило в родильной палате. Роженицы стали требовать, чтобы отец ребенка принимал участие в родах. До 70-х годов двадцатого века человек, участвовавший в зачатии ребенка, был отлучен от родов. Потребительский спрос привел мужчин в родильную палату, чтобы они могли видеть появление своего ребенка, а также поддержать супругу. Такие слова, как «выбор» и «альтернатива», были очень модными в 60-е годы, что нашло отражение в девизе Международной ассоциации подготовки к родам (ICEA): «Свобода выбора через знание альтернатив».

Обезболивающие средства. Главной проблемой родов по-прежнему оставалась боль, но теперь женщины начали понимать, что могут повлиять на свое восприятие боли при помощи методов, описанных в книгах Грантли Дик-Рида «Роды без страха», Роберта Брэдли «Роды с мужем-инструктором», а также в работах французского акушера Фернана Ламаза. Еще в 30-х годах двадцатого века доктор Дик-Рид поставил под сомнение общепринятое положение о неизбежности боли во время родов. Дик-Рид считал, что сочетание расслабления и информированности поможет справиться с болью. Он был убежден, что при должном понимании и поддержке нормальные роды не обязательно должны быть болезненными. Двадцать лет спустя инструкторы по подготовке к родам признали его правоту и стали знакомить женщин с его методикой. Сформировались два направления подготовки к родам. Одно учило роженицу отвлекаться от боли и от того, что происходит в ее теле. Однако неудовлетворенность эскарпистскими методами и внимание, которое стало уделяться внутреннему миру человека, привели к появлению нового подхода к управлению родами: женщине предлагалось не отвлечься от боли, а понять физиологический процесс родов, прислушаться к внутренним сигналам и действовать в соответствии с ними. Этот метод в большей степени соответствовал психологии женщины. Роды представляли собой «психосексуальный опыт», которого женщины не хотели лишаться. В основе всех новых методик, несмотря на различия, лежало одно основное положение: женщина может управлять болью во время родов или, по меньшей мере, сказать другим, как это делать. И самое главное — женщина способна контролировать роды. Более того, это является ее обязанностью.

Назад к природе. Философия возврата к природе начала 70-х годов и вызов авторитетам, характерный для 60-х годов, оказали влияние на отношение к родам. Люди начали скептически относиться к научному прогрессу и ко всем официальным учреждениям, в том числе и медицинским. Предпочтение стали отдавать естественным родам. Точно так же, как в начале века модным считалось спать во время родов, в шестидесятых и семидесятых годах упор делался на сохранение полного сознания. Ощущения во время родов следовало испытать в полной мере, а не сглаживать их медикаментозными средствами или портить больничными правилами и процедурами. Для женщин естественные роды стали желанной целью, тогда как официальная медицина считала их модной, но недостижимой мечтой.

Большой маскарад. После того как закончился послевоенный бум рождаемости, больницы, опасаясь, что их родильные палаты опустеют, стали прислушиваться к реальным консультантам — тем, кто рожал детей. Побуждаемые скорее запросами клиентов, чем искренним стремлением к переменам, больницы начали предлагать альтернативы. Первым из нововведений стали так называемые альтернативные центры родов (ABC), в которых создавалась приближенная к домашней обстановка. Однако этой достойной одобрения инициативы было явно недостаточно. Цветные занавески в комнатах таких центров не могли скрыть медицинский подход к родам. Врачи и медсестры были по-прежнему убеждены, что роды представляют собой потенциальный медицинский кризис, а не естественный процесс, требующий понимания и поддержки. И действительно, 70-е годы характеризуются еще большим внедрением технологии в практику родов.

Возвращение домой. Небольшая часть женщин осознала невозможность изменения медицинского подхода к родам и полностью порвала с официальной медициной, предпочитая рожать дома или в независимых (то есть «неподконтрольных больницам») родильных центрах. Многие люди считали таких женщин, осмелившихся отказаться от безопасных и отвечающих санитарным нормам больничных условий, «безответственными», но женщины возражали, что именно ответственность заставляла их искать альтернативные варианты родов.

Высокотехнологичные роды. В 70-х годах двадцатого века в родильной палате появился электронный фетальный монитор — прибор, оказавший существенное влияние на практику родов в последующие десятилетия. Сторонники объявляли фетальный монитор спасающим жизнь устройством, которое может выявить опасность для ребенка во время родов и подать сигнал врачу, чтобы тот вовремя вмешался и предупредил травму или даже смерть новорожденного. Оппоненты возражали, что фетальный монитор создает больше проблем, чем разрешает. Как бы то ни было, младенцы на протяжении многих тысячелетий покидали чрево матери без помощи электроники. Правы были обе стороны. Фетальные мониторы сохранили разум и жизнь многим детям, но в то же время стали причиной большого числа неоправданных хирургических вмешательств и укрепили веру в то, что лишь тонкая грань отделяет любые роды от опасного для жизни кризиса. Тем не менее, фетальные мониторы завоевали прочную популярность задолго до того, как была доказана их бесполезность или безопасность.

Хирургическое вмешательство. В период с 1970 по 1990 годы доля кесаревых сечений подскочила с 5 до 25–30 процентов. Задумайтесь об этом! Возможно ли, чтобы за двадцать лет органы деторождения 30 процентов женщин пришли в негодность? Может быть, дело не в организме роженицы, а в системе акушерской помощи? В основе увеличения доли кесаревых сечений лежали многие причины, в том числе использование фетальных мониторов и кризис «преступной халатности» в акушерской практике.

Роды и закон. Страх ответственности, пропитавший родильные палаты в конце двадцатого века, оказал огромное влияние на практику родов. Когда на свет появлялись дети с теми или иными отклонениями — даже если ничьей вины в этом не было, — кто-то должен был за это расплачиваться. За последние двадцать лет сумма страховки от преступной халатности врача утроилась — так же, как и количество кесаревых сечений. На несчастье зарабатывались деньги. Угроза судебного преследования черной тучей нависла над родильной палатой, влияя на принимаемые решения. До сих пор в основе принимаемых врачом решений лежало благополучие матери и ребенка. Теперь же главной целью врача, похоже, становилось стремление избежать судебного иска. «Сделали ли вы все возможное, чтобы предотвратить травму ребенка?» — спрашивали в суде обвиняемого врача. «Все» — это означает использование всех известных тестов и видов вмешательства, которые — независимо от того, пошли ли они на пользу матери и ребенку — обелят врача в суде. Мы убеждены, что пока акушеры не избавятся от страха судебного преследования и не будут найдены более совершенные способы компенсации родовых травм (например, такие, как фонд помощи при родовых травмах), женщины не получат возможности рожать так, как они хотят.

Роды без боли. Даже в 80-е годы двадцатого века центральной проблемой оставалось облегчение боли. Несмотря на то, что на курсах по подготовке к родам женщин учат использовать собственное тело для ослабления боли или хотя бы для управления ею, многие выбирают вариант родов, обещающий избавление от боли, что в настоящее время предполагает применение эпидуральной анестезии. Специалисты по акушерской анальгезии также усовершенствовали свою методику и теперь могут включать и выключать обезболивающие препараты на разных стадиях родов, обеспечивая матерям полноценные ощущения и некоторую свободу движений. Философия восьмидесятых годов «нет ничего невозможного» проложила себе путь в родильную палату.

90-Е ГОДЫ И ДАЛЬШЕ: ЧТО НАС ЖДЕТ ВПЕРЕДИ

Мы убеждены, что 90-е годы станут десятилетием, когда женщины реализуют свое право выбора в отношении родов — что для них лучше, доступнее и удобнее. Философия «нет ничего невозможного» уступит место пониманию того, что это неверно. Женщины должны делать выбор на основе полной информации и понимать, что за все приходится платить.

Женщины помогают друг другу. Мы уверены, что одна из тенденций, которая выйдет на первый план в 90-х годах, — это понимание того, что во время родов женщина нуждается в помощи женщины. Мы уже стали свидетелями появления новой профессии — профессионального ассистента роженицы. Эта женщина — обычно акушерка, инструктор по подготовке к родам или медсестра — специально подготовлена для того, чтобы оказывать помощь и поддержку молодой матери во время родов. Поток энергии от опытного ветерана к новичку помогает молодой матери действовать в согласии со своим телом, распознавать его сигналы и соответствующим образом реагировать на них, чтобы процесс родов протекал более комфортно и эффективно. Ассистент также играет роль посредника между роженицей и ее супругом, с одной стороны, и обслуживающим персоналом — с другой, помогая женщине участвовать в принятии решения, если рассматривается необходимость вмешательства. Однако, как мы увидим к главе 3, этот ассистент не заменяет отца ребенка.

Деньги и роды. В каждом десятилетии можно выделить свою движущую силу происходивших процессов, и в девяностые годы такой силой стали деньги — или, если быть более точным, их недостаток. Возрастающая стоимость медицинского обслуживания в Америке и требование равного доступа к здравоохранению делали неизбежной необходимость выбора. У некоторых женщин традиционная страховка с высокими выплатами позволяла выбирать врачей, но многие лишились свободы выбора и были вынуждены пользоваться услугами тех врачей, которые были указаны в страховом полисе. Общество не знало, что происходит за закрытыми дверьми страховых компаний. В ближайшем будущем от всех компаний потребуют страховать своих работников, и американская система свободного предпринимательства уже открывает двери для страховых брокеров, каждый из которых обещает больше за меньшие деньги. Медицинское обслуживание будет передано в ведение компании, которая обещает обеспечить минимальные затраты, что приведет к невозможности выбрать врача — причем такую ситуацию сами работники изменить не смогут, а работодателям это не по карману. Конечно, это хорошо, что люди застрахованы, — только что они получат за свои деньги?

Эти перемены затронут не только акушеров-гинекологов. Исчезнет законная гордость, которую испытывает врач, которого выбрали благодаря репутации компетентного и внимательного специалиста. Теперь причина выбора проста: «Вы значитесь в моей страховке». Однако многие страховые полисы предусматривают значительное сокращение гонорара врача, и поэтому ради сохранения своего заработка акушер-гинеколог вынужден либо принимать в два раза больше женщин, либо тратить в два раза меньше времени на каждую из них. Парадокс заключается в том, что в конечном итоге женщины требуют, чтобы им уделяли больше времени, но не желают или не могут платить за это.

К положительным моментам можно отнести то, что экономические реалии заставляют людей задуматься о том, что для них важно, возможно, необходимо и желательно, а затем искать способы получить это. Люди начинают задаваться вопросом, так ли уж необходима эта дорогостоящая врачебная помощь и сложная технология для безопасных и приносящих удовлетворение родов. Мы предполагаем, что большинство женщин (или страховых компаний) выберут следующую модель как наиболее удовлетворительную и экономичную: акушерка в качестве главного ассистента и врач в качестве консультанта. В последние пять лет двадцатого века, по мере того, как Америка будет определяться со своими приоритетами, мы станем свидетелями давно назревшего пересмотра взглядов на экономические аспекты родов.

Изменения в философии родов. Следует ожидать сдвига во взглядах на роды — их перестанут приравнивать к болезни и признают естественным процессом. Внимание и ресурсы сосредоточатся на 90 процентах матерей, которые могут родить ребенка при минимальном медицинском вмешательстве, что даст возможность улучшить акушерскую помощь тем 10 процентам, которые нуждаются в помощи специалистов.

Изменение положения роженицы. «Ловцы младенцев», приготовьтесь к переменам! Сидящий врач и лежащая на спине пациентка — это картинка из прошлого. Ей на смену приходят активные роды и роды в вертикальном положении.

Увеличение числа акушерок. Большее распространение получит сотрудничество акушерок и врачей. Акушерка будет наблюдать за беременной женщиной и помогать при нормальных родах, дав врачу возможность заниматься тем, чему его учили — оказывать индивидуальную помощь роженицам, у которых возникли осложнения. Результатом для потребителя станет повышение качества медицинской помощи, поскольку врачи, профессиональные ассистенты и акушерки будут работать вместе, обеспечивая каждой матери безопасные и приносящие удовлетворение роды.

Возвращение домой? Домашние роды могут стать одним из доступных для женщин вариантов лишь при выполнении двух условий: во-первых, если акушерки смогут организоваться и поддерживать высокий уровень подготовки, лицензирования и саморегулирования — а их будут воспринимать как квалифицированных специалистов, — и, во-вторых, если врачи и больницы проявят желание обеспечить необходимую медицинскую подстраховку. Часть женщин всегда будут предпочитать роды в домашних условиях. Лицензирование вместо запрета, а также медицинское сопровождение и поддержка сделают домашние роды еще безопаснее. Тогда акушерки, принимающие роды на дому, смогут действовать в рамках закона и станут частью системы здравоохранения.

Естественные или управляемые роды? Многие женщины будут считать, что больничная обстановка лишает их силы и женственности. Они предпочтут рожать дома, в специальном центре или проявят достаточно настойчивости, чтобы роды в больнице обеспечили бы им «полноту ощущений». Однако останутся и женщины, которые сделают выбор в пользу управляемых родов. Это те, кого удовлетворяет нынешний американский вариант родов и кто хочет иметь некоторый «опыт» родов, но предпочитает комплекс из искусственной стимуляции, питоцина, электронного мониторинга плода и эпидуральной анестезии. Оба варианта родов будут доступны — в зависимости от желания женщины или медицинских показаний.

Новая щадящая технология. В целом, высокотехнологичные методы будут применяться лишь при необходимости и так, чтобы они не препятствовали естественному процессу родов. Следует ожидать, что на протяжении следующего десятилетия доля кесаревых сечений уменьшится вдвое — при условии реформы законодательства, совершенствования техники и выхода акушерок на первый план в качестве главного специалиста, принимающего роды.

ЧТО ВЫ МОЖЕТЕ СДЕЛАТЬ

Женщины должны взять на себя ответственность за связанные с родами решения. Врачи — как никогда раньше за всю историю акушерства — готовы к переменам. Дороговизна медицинского обслуживания стала обязательной темой выступлений политиков, информированность женщины значительно повысилась, а сложившаяся практика родов вызывает все большее недовольство. Проявите себя разумным потребителем. Проанализируйте доступные варианты. Опираясь на собственные желания и потребности, выберите ассистентов и место родов, которые лучше всего подойдут для вас и вашего ребенка. Если эти варианты доступны в вашем регионе — добивайтесь их. Практику родов должны диктовать не врачи и страховые компании, а сами женщины. В следующем поколении именно тот, кто вынашивает ребенка, будет определять условия его появления на свет. Нас ждут перемены к лучшему. Мы предвидим, что девяностые годы станут золотым веком акушерства — и самым подходящим временем для того, чтобы родить ребенка.

Мы познакомим вас с разнообразными вариантами родов, доступными в современных условиях. Проанализировав их, вы получите возможность сделать верный выбор. Взяв на себя ответственность, вы повышаете вероятность того, что роды принесут вам удовлетворение.

В девяностых годах двадцатого века у женщин появилась возможность выбора, какой никогда не было раньше. Однако за все приходится платить. Правильный выбор предполагает, что женщина выполнила «домашнюю работу», рассмотрев все доступные альтернативы, и после их тщательного анализа остановилась на варианте, который ей больше всего подходит. В противном случае, широта выбора теряет свои преимущества. Возьмем, к примеру, вопрос обезболивания во время родов. В последние годы большую популярность приобрела эпидуральная анестезия, и поэтому многие женщины сразу же делают выбор в пользу высокотехнологичных родов вместо того, чтобы потратить время и силы на изучение более естественных и менее рискованных методов обезболивания. Идея правильного выбора лучше всего отражена в девизе Международной ассоциации подготовки к родам (ICEA): «Свобода выбора через знание альтернатив». Сначала мы хотели бы познакомить вас с разнообразными вариантами родов, доступными в современных условиях. Проанализировав их, вы получите возможность сделать верный выбор. Взяв на себя ответственность, вы тем самым повышаете вероятность того, что роды принесут вам удовлетворение.

Однажды мы беседовали с группой врачей и акушерок о том, что женщины по-разному готовятся к родам. Все, однако, согласились с выводом, что чем лучше информирована женщина, тем легче ей рожать. Осложнения могут возникнуть даже у информированных, правильно питавшихся и психологически подготовленных рожениц, эти матери создают меньше проблем и лучше справляются с непредвиденными трудностями, участвуя в принятии решений, когда процесс родов отклоняется от идеального. Каждый ребенок появляется на свет лишь однажды, и вы должны сделать это событие особенным.

ВЫРАБОТКА ФИЛОСОФИИ РОДОВ

Прежде чем вы назначите встречу с теми, кто будет принимать у вас роды, и выберете место родов, потратьте некоторое количество времени на то, чтобы разобраться в себе самой. Как вы представляете себе роды? Что вы ожидаете от медицинского персонала? Каковы ваши чувства и каковы взгляды на роды? Короче говоря, выработали ли вы собственную философию родов? Если это ваш первый ребенок и ваше первое серьезное столкновение с системой медицинского обслуживания, возможно, вы еще не знаете ответа на эти вопросы.

Вы должны понимать, что ощущения во время родов — чудесные или, наоборот, неприятные — вы будете помнить всю жизнь. Одного этого достаточно, чтобы вы потратили время и силы на изучение вариантов, которые приблизят вас к исполнению ваших желаний. Возможно, вы так боитесь родов, что еще не выработали собственное представление о них. Это нормально. Роды (и их ожидание) могут вызывать тревогу, и особенно у тех, для кого они первые. В этой главе мы обсудим ряд положений, которые помогут вам выработать наиболее подходящую для вас философию родов.

Командуют женщины. Многие будущие матери неплохо разбираются в акушерстве. Они выписывают массу журналов по этой тематике. Они прочитали о родах все, что только можно. Они знают, какой у них есть выбор, и что именно они хотят. Они убеждены, что помощь врача им понадобится только в том случае, если произойдет нечто неожиданное (и, возможно, не поддающееся контролю с их стороны). Однако в глубине души они не верят в возможность такой ситуации, поскольку контролируют абсолютно все. Роды должны пройти согласно плану, потому что они все делали «правильно».

Командуют врачи. Другая крайность представлена женщинами, у которых эта беременность первая и которые абсолютно не знакомы с практикой родов. Такая женщина преклоняется перед официальной медициной, не читала никакой литературы о родах (возможно, за исключением брошюры из приемной врача), но с готовностью выслушивает истории опытных матерей, рассказывающих всевозможные ужасы. Она думает, что будет наиболее комфортно чувствовать себя в ситуации: «Мы все это делаем для вас». Она представляет себе, как беременность и роды протекают практически без ее участия — под наблюдением седовласого опытного специалиста. Она предполагает, что выбор, который сделают за нее, будет лучше, чем любое самостоятельно принятое решение.

Женщины из этих обеих групп вряд ли останутся довольны своими родами. С одной стороны, полное игнорирование советов ассистента лишает женщину ценного опыта, которым могут поделиться профессионалы. С другой стороны, отказ от собственной ответственности за связанные с родами решения лишает женщину ощущения своей женской силы и особого опыта родов.

Лучше всего планировать роды совместно с тем, кто будет вам помогать, и вырабатывать собственную философию родов на протяжении всей беременности. Книги, курсы для молодых матерей и беседы с другими женщинами помогут разобраться в своих желаниях и без стеснения изложить их специалисту, который будет принимать у вас роды, — а он, в свою очередь, будет учитывать ваши потребности. Вместе вы спланируете роды, наиболее подходящие и для вас, и для ребенка. Это позволит вам избежать разногласий с врачом, которые могут возникнуть в критические моменты беременности и родов.

Одна молодая мать, предпринявшая все меры, чтобы первые роды принесли ей удовлетворение, так рассказывала о своем сотрудничестве с профессионалом: «Я хотела полностью контролировать свое тело и свои ощущения — никаких лекарств или вмешательства, если только не возникнут осложнения. Я стремилась к безопасности, которую обеспечивают знания врача. Я хотела, чтобы врачи и медсестры объясняли мне, что происходит в данный момент и почему. Я не желала полностью полагаться на их решения, но в то же время не хотела брать всю ответственность на себя». Эта женщина сумела максимально использовать свои возможности и возможности ассистентов, и в конечном итоге роды принесли ей удовлетворение.

ПОДБОР КОМАНДЫ. Выбор врача

При выборе врача наилучший источник информации — это другие женщины. Поговорите с подругами, инструкторами по подготовке к родам, медсестрами — всеми, кто сам недавно рожал или имел много контактов с молодыми матерями. Лучше всего выяснить мнение тех, кто разделяет ваш образ мыслей. Сузьте список до двух или трех кандидатур и договоритесь о встрече с ними. Записываясь на прием, обязательно предупредите регистратора, что ваше посещение — это всего лишь предварительная беседа. В телефонном разговоре узнайте у регистратора о часах приема, расценках и о том, принимается ли ваша страховка. Составьте перечень вопросов, которые вы считаете необходимым задать врачу. Этот список должен включать все важные моменты, но также учитывать ограниченность времени, которое может уделить вам врач. Сам факт, что вы пришли побеседовать с врачом, информирует его о том, что вы стремитесь к самому лучшему для себя и своего ребенка. По возможности, нанесите визит к врачу вместе с супругом. Сообщите врачу, по чьей рекомендации вы обратились к нему. Лучшая реклама для него — это довольные родители. Упоминание о «желтых страницах» или фраза: «Ваша фамилия значится в страховом полисе» — производят не самое лучшее впечатление.

Начало беседы

Представьтесь административному персоналу и, что более важно, дежурным медсестрам. Во время беременности вы не раз будете обращаться к ним с вопросами, и вам потребуется их поддержка. Хорошим началом беседы с врачом будет вопрос о его философии родов. Вам необходимо определить подход данного врача к родам. Наилучшими (для большинства родителей) были бы отношения партнерства: «По большей части роды — это нормальный и здоровый процесс, и я приложу все силы, чтобы он оставался таким. Вы делаете все возможное, чтобы выносить и родить ребенка, а я сделаю все, что умею, чтобы сохранить ваше здоровье и здоровье малыша. Именно в этом будет заключаться наше сотрудничество».

После того как вы получили представление о взглядах врача, определите, как он ведет роды. Было бы неразумно и нечестно задавать конкретные вопросы, например, как он предполагает управлять болью, поскольку ни врач, ни вы сами не знаете, как сложится ситуация в процессе родов. Гораздо больше информации вам дадут вопросы общего характера: «Как большинство ваших пациенток борются с болью?», «В каком положении рожают большинство ваших пациенток?», «Какие меры вы принимаете и что предлагаете, если роды не прогрессируют?». Ищите равновесие между естественными и медикаментозными методами обезболивания. Для вас основным вопросом является гибкость мышления врача. Является ли он твердым приверженцем теории «горизонтального положения роженицы» или знает о пользе ходьбы во время родов и о родах в вертикальном положении? Поинтересуйтесь также, у какого процента рожениц пришлось прибегнуть к кесареву сечению, эпидуральной анестезии, эпизиотомии и электронному мониторингу плода. Ответы врача на эти вопросы помогут вам понять его взгляды на роды.

Избегайте негативного начала беседы

В этой предварительной беседе, а также во время посещений врача в период беременности не стоит начинать разговор с перечня не подлежащих обсуждению условий. Лучше изложите ваши желания. В противном случае, вы произведете впечатление новоиспеченной выпускницы курсов для беременных, которая несправедливо представляет всех врачей как своих противников. Если вы хотите, чтобы врач прислушался к вашим желаниям и потребностям, оставайтесь открытыми к другим точкам зрения, которые, возможно, тоже следует принять во внимание. Беседующий с вами человек является высококвалифицированным специалистом, который заслуженно гордится своими профессиональными знаниями и в высшей степени заинтересован в медицинской безопасности ваших родов. Изложите ваши пожелания и обоснуйте их, а затем выслушайте ответ врача. Например: «Доктор, мне не хочется быть прикованной к постели во время родов из-за непрерывного мониторинга плода. Я бы хотела двигаться и сама управлять своим телом. Вы поможете мне в этом?» Ответ врача должен быть примерно таким: «Я уважаю ваши желания и намерен применять мониторинг только в случае необходимости, но мне нужно получить право медицинского вмешательства, если ситуация потребует этого. Я буду объяснять все действия, которые необходимо предпринять, а вы будете иметь право голоса в принятии решения». Другими словами, врач будет требовать уважения и гибкости, которых вы требуете от него. Вам необходимо установить взаимоотношения взаимного доверия.

Другие вопросы

Выясните график работы врача. У некоторых врачей одна практика, и они принимают роды у всех своих пациенток, если только они не больны или не в отъезде. Другие врачи выезжают на вызовы посменно, и поэтому к вам может приехать один из трех или четырех специалистов. Выясните, все ли эти врачи придерживаются той же философии родов. Остерегайтесь тех акушеров-гинекологов, которые говорят, как акушерки, но думают, как врачи. Они знают, что читают и о чем думают благоразумные матери, и могут ввести вас в заблуждение правильными ответами. Лучше всего побеседовать с бывшими пациентками. Действительно ли врач в своих действиях руководствуется принципами, которые он проповедует?

Является ли врач «командным игроком»? Как он отнесется к вашему желанию, чтобы в родах принимала участие акушерка или профессиональный ассистент? Примет ли он этих людей, чтобы обеспечить вам такие роды, какие вы хотите?

После беседы

Выбирайте врача, взгляды которого сходны с вашими. Это несколько напоминает выбор супруга. Если вы вступаете в брак со следующими мыслями: «Мы очень разные люди, но меня привлекает его личность, и я уверена, что ради меня он изменится», — вы совершаете ошибку. Велика вероятность того, что выбранный по такому принципу врач вернется к своим взглядам при первых же тревожных сигналах фетального монитора — как раз в то время, когда вы наиболее уязвимы и не в состоянии или не хотите спорить с ним. Если вам кажется, что следует изменить мышление акушера-гинеколога, лучше смените самого врача.

Примерный список вопросов для беседы с врачом

Расспрашивая своего будущего врача, обязательно выясните его точку зрения по следующим важным вопросам:

• управление родами (глава 12[1])

• управление болью (глава 8)

• естественные роды (глава 3)

• ходьба во время родов (глава 12)

• смена положения в процессе родов (глава 11)

• электронный мониторинг плода: непрерывный, периодический, телеметрия, отказ от мониторинга (глава 5)

• ассистенты во время родов: профессиональный ассистент, отец ребенка (глава 3)

• стандартные внутривенные вливания (глава 12)

• эпизиотомия: частота применения и альтернативы (глава 5)

• акушерские щипцы и вакуумный экстрактор (глава 10)

• использование воды в процессе родов (глава 9)

• эпидуральная анестезия (глава 10)

• курсы по подготовке к родам (глава 3)

• здоровье беременной: физические упражнения, питание, прибавка веса и т. д. (глава 4)

• планы родов (глава 13)

• показания к кесареву сечению (глава 6)

• вагинальные роды после кесарева сечения (глава 7)

• связь с больницей (глава 3)

• стандартные тесты во время беременности (глава 5)

• график работы (индивидуальная или совместная практика; философия родов у замещающих врачей) (глава 3)

• время отпуска (в том случае, если он совпадает с предполагаемой датой родов) (глава 3)

• расценки, страховка (обычно эти вопросы находятся в ведении административного персонала) (глава 3)

Акушерка

Нам потребовалось трое родов, чтобы понять, что — при всем уважении к профессии врача — большинству рожениц, и особенно тех, у кого этот ребенок первый, требуется нечто большее, чем может предложить акушер-гинеколог. При рождении последних пяти детей мы добились идеала: акушерка и врач работали как единая команда. Мы понимали роль каждого буквально, в соответствии с названием профессии: акушер-гинеколог (obstetrician) «наблюдает», а акушерка (midwife) «находится рядом» с роженицей. Нельзя сказать, что один из них лучше или квалифицированнее другого. Это разные профессии с разной философией и разными отведенными им ролями.

Подготовка врача. Акушер-гинеколог четыре года обучается на медицинских курсах и четыре года на медицинском факультете университета, чтобы изучить организм человека. После выпуска он специализируется в области акушерства и гинекологии, что требует еще четырех лет подготовки. Большая часть этого времени — особенно в гинекологии — отводится хирургии. В подготовке акушера-гинеколога упор делается на осложнения во время беременности и родов. У врача формируется мышление хирурга, и роды для него превращаются в процедуру, в которой главную роль играет именно хирург. Врач настроен на патологию, аномалии и осложнения. Пациенты, у которых возникли осложнения, ставят перед ним интеллектуальные и технические задачи, которые он обучен решать. Большая часть обучения акушеров-гинекологов проходит в бесплатных больницах для бедных, где пациентки не проходили подготовки перед родами и не могут принимать участия в принятии решений.

Когда хирург покидает специализированный медицинский центр и переходит к широкой акушерской практике, он сталкивается с противоположной ситуацией. Теперь в центре внимания находится будущая мать. Она рожает, а врач лишь помогает ей. Большинство родов оказывается разочаровывающе простыми и предполагает длительное ожидание событий, полностью неподконтрольных врачу. И только при возникновении осложнений врач оказывается на своей территории. Вмешиваясь в процесс родов или переводя роженицу в операционную, он вновь ощущает свою власть, компетентность и ценность.

Никакие изменения во взглядах на роды, никакие книги или планы родов не способны полностью изменить хирургический уклон в мышлении врача — да этого и не нужно. Нам необходимы компетентные врачи, специализирующиеся на осложненных родах, однако 90 процентов родов проходят без осложнений и не требуют применения хирургических навыков врача.

Подготовка акушерки. В основе профессии акушерки лежат совсем другие задачи. Она помогает роженице в течение нормальных, протекающих без осложнений беременности и родов, но также умеет распознать потенциальную проблему, требующую консультации врача. Для нее роды являются естественным процессом, неотъемлемой частью которого она становится, иногда просто слушая роженицу, а иногда своими умелыми руками помогая ослабить дискомфорт или ускорить роды, при этом постоянно следя за благополучием матери и ребенка.

Философия акушерки отличается от философии врача — она не лучше, а просто другая. Врач управляет родами, а акушерка помогает роженице. Врач направляет события, а акушерка позволяет ситуации развиваться естественным путем. Врач верит в технологию и опасается природы. Акушерка верит в природу и с осторожностью относится к технологии. Врач боится осложнений. Акушерка предполагает, что роды пройдут успешно.

Акушерка выступает в роли катализатора энергии роженицы, помогая ей экономно расходовать свои силы. Она олицетворяет покой и расслабленность. Нет никаких причин испытывать страх или торопиться. Акушерка убеждена, что страх представляет собой самую опасную для роженицы инфекцию, и является преградой на пути мыслей и людей, способных принести этого незваного гостя в родильную палату.

Взять лучшее от обеих профессий. Нам хотелось бы, чтобы во время родов врач и акушерка действовали как единая команда. Мы предполагаем, что акушеры-гинекологи, желающие остаться в этом бизнесе, вскоре будут включать акушерку в состав своего персонала. При возникновении осложнений во время беременности, родов и родоразрешения вы попадете в надежные руки врача, но наиболее комфортно и практично подведет вас к этим финальным стадиям именно акушерка. Мы надеемся, что будущие матери не станут рассматривать врача и акушерку как взаимоисключающие варианты. Существуют способы взять все лучшее от этих двух профессий.

Некоторые считают, что в процессе беременности и родов необходима помощь как врача, так и акушерки, причем принимать роды должна акушерка, а врач вмешивается только в случае осложнений. При наличии потенциальных или уже реальных осложнений основную помощь должен оказывать врач, а акушерка будет лишь помогать во время родов. Третий вариант: принимает ребенка врач, а в процессе родов вас поддерживает профессиональный ассистент.

Вы можете спросить: «А разве медсестры не могут оказать мне необходимую помощь?» Возможно, нет — в зависимости от того, сколько женщин находится на их попечении. Кроме того, часть времени уходит у них на выполнение административных и технических обязанностей. Трудно предсказать уровень поддержки и помощи, который сможет обеспечить вам медсестра. Некоторые из них сами имеют детей и раньше работали с акушерками. У других акушерская практика может быть крайне ограниченной. Кроме того, за все время родов сменяются две или три смены медсестер.

В тех случаях, когда роды принимает только врач, многие матери не получают того персонального внимания, за которое они платили. Выглядит это примерно так. После начала родов вы приезжаете в больницу, где вас осматривает медсестра. В это время врач находится у себя в кабинете, пересматривая свой график и надеясь успеть к вам, но при этом рассчитывая на информацию от медсестер. Мониторы следят за процессом родов, врач оценивает прогресс по телефону, а такая необходимая вам пара рук отсутствует. Именно этот пробел может восполнить акушерка.

Вопросы, которые следует задать акушерке

• Каковы ее подготовка и опыт работы? Где она обучалась, как долго работает акушеркой, и сколько родов она приняла?

• Подстраховывает ли ее врач? Кто именно? Позвоните врачу, что бы он подтвердил это.

• Если в результате возникших осложнений заботу о вас возьмет врач, какова будет роль акушерки во время родов?

• Имеет ли акушерка лицензию или сертификат медсестры? (Не все штаты выдают лицензию акушеркам без медицинского образования).

• Имеет ли она связь с другими акушерками? Кто подменит ее в том случае, если она будет занята на других родах или уедет в отпуск? Есть ли возможность связаться с ней?

• Есть ли у нее план действий на тот случай, если возникнет необходимость доставить вас или ребенка в больницу для консультации с врачом? Каковы, по ее мнению, показания к такой транспортировке? Есть ли у нее договоренность с больницей, позволяющая ей присутствовать при родах в больнице?

• Делает ли она эпизиотомию? Каковы критерии проведения эпизиотомии? Может ли она зашить промежность в случае разрывов?

• Есть ли у нее сертификат, подтверждающий право на неонатальную реанимацию? Каким реанимационным оборудованием она располагает?

• Может ли она предоставить рекомендации от женщин, у которых она недавно принимала роды?

• Какова стоимость ее услуг, и покрываются ли они страховкой?

Дополнительную информацию об акушерках можно получить в разделе «Роды: кто есть кто», а рекомендации по выбору акушерки для домашних родов будут даны далее.

Выбор ассистента, который окажет вам поддержку во время родов

Когда женщины стали отказываться от медикаментозных препаратов, чтобы испытать всю полноту ощущений в процессе родов, они обнаружили, что в их команде отсутствует одна очень важная фигура. Это человек, который оказал бы им поддержку во время родов.

Кто он? Это должна быть обязательно женщина и мать. Поскольку это относительно новый член команды, принимающей участие в родах (если точнее, это возрожденная древняя традиция), то для описания ее роли используется незнакомая терминология. Ассистент — это общее название, которое обычно относится к опытной и внимательной женщине, которая заботится о молодой матери до родов, во время и после родов. Термином «доула» (от греческого слова, обозначающего женщину-служанку) называют не имеющую специального медицинского образования женщину, которая помогает молодой матери и заботится о ней во время родов и в послеродовом периоде. Это может быть близкая подруга или специально нанятая женщина. Услуги доул (как правило, помощь в течение послеродового периода) получают все более широкое распространение. Профессиональный ассистент обеспечит вам не только такую же психологическую поддержку и заботу, как доула, но и квалифицированную акушерскую помощь. В качестве профессионального ассистента может выступать акушерка или медсестра. Для большинства женщин профессиональный ассистент — это самый оптимальный вариант.

Какова его роль? Профессиональный ассистент — это не просто милая женщина, которая будет рядом, чтобы помассировать вам спину или подать стакан сока. Она сделает нечто большее. Она обеспечит психологическую поддержку роженицы, а также похвалит ее, подбодрит в нужный момент и поможет собраться с силами. Она напомнит вам о ваших предпочтениях в том случае, если возникнут неожиданные осложнения и потребуется принять важное решение. Она поддержит вас и проведет через все радости и разочарования послеродового периода. Это также учитель, который подскажет облегчающие роды приемы, ответит на вопросы, объяснит, что происходит в данный момент, и подготовит супругов к тому, что ждет их впереди. Такое упреждающее руководство снимет большую часть страха, вызванного неизвестностью. Профессиональный ассистент также выступает в роли дипломата и адвоката роженицы, посредника между родителями и медицинским персоналом, передавая пожелания супружеской пары и следя за тем, чтобы эти желания, по возможности, уважали. Она не принимает медицинских решений, но помогает объяснить родителям предложения специалистов. Она помогает родителям правильно сформулировать вопросы, чтобы они получили всю необходимую информацию и могли активно участвовать в принятии решений. Кроме того, она помогает избежать ненужного вмешательства в процесс родов или следит за тем, чтобы решение о таком вмешательстве принималось совместно. Она чутко реагирует на происходящее и знает, когда нужно активно помогать роженице, а когда уйти в тень и оставить супругов одних, чтобы у роженицы не возникало ощущения, что за ней наблюдают и что ее поведение оценивают. И самое главное — она голосом и прикосновениями успокаивает будущую мать во время схваток, помогает расслабиться и подсказывает, как использовать внутренние ресурсы, чтобы ослабить дискомфорт и ускорить процесс родов. А когда силы у будущей матери, казалось бы, подходят к концу, она отдает свою энергию роженице, помогая ей преодолеть слабость и достичь желанной цели — родить ребенка.

Профессиональный ассистент не просто облегчает течение родов — присутствие женщины полезно для матери и ребенка с медицинской точки зрения. Исследования показали, что если у роженицы был профессиональный ассистент, то роды проходили быстрее (в некоторых исследованиях сокращение длительности доходило до 50 процентов), количество кесаревых сечений снижалось (с 18 до 8 процентов), реже требовалось прибегать к помощи акушерских щипцов или эпидуральной анестезии. Кроме того, в родах с участием профессиональных ассистентов отмечается снижение числа эпизиотомий и разрывов промежности. Молодые матери из этой группы быстрее привыкали к материнству, дольше кормили грудью, а у их младенцев возникало меньше отклонений, требующих специальной медицинской помощи.

В нашей практике акушерки-медсестры и профессиональные ассистенты внесли свой вклад в следующую статистику, собранную за последние три года. Из сорока женщин, у которых мы принимали роды, 7,8 процента потребовалось кесарево сечение (против 30 процентов в среднем по региону), у 12 процентов применялась эпидуральная анестезия (в большинстве больниц эта цифра не ниже 60 процентов). Из пятнадцати планируемых вагинальных родов после кесарева сечения успешно прошло тринадцать (86 процентов), только в одном случае понадобились акушерские щипцы, и в конечном итоге для всех матерей и младенцев роды завершились благополучно. Средний возраст этих рожениц составил тридцать три года.

Как и в случае с другими специалистами, необходимо побеседовать с профессиональным ассистентом, прежде чем остановить свой выбор на том или ином кандидате. Назначьте встречу за несколько месяцев до родов. Такая встреча поможет составить план родов, который лучше всего подходит для вашей ситуации и повысит шансы, что роды будут соответствовать вашим представлениям. По мере того, как вы получите представление о методах ее работы, а она узнает ваши потребности, у вас сформируются доверительные отношения. Некоторые профессиональные ассистенты приезжают домой к роженице сразу же после начала родов и остаются вместе с ней до тех пор, пока не придет время отправляться в больницу. Большинство женщин приезжают в больницу слишком рано, еще до начала активной фазы родов. В результате их ждет разочарование и возвращение домой — или преждевременное помещение в больницу, открывающее дорогу для длинного списка процедур, которых можно было бы избежать, немного задержавшись дома. Профессиональный ассистент проследит за процессом родов у вас дома и поможет определить момент, когда необходимо ехать в больницу — не слишком рано, но и не слишком поздно.

Вопросы, касающиеся профессиональных ассистентов

Где мне найти такое сокровище и сколько это будет стоить? Это относительно новая сфера деятельности, и вы можете не найти предложение услуг профессиональных ассистентов на «желтых страницах» газет (в любом случае, это не самый надежный источник информации). Обратитесь за рекомендациями на курсы по подготовке к родам, к врачу, в группу поддержки, в больницу. Свяжитесь с членами различных организаций, таких, как Международная молочная лига (La Leche League International). (См. раздел «Источники информации о профессиональных ассистентах».) Лучший источник информации — это женщины, которые сами во время родов пользовались услугами профессионального ассистента. Если женщины нуждаются в таких специалистах, предложения обязательно появятся.

Предполагаемая оплата услуг профессионального ассистента составляет от 250 до 500 долларов, и ни один цент из этой суммы не будет потрачен зря. Если вы проявите должную настойчивость, страховые компании оплатят эти расходы, но вы должны аргументировать свое требование и доказать, что присутствие профессионального ассистента в процессе родов снижает общую стоимость медицинского обслуживания — в основном за счет снижения вероятности кесарева сечения.

Мы принимали несколько вагинальных родов после кесарева сечения, и страховые компании этих женщин согласились оплатить услуги профессионального ассистента, если ее присутствие позволит избежать повторного хирургического вмешательства. Подобные сделки полезны как с точки зрения медицины, так и с точки зрения бизнеса. Даже если вам придется заплатить за услуги профессионального ассистента самой, пользу от того, что ваши роды будут максимально приближены к естественным, нельзя оценить никакими деньгами. Многие из этих преимуществ определят дальнейшую жизнь — вашу и вашего ребенка. Вы должны понимать, что «рутинные», но необязательные процедуры существенно повышают стоимость родов (например, внутривенное вливание стоит 110 долларов, электронный мониторинг плода — 125 долларов, эпидуральная анестезия — от 850 до 1500 долларов). Поэтому, если присутствие профессионального ассистента снизит количество даже простейших процедур, его услуги окупятся сполна.

Не будет пи муж чувствовать себя лишним из-за присутствия в родильной палате еще одного ассистента? Профессиональный ассистент не заменяет отца во время родов. Совсем наоборот — эта женщина избавляет его от обязанностей «инструктора» и дает возможность делать то, что лучше всего умеет мужчина — любить свою супругу. И действительно, профессиональный ассистент помогает будущей матери и будущему отцу успешно справиться со своими ролями. Она также не заменяет врача или медсестру, а лишь заполняет пробелы в медицинском обслуживании, обеспечивая постоянную заботу и уход. Это позволяет врачу действовать более эффективно и принимать наилучшие с точки зрения медицины решения. Даже если у вас есть персональная медсестра, она не может постоянно находиться рядом с вами, а во время родоразрешения ей придется помогать врачу.

Замечание матери.Мой муж был свободен от обязанности «вести» меня через процесс родов, и мы смогли спокойно побыть вместе. Я не рассчитывала, что он каким-то образом избавит меня от боли, и поэтому между нами не возникло никакого напряжения, вызванного этими ожиданиями. Он сказал, что рад быть частью ощущений, а не нести за них ответственность.

Я остановила свой выбор на акушерке и домашних родах. Понадобится ли мне еще и профессиональный ассистент? Скорее всего, нет. В большинстве случаев акушерка берет на себя роль и профессионального ассистента. Роженицам необходим профессиональный ассистент в тех случаях, когда они выбирают больничный вариант, поскольку в реальной жизни врач присутствует лишь на последних стадиях родов.

Замечание Марты.Даже во время седьмых родов мне помогла поддержка акушерки, потому что она знала, что нужно делать, когда у меня были особенно болезненные схватки, требующие полного расслабления. Ее присутствие успокаивало меня, и я могла помочь своему телу расслабиться, чтобы роды прошли легче.

Меня отнесли к категории повышенного риска из-за высокого кровяного давления, и мой врач опасается токсемии. Полезен ли в этой ситуации профессиональный ассистент? Несомненно! Профессиональный ассистент особенно важен при беременностях, отнесенных к категории повышенного риска (например, при преэклампсии), когда необходимо использовать все средства, чтобы снизить риск. Это особенно важно при повышенном кровяном давлении, поскольку капельница может ограничить свободу движений во время родов. Для того чтобы осложненные роды прошли благополучно, требуется высокая квалификация и творческий подход. Источником этих качеств может стать профессиональный ассистент. Повышенная степень риска делает вас особенно уязвимой к циклу «страх — напряжение — боль», потому что вы ожидаете развития осложнений.

Профессиональный ассистент ослабит стресс, который во время родов испытываете и вы сами, и ваш ребенок. Из своего опыта мы знаем, что постоянная поддержка особенно важна при вагинальных родах после кесарева сечения — в ситуации, которую медики относят к категории повышенного риска.

Роды: кто есть кто

Акушер-гинеколог имеет степень доктора медицины и прошел не менее чем трехлетнюю специализацию в области акушерства и гинекологии. Сдав профессиональные экзамены, такой специалист может стать членом Коллегии американских акушеров-гинекологов.

Семейный врач оказывает медицинскую помощь всей семье. Его обучение включает в себя курс акушерства, хотя он не прошел специализацию в области акушерства и гинекологии. При подозрении на осложнения он направляет беременных женщин к акушеру-гинекологу.

Сертифицированные медсестры-акушерки имеют диплом медсестры, опыт работы в родильных отделениях и не менее года практики в качестве акушерки. Для того чтобы получить сертификат на право оказывать акушерские услуги, они должны сдать экзамен в Коллегии американских акушерок и медсестер и получить лицензию штата, где они практикуют. Акушерки наблюдают за будущей матерью на протяжении всей нормально протекающей беременности и принимают неосложненные роды, а также могут оказывать простейшую гинекологическую помощь. Во время родов они должны обеспечить себе подстраховку врача. Сертифицированные медсестры-акушерки практикуют в больницах, родильных домах и принимают роды в домашних условиях в тех штатах, где их деятельность разрешена.

Перинатологи — это акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку для ведения осложненных беременностей (их еще называют беременностью с высокой степенью риска) или сопровождающихся осложнениями родов. Такие специалисты обычно работают в крупных медицинских центрах. Они могут наблюдать за будущей матерью на протяжении всей беременности и присутствовать при родах в качестве консультанта вместе с обычным акушером-гинекологом.

Неонатологи — это педиатры, специализирующиеся на лечении недоношенных или ослабленных младенцев. Они практикуют в отделениях интенсивной терапии для новорожденных и присутствуют при родах, связанных с повышенным риском, — в том случае, если акушер-гинеколог предполагает то или иное осложнение.

Акушерки, имеющие лицензию (их еще называют акушерками без медицинского диплома), прошли акушерскую подготовку, но не имеют диплома медсестры. Они прошли соответствующее обучение (в разных штатах различные требования) и сдали экзамен в лицензионном департаменте штата. На данный момент такие лицензии выдают лишь в нескольких штатах.

Акушерки, не имеющие лицензии, могут значительно отличаться друг от друга по степени подготовки. Большинство овладели своей профессией, помогая опытной акушерке. Одни из них обладают высокой квалификацией, другие — нет. Во многих штатах эти акушерки принимают роды на дому нелегально — во всяком случае, не имея законного разрешения. Поскольку власти штатов отказываются выдавать лицензии акушеркам без медицинского образования, что практически лишает их практики, они осуществляют свою деятельность без официального одобрения. Профессиональные союзы таких акушерок изо всех сил добиваются официального лицензирования по всей стране.

Профессиональные ассистенты — это акушерки, инструкторы по подготовке к родам и другой квалифицированный персонал, обученный помогать женщине во время родов. Они не принимают медицинских решений, но находятся рядом с роженицей, помогая уменьшить дискомфорт и ускорить процесс родов. Они также посещают молодую мать после родов, помогая овладеть наукой материнства, присматривая за старшими братьями и сестрами новорожденного, консультируя по вопросам грудного вскармливания, ухода за малышом и молодой матерью.

ВЫБОР МЕСТА РОДОВ

Собирая команду, которая будет принимать у вас роды, важно подумать не только об ассистентах, но и о месте родов. Огромное значение имеет ваше отношение к месту родов, а также взгляды людей, которые там работают.

Роды в больнице

В последнее время родильные отделения больниц смягчили свой подход к родам. Теперь любая больница, рассчитывающая остаться в этом бизнесе, предлагает концепцию LDR, когда предродовой период, роды, восстановление и послеродовой период женщины проходят в одном помещении, а мать после родов не разлучают с ребенком. Ушли в прошлое те времена, когда родильные отделения напоминали хирургические, где женщина до родов лежала в одной палате, рожала в другой, а затем ее перемещали в третью, где она восстанавливала силы, в то время как ребенок находился отдельно от нее в палате для новорожденных. Конечно, дома такого типа еще встречаются, но я подозреваю, что в недалеком будущем они исчезнут совсем.

Проблема. При выборе места родов главными должны стать два критерия: благоприятная для родоватмосфера иподход персонала к родам как — в большинстве случаев — нормальному здоровому процессу. Дизайнеры по интерьеру много потрудились, чтобы создать в палатах LDR обстановку, максимально приближенную к домашней. Однако деревянная отделка и обои сами по себе не могут создать благоприятную для родов атмосферу. Главное — это люди, а в палатах LDR персонал слишком часто наследует мышление хирурга. Милая домашняя обстановка скрывает сияющую металлическим блеском медицинскую аппаратуру и хирургические инструменты, ждущие, когда их извлекут на свет и пустят в дело — нередко в плановом порядке после начала второй стадии родов. Некоторые из так называемых «семейных центров» на самом деле представляют собой оснащенные новейшим оборудованием больницы, скрывающиеся под маской гуманности. Выбирая больницу, не стоит ориентироваться исключительно на внешний вид палаты для рожениц. Для здоровья и благополучия вас самих и вашего ребенка гораздо большее значение имеют квалификация и отношение персонала.

Решение. Родители, стремящиеся добиться наиболее благоприятной обстановки для родов в больничной палате, должны использовать свое влияние, чтобы в эту палату был допущен и необходимый персонал, то есть акушерки. Вообразите себе, что произойдет, если три миллиона американских женщин, ожидающих появления ребенка, позвонят в выбранные больницы и спросят: «У вас в штате есть акушерки, которые будут помогать мне во время родов?» Мгновенно откроются новые школы по подготовке акушерок, и больницы станут наперебой приглашать их выпускников. Современная модель родов — палаты LDR с принимающими роды врачом и акушеркой — это вполне реалистичная цель. Именно здесь качественная медицина совпадает с хорошим бизнесом. Цены упадут из-за снижения числа хирургических вмешательств и отказа от многих стандартных, но дорогостоящих процедур. Отказ персонала больниц от хирургического мышления в пользу концепции LDR — это вопрос не медицины, а бизнеса. Требуя присутствия при родах не только врача, но и акушерки, женщины могут повлиять — как и во многих других сферах — на весь связанный с родами бизнес.

Как оценить больницу

Ниже приведены некоторые соображения, касающиеся оценки родильного отделения больницы.

ПЕРСОНАЛ

• Каков уровень квалификации медсестер? Прошли ли они акушерскую подготовку?

• Каков порядок закрепления медсестер за роженицами? Будет ли за вами ухаживать одна и та же медсестра? Постоянно ли она будет находиться при вас или лишь периодически осматривать, и будет ли она помогать вам при помощи ручных манипуляций? Как организован уход за матерью и ребенком после родов — это будет одна и та же медсестра или две разные? И самое главное — совпадает ли их философия родов с вашей?

• Предоставляет ли больница — по желанию матери или в случае необходимости — услуги консультанта по грудному вскармливанию?

• Разрешается ли приглашать своего ассистента, и будет ли персонал сотрудничать с ним?

• Предусмотрены ли посещения медсестры на дому после выписки из больницы?

МЕСТО

• Имеются ли в больнице палаты LDR? Каковы критерии их использования?

• Каков уровень неотложной акушерской помощи? Организовано ли круглосуточное дежурство анестезиолога или его вызывают в случае необходимости? Есть ли в больнице необходимое оборудование для планового или экстренного кесарева сечения?

• Каков уровень ухода за новорожденными? Первый уровень предполагает наличие оборудования для ухода за здоровыми младенцами и лечения простейших заболеваний. При втором уровне имеется оборудование и квалифицированный персонал, позволяющий справиться с состояниями средней тяжести, такими, как различные инфекции и недоношенность; в штате есть специально подготовленные медсестры и неонатологи. Третий уровень означает, что в больнице имеется отделение для новорожденных, полностью укомплектованное аппаратурой для интенсивной терапии, и необходимость транспортировки младенца в другую больницу возникает крайне редко.

• Какой вход открыт ночью, и как быстрее попасть в дородовую палату?

• Какую степень уединения вам обеспечат во время родов?

• Какие условия (например, дополнительную кровать или кушетку) предложат вашему супругу и (или) ассистенту?

ПОЛИТИКА

• Как здесь относятся к посетителям? Кто сможет прийти к вам после родов? Когда к вам могут прийти старшие дети? Установлены ли для них возрастные ограничения?

• Какова политика больницы в отношении мониторинга плода (электронный мониторинг или прослушивание при помощи фетального стетоскопа), клизмы, ремней, внутривенных вливаний?

• Какую степень свободы вам предоставят на каждой стадии родов? В каких положениях вам позволят рожать?

• Учитывает ли персонал ваш план родов?

• Позволено ли вам будет перекусить или выпить воды во время родов?

• Установлены ли ограничения на фото— и видеосъемку?

• Какова процедура предварительной записи?

• Каковы варианты и стандартные процедуры, касающиеся ухода за новорожденными, общения матери и ребенка, размещения в одной палате и дополнительных кормлений?

• Предлагает ли больница такие средства для облегчения родов, как ванны с водой, видеомагнитофон, записи с расслабляющей музыкой?

• Какое обучение вам предлагается, чтобы помочь подготовиться к родам, начать грудное вскармливание новорожденного, ухаживать за младенцем и справиться с трудностями послеродового периода?

• Каковы расценки на медицинские услуги, и за что требуется дополнительная плата? Указана ли больница в вашем страховом полисе? Какая часть счета покроется вашей страховкой?

Родильный центр

Еще один вариант места родов — это альтернативный родильный центр. Эти учреждения предлагают роды с минимальным технологическим вмешательством и максимальным вниманием к роженицам — для женщин, не относящихся к группе повышенного риска, и для родителей, которые хотят участвовать в принятии решений. Для тех супружеских пар, которые испытывают сомнения относительно родов в больнице, но не сделали выбор в пользу родов в домашних условиях, родильный центр может стать безопасным компромиссом. Различают два типа подобных учреждений.

Независимые родильные центры. Они расположены вне территории больниц и «свободны» от больничных подходов и правил. Большая часть из них укомплектована сертифицированными сестрами-акушерками и имеет договоренность о подстраховке со стороны врача; в некоторых работают акушеры-гинекологи или семейные врачи, а им ассистируют сертифицированные сестры-акушерки. Противники родильных центров утверждают, что в них женщина подвергается дополнительному риску, поскольку полноценная неотложная помощь доступна только в больнице. Защитники возражают, что индивидуальный подход и «низкотехнологичный» характер управления процессом родов в таких учреждениях значительно снижают вероятность того, что роженице потребуется неотложная медицинская помощь. Кроме того, для получения лицензии родильный центр должен иметь надежную связь с больницей, обеспечивающей высокий уровень медицинской помощи как матери, так и новорожденному; в частности, при необходимости экстренного хирургического вмешательства время от принятия решения до операции не должно превышать тридцати минут.

Считаем ли мы независимые родильные центры безопасными? Да! В 1983 году была организована Национальная ассоциация родильных центров (NACC), выработавшая стандарты для национальных родильных центров, и особенно в части квалификации персонала, оборудования, общего уровня образовательных услуг для родителей и критериев лицензирования и регулирования. В 1989 году журнал «New England Journal of Medicine» опубликовал результаты обследования почти двенадцати тысяч женщин, которые предпочли рожать в независимых родильных центрах. Полученные данные позволили сделать вывод, что родильные центры предлагают безопасную и приемлемую альтернативу женщинам, не относящимся к группе повышенного риска. Доля кесаревых сечений у обследованных женщин составляла 4,4 процента, что гораздо ниже, чем в среднем по стране. Наибольшие шансы неосложненных родов в родильном центре имели женщины с «проверенным тазом», то есть те, у кого уже были вагинальные роды. По результатам данного исследования в больницу пришлось транспортировать 25 процентов первородящих женщин и лишь 7 процентов женщин, у которых эти роды были не первыми. Поскольку родильные центры находятся под пристальным вниманием медиков, некоторые из них могут проявлять излишнюю осторожность и при малейших подозрениях отправлять роженицу в больницу. Когда родильные центры, врачи и больницы научатся работать вместе, этот высокий процент должен снизиться. В ближайшем к нам родильном центре доля первородящих матерей, направленных в больницу, составляет 10 процентов. Что касается экономики, то пребывание в родильном центре обходится примерно на 50 процентов дешевле, чем пребывание в больнице. Некоторые страховые компании ухватились за экономические преимущества родильных центров, предлагая 100-процентную оплату родов с сертифицированной медсестрой-акушеркой в родильном центре.

Родильные центры при больницах. Эти учреждения с философией родильных центров укомплектованы персоналом из сестер-акушерок и расположены рядом с родильными отделениями больниц или примыкают к ним — на случай экстренного медицинского вмешательства. Противники создания таких учреждений утверждают, что в них превалирует медицинский подход, и роженицы чаще переводятся в больницу, чем в независимых родильных центрах. Сторонники убеждены, что прикрепление к больнице обеспечивает роженице все лучшее, что есть в обоих вариантах родов — индивидуальный подход родильных центров и быстрый доступ к неотложной помощи.

"Горячие койки!"

В 1992 году Калифорнийский университет открыл в Анахейме независимый родильный центр — в основном для неимущих женщин. К удивлению его основателей, в центр хлынул поток состоятельных пациенток. Потребность в индивидуальном подходе к родам превысила предложение, что побудило одну из местных газет назвать этот родильный центр «Hot Beds!» («горячие койки»). Данное учреждение могло похвастаться такими гуманными показателями, как 5 процентов кесаревых сечений и 6 процентов эпизиотомий. Роженицы здесь находятся под постоянным наблюдением и имеют свободу передвижения; электронный мониторинг плода применяется только в случае необходимости, а использование ванны с водой считается желательным. В центре работают сертифицированные сестры-акушерки, организована консультация акушеров-гинекологов и поддерживается тесная (хотя и не чрезмерная) связь с родильным отделением больницы при университете. Все акушерки приписаны к штату университета. Студенты медицинского факультета и местные семейные врачи проходят практику в родильном центре, знакомясь с методами, которые помогают появиться на свет здоровому ребенку. Для родов в центре будущие матери проходят тщательный отбор. Организована круглосуточная транспортировка рожениц в больницу. Если женщину переводят в университетскую больницу, ее сопровождает акушерка, которая затем помогает врачу принять роды. Мы надеемся, что это учреждение послужит примером сотрудничества акушерок и врачей и укажет направление, в котором будет развиваться система охраны материнства и нашей стране.

Критерии выбора родильного центра

Ниже приведены некоторые соображения, которые следует принять во внимание при оценке родильного центра.

• Имеются ли у вас факторы риска, которые могут представлять угрозу для вас или вашего ребенка, если вы предпочтете рожать не в больнице? (Вагинальные роды после кесарева сечения обычно не относятся к факторам риска.)

• Имеет ли родильный центр лицензию и является ли он членом Национальной ассоциации? (См. далее «Источники информации об альтернативных родах».)

• Имеют ли лицензию акушерки? Обеспечена ли соответствующая медицинская подстраховка на случай, если во время родов возникнут неожиданные осложнения?

• Хорошо ли налажена связь с ближайшей больницей и какова процедура транспортировки, если в этом возникнет необходимость?

• Каков процент женщин, которые рожали в центре и были переведены в больницу? Каковы критерии такого перевода? В качестве дополнительной меры предосторожности узнайте имена женщин, рожавших в данном центре, и поговорите с ними (возможно, вы захотите побеседовать с теми, кого перевели в больницу).

• Продолжает ли врач родильного центра, подстраховывающий акушерку, наблюдать за вами после переводу в больницу? Будет ли акушерка, помогавшая вам в родильном центре, сопровождать вас в больницу и оставаться с вами до окончания родов?

Главное преимущество родильного центра — не сама обстановка, а подход к родам как нормальному процессу, а также чисто женская поддержка со стороны акушерок, отсутствующая во многих больницах.

Когда родильный центр на самом деле не является таковым?

Позвоните в родильное отделение ближайшей больницы, и вы услышите в трубке дружелюбный голос: «Здравствуйте… Это семейный родильный центр». Это хорошая реклама, но неудачный маркетинг. Подобные «родильные центры» не укомплектованы достаточным количеством акушерок и не расположены рядом с родильными отделениями больниц. Это обычное родильное отделение, рекламирующее себя как родильный центр. Один из способов выяснить истину — пригласить к телефону дежурную акушерку.

Присутствие детей при родах

Наши старшие дети присутствовали при рождении четырех младших братьев и сестер. Из собственного опыта мы можем сделать вывод, что дети старше трех лет способны понять эмоции, испытываемые во время родов, и осознать величие родов. Если вы хотите, чтобы дети были с вами — и если они этого хотят, — необходимо обдумать следующие моменты.

• Если правила больницы или родильного центра не позволяют детям присутствовать при родах, потребуйте, чтобы их допустили в палату. Больницы рекламируют семейные роды, а дети, вне всякого сомнения, являются частью семьи.

• Попросите кого-нибудь присмотреть за детьми, если не хотите, чтобы вас отвлекали их шалости. В том случае, если ребенка испугают крики или судорожные движения матери во время родов, этот человек объяснит малышу, что происходит, или на время уведет его из родильной палаты.

• Подготовьте ребенка к тому, что он может увидеть, и объясните ему все в доступной для него форме: «Мамино лицо может стать красным, и она будет издавать громкие и необычные звуки (продемонстрируйте). Не волнуйся — это значит, что мама изо всех сил старается вытолкнуть ребенка наружу».

• Снимите на видеокамеру эту незабываемую семейную сцену. Кадры, запечатлевшие выражение детских лиц и их слова, поистине бесценны. Во время семейных родов у нас четырехлетний сын нарядился медсестрой, а семилетний — врачом (надев вместо шапочки футбольный шлем). Их готовность ухаживать за матерью — принести сок, вытереть лоб и успокоить — сделали бы честь профессиональному ассистенту.

• Прочтите книгу Марджи и Джея Хэтауэй «Дети и роды» (в продаже также имеется видеофильм).

Мы заметили, что когда старшие дети присутствуют при родах, между ним и новорожденным формируется особая связь. Сделать детей участником родов — это лучший способ предотвратить возникновение чувства ревности по отношению к новому брату или сестре.

Роды в домашних условиях

В 1900 году в больнице рожали менее 5 процентов женщин. В 1936 году эта доля поднялась до 75 процентов, а в 1970 году — почти до 95 процентов. Но можно ли считать это прогрессом? Яркой иллюстрацией различного отношения к родам в домашних условиях служит следующий разговор двух женщин. «Ты смелый человек, если собираешься рожать дома», — сказала одна. «Это ты смелый человек, если собираешься рожать в больнице», — возразила другая.

Преимущества родов в домашних условиях

Ниже перечислены некоторые преимущества родов в собственном доме.

• В процессе родов вы можете свободно передвигаться, следуя потребностям своего тела и помогая ускорить процесс родов. Вы находитесь в собственном доме и при необходимости можете уединиться. Окружающая обстановка знакома вам и комфортна.

• Вы избавляетесь от внутреннего страха, который вызывает пребывание в больнице, и тревоги, исходящей от персонала, а также связанной с больничными правилами и процедурами.

• Вы имеете возможность пригласить тех, кого хотите видеть. Рядом не будет чужих людей.

• Вы участвуете в принятии решений. Любое вмешательство требует вашего согласия, и вы придерживаетесь собственного сценария.

• Роды не прерываются рутинными больничными процедурами, а чувства не приглушаются медикаментозными препаратами. Вы имеете возможность прислушаться к своим инстинктам и действовать так, как подсказывает вам ваше тело.

• Роды в домашних условиях обычно принимает акушерка, которая поддержит вас как женщина женщину, что очень важно для ослабления дискомфорта и ускорения родов.

• Вы можете свободно выражать свои эмоции, не беспокоясь о том, что смутите персонал или помешаете пациентке в соседней палате (если вы живете в квартире, заранее предупредите соседей о тех звуках, которые могут быть слышны во время родов).

• Не нужно думать о времени. Никто никуда не спешит, и рядом нет других «пациенток», требующих внимания персонала, который принимает у вас роды.

• Вмешательство в процесс родов сведено до минимума, поскольку под рукой нет всевозможных приборов и инструментов. Тем не менее принимающие домашние роды акушерка или врач должны иметь необходимое оборудование, чтобы следить за благополучием матери и ребенка, а также реанимационное оборудование, требующееся в экстренных случаях.

• В домашних условиях нет никаких посторонних микробов, и риск «подцепить» какую-нибудь инфекцию ниже, чем в больнице. (Больница может служить рассадником различных инфекций. В некоторых больницах женщины после родов лежат в общих палатах и пользуются общими ваннами.)

• Обычно роды в домашних условиях обходятся дешевле, чем роды в больнице.

• Молодая мать и члены семьи быстрее ощущают свою связь с новорожденным. Ребенок естественным образом остается рядом с матерью.

Недостатки родов в домашних условиях

Если вы обдумываете возможность рожать дома, вам следует обратить внимание на следующие факторы.

• В настоящее время на большей части территории Соединенных Штатов система здравоохранения не приспособлена к родам в домашних условиях и не существует организованной системы транспортировки рожениц в больницы, а также подстраховки со стороны врачей.

• Из-за настороженного отношения современных врачей к акушеркам («либо я, либо акушерка») иногда невозможно добиться сотрудничества между акушеркой и врачом, что мешает роженице получить максимум пользы от обеих этих профессий. Если во время беременности женщину не наблюдал врач, то акушерке будет трудно получить консультацию специалиста в случае возникновения осложнений. Кроме того, из-за ограниченности числа лицензированных акушерок, принимающих роды в домашних условиях, некоторые женщины обращаются к акушеркам, не имеющим лицензии. В этом случае нет гарантии ее компетентности и соблюдения установленных стандартов, что повышает риск родов в домашних условиях.

• В случае кризисной ситуации и отсутствия подстраховки со стороны врача роженицу придется срочно доставлять в ближайшую больницу «Скорой помощи», где ею будет заниматься незнакомый врач. Поэтому ради собственной безопасности и безопасности ребенка следует потратить время на выбор квалифицированных ассистентов и организации подстраховки со стороны врача, что позволит избежать развития событий по такому сценарию.

• Могут возникнуть непредвиденные осложнения. Независимо от тщательности обследования будущей матери, решившейся на роды в домашних условиях, в процессе родов могут развиться непредвиденные осложнения, требующие экстренной помощи, которую можно оказать лишь в больнице или в родильном центре, оснащенном соответствующим оборудованием. Примеры подобных осложнений — это аспирация мекония (попадание выделений из кишечника в легкие новорожденного) или выпадение пуповины (пуповина выходит раньше головы плода, что ограничивает поступление кислорода к ребенку, находящемуся в родовых путях).

• В процессе транспортировки из дома в больницу может отсутствовать адекватная неотложная помощь.

• В некоторых случаях стоимость родов в домашних условиях может оказаться выше, поскольку страховка не всегда предусматривает оплату услуг акушерки или расходов на роды в домашних условиях. Проверьте условия страховки в своей страховой компании.

Безопасны ли роды в домашних условиях?

Общественные организации, пропагандирующие домашние роды, утвердительно отвечают на этот вопрос, а официальная система здравоохранения — отрицательно.

Обе стороны в своей аргументации опираются на статистику. Люди в белых халатах хвастаются тем, что в 1935 году смертность среди рожениц была гораздо выше, чем в 1980 году, и что это результат применения технологии, доступной только в больницах. Защитники родов в домашних условиях утверждают, что нет никаких оснований связывать снизившуюся смертность с родами в условиях больницы. В наше время женщины получают более качественную медицинскую помощь во время беременности и больше знают о безопасных родах. Для лечения различных инфекций имеются антибиотики, и общий уровень здравоохранения выше, чем когда бы то ни было. В действительности, смертность в больницах выше, чем дома, — отчасти из-за того, что женщины из группы повышенного риска рожают именно в больницах. Статистика неблагоприятных исходов родов в домашних условиях тоже обманчива, поскольку учитывает все роды вне стен больниц — планируемые и незапланированные, домашние роды с квалифицированной помощью и в тех отважных семьях, которые не могут получить медицинскую помощь в своем городе.

Изучив статистику родов в домашних условиях, и особенно в европейских странах, мы пришли к выводу, что при тщательном отборе будущих матерей (то есть, если они не относятся к группе повышенного риска) и соответствующей квалификации ассистента риск для матери и ребенка не выше (а иногда и ниже), чем в больнице. Опыт Нидерландов, где примерно 35 процентов женщин рожают дома, а доля кесаревых сечений в среднем по стране не превышает 6 процентов, может служить прекрасным примером для Соединенных Штатов. Роды здесь принимают имеющие лицензию акушерки, акушеры-гинекологи или врачи общей практики. Акушерки принимают роды и в больницах, и на дому. Существует установленный порядок направления рожениц с осложнениями в больницы, отлаженная система транспортировки, а также надежная медицинская связь между домом и больницей. Роженицы в европейских странах получают все самое лучшее от обеих систем: врача, акушерку, возможность выбрать роды в домашних условиях и готовую их принять больницу в случае развития осложнений. После анализа заслуживающих доверия исследований (нам необходимо было проделать эту работу, чтобы выбрать вариант родов) мы пришли к заключению, что благополучие матери и ребенка определяется не местом родов, а общей системой медицинской помощи.

Относитесь ли вы к кандидатам на роды в домашних условиях?

В обсуждении возможности родов в домашних условиях должны принимать участие четыре человека: вы сами, ваш ребенок, отец ребенка и тот, кто будет принимать у вас роды.

• Почему вы хотите рожать ребенка дома? Вызвано ли это страхом перед больницей, опасением, что будут применены нежелательные медикаменты, или боязнью возможного хирургического вмешательства? Лучше выбирать роды в домашних условиях потому, что дома вам лучше, а не из-за страха перед больницей.

• Как проходили предыдущие роды? Это ваш первый ребенок? Даже первородящие женщины могут благополучно разрешиться от бремени в домашних условиях, но наименьшая вероятность транспортировки в больницу отмечается у рожениц с «проверенным тазом», то есть тех, у кого уже были вагинальные роды. Прошлые проблемы (например, с маткой) могут привести к тому, что выбор в пользу родов в домашних условиях окажется неразумным. Тем не менее все роды не похожи друг на друга, и данная беременность может протекать совсем не так, как предыдущая, и не вызвать таких же осложнений. Вне всякого сомнения, вагинальные роды после кесарева сечения вполне возможны в домашних условиях.

• Даже если физически вы готовы к родам на дому, убедитесь в устойчивости своей психики. Страх перед самими родами или боязнь осложнений могут существенно замедлить роды.

• Готовы ли вы перенести все трудности родов? (Естественно, окончательной проверкой этой готовности будут сами роды.) Не очень хорошо, если на домашних родах настаивает супруг. Если же он, наоборот, противится вашему желанию, то вы, вероятно, сможете переубедить его. В любом случае нужно достигнуть согласия.

• Как вы переносили стресс и боль в прошлом? В домашних условиях у вас не будет возможности воспользоваться медикаментозными средствами обезболивания, поскольку они увеличивают риск возникновения проблем, и особенно у ребенка. Когда обезболивающие препараты недоступны, вы даже не думаете о них, за исключением того случая, когда в глубине души вы противитесь домашним родам, — тогда все ваши мысли только о них. Релаксация, творческий подход, свобода движений и использование воды — все это компенсирует отсутствие медикаментозных средств обезболивания в домашних условиях.

• Уверены ли вы, что домашние роды — это для вас? Если вы боитесь рожать дома, луч е сразу отказаться от этой мысли. Если у вас есть сомнения, значит, вам будет лучше в больнице или родильном центре. Это должно быть ваше решение (а не давление окружающих), основанное на твердой внутренней убежденности, что роды в домашних условиях подходят вам больше всего. Если вы сумеете избавиться от фактора страха, довериться своему телу и специалисту, который будет помогать вам, то домашние роды вам подойдут. Мы в такой ситуации использовали проверенную методику принятия «предварительного решения». Выберите наиболее подходящее, как вам кажется, место родов, и если через месяц или два вы не измените своего мнения, а беременность будет протекать нормально, сделайте свой окончательный выбор.

Далеко ли ваш дом от больницы?

Даже настроившись рожать дома, вы должны понимать, что бывают ситуации, когда необходимо доставить роженицу в больницу. Убедитесь, что вы живете достаточно близко от больницы, чтобы быстро попасть туда в экстренном случае.

• Далеко ли от вашего дома до больницы, в которой есть родильное отделение? В идеале дорога не должна занимать больше пятнадцати минут.

• Можно ли вызвать «Скорую помощь», если потребуется срочно перевезти вас из дома в больницу?

Есть ли в вашем городе квалифицированный ассистент, который примет у вас роды дома?

Для того, чтобы найти такого специалиста, побеседуйте с инструкторами по подготовке к родам или свяжитесь с различными общественными и профессиональными организациями. (См. ранее «Источники информации об альтернативных родах».) Проверьте дипломы врачей и акушерок, принимающих домашние роды. Перед беседой со специалистом, которого вы хотите пригласить на домашние роды, еще раз прочтите раздел «Вопросы, которые следует задать акушерке».

Уменьшить количество сюрпризов

Процесс родов и родоразрешения принесет вам массу сюрпризов. Не стоит искусственно увеличивать их количество. Постарайтесь избежать следующего сценария. Вы решили рожать дома, но так боитесь больницы или не верите в официальную медицину, что не обеспечили подстраховку со стороны врача. Однако в процессе родов возникают неожиданные осложнения — в этом нет ничьей вины — и вам с ребенком нужна помощь системы, которую вы отвергли. Не подготовившись к такой ситуации заранее, вы попадаете в отделение неотложной помощи, где вас незамедлительно причисляют к категории «этих безответственных фанатичек домашних родов». Вас направляют к незнакомому акушеру-гинекологу (в чье дежурство вы попали), а персонал больницы относится к вам не очень дружелюбно, если не враждебно. Врач, который не наблюдал вас во время беременности, не хочет идти на дополнительный риск, и это повышает вероятность хирургического вмешательства. Вы получите необходимую медицинскую помощь, но вряд ли можете надеяться на сочувствие и поддержку в этот непростой и даже пугающий момент. Предварительное планирование позволит избежать такого развития событий.

Проблемы в процессе родов

Роды связаны с определенным риском — как и сама жизнь. Как бы тщательно вы ни готовились к ним, непредвиденные проблемы все равно могут возникнуть, хотя это случается реже у тех женщин, которые информированы о процессе родов и которые должным образом следили за собой во время беременности.

Возможные осложнения

Ваши действия

Предлежаниеплаценты. Плацента полностью или частично располагается на шейке матки, и перед родами или во время родов возможно кровотечение, связанное с угрозой для жизни. Вероятность: 0,2 процента у первородящих женщин до 25 лет, 1 процент у женщин старше 35 лет.

Немедленно сообщите о кровотечении. Ультразвуковое обследование позволит определить расположение плаценты.

Отслойка плаценты. Плацента частично или полностью отделяется от матки до или в процессе родов. Результатом отслойки может стать опасное для жизни кровотечение. Вероятность возникновения такой ситуации составляет 1 процент.

Выберите место родов

Плечевая дистоция. Плечо ребенка застревает в родовых путях. Чаще встречается при весе ребенка более 9 фунтов. Вероятность развития данного осложнения различной степени тяжести — от 0,15 до 1,7 процента.

Чем лучше вы подготовлены к родам и чем меньше напряжены, тем меньше вероятность этого осложнения. Правильное питание, контроль веса и регулярные физические упражнения во время беременности уменьшают риск развития слишком крупного ребенка

Выпадение пуповины. Пуповина оказывается зажатой между головкой ребенка и костями таза, в результате чего уменьшается поступление кислорода к плоду. Вероятность: 0,5 процента.

Не допускайте искусственного прокола плодного пузыря, пока головка ребенка полностью не вошла в отверстие таза. При родах в домашних условиях или в родильном центре убедитесь, что принимающая роды акушерка знает, что делать в таких случаях, а также позаботьтесь о наличии транспорта, который при необходимости доставит вас в больницу.

Патологическое состояние плода. Фетальный монитор фиксирует аномальную частоту сердечных сокращений плода — нередко из-за пережатия пуповины или нарушения работы плаценты.

Поменяйте положение тела. Перевернитесь со спины на левый бок, затем станьте на четвереньки. Не допускайте истощения сил и обезвоживания организма.

Аспирация мекония. Непосредственно перед родами ребенок выделяет меконий, а затем вдыхает его, и эта липкая масса закупоривает дыхательные пути, препятствуя поступлению воздуха в легкие.

Патологическое состояние плода и последующая аспирация мекония реже наблюдаются у подготовленных и расслабленных рожениц. Если вы рожаете не в больнице, убедитесь, что принимающий роды специалист сможет отсосать меконий сразу же после прорезывания головки ребенка. Выделение плодом мекония во время родов требует транспортировки роженицы в больницу.

Приостановка родовой деятельности. Шейка матки не раскрывается, и (или) ребенок не опускается в родовые пути.

Ходите во время родов. Примите вертикальное положение и не ложитесь на спину. Отдыхайте и расслабляйтесь между схватками. Выпейте воды и перекусите. Избегайте эпидуральной анестезии на первых стадиях родов.

Клинически узкий таз. Тело ребенка слишком велико и не может пройти в отверстие в тазу матери. Истинный клинически узкий таз встречается крайне редко — обычно эта проблема возникает из-за неправильного ведения родов, что приводит к приостановке родовой деятельности.

Попробуйте принять вертикальное положение. Поза на корточках расширяет отверстие таза. Смена положений поможет ребенку в задней позиции перевернуться и опуститься в родовые пути.

Преждевременный разрыв плодного пузыря. Чем больше времени проходит между разрывом плодного пузыря и рождением ребенка, тем выше вероятность попадания инфекции в матку или к ребенку. Опасность возникает через 24 часа после разрыва плодного пузыря. Многие врачи советуют в этом случае прибегнуть к искусственной стимуляции родов. Вероятность того, что это случится, 5 процентов.

Обязательно сообщите врачу об отходе вод. Обратите внимание на их цвет, консистенцию и запах. Если вы собираетесь рожать не в больнице, убедитесь, что ваш ассистент умеет различить симптомы инфекции у матери и ребенка — родовой горячки, патологического состояния плода — и признаки инфекции в амниотической жидкости. Сведите количество вагинальных осмотров к минимуму, поскольку они могут стать причиной инфекции.

Ребенок не дышит. По разным причинам некоторые младенцы появляются на свет синими и не могут самостоятельно дышать. В таких случаях необходима реанимация.

Правильные действия в процессе родов (матери и ее ассистента), отказ от медикаментозных препаратов или своевременное их применение снижают риск этого осложнения. Убедитесь, что ваш ассистент владеет приемами реанимации новорожденных и имеет необходимое для этого оборудование

Если вы планируете домашние роды в присутствии акушерки, заранее договоритесь о подстраховке со стороны врача. Возможно, акушерка работает в тесном контакте с врачом — в противном случае вам придется искать врача самостоятельно. Не исключено, что врач не захочет участвовать в домашних родах — все зависит от его отношения к родам в домашних условиях и регионального законодательства. Во время беременности нанесите пару визитов врачу, который будет подстраховывать вас во время родов: один в первом триместре, а второй — за несколько недель до предполагаемой даты родов. Объясните врачу, почему вы остановили свой выбор на домашних родах, подчеркнув, что вы понимаете всю ответственность и не желаете бездумно рисковать. Вы пришли к врачу по двум причинам. Во-первых, вам не нужны сюрпризы. Есть ли какие-нибудь конкретные медицинские показания, препятствующие домашним родам? Врач может посоветовать ультразвуковое обследование (о преимуществах ультразвука), чтобы определить положение ребенка или плаценты (даже опытный специалист может ошибиться). Ультразвук снимет все вопросы. Во-вторых, попросите врача принять у вас роды в случае возникновения непредвиденных осложнений и необходимости транспортировки вас в больницу — такое случается в 10 процентах родов вне больницы.

Что такое естественные роды?

Под «естественными родами» разные женщины подразумевают разное. Так, одна молодая мать сказала нам, что у нее были естественные роды, потому что она поехала в больницу без всякого макияжа. Ну, а если серьезно, то рост числа кесаревых сечений привел к тому, что женщины стали считать естественными любые вагинальные роды. По этой причине сторонники реформ в области родовспоможения недавно добавили новый термин — «чистые роды», что означает роды без использования лекарств и современных технологий вмешательства.

Теперь, когда число возможных вариантов родов значительно возросло, возникает вопрос, не утратил ли термин «естественные роды» своего значения? Доктор Грантли Дик-Рид, автор книги «Роды без страха», называл естественными роды без какого-либо физического, химического или психологического вмешательства, препятствующего нормальному процессу родов. Тем не менее даже доктор Дик-Рид признавал, что естественные роды не означают безболезненных родов или родов без применения медикаментозных препаратов.

После того как естественные роды (это не новшество, а повторное открытие того, какими должны быть роды) завоевали популярность, многие акушеры-гинекологи и некоторые инструкторы по подготовке к родам стали рассматривать их как модную, но недостижимую мечту. Многие сравнивали роды с лечением зубов — зачем человеку испытывать боль, если этого можно избежать? Некоторые организации, и особенно ASPO/Lamaze[2] изменили свои приоритеты с естественных родов на «подготовленные роды» (когда все действия направлены на позитивные ощущения роженицы). Приверженцы метода Брэдли предпочитают основное значение термина «естественный», то есть роды без применения медикаментозных средств.

Неважно, как вы назовете свои роды; самое главное — это благополучие матери и ребенка, а также их ощущения. Идеальные роды без применения медикаментов достижимы или желанны не для всех женщин, но не стоит забывать о том, какими они могут быть. Мы предпочитаем термин «ответственные роды». Звучит не очень привлекательно, но этой цели может достичь каждая женщина. Ответственные роды означают, что вы изучили возможные варианты, выработали подходящую для вас философию родов, подобрали соответствующую команду, выбрали устраивающее вас место родов, загрузили мозг нужной информацией и натренировали свое тело, чтобы обеспечить безопасные и удовлетворяющие вас роды. Вооружившись этими средствами, вы можете назвать свои роды как угодно — и останетесь довольны.

Курсы по подготовке к родам отличаются необыкновенным разнообразием, и среди них не найти двух одинаковых. Ниже перечислены основные моменты, на которые следует обратить внимание в процессе выбора.

ВЫБОР КУРСОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К РОДАМ

Курсы по подготовке к родам решают три задачи. Они помогут вам определить, какими бы вы хотели видеть роды, обеспечат вас средствами для достижения этой цели и подготовят к различным ситуациям, которые могут сложиться в процессе родов, поскольку роды редко в точности проходят по заранее намеченному плану. Курсы по подготовке к родам полезны всем — и супружеским парам, ожидающим первого ребенка, и опытным родителям. От инструктора или от других будущих мам вы узнаете то, чего нельзя найти ни в каких книгах. Посещение курсов по подготовке к родам повышает шансы на естественные роды. Однако вы не должны чувствовать себя неудачницей, если поняли, что естественные роды вам не подходят или что по медицинским показаниям необходимо отступить от первоначального плана родов.

Как выбирать

Ища подходящую для себя философию родов, вы, скорее всего, столкнетесь с двумя концепциями, у каждой из которых есть свои преимущества. «Политически корректная» школа предлагает различные варианты родов, не давая их сравнительной оценки и не отдавая предпочтения одной из них. Обычно такого рода курсы существуют при больницах, и их философия, как правило, совпадает с политикой данного лечебного учреждения. Преподаватели на этих курсах больше ориентированы на подготовку родителей к больничным правилам и процедурам, чем на реформирование самой системы.

К другой категории относятся реформаторские группы. Обычно они не связаны с больницами, а их философия родов может противоречить установкам официальной медицины. Преподаватели на таких курсах стремятся не только подготовить будущих родителей — так, чтобы роды принесли им удовлетворение, но и подтолкнуть их к изменению системы.

Разумные «потребители» берут лучшее от обеих школ. Книги и курсы, обучающие медицинскому подходу к родам, могут лишить вас многих инструментов, которые помогают сделать роды такими, как вы хотите. Однако чрезмерное отрицание установившейся практики может сбить вас с толку и подорвать доверие к наблюдающему вас врачу.

Из чего выбирать. Выясните, какие курсы имеются в вашем районе. Спросите подруг, врача или акушерку. Свяжитесь с национальными организациями. Если вы являетесь членом добровольного общества или остановили свой выбор на родильном центре, то курсы по подготовке к родам могут являться составной частью пакета предлагаемых услуг.

Курсы при больнице и независимые курсы. В идеале курсы должны готовить слушателей к различным ситуациям, которые могут случиться в реальной жизни. Курсы при больнице подготовят вас к политике конкретной больницы. С другой стороны, у независимых курсов есть преимущество: они знакомят вас с различными вариантами родов, давая возможность подготовиться к таким родам, какие вы хотели бы иметь, — хотя в больнице ваши желания могут и не реализоваться. Желательно, чтобы место родов, принимающий роды специалист и инструктор по подготовке к родам — чтобы все это соответствовало бы вашей философии родов, но если этого не случилось, хорошие курсы по подготовке к родам помогут вам лучше понять точку зрения врача и позволят сотрудничать с ним и с персоналом больницы, чтобы роды принесли вам удовлетворение. Ищите инструктора, который подчеркивает необходимость гибкости и тесного контакта между родителями и специалистами.

«Ранние» курсы. Несмотря на то, что большинство курсов по подготовке к родам начинают занятия на шестом месяце беременности, а длительность занятий составляет от шести до двенадцати недель, постарайтесь записаться на курсы в первые месяцы беременности. Это облегчит вам стадию выбора места родов и ассистентов, а также подготовит к быстрым эмоциональным и физическим переменам во время беременности. «Ранние» занятия позволят вам понять, подходят ли вам направленность курсов и философия инструктора, прежде чем вы начнете посещать «обычные» курсы по подготовке к родам.

Чем меньше, тем лучше. Чтобы обеспечить индивидуальный подход и максимум практики, размер группы должен составлять от шести до восьми супружеских пар. По возможности, время занятий и место их проведения должны подходить и вам, и тому, кто будет помогать вам во время родов (если отец ребенка по каким-то причинам не будет участвовать в родах, этим человеком может быть кто-то другой). Важно, чтобы вы оба присутствовали на всех занятиях, которые должны иметь наивысший приоритет в вашем расписании.

Опыт инструктора. Есть ли у этой женщины дети? Знакома ли она со всеми вариантами родов, доступными в наши дни? Лучше, если она сама участвует в родах в качестве ассистента. Использует ли она занятия, чтобы навязать собственные взгляды и предпочтения, или ее главная забота — ученики? Наведите справки у друзей и знакомых.

Содержание занятий. Избегайте курсов с инструкторами, которые имели негативный опыт родов и которые предвзято относятся к официальной медицине. Такие курсы только дезориентируют вас, подорвут доверие к врачу и большую часть времени будут учить вас ненужным вещам — вместо того, чтобы готовить к тому, что может произойти в реальной жизни. Выберите курсы, на которых вас научат расслабляться и прислушиваться к себе, а не использовать искусственные уловки, чтобы убежать от своего тела. Это нереально, и, кроме того, в эмоционально насыщенном процессе родов все эти приемы быстро забываются.

Методы обучения. Взрослые, как и дети, обучаются быстрее, если материал преподносится в занимательной форме. На курсах по подготовке к родам должны использоваться разнообразные наглядные пособия: слайды, видеоматериалы и плакаты. Расписание должно предусматривать лекции и обсуждения, а также выделять значительное время для практических занятий — особенно по технике релаксации. Полезным будет и изучение дополнительной литературы, чтобы ознакомиться с материалом, не охваченным во время занятий в классе. Тщательно отбирайте список книг для дополнительного чтения — пользуйтесь предложенными рекомендациями или сведениями из проверенных источников, чтобы чтение их было конструктивным, а не вводило в заблуждение.

Демонстрации и объяснения. Через несколько недель после родов «выпускники» возвращаются на курсы со своими маленькими «дипломами», чтобы рассказать о своих родах, обсудить проблемы послеродового периода и ухода за ребенком. Иногда на таких занятиях обсуждаются вопросы планирования семьи и физических упражнений после родов. Друзья, которых вы приобретете на курсах, после появления ребенка на свет могут превратиться в ценную «группу поддержки». Наслаждайтесь ежедневным общением с потенциальными друзьями — ради себя самой и своего ребенка. Это отличная подготовка к родам и приятное времяпрепровождение.

Признания инструктора по подготовке к родам

В рядах инструкторов по подготовке к родам наблюдается определенная растерянность. К каким родам они должны готовить будущих матерей? Некоторые инструкторы, преподающие на курсах при больницах, ограничены политикой своей больницы по отношению к родам и стремятся сделать будущих родителей послушными пациентами, а не информированными потребителями. Если эти преподаватели будут учить своих слушателей ставить под сомнения жесткие больничные правила, то могут лишиться работы. С другой стороны, независимые инструкторы по подготовке к родам иногда настроены на домашние роды и не готовят родителей к возможному медицинскому вмешательству. В результате желания будущей матери вступают в противоречие с требованиями врача. При каждом осмотре между ними возникают трения.

Кроме того, инструкторы по подготовке к родам имеют дело с многочисленными категориями женщин, ставящими перед собой разные цели. Одни не желают никаких медикаментозных средств и вмешательств и хотят испытать всю полноту ощущений от родов. Другие стремятся избежать лишних мучений и хотят знать как о методах самопомощи, так и о медикаментозных средствах обезболивания. Даже у самого лучшего преподавателя имеются свои личные предпочтения и предубеждения. Когда Марта начинала свою карьеру инструктора по подготовке к родам, большинство женщин привязывали ремнями к столу для рожениц. «Одна мысль об этом приводит меня в ярость», — признавалась Марта, рассказывая своим ученицам о том, как важна свобода движений во время родов.

Инструкторы по подготовке к родам стремятся подготовить, а не напугать. По этой причине они склонны преуменьшать интенсивность ощущений во время родов. Реальное положение дел («Это бывает больно, как…») может испугать некоторых женщин, и они обратятся к анестезиологу еще до начала родов. На занятиях по подготовке к родам некорректно даже упоминать о боли, и поэтому инструкторы вместо слова «боль» предпочитают использовать термин «схватки». Однако некоторые женщины не любят сюрпризов и хотели бы знать, что их может ждать в процессе родов. Возможно, фраза: «Небольшой процент женщин испытывают сильную боль…», — не даст боли застигнуть роженицу врасплох. Не стоит прятаться от проблем. Курсы по подготовке к родам должны стать первым шагом на пути самообразования. Читайте книги, беседуйте с опытными матерями и возьмите на себя ответственность за получение информации, которую невозможно узнать на курсах.

Курсы по подготовке к родам: кто есть кто

Будущие родители, которые хотят подготовиться к родам, сталкиваются с различными подходами, способными удовлетворить самые разнообразные запросы. Существуют две основные концепции подготовки к родам, и все курсы придерживаются либо одной из них, либо их сочетания. Главное различие — это отношение к обезболиванию. Метод Ламаза делает упор на приемы отвлечения от боли и управления родами. Противоположные методы (метод Брэдли и другие) учат женщину принимать все ощущения в процессе родов и управлять своим телом, чтобы предотвратить и ослабить боль, а также расслабляться и прислушиваться к своему телу, а не бежать от него. Отдавая должное методам Ламаза, Брэдли и их многочисленным разновидностям, следует отметить, что все они многим обязаны работам доктора Грантли Дик-Рида.

Не все курсы по подготовке к родам одинаковы. Одни из них нерешительны в отстаивании прав женщины во время родов, другие занимают более жесткую позицию. Ваш выбор зависит от особенностей вашей личности и от того, какими вы представляете себе роды. Поскольку желания и потребности супружеских пар необычайно разнообразны, для их удовлетворения необходимы различные методы подготовки. Постарайтесь сделать разумный выбор. Если вы еще не определились в своих желаниях, лучше проделать «домашнюю работу» до начала занятий на курсах по подготовке к родам. Побеседуйте с теми, кто занимался на различных курсах, и ознакомьтесь с предлагаемыми проспектами (см. ранее «Источники информации о курсах по подготовке к родам»). Ниже подробнее рассматриваются самые распространенные методы, из которых вам придется делать выбор.

ASPO/Ламаз. Основы этого метода были заложены в России, где акушеры-гинекологи использовали условные рефлексы для обезболивания при родах. При первых же признаках начала схватки женщин приучали расслабляться, а не напрягаться и отвлекаться от испытываемого дискомфорта. В начале 50-х годов двадцатого века французский акушер Фернан Ламаз воспользовался принципом условного рефлекса, добавил дыхательную технику и помощь высококвалифицированного ассистента, или mnitrice. Этот комплекс получил название «Роды без боли». Когда метод Ламаза пришел в Америку, его стали называть «психопрофилактикой», что предполагало психологическую подготовку женщины к родам. В 60-х годах было основано Американское общество психопрофилактики в акушерстве (ASPO), объединившее инструкторов по подготовке к родам. Эта организация сейчас известна как ASPO/Ламаз, и ее члены называются сертифицированными специалистами ASPO по подготовке к родам. Основное отличие метода Ламаза от других методов подготовки к родам заключается в подходе к обезболиванию. Помимо подготовки женщины к родам, во время которой объясняется, как работает ее организм и как она сама может уменьшить боль, метод Ламаза делает упор на ослабление восприятия боли. На курсах по методу Ламаза женщин учат, как обмануть свой мозг, чтобы обеспечить контроль над схватками. При помощи дыхательной техники, которая называется «ритмичным дыханием», и фокусировки на действительных или воображаемых отвлекающих факторах женщина отвлекается от сокращений матки, чтобы убедить свой мозг в том, что на самом деле никакой боли нет.

Критики метода Ламаза утверждают, что принцип «разум против родов» часто не срабатывает. В самый разгар схваток обученная методу Ламаза роженица, скорее всего, забудет о тщательно отрепетированной дыхательной технике и обратится к медикаментозно управляемым родам. Она может растеряться, если дыхательная техника недостаточно эффективна, чтобы отвлечь ее внимание. Некоторые утверждают, что искусственные дыхательные приемы вместо расслабления вызывают еще большее напряжение. Справедливости ради следует отметить, что в настоящее время инструкторы, преподающие метод Ламаза, перестали, к счастью, всецело опираться на искусственно выученное глубокое и быстрое дыхание, которое должно было включаться рефлекторно. Вместо этого они учат «размеренному дыханию», в основе которого лежит удобный для роженицы ритм.

Противники метода Ламаза скептически относятся как к попыткам отвлечь женщину от процесса родов во время схваток, так и к попыткам контролировать роды. Они убеждены, что для женщины лучше настраиваться на роды, а не отвлекаться от них, и что подчиняться своему телу гораздо полезнее, нежели пытаться управлять им. Они считают, что у природы есть для нас важное послание: значительно эффективнее прислушиваться к сигналам своего тела и действовать в соответствии с ними, чем пытаться ими манипулировать. Критики метода Ламаза полагают, что роды, как и секс, не относятся к ощущениям, которыми следует управлять, и что женщине лучше быть вовлеченной в процесс родов, чем дистанцироваться от него. Они утверждают, что роженицы, придерживающиеся метода Ламаза, лишают себя всей полноты ощущений не только потому, что многие из них с готовностью прибегают к медикаментозным средствам, но и потому, что и без лекарств они пытаются отвлечься от того, что происходит с их телом. Однако многие матери не думают о «полноте ощущений» — они просто хотят родить ребенка.

Еще один упрек в адрес организации ASPO/Ламаз состоит в том, что она занимает нерешительную позицию и не «сотрясает» основ сложившийся системы. Курсы по подготовке к родам, и особенно при больницах, стараются сделать из будущих матерей послушных пациентов, а не разборчивых потребителей. Однако этот недостаток может превратиться в достоинство. Политически корректные, они привлекают большее количество слушателей и обижают меньшее число врачей. Именно им оказывают поддержку больницы, и именно их рекомендуют врачи. Курсы ASPO/Ламаз ориентируются на подготовку женщин к родам внутри существующей системы здравоохранения, а не вооружают слушателей средствами «потрясения» родильных домов.

Метод Брэдли. Этот метод, разработанный в 1940 году акушером из Денвера Робертом Брэдли, учит женщин активно участвовать в родах, а не дистанцироваться от них. Доктор Брэдли был убежден, что женщина должна сама рожать ребенка, а не перекладывать эту задачу на плечи врача. В отличие от других систем подготовки к родам, которые пропагандируют равенство всех вариантов родов и считают роды — как бы они ни проходили — замечательным опытом, метод Брэдли придерживается более жесткой позиции. Он ставит перед супружеской парой совершенно определенную цель: естественные роды без использования медикаментозных средств, а также предлагает средства для достижения этой цели. На курсах по подготовке к родам по методу Брэдли будущих родителей убеждают, что они в состоянии достичь этой цели, и объясняют причины, почему к ней надо стремиться. На протяжении двухнедельного курса женщин учат доверять своему телу и естественному процессу родов, рассказывают, что естественный процесс является наиболее здоровым и безопасным для матери и ребенка. Термин «естественный» можно интерпретировать по-разному, но для инструкторов, обучающих методу Брэдли, это означает отказ от медикаментозных средств и вмешательства, без которого можно обойтись. Поэтому они могут преуменьшать значение различных средств обезболивания. Более 90 процентов женщин, обучавшихся по методу Брэдли, рожали без применения медикаментозных средств, хотя этот результат можно отнести скорее за счет отбора «клиенток», которые полны решимости взять на себя ответственность за роды, чем за счет самого метода. Остальные — это тот небольшой процент женщин, которые в любом случае нуждаются в медицинской помощи.

Прослушавшие курс по методу Брэдли не настроены стоически переносить страдания — они вооружены впечатляющим набором знаний и приемов, позволяющих облегчить схватки. Благодаря мотивации и подготовке роженицы, прошедшие обучение по методу Брэдли, стремятся к естественным родам, но не чувствуют себя неудачницами, если возникает необходимость применения лекарственных препаратов или вмешательства в процесс родов. Их знакомят с опасностями «управляемых родов», и поэтому они имеют возможность сделать выбор в пользу всей полноты ощущений и в качестве награды получить не искаженные наркотиками роды и не подвергшегося воздействию нежелательных медикаментов ребенка. Философия Брэдли заключается не просто в отрицании лекарственных препаратов, ее главная цель — информировать роженицу о том, что в любом случае риск от применения медикаментов перевешивает пользу от них.

Дыхание по методу Брэдли является более естественным, чем по методу Ламаза. Брэдли убежден, что организм роженицы сам знает, как нужно дышать и как рожать, а женщина должна научиться распознавать сигналы своего тела и должным образом реагировать на них. Женщину учат не управлять схватками, а расслабляться и следовать своим инстинктам. Подобно методу Ламаза, метод Брэдли предполагает участие в родах мужа в качестве «инструктора» — роли, в которой не все мужчины чувствуют себя комфортно. Не случайно ассоциация, организующая обучение по методу Брэдли, называется Американской академией родов с мужем-инструктором (ААНС). (См. ранее «Источники информации о курсах по подготовке к родам».)

Супруги, прошедшие подготовку по методу Брэдли, приходят в родильную палату как разумные потребители, желающие и имеющие возможность участвовать в принятии связанных с родами решений. Если вы стремитесь именно к этому, и ваша цель — естественные роды, вам подойдут такие курсы по подготовке к родам. Тем не менее преимущества метода Брэдли неразрывно связаны с его недостатками. Из-за серьезной подготовки и убежденности такие супружеские пары нередко встречают холодный прием у представителей официальной медицины. К сожалению, многие врачи не любят, когда «пациенты» задают им вопросы, — потому что это якобы подрывает доверие, а также из-за недостатка времени. Инструкторы, обучающие методу Брэдли, пропагандируют не «равенство вариантов», а естественные роды, и вследствие этого рассматриваются как возмутители спокойствия, поэтому будущие родители должны защищать своего инструктора по подготовке к родам. Врач должен понять, что ваши требования отражают именно ваши желания. Никогда не произносите слов: «А мой инструктор по подготовке к родам говорит…»

Оппоненты заявляют, что метод Брэдли готовит супружеские пары скорее к «альтернативным» родам вне стен больницы, чем к традиционным. Мы не согласны с этим заявлением. Если женщина действительно предпочитает естественные роды в условиях больницы, то метод Брэдли предоставляет ей все шансы сделать это. Тем не менее мы считаем, что инструкторы, преподающие метод Брэдли, должны держать свои личные пристрастия при себе и укреплять доверие между будущей матерью и врачом, а не подрывать его. Если вы видите, что установившиеся отношения с врачом начинают портиться, значит, вам нужно менять либо инструктора по подготовке к родам, либо врача.

Международная ассоциация подготовки к родам (ICEA). icea — это объединение различных организаций, пропагандирующее всевозможные методы подготовки к родам и способствующее внедрению в практику самых лучших из них. ICEA обучает инструкторов по подготовке к родам и проводит их сертификацию, организует национальные конференции и высылает по почте литературу. Одно из основных достоинств ассоциации — это список ее членов, который выглядит как справочник персоналий, связанных с подготовкой к родам. На наш взгляд, выпускаемые ICEA брошюры являются одними из лучших. ICEA — ценный источник информации для пар, ожидающих рождения ребенка, и специалистов по подготовке к родам, желающих повысить свою квалификацию. Эта организация — ценный источник информации по любым связанным с родами вопросам, от герпеса до вагинальных родов после кесарева сечения. Ее девиз «Свобода выбора через знание альтернатив» наилучшим образом отвечает требованиям современных родителей. Информацию о том, как найти ближайшего инструктора ICEA, можно получить, связавшись со штаб-квартирой ассоциации. (См. «Источники информации о курсах по подготовке к родам».)

Резюме. Многие независимые инструкторы по подготовке к родам используют все лучшее из методов Ламаза, ICEA и Брэдли, в результате чего формируется уникальная методика подготовки к родам. Однако у этих «независимых» специалистов нет поддержки и доступа к ресурсам крупных организаций. Так, например, любой инструктор может утверждать, что обучает методу Ламаза, но не иметь сертификата какой-либо организации. Термин «Ламаз» не является зарегистрированной торговой маркой; скорее, это общее название метода. Инструкторы ASPO должны получить сертификат, чтобы преподавать метод Ламаза. В те времена, когда нашу гостиную заполняли супружеские пары, готовящиеся к главному в их жизни событию, наш курс представлял собой компиляцию методов «большой тройки», приправленную крупицами собственного опыта и выработанной на его основе философией.

Не увольняйте инструктора

В 60-х годах двадцатого века мужчин увели с бейсбольных площадок Малой лиги и заставили играть роль «инструктора» во время родов — роль, подходящую не всем мужчинам и полезную не всем женщинам. Мужчинам вручили секундомер для хронометража схваток, блокноты для записей и чуть ли не футболки с надписью «инструктор». Многие мужчины с радостью приняли эту роль и достигли больших успехов, однако другие не желали взваливать на себя эти обязанности, а некоторые женщины не хотели, чтобы во время родов муж «указывал, что я должна делать».

Реформаторы родов изобрели термин «инструктор» для того, чтобы привести отца в родильную палату, и надеялись, что большинству мужчин придется по вкусу это слово, поскольку они разбираются в спорте. Как и в спортивных состязаниях, в процессе родов приходится преодолевать трудности, подчиняясь определенным правилам и придерживаясь той или ной стратегии. Однако в отличие от спорта немногие мужчины понимают, что происходит во время родов, и ни один мужчина еще не рожал ребенка. Сам я впервые участвовал в родах в качестве инструктора двадцать лет назад. В самый разгар родов у меня из головы вылетело все, чему меня учили, и я делал то, что умею лучше всего, — любил свою жену. Как только я отказался от роли инструктора и почувствовал себя просто любящим супругом, мне стало гораздо легче.

Многие мужчины по природе своей склонны торопить и «исправлять» длительный и болезненный процесс родов — вместо того, чтобы проявить терпение и позволить ему протекать естественным путем. Обычная картина родов и издаваемые роженицей звуки могут пробудить в мужчине желание избавить свою супругу от боли. Любящий муж может запаниковать или подумать, что «что-то идет не так». «Трудно наблюдать за страданиями любимого человека», — сказала нам одна из рожениц. Она надеялась получить эмоциональную поддержку со стороны супруга, но рассчитывала на женское сочувствие и полезные советы профессионального ассистента. Некоторые мужчины во время родов лучше чувствуют себя в роли члена команды, чем в роли инструктора или «тренера». Они наилучшим образом используют свои возможности «игрока», который знает свое место и помогает преодолевать трудности. «Мой муж оказал мне огромную поддержку, но он не способен думать и чувствовать как женщина, — призналась нам опытная мать. — Медсестры и ассистентка угадывали мои желания раньше, чем я успевала высказать их». Основная проблема большинства мужей во время родов, так же, как и акушеров-гинекологов, — это терпение. Некоторые мужчины так торопятся помочь, что нарушают гармонию родов, мешая женщине сконцентрироваться. Мужьям следует помнить: если вы пригласили профессионального ассистента, это не значит, что можно смотреть телевизор, пока ваша жена рожает. Ваша роль во время родов очень важна. (О распределении обязанностей между отцом и профессиональным ассистентом см. в главе 3, а также рассказ о родах «Инструктор года».)

Если супруг не хочет брать на себя обязанности инструктора, найдите ему другое дело. Иногда он может играть роль «капитана болельщиков», подбадривая роженицу словами: «У тебя все получится». Муж может быть массажистом, дарящим ласковые прикосновения, скалой, на которую можно опереться, и прислугой, приносящей сок или легкую закуску. Но самая главная обязанность супруга — проявлять свою любовь.

К родам необходимо готовить не только психику, но и тело. Подготовка к родам сродни подготовке к спортивным соревнованиям. Кроме того, физические упражнения помогут вам справиться с дискомфортом в период беременности. Наибольшее внимание следует уделять тем мышцам, которые будут задействованы в процессе родов. Ниже приводятся полезные советы по подготовке вашего тела к родам.

СОХРАНЕНИЕ ПРАВИЛЬНОЙ ОСАНКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

По мере роста ребенка центр тяжести вашего тела смещается. Дополнительный вес спереди заставляет вас отклоняться назад, что приводит к напряжению мышц поясницы. Постарайтесь придерживаться следующих рекомендаций, позволяющих снизить нагрузку на позвоночник.

Поднимите голову. Совершенно естественно, что вы с восхищением смотрите на свой растущий живот. Однако привычка смотреть вниз портит осанку. Поднимите голову. Представьте себе, что супруг сжал ладонями ваши виски и тянет вас к потолку. Если вы придали правильное положение голове, плечи автоматически распрямляются.

Опустите плечи. Расслабьте плечи, чтобы они заняли естественное положение. Не сводите лопатки, поскольку это приводит к напряжению мышц поясницы.

Старайтесь не прогибать поясницу и не напрягать мышцы спины. По мере того, как растет ваш живот, мышцы спины сокращаются, чтобы скомпенсировать смещение центра тяжести. Постоянное напряжение мышц может стать причиной болей в спине. Небольшой прогиб поясницы нормален, однако не следует прогибаться слишком сильно, отклоняясь назад. Если боли в спине присутствовали и до беременности, ваше состояние может ухудшиться. Возможно, вам потребуются услуги хиропрактика.

Сместите таз вперед. Втяните живот, подберите мышцы ягодиц и сместите таз вперед. Такая поза предотвращает боли в пояснице.

Расслабьте колени. Немного согните колени, стараясь не выпрямлять их до конца.

Ставьте ноги на ширине плеч. Распределяйте вес тела равномерно, стараясь не опираться на пятки. Откажитесь от высоких и тонких каблуков. На последних месяцах беременности большинство женщин находят не очень высокие и широкие каблуки более удобными и устойчивыми.

ПРАВИЛЬНАЯ МЕХАНИКА ТЕЛА

Гормоны беременности естественным образом ослабляют суставы и связки, что приводит к повышению гибкости таза во время родов. Именно этим объясняется походка вразвалку, характерная для последних месяцев беременности. Постарайтесь следовать приведенным ниже рекомендациям, чтобы избежать растяжений и травм при выполнении повседневных обязанностей.

Следите за тем, как вы стоите. Чтобы уменьшить отеки ног и усилить кровообращение, старайтесь не стоять длительное время, особенно в одном и том же положении. Для стимуляции кровообращения периодически разминайте икроножные мышцы. Часто меняйте положение. Поставьте одну ногу на невысокую скамейку, и время от времени меняйте ноги.

Не поднимайте тяжестей. Ваша спина — это не подъемный кран, и особенно во время беременности. Не поднимайте тяжестей. Для поднятия не очень тяжелых предметов используйте мышцы ног и рук, а не спины. Вместо того, чтобы наклоняться, садитесь на корточки. Не опускайте голову и держите спину прямо. Боритесь с естественным желанием наклониться и взять на руки маленького ребенка. Вместо этого сядьте на корточки или на пол, чтобы оказаться на одном уровне с малышом.

Правильная сидячая поза. Чтобы улучшить кровообращение, старайтесь не сидеть более получаса подряд. Твердый стул с прямой спинкой и небольшой подушкой под поясницей гораздо полезнее для спины, чем мягкие глубокие кресла. Пользуйтесь скамеечкой для ног. Часто меняйте позу и старайтесь не скрещивать ноги. По возможности сидите на полу, поджав под себя ноги (см. далее «Сидение по-турецки»). Периодически разминайте икроножные мышцы, поднимая и опуская ступни ног. Вставая, не наклоняйтесь вперед и не напрягайте мышцы спины. Передвиньтесь на край стула, упритесь ногами в пол и встаньте, используя мышцы ног. Не забывайте просить помощи окружающих, которые всегда готовы подать руку беременной женщине. В машине как можно чаще поднимайте ноги и разминайте икроножные мышцы.

Спите на боку. В последние четыре или пять месяцев беременности поза на боку является самой удобной для матери и самой безопасной для ребенка. В последнем триместре для устройства «ложа» вам потребуются четыре подушки: две — под голову, одну — под ногу, которая будет лежать сверху, и одну — под поясницу. Если вам неудобно лежать на боку, немного повернитесь, сместив вперед верхнюю ногу, чтобы она не лежала на нижней, и позволив животу опуститься на матрас. Далее будут объяснены причины, по которым не следует спать на спине.

Вставайте осторожно. Услышав звонок будильника, не следует резко садиться в постели — можно потянуть мышцы живота и поясницы. Вместо этого сначала нужно повернуться на бок, но не спускать ноги с кровати (это движение может привести к скручиванию связок поясничного отдела), затем, опираясь на руки, медленно сесть и только после этого можно осторожно опустить ноги на пол.

НАИБОЛЕЕ ПОЛЕЗНЫЕ ДЛЯ РОДОВ ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Во время беременности необходимо выполнять два вида физических упражнений — общеукрепляющие и аэробные. Общеукрепляющие упражнения помогают подготовить мышцы и ткани, непосредственно участвующие в родах. Аэробные упражнения улучшают снабжение организма кислородом и тренируют сердечную мышцу.

Общеукрепляющие упражнения — подготовка к родам

Общеукрепляющие упражнения полезны для матери и безопасны для ребенка. Ниже перечислены наиболее полезные из них.

Упражнения для мышц тазового дна (упражнения Кегеля)

Повышение тонуса и эластичности мышц тазового дна во время беременности поможет им лучше справиться с работой в процессе родов, а затем вернуться в нормальное состояние. Эти мышцы прикрепляются к костям таза и являются своего рода гамаком, поддерживающим органы таза. Во время беременности эти мышцы ослабевают и провисают из-за воздействия гормонов беременности и увеличения веса матки. В процессе родов мышцы, окружающие родовые пути, сильно растягиваются. Для того чтобы почувствовать эти мышцы, попытайтесь несколько раз приостановить мочеиспускание, а также сократить и расслабить их, введя палец во влагалище — или во время полового сношения. Ощущения во время сношения передаются нервными окончаниями, расположенными в стенках влагалища. Уровень реакции этих нервных окончаний напрямую зависит от тонуса мышц тазового дна. Женщины, регулярно выполняющие упражнения Кегеля (они названы в честь придумавшего их врача), признаются, что такие занятия не только позволяют избавиться от недержания мочи (весьма распространенная проблема во время беременности и в послеродовом периоде), но и усиливают наслаждение от секса как у них самих, так и у их партнеров.

Необходимо выполнять упражнения Кегеля во всех возможных положениях — лежа, стоя, сидя на полу или корточках. Сократите мышцы влагалища (они участвуют в управлении мочеиспусканием и в половом сношении) и задержитесь в таком положении в течение пяти секунд. Рекомендуется сокращать и расслаблять эти мышцы не менее двухсот раз в день (четыре серии по пятьдесят повторений) — в любое время, как только вы вспомните о них. Чтобы не забывать об упражнениях Кегеля, приучите себя выполнять их в определенных ситуациях: во время разговора по телефону, в очереди, во время ожидания зеленого сигнала светофора и т. д. Для поддержания мотивации попробуйте выполнять разнообразные движения. Наиболее эффективным мы считаем упражнение под названием «лифт». Ваше влагалище представляет собой мышечную трубку, в которой мышцы расположены кольцами друг за другом. Представьте себе, что каждая мышечная секция — это отдельный этаж здания, а вы поднимаете и опускаете «лифт», последовательно сокращая мышцы. Начните с передвижения лифта на второй этаж, задержите его там на одну секунду, затем поднимите на третий, и так далее, до пятого этажа. Как можно дольше задержите мышцы в таком положении, а затем опустите лифт вниз в исходную точку, последовательно проходя все «этажи». Это тонизирующая часть упражнения. Затем опуститесь к «фундаменту». Это расслабляющая фаза упражнения, которая поможет вам понять, как нужно снимать напряжение этих участвующих в родах мышц. Когда во время родов ребенок опустится вниз, вы должны будете пребывать на уровне «фундамента», чтобы не сопротивляться естественному процессу. Это приятное расслабленное состояние — похожие ощущения вы испытываете в тот момент полового сношения, когда влагалище готово к проникновению, или непосредственно после любовного акта. Данное упражнение нужно всегда заканчивать на «первом этаже», чтобы сохранить некоторый тонус мышц, который вы будете автоматически поддерживать.

Другие варианты упражнения. Сократите, а затем расслабьте мышцы, охватывающие влагалище и мочеиспускательный канал. Последовательно сокращайте кольцевые мышцы, продвигаясь от ануса к лобку, и расслабляйте в обратном порядке. Добейтесь ощущения волны, что позволит увеличить эластичность мышц. Медленно сократите мышцы тазового дна, считая до десяти, задержитесь в таком положении, а затем так же медленно расслабьте мышцы.

Выравнивание

Помощь хиропрактика во время беременности не только позволит улучшить состояние мышц и скелета, но и окажет влияние на интенсивность ощущений при родах. Исследования показали, что женщины, испытывавшие боли в пояснице во время предыдущих родов, а затем прошедшие курс лечения у хиропрактика, сообщали о существенном уменьшении боли во время следующих родов.

Специалисты в области SOT (крестцово-подвздошной коррекции) владеют приемами, особенно эффективными для беременных женщин. Марта во время последнего триместра своей шестой беременности еженедельно посещала хиропрактика. Эта методика признает необходимость укрепления «расшатанного» таза беременных, и особенно крестцово-подвздошного сочленения. Мягкая коррекция тазовых сочленений производится при помощи специальных пенопластовых клиньев (при этом хиропрактик не оказывает непосредственного воздействия — вся работа выполняется при помощи веса тела самой женщины). Если вы не можете найти специалиста в области SOT, проконсультируйтесь с хиропрактиком общего профиля, имеющим опыт работы с беременными женщинами.

Матка выполняет свою работу наиболее эффективно, если она окружена должным образом сбалансированными и выровненными костями и связками. Это помогает ребенку продвигаться по родовым путям, уменьшает вероятность затягивания или приостановки родов, снижает риск кесарева сечения. Многих женщин неправильно информируют, убеждая в том, что во время беременности они должны примириться с болью в пояснице, тошнотой и головными болями. При помощи хиропрактика женщина может избавиться от этих так называемых «нормальных» недомоганий и в полной мере насладиться здоровыми беременностью и родами.

Сидение по-турецки

Когда вы читаете, едите или смотрите телевизор, сядьте на пол, поджав под себя ноги. Такая поза расслабляет мышцы промежности и растягивает мышцы на внутренней поверхности бедра, подготавливая их к родам. Кроме того, в этом положении матка смещается вперед, в результате чего ослабляется давление на позвоночник. Необходимо сидеть по-турецки, по меньшей мере, по десять минут несколько раз в день, постепенно увеличивая это время.

Другие варианты упражнения. Сядьте прямо, прислонитесь спиной к стене или дивану и соедините пятки. Постепенно раздвигайте колени, одновременно сокращая и расслабляя мышцы тазового дна. Осторожно помогая себе руками, опустите вниз одно колено и бедро, а затем другое. Вы заметите, что с каждой неделей выполнять это упражнение становится легче, а колени опускаются все ниже. Кроме того, попробуйте такое упражнение, как вращение плечами: сядьте по-турецки, положите ладони на колени и выполните круговые движения плечами, поднимая их на вдохе вперед и к ушам, а затем на выдохе опуская назад и вниз. Это упражнение тренирует и растягивает мышцы шеи и верхней части спины, которые могут перенапрягаться во время родов.

Сидение на корточках

Эта поза растягивает связки, что позволяет расширить отверстие таза, подготавливает мышцы ног для этой очень полезной для родов позы, а также приучает вас садиться на корточки, а не наклоняться при необходимости поднять что-то с земли. Следует сидеть на корточках не менее одной минуты десять раз в день, постепенно увеличивая продолжительность этого упражнения. Это наиболее естественная поза для родов. Садитесь на корточки вместо того, чтобы садиться на стул. Маленькие дети часто играют, сидя на корточках, однако в нашей культуре у взрослых не принято пользоваться этой позой. Вам нужно будет учиться ей заново и, принимая такую «первобытную» позу, преодолеть чувство неловкости и даже некоторого стыда. Может быть, в первобытном обществе женщины, привыкшие сидеть на корточках у костра или на берегу реки, рожали легче? Если у вас есть маленький ребенок, старайтесь как можно больше времени проводить на корточках, играя с ним.

Упражнения на четвереньках

Наклон таза тренирует ткани таза, укрепляет мышцы живота и способствует распрямлению позвоночника, снимая боли в спине. Опуститесь на четвереньки, поставив ладони на пол на линии плеч, а колени — на линии бедер. Спина должна быть плоской — не провисать и не выгибаться вверх. Сделайте глубокий вдох, а во время медленного выдоха опустите голову и, сохраняя спину ровной, подтяните ягодицы под себя (представьте себе щенка, поджимающего хвост). Задержитесь в таком положении на три секунды, затем выдохните и расслабьтесь. Делайте по пятьдесят повторов три или четыре раза в день — и даже больше, если у вас бывают боли в спине. Выполняя это упражнение, можно также напрягать мышцы тазового дна. В положении на четвереньках можно улучшить подвижность тазовых сочленений, вращая бедрами, — как при вращении хула-хупа. Эти движения могут быть полезны и во время родов, если у вас болит спина или диагностирована задняя позиция плода.

Другие варианты упражнения. Растяжению мышц таза способствует упражнение, которое мы называем позой лягушки. Станьте на четвереньки, как можно шире разведите колени и упритесь ладонями в пол перед собой. Напрягите и расслабьте мышцы тазового дна не менее десяти раз. Попробуйте выполнить подъем таза, наклонившись вперед и опираясь на локти. И, наконец, выполните упражнение «колени к груди» — оно может понадобиться вам позже, чтобы ослабить боль в спине. Для того чтобы кровь не приливала к голове при выполнении этого упражнения, опускайте голову очень медленно и тут же поднимите ее, если у вас возникнут неприятные ощущения. После некоторой тренировки эти необычные ощущения исчезнут.

Упражнения лежа на спине

После четвертого месяца беременности не выполняйте физические упражнения лежа на спине. Во второй половине беременности увеличившаяся матка давит на позвоночник и на главные кровеносные сосуды, и поэтому такое положение тела может вызывать неприятные ощущения и представлять опасность для ребенка. В первые четыре месяца беременности попробуйте выполнять следующие упражнения, укрепляющие мышцы спины и таза.

Поворот таза. Лягте на спину, согнув колени и упираясь ступнями в пол. Медленно и глубоко вдохните, выпятив живот, а во время выдоха как можно сильнее втяните живот и прижмите поясницу к полу. Следующее упражнение — это подъем таза. Прижимаясь верхней частью спины к полу, слегка приподнимите бедра и ягодицы и выполняйте круговые движения, как при вращении хула-хупа. Можно выполнить и упражнение для ягодиц: медленно, без рывков подтяните колени к животу и напрягите мышцы живота, одновременно выполняя поворот таза. Задержитесь в таком положении на три секунды, а затем так же медленно опустите ступни на пол.

Упражнения в положении стоя

Поворот таза в положении стоя. Станьте у стены, прижавшись к ней лопатками; пятки должны располагаться на расстоянии 4 дюймов от стены. Прижмите поясницу к стене, втягивая живот и подбирая мышцы ягодиц. Следите за тем, чтобы подбородок не опускался, а верхняя часть спины прижималась к стене.

Задержитесь в таком положении на пять секунд. Повторите упражнение от трех до десяти раз. Теперь отойдите от стены и постарайтесь сохранять такую осанку весь день.

Аэробные упражнения — тренировка для двоих

К аэробным упражнениям относятся такие каждодневные занятия, как ходьба и плавание. Приносят ли они пользу беременной женщине и безопасны ли они для ребенка? Несомненно — но лишь в умеренных количествах.

Наиболее полезные упражнения во время беременности

• плавание

• велотренажер

• быстрая ходьба

• не связанная с прыжками аэробика

Польза для матери. Аэробные упражнения тренируют сердечно-сосудистую систему, повышая эффективность ее работы. Они заставляют ваше сердце сокращаться быстрее, чтобы доставлять большее количество кислорода к работающим мышцам.

После продолжительных тренировок сердце привыкает поставлять больше кислорода и без повышенной нагрузки. Так, например, у бегуна на длинные дистанции частота сердечных сокращений в спокойном состоянии ниже, чем у человека, ведущего малоподвижный образ жизни. Аэробные упражнения не только улучшают работу сердечно-сосудистой системы, но и повышают настроение беременной женщины. Они уменьшают отеки, предотвращают варикозное расширение вен, повышают общий тонус мышц, помогают сохранить фигуру, улучшают сон, а также дают физический и эмоциональный заряд, помогающий преодолеть стресс родов и послеродового периода.

Воздействие на ребенка. Для адаптации к увеличенной потребности в крови и кислороде во время беременности на 30–40 процентов увеличивается объем перекачиваемой сердцем крови и повышается частота сердечных сокращений. Таким образом, сердечно-сосудистая система тренируется уже просто из-за того, что вы беременны. Если же вы наденете не стесняющий движений спортивный костюм и присоединитесь к когорте бегающих по утрам, произойдет следующее. Во время тренировки ваш организм начнет автоматически перераспределять потоки крови, направляя ее от внутренних органов к работающим мышцам. Это означает, что к матке будет поступать меньшее количество крови. Именно в этом заключается главный недостаток физических упражнений во время беременности. Ваше сердце начинает биться чаще — а вслед за ним и учащается сердцебиение ребенка; в его организме происходят те же самые физиологические изменения, что и в вашем. Повышенная частота сердечных сокращений плода, отмеченная во время тренировок матери, указывает на то, что плод чувствует физическую нагрузку матери и реагирует собственным компенсационным механизмом сердечно-сосудистой системы.

Точно неизвестно, хорошо ли это для ребенка или плохо. По результатам одних исследований, у интенсивно тренировавшихся женщин отмечался меньший вес новорожденных, однако другие исследования такой разницы не выявили. В одной интересной работе было показано, что у регулярно тренировавшихся матерей увеличивался резерв сердечно-сосудистой системы. Это значит, что их сердце приспособилось к повышенным требованиям во время физической нагрузки и работало более эффективно, и поэтому от внутренних органов — в том числе матки — отбиралось меньшее количество крови. Короче говоря, тренированная мать могла наслаждаться повышенными физическими нагрузками, не нарушая питания ребенка. Поскольку результаты исследований новорожденных противоречивы и не всегда информативны, в этом вопросе мы предпочитаем опираться на здравый смысл. Исходя из этого, мы предлагаем вам рекомендации относительно физических упражнений во время беременности.

Сначала посоветуйтесь с врачом. Есть ли у вас заболевания — например, болезни сердца, повышенное кровяное давление или диабет, — которые могут отрицательно сказаться на ребенке при чрезмерных физических нагрузках? В зависимости от состояния вашего здоровья и уровня тренированности совместно с врачом составьте оптимальную для вас и ребенка схему тренировок. Большинство акушеров-гинекологов не рекомендуют беременным женщинам бегать трусцой из-за риска повредить связки матки, которые и так растянуты во время беременности.

Определите уровень своей тренированности. Если до беременности ваш организм был достаточно тренирован, вы перенесете более сильные нагрузки, не принося вреда ни себе, ни ребенку (так как резерв вашей сердечно-сосудистой системы достаточно высок — см. выше.) Если вы раньше не занимались спортом, но во время беременности чувствуете себя обязанной сделать это, разработайте программу медленного и постепенного увеличения нагрузок.

Рассчитывайте свои возможности. Здравый смысл подсказывает, что если нагрузка чрезмерна для вас, она чрезмерна и для вашего ребенка. Подсчитайте свой пульс. Для этого прижмите пальцами артерию на запястье или на шее, подсчитайте количество ударов сердца за десять секунд и умножьте это число на шесть. Если во время тренировки пульс превышает 140 ударов в минуту, необходимо снизить нагрузку. Прислушайтесь к стоп-сигналам, которые подает вам организм: учащенный пульс, одышка, головокружение, головная боль. Аксиома спортсменов «нет боли — нет успеха» не применима к беременным женщинам — более того, в настоящее время спортивные тренеры тоже пересматривают свое отношение к ней. Если вы почувствовали боль, немедленно прекратите тренировку.

Попробуйте применить тест на поддержание разговора. Если вы задыхаетесь и не в состоянии поддерживать разговор, снизьте нагрузку до такого уровня, когда вы без труда сможете участвовать в беседе.

Тренировки должны быть непродолжительными и частыми. Небольшие и частые нагрузки легче переносятся и вашим организмом, и организмом ребенка. Попробуйте тренироваться трижды в неделю два раза в день по десять-пятнадцать минут, постепенно увеличивая приносящую удовольствие и комфортную нагрузку (при этом пульс не должен превышать 140 ударов в минуту). Регулярные занятия полезнее для вас и ребенка, чем спорадические вспышки физической активности.

Не нагружайте ноги. Исследования показали, что упражнения, выполняемые в вертикальном положении и связанные с перемещением всей массы тела, например, бег, в большей степени влияют на частоту сердечных сокращений ребенка, чем упражнения, выполняемые в горизонтальном положении и не связанные с перемещением массы тела (скажем, плавание). Виды спорта, не связанные с тряской (например, плавание или езда на велосипеде), легче переносятся организмом. Если вы страстный поклонник бега, подумайте о том, чтобы перейти на быструю ходьбу — особенно в последние месяцы беременности.

Не перегревайтесь. Исследования показали, что длительное повышение температуры тела матери выше 102° F может неблагоприятно сказаться на развитии ребенка. Если вам стало жарко во время тренировки, снизьте нагрузку, чтобы охладиться. Именно поэтому плавание, во время которого естественным образом охлаждается организм, наилучшим образом подходит для беременных. Выбирайте для тренировок прохладное время дня и откажитесь от занятий, когда на улице жарко и влажно. По этой же причине беременная женщина не должна посещать сауну и принимать горячую ванну. Если вы любите теплую ванну, следите за тем, чтобы температура воды не превышала нормальную температуру тела (99° F). Опаснее всего перегрев в первые три месяца беременности.

Ребенок растет — мать снижает нагрузки. В последние месяцы беременности резерв кровоснабжения уменьшается, и это значит, что работающим мышцам достается меньше энергии. Поэтому с бега нужно переключиться на ходьбу, с езды на велосипеде — на плавание.

Разминка и охлаждение. Потратьте несколько минут на разминку и разогрев, прежде чем дать своему организму полную нагрузку. Заканчивайте тренировку постепенно, пока дыхание и пульс не нормализуются. Резкое прекращение интенсивной тренировки может привести к тому, что нагруженные мышцы останутся наполненными кровью.

Дайте ребенку отдохнуть после нагрузки. После окончания тренировки полежите десять минут на левом боку. Главные кровеносные сосуды (аорта и полая нижняя вена) проходят справа от позвоночника и могут пережиматься увеличенной маткой, когда вы лежите на спине. Ложась на левый бок, вы полностью освобождаете нижнюю полую вену и стимулируете кровоснабжение плаценты и матки.

Восполняйте потери воды и энергии. Не тренируйтесь на пустой желудок или тогда, когда вы голодны. Богатые углеродами продукты (мед, фрукты) рекомендуется употреблять до тренировки, поскольку они быстро отдают энергию. После занятий необходимо утолить голод и выпить не менее двух стаканов воды или сока.

Одевайтесь правильно. Надевайте свободные брюки с эластичным поясом. Носите поддерживающий грудь бюстгальтер — или даже два, если ваша грудь слишком велика и тяжела. Спортивная одежда во время беременности должна быть просторной и обеспечивать вентиляцию. Как и при родах, комфорт должен цениться больше, чем красота.

ПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ — ДЛЯ ДВОИХ

Во время беременности у вас внутри развивается новое человеческое существо. Чем правильнее вы питаетесь, тем лучше растет ребенок. У беременных женщин, придерживающихся здоровой диеты, выше вероятность рождения здорового ребенка. Дети правильно питающихся матерей реже рождаются недоношенными и, как правило, не отстают в развитии; у них реже бывают врожденные дефекты и быстрее развивается мозг. При правильном питании уменьшается риск развития диабета беременных, токсикоза, анемии, судорог ног, изжоги, ожирения и осложнений при родах. Кроме того, здоровое питание помогает быстрее восстановить нормальный вес после родов.

Пять основных групп продуктов

1 — хлеб, изделия из дробленого зерна, рис и макаронные изделия (5 порций)

2 — фрукты (2–4 порции)

3 — овощи (3–5 порций)

4 — молоко, йогурт и сыр (2–3 порции)

5 — мясо, птица, рыба, бобовые, яйца и орехи (2–3 порции)

* жиры, масла и сладости (в умеренных количествах)

Одиннадцать советов, касающихся правильного питания во время беременности

1. Подсчитывайте калории. Для того чтобы обеспечить энергией и себя, и растущего ребенка, вам потребуется примерно триста дополнительных килокалорий в день — чуть меньше в первом триместре и чуть больше — в последнем, при этом количество пищи увеличивается незначительно (например, два стакана обезжиренного молока, яйцо и четыре унции макаронных изделий). Однако не все калории равноценны. Необходимо отказаться от пустых калорий, то есть от продуктов, не имеющих питательной ценности, например, сладостей. Отдавайте предпочтение богатой питательными веществами пище, в которой на каждую калорию приходится много полезных веществ. Попробуйте включить в свой рацион следующие десять продуктов: авокадо, шелушеный рис, несладкий йогурт с низким содержанием жира, яйца, рыба (убедитесь, что она не выловлена в водоемах с повышенным содержанием ртути), фасоль, овощи, тофу, индейка и макаронные изделия из зерна грубого помола.

Дневная потребность в продуктах во время беременности

Зерновые: хлеб, каши, рис и макароны. 5 порций (1 порция = 1 ломтик хлеба, Ѕ чашка риса, макарон или сваренной каши, Ѕ чашки картофеля или бобов или ѕ чашки готовых к употреблению хлопьев). По возможности отдавайте предпочтение продуктам из цельного зерна.

Овощи. 3 порции (1 порция = 1 чашка сырых или Ѕ чашки приготовленных овощей). По возможности используйте свежие овощи, лучше — экологически чистые.

Фрукты. 2–4 порции (1 порция = Ѕ чашки фруктов или 1 чашка фруктового сока). По возможности используйте свежие фрукты, лучше — экологически чистые.

Молочные продукты. 4 порции (1 порция = 1 чашка молока или йогурта, Ѕ чашки творога, йогурта или мороженого, 1 унция сыра).

Мясо, птица, рыба, яйца, бобовые и орехи. 3–4 порции (1 порция = 3 унции мяса, рыбы или птицы, 2 крупных яйца, 2 столовых ложки орехового масла или одна чашка приготовленных бобов).

Ограничьте жиры на уровне 30–35 процентов от количества необходимых калорий (примерно 80–90 граммов жиров в день); 50–55 процентов калорий должны поступать из углеводов, а 10–15 процентов — из белков. Наиболее полезные жиры содержатся в авокадо, рыбе, ореховом и оливковом маслах. Тем не менее организму необходимо некоторое количество животных жиров, содержащихся в мясе и молочных продуктах. Для беременных характерна тяга к сладкому, однако потребление сладостей следует ограничить. Наиболее полезные сахара — это сложные углеводы, которые наши бабушки называли термином «крахмал». Они содержатся в таких продуктах, как макаронные изделия из муки грубого помола, бобовые, картофель, продукты из дробленого зерна и каши, а также семечки. Эти сложные сахара обеспечивают медленное поступление энергии и создают долгое чувство насыщения — в отличие от быстродействующей сахарозы, вызывающей резкий прилив и спад энергии.

2. Отдавайте предпочтение свежим продуктам. Беременность предъявляет повышенные требования к тому, что вы кладете в корзинку в супермаркете. Постарайтесь больше времени проводить в отделе свежих продуктов, обходя полки с консервами. Приучайте себя к свежеприготовленным блюдам, а не к полуфабрикатам. Если у вас нет возможности покупать экологически чистые продукты, очищайте кожуру овощей и фруктов, чтобы избавиться от пестицидов.

3. Есть за двоих не значит есть в два раза больше. Переедание так же вредно для беременной женщины, как и недоедание. Излишества тесно связаны с эмоциями, но если вы привыкли ни в чем себе не отказывать во время беременности, то расплачиваться за это вам придется во время родов и в послеродовом периоде. Определите продукты, которые богаты питательными веществами и вкусны. Переедание (например, употребление неполноценной пищи) может стать причиной развития слишком крупного ребенка и необходимости вмешательства в процесс родов.

4. Как увеличивается ваш вес. Прибавка веса во время беременности в значительной степени определяется типом телосложения женщины. Высокие и худые женщины (астенический тип) обычно меньше прибавляют в весе, чем низкие и полные (пикнический тип), а женщины среднего телосложения попадают примерно в середину диапазона. Здоровая женщина, имевшая до беременности идеальный вес, обычно поправляется на двадцать пять — тридцать пять фунтов. У женщины с недостаточным весом прибавка может быть больше, а при избыточном весе разумно остаться в диапазоне двадцать пять — тридцать пять фунтов. Нормальной считается прибавка 4 фунтов в течение первых двенадцати недель, а затем примерно по одному фунту в неделю. Возможно, в один из месяцев ваш вес увеличится на восемь или девять фунтов — даже при условии, что вы следите за своим питанием. Обычно это не превращается в тенденцию и случается один раз на протяжении всей беременности. От почти половины дополнительного веса (ребенок, плацента и амниотическая жидкость) вы избавитесь во время родов. Если вы чувствуете себя хорошо и не толстеете, а ребенок развивается нормально, значит, вы правильно питаетесь, и прибавка вашего веса соответствует норме. Даже если прибавка веса выходит за границы рекомендованной нормы, при здоровом питании в этом нет ничего страшного. При правильном питании в послеродовом периоде такие женщины быстро избавляются от лишнего веса.

Как увеличивается ваш вес

5. Усиленное питание для ускоренного развития. Прибавьте по одной порции каждой из пяти основных групп продуктов (см. схему-рисунок «5 основных групп продуктов») для обеспечения дополнительных потребностей — ваших собственных и ребенка.

6. Сигнал ребенка матери: пожалуйста, никаких строгих диет! Даже если во время беременности вы хотите сохранить стройную фигуру, вашему ребенку нужно расти. Откажитесь от голодания и экзотических диет. Бытует заблуждение, что ребенок является идеальным «паразитом» и что, если питательных веществ не хватает на двоих, он отбирает их у матери. Ребенок действительно отбирает питательные вещества у матери, но при неправильном питании матери он может страдать от недостатка необходимых веществ. Большинству беременных женщин — особенно во второй половине беременности — требуется около 2500 килокалорий в день. Если вы хотите сохранить физическую и психологическую форму (и уменьшить количество килограммов, которые придется сбрасывать после родов), регулируйте свой вес при помощи физических упражнений, а не посредством диеты. Плохое питание лишает организм веществ, необходимых для формирования тканей. Физические упражнения в сочетании с рациональным питанием избавляют вас от лишнего жира. Так, например, за один час непрерывной мягкой нагрузки (например, плавания, езды на велосипеде или быстрой ходьбы) сжигается от трехсот до четырехсот килокалорий, что в пересчете составляет один фунт жира (сброшенного или не накопленного) за период от девяти до двенадцати дней. Следует отказаться от диет с низким содержанием холестерина — за исключением тех случаев, когда их рекомендует врач. Развивающийся мозг ребенка нуждается в холестерине, и женские гормоны в любом случае ускоряют синтез холестерина в организме. Детство и беременность — это два периода в жизни женщины, когда ей нет нужды беспокоиться из-за избытка холестерина. Не следует ожидать, что во время беременности на вашем теле совсем не будет жира. Общее увеличение количества жировой ткани — это норма для беременной женщины.

7. Ешьте часто и понемногу. Многим будущим матерям удобнее и комфортнее есть понемногу в течение всего дня, а не наедаться до отвала три раза в день. Такой режим больше подходит раздраженному желудку при утреннем недомогании, тошноте и изжоге. На первых стадиях беременности, когда у многих женщин пропадает аппетит, оптимальный режим питания — это небольшие порции углеводов, свежих фруктов, овощей и домашних супов каждые два или три часа. Ключ к правильному питанию — это продукты с высокой пищевой плотностью (см. далее таблицу «Усиленное питание»), а не пустые калории. Поднос с крекерами из муки грубого помола, кубиками сыра, ломтиками авокадо, соцветиями брокколи и гранолой гораздо полезнее, чем коробка конфет или пакетик чипсов. Если вы слишком утомлены, чтобы готовить, обратитесь за помощью к подруге или супругу.

8. Таблетки не заменят тарелки. Необходимость приема витаминов и минеральных добавок во время беременности определяется врачом. Теоретически, соблюдение рекомендаций относительно правильного питания на протяжении всех девяти месяцев беременности исключает необходимость приема различных пищевых добавок. Но в реальной жизни многие женщины слишком заняты, плохо себя чувствуют или утомлены, чтобы правильно питаться каждый день. Ради здоровья и безопасности вашего ребенка врач может прописать пищевые добавки с витаминами и железом, однако, их прием не отменяет необходимости в правильном питании.

Усиленное питание для двоих

Вещество

Ежедневная потребность

Источник

Примечание

Витамины

Повышенная потребность во всех витаминах

Все дополнительные витамины и минералы (за исключением железа) могут быть получены при соблюдении сбалансированной диеты. Пищевые добавки необходимы только при нерегулярном или неправильном питании, а также в особых случаях.

Концентрация в крови многих витаминов — особенно А, В6, В12 и С — снижается во время беременности. Поэтому необходимо принимать пищевые добавки или включить в свой рацион дополнительные продукты, содержащие эти витамины.

Калории

300 дополнительных килокалорий в день

Наилучший вариант — это сбалансированный рацион из пяти основных групп продуктов, а не два лишних пончика в день.

Наиболее оптимальная структура дополнительных калорий: 30–35 процентов из жиров, 50–55 процентов из углеводов и 10–15 процентов из белков.

Железо

60 мг чистого железа (то есть 300 мг сульфата железа); большее количество в случае анемии или вынашивания близнецов.

Наиболее богатые источники: мясо, ливер, птица, рыба, устрицы, обогащенные железом каши, черная патока, пищевые добавки с железом

Практически невозможно получить дополнительное железо в достаточном количестве (особенно во второй половине беременности) только из пищи и при этом не переедать. Поэтому обычно используются препараты железа, которые, однако, могут вызывать запоры. Повышенное поступление в организм витамина С с едой или питьем повышает эффективность усвоения железа из пищи. Если еду запивать молоком, чаем или кофе, это снижает усвоение железа. Эти напитки лучше употреблять в перерывах между едой.

Кальций

1200 мг

Молочные продукты (молоко, йогурт, сыр), сардины, ревень, турецкий горох, шпинат, капуста, лосось, бобы, черная патока, инжир, миндальное масло, сушеные бобы, препараты кальция

Дефицит кальция встречается редко, поскольку в организме накоплены значительные запасы этого вещества, и кроме того, кальций содержится почти во всех продуктах. Ежедневная потребность в кальции может быть удовлетворена одной квартой молока или эквивалентным количеством других молочных продуктов — но не более. Высокое содержание фосфора в молоке может препятствовать усвоению кальция. Лучше всего усваивается карбонат кальция.

Белок

75-100 г

Морепродукты, яйца, молочные продукты, бобовые, мясо и птица, орехи и семечки, зерновые, овощи

В зерновых и бобовых отсутствует полный набор необходимых белков, но в сочетании с другими продуктами они обеспечивают полноценное белковое питание. В одной порции содержится 20–25 граммов белка. Поскольку большинство американских диет богаты белками, велика вероятность того, что вы удовлетворите потребность своего организма в белке, не анализируя каждый проглоченный кусок.

9. Контролируйте свои желания. Во время последней беременности Марта испытывала непреодолимое влечение к оладьям из цуккини, которое обычно возникало по ночам. Время от времени мне приходилось отправляться в круглосуточный супермаркет. Однажды, когда я стоял перед кассой с двумя огромными цуккини в руках, кассир сделал следующий вывод: «Должно быть, ваша жена беременна». Существует такое понятие, как мудрость тела — человеку хочется того, что требует его организм. Может быть, в цуккини содержались вещества, необходимые для организма Марты, — подходящая пища, которая улучшала физическое и эмоциональное состояние, — или это просто классический случай беременной женщины с потакающим ее прихотям мужем? Постарайтесь найти продукты, которые будут одновременно питательными и вкусными. Возможно, непреодолимая тяга к соленым огурцам является отражением потребности в дополнительном количестве соли. Во время беременности салаты и овощи можно есть без ограничений.

10. Не забывайте о соли. Отеки, которые наблюдаются почти у всех беременных женщин, раньше приписывали избытку соли в организме. Теперь мы знаем, что дополнительная жидкость играет важную роль в организме беременной женщины, а отеки обусловлены внутренними механизмами, регулирующими солевой и водный баланс, а не чрезмерным потреблением соли. Солите пищу, чтобы придать ей вкус, — только не переусердствуйте.

11. Пейте больше жидкости. Во время беременности необходимо не только есть, но и пить за двоих. Два стакана воды в день защитят вас и вашего ребенка от обезвоживания. Большое количество жидкости необходимо для того, чтобы на 40–50 процентов увеличить объем крови и поддерживать необходимое количество амниотической жидкости в плодном пузыре. Пользуйтесь большими стаканами и чашками и держите в холодильнике бутылку с водой или соком. Откажитесь от алкоголя — особенно в первом триместре. Соки с высоким содержанием витамина С, выпиваемые во время еды, повышают усвоение так необходимого для организма железа. Пить много воды — это одно из простейших средств предотвращения запоров. Рекомендуется разводить соки равным количеством воды — особенно в тех случаях, когда основное количество жидкости поступает к вам в виде соков. Для разнообразия можно переключиться на сельтерскую воду, которая гораздо полезнее газированных напитков с сахаром и ароматизаторами. Современные исследования не дают однозначного ответа на вопрос, полезен или вреден кофеин во время беременности, и поэтому разумнее ограничить потребление чая и кофе одной или двумя чашками в день. Кофеин не оказывает влияния на усвоение тех или иных питательных веществ.

Правильное питание во время беременности означает, что есть нужно больше, а не меньше. Проявите избирательность: больше внимания обращайте на то, что вы едите, а не на количество съедаемого.

Мы полагаем, что улучшение здоровья матери и ребенка в последние несколько десятилетий в большей степени связаны с движением за реформу родовспоможения, чем с совершенствованием технических средств.

Когда-то матка была надежным убежищем, в котором развивался ребенок. Современные тесты и аппаратура позволяют заглянуть внутрь матки, что помогает врачу управлять беременностью и родами. Однако мы полагаем, что улучшение здоровья матери и ребенка в последние несколько десятилетий в большей степени связаны с движением за реформу родовспоможения, чем с совершенствованием технических средств. Тем не менее новейшая технология заняла законное место в родильной палате. Применение достижений науки и техники в процессе родов имеет как положительные, так и отрицательные стороны, и конфликт между роженицей и машиной далеко не исчерпан. Мы стремимся проинформировать вас, какие тесты и технологии полезны, какие опасны, а в отношении каких существуют разные мнения. Обязательно участвуйте в принятии решения относительно проведения того или иного теста и использования той или иной технологии. Спросите, безопасны ли они для вас и вашего ребенка, и существуют ли альтернативы.

Одна из проблем тестирования заключается в том, что вы обязаны что-то делать с результатами. Зная о наиболее распространенных тестах и воздействиях, которым вы, по всей видимости, подвергнетесь во время беременности и родов, вы получите возможность участвовать в принятии решения, проходить ли вам данный тест, и — что более важно — как реагировать на результат теста. Чем более информированной вы подойдете к родам, тем выше вероятность того, что тесты и технологии будут для вас лишь одной из возможностей, а не обязанностью.

Помните о том, что в истории акушерства разного рода вмешательства в естественный процесс становились распространенной практикой задолго до того, как была доказана их полезность или безопасность. Примером тому может служить «сумеречный сон» (см. главу 2), который применялся на протяжении сорока лет, прежде чем его признали небезопасным. Еще один пример — традиция бритья лобка, что, как считалось, снижает риск инфекции. Эту унизительную процедуру отменили после того, как было доказано, что она не только бесполезна, но и является фактором, повышающим риск инфекции. Необходима система взаимных ограничений, чтобы правильно оценить используемые в процессе родов достижения науки и техники: настроенные на реформы женщины, доверяющие при этом врачам-новаторам. При таком сотрудничестве женщины получат большее удовлетворение от родов, а врачи — успешную практику.

ЭЛЕКТРОННЫЙ МОНИТОРИНГ ПЛОДА

Неужели небольшой прибор, стоящий рядом с кроватью, может вызывать столько споров? Сторонники электронного мониторинга плода утверждают, что он может спасти жизнь ребенку, и заявляют о его безопасности, противники говорят, что его применение связано с риском. Что нужно объяснить матери, предлагая этот современный метод?

Что такое электронный мониторинг плода?

Из небольшого ящичка размером с портфель, стоящего у изголовья вашей кровати, выходит похожая на телеграфную лента. На ней отображаются два сигнала: сердцебиение ребенка и сокращения матки. Вы подключены к прибору при помощи двух проводов, которые называются электродами и могут быть наложены двумя способами. При внешнем электронном мониторинге плода живот на уровне матки опоясывается двумя ремнями. Один ремень содержит ультразвуковой датчик для измерения частоты сердечных сокращений плода, а второй ремень — датчик давления, который регистрирует давление в брюшной полости, отражающее сокращения матки. В случае необходимости эти внешние ремни могут быть наложены и сняты в любое время, однако требуется точно соблюдать расположение датчиков. При внутреннем электронном мониторинге плода после разрыва плодного пузыря в матку через влагалище вводится катетер и кабель датчика. Датчик, регистрирующий сердцебиение плода, прикладывается к голове ребенка (или ягодицам при ягодичном предлежании) подобно электроду электрокардиографа. Эластичная трубка (катетер), введенная в полость матки, используется для определения времени и силы сокращений. Внутренний мониторинг плода гораздо точнее внешнего, однако зажимы электрода прокалывают кожу ребенка, что повышает риск инфекции. По этой причине врачи не используют внутренний мониторинг при активной стадии герпеса или ВИЧ-инфекции у матери. Если же необходима точная информация о работе сердца ребенка, врач может предпочесть внутренний мониторинг. Для периодических осмотров вполне достаточно внешнего мониторинга.

Электронный мониторинг плода используется для того, чтобы оценить реакцию сердца ребенка на его собственные движения и на сокращения матки матери. Обычно сердцебиение ребенка учащается, когда он шевелится, и остается стабильным или даже слегка замедляется во время сокращения матки, но затем быстро восстанавливается, если ребенок хорошо переносит роды и получает достаточно кислорода. Дело в том, что во время схватки поступление кислорода к плоду временно снижается. Здоровая плацента обеспечивает достаточный запас кислорода, чтобы ребенок спокойно перенес схватку, и после ее окончания частота сердечных сокращений возвращается к норме. Если изменения в работе сердца плода (так называемая «вариабельность») не соответствуют норме или если частота сердечных сокращений не восстанавливается после схватки, в этом случае есть причина для беспокойства. Преимущество электронного мониторинга плода состоит в возможности в течение длительного времени отслеживать подозрительные явления — тогда в нужный момент врач будет знать о том, что ребенок плохо переносит роды или получает недостаточно кислорода. В таком случае необходимо вмешательство. Распечатка диаграмм в удобном для анализа виде — это основное преимущество электронного монитора перед стетоскопом.

Зачем ребенку мониторинг?

На первый взгляд, электронный мониторинг плода выглядит привлекательно: если прибор выявит проблему на ранней стадии, врач получит возможность вмешаться и быстро извлечь ребенка, пока он не получил серьезных повреждений. Беда в том, что показания фетального монитора не всегда точно отражают состояние ребенка. Технические неисправности могут вызвать ложные сигналы тревоги — например, при смещении датчиков, когда меняется положение тела роженицы. Более того, не каждый врач способен квалифицированно расшифровать полученные записи, и не существует общепринятой интерпретации разнообразных форм сигналов. Еще больше запутывают ситуацию результаты новейших исследований, согласно которым повреждение мозга ребенка (впоследствии вызывающее церебральный паралич) происходит еще до начала родов и никак не связано с недостатком кислорода во время прохождения плода по родовым путям.

Услышав завывание фетального монитора, врач просто обязан предпринять какие-либо меры, и именно в этот момент он сталкивается с основной проблемой использования медицинской аппаратуры: что делать с результатами измерений? Что это — просто отклонение от нормы, или ребенку действительно грозит опасность? Не имея полной уверенности и не желая рисковать, врач обычно переводит женщину из родильной палаты в операционную. Вскоре после того как фетальный монитор стал неотъемлемой частью оборудования родильной палаты, количество кесаревых сечений увеличилось вдвое, но здоровье новорожденных нисколько не улучшилось.

К 80-м годам двадцатого века электронный мониторинг плода превратился в стандартную процедуру и применялся практически при каждых родах. Этот тест стал необыкновенно популярным задолго до того, как была доказана его полезность или безопасность. Никто не задумывался над тем, что на протяжении многих веков младенцы спокойно жили в утробе матери и без проблем покидали ее без всякой электроники. Теперь же им понадобился мониторинг. Акушеры-гинекологи приветствовали этого электронного «сторожевого пса» как некую страховку, подтверждающую нормальное течение родов. Матери воспринимали аппарат как дополнительную защиту для своего ребенка — нечто вроде охранной сигнализации. Одна из наших пациенток так описывала свои ощущения: «Мониторинг раздражал, но внушал уверенность».

Затем появился дополнительный фактор, еще больше запутавший и без того туманный вопрос использования медицинской аппаратуры, — специализирующийся на врачебных ошибках адвокат, который увидел в выходящей из прибора ленте средство зарабатывания денег. Если звучит тревожный сигнал монитора, указывающий на возможное патологическое состояние плода, врач начинает испытывать все возрастающий страх совершить ошибку и в конечном итоге предпринимает какие-либо действия — обычно это кесарево сечение «по причине патологического состояния плода», а если точнее, то по причине патологического состояния врача. Несмотря на то, что до сих пор не доказана корреляция показаний фетального монитора и состояния плода, суды рассматривают ленты с записями как непреложный факт и строят на них обвинения. Популярность электронного мониторинга плода достигла своего пика в середине восьмидесятых годов, однако в девяностых отношение к этому методу изменилось. Причин тому несколько.

Есть ли польза от электронного мониторинга плода?

Этот вопрос внес раскол в ряды тех, кто имеет отношение к родам. Двадцатилетний опыт и девять исследований методом случайной выборки показали, что в большинстве случаев электронный мониторинг плода не приносит пользы ни матери, ни ребенку. Исследовав тысячи родов и новорожденных, ученые пришли к выводу, что электронный мониторинг плода не имеет никаких преимуществ перед периодическим прослушиванием тонов сердца при помощи ручного ультразвукового датчика или древнего фетоскопа (специального стетоскопа, который прикладывается к животу будущей матери и позволяет прослушать сердцебиение ребенка). Под впечатлением этих исследований, продемонстрировавших бесполезность электронного мониторинга плода, в 1989 году Коллегия американских акушеров-гинекологов обнародовала свою позицию относительно практики фетального мониторинга: «Исследования показали, что периодическое прослушивание сердца плода с интервалами в пятнадцать минут на первой стадии родов и пять минут — на второй, с точки зрения оценки состояния плода, эквивалентно непрерывному электронному мониторингу». Другими словами, квалифицированная медсестра с ручным приспособлением и блокнотом для записей не менее эффективна, чем электронный прибор с распечатанными на ленте сигналами. Таким образом, после двадцати лет практики, когда рожениц привязывали ремнями к фетальному монитору, а врачи принимали важные решения на основе его показаний, было доказано, что прибор приносит не больше пользы (при неосложненных родах), чем ухо медсестры.

Есть ли вред от электронного мониторинга плода?

Исследования, продемонстрировавшие бесполезность электронного мониторинга, выявили и связанные с ним опасности. Непрерывный мониторинг плода может стать причиной следующих нежелательных явлений:

• повышение частоты кесаревых сечений в результате неадекватной реакции врачей на показание прибора;

• повышение частоты применения щипцов из-за стремления врачей как можно быстрее извлечь ребенка;

• повышение риска инфекции у матери и ребенка вследствие введения датчика и катетера в матку при внутреннем мониторинге, в результате чего создается путь проникновения бактерий в организм матери, что может привести к заражению;

• инфекция, попадающая в голову ребенка в результате повреждения кожи электродом.

Помимо этих, поддающихся оценке опасностей, существуют и другие, не столь явные. Электронный мониторинг плода в большинстве случаев означает, что женщина привязана к аппарату и во время родов не имеет возможности ходить или изменять положение тела. Этот недостаток свободы часто приводит к усилению боли и замедлению процесса родов. Кроме того, само по себе положение на спине (так обеспечивается наиболее точное расположение электродов) может стать причиной аномальных показаний монитора. Аппарат ни в коей мере не способствует созданию комфортных условий во время родов. Непрерывное попискивание раздражает, а дискомфорт от ремней и беспокойство по поводу зарегистрированных на бумаге сигналов мешают роженице расслабиться. Стресс, испытываемый матерью, может снизить поступление крови к матке, что неблагоприятно скажется на ребенке. И действительно, исследования показали, что в крови рожениц, использовавших фетальный мониторинг, уровень гормонов стресса был выше, чем у тех женщин, которые не прибегали к помощи электроники. Некоторые женщины считают, что охватывающие живот ремни или введенные во влагалище провода мешают прогрессу родов. Одна из матерей пожаловалась нам; «Все шло хорошо, пока они не заставили меня лечь и не присоединили ко мне эту штуку».

Почему врачи не отказываются от электронного мониторинга?

Может быть, следует просто избавиться от этого прибора — исходя из результатов исследований, которые ставят под сомнение его полезность? Возможно. Однако сделать это не так просто. Врачи и медсестры привыкли к этим аппаратам, и для того, чтобы избавить их от зависимости, потребуется определенное время. Мы наблюдали, как врачи и медсестры входят в палату и первым делом смотрят на монитор, после чего здороваются с роженицей. Одна женщина жаловалась: «Медсестра была так занята проверкой записей монитора, что у нее не было времени проверить мое состояние». В суперсовременной родильной палате медсестра может сидеть на своем посту и одновременно наблюдать за сердцебиением плода у нескольких рожениц, даже не входя в предродовую палату. Подобная эффективность позволяет сократить количество персонала и сэкономить средства. Больница покупает электронику, но не оплачивает услуги медсестры с ультразвуковым прибором или фетоскопом. Кроме того, у каждого врача есть в запасе история, как «монитор спас жизнь ребенка». Именно эти истории поддерживают веру акушеров-гинекологов в электронную аппаратуру.

Непрерывный электронный мониторинг плода полезен для оценки состояния ребенка при осложненных родах. Он может служить средством, придающим уверенность врачу и будущей матери и позволяющим обойтись без вмешательства, либо помогающим принять решение, если вмешательство необходимо. С другой стороны, большинство акушеров-гинекологов считают электронный мониторинг плода необязательным для рожениц, не относящихся к группе риска, но склонны использовать этот метод диагностики при родах, связанных с повышенным риском. В этом есть своя логика, однако женщинам, относящимся к группе повышенного риска, еще больше нужна свобода движений и любая возможность помочь своему телу справиться с тяжелой работой. Помните об одном из основных правил акушерства: то, что вредно для матери, вредно и для ребенка. Ограничивая мобильность матери во время родов, не приводит ли фетальный мониторинг к повышению риска?

Разумное использование электронного мониторинга плода

Как же должна вести себя будущая мать? Для начала можно просто отказаться — разумеется, если отсутствуют медицинские показания для применения мониторинга (см. далее раздел «Относитесь ли вы к группе повышенного риска?»). Однако такой отказ от «священной коровы» вряд ли будет с радостью воспринят медицинским персоналом. Что может ответить мать на упрек в том, что она подвергает смертельной опасности своего ребенка? Попробуйте сменить тактику, попросив: «Доктор, мне нужен фетальный мониторинг», — а после того как вы сбили врача с толку, поясните: «Только пусть его делает человек». То есть вы предлагаете, чтобы медсестра периодически прослушивала сердцебиение вашего ребенка. Как бы то ни было, а это стандартная процедура, санкционированная Американской коллегией акушеров и гинекологов. Кто станет возражать против этого?

Если вопрос применения электронного мониторинга плода не подлежит обсуждению, попросите использовать телеметрию — современную технологию, которая позволяет вам свободно передвигаться, а не быть привязанной к стоящему у изголовья кровати прибору. На вашем животе размещаются ремни с датчиками, регистрирующими сердцебиение ребенка, но сигналы от них передаются по воздуху — как в пульте управления телевизором — на сестринский пульт. Во многих больницах системы телеметрии пылятся без дела, поскольку никому не приходит в голову спросить о них. При отсутствии медицинских показаний, требующих непрерывного мониторинга, большинство врачей прибегают к нескольким двадцатиминутным сеансам мониторинга, распределенным на протяжении всех родов. Это так называемый периодический мониторинг. В остальное время медсестра пользуется фетоскопом.

Электронный мониторинг плода может принести пользу при длительных родах. Затянувшаяся вторая стадия родов заставляет врачей нервничать — они опасаются, что длительное сдавливание в родовых путях может неблагоприятно сказаться на ребенке. Периодическое тестирование, показывающее, что частота сердцебиений ребенка возвращается к норме после каждой схватки, помогает успокоиться и снижает вероятность вмешательства. Тем не менее монитор не должен мешать родам. Настаивайте, чтобы прибор приспосабливали к вашим потребностям. Можно изменять положение тела во время родов даже при подключенном мониторе, хотя без него делать это гораздо удобнее. Обязательно принимайте то положение, которое кажется вам наиболее комфортным. Ваши движения могут потребовать дополнительного внимания и творческого подхода со стороны медсестры, но это входит в ее обязанности. Постарайтесь не обращать внимания на писк монитора или попросите выключить звук. Сконцентрируйтесь на работе, которая вам предстоит, и оставьте электронный монитор персоналу. Если прибор издает сигнал тревоги, не поддавайтесь панике. Возможно, это вызвано технической проблемой или сменой положения. Возможно, вам просто необходимо менять позу; ваши движения заставят ребенка тоже повернуться. Иногда ассистент попросит вас вдохнуть кислород, чтобы оценить, как сердце плода возвращается к нормальному ритму. Если вам вводят питоцин (см. ниже), медсестра может скорректировать дозу. Если монитор продолжает регистрировать аномальный ритм, врач может прибегнуть к пробе крови из кожи головы плода, взяв несколько капель крови из головы ребенка при помощи тонкой трубки, введенной в родовые пути. Проба крови из кожи головы плода позволяет интерпретировать показания монитора. (См. раздел «Проба крови из кожи головы плода».) Если вы слышите термин ацидоз — означающий нарушение биохимии плода из-за недостатка кислорода, — значит, есть веская причина для вмешательства. Если состав крови не выходит за пределы нормы, спешить с вмешательством нет никакой необходимости.

Относитесь ли вы к группе «повышенного риска»?

Причисление женщины к группе повышенного риска само по себе является стрессом и повышает вероятность попадания в эту категорию. Несмотря на свое зловещее звучание, этот термин означает лишь то, что во время беременности и родов мать и ребенок могут подвергнуться большей опасности, чем обычно. Так, например, если у вас повышенное кровяное давление или высокий уровень сахара в крови (диабет), то риск развития осложнений во время беременности и родов повышается, а вашему ребенку с большей вероятностью потребуется особое внимание во время и после родов. Помните, что повышенный риск указывает лишь на статистическую вероятность — это не окончательный приговор. Не существует четких правил, каких женщин следует отнести к категории повышенного риска, однако список неблагоприятных факторов становится все длиннее: возраст, избыток или недостаток веса и так далее. Скоро не найдется ни одной женщины, которая не попала бы в эту группу.

Причисление вас к категории повышенного риска предполагает не только наличие дорогого медицинского обслуживания и оснащенной новейшим оборудованием больницы, прежде всего это значит, что вы сами должны чувствовать большую ответственность за свое здоровье и за принятые решения, а ваш ассистент должен быть более внимательным. Возможно, более точным, не таким обидным и унизительным был бы термин «повышенная ответственность». Если вам приклеили этот ярлык, относитесь к нему разумно. Повышенный риск не означает, что вы должны немедленно лечь в ближайшую университетскую клинику и выполнять строгие предписания врачей. Вместо того чтобы превращаться в пассивного пациента и пренебрегать своей ролью в процессе родов, приложите усилия к тому, чтобы получить удовлетворение от родов. Еще тщательнее выбирайте врачей и помощников. Задавайте вопросы и рассказывайте о своих потребностях. При повышенном риске сотрудничество всех участников родов должно быть еще более тесным. Позаботьтесь о себе сами. Попросите врача дать рекомендации относительно того, как снизить степень риска. Так, например, нельзя ли контролировать повышенное кровяное давление при помощи диеты? Прочтите рекомендации, приведенные в этой книге, и возьмите на себя труд выяснить, какие из них применимы в вашей ситуации.

УЛЬТРАЗВУК

Относительно полезности и безопасности ультразвуковой технологии — как и в случае с электронным мониторингом плода — высказываются противоположные мнения.

Использование ультразвука точно так же стало общепринятой нормой еще до того, как была доказана его безопасность. Большинство будущих матерей во время беременности подвергаются воздействию ультразвуковых волн, причем многие даже не подозревают об этом. Происходит это в трех случаях. Во-первых, прибор для прослушивания сердцебиения ребенка, используемый при периодических осмотрах, тоже использует ультразвук. Во-вторых, врач может направить вас на ультразвуковое обследование, чтобы уточнить срок беременности, проверить положение и развитие плода и плаценты, а также получить изображение находящегося в утробе матери ребенка. В-третьих, при электронном мониторинге для записи сердечных сокращений плода применяется ультразвук. Осторожные врачи — и информированные женщины — при принятии решения о том или ином обследовании оценивают соотношение между степенью риска и предполагаемой пользой. Ультразвуковые методы приобрели широкую популярность, и поэтому важно знать об их достоинствах и недостатках.

Принцип действия ультразвуковой аппаратуры

Ультразвуковой излучатель генерирует — как и предполагает его название — колебания с частотой, которая выше частоты, воспринимаемой человеческим ухом. Эти ультразвуковые волны достигают объекта — например, сердца ребенка, — отражаются от него и поступают в приемник, который преобразует полученный сигнал либо в изображение на экране, либо в звук, отражающий работу сердца плода. Сонограмма, допплер, сканирование, эхограмма, внешний электронный мониторинг, «Доптон» — все это различные термины для обозначения ультразвуковой технологии.

Безопасен ли ультразвук?

Однозначного ответа на этот вопрос пока не существует. Сидящий во мне врач хочет дать обнадеживающий ответ: «Да, по всей видимости» (поскольку ультразвук является очень мощным диагностическим средством), — а ученый возражает: «Точно неизвестно». Вопрос состоит в том, что происходит с тканями при воздействии переносящих энергию ультразвуковых колебаний. Могут ли эти колебания вызвать сильную вибрацию клеток, приводящую к незаметным повреждениям? Или ультразвуковые волны отражаются от тканей, не причиняя им никакого вреда? Мнения ученых разделились. Некоторые исследования (в лабораторных условиях, а не на людях) выявили микроскопические изменения на клеточном уровне. Часть специалистов говорят даже о генетических изменениях на внутриклеточном уровне. Результаты других работ опровергают эти утверждения. Одни опыты с животными показали, что ультразвук замедляет рост и отрицательно влияет на жизнеспособность потомства, тогда как другие не выявили никакого вредного воздействия ультразвука. Обеспокоенность вызывает общий эффект ультразвуковых колебаний: при бомбардировке тканей ультразвуковыми волнами высокой частоты молекулы клетки начинают вибрировать, в результате чего повышается температура, а также образуются микроскопические газовые пузырьки — это явление получило название «кавитации». Неизвестно, повреждается ли при этом клетка, или нет. Современное отношение к ультразвуковым исследованиям напоминает шутку о развитии раковых опухолей у крыс: если вводить достаточно большие дозы любого химического вещества достаточно большому количеству животных, то некоторые из них обязательно заболеют.

Сторонники ультразвука убеждают пациентов, что проведено большое количество исследований, подтвердивших его безопасность, и что его без опасений можно использовать для диагностики и мониторинга в акушерстве. Противники возражают, что результаты исследований противоречивы и что ультразвук следует применять осторожно. Когда-то рентгеновские лучи тоже считались безопасными для плода в утробе матери, но впоследствии выяснилось, что они могут стать причиной детской лейкемии (хотя причинно-следственные связи еще до конца не выяснены). Результаты исследований второго поколения еще недоступны, хотя двадцатипятилетние наблюдения за тысячами пациентов не выявили никаких побочных эффектов ультразвука. Возможно, только исследование внуков пациентов, изучаемых при помощи ультразвука, поможет ответить на вопрос о безопасности ультразвука. Просматривая отчеты об исследованиях в этой области, мы пришли к выводу, что все ученые подтверждают необходимость дальнейших исследований.

Что дает ультразвук?

В отличие от электронного мониторинга плода, польза которого сомнительна, ультразвук внес огромный вклад в развитие акушерской науки. Как диагностическое средство, ультразвуковые волны гораздо безопаснее рентгеновских лучей и позволяют гораздо точнее определить срок беременности на ранней стадии, выявить потенциальные факторы риска при родах (например, аномалии плаценты, многоплодная беременность, аномалии развития плода), от которых может зависеть ведение беременности. Однако не существует исследования — и оно вряд ли когда-нибудь появится, — которое подтвердило бы, что применение ультразвука повышает вероятность благоприятного исхода для матери и ребенка. По все видимости, мы должны следовать совету доктора Фредерика Фриголетто, профессора кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Гарвардского университета: «Мы не можем привести доказательств в пользу утверждения, что любая беременность должна тестироваться ультразвуком. Перед лицом даже теоретической опасности при отсутствии пользы даже теоретический риск не может быть оправдан».

Разумное применение ультразвука

Приведем пример, что произошло с нашей невесткой, которая на четвертом месяце беременности пришла для осмотра к врачу. Когда врач собрался приложить к ее животу «Доптон» (ультразвуковой прибор для записи сердцебиения плода), она спросила, безопасен ли ультразвук. «Да», — заверил ее врач. «А вы можете гарантировать, что он не повредит моему ребенку?» — настаивала невестка. «Ну, полной гарантии я дать не могу, однако, результаты исследований говорят о том…» — «Тогда я отказываюсь от него», — уважительно, но твердо заявила молодая женщина. В этом разговоре будущая мать высказала то, что чувствуют все женщины, — осторожное отношение к тестам, безопасность которых не гарантирована. В данном случае подвергаться сомнительной процедуре было совсем не обязательно — просто врачу было удобнее пользоваться «Доптоном», чем фетальным стетоскопом. Будущие матери могут не знать, что используемый при акушерских осмотрах «Доптон» излучает более интенсивный пучок ультразвуковых волн, чем сканер, применяемый для получения изображения всего ребенка. Правда, при этом ребенок в целом подвергается меньшему воздействию.

Показания к применению ультразвука

• определение гестационного возраста, когда будущая мать не может сообщить точную дату последней менструации;

• выявление проблем развития плода; определение причины внезапного кровотечения;

• подтверждение положения плода (ягодичное, поперечное, головное предлежание);

• подтверждение предполагаемой многоплодной беременности; содействие терапевтическим или хирургическим процедурам с целью выявления или коррекции аномалий плода — таким, как амниоцентез, внешний поворот плода, фетоскопия, внутриматочная трансфузия или биопсия хориона; при несоответствии срока беременности и размеров матки; выявление предполагаемых аномалий плаценты;

• подтверждение подозрений на грыжу позвоночника.

При электронном мониторинге плода ультразвуковые волны на протяжении многих часов концентрируются на одном и том же участке тела ребенка. Никто не может с уверенностью развеять сомнения относительно безопасности ультразвука, но родителей должен немного успокаивать тот факт, что во время процедуры организм поглощает лишь около 1 процента ультразвуковых волн. Остальные 99 процентов энергии уходят на формирование отраженного сигнала. В Европе и Скандинавии ультразвуковое обследование является обязательной составляющей наблюдения за беременной женщиной. В Соединенных Штатах практически все профессиональные и непрофессиональные организации, так или иначе связанные с родами, выступают против применения ультразвука при отсутствии четких медицинских показаний. Некоторые врачи убеждены, что полезно проводить, по меньшей мере, одно ультразвуковое обследование в период беременности, чтобы избежать сюрпризов в процессе родов. Другие акушеры-гинекологи предпочитают назначать ультразвук только при появлении тревожных симптомов, таких как кровотечение или не соответствующее норме изменение размеров матки. На наш взгляд, желание узнать пол ребенка или иметь его изображение, которое можно показать на курсах по подготовке к родам, является недостаточной причиной для того, чтобы подвергать ребенка воздействию ультразвука. Коммерческие ультразвуковые «снимки» позволяют получить цветное изображение ребенка в утробе матери. Откажитесь от них — это всего лишь удовлетворение любопытства. При получении цветных снимков ребенок подвергается гораздо более сильному воздействию ультразвукового излучения, и это как раз тот случай, когда риск значительно перевешивает пользу. Кроме того, если вы не желаете заранее знать пол ребенка, предупредите об этом врача, поскольку ультразвуковое изображение позволяет увидеть все. Очень часто и родители, и врач приветствуют использование ультразвука, поскольку он позволяет свести до минимума число неожиданностей в родильной палате. В том случае, если врач рекомендует ультразвуковое обследование и будущая мать соглашается с его предложением, важно не забывать о сотрудничестве. Врач обязан подробно информировать женщину о причинах, по которым он считает ультразвук необходимым. От матери требуется понять его доводы и участвовать в принятии решения. Вы должны требовать именно такого подхода — ради себя и своего ребенка.

ПИТОЦИН (ОКСИТОЦИН)

Этот стимулирующий родовую деятельность препарат может принести не только пользу, но и вред. Как и в случае с другими видами акушерского вмешательства, следует задать следующие вопросы. Безопасен ли питоцин для вас и вашего ребенка? Насколько он необходим в вашем случае? Существуют ли лучшие альтернативы?

Назначение питоцина

Во время родов организм роженицы вырабатывает усиливающий схватки гормон окситоцин. Плод тоже вырабатывает окситоцин, который проходит через плаценту и добавляется к смеси гормонов, циркулирующей в крови матери. Питоцин представляет собой синтетический вариант окситоцина и применяется для того, чтобы вызвать схватки или ускорить затянувшиеся роды. Теоретически, питоцин следует использовать лишь при необходимости искусственно вызвать роды или усилить схватки ради здоровья матери и ребенка. Однако на практике этот препарат без ограничений применяют как стимулятор родов — несмотря на то, что вопрос о его полезности и безопасности остается открытым.

Проблемы, связанные с питоцином

Всему свое время и свое место. При естественных родах организм женщины вырабатывает столько окситоцина, сколько необходимо, — нужное количество в нужное время. Обычно окситоцин выбрасывается в кровь порциями, причем количество вырабатываемого гормона и чувствительность к нему матки в процессе родов постепенно увеличиваются. Синтетический окситоцин вводится внутривенно с постоянной скоростью при помощи автоматического инфузионного насоса. Поскольку гормональная стимуляция матки в этом случае отличается от естественной, то вызванные питоцином схватки тоже отличаются от тех, которые стимулируются самим организмом. Эти схватки более интенсивные, продолжительные и частые. Они могут приносить сильные страдания матери и представлять опасность для ребенка.

Теперь рассмотрим воздействие питоцина на плод. При нормальных схватках мышцы матки на короткое время пережимают сосуды, несущие насыщенную кислородом кровь к плаценте, однако имеющая запасы крови плацента продолжает снабжать ребенка кислородом. При естественных схватках количество поступающего к ребенку кислорода на непродолжительное время уменьшается, но этот период невелик, поскольку естественные схватки короткие, а интервалы между ними достаточно длинные, так что ребенок успевает получить необходимое количество кислорода. Однако вызванные питоцином схватки из-за своей интенсивности могут еще больше ограничить приток крови к матке, а промежутки между ними могут быть слишком короткими, и плацента не успеет пополнить свои запасы насыщенной кислородом крови. Таким образом, вызванные питоцином схватки способны ухудшить снабжение ребенка кислородом. И действительно, при применении питоцина патологическое состояние плода, выявляемое фетальным монитором, встречается гораздо чаще. Кроме того, воздействие питоцина на ребенка продолжается и после родов. Так, например, желтуха чаще наблюдается у тех новорожденных, чьим матерям во время родов вводили питоцин. Вы можете спросить, почему врачи не осознают этих потенциальных проблем. Осознают. Думаете, случайно при родах с применением питоцина обычно применяется непрерывный электронный мониторинг плода?

Питоцин оказывает неблагоприятное воздействие и на мать. Происходит нечто вроде эффекта домино. Внутривенный катетер и инфузионный насос приковывают роженицу к кровати. Вызванные питоцином схватки гораздо болезненнее, и это обусловливает применение эпидуральной анестезии, которая еще в большей степени ограничивает подвижность женщины. Из-за потенциальных опасностей, связанных с этими двумя процедурами, требуется еще один вид вмешательства — непрерывный электронный мониторинг плода. Теперь мать опутана проводами, лишена чувствительности и неподвижна. Она лишена возможности двигаться, что могло бы стимулировать выработку организмом окситоцина. Роды приостанавливаются, и доза вводимого питоцина увеличивается. С увеличением дозы повышается риск, и в конечном итоге роженица оказывается на пути в операционную.

Питоциновые схватки

Исследования показывают, что 80 процентов рожениц считают, что «питоциновые схватки» гораздо сильнее тех ощущений, которые они испытывают при естественных схватках. Многие матери не в состоянии справиться с болью от вызванных питоцином схваток при помощи естественных обезболивающих механизмов. Большинству из них требуется эпидуральная анестезия — одно вмешательство влечет за собой другое. Схватки, вызванные натуральным окситоцином, вырабатываемым организмом матери, нарастают постепенно, что дает женщине время подготовиться и задействовать собственные механизмы борьбы с болью, на которые она опирается по мере усиления схваток. Схватки, обусловленные введением питоцина, могут возникать без предупреждения, заставая роженицу врасплох и не оставляя времени на подготовку. Большинство женщин, которым вводили питоцин, говорят, что во время следующих родов они предпочли бы какую-либо альтернативу этому препарату.

Альтернативы питоцину

Хотите избежать этого печального сценария? Подумайте о естественных способах увеличения выработки окситоцина. Стимуляция сосков (применяется только по совету врача или акушерки) и ходьба во время родов способствуют увеличению выработки окситоцина. Вода, легкая закуска, отдых и помощь ассистента — все это помогает создать условия для эффективного действия вырабатываемых организмом гормонов. И действительно, многочисленные исследования показывают, что стимуляция сосков и ходьба во время родов помогают не хуже, чем синтетические препараты. В данном случае неоценимую помощь может оказать акушерка. Поскольку акушеркам не разрешено использовать лекарственные препараты, они могут предложить большое количество альтернативных средств. Большинство врачей не знакомы с приемами профессиональных акушерок и поэтому быстрее склоняются к применению лекарственных препаратов. Это еще один пример ситуации, когда сотрудничество врачей и акушерок принесет неоспоримую пользу.

Когда питоцин необходим

В некоторых случаях (примерно 5 процентов) питоцин приносит пользу — но лишь тогда, когда все альтернативные средства исчерпаны, а организм роженицы не подвергают воздействию синтетического вещества, к приему которого он не готов. Защитники питоцина доказали, что его действие наиболее эффективно, если препарат вводится до того, как у матери истощились силы. Они убеждены, что существует критическое окно возможностей, во время которого питоцин способен эффективно воздействовать на процесс родов. После этого усталость и стресс берут свое, а врач и роженица должны прекратить дальнейшее вмешательство и принять решение о кесаревом сечении.

При стимуляции родов питоцин наиболее эффективен в тот момент, когда матка готова отреагировать на него. Во время беременности в увеличивающейся матке формируются рецепторные зоны — микроскопические участки, особенно чувствительные к воздействию стимулирующего схватки окситоцина. Готовность матки считается физиологической основой начала родов. Если ввести питоцин до того, как усилится восприимчивость матки, или до созревания шейки матки (иногда для того, чтобы повысить эластичность шейки матки, применяют простагландиновый гель), то в результате вы получите продолжительные неэффективные роды, заканчивающиеся кесаревым сечением. Такое иногда происходит в тех случаях, когда питоцин используется для стимуляции родов при переношенной беременности — по календарю ребенку пора появиться на свет, но матка еще не готова к родам.

АКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РОДАМИ

Любые роды являются управляемыми — вопрос лишь в том, кто управляет ими. Родами может управлять сама роженица, если ее научить соответствующим приемам (именно такова философия этой книги), или квалифицированный и пользующийся доверием ассистент, действующий вместе с будущей матерью. Во время подготовки к родам, вы, вероятно, сталкивались с термином «активно управляемые роды». Вполне возможно, вы не до конца поняли его смысл и не разобрались, как это понятие встраивается в ваш план родов. Многие специалисты считают, что активно управляемые роды являются нововведением девяностых годов двадцатого века, и поэтому будущие родители должны знать все достоинства и недостатки этого варианта родов.

Что такое активно управляемые роды?

Во время таких родов акушер-гинеколог, медсестры, акушерка и роженица действуют как одна команда, ставя перед собой цель эффективно содействовать процессу родов. Активное управление означает, что, если роды не продвигаются с «нормальной» скоростью (общепринятый критерий — раскрытие шейки матки на 1–2 сантиметра в час), не следует пассивно ждать, рискуя столкнуться с истощением сил и приостановкой родовой деятельности. Врач вмешивается в процесс при помощи искусственного вскрытия оболочки плода, введения питоцина и применения эпидуральной анестезии. Эта концепция, предложенная Дублинским национальным госпиталем материнства в 1968 году, постепенно становится самым популярным взглядом на управление родами.

Преимущества активного управления родами

Цель активного управления родами — снизить процент кесаревых сечений. В этом есть рациональное зерно: при усталости матки (она может устать, как и любая другая мышца) эффективность ее работы снижается. В этом случае возможна приостановка родовой деятельности. В случае усталости матки и самой роженицы введение питоцина не оказывает должного действия, и приходится прибегать к кесареву сечению. Сторонники активного управления родами утверждают, что стимуляция родов более эффективна на ранней стадии, пока у роженицы еще остались силы, и поэтому раннее вмешательство будет способствовать успешному завершению вагинальных родов.

Приверженцы этой концепции приводят следующие аргументы в ее защиту, основанные на проведенном в Ирландии исследовании первородящих женщин:

• более короткие роды — 98 процентов женщин родили в течение двенадцати часов после начала активного управления родами, а 40 процентов — в течение четырех часов (возможно, эти данные обусловлены тем обстоятельством, что в Ирландии момент начала родов определяется не так, как у нас);

• доля кесаревых сечений составляет 5 процентов;

• не наблюдается никаких отклонений в состоянии новорожденных.

Когда одна из больниц в городе Хьюстон, штат Техас, внедрила у себя ирландский метод, продолжительность родов снизилась, в среднем, с двенадцати до семи часов. Доля кесаревых сечений упала с 23 до 10 процентов, а количество кесаревых сечений из-за «остановки родовой деятельности» уменьшилось наполовину. Пятьдесят процентов рожениц из Дублина и 66 процентов пациенток хьюстонской больницы получали эпидуральную анестезию. Широкомасштабный опыт применения активно управляемых родов имеется в шести крупных городах в разных частях нашей планеты, и во всех случаях отмечается уменьшение продолжительности родов и снижение доли кесаревых сечений.

Недостатки активного управления родами

Противники активно управляемых родов выдвигают два возражения. Исследования показали, что в американских больницах этот метод не дает такого эффекта, как в Ирландии. Сторонники естественных родов называют активно управляемые роды «троянским конем» — подарком, который открывает двери для чрезмерного вмешательства и лишает женщину возможности управлять родами. Такого рода критика обусловлена непониманием и неправильным употреблением термина «активное управление». Активное управление ни в коем случае не является синонимом агрессивных, высокотехнологичных и проходящих под контролем врача родов. Кроме того, нет никаких биологических причин, объясняющих большую эффективность этого метода для ирландских женщин.

Ирландская система здравоохранения и подход к родам отличаются от американских. В дублинской больнице, где отмечены наилучшие результаты внедрения активно управляемых родов, главным действующим лицом считается роженица. В этих «организованных родах» все медсестры имеют акушерскую подготовку, а большая часть неосложненных родов принимается акушерками, когда врач выступает лишь в роли консультанта. Такие команды из акушерки и врача дают роженице все лучшее, что могут предложить обе профессии. Кроме того, все беременные женщины проходят обучение и специальную подготовку; во время родов рядом с ними постоянно находится ассистент, и они участвуют в принятии решений.

Мы обеспокоены тем, что принцип «мы сделаем все за вас» может стать «современным» взглядом на роды, лишая женщину силы и веры в собственное тело. Кроме того, мы опасаемся, что так называемую «приостановку родовой деятельности» — на самом деле нормальный временный перерыв, случающийся у многих первородящих, — переквалифицируют в «аномалию», требующую активного вмешательства. (См. раздел «Если роды затягиваются».) Активное управление родами не нужно и нежелательно для большинства рожениц, однако оно может стать эффективной альтернативой для тех матерей, у которых существует угроза истощения сил и кесарева сечения из-за остановки родовой деятельности. Однако, в идеале, роженице в первую очередь необходимы время, энергия и возможности избежать истощения сил. Мы надеемся, что управляемые врачом роды будут ограничены особыми случаями и акушеры-гинекологи сосредоточатся на помощи естественному процессу, а не на организации искусственного.

Эпизиотомия

Вы хотите нормально сидеть после родов? Познакомившись с новейшими данными об эпизиотомии (разрез промежности, выполняемый для того, чтобы расширить выход из влагалища во время родов), вы сможете защитить свою промежность от этого неприятного и в большинстве случаев — ненужного разреза.

Как делают эпизиотомию?

После местной анестезии натянутую кожу влагалища и расположенные под ней ткани разрезают примерно на два дюйма. Этот надрез обычно делают перед прорезыванием головки ребенка, чтобы ее давление способствовало остановке кровотечения. Различают два вида разреза. При срединной эпизиотомии, которой отдают предпочтение в Соединенных Штатах, разрез проходит по соединительной ткани промежности между влагалищем и прямой кишкой. В Европе чаще практикуют поперечную эпизиотомию, когда мышечная ткань разрезается наискосок. При срединной эпизиотомии меньше кровотечение и шрам, а заживление происходит быстрее, но выше риск расширения разреза до тканей прямой кишки. Этого осложнения можно избежать, если после высвобождения головки ребенка поддерживать промежность, как это делается в отсутствии эпизиотомии. В некоторых случаях (ягодичные роды и поворот ребенка при помощи щипцов) врачу может понадобиться поперечная эпизиотомия. Независимо от типа разреза, он делается в таких тканях и в таком месте, где заживление происходит не очень быстро.

Зачем делать эпизиотомию?

Эта процедура осталась от тех времен, когда женщины были накачаны наркотиками и оставались неподвижными во время родов. Они не могли тужиться и самостоятельно вытолкнуть плод, и врачи часто использовали щипцы, чтобы извлечь ребенка на свет. Эпизиотомия делалась для того, чтобы ввести щипцы (туда, где они были лишними). Кроме того, когда женщина лежала на спине с поднятыми и привязанными ногами, а целью врача были быстрые роды, часто случались разрывы промежности. Это происходило потому, что тканям промежности не хватало времени для растягивания и равномерного охватывания головки ребенка, а зафиксированные в одном положении ноги не позволяли мышцам расслабиться. Эта операция стала рутинной процедурой, хотя лучшее понимание физиологии родов сделало бы ее лишней. Задумайтесь о том, что с момента появления на земле человека родовые пути женщин прекрасно подходили для того, чтобы произвести ребенка на свет. Почему же вдруг они стали такими узкими, что потребовалось расширить их хирургическим путем? Обращаясь к опыту Соединенных Штатов, Англии и Нидерландов, можно заметить, что доля плановых эпизиотомий в перечисленных странах последовательно уменьшается, хотя маловероятно, что родовые пути у европейских женщин шире, чем у американок.

Почему же в Соединенных Штатах эпизиотомия до сих пор является распространенной операцией? Практика родов, при которой применяется этот сомнительный разрез, по-прежнему сохраняется, и современные врачи больше усилий прилагают к совершенствованию техники эпизиотомий, чем к изучению средств, позволяющих избежать ее. И, конечно, эпизиотомия — это работа хирурга. Если женщине не нужна эпизиотомия, ей, скорее всего, не нужен и хирург.

Акушеры-гинекологи оправдывают применение эпизиотомий, утверждая, что она помогает роженице быстрее восстанавливаться и является более безопасной для ребенка. Многие женщины склонны принимать на веру этот хирургический подход. Ниже приводятся наиболее распространенные аргументы в пользу эпизиотомий, а также результаты новейших исследований, опровергающие эти утверждения.

Что вам говорят и что показывают исследования

1. Аккуратный прямой надрез заживает быстрее, и его легче зашить, чем неровный разрыв тканей. Убеждение, что сделанный ножницами разрез заживает быстрее естественного разрыва, не подтверждается результатами исследований. Хирургический разрез действительно легче зашить, чем неровные края разрыва, но какой смысл его делать, если у большинства женщин разрывов не бывает вообще? Небольшие разрывы заживают лучше (иногда без наложения шва), чем глубокий разрез при эпизиотомии, который захватывает более глубокие слои тканей, чем естественный разрыв. Акушерки говорят, что природа сама вылечит то, что повредила, и на своем профессиональном жаргоне называют эти мелкие разрывы «тормозным путем». Исследования подтверждают, что лучше иметь несколько мелких разрывов, чем сделать один большой разрез. Тем не менее даже естественные разрывы иногда требуют наложения шва. При естественных разрывах женщины обычно восстанавливаются быстрее и испытывают меньший дискомфорт, чем при эпизиотомии.

2. Без эпизиотомий возникает опасность, что разрыв тканей распространится до прямой кишки. Исследования не подтверждают этого опасения. Наоборот, некоторые врачи, с которыми нам довелось беседовать, полагают, что разрезы от эпизиотомий чаще естественных разрывов склонны к расширению даже до прямой кишки. Для современных исследований характерны ошибки планирования, что затрудняет получение однозначных выводов, однако, их результаты дают основание предположить, что разрезы от эпизиотомий склонны к дальнейшему расширению и могут захватывать ткани прямой кишки, вызывая больше серьезных проблем, чем естественные разрывы. Это вполне понятно: кусок ткани легче разорвать, если на нем предварительно сделать надрез. Опытные медсестры родильных отделений и акушерки могут подтвердить, что большая часть естественных разрывов относится к первой группе (повреждения захватывают только кожу), а разрывы второй группы (повреждается мышечная ткань промежности) встречаются редко. Разрывы третьей группы (с повреждением мышц прямой кишки) в отсутствии эпизиотомий практически не встречаются. Эпизиотомия же по определению относится ко второй группе, причем нередко разрез переходит в третью и даже четвертую группу — когда для извлечения на свет крупного ребенка используются инструменты.

3. Эпизиотомия укорачивает вторую стадию родов и поэтому снижает риск для ребенка. Действительно, у некоторых женщин эпизиотомия сокращает вторую стадию родов на время от пяти до двадцати минут. Однако такое сокращение никак не отражается на ребенке. Широкомасштабные исследования не выявили никаких различий в состоянии новорожденных при эпизиотомий и без нее.

4. После эпизиотомии у женщины уменьшается вероятность возникновения проблем с мышцами тазового дна — таких, например, как недержание мочи. Примерно у 15 процентов женщин после родов наблюдается недержание мочи, однако трехлетние исследования не выявили никакой связи этого явления с эпизиотомией. В данном случае могут помочь упражнения Кегеля (см. гл. 4 «Упражнения Кегеля»), выполняемые в послеродовом периоде.

5. Эпизиотомия предотвращает чрезмерное растяжение и потерю формы влагалища. Глупости. Ваше влагалище и так уже максимально растянуто, и маловероятно, что уменьшение времени растяжения на несколько минут будет иметь какое-то значение в долговременном плане. Если цель эпизиотомии — предотвратить растяжение влагалища, то разрез следует делать гораздо раньше. Но его не делают раньше из-за опасности сильного кровотечения. Представление о том, что врач может сделать разрез, наложить шов, и влагалище будет «как новое», относится к области мифов. Однако помощь ассистента на второй стадии родов, а также упражнения Кегеля в послеродовом периоде помогут восстановить функцию и форму влагалища.

6. Мы не можем предотвратить разрывы, и поэтому лучше, чтобы разрыв был «правильным». Это не так. Родовые пути обычно рассматривались как канал, который травмируется во время родов и нуждается в последующем лечении. Когда ассистирующий роженице специалист предпринимает целенаправленные усилия, чтобы минимизировать разрывы и избежать эпизиотомии (например, помогает роженице принять вертикальное положение, делает массаж промежности и поощряет естественные, а не искусственные потуги), эпизиотомия оказывается необходимой лишь для 10 процентов женщин. Разрывы и эпизиотомия реже встречаются во время родов, которые принимает акушерка, уделяющая больше внимания укреплению и защите промежности.

В 1992 году были опубликованы результаты исследования семисот женщин, рожавших в университетских больницах Монреаля. Роженицы отбирались методом случайной выборки и были поделены на две группы. Для одной группы врачам посоветовали свободно применять эпизиотомию, чтобы избежать разрывов. Для второй группы врачам было рекомендовано делать эпизиотомию только в случае крайней необходимости, например, патологического состояния плода. Количество серьезных разрывов оказалось выше у той группы рожениц, где применение эпизиотомии ничем не ограничивалось. Исследователи пришли к выводу, что от практики плановой эпизиотомии следует отказаться, а разрез следует делать только при не оставляющих сомнений медицинских показаниях — таких, как патологическое состояние плода. Кроме того, было рекомендовано исключить из показаний к эпизиотомии такие ситуации, как использование щипцов и вакуумного экстрактора.

Опасности эпизиотомии

Похоже, у плановой эпизиотомии нет никаких преимуществ — одни недостатки. Наиболее очевидное последствие этого вызывающего споры разреза — дискомфорт в области промежности. Многие женщины после эпизиотомии испытывают сильную боль. Молодые матери, которые на протяжении нескольких недель не могли сидеть, говорили нам: «Эпизиотомия была хуже самих родов!» Мы обратили внимание, что даже после кесарева сечения женщина более подвижна, чем после эпизиотомии. Кроме того, в результате эпизиотомии повышается вероятность инфекции, например, воспаления шва и даже распространения воспаления на прямую кишку, в результате чего может возникнуть ректально-вагинальная фистула (отверстие, соединяющее влагалище и прямую кишку). Другие возможные осложнения — это кровотечение и скопление крови в тканях вокруг разреза, которое называется «гематомой» и может длительное время причинять сильную боль. Если при эпизиотомии повреждается прямая кишка, то результатом может стать дисфункция участвующих в дефекации мышц. Такое повреждение редко встречается у женщин, промежность которых не была разрезана. И, наконец, многие женщины сообщают о болезненных ощущениях во время полового акта на протяжении трех месяцев после эпизиотомии, а у некоторых боль не проходит в течение года. Новейшие исследования показали, что женщины, рожавшие без эпизиотомии, быстрее возобновляют половую жизнь, испытывают меньше болезненных ощущений во время полового акта и получают большее удовлетворение от секса.

Эпизиотомия не только опасна для матери, но и вредна для ребенка. Женщины, испытывающие боль после эпизиотомии, не в состоянии сосредоточиться на новорожденном. В результате они начинают смотреть на ребенка как на «причину» невозможности нормально сидеть и получать удовольствие от секса. Одно лишь знание этих фактов поможет вам направить свой гнев в нужную сторону.

Помните о том, что эпизиотомия — это не просто небольшой разрез обычных тканей. После этой операции многие женщины на протяжении нескольких месяцев испытывают боль и лишаются удовольствия от секса. Но мы можем вас обрадовать: существуют способы уменьшить необходимость в эпизиотомии.

Договоритесь с врачом еще до родов

Возможно, вы думаете примерно так: «Пусть врач сам принимает решение во время родов. В любом случае, он лучше знает, нужна мне эпизиотомия или нет». Это и так, и не так. В идеале, окончательное решение о необходимости эпизиотомии действительно должен принимать врач. Однако в реальной жизни он часто не в состоянии предсказать, что для вас лучше, разрыв или разрез. Врач может посчитать, что вам все равно, и сделать разрез — особенно в том случае, если это ваши первые роды и вы заранее не сказали ему о том, что предпочитаете обойтись без хирургических ножниц. Коллегия американских акушеров-гинекологов не одобряет «плановую» эпизиотомию. Многие врачи рассматривают эпизиотомию как необходимость только при патологическом состоянии плода (частота сердечных сокращений ребенка снижается и не восстанавливается до нормального уровня), когда его нужно извлечь как можно быстрее, а также при использовании щипцов или при рождении очень крупного ребенка.

Вы должны знать, что простого заявления: «Я не хочу плановой эпизиотомии» — недостаточно для предотвращения этой нежелательной операции. Вы должны сделать свою часть работы, выполнив приведенные ниже рекомендации и заранее обсудив проблему со специалистом, который будет принимать у вас роды. Вопрос этот касается не только эпизиотомии, но и ведения всей второй стадии родов. Если в составленном совместно с врачом плане родов предусмотрена ходьба в первой стадии, вторая стадия — в положении на корточках, роды стоя, самостоятельное управление потугами (ассистент лишь подсказывает вам, когда начинать, а когда прекращать тужиться) и отсутствие ремней, то вероятность эпизиотомии значительно уменьшится.

Массаж промежности

Чем лучше вы подготовите ткани промежности к растяжению в процессе родов, тем меньше вероятность разрывов и тем быстрее будет проходить заживление. Подобно тому, как тренировка мышц подготавливает их к спортивным состязанием, подготовка тканей вокруг отверстия влагалища при помощи массажа готовит промежность к повышенным нагрузкам. Акушерки сообщают, что женщины, ежедневно выполнявшие массаж промежности в последние шесть недель беременности, испытывают не такое сильное жжение при прорезывании головки ребенка. Роженицы с подготовленной промежностью реже страдают от разрывов, и им реже делают эпизиотомию. Дополнительное преимущество массажа промежности состоит в том, что в процессе его выполнения женщина знакомится с ощущениями, которые возникают при растяжении тканей этой области, и ей легче расслабить растягивающиеся мышцы при возникновении жжения непосредственно перед рождением ребенка.

Попробуйте применить следующие приемы.

• Вымойте руки щеткой и коротко остригите ногти. Сядьте на корточки в теплом и удобном месте, раздвинув ноги. При первых сеансах массажа для удобства можно использовать зеркало. Пользуйтесь массажным маслом — например, очищенным овощным маслом или специальным растворимым в воде гелем. Масло или гель следует наносить на кончики пальцев и на ткани промежности.

• Как можно глубже введите большие пальцы рук во влагалище и раздвиньте ноги. Надавите на промежность, растягивая ее вниз, к прямой кишке, и в стороны. Осторожно продолжайте расширять отверстие, пока не почувствуете легкое жжение и покалывание.

• Задержитесь в таком положении, пока покалывание не уменьшиться, а затем осторожно помассируйте нижнюю часть влагалища, перемещая пальцы вперед и назад.

• Во время массажа зацепите большими пальцами края влагалища и осторожно потяните их вперед — именно это сделает головка ребенка во время родов.

• И последнее — в течение минуты продольными движениями помассируйте ткани, зажатые между указательными и большими пальцами рук.

• Слишком энергичные движения могут привести к образованию синяков или отеков в этой чувствительной области. В процессе массажа старайтесь не сдавливать мочеиспускательный канал, поскольку это может вызвать раздражение или инфекцию.

• Освоив процедуру массажа, добавьте к ней упражнения Кегеля, которые помогут вам почувствовать мышцы тазового дна. Выполняйте этот ритуал ежедневно, начиная примерно с 34-й недели беременности.

• Многие акушерки и врачи убеждены, что массаж промежности не является ни обязательным, ни полезным, если промежность роженицы должным образом поддерживается при прорезывании головки ребенка, потуги правильно рассчитаны, а головка и плечи ребенка высвобождаются медленно. Обсудите вопрос полезности массажа промежности со специалистом, который будет принимать у вас роды.

Берегите промежность

Обычно во время управляемых роженицей естественных потуг ткани родовых путей растягиваются под давлением медленно опускающейся головки ребенка. Однако слишком частые и сильные потуги (из-за того, что ассистент кричит: «Тужься! Тужься!») могут привести к тому, что головка ребенка будет давить на не готовые к растяжению ткани. На своих занятиях по подготовке к родам мы используем аналогию с рукавом пальто: если вы попытаетесь быстро просунуть руку в скомканный рукав, то, скорее всего, встретите сопротивление собранной в складки ткани. Если нажать сильнее, то можно порвать ткань. Но если вы будете постепенно расправлять рукав, медленно просовывая туда руку, то сопротивление окажется не таким сильным. Можно выделить три пути, позволяющие уменьшить вероятность эпизиотомии.

• Используйте приемы родовспоможения, описанные в главах 9 и 10, чтобы роды протекали нормально — приемы релаксации, ходьба во время родов, положение на корточках, роды в вертикальном положении или лежа на боку. Эти меры уменьшат вероятность использования акушерских инструментов, а значит, и эпизиотомии. В критические моменты максимального растяжения вы уменьшите нагрузку на ткани промежности, если откажетесь от стремян, в которых закрепляют ноги роженицы.

• Массаж промежности до родов и во время второй стадии родов подготавливает ткани, помогая им растягиваться без повреждений. (См. раздел «Массаж промежности».) Вместо того, чтобы сидеть и ждать с ножницами в руке, ваши ассистенты должны помочь растяжению промежности, пальцами осторожно расправляя ткани по мере того, как головка ребенка растягивает их, — этот прием называется «утюжкой».

• Управление потугами — самое лучшее средство избежать эпизиотомии. Долгие и слишком сильные потуги увеличивают вероятность разрыва тканей, а непродолжительные и постепенные помогут им растянуться. Естественные потуги являются более щадящими для промежности, чем те, которые выполняются по команде. Очень важно знать, когда следует тужиться. Сигналом к началу потуг должно стать ощущение жжения. У врачей, не склонных стимулировать потуги, — они инструктируют персонал не командовать «тужься» и объясняют роженице, когда следует глубоко дышать с открытым ртом, чтобы удержаться от потуг, — отмечается меньший процент использования эпизиотомии. Упражнения Кегеля (см. гл. 4 «Упражнения Кегеля) также помогают облегчить родоразрешение.

• Не соглашайтесь на местную анестезию «на случай, если потребуется разрез». Врачи, считающие, что избавляют вас от потенциального дискомфорта, делают укол анестетика местного действия между различными слоями тканей промежности перед прорезыванием головки ребенка или непосредственно во время этой фазы. Введенный препарат препятствует естественному процессу растяжения тканей, и когда головка ребенка надавливает на ткани промежности, они лопаются, как упавший на землю арбуз. Даже в том случае, когда врач делает разрез в последнюю минуту, давление головки ребенка на промежность приводит к онемению тканей, и роженица не испытывает боли.

СКРИНИНГ-ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Иногда в период между четырнадцатой и восемнадцатой неделями беременности предлагается сдать кровь на анализ, чтобы выявить возможные врожденные дефекты ребенка. Цель перинатальных скрининг-тестов — снабдить вас информацией, на основе которой вы можете прервать беременность в случае выявления серьезной проблемы (разумеется, если такой вариант вы считаете приемлемым). Если же вы в любом случае не будете прерывать беременность, в скрининг-тестах нет необходимости.

Тест на альфа-фетопротеин

Это наиболее распространенный пренатальный тест. Основной его недостаток — большое количество ложных положительных результатов, когда тест указывает на наличие проблемы, которой на самом деле не существует. Не исключены также и ложные отрицательные результаты, когда не выявляются имеющие место аномалии. Кроме того, женщины несколько недель пребывают в т евоге, ожидая результатов теста, вместо того, чтобы наслаждаться своей беременностью. Именно поэтому разумный потребитель должен иметь полную информацию о тесте на альфа-фетопротеин.

Зачем его делают? Альфа-фетопротеин — это вещество, которое вырабатывается печенью ребенка и попадает в кровь матери через амниотическую жидкость и плаценту. Количество альфа-фетопротеина в крови матери увеличивается по мере роста ребенка. Уровень альфа-фетопротеина повышается у ребенка с дефектом позвоночника, поскольку происходит утечка этого вещества из открытого спинного мозга, а также в случае многоплодной беременности. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери ниже нормы в том случае, если она вынашивает ребенка с болезнью Дауна. Наиболее точными являются результаты теста, выполненного в период между шестнадцатой и восемнадцатой неделями беременности. Обычно результат бывает готов через неделю. Данный тест выявляет лишь открытые дефекты позвоночника, при которых происходит утечка спинномозговой жидкости. При закрытых дефектах (например, при спинномозговой грыже и гидроцефалии) уровень альфа-фетопротеина не повышается. Новый тест, получивший название «тройного» (его также называют «пренатальной оценкой риска»), включает в себя измерение уровней альфа-фетопротеина, ЧХГ (человеческий хорионический гонадотропин) и эстриола. Он гораздо точнее идентифицирует синдром Дауна, чем обычный тест на альфа-фетопротеин, который способен выявить лишь каждого пятого ребенка с этой болезнью. Однако даже тройной тест может пропустить до 30 процентов детей с синдромом Дауна у женщин старше тридцати пяти лет и до 40 процентов таких детей — у женщин младше тридцати пяти лет. В некоторых штатах тест на альфа-фетопротеин обязательно предлагается всем беременным женщинам. Мы не являемся сторонниками этого теста и включили его в книгу лишь для полноты информации. Наш седьмой ребенок, Стивен, родился с синдромом Дауна (мы не знали об этом заранее, поскольку не делали теста на альфа-фетопротеин или тройного теста). Это чудесный ребенок, которого любят окружающие и который помог развитию личности и взрослению каждого из членов нашей семьи. Несмотря на все трудности, с рождением Стивена наша жизнь стала богаче.

На что обратить внимание. Мы убеждены, что с тестом на альфа-фетопротеин связано много проблем. Дефекты спинного мозга встречаются крайне редко (1–2 на 1000 новорожденных), причем во многих случаях такая беременность заканчивается выкидышем. Точность теста на альфа-фетопротеин зависит от точности определения срока беременности. Таким образом, тест на альфа-фетопротеин в большинстве случаев не только бесполезен, но может стать причиной других ненужных и дорогостоящих тестов. Положительный результат теста предполагает дальнейшее ультразвуковое обследование и амниоцентез, причем 98 процентов «положительно высоких» или «положительно низких» результатов оказываются ложными (у ребенка нет ни синдрома Дауна, ни дефекта спинного мозга).

Приведем следующий пример. Одна тысяча беременных женщин проходит тестирование на альфа-фетопротеин, чтобы выявить одного или двух детей с дефектом спинного мозга. У 3 процентов (тридцать человек) тестирование дает положительный результат. Все тридцать женщин обследуются ультразвуковыми аппаратами, чтобы определить, действительно ли у плода имеется дефект спинного мозга или повышенный уровень альфа-фетопротеина обусловлен другими причинами, например, многоплодной беременностью или неточным определением срока беременности. Однако примерно у половины этих женщин ультразвук не даст однозначной информации, и пятнадцать будущих матерей направят на амниоцентез, который может в конце концов выявить одного ребенка с дефектом спинного мозга. А как насчет опасности амниоцентеза для четырнадцати нормальных детей? Риск выкидыша при амниоцентезе оценивается как 1:200. Тест на альфа-фетопротеин — это классический пример того, как далеко могут зайти бюрократы. Программы пренатального тестирования — это продукт, родившийся в кабинетах чиновников, где решения принимаются с учетом воздействия на общество в целом, а не с учетом риска или пользы для конкретной женщины. Мы сомневаемся в разумности теста на альфа-фетопротеин.

Ниже приводится перечень наиболее распространенных тестов, с которыми вы, по всей видимости, столкнетесь во время беременности и родов. Постарайтесь избежать ненужных тестов — в противном случае вы больше времени проведете в ожидании их результатов, чем в ожидании ребенка. Участвуйте в принятии решения относительно необходимости того или иного теста. Спросите, почему данный тест необходим именно для вашей беременности. Ответ «Это стандартная процедура» нельзя считать приемлемым. Поинтересуйтесь также, нельзя ли получить ту же самую информацию более безопасным способом. Не забывайте о трех главных вопросах. Безопасен ли тест для вас и вашего ребенка? Необходим ли он? Какие существуют альтернативы?

Вид теста

Цель

Возможные последствия

Биопсия хориона (8–11 недель)

При посредстве ультразвукового сканера через влагалище и шейку матки в область формирования плаценты вводится катетер. Крошечный образец тканей берется из ворсинок хориона, которые представляют собой пальцеобразные выступы, окружающие ребенка на ранних стадиях беременности; из этих клеток впоследствии формируется плацента.

Этот тест позволяет получить ту же информацию, что и амниоцентез. Биопсия хориона обладает определенными преимуществами перед амниоцентезом: ее можно выполнять на более ранней стадии беременности (8–11 недель), а результат становится известен через 1–2 недели. Однако этот тест связан с более высоким риском для ребенка. Риск выкидыша при биопсии хориона в 2–4 раза (в зависимости от квалификации врача) выше, чем при амниоцентезе, и, кроме того, исследования указывают на повышенную вероятность деформации конечностей плода. Биопсия хориона также может вызвать снижение выработки амниотической жидкости. Эта опасность в значительной мере определяется квалификацией выполняющего процедуру специалиста. Кроме того, при биопсии хориона выше вероятность ложного положительного результата, указывающего на аномалию, тогда как на самом деле ребенок нормален, поскольку состав клеток хориона может отличаться от состава тканей плода. Принимая во внимание повышенный риск и дополнительные затраты, большинство родителей и врачей делают выбор в пользу амниоцентеза, а не биопсии хориона.

Амниоцентез (12–16 недель)

После местной анестезии, пользуясь ультразвуковым сканером, врач прокалывает брюшную полость, вводит в матку тонкую иглу и набирает небольшое количество амниотической жидкости, в которой содержится моча плода, клетки его кожи и некоторые продукты обмена веществ. Этот тест обычно выполняется через 12–16 недель после зачатия, когда амниотическая жидкость может дать генетическую и биохимическую информацию о ребенке. Результаты теста становятся известны через 2–4 недели. Амниоцентез применяется для того, чтобы определить пол ребенка, выявить хромосомные аномалии, такие, как синдром Дауна, а также некоторые наследственные заболевания. На более поздних стадиях беременности он используется для оценки тяжести анемии, а также для определения зрелости легких плода путем замера количества особого вещества, которое раскрывает легкие ребенка, подготавливая их к дыханию. Измеряя количество этого вещества, можно сделать вывод о том, перенесет ли ребенок преждевременные роды.

Нельзя говорить об абсолютной безопасности амниоцентеза. Ультразвуковой сканер снижает риск повреждения плаценты и ребенка. Вероятность выкидыша после процедуры амниоцентеза составляет 0,5 процента. Для женщин в возрасте до 35 лет риск выкидыша вследствие амниоцентеза выше, чем вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна. Поинтересуйтесь у врача, какой у него процент выкидышей после процедуры амниоцентеза. Если он дает уклончивый ответ, спросите, имеет ли он достаточный опыт выполнения этого теста, или попросите направить вас к специалисту. Не стоит обижаться, если врач посоветует вам амниоцентез. Если на момент предполагаемых родов вам уже исполнится 35 лет, врач обязан предложить эту процедуру.

Проба на переносимость глюкозы (24–28 недель)

Обычно гормоны беременности подавляют выработку инсулина, в результате чего уровень сахара в крови будущей матери повышается, чтобы обеспечить дополнительное количество глюкозы для питания ребенка. Именно поэтому во время беременности у многих женщин находят сахар в моче. У небольшого числа женщин (2–10 процентов) уровень сахара в крови превышает норму — это временное состояние называется «непереносимостью глюкозы беременных» (менее пугающий и более точный термин, чем старое название «диабет беременных»). Долговременное повышение уровня сахара в крови приводит к развитию крупного плода, что связано с повышенным риском осложнений — таких, как преждевременные роды или проблемы с дыханием ребенка. Кроме того, в ответ на повышенное содержание сахара в крови ребенок может вырабатывать повышенное количество инсулина, что приводит к резкому и опасному падению уровня сахара сразу же после родов. При выявлении непереносимости глюкозы будущая мать может скорректировать свою диету, чтобы уровень сахара в крови не поднимался слишком высоко. Непереносимость глюкозы беременных чаще встречается у страдающих ожирением или немолодых женщин, а также у тех, кто уже рожал детей весом более 9 фунтов или у кого в семье есть больные диабетом.

Обычно пробу на непереносимость глюкозы берут на 24–28-й неделе беременности, а для тех, кто относится к категории повышенного риска, повторяют при сроке 32–34 недели. Женщина выпивает стакан сладкой жидкости под названием «глюкоза», а через час измеряется уровень сахара в ее крови. Если этот скрининг-тест выявит повышенное содержание сахара в крови, врач может порекомендовать более точный трехчасовой тест на непереносимость глюкозы. Если трехчасовой тест даст положительный результат, врач может назначить диабетическую диету, которую следует соблюдать на протяжении всей беременности. Альтернативный способ — измерить уровень сахара в крови через час или два после плотной еды, причем после этого важно сохранять активность (например, ходить), чтобы у организма появилось больше возможностей для расщепления глюкозы, чем если бы вы просто сидели и ждали, пока у вас возьмут кровь на анализ. Проведенное в 1990 году исследование 1307 женщин (533 из них не проходили пробу на непереносимость глюкозы, а 774 проходили) показало, что проба на непереносимость глюкозы привела к повышению количества обследований и уровня тревоги во время беременности, а также к увеличению числа кесаревых сечений среди прошедших тест матерей. Однако процент слишком крупных младенцев нисколько не уменьшился. Мы сомневаемся в разумности теста на переносимость глюкозы. Беременная женщина редко выпивает 50-граммовый стаканчик раствора глюкозы на голодный желудок. Это нельзя назвать обычной пищей, и поэтому неудивительно, если тест дает необычные результаты.

Подсчет движений плода (конец беременности — начало родов)

Это несложное упражнение выполняется самостоятельно и является простейшим тестом состояния ребенка, который иногда рекомендуется женщинам, относящимся к категории повышенного риска. Этот тест иногда еще называют «подсчетом толчков», и в основе его лежит предположение, что активный ребенок — это здоровый ребенок. Выделите несколько минут в день (в одно и то же время) для подсчета движений ребенка. Лучше всего это делать после ужина, когда вы расслабились. Ежедневно ведите записи, начиная отсчет от первого толчка и фиксируя время десяти движений ребенка (икота не считается). Обязательно проинформируйте врача, если с каждым днем активность ребенка уменьшается, если для десяти толчков требуется все больше времени, а также в случае всплеска активности или отсутствия движений на протяжении 12 часов подряд.

Подсчет количества движений плода — это средство помочь почувствовать развивающегося у вас в животе ребенка. Этот тест помогает вам понять, какая активность ребенка является нормальной. Однако частота и интенсивность движений плода может отражать его темперамент, а изменения активности могут объясняться естественными причинами — поэтому данный тест часто становится причиной ненужного беспокойства матерей. Не забывайте о том, что подсчет толчков представляет собой скрининговый тест и что перед тем или иным вмешательством необходимы более конкретные анализы.

Пример записи движений плода

Дата: >>Время начала:

Движения:

Время десятого движения: >>

Общее время:

Нестрессовый тест (при приближении или в самом начале родов)

Как бы ни назывался тест, это всегда стресс для беременной женщины. Однако данная процедура не содержит никакого риска и является самым простым (если не считать подсчета движений плода) и дешевым из всех способов оценки состояния ребенка. Нестрессовый тест основан на наблюдении, что во время двигательной активности или недостатка кислорода частота сердечных сокращений плода увеличивается примерно на 15 ударов в минуту. К животу сидящей женщины прикладывают датчик ультразвукового фетального монитора и измеряют частоту сердечных сокращений ребенка. Затем врач просит женщину сообщить, когда она чувствует движение ребенка, и изменение частоты сердечных сокращений вновь фиксируется монитором. Если на протяжении 20 минут регистрируется два повышения частоты сердечных сокращений, тест считается нормальным, или реактивным. Если частота сердечных сокращений плода не увеличивалась в течение контрольных сорока минут, тест считается аномальным, или нереактивным.

Нестрессовый тест дает наиболее точные результаты непосредственно перед родами и чаще всего применяется в случае повышенного риска или для оценки состояния плода при переношенной беременности. В то время как наличие реактивности свидетельствует о здоровье ребенка, отсутствие реактивности в процессе нестрессового теста в 75 процентах случаев является ложной тревогой. Ребенок может просто спать, и очень часто при повторении теста через некоторое время он дает реактивный результат. Если при повторном тестировании реактивность тоже отсутствует, врач для оценки состояния плода может назначить контрактальный стрессовый тест (см. ниже).

Биофизический профиль (при приближении или в самом начале родов)

Эта 40-минутная процедура проводится в кабинете врача и сочетает нестрессовый тест с оценкой активности плода при помощи ультразвукового обследования. Оцениваются следующие параметры: изменение частоты сердечных сокращений, дыхательные движения, мышечный тонус конечностей, движения тела и объем амниотической жидкости. Аналогично шкале Апгар, ребенок получает от 0 до 2 баллов за каждый из этих пяти показателей. Высокий общий балл (от 8 до 10) свидетельствует о том, что с ребенком все в порядке, и следующий тест врач может назначить через одну или две недели. Низкая общая сумма баллов свидетельствует о неблагополучии плода, и врач может порекомендовать немедленные роды.

Биофизический профиль используется на последних неделях беременности для оценки состояния плода в случае беременности с повышенным уровнем риска (при инсулинозависимом диабете или повышенном кровяном давлении), а также переношенной беременности. Высокий или низкий общий балл — это довольно точный индикатор здоровья ребенка. Однако средний по величине балл (от 3 до 6) интерпретировать гораздо сложнее. Несмотря на некоторую субъективность, биофизический профиль является относительно безопасным и полезным тестом для определения самочувствия ребенка в матке.

Контрактальный стрессовый тест (при приближении или в самом начале родов)

Данный тест представляет собой «пробные роды», позволяющие оценить, способен ли ребенок выдержать нагрузку родовых схваток. За работой сердца ребенка следят при помощи электронного фетального монитора, одновременно вызывая сокращения матки — либо искусственно при помощи внутривенной инъекции, либо естественным путем, стимулируя соски. Отрицательный результат теста должен вас успокоить: он означает, что в течение трех нормальных схваток сердечная деятельность ребенка не выходит за границы нормы. Положительный результат теста должен вызвать озабоченность: он означает, что частота сердцебиения ребенка отклоняется от нормы во время схваток или после них. Ребенок может не получать достаточного количества кислорода во время схваток, и его не стоит подвергать воздействию продолжительных схваток в процессе настоящих родов. Обычно контрактальный стрессовый тест занимает несколько часов и проводится в условиях больницы, а результаты его достоверны только на последних неделях беременности.

Этот тест обычно назначается в случае отрицательных результатов нестрессового теста. Врач использует контрактальный стрессовый тест для того, чтобы определить, что безопаснее: выносить ребенка до окончания срока или сделать кесарево сечение еще до начала родов. Поскольку контрактальный стрессовый тест может стимулировать начало родов, его не проводят в тех ситуациях, когда индуцирование родов может привести к осложнениям, например, при недоношенном ребенке, предлежании плаценты, преждевременном разрыве плодного пузыря или многоплодной беременности. Роженица может предпочесть метод стимуляции сосков, чтобы увеличить выработку организмом естественного окситоцина, а не подвергать ребенка опасности искусственных схваток, вызванных введением питоцина. В одном из исследований было показано, что прикладывание теплого полотенца к обеим молочным железам в течение 5 минут или массаж одного соска в течение 10 минут у 76 из 300 испытуемых приводили к адекватным 30-минутным схваткам. В этом же исследовании было продемонстрировано, что стимуляци сосков и инъекция питоцина одинаково эффективны, хотя стимуляция сосков — это более простой, быстрый и дешевый метод. Вместо постоянной женщина может применить периодическую стимуляцию сосков, поглаживая кончиками пальцев через одежду каждый из сосков в течение 2 минуте 5-минутным перерывом. У контрактального стрессового теста высока вероятность «неопределенных» или ложных положительных результатов (результаты теста указывают на опасность родовых схваток для здоровья ребенка, когда на самом деле такой опасности не существует). По этой причине положительный результат теста вовсе не означает необходимости немедленного кесарева сечения. Скорее, это предупреждение врачу о необходимости более внимательного наблюдения, чтобы вовремя заметить признаки патологического состояния плода.

Рентгеновская пельвиметрия и индекс соотношения размеров таза и плода (до или в процессе родов)

При помощи серии рентгеновских снимков врач измеряет отверстие таза, чтобы определить, достаточно ли оно для безопасного прохода ребенка. Пельвиметрические измерения часто делаются в тех случаях, когда ребенок не опускается в родовые пути, когда предполагаются вагинальные роды с ягодичным предлежанием плода или если у женщины в прошлом уже были трудные роды из-за несоответствия размеров головы ребенка и отверстия таза. Новая методика, получившая название индекса соотношения размеров таза и плода, позволяет измерять размер таза при помощи рентгеновских снимков и размеры ребенка при помощи ультразвукового сканера — причем всего ребенка, а не только головы. Данный тест особенно полезен для оценки возможности вагинальных родов у женщин, которые хотят рожать естественным путем после предыдущего кесарева сечения и которым ранее по результатам рентгеновского обследования был поставлен диагноз «клинически узкий таз».

Кроме того, этот тест полезен для оценки возможности естественных родов при ягодичном предлежании плода. Рентгеновская пельвиметрия используется все реже — из-за сомнений в ее безопасности и точности. Некоторые исследования связывают воздействие рентгеновских лучей на плод с повышенным риском развития раковых заболеваний у детей. Методология этих исследований несовершенна, а другие исследования дают противоположные результаты, и поэтому вопрос о связи между воздействием рентгеновского излучения на плод и развитием раковых заболеваний у ребенка остается открытым. До конца не выяснена не только безопасность рентгеновской пелвиметрии, но и ее точность. Снимки делаются в тот момент, когда женщина лежит неподвижно. Однако роды — это динамичный процесс, и исследования показывают, что в определенном положении, например, на корточках, нижняя апертура таза может увеличиться на 20 процентов. Кроме того, нужно учитывать еще два фактора. Во-первых, при рентгеновской пелвиметрии измеряется только апертура таза; большой ребенок может не пройти в отверстие, а маленький пройдет. Во-вторых, во время прохода по родовым путям ребенок поворачивается и изгибается, и предугадать все вероятные положения го тела просто невозможно. Представьте себе следующую аналогию: вам нужно вынести стол через дверь. Измерив размеры стола и двери, вы можете прийти к выводу, что эта задача неразрешима. Но если вы поэкспериментируете и повернете стол под разными углами, то он вполне свободно пройдет через дверь — особенно если размеры стола и двери могут меняться. По результатам новейших исследований, индекс соотношения размеров таза и плода с 90-процентной точностью позволяет оценить возможность успешных вагинальных родов. Тем не менее не стоит терять уверенности в себе и планировать кесарево сечение только на основе полученных цифр. И таз роженицы, и голова ребенка изменяют свои размеры и форму во время родов, но этот биологический факт не учитывается измерительной аппаратурой. Не забывайте о том, что кесарево сечение тоже связано с риском.

Проба крови из кожи головы плода (во время родов)

Иногда невозможно определить, является ли сигнал фетального монитора ложной тревогой, или ребенок действительно получает недостаточное количество кислорода. Это можно выяснить, взяв анализ крови плода. После разрыва плодных оболочек врач через влагалище и шейку матки вводит тонкую трубочку и прижимает ее к голове ребенка. На коже головы делается крошечный надрез, и для анализа берется проба крови. Если содержание кислорода в крови соответствует норме, можно быть уверенным, что с ребенком все в порядке.

Анализ крови ребенка позволяет интерпретировать показания фетального монитора и страхует врача от поспешных выводов, когда решение о вмешательстве принимается лишь на основе показаний прибора. В некоторых больницах анализатор крови размещают непосредственно в родильной палате, и результат анализа бывает готов уже через несколько минут; в противном случае приходится ждать около 20 минут. Чем больше времени проходит между взятием пробы и получением результата анализа, тем менее надежен результат с точки зрения принятия решения о вмешательстве.

Объем амниотической жидкости (до или в процессе родов)

Амниотическая жидкость в неповрежденных плодных оболочках представляет собой нечто вроде подушки безопасности для ребенка, а также обеспечивает движения плода, помогает развитию легких ребенка, стабилизирует температуру и защищает от проникновения инфекции. Эта жидкость формируется как матерью, так и ребенком. Часть ее представляет собой сыворотку крови матери, а остальное — выделения почек и легких плода. Большая часть амниотической жидкости — это моча плода. В две последние недели беременности объем амниотической жидкости немного уменьшается.

Объем амниотической жидкости поддерживается балансом между ее выработкой и поглощением. При нарушении этого баланса объем амниотической жидкости может значительно увеличиться (полигидрамния) или уменьшиться (олигогидрамния). Оба этих состояния указывают на возможные проблемы со здоровьем ребенка. Так, например, недостаток амниотической жидкости может означать нарушение работы почек плода, которые не вырабатывают достаточного количества мочи. Быстрое уменьшение объема амниотической жидкости при приближении срока родов служит сигналом тревоги для врача, и он может принять решение об индуцировании родов, если имеются и другие указания на неблагополучие ребенка. Однако измерение объема амниотической жидкости при помощи ультразвукового сканера не обеспечивает достаточной точности, и, кроме того, на объем амниотической жидкости могут влиять разнообразные факторы. Поэтому решение о вмешательстве нельзя принимать только на основании результатов этого теста.

Амниоинфузия (до или в процессе родов)

Если произошел разрыв плодных оболочек или объем амниотической жидкости недостаточен для обеспечения нормальной жизнедеятельности ребенка, врач может ввести в полость матки физиологический раствор при помощи процедуры, сходной с амниоцентезом (см. выше). Цель амниоинфузии физиологического раствора — пополнить объем амниотической жидкости, поскольку при ее недостатке повышается риск пережатия пуповины во время схваток. К показаниям для этой процедуры относятся: патологическое состояние плода во время родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, аспирация мекония, недостаточный объем амниотической жидкости (олигогидрамния) и задержка внутриутробного развития, осложненная низким объемом амниотической жидкости.

Амниоинфузия является альтернативой кесареву сечению при патологическом состоянии плода. Исследования показали, что использование амниоинфузии во время родов существенно снижает число случаев патологического состояния, регистрируемого фетальным монитором, а также количество кесаревых сечений по причине патологического состояния плода.

В США каждый четвертый ребенок появляется на свет в результате кесарева сечения, и поэтому крайне важно, чтобы каждая беременная женщина знала, как избежать нежелательного хирургического вмешательства.

Легенда гласит, что Юлий Цезарь появился на свет в результате хирургической операции, и именно этим объясняется происхождение термина «кесарево сечение». Однако в те времена женщины не выживали после такой операции, а мать Цезаря была жива и здорова после рождения сына, и поэтому никакой связи между этим термином и Юлием Цезарем, скорее всего, нет. По всей видимости, это название произошло от римского lex caesarea — закона, предписывавшего хирургическим путем извлекать младенца из чрева мертвой или умирающей матери. Другое возможное объяснение заключается в следующем: этот термин обязан своим происхождением двум латинским словам, caedere и secare, которые переводятся как «резать». В Соединенных Штатах каждый четвертый ребенок появляется на свет в результате кесарева сечения, и поэтому крайне важно, чтобы каждая беременная женщина знала, как избежать нежелательного хирургического вмешательства.

ПОЧЕМУ ТАК ВЕЛИК ПРОЦЕНТ КЕСАРЕВЫХ СЕЧЕНИЙ?

Считать ли это эпидемией? Да! Можно ли ее остановить? Да! В 1970 году 5 процентов родов в Америке заканчивались хирургической операцией, и с тех пор эта доля увеличивалась со средней скоростью 1 процента в год. В 1990 году она достигла 25–30 процентов — почти миллиону матерей разрезали живот, чтобы извлечь ребенка. Соединенные Штаты являются лидером среди развитых стран по числу кесаревых сечений. С медицинской точки зрения, невозможно оправдать это технологическое «усовершенствование природы». Увеличение числа кесаревых сечений не привело ни к адекватному снижению материнской и детской смертности, ни к улучшению здоровья матери и ребенка. Женщины, предпочитающие хирургическое вмешательство, обычно рожают не в клиниках, обслуживаются частными страховыми компаниями, имеют более высокий уровень образования, замужем, не очень молоды, богаты — то есть вроде бы относятся к наиболее здоровой и подготовленной к родам группе населения.

В большинстве европейских стран доля кесаревых сечений составляет 5–10 процентов. Маловероятно, что матка европейской женщины лучше справляется со своей работой, чем матка американки. Может быть, в Европе женщины лучше понимают процесс родов? Вряд ли, поскольку курсы по подготовке к родам являются неотъемлемой частью акушерской помощи в Америке (несмотря на то, что большая часть сообщаемой на них информации поверхностна). Можно назвать лишь один фактор, определяющий высокий процент хирургических родов в Соединенных Штатах. Этосложившаяся практика. К счастью, именно этот фактор женщины в состоянии изменить.

Вмешательство в природу — это наиболее распространенное, но в то же время легче всего поддающееся исправлению зло в американской практике родов. В американских больницах применяются внутривенные вливания и фетальные мониторы, которые требуют неподвижности от роженицы, ускоряющие и замедляющие роды медикаментозные препараты и эпидуральная анестезия, избавляющая женщину от боли, но лишающая ее активной роли в родах. В некоторых случаях новейшие достижения акушерской науки могут спасти ребенка, но за это приходится платить высокую цену.

Еще один фактор, — заставляющий врачам рекомендовать родителям хирургическую операцию, — это представление о «совершенном ребенке». Несколько десятилетий назад акушерство считалось рискованным занятием. Природа несовершенна, и поэтому врачи и родители мирились с тем фактом, что результат родов может быть далек от идеального. Никто не мог гарантировать «совершенного» ребенка. В настоящее время гарантий тоже нет, но врачи и родители почему-то убеждены, что чем интенсивнее вмешательство, тем лучше для ребенка. Мы проводим тесты, измеряем, вмешиваемся, отслеживаем и пытаемся управлять всеми аспектами беременности и родов; мы вмешиваемся, если роды хоть немного отклоняются от заранее намеченной схемы. Кроме того, количество детей в семье уменьшается, а возраст родителей увеличивается, и поэтому родители не желают рисковать. Кесарево сечение считается безопасной процедурой — так зачем же отказываться от него? Многие врачи и пациенты согласны с таким подходом.

Еще один фактор, — вносящий вклад в распространение эпидемии кесаревых сечений, — это страх врачебной ошибки. Проведенное в 1993 году исследование выявило прямую зависимость между числом судебных исков по поводу врачебных ошибок в данном регионе и долей кесаревых сечений. Жюри присяжных скорее оправдает того врача, который «сделал все возможное», в том числе и кесарево сечение, чем того, кто утверждает, что «действовал согласно медицинским показаниям» и не сделал кесарева сечения. Акушеры-гинекологи, у которых мы брали интервью, убеждены, что число кесаревых сечений можно было бы сократить наполовину, если бы над каждым принимающим роды врачом не висела угроза судебного преследования. Страх того, что «единственное кесарево сечение, за которое меня осудят, это то, которое я не сделал», является мощным фактором, воздействующим на разум и тело женщин и поднимающим стоимость медицинского обслуживания.

Может ли стремление к увеличению прибыли стать причиной обесценивания вагинальных родов? Тесно соприкасаясь с хирургическими родами на протяжении многих лет, мы пришли к выводу, что в подавляющем большинстве случаев финансовые мотивы никак не участвуют в принятии решения о кесаревом сечении. Однако если принять точку зрения, что «время — деньги», эта мысль может показаться соблазнительной. Рассмотрим два варианта родов. В первом случае женщина, отдавшая предпочтение вагинальным родам, поступает в больницу в 3 часа утра после звонка врачу. Далее следуют осмотр, различные процедуры, телефонные звонки и назначения. На следующий день в 2 часа утра после 24 часов интенсивных родов и врачебной помощи на свет, наконец, появляется ребенок. Той же роженице в 8 часов утра можно было сделать плановое кесарево сечение. При таком развитии событий в 9.00 врач был бы уже свободен; он выспался бы и мог начать прием в своем кабинете. Решение о кесаревом сечении могло быть принято и в процессе родов — возможно, вследствие «приостановки родовой деятельности» — и тогда врачу не пришлось бы проводить столько времени в больнице. Кроме того, при этом врач получает 500, а больница 3000 долларов — и никаких вопросов со стороны страховой компании.

Последняя причина растущего числа кесаревых сечений — это «комплекс спасителя». Нормальные, протекающие без осложнений роды могут быть длительными, неприятными, утомительными и, возможно, необыкновенно скучными и не стоящими того, чтобы долгие годы оттачивать мастерство хирурга. А после того, как роды закончились, что врач может поставить себе в заслугу? Всю работу проделала роженица, и слава заслуженно достается ей. Врачу пожимают руку и, возможно, угощают сигарой. Но как только возникает подозрение, что что-то идет не так, врач ощущает себя нужным и сильным. Через несколько минут после того, как прозвучит тревожный сигнал монитора, ребенок извлекается на свет. Еще один младенец спасен! Все знания и навыки оказались востребованными и оправданными. После родов врач принимает благодарности и поздравления, а накачанная лекарствами и бесчувственная мать лежит в послеоперационной палате, лишенная своей главной награды — ребенка.

Перед кесаревым сечением стоит немного потрудиться самой

Вы можете подумать: «Зачем переносить напряжение и боль, если мне все равно сделают кесарево сечение?» Для многих больниц и врачей это неудобно, но с медицинской точки зрения ребенку полезно, чтобы перед кесаревым сечением женщина рожала как можно дольше. Схватки не только указывают на готовность ребенка появиться на свет, но и обеспечивают его полезными естественными гормонами родов (см. раздел «Эндорфины — естественные наркотики»). Исследования показали, что дети, появившиеся на свет после кесарева сечения у матерей, которые начали рожать, реже испытывают трудности с дыханием в первые несколько дней жизни, чем младенцы, матерям которых кесарево сечение было сделано до начала родов. Роды подготавливают ребенка к грядущим изменениям, и это лучше, чем без предупреждения извлечь его из уютного гнездышка в животе матери.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ?

Разумно заранее подготовиться к неожиданностям, которые во время родов возникают не так уж редко. Вы должны быть готовы сделать все возможное, чтобы родить ребенка естественным путем, но в то же время знать о том, что произойдет, если кесарева сечения избежать не удастся. Чем лучше вы понимаете суть хирургических процедур, тем меньше вы их боитесь, и даже в том случае, если роды получились не такими, какими вы их представляли, всегда существуют способы получить максимум возможного. Именно поэтому в разделе, посвященном плану родов (см. главу 13), мы советуем будущим родителям составить и альтернативный план — на тот случай, если вы относитесь к тем 6 процентам женщин, для которых он действительно необходим.

До родов

В зависимости от серьезности ситуации можно предполагать следующие процедуры. Сначала врач объяснит вам, почему он считает кесарево сечение необходимым. Родители должны участвовать в принятии решения, чтобы убедиться, что кесарево сечение необходимо ради здоровья матери или ребенка. Убедитесь, что вагинальные роды невозможны или небезопасны и что альтернатив больше не осталось; осознание необходимости кесарева сечения избавит вас от последующих сожалений. Затем медсестра сбреет волосы у вас на лобке. К вашей вене подключат капельницу, чтобы избежать обезвоживания организма до и во время операции, а также обеспечить поступление необходимых лекарств. Чтобы не повредить мочевой пузырь, его опорожняют при помощи катетера. Из-за возможной рвоты, а также на случай необходимости общего наркоза вам не разрешат есть и пить в течение нескольких часов перед операцией. Кроме того, вам могут ввести препараты, снижающие риск осложнений от анестезии. Возможно, до самого начала операции вам будут проводить внешний или внутренний электронный мониторинг плода.

Выбор анестезии

У вас есть выбор одного из двух вариантов анестезии: общей анестезии, при которой вдыхаемый газ быстро погрузит вас в сон, и местной анестезии, спинальной или эпидуральной, при которой врач вводит анестетик в область спинного мозга, в результате чего нижняя половина вашего тела утрачивает чувствительность. (Описание процедуры эпидуральной анестезии и возникающих при ней ощущений можно найти в главе 10.) До операции у вас будет возможность обсудить с анестезиологом эти варианты и связанный с ними потенциальный риск. Обязательно предупредите врача об аллергии на медикаменты, о реакции на анестезию в прошлом или о других медицинских проблемах. Анестезиолог обязан задать вам эти вопросы.

Общая анестезия, которую обычно используют при неотложном кесаревом сечении, не очень благоприятна для вас и для ребенка. Вы спите в один из самых важных моментов своей жизни, а усыпившие вас препараты воздействуют и на ребенка, в результате чего могут возникнуть проблемы с дыханием сразу после родов. Спинальная анестезия с технической точки зрения проще эпидуральной, действует быстрее, дает более глубокое обезболивание, но чаще дает такие осложнения, как головная боль и снижение кровяного давления.

Преимущество эпидуральной анестезии состоит в возможности местного обезболивания непосредственно после родов. Прежде чем вы покинете операционную, анестезиолог может ввести вам в эпидуральную область обезболивающий препарат долговременного действия. Он действует в течение 24 часов и снимает послеоперационную боль, но при этом не затуманивает сознания, как лекарства, вводимые внутривенно или внутримышечно. Не чувствуя сильной боли, вы быстрее переключитесь на обязанности материнства. После того как действие эпидурального анальгетика закончится, можно принимать обезболивающие таблетки, безопасные при грудном вскармливании.

За исключением неотложных случаев, предпочтение следует отдавать эпидуральной анестезии. Вы будете находиться в сознании во время операции и увидите извлеченного на свет ребенка. Вы ощутите дерганье и толчки, но не боль от разреза.

Кесарево сечение — это не только хирургическая операция, но и роды, и поэтому к ней нужно подходить не только с точки зрения безопасности и эффективности. Эта процедура заслуживает уважения и восхищения. Перечитывая перед операцией вместе с врачом свой план хирургических родов, вы обеспечите именно такое отношение.

Рядом с операционным столом вы увидите, скорее всего, пятерых специалистов: двух хирургов, хирургическую сестру, педиатра и анестезиолога. Кроме того, в операционной будет присутствовать дежурная медсестра и медсестра педиатрического отделения, которая помогает педиатру осматривать новорожденного. Дежурная медсестра протрет ваш живот дезинфицирующим раствором и накроет вас стерильной простыней. Отец ребенка обычно сидит рядом с анестезиологом у изголовья стола и держит вас за руку, оказывая психологическую поддержку. Прежде чем сделать разрез, хирург сделает несколько пробных уколов и спросит, чувствуете ли вы что-нибудь. В течение нескольких минут вы можете ощущать легкую дрожь и тошноту — это начинает действовать анестезия. Сообщите о своих ощущениях анестезиологу, который может ввести препараты, снимающие дискомфорт.

Во время родов

К этому моменту вы и ваш супруг можете не только волноваться за ребенка, но испытывать страх перед опасностями, которые сопутствуют хирургическим родам. Постарайтесь сосредоточиться на ребенке и на самих родах, а не на операции. Не пугайтесь легкомысленной атмосферы и шуток, которые помогают снять напряжение у всех участников разворачивающейся драмы. Как сказал один хирург будущему отцу: «Волноваться нужно тогда, когда мы не шутим». За этими шутками скрывается серьезность и сосредоточенность. В этот момент вам нужно расслабиться, предвкушая наступление важнейшего в вашей жизни события. Хирург делает горизонтальный разрез, получивший название «разрез в области бикини», непосредственно над лобковой костью, а затем такой же надрез в нижней части матки. При подобном разрезе шрам часто остается спрятанным в складках кожи или прикрытым лобковыми волосами; кроме того, рана хорошо затягивается, и образуется плотный шрам, обеспечивающий возможность последующих вагинальных родов. Разрез делается не только скальпелем, но и электроножом, который с жужжанием вспарывает кожу. После вскрытия матки вы услышите свистящий звук — это отсасывается амниотическая жидкость.

По вашей просьбе врач может опустить ширму, загораживающую от вас операционную зону, чтобы вы при помощи зеркала наблюдали за рождением ребенка. Когда врач начнет извлекать ребенка на свет, вы почувствуете дерганье и толчки.

Затем новорожденного поднимают и показывают вам — в окружении сине-зеленых ширм и людей в халатах, шапочках и масках. Вся процедура от первого надреза до демонстрации ребенка занимает от пяти до десяти минут. Хирург отсасывает слизь из носа и рта ребенка и передает его педиатру, который кладет младенца на столик с подогревом.

Для того чтобы ребенок, не получивший стимуляции при прохождении по родовым путям, начал дышать, может потребоваться дополнительный отсос слизи, глоток кислорода и энергичный массаж спины. Некоторые новорожденные издают протестующий крик сразу же, как только их извлекут из матки. После того как «все системы заработали нормально» и ребенок согрелся, педиатр или медсестра туго пеленают его и передают в ваши руки. Возможно, это будет не очень удобно, но вы можете обнять ребенка одной рукой и прижаться щекой к его щеке, а супруг будет поддерживать вас обоих. В этот момент анестезиолог обычно превращается в фотографа и делает несколько снимков родителей с ребенком. Почти сразу же медсестра заберет у вас новорожденного — нередко вместе с отцом — в смотровую палату, а врач приступит к накладыванию шва; вы в это время можете подремать. Удаление плаценты и наложение швов обычно занимают от пятнадцати до тридцати минут. После этого вас перевезут в послеоперационную палату, а в некоторых больницах — сразу в отдельную комнату, где медсестра проверит ваше состояние и поможет преодолеть физический, а иногда и психологический дискомфорт. Отец ребенка обычно пребывает в растерянности, не зная, с кем остаться, с новорожденным или с супругой. Один чувствительный отец признался мне: «Трудно радоваться ребенку, когда операция еще не закончилась». Тем не менее мы рекомендуем отцу сопровождать ребенка в палату для новорожденных, где между ними начнет устанавливаться особая связь. Если с ребенком все в порядке, а состояние матери позволяет это сделать (обычно на это требуется от нескольких минут до нескольких часов), вы все соберетесь вместе в послеоперационной палате.

Как ослабить боль после операции

Помимо болезненных сокращений матки, вызванных ее возвратом к нормальным размерам, вы будете чувствовать боль в месте разреза — особенно при смехе и кашле. Наиболее эффективное обезболивающее после операции — это морфий пролонгированного действия, вводимый в эпидуральную область (см. раздел «Эпидуральная анестезия»). Еще один действенный метод анестезии — это самостоятельная анальгезия, получившая название «анальгезия под контролем пациента». В этом случае вы самостоятельно регулируете внутривенное поступление лекарства, при необходимости включая и выключая шприцевой насос. Исследования показали, что при использовании этого современного метода доза обезболивающего препарата уменьшается, но при этом обезболивание более эффективно, чем в том случае, когда дозу определяет медсестра.

Большую помощь вам окажут подушки. При кашле или скоплении газов в кишечнике положите подушку на нижнюю часть живота и прижмите ее с боков обеими руками. Попробуйте лечь на спину, подложив дополнительные подушки под ноги и живот. Кишечник склонен реагировать на любое проникновение в брюшную полость, и поэтому не стоит удивляться образованию газов и запорам. Врач порекомендует средства борьбы с этими неприятностями. Ходьба также способствует рассасыванию газов.

Первые шаги могут причинить боль, и вы почувствуете желание согнуться, чтобы уменьшить нагрузку на область разреза. Постарайтесь максимально выпрямиться во время ходьбы. Поддерживайте живот руками, как во время беременности, и попросите кого-либо сопровождать вас первые несколько дней, пока боль не ослабнет и не исчезнет головокружение. После родов не следует отказываться от обезболивающих препаратов. Страдающий пациент плохо подходит на роль заботливой матери. Обезболивающие препараты — особенно кратковременного действия — не оказывают неблагоприятного воздействия на ребенка, попадая к нему с молоком. Наоборот, сильная боль может препятствовать выработке молока. Кроме того, не забывайте, что ребенок помогает быстрее прийти в норму. Мы уже говорили о том, что для восстанавливающейся после операции матери общение с ребенком — это лучшее обезболивающее или, по меньшей мере, отвлекающее средство. Одна молодая мать, не позволившая физической и психологической травме кесарева сечения заслонить радости материнства, сказала нам: «В конце концов, все не так уж плохо! По крайней мере, я смогу нормально сидеть и наслаждаться сексом гораздо раньше, чем мои подруги после эпизиотомии!»

После родов

И ребенку, и матери требуется определенное время, чтобы восстановиться после операции. У новорожденных, появившихся на свет в результате кесарева сечения, в первые дни наблюдается повышенное количество слизи. Некоторым первые день или два требуется отсасывать жидкость из легких, давать кислород и держать под наблюдением в палате интенсивной терапии. Другие младенцы, похоже, не реагируют на способ, которым они появились на свет. Они просто счастливы прийти в этот мир и ведут себя так же, как и остальные новорожденные. Если ребенок здоров, а вы проснулись в послеоперационной палате и испытываете естественное желание его увидеть, попросите, чтобы вам как можно быстрее принесли младенца. Если через десять минут его не принесли, повторите свою просьбу — вы имеете право настаивать. Медсестры в детском отделении склонны привязываться к новорожденным, и им нужно напоминать, кто здесь мать! Отговорка: «Мы очень заняты», — не может быть приемлемым объяснением. Если ребенок здоров, то после кесарева сечения он может оставаться с вами — при условии постоянного присутствия супруга или помощника. Практика подсказывает, что самое лучшее обезболивающее средство — это часто общение с ребенком, когда вы видите его, держите на руках или кормите.

Несмотря на безопасность и эффективность современных хирургических родов, время восстановления после них у разных женщин может варьироваться в широких пределах. Некоторые матери приходят в себя очень быстро и могут кормить младенца и ухаживать за ним уже через шесть часов после родов. Другие остаются недееспособными в течение нескольких дней. Не удивляйтесь, что первые пару дней вы можете чувствовать легкую слабость — в зависимости от использовавшихся во время операции обезболивающих средств. Боль в месте разреза может ограничить вашу подвижность, но медсестры помогут вам ухаживать за собой и за ребенком.

КОГДА КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ НЕОБХОДИМО

Во многих случаях кесарево сечение может спасти жизнь матери, а еще чаще — ребенка. Специалисты считают, что примерно 6 процентам (максимум 10) женщин действительно необходимо кесарево сечение.

«Жесткие» показания для кесарева сечения

Следующие состояния практически всегда указывают на необходимость кесарева сечения: серьезные проблемы со здоровьем матери (например, сильный токсикоз или нескомпенсированный диабет), активная стадия герпеса половых органов, отслойка плаценты, выпадение пуповины или поперечное положение ребенка (ребенок лежит горизонтально, поперек нижней апертуры таза). Описание этих состояний можно найти в гл. 3 «Проблемы в процессе родов».

«Мягкие» показания для кесарева сечения

Со следующими ситуациями роженица при соответствующей поддержке может справиться самостоятельно.

• Приостановка родовой деятельности. Это состояние, называемое также дистоциейматки, является причиной примерно 30 процентов кесаревых сечений. В Соединенных Штатах примерно каждый четвертый младенец появляется на свет в результате хирургической операции, но значит ли это, что у 25 процентов женщин организм дает сбой? Мы убеждены, что в большинстве случаев со своей задачей не справляется система акушерской помощи, а не организм матери. Подробнее этот вопрос мы рассмотрим в разделе, в котором описываются средства, помогающие избежать кесарева сечения (см. ниже).

• Клинически узкий таз. Это состояние является причиной примерно 5 процентов кесаревых сечений и возникает в тех случаях, когда голова или тело ребенка (так называемая «макросомия») слишком велики и не могут пройти через нижнюю апертуру таза матери. Многие акушеры-гинекологи убеждены, что истинный клинически узкий таз встречается редко, а большинство таких случаев следует отнести к категории «приостановка родовой деятельности». Некоторые специалисты также считают, что данный диагноз можно ставить лишь через не которое время после начала родов. Как говорилось ранее, ультразвуковое обследование и рентгеновская пельвиметрия во время беременности не всегда дают точный результат. Если приостановка родовой деятельности случается после того, как голова ребенка вошла в родовые пути, то кесарево сечение делается не только из-за того, что она может застрять в родовых путях. Существует опасность того, что голова пройдет, но застрянут плечи ребенка («плечевая дистоция»), — это тяжелое осложнение, несущее в себе серьезную угрозу для ребенка.

• Патологическое состояние плода. Это состояние, являющееся причиной 16 процентов кесаревых сечений, следует считать самым неопределенным из всех показаний к хирургическому вмешательству. Врачи по опыту знают, что определенные кривые электронного фетального монитора могут указывать, что ребенок получает недостаточное количество кислорода. Однако точно неизвестно, действительно ли тревожный сигнал монитора указывает на патологическое состояние плода, или с ребенком все в порядке, а просто прибор не способен адекватно оценить ситуацию. Определенный вид сигнала вызывает включение сигнала тревоги, но врач не может (и, возможно, не должен) считать эту тревогу ложной.

• Повторное кесарево сечение. Это причина почти 30 процентов хирургических родов, но — как мы покажем в главе 7 — от 70 до 90 процентов женщин, перенесших кесарево сечения, могут родить следующего ребенка естественным путем.

• Ягодичное предлежание является причиной 4–5 процентов кесаревых сечений. Остальные операции обусловлены широким диапазоном других причин (например, многоплодная беременность, эклампсия, диабет).

Теперь некоторые цифры, относящиеся к уменьшению числа хирургических вмешательств. Если женщины, используя предложенные в главе 7 методы, смогут повысить число вагинальных родов после кесарева сечения с 20 процентов (1990) до, как минимум, 70 процентов, это означает, что количество кесаревых сечений уменьшится на 20 процентов. Кроме того, если бы количество рожениц, у которых диагностируют приостановку родовой деятельности, удалось сократить наполовину, то еще 15 процентов новорожденных появились бы на свет естественным путем. Добавьте еще 5 процентов в результате более точного диагностирования патологического состояния плода, и мы получим снижение числа кесаревых сечений на 40 процентов. Это значит, что ежегодно 400 тысяч американских женщин смогут избежать хирургического вмешательства (и сэкономить более одного миллиарда долларов).

ДЕСЯТЬ СПОСОБОВ ИЗБЕЖАТЬ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

В некоторых ситуациях кесарево сечение спасает жизнь матери и ребенка, но мы убеждены, что, как минимум, в половине случаен хирургического вмешательства можно избежать, если будущие родители возьмут на себя ответственность за роды.

1. Разумно подойдите к выбору места родов и ассистентов. Перечитайте главу 3. Оценив свою ситуацию, спросите себя, какие люди и какая обстановка с наибольшей вероятностью обеспечат вам безопасные и приносящие удовлетворение роды. Из-за отсутствия организованной системы медицинской подстраховки мы не рекомендуем абсолютно всем делать выбор в пользу домашних родов, но вы должны помнить, что из трех возможных вариантов родов (в домашних условиях, в родильном центре или в больнице) именно в больнице вероятность кесарева сечения наиболее велика. Для получения информации и помощи в вопросе о том, как избежать кесарева сечения, посетите собрания ICAN (см. раздел «Источники информации о кесаревом сечении»).

Расспросите врача, чтобы убедиться, что он не является сторонником родов в горизонтальном положении. В противном случае, этот акушер-гинеколог вам не подходит. Как он относится к ходьбе во время родов и к родам в вертикальном положении? Приемлемо ли для него положение на корточках или лежа на боку? Спокоен ли врач, или его голова занята бесчисленными вопросами «что?», «если?». Каков у него процент успешных вагинальных родов после кесарева сечения? Проследите, чтобы эта цифра не была ниже 70 процентов. Каков процент кесаревых сечений у данного врача? Цифра, превышающая 15 процентов, свидетельствует о «хирургическом» мышлении. Расспросите о «стандартных» процедурах. Относится ли к ним непрерывный электронный мониторинг плода? Какая часть пациенток данного врача «нуждается» в фетальном мониторе?

2. Пригласите профессионального ассистента. Если вы относитесь к большинству будущих матерей, которые выбирают роды в больнице под наблюдением врача, то вероятность кесарева сечения снизится, если вам будет помогать профессиональный ассистент. (О преимуществах профессионального ассистента см. главу 3.)

3. Подумайте о возможности родов в вертикальном положении. Представьте себе такую картину: женщина рожает лежа на спине с закрепленными в специальных стременах ногами, а врач удобно устроился в изножье ее кровати. Положение лежа на спине — это предпосылка к кесареву сечению. Чем больше времени вы проведете в этом положении во время родов, тем выше вероятность, что вам потребуется кесарево сечение. Исследования показали, что вертикальное положение роженицы повышает эффективность работы матки, способствует расширению шейки матки, а также укорачивает роды и делает их менее болезненными. По мере того, как будущие матери и врачи отказываются от приверженности к горизонтальному положению, все большее число младенцев появляются на свет естественным путем. Встаньте на защиту собственных родов. Горизонтальное положение роженицы — основная причина долгих и мучительных родов, заканчивающихся в операционной. Горизонтальное положение — это наследие эпохи общей анестезии и акушерских щипцов, когда женщины во время родов находились под воздействием наркотиков и были не в состоянии встать или помочь вытолкнуть своего ребенка. Положение на корточках, например, расширяет апертуру таза; при этом матери помогает сила тяжести. Вертикальное положение не означает, что во время родов вы не должны ложиться и отдыхать. Многие женщины периодически ложатся на бок, опираясь на подушки, а любящий супруг массирует им спину или лицо. Если такой отдых вам не подходит, попробуйте отдыхать в ванне с водой (см. раздел «Роды в воде»). Свобода выбора положения для родов — это наилучшая предпосылка для вагинальных родов. (Дополнительную информацию о положении роженицы можно найти в главе 11.)

4. Двигайтесь. Сделав выбор в пользу вертикального положения, не сидите на месте. Исследования показали, что ходьба ускоряет роды и полезна для ребенка.

5. Разумно подходите к электронному мониторингу плода и внутривенным вливаниям. Сторонники обязательного электронного мониторинга плода утверждают, что он снижает число мертворожденных младенцев и повреждений головного мозга новорожденных, поскольку заранее предупреждает врача о возможных неприятностях. Электронный мониторинг плода превратился в стандартную процедуру еще до того, как была доказана его полезность, и теперь врачи боятся отклоняться от общепринятых норм, опасаясь судебного преследования. Однако многочисленные исследования женщин, не относящихся к группе повышенного риска, не выявили никакой разницы в состоянии новорожденных при использовании фетального монитора и при прослушивании сердцебиения плода при помощи фетоскопа. Более того, эти же исследования показали, что у женщин, пользовавшимися «преимуществами» современной технологии, вероятность хирургических родов была в два раза выше. По самым последним данным, большинство случаев церебрального паралича обусловлено нарушением развития ребенка еще до начала родов. Собранных доказательств вполне достаточно, чтобы прекратить повсеместное использование фетальных мониторов. Помните, что как только датчик от монитора оказывается у вас на животе, вероятность кесарева сечения возрастает. Тем не менее в некоторых случаях электронный мониторинг плода может избавить роженицу от кесарева сечения. Если в случае осложнений (когда родовая деятельность приостанавливается) монитор показывает, что с ребенком все в порядке, врач не будет торопиться с кесаревым сечением, а позволит вам еще некоторое время рожать самой. При правильном использовании современная технология может стать другом, а при неправильном — врагом.

6. Тщательно обдумайте вопрос эпидуральной анестезии. Подобно электронному мониторингу плода, эпидуральная анестезия является частью дилеммы «друг-враг». Исследование пятисот первородящих женщин показало, что у тех из них, которые выбрали эпидуральную анестезию, вероятность кесарева сечения из-за приостановки родовой деятельности оказалась выше. Другие исследования не подтверждают вывод о том, что эпидуральная анестезия увеличивает риск хирургического вмешательства. Мы видели роды, когда вовремя примененная эпидуральная анестезия помогла упокоиться взволнованной матери и способствовала успешному завершению вагинальных родов. С другой стороны, злоупотребление этим «даром небес» (именно так называли эпидуральную анестезию некоторые наши пациентки) может снизить эффективность работы матки; получая эпидуральную анестезию, вы лишаетесь ценного помощника — силы тяжести. Вы плашмя лежите на спине и, возможно, уже находитесь на пути в операционную. (См. раздел «Эпидуральная анестезия».)

7. Не торопитесь. Роды, как и секс, не терпят спешки. Вы не должны чувствовать себя обязанной родить как можно быстрее, ориентируясь на средние показатели или опыт других. На этой сцене вы звезда, а всем остальным отведены второстепенные роли. Роды — слишком важное событие, чтобы ограничивать его временными рамками. Очень часто «приостановка родовой деятельности» — это не что иное, как неумение врача ждать. Нет никаких доказательств того, что продолжительные роды сами по себе вредны для ребенка. Для каждых конкретных родов невозможно установить какие-либо временные ограничения. Конечно, существуют графики «нормальных» родов, указывающие, на какой стадии в среднем находится роженица по истечении определенного времени после начала родов, но это всего лишь средние цифры, которые не имеют к вам никакого отношения. Ваша матка ничего о них не знает. Беспокойство из-за продолжительных родов основано на представлении, что во время каждой схватки сокращается поступление кислорода к ребенку, и поэтому чем продолжительнее схватки, тем меньше кислорода получает ребенок. Никаких научных доказательств этого утверждения не существует.

Кроме того, не следует забывать об экономическом давлении, которое заставляет рожающих в больнице женщин максимально ускорять роды. Некоторые виды страховок ограничивают время, которое женщина может провести в больнице. Администратор одной из больниц недавно признался нам: «Мы больше не можем себе позволить продолжительные вагинальные роды». Для тех, кто планирует роды в больнице, лучше всего большую часть первой стадии родов провести дома, родить ребенка в больнице, а затем быстро вернуться домой.

8. Осторожно относитесь к управляемым родам. В настоящее время, помимо тенденции возврата к природе и к невмешательству в процесс родов, существует сила, подталкивающая женщин к варианту родов, получившему название управляемых. Женщина, беременность которой протекает нормально и приближается к концу, назначает предполагаемую дату родов. Она приходит в больницу утром, получает внутривенно питоцин, чтобы стимулировать родовую деятельность, и эпидуральную анестезию, чтобы избавиться от боли. Такие роды стимулируются химическими препаратами, за ними наблюдают при помощи мониторов, ими управляют посредством аппаратуры. Родители и ребенок этим же вечером возвращаются домой — предположительно, в добром здравии. Однако прежде чем обратиться к этому новому варианту родов, подумайте о том, что непропорционально большая часть этих родов будет вестись неправильно и закончатся в операционной.

Сторонники управляемых родов утверждают, что иногда они снижают риск кесарева сечения. В одной из работ исследователи вмешивались в роды на ранней стадии, когда родовая деятельность должным образом не прогрессировала. Вводя питоцин и обезболивающие препараты до того, как у роженицы наступало истощение сил, исследователи снизили долю кесаревых сечений с 20 до 6 процентов. Слишком долгое ожидание — пока страх и усталость не возьмут верх — повышает вероятность того, что и мать, и врач откажутся от вагинальных родов и прибегнут к хирургическому вмешательству. Женщина, хорошо подготовившаяся к родам, умеющая расслабляться и понимать сигналы своего тела, лучше перенесет длительные и изматывающие роды. Она знает, как избежать истощения сил, и способна придерживаться первоначального плана, не пугаясь и не прося сделать ей кесарево сечение. Прежде чем вы сделаете выбор в пользу управляемых родов, примите во внимание два обстоятельства: 1) индуцированные питоцином схватки часто гораздо болезненнее тех, которые вызваны естественными гормонами, потому что они нарастают быстрее, чем роженица успевает адаптироваться к ним; и 2) американская система родовспоможения не в состоянии обеспечить помощь акушерки, необходимую для этого варианта родов (дополнительную информацию об управляемых родах можно найти в разделе «Активно управляемые роды»).

9. Выступайте за прекращение судебных преследований. Врачам тоже требуется обезболивающее! Акушеры-гинекологи убеждены, что число кесаревых сечений существенно не снизится до тех пор, пока не исчезнет страх перед судебным преследованием. Специалисты, с которыми мы беседовали, считают, что долю кесаревых сечений можно снизить с 25 процентов (в некоторых регионах с 30 процентов) до менее чем 10 процентов, если избавиться от этого страха. Когда-то врач имел возможность принимать решения, руководствуясь лишь интересами матери и ребенка и не обращая внимания на то, чему поверит жюри присяжных. Однако после многочисленных судебных исков врачи больше так не думают. Одни показания к кесареву сечению абсолютно однозначны, тогда как другие носят неопределенный характер и требуют подтверждения со стороны врача. Страх судебного преследования давит на врача и заставляет его стать на позицию «Никаких случайностей!», которая является прямым путем в операционную. Нередко требуется больше смелости, чтобы не сделать кесарева сечения, чем сделать. Кроме того, при этом необходимо стремление помочь женщине в процессе тяжелых родов, а также глубокое понимание этого естественного процесса. Пилотные программы успешно продемонстрировали, что существуют лучшие альтернативы сложившемуся в настоящее время положению, например, специальный страховой фонд, выплачивающий компенсацию при неблагоприятном исходе родов. Если ничего не изменится, акушеры-гинекологи будут по-прежнему избегать рискованных вагинальных родов. Врачи не собираются уменьшать количество кесаревых сечений — это должны сделать матери.

10. Не забывайте о своей уязвимости. Планируйте все заранее. Когда вам предлагают кесарево сечение как альтернативу «еще двум часам ада», то ваше состояние не всегда позволяет вам сделать разумный выбор. Частью вашей подготовки к родам должно стать знакомство с показаниями к кесареву сечению: какие из них являются абсолютными, а какие — нет. Убедитесь также, что вы знаете о преимуществах и недостатках разного рода вмешательств и что вам известны альтернативные способы ведения родов, если процесс пойдет не так, как планировалось. Неоценимую помощь в этом вам окажет профессиональный помощник. Если вы исчерпали все варианты, предусмотренные планом родов, то вы можете участвовать в принятии решения о кесаревом сечении — без чувства вины, сожалений и незаживающей психологической травмы. (Дополнительную информацию о том, как избежать кесарева сечения, можно найти в разделе «Как повысить свои шансы».)

ОБЯЗАТЕЛЬНО ЛИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПРИ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА?

Проблема

Примерно 4–5 процентов кесаревых сечений обусловлены ягодичным предлежанием ребенка. Логическое основание для хирургического вмешательства выглядит следующим образом: «Никаких случайностей».

Современная акушерская наука утверждает, опираясь на статистические данные некоторых исследований, что ребенок в ягодичном предлежании чаще травмируется при вагинальных родах, чем при кесаревом сечении. В 1970 году только 12 процентов детей в ягодичном предлежании появлялись на свет при помощи кесарева сечения. К 1987 году эта доля увеличилась до 87 процентов. Существуют разные мнения относительно того, что лучше для матери и ребенка. В некоторых регионах (как правило, тех, где страх судебного преследования особенно велик) при ягодичном предлежании абсолютно все дети появляются на свет в результате хирургической операции. В других некоторые «храбрецы» пытаются отобрать тех детей в ягодичном предлежании, для которых вагинальные роды не представляют опасности.

Поскольку кесарево сечение для всех детей в ягодичном предлежании воспринимается обществом как некий стандарт, то в случае неблагоприятного исхода родов любое отклонение от этого стандарта чревато судебным преследованием врача. Несмотря на то, что Коллегия американских акушеров-гинекологов в отдельных случаях ягодичного предлежания рекомендовала вагинальные роды, опытные специалисты, способные вести такие роды, часто оказываются недоступными — они не желают этим заниматься или уже ушли на пенсию. Если молодой акушер-гинеколог проходит практику в медицинском центре, где все дети в ягодичном предлежании появляются на свет посредством кесарева сечения, вполне понятно, что он не приступит к самостоятельной работе, не имея опыта ведения вагинальных родов при ягодичном предлежании или даже ни разу не видев, как это делается.

Решение

Женщина может выбрать один из двух вариантов. Если срок родов приближается, а ребенок все еще находится в ягодичном предлежании, у вас есть возможность избежать операции. Попробуйте обратиться к одной из следующих альтернатив.

Поворот к лучшему

Необходимо помнить о том, что в начале беременности примерно половина детей находится в ягодичном предлежании, причем большая их часть самостоятельно переворачивается головой вниз еще до наступления срока родов (обычно к тридцать второй неделе). Тем не менее 3–4 процента детей остаются в ягодичном предлежании к моменту начала родов.

Если ребенок не перевернулся сам, врач может попытаться перевернуть его при помощи приема, который называется внешним поворотом. Обычно врач ждет до тридцать седьмой недели, прежде чем предпринять такую попытку, потому что некоторые дети в конечном итоге переворачиваются самостоятельно, а процедура поворота связана с определенным риском и может вызвать преждевременные роды. Пользуясь ультразвуковым сканером, фетальным монитором и капельницей внутривенных вливаний, помогающих расслабить мышцы матки, акушер-гинеколог производит манипуляции с животом матери, пытаясь повернуть ребенка головой вниз. У опытного специалиста переворачиваются 60–70 процентов детей. Некоторые возвращаются в исходное положение, и им требуется вторая попытка, а другие просто остаются в ягодичном предлежании, несмотря на все усилия врача.

Ищите специалиста, который не боится ягодичного предлежания

Его нельзя найти на «желтых страницах» газет. Будьте готовы, что большинство акушеров-гинекологов вам ответят, что не принимают вагинальные роды при ягодичном предлежании. Одна женщина, удивленная подходом врача, привычно считавшим вагинальные роды при ягодичном предлежании невозможными, жаловалась нам: «Он назначил мне кесарево сечение — как будто это игра в гольф». Прежде чем вы позволите врачу определять, какими должны быть у вас роды при ягодичном предлежании, проделайте «домашнюю работу» и попытайтесь найти специалиста, имеющего опыт ведения подобных родов. Задумайтесь над следующим парадоксом: врачи, осмеливающиеся на отклонения от общепринятой практики, двигают медицинскую науку вперед, однако в некоторых кругах их действия приравниваются к некомпетентности. Вполне вероятно, что большинство врачей, имеющих опыт вагинальных родов при ягодичном предлежании, уже далеко не молоды и приобрели свой опыт в те времена, когда большинство таких детей появлялись на свет естественным путем. Можно обратиться в больницу при университете, в которой установлены четкие критерии для вагинальных родов при ягодичном предлежании плода, — например, когда вес ребенка не превышает девяти фунтов, а предлежание является чисто ягодичным или смешанным.

Найдите акушерку, имеющую опыт ведения родов при ягодичном предлежании

Еще один вариант действий — найти акушерку, имеющую опыт ведения родов при ягодичном предлежании, предпочтительно в больнице. В некоторых штатах сертифицированным акушеркам не разрешается принимать роды с ягодичным предлежанием в домашних условиях. Проверьте, каковы правила в вашем штате. Возможно, вы захотите сначала проконсультироваться с акушером-гинекологом, имеющим опыт таких родов. Даже если он не согласится принимать у вас роды, он может высказать свои соображения относительно безопасности попытки вагинальных родов — на основании данных ультразвукового обследования и других тестов. Получив разрешение, найдите акушерку, имеющую опыт ведения родов при ягодичном предлежании.

Шаги к безопасным вагинальным родам при ягодичном предлежании плода

Ниже приводятся безопасные и часто успешные шаги, которые предпринимает акушер-гинеколог, имеющий опыт ведения родов при ягодичном предлежании плода. Сторонники чистоты родов могут возразить против такого «высокотехнологичного» подхода, но риск, сопутствующий вагинальным родам при ягодичном предлежании, оправдывает эти меры предосторожности.

До начала родов. Сначала предпринимается попытка внешнего поворота. Если она оканчивается неудачей, за ней следует обследование матери и ребенка. Адекватен ли таз матери (оценка выполняется при помощи пельвиметрии или более современного индекса соотношения размеров таза и плода, см. гл. 5 «Скрининг-тест»)? Где расположена плацента и не наблюдается ли аномалий строения матки (оценка проводится при помощи ультразвука)? Нормально ли протекает беременность (то есть без диабета и гипертонии)? Находится ли плод в чистом или смешанном ягодичном предлежании? Не превышает ли вес плода девяти фунтов? Ножное предлежание и вес более девяти фунтов обычно служат показаниями к кесареву сечению. Не слишком ли вытянута голова ребенка? При выполнении всех этих условий безопасности некоторые акушеры-гинекологи согласятся на попытку вагинальных родов.

После начала родов. Рекомендуется применить электронный мониторинг плода, но так, чтобы он не мешал роженице ходить или изменять положение тела. Если роды прогрессируют нормально (шейка матки раскрывается со скоростью одного сантиметра в час, а при ягодичном предлежании чуть медленнее), а фетальный монитор не фиксирует никаких отклонений, то вмешательства не требуется. Если прогресс неудовлетворителен, то рассматривается вопрос о введении питоцина. При вагинальных родах с ягодичным предлежанием присутствие профессионального ассистента обязательно.

Во время второй стадии родов. Если роды прогрессируют нормально, а фетальный монитор показывает, что и мать, и ребенок хорошо переносят нагрузки, необходимости во вмешательстве нет. Тем не менее на первой и второй стадии родов необходимо следить, чтобы пуповина не прошла через шейку матки и не была пережата. Кроме того, для того, чтобы стимулировать раскрытие шейки матки, плодные оболочки искусственно не разрываются до самого конца первой стадии. При необходимости или желательности эпидуральной анестезии она отключается на второй стадии, чтобы роженица могла принять вертикальное положение и выталкивать ребенка самостоятельно. Акушер-гинеколог часто приглашает неонатолога или педиатра — на тот случай, если ребенку потребуется помощь непосредственно после родов.

Важно найти специалиста, имеющего большой опыт вагинальных родов при ягодичном предлежании, — он уверен в себе, и эта уверенность передается роженице. При ягодичном предлежании фактор страха является критическим, поскольку после того, как шейка матки расширилась достаточно, чтобы пропустить плечи плода, существует вероятность сокращения шейки матки, в результате чего зажимается голова ребенка. Это состояние вызывается страхом.

Взять на себя ответственность за собственные роды — это получить информацию о возможных вариантах выбора и взвесить присутствующий в каждом случае риск. Любые роды связаны с риском, но в одних случаях опасность больше, а в других — меньше. Некоторые акушеры-гинекологи по-прежнему убеждены, что при ягодичном предлежании для части матерей и детей вагинальные роды — в сопровождении опытного специалиста — безопаснее кесарева сечения.

Мы рады сообщить хорошую новость для женщин, у которых предыдущие роды закончились кесаревым сечением: правило «один раз кесарево сечение — всегда кесарево сечение» больше не действует, и большинство женщин, которым в прошлом делали кесарево сечение, могут родить следующего ребенка естественным путем.

СТОИТ ЛИ БЕСПОКОИТЬСЯ?

В основе старого правила лежали опасения, что прооперированная матка не выдержит напряжения схваток и может разорваться во время родов, что приведет к гибели матери и ребенка. Однако факты не подтверждают этого необоснованного опасения. Двадцать и более лет назад кесарево сечение выполнялось посредством вертикального разреза верхней части матки — области, в наибольшей степени подверженной разрывам. Сегодня, как правило, делается горизонтальный разрез в нижней части матки. В этом случае вероятность разрыва матки крайне мала. Если кесарево сечение было выполнено при помощи низкого поперечного разреза, то специалисты оценивают вероятность разрыва матки при вагинальных родах после кесарева сечения величиной порядка 0,2 процента. Это означает, что у 99,8 процента женщин такие роды пройдут успешно, без разрывов матки. Исследование тридцати шести тысяч женщин, предпринявших попытку вагинальных родов после кесарева сечения, показало, что ни одна роженица не умерла вследствие разрыва матки — независимо от типа разреза. Анализ медицинской литературы, посвященной вагинальным родам после кесарева сечения, показывает, что за последние 40 лет ни одна женщина не умерла от разрыва матки, имеющей шрам от предыдущей операции (роженицы умирали от осложнений при повторных кесаревых сечениях). При исследовании семнадцати тысяч женщин, предпринявших попытку вагинальных родов после кесарева сечения, выяснилось, что ни один младенец не умер в результате разрыва матки. Кроме того, «разрыв» не означает, что матка буквально распадается на части. В тех редких случаях, когда шов от предыдущей операции расходится, это происходит постепенно. Учитывая тот факт, что вероятность летального исхода при кесаревом сечении составляет примерно 1:1000 (в 2–4 раза выше, чем при вагинальных родах), нет никаких причин рекомендовать женщине повторное кесарево сечение из-за опасений разрыва матки. Статистика свидетельствует, что риск смерти или серьезных осложнений у матери или ребенка при кесаревом сечении выше, чем при вагинальных родах после кесарева сечения. Специалисты — их точка зрения основывается на результатах серьезных медицинских исследований — не относят вагинальные роды после кесарева сечения к категории повышенного риска, и вы тоже не должны этого делать.

КАКОВЫ ВАШИ ШАНСЫ?

В настоящее время доля успешных вагинальных родов после кесарева сечения в среднем по стране составляет 20 процентов. Однако с помощью специалиста, имеющего опыт ведения таких родов, шансы на успех могут повыситься до 75–90 процентов. Это обнадеживающая цифра. Успех вагинальных родов после кесарева сечения зависит не только от причины предыдущей операции, но также от вашего настроя, квалификации помощников и уровня вашей подготовки к родам. Причина предыдущего кесарева сечения может не иметь никакого отношения к тому, что происходит при следующей беременности. Во многих случаях первое кесарево сечение может быть вызвано случайными факторами, которые не повторятся вновь, — ягодичным предлежанием плода, активной стадией герпеса половых органов, эклампсией или истинным патологическим состоянием плода. Диагноз «клинически узкий таз», который долгое время считался основой мифа «один раз кесарево сечение — всегда кесарево сечение», в настоящее время не считается убедительной причиной. Исследования показали, что даже если во время прошлой беременности женщине был поставлен диагноз «клинически узкий таз», вероятность успешных вагинальных родов после кесарева сечения у такой женщины составляет 65–70 процентов. Результаты одной из работ свидетельствуют о том, что треть матерей при вагинальных родах после кесарева сечения рожают более крупных младенцев, чем раньше. Кроме того, некоторые акушеры-гинекологи убеждены, что с каждой новой беременностью эластичность тазовых сочленений женщины повышается. Нужно также понять, что истинный клинически узкий таз встречается крайне редко; этот ярлык часто служит лишь лишним поводом для тревоги и беспокойства.

В некоторых случаях кесарево сечение, якобы обусловленное клинически узким тазом, на самом деле производится из-за «приостановки родовой деятельности». Скорее всего, это результат нетерпения ассистентов, которые принимают роды и создают благоприятную для роженицы обстановку. С учетом этих новых данных о старой проблеме, нет никакого смысла относить вагинальные роды поле кесарева сечения к категории «повышенного риска» — это вполне доступная возможность для того подавляющего большинства женщин, которые не желают повторения операции. Тем не менее нас удивляет, как мало женщин глубоко изучают вопрос о необходимости хирургической операции. Некоторые врачи по-прежнему придерживаются принципа «один раз кесарево сечение — всегда кесарево сечение». И даже в том случае, когда они разрешают женщине «попробовать», эта попытка практически всегда заканчивается неудачей, поскольку они относят таких рожениц к группе повышенного риска. В перечень мер предосторожности входят: отказ от больничной палаты и родильного центра, от непрерывного мониторинга и внутривенных вливаний.

Как повысить свои шансы

Теперь, когда вы знаете, что это возможно, мы познакомим вас со средствами, которые помогут повысить шансы успешных вагинальных родов.

Выбирайте ассистентов, которые благожелательно относятся к вагинальным родам после кесарева сечения. Выясните взгляды вашего врача на вагинальные роды после кесарева сечения. Знаком ли он с данными новейших исследований этой проблемы? Если вам приходится приносить книги и брошюры, чтобы информировать врача, то этот специалист, скорее всего, вам не подходит. Попытайтесь найти врача, который будет принимать у вас роды так, как будто у вас не было никакой операции. Если акушер-гинеколог не убежден в разумности и безопасности вагинальных родов после кесарева сечения, то он, скорее всего, станет беспокоиться и думать о кесаревом сечении при первых же тревожных сигналах фетального монитора. Беспокойство — это инфекция, быстро распространяющаяся по родильной палате. Чувствуете ли вы, что врач так же, как и вы, полон энтузиазма? Или он испытывает неуверенность, убеждая вас в опасности вагинальных родов и тем самым передавая свою неуверенность вам? В особенно тяжелые моменты родов или в периоды пауз легко повторить сценарий предыдущего кесарева сечения и поддаться негативным мыслям: «В прошлый раз у меня не раскрылась шейка матки, и теперь, наверное, будет то же самое». Вам нужен ассистент, который периодически будет напоминать вам: «У вас все получится». Выясните, какова доля успешных родов после кесарева сечения у вашего врача. Приемлемыми можно считать не менее 70 процентов. Точно формулируйте вопрос. Регистратора в офисе одного из моих коллег спросили: «Какой у доктора Смита уровень кесарева сечения?» — «Две с половиной тысячи долларов», — ответил регистратор. Возможно, вам нелегко будет найти врача, который действительно поддерживает идею вагинальных родов после кесарева сечения — удивительный факт с учетом огромного количества книг и журнальных статей в защиту таких родов. Обратитесь за помощью к друзьям, инструкторам курсов по подготовке к родам или местным группам поддержки. Вам нужны помощники, убежденные в вашей способности родить ребенка естественным путем.

Выбирайте место родов, благоприятное для вагинальных родов после кесарева сечения. Выясните политику выбранной вами больницы в отношении вагинальных родов после кесарева сечения. Относятся ли такие роды к категории «повышенного риска»? Исключите больницы с негибким отношением к вагинальным родам после кесарева сечения, когда электронный мониторинг плода считается обязательным, а присутствие в отдельной палате близкого вам человека — рискованным. Такая запретительная практика может привести к тому, что женщина начнет рожать в неблагоприятных условиях. Раньше женщин, решившихся на вагинальные роды после кесарева сечения, называли отважными и смелыми. Теперь же это скорее вопрос их мотивации и информированности. Специалисты, имеющие опыт вагинальных родов после кесарева сечения, убеждены, что в большинстве случаев к такой роженице нужно относиться точно так же, как и к женщине, у которой раньше не было кесарева сечения.

Одна наша знакомая, прочитавшая книги о вагинальных родах после кесарева сечения, но не сумевшая изменить отношение врача и больницы, понимала, что попала не в те руки: «Когда я вошла в операционную, у меня возникло ощущение, что хирург уже точит свой нож. Не успела я снять туфли, как меня подключили к фетальному монитору и к капельнице, а присутствующий персонал начал смотреть на меня — или, по крайней мере, на мою матку — как на источник катастрофы, которая должна вот-вот разразиться. Последним ударом по моему самообладанию явилось появление лаборанта, который намеревался определить мою группу крови «на тот случай, если понадобится переливание» при экстренной операции. У меня появилось чувство, что, согласившись на естественные роды после предыдущего кесарева сечения, я делаю что-то неестественное и угрожающее здоровью ребенка. Это ощущение нисколько не помогало мне во время родов».

Пригласите профессионального ассистента. Поддерживающий роженицу профессиональный ассистент полезен при любых родах, но при вагинальных родах после кесарева сечения его присутствие обязательно. Окружите себя помощниками, которые верят в вашу способность обойтись без повторного кесарева сечения. Рядом с вами должны находиться опытные профессионалы, которые поведут вас к намеченной цели, которые будут верить в вас и тем самым помогут вам поверить в себя. Обсудите со своим ассистентом причины предыдущего кесарева сечения, чтобы он знал, какие из этих факторов потребуют особого внимания во время родов (См. раздел «Выбор ассистента, который окажет вам поддержку во время родов»).

Присоединитесь к группе поддержки. Участвуйте в работе групп поддержки, таких как ICAN или C-SEC (см. раздел «Источники информации о кесаревом сечении»). Выберите курсы по подготовке к родам, на которых уделяется повышенное внимание методам обезболивания, а также смене положений тела, помогающей прогрессу родов (см. раздел «Выбор курсов по подготовке к родам»). Посетите несколько собраний групп поддержки, чтобы услышать рассказы женщин, у которых были успешные вагинальные роды после кесарева сечения. Четко уясните для себя, что делали эти женщины, чтобы повысить шансы на успех, прислушайтесь к их рекомендациям и советам. Комната, полная позитивно настроенных матерей, поможет вам обрести уверенность в своих силах. Кроме того, обсуждения в группе полезны для выработки стратегии тем женщинам, которым необходимо повторное кесарево сечение.

Извлеките уроки из предыдущего кесарева сечения. Один из путей к успешным вагинальным родам после кесарева сечения — это не думать о том, что случилось в прошлый раз. Тем не менее полезно критически оценить прошлый опыт и выявить факторы, которые привели к хирургическому вмешательству, а также определить, как нужно себя вести на этот раз. Может быть, в прошлый раз вы слишком много времени провели в кровати лежа на спине, результатом чего стал диагноз «приостановка родовой деятельности»? Теперь вы, вероятно, захотите больше двигаться во время родов. Считаете ли вы, что вмешательства замедлили роды и способствовали «патологическому состоянию плода»? В таком случае вы должны больше узнать об альтернативах вмешательству, чтобы быть лучше подготовленными к участию в принятии решений. При этом соблюдайте осторожность и старайтесь избежать самобичевания («если бы я тогда повела себя по-другому»). Эти вполне естественные чувства могут вызвать ощущение вины, которое омрачит следующие роды. Все роды отличаются друг от друга, и поэтому рассуждения о том, что можно было бы вести себя иначе, относятся к чистой теории. В прошлый раз вы делали все возможное, и теперь ожидаете от себя того же. Опыт предыдущих родов — это уроки, которые помогут родам будущим, и выводы из этих уроков уберегут вас от повторения прошлого. Если вас переполняют эмоции (гнев, вина, страх, депрессия), обратитесь за советом к специалистам, чтобы подойти к следующим родам с позитивными чувствами, высокой самооценкой и верой в свои возможности.

Составьте план родов. Прочтите главу 13 «Составление плана родов». Разумно разработать два варианта плана: один — для предполагаемых вагинальных родов после кесарева сечения и второй план — на случай непредвиденных обстоятельств, если потребуется повторное кесарево сечение (мы рекомендуем иметь два плана при любых родах). Разработка плана, предусматривающего кесарево сечение, не означает пораженческих настроений — это всего лишь проявление реализма и гибкости. Два варианта плана помогут вам сделать все возможное для успешных вагинальных родов, но в то же время избавят от чувства вины, если по не зависящим от вас причинам потребуется повторное кесарево сечение. Вы будете жить дальше, не испытывая сожалений, потому что подготовились и сделали все, что от вас зависело в данной ситуации. Кроме того, у вас будет стратегия, которая поможет максимально приблизить хирургические роды к желаемым (см. раздел «Примеры плана родов»). Обсуждение плана родов с врачом — это эффективный способ выяснить его отношение к вагинальным родам после кесарева сечения. Если вы чувствуете, что врач не реагирует на ваши вполне разумные запросы, подумайте, не обратиться ли к другому специалисту. Рассматривайте врача в качестве партнера во время родов и вместе с ним разрабатывайте план родов, который повысит ваши шансы на вагинальные роды после кесарева сечения, не подвергая опасности ваше здоровье и здоровье вашего ребенка.

Обсудив план родов с врачом, получите его письменное согласие. Если врач работает не один, а в составе бригады, пусть остальные тоже ознакомятся с документом и поставят свои подписи. В том случае, если во время ваших родов будет дежурить специалист, не имеющий большого опыта ведения вагинальных родов после кесарева сечения, у вас на руках будет письменное одобрение врача. Настаивайте на том, чтобы план родов был включен в медицинскую карту, которую наблюдающий вас врач отсылает в больницу при приближении даты родов. Отправляясь в больницу, захватите с собой копию. Полезно заранее сообщить о своих желаниях другим помощникам (например, медсестрам), которые могли и не встречаться с вами до приезда в больницу. Было бы неплохо, чтобы дежурный врач и медсестры ознакомились с вашим планом еще до начала родов. Хорошо продуманный план родов информирует ваших помощников о том, что вы проделали домашнюю работу и разделяете ответственность за принятые решения, что вы не фанатик и способны проявить гибкость, но руководствуетесь исключительно своими интересами и интересами ребенка, что вы сделаете все, что от вас зависит во время родов, и что вы от остальных тоже ожидаете максимальной отдачи.

Приготовьтесь к неприятным воспоминаниям. Вы должны знать о неизбежности критических моментов. акие события, как тревожный сигнал фетального монитора, могут вызвать страх повторения прошлой ситуации. Расслабьтесь и вспомните, что это другие роды, и что даже при внешнем сходстве ситуаций вы лучше подготовлены к трудностям. Вместо того, чтобы восклицать: «О нет, только не как в прошлый раз», — оставайтесь в наст ящем времени, понимая, что происходит и что вам нужно делать.

Преодолевайте препятствия. Вы должны быть готовы не только к воспоминаниям о предыдущих родах, но и к другим трудностям, которые лишают вас уверенности в себе и замедляют прогресс. Это может быть замечание исполненной благих намерений, но неловкой медсестры: «Все еще четыре сантиметра». Возможно, во время родов будут периоды, когда «ничего не происходит». Необходимы терпение и решимость, чтобы преодолеть эти физические и психологические препятствия и сохранить стремление продолжать борьбу за вагинальные роды.

О чем еще стоит подумать. Отказывайтесь от любых предложений стимулировать роды, если с медицинской точки зрения в этом нет настоятельной необходимости. Стимуляция снижает шансы успешных вагинальных родов и предполагает неверие в то, что ваш организм способен начать роды самостоятельно. Если ваше тело еще не готово к родам, то при стимуляции возможны два варианта развития событий: приостановка родовой деятельности и очень продолжительные и тяжелые роды. Искусственная стимуляция родов, когда ребенок еще не готов к ним, повышает вероятность кесарева сечения и рождения недоношенного ребенка. С другой стороны, в некоторых случаях управляемые роды (с применением питоцина и эпидуральной анальгезии) помогают успешному завершению вагинальных родов (см. разделы «Активное управление родами» и «Эпидуральная анестезия»).

Еще раз вспомните о десяти способах, помогающих избежать кесарева сечения (см. гл. 6), и обратитесь к тем главам, в которых подробно рассматриваются эти советы, особенно к главе 10, посвященной вопросам обезболивания, и главе 11, в которой рассматриваются различные позы роженицы. Во время родов необходимо использовать все доступные средства.

Возможные вопросы

Я хочу, чтобы у меня были вагинальные роды после кесарева сечения в домашних условиях. Безопасны ли домашние роды в такой ситуации? Безопасность зависит от нескольких факторов. Многие акушеры-гинекологи не поощряют домашние роды в такой ситуации из-за опасности разрыва матки — несмотря на то, что вероятность ее очень мала. Акушерки возражают, что во многих случаях факторы, приведшие к предыдущему кесареву сечению, чаще возникают в больнице, чем дома. Врачи говорят, что в домашних условиях сложнее выявить патологическое состояние плода, а акушерки утверждают, что вероятность развития этого состояния в домашних условиях гораздо ниже. Многие женщины, которым в прошлый раз было сделано кесарево сечение из-за приостановки родовой деятельности, имеют хорошие шансы успешно родить в домашних условиях. Невозможность домашних родов после предыдущего кесарева сечения является таким же мифом, как невозможность вагинальных родов. Если следовать рекомендациям, приведенным в главе 3, то домашние роды станут безопасной альтернативой для женщин, уже перенесших кесарево сечение.

У меня уже было два кесаревых сечения. Могу ли я рассчитывать на вагинальные роды? Все зависит от причин предыдущих кесаревых сечений. Исследования показали, что вероятность успешных вагинальных родов у женщин после двух и трех кесаревых сечений составляет 70 процентов. Кроме того, эти же исследования показали, что риск разрыва матки не увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением — особенно при современной методике, предполагающей низкий поперечный разрез.

Ультразвуковое обследование показало, что к моменту родов вес моего ребенка достигнет примерно 9 фунтов. Могу ли я по-прежнему рассчитывать на вагинальные роды после кесарева сечения? Да. Сложившая практика не рекомендует вагинальные роды после кесарева сечения в том случае, если вес плода превышает 8ѕ фунта, но эта цифра не имеет ничего общего с наукой, а отражает лишь опасение, что увеличение размеров ребенка повышает риск разрыва матки. Новейшие исследования не выявили никакой зависимости между размерами ребенка и вероятностью расхождения шва. Кроме того, оценка веса ребенка в процессе ультразвукового исследования не всегда точна — особенно в случае крупного плода. В общем случае, крупный ребенок не является достаточным основанием, чтобы отказаться от попытки вагинальных родов после кесарева сечения. Многие матери при вагинальных родах произвели на свет более крупных младенцев, чем во время предыдущего кесарева сечения.

Мой последний ребенок появился на свет в результате кесарева сечения из-за приостановки родовой деятельности. Я хочу, чтобы следующие роды были естественными, но во время визита в больницу и беседы с врачом у меня возникло ощущение, что на меня смотрят как на чокнутую. Как мне переубедить их? Больницы, которые не хотят лишиться клиентуры, должны с большим пониманием относиться к таким пациенткам, и особенно в свете новейших исследований, продемонстрировавших безопасность вагинальных родов после кесарева сечения. Вы больше не должны чувствовать себя «отважным первооткрывателем». Вам нет необходимости убеждать персонал. Похоже, это у них произошла «приостановка родовой деятельности», однако попытка в одиночку изменить их взгляды, скорее всего, ни к чему не приведет. Подумайте о том, чтобы обратиться к другим врачам и в другую больницу. Для успеха вагинальных родов после кесарева сечения вам необходимы помощники, которые учат и поддерживают вас, а не наоборот. Данные исследований, свидетельствующие о разумности и безопасности вагинальных родов после кесарева сечения, говорят в вашу пользу. Вы не должны извиняться, требуя качественного медицинского обслуживания.

Я хочу рожать естественным путем после предыдущего кесарева сечения, но в то же время использовать эпидуральную анестезию. Можно ли это совместить? Да. Женщины, выбравшие вагинальные роды после кесарева сечения, не относятся к категории «повышенного риска» и могут позволить себе все, что доступно роженицам, не перенесшим кесарево сечение. Исследования показывают, что для таких женщин эпидуральная анестезия не более опасна, чем для остальных, однако по некоторым данным при эпидуральной анестезии вероятность кесарева сечения повышается. Результаты других исследований не подтверждают такой связи. В некоторых случаях эпидуральная анестезия помогает разорвать цикл «страх — напряжение — боль» и способствует успеху вагинальных родов после кесарева сечения (см. раздел «Разумное использование наркотиков во время родов»). Если вы решительно настроены на эпидуральную анестезию, но не хотите отказываться от вагинальных родов, постарайтесь как можно дольше рожать без введения обезболивающего препарата. Мышечный тонус, движение и сила тяжести помогут вашему ребенку повернуться и приспособиться к прохождению по родовым путям.

Я боюсь вагинальных родов после кесарева сечения в больнице, потому что не хочу, чтобы меня отнесли к группе повышенного риска. Мне хотелось бы рожать в родильном центре. Безопасно ли это? Да. В соответствии с рекомендациями Национальной ассоциации центров родовспоможения, вагинальные роды после кесарева сечения в родильных центрах считаются такими же безопасными, как и роды женщин, не перенесших кесарева сечения, — при условии низкого горизонтального разреза матки, наличия акушера-гинеколога в родильном центре, а также если родильный центр отвечает стандартам безопасности. Для усиления мотивации прочтите раздел «Я наблюдала за тем, как превращаюсь в женщину, — вагинальные роды после кесарева сечения с использованием воды».

Избегайте предубеждений, связанных с размерами таза

Не позволяйте своему ассистенту привнести в ваше сознание страх «слишком узкого таза». Многие миниатюрные женщины успешно производили на свет крупных детей. Любые оценки размеров таза достаточно приблизительны. Благодаря гормонам и родовой деятельности апертура таза во время родов значительно увеличивается, а голова ребенка изменяет форму, приспосабливаясь к родовым путям. Механические измерения не учитывают этих биологических изменений.

РАЗНЫЕ РОДЫ — РАЗНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ

Роды — это необыкновенно важное событие в жизни женщины. Для многих женщин роды неразрывно связаны с общим восприятием жизни. На одном из собраний ICAN мы попросили нескольких матерей поделиться своими ощущениями от кесарева сечения и вагинальных родов. Мы были просто поражены, как эти женщины смогли избавиться от травмирующих воспоминаний. Возможно, они рассказывали так эмоционально именно потому, что не были убеждены в необходимости кесарева сечения во время первых родов. Мы обратили внимание, что те, кто знал, что кесарево сечение было действительно необходимым, и кто принимал участие в принятии решения об операции, лучше справлялись с чувством разочарования.

Бесценный опыт

«Мои первые роды закончились «экстренным» кесаревым сечением из-за патологического состояния плода — довольно странная экстренность, если учитывать, что с момента моего согласия до появления ребенка на свет прошло сорок пять минут. Анестезиолог сказал, что эпидуральная анестезия действовала гораздо медленнее из-за того, что у меня «трудная» спина. Я была очень напугана и подавлена, потому что думала, что мое тело каким-то образом причиняет вред ребенку. Когда я услышала отчаянный крик своего сына, я тоже заплакала, неподвижно распластавшись на столе и не имея возможности видеть его, — от облегчения, что он жив и благополучно выбрался из моего тела».

«Вторые мои роды были вагинальными — в домашних условиях. Я помню абсолютно все, что происходило при рождении дочери, — какие ощущения и эмоции я испытывала в каждый момент, пока ребенок выходил из моего тела. Я по-настоящему рожала это новое существо. Сразу после рождения дочери акушерка приложила ее к моей груди, и девочка утоляла голод, пока у меня отходила плацента. Я помню, как держала ее на руках, повторяя: «Моя малышка, моя малышка. Я готова на все ради тебя». Меня захлестнуло чувство любви к ребенку, и никто не мешал нам в эти первые чудесные мгновения после родов. Весь тот путь, который я прошла к этим родам, психологическая подготовка и сами роды сделали меня сильнее, и это ощущается даже в повседневной жизни».

Необыкновенный «кайф» естественных родов

«Естественный «кайф», который я испытала во время рождения дочери, — это самое сильное ощущение в моей жизни! Мой сын появился на свет в результате кесарева сечения, и я помню свои слезы радости, но это не идет ни в какое сравнение с тем, что я чувствовала во время вагинальных родов после кесарева сечения. Думаю, за этой разницей в ощущениях стоит какая-то «химическая» причина. Испытав счастье естественных родов, я жалею тех женщин, которые не видели ничего, кроме кесарева сечения, и никогда не узнают, чего они лишились. А тех, кто только ожидает появления ребенка, я умоляю не позволять никому лишить их «кайфа» естественных родов».

Лучшее начало

«Родив дочь при помощи кесарева сечения, я чувствовала физическое и эмоциональное истощение. У меня отняли все, что только можно, — достоинство, мужа и ребенка. Они все делали за меня — рожали, кормили и ухаживали за моим ребенком. Когда через четыре часа после родов я увидела Челси, то не испытала никаких чувств. Я попросила дать ребенка мне, и они положили девочку так, что я не могла обнять ее. Я гадала, знает ли малышка, кто я такая. Мне пришлось проявить настойчивость, чтобы начать кормить дочь грудью. Все это было неестественно и неудобно».

«Вагинальные роды после кесарева сечения — это радостное ощущение полной гармонии души и тела. После родов дочь сразу же оказалась в моих объятиях. Мы просто с восхищением смотрели друг на друга. Она сразу же захотела есть и взяла грудь. Я чувствовала эмоциональный подъем от того, что девочка инстинктивно поняла, что я ее мать».

Твердая решимость

«После кесарева сечения, которое мне сделали четыре с половиной года назад, я твердо решила, что мой второй ребенок появится на свет естественным путем. На этот раз я выбрала врача, который поддерживал мое стремление, пригласила не одного, а двух ассистентов, и читала, читала, читала. Я не рассчитывала, что роды будут легкими. Мой первый ребенок весил девять фунтов и одну унцию, и мне сделали кесарево сечение после непродолжительного периода патологического состояния плода, вызванного, как сказал мой тогдашний врач, клинически узким тазом. По всем признакам, второй ребенок должен был быть таким же крупным или даже крупнее.

Трудно сказать, когда именно начались роды, но продолжались они три дня — с небольшими перерывами. Ассистентка пришла ко мне домой на второй день. Энн оказала мне неоценимую помощь, помогая мне справиться со схватками при помощи изобретательного массажа. Тем не менее я «застряла» на уровне 2 сантиметров. Мы ходили, садились на корточки, отдыхали и даже прогуливались в ближайший аэропорт для смены обстановки (отклонив несколько предложений со стороны обеспокоенных работников аэропорта, которые предлагали мне каталку). После ходьбы схватки становились сильными, частыми и регулярными, но через некоторое время вновь ослабевали. В понедельник утром, после еще одной бессонной ночи, заполненной схватками, Энн ушла, а раскрытие матки составляло менее 3 сантиметров, и она еще не «стерлась». Я была измотана и начала терять веру в себя, но больше всего я боялась оказаться в больнице слишком рано, потому что считала, что это приведет к неоправданному вмешательству. Исполненная опасений, во вторник утром я нанесла визит к врачу и узнала, что шейка матки раскрылась на 4 сантиметра и полностью стерлась. Измученная, я согласилась лечь в больницу, где меня встретила Шерри, моя вторая ассистентка. Шерри была великолепным специалистом, и ее массаж буквально творит чудеса; когда мы гуляли с ней по коридору, я чувствовала необыкновенный подъем, какого у меня не было в предыдущие дни. Нам удалось уговорить врача не назначать внутривенных вливаний, когда пульс ребенка внезапно участился. Вместо медикаментов мы обратились к помощи душа и «джакузи».

Однако в девять утра я упала духом — «бомбу взорвал» врач. Раскрытие шейки матки не превышало 4 сантиметров, а голова ребенка находилась слишком высоко. Врач сказала, что ознакомилась с моим планом родов и знает, что я предпочитаю вагинальные роды, добавив: «Не всегда удается получить то, что хочешь». Приняв во внимание предыдущий диагноз «клинически узкий таз», а также большие размеры ребенка, она сказала: «Мы планируем кесарево сечение». У меня прямо-таки отвисла челюсть. «Я не готова к этому», — вот и все, что я смогла из себя выдавить. Шерри предложила проколоть плодный пузырь, но врач боялась выпадения пуповины. Вместо этого было решено постепенно выпускать жидкость, одновременно помогая опуститься голове ребенка. Но сначала врач хотела применить эпидуральную анестезию, чтобы мышцы таза расслабились, облегчив ребенку путь вниз. Кроме того, в случае выпадения пуповины и необходимости экстренного кесарева сечения удастся избежать общей анестезии. Мне было трудно согласиться на эпидуральную анестезию — я считала это слабостью. Однако Шерри оказалась на высоте; она помогла мне понять, в чем смысл эпидуральной анестезии, и убедила, что это нельзя считать слабостью во время таких тяжелых родов. Кроме того, врач была уверена, что кесарева сечения не избежать, а мне меньше всего хотелось пребывать в бессознательном состоянии во время рождения моего ребенка.

Медленный выпуск амниотической жидкости занял двадцать пять минут. Тем не менее матка по-прежнему не раскрывалась, и я согласилась на внутривенное введение питоцина. Через час ничего не изменилось — питоцин не помог, и я начала беспокоиться.

К середине ночи матка раскрылась всего лишь на 5 сантиметров. Я упала духом и с грустью примирилась с перспективой еще одного кесарева сечения. Мы перепробовали все средства, но мое тело не откликалось на них. Возможно, я действительно отношусь к тому меньшинству женщин, которым необходимо кесарево сечение.

Представьте мое удивление, когда в три часа ночи медсестра осмотрела меня и как ни в чем не бывало заметила: «Матка полностью раскрылась. Можете начинать тужиться». Я была на вершине счастья. Дозу эпидуральной анестезии уменьшили, и я могла чувствовать свои ноги и выталкивать ребенка. Дальше все пошло очень быстро. Вскоре прорезалась головка ребенка. Было так приятно наблюдать быстрый прогресс — после нескольких дней мучительно медленного раскрытия матки.

В 4 часа 56 минут утра на свет появился мой сын Александр. Какое счастье! Вместе с Шерри и мужем я удивленно вскрикнула и рассмеялась, когда медсестра взвесила ребенка и объявила его вес. Десять фунтов и одна унция — на целый фунт больше, чем у моего первого сына, которого извлекли на свет посредством кесарева сечения из-за «клинически узкого таза».

Мне не делали эпизиотомию, и благодаря теплым компрессам Шерри у меня был лишь один небольшой разрыв — меньший, чем разрез. Физическое и психологическое восстановление, по сравнению с кесаревым сечением, прошло удивительно легко.

Эти роды оставили мне чувство удовлетворения и радости. Теперь, когда окружающие восхищаются моим большим и сильным ребенком, а услышав, сколько он весил при рождении, говорят: «Наверное, вам делали кесарево сечение», — я гордо отвечаю: «Вовсе нет!»

Наши комментарии.Ключи к успеху Мэри — это ее решимость, хорошая подготовка и разумное использование различных средств поддержки, как эмоциональных, так и медикаментозных. Это был яркий пример партнерства. Мэри доверяла своему телу и максимально использовала его возможности. Она делала все, что могла, а когда силы закончились, прибегла к помощи медикаментов, чтобы завершить работу. Эта счастливая мать сказала нам, что главный фактор ее успеха — постоянная поддержка профессионального ассистента.

Эта история еще раз обращает наше внимание на тот факт, что иногда скорость раскрытия матки отличается от средней. Это отклонение ни в коем случае не указывает на необходимость хирургического вмешательства, а призывает внимательно относиться к различиям, поддерживать роженицу и пристально наблюдать за ней, сколько бы ни продолжались роды — при отсутствии угрозы здоровью матери и ребенка. Все это требует системы родовспоможения, для которой не безразлично, каким образом ребенок появляется на свет.