Хорошее зрение. Как избавиться от близорукости, дальнозоркости, глаукомы, катаракты

Без сомнения, всем нам хочется, чтобы наши дети были здоровыми, счастливыми и успешными. Но задумываемся ли мы над тем, как много зависит в этом вопросе от нас самих, от родителей? Одного желания здесь определенно мало. Нужно многое сделать, чтобы наши малыши уютно и комфортно чувствовали себя в огромном мире и, конечно же, этот мир видели.

Проблема «видеть», к сожалению, не так проста, как нам хотелось бы. На пути к тому, чтобы полноценно видеть мир, ребенок обычно проходит два «скользких» участка, на которых можно легко «скатиться» в разряд плохо видящих, реже – слабовидящих и еще реже – слепых.

Первый участок – внутриутробный. Здесь от будущего ребенка, а пока еще плода, ничего не зависит. Он целиком и полностью во власти своей матери и окружающей среды. Его орган зрения начинает формироваться на ранних этапах беременности матери. И оттого, насколько ответственно относится женщина к своему состоянию, зависит очень многое. Конечно, не в ее силах преодолеть наследственные факторы, которые приводят к передаче определенных свойств из поколения в поколение. Но и здесь может помочь генетическая консультация, которая сейчас доступна. А вот создать для будущего ребенка максимально благоприятные условия внутриутробного развития может и должна каждая будущая мать.

Врожденная патология органа зрения достаточно многообразна, и мы будем о ней говорить дальше. В самых тяжелых случаях ребенок может родиться вовсе без глаз, то есть с непрорезавшимися глазными щелями, либо с рудиментами глаз, видимыми в глубине глазных щелей. Это – слепота. Слепота абсолютная и навсегда. Бывает, однако, слепота врожденная и без бросающихся в глаза признаков. И тогда родители долго не могут понять, зрячий их ребенок или нет.

Признаюсь честно, что этот случай произвел на меня неизгладимое впечатление. Мне до слез было жаль обреченного на жизнь во тьме ребенка и несчастную мать. И я тогда не понимала, как это могло произойти. Сейчас, с учетом накопленного опыта, я могу предположить, по меньшей мере, три варианта развития событий. Либо мать переболела под конец беременности каким-то инфекционным заболеванием, либо она перенесла травму, сопровождавшуюся маточным кровотечением, либо отец ребенка страдает алкоголизмом.

Хочу сказать несколько слов о врожденной катаракте. Это, к сожалению, далеко не единичные случаи. В Одесском институте глазных болезней им. академика В. П. Филатова несколько лет назад было открыто специальное отделение для оказания хирургической помощи таким детям. Да-да, тут может помочь только операция. Дело в том, что ребенок, родившийся с мутным хрусталиком, не способен видеть свет, и сетчатая оболочка, не получая естественного раздражения, теряет свое основное свойство – воспринимать форму и цвет предметов. Есть такое понятие в физиологии – феномен депривации. Его демонстрируют на котятах, которым не позволяют вовремя открыть глаза, зашив веки. Через некоторое время глаза открывают, но котята уже слепы. То же происходит и с ребенком. Поэтому единственный путь сохранить ребенку способность видеть – удалить мутный хрусталик, то есть прибегнуть к операции. И младенцев, едва вступивших в жизнь, оперируют, удаляют мутный хрусталик и ставят на его место искусственный – чудо техники, хрусталик, «растущий» (постепенно раскрывающийся) вместе с глазом. Тончайшая, ювелирная работа офтальмохирурга!

Менее заметным, но все же нарушающим зрение врожденным состоянием является астигматизм глаза – неправильное строение оптического аппарата, обусловливающее, в силу физических законов, нечеткое изображение на сетчатке глаза. Причиной его могут быть как наследственные факторы, так и неблагоприятные воздействия на организм матери. Последних, к сожалению, становится все больше.

За последние 20–30 лет прошлого века частота астигматизма среди детского населения значительно возросла. По нашим собственным данным, выраженные врожденные аномалии рефракции, нарушающие зрение, у детей 1990-х годов составили 28 %, в то время как в 60-х годах их было всего 2–5 %.

В дошкольном возрасте, когда увеличивается нагрузка на орган зрения, такого ребенка подстерегает еще одна опасность. Если своевременно не выявлена и не компенсирована аномалия рефракции, существенно нарушающая зрительную функцию, может возникнуть так называемая амблиопия – функциональная слепота, когда в силу глубоких нарушений в сетчатке глаза (Помните феномен депривации у котят? Механизм сходный.) теряется способность к восстановлению зрения при позднем назначении даже совершенно правильных очков. Лечение амблиопии в детском возрасте трудно, но возможно, у взрослых же абсолютно бесперспективно.

Если ребенку повезло и он родился с нормальным состоянием органа зрения, это еще не является гарантией того, что он сохранит его до вступления во взрослую жизнь. Потому что в период школьного обучения он вступает на второй «скользкий» участок, где легко может потерять способность четко видеть вследствие развития близорукости.

Частота этой патологии в современной школе составляет 35–40 %. В середине прошлого столетия этот показатель составлял 18–20 %. За такой скачок мы можем «благодарить» два фактора – экологию с изменением структуры питания и компьютеризацию.

К сказанному о проблемах зрения у детей хочу добавить несколько слов о слабовидении. Это особая разновидность зрительного нарушения, когда зрение как способность отличать свет от тьмы сохранено, однако острота его очень низкая. Обычно слабовидящими называют детей, острота зрения у которых в лучшем глазу составляет 0,05–0,2. Такие дети могут худо-бедно ориентироваться в пространстве, но выполнять зрительную работу им не под силу. Как правило, для обеспечения хоть минимальной зрительной работоспособности таким детям приходится использовать увеличительную лупу, специальные телескопические очки и иные приспособления.

Причинами слабовидения служат различные клинические заболевания глаз (глаукома, неполная атрофия зрительного нерва, травматическая катаракта, пигментная дегенерация сетчатки и др.). Нередко это состояние сочетается с нистагмом – непроизвольным горизонтальным подергиванием глаз.

Слабовидящие дети не могут обучаться в обычной школе. Для них существуют специальные учебные заведения – специализированные школы для слепых и слабовидящих детей. Здесь учащиеся находятся под постоянным контролем врача-офтальмолога.

Надо сказать, что в последние годы во всем мире отмечается значительный рост частоты слабовидения у детей по причине ретинопатии недоношенных[11]. И установить этиологический механизм этого явления зачастую бывает невозможно – по-видимому, здесь действует комплекс неблагоприятных факторов. Это заболевание занимает существенное место в структуре детской инвалидности.

7.1. Врожденная патология органа зрения

После того, что было уже сказано о врожденной патологии органа зрения у детей, понятно, что каждая мать желает любыми путями уберечь от этой напасти свое дитя. Но действительно ли возможно обезопасить ребенка от угрозы врожденной патологии органа зрения? Ответ на этот вопрос – да, в значительной степени возможно. Если своевременно позаботиться об этом.

Сейчас модно вести разговоры об экологических проблемах, и некоторые люди рассуждают так: ничего, мол, с этим уже не поделать – время такое. И, исходя из этого, отказываются от программ личной безопасности: ведь легче жить, ничего не предпринимая.

Однако это миф. Экологические проблемы в окружающем нас мире существуют, и они значимы. Случаются и экологические катаклизмы, а значит, люди испытывают обусловленные ими стрессы. Но вопреки неблагоприятным обстоятельствам люди в любые времена стремились выжить и преодолеть их. И это удавалось разумным людям. Правила личной безопасности существовали всегда, хотя факторы угрозы менялись на протяжении столетий. И важно четко представлять себе эти факторы, чтобы эффективно защититься, уберечь себя и своего будущего ребенка.

Что же угрожает здоровью будущего человека в чреве матери? Что и как действует на него? Чтобы правильно ответить на эти вопросы, надо прежде всего осознать следующее.

Во-первых, периодом повышенной опасности неблагоприятного воздействия на плод является первый триместр (первые три месяца) беременности. В этот период происходит закладка органов и наиболее активный органогенез.

Например, зачатки органов чувств (глазные и слуховые пузырьки, обонятельные ямки) появляются у эмбриона на 4-й неделе беременности, а в начале 3-го месяца наблюдается уже формирование организма плода.

Во-вторых, существует ряд неблагоприятных факторов, способных оказать негативное действие на формирующийся плод и обусловить возникновение дефектов развития и уродств разной степени выраженности, вплоть до несовместимых с жизнью. Эти факторы получили название тератогенных.

К числу тератогенных факторов следует отнести инфекционные заболевания матери, особенно вирусной этиологии, алкоголь, никотин, многие лекарственные препараты, кислородную недостаточность, химические вредности, физические агенты, травмы.

Прежде чем перейти к их рассмотрению, перечислю, в общих чертах, возможные внутриутробные поражения органа зрения:

– аномалии развития глазного яблока от микрофтальма (очень маленький размер) и циклопии (только один глаз) до анофтальма (полное отсутствие глазных яблок);

– аномалии развития век вплоть до криптофтальма (замещение век кожей);

– патология роговой оболочки от формирования роговичного астигматизма до полного помутнения;

– патология хрусталика от отсутствия его до врожденной катаракты;

– патология зрительного нерва, сопровождающаяся врожденной слепотой.

Возможны внутриутробные воспаления глаз, вызванные вирусами, кокками, туберкулезной палочкой, бледной спирохетой, малярийным плазмодием, возбудителем токсоплазмоза и другими инфекционными агентами, циркулирующими в крови матери. Как результат – конъюнктивит, ирит, иридоциклит и даже эндофтальм, то есть тотальное воспаление глазного яблока, итогом которого является его атрофия.

Если мать болеет в первые месяцы беременности, возникают деструктивные изменения в органе зрения плода; если в последние месяцы – очаговые поражения в переднем отделе и на глазном дне, атрофия зрительного нерва.

Врожденная катаракта может быть результатом воздействия вредоносных факторов внешней среды либо дефицита в организме матери некоторых незаменимых аминокислот (триптофан, цистеин), витаминов (В₂, С, А), кальция, а также следствием кислородного голодания.

Теперь рассмотрим тератогенные факторы и их воздействие на орган зрения.

Среди заболеваний матери, опасных для органа зрения плода, первое место прочно занимает коревая краснуха. Риск возникновения при этом врожденной патологии у ребенка составляет 20–25 %. Наиболее часто встречающиеся дефекты у детей – врожденная катаракта, микрофтальм, гидрофтальм (увеличенный в размере глаз) и др. Из общей патологии наблюдаются микроцефалия (как бы срезанный череп за счет уменьшения полости для головного мозга), глухонемота, пороки сердца.

Далее идет цитомегаловирус, который передается человеку от животных.

Об этиологической роли вируса герпеса стали говорить лишь в последние годы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это очень распространенная в наше время инфекция, которая может и не проявлять себя открыто либо проявлять время от времени (например, высыпаниями на губах). Этот вирус опасен тем, что внедряется в нервную клетку, видоизменяя ее структуру и наследственность. Часто поражает лимфатическую систему. У больной женщины есть опасность родить ребенка с врожденной патологией клапанного аппарата сердца и других структур организма.

Положительным моментом является то, что наличие как цитомегаловируса, так и вируса герпеса легко обнаруживается в крови методами лабораторной диагностики. И нет сомнения в том, что при запланированной беременности такие исследования должны быть сделаны предварительно.

Особо опасными тератогенами являются алкоголь и никотин. И здесь все зависит от сознательности женщины и ее отношения – ответственного или безответственного – к своей беременности. Касательно никотина следует сказать, что опасно не только активное, но и пассивное курение, то есть нахождение в помещении, где курят, или рядом с курящими людьми.

Серьезно нужно относиться и к приему лекарства в период беременности. Неконтролируемый прием несет реальную опасность плоду. Из 30 000 существующих ныне фармакологических препаратов около 350 обладают отчетливой тератогенной активностью. Среди них все без исключения противоопухолевые препараты, иммунодепрессанты, салицилаты, половые гормоны, антибиотики, наркотические средства, оловосодержащие глистогонные, все вакцины. Требуют осторожности мочегонные средства и успокаивающие препараты.

Врачам со стажем, полагаю, памятна талидомидная трагедия 1950–60-х годов. Эта история, случившаяся в США, потрясла тогда весь мир. В течение непродолжительного времени родилось огромное количество детей с врожденными уродствами. Причиной этого стал прием будущими матерями «безобидного» успокаивающего средства. Фотографии детей без рук, без ног и с другими бросающимися в глаза нарушениями обошли все средства массовой информации. Эта трагедия темной страницей вошла в историю медицины, поскольку была целиком рукотворной.

Отдельно надо сказать об употреблении будущей матерью витаминов, полученных химическим путем. Они провоцируют у родившегося ребенка отставание психического развития и двигательной активности, аномалии формирования зубов, сужение клапанов аорты. Не с этим ли связаны отмечаемые стоматологами новые проблемы у молодого поколения? Во-первых, у детей часто отмечается патологическая стираемость зубов без признаков кариеса. Во-вторых, далеко не редкостью стала неправильная закладка постоянных зубов, а подчас и полное их отсутствие, когда в наличии есть только молочные зубы. Совершенно определенно доказано, что врожденные аномалии вызывает изотретиноин – синтетический аналог витамина А.

Отсюда золотое правило – в период беременности по возможности обходиться без лекарств. Принимать их только по назначению врача.

Следует также иметь в виду, что многие лекарства медленно выводятся из организма. Поэтому планирование беременности допустимо минимум через 2–3 месяца после мощной лекарственной терапии в случае наличия у будущих матери или отца серьезного заболевания, требующего медикаментозного лечения.

Очень опасным состоянием для беременной женщины является гипоксия (кислородное голодание), которая может привести к гибели плода или поражению его центральной нервной системы, а также, напомню, к формированию врожденной катаракты. Гипоксия чаще всего связана с нарушениями в плаценте, являющейся самым мощным сосудистым органом в теле беременной женщины. В этом случае будущей маме могут поставить диагноз фетоплацентарная недостаточность (ФПН), к которому следует отнестись очень серьезно. Несомненно, необходимо лечение такого состояния, какое именно – определит лечащий врач. Но сама женщина должна позаботиться о своем режиме дня – с достаточным пребыванием на свежем воздухе и двигательной активностью. Одного сидения на лавочке, даже в самом замечательном парке, недостаточно. Нужно двигаться. При интенсивной ходьбе организм потребляет из воздуха гораздо больше кислорода, чем в состоянии покоя. Об этом не стоит забывать. И желательно обеспечить приток свежего воздуха в период ночного сна.

Говоря о вредных химических веществах, мы имеем в виду гербициды, пестициды, промышленные яды и средства бытовой химии. Контакт с ними должен быть сведен к минимуму.

Физические агенты в современном мире многочисленны и разнообразны. Это, в первую очередь, различного рода электромагнитные излучения и поля. Время пребывания в непосредственной близости от их источников должно быть минимальным, как на рабочем месте, так и в быту. Нельзя забывать о необходимости ограничения времени пребывания перед компьютером и телевизором. Многочисленные безобидные на вид бытовые электроприборы также могут оказать негативное действие на организм беременной женщины. Поэтому лучше свести к минимуму время пребывания в помещении, где работают одновременно несколько бытовых приборов.

Факторами негативного воздействия на будущего ребенка являются также вибрация и шум, уровень которого превышает нормативные значения. Это доказано в эксперименте.

Отметим роль травмирования беременной женщины. Некоторые специалисты считают, что связанные с травмами маточные кровотечения могут привести к атрофии зрительного нерва плода, вызванной гипоксией сетчатки. А это – полная врожденная слепота!

Итак, даже поверхностное рассмотрение тератогенных факторов с очевидностью показывает, что ущерба для здоровья будущего ребенка можно избежать при разумной организации труда и быта, тщательном соблюдении правил личной безопасности.

Важнейший вопрос – питание беременной женщины. Нельзя упускать из виду тот факт, что на здоровье будущего ребенка негативно влияет дефицит минералов (кальций, селен, цинк, медь, йод, магний и др.) и витаминов в рационе будущей мамы. Не будем забывать, что витамин Е – это хранитель потомства, витамин В₉, или фолиевая кислота, – защитник от врожденных пороков развития, а витамин А, известный как витамин зрения, имеет к тому же много других полезных свойств. Очень важны для организма полиненасыщенные жирные кислоты, особенно Омега-3-комплекс, содержащийся, главным образом, в рыбьем жире и льняном масле. Он необходим для развития нервной системы будущего ребенка и органа зрения. Учеными доказано, что, если в организме матери недостает этого вещества, ребенок не только плохо развивается внутриутробно, но и отстает в развитии, психическом и даже физическом, после рождения. Выраженный дефицит этих веществ может привести к рождению психически неполноценного ребенка – олигофрена. Помнить об этом очень важно.

В рационе будущей матери следует ограничить мучные и хлебобулочные изделия, обеспечив организм достаточным количеством фруктов, овощей и полноценных белков. Следует полностью убрать все продукты, содержащие красители и консерванты. Полезно дополнительно к общему столу употреблять натуральные витаминные комплексы и растительные препараты – носители минералов.

Обращаю внимание на то, что для нормального развития нервной системы и органа зрения плода беременная женщина обязательно должна принимать Омега-3-комплекс полиненасыщенных жирных кислот (препараты «Новая жизнь» производства компании «Витамакс», «Масляный экстракт семян льна» от фирмы «Грин-Виза») и фосфолипиды (наиболее оптимальный вариант – «Лецитин Премиум» от «Витамакс» с большой концентрацией действующего вещества и высокой степенью очистки). Конечно, нужны поливитаминные комплексы и продукты, содержащие аминокислоты (о них мы уже говорили выше). Беременной женщине полезно принимать «Масляный экстракт семян тыквы» от «Грин-Визы», содержащий витамин А и богатый спектр минеральных веществ. Опыт показывает, что хорошо также использовать это масло после рождения ребенка для смазывания сосков. Это предупреждает их травмирование, а для ребенка служит источником полезных веществ.

Исключительно полезным и для беременной женщины, и для кормящей мамы является «Зеленое Волшебство» от «Витамакс». Этот препарат представляет собой высокотехнологичный комплекс натуральных питательных веществ, пищевых трав, водорослей и полезных бактерий. Он содержит огромное количество необходимых организму ингредиентов при низкой калорийности и полном отсутствии жиров и сахара.

В завершение повторю еще раз, что здоровье и орган зрения будущего ребенка можно надежно защитить. И это нужно делать как можно раньше. В идеале – до начала беременности подготовить для будущего ребенка благоприятную среду развития.

7.2. Неприятности первых месяцев жизни

И вот ребенок родился. Родители счастливы – видимых нарушений в его тельце нет, ребенок нормально развит, в меру криклив, как и надлежит новоявленному члену человеческого сообщества (надо ведь сообщить миру о своих потребностях!), хорошо сосет грудь. Глазки открыты, мутноваты на вид, как у всех младенцев, но по общему впечатлению вполне здоровы.

Однако через несколько дней мама замечает, что чаще один, реже оба глаза ребенка закисают, в уголках собирается желтоватого цвета отделяемое. Что это? Конъюнктивит? Но откуда? Ведь все чистое, почти стерильное. Откуда взялась инфекция?

Следует иметь в виду, что в естественной среде инфекции всегда присутствуют. Кроме того, при прохождении через родовые пути матери ребенок также встречается с инфекциями, самыми разными. Вот почему так важно с первых дней жизни ребенка обеспечить ему достаточно высокий уровень иммунитета. Самый лучший и надежный путь – через молоко матери в готовом виде. Это очень важно, а значит, матери нужно активно употреблять все, что способствует лактации (напомню, что отличными продуктами для этой цели служат «Лецитин Премиум» и «Зеленое Волшебство» от «Витамакс»).

В настоящее время глазки новорожденного обязательно обрабатывают. А лет 40–50 назад совсем не редкостью была бленнорея, когда ребенок заражался гонококками сразу при рождении. Но в данном случае, скорее всего, причина в сохранении целостности пленочки, которая закрывает слезно-носовой канал и не позволяет слезе проходить ее естественным путем в нос. Слеза застаивается, происходит воспаление, формируется так называемый дакриоцистит новорожденных. Применение только глазных капель противомикробного действия обычно неэффективно: ведь причина гораздо глубже, и надо убирать ее. Помочь может врачебное вмешательство, относящееся к категории малой, или амбулаторной, хирургии, – так называемое бужирование, когда пленочку в слезно-носовом канале прорывают принудительно. Сделать эту операцию следует как можно раньше, чтобы не спровоцировать возникновение других осложнений. Замечу, что для успешного проведения такой операции взрослому человеку (дакриоцистит случается и в зрелом возрасте) приходится долбить кость. У новорожденных же вопрос легко решается обычным бужированием.

Воспаление слизистой оболочки глаз, или конъюнктивит, случается у детей достаточно часто. Инфекция легко заносится в глаза грязными руками, передается от одного ребенка к другому. Многие мамы с этим сталкивались, и не один раз. Внешне заболевание выглядит устрашающе – опухшие красные глаза, в уголках гнойное отделяемое. Иногда ребенок после сна просто не может открыть глаза, так как реснички склеены гнойным отделяемым.

Что нужно знать, чтобы быстро и эффективно справиться с этим заболеванием?

Во-первых, глаза надо часто и тщательно очищать от гноя, промывать. Чем? В крайнем случае просто кипяченой водой. Но лучше 2 %-ным раствором борной кислоты (1 чайная ложка сухого препарата на стакан кипяченой воды) или светло-розовым раствором марганцовки. Свежеприготовленный и охлажденный чай, которым часто пользовались раньше, сейчас отошел на задний план, поскольку настоящие чайные листья без добавок теперь редкость. Промывать глазки надо часто, как только скапливается отделяемое, и особенно тщательно – перед каждым закапыванием глазных капель, назначенных врачом. Никогда не закапывайте капли в грязные, непромытые глазки – действия капли не окажут, и болезненный процесс затянется.

Во-вторых, применять глазные капли, специально приготовленные для детей. Они могут содержать те же ингредиенты, что и капли для взрослых, но в иной дозировке, детской. Это требование надо выполнять обязательно. Дети чувствительнее взрослых ко многим лекарствам, и это надо помнить.

И еще одно. Многие мамы держат глазные капли в холодильнике. В этом надобности нет. Откупоренный пузырек с каплями достаточно держать в закрытом отделении шкафа, при комнатной температуре. Закапывать ребенку холодные капли из холодильника нельзя!

В-третьих, гнойный конъюнктивит длится обычно не меньше 5 дней. Бывает, что заболевают сразу оба глаза, но чаще воспаляется сначала один, а потом и второй. Капать капли в глаза надо столько дней, сколько назначено врачом и указано в аннотации к лекарству. Обычно это 6–7 дней. Больше капать нецелесообразно. Но и прекращать лечение раньше времени нельзя. Недолеченный конъюнктивит либо повторится снова, либо, что гораздо хуже, перейдет в хроническую форму. Поэтому к назначениям врача надо относиться серьезно и выполнять их скрупулезно.

Помимо конъюнктивита у детей довольно часто случаются ячмени. Ячмень – это воспаление ткани века в области ресничной луковицы. Чаще на веке бывает один ячмень, реже сразу несколько. Это заболевание достаточно болезненное и влечет за собой сильный отек века. Вначале выявляется покраснение и затвердение в области поражения, со временем формируется гнойная головка ячменя, а затем он обычно вскрывается. Гной истекает наружу, и ранка постепенно заживает.

Ячмень, вне всяких сомнений, – проявление инфекционного поражения, это подтверждается образованием в нем гнойного содержимого.

Для ускорения процесса созревания ячменя и его вскрытия можно применять сухое тепло (например, синий свет, инфракрасная лампа, разогретая соль в чистом мешочке, сваренное вкрутую яйцо и пр.). Насильственно вскрывать ячмень в домашних условиях воспрещается категорически. Это можно сделать в случае надобности только в лечебном учреждении. Всегда нужно помнить, что сосуды лица имеют сообщение с сосудами мозга, и неправильное вскрытие любого гнойника на лице (в частности, выдавливание) может привести к попаданию инфекции в полость черепа и даже развитию менингита. И еще нужно знать, что влажное тепло в этих случаях не показано – это может привести к распространению инфекции.

После того как ячмень вскрылся и содержимое его излилось в конъюнктивальную полость, нужно тщательно промывать глаз и закапывать антибактериальные капли.

Серьезного внимания требуют случаи, когда у ребенка появляется несколько ячменей сразу или ячмени просто часто повторяются. Это заставляет думать о наличии генерализованной инфекции в организме, то есть присутствии инфекционного агента в крови. Сейчас это можно установить лабораторным методом исследования крови на стерильность. Это исследование, если можно так выразиться, срывает маску с неприятеля, то есть выявляет возбудителя болезненного состояния и находит наиболее эффективные для воздействия на него препараты.

Однако нужно помнить, что такое состояние может быть также проявлением малокровия, симптомом дефицита витаминов группы В и резкого общего ослабления организма ребенка. Поэтому общее укрепление и насыщение организма витаминами и минеральными веществами является задачей номер один. И конечно, нужно полное обследование (анализ крови, наличие воспалительных очагов в организме и др.).

Отметим еще одно инфекционное заболевание – контагиозный моллюск, когда на краю века появляется образование типа кисты, иногда достигающее большой величины. Обычно оно имеет круглую форму и маленькое вдавление в центре. Нередко встречается у нескольких членов одной семьи. Лечение только оперативное.

Нужно помнить, что при таком заболевании первостепенную роль играют гигиенические меры. Ребенок обязательно должен иметь отдельное полотенце, его следует оберегать от инфекции. И конечно, очень важно обеспечить достаточно высокий уровень иммунитета.

У детей также нередко наблюдается заболевание, которое носит название блефарит. Это воспаление ресничного края век, нередко сочетающееся с воспалением всей слизистой оболочки глазного яблока, и тогда говорят уже о блефароконъюнктивите. Края век при этом покрасневшие, несколько утолщенные и покрыты чешуйками. Некоторые авторы склонны отождествлять это заболевание с экземой края века. Другие обращают внимание на то, что заболевание часто возникает после перенесенной кори. Есть также наблюдения, свидетельствующие о связи заболевания с некорригированной аномалией рефракции, прежде всего с астигматизмом. Заболевание имеет хронический характер и плохо поддается лечению. Одни только антибактериальные капли никакого эффекта не дают. Нужно очищение краев век от чешуек и обработка их непосредственно лекарственным средством в виде растворов и мазей. Обязательно общее обследование и укрепление иммунитета.

Иногда (к счастью, редко) у детей встречается особая форма поражения слизистой оболочки глаза, носящая название «весенний катар». Вся конъюнктива век при этом представляется заполненной большими и густо расположенными очагами воспаления – выглядит как булыжная мостовая. Очень сильны субъективные проявления – боль, резкая светобоязнь. Заболевание связывают с избыточной чувствительностью к воздействию ультрафиолетового излучения. Обычно оно обостряется весной и активно проявляет себя все лето. Несомненна связь с аллергическими изменениями в организме. Лечится заболевание очень трудно, иногда даже прибегают к хирургическому воздействию и обработке век рентгеновскими лучами. Есть, однако, наблюдения, когда состояние ребенка улучшается при поступлении в организм в достаточном количестве качественного кальция в биодоступной форме. Здесь могу посоветовать как отличный препарат «Кальциевый комплекс» от «Витамакс». Этот разумно сбалансированный минеральный препарат нового поколения содержит помимо качественного кальция еще набор витаминов, минералов и биологически активных веществ, участвующих в усвоении организмом этого важного минерала, что само по себе является непростой задачей.

В завершение расскажу еще об одной форме нарушений в переднем отделе глаза ребенка. Иногда у внутреннего угла глаза можно видеть более или менее выраженную складку кожи, прикрывающую слезное мясцо и весь угол глаза. Это явление носит название эпикантус. Оно не мешает зрению, но внешне создает впечатление неправильного положения глаз, иногда даже кажется, что имеет место косоглазие. Обычно по мере роста ребенка и развития переносицы эпикантус заметно уменьшается или даже исчезает полностью. И только в очень редких случаях, когда такая кожная складка развита уж очень сильно, приходится прибегать к хирургическому исправлению этого дефекта.

7.3. Косоглазие у детей

Косоглазие – довольно распространенная патология детского возраста. В прежние годы в каждом городе существовали межрайонные кабинеты косоглазия, а в настоящее время этой проблемой приходится заниматься врачам районных детских поликлиник. Однако в Одесском институте глазных болезней и тканевой терапии имени академика В. П. Филатова сохранилось отделение патологии бинокулярного зрения и косоглазия. Там ведутся научные исследования в этом направлении и лечебная работа, включающая хирургическую помощь. Кроме того, косоглазием занимаются и некоторые специализированные лечебные центры.

Что представляет собой косоглазие? Это видимое отклонение одного из глаз от общей точки фиксации. Об этом заболевании можно говорить только после того, как ребенку исполнится год. Если ребенок в возрасте нескольких недель или месяцев не смотрит одинаково двумя глазами и создается впечатление, что каждый из них работает сам по себе, не надо пугаться. Это просто разбалансировка мышц, еще не научившихся работать синхронно и слаженно. Но примерно к году это явление исчезает, и у ребенка формируется устойчивое зрение двумя глазами. На его основе потом возникает полноценное бинокулярное, а затем и стереоскопическое (глубинное) зрение, так необходимое человеку для эффективной зрительной деятельности. Этот процесс завершается обычно к 5–7 годам. В этом возрасте у ребенка уже можно проверить наличие и характер бинокулярного зрения. Самый простой прибор для такой проверки – цветотест, который есть в глазном кабинете любой детской поликлиники.

Плохо, когда в возрасте одного года у ребенка глаза не смотрят правильно, один из них или реже оба скашиваются, обычно к носу. Это так называемое сходящееся косоглазие. Когда оно появляется так рано, то это, как правило, связано с врожденными изменениями в нервной системе и иннервационных механизмах глаз. Консервативному лечению эта патология не поддается, исправляется только хирургическим путем. Причем операцию надо постараться сделать до того, как ребенок пойдет в школу, чтобы он успел пройти реабилитационное лечение и достаточно окрепнуть для школьной зрительной нагрузки.

Для укрепления нервной системы и иннервационных механизмов зрительного аппарата показаны питательные вещества, способствующие насыщению нервной ткани необходимыми элементами. Это – фосфолипид лецитин (химическое название фосфатидилхолин) и Омега-3-комплекс полиненасыщенных жирных кислот. Эти вещества могут быть получены в виде аптечных препаратов или, что гораздо полезнее, натуральных растительных комплексов (лучшие из них указаны выше). Желательно максимально насытить пищу ребенка витаминами и минеральными веществами. Лучшими из БАДов этого ряда, по моему мнению, являются «Мульти-Юнивит» от «Витамакс» и детские витамины «Витазаврики» от NSP.

Когда косоглазие у ребенка появляется позже, примерно к трем годам, то имеет место так называемая аккомодационная форма его, более благоприятная для консервативного лечения. Причиной такого косоглазия обычно является наличие аномалий рефракции (об этом читайте в следующей главе) и вызванного ими нарушения зрения в одном или обоих глазах. Изменения в оптике глаза имеют врожденный характер, но видимые проявления возникают тогда, когда ребенок начинает нагружать глаза зрительной работой и напряжение аккомодации становится пусковым механизмом для развития косоглазия. Отсюда и название этой формы косоглазия – аккомодационное. При таком косоглазии важно как можно быстрее подобрать ребенку правильные очки, полностью компенсирующие нарушения в оптике глаза, и обеспечить их постоянное ношение. Если все сделано как следует, то обычно через несколько месяцев положение глаз становится правильным. Но очки следует продолжать носить. И нужны специальные упражнения для развития бинокулярного зрения.

Надо иметь в виду, однако, что вообще у людей редко бывает идеально правильное положение глаз. Чаще имеют место небольшие отклонения в положении глазных яблок – немного внутрь или кнаружи, особенно когда человек свободно и расслабленно смотрит вдаль, не фиксируя взглядом определенные объекты. Такое явление имеет название скрытое косоглазие, или, по-научному, гетерофория. Оно обусловлено не строго идеальным по своему расположению прикреплением наружных мышц глаза (их, напомню, всего шесть в каждом глазу – четыре прямых и две косых) к глазному яблоку. Бинокулярное зрение такое состояние не нарушает и форменному зрению не мешает. Просто иногда создается впечатление, что у ребенка имеется легкое косоглазие. Определенный ответ на вопрос дает исследование на цветотесте. И нужно помнить, что такое легкое косоглазие особенно видно при сильном утомлении и в минуты эмоционального напряжения, а также когда ребенок ослаблен болезнью. Если такое явление повторяется часто, на это следует обратить внимание и сосредоточиться на укреплении нервной системы и глазной иннервации, как было отмечено выше.

Кроме того, опасность косоглазия заключается в утрате бинокулярного зрения. Человеку в любом возрасте трудно воспринимать пространство, не имея бинокулярного, а на его базе и стереоскопического (так называемого глубинного) зрения. Поэтому при лечении косоглазия восстановлению бинокулярного зрения придается большое значение. В случае консервативного лечения назначаются полноценные очки для коррекции имеющихся аномалий рефракции, в случае оперативного вмешательства развитием бинокулярного зрения занимаются после операции, на этапе реабилитации. Существуют различные приборы для такого восстановительного лечения. В качестве современного варианта назову компьютерную программу «Гамма», которая может использоваться в специализированных центрах. Она построена на работе с цветными объектами.

Есть и более сложные аппараты и программы для детальной диагностики и развития бинокулярного зрения, например «Капбис», «Чибис», «Клинок» и другие производства предприятия «Крыммедтех», изготавливающего офтальмологическое оборудование.

Отдельной формой проявления этого заболевания является расходящееся косоглазие, когда один из глаз или оба отклонены кнаружи. Эта более редкая форма косоглазия встречается обычно у детей старшего возраста. Оно может быть связано с патологией нервной или эндокринной системы, что представляет собой серьезную проблему. Расходящееся косоглазие бывает также при близорукости, особенно когда она достигает верхней границы средней степени, а также при высокой степени миопии. Нужно заметить, что при близорукости, достигающей 3,5–4,0 Д и превышающей эту величину, нарушение бинокулярного зрения встречается достаточно часто. К счастью, до развития расходящегося косоглазия дело доходит значительно реже. Лечение расходящегося косоглазия – задача исключительно сложная. Как правило, не удается добиться положительных результатов консервативными методами и приходится прибегать к хирургическому воздействию. Однако восстановление бинокулярного зрения при этом большая редкость, скорее, это исключение.

В заключение расскажу о том, как проверяется бинокулярное зрение ребенка на цветотесте. Аппарат этот очень прост. На его диске имеются четыре кружочка: три слева и один справа. Они подсвечиваются сзади и имеют разный цвет: один, тот, что справа, – красный, верхний и нижний слева – зеленые, а между ними белый. Когда ребенок с расстояния 5 м смотрит на этот диск в специальных цветных очках-светофильтрах, правое стекло которых красного, а левое зеленого цвета, он воспринимает кружочки на диске по-разному, в зависимости от состояния своего бинокулярного зрения. Если оба глаза смотрят одинаково и бинокулярное зрение хорошо развито, ребенок четко видит на круглом диске аппарата все четыре кружочка: два из них воспринимаются красными и два зелеными. Это идеальный вариант, когда оба глаза сбалансированы абсолютно точно и принимают равное участие в бинокулярном зрении. Однако большинство людей имеет не совсем идеальное равновесие глаз – один из них является ведущим (как и ведущая рука, о чем многие знают). Это тоже легко определяется на этом аппарате. Когда ведущим является правый глаз, ребенку видны два красных и два зеленых кружочка, при ведущем левом – один красный и три зеленых. Первой степенью нарушения является одновременное зрение, когда объекты видны вместе, но не сливаются в одно изображение. Ребенок при этом видит пять кружочков: два красных и три зеленых. И наконец, когда бинокулярное зрение утрачивается полностью, глаза могут видеть только один объект. Это – так называемое монокулярное зрение, при котором на диске аппарата видны или два красных кружочка (это монокулярное зрение правым глазом), или три зеленых (монокулярное зрение левым глазом).

Я рассказываю об этом для того, чтобы родители хорошо понимали, что происходит с глазами их ребенка, когда они приводят его на проверку. Если у ребенка выявляется одновременное зрение, нужно немедленно обращаться в специализированный центр и начинать восстановление утраченной функции. Нередко при достаточной настойчивости состояние можно существенно улучшить. Когда обнаруживается монокулярное зрение, надежд на восстановление полноценного бинокулярного зрения, как правило, уже нет. Но нужно четко знать, что стоит за этим нарушением, и принять все меры к тому, чтобы сохранить зрительную функцию.

7.4. Как проявляют себя аномалии рефракции в детском возрасте

Выявленные в раннем детстве изменения в органе зрения носят, как правило, врожденный характер. При этом нужно понимать, что сам ребенок жаловаться на плохое зрение не станет – он с таким родился и другого не знает. Заметить неладное могут только родители, а установить диагноз можно лишь во врачебном кабинете. Обратиться туда родителей зачастую заставляет то, что ребенок плохо ориентируется в пространстве, или как-то не так смотрит, поворачивая головку в какую-либо одну сторону, или слишком близко подносит к глазам игрушки. Диагнозы при обследовании могут быть самыми разными, вплоть до таких грозных, как врожденная атрофия зрительного нерва или врожденная катаракта. Но чаще всего встречаются все-таки врожденные аномалии рефракции.

Что значит этот термин, достаточно подробно сказано в главе 4. Однако у детей могут быть выявлены все три варианта аметропий – дальнозоркость, близорукость и астигматизм.

Обычно все дети рождаются дальнозоркими, но по мере роста организма растут и глаза, меняются их параметры, увеличивается длина глаза, и дальнозоркость уменьшается. Чаще всего к возрасту 10–12 лет, когда завершается рост глаза, остается небольшая дальнозоркость, что, в общем-то, считается вариантом нормы. Напомню, что, по результатам массовых исследований оптического аппарата глаз у населения земного шара, среднестатистическая норма совпадает с дальнозоркостью в 0,5 Д. В большинстве случаев зрению не мешает и несколько большая степень дальнозоркости – 0,75–1,0 Д. Если же дальнозоркость составляет 1,5–3,0 Д (а бывает и больше – до 6,0–7,0 Д), то ребенок, как правило, видит плохо, и тем хуже, чем выше степень аномалии рефракции. Аккомодационная мышца уже не справляется с таким положением дел, требуются очки – специальные плюсовые линзы помогают поставить фокус на место.

В ходе дальнейшего развития органа зрения при благоприятных условиях жизни и зрительной работы такая ситуация, когда глаз достигает слабой степени дальнозоркости или даже эмметропии, может сохраниться на всю жизнь. Однако достаточно часто избыточное зрительное напряжение, особенно в неблагоприятных условиях внешней среды и при общем ослаблении организма, стимулирует дальнейший рост глаза, удлинение его оси, и рефракция, перевалив через нулевую отметку, усиливается, формируя близорукость. Врожденная близорукость – явление исключительно редкое. Особенностью этой аномалии рефракции является то, что фокус преломленных лучей света собирается впереди сетчатки и уже нет возможности совместить его со световоспринимающей оболочкой глаза самостоятельно. Ситуацию могут исправить только специальные очки с минусовыми линзами, которые передвигают фокус на сетчатку и обусловливают четкое зрение.

Отдельный вопрос – астигматизм глаза как сложная аномалия рефракции. Вспомним, что этот термин означает неправильное, несферическое состояние оптического аппарата глаза. Иначе говоря, от рождения роговица глаза имеет форму слегка сплюснутую. Чаще всего по горизонтали, когда вертикальный меридиан несколько короче и, следовательно, преломляет сильнее, чем более плоский горизонтальный меридиан.

Это так называемый прямой астигматизм. Намного реже встречается астигматизм обратный, когда более сильным по преломляющей способности оказывается горизонтальный меридиан. Такой астигматизм гораздо хуже переносится ребенком, больше нарушает зрение и может вызывать различные осложнения, как, например, зрительное утомление, сопровождающееся часто головными болями.

Плохо переносится также астигматизм с косыми осями, когда роговица не только сплюснута, но еще и как бы повернута вокруг своей оси. Вследствие этого главные меридианы образуют между собой не прямой крест, как бывает в большинстве случаев, а иную фигуру, напоминающую больше букву «Х».

Здесь необходимо сказать об одном простом, но очень важном правиле. Если ваш ребенок часто жалуется на головные боли, начинает капризничать после любой зрительной нагрузки, не спешите провести его через все исследования, назначаемые обычно врачом-невропатологом. Прежде чем это делать, проверьте самым тщательным образом оптику глаз ребенка. В большинстве случаев такая проверка завершается шокирующим родителей открытием – у их ребенка есть аномалия рефракции, и довольно часто это астигматизм.

Наличие астигматизма у ребенка должно быть обязательно установлено объективным способом, то есть с применением специальных офтальмологических приборов. При этом детям не подходит исследование на рефрактометре, которое дает вполне адекватные результаты у взрослых. При обследовании пациентов-детей следует ориентироваться на показания офтальмометра, характеризующего преломляющую способность роговицы.

Любая форма астигматизма, будучи врожденным состоянием анатомического свойства, то есть структурным изменением, не может поддаваться никаким воздействиям функционального характера. Не приходится надеяться на так часто слышимое вокруг «ничего, перерастет». Помочь ситуации могут только специальные, так называемые цилиндрические очки. На вид это самые обычные линзы, только устройство их более сложное, они специальным образом обтачиваются. Носить очки при астигматизме ребенку нужно обязательно, и чем раньше их надеть, тем лучше для него. Со временем, когда он вырастет (после 18 лет), возможно при желании сделать корригирующую операцию. А до тех пор – только очки.

Обычно критическим переломным моментом, когда заметно увеличивается зрительная нагрузка, а следовательно, и потребность в очках, является возраст в 3 года. Это оптимальный период для первых очков. Я говорю «первых», потому что любые другие очки, которые будет ребенок носить в последующее время, должны проверяться и подбираться заново. Ведь ребенок растет, изменяются параметры глаза, и очки должны идеально соответствовать этим изменениям, иначе мы не дадим ребенку полноценного зрения и можем спровоцировать возникновение осложнений, о которых речь впереди. Очки, как правило, меняются в детском возрасте не реже раза в год, а к началу школьных занятий ребенок с врожденным астигматизмом должен уже обязательно быть в очках. И желательно к этому времени достаточно к ним привыкнуть, чтобы не испытывать дискомфорта при возросшей зрительной нагрузке.

Астигматизм любой формы требует оптической коррекции. Исключение составляет лишь прямой астигматизм в 0,5–0,75 Д, который рассматривается как физиологический. Он имеет место у подавляющего большинства людей и на остроту зрения, как правило, не влияет. Прямой астигматизм выше этого значения и обратный астигматизм либо астигматизм с косыми осями любых значений подлежат коррекции безоговорочно. Очки при астигматизме носятся постоянно, особенно важны они при зрительной работе на близком расстоянии.

Чтобы проиллюстрировать важность очковой коррекции для ребенка с астигматизмом глаз, приведу несколько примеров из литературы еще конца ХIХ века, когда исследования и наблюдения проводились уже активно, но возможности оптической коррекции были ограничены. Тогда у детей с астигматизмом нередко выявлялись такие нарушения, как головные боли, затруднения и отставание в учебе, повышенная утомляемость и даже боли в животе (разумеется, иррадиирующие). Я уже писала об этом выше, но считаю полезным здесь повторить. Описаны даже случаи, когда пациентов клали на операционный стол по причине болей в животе, но, вскрыв брюшную полость, не находили никаких патологических изменений. Да что там ХIХ век!

При любых видах аномалии рефракции у детей именно оптическая коррекция является основным лечебным воздействием. Без правильно подобранных и качественно выполненных очков ребенку не справиться со все возрастающей зрительной нагрузкой.

Многие люди ошибочно считают, что не надо спешить надевать очки ребенку, даже если врач совершенно определенно установил аномалию рефракции и выписал рецепт. Пусть, мол, ребенок подрастет, окрепнет, а там, может быть, и само пройдет. Ничего, к сожалению, само не проходит, и во многих случаях, затянув процесс лечения (а очки – это именно лечение), любящие родители приносят своему чаду большой вред.

А что будет, если очков не надевать? К сожалению, такая ситуация чревата не просто плохим зрением, мешающим ребенку нормально развиваться, но и формированием осложнения, которое носит название «амблиопия». О нем подробно будет рассказано чуть дальше.

Поэтому при всех случаях нарушения зрения у ребенка своевременное ношение правильно подобранных и качественно выполненных очков – это существенная помощь ему не только на этапе развития, но и для качества будущей жизни. Ведь сейчас практически все виды профессиональной деятельности требуют хорошего зрения и дают на зрительный аппарат ощутимую нагрузку. Значит, ребенку нужно обеспечить сохранность зрительной функции в обязательном порядке.

Должна заметить, что на современном уровне развития оптической промышленности сделать ребенку хорошие очки – несложная задача. Детские оправы, как правило, мягкие, с глубокими заушниками, позволяющими надежно держать очки на лице. Есть оправы гнущиеся, но не ломающиеся при физических воздействиях на них. Есть высококачественные линзы из оптического пластика, исключающие возможность травмы глаза при падении или в иной травмоопасной ситуации. Для детей, отказывающихся от ношения очков, могут быть предложены яркие интересные оправы игрового характера и привлекательные аксессуары к очкам, красочные, забавные – дети такие любят. Кроме того, родители должны высказывать только позитивные утверждения в отношении очков. Дети ведь очень чувствительны к родительским эмоциям, а психологическая составляющая очень важна в ношении очков.

Нужно помнить, что очки для ребенка с нарушенным зрением – это главный, а в большинстве случаев единственный способ улучшения зрения. Они обеспечивают ребенку условия для нормального развития, успешного обучения и свободы в выборе профессии в последующей взрослой жизни.

7.5. Амблиопия у детей

Поясню, что означает этот термин, имеющий прямое отношение к тому, о чем говорилось выше. Амблиопия – это осложнение аномалии рефракции, которую вовремя не выявили и не откорригировали соответствующими очками. Чтобы лучше понять механизм этого явления, вспомним котят и феномен депривации, о котором говорилось в начале этой главы. Когда сетчатка не может получить четкого изображения, она просто отключает себя от восприятия, поскольку не в состоянии передать адекватный сигнал в мозг, и становится нефункциональной. Причем со временем зрение остается низким как без очков, так и в очках, которые как будто бы идеально соответствуют изменениям в оптическом аппарате. Очки – правильные, но сетчатка на них, увы, уже не реагирует, она впала в своего рода оцепенение и не работает. Напомню еще раз, что глаз – исключительно сложный по своему устройству и функциональным особенностям орган. И явление амблиопии – яркое тому подтверждение.

У детей амблиопия развивается чаще всего при наличии некорригированного астигматизма, бывает на фоне дальнозоркости высокой степени, когда острота зрения очень низкая. И чем раньше установлен этот диагноз и начато лечение, тем лучше прогноз.

Основное лечение амблиопии в детском возрасте – очки для постоянного ношения, правильно подобранные и полностью корригирующие изменения в оптическом аппарате. Это значит, что их можно снимать только тогда, когда ребенок купается и спит, все остальное время очки должны быть на нем. Непостоянное ношение очков лечебной функции при амблиопии не выполняет.

В более легких случаях, когда острота зрения с коррекцией снижена незначительно, до 0,6–0,7 (то есть ребенок правильно прочитывает 6–7-ю строку таблицы для проверки остроты зрения вдаль), само по себе ношение очков дает полный лечебный эффект обычно через несколько месяцев. Если же снижение зрения с корригирующими линзами более значительно (до 0,3–0,5 и ниже), необходимо подключать дополнительные лечебные меры. Эффективность их различна, как и стабильность полученных результатов. Я, как специалист, больше доверяю функциональным методам, которые заставляют глаз активно включаться в работу, а не тем, которые дают, как правило, временный искусственный эффект (как, например, лазерное стимулирование). Во всяком случае, многолетний опыт руководимого мною коллектива показывает, что функциональные методы дают полный и стойкий результат. Правда, работать приходится долго и трудно, и тем дольше и труднее, чем ниже исходная острота зрения. Но зато этим путем можно прийти к восстановлению зрения раз и навсегда.

Применяемый нами на протяжении многих лет метод специального ортоптического лечения, официально утвержденный в качестве отраслевого рационализаторского предложения, предназначен для лечения только рефракционной амблиопии. Он основан на том, что пациент во время лечения постоянно пользуется очками, при этом оптическая коррекция выполнена очень тщательно. Сверх очков к глазам приставляются сменные линзы одинаковой силы, но разного знака (0,5, 1,0 и 1,5 Д). Это заставляет глаз напрягаться и постепенно выводит его из состояния «спячки».

Необходимо отметить, что такое лечение дается детям нелегко. Они с трудом выполняют задание, особенно в начале лечения, жалуются на головные боли после занятий, а мы видим, как у них текут от напряжения слезы. Иногда, при очень низкой остроте зрения в очках, на начальных этапах лечения приходится менять расстояние до таблицы, уменьшая его до 1,5–2,0 м. Но зато и результаты в конце курса лечения радуют. Как правило, дело завершается полным восстановлением зрения в очках. И это уже навсегда! В редких случаях нам приходилось проводить через полгода-год повторный курс лечения, если острота зрения немного снижалась. И, замечу, в нашей практике не было ни одного случая, когда лечение не дало эффекта. Однако пролеченным детям следует постоянно носить очки, исправляющие имеющуюся у них аномалию рефракции. Если проигнорировать это правило, амблиопия может возникнуть вновь.

Для лечения амблиопии у детей есть и аппаратные методы, которые обычно используются в современных специализированных центрах. В качестве примера приведу компьютерную программу «Рельеф» производства украинского предприятия «Крыммедтех». Основными медицинскими показаниями к ее использованию служит амблиопия, причем любая, как рефракционная, так и дисбинокулярная (при косоглазии) и обскурационная. Основные упражнения программы доступны для детей начиная с 3,5–4 лет при остроте зрения не меньше 0,1.

Поскольку при амблиопии задействована сетчатка, ее надо поддерживать и питательными веществами. Здесь важны витамин А и Омега-3-комплекс полиненасыщенных жирных кислот. Хорошим носителем для питания сетчатки является черника, содержащая много полезных веществ. Если говорить о фармакологических препаратах черники, то в аптечной сети имеется только один надежный препарат, имеющий стандартизованное количество действующего вещества. Это препарат «Стрикс». Полезны также поливитаминные комплексы, укрепляющие нервную систему и весь организм ребенка. О БАДах для этой цели говорилось выше.

7.6. Спазм аккомодации у школьников

Известно, что глаз по своему анатомическому устройству приспособлен к восприятию объектов на значительных расстояниях. При рассматривании же близких предметов требуется активное вмешательство внутренней мышцы глаза (цилиарной, или аккомодационной, мышцы). При сокращении этой мышцы диоптрическая сила глаза изменяется в зависимости от сократительной способности хрусталика.

При эмметропической рефракции для рассматривания близких предметов требуется активное вмешательство аккомодационной мышцы: в результате ее сокращения наступает увеличение преломляющей силы глаза. При гиперметропической рефракции это необходимо не только для того, чтобы рассматривать предметы вблизи, но и для рассматривания отдаленных предметов.

Гораздо меньшее напряжение аккомодации имеет место при близорукости. При этом в неблагоприятных для зрения условиях оно возрастает.

Лица, страдающие аномалиями рефракции и не пользующиеся корригирующими очками, часто стремятся восполнить имеющийся у них недостаток в строении оптического аппарата глаза за счет тех ресурсов, которые у них имеются. Гиперметропы в этих целях прибегают к избыточному напряжению аккомодации, этим они могут приблизить или перенести изображение фиксируемого предмета на сетчатку и так повысить остроту зрения. Такое напряжение аккомодации нередко бывает длительным. Подобное явление ситуационно возможно и при других видах рефракции. Его принято называть спазмом аккомодации.

Спазм мышцы в физиологическом понятии – это тоническая судорога; внезапное сильное, продолжительное и непроизвольное сокращение определенной мышцы или группы мышц, связанное с повышением их тонуса. Спазм аккомодации представляет собой более или менее длительное непроизвольное сокращение цилиарной мышцы, влекущее за собой усиление преломляющей силы оптической системы глаза и изменение рефракции глаза в сторону ее усиления. Вследствие этого дальнозоркость может перейти в эмметропию и даже близорукость. Такую близорукость называют ложной.

Спазмы аккомодации известны уже давно. Ведущие отечественные офтальмологи еще в ХIХ веке уделяли им большое внимание в клинике глазных болезней. С позиции науки спазм аккомодации рассматривается как частный случай ослабления аккомодационной способности глаз – известно ведь из физиологии, что к спазму всегда более склонна ослабленная мышца. Многими авторами признается точка зрения о том, что ложная близорукость под воздействием неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов, усиливающих напряжение аккомодации, может перейти в истинную близорукость.

Причины возникновения спазма аккомодации многообразны. Одной из них является продолжительное и усиленное напряжение цилиарной мышцы, которое имеет место, например, при аномалиях рефракции (гиперметропия, астигматизм). Зрительная работа на близком расстоянии при плохом освещении требует большого напряжения аккомодации даже в глазу с нормальной рефракцией. Длительная работа в таких условиях ведет к развитию спазма аккомодации.

Немаловажное значение для развития спазма имеет также напряжение конвергенции, которое наблюдается, например, при близорукости. Ведь обе эти функции – аккомодация и конвергенция – связаны между собой и, в определенной мере, взаимозависимы.

Спазм аккомодации может быть вызван путем рефлекторного воздействия на нервы, ведающие этим приспособлением глаза. Известно, что раздражение тройничного и зрительного нервов вызывает путем рефлекса усиленную деятельность глазодвигательного нерва. Таким образом, воздействие на глаза слишком яркого света через сетчатку и зрительный нерв вызывает рефлекторную реакцию в виде спазма аккомодации. Поэтому я рекомендую детям всегда носить качественные солнцезащитные очки в солнечную погоду, особенно при пребывании на воде и вообще на природе.

Одним из важных факторов, способствующих возникновению и устойчивости спазма аккомодации, являются хронические интоксикации организма. При хронических интоксикациях у детей нарушается равновесие между раздражительным и тормозным процессами, развивается вегетативная дистония, заключающаяся в понижении симпатической и относительном превалировании парасимпатической активности.

Если в силу наличия тонзилогенной, ревматогенной, туберкулезной, глистной, гематогенной и других хронических интоксикаций в организме устанавливается преобладание парасимпатической нервной системы над симпатической, это не может не сказаться на состоянии аккомодации глаз. Превалирование парасимпатической активности над симпатической обязательно приводит к преобладанию механизма аккомодации для близи над механизмом аккомодации вдаль. При наличии неблагоприятных гигиенических факторов это создает условия для возникновения спазма.

Спазм аккомодации наблюдается при таких заболеваниях центральной нервной системы, как травмы черепа, менингит, эпидемический энцефалит, хорея, эпилепсия, мигрень (перед приступом), неврастения, вегетативный невроз.

Спазм аккомодации может быть также истерического происхождения, и тогда он чаще всего сочетается с другими, довольно многообразными функциональными расстройствами органа зрения, возникающими на почве истерии (спазм конвергенции, амблиопия, нарушения цветоощущения, нарушения поля зрения, светобоязнь, слезотечение, офтальмоплегия, оцепенение зрачков, птоз, блефароспазм и др.).

Спазм аккомодации можно вызвать искусственно – путем назначения двояковогнутых стекол, ношение которых ведет к усиленному напряжению аккомодации. Аналогичное воздействие оказывает гиперкоррекция (излишне сильные минусовые линзы в очках) при близорукости.

Следует принимать во внимание, что существует три основные разновидности спазма аккомодации – физиологический, патологический и искусственный.

Физиологический спазм аккомодации наблюдается при аметропии (как сферической, так и астигматической) и является приспособлением глаза для улучшения зрения вдаль. Он может также встречаться при гиперкоррекции аномалий рефракции отрицательными линзами. Физиологический спазм не является стойким, он расслабляется во время сна и при отключении внимания, легко снимается положительными линзами. Острота зрения при этом достаточно высока.

Патологический спазм аккомодации бывает двоякого характера: а) стойкое напряжение аккомодации при некорригированной или неправильно корригированной аметропии; б) истинный спазм (чаще всего центрального характера). Основная черта патологических спазмов – значительное снижение остроты зрения.

Искусственный спазм аккомодации – это сокращение цилиарной мышцы под воздействием миотических средств (то есть средств, сужающих зрачок).

В офтальмологии существует достаточно много косвенных признаков, позволяющих предполагать спазм аккомодации у ребенка, но нет, к сожалению, одного определенного метода исследования, выявляющего эту патологию совершенно точно. Даже полная десятидневная атропинизация (закапывание в глаза раствора атропина с целью расширения зрачка и расслабления цилиарной мышцы) не дает надежных результатов. Поэтому в диагностике спазма аккомодации многое зависит от компетенции и опыта врача. Мы в своей практике пользовались на протяжении многих лет собственным методом дополнительного исследования, который назвали коррекционной кривой. Он, безусловно, не претендует на универсальность, но нам обычно помогал с большой долей вероятности заподозрить наличие у ребенка или подростка спазма аккомодации.

А вот методов лечения спазма аккомодации много. В литературе описано достаточное количество функциональных методов снятия спазма цилиарной мышцы. И именно эти функциональные методы являются наиболее приемлемыми – они не наносят вреда. Однако эффективность их различна, и здесь многое зависит от предпочтений лечащего врача.

Расскажу немного о разработанном нами способе лечения спазма аккомодации.

Этот метод широко применялся нами в годы функционирования научно-исследовательской лаборатории охраны зрения и офтальмоэргономики – как в кабинете охраны зрения, так и непосредственно в школах. В последующие годы был наиболее востребованным видом помощи населению в кабинете медицинской оптометрии «Комфорт».

За все годы применения метода лечение прошли более 8000 пациентов – детей, подростков, учащейся и работающей молодежи и даже взрослых людей, желающих улучшить зрение при близорукости и остановить прогрессирование процесса. По обобщенным данным, положительный результат был отмечен у 95–96 % пролеченных. При этом 18–20 % (в основном школьники) получили полное восстановление зрения до 1,0 и при повторных поддерживающих курсах 1–2 раза в год сохранили результаты на много лет. Считаю важным отметить, что исходная величина ложной близорукости составляла у них от 0,5 до 6,5 Д, а длительность спазма в ряде случаев достигала 6–7 лет. У остальных пациентов наблюдалась та или иная степень улучшения (повышение зрения без коррекции, уменьшение корригирующих минусовых линз) и стабилизация процесса миопизации глаза.

Естественно, что глубокий интерес вызвали случаи, когда применяемое лечение не дало эффекта. Проведенный анализ показал, что виной тому часто были нарушения в общем состоянии организма, резко ослабляющие аккомодационную функцию, а также грубые нарушения режима зрительной работы вообще и при проведении лечения в частности. Помнится, у одной девчушки лет 10 результаты «плясали» совершенно непредсказуемо – при глубоком обследовании, проведенном по нашей рекомендации, у ребенка был обнаружен сахарный диабет. В другом случае мы настояли на углубленном медицинском обследовании ученика 5-го класса, у которого, к всеобщему ужасу, выявили туберкулез легких. Таких наблюдений было несколько. Иногда лечению мешали изменения в состоянии центральной нервной системы. И наконец, были дети, которые просто не хотели заниматься. Что касается соблюдения режима, то здесь хочу привести пару примеров. Один из них – девочка Маша, большая любительница телепередач, о которой я еще расскажу. Другой – слишком усердный студент, который довел себя не только до близорукости, но и до начальной степени гипертонии, поскольку спал не более пяти часов в сутки и почти не бывал на свежем воздухе. Все свое время он отдавал занятиям. Я, конечно, понимаю, что авиационный институт – сложный вуз и требует усердия. Но не до такой же степени!

Исходной теоретической позицией, на которой был построен метод, служило наше глубокое убеждение, опирающееся на многолетнюю практику, что ложная близорукость – это совсем не обязательно чистый спазм аккомодации на фоне эмметропии или гиперметропии слабой степени. Почти всегда спазм имеет место на фоне близорукости – чисто сферической либо с наличием астигматизма, что случается чаще. При этом острота зрения без коррекции понижается, а степень близорукости, определяемая субъективным методом, становится больше.

Важным требованием, которое мы положили в основу метода, было тщательное исследование рефракции каждого глаза с определением роговичного астигматизма, а также базирующаяся на полученных результатах скрупулезно точная коррекция, на фоне которой проводится само тренировочное лечение. Причем проверка рефракции и базовой субъективной коррекции обязательно повторялась перед каждым последующим курсом. И должна отметить, что мы нередко получали «сюрпризы» в виде «появившегося» роговичного астигматизма, который не обнаруживался при первичном осмотре. В этом, конечно, ничего удивительного нет. Хорошо известно, что аккомодационный аппарат детей и подростков работает очень активно, стараясь свести к минимуму все преграды, мешающие полноценному зрению. Когда в глазу имеется выраженный астигматизм, справиться с ним при всем напряжении аккомодации невозможно.

Однако при астигматизме небольших степеней глаз справляется с этой задачей – происходит самокоррекция роговичного астигматизма за счет неравномерного напряжения аккомодации. Понятно, что цилиарная мышца при этом избыточно напряжена и находится в состоянии спазма. В процессе лечения, которое направлено на снятие избыточного напряжения аккомодационного аппарата и укрепление цилиарной мышцы, эта самокоррекция постепенно сходит на нет и проявляется истинная картина строения оптического аппарата глаза.

Использовав в течение нескольких лет метод тренировки аккомодационного аппарата в чистом виде, мы поняли, что нам не хватает общего воздействия, улучшающего внутриглазное кровообращение и снимающего избыточное напряжение мышц в области шеи и плечевого пояса. Такое напряжение, по нашим наблюдениям, способствовало возникновению и усилению спазма аккомодации (функциональная связь в работе гладкой и поперечнополосатой мускулатуры – явление доказанное; это блестяще было проиллюстрировано на результатах применения общей лечебной физкультуры при инфаркте миокарда в клинике профессора Н. М. Амосова). Поэтому в комплекс лечебных мер был включен массаж головы, шеи и плечевого пояса. В новом формате сеанс лечения занимал уже не полчаса, как прежде, а час – полчаса уходило на массаж, а следующие полчаса на непосредственную тренировку самой цилиарной мышцы. При этом, что вполне понятно, массаж должен предшествовать тренировке.

Сама тренировка цилиарной мышцы построена на мягком чередовании дозированного напряжения и расслабления путем приставления минусовых и плюсовых линз определенной силы.

Курс лечения включает как минимум 10 сеансов, можно, и даже хорошо, 15. Курсы повторяются несколько раз, желательно ежемесячно. Частота повторов зависит от исходной величины выявленной ложной близорукости.

В заключение скажу: всегда надо помнить о том, что нелеченный спазм аккомодации, во-первых, нарушает зрительную функцию ребенка, а во-вторых, угрожает развитием истинной близорукости со всеми ее неблагоприятными изменениями. Все изложенное выше имело целью утвердить вас в стремлении искать пути для улучшения зрения своего ребенка и максимально использовать все возможности, которые вам открываются.

7.7. Школьная близорукость в современных условиях

Школьная близорукость – явление значительно более широкое, чем просто аномалия рефракции. Она требует очень серьезного комплексного подхода к лечению.

Проблема школьной близорукости активно обсуждалась в науке в середине прошлого столетия. Было опубликовано большое число научных исследований, посвященных распространенности этой патологии, гигиеническим условиям зрительной работы в школе (школьная мебель, освещение классных помещений, режимные моменты) и состоянию зрительного аппарата школьников. В последние десятилетия ХХ века в мировой науке возникло такое направление, как школьная эргономика. Ведь с физиологической точки зрения учебный процесс есть не что иное, как разновидность умственного зрительно-напряженного труда. Особенно теперь, когда процесс компьютеризации все шире внедряется во все сферы деятельности человека. Много внимания было уделено вопросу организации рабочего места школьника, приняты европейские стандарты школьной мебели.

За эти годы было убедительно доказано, что возникновение близорукости в школьном возрасте неразрывно связано с состоянием аккомодационного аппарата – слабость его и, как следствие, спазм аккомодации является начальным этапом школьной близорукости. На этом были построены схемы профилактических мероприятий в школах, которые давали свои положительные результаты. Большая работа в этом направлении проводилась в Днепропетровске (А. И. Дашевский, А. А. Ватченко). Появились методы тренировочного лечения слабости аккомодации, позволяющие укреплять цилиарную мышцу и снимать ее спастическое состояние. Была выработана система оптической коррекции близорукости с обоснованием силы стекол для зрения вдаль и ослабления очковой коррекции для работы на близком расстоянии. В целях профилактики осложнений со стороны сетчатки были разработаны и внедрены в практику требования к ограничению физической нагрузки в случаях близорукости высокой степени либо средней степени, но с изменениями на глазном дне (миопический конус). Были конкретизированы понятия прогрессирования процесса – прогрессирующей стала считаться близорукость в случае прироста величины ее в 1,0 Д и более за год. Осуществлялись лечебные меры медикаментозного характера в случаях прогрессирующей близорукости либо появления изменений на глазном дне (препараты алоэ, торфот, витаминотерапия и др.). Однако при всем этом школьная близорукость не рассматривалась как заболевание, а скорее была отнесена к категории физиологических состояний – оценивалась как аномалия рефракции.

Сегодня врачам, к сожалению, приходится быть более жесткими в оценке этого явления и отнести школьную близорукость к категории заболеваний.

Причин для этого много.

Близорукость у современных школьников начинается в возрасте гораздо более раннем, чем это было в прошлом веке. Судите сами. Раньше считалось, что школьная близорукость начинается в возрасте 10–12 лет, когда завершается рост глаза. И практика подтверждала это теоретическое положение. Действительно, в младших классах школы, как по данным из научных источников, так и по нашим собственным, близорукости практически не было. Иное дело сейчас. Близорукость, по величине своей приближающаяся к средней степени, в 8–9 лет уже не является исключительным случаем, а слабая, начальная ее степень наблюдается достаточно часто. К сожалению, мы не располагаем ныне результатами больших статистических исследований в школах, что было бы весьма полезно для оценки ситуации и разработки системы лечебно-профилактических мероприятий, соответствующих требованиям сегодняшнего дня. Последние массовые осмотры в наших школах относятся к середине 1990-х годов, но и их результаты были уже достаточно тревожны. Сегодня же нам приходится ориентироваться на практический опыт работы со школьниками по мере их обращения за медицинской помощью. И этот опыт показывает, что появляется все больше детей младшего школьного возраста и даже дошкольников, страдающих близорукостью. Совершенно очевидно, что это отягощает прогноз заболевания как в отношении прогрессирования процесса, так и в отношении возникновения осложнений. Наш многолетний опыт показывает, что чем раньше возникает у ребенка близорукость, тем хуже поддается она лечению, и случаи восстановления зрения в этой группе детей исключительно редки. Приходится ориентироваться в качестве основной цели на сохранение стабильности состояния, недопущение прогрессирования его и возникновения осложнений. И должна заметить, что это тоже удается с трудом.

Прогрессирование процесса мы видим практически всегда, если не применяются адекватные меры для стабилизации близорукости и улучшения зрения. Очень обидно бывает видеть, как ребенок, выпав на пару лет из процесса наблюдения и регулярного лечения, теряет за это время несколько строчек в зрении и приобретает 2,0–3,0 Д близорукости.

Что касается осложнений близорукости, то они встречаются сейчас достаточно часто. И речь идет не только о растяжении глазного яблока и формировании миопического конуса. Сюда относятся и зрительное утомление, что было в прежние годы, как правило, прерогативой дальнозоркости и практически не наблюдалось при миопии, а также случаи неполной остроты зрения при максимальной и оптимально подобранной коррекции с учетом данных объективного обследования. Такая видимость амблиопии при близорукости наблюдалась нами ранее лишь у взрослых пациентов, и то нечасто. Я говорю «видимость амблиопии» совершенно осознанно, поскольку это состояние не является стойким и исчезает в первые же дни лечебных тренировок. Мы рассматриваем его как осложнение, касающееся сетчатки. И действительно, специальные физиологические исследования показывают значительное ослабление ретинальной функции у таких детей и подростков. С чем связано это состояние? Несомненно, с истощением ретинальных механизмов в условиях нерациональной, избыточной нагрузки на зрительный аппарат, особенно связанной с использованием экрана терминала (компьютер, телевизор). Возьму на себя смелость предположить, что здесь работают два механизма: ухудшение внутриглазного кровообращения, с одной стороны, и дефицит витамина А, являющегося базовым веществом для зрительных пигментов сетчатки, с другой. Во всяком случае, мы получаем быстрое и заметное улучшение при использовании методов воздействия на оба эти механизма.

Мой многолетний опыт научной работы в области как школьной, так и профессиональной медицины вызывает у меня тревожное чувство, что происходит все большее сближение близорукости с компьютерной болезнью, и это очень настораживает. Удивляться этому не приходится. У взрослого человека, много и в неблагоприятных условиях работающего за компьютером, на развитие дисплейной болезни уходит 3–5 лет, хотя первые признаки нарушений появляются, как правило, уже к концу первого года работы. У ребенка же патологические изменения формируются за значительно более короткий отрезок времени, если пользование компьютером и телевизором не ограничено режимными рамками. Результаты наших научных исследований, проводимых с использованием тонких физиологических методик, показали, что функциональное формирование органа зрения у школьников завершается отнюдь не к 10–12 годам, когда заканчивается рост глаза; оно длится гораздо дольше и достигает своего оптимума только к концу школьного обучения. Это подтверждено нами в специальных исследованиях.

Исходя из сказанного, сегодня нам более внимательно, чем прежде, следует относиться к школьной близорукости, не рассчитывая на то, что аномалию рефракции можно будет исправить оперативным путем во взрослом периоде жизни. Вполне вероятно, что операция может запоздать, поскольку сформировавшиеся изменения в глубоких отделах глаза уже не позволят пациенту обрести полную зрительную работоспособность – останутся противопоказания как по зрительной нагрузке, так и по физической. Надо отдавать себе отчет в том, что сегодняшние девочки – это завтрашние мамы, которым мы должны дать шанс рожать детей естественным путем, не прибегая к операции кесарева сечения. А ограничение взрослого мужчины в физической деятельности никак не сочетается с современными требованиями к нему и понятием здорового образа жизни.

Что же главное сегодня в решении этой проблемы? На мой взгляд, наиболее важны три направления: правильная оптическая коррекция, грамотное тренировочное лечение и укрепление организма и органа зрения медицинскими методами.

В отношении назначения очковой коррекции мы остаемся на прежних позициях: почти полная коррекция для дали (до остроты зрения 0,8–0,9 монокулярно и 0,9–1,0 бинокулярно) и на 2,0 Д слабее для работы на близком расстоянии. Опыт показывает, что такая разница действительно оптимальна при зрительной работе на расстоянии 33 см от глаза (чтение, письмо), и ее следует придерживаться. Сложность возникает в тех случаях, когда школьник работает с компьютером. Здесь расстояние от глаз до объекта работы увеличивается. Рабочее расстояние зависит от вида используемого технического устройства: оно будет больше при работе с традиционным компьютером и меньше при использовании ноутбука. Усредняя данные, можно сказать, что нужна поправка на 1,0 Д в первом случае и на 0,5 Д во втором. Такие очки обязательно должны иметь просветляющее антикомпьютерное покрытие. Для детей это не менее важно, чем для взрослых, работающих с экраном терминала профессионально. И еще одно: необходимо вносить в оптическую коррекцию цилиндрический компонент, если у ребенка наблюдается прямой роговичный астигматизм, превышающий физиологическую величину (0,5–0,75 Д), либо обратный астигматизм любого значения, либо астигматизм с косыми осями. Напомню еще раз, что для детей не является достаточной рефрактометрия, дающая на выходе величину общего астигматизма глаза, нужна информация о величине роговичного астигматизма, а ее свободно можно получить, используя офтальмометр. Если пренебречь цилиндрическим компонентом в коррекции при наличии астигматизма, мы рискуем уже сейчас создать ребенку условия для утомления глаз при нагрузке и для прогрессирования близорукости, а также обеспечим ему большие проблемы во взрослой жизни с коррекцией для зрительной работы в период развития пресбиопии.

Тренировочное лечение зрительного аппарата становится все более востребованным в современных условиях. Известно несколько методик такого лечения, и подбирать их в каждом конкретном случае нужно индивидуально, исходя из состояния оптического аппарата глаза. Хочу предостеречь от излишнего увлечения методом тренировки резерва аккомодации. Простая накачка резервов во многих случаях бывает нецелесообразной. Вспомним, что цилиарная мышца при всей своей миниатюрности имеет сложное строение и состоит из волокон, идущих в трех направлениях. Это связано с установкой глаза на различные расстояния.

Тренируя резервы, мы воздействуем лишь на одну группу волокон, а это не всегда нужно и к тому же может внести дисбаланс в работу всей мышцы в целом. Поэтому прежде, чем приступать к тренировке мышцы, следует определить состояние отдельных показателей аккомодационной функции (резерв аккомодации при зрении вдаль, относительная аккомодация на близком расстоянии, ближайшая точка ясного зрения, устойчивость аккомодации, временные характеристики функции) либо использовать методики, дающие общее укрепление мышцы. При использовании таких методик, в частности запатентованной нами методики укрепления аккомодационного аппарата глаз, ослабленный резерв аккомодации восстанавливается самостоятельно, без специального на него воздействия.

Наконец, рассмотрим вопрос общего укрепления организма и органа зрения. Вопрос чисто медицинский, но рекомендации общего характера могут быть сформулированы достаточно четко. Физическое укрепление организма и его закаливание остаются в силе: пребывание на открытом воздухе, занятия физкультурой и спортом. Важно своевременное выявление и лечение хронических заболеваний, в том числе патологических состояний печени и всего желудочно-кишечного тракта, заболеваний носоглотки, глистных и микробных инвазий. В питании школьник должен регулярно получать вещества, необходимые для нормального функционирования органа зрения. К ним относятся витаминные комплексы, дополнительно необходим витамин А либо бета-каротин (его содержание в общих витаминных комплексах совершенно недостаточно на сегодняшний день, особенно с учетом характера зрительной нагрузки), а также минеральные вещества. Говоря о минеральных веществах, следует вспомнить давно доказанный факт, что при близорукости у школьников нарушается фосфорно-кальциевый обмен, и это сказывается на состоянии всего организма и органа зрения, в частности аккомодационного аппарата глаза. Растущему организму необходимы также железо, медь, цинк, йод и некоторые другие макро– и микроэлементы. Желательно обеспечить употребление витаминных и минеральных комплексов натурального ряда, особенно с учетом растущей частоты аллергических реакций у современных детей и подростков (химические лекарственные вещества зачастую усиливают эти реакции).

О натуральных препаратах для этой цели уже говорилось. Применительно к решению проблем, освещенных в этом разделе, хотелось бы добавить «Масло ядер грецкого ореха» от фирмы «Грин-Виза» и специальный препарат «Витатонус» от компании «Витамакс». Чем они хороши? «Масло ядер грецкого ореха» обладает выраженным укрепляющим действием на весь организм и орган зрения ребенка. В древнегреческой Спарте организм мальчиков, будущих крепких и здоровых воинов, укрепляли этим маслом. В наше время мы получаем поразительные результаты, применяя это масло для лечения ослабленных детей. Даже при вираже туберкулиновой пробы у детей, что свидетельствует о туберкулезной интоксикации, применение его дает великолепные результаты. Это и неудивительно, поскольку это масло содержит богатейший набор минеральных веществ и воздействует на организм через укрепление эндокринной системы.

Препарат «Витатонус» – это уникальный продукт, содержащий серу в органической форме метилсульфонилметана (МСМ), которая, как известно, является составной частью многих белков, включая коллаген. Она поддерживает целостность соединительной ткани, что очень важно при близорукости. Этот препарат хорошо укрепляет связочный аппарат во всем организме, в том числе и в органе зрения. Как уже отмечалось, близорукость часто сочетается с ослаблением связочного аппарата (плоскостопие, опущение внутренних органов). В качестве побочного эффекта можно отметить его способность подавлять паразитарную инфекцию (глистную инвазию), что чрезвычайно распространено сейчас у детей и сильно ослабляет их организм.

Еще один препарат производства компании «Витамакс» зарекомендовал себя наилучшим образом при лечении близорукости у детей. Это «Ультраклиа» – натуральный продукт, включающий в себя 19 идеально сбалансированных ингредиентов, среди которых витамин А и бета-каротин, экстракты черники, виноградных косточек и гинкго билоба, лютеин, зеаксантин, некоторые важные для глаза аминокислоты. Клинически доказано, что у детей с близорукостью этот препарат улучшает зрение, способствует стабилизации процесса миопизации глаза, а также в определенной мере обеспечивает профилактику развития дисплейной болезни при избыточном увлечении компьютером и телевизором.

7.8. Зрительное утомление у современных детей

О зрительном утомлении (различных видах астенопии и их характерных признаках) уже говорилось выше. Здесь же рассмотрим, чем характеризуется это явление в детском возрасте, в частности у школьников.

Сталкиваясь с проблемой зрительного утомления у детей сегодня, я удивляюсь тому, что вижу. Хотя удивляться-то, собственно говоря, и нечему: уж очень усложнился характер зрительной деятельности у современных детей.

Школьная зрительная нагрузка сама по себе представляет серьезную проблему, однако дело не только в ней.

Обратите внимание на то, что творят дети с различными техническими устройствами дома, на улице и даже в транспорте, что вообще недопустимо. Никто, видимо, не рассказывает им, какой угрозе они подвергают свое зрение, развлекаясь любимой игрой на мобильном телефоне в движущемся транспорте.

Родители и сами, скорее всего, не знают об этом и даже не хотят задуматься, оправдываясь тем, что им некогда. В школе рассказывать об этом тоже некому, там свои задачи.

Вот и предоставлен ребенок самому себе. А мобильные телефоны теперь есть практически у каждого школьника, и телевизор с компьютером стоят почти в каждом доме. Любящие родители норовят установить своим детям LCD– или LED-монитор – ведь это лучшее, что есть на сегодня. Еще планшеты, смартфоны… Соблазн пользоваться подобной техникой без особой надобности очень велик, а сдерживающих тормозов нет.

Надо сказать, что зрительное утомление у детей проявляется несколько иначе, чем у взрослых. У них нет обычно такой многообразной симптоматики. Чаще всего они обращают внимание на головные боли, и при вопросе, где болит голова, показывают обычно на лоб и область надбровных дуг. Отмечают они и общие проявления утомления. Но все это надо выспрашивать у них самым подробным образом – сами они об этом вам не расскажут. Они просто не понимают этой проблемы, и только грамотно поставленные вопросы позволяют выяснить истинное положение дел.

Если вспомнить ситуацию даже 15–20-летней давности, то основным видом нарушения была аккомодативная астенопия, которая проявлялась, кстати, достаточно интенсивно. Сегодня ее «забили» другие проявления.

Ретинальная астенопия представлялась раньше редким явлением у школьников. Сейчас, однако, она обрела широкое распространение. Причин тому несколько. Одна из них – условия искусственного освещения. Другая – телевизор, компьютер и прочие технические устройства визуального ряда как повседневное явление в жизни школьника. Третья – ослабление сетчатки глаза за счет нарушения внутриглазного кровообращения, что встречается, к сожалению, достаточно часто.

Если говорить об условиях искусственного освещения, то это больше касается сейчас домашней обстановки, чем школьных помещений, как это было в прошлом веке. Широкое многообразие источников света позволяет родителям проявлять инициативу самого разного характера, и нередко их выбор противоречит требованиям элементарной гигиены зрения. Напомню, что наиболее приемлемым вариантом светильника для рабочего стола школьника была и остается настольная лампа с обычной лампочкой накаливания мощностью 60 Вт, лучше матовой. При этом световые лучи должны падать на рабочую поверхность, но ни в коем случае не попадать в глаза ребенка. Уровень освещенности рабочей поверхности, создаваемый более мощными лампами, приводит к избыточному засвету сетчатки с ее последующим истощением и утомлением. Должна заметить, что люминесцентное освещение при всей его экономичности не только хуже переносится субъективно, но и провоцирует различные зрительные расстройства. Важно, чтобы поверхность стола не отражала световых лучей (исключить полированное покрытие). Обязательно включение верхнего света при работающей настольной лампе, чтобы не вызывать резкого контраста в освещении центральной и периферической частей сетчатки, что само по себе также приводит к утомлению.

Телевизор и компьютер при всей их познавательной ценности имеют свои минусы применительно к зрительной системе и должны строго регламентироваться по времени их пользования в зависимости от возраста учащихся. Одной из особенностей их воздействия является активное разрушение витамина А, который служит базовым веществом для зрительных пигментов сетчатки. Дефицит же витамина А в питании – явление, достаточно распространенное на сегодняшний день, и далеко не каждая семья понимает необходимость получения ребенком этого витамина дополнительно. В итоге возникает истощение сетчатки и ретинальное зрительное утомление.

Несомненным фактом сегодня является обусловленное избыточным общением с компьютером зрительное утомление у тех школьников, которые бесконтрольно пользуются этим достижением технического прогресса, причем зачастую в ущерб отдыху и даже сну. И если раньше этот вопрос стоял достаточно остро для людей, вынужденных сидеть за компьютером в силу своей профессиональной деятельности, то сегодня мы сталкиваемся с проблемой, добровольно созданной недостаточно просвещенными слоями общества, в том числе и школьниками.

Нарушения внутриглазного кровообращения у детей и подростков в наше время – явление распространенное. Любой внимательный врач-офтальмолог подтвердит, что нечасто теперь увидишь нормальную картину глазного дна у школьников. Причины – вегетососудистая дистония и внутричерепная гипертензия, которые стали буквально бичом нашего времени. И удивляет отношение некоторых родителей к этой проблеме. На вопрос о лечении вегетососудистой дистонии нередко можно слышать ответ: «Какое лечение? Зачем? Ничего, перерастет». Во что перерастет? В гипертоническую болезнь, так это уж точно. Но не этого ведь мы хотим для своего ребенка.

Субъективными проявлениями ретинальной астенопии являются следующие признаки: ребенка раздражает свет, иногда беспокоят темные и цветные пятна перед глазами, рези в глазах и слезотечение, желание закрыть глаза, как бы давая им отдых от света, в ряде случаев затруднение при необходимости длительной зрительной работы, и не только с компьютером. Степень выраженности этих изменений, разумеется, различна. Но нужно уметь их выяснить, это чрезвычайно важно.

Диагностировать ретинальную астенопию у школьников непросто. Существуют научно разработанные методы исследования, но они, к сожалению, не нашли широкого применения в практической медицине. Поэтому приходится ориентироваться в основном на субъективные проявления.

Итак, зрительное утомление, или астенопия, у школьников – объективная реальность, которая требует к себе пристального внимания. Помочь сегодняшнему школьнику свободно пройти весь путь обучения в школе и нормально войти во взрослую жизнь – достойная задача для специалистов. И очень важно внимательное отношение к этой проблеме родителей.

Большое значение имеет своевременная и правильная профилактика этого явления. Она включает приучение ребенка с самых первых дней в школе к рациональному режиму жизни и зрительной работы, создание ему оптимальных условий для выполнения школьных заданий в домашней обстановке. Необходимо правильное питание здоровыми и экологически чистыми продуктами с обязательным обеспечением необходимыми витаминами и минералами. Хочу обратить внимание на недопустимость употребления продуктов быстрого приготовления (так называемый фастфуд), продуктов длительного хранения с добавлением консервантов и красителей и сладких газированных напитков. Последние в большинстве своем содержат аспартам, способный нарушать зрительную и умственную деятельность ребенка. Это меры домашней профилактики. Специальные профилактические меры – это своевременные осмотры ребенка с определением остроты зрения и рефракции глаза и последующей оптической коррекцией всех выявленных нарушений. Самый разумный и перспективный вариант – это тщательное оптометрическое обследование ребенка перед поступлением в школу. Такой подход позволяет сразу отсечь возможные причины для возникновения в дальнейшем зрительного утомления, спазма аккомодации и близорукости. Многолетний опыт работы руководимой мною научно-исследовательской лаборатории подтвердил это самым неоспоримым образом на большом числе учащихся.

И еще одно надо крепко-накрепко запомнить. Зрительное утомление – частый спутник аномалий рефракции, особенно выраженной дальнозоркости и астигматизма. А это значит, что в основе любых лечебно-профилактических мероприятий лежит очковая коррекция дефектов оптики. Очень важно аномалию рефракции у ребенка как можно раньше выявить и компенсировать соответствующими линзами. И уже на этом фоне можно проводить лечение.

В чем заключается лечение детей при зрительном утомлении? Нужно укреплять весь организм и в особенности нервную систему (лецитин, Омега-3-комплекс ПНЖК, поливитаминные препараты). Очень хорошо помогают общие водные процедуры – купание в открытых водоемах, бассейны, а также циркулярный душ как лечебная процедура. Эффективны лечебная физкультура для мышц шеи и плечевого пояса, массаж воротниковой зоны.

Из специальных мер нужно упомянуть тренировочное лечение, которое надо проводить только в кабинете специалиста. Дети дают быструю и хорошую реакцию на такие воздействия. Если изначально были выявлены изменения на глазном дне сосудистого характера, то контроль следует осуществить через 2–3 месяца – эти изменения не уходят быстро. Однако улучшение картины глазного дна убедительно свидетельствует о том, что направление лечения выбрано верно.

7.9. Значение оптометрии в детской офтальмологии

Детская офтальмология – важный и сложный раздел офтальмологической науки и практики. Трудно переоценить современные достижения этого научного направления, одного только упоминания об оперативном лечении врожденной катаракты у детей первых месяцев жизни достаточно, чтобы низко поклониться врачам.

В отношении же оптометрии детского возраста мы заметно отстаем от зарубежных стран, среди которых безоговорочно лидируют США. В странах Европы сейчас также имеются большие достижения в этом направлении. Оптометрия – это наука о зрительной функции, ее измерении, оценке, коррекции и лечении. Конечно, все это несложно выполнить у взрослых людей, подростков и детей школьного возраста, особенно в средней и старшей школе, если у врача есть соответствующие знания и опыт. А как быть с дошкольниками и особенно с совсем маленькими детьми?

Думаю, детским офтальмологам стоит взять на вооружение результаты исследований и некоторые способы, применяемые в детской оптометрии нашими американскими коллегами. А родителям необходимо быть предельно внимательными и использовать некоторые подручные методы, о которых будет рассказано ниже.

Зрительная система младенца обладает определенными врожденными навыками, но все равно на первых этапах жизни ребенок только учится смотреть и видеть. Обязательное условие для этого – наличие светового раздражителя. И очень важна достаточная и разнообразная зрительная информация. Каждый бит зрительной информации закладывает в зрительную систему дополнительные данные, необходимые для конструирования представления о внешнем мире. При этом периодом наиболее интенсивного развития глаз и зрения являются первые два года жизни ребенка.

Установлено, что острота зрения новорожденного находится в пределах от 0,005 до 0,015 и постепенно возрастает в течение первых трех месяцев жизни примерно до 0,01– 0,03. Такое слабое зрение объясняется тем, что сетчатка все еще формируется, а желтое пятно еще вообще не образовалось. В период от четырех месяцев до полугода острота зрения продолжает повышаться и достигает 0,1–0,4. Если оба глаза видят одинаково (нет выраженной анизометропии или серьезного заболевания одного из глаз), то начинает формироваться бинокулярное и стереоскопическое зрение. Ребенку уже довольно легко дается слежение за движущимся предметом. В период от семи месяцев до года острота зрения у ребенка увеличивается ненамного, но непрерывно совершенствуются другие зрительные навыки. Ребенок уже хорошо фокусирует глазки на предметах. От года до двух острота зрения закрепляется в пределах 0,3–0,6. Глазки легко переходят с одного предмета на другой. Достигается почти полная согласованность движений глаз и рук.

Американские специалисты советуют тщательно проверять зрение ребенка уже в возрасте полутора-двух лет. Как это можно сделать? Такая проверка осуществляется косвенным образом. Вот один из методов. Малыш сидит на руках у мамы. Один глаз у него прикрыт, и ему показывают табличку, одна половина которой чистая (белая), а другая покрыта черными полосами. «Автоматическая» реакция ребенка заключается в том, что его взгляд направляется на полосатую часть таблички, а не на пустую. На следующих табличках толщина полос постепенно уменьшается до тех пор, пока глаз не перестанет отличать их от фона. Таблички, разумеется, промаркированы. Так можно ориентировочно оценить остроту зрения исследуемого глаза. Потом так же проверяется острота зрения другого глаза. Важно определить, одинаково ли ребенок видит обоими глазами и насколько его зрение соответствует возрасту. Конечно, это очень непростой и трудоемкий метод, но он может помочь, когда ответ необходим.

Нетрудно визуально оценить положение глаз, наличие центральной фиксации, способность ребенка следить за движущимися объектами, синхронность движения обоих глаз, а также реакцию зрачков на свет.

В возрасте от 3 до 4 лет зрение ребенка становится почти таким же, как у взрослого человека. Существует несколько хороших способов проверить остроту зрения малыша. Один из них называется «Лопнувшее колесо». На картинке один под другим изображены два автомобиля. На одном из них (верхнем или нижнем) все колеса представлены в виде правильной буквы «О», то есть все колеса целые. На другом одно из колес изображено в виде буквы «С» – лопнувшее. Проверка проводится с расстояния примерно 2,5–3,0 м. Ребенку закрывают один глаз и предлагают посмотреть на картинку и показать, у какой машины лопнуло колесо. Потом проверяют второй глаз. Разумеется, этих таблиц тоже несколько и они промаркированы.

В домашних условиях для ориентировочной проверки остроты зрения у малышей можно воспользоваться простым тестом, приведенным на рис. 9.

Проверять надо раздельно правый и левый глаз ребенка. Картинку следует показывать с расстояния 30–35 см. Чтобы убедиться, что ребенок действительно видит все, что на ней изображено, надо попросить его показать пальчиком на домик, дерево, солнышко, спросить, есть ли в домике окошко, поговорить о яблочках на дереве и др. Таким простым игровым способом вы можете удостовериться в зрительной способности вашего ребенка.

Уточнить полученные данные можно объективным исследованием – методом скиаскопии. Это нужно, чтобы сориентироваться, нет ли у ребенка дальнозоркости или астигматизма. Наш опыт показывает, что в этом возрасте уже можно проверять оптику глаза на офтальмометре, в дополнение к скиаскопическому исследованию.

Рис. 9. Тест для проверки остроты зрения у малышей

В нашей практике мы привыкли использовать детскую таблицу для проверки остроты зрения с расстояния 5 м. У нормально развитых детей это вполне возможно уже с 3–4-летнего возраста. До этого момента стоит воспользоваться опытом американских коллег. Кроме того, в передовых центрах для диагностики и лечения зрительных расстройств имеются и аппараты для объективного определения остроты зрения. В случае необходимости этим можно воспользоваться.

По данным наших наблюдений, полная острота зрения у детей достигается сейчас в возрасте примерно 5 лет. Раньше (лет 20–30 назад) считалось, что это происходит к 7 годам, к моменту поступления в школу. Но сейчас дети развиваются раньше, да и в школу идут с 6 лет.

У детей школьного возраста (и у взрослых тоже) для проверки зрения вдаль в домашних условиях можно воспользоваться следующим тестом (рис. 10).

Рис. 10. Тест для проверки остроты зрения у школьников и взрослых:

левая фигура: внутреннее кольцо – острота зрения равна 1,0; среднее – 0,3; наружное – 0,1; правая фигура: внутреннее кольцо – 2,0; среднее – 0,5; наружное – 0,2

Этот тест служит для ориентировочной проверки зрения. Его следует рассматривать с расстояния 5 м каждым глазом отдельно, стараясь различить разрывы в кольцах, сгруппированных в левой и правой фигурах рисунка. Оценить результаты можно по приведенным под рисунком цифрам.

Наконец, ориентировочно определить, имеется ли у ребенка (и у взрослого) астигматизм, можно с использованием другого теста (рис. 11).

Рис. 11. Тест для выявления астигматизма

Этот тест предъявляется с расстояния 1 м. Смотреть следует поочередно правым и левым глазом. При отсутствии астигматизма все линии этой лучистой фигуры видны одинаково и кажутся одинаково черными. При наличии астигматизма на картинке возникают секторы, где линии видны менее четко и кажутся более серыми.

Для объективного исследования оптического аппарата глаза помимо скиаскопии, которая, безусловно, дает возможность хорошо сориентироваться в характере рефракции – дальнозоркость, близорукость, – необходимо уточнить наличие, величину и степень астигматизма. Данные скиаскопии в этом вопросе всегда требуют уточнения. Для объективного исследования рефракции существуют, как известно, два метода – рефрактометрия и офтальмометрия. Показания к их использованию несколько отличаются. Исследование на рефрактометре дает картину общей рефракции глаза, что очень информативно и полезно для обследования взрослых людей, особенно в пожилом возрасте, когда ригидность уплотнившегося хрусталика вносит свою ощутимую лепту в общую рефракцию глаза. Исследование же на офтальмометре позволяет определить роговичный астигматизм глаза, что очень важно для пациентов детского возраста, а также подростков, полезно оно и для молодых людей. Понятие роговичного, хрусталикового и общего астигматизма глаза и значение каждого из них для зрительной функции полно и подробно изучено. Проведено множество исследований, показывающих влияние роговичного астигматизма на состояние органа зрения у детей. Нет сомнений в том, что он служит одной из причин развития спазма аккомодации и близорукости в детском возрасте.

Между тем роговичный астигматизм – явление достаточно распространенное. В наших собственных исследованиях (1971–1973) роговичный астигматизм был обнаружен у подавляющего большинства школьников со сферической рефракцией глаза – 5/6 из 350 обследованных (700 глаз). При этом чаще отмечена физиологическая величина астигматизма (у 2/3) и реже – величина, превышающая физиологическую (у 1/3). За физиологическую мы принимали величину астигматизма в 0,75 Д. Скрытое состояние этого отклонения (отсутствие астигматизма при скиаскопическом исследовании даже после полной медикаментозной циклоплегии, то есть расширения зрачков с помощью закапывания специального лекарства, парализующего аккомодацию) свидетельствует о напряжении цилиарной мышцы (компенсация роговичного астигматизма хрусталиковым). Более поздние исследования (1993–1996), проведенные нами на большом контингенте учащихся (17 средних школ одного из районов Харькова), подтвердили ранее полученные данные.

Здесь же хотелось бы затронуть вопрос о полноте и информативности данных, полученных в ходе объективных исследований в условиях циклоплегии – медикаментозного расширения зрачка – с одновременным выключением аккомодации. Результаты исследований американских ученых убедительно доказали, что полного расслабления аккомодации у детей не происходит даже в условиях применения 10-дневной атропинизации. Позднее исследованиями у школьников, проведенными под руководством профессора А. И. Дашевского с применением метода остаточного резерва аккомодации (ОРА), это было блестяще подтверждено. Мы в своей практике также использовали метод ОРА и пришли к аналогичным выводам. Но самым убедительным для меня было получение достаточно большой разницы в результатах применения у одних и тех же учащихся циклоплегии и тренировочного лечения, направленного на снятие спазма аккомодации. Если циклоплегией не удавалось достичь лечебного эффекта, ее успешно заменяло тренировочное лечение (разница достигала 2,0 Д). Это приводит нас к мысли о более осторожном и обоснованном использовании циклоплегии у детей. Безусловно, она нужна, особенно при первичном обследовании ребенка и более всего при наличии выраженного астигматизма. Но злоупотреблять применением парализующих аккомодацию средств нет никакой необходимости. Тем более что это препараты общего действия, не всегда безвредные для детского организма.

Необходимо также отметить местное применение раствора мезатона с целью ослабления и снятия спазма аккомодации. Этот метод в свое время предложил профессор А. И. Дашевский, но 2–3 года спустя, проверив его на практике, отказался от него, обосновав свое решение в литературе. Однако предостережения ученого, к сожалению, не были услышаны, и до сих пор некоторые детские офтальмологи используют его метод в своей практике.

Совершенно очевидно, что видимого результата его применение не дает. А ведь мезатон является довольно сильным адреномиметическим препаратом, активно действующим на кровеносные сосуды и повышающим артериальное давление. Мидриатический, то есть расширяющий зрачок, эффект от его местного использования недлителен (несколько часов). Но мезатон, вызывая расширение зрачка, не влияет на аккомодацию (об этом написано в фармакологическом справочнике М. Д. Машковского, отлично известном всем врачам). Зачем же давать его школьникам? Тем более что у очень многих из них сейчас выявляется вегетососудистая дистония. Это опасные игры со здоровьем детей.

Теперь об организационной стороне вопроса. Нет сомнений в том, что оптический аппарат ребенка должен быть проверен в три года, особенно если есть данные, свидетельствующие о том, что ребенок недостаточно хорошо видит или у него появилось косоглазие. В обоих случаях, как правило, имеет место нарушение в рефракции глаза, и чаще всего это астигматизм. При выявлении отклонения в оптическом аппарате глаза его нужно как можно скорее и как можно полнее откорригировать очковыми линзами. В противном случае мы создаем угрозу развития амблиопии.

Особенно детально ребенка следует проверить перед школой. Исследование рефракции и выявление роговичного астигматизма является обязательным. Любая форма не только общего, но и роговичного астигматизма, превышающего физиологическую величину, должна быть исправлена очками полностью. Только так мы дадим ребенку возможность обрести полноценную зрительную работоспособность, что крайне необходимо при том уровне нагрузки, какую испытывают дети в школе, даже в первом классе.

Не будем забывать также о том, что современные дети растут, много времени проводя за просмотром телепередач и за компьютером. Если опираться на научные разработки конца прошлого столетия, то ребенок до 3 лет вообще не должен подходить к работающему телевизору, до поступления в школу может смотреть его 20 минут, в возрасте до 10 лет – 30 минут, а в 12 лет – 40 минут. Подросткам разрешается уже 1–1,5 часа при здоровом органе зрения и отсутствии зрительных нарушений. То, что касалось телевизора, сегодня относится и к компьютеру. Боюсь, что в настоящее время такие нормы вызовут улыбку у многих родителей. Но непонимание ими сути проблемы не снимает, увы, возможных негативных последствий – страдает же зрение их детей. И еще вспомним недобрым словом мобильный телефон. Он, вне всяких сомнений, нужен для связи с ребенком. Однако им следует пользоваться как средством речевого общения, а не инструментом для компьютерной игры. Дисплей телефона, особенно дешевого, имеет низкое качество и утомляет глаза.

Напоминаем и о необходимости проверки и оценки бинокулярного зрения. Даже обычный цветотест, как отмечалось ранее, дает возможность сориентироваться в этом вопросе. Более точные результаты можно получить в специализированном кабинете. Но очень важно создать для ребенка условия для формирования бинокулярного и стереоскопического зрения. Оно понадобится ему во взрослой жизни. Здесь же подчеркну, что уже имеющееся бинокулярное зрение у детей с близорукостью утрачивается, когда величина аномалии рефракции достигает верхней границы средней степени, хотя мне неоднократно приходилось наблюдать такие изменения и при 3,5–4,0 Д миопии. Из этого совершенно логично вытекает вывод о необходимости максимально эффективного лечения близорукости и профилактики ее возникновения и прогрессирования у школьников.

Американские специалисты акцентируют внимание на необходимости проверки у детей цветового зрения. Мой личный опыт массового обследования нескольких тысяч школьников свидетельствует о том, что патология цветового зрения относится к категории мало распространенных видов нарушений. Вместе с тем не могу не согласиться с требованием заокеанских коллег. Даже нечасто встречающийся вид зрительного нарушения важен для каждого конкретного ребенка – его следует выявить и по возможности реабилитировать ребенка, развив у него дополнительные адаптационные возможности. При оформлении ребенка в школу такое исследование легко провести с использованием обычных таблиц Рабкина.

В процессе обучения детей в школе важно полноценно проводить периодические осмотры с определением остроты зрения и состояния аккомодации как минимум. В случае ослабления аккомодативной функции или спазма аккомодации своевременное лечение способно дать очень много и сохранить ребенку полноценную зрительную функцию на последующие годы.