Итоги № 7 (2014)

Какая боль! / Общество и наука / Медицина

Какая боль!

/ Общество и наука / Медицина

Почему тяжелобольные в России обречены на адовы мучения?

Выстрел, который произвел из наградного пистолета контр-адмирал Апанасенко, на самом деле лишь эпизод из череды трагических событий одного порядка. Просто до широкой публики доходят только самые душераздирающие истории людей, доведенных до предела невозможностью одолеть боль: онкобольной из Пущина из-за невыносимых мук убил врача и застрелился из охотничьего ружья, милиционер из Орехова-Зуева задушил больную мать по ее просьбе из сострадания, когда закончились деньги на морфин… Общество дошло до красной черты, если терпит такое. Люди рождены для того, чтобы и жить, и умирать по-человечески. Но почему государство оставляет им лишь право на боль?

Коллизия такова: жена отправилась за морфином для умирающего от рака мужа, весь день обивала пороги в поликлинике и вернулась ни с чем. Вячеслав Апанасенко в своей предсмертной записке обвинил чиновников, решив перевести проблему в публичную плоскость. В те времена, когда честь мундира ценилась дороже жизни, на такие вещи реагировали иначе. Сейчас министр здравоохранения радуется успехам наших спортсменов в Сочи. Ее помощник Татьяна Клименко, комментируя этот случай, сказала, что не видела ни одной претензии пациентов относительно правил выписки болеутоляющих. Наверное, она права. Умирающий больной — удобный больной. К кому он будет выдвигать претензии, когда уйдет из жизни? Впрочем, Минздрав наверняка знаком с реальным положением вещей. Свидетель обвинения — сухие цифры статистики. По данным доклада ООН 2010 года, в нашей стране в медицинских целях используется в 180 раз меньше опиоидных анальгетиков на миллион населения, чем в Германии. Отечественные ученые подсчитали: если Москва практически полностью обеспечена таблетками и пластырями с опиоидами, то регионы — в лучшем случае на 30 процентов, а в среднем по России — на 5 процентов. И это происходит вовсе не от недостатка лекарств. Просто кто-то считает, что больным это не очень нужно. При том что в сильных болеутоляющих, по стандартам ВОЗ, нуждаются от 70 до 90 процентов онкологических больных.

Как ни странно, проблема в дешевизне опиоидов. «Вот если бы они стоили так же, как какие-нибудь инновационные блокбастеры, немедленно нашлись бы желающие продвинуть программу обезболивания», — говорит профессор Павел Воробьев. А так, возни с ними много, дохода мало, поэтому их невыгодно продавать. Оторопь берет, когда понимаешь, какова цена вопроса, стоившего многим больным мучительной смерти. Двухнедельный курс таблеток на основе опиоидов стоит две-три тысячи рублей, пластыри с наркотиком тоже не более трех тысяч на 15 дней, а инъекционные препараты еще дешевле. «По опыту российских врачей, больной в терминальной стадии находится на постоянном обезболивании в среднем около месяца, хотя, по данным зарубежных исследований, этот период составляет три месяца», — говорит руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным при МНИОИ имени П. А. Герцена Гузель Абузарова. Это приблизительно 6—7 тысяч рублей: меньше, чем несколько раз вызвать «скорую». Проблема только в одном: достать рецепт. Конечно, если больной кричит от боли, вроде бы есть выход: набрать 03. Но бригада выезжает не всегда. Это только по телевизору рассказывают, что в укладке «скорой» обязательно есть опиоиды. Онкологические больные Подмосковья знают, что «скорую» вызывать бессмысленно. Приехавшие врачи в лучшем случае введут коктейль из более слабых препаратов, а иногда ссылаются на распоряжение не выезжать на вызовы онкобольных и не реагируют вовсе. У бригады «скорой» нет для них сильных обезболивающих.

В принципе медиков можно понять. «Забюрократизированная система устроена так, что если ты выпишешь морфин, можешь сесть в тюрьму или выплатить крупный штраф, — говорит консультант по паллиативной помощи службы «Милосердие» Анна Сонькина-Дорман. — А если не выпишешь, ничего не будет». Зачем в такой ситуации врачу вообще держать под рукой наркотический препарат? Сейчас, когда разразился скандал, чиновники наперегонки уверяют, что пытались сделать болеутоляющие доступными. Глава Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Виктор Иванов кивает на руководителей здравоохранения, намекая, что давно предлагал им смягчить порядки. Минздрав, в свою очередь, сетует на регионы — мол, еще в июле 2013 года вступил в силу подготовленный ведомством новый, либеральный порядок, в котором предусматривается назначение врачом болеутоляющих наркотических средств самостоятельно, без волокиты. И если бы местные чиновники от здравоохранения вовремя привели свои нормы в соответствие с федеральными, все бы было хорошо… То есть в таком регионе, как Москва, где в аптеках все есть, жена Вячеслава Апанасенко могла бы получить рецепт на морфин без проволочек, сразу у онколога. И трагедии бы не произошло.

На деле все выглядит совсем по-другому. Московские власти, например, уже в декабре 2013 года привели свои нормы в соответствие с порядком, утвержденным в Минздраве. В приказе столичного департамента здравоохранения так и указано: «Порядок назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов… регламентируется приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации». Но это же не помешало врачам гонять жену заслуженного адмирала по кабинетам в тот роковой день и в конце концов отправить ее восвояси без морфина. Почему не сработал либеральный порядок, утвержденный федеральными чиновниками? Давайте посмотрим, какая формулировка есть в разъясняющем письме Минздрава (она практически в неизменном виде перекочевала и в московский приказ): «Предусмотрена норма о возможности назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов… либо самостоятельно медицинским работником, либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о согласовании назначения с врачебной комиссией)». То есть понимай как знаешь. Хочешь быть милосердным? Будь им. Предпочитаешь закрутить гайки? Без проблем. Пусть главный врач решает. А чиновники, понаписав инструкций, умывают руки. В былые времена в советских учреждениях это называли «спихотехникой»: умением спихнуть ответственность.

Захочет ли главный врач в нынешней ситуации взять ответственность на себя, разрешив подчиненным самолично выписывать наркотики? Конечно, нет. Лучше подстраховаться и создать комиссию. На всякий случай. У всех на слуху дело Алевтины Хориняк, врача из Красноярска, которую недавно осудили за то, что выписала болеутоляющее умирающему от рака «чужому» больному. «К нам постоянно обращаются медики, у которых возникли неприятности из-за назначения опиоидов», — рассказывает юрист Лев Левинсон, консультирующий сайт правовых проблем, связанных с оборотом наркотиков. Поэтому у главных врачей сейчас совсем другая задача: отбиться от проблем, связанных с назначением опиоидов. Для этого была придумана «оптимизация». В результате до больных стало доходить еще меньше болеутоляющих. «В нашей больнице вздумали пару лет назад бороться с наркозависимостью, — рассказывает один из врачей. — Организовали наркопост с отдельной медсестрой. Опиоиды оставили только в реанимации и приемном отделении. Происходит все так: врач решил, что нужен промедол. Он звонит на сотовый наркомедсестре, в это время заполняет историю. Она приходит — может, через 5 минут, может, через 30 — как повезет с параллельными вызовами, проверяет назначение и делает укол. Больница немаленькая, может скопиться очередь. Конечно, усложнение процедуры привело к резкому снижению потребления наркотических веществ в учреждении. Администрация счастлива. А вот больным вряд ли от этой идеи полегчало».

Сейчас отдельные наркоподразделения существуют во многих крупных стационарах. Интересно, насколько удалось «оптимизировать» в них употребление болеутоляющих, усилив тем самым чьи-то страдания? Результат «оптимизации» по всей России налицо. «По данным заводов-производителей, использование всех инъекционных форм наркотических анальгетиков за последние 10 лет в нашей стране сократилось более чем вдвое», — говорит Гузель Абузарова. К слову, в некоторых странах недостаточное назначение обезболивающих, когда они необходимы пациенту, юридически трактуется как жестокое обращение. Например, в США в 1999 году был такой судебный прецедент.

В России пока не так. И, похоже, отношение к наркотическим обезболивающим стало лакмусовой бумагой для нашего здравоохранения. Для чего оно существует? Чтобы лечить или по цепочке спихивать ответственность за больного по принципу «как с гуся вода»? Чтобы оказывать милосердие или контролировать? Сейчас ответы на эти вопросы пациентам и их родным приходится в одиночку искать там, где от них уже никуда не уйти: у смертельного края. «Знаю случаи, когда родственники умирающего больного, доведенные до отчаяния, пытались купить для него наркотики на черном рынке, — рассказывает Лев Левинсон. — Не каждый на это решится. Получается, что добропорядочные граждане выдавливаются системой здравоохранения в уголовную нишу — нечеловеческая ситуация. По закону за приобретение 0,1 грамма морфина можно получить до трех лет лишения свободы. Такие приговоры были, правда, пока только условные». 0,1 грамма морфина — это десять ампул препарата. Больному с сильной болью их хватит для обезболивания максимум на два-три дня. Кто-то готов отдать несколько лет, только бы обеспечить близкому человеку несколько дней без боли. А между тем опиоиды пылятся коробками на аптечных складах...