Избранные лекции по психиатрии

Мы давно привыкли считать, что клиника наркоманий (в широком смысле этого понятия) и психопатология при них прекрасно описана многими выдающимися исследователями. Это действительно так. Традиционно принято рассматривать симптоматику наркоманий в развитии по стадиям заболевания: начальная (1 стадия), разгар болезни (2 стадия), финал болезни (3 стадия). Многие авторитетные исследователи (С. Г. Жислин, А. А. Портнов, И. В. Стрельчук и мн. другие) сходятся в том, что на начальном этапе заболевания отмечаются псевдоневротические реакции, в разгар болезни — психопатоподобное поведение, в финале — деградация личности. Исследование пациентов при этом в большинстве случаев проводится в условиях стационара после предшествующего запоя или постоянного пьянства, т. е. в состоянии хронической наркотической интоксикации. Таким образом, классическое описание клиники наркоманий касается острой интоксикации, абстиненции, ближайшего постабстинентного периода и очень редко — состояний в длительной ремиссии, что вполне объяснимо.

Однако практическими врачами давно подмечена удивительная метаморфоза состояния и поведения пациентов через 2–3 месяца абсолютного воздержания от употребления наркотиков и адекватного лечения. За сравнительно короткое время псевдоневротическая симптоматика исчезает полностью, психопатоподобная — в значительной степени нивелируются, а признаки деградации весьма существенно ослабляются (впрочем, проблема регредиентности органического психосиндрома остается спорной и далеко не решённой). Почему относительно стойкие состояния нивелируются? Для решения этого вопроса предлагаю последовательно квалифицировать психопатологические симптомы и синдромы наркоманий по схеме: опьянение, абстиненция, постабстинентное состояние, ремиссия.

Однако прежде мне хотелось бы напомнить определение симптоматических психозов. Определение звучит следующим образом: это психические расстройства, возникающие в результате и на фоне соматических, инфекционных и интоксикационных заболеваний. Нам необходимо обратить внимание на последнюю часть определения — интоксикационных заболеваний. Закономерно возникает вопрос, а не является ли клиника наркоманий частью общего учения о симптоматических психозах? Для этого необходимо коротко напомнить психопатологию симптоматических психозов.

Со времен Бонгоффера и Крепелина симптоматитические психозы принято делить на острые, подострые и хронические. В основе острых психозов по большей части лежат синдромы помрачения сознания. Напомню — Бонгоффер говорил об острых экзогенно-органических реакциях (это и есть острые симптоматические психозы), выделяя оглушенность, делирий, аменцию, эпилептиформное возбуждение, экзогенный галлюциноз. Оставив в стороне оглушенность и делирий, как несомненные синдромы помрачения сознания, остановимся несколько подробнее на остальных. Аменция — термин, практически исчезнувший из психиатрической практики. Основными её признаками являются выраженная инкогерентность мышления, аллопсихическая дезориентировка, утрата памяти на текущие события и, наконец, отрешенность. Сумма всех перечисленных признаков полностью соответствует симптомам, перечисленным К. Ясперсом в отношении синдромов помрачения сознания. Е. Блёйлер ещё в 20-е годы показал несостоятельность идеи выделения аменции из синдромов помраченного сознания вообще и доказал, что это ни что иное, как акинетический сопор.

Следующий синдром, который назвал Бонгёффер — эпилептиформное возбуждение. Что это синдром помрачения сознания, не вызывает сомнения, но ведь оно одновременно является эквивалентом эпилептического припадка, а тот, в свою очередь, можно рассматривать как гиперкинетическую кому.

Меньше всего ясности в психопатологии экзогенного галлюциноза. На авансцене психического статуса у таких больных мы видим истинный галлюциноз (преимущественно зрительный и тактильный), но, как правило, забываем заглянуть за занавес этих состояний. Это сделал А. А. Портнов и обнаружил легкие признаки отрешённости, периодические и кратковременные дезориентировки, как минимум, во времени и легкие интеллектуально-мнестические расстройства. Обнаружить эти симптомы достаточно трудно, так как состояние постоянно ундулирует за счет симптома пробуждаемости. Т. е. он обнаружил все признаки предделирия или первой его стадии. Конечно, мне могут возразить — а как быть с так называемыми слуховыми галлюцинозами, столь детально и красочно описанными в наркологических руководствах? Давайте вспомним, больные утверждают, что «голоса» раздаются из отдушин, из телевизора, нередко они как бы «шепчут», звучат механически. Более того, сплошь и рядом пациенты говорят о спорящих «голосах» одни — за, другие — против больного, часто переговариваются между собой и пациентом «мысленно» — и всё это сопровождается напряженным аффектом страха, но без признаков помрачения сознания. Как мне представляется, эти явления надо относить к различным вариантам бреда инсценировки, а это уже не экзогенный галлюциноз, если мы придерживаемся мнения о специфичности психопатологических феноменов.

Таким образом, из всех острых экзогенно-органических реакций не оказалось ни одного состояния, которое бы могли исключить из числа синдромов помраченного сознания. Если вспомнить лекции А. А. Портнова по общей психопатологии, то к перечисленному следует добавить дисфорию и эйфорию. Все названное можно уложить в следующую дидактическую схему:

Дисфория — Эйфория; Делирий-Оглушенность; Гиперкинетический Сопор — Акинетический Сопор) Гиперкинетическая Кома — Акинетическая Кома.

Т. е. острые симптоматические психозы есть ни что иное, как этапные синдромы при церебрально-органических заболеваниях.

Психопатогия опьянения, абстиненции

Какое отношение к синдромам помрачения сознания (острым симптоматическим психозам) имеет клиника любой наркомании, в том числе алкоголизма? Если говорить о тяжелых формах опьянения (одурманивания), то в этом случае все понятно — оглушенность, сопор, кома. При приеме стимулирующих наркотиков — разнообразные по окраске и степени тяжести делирии. Относительно лёгких степеней опьянения существует несколько различных точек зрения, и чаще в обыденном сознании и в некоторых наркологических руководствах утверждается, что оно подобно слабо выраженному гипоманиакальному состоянию, т. е. расцвету психических и физических сил личности. Почти все переносили состояние лёгкого алкогольного опьянения, хорошо его помнят и, по-видимому, исходя из субъективных ощущений, могли согласиться с подобным утверждением. Действительно, слегка опьяневший человек испытывает и демонстрирует повышенный фон настроения с живой мимикой и лёгкую физическую расторможенность. Его мышление ускорено, внимание легко переключаемо, он охотно берётся за решение самых сложных задач. Таково субъективное ощущение опьяневшего. Но прислушайтесь к его шуткам: они примитивны и плоски, речь быстрая, но непоследовательная и малосвязная. Опьяневший легко теряет чувство дистанции. Все это говорит скорее о нарушении мышления с утратой ситуационного контроля и критики по отношению к своему состоянию.

Исследования Э. Крепелина и авторов, на работы которых он ссылается, свидетельствуют, что прием даже очень малых доз алкоголя, не вызывающих как будто внешних признаков опьянения (так называемое контролируемое опьянение), приводит к ухудшению процессов восприятия, замедляет и делает неточным распознавание сложных чувственных раздражителей, снижает способность к высшей умственной и особенно творческой работе. Э. Крепелин провел очень простой, но в высшей степени доказательный эксперимент на студентах. Он предлагал обычную корректурную пробу до и после приёма одной кружки пива и увидел, что увеличивается время для выполнения задания, нарастает количество ошибок и т, д. Вывод: опьянение не оживляет мышление, а затормаживает его, делает менее эффективным. Таким образом, субъективное ощущение прямо противоположно объективным фактам.

Что же касается памяти, то мы просто никогда не задумывались, страдает ли память при лёгких степенях опьянениях. Э. Крепелин вносит ясность в данный вопрос всё тем же исследовательским приёмом. Снижение памяти и вообще мнестических способностей опьяневшего подтверждает и В. Л. Гиляровский (они испытывают более или менее значительные затруднения в усвоении нового). Наконец, И. Б. Стрельчук, продолжая эксперимент Э. Крепелина, замечает, что расстройства памяти сохраняются от 24 до 60 часов после приема одной-двух кружек пива?!

Проводя психопатологический анализ лёгких степеней опьянения (одурманивания), нельзя не упомянуть работу Т. Н. Рощиковой и Э. А. Костандова. Они исследовали контролируемое опьянение и наблюдали при этом нарушение восприятия; повышение порога восприятия, снижение его точности. Не потому ли опьяневшие о трудом воспринимают тихую музыку, вынуждены пользоваться более ярким освещением для узнавания мелких предметов и демонстрируют несомненное снижение тактильной чувствительности. В итоге они нечетко воспринимают окружающее и, конечно же, не совсем адекватно его отражают, что, по-нашему мнению, можно квалифицировать как первые признаки отрешённости.

Есть еще один признак, которому исследователи практически не придавали значения при изучении лёгких степеней опьянения, хотя субъективное его значение в быту весьма велико. Известно, что многие люди единодушно говорят о выпивке, как способе «убить время». Почти каждый, когда-либо употреблявший алкоголь или другой вид наркотика и перенесший лёгкое опьянение, испытал на себе субъективное ощущение быстро и незаметно проходящего времени. По-моему, этот признак можно отнести к начальным и минимальным проявлениям дезориентировки во времени.

Несомненно, богатейшие клинические проявления лёгких степеней опьянения (эйфории) далеко не исчерпываются выше перечисленным, описанные признаки не самые яркие и выразительные, однако именно они, как нам кажется, являются основными, определяющими психический статус пациента в лёгкой степени опьянения.

Суммируя всё выше сказанное, можно утверждать, что любое опьянение, и в том числе контролируемое, сопровождается расстройствами мышления и памяти, отрешённостью и дезориентировкой во времени как минимум. Т. е. безобидная эйфория не есть расстройство настроения: гораздо важнее то, что она несет в себе все признаки помрачения сознания и, значит, является обнубиляцией.

Далее нам следует рассмотреть психопатологию абстиненции, весьма сложный с нашей точки зрения, феномен. Уже И. В. Стрельчук в ее рамках описывает дисфорию (тоскливо-злобный аффект). С другой стороны, в абстиненции присутствует психическая и соматоневрологическая компонента. В зависимости от преобладания того или иного компонента говорят о соматоневрологическом или психическом варианте абстиненции, Психическая составляющая, дисфория — сиречь абстиненция, утверждает А. А. Портнов. Если в классическом понимании этого термина подразумевается всего лишь аффективное расстройство, то А. А. Портнов в ее рамках увидел и нарушение сна, и расстройство восприятия в виде гиперестезий, доходящих до гиперпатий, и, наконец, симпатоадреналовый комплекс. Получается, что дисфория (абстиненция) отнюдь не эмоциональный симптом, а сложный и весьма емкий синдром. Наиболее ярко дисфорию нам демонстрируют такие заболевания как бешенство, столбняк, эклампсия, эпилепсия и, наконец, абстиненция.

Попытаемся продолжить психопатологический анализ абстиненции (сиречь — дисфории), опираясь на опыт каждого из здесь присутствующих врачей. Необходимо признать, что наиболее значимыми и тяжелыми с психопатологических позиций оказываются идеаторные расстройства. Они выступают в виде кататимности мышления (больные могут думать только о возможности «похмелиться» или о мнимых или действительных обидах). Речь пациентов становится отрывочной, примитивной, со значительно ограниченным словарным запасом. Объективные исследования выявляют в ассоциативном эксперименте увеличение латентного периода речевых реакций, примитивные отказные или эхолалические ответы, тугоподвижность и застреваемость мышления, частые персеверации. Всё это говорит о несомненном расстройстве мышления.

Клиническое наблюдения и параклиническое обследование больных в абстиненции показывают, что они плохо усваивают новые сведения, но помнят, куда положили тот или иной предмет. Особенно ярко это демонстрируют лица умственного труда, вынужденные в процессе работы постоянно обращаться к запасам памяти и способные к достаточно объективному самоотчету. Как показывает опыт, ими хорошо запоминаются лишь события, связанные с кататимностью мышления. В зависимости от тяжести абстиненции (дисфории) расстройства памяти, то чрезвычайно тяжелые, и выразительные, то едва намечаются в психическом статусе пациента, но в любом случае они являются обязательным компонентом дисфории. Таким образом, в клинике обнаруживается не только нарушение активного внимания (по-видимому, связанное с астеническими расстройствами), но и расстройства мнестических возможностей личности. Запоминаются текущие события, но страдают фиксационные процессы и нарушаются и репарационные способности (воспроизведение накопленного багажа знаний).

Мы уже говорили о нарушениях восприятия с выраженной гиперестезией и гиперпатией. Добавим, что особую силу и болезненность приобретает интерорецепция, в связи, с чем болезненно воспринимаются собственные сердцебиения, перистальтика кишечника, спазмы сосудов, в том числе кожных покровов головы, и т. д. Не потому ли больные алкоголизмом, обычно отличающиеся особой беспечностью по отношению к своему здоровью, в абстиненции становятся ипохондричными, все их внимание направлено на собственные ощущения и связанные с ними переживания, а внешний мир оказывает на личность минимальное воздействие. Нарушения восприятии нередко сопровождаются иллюзиями и психосенсорными расстройствами в гипногагическом или гипнопамическом состояниях (в условиях сенсорной депривации). По нашему мнению, все эти расстройства можно рассматривать как начальные проявления отрешенности.

Надо добавить, что у больных в абстиненции (дисфории) значительно изменяется субъективное восприятие течения времени. Больные оценивают его, как медленно текущее, нередко можно услышать утверждение, что время «остановилось», «тянется». Клинически этот признак достаточно легко выявляется, а квалифицировать его, по-видимому, необходимо как начальные проявления дезориентировки во времени.

Т. о. можно утверждать, что в рамках абстиненции (дисфории), не затрагивая соматовегетативную сферу, мы имеем расстройства мышления, памяти, начальные проявления отрешенности и дезориентировки во времени, т. е. как и опьянение, абстиненция демонстрирует все признаки расстроенного сознания, хотя и в зачаточном состоянии, и значит (дисфорию — абстиненцию) следует отнести, как и любое опьянение, к острым экзогенно-органическим реакциям — острым симптоматическим психозам.

По-видимому, не имеет смысла доказывать, что сопорозное и коматозное опьянения — острые симптоматические психозы. То же самое касается как интоксикационных, так и абстинентных делириев — это, несомненно, синдромы помрачения сознания и, значит, острые симптоматические психозы. Естественно, мы исключаем такие химерические понятия, как «систематизированный делирий», «делирий без делирия», т. е. без помрачения сознания. По нашему мнению, они относятся совсем к другому классу расстройств. Описание легчайших этапных синдромов при экзогенно-органических заболеваниях было бы неполным, если бы мы не упомянули, что в их структуре, как правило, наблюдаются самые разнообразные эквиваленты эпилептических припадков. В качество примера можно привести абстиненцию, в рамках которой нередко наблюдается компульсивное влечение к наркотику и оно носит характер пароксизмальности (пароксизм патологического влечения). Впрочем, мы легко можем выявить тики, миоклонии, сноговорения, повторяющиеся сновидения, и т. д., да и сама дисфория в какой-то мере — эквивалент пароксизма.

Ближайший постабстинентный период

В наркологической клинике любой врач вслед за абстиненцией наблюдает и лечит ближайший постабстинентный период. Его длительность и тяжесть зависит от многих моментов (вид наркотика, длительность и злокачественность предшествовавшего «запоя», стадии заболевания и т. д.). Хорошо известно, что у любого больного, страдающего наркоманией, длительное время сохраняется, как минимум, астения, они демонстрируют психопатоподобное поведение и анозогнозию. Но прежде чем мы перейдем к психопатологическому анализу постабстинентного периода, позвольте напомнить клинику так называемого подострого симптоматического психоза. Для его обозначения существует большое количество синонимов: протрагированные симптоматические психозы, эндоформные реакции, переходные синдромы Вика. Известно, что переходные синдромы возникают в случаях немассивной, но длительно действующей экзогенной вредности. Длительность реакций от одной недели до нескольких месяцев, В соматической клинике появление подострого симптоматического психоза указывает на резкое утяжеление основного заболевания или на неадекватно подобранную терапию.

В литературе очень редко и вскользь упоминается возможность возникновения переходных синдромов вслед за перенесенным острым симптоматическим психозом, как остаточных явлений перенесенной тяжелой патологии мозга. Чем длительное и глубже у больного было помрачение сознания, тем тяжелее и длительнее будет восстановительный период в виде подострого симптоматического психоза.

Из чисто дидактических соображений мы опишем переходные синдромы последовательно от самого лёгкого варианта до наиболее его тяжелых форм. Хотя в жизни, в клинике такой четкой последовательности смены синдромов вы, может быть, не увидите, более того, очень часто придется наблюдать смешанные состояния, усложняющие психопатологическую картину.

Наиболее легким переходным синдромом следует признать так называемую гиперестетическую слабость. Из самого названия следует, что в основе ее лежит астения с преобладанием в симптомокомплексе снижения порога восприятия. Это приводит к крайней чувствительности по отношению к физиогенным и эмоциогенным воздействиям, а ответная реакция выражается в повышенной эмоциональности и быстрой её истощаемости. У одних может преобладать эмоциональная лабильность, у других — повышенная эксплозивность. Но и тот, и другой тип реакции быстро истощаемы. Две формы реагирования говорят о естественной дихотомии: гиперстения — гипостения. На фоне гиперестетической слабости кажутся вполне естественными некоторое замедление и быстрая истощаемость идеаторных процессов. То же касается и мнезиса, но они пока носят чисто функциональный и зависимый от астении характер. В итоге мы имеем легкие интеллектуально-мнестические расстройства, выраженную астению, эмоциональные нарушения. Эти признаки остаются на достаточно продолжительное время после перенесенного острого симптоматического психоза.

Следующая, более тяжёлая форма переходных синдромов, по большей части, выступает в виде «органической депрессии» (синоним — «сложная депрессия»). Как и в предыдущих формах реакций, основой остаются выраженная астения, гиперестезии, отчетливое замедление идеаторных процессов. Обычно мы видим выраженную ипохондрическую кататимность мышления. Как и при эндогенной депрессии, у больных есть субъективное ощущение ухудшения памяти; но в отличие от первой, эти ощущения подтверждаются объективными исследованиями. Кроме того, в этом состоянии у больных можно зарегистрировать эквиваленты эпилептических припадков, на этом моменте многочисленные исследователи почему-то не акцентируют внимание. Возможно, это связано с тем, что эти пароксизмы субъективно мало беспокоят самих больных.

Все по тому же закону дихотомии, органической депрессии противостоит маниоформный синдром. Сам термин указывает на то, что это состояние лишь по внешним признакам напоминает гипоманию. Эта похожесть касается только повышенного фона настроения и легкой моторной расторможенности. Больные беспечны, веселы, подвижны. Внимательно присмотревшись, легко убедиться, что повышенный фон настроения их никак не обусловлен внешними обстоятельствами и обстановкой, не веселит окружающих, как это бывает при истинной мании, и носит характер некоторой застойности (брадипсихия?). Что касается физической расторможенности, то внимательный исследователь легко убедится в её быстрой истощаемости. Т. е. наличествует астенический симптомокомплекс без сколько-нибудь выраженного критического отношения больных к этому факту. В нарушении мышления мы видим не только легкую утрату ситуационного контроля, но и замедленность, и примитивность суждений, отсутствие критики к своему состоянию. Наши пациенты очень легко дают множество обещаний, но не выполняют их, и это отнюдь не лживость, по большой части, они просто о них забывают. Этот факт легко подтвердить примитивнейшими объективными исследованиями памяти. Обращает на себя внимание резкое обеднение речи, исчезновение из лексикона прилагательных, причастных и деепричастных оборотов (не первые ли это признаки функциональной амнестической афазии?). Как и в органической депрессии, в маниоформном синдроме при тщательном исследовании можно найти всё те же эквиваленты эпилептических припадков, но жалоб на них, естественно, не услышишь. Таким образом, в маниоформном синдроме, если построить признаки по степени тяжести значимости, обнаруживаются интеллектуально-мнестические расстройства, эквиваленты эпилептических пароксизмов, астения, эмоциональные нарушения.

Органическая депрессия в рамках подострых симптоматических психозов встречается значительно чаще, чем маниоформный синдром. Между этими полярными по настроению, но родственными по остальным признакам состояниями возможны различные переходные варианты и даже смешение признаков у одного и того же больного.

Ещё более тяжёлой формой подострых симптоматических психозов является органическая депрессия с бредом. В литературе некоторыми авторами она обозначается как параноидный синдром, но надо задать вопрос, а где психические автоматизмы (синдром Кандинского — Клерамбо?). Если их нет, то можно ли говорить о параноиде. Органической депрессии с бредом противостоит маниоформный синдром с конфабулёзом. Бред, по большей части, не систематизирован, не стоек, да и сами бредовые идеи находятся на грани сверхценных и доминирующих образований. Если бред в рамках депрессии изменчив и неубедителен, то конфабулёз весьма последователен и правдоподобен. Глубина депрессии ещё более выразительна, возможны суицидальные тенденции и даже действия. Так же, как и в предыдущих синдромах, мы видим нарастание и утяжеление расстройств памяти и мышления, эквиваленты более выразительны, а астения нередко укладывает пациентов в постель даже при маниоформном синдроме.

Апофеозом переходных синдромов Вика являются Корсаковский и псевдопаралитический синдромы. Только в этих состояниях на авансцену психического статуса выступают собственно интеллектуально-мнестические нарушения, частые эквиваленты, грубая астения, а эмоциональные расстройства — лишь аккомпанемент более грубых и опасных признаков. Если вспомнить общую психопатологию, то в этих синдромах мы обнаружим и мнестическую дезориентировку. Т. е. самые тяжелые формы подострых симптоматических психозов по своим параметрам приближаются к синдромам помраченного сознания. Именно поэтому по ночам у пациентов в тяжёлых случаях наблюдается спутанность (своеобразная форма делирия).

Любой из переходных синдромов при утяжелении состояния легко переходит в острый симптоматический психоз, а при послаблении (особенно его тяжелых форм) — в резидуум органического психосиндрома. Вот почему подострые симптоматические психозы Вик назвал переходными. Конечно же, легкие его формы, как правило, исчезают бесследно, по крайней мере, так кажется пациентам и так представляется нам.

После краткого экскурса в клинику симптоматических психозов нам необходимо вернуться к психопатологии наркоманий, в частности, к постабстинентным состояниям. По окончании острого симптоматического психоза (опьянение, абстиненция) больные наркоманиями (в широком понимании этого термина) ещё долгое время, но могут быть признаны даже относительно здоровыми. В клинической картине сохраняются выразительные эмоциональные расстройства, астенический симптомокомплекс. С этим утверждением соглашаются все исследователи, более того, эти состояния нередко называют психопатоподобными, что и позволило говорить о психопатоподобном этапе заболевания и даже о психопатизации личности. Одни пациенты угрюмы, вязки, ипохондричны временами до сверхценной переработки собственных ощущений. Сниженный фон настроения преобладает по утрам, пациенты недовольны окружающими, персоналом, иногда и самими собой. В тяжелых случаях дело доходит до суицидальных мыслей, а то и тенденций. Эмоциональные расстройства легко сопрягаются с повышенной раздражительностью, часто трансформирующейся в брутальную гневливость, эксплозивность, пациенты легко вступают в перебранки, а то и драки с другими больными. В тяжелых случаях возможен даже витальный компонент депрессии, правда, как правило, без идей самообвинения, наоборот — все окружающие во всем виноваты.

По-видимому, эту клиническую картину психопатологически можно квалифицировать как дисфорическую депрессию (один из вариантов органической депрессии). Но она, как уже говорилось, тесно сопряжена с астеническим симптомокомплексом. Любой врач подтвердит наличие у таких пациентов достаточно отчетливых нарушений сна. Зачастую они связаны с сохранившимся снижением порога восприятия: заснуть мешают посторонние звуки, свет, духота или просто смятые простыни. Непредвзятый наблюдатель обратит внимание на значительно сниженную трудоспособность, повышенную и быструю истощаемость, хотя большинство больных не осознают этого. Нельзя не остановиться на сохраняющихся длительное время вегетативных стигматах: потливости, тахикардии, беспричинном повышении или падении артериального давления, нарушениях деятельности желудочно-кишечного тракта и многом другом. Повышенная истощаемость, вегетативные стигматы, снижение порога восприятия и нарушения сна полностью укладываются в понятие астенического симптомокомплекса.

Другие пациенты (их меньшинство) поражают наблюдателя повышенный фоном настроения, благодушием, балагурством, поверхностными плоскими шутками, хвастливостью, необязательностью, лживостью, бесцеремонностью, расторможенностью витальных влечений. Эти состояния напоминают легкую непродуктивную манию, но при этом, как и в первом случае, объективными методами достаточно легко можно выявить астенический симптомокомплекс. Правда, больные не оценивают объективно своего состояния — отсутствует критика.

Абсолютное же большинство пациентов демонстрируют причудливое смешение первых двух состоянии. В кабинете врача угрюмы, недовольны, раздражительны, в курилках — хвастливы, беззаботно рассказывают анекдоты. Смена настроения далеко не всегда опосредована ситуацией, нередко неожиданна и непонятна как окружающим, так и самим больным.

Внимательно изучая описание авторитетными учёными (Э. Крепелин, Е. Блёйлер А. А. Портнов И. Н. Пятницкая И. В. Стрельчук и др.) клиники наркоманий и психического статуса пациентов в ближайшем постабстинентном периоде, нельзя не заметить утрату больными ситуационного контроля и их неспособность к самосовершенствованию. Пациенты становятся грубыми, безапелляционными, как бы утрачивают способность к диалогическому мышлению, спору с самим собой. Очень характерна для них грубая и примитивная лживость, изворотливость, безнравственность поступков при декларации высоких морально-этических качеств. Резко повышается внушаемость, появляются несвойственное им ранее хвастовство, зачастую принимающее характер безудержного, и переоценка собственной личности. По свидетельству Е. Блёйлера ассоциации у больных становятся поверхностными, примитивными, носят чисто внешний характер. Пациенты нередко демонстрируют застреваемость на несущественных деталях событий и фактов. Одним из кардинальных признаков считается утрата критики к своему состоянию. Всё это указывает на достаточно грубые нарушения мышления в постабстинентном состоянии. Почему в постабстинентном состоянии, а разве эти нарушения сохраняются в случаях длительной ремиссии?!

Наряду с нарушениями мышления, астеническим симптомокомплексом и эмоциональными расстройствами, всеми исследователями отмечаются расстройства памяти. Так как есть астения, то, несомненно, страдает активное внимание, усугубляя фиксационные расстройства памяти. С большим трудом больным дается репродукция прошлого, сиюминутные события запоминаются отрывочно и неполно (Э. Крепелин). Именно нарушения мышления и памяти — наиболее грозные и значимые психопатологические расстройства, а не психопатоподобное поведение, которое в конечном итоге — продукт интеллектуальной недостаточности (утрата ситуационного контроля).

Нельзя не сказать и ещё об одной группе симптомокомплексов, постоянно наблюдающихся у больных в постабстинентном состоянии. Аспирант нашей кафедры Е. М. Наркевич как клинически, так и параклиническими методами выявила у больных массу эквивалентов эпилептических припадков. Тики или ночные миоклонии — у одних, повторяющиеся сновидения, сноговорения — у других, возможны цефалгии и другие вегетативные пароксизмальные расстройства. Всем им свойственны дисфории с компульсивным влечением к наркотику. Эти расстройства носят пароксизмальный характер и нередко, особенно дисфории, сопровождаются слегка расстроенным сознанием. По нашему мнению, это как бы зарницы этапных синдромов, что сближает постабстинентные состояния с острыми симптоматическими психозами.

Если расположить всю перечисленную симптоматику по степени тяжести, то получается следующая картина: интеллектуально-мнестические нарушения, разнообразные пароксизмы, астенический симптомокомплекс и, наконец, эмоциональные нарушения. Как видите, психопатоподобному синдрому места не остаётся, а психопатоподобное поведение вполне объяснимо интеллектуальной недостаточностью и расторможенностью филогенетических древних эмоций.

Теперь необходимо вернуться к клинике протрагированных симптоматических психозов. Если сравнить клинику наркоманий и переходных синдромов, то мы увидим полную идентичность. Тем более, что при прекращении хронической интоксикации большая часть симптоматики исчезает через один-три месяца.

Еще раз присмотримся к симптоматике постабстинентных состояний. У одних — мрачно-подавленное настроение с ипохондрией (органическая депрессия), у других — беспричинно повышенный фон настроения с суетливостью, расторможенностью влечений (маниоформный синдром); у большинства — причудливое смешение этих состоянии. В более тяжелых случаях можно увидеть органическую депрессию с бредом (нередок преходящий бред ревности или маниоформный синдром с конфабулезом), примитивная, хотя и правдоподобная лживость. Наконец, особенно после перенесённых делирия или энцефалопатии Гайе-Вернике, мы можем наблюдать преходящие Корсаковокий синдром с грубыми нарушениями памяти и интеллекта и псевдопаралитическое слабоумие, т. е. вся клиника наркоманий предстаёт пред практикующим врачам то в виде острого, то подострого симптоматического психоза. А так называемые психопатизация личности, психопатоподобное поведение больных демонстрирует лишь степень преходящего слабоумия, степень тяжести протрагированного симптоматического психоза. Гиперестетическая слабость — «астенический вариант психопатизации», маниоформный синдром — т. н. «психопатизация по алкогольному типу» с пресловутыми беспечностью, балагурством, хвастовством и лживостью. Органическая депрессия с дисфорическими включениями — «эксплозивный вариант» с грубостью, раздражительностью, злобностью. Какие-то смешанные формы, но с несомненной интеллектуальной недостаточностью — «истерическую психопатизацию». На вариант переходного синдрома будут влиять не только тяжесть предшествовавшего острого симптоматического психоза, но и преморбидные особенности личности (конституционально-генетический фактор), и вид экзогенной вредности. Мне, например, не приходилось слышать об «алкогольной психопатизации» у лиц, злоупотребляющих снотворными. Подобных примеров можно привести массу, однако хочу заметить, что эти вопросы в последние годы не получают должного освещения в научной литературе, где больше обсуждается специфика воздействия того или иного наркотика. Эти задачи, по моему мнению, предстоит решать молодым, энергичным и честным психиатрам будущего.

Психопатология ремиссий

В заключение нашей лекции нельзя не поговорить о состояниях ремиссии. К сожалению, эти состояния нам встречаются значительно реже, чем предыдущие, им и исследований посвящено немного, а о психопатологии и говорить не приходится.

Конечно, для полного устранения последствий длительной интоксикации 2-х — 3-х месяцев недостаточно. Ещё долгое время сохраняются астенические расстройства, периодически возникают эквиваленты эпилептических припадков то в виде компульсивного влечения к наркотику, то в виде брутальной, мало мотивируемой эксплозивности; впрочем, возможны и другие варианты. Подобные нарушения могут продолжаться месяцами, вот почему К. Шнейдер считал, что говорить о степени тяжести резидуума органического психосиндрома можно лишь через 1–2 года после прекращения воздействия экзогенной вредности (в нашем случае наркотика).

Остается ли какая-либо симптоматика у лиц, длительно воздерживающихся от употребления наркотиков (алкоголя)? Наверное, многое зависит от стадии развития заболевания к моменту прекращения воздействия экзогенной вредности. Мы хорошо знаем, что даже 1-ая стадия наркоманий оставляет свои следы на личности больного в ремиссии. По большей части эти следы проявляются в неадекватном замедлении онтогенетического развития личности. Молодые пациенты становятся консервативными в работе и быту. Перестают ходить в гости, театры, на концерты, читают только газеты или детективы, смотрят бесконечные телевизионные сериалы, Их жены часто заявляют, что мужья стали скучными, неинтересными. Это служит иногда поводом для намеренного спаивания мужей. Особенно нагляден этот признак у лиц творческого труда — исчезает «божья искра», творчество становится трафаретным, писатели создают слабые бесцветные произведения, пользуются только давно накопленным опытом.

Очень часто приходится наблюдать и утрату ситуационного контроля, естественно, не сразу и не полностью.

Кто из врачей не слышал жалоб от бывших пациентов на то, что они стали жадными, скрытными, неадекватно упрямыми и т. п. Это достаточно ясное указание на повреждение интеллекта, на недостаточность мышления, неспособность больных в нужной мере прогнозировать будущее и соотносить своё поведение с запросами окружающих.

В более тяжелых случаях растормаживаются филогенетические древние эмоции, появляется эксплозивность, грубость, неадекватная обидчивость и злопамятность (если не повреждена память) — собственно это следующая ступень органического психосиндрома по К. Шнейдеру, Обычно подобные состояния наблюдаются в ремиссии у лиц, ранее страдавших же 2-ой стадией наркоманий (алкоголизма). Я не зря всё время упоминаю алкоголизм, он является отличной моделью любой наркомании. Утрата ситуационного контроля, расторможенность филогенетических древних эмоций, вязкость эмоций — отличная база для психопатизации личности, о чём очень осторожно упоминает И. Н. Пятницкая. Но ни описания, ни далеко идущих выводов она не делает, т. к. очень невелик клинический материал.

При так называемой деградации (ремиссия в 3-ей стадии) уже отчетливо видны нарушения памяти, мышление замедляется и примитивизируется настолько, что больные производят впечатление растерянных, бестолковых. Астенические расстройства у них видны уже невооруженным взглядом. Грубо нарушаются эмоции, тип которых по большой части зависит от перенесенной экзогенной вредности. У одних — бросается в глаза беспричинная веселость, беспечность, у других — как бы внешнее отсутствие эмоций, и в таких случаях говорят об апатическом слабоумии. Не совсем согласен с этими утверждениями. Возможно, при таком варианте наступает истощение эмоций, но этот вопрос требует уточнений.

В зависимости от преморбида, типа употреблявшегося наркотика, локализации, глубины и обширности повреждения мозга мы увидим различные варианты «деградации» личности, а правильнее будет — различные варианты органического психосиндрома. Впрочем, для распознавания столь выраженных норм слабоумия уже не надо быть специалистом. Таким образом, в ремиссиях мы видим лишь различную степень тяжести резидуума органического психосиндрома. Как то и должно быть при любой резидуально-органической патологии, добавление малейшей интеркурентной вредности в лёгких случаях оживляет подострый симптоматический психоз, в тяжелых — острый. Внешне это напоминает внезапное утяжеление слабоумия. Эти же причины легко способны растормозить витальные влечения, в том числе и патологическую тягу к наркотику, что нередко и служит причиной срыва ремиссии, иной раз весьма длительной и полноценной.

Кроме всего прочего, нельзя забывать о возможности возникновения периодических органических психозов с их аутохтонностью, клишеподобностью, выраженными пароксизмальными вегетативными расстройствами и, что самое главное, лёгкими признаками помрачённого сознания. По-видимому, так называемые периодические органические психозы чем-то напоминают «сухую абстиненцию». Эти вопросы, как и многие другие, требуют своего вдумчивого исследователя.

Неврозоподобный этап болезни (1-ая стадия наркоманий), психопатоподобный этап (2-ая стадия) и деградация личности (3-тья стадия) есть психотические состояния различной степени выраженности, и значит, относить их к группе пограничных ни в коем случае нельзя. Это положение развивал ещё Э. Крепелин, но последующие работы как-то незаметно нивелировали грозные признаки слабоумия. Это привело к тому, что к больным стали относиться, по меньшей мере, как к нехорошим людям. Вот почему даже среди врачей бытует мнение, что любой наркоман (алкоголик) преморбидно как минимум психопат. С «нехорошими» же людьми можно бороться только наказанием, страхом, социальными мерами. Хотим мы того или не хотим, но невольно и незаметно для себя вернулись к школе «психиков», которые, как известно, с психическими заболеваниями боролись наказаниями, видя в них злую волю самих больных.

Итак, всю клинику и психопатологию наркоманий, по нашему мнению, можно уложить в достаточно стройную дидактическую схему. Острый симптоматический психоз — опьянение и абстиненция, подострый симптоматический психоз — постабстинентное состояние, хронический симптоматический психоз (резидуум органического психосиндрома) — в редких случаях длительных и качественных ремиссий. Выражаясь обывательским языком, можно сказать о последовательно сменяющихся остром, подостром и хроническом слабоумии. Естественно, при условии, что больной не подкрепляет психозы очередными абузусами или запоями. К сожалению, страдающие наркоманией пациенты редко дают нам возможность наблюдать резидуум органического психосиндрома, это обусловлено специфичностью наркоманического симптоматического психоза. Специфичность же укладывается в известный вам большой наркоманический синдром (И. Н. Пятницкая), в основе которого лежит патологическая тяга к эйфоризирующему эффекту любого наркотика. Впрочем, на этой части клиники мы останавливаться не будем, так как она читается в соответствующем разделе психиатрии.

Возвращаясь к психопатологии хронических, подострых и острых симптоматических психозов в рамках наркоманий, должен заметить, что почти полностью не освещены и не разработаны вопросы эквивалентов эпилептических пароксизмов, а ведь в них, по моему мнению, лежит один из ключей к разгадке непрерывных рецидивов заболевания. Отдельные разрозненные исследования, к сожалению, не решают проблемы.

Прошу извинить за частые повторы, казалось бы, очевидных фактов. Это связано с принципами обучения (законами дидактики), — с одной стороны, а с другой — с необходимостью постоянно сравнивать клинику наркомании и психопатологию симптоматических психозов, которые оказываются полностью идентичными. Некоторые врачи, прослушав эту лекцию, говорят о новом, нетрадиционном подходе к клинике наркомании. Должен вас разочаровать, все вышесказанное не ново, а всего лишь возврат к классическим канонам психиатрии, изрядно нами забытым. Вчитайтесь внимательно в описание алкоголизма, которое нам дали Э. Крепелин и его последователи, вы увидите все то, о чем я говорил. Возможно, он и его последователи не говорили об опьянении как о синдроме помраченного сознания, но в то время К. Ясперс еще не выделил его признаки и не написал известную «психопатологию». В предшествующих работах ещё не проводится параллель между постабстинентным состоянием и подострыми симптоматическими психозами. Работы, посвящённые последним, да и абстиненции появляются значительно позже. Психиатрия не стоит на месте и, как мне представляется, в связи с новыми достижениями необходимо просматривать ее отдельные положения, ни в коем случае не утрачивая уже сделанного предшественниками.

Вполне возможно, что с некоторыми положениями не все согласятся, и в этом не вижу особой беды. Наши слушатели — врачи, а не студенты, и отнюдь не обязаны высказанные здесь мысли воспринимать как истину в последней инстанции. Но надеюсь, что представленная точка зрения позволит задуматься, быть может, заставит искать новую парадигму, к чему всегда призывал А. А. Портнов.