Как мы стареем

Глава 1 Этика и экономика долгожительства. Нужно ли изучать старение?

Поисками бессмертия занимались представители всех культур во все времена. Древние тексты повествовали о долгой жизни вождей, переживших много поколений: в Ветхом Завете сказано, что Мафусаил прожил 969 лет, в соответствии с индийским эпосом Бхишме было 128 лет, в поэме о Гильгамеше утверждается, что царь Месопотамии правил 126 лет, гунн Аттила якобы прожил 124 года, и поговаривали, что Александр Великий дошел до райской реки. (Считалось, что Хуан Понсе-де-Лион прибыл во Флориду в поисках источника вечной молодости, однако скорее им двигало желание найти золото, дешевую рабочую силу и землю для испанской короны.) Даже сегодня в племенах, не регистрирующих рождения, нередко встречаются люди, якобы давно преодолевшие столетний рубеж, хотя их возраст кажется изрядно преувеличенным (например, я почти уверена, что старой женщине, с которой мы познакомились в деревне племени масаев, было не 105 лет, но кто я такая, чтобы это утверждать?). Поиски секрета долголетия продолжают занимать наше воображение. Однако вместе с тем они подпитывают наши страхи, отображенные Оскаром Уайльдом в “Портрете Дориана Грея”. Да и тот факт, что Голлум прожил 598 лет благодаря свойствам своего кольца, вряд ли может послужить рекламой здорового увеличения срока жизни. Следует спросить самих себя: разумно ли стремиться к долголетию?

На сегодняшний день мы применяем немыслимые диеты, сомнительные методы лечения, препараты и крионику[2], а в Кремниевой долине развиваются многочисленные проекты, направленные на поиски возможных путей борьбы со старением. Эти поиски способов “излечения от старости” дополнительно ускорились с новыми научными достижениями, в свете которых перспектива менять свою судьбу выглядит все более заманчивой. Однако перспектива эта требует от нас умения отличать реальные возможности замедлить старение от шарлатанства. Прежде чем обсудить, как мы узнаем о механизмах, контролирующих продолжительность жизни, нам следует рассмотреть плюсы и минусы самих этих изысканий.

В XX веке произошло, по-видимому, самое значительное в истории США увеличение средней продолжительности жизни: от 48 до 74 лет для мужчин и от 51 до 80 лет для женщин[1]. Слыша выражение “продолжительность жизни”, мы обычно думаем о преклонном возрасте, однако по большей части этот невероятный скачок был достигнут благодаря улучшению бытовых условий и медицинской помощи, снизившему уровень смертности детей и младенцев, а не благодаря повышению качества лечения в старости. В целом это продление произошло за счет устранения факторов, укорачивавших жизнь молодых и здоровых людей. Например, один из самых ощутимых ударов по средней продолжительности жизни в недавней истории был нанесен в 1918 году вирусом гриппа, который в основном поражал молодых людей[3].

Усовершенствования в сфере общественного здравоохранения, снизившие смертность среди молодых людей и людей среднего возраста, такие как общие санитарные нормы (мытье рук, очистка воды, туалеты) и доступность антибиотиков, уменьшили и общие показатели смертности. Медицинская помощь в ранний период жизни, особенно прививки против детских болезней, в значительной степени снизила детскую смертность. В целом эти изменения санитарных норм, возможностей общественного здравоохранения и вакцинации намного повысили вероятность долгой жизни. С увеличением продолжительности жизни умножились и возрастные заболевания, снижающие качество жизни в преклонном возрасте. И только недавно мы смогли увеличить продолжительность жизни за счет повышения качества лечения пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком.

Также приходится признать, что, хотя продолжительность жизни неуклонно возрастает, происходит это неравномерно. Улучшения пока касаются не всех – помимо развивающихся стран, “за бортом” остаются и некоторые группы населения Соединенных Штатов, исторически дискриминируемые[2]. К примеру, вопиющее исключение из общей тенденции к увеличению продолжительности жизни – показатель для чернокожих мужчин. Эпидемиолог Шерман Джеймс описывает эффект Джона Генри, при котором борьба человека с бытовыми трудностями сопровождается постоянным стрессом, приводящим к ускоренному накоплению возрастных заболеваний (болезней сердца, диабета и гипертензии) и преждевременной смерти[3]. Неравенство усугубилось во время пандемии COVID-19, когда национальные меньшинства (коренные американцы, латиноамериканцы и афроамериканцы) становились жертвой первой волны пандемии непропорционально чаще остальных[4], причем особенно часто умирали чернокожие мужчины, что привело к снижению показателя средней продолжительности жизни на два с половиной года.

В других демографических группах средняя продолжительность жизни, возможно, уже достигла максимального значения и теперь будет снижаться. Экономист и лауреат Нобелевской премии сэр Ангус Дитон и экономист Энн Кейс из Принстона в 2015 году показали, что в последние годы употребление алкоголя и наркотиков белыми американцами среднего возраста привело к увеличению числа случаев передозировки и самоубийств (“смертей от отчаяния”) и это стало причиной остановки роста средней продолжительности жизни и тенденции к ее снижению. В 2015 году Центр по контролю заболеваемости (CDC) объявил, что впервые за 22 года средняя продолжительность жизни американцев начала сокращаться, что связано с ростом смертности среди людей, не достигших 65 лет. Эйлин Кримминс из Университета Южной Калифорнии установила, что продолжительность жизни американцев коррелирует с их доходами[5]: в частности, в штатах с преобладающим влиянием демократов продолжительность жизни выше, что связано с более высокими доходами, менее выраженным неравенством и более эффективным здравоохранением, тогда как в республиканских штатах чаще встречаются случаи ожирения и нарушений обмена веществ, что снижает продолжительность жизни. Анализ результатов голосования и здоровья, проведенный в 2017 году, продемонстрировал, что показатели слабого здоровья (диабет, избыточное употребление спиртного, ожирение, недостаток физической активности) характерны для 43 % людей, голосовавших за Трампа[6].

Таким образом, мы уже знаем, как увеличить продолжительность жизни: улучшение профилактической медицины, прививки против детских заболеваний, сокращение неравенства, снижение распространения курения и ожирения, снижение уровня стресса и улучшение других аспектов образа жизни могут повысить современный показатель продолжительности жизни… однако эти изменения требуют не только индивидуальных действий, но и политических решений и инвестиций в социально-экономическую сферу в дополнение к таким основополагающим вещам, как равенство в доступности питания и наличие работы. К числу подобных инвестиций относятся усилия системы здравоохранения, направленные на всеобщую вакцинацию, воспитательные программы с разъяснением факторов риска и прекращение распространения наркотиков. В отношении последнего пункта наконец появились хорошие новости: попытки отслеживать употребление наркотических препаратов и ограничение их предписаний привели к снижению числа смертей, связанных с приемом опиоидов. Мы могли бы увеличить продолжительность жизни в США, если бы направляли больше усилий на сокращение неравенства.

В среднем женщины живут дольше мужчин, но одна опасность в жизни женщин, которой не существует для мужчин, заключается в рождении детей[4]. Беременность и роды несут в себе самый большой риск для здоровья женщин, что отражается в показателе материнской смертности, который определяется как смерть в результате беременности, наступившая в течение 42 дней после окончания беременности. Этот риск в значительной степени зависит от места проживания и частично от этнического происхождения. В целом материнская смертность сильно сократилась после 1950-х годов и в некоторых странах стала редкостью. Например, в Финляндии, Греции, Исландии и Польше этот показатель составляет 3 смерти на 100 тысяч родов, но в некоторых частях Африки он достигает нескольких сотен, и лидирует в этом списке Сьерра-Леоне – 1360 смертей на 100 тысяч родов[7]. Впрочем, материнская смертность остается проблемой не только в развивающихся странах. Соединенные Штаты отличаются весьма неприятным показателем материнской смертности[8] – таким же, как в Катаре, и выше, чем повсюду в Европе и других развитых странах. Более того, этот показатель вырос за последнее время от 7,2 смерти на 100 тысяч родов в 1987 году до 18 смертей в 2014-м.

Риск материнской смертности зависит от возраста женщины и описывается U-образной кривой: он минимален в двадцатилетнем возрасте. Во всем мире в группу максимального риска попадают молодые женщины, забеременевшие в возрасте от 10 до 14 лет, что в странах с “хрупкой системой здравоохранения” (по определению ВОЗ) связано еще и с другими медицинскими проблемами. Однако в США риск для этой возрастной группы может повышаться в связи с увеличением числа жертв изнасилований и запретом на аборты в некоторых штатах после принятия Верховным судом кошмарного решения об отмене постановления по делу “Роу против Уэйда” (постановление закрепляло право женщины на прерывание беременности). Конечно же, другие страны признают, что легальное прерывание беременности должно быть частью системы здравоохранения, и теперь аборты легализованы в Ирландии, Гибралтаре и Сан-Марино в Европе, а также в Мексике, Аргентине, Уругвае, Колумбии и Чили в Северной и Южной Америке, что привело к соответствующему снижению показателей материнской смертности[9]. В развитых странах главный фактор риска материнской смертности – старение: риск максимален для женщин старше 35 лет[10]. “Старородящие” (этот неприятный термин я услышала, когда была беременна первым ребенком в 38 лет) вносят значительный вклад в повышение показателя материнской смертности. Анализ, проведенный в округе Колумбия с 2008 по 2014 год, показал, что в группу самого высокого риска попадают женщины старше 40 лет: показатель материнской смертности для них составляет 142 смерти на 100 тысяч родов.

В значительной степени плохая статистика в США объясняется шокирующе высоким показателем материнской смертности среди чернокожих женщин: он в четыре раза выше соответствующего показателя для белых женщин, и часто смерти в таких случаях предшествует преэклампсия[5]. Данная проблема не объясняется только социально-экономическими факторами: сообщалось, что даже Серена Уильямс, одна из ведущих теннисисток мира, осталась без должного внимания врачей и чуть не умерла после родов; семикратная олимпийская чемпионка спринтер Эллисон Феликс тоже страдала от преэклампсии и вынуждена была родить ребенка на 32-й неделе беременности. Младенческая смертность и смертность чернокожих детей после хирургических операций соответствуют той же тенденции (обычно мужчины лучше восстанавливаются после операций, чем женщины). Хотя отчасти это может быть связано с различиями в некоторых факторах риска (повышенное артериальное давление, диабет, ожирение, возраст) и отчасти с различиями в пренатальной медицинской помощи, все же в какой-то степени тенденция объясняется недостаточным вниманием медицинского персонала к состоянию чернокожих женщин, разницей в количестве времени, уделяемого докторами чернокожим и белым пациентам, а также качеством медицинской помощи в больницах, которые по большей части обслуживают чернокожих пациентов. В некоторых штатах, таких как Калифорния, показатели материнской смертности улучшились благодаря более тщательному постродовому мониторингу, но для улучшения показателей в Соединенных Штатах в целом такие меры, а также высококачественное пренатальное медицинское обслуживание должны внедряться равномерно по всей стране.

Короче говоря, увеличение продолжительности жизни по-прежнему не сводится только к продлению жизни пожилых людей – здесь важно и улучшение показателей выживаемости детей и подростков, а в отношении женщин еще и обеспечение безопасной беременности и родов[6].

Поскольку мы уже знаем кое-что о том, как жить дольше, резонно задать вопрос: не достигли ли мы предела возможной продолжительности жизни? В 2016 году биолог Ян Вейг из Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна и его коллеги вызвали горячие споры, заявив, что все больше людей доживают до ста, но мало кто живет дольше 115 лет, значит, видимо, 115 лет – предельный возраст человека[11]. Однако некоторые демографы быстро заметили, что эта оценка держится на единственном показателе: в модели учитывалась исключительная продолжительность жизни знаменитой французской сверхдолгожительницы Жанны Кальман, достигшей рекордного возраста 122 года[12]. Этот пример показывает, что иногда в печати появляются сомнительные и непроверенные научные данные, но еще – до какой степени людей интересует, сколько же может жить человек как биологический вид. Вскоре после заявления Вейга демограф Джеймс Ваупел с коллегами предположили, что смертность, то есть вероятность умереть в любой момент времени, на самом деле после 105 лет снижается[13]. Смысл такой, что после этого порога трудно предсказать момент смерти. И если учесть эти данные, непонятно, каков же максимальный предел долголетия.

Из рассуждений о “максимальной продолжительности жизни” выпадает один очень важный аспект: нынешние долгожители не пользовались современными возможностями влияния на молекулярные механизмы долгожительства, так что гипотетическая вероятность прожить “всего 115 лет”, реальна она или нет, не учитывает преимуществ антивозрастной медицины. Главная задача изучения молекулярных механизмов старения – создание препаратов для борьбы с возрастными заболеваниями. Исследования в области старения и долголетия нацелены на продление здорового существования, что приведет к превышению порога максимальной продолжительности жизни, о котором говорят современные демографы. И даже если мы достигли максимального значения, возможного при современном уровне терапевтических методов и лекарств, специалисты надеются сдвинуть этот показатель или хотя бы продолжительность здорового отрезка жизни в правильном направлении.

Люди проявляют огромный интерес к изучению старения и возможностям его замедления. Когда я начала проводить исследования в этой области, большинство людей, слышавших о моей работе, невероятно возбуждались и сразу понимали суть проблемы. Однако время от времени встречался кто-нибудь, кого идея изучения механизмов старения отталкивала по той причине, что манипулировать скоростью старения “неэтично”. Дискуссия на эту тему разгорается вновь и вновь (как минимум в социальных сетях) каждый раз, когда выясняется, что какой-то миллиардер из Кремниевой долины создал очередную компанию, занимающуюся проблемами долголетия, а иногда и специалисты в других областях науки говорят, что финансирование исследований старения – напрасная трата денег.

С одной стороны, заявления критиков понятны: в экстраполяции можно представить себе общество, в котором состоятельные люди никогда не стареют, поскольку могут пользоваться дорогими лекарствами “против смерти”, тогда как менее обеспеченные заболевают и умирают рано. Но давайте взглянем правде в глаза: в Соединенных Штатах эта проблема в какой-то степени существует уже сейчас из-за неравного доступа к медицинской помощи и медицинской страховке, что дает богатым более высокие шансы преодолеть почти любую болезнь и в результате жить дольше, как подтверждает работа Кримминс. Эту социально-экономическую проблему мы должны решить вне связи с возможностями увеличения продолжительности жизни.

Еще один довод против исследований старения предполагает дополнительный вклад в избыточный рост населения. Однако такое следствие кажется маловероятным, ведь рост продолжительности жизни не будет сопровождаться ростом рождаемости, так как коснется населения пострепродуктивного возраста (если только не ставится задача удлинения репродуктивного периода, см. главу 8, но и это не должно вызвать масштабного роста численности населения). Если бы мы научились излечивать всех больных раком, болезнями сердца и диабетом, это тоже привело бы к росту численности населения, однако большинству из нас показалось бы нелепым прекращать изучение этих болезней.

Наконец, существуют экономические проблемы, связанные с поддержкой стареющего населения, – в частности, рост числа пенсионеров. Однако задача большинства серьезных исследований в области старения – продлить здоровую жизнь[14]. В книге “Старение: преимущества долгожительства” Джей Ольшански и его коллеги утверждают, что удлинение здоровой жизни позволит сохранить средства, а не потратить[15]. Они полагают, что поддержание более долгой здоровой жизни уменьшит, а не увеличит нагрузку пожилого населения на экономику. В той же книге экономист Дана Голдштейн отмечает, что для учета такого демографического сдвига, возможно, потребуется изменить структуру нашей сегодняшней системы социального обеспечения[16], – то есть рассматривать экономические вопросы действительно придется. В любом случае бороться с неравенством в доступности медицинской помощи в современном мире необходимо, но это не научная проблема – мы уже знаем, как с ней бороться, теперь нужны политические решения.

Если задуматься об увеличении продолжительности жизни, придется признать, что мы уже знаем способы достижения полного жизненного потенциала. Большинство решений связаны со здоровым образом жизни: здоровое питание, достаточное количество физических упражнений и сна, профилактика и решение медицинских проблем, предотвращение избыточного стресса. И в этом отношении нам уже известен простой способ жить дольше: нужно быть богатым. Это неравенство часто выражается в том, что называют “выбором образа жизни” (и иногда морали), тогда как на самом деле выбор определяется экономическими факторами. К примеру, питание: всем известно, что для сохранения здоровья нужно есть больше овощей и фруктов, но они часто стоят дорого и не всегда доступны в “продовольственной пустыне” городов. Кроме того, богатые люди не меняют рацион питания в зависимости от месячной зарплаты. Физические упражнения – тоже роскошь: богатые люди могут хвастаться, сколько часов в неделю они уделяют спорту, как пробежали последний марафон или позанимались на велотренажере, но им не приходится заботиться о том, чтобы накормить детей. В социальных сетях они могут жаловаться на стресс, но, скорее всего, они не боятся, что на них нападут возле собственного дома. Им вряд ли приходится испытывать ежедневный стресс по поводу своих прав на работе и в школе и расспросов со стороны властей, в том числе полиции. Наконец, богатые люди часто проходят профилактические медицинские осмотры, имеют возможность решить медицинские проблемы до обращения в скорую помощь, и им не приходится выбирать, лечиться или нет. Это неравенство в доступности медицинской помощи оказывает долгосрочное влияние на продолжительность жизни. (Единственный неправильный выбор, который в последнее время делают некоторые состоятельные люди, – недоверие к преимуществам вакцинации, но при этом они эгоистично полагаются на популяционный иммунитет, так что вряд ли будут страдать от последствий своего решения.)

Кроме генетики, все эти элементы – питание, физические упражнения, сон, стресс и надлежащее медицинское обслуживание – являются главными факторами, определяющими продолжительность жизни. В дополнение к влиянию образа жизни так называемое взаимодействие генов и окружающей среды определяет, каким образом наше генетическое строение позволяет нашей биологии справляться с различными видами внешнего стресса, что тоже сказывается на продолжительности жизни. В лабораторных условиях с помощью модельных организмов мы обычно пытаемся воспроизвести оптимальные условия и поэтому часто не учитываем влияние стресса, вызванного экстремальным социально-экономическим неравенством. Но нужно признать, что наилучший способ для реализации максимального жизненного потенциала – быть богатым и находиться в привилегированном положении, имея возможность выбирать оптимальный для долголетия образ жизни.

Нас часто спрашивают: “Не приведет ли удлинение жизни к тому, что люди будут дольше болеть?” Это возможно, но только если действовать неправильно. Вообще говоря, можно допустить, что сейчас мы как раз движемся неверным путем: пытаемся победить одну болезнь за другой, даем лекарства от одной болезни, потом от другой, вместо того чтобы повлиять на причину возрастных заболеваний, а именно – на старение. И поскольку пока мы не знаем, как предотвратить нейродегенеративные заболевания, мы поддерживаем здоровье тела, но не поддерживаем когнитивные функции, что ведет к потенциально катастрофическому увеличению числа людей с болезнью Альцгеймера и другими видами возрастной деменции. Неспособность фармацевтических компаний преодолеть эту проблему (мы видим, что они так и не находят средства от болезни Альцгеймера, сколько ни проводят клинических испытаний) означает, что решить задачу на сегодняшний день могут только академические лаборатории.

Одна из самых больших ошибок в восприятии исследований старения – полагать, будто мы пытаемся продлить только последний отрезок жизни, что, понятное дело, большинству людей не кажется привлекательным. Если я, рассказывая о своей работе, не показываю видео невероятно долго живущих маленьких червячков, большинство людей считают, что мы просто продлеваем последние этапы их жизни, но на записи видно, что червячки-долгожители – молодые и здоровые, а не дряхлые. Это долгоживущие мутанты с удлиненным здоровым отрезком жизни. Именно этого мы хотели бы добиться для людей – увеличить продолжительность здорового отрезка жизни. Главная задача исследований старения заключается, как выразился Джим Фрайс, в сокращении фазы болезней[17]. Идея в том, чтобы максимально продлить здоровый отрезок жизни, а затем быстро состариться, максимально укоротив “хрупкую” фазу. Полагаю, большинство людей признают, что это достойная цель исследований, поскольку все согласны, что от продления жизни без улучшения здоровья пользы мало. Действительно, в последнее время исследования в этой области сдвинулись от курса на достижение максимальной продолжительности жизни к развитию новых способов анализа здорового отрезка жизни – различных аспектов качества жизни, изменяющихся с возрастом. Изучение этой фазы здоровой жизни поможет нам одновременно увеличить продолжительность жизни и сократить фазу болезней и угасания[18]. В конечном итоге при исследовании старения нам следует изменить определение долгой жизни таким образом, чтобы включить в него условие высокого качества жизни. Вполне вероятно, что в результате этой работы мы продлим отрезок здоровой жизни, причем не только для самых богатых или для тех, кто озабочен долголетием, но и для всего населения в целом.

Как же мы будем это делать? Сначала нужно понять механизмы регуляции старения и долгожительства, а затем найти способы активации этих механизмов в организме человека. И в основном в этой книге я буду рассказывать о механизмах, которые не только увеличивают продолжительность жизни, но и улучшают здоровье.