Книга о счастье и несчастьях. Дневник с воспоминаниями и отступлениями. Книга первая.

Отступление. Сердце

Для читателей-немедиков - просто необходимо сказать немного о сердце, о принципах операций. Сердце: его даже трудно определить. Насос? Полый орган с мышечными стенками для перекачивания крови по организму? Впрочем, нужно ли определять? Уж точно не вместилище души.

Анатомия сердца и его основных пороков показана на схеме. Продольная перегородка (1, 2) без отверстий делит сердце на правую и левую половины. Поперечная отделяет предсердия от желудочков и на каждой половине содержит клапаны: справа (3) - трехстворчатый, слева (4) - митральный. В правое предсердие (5) по нижней (6) и верхней (7) полым венам со всего тела притекает венозная темная кровь, в ней мало кислорода и много углекислоты. Через трехстворку в период расслабления - диастолу - кровь идет в правый желудочек (8) и оттуда во время сокращения - систолы желудочка - выбрасывается в легочную артерию (9) через ее клапан (10).

В легких кровь проходит по легочным артериям в капилляры, оплетающие воздушные пузырьки - альвеолы. Тут происходит газообмен, кровь отдает углекислый газ и получает кислород. Дальше уже артериальная, красная кровь собирается в четыре легочные вены (11) и вливается в левое предсердие (12). Оттуда через митральный клапан (4) - в левый желудочек (13), а затем через аортальный (14) - в аорту (15).

По артериям кровь разносится ко всем органам и по капиллярам достигает клеток. Отбирает от них СО₂, отдает О₂, приобретая темный цвет, и по полым венам направляется к сердцу, завершая большой круг кровообращения.

Вес сердца здорового человека - 300-450 граммов, по 5-7 граммов на килограмм веса, в зависимости от тренированности.

Функция сердца - прогонять кровь по сосудам, чтобы обеспечить газообмен между клетками и внешним воздухом. Левый желудочек во время систолы дает давление 100-200, правый - 15-20 миллиметров ртутного столба. В предсердиях давление низкое - около 5 миллиметров ртутного столба, в правом ниже, чем в левом.

Клапаны открываются по току крови: в диастолу, отделяя желудочки от артерий, а в систолу - от предсердий.

Сокращения сердца ритмичны, частота регулируется собственными нервными узлами, которые находятся под воздействием центральной нервной системы и гормонов.

Мощность сердца выражается в литрах крови в одну минуту, которые оно в состоянии выдавать. Организм задает эту мощность потребностью в кислороде, зависящей от выполняемой физической работы. Ответ сердца определяется его возможностями: мерой здоровья и тренированности. Если, при нагрузке крови недостаточно, возникает кислородное голодание - гипоксия, и человек вынужден останавливаться передохнуть. Гипоксия может возникнуть и при недостаточности легких, когда кровь не насыщается кислородом и ускоренная работа сердца не может компенсировать недостатка.

Умеренная гипоксия стимулирует работу сердца, и оно тренируется: здоровое - равномерно, больное - те части его, которые больше нагружены. Так возникает гипертрофия. Она выражается в утолщении стенки желудочка.

Больное сердце не выдает того количества крови, которое требует организм по своей работе. Часто ее недостаточно даже для покоя. В результате развивается так называемое нарушение кровообращения. Сначала оно выражается одышкой, а потом застоем крови в печени и задержкой воды, отеками - это уже декомпенсация.

Болезни сердца делятся так: поражение мышцы сердца - миокарда - миокардиты. Пороки клапанов - приобретенные и врожденные. Коронарная болезнь - сужение коронарных артерий. Нарушение ритма сердца - аритмии. Разумеется, нередки комбинации всех или нескольких поражений.

В ведении терапевтов-кардиологов остались только чистые миокардиты, к коронарной болезни и аритмиям хирурги уже приложили руку, а пороки сердца - целиком наше дело. На них я и остановлюсь подробнее.

Порок клапанов сердца - это такое нарушение их строения, при котором створки клапана или не смыкаются - это недостаточность, или сращены - стеноз. При недостаточности часть крови уходит в обратном направлении, и приходится затрачивать дополнительную работу на ее выталкивание при следующей систоле. При стенозе нужно создавать избыточное давление, чтобы "выдавить" кровь через суженное отверстие. В обоих случаях соответствующий желудочек работаем с перегрузкой, гипертрофируется и со временем отказывает. При этом повышается давление на "путях притока", то есть перед перегруженным желудочком, и эти отзывается на всем легочном или большом круге кровообращения - развивается декомпенсация, левожелудочновая или правожелудочковая.

Таким образом, каждый порок включает: изменение анатомии клапана, нарушение его функции, перегрузку и гипертрофию одного или обоих желудочков сердца, изменение давления крови в сосудах, затем недостаточное кровообращение и гипоксию в органах и, наконец, вторичное их поражение.

Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные. Врожденные особенно разнообразны. Кроме поражения клапанов, встречаются еще незаращения (отверстия, дефекты) в перегородках между предсердиями или желудочками, неправильные положения самих перегородок, диафрагмы внутри полостей. Число различных анатомических комбинаций исчисляется десятками. Бывают пороки "белые", когда к венозной крови добавляется артериальная, и "синие", когда венозная кровь через дефекты перегородок подмешивается к артериальной и ребенок живет в условиях постоянной гипоксии. Организм частично компенсирует это избыточным содержанием гемоглобина - до 150 процентов! Обычно наблюдается "синюха" - цианоз лица и рук.

Самые сложные врожденные пороки приводят к смерти в первые месяцы жизни. Значительная часть детей погибает в десять-пятнадцать лет, и лишь немногие доживают до зрелого возраста.

Все врожденные пороки требуют операции, хотя встречаются такие, при которых она невозможна.

Различают паллиативные (облегчающие, как мы объясняем родителям) и радикальные операции. Первые выражаются в наложении соустий между сосудами, в создании обходных путей для крови, частично компенсирующих порок, вторые - в полном восстановлении нормальной анатомии сердца. Обычно это уже внутрисердечное вмешательство с выключением сердца и легких из кровообращения с помощью АИКа или гипотермии - охлаждения до 28-30 градусов.

Вот наиболее распространенные врожденные пороки, с которыми мы имеем дело. Дефекты межпредсердной (а) или межжелудочковой (б) перегородки. Кровь из левой камеры сбрасывается в правую, желудочек гонит ее через легкие в левое предсердие - и снова сброс в правое. Таким образом, через легочный круг кровообращения протекает в два-три раза больше крови, чем через большой круг. В порядке компенсации этого явления развивается спазм легочных артерий, а затем их склероз (уплотнение). Давление в легочных артериях повышается до 100 и более миллиметров ртутного столба - развивается легочная гипертензия, дети синеют от постоянной гипоксии и умирают от пневмонии и других причин. Поэтому оперировать их нужно рано: в три-шесть лет.

Принцип операции: выключение сердца с АИКом и зашивание отверстия (дефекта) заплатой из синтетической ткани. Легочные и аортальные стенозы выражаются в сужении клапанов легочной артерии или аорты. Давление в соответствующем желудочке повышается, развивается его гипертрофия, а в последующем и непоправимое ослабление. При операции отверстие клапана расширяется в пределах возможного.

Из сложных пороков остановлюсь на тетраде Фалло.

Это "синий" порок, при котором сужен вход в легочную артерию и имеется дефект межжелудочковой перегородки. Давление в правом желудочке из-за легочного стеноза выше, чем в левом, и венозная кровь сбрасывается справа налево, обедняет легкие, попадает в левый желудочек и аорту, вызывая гипоксию. Для исправления порока нужно расширить вход в легочную артерию и зашить дефект в перегородке. Паллиативная операция состоит в создании искусственного боталлова протока (г) - сообщения между аортой и легочной артерией, - чтобы увеличить кровоток через легкие и насытить кровь кислородом.

Самые простые из врожденных пороков - незаращение боталлова протока и врожденное сужение (коарктация) аорты (д). Они оперируются легко, без АИКа. Однако операцию откладывать нельзя, при боталловом протоке развивается гипертензия (повышенное давление) в легких, а при коарктации - гипертония.

Приобретенные пороки - следствие ревматизма или септического эндокардита. Ревматизм - сложная болезнь, связанная с инфекцией чаще в детском возрасте и развитием особой аллергической реакции на микроб с поражением всей соединительной ткани. При этом больше всего страдают клапаны сердца, меньше-миокард и сосуды в разных органах, еще меньше - суставы. "Ревматизм лижет суставы и кусает сердце". Воспаление в клапанах начинается с их утолщения, потом рубцового сморщивания, деформации и сращивания створок и кончается отложением солей кальция. Нарушение функции клапана начинается с недостаточности и может заканчиваться стенозом. Чаще всего поражается митральный клапан - митральная недостаточность, митральный стеноз или комбинированный митральный порок.

Нарушение кровообращения сначала касается легких - одышка, кровохарканье, потом распространяется на большой круг кровообращения: увеличение печени, задержка мочи, отеки - декомпенсация. В самом сердце митральный порок выражается гипертрофией желудочков, а позже - растяжением всех полостей сердца. Вес его увеличивается в два-четыре раза в сравнении с нормой.

При митральном стенозе, пока в створках нет кальция, производится так называемая митральная комиссуротомия: расширение отверстия специальным инструментом на работающем сердце. При недостаточности или стенозе с кальцинированием клапан нужно заменять протезом - искусственным клапаном, представляющим собой резиновый шарик или полусферу, заключенный в четыре стойки и опирающийся на седло. Разумеется, для этого нужно искусственное кровообращение.

Артериальный клапан поражается таким же образом, что и митральный, но примерно вдвое реже. Поскольку вся нагрузка при этом падает на сильный левый желудочек, то порок довольно долго компенсируется и почти не отражается на самочувствии. Зато когда желудочек сдает, декомпенсация быстро прогрессирует. При любых аортальных пороках нужно протезировать клапан.

Пороки трехстворчатого клапана чаще всего выражаются недостаточностью вследствие растяжения правого желудочка при поздней стадии митрального порока, но встречается и прямое поражение створок клапана. Для исправления предложено суживать клапанное кольцо по особой методике, чаще в качестве дополнительного вмешательства при исправлении основного митрального порока с АИКом.

Болезнь коронарных артерий - самое распространенное сердечное заболевание. Причина - в склерозе сосудов, связанном с избыточным питанием, курением, физической детренированностью. Суть патологии - сужение коронарных артерий, питающих миокард, склеротическими бляшками и утолщением стенки, вплоть до полной закупорки их просвета. Исход - инфаркт миокарда, всем знакомое тяжелое заболевание. Разумеется, хирургическим путем нельзя полностью заменить коронарные артерии, если они сплошь поражены. Но когда просвет сужен на ограниченном участке, то можно пустить кровь в обход его с помощью кусочка вены, один конец которого вшивается в аорту, а второй - в коронарную артерию ниже сужения. Операцию называют "шунтирование" коронарных артерий. Операции эти снимают боли, удлиняют жизнь, хотя не останавливают развитие склероза. Поскольку стенокардию можно лечить лекарствами, операция не является общепринятым методом, как при пороках сердца, и наши терапевты не очень склонны направлять больных к хирургам.

Еще одна новая область кардиохирургии - лечение нарушений сердечного ритма. Пока мы ограничиваемся вшиванием электрических стимуляторов при блокадах сердца, когда прерывается связь между главным водителем ритма - синусным узлом и остальными отделами проводящей системы сердца. Это выражается редким пульсом - до сорока, а иногда и кратковременной остановкой сердца, когда человек теряет сознание. Большинство больных - пожилые люди. Стимулятор представляет собой генератор электрических импульсов величиной в две спичечные коробки, вшивается под кожу и соединяется проволочками с желудочками - с их наружной поверхностью или с внутренней через просвет полых вен. К сожалению, каждые два-три года аппарат приходится заменять из-за истощения батареек...

Этими минимальными сведениями по кардиохирургии я и ограничусь. Специальные термины объясню по ходу изложения.