Лікар та душа. Основи логотерапії

Вступ

[1]

Одного разу відомий психіатр зауважив, що люди Заходу повернулися від священика до лікаря. Інший психіатр скаржиться, що в наші дні занадто багато пацієнтів приходять до лікаря з проблемами, з якими насправді слід звертатися до священика.

Пацієнти постійно приходять до нас із проблемами, пов’язаними з пошуком сенсу життя. Ми, лікарі, не намагаємося пов’язати філософію з медициною, хоча нас часто звинувачують у цьому. Пацієнти самі приходять до нас із філософськими питаннями. Лікар, який зіткнувся з такими проблемами, цілком може бути загнаний у глухий кут. Але медицина і, зокрема, психіатрія змушені впоратися з новими викликами.

Лікар може й надалі спрощувати ситуацію, якщо забажає. Він може, наприклад, сховатись у психологію, вдаючи, що духовне страждання людини, яка шукає сенс свого життя, є лише патологічним симптомом.

Людина живе в трьох вимірах: соматичному, психічному і духовному. Духовний вимір не можна ігнорувати в жодному разі, бо саме він робить нас людьми. Занепокоєння сенсом свого життя не обов’язково є ознакою захворювання чи неврозу. Воно може ним бути, але духовні страждання можуть мати дуже слабкий зв’язок із психічною хворобою. Правильний діагноз може поставити лише той, хто зрозуміє духовний світ людини.

Психоаналіз говорить про принцип задоволення, індивідуальна психологія – про потребу статусу. Принцип задоволення можна назвати волею до насолоди. Потреба статусу еквівалентна волі до влади. Але де ми чуємо про те, що найбільше надихає людину? Де є вроджене бажання надати якомога більше сенсу своєму життю, втілити якомога більше цінностей? Де є те, що я назвав би волею до сенсу життя?

Саме воля до сенсу життя є найбільш людським явищем з усіх. Тварини не переймаються сенсом свого існування. Проте психотерапія трактуватиме цю волю як невротичний комплекс. Терапевт, який ігнорує духовний вимір людини, змушений ігнорувати і її волю до сенсу життя – позбувається одного зі своїх найцінніших активів. Бо саме до цієї волі має звертатися психотерапевт. Ми розуміємо, що заклики про продовження життя, виживання в найбільш несприятливих умовах можливі лише тоді, коли таке виживання має сенс. Цей сенс є специфічним та особистим, таким, що може бути реалізованим тільки цією однією людиною. Бо ми ніколи не повинні забувати, що кожна людина унікальна в цілому Всесвіті.

Я пригадую дилему, з якою зіткнувся в концентраційному таборі. Там я спілкувався з близькими до самогубства чоловіком та жінкою. Обидвоє сказали, що їм більше нічого очікувати від життя. Я запитав моїх товаришів по ув’язненню, чи справді важливим є те, що ми очікуємо від життя. І чи не важливіше те, що життя очікує від нас? Я запропонував їм поміркувати, чи справді життя від них нічого не очікує? На цю жінку за кордоном чекала дитина, а на чоловіка – серія книг, яку він почав писати та публікувати, але ще не завершив.

Важливою може бути мета життя, однак лише тоді, коли вона має сенс. Тепер я можу відповісти на зауваження, що психотерапія належить до сфери науки і не цікавиться цінностями. Я вважаю, що психотерапія не може бути не зацікавленою цінностями, вона може їх лише не помічати. Психотерапію, яка не тільки визнає дух людини, але й уважає його основою, можна назвати логотерапією. Тут «логос» означає «дух», але, окрім цього, ще й «сенс»[2].

Звичайно, логотерапія не має на меті замінити наявні психотерапевтичні підходи, а лише їх доповнити і таким чином побудувати повнішу картину людського існування, включити в неї духовний вимір. Таку терапію, спрямовану на людський дух, призначатимуть у разі, коли пацієнт звертатиметься до лікаря по допомогу з огляду на свої духовні страждання, а не через фактичне захворювання. Можна, звичайно, навіть у таких випадках говорити про неврози – неврози у найширшому значенні цього терміна. У цьому розумінні відчай щодо сенсу життя можна назвати екзистенціальним неврозом на противагу неврозу клінічному. Так само як сексуальна фрустрація[3] може – принаймні за психоаналізом – призвести до неврозів, ми можемо стверджувати, що фрустрація волі до сенсу життя також може призвести до неврозу. Я називаю таку фрустрацію екзистенційною фрустрацією.

Коли екзистенційна фрустрація призводить до невротичної симптоматики, ми стикаємося з новим типом неврозів, які називаємо ноогенними[4]. Щоб обґрунтувати цю концепцію, Крамба і Маголік, директори американського дослідницького центру, розробили методику тестування мети життя (PIL – Purpose In Life) і дослідили за її допомогою 1151 особу. Своє дослідження вони описали в опублікованій у Journal of Clinical Psychology статті: «Результати послідовно підтримують гіпотезу Франкла про те, що новий тип неврозу, який він називає ноогенним, наявний у клініках поряд із загальноприйнятими формами. Це свідчить про те, доходять висновку автори, що ми справді стикаємося з новим синдромом». Щодо частотності його поширення я зішлюся на статистичне дослідження, проведене Вернером у Лондоні, Лангеном та Волхардом у Тюбінгені, Пріллом у Вюрцбурзі, Нібауер у Відні. За їхніми оцінками, близько 20 відсотків неврозів мають ноогенний характер і походження.

У цих випадках логотерапія є специфічною терапією, у всіх інших – неспецифічною. Тобто є випадки, коли слід застосовувати звичайну психотерапію, але є й такі, де людина може одужати лише за допомогою логотерапії. Є також випадки, які вимагають не терапії, а чогось іншого, того, що ми називаємо «медичним душпастирством». Таку допомогу можуть надати не тільки неврологи чи психіатри, але й представники кожної лікарської професії. Хірург, наприклад, стикається з душпастирством у невиліковних випадках або коли має скалічити пацієнта на все життя, ампутуючи тому кінцівку. Ортопедичний хірург постає перед схожими духовними проблемами, як і дерматолог, скажімо, коли стикається з особливими деформаціями кістково-м’язової системи. Зрештою, і загальний лікар, коли повинен лікувати пацієнтів із вродженою інвалідністю.

У всіх таких випадках на кін поставлено набагато більше, ніж могла запропонувати до сьогодні психотерапія. Психотерапія цікавилася здатністю людей працювати та насолоджуватися життям. Медичне душпастирство цікавиться здатністю людини страждати. Ми зіткнулися тут із цікавою проблемою: що надає життю сенс, утілення яких цінностей? Є кілька відповідей. Люди можуть надавати сенс своєму життю, втілюючи те, що я називаю творчими цінностями, тобто виконуючи свої життєві завдання. Але вони також можуть надати сенс своєму життю, втілюючи цінності досвіду, осягаючи Бога, Правду, Красу чи пізнаючи унікальність іншого людського існування через любов.

Але навіть і та людина, що опинилася в найбільш скрутній ситуації, у якій неможливо втілювати цінності творчості та досвіду, все-таки може надати своєму життю сенс через спосіб ставлення до своєї долі, своїх страждань. Цінності можна втілювати через прийняття неминучої долі і страждань.

Таким чином, життя наповнене сенсом до останнього подиху. До останньої його миті ми можемо втілювати цінності через наше ставлення до страждань, до того, чого змінити не можемо. Я називаю ці цінності цінностями ставлення. Справжнє страждання – приймати нашу долю такою, якою вона є, – найвище досягнення, дане людині.

Проілюструю свою думку таким прикладом. Одна медсестра в моєму відділенні мала пухлину, яка виявилася невиліковною. У розпачі вона попросила мене її відвідати. Наша розмова показала, що причиною відчаю медсестри була не стільки хвороба, скільки її неспроможність виконувати роботу. Вона любила свою професію понад усе на світі, а тепер була її позбавлена. Що я мав їй сказати? Її ситуація була безнадійною, проте я намагався пояснити, що працювати вісім або десять годин на день неважко – багато людей можуть це зробити. Але прагнути працювати так, як вона, не маючи змоги з об’єктивних причин цього робити, і при цьому не впасти в розпач – це буде успіхом, якого можуть досягти тільки обрані. Потім я запитав її: «Чи не вважаєте ви себе несправедливою стосовно всіх тих тисяч хворих, яким присвятили своє життя? Чи не чините ви нечесно, вважаючи, що життя невиліковного хворого чи людини з інвалідністю не має сенсу? Якщо ви поводитеся так, начебто сенс людського життя полягає тільки в можливості працювати багато годин на день, то позбавляєте всіх тих хворих людей права на життя та можливості надати йому сенсу».

Зрозуміло, що втілення цінностей ставлення, осягнення сенсу через страждання можливе лише тоді, коли страждань не можна уникнути.

У цьому разі постає запитання: чи такий підхід належить до царини медицини? Безумовно, медична наука необхідна, якщо ми хочемо зберегти життя, ампутуючи ногу. Але як медична наука може перешкодити пацієнтові вчинити самогубство до чи після ампутації? Видатний психіатр Дюбуа одного разу сказав: «Звичайно, можна обійтися без усього цього і залишатися лікарем, але в такому разі слід усвідомити, що єдине, що робить нас відмінними від ветеринара, – це клієнтура».

І як часом від лікаря чекають розради та підтримки. Колега, літній лікар загальної практики, звернувся до мене, тому що не міг змиритися з утратою померлої два роки до того дружини. Їхній шлюб був дуже щасливим, і зараз він надзвичайно за нею тужив. Я просто запитав його: «Скажіть, що було б, якби ви померли першим, а ваша дружина вас пережила?» «Це було б жахливо, – сказав він. – Як би тоді вона страждала!» «Гаразд, то ж ви бачите, – відповів я, – що ваша дружина врятована, і саме ви позбавили її страждань, хоча, звичайно, тепер ви сплачуєте ціну життя на самоті та оплакуєте її». У цю мить його скорбота набула сенсу – сенсу жертви.

Я вже зауважував, що людина не повинна питати, чого їй слід очікувати від життя, але повинна зрозуміти, чого життя очікує від неї. Це можна сформулювати так: основним питанням має бути не «Який сенс мого життя?» – людині слід намагатися зрозуміти, чого життя вимагає від неї. Життя ставить перед нею проблеми, і їй слід розв’язувати їх, а розв’язати можна, тільки взявши на себе відповідальність за своє життя.

Життя – це завдання. Релігійна людина відрізняється від очевидно нерелігійної лише тим, що розуміє своє життя не просто як завдання, але як місію. Це означає, що вона також усвідомлює існування того, хто це завдання ставить, джерело своєї місії. Протягом тисяч років це джерело називали Богом.

Медичне душпастирство не прагне замінити належне лікування душ, яке практикує духівник або священик. Яким є відношення між психотерапією та релігією? На мою думку, відповідь проста: мета психотерапії – зцілити душу, зробити її здоровою. Мета релігії в чомусь принципово іншому – урятувати душу. Але побічний ефект релігії є надзвичайно психогігієнічним. Релігія забезпечує людину духовним якорем, що надає виняткове відчуття безпеки, таке, якого більше ніде не можна знайти. Але, на наш подив, психотерапія може викликати аналогічний неочікуваний побічний ефект. Хоча психотерапевт не має на меті допомогти своєму пацієнтові набути здатності вірити, у деяких щасливих випадках пацієнт знову здобуває віру.

Такий результат ніколи не може бути метою психотерапії із самого початку, і лікар завжди повинен остерігатися, щоб не нав’язати пацієнтові свого світогляду. Не можна поширювати особисту філософію, особисту концепцію цінностей на пацієнта. Логотерапевт також повинен бути чуйним, щоб помітити, чи пацієнт не переносить свої обов’язки на лікаря. Логотерапія – це навчання та виховання відповідальності, а просуватися вперед до конкретного сенсу свого життя пацієнт повинен самостійно.

Тривогу зазвичай називають хворобою нашого часу. Ми говоримо про «Тривожний Вік». Але попередні століття, напевно, мали набагато більше причин для занепокоєння і страху, ніж наше. Також сумнівно, чи збільшилася відносна частота захворюваності на тривожні неврози. Колективний невроз, наскільки цей термін має валідність, характеризується чотирма симптомами, які я коротко опишу.

По-перше, це безпланове ставлення до життя: «аби лише дожити до вечора». Сучасна людина живе так від одного дня до наступного. Вона навчилася робити це під час останньої світової війни, і з тих пір таке ставлення не змінилося. Люди жили в такий спосіб, бо чекали кінця війни, і, поки війна тривала, подальше планування не мало сенсу. Сьогодні пересічна особа говорить: «Чому я повинна діяти, чому я повинна планувати? Рано чи пізно впаде атомна бомба і знищить усе». Таким чином, вона схиляється до думки: «Aprés moi, la bombe atomique!»[5] Це очікування атомної війни таке ж небезпечне, як і будь-яке інше тривожне передбачення, бо так само може призвести до втілення того, чого ми так боїмось.

Другим симптомом є фаталістичне ставлення до життя. Це знову ж таки продукт останньої світової війни. Людину примушували, нею потурали, тож вона стала дрейфувати. День у день людина вважає планування дій непотрібним. Вона відчуває себе безпорадним наслідком зовнішніх обставин або внутрішніх умов.

Третім симптомом є колективне мислення. Людина хоче зануритися в маси. Насправді вона не тільки тоне в натовпі, але й звільняє себе від будь-якої відповідальності та свободи.

Четвертий симптом – фанатизм. Тоді як колективіст ігнорує свою власну особистість, фанатик нехтує особистостями інших. Для нього правильний тільки його погляд. Насправді ж він, як і той, хто розчинився в натовпі, не має своїх поглядів. Це погляди заволоділи ним.

Моральний конфлікт, конфлікт совісті, може призвести до екзистенціального неврозу. До тих пір, поки в людині може відбутися конфлікт совісті, вона буде застрахованою від фанатизму та колективного неврозу в цілому. І навпаки, людина, яка потерпає від колективного неврозу, може його подолати, якщо знову відчує голос совісті чи почне через нього страждати.

Отже, екзистенціальний невроз може вилікувати колективний невроз! Кілька років тому я дискутував із цього питання на конгресі. Колеги, які жили в умовах тоталітарного режиму, після виступу підійшли до мене і сказали: «Ми дуже добре знаємо це явище. Ми називали його “хворобою функціонера”». Певна кількість партійних функціонерів через тягар докорів сумління доходить до нервового зриву, який виліковують за допомогою посилення політичного фанатизму.

Фанатизм кристалізується у вигляді гасел, що створює ланцюгову реакцію. Ця психологічна ланцюгова реакція є ще небезпечнішою, ніж фізична, яка відбувається в атомній бомбі. Тому що друга ніколи б не відбулася, якби її не випереджувала перша.

Тож ми можемо говорити про патологію духу, що є психічною епідемією сьогодення. Можемо стверджувати, що соматичні епідемії є типовими наслідками війни, тоді як психічні епідемії – це потенційні винуватці війни. У дослідженні, проведеному моїми колегами на неневротичних пацієнтах, тільки одна особа була цілковито позбавлена всіх чотирьох симптомів колективного неврозу, а половина пацієнтів мала щонайменше три з чотирьох симптомів.

Усі чотири симптоми можна звести до страху людини перед відповідальністю та її втечі від свободи. Проте відповідальність і свобода – це складники духовної сфери життя людини. Сучасна людина, однак, втомлюється від усього духовного, і ця втома, можливо, є самою сутністю нігілізму, який зрештою так часто згадують і якому так рідко дають визначення.

Такому стану слід протидіяти колективною психотерапією. Правдою є те, що одного разу Фройд заявив у розмові: «Людство завжди знало, що володіє духом. Моїм завданням було показати, що воно має ще й інстинкти». Але я відчуваю, що останніми роками наявність інстинктів у людей демонстрували ad nauseam[6]. На сьогодні важливіше нагадати людині, що в неї є дух, що вона є духовною істотою. Психотерапія повинна це пам’ятати, особливо коли йдеться про допомогу в разі колективних неврозів.

Кожна школа психотерапії має свою концепцію людини, хоча не завжди усвідомлену. Нашим завданням є зробити так, щоб людина це усвідомила. Нам, хто так багато дізнався від Фройда, навряд чи слід указувати, наскільки небезпечним може стати несвідоме. Ми повинні відверто називати приховану концепцію людини в кожній психотерапії. Бо розуміння психотерапевтом того, чим є людина, за певних обставин може посилити невроз пацієнта, наприклад нігілістичне розуміння під час терапії ноогенного неврозу.

Людську екзистенцію характеризують три виміри: духовність, свобода і відповідальність.

Духовність людини не можна пояснити чимось недуховним, не можна звести до чогось іншого. Вона може бути чимось зумовленою, але не детермінованою. Звичайні тілесні функції впливають на розгортання духовного життя, але вони його не викликають і не формують. Спробую це проілюструвати таким прикладом. Кілька років тому дотепний джентльмен помістив таке оголошення в The Times: «Безробітний. Блискучий розум пропонує свої послуги абсолютно безкоштовно, виживання тіла повинно забезпечитись адекватною зарплатнею».

Свобода означає свободу відносно трьох речей: 1) інстинкти; 2) успадковані схильності; 3) середовище. Звичайно, людина має інстинкти, але вона не належить їм. Ми не маємо нічого проти інстинктів ані проти людей, які залежать від інстинктів. Але ми вважаємо, що така залежність також має передбачати можливість їх заперечення. Іншими словами, повинна бути свобода рішення. Нас передусім непокоїть свобода людини прийняти або відкинути свої інстинкти.

Стосовно спадковості дослідження довели, наскільки високим є ступінь свободи людини щодо своїх схильностей. Наприклад, близнюки можуть мати різне життя на основі однакових схильностей. З пари ідентичних близнюків один став хитрим кримінальним злочинцем, а другий – настільки ж хитрим кримінальним детективом. Обидва народилися з хитрістю, але ця риса сама по собі не передбачає жодних цінностей – ні пороку, ні чесноти.

Щодо навколишнього середовища, то вважаємо, що не воно формує людину, а все залежить від людського ставлення до нього. Отже, людина формує його. Одного разу Фройд сказав: «Спробуйте піддати декількох надзвичайно відмінних осіб такому ж самому голоду. Зі зростанням нагальної потреби в їжі всі індивідуальні відмінності будуть вичерпані, а на їхньому місці ми побачимо рівномірний вираз одного незадоволеного інстинкту». Але в концтаборах ми спостерігали щось зовсім зворотне. Ми бачили, як, зіткнувшись із однаковою ситуацією, одна людина деградувала, а інша досягла фактичної святості. Роберт Джей Ліфтон в American Journal of Psychiatry пише про американських військових, інтернованих у північнокорейських таборах полонених, таке: «Серед них були взірці як альтруїстичної поведінки, так і найпримітивніші форми боротьби за виживання».

Тож людина в жодному випадку не є просто продуктом спадковості та середовища. Є третій елемент – рішення. Людина зрештою вирішує сама! Тому освіта повинна виховувати здатність ухвалювати самостійні рішення.

Психотерапія також повинна звертатися до здатності людини ухвалювати рішення, до свободи ставлення. Таким чином, вона має зосереджуватися не тільки на тому, що ми називаємо волею до сенсу життя, але й на свободі людської волі загалом.

Ця воля не може бути простою похідною від інстинктів. Таким чином, ми дійшли до третього фактора після духовності та свободи – до людської відповідальності. Перед ким відповідає людина? Насамперед перед своєю совістю. Але совість не можна звести до чогось іншого. Одного разу я сидів у ресторані з усесвітньо відомим психоаналітиком. Він щойно прочитав лекцію, і ми її обговорювали. Він сверджував, що совісті як такої немає, і попросив мене пояснити йому, що таке совість. Я коротко відповів: «Совість – це те, що змусило вас прочитати нам таку чудову лекцію сьогодні». Тоді він закричав: «Це неправда! Я не читав лекцію з огляду на совість, а тільки для того, щоб догодити своєму нарцисизму!»

Але в наші дні сучасні психоаналітики дійшли висновку, що «справжня моральність не може ґрунтуватися на концепції суперего» (Ф. А. Вайс).

Фройд одного разу сказав: «Людина часто не тільки є набагато аморальнішою, ніж вона хотіла б бути, але також часто є значно моральнішою, ніж уважає». Додам, що часто людина є значно релігійнішою, ніж очікує. Сьогодні люди більше схильні помічати чиюсь моральність, аніж інтроекцію образу батька, та релігію, а не проекцію батькового образу. Ми вже надто старомодні, щоб уважати релігію нав’язливим неврозом для всього людства.

Ми не повинні допускатись альтернативної помилки та розглядати релігію як щось таке, що виходить зі сфери ідентифікації, і таким чином знову зводити її до інстинктивних потягів. Навіть послідовники Юнга не уникли цієї помилки. Вони редукують релігію до колективного несвідомого або до архетипів. Одного разу після лекції мене запитали, чому я не визнаю таких речей, як релігійні архетипи. Чи не є дивним те, що зрештою всі первісні люди досягли ідентичного поняття Бога? Чи вказує це на існування архетипу Бога? Я поставив зустрічне запитання: чи існує така річ, як архетип Чотири. Співрозмовник не відразу мене зрозумів, тож я продовжив: «Подивіться сюди, усі люди незалежно одне від одного виявляють, що два плюс два дорівнює чотири. Можливо, ми не потребуємо архетипу для пояснення цього. Можливо, два плюс два справді дорівнює чотири. І, можливо, ми також не потребуємо божественного архетипу, щоб пояснити людську релігійність. Можливо, Бог справді існує!»

Якщо ми виведемо его з ід, суперего з ід та его, то те, що ми отримаємо, не буде коректною картиною людини, а тільки карикатурою. Це буде наче перебільшена історія барона Мюнхгаузена, де його его витягує саме себе з болота ід за підтяжки суперего.

Якщо ми уявлятимемо людину згідно з неправдивою концепцією, то можемо її зіпсувати. Коли ми сприймаємо людину як автомат рефлексів, як розум-машину, як пучок інстинктів, як заручницю потягів та реакцій, як простий продукт інстинкту, спадковості та середовища, то занурюємося в нігілізм, до якого сучасна людина так схильна.

Я близько пізнав останню стадію такого зіпсуття в моєму другому концентраційному таборі – Аушвіці. Газові камери були остаточним наслідком теорії про те, що людина є тільки продуктом спадковості та навколишнього середовища або, як нацисти любили говорити, – «крові і ґрунту». Я переконаний, що зрештою газові камери Аушвіца, Треблінки та Майданека були підготовані не в якихось берлінських міністерствах, а в партіях і на лекціях нігілістичних учених та філософів.