Массаж. Книга для самостоятельного овладения массажем

Сегментарный массаж

Человеческий организм представляет собой функционально единое целое, где все органы и ткани имеют определенную взаимосвязь. В организме анатомо-физиологические взаимоотношения осуществляются посредством нервной системы. Взаимоотношениям и взаимосвязям внутренних органов и тканей были посвящены многочисленные исследования, выполненные как отечественными, так и зарубежными учеными. Было показано, что всякое заболевание в организме влияет определенным образом на многие функции и процессы, протекающие в органах и тканях, и что всякий патологический очаг вызывает рефлекторные изменения в функционально связанных с ним органах и тканях. Эти изменения касаются в основном органов, иннервируемых из одних и тех же сегментов спинного мозга. Рефлекторно обусловленные изменения, в свою очередь, способны негативно влиять на первичный очаг поражения, поддерживать заболевание. Устранение рефлекторных изменений в тканях, доступных массажу, способствует восстановлению нарушенных функций и может служить одним из методов лечения.

В ранних стадиях эмбриологического развития организм построен из ряда одинаковых частиц — сегментов, или метамеров. В последующем развитии каждый мезодермальный сегмент снабжается соответствующим спинномозговым нервом. При выходе этих нервов из спинного мозга на определенных расстояниях друг от друга спинной мозг приобретает сегментарное строение, и тогда говорят о сегментах спинного мозга. В результате вся кожа и мускулатура могут быть разделены на ряд последовательных корешковых зон, иннервируемых соответствующими (задними или передними) нервными корешками. Это и составляет корешковую или сегментарную иннервацию тела, представленную на рис. 120. Корешковые или сегментарные зоны чувствительной иннервации (кроме сегментарных зон чувствительной иннервации существует еще и периферическая иннервация) идут на коже полосами.

Рис. 120. Сегментарная иннервация кожи (по Hansen)

Соответственно выходу нервов различают следующие сегменты в спинном мозгу: 8 шейных (C₁-С₈), 12 грудных (D₁-D₁₂), 5 поясничных (L₁-L₅), 5 крестцовых (S₁-S₅).

Примером может являться тот факт, что часто при воспалительном процессе в заднем (чувствительном) корешке у больного появляются опоясывающие боли или опоясывающий лишай, точно соответствующий данному корешковому поясу кожи. В практическом отношении массажисту важно знать, что соседние нервные сегменты целиком перекрывают (дополняют) друг друга и что каждый сегмент кожи иннервируется тремя соседними нервными сегментами. Первыми, кем указана взаимосвязь внутренних органов и покровов тела, иннервируемых из одних и тех же спинномозговых сегментов, являлись Захарьин и Гед (см. рис. 150).

Ими было показано, что при заболевании определенных внутренних органов на теле человека (коже) появляются зоны гиперестезии (повышенной болезненности) и что всякому внутреннему органу соответствует определенная кожная зона. Раздражения от внутренних органов на спинномозговые сегменты передаются через симпатические, парасимпатические и диафрагмальный нервы (см. рис. 3–6). Зоны иннервации отдельных спинномозговых сегментов кожи, мышц и внутренних органов приведены в табл. 2.

Таблица 2. Зоны иннервации спинномозговых сегментов

Указанные в табл. 2 сегментарно объединенные ткани и органы, образуя единое функциональное целое, могут влиять друг на друга через нервные эндокринные и гуморальные связи. Конечно, сегментация — это правило, которое может иметь исключения.

Со времени открытия Захарьина и Геда многочисленные ученые существенно обогатили знания о рефлекторных изменениях в тканях (доступных массажу) при заболеваниях внутренних органов. Перечислим некоторые из них:

— при заболеваниях поджелудочной железы появляются зоны гипералгезии (повышенной болезненности) в нижней части грудной клетки слева (на уровне сегментов D₇-D₁₀), а при заболеваниях желчного пузыря — справа (сегменты D₆-D₁₀);

— при заболеваниях легких наблюдается односторонняя потливость, а также повышение кожной температуры на больной стороне;

— при заболеваниях внутренних органов наблюдаются изменения кровоснабжения соответствующих кожных сегментов (спазм или атония), что выражается в реакции дермографизма после прочерчивания по коже острым предметом;

— при заболеваниях внутренних органов наблюдается изменение тонуса мышц, например при заболеваниях верхушек легких наблюдается повышение тонуса при свежих и атрофия при застарелых процессах;

— изменения могут касаться и костей, например при камнях в почках могут иметь место сколиозы (Dittmar, Hansen), а также утолщение ключицы над пораженными легкими (Neumann).

В свою очередь, как показывают клинические наблюдения, существует и обратная связь, когда заболевания покровов тела и опорного аппарата могут рефлекторно влиять на работу внутренних органов. Например, описаны сильные боли в желудке, вызванные гнойными процессами на коже в области сегментов D₇-D₈ (Foerstes), а также мочевом пузыре при наличии пузырей от ожогов в области сегментов D₁₂-L₁. Участие позвоночника в заболеваниях внутренних органов — частое явление. Спондилоартрозы могут вызывать со стороны желудочно-кишечного тракта нарушение секреции, изменение тонуса и эвакуационной способности желудка, отрыжку, метеоризм и другие, а также невралгию нервных сплетений, ишиалгию, люмбаго и т. д. Приведенные наблюдения показывают, что покровные ткани, более глубоко расположенные сегментарные ткани и внутренние органы имеют тесную функциональную взаимосвязь и образуют единое функциональное целое, где каждая отдельная составная часть может влиять на другие.

Как показывает лечебная практика, устранение рефлекторных явлений в тканях, доступных массажу, благотворно влияет на болезненный процесс, сокращая длительность лечения. Так, Hartman, удаляя уплотнения в соединительной ткани в зонах Захарьина-Геда, устранял все болезненные явления со стороны сердца (при диагнозе — невроз сердца). Bernhardt и Scledorn после процедуры сегментарного массажа наблюдали увеличение выделения мочи при гломерулонефрите, что указывает на улучшение работы почек. После сегментарного массажа кожная температура не только в непосредственно массируемых, но и в сегментарно связанных областях повышается почти на 10°, возвращаясь к норме только через несколько часов (Bernhardt). В результате улучшается кожное кровоснабжение, что клинически проявляется, например, в ускорении заживления язвы голени, существовавшей в течение ряда лет. Действие сегментарного массажа осуществляется не только посредством нервно-рефлекторных взаимосвязей, но и гуморальным путем — в результате освобождения и образования химических веществ (гистамина, ацетилхолина и т. д.) (Ebbecke, Lewis и др.). О. Глейзер, В. А. Далихо (1965) наблюдали (рентгенологически) нормализацию перистальтики и тонуса желудка, а также кислотности желудочного сока под влиянием сегментарного массажа. Сегментарный массаж способен повысить выносливость, что было показано эргометрически (В. И. Дубровский, Bernhardt).

Можно заключить, что сегментарный массаж значительно обогащает физиотерапевтические методы лечения и является шагом вперед в сравнении с классическим массажем. Наилучшие результаты сегментарный массаж может дать лишь при соблюдении следующих условий:

— правильного клинического диагноза и показаний к сегментарному массажу;

— выявлении всех рефлекторных изменений в коже, подкожном слое, жировой клетчатке, фасциях, мышцах, периосте и их устранении;

— правильном подборе приемов массажа и их дозировке.

Оценка состояния покровных и опорных тканей является необходимым условием успешного проведения массажа. Массажист (врач) должен тщательнейшим образом исследовать кожу, соединительную ткань, мышцы, надкостницу у больного. Необходимо учитывать, что сегментарная закономерность может нарушаться, например, при вторичных осложнениях, при очень острых заболеваниях, а это значит, что исследованию должны быть подвергнуты достаточно большие участки тела. Мы рекомендуем исследовать всю грудную клетку, живот, поясничную область, крестцовую область (до нижнего края ягодичной мышцы), а также шею и при необходимости конечности. Конечно, на это уходит достаточно много времени (до 40 минут), однако это позволяет иметь объективную картину рефлекторных нарушений и правильно определить план массажа. Иногда удается выявить нарушения там, где можно их менее всего ожидать. Возможно, это связано с сочетанными заболеваниями, которые субъективно еще не проявили себя. Например, при гастритах и определении наличия рефлекторных изменений в сегментах D₆-D₁₀ слева в 80 % случаев мы обнаруживаем рефлекторные нарушения справа, что может указывать на неудовлетворительную работу печени и желчного пузыря. Осмотр тканей может производиться из положения больного сидя или лежа, на наш взгляд, удобнее это делать лежа.

Изменения в коже (зон в дерматоме) происходят вследствие патологической импульсации через висцерокутанные проводящие нервные пути. Наступающие при этом изменения проявляются в виде: поверхностной гипералгезии (повышенной болезненности без механического раздражения);

— поверхностной гиперестезии (повышенной болезненности при механическом раздражении);

— поверхностного повышенного натяжения кожи в сравнении с симметричными участками;

— чрезмерной реакции кожного дермографизма при прочерчивании по ней.

Поверхностная гипералгезия характеризуется повышенной болезненностью, чувствительностью определенных ограниченных участков кожи без их тактильного раздражения. Эти участки определяются путем опроса пациента.

Поверхностная гиперестезия характеризуется сильным повышением тактильной чувствительности и может быть выявлена несколькими способами: путем легкого проведения по коже тупым концом иголки. На участках кожи с нормальной чувствительностью подобное прикосновение не вызывает неприятных ощущений. В зонах гиперестезии ощущения колющие — острые. Для этой цели может применяться зонд толщиной 3 мм (Bernhardt), расстояние между проводимыми полосами может быть самое различное, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в зависимости от показаний. В зонах гиперестезии может отсутствовать также чувство щекотания (Johannes, Muller);

— путем поднятия кожной складки большим и указательным пальцами и ее сжатия. Больной при этом может ощущать боли давящего, жгучего, режущего, колющего характера, в любом случае ощущения будут весьма неприятными (рис. 121);

Рис. 121. Диагностика методом поднятия кожной складки

болезненные ощущения могут проявиться просто при сдвигании кожи в различных направлениях кончиками пальцев, этим же приемом определяется поверхностное напряжение кожи и ее более плохая смещаемость. Для этого кончики пальцев одной руки помещают на исследуемый участок, а кончики пальцев другой руки — на симметричный и производят смещения кожи, сравнивая ощущения. Нужно учитывать возможность поражения на обеих симметричных участках, хотя это наблюдается реже. Тогда нужно установить "среднее" смещение кожи на рядом расположенных непораженных участках, но делать сопоставления уже сложнее ввиду определенной зависимости смещаемости кожи на различных участках от позы пациента, толщины подкожной жировой клетчатки, толщины и эластичности самой кожи. Путем прочерчивания по коже зондом или ногтем (во избежание повреждения кожи ноготь располагается поперек направления движения (рис. 122) определяется реакция кожного дермографизма.

Рис. 122. Прочерчивание ногтем по коже (реакция кожного дермографизма)

При нормальной реакции на месте прочерчивания появляется бледно-розовая полоса. Ненормальная реакция кожи может выражаться в появлении темно-красной окраски (может свидетельствовать об остром нарушении), расширяющейся в стороны розовым следом на участки, не подвергшиеся прочерчиванию (может свидетельствовать о хроническом заболевании), кровоизлиянии в ткани величиной с булавочную головку (является следствием уменьшения прочности капилляров и готовности организма к патологическим изменениям (Н. К. Кордес с соавт., 1983). Еще одним из видимых изменений на коже могут быть полосы растяжения, появляющиеся при воспалительных процессах в позвоночнике (например, анкилозирующем спондилоартрите). Прочерчивания лучше проводить от теральных участков к медиальным и от периферии к голове.

Изменения в соединительной ткани ощутимы и в некоторых случаях видимы. Изменения могут локализоваться на различной глубине: поверхностно — ближе к подкожному слою, глубоко — ближе к фасциям. Эти изменения не причиняют пациенту болей и выявляют с помощью специальной техники. При этом должно быть тесное взаимодействие с пациентом: врач (массажист) производит по тканям пациента диагностические движения, а пациент сообщает врачу о своих ощущениях. В большинстве случаев механическое раздражение измененных участков в соединительной ткани сопровождается у больного чувством царапания, резания, т. е. весьма неприятными ощущениями, о чем больной сообщает врачу. Однако в 20–30 % случаев пациент не ощущает боли при обнаружении изменений в соединительно-тканном слое, особенно это касается изменений, находящихся справа от позвоночника на уровне грудных сегментов. При поиске изменений важно научиться точно определять границу между нормальной и измененной тканью. Направление перемещения рук при поиске изменений может быть различным. Для этой цели вполне подходят направления, разработанные при проведении как классического, так и сегментарного массажа (см. рис. 161–163). Итак, рассмотрим методы обнаружения изменений в соединительной ткани. Путем визуального осмотра в некоторых случаях (по рельефу тканей) можно определить наличие изменений: на теле видны плоские и лентообразные втяжения и выбухания. Видимые изменения чаще всего свойственны людям с повышенной массой тела. Определяемые тактильно изменения в соединительной ткани могут иметь место как в ее поверхностных (прилежащих к коже), так и в глубоких (прилежащих к фасции) слоях. Поверхностные изменения в соединительной ткани, т. е. в ткани, непосредственно лежащей под кожей, определяются с помощью четырех методов пальпации.

Первый метод (разработан Dicke): верхушки 3-го и 4-го пальцев устанавливают под углом 40–60° к коже (рис. 123) и медленно перемещают вдоль исследуемого участка.

Рис. 123. Метод диагностики по Dicke и метод воздействия на уплотнения в соединительной ткани.

Пальцы не должны оказывать слишком сильного давления, чтобы не проникнуть в глубоко лежащие слои соединительной ткани, прилежащие к фасции. При нормальном состоянии тканей перед пальцами собирается небольшая складка, которая на всем исследуемом участке имеет одинаковую ширину и степень сопротивления. При патологии вместо эластичной складки перед пальцами появляется более широкая полоса, ощущаемая как шероховатость, кожа перед пальцами становится мелко исчерченной в результате образования многочисленных кожных складок (как рябь по воде), направленных поперек линии перемещения пальцев.

Вторым методом определения поверхностных изменений является метод оттягивания кожной складки и прилежащей к ней подкожной клетчатки (см. рис. 121). Этим оцениваются не только субъективные ощущения больного, как, например, режущие, колющие боли, но и степень плотности, жесткости ткани, ее приподнимаемость и смещаемость. Для большей объективизации исследования большой и указательный пальцы, захватив ткани пациента, могут совершать небольшие вращательные движения в разных направлениях (как бы перемалывая ткани). За счет этого удается достаточно точно установить разницу в консистенции тканей на симметричных участках, например на животе (рис. 124). При этом и интенсивность ощущений у больного будет более выражена, и он (больной) сможет более точно указать на разность боли.

Рис. 124. Защипывание кожи на симметричных участках на животе с целью определения разности в субъективных ощущениях у пациента и разности в консистенции тканей

Третий метод, позволяющий определить изменения, является прием "выжимание валиком" (см. рис. 26). При проведении этого приема большие пальцы (как в п. 1) не должны оказывать сильного давления на ткани, чтобы не затронуть глубоко лежащих слоев. При обнаружении изменений ткани ведут себя так, как описано в п. 1. При этом мы отдаем предпочтение этому приему диагностики (а не способу, описанному Dicke и метод воздействия на уплотнения в соединительной ткани в п. 1) ввиду того, что, на наш взгляд, "разрешающая" диагностическая эффективность этого приема значительно выше.

Четвертым методом обнаружения изменений является модификация предыдущего приема. В данном случае кожный валик создает каждая рука в отдельности, перемещаясь по симметричным участкам тела, например паравертебрально по спине (рис. 125).

Рис. 125. Диагностика "двумя валиками"

Ценность этого метода заключается в том, что врач одновременно "снимает" информацию с участков, которые в норме не должны различаться, и даже небольшое изменение может быть легко обнаружено. Конечно, собирание кожного валика одной рукой требует определенной тренировки и умения.

Изменения в поверхностных слоях соединительной ткани (в слоях, прилежащих к коже) наблюдаются у детей до пубертатного периода. У взрослых поверхностные изменения встречаются только при некоторых заболеваниях: периферических параличах, хронических полиартритах, шейном и поясничном синдромах с изменениями на конечностях (Н. К. Кордес с соавт., 1983).

Изменения в глубоко расположенных слоях соединительной ткани выражаются в появлении участков уплотнений. Эти уплотнения в соединительной ткани помимо более плотной консистенции (в сравнении с рядом расположенными здоровыми тканями) характеризуются плохой смещаемостью по отношению к фасциям, как бы "приклеиваются". Уплотнения могут быть самой разнообразной формы: округлой, эллипсовидной, лентообразной. Площадь их может варьироваться от нескольких квадратных сантиметров до дециметров. По нашим наблюдениям, приблизительно в 70–80 % случаев при достижении пальцами (пальпация при диагностике) границы уплотнений больной сообщает об изменении субъективных ощущений (от механических раздражений пальцами) в сторону усиления их интенсивности — вплоть до боли. Техника выполнения приемов, при помощи которых производится обнаружение уплотнений, аналогична приемам, описанным при поиске изменений в подкожном слое соединительной ткани, с той лишь разницей, что сила воздействия на ткани возрастает. При диагностике врач (массажист), дойдя пальцами до границы уплотнений (которые в большинстве случаев не видны), встречает перед пальцами ткань более плотной консистенции — как бы препятствие, которое плохо смещается относительно фасции. В отличие от поиска поверхностных изменений пальцы массажиста должны с силой надавливать и проникать в глубь тканей. Угол наклона пальцев при перемещении по поверхности тела должен равняться приблизительно 45° (см. рис. 26 и 123). На наш взгляд, 3-й и 4-й способы обнаружения изменений более эффективны и позволяют обнаружить самые незначительные изменения (см. рис. 26 и 125). В этих способах диагностики границу уплотнений определяют с помощью больших пальцев, с достаточной силой проникающих в глубь тканей (под углом 45°). В то же время шагающие указательные пальцы оценивают степень напряжения соединительной ткани по упругости собирающегося валика. Часто при высокой степени уплотнений валик невозможно собрать.

Сила давления на ткани пальцами (при диагностике) может быть весьма различной для разных лиц. Все зависит от плотности их ткани. Мы рекомендуем производить надавливание с силой, близкой, но не превышающей порога боли для данного человека. У людей с повышенной массой тела и считающих себя здоровыми, мы всегда находим изменения в соединительной ткани. В случае когда уплотнения выражены не четко или слабо, целесообразно производить диагностическое движение валиком каждой рукой в отдельности по симметричным участкам (см. рис. 125). Тогда даже небольшая разница в плотности тканей легко ощутима. При диагностике с помощью приема кожного валика тактильные ощущения врача и субъективные ощущения пациента могут не совпадать. Например, врач может найти уплотнение, механическое раздражение которого не вызывает у больного ответной реакции. И наоборот, больной может ощущать в определенных участках сильную боль, в то время как пальпаторно выявить ничего не удается. По нашим наблюдениям, болезненные участки в соединительной ткани, в которых не удается выявить уплотнения, встречаются реже и площадь их меньше (не более 30 см), чем участки, в которых пальпируются изменения. Последние могут достигать площади 100 см и не иметь гиперестезию. Но чаще всего гиперестезия присутствует. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду склеродермию, отеки, изменения кожи при поражении центральной нервной системы (например, при сирингомиелии, а так же заболеваниях позвоночника). Так, при застарелых остеохондрозах даже при отсутствии в течение длительного времени обострений удается выявить повышенную напряженность в отдельных зонах. Например, при шейном остеохондрозе вся воротниковая зона, или по крайней мере все, что выше остей лопаток, имеет повышенное напряжение в соединительной ткани.

Изменения в мышцах выявляются путем специальной техники пальпации, но изменения в мышечной ткани выявляются труднее, чем в других тканях, вследствие более глубокого ее залегания. Рассмотрим изменения, которые встречаются в мышечной ткани, и способы их обнаружения.

Гиперальгезия мышц характеризуется болью, проявляющейся без механического воздействия на мышцы. Мышцы могут быть болезненны как в состоянии покоя, так и при работе. Чаще всего гипералгезия наблюдается в отдельных участках мышцы. Например, в трапециевидной мышце наиболее уязвимые участки лежат выше ости лопатки. Гиперальгезия выявляется путем опроса больного.

Гиперестезия мышц характеризуется болевыми ощущениями, проявляющимися в результате механического воздействия на мышцы. Техника определения может быть различна в зависимости от местонахождения и глубины залегания мышц. Мышцы, которые можно захватить между большим пальцем с одной стороны и указательным и средним пальцами с другой, лучше исследовать с помощью щипковых приемов. Врач зажимает участок мышц между пальцами и производит давление. Предварительно лучше определить порог болевой чувствительности пациента. Для этого нужно зажать непораженный участок мышцы между пальцами с силой, при которой пациент начинает ощущать боль, и запомнить усилие. На участках с гиперестезией больной начинает чувствовать боль даже при небольшом нажатии. При диагностике описанным способом для увеличения "разрешающей" способности пальцы могут совершать незначительные вращательные движения. На плоских мышцах — тех, которые невозможно захватить, используют приемы давления кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев. При давлении на ткани для увеличения эффективности диагностики, как и в предыдущем случае, пальцы могут совершать небольшие смещения в различных направлениях на 1–2 см, без проскальзывания по коже. Обследовав один участок мышц, врач перемещает пальцы на следующий на 3–5 см выше (ниже). Пример такого обследования представлен на рис. 126. Здесь врач определяет разницу в ощущениях на симметричных участках мышц-разгибателей позвоночника.

Рис. 126. Исследование гипертензии мышц, а также тонуса мышц путем вертикального давления кончиками 2–4 пальцев

Гипертонус мышц характеризуется повышенным напряжением мышечной ткани и выявляется путем, описанным при поиске гиперестезии мышц. Гипертонус мышц лучше всего определять, сравнивая степень напряжения в симметричных участках. При гипертонусе мышца имеет повышенную жесткость и почти всегда повышенную болезненность. При длительном повышении мышечного тонуса в мышце хорошо прощупываются отдельные "затвердевшие" участки, имеющие вытянутую форму, которые могут переходить в миогелез. Миогелез — это патологическое изменение в мышечной ткани, вызванное длительным нарушением кровообращения. Нужно учитывать, что участки миогелеза в мышце могут появиться не только вследствие сегментарно-рефлекторной реакции, но и вследствие чрезмерной перегрузки, вызванной, например, профессией или занятием спортом., Миогелез при пальпации ощущается в виде плотных, затвердевших участков, не меняющих своей консистенции даже при сильном надавливании. Миогелезы не исчезают при наркозе. Излюбленным участком миогелезов считают края мышц, т. е. участки, слабо снабженные кровеносными сосудами.

Мышца может иметь не только повышенный, но и пониженный тонус. Понижение мышечного тонуса встречается гораздо реже, чем повышение и определяется при пальпации симметричных участков. Мы наблюдали понижение мышечного тонуса в мышце-разгибателе позвоночника на уровне сегментов D₈-D₉ слева от позвоночника при гипоцидном гастрите. По-видимому, это является следствием длительного понижения секреторной активности желудка.

Еще одной разновидностью нарушений в мышечной ткани являются так называемые триггерные точки (ТТ). Под этим термином понимаются резко болезненные участки мышц площадью 1–3 см². Выявляются триггерные точки путем опроса пациента с последующей пальпацией пораженных мышц. При пальпации следует ориентироваться в основном на субъективную реакцию пациента, а не на тактильные ощущения, так как в триггерных точках не всегда удается выявить уплотнения (узелки). Триггерным точкам уделяется последнее время достаточно большое внимание, так как устранение этих, весьма небольших по площади болезненных участков в мышцах позволяет добиваться хорошего терапевтического эффекта (P. G. Simons).

Изменения в мышцах следует диагностически отличать от ревматических инфильтратов, а также мышечных контрактур в результате поражения ЦНС. Кроме того, при заболеваниях позвоночника (например, остеохондроз) выявление изменений в мышцах по поводу заболеваний висцеральных органов становится проблематичным, так как степень напряжения мышц при заболеваниях позвоночного столба всегда на порядок выше, чем при висцеральных заболеваниях.

Изменения в надкостнице. При заболеваниях внутренних органов в периосте могут образовываться болезненные участки. Кончиками пальцев в таких участках можно ощущать в некоторых случаях неровности в виде вдавлений или выбуханий. Изменения в надкостнице могут быть вызваны и механическими причинами (резкое сокращение мышц, давление), а также ревматическими заболеваниями (артрозы, артриты, остеохондрозы и др.). Прощупать можно только те участки кости (костей), которые лежат под тонким слоем мышц или вовсе не покрыты мышцами. Это остистые отростки позвоночника, лопатка, гребень подвздошной кости, крестец, мыщелки бедерной и большеберцовой кости и т. д. Точное и быстрое нахождение рефлекторных зон возможно при достаточно хорошем чувстве осязания. Как правило, тактильная чувствительность пальцев хорошо тренируется в течение нескольких месяцев. Мы придерживаемся взглядов О. Глейзера и В. А. Далихо на тот счет, что любые смазывающие средства и кремы ухудшают чувство осязания. Отказ от смазывающих средств позволяет хорошо осязать имеющиеся изменения в тканях, эффективно воздействовать и устранять их. Руки при отказе от смазывающих средств в течение нескольких месяцев становятся сухими (не потеют) и теплыми.

Сегментарно обусловленные рефлекторные изменения в тканях подчиняются закону гомолатеральности, заключающемуся в том, что изменения в тканях появляются в той половине тела, к которой относится поврежденный орган. Это объясняется анатомическими соотношениями и иннервацией. Непарные внутренние органы можно соотнести к правой и левой частям тела. К правой части тела относятся — печень, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, подвздошная и слепая кишка, а также 1/4 часть желудка. К левой части тела относятся сердце, поджелудочная железа, селезенка, 3/4 желудка, тощая, нисходящая и сигмовидная кишка.

По Dittmar, правило гомолатеральности может нарушаться в следующих случаях: при вторичных осложнениях, появляющихся в органах со второй стороны; при большинстве висцеро-висцеральных рефлексов.

Рефлекторные симптомы в основном подчиняются закону симметричной специфичности. Это означает, что при заболеваниях внутренних органов наблюдаются рефлекторные изменения в сегментах, из которых происходит иннервация данных внутренних органов (см. рис. 120 и табл. 2). Надо иметь в виду, что правило сегментации в некоторых случаях может нарушаться. По Dittmar, нарушение сегментарной закономерности может иметь место в следующих случаях: при острых заболеваниях, при вторичных осложнениях, при распространении в начале органического патологического процесса на другие органы и ткани. Рефлекторные изменения могут переходить за границу сегментов и вовлекать в процесс рядом расположенные и весьма удаленные сегменты (Kibler). Существует несколько точек зрения на то, из каких сегментов происходит иннервация того или иного внутреннего органа. В таблице 3 представлены мнения нескольких авторов.

Нарушение законов гомолатеральности и сегментарной специфичности, а также отсутствие точных знаний о взаимосвязи того или иного органа и сегмента снижает ценность сегментарной диагностики. Поэтому полученные данные при осмотре покровов тела необходимо использовать как дополнение к другим исследованиям. При диагностике нужно учитывать, что сегментарно связанные зоны изменены не на всем протяжении, а только на отдельных участках, величина и расположение которых не всегда постоянны.

В практической работе необходимо использовать знания и опыт, накопленный различными авторами в течение многолетних исследований. Нужно отметить, к сожалению, что большинство исследований посвящены изучению рефлекторных изменений в какой-либо одной ткани вне связи с другими тканями. Лишь в единичных работах проведены комплексные исследования. Рассмотрим их.

И. К. Кордес дает указания на локализацию рефлекторных изменений в подкожной соединительной ткани при функциональных нарушениях и заболеваниях внутренних органов.

На рис. 127 показаны эти изменения. К схемам даны следующие пояснения:

Рис. 127. Схематическое изображение видимых рефлекторных соединительных зон

зона мочевого пузыря диаметром 0,5 см расположена в нижней части крестцовой области; больные жалуются, например, на ощущение холода в ногах до колен, чувствительность мочевого пузыря к раздражениям;

зона артерий ног — шнурообразные натяжения в ягодичной области на больной стороне; жалобы на судороги икроножных мышц;

зона кишечника 1 — лентообразное втяжение, проходящее от средней трети края крестца наискось наружу вниз; жалобы на запоры;

зоны вен и лимфатических сосудов ног — лентообразное втяжение, локализующееся на 10 см ниже гребня подвздошной кости, параллельно ему от средней трети крестца по направлению к бедру; жалобы на склонность к отекам, язвам голени;

зона половых органов 1 — плоское втяжение между крестцово-подвздошными суставами; жалобы на дисменорею;

зона кишечника 2 — плоское втяжение в крестцовой области на уровне верхней половины гребня подвздошной кости, примерно такой же ширины, как и зона половых органов 1; жалобы на склонность к поносам;

зона печени и желчного пузыря — большое плоское втяжение на правой стороне грудной клетки; жалобы на непереносимость жирного свиного мяса;

зона сердца и желудка — большое плоское втяжение на левой стороне грудной клетки; жалобы на давящее ощущение в желудке перед едой; функциональное нарушение сердечной деятельности;

зона головы — натяжение прежде всего между лопатками; жалобы на головные боли различной этиологии;

зона руки — плоское втяжение на лопатке на больной стороне; жалобы на боли в плече.

О. Глейзер и В. А. Далихо подробно исследовали в течение многих лет данную проблему, ими внесен большой вклад в развитие теории и особенно практики сегментарного массажа. Многолетние исследования позволили им разработать схемы локализации рефлекторных изменений при ряде заболеваний. Ценность их работы заключается в комплексном исследовании рефлекторных изменений во всех тканях, доступных массажу. На рис. 128–143 приведены разработанные ими схемы, где:

черным цветом показаны участки на теле с изменениями в мышечной ткани;

мелкими точками или сеткой — изменения в соединительной ткани;

горизонтальными линиями — зоны гипералгезии.

Рис. 128. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях сердца

Рис. 129. Локализация рефлекторных изменений при заболевании кровеносных сосудов

Рис. 130. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях легких и плевры

Рис. 131. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях желудка

Рис. 132. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок

Рис. 133. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях печени и желчного пузыря

Рис. 134. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях правой почки

Рис. 135. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях женских половых органов

Рис. 136. Локализация рефлекторных изменений при головных болях

Рис. 137. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях правого плечевого сустава

Рис. 138. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях локтевого сустава и предплечья

Рис. 139. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях тазобедренного сустава и бедра

Рис. 140. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях коленного сустава и голени

Рис. 141. Локализация рефлекторных изменений при заболеваниях позвоночника

Рис. 142. Локализация рефлекторных изменений при правосторонней ишиалгии

Рис. 143. Локализация рефлекторных изменений при крестцовых болях

Большая научная работа была проведена Дж. Г. Трэвелом и Д. Г. Симонс, в которой авторы подробно исследовали природу миофасциальных болей, дали указания на локализацию триггерных точек (ТТ) в различных мышцах на теле человека, характер местной и отраженной боли (последняя имеет свои топографические закономерности). Авторами показано, что помимо болевых феноменов возникают функциональные ограничения в деятельности мышц, а также вегетативные и висцеральные расстройства. При сильном надавливании на ТТ от нее по определенной траектории (по поверхности тела) распространяется боль, не соответствующая периферической и сегментарной иннервации и расположению мышц. На этот счет существует ряд гипотез, которые, к сожалению, не дают полного объяснения этого феномена. Нами было предпринято собственное исследование, которое позволяет высказать предположение, что отраженная от ТТ боль распространяется по ходу сухожильно-мышечных меридианов (Хуанг БаоТяу, 1988, Г. Лувсан, 1986).

На рис. 144–149 даны изображения локализации ТТ (обозначены крестиками) и отраженной от них боли (точки) на теле человека в различных группах мышц. Рядом приводится изображение хода сухожильно-мышечных меридианов (по Хуанг Бао Тяу с соавт.). Сопоставляя эти рисунки, наблюдается совпадение траекторий отраженной боли и меридианов.

Условные обозначения, показанные на рис. 144–149:

крестики — триггерные точки;

мелкие точки — траектория распространения боли при надавливании на триггерную точку;

черные пятна — основные болевые зоны.

Рис. 144. Схемы сопоставления топографии сухожильного меридиана и траектории распространения боли от триггерных точек:

_{а — ручной сухожильный меридиан "великий ян" (по Хоанг Бао Тяу и Ла Куанг Ниеп);}

_{б, в, г — траектория распространения боли от триггерных точек (по Д. Г. Тревелу и Д. Г. Симонсу)}

Рис. 145. Схемы сопоставления топографии сухожильного меридиана и траектории распространения боли от триггерных точек:

_{а — ручной сухожильный меридиан "малый инь"; б — траектория распространения боли от триггерных точек}

Рис. 146. Схемы сопоставления топографии сухожильного меридиана и траектории распространения боли от триггерных точек:

_{а — ножной сухожильный меридиан "малый ян"; б — траектория распространения боли от триггерных точек}

Рис. 147. Схемы сопоставления топографии сухожильного меридиана и траектории распространения боли от триггерных точек:

_{а — ручной сухожильный меридиан "великий инь"; б, в — траектория распространения боли от триггерных точек}

Рис. 148. Схемы сопоставления топографии сухожильного меридиана и траектории распространения боли от триггерных точек:

_{а — ручной сухожильный меридиан "конец иня"; б — траектория распространения боли от триггерных точек}

Рис. 149. Схемы сопоставления топографии сухожильного меридиана и траектории распространения боли от триггерных точек:

_{а — ручной сухожильный меридиан "светлый ян"; б, в, г — траектория распространения боли от триггерных точек}

Можно предположить, что ТТ являются "пробками", препятствующими нормальному протеканию энергии по данным меридианам. Как бы то ни было, на сегодня известно, что устранение ТТ дает быстрый терапевтический эффект, а в восточных странах массаж по сухожильно-мышечным меридианам имеет широкое применение. При появлении зон гипералгезии или гиперестезии на кожных покровах можно как дополнение использовать схемы, разработанные Захарьевым и Гедом (рис. 150).

Рис. 150. Зоны отраженных болей (зоны Захарьина-Геда) при заболеваниях внутренних органов

В практической работе врач должен знать, что любые схемы (на это указывают и авторы приведенных выше исследований) с топографией рефлекторных изменений указывают лишь на наиболее общие случаи и могут сильно отличаться от локализации изменений конкретного больного. Обнаружение рефлекторных зон требует от врача тонкого чувства осязания, внимания к больному и установления тесного с ним сотрудничества, а также навыка в поиске изменений. Как показывают наши исследования, проведенные на большом контингенте москвичей (около 300 человек) различных возрастных групп (от 16 до 55 лет), 80 % всех рефлекторных изменений приходятся на заднюю поверхность туловища. Изменения на вентральной поверхности встречаются реже, а интенсивность их выраженности ниже. Интересен факт, что у 70 % обследованных людей, считающих себя здоровыми, были обнаружены рефлекторные изменения с различной степенью выраженности. В большинстве случаев выявлены зоны соответствуют зоне печени и желчного пузыря, а также желудка. В этих зонах отмечены гиперестезия и уплотнения в соединительной ткани. При этом была выявлена определенная закономерность: если имелись изменения в зоне печени и желчного пузыря (сегменты D₁-D₁₀ справа от позвоночника), то обязательно, пусть даже незначительно выражено, имелись изменения в зоне желудка (слева от позвоночника). В то же время при наличии рефлекторных изменений в области желудка приблизительно в 25 % случаев в области печени и желчного пузыря рефлекторных изменений выявить не удалось.

При обследовании больных, страдающих различными формами астмы и астматическим бронхитом, нами в некоторых случаях отмечалось резкое уменьшение толщины подкожной жировой и соединительной ткани, расположенной между и ниже лопаток. При этом отмечалось повышенное смещение (повышенная эластичность) кожи на данных участках. Поражает распространенность сколиозов у молодежи. У 30 % обследованных молодых людей (16–20 лет), считающих себя здоровыми, выявлены изменения в позвоночнике, о которых они зачастую не знали, однако имели жалобы на периодические боли, повышенную усталость, ломоту в области спины.

Сегментарный массаж выполняется как приемами, используемыми в классическом массаже (см. разд. Классический массаж), так и специальными приемами. Особенностью проведения классических приемов в структуре сегментарного массажа является то, что они используются на ограниченных участках тела (сегментарно-рефлекторных зонах) и по определенным линиям. Приемы классического массажа проводятся более медленно, чем при обычном массаже, с тщательной проработкой пораженных участков. Специальные приемы были разработаны как дополнение к классическим приемам для проведения сегментарного массажа.

Прием сверления по существу является модификацией приема из классического массажа — разминание четырьмя пальцами (рис. 151). Проводится по паравертебральным зонам снизу вверх. Массажист устанавливает четыре пальца (2–4 пальцы) на массируемую поверхность и производит круговые движения в сторону мизинца на месте, при этом пальцы должны разминать, ввинчиваться в ткани. Пальцы при разминании не скользят по коже, а совершают движение вместе с кожей. Приближенный радиус вращения 1–3 см. Проработав один сегмент, пальцы передвигаются не следующий. Большой палец служит опорой.

Рис. 151. Прием сверления

Межостистоотростковый прием. Массажист кончики указательных и средних пальцев обеих рук располагает таким образом, что один остистый отросток оказывается между четырьмя пальцами. При этом возникает крестообразная складка с остистым отростком в центре. Каждая рука совершает небольшие круговые вращения в противоположных направлениях в сторону мизинца (рис. 152). Проработав один сегмент, переходят на следующий от каудальных к краниальным отделам.

Рис. 152. Межостистоотростковый прием

Прием пилы. Массажист захватывает пальцами кожные складки по обеим сторонам позвоночного столба (рис. 153) и производит быстрое смещение этих складок в противоположных направлениях.

Рис. 153. Прием пилы

Пальцы по коже не проскальзывают. Проработав ткани одного участка, массажист захватывает следующий.

Прием натяжения. Массажист кончики указательного и среднего пальцев помещает по обеим сторонам от остистых отростков позвоночника и производит равномерное перемещение в краниальном направлении натягивая кожу (рис. 154).

Рис. 154. Прием натяжения

Прием натяжения соединительной ткани производится кончиками третьего и четвертого пальцев. Ногти коротко острижены. Кончики пальцев устанавливаются на участок рефлекторного изменения ткани и совершают тянущие движения (см. рис. 123), смещают и натягивают кожу и находящуюся под ней соединительную ткань (на 1–3 см). Больной может испытывать неприятные ощущения (чувство рези, сдавления, боли). Подобные натяжения способствуют уменьшению напряжения в ткани. Лечебные натяжения следует делать в направлении линий Беннингофа (рис. 155). На туловище движения должны быть направлены к позвоночнику.

Рис. 155. Расположение линий наибольшего сопротивления растяжению отдельных участков кожи по Беннингофу:

_{а — вид спереди; б — вид сзади}

При заболеваниях легких, таких, как спайки в плевральной полости, бронхиальная астма, эмфизема легких, показано проведение растяжения грудной клетки. Больной сидит на табурете, массажист находится сзади. В момент выдоха пациента массажист сдавливает ему грудную клетку, облегчая выдох. По команде "вдох" массажист убирает руки. Больной делает вдох через открытый рот. Вследствие быстрого расширения грудной клетки у некоторых больных отмечается головокружение, которое, однако, быстро проходит (рис. 156).

Рис. 156. Сжатие грудной клетки пациента в момент выдоха

Для труднодоступных мышц используются специальные приемы. Для воздействия на подлопаточную мышцу используют подлопаточный прием (см. рис. 100–102). Подлопаточную мышцу обрабатывают поглаживанием и трением 2–4 пальцами или большим пальцем (как удобнее). Использование подлопаточного приема позволяет обрабатывать межреберные промежутки, находящиеся под лопаткой. Межреберные промежутки массируются кончиками 2–4 пальцев, приемом — растирание. Воздействие на подвздошно-поясничную мышцу производится из положения пациента сидя. Массажист находится за пациентом и помещает кончики 2–5 пальцев на подвздошный гребень (рис. 157).

Рис. 157. Воздействие кончиками 2–5 пальцев на подвздошно-поясничную мышцу

Далее вращательными движениями, глубоко проникая вглубь мышцы (за край подвздошного гребня), производит разминания. Направления перемещения рук от латеральных участков к позвоночнику. Подвздошно-поясничную мышцу можно промассировать еще одним способом: растиранием лучевой стороной указательного пальца и ладонной стороной большого пальца вдоль гребня подвздошной кости (рис. 158).

Рис. 158. Растирание вдоль гребня подвздошной кости

Для устранения напряжения мышц и соединительной ткани таза, а также стимуляции внутренних органов показаны сотрясающие приемы. Массажист обхватывает талию больного, как показано на рис. 82, и производит быстрые колебательные движения. Сотрясения можно проводить из положения сидя и лежа. При повышенном тонусе мышц верхнего плечевого пояса (например, при остеохондрозе, плечелопаточном периартрите и других заболеваниях) иногда наблюдается повышение мышечного тонуса в ременной мышце и мышце, поднимающей лопатку. В этом случае производится массаж в верхних 2/3 промежутка между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами. В нижней трети массаж противопоказан из-за плечевого сплетения.

На сегодня еще не выработана единая точка зрения, какая техника наиболее эффективна при том или ином виде рефлекторных изменений. Однако определены общие критерии, которых следует придерживаться при проведении сеансов сегментарного массажа. При выраженной гипералгезии или гиперестезии тканей, будь то кожа, подкожная клетчатка, мышцы, воздействие на первых сеансах массажа (на эти ткани) должно быть легким, мягким, "воздушным". Например, непрерывное поглаживание по болезненной зоне в течение 3–5 минут приводит к уменьшению интенсивности болей и расслаблению тканей. Направление поглаживания следует периодически менять, например, вначале поглаживание производится одной рукой — ладонной поверхностью по кругу в сторону мизинца, через 20–30 секунд ее сменяет другая рука. Далее по этому же участку проводятся продольное и поперечное поглаживания, после чего все можно повторить сначала. При проведении поглаживаний важно, чтобы руки всегда имели контакт с кожей. Весьма желательно добиться под ладонями ощущения тепла. Поглаживания целесообразно сочетать с легкими и непродолжительными потряхиваниями болезненных тканей. Для этого кончики 2–5 пальцев устанавливаются на массируемую поверхность и совершают быстрые горизонтальные (параллельно поверхности кожи) потряхивания. Не рекомендуется в этих случаях производить вибрацию, направленную в глубь тканей, так как это может усилить боль. По мере адаптации болезненных тканей к таким воздействиям и повышениям порога болевой чувствительности можно постепенно переходить к более "сильным" приемам, таким, как растирания, выжимания, разминания. В некоторых случаях при острых заболеваниях на теле пациента можно наблюдать так называемые нежные набухания (О. Глейзер и В. А. Далихо). При постановке кончиков пальцев на такие участки ощущаются неприятные раскачивания. Наиболее оптимальным воздействием для такого вида изменения в тканях являются легкая вибрация и растирания кончиками пальцев со слабым давлением. При поверхностных изменениях (подкожных) в соединительной ткани в целях их устранения можно использовать поглаживания, растирания и разминания. При изменениях в соединительной ткани, прилежащей к фасциям, можно использовать также растирания и разминания. Однако в этом случае пальцы массажиста должны проникать глубоко в ткани, чтобы "достать" уплотнения, сдвинуть, растянуть их относительно фасции. Нельзя превышать порог боли во избежание неадекватной реакции организма. Массажные приемы должны быть направлены так, чтобы повышенное напряжение и болезненность в соединительной ткани исчезли или по крайней мере уменьшились. Практика показывает, что удается значительно повысить порог болевой чувствительности и убрать (вплоть до полного исчезновения) поверхностные изменения. Однако изменения в соединительной ткани, прилежащие к фасциям, остаются и по окончании курса массажа, хотя степень их напряжения снижается.

Повышение мышечного тонуса лучше всего убирается при помощи непрерывного поглаживания, чередующегося с легкой вибрацией в течение 3—10 минут. Эта же комбинация приемов рекомендуется при сильных мышечных болях. Однако если повышенный тонус мышц (или участка мышцы) удерживается слишком долго (2–3 месяца и более), то это ведет к хроническому перенапряжению мышечной ткани, значительному увеличению в ней недоокисленных продуктов, сужению просвета сосудов (капилляров) и как следствие морфологическим изменениям в ней, таких, как увеличение соединительной и жировой ткани, неупорядоченному направлению миофибрилл, их дегенерации (Adams). В этом случае к поглаживаниям, потряхиваниям, используемым на первых двух-трех сеансах массажа, надо постепенно подключать "сильные" приемы (выжимания, разминания, глубокая вибрация), способные повлиять на метаболизм мышц. Доказано, что массаж мышечной ткани способен повысить ее эластичность, выносливость, работоспособность, а также убрать застойные явления. Участки с длительным повышением мышечного тонуса опытный массажист легко определяет по своеобразным ощущениям: ткани как "деревянные", "неживые", затвердевшие, неэластичные, может наблюдаться в них различие в температуре. При хорошем освещении участки с длительно удерживающимся гипертонусом могут иметь более темный цвет. При массаже с такой патологией всегда необходимо помнить, что мышечная ткань должна постепенно привыкать к нагрузкам, которые (при благоприятном ходе реабилитации) должны постепенно увеличиваться (конечно, до определенного оптимума). Передозировка нагрузки на мышцы, находящиеся в гипертонусе, приводит к усилению боли, ухудшению состояния пациента.

Для понижения тонуса мышц, находящихся в гипертонусе, и расположенных латеральнее мышц-разгибателей позвоночного столба (например, дельтовидная мышца, медиальные участки трапециевидной мышцы, мышцы на конечностях и др.) показан массаж зон выхода нервных корешков из позвоночника. Можно использовать такие приемы, как сверление, межостистый прием, натяжение, разминание четырьмя пальцами, большими пальцами, и другие приемы. Направление перемещения рук должно быть от каудальных к краниальным отделам. Например, в целях устранения повышенного тонуса мышц плечевого пояса необходимо сначала провести массаж паравертебральных зон грудного и шейного отделов в течение 4–6 минут. Это способствует рефлекторному ослаблению тонуса мышц, находящихся на периферии. После этого можно перейти к массажу латеральных участков.

Миогелезы — небольшие по площади участки с патологическими изменениями в мышечной ткани вследствие длительного нарушения кровообращения, тактильно определяются в виде плотных затвердеваний. Для их устранения лучше использовать сильные разминания, трения, жесткую глубокую вибрацию. Предваритель но мышцы, в которых выявлены участки с миогелезом, необходимо хорошо промассировать — это усиливает кровоотток, что создает благоприятные условия для устранения миогелеза. Нужно иметь в виду, что мышца, в которой имеется участок миогелеза, может иметь повышенный тонус и болезненность. В этом случае сначала надо расслабить мышцу, снять болевые ощущения с помощью приемов поглаживания и потряхивания и только после этого воздействовать на участок миогелеза. Мышцы с пониженным тонусом и атрофией нуждаются в продолжительном и интенсивном массаже (если нет противопоказаний). Интенсивный массаж способствует утомлению мышц, повышению мышечного тонуса, об этом свидетельствуют наступающие биохимические сдвиги и данные электромиографии. Используются приемы разминания, выжимания, растирания, интенсивной вибрации и ударные приемы. Повышать нагрузку на мышцы следует постепенно, иначе возможно появление болей, отеков, разрывов капилляров. Устранение триггерных точек (ТТ) в мышечной ткани дает быстрый терапевтический эффект. В медицине разработаны различные способы воздействия на данную патологию: инъекции новокаина в ТТ, акупунктура, электростимуляция, использование хладагентов с последующим растяжением мышцы с ТТ и т. д. Предложены и различные методы воздействия с помощью массажа.

Суть их состоит в том, что посредством приемов разминания массажист воздействует на мышечную ткань вокруг ТТ и на саму ТТ. По-видимому, важен не способ, используемый для устранения ТТ, а то механическое воздействие, которое он оказывает. На наш взгляд, для устранения ТТ вполне пригодны следующие приемы разминаний: большими пальцами, четырьмя пальцами, ввинчивания, глубокая вибрация четырьмя пальцами, разминания четырьмя пальцами на месте, а также растирание проксимальными межфаланговыми суставами 2–5 пальцев. Целесообразнее начинать массаж от дистального участка мышцы, постепенно переходя к ее проксимальной части. Дойдя до ТТ, необходимо сделать над ней несколько дополнительных разминающих приемов. Лучше использовать несколько разминающих приемов, так как этим удается более качественно промассировать пораженную мышцу и ТТ. Скорость движения рук должна быть в два раза ниже, чем при обычном массаже. При сильной боли, появившейся во время разминания ТТ, необходимо произвести по массируемой зоне непрерывные поглаживания в течение 1–3 минут. В следующем сеансе массажа нужно использовать более слабые давления. На изменения в периосте воздействуют круговыми растираниями. Для этого устанавливают большой палец на участок с периостальным изменением (рис. 159), и надавливая на него, совершают небольшие смещения пальца вместе с кожей в различных направлениях в течение 1–3 минут. Если участок периоста слишком болезненный, то вначале оказывают давление вокруг него — на границе боли.

Постепенно, по мере адаптации ткани к давлению и повышению порога боли (в течение нескольких сеансов), переходят на массаж самого участка.

Рис. 159. Воздействие на периостальные изменения на крестце большим пальцем

Как показывает накопленный опыт, наилучших результатов можно добиться только в том случае, если массажу подвергаются все измененные ткани — кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, надкостница. Воздействие на какой-либо один вид ткани и неустранение рефлекторных изменений в других видах тканей не приводит к стойким результатам, так как оставшиеся рефлекторные изменения, не подвергшиеся терапии, действуют как очаг, поддерживающий заболевание. Приведем несколько примеров: О. Глейзер и В. А. Далихо многократно наблюдали, что устранение рефлекторных явлений в соединительной ткани часто не приводило к лечебному эффекту, так как имеющийся гипертонус мышц продолжал действовать в качестве источника патологических импульсов. Kohlrausch указывал на то, что уплотнение в области предплечья не реагировало на соединительно-тканный массаж (воздействие на соединительную ткань), но быстро исчезало после разминания миогелезов в области подлопаточной мышцы. Неэффективным является устранение и триггерных точек, если имеются рефлекторные изменения в других тканях (например, соединительной). Воздействие только на ТТ хотя и дает быстрый лечебный эффект, но, как правило, непродолжительный. Как показывает наш опыт, очень часто при гастритах рефлекторные изменения в зоне желудка выражены меньше, чем в зоне печени и желчного пузыря, хотя жалоб на работу печени и желчного пузыря не предъявляется. Как известно, широкое использование различных химических веществ (в медицине, сельском хозяйстве, быту) самым негативным образом сказывается на работе печени, которая, утилизируя, нейтрализируя вредные вещества, зачастую не в состоянии избавиться от них до конца жизни человека. Возможно, что нарушение секреции желудка в этих случаях вызвано функциональными нарушениями в работе печени и желчного пузыря, хотя субъективно пациент не предъявляет жалоб. В этом смысле интересно отметить тот факт, что еще много веков назад в восточных странах иерархические взаимоотношения между органами обязательно учитывались при лечении больных. Правило взаимоотношения органов, разработанное врачами древности, получило название системы у-син. Сегодня этим правилом пользуются рефлексотерапевты всего мира. Вкратце это правило можно сформулировать таким образом (рис. 160): по ходу часовой стрелки органы оказывают стимулирующее благотворное влияние друг на друга, например, почки стимулируют работу печени, которая, в свою очередь, стимулирует работу сердца и т. д.; взаимоотношения между органами, указанные внутри круга стрелками, носят деструктивный характер. Например, печень и желчный пузырь могут оказывать на поджелудочную железу и желудок угнетающее влияние, которые, в свою очередь, негативно влияют на работу почек и мочевого пузыря.

Рис. 160. Изображение взаимосвязи "главных" органов человека (микрокосмос) в рамках системы у-син:

_{сплошные линии — созидающие связи (последовательная стимуляция);}

_{пунктирные линии — разрушающие (угнетающие) связи;}

_{стрелками показано направление их действия}

При проведении сегментарного массажа необходимо придерживаться следующих правил:

— перед каждой процедурой массажа необходимо производить диагностику, так как от сеанса к сеансу может меняться болевая чувствительность тканей, локализация рефлекторных изменений. В связи с этим необходимо вносить коррекции в план лечения;

— массаж следует начинать с выхода нервных окончаний из позвоночного столба, т. е. с паравертебральных зон (в течение нескольких минут) с использованием приемов как классического, так и сегментарного массажа. Посредством воздействия на сегментарные корешки удается добиться длительных функциональных изменений, происходит ослабление напряжения в периферических тканях, их болезненности;

— массаж необходимо начинать с проработки каудальных отделов заинтересованных сегментов, переходя затем к краниальным отделам;

— нельзя оказывать значительного воздействия на резко болезненные участки. Первые сеансы должны проводиться щадящими методами. Необходимо последовательно воздействовать на рефлекторные изменения, начиная с поверхностных, а затем переходить к более глубоким. На зоны триггерных точек, миогелезы лучше оказывать воздействие после проработки окружающих тканей;

— направление массажных движений, выполняемых на конечностях, такое же, как и в методике классического массажа — от периферии к центру. Сначала прорабатываются наиболее крупные мышечные массы (бедро, плечо), а затем переходят к более мелким мышцам (голени, предплечья). При массаже туловища направление движений отличается от направлений, принятых в классическом массаже, и не соответствует лимфооттоку. Однако воздействие на ограниченные участки тела не приводит к нарушению циркуляции лимфы в организме;

— в сложных случаях при обширных рефлекторных изменениях с выраженной болезненностью можно и не воздействовать на особенно болезненные участки на первых процедурах массажа;

— необходимо соблюдать следующую последовательность при массаже: сначала воздействовать на паравертебральные участки, затем на участки, находящиеся на задней стороне туловища, далее на передней стороне туловища и, наконец, на конечностях;

— при установленном диагнозе, но пальпаторно и анамнестически не определяемых рефлекторных изменениях в сегментах, соответствующих заболевшему органу, показан массаж данных сегментов. Как показали исследования Novinsky, при заболеваниях висцеральных органов всегда есть подпороговые изменения, не определяемые обычным способом. На рис. 161–163 даны направления, по которым следует производить сегментарный массаж, согласно указаниям, данным О. Глейзер и В. А. Далихо. Как видно из данных рисунков, отличительной особенностью сегментарного массажа в отличие от классического является преимущественная направленность движений к позвоночнику.

Рис. 161. План проведения процедуры сегментарного массажа области грудной клетки

_{(по О. Глейзеру и В. А. Далихо)}

Рис. 162. План проведения процедуры сегментарного массажа области затылка и головы

_{(по О. Глейзеру и В. А. Далихо)}

Рис. 163. План проведения процедуры сегментарного массажа области таза

_{(по О. Глейзеру и В. А. Далихо)}

Рассмотрим массаж отдельных зон. Массаж поясницы (сегменты L₁—L₅) проводится из положения больного на животе, руки вытянуты вдоль корпуса. Массаж этой области проводится при заболеваниях мочеполовой системы, кишечника, сосудов нижних конечностей, при нарушении иннервации нижних конечностей. Массаж начинают с паравертебральных зон с использованием таких приемов, как разминания большими пальцами и четырьмя пальцами, ввинчивание, межостистый прием, прием пилы. Потом производят поглаживания, растирания, разминания и выжимания по пояснице от латеральных участков по направлению к позвоночнику. Согласно показаниям производится массаж рефлекторных изменений. При наличии рефлекторных изменений на животе производится массаж живота. Для этого больной переворачивается на спину. На наш взгляд, для ослабления напряжения в тканях вполне допустимо в течение 3–5 мин сделать легкий классический массаж, после чего перейти к устранению рефлекторных изменений. Надо помнить, что на области живота нельзя производить сильных давящих приемов. При необходимости сидя производятся массаж подвздошно-поясничной мышцы и сотрясения (см. специальные приемы сегментарного массажа).

Массаж области таза производится при заболеваниях мочеполовых органов, кишечника, сосудов нижних конечностей, при нарушении иннервации нижних конечностей. Массаж начинают из положения пациента лежа на животе. Сначала массируется крестец (снизу вверх), затем ягодичные мышцы и рефлексогенные изменения в них. Главное внимание уделяется устранению рефлексогенных изменений. Направления движений указаны на рис. 163. После массажа крестца и ягодичных мышц переходят к устранению изменений в районе лобковых костей и нижней части живота. Для этого больной переворачивается на спину. Сидя производят массаж подвздошно-поясничной мышцы. Воздействие на дорзальную часть грудной клетки проводится при заболеваниях печени, желчного пузыря, почек, желудка, поджелудочной железы, сердца, двенадцатиперстной кишки, легких. При заболевании легких обязательно массируется и вентральная часть грудной клетки. При заболевании органов пищеварения большая часть изменений в тканях выявляется на спине (сегменты D₁-D₁₂) и по ходу реберной дуги. Рефлекторные изменения могут иметь место также в области верхней трети прямой мышцы живота и косых мышц, а также на уровне 7—12 ребер латерально. Массаж начинается из положения больного лежа на животе, руки вдоль туловища. Вначале прорабатываются паравертебральные зоны (2–5 мин) снизу вверх. Далее проводится массаж по заинтересованным сегментам, рефлекторным изменениям согласно направлениям, указанным на рис. 161 и 162. При наличии рефлекторных изменений в тканях, расположенных под лопаткой, обязательно производят воздействия, направленные на их устранение (см. рис. 100, 101, 102). После массажа спины пациент переворачивается на спину, и ему производят массаж спереди. Направление движений указано на рис. 161–162. При наличии изменений в тканях, расположенных над ребрами и в межреберных мышцах, производится поглаживание, растирание межреберных промежутков, легкая вибрация межреберных промежутков. При наличии изменений ниже реберной дуги, т. е. на животе, интенсивность выполнения массажа должна быть на порядок ниже. Здесь можно использовать приемы, которые не оказывают давления на брюшную область. Сильные давления могут привести к обратному эффекту: усилению болей и тонуса ткани, нарушению в работе органов пищеварения. При заболеваниях легких и бронхов массируется вся грудная клетка. Массаж можно производить из положения сидя. План массажа такой же, как и описанный раньше. Дополнительно производится массаж межреберных промежутков от грудины к позвоночнику. Кончики пальцев совершают поглаживания, растирания и вибрации межреберных мышц. На тканях, расположенных над грудиной, производят поглаживания и растирания. Места прикрепления ребер к грудине часто бывают болезненны и требуют осторожного подхода. Используются поглаживания, нежные растирания, легкая вибрация и надавливания на болезненные точки. При неадекватных воздействиях возможно появление чувства жажды и сдавливания (Bernhardt). Воздействия на грудине и в области грудинно-реберных суставов производятся в направлении снизу вверх. При отсутствии противопоказаний можно производить растяжение грудной клетки (см. рис. 156).

После каждой выполненной процедуры (перед проведением следующей) необходимо опросить больного. После правильно выполненной процедуры больной себя чувствует лучше. Усиление субъективных расстройств служит сигналом к неадекватности воздействия и изменению плана лечения. В целом необходимо придерживаться следующих правил:

— сегментарный массаж не должен проводиться с превышением границы боли;

— после массажа должна появиться гиперемия в зонах, подвергшихся массажу;

— для детей интенсивность воздействия должна быть небольшой; от 15 до 30 лет достаточно интенсивной (по показаниям); между 31 и 55 лет — умеренной и старше 60 лет — небольшой;

— при острых заболеваниях сила воздействия малая, при хронических заболеваниях — большая (интенсивность должна повышаться постепенно, от сеанса к сеансу);

— в зависимости от заболевшего органа интенсивность также должна изменяться: при заболеваниях сердца, желудка, тонкого кишечника интенсивность массажа небольшая, печени и желчного пузыря — средняя, генитальных органов, толстой кишки и легких — большая;

— зоны с подпороговыми изменениями массируются интенсивно, с повышенной болезненностью — легко;

— интенсивность воздействия должна уменьшаться от каудольно-латеральных отделов к краниально-медиальным. В целом от сеанса к сеансу интенсивность массажа должна возрастать в связи с адаптацией тканей;

— средняя продолжительность массажа 20 мин, 2–3 раза в неделю. Число процедур 6-12. Продолжение массажа по окончании курса может привести к возобновлению симптомов заболевания и появлению новых рефлекторных нарушений.

Сегментарный массаж оказывает широкий спектр воздействия на организм, и на сегодня, как показывает весь накопленный опыт, является хорошим средством терапии (ни в коем случае не освобождает от причинной терапии) при многих заболеваниях. В качестве основных реакций могут быть приведены следующие (по И. К. Кордес с соавт.):

— удерживающаяся гиперемия в сегментарно связанных тканях и органах, а при частичном сегментарном массаже — в соответствующих зонах;

— устранение напряжения и перенапряжения в тканях, органах: например, в мышцах, соединительной ткани, сосудах, желудочно-кишечном тракте и половых органах (спастическая параметропатия);

— тонизирование гипотонических тканей и органов (мышцы, толстая кишка и др.);

— нормализация и стимулирование функций тканей и органов; стимулирование перистальтики и тонуса желудочно-кишечного тракта, повышение жизненной емкости легких, увеличение дыхательных движений грудной клетки, повышение диуреза и других функций;

— нормализация вегетативной и гормональной систем, выравнивание патологически измененных кривых кожной температуры, устранение болей, частое смещение вперед на 2–3 дня менструаций, влияние на овариальный цикл, усиление секреции молочных желез;

— повышение работоспособности организма и показателей эргометрии, понижение окислительного обмена веществ.

Несмотря на учет данных осмотра и подбор в соответствии с полученными данными средств воздействия, у некоторых больных появляются непредвиденные нежелательные реакции. Лечение таких больных с помощью массажа должно быть приостановлено до полного исчезновения всех жалоб. В табл. 4 приведены 18 хорошо известных побочных реакций и возможные средства их устранения.

Таблица 4. Побочные реакции и средства для их устранения (no Bernhardt, Dicke, Glaser/Dalicho, Haase)

Показаниями к проведению сегментарного массажа являются (по И. К. Кордес с соавт.):

— нарушение периферического и артериального кровообращения;

— состояние после растяжений и переломов;

— функциональные, дегенеративные и хронические ревматические заболевания суставов и позвоночника;

— нарушение вегетативной и эндокринной регуляции;

— функциональные и воспалительные заболевания внутренних органов;

— повышение работоспособности организма.

Массаж противопоказан:

— при всех общих инфекционных заболеваниях с повышенной температурой;

— при всех острых заболеваниях внутренних органов и тканей, при которых требуется неотложное хирургическое вмешательство (например, аппендицит, перитонит, перфорация желудка и кишок и т. д.);

— местный массаж островоспаленных тканей покрова тела и тромбофлебиты.