Медицинский массаж. Базовый курс: классическая техника массажа

Оптимальное решение при лечении и профилактике травм и заболеваний — использование классической (от лат. classicus — «образцовый») техники массажа, отличающейся от других вариантов массажного воздействия и имеющей следующие характерологические признаки.

• Ограниченный набор массажных приемов, включающий четыре группы (поглаживания, растирания, разминания и вибрации), подразделяющиеся на основные, вспомогательные и комбинированные приемы (см. ниже).

• Преимущественно локальное воздействие на конкретную область, зону, анатомическую структуру.

• Послойную проработку тканей (кожи —> подкожной клетчатки —> мышц), характеризуемую возрастающей последовательностью, — каждым последующим приемом воздействуют на более глубокий уровень, чем предыдущий, и возвратной, когда один из приемов, чаще поглаживание, повторяют после любого другого приема (рис. 3).

Рис. 3. Последовательность массажных приемов по глубине воздействия:

_{П — поглаживание; Рс — растирание; Рз — разминание; В — вибрация}

• Строго регламентированное направление массажных движений (от периферии к центру) — всегда по току лимфы.

• Массажные движения выполняют от средней линии тела наружу, т. е. для левой руки против, а для правой — по часовой стрелке.

• Массаж выполняют всухую, то есть без использования дополнительных средств для скольжения рук.

• Движения массажиста основаны на следующих биомеханических правилах эргономики: наименьшем использовании больших рычагов верхней конечности, наибольшем использовании веса костных рычагов, максимальном применении дуговых движений, смене групп работающих мышц.

• Для проведения массажной процедуры пациент должен находиться в так называемом среднем физиологическом положении (положении физиологического покоя), когда точки прикрепления мышц-антагонистов находятся в промежуточном (нейтральном) состоянии (рис. 4).

Рис. 4. Среднее физиологическое положение:

_{а — для верхних конечностей, б — для нижних конечностей}

• Массаж никогда не должен сопровождаться болезненностью, синяками, повреждением кожных покровов, а имеющаяся боль должна снижаться в течение процедуры и полностью купироваться по завершении курса.

• Все рекомендуемые массажные методики направлены на конкретный результат и строго научно обоснованы, прошли предварительную клиническую апробацию.

Классификация групп массажных приемов.

• Основные.

— Поглаживание (П):

∙ плоскостное;

∙ обхватывающее.

— Разминание (Рз):

∙ плоскостное;

∙ обхватывающее.

• Вспомогательные.

— Растирание (Рс):

∙ в горизонтальной плоскости;

∙ в вертикальной плоскости.

— Вибрация (В):

∙ в горизонтальной плоскости;

∙ в вертикальной плоскости.

• Комбинированные.

— П-Рс.

— П-Рз.

— П-В.

— Рс-Рз.

— Рс-В.

— Рз-В.

Классическая техника в частных методиках массажа не подразумевает соблюдение жесткой последовательности массажных приемов (П — Рс-П — Рз — П-В — П). При необходимости полноценный массаж может быть выполнен с использованием единственного приема (например, поглаживания у пациентов с инфарктом миокарда в ранней стадии реабилитации), группы массажных приемов (П-Рс-П при массаже суставов) или с измененной последовательностью для акцентированного воздействия на определенные структуры (к примеру, П — Рз — П — Рс — П — Рз — П — В — П в спортивном массаже) (рис. 5).

Рис. 5. Схема последовательности массажных приемов в классической технике массажа:

_{а — традиционная (медицинская), б — спортивная, в — для массажа области лица, г — для массажа суставов}

Учитывая, что классический массаж чаще выполняют ладонной (внутренней) поверхностью кисти, основные массажные приемы (поглаживание, разминание) делят на две подгруппы — плоскостного или обхватывающего воздействия. В первом варианте кисть прилежит к массируемому участку внутренней поверхностью ладоней и пальцев, причем все пальцы прижаты (приведены) друг к другу; во втором, при аналогичном ладонном контакте кисти, приведены только II–V пальцы, а I палец отведен и противопоставлен.

Вспомогательные массажные приемы (растирание, вибрацию) подразделяют также на две подгруппы в зависимости от плоскости массажного воздействия (горизонтальной или вертикальной).

В каждой из четырех групп массажных приемов выделяют как базовые движения, так и их вариации (дополнительные движения), которые, в свою очередь, подразделяют на две формы — стабильную и лабильную. Все базовые движения выполняют одной рукой, вариации вспомогательных и, особенно, комбинированных приемов как одной, так и двумя руками.

Способы выполнения массажных приемов

• Одной рукой.

— Стабильное.

— Лабильное.

— Продольное.

— Поперечное.

— Прерывистое.

— Непрерывное.

— Однонаправленое.

— Возвратное.

— Прямолинейное.

— Зигзагом.

— По спирали.

— Полукружное.

— Круговое.

— Концентрическое.

• Двумя руками (с отягощением).

— Стабильное.

— Лабильное.

— Продольное.

— Поперечное.

— Прерывистое.

— Непрерывное.

— Однонаправленное.

— Возвратное.

— Прямолинейное.

— Зигзагом.

— По спирали.

— Полукружное.

— Круговое.

— Концентрическое.

• Двумя руками (без отягощения).

— Одновременное.

— Попеременное.

— Поочередное.

— Стабильное.

— Лабильное.

— Продольное.

— Поперечное.

— Прерывистое.

— Непрерывное.

— Однонаправленное.

— Возвратное.

— Разнонаправленное.

— Параллельное.

— Сходящееся.

— Расходящееся.

— Прямолинейное.

— Зигзагом.

— По спирали.

— Полукружное.

— Круговое.

— Концентрическое.

• Двумя руками (с захватом).

— Захват обеими кистями.

— Захват всеми пальцами.

— Захват первыми пальцами.

— Одновременное.

— Попеременное.

— Стабильное.

— Лабильное.

— Продольное.

— Поперечное.

— Прерывистое.

— Непрерывное.

— Однонаправленное.

— Возвратное.

— Разнонаправленное.

— Параллельное.

— Сходящееся.

— Расходящееся.

— Прямолинейное.

— Зигзагом.

— По спирали.

— Полукружное.

— Круговое.

— Концентрическое.

Для плоскостного поглаживания, разминания, растирания и вибрации в горизонтальной плоскости наиболее приемлемы следующие схемы последовательности направлений массажных движений:

П-З-С-П;

Кц-К-Пл-Кц,

где П — прямолинейное, 3 — зигзагообразное, С — спиралевидное, Кц — концентрическое, К — круговое, Пл — полукружное.

Кроме того, все вариации массажных приемов можно выполнять с опорой руки на какую-либо часть кисти или без нее, то есть свободно (см. ниже).

Примеры вспомогательных массажных приемов, выполняемых свободно (без опоры кисти): массирующая часть руки и рабочая поверхность.

• Пальцы:

— ладонная поверхность пальцев (в любом сочетании);

— ладонная поверхность концевых фаланг (в любом сочетании);

— боковая поверхность пальцев (в любом сочетании);

— кончики пальцев (в любом сочетании);

— край ногтя (в любом сочетании).

• Ладонная поверхность кисти:

— основание кисти;

— область тенара;

— область гипотенара;

— локтевой край;

— область гороховидной кости.

• Тыльная поверхность кисти:

— тыльная поверхность фаланг пальцев (в любом сочетании);

— тыльная поверхность проксимальных, средних и дистальных фаланг пальцев (в любом сочетании);

— тыльная поверхность дистальных, средних межфаланговых суставов и пястно-фаланговых суставов (в любом сочетании).

• Предплечье:

— внутренняя поверхность;

— наружная поверхность;

— локтевая поверхность;

— лучевая поверхность;

— локтевой сустав.

Примеры вспомогательных массажных приемов, выполняемых с опорой кисти: опора и массирующая рабочая поверхность.

• Опора на I палец:

— кончики II–V пальцев;

— ладонная поверхность дистальных фаланг II–V пальцев;

— тыльная поверхность средних фаланг II–V пальцев;

— тыльная поверхность дистальных или проксимальных межфаланговых суставов II–V пальцев;

— лучевая поверхность II пальца.

• Опора на II–V пальцы:

— кончик I пальца;

— ладонная поверхность дистальной фаланги I пальца;

— тыльная поверхность дистального межфалангового сустава I пальца;

— основание кисти.

• Опора на основание кисти:

— кончики I и/или II–V пальцев;

— ладонная поверхность дистальных фаланг I и/или И — V пальцев;

— тыльная поверхность средних фаланг и/или дистальных межфаланговых суставов II–V пальцев.

• Опора на основание кисти и I палец:

— кончики II–V пальцев;

— ладонная поверхность дистальных фаланг II–V пальцев;

— тыльная поверхность средних фаланг и/или дистальных межфаланговых суставов II–V пальцев.

• Опора на основание кисти и II–V пальцы:

— кончик I пальца;

— ладонная поверхность дистальной фаланги I пальца.

• Опора на лучевую поверхность II пальца:

— кончик I пальца;

— ладонная поверхность дистальной фаланги I пальца;

— ладонная и внутренняя боковая поверхность I пальца.

• Опора на тыльную поверхность средних фаланг II–V пальцев:

— кончик I пальца;

— ладонная поверхность дистальной фаланги I пальца.

Общее число массажных приемов в классической технике массажа составляет около 500 модальностей (вариантов выполнения). Тем не менее правильный, качественный и эффективный массаж можно выполнить, используя даже одно базовое положение кисти. Все многообразие массажных приемов служит исключительно для облегчения работы массажиста, удобства массирования разных областей тела и только отчасти для полноты ощущений массируемого.

Вопросы для самоконтроля

Приемы классической техники массажа

Плоскостное поглаживание

• Базовые движения.

— 1-я форма (стабильное) — все пальцы кисти сомкнуты, ладонной поверхностью кисть продольно лежит на массируемом участке без давления, движение не выполняется (приемы «наложение», «прикосновение») (рис. 6).

— 2-я форма (лабильное) — все пальцы кисти сомкнуты, ладонной поверхностью кисть продольно лежит на массируемом участке, движение выполняют поверхностно, не сдвигая кожу в складку.

• Вариации (дополнительные движения).

— Глажение — пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах под прямым углом к ладони, движение выполняют тыльной поверхностью основных и средних фаланг II–V пальцев (рис. 7).

— Гребнеобразное поглаживание — пальцы сложены в кулак, и движение выполняют тыльной поверхностью средних фаланг и средних межфаланговых суставов согнутых II–V пальцев (рис. 8).

— Граблеобразное поглаживание — движение выполняют ладонной поверхностью (подушечками) дистальных фаланг выпрямленных и расставленных пальцев (рис. 9).

Обхватывающее поглаживание

• Базовые движения.

— 1-я форма (стабильное) — II–V пальцы кисти сомкнуты, I палец отведен и противопоставлен, кисть ладонной поверхностью поперечно лежит на массируемом участке без давления, движение не выполняют (прием «обхват») (рис. 10).

— 2-я форма (лабильное) — II–V пальцы кисти сомкнуты, I палец отведен и противопоставлен, кисть ладонной поверхностью поперечно лежит на массируемом участке, движение выполняют поверхностно, не сдвигая кожу в складку.

• Вариации (дополнительные движения).

— Щипцеобразное поглаживание — II–V пальцы кисти сомкнуты, I палец отведен и противопоставлен, ладонь приподнята от массируемой поверхности, движение выполняют ладонными поверхностями (подушечками) дистальных фаланг всех пальцев (рис. 11).

— Крестообразное поглаживание — пальцы сложены крест-накрест (в замок), движение выполняют ладонными поверхностями обеих кистей (рис. 12).

Плоскостное разминание

• Базовое движение.

— 1-я форма (стабильное) — все пальцы кисти сомкнуты, ладонной поверхностью кисть продольно плотно лежит на массируемом участке, движение не выполняют, осуществляют надавливание на подлежащие мягкие ткани (прием «надавливание») (рис. 13).

— 2-я форма (лабильное) — все пальцы кисти сомкнуты, ладонной поверхностью кисть продольно плотно лежит на массируемом участке, движение выполняют, продольно надавливая и сдвигая подлежащие мягкие ткани в крупную складку (прием «выжимание») (рис. 14).

• Вариации (дополнительные движения).

— Перекатывание — все пальцы кисти сомкнуты, ладонной поверхностью кисть продольно плотно лежит на массируемом участке, движение выполняют перекатом с основания кисти на пальцы, подобно шагу с пятки на носок (рис. 15).

Обхватывающее разминание

• Базовые движения.

— 1-я форма (стабильное) — II–V пальцы кисти сомкнуты, I палец отведен и противопоставлен, кисть ладонной поверхностью поперечно плотно лежит на массируемом участке, движение не выполняют, пальцами сдавливают подлежащие мягкие ткани (прием «сдавливание») (рис. 16).

— 2-я форма (лабильное) — II–V пальцы кисти сомкнуты, I палец отведен и противопоставлен, кисть ладонной поверхностью поперечно плотно лежит на массируемом участке, движение выполняют, продольно надавливая и сдвигая подлежащие мягкие ткани в крупную складку («выжимание обхватом»).

• Вариации (дополнительные движения).

— Щипцеобразное разминание — II–V пальцы кисти сомкнуты, I палец отведен и противопоставлен, ладонь приподнята от массируемой поверхности, сжимающее движение выполняют ладонными поверхностями (подушечками) дистальных фаланг всех пальцев (рис. 17).

— Ординарное разминание — II–V пальцы кисти сомкнуты, I палец отведен и противопоставлен, ладонь прижата к массируемой поверхности, движение выполняют ладонными поверхностями выпрямленных пальцев, сводя пальцы, приподнимают массируемые ткани, вращательным движением смещая их в сторону II–V пальцев до отказа и, не разжимая пальцев, возвращают руку с захваченными тканями в исходное положение, после чего отпускают массируемые ткани и передвигают кисть вперед (рис. 18).

— Двойное ординарное разминание — аналогично ординарному разминанию, но выполняют двумя руками одновременно (на одной мышечной группе) или попеременно (на разных мышечных группах) (рис. 19).

— Двойной гриф разминания — аналогичен ординарному разминанию, но с увеличенной площадью рабочей поверхности, при этом кисть одной руки кладут на кисть другой руки так, чтобы II–V пальцы первой руки располагались над II–V второй, а I — над I (рис. 20).

— Двойное кольцевое разминание — выполняют двумя руками, при этом II–V пальцы обеих рук располагают с одной стороны массируемой поверхности, а I — с другой. Плотно обхватив массируемые ткани выпрямленными пальцами обеих рук, сводят пальцы, приподнимая массируемые ткани, сдавливают и смещают их правой рукой от себя, в сторону V пальца, а другой — к себе, в сторону I пальца. Затем, не выпуская массируемые ткани из рук, выполняют аналогичное движение, но в обратном направлении, как бы передавая мышцу из одной руки в другую (рис. 21).

Растирание в горизонтальной плоскости

• Базовые движения.

— 1-я форма (стабильное) — все пальцы кисти сомкнуты, ладонной поверхностью кисть плотно лежит на массируемом участке, движение выполняют, не отрывая кисти от массируемой поверхности, сдвигая кожу и подкожную клетчатку относительно мышечной ткани на максимально возможное расстояние (прием «сдвигание»). При выполнении этого приема амплитуда смещения кожи и подкожной клетчатки минимальна (до предела растяжимости) (рис. 22).

— 2-я форма (лабильное) — все пальцы кисти сомкнуты, ладонной поверхностью кисть плотно лежит на массируемом участке, движение выполняют скользя, но не отрывая кисти от массируемой поверхности, смещая кожу и подкожную клетчатку относительно мышечной ткани в небольшую кожную складку (прием «смещение»).

• Вариации (дополнительные движения).

— Растяжение — выполняют ладонными поверхностями пальцев кисти, растягивая кожу между I и II–V пальцами, расположенными друг против друга, не отрывая пальцев от массируемой поверхности (рис. 23).

— Штрихование — выполняют ладонными поверхностями (подушечками) концевых фаланг разведенных II–V пальцев, сдвигая кожу и подкожную клетчатку относительно мышечной ткани на максимально возможное расстояние, не отрывая пальцев от массируемой поверхности (рис. 24).

Растирание в вертикальной плоскости

• Базовые движения.

— 1-я форма (стабильное) — ладонными поверхностями (подушечками) дистальных фаланг противопоставленных I и II–V пальцев захватывают кожную складку, сдавливают и приподнимают ее, подобно тому, как вылущивают косточки из ягоды (рис. 25).

— 2-я форма (лабильное) — кожную складку сжимают между I и II–V пальцами и, толкая ладонной поверхностью I пальца, смещают образовавшийся кожный валик, «переступая» перед валиком остальными пальцами (прием «накатывание») (рис. 26).

• Вариации (дополнительные движения).

— Пиление — выполняют локтевым краем кисти, плотно прижатой к массируемой поверхности, совершая возвратно-поступательные движения и смещая подлежащие ткани. При выполнении приема двумя руками кисти движутся в противоположных направлениях, и между ними образуется валик из массируемых тканей (рис. 27).

— Пересекание — аналогично приему пиление, но выполняют лучевым краем кисти при максимальном отведении I пальца (рис. 28).

Вибрация в горизонтальной плоскости (непрерывистая)

• Базовые движения.

— 1-я форма (стабильное) — кисть ладонной поверхностью накладывают на массируемый участок, не отрываясь от массируемой части тела; выполняют различные ритмичные колебательные движения, при этом рука и массируемая часть тела составляют как будто одно целое (прием «потряхивание»).

— 2-я форма (лабильное) — кисть ладонной поверхностью обхватом накладывают на массируемый участок, не отрываясь от массируемой части тела; выполняют различные ритмичные колебательные движения с продвижением, при этом рука и массируемая часть тела как будто составляют одно целое (прием «потряхивание с продвижением»).

• Вариации (дополнительные движения).

— Сотрясение — располагая концы большого и указательного пальцев или ладони с обеих сторон массируемого сегмента, выполняют в горизонтальном (вправо-влево) или вертикальном (вверх-вниз) направлении быстрые колебательные ритмичные движения, напоминающие движения решета при просеивании муки (рис. 29).

— Встряхивание — обеими руками берут кисть или стопу массируемого, фиксируют ее, и быстрыми, следующими друг за другом движениями встряхивают конечность в горизонтальном (вправо-влево) или вертикальном (вверх-вниз) направлении (рис. 30).

— Подталкивание — выполняют колебательные движения с большой амплитудой концами дистальных фаланг II–V пальцев плотно лежащей на массируемой поверхности кисти (рис. 31).

Вибрация в вертикальной плоскости (прерывистая, ударная)

• Базовые движения.

— 1-я форма (стабильное) — все пальцы кисти сомкнуты, ладонной поверхностью кисть при слегка согнутых пальцах лежит на массируемом участке, продвижения кисти нет, наносят ритмичные удары (прием «похлопывание») (рис. 32).

— 2-я форма (лабильное) — все пальцы кисти сомкнуты, ладонной поверхностью кисть при слегка согнутых пальцах лежит на массируемом участке, наносят ритмичные удары с продвижением (прием «похлопывание с продвижением»).

• Вариации (дополнительные движения).

— Пунктирование — ритмичные удары наносят ладонной поверхностью дистальных фаланг II и III пальцев, подобно тому, как выбивают дробь барабанными палочками (рис. 33).

— Рубление — ритмичные удары наносят локтевым краем пальцев и кисти, которая находится в среднем положении между пронацией и супинацией, локтевой сустав согнут под прямым или тупым углом (рис. 34).

— Поколачивание — ритмичные удары наносят локтевым краем кисти, слегка сжатой в кулак (рис. 35).

• Поглаживание-растирание.

— Потирание — сдвигание, но совершаемое в быстром темпе при возвратно-поступательных движениях, в результате которых происходит проскальзывание массирующей поверхности по массируемому участку (рис. 36).

• Поглаживание-разминание.

— Поглаживание с выжиманием — в одном направлении рукой выполняют граблеобразное поглаживание, в другом, при возвратном движении — выжимание основанием кисти.

— Поглаживание с ординарным разминанием — одна рука выполняет поглаживание, вторая рука по окончании ее движения — ординарное разминание.

• Поглаживание-вибрация.

— Попеременное поглаживание с потряхиванием — одной рукой выполняют поглаживание, второй рукой по окончании ее движения выполняет потряхивание с продвижением в том же направлении.

— Выжимание с вибрацией — выполняют основанием кисти, совершающей одновременно надавливание и колебательные движения вправо-влево.

• Растирание-разминание.

— Накатывание на кулак — одну кисть в положении, среднем между пронацией и супинацией, глубоко погружают в массируемые ткани, а другой кистью, сжатой в кулак основной фалангой II пальца, захватывают кожный валик и накатывают его на ладонь другой руки, при этом локтевым краем рабочей руки разминают подлежащие ткани (рис. 37).

• Растирание-вибрация.

— Подергивание — массируемые ткани захватывают I и II пальцами руки, сжимают и ритмичными движениями оттягивают вверх и отпускают, подобно подергиванию струн арфы.

— Стегание — выполняют касательные удары ладонной поверхностью сомкнутых II–V пальцев в поперечном направлении под углом 20–25° к массируемой поверхности, при этом, соприкасаясь с массируемой поверхностью, руками смещают подлежащие ткани.

— Строгание — выполняют касательные удары ладонной поверхностью сомкнутых II–V пальцев в продольном направлении под углом 20–25° к массируемой поверхности, при этом, соприкасаясь с массируемой поверхностью, руками смещают подлежащие ткани.

• Разминание-вибрация.

— Валяние — массируемые ткани подвергают сжиманию и перетиранию вытянутыми, установленными параллельно ладонями рук, движущихся в противоположных направлениях (рис. 38).

Вопросы для самоконтроля

Массаж отдельных частей тела

Массаж каждой отдельной части тела имеет свои особенности, обусловленные анатомо-физиологическим строением массируемой области. Эти особенности включают определенный перечень приемов, а также ограничения в применении тех или иных приемов, направление массажных движений и т. д. В свою очередь, варианты последовательности массажных приемов избирают в зависимости от целей и задач проводимого массажа и конституциональных особенностей самого массажиста. Перечень основных, вспомогательных и комбинированных приемов массажа приведен выше.

При классической технике массажа придерживаются следующих общих рекомендаций.

• Каждый массажный прием выполняют по 5–7 туров. В зависимости от методики массажа одни приемы повторяют больше, а другие меньше или исключают.

• Между приемами не должно быть пауз. Заканчивая один прием, массажист должен сразу же переходить к следующему приему.

• При выполнении массажа следует соблюдать единый ритм и темп.

• Комбинированный массаж, а также приемы, выполняемые с отягощением, целесообразно вводить в массаж постепенно, в процессе 2–3 процедур.

Исходное положение

Положение пациента: лежа на животе, под голеностопными суставами — валик, маленькая подушка может быть подложена под голову, под грудь (при большом животе) или под живот (у женщин при объемном бюсте); руки вдоль туловища (пронированы), или кисти под лбом, или плечи отведены, предплечья свешиваются со стола. Пациент обнажен до середины ягодиц.

Массажист стоит сбоку от массируемого.

План массажа

• Массаж поверхностных тканей области спины.

• Массаж паравертебральных (околопозвоночных) зон спины.

• Массаж пояснично-крестцовой области.

• Массаж заднебоковой поверхности грудной клетки.

• Массаж окололопаточной области.

• Массаж надплечья.

• Переход массажиста на противоположную сторону и повторение предыдущих четырех пунктов.

• Массаж шеи.

• Массаж поверхностных тканей области спины.

Методические указания

• Мышцы спины по форме преимущественно плоские, в связи с этим в процессе массажа используют плоскостное поглаживание и разминание, а растирание и вибрацию выполняют в горизонтальной плоскости.

• В связи с большой площадью массируемой поверхности массажные движения выполняют двумя руками одновременно или попеременно.

• Поскольку отток лимфы происходит в лимфатические узлы, расположенные в противоположных областях — в надключичной, подмышечной с одной стороны и паховой — с другой, а сеть лимфатических сосудов, особенно в поверхностных тканях, переплетается, допустимо массировать спину по двум направлениям — от грудного отдела к подмышечным лимфатическим узлам, а от поясничного — к паховым (рис. 39).

• Область межреберных промежутков массируют с использованием граблеобразного положения кисти при выполнении поглаживания, растирания, разминания, вибрации в форме прямолинейных и спиралевидных движений.

• При значительном жировом слое или в массажной методике при заболеваниях органов дыхания допустимо использовать растирание и вибрацию в вертикальной плоскости. В межлопаточной области прерывистую вибрацию (в вертикальной плоскости) следует выполнять осторожно, особенно при заболеваниях сердца. Кроме того, эти приемы не выполняют в области проекции почек.

• При массаже подлопаточной области используют разминание в двух вариантах воздействия — непосредственного и опосредованного:

— одноименная рука пациента тыльной поверхностью лежит на крестце. Массажист вводит свою руку под лопатку пациента и растягивает подлопаточную мышцу. Другая рука массажиста лежит на передней поверхности плечевого сустава;

— одноименную руку пациент помещает на предплечье руки массажиста, фиксирующего переднюю поверхность плечевого сустава. Другая рука массажиста лежит на лопатке. Обеими руками массажист одновременно выполняют круговые движения. При этом плечевой сустав отводит слегка кзади, а лопатку придавливает к грудной клетке и перемещает по кругу.

Исходные положения

Положение пациента: лежа на спине, под коленными суставами — валик, руки вдоль туловища. При массаже мягких тканей в проекции передней зубчатой мышцы допустимо положение пациента лежа на боку, нижняя нога согнута, верхняя выпрямлена, нижняя рука под головой, верхняя рука согнута, плечо отведено, кисть — на затылке. Пациент обнажен до гребней подвздошных костей.

Массажист стоит сбоку от массируемого.

План массажа

• Массаж поверхностных тканей области грудной клетки.

• Массаж проекции грудных мышц.

• Массаж межреберных промежутков.

• Массаж проекции передних зубчатых мышц.

• Переход массажиста на противоположную сторону и выполнение предыдущих трех пунктов в обратном порядке.

• Массаж области грудины и грудино-реберных сочленений.

• Массаж поверхностных тканей области грудной клетки.

Методические указания

• Массаж грудной клетки начинают с правой стороны массируемого, а заканчивают массажем левой половины грудной клетки, исключая интенсивное воздействие над областью проекции сердца.

• Массажные движения должны быть направлены на передней поверхности грудной клетки от нижних ребер (реберной дуги) к большой грудной мышце, ключице дугообразно вверх, а на боковой — к подмышечной ямке (рис. 40).

• При массаже передней зубчатой мышцы массажные движения направлены косо, к нижнему углу лопатки. Все массажные приемы рекомендуют выполнять, не касаясь сосков и обходя молочные железы (кроме случаев специальных методик массажа молочных желез).

• Мышцы грудной клетки по форме преимущественно плоские, в связи с чем используют плоскостное поглаживание и разминание, а растирание и вибрацию выполняют в горизонтальной плоскости.

• При хорошо развитых грудных мышцах допустимо применение обхватывающего поглаживания и разминания.

• Прерывистую вибрацию (в вертикальной плоскости) на левой половине грудной клетки в области проекции сердца не выполняют ни при каких условиях.

• Массаж межреберных мышц выполняют кончиками пальцев приемами граблеобразного поглаживания, растирания, разминания, вибрации в направлении от грудины по межреберным промежуткам к позвоночному столбу.

• Над областью грудины и грудино-реберных сочленений выполняют только поглаживание и растирание в горизонтальной плоскости в форме прямолинейного (штрихования и др.), кругообразного, спиралевидного воздействия.

• Массаж грудной клетки, особенно при заболеваниях органов дыхания, целесообразно заканчивать специальными дыхательными упражнениями для воздействия на диафрагму.

Исходное положение

Положение пациента: лежа на спине, под головой маленькая подушечка, под коленными суставами — валик, руки вдоль туловища. При ожирении и большом животе валик под колени не подкладывают. Обнажена область живота от нижнегрудного отдела до паховой области.

Массажист стоит, как правило, справа от массируемого, напротив массируемой области.

План массажа

• Массаж поверхностных тканей передней брюшной стенки.

• Массаж проекции прямых мышц живота.

• Массаж проекции толстой кишки.

• Массаж органов брюшной полости (желудка, печени, желчного пузыря, почек, селезенки и других органов — при необходимости).

• Массаж поверхностных тканей передней брюшной стенки.

Методические указания

• Массаж не следует проводить ранее 1,5–2 ч после приема пищи. Перед массажем необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Пациента следует предупредить о том, что нельзя задерживать дыхание и препятствовать отхождению газов.

• Мышцы живота должны быть максимально расслаблены, ноги укутаны одеялом.

• Направление массажных движений: при массаже прямых мышц живота — сверху вниз и снизу вверх; при массаже косых мышц живота — снаружи внутрь, к паховым лимфатическим узлам; при массаже кишечника — по ходу часовой стрелки, то есть в направлении перистальтики.

• Несмотря на то что мышцы живота плоские по форме, при массаже прямых и косых мышц живота допустимо использовать, помимо плоскостного поглаживания и разминания, растирание и вибрацию в горизонтальной плоскости, также обхватывающее разминание.

• Поскольку гладкая мускулатура кишечника сокращается медленно, все приемы следует выполнять ритмично, спокойно, безболезненно, в медленном темпе.

• Избирательный массаж внутренних органов всегда выполняют после предварительного массажа передней брюшной стенки.

• В конце процедуры целесообразно выполнить упражнения на брюшное дыхание (для включения диафрагмы) в положении лежа на спине, на правом и левом боку с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

• После массажа живота пациенту желательно отдохнуть в положении лежа в течение 20–30 мин.

Исходное положение

Положение пациента: сидя на стуле или специальном кресле, голова запрокинута и лежит на подголовнике. Массируемая поверхность обнажена до середины груди.

Массажист стоит позади массируемого.

План массажа

• Массаж поверхностных тканей лица и шеи.

• Массаж лба.

• Массаж области глазниц.

• Массаж носа.

• Массаж подбородка, верхней губы.

• Массаж щек.

• Массаж ушных раковин.

• Массаж точек выхода нервов (при необходимости).

• Массаж поверхностных тканей переднебоковой поверхности шеи.

• Массаж грудино-ключично-сосцевидных и лестничных мышц.

• Массаж глубоких мышц шеи и гортани (по специальным показаниям).

• Массаж поверхностных тканей лица и шеи.

Методические указания

• Массаж рекомендуют выполнять перед зеркалом.

• Перед массажем кожу лица нужно очистить и согреть. Кремы и масла применяют только по специальным показаниям.

• В связи с тем, что мышцы лица и шеи имеют плоскую форму, из основных приемов используют только плоскостное поглаживание и разминание. Исключение — массаж грудино-ключично-сосцевидных мышц, когда допустимо использовать варианты обхватывающего воздействия в форме щипцеобразного поглаживания и разминания.

• При массаже грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует наклонить голову массируемого в противоположную сторону и слегка повернуть его лицо в сторону массируемой мышцы.

• Поскольку поверхностные мимические мышцы одним концом прикрепляются к костям, а другим — к коже или другим мышцам, при массаже лица и передней поверхности шеи полностью исключены растирания, но допустима прерывистая вибрация (в вертикальной плоскости) слабой интенсивности (типа «пунктирование», «пальцевой душ» и т. п.).

• Массажные движения на лице выполняют в сторону околоушных лимфатических узлов, а на шее — по направлению к подчелюстным.

• Массажные движения должны быть очень нежными, осторожными и не растягивать кожу. Это особенно важно для вялой и дряблой кожи.

• Надавливание на подъязычную кость может вызвать приступ кашля или тошноту, поэтому массировать эту область следует очень осторожно.

• Не следует применять прерывистую вибрацию в области расположения сосудисто-нервного пучка.

• Эффективность массажа повышается при сочетании его с гимнастикой мимических мышц.

Исходные положения

Положение пациента: сидя на стуле, голова выпрямлена, руки свободно опущены, массируемый обнажен до середины груди. При массаже воротниковой зоны: сидя на стуле, туловище наклонено вперед, голова упирается в специальную подставку или на кисти рук, положенных на массажный столик.

Массажист стоит позади пациента, сбоку.

План массажа

• Массаж поверхностных тканей волосистой части головы.

• Массаж области лба и надбровий.

• Массаж теменных, лобных, височных и затылочных областей.

• Массаж шеи и воротниковой зоны (спереди — надключичные области, сзади — до уровня IV–V грудного позвонка).

• Массаж поверхностных тканей волосистой части головы и воротниковой зоны.

Методические указания

• Направление массажных движений: от темени — вниз, ото лба — к затылочной области, к сосцевидным и околоушным лимфатическим узлам, от затылка и остистых отростков позвоночника к плечевым суставам.

• Во время массажа голова лежит на подставке или массажист поддерживает ее рукой.

• Все приемы нужно выполнять мягко, ритмично, безболезненно, не прикладывая больших усилий.

• Подкожная жировая клетчатка на волосистой части головы развита слабо, а непосредственно под ней находится тонкая надчерепная мышца, имеющая обширную сухожильную часть в виде сухожильного шлема или надчерепного апоневроза и мышечную часть, распадающуюся на три отдельных мышечных брюшка (лобное, затылочное и боковое). По этой причине используют основные приемы плоскостного поглаживания и разминания, но допустимо применение вспомогательных приемов — растирания и вибрации в вертикальной плоскости.

• Сдвигание-растяжение кожи с апоневрозом в сагиттальном и фронтальном направлениях выполняют двумя руками, подушечками согнутых четырех пальцев, поставленных в один ряд следующим образом: пальцы обеих рук устанавливают параллельно друг другу на расстоянии 1,5–2 см и производят встречное сдвигание апоневроза и растяжение его в обратном направлении. Такие же движения можно выполнять и большими пальцами. Кисти массажиста опираются на основания ладоней.

• Будучи рыхло связан с надкостницей костей черепа, надчерепной апоневроз тесно срастается с кожей головы, поэтому она может передвигаться вместе с ним под влиянием сокращения лобного и затылочного брюшек. Такая связь мышц свода черепа и мимических мышц лица объясняет, почему массаж волосистой части головы принято начинать с массажа в области лба и надбровий.

• На области проекции среднего пучка трапециевидной мышцы допустимо применять обхватывающие варианты разминания.

• Поскольку область задней поверхности шеи и надплечий — чрезвычайно активная рефлексогенная зона, массаж воротниковой зоны следует выполнять неинтенсивно, желательно чередуя правую и левую сторону массируемой поверхности, исключая ударные приемы.

Исходные положения

Начальное положение пациента: лежа на животе с валиком под голеностопным суставом. Затем — на спине с валиком под коленным суставом. Обнажены массируемая нога и ягодичная область.

Массажист стоит сбоку, у ножного края кушетки.

План массажа

• Массаж поверхностных тканей задней поверхности нижней конечности.

• Массаж ягодичной области.

• Массаж тазобедренного сустава.

• Массаж задней поверхности бедра.

• Массаж задней поверхности голени.

• Массаж ахиллова сухожилия.

• Массаж подошвенной поверхности стопы.

• Переход массажиста на противоположную сторону и повторение всех предыдущих пунктов.

• Массаж поверхностных тканей передней поверхности нижней конечности.

• Массаж передней поверхности бедра.

• Массаж коленного сустава.

• Массаж переднелатеральной поверхности голени.

• Массаж передней и боковых поверхностей голеностопного сустава и тыла стопы.

• Переход массажиста на противоположную сторону и повторение пяти предыдущих пунктов.

Методические указания

• Массаж нижней конечности целесообразно начинать с задней поверхности, с ягодичной или всей пояснично-крестцовой области (по показаниям). Массаж отдельных областей начинают с предварительного воздействия на вышележащий участок («отсасывающая», дренажная методика). Это особенно важно при заболеваниях сосудов, суставов и травмах нижних конечностей. В других случаях массаж самой ноги можно начинать со стопы, голени и т. д.

• Массажные движения выполняют по направлению от стопы до коленного сустава, от коленного сустава к паховой области (рис. 41). Таз, крестцовую и поясничную области массируют, направляя движения к паховым лимфатическим узлам.

• Массаж паховой области и подколенной ямки выполняют осторожно, только поглаживанием, так как сосудисто-нервные пучки и лимфатические узлы в этой области лежат поверхностно.

• В связи с особенностями анатомического строения конечностей и тем, что длинные мышцы имеют, как правило, веретенообразную форму, допустимо использовать преимущественно массажные приемы обхватывающего поглаживания и разминания в продольном направлении.

• Для акцентированного воздействия на отдельные головки многоглавых мышц (трехглавую мышцу голени, четырехглавную мышцу бедра) применяют плоскостное разминание.

• Суставы массируют только с использованием поглаживания и растирания, исключая разминание и вибрацию. Однако при массаже мест прикрепления мышц нижних конечностей к костям в периартикулярных областях применяют растирание в горизонтальной плоскости и плоскостное разминание.

• Заканчивают массаж вибрацией в горизонтальной плоскости для всей нижней конечности (встряхивание) и комбинацией с другими приемами.

Исходное положение

Положение пациента: лежа на спине или сидя с опорой на массажный столик. Рука отведена от туловища под углом 30–35°, согнута в локтевом суставе до 110–115°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. Массируемый обнажен до середины грудной клетки.

Массажист стоит сзади или сбоку, сидит напротив массируемого.

План массажа

• Массаж поверхностных тканей верхней конечности.

• Массаж надплечья.

• Массаж плечевого сустава.

• Массаж плеча.

• Массаж локтевого сустава.

• Массаж предплечья.

• Массаж лучезапястного сустава.

• Массаж кисти.

• Переход массажиста на противоположную сторону и повторение всех предыдущих пунктов.

• Массаж поверхностных тканей верхней конечности.

Методические указания

• Массаж верхней конечности целесообразно начинать с надплечья или всей воротниковой зоны и области лопатки (по показаниям). Массаж отдельных областей начинают с предварительного воздействия на вышележащий участок. Это особенно важно при заболеваниях сосудов, суставов и травмах верхних конечностей. В других случаях массаж самой руки можно начинать с кисти и т. д.

• Массажные движения выполняют по направлению от кисти до локтевого сустава, от локтевого сустава до подмышечной впадины (рис. 42).

• Массаж передней поверхности локтевого сустава и подмышечной области выполняют осторожно, только поглаживанием, так как сосудисто-нервные пучки и лимфатические узлы в этой области лежат поверхностно.

• При детализированном массаже плечевого сустава используют разные положения руки массируемого:

— для воздействия на переднюю поверхность суставной сумки руку пациента закладывают за спину;

— для воздействия на заднюю поверхность суставной сумки кисть массируемой руки кладут на противоположное надплечье;

— нижнюю поверхность сумки плечевого сустава массируют при отведении руки в сторону под углом 90°.

• В связи с особенностями анатомического строения конечностей и тем, что длинные мышцы имеют, как правило, веретенообразную форму, допустимо использовать преимущественно массажные приемы обхватывающего поглаживания и разминания в продольном направлении.

• Суставы массируют только поглаживанием и растиранием, исключая разминание и вибрацию. Однако при массаже мест прикрепления мышц верхних конечностей к костям в периартикулярных областях применяют растирание в горизонтальной плоскости и плоскостное разминание.

• При массировании лучезапястного сустава и тыльной поверхности кисти интенсивность воздействия должна быть меньше, чем на ладонной поверхности.

• Заканчивают массаж вибрацией в горизонтальной плоскости для всей верхней конечности (встряхивание) и комбинацией с другими приемами.

Принято выделять несколько вариантов последовательности массажа частей тела при общем массаже.

Первый вариант

Массаж начинают со спины и шеи — дальних участков (рис. 43). Затем массируют ближнюю руку: вначале плечо (внутреннюю часть), затем локтевой сустав, предплечье и ладонную поверхность кисти. Затем массируемый кладет кисть на некотором расстоянии от головы, что позволяет глубже расслабить мышцы плеча, и массажист массирует плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть, после чего все приемы повторяет с противоположной стороны.

Рис. 43. Первый вариант последовательности массажа частей тела (указана цифрами)

Затем массируют ягодичные мышцы и крестец, заднюю поверхность бедра и коленный сустав, далее икроножную мышцу и ахиллово сухожилие — все поочередно с обеих сторон. Из гигиенических соображений пятки, подошвенную поверхность стоп, пальцы рекомендуют массировать в последнюю очередь. После этого массируемый ложится на спину, и массаж начинают с дальней стороны груди, затем массируют ближнюю руку. Переходят на другую сторону и снова массируют дальнюю часть груди и ближнюю руку. Далее поочередно массируют бедра, колени, голени, голеностопные суставы, стопы, пальцы ног и заканчивают общий массаж приемами, выполняемыми на области живота.

Второй вариант

Массируют спину, надплечье и шею — дальний участок, сначала на одной, затем на другой стороне (рис. 44). Затем приступают к массажу таза: поочередно ягодичные мышцы, крестец, тазобедренный сустав и гребень подвздошной кости. Следующая часть тела — ближняя нога. Массируют заднюю поверхность бедра, коленный сустав, икроножную мышцу, ахиллово сухожилие и переходят на другую сторону, массируя в этой же последовательности другую ногу.

Рис. 44. Второй вариант последовательности массажа частей тела (указана цифрами)

Массаж передней поверхности тела начинают с дальней стороны груди. Выполнив приемы с одной стороны груди, массируют ближнюю руку, причем сперва плечо, затем предплечье и ладонную поверхность кисти. Затем массажист переходит на противоположную сторону и аналогично выполняет массаж дальней стороны груди и ближней руки.

После этого поочередно массируют ближние нижние конечности (бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, пальцы, подошву). В заключение выполняют массаж области живота.

Продолжительность массажа отдельных участков тела зависит от задачи процедуры/сеанса, массы тела человека, его пола, возраста, функционального состояния и т. д. Как правило, на общий массаж отводят от 15 до 60 мин, выделяя для массажа каждой отдельной области не более 10 мин. В практике часто сокращают время воздействия на один участок, чтобы увеличить продолжительность воздействия на другой.

При общем массаже, как правило, воздействию подвергают не все, а только те части тела, которые в большей мере в этом нуждаются. В процессе общего массажа (из гигиенических соображений) не массируют область лица, волосистую часть головы и подошвенные поверхности стоп.

В процессе общего массажа нет необходимости применять весь арсенал приемов. Обычно выбирают в соответствии с поставленной задачей наиболее эффективные из них.

Время на выполнение отдельных приемов общего массажа в целом распределяют следующим образом: на поглаживание и вибрацию — по 10 %, на растирание — до 20 %, на разминание — 60 %.

Общий массаж при необходимости допустимо выполнять в форме парного массажа, когда одного человека массируют одновременно два массажиста. Выделяют две основные методики парного массажа.

1. Массируемый лежит на животе. Один массажист массирует его спину, шею, руки, область таза, другой в это же время — ноги. Когда массируемый лежит на спине, то один из массажистов массирует грудь, руки, живот, другой в это же время — ноги.

2. Массируемый лежит на животе. Оба массажиста начинают массаж со спины (каждый массирует свою сторону — ближнюю), затем массируют руки, тазовую область, бедра, коленные суставы, голени и т. д. Когда массируемый лежит на спине, массаж начинают с груди (каждый массирует свою сторону), затем массируют руки, бедра, колени, голени и стопы. Массаж области живота выполняет один массажист. При такой методике массажа руки массажистов должны совершать движения синхронно. Сеанс массажа может выполняться под диктовку одного из массирующих, который в этом случае является ведущим. У практически здоровых людей (при гигиеническом, спортивном массаже) синхронности можно и не придерживаться, но отклоняться более чем на одно повторение приема не рекомендуют, тем более одновременно выполнять разные приемы. Если один массажист делает поглаживание, а другой уже приступил к растиранию, эффект процедуры снижается.

При парном массаже желательно подбирать массажистов с идентичными качествами, то есть с теплыми (холодными), сухими (влажными), мягкими (жесткими) руками, а главное — в одинаковой степени владеющих техникой классического массажа. Массажисты предварительно должны проработать схему процедуры/сеанса и только после нескольких репетиций приступить к ее исполнению. Как правило, парный массаж выполняют у пациентов, имеющих большую массу тела, когда одному массажисту трудно добиться необходимого эффекта. Продолжительность парного массажа должна быть на 40 % короче, чем обычного. Парный массаж может быть и частным, его продолжительность будет зависеть от того, на каком участке тела его проводят, от состояния пациента и т. д.

С гигиеническими целями общий массаж можно выполнять в форме самомассажа.

При самомассаже пациенту допустимо самому выбирать наиболее эффективные манипуляции, дозировать силу воздействия в зависимости от самочувствия. Однако конкретные рекомендации по самомассажу дает лечащий врач или массажист.

Для самомассажа необходимо знать элементарные массажные приемы и их последовательность: поглаживание, продольное разминание (выжимание), поперечное разминание, вибрация в форме потряхивания, растирание. Каждый прием самомассажа повторяют 2–3 раза, общее время самомассажа составляет 10–15 мин. Порядок чередования приемов зависит от массируемой части тела, но обычно для самомассажа выбирают области проекции крупных мышечных групп. Заканчивать процедуру самомассажа можно с использованием пассивных, активно-пассивных и активных движений в суставах.

Начинают самомассаж с бедер. Сначала проводят поглаживания и энергичное выжимание двумя руками. Затем поперечные разминания: одинарное, двойное кольцевое и гребнями одного или обоих кулаков в зависимости от массируемого участка — внутреннего, среднего или наружного, при этом одной из кистей захватывают большой палец другой, чтобы не расходились кулаки и было легче делать кругообразные и прямолинейные разминания. Заканчивают самомассаж на бедре ударной вибрацией (поколачиванием), потряхиванием и поглаживанием.

На коленном суставе применяют растирания основанием обеих ладоней, фалангами сжатых в кулак пальцев, подушечками пальцев обеих рук. Заканчивают массаж активными движениями. Растирания выполняют во всех направлениях, с особой тщательностью — выше и ниже коленного сустава. Так же массируют второе бедро и коленный сустав.

Затем массируют голень. На икроножной мышце применяют поглаживание, выжимание ребром ладони, варианты поперечного разминания: ординарное, двойное кольцевое и плоскостное разминание гребнями сжатых в кулак пальцев. Заканчивают массаж энергичным потряхиванием и поглаживанием.

На ахилловом сухожилии делают прямолинейные и кругообразные растирания подушечками четырех пальцев обеих рук, а также щипцеобразной формой кисти прямолинейные и зигзагообразные движения.

На переднеберцовых мышцах применяют поглаживание, выжимание ребром ладони (можно со стороны мизинца или со стороны большого пальца), разминание — ребром ладони, фалангами согнутых в кулак пальцев, подушечками четырех пальцев.

Голеностопный сустав растирают щипцеобразной формой кисти вдоль голеностопной щели, подушечками всех пальцев обеих рук (прямолинейно и кругообразно), основанием ладони.

На стопе, подъеме, подошве и пятке применяют все возможные растирания.

Затем массируют грудь. После поглаживания и энергичного выжимания, которое выполняют 3–4 раза, приступают к растиранию в области грудины, межреберных промежутков, под реберным углом. Большие грудные мышцы разминают одинарным разминанием, подушечками четырех пальцев, фалангами и гребнями пальцев, согнутых в кулак. Заканчивают массаж потряхиванием и поглаживанием.

Самомассаж рук следует начинать с плеча. Затем массируют локтевой сустав, предплечье и кисть (на одной руке, затем на другой). После этого массируют плечевые суставы, надплечья, заднюю и передняя части шеи, затем — широчайшие мышцы спины.

После этого массируют тазовую область. Из положения стоя выполняют энергичное выжимание на ягодичных мышцах то с одной, то с другой стороны. Затем делают обхватывающие и плоскостные варианты разминания: одинарное, прямолинейное и кругообразное гребнями сжатых в кулак пальцев.

Особое внимание уделяют массированию поясничной и крестцовой областей. Начинать массаж следует с поглаживаний, которые проводят основанием ладони от копчика вдоль крестца. Растирание выполняют прямолинейное и кругообразное подушечками четырех пальцев обеих рук вдоль крестца и в стороны — по линии крепления больших ягодичных мышц к тазовой кости.

Затем проводят кругообразное растирание вокруг копчика подушечками четырех пальцев. Можно растирать крестец и гребнями обоих кулаков от копчика вверх, к спине. В этом же положении можно делать растирания в области тазобедренных суставов: кругообразное подушечками пальцев, гребнями согнутых в кулак пальцев, кулаком (со стороны большого и указательного пальцев). После этого следует переходить к самомассажу поясницы.

Сначала на пояснице делают растирание тыльной стороной кисти с отягощением второй рукой, после чего приступают к более жестким растираниям: прямолинейному и кругообразному подушечками пальцев одной и двух рук, кругообразному подушечками пальцев с отягощением и гребнями кулаков. Растирания проводят вдоль позвоночного столба и вдоль гребня подвздошной кости — от позвоночника в стороны. При растирании крестца и поясничной области таз время от времени надо подавать то вперед, то назад. Спину массируют в положении сидя и стоя. Затем приступают к массажу живота и заканчивают самомассажем волосистой части головы расставленными в стороны пальцами (применяют граблеобразные варианты поглаживания и растирания).

Вопросы для самоконтроля

Критерии дозирования массажного воздействия

При выборе адекватного состоянию пациента и необходимого для предполагаемого лечения набора массажных приемов из арсенала классической техники массажа необходимо учитывать, на какие структуры человеческого тела планируют оказать воздействие. Условно мягкие ткани можно подразделить на два уровня: поверхностный (эпидермис, дерма, капиллярное русло) и глубокий (мышцы, сухожилия, магистральные сосуды). Для воздействия на структуры поверхностного уровня предназначены поглаживания и растирания, на глубокий уровень — разминания и вибрации. При этом основными для воздействия на дермальный слой являются приемы поглаживания, вспомогательными — растирания, при необходимости они также могут быть опосредованно через кожу направлены воздействие на область периоста (надкостницы), не покрытую мышечным слоем. Для воздействия на мышечный слой основными являются приемы разминания, а вспомогательными — вибрации, способные оказывать влияние в том числе и на структуры внутренних органов (печень, кишечник и др.).

От структур, на которые можно воздействовать тем или иным приемом массажа, зависят направление, придаваемое массажным манипуляциям, и соответственно, и ожидаемый эффект.

На уровне поверхностного слоя кожи не существует формаций, структурированных по направлению, за исключением волос. Воздействие против шерсти опрокидывает волосяную луковицу и вызывает возбуждение многочисленных сенсорных рецепторов, расположенных вне волоса. Кроме того, происходит возбуждение мышцы — выпрямителя волоса, поэтому на конечностях легкое поглаживание, осуществляемое в центростремительном направлении (от периферии к центру), расценивается как возбуждающее. Напротив, центробежное (от центра к периферии) поглаживание оказывает успокаивающее (седативное) действие.

При растяжении кожи происходит переориентация коллагеновых и эластиновых волокон вдоль линии действия нагрузки. Таким образом, на уровне дермы массажные воздействия можно выполнять в зависимости от существующих линий натяжения кожи — линий Лангера (рис. 45). При этом для увеличения подвижности кожных покровов растирающие массажные манипуляции обычно осуществляют перпендикулярно, тангенциально или слегка дугообразно по отношению к этим линиям.

Рис. 45. Линии натяжения кожи

При воздействии на кровеносные и лимфатические сосуды, расположенные в подкожной клетчатке или мышцах, содействие обратному току крови (венозной) предполагает центростремительное усилие (рис. 46). В этом случае происходит опорожнение интерстициальных пространств. Для этих целей обычно рекомендуют использовать приемы разминания, которые помогают системе кровообращения, причем предпочтительны манипуляции продольного характера (типа выжимания).

Рис. 46. Схематическое расположение основных групп лимфатических узлов и направление путей оттока лимфы:

_{1 — локтевые узлы; 2 — подмышечные узлы; 3 — паховые узлы; 4 — шейные узлы}

В отличие от продольного, поперечные усилия вызывают растягивание мышцы и рефлекторным путем воздействуют на ее сокращаемость (миостатический рефлекс). Растягивание мышцы, вызванное вмешательством в направлении, поперечном направлению волокон мышцы, приводит к ее сокращению, окончание вмешательства характеризуется мышечным расслаблением. Кроме того, чередование фаз сокращения и расслабления также значительно повышает объем крови в мышце.

В зависимости от решаемых задач в процессе массажного воздействия приемы и направления движений можно варьировать. Однако следует помнить, что ведущий прием в классической технике массажа — разминание.

Физиологический эффект, достигаемый массажем, определяется не только характером используемых приемов, но и интенсивностью воздействия. Он вызывает соответствующие генерализованные физиологические ответы структур нейрорецепторного аппарата.

Сочетание скорости исполнения массажного приема и силы прилагаемого усилия при строгом методологическом анализе позволяет различить несколько возможных способов:

• легкие и быстрые манипуляции повышают мышечный тонус;

• легкие и медленные манипуляции успокаивают и могут способствовать дренированию жидкостей (крови, лимфы);

• сильные и медленные манипуляции могут быть расслабляющими и болеутоляющими;

• сильные и быстрые манипуляции, по сути, могут иметь тонизирующий характер, но очень легко могут стать травмирующими, в связи с чем большое значение приобретает длительность воздействия (массаж с высокой интенсивностью должен быть кратковременным).

Так, при быстром темпе с приемами, выполняемыми прерывисто и без большого усилия, достигаются общее раздражение, повышение бдительности, возбуждение локомоторного аппарата, чувство владения своими членами (стимулирующая эйфория).

При медленном темпе, который, например, может быть обеспечен инертностью веса собственного тела массажиста, с непрерывными манипуляциями, медленными и мощными, мобилизующими подлежащие ткани, происходят подавление бдительности, торможение активности, общее расслабление мускулатуры с понижением ее тонуса.

На практике всегда легче получить полное расслабление, а не общее тонизирование мускулатуры. В обоих случаях стимулирование или расслабление дает ощущение хорошего самочувствия, с нотой бодрящего энтузиазма или, напротив, покоя и отдыха.

Время, затрачиваемое на выполнение конкретной массажной манипуляции, также является важным фактором, так как подразумевает акцент на тот или иной уровень (структуры) воздействия в определенном направлении. Длительное воздействие вызывает преимущественно седативный, расслабляющий эффект, а кратковременное, наоборот, тонизирующий, возбуждающий.

Таким образом, условно можно выделить два основных варианта методик массажного воздействия, характерных для дифференцированного подхода к массажной процедуре/сеансу.

• Тонизирующая методика. Массажные приемы выполняют в быстром темпе, прерывисто, с малой силой давления и с малой амплитудой. Направление массажных движений преимущественно поперечное к ходу мышечных волокон. Время воздействия на отдельную мышечную группу не должно превышать 3–5 мин.

• Седативная методика. Массажные движения выполняют в продольном направлении с большой амплитудой (используют смещение, потряхивание и т. п.). Темп выполнения медленный, непрерывный, однако усилие должно быть умеренным. Время массажного воздействия на одну область составляет 10 мин и более.

Немаловажную роль при составлении конкретных массажных методик отводят планируемой области (зоне) воздействия. Как известно, использование классической техники массажа подразумевает преимущественно локальное воздействие на обрабатываемые ткани. Но даже локальный (местный) массаж способен оказывать общее (генерализованное) влияние на организм пациента, начиная с того момента, как он захватывает определенную площадь — рефлексогенную зону (воротниковую, пояснично-крестцовую). Кроме того, необходимо помнить: для того чтобы быть более эффективным, особенно при патологии опорно-двигательной системы, массаж должен охватывать всю конечность, включая зону ее присоединения к туловищу или все туловище (например, при массаже верхней конечности — область надплечья, при массаже нижней конечности — ягодичную область), то есть целую кинематическую цепь.

Любое физиотерапевтическое воздействие, массаж в данном случае — не исключение, всегда начинается с его врачебного назначения. Врач предписывает определенное воздействие как качественно, так и количественно, а затем контролирует полученные результаты.

На основании назначения заполняют процедурную карту больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении, по форме № 44/У (Приказ Минздрава СССР от 04 октября 1980 г. № 1030 (ред. от 31 декабря 2002 г.) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения») или непосредственно массажную процедурную карту, регламентированную Медицинской технологией № ФС-2007/062-У.

Учет процедур с указанием фактических дозировок и продолжительности осуществляют при выполнении каждой процедуры медицинской сестрой по массажу. По окончании лечения карточку хранят в отделении в течение года или вклеивают в историю болезни (амбулаторную карту) больного.

Оформление назначения массажного воздействия, помимо формальной паспортной части (Ф.И.О. больного, его пола, возраста, расширенного клинического и функционального диагнозов) включает цели и задачи, преследуемые назначением данного воздействия, область, регион или структуру тела, подлежащие массажу, длительность и количество процедур, составляющих курсовое воздействие, и, кроме того, набор приемов с процентным соотношением каждого из них, определяющим акценты массажного воздействия, силу, темп и ритм, другими словами, интенсивность прилагаемого усилия.

Таким образом, формируется алгоритм терапевтического процесса, который можно разделить на три этапа:

• решение о терапевтическом действии (исходя из диагноза, поставленного после медицинского обследования);

• выбор методики проведения вмешательства в зависимости от поставленных целей и задач;

• технологический выбор манипуляций в соответствии с избранной методикой.

Цели и задачи могут быть общими для многих заболеваний и в то же время специфическими для каждого заболевания в отдельности. Тем не менее именно они формируют выбор необходимой методики массажа (тонизирования или седатирования).

В избранной массажной методике основное значение для дозирования имеют характеристики интенсивности: сила, темп, ритм, время, область (площадь) массажа.

Характеристики интенсивности массажного воздействия.

• Сила (F):

— слабо;

— средне;

— сильно.

• Темп (v):

— быстрый;

— умеренный;

— медленный.

• Ритм (а):

— непрерывный;

— прерывистый.

• Площадь (S):

— точка;

— зона;

— регион;

— общая.

• Время (t):

— до 0,5 ME [1 ME (массажная единица) соответствует 10 мин работы];

— до 1,5 ME;

— до 3 ME;

— более 3 ME.

Число массажных процедур на курс также дозируют, как правило, оно составляет 10–15, в редких случаях до 20. Курс массажа обычно повторяют не раньше чем через 1–1,5 мес.

При назначении массажного воздействия в обязательном порядке освещают методические особенности самой процедуры/сеанса массажа, а именно исходное положение массируемого, используемые дополнительные средства (кремы, массажные растирки, инструменты и др.), специальные приемы (пассивные движения, постизометрическую релаксацию и др.).

Таким образом, при оформлении назначения любого массажного воздействия, рекомендуют детально описывать методику воздействия с использованием вышеперечисленных характеристик, тем самым строго дозируя интенсивность как отдельного приема, так и процедуры, и всего курса в целом в соответствии с конкретным ожидаемым эффектом. Наглядно пример дозирования массажного воздействия при оформлении процедурной карты приведен на рис. 47.

Рис. 47. Процедурная карта

Сочетание массажа с другими физиотерапевтическими процедурами

В зависимости от характера, формы и стадии патологического процесса, а также поставленных целей и решаемых терапевтических задач массаж комбинируют с физиотерапевтическими процедурами в различной последовательности.

Чаще массаж применяют до физических упражнений в целях подготовки к предстоящей нагрузке двигательного аппарата, но в ряде случаев — и после физических упражнений, и в процессе их выполнения. При этом методики массажа различны. Если до гимнастики рационально проводить дифференцированное воздействие на различные мышечные группы, тонизируя одни, седатируя другие, то после гимнастики массаж оказывает недифференцированное воздействие, в большей степени седатирующего характера, направленное на восстановление и нормализацию мышечного тонуса.

При необходимости вначале применяют тепловые процедуры (солюкс, парафин, лечебную грязь и др.), а затем сразу же приступают к массажу прогретой части тела. При имеющихся сосудистых расстройствах (отеке тканей и т. п.) во избежание возможной травматизации поверхностных сосудов массаж, наоборот, предшествует тепловым процедурам.

Массаж и электрофорез лекарственных веществ лучше применять в разные дни. Если же их проводят в один день, то участки расположения электродов массировать не рекомендуют.

Массаж должен предшествовать фонофорезу лекарственного средства и ультразвуковой терапии.

Эффективность воздействия диадинамическими и синусоидальными модулированными токами повышается, если этим процедурам предшествует седативный массаж в виде поглаживания и глубокого продольного разминания. Такие комбинации предпочтительны при болевом синдроме.

После электростимуляции весьма полезен восстановительный массаж по тонизирующей методике или (при необходимости) по дифференцированной методике, включающей как тонизирующее, так и седативное воздействие на различные области, а при использовании одновременно занятий лечебной гимнастикой и процедур электростимуляции массаж выполняют между ними по единой седативной методике.

Массаж с методами высокочастотной электротерапии чаще чередуют по дням. В один день их лучше назначать на разные области, а при необходимости оказать воздействие на один и тот же участок массаж проводят через 2–3 ч после высокочастотной электротерапии.

Массаж можно применять в один лень с общими ультрафиолетовыми и солнечными облучениями до выполнения этих процедур; после облучений массаж не показан.

Различные ванны, пресные и минеральные, можно применять в один день с массажем. Однако массаж следует назначать за 30 мин и более до бальнеотерапии или спустя 1–2 ч после нее.

В системе закаливающих мероприятий массажу также принадлежит большая роль. Его применяют как предварительный массаж в виде кратковременных процедур для борьбы с переохлаждением. При контрастных методах закаливания все холодовые процедуры рекомендуют заканчивать массажем или самомассажем с применением седативных методик, а тепловые процедуры — с использованием манипуляций в режиме тонизирующего воздействия.

Массаж (самомассаж) часто комбинируют с сауной или баней. Делают его сразу после выхода из парного отделения. После массажа рекомендуют принять теплый душ.

Вопросы для самоконтроля