Медицинский массаж. Базовый курс: классическая техника массажа

Методики массажа определяются клиническими проявлениями заболевания, локализацией патологического процесса, возрастом пациента, целями и задачами избранного комплекса лечебных мероприятий.

Массаж при последствиях повреждений опорно-двигательного аппарата

В процессе восстановительных мероприятий, как при консервативном, так и при оперативном лечении травм ОДА, классическую технику массажа применяют преимущественно в фазе течения репаративных процессов, характеризующейся рубцеванием поврежденных мягких тканей и началом консолидации костных отломков после перелома. В остром периоде (ближайшие сроки после травмы), при отеке тканей, болевом напряжении мышц, показания к применению такого массажа весьма ограничены, так как дополнительное механическое раздражение массажными приемами может привести к усилению реактивных явлений и дополнительной травматизации тканей.

Тем не менее для улучшения кровообращения поврежденной конечности можно использовать несколько методик:

• массаж рефлекторной зоны (при травмах верхних конечностей — массаж воротниковой зоны, при травмах нижних конечностей — пояснично-крестцовой зоны);

• массаж контралатеральной конечности (при травмах правой конечности массируют левую, и наоборот);

• массаж проксимальных участков поврежденной конечности («отсасывающую» методику).

В более поздние сроки для улучшения кровообращения в глубоких венах конечности применяют легкое разминание мышц вне очага повреждений, выполняемое в продольном направлении (прием «выжимание»).

При лечении переломов скелетным вытяжением интенсивный массаж, повышающий тонус мышц конечности, нецелесообразен, показано лишь применение приемов, улучшающих кровообращение (поглаживание, легкое продольное разминание типа «выжимание»).

В случае замедленной консолидации для стимуляции образования костной мозоли местно (над областью травмы) может быть использован прием поколачивания (рукой или с помощью специально приспособленного молоточка — по Турнеру). Однако при внутрисуставных переломах механическое воздействие массажными приемами на сустав в процессе консолидации отломков может вызвать усиление мозолеобразования с гиперпродукцией костной ткани и усиление периартикулярной оссификации мягких тканей, что затруднит последующее восстановление движений. Особенно массаж противопоказан при внутрисуставных переломах костей, образующих локтевой сустав, в ранние сроки после травмы в связи с частым развитием периартикулярной оссификации мягких тканей. В более поздние сроки массаж применяют (вне сустава) с крайней осторожностью. При резко выраженном отеке мягких тканей после вывиха в локтевом суставе допустим легкий «отсасывающий» массаж надплечья и верхней трети плеча.

Следует также помнить, что при травматических поражениях массаж применяют в более поздние сроки, чем лечение физическими упражнениями.

В любом случае после прекращения иммобилизации пораженной конечности, на ранних этапах восстановительного лечения классическую технику массажа выполняют по единой (недифференцированной) седативной методике в целях снижения болезненности и рефлекторного напряжения мышц, улучшения условий для оттока венозной крови и лимфы, повышения трофики тканей.

По мере восстановления функций травмированной конечности приступают к выполнению дифференцированных методик массажа, сочетающих как седативное, так и тонизирующие воздействие на разные области и мышечные группы, направленные на регуляцию мышечного тонуса.

При оперативном лечении массаж начинают после снятия швов, исключая область послеоперационного рубца.

Имеются определенные особенности в проведении массажа с использованием классической техники при различных по характеру и локализации повреждениях ОДА.

При травматических вывихах плеча в случаях выбора консервативной тактики лечения массаж начинают через 2–3 нед после травмы. Процедуру проводят в положении сидя, не снимая отводящей шины. Вначале выполняют поглаживания и растирания области надплечья и дельтовидной мышцы.

Показание к раннему применению массажа в период иммобилизации — повреждение плечевого сплетения, нередко сопровождающее травматический вывих плеча. Методику построения процедуры массажа при этом дополняют стабильной вибрацией паравертебральных точек уровня С2—D3, по ходу плечевого сплетения и мест прикрепления дельтовидной мышцы, так как чаще других страдает функция подкрыльцового нерва. При более обширном поражении плечевого сплетения выполняют вибрацию по ходу основных нервных стволов травмированной руки, точек выхода (поверхностного расположения) периферических нервов, а при появлении признаков восстановления их функций — мест прикрепления мышц сухожилий и двигательных точек мышц дистальных отделов руки, иннервацию которых они осуществляют.

В раннем постиммобилизационном периоде массаж проводят в положении пациента сидя с опорой больной руки на массажный столик, поместив ладонь в подмышечную впадину. В ходе первых процедур массажист поддерживает своей рукой головку плечевой кости. Акцент делают на мышцы, обеспечивающие стабилизацию головки плечевой кости, — надостную, подостную, малую круглую, двуглавую мышцу плеча (длинную головку). При массаже пояса верхних конечностей выполняют вибрацию и пассивные повороты лопатки, после чего приподнимают ее вверх и назад, а затем проводят глубокое растирание и разминание области позвоночного края лопатки.

При оперативном лечении посттравматической нестабильности плечевого сустава массаж начинают в позднем послеоперационном периоде. Процедуру проводят в положении сидя, полусогнутую оперированную руку укладывают на массажный столик с несколько большей, чем обычно, внутренней ротационной установкой. Первые сеансы массажист выполняет, поместив одну руку в подмышечную впадину и снизу поддерживая головку плечевой кости. Используют все основные и вспомогательные массажные приемы (поглаживание, растирание, разминание и вибрацию). Исключают пассивные движения и типичные исходные положения для растирания капсулы сустава, например, закладывание пораженной руки за спину. Вообще растирать капсулу сустава в этом периоде не следует. В середине курса массажа процедуру заканчивают пассивной мобилизацией и вибрацией лопатки. Для этого массажист встает сзади, одной рукой захватывает нижний угол лопатки, а другой — надплечье. Верхней рукой производит легкий накат лопатки на нижнюю руку. В это время слегка приподнимает вверх отошедший от грудной клетки угол лопатки и выполняет небольшие возвратно-поступательные движения по касательной. При недостаточной релаксации мышц в положении сидя эту манипуляцию можно проводить лежа на животе с помещенной под грудь большой подушкой, полусогнутую пораженную руку кладут под таз. В некоторых случаях удается столь эффективно мобилизовать лопатку, что возможно не только растирание позвоночного края лопатки, но и массаж ее вентральной поверхности (разминание подлопаточной мышцы).

После перелома диафиза плечевой кости в стадии консолидации отломков (через 2–2,5 мес после травмы) выполняют массаж надплечья, легкий массаж, тонизирующий мышцы плеча (применяют растирание, разминание). Весьма желательно проведение массажа суставов (плечевого, локтевого) после длительной иммобилизации по поводу диафизарных переломов костей конечностей.

При оперативном лечении массаж начинают после снятия швов, вначале с использованием недифференцированной седативной методики, затем переходят к дифференцированному воздействию (над областью суставов и периартикулярных мышц — седативное воздействие, над областью перелома — тонизирующее).

Особенно показан массаж при сопутствующей перелому плеча травме лучевого нерва — применяют вибрацию в области задней поверхности плеча, в области головки лучевой кости, по ходу лучевого нерва, а также массаж тыльной поверхности предплечья.

Как упоминалось ранее, классическую технику массажа в форме локального воздействия при повреждениях локтевого сустава не используют.

При переломе лучевой кости в типичном месте массаж показан по окончании периода иммобилизации руки через 6–8 нед после перелома, первое время — небольшой интенсивности, сначала проксимальнее места повреждения, затем в районе повреждения. Используют поглаживания, растирания, легкое продольное разминание мышц предплечья. В случаях развития после перелома лучевой кости в нижней трети трофоневротического синдрома (стойкого отека, остеопороза, болевых ощущений, ограничения движений в суставах пальцев и др.) массаж следует проводить осторожно, без большого давления на ткани, вначале только проксимальнее пораженного отдела конечности (преимущественно поглаживанием, поверхностным растиранием), а затем в области плеча, предплечья и кисти («отсасывающей» методикой) в сочетании с теплой водяной ванной и физическими упражнениями. Категорически запрещается вызывать болезненные ощущения.

После переломов пястных костей, фаланг пальцев, повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев на поздних этапах реабилитации применяют дифференцированную методику массажа всей верхней конечности с акцентом на мышцы предплечья и кисти (тонизирующего характера — на мышцы-разгибатели кисти и пальцев и седатирующего — на сгибатели).

Массаж при компрессионных переломах позвоночника применяют начиная с момента, когда больному разрешают повороты на живот. Вначале используют единую седативную методику, а когда пациент переходит к выполнению упражнений лечебной гимнастики в коленно-локтевом исходном положении (конец 1-го — начало 2-го месяца после травмы) — тонизирующую.

Производят массаж мышц спины (разгибателя туловища, трапециевидных и широчайших мышц), а у лиц пожилого возраста — и мышц нижних конечностей. Ладонной и тыльной поверхностью кистей левой и правой рук поглаживают мышцы, расположенные вдоль позвоночника, растирают их приемом пиления и выполняют поперечное разминание. При массаже трапециевидных и широчайших мышц используют все массажные приемы. Интенсивность воздействия вначале небольшая, поколачивание применяют лишь в поздние сроки консолидации перелома (при этом не затрагивая позвоночник).

При переломах шейки бедра в процессе консервативного лечения на этапе иммобилизации конечности (шиной Белера, вытяжением) или после оперативного вмешательства (эндопротезирование тазобедренного сустава, металлоостеосинтеза) показан массаж ягодичных мышц (с акцентом на среднюю ягодичную), мышц бедра (особенно передней поверхности), области коленного сустава, мышц, голени и в целях подготовки к нагрузке — основных антигравитарных мышц неповрежденной ноги (ягодичной, четырехглавой, икроножной мышц).

При переломах диафиза бедренной кости массаж можно начинать через 3–4 нед после травмы, в период образования первичной спайки между отломками, и проводить в процессе скелетного вытяжения. Применять массаж, приводящий к повышению тонуса мышц, на раннем этапе лечения больных с переломами диафиза бедра (при выраженных реактивных явлениях в период репозиции отломков путем вытяжения) нецелесообразно.

При замедленной консолидации перелома бедра показано поколачивание в области перелома концами разведенных пальцев или с помощью специальных молоточков.

После прекращения иммобилизации в случае выраженного отека тканей проводят массаж, улучшающий отток венозной крови и лимфоотток, используя поглаживание и продольное разминание (выжимание) в области проксимального отдела бедра, массаж области тазового пояса (ягодичных мышц).

На этапе восстановления движений в коленном суставе выполняют массаж самого сустава (поглаживанием, растиранием), массаж, снижающий тонус контрагированных мышц бедра (четырехглавой, икроножной) и улучшающий их трофику, поглаживанием и энергичным растиранием, продольным и поперечным разминанием, вибрацией и потряхиванием.

При травмах коленного сустава (внутрисуставных переломах, повреждениях хрящевых структур и связочного аппарата) его область в ближайшие сроки после повреждения не массируют, однако с 10—12-го дня массажу подвергают область бедра (переартикулярные мышцы). В отдаленные сроки (через 3–4 нед после травмы или оперативного вмешательства) применяют массаж области надколенника, боковых поверхностей сустава, а также массаж вдоль суставной щели с использованием поглаживания, растирания.

Переломы костей голени (диафиза берцовых костей, заднего края большеберцовой кости, лодыжек) обычно сопровождаются длительно сохраняющимся отеком тканей. При повреждениях данной локализации применяют «отсасывающую» методику массажа бедра и длительный массаж голени поглаживанием (особенно внутренне-задней поверхности голени) и легким продольным разминанием мышц (выжиманием).

При лечении контрактур суставов различной локализации в процессе восстановления амплитуды движений рационален следующий порядок восстановительных мероприятий в фазе консолидации костных отломков: теплая ванна или парафино-озокеритотерапия, массаж, физические упражнения, лечение положением.

Массаж при заболеваниях и деформациях опорно-двигательного аппарата

У больных с врожденными деформациями массаж применяют как в процессе консервативной терапии, так и при хирургическом лечении.

При консервативном функциональном лечении врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста (с помощью шины ЦИТО, гипсовой повязки-кроватки и др.) по окончании применения шины показан курс массажа с акцентом на ягодичные мышцы и мышцы бедра в целях поддержания мышечного равновесия и лучшей стабилизации тазобедренного сустава. Как правило, используют методики тонизирующего характера.

При хирургическом лечении детей с врожденным вывихом бедра и болезнью Пертеса (деторсионно-варизирующей остеотомией бедренной кости, остеотомей таза и др.) массаж показан после прекращения иммобилизации оперированной конечности, начиная со второго месяца после операции, периодическими курсами на протяжении года. В целях повышения тонуса мышц, участвующих в поддержании общего баланса тела, и подготовке нижних конечностей к выполнению опорной функции проводят массаж мышц тазового пояса, бедра и мышц живота, используя главным образом тонизирующие приемы разминания и различные способы ударной вибрации. Не следует забывать, что детям до 3-х лет выполняют общий массаж в сочетании с упражнениями лечебной гимнастики.

При врожденной мышечной кривошее в процессе консервативного лечения детей грудного возраста (1–2 мес) показан массаж шеи на стороне поражения с помощью поглаживания и растирания, способствующих рассасыванию образовавшейся ретростернальной гематомы. В более поздние сроки проводят массаж грудино-ключично-сосцевидной и верхней порции трапециевидной мышц на непораженной стороне (преимущественно тонизирующего характера) и массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы и мышц лица на стороне поражения для улучшения питания костей лицевой части черепа и более симметричного их роста, используя приемы седативного воздействия, включая и интенсивное разминание.

В случае хирургического лечения врожденной мышечной кривошеи через 1,5–2 мес после пересечения ножек грудино-ключично сосцевидной мышцы приступают к массажу мышц шеи: легкое поглаживание и вибрацию в горизонтальной плоскости на стороне поражения в целях расслабления мышц шеи, массаж грудино-ключичнососцевидной и верхней части трапециевидной мышц на противоположной стороне в целях их тонизирования (поглаживанием, растиранием, разминанием), массаж лица на стороне поражения и мышц спины при компенсаторном сколиозе (асимметричном дефекте осанки).

При врожденном сколиозе в комплексе лечения периодически, 2–3 раза в год, курсами по 10–15 процедур проводят массаж преимущественно мышц разгибателя туловища (мышц, расположенных паравертебрально, симметрично справа и слева от позвоночника), а также других мышц спины с использованием всех массажных приемов для улучшения трофики мягких тканей и поддержания создавшейся компенсации в форме недифференцированной седативной методики.

Ввиду биомеханической сложности и неоднородности сколиотической деформации позвоночника рационально условно различать массажное воздействие со стороны выпуклости и со стороны вогнутости искривленной дуги позвоночника. Так, при асимметричном дефекте осанки и I степени диспластического сколиоза (идиопатическом юношеском сколиозе) седативный массаж выполняют со стороны вогнутости, а тонизирующий — со стороны выпуклости деформации. При II степени сколиотической деформации позвоночника показан массаж мышц спины и живота с более интенсивным тонизирующим воздействием на вогнутой стороне искривления и седативным — на выпуклой. При III–IV степени используют симметричный массаж (одинаковой интенсивности справа и слева) с применением недифференцированной методики, седативного или тонизирующего характера, в зависимости от функционального состояния мышечного корсета (рис. 48).

Рис. 48. Дифференцированная методика массажа при коррекции сколиотической деформации позвоночника:

_{стрелка вверх — тонизирующее воздействие; стрелка вниз — седативное воздействие; горизонтальная стрелка — недифференцированное воздействие}

Следует отметить, что у пациентов зрелого возраста с диспластическим сколиозом массаж выполняют также симметрично, но с приемами седативного характера, особенно на паравертебральных зонах, так как основной жалобой у них бывает не косметический дефект, а болевой синдром. При массаже со стороны как вогнутости, так и выпуклости искривленной дуги позвоночника рекомендуют активно использовать растирания, включающие смещение подкожной клетчатки, для профилактики развития рефлекторных зон напряжения.

В ряде случаев при значительном снижении силы и выносливости мышечных групп спины на первых процедурах следует использовать недифференцированную седативную методику массажа, затем постепенно переходить к дифференцированному воздействию или тонизирующей методике.

При деформациях вследствие хронического дегенеративного процесса в суставах и позвоночнике показания к массажу особенно широки.

В разные фазы развития коксартроза цель массажа — улучшение кровообращения и питания тканей в области тазобедренного сустава, а также улучшение функционального состояния мышц, окружающих сустав. При болезненном напряжении мышц бедра применяют приемы, способствующие расслаблению приводящих мышц бедра, сгибателей и разгибателей коленного сустава (поглаживание в сочетании с лабильной вибрацией в горизонтальной плоскости). Для улучшения устойчивости в тазобедренном суставе, повышения тонуса мышц после купирования болезненности проводят массаж ягодичных мышц и мышц бедра, широко используя приемы разминания (в том числе с отягощением) и прерывистой вибрации с акцентом на средней ягодичной мышце. Аналогичную методику используют при гонартрозе, но с акцентом на внутренней головке четырехглавой мышцы бедра.

При дискогенном (рефлекторном) болевом синдроме на почве межпозвонкового остеохондроза массаж следует проводить в два этапа.

При выраженных болях и напряжении мышц спины его цель — расслабление мышц (выполняют поглаживание, энергичное растирание, лабильную вибрацию паравертебральных мышц). После снижения болевых ощущений в целях повышения стабильности позвоночника применяют более интенсивный массаж, преимущественно включающий разминание в сочетании с поглаживанием.

При рефлекторных и миоадаптивных (постуральных) синдромах остеохондроза позвоночника массаж, как правило, сочетают с постизометрической релаксацией.

В стадии обострения при компрессионных синдромах остеохондроза массируют только свободную конечность, при этом область шеи или поясницы исключают, так как массажное воздействие в этих зонах может привести к затруднению венозного оттока и тем самым еще более усугубить состояние пациента.

Примеры дифференцированных методик массажа при функциональных нарушениях опорно-двигательного аппарата

Цель всех массажных мероприятий при коррекции функциональных нарушений структур ОДА — регуляция мышечного тонуса, в то время как задачи, исходные положения, план процедуры и курса имеют свои характерные особенности в зависимости от той или иной формы функциональных нарушений.

Задачи:

• снизить тонус мышц передней поверхности грудной клетки;

• повысить тонус мышц межлопаточной области.

Исходные положения пациента:

• лежа на спине, под коленными суставами валик;

• лежа на животе, под голеностопными суставами валик.

План процедуры:

• массаж передней поверхности грудной клетки;

• массаж задней поверхности шеи;

• массаж области спины.

Методические особенности. Акцент делают на межреберные мышцы, большую и малую грудные мышцы, переднюю зубчатую мышцу с использованием поглаживания, разминания и вибрации, характерных для седативной методики. Важно при разминании осуществлять смещение грудных мышц.

На задней поверхности грудной клетки массируют мышцу — разгибатель спины, трапециевидную мышцу, мышцу — подниматель лопатки, ромбовидные мышцы. При этом используют тонизирующую методику. Для проработки подлопаточной мышцы следует применять методический прием смещения лопатки.

Задачи:

• снизить тонус мышц поясничной области;

• повысить тонус мышц — разгибателей бедра и мышц брюшного пресса.

Исходные положения пациента:

• лежа на животе, под голеностопными суставами валик;

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

План процедуры:

• массаж поясничной области;

• массаж ягодичной области и задней поверхности бедер;

• массаж области живота.

Методические особенности. В процессе массажа детальной проработке подвергают пояснично-подвздошную мышцу, мышцу — разгибатель спины, квадратную мышцу спины. Ведущий прием — смещение (разминание).

Тонизирующее воздействие оказывают на большую ягодичную мышцу и целую группу мышц бедра и голени (двуглавую мышцу бедра, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, тонкую мышцу и др.). Заканчивают массаж всегда тонизирующими приемами на прямой мышце живота. Поскольку при массаже области живота не рекомендуется использовать ударные приемы, в этом случае для тонизирующего воздействия следует применять точечную вибрацию прерывистого характера.

Задачи:

• повысить тонус ослабленных и снизить тонус напряженных мышечных групп;

• улучшить трофику (кровоток, обменные процессы) в сегментарно заинтересованных зонах туловища.

Исходные положения пациента:

• лежа на животе, под голеностопными суставами валик;

• лежа на боку со стороны вогнутости дуги искривления, нижняя нога выпрямлена, а верхняя согнута в коленном и тазобедренном суставах;

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

План процедуры и методические особенности. Массаж по седативной методике выполняют со стороны вогнутости, а по тонизирующей — со стороны выпуклости. Вначале массируют участки со стороны вогнутости как первичной, так и вторичной дуги и только затем — участки со стороны выпуклости. Физиологический эффект методики в большей степени связан с механизмом биологической обратной связи, то есть необходимо стимулировать пациента напрягать окололопаточные мышцы со стороны выпуклости искривления (прижимать лопатку к грудной клетке).

Не следует в процессе массажной процедуры ограничиваться только массажем спины. Нужно включать массаж передней поверхности грудной клетки и живота, соблюдая правила дифференцированного воздействия. В исходном положении пациента лежа на боку со стороны вогнутости акцент делают на переднюю зубчатую мышцу и межреберные мышцы со стороны выпуклости дуги.

Задачи: в зависимости от вида деформации — повысить или понизить тонус основных антигравитарных мышечных групп (мышцы — разгибателя спины, большой ягодичной мышц, четырехглавой мышцы бедра, трехглавой мышцы голени и др.).

Исходные положения пациента:

• лежа на животе, под голеностопными суставами валик;

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

План процедуры при Х-образной (вальгусной) деформации:

• массаж задней поверхности нижних конечностей;

• массаж передней поверхности нижних конечностей.

При О-образной (варусной) деформации очередность обратная.

Методические особенности. Ввиду того что механизм развития X- и О-образных деформаций нижних конечностей различен, существуют отличия и в методике массажа при данных функциональных нарушениях. Так, Х-образная деформация чаще сопровождается снижением мышечного тонуса, в связи с чем компенсаторно увеличивается площадь опоры. Соответственно, массаж следует проводить в форме тонизирующего воздействия, активно используя прерывистую вибрацию. Область массажа включает не только нижние конечности, но и поясничную область и мышцы живота.

В отличие от Х-образной, О-образная деформация нижних конечностей чаще сопровождается дисбалансом мышечного тонуса. При этом массаж выполняют по седативной методике для приведения основных антигравитарных мышечных групп и их антагонистов в единое урегулированное состояние, используя обхватывающее разминание и непрерывистую вибрацию.

Задачи: повысить тонус ослабленных и снизить тонус напряженных мышечных групп голеней и стоп.

Исходные положения пациента:

• лежа на животе, под голеностопными суставами валик;

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

План процедуры:

• массаж задней поверхности голени;

• массаж передней поверхности голени;

• массаж наружной и внутренней поверхностей голени;

• массаж подошвенной поверхности стопы.

Методические особенности. Уплощение продольного и поперечного сводов стоп прежде всего отрицательно сказывается на рессорной функции всей нижней конечности. При этом состоянии определяется функциональная недостаточность мышц, удерживающих продольный (задней большеберцовой мышцы, длинной и короткой малоберцовых мышц) и поперечный (мышцы, приводящей большой палец стопы, червеобразные мышцы, межкостнхе мышц) свод стопы. При этом не свойственную для себя нагрузку берут мышцы — разгибатели стопы (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца стопы и др.) и трехглавая мышца голени. Соответственно, массажное воздействие начинают именно с этих структур, применяя седативную методику, снижающую их повышенный мышечный тонус. После этого разминанием и вибрацией в режиме тонизирующего воздействия переходят к массажу внутренней и наружной поверхностей голени и подошвенной поверхности стопы. Помимо этого в ряде случаев при массаже можно использовать рефлекторные упражнения лечебной гимнастики, чередующиеся с массажными приемами.

Примеры дифференцированных методик при лечении заболеваний суставов и позвоночника

Особенность массажных методик при травмах и заболеваниях ОДА — возможность изменения направленности в зависимости от стадии патологического процесса (например, от седативной к тонизирующей).

Задачи:

• повысить тонус ослабленных и снизить тонус напряженных мышечных групп;

• улучшить трофику (кровоток, обменные процессы) в сегментарно заинтересованных зонах туловища.

Исходные положения пациента:

• лежа на животе, под голеностопными суставами валик;

• лежа на боку со стороны вогнутости дуги искривления, нижняя нога выпрямлена, а верхняя согнута в коленном и тазобедренном суставах;

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

План процедуры и методические особенности. При сколиотической деформации позвоночника II степени показан дифференцированный массаж мышц спины и живота с более интенсивным тонизирующим воздействием на вогнутой стороне искривления и седативным — на выпуклой. Особенности методики связаны с тем, что на стороне выпуклости искривления паравертебральные мышцы находятся в растянутом состоянии, то есть напряжены, а на стороне вогнутости места прикрепления мышц сближены, то есть расслаблены.

Из приемов седативного воздействия используют преимущественно поглаживание и разминание (смещение в горизонтальной плоскости), а из арсенала тонизирующих приемов — растирание, прерывистую вибрацию (в вертикальной плоскости).

Задачи:

• снизить систолическое и диастолическое артериальное давление;

• нормализовать пульс;

• снизить тонус мышц воротниковой зоны.

Исходные положения пациента:

• сидя, облокотившись на спинку стула, или лежа на животе, под голеностопными суставами валик;

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

План процедуры:

• массаж межлопаточной области;

• массаж волосистой части головы;

• массаж паравертебральных зон шеи и надплечий;

• массаж области живота.

Методические особенности. Применяют два основных приема — поглаживание и разминание. Эти приемы чередуют с поглаживанием задней поверхности шеи и надплечий в направлении сверху вниз и кнаружи, к плечевому суставу и подмышечной ямке. При массаже волосистой части головы разминание проводят от затылочного бугра к темени. После этого больной запрокидывает голову, опираясь на грудь массажиста. В этом положении массируют лобную и височную области. Следует учесть, что у пациентов особенно болезненны области сосцевидных отростков, между бровями и по средней линии теменной области. Массаж паравертебральных областей выполняют в направлении снизу вверх до сегмента С4 плоскостным и обхватывающем разминанием в медленном темпе. Воздействие на мышцы живота осуществляют поглаживанием и разминанием по методике, общепринятой для этой области. Затем больной сгибает ноги в коленях, опирается стопами на кушетку, после чего начинают массаж кишечника. Заканчивают массаж встряхиванием и поглаживанием живота по часовой стрелке.

Задачи:

• уменьшить боли;

• снизить тонус мышц поясничной области;

• улучшить трофику (кровоток, обменные процессы) в сегментарно заинтересованных зонах туловища.

Исходное положение пациента:

• лежа на животе, под животом и под голеностопными суставами валики.

План процедуры:

• массаж спины с акцентом на поясничную область;

• массаж ягодичных мышц.

Методические особенности. Массаж поясницы охватывает область от Тh12 до ягодиц. Методика — недифференцированная седативная. Используют поглаживание, продольное и поперечное разминание, непрерывистую вибрацию (потряхивание). Ключевой массажный прием — разминание (смещение в горизонтальной плоскости) пояснично-подвздошной мышцы, мышцы — разгибателя спины, квадратной мышцы поясницы. При выраженном напряжении мышц одной стороны для снижения их тонуса применяют — более легкое, мягкое поглаживание, а также разминание со слабым нажимом на ткани, а на второй стороне — все обычные приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации. При массаже только поясничной области, без нижних конечностей, добавляют массаж ягодиц. Используют поглаживание, растирание и вибрацию.

Задачи:

• уменьшить боли;

• осуществить профилактику гипотрофии мышц бедра и голени;

• стимулировать крово- и лимфообращение в конечностях.

Исходные положения пациента:

• лежа на спине, под коленными суставами валик;

• лежа на животе, под голеностопными суставами валик.

План процедуры:

• массаж передней поверхности нижней конечности;

• массаж задней поверхности нижней конечности;

• массаж ягодичной области.

Методические особенности. Высота валика под голеностопными и коленными суставами зависит от выраженности болевого синдрома: чем сильнее боль, тем выше подкладывают валик. Массажу подлежит конечность на стороне поражения (задняя и передняя поверхности), а при двустороннем поражении — обе конечности в следующем порядке: пальцы, стопа, голеностопный сустав, голень, коленный сустав, бедро, тазобедренный сустав, ягодицы, Применяют различные виды поглаживаний, растираний, вибраций. При значительно выраженных болях вначале используют лишь плоскостное поглаживание, а по мере уменьшения болей — и различные виды растираний. Точечную вибрацию используют в области проекции точек Эрба (выхода нервов). По мере прекращения болей в нижней конечности допустимо добавить обхватывающее разминание. Методика — недифференцированная тонизирующая, но щадящая. Длительность массажа на первых 2–3 процедурах составляет 5–8 мин, затем ее увеличивают до 15–20 мин. Массаж можно назначать ежедневно или несколько раз в день.

Задачи:

• повысить тонус мышц передней поверхности бедра;

• стимулировать крово- и лимфообращение в заинтересованной конечности.

Исходные положения пациента:

• лежа на животе, под голеностопными суставами валик;

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

План процедуры:

• массаж задней поверхности нижней конечности;

• массаж передней поверхности нижней конечности;

• массаж коленного сустава.

Методические особенности. Методика — тонизирующая. Основные приемы — поглаживание, разминание. Акцент делают на разминание (преимущественное плоскостное) внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. На остальных мышечных группах применяют обхватывающее разминание (смещение, выжимание). Интенсивность приемов прерывистой вибрации возрастает в процессе массажа. На коленном суставе применяют только поглаживание и растирание.

Массаж при лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы

Большинство заболеваний нервной системы характеризуются стойкими остаточными явлениями, такими как парезы нервов, параличи мышц и др. Именно поэтому в процессе восстановительного лечения дифференцированные методики массажа приобретают особенно важное значение.

Цели применения массажа в комплексе лечебных мероприятий при заболеваниях нервной системы: содействие восстановлению нарушенных соотношений возбудительных и тормозных процессов в коре головного мозга, снятие или уменьшение болей, улучшение питания тканей, репаративных процессов и нервной проводимости, восстановление функциональной деятельности нервно-мышечного аппарата, предупреждение мышечной атрофии и контрактур.

При лечении поражений нервной системы массаж обязательно следует сочетать со специальными упражнениями — активными и пассивными движениями, движениями с помощью, движениями на расслабление, в изометрическом режиме и др. В лечебный комплекс включают аппаратную физиотерапию, бальнеотерапию, лечебную физическую культуру, климатические факторы.

При локальном воздействии массаж нервов и болевых точек на первых процедурах категорически противопоказан. Как правило, массаж назначают после стихания острой боли, при нормальной температуре тела, нормальных показателях СОЭ.

Методики массажа всегда зависят от клинических проявлений того или иного заболевания нервной системы.

Больным сколиозом паралитической этиологии (возникновение которого чаще связано с поражением мышц живота) назначают строго избирательный массаж пораженных мышц спины и живота, более интенсивный (тонизирующий) — на выпуклой стороне искривления.

При паралитических деформациях конечностей (вялых параличах) на почве перенесенного полиомиелита (в восстановительном и резидуальном периодах) показан строго избирательный массаж парализованных мышц поглаживанием, растиранием, разминанием, легким поколачиванием (концами разведенных полусогнутых пальцев) тонизирующего характера; интенсивность воздействия необходимо регулировать в соответствии с глубиной поражения мышц. При контрактурах и деформациях суставов выполняют массаж, способствующий расслаблению укороченных мышц, используя седативную методику, а также массаж сустава — связочного аппарата, суставной сумки (с использованием приемов поглаживания и растирания).

При послеродовых (акушерских) парезах, возникающих в результате травматизации плечевого сплетения, выполняют массаж пораженных обычно ослабленных мышц, расположенных на задней поверхности лопатки (подостной, малой круглой мышц), дельтовидной мышцы, трехглавой мышцы плеча, супинаторов предплечья, мышц — разгибателей кисти и мелких мышц кисти. Область применения массажных приемов зависит от того, какой отдел преимущественно поражен — проксимальная часть верхней конечности и плечевой пояс (парез Эрба-Дюшена) или предплечье и кисть (синдром Дежерин — Клюмпке). Помимо поглаживания, интенсивного растирания, разминания применяют прерывистую вибрацию (поколачивание) по ходу нервных стволов и в точках их наиболее поверхностного расположения (задняя поверхность плеча, область головки лучевой кости, тыльная поверхность предплечья).

В остром периоде массаж не выполняют. После первого месяца заболевания рекомендуют дифференцированный массаж: для паретичных мышц (мышц лопатки, дельтовидной, трехглавой, пронаторы и сгибателей кисти, кроме плечелучевого) применяют стимулирующие приемы, а для грудных, двуглавой мышцы — расслабляющие (седативные).

При акушерском парезе с первых дней назначают лечение положением: накладывают шину на конечность, плечо отведено на 60°, ротировано кнаружи на 45°, рука согнута в локтевом суставе на 100–110°, в ладонь с полусогнутыми пальцами вложен ватный валик.

При ДЦП и травмах спинного мозга (спастической форме) массаж также носит дифференцированный (избирательный) характер и проводится в соответствии с клинической картиной заболевания и локализацией паралича. Применяют легкое поверхностное поглаживание спастически напряженных мышц и более интенсивный массаж (поглаживанием, разминанием) мышц с пониженным тонусом. Больным с церебральными парезами массаж проводят осторожно, теплыми руками, медленно, строго соблюдая общие методические требования (правильное положение туловища и конечностей больного). Массаж, направленный на расслабление мышц, необходимо сочетать с лечебной гимнастикой, выполняя его перед физическими упражнениями.

Следует учитывать, что при всех формах ДЦП спастичны большая грудная мышца и приводящие мышцы бедра. При гиперкинезах общий массаж не выполняют. Массируют только воротниковую зону, верхние конечности и лицо. При атонически-астатической форме выполняют стимулирующий (тонизирующий) общий массаж, за исключением больших грудных и приводящих мышц бедра.

При гемипаретической форме применяют дифференцированную методику массажа на заинтересованной половине тела. При спастических формах используют седативную методику массажа в направлении от проксимальных к дистальным отделам конечности. Вибрацию в вертикальной плоскости (рубление, поколачивание) не применяют.

При инфекционном миелите на пораженных конечностях в зависимости от характера параличей или парезов применяют методику массажа, как при вялых или спастических параличах. Массаж наиболее эффективен в первые 2 года заболевания, когда процесс восстановления протекает достаточно энергично.

Для профилактики пролежней у таких пациентов выполняют массаж участков возможного их образования, применяя приемы поглаживания и растирания, при этом не изменяя положения пациента в постели. При инфицированных пролежнях массаж противопоказан.

При рассеянном склерозе выбор методики массажа зависит от преобладающих клинических симптомов. Чаще всего поражаются нижние конечности, причем наблюдается повышение тонуса или возникновение спастики одних групп мышц со снижением тонуса мышц других групп. Массаж применяют дифференцированный (избирательный).

В связи с тем, что при невралгии поражение периферических нервов характеризуется приступами болей в зоне иннервации какого-либо нерва, цель массажа заключается в достижении анальгетического и противовоспалительного эффектов. В отличие от невралгии, при невритах отмечают двигательные расстройства и выпадение чувствительности, а в пораженном нерве выявляются структурные изменения. Именно поэтому при невритах массаж направлен на восстановление чувствительных и двигательных функций.

При полиневритах и полиневропатиях, характеризуемых длительными парестезиями, тянущей болью по ходу нервных стволов и мышц, вегетососудистыми и трофическими расстройствами, астеноневротическими реакциями, массаж рекомендуют начинать в подостром периоде заболевания. Первые процедуры массажа следует проводить недифференцированно, используя легкую (седативную) методику, а затем избирательно массировать мышцы и нервные стволы конечностей. Мышцы-антагонисты массируют без избирательного воздействия, не выделяя специально каждую мышцу. Рекомендуют массировать воротниковую зону, пояснично-крестцовую область, применяя поглаживание, растирание, разминание и поколачивание, и выполнять щадящий массаж заинтересованной конечности, акцентируясь на приемах растирания.

Сначала в течение 1–2 процедур оказывают недифференцированное легкое воздействие на всю конечность плоскостным непрерывистым поглаживанием и растиранием. С 2-4-й процедуры следует массировать избирательно паретичные мышцы, используя вначале приемы непрерывистого и прерывистого обхватывающего поглаживания, растирания, впоследствии присоединяют легкое надавливание, продольное и поперечное разминание. Весьма целесообразна непрерывистая вибрация с сотрясением и потряхиванием. Такой избирательный массаж мышц, направленный на их тонизирование в целом, должен быть все же щадящим, непродолжительным, так как паретичные мышцы быстро устают.

Нервы конечностей массируют каждый отдельно, чередуя с воздействием на мышцы. Специальное воздействие на нервные стволы конечностей можно осуществлять в подострой, хронической фазе процесса, начиная со 2-3-й процедуры.

Рекомендуют сразу же после массажа выполнять пассивные движения в паретичных конечностях. При этом следует помнить, что при полном параличе пассивное движение массажист делает в сторону парализованной мышцы, а возвращение в исходное положение осуществляет сам больной. Например, при параличе разгибателей кисти массажист только разгибает кисть в лучезапястном суставе, а сгибает кисть сам больной (массажист лишь слегка поддерживает ее). Очень важно при пассивных движениях не превышать физиологического объема подвижности в суставах, так как при вялых параличах это может привести к разболтанности суставов. В таких случаях при хорошем восстановлении мышц движение не восстанавливается вследствие нарушения функции сустава. При пассивных движениях массажист располагает руки так, чтобы между ними находился один сустав больного. При этом он стремится придать упражняемым сегментам конечности правильное положение. В целях профилактики контрактур во время массажа кисти и стопы также должны находиться в правильном положении, не усугубляющем порочные позы (например, отвисание стопы).

При невралгиях отдельных нервов методика массажа, как правило, недифференцированная, седативная.

Массаж лица при невралгии тройничного нерва назначают в подострой стадии, в период стихания болей. В первые дни проводят массаж в виде поглаживания. Со 2—3-го дня массаж можно дополнять и другими приемами. Длительность сеанса не должна превышать 10 мин, курс массажа — 10–15 процедур. Спустя 1,5–2 мес массаж можно повторить.

При невралгии затылочных нервов массаж назначают в подострой стадии заболевания, в период стихания болей. Вначале массируют затылочную область головы и заднюю поверхность шеи. Применяют поглаживание, растирание, вибрацию в виде легкого потряхивания. Позже подключают очень мягкое разминание подушечками пальцев. С 3—4-го дня дополняют массаж воздействием на точки выхода затылочного нерва. Массаж не должен усиливать болей. Выполняют массаж ежедневно по 5–7 мин на курс — 12–15 процедур.

В настоящее время травматические повреждения нервов занимают достаточно большой массив среди поражений периферической нервной системы. Это бытовые и военные травмы нервов, травматические повреждения нервов при сочетанных травмах, повреждения периферических нервов при травмах костей.

Клиническая картина травматического поражения лучевого нерва зависит от уровня повреждения и характеризуется главным образом нарушением функции мышц-разгибателей и супинатора: кисть в положении пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты. Массаж назначают в период анатомического восстановления, когда сглаживаются острые явления и ликвидирована опасность кровотечения и инфицирования.

Начинают массаж с мышц надплечья. Затем отдельно массируют мышцы сгибатели и мышцы-разгибатели. Для массажа паретичных мышц используют тонизирующую методику.

При поражении срединного нерва отсутствует пронация кисти, нарушено сгибание I, II, III пальцев, невозможно противопоставить I палец. Вначале массируют проксимальные отделы, затем дистальные. Акцент делают на мышцах — сгибателях пальцев. Методика массажа стимулирующая.

Поражение локтевого нерва сопровождается невозможностью сгибания 4-5-го пальцев, частично III пальца, приведения I пальца. Локтевой нерв массируют при слегка согнутой в локтевом суставе руке на участке между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кисти при положении больного сидя. Массажу отдельных сегментов верхней конечности должен предшествовать подготовительный массаж всей конечности. Методика стимулирующая.

При всех травматических повреждениях нервов массаж необходимо сочетать с лечебной гимнастикой.

Примеры дифференцированных методик при лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы

Задачи:

• понизить рефлекторную возбудимость мышц, находящихся в спастическом состоянии;

• тонизировать паретичные мышцы;

• восстановить нарушенные двигательные функции;

• осуществить профилактику образования контрактур;

• повысить общий психофизиологический тонус.

Исходные положения пациента:

• лежа на спине, под коленными суставами валик;

• лежа на животе, под голеностопными суставами валик, под животом подушка.

План процедуры:

• массаж передней поверхности заинтересованной нижней конечности;

• массаж передней поверхности грудной клетки на заинтересованной стороне;

• массаж заинтересованной верхней конечности;

• массаж задней поверхности заинтересованной нижней конечности;

• массаж области спины.

Методические особенности. В методике избирательного массажа мышцы с повышенным или повышающимся тонусом применяют непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, растирание, при массаже антагонистов (гипотоничных мышц) — плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое поглаживание, а также несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание. Противопоказаны вибрация в вертикальной плоскости, похлопывание, постукивание и т. п. При массаже мышц с повышенным тонусом следует применять медленный, а с пониженным — значительно более быстрый темп.

Массаж конечностей начинают с проксимальных отделов и проводят, к примеру, в следующем порядке: бедро, голень, стопа, пальцы. Массаж верхней конечности начинают с мышц задней поверхности (разгибателей), а затем передней поверхности (сгибателей). Вначале массируют спастичные мышцы, затем гипотоничные. Как правило, повышение тонуса наблюдается в антигравитарных мышцах: сгибателях руки (приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставах) и разгибателях ноги (приведение бедра, разгибание в коленом суставе и подошвенное сгибание в голеностопном суставе).

Прежде чем приступить к массажу, необходимо добиться максимального снижения тонуса мышц, их расслабления посредством встряхивания, пассивных движений, согревания конечности, растирания пяточного (ахиллового) сухожилия, сухожилий подколенных мышц, сухожилия двуглавой мышцы плеча.

При спастических параличах в связи со значительной утомляемостью мышц массаж не должен быть продолжительным (вначале 5-10 мин, затем 15–20 мин).

Рекомендуют в процедуру массажа включать пассивные движения для паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения, а также сочетать массаж с лечебной гимнастикой, лечением положением и физиотерапевтическими процедурами. В сочетании с классической техникой массажа можно использовать методики точечного и сегментарно-рефлекторного массажа.

Задачи:

• улучшить крово- и лимфообращение, трофику и обменные процессы в мышечных волокнах;

• восстановить угасшие и усилить ослабленные сухожильные рефлексы;

• улучшить сократительные функции мышц, повысить их тонус и работоспособность;

• предупредить мышечную атрофию.

Исходные положения пациента:

• лежа на животе, под голеностопными суставами валик, под животом подушка;

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

План процедуры:

• массаж задней поверхности нижних конечностей;

• массаж передней поверхности нижней конечности;

• массаж верхних конечностей.

Методические особенности. При вялых параличах необходим глубокий регулярный ежедневный массаж с использованием всех массажных приемов, особенно разминания и вибрации. В начале курса массажа в течение 1–2 процедур применяют недифференцированное легкое воздействие на всю конечность плоскостным непрерывистым поглаживанием и растиранием. Со 2—4-й процедуры массаж производят с избирательным выделением каждой паретичной (гипотоничной) мышцы, используя вначале непрерывистое и прерывистое обхватывающее поглаживание, растирание, затем присоединяют продольное и поперечное разминание с пощипыванием, надавливанием, а также непрерывистую вибрацию с сотрясением и потряхиванием. Такой избирательный массаж гипотоничных мышц направлен на их стимуляцию. Мышцы-антагонисты массируют без специального выделения каждой мышцы, используя те же приемы.

Массаж конечностей начинают с проксимальных отделов и проводят, к примеру, в следующем порядке: плечо, предплечье, кисть, пальцы.

Целесообразно после массажа проводить пассивные движения в паретичных конечностях. При этом следует помнить, что при полном параличе пассивное движение делает массажист в сторону парализованной мышцы, а возвращение в исходное положение осуществляет сам больной.

Когда пациент обретает способность к активным мышечным сокращениям, массаж начинают сочетать с активными движениями, постепенно усиливая нагрузку и включая движения с сопротивлением для увеличения объема движений и силы мышц.

Перед массажем пораженной конечности рационально предварительно промассировать воротниковую зону и пояснично-крестцовую область. Вследствие нарушения кровоснабжения температура пораженной конечности значительна понижена, поэтому перед массажем ее согревают.

Массаж необходимо строго дозировать. Чрезмерно сильный и продолжительный массаж вызывает переутомление пораженных, ослабленных мышц и нарушает в них кровообращение. Продолжительность массажа одной конечности в течение первых 6–7 дней не должна превышать 7-10 мин, а затем постепенно ее доводят до 15–20 мин. На курс лечения назначают до 20–25 процедур. Перерыв между курсами массажа должен быть не менее 2 нед.

Задачи:

• улучшить крово- и лимфообращение в области лица (особенно на стороне поражения), а также шеи и воротниковой области;

• стимулировать паретичные мышцы на стороне поражения;

• восстановить нарушенные функции мимических мышц;

• осуществить профилактику образования контрактур;

• повысить общий психофизиологический тонус.

Исходное положение пациента:

• сидя перед зеркалом (массажист стоит сзади).

План процедуры:

• массаж шеи;

• массаж воротниковой зоны;

• массаж лица.

Методические особенности. На первой неделе заболевания не разрешается массаж пораженной стороны. В этот период проводят лечение положением, массаж здоровой половины лица и воротниковой зоны, лечебную гимнастику. Больного обучают расслаблению мышц здоровой половины лица в покое, после разговора, а затем и в момент речи. Кроме того, ограничивают амплитуду мимических движений здоровой стороны. Спустя неделю добавляют массаж лица на стороне поражения.

Выполняют массаж лица на стороне поражения по стимулирующей (тонизирующей) методике. Приемы массажа: поглаживание, разминание (очень легкое), очень щадящая вибрация, преимущественно точечная. На здоровой стороне целесообразно выполнять массаж по седативной методике.

Лицевой нерв массируют на 1 см ниже слухового прохода, у шилососцевидного отростка, с помощью кратковременной точечной вибрации. При стихании остроты процесса — появлении движений и увеличении их объема — воздействие на нерв недопустимо. В заключительной части процедуры выполняют поглаживание всех областей лица.

Массажист обязательно должен видеть все лицо пациента, а последний — выполнять рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за их точностью с помощью зеркала.

Наиболее эффективно одновременно с массажем проводить специальные физические упражнения для тренировки мимических мышц и лечение положением.

Лечение положением состоит в следующем:

• спать на боку (на стороне поражения);

• жевать пищу как на пораженной, так и на здоровой стороне;

• в течение 10–15 мин 3–4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти и опираясь локтем на стол;

• надевая платок на голову, подвязывать его, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица;

• пластырные повязки (подтягивание угла рта вверх) на 20–30 мин, сначала добиваются стабилизации симметрии, через 4–6 дней — гиперкоррекция — выше поднимают на здоровой стороне.

После массажа рекомендуют следующие упражнения для мимических мышц.

• Поднять брови вверх.

• Наморщить брови (зажмуриться).

• Закрыть глаза, выполняя это в следующей последовательности:

— посмотреть вниз;

— закрыть глаза, придерживая веко пальцами на стороне поражения;

— держать глаза закрытыми в течение 1 мин;

— открыть и закрыть глаза 3 раза подряд.

• Улыбаться с закрытым ртом.

• Щуриться.

• Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха фыркать — вибрировать губами.

• Свистеть.

• Расширить ноздри.

• Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.

• Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.

• Улыбаться с открытым ртом.

• Гасить спичку резким выдохом.

• Набрать в рот воды, закрыть рот и делать полоскательные движения, стараясь не выливать воду.

• Надувать щеки.

• Передавать воздух из одной половины рта на другую, попеременно с обеих сторон.

• Опустить углы рта вниз при закрытом рте.

• Подведя губу под верхние зубы, высунуть язык и сделать его узким.

• Открыв рот, выдвигать язык вперед-назад.

• Открыв рот, двигать языком вправо-влево.

• Выпячивать вперед губы.

• Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.

• Втягивать щеки при закрытом рте.

• Опустить верхнюю губу на нижнюю.

• Кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте.

Упражнения для улучшения артикуляции.

• Произносить звуки [о] и [у].

• Произносить звуки [п-ф-в], подводя нижнюю губу под верхние зубы.

• Произносить сочетания этих звуков, слоги: ой, фу, фи и т. д.

• Произносить слова, содержащие эти звуки, по слогам (о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и т. п.).

Упражнения рекомендуют выполнять перед зеркалом. При этом перед каждым упражнением обязательно нужно расслаблять мышцы, особенно на здоровой стороне. Упражнения всегда проводят одновременно для здоровой и пораженной половины лица, поскольку изолированные упражнения для больной стороны могут привести к нарушению координации движений. Следует добиваться выполнения симметричных движений. Для этого больной должен активно ограничивать амплитуду движений на здоровой стороне, придерживая ее рукой.

На стороне поражения упражнения осуществляют рукой пассивно, а при появлении минимальных активных движений — с помощью руки активно. По мере восстановления движений эти же упражнения выполняют с сопротивлением. Каждое упражнение повторяют 4–5 раз подряд с паузами для отдыха, упражнения для глаз — 2–3 раза.

Массаж и лечебную гимнастику назначают ежедневно в течение 2–3 нед до полного восстановления. Длительность массажа лица — 5-12 мин. При отсутствии эффекта лечебную гимнастику продолжают, а процедуры массажа прерывают на 8-10 дней, после чего назначают повторный курс (до 20 процедур).

При лечении заболеваний органов дыхания (бронхите, пневмонии, бронхиальной астме) применение массажа имеет свои характерные особенности:

• использование дренажных исходных положений пациента;

• акцент на растирание и вибрацию в вертикальной плоскости (ударную) в схеме недифференцированной седативной методики;

• сочетание массажа с дыхательными упражнениями.

Во всех случаях массаж назначают при стихании остроты патологического процесса, после нормализации температуры тела пациента (при бронхите и пневмонии) и вне приступа (при бронхиальной астме).

Основные области массажа — задняя и передняя поверхности грудной клетки, живот.

Положение больного, как правило, лежа на спине и животе с приподнятым ножным концом кушетки или в положении лежа на животе с подложенной под живот подушкой.

Движения необходимо начинать со здоровой стороны при одностороннем поражении легких или со стороны, менее пораженной, при двусторонней локализации патологического процесса.

При выполнении разминания акцент всегда делают на мышцах, участвующих в акте дыхания, особенно на межреберных.

Из упражнений пассивной гимнастики применяют те, которые способствуют улучшению подвижности ребер и грудного отдела позвоночника, что благоприятно действует на дыхательную экскурсию грудной клетки и способствует улучшению вентиляции легких.

После массажа пациент отдыхает в горизонтальном положении в течение 20–30 мин, будучи тепло укрытым.

Курс массажа может составлять от 10 (при остром бронхите) до 18 (при хроническом бронхите) процедур. В процессе курсового лечения массаж с использованием классической техники можно сочетать с массажными процедурами с применением сегментарно-рефлекторных техник. К примеру, массаж начинают с классической техники, а на 6-й, 8-й, 10-й процедурах применяют методику интенсивного массажа асимметричных зон.

После перенесенного острого бронхита или острой пневмонии первый курс массажа назначают после нормализации температуры тела. Второй — спустя 1 мес после окончания первого курса. Затем в целях профилактики хронизации процесса курс повторяют ежеквартально в течение года. При хроническом бронхите и пневмонии показано проведение массажа по 2–4 курса в год в период ремиссии в целях профилактики обострения.

При бронхиальной астме, если обострение заболевания носит сезонный характер (цветение определенных растений и т. д.), массаж делают заблаговременно, то есть перед цветением.

При выраженной эмфиземе и легочной недостаточности применяют легкий массаж грудной клетки со всех сторон. Скорость движения рук массажиста должна при этом соответствовать скорости дыхания пациента.

Заканчивают массаж практически всегда дыхательными упражнениями с постепенным углублением вдоха. Одно из первых упражнений — вдох при расположении рук массажиста над местом локализации воспалительного процесса или на нижнебоковых отделах грудной клетки. В конце вдоха руки, слегка сдавливающие грудную клетку, массажист резко убираются.

Затем пациента обучают волевому (сознательно управляемому) локализованному дыханию, способствующему увеличению вентиляции в одном легком или его части. При выполнении этих упражнений во время выдоха слегка сдавливают грудную клетку пациента в области, где должна быть увеличена вентиляция, а во время вдоха давление на грудную клетку постепенно уменьшают. Пациент вынужден, преодолевая сопротивление, больше напрягать мышцы именно там, где оказывается давление. В результате в этой области увеличивается движение ребер и возрастает вентиляция.

Различают дву- и одностороннее, право- и левостороннее, нижне- и верхнегрудное, двух- и правостороннее среднегрудное, а также заднегрудное дыхание.

При выполнении нижнегрудного дыхания массажист помещает руки на нижнебоковые отделы грудной клетки в исходном положении пациента сидя, стоя. Давление оказывают с обеих сторон (двустороннее) или с одной (одностороннее). Одностороннее нижнегрудное дыхание можно выполнять сидя, стоя или лежа на валике на противоположном боку. Давление оказывают на нижнебоковую поверхность грудной клетки во фронтальной плоскости с одной стороны.

Среднегрудное дыхание выполняют в исходном положении стоя, сидя, лежа на левом боку. При одностороннем дыхании массажист помещает руки на средние отделы правой половины грудной клетки спереди и сзади. При двустороннем дыхании одну руку располагают на грудине, другую — сзади на середине грудной клетки. Грудную клетку сдавливают в сагиттальном направлении.

Верхнегрудное дыхание выполняют в исходном положении стоя, сидя, лежа на спине. Массажист помещает руки в подключичные области и оказывает давление в дорзальном направлении с обеих или с одной стороны.

Заднегрудное дыхание выполняют в исходном положении сидя с максимально кифозированной спиной (поза кучера) или лежа на спине. Массажист помещает руки на нижнесредние отделы грудной клетки и оказывает давление вентрально.

Массаж при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы

Особенности применения массажа при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы заключаются в следующем:

• исключение интенсивной ударной вибрации;

• акцент на продольном разминании (выжимании);

• проведение массажа по «отсасывающей» методике;

• постепенное увеличение силы, темпа, времени выполнения массажа и включение вариантов массажных приемов.

При остром инфаркте миокарда показан легкий «отсасывающий» массаж нижних конечностей, начиная со 2—6-го дня, но только при гиподинамическом типе кровообращения; при гипердинамическом типе кровообращения массаж в ранние сроки противопоказан. По окончании острого периода, то есть в конце периода постельного режима и при назначении полупостельного режима, показано при гиподинамическом типе кровообращения добавить к массажу нижних конечностей массаж спины. При гипердинамическом типе можно начинать сразу массаж нижних конгечностей и спины.

После хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе у перенесших инфаркт миокарда, в раннем послеоперационном периоде рекомендуют применение общего массажа, преимущественно с использованием плоскостного и обхватывающего поглаживания, обхватывающего разминания и вибрации в горизонтальной плоскости (потряхивания) при массаже конечностей. Каждый прием заканчивают поглаживанием. С учетом характера оперативного вмешательства массаж проводят в положении пациента лежа на спине, а массаж спины — на правом боку. При массаже нижних конечностей больной лежит на спине. Вначале массируют переднюю поверхность ноги, а затем ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах и массируют заднюю поверхность. Массаж конечностей начинают с дистальных участков.

Пациентам в фазе реконвалесценции целесообразно проводить массаж воротниковой зоны, области спины и сердца. Сначала проводят массаж спины или воротниковой зоны в положении больного сидя. Руки пациента располагают на массажном столике или на коленях. Массажист находится за спиной больного. Затем массируют область сердца в положении больного лежа на спине с приподнятым головным концом, под коленные суставы подкладывают валик. Массажист стоит справа от пациента, лицом к нему.

Приемы массажа на первых процедурах должны быть щадящими, особенно у лиц гиперстенического телосложения. При массаже спины или воротниковой зоны каждый прием следует начинать на правой половине тела больного. Движения массажиста плавные, темп их медленный и средний, особенно при массаже области сердца и в ранние сроки после инфаркта миокарда. В области спины и воротниковой зоны возможно чередование направлений массажных движений вверх и вниз (по ходу тока лимфы и против него). При массаже в области сердца нужно следить, чтобы пациент не задерживал дыхание. При чрезмерном волосяном покрове массаж области сердца не назначают или проводят его осторожно, исключая приемы, сдвигающие кожу. В случае, если массаж спины проводят в положении пациента лежа на правом боку, массажист левой рукой поддерживает больного за левую руку, а правой рукой выполняет массаж спины (растиранием, ординарным разминанием, поглаживанием).

Если острый инфаркт миокарда или ишемическая кардиомиопатия привели к развитию хронической сердечной недостаточности, в начальных стадиях заболевания назначают кратковременный общий массаж. При общем массаже используют все без исключения массажные приемы средней интенсивности. Начинают общий массаж с области спины. После этого выполняют массаж конечностей и заканчивают массажем живота. Таким пациентам категорически противопоказан энергичный массаж живота.

При стенокардии массаж выполняют в межприступном периоде. При легких приступах стенокардии массаж можно начинать на следующий день после приступа, но он не должен быть сильным. Массажные приемы должны быть строго ритмичными и плавными. Массируют переднюю поверхность грудной клетки, воротниковую зону, левую верхнюю конечность. Основное время массажа отводят приемам поглаживания и плоскостного продольного разминания. В области внутренней поверхности левой руки выполняют только поглаживание и легкое растирание.

Из заболеваний, сопровождаемых поражением артерий и вен, наиболее распространены облитерирующий эндартериит, атеросклероз, посттромботическая болезнь, варикозное расширение вен.

В начальных стадиях облитерирующих заболеваний допустимо проводить очень легкий массаж конечностей, щадя область магистральных сосудов. При этом важную роль во время процедуры играют не только применяемые приемы, но и исходные положения. Так, при массаже рук уменьшается кровенаполнение сосудов мозга, поэтому массаж рук следует проводить в положении пациента лежа с низким изголовьем, а массаж ног в положении, когда ноги приподняты и расположены под небольшим углом к туловищу.

При атеросклерозе сосудов, как правило, выполняют массаж воротниковой зоны, волосистой части головы, спины, нижних конечностей и живота. Исключают все приемы ударной вибрации (постукивание, рубление, похлопывание, поколачивание). Продолжительность массажа не должна превышать 10–15 мин.

При варикозном расширении вен на ногах массаж начинают со здоровой конечности и проводят в следующей последовательности: ягодицы, бедро, голень, стопа с использованием поглаживания, легкого растирания и потряхивания. Массаж заинтересованной конечности начинают с задней поверхности бедра, при этом обходят расширенные вены. На задней поверхности голени выбор приемов массажа ограничен, так как в основном здесь расположены поврежденные патологическим процессом вены. Противопоказаны растирание, разминание, похлопывание, рубление. Из вибрации можно использовать только потряхивание. В области расширенных вен допустимо легкое пощипывание сначала кожи, а затем подлежащей клетчатки.

При заболеваниях вен нижних конечностей рекомендуют также массаж поясничной области, нижней трети грудной клетки.

При гипертонических и гипотонических состояниях выполняют массаж по дифференцированным методикам.

Примеры дифференцированных методик при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы

Задачи:

• снизить артериальное давление (тонус стенок кровеносных сосудов);

• устранить избыточный тонус скелетной мускулатуры;

• содействовать предотвращению гипертонических кризов;

• способствовать нормализации психоэмоционального состояния пациента.

Исходное положение пациента:

• сидя;

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

Исходное положение массажиста: сидя или стоя позади пациента в зависимости от того, какой участок подвергается массажу. При массаже области живота массажист стоит сбоку со стороны правой руки пациента.

План процедуры:

• массаж шейно-воротниковой зоны (межлопаточной области, шеи, надплечий);

• массаж волосистой части головы (затылок, темя);

• массаж лобно-височной области;

• массаж области живота.

Методические особенности. Массаж проводят преимущественно с применением поглаживания и разминания по седативной методике. Допустимо введение рубления вдоль межлопаточной области, похлопывания области шеи и надплечий, пунктирования области затылка и лба. Темп выполнения — средний и медленный. Полностью исключают растирание. Массажные движения направлены сверху вниз. При сопутствующем остеохондрозе позвоночника (шейно-грудного отдела) массаж начинают с областей, удаленных от позвоночного столба. Область живота массируют энергично, но не грубо. Приемы должны быть глубокими, но в то же время мягкими, эластичными, ритмичными и безболезненными.

В тех случаях, когда пациент жалуется на боли в области сосцевидных отростков, теменных бугров и надбровных дуг, на указанных участках применяют круговое растирание одним или двумя пальцами и стабильную вибрацию.

При побочных реакциях (головокружении, головной боли, кратковременного засыпания, усталости), проводят поглаживание и легкое растирание окологлазничной области, висков, лба, горизонтальных пучков трапециевидной мышцы. При тахикардии выполняют умеренное рубление в межлопаточной зоне, мягкое надавливание подушечками пальцев на глазные яблоки.

При гипертонической болезни III стадии, а также I–II стадии, протекающей с частыми гипертоническими кризами, массаж противопоказан.

Задачи:

• улучшить общую гемодинамику и сосудистый тонус;

• улучшить функцию вспомогательных экстракардиальных факторов кровообращения;

• ликвидировать застойные явления в органах брюшной полости;

• улучшить психоэмоциональное состояние пациента.

План процедуры:

• массаж пояснично-крестцовой области;

• массаж нижних конечностей;

• массаж области живота.

Методические особенности. Первые процедуры массажа должны быть непродолжительными, не более 20 мин. Затем, по мере улучшения состояния пациента, продолжительность массажа можно постепенно увеличивать. Массаж состоит главным образом из поглаживания и растирания. При улучшении состояния пациента включают легкое разминание и легкую прерывистую вибрацию с большой частотой. Методика — тонизирующая. При проведении обращают внимание на массаж крупных мышечных групп. На пояснично-крестцовой области применяют легкий массаж в целях оказания рефлекторного влияния на надпочечники. Массаж нижних конечностей выполняют в исходном положении пациента лежа на спине. При этом массажист старается при выполнении каждого массажного приема охватить ногу со всех сторон. На области живота достаточно провести легкий, непродолжительный массаж с включением сотрясения.

Массаж при лечении заболеваний пищеварительной системы

Классическую технику массажа можно использовать при гастритах, гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезии желчевыводящих путей и др. Массаж при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, как правило, ограничивают областью живота. Массаж области живота должен быть легким, успокаивающим. Используют плоскостное поглаживание, растирание, непрерывистую вибрацию (сотрясение). По показаниям допустимо применение плоскостного (на прямых мышцах живота) или обхватывающего (на косых мышцах живота) вариантов разминания. Ударные приемы (поколачивание, рубление и т. п.) исключают совершенно. Однако при массаже по поводу гастрита с пониженной секрецией допустима прерывистая вибрация, выполняемая в вертикальной плоскости (подталкивание, пунктирование) над областью проекции желудка. В свою очередь, при гастритах с повышенной секрецией массаж следует выполнять строго по седативной методике, полностью исключая вибрацию и минимизируя использование растирания. Аналогично массаж с применением разнонаправленных методик выполняют при атонических и спастических колитах.

Примеры дифференцированных методик при лечении заболеваний пищеварительной системы

Задачи:

• уменьшить напряжение мышц брюшного пресса;

• уменьшить напряжение гладкой мускулатуры толстого кишечника;

• ликвидировать застойные явления в брюшной полости.

Исходное положение пациента:

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

План процедуры:

• массаж области живота.

Методические особенности. При спастическом запоре массаж выполняют с помощью легкого поглаживания, растирания, мягкой вибрации и сотрясения. Все массажные приемы при спастическом колите выполняют с небольшой силой давления. Движения рук массажиста должны быть медленными, плавными. Не рекомендуют применять разминание и вибрацию в вертикальной плоскости, поскольку они способствуют повышению мышечного тонуса. Для уменьшения напряжения мышц брюшного пресса массаж необходимо выполнять только теплыми руками. Прикосновение к животу холодных рук вызывает усиление мышечного напряжения.

Задачи:

• стимулировать мышцы брюшного пресса;

• нормализовать внутрибрюшное давление;

• повысить тонус мускулатуры толстой кишки;

• улучшить перистальтику;

• ликвидировать застойные явления.

Исходное положение пациента:

• лежа на спине, под коленными суставами валик.

План процедуры:

• массаж области живота.

Методические особенности. При атонических запорах необходимо применять глубокий, энергичный массаж области живота с включением всех массажных приемов, особенно разминания и вибрации. Вначале выполняют массаж всей поверхности брюшного пресса, а затем переходят к детализированному массажу толстой кишки.

Из приемов вибрации хорошее стимулирующее действие на перистальтику кишечника оказывают сотрясения, раскачивающие органы брюшной полости. Однако при атонических запорах, которые возникают у пациентов, находящихся длительное время на строгом постельном режиме при переломах позвоночника, костей таза, бедренной кости, массаж живота необходимо выполнять без применения таких приемов, как подталкивание, пунктирование, сотрясение, способных нарушить иммобилизацию.

Массаж при лечении нарушений обмена веществ

При заболеваниях, связанных с нарушением обменных процессов и сопровождаемых ожирением, массаж выполняют в форме общего глубокого энергичного воздействия с применением всех массажных приемов, главным образом плоскостного и обхватывающего разминания. Во время массажа особое внимание обращают на проработку крупных мышечных групп. Длительность процедуры, как правило, не превышает 60 мин.

Массаж конечностей проводят по «отсасывающей» методике, то есть начиная с вышележащих зон. Исходное положение при массаже области живота — ноги выпрямлены (без подложенного под коленными суставами валика). Массаж области живота необходимо делать осторожно: глубокий и энергичный массаж может вызвать резкое снижение артериального давления и привести к обмороку. Пациентам с большой массой тела после массажа спины, пояснично-крестцовой области и ягодиц остальные массажные зоны массируют в положении лежа на спине.

В случае появления нежелательных ответных реакций на массаж (чувства утомления, беспокойного сна) интенсивность массажа снижают.

Следует помнить, что при лечении ожирения массаж является только вспомогательным методом, и его следует проводить на фоне рационального распорядка дня, диетотерапии, оптимального режима двигательной активности и занятий лечебной физкультурой.

При сахарном диабете массаж можно делать только после предварительного введения инсулина. Необходимо всегда помнить о дозировке — слишком сильный, энергичный и длительный массаж таким пациентам противопоказан. Время массажа не превышает 30 мин. Если во время массажа у пациента возникает быстро наступающее утомление, массаж следует прекратить.

Вследствие нарушения углеводного обмена кожа и слизистые оболочки таких пациентов становятся сухими, часто наблюдается фурункулез, могут развиваться трофические язвы, в связи с чем использование растирания исключают или минимизируют.

Особенности проведения массажа пациентам в различные возрастные периоды (детский, пожилой, старческий возраст)

В разные возрастные периоды техника классического массажа имеет свои особенности.

Массаж как мощный тактильный раздражитель в детском возрасте особенно важен: он оказывает существенное влияние на развитие двигательных реакций и формирование эмоциональной и отчасти интеллектуальной сферы. Именно поэтому самостоятельным видом выделен детский массаж.

Массаж здорового ребенка можно начинать с момента заживления пупочной ранки. Однако введение массажных приемов происходит постепенно — вначале только поглаживание, затем разминание, и к 2–3 мес добавляют растирающие и вибрационные приемы.

При массаже необходимо помнить, что у младенца кожа в первые месяцы жизни тонкая, легкоранимая, поэтому приемы массажа должны быть щадящими, с медленным нарастанием интенсивности и длительности процедуры.

Во время массажа тело ребенка должно находиться в горизонтальном положении (лежа), а при массаже конечностей их следует удерживать в состоянии легкого полусгибания. При массаже ног следует избегать толчков в коленные суставы, обходя коленную чашечку снаружи, и не затрагивать переднюю поверхность голени. При массаже живота необходимо щадить область печени (правое подреберье) и не задевать половых органов, при похлопывании спины надо обходить область почек (поясницу).

Выполнять массаж следует ежедневно, не ранее чем через 40 мин после еды или за 25–30 мин до еды. Достаточно проводить сеанс массажа 1 раз в день. Не рекомендуют делать массаж детям грудного возраста перед сном.

Проводят массаж в светлой, проветренной комнате, температура воздуха в которой не должна быть ниже 22 °C. В теплое время года массировать ребенка можно обнаженным, а зимой, осенью и ранней весной тело ребенка нужно прикрыть, оставив открытой лишь массируемый в данный момент участок.

Очень важно следить за реакцией ребенка на массаж — она должна быть положительной. Если ребенок по каким-то причинам плохо реагирует на массаж, процедуру следует прервать.

При массаже ребенка в возрасте от 1 года до 3 лет особое внимание уделяют тем частям тела, тем мышцам, которые несут большую нагрузку, связанную с прямохождением.

До 3-летнего возраста массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. В старшем возрасте массажные и гимнастические процедуры выполняют раздельно.

Один из родителей обязательно должен присутствовать на массажной процедуре у детей, по крайней мере, до 14 лет.

Старость — период нормального цикла жизни. Сама по себе старость — не диагноз. Однако с возрастом, помимо какого-то одного нарушения здоровья, в связи с которым назначают массажные процедуры, у пациента развиваются и сопутствующие заболевания. Это необходимо учитывать при выборе массажной методики и дозирования массажных манипуляций.

Массаж пожилым людям делают в определенном исходном положении, поскольку человека в возрасте нельзя размещать на кушетке так же, как молодого. Оптимальная позиция для проведения массажа — сидячее или полусидячее положение пациента с приподнятым головным краем кушетки.

В массаже для пожилых людей категорически запрещено использование энергичных растираний и ударных приемов.

Массируя пожилого человека, необходимо минимизировать число позиций и просить пациента переворачиваться как можно реже. Длительность массажной процедуры не должна превышать 30 мин.

Вопросы для самоконтроля

Мануальная диагностика в работе массажиста

Диагностическое обследование, которое проводит массажист, основано на следующих принципах:

• массажист не заменяет, а дополняет врача;

• диагностические приемы выполняют в процессе массажной процедуры, а не в форме самостоятельного обследования;

• выполняют только пассивные манипуляции на мягких тканях (пальпацию) при отсутствии активных движений пациента;

• динамику состояния пациента оценивают в процессе всего курса массажа, о результатах сообщают лечащему врачу, совместно с которым уточняют методику массажа.

Диагностический алгоритм в работе массажиста включает следующую последовательность действий.

Осмотр. Визуально выявляют общие признаки: особенности конституции пациента, основных двигательных стереотипов (походки, позы и др.) и местные — цвет кожных покровов, складки, родимые пятна и т. п. Детальный осмотр пациента — прерогатива врача, а осмотр, выполняемый массажистом, является ориентировочным и служит для того, чтобы специалист мог сориентироваться в имеющихся у пациента врожденных или приобретенных особенностях и функциональных нарушениях структур ОДА.

• Пальпацию (от лат. palpatio — [поглаживание, ощупывание]) — один из основных методов клинического обследования, основанный на осязании исследователем различных состояний тканей и органов больного при их прощупывании, а также на оценке испытываемых больным во время исследования ощущений. Пальпация — основной диагностический метод, используемый массажистом.

Виды пальпации. Пальпация в зависимости от локализации поражения может быть наружной и внутренней (полостной), непосредственной и опосредованной, ориентировочной (поверхностной) и топографической (глубокой). Выполнять пальпацию можно одной или двумя руками, всей ладонной или тыльной поверхностью кисти как в форме плоскостного, так и обхватывающего воздействия, а также кончиками или подушечками ладонных поверхностей концевых фаланг одного или нескольких пальцев. По характеру движения пальпирующей поверхности выделяют стабильную и лабильную пальпацию. Проводить пальпацию можно как в состоянии покоя исследуемой области, так и при движении.

Учитывая биомеханические особенности как тканей, подлежащих обследованию, так и исследующего органа (руки) специалиста, его проводящего, технические приемы пальпации подразделяют в зависимости от способа производимого воздействия на исследуемую область (участок):

• на прикосновение;

• на надавливание;

• на скольжение;

• на смещение;

• на сжатие;

• на толкание;

• на постукивание.

I — прикосновение. Элементарный прием пальпации, его можно осуществлять любой частью кисти, в зависимости от избранного для исследования участка тела. Тем не менее на практике чаще используют ладонную поверхность кисти и пальцев для плоскостного (все пальцы неплотно прижаты друг к другу) или обхватывающего (I палец противопоставлен остальным) воздействия. С помощью этого приема определяют обычно влажность, жирность, интенсивность потоотделения кожных покровов.

Изменение местной температуры распознают легким прикосновением тыльной поверхности кисти к области пораженного сустава или сегмента конечности. В отдельных случаях изменение местной температуры удобно определить прикладыванием к телу тыльной поверхности средней фаланги согнутого пальца, сравнивая заинтересованный и интактный участки (рис. 49).

II — надавливание. Представляет собой манипуляцию, осуществляемую интенсивным давлением на участок ограниченной площади, без резких колебаний прилагаемого усилия и без дополнительного модулирования. Анализ надавливания позволяет указать, что речь идет о мануальном контакте в перпендикулярном направлении к обследуемому участку. Этот контакт может быть непрерывным, прерывистым (переступание), а также с элементами движения (ввинчивание). Следует учесть, что при надавливании перпендикулярная составляющая давления максимальна и отсутствует касательная составляющая смещения (рис. 50).

Для того чтобы осуществить максимально сильное давление, зона контакта при надавливании должна быть ограничена только частью кисти (подушечками или кончиками пальцев и др.). Так, вдавливание кончиков пальцев в ткани какой-либо области тела носит название проникающая пальпация. В отдельных случаях давление создают двумя смежно расположенными руками. Иногда надавливающее воздействие осуществляют руками, наложенными друг на друга, то есть с отягощением.

Используют надавливание для выявления отечности тканей, подкожной или костной крепитации (кончиками близко поставленных II и III пальцев попеременно надавливают на кожу), болезненности и локализации патологических образований, определения мышечного тонуса покоя и напряжения, а также границ исследуемого органа.

III скользящая пальпация. При сохранении мануального контакта с обследуемой поверхностью и добавлении движения рабочей поверхности кисти в горизонтальной плоскости выполняют лабильную манипуляцию — скользящую пальпацию, сочетающую начальный мануальный контакт и перемещение кисти в пространстве. При этом усилие, прилагаемое к кожным покровам, меньше коэффициента трения.

Основная характерная особенность данного приема пальпации — скольжение массирующей руки по коже без сдвига ее в складки, с различной степенью надавливания (поверхностным или глубоким воздействием). Таким образом, скользящая пальпация может быть поверхностной и глубокой и выполняться отдельными пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками.

Чаще всего скользящую пальпацию применяют для исследования поверхностей, формы, границ и плотности объемных образований; выявления состояния кожных покровов, фасций, мышечных тканей, поверхностной и глубокой болезненности.

Увеличение скорости скольжения и придание возвратного характера движению приводит к возникновению эффекта трения. В практике эта манипуляция используется для выявления интенсивности отшелушивания поверхностного эпидермального слоя кожи.

IV — смещение. Для более дифференцированного обследования кожи и подкожной клетчатки используют такой прием, как смещение. В отличие от прикосновения, надавливания и скольжения, он имеет свои характерные особенности, причем главная из них заключается в том, что рука исследователя никогда не скользит по коже, а сдвигает ее, образуя впереди себя в той или иной степени выраженную кожную складку в виде валика. Увлечение поверхностных слоев кожи происходит благодаря присоединению касательного компонента усилий к оказываемому перпендикулярно давлению. Таким образом, смещение представляет манипуляцию, при которой массирующая рука фиксирует кожу и смещает ее, деформируя кожные покровы тела (сдвиганием, растяжением) на ограниченном участке тела в различных направлениях.

Смещение тканей проводят в горизонтальной плоскости. В данном случае пальпацию осуществляют, прижимая подушечками пальцев кожу над заинтересованной областью, которую затем смещают скользящими движениями. При этом рабочая поверхность должна находиться по отношению к исследуемой под углом не более 30–45° (рис. 51). Данный прием пальпации используют для определения смещаемости тканей в области рубца, кожи над лимфатическими сосудами и т. п.

V — сжатие (сдавление). Для определения эластичности, упругости, толщины кожи используют сжатие (сдавление), в отличие от смещения выполняемое в вертикальной плоскости. Кожу собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складка расправляется сразу. Аналогично оценивают толщину, тургор подкожной клетчатки, рефлексогенных зон и мышечный тонус при более глубоком захвате ткани пальцами.

В ряде случаев сжатие выполняют прерывисто, в форме пощипывания. Сочетая сжатие (в вертикальной плоскости) со смещенением (в горизонтальной плоскости) тканей, можно определить подвижность сухожилий и мышц и их болезненность при этом растягивающем воздействии. Пробу на «катание» кожи (складка Киблера) выполняют следующим образом: кожу и подкожную ткань захватывают пальцами (щипком), оттягивают перпендикулярно поверхности и затем прокатывают ее между пальцами, как цилиндр.

VI — толчкообразная пальпация. Представляет собой колебание плотного подвижного образования (органа, опухоли и др.), определяемое при толчковых движениях руки. Используют толчкообразную пальпацию чаще для выявления баллотирования (в вертикальной плоскости) или флюктуации (в горизонтальной плоскости) жидкости в полости с податливыми стенками (рис. 52).

VII — поколачивание. При глубокой локализации очага поражения прибегают для определения болезненности к поколачиванию по позвоночнику, большому вертелу бедренной кости и по всем доступным костным образованиям. Этим приемом выявляют скрытые очаги поражения, часто не известные самому больному. Как правило, постукивание проводят кончиком дистальной фаланги среднего пальца.

Для определения болезненности в мягкотканных структурах используют поколачивание, выполняемое ребром ладони.

VIII — опосредованная пальпация. Иногда, в тех случаях, когда пальцевое исследование неосуществимо или крайне затруднительно, приходится прибегать к опосредованной пальпации, — ощупыванию с помощью зонда. Оно позволяет определить глубокую болезненность, уплотнение или инородное тело и глубину его залегания, в том числе и свободно лежащие костные отломки. Также с помощью зонда определяют кожный дермографизм (рис. 53).

У детей пальпацию особенно болезненных участков выполняют во время массажа, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики.

Типичные ошибки при проведении пальпации.

• Чрезмерное давление на подлежащие ткани. При выполнении пальпации существует правило: чем легче касание, тем больше получаемая информация и тем сложнее и богаче ощущения пациента. При интенсивном, энергичном давлении выявляется меньше информации о тканях и ощущения пациента строго определенные.

• Интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки — подушечки. Пальпация кончиками пальцев, а не подушечками, в ряде случаев вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии.

• Недостаточное внимание к жалобам и реакциям пациента может привести как к неадекватно выбранной последовательности пальпации, так и к неверной интерпретации полученных данных.

• Недостаточное знание топографической анатомии не позволяет правильно расценить полученные с помощью пальпации данные и сделать соответствующие выводы, необходимые для постановки диагноза.

К пальпации приступают после того, как визуальный осмотр больного позволил сделать ряд предварительных заключений и зрительных впечатлений. Тем не менее при исследовании поверхности тела всегда следует контролировать ощупывание осмотром.

В процессе массажа специалист чередует диагностические приемы пальпации с лечебными манипуляциями. Вначале используют приемы ориентировочной, а затем детализированной топографической пальпации.

Поверхностную скользящую пальпацию выполняют на максимально обнаженном теле в следующем порядке: голова, туловище, верхние и нижние конечности.

Пальпацию кожи начинают с поверхностного скольжения по ней ладонями для оценки степени ее влажности в разных участках тела. Местная сухость кожи наблюдается при дерматите, общая — при гипотиреозе, некоторых видах витаминной недостаточности, обезвоживании организма. У грудных детей обязательно определяют влажность кожи головы, в том числе затылка (для выявления рахита); у подростков и взрослых людей — выделение пота в подмышечных впадинах, на ладонях, стопах, избыточная влажность которых свидетельствует о вегетативной дисфункции разной природы. Повышенную потливость шеи и верхней половины туловища отмечают у больных с обострением хронической пневмонии.

Ориентировочной пальпацией исследуют различия температуры симметричных участков тела, оценивая как местное ее повышение (например, над воспаленным суставом), так и понижение (например, на стопе при нарушении кровоснабжения). Исследование местной температуры должно быть сравнительным, причем руку врач быстро перемещает от здоровой части тела к больной и обратно к здоровой; мерилом служит противоположный здоровый отдел, а при исследовании в области пораженного сустава, кроме того, температура выше- и нижележащих областей той же конечности. В норме местная температура над суставом бывает ниже, чем в области прилегающих к суставу мышц.

После определения величины, формы и соотношения отдельных сегментов ОДА, в том числе степени и симметричности развития мышц, а также поверхностной болезненности, как общей, так и локальной, приступают непосредственно к заинтересованной области.

В процессе первичного обследования больного топографическую пальпацию осуществляют предпочтительно в следующей последовательности: кожа и подкожная клетчатка, связки, сухожилия, мышцы, костные структуры.

В зависимости от уровня (глубины) залегания возможного анатомического дефекта или патологического очага используют разные приемы пальпации, которые, в свою очередь, позволяют оценить и выявить различные признаки, характерные для того или иного болезненного состояния.

Как правило, для выявления нарушений в подкожной клетчатке (набухания, втяжения и т. п.) используют следующий прием: 3–4 пальцами под углом 40–60° с фиксацией и отягощением другой рукой снизу вверх смещают ткани паравертебрально слева и справа, то есть симметрично. Начинать движение следует с заведомо здоровых зон. Обследование кожи и подкожного слоя проводят в исходном положении пациента сидя. В норме перед пальцами должна образовываться мягкая пластичная складка. Пальцы при движении не испытывают сопротивления, и у пациента нет неприятных ощущений. В зонах патологии перед пальцами массажиста появляются разной ширины полосы втяжений, имеющие вид лимонной корочки, и пальцы испытывают сопротивление. При оценке смещаемости кожи в гипералгической зоне определяется своеобразное торможение (феномен прилипания кожи).

У пациентов в этих зонах появляются ощущение царапанья тупым когтем или тонким лезвием, или чувство волоска на коже.

Рефлексогенные зоны Захарьина-Геда — ограниченные участки кожи (зоны), в которых при заболеваниях внутренних органов часто появляются отраженные боли, а также изменения чувствительности в виде болевой и температурной гиперестезии в кожной проекции пораженного внутреннего органа. Для выявления этих зон слегка зажимают между большим и указательным пальцами и немного приподнимают кожу с подкожной клетчаткой. При патологии соответствующего внутреннего органа возникает более или менее интенсивная боль. Можно также применять прием кожной складки — большим и указательным пальцами кожу собирают в складку и легко перетирают.

Выявление боли и гиперестезии, сопоставление ее границ со схемами зон Захарьина-Геда (рис. 54) позволяет предположить поражение внутреннего органа. Однако следует помнить, что гиперестезия одних и тех же участков кожи может возникать при заболеваниях различных органов.

Рис. 54. Зоны Захарьина-Геда:

_{1 — мочевой пузырь; 2 — кишечник; 3 — печень; 4 — легкие; 5 — сердце; 6 — пищевод, желудок; 7 — почки; 8 — мочеточник; 9 — матка}

Болезненность при пальпации сухожилий, слизистых сумок, периферических нервов также имеет большое значение. Ощупывая сухожилия, можно обнаружить свободную их подвижность или сращение с окружающими тканями, вовлечение сухожилий в общий рубец с кожей или близлежащими мышцами, крепитацию и утолщение в определенных местах, выпот в сухожильных влагалищах и его протяженность. Пальпируя слизистые сумки, определяют их размеры, болезненность, утолщение заворотов, воспалительный выпот; попеременно сжимая сустав и слизистую сумку, определяют, удастся ли выжать экссудат из сустава в сумку и, наоборот, из сумки в полость сустава или же сообщения между ними нет. Исследуя ощупыванием нервные стволы, выясняют чувствительность их к давлению: повышение чувствительности, понижение ее вплоть до полной потери, утолщение и уплотнение нервных стволов, наличие на протяжении нервного ствола, а в ампутационных культях на концах усеченных периферических нервов болезненных вздутий — невром, а также иррадиацию болевых ощущений при надавливании на невромы.

Как правило, при любых мануальных процедурах специалист в области массажа должен учитывать так называемые диагностические болевые точки — участки на поверхности тела, давление на которые вызывает болевые ощущения. Их выявление способствует уточнению локализации и характера патологического процесса. Болевые точки определяются в участках тела, где нерв или сосуд, находящийся в патологическом состоянии, могут быть прижаты к кости, точках Эрба (двигательных точках), а также в зонах Захарьина-Геда.

В области головы и шеи диагностическое значение имеют точки выхода на поверхность черепа ветвей тройничного нерва — супраорбитальная, инфраорбитальная, ментальная. Болезненность в этих точках выявляется при невралгии тройничного нерва, синуситах, менингитах, церебральном арахноидите, менингизме; степень болезненности в них может быть также одним из показателей глубины комы. Сосудистые болевые точки Гринштейна у внутреннего угла глазницы (выхода лобной ветви глазничной артерии) и в области темени (соответственно анастомозу между артериями твердой мозговой оболочки и ветвями наружной сонной артерии на поверхности черепа) возникают при мигрени и других вазомоторных нарушениях. Болевые точки в височной области (по ходу поверхностной височной артерии) выявляются при артериитах поверхностной височной артерии, мигрени, симпаталгии лица. Точки в области сосцевидного отростка, а также кпереди и книзу от ушной раковины (места выхода ветвей лицевого нерва) обнаруживают при невритах лицевого нерва; точки на границе средней и внутренней трети линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бугор, и позади места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяют при невралгии затылочных нервов, шейном остеохондрозе, менингитах, других воспалительных процессах мозговых оболочек и некоторых опухолях головного мозга, а также при хроническом гнойном эпитимпаните. Болевые точки между отверстием наружного слухового прохода и головкой нижней челюсти выявляют при болевом синдроме, связанном с поражением верхнего шейного узла. Точка, расположенная на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток II шейного позвонка, медиальнее заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, болезненна при патологии позвоночных артерий; болевые точки в области остистых отростков шейных позвонков, паравертебральные точки определяют при шейном остеохондрозе, грыжах межпозвоночных дисков.

В области плечевого пояса практическое значение имеют болевые точки у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые выявляются при шейном остеохондрозе. Точка у места прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру болезненна при синдроме передней лестничной мышцы, шейном остеохондрозе; болевые точки в области клювовидного отростка лопатки — при плечелопаточном периартрозе, шейном остеохондрозе; на передней поверхности плечевого сустава — при рефлекторном кардиоплечевом синдроме (боли в плече при стенокардии, инфаркте миокарда). Болезненность при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка на внутренней поверхности плеча выявляют при поражении плечевой артерии и ее ветвей, раздражении шейно-грудного (звездчатого) узла. Болевые точки Эрба (над- и подключичные) характерны для поражения плечевого сплетения. Болевые точки по ходу периферических нервов руки появляются при невритах, невралгиях.

В области грудной клетки и живота выявляются следующие болевые точки: точки остистых отростков грудных позвонков, паравертебральные точки — при остеохондрозе позвоночника, деструктивных процессах в нем, грыжах межпозвоночных дисков, экстрамедуллярных опухолях; точки межреберных нервов (в паравертебральной области, по подкрыльцовой линии, по линии соединения грудины с межреберными хрящами) — при межреберной невралгии; точка в области эпигастрия, несколько вправо от средней линии, — при солярите; точки Боаса (паравертебральные точки на уровне X–XII грудных позвонков) и болевые точки Опенховского в области остистых отростков VIII-Х грудных позвонков — при язвенной болезни желудка; точка у наружного края правой прямой мышцы живота, под реберной дугой — при холецистите; точка Мак-Бернея в месте пересечения линии, идущей от правой верхней передней ости подвздошной кости к пупку, и линии наружного края прямой мышцы живота — при аппендиците; точка Ортнера у нижнего края реберной дуги справа — при заболеваниях печени; точка Мюсси над ключицей, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, — при заболеваниях, сопровождаемых раздражением диафрагмального нерва (холецистите, поддиафрагмальном абсцессе и др.).

Болевые точки в области тазового пояса и ног характерны для спондилогенных и периферических поражений нервной системы (пояснично-крестцового радикулита, радикулоневрита, невритов и др.). При неврологическом обследовании выявляют точки Балле латерально от остистых отростков пояснично-крестцового отдела позвоночника, у гребешка задней верхней подвздошной ости, у середины гребешка подвздошной кости, по задней поверхности бедра у седалищного бугра, на середине задней поверхности бедра и кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, в подколенной ямке несколько кнутри от средней линии, позади головки малоберцовой кости, у наружной лодыжки, на теле стопы; точку бедренного нерва в середине паховой складки; точки Хары — заднюю в области поперечных отростков IV–V поясничных позвонков, точки в области крестцово-подвздошного сочленения, над остистыми отростками крестца, у задней верхней ости гребешка подвздошной кости, на ахилловом сухожилии (при сдавливании его пальцами), около средней линии живота на 3–5 см ниже пупка, пяточная (при перкуссии молоточком пяточной кости); точку Дежерина при надавливании на остистый отросток I крестцового позвонка; точку Бехтерева (медиоплантарную точку) при надавливании на середине подошвы.

Пальпацию мышц проводят двумя-тремя пальцами, охватывая отдельную мышцу или группу мышц. У детей первых 2-х лет жизни не всегда удается прощупать мышцы из-за их недостаточного развития и незначительного отличия по плотности от хорошо развитой подкожной клетчатки. У подростков и взрослых при пальпации оценивают степень и симметричность развития мышц, их тонус при расслаблении и сокращении, болезненность. Гипотрофия и гипотония отдельных мышечных групп наблюдаются при нарушении их иннервации (например, при неврите, полиомиелите), некоторых формах миопатии: болезненность при пальпации отдельных мышц характерна для миозита. Лучше всего мышцы исследовать такими массажными приемами, как «щипцы», «сверление», «сжатие».

Не следует путать диагностические болевые точки и болезненные мышечные уплотнения (БМУ) или триггерные точки, которые представляют собой пальпаторно определяемые участки мышечного гипертонуса различной плотности и величины, сопровождаемые отраженными болями (рис. 55). Наиболее оправданный диагностический способ определения БМУ — программа кинестезической пальпации (последовательное использование поверхностной и глубокой пальпации). Приводим эту методику.

Рис. 55. Варианты болезненных мышечных уплотнений области спины

Положение больного — лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, необходимое условие — общий комфорт. Величина пальпирующего усилия не должна быть большой. Это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение нужного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Крик больного от исследующего пальца свидетельствует не о точности диагноза, а, скорее, о некорректности исследования! Именно поэтому не рекомендуется пользоваться методикой вибрационной отдачи для определения зоны иррадиации вызванной болезненности. Простое проведение ладонью по коже над участком мышцы может быть ориентиром в топическом диагнозе — пациентом это движение может быть воспринято как прикосновение чем-то горячим. Объективно гипералгетической зоне соответствует своеобразное торможение — феномен прилипания кожи. Диагностическое значение этого феномена невелико — он часто отсутствует, бывает непостоянным в локализации и подвержен миграции.

Затем следует поверхностное ощупывание мышцы. Цель исследования — определение общей консистенции мускулатуры, «знакомство» с ней, что полезно в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уловить контуры БМУ в самой напряженной его части. Последующий этап — обнаружение искомого БМУ. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Типичная ошибка — интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки — подушечки. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы. Величина БМУ и степень болезненности — показатели несоизмеримые, поэтому сведение экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляется бесполезным занятием.

Другой болевой феномен, отличающийся от спонтанной и локальной болезненности, — воспроизводимый при растяжении мышцы болевой рисунок. Пассивное растяжение мышцы с БМУ значительно усиливает остроту как спонтанной, так и вызванной болезненности. Как правило, максимум боли достигается при растяжении мышцы до предела и удерживается в течение всего периода растяжения.

БМУ мимических мышц обнаруживают также чередованием поверхностной и глубокой пальпации. Ориентировочную пальпацию кожных покровов и лицевых мышц осуществляют обеими руками. При этом для лучшего осязания смежными пальцами проводят скольжение по коже с чередующимися неглубокими погружениями в ткань. Таким образом перебирают всю поверхность лица, определяют тургор и эластичность кожи, трофику мускулатуры, ее механическую возбудимость, болезненность и локализацию патологических участков. Глубокая пальпация заключается в последовательном ощупывании большим и указательным пальцами тканей щеки. При этом один палец находится в полости рта, а другой — снаружи. Пальпируются круговая мышца, поднимающая верхнюю губу, большая и малая скуловые, а также опускающие и поднимающие угол рта и частично подбородочная мышца.

Гипертонусы в них определяются в виде веретенообразных утолщений длиной 8—15 и шириной 3–6 мм. В зонах прикрепления мышц к костям эти образования приобретают округлую форму с выраженным центром и нечеткой периферией. Гипертонусы чрезвычайно болезненны при растяжении, напоминают триггерные точки при невралгии тройничного нерва, но пальпация их никогда не сопровождается приступом невралгии. Пальпация в динамике заболевания позволяет получать ценные сведения о состоянии мимических мышц на разных этапах болезни.

Пальпация важна для определения консистенции, границ и размеров опухоли, инфильтрата, лимфатических узлов; с ее помощью определяют наличие болезненности, флюктуации, дефекта тканей, в том числе надкостницы.

Самая выраженная форма изменений на надкостнице — болезненность во время проникающего массажа кончиками пальцев. На поверхности кости могут ощущаться также неровности, набухания.

Однако следует учесть, что исследования неврологических кожных, сухожильных, мышечных и надкостничных рефлексов относятся к врачебной диагностике, как и исследования активных движений при использовании специальных функционально-двигательных тестов на определение тонуса, силы, выносливости мышечных групп. Применение массажистом аппаратных методов диагностики (эластометрии, миотонометрии, динамометрии и т. п.) должно быть согласовано с лечащим врачом.

Из диагностических инструментов массажиста оправданно использование зонда или щупа для определения участков гиперестезии, изменений кожного дермографизма и т. п. Так, по исследуемой поверхности проводят концом специального зонда диаметром 2–3 мм (подобно толстой игле). Тупое прикосновение иглы в нарушенных зонах ощущается как острая режущая боль.

Различные приемы пальпьпации помогают выявить достоверные и вероятные признаки заболевания. При этом вероятность признаков может быть различной, и при дополнительном исследовании некоторые из них становятся достоверными, а другие, не нашедшие подтверждения, — сомнительными или вовсе отбрасываются. Целенаправленность в использовании пальпации наряду с основными и дополнительными методами исследования обеспечивает своевременную постановку и достаточную точность диагноза болезни.

Массажист — непосредственный участник не только лечебного, но и диагностического процесса. Редко когда врач может столь детально оценить состояние мягких тканей, как это делает массажист в про цессе первой лечебно-диагностической процедуры и на протяжении всего курса массажного воздействия.

Таким образом, только сочетание основных и дополнительных, достоверных и вероятных признаков, а также тесное сотрудничество врача и массажиста может помочь установить не только точный диагноз, но и разработать эффективный, максимально индивидуализированный план лечебных мероприятий.

Вопросы для самоконтроля

Программа профессиональной тренировки массажиста

Для совершенствования профессиональных качеств массажиста особое значение имеет развитие двигательных умений и навыков. Научиться выполнять элементарные массажные приемы может практически любой желающий, однако освоить весь их арсенал (к примеру, классическую технику массажа), в состоянии только специалист, постоянно не только повышающий свои знания в области частных методик массажа, но и совершенствующий свои двигательные способности. Мало того, применение в процессе массажа разнообразных манипуляций, как правило, служит самой лучшей профилактикой перегрузки отдельных мышечных групп и предотвращением возможных заболеваний, развивающихся вследствие имеющихся (по разным причинам) дефектов массажной техники.

Формирование требуемых для работы массажиста профессиональных двигательных способностей проходит в несколько этапов.

Для первого этапа построения движений наиболее оправданно использование элементов самомассажа, а также упражнений на развитие гибкости и силовых характеристик основных мышечных групп, значимых для профессиональной деятельности массажиста, в то время как на втором и третьем этапах максимальное внимание уделяют освоению упражнений на развитие координационных способностей.

• Стремиться к тому, чтобы движения левой и правой руки были аналогичными, синхронными, так как одинаковое владение ими для массажиста служит одним из показателей его квалификации.

• Развивать не только способности суставов и мышц кистей, но всей свободной верхней конечности и плечевого пояса, так как они представляют собой единую кинематическую цепь.

• Занятия не должны быть длительными и утомительными, а должны быть краткими, но систематическими. При утомлении необходимо сделать перерыв или выполнить упражнения на расслабление мышц рук (встряхнуть ими и т. п.).

• Переходить от простого к сложному следует постепенно, оттачивая правильность и эстетическую привлекательность выполнения движений («правильное красиво, красивое правильно»).

• Подбирать необходимый комплекс упражнений надо, соблюдая принцип индивидуальности в зависимости от имеющихся анатомо-функциональных особенностей строения (формы кисти, длины рычагов и т. п.), определенных признаков дисгармоничного развития (таких как тугоподвижные суставы, слабые мышцы и т. п.) и, конечно, учитывая побудительные мотивы занятиям.

Прежде чем переходить непосредственно к совершенствованию двигательных способностей, массажист должен знать и уметь выполнять приемы гигиенического самомассажа, предназначенные для увеличения кровотока, профилактики застойных явлений, усиления трофики тканей и регуляции мышечного тонуса. Систематические сеансы самомассажа должны органично войти в его распорядок дня. Как правило, массируют мышцы шеи, надплечий и верхних конечностей.

Наиболее оправданно применение методики самомассажа, включающей следующий порядок выполнения приемов: для крупных мышечных групп — поглаживание, разминание (в том числе и продольное — выжимание), непрерывистая вибрация (потряхивание) и снова поглаживание, а для суставов — поглаживание, растирание, поглаживание. Все массажные движения выполняют от периферии к центру в умеренном темпе. Не следует выполнять такой самомассаж дольше 10–15 мин.

Элементарные приемы самомассажа рационально использовать и для подготовки рук к предстоящему массажному воздействию (для их разогрева).

• Растирание ладоней движениями вверх-вниз (рис. 56).

• Растирание боковых поверхностей сцепленных пальцев движениями вверх-вниз (рис. 57).

• Потирание ладонной и тыльной поверхностей кистей рук, как при их мытье (рис. 58).

• Сжимание кистей рук со сменой их положения (рис. 59).

• Надавливание сильно сжатыми четырьмя пальцами одной руки на основание большого пальца, середину ладони, основание пальцев другой руки (рис. 60).

• Похлопывание ладонями (аплодисменты) (рис. 61).

• Растирание каждого пальца вдоль, затем поперек ладонными поверхностями большого и указательного пальцев или внутренними (боковыми) поверхностями указательного и среднего пальцев (рис. 62).

• Растирание и разминание ладоней и тыльной поверхности кистей шестигранным карандашом с постепенным увеличением усилий.

• Разминание ладонной и тыльной поверхностей кистей с помощью грецкого ореха или шарикового рифленого массажера: его кладут между кистями рук и совершают круговые движения, постепенно увеличивая силу нажима и темп (рис. 63).

При совершенствовании кондиционных способностей основное внимание уделяют гибкости суставов, эластичности, силе и выносливости основных мышечных групп, значимых для профессиональной деятельности массажиста. Скоростные качества не столь важны для массажной практики и, как правило, не требуют дополнительного развития.

Гибкость. У профессионального массажиста должны быть гибкие суставы, эластичные связки, не зажатые, без блоков и без болезненных уплотнений мышцы. Для этого надо систематически выполнять упражнения на развитие гибкости — растяжки прежде всего для мышц плечевого пояса и свободной верхней конечности. Каждое растяжение удерживают в течение 30 с. Повторяют 4–6 раз. Основное движение выполняют на выдохе.

• Исходное положение (и. п.) — лежа на животе, руки согнуты в локтях, предплечья опираются о пол. Не отрывая предплечий и живота от него, отжаться, чтобы выгнуть спину в верхнем грудном отделе.

• И. п. — лежа на спине, согнув ноги в коленях, стопы на полу. Руки переплетены за головой. Потянуться головой к груди, при этом не отрывая лопаток от пола.

• И. п. — стоя, заведя одну руку за спину. Захватить другой локоть согнутой руки и потянуть через среднюю линию спины, чтобы стабилизировать левое плечо. Наклонить голову к правому плечу. Повторить с противоположной стороны.

• И. п. — стоя лицом к углу комнаты или дверному проему. Подняв руки в стороны, чтобы локти были на уровне плеч, а предплечья направлены строго вверх, упереться ладонями в стену или дверной проем, чтобы растянуть грудные мышцы, и сделать шаг вперед.

• И. п. — стоя, руки заведены назад на уровне плеч, упираются в стену, пальцы направлены вверх. Согнуть ноги и несколько опуститься вниз, не отрывая рук от стены.

• И. п. — стоя, подняв одну руку на уровне плеча и согнув ее в локтевом суставе. Другой привести согнутую руку по направлению к противоположному плечу в горизонтальной плоскости и потянуть локоть к плечу. Выполнить с противоположной стороны.

• И. п. — стоя, ноги на ширине плеч, в руках гимнастическая палка или веревка. Руки за спиной на ширине плеч обратным хватом. Медленно поднять их над головой и завести вперед, затем выполнить движение в обратную сторону.

• И. п. — стоя, согнуть одну руку, заведя ее за голову, локоть направлен вверх, кисть находится на лопатке. Захватив локоть кистью другой руки, потянуть его вниз.

• И. п. — стоя, согнуть одну руку в запястье с помощью другой. Выпрямить ее, удерживая за кисть другой рукой.

• И. п. — стоя, руки согнуты и находятся на уровне груди, кисти соприкасаются ладонными поверхностями. Надавливать ладонью одной руки на пальцы другой.

• И. п. — стоя или сидя. Пассивные движения (сгибание-разгибание, приведение-отведение, круговые движения, тракция, ротация) в суставах пальцев обеих кистей.

Сила, выносливость. Для развития силовых качеств можно использовать как статические, так и динамические упражнения свободного характера, с сопротивлением, отягощением в уступающем или преодолевающем режимах.

Изометрическое напряжение мышцы удерживают в течение 7-10 с, а упражнения с сопротивлением выполняют по 10–15 раз.

• И. п. — стоя, руки вдоль туловища. Левую ладонь положить на правую. Преодолевая уступающее сопротивление левой руки, согнуть правую в локтевом суставе — вдох, затем давить левой рукой на правую и, преодолевая ее сопротивление, вернуться в исходное положение. Выполнить с противоположной стороны.

• И. п. — то же, что в предыдущем. Обхватить пальцами правой руки левое плечо и, преодолевая сопротивление, привести левую руку к правой стороне груди, затем, преодолевая сопротивление правой, вернуться в и. п. Сменив и. п. — обхватив левой рукой правое плечо, проделать то же упражнение. В и. п. — вдох, приводя руку к груди — выдох.

• И. п. — сидя на стуле. Обхватить руками колено одной ноги, сделав вдох, преодолевая сопротивление ноги, притянуть колено к груди — выдох. Затем, оказывая сопротивление руками, разогнуть ногу до исходного положения — выдох. Выполнить с противоположной стороны.

• И. п. — стоя, руки за головой, кисть правой руки удерживает запястье левой. Преодолевая сопротивление левой руки и удерживая локоть правой в крайнем верхнем положении, разогнуть правую руку по направлению вверх — вдох. Затем, преодолевая сопротивление правой, согнуть ее левой рукой до и. п. — выдох. Выполнить с противоположной стороны.

• И. п. — стоя, соединив пальцы на затылке. Преодолевая сопротивление мышц шеи, руками наклонить голову книзу до касания подбородком груди — выдох. Затем, преодолевая сопротивление рук, отклонить голову назад — вдох.

• И. п. — стоя, упереться ладонями в подбородок. Преодолевая сопротивление мышц шеи, медленно руками надавливать на подбородок, отклоняя голову назад, — вдох. Затем, преодолевая сопротивление рук, наклонить голову вниз — выдох.

• И. п. — стоя. Повернув голову до отказа влево, правой ладонью упереться в подбородок. Преодолевая сопротивление правой руки, повернуть голову до отказа вправо — вдох. Вернуться в и. п. — выдох. Повторить упражнение, повернув голову вправо, упереться ладонью левой руки в подбородок.

• И. п. — стоя или сидя. Сцепив крайние фаланги пальцев, сжимать в кулак пальцы правой руки, преодолевая сопротивление левой. Затем проделать упражнение, сгибая в кулак пальцы левой руки. Это упражнение можно выполнять сцепленными в межфаланговых суставах пальцами.

• И. п. — стоя или сидя. Надавливать ладонной поверхностью пальцев одной руки на тыльную поверхность сомкнутых пальцев другой, преодолевая сопротивление. Выполнить упражнение, поменяв руки.

• И. п. — стоя или сидя. Ладони сомкнуты перед грудью. Прогибать пальцы одной руки пальцами другой с преодолением сопротивления.

• И. п. — стоя или сидя. Ладони сложить вместе, чтобы подушечки одноименных пальцев соприкасались друг с другом. Удерживая руки на уровне груди, плотно прижать ладони друг к другу, после чего с сопротивлением, опираясь только на кончики пальцев, отжать ладони, одновременно разводя пальцы друг от друга. Затем вновь с силой свести пальцы и ладони в и. п.

Упражнения на укрепление мышц плечевого пояса и свободной верхней конечности можно выполнять с дополнительными предметами: гантелями, пружинным эспандером, резиновым бинтом, кистевым эспандером и др.

Простейшее, но эффективное приспособление для развития силы мышц пальцев — кистеукрепитель. Это круглая палка длиной 55 см, имеющая два диаметра: в средней части, длина которой 26 см, — 5 см, по краям — 3 см. В средней части просверлено отверстие, через которое проведен шнур длиной 50–70 см. На одном его конце завязан узел с таким расчетом, чтобы он не мог пройти в отверстие. К другому концу шнура прикреплено отягощение (гантель весом 5—10 кг).

С помощью этой палки можно выполнить следующее упражнение: перехватывая ее поочередно кистями рук, накручивать на нее шнур с грузом. Затем, вращая палку в противоположном направлении, разматывать шнур. Упражнение можно выполнять, держа палку перед собой и за спиной, хватом сверху и хватом снизу, накручивать шнур к себе и от себя, при этом держа руки на средней, более толстой части кистеукрепителя или по краям — на более тонкой.

Еще одно упражнение с дополнительным предметом на развитие силы мышц кисти: взявшись за угол развернутой газеты, начать комкать ее одной рукой, стараясь собрать весь лист в кулак. При этом поправлять бумагу другой рукой не разрешается.

Полезное упражнение для тренировки пальцев — отжимание в упоре лежа на пальцах, при этом туловище и ноги должны составлять одну прямую линию. По мере тренированности отжимания выполняют, опираясь сначала на четыре, затем на три, а потом и на два пальца каждой руки.

Рекомендуют каждые 2–3 мес усложнять комплекс упражнений, увеличивая вес отягощения, количество повторов и интенсивность занятий. Количество повторов ограничивается только чувством утомления. Добившись необходимых результатов и выбрав из всего комплекса 3–5 наиболее сложных упражнений, выполнять их следует с определенной регулярностью.

При тренировке координационных способностей все гимнастические упражнения вначале осваивают под визуальным контролем, а затем выполняют с закрытыми глазами, сначала обеими руками одновременно, затем — вместе и по очереди. После освоения конкретного упражнения его начинают выполнять в усложненных условиях — руки впереди, вверху и в стороны, а затем с движением всей руки в вертикальной, горизонтальной плоскости и по кругу, выполняя более сложные фигуры («восьмерку»), с одновременным передвижением (ходьбой). Комплекс упражнений подбирают в зависимости от необходимости развить конкретную координационную способность.

Согласованная работа мышц.

• Тыльное и ладонное сгибание кистей рук. При первом пальцы разведены в стороны, руки направлены вперед, а при втором сжаты в кулаки, руки вдоль тела.

• Вращение кистями рук с разведенными пальцами. При этом ими выполняют движение «волна» (последовательное сгибание и разгибание в пястно-фаланговых суставах) (рис. 64).

• Движение «волна» вначале выполняют только пальцами, затем кистью, а потом всей рукой. Пальцы сомкнуты.

• Одновременное сжимание пальцев в кулак и разжимание (разведение в стороны) напряженных пальцев (рис. 65).

• Поочередное сгибание и разгибание пальцев («счет на пальцах»).

• Смена положений — пальцы выпрямлены, приведены (плоскостное положение кисти) (рис. 66), далее большой палец отведен, остальные полусогнуты (обхватывающее положение кисти) (рис. 67). Пястно-фаланговые суставы остаются в и.п.

• Пальцы сомкнуты, большой приведен. Начав с мизинца, последовательно (веерообразным движением) согнуть все пальцы в межфаланговых суставах (рис. 68). Пястно-фаланговые суставы остаются в и.п. Затем обратным движением привести пальцы в и.п.

Большой палец и мизинец в зависимости от фазы движения остаются выпрямленными.

• Поочередно соприкасаться подушечками четырех пальцев с большим (рис. 69).

• Поочередные щелчки каждым пальцем (рис. 70).

• Вращение каждым пальцем по отдельности по часовой стрелке и против нее (рис. 71).

• Кроме больших пальцев, остальные в замке. Вращение по часовой стрелке и против нее больших пальцев вокруг друг друга (рис. 72).

• Разведение пальцев в стороны и сведение вместе («ножницы»), сначала всех вместе, затем парами (большой — указательный, указательный — средний и т. п.).

• Прижать подушечку большого пальца правой руки к подушечке указательного левой, а подушечку указательного правой — к подушечке большого левой и поместить их над предыдущей парой. Затем расцепить нижнюю и менять пары местами. Аналогично можно соединять подушечку большого с подушечками других пальцев (рис. 73).

Для тренировки согласованной мышечной работы выполняют упражнения с различными предметами. Для мелких мышечных групп кисти (мелкой моторики) используют спичечный коробок, крупную монету, карандаш, грецкий орех, специальные массажные шары, шарики для настольного тенниса и др.

• Взяв в ладонь два одинаковых по размеру грецких ореха или массажных шара, медленно делать круговые движения, перекатывая один через другой или вращая их по плоскости ладони друг за другом (так, чтобы они не соприкасались): в правой ладони — по часовой стрелке, в левой — против нее, затем наоборот (рис. 74).

• Положив на проксимальные фаланги пальцев полусогнутой кисти металлическую монету, перемещать ее за счет движений пальцев в направлении от указательного к мизинцу и наоборот (рис. 75).

• Зажав карандаш или стержень между средними фалангами указательного и среднего пальцев, вращать его между всеми пальцами кисти, кроме большого (рис. 76).

Определенное значение для развития координации движений имеют упражнения в равновесии (движения руками при стойке на одной ноге и др.), необходимое условие которых — согласованность движений.

Способность к реагированию. Упражнения на ее развитие характеризуются более сложной согласованностью движений. Необходимое условие для их выполнения — сосредоточение внимания занимающегося, поэтому они близко подходят к упражнениям, развивающим внимание и точность движений. Как правило, их выполняют с дополнительными предметами.

• Одну руку приподнять на высоту глаз, взять карандаш за конец, а другую установить на уровне пояса. Отпустив карандаш, пытаться схватить его другой рукой.

• Положить монету на боковую поверхность указательного пальца и тыльной стороной большого (ногтем) сделать щелчок так, чтобы монета отскочила вверх. Поймать ее.

• Зажав монету в кулаке, приподнять руку на уровень глаз, ладонной поверхностью вниз. Отпустив монету, схватить ее, при этом сделав в воздухе рукой круговое движение.

Занятия с мячом для тенниса — простые и в то же время чрезвычайно эффективные упражнения: малый размер мяча и его прыгучесть осложняют его ловлю, требуя большой точности, внимания и лучшей координации движений. Наиболее легкие варианты упражнений с мячом — броски вверх. Впоследствии следует выполнять их с отбиванием мяча о пол, стену, делая бросок одной рукой, а ловя его другой, стараясь попасть в точно определенную цель. Можно, например, ловить его, подставляя руку снизу.

Способность к перестроению двигательных действий. Более сложные упражнения на развитие координации движений подразумевают способность к быстрому и точному перестроению двигательных действий.

• Правой рукой взяться за левое ухо за головой, а левой — коснуться котика носа, и наоборот (упражнение «ухо-нос»).

• И. п. — сидя, руки на коленях. Одной рукой выполняют удары ребром по колену, в то время как другой производят круговые движения (упражнение «ребро — ладонь»).

• Пальцы одной руки сжаты в кулак, а пальцы другой по очереди с большим образуют кольцо, затем положения рук меняются (упражнение «кулак — кольцо»).

Способность к дифференцированию параметров движения. Используют кистевой динамометр. Взяв его в руку шкалой вверх, сжать и запомнить результат. Затем попробовать повторить полученные показатели. После освоения этого упражнения проводят тренировку с попыткой повторить несколько раз значения «слабое», «среднее», «сильное» усилие.

Способность к поддержанию ритма. Как правило, упражнения выполняют за столом, ориентируясь на звук удара руки по поверхности стола.

• Свободное похлопывание ладонями по столу поочередно и одновременно, воспроизводя определенный ритм или мелодию.

• Свободное постукивание пальцами по столу одновременно обеими руками и поочередно, воспроизводя определенный ритм или мелодию.

• Надавливание поочередно подушечками пальцев на поверхность стола (имитация игры на пианино). Выполняют сначала одной, затем другой, а после этого обеими руками одновременно (поочередно каждым пальцем).

• Постукивание по краю стола поочередно большими, указательными и средними пальцами обеих рук.

Усложненный вариант — сочетание упражнений на развитие способности к поддержанию ритма и на перестроение двигательных действий.

• Поочередно одной рукой стучат (кулаком), а другой хлопают (ладонью) по столу (упражнение «кулак — ладонь»).

• Поочередная смена положения рук на столе «кулак-ладонь-ребро».

Способность к произвольному расслаблению мышц.

• Руку согнуть в локтевом суставе до прямого угла и сильно сжать пальцы в кулак. Напрячься и расслабиться, свесив руку вдоль туловища.

• Маховые движения руками из стороны в сторону или по кругу (упражнение «мельница»).

• Энергичное потряхивание расслабленной кистью в ускоряющемся темпе.

Качество работы массажиста в значительной мере зависит от тонкости осязания, степени развития мышечного чувства. Эти качества профессионал в области массажа должен всемерно развивать. Можно сказать, что рука для массажиста — его вторая пара глаз. Но как мышечное чувство, так и тонкость осязания значительно ослабляются при утомлении. Если первое снижается в арифметической прогрессии, то второе — в геометрической.

Тренировкой чувствительности массажиста следует заниматься последовательно: обучение распознаванию формы, консистенции и объемности предметов. Зрительное и слуховое восприятие постепенно умышленно исключают. Так, улучшить свою пальпаторную чувствительность помогут следующие упражнения.

• Исследование методом пальпации поверхностей монет, стараясь определить номинал каждой на ощупь, накрывая их все большим количеством листов бумаги. Аналогично можно определять номинал монет в кармане брюк.

• Ощупывание и определение мелких предметов довольно сходной формы (например, ключей в связке).

• Обнаружение остеолигаментарных реперов через поверхностные кожные слои.

Включение в процесс профессиональной подготовки массажистов элементов биоэнергетики, методических принципов по энергетическому воздействию и защите не может быть признано рациональным ввиду разных требований к развитию чувствительности у массажистов и так называемых экстрасенсов. Если в первом случае требуется совершенствование контактного чувства (осязания), во втором — дистантного (различение на расстоянии от пациента ощущений тепла или холода).

Закрепление и дальнейшее совершенствование приобретенных двигательных навыков. Для поддержания достигнутых результатов на оптимальном уровне необходимы регулярные систематические физические занятия.

Желательно, чтобы начинающий массажист уже имел определенный опыт в вопросах физической культуры. Занятия такими видами спорта, как айкидо, дзюдо, йога, гимнастика, плавание и др., где необходимо совершенное владение собственным телом, всегда благоприятно сказывается на усвоении необходимых для массажа двигательных навыков, так как одновременно с ростом этих знаний все тело занимающегося проходит подготовку для решения будущих сложных координационных задач.

А вот занятия бодибилдингом, атлетической гимнастикой и тому подобными видами физической культуры, наоборот, могут отрицательно сказаться на овладении свободой и легкостью движений, требующихся для массажной практики.

Благоприятное воздействие на развитие ловкости и пластичности движений кисти и пальцев рук массажиста оказывают также занятия изобразительным искусством (лепкой), жонглирование предметами и особенно проведение фокусов (с картами, с монетой), не требующих дополнительных приспособлений, кроме собственных рук.

Со временем каждый массажист окажется в состоянии перенести полученные способности в массажную технику, не только приведя ее к собственным индивидуальным характеристикам, но и создавая новые, оригинальные массажные приемы и их комбинации.

Сам по себе массаж — превосходные упражнения для освоения мануальной техники, выполняемые на «пациентах-натурщиках» с обоюдной пользой. Приемы массажа следует повторять при каждом удобном случае. Из своего рабочего дня, даже чрезвычайно напряженного, ежедневно можно выкроить 10 мин, что достаточно для корректного массажа. Такой сеанс, безопасный для пациента, зачастую представляет собой не только тренировочный, но и настоящий терапевтический акт.

Вопросы для самоконтроля