Мы что, рожаем? Или то, что вы боялись спросить у акушера-гинеколога

Роды – огромная тема, неподъемная с кондачка, крайне эмоциональная. Как можно отписаться протокольными первый, второй, третий период и отбарабанить об открытии, опускании головки. Это же лучшая часть жизни, причем не только моя, но и большинства моих знакомых.

В принципе месяц-то, наверное, смогу рассказывать о том, что такое роды, причем пребывать буду в различных душевных состояниях. Поэтому для удобства и во избежание моих пространных обрывчатых воспоминаний, набегающих одно на другое, разделим на категории по основному признаку. Но про периоды и о волшебном моменте прохождения головки или попы (бывает и такое) тоже расскажу, а как без этого!

Сразу подчеркну: не являюсь адептом или противником какого бы то ни было вида родов. Лучшие роды – это ваши роды; то, что подходит именно вам и малышу в данном конкретном случае. Знание того, как и что, возможно, и страх рассеет, и уверенности поприбавит. По большому счету, попробовать сможете очень многое, по-иному не понять, что лучше.

Каждому врачу и акушерке известно, что в родах есть три составляющие: мама, ребенок, природа. Мы все, кто сопровождает, лишь проводники, крайне важно это не забывать. На долю врача выпадает самое главное – безопасность всех участников процесса, а также способность вовремя подхватить, помочь, принять решение. Если надо спасти, но, по возможности, не доводить до края. Ваш врач и акушерка – ваши единомышленники, каждые роды они пишут совместную новую историю.

Но начнем, безусловно с научной части, на том стоим. Да и просто невозможно разбираться ни в чем, не зная матчасть.

5.1. Предвестники родов

Существуют предвестники, предшественники родов. Физиологические признаки того, что роды скоро начнутся. Любимый в семье жанр – ставки на число по изменениям в беременности. Во многих семьях делают ставки, проверяют свою прозорливость, какого числа появится малыш – для этого используют предвестники. Живот опустился – значит скоро. В основном ждать, но это утомительно. Тут весточка – значит скоро. А вот насколько и будем разбираться.

Поставлю акцент на двух вещах:

1) нормально как иметь, так и не иметь предвестников перед родами;

2) никто и никогда даже примерно не знает, когда начнутся роды.

Очень часто, осматривая на кресле в доношенном сроке, я говорила: «У-у, шейка матки кзади закрыта, еще пару недель ходим», – и ошибалась именно на пару недель.

Было и наоборот, внутри обнаруживалось открытие шейки матки, такое бывает, допустим, три сантиметра полноценного открытия, но схваток нет. Пациентка спокойно идет домой, ты наказываешь звонить ровно с первой схваткой! Каждую последующую ночь просыпаешься от звонка, думая, что это она, а это кто угодно, но не она. А вот та, первая девочка с закрытой шейкой!

Поэтому перед осмотром, если в нем есть необходимость, обязательно произношу, что мне там не ответят на вопрос, когда будут роды. Лишь скажу, судя по шейке матки, сколько будет времени доехать с момента их начала. А само начало – это лишь миг, он случится в любой необходимый ребенку момент.

Даже если речь идет о программированных родах, например, перенашивании или других факторах, мы назначаем встречу не на завтра, а на послезавтра. И вот этот день запасной, этот вечер, нас спасает, все начинается само. А это уже совсем другая, отрадная для души, история.

Безусловно, мы не будем, даже останавливаться на ситуациях, когда осмотр может спровоцировать роды. Если бы так было, то у всех врачей, принимающих роды, были бы семейные праздники и выходные. Или хоть сколько-нибудь упорядоченная жизнь, но это не так. Роды для всех нас всегда неожиданно.

Отслаивание оболочек плодного пузыря – это длительная болезненная процедура, приличные врачи за редким исключением (например, по просьбе пациентки) таковым не промышляют. Любой осмотр, даже самый краткий и незначительный, может давать кровяные скудные или более обильные выделения из рыхлой созревающей шейки. Это не повод для волнения, но зачастую осмотры просто так, без жалоб, не производятся вовсе до наступления родов. Хотя знаю, что американские коллеги осматривают и даже пытаются массировать шейку матки с 34 недель, дабы не было перенашивания.

Медицинские предвестники родов:

1. Гордая поступь. И это не фигура речи. Происходит перемещение центра тяжести беременной кпереди, плечи откидываются назад, осанка выравнивается.

2. Опущение живота. Растягивается нижний маточный сегмент, головка малыша потихоньку вставляется в малый таз, дно матки отклоняется кпереди, диафрагму никто наверх не теснит. Становится проще дышать и есть, ощущение легкости, как до беременности.

3. Выпячивание пупка, прямо как свисточек торчит пупок.

4. Необычный эмоциональный настрой: повышенная возбудимость или напротив апатия, сонливость.

5. Снижение массы тела на 1–2 кг – уходят отеки.

6. Чуть снижается шевеление малыша. Но имеется в виду не частота, а амплитуда, то есть так же чувствуете, как и до этого. После завтрака или, наоборот, до еды, но не так больно, более плавно переваливается, как медвежонок, с бока на бок. Напоминаю, что совсем или очень мало шевелящийся ребенок – повод для беспокойства в любом сроке и требует немедленного звонка врачу или УЗИ, без ожидания утра!

7. Тянущие боли. Боли могут быть как в животе, так и в пояснице, крестце, это могут быть ложные схватки, они же подготовительные, они же схватки Брекстона-Хигса. Здесь надо остановиться подробнее. Дело в том, что отличить схватки ложные от настоящих просто, когда уже рожал или пару раз в роддом приезжал и отправляли назад. Важна эмоциональная составляющая, причем и родителя, и ребенка.

Начнем с малыша, у меня лично, есть четкое предубеждение, что характер ребенка – врожденное свойство, и в связи с этим есть робкие малыши, назовем деликатно так, которые изводят маму теми самыми болями в течение нескольких дней или даже недель. Есть малыши решительные, им все предыдущие и последующие предвестники ни к чему, они просто появляются в назначенный день и час, вступив в роды настоящими схватками или излитием вод.

Что же касается будущей мамы, то тут сразу сойдутся несколько факторов: волнение, окружение, неопытность. Понятно, что в первые роды, тем более если хорошо доношенный срок или как раз недоношенный, а ложные схватки могут беспокоить с 34 недель, иногда и с 32, появление болей семьей не рассматривается никак иначе как начало. И включается любимые общенародные страхи: не доехать и родить в машине. Здесь никакого осуждения, вряд ли в семье каждого есть хладнокровный акушер или акушерка, которые скажут: «Ложись спать и не дури людям голову, это не оно». Про хладнокровного акушера пошутила, ибо приезжаю зачастую, как большинство моих коллег до самой рожающей и часто после осмотра расходимся, потому что фальстарт.

Что же дает нам основание разделять схватки на ложные и настоящие? Если глобально и доходчиво, то произошли роды или нет. Если конкретно, то происходит ли раскрытие шейки матки.

Вот поэтому бывает хорошо, когда доктор посмотрел до начала родов, чтобы в момент приезда пациентки понимать, присутствует ли динамика, то есть открытие стало больше или такое было на прошлой неделе на приеме. В карте четко фиксировано, да и сама пациентка озвучивает данные по шейке матки. Информация-то открытая, мы понимаем, что динамики нет, шейка матки не укоротилась, не сгладилась, не открывается.

Если перевести на медицинский язык, то это менее понятно, ложные схватки отличаются нерегулярностью, интервал между ними не уменьшается, сама схватка не нарастает. Ложные схватки не приводят к раскрытию шейки матки, не будет продолжения, то есть они не будут сильнее, четче, интервал не будет меньше.

Подготовительные схватки временные и хорошо отвечают на расслабление, – поели, вроде и отпустило, легли поспать и уснули, приняли спазмолитик. Врач на приеме обязательно расскажет, какой спазмолитик можно безопасно применить. Но самое главное, врач не будет ждать приема, если у пациентки что-то началось сегодня, а прием через неделю. Сейчас в век мобильного телефона, все выясняется мгновенно, общение их будет в момент происходящего.

Так вот, все прошло или затихло, ослабло и прошло, посидели в теплой ванной или приняли теплый душ и все закончилось. И так может быть несколько дней или недель. Ключевой момент – тренировочные схватки проходят.

Если вы не спите пару ночей и боль и не стихает, и не нарастает, это период считается патологическим подготовительным или по-научному, прелиминарным, необходимо обратиться к врачу. Так быть не должно, надо проверить, как чувствует себя малыш и получить помощь.

Что же касается эмоциональной части, то хорошо, когда доктор или акушерка на связи. И они, поговорив, дают задание, допустим, ванная и поспать. Или отписаться, какая интенсивность через час-два, потому, что даже при регулярной родовой деятельности и схватках раз в 10 минут за час бывает всего 5–6 схваток. Это ни о чем пока. Но лучше это услышать, что называется, живым голосом, особенно если есть сомнения и волнения, та самая пресловутая эмоциональная составляющая.

Ночью раздается звонок. Классика! Роды обычно и начинаются ночью, под утро, и очень звонкий голос выкрикивает громко и бодро, как на параде: «Алло! Алло! Наталья Викторовна, я рожаю!»

По веселости и легкости становится понятно всем проснувшимся домочадцам, что ничего она не рожает, – ну не разговаривают так в схватку. Волей-неволей изменишь положение тела и спокойно точно не сможешь говорить, мы иногда просим проговорить схватку в телефон, чтобы оценить ее интенсивность.

Ну рожаю, так рожаю – начинаю собираться. А крошечка моя ехала из другого города. И, памятуя рассказ о том, как быстро и беспрепятственно добраться, она, отличница, обратилась к сотрудникам ДПС. Те оказались, прямо как из лекции, бравыми ребятами и помчали с мигалками.

Уже в середине пути она поняла, что все прошло, но побоялась сказать и остановить свой кортеж. После осмотра все подтвердилось, родов нет. Вернулась домой, но сотрудникам-то никто не сообщил об этом и три дня после, они звонили мне на рабочий телефон и участливо спрашивали: «Ну как, наша-то, родила?» Я честно отвечала твердое нет. «Ой, как же долго мучается», – даже немного по-бабьи сетовали они. Зато на четвертый день отрапортовала, что, мол, порядок, мальчик, сын, богатырь. По-моему, даже веса набавила за их терпение и соучастие.

Вернемся к ключевым моментам. Если страшно, подозрительно, волнительно, надо доехать и показаться, в любом роддоме есть дежурные доктора. Но самое первое, что надо сделать – это поесть, а как же, а где же силы потом брать и поспать, настоящие роды еще никому не удалось проспать.

8. Отхождение слизистой пробки. Огромный долго тянущийся толстыми или тонкими нитями сгусток слизи, может быть с коричневато-красноватыми прожилками. Отходить может до недели и появляться за пару недель до родов или уже в самих родах. То есть тоже признак ненадежный, но говорит о том, что шейка готовится, факт, безусловно, радующий нас! Иногда пробка бывает очень жидкой и имитирует даже отхождение вод, но по сравнению с водами все-таки скудно и одномоментно. Воды если начали подтекать, то уже не остановятся. То же самое в случае сомнения спасет осмотр.

9. Этот предвестник доступен только врачу при влагалищном исследовании – зрелость шейки матки, она определяется в баллах по шкале Бишопа, самая незрелая 0 баллов, абсолютно зрелая – 8 баллов.

Ну а теперь вывод: любой из перечисленных симптомов появляются от 1-го дня до 2–3 недель до родов, то бишь ни о чем по сути не говорит, кроме того, что вы беременны и организм не дремлет, внутри происходит что-то нужное.

Недавно были роды. И еще недель в 30 на приеме эта пациентка четко назвала день. На мое добродушное замечание: «Ну это как пойдет». Она строго и даже удивленно ответила: «Да нет, 15-го у меня! Все роды за 10 дней до ПДР[3]».

Так и случилось. Но часто мы видим отходящую пробку, шеечную слизь – характерные предшественники – во втором периоде родов. То есть прямо перед потугами выходит слизистая пробка. Вот спасибо, очень актуальное предсказание!

Что же касается народной, фольклорной составляющей, то тут и трех листов не хватит: начиная от «бабе Гале приснилось, что ты родила», заканчивая лицо очертилось, нос острый, скоро роды.

Ни в коем случае не осуждаю, мы перестали держать в голове любые приметы с момента появления УЗИ. Уже и по подурневшей внешности девочек не предсказываем.

Но, стандартно, пережив наплыв, обвал даже всесемейного волнения, как правило в следующие роды срок называется изначально на месяц позже. Чтобы не отписываться сразу нескольким членам семьи, что на СМС не ответила в течение 5 минут, не потому что в роддоме и рожаешь. И на вопрос: «Когда?» не заводиться и не придумывать остроумный ответ.

Чудо не любит, когда за ним наблюдают. Время подготовки организма к родам – это время релакса, удовольствий и не вмешательства. В ход идет ванна, кому не запрещено. Аромат, свечи, комедии, любое присущее именно вам спокойствие. Чаще всего не возбраняется секс, но строго по обоюдному желанию супругов. Пожалуйста, проявляйте деликатность к чужим страхам.

Обычно, когда меньше всего ждешь, точно не можешь или не выспалась, вот тогда и начинается, потому, что контроль снижается. Но в каком бы сроке это ни было, даже переношенном, всегда неожиданно и сопряжено со страхом, что не настоящие эти схватки и домой отправят. А как же домой и какие же они тогда настоящие. Так что, все в норме. Предвестники родов – большой творческий потенциал для организма.

5.2. Первый период родов

В любых родах выделят три периода: первый, второй и третий.

Первый период родов – период раскрытия шейки матки.

Второй период – изгнание плода (или рождение).

Третий период – последовый (отделение плаценты и выделение последа).

Ни перепутаться, ни отсутствовать ни один из этих признаков не может. В природе все четко.

Совершенно не принципиально для нас: самопроизвольные роды или программированные. Все эти три периода обязательно будут. Плановое кесарево сечение – это особый случай, когда не будет схваток, но зачастую его для этого как раз и делают, но рождение малыша и выделение последа произойдет.

Страхами и волнениями окутаны, как правило, два из трех, но там и понятно с чем связано. Маячаят слова «схватки», «рождение». Про третий период как-то забывают, хотя в малой дозе там и схватки есть, но они сильно мягче, и рождение последа происходит проще, и это здорово.

Давайте попробуем разобраться в теме так, чтобы каждый из периодов являлся радостью и данностью для самого главного события в жизни. Ну хотя бы страх снизим за счет осведомленности. Очень многим становится проще, когда понимаешь, тем более, когда узнаешь, что это очень четкий, слаженный и многовековой механизм.

Шейка матки – это продолжение матки. Если представить совсем схематически, то матка – большой надутый мышечный шар, а шейка матки – это окончание этого шарика, тот самый хвостик, перевязанный ниточкой.

Вспомнила, как одна из моих коллег рассказывала, что в школе на уроке биологии, а это класс пятый-шестой, учительница вдруг встала, расставив руки вверх и в стороны, согнув кулачки вниз, ноги вместе и сказала: «Я – матка!» Ну для школяров стресс, конечно, да и обхихикаться. Но мы-то люди взрослые, солидные, поэтому смеемся негромко. И строго схематически – да, она права. Наши сомкнутые ноги – это шейка матки, все тело – матка, а руки в стороны с кулачками – трубы и яичники, придатки матки, то бишь. Не оскорбили мы с учительницей ничьи художественные вкусы? Но, надеюсь, вдохновились многие.

Тогда еще вишенка на торт и выбираюсь из метафор, обещаю. В организме все идеально устроено, многое вызывающе интересно. Ну, например, что длина предплечья от кисти до локтя – это ваша стопа. Ага, проверьте. Не смотрите сначала на руку со словами: «Да ну, у меня не такая лапища!!!» Такая-такая. Длина уха равно длине носа. Ну а матка не беременная – это ровно сомкнутый кулак, тут придется просто поверить или сравнить с УЗИ.

Так вот, большой наш надутый шарик и его хвостик – шейка матки. Выйти из матки можно только после полного открытия шейки матки, но это сложный многочасовой процесс и это самый долгий период родов. Если опять же продолжить упрощенно, то раскрытие шейки матки происходит примерно на 1 см в час, полное открытие – это 10–11 см. Продолжаем вопрос идеальности, эти 10–11 см – это размер головки и размер одной из самых узких частей таза, их там 4.

До момента полного открытия шейки матки головка не продвигается далее по костям таза и не начинается второй период. Нельзя родить, если шейка матки полностью не открылась. Когда я это говорю, то, конечно, же имею в виду роды стандартные, не экстремально ранние в 22 недели, а на доношенном или около доношенном сроке, когда масса малыша точно больше 500 грамм.

Шейка матки такой же мышечный орган, только волокна циркулярные, как и сама матка, и сокращения – схватки в матке, – вызывают такую же волну мышечной возбудимости, потому что они одно целое, что приводит к укорочению и раскрытию шейки матки.

Открытие шейки матки начинают считать с момента сглаживания, то есть пока шейка имеет длину, это еще не раскрытие. Длина бывает от 3 см – редко; чаще 2 см; далее на 0,5 мм ниже, т. е. 1,5–1–0,5 см. Далее длина шейки матки становится 0 см и можно начинать фиксировать раскрытие. То самое, что доктор произносит в сантиметрах от 1 до 11. Или, как раньше говорили в пальцах, 2–3–4 пальца.

Дело в том, что инструментом любого акушера и являются два пальца его правой руки – указательный и средний. И, конечно же, никто никогда не вводит более этих двух, т. е. все измерения в прямом смысле слова на кончиках пальцев. 1 палец – это 1 см условный. Вводишь два пальца и расширяешь их от края до края шейки матки по прямой, и получается сантиметраж. Это как читать или играть по нотам, – сила привычки. Понятное дело, что по молодости ты можешь вынуть пальцы, вне женщины снова изобразить этот диаметр и измерить линейкой, но, по-моему, так никто не делает, уж какими бы занудами мы ни были.

Акушерки рассказывали. Недавно мужчина привез жену в родах и радостно сообщил, что у нее 5 см открытия. В приемном покое осмотрели и действительно 5 см. Подивились, зачем он сам-то осматривал, ну мало ли на курсах, бывает, учат: «Введите два пальца во влагалище вашей жены ногтями вниз».

Может, от стресса, но похвалили, мол, какой молодец точно измерил, не всем молодым докторам удается. Он радостно отозвался, что ничего сложного, линейкой же измерял и продемонстрировал. Оказалось, что линейка была приставлена ко входу во влагалище, когда ноги в максимальном разведении. То есть муж измерил расстояние между половыми губами, но, что характерно, правильно ведь. Нет, конечно же, никому так делать не надо, а влагалищные осмотры оставьте врачу (иногда акушерке)!

Много тонкостей и нюансов бывает, плотность шейки матки, толщина края, отечность. У повторнородящих шейка матки может раскрываться, не сгладившись окончательно, и это нормально. Но самое главное, что когда проводится влагалищный осмотр, помимо динамики[4], мы определяем много параметров по головке малыша.

Да! Мы все трогаем голову, то есть не просто так сидим с умным, надеюсь, видом и играем в кукольника. По швам и родничкам малыша можно сказать очень многое. Определить:

– предлежание: головное, лобное, лицевое или пр.;

– позицию: первая или вторая;

Первая позиция. Спинка малыша к маминому левому боку.

Вторая позиция. Спинка малыша к правому маминому боку.

– вид: передний или задний;

– где располагается головка малыша: над входом, прижата ко входу, малым сегментом, большим сегментом, в какой плоскости таза из четырех находится;

– как продвигается процесс.

Акушер-гинеколог определяет перспективы. Все это четко протоколируется и начинает оцениваться с 2–3 см открытия.

Существует такое понятие, как биомеханизм родов: как малыш будет рождаться, куда повернется, будет ли дополнительное сгибание, – это мы понимаем уже осмотром изнутри.

Учитывая, что раскрытие шейки матки происходит в схватку, то и максимально радужная картина и видна в схватку. Особенно у повторных родов. То есть без схватки одно открытие, а в схватку бо́льшее, и это нормально.

Механизм сократительной деятельности шейки матки изучен еще с 1960 года, и оттуда мы знаем о законе тройного нисходящего градиента, единицах Монтевидео, в них выражают маточную активность.

На практике важно понимать, что есть водитель ритма в мускулатуре матки, в результате которого происходит возбуждение.

Помните, что матка – это большой мышечный орган, в каждую схватку происходят одновременно три процесса:

– сокращение (контракция);

– смещение мышечных волокон (ретракция);

– растяжение мышечных волокон (дистракция) без схватки.

В паузу волокна не возвращаются на прежнее место, основная масса перемещается к дну матки. Нижняя часть, нижний сегмент, в котором находится головка плода, утоньшается, каждую схватку вовлекаются и круговые мышечные волокна шейки матки, поэтому она укорачивается и раскрывается.

Создается внутриматочное давление и плодный пузырь. Воды перемещаются также к нижнему полюсу матки и мягко вклиниваются в пузыре в шейку матки. Это очень помогает раскрытию, и схватки на этом этапе благодаря целому пузырю не так болезненны.

Началом регулярной родовой деятельности считается наличие схваток по 10 секунд через 10 минут. То есть 10 минут покоя, штиля, будто ничего не произошло, потом побежало возбуждение и на 10 секунд все пришло в тонус. Движение, все описанные процессы – и снова тишина 10 минут. Схватки в классическом варианте чередуются на сильную и более слабую. Когда-то может произойти плато и все на немного затихнет, но неумолимо схватки учащаются. Промежутки между ними сокращаются, и происходит принцип ножниц, очень схематически. Когда раскрытие 1 см, то схватки через 10 минут. Когда раскрытие 10 см, то схватки приходят через минуту и длятся минуту. В середине раскрытия, когда сантиметров 5–6 и схватки через 5–6 минут секунд по 30.