Наркотики и общество

Проф. Джон А. Соломзес, Проф. Вэлд Чебурсон, Док. Георгий Соколовский

Наркотики и общество

Друзьям, потерявшим себя, посвящается.

Эта книга посвящена актуальнейшей теме современного общества - наркотикам. В начале книги изложены основы фармакологии и строение нервной системы человека. Затем дается подробное описание каждой из известных групп наркотиков, начиная древнейшими опиумом и марихуаной и заканчивая наркотиками, синтезированными уже в 20 веке, такими как LSD и "экстази". Для каждой из этих групп рассматриваются механизмы воздействия на нервную систему человека и последствия употребления. Текст сопровождается интересными фотографиями, рисунками и графиками. Книга также содержит интересный материал об истории создания наркотиков. Язык изложения совмещает доступность понимания и достаточно серьезную медицинскую направленность книги.

Содержание

Наркотики и общество

Исторический обзор

Медицина и наркотики

Употребление и злоупотребление

Фармакология и наркотики

Классификация наркотиков

Ощущения, даваемые наркотиками

Определение вредного использования наркотиков

Наркотическая толерантность и абстиненция

Влияние употребления наркотиков, толерантностии абстиненции на поведение

Наркотики и нервная система

Нейрон

Передача нервных импульсов

Наркотики и передача нервных импульсов

Главные нейромедиаторные системы

Ацетилхолин

Моноамины

Другие нейромедиаторы

Нервная система

Вегетативная нервная система

Мозг

Задний мозг

Средний мозг

Передний мозг

Основы фармакологии

Фармакокинетика

Доза наркотика

Способы приема наркотика

Абсорбция наркотика

Распространение

Удаление наркотиков из организма

Фармакодинамика

Кривая эффективности дозы

Эффективная и смертельная дозы

Взаимодействие разных наркотиков

Основы психофармакологии

Характеристики употребляющего наркотики

Биологические характеристики

Психологические характеристики

Социальные факторы и факторы окружения

Толерантность

Типы толерантности

Объяснение толерантности

Поведенческая фармакология

Поощрение и наказание

Наркотическая зависимость

Распознавание наркотика

Образец противоречия

Кокаин и амфетамины

Листья коки

Раннее использование кокаина

Амфетамины

Вторая кокаиновая эпидемия

Фармакокинетика стимуляторов

Механизм стимулирующего действия

Острые эффекты малых и умеренных доз

Острые эффекты больших доз

Эффекты длительного употребления

Толерантность

Зависимость

Депрессанты

Ранняя история

Барбитураты

Физиологические и психологические эффекты барбитуратов

Медицинское использование барбитуратов

Толерантность, зависимость и побочные эффекты

Квалюды и другие небарбитуратные успокоители

Бензодиазепины и лечение беспокойства

Проблема беспокойства

Развитие бензодиазепинов

Механизмы действия

Психотерапевтическое использование бензодиазепинов

Депрессанты и усиление действия других наркотиков

Толерантность и зависимость

Побочные эффекты бензодиазепинов

Употребление депрессантов и злоупотребление ими

Ингалянты

Психиатрические наркотики

Исторический обзор

Эпидемиология

Механизмы действия

Классы наркотиков и их действие

Нейролептики (Антипсихозные средства)

Антидепрессанты

Наркотики, стабилизирующие настроение

Опиаты

Ранняя история использования опиатов

Использование опиатов в XX веке

Абсорбция, распространение, метаболизм и выведение из организма

Механизмы действия опиатов

Толерантность и зависимость

Использование опиатов в медицине

Психологические и физиологические обострения

Последствия хронического употребления опиатов

Марихуана

Исторический обзор

Марихуана в Новом Свете

Доклады комиссий по марихуане

Эпидемиология

Способы употребления

Активные ингредиенты

Сила каннабиса

Абсорбция, распределение, метаболизм и выведение из организма

Механизмы действия

Толерантность и зависимость

Медицинское и психотерапевтическое использование

Глаукома

Тошнота и рвота

Другие применения

Физиологические эффекты

Продолжительные эффекты

Психологические эффекты

Поведенческие эффекты

Эффекты, влияющие на мыслительные процессы

Эмоциональные эффекты

Социальные эффекты

Галлюциногены

Обзор

Серотонергические галлюциногены

Ранняя история

История недавнего времени

Механизмы действия LSD-подобных наркотиков

Фармакокинетика LSD-подобных наркотиков

Психотерапевтическое применение

Эффекты серотонергических галлюциногенов

Побочные эффекты серотонергических галлюциногенов

Метиловые амфетамины

Обзор

История и эпидемиология

Эффекты метиловых амфетаминов

Антихолинергические галлюциногены

Диссоциативные анестетические галлюциногены

История

Фармакокинетика РСР

Эффекты POP

Профилактика злоупотребления наркотиками

Определение профилактики

Модели профилактики

Текущие задачи профилактики

Приложение 1: Американская классификация наркотиков

Приложение 2: Словарь

Глава 1 Наркотики и общество

Исторический обзор

Наркотики знакомы людям уже несколько тысяч лет. Их потребляли люди разных культур, в разных целях: во время религиозных обрядов, для восстановления сил, для изменения сознания, для снятия боли и неприятных ощущений.

Уже в дописьменный период мы имеем свидетельства того, что люди знали и использовали психоактивные химические вещества: алкоголь и растения, потребление которых влияет на сознание. Археологические исследования показали, что уже в 6400 г. до н.э. люди знали пиво и некоторые другие алкогольные напитки. Очевидно, процессы брожения были открыты случайно (виноградное вино, между прочим, появилось только в 4-3 вв. до н.э.). Первое письменное свидетельство использования интоксикантов - рассказ о пьянстве Ноя из Книги Бытия. Использовались и различные растения, вызывающие физиологические и психические изменения, обычно в религиозных обрядах или при проведении медицинских процедур. Пример - использование на Ближнем Востоке в 5 тыс. до н.э. "злака радости" (по всей видимости, опиумного мака). Около 2700 г. до н.э. в Китае уже использовали коноплю (в виде настоя, как чай): император Шен Нунг предписывал своим подданным принимать ее в качестве лекарства от подагры и рассеянности. Люди каменного века знали опиум, гашиш и кокаин и использовали эти наркотики для изменения сознания (в ходе религиозных обрядов) и при подготовке к сражению. На стенах погребальных комплексов индейцев Центральной и Южной Америки есть изображения людей, жующих листья коки (один из способов приема кокаина), датируемые серединой 3 тыс. до нашей эры. Нужно иметь в виду, что факт использования наркотика в одной культуре не дает нам права предполагать, что и в других культурах в это же самое время люди знали этот наркотик и употребляли его. Как и сейчас, в употреблении наркотиков людьми разных культур есть и сходства и различия.

На протяжении всей истории контакты между далекими культурами происходили благодаря торговле и войнам. Например, в результате крестовых походов и путешествий Марко Поло европейцы узнали опиум и гашиш, широко распространенные на Востоке. Позднее путешествия европейцев (главным образом англичан, французов, португальцев и испанцев) в Америку принесли новые открытия. Основные психоактивные вещества, привезенные в Европу из Америки - кокаин (из Южной Америки), различные галлюциногены (из Центральной Америки) и табак (из Северной Америки). Как показали исследования, между культурами происходил двусторонний обмен. Родина кофейного дерева - Эфиопия. Европейцы познакомились с кофейным напитком в 17 веке, моряки завезли кофейные зерна в Южную Америку, которая теперь является главным мировым производителем кофе. Добавим, что из Европы в Америку пришел алкоголь, полученный в результате перегонки, а в Чили в 1545 году появилась конопля.

До начала 20 века практически не существовало ограничений на производство и потребление наркотиков. Иногда делались попытки сократить или вообще запретить использование определенных веществ, но они были непродолжительными и, как правило, неудачными. Например, табак, кофе и чай были поначалу встречены Европой в штыки. Первый европеец, закуривший табак - спутник Колумба Родриго де Херес - по прибытии в Испанию был заключен в тюрьму, так как власти решили, что в него вселился дьявол. Было несколько попыток объявить вне закона кофе и чай.

Известны и случаи, когда государство не запрещало наркотики, а наоборот содействовало процветанию торговли ими. Лучший пример - вооруженные конфликты между Великобританией и Китаем в середине 19 века. Они называются опиумными войнами, потому что английские торговцы ввозили в Китай опиум. К середине 19 века несколько миллионов китайцев пристрастились к опиуму. В это время Китай, безусловно, вышел на первое место в мире по потреблению опиума, большая часть которого выращивалась в Индии и переправлялась в страну англичанами. Китайское правительство приняло множество законов о контроле над импортом опиума, но ни один из них (включая полное запрещение) не возымел желаемого действия. Англичане не желали сокращать опиумную торговлю: во-первых, это давало большие прибыли, а во-вторых, в самой Англии не наблюдалось такого всплеска наркотической зависимости, хотя опиум широко использовался в медицине. В 1839 году разразился конфликт: китайское правительство уничтожило большой груз опиума, принадлежавший английским и американским торговцам. Началась первая опиумная война. Британия победила и по Нанкинскому договору 1842 года получила, в числе прочего, права на использование портов Гонконга в качестве компенсации за уничтоженный груз опиума. Торговля продолжалась и в 1856 году привела ко второй войне. Эта вторая опиумная война закончилась в 1858, и по условиям Тиенсинского договора Китай продолжал импортировать опиум, но мог устанавливать большие таможенные пошлины. Торговля опиумом сократилась и в конце концов прекратилась только в начале двадцатого века, когда во всем мире началась кампания за разрешение использования наркотиков только в медицинских целях (как обезболивающие препараты).

В двадцатом веке в Европе и Америке употреблялись практически одни и те же наркотики. Интересно, что много новых или "хорошо забытых старых" наркотиков было освоено сначала в Соединенных Штатах, и затем они распространились в других странах, так что Америка как бы задавала тон в международном потреблении наркотиков,

Медицина и наркотики

"Приход от амфетаминов не сравнится ни с чем. Отсыпаешь порошка, растворяешь в воде, набираешь в баян. Затем перетягиваешь руку ремнем. В это время ты очень возбужден, сердце колотится, потому что ты знаешь, что через пару минут ты будешь счастлив. И вот ты вмазываешься".

Описание процесса человеком, употребляющим амфетамин

Прежде чем закончить историческое рассмотрение предмета, следует обратить внимание на интересную и давнюю связь между использованием психоактивных веществ как лекарственных препаратов (это подробно рассмотрено в главе 5) и их использования в иных целях. Многие из названных наркотиков в свое время использовались в лечебных целях. Медицина не сразу стала такой наукой, какой мы знаем ее сейчас. Даже в нашем веке были широко распространены разнообразные народные средства и так называемые "патентованные лекарства". Пожалуй, лучшим примером служат опиаты (опиум и морфий), которые на протяжении всего 19 века использовались при лечении всевозможных заболеваний - ревматизма, болей, лихорадки, белой горячки, простуды и др. Опиаты служили анестезией при хирургических операциях. Врачи широко использовали опиаты и часто прописывали их больным, при этом очень плохо представляя себе, как они воздействуют на организм. Они знали только, что опиаты снимают боль и другие, большей частью непонятные, симптомы. К сожалению, такое широкое использование вело к значительному увеличению числа людей, попадавших в физическую зависимость от этих веществ. То, что наркотики вызывают привыкание, было ясно осознано только в 1870-х годах. Можно привести еще много примеров. Хлороформ и эфир разрабатывались как анестезирующие препараты, но и они не миновали использования не по назначению: это было в середине прошлого века. В истории кокаина был период, когда его использовали для лечения депрессии и снятия болезненных ощущений. Его даже применяли как лекарство от опиумной зависимости! Во второй половине 19 века врачи нашли много применений марихуане, в том числе лечение бессонницы и нервных расстройств. Впрочем, их список был меньше, чем для опиатов. В двадцатом веке мы стали свидетелями появления синтетических стимуляторов амфетаминов, и некоторые из них долгое время можно было приобрести без рецепта.

Важно понять, что в медицине (неважно, народной или современной), использование психоактивных веществ в качестве лекарств и использование их не в медицинских целях всегда будут тесно связаны. В прошлом такие вещества часто приходили в медицину из религиозных обрядов и знахарской практики. В наши дни обычна ситуация, когда вещество, разработанное как лекарственный препарат, пополняет ряды наркотиков. В любом случае, разделить медицину и наркотики не удастся.

Глава 2

Употребление и злоупотребление

Прочитав эту книгу, вы поймете, что наркотики оказывают на нас большое влияние, независимо от того, употребляем мы их или нет. Вы увидите, что есть много причин, по которым люди употребляют наркотики.

К чему ведет употребление наркотиков и за счет каких механизмов оно влияет на нас - вот что составляет предмет изучения наркотиков и связанного с ним человеческого поведения, вот о чем эта книга. Предмет настолько широкий, что во введении мы обсудим много вещей. Мы рассмотрим некоторые определения, и начнем с таких терминов, как "фармакология", "наркотики" и "злоупотребление наркотиками".

Обилие терминов в одной главе может смутить вас, но совсем необязательно запоминать их сразу все. Термины будут встречаться вам в книге много раз, и вы успеете в них разобраться. Поэтому простое ознакомление с терминами позволит вам без труда прочесть следующие главы.

В этой главе мы также дадим классификацию наркотиков, которую будем использовать в дальнейшем.

Фармакология и наркотики

"[Курение, алкоголь и наркотики] разрушают семью, поднимают стоимость здравоохранения, переполняют образовательную, уголовно-процессуальную и социальную системы нации и способствуют возникновению беспрецедентной волны насилия и бездомности."

Джозеф А. Калифано, The New York Times, 24 октября 1993 г

Люди употребляют наркотики на протяжении тысячелетий, но наука занялась ими совсем не так давно. Изучением наркотиков занимается фармакология, ее предмет - все, что связано с действием химических веществ на живой организм.

Фармакология - часть биологии, тесно связанная с физиологией и биохимией. Раздел фармакологии психофармакология - акцентирует свое внимание на воздействии наркотиков на поведение. Хотя название науки представляет из себя соединение слов психология и фармакология, для понимания воздействия наркотиков на поведение человека нужно также учитывать и факторы окружающей среды, т.е. социальные. Эта книга посвящена психофармакологии человека.

О наркотиках много говорят, однако дать точное определение наркотикам не так уж просто. С большим трудом эксперты все-таки выработали приемлемое определение. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем докладе в 1981 году определила наркотики в широком смысле как "химическое вещество, или смесь веществ, отличное от необходимых для нормальной жизнедеятельности (подобно пище), прием которого влечет за собой изменение функционирования организма и, возможно, его структуры".

Это основное определение ставит вопрос, что же такое употребление наркотиков и злоупотребление ими. Далее в этой главе мы детально рассмотрим различие между ними, сейчас же для вас важно уяснить общую идею. Понятие "злоупотребление наркотиками" по-разному используется разными людьми, пишущими на эту тему и общепризнанного определения этому нет. Поэтому единственный способ определить это понятие - достичь согласия между экспертами. Ученые достигли такого согласия в отношении терминов, употребляемых в научных исследованиях, посвященных алкоголю и наркотикам, а также в клинической практике. Определение злоупотреблению наркотиками может быть дано следующим образом: "употребление наркотиков, наносящее ущерб физическому и психическому состоянию, "правоспособности" и социальному положению данного человека и людей, испытывающих воздействие данного человека".

Как видите, главную роль в определении играют последствия поведения наркомана для него самого и людей его социальной группы. Данная классификация наркотиков и их употребления детализирует это определение. С ним есть некоторые проблемы. Главное то, что поведение, приводящее к пагубным последствиям в рамках одной социальной или культурной группы может в рамках другого сообщества не приводить к ним, либо сила их действия будет иной. Таким образом, дать определение, работающее везде, невозможно. Но, тем не менее, термин "злоупотребление" применительно к алкоголю и другим наркотикам используется очень и очень часто, и поэтому не надо оставлять попыток достичь определения, применимого к абсолютному большинству ситуаций. Пока же достаточно исходного понятия злоупотребления наркотиками.

Классификация наркотиков

"Я легко мог бы накуриться [перед тем, как дать это интервью]; мне бы это ничего не стоило. Все зависит от ситуации. Я никогда не стану курить в середине дня, если у меня еще есть какие-нибудь дела, или я никогда не буду курить посреди класса и так далее".

Один из подопытных в исследованиях

Эксперты Всемирной организации здравоохранения признают, что их определение наркотиков очень широко. Для научно-исследовательских и практических целей следует разделить все вещества, подпадающие под определение на категории. Фармакологи делают свои классификации, в основе которых лежат основные свойства наркотиков, относящиеся к их клинической структуре и способам употребления. В этой книге наркотики классифицируются по следующим принципам:

1. По происхождению Например, опиаты производятся из опиумного мака, выращиваемого на плантациях. В состав чистых (не синтетических) опиатов входят такие вещества, как морфий и кодеин. Героин, полусинтетический наркотик, относиться к группе опиатов. Поскольку в данной классификации нас интересует только источник полученного наркотика, то в одну группу войдут наркотики с различным химическим действием.

2. По воздействию В одну группу попадут наркотики со схожими действиями на организм. Например, как марихуана, так и атропин вызывают учащение пульса и сухость во рту. Поэтому марихуану можно назвать атропиноподобным наркотиком.

3. По терапевтическому использованию Обращается внимание на то, для изменения каких процессов в организме используется данное вещество. Например, амфетамины называются наркотиками, подавляющими аппетит. Следует заметить, что при использовании наркотиков их терапевтическое воздействие может совсем не приниматься во внимание. При использовании амфетаминов не в медицинских целях в расчет принимается их возбуждающее воздействие. Точно так же морфий используется в медицине, как мощное обезболивающее, но наркоманы принимают его потому, что он вызывает эйфорию.

4. По части организма, на которую действует наркотик Алкоголь, например, называют наркотиком-депрессантом, так как он подавляет центральную нервную систему. Напротив, кокаин - стимулянт, так как оказывает на центральную нервную систему возбуждающее действие. Такая классификация не вполне подходит для наркотиков, оказывающих воздействие на разные органы. Например, кокаин, стимулирующий центральную нервную систему, так же имеет анестезирующее действие. Более того, очень различные по химическому строению и способу действия наркотики могут влиять на одну и ту же часть организма.

5. По химическому строению Например, барбитураты (фенобарбитал, амитал, секонол и другие) - синтетические вещества, полученные на основе барбитуратовой кислоты и различающиеся реагирующими с ней веществами.

6. По механизму воздействия В принципе, такая классификация хороша, но механизм действия некоторых наркотиков до сих пор неизвестен.

7. По названию на сленге, данному в определенной субкультуре или на черном рынке.

Из всех известных видов наркотиков нас больше всего интересуют, так называемые, психоактивные наркотики, оказывающие действие на настроение, сознание и поведение. Психоактивные наркотики занимают главное место в книге, потому что люди в основном употребляют именно их, и они часто создают серьезные проблемы. В этой книге рассмотрено преимущественно немедицинское применение таких

Ощущения, даваемые наркотиками

Поскольку, как правило, люди употребляют наркотики не в медицинских целях, то будет совершенно правильно сказать, что им нравятся ощущения, даваемые наркотиками. Возникает очень важный вопрос: а что формирует такие ощущения? Частично ответ заключается в химическом действии наркотиков, но этим он не исчерпывается. Еще не так давно химическое действие называли главным фактором, влияющим на характер ощущений. Но исследования последних 30 лет в области фармакологии, психологии и социологии показали, что эти ощущения - продукт отнюдь не только фармакологического действия химических веществ.

Для того, чтобы лучше понять природу вызываемых наркотиками ощущений, мы разделили все факторы, фармакологические и не фармакологические, на три группы. Первую группы составляют фармакологические факторы. Первый фактор - химические свойства и воздействие на организм принимаемого наркотика. Следующий - его доза, то есть количество потребляемого вещества. Третий фармакологический фактор - способ приема наркотика, путь, по которому он попадет в организм. Это важно, так как от способа приема зависит то, какая часть дозы достигнет органа, на который влияет данный наркотик, и как быстро это произойдет.

В Главе 4 мы подробно рассмотрим способы приема наркотиков и то, как зависят от этого возникающие ощущения.

Вторая группа факторов - нефармакологические. Ее составляют характеристики человека, принимающего наркотик, такие как генетическая структура организма (передающиеся по наследству биологические свойства данного организма, определяющие реакцию на прием различных наркотиков), пол, возраст, наркологическую толерантность и индивидуальность. Важную часть индивидуальности составляет психологический ряд, в который входят знания, отношение к наркотикам, ожидания и мысли по их поводу. К примеру, иногда твердой уверенности в том, что наркотики должны произвести определенный эффект, достаточно для того, чтобы эффект состоялся, хотя человек принял какое-нибудь неактивное химическое вещество (в фармакологии это называется безвредным лекарством, прописываемом для успокоения больного).

Третья и последняя группа, в которую входят также нефармакологические факторы, - обстоятельства, в которых принимается наркотик. Они бывают разного плана и включают в себя окружающую обстановку, законы данного общества, запрещающие употреблять наркотики и присутствие или отсутствие других людей в момент приема наркотиков.

Все эти три группы факторов влияют на характер ощущений, испытываемых при приеме наркотиков. Проследить это влияние часто бывает очень непросто. И все-таки многие люди пытаются это сделать. Полученные их усилиями знания составляют основу этой книги.

Определение вредного использования наркотиков

Сфокусируем внимание на том, что именно можно называть вредным использованием наркотиков или использованием, связанным с вредными последствиями для человека, принимающего наркотики, или для других людей. В исследованиях по стоимости здравоохранения используются термины "злоупотребление наркотиками" и "злоупотребление алкоголем". Однако, как уже было замечено, разные люди вкладывают в понятие "злоупотребление" разный смысл. Эта проблема сильно затрудняет сотрудничество в изучении употребления наркотиков. Недостаток в стандартных определениях замедляет прирост научного знания. Если мы не можем выяснить, чем же является то, что мы хотим изучать, продвижение вперед вряд ли возможно.

В Соединенных Штатах и других странах люди, ответственные за здравоохранение, решили проблему определений разработкой диагностических систем. Диагноз основан на группе симптомов, обозначенной одним словом. Это дает нам преимущество. Скажем, если два врача говорят о пневмонии, при этом используя единую диагностическую систему, то каждый из них четко представляет себе, что другой подразумевает под словом "пневмония". Он имеет ввиду прежде всего определенную группу симптомов. Подобную диагностическую систему можно создать и для психических заболеваний. В США организация, ответственная за создание такой системы - Американская психиатрическая ассоциация (АРА). С начала 50-х гг. Ассоциация публикует официальные диагностические системы по различным психическим заболеваниям или расстройствам: Руководство по диагностике и статистке (DSM). В свете новых исследований эти системы время от времени пересматриваются. Последняя версия официальной диагностической системы вышла в мае 1994 года и называется DSM-IV. В ней есть раздел о расстройствах, связанных с употреблением химических веществ (то есть алкоголя и других наркотиков), в котором содержатся определения зависимости от химических веществ и злоупотребления химическими веществами.

В таблице 1-1 даны критерии постановки диагноза зависимости от химических веществ и злоупотребления ими, согласно DSM-4. Необходимо прокомментировать эти критерии. В основном, каждый критерий применим к определению зависимости и злоупотребления любыми наркотиками и группами наркотиков, используемых не в медицинских целях. Другое важное замечание состоит в том, что зависимость и злоупотребление представляют собой разные диагнозы. Нельзя поставить одному человеку диагнозы зависимости от какого-то химического вещества и злоупотребления им одновременно, хотя возможно совмещение диагнозов по разным веществам.

В отношении зависимости критерии 3 - 6 определяют то, что называется привычкой к наркотикам. Суть ее в том, что главным в жизни человека становится потребление и приобретение наркотиков, при этом все другие стороны жизни игнорируются, либо им уделяется значительно меньше внимания. Человек употребляет наркотики, несмотря на риск. Он не может отказаться от употребления наркотиков или сократить его на сколько-нибудь значительное время, даже если хочет. Это явление называется потерей контроля.

Первые 2 критерия зависимости вводят два термина: толерантность и абстиненция. Далее мы разберем их подробнее. В диагностической системе DSM-4 диагноз зависимости может быть поставлен по одному из этих критериев или без них вообще. Для более точного диагноза нужны по крайней мере 3 из 7 приведенных критериев.

Обсуждая определение зависимости, данное в DSM, нужно рассмотреть термин, имеющий широкое употребление: психологическая зависимость. Подобно многим другим терминам, относящимся к наркотикам, в понятие психологической зависимости может вкладываться разный смысл. Чаще всего психологической зависимостью называется эмоциональное состояние, характеризуемое ощущением настоятельной тяги к наркотику либо для получения эффекта, связанного с его употреблением, либо для снятия негативных ощущений, связанных со злоупотреблением им. Как видите, это более узкое, но менее детальное определение, чем данное в DSM-4, и акцент в нем сделан на желании употребить наркотик, чтобы изменить свое психологическое состояние или избежать неприятных ощущений.

В критериях злоупотребления химическими веществами главное место занимают негативные события в различных сферах жизни (семейной, общественной, профессиональной), связанные с употреблением химических веществ. Применительно к злоупотреблению даны 4 критерия, и для постановки диагноза достаточно выявить один из них.

Указанные критерии, которые основываются на новейших разработках в области расстройств, связанных с употреблением химических веществ, снимают часть проблемы научного изучения этой темы. Это ясные описательные критерии. Они, конечно, не идеальны и будут дорабатываться по мере прироста научных знаний.

Таблица 1-1 Критерии диагностики злоупотребления психоактивными химическими веществами и зависимости от них, согласно DSM-4

Зависимость от химического вещества

Неправильное употребление химического вещества, ведущее к ухудшению состояния или заболеванию, которое требует клинического лечения, о чем свидетельствуют три или более из нижеперечисленных признаков, зафиксированные в 12-й месячный период.

1. Толерантность, определяемая любым способом из приведенных ниже:

а) нужда в заметном увеличении количества принимаемого вещества для достижении интоксикации или желаемого эффекта;

б) заметное ослабление действия одинакового количества вещества при продолжительном приеме.

2. Абстиненция, проявляющаяся любым способом из приведенных ниже:

а) характерный абстинентный синдром по отношению к данному химическому веществу;

б) прием данного (или близкородственного) вещества для облегчения или избежания абстинентных симптомов.

3. Химическое вещество принимается часто и в больших количествах или в течении более продолжительного периода, чем это предписано.

4. Устойчивое желание или неудачные попытки прекратить или сократить прием химического вещества.

5. Тратится очень много времени на действия, необходимые для приобретения химического вещества (например, посещение многих докторов или преодоление больших расстояний), использования химического вещества (например, непрерывное курение) или восстановления организма после его употребления.

6. Из-за употребления химического вещества прекращаются или уменьшаются занятия, связанные с общественной или профессиональной деятельностью, а также деятельностью, направленной на отдых.

7. Продолжительное употребление вещества, несмотря на осознаваемые постоянные или регулярные физиологические или психические проблемы, вызываемые, или обостряемые этим веществом (например, постоянное употребление кокаина во время депрессии, несмотря на осознание того, что депрессия вызвана кокаином, или продолжительное потребление алкоголя, несмотря на осознание того, что из-за употребления алкоголя открылась язва). Зависимость наиболее вероятна, если наблюдается физиологическая зависимость: наличие толерантности или абстинентного синдрома (любого из пунктов 1-2).

Злоупотребление химическим веществом

Неправильное употребление химического вещества, ведущее к ухудшению состояния или заболеванию, требующего клинического лечения, о чем свидетельствует один или более признаков из приведенных ниже:

1. Периодическое употребление химического вещества, приводящее к невозможности выполнять важные социальные обязательства, как то: учиться, работать или вести домашнее хозяйство (например, систематические случаи неявки на работу, связанные с употреблением вещества, прогулы занятий, продолжительная неявка или исключение из школы, отсутствие заботы о детях или домашнем хозяйстве).

2. Периодическое употребление химического вещества в ситуациях, когда это опасно для жизни (например, вождение автомобиля или работа на станке в состоянии опьянения).

3. Периодические проблемы с законом, связанные с употреблением вещества (например, аресты за противоправные действия, совершенные под влиянием химического вещества).

4. Продолжительное употребление химического вещества, несмотря на постоянные или регулярные социальные или межличностные проблемы, вызываемые или обостряемые этим веществом, например, споры с супругой(ом) о последствиях интоксикации, драки).

Эти критерии не должны пересекаться с критериями определения зависимости от данного химического вещества.

Наркотическая толерантность и абстиненция

"В отличие от других, он [героиновый наркоман] не может найти работу, сделать карьеру, заняться наполненной смыслом деятельностью, вокруг которой он мог бы построить свою жизнь. Вместо этого он во всем полагается на свою привычку. "

Психолог Изодор Чейн

Среди критериев зависимости в DSM-4 есть толерантность. Другой новый термин - синдром абстиненции. Абстиненция - заболевание, вызванное прекращением приема наркотиков или его уменьшением после того, как организм настолько привык к присутствию в нем наркотика, что далее не может функционировать без него. Четко определяемый абстинентный синдром вызывают не все наркотики. Симптомы абстиненции могут быть сильнее или слабее в зависимости от индивидуальных характеристик и продолжительности приема наркотика. Обычно частью абстинентного синдрома являются психологические симптомы, такие как раздражительность, депрессия и настойчивое желание наркотика. От их наличия или отсутствия зависит, может ли человек прекратить потребление наркотиков на какое-то время.

Влияние употребления наркотиков, толерантности и абстиненции на поведение

В этой вводной главе было обращено внимание на толерантность и абстиненцию потому, что это центральные проблемы в психофармакологии. Без них изучение наркотика и оценка его действия невозможны. Детальное рассмотрение этих вопросов можно найти в следующих главах. Сейчас же важно отметить, что толерантность и абстиненция влияют на характер употребления наркотика. Например, если толерантность усиливается, то человеку необходимо потреблять все большее количество наркотика для получения нужного эффекта. Это в свою очередь приводит к тому, что человек тратит больше времени на приобретение и употребление наркотика. В конце концов, увеличение количества и частоты потребления наркотика ведет к появлению новых физических, социальных и других проблем.

Подобным образом и абстиненция ведет к продолжению потребления наркотика, и чаще всего в больших дозах. Как показали исследования, стремление избавиться от абстинентных симптомов - мощный стимул к дальнейшему употреблению наркотика. Абстиненция начинается, когда падает уровень содержания наркотика в крови. Если в этот момент принять наркотик, то абстинентные симптомы исчезнут. Но они появятся вновь и вызовут к жизни порочный круг: прием наркотика - абстиненция - снова прием наркотика.

Изучение механизмов действия толерантности и абстиненции составляет основу психофармакологии, ищущей побудительные мотивы потребления человеком (или другими живыми существами) наркотиков. В Главе 5, посвященной принципам и методам психофармакологии, этот вопрос будет рассмотрен детально.

Мы показали, что длительное потребление наркотика меняет сам характер этого употребления. Критерии DSM-4 специально оговаривают эту длительность. Толерантность и абстиненция ведут не только к изменениям в добывании и потреблении наркотика, обычно их результатом бывает нагромождение одного последствия на другое - эффект снежного кома. В конечном итоге к ним добавляются явления, подпадающие под другие критерии диагностики заболеваний, вызванных употреблением наркотиков

Глава 3

Наркотики и нервная система

Любое наше чувство или эмоция - в сущности, любое психологическое ощущение - основано на деятельности мозга. То, что мозг, эта физическая сущность, является базисом психической деятельности, дает нам ключ к пониманию механизма воздействия химически активных веществ (наркотиков) на психические процессы.

Все психоактивные вещества производят свой эффект, разными способами воздействуя на ткани нервной системы, и эта глава посвящена таким физиологическим воздействиям наркотиков. Большинство этих воздействий происходит на уровне мозга. В последнее время в науках, изучающих мозг, было сделано много значительных открытий, проливающих свет на механизмы функционирования мозга. Параллельно с этими успехами увеличиваются наши возможности в изучении воздействия наркотиков на организм. Появились принципиально новые подходы к решению таких проблем, как привыкание к наркотикам. Впрочем, перед тем, как обсуждать действие наркотиков на мозг, следует рассмотреть основные принципы работы мозга.

Нейрон

Простейшие составляющие нервной системы - клетки, называемые нейронами. Они во многом сходны с другими клетками человеческого организма, такими как клетки крови или клетки мышечной ткани, но обладают уникальной особенностью - они могут сообщаться друг с другом. Для понимания природы процесса передачи нервных импульсов нужно рассмотреть уникальные структурные свойства нейронов. Из рисунка 3-1 видно, что в нейроне есть клеточные тела, схожие с телами любых других клеток. В их числе - ядро, содержащее генетическую информацию для данного нейрона и контролирующее процессы обмена веществ в клетке. От клеточного тела нейрона отходят несколько родственных образований, называемых дендритами, и одно длинное образование цилиндрической формы - аксон. Такие образования есть Только у нейрона, и с ними связаны его специфические функции. Аксоны бывают разной длины, но в любом случае длиннее, чем показано на рисунке иногда в несколько тысяч раз длиннее диаметра клеточного тела. Аксон покрыт белой жировой оболочкой, называемой миелином. (Такой оболочкой покрыты не все аксоны, и "открытые" имеют серый цвет). Миелин можно сравнить с изоляцией электрического провода. Это подходящее сравнение, так как главная функция аксона - передавать электрический ток. Аксон передает информацию, пересылая электрический заряд от одного конца нейрона к другому. Ток всегда передается от клеточного тела, отправляющего электрический импульс маленьким ответвлениям на конце аксона. Разница в потенциале мала (около 110 милливольт). Когда аксон проводит ток, он называется возбужденным, когда нет - находящимся в состоянии покоя.

Передача нервных импульсов

На концах аксона находятся маленькие утолщения - нервные окончания. В них кроется ответ на вопрос, как все-таки электрические импульсы передаются от одного нейрона к другому. Когда были созданы микроскопы, позволившие отчетливо увидеть нейроны, обнаружилась удивительная вещь: большая часть окончаний одного нейрона не соприкасается вплотную с дендритами следующего, как это до сих пор предполагали. Разделяющее их пространство называется синапсом (показан на рисунке 3-2). Конечно, возникает вопрос, каким образом электрический ток проводится от одного нейрона другому, если они не соприкасаются? Теперь известно, что когда ток достигает нервного окончания, находящиеся в нем химические вещества (нейромедиаторы) выделяются в синапс, и именно они активизируют смежный нейрон.

Таким образом, передача нервных импульсов - электрохимический процесс: электрический, пока ток идет по аксону, и химический в синапсе. Это важно, так как можно предположить, что наркотики воздействуют на нервную систему именно через синапс, поскольку здесь имеют место химические процессы передачи информации. Действительно, большинство психоактивных веществ производят свой основной эффект через синапс. Поэтому здесь уместно детальное рассмотрение химических процессов, происходящих в синапсе.

Для описания процесса передачи нервных импульсов воспользуемся аналогией с ключом и замком. По всей поверхности дендритов и клеточного тела разбросаны особые окончания - рецепторы. Их можно сравнить с замками, предохраняющими нейрон от возбуждения. Для возбуждения нужно открыть замки, и это делают нейромедиаторы, выделяющиеся в синапс. Молекулы нейромедиаторов - ключи. Механизм "открывания" замка показан на рисунке 3-2. Рецепторы изображены в виде круглых углублений на поверхности дендрита, нейромедиаторы - шарики, выделяющиеся из нервного окончания. Идея проста - для того, чтобы запустить механизм передачи нервного импульса, ключ должен подойти к замку.

В действительности молекулы нейромедиатора и рецепторы имеют значительно более сложную химическую структуру, чем это видно из рисунка, и аналогия с ключом и замком не до конца объясняет процесс. Медиаторы и их рецепторы имеют электрический заряд, и поэтому притягиваются друг к другу, и когда ключ медиатора попадает в замок рецептора, они связываются. При попадании молекулы медиатора в рецептор в нейроне происходит реакция, вызывающая его возбуждение. Важно отметить, что существует много видов нейромедиаторов и соответствующих им рецепторов. В ткани мозга существуют химически закодированные пути, по которым движутся различные нейромедиаторы.

Наркотики и передача нервных импульсов

Существует много способов, которыми наркотики могут вмешиваться в процесс передачи импульса. Предположим, что химическое строение какого-то наркотика очень похоже на строение существующего в организме нейромедиатора. Если степень сходства велика, то молекулы наркотика свяжутся с рецепторами и "обманут" нейрон, заставив его реагировать так же, как на настоящий медиатор. Именно таким образом действуют многие наркотики (это называется мимикрия). Например, морфий и героин оказывают свое действие благодаря сходству с недавно открытым эндорфином.

Таблица 3-1 Нейрохимические механизмы действия наркотиков

Наркотический эффект производится изменением следующих нейрохимических систем:

1. Синтез нейромедиатора. Наркотик увеличивает или уменьшает количество вырабатываемых нейромедиаторов

2. Транспортировка нейромедиатора. Наркотик вмешивается в процесс доставки молекул нейромедиатора к нервным окончаниям.

3. Накопление нейромедиатора. Наркотик вмешивается в процесс накопления нейромедиатора в пузырьках нервных окончаний

4. Выделение нейромедиатора. Наркотик вызывает преждевременное выделение молекул нейромедиатора в синапс.

5. Распад нейромедиатора. Наркотик влияет на распад нейромедиатора посредством ферментов.

6. Обратное поглощение нейромедиатора. Наркотик блокирует обратное поглощение нейромедиатора в нервные окончания.

7. Активизация рецептора. Наркотик активизирует рецептор благодаря мимикрии.

8. Блокировка рецептора. Наркотик делает рецептор инертным, блокируя его.

Помимо мимикрии, наркотики могут влиять на передачу нервных импульсов еще многими способами. Модели механизмов этого влияния приведены в таблице 3-1. Нейромедиаторы вырабатываются из менее сложных соединений, так называемых "исходных молекул". Выработка медиаторов обычно происходит в клеточном теле или нервных окончаниях, и если этот процесс идет в клеточном теле, то прежде чем медиатор может заработать, его надо еще переправить в нервное окончание. Некоторые наркотики вмешиваются в производство или доставку медиатора. Молекулы нейромедиатора накапливаются в маленьких емкостях (пузырьках) по краям нервных окончаний. Некоторые наркотики влияют на способность пузырьков накапливать нужные вещества. Например, под воздействием наркотика резерпина, который одно время использовался для лечения высокого давления, в пузырьках появляется течь, и содержащиеся в них нейромедиаторы не могут вовремя попасть в синапс в нужном количестве. Другие наркотики оказывают противоположное действие, увеличивая поступление медиаторов в синапс. Так действуют стимуляторы, например, амфетамины.

Другая важная особенность передачи нервных импульсов состоит в том, что после выделения нейромедиаторы должны быть дезактивированы. Нейрон можно сравнить с перезаряжаемой электрической батареей: после возбуждения ему необходима перезарядка. Но она начинается после того, как ключи вынуты из замков. Дезактивация нейромедиатора может проходить двумя способами: ферментацией (разрушением ферментами) и обратным поглощением. Ферменты - особые соединения, ответственные как за выработку нейромедиаторов, так и за их разрушение до состояния инертных веществ. Это очень сложные процессы. В мозговой ткани находится много химических веществ, и они постоянно меняют свою структуру. Рассмотрим, как происходит производство и разрушение ацетилхолина, одного из самых важных нейромедиаторов. Для его получения фермент ацетилтрансфераза реагирует с "исходной" молекулой холина. В результате разрушения ацетилхолина, для чего необходим другой фермент - ацетилхолинэстераза, образуются два метаболита холин и ацетат. (В названиях ферментов обязательно содержатся корни названий веществ, с которыми фермент реагирует, а также окончание - аза.) Наркотик может вмешиваться в процесс передачи импульса, влияя на фермент. Например, некоторые антидепрессанты мешают дезактивации нейромедиаторов норадреналина, дофамина и серотонина, ослабляя действие моноамин-оксидазы, фермента, разрушающего данные соединения.

Второй путь удаления нейромедиаторов из синапса - обратное поглощение. Нейромедиаторы возвращаются обратно в нервное окончание, из которого они были выделены. Такой процесс дезактивации экономичнее, поскольку молекула нейромедиатора остается неповрежденной и ее можно использовать снова, не затрачивая энергию на выработку новых. Некоторые наркотики (особенно кокаин и амфетамины) оказывают одно из своих действий, блокируя этот процесс.

Таблица 3-2 Нейромедиаторы, их протагонисты и антагонисты Нейромедиатор Протагонист Антагонист Ацетилхолин Никотин Атропин Дофамин/норадреналин Кокаин/амфетамины Хлорпромазин Серотонин LSD Хлорпромазин Эндорфины Морфий Налоксон Гаммааминомасляная кислота (GABA) Барбитурат Бикукулин

Последняя группа действий наркотиков - непосредственно на рецептор. Некоторые наркотики воздействуют на рецептор, выдавая себя за настоящий нейромедиатор (эдакий дубликат ключа, подходящий к замку). Другие наркотики заклинивают замок и препятствуют возбуждению нейрона. Они называются блокировщиками. Вообще, любые вещества, эндогенные или нет, которые подходят к замку рецептора и активизируют нейрон, называются протагонистами этого рецептора. Любое соединение, которое не активизирует нейрон само и мешает сделать это другим веществам, называется антагонистом. Например, налоксон - антагонист рецепторов, на которые влияют опиаты типа героина. Если дать налоксон человеку, только что принявшему смертельную дозу героина, то он не только не умрет, но даже придет в такое состояние, словно и не принимал наркотик.

Вообще, налоксон полностью блокирует и аннулирует все воздействие героина и других опиатов. Поэтому налоксон называется антагонистом опиатов. Следует запомнить, что хотя наркотики взаимодействуют с мозговой тканью очень по-разному, в механизме этого взаимодействия всегда содержатся процессы, характерные для нормального функционирования организма. Наркотик активизирует или замедляет функционирование некоторых частей мозга с определенными естественными функциями. Различия в действии разных наркотиков можно объяснить, изучив, на какие нейромедиаторы они влияют и как именно. Поэтому необходимо рассмотреть нейромедиаторные системы человеческого мозга и некоторые известные их функции.

Главные нейромедиаторные системы

Ацетилхолин

Из всех нейромедиаторов одним из первых был открыт ацетилхолин, возможно, потому, что он находится в наиболее удобных для изучения нейронах, расположенных за пределами мозга. Он содержится в окончаниях нейронов, управляющих мышцами скелета. В местах соединения нервов с мышцами есть пространство, подобное синапсу, которое называется нейромускулярным соединением. Когда нейроны, соединенные с мышечными волокнами, возбуждаются, они выделяют в область нейромускулярного соединения ацетилхолин, и мышцы сокращаются. Ацетилхолин также играет важную роль в мозге, но подобно большинству других нейромедиаторов его функции до конца не изучены. Все же известно, что он является важным регулятором ощущения жажды. При образовании прилагательных от нейромедиатора просто берется корень слова /в данном случае холин/ и к нему прибавляется суффикс "ергический". Так, жажду мы назовем холинергической функцией, содержащие ацетилхолин нейроны - холинергическими нейронами, а наркотики, блокирующие ацетилхолин - антихолинергическими наркотиками. Предположительно, ацетилхолин также является важным элементом системы памяти. Есть доказательства того, что болезнь Альцгеймера - прогрессирующая потеря памяти в старческом возрасте - связана с нарушением функционирования нейронов на одном из холинергических участков. Самые современные исследования болезни Альцгеймера направлены на определение характера повреждения этих участков и разработку способов лечения или предотвращения этих повреждений. В 1993 году комиссия Парка-Дэвиса объявила о том, что получен и официально утвержден первый препарат для лечения болезни Альцгеймера такрин (Содпех), увеличивающий уровень ацетилхолина в мозговой ткани. Исследования болезни Альцгеймера дали новые доказательства в пользу того, что причиной психических заболеваний является нарушение нормального функционирования нейромедиаторов.

Моноамины

Моноаминами называются три важных нейромедиатора, входящих в одну аминогруппу, - норепинефрин (норадреналин), дофамин и серотонин. Как и ацетилхолин, норадреналин был открыт давно, потому что он тоже находится за пределами мозга. Это главное химическое вещество, регулирующее физические изменения, сопровождающие эмоциональный подъем. Он также содержится в мозге и играет роль нейромедиатора, ответственного за чувство голода, бодрствование и пробуждение от сна. Серотонин находится во всех частях мозга и играет важную роль в регулировании сна. Дофамин - главный нейромедиатор на участках мозга, обеспечивающих согласованные движения частей тела. Это открытие породило гипотезу, что недостаток дофамина может быть главной причиной болезни Паркинсона, которая поражает в основном пожилых людей и характеризуется прогрессирующей несогласованностью движений, отвердением мускулатуры и дрожью в теле. В соответствии с этой гипотезой стали применять новые подходы к лечению болезни Паркинсона, в том числе прием препарата L-дофа, "исходного вещества" дофамина. L-дофа назначался пациентам для восстановления уровня содержания дофамина в тканях, и дал потрясающие результаты. Прием самого дофамина неэффективен, так как он не может попасть в мозг вместе с кровью. Мозг защищен от попадания токсичных веществ системой фильтрации крови или кровяным барьером мозга (энцефалогенный барьер), которая задерживает и дофамин. Но L-дофа преодолевает этот барьер и, попадая в мозг, превращается в дофамин. Использование L-дофа при лечении болезни Паркинсона - яркий пример ценности научных исследований нейромедиаторов. Хотя L-дофа не избавляет от болезни совсем (потеря дофаминергических нейронов продолжается, и даже этот препарат не может полностью ее восполнить), он продлевает жизнь людям, страдающим болезнью Паркинсона, которые без него умерли бы на много лет раньше.

Кроме указанных функций, моноамины тесно связаны с настроением и эмоциональными расстройствами. Открытие веществ, влияющих на моноамины, произвело революцию в психиатрии. Есть убедительные доказательства того, что тяжелые клинические случаи депрессии связаны с биологическими нарушениями. Согласно новейшим теориям, клиническая депрессия возникает из-за изменения уровня моноаминов, в особенности норадреналина и серотонина. Это подтверждается еще и тем обстоятельством, что наркотики, уничтожающие моноамины, вызывают депрессию. Как мы уже говорили, резерпин вызывает течь в пузырьках нервных окончаний и последующее уничтожение нейромедиаторов, в результате чего в организме возникает нехватка моноаминов. Лекарства, применяющиеся при лечении депрессии, заметно увеличивают выработку норадреналина и серотонина.

Моноамины, и в особенности дофамин, также составляют биохимическую основу возникновения другого серьезного психического заболевания - шизофрении. При ней происходит почти полная потеря связи с реальностью, проявляющаяся в обманах чувств, галлюцинациях, нарушенных эмоциональных реакциях и выпадении из общественных связей. Доказано, что эти симптомы вызваны повышенной активностью моноаминов. Вопервых, все лекарства, применяющиеся при лечении шизофрении, блокируют моноамины. Существует очень тесная связь между силой лечебного действия препарата и его способностью блокировать рецепторы дофамина. Кроме того, соединения, неспособные на это, как правило не снимают симптомы шизофрении, даже если обладают всеми другими свойствами, присущими эффективным лекарствам. Еще одно интересное доказательство: наркотики-стимуляторы, такие как кокаин и амфетамины, усиливают дофаминергическую активность мозга. Хотя маленькие или умеренные дозы этих стимуляторов улучшают настроение, их передозировка часто ведет к параноидальным расстройствам и потере связи с реальностью, которая почти в точности повторяет симптомы шизофрении. Когда действие наркотика ослабевает и дофаминергическая активность приходит в норму, такие симптомы исчезают. Это опять свидетельствует о связи повышенной дофаминергической активности и шизофрении.

Другие нейромедиаторы

Долгое время четыре приведенных выше нейромедиатора считались единственными главными веществами, действующими в процессе передачи нервных импульсов. Но с развитием более сложных исследовательских технологий стало ясно, что нас ждет открытие еще очень многих нейромедиаторов.

В конце семидесятых годов в мозговой ткани млекопитающих были обнаружены вещества, по своим химическим свойствам сходные с опиатами. Из-за этого сходства они были названы эндорфинами (сокращение от термина "эндогенный морфий"). Их функции в организме разнообразны и пока до конца не ясны, но несомненно, что эти вещества способствуют снятию болевых ощущений. Подробное описание эндорфинов смотрите в Главе 9.

Еще один важный нейромедиатор - гамма-аминомасляная кислота (GABA). В тканях головного мозга ее содержится гораздо больше, чем других известных нейромедиаторов, и действует она несколько иначе. Аналогия ключа и замка по-прежнему работает, но GABA, попадая в рецептор, не открывает, а закрывает замок, то есть не возбуждает нейрон, а напротив, препятствует этому. Поэтому ее обычно называют подавляющим нейромедиатором (хотя и другие нейромедиаторы могут в определенных синапсах выступать в этом качестве). Если активизирован GABA-ергический рецептор нейрона, то для того, чтобы нейрон возбудился, нужно очень большое количество соответствующих нейромедиаторов. Сейчас известно много наркотиков, действующих подобно GABA. Это классические депрессанты: барбитураты, транквилизаторы типа диазепама (Valium) и хлордиазепоксида (Librium) и алкоголь.

Нервная система

После рассмотрения мельчайших частей нервной системы и действия наркотиков на уровне нейрона рассмотрим всю нервную систему в целом. Ее структура изображена на рисунке 3-3. В ней есть два принципиально разных отдела: центральная нервная система и периферическая нервная система. В центральную нервную систему входят головной и спинной мозг. Все нервные ткани за их пределами относятся к периферической нервной системе. В нее входят нервы (связки аксонов), передающие информацию от органов чувств в мозг (сенсорные нервы) и от мозга в мышцы (двигательные нервы).

Вегетативная нервная система

Кроме нервных окончаний, в составе периферийной нервной системы есть важная регулирующая система, называемая вегетативной нервной системой. Она регулирует автоматические реакции, и в свою очередь делится на две части. Симпатическая ветвь вегетативной нервной системы активизируется в период эмоционального подъема выделением из специальных желез адреналина и норадреналина. Она отвечает за различные физиологические изменения, сопровождающие мгновенные подсознательные реакции: увеличение давления, учащение пульса и дыхания, расширение зрачков, выделение пота, сухость во рту, изменение движения крови в организме (она отливает от внутренних органов и приливает к мозгу и крупным мышцам). Многие психоактивные вещества вызывают такие же изменения в организме. Такие вещества называются симпатомиметиками, и в их число входят кокаин, амфетамины и некоторые галлюциногены типа LSD. Другие вещества блокируют определенный вид норадреналиновых рецепторов симпатической нервной системы, так называемые бета-рецепторы. Они регулируют кровяное давление. Вещества, называемые бета-блокерами, (к которым относится пропранолол) широко используются при лечении гипертонии.

Вторая, парасимпатическая ветвь вегетативной нервной системы связана с действиями, противоположными симпатическим. Она снижает пульс, кровяное давление и т.д. В отличие от симпатических нейронов, синапсы нейронов этой системы в основном холинергические. Вещества, действующие напрямую на парасимпатическую нервную систему, как правило, очень токсичны. Например, нервнопаралитические газы зорин и зоман связывают ацетилхолинэстеразу, что ведет к чрезмерной активности этой ветви нервной системы. Результатом бывает смерть от удушья или остановки сердца.

Мозг

Это, разумеется, важнейший орган нервной системы. Он покрыт твердой оболочкой (менингом) и плавает внутри черепа в так называемой цереброспинальной жидкости. Хотя человеческий мозг весит в среднем менее двух килограммов, он представляет собой исключительно сложный орган.

Мозг содержит многие миллиарды нейронов. Благодаря сложным переплетениям аксонов, каждый нейрон связан с несколькими тысячами других. Сложность этих переплетений настолько велика, что иногда выходит за пределы нашего понимания. Несмотря на это, исследования самого сложного органа в человеческом организме ведутся и приносят плоды. Плодотворный подход к изучению мозга - рассмотреть его по частям и выяснить специфические функции каждой из них.

Основные части мозга - задний мозг, средний мозг и передний мозг. На рисунке 3-5 показано их расположение относительно друг друга. Если идти от спинного мозга вверх, то первым на нашем пути окажется задний мозг.

Задний мозг

Основные составляющие заднего мозга - продолговатый мозг, мост и мозжечок. Продолговатый мозг расположен в месте соединения головного мозга со спинным и в сущности является продолжением спинного мозга. Он регулирует такие исключительно важные функции организма, как дыхание, сердцебиение, кровяное давление, пищеварение, глотание и рвоту. Нарушение работы продолговатого мозга очень опасно, и принимая наркотики, Бездействующие на продолговатый мозг, человек ставит под вопрос свою жизнь. Когда содержание токсичных веществ в продолговатом мозгу сильно повышается, включается рвотный центр, чтобы очистить организм. Поэтому при сильном опьянении людей часто тошнит. Далее в заднем мозге расположен мост. Он обеспечивает подготовку для передачи импульсов по спинному мозгу, и кроме того частично отвечает за сон и бодрствование. По продолговатому мозгу и мосту проходит особый путь импульсов (на рисунке 3-5 не показанный), известный как ретикулярная формация. Он очень важен для бдительности и бодрствования. Очевидно, вещества, вызывающие сон (барбитураты и транквилизаторы), действуют именно на этот участок мозга.

Третья главная часть заднего мозга - мозжечок. Он имеет очень сложное строение, состоит из нескольких миллиардов нейронов. Основная его задача - регулировать движения частей тела. Механизм действия мозжечка нам практически непонятен, известно только, что он согласовывает самые разные телодвижения, речь и сохраняет равновесие. Наркотики, вызывающие несогласованность движений и потерю равновесия (например, алкоголь), влияют на мозжечок.

Средний мозг

Он состоит из двух маленьких образований: внутренние холмики и внешние холмики. Внутренние холмики - это части системы слуха, они локализуют в пространстве источник звука. Внешние холмики делают то же самое со зрительными раздражителями. Локализация объектов и передача сообщений о них - главные функции этих частей мозга. Распознавание и интерпретация зрительных и слуховых раздражителей происходят где-то в другой части мозга.

Передний мозг

Таламус и Гипоталамус. С точки зрения изучения воздействия наркотиков, для нас важнее всего передний мозг, в который входят таламус, гипоталамус и некоторые другие образования, в частности, кора головного мозга (см. рис. 3-5). Таламус часто называют ретрансляционной станцией, так как он получает все исходные импульсы от органов чувств и передает эту информацию соответствующим частям мозга. Гипоталамус - основной орган, регулирующий поведение. Очевидно, разные его части отвечают за еду, питье, температуру тела, агрессию и сексуальное поведение. Определить точное назначение определенной части мозга очень трудно, и иногда мы получаем противоречивые данные. Главные способы изучения частей мозга повреждение и стимуляция. Хирургическим способом повреждается некоторый участок мозга подопытного животного. После того, как животное оправится от операции, наблюдаются изменения в его поведении, которые соотносятся с поврежденным участком мозга. Например, повреждение одной части гипоталамуса приводит к тому, что животное перестает есть, а в результате операции на другом участке у животного неестественно увеличивается аппетит, что ведет даже к ожирению. Таким образом, мы видим, что в гипоталамусе есть по крайней мере два участка, отвечающих за прием пищи: один регулирует чувство насыщения, другой - чувство голода. Электростимуляция участков мозга, как правило, дает эффект, противоположный повреждению.

Повреждение или стимуляция определенных участков мозга распространяется и за их пределы, так что воздействие может затрагивать целые каналы передачи нервных импульсов. Поэтому лучше говорить не о центрах голода, а о каналах передачи соответствующих импульсов. Впрочем, даже такой подход может быть упрощенным, потому что некоторые исследователи заметили, что по таким каналам может передаваться не только информация о голоде. Так, они влияют еще и на координацию движений, вкусовые ощущения и на многое другое. Но как бы то ни было, все исследователи сходятся на том, что гипоталамус играет важную роль в контроле над голодом, жаждой и другими основными ощущениями.

Центр наслаждения в головном мозге Несмотря на указанные трудности, электростимуляция участков мозга явилась основой одного из самых значительных открытий в исследованиях связи между мозгом, поведением и наркотиками. В 1950-ых годах психолог Джеймс Олдс работал с мозгом крысы, имплантируя электроды в различные его участки и изучая последствие их стимуляции. При электрической стимуляции определенных участков мозга крыса, казалось, испытывала удовольствие. Вот как Олдс описывает свое открытие:

Когда животное заходило в определенный угол клетки, я давал ему короткий разряд электрического тока. Но животное не убегало прочь из угла, а наоборот, возвращалось туда после короткого отступления, вызванного шоком от первой стимуляции. После второй стимуляции период отступления был еще короче. Ко времени третьего электрического разряда крыса не выходила из угла.

Проводя дальнейшие исследования, Олдс и его коллега Милнер обнаружили, что если имплантировать электроды в определенные участки мозга, особенно в средний узел переднего мозга, то крысу можно приучить даже нажимать рычаг в клетке, включающий стимуляцию электротоком, Некоторые нейроны срединного узла выходят за его пределы и связывают его с боковой частью гипоталамуса. Когда крысы научились стимулировать этот участок, они нажимали рычаг до тысячи раз в час. Это дало основание предположить, что стимулируется "центр наслаждения". Очевидно, этот участок мозга является конечным пунктом каналов, по которым проходит информация о желании наслаждения и о его получении. Соответственно, для понимания свойств наркотиков вызывать чувство наслаждения надо изучить этот участок мозга. Один из главных каналов передачи нервных импульсов в срединном узле дофаминный, поэтому исследователи выдвинули версию, что главное химическое вещество, связанное со свойством наркотиков доставлять удовольствие, - дофамин. В пользу этого говорит успех следующего эксперимента. Крысы научились нажимать рычаг, который обеспечивает подачу кокаина через миниатюрную пипетку, вживленную в срединный узел переднего мозга. Таким образом, люди, употребляющие кокаин, изменяют химические процессы, происходящие в системе контроля над наслаждением.

В структуру переднего мозга входят еще три сложных органа: лимбическая система, базальные ганглии и кора головного мозга. Эти органы формируют такие, присущие только человеку, сферы мыслительной деятельности, как память, логика, речь, планирование и рассуждение.

Лимбическая система. Это несколько органов, расположенных внутри переднего мозга. Один из них, амидал, отвечает за определенные виды агрессии. Другой важный орган лимбической системы гиппокамп (морской конек), является важной частью системы памяти. Люди, у которых поврежден гиппокамп, помнят все, случившееся с ними до повреждения, но неспособны запоминать новую информацию. Злоупотребление алкоголем в сочетании с плохим питанием ведет к серьезному психическому расстройству, известному как синдром Корсакова. У больных, страдающих этим заболеванием (обычно это алкоголики из низов общества), наблюдается именно такое расстройство памяти, которое связано с повреждением гиппокампа.

Ганглий. Одна из причин болезни Паркинсона - повреждение ганглия, а именно вырождение особой группы нервных клеток, так называемой "черной субстанции". Эти клетки производят для ганглия дофамин, и с их вырождением все меньше и меньше дофамина участвует в процессе передачи нервных импульсов. Что интересно, болезнь Паркинсона не возникает до тех пор, пока неповрежденными остаются хотя бы 20% клеток черной субстанции.

Кора головного мозга. На рис. 3-4 показаны доли коры головного мозга. Затылочная доля связана со зрением и воспринимает сигналы, поступающие от глазного нерва. Височная доля играет важную роль в обработке слуховых ощущений и, по-видимому, управляет механизмами речи. Повреждение левой височной доли вызывает серьезное ухудшение речевых способностей (по крайней мере, если человек - правша). Повреждение правой височной доли часто сказывается на эмоциональных реакциях. У левшей правая височная доля отвечает за речь, а левая - за эмоции. Лобная доля управляет движениями и равновесием, а так же связана с эмоциональной и умственной сферой и личными особенностями характера. Теменная доля анализирует импульсы от органов осязания.

"Дизайнерские" наркотики и мозг

Переделанные, или "дизайнерские" наркотики - синтетические вещества, полученные путем незначительного изменения химической структуры уже известного наркотика. Если наркотик сохранит способность воздействовать на рецепторы, он будет по-прежнему оказывать желаемое действие, но при этом не будет запрещен законом. Иначе говоря, специалист-химик может слегка изменить молекулу героина и получить новый наркотик с теми же свойствами. И преследовать распространение этого нового соединения по закону будет невозможно. (Впрочем, в 1986 г. в США был принят закон, изменивший такое положение дел.) Переделанные наркотики уменьшают риск при их продаже, но не при употреблении. Не так давно в Калифорнии подпольная химическая лаборатория начала производить переделанный героин, так называемый МРРР. Из-за неправильной технологии изготовления, вместо героина МРРР получилось токсичное вещество МРМР. Это выяснилось после того, как несколько молодых наркоманов попали в больницу с полным параличом. Поначалу причина этой эпидемии паралича была полнейшей загадкой. Симптомы сильно напоминали болезнь Паркинсона. Но этой болезни подвержены лишь пожилые люди. Решить проблему помогла гениальная догадка врача по имени Уильям Лэнгстон. Он применил для лечения парализованных наркоманов препарат L-дофа. Его применение вернуло пациентам хотя бы способность разговаривать. После чего выяснилось, что они стали жертвами неудачно переделанного героина.

Исследования показали, что МРТР действует избирательно, и главный объект его воздействия - черная субстанция. Он вызывает быстрое ее разрушение, и эта потеря почти невосполнима. Впрочем, лечение жертв МРТР показало, что препарат L-дофа способен восстанавливать часть клеток черной субстанции.

Необходимо помнить два важных обстоятельства. Во-первых, очевидна огромная опасность, связанная с употреблением переделанных наркотиков. Поскольку они не проверены на животных и не исследованы в лабораториях медицинских центров, употребляющий их человек сильно рискует. Во-вторых, могут отсутствовать явные симптомы повреждения мозга. У многих людей, принявших МРТР всего раз или два в жизни, сейчас не наблюдается никаких симптомов болезни Паркинсона. Тем не менее, частичное разрушение черной субстанции наверняка произошло. В процессе старения организма его клетки будут разрушаться дальше, а это увеличивает риск того, что и за однократный прием МРТР такие люди поплатятся болезнью Паркинсона.

Глава 4 Основы фармакологии

Цель этой главы - рассказать о главных принципах и методах фармакологии, которые важны для описания и оценки любых наркотиков. Здесь будет рассказано о том, что испытывает человек, принимающий наркотики.

Эффект конкретного наркотика - результат сложного взаимодействия разных факторов. Значимость одного фактора или одной их группы факторов для создания определенного эффекта можно определить, только определив влияние других факторов. Звучит довольно сложно, но еще сложнее воплотить это на практике. Чтобы оценить вклад отдельного фактора в производимый наркотический эффект и формирование определенного ощущения, исследователь должен понять или, по крайней мере, проконтролировать воздействие других присутствующих факторов.

Мы постараемся проследить от начала до конца весь путь воздействия наркотика, представив его логичным и четко направленным. На самом деле он не всегда таков, и не только потому, что многие факторы, определяющие конечный эффект, взаимозависимы, но и потому, что между ними иногда существует обратная связь. Например, принимается и абсорбируется в кровь большое количество наркотика. Наркотик вместе с кровью поступает в ту часть организма, влияние на которую он оказывает (распространение). Однако в некоторых случаях под влиянием большой дозы наркотика организм замедляет абсорбцию наркотика или ускоряет процессы метаболизма, чтобы защититься от отравления. Таким образом распространение наркотика включает механизм обратной связи: организм "возвращает" информацию о ней своим регуляторам абсорбции и метаболизма, чтобы они приняли меры к понижению концентрации наркотика в крови.

Описание всех возможных замкнутых кругов обратной связи слишком отяготит обсуждение. Поэтому мы будем рассматривать воздействие наркотика и определяющие его факторы так, как если бы все процессы протекали линейно. Их схема дана в таблице 4-1. На каждой "ступеньке" этой таблицы действуют, по меньшей мере, два фактора. К концу этой главы вы поймете, насколько сложен механизм ощущений, которые испытывает человек при употреблении наркотиков.

Таблица 4-1 Шаги к наркотическому эффекту

1. Наркотика определенной химической структуры

2. Отмеряется определенное количество. Затем

3. Он вводится в организм одним из нескольких возможных способов.

4. Абсорбируется в кровь и переносится к определенному органу (или органам), чтобы

5. Добиться определенного фармакологического воздействия.

6. Но в человеке, эффект, производимый наркотиком, зависит не только от его химических свойств и вызываемых физиологических изменений,

7. Но также от индивидуальных характеристик человека, таких как генетическая карта, пол, возраст, особенности характера и толерантность к наркотикам.

8. На действие наркотика могут также влиять обстоятельства, в которых он принимается, и окружающая обстановка.

9. Составляющие 1-4 и 6-8 вместе производят конкретный наркотический эффект.

Для фармаколога существует две отрасли фармакологии - фармакокинетика и фармакодинамика. Первая занимается вопросами изучением абсорбции наркотика, его переноса, биотрансформации и выведения из организма. Именно от абсорбции и переноса наркотика зависит, какая его часть попадет в орган, на который он влияет, и, соответственно, каков будет эффект. Поэтому абсорбция и перенос составляют основные факторы действия наркотика. Попав в организм, наркотики не остаются там навсегда. В этой главе будет рассмотрено и то, как организм избавляется от наркотика. Знать механизмы выведения веществ из организма необходимо для того, чтобы знать какое действие будет оказывать наркотик спустя определенное время после попадания в организм.

Фармакокинетику можно назвать транспортным средством для фармакодинамики, которая изучает биохимическое и физиологическое действие наркотиков и его механизм. Механизмы воздействия на нервную систему уже были рассмотрены в предыдущей главе. В этой главе будет сделан акцент на свойствах наркотиков и частей организма, которые влияют на вызываемый наркотиками эффект. Важные в этом отношении индивидуальные характеристики людей (составляющая 7 в таблице 4-1) и обстоятельства, в которых принимаются наркотики, будут темой следующей главы.

Фармакокинетика

Начнем обзор фармакокинетики с того, как определяется нужное количество вещества и как он может вводиться в организм. Количество вещества и химическая активность организма - важные составляющие наркотического эффекта.

Доза наркотика

Как отмечалось в Главе 2, самое главное, от чего зависит эффект вещества, попадающего в организм - его количество (это составляющие 1 и 2 в таблице 4-1). Фармакологами доза определяется исходя из веса человека, потому что в организме более крупного человека содержится больше жидкости, чем в организме менее крупного. Следовательно, если два таких человека примут одно и тоже количество наркотика, то его концентрация будет ниже в организме (и, соответственно, в том органе, на который это вещество действует) более крупного человека. Чем больше содержание наркотика в той или иной части организма, тем, как правило, сильнее действие. Поэтому количество принимаемого вещества должно быть точно рассчитано исходя из веса человека.

Сначала определяется нужная доза лекарства в миллиграммах на килограмм веса человека. Затем взвешивается пациент. Далее уже легко рассчитать нужную дозу для этого человека. Например, если нужная доза составляет 0,8 мг/кг, человек весит 80 кг, то ему нужно дать 0,8 х 80 = 6,4 мг препарата.

Способы приема

В фармакологии выражение "способ приема" означает то, как именно вещество попадает в организм. От способа приема в большой степени зависит сила действия вещества (составляющая 3 таблицы 4-1). В этом разделе мы обсудим восемь способов. Это пять наиболее привычных: прием через рот, инъекция (включает три вида - подкожная, внутривенная и внутримышечная) и ингаляция. Три других важных способа - интранасальный (вдыхание), сублингвальный (помещение под язык) и трансдермальный (через кожу).

Перорально. Глотание, наверное, самый привычный способ приема лекарств. Такие лекарства бывают в виде пилюль, капсул, порошков, жидкостей. Это самые разнообразные лекарства от головной боли, сиропы от кашля, таблетки от простуды и т.д., которые есть в каждой аптеке. Практически все самые доступные медикаменты принимаются через рот Это самый безопасный, удобный и экономичный способ приема лекарств.

После проглатывания вещество поступает в желудок и абсорбируется в тонкой кишке. От того, как вещество проделает это путь, зависят как быстрота, так и сила его действия. Главный фактор, определяющий конечный эффект - пища, находящаяся в пищеварительном тракте во время приема вещества. Чем больше пищи, тем медленнее желудок опустошается, и кроме этого, она может снизить концентрацию лекарства. В результате абсорбция начинается поздно, и уровень содержания вещества в крови невысокий. (Этот результат хорошо заметен, если сравнить степень опьянения от принятия алкоголя после плотной еды и на пустой желудок.) Кроме того, пища может обволакивать вещество, и оно выйдет из организма вместе с фекалиями. Наконец, вещество, принимаемое через рот, абсорбируется кровью медленнее, чем если принимать его другими способами.

Таким образом, преимущества приема веществ через рот (сравнительная безопасность, удобство и экономия) уравновешиваются недостатками - долгим временем до начала абсорбции и невысоким коэффициентом полезного действия. Более того, желудочные кислоты, выделяющиеся при пищеварении, частично разрушает некоторые вещества, в частности, героин. Попав в кровь, такие, уже измененные вещества прежде чем попасть в мозг, проходят через печень, главный орган, осуществляющий метаболизм большинства веществ, и поэтому только небольшая часть принятого вещества доходит до мозга, что неизбежно уменьшает силу его действия.

Инъекция. Основу трех других наиболее распространенных способов приема лекарств составляет инъекция вещества с использованием шприца. Предварительно их обычно растворяют в какой-либо жидкости ("носителе") или перемешивают с ней. Способы приема, связанные с инъекцией вещества подкожный, внутривенный и внутримышечный. Подкожный прием Инъекция вещества под кожу - наиболее простой из этих трех способов, так как достаточно только проколоть кожу иглой. Этот способ используют многие начинающие наркоманы. Используют его и в медицине для введения в организм веществ, которые не раздражают ткани (потому что вещества, введенные таким путем, абсорбируются постепенно и медленно, хотя и быстрее, чем при приеме через рот). Можно подобрать жидкость-носитель, с которой вещество всасывается в кровь быстрее всего. Подкожный способ введения не подходит в двух случаях: если вещество раздражает ткани и если для получения нужного эффекта требуется ввести слишком большой объем раствора.

Внутримышечный прием. Для того, чтобы ввести вещество в мышцу, нужно более глубокое проникновение иглы, чем при подкожной инъекции. Зато если вводимое таким способом вещество растворено в воде, и в мышце интенсивное кровообращение, оно абсорбируется быстрее. Скорость абсорбции зависит от того, в какую группу мышц производится инъекция. Также на нее влияет вид жидкости-носителя, в которой вещество растворено. Недостаток внутримышечной инъекции состоит в том, что она вызывает боль в месте укола. Кроме того, такую инъекцию должен делать специально обученный человек, в противном случае велик риск заражения крови и повреждения тканей.

Внутривенный прием. Этот способ снимает большинство проблем, связанных с абсорбцией. Раствор вещества вводится прямо в вену, и оно начинает действовать сразу же. Поэтому такой способ используют при оказании неотложной медицинской помощи. Можно вводить точную дозу, нужную данному человеку. Вдобавок, внутривенным способом можно вводить раздражающие вещества (а равно и раздражающие "носители"), потому что стенки кровеносных сосудов сравнительно нечувствительные, а вещество к тому же растворяется в крови.

Преимущества внутривенного приема очевидны. Главная причина его сравнительно редкого применения заключается в том, что он более других связан с возможными осложнениями, потому что большое количество вещества очень быстро достигает нужного органа. Другое соображение - если вещество вводится через вену продолжительное время, она должна быть прочной и здоровой. Вообще внутривенная инъекция связана с таким риском, что ее надо делать медленно и следить за реакцией пациента. Разумеется, эти требования соблюдаются в медицинском учреждении, но вряд ли то же самое происходит там, где принимают наркотики.

Людей, регулярно принимающих героин, кокаин или их смесь ("speedball") внутривенно, часто называют "прочно севшими" наркоманами. Они вкалывают наркотик в вену, потому что хотят немедленного и сильного действия. Обычные опасности внутривенного употребления в сочетании с внезапным сильным действием наркотика наносят сильный урон здоровью человека. Сегодня летальный исход при внутривенном употреблении наркотика - обычное дело в среде наркоманов.

Чтобы предотвратить заражение такими болезнями как СПИД, гепатит, или столбняк, при внутривенном вводе наркотиков надо использовать стерильные иглы и растворы. Наркотики, введенные в организм любым из трех способов инъекции, обходят такие защитные механизмы, как кожу и слизистую оболочку. Таким образом, грязной иглой или нестерильным раствором можно занести болезнетворные микроорганизмы, которые организм не сможет обезвредить. Поэтому уличные наркоманы сильно рискуют заразиться СПИДом.

Ингаляция. Некоторые наркотики могут быть абсорбированы через мембраны легких. При ингаляции таких наркотиков желаемый эффект достигается быстро (быстрее, чем при подкожной или внутримышечной инъекции). Чтобы наркотик можно было вдохнуть, он должен находиться в определенном состоянии. Ингаляция применима к наркотикам, которые можно привести в газообразное состояние. Например, можно вдыхать вещества, являющиеся компонентами обычных и доступных промышленных продуктов. Такие вещества, обладающие психоактивными свойствами, называются ингалянтами. Это, например, бензол, толуол и лигроин. Можно вдыхать лекарства, предназначенные для применения в виде капель. Более того, можно ингалировать смесь газа и наркотика с мелкими частицами. Таковы табачный дым и дым крэка. Ингаляция наркотика дает почти полную и быструю абсорбцию. Недостаток ингаляции состоит в том, что за один раз можно принять только небольшое количества вещества.

Вдыхание. Наркотик в виде порошка вдыхается через нос. Он абсорбируется через слизистую оболочку носа и носовые пазухи. Обычно таким способом принимают кокаин, героин и нюхательный табак. Вдыхание через нос хороший способ для быстрой и полной абсорбции плохо растворимых веществ. Правда, если вдыхать раздражающий наркотик, это может нарушить кровообращение и нанести серьезный вред. В этой связи можно привести пример разрушительного воздействия кокаина на носовую перегородку и ткани носа.

Растворение под языком. Таблетка вещества кладется под язык и растворяется слюной. Вещество абсорбируется через слизистую оболочку полости рта. Таким способом обычно принимают нитроглицерин, используемый для снятия болей в сердце. Этим способом можно принимать никотин в виде табачной жвачки или "сырого" порошка.

Прием под язык дает более быструю и полную абсорбцию вещества, чем прием внутрь. Кроме этого, таким способом можно принимать наркотики, которые раздражают желудок и вызывают рвоту. В виде пилюль можно употреблять почти любое вещество с наркотическими свойствами. Впрочем, этот способ менее популярен, чем можно было бы ожидать, потому что многие наркотики имеют неприятный вкус

Таблица 4-2 Основные соображения по поводу способов приема наркотиков Способ приема Соображения Перорально - Один из наиболее безопасных, удобных и

экономичных способов приема.

- Наличие в желудке пищи замедляет абсорбцию и

уменьшает количество вещества, попадающее в кровь.

- Желудочные кислоты разрушают некоторые

наркотики, и таким образом снижают их эффект. Подкожная инъекция - Самый простой из трех способов инъекции.

- Абсорбция идет быстрее, чем при приеме через рот,

но медленнее, чем при других видах инъекции.

- Хороший способ для приема лекарств, которые не

раздражают ткани, поскольку они растворяются

медленно и постепенно, и вещество оказывает

продолжительное воздействие.

- Способ нельзя использовать, если вещество

раздражает ткани, или если необходимо ввести

большой объем жидкости. Внутримышечная инъекция - Для нее требуется более глубокое проникновение в

ткани, но при правильном приготовлении раствора и

выборе для укола места с интенсивным

кровообращением дает более быструю абсорбцию

- Вызывает боль в месте укола.

- Использование этого способа людьми без

специальной подготовки связано с риском заражения

крови или повреждения тканей. Внутривенная инъекция - Дает самую быструю абсорбцию из всех способов

приема.

- Вещество оказывает немедленный эффект, поэтому

способ хорош для оказания неотложной медицинской

помощи.

- Поскольку вещество действует немедленно, можно

вводить точную дозу, необходимую конкретному

человеку.

- Наилучший способ инъекции для приема

раздражающих ткани наркотиков, поскольку стенки

кровеносных сосудов сравнительно нечувствительны,

и наркотик дополнительно растворяется в крови.

- Связан с потенциальной опасностью того, что места

действия достигнет сразу большое количество

наркотика.

- Для частого применения этого способа нужны

здоровые и сильные вены.

- Во избежание осложнений дозу вещества надо

вводить постепенно и следя за реакцией человека. Ингаляция - Если наркотик можно вдохнуть, он абсорбируется

почти полностью и быстрее, чем при подкожной или

внутримышечной инъекции.

- За один прием нельзя ввести большое

количество вещества. Вдыхание через нос - Если наркотик плохо растворим, это лучший способ

его приема.

- Вдыхание наркотика, раздражающего ткани или

нарушающего кровообращение, может нанести

серьезный вред. Растворение под языком - В принципе этим способом можно принимать почти

любой наркотик (в виде пилюль).

- Вещество абсорбируется быстрее и более полно,

чем при приеме внутрь.

- Хороший способ для приема наркотиков,

раздражающих желудок и вызывающих рвоту.

- Способ применяется реже, чем это возможно, так как

многие наркотические вещества имеют неприятный

вкус. Через кожу - Альтернатива приему внутрь через рот, если

вещество плохо влияет на пищеварительный тракт.

- Многие вещества невозможно принимать этим

способом, так как кожа для них сравнительно плохо

проницаема.

- Можно ускорить абсорбцию, выбрав места с

наилучшим кожным кровообращением, и улучшить

проникновение наркотика через кожу, смешав его с

другим веществом.

Через кожу. В медицине этот способ обычно заменяет прием внутрь, если вещество может негативно воздействовать на пищеварительный тракт. Прием через кожу не особенно эффективен для большинства наркотиков, потому что кожа представляет собой барьер для многих химических соединений и она сравнительно непроницаема. Но есть наркотики, свободно проникающие даже через неповрежденную кожу, и для них этот способ вполне применим.

Абсорбцию наркотиков через кожу можно ускорить, выбрав такие участки тела, где кожное кровообращение сильнее всего. Кроме того, для улучшения проникновения наркотика можно смешать его с другими веществами (например, сделать масляную смесь). В виде пластыря можно принимать нитроглицерин - это снимает проблему метаболизма вещества до того, как оно достигнет места назначения.

Выбор способа зависит от свойств конкретного вещества, цели его приема, а также от преимуществ и недостатков того или иного способа приема этого вещества в данных обстоятельствах. В табл. 4-2 даны основные соображения по поводу восьми способов приема наркотиков, которые мы обсудили выше. В таблице 4-3 показаны способы приема, используемые для некоторых веществ.

Таблица 4-3 Наркотики и обычные способы их применения Вещество Способ Амфетамины Перорально; внутривенную инъекцию используют

хронические наркоманы, которым требуются

большие дозы); начинающие наркоманы или

случайные люди нюхают. Барбитураты Перорально; в свечах (через слизистую оболочку

заднего прохода); подкожные, внутримышечные и

внутривенные инъекции. Бензодиазепины Чаще всего перорально; некоторые наркотики этой

группы можно колоть в мышцы или вену. Кофеин Чаще всего перорально; в лечебных целях иногда

инъекция; люди с кофеиновой зависимостью делают

внутривенную инъекцию. Кокаин Гидрохлорид кокаина принимают через органы,

имеющие слизистую оболочку: нос, рот, задний

проход, влагалище; также внутривенные инъекции;.

Крэк - летучее вещество, и поэтому чаще всего

курится через трубку и таким образом ингалируется

через легкие. Героин Обычно делается инъекция водного раствора героина

(подкожная, внутримышечная, внутривенная); может

ингалироваться (курение) или вдыхаться

через нос. Никотин Вдыхаемый в процессе курения сигарет, сигар или

трубки накотин абсорбируется главным образом

через слизистые оболочиу рта и верхних

дыхательных путей; также может абсорбироваться

через слизистые оболочки рта (жевательный табак),

носа (нюхательный табак) и через кожу (пластырь). LSD Перорально, ингаляция, три способа инъекции, через

кожу. РСР (фенцикли- Перорально; вдыхается через нос, ингалируется в дин), Кетамин процессе курения (добавляется в марихуану, табак,

петрушку или в другую смесь, которую можно курить);

внутривенная инъекция. Каннабис Использовались почти все способы, но чаще всего (Марихуана) курение (ингаляция).

Абсорбция наркотика

Абсорбцию также можно определить как темп и степень покидания веществом места, куда оно было введено. Она очень важна для действия наркотика. Абсорбция и факторы, Бездействующие на нее исключительно важны, потому что влияют на биологическую доступность. Это часть принятой дозы, достигающая места своего действия или попадающая в жидкость, которая перенесет ее к месту назначения. Таким образом, биологическая доступность наркотика напрямую связана с его эффектом.

Различия в темпе абсорбции при разных способах приема определяются многими факторами. Приведем несколько примеров. Во всех случаях, кроме внутривенной инъекции, наркотик должен пройти как минимум через одну оболочку, прежде чем начнется его распространение по организму. Поскольку оболочки состоят главным образом из липидов (жиров), те наркотики, которые лучше растворяются в жирах, абсорбируются гораздо быстрее. Алкоголь - пример наркотика, растворимого в жирах. Другой фактор - форма, в которой вводится наркотик: в водном растворе он абсорбируется быстрее, чем в суспензии, в жировой смеси или в твердом виде. Это обусловлено тем, что в состоянии водного раствора он уже полностью готов к абсорбции. Растворимость вещества, принимаемого в твердом виде, зависит от условий в той части организма, где идет абсорбция. Так, например, аспирин практически нерастворим в кислой среде желудка, что ограничивает возможность его абсорбции. Состояние пищеварительного тракта влияет на абсорбцию веществ, принимаемых внутрь через рот. Сильное кровообращение в месте абсорбции ускоряет ее. Наконец, имеет значение площадь абсорбирующей поверхности: чем она больше, тем быстрее вещества всасываются в кровь.

Факторов, влияющих на абсорбцию, много, и они могут действовать как раздельно, так и все одновременно. Поэтому очень сложно точно определить воздействие наркотика на человека в определенных условиях и в определенное время. Внутривенная инъекция представляет собой наиболее эффективный способ доставки наркотика к месту его действия: наркотик сразу соединяется с кровью, основным элементом в системе распространения веществ в организме, и поэтому не работают многие факторы, задерживающие абсорбцию.

Распространение в организме

На переноску наркотиков к месту их действия сильно влияют биохимические свойства как организма, так и наркотиков. Поскольку наркотик переносится кровью, естественно, что те части организма, которые больше снабжаются кровью, получают и больше наркотика. Действительно, после абсорбции наркотика его большую часть получают сердце, мозг, почки, печень и другие органы, требующие много крови. До частей тела, в которых кровообращение не столь интенсивно (мышцы, внутренние органы и жировая клетчатка), наркотик доходит значительно позднее. Помимо кровообращения, на характер распространения влияет пропускная способность оболочек и тканей. Ткани с более высокой пропускной способностью получают наркотик быстрее.

На распространение оказывают значительное влияние свойства наркотиков. Основной пример - растворимость в жирах. Чем лучше наркотик растворяется в них, тем легче он проходит через оболочки и быстрее достигает места своего действия.

От растворимости вещества в жирах сильно зависит то, сколько его попадает в мозг. Объем крови, проходящий через мозг, настолько велик, что мозг мог бы стать настоящим складом наркотиков (и других химических веществ), попадающих в организм. Но прежде чем какое-то вещество попадет в мозг, оно должно преодолеть барьер. Как уже было сказано в Главе 3, этот барьер служит фильтром крови, и убирает из нее токсины, прежде чем они попадут в мозг. Фильтрация основана на том, что поры капилляров мозга очень малы и находятся близко друг к другу, что делает невозможным прохождение через них посторонних веществ. Кроме того, капилляры окружены тонкой стеной глиальных клеток, которые составляют вторую линию обороны. Если наркотик хорошо растворим в жирах, как бензодиазепин диазепам (Valium), то он с легкостью проходит и через капилляры, и через мембраны глиальных клеток. Но эти препятствия непреодолимы для менее растворимых в жирах веществ.

Другое химическое свойство наркотиков, влияющее на их распространение - способность соединяться с элементами организма. Например, некоторые наркотики, такие как барбитураты, взаимодействуют с определенными белками плазмы. Чем более избирательно наркотик реагирует с элементами организма, тем медленнее он переносится в нужное место. Подобно этому химическое строение некоторых наркотиков делает их предрасположенными к реакции с тканью организма. В этом случае наркотик может освободиться из этой ткани только спустя длительное время. Он может появиться в крови, но его высвобождение из жировой ткани идет настолько медленно, что он оказывает совсем незначительное воздействие на психику. Хороший пример наркотика, реагирующего с жиром - марихуана. Из-за избирательного характера соединения с молекулами организма он не разносится по всему телу, и его эффект ослаблен. Часть принятой дозы не может быстро достичь места своего действия.

Таким образом, процессы абсорбции и распространения наркотика показывают, что попавший в организм наркотик нарушает биохимическое равновесие и вызывает резонанс во всей системе. Абсорбция и распространение представляют собой сложные основания биологической доступности, то есть количества наркотика, достигающего места своего действия. Биологическая доступность очень важна при рассмотрении действия наркотиков на организм. Чтобы разобраться в долговременном действии наркотиков, нужно проследить их уничтожение или выведение из организма.

Таблица 4-4 Время выведения из организма и возможного определения употребления наркотиков Наркотик Время выведения Время определения (сутки) Алкоголь часы до 1 суток Кокаин часы-дни 2-4 Марихуана Недели-месяцы 2-8 14-42 (хронич) Бензодиазепины Недели-месяцы 7-9 Опиаты Дни-недели 1-2 Барбитураты Недели-месяцы 3-14

Удаление наркотиков из организма

Наркотики могут выводиться из организма непосредственно или сначала разлагаться на вещества, метаболиты, вероятность повторной абсорбции которых мала. Эти вторичные вещества также выводятся из организма. Ферменты печени играют в метаболизме наркотиков главную роль. Важно то, что эти ферменты содержатся и в других органах, таких как почки и пищеварительный тракт. Поэтому принятый внутрь через рот наркотик подвергается частичному разложению ферментами. Таким образом, до нужного места доходит меньше вещества, чем было принято. Некоторые метаболиты наркотика фармакологически активны. Они вызывают, например, побочные эффекты различных лекарств. Есть два примера метаболитов, обладающих психоактивными свойствами: это метаболиты диазепама (Valium) и хлордиазепоксида (Librium). Один из метаболитов диазепама удаляется из организма медленнее, чем сам диазепам. Их действие прекращается дальнейшим метаболизмом или выведением из организма вместе с мочой.

Главный орган, отвечающий за удаление из организма как наркотиков, так и их метаболитов - почки. Но удаление может идти и другими путями. Например, наркотики, принятые внутрь через рот, иногда выводятся вместе с фекалиями. Метаболиты наркотика могут удаляться вместе с желчью.

Наркотики выходят в материнском молоке, и хотя выводимое таким образом количество наркотика мало, младенец подвергается серьезному риску. Наркотики могут удаляться и через легкие: именно поэтому дыхание принявшего алкоголь человека пахнет спиртным. Наконец, наркотики удаляются с потом. Проверка на наркотики Обсуждение процессов выведения наркотиков из организма подводит нас к вопросу о способах проверки человека на наркотики. Существует много методов определения, употреблял ли человек наркотики, с помощью анализа мочи или крови. Анализ мочи более чувствителен, поскольку там можно обнаружить метаболиты наркотика. Если наркотик найден в крови, это свидетельствует о совсем недавнем его употреблении.

Успешность проверки зависит от многих факторов, в том числе от величины последней принятой дозы, конкретного метода тестирования и точного соблюдения процедур. Возможность обнаружения наркотика зависит в основном от темпов его выведения из организма и темпов выведения его метаболитов. В таблице 4-4 указано время выведения наркотиков (и их метаболитов) из организма и время, спустя которое после употребления возможно обнаружить их в организме. Меньшее время во второй колонке соответствует удалению из организма самого наркотика, большее время - его метаболитов.

Для алкоголя указано только одно время, поскольку его метаболиты широко распространены в организме, и проверка на алкоголь по его метаболитам будет ненадежной.

В третьей колонке указано максимальное время, в течение которого проверка может дать результаты. Это время значительно увеличивается, если можно измерить содержание в организме метаболитов наркотиков. Данное время обычно гораздо короче, чем период выведения наркотиков и их метаболитов из организма. Это происходит потому, что тестирование обладает ограниченной чувствительностью и не может обнаружить содержание метаболитов после определенного предела. Этот предел зависит от конкретного метаболита и методики тестирования. Это значит, что положительный обзор фармакокинетики подвел вас к результат тем не менее не сообщает нам о точном времени употребления наркотика. Исключение составляет, как было отмечено, обнаружение наркотика в крови, что свидетельствует о совсем недавнем употреблении. Следы большой дозы марихуаны можно обнаружить в течение восьми дней с момента употребления. В организме людей, постоянно употребляющих марихуану, можно обнаружить ее следы более чем через месяц после приема последней дозы.

Рисунок 4-1 Шаги наркотического действия и фармакокинетика Доза наркотика

| Введение в организм ------- Биологическая

| |------ доступность Абсорбция ---------| | наркотика | |

| | Наркотический Переноска наркотика-|------ эффект к органам на | которые он | действует |

| Продолжительный Уничтожение --------------- наркотический наркотика ------- эффект

| | Выведение из Метаболизм --- Выведение из организма организма

Фаркодинамика

Перейдем к пониманию механизма действия наркотиков. Это - предмет фармакодинамики. В оставшейся части будут введены термины, в которых фармакологи описывают воздействие наркотиков, а также даны графические выражения такого воздействия.

Кривая действия дозы

Для определения дозы вещества нужно знать величину эффекта, производимого им. Выше вы увидели, что наркотический эффект зависит от принятой дозы. Размеров дозы может быть сотни, и разобраться в различных эффектах было бы довольно сложно. Поэтому нужен инструмент, который представит данные ясно и определенно, насколько это возможно. В фармакологии такой инструмент - линия действия дозы. Это общепринятая форма изображения эффектов, получаемых от принятия разных доз. Несколько групп людей примут разные дозы алкоголя и через определенное время их попросят описать степень своего расслабления. Из усредненных данных для каждой группы составляется график, который и будет представлять собой линию действия дозы.

На рис. 4-2 приведен образец такой линии. По вертикали представлены интересующие нас изменения, обозначим их как "величину эффекта". Характер изменений, на которые в этой книге обращается особое внимание, определяется общепринятыми методами измерения настроения, поведения или функционирования нервной системы. Примеры - тестирование памяти, оценка настроения, измерение таких физиологических параметров, как пульс. На горизонтальной оси отмечаются дозы (часто их логарифмы). В исследованиях рассматриваются, по меньшей мере, три дозы. После этого остается нанести на график данные о силе воздействия изучаемого наркотика на людей, получивших определенную дозу. Либо разным группам людей даются разные дозы, либо одна и та же группа получает эти дозы в течение нескольких дней. В обоих случаях мы получаем среднюю величину эффекта каждой изучаемой дозы. Таким образом, на графике изображается функциональная зависимость величины эффекта от дозы наркотика.

Из рисунка 4-2 видно, что эффект меняется с изменением дозы. Форма линии предполагает, что для точного определения величины эффекта нужна точная доза. Например, чем больше доза наркотика на рисунке 4-2, тем больший эффект она производит. Но есть и предел: при наивысших дозах график стремится к переходу в горизонтальную линию. Это означает, что увеличение дозы сверх некоторого уровня не усиливает эффект. Можно проиллюстрировать это влиянием алкоголя на время, необходимое человеку для какой-нибудь простой реакции, например, сказать "да" или "нет" в ответ на присутствие или отсутствие какого-либо раздражителя, скажем, света. У "среднего" пьющего человека принятие двух 0,33-литровых доз пива в час не оказало на время реакции практически никакого влияния. После четырех доз необходимое для ответа время заметно увеличилось. После пяти доз ответы стали даваться еще медленнее. Если человек принимал девять или более доз пива в час, то его сильно клонило в сон, и, таким образом, измерение дальнейшего ухудшения реакции по мере еще большего употребления алкоголя было бы просто бесполезно. На этой точке, когда человеку приходится прилагать большие усилия, чтобы не отключиться, возможности и польза такого измерения будет стремиться к нулю. После девятикратной дозы линия действия примет на графике горизонтальное положение.

Этот опыт с алкоголем и временем простой реакции показывает, что вопрос заключается не в том, какой вообще эффект производит определенный наркотик, а в том, какова величина эффекта при конкретной дозе.

Разновидности линий действия дозы Графики зависимости эффекта от величины дозы могут отличаться от представленного на рисунке 4-2. Один из вариантов - двухфазный наркотический эффект. Это означает, что до определенного момента с увеличением дозы эффект возрастает, но затем, несмотря на продолжающееся увеличение дозы, он падает. Такой случай показан на рисунке 4-3.

Величина эффекта здесь увеличивается с увеличением дозы от маленькой до умеренной. При больших же дозах линия меняет направление, отмечая снижение наркотического эффекта. В данном примере величина эффекта возвращается почти к первоначальному уровню, полученному при наименьших дозах. Пульс - один из двухфазных эффектов при употреблении алкоголя и марихуаны.

Любой наркотик производит много эффектов, сила которых поддается измерению, и поэтому для любого такого воздействия может быть построена линия действия дозы. Многие линии имеют сходство, и как правило они принадлежат к типу, показанному на рисунке 4-2. И тем не менее, некоторые линии действия дозы одного наркотика могут выглядеть совершенно по-разному. Это зависит от того, какие эффекты сравнивать между собой.

Мы знаем, что линия действия дозы зависит от величины измеряемого эффекта. Это иллюстрирует рисунок 4-4, представляющий результаты лабораторных исследований того, как изменяются чувство сексуального возбуждения у студенток (первый эффект) и физиологические параметры (приток крови к половым органам) их возбуждения (второй эффект) при употреблении малых и умеренных доз алкоголя. На вертикальной оси показан также отрицательный наркотический эффект. Согласно графику, с увеличением дозы алкоголя до умеренной, студентки ощущали усиление сексуального возбуждения (большие дозы не изучались). В то же время физиологические параметры женского сексуального возбуждения понижались по мере увеличения дозы.

Наклон, максимальный эффект и сила действия. Это термины, используемые в фармакологии для более детального описания действия наркотика. Они представлены на рисунке 4-5, где построены линии действия дозы для двух наркотиков, А и В. Графики имеют наклон, его характеристикой является крутизна. Она связана со временем, проходящим до достижения сильного эффекта. Этот наклон принимается во внимание в практической деятельности: при составлении рецепта на лекарства или прогнозировании опасных для жизни эффектов наркотиков. Примером последнего является усыпляющее действие барбитуратов или эффект, который дает одновременное употребление бензодиазепинов (см. Главу 7) и алкоголя. На рисунке 4-5 линия А имеет более крутой наклон, чем линия В, и поскольку эти кривые затем принимают горизонтальное направление, то данная доза наркотика А производит больший эффект.

На рисунке 4-5 также представлены два других понятия: максимальный эффект и сила действия наркотика. Максимальному эффекту данного наркотика соответствует высшая точка линии действия дозы. На рисунке это момент, когда кривые перестают расти. В данном случае мы имеем два наркотика с одинаковым максимальным эффектом. Сила действия - доза наркотика, дающая этот максимальный эффект. Если провести линию от точки максимального эффекта вниз до горизонтальной оси, то точка пересечения будет силой действия данного наркотика для определенного эффекта.

Эффективная и смертельная дозы

Это последние два термина, которые вводятся здесь для описания действия наркотиков. Они возникли из того, что индивидуальные реакции на одну и ту же дозу наркотика отличаются большим разнообразием. В результате, для определения эффекта, производимого данной дозой, недостаточно исследовать одного человека. Эффект часто описывается в сравнительных терминах или в количественном соотношении людей, у которых наблюдается указанный эффект при определенной дозе.

На рисунке 4-6 даны линии действия дозы наркотика для двух эффектов. Отличие этого графика от предыдущих в том, что на вертикальной оси расположена не величина эффекта наркотика, а процент людей, у которых наблюдается этот эффект. Это изменение сделано для лучшей иллюстрации эффективной и смертельной доз. Эти термины четко определяют эффект. Мы рассматриваем изменение процентного содержания людей, испытывающих данный эффект, с увеличением дозы наркотика.

Эффективная доза (ED) представляет собой процент людей, у которых наблюдается нужный эффект при данной дозе. Можно это выразить и как дозу, при которой у данного количества людей наблюдается интересующий нас эффект. Чтобы найти ED на нашем графике, надо провести линию от определенного процента людей до кривой действия дозы и затем опустить другую линию до горизонтальной оси. Точка пересечения даст нам ED для данного процента людей. На рисунке 4-6 показан стандартный фармакологический термин ED 50, в данном случае для усыпляющего действия некоего наркотика. ED 50 означает, что 50% людей, получивших данную дозу наркотика, будет клонить в сон. Точно так же можно определить ED для любого другого процента. На рисунке 4-6 показаны еще две такие эффективные дозы.

Смертельная доза (LD) - специфический случай эффективной дозы. Как видно из названия, интересующий в данном случае эффект - смерть, и, таким образом, LD представляет собой процент животных (люди в опытах со смертельными дозами, естественно, не используются), умирающих от данной дозы наркотика за определенное время. Фармакологический стандарт и здесь 50%. LD 50 - доза, при которой за данное время умирает 50% животных, получивших ее. Доза LD 50 для человека определяется путем экстраполяции данных, полученных на животных. На рисунке 4-6 LD 50 нашего воображаемого наркотика представлена на правой линии.

Знание этих двух доз очень важно. Например, медицинским учреждениям необходимо знать, каково расхождение между ED и LD данного вещества. Если расхождение мало, то сильно возрастает опасность непреднамеренных самоубийств людей, употребляющих эти вещества не в лечебных целях. У некоторых наркотиков, скажем, кофеина и марихуаны, разница между ED и LD велика. Но другие наркотики ставят большие проблемы. Нередки случайные смерти от сердечного приступа при приеме кокаина. Другой пример - алкоголь. Если человек, весящий 70 кг и обладающий средней толерантностью к алкоголю, выпьет 100 г за час на пустой желудок, то он почувствует расслабленность. LD 50 для такого человека составит 0,75 л виски в час. Такие дозы употребляются гораздо чаще, чем можно себе представить, и приводят к сильным отравлениям и смертельным исходам. Более того, если смешивать наркотики (скажем, алкоголь и барбитураты), то совокупные ED и LD сильно сближаются и риск летального исхода возрастает.