Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

От доношенных новорожденных (37 недель гестации) до детей 18 лет

Определение смерти мозга и компоненты клинического обследования (таблицы 2.1 и 2.3)

Смерть мозга – клинический диагноз, основанный на отсутствии неврологической функции при наличии диагностированного заболевания, приведшего к необратимой коме. Кома и апноэ должны сочетаться для постановки диагноза смерть мозга. Полное неврологическое обследование, которое включает в себя все компоненты, описанные в таблице 2.3, обязательно для постановки диагноза смерть мозга. Необходимо четко документировать все компоненты обследования.

Что необходимо сделать, перед тем как начать обследование ребенка (таблица 2.1)

Неврологический осмотр для подтверждения диагноза смерть мозга должен проводиться при наличии соответствующих возрасту ребенка физиологических параметров. Факторы, которые могут повлиять на оценку неврологической функции и на проведение апноэ-теста должны быть корригированы. К ним относятся:

1) Шок или персистирующая гипотензия (снижение систолического или среднего артериального давления по сравнению с возрастными нормами). Систолическое АД или САД должны быть в допустимых пределах (систолическое АД не менее чем 2 стандартных отклонения от возрастной нормы).

2) Гипотермия.

3) Тяжелые метаболические нарушения, способные вызвать кому, потенциально обратимую (электролитные нарушения, нарушения обмена глюкозы).

4) Недавнее назначение нейромышечных блокаторов.

5) Лекарственная интоксикация (не ограниченная только лишь барбитуратами, опиоидами, седативными препаратами, анестетиками, алкоголем). Рекомендуется поставить постоянный артериальный катетер для того, чтобы быть уверенным, что АД остается нормальным в ходе обследования, а также для точного измерения РаCO2 в ходе апноэ-теста.

Гипотермия все чаще и чаще используется как дополнительный метод лечения пациентов с острым поражением мозга. Гипотермия также может применяться после остановки сердца с целью защиты мозга путем снижения скорости метаболических процессов в нем. Доктора, ведущие реанимационных детей, должны знать о возможном влиянии таких терапевтических воздействий как гипотермия на диагностику смерти мозга. Известно, что гипотермия угнетает функцию центральной нервной системы и может привести к ошибкам в постановке диагноза: смерть мозга. Также гипотермия может изменять метаболизм и клиренс лекарственных препаратов, которые способны оказывать влияние на диагностические тесты при постановке диагноза смерти мозга. Для выполнения неврологического обследования необходимо согревание и поддержание температуры тела на протяжении всего периода наблюдения. В рекомендациях 1987 года отмечено, что пациент не должен быть значимо охлажден, однако точного определения температуры больного не приводится. Оптимально иметь центральную температуру тела приближенной к температуре в физиологическом состоянии. Центральная температура > 35 °C (95 °F) должна быть достигнута и поддерживаться во время обследования. Такая же температура предложена в последнем руководстве о смерти мозга у взрослых. Относительно легко достичь и поддерживать температуру на данном уровне у детей.

Серьезные метаболические нарушения могут быть причиной обратимой комы и влиять на постановку диагноза смерть мозга. Такие обратимые нарушения как электролитный дисбаланс, гипо– и гипернатриемия, гипо-и гипергликемия, выраженные нарушения КЩР, тяжелая дисфункция почек и печени или врожденные метаболические нарушения могут приводить к коме у новорожденных и детей более старшего возраста. Такие нарушения должны выявляться и лечиться до начала обследования ребенка, особенно в тех случаях, когда причины нарушений неврологического статуса ребенка остаются окончательно не ясными и не имеют разумного объяснения.

Интоксикация лекарственными препаратами (барбитуратами, опиоидами, седативными, внутривенными и ингаляционными анестетиками, противоэпилептическими препаратами, алкоголем) может вызывать выраженную депрессию центральной нервной системы и приводить к ошибкам в оценке неврологического статуса. Тестирование на наличие данных препаратов в организме необходимо проводить при отсутствии точных данных о времени их последнего введения. По возможности определяют концентрацию препаратов с седативным эффектом (также, если этот эффект является побочным действием) в сыворотке крови. Затем обязательно документируют, что концентрация препарата находится в пределах от низкой до средней терапевтической. Это должно быть проведено до проведения тестов у пациента, определяющих смерть мозга. Введение препаратов длительного действия или продленная инфузия седативных веществ также должна учитываться при проведении неврологического обследования. Введение таких препаратов должно быть прекращено. Адекватный клиренс (на основании возраста ребенка, наличия нарушений функций органов, общее количество введенного препарата, период выведения препарата и его активных метаболитов) должен быть обеспечен перед проведением обследования. В ряде случаев необходимо подождать время, равное периоду полураспада препарата, а затем переопределить уровень вещества в плазме. При использовании нейромышечных блокаторов необходимо прекратить их введение и убедиться в их адекватном клиренсе, задокументировав нейромышечную активность. Другие необычные причины комы, такие как нейротоксины и химические вещества (органофосфаты, карбаматы) должны быть исследованы, если причина комы остается неуточненной. Рекомендуемые интервалы, которые необходимо выждать перед проведением обследования ребенка на смерть мозга, после введения наиболее часто используемых препаратов приведены в приложении 2.2.

Клинические критерии смерти мозга могут отсутствовать при поступлении, и клиническая картина может разворачиваться во время нахождения ребенка в стационаре. Потеря неврологических функций может быть обратимой, если обследование проводится сразу после проведения сердечно-легочной реанимации (остановка сердца) или серьезных повреждений головного мозга. Поэтому для определения смерти мозга необходима последовательная серия неврологических осмотров. К тому же стабилизация жизненных функций может занять несколько часов. В течение этого времени необходимо скорригировать метаболические нарушения и купировать обратимые состояния, которые могут имитировать смерть мозга. Если это необходимо, то лечащий врач может отложить проведение неврологического обследования для решения вопроса о смерти мозга на 24 часа и более при определенных обстоятельствах. В тех случаях, когда данные объективного осмотра спорны (атония или отсутствие движений у больного с высокой травмой спинного мозга или тяжелым нейромышечным заболеванием), если нет возможности провести специфические компоненты обследования (например, апноэ-тест у пациентов с повреждением легких, гемодинамической нестабильностью, высоким повреждением спинного мозга), а также, если мнения врачей не совпадают, необходимо продлить период наблюдения до тех пор, пока диагноз смерть мозга будет бесспорным. В тех случаях, когда некоторые компоненты неврологического обследования не могут быть выполнены или закончены, следует применять дополнительные методы исследования.

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография могут демонстрировать признаки повреждения центральной нервной системы, сочетающиеся с глубокой потерей функции мозга. Признано, что исследование, выполненное через небольшое время после повреждения, может не давать картины серьезного повреждения структур ЦНС. В таких случаях повторные исследования помогут задокументировать тяжелые повреждения ЦНС. КТ и МРТ не считаются дополнительными методами исследования, и на них не стоит опираться при постановке диагноза смерть мозга.

Количество обследований, обследующих и периоды наблюдения (таблица 2.1)

Количество обследований и обследующих

В рекомендациях 1987 года предложенные периоды наблюдения основаны на возрасте ребенка и результатах неврологического тестирования. Два обследования и ЭЭГ, разделенные как минимум 48-часовым интервалом, рекомендовались для детей от 7 дней до 2 месяцев. У детей от 2 месяцев до 1 года данный интервал составлял как минимум 24 часа. Повторное ЭЭГ не рекомендовалось в тех случаях, когда при радионуклидном сканировании головного мозга или церебральной ангиографии не обнаруживалось мозгового кровотока или центральная мозговая артерия не визуализировалась. Для детей старше 1 года рекомендованный период наблюдения составлял 12 часов, и дополнительные методы обследования не были показаны при наличии необратимой причины, приведшей к нарушению неврологических функций. В этой возрастной группе период наблюдения мог быть уменьшен, если было задокументировано отсутствие биоэлектрической активности мозга или мозгового кровотока. В общем, период наблюдения был тем длительнее, чем младше ребенок. Если же дополнительные методы исследования подтверждали данные неврологического осмотра, свидетельствующие о смерти мозга, то период наблюдения мог быть сокращен.

В данных рекомендациях поддерживается необходимость проведения двух экспертных обследований, разделенных периодом наблюдения. Рекомендуется проведение данных исследований разными врачами, участвующими в лечении ребенка. Дети, у которых заподозрена смерть мозга, должны быть обследованы различными специалистами, в том числе и хирургического профиля. Комитетом указывается, что заключительные рекомендации, учитывая интересы ребенка и семьи, должны быть подтверждены двумя разными специалистами, для того, чтобы быть уверенным в том, что:

1) Диагноз поставлен на основании установленных критериев.

2) Нет противоречий и конфликта интересов в постановке диагноза.

3) Два врача, участвующих в лечении ребенка, пришли к консенсусу о наличии у ребенка смерти мозга. Также, по мнению комитета, апноэ-тест, являясь объективными методом обследования, может быть выполнен любым врачом, но преимущество отдается специалисту, занимающемуся дыхательной поддержкой ребенка. Длительность периода наблюдения

В литературном обзоре, включавшем 171 ребенка со смертью мозга, было показано, что 47 % детей были отключены от аппарата ИВЛ в среднем через 1,7 дней после постановки диагноза смерть мозга. У 46 % детей ИВЛ продолжалась, и остановка сердца произошла в среднем через 22,7 дней после постановки диагноза смерть мозга. Из оставшихся детей у 5 % механизм смерти остался неизвестным, у 1 % – отмечалось частичное восстановление, а у 0,5 % – полное выздоровление. Факт наличия выживших детей говорит о том, что диагноз смерти мозга ставился не в соответствии с имеющимися медицинскими стандартами. В данное исследование были включены доношенные и недоношенные новорожденные, а также более старшие дети (до 18 лет). Эти данные, а также данные более поздних исследований позволили предположить, что нет биологической связи между длительностью периода наблюдения и возрастом у детей старше 1 месяца. Фактически, не было случаев восстановления неврологической функции у детей, которым смерть мозга была поставлена в соответствии с критериями смерти мозга у взрослых. Хотя некоторые авторы сообщали об обратимости изменений после констатированной смерти мозга, однако более поздние разборы тех случаев показали, что при постановке диагноза не соблюдались имеющиеся в США стандарты «смерти мозга».

Основываясь на имеющихся литературных данных и клиническом опыте, комитет рекомендует выдерживать период наблюдения между обследованиями – 24 часа у новорожденных (от 37 недель до 30 дней) и 12 часов у более старших детей (от 30 дней до 18 лет). Первое исследование определяет: имеются ли у ребенка неврологические критерии смерти мозга. Второе исследование на основании отсутствия изменений, подтверждает смерть мозга. Время первого обследования, уменьшение периода наблюдения и использование дополнительных методов обсуждается в отдельном разделе.

Апноэ-тест (таблица 1)

Тест с апноэ должен быть обязательно включен в осмотр, проводящийся для диагностики смерти мозга, при отсутствии медицинских противопоказаний. Противопоказания включают в себя состояния, при которых невозможно оценить результаты теста (например, высокий уровень повреждения шейного отдела позвоночника), или в случае угрозы жизни пациента (потребности в высоких концентрациях кислорода или жестких параметрах вентиляции). При невозможности провести тест с апноэ, необходимо провести дополнительные исследования, являющиеся вспомогательными при диагностике смерти мозга.

Считается, что нормальный физиологический порог для апноэ (минимальное напряжение углекислого газа, стимулирующее дыхательный центр) у детей не отличается от такового у взрослых. Показано, что обычные значения РаCO2 (24–38 мм рт. ст.) могут быть достаточными для стимуляции дыхательного усилия у детей с остаточной (резидуальной) функцией мозга. Хотя при проведении теста с апноэ у взрослых рекомендуется ориентироваться на уровень РаCO2 в пределах от 44 до 60 мм рт. ст., у детей принято считать пороговым уровнем 60 мм рт. ст. В приложении 3 суммированы данные четырех исследований (3 из них проспективные) с общим количеством 106 проб при проведении апноэ-теста у 76 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет с предполагаемой смертью мозга. 73 из 76 детей не имели самостоятельных дыхательных усилий. В трех исследованиях, полученные средние значения РаCO2 составляли 59,5 ± 10,2, 68,1 ±17,7, 63,9±21,5 мм рт. ст.; в четвертом исследовании средние значения РаCO2 не указаны, колебания составили 60-116 мм рт. ст. Три ребенка продемонстрировали самостоятельные дыхательные усилия при уровне РаCO2 < 40 мм рт. ст. В большинстве исследований проводились серии измерений РаCO2, и тест обычно заканчивался через 15 минут, хотя пациенты могли находиться в апноэ и дольше. Максимальный рост РаCO2 обычно происходил в первые 5 минут. У 65 детей не отмечено самостоятельных дыхательных усилий при проведении теста с апноэ. После завершения теста с апноэ поддержание жизни было прекращено у всех этих пациентов. Данные об исходе отсутствуют в одном исследовании; у 9 детей, включенных в это исследование, отсутствовали стволовые рефлексы в течение >72 часов. В одном из исследований у 4 из 9 пациентов, были обнаружены в крови концентрации фенобарбитала, которые расценены, как не влияющие на результаты апноэ-теста.

Имеются 3 описания клинических случаев появления нерегулярного дыхания или минимальных дыхательных усилий при уровне РаCO2 > 60 мм рт. ст. у детей, отвечающих другим критериям смерти мозга. Два ребенка умерли, один из них после появления всех признаков смерти мозга, включая повторный тест с апноэ. Третий ребенок выжил и находился в хосписе с наложенной трахеостомой, «хронической» ИВЛ и гастростомой. Еще одно сообщение описывает трехмесячного ребенка, который соответствовал всем критериям смерти мозга, включая результаты двух тестов с апноэ, с РаCO269,3 мм рт. ст. и 62,1 мм рт. ст. На 5-й день госпитализации была диагностирована смерть мозга. Через 38 дней у ребенка появились нерегулярные спонтанные дыхательные усилия с частотой 2–3 в минуту, которые сохранялись до момента смерти на 71-й день. Эти и другие случаи напоминают нам об осторожности при применении критериев смерти мозга у детей раннего возраста. Тем не менее, эти случаи не говорят о недостаточности или несостоятельности принятых критериев смерти мозга.

Техника проведения теста с апноэ

Техника проведение теста с апноэ у доношенных новорожденных и детей не многим отличается от таковой у взрослых. Условиями для проведения теста являются: нормальные значения pH и РаCO2, измеренные в артериальной крови, центральная температура > 35 °C, соответствующий возрасту уровень артериального давления (АД) и коррекция факторов, которые могут влиять на дыхательные усилия. Пациент должен быть оксигенирован с использованием 100 % кислорода в течение 5-10 минут перед началом теста. Механическая вентиляция должна быть прекращена при достижении хорошей оксигенации и нормального РаCO2. К эндотрахеальной трубке (ЭТТ) подключается Т-образный переходник или самонаполняющаяся клапанная система (мешок), например, контур Мэплсена. Также используется нагнетание кислорода в трахею с помощью катетера, заведенного через ЭТТ, однако необходима осторожность и контроль для поддержания адекватных экскурсий газа и предотвращения баротравмы. Высокая интенсивность потока газа при нагнетании в трахею может привести к вымыванию CO2 и нарушать адекватный подъем РаCO2 во время теста. Современные вентиляторы также автоматически переключаются из режима СРАР в режим принудительной вентиляции и генерируют вдох в случае апноэ. Важно также отметить, что возможно ложное представление о наличии спонтанного дыхания, в то время как имеется поддержка СРАР, несмотря на снижение триггерной чувствительности аппарата до минимальной. Врач, проводящий тест с апноэ, должен постоянно мониторировать уровень ЧСС, АД, сатурации кислорода, а также наблюдать за спонтанными дыхательными усилиями в течение всей процедуры. РаCO2, измеряемое в крови, должно подняться на > 20 мм рт. ст. выше начального уровня и > 60 мм рт. ст. Если с момента начала проведения теста и до достижения РаCO2 на > 20 мм рт. ст. выше начального уровня и > 60 мм рт. ст. не зафиксировано дыхательных усилий, тест с апноэ считается соответствующим смерти мозга. Пациент переводится на изначальную вентиляционную поддержку и терапия продолжается до повторного неврологического осмотра и теста с апноэ, подтверждающих смерть мозга. В случае падения сатурации кислорода ниже 85 %, нарушений гемодинамики, или если не может быть достигнут уровень РаCO2 > 60 мм рт. ст., ребенок возвращается к изначальной вентиляционной поддержке и проводится соответствующая терапия, направленная на восстановление нормального уровня сатурации кислорода, нормокарбии и гемодинамических параметров. Позднее возможна повторная попытка проведения теста с апноэ или рассмотрение вопроса

0 проведении дополнительных исследований, являющихся вспомогательными при диагностике смерти мозга. При появлении признаков любого дыхательного усилия, что не соответствует смерти мозга, тест прекращается и пациент переводится на вентиляционную поддержку.

Дополнительные (вспомогательные) исследования (таблица 2.1)

В рекомендациях комиссии указывается, что вспомогательные исследования не являются обязательными для констатации смерти мозга и не должны рассматриваться, как замена неврологического осмотра. Дополнительное исследование может использоваться как вспомогательное для помощи врачу при постановке диагноза смерти мозга:

1 при невозможности безопасного проведения теста с апноэ в связи

с состоянием пациента;

II если результаты неврологического обследования неоднозначны;

III если не исключены влияния лекарственных препаратов;

IV для уменьшения периода наблюдения между обследованиями.

Термин «дополнительное исследование» (вспомогательное) предпочтительнее, чем «подтверждающее исследование», так как эти тесты помогают врачу в постановке диагноза смерти мозга. Дополнительные исследования могут быть полезны также с социальной точки зрения, помогая родителям лучше понять значение диагноза смерти мозга.

Ангиография четырех сосудов головного мозга является «золотым стандартом» подтверждения отсутствия церебрального кровотока. Проведение этого теста может представлять затруднения у детей раннего возраста, доступно не во всех клиниках, требует транспортировки пациента в отделение ангиографии, что увеличивает риск нарастания дыхательных и гемодинамических расстройств во время транспортировки критически больного пациента вне отделения интенсивной терапии. ЭЭГ-подтверждение отсутствия электрической активности мозга и радионуклидное исследование мозгового кровотока для документации его отсутствия являются наиболее широко используемыми методами констатации клинического диагноза смерти мозга у детей. Радионуклидное исследование мозгового кровотока должно проводиться в соответствии с рекомендациями Общества ядерной медицины и Американской коллегии радиологии. ЭЭГ-обследование должно проводиться в соответствии со стандартами Американского электроэн-цефалографического общества. Интерпретация результатов дополнительных исследований должна проводиться специалистами соответствующей квалификации, понимающими ограничения этих исследований, во избежание неправильных выводов.

Как и для неврологического осмотра, гемодинамические, температурные параметры должны быть нормализованы перед началом записи ЭЭГ, а также изучения мозгового кровотока. Введение фармакологических препаратов, которые могут влиять на результаты исследований, должно быть прекращено (приложение 2.2) и их концентрации определены в соответствии с клиническими рекомендациями. Низкие и средние терапевтические уровни фенобарбитала не препятствуют проведению ЭЭГ-тестирования. Имеются доказательства возможности проведения радионуклидного исследования мозгового кровотока на фоне терапии высокими дозами барбитуратов для демонстрации отсутствия мозгового кровотока.

Диагностическая значимость ЭЭГ при предполагаемой смерти мозга у детей

Данные ЭЭГ, полученные в 12 исследованиях у 485 детей всех возрастных групп с предполагаемой смертью мозга, представлены в приложении 2.4. Полученные данные показывают, что у 76 % детей, которым проводилась ЭЭГ в связи с предполагаемой смертью мозга, зафиксировано отсутствие электрической активности мозга. При проведении повторных ЭЭГ количество таких результатов выросло до 89 %. Среди детей с отсутствием электрической активности мозга при первом ЭЭГ-обследовании, 64 из 66 пациентов (97 %) характеризовались отсутствием ее и при повторном проведении ЭЭГ. Первым исключением был новорожденный, у которого во время первого обследования уровень фенобарбитала составлял 30 мг/мл. Вторым исключением был ребенок 5 лет с травмой головы, получавший фенобарбитал и панкурониум во время первого обследования. У этого пациента был также выявлен мозговой кровоток с помощью радионуклиидного исследования. Ретроспективно, эти два пациента не соответствовали бы современным стандартам постановки диагноза смерти мозга на основании фармакологического влияния на результаты ЭЭГ Среди пациентов с присутствием электрической активности на первой ЭЭГ 55 % характеризовались отсутствием ее на повторной ЭЭГ. У 45 % электрическая активность мозга сохранялась, или им не было проведено повторное обследование. Все пациенты скончались (спонтанно или после прекращения поддержания жизни). Выжил один ребенок из всей группы 485 пациентов, новорожденный с высокой концентрацией фенобарбитала и фотореакцией на первой ЭЭГ. Позже у него наблюдались тяжелые неврологические нарушения.

Диагностическая значимость радионуклидных исследований мозгового кровотока при предполагаемой смерти мозга у детей

Данные исследований мозгового кровотока, полученные в 12 работах у 681 детей всех возрастных групп с предполагаемой смертью мозга, представлены в приложении 5. Использовались разные, но хорошо стандартизированные и общепринятые методы радионуклицной церебральной ангиографии. Отсутствие мозгового кровотока выявлено у 86 % детей с клинической смертью мозга. При проведении повторных исследований частота этого результата существенно не изменилась (89 %). В приложении 2.5 приведены также данные последующего наблюдения за детьми, у которых отсутствовал мозговой кровоток. У 24 из 26 пациентов (92 %) мозговой кровоток отсутствовал и при повторных исследованиях. У двоих новорожденных кровоток появился при повторном обследовании. У первого новорожденного при повторном обследовании отмечен минимальный кровоток, и дыхательная поддержка была прекращена. У другого новорожденного при повторном обследовании появился кровоток, также были отмечены некоторые спонтанные дыхательные движения и активность. Уровень фенобарбитала через два дня после второго обследования с минимальным мозговым кровотоком составил 8 мг/мл.

Среди пациентов с сохранным мозговым кровотоком в первом обследовании у 26 % (9/34) при повторном обследовании мозговой кровоток отсутствовал. У 74 % мозговой кровоток сохранялся, или им не было проведено повторное обследование. Все пациенты за исключением одного скончались (спонтанно или после прекращения поддержания жизни). Выжил с развившимися тяжелыми неврологическими нарушениями один пациент – упомянутый выше новорожденный с отсутствием мозгового кровотока в первом обследовании и появлением его во втором.

Повторные дополнительные методы исследований

Если ЭЭГ показывает электрическую активность или исследование мозгового кровотока доказывает его наличие, пациент не может считаться умершим на момент исследования. Необходимо продолжать наблюдать пациента и назначать ему лечение до тех пор, пока смерть мозга не будет доказана исключительно на основании клинических данных и теста апноэ в течение рекомендованного периода времени. Кроме того, дополнительные исследования могут помочь в диагностике смерти мозга и являются обязательными при окончательном диагнозе, в противном случае, жизнеобеспечивающая терапия может быть отменена независимо от выявленных критериев смерти мозга. Рекомендуемый период ожидания между изотопными исследованиями мозгового кровотока составляет 24 часа, обеспечивающий адекватный клиренс Тс-99 т. В настоящее время не существует

четких рекомендаций по периоду ожидания между ЭЭГ-исследованиями, в связи с чем целесообразным считается период в 24 часа.

Уменьшение периода наблюдения

В том случае, если дополнительное исследование, проведенное во время первого неврологического обследования, подтверждает диагноз смерти мозга, то период наблюдения может быть сокращен. В этом случае повторное неврологическое обследование и апноэ тест (а так же все прочие компоненты, которые возможно выполнить безопасно), могут быть проведены в любое время для детей всех возрастов.

Особенности доношенных новорожденных (полных 37 недель гестации) в возрасте первых 30 дней жизни (таблица 2.1)

Недоношенные и доношенные новорожденные в возрасте менее 7 суток жизни были исключены из «Руководства рабочей группы 1987 года». Возможность диагностировать смерть мозга у новорожденных до сих пор рассматривается с некоторой неопределенностью. Во-первых, данный факт связан с небольшим количеством случаев смерти мозга новорожденных, описанных в литературе, а, кроме того, в связи с биологическими особенностями метаболизма мозга новорожденных, кровотока в нем и реакции на травмы. Новорожденные имеют открытые швы и родничок, что позволяет им легче переносить повышение внутричерепного давления после острого повреждения мозга, в сравнении со старшими больными детьми. Каскад реакций, связанный с повышением внутричерепного давления и снижением мозговой перфузии, приводящий к образованию грыжи, менее вероятно происходит у новорожденных.

Клиническое обследование

В литературе доступно ограниченное количество данных по клиническому исследованию доношенных и недоношенных новорожденных при смерти мозга. Было установлено, что обследование недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 недель для выявления критериев смерти мозга может быть затруднено, так как некоторые рефлексы ствола мозга могут быть недоразвиты, а так же очень трудно оценить степень сознания у новорожденных в критическом состоянии, седатированных и интубированных новорожденных. В связи с ограниченным количеством данных литературы, рекомендации для недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 недель, не были включены в данное руководство. Как упомянуто в разделе о периоде наблюдений, по доступным в литературе данным можно судить, что восстановление неврологических функций маловероятно при диагностированной смерти мозга у доношенных новорожденных. После проведенного литературного поиска, Рабочая группа предположила, что смерть мозга может быть диагностирована у доношенных новорожденных и более старших детей при условии, что врач принимает во внимание особенности клинического обследования и дополнительных методов исследования в этой возрастной группе. Очень важно внимательно и неоднократно исследовать доношенных новорожденных, особое внимание обращая на рефлексы ствола мозга и тестирование апноэ. Как и у старших детей, оценка неврологического статуса у доношенного новорожденного сразу после острого неврологического повреждения или сердечно-легочной остановки может быть недостоверной. Период в 24 часа и более рекомендован для оценки смерти мозга у доношенных новорожденных.

Тестирование апноэ

Неонатальные исследования с установлением порога РаCO2 для апноэ крайне ограничены. Однако данные о 35 новорожденных, у которых была зафиксирована смерть мозга, показали средний уровень РаCO2 65 мм рт. ст., что позволило судить о величине в 60 мм рт. ст., как о правомерной для новорожденных. Выявление апноэ у доношенных новорожденных может быть затруднено следующим: лечение 100 % кислородом может подавлять потенциальное восстановление дыхательных движений, длительная брадикардия может предшествовать гиперкапнии, ограничивая применение данного теста у новорожденных. Тщательное неврологическое обследование должно быть проведено вместе с тестом апноэ для диагностики смерти мозга у любого пациента. Если апноэ-тест не может быть проведен полноценно, как описано выше, обследование и тест могут быть выполнены позже или дополнительные обследования могут быть проведены для диагностики смерти мозга. Дополнительные методы менее чувствительны у новорожденных, в сравнении со старшими детьми. В литературе не описано случаев восстановления дыхания после выявления признаков смерти мозга у новорожденного.

Период наблюдения у доношенных новорожденных

Для оценки смерти мозга новорожденного существует определенный период наблюдения. Обзор историй болезни 87 новорожденных выявил, что продолжительность комы от момента инсульта до наступления смерти мозга составила 37 часов и продолжительность периода времени с момента первоначального неврологического обследования и подтверждения смерти мозга составила 75 часов. В среднем общая продолжительность процесса смерти мозга составила 95 часов или почти 4 дня. У 53 новорожденных в возрасте менее 7 дней, ставших донорами для трансплантации органов, длительность периода наступления смерти мозга составила 2,8 дней, для новорожденных в возрасте от 1 до 3 недель жизни, длительность процесса умирания составила 5,2 дня. Ни один из этих пациентов не восстановил ни одну из неврологических функций. Эти данные позволяют предположить, что при однократно диагностированной смерти мозга у новорожденных, выздоровление маловероятно. Основываясь на данных доступной литературы, Комитет рекомендовал установить период между обследованиями в 24 часа для доношенных новорожденных в возрасте до 30 дней жизни.