Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Приложение 3 Клинический протокол ведения новорожденных детей гестационного возраста 35 недель и более, перенесших тяжелую сочетанную и интранатальную асфиксию с использованием системной пассивной гипотермии для защиты мозга новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ)

(Базируется на использовании клинических исследований «Systemic cooling for neuroprotection in neonates ≥ 35 wks gest age with HIE. King Edward Memorial/Princess Margaret Hospitals. Section: 15 Neurology Neonatology Clinical Guidelines. Date Revised: Nov 2009. Perth Western Australia», «Transport of infants referred for cooling treatment. Cooling on Retrieval Clinical Guideline. Version 1: 16th October 2009. UK TOBY Cooling Register NPEU. Clinical Trials Unit National Perinatal Epidemiology Unit University of Oxford»)

Авторы:

Мавропуло Татьяна Карловна, д. м. н., профессор кафедры госпитальной педиатрии № 2 и неонатологии Днепропетровской государственной медицинской академии.

Сурков Денис Николаевич, к. м. н., заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии для новорожденных с блоком субинтенсивного лечения для недоношенных и больных новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская областная детская клиническая больница», главный внештатный детский анестезиолог Главного управления здравоохранения Днепропетровской областной государственной администрации.

Иванов Дмитрий Олегович, д. м. н., директор института перинатологии и педиатрии ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», Санкт-Петербург, Россия.

Буяльский Александр Станиславович, заведующий отделением интенсивной терапии новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 3 им. проф. М. Ф. Руднева».

Мороз Сергей Владимирович, врач – детский анестезиолог отделения интенсивной терапии новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 3 им. проф. М. Ф. Руднева».

Капустина Оксана Григорьевна, врач – детский анестезиолог отделения анестезиологии и интенсивной терапии для новорожденных с блоком

Эти рекомендации могут быть использованы только у новорожденных гестационного возраста 35 недель и более. Проведение гипотермии не рекомендовано для недоношенных детей менее 35 недель гестации.

Рекомендации состоят из:

Введение.

Часть 1. Руководство для роддомов, направляющих ребенка на третий уровень специализированной помощи.

Часть 2. Руководство для транспортной бригады.

Часть 3. Руководство для лечения в учреждении третьего уровня.

Часть 4. Шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г. и шкала Н.В. Sarnat, M.S. Sarnat (1976) в модификации A. Hill, I.I. Volpe(1994).

Часть 5. Информированное согласие родителей.

Введение

Асфиксия новорожденных в структуре причин заболеваемости и смертности новорожденных детей занимает одно из ведущих мест. Гипоксически-ишемические повреждения ЦНС обусловливают 20–25 % случаев смерти новорожденных, 30–60 % случаев детской инвалидности.

В каждом неонатологическом учреждении региона должны быть созданы условия и действующие механизмы, обеспечивающие предоставление пациенту базовой помощи согласно действующим клиническим протоколам. Но выполнение полного объема современных стандартов ведения новорожденных детей в постасфиктическом периоде возможно в случае привлечения лечебно-диагностических возможностей отделений третьего уровня оказания медицинской помощи новорожденным. Оптимизация транспортировки новорожденных позволяет существенно повлиять на качество оказания перинатальной помощи и снизить показатели неонатальной смертности.

Организация ведения новорожденных детей в постасфиктическом периоде должна базироваться на общих принципах оказания помощи новорожденным и одновременно учитывать специфику и условия отдельно взятого региона.

Условно можно выделить две модели транспортировки новорожденных детей в постасфиктическом периоде в отделения третьего уровня: модель транспортировки «по клиническим показаниям» (неонатальная энцефалопатия II–III ст., полиорганная недостаточность) и модель транспортировки в фазе «терапевтического окна», до развития фазы реперфузии (в том числе модель, которая рассматривает транспортировку ребенка как часть терапевтической гипотермии с активным или пассивным охлаждением). Международные рандомизированные контролируемые исследования (NICHD,

TOBY, Cool Cap и др.) свидетельствуют о том, что использование стратегии терапевтической гипотермии у доношенных новорожденных с тяжелой асфиксией безопасно и уменьшает риск смерти или инвалидности.

Таким образом, охлаждение – это первый метод лечения, эффективность которого была доказана в ряде рандомизированных мультицентровых клинических исследований для доношенных и почти доношенных новорожденных детей с ГИЭ.

Часть 1. Руководство для роддомов

Это руководство предназначено только для новорожденных гестационного возраста 35 недель и более.

Непосредственно после рождения в роддоме ребенка (с гестационным возрастом 35 недель и более) с признаками перенесенной тяжелой интранатальной асфиксии необходимо связаться с врачом ОРИТН для того, чтобы согласовать действия по использованию данных рекомендаций (результат проведенного дистанционного консультирования должен быть зафиксирован в карте развития (истории болезни) новорожденного).

Все дети, которые нуждаются в пассивной терапевтической гипотермии, после согласования перевода с врачом ОРИТН, могут быть транспортированы в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Дальнейшие действия по пассивной терапевтической гипотермии на этапе роддома могут быть выполнены только в случае возможности перевода ребенка в региональное отделение интенсивной терапии новорожденных (перинатальный центр) в первые 6 часов жизни.

В остальном, кроме охлаждения, лечение таких детей не отличается от интенсивной терапии новорожденных детей, перенесших тяжелую сочетанную или интранатальную асфиксию.

Следующие рекомендации предназначены для того, чтобы в случае рождения ребенка, перенесшего тяжелую интранатальную асфиксию начать в роддоме проведение лечебной гипотермии с последующей транспортировкой ребенка в ОРИТН третьего уровня для продолжения лечения.

Важно: для использования пассивной терапевтической гипотермии ребенок должен иметь соответствие по следующим четырем критериям.

Критерии включения

Новорожденные, подлежащие проведению системной пассивной гипотермии для защиты головного мозга в постасфиктическом периоде:

1. Гестационный возраст 35 недель и более.

2. Менее 6 часов после рождения.

3. Проявления перенесенной интранатальной асфиксии, подтвержденные

наличием, по крайней мере, двух из следующих четырех критериев:

а) оценка по шкале Апгар менее 6 на 10-й минуте или потребность в ИВЛ, сохраняющаяся (возможно, в сочетании с наружным массажем сердца) на 10-й минуте жизни;

б) любые острые проблемы, возникшие в перинатальном периоде, которые могут привести к развитию асфиксии (т. е. отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода и т. д.);

в) pH крови пуповины <7,0 или дефицит оснований [-12] ммоль/л или более;

г) если pH пуповинной крови не определялся, pH артериальной крови <7,0 или ВЕ< [-12] ммоль/л, лактат >2,5 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).

4. Оценка <9 баллов по шкале комы Глазго, модифицированной для новорожденных (шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)

5. Проявления среднетяжелой или тяжелой неонатальной энцефалопатии (оценка по Sarnat II, III степени).

Пассивная терапевтическая гипотермия не может быть начата при наличии критериев исключения.

Критерии исключения:

• Ребенок менее 35 недель гестации;

• Множественные пороки развития, несовместимые с жизнью и не подлежащие хирургической коррекции.

Вопрос применения у новорожденного пассивной терапевтической системной гипотермии решается совместно с родителями ребенка при условии их полного информирования. При настоянии родителей на переводе ребенка в учреждение более высокого уровня оказания помощи, вопрос решается консилиумом с учетом интересов ребенка. Транспортировка ребенка в агонирующем состоянии не является целесообразной.

Если вы считаете, что новорожденный ребенок отвечает критериям для включения его в группу охлаждения, пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом ОРИТН до начала охлаждения. Если в результате обсуждения вы приняли решение о необходимости гипотермии, и ребенку в ближайшее время будет предоставлено место в ОРИТН, пожалуйста, следуйте положениям нижеследующего руководства.

Начало пассивной терапевтической гипотермии

1. Если решение принято, охлаждение должно начаться как можно раньше (в пределах первых 6 часов от рождения).

2. Дайте родителям прочитать информационное письмо, обсудите с ними преимущества охлаждения и подпишите информированное согласие на применение гипотермии.

3. Начните пассивное охлаждение.

4. Положите ребенка на реанимационный столик с выключенным источником лучистого тепла. Не используйте инкубаторы. Дети, перенесшие тяжелую сочетанную и интранатальную асфиксию, имеют слабый температурный контроль и склонны к развитию гипертермии. Надо обратить особое внимание на то, чтобы избежать повышения температуры тела >37,0 °C, что может увеличить существующее повреждение головного мозга.

• Не одевайте ребенка.

Таблица 3.1

• Держите одноразовый подгузник открытым.

5. Осуществляйте кардиопульмональный мониторинг.

6. Если прибытие транспортной бригады ожидается более чем через 6 часов после рождения и аксиллярная температура после 1 часа пассивного охлаждения все еще >35,0 °C, начните охлаждение в соответствии с алгоритмом. Целью является достижение заданной температуры (33,0-34,0 °C) в течение 1 часа (табл. 3.1)

Используйте холодные пакеты, хранящиеся при температуре 4–8 °C. Никогда не применяйте замороженные пакеты.

7. Всегда используйте холодные пакеты в обертке из хлопчатобумажной ткани.

8. Контролируйте подмышечную температуру каждые 15 минут.

9. Если подмышечная температура снижается <33,5 °C, убирайте охлаждающие пакеты. Если в течение 15 минут температура будет продолжать снижаться, включить источник лучистого тепла в ручном режиме, постепенно регулируя мощность источника для поддержания ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-34,0 °C.

10. Обеспечьте адекватное лечение недостаточности дыхания и кровообращения.

11. Если проводится ИВЛ, то влажность и температуру дыхательной смеси поддерживают на обычных значениях.

12. Вся документация, уход и лечение должны быть такими, как у любого ребенка, перенесшего тяжелую сочетанную и интранатальную асфиксию, ожидающего транспортировки в ОРИТН.

13. Переводите детей в ОРИТН как можно раньше.

14. Транспортная бригада должна использовать все необходимое оборудование, чтобы продолжить процесс охлаждения при транспортировке.