Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр

Основные методы ограбления, о котором писали газеты, достаточно просты и хоро-шо известны. Тем не менее, это повторяется из года в год. Одно лишь это дает основание задуматься над вопросом, образованным путем добавления знака вопроса к слегка пере-фразированному названию книги Леонарда Эйбрэмсона: "здорово ли американское здра-воохранение?" Но есть и много других поводов задуматься над этим, к которым мы вер-немся в ходе дальнешего изложения. Справедливость требует признать, что и в других странах существуют противоречия интересов пациентов (народа) и врачей (здравоох-ранительной системы в самом широком понимании этот термина). Чего стоит одно лишь название книги Юлия Нудельмана о здравоохранении Государства Израиль - "Медицин-ская мафия в государстве коррупции"? Как ни относиться к этой книге и ее автору (лич-но у меня вызвавших отнюдь не положительное впечатление), но некоторых из приводи-мых в ней фактов вполне достаточно, чтобы признать наличие подобных американским проблем в системе здравоохранения другого, молодого еврейского государства, безуслов-но доказанным фактом. Можно привести еще множество материалов, подтверждающих всеобщий характер ряда негативных свойств, органически свойственных медицине и здра-воохранению, что было рассмотрено нами в ранее опубликованных работах. Они - эти свойства - различаются в деталях и в степени выраженности, но они носят, видимо, всеоб-щий характер. Против них выступают рядовые граждане, журналисты, политики и даже врачи, но эти явления, равно как и тенденция к их усугублению, остаются незыблемыми..

Как мы увидим из дальнейшего изложения ряда частных вопросов, имеющих отно-шение к здравоохранению США, неуемная, не знающая предела жажда все более высоких доходов негативным образом сказывается на состоянии здравоохранения данной страны. Мне могут возразить, спросить, существует ли иная сфера жизни, в которой производи-тели товаров и услуг не стремились бы к этому же? Но здесь влияние этого фактора сле-дует возвести в какую-то степень с учетом реальных возможностей делать потребителей предельно "сговорчивыми", готовыми "за ценой не постоять": когда речь заходит о здо-ровье и даже о жизни, о кошельке уже думать не приходится, откуда бы угроза ни исходила. Затрачивая самую высокую цену на медицину и здравоохранение, Америка не входит в число "призеров" (если употребить спортивную терминологию) по качеству здо-ровья населения. При этом огромная часть народа - порядка 15 процентов его - не имеют медицинской страховки, т.е. лишены сколько-нибудь удовлетворительной медицинской помощи. Все эти негативные, беспокоящие многих американцев особенности системы здравоохранения США, сочетаются со многим положительным. Это прекрасные госпита-ли, снабженные лучшим из известного миру оснащением; безусловно передовые позиции, занимаемые американскими исследователями в мировой медицинской науке, о чем, в частности, можно судить по преобладающему числу американских лауреатов Нобелев-ской Премии в области биологии и медицины. (Тот факт, что среди этих лауреатов не-мало иностранцев, не умаляет, а увеличивает, на наш взгляд, заслуги народа и прави-тельства США, не жалеющих средств и создающих наиболее благоприятные условия для развития медицинской науки всеми, способными успешно делать это). Все передовое и полезное, где бы оно ни появилось, оперативно, немедленно внедряется и часто совер-шенствуется в Соединенных Штатах. Таким образом, имеется немало поводов как для восхищения, так и для критики здравоохранения США. Ситуация напоминает таковую в старой притче, о которой как-то напомнил в ходе телевизионной беседы известный адво-кат Даршовиц: к раввину обратилась со взаимными претензиями супружеская чета. Вы-слушав мужа, раввин сказал ему: "Ты прав", потом, выслушав жену, он и ей сказал: "Ты права". После их ухода присутствовавший при этом ученик воскликнул: "Рабби, но этого ведь не может быть!", на что услышал в ответ: "И ты тоже прав, сын мой". На наш взгляд, приведенные данные могут служить основанием для вывода о том, что как поло-жительное, так и отрицательное, свойственное сфере здравоохранени вообще, достигло здесь, в США, наивысших степеней.

Правомерен вопрос: почему, вопреки бесчисленным попыткам ведущих политиков, журналистов, даже врачебной общественности, улучшить, избавить систему здравоохра-нения хотя-бы от части недостатков, все остается без последствий? Одна из причин этого имеет, на наш взгляд, исторические корни раннее осознание врачами США, а в дальней-шем и многими не-врачами, но тем или иным образом связанными со сферой зравоохра-нения, общности своих корпоративных интересов и выработанная ими коллективная спо-собность противостоять любым попыткам покушения на них.

Вот как об этом пишет в своей книге Health and Healing (cтр. 20-24) доктор Эндрю Вэйл в главе, посвященной гомеопатии в США: "Зерна гомеопатии попали в особо плодотворную почву в Америке. Первый врач-гомеопат прибыл в Соединенные Штаты в 1828 году. Восемь лет спустя был открыт Медицинский Колледж Хайнемана в Филаделфии. (....) Особо примечательно, что американские гомеопаты работали намного успешнее, чем аллоаты в лечении жертв холерной эпидемии, пронесшейся по Среднему Западу в конце 1840-х. Их успех принес им престиж и деньги, вдохновил на дезертирство из рядов ортодоксальных практиков.(....). На протяжении этого периода американская медицина была в большом смятении. Еще в 1772 году, задолго до получения Хайнеманом своего M.D., американские врачи начали организовывать и сохранять законы, предпочтительные для них. Вскоре после приобретения независимости, они создали Медицинскую Ассоциацию и механизмы лицензирования врачей, обычно, с целью исключения из практики "нерегулярных" докторов, которые не обучались и не получили одобрения ортодок-сального истеблишмента. В 1807 году в штате Нью-Йорк вышел закон, устанавливающий пяти-долларовый штраф за каждый месяц практики врача, не имеющего лицензии. Закон 1827 г. дал только лицензированным врачам право обращаться в Нью-Йоркский суд по делу о покрытии незаплаченных денег за лечение.

Крайности "героической" медицины и высокомерное политическое поведение врачей вызвали мощную реакцию среди граждан молодой страны. Джексонские демократы, видевшие в любых монополиях врагов свободы, стали в оппозицию закону о медицинском лицензировании как антидемократическому. Они объединили силы всех, не одобряющих "героическое" лечение, чтобы сформировать политическое течение, известное как "Народное движение за здоровье". Целью этого движения было ни мало, ни много, как отмена всех законов медицинского лицен-зирования и разрешение людям, считающим себя квалифицированными, практиковать любые формы целительства, какие они считают полезными. (В наше время, заметим, эта цель вполне достигнута чуть-ли не всеми, за исключением врачей, даже весьма опытных, но получивших образование в других странах М.Ц.). Это движение было весьма успешным в достижении своих целей. Оно получало контроль за законодательством в одном штате за другим, и к концу 1840-х смело почти все законы лицензирования. Регулярные доктора были разгромлены. (....) Негодование регулярных докторов резко возросло - и не без основания. Хотя они приводили к смерти пациентов кровопусканием и слабительными, они попытались противостоять деловым конкурентам, стремившимся лечить больных более мягкими средствами. В этой тревожной атмосфере появилась гомеопатия. Ее приверженцы дотошно соблюдали, быть может, наиболее фундаментальное предписание: "Не повреди!". С помощью своих ничтожных доз они не могли ухудшить состояние своих пациентов. (....) Более того, их метод работал даже при тяжелейших инфекционных заболеваниях. (....) Можно было предсказать, что это вызовет отчаянную борьбу аллопатов, чтобы восстановить их утерянный престиж. (....) Во-первых, аллопаты организовались в то время в во много более спаянное политическое лобби - Американскую Медицинскую Ассо-циацию, оформленную в 1846 г. В последующие годы новая ассоциация приняла свой этический кодекс".

Далее Э.Вэйл описывает, какими (не всегда достойными) методами преследовались, а затем были вытеснены "нерегулярные" целители. С этих еще пор врачи Америки получили в лице АМА мощное орудие отстаиваниня всех своих корпоративных интересов, включая, естественно и, воз-можно, в первую очередь - экономические. Эта мощь со временем неизмеримо возросла по мере присоединения к ним сил "примкнувших к ним", также заинтересованных в сохраненении статус кво: иншюренсных компаний, адвокатов, фармацевтических и иных компаний, производящих раз-нообразное медицинское оборудование, рекламных агентств, СМИ, и пр. Имеет, видимо, значение и то, что дух предпринимательства, стремление "делать деньги" свойственен давно сформиро-вавшемуся менталитету многих американцев. Это сыграло огромную положительную роль для развития страны. Но на пути к достижению этой цели не всегда и не всеми выбирались и выбираются достойные средства.

Если поверить изречению, согласно которому "жизнь - это театр", полезно начать наш анализ с характеристики героев, которых необходимо подразделить в данном "теат-ре" на активных - врачей - и всех "прикнувших к ним", и пассивных - пациентов: не только реальных, но и потенциальных. О них - о врачах и других деятелях "индустрии здравоохранения" - следующая глава. В заключение этой главы еще раз отметим, что имеются вполне реальные основания как для восхищения медицинской наукой и практи-ческим здравоохранением США, так и для критики их. Но то же - с различной моти-вацией, по различным конкретным поводам - можно сказать о медицине и здравоох-ранении любых стран и любых исторических периодов.

Глава 3. ВРАЧИ И "ПРИМКНУВШИЕ К НИМ":

НИ ВОСТОРЖЕННО, НИ УНИЧИЖАЮЩЕ, А ВЗВЕШЕННО И ПРАВДИВО.

А. ВРАЧИ И ИХ ПОМОЩНИКИ

Герои Шолом-Алейхема - резонерствующие, но отнюдь не глупые "доморощенные философы" - помнится, высказывают такую, приблизительно, сентенцию: "Столяр (в дру-гом случае "сапожник" или "плотник") подобен человеку: человек живет-живет - и умирает, и то же происходит со столяром (сапожником, плотником ..."). Это следует понимать так, что во всех других отношениях и те, и другие, и третьи различны в чем-то между собой, и это справедливо в отношении представителей любых других специаль-ностей в равной мере, включая и врачебную, разумеется. Действительно, в художествен-ной литературе, порой в произведениях одного и того же писателя, даже писателя-врача, каким был А.П.Чехов, образы врачей и их помощников, как уже упоминалось, по их лич-ностным, интеллектуальным, морально-этическим качествам и поведению существенно различаются между собой. Этот вопрос был уже подробно рссмотрен нами в ряде ранее опубликованных работ, поэтому нет, видимо, необходимости касаться его еще раз. Отметим лишь, что в разговоре о врачах вообще, предстоящем нам сейчас, этот факт нельзя оставлять без внимания, игнорировать. Более того, этот литературно-историчес-кий феномен необходимо понять и объяснить.

Современный человек, живущий в развитой, цивилизованной стране, прямо или хотя-бы косвенно, на протяжении всей своей жизни, порой - самой возможностью быть рож-денным, а в последнее время даже быть зачатым, зависит от врачей или, точнее, от сис-темы здравоохранения. Это дает условному ВРАЧУ, понимая под этим всю указанную систему, особое влияние, даже своего рода власть над ПАЦИЕНТОМ, а с учетом ранее отмеченного - над НАРОДОМ. Кто еще способен человеку любого пола, возраста и социального статуса предложить обнажиться перед ним, будучи уверенным в том, что это будет воспринято как вполне нормальное требование, подлежащее обязательному испол-нению? По чьему еще предложению люди идут на неприятные, порой мучительные и даже жизненно-опасные процедуры? Учитывая это, адекватное представление о профес-сиональных и морально-этических свойствах реальных врачей представляется необходи-мым для установления возможно правильных взаимоотношений между пациентами и ими, или, условно говоря - между ПАЦИЕНТОМ и ВРАЧОМ .

Художественная литература, равно как и история и современность, заведомо исклю-чают возможность дать единую характеристику всем лицам, которым в установленном по-рядке была присвоена квалификация врача. Достаточно вспомнить, что современниками были такие полярные личности, как олицетворяющий высшую степень гуманизма врач Альберт Швейцер, и омерзительнейший преступник, для которого понятие "гуманизм" не значило ровным счетом ничего, но тоже носитель врачебного диплома и - вполне воз-можно, профессионально хорошо подготовленный - Йозеф Менгеле. Думается, и в других некоторых странах были подобные ему. Вспомним хотя-бы Японию, воинскую часть No731, которой командовал врач - генерал медицинской службы Сиро Исии. Это было специально спроектированное учреждение для проведения бесчеловечных опытов над людьми, заканчивавшихся их гибелью. Вряд-ли можно сомневаться в том, что и те врачи, которые издевались, истязали выдающегося человека ХХ века - А.Д.Сахарова, при соответствующих условиях, получив определенные команды, вполне готовы были повторить их (Менгеле и Сиро Исии с их собощниками) "подвиги".

Между тем, в русскоязычных публикациях это обстоятельство нередко как-то не учитывается. В них изображают иногда врача - вообще врача, чуть-ли не каждого врача - исключительно мудрым, чуть-ли не праведником, лишенным каких-либо иных - кроме высочайших и благороднейших профессиональных интересов, равно как и свойственных людям вообще недостатков и слабостей, эдаким образцовым представителем Homo Sapiens, равным Швейцеру. Опираясь на отдельные реальные факты (а порой лишь "фактики"), авторы нередко впадают именно в такую тональность, изображая врача, бу-дучи при этом совершенно искренними.* Были, существуют ли подобные врачи? - Без-условно. Не так давно в статье доктора медицинских наук Михаила Зака "Айболит жил в Вильнюсе", опубликованной в газете "Медицина и Здоровье", было сообщено, что лите-ратурный герой К.И.Чуковского, образец беспредельной доброты, самоотверженности и готовности в любую минуту и в любое место броситься на помощь любому же нуждаю-щемуся - доктор Айболит - имел реального прототипа, врача-еврея Цемаха Шабада, работавшего в Вильнюсе, на что автор К.И.Чуковский - прямо указывет в своих воспо-минаниях. Но много ли было таких? Некоторое представление об этом может дать другой достоверно известный мне пример такого рода. В небольшом городе моего детства (бывшем "уездном", из "черты оседлости", с преимущественно еврейским населением) работал врач Фаертог. Еще через много лет после его смерти люди вспоминали о таких, например, его поступках. В холодный, дождливый осенний день к нему обратилась - как это передавалось - сильно простуженная женщина: плохо, не по сезону одетая, в рваной, продырявленной обуви. Вместе с обычным рецептом, врач этот, учитывая причину забо-левания, выписал ей другой "рецепт" - к сапожнику: чтобы тот сшил (или стачал) для нее новую, крепкую обувь, и не за ее, а за врача счет, разумеется, т.к. пациентка, как и боль-шинство жителей "черты", вопреки распространяемым антисемитами утверждениям, была слишком бедна, чтобы позволить себе такие траты. Через много десятилетей, в конце 70-х годов, я, будучи в одном ленинградском доме у своих друзей, увидел подшивку доре-волюционной газеты, стал ее перелистывать, и вдруг наткнулся на информационное сообщение о том, что доктор Фаертог награжден царем (!) орденом Российской Империи. И подумалось: в России, где таким заслуженным авторитетом и уважением пользовались многочисленные земские врачи, царь оценивает труд скромного врача, да еще еврея, столь высоко! Какую же редкость должны были представлять - подчеркну, на фоне много-численных добросовестных, скромных земских врачей - такое отношение не только к своему профессиональному долгу, но и к высочайшим требованиям человечности, какое являл доктор Фаертог! А разве о малом, об ординарности этого врача говорит то, что па-мять о делах его сохранилась у нескольких поколений людей? Не сомневаюсь, что еди-ничные примеры замечательных врачей и столь же замечательных людей, приводимые упомянутыми и заслуживающими полного доверия Б.Нисензоном и И.Векслером, да и другими авторами, не менее достоверны и правдивы. Но и их невозможно причислить к характерным для врачей вообще: это идеал, к которому можно призывать стремиться, но не более того. Вполне правомерно, что как и среди представителей любых других мас-совых профессий (включая даже священнослужителей), праведники, безупречные во всех отношениях лица являются скорее исключением, нежели правилом. Видимо, сознавая это, доктор Нисензон в одной из своих недавних публикаций, озаглавленной "Врач - про-фессия сердца" ("Медицина и Здоровье" от 8 июля 1998г.) пишет: "Отношу себя к числу тех медиков, которые убеждены в необходимости разделения всех имеющих медицинский диплом на две категории: врачей и специалистов с высшим образованием. Считаю, что врачом нужно быть по призванию, ибо врачевание - не ремесло и не только способ зара-батывать на жизнь. Это, я бы сказал, необходимость души. Врач - это поступок, образ жизни, профессия сердца". И т.д. Т.е., он, по сути, предлагает произвести некую селек-цию, лишить звания врача всех тех, кто не соответствует идеалу. Иначе говоря, всех, ныне снабженных этим званием, предлагает он разделить на некую высшую касту, и только причисляемым к ней сохранить это звание, а всех остальных его лишить. Но в таком случае неизбежно встанут вопросы: как их именовать? имеют ли они право работать по своей специальности? А если имеют и работают хорошо и добросовестно, как их отли-чить от тех - "врачей по призванию"? Если не впадать в прекраснодушные мечтания, обычно именуемые маниловщиной, ответы на эти вопросы, думается, очевидны.

Кто же они - реальные врачи? Кто "идет во врачи"? Как их учат и воспитывают? Какова их реальная роль и тактика во взаимоотношениях с пациентами? Этим вопросам будет посвящена данная глава. Во избежание возможных недоразумений, следует сказать, что по своему глубокому убеждению полагаю, что работа врача - одна из наиболее важ-ных и необходимых в человеческом обществе; что ее роль возрастает с развитием циви-лизации и сопутствующей ей все большей урбанизацией жизни людей и ростом их популяции, развитием средств производства, транспорта, коммуникации. За долгие годы работы в медицинских учреждениях я многократно был свидетелем беззаветной работы врачей и медицинских сестер, их готовности без устали, в любое время суток работать для спасения больных Видел много людей, спасенных, возвращенных ими к жизни. Наконец, среди моих друзей, в том числе ближайших, чья память для меня священна, были пред-ставители этой профессии - мои коллеги. Поэтому речи не может быть о неуважении, тем более - об огульном очернительстве, охаивании врачей и их помощников. Но приходилось видеть немало и негативного, того, что противоречит общепринятым представлениям не только о врачебном долге, но даже об обычной человеческой порядочности. Об этом, думается, тоже не следует молчать, если по-серьезному заботиться о "чести мундира" или о "чистоте белого халата". Тем более, что как бы мы ни старались закрывать глаза на недостойное в наших рядах, это касается людей, и, независимо от нашего желания, стано-вится известным не только от них, но и благодаря средствам информации, постоянно сообщающим хотя-бы о наиболее громких проявлениях халатности, непрофессионализ-ма, не говоря уже о преступных действиях врачей и многих представителей иных профес-сий, прильнувших к сфере здравоохранения как к источнику сверхдоходов. Для тех, кто по-настоящему уважает труд врачей и заинтересован в очищении его от всякого рода скверны; для тех, кто по-настоящему заботится о здоровье людей, "страусиное" пове-дение в этих условиях вряд-ли приемлемо. Большинство современных врачей полностью погружены в свои профессиональные дела. Их кругозор ограничен рамками все более сужающихся специальностей. Несмотря на это, находятся среди них в разных странах, включая США, немало сохраняющих способность более широко рассматривать проблемы здравоохранения; видеть и откровенно говорить и писать о разного рода отрицательных явлениях в этой сфере жизни общества; старающихся привлечь внимание общественности к ним. Но, полагаем, мало в подобных условиях лишь констатировать факты необ-ходимо, или, по меньшей мере, желательно доискаться до причин, делающих это возмож-ным или даже провоцирующих негативные явления в этом, всех касающемся, деле. Именно с этих позиций попытаемся изложить свое видение данной проблемы. Разумеет-ся, излагаться будет сугубо личное мнение, основанное на ограниченном личном опыте и поэтому в значительной мере субъективном. И начнем с истоков, с вопроса о кадрах.

Итак, кто "идет во врачи?". Не пытаясь прослеживать историю медицинского обра-зования, отметим, что когда-то, начиная с древних времен, судя хотя-бы по "Клятве Гип-пократа" и сообразно общей системе профессионального образования того времени, вра-чебная специальность была редкой и основывалась, главным образом, на усвоении эмпи-рического опыта, чаще всего передаваемого от отца к сыну. Обучение осуществлялось индивидуально, по принципу "делай как я". Как увидим, этот принцип "наследования" в какой-то форме не потерял своего значения и в наше время.

В памятные еще многим довоенные (30-е) годы в СССР врачебная специальность считалась малопрестижной. В период, когда главным провозглашалась "индустриали-зация" и "электрификация всей страны", а человеку была предназначена роль винтиков, многое было сделано, чтобы более привлекательными стали технические ВУЗы. Кроме того, играли, видимо, роль и ожидаемые материальные условия жизни по окончании уче-бы и приобретении диплома: заработная плата врачей (и учителей, и представителей ряда других не-технических профессий) была самой низкой среди специалистов с высшим об-разованием. Все это привело к тому, что большую (если не большую) часть абитуриентов медицинских институтов в то время составляли "троечники", наименее способные из оканчивавших среднюю школу юноши и девушки, которым даже "удовлетворительные" оценки по основным школьным дисциплинам давались с большим трудом, из-за чего ре-альных шансов поступить в технические ВУЗы или в университеты у них не было. Считалось, что учеба в медицинском высшем учебном заведении требует только зуб-режки. Тем не менее, нужно признать, что из таких студентов вышло немало неплохих врачей самых различных специальностей. Особо удивляться этому нет причин, еcли учесть, что недостаточное знание математики или физики не мешало усвоению програм-мы медицинского ВУЗа. В какой-то мере продолжал действовать традиционный "се-мейный фактор": нередко в медицинские ВУЗы того времени поступали дети врачей. Во многих (но не во всех) случаях этот "наследственный фактор" играл положительную роль: у таких студентов выбор был более осознан, они более старательно и целеустремленно учились, и из них часто выходили хорошие специалисты. Меньше всего было тех, кто имел настоящее призвание, кто действительно, иногда с детских лет, стремился стать вра-чом, невзирая на упоминавшиеся отпугивающие перспективы в виде нищенской зарплаты, жалкого социального статуса и прочего, из этого проистекающего. Мне лично удалось проследить только одну такую судьбу. Еще в дошкольном возрасте девочка из неблаго-получной и малообеспеченной семьи, в которой медицинских работников никогда не было, говорила, что хочет быть врачом и предпочитала соответствующие игры. Понятен скепсис по поводу сказанного: каких только профессий дети не выбирают в таком воз-расте? Но эта девочка на протяжении всех последующих школьных лет не меняла своего выбора, после школы поступила в медицинский институт, старательно училась, успешно закончила его и стала отличным врачом.

Наконец, можно выделить небольшую группу тех, кто поступил в медицинский ВУЗ случайно, вследствие неожиданно изменившихся обстоятельств. Были такие, кто в последний момент разочаровывались в ранее сделанном выборе будущей профессии, или по другим возникшим причинам были вынуждены изменить свои планы, и оказывались перед необходимостью срочно менять их. Так, мне известен случай, когда молодой чело-век собирался поступать в институт философии и литературы, но ко времени окончания им школы этот ВУЗ закрыли. Аттестат "отличника" позволял тогда без экзаменов посту-пить в любой ВУЗ, но ему все остальное было в одинаковой мере безразлично. Он подался в одну из инженерных академий, но опоздал с подачей документов. Тогда он, оказавшись почти случайно в комнате, где работала приемная комиссия медицинского института, и будучи уже в жестоком "цейтноте", отдал свои документы, был принят, и в будущем стал хорошим специалистом, но сознавал, и в минуты откровенности признавал, что никогда по-настоящему своей профессии не любил.

Между тем, во всем мире (и в дореволюционной России тоже) положение было иным. Врачебное образование было университетским, а труд врача оплачивался даже выше, чем работа многих других специалистов равного уровня. Постепенно и в СССР по-ложение тоже стало меняться. Упомянутая ранее "власть" стала постепенно осознаваться некоторыми врачами, и многие из них научились ею пользоваться самым различным обра-зом. Как-то меня уговорили вопреки моему желанию - показаться гомеопату, о котором из уста в уста передавалась добрая слава успешного целителя. Поскольку такого рода дея-тельность считалась противозаконной, этот врач соблюдал особые, тщательно продуман-ные меры конспирации: свои приемы проводил поочередно в квартирах разных своих пациентов, адрес очередного приема сообщался в последний момент, а рецепты на реко-мендуемые им гомеопатические лекарства пациент писал сам на клочке бумаги (ре-цептурных бланков тогда в СССР не было), своей рукой - под диктовку врача. Стоило это каждому пациенту пять рублей. Деньги небольшие, но врач, уделяя каждому из них (па-циентов) не более 5 - 10 минут, успевал принять двадцать и более человек, т.е. за один день он получал не меньше официального месячного заработка рядового врача (около 100 рублей). Постепенно в СССР образовались НИИ, клиники и больницы, о которых все, ко-му это было необходимо, знали, что поступление и лечение в них требует солидной опла-ты, хотя официально все это считалось бесплатным. Отличались в этом отношении, на мой взгляд, онкологические, нейрохирургические и ряд других учреждений. В ленин-градской клинике, в которой я работал, как-то стали постоянными пациенты из Грузии. Мало того, они были на каком-то особом положении: рядовые диагностические процеду-ры им часто выполнял сам руководитель этой клиники, обычно этим не занимавшийся. В отличие от всех остальных, родственники этих пациентов могли посещать их в любое время, в любом числе, и широко пользовались этим. Было это вполне "прозрачно", о при-чинах такой избирательности догадаться было нетрудно, но все делали вид, что ничего необычного не происходит. Этот "канал" стал, видимо, широко известен в Грузии, и од-нажды женщина, узнав необходимые координаты, по собственной инициативе и без пред-варительной договоренности приехала в Ленинград. Там позвонила профессору по теле-фону, и в назначенное время, в сопровождении своего родственника-ленинградца пришла к этому нейрохирургу домой на прием. Все шло очень хорошо и мило до момента, когда эта пациентка, оказавшаяся малоимущей, предложила ему недостойную - по его представ-лениям и по предшествовавшему опыту ставшей привычной - плату: "всего лишь" нес-колько сот рублей. От подчеркнутой вежливости и интеллигентности профессора следа не осталось, он стал кричать: "Вы что, к сапожнику пришли?!" Родственник-ленинградец возмутился таким откровенным вымогательством и в официальном порядке обжаловал эти действия. Начались проверки, не только подтвердившие факт практиковавшегося на протяжении многих лет взяточничества, но и механизм работы этого "конвейера". Колле-ги нашего "героя" в Тбилиси говорили пациентам, что лучше и успешнее всего диагнос-тика и операции, которые им требуются, выполняются в клинике, руководимой этим профессором, и предлагали (не безвозмездно, надо полагать) свои услуги по обеспечению не только госпитализации, но и особого отношения и внимания к ним. Оговаривалась также "достойная" сумма вознаграждения за это, исчисляемая, судя по реакции на приз-нанную им "недостойной", не в трехзначных числах. Начальство вынуждено было реаги-ровать на "сигнал". Начались вызовы "на ковер", разбирательства в грозной парткомис-сии, выговоры по административной и партийной линии. Но, хотя взяточничество счи-талось уголовно наказуемым деянием, указанными мерами все ограничилось, постепенно все успокоилось. Профессор внес коррективы в механизм своей деятельности, перестал оставлять письменные следы личных указаний на госпитализацию соответствующих пациентов, изменил несколько их национальный состав, и все пошло по-прежнему.

Родившееся, насколько я знаю, в Польше выражение "Лечиться даром даром (в смысле "без пользы"- М.Ц.) лечиться" приобрело среди многих советских граждан зна-чение чуть-ли не императивного требования - "давать". Каждый житель Ленинграда (да и вообще СССР) имел вполне реальную возможность записаться на прием в свою районную стоматологическую поликлинику и быть принятым дантистом безо всяких условий. Но подавляющее большинство граждан, и малообеспеченные жители города в том числе, зна-ли, что результаты лечения будут гораздо лучше, если дантист предварительно получит "хотя-бы" десять рублей, что у многих составляло два, а то и три дневных заработка. Дошло до того, что отказ врача от взятки мог сыграть отрицательную роль в судьбе паци-ента, в чем я лично имел возможность убедиться. Как-то в клинику каким-то образом (возможно, по упомянутому "каналу", но, возможно, помимо него) поступил молодой - лет 18 или 19 - житель глубинного района Грузии Гриша Кублашвили. У него был, как оказалось, редкий порок развития, т.наз. болезнь Арнольда-Киари, превратившая его, до недавнего времени здорового молодого человека, в глубокого инвалида. Особо интере-суясь этим заболеванием в то время, я много этим пациентом занимался, подробно рас-спрашивал о начале проявлений и о течении заболевания, постоянно участвовал в его исследованиях и т.д. Он это расценил, видимо, по-своему, стал рассказывать, что отец его - кладовщик колхоза, что у него есть и то, и другое, и третье. Я оставался "непо-нятливым". Исследование Гриши, между тем, завершилось, диагноз был абсолютно точно установлен, а это значило, что помочь ему можно было только с помощью хирургической операции - устранением сдавления сместившихся в позвоночный канал отделов головного мозга. Гриша по телефону советовался с отцом, они осознали необходимость операции, и отец его сообщил, что хочет в день операции и последующие дни послеоперационного пе-риода быть рядом с сыном, просит подождать с операцией до его приезда и немедленно выезжает в Ленинград. Однажды Гриша буквально подкараулил меня в темном углу (в клинике шел в то время ремонт), изловчился, и опустил нечто в нагрудный карман моего халата. Я не стал выяснять что-либо в присутствии недалеко находившихся других боль-ных, вернулся в свой кабинет, и обнаружил в своем кармане денежную купюру. Сразу послал санитарку, чтобы она пригласила Гришу, а когда он пришел, в присутствии двух своих сотрудников объяснил ему в достаточно мягкой форме, что я денег с больных не беру и необходимости в каких-либо "подношениях" с его стороны нет: все будет сделано-и так наилучшим образом. Он мне ничего не сказал, забрал свои деньги, и ушел. Через два дня приехал его отец. Они, разумеется, обсуждали ситуацию, после чего решили от ранее вполне согласованной и, по сути, совершенно необходимой операции отказаться. Когда у меня представилась возможность, я поделился этим с двумя грузинскими врача-ми. Они, независимо один от другого, заключили, что отказ от денег был расценен паци-ентом и его отцом, как признак безнадежности предлагавшейся операции. Не знаю, как сложилась дальнейшая судьба этого высокого, красивого, но, к сожалению, безнадежно больного молодого человека без устранения образовашейся "удавки". Не исключено, что проявленная в данном случае щепетильность врача обернулась для пациента большой бедой.

Можно привести множество других примеров того, как нередко врачи СССР нау-чились использавать свою неофициальную "власть" над пациентами в разнообразных соб-ственных целях. В итоге, медицинские профессии стали более перспективными в матери-альном отношении, и это не могло не сказаться на мотивации решений молодежи "делать жизнь с кого". Поступить в медицинские ВУЗы стало чрезвычайно трудно, и это превра-тилось в "золотую жилу" для руководства некоторых из них. Решали часто не уровень знаний абитуриентов, тем более - не их личностные характеристики, а совершенно иные критерии. Так, было известно, что в одной из республик поступление в медицинский ин-ститут стоило одну, а в другой - две "Волги" (наиболее дорогие в то время автомобили советского производства). В некоторых случаях, когда такого рода действия руководства медицинских ВУЗов становились известными властям, это становилось предметом офици-ального преследования в судебном порядке отдельных ректоров и других руководящих работников этих учебных заведений, имевших отношение к работе приемных комиссий, о чем даже сообщалось иногда в печати. В некоторых ВУЗах можно было купить и удов-летворительную экзаменационную оценку, не очень утруждая себя приобретением зна-ний предмета. В итоге, в России, как и во всем мире, получение медицинского образо-вания стало для молодежи делом весьма престижным и привлекательным. В этих усло-виях в числе абитуриентов стало больше способных людей, но и больше тех, кто готов заплатить любую цену (в прямом и переносном смысле этого слова), чтобы получить вож-деленный диплом. Не в этом ли одна из причин того, что в период "перестройки" в сред-ствах информации появились сообщения о результатах специально проведенных иссле-дований, установивших чрезвычайно низкий уровень знаний у большинства недавних выпускников медицинских институтов?

Таким образом, выбор будущей профессии врача, как и любой другой специальности, обусловливается истинным призванием нечасто. На самом деле, на этот выбор влияют различные соображения вполне практического свойства, и наивным было бы ожидать, что все врачи будут обладать идеальными знаниями и такими же высокими личностными свойствами - последние вообще не учитываются, да и не могут быть определены при приеме в ВУЗ. За многие годы я встречал многие сотни уже состоявшихся и будущих врачей. Подавляющее большинство из них старалось в меру своих способностей выпол-нять требуемые от них обязанности. Но были среди них как отдельные "врачи от Бога" и безукоризненного поведения, так и посредственные ремесленники и лица, проявлявшие различные отрицательные свойства, в том числе пьяницы, циничные развратники, гомо сексуалисты, вымогатели и т.п. - все "как у людей", как среди представителей любой иной массовой профессии. Это закономерно, и ожидать иного не было реальных оснований. При отборе абитуриентов морально-этические свойства будущего врача установить невоз-можно, и тем более невозможно снабдить всех студентов ангельски чистыми душами в процессе обучения. Такова реальность, с которой не считаться невозможно, если стре-миться исследовать истинные условия, существующие в системе здравоохранения. Как же из абитуриентов формируются врачи?

Медицинское образование. После приезда в США и приобретения, признаться, не всегда положительного, опыта общения с американскими врачами, главным образом, в ка-честве пациента, у меня, бывшего преподавателя медицинского ВУЗа, естественно воз-никло желание узнать, имеются ли и какие именно различия в медицинском образовании в США и в (бывшем) СССР. Тем более, что очень хорошо помнил произведшее на меня по-истине неизгладимое впечатление одно из традиционных годичных собраний профессор-ско-преподавательского состава Военно-медицинской академии, проводившихся в начале каждого учебного года. На этом собрании - после обычных славословий в собственный - лично ораторов и академии в целом адрес, выступил профессор, действительный член Академии медицинских наук, А.П.Колесов - ученик и преемник по кафедре замечатель-ного человека и хирурга П.А.Куприянова. Подготовка специалистов (в том числе хирур-гов) в этом учебном заведении, осуществлялась на факультете усовершенствования вра-чей. Обучение здесь длилось два года - значительно дольше, чем в соответствующих гражданских учреждениях. Это выглядело чрезвычайно солидным временем, достаточным для хорошей подготовки специалистов. Но этот оратор привел ошеломившие многих при-сутствующих сведения о системе и сроках подготовки хирургов в США и ряде других западных стран. Если учесть, что большая часть учебного времени в этом, как и во всех других советских учебных заведениях того времени, отводилась изучению предметов, к медицине отношения не имевших, различие в сроках обучения непосредственно медицин-ской специальности в США и других передовых странах - с одной стороны, и в приви-легированном учебном заведении СССР - с другой, достигало, я думаю, 4 -5 раз ! Это, а также сведения из ряда других источников, сформировали мое несколько восторженное представление о подготовке врачей в США. Но, приехав в эту страну, узнал, что врачеб-ные ошибки (т.наз. "malpractice") здесь настолько не являются редкостью, что стали ста-бильным источником доходов большой части общего числа адвокатов, которых в США, как известно, то ли 70, то ли 75 процентов "мировых запасов"; что ежегодно многих врачей лишают права работы по специальности - не без причин, надо полагать. Даже сре-ди узкого круга своих знакомых и родственников встречались случаи безответственного (мягко выражаясь) отношения к ним - пациентам, что имело порой тяжелые последствия для некоторых из них.

Первоначально мои попытки ознакомиться с этим предметом ограничивались беседа-ми с бывшими советскими врачами, сумевшими подтвердить свое право на работу в США. Так, один из моих собеседников - анестезиолог, успевший по окончании института поработать в Ленинграде только один год, считал, что полученные им в США знания и навыки намного превосходят те, полученные в советском ВУЗе. Следует учитывать, что в анестезиологии решающее значение имеет технологическое оснащение приборами и аппа-ратурой для наблюдения за состоянием оперируемого, а также наличие разного рода ме-дикаментозных средств для оперативной коррекции у пациентов жизненно-важных функ-ций в случаях их нарушений. В этом отношении преимущества анестезиологов США и других передовых стран не вызывают сомнений. В то же время, сопоставления этого мо-лодого врача не совсем корректны: в советском ВУЗе он получил знания анестезиологии врача, не проходившего специализации по данной дисциплине, хотя он и проявлял к ней повышенный интерес в период своего обучения. В США же он заканчивал в то время резидентуру именно по этой специальности. Впрочем, элементарное чувство справед-ливости требует признать, что несмотря на все это, в Советском Союзе я знал настоящих "ассов" анестезиологии, вряд-ли уступавших в знаниях и владении специальностью своим коллегам из любой другой страны.

Другая моя собеседница, врач со значительно большим стажем работы в Советском Союзе, успевшая стать заведующей терапевтическим отделением крупной больницы в Ле-нинграде, высказалась более сдержанно. По ее мнению, у советских врачей было более развито клиническое мышление, но американские M.D. располагают тем преимуществом, что обладают несравнимо большими технологическими возможностями для диагностики и лечения.

А недавно я встретил мнение тоже бывшего советского, а ныне американского прак-тикующего врача, по прочтении слов которого вспомнилось знаменитое "Умри, Денис...". В интервью, данном газете "Бостонский марафон" (No3,от 17 апреля 1998г.) педиатр Милана Ставицкая сказала: "Но только здесь я осознала всю скудость наших теорети-ческих знаний и практических навыков. Здесь, в Америке, четыре года почти армейской по своей четкости подготовки ушли на то, чтобы почувствовать себя на равных с амери-канскими коллегами. Здесь медицина вызубривается как точная наука, где место только выверенным годами схемам. (Подчеркнуто нами - М.Ц.) Когда схема заучена и проверена в действии - только тогда появляется место для интуиции и личного таланта врача". Подчеркнутое, думается, - чрезвычайно меткое определение, очень многое объясняющее в деятельности американских врачей - как положительное, так и отрицательное, и к этому нам предстоит еще вернуться. Пока же отметим только весьма оригинальное понимание автором точных наук, которые, по ее мнению, "можно только вызубрить". Если прене-бречь этим, данное мнение представляется весьма точным. Вот только какой знак - поло-жительный или отрицательный - оно придает системе обучения врачей в США, нам предстоит решить после того, как мы сможем узнать мнение на этот счет некоторых американских M.D. Пока же приведу из собственного опыта пример действия врача по прочно затверженной схеме. Однажды мой врач - по ему только ведомому поводу - решил направить меня на рентгенологическое исследование органов грудной полости. Были сде-ланы обычные ("обзорные") снимки. На следующий день мне позвонил радиолог и сооб-щил чрезвычайно удивившую меня (да и его, видимо, тоже: иначе с чего бы это он вдруг звонил мне?) новость: по этим снимкам он заподозрил у меня увеличение правой доли щи-товидной железы. Дело в том, что мне довелось видеть много тысяч подобных снимков, но никогда ничего похожего на них не обнаруживал. Более того, и в литературе, нас-колько помню, указаний на такую возможность тоже не было. Но - делать нечего - по рекомендации этого радиолога пошел на ультразвуковое исследование, подтвердившее - к еще большему моему изумлению предположение: правая половина железы действитель-но оказалась больше левой. Меня направили к эндокринологу, который, осмотрев меня, направил на пункционную биопсию. Процедура эта оказалась не из самых страшных, как нетрудно было предвидеть, но достаточно болезненной и неприятной, а в завершение про-изводивший ее врач предупредил о возможном осложнении в виде кровотечения и дал рекомендации на случай его возникновения. На мой вопрос об успешности произведен-ного теста, он ответил, что судить об этом пока не может, т.к. во всех шприцах оказалась кровь (т.е. содержится ли в пунктате интересующая ткань самой железы, неизвестно). Пришел в назначенное время к эндокринологу и узнал результат попытки установить, что же с железой произошло: она - попытка - оказалась неубедительной. Точнее, обнаружены некие атипичные, но, вероятно, безобидные клетки, было мне сообщено. Произведенный анализ крови не выявил признаков нарущения функции этой железы. Действуя по усвоен-ной схеме, эндокринолог "как по нотам", ни минуты не размышляя, диктует свое решение: через столько-то времени повторить это исследование. Учитывая не очень приятный, мяг-ко выражаясь, характер самой этой процедуры, отсутствие малейшей уверенности в том, что она будет более успешной, чем первая, а также вероятность осложнения, я попытался предложить иной вариант дальнейших действий: поскольку началось все с какой-то, назо-вем так, аномальности, обнаруженной на рентгенограммах грудной полости, сравнить последние с рентгенограммами, произведенными несколько лет ранее. Существовала же вероятность того, что ничего не изменилось, но ввиду необычности такой находки, на нее при первом исследовании не было обращено внимание. Окажись это так, на этом вполне можно было бы успокоиться, тем более, если учесть мой далеко не юный возраст: бывают и известны ведь вполне безобидные, ничем не угрожающие аномалии в человеческом ор-ганизме. Следовало, видимо, учитывать также отсутствие каких-либо клиничеких прояв-лений неблагополучия, связанного с патологией "подозреваемой" железы, а также резуль-таты специального анализа, не выявившего признаков нарушения ее функции. В ответ мне было объяснено то, что мне было уже изначально ясно: что по рентгенограммам органов грудной полости судить о состоянии щитовидной железы невозможно. Пытался я при-влечь внимание знающего одну схему действия специалиста к особенности данного слу-чая, но в ответ слышал тот же ответ. Следует заметить, что по известным мне отзывам, которым я в полной мере готов верить, это действительно высококвалифициованный спе-циалист, но... только в пределах заученных схем. С большим трудом удалось добиться иного, более приемлемого решения: повторить не биопсию, а ультразвуковое исследо-вание. Однако продолжаю быть уверенным, что со всех точек зрения, исходя из интере-сов как пациента, так и общества (учитывая финансовую сторону проблемы), разумнее и правильнее было бы начать со сравнения старых и новых рентгенограмм. Да и в чисто диагностическом отношении это имело преимущества: в обоих случаях речь шла о срав-нении размеров подозрительного образования, чтобы решить вопрос, имеется ли ста-бильное состояние его, или оно увеличивается, а в таких условиях, чем больше временной интервал между исследованиями, тем полученные результаты убедительнее и надежнее по очевидным причинам. Но, к сожалению, как оказалось, для этого необходима способность мыслить не по одной и той же, раз и навсегда зазубренной схеме.... А это данному спе-циалисту оказалось недоступным.

Это не исключительный, не редкий, а вполне типичный случай. В различных формах с этим можно встретиться повседневно. Вот еще один пример из собственного богатого опыта: молодой врач, исследуя меня (точнее, ощупывая мой живот), уловил необычно явственную пульсацию под своей ладонью. Тут же он поспешил "обрадовать" меня, сооб-щив, что у меня аневризма брющной аорты, и назначил целый комплекс тестов, включая MRI. Впрочем, до последнего не дошло, т.к. наличие аневризмы было надежно исключе-но на более раннем этапе исследования. Но, казалось бы, в таких обстоятельствах следо-вало искать другую, истинную причину замеченной врачом ненормальности; быть может, таким образом была бы найдена разгадка того, что на протяжении многих лет не могли объяснить врачи как в СССР, так и в США. Но нет... "Схема" иного, кроме аневризмы, не предусматривала, а раз ее не оказалось, значит, больше думать, вроде, не о чем....

Этим, однако, дело не ограничивается: в одном случае мое "нежелание" уложиться в схему, которую врач решил единственно приложимой к моей проблеме, но оказавшейся несостоятельной, привело к явному изменению его отношения ко мне. Вскоре после при-езда в США, я решил попытаться разобраться с моим давним недомоганием. Много-численные попытки сделать это в различных советских клиниках и больницах оказались безуспешными. Я попал к одному из наиболее авторитетных в Бостоне гастроэнтероло-гов. В это время "вошла в моду" теория о чуть-ли не исключительной и ведущей этиоло-гической роли Helicobakter Pilory в происхождении язвенной болезни желудка и двенадца-типерстной кишки, гастрита, а по мнению отдельных "энтузиастов", и рака желудка. Об-следовав меня по полной схеме (т.е. включив в программу множество дорогостоящих, но не обязательных в данном конкретном случае тестов) и обнаружив у меня эту самую бак-терию в желудке (а обнаруживается она у очень многих - как больных, так и здоровых людей), он - согласно схеме - назначил мне стандартный курс лечения, включая антибио-тик. Когда явственно обнаружилось, что такое лечение в моем случае абсолютно неэффек-тивно, этот врач стал откровенно демонстрировать свое недовольство и нежелание иметь со мной дела, стремление избавиться от такого "неправильного" пациента, в чем вскоре и преуспел. Т.ч. вызубривание схем, так понравившееся доктору Ставицкой, для больных,-не укладывающихся в их жесткие рамки (а таких немало !), оборачивается отнюдь не благом.

Поскольку это широко распространенное явление, правомерно попытаться найти причины его, и для этого логично обратиться к системе медицинского образования. С древних времен, когда врач должен был и лечил все, любые заболевания, сохранилась традиция снабжать студента в период обучения "стартовыми" знаниями по всем теоре-тическим и клиническим разделам медицинской науки. Однако, задача эта со временем все больше усложнялась ввиду прогрессирующего роста объема предлагаемых к усвоению знаний. Так, за последние десятилетия произошло впечатляющее расширение и углубле-ние знаний в самых различных отраслях этой науки, во всех преподаваемых теоретичес-ких и клинических дисциплинах, и было разработано множество новых методов диагнос-тики и лечения. На базе этого возникли десятки ранее не существовавших врачебных специальностей. К примеру, на памяти еще живущих и иногда даже еще работающих вра-чей моего поколения не было и не могло быть в программах обучения врачей таких дис-циплин, как генетика и кибернетика; курс терапии был единым, охватывал заболевания всех внутренних органов, без выделения таких отдельных специальных предметов, как кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, эндокринология. Единым предметом изучения была и хирургия, курс которой включал и ортопедию, и нейро-хирургию. Не было в России специальности "анестезиология" и многого другого. Техни-ческая и методическая оснащенность работы врачей всех специальностей, существовав-шие 50, даже 30 лет назад, не идет в сравнение с нынешними. Достижения электроники и кибернетики, оптики (включая волоконную и лазерную) и ядерной физики, химии (в част-ности, фармакохимии) и - в особенности - биологии (генетики) и др., сделали возможным, как уже указывалось, по-новому, на несравненно более высоком (и - одновременно глу-боком) уровне изучать и раскрывать этиологию и патогенез многих заболеваний, пони-мать механизмы иммунных реакций организма. Это также позволило создать и внедрить в практику многие современные методы диагностики и лечения, включая компьютерную томографию, MRI, позитронный резонанс и многое другое. Все это превратило в прак-тически возможное то, что недавно выглядело фантастическим. Не менее значительны успехи фармакохимии, благодаря которым удалось добиться выдающихся успехов в лече-нии многих заболеваний, а также значительно усовершенствовать такую важную отрасль медицинской практики, как анестезиологию. Сравните оснащение и - соответственно - технологические и методические возможности современного офтальмолога, отоларинго-лога, да и врача любой специальности с тем, чем они располагали ранее, и станет ясно, насколько даже по одной только этой причине должен был увеличиться объем знаний студента, в программу обучения которого все это вошло. В этих условиях сохранение упомянутой тенденции, реализация задачи формирования в процессе обучения врача-уни-версала становится все более трудноосуществимой. Это потребовало удлинения сроков обучения врачей (в России с 5 до 6 лет), но это - двадцатипроцентное удлинение далеко не соответствует росту предлагаемого объема знаний, которые студент должен усвоить. Следует также учитывать, что при современном уровне специализации врачей многое из того, что студент вынужден был в какой-то мере усвоить в период обучения, в даль-нейшем, по мере его специализации, оказывается невостребованным и подвергается, если использовать медицинскую терминологию, "атрофии от бездействия" - т.е., по естествен-ным причинам забывается, проще говоря. Поэтому упомянутые ранее результаты про-верки знаний советских врачей через несколько лет после окончания медицинского инсти-тута нельзя связывать только с качеством преподавания - следует учитывать влияние и этого фактора. Это подтверждается тем, что и врачи США, прошедшие столь понравив-шийся доктору Ставицкой и некоторым другим бывшим советским врачам американский курс обучения и треннинга, по моим наблюдениям, тоже забывают то, с чем им в работе встречаться не приходится.

Как уже упоминалось, бывшие советские врачи чрезвычайно высоко оценивают аме-риканское медицинское образование. Во многих отношениях подобные мнения не явля-ются беспочвенными, потому, хотя-бы, что эти врачи здесь узнают много нового и усва-ивают ранее неизвестные навыки. Влияет, видимо, и то, что в США их социальный статус и материальное положение меняется кардинальным образом в сторону улучшения. Но каково мнение на этот счет американцев: врачей, преподавателей и руководителей меди-цинских школ? Начать полезно, думается, с одной книги, называемой в оригинале "Becoming a Doctor. A Jorney of Initiation in Medical School", на суперобложке которой, как это принято в США, представлены отзывы о ней, такие, как "Она очарует читателей, име-ющих отношение к медицинским проблемам и просветит каждого, кто пользуется услу-гами врача" (San Jose Mercury News); "Привлекательные воспоминания, ценный вклад в растущую литературу о медицинской культуре" (The New York Times Book Review); "Я даю этой книге восторженный отзыв... Каждый студент-медик много получит от чтения замечательной книги Коннера" (Francis D.Moore, M.D., The New Eng-land J.of Medicine); наконец - "Наиболее важная книга о медицинском образовании за почти 80 лет". (Ashley Montagu, Chicago Sun-Times) Разделяя высокие мнения о содержании этой работы, пола-гаем, что для достойной оценки ее следует в первую очередь учитывать, кто ее написал, чем, каким опытом в обсуждаемом деле располагал ее автор Мэлвин Коннер, M.D. Он пришел в медицинскую школу вполне зрелым человеком, имеющим солидный жизненный опыт, получившим до этого серьезное образование антрополога (существенно, что в США эта специальность предусматривает более широкое, чем это было в СССР, изучение чело-века, включая психоогию и поведение его) и значительный личный опыт работы в качест-ве исследователя, преподавателя и автора научных публикаций. Поступив в 33-летнем возрасте в медицинскую школу, он сам проходил курс обучения в ней, на собственном опыте испытывал все, с этим связанное, но одновременно наблюдал и оценивал все про-исходящее как-бы со стороны, с позиций антрополога-психолога, исследователя и препо-давателя. В результате, книга Мэлвина Коннера содержит анализ всех сторон процесса обучения студента в медицинской школе, а также его (процесса) влияния не только на ко-нечный непосредственный результат его - полученные вчерашним студентом знания - но и на формирование его личности и на его поведение в будущем. Для достоверности и ис-ключения влияния личных интерпретаций слов автора, приведем несколько цитат из его книги. "...Слишком много фактов неразумно преподносилось за короткое время. В "кли-нические" годы эта избыточная череда запоминаемых фактов применялась для анализа конкретных случаев, но это не истинный анализ... Такой способ тренировки поощряет исключительно память за счет всего остального..." "Насколько я могу судить, в действи-тельности никто не думает, что преподносимая преподавателями масса фактов может быть усвоена". "Категория успевающих студентов и врачей - тех, кто обладает большой памятью - могут быть заменены машинами". Процесс обучения внушает студенту на сло-вах "Делай, что я говорю, а не то, как я делаю", но на самом деле это воспринимается как "Делай что угодно, все, что ты считаешь правильным, но если ты хочешь выжить в этом мире, тебе лучше быть таким, как я". О резидентах: "Они ужасно перерабатывают, недо-сыпают, перегружены ответственностью, озадачены потоком меняющихся фактов и по-давлены медицинской иерархией, в которой они занимают самое низкое положение". "Медицинское образование стремится к стандарту - к тому, чтобы все студенты были оди-наковыми: в конце обучения все 15 тысяч студентов-медиков, получив одного и того же пациента, в идеальном случае должны провести то же обследование, написать одинаковое заключение и сформулировать одинаковый метод лечения". Далее: "Я был вовлечен, аб-сорбирован "групповщиной". Хотел быть честным с моими пациентами, но мои связи, моя эмоциональная энергия были направлены к врачам и студентам, в меньшей степени к медицинским сестрам. Подлинные человеческие чувства проявлялись между членами ко-манды, и это создавало и сохраняло социальную организацию. Именно эта организация решала все, касающееся пациентов, остающихся вне ее". В результате: "По мере обуче-ния каждый в возрастающей степени чувствует себя все более защищенным тем, что его зависимости, опасности и пр., как-бы распределены между всеми членами команды". Поэтому, как пишет в заключительной главе автор, "По ним (cтудентам, будущим врачам - М.Ц.), мир состоит только из докторов и не-докторов". Более того, "...стресс от клини-ческой практики отчуждает врача от пациента и фактически пациент становится его вра-гом". Эти условия отрицательно влияют не только на личности студентов, но даже на их психическое здоровье ("От 20 до 46 процентов медицинских студентов нуждаются в пси-хиатрической помощи"). Он приводит также данные, согласно которым "цинизм возрас-тает на протяжении четырех лет обучения в медицинской школе, в отличие от школ юри-дических и готовящих медсестер". Прилагаемый в завершение книги словарь профессио-нального сленга в полной мере подтверждает последнее: чего стоят такие словечки для обозначения некоторых пациентов, как "червяк" (или "глиста") или "кляча". Остальные привести в переводе на русский язык воздерживаюсь из-за их непристойности. Надо сказать, что и "своего брата" - врача - этот сленг не щадит: "швабрами" хирурги называют терапевтов и невропатологов (вспомнил о подобном в России: очень хороший хирург на-шего госпиталя, выдержанный и воспитанный человек, "в-сердцах" называл иногда тера-певтов "тарапуньками"). Есть в этом сленге и словечко для обозначения врачей, особо старательно, не выбирая средств стремящихся к доходам: "менялы" (Money Changers), взятое, видимо, из "Евангелий". Но этих "менял" "выгнать из храма" (медицинского, в данном случае), видно, некому. Мы вынужденно приводим здесь лишь отдельные выво-ды, критические утверждения, содержащиеся в этой книге, но в оригинале все они бази-руются на приводимых фактах и результатах наблюдений автора, говорящих о недостат-ках, свойственных в разных формах и в разной степени, на наш взгляд, медицинскому образованию вообще, не только США. Но, думается, пересказать все содержание книги невозможно - интересующиеся этой проблемой должны ее прочитать.

Разумеется, это сугубо личное мнение, и как таковое оно может быть только частич-но верным. В чем-то, вполне вероятно, допущены преувеличения и даже ошибочные оценки и суждения. Кроме того, любые жизненные ситуации и воспитательные меры не вызывают абсолютно одинаковых последствий, что особо наглядно проявляется в экстре-мальных ситуациях: как ни стандартизированы процессы обучения и воспитания военно-служащих, например, среди них, особенно в периоды войн, далеко не все ведут себя ге-роически. Поэтому утверждения доктора Коннера нельзя понимать так, будто все врачи алчны и циничны. Но то, что некоторым эти и другие подобные свойства не чужды, тоже отрицать невозможно. Иногда это ограничивается уничижительными словечками, но бы-вают и более серьезные проявленя цинизма. Газета "Новое русское слово" от 29-30 ноября 1997 г. поместила заметку "Маска, я тебя слышу!". Согласно ей, два немецких врача "с социологическми уклоном" пять лет собирали рассказы пациентов о том, что они слышали, лежа на операционном столе. Вот темы, на которые хирурги обычно беседуют между собой во время операций:

" - как они переспали с молоденькой медсестрой или врачом-практикантом;

- какие процедуры назначить больному после операции, чтобы побольше заработать на этом;

- что пора выпить;

- что у этого больного очень смешные половые органы;

- что с похмелья страшно болит голова и трясутся руки;

- что они сейчас прекратят операцию, так как больной им не нравится;

- что неплохо бы заключить пари - выживет больной или помрет;

- что операцию продолжит медсестра или ассистент, поскольку хирургу нужно срочно позвонить любовнице или просто перекусить", и др.

И далее: "В одном из самых сенсационных случаев, записанных Гельмутом Бауэром и Джин Графт, 54-летний больной-сердечник, лежа на операционном столе, услы-шал, как хирург, вшивая ему "байпас", рассказывает медсестрам, что спал с женой этого больного".

О широте распространенности выявленных доктором Коннером недостатков в обу-чении и воспитании студентов медицинских школ можно судить по заметке "Забывшие клятву Гиппократа" и подзаголовком "Когда медицина звереет", помещенной в той же га-зете. В ней, в частности говорится: "Главный медицинский совет (ГМС) Великобритании объявил, что подавляющее большинство выпускников медицинских школ - бессердечные компьютеры, относящиеся к своим пациентам как к объектам экспериментов, а не как к живым людям". И далее: "Сэр Доналд Эрвин, президент ГМС, сказал, что он весьма обес-покоен тем, что с появлением новых технологий врачи забывают о человеческих чувствах. По оценкам многих представителей старшего поколения медиков, молодые врачи очень часто являются высококлассными профессионалами и прекрасно разбираются в медицин-ской теории, но совершенно не умеют общаться с пациентами, а очень часто вообще смот-рят на них свысока". Таким образом, речь может идти о некоем широко распростра-ненном явлении, имманентном этой профессии в какой-то мере. Отметим также, что док-тор Коннер касается и ряда социальных аспектов здравоохранения. Ограничимся только двумя, показавшимися нам наиболее неожиданными и поразительными, утверждениями. Он ссылается на статью двух авторов, опубликованную в авторитетном The New England Journal of Medicine от 27 июня 1985 г., утверждающих, во-первых, что "стоимость здра-воохранения зависит не от числа заболеваний, а от количества практикующих врачей", и что "в индустриальных западных странах нет доказуемой зависимости между здоровьем населения и затратами на здравоохранение". Во-вторых, "...что величайшим положитель-ным результатом вторжения на Гренаду было закрытие ее медицинской школы. Посколь-ку мы имеем избыток врачей, предотвращение увеличения их количества может сохра-нить для общества огромные суммы денег". Эти авторы, пишет Коннер, оценивают стоимость каждого врача для общества в 450,000 долларов в год. "При таком подходе - c иронией пишет он далее - я экономлю обществу много денег каждый год тем, что воздер-живаюсь от практики". При этом необходимо отметить, что доктор Коннер признает в полной мере многие достижения медицины, высоко оценивает результаты работы врачей, но по ряду соображений, преимущественно морально-этического свойства, он - как и ряд других известных ему врачей отказался заниматься врачебной практикой.

Можно заранее догадаться, что эта книга должна вызвать сомнение: быть может, это сугубо личное мнение человека,"не в свои сани севшего"? Быть может, он не преуспел в чем-то, и поэтому видит все в черном цвете? Но в книге содержатся опубликованные в пе-чати мнения руководителей многих медицинских школ Соединенных Штатов, также отмечающих недостатки медицинского образования и выражающих тревогу по этому поводу. Вот некоторые из них - от весьма умеренного "Медицинское образование не в лучшем состоянии" (слова декана Harvard Medical School) - до более сильных, как опре-деление процесса обучения, как "жестокий" (Президент Американской Ассоциации Меди-цинских колледжей). Другие авторитетные специалисты говорили о перегруженности про-грамм и возможности и целесообразности значительного сокращения сроков обучения. Наконец, не личные мнения, а вывод Совета организации, называемой The General Profes-sional Education of the Physician of the American Medical Colleges. В своем заседания 1984 года он признал необходимость "...фундаментальной переоценки того, как врачи обуча-ются" и рекомендовал изменить условия приема в эти учебные заведения, уменьшить вре-мя обязательных занятий и лекционных часов, поощрять самостоятельное изучение и усвоение навыков получения нужной информации; способствовать формированию сту-дентов как личностей. Подводя итог этим и другим подобным высказываниям, Коннер пишет: "Такая формальная оценка органа, официально ответственного за американские стандарты медицинского образования, наподобие неформальному обсуждению в Times (откуда автор почерпнул приведенные и ряд других высказываний - М.Ц.), соответствует моей собственной оценке механизма медицинского образования, воздействию которого я, так сказать, подвергался".

Несмотря на очевидные недостатки медицинского образования, отмеченные уже мно-го лет назад руководителями, непосредственно занимающимися им, заметных изменений не произошло и не предвидится в ближайшем будущем. Причин этому много: действуют веками сложившиеся традиции, имеет значение то, что, независимо от состояния образо-вания, медицинская наука и практика здравоохранения успешно развиваются. Но, думает-ся, действуют и социальные факторы, всегда влиявшие и продолжающие влиять на здра-воохранение и на подоготовку кадров для него: кому-то существующий статус кво выго-ден. Студенты готовы чрезвычайно высоко оплачивать свое обучение и при этом претер-петь все, о чем писал доктор Коннер, уверенные, что все это окупится в будущем. Уни-верситеты и медицинские школы заинтересованы в более продолжительном высокоопла-чиваемом обучении, а больницы - в почти бесплатном и "рабском" (по выражению того же автора) труде резидентов. Влияние социальных факторов отчетливо видно из сравне-ния американского и советского медицинского образования. Там экономической заинте-ресованности медицинских институтов в продолжительности обучения не было: образо-вание было бесплатным. Тем не менее, и там были отличные специалисты, что отмечали многие иностранные врачи-визитеры. Их становление происходило чаще всего после окончания учебы, уже во время работы под руководством опытного специалиста и путем дальнейшего самостостоятельного постижения избранной специальности, что, напомним, высший орган контроля медицинского образования в США призывает стимулировать и у американских студентов. Поэтому, реально оценивая зависимость систем здравоохране-ния и медицинского образования от социальных условий жизни данного общества, вряд-ли можно ожидать существенных изменений в них: они и впредь будут носить как поло-жительные, так и отрицательные знаки данного общества. Необходимы, видимо, весьма существенные, в первую очередь, экономические стимулы, чтобы даже небольшие изме-нения в направлении усовершенствования и рационализации этих систем стали практичес-ки возможными. Теперь, ознакомившись с некоторыми особенностями медицинского об-разования вообще и в Соединенных Штатах в особенности, обратимся к их "продукту" - к врачам:

Какие они? что собой представляют? Начнем с цитаты из статьи, написанной Александром Ангеловым и опубликованной в "Russian Community Journal", издающемся в Бостоне (#10, P.21-22) - одном из нескольких местных рекламных изданий. Автор, види-мо, получил медицинское образование еще в СССР, в США стал M.D., а затем увлекся интегральной медициной - стал последователем доктора Эндрью Вэйла. Он пишет: "Многие надеются только на решение врача лечить принятыми современными методами - таблетками и только ими. Слово и решение врача при этом воспринимаются безого-ворочно. Возник комплекс врача-бога, как его здесь называют. (Подчеркнуто нами - М.Ц.) Врач, по мнению многих пациентов, может все, но если он больше не может помочь то это смерть, это конец. Приговор вынесен высшей инстанцией". Видимо, здесь допущено явное преувеличение, но с тем, что звание врача в глазах многих людей окружено неко-торым флером таинственности, встречаться приходилось. Был у меня в Ленинграде доб-рый знакомый, опытный хирург и интересный, доброжелательный человек. Он отличался также тем, что в случаях, когда пациенты или их родственники изъявляли желание поощ-рить его деньгами перед операцией, он отказывался, сохранив, впрочем, за ними возмож-ность вернуться к этой теме после благополучного исхода ее. Многие другие хирурги и врачи иных специальностей такой щепетильности не проявляли. Отличался он также несмотря на весьма солидный возраст - редким любвеобилием, чем не хвастал, но и не скрывал среди близких ему людей. На вопрос о том, как - при его занятости и далеко не Дон-Жуанских внешних данных и возрасте он находит соответствующие объекты, он отвечал: "Ну как же - хирург, романтика...". Эта "романтика" действовала не только на пациенток, но и на их родственниц, часто молодых, годных ему не только в дочери, но даже во внучки.

Почитание, чуть-ли не преклонение перед званием врача имеет, видимо, историчекие корни, но часто приходилось наблюдать, как врачи искусственно стремятся усилить эф-фект этой "магии". Проявляется в самых различных формах и с разными целями желание утвердить, закрепить свою "власть" или, по меньшей мере, свое - врача - влияние на паци-ента. Это, видимо, рудиментарное чувство и стремление, пришедшее с тех давних времен, когда действия целителей - жрецов, шаманов и пр. - сопровождались некими "магически-ми" ритуальными действиями, осуществлялись с элементами таинственности. Иногда это может иметь положительное значение для больных. Так, когда-то, когда в аптеках непос-редственно смешивались порошки и готовились разные отвары, настойки и настои, неко-торые врачи, выписывая самые простые лекарства, многозначительно говорили пациенту приблизительно так: "Вот вам рецепт, только не заказывайте это лекарство где угодно, в любой аптеке, а поезжайте туда-то, там найдете маленькую, незаметную аптеку, в которой работает ста-а-а-рый аптекарь. Он лучше всех готовит лекарство, которое я вам прописал, и оно вам обязательно поможет". Такое внушение могло укрепить веру человека в свое выздоровление, что при любых условиях, думается, полезно. Но цели бывают совер-шенно иными.

Кафедрой фтизиатрии в академии, в которой я учился, заведовал профессор Эмдин. В прошлом он, насколько помню, занимал крупную административную должность - руко-водил всем здравоохранением многомиллионного Ленинграда. В академии ему присво-или воинское звание полковника медицинской службы. Но ни былые заслуги, ни пол-ковничье звание не помешало тому, что в период "дела врачей" его, хоть и "краем", но тоже больно задело: унизительные проверки, разного рода шельмование и, наконец, изгна-ние из академии. Лично я предполагаю, что он и вправду не был абсолютно чист перед "социалистическим законом", согласно которому питать какие-либо положительные чув-ства к своему, но еврейскому, народу было преступлением. Он же, видимо, такие чувства в глубине души питал и как-то, вероятно, имел неосторожность это проявить. Впрочем, последнее вовсе не было обязательным в то время. Так вот, задолго до его "разоблачения" и изгнания, в одной из своих лекций он рассказал нам такую, то ли притчу, то ли быль, внеся, по-моему, некоторые изменения в географию и этнический состав ее героев. В небольшом городе (а, быть может, в местечке? - М.Ц.) много лет работал весьма опытный, уже пожилой врач. Он пользовался огромным, непререкаемым авторитетом, уважением и абсолютным доверием сограждан. Они обращались к нему за разрешением самых разных, не только медицинских, но и сугубо житейских проблем, расчитывая на его безукориз-ненную честность и мудрость, неоднократно продемонстрированные. Он, видимо, очень дорожил своей славой всеведущего и мудрого врача и человека, и для поддержания и подкрепления ее пользовался разными, в т.ч. сомнительного свойства приемами. В част-ности, будущие матери, особенно молодые, обращались к нему с вопросом: кого они "но-сят под сердцем", кто у них родится? И он - представьте себе - "никогда не ошибался", для чего изобрел весьма надежный способ. Выведав наводящими вопросами, кого - маль-чика или девочку - предпочитает будущая мать, затем осмотрев ее, он сообщал ей - к великой ее радости - что ожидаемый ребенок будет именно того пола, какого она желает. Затем "спохватывался": "Да, когда вы ожидаете разрешения? Месяцев через пять, я ду-маю? Да-а-а-а, я уже на свою память не очень надеюсь. Давайте-ка я зафиксирую нашу беседу - у меня даже специальный журнал для этого есть". И в этом журнале записывал пол ребенка, противоположный "предсказанному". В дальнейшем, если его устный прог-ноз оправдывался (ведь шансы на это почти 50 на 50), это укрепляло его славу мудрого и всезнающего врача. В противном случае, если к нему приходили с претензией, он гово-рил: "Подождите, подождите, я ведь не могу все упомнить. Когда вы у меня были? Пять месяцев назад? Сейчас проверим по журналу - ведь я вас записывал?" Затем он доставал журнал, находил соответствующую запись, и демонстрируя ее говорил: "Видите, здесь четко, черным по белому написано "мальчик" (или "девочка"). Так что, извините, вы что-то напутали, никакой ошибки не было". Можно сказать, что такого рода тщеславные действия тоже не приносили вреда людям, но и вполне порядочным подобное поведение врача назвать вряд-ли можно. Впрочем, это, думается, скорее всего, анекдот, но отража-ющий и воспитывающий определенный образ поведения некоторых врачей.

Еще одно воспоминание из времени моей учебы: был у нас один из рядовых препода-вателей терапии. Несмотря на свой "пятый пункт" и не оставляющее сомнений отчество "Моисеевич", он благополучно пережил и компанию борьбы с "космополитами", и "дело врачей", и все последовавшее после этого. Не только пережил, но стал профессором, генерал-майором и начальником кафедры. Очевидно, что для этого нужно было обладать особыми качествами, заслугами, о которых можно лишь строить предположения, Но один, скорее всего, не главный, второстепенный способ созидания своего особого имиджа известен. Выбрав из вновь поступивших больных одного-двух наиболее потенциально эффектных, он заочно, но достаточно подробно, знакомился с их историями болезни и нынешним состоянием. Придя в сопровождении большой свиты сотрудников и обуча-ющихся врачей в большую, многокоечную палату с еженедельным обходом, он выслуши-вал краткие доклады лечащих врачей об одном, другом, третьем и т.д. Подойдя к своему "избраннику", он на первых же словах прерывал доклад, "гипнотизирующим" взглядом глубоко сидящих под густыми бровями глаз впивался в него, и начинал "угадывать": "когда болели малярией?", "по-моему вы перенесли такую-то операцию - когда?" и т.п. И каждый вопрос, каждое утверждение "попадали в яблочко". Нетрудно вообразить, какой эффект это оказывало на этого пациента и на его соседей по палате. Такие же представ-ления устраивались и в небольших палатах, в которые обычно помещали важных персон. А создаваемое у них мнение об этом "кудеснике" могло уже непосредственно влиять на отношение к нему начальства и на его карьеру. Передаваясь из уста в уста, как говорят, это производило обычно огромное впечатление, о нем создавалась легенда как о чуть-ли не "ясновидящем", по меньшей мере, как о совершенно необычном враче, чрезвычайно умелом диагносте. При определенном мастерстве этим можно было пользоваться весьма успешно и самых различных целях.

Примеры, изложенные ранее, взяты, как говорят, с чужих слов, хотя и из источников, заслуживающих абсолютного доверия. Но следующий пример взят из собственного опы-та: я лично в нем принимал - хоть и пассивное - участие. Однажды в клинику поступила истощенная, с постоянным страдальческим выражением на лице, больная Константинова, жительница глухого угла Северо-Запада России. На протяжении многих лет она страдала от жесточайших болей и нарастающей слабости в ногах. Местные медицинские работники ни разобраться в причине этого, ни, тем более, помочь ей, не могли. Единственное облег-чение давал алкоголь. Но состояние ее неуклонно ухудшалось, и даже это "лекарство" перестало ей помогать. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника, выполнен-ных в день ее поступления в клинику, были обнаружены типичные для некоторых опухо-лей конского хвоста (так, согласно анатомической терминологии, называются нервные ко-решки, пучком отходящие книзу от спинного мозга). Эти изменения являются следствием давления этой опухоли на костную ткань позвонков, имеют разные формы в зависимости от расположения ее по отношению к той или иной части их. Но степень этих изменений у данной больной была совершенно исключительной: ни в своей практике, ни в литературе подобного встречать не доводилось. К концу рабочего дня по какому-то другому поводу в кабинет зашел руководитель клиники, и я показал ему эти только-что сделанные и пора-зившие меня снимки. Он их посмотрел, переспросил фамилию больной, и выяснив изна-чально интересовавший его вопрос, ушел. Во время ближайшего недельного обхода кли-ники он, подойдя к этой пациентке, прервал на первых же словах доклад лечащего врача, изъявил желание лично осмотреть ее, и, наподобие ранее упомянутого профессора-тера-певта, стал "являть чудеса". Ощупывая поясничную область, на которой ничего особен-ного не было, он приговаривал "ага, вот здесь", затем - "и здесь тоже", "о, и этот позво-нок!" и т.п. Ошеломленные сотрудники и большая группа обучавшихся в то время врачей восхищенно наблюдали за "чудотворцем". Закончив это действо, он обратился ко мне: "А снимки этой больной уже сделаны?" Я не мог себя заставить "подыграть" ему настолько недостойным мне показался этот моноспектакль - и я ответил, что это та самая больная, чьи снимки я ему показывал несколько дней назад. Но он нашел достойный, на его взгляд, выход из этой ситуации, сказав: "А, так это та больная? Да, да, теперь при-поминаю". Это актерство позволил себе крупный специалист, заслуживший уже к тому времени высокую репутацию, по меньшей мере, во всем огромном Советском Союзе. Теперь, через много лет, невозможно в точности восстановить, чем руководствовался я во время этого эпизода, явно не способствовавшего улучшению отношения ко мне началь-ства. Скорее всего, думается, это была неосознанная, неконтролируемая реакция на воз-никшее и нараставшее по мере развития этого недостойного трюкачества чувство стыда и брезгливости к происходящему, в котором мне - по замыслу "автора" предстояло сыг-рать какую-то, хоть и не ведущую, второ- или даже третьестепенную роль.

Разумеется, далеко не все врачи буквально повторяют и даже имеют возможность прибегать к подобным трюкам. Но по моим многолетним наблюдениям, в какой-то фор-ме чувство превосходства, своей особой значительности, - по сути, то, о чем писал в своей книге доктор Коннер - присуще многим врачам, особенно молодым. Возможно, это про-явление того атавистического чувства, пришедшего с древних времен, о котором уже упоминалось ранее.

Так кто же он - врач - на самом деле и каким хотелось бы, чтобы он был? Мой лич-ный опыт, результаты наблюдения всего пути - от поступления в медицинскую школу (если употребить американскую терминологию) до становления врачом, а потом специа-листом - может, думается, послужить некоей моделью, отражающей не все, разумеется, но главные закономерности этого процесса. Вместе с тем, очевидно, что многие частности и статистические показатели не могут иметь универсального значения, тем более, что в данном случае речь пойдет о весьма специфическом учебном заведении.

Я был зачислен слушателем первого курса Военно-морского факультета Первого ле-нинградского медицинского института в 1939 году. Всего на этот курс было принято око-ло 250 человек. Это были люди разного возраста, разных национальностей, приехавшие из самых различных регионов огромной страны, имея за плечами разнообразный жизнен-ный опыт. Большинство составляли юноши 17-18 лет, только-только окончившие сред-нюю школу. Но было человек 30 - 40 вдвое или даже более старших. Это были офицеры, гл. образом военные фельдшеры, но также военные техники, интенданты и окончившие институт физкультуры, которым по окончании этого учебного заведения были присвоены офицерские звания. Наконец, было несколько рядовых и младших командиров (так они тогда назывались) срочной и сверх-срочной службы. Первый год обучения мы были все на правах слушателей, могли по собственному выбору жить в общежитии или - кто имел возможность - на частных квартирах. Тогда наиболее тесное общение между слушате-лями было практически возможно только в пределах взвода (учебной группы). В 1940 г. этот факультет был преобразован в Военно-морскую медицинскую академию, и нас пере-вели на положение курсантов, приравняв во многих отношениях к рядовым срочной служ-бы. Это означает, в частности, что все мы, за исключением офицеров и сверсрочников, жили уже на казарменном положении. Т.е. подавляющее большинство курсантов обща-лись друг с другом не только во время учебных занятий, но и все остальное время, круг-лосуточно. В таких условиях скрывать что-либо от окружающих было практически невоз-можно, и вскоре проявилось разнообразие курсантов, во-первых, по их личностным харак-терам. В частности, более честолюбивые "выбились" в младшие командиры. Были более и менее предприимчивые, да и во всем другом, кроме, разве, формы одежды, они были в чем-то разными. Да и форма одежды различалась, и не только ростом и размером, но и степенью "надраенности" пуговиц, "блях" (т.е. пряжек ремней), ботинок, да и другими частностями.

Здесь считаю нужным сделать некоторое отступление и отметить, что у меня не было и нет неприязненных отношений с кем-либо из моих сокурсников. Большинства из них, к сожалению, уже нет в живых, а остальные достигли или приближаются к 80-летнему ру-бежу. Пишу об этом, чтобы заранее отмести даже малейшее подозрение в моем желании опорочить кого-либо из людей, с которыми меня связывают воспоминания о нашей общей, во многих отношениях весьма трудной молодости, и к которым у меня нет ника-ких причин питать не-дружественные чувства. Поэтому все последующее привожу не в осуждение кого-либо, а излагаю только факты, имеющие значение для дальнейшего иссле-дования рассматриваемой проблемы.

Большинство на курсе составляли молодые люди, в том же году окончившие среднюю школу. Они, и все принятые на первый курс, сдали приемные экзамены, т.е. формально показали достаточный уровень знаний. Но очень скоро выяснилось, что истинный уро-вень их у разных курсантов был далеко не одинаковым, а у отдельных весьма, даже пора-зительно низким. Уже в течение первого года ряд курсантов были отчислены за неуспе-ваемость или по другим причинам. Некоторым учение давалось с большим трудом, они только после повторной, даже повторных попыток сдавали экзамены по отдельным дис-циплинам. Наконец, были такие, особенно среди офицеров и сверхсрочников, котрые по собственной воле, сочтя, видимо, непосильными для себя предъявляемые требования, предпочли отказаться от намерения получить врачебное образование. В итоге, однако, подавляющее большинство поступивших получили врачебные дипломы. Правда, один на Государственных экзаменах наговорил такое, что Председатель Государственной Экзаме-национной Комиссии - академик-хирург и он же Главный хирург Военно-морского флота, генерал-лейтенант медицинской службы И.И.Джанелидзе сказал ему, что будет особо следить за его службой, и если узнает, что этот врач посмеет заниматься какой-либо вра-чебной деятельностью, кроме физиотерапии, он его отдаст под суд. Выделялась среди нас также другая группа курсантов, добившихся в дальнейшем наибольших успехов: один стал действительным членом Академии медицинских наук СССР, более 10 человек стали профессорами и докторами, а еще больше - кандидатами медицинских наук. Эти в годы учения отличались, главным образом, целеустрмленностью, рано осознанным желанием добиться успеха в определенной области медицины. Располагающаяся между этими край-ними группами основная масса сокурсников, за редкими исключениями, добросовестно отработала врачами самых разных специальностей, в меру своих способностей и возмож-ностей честно выполнили свой профессиональный долг, и многие стали весьма квалифи-цированными специалистами. Известных мне "редчайших исключений" было два: один сокурсник за криминальный аборт был понижен в воинском звании, а другой (тот самый, которому запретили любую другую деятельность, кроме физиотерапии), был, по дошед-шим до меня слухам, лишен врачебного диплома. Думается, такой "расклад" не случаен, а, как уже упоминалось, закономерен, хотя количественное распределение по группам мо-жет быть иным в зависимости от реальных условий приема в медицинские ВУЗ'ы, учебы и дальнейшей работы.

В течение последовавших 45 лет работы в ряде лечебных учреждений разного уровня, в том числе в одном ВУЗ'е (20 лет) приходилось встречать врачей, которых по праву мож-но было отнести к каждой (кроме первой, естественно) из перечисленных групп, что под-тверждает закономерность их выделения. Более подробно представлять это вряд-ли есть необходимость. Но опыт работы в ВУЗ'е поучителен в особом отношении. В США слово "нейрохирург" иногда применяется в значении, если не "Бог", то, по меньшей мере "бог" или "сверхчеловек". Я работал в клинике и на кафедре, где именно врачей этой специ-альности готовили. На моей памяти такое обучение прошли, я думаю, несколько сот обычных, рядовых военных врачей. Многие из них служили до этого врачами воинских частей, т.е. значительного опыта лечебной работы не имели. Большинство из них овла-девали этой сложной специальностью в требуемых пределах. Т.е. они не выходили гото-выми к выполнению любых, включая самые сложные, операций. В соответствующих слу-чаях они направляли пациентов в свою альма матер. Но по мере накопления опыта, боль-шинство из них становилось достаточно подготовленными и квалифицированными специ-алистами. Разумеется, личные способности, желание как можно лучше овладеть специаль-ностью сказывались на конечных результатах, на уровне приобретенной квалификации. Но важно то, что самые обычные люди, при желании были способны освоить даже эту - одну из самых сложных - врачебную специальность.

Эпиграфом к книге одного из наиболее широко образованных профессоров, с кото-рыми доводилось встречаться в СССР, были вынесены слова Джордано Бруно: "Не может быть хорошего врача без хорошего знания философии". Об этом - об отношениях медици-ны и философии - уже доводилось писать подробно. Ограничимся здесь выводом, что давно уже и философия не та, и медицина не та. Не зря одной из непреходящих заслуг Гиппократа признается то, что он отделил медицину от философии. Но, думается, впол-не обоснованно можно перефразировать эту максиму так: "не может быть хорошего врача, не обладающего стремлением и качествами исследователя". Имеется в виду не обязатель-ное писание диссертаций или научных статей, не обязательное включение в официальном порядке такого рода деятельность в его обязанности. Речь может идти только о стрем-лении "докопаться до истины" не только в стандартных, предусмотренных усвоенными схемами, случаях, но и у людей, не укладывающихся в эти схемы. А таких в реальных ус-ловиях работы немало. Разумеется, не следует преувеличивать возможности каждого практического врача в этом отношении, точнее, их следует признать минимальными: ведь и крупнейшим научным центрам, обладающим всеми известными ныне оснащением и методами распознавания и лечения, это не всегда удается. Но в пределах возможного - чтения литературы из смежных дисциплин, проверки возможных вариантов с помощью консультантов - такое стремление всесторонне исследовать не поддающиеся обычному анализу наблюдения вполне возможно и порой весьма эффективно. Повторно обращусь к однажды уже использованному наблюдению. После операции по поводу вероятного спа-ечного процесса, приведшего к сдавлению спинного мозга, у больной развилось лихора-дочное состояние, не поддававшееся лечению всеми имевшимися в то время антибиоти-ками. Ревизия раны тоже ничего не разъяснила. Эта девочка буквально погибала. Все приглашенные консультанты не смогли помочь в установлении причины такого осложне-ния, пока еще раз не обратились к инфекционисту, хотя основные инфекционные заболе-вания до этого были, как казалось, надежно исключены. Известно было, что эта девочка за несколько месяцев до поступления в клинику была ранена ножом. Этот консультант-инфекционист поинтересовался, кроме всего прочего, тем, что это был за нож, для каких целей он использовался? Оказалось, им забивали свиней. Ну и что? - могли бы подумать многие врачи, незнакомые с тем не очень широко известным фактом, что таким орудием могла быть внесена специфическая инфекция, ставшая "дремлющей", как говорят врачи, но после операции "пробудившаяся" и вызвавшая тяжелейшее лихорадочное состояние. Эта инфекция поддается лечению не антибиотиками, а почти отставленными к тому вре-мени сульфаниламидами. Действительно, лечение препаратом этой группы оказалось вполне эффективным, и больную удалось спасти. Без настойчивого желания доискаться до причины такого необычного течения послеоперационного периода, если бы врачи дейст-вовали "по схеме", эта пациентка вряд-ли смогла бы выжить.

Вместе с тем, врачи должны сознавать ограниченность современныях медицинских, как, впрочем, и многих других, знаний. Один из величайших ученых-мыслителей ХХ века, академик В.И.Вернадский, создатель теории ноосферы, утверждавший огромное общече-ловеческое значение науки, в то же время писал в своем труде "Философские мысли нату-ралиста" об ограниченности возможностей науки в познании природы. Очевидно, что степень этой ограниченности зависит от сложности объекта изучения, и вряд-ли любой другой объект по этому критерию может сравниться с человеком. Сказанное относится к медицинской науке в целом. Тем более это относится к отдельному индивидууму-врачу. Вряд-ли существует статистика о количественном соотношении врачей сознающих и не сознающих этого. По лично моим наблюдениям и представлениям, над подобными проб-лемами задумывается меньшинство их них, не ограничивающее свои интересы вопросами своей специальности, как правило, весьма узкой в наше время. Подавляющее же большин-ство врачей (как и любых других современных профессионалов) - стараются, в меру своих способностей, добросовестно исполнять свои обязанности, руководствуясь реальными возможностями, предоставляемыми соответствующими разделами медицинской науки и технологии. Именно они - узкие специалисты - определяют постоянно возрастающий об-щий уровень эффективности лечебной помощи больным. Но, наряду с этим, существую-щие условия часто формируют у специалистов склонность рассматривать достигнутое, как некий абсолют. Так, было время, когда хирурги "знали", "были уверены", что после аппендэктомии пациент в течение двух недель должен неподвижно лежать на спине, да еще без подушки под головой - во избежание возможности малейшего напряжения пе-редней брюшной стенки, грозящей, как считали тогда, расхождением швов. Невро-патологи до недавнего времени "знали", что при тяжелой черепно-мозговой травме глав-ное для пациента, как уже упоминалось - покой, поэтому его ни в коем случае нельзя бес-покоить, менять его (пациента) положение, перемещать. Поэтому даже некоторые дейст-вия, необходимые для диагностики, считались недопустимыми. Со временем, как извест-но, все эти запреты были радикально пересмотрены. Подобное в известной мере неизбеж-но и при определенных обстоятельствах вполне оправданно. Так, во время, когда уровень нейрохирургии не позволял еще удалять внутричерепные гематомы, точный диагноз подобных состояний не имел практического значения, и тогда, действительно, в интересах больного или пострадавшего было не трогать его, не беспокоить: пользы это принести не могло, а осложнить его состояние могло. Когда же точный диагноз приобрел практичес-кое значение для оказания ему реальной и эффективной помощи хирургическим вмеша-тельством, требование покоя лишилось значения.

Вместе с тем, желательно сознавать, что и многое из того, что нам сейчас "абсолютно точно известно", чем руководствуются, обязаны руководствоваться врачи в их деятель-ности, со временем тоже может оказаться не- или относительно верным; что одно из част-ных следствий неизбежной ограниченности знаний о человеке сказывается, в частности, в том пренебрежительном отношении к эмпирически найденным, не находящим (пока?) объяснения в рамках современных знаний, некоторым методам лечения, на протяжении сто- и даже тысячелетий доказавших свою эффективность, таких, как акупунктура, гомео-патия и некоторые другие. Неприятием, рассматриванием их как чуждые, антинаучные, дело не ограничивалось: с участием врачей эти методы и соответствующие целители под-вергались преследованиям и запретам в разных странах, включая США, как уже упоми-налось. Впрочем, это время давно миновало, и в наши дни наблюдается отчетливый крен в другую, противоположную сторону, допускаются к применению многие десятки самых разнообразных, в том числе - экзотических систем целительства. Судя по ряду собщений печати, это открыло обширное поле деятельности не только для соответствующих специа-листов, но и для откровенных жуликов, не упустивших возможности этим попользоваться. Хотя это мнение отнюдь не может претендовать на оригинальность, оно вряд-ли звучало бы здесь так категорично потому, хотя-бы, что в какой-то мере противоречило бы тому, что в этой книге говорится о недопустимости полностью отвергать старые, эмпирически найденные методы лечения, не находящие объяснения в рамках ныне существующих научных знаний. Но благодаря "Интересной газете" всякие сомнения на этот счет могут быть устранены. В этой газете были перепечатаны два материала на эту тему, опуб-ликованные в России, в журнале "Огонек". Им предпослана такая редакционная врезка: "Чудес на свете столько, что их все не счесть, утверждалось в одной бодрой советской песне. И приводились примеры: "Спутник режет небо надо мной, до Луны подать рукой". Выходило небогато на самом-то деле. Иное дело нынче: чудеса, можно сказать, - норма жизни. Откуда же их столько? Конец века ли тут причиной? Или тысячелетия? А может, дело в самих людях, в их растерянности? Особенно когда в любой житейской ситуации им кажется: куда ни кинь - всюду клин. Не на этой ли почве вспучились поросли отечест-венного оккультизма? Их процветание не обязано ли в первую очередь ущербности нашей воли, утрате веры в самих себя, в собственные силы? Два сюжета, которые мы предлагаем вашему вниманию, пожалуй, свидетельствуют как-раз об этом".

Первый из этих материалов озаглавлен "И НЕ ВВЕДИ НАС ВО ИСКУШЕНИЕ..." Автор его сумел "разговорить" человека, называющего себя "Кучерявым Пузаном", отно-шение которого к данному предмету было таким: "Мне было жаль пациентов всевоз-можных гипнотизеров, магов и прочих целителей. (Речь не о тех, кто рождается, может быть, один на тысячу, действительно обладая экстрасенсорным даром. Речь о героях мно-гочисленных критических статей, которые не гнушались ничем, начиная от бессмыслен-ных манипуляций руками, заканчивая кастрюлями на головах пациентов и свечами, засу-нутыми в уши). Да, мне было жаль этих пациентов, но я отлично понимал, что деньги такое шарлатанство приносит хорошие". В 1994 году этот Пузан нашел двух сообщников-помощников, выполнявших подсобные функции, объявил себя "Оракулом "Преображе-ние" и, как он пишет, "Я стал целителем, который за совсем небольшую сумму очищал, снимал, омолаживал, лечил". Далее следует "ТАРИФ ЗА УСЛУГИ народного оракула "Преображение" (Конец 1996 года):

Консультация - 75-100 тысяч рублей. Цена зависит от серьезности отрицательного воздействия на больного, от степни запущенности и времени, потраченного на беседу.

Диагностика заболевания - 100 тысяч.

Снятие порчи с помощью заговора - 50 тысяч.

То же с помощью энергетического воздействия - 100 тыс.

Энергетическая профилактика биополя человека, восстановление Лотоса, наращивание ауры - 100 - 150 тысяч (за каждый из трех необходимых сеансов).

Снятие порчи по фотографии, лечение по телефону - 50 тысяч.

Блокировка отрицательной информации, чистка энергоканалов - 50-100 тысяч за каждый из пяти сеансов.

Обучение некоторым способам самопрофилактики - 25 тысяч за вид.

Выход в астрал, чтение прошлых жизней - 50- 60 тысяч.

Зарядка воды, воздействие на пищу - очищение ее от ядовитых шлаков, разовый заговор - бесплатно".

Мы посчитали целесообразным привести эту обширную выдержку, чтобы читатель убедился в том, что почти то же обещают, широко рекламируют через средства массовой информации и подавляющее большинство других целителей. Быть может, это поможет им, читателям, на кого направлена соответствующая реклама, адекватно оценивать эти и подобные им обещания?

Далее следует описание чрезвычайно успешной деятельности этого "целителя" в раз-ных городах России ("За сутки,- сказано в специальном примечании, - принималось от 30 до 60 человек"). Но самое удивительное не только для читателей, но и для самого "Ора-кула" заключается в том, что иногда его - вполне сознаваемые им как шарлатанские - дей-ствия, внушая истинно больным людям веру в возможность улучшения их состояния и волю к достижению такого результата, на самом деле оказывали положительное влияние на их состояние. Подобные случаи оказывали чрезвычайно сильное влияние и на самого "целителя", как он сам пишет: "Не знаю, кого больше из нас колотило. Простокваша, что кисла внутри со всеми странными ощущениями, накопленными за месяцы моего цели-тельства, несколько мгновений потерпела и устремилась вон из зажатой душонки. Впер-вые за последние тридцать лет я вспомнил вкус слез..." Несмотря на большие заработки, этот "целитель" под влиянием, видимо, нравственных терзаний, отказался от этой деятель-ности. Он оказался совестливым человеком, для которого деньги не главное. Но многие ли способны противостоять такому искушению, отказаться от таких материальных благ?

Вторая статья озаглавлена "Чем сердце успокоится... Заметки не-профессиональной га-далки". В ней так же откровенно излагается технология и этого рода деятельности, столь популярной в наше время. Но это прямого отношения к нашей теме не имеет, и на этом подробно останавливаться не будем.

"Пузан" начал свое повествование с такого утверждения: "Русские, по моему мнению, всегда были нацией нищих духом. И эта особенность делает нас, по сути, блаженней-шими из живущих. Нищета духа есть лучшее состояние для вливания веры в души. Нищий не будет спорить, не будет возводить собственные амбиции и заблуждения в раз-ряд основополагающих догм. Ну, может, немного посомневается и пойдет за источником убеждений: спасителем, помощником, ЦК КПСС. На этом строилось семидесятилетнее послушание. Тех же, кто не был нищим, вырывали с поля вон как дурную траву". Думается, это свойство не только русских, оно распространено гораздо шире среди людей. Но в США, судя по числу и, видимо, процветанию русскоязычных гадалок, "яснови-дящих", "целителей", даже жрецов таинственного сугубо африканского культа вуду и т.п., а также по интенсивности их деятельности, некая инерция такого рода активности дейст-вительно пришла из бывшего СССР. И вряд-ли их клиентами в большинстве случаев здесь, в Соединенных Штатах, являются действительно этнически русские люди. Т.ч. в этом с Пузаном вряд-ли можно согласиться.

Можно привести еще множество примеров деятельности подобного рода целителей: как из печати, так и знакомых нам в какой-то мере из общения с бывшими их пациентами или по некоторым личным наблюдениям. Так, году в 1992 вблизи дома, в котором про-живает много русскоговорящих иммигрантов из бывшего СССР, на столбах появились то ли от руки, то ли на пишущей машинке напечатанные объявления о целителе, представ-лявшемся "учеником Вольфа Мессинга". Года через два знакомый американец принес мне какой-то журнал, содержавший рекламы разного рода целителей. Здесь наш "ученик Мес-синга" представлялся уже "специалистом русской народной медицины". Выступал он и в других ипостасях. Вскоре о нем в "Новом русском слове", о его чудотворстве появились обширные статьи одного скандально известного писателя и прочие рекламные материалы, в том числе - письма благодарных больных. Он обучил, видимо, чудотворству и свою же-ну, и вдвоем они представляют себя уже по-новому, именуют себя уже "институтом" (не помню каким, но институтом !). Я встречал только двух человек, которые обращались к ним, но в обоих случаях их "лечение" никакой пользы не принесло. В первом из них, ког-да это касалось вполне "обамериканизировавшейся", работающей женщины, они "чудо-творцы" - безропотно вернули деньги, ранее заплаченные. В другом, когда к ним с пре-тензией обратился пожилой человек, не владеющий английским, они попытались деньги не возвращать, но после того, как этот человек пришел со своим сыном, опять-же, деньги возвратили. Не знаю, как к подобным "превращениям" - из "ученика Вольфа Мес-синга" в "знатока русской народной медицины", а затем в "институт" и еще в кого-то - относят-ся другие, но у меня они вызывают явное недоверие ко всему, с такими "многоликими" деятелями и их метаморфозами связанным.

Но пора, видимо, вернуться к основному предмету наших рассуждений и попытаемся найти ответ на занимающий нас вопрос: так кто же, какие они современные врачи? После ранее изложенного не может быть и речи о попытке дать всем им какую-то общую, единую характеристику. Были и есть среди них и праведники, и грешники любого сорта, лица всякой политической, да и любой прочей ориентации; выдающиеся мыслители, по-эты, писатели и музыканты - и лица, не проявлявшие к этому не только ни малейших способностей, но и минимального интереса; истинные альтруисты - и стяжатели, циники - и благородные люди. И это так же естественно, как и то, что среди них были люди самого различного роста, веса, цвета кожи и глаз, да и любых других свойств, характеризующих физический, равно как и интеллектуальный и духовный образ людей. Тем не менее, мож-но, думается, попытаться найти некоторые общие, усредненные черты, свойственные подавляющему большинству врачей. Это, думается, определенный консерватизм. В част-ности, это относится к их отношению к новому, передовому, перспективному, что нашло отражение в некоторых событиях последнего времени. Отчасти это понятно и оправданно спецификой работы: имея дело с живыми людьми, испытывая чувство ответственности за свои действия, врачи обязаны придерживаться определенных правил и официально приз-нанных норм и установок. Поэтому заранее оговорим, что последующее не может быть поставлено им - врачам - в укор. Но, полагаем, знать об этом, учитывать это необходимо.

Некоторое время назад, в одном бостонском русскоязычном издании, специализи-ровавшемся, главным образом, на рекламе врачей, один из них поместил очередную свою статью, посвященную гомоцистеину. Сообщил об этом, как о новинке, хотя прошел уже ряд лет после появления соответствующей информации об этом даже в массмедиа на анг-лийском языке, не говоря уже о научных изданиях. В подтексте это звучало, примерно, так: "вот, мол, какие мы - M.D. - молодцы! Не жалея сил и не переставая печемся о вашем, читатели-пациенты, здоровье, и вот каких замечательных успехов добиваемся!" Но как относились ко всему, связанному с гемоцистеином широкие круги врачей на протяжении многих лет? Это напомнило, каким трудным, но весьма типичным в истории медицины вообще, был путь этого выдающегося открытия. Предположение о роли гомоцистеина в поражении кровеносных сосудов было впервые высказано молодым тогда врачом Кил-мером МкКулли еще в 1969 году на том основании, что он встретился со случаем, когда мальчик, страдавший редким врожденным заболеванием, сопровождающимся повышен-ным содержанием аминокислоты гомоцистеина в крови - гомоцистеинурией, умер в воз-расте 8 лет от сердечного заболевания. На вскрытии оказалось, что его артерии были "забиты", как у 80-летнего человека". Заболевание это весьма редкое, по статистике встречается среди американцев в одном случае из 200.000. Тем не менее, МкКулли вскоре встретился с описанием другого аналогичного случая с той лишь разницей, что по этой же причине мальчик умер в двухмесячном возрасте, тоже от атеросклероза. Появились экспе-риментальные доказательства роли повышенного содержания гомоцистеина в развитии атеросклероза у животных (обезьян, крыс и др.). Тогда же МкКулли опубликовал свое предположение - что у многих американцев содержание этой аминокислоты в крови повы-шено либо из-за диэтических погрешностей - недостатка фолиевой кислоты, либо из-за генетического дефекта. Такие люди, писал он почти 30 лет назад, входят в группу повы-шенного риска развития у них заболевания сердца. Реакция на это была приблизительно такая: "Это, видимо, неверно. Возвращайтесь к изучению холестерола и липопротеинов", пишет автор статьи в New York Times под названием "Скрытая аминокислота несет с со-бой риск не менее серьезный, чем холестерол". Он пишет далее: "Это особая ситуация", говорит доктор Стампфер. "Люди, обеспокоенные проблемой заболеваний сердца, обра-щали внимание на кровяное давление и липиды, но, оказалось, есть еще один фактор рис-ка, не представляющий, однако, коммерческого интереса. Фолиевая кислота настолько дешева - не то, что лекарства, применяемые для лечения гипертонии и повышенного содержания холестерола". Поэтому, пишет он, "нет значительного коммерческого инте-реса в том, чтобы исследовать полезность фолиевой кислоты". В итоге, никто не хотел вникать в доводы МкКулли и понять их. И только совсем недавно некоторые исследо-ватели стали проявлять интерес к его теоретическим взглядам и вскоре получили резуль-таты, подтвердившие их.

Казалось бы, речь шла об одной из актуальнейших и далеко не решенных проблем медицины, значение которой общепризнано, и любая новая возможность решения ее, любой новый подход к ней должен был встретить благожелательное отношение врачебной общественности, вызвать заинтересованное внимание тех, кто призван помогать много-численным больным, страдающим соответствующими заболеваниями. Но потребовались долгие десятилетия, пока это произошло, правда, не только из-за консерватизма врачей: есть, оказывается, еще одна причина, тормозившая проверку этого столь многообещаю-щего предположения отсутствие коммерческого интереса.

Быть может, это исключение из правил, досадное недоразумение? Одной из меди-цинских сенсаций 1998 года, которой ведущие средства массовой информации посвятили обширные материалы, было открытие доктора Иуды (Джуды) Фолкмана, раскрывающее новые перспективы решения еще одной чрезвычайно важной проблемы общечеловечес-кого значения, над решением которой врачи бились веками - проблемы злокачественных опухолей. И следует восхищаться не только научной прозорливостью и настойчивостью врача-исследователя, но и тем, что он на протяжении многих лет проявлял убежденность в собственной правоте, настойчиво продолжал свою работу, не встречая понимания. Между тем, его идея нисколько не напоминала несбыточную фантазию и основана была на том очевидном факте, что для роста опухоли необходимо дополнительное кровоснабжение (питание). Это не может вызывать ни малейших сомнений. То, что для этого необходимо развитие дополнительных кровеносных сосудов во вновь образованной ткани, тоже оче-видно. Следовательно, поиски возможностей вмешаться в этот процесс ангиогенеза (обра-зования новых сосудов) не должны были представляться лишенными смысла и перспек-тив, а исследователь, вознамерившийся найти способы осуществления контроля над этим, должен был, казалось бы, вызвать интерес и сочувственное внимание врачебной общест-венности. На деле же этот безусловно выдающийся исследователь на протяжении многих лет тоже встречал во врачебной среде нескрываемо ироническое, если не употребить бо-лее резких определений, отношение. И приведенные примеры не являются редкими ис-ключениями из правил, они, скорее, типичны: такой же была судьба многих выдающихся исследователей-медиков и их открытий.

Чтобы у читателя не сложилось впечатление, будто неприятие нового свойственно только американским врачам, приведем еще один (из многих!), тоже свежий пример. Недавно ушел из жизни Владимир Демихов, которого признают одним из виднейших пионеров современной трансплантологии. Умер в бедности и почти безвестности на родине, хотя специалисты, особенно после начала успешных пересадок сердца и других органов, вполне сознавали величие его научного подвига и отдавали ему должное. Лишь незадолго до его кончины, когда это уже не имело для него значения и вряд-ли могло быть им воспринято, его наградили орденом.

Подобных примеров много: даже такая очевидная в наше время вещь, как необхо-димость хирургического лечения острого аппендицита, на протяжении многих лет остаю-щегося наиболее эффективным при этом заболевании, в свое время встречала ожесточен-ное сопротивление. Повторим и особо подчеркнем: такой консерватизм врачей в какой-то мере понятен и правомерен. Но не менее характерно и то, что любые "узаконенные" но-винки, в том числе и те, что в дальнейшем оказывались даже вредными для больных, лег-ко подхватывались врачами, включались ими в арсенал своих лечебных средств. Все это необходимо учитывать при попытке дать определение современному врачу. Это профес-сионал, располагающий все возрастающими, но неизбежно ограниченными знаниями об объекте его деятельности и столь же ограниченными возможностями воздействия на него в желаемом направлении. Он не ученый, не исследователь, а практический деятель. Он, его возможности зависят от того, во-первых, что ему подскажет медицинская наука. Он зависит также в определенной мере от социально-экономических условий, действующих в данном обществе. И он, конечно, никакой не маг и не волшебник. С учетом этих объек-тивно существующих ограничений, врачи осуществляют свою благородную и социально весьма значимую деятельность. Это нашло даже отражение в российском фольклоре в виде такой сентенции: "Учиться нужно у профессоров, а лечиться у докторов". Ранее уже упоминалось, что состояние здравоохранения США вызывает тревогу в самых различных слоях американского общества, в том числе и у врачей. В связи с этим, рассмотрение дея-тельности и особенностей поведения врачей-иммигрантов в США, т.е. в новых для них социально-экономических и правовых условиях, может представить общественный ин-терес, т. к. может в определенной мере высветить особенности этих условий, позитивные и негативные свойства системы здравоохранения и законодателства этой страны.

За годы жизни в США у меня накопился соизмеримый опыт общения как с амери-канскими, так и с бывшими советскими врачами, которых для краткости будем в даль-нейшем обозначать "русскими". К этому можно добавить и то, что достоверно стало из-вестно по этому же вопросу от своих родственников и знакомых. В итоге можно отметить много общего между теми и другими врачами. Различие заключается лишь в том, что с "русскими" врачами у русскоязычных пациентов чаще складываются более близкие, нео-фициальные отношения. Этому способтвует, возможно, не только язык и традиция, о которой мы уже упоминали, но и то, что известные мне "русские" врачи работают чаще в офисах, располагающих лишь одним смотровым кабинетом. Т.е. в каждый отрезок вре-мени они заняты лишь одним пациентом. Поэтому контакт с ним складывается блее тес-ным, менее опосредованным - в отличие от условий, создающихся в случаях, когда одно-временно в нескольких кабинетах находится четыре, пять, а то и более пациентов, и врач, на манер искуссного шахматиста, дающего сеанс одновременной игры, но далеко не всег-да будучи "гроссмейстером", подобным манером общается, занимается и решает пробле-мы всех этих больных.