Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр

Профессиональные достоинства тех и других врачей, на мой взгляд, вполне соизмери-мы. Вместе с тем, среди "русских" - как и среди врачей вообще - нет полного единообра-зия. Среди них, думается, заслуживает быть выделенной одна группа именно потому, что ее существование в наибольшей мере характеризует некоторые особенности системы здравоохранения США. Краткий рассказ об этом назовем так:

"НЕ-ПРОСТАКИ" ЗАГРАНИЦЕЙ".

Вскоре после приезда в Бостон, я стал посещать группу по изучению английского языка. В этой группе выделялась одна женщина тем, что всем своим видом, одеждой, поведением, она как-бы старалась быть незаметной, ничем не выделяться. Однажды она пришла буквально преображенной: ярко, со вкусом одетая, с умело и со вкусом же нало-женным макияжем. У нее даже выражение лица изменилось, появился блеск в глазах. Пе-реполнявшие ее чувства трудно, видимо, было удержать, и она на первом же перерыве по-делилась ими с нами, сокурсниками. Оказывается, она "получила дисабилити!". Теперь она по праву, ничего не опасаясь, может по льготной цене пользоваться общественным транспортом, не стараясь выглядеть старше своих лет, поясняла она. Теперь у нее есть ответы на многие вопросы, которые ей могут быть заданы: все стало законным. "И все, - восторженно говорила она, - благодаря замечательному доктору Х. Я так благодарна лю-дям, которые мне его порекомендовали. Хоть к нему ехать далеко и неудобно, с двумя пересадками, но он такой умница, он всем помогает. Раньше я посещала другого врача, но поняла, что от нее я дисабилити не дождусь". Такая слава, конечно, широко распро-странялась, недостатка в пациентах у этого "дисабилитолога" не было. Через несколько лет его дела, благодаря этому, настолько пошли в гору, что он переехал в Бостон, открыл большой собственный офис, и работает в нем по методу "многостаночника". Нужно при-знать, что он был не один в Бостоне: по меньшей мере еще один достиг такого же успеха в этом деле.

Еще об одном я узнал от своего родственника, живущего в Нью-Йорке. Он впервые пришел на прием к врачу - сыну своего друга, четыре года назад получившему лицензию, но уже сумевшему обзавестись большим, с четырьмя смотровыми комнатами, офисом. Работал этот врач в совершенно непривычном для пациента - бывшего жителя Ленинграда - темпе. С этим пациентом, знавшего врача с младенческого возраста, у него (врача) тоже не было времени долго заниматься. Когда мой родственник спросил, почему такая спеш-ка, ему было отвечено: "Дядя Сеня, я не сделал еще своего первого миллиона".

Наконец, еще один, на этот раз, изобличенный "новатор". Несколько лет назад, буду-чи в Нью-Йорке, я в одной из телевизионных передач видел результаты очень тщательно и умело проведенного расследования журналистом деятельности врача-дерматолога. Прав-да, не мог установить, из "наших" ли (иначе говоря, "русский" ли) он. Независимо от это-го, случай этот представляет определенный интерес. Суть "изобретения" этого врача зак-лючалась в том, что он открыл в своем офисе массажный кабинет, и под видом меди-цинского массажа (оплачиваемого медицинскими страховками), предлагал своим пациен-там обычный, косметический массаж лица, за который им платить не нужно было. Таким образом он приобрел добровольных и преданных сообщников, заинтересованных в про-цветании этого начинания: массажистов, получивших работу, и пациентов (точнее, паци-енток), заинтересованных в этой услуге, для них лично превращенной в бесплатную. Повторно привожу этот случай, чтобы подчеркнуть одну важную, на мой взгляд, деталь: когда журналист сказал этому "новатору", что кожа лица пациентки выглядит вполне здоровой, врач высокомерно ответил, что так может казаться только не-профессионалу, ему-де, специалисту, виднее, Но когда журналист предъявил ему письменное заключение другого, видимо, весьма авторитетного профессора-дерматолога (которым он, в ожидании подобного ответа, надо полагать, загодя заручился), в котором было написано, что у дан-ной женщины нет никаких признаков патологических изменений кожи, этот до наглости самоуверенный в своем мнимом величии и неуязвимости врач на-глазах сник и приобрел вид нашкодившего подростка, осознавшего, что выхода нет, и придется отвечать за соде-янное.

Примеров подобного много, но о всех их писать невозможно, да и вряд-ли нужно. Приведем лишь несколько заголовков ряда публикаций русскоязычной прессы США на эту тему: "Русские" врачи присвоили два миллиона долларов", "Мошенничество в систе-ме Медикэра", "Городской ревизор разоблачил врачей-мошенников", "Проверка в боль-ницах" и др. Разумеется, не только некоторые из "русских" врачей отличаются подобной "сметливостью". Так, совсем недавно, 15 декабря 1998г., газета "Новое русское слово" опубликовала краткую информацию под названием "Махинаторы от медицины", в кото-рой речь шла о широкомасштабной афере вьетнамских врачей, а в другом материале этой же газеты, опубликованном ранее ("Автомобильная шарашка в Нью-Джерси"), - о выход-цах из Доминиканской Республики. О подобных проделках американских врачей читать не доводилось, но если они и встречаются, их в процентном отношении неизмеримо мень-ше, чем в среде врачей-иммигрантов. И правомерно, вполне обоснованно возникает воп-рос: нет ли в США особых условий, подвигающих некоторых врачей, приехавших в США из других стран, на такие "подвиги"? Не обнаруживают ли они здесь особо благоприят-ных условий для этого?

Способы мошенничества были различными, но во всех случаях были использованы особенности законов и системы здравоохранения данной страны, затрудняющие, видимо, осуществление должного контроля за деятельностью врачей. Но нельзя не заметить, что и в других странах подобные возможности имеются. О России и бывшем СССР кое-что уже было сказано. Можно сослаться еще на статью, опубликованную в "Известиях" 7 мая 1997 года: "Реклама двигатель болезней". Упоминавшаяся книга доктора Нудельмана говорит о том, что и в Израиле соответствующие возможности имеются, равно как и желающие и способные их использовать. Были сообщения о подобном в Германии (см. "Новое русское слово" от 5 августа 1997 г.). Но по массштабам этого США намного опережают другие страны. По сведениям, котрыми мы располагаем, в других странах счет идет на милли-оны, а в США - на миллиарды, даже на десятки миллиардов долларов. Значит, есть здесь некие дополнительные возможности для такого рода деятельности, которые следует искать и пытаться раскрывать. Без этого расчитывать на заметный успех в деле оздоров-ления системы здравоохранения США вряд-ли можно. Поэтому мы к более подробному анализу таких проделок еще вернемся.

Существует еще одна, не вступающая в конфликт с законом, формально даже вполне легитимная форма деятельности некоторых "русских" врачей США, но тоже содержащая элементы обмана пациентов. Чуть-ли не ежевечерне по телевизору передается реклама физиотерапевта. Послушать ее, несведущий человек может подумать, что это какой-то особый, исключительный специалист, хотя при должной "расшифровке" того, что в высо-копарных выражениях говорится об этом враче и ею самой, ничего сверхобычного нет, сплошные банальности. Для придания несвойственного ему "веса", о другом физиоте-рапевте радио WMNB каждое утро вещает примерно так: "Если вы испытываете боли в спине, шее или в суставах, если у вас ущемлены нервы - только (!?) доктор Х. может вам помочь. Доктор Х. - член академии медицинских наук и член конгресса физиотерапевтов, его офис оснащен новейшим оборудованием ..." и т.д. А поскольку он такой знаменитый и особенный, в его офисе "принимаются все страховки, кроме медикэйда". (Попутно нельзя не заметить, что некоторые из подобных "академиков" или по иным причинам считающих для себя зазорным "принимать мэдикэйд", не отказывают себе в удовольствии покрасоваться среди тех, кто на словах рекламиреут себя как горячие защитники интере-сов иммигрантов, многие из которых таким образом из числа пациентов этих "защит-ников" заранее исключаются). Здесь расчет строится на том, что в СССР, и здесь, в США, звание "член академии медицинских наук" по своему значению совершенно различны: там (по идее) - высшее признание научных заслуг, здесь - что соискатель, даже имея лишь формальное, хотя-бы малейшее отношение к научно-исследовательской работе, согласил-ся заплатить "от своих щедрот" около ста долларов за соответствующий сертификат.

Так же некоторые эксплуатируют звание "профессор", значение которого в США так-же совершенно иное, чем оно было в СССР. Так, об одном офтальмологе вещают (опять-таки примерно) так: "Профессор Y. хорошо известен в США и за их пределами". Я наб-людаюсь действительно известным в мире, выступавшим с докладами во многих странах специалистом, но он вполне довольствуется званием "доктор" и вообще обходится без широковещательной рекламы. Тем не менее, недостатка в пациентах он не испытывает: за него говорят результаты его работы. Другие - осознанно или нет, только из желания пока-заться особо информированными, выступают в печати с заявлениями, способными выз-вать лишь удивление. Так, один бостонский преуспевающий бизнесмен от медицины (тот же "специалист по гомоцистеину") опубликовал статью, в которой, ссылаясь на недавно прослушанный где-то доклад, утверждает, что нормальное систолическое ("верхнее") кро-вяное давление равно 112 мм ртутного столба - ни на миллиметр больше, ни меньше. Так же жестко определено им и диастолическое ("нижнее") давление, допустим, 72мм (точно этот уровень не запомнил, возможно, 70). В других своих регулярных выступлениях в пе-чати он ратовал за широкое применение лекарств и даже упрекал русскоязычных паци-ентов в том, что они пытаются ограничивать их прием. Сопоставьте все это и представьте себе, что может случиться с лицами (если таковые найдутся), поверившими утверждению данного врача о том, что является нормой, к которой необходимо стремиться, невзирая ни на что, поглощая таблетки без счета в стремлении добиться этой "нормы". Думаю, мало кто из них долго выдержал бы такое "лечение". Но больше всего поражает узость мыш-ления этого M.D., воспитанного, видимо, на абсолютной вере любой схеме, готового пове-рить всему, и не способного сопоставлять сказанное кем-то с личным опытом. Вряд-ли его можно зачислить в число последователей рабби Моше бен Нахмана, о котором ранее упоминалось: он явно относится к типу людей, с которыми этот мудрый человек иденти-фицировать себя отнюдь не желал. Впрочем, можно допустить и другое объяснение такой тактике этого врача: он не упускает ни одной возможности "быть на-виду", напомнить о своем существовании и успехах в лечении (каковые бывают у любого врача) с целью при-влечения новых пациентов. В упомянутых и других подобных его статьях он пытается выглядеть оригинальным, не похожим на других специалистом, на которого, возможно, могут возложить надежды люди, не получившие помощи у других, обычных, не превоз-носящих себя врачей.

Что толкает некоторых врачей-иммигрантов на такой путь? Почему подобное встре-чается в разных странах, является чуть-ли не имманентным этой профессии? Нет ли чего-то специфического в ней, в этой профессии, создающего возможности или даже стиму-лирующего некоторых ее представителей на такого рода поступки? - об этом попытаемся порассуждать в заключительной части этой книги.

Б. ... И ПРИМКНУВШИЕ К НИМ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ПРОМЫШЛЕННОСТЬ. Давным-давно миновало время, когда целители сами искали и заготавливали растительные и прочие природные лечебные сред-ства. В цивилизованных странах нет уже аптек, в которых из кем-то заготовленного при-родного или иного сырья готовили отвары, настои и настойки, смешивали порошки и го-товили иные лечебные средства. Сейчас все это поставлено на солидную исследователь-скую и промышленную основу. Аптеки получают все в готовом виде, и их роль сузилась, они призваны лишь доносить продукцию фармацевтической индустрии до потребителя. Что же собой представляет эта промышленность? О масштабах ее в США можно получить некоторое представление по "Physician's Desk Reference" ("Врачебному настольному справочнику"), имеющемуся в любом врачебном офисе. Это огромный, крупноформат-ный фолиант (28х22,5 см.). Более 2500 страниц его заполнены мелким, весьма убористым текстом, посвященным, главным образом, краткому описанию лекарственных препаратов. В имеющемся у меня 46-м издании этого труда (1992г.) значится более 200 компаний и лабораторий, производящих разного рода продукты, главным образом терапевтического, но также и иного медицинского назначения (для рентгенодиагностики, реактивов для лабораторий и др.). Подсчитать общее количество наименований можно, но трудно, да и вряд-ли целесообразно, т.к. за прошедшие годы оно, надо полагать, заметно изменилось. Укажем лишь, что на произвольно выбранных двадцати страницах этого тома значится 63 наименования лекарств. Из этого можно предположить, что общее число их в этом спра-вочнике было в 1992 году порядка 6,000 6,500.

В связи с этим вспомнился такой случай из собственной биографии.

Незадолго до окончания нашим курсом Военно-морской медицинской академии, один из преподавателей-терапевтов сказал нам, уже почти (или "без пяти минут") врачам (по смыслу) так: "На занятиях по фармакологии и по клиническим дисциплинам вам препо-даватели говорили о многих сотнях различных лекарств. Но я могу вас заверить, что подавляющее большинство из них вы никогда употреблять не будете. Я постараюсь составить и перед выпуском снабдить вас кратким списком действительно необходимых лекарств, которыми вы вполне сможете обходиться". И действительно, незадолго перед выпуском всех нас, молодых врачей, снабдили таким списком, изданным нашей академи-ческой газетой "Военно-морской врач". Этот список по объему соответствовал двум полосам газеты обычного формата (типа "Известий" или "Нового русского слова", например). Т.е. вместо одной или даже нескольких солидных книг, мы получили неболь-шую как-бы брошюру-справочник, содержащий информацию, по-настоящему полезную и необходимую, особенно на первых порах для выполнения предстоявшей нам, да и вообще повседневной врачебной работы в то время. Это был очень удобный краткий список, в котором по группам были представлены все наиболее употребительные из имевшихся тог-да в СССР лекарств. Разумеется, пользование им не исключало необходимости обращать-ся к более солидным источникам, к книгам и журналам, но такая потребность возникала нечасто. Очень сожалею, что после многих лет хранения этой реликвии, я ее уничтожил перед отъездом в США. Нет сомнения в том, что даже при самом экономном и раци-ональном подходе, этот список в наше время пришлось бы значительно расширить: ведь тогда в СССР практически не было еще антибиотиков, многих современных анестетиков и многого другого, не говоря уже о вайагре. Но тогда речь шла о сотнях, а сейчас - о тысячах лекарств! Насколько это оправданно и необходимо? Нет ли возможности и его современный перечень - сократить в разумных пределах? Действительно ли необходимо такое изобилие лекарственных препаратов, или можно обходиться меньшим количеством?

Недавно я столкнулся с таким случаем. Моей родственнице после операции по поводу глаукомы и катаракты врач предписал глазные капли - 1% Pred Forte (Prednisolone acetate), предупредив, что никакие заменители непригодны и недопустимы. В аптеке, од-нако, отказались выдать этот препарат, предлагали только заменитель на том основании, что при написании рецепта не были соблюдены необходимые формальности. Оказывает-ся, в подобных случаях врач должен на рецепте дополнительно написать: "No substitution. Brand name mediсаlly necessary" ("Никаких заменителей. Оригинальный препарат необхо-дим по медицинским показаниям"). Этот и подобные случаи о многом говорят и о мно-гом вынуждают задуматься. Во-первых, почему фармацевт так упорно отказывался от-пустить "Brand name"? Какая для него разница? Оказывается, разница вполне понятная - в цене: оригинальные препараты, в создание и рекламу которых вложены немалые сред-ства и на которых изготовитель хочет и имеет возможность получить прибыль, стоят намного дороже "заменителей". Кавычки в данном случае применены с умыслом, они отражают то, что, как мы можем судить по приведенному вполне типичному случаю, последние по своему фармакологическому действию отнюдь не заменяют оригинальное лекарство. Но специалист-фармацевт в своих действиях, настойчиво отказывая в выдаче оригинального лекарства и предлагая другое, исходил из того, что оно вполне заменяет (substitute). В чем же дело? Что, фармацевт не знает действия лекарств? В данном случае в это трудно поверить, т.к. мы имеем дело с весьма опытным специалистом, неоднократно доказавшим свою компетентность в его профессиональном деле.

Как видим, даже в одном частном случае мы сталкиваемся с клубком противоречий. Оказывается, все это вполне объяснимо, все упирается в деньги. Дело в том, что фирма-создатель и изготовитель нового лекарственного средства в течение ряда лет сохраняет исключительное право на его производство и продажу. Это вполне объяснимо, учитывая уже упомянутые затраты на исследовательскую работу, наладку производства и многое другое, включая рекламу. Она - фирма - стремится, естественно, как можно скорее не только окупить все затраты, но и получить максимально возможную прибыль. Другие фирмы выпускать это лекарство в течение этого периода не имеют права. Но оно имеет спрос, уже получило известность благодаря рекламе, и выпуск чего-либо подобного ста-новится чрезвычайно привлекательным. Таким образом, видимо, и появляются "замени-тели", которые не заменяют или только в чем-то, частично лишь заменяют то, ориги-нальное, целенаправленно, в результате преследования совершенно определенных целей созданное средство.

Разъяснения по многим из возникших вопросов дал журналист Михаил Вартбург в статье "Все еще не выигранная война", опубликованной в приложении к израильской га-зете "Вести" - "Окна" - от 24 апреля 1994 года. По причинам, ранее упомянутым, фарма-цевтческие и биотехнологические фирмы заинтересованы в производстве и выпуске как можно больше Brand New продуктов. Из этого следует, что фирмы-производители зави-сят от исследователей, синтезирующих и проверяющих новые препараты, они заинтере-сованы в них и готовы платить сотни миллионов долларов за исключительное право ис-пользования их разработок. Это, в свою очередь, развращающе повлияло на ученых-ис-следователей. В итоге, пишет М.Вартбург, "Сегодня в медицинских и генетических ис-следованиях на первый план выдвинулись ученые нового типа - "исследователи-дельцы", которые с большим успехом оперируют в обеих сферах своей деятельности. В подтвер-ждение этому, он ссылается на такое утверждение: "Наука уже не та, что была прежде, говорит калифорнийский профессор Уилкис, - Раньше ученые проводили чисто научные исследования и блюли моральные принципы. Сегодня все стараются сорвать куш по-больше".

В итоге возникла общность целей исследователей и производителей и сращение их интересов, что имело не только экономические, но и ряд иных негативных последствий. В частности, пишет тот же автор, под видом новых нередко выпускались препараты недос-таточно качественные, не имевшие преимуществ по сравнению со старыми, а порой и уступавшие им не только по терапевтической эффективности, но и по степени безопас-ности применения Так, в статье приводятся следующие статистические данные: "Иссле-дования показали, что из 348 новых лекарств, выброшенных на рынок между 1981 и 1988 годами, только 12 имели серьезное терапевтическое значение и еще 44 "умеренно важ-ное значение"; остальные 84% никак не сказались на улучшении здоровья пациентов". Более того: "Еще большую тревогу вызывает тот факт, что многие из поспешно выбро-шенных на рынок лекарств оказывают вредное побочное действие на человеческий орга-низм" Правомерно сомнение в обоснованности столь серьезных утверждений. Но сош-лемся на заметку, основанную на материале солидной англоязычной газеты, и опубли-кованную газетой "Новое русское слово" от 12 июня 1998 года под названием "Смерть из-за лекарств". Ее краткость и актуальность содержания позволяют привести ее полностью: "Газета "Los Angeles Times" сообщает о результатах небесспорного, хоть и впечатляю-щего исследования о "пользе" прописываемых врачами лекарств. По опубликованным в "Journal of the American Medical Association" данным, в одном лишь 1994 году от непра-вильного употребления лекарств скончались от 76 до 137 тысяч человек.

Это делает так называемую реакцию отторжения лекарств (adverse drug reaction) пятой по масштабам причиной смерти американцев. Каждый третий из тысячи больничных пациентов в США был отправлен на тот свет прописанными медикаментами. Более того, из 33 млн госпитализированных больных около 2,2 млн испытывали от неудачно пропи-санных лекарств проблемы, достаточно серьезные, чтобы им панадобилась дополни-тельная медицинская помощь. Разумеется, это не означает, что на лекарствах нужно пос-тавить крест. Но более осторожное отношение к ним не помешает. А такого отношения у американцев, слывущих во всем мире отчаянными "пилюлеглотателями", как раз нет. Среди наиболее опасных снадобий первенствуют щедро прописываемые в больницах болеутоляющие - от наркотиков, которые блокируют дыхание, до аспирина, вызывающего внутреннее кровотечение". О других лекарствах: "они могут вызвать жесточайший по-нос". Или: "Иные лекарства, назначаемые при сердечно-сосудистых заболеваниях, спо-собны породить целый спектр проблем, включая опять же внутренние кровотечения. Вывод исследователей однозначен: десятилетиями Америка недооценивает масштаб отрицательной реакции организма на лекарства".

Нужно заметить, что и остальные серьезнейшие утверждения М.Вартбурга, касаю-щиеся, в частности, медицинской науки в США, тоже находят подтверждение в публика-циях весьма солидных, в том числе специализированных медицинских изданий.

Продвижение таких незрелых Brand new лекарств требует мощного рекламного прес-синга на потенциальных покупателей. Согласно тому же источнику, "из 67 миллиардов, затраченных населением в одном только 1990 году на предписанные врачами лекарства, свыше трети (т.е. более 22 миллиардов долларов ! - М.Ц.) ушло на рекламирование всех этих сотен "новинок". Подчеркнем, что здесь речь идет только о "предписанных врача-ми", а сколько лекарственных средств распространяется без рецептов врачей и реклами-руются не менее, а, пожалуй, даже более яростно и старательно! Иначе говоря, если учесть характеристики большинства выпускаемых лекарств, данную в этой статье, потре-битель - народ - оплачивает весьма щедро даже то, что его, мягко выражаясь, не вполне правдиво информируют о достоинствах и недостатках настойчиво рекомендуемых ему, нередко вместо жизненно-необходимых для него лекарств. Это объясняется не только (возможно, даже не столько) стремлением создателей и производителей оригинального нового продукта наиболее успешно реализовать его, но и тем, что "Вдобавок фармацев-тические компании, как правило, ориентированы не столько на разработку новых лекарств, сколько на копирование достижений конкурентов и в любом случае - на скорейший успех, даже ценою качества".

Мы отметили лишь часть действующих в настоящее время условий, влияющих на де-ятельность фармацевтической и биотехнологической индустрии США, и многообразных негативных последствий этого влияния. Все это вызвало, пишет М.Вартбург, тревогу в высших органах власти США. В Сенате обсуждалась ситуация, возникшая отчасти из-за принятых ранее некоторых законов, и предлагались меры противодействия указанным явлениям и тенденциям. Однако сообщений о каком-либо заметном успехе в этом деле за последовавшие после опубликования цитированной статьи, встретить нам не удалось.

Учитывая это сообщение, становится понятным, во-первых, зловещая роль уже су-ществующей тенденции объединения между исследовательскими учреждениями и произ-водителями товаров медицинского назначения, когда для первых и вторых главным ста-новится прибыль. Не решение чисто исследовательской задачи, не нахождение действи-тельно нового или действительно лучшего, более эффективного или лишенного недостат-ков лекарства, а извлечение возможно больших доходов. М.Вартбург приводит пример, когда мощная фармацевтическая компания "на-корню" закупает исследовательскую лабо-раторию и результаты ее разработок за 300 миллионов долларов США. Ясно, что уже она - компания - многое диктует лаборатории и по-своему распоряжается результатами ее работы. Мы, разумеется, не знаем содержания документа, но вряд-ли без этого был бы "подписан контракт между крупнейшей в Соединенных Штатах научно-исследова-тельской лабораторией "Скрипс" и швейцарской фармацевтической фирмой "Сандос", как пишет тот же автор. В таких условиях не столь уж невероятными представляются статистические данные из этой статьи, которые были приведены ранее. Столь же понят-ным становится и то, что фармацевтические компании тратят десятки миллиардов долла-ров на рекламу своих продуктов.

К сожалению, Михаил Вартбург не указывает источники приводимых им статисти-ческих данных, и мы не можем поручиться за их абсолютную точность. Но то, что все эти явления в США имеют место, совершенно очевидно. Можно ли ожидать радикальных изменений в этом деле в недалеком будущем? К сожалению, оставаясь реалистами, сле-дует признать, что практически доступных путей к этому при существующих условиях не просматривается. Даже в предлагаемых реформах системы здравоохранения США эта проблема не занимает подобающего места. Промелькнуло, правда, сообщение о том, что за последнее время стоимость лекарств не возросла. Но, думается, это результат вре-менного удовлетворения аппетита или даже пресыщения производителей, т.к. их возмож-ности действовать в прежнем духе сохранились полностью.

РЕКЛАМА и СРЕДСТВА ИНФОРМАЦИИ. В газете "The Boston Globe" от 21 февраля 1998 года была опубликована статья "Television Channels for the Community", содержащая ряд критических высказываний по поводу влияния современной рекламы на жизнь аме-риканцев. Автор отмечает, что индустрия информации США стала всепроникающей и не-вообразимо доходной. Владельцы всех типов средств информации настолько консолиди-ровались, что менее 10 конгломератов контролируют все, что мы читаем, смотрим и слу-шаем. Реклама подхлестывает наши желания приобретать товары и услуги, и получается, пишет автор, порочный круг: средства информации повышают наш спрос на изделия и услуги. Чтобы стать способными оплатить эти приобретения, мы вынуждены работать больше и тяжелей. Поэтому, придя домой изможденными после такой работы, способны лишь пасть на диван, чтобы видеть и впитывать все новые и новые рекламные объявления.

Каждый пользователь американского телевидения на собственном опыте может убе-диться в справедливости этой оценки: рекламируется все: средства избавления от избы-точного веса - и жирная, высококалорийная пища; острые блюда с большим содержанием чеснока - и средства избавления от неприятного запаха этого растения; любые инстру-менты и техничес-кие новинки - от отверток до новейших автомобилей; верхняя одежда - и средства ухода за интимнейшими частями тела человека и т.д. и т.п. Но и на этом, в высшей степени пестром фоне, особое место занимает реклама лекарственных средств. При том невообразимом изобилии их в США, фирмы-изготовители в значительной, быть может, даже в решающей мере зависят от продвижения своей продукции к покупателю. Роль и значение рекламы в этом деле трудно переоценить, разумеется. Эта зависимость рекламодателей не ускользнула от внимания рекламных агентов и средств информации, и этот бизнес стал одним из основных источников доходов газет, радио и телевидения. Расцвету этого дела способствовало и то, что средства информации не несут ответст-венности за содержание публикуемых объявлений, поэтому некоторые из них могут и готовы рекламировать все, за что бы ни платили, и чем больше, тем лучше. Что касается лекарств, методов лечения и прочих медицинских услуг, то распространению в прошлом тех из них, которые после какого-то времени широкого использования были признаны вредными и не подлежащими дальнейшему применению, в значительной мере тоже спо-собствовала реклама разного рода. По этой ли, или по другим причинам, но основные англоязычные средства информации США - солидные газеты, радио- и телевизионные компании в настоящее время проявляют определенную требовательность и разборчивость в этом деле, не столь падки на явно сомнительную информацию подобного толка. Для та-кого рода реклам существуют особые, специализированные издания типа "Spirit of Change Magazine", в которых представлены самые различные, включая самые экзотические виды целительства. Так что, свобода слова и в этом отношении не ущемлeна, и речь может идти об осознании оcновными СМИ США ответственности перед читателями за публи-куемые материалы на эти темы.

К сожалению, этого нельзя сказать об их русскоязычных собратьях в этой стране. Мы уже частично сталкивались с этим в предшествовавших главах, но, думается, по сво-ему потенциалу негативных последствий эта проблема заслуживает более подробного спе-циального рассмотрения. Факт таков, что нередко в одном и том же выпуске газеты чита-телю преподносятся взаимоисключающие взгляды на лечение тех или иных заболеваний: одни авторы излагают это с точки зрения официальной, научной медицины, другие вну-шают, что эти же заболевания можно даже лучше, успешнее вылечить "космической энер-гией", шаманством и т.п. Один пример такого рода, касающийся лечения нервных заболеваний, мы приводили ранее, но есть и более впечатляющие. Так, в "Новом русском слове" от 19 января 1999 года можно прочитать статью с информацией, что называется, "с переднего края" современной медицинской науки - "Раскрыть тайну рака поможет гене-тика". А всего лишь полтора месяца ранее эта же газета поместила отрывок из книги Евгения Гольцмана "Знаменитые психопаты. Защита от порчи и сглаза", в котором чита-ем, например, такое: "Знахарь тоже часто хочет выяснить причины недуга. Правда, цель у него, как правило, совсем не та (что у врача - М.Ц.), и речь в этом случае идет не о микробах или химических соединениях, действующих на человеческий организм, а о том, кто навел порчу. Тот, кто вызвал болезнь, может ее и излечить". Значит, не от генетики можно ожидать реальной помощи, а от противостояния "дурному глазу". Откуда же он берется, как возникает такой "глаз"? Источников в этой книге перечисляется множество, и перечислить все невозможно. Ограничимся лишь одной, но, наш взгляд, достаточно красноречивой цитатой: "Сделать свой взгляд губительным можно и намеренно. Например, согнувшись и смотря на стоящего позади тебя через раскоряченные ноги Именно так поступали колдуны в исландских сагах. Вообще глаз, смотрящий через какое-либо искусственное или естественное отверстие, приобретает магические способ- ности. Прежде всего, он может, как через замочную скважину, заглянуть в мир духов. В Италии предлагается (не предлагалось, а предлагается! - М.Ц.) такой путь получения дурного глаза. Жаба помещается в сосуд с алкоголем. Она умирает в нем с открытыми глазами. Если через 24 часа после этого печальноог события посмотреть на нее, можно перенять у нее способнссть глазить. Дар глазить можно утаследоывть, если схватить за вытянутую руку умирающего, который им владел. Во всяком случае, в это верили во Франции. В Норвегии говорили, что если женщина покормит грудью взрослого мужчин, его взгляд приобретает такую силу, что может убить любое живое существо, за исключением человека".

Можно ли, даже нужно ли писать о подобном? В этом нет сомнения, если рассмат-ривать это в соотвествующем контексте - историческом, мифотворческом и т.п. Автор пишет, что в каждой стране причины и проявления "дурного глаза" были различными, что само по себе должно, вроде-бы, вызвать сомнения, по меньшей мере, во многих из них. Но подобные "мелочи" рекламодателей и публикаторов всяких экзотических методов лечения ни в малой мере не смущают, они ведут себя весьма агрессивно, не только превозносят эффективность своих сомнительных снадобий и всякого рода "магических" действий, но и в искаженном, уничижительном тоне пишут о научной медицине. Ранее мы упоминали о рассылаемом по разным адресам письме, рекламирующем средства "очистки". Оно, как уже было сказано, начинается с утверждений, призванных запугать читателя. Через некоторое время эта "страшилка" появилась на страницах газеты "Новое русское слово". Многократно, регулярно, на протяжении многих месяцев ей уделялось целых две полосы (!) - важное свидетельство соблюдения Первой Поправки к Консти-туции США, но и процветания этой фирмы, ее финансовых возможностей. Затем эта же (или подобная ей) реклама регулярно стала публиковатся той же газетой , а потом и рядом других изданий, правда в "концентрированном виде" - "всего лишь" на одной полосе под такими, например, заголовком: "ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ЛЮДСКМХ СТРАДАНИЙ" и под-заголовком: "Знаменитый (!?-М.Ц.) д-р Норман Уокер: в течение 60 дней вы можете стать на путь прекрасного самочувствия, преодолеть массу недугов и обеспечить здоро-вую жизнь до 100 лет и более". Все это типично для рекламного бизнеса, и к этому не мо-жет быть предъявлено претензий. Но расхваливание подобных товаров сопровождается такими, например, утвержедниями: "Несмотря на наличие миллионов дипломированных врачей и специалистов, лучшего медицинского оборудования и современных превосход-ных госпиталей, человек 20-го века болеет больше, чем любое животное. Более того, задумайтесь над тем, что процент населения, страдающий такими серьезными болезнями как рак, склероз, инфаркт и инсульт, все время растет, несмотря на прогресс медицины". Значит, должен читатель сделать вывод,современная медицина - хочет она того, или нет - приводит к росту заболеваемости людей, т.е. приносит человечеству вред. Далее следует уже упоминавшийся тезис о том, что "...общее загрязнение организма - это первопричина практически всех (здесь и далее подчеркнуто нами - М.Ц.) известных и еще неизвестных (!? - М.Ц.) заболеваний". Далее следует ссылка на "отца медицины, легендарного Гиппо-крата": "Болезнь не сваливается на голову, как гром с ясного неба. Она является резуль-татом постоянных нарушений законов природы. Постоянно расширяясь и накапливаясь, эти нарушения внезапно прорываются в виде болезни, но сия внезапность только кажу-щаяся". Думается, такой этиогенез свойственен далеко не всем болезням. Как уже отме-чалось, во времена Гиппкрата шагом вперед было представление о том, что болезни воз-никают от воздействия солнца, ветра и других подобных причин. Таким представляли се-бе в то время происхождение любых болезней, в том числе, скажем, эпилепсии и малярии (как у Филисиуса) и всех других, но в наше время подобный взгляд на происхождеие многих болезней представляется совершенно неверным. Что же касается статистики час-тоты перечисленных заболеваний, думается, что авторы не учли того обстоятельства, что большинство из них характерны для возрастных периодов, до которых обычно люди в прошлом не доживали. На чем основаны утверждения о частоте болезней у животных (домашних или диких?) неизвестно. Но если это действительно так, возникает вопрос, "очищаются" ли они и каким именно образом?

Все сказанное здесь вовсе не означает отрицания полезности всего старого. Так же, как в определенных условиях, для выполнения определенных работ кирка и лопата не только заменяют сложные угледобывающие комбайны, экскаваторы и бульдозеры, но да-же имеют перед ними неоспоримые преимущества; так же, как для определенных расче-тов (например, площади прямоугольной комнаты) достаточно рулетки и способности произвести примитивное арифметическое действие умножения двух величин; также, как для перемещения в пространстве иногда неприменимы какие-либо большие транспортные средства (например, внутри квартиры), и здоровые люди вполне обходятся собственными ногами - так же и многие эмпирически найденные в глубокой древности способы цели-тельства - но, опять же, в определенных условиях - остаются полезными и заслуживают применения. Более того, лично я, неоднократно имевший возможность убедиться в полез-ности и эффективности гомеопатии и акупунктуры, иногда рекомендую близким мне людям начинать лечение именно с них. Примечателен один из примеров такого рода. В разговоре по телефону с одним из моих близких друзей, живущим в Чикаго и страдавшим с недавних пор жесточайшими болями, я высказал предположение, что причиной их яв-ляется невралгия тройничного нерва и посоветовал, в случае подтверждения этого пред-положения, обратиться к специалисту акупунктуры. Так и произошло: он нашел опытно-го китайского специалиста, и после курса иглоукалывания боли у моего друга прошли. Однако через год приблизительно они вновь возобновились. При повторном обращении к тому же целителю, тот сказал, что повторный курс вряд-ли поможет и потому нецелесо-образен. Кто хотя-бы со стороны имел возможность наблюдать человека, страдающего этим заболеванием, легко представит себе, во что превратилась жизнь этого человека. К счастью, его жена узнала, что в Чикаго есть хирург, успешно лечащий это заболевание. После произведенной им хирургической операции пациент в течение ряда лет болей не ощущает. Думается, этот случай из практики символически "распределяет места", опре-деляет значимость старых и современных, научных методов лечения.

Но, признавая полезность многих народных средств лечения, категорического возра-жения заслуживают попытки противопоставления их всему новому, принесенному нау-кой, попытки изображать их как единственно полезные и могущие решить все проблемы. А такие попытки, как уже было показано и с которыми мы еще встретимся, делаются и широко тиражируются, к сожалению, особенно русскоязычными средствами массовой информации. Именно против этого обскурантизма следует, на наш взляд, в самой катего-рической форме возражать.

Удивляет то, что та же газета, которая сообщает о выдающихся успехах научной медицины, не считает зазорным дискредитировать ее, печатая самые невообразимо уста-релые, ретроградские опусы. Ограничимся одним примером. Недавно средства информа-ции сообщили о таком случае: в результате несчастного случая (спортивной травмы) погибла девочка-подросток. С разрешения ее родителей, ее органы были пересажены пя-ти людям, которым без трансплантации жить оставалось буквально считанные дни. Все они выжили, а двое даже вступили в брак. Какие шаманы, какие кудесники могли бы такую трагедию, постигшую одну семью, превратить в бесценное благодеяние буквально дарование жизни - для пяти других, а в одном случае и потомкам образовавшейся суп-ружеской пары! Удивляет также то, что руководитель одной из газет, не упускающий воз-можности по любому случаю предствить себя эдаким главным благодетелем и защитни-ком интересов несуществующей русскоязычной общины в статьях, нередко сопровожда-емых его персональными, а часто и семейными фотографиями, из номера в номер печа-тает материалы не только уничижительного характера о научной медицине, но и способ-ные толкать читателей на опасные для них решения в серьезнейших вопросах, касаю-щихся их здоровья. Впрочем, удивляться не следует: мне довелось встретиться с редак-тором, лично придерживающимся самых дремучих взглядов на медицину, но публикую-щий абсолютно все, за что бы ни платили: и соответствующее его представлениям, и противоположное этому.

Телестанция WMNB ежедневно и по многу раз рекламирует всяких "ясновидящих", обещающих не только "успехи в бизнесе и в любви", но и "излечение от бесплодия", надо понимать, независимо от конкретной причины этого недуга. Радиостанция этой же ком-пании регулярно передает беседы сторонника "комплиментарной медицины", для кото-рого, судя по его выступлениям и ответам на любые, разнообразнейшие вопросы, никаких проблем, похоже, вообще не существует, он "сходу" решает любые из них и готов лечить все и вся. Помню, ему был задан вопрос о лечении облысения. Проблема, как известно, далеко не решенная, но этот профессор, как оказалось, этим нисколько не был смущен, никаких затруднений в ответе не испытал: тут же уверенным тоном выдал рекомендации и на этот случай. Впрочем, нередко его четкие и сугубо теоретические ответы заканчи-ваются рекомендацией посетить его офис, т.е. тоже своего рода рекламой. О том, как подобное сказывается на больных людей, для которых правильный выбор метода лечения зачастую имеет буквально жизненное значение, недавно поведал читатель "Нового Рус-ского Слова" (номер от 26 июня 1998) Д.Мирончик в своем письме в редакцию. У этого человека возникла проблема именно упомянутого значения, связанная с состоянием сосу-дов, снабжающих кровью сердечную мышцу. Врачи считали необходимой хирур-гическую операцию с целью восстановления достаточного кровоснабжения сердца с помощью байпасов. Но в то же время реклама назойливо твердила и настойчиво внушала, что этого же можно добиться и методом "очистки сосудов". Операция, выполненная пос-ле обоснованных и понятных долгих и мучительных сомнений и колебаний, пишет этот человек, оказалась вполне успешной, он чувствует себя хорошо, вернулся к нормальному образу жизни. Но может ли кто-либо гарантировать, что "очистка" дала бы такой же ре-зультат? Думается, оправданы серьезные сомнения в том, что все, страдающие атеро-склерозом, выжили бы, откажись они от помощи хирурга в пользу "чистильщика". Тот факт, что существует не лишенное, видимо, оснований мнение о том, что операции такого рода производятся в США излишне широко и не всегда по достаточным показаниям (что, разумеется, заслуживает особого внимания), ничего не меняет в оценке этого и подобных случаев, т.к. никто, насколько известно, не опровергает, что в определенных обстоятель-ствах замены хирургическому методу для восстановления достаточного кровообращения в этом жизненно-важном органе, пока нет. "Чистильщики" же предлагают лечить всех, без разбора, вне зависимости от причины и степени нарушения проходимости сосудов у страдающих этим тяжелым заболеванием лиц.

Такая неразборчивость, всеядность русскоязычных средств информации не только вносит опасную сумятицу в сознание людей и может толкнуть их на неправильные, опасные для них решения, но также существенно затрудняет работу врачей. Одна из них (врачей) рассказывала об одном из таких нередких, если не сказать типичных, случаев: осмотрев пациента, она, как и должно, назначила соответствующее лечение. Но в ответ услышала: "А профессор такой-то (в данном случае был назван именно излюбленный радиостанцией WMNB специалист "комплиментарной медицины", но нередко ссылаются и на других) говорил, что мою болезнь следует лечить не так, а иначе ..." Что в таких обстоятельствах может и должен делать врач? Что он может ответить пациенту? (Все это было написано задолго до того, как методы работы профессора Сосонкина, на кого часто ссылались, получили широкую огласку и он перестал вещать по радио).

Нужно признать, что реклама лекарственных средств используется в неблаговидных целях не только в США. Вот цитата из заметки "Лоцман в море лекарств", опублико-ванной в газете "Известия" от 1 марта 1997 года: "...на головы россиян хлынул поток лукавой, а порой и недобросовестной рекламы". Как бы ни относиться к советской власти, следует признать, что в ее время такое вряд-ли могло практиковаться, для этого не существовало стимулов. Подобная реклама могла появиться только с изменением многих условий в жизни этой страны. К значению этого фактора нам предстоит еще вернуться в заключительной части нашей книги, поэтому эту заметку из "Известий" придется еще тоже вспомнить.

Приводившиеся ранее примеры заголовков рекламных объявлений, один лишь бала-ганный стиль которых (типа обещаний "моря энергии" или "жизни до ста и более лет" и т.п.) должен, казалось бы, насторожить любого грамотного человека. Но он не всегда, видимо, срабатывает таким образом: готовые поверить всему подобному находятся в достаточном количестве, судя по регулярности появления соответствующих объявлений. Иначе дорогостоящая реклама, занимающая целые полосы газет или многократно пере-даваемая по телевидению, была бы непосильной этим рекламодателям: они не "из пос-ледних", надо полагать, ее оплачивают. Но даже на этом изобильном фоне выделяется одна газета публикацией, о которой, как о выдающемся образце этого жанра и "чемпионе" неразборчивости в материалах на медицинские (или "медицинские") темы стоит, наверно, рассказать подробнее. Таковой явилась, пожалуй, газета "Бостонский марафон", хотя в ее редакционном совете значатся весьма уважаемые и безусловно авторитетные лица. В первых номерах после начала ее выхода, когда редакции, казалось бы, следовало быть особо требовательной в отборе материалов, эта газета опубликовала серию больших ста-тей Майи Гогулан. Первая из этих статей озаглавлена: "Натуральная гигиена - что это?" Общеизвестные и общепризнанные положения о значении света, воздуха, воды, пищи и движения для здоровья человека чередуются с такими, например, "глубокомысленными" утверждениями: "Медицина, безусловно, занимается нами, но только нашими болезнями, а вовсе не здоровьем". (Но не то же ли может звучать так: не "нашими болезнями", а "воз-вращением нашего здоровья"?). Ссылаясь на авторов 19 века (когда современная научная медицина существовала, в лучшем случае, в зачаточном состоянии; когда еще господ-ствовала ее "героическая" замена; когда еще не было микробиологии, патоморфологии, не говоря уже о генетике и многом другом, автор ссылается на такое, например, утвержде-ние: "Из противоречий, замешательств, хаотического разнородного смешения иллюзор-ных взглядов, именуемых "медицинской наукой" и "медицинским искусством", из кон-фликтов различных школ лечения, из явной неудачи выполнить свои обещания, из отказа врачей принимать во внимание природные потребности жизни при уходе за больными (?! - М.Ц,) выросла настоятельная необходимость в революционной перестройке биологичес-кой мысли и возрождения биологического взгляда на потребности человека". (Стиль оригинала здесь и в дальнейшем цитировании сохранен полностью). Можно, пожалуй, согласиться с тем, что для времени возникновения "натуральной гигиены" это описание медицины было близко к истине и достаточно правдоподобным. Но ведь произошли же некоторые изменения с тех пор, с 30-х годов 19 века? Возможно, что в какой-то мере обоснованно и следующее, написанное в 1861 году: "...система лекарственной медицины ложна, неверна с философской точки зрения, абсурдна с научной, враждебна природе, противоречит здравому смыслу, катастрофична по результатам, она проклятие для чело-веческого рода..." - ведь тогда еще оставались главными лечебными средствами обильные кровопускания и лекарства типа каломели. Опять же, только не считаясь с историческими реалиями, можно сейчас, в конце ХХ века второго тысячелетия! - писать: "...считая, что болезнь и здоровье едины, что лихорадка, воспаление, повышение температуры, кашель, насморк, понос, рвота - все это подчиняется единым законам жизни. Болезнь - это способ, которым организм лечит себя". (Хорошо же "излечивали" понос - холеру, кашель и высокая температура - воспаление легких, лихорадка - тифы и т.д. и т.п.).

Взамен сделанного великими учеными - Вирховым, Пастером, Кохом, Мечниковым, Эрлихом, Павловым, Флемингом, и многими другими, читателю преподносятся такие, с позволения сказать, "теоретические новинки": "Болезнь - это нарушение целостности...", или "...все они (болезни - М.Ц.) вызваны накоплением в организме токсинов (ядов)..." Или вот такая замена всего, достигнутого патологической анатомией и физиологией: "При этом всякая болезнь начинается незаметно от возбуждения нервных волокон, далее по-являются раздражение (покраснение), затем воспаление (зуд), дальше изъязвление (язвы, распад тканей, трещины), затем уплотнение (наросты), наконец, образование опухоли (рак)". Интересно, не правда ли? Таких же помесей давно отвергнутого с современной терминологией (например, "Биохимические связи организма" - это "восстановление кислотно-щелочного равновесия в крови как главного физиологического закона жизни организма", или не менее оригинальное, неизвестно из каких археологических раскопок почерпнутое: "Биофизические связи организма - это восстановление естественных связей кожного покрова и внутренних органов..."). И все это нагромождение нелепостей, полу-правды, приправленное научными терминами, приводит к "Седьмому принципу нату-ральной гигиены" - отрицанию любой лекарственной терапии, а затем к полному отвержению научного характера современной медицины.

Второй опус того же автора, помещенный, как ни странно, на "Медицинской стра-нице" этой газеты, озаглавлен: "О том, как создавалась система здоровья Ниши". Здесь содержится не меньше в количественном отношении и не менее впечатляющих по своей нелепости утверждений. Но ограничимся лишь избранными, наиболее яркими образцами - цитатами из этой удивительной публикации, не нуждающимися в каких-либо коммен-тариях. "В результате он (Ниши - М.Ц.) пришел к интересному выводу, что "ненор-мальные" люди, как правило, страдают от запоров, а обладатели светлых голов в боль-шинстве случаев страдают от склонности к расстройству кишечника". И далее: "...он узнал, что кровоизлияние в мозг возникает, как правило, в результате воспаления ушей, а воспаление ушей - это обычно следствие заболевания горла. Горло же становится боль-ным в том случае, если почки не выполняют свои функции; почки, в свою очередь, часто выходят из строя, если человек спит в мягкой, теплой постели и надевает теплое, плохо пропускающее воздух белье. При этом нарушаются функции и почек и кожи, что сопро-вождается заболеванием печени. И все это начинается с плохой работы кишечника. Потому что если нарушается перистальтическая работа кишечника, его содержимое забивает толстую кишку, что вызывает запоры, которые ведут к расширению и разрыву кровеносных сосудов мозга".

У-ф-ф-ф... Нужны ли другие доказательства тому, что "бумага все терпит"? Утешает лишь то, что вряд-ли хоть один здравомыслящий человек хоть на йоту поверит подобным "откровениям". Но остается вопрос: зачем такие перлы обскурантизма печатаются, тира-жируются газетой, претендующей на интеллигентность? К сожалению, это исключитель-ный случай только по степени обскурантизма. Но во всех других отношениях, склады-вается впечатление, и другие русскоязычные средства информации в погоне за доходами вступили в соревнование по введению в заблуждение читателей в вопросах, касающихся не каких-то сугубо отвлеченных предметов, вроде жизни на Марсе, а здоровья людей. За содержание рекламных объявлений, как уже упоминалось, средства информации юриди-ческой ответственности не несут. Но существуют же и должны действовать и другие виды ответственности, которыми руководствуются основные американские СМИ, учиты-вая, видимо, особое значение неверной информации людей в вопросах, касающихся их здоровья и здравоохранеия.

Получила распространение особая форма рекламы, использующая различие в зна-чении одних и тех же терминов в России и в США. Ежедневно по радио WMNB пере-дается такое, приблизительно, объявление: "Если у вас боли в шее и спине, если у вас ущемлены нервы, только доктор Гройсман может вам помочь. Доктор Гройсман - член академии медицинских наук и член конгресса физиотерапевтов". Все эти титулы, надо полагать, он действительно имеет на вполне законном основании, но расчет их перечис-ления коварен в том отношении, что для выходцев из СССР звание "член академии ме-дицинских наук" значит несравненно больше того, чего оно стоит - в буквальном смысле этого слова - в США: за всего лишь около ста долларов, как мы знаем, чуть-ли не каж-дый может стать носителем этого звания. Так же эксплуатируется и звание "профессор" некоторыми специалистами. В США даже крупнейшие ученые довольствуются часто званием "доктор". Преподавательское звание "профессор" имеет здесь совершенно иное значение, чем в СССР (СНГ). Но для русскоязычных, не знакомых с различиями в значении знакомых им терминов, это придает особую значимость тем врачам, которые и эту возможность считают допустимым использовать, чтобы привлечь пациентов.

Думается, реклама медицинских товаров и услуг в русскоязычных средствах инфор-мации США приобрела характер, не соответствующий особенностям рекламируемого. Здесь приведена лишь небольшая часть публикаций такого рода, но имеется еще много подобных антинаучных и потенциально опасных для доверчивых читателей материалов. Подобная практика может приносить только вред людям, нуждающимся в медицинской помощи.

АДВОКАТЫ. Вполне сознаю, что в этом вопросе - в широком его понимании я не компетентен: ни в СССР, ни в США клиентом адвокатов быть не приходилось. Правда, в Советском Союзе, в Ленинграде, в течение многих лет сотрудничал в качестве консуль-танта с Городским Бюро судебно-медицинской экспертизы. Но непосредственно с адвока-тами дела не имел и только считанные разы выступал в качестве эксперта в судебных за-еаниях. Однако здесь, в США оказалось, что картина здравоохранения будет неполной, без отражения роли и влияния представителей этой почтенной професии на его состояние. Поэтому вынужден изложить, главным образом, сугубо личные впечатления, сложивши-ся из знакомства с отдельными делами, широко публиковавшимися СМИ, или достоверно известными мне от близких мне людей, проходивших в них в качестве пострадавших. Впрочем, в отношении отдельных дел, касающихся врачей или пострадавших, имею воз-можность сравнить с другой системой решения подобных дел в иных условиях - в СССР.

На русский язык слово "лойер" ("lawyer"), каким в США обычно обозначают адво-катов, можно перевести, я думаю, как "законник". Население США составляет примерно 5 процентов населения Земли, но содержится в этой стране 70 или даже 75 процентов всех адвокатов мира. Профессиональной обязанностью адвоката считается защита любого об-виняемого. Как сказал однажды в телевизионной беседе один из известнейших лойеров США Даршовиц (еврей, не отказывающийся от своей этнической принадлежности, что в данном случае необходимо подчеркнуть), если ему бы поручили, он считал бы своим про-фессиональным долгом защищать в суде даже Гитлера. Такая функция защитника имеет глубокие исторические корни, основана на многовековом опыте разных народов и необхо-димость ее для отправления правосудия вряд-ли подлежит сомнению. Вместе с тем, нель-зя ее признать и лишенной недостатков, если учесть, что при высоком профессионализме и знании законов, адвокатам иногда удается увести от справедливого наказания даже яв-ных преступников, предоставляя им этим возможность совершать другие преступления. Недавний пример такого рода - дело убийцы австралийского студента иешивы в Нью-Йорке несколько лет назад. Но, видимо, криминальных дел, на недостаток которых США не может пожаловаться, к сожалению, не хватило бы на всю эту армию лойеров. По этой ли, или по еще каким-либо причинам, но в этой стране они - лойеры сумели наиболее активно внедриться во все сферы жизни людей, приобрели статус непременных деятель-ных и даже необходимых участников самого разного рода имущественных и иных граж-данских дел. Вот перечисление ситуаций, в которых,как пишет в газете "Еврейский Мир" от 14 января 1999 года адвокат Гендельман, участие адвоката совершенно необходимо:

"1. Перед тем, как вы подписываете контракт о продаже или покупке бизнеса.

Когда вы составляете завещание.

Перед тем, как вы подписываете контракты, включающие в себе серьезные фи-нансовые условия или осложнения.

Когда у вас возникает серьезная проблема в браке.

Когда вы создаете собственный бизнес.

Когда у вас возникает серьезная проблема с налогами.

Когда вы попали в аварию или с вами произошел несчастный случай, повлекший за собой ущерб для здоровья и материальный ущерб.

Когда вы кого-то судите или кто-то судит вас.

Когда полицейский или какой-либо другой (...) сотрудник правоохранительных органов задает вам вопросы, касающиеся вышего поведения или если вас арес-товывают."

Думается, этот список не вполне полон, встречались и более длинные перечни ситу-аций, в которых участие лойера считается необходимыи. В нем отсутствуют столь попу-лярные (судя по многочисленным объявлениям) дела об ошибках (точнее, халатности, небрежности, неправильных действиях malpractice) врачей, для нас имеющие особое зна-чение. Но и при этих условиях, если учесть, что каждый пункт этого перечня содержит много разнообразных вариантов конкретных ситуаций, это означает, что адвокаты участ-вуют чуть-ли не во всех сферах жизни людей этой страны, без их участия не решаются как личные (начиная с семейных), так и любые деловые, финансовые и прочие гражданские и общественные проблемы.

Не располагая точными данными, а руководствуясь лишь числом и содержанием рек-ламных объявлений адвокатских контор и отдельных представителей этой профессии, мо-гу высказать только предположение о том, что значительным источником их доходов служат всякого рода несчастные случаи, включая дорожно-транспортные происшествия, а также упомянутые случаи malpractice. Что же, какие действия или упущения врачей трактуются таким образом? Представление об этом можно получить из авторизованного перевода статьи двух американских врачей - Уильяма Медоу и Джона Лантос - "Нужны ли медицинские стандарты?", помещенного на страницах газеты "Медицина и здоровье"-от 23 января 1999г. Они пишут: "Во-первых, давайте вспомним юридическое опре-деление, что такое "медицинская ошибка" или "халатность". Оно включает в себя четыре отдельных аспекта: 1) контракт (между врачом и больным); "2) отклонение от стандартов оказания медицинской помощи (или халатность, как это иногда оценивается); 3) вред, нанесенныый больному; 4) причинность (связь между действиями врача и ущербом, нанесенным больному). Наше внимание в этой статье сфокусировано исключительно на втором из этих четырех требований: что именно подразумевается под отклонением от стандартов медицинской помощи?"

Статья эта начинается с такого конкретного случая: заболевшего младенеца мать до-ставила в приемную врача. Последний, заподозрив у пациента менингит, тут же перепра-вил его в близлежащий госпиталь, где он был обследован, включая выполнение люмбаль-ной пункции, надо полагать (об этом в статье не упоминается) для исследования спинно-мозговой жидкости - решающего в подобных обстоятельствах теста. Была также установ-лена система для внутривенного вливания и начато (видимо, после получения результатов исследования пунктата, подтвердивших предположение о менингите) введение антибио-тика. Все это - от момента прихода в приемную врача до введения ампициллина, заняло два часа. Авторы не сообщают об исходе этого заболевания, но судя по последовавшим действиям родителей, он был, мягко выражаясь, неблагоприятным, а более вероятно, тра-гическим. Далее последовало следующее: "Доктору вменили в вину халатность, и было начато судебное разбирательство. Медицинские эксперты и свидетели со стороны истца дали показания, что доктор отошел от стандарта оказания медицинской помощи, допустив задержку назначения антибиотиков, которые, по их мнению, должны были быть назна-чены в течение 30 минут". С точки зрения экспертов со стороны обвиняемого, однако, те 2 часа, которые потребовались для обоснования вывода о необходимости назначения антибиотиков, находятся в пределах допустимого".

В подобных случаях окончательное решение остается за присяжными заседателями, т.е. за людьми, некомпетентными в медицинских проблемах, и оно будет зависеть в зна-чительной мере от мастерства адвокатов, от их способности убедить присяжных в правоте того или иного эксперта. Авторы приводят множество доводов, доказывающих пороч-ность такой системы, во многих случаях и по разным причинам не способствующей выне-сению справедливого решения. Этот пример представляется чрезвычайно показательным в том отношении, что обнаруживает широту возможностей обвинений врачей, их безза-щитности перед любыми попытками найти в их действиях признаки malpractice. В дан-ном случае поводом послужило время начала лечения. В другом случае можно, видимо, выразить сомнение в правильности выбора лекарства, или в длительности его применения, и т.д. и т.п. Об экспертах же, пишут те же авторы, "только некоторые ... в своих выс-туплениях точно придерживаются стандартов оказания медицинской помощи, тогда как другие не в состоянии точно отразить мастерство врача и уровень оказания медицинской помощи в сходных ситуациях". В другом месте - еще более резко: "недавно проведенное исследование развеяло широко распространенный миф о достоверности свидетельских показаний экспертов. Количество шарлатанов оказалось почти таким же, как и настоящих профессионалов, и качество их показаний само по себе вызывало глубокое уныние своим несоответствием никаким стандартам".

Нет необходимости более подробно излагать содержание этой статьи. Отметим лишь отдельные, на наш взгляд - принципиальной важности обстоятельства. Врач в своих дей-ствиях поставлен в чрезвычайно жесткие временные рамки, соблюсти которые во всех случаях вряд-ли возможно. Думается, с этим согласится любой специалист в любой отрас-ли клинической медицины. Если бы этот ребенок выздоровел, те же действия врача вы-глядели бы вполне успешными и правильными. Кроме того, вряд-ли кто-то может гаран-тировать, что введение антибиотика на полтора часа ранее, существенно повлияло бы на исход эаболевания. Наконец, начало лечения может оказаться запоздалым не по вине вра-ча, а из-за того, что пациент был доставлен к нему на час-полтора позже некоего никем не установленного "критического" времени. Тем не менее, при существующих условиях врач вынужден учитывать эту угрозу, по-меньше думать, действовать, как машина, чтобы уло-житься в кем-то, по сути - произвольно установленные сроки.

Сравнивая немалый опыт решения вопросов о происшествиях и несчастных случаях, повлекших за собой телесные повреждения, в СССР с известными мне аналогичными слу-чаями в США, обнаруживается принципиальное различие, которое не может не сказаться на результатах работы. Там эти вопросы решали люди, совершенно не заинтересованные в исходах дел, они могли быть абсолютно объективны и беспристрастны в своих выводах о степени тяжести этих повреждений, и от этого зависела мера ответственности. Адво-каты могли приглашаться одной или обеими сторонами, но в большинстве случаев такие дела решались без их участия. Какова была оплата услуг адвокатов мне неизвестно. Но, поскольку там за нанесение телесных повреждений предусмотрена была уголовная ответ-ственность, ни о каких процентах от суммы компенсации речи быть не могло. В США действует совершенно иная система наказаний, во многом более разумная, на мой взгляд, чем заключение людей, часто непреднамеренно явившихся виновниками соответствую-щих происшествий, в лагерь на несколько лет. Мы сравниваем обе системы только по од-ному параметру: объективности лиц, решающих подобные дела. В США адвокаты, игра-ющие ведущую роль в подобных делах, получают 33 процента от суммы компенсации, оп-ределенной пострадавшему. Нередко это составляет весьма значительные суммы. Значит, они материально заинтересованы в том, чтобы представить нанесенный ущерб как можно более значительным и таким образом добиваться как можно большего денежного возме-щения не только пострадавшему, но и самим себе. Между тем, совершенно непонятно, почему обязательно их участие в случаях, когда известны и никем не оспариваются ни факт происшествия, ни обстоятельства и все детали его, ни виновность лица, ответст-венного за него. И почему именно 33%? Ведь во многих случаях вся работа лойера сводится к составлению нескольких писем и затребованию некоторых медицинских доку-ментов. Приведу пример, касающийся близкого мне человека и известный мне во всех де-талях. Этот мой знакомый, припарковав по всем правилам свой автомобиль на людной улице в дневное время, при выходе из своей машины, был сбит мимо проезжавшим дру-гим автомобилем. Тут же прибыла полиция и служба скорой помощи. На месте проис-шествия было зафиксировано, что пострадавший потерял сознание, и он был доставлен в госпиталь. Там ему была оказана помощь, включая наложение нескольких швов на пов-режденные участки кожи лица. Его сотояние расценивалось настолько серьезным, что его не отпустили сразу домой, а оставили в госпитале на двое суток - для США факт весьма важный. В дальнейшем потребовалось не только длительное амбулаторное лечение, но и участие адвоката - для чего? Адвокат (в данном случае "русский") решил, видимо, что 33 процентов мало, и путем несложных махинаций сумел получить половину всей опреде-ленной суммы за счет части, которая причиталась пострадавшему. Повторим: не исклю-чено, что в определенных обстоятельствах участие лойеров совершенно необходимо для справедливого решения подобных дел. Но во многих случаях это совершенно не обя-зательно и служит на пользу только им. Их участие оправданно, если необходимо дока-зать детали происшествия, имеющие значение для вынесения справедливого решения, или доказать невиновность своего клиента. Во всех других случаях это вряд-ли можно при-знать оправданным необходимостью. Практика других стран доказывает это, на наш взгляд, достаточно убедительно.

Но еще существеннее на состояние и стоимость здравоохранения США влияет дейст-вующая система оценки деятельности врачей, нахождения в их действиях признаков ха-латности, медицинских ошибок, отступления от каких-то стандартов. Находясь под пос-тоянной угрозой подобных обвинений (а в Соединенных Штатах, как многократно было доказано, любое мелкое происшествие, вроде опрокинутой на себя чашки кофе, может стать поводом для возбуждения иска), врачи и лечебные учреждедния вынуждены по-разному страховать себя от подобных исков, выплачивая иншюренсным компаниям весь-ма значительные суммы даже в условиях, когда они никаким обвинениям не подвер-гаются. Суммы компенсации в случае признания, что врач допустил ошибку или халат-ность, исчисляются нередка в шести- и даже семизначных числах. У лойеров со стороны истцов появляется весьма существенный материальный стимул, чтобы приложить макси-мальные усилия для того, чтобы добиться успеха любыми средствами, выиграть подобные дела. Но есть и другое последствие этой угрозы, сказывающееся на стоимости меди-цинских услуг. Во избежание вероятных обвинений приходится назначать дополнитель-ные диагностические и прочие процедуры, не всегда необходимые для дела, но способные отвести некоторые вероятные обвинения, которые могут грозить врачу.

Чем больше лойеры сумеют получить от иншюренсных компаний, тем выгоднее не только им, но и пострадавшим. Но иншюренсные компании не привыкли и не любят про-игрывать. Судя по стабильности их благополучного существования, они покрывают все свои расходы и "потери" за счет людей, покупающих страховые полисы, т.е. за счет всех работающих американцев и их семей, включая врачей, как мы знаем. Кроме того, общ-ность интересов служит иногда провоцирующим фактором для совершения противозакон-ных, жульнических действий: ведь если к лойерам с пациентами и иншюренсными компа-ниями присоединятся и врачи, такой альянс может фабриковать "происшествия", выгод-ные всем участникам, и подобные возможности, как неоднократно сообщалось уже в печати, иногда используются весьма успешно на пользу всем участникам подобных союзов. Впрочем, этот вид косвенного влияния на стоимость здравоохранения вряд-ли следует преувеличивать. Но есть, как мы уже знаем, другой вид участия лойеров, мно-гоступенчатые результаты которого весьма чувствительно могут сказываться на то, что принято называть "стоимостью здравоохранения", хотя по сути к здравоохранению отно-шения это не имеет. Здесь имеется в виду то, что лойеры включили в сферу своих инте-ресов, как уже указывалось, дела о malpractice. "На помощь" врачам поспешили иншю-ренсные компании, учредив соответствующие виды страхования и, учитывая вероятные суммы возмещения, грозящие врачам, весьма дорогостоящие. В итоге, иншюренсные компании получают солидный доход, т.к. врачам все же выгодней оплачивать дорого-стоящую страховку, чем расплачиваться за вероятную ошибку - дороже обойдется. Лой-еры же находятся в полной готовности, берутся за такие дела весьма охотно и на льготных условиях ("первая консультация бесплатно", "оплата после успешного завершения дела" и т.п.). Это вполне объяснимо, т.к. уже из первого ознакомления с любым делом такого рода нетрудно получить представление о его перспективности. В итоге, судя по много-численным рекламным объявлениям, лойеры находятся в постоянном ожидании и готов-ности действовать с максимальным усердием при наличии даже малейшей "зацепки". Их успехи - "потери" иншюренсных компаний, отнюдь не заинтересованных в этом. Но в их власти, как уже отмечалось, компенсировать эти "потери" (вот почему употреблены ка-вычки), соответственно изменяя стоимость страховых полисов. Госпитали и врачи тоже предпочитают не терять и вынуждены включать эти затраты в стоимость оказываемых ими услуг. В итоге, законные, вроде-бы интересы всех звеньев этой цепи оплачивают, в конечном итоге, пациенты, точнее - народ США.

Как было уже отмечено, автор не считает себя достаточно компетентным в делах юриспруденции и иншюренсного бизнеса, и поэтому не претендует на тонкое знание всех особенностей и тонкостей этих весьма сложных дел. Поэтому изложенное здесь может рассматриваться лишь как некая грубая схема деятельности этих институтов, играющих столь существенную роль в жизни Соединенных Штатов Америки. Только именно в та-ком качестве мы рискнули представить свое дилетантское видение их роли в здраво-охранении этой страны на суд читателей.

ИНШЮРЕНСНЫЙ БИЗНЕС. Идея страхования (или, по-английски, insurance ensurance), что можно перевести, как "придание уверенности" или "защитить") на случай непредвиденных обстоятельств, могущих случиться с людьми (пожар, стихийные бедст-вия, несчастные случаи и т.п.), безусловно заслуживает полного и безоговорочного одобрения. Действительно, люди нередко оказываются в ситуациях, когда они (например, лишившись жилища и всего имущества) не могут выжить без помощи со стороны других людей. Не случайно еще в глубокой древности была осознана необходимость благотво-рительности и это было оформлено в виде беспрекословных, императивных требований к верующим людям, возведено в закон. Но тогда человек зависел от того, насколько сочув-ственно к нему отнесутся окружающие его люди, в какой мере они пожелают и смогут ему помочь. В подобном положении оказалась семья моих родителей году в 1910-м, за-долго до моего рождения. Они жили тогда в сельской местности. В одну зимнюю ночь они лишились всего: и дома, и имущества, сгоревших в пожаре. Родители и их маленькие дети спаслись, но почти, как говорят, "в чем мать родила". Помогли, точнее, спасли их в буквальном смысле этого слова, родственники, жившие неподалеку. А не будь побли-зости родственников? Возможно, какую-то помощь кто-то оказал бы, но уверенности (insurence'a) в этом не могло быть, тем более, если учесть, что пожар возник вследствие поджога, и это в определенной мере отражает степень "благожелательности" отношения к ним ближайшего их окружения. Страхование же гарантирует человеку материальную помощь при тех или иных обстоятельствах и в заранее оговоренных формах и размерах.

Постепенно страхование распространилось на все сколько-нибудь вероятные ситуа-ции, в которых человек может оказаться, и во многих случаях стало даже обязательным требованием. Например, человек может на протяжении десятков лет не совершать того, что в Советском Союзе называлось дорожно-транспортным происшествием, но обязан все эти годы аккуратно оплачивать соответствующее страхование - без этого он не может пользоваться своим автомобилем. Страховка включена в стоимость авиабилетов всех, видимо, стран, и она взимается со всех авиапассажиров, хотя, к счастью, за редкими тра-гическими исключениями, подавляющее большинство полетов завершается вполне благо-получно. И никого не интересует, каково соотношение между реальными затратами стра-хователей и тем, что они собирают с застрахованных. Так же обстоит с десятками других видов страхования, и постепенно люди во все большей мере попадали в зависимость от соответствующих компаний. Те же, сознавая свои возможности, приобретали все боль-шую мощь и влияние на жизнь общества и в полной мере научились использовать их в собственных интересах. В настоящее время они, в особенности в США, превратились в мощный фактор, влияющий на все сферы жизни общества в целом и каждого члена его в отдельности. В частности, они в значительной мере определяют состояние здравоох-ранения этой страны. Врачи в ней давно осознали свои интересы и возможности, свою "власть", о чем речь шла уже ранее. Сообразно общепринятому в условиях рыночной экономики, они - равно как и работающие во всех других сферах жизни общества - стре-мились к увеличению своих доходов. Это, а также ряд объективных факторов (растущая сложность и, соответственно, стоимость оборудования медицинского учреждения - будь-то скромного офиса врача или огромного госпиталя, а также стоимости помещений меди-цинских учреждений, их эксплуатации и ухода за ними; появление и необходимость ис-пользования новых тестов, требующих растущего ассортимента необходимых приборов, реактивов или иных материалов, а порой и специалистов) приводят закономерно к росту стоимости медицинских услуг. Это, в конечном итоге, не могло не увеличить степени завиcимости людей от страховых компаний: оплатить лечение, во многих случаях стоя-щее десятки, а то и сотни тысяч долларов, большинство населения было бы неспособно или привело бы их к полному разорению. Cтремясь - как и представители любых иных видов бизнеса - к умножению своих доходов, иншюренсные компании не только посте-пенно повышали стоимость своих страховок, но даже получили весьма эффективно дейст-вующие рычаги давления на врачей и на медицинские учреждения. А деятельность лой-еров, их постоянная готовность "мертвой хваткой" вцепиться во врачей при наличии ма-лейших поводов обвинения их в malpractice, еще более повысила зависимость не только пациентов, но и врачей от иншюренсных компаний, вынудило их покупать страховые по-лисы, стоящие - в зависимости от специальности врача - десятки тысяч долларов в год. Они - иншюренсные компании - стали вмешиваться бесцеремонным образом в работу врачей, диктовать им, нужен пациенту тот или иной тест или можно ли и на какое время оставить в госпитале больного после той или иной операции или роженицы после родов.

Свой вклад в этот процесс удорожания здравоохранения и подминания врачей и гос-питалей вносят и занявшие очень выгодную стратегическую позицию между пациентом и врачом компании управляемой медицины типа НМО (Эйч-Эм-О), по-русски называемые иногда "лечебно-страховыми учреждениями", для которых самым, даже единственно зна-чимым побудительным мотивом в их деятельности стала собственная выгода. Остальное: качество обслуживания, здоровье пациентов, отошло на второй план. Сообщения об этом не сходят со страниц печати на протяжении многих лет. Дошло до того, что наивысший законодательный орган Соединенных Штатов Америки - Конгресс - рассматривал новые законопроекты, призванные как-то регулировать деятельность подобных компаний. В частности, как сообщалось в газете The Boston Sunday Globe от 29 марта 1998 г., специ-ально рассматривалось требование, чтобы после хирургической операции мастэктомии (удаления грудной железы) НМО разрешали оставлять пациенток в госпитале на двое су-ток. Следует учитывать, что подобные операции выполняются в подавляющем большин-стве случаев, даже как правило, по достаточно серьезному поводу и часто требуют уда-ления региональных лимфатических узлов, что превращает их (операции такого рода) в весьма травматичные и значительно более серьезные вмешательства, чем то, что можно понять из буквального значения их названия. Вряд-ли двое суток - это слишком большой срок наблюдения за пациентками, перенесшими подобное. Но госпитали оценивают стои-мость одних суток пребывания в них в тысячи долларов. Интересам страхователей, равно как и НМО, соответствует максимальное сокращение сроков пребывания пациентов в гос-питалях, чтобы платить как можно меньше. Да и какое им дело до всего этого - с их точки зрения ситуация выгдядит, видимо, приблизительно так: пациент поступил в госпиталь для удаления, скажем, желчного пузыря, так? Так. Операция выполнена? Да, выполнена. Значит, все, пациент сполна получил то, чего, с точки зрения посредников, он хотел. Он может идти домой: пусть там кто угодно занимается им, позаботится о нем - за допол-нительную плату, разумеется. Между тем, вряд-ли полностью потеряло значение настав-ление хирурнов прошлого, считавших, что "не так важно прооперировать больного, как выходить его после операции".

В итоге, ныне действующая в США система едицинского страхования, как и любой иной бизнес, действует, в первую очередь, в своих собственных интересах, а не в интере-сах людей, поставленных в такие условия: "или плати, или не езди на своем автомобиле"; "или плати, или лишись доступа к достойной человека медицинской помощи", и т.п. Но это далеко не все: есть еще одно важное негативное следствие частного медицинского страхования. Однажды, в первые месяцы своего пребывания в США, я в кругу своих зна-комых как-то выразил свое удивление (если не употребить более сильного выражения) по поводу стоимости хорошо знакомых мне, достаточно простых, не требующих больших за-трат времени и материальных средств, медицинских диагностических процедур. Преус-певающий и давно уже живущий в США сын моего друга укорызненно сказал мне: "А что вы так переживаете? Ведь никто из своего кармана за это не платит. Это делает иншю-ренсная компания. И вы платить за это тоже не будете, заплатит Медикэйд". Солидарное отношение к этому мнению окружающих породило у меня сомнение в своей правоте, в обоснованности моего недовольства, напомнило, что "в чужой монастырь со своим уста-вом не ходят". Но вскоре мне попалась статья весьма осведомленного американца - сена-тора Фила Грэма "Why We Need Medical Accounts" ("Почему мы нуждаемся в медицин-ских счетах"), опубликованная в New Engl. J.of Med.(1994, V.329, # 24, p.-1752). Под-черкнув имеющиеся недостатки действующей системы медицинского страхования, он наз-вал одной из главных причин, породивших их, то, что пациент платит не из своего карма-на, деньгами, которые ему уже не принадлежат и ни при каких обстоятельствах принад-лежать не будут. В этих условиях его действительно, как поучал меня "американскому уму-разуму" сын моего друга, не очень-то могут интересовать цены, насколько они спра-ведливы и соответствуют ли они истинной стоимости и значимости сделанного. Такое положение развращающе действует не только на пациентов, но и на врачей. С одной сто-роны, как подчеркивает сенатор Грэм, они не испытывают сдерживающего влияния потре-бителей при назначении цен за оказанные услуги. Но это не все: если им заплатят, они - врачи - порой готовы "оказывать помощь", которая обходится в сотни тысяч долларов, даже в совершенно безнадежных, абсолютно лишенных какой-либо перспективы случаях. Об этом можно судить по материалу, представленному из источника, заинтересованного в сохранении статус кво - от авторитетного представителя иншюренсного бизнеса - Стефена Д. Борена (Stephen D. Boren, M.D.). О мере его осведомленности в рассматриваемом воп-росе можно судить по тому, что он сам пишет, представляясь читателю в статье "Я имел сегодня трудный день, Хиллари" ("I HAD A TOUGH DAY TODAY, HILLARY"): "Мое главное занятие отличается от такового большинства врачей: я являюсь помощником ме-дицинского директора очень большой иншюренсной компании". Т.е. он должен решать, должна ли компания оплачивать представленные лечебными учреждениями счета за диаг-ностику и лечение того или иного пациента. Иначе говоря, его нельзя даже заподозрить в поддержке существенных изменениий системы. Его позиция представлена в следующей аргументации неприемлемости намечавшейся и обсуждавшейся в то время реформы сис-темы здравоохранения США: "Президент и Mrs. Клинтон были весьма красноречивы, говоря о распространении существующей системы здравоохранения на всех граждан, рав-но как и на нелегальных жителей этой страны. При этом они хотят также понизить затра-ты. Они хотят включить лечение всех психических заболеваний в число покрываемых бенефитов. Администрация Клинтона ничего не говорила о рационализации, но хочет, чтобы иншюренсные компании сизили свои расценки". Очевидно, что это позиция чело-века, полагающего существующее положение вполне нормальным, уверенного, что люди, неспособные оплачивать свое лечение, не могут и не должны получать его, во всяком случае, в достаточном и достойном виде. В описываемый им "трудный" день автор, как обычно, должен был решать порученные ему вопросы оплаты. Он приводит примеры, когда на лечение абсолютно безнадежных больных выставлялись счета на шестизначные суммы. Например, трехнедельный ребенок, родившийся с пороком развития, несовмес-тимым с жизнью - с недоразвитым левым желудочком сердца. Можно понять стремление родителей какой угодно ценой превратить его в жизнеспособного, здорового ребенка. Лечение его, включая пересадку сердца, обошлось в $666,000, но он умер через несколько недель, как пишет автор. Между тем, как он указывает, обычно подобные пороки раз-вития диагностируются еще задолго до рождения ребенка, и матери, как правило, пре-рывают такие беременности. Не видя реальных шансов, врачи Великобритании, пишет он, в такие бесперспективные дела не вкладывают больших средств. Подобных этому случаев в тот день было у доктора Борена семь, правда, в них речь шла о менее, но все же достаточно внушительных тоже шестизначных - суммах.

Онажды мне довелось сидеть в приемной комнате реабилитационного учреждения в ожидании жены, навестившей свою приятельницу, проходившей там завершающий курс лечения после перелома шейки бедра. Время было вечернее, посетителей не было, и дежу-рившая сотрудница явно скучала. Найдя во мне собеседника, она рассказала, среди про-чего, следующую историю. Лет двадцать назад молодая семья попала в тяжелую автомо-бильную катастрофу. Родители погибли сразу, и только их малолетний сын подавал при-знаки жизни. Врачам удалось то ли спасти его, то ли - что не менее верно - не дать ему умереть: настолько серьезно пострадал и он. За все последующие годы он не подавал ни малейших признаков разума. Он ни разу не только не встал на ноги, но даже не присел. Физически развиваясь в таких условиях, он, по словам видевшей его сотрудницы данного учреждения, приобрел совершенно уродливые формы. Я спросил: "а что, врачи надеются на то, что им удастся улучшить его состояние?" "Нет, - отвечала сотрудница, - Все дело, пояснила она, в том, что за продление его такого, чисто биологического существования на один день, учреждение получает от государства 800 долларов (т.е. почти 300,000 в год!). У меня нет сомнений в том, что человеческая жизнь бесценна, и должно быть сделано все возможное для ее сохранения. Но можно ли считать таковой искусственно поддержи-ваемое с помощью всего арсенала врачебных средств сугубо вегетативное существование этого бывшего мальчика? Вполне допускаю, что согласно религиозным законам и выс-шим требованиям гуманизма жизнь и такого существа должна сохраняться, и это можно было бы вполне одобрить, если это делалось бы из чисто человеколюбивых побуждений. Но в данном случае это существование поддерживалось исключительно из корыстных интересов, и в этом видится нечто, по меньшей мере, сомнительное. И такая деятельность тоже ложится финансовым бременем на народ США по статье "здравоохранение".

Приведенная ранее статья доктора Борена - одна из лавины подобных, обрушивших-ся на план президента Клинтона по реформированию системы здравоохранения США. Против него выступили не только врачи, но и все "примкнувшие к ним", с совершенно разных позиций план был изображен как разрушительный, неприемлемый, таящий чуть-ли не угрозу существованию США. Нашлись и мощные лоббирующие силы в высших структурах власти, и коллективными усилиями план был провален. Но это, естественно, не ликвидировало проблем. О них вспоминают по разным поводам. Так, например, в "The Boston Globe" от 12 марта 1996 года читаем в статье "Health insurance revisited. Two years after Clinton failure, GOP leaders pursue overhaul": "Какие изменения год выборов мо-жет принести. Осторожный подход к изменениям в сочетании с отклонениями направле-ния политического ветра, возвысили значение проблем экономической безопасности, и это возвело проблему медицинского страхования на первые места в повестке дня Кон-гресса".

Говоря о системе здравоохранения США, невозможно обойти молчанием мощные организации НМО. Судя по названию - Health Maintenance Organizations - своей главной задачей они должны были поставить сохранение здоровья людей. Знающие люди сразу же поняли, что ничего хорошего эти НМО людям не несут. Приведем лишь заголовки двух публикаций 1995 года: "Система НМО убивает качество лечения" и "Порабощение медицины?" Тем не менее, эти организации не только состоялись, но набрали огромную силу, хотя, судя по уже приводившимся данным, мрачные прогнозы об их влиянии на состояние здравоохранения вполне оправдались и это вызывает крайнюю озабоченность не только пациентов, но и врачебной общественности, проявленную, в частности, в "При-зыве к действию", о котором было сказано ранее. Дошло до того, что Высший Законо-дательный Орган страны - Конгресс - пытается как-то ограничить их деятельность. Как сообщала газета "The Boston Sunday Globe" в статье от 29 марта 1998 года "Managed care firms brace to fight flood of bills: Congress considering new rules, but HMO's warn care costs would rise" ("Фирмы управляемого здравоохранения объединяются в противостоянии по-току законопроектов: Конгресс рассматривает новые законы, но НМО предупреждают, что стоимость лечения будет расти"). Между тем, законопроекты эти назвать ради-кальными нет ни малейших оснований. Речь идет в них всего лишь об облегчении дос-тупа пациентов к специалистам, о праве обращаться в независимые лечебные учреждения в случаях, когда НМО не оказывает помощи и т.п. Все эти, наряду с ранее перечислен-ными, факторы не могут не сказываться на том, что называется "стоимостью здравоох-ранения", хотя во многих случаях они не имеют к нему никакого отношения, а порой даже оказывают негативное влияние на него. В росте этой стоимости не только заинтересованы все "примкнувшие" они взаимно стимулируют не только друг друга в этой гонке, но и врачей. Действительно, представим себе, что среднего врача вполне устраивал бы "чис-тый" (как говорили в СССР, т.е. то, что остается после всех обязательных вычетов) годо-вой доход, скажем, в $100,000. Но он - врач даже при безукоризненной работе, должен оплачивать страховку на случай обвинения в malpractice, скажем, 20,000 в год. Он должен также оплачивать все дорожающую аренду занимаемого помещения или - при наличии собственного офиса - эксплуатацию и уход за ним. Чтобы быть "на уровне", он непременно должен приобретать и обновлять оборудование своего лечебного учреждения. Это в равной мере относится как к небольшим личным врачебным офисам, так и к госпи-талям и медицинским центрам. Неизбежно также внедрение новых методик диагностики и лечения, что, разумеется, тоже связано с затратами на новое оборудование и материалы. Цены на все перечисленное тоже не стабильны, а при наличии у производителей и рас-пространителей соответствующей продукции реальной возможности (растущего спроса на нее, в первую очередь), эти цены нередко проявляют вполне закономерную тенденцию к росту. Это вынуждает условного ВРАЧА (имея в виду все и любые лечебные учрежде-ния) повышать стоимость своих услуг. Страховые компании, тоже отнюдь не склонные снижать свои доходы, а, скорее, стремящиеся к их умножению, в подобных условиях при-бегают к повышению стоимости медицинских страховок.

Разумеется, все изложенное здесь - это не научный анализ ситуации, а лишь схема-тическое изображение ее. Но эта схема подтверждается многими фактами, и вне ее трудно объяснить причины, темпы и неуклонность роста затрат на здравоохранение, отражаемые постоянно в официально публикуемых статистических данных, часть которых была пред-ставлена ранее. Роста, отражаемого не только в абсолютных показателях, которые можно было бы объяснить увеличением численности населения, инфляцией и рядом других объективных факторов, повышающих истинную стоимость медицинского обслуживания. Но отчетливо прослеживается неуклонный рост этих затрат и в относительном исчис-лении - в виде процента валового национального продукта, "съедаемого" на эти цели. Это в полной мере объяснить влиянием перечисленных факторов вряд-ли, на наш взгляд, мож-но. И все это оплачивает условный ПАЦИЕНТ - народ, идет ли речь о средствах, затра-чиваемых на эти цели из бюджета, или о сотнях миллиардов долларов, выплачиваемых иншюренсным компаниям, или о более скромных, но вовсе не ничтожных суммах, выпла-чиваемых непосредственно пациентами. Эта нагрузка настолько выросла за последние годы, что даже для процветающих мощных компаний оплата медицинского страхования своих сотрудников становится непосильным бременем.

Как видно, не только (а, быть может, не столько) лица, непосредственно осуществля-ющие функции здравоохранения (врачи и их помощники в деле диагностики и лечения, а также предупреждения болезней) определяют стоимость его. В этом большое участие принимают мощная фармацевтическая, электронная, оптическая и многие другие отрасли промышленности, заинтересованные в сохранении не только стстус кво, но и действую-щих тенденций все большего удорожания соответствующих товаров и услуг. Мощь этой объединенной силы проявилась в полной мере, когда Президент Клинтон предпринял пер-вую попытку реформирования системы здравоохранения США. Чуть-ли не все органы пе-чати этой страны запестрели статьями, рисовавшими ужасающие последствия не для ра-ботников и учреждений этой сферы, а для народа, якобы неизбежные в случае осущест-вления этих планов. Нашлись также мощные и влиятельные силы в органах власти, встав-шие на защиту существующей системы, и общими усилиями проект этот, как известно, был отметен.

Между тем, затраты на здравоохранение продолжали расти и превысили один три-ллион долларов! Число же американцев, лишенных медицинской страховки, тоже про-должало расти и перевалило за 40 миллионов. Снабжение медицинскими страховками своих сотрудников стало, как уже упоминалось, непосильным бременем для все большего числа работодателей, включая многие мощные компании и фирмы. При этом каждый участник этого альянса, называемого иногда "индустрией здравоохранения", считает свое положение не подлежащим каким-либо изменениям, независимо от происходящего за его пределами. Так, превращение все большего числа хирургических операций в амбула-торные процедуры, после которых пациент в тот же день отправляется домой, привело к тому, что все большая часть госпитальных коек пустует, т.е. работы персоналу достается все меньше. Тем не менее, медицинские сестры активно, устраивая даже забастовки, про-тивятся уменьшению числа их в госпиталях. В этих условиях даже далеко не радикаль-ные изменения в пользу пациентов осуществляются законодателями с большим трудом, преодолевая мощное сопротивление. (См. статью "Фирмы управляемого здравоохранения объединяются, чтобы противостоять потоку законопроектов" в "The Boston Sunday Globe" от 29 марта 1998 г.). В этих условиях вполне понятно появление другой статьи, заголовок ко-торой кратко отражает ее содержание: "Политика здравоохранения: результаты. Пре-зидент Клинтон готов предпринять новую попытку, но сейчас с планом более умеренным и отражающим интересы скорее имеющих медицинские страховки, чем тех (амери-канцев), которые таковых не имеют". ("U.S. News and World Report", December 1, 1997). Т.е. нужны особые обстоятельства, чтобы серьезные изменения в системе здравоохра-нения США стали возможными. Думается, такие обстоятельства неизбежно возникнут, и шаг за шагом, медленно, с трудом, преодолевая мощное сопротивление, что-то все же изменять придется.

Многие, вероятно, не согласятся с тем, что написано в этой главе. Кто-то, возможно, решит, что краски в ней сгущены. Но уместно опять вспомнить слова одного из великих мыслителей (если не ошибаютсь, Баруха (Бенедикта) Спинозы: "Не плакать, не возму-щаться, а - понимать!". В данном случае необходимо понимать, во-первых, что почти все, изложенное здесь со знаком минус, делается с соблюдением действующих законов. Во-вторых, что все негативное, представленное здесь, это обратная сторона, неотторжимая тень всего хорошего и замечательного, что есть в жизни общества Соединеных Штатов Америки, в том числе - в медицине и здравоохранении этой страны. В других главах этой книги приводились факты наличия как положительных, так и негативных сторон также и в системах здравоохранения ряда других стран. Этой сфере жизни общества свойственны имманентные противоречия: между желаниями всех людей быть здоровыми и реальными - во все времена неизбежно ограниченными в той или иной мере - возможностями врачей; между экономическими интересами индустрии здравоохранения с одной стороны, и пот-ребителей - с другой.

Мы пытались показать, что все - как положительное, так и отрицательное в здра-воохранении вообще достигло в США наивысшего предела: оно во многом действительно лучшее в мире, но оно неоправданно дорого обходится народу США, и при этом огром-ный процент населения этой великой и богатейшей страны - более 40 миллионов людей - несмотря на такие затраты, лишены полноценной медицинской помощи. Проблема здра-воохранения в США не сходит с повестки дня государственной политики, и когда-то ее придется решать. Для этого, думается, не следует себя убаюкивать тем, что здравоох-ранение здесь лучшее в мире, не замечая негативных сторон его. Придется рано или поздно серьезно присмотреться и к теневым стронам его. Только исходя из сознания это-го и предпринята попытка изложить свое видение характера и причин тех недостатков системы здравоохранения, которые заботят и стали тяжким бременем для народа этой страны.

И - КАК НИ СТРАННО - НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА.

Вполне сознаем, что помещение в главе о "примкнувших" медицинскую науку долж-но выглядеть совершенно неправомерным, но существует все же один аспект этой пробле-мы, о котором представляется уместным вспомнить именно в ней, в этой главе. (Воз-можно, правильнее было бы говорить о псевдо-исследовательской работе). Ранее были приведены некоторые сведения об успехах современной медицинской науки вообще, и в значительной мере они достигнуты и достигаются американскими исследователями. Об этом можно судить по такому показателю, как число Лауреатов Нобелевской Премии по физиологии и медицине; по исключительному авторитету американских специализиро-ванных журналов по различным разделам медицины. Мы приводили уже примеры в выс-шей мере плодотворного участия американских исследователей в наиболее выдающихся открытиях в области медицинской генетики, уже дающие первые практически значимые результаты для здравоохранения. Упомянем еще о некоторых, открытиях, на наш взгляд, самых выдающихся по своей эвристической значимости и по ожидаемым результатам для лечения и предупреждения болезней.

Нобелевская Премия по физиологии и медицине за 1997 год была присуждена амери-канскому исследователю Стэнли Прусинеру за выдающееся открытие: наличие ранее не-известных патогенных (болезнетворных) агентов - прионов. О наличии чего-либо подоб-ного никто даже предполагать ранее не мог: это не микробы, не вирусы, не относится к ка-кому-либо иному из известных видов возбудителей болезней. Прионы не содержат ДНК и РНК, т.е. не содержат генетического материала, иначе говоря, не имеют одного из важных признаков, свойственных всему живому. По любым меркам это выдающееся открытие принципиального значения. Оно не только объясняет происхождение ряда заболеваний головного мозга, остававшееся до этого загадкой, но и открывает реальные перспективы эффективной борьбы с ними.

Ранее упоминалось также выдающееся открытие доктора Иуды (Джуды) Фолкмана, сулящее коренное, без преувеличения - революционизирующее изменение в таком акту-альном и важном деле, как лечение злокачественных опухолей. Принципиальное значе-ние имеют реальные достижения в области регенерации нервной ткани (о чем до недав-него времени можно было только мечтать); в выращивании новых кровеносных сосудов в сердечной мышце (т.е. в создании "естественных байпасов") и даже новых, естественным образом выращенных органов взамен "вышедших из строя". Это только некоторые от-крытия или новые перспективные направления поисков в медицинской науке, имеющие принципиально важное значение для решения наиболее масштабных проблем онкологии и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но весьма значительные достижения и усо-вершенствования имеются буквально в каждом частном разделе клинической медицины. И во всем этом вклад ученых Америки весьма значителен и весом, чем страна вправе гордиться.

Но, к сожалению, действует здесь и разъедающий науку фактор. Он лежит в основе того, о чем писал в своей статье Михаил Вартбург, ссылка на которую приводилась уже ранее. Разумеется, прав Владимир Торчилин - ученый и публицист - опубликовавший года два назад в "Новом русском слове" статью "Чистая наука и чистая прибыль - где гра-ница?", во врезке к которой сказано: "Запрет на вовлеченность ученых в коммерческие проекты, связанные с результатами их работы, оскорбляет исследователей и нарушает принцип презумпции невиновности". Но, говоря о значении передовой науки для успеш-ного бизнеса, он приводит примеры того, что интерсы второго порой ограничивают воз-можности ученых оставаться честными в своих публикациях, вынуждает их преступать законы научной этики.

Быть может, это чрезвычайная редкость? Быть может, это единственная причина, вы-нуждающая их поступать таким образом? К сожалению, ни то, ни другое не подтверж-дается фактами, как это показал человек, по своему положению весьма осведомленный и авторитетный - сенатор Джон Д. Дингел, со-председатель комиссии Конгресса США. В статье, озаглавленной "Misconduct in Medical Research" и опубликованной в "New Engl. J. of Med." ( June 3, 1993, V.328, # 22) он пишет о широкой распространенности среди уче-ных-медиков США таких недостойных явлений, как плагиат, фальсификация данных и т.п. Далеко не все исследователи США, конечно, занимаются такими делами. Но сенатор Дингел с вполне понятной тревогой пишет о том, что в академической среде преобладает вполне примирительная реакция на подобное поведение коллег, стремление "выгородить" тех, кто так ведет себя, сводить все к вполне простительным и неизбежным ошибкам.

Успехи науки США в значительной мере обусловлены щедрым финансированием ее государством, многочисленными фондами и частными лицами. На проведение исследова-ний выделяются нередко многомиллионные гранты. Это, как уже отмечалось, важный фактор успехов, это замечательно, и это можно только приветствовать. Но это же порож-дает порой соблазны, стимулирует попытки нажиться любым, даже нечестным путем. Это и есть то, что мы обозначили как "разъедающий фактор", и его действию не все, за-нимающиеся научными исследованиями, как сообщалось в печати, способны противо-стоять. Таким образом, и в данном, как и во многих других случаях, недостатки являются продолжением достоинств. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В одной из книг современного автора приводилась такая цитата из Гиппократа (при-вожу по памяти, но почти дословно, сохранив смысл полностью): "Болезни мы распоз-наем с помощью зрения, слуха, осязания, обоняния, вкуса, а также других известных нам способов". Т.е. единственным инструментом получения информации о состоянии челове-ческого организма были в то время и оставались на протяжении последующих десятков веков естественные органы чувств врача. Такое состояние сохранялось до начала XIX ве-ка, когда выдающийся французский врач Лаэннек (Laennec Rene Theophile Hyacinthe - 1781- 1826) приспособил трубку, до того использовавшуюся в совершенно иных целях, для лучшего выслушивания внутренних шумов человеческого организмм, усилив с ее помощью разрешающую способность одного из органов чувств человека - слуха.

С этого времени и по настоящее время любые достижения науки и технологии, спо-собные предоставить дополнительную или более точную информацию о свойствах и сос-тоянии тех или иных тканей, органов или систем человеческого организма, либо воздей-ствовать на них с целью нормализации возникших нарушений, внедрялись и продолжают внедряться в медицинскую практику. В итоге, современный госпиталь оснащен сотнями сложнейших (и весьма дорогостоящих) установок, аппаратов и приборов, основанных на современных достижениях физики, химии, электроники, кибернетики и мн.др. Этот в выс-шей мере плодотворный процесс имеет, однако, некоторые негативные последствия. Во-первых, в процессы диагностики и лечения вовлечен уже не один врач, а десятки человек. Это, наряду со сотоимостью оборудования, весьма удорожает диагностику и лечение. Кроме того, дополнительный персонал и оборудование как-бы становятся между пациен-том и врачом, отдаляют и даже отгораживают их друг от друга. Врач ждет точной инфор-мации от тех или иных объективныъх тестов, и его уже мало интересует то, что сам боль-ной ему скажет о своем состоянии. Приходилось читать, что на беседу с больным у вра-чей США уходит, в среднем, всего лишь 17 секунд. Между тем, сведения, которые могут быть получены только при подробнейшем опросе пациента, способны подсказать наибо-лее рациональнй план обследования, а иногда отдельная деталь из анамнеза (как в ранее приведенном примере, когда сведения о том, для чего использовался нож до того, как им была ранена девочка) имеет решающее значение для диагноза и тактики лечения.

Все большее внедрение точных методик исследования отдельных свойств и функций тех или иных тканей, органов или систем, отражение результатов соответствующих изме-рений в виде конкретных величин, имело, наряду с положительным, также и негативное последствие. Отдельным показателям врачи стали иногда придавать самодовлеющее зна-чение. Мы приводили пример врача, готового, невзирая ни на что, добиваться у любого пациента "единственно нормального" кровяного давления, равного 112/70 мм ртутного столба. Вряд-ли можно сомневаться в том, что подобное "лечение" может чрезвычайно дорого обойтись пациенту не столько в прямом, сколько в переносном смысле. В итоге, во врачебной среде преувеличенное значение стали придавать объективным данным. Это во многих, быть может, в подавляющем большинстве случаев оправданно, но не во всех. Од-нажды в офисе русскоязычного врача я встретил одного человека, подавленный и стра-дальческий вид которого резко отличался от обычно свойственного ему. Из его слов было ясно даже мне - не кардиологу - что он страдает тяжелыми приступами стенокардии. Но на электрокардиограмме врач ничего патологического не обнаружил и отправил этого больного человека домой. В одну из ближайших ночей, как я узнал впоследствии, его срочно оперировали, имплантировали несколько байпасов, и этим спасли ему жизнь. Такое же преувеличенное значение придаются нередко разного рода статистическим пока-зателям. Между тем, порочность этого сознают специалисты-статистики, о чем пишет видный их представитель профессор био- и медицинской статистики Стэнфордского уни-верситета Helena Chmura Kraemer, Ph.D. в статье "Lies, Damn lies, and Statistics" ("Ложь, Злостная ложь и Статистика"), опубликованной в "The Pharos"/Fall 1992. Приводя ряд исторических материалов о выявленном через много лет и даже столетий, скажем по-мяг-че, недостойном использовании статистических показателей даже такими выдающимися деятелями науки, как Птолемей, Ньютон и Мендель, а также свое видение нынешнего сос-тояния дел с осознанным или неосознанным порочным использованием разного рода математических выкладок и моделей в материалах, публикуемых в медицинских издани-ях, и анализируя причины, способствующие этому, она пишет: "Вы можете посчитать странным, что статистик предупреждает против математических моделей, но раздается целый хор статистиков, предупреждающих против "религии статистики" в том виде, в котором это практикуется в медицинских журналах". Она указывает, что "Статистичекая проверка научной медицинской литературы показывает, что приблизительно в 50 про-центах клинических работ были обнаружены изъяны достаточно серьезные, чтобы поста-вить под сомнение обоснованность выводов". Неудивительно поэтому, что авторитетный специалист в области статистики предупреждает против безоглядной веры читателей такого рода информации, призывает предельно критически относиться к ним.

По мере роста знаний, усложнения процессов диагностик и лечения, в медицине, как и во всех других сферах деятельности, выделялись все новые и новые специальности со своей методологией, своими методами диагностики и лечения. Этот процесс неизбежен и во многом способствовал уточнению диагностики и улучшению результатов лечения раз-ных заболеваний. Но, вместе с тем, это привело к сужению "поля зрения" отдельных специалистов. Быть может, неосознанно, но многие врачи вследствие этого лишились в той или иной мере единственно верного взгляда на человека, как на сложнейший, состоящий из разнообразных клеток, тканей, органов и систем, но единый живой, да еще снабженный волей и сознанием, организм, в котором все взаимосвязано.

В оснащении современного здравоохранения средствами диагностики и лечения по-требовалось участие мощных исследовательских коллективов, а также фармацевтических и иных производств. Вследствие этого возникла огромная "индустрия здравоохранения", как ее иногда называют. Весь этот комплекс приобрел огромную и все возрастающую экономическую мощь и он поглощает все больше средств. Если несколько лет назад зат-раты на здравоохранение в три раза превосходили затраты США на оборону, то теперь это соотношение близко к 4:1. Такой источник не мог не привлечь внимания многих сил, не имеющих непосредственного отношения к медицине и здравоохранению, в первую оче-редь страховых компаний и адвокатов. Кусок такого "пирога" не мог не вызвать чувства вожделения и у многих других достаточно предприимчивых людей.

Рост возможностей современных врачей, их способность оказывать эффективную помощь все большему числу больных, а нередко и спасать их жизни, усилили то, что было ранее названо их "властью" над реальными и даже потенциальными пациентами. Человек со средствами, умирающий из-за несостоятельности жизненно-важного органа (сердца, почек, печени или легких), поистине "за ценой не постоит", заплатит любую цену за то, что ему пересадят нормально функционирующий естественный (донорский) или искусст-венный необходимый ему орган. Встретившись лично или через кого-то из близких со сложной медицинской проблемой, такой человек жертвует порой большие суммы денег на соответствующие исследования. Это замечательное и благороднейшее свойство амери-канцев тоже, оказывается, имеет теневую сторону: иногда им пользуются жулики от медицины, получая многомиллионные гранты на псевдонаучные "исследования".

Реальная стоимость многих современных медицинских услуг, в том числе сложней-ших исследований и лекарств, по очевидным причинам удорожает постепенно здравоох-ранение. Но взаимодействие всех ранее перечисленных "примкнувших" сил и факторов "подстегивает", увеличивает степень и темп этого непрестанного роста затрат на "здраво-охранение". (Полагаем, что объяснять применение кавычек в данном случае нет необхо-димости). Эти затраты уже несколько лет тому назад ряд авторитетных американских авторов называл "непереносимыми" или "удушающими и непереносимыми". Ненормаль-ность создавшегося положения сознают и политики, и рядовые граждане, и многие врачи. Тем не менее, попытки сколько-нибудь существенно изменить что-либо в системе здраво-охранения США неизменно терпят поражение. В чем же дело? Почему в самой богатой стране мира, затрачивающей более триллиона долларов в год - небывалую и невиданную нигде и никогда часть своего валового национального продукта - около 14 процентов! - на "здравоохранение" (из которого значительная часть оседает, правда, в сейфах мощных фармацевтических и прочих промышленных, а также иншюренсных компаний, адвокат-ских контор и отдельных адвокатов, на счетах рекламных компаний и средств информа-ции), все больший процент населения этой страны - более 43 миллионов ! - лишены дос-тойной человека конца ХХ века медицинской помощи? Рискнем высказать некоторые предположительные ответы на этот вопрос общенационального значения.

Из содержания этой книги с очевидностью следует, что любым сколько-нибудь су-щественным изменениям в структуре и принципах деятельности системы здраво-охра-нения США неизбежно противостояли, противостоят и будут противостоять мощные объединенные силы всех, заинтересованных в сохранении действующего статус кво. Как ни парадоксально это прозвучит, их успеху в этом противостоянии содействует замеча-тельная черта США и ее народа абсолютная приверженность соблюдению буквы закона. Между тем, даже в самых лучших законах нередко удается найти лазейки для исполь-зования их в неблаговидных целях. Так, не подлежащая сомнению важность свободы слова для демократического общества нередко используется во вред ему, для разжигания расовой, этнической или религиозной вражды, например. Но не только это. Недавно по одному каналу ТВ матери выражали тревогу по поводу того, что передачи соревнований профессионалов реслинга сопровождаются непристойной жестикуляцией и что это пере-нимают дети. Один из боссов этого вида "спорта" (МкМагон, кажется) отвечал: "Это Америка, свободная страна, кто не желает смотреть эти передачи, волен их выключить". Абсолютизация этой свободы в сочетании с современными возможностями средств ком-муникации приводят к еще более развращающему влиянию на людей, в первую очередь на детей. Как сообщалось в статье "Main Street Monsters" ("Time", September 14, 1998), огромное распространение в десятках стран получила детская порнография, педофилия и прочие мерзости. В этой статье сообщается о раскрытии одной подобной сети, но выра-жается сомнение в возможности полного искоренения этого зла. Думается, и в рекламе медицинских товаров и услуг эта свобода используется тоже не всегда в благовидных целях.

Возможности приспособления и использования законов в своих интересах, как мы знаем, применяли и врачи, а затем - и все "примкнувшие к ним". Вполне сознавая, что "играю на чужом - юридическом - поле", замечу, что уже априори, не зная конкретных законов, представляется совершенно ясным, что деятельность всех сил, в той или иной мере и форме оказывающих влияние на систему здравоохранения и на стоимость его, не могла бы продолжаться, если бы она явно противоречила законам. Впрочем, наряду со сведениями, приводившимися в печати, можно сослаться и на один конкретный пример. Ранее приводились ссылки на небольшую, даже незначительную часть известных (а сколько еще неизвестных?) нам материалов, касающихся недостатков деятельности НМО и подобных им "планов". Казалось бы, в чем проблема? Пациенты ими недовольны? Это доказано бесчисленное количество раз. А мнение врачей каково? Еще более негатив-ное, как известно. Тем не менее, ничего существенно не меняется. Оказывается, один из принятых еще в 1974 году законов ("Employment Retirement Income Secu-rity Act", как он назван в одной газетной статье), видимо, вопреки желанию и предвидению законодателей, выдал своего рода индульгенцию, заведомо защитил соответствующие организации от юридической ответственности. Т.е. закон, надо полагать, в главном разумный, справед-ливый и полезный, в данном случае оказалось возможным использовать во вред людям и обществу в целом. И реальная расстановка сил (включая политические, как мы убедимся, такова, что, невзирая на все протесты и на явно негативные результаты деятельности по-добных "планов", изменения, даже небольшие, далеко не радикальные, даются с огром-ным трудом. Из материалов на эту тему сошлемся на статью "HEALTH INSURANCE REVISITED. Two Years after Clinton Failure GOP leaders pursue overhaul", опубликован-ную в газете "The Boston Globe" (March 12, 1996), из которой приведем две цитаты.