Новейшие победы медицины

Пересадка почек

Когда фрау Рут стало еще хуже, врачи поместили ее в больницу для более тщательного обследования, а может быть, и для оперативного вмешательства. Они выбрали для этого больницу Святой Марии в Чикаго. У больной была тяжело поражена правая почка; как потом выяснилось, она превратилась в бесформенное образование, содержавшее множество пузырей, так называемую поликистозную почку. Она могла нагноиться, что представляло опасность для организма. Чикагскую больницу врача выбрали потому, что в ней работал хирург Лоулер, один из лучших специалистов по болезням почек. Так как Лоулер много занимался опытами по пересадке органов, то пользовался во всей Северной Америке особенно большим авторитетом.

Больную исследовали в течение нескольких недель. В это же время был составлен план оперативного вмешательства и начали готовиться к его осуществлению. План не давал хирургу покоя даже во сне: Лоулер хотел сделать пересадку почки. Почему бы, думал он, не попытаться удалить больную почку у человека и заменить ее здоровой? Это, рассуждал он, пожалуй, не так уж трудно; нужно после удаления больного органа соединить подходившие к нему кровеносные сосуды с сосудами новой почки и сшить их; тогда пересаженная почка приживет и будет работать. Лоулер много раз проводил опыты на животных и приобрел навык в таких операциях. На собаках операция удавалась, но через некоторое время почка отторгалась. Может быть, подумал Лоулер, подобная операция на человеке окажется удачнее.

Но Лоулер все же сильно колебался отважиться на такую операцию. Пораженная почка, безусловно, подлежала удалению, так как она представляла опасность для больной. Но для пересадки новой почки должно было быть выполнено предварительное условие и притом абсолютно обязательное: тканевая совместимость — это не только совпадение групп крови. Со времени венского ученого Ландштейнера, открывшего группы крови, мы узнали, какие тяжелые последствия влечет за собой вливание крови, когда ее группа не совпадает с группой крови человека, которому ее ввели.

Ландштейнер установил наличие только четырех групп, позднее он дополнил их, а в последнее время выяснилось, что есть не только главные группы, но и подгруппы и что всякое несоответствие между реципиентом (получателем) и донором может приводить к катастрофе. Ведь, как говорит Гёте: «Кровь — сок совсем особенного сорта». Но кровь только в представлении поэта сок, а на самом деле это сложная ткань, и нам известны еще далеко не все ее тайны. Тканевая несовместимость — вот барьер, который крайне трудно преодолеть при пересадке органов. Техника операции, сшивание кровеносных сосудов и нервов — не проблема для современного хирурга. Весь вопрос — в переносимости, в совместимости, в готовности или способности организма, так сказать, принять пересаженный ему орган, не относиться к нему, как к враждебному инородному телу, а способствовать его приживлению и функции,

Приступив 17 июня 1950 года к задуманной операции, Лоулер, разумеется, знал все это хорошо. Но после долгого ожидания в его распоряжении в это время было тело человека, умиравшего после несчастного случая, причем его почка по тканевой и групповой совместимости крови вполне подходила больной Рут. Теперь можно оперировать.

Это была первая операция такого рода, первая пересадка почки.[15] Чтобы присутствовать при этом историческом событии, собрались многочисленные врачи не только Чикаго и Нью-Йорка, но и других больших городов США. Почти как около ста лет назад, когда производилась первая хирургическая операция под наркозом. Лоулер все подготовил самым тщательным образом (ведь этого момента ждали пять недель) и приступил к пересадке почки через десять минут после смерти донора, женщины, получившей травму.

Операция прошла вполне гладко, заживление раны также протекало без осложнений. Это был большой успех. Первая пересадка почки вызвала изумление и восхищение во всем мире. Что все прославляли доктора Лоулера, вполне понятно. Но одна из газет писала, что в действительности героем дня был не врач, а его больная — Рут.

В Америке говорили об одной только Рут, даже не называя ее по фамилии, как это принято, когда говорят о кинозвездах. Почему же она стала героиней? Это была, в сущности, обыкновенная женщина, в возрасте около пятидесяти лет, домашняя хозяйка, далекая от общественной жизни. И вот она стала предметом внимания армии журналистов, репортеров и фотографов и должна была рассказывать о себе все, что только можно придумать: о силе стекол ее очков, о любимых блюдах мужа, об ощущениях после операции — словом, обо всем, точно была знаменитостью.

Но журналисты не спрашивали о самом главном: верит ли она, что почка, пересаженная ей, действительно приживет. Врачи, повторно исследовавшие оперированную женщину, хранили молчание. Через определенные промежутки времени они проводили исследования, чтобы выяснить функцию каждой почки в отдельности и установить, работает ли пересаженный орган.

Приблизительно через год после операции в квартире у Рут раздался телефонный звонок; это был репортер газеты.

— Знаете ли вы, — сказал он, — что почка, пересаженная вам, больше не работает? Вчера на съезде урологов профессор сообщил об этом.

Женщина была поражена, словно молнией. Она утратила дар речи. Ведь ни один из врачей ничего не говорил ей о судьбе пересаженной почки. Многие месяцы она чувствовала себя вполне хорошо, выполняла работу по дому, не испытывая болей, и даже поправилась на несколько килограммов. Она действительно верила в свое излечение и думала, что пересаженная почка функционирует.

То, что работник газеты сообщил в такой неделикатной форме, оказалось правдой. На съезде врачей-урологов был сделан доклад о пересадке почки и было откровенно сказано, что через некоторое время после операции пересаженный орган начал сморщиваться и слабо функционировать. В конце концов от большой почки осталось небольшое образование, не представлявшее никакой ценности для оперированной. Таким образом, операция оказалась безрезультатной: организм больной отверг пересаженную почку. Она, как это часто наблюдалось при опытах на животных, была, так сказать, поглощена его жидкостями.

Газеты, которые с таким восторгом писали о первой пересадке почки, сообщили и о печальном конце операции; при этом они старались найти виновника, которого, как ясно специалистам, там не было. Газеты осудили и способ, которым Рут была извещена о конечном исходе произведенной ей пересадки.

Что же касается упреков хирургам, то все выпады были совершенно необоснованны. Знаменитый ученый Каррель, нобелевский лауреат, пытался пересаживать почки за несколько десятков лет до Лоулера, но не смог разрешить эту проблему; другим, которые пробовали это делать, также не удалось. Когда впоследствии врачи познали мощь антибиотиков — пенициллина и других, близких к нему препаратов — и начали их применять, появились новые надежды. Ожидали, что теперь, под защитой мощных истребителей бактерий, скорее удастся пересадить почку так, чтобы она могла жить и работать в новом организме, ие разрушаясь его соками. Вот почему попытки пересадки почек были неоднократно повторены, и в газетах стали появляться сообщения об удачных операциях пересадки почки человеку. Чикагская неудача не могла и не должна была отпугнуть и смутить хирургов; было решено продолжать работу, даже если она и не приносит славы.

Следующим хирургом, который сделал такую операцию, был доктор Сервель в Страсбурге. У его двадцатилетней больной одна почка нагноилась и не представляла никакой ценности, а другая была также не вполне здорова. Поэтому Сервель пересадил больной почку только что умершего человека, применив такие же меры предосторожности и защиты, какие использовал Лоулер. Успех и неудача были те же. Вначале шло хорошо, но через несколько месяцев почка перестала выделять мочу, и организм расправился с этим инородным для него телом.

Расскажем и о шестнадцатилетнем французе Мариусе Ренаре, чья жизнь и болезнь стали трагедией для него и для его матери. Почки Ренара так сильно пострадали от гнойного воспаления, что, казалось, уже нельзя помочь. Тогда один из врачей предложил попытаться спасти его пересадкой почки. Ждать, когда в результате смертельного несчастного случая в распоряжении хирургов окажется почка человека той же группы крови и соответствующего возраста, казалось нецелесообразным. Поэтому мать больного предложила свою почку, и так как группы крови совпадали, а близкое родство сулило успех, врачи согласились. Мать и сын были оперированы одновременно. В то время как у сына почку удалили, чтобы выбросить, другой хирург удалил почку у матери, чтобы пересадить ее сыну. Это было проявлением героизма, но жертва оказалась напрасной. В течение нескольких недель казалось, что почка будет воспринята новым для нее организмом, но потом надежда ослабла: почка начала сморщиваться, она все более и более уменьшалась в размерах, и больной в конце концов погиб. Это случилось в 1953 году, то есть вскоре после чикагской операции.

В последнее время довольно часто сообщают о будто бы удавшихся пересадках почки. В сентябре 1963 года в «Бритиш медикел джорнел» было опубликовано сообщение, что хирурги лондонской Вестминстерской больницы пересадили больной женщине почку только что умершего человека. После вмешательства прошло три месяца, и больная будто бы чувствовала себя хорошо и могла выполнять работу по дому. Так как это был случай смертельного заболевания, то он, безусловно, заслуживает внимания.

Через год сообщили, что в американском городе Денвере была совершена еще одна пересадка почки: муж пожертвовал одну из почек для пересадки своей двадцатипятилетней жене; у нее наблюдались уремические состояния, и она считалась обреченной. Операция, протекавшая с осложнениями, все же удалась, и, по позднейшим сведениям, почка работала хорошо.

В настоящее время во всем мире насчитывается около 250 случаев, в которых произведена такая операция. При оценке каждого из них нельзя забывать, что все больные не имели другого выхода, кроме как решиться на эту операцию. Из 250 оперированных 92 человека были в конце 1963 года живы. Большинство выживших — люди, оперированные в последнее время. 18 человек, свыше 7 процентов, живы более двух лет. Много это или мало? С точки зрения медицинской статистики — мало, с общечеловеческой точки зрения — много. Но ведь дело именно в последней.[16]

Чем вызваны неудачи?

Разумеется, ученые задавали себе вопрос: почему пересадка почки удается только как исключение, хотя вшить новый орган технически не трудно? Но если мы рассмотрим вопрос более широко, то поймем эту неудачу. Организм в процессе своего развития выработал иммунитет, невосприимчивость к чужеродным белкам. Это защитная реакция, которая дала ему возможность выжить, усовершенствоваться и развиться. Это противодействие всему чуждому и есть принцип живого организма. Для него бациллы или вообще бактерии являются точно таким же инородным телом, как и пересаженная почка. Против них ведется борьба, и инородные тела должны быть отторгнуты.

Итак, то, что доставляет хирургу и его больному столько огорчений, то обстоятельство, что пересадка почки удается только в исключительно редких случаях, есть биологическое явление. Вначале приживление любой ткани протекает благополучно, но через неделю картина меняется. В пересаженный кусок ткани внедряются мельчайшие кровеносные сосуды, и он набухает. Появляются поверхностные кровоизлияния, а под микроскопом бывают видны скопления клеток, похожих на белые кровяные тельца. Мечников в свое время назвал их фагоцитами (пожирающими клетками). Клетки эти способствуют рассасыванию, разъеданию пересаженного куска, и через 10–12 дней ткань погибает; она рассасывается или отторгается.

В этом случае происходит то же самое, что и при внедрении микробов. Пересаженная чужеродная ткань — антиген, а получатель вырабатывает антитела, чтобы избавиться от чужеродного тела, которым является пересаженная почка.

Но, возразят нам, ведь бывают и исключения. Порой старания врача заканчиваются успехом, к счастью для больного.

Пересадка почки удается у однояйцевых близнецов. Здесь все идентично: не только группы и подгруппы крови, но и малейшие и еще нам неизвестные особенности тканей. У однояйцевых близнецов одинаково все, и один брат, в сущности, является частью другого брата, одна сестра — частью другой сестры. Ясно, что при таких случаях пересадка почки удается; на практике это наблюдалось не раз.

Полная драматизма попытка спасти ребенка с больными почками, когда мать жертвует для него одной из своих почек, еще может удаться, но такая возможность, конечно, еще незначительна. Однако малое все же больше, чем ничто.

Успеха ожидали от пересадки эмбриональной (зародышевой) ткани. Безвременно скончавшийся венский ученый Иозеф Вейценберг провел ряд чрезвычайно важных опытов в этой области. Он вставлял крысам эмбриональные зачатки зубов, и зачатки превращались в зубы. Он пересаживал эмбриональную ткань людям, утратившим после ожогов большие куски кожи; такие пересадки тоже удавались.[17]

Ученые, разумеется, старались разрушить преграды, препятствующие приживлению чужого органа и чужой ткани, даже когда они происходят от того же вида. Пересадки стали бы спасением для бесчисленного множества людей. Как устранить эту несовместимость, эту индивидуальную защиту против каждой частицы чужого организма? После многочисленных опытов было найдено два пути, которые действительно могли бы привести к цели. Один путь — применение рентгеновых лучей, другой — использование средств, угнетающих рост клеток. Оба метода действительно дают возможность успешно проводить пересадки. На животных делали опыты по пересадке разных органов; особое внимание уделялось пересадкам костного мозга, играющего первостепенную роль в кроветворении. При этом проводилось рентгеновское облучение всего тела животного. Кроме того, применяли и другие средства. Такие препараты чрезвычайно ценны.

Указанные методы частично обеспечивают подавление невосприимчивости, но опасность, связанная с их применением, еще очень велика. Человек (или животное), лишаемый сил защиты против пересаженного органа, теряет и сопротивляемость по отношению к бактериям и подвергается большой опасности. Ведь окружающих нас невидимых врагов, болезнетворных бактерий, множество. И все же от упомянутых выше двух путей наука пока не отказывается, пытаясь улучшить методы. Их ценность особенно выяснилась после аварии атомного реактора, происшедшей в Югославии в 1958 году. Пострадало несколько ученых, подвергшихся сильному облучению. Людям угрожала непосредственная опасность. Пятеро пострадавших, подвергшихся смертельному облучению, были спешно доставлены в Париж, так как там были специалисты в этой области. Им начали делать переливание крови, а главным образом — пересадки костного мозга людей и эмбрионов. Четверых удалось спасти. Через месяц кроветворение, прекратившееся у них вследствие облучения, возобновилось. Значит, пересаженный им костный мозг послужил только для того, чтобы они смогли прожить относительно короткий промежуток, во всяком случае, время, которого ни один из них не прожил бы, если бы чужой костный мозг не пришел им на помощь.

Ученые проводили и совершенно другие опыты, желая достичь той же цели, то есть так перестроить индивид, чтобы он утратил свое оружие против пересадок. Опыты, разумеется, поставили так, чтобы потеря оружия не сопровождалась одновременной утратой жизнеспособности[18]

Искусственная почка

Несколько лет назад в химическом институте венского университета разыгралась трагедия. Студент пожаловался своему товарищу на сильную головную боль.

— Так прими лекарство от головной боли, — сказал его товарищ, — у меня есть таблетка, проглоти ее.

Студент последовал совету, принял таблетку и вскоре тяжело заболел. Друг дал не средство от головной боли, а таблетку сулемы, случайно имевшуюся у него. Как известно, ртутное соединение, сулема, — чрезвычайно сильный яд. Она поражает почки, и если человек принял значительное количество этого вещества, при тяжелом отравлении ртутью он вскоре умирает от недостаточности почек, так как они теряют способность удалять из крови вещества, вредные для организма. Но теперь в случаях тяжелого ртутного отравления человека можно спасти, если своевременно включить искусственную почку. Медицина уже несколько лет располагает аппаратурой, которую вполне справедливо называют искусственной почкой, так как она в течение определенного времени может заменять почку и делать то, что и естественная почка: удалять из крови шлаки — ядовитые вещества, возникающие в процессе жизнедеятельности. Каждый школьник знает, что полупроницаемые биологические мембраны обладают способностью пропускать растворенные в жидкости вещества, соли, если рядом находится отделенная только мембраной другая жидкость, в которой солей меньше, чем в первой, пока не установится равновесие в концентрации обоих растворов. В организме сеть мельчайших кровеносных сосудов и сеть мельчайших мочевых канальцев одновременно представляют собой и вместилища для жидкостей и мембраны. По одну сторону находится кровь в мелких кровеносных сосудах (капиллярах), по другую — тончайшие мочевые канальцы. Из одной сети в другую переходят только вещества, вредные для организма, то есть прежде всего мочевина и мочевая кислота, а полезные, например сахар крови, при нормальных условиях задерживаются. Такова биофизика почки, и если вследствие какого-либо заболевания эта фильтрующая система перестает работать, в наше время можно включить другую, искусственную почку, которая уже завоевала себе важное место в медицине.

Искусственная почка построена по образцу, данному природой. Создать подходящую модель, разумеется, было нелегко. Основная задача заключалась в том, чтобы получить возможность освобождать кровь от вредных веществ, не нанося вреда ей самой. Надо было выводить кровь из ее русла, освобождать от мочевины и других вредных веществ, а затем снова направлять по руслу. Ведь кровь должна была и далее обращаться в теле и доставлять органам, прежде всего головному мозгу и сердцу, вещества, необходимые для жизни, не свертываясь в этой искусственной почке и не образуя сгустков.

Исходя из этих основные требований, ученые приступили к созданию искусственной почки. Это произошло уже несколько десятков лет назад. Еще в 1913 году Эйбел, Раунтри и Тернер проводили опыты на животных и испытывали построенные ими аппараты. Вскоре после этого в 1928 году Хаас применил подобную модель на человеке. Удовлетворительные результаты удалось получить, когда этой проблемой занялись французские ученые.

В знаменитой парижской больнице «Отель Дье» они применили снабженный барабаном аппарат, который во время второй мировой войны построил голландец В. Колфф.[19] Он состоит из эмалированного металлического сосуда емкостью в сто литров. В нем вращается деревянный цилиндр, обмотанный трубочками, общая длина которых 40 метров. Трубки сделаны из целлофана, и надо сказать, что к решению проблемы искусственной почки можно было подойти только после того, как появился целлофан. Это материал, пригодный для изготовления мембран: он непроницаем для жидкостей и проницаем для солей почти в такой же мере, как и естественные мембраны, как капиллярные кровеносные сосуды и почечные канальцы, как брюшина животных и человека, которую одно время пытались использовать для создания искусственной почки.

Во всех новейших моделях искусственной почки применяется целлофан. В модели, построенной американцами Шацем и Бергманом, врачами из Сент-Луиса, есть тонкая целлофановая трубка длиной больше 20 метров и емкостью около 0,75 литра. Эта трубка обвита вокруг проволочного цилиндра с мелкими петлями. Цилиндр погружен в сосуд из пластмассы, наполненный раствором солей и Сахаров, предназначаемых для замены ядовитых веществ, содержащихся в крови. Кровь обычно извлекают из крупных вен бедра и с помощью насоса перегоняют в целлофановую трубку, а потом снова вводят в вену руки больного. Вся процедура очищения крови длится около десяти минут.

Для предотвращения свертывания к крови прибавляют гепарин — вещество, добываемое из печени.

В диффузионный раствор прибавляют также и немного сахара, чтобы он переходил в кровь, когда ядовитые вещества будут через мельчайшие поры в целлофане выходить из крови. Этот обмен происходит до тех пор, пока по обеим сторонам мембраны, то есть в крови и в диффузионной жидкости, не установится одинаковая концентрация солей и сахара.

Обойтись одной процедурой такого обмена удается лишь редко; в большинстве случаев для освобождения крови от ядов необходимо несколько процедур.

Далее, важно, чтобы клеточным элементам крови не наносилось повреждений красные кровяные шарики весьма чувствительны, легко склеиваются в кучки или же просто разрушаются. Практика показала, что целлофановые трубки не разрушают эритроцитов. В промывной жидкости, помимо сахара, разумеется, должны содержаться также соли натрия, калия, кальция и другие. При несоблюдении этого условия кровь обеднела бы солями, так как сущность диализа в том, что по обеим сторонам мембраны достигается одинаковая концентрация солей.

В настоящее время искусственная почка стала в клинике необходимы вспомогательным устройством. Она бывает нужна в случаях острой недостаточности почек, когда задача врачей лишь в том, чтобы сохранить больному жизнь в течение нескольких дней, пока его почки, как можно надеяться, оправятся и снова смогут взять на себя свою функцию. Так бывает прежде всего при некоторых отравлениях, но недостаточность почек, угрожающая жизни больного, наступает и при некоторых других заболеваниях.

Приведем случай недостаточности почек в связи с отравлением. Молодой врач производил опыты на себе самом, исследуя солевой обмен. Однажды он ошибся и принял вместо поваренной соли (хлорида натрия) в высшей степени ядовитый хлорат натрия. Через несколько часов его состояние резко ухудшилось, и в мазке крови было обнаружено, что красные кровяные шарики склеиваются и растворяются. На следующий день для спасения больного применили искусственную почку и был произведен диализ (описанный выше обмен носит такое название).

Эту процедуру повторили еще дважды, так как почки больного стали функционировать только через десять дней. Он начал быстро поправляться и вполне выздоровел после месячного пребывания в больнице.

В Вене несколько лет назад наблюдался другой весьма поучительный случай. Внезапно перестали работать почки у мужчины, которого укусила крыса. Его удалось спасти при помощи искусственной почки.

Лечение с применением искусственной почки было впервые проведено в Вене весной 1953 года. Тогда этим методом только начинали пользоваться, и потребовалось некоторое время, чтобы этот метод привился. Но ценность его для большой больницы явствует из того, что в венской клинике за десять месяцев (1962–1963 годы) искусственная почка была использована в 16 случаях. Восемь больных были спасены, восемь умерли, несмотря на повторение этой процедуры, но несомненно, что без применения искусственной почки умерли бы все 16 человек.

В Западной Европе одна из первых искусственных почек появилась во Фрейбурге. Она была построена инженером Халструпом в сотрудничестве с врачами. В начале 1954 года ее впервые применили в медицинской клинике профессора Сарре на двадцатилетнем больном. Он поступил в клинику по поводу отравления; почки вскоре начали функционировать, и его удалось спасти. Сообщая об этом случае, профессор Сарре подчеркнул, что искусственную почку следует использовать только при острой недостаточности почек; при хроническом сморщивании почек она не может помочь, процесс продолжается, а обмен и удаление ядовитых веществ из крови не помогают больному. В настоящее время это известно всем, но такое ограничение ни в какой мере не умаляет значения и ценности искусственной почки. Достаточно вспомнить о многих несчастных людях, у которых почки настолько пострадали от яда, что внезапно перестали работать, но все же были способны оправиться, благодаря чему их жизнь удалось спасти.[20]

Лаборатория по консервированию костей

Искусственная почка предназначается для случаев, к счастью, не особенно частых. Пересадка почки является проблемой, находящейся еще в начальной стадии разработки. Следует различать органы и ткани, легко поддающиеся пересадке, и органы и ткани, пересадка которых трудна или пока невозможна. К первым относятся, например, кости и сухожилия, кровеносные сосуды, жировая ткань и роговая оболочка глаза, пересадка которой уже возвратила зрение многим людям. Но железы внутренней секреции и мышцы высоко дифференцированы, и поэтому пересадка их очень трудна. И даже если удастся пересадить их и добиться приживления, то радость от такой пересадки будет непродолжительной, так как железа вскоре исчезнет, рассосется или будет отторгнута, как инородное тело.

Из числа пересадок, которые в настоящее время приобрели важное значение в медицине, следует назвать пересадку костей. Потребность в таких операциях довольно велика, потому что после окончания второй мировой войны появилось множество инвалидов, у которых при ранении было раздроблено бедро и в этом месте образовался ложный сустав, новая суставная поверхность, но малопригодная, чтобы дать человеку возможность свободно и без боли ходить.

В прежнее время при таких ложных суставах, особенно вблизи колена, просто производили ампутацию, так как ничем не могли помочь пострадавшим, которые предпочитали ходить на деревянной ноге, чем мучиться от ложного сустава. Впоследствии возникла мысль о пересадках кости. После многочисленных опытов на животных была взята костная пластинка из большой берцовой кости больного и вставлена так, чтобы она служила в искалеченном суставе опорой, направляющей шиной. При этом части поврежденного сустава не смещались одна по отношению к другой, а сохраняли правильное положение. Такая пересадка не трудна, и пересаженная кость самого больного в большинстве случаев хорошо приживается. Это называется аутотрасплантацией.

Но по мере накопления опыта выяснилось, что этой же цели можно достичь, применяя чужеродный материал. В клинике, к сожалению, нередко производятся ампутации, и врачи располагают достаточно большими кусками костей. Этот метод, кроме того, удобнее так как не надо делать больному одновременно двух операций: взятия у него из большой берцовой кости пластинки и укрепления ее на новом месте. А если принять во внимание, что иногда к тому же после аутотрансплантации костная пластинка отторгается или рассасывается, хотя она взята от самого больного, то метод пересадки «чужой» кости является более действенным.

Все это побудило хирургов создать лаборатории по консервированию костей. Такие лаборатории в наше время имеются в крупных ортопедических клиниках. Отвлекаясь от описания костной пластики, должен заметить, что в некоторых странах пересадка органов и тканей становится важным лечебным методом, создаются «банки тканей». В них производится заготовка впрок костей для пересадки, кожи и других тканей, консервация их различными способами и пересылка в лечебные учреждения по требованию. Такие «банки тканей» имеются в СССР, Чехословакии, ГДР, Франции.

Костная пластинка бывает нужна не только при операции по поводу описанного ложного сустава, но и при разных видах переломов костей конечностей, а также и при некоторых заболеваниях костей. При образовании костных кист (полостей), нередко наблюдающихся у детей, полость заполняют кусками кости. Иногда при травмах кость только вдавливается. Этот кусок кости удается приподнять, но он вскоре опять западает, и потому под него подводят костную пластинку. Банк для хранения костей оказывает услуги во многих случаях, костные пластинки заменяют врачу металлические гвозди, широко применяемые в неотложной хирургии.

В настоящее время хирурги часто пользуются так называемой «кильской» пластинкой. Ее берут от быка или теленка. Преимущество кости взрослого животного (как и человека) в том, что она содержит мало белков и потому в ней мало антигенов, способных вызвать аллергическую реакцию. Кость теленка (ребенка) содержит много белков и потому может вызвать при пересадке реакцию. Обработанные соответствующим образом кости животных теряют свои антигенные свойства и служат хорошим временным костезаменяющим препаратом. Их применяют для укрепления, когда нужно подпереть вдавившуюся кость, и для заполнения костного дефекта. Такие костные-заменители поддаются любой обработке; им можно придавать форму гвоздя или штифта, в соответствии с требованиями того или иного случая. Такая костная пластинка способствует более быстрому образованию костного рубца, но и она только временно замещает естественную костную ткань. На протяжении ближайших недель после пересадки она постепенно разрушается.

Но в течение этого времени она служит резервом-заменителем естественной кости человека, и присутствие ее способствует более быстрому излечению, так как она стимулирует весь процесс восстановления.[21]

Несмотря на успехи в области пересадок костей, ученые стараются найти искусственные заменители, которые можно было бы вставлять в пострадавшие суставы или в тяжело поврежденные кости, когда их практически невозможно восстановить. И здесь уже достигнуты значительные успехи.

Мы часто видим на улице людей, опирающихся на палку. Скорее всего они страдают заболеванием тазобедренного сустава. Несмотря на ванны и другие методы лечения, редко удается добиться существенного улучшения. А нельзя ли заменить столь сильно пострадавший сустав протезом из пластмассы? Сделать это казалось не трудным. Сперва была изготовлена головка бедра из плексигласа, которую прикрепили к верхнему концу бедренной кости. Создание плексигласа открыло перед хирургией новые возможности. Исправление тазобедренного сустава было одной из первых таких операций.

Когда в конце 40-х годов, вскоре после окончания второй мировой войны, были изготовлены первые тазобедренные суставы из плексигласа, новую головку бедра снабжали стальным штифтом, чтобы обеспечивать надежность нового сустава. Самый штифт тоже покрывали плексигласом, чтобы металл не соприкасался с тканями. Естественно, требовалась весьма точная обработка, так как новая головка бедра должна была вполне соответствовать его шейке, дабы больной не испытывал затруднений при ходьбе. Для заживления достаточно гипсовой повязки в течение нескольких недель, и если впоследствии мышцы и сухожилия укрепятся благодаря упражнению, искусственный сустав обычно хорошо служит, и на рентгеновском снимке мы видим, что шаровая головка из плексигласа хорошо сидит в вертлужной впадине. Первыми такой сустав изготовили французы, братья Жюде. Многим людям с поражением тазобедренного сустава помог протез из плексигласа.[22]

Вообще пластмассы находят себе все большее и большее применение, в том числе и в восстановительной хирургии. Шведские ученые, всегда много работавшие в области ортопедии, недавно изготовили искусственный коленный сустав. В 1963 году доцент Вальдиус из Стокгольма произвел в ортопедической клинике Венского университета операцию, до того неизвестную в Австрии. Больной получил искусственный коленный сустав, возвративший ему способность ходить. В докладе о своем методе Вальдиус сообщил, что он занимается разработкой этого вопроса с 1951 года, за это время применил его на 80 больных и в большинстве случаев добился успехов.

Операция заключается в замене болезненно измененного коленного сустава металлическим протезом. Такой протез изготовляется в Америке и состоит из двух частей; одна из них прикрепляется к бедренной, другая к большой берцовой костям. Обе части, соединенные осью, прикрепляются металлическими гвоздями к концам обеих костей. Коленная чашка оставляется на месте, мышцам после операции снова придают их обычное положение. Если операция удается, — а это бывает в 80 процентах случаев, коленный сустав становится вполне пригодным для пользования. Недостатком является высокая стоимость протеза, около 400 долларов, цена, для многих весьма значительная.[23]

Восстановительная медицина — важнейшая область, и она имеет большое социальное значение.

Все новые и новые опыты

Когда в середине 1963 года в Атлантик-Сити (Нью-Джерси, США) состоялся конгресс по экспериментальной биологии, всеобщее внимание привлек к себе доклад профессора Джеймса Харди, сказавшего, что восстановительная хирургия сделала такие большие успехи, что вскоре, быть может в ближайшие годы, удастся пересадить легкое человеку. В этой области проведено так много опытов на животных, что с точки зрения оперативной техники существенных затруднений нет.

Здесь надо было преодолеть защитные силы организма, которому предполагалось вставить новое легкое, чтобы пересаженный орган не был отторгнут в кратчайший срок. Этого достигали, давая подопытному животному перед операцией и во время нее лекарства, угнетающие рост раковых клеток. Предполагалось, что эти так называемые цитостатические вещества способны подавлять защитные силы организма, его иммунитет против ткани, которую пересаживают, и тем самым дольше сохранить живым пересаженный орган. В то время как процесс отторжения обыкновенно заканчивается в неделю, применив средства, угнетающие рост раковых клеток, удается сохранить пересаженный орган в течение тридцати суток. Сбудутся ли надежды профессора Харди, сегодня, разумеется, нельзя сказать. Но опыты показывают, что ученые не отступают даже перед такими смелыми попытками, как пересадка легкого, и что они вправе и здесь быть оптимистами. Что означала бы возможность заменять больное легкое здоровым, пояснять не надо. Бесчисленное множество людей было бы счастливо, если бы им удалось успешно произвести такую замену.

Операцией, в которой человечество испытывает большую нужду, является пересадка нервов.

В 1963 году нейрохирург профессор Джеймс Кэмпбелл (Нью-Йорк) сообщил своим ученым коллегам о первых удавшихся ему пересадках нервов, взятых из других организмов. В возможности такой операции исследователи долго сомневались, зная высокую чувствительность нервной ткани, которую никак нельзя сравнивать ни с сухожилиями, ни с костной тканью. Сообщение Кэмпбелла относилось к 20 больным, страдавшим параличами определенных групп мышц и лишенных чувства осязания. Уже через короткое время можно было установить, что у восьми из 20 оперированных пересадка нервов удалась; срок наблюдения над остальными был еще слишком мал, чтобы делать выводы об успехе или неудаче.

Для пересадки брали нервы у умерших. Промежуток времени между смертью человека и взятием нервов был короток. После иссечения нервную ткань сильно охлаждали и подвергали действию лучей радия. Такая подготовка, очевидно, способствовала успеху пересадки. Самый большой отрезок нерва, пересадка которого удалась, имел длину 13 сантиметров. Само собой разумеется, пересадкам предшествовали опыты, проводившиеся на протяжении нескольких лет, и только после этого хирурги отважились пересадить чуждый отрезок нерва человеку.

Восстановительная хирургия, несомненно, стала сейчас крайне важной главой медицины. Она использует все возможности для достижения своей цели: заменять орган или часть органа, сделавшиеся непригодными, органом или его частью, естественными или искусственными. Все в большей и большей мере используются пластмассы, заменяющие хирургам естественный материал.

Нам кажется чудом, если человек, который годами был не в состоянии говорить, так как ему удалили гортань, снова заговорил, когда ему вставили искусственную гортань. Чаще всего гортань удаляют при злокачественной опухоли, но делают это и после травм, сопровождавшихся тяжелым повреждением гортани, когда от нее остаются одни обломки, Таким людям часто вставляют в дыхательное горло трубку» дающую возможность дышать, но способность говорить при этом утрачивается.

В начале 1963 года в медицинских журналах появилась статья о мужчине, в детстве пострадавшем при несчастном случае, подробности которого были неясны. Мальчика нашли в бессознательном состоянии с тяжелыми повреждениями. Врачи установили, что, кроме того, сильно повреждена гортань, так что он утратил способность говорить. Но, несмотря на это, мальчик хорошо учился, и педагоги отмечали его большую настойчивость, необходимую в подобных случаях.

Так проходили годы. О нем случайно узнал хирург, который задумал вставить этому уже взрослому человеку искусственную гортань. Он сделал несколько операций и заменил разрушенные хрящи гортани пластинками из поролона, пористой пластмассы, которым была придана надлежащая форма.

Больной провел в клинике больше года, и только тогда, смогли удалить трубку из его дыхательного горла. Он, разумеется, сначала должен был упражняться, так как в течение многих лет объяснялся только движением губ. Теперь нужно было перейти от «языка губ» на речь с помощью гортани. Он буквально должен был научиться новой для него речи. Сначала больной произносил слоги и был счастлив, когда после шестнадцатилетнего перерыва ему удалось произнести многосложное слово. Описанная нами операция была сделана профессором Кириллиным в Киеве. Позже она была повторена несколько раз, и несколько человек удалось избавить от немоты.

Такое вмешательство, конечно, необычайно трудно и требует большого умения и настойчивости. Огромное терпение должен проявить и больной, который согласится на столь сложное и продолжительное лечение. Но в этих случаях и труд и терпение всегда, разумеется, вознаграждаются.

Академик В. П. Филатов из Одессы внес, несомненно, гениальное предложение — сильно охлаждать роговую оболочку глаза, предназначаемую для пересадки. Ранее врачи весьма часто пытались пересадить человеку, роговица которого пострадала от язвенного процесса или в связи с несчастным случаем и утратила свою прозрачность, роговицу другого, только что умершего человека. Но пересадки не удавались, пока не помогла случайность.

Роговицу, которую собирались пересадить, положили в ледник, так как операцию пришлось отложить. И вот роговица прижила и сохранила свою прозрачность. С того времени тысячи больных были избавлены от слепоты посредством пересадки роговицы. Возникла даже мысль устроить банк для консервирования глаз, дабы врачи-окулисты в случае надобности всегда имели в своем распоряжении сильно охлажденную роговицу.

Первый банк с установкой для сильного охлаждения был устроен в 1963 году в Ист-Гринстеде (Англия). Там, в больнице имени Виктории, еще в 1947 году открыли отделение глазной хирургии, в котором проводились пересадки роговицы по методу Филатова. В год делали около 150 таких операций. Необходимые для этого роговицы вырезали у свежих трупов, так как было необходимо пользоваться только роговицей человека, умершего лишь несколько часов назад. Но всегда требовалось разрешение властей, и возникали затруднения, заставлявшие откладывать операцию и даже делавшие ее невозможной. Поэтому и было решено устроить банк для консервирования глаз.

Тем временем лондонский врач Эндри Смит предложил метод охлаждения, позволявший пересаживать консервированную роговицу даже через несколько недель после ее иссечения из трупа. Когда это стало известно, многие люди начали вносить в свои завещания распоряжение об изъятии после их смерти глаз и передаче их глазной клинике.

— Наш банк, применяющий сильное охлаждение, — сказал врач глазной клиники, — способствует решительной победе в этой области хирургии. На протяжении двадцати лет процент успешных пересадок увеличился с 10 до 90. Наличие нашего банка исключает неразумное расходование пожертвованных глаз, всегда обеспечивает нужный запас тканей и позволяет оперировать больных в любой день, не ожидая пожертвования свежей роговицы.[24]

Нередко возникает необходимость пересадки кожи. Значительные потери кожи чаще всего связаны с обширными ожогами, что, как известно, опасно для жизни.

Если дефекты кожи небольшие, их лучше всего заполнять кожей самого больного, взятой с другого места. Но при больших потерях этот метод, разумеется, неприменим, и в таких случаях приходится брать кожу другого человека, живого или умершего. Проблема эта кажется более легкой, чем на самом деле. Хирурги во многих случаях имеют дело с людьми, нередко с маленькими детьми, получившими тяжелые ожоги. В статистике таких несчастных случаев ребенок, к сожалению, занимает большое место.

Когда дитя поступает в больницу и встает вопрос о пересадке кожи, мать или отец часто предлагают взять кожу у них и пересадить ее ребенку. Такая жертва со стороны родителей напрашивается сама собой, но их следует предупреждать, что успех пересадки бывает ограниченным.

Даже когда кожу берут от матери, от ближайшей родственницы ребенка, нет уверенности, что пересаженный кусок кожи приживет и окончательно заполнит собой имеющийся дефект. Великий закон природы — не терпеть чужеродной ткани — в большинстве случаев остается в силе и здесь: пересаженный кусок материнской кожи вскоре рассасывается или отторгается. Но, несмотря на это, пересадки представляют собой ценность, часто даже огромную, и отказываться от них нельзя.

И прежде всего потому, что лоскут чужой кожи, наложенный на большую раневую поверхность, предохраняет ее от инфекции. Открытая рана превращается в прикрытую, и пересаженная кожа является чудесной биологической повязкой. Если мать или отец ребенка дают кусок своей кожи, то есть когда делают пересадку свежей кожи, вначале она действительно приживает. И мы видим под микроскопом, как из пограничной области и снизу в пересаженный лоскут внедряются мельчайшие кровеносные сосуды, которые снабжают его кровью и питают.

Но через некоторое время, иногда спустя две-три недели, пересаженная ткань отторгается. Это значит: иммунитет организма оказался сильнее, а при попытке повторить пересадку и снова наложить пожертвованный кусок кожи последний исчезает еще быстрее. Но к тому времени размеры раневой поверхности уменьшаются, так как по ее краям наползает новая, свежая кожа, а уцелевшие островки кожи постепенно увеличиваются. Мы описали благоприятное течение.

В последнее время выяснилось, что приживлению пересаженных кусков кожи способствуют препараты кортизона. Во всяком случае, эти препараты и предшествовавшая пересадка, даже если пересаженная ткань не удержалась, положительно влияют на раневую поверхность. После этого можно пересадить куски кожи самого больного, куски меньших размеров, которые, однако, хорошо приживают.

Чтобы пересаженная кожа не отторгалась так быстро, предложен уже знакомый нам метод охлаждения. Кожу, взятую от донора, в течение суток держат при температуре 4 градуса и только потом переносят на рану. Благодаря этому удалось продлить время нахождения пересаженного лоскута на раневой поверхности до шести недель, что является значительным успехом.

Но в больницах думают ой оказании помощи не только отдельным больным, а и когда после катастроф и пожаров доставляется множество пострадавших, нуждающихся в пересадке кожи. С этой целью и созданы лаборатории по консервированию кожи. Материал этот получают отчасти при ампутациях конечностей, отчасти от умерших. Для консервирования кожи были предложены разные методы. Для так называемой витальной (прижизненной) пересадки, когда используют еще живую ткань, — куски кожи держат, как уже говорилось, при температуре 4 градуса тепла, они хранятся в течение двух, а иногда и четырех недель.

Другой метод состоит в быстром охлаждении. Вначале куски кожи быстро замораживают при минус 70 градусах, а затем их хранят при минус 20 градусах.[25] Сильно замороженные куски кожи можно хранить до семи месяцев. Клетки при этом сохраняют жизнеспособность, и если из них приготовляют культуру тканей, они начинают размножаться — убедительное доказательство, что они живы. Они, правда, способны держаться на раневой поверхности только 8—10 дней, а потом, оказав свое полезное действие, гибнут.

Другой метод — предложенная Вейценбергом пересадка кожи эмбрионов животных. На бойнях такого материала достаточно. Однако следует брать только кожу телят такого утробного возраста, когда еще нет волосяного покрова, но кожа уже достаточно развита. Ее можно хранить всю целиком либо при температуре плюс 4 градуса, либо минус 20, в первом случае не больше восьми дней, во втором — до двух-четырех недель. Хотя срок пребывания пересаженной кожи на раневой поверхности ограничен, все же этот метод очень ценен. Его преимущество в том, что куски кожи теленка можно заменять несколько раз, словно повязку, но не марлевую и не полотняную, а из эмбриональной ткани, обладающей многими благоприятными свойствами.

Пересадка кожи имеет огромное значение. Она уже спасла многих людей, у которых дефекты кожи были так велики, что в прежнее время их признали бы смертельными. Заметим, что метод сильного охлаждения, столь широко применяемый при пересадках кожи, заимствован из методики пересадок роговицы глаза по способу Филатова.

Во времена, когда в студенческих корпорациях Германии еще практиковалась отвратительная мензура (испытания в фехтовании), один студент иногда отсекал другому ухо. Врач, присутствовавший при мензуре, если был опытен, тут же хватал иглу, шелковую нитку и иглодержатель и пришивал ухо по правилам хирургии. Ушная раковина обыкновенно гладко приживала без воспалительной реакции. Это объясняется тем, что раневые поверхности вполне соответствуют одна другой, так как рана была нанесена острым оружием и еще не инфицирована.

Наблюдения над приживлением отсеченной ушной раковины навели хирургов на мысль попытаться снова пришивать конечность, отрезанную машиной, руку или ногу, вместо того чтобы просто обрабатывать культю и предоставлять пострадавшему влачить жизнь калеки.

Об удачных операциях такого рода в последнее время сообщалось в печати.[26] Чтобы такое восстановительное вмешательство удалось, есть предпосылки: новые методы сшивания артерий, вен и нервов, и прежде всего то обстоятельство, что пришивается собственная конечность пострадавшего. Последнее, безусловно, необходимо.

В 1962 году в штате Массачусетс (США) 12-летний мальчик попал под поезд, и ему оторвало правую руку. В бостонской больнице хирурги отважились ее снова пришить. Они тщательно подготовились к операции: руку завернули в стерильные полотенца, а затем в плечевую артерию в течение нескольких часов вводили физиологический раствор с прибавлением гепарина (вещества, замедляющего свертывание крови) и пенициллина; после этого руку положили в холодильник. Через сутки конечность пришили на место. Кровеносные сосуды и нервы были тщательно сшиты, а кость в месте перелома соединили гвоздями. Были предприняты все меры, которые могли способствовать успеху операции. Эта драматическая операция увенчалась полным успехом: рука прижила, и работоспособность ее постепенно стала восстанавливаться.[27]

Интересно, что полтора года спустя в этой же больнице такую же операцию сделали во второй раз. Вблизи Бостона был найден в бессознательном состоянии 44-летний мужчина. Он, по-видимому, упал из вагона поезда и получил при этом тяжелые повреждения. Рядом с пострадавшим лежала отрезанная поездом правая рука, вместе с которой он и был доставлен в больницу. Хирургам удалось пришить отрезанную конечность. Операция продолжалась одиннадцать часов, рука прижила и снова стала работоспособной.

Впоследствии такие операции успешно сделаны в КНР и Польше. Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда ткани были рассечены без размозжения.

Область пересадок и приживления отрезанных конечностей сильно расширилась за последние годы, и если принять во внимание, что в настоящее время хирурги применяют совершенно новые методы, например охлаждение отрезанной конечности, и препараты, предотвращающие свертывание крови и инфекцию, можно себе представить, что это только первая глава нового великого романа хирургии, продолжения которого страждущее человечество ждет с нетерпением. Во многих научно-исследовательских учреждениях ученые ищут новых возможностей, и если производятся опыты, которые вначале могут показаться лишенными ценности, даже бессмысленными, нельзя забывать, что так бывало во многих случаях, когда медицина достигала успеха: вначале эксперимент казался нецелесообразным, но в дальнейшем он приводил к новому подъему науки.

Хирург В. П. Демихов (Москва) сообщил об интересных экспериментах, которые следует оценивать также и с точки зрения будущих успехов и достижений. В декабре 1958 года, на конгрессе в Лейпциге, советский хирург сделал доклад о своих работах по пересадке органов. Его сообщение обратило внимание всего ученого мира. Это вполне понятно, ведь речь шла о пересадке животному второй головы и второго сердца.

Какой смысл имеют эти странные на первый взгляд опыты? Прежде всего Демихов хотел доказать, что пересадке поддаются даже очень сложные органы и что они в течение определенного времени функционируют в организме, которому пересажены. Собака, которую Демихов оперировал в Лейпциге при демонстрадии своего метода, прожила после операции семнадцать дней, и ее второе сердце билось так же, как основное. Наибольший срок, 141 день, прожила с двумя сердцами собака, по кличке Гришка. Ей пересадили дополнительное сердце вместе с одним легким, которые взяли от взрослой собаки другой породы.

При таких экспериментах ученый, конечно, всегда задает себе вопрос: не удастся ли со временем пройзвести такую операцию на человеке? При этом прежде всего думают о почках. Выше уже говорилось, что замена именно этого органа часто может оказаться спасительной. Даже если пересаженная почка будет работать ограниченное время, удастся выиграть многое. При эксперименте, показанном в Лейпциге, собаке пересадили сердце вместе с нижней долей левого легкого. Во время операции собственное сердце собаки было выключено и заменено аппаратом «искусственное сердце и легкие», но по окончании вмешательства оно возобновило свою деятельность. При этом сделали так, что собственное сердце собаки стало снабжать кровью переднюю половину ее тела, а пересаженное сердце — заднюю.

Это, несомненно, изумительное вмешательство, оно сделано в присутствии многочисленных хирургов. Особенно большое впечатление произвели две электрокардиографические кривые, полученные от каждого сердца в отдельности.

Демихов провел и другую операцию — замену сердца, так что у собаки оказалось одно, но чужое сердце, которое работало в течение шести дней, а затем остановилось. При таких операциях хирург, конечно, должен отлично владеть техникой и предварительно решить, где прервать естественное кровообращение, чтобы присоединить добавочные кровеносные сосуды.

Прежде чем выступать перед медицинской общественностью и показывать свои операции, Демихов работал в течение многих лет. Ему значительно помогло то обстоятельство, что в это время в СССР были созданы аппараты для сшивания сосудов. Очень сложным был вопрос о наркозе. Оказалось, что в операциях на собаках для обезболивания лучше всего пользоваться морфином.

Демихов тогда также показал присутствовавшим фильм, в котором была снята пересадка второй головы собаке. Голову взяли от менее крупного животного вместе с шеей, грудной клеткой и верхними конечностями. Было видно, что пересаженная верхняя половина тела хорошо функционировала: вторая голова принимала пищу, передние лапы двигались.

Естественно, сразу же возникает вопрос: имеют ли подобные эксперименты смысл и оправданы ли они? Сам Демихов считает, что его эксперименты еще не имеют практического значения для человека, но важны в научном отношении, так как проливают свет на физиологические проблемы. Но о значении экспериментов, как предварительных работ, которые в будущем дадут возможность спасать жизнь человеку, об этом, по мнению Демихова, сегодня говорить еще нельзя.

— Такой ход мыслей считают правильным; об этом свидетельствуют продолжающиеся опыты по пересадкам. В Москве в феврале 1964 года в лаборатории профессора А. Г. Лаи- чинского была пересажена лапа от одной собаки к другой. Собака по кличке Братик вот уже два года живет с чужой задней лапой. Перед операцией она была специально подготовлена: ей заменили кровь. Другая собака, прооперированная А. Г. Лапчинским в лаборатории при Институте травматологии и ортопедии, живет с чужой лапой уже 9 месяцев.

Преодолеть сопротивление организма, мобилизовать противоположно действующие силы в каждом случае пересадки органа — вот в чем главный вопрос. И только после его разрешения будет достигнута цель, которую поставили себе хирурги. Они смогут заменять органы, больные или ставшие непригодными, другими органами или протезами, работающими не хуже естественных органов. Для восстановительной и заместительной хирургии это музыка будущего, и мы вправе сказать, что ученые все ближе и ближе к тому времени, когда она зазвучит.