Очень долгий путь

Глава 7 Хирург лечит сердце

Тернист и извилист был путь хирурга к сердцу человека — самому «таинственному», самому «неприкосновенному» органу.

Уже давно был открыт наркоз, и мучительные, невыносимые боли отошли от операционного стола. Уже давно вооружилась хирургия благодетельной антисептикой и асептикой. Уже производились операции на желудке, кишечнике и почках. Уже нож хирурга добрался до святая святых — головного мозга. А сердце все еще оставалось неприкосновенным.

Считалось, что сердце — нежный орган, стоит коснуться его скальпелем, и оно немедленно остановится.

Один видный хирург высказал общее мнение: тот, кто осмелится прикоснуться ножом к сердцу, потеряет уважение своих товарищей…

Мы уже слышали — помните? — подобное высказывание о нерасторжимой связи между режущим инструментом и болью, как раз незадолго до открытия наркоза. В истории хирургии не однажды высказывались убеждения в невозможности той или иной операции или в немыслимости избавиться от послеоперационных осложнений. Одни скептически высказывались, другие настойчиво и оптимистично искали. Они дерзали, они преодолевали, они двигали вперед науку.

В конце прошлого века нашлись смельчаки, которые добрались до раненого сердца и рискнули зашить его. И в обоих случаях операции кончились гибелью больных. Никто, правда, не сомневался, что раненые все равно умерли бы, но смерть после операции как бы доказала правоту тех, кто решительно и убежденно утверждал: сердце не является «хирургическим» органом.

9 сентября 1896 года знаменательная дата в истории сердечной хирургии: в этот день немецкий врач Рен впервые удачно наложил швы на раненое сердце. Больной выздоровел.

Эта первая благополучная операция подняла шлагбаум перед хирургией сердца. Но поднимался он трудно и со скрипом.

В Италии, Норвегии и России нескольким хирургам удалось с успехом зашить нанесенные холодным оружием раны сердца. 12 сентября 1905 года русский профессор В. Г. Мантейфель впервые извлек из сердца пулю. Больная выздоровела.

Но еще долгие годы операции на сердце были чрезвычайно редки. Чаще всего это было наложение швов на раненую мышцу. Зашить мышцу — куда ни шло, говорили хирурги, все равно больной обречен на гибель. Но кому придет в голову ножом лечить больное сердце? Это же равносильно убийству!

А ведь болезней сердца гораздо больше, чем ранений, особенно в мирное время. Одних только пороков — врожденных и приобретенных — больше сотни разновидностей. Статистики уже в наши дни подсчитали, что пороками сердца страдает приблизительно один процент населения. Огромная цифра! И, к сожалению, во многих случаях консервативному лечению они не поддаются.

Некоторые врожденные пороки ведут к смерти в первые же часы или дни после рождения. Другие делают человека с детских лет безнадежным инвалидом, и маленький человек так никогда не становится взрослым. Пороки сердца замедляют рост и умственное развитие, мешают двигаться, дышать, работать, жить.

Те дефекты сердца и крупных сосудов, с которыми по неизвестным пока причинам рождается человек, и те, которые он приобретает в результате болезни или травмы; те пороки, которые так и не поддаются лекарственному лечению — их могли бы лечить хирурги.

Об этом думали многие, это само собой напрашивалось. Никакой режим и никакое лекарство не в состоянии зарастить незаращенный от рождения боталлов проток, из-за чего происходит смешивание артериальной и венозной крови. Никакое консервативное лечение не может расширить от рождения суженную легочную артерию, когда в легкое поступает настолько малое количество крови, что человек становится синим от кислородного голодания.

Консервативная терапия очень часто не в состоянии справиться и с приобретенными пороками сердца. Иногда организм с годами «привыкает» к болезни, приспосабливается к ней — порок становится компенсированным. Но и в этом случае декомпенсация может наступить в любую минуту от разных причин.

Настало время — хирургия вошла и в эту, так долго запретную для нее зону. Выяснилось, что больное сердце может лечить хирург. Выяснилось, что целый ряд пороков сердца только хирург и может лечить. Перед ножом хирурга отступили многие смертельные болезни сердца. Перед ножом хирурга и потомками автожектора Брюхоненко.

Много лет назад Сергей Сергеевич Брюхоненко испытал свой автожектор в новой роли. Об этом он рассказывает сам:

«Я, как сейчас, вспоминаю этот первый и решающий опыт. У собаки под наркозом вскрыта грудная полость, аппарат искусственного кровообращения присоединен к организму и включен. Я проверяю безукоризненность его работы и останавливаю работу сердца собаки простым нажатием на него рукой. Обычно в таких случаях быстро наступает агония и смерть. С естественным волнением наблюдаю, не появятся ли эти грозные симптомы. Нет. Проходят сначала минута, затем десятки минут. Собака остается живой. Все рефлексы и функции сохранились, как и до выключения сердца. В принципе задача решена. В тот же день я позвонил по телефону своему товарищу по прежней работе — хирургу, профессору Н. Н. Теребинскому. Рассказав ему об этом эксперименте, я спросил, не заинтересуется ли он теми перспективами, которые открываются перед хирургом, благодаря возможности применения этого открытия для внутри-сердечных операций — с временным выключением сердца. Николай Николаевич Теребинский не только заинтересовался, но и полностью взял на себя этот раздел исследований. Работая в этой области свыше 13 лет, он создал метод, позволивший временно выключить работу сердца, не нарушая его питания и газообмена, и в это время производить операции на сердце. Идя новым путем, он хирургически воспроизводил (у собак) все типы пороков сердца и через несколько месяцев оперативным путем лечил их».

Крупные открытия — редкость в медицине. Но, как и в других науках, новые блестящие идеи порождают вокруг себя поток новых исследований. Открытие микробов или закона кровообращения стали источником многих тысяч работ, очень важных для науки и для больных. Открытие Брюхоненко — созданный им автожектор — стало источником множества исследований и разработки многих новых способов операций в грудной хирургии.

Первыми начали американские врачи — они создали особую операцию при одном из самых сложных и опасных для жизни врожденных пороков сердца, называемом «тетрада Фалло».

Собственно, тетрада Фалло — не один, а сразу несколько дефектов развития, обрушившихся на одно бедное сердце ребенка: незаращение межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии, смещение устья аорты, расширение мышцы правого желудочка. Венозная кровь через дефект в перегородке попадает в аорту; через узкий просвет в легочной артерии с трудом и в очень малом количестве проходит в легкие; в результате по артериальной системе циркулирует бедная кислородом кровь, а в легочном круге ее и вовсе мало; организм все время находится в состоянии кислородного голодания, питание тканей и органов нарушается, особенно страдает головной мозг.

В 1944 году американский хирург А. Блелок совершил свою первую знаменитую операцию ребенку, страдавшему тетрадой Фалло. Замечательная женщина-педиатр, профессор Елена Тауссиг подсказала ему идею соединения аорты с легочной артерией выше места сужения последней. Она же, не будучи хирургом, ассистировала Блелоку во время операции. Дело в том, что хирурги клиники, возмущенные намерением своего коллеги «залезть в сердце», отказались помогать ему.

Операция закончилась благополучно, ребенок был спасен. Анастомоз (соединение) между аортой и легочной артерией создал путь для крови непосредственно из артериальной системы, минуя сердце, в легкие. Смертность детей, пораженных этим пороком, резко снизилась. Операция Блелока — Тауссиг обошла клиники мира. Пороками сердца занялись хирурги.

Операция Блелока — Тауссиг — паллиатив: она не ликвидирует врожденные дефекты, а как бы обходит их. Бывают случаи, когда этот обход невозможен. Чтобы сделать операцию радикальной, нужно «залатать» отверстие в перегородке сердца и устранить сужение легочной артерии. Для этого нужно именно «залезть в сердце» — оперировать внутри него. Сделать то, что С. С. Брюхоненко называл «операцией на открытом сердце».

Вот когда автожектор сказал свое веское слово! Сердце выключается из кровообращения — его заменяет АИК. Сердце становится «сухим» — кровь не проходит через него. Хирург может рассечь сердечную мышцу и манипулировать в ней под контролем глаз. В течение 30–60 минут аппарат искусственного кровообращения нагнетает кровь в артерии, забирает ее из вен, обогащает кислородом и снова отправляет в артерии. За это время при высокой хирургической технике можно проделать почти любую операцию внутри сердца.

АИК прочно вошел в операционные грудной хирургии. И почти беспредельно расширил показания для оперативного лечения пороков сердца.

Другой американский хирург, профессор Ч. Бейли, впервые применил метод разделения сросшихся створок клапана сердца при приобретенном пороке, называемом «митральный стеноз». При этом пороке в результате ревматического заболевания происходит сужение клапанного отверстия между левым предсердием и желудочком. Операция заключается в том, чтобы разделить спайки клапана и расширить его щель. «Разрыв» спаек делается либо специальным ножом, либо непосредственно пальцем хирурга, который вводится в сердце через ушко левого предсердия.

В нашей стране, где из-за четырех военных лет хирургия сердца несколько задержалась (во время войны решались другие, пожалуй, более важные хирургические задачи), после войны она стала развиваться с необыкновенной быстротой. Разрабатывать проблемы сердечно-сосудистой хирургии начал академик А. Н. Бакулев в 1948 году; сразу же за ним — крупнейшие советские хирурги П. А. Куприянов, Б. В. Петровский, А. А. Вишневский, Е. Н. Мешалкин, а потом и их ученики.

Операции на сердце спасли от смерти и глубокой инвалидности десятки, а может быть, и сотни тысяч людей. Тысячи хирургов стали специалистами в этой области.

«Нежнейший орган» оказался более выносливым и жизнеспособным, чем многие другие, на которых давным-давно успешно производились операции. Но для того, чтобы лечить его скальпелем, понадобилось мощное развитие не только самой хирургии, не только физиологии, но и таких наук, как математика, физика, химия, электроника.

Разве рискнул бы врач раскрыть сердце, не будучи уверенным в точности диагноза?!

Диагностические аппараты и приборы, точно определяющие характер заболевания и место его локализации, пришли на помощь хирургам. Можно ввести в сердце через артерию или вену контрастное вещество, произвести несколько рентгеновских снимков в секунду и установить внутреннее строение сердца. Можно снять и записать биотоки непосредственно с сердечной мышцы, записать шумы сердца, измерить давление в его полостях и многое другое. Новые методы диагностики предупреждают ошибки в определении заболевания и дают ясную картину состояния больного сердца.

Точная диагностика — полдела. Операции на сердце — серьезное вмешательство в жизнедеятельность организма. Хирург не мог бы рисковать, если бы в его распоряжении не было спасительных средств на случай внезапных осложнений во время операции, если бы он не имел возможности регулировать некоторые функции организма. Огромную роль в развитии сердечной хирургии сыграло переливание крови — без него не производится ни одна серьезная операция, а операции на сердце были бы просто невозможны.

Бичом хирургии во все времена являлся шок — своеобразная тяжелая реакция организма на воздействие сверхсильных раздражений. Вывести больного из шокового состояния не всегда удавалось. Переливание крови в артерию, разработанное в СССР и широко используемое в других странах, оказалось очень эффективным в борьбе с этим осложнением. И еще более верным при грудных операциях оказался предложенный академиком Б. В. Петровским способ переливания крови непосредственно в аорту.

Благодаря всему этому и еще многому, чего не перечислишь, хирургия смогла перейти последний рубеж: сердце стало таким же «хирургическим органом», как и всякий другой орган человеческого тела.

Оставаясь очень сложными, перестали быть уникальными операции на открытом сердце. Чтобы спасти жизнь таким больным, врачи имплантируют им особые «сердечные насосы», которые частично берут на себя функцию ослабленного сердца. Одну трубку из мягкого селикона пришивают к левому предсердию, вторую — к аорте. Концы трубок выводятся под кожу в верхней части живота. Эти трубки могут оставаться в организме долгое время и в случае необходимости, которая нередко возникает, подключаться к насосу, отводящему насыщенную кислородом кровь из левого предсердия и нагнетающему ее в аорту. Такой метод помогает в послеоперационном периоде, когда сердце еще не в состоянии справиться самостоятельно со своей физиологической функцией.

Жизнь без сердца невозможна. Многочисленные эксперименты помогли определить, в какой степени допустимо хирургическое вмешательство при различных его болезнях. Сердце оказалось на самом деле нежным и неприкосновенным, но только в определенных немногочисленных участках. Медики назвали эти участки «смертельными зонами» — прикосновение к ним действительно может повлечь за собой смерть. Но при наиболее часто встречающихся заболеваниях сердца эти зоны остаются в стороне, касаться их не приходится, и они не мешают нормальной работе оператора.

Больной был немолод — 50 лет. Три года назад (дело происходило в 1958 г.) он перенес инфаркт миокарда, после чего боли в сердце и за грудиной не оставляли его. Человек измучился от этих болей, от постоянной одышки, от чувства собственной неполноценности, от страха смерти. Три года его лечили консервативными методами — они не принесли облегчения: состояние больного ухудшалось. Надежды на выздоровление не оставалось, умереть он мог в любой день, в любой час.

Профессор Б. В. Петровский предложил операцию. Больной согласился.

На операционном столе под наркозом лежит человек. Профессор Петровский вскрывает грудную клетку и обнажает сердце. Мышца левого желудочка, тонкая, как папиросная бумага, бледная, лишенная кровеносных сосудов, образует мешок, похожий на тупой птичий клюв. Мешок до того наполнен кровью и так напряжен, что кажется вот-вот его стенки не выдержат и лопнут.

Это и есть аневризма.

При сжатии сердца — систоле — выпяченный угол изменяет нормальное движение органа, странно поворачивает его с боку на бок; это — парадоксальная пульсация, один из характерных симптомов аневризмы.

Оператор накладывает на «птичий клюв» металлический зажим, на границе, где будет рассечена аневризма. Едва приметно для глаза сердце отреагировало — дало перебой. И снова начало сжиматься и разжиматься с прежней силой, как будто и не приняло на себя тяжести металла. Пораженная инфарктом, рубцами, аневризмой обнаженная сердечная мышца в течение всей операции неизменно функционировала.

Удивительно выносливый орган сердце!

Вот уже вскрыта полость сердца, удалены сгустки крови, аневризматический мешок отсечен. Профессор Петровский двумя рядами швов зашивает большую рану. Снимает зажим.

На этом можно бы и закончить операцию, шов достаточно надежен и крепок. Но профессор Петровский переходит ко второму этапу по методу, который он разработал. Из диафрагмы (грудобрюшной преграды) он выкраивает большой лоскут, гораздо больший, чем пораженный аневризмой участок, аккуратно растягивает его в ширину и, как толстой пленкой, окутывает им изуродованную сердечную мышцу. Лоскут отрезан не до конца — широкая «ножка» соединяет его с матерью-диафрагмой. Заплата намертво слипнется с сердечной мышцей после того, как ее пришьют.

Сердце легко выдержало и эту манипуляцию.

Через полтора месяца больной выписался из клиники. Боли в области сердца исчезли, одышка не тревожила его. Угроза близкой смерти не висела больше над головой.

Впервые операция аневризмы сердца была произведена в тридцатых годах нашего столетия известным немецким хирургом Зауэрбрухом. Чисто случайно он вскрыл аневризму, приняв ее за кисту сердечной сумки.

Иссек и зашил. В 1942 году американский хирург Клод Бек укрепил стенку аневризмы куском фасции бедра, но больной умер через шесть недель после операции. Последующие два-три случая прошли удачней — больные выздоравливали. И постепенно один за другим хирурги разных стран начали создавать различные методики операций аневризмы сердца.

Борис Васильевич Петровский «увлекся» диафрагмой еще в годы войны. Наблюдая множество раненых в грудную и брюшную полости, он был удивлен исключительными свойствами диафрагмы: при повреждении ткани ее никогда не подвергались омертвению; она превосходно снабжена нервами и кровью; мышечный слой ее чрезвычайно плотен; она очень эластична. Из диафрагмы можно вырезать большой кусок, вплоть до одной трети ее размеров, и потом без особого натяжения зашивать образовавшийся дефект.

Несколько лет Борис Васильевич и его сотрудники экспериментировали на животных. Искусственно создавали у собак ранения пищевода, печени, легкого, сердца и закрывали дефекты лоскутом диафрагмы. «Заплата на ножке» отлично приживала, сохраняла свою структуру и не только закрывала рану, но и значительно улучшала кровоснабжение органа. Благодаря соединению лоскута с самой диафрагмой, питание его ни на минуту не прекращалось, не нарушался обмен веществ в его тканях. Лоскут оставался живым, с сохраненными сосудами и нервами.

Когда методика была разработана в деталях, «лоскут на ножке» перешагнул из вивария в клинику.

Первые же десять больных, прооперированные профессором Петровским по своей методике, подтвердили ее перспективность: все операции кончились благополучно, все десять сердец, окутанные диафрагмальным лоскутом, хорошо работали, больные выписались из клиники и стали жить совсем не так, как жили до операции. Без мучительных болей, без ужасной одышки, без ежесекундного ожидания смерти.

С тех пор больных с аневризмой сердца в клинике Петровского прооперировано столько, сколько ни в одной клинике мира.

Я думаю, никому не надо объяснять, что атеросклероз — чрезвычайно распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Именно в силу его распространенности почти каждый на примере кого-либо из своих близких или на своем собственном знает, что это за штука. Атеросклероз приводит к уплотнению стенок артерий, сужению их просвета, нередко к образованию тромбов. Заболевание это тесно связано с гипертонической болезнью и может быть вызвано различными факторами: бытовыми и производственными условиями, психическими травмами, нарушением диеты и многим другим.

Но при чем же тут хирургия? Не может хирург оперативным путем заменить все сосуды человеческого тела!

А в этом, оказывается, нет нужды. Заболевание не сразу поражает всю сосудистую систему, бывает такой этап, когда оно развивается в одном только участке какого-либо сосуда. Тогда и вступает в свои права нож хирурга. Прежде всего там, где в пораженной склерозом артерии возникает аневризма или происходит закупорка склеротической бляшкой или сгустком крови.

«Вылечить» артерию можно только двумя способами: заменить пораженный участок сосуда чем-то другим или выключить его совсем, создав обходное кровообращение.

В обоих случаях нужно иметь материал, способный заменить часть сосуда. Обязательное требование к такому заменителю — биологическая инертность, которая не вызывает в организме нежелательных реакций.

Нет, не о сосудах сейчас пойдет речь, но о биологически инертных материалах. Я расскажу сначала об одной редкой операции, на примере которой сразу станет все ясно.

Я помню эту женщину. Она пришла в клинику в состоянии непередаваемого отчаянья. Болезнь мучила ее много лет, с годами мучения становились все сильнее, приступы болей — все чаще и длительней. Всю жизнь ее пытались чем-то лечить, но решительно ничто не помогало. Заболевание было врожденным — у несчастной женщины отсутствовал левый купол диафрагмы.

Понятно, что никакое консервативное лечение не могло ей помочь. Более того, до недавнего времени и хирургическое вмешательство не помогло бы. Но в 1957 году, когда женщина поступила в клинику профессора Петровского, он уже располагал такой возможностью.

Когда профессор вскрыл грудную полость больной, он обнаружил невероятный хаос в расположении внутренних органов. Все переместилось: желудок, селезенка, даже левая почка были смещены из брюшной полости в грудную: они с силой сдавливали легкое — оно было сжато в комок; сдвинули в сторону сердце, согнули сосуды и средостение. Как только она жила, бедняга?!

Хирургу предстояло навести порядок: водворить на место все органы, расположить их, как это положено от природы. И нужно было заставить их оставаться на местах, не путешествовать больше из одной полости в другую. Иными словами, следовало создать отсутствующую часть диафрагмы.

Из чего? Из губки. Толстой пластмассовой пластины, сделанной из поливинилалкоголя. Отличная губка, проверенная на множестве животных, она оказалась в эксперименте надежной и безвредной.

Профессор Петровский «выстроил» из этой пористой эластичной пластмассы новый купол диафрагмы. Со временем сквозь ее поры прорастет соединительная ткань, наладится кровообращение, и этот синтетический каркас будет служить не хуже, чем служит любому здоровому человеку его собственная грудобрюшная преграда.

Это была первая подобная операция во всей хирургической практике Петровского. Очень удачная операция! Женщина вышла из клиники, чувствуя себя обновленным человеком. Через год, потом через два она пришла «показаться» профессору. Она рассказывала, что живет и работает, как все, и совершенно не ощущает, что в ее теле функционирует пластмассовая диафрагма.

Поисками материала занимались многие советские и зарубежные хирурги — материала, пригодного для пластических операций на сосудах. Были испытаны твердые трубочки из плексигласа; оказалось, что служить сосудистым протезом они могут только временно, для постоянной замены не годятся. Испробовали некоторые синтетические ткани; но они оказались малоэластичными и не могли применяться на длинных отрезках, где сосуды постоянно перегибаются. Испытывали трубчатые протезы со швом и без шва, из поливинилалкоголя, из териленовой ткани, из многих других материалов. Одни из них представляли собой аморфные губки, другие были похожи на вязаный чулок; одни поддавались гофрировке, другие нет; одни были упруги и эластичны, но боялись кипячения, другие отлично стерилизовались и выдерживали высокую температуру, но недостаточно растягивались и иногда ломались на сгибах. Словом, в лабораториях мира и в эксперименте на животных было исследовано множество материалов для аллопластики сосудов, множество форм протезов и способов их стерилизации, пока, наконец, не остановились на бесшовных пластмассовых трубках, сотканных из волокна, выдерживающего нагревание до двухсот градусов, достаточно прочных и эластичных.

Аллопластика развязала хирургам руки. Теперь уже можно было не только удалять из артерий тромбы, можно было заменять часть сосуда протезом или создавать обходный путь для крови, минуя закупоренный участок.

Новые способы, новые материалы, новая, более совершенная диагностика с помощью различных приборов и аппаратов позволили широко применять оперативное лечение при самых распространенных и тяжелых артериосклеротических заболеваниях не только периферических сосудов, но и основного сосудистого ствола — аорты.

Почти не поддается консервативному лечению атеросклероз крупных артерий ног. У человека без каких бы то ни было видимых причин начинает болеть левая нога. Боли то проходят, то возникают снова, но с каждым разом приступы становятся продолжительней. Нога «стынет» даже в жару, «немеет», все быстрее устает, боли мешают ходить, после нескольких десятков шагов приходится останавливаться и отдыхать. А потом боли становятся такими резкими, а нога такой холодной, что уже не только ходить — лежать нестерпимо больно. Такому человеку часто грозит ампутация. Особенно страшно, если в процесс вовлечены и сосуды второй ноги.

От ампутации иногда спасает аллопластика. Пластмассовый протез любой нужной длины заменяет закупоренную артерию на участке ее поражения — больной участок выключается из кровообращения, кровь идет по искусственному сосуду.

В одной клинике человеку преклонного возраста пришлось удалить большой отрезок артерии и заменить его протезом. Через несколько лет человек погиб, попав в автомобильную катастрофу. На вскрытии оказалось, что вставленная трубка выстлана изнутри тонким слоем соединительной ткани. Внутренняя оболочка естественной артерии распространялась и на внутреннюю оболочку протеза так, что невозможно было обнаружить, где кончается одна и где начинается другая.

И все-таки…

Если перевести понятие «аллопластика» с греческого языка дословно, получится: «леплю из другого». Так называли замену собственных тканей или органов сделанными из инородных материалов, в том числе синтетических. Теперь, правда, аллопластикой (точнее, аллотрансплантацией) называют и замену тканей или органов в одном организме другими, взятыми из другого организма того же вида (то, что раньше называли гомопластикой). Но первоначально имелись в виду именно не биологические материалы. И какими бы они ни были инертными, «своими» они стать не могут.

Аллопластика не оказалась идеальным средством для замещения сосудов. Медики не считают, что полностью разрешили эту чрезвычайно трудную задачу реконструктивной хирургии. Конечно, лучше использовать настоящие сосуды, взятые от умершего человека, биологически они ближе организму. Их можно стерилизовать, замораживать, высушивать, консервировать… И опять возникает «но» — помимо того, что такие трансплантаты можно выкраивать только незначительной длины и не всякой формы, помимо того, что стерилизация оказывается не всегда абсолютно надежной — их просто негде брать в достаточном количестве. Да и они тоже — не «свои».

Знать, что ты можешь избавить человека от страданий, продлить ему жизнь и чувствовать свои руки связанными — тяжелое испытание для хирурга. Поэтому аллопластика не вовсе ушла из клиник. Однако то, что вчера было находкой, с течением времени может принести разочарование. Приходится иной раз отказываться от нового и искать новейшее.

Шло время, и хирурги во всем мире стали разочаровываться в синтетических заменителях, кое в чем пластмассы совсем себя не оправдали. Хирурги стали избегать их, пришли к выводу: нет лучшего материала для пластики, чем собственные ткани больного — их и надо по возможности использовать. Иной раз хирургу в процессе реконструктивной операции приходится колдовать и кроить, как заправскому художнику-закройщику, чтобы выгадать такой крой, который, не причиняя вреда, дал бы максимальную пользу больному. И только в безвыходных случаях использовать «лепку из чужого».

Создание искусственных материалов, которые могли бы полностью заменить биологические ткани, от медиков не зависит. Такие материалы ищут люди других профессий. Вероятно, когда-нибудь найдут. Быть может, очень скоро. Но пока такие идеальные заменители не найдены.

Это была первая операция, на которой я присутствовала в клинике профессора Петровского. Оперировали шестнадцатилетнюю девушку по поводу стеноза митрального клапана. Тогда такие операции делали только считанные хирурги, но у Бориса Васильевича Петровского был уже значительный опыт. Комиссуротомию (разрыв спаек клапана) он делал красиво и быстро, и все-таки это стоило ему огромного напряжения нервов.

Какое странное, должно быть, ощущение испытывает хирург, когда собственным пальцем влезает в сердце человека и с силой разрывает крепкие спайки! Сколько бы раз ни проделывать такую манипуляцию, привыкнуть к ней, наверно, невозможно.

У профессора в этот день была уже не одна операция, и когда он отошел от стола и снял маску, стало видно, какое бледное и утомленное у него лицо. Он провел всю операцию, ассистентам оставалось только наложить швы на кожные покровы.

Профессор шел размывать руки, но по дороге остановился и сказал:

— Шейте аккуратней. Не забывайте, что перед вами девушка! Следы нашего вмешательства не должны портить красоту ее тела…

Я не помню, кто именно ассистировал тогда Петровскому — аспиранты Николай Никодимович Малиновский или Эдуард Никитич Ванцян, Глеб Михайлович Соловьев, тогда только еще защитивший кандидатскую диссертацию, или кто-нибудь другой. Наверняка могу сказать, что это был кто-то из молодых учеников. Молодых в клинике Петровского было большинство. Он передавал им не только свое высокое искусство оператора, не только смелость и решительность, не только уменье быть «думающим» хирургом, но и свое отношение к больному человеку.

Каждый хирург несет тяжелую ношу ответственности за жизнь и здоровье своих пациентов; с годами эта ноша становится привычной, но не делается от этого легче. Судьба оперированного человека надолго спаивается с жизнью хирурга — удачно завершившаяся операция — это только треть дела. Умело проведенный послеоперационный период, благополучная выписка больного из клиники — вторая треть. Последняя — она тянется годы — дальнейшее состояние бывшего пациента, степень его работоспособности, отдаленные результаты хирургического вмешательства, словом, здоровье перенесшего операцию человека.

Каждая операция, с точки зрения анатомической, уродует какую-то часть тела. Но можно стараться сохранить внешнюю красоту: накладывать наружные швы, учитывая косметическую внешность, а можно и не учитывать, ограничиваясь только медицинской стороной.

Должно быть, именно в связи со словами Петровского — помните, перед вами девушка! — и врезалась мне в память эта ничем особенно не примечательная операция. Борис Васильевич высказал в одной фразе многое: он думал о будущем шестнадцатилетней девушки, верил, что жизнь ее будет долгой, хотел, чтобы она любила, вышла замуж, родила и вскормила ребенка. Хотел, чтобы она была красивой…

У каждого крупного, талантливого хирурга есть или должна быть своя школа. Есть она и у известных специалистов грудной хирургии в Советском Союзе: школа А. Н. Бакулева, школа П. А. Куприянова, Б. В. Петровского, А. А. Вишневского и других. Под понятием «хирургическая школа» имеется в виду не только определенное мастерство, техника и методика операций, стиль работы, но и воспитание характера, моральных и этических устоев, чисто человеческих качеств.

Я знаю многие из названных школ по литературе как раз в смысле мастерства, техники и методики. Со школой Петровского я знакома лично. На протяжении многих лет я наблюдала, как из молодых врачей, только что окончивших институт, вырастают крупные ученые, блестящие хирурги, замечательные люди. И сейчас, когда я снова проведу вас по клинике академика Петровского, я сделаю это не только потому, что хочу показать их мастерство, но и чтобы познакомить с человеческими качествами.

Книга это и о хирургии, и о хирургах. Отлично, если хирург высоко одаренный мастер; прекрасно, если он при этом «высоко одаренный» человек.

В 1963 году на базе клиники госпитальной хирургии 1-го Московского ордена Ленина медицинского института был создан Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии. Инициатор его создания и руководитель — академик Б. В. Петровский. Его ученики, с которыми я впервые встретилась два десятка лет назад, теперь уже профессора и у каждого из них свои ученики.

Все то новое, что непрерывно разрабатывается и внедряется в институте, основано на доскональном изучении человеческого организма со всех позиций и точек зрения. На помощь привлечены химия и кибернетика, кинематография и телевидение, физика и электроника, смежные медицинские отрасли знания. Накопление опыта и обобщение его из года в год становятся все шире и значительней.

В рентгено-телевизионном и кинематографическом отделении хранятся тысячи кинолент, и за десять-пятнадцать минут каждая из них может дать представление о состоянии и функции того или иного органа за все время пребывания больного в клинике; черно-белое и цветное телевидение не только демонстрирует перед врачами и студентами сложнейшие операции, но и дает возможность на расстоянии провести профессорскую консультацию в нескольких операционных сразу или в палате тяжело больного.

Давайте заглянем в одно-два отделения, в операционные института. Познакомимся поближе с несколькими представителями одной хирургической школы, и пусть это происходит, скажем, в 1968 году.

Сердечное отделение на втором этаже большого шестиэтажного здания. Заведовал отделением профессор Н. Н. Малиновский.

Здесь много детей с врожденными пороками сердца. Бледные или необычно румяные, или синюшные; худые и изможденные болезнью, недоразвитые физически; прикованные к постели или могущие передвигаться; с испуганными глазами и серьезными несмеющимися лицами — эти дети пришли сюда за жизнью. В самом буквальном смысле слова, потому что природой этим детям отпущена очень короткая и очень неполноценная жизнь.

Вы легко отличите тех, кого только недавно привезли, от тех, кто находится в отделении уже продолжительное время — эти умеют смеяться, у этих на лицах не написан страх. Их здесь обласкали и успокоили, их любят и жалеют все — от санитарки до профессора Малиновского. И дети, которым не свойственно долго сосредоточиваться ни на чем, даже на страдании и страхе, с такой готовностью откликаются на доброту и душевность, что вскоре начинают чувствовать себя не как в больнице — как дома.

Идет профессорский обход. Николай Никодимович присаживается к каждому, голос у него теплый и ласковый, дети так и льнут к нему. А ведь он-то как раз и решает, кому из них и когда ложиться на операционный стол, и большинство детей, рано научившихся многое понимать, знают об этом.

Идет обход… А по коридору несут руками и ногами отбивающуюся маленькую «синюю» девочку. Девочка рыдает в голос, врач тщетно пытается утешить ее.

Девочку несут в отделение функциональной диагностики. На зондирование сердца. Это очень серьезная «малая операция», которую делают специализирующиеся в этой области хирурги. Один из них говорил мне, что всякий раз, когда ребенка везут или несут на зондирование, его гложет мысль, что он может этого ребенка потерять.

На зондирование попала и другая девочка, Наташа Д. О том, что у Наташи больное сердце, мать не подозревала одиннадцать лет. Наташа развивалась нормально, в меру болела, в меру занималась спортом. И вдруг на очередной школьной диспансеризации выяснилось, что у Наташи порок сердца — по-видимому, как осторожно сказал матери врач, из тех, которые можно лечить только хирургическим путем…

Наташу положили в отделение профессора Малиновского. Ее обследовали долго и с особой тщательностью, потому что ни хирурги-кардиологи, ни консультант-терапевт никакого порока не смогли обнаружить. Не показали его и различные анализы, и аппараты функциональной диагностики. Но ведь и так бывает, что болезнь есть, но обнаружить ее, точно установить характер не так-то просто. А выписывать Наташу без твердой уверенности, что она не подлежит оперативному вмешательству, тоже нельзя.

Оставалось зондирование — именно этим способом можно опознать любой порок сердца и с точностью определить его характер.

Наташа прошла и через эту тяжелую процедуру. К счастью, оказалось… ничего не оказалось. Непонятная ошибка педиатров, проводивших диспансеризацию, так и не разъяснилась. Счастливая мать повезла счастливую Наташу домой.

А дома произошло невероятное. Наташа, которая до этого никогда не была в больнице, никогда надолго не разлучалась с мамой, достаточно много пережила в период обследования, вдруг горько заплакала. Сквозь рыданья говорила:

— Хочу обратно в больницу!.. Там такие, такие добрые дядечки, они так меня любили и жалели… Запиши меня опять к ним!

Все было забыто. Вплоть до зондирования. Помнились только забота, ласка, доброта.

Кабинет заведующего отделением хирургии органов пищеварения. Профессор Э. Н. Ванцян только успел надеть халат, как в дверь постучали. Вошел молодой приветливо улыбающийся человек, и по тому, как улыбнулся ему в ответ профессор особенной, удовлетворенной улыбкой, можно было понять, что это бывший и очень «удачный» больной.

Несколько лет назад Эдуард Никитич оперировал этого человека по поводу рака пищевода и сотворил ему новый искусственный пищевод.

Хирургия пищевода — один из самых трудных разделов медицинской науки. Операции по поводу рака пищевода имеют длинную и печальную историю. К 1938 году было произведено 92 резекции пищевода через плевральную полость и только 10 из них с успехом. И ни одной удачной операции, если хирург пытался соединить оставшуюся часть пищевода с желудком внутри грудной полости.

Первую в мире успешную резекцию пораженного раком пищевода с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья сделал в 1946 году Б. В. Петровский.

Реконструкция и восстановление пищевода, желудка и кишечника — главное научное направление его ученика профессора Ванцяна.

Когда больной, которого я увидела в кабинете профессора, впервые пришел в клинику, он не выглядел ни молодым, ни веселым. Это был предельно истощенный человек, с сухой морщинистой кожей лица, с измученными тусклыми глазами. Никто не мог предвидеть, как перенесет он тяжелейшую операцию (у него был рак грудного отдела пищевода), взялись за нее только потому, что иного шанса на спасение не было.

Однако операцию он перенес хорошо. Многочасовую, кропотливую, со вскрытием грудной полости, плевры, резекцией ребер и многого другого — сложнейшее вмешательство, требующее опытной, мастерской, терпеливой руки хирурга.

Взамен удаленной части пищевода профессор Ванцян сконструировал новый, из толстой кишки. Непрерывность пищеварительного тракта, таким образом, была восстановлена. Но искусственно созданный пищевод не занял своего естественного места внутри грудной полости — его проложили через подкожный тоннель, перед грудиной.

Выглядит не очень красиво? Эдакая, довольно длинная и пухлая трубка, выпирающая из-под кожи… Да, некрасиво. Это как раз тот случай, когда приходится выбирать между косметической внешностью и продолжительностью жизни. Вернее, не приходится выбирать — жизнь дороже. Потому что если созданный из толстой или тонкой кишки или из желудка искусственный пищевод омертвеет внутри грудной полости, это для больного означает — конец. Если же он не приживет в подкожном тоннеле, его легко и безопасно удалят. В зависимости от состояния больного человека можно повторить пластическую операцию; в крайнем случае, ему придется довольствоваться кормлением через воронку. Но зато он будет жить!

«Удачный» больной профессора Ванцяна не только живет с искусственным пищеводом — он практически здоров.

Это было ясно с первого взгляда, однако профессор Ванцян осмотрел своего бывшего — точнее, пожизненного — пациента. Поглядел на свет последние рентгеновские снимки, с удовольствием услышал, что человек чувствует себя отлично, не соблюдает никакой диеты, и радушно простился до следующего года.

Потом был профессорский обход — терпеливая внимательность к больным и жесткая требовательность к врачам.

Потом была «пятиминутка»— обычный обмен мнениями по поводу положения в отделении на сегодняшний день.

Когда все вышли, Эдуард Никитич хмуро поглядел на дверь и сказал.

— Что бы там ни говорили, а самочувствие хирурга всегда резко отличается от самочувствия людей всех прочих профессий! Терапевт, как может, лечит больного, старается вовсю, но он же знает, коль скоро он не напутал в лекарствах, смерть больного — не его вина. Он не смог вылечить, а природа довела до конца свое черное дело. В факте смерти терапевт не виноват. А мы, хирурги, мы-то отлично знаем, что если наш больной умирает, он умирает от нашей собственной руки, даже если он все равно умер бы и без нашей помощи, даже если его спасение было бы немыслимым чудом. Так можно ли чувствовать себя спокойно, если ты идешь оперировать и неизвестно, к чему приведет твоя. операция?! Ну, ладно, пошли в операционную — там сегодня рак пищевода…

Операций было две, обе длительные и трудные.

Одному больному делали сегментарную пластику пищевода по разработанному в клинике новому методу. Прежде при коротких рубцовых сужениях пищевода заменяли весь пищевод большим отрезком кишки. Сейчас лежащему на столе больному выше и ниже места сужения подшили короткий участок кишки на сосудистой ножке. Большую часть пищевода больному сохранили.

Операция прошла нормально, никаких сюрпризов не было.

Эдуард Никитич прошел в соседнюю операционную, где на столе лежал подготовленный уже второй больной; тот самый — «рак пищевода». На этот раз хирургов ждал сюрприз — рака не оказалось. Оказался дивертикул (выпячивание стенки), абсолютно доброкачественное заболевание, с которым здесь отлично умеют справляться: пластика лоскутом диафрагмы на ножке, проверенная многолетней практикой.

Было уже около часу дня, когда мы вернулись в кабинет Ванцяна. Профессор тяжело опустился в кресло, расслабился — несколько минут отдыха. Не успел даже переодеться. Устал очень.

Без стука вошла запыхавшаяся медсестра, явно чужая, незнакомая.

— Могу я видеть профессора?

— Я.

— Мы не могли до вас дозвониться… У нас на столе лежит девочка…

Профессор уже весь напрягся, готовый тотчас же вскочить.

— Короче!

— Шли на кисту, оказался аппендицит…

Ванцян двинулся к двери.

— Еще короче и быстрей!

— Лежит на столе… Гангренозный…

В ту же секунду мы вылетели из кабинета и помчались по коридору (Ванцян успел бросить мне: вы — со мной!). Лифт был занят. Кубарем скатились с шестого этажа. Выскочили в вестибюль.

Ко всему привычная гардеробщица уже бежала навстречу с нашими шубами. Залезая в рукава пальто, Ванцян оглядывал стайки родственников, стоящих в вестибюле. Наткнулся глазами на вопросительный, умоляющий взгляд женщины. Уже на бегу крикнул:

— Все в порядке, рака нет, дивертикул… Будет жить.

И как был, в темном пальто, из-под которого болтались белые «операционные» штаны, вскочил в машину.

Потом мы мчались на недозволенной скорости через несколько улиц в «чужую» клинику. По дороге профессор выспрашивал подробности. Сестра мало что знала.

Потом мы взлетели на лифте на какой-то этаж, предварительно сбросив возле гардероба свои пальто. Ванцян сразу же стал мыться, а женщина-хирург, вышедшая из большого операционного зала, смущенно рассказывала: девочке пятнадцать лет, ее долго наблюдали, единогласно всеми врачами был поставлен диагноз — киста правого яичника; девочка давно температурит, и никакими средствами температуру снизить не удавалось; из-за этого так долго откладывали операцию, но ждать тоже уже было нельзя, больную положили на стол, вскрыли и— ахнули! Никаких следов кисты, гангренозный аппендикс, самостийно отторгнувшийся. Брюшную полость всю ревизовали, но отвалившегося куска не нашли…

Это все — пока Ванцян мылся. Лицо у него было строгое, кожа натянулась на скулах. Ему, вероятно, смертельно хотелось выбраниться, но кругом стояли одни женщины, и он сдержался. Он пошел к столу с вытянутыми вперед стерильными руками.

Сняли простынку с живота девочки. Открытая брюшная полость, гангренозная культя, в полости масса обрывков некротизированной ткани, гной.

Лицо девочки было закрыто экраном. Но я заглянула за него. Черные слипшиеся волосы ровной челкой покоились на неестественно белом лбу. Неправдоподобно длинные ресницы на белой, без кровинки, коже. Никогда прежде мне не приходилось видеть у спящего под наркозом человека такого откровенно-страдальческого выражения лица. На мгновенье у меня возникло ощущение, что она вовсе не спит, все чувствует и все понимает и только притворяется, что ничего не слышит, чтобы не огорчать своих докторов…

Профессор Ванцян манипулировал в полной тишине. Слышались только его короткие приказы:

— Кохер! Не этот! Отойдите, сам возьму… Где пенициллин?

Он манипулировал, три женщины-хирурга, как покаянные статуи, застыли с покрытыми белой марлей руками. Над масками видно были три пары глаз, неотрывно следивших за подвижными, мягкими, спокойными и такими умелыми руками Ванцяна.

Когда все кончилось и, бросив — шейте! — профессор пошел размываться, я почему-то на цыпочках последовала за ним. Стиснутые зубы скрипели у него так, что слышно было сквозь шум воды.

Мы молча, медленно спускались пешком вниз. Оделись. Только, когда выехали на магистраль, я осмелилась спросить:

— Выживет?

— Я все сделал, остальное зависит от организма.

— Вы видели ее лицо? Она…

— Не надо! Я нарочно не смотрел…

Значит, погибнет, подумалось мне. Он на мгновенье задумался.

— Я не мог видеть…

А каково тем трем, оставшимся в операционной? Как они смогут «видеть»? Врачебная ошибка — бывает, конечно. Аппендицит — коварная вещь, не всегда удается его вовремя распознать. Но разве им от этого легче?!

Кругом столько клиник, такая масса хирургов, никто бы не отказал, любой наверняка пошел бы. А они послали за Ванцяном.

Почему?

Жизнь девочки висела на тонюсеньком волоске. Узкие специалисты, хирурги-гинекологи, боялись не справиться. О Ванцяне знали — этот не откажет ни при каких условиях, и то, что может он, не каждому дано.

Мастерство и доброта. Доброта и талант…

Позже я узнала: девочка выздоровела.

Кто-то из учеников Петровского однажды сказал:

— Нынешний объем операций на сердце по сравнению с недавним прошлым, как реактивный самолет по сравнению с тачкой.

С тех пор, как аппараты искусственного кровообращения прочно вошли в жизнь хирургии, торопливые, палиативные операции все дальше отходят в прошлое. Сейчас это — спокойная, кропотливая, порой ювелирная работа в самой полости сердца, продолжающаяся три, четыре и больше часов.

На несколько десятков минут отключается сердце, и идет долгая художественная штопка, подгонка, пришивание, вплоть до реконструкции перегородок и клапанов и замены их. Операции, при прежних возможностях редкие и чрезвычайно сложные, стали теперь в специализированных клиниках обыденными и куда менее опасными.

«Тише, идет операция!» — трафарет, который светился на дверях операционных, явно устарел: за этими дверьми нет привычной напряженной тишины. Крепко спит больной, не слыша шума наркозного аппарата; гудит аппарат искусственного кровообращения; громко потрескивают приборы, записывающие биотоки мозга и сердца. Члены операционной бригады говорят достаточно громко, хотя говорят мало.

Еще не так давно никто не мечтал о хирургической реконструкции сердца при тяжелом врожденном пороке, называемом болезнью Эбштейна. Трехстворчатый клапан (между правым предсердием и правым желудочком) находится в зачаточном состоянии, можно считать — вовсе отсутствует; при этом бывает еще и незаращение перегородки между предсердиями или желудочками.

Трехстворчатый клапан предназначен для того, чтобы открывать доступ крови из правого предсердия в правый желудочек, откуда она по легочной артерии пойдет насыщаться кислородом в легкие. При аномалии Эбштейна все правое сердце представляет собой один сплошной мешок. Он сокращается, бросает кровь в разных направлениях, совсем не туда, куда следует. Через предсердное отверстие сбрасывается венозная кровь в левое сердце, откуда попадает в артериальное русло.

Детям с болезнью Эбштейна отпущен короткий срок жизни — часто месяцы, иногда несколько лет и очень редко они доживают до юношества. К счастью, болезнь эта редкая. Для матерей — утешение слабое; для них в собственном ребенке заключаются все сто процентов.

Детей надо было спасать.

Аппарат искусственного кровообращения, возможность замены клапанов синтетическими, полубиологическими или биологическими (в самое последнее время), появление электростимулятора сердечной деятельности сделали операцию при болезни Эбштейна принципиально доступной.

Но от принципиальной возможности до внедрения в клинику — далеко. Операция должна идти на опасных зонах сердца — к ним до последнего времени не прикасались.

Профессор Глеб Михайлович Соловьев взялся за разработку методики оперативного лечения болезни Эбштейна. Это сверхъювелирная и сверхсложная операция, она чрезвычайно сложна технически, но она особенно сложна своей опасностью для жизни больного.

Подготовка к операции проходит на параллельном кровообращении — работает сердце и одновременно подключен АПК. Потом уже все идет только на искусственном кровообращении. Подключается электростимулятор сердечной деятельности; он остается и после операции еще на несколько дней. Широко вскрывается правое сердце. Обезображенный зачаток трехстворчатого клапана, лишенный замыкательной функции, иссекается. Отверстие между предсердиями зашивается. Отверстие между предсердием и желудочком нужно создать заново — оно практически отсутствует, обе полости представляют собой одну.

Место, где должен поместиться протез клапана, профессор Соловьев ушивает полукисетным сборочным швом — как сборки на юбке. Потом вшивает искусственный клапан.

То, что я рассказала, похоже на действительность примерно так, как может быть похоже сухое, одностраничное изложение сюжета «Войны и мира» на самый роман Толстого.

И Соловьев, и работавшие с ним хирурги должны были находиться в состоянии абсолютной собранности и готовности к любым неожиданностям во время операции, им надлежало отключиться от мыслей об опасности и полностью сосредоточиться на самих манипуляциях. А на столе лежал ребенок. Потом второй, третий, седьмой. И они, эти хирурги, делали первую, потом вторую, третью, седьмую операцию. И каждая следующая картина внутри сердца чем-то отличалась от предыдущей, и каждый организм по-своему реагировал, и каждую секунду могла наступить блокада сердца, и каждого больного можно было потерять…

Потом уже работать стали — нет, не спокойней — уверенней. Были успехи, они несколько снимали напряженность. Большие удачи приносили радость — уже нескольких обреченных вернули к жизни. Шли годы, счет увеличивался. Дети стали взрослыми…

В груди у них бьется сердце, вся правая половина которого как бы заново вылеплена хирургами, возместившими то, что было забыто природой.

Я не уверена, что существует такой термин «сберегательная» хирургия, а может быть, ее следует назвать «сохранительной». Но именно такими словами можно охарактеризовать школу Петровского. Хирурги его школы непрестанно ставят перед собой все новые и новые задачи, цель которых не только ликвидировать болезнь и максимально восстановить утраченную функцию органа, но и сколько возможно сохранить самый орган, оберечь его от дополнительной травмы, если ее можно избежать. Любой ценой, разумеется, для хирурга, делать это всегда, постоянно, в каждом случае. Пусть доступ будет менее удобен для оператора, пусть потребует еще большего искусства и умения — это не играет роли, важно только то, что полезно для больного.

Прежде при операциях по поводу незаращения межжелудочковой перегородки (как и при радикальном оперативном лечении тетрады Фалло) иссекали правый желудочек и манипулировали через него, потом его зашивали, но дефект оставался. А ведь именно на желудочке лежит огромная нагрузка. Соловьев и другие кардиохирурги института добрались до перегородки через правое предсердие, несущее значительно меньшую нагрузку.

Дополнительная нагрузка легла на хирурга, доступ значительно усложнен — зато желудочек уберегли от лишней травмы.

В операционных института — два цвета: белый и морской волны (для краткости его называют синим).

Синее — сверхстерильно. В синее облачены все те, кто непосредственно касается инструментов, операционного поля, больного: хирургические сестры, профессор, его ассистенты. Белое — несколько подальше, во втором ряду от стола: анестезиологи, врачи, следящие за показаниями приборов, те, кто обслуживают эти приборы, санитары.

В 9-35 начата подготовка к операции. На столе — четырнадцатилетняя Оля с врожденным незаращением межжелудочковой перегородки. Ведет операцию профессор Соловьев.

Справа у стола стоит аппарат искусственного кровообращения. Слева — наркозный; непосредственно в легкие, через трубку, введенную в трахею, подается закись азота с кислородом. Подальше, в головах — приборы, записывающие биотоки мозга и сердца.

В 10–17 рассекается кожный покров. Мелкие и мельчайшие сосуды прижигают электрокоагулятором, зажимов совсем мало. Крови тоже мало — операция почти бескровная.

Рассекают ребра.

10-32. Открыта грудная полость. Ассистент отводит в сторону легкое.

10-40. Легкое спадается.

— Раздуйте! — говорит профессор.

На другом краю стола один из ассистентов кропотливо выделяет бедренную артерию. К ней будет подключен АИК. К ней и к двум полым венам — верхней и нижней, непосредственно у самого сердца. Их выделяет Соловьев.

10-45. Правое сердце почти все в плевральной полости. Профессор учит ассистента, как надо держать сердце:

— Легко, еще легче, перстами, легкими, как сон…

Это он разряжает напряженную атмосферу, чтобы молодые его помощники меньше волновались.

Больная спит. Электрокардиограф и электроэнцефалограф рисуют голубые зигзаги на экранах. Пока все в порядке.

10-52. Верхняя полая вена выделена. Профессор принимается за нижнюю.

10-55. Нижняя полая выделена. Профессор рассекает правое предсердие. Измеряет внутрисердечное давление.

11-00. Профессор пальцем щупает отверстие в перегородке. Молча кивает: диагноз поставлен правильно.

Бегут по экрану синие зигзаги от сердца и от мозга. То высокие, то низкие. Специально приставленный: врач следит за рисунком — по ним определяют состояние главных жизненных органов, их реакцию на вмешательство. На стерильном лотке лежит синтетическая заплатка — если дефект в перегородке окажется большим, его закроют заплаткой, если маленьким — просто ушьют.

11-05. В кровяное русло через предсердие ввели гепарин — препарат, задерживающий свертывание крови, предохраняющий от образования тромбов.

11-25. Глеб Михайлович подает команду:

— Раз, два… Начали!

Включается АИК. Всеобщее внимание, напряжение усиливается — это первый критический момент: вся бригада ждет, как отреагирует организм на присоединение аппарата. Вот уже кровь льется через прозрачный резервуар, видно, как работают искусственные легкие.

Несколько секунд сердце тоже еще работает — идет параллельное кровообращение. Потом сердце перестает в нем участвовать, пульсирует вхолостую; оно становится «сухим» — крови в нем почти нет, она вся по сосудам поступает в АИК, минуя сердце.

Несмотря на то что кислород вместе с наркозом принудительно вводят в организм, легкие все время надувают, чтобы не спались.

Трещат, посвистывают, шумят потихоньку аппараты. Время от времени наблюдающие докладывают:

— Пульс такой-то… Давление такое-то… ЭКГ — норма… ЭЭГ — норма…

Профессор манипулирует внутри сердца.

Наконец, бросает одно слово:

— Нет!

Это значит, что дефект небольшой, заплатка не понадобится. Отверстие будут зашивать. Операция займет гораздо меньше времени.

Профессор ушивает отверстие в межжелудочковой перегородке и ежеминутно, пока шьет, спрашивает:

— ЭКГ?

Это сейчас самое важное — на деятельности сердца сосредоточено внимание всех присутствующих. Пока все в норме. И вдруг:

— Блок! — предупреждает наблюдающий.

Но сердце замерло только на мгновенье, с блокадой бороться не пришлось, она сама прошла. И больше сюрпризов не было.

11-20. Конусообразный дефект в перегородке, размером с копейку в самой своей широкой части, зашит.

11-35. Профессор начинает зашивать предсердие.

Больную постепенно переводят на параллельное кровообращение. Отключают верхнюю полую вену. Потом — нижнюю. Последней отключают от АИКа артерию.

11- 55. Профессор Соловьев подает команду:

— Приготовиться! Раз… Два… Стоп машина!..

Аппарат искусственного кровообращения выключен.

Сердце само гонит по сосудам кровь. Больная дышит. На электрокардиограмме никаких изменений.

Перфузия — искусственное кровообращение — продолжалась тридцать минут. Операция близится к финишу.

12-15. Глеб Михайлович снимает перчатки, отходит от операционного стола. Слегка охрипшим, но уже совсем спокойным голосом дает ассистентам последние указания. И говорит:

— Когда будете шить, работайте аккуратно, чтобы не скособочилась грудная железа. Помните, что это — девушка.

Будь Оля в сознании, сумей она услышать последние слова профессора, она наверняка рассмеялась бы — какое в ту минуту имело значение, красивым или некрасивым будет шрам на ее груди? Такая мелочь, по сравнению с тем, что дали ей хирурги!

Но после многотрудной, серьезной операции, стоившей тяжелого физического и нервного напряжения всем ее участникам, профессор не упустил и эту мелочь.

Характерный штрих, по которому узнают руку художника, туше пианиста, голос писателя. В этом маленьком штрихе я узнала почерк Петровского, его школу.

В 12–55 больную отвозят в послеоперационную палату. С той минуты, как ее привезли в операционную, прошло три часа.

Три часа плюс целая жизнь.

Палата, в которую повезли Олю, такая же, как все послеоперационные палаты на всех пяти этажах института. Так же, как и в сердечном отделении, в отделениях грудной, сосудистой, общей хирургии и хирургии органов пищеварения после операции больных продолжают лечить… наркозом. Послеоперационный наркоз так и называется «лечебным». И он действительно лечит.

Разительный контраст между полным отсутствием боли во время операции и вихрем болевых ощущений после того, как действие наркоза иссякает, дорого обходится организму. Обычно в этот период больные получали определенное количество наркотиков, типа морфия и других. Но, во-первых, они отнюдь не безвредны; во-вторых, они снимают боль только на короткий период, а потом она с новой силой обрушивается на человека, а вводить их непрерывно нельзя, и, наконец, даже в период действия наркотики только приглушают ощущения, но не снимают их совсем. В результате измученный, безмерно ослабленный организм вместо того, чтобы мобилизоваться на преодоление возможных послеоперационных осложнений, на быстрейшее восстановление всех своих функций, сосредоточивается исключительно на борьбе с болью.

В 1959 году профессор Петровский предложил продолжить в палате тот высокий уровень научных методов, который применяется в операционной для спасения и безопасности больного. Закись азота с кислородом дается на одну-две минуты, и больной впадает в легкий приятный сон. Так продолжается несколько суток. Щадится психика больного — предупреждаются возможные послеоперационные психозы; в значительной мере предупреждаются легочные, сердечно-сосудистые и другие осложнения; предупреждаются мучительные ощущения, от которых иной раз невозможно дышать.

Лечебный наркоз дал огромный эффект. Резко снизились катастрофические послеоперационные ситуации. Человек избавился от страданий на весь период выздоровления.

Это тоже почерк, по которому можно узнать школу Петровского.

Ученый живет не только в своих открытиях — в учениках.

Бывает, что крупный хирург, внесший большой вклад в науку, уходит из жизни, почти не оставляя учеников. То есть они у него, разумеется, были, но тех, кто в состоянии продолжать его дело на том же высоком научном уровне, «размножать» его славу, очень мало или вовсе нет. На талантливых учеников, на одаренность нужно иметь особый нюх. Должно быть, он есть у академика Петровского. Многие из его учеников стали большими учеными, буквально за несколько лет из молодых начинающих врачей выросли в крупных деятелей медицины.

Годы уходят на разработку новых методик, на эксперименты на животных, на то, чтобы получить уверенность в успехе, когда эти методики выйдут в клинику. И если то, что сегодня кажется лучшим, завтра станет просто хорошим, ученые возвращаются к поиску, чтобы снова найти лучшее.

В институте не существует стандартных, раз навсегда установленных операций. Всякий раз методика хирургического вмешательства подбирается в зависимости от состояния данного больного, от характера, степени и давности заболевания, от множества значительных и самых, казалось бы, мелких причин.

Не так давно, когда зашел разговор о достижениях современной хирургии, Борис Васильевич Петровский сказал:

— Хирургия переживает сейчас совершенно особый период развития. Я бы назвал его физиологическим периодом. Щадящий подход к лечению различных заболеваний, внедрение восстановительных операций, бережное обращение с психикой больного, стремление к реконструкции, к пересадке органов — вот что прежде всего характерно для нынешнего периода. Не только ликвидировать заболевание и восстановить утраченную функцию — сохранить красоту человеческого тела! Этот девиз стоит сейчас на знамени большинства хирургических школ.

Когда я назвала эту подглавку «Человек должен быть красивым», я имела в виду и девиз, стоящий на знамени хирургических школ, и душевную красоту самих целителей.