9. Зеркальные нейроны в медицине и психотерапии

Явление зеркального отражения не пришлось заново изобретать для психотерапии, потому что в этой области оно известно уже давно.[74] То же самое относится к медицине в целом — то есть к каждой встрече человека, нуждающегося в лечении, с тем человеком, который будет его лечить. Однако до сих пор было не ясно, на какой нейробиологической основе происходят процессы зеркального отражения. Их влияние на процессы излечения недооценивается. Когда кто-либо обращается к врачу или психотерапевту, специалист в области медицины или психологии сталкивается не только с нарушением здоровья. Скорее, можно говорить о встрече двух лиц, убеждения и ожидания которых ведут к интуитивным процессам восприятия и зеркального отражения, а эти процессы оказывают более сильное влияние на результаты лечения, чем некоторые терапевтические меры.

Невысказанные установки и ожидания врачей и пациентов

Установки и ожидания врача и пациента влияют на процесс лечения. Внутренние установки врача вызывают у пациента резонанс, и наоборот. Рассмотрим, что происходит, когда встречаются врач и пациент. Спектр установок и ожиданий врача может быть очень широким. Их можно сравнить с внутренним монологом, причем в этом монологе может зеркально отражаться только то, что врач думает и чувствует в общих чертах и именно по данному поводу. Его поведение по отношению к пациенту может выражать различные — невысказанные, но ощутимые для пациента послания, например: «Ваша проблема интересует меня, расскажите о ней подробно и давайте подумаем, что мы сможем вместе сделать». Или даже: «Все, что Вы рассказали, представляется мне только частью проблемы. Может быть, Вас беспокоит еще что-то, о чем Вам трудно говорить?» Однако подсознательное послание может нести и другое содержание: «Не надо столько разговоров вокруг да около, опишите симптомы, а остальное — неважно. А я уж как-нибудь разберусь, что надо делать». Или же: «Я уже вижу, что у Вас нет ничего серьезного. Вы только отнимаете мое время».

У каждого врача есть собственные представления об ожидаемом развитии процесса, например о том, что для него важно, а что нет, о способе лечения, о ходе лечения, о критериях, по которым он оценивает его успешность. Какими бы ни были его установки — даже при максимальном старании быть вежливым и корректным — он не. сможет их скрыть. Невысказанные послания начинают проявляться уже в том, как врач входит и садится: «Сейчас я могу уделить вам время» или «Я тороплюсь, меня ждут другие пациенты»; как он смотрит на пациента: «Я бы хотел разобраться в Ваших проблемах» или «Быстрее переходим к делу, что случилось?», а также в том тоне, в котором он разговаривает с пациентом. Множество иных признаков такого рода говорят о его установках (взгляд на часы, спокойные или торопливые движения, концентрация его внимания, когда он слушает, и т. п.). «У кого рот на замке, тот говорит движениями пальцев. Из всех пор сочится предательство».[75] Такие сигналы пациент воспринимает интуитивно.

Установки и ожидания врача, проявляющиеся в таком неосознанном поведении, являются внутренними программами, которые определяют дальнейший ход действий и формируют сопутствующие ощущения участников встречи. Они вызывают резонанс у пациента, то есть они активизируют у него интуитивно сходные установки, настроения и ожидания, как правило, соответствующие установкам, настроению и ожиданиям врача. Но это не исключает того, что на следующем этапе такой резонанс не вызовет реакции неприятия со стороны пациента — например, если он не почувствует заинтересованности в себе.

Между пациентом и врачом происходит взаимная передача представлений, концепций и ожиданий, хотя ни тот ни другой не имеют никаких намерений в этом плане. Конкретно это означает, что у пациента при общении с врачом — обычно без осознания причин — интуитивно возникает, например, чувство: «Мой случай заслуживает внимания врача, я чувствую участие», — со всеми вытекающими из него последствиями: снижение стресса, усиление чувства собственного достоинства, доверие, вероятно, большая откровенность с врачом. Если резонанс рождает у пациента чувство типа: «У меня нет ничего серьезного, я не представляю интереса и не должен обременять врача своим присутствием», — это также приведет к совершенно определенному дальнейшему развитию событий. В обоих случаях установки и ожидания врача переносятся на пациента. В скобках следует заметить, что врачи редко проявляют готовность задавать вопросы о подробностях симптомов, и тем самым об их невысказанном послании. Забавная характеристика подобной ситуации отражена в выводе, сделанном американским врачом Дру Ледером (Drew Ledef) и процитированном специалистом в области медицинской этики Францем Йозефом Илхардом (Franz Josef Illhardt) в одной из его книг. Врач выслушивает стетоскопом сердце и легкие пациента. Пациент начинает что-то рассказывать о себе. В ответ врач кричит на пациента: «Тихо! Я не могу Вас слушать, когда я Вас прослушиваю!» То, что пациенты воспринимают субъективно и могут рассказать о себе, должно быть для врача по крайней мере столь же важно, как те данные, которые можно получить с помощью медицинских приборов.

Не менее важны установки и ожидания самих пациентов. Их внутренние монологи — не продуманные детально и уж тем более не высказанные вслух — могут быть очень разнообразными по смыслу, от «Мне плохо. Я доверяю Вам, укажите мне путь к выздоровлению» до «Я возлагаю на Вас ответственность за мое выздоровление, посмотрим, насколько Вы хороший врач» или «Ваше дело привести в порядок мое физическое здоровье, а мой образ жизни и мои личные проблемы Вас не касаются»; вплоть до установки типа: «Никто не может мне помочь, Вы — тоже» или «Я невысокого мнения об умении врачей, но с Вашей помощью хочу добиться других конкретных целей».

Мысли и чувства пациентов тоже являются внутренними программами, которые кодируют ожидаемые действия. Свои установки, мнения и ожидания пациент сообщает врачу с помощью многочисленных сигналов, даже тогда — и часто именно тогда — когда он старается скрыть свои внутренние опасения, надежды или желания. Установки и ожидания пациента вызывают, в свою очередь, интуитивный резонанс у врача, то есть они вызывают у него соответствующие чувства — в этом случае без какого-либо намерения со стороны врача и пациента. И это также не исключает того, что на следующем этапе такой резонанс не приведет к ответной реакции с другой направленностью. Например, если врач в рамках своей резонансной реакции чувствует опасения пациента, что его недомогание может быть незначительным и о нем не стоит говорить, то именно это восприятие позволяет ему на втором этапе проявить противоположную реакцию, например участие и внимание. Возникший у врача резонанс будет в значительной степени определять как терапевтическую эффективность, так и процесс лечения. Хотя явления зеркального отражения относятся к числу самых сильных факторов влияния при любом процессе излечения, при подготовке медиков они практически не учитываются.

Резонанс как метод психотерапии

В психотерапии также происходит встреча человека, нуждающегося в помощи, и человека, способного помочь ему, которая, однако, имеет три важных отличия от обычного медицинского лечения: 1. Личное общение между психотерапевтом[76] и пациентом играет центральную роль не только из-за отказа от аппаратных методов лечения, но и в связи с продолжительностью и регулярностью отдельных сеансов. 2. Явления взаимного отражения между пациентом и психотерапевтом рассматриваются в психотерапии не как побочный, а как центральный элемент метода и объекта лечения. 3. В отличие от обычной медицины, психотерапия занимается лечением не изолированно рассматриваемых заболеваний, а учитывает взаимосвязь между состоянием здоровья и внутренними программами действий и чувств. Они определяют не только поведение и переживания, но и модели биологических реакций человека.

В психотерапии резонанс, то есть умение чувствовать и сочувствовать, имеет двоякое значение: с одной стороны, проблемы, связанные с чувствами, являются главной причиной обращения к психотерапии. Таким образом, вопросы эмоционального резонанса являются важным объектом лечения. С другой стороны, резонанс играет важную роль как метод лечения, он является, так сказать, терапевтическим инструментом, который врач и пациент используют для достижения прогресса в лечении. Начнем с последнего: почему работа с явлениями резонанса и зеркального отражения имеет такое большое значение в психотерапии? Хороший психотерапевт воспринимает не только осмысленный рассказ пациента о себе, он должен в интересах пациента учитывать также передаваемые пациентом интуитивные сигналы и послания. Речь идет не только о внимании к знакам языка тела, но и о восприятии резонансных явлений, которые в ходе лечения пациент постоянно вызывает у терапевта. Эти резонансные явления выражаются у терапевта, как правило, в форме спонтанных мыслей, идей, а иногда, хотя и значительно реже, в форме физических ощущений.

Резонанс, невольно вызванный пациентом у терапевта, имеет большую информативную ценность и оказывает решающую помощь в выборе направления лечения. Пациентам часто трудно удается выразить словами то, что их угнетает или происходит в них, иногда они совершенно не способны высказаться. Поэтому в рассказах пациентов, без всякого намерения с их стороны, могут появляться пробелы и отрывочность. При этом то, что терапевт воспринимает от пациента, может вызвать в нем резонанс, выходящий за пределы «нормального» участия и понимания. Он может вызвать у терапевта дополнительные мысли и эмоции, которые, так сказать, дорисовывают вероятную картину истории пациента в тех моментах, о которых он умолчал.[77]

Как в рамках психотерапевтической ситуации, так и за ее пределами именно зеркальные нейроны вызывают у другого человека дополнительные мысли. Объяснение этого факта мы находим в уже упоминавшемся ранее эксперименте.[78] Вернемся ненадолго в мир исследовательской лаборатории: человек, берущий орех, сначала активизирует некоторые вышестоящие премоторные нервные клетки, которые знают программу и цель действия в целом. Затем уже активизируются те нервные клетки, которые управляют движениями, приводят в действие мышцы рук и ног. Те же самые нервные клетки, которые составляют план действий «хватание ореха» и могут запустить процесс выполнения этого плана, активизируются и в том случае, когда этот человек сам ничего не делает, а только наблюдает, как другой человек протягивает руку за орехом. Однако зеркально отражающая активность зеркальных нервных клеток происходит и тогда, когда наблюдающий может видеть только начало действия, но не видит его продолжения, то есть собственно момента хватания ореха. Вторая часть последовательности действий может быть оптически скрыта, то есть процесс для наблюдающего обрывается на полпути. Тем не менее, зеркальные нейроны активизируют представление о действии в целом, так как они запомнили вероятную последовательность в полном объеме на основе прежнего опыта. Хотя вторая часть действия невидима, они «знают», что происходит. Вывод: если воспринимаемые части процесса однозначны, то в голове наблюдателя — независимо от отсутствия какого-то элемента последовательности — происходит отражающая активизация нервных клеток, которые «знают» полную последовательность действий, включая цель.

Относительно мыслей психотерапевта, дополняющих историю пациента, из этого эксперимента вытекает следующее: события или истории в жизни человека могут быть дополнены и таким образом интуитивно поняты с помощью зеркальных нейронов сопереживающего или сочувствующего человека, несмотря на то, что некоторые фрагменты неизвестны. Однако предполагается, что явно очевидные части истории дают достаточное число отправных точек. Таким образом, мы видим два важных элемента психотерапевтического метода: 1. интуитивное понимание настроений и мыслей, о которых пациент знает сам и о которых он может рассказать (это можно было бы назвать «конкордантным отражением» психотерапевта); 2. дополняющее понимание тех последовательностей действий и ощущений, которые пациент — обычно по причине глубоко коренящегося страха — не может почувствовать, представить себе и выразить словами (это можно было бы назвать «комплементарным отражением» психотерапевта).

Резонанс как объект и содержание психотерапии

Зеркальное отражение и резонанс являются в психотерапии не только частью терапевтического метода. С точки зрения пациентов проблемы в обращении с чувствами относятся к числу наиболее частых причин посещения врача. Это, в свою очередь, означает, что явления зеркального отражения и резонанса, которым чувства подчиняются всегда и в особенно сильной степени, представляют собой важный предмет и содержание лечения.

Причиной психических проблем могут стать как неумение зеркально отражать, так и умение зеркально отражать, которому сопутствуют постоянные эмоциональные страдания или серьезные проблемы в отношениях. Люди, которые не могут зеркально отражать или плохо зеркально отражают, говорят, что они не способны устанавливать интуитивные контакты с другими людьми, чувствуют себя отрезанными от своих собственных эмоций и плохо оценивают чувства и желания других людей. Некоторые легко попадают в ситуации, связанные с межличностными недоразумениями и недопониманием, или они упускают решающие для установления отношений моменты. Тем не менее, и люди с хорошо развитой способностью зеркально отражать и интуитивно настраиваться на эмоции других людей, тоже могут страдать от проблем. Некоторые люди обращаются к психотерапевту, потому что все их отношения приводят к одному результату: они сравнительно быстро оказываются в ситуации полной отдачи и истощения собственных сил. Они обладают ярко выраженным даром: представления других людей вызывают у них сильный резонанс, особенно сильно они интуитивно чувствуют желания партнеров. Они идут навстречу этим желаниям, но не замечают или замечают слишком поздно, что очень мало получают взамен. Другой вариант встречается у людей, которые быстрее других, иногда почти маниакально настраиваются на людей, а потом сталкиваются с тем, что возникшие в результате отношения относительно быстро рушатся. У таких пациентов часто наблюдаются проблемы с собственной идентичностью. Они охотно идут на многое, но не знают, кем являются сами, или каковы их внутренние установки. Таких людей можно сравнить с воодушевленным футболистом, который так радуется игре, что не знает, за какую команду он, собственно говоря, выступает.

Для психотерапии важны оба эти момента. С одной стороны, речь идет о раскрытии общего чувства, о конкордантном опыте зеркального отражения, то есть опыте интуитивно понимать и быть понятым. С другой стороны, речь идет о раскрытии собственных чувств, то есть о рефлексии различия между собственными и чужими импульсами, представлениями и намерениями, о развитии идентичности. Люди, испытавшие в жизни мало заботливого зеркального отражения, считающие себя жесткими, ограниченными, односторонне рациональными и малоэмоциональными, нуждаются в помощи психотерапевта, способного активизировать у них процесс зеркального отражения. Для этого в них необходимо вселить мужество разговаривать о том, как они воспринимают свою жизнь и контакты с другими людьми, в том числе с психотерапевтом. И наоборот, психотерапевт должен в осторожной, вопросительной форме постоянно разговаривать с пациентом о том, как он (психотерапевт) в данный момент воспринимает его (пациента) и какие представления складываются у него (психотерапевта) о чувствах, которые в данный момент предположительно переживает пациент. Такое осторожное «прощупывание» чувств пациента может оказать большую помощь, пока у пациента нет доступа к собственным интуитивным, эмоциональным побуждениям (или этот доступ минимален). Решающее значение при этом имеет не столько «правильность» высказанных предположений или соображений, сколько начало процесса отражения между пациентом и психотерапевтом, открытие пациентом того чуда, что его интуитивно понимают и что он интуитивно понимает сам.

Только если психотерапевт сам обладает достаточной интуицией, спонтанностью, сердечностью, терпением и, по возможности, чувством юмора, ему удается развить у пациента способность зеркально отражать. Другое, возможно самое важное, условие достижения успеха состоит в том, что психотерапевт чувствует расположение к своему пациенту — при соблюдении необходимой профессиональной дистанции.

Методы, сходные с психотерапией

Наряду с собственно психотерапией существует еще ряд серьезных методов, в которых терапевтическая роль принадлежит явлениям зеркального отражения и резонанса. В первую очередь речь идет о методах терапии, которые применяются в тех случаях, когда путь только вербального общения оказывается недостаточным для получения доступа к интуитивным, эмоциональным сторонам жизни.

При использовании метода концентративной двигательной терапии речь вдет о физических ощущениях. Лечение проводится в рамках индивидуальных или групповых сеансов специалистами по лечебной физкультуре, получившими соответствующую дополнительную подготовку. Концентративная двигательная терапия является эффективным методом, при котором внимание и восприятие направляются на ощущение переживаний и чувств, накопленных в организме. Отправными точками для получения такой информации являются зоны повышенной чувствительности или слабости, зажимы или уплотнения, и, наконец, определенные схемы при выполнении спонтанных движений или при определенных позах. Явления зеркального отражения значимы для этого метода потому, что внимание пациента и терапевта направлено на восприятие резонанса, исходящего от тела пациента. Этот резонанс ощущают оба: терапевт, который воспринимает тело пациента со стороны, и пациент, который должен научиться ощущать изнутри то, что говорит ему его тело. Опыт свидетельствует, что терапевты в силу своей развитой способности к резонансу часто еще до пациента чувствуют, что выражает его тело. Во время сеансов терапевт и пациент обсуждают, что этот резонанс рассказывает об организме пациента. Благодаря методу концентративной двигательной терапии может — и должна — произойти мобилизация воспоминаний или эмоций. Терапевты, работающие по методу концентративной двигательной терапии, благодаря специальной подготовке могут осторожно управлять этим процессом и фиксировать мобилизованные эмоции сопутствующей беседой.

С точки зрения явлений зеркального отражения, представляют интерес и некоторые другие терапевтические методы, направленные на апробацию различных возможностей выразительности тела пациентов. Пациентам предлагается принять имеющие символическое значение позы, выполнить определенные движения или жесты (например, терапия Альберта Песо (Albert Pesso), модифицированная психотерапия Тилмана Мозера (Tilman Moser), а также эвритмия), проверить возможности своего голоса (музыкальная терапия, голосовая терапия).

В танцевальной терапии предлагается совершать танцевальные движения, с помощью которых можно также определить выразительные возможности тела пациента (танцевальная терапия). С точки зрения нейробиологии, имитация эмоционально важных мимических форм выражения или движений тела под руководством терапевта представляет собой нечто большее, чем создание видимости, лишенной внутреннего значения. Исследования, проведенные с помощью современных проецирующих методов, позволили доказать, что имитация жеста, сопровождающего чувства, может активизировать и соответствующие эмоциональные центры. Это означает, что сознательное заимствование определенных жестов или выражения лица может — по крайней мере, до определенной степени — вызвать и соответствующую эмоциональную реакцию. Хотя названные терапевтические методы опираются и на другие принципы воздействия, однако система зеркальных клеток играет при их применении значительную роль.

Не все зеркальные отражения хороши и безопасны

Не всё, что зеркально отражает, уже лишь поэтому хорошо и не вызывает сомнений, напротив. Процессы зеркального отражения, используемые в терапии, отличаются от явлений зеркального отражения, которые встречаются в повседневной жизни и принадлежат к числу обычных явлений, таких как, например, свет. Явления зеркального отражения, развивающиеся в рамках курса терапии, напротив, подобны лазерному лучу. Они могут принести вред.

Инсценировки (или семейные инсценировки) являются высокоэффективным методом в психотерапии, при котором пациент расставляет других пациентов, выступающих в качестве заместителей его родных или близких, в интуитивно целесообразном с его точки зрения порядке — как фигуры. Такие сцены, если они «оживляются» вопросами и замечаниями терапевта, вызывают у всех участников интенсивный резонанс (не только у пациента, но и у расставленных заместителей). В результате могут проявиться очень сильные эмоциональные реакции. Только психотерапевты, и преимущественно прошедшие специальную подготовку семейные психотерапевты, способны с полной ответственностью работать с этим методом. Я настоятельно рекомендую не применять этот метод вне рамок психотерапии, не в последнюю очередь из-за тяжелых последствий подобных сеансов, вплоть до самоубийств.

Гипноз представляет собой метод, при котором между пациентом и терапевтом (в первую очередь, через голос и дыхание) устанавливается сильный резонанс, который делает пациента легко внушаемым, то есть проницаемым для отражения терапевта. Вербально сформулированные терапевтом представления или намерения действий, а также описание физических ощущений приводят к активизации у пациента соответствующих систем зеркального отражения и могут изменить как его представления о действиях, так и его физические ощущения. Поскольку гипноз снижает способность пациента отграничивать себя от других людей, то это может привести к тяжелым побочным явлениям, в том числе к психопатическим реакциям. В качестве изолированного метода терапии гипноз имеет только краткосрочный эффект (например, для снижения болевой чувствительности при медицинских вмешательствах). Не следует подвергать себя гипнозу, если его проводит человек, не являющийся ни врачом, ни психотерапевтом.

Целенаправленная терапия зеркального отражения в неврологии и психосоматической медицине

Одну из первых попыток разработки терапевтических подходов, направленных в первую очередь на систему зеркальных нейронов, с начала 2003 года осуществляет исследовательская группа клиники неврологии Любекского университета под руководством Фердинанда Бинькофски (Ferdinand Binkofski). Исследователи этой группы стремятся получить терапевтический эффект исходя из того обстоятельства, что наблюдение за моторными действиями — через систему зеркального отражения — ведет к активизации премоторных нервных клеток в головном мозге наблюдающего.[79] Ученые пытаются помочь пациентам, у которых инсульт привел к повреждению моторных нервных клеток, управляющих движениями мышц. Цель исследований — стимулирование нервных клеток премоторной коры, управляющих действиями, за счет того, что пациенты целенаправленно наблюдают движения, в первую очередь те движения, которые они должны снова научиться выполнять в рамках курса лечения. Исследователи надеются, что активизированные процессом наблюдения командные нейроны в премоторной коре в свою очередь будут активизировать двигательные нейроны, так что постепенно сможет восстановиться двигательная способность пациентов. Сначала пациенты в течение четырех минут смотрят видеозапись изучаемого движения, а затем пытаются сами выполнить эти движения в рамках четырехминутного сеанса лечебной физкультуры.

Новаторские проекты в неврологии, подобные проводимым в Любеке, можно представить себе и в психосоматической медицине. Целесообразной могла бы оказаться целенаправленная отражательная психотерапия для лиц с ярко выраженными проблемами в области ощущения собственных эмоций и чувств или восприятия эмоций и чувств других людей. В частности, это могло бы касаться людей, страдающих аутизмом[80] и алекситимией[81]. Сознательная имитация мимических жестов вызывает в головном мозге, как показали томограммы, активизацию соответствующих эмоциональных центров. Целенаправленное и квалифицированное использование отражательной психотерапии могло бы, вероятно, через игровую имитацию определенных движений тела дать почувствовать пациенту какие-то из тех эмоций, которые обычно выражаются этими движениями. Упражнения могли бы, например, состоять в том, что терапевт и пациент заранее согласованным образом взаимно имитировали бы мимику или выразительные позы. Попутно следовало бы также обсуждать возникающие при этом ощущения, переживания терапевта и пациента. Дружеские, привлекательные жесты должны были бы быть центральной частью упражнений. Затем могли бы последовать иные выразительные жесты (например, жесты, выражающие недоверие, упрямство или потребность в помощи). От агрессивных жестов следовало бы отказаться, чтобы не вызывать страха у пациентов. Такие упражнения следовало бы проводить осторожно, при том внимательно наблюдая за самочувствием пациентов. Форсированный подход был бы непродуктивен. Упражнения на развитие зеркального отражения могли бы проводить специалисты-психотерапевты или специалисты по концентративной двигательной терапии или эвритмии.

Загрузка...