Преодоление старости

12. Болезни сердца и сосудов

Сначала немного анатомии и физиологии. Врачи называют сердце полым мышечным органом, а иногда и мышечным мешком, предназначенным для перекачивания крови, чтобы снабдить организм кислородом и питательными веществами. Кровообращение происходит по большому и малому кругам: малый охватывает легкие, обеспечивая обмен углекислоты на кислород, большой прогоняет кровь по всему телу. Сердце разделено на две половины – правую и левую, и каждая еще на предсердие к желудочек.

Правое предсердие принимает кровь по полым венам от тела и направляет ее в правый желудочек. Оттуда по легочной артерии кровь перекачивается в легкие, собирается в легочные вены, идет в левое предсердие, а затем – в левый желудочек. От него отходит аорта, она делится на артерии, потом на капилляры. В них кровь обменивает кислород на углекислоту. Венозная кровь собирается в вены и направляется к правому предсердию. Здесь заканчивается большой круг кровообращения.

Циркуляция крови обеспечивается энергией сокращения сердечной мышцы – миокарда. Сердечный цикл состоит из систолы – сжатия предсердий и желудочков и диастолы – периода их расслабления, в течение которого полости сердца наполняются кровью из вен.

В основе большинства болезней сердца лежат два патологических процесса – атеросклероз и ревматизм.

Это заболевание выражается в изменении крупных и средних артерий – в утолщении их стенок, развитии соединительной ткани и отложении холестерина. Внутренняя оболочка артерии (интима) изменяется, на ней формируются сгустки крови (тромбы) с последующей закупоркой просвета. Кровоток по артерии уменьшается, а потом может вовсе прекратиться. Если в процессе суживания просвета не успевают развиться окольные пути кровоснабжения (коллатерали), то это может грозить отмиранием тканей. Для сердечной мышцы (миокарда) это инфаркт, для мозговой ткани – так называемый ишемический инсульт, для конечности – гангрена.

Механизмы развития атеросклероза не до конца выяснены. Но практическая медицина уверенно называет факторы риска: курение, повышение содержания холестерина до 250 единиц и более (обычно при избыточном весе), низкая физическая активность, а также гипертония. Имеют значение повышение свертываемости крови и, конечно, возраст (после пятидесяти). Но это заболевание встречается и у молодых.

Наиболее опасным проявлением атеросклероза является поражение коронарных артерий сердца и сосудов мозга.

Согласно статистике, примерно половина всех смертей приходится на болезни сердца и сосудов. Думаю, эта цифра преувеличена. Ведь статистический материал – справки врачей. А поскольку смерть диагностируется по остановке сердца, в графе «причина смерти» врач, выписывающий справку на умершего дома старика, чаще всего, не раздумывая о первопричинах, пишет: «сердце». Этот диагноз и идет в статистику. Однако на такие – неразобранные – случаи приходится, может быть, процентов десять от общего количества. Есть еще умершие от сердечно-сосудистой недостаточности, быстро развивающейся в исходе острого поражения других органов (например, из-за инфекции или отравления). Строго говоря, эти смерти тоже нельзя считать исходом сердечного заболевания. Чаще всего в таких случаях виноваты регуляторы сосудистого тонуса. Тем не менее, сердце – очень уязвимый орган. Любая тяжелая инфекция или отравление поражают сердце «за компанию» с другими органами. Но нарушение его работы оказывается самым важным. В таких случаях говорят о токсическом или инфекционном поражении миокарда – так называемой острой миокардиодистрофии или миокардите. Если бы сердце в такой ситуации поддержать несколько дней вспомогательным искусственным кровообращением, то оно справилось бы. Но пока об этом можно только мечтать.

Начну с того общего, что объединяет все болезни сердца – последствий нарушения функции. Это выражается в острой или хронической недостаточности кровообращения (ОНК и ХНК). Разумеется, в кровообращении играют значительную роль и сосуды: сердце не накачает кровь в аорту, если кровь не поступит в него по полым венам. Случается это при ослаблении или параличе тонуса сосудов.

Максимальный объем сосудистого русла (то есть артерий, вен, селезенки) значительно больше объема крови, которая в них циркулирует. При этом условии поддерживать давление и распределять кровь по органам можно, только если сосуды постоянно в тонусе. Тонус – это некое изначальное сокращение (упругость любой мышцы), зависящее от возбуждения ее нервными импульсами, а также от присутствия адреналина в крови. То есть – от регуляторов.

Как правило, тонус сосудов устойчив и именно за счет его повышения регуляторы поджимают кровь к больному сердцу, чтобы заставить его, ослабевшее, выдать в аорту необходимый объем крови. Это определяется по повышению венозного давления, которое нужно измерять наряду с артериальным всем тяжелым больным. В зависимости от него дозируются переливания крови и жидкостей, чтобы, с одной стороны, не перегружать больное сердце, а с другой, при снижении тонуса прибавить объем крови.

Регулирование венозного давления и объема крови – одно из важнейших реанимационных мероприятий наряду с усилением сокращений сердца и регуляцией дыхания.

Бывают критические ситуации, когда тонус ослабляется, венозное и артериальное давление падают. Если этот процесс развивается остро и поддается лечению, то говорят о коллапсе. Если регуляторы пострадали от какой-то патологии, плохо работают и не слушаются лекарств, то это уже шок. В обоих случаях мозг все-таки получает некоторое количество крови, поэтому сознание сохраняется. Этим коллапс и шок отличаются от комы.

Острая недостаточность кровообращения (ОНК) является следствием уменьшения производительности сердца. Она проявляется в понижении артериального давления (ниже 80 мм рт. ст). Если при этом и венозное давление понижено, значит, ослаблен тонус сосудов или общий объем крови недостаточен. Тогда положение не так уж плохо – нужно срочно добавить крови или кровезаменителей через капельницу. Такое же состояние больного может свидетельствовать о коллапсе. А самое опасное – если ОНК вызвана внутренним кровотечением.

Лечение ОНК должно проводиться в реанимации. Но иногда, если беда случилась дома, нужно сразу оказать больному медицинскую помощь, вызвать «скорую» и, только когда минует опасность остановки сердца, везти в больницу. А в самых тяжелых случаях прибегают к транспортировке в реанимационной машине, снабженной капельницей, аппаратом искусственного дыхания, дефибриллятором, катетором. Все это входит в минимальный реанимационный набор. Кстати, отхождение мочи при ОНК – очень важный признак. Количество мочи нужно измерять и стимулировать ее отхождением лазексом.

При артериальном давлении порядка 90 мм рт. ст. необходима капельница. Если венозное давление ниже 100 мм рт. ст. – вводить кровозаменители: физиологический раствор, белки, плазму, а при низком гемоглобине – и кровь. К аппарату искусственного дыхания прибегают, если АД ниже 80 и не поднимается от адреналина или родственных ему лекарств, повышающих тонус сосудов и стимулирующих сердце.

В хорошо оснащенных больницах к аппарату ЭКГ подключен монитор, показывающий кардиограмму на экране. Если врач видит на экране прямую линию – значит, произошла остановка сердца. В этом случае требуется немедленно сделать прокол грудной стенки и ввести прямо в сердце 1 мл раствора адреналина. Если вместо нормальной кривой на мониторе видны беспорядочные волны, это указывает на фибрилляцию – беспорядочные подергивания сердечной мышцы. Она появляется в остановившемся сердце после введения адреналина.

При остановке сердца или фибрилляции следует тут же начинать его наружный массаж сильными ритмичными надавливаниями на грудину. При правильном массаже можно даже пульс прощупать на артерии в паху. Научить массажу сердца – важнейшему приему оживления, дав его краткое описание, к сожалению, нельзя. Тут требуются точные знания и опыт. Когда на ЭКГ появятся живые, хотя и беспорядочные волны, врач проводит дефибрилляцию разрядом тока. Иногда для восстановления сокращений сердца реанимационную процедуру, состоящую из укола адреналина, массажа сердца и дефибрилляции, приходится повторять десятки раз, прежде чем удается «запустить» сердце. К сожалению, слишком часто это не удается. Еще чаще оно останавливается повторно.

Шок отличается от ОНК только продолжительностью такого состояния больного, когда поднять артериальное давление не удается. Если через несколько часов после начала осложнения АД не поднялось выше 60 мм рт. ст., а пульс на руке еле-еле прощупывается или его нет совсем, это уже тяжелый шок, и вывести из него очень трудно. Во время войны было совсем невозможно, теперь помогают аппарат искусственного дыхания и сильные лекарства. Иногда это удается и через сутки.

Очень много таких больных с ОНК и даже с остановками сердца после операции прошло через нашу реанимацию. К великому сожалению, и смертей – тоже сотни. Печальная статистика, если бы не 65 тысяч выписанных живыми.

У терапевтических больных ОНК встречается при инфаркте миокарда, при коме от разных причин. Лечение – такое же, как и в хирургии, включая реанимацию. Ни в коем случае нельзя пренебрегать искусственным дыханием в тяжелых случаях. О капельницах можно и не упоминать – теперь врачи готовы применять их где надо и не надо. Только вот венозное давление, к сожалению, по-прежнему редко измеряют.

Конечно, ОНК при разных заболеваниях имеет свою специфику. В хирургии нужно беспокоиться о кровотечении и задержке экссудата, при инфаркте – думать о лекарствах, рассасывающих тромбы в коронарной артерии. Если возникает блокада сердца и частота сердечных сокращений снижается до 40 ударов в минуту, необходимо проводить через вену электрод в сердце и подключать временный электрокардиостимулятор.

Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) – осложнение, которое встречается у сердечных больных еще чаще, чем ОНК.

Механизм развития ХНК таков: сердце не дает нужной производительности, и это вызывает целый ряд последствий. Клеткам не хватает кислорода (развивается гипоксия), они сигнализируют об этом регуляторам, те поджимают венозную систему, чтобы помочь сердцу – создать ему «подпор». В нормальном сердце таким путем усиливаются сокращения, увеличивается сердечный выброс (так называется производительность одного сокращения). Но больному сердцу это не помогает, оно исчерпало свой ресурс. Эти усилия организма приводят только к тому, что давление повышается на путях притока, то есть в венах, капиллярах, вообще в тканях. Недостаток кислорода и избыток углекислоты сохраняются, и это нарушает функции всех органов, хотя и в разной степени. Прежде всего, увеличивается печень, затем отекает подкожная жировая ткань в нижележащих частях тела. Днем это ноги, ночью – поясница, лицо. При дальнейшем ухудшении накапливается жидкость в брюшной полости (асцит), иногда много литров...

Состояние ХНК иначе называется «декомпенсация сердечной деятельности». Если декомпенсация касается в большей степени левого желудочка, чем правого (повышается венозное давление), то в картине болезни преобладают патологические явления в легких, так как они расположены на путях притока левого желудочка. Тогда на первый план выступает одышка, которая может появиться раньше отеков.

Следующей степенью такой декомпенсации является кровохарканье, а еще позднее – отек легких, когда из-за высокого давления в легочных венах и капиллярах жидкость проникает в легочные пузырьки (альвеолы) и уменьшает возможности газообмена между воздухом и кровью.

Кроме сильной одышки (больной не может лежать) и учащенного сердцебиения, отек легких проявляется хрипами, кашлем с пенистой мокротой с прожилками крови. От неминуемого в таких случаях сильного психического возбуждения давление крови может повыситься как в артериях, так и в венах.

Такие больные требуют экстренной помощи. Она выражается в инъекциях сердечных средств, обеспечении больного кислородом, отсасывании пенистой мокроты. Для снижения венозного «подпора» применяется кровопускание из локтевой вены объемом до полулитра. В тяжелых случаях применяются интубация (введение трубки) трахеи и искусственное дыхание. Только после этого можно применять наркотические средства для успокоения психики. Разумеется, все эти меры может обеспечить лишь «скорая помощь» – лучше всего, если работает реанимационная бригада.

Непосвященным кажется, что это – болезнь суставов. Однако суть этой патологии – в иммунном ответе организма на инфекцию. Кто-то из старых патологов сказал: «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце».

Первая ревмоатака наблюдается обычно у подростков и начинается с обычной ангины. Многие больные ревматизмом (а мы прооперировали тысяч двадцать человек с ревматическими пороками сердца) даже не могут вспомнить начало своей болезни. Ну, была ангина, кто ею не болел? Да и сам возбудитель болезни – стрептококк – никогда не высевается у ревматиков из крови. Большинству людей везет: ангина была, и стрептококк во рту находили, а ревматизм, по счастью, не состоялся. Ну а кому не повезло (в таких случаях говорят общие слова об ослаблении организма, наследственной предрасположенности и т. п.), – те становятся ревматиками.

Болезнь проявляется периодическими ревматическими атаками – неясными повышениями температуры, плохим самочувствием в течение нескольких недель, у некоторых опухают суставы, бывают нервные подергивания (хорея). Лечат такие заболевания обычно аспирином, антибиотиками. Потом воспалительный процесс затухает, и вдруг врачи обнаруживают шум в сердце. Диагноз проясняется, но лечение усложняется. Юноша или девушка обрекаются на многие годы наблюдения и лечения, сначала непрерывного, а потом периодического. Иногда и хирургического.

Ревматизм – это чрезмерная иммунная реакция на микроб (хотя его самого уже нет в организме), поражающая соединительную ткань ряда органов. Острое воспаление проходит свои стадии: отек клеток, экссудация в межклеточные пространства (и даже в полости суставов, плевры), потом происходит затихание процесса и рубцевание очага воспаления.

Поражены бывают все слои сердца: внутренняя оболочка, или эндокард (заболевание называется эндокардит); средняя, мышечная, или миокард (миокардит); внешняя, или перикард (перикардит). Миокардит и перикардит, к счастью, у большинства обходятся без тяжелых последствий. А вот эндокард, особенно там, где он покрывает створки сердечных клапанов, принимает основной удар на себя – развивается порок сердца. При рубцевании измененных воспалением клеток створки сморщиваются, и клапан, как ссохшаяся дверь, не закрывает полностью отверстия – это так называемая недостаточность клапана. Кровь ходит туда-сюда, как в плохом насосе. При следующей атаке измененный клапан снова поражается, но при рубцевании происходит уже частичное сращение створок, отверстие для прохода крови суживается – образуется стеноз, постепенно приводящий к застою крови в сосудах легких.

Вот такой он коварный – ревматизм.

К счастью, суставы, нервная система, сосуды страдают несильно.

Пороки сердца разделяют на приобретенные (они почти все – от ревматизма) и врожденные. А, кроме того, их обозначают по клапану (митральный, трехстворчатый, аортальный), по виду (недостаточность, стеноз), по степени ХНК (компенсированные, декомпенсированные, легкие, средней тяжести, тяжелые).

У здорового человека при прослушивании груди стетоскопом слева от грудины около соска можно слышать мягкие сердечные тоны. Впрочем, я не стану описывать эту процедуру, так как, чтобы услышать их, нужно учиться и практиковаться. Шумы, как и тоны сердца, можно записать на ленту фонокардиограммы, рядом с кривой ЭКГ. По расположению и амплитуде звуковых зубцов ставят диагнозы пороков сердца. Это надежнее стетоскопа.

Тот или иной вид порока характеризуется определенными шумами, а для их «привязки» к конкретным клапанам используются точки наибольшей слышимости на грудной стенке – особые для каждого клапана.

Как уже говорилось, ревматическая атака вызывает острое воспаление внутренней оболочки сердца – эндокарда, преимущественно на клапанах. Сначала появляется небольшая недостаточность клапана. В дальнейшем, может быть, через годы, при следующей атаке ревматизма развивается стеноз (сужение) клапана.

Сердце перестраивает свою работу под запросы организма с поправкой на порок. Это значит, что при недостаточности клапана желудочек должен соответственно увеличить свои систолический объем (выброс). При стенозе клапана возрастает сопротивление для прохождения крови из предсердия в желудочек и соответственно должно повышаться давление выше клапана. Для этого опять-таки требуется дополнительная работа сердечной мышцы, а значит, происходит гипертрофия миокарда (утолщение стенки) соответствующей камеры (полости) сердца.

^{Рис. 4. Схема кровообращения человека}

1 – аорта; 2 – печеночная артерия; 3 – одна из артерий кишечника; 4 – сеть капилляров большого круга; 5 – воротная вена печени; 6 – печеночная вена; 7 и 8 – нижняя и верхняя полые вены; 9 – правое предсердие; 10 – правый желудочек; 11 – легочная артерия; 12 – сеть капилляров малого круга; 13 – одна из четырех легочных вен; 14 – митральный клапан; 15 – левый желудочек; 16 – левое предсердие; 17 – аортальный клапан; 18 – трехстворчатый клапан.

До тех пор, пока перестройка сердца обеспечивает кровоснабжение организма, порок считается компенсированным. Если же производительность сердца оказывается недостаточной для нормальной жизни и для создания «подпора» повышается венозное давление – тогда начинается декомпенсация. Соответственно развивается хроническая недостаточность кровообращения (ХНК).

Наиболее трудно компенсируются пороки клапанов между предсердиями и желудочками: митрального клапана слева и трехстворчатого – справа. При декомпенсации митрального клапана повышается давление в легочных венах и капиллярах – появляется одышка, а может развиться и отек легких. Еще позднее возникает ХНК. При пороках трехстворчатого клапана повышается венозный «подпор» в большом круге кровообращения – соответственно увеличивается печень, появляются отеки, а в тяжелых случаях – асцит (скопление жидкости в животе), то есть сразу развивается ХНК.

Лучше компенсируются пороки аортального клапана (между левым желудочком и аортой) и клапана, разделяющего правый желудочек и легочную артерию. Давление в желудочках при этом повышается аж в два раза, но сначала это не вызывает патологии в органах, только очень ограничивает физические нагрузки, поскольку желудочки выбрасывают мало крови и слабо обеспечивают кровью мышцы. Декомпенсация проявляется ХНК с одышкой.

Приспособление сердца к пороку выражается в расширении полостей сердца и в утолщении их мышечных стенок. Это проявляется в увеличении общего объема сердца и смещении его границ при проекции на переднюю грудную стенку. Раньше такая патология определялась по изменению звука, возникающего при постукивании пальцем по пальцу, прижатому к груди пациента.

Этот прием диагностики называется перкуссия. Над легкими звук громкий, над сердцем – глухой. Теперь этим приемом пользуются только при посещении больного на дому. В больнице применяются инструментальные методы диагностики всех болезней сердца: кроме давно привычных рентгеноскопии и снимков, во многих случаях делают ультразвуковое исследование. УЗИ показывает не только размеры камер, но и сами створки клапанов, размеры отверстий и даже ненормальное направление кровотока.

Рентгеновские исследования, однако, тоже необходимы – для более сложных исследований: зондирования и ангиокардиографии. Для этого в сердце через вены или аорту проводят тонкую трубочку – зонд, через которую можно измерить давление в камерах, взять кровь для анализа на кислород и ввести ренгтено-контрастное вещество. Тут же делается серия снимков, они показывают движение крови по сердцу, задержки при стенозах и обратный ток при недостаточности клапанов.

С помощью большого комплекса исследований можно получить полную картину сердца – его анатомии и физиологии. Это большое достижение медицины. Подумать только, когда я начинал свое врачевание, у меня был один инструмент – стетоскоп. Правда, рентгенаппараты уже появились – огромные, громоздкие. Но не было даже ЭКГ. Когда наш госпиталь «на конной тяге» в январе 1945 года вступил в Германию, я хорошо укомплектовал его разной аппаратурой. Это называлось «войсковые трофеи». Но война скоро кончилась, и попользоваться ими мы не успели...

Течение пороков сердца – хроническое. Некоторые медики утверждают, что ревматизм неизлечим. Не стану спорить, но сомневаюсь. К нам приходили на проверку сотни больных, оперированных 20 и даже 30 лет назад. Впрочем, сотни – это не так много, поскольку прооперированы десятки тысяч. Поздние обострения ревматизма встречаются часто. Считалось, что больной с митральным стенозом живет в среднем пять лет с момента декомпенсации. Но это при терапевтическом лечении. Оперированные больные живут дольше – в среднем 10– 12 лет после операции. Аортальные пороки протекают более благоприятно. Активные молодые ребята даже спортом занимаются. Но обманываться не стоит, момент расплаты может наступить внезапно.

Лекарственное лечение пороков сердца ведется в двух направлениях: отдельно лечат ревматизм и хроническую недостаточность кровообращения. В первом случае применяется аспирин, бутадион и даже антибиотики. А что касается ХНК, то назначения врача зависят от тяжести заболевания. Во-первых, режим – от ограничений в работе до постельного. Во-вторых, уменьшение потребления жидкости (до 0,75 л) и соли. При отеках назначают мочегонные, например, лазекс 1-2 раза в неделю. Полагается измерять количество мочи и регулярно взвешиваться. Из многочисленных лекарств самым надежным является дигоксин – половинка или целая таблетка в день (для контроля измеряют частоту пульса: при его урежении ниже 65 нужно уменьшить дозу или даже сделать перерыв).

Вообще, самому сердечному больному требуется знания и воля. Знать, что и когда измерять, постоянно контролировать количество жидкости, не пропускать прием лекарств, дозировать нагрузки. У меня были пациенты, прожившие с умеренной декомпенсацией десятки лет. Спасало их то, что все они – педанты!

Врожденные пороки сердца встречаются нечасто: из 300 новорожденных один – с пороком. С некоторыми врожденными пороками можно и до старости дожить. Но примерно треть таких детей спасти нельзя. Вторую треть можно, но только при высочайшей медицинской культуре и материальном достатке. Всего этого не было в СССР, для большинства – нет и теперь. Только последнюю треть спасают хирурги с большим трудом.

Причина пороков неизвестна. Ясно только, что произошло нарушение в генах. А почему? Много предположений и мало достоверных сведений. Нужно принимать как факт.

Нарушения анатомии сердца выражаются в незаращении отверстий между левым и правым предсердиями и желудочками, которые имеются у плода, в неправильном отхождении аорты и легочной артерии или впадении вен, в сужении сосудов и камер сердца. Возможны разнообразные комбинации этих нарушений. Их насчитывается до нескольких сотен.

Два типа пороков четко различаются: «синие» – когда венозная темная кровь подмешивается к артериальной и меняет цвет кожи, и «белые» – когда этого не происходит.

Самые тяжелые пороки несовместимы с жизнью, в других случаях наступает некоторая компенсация, позволяющая дожить иногда до 17– 20 лет. И лишь процентов десять живут дольше.

Операции меняют положение. Некоторым больным их делают в два этапа: сначала «облегчающую», как мы говорим родственникам, то есть паллиативную, потом – радикальную, с восстановлением анатомии.

Диагностируют врожденные пороки теми же методами, что приняты во всей кардиологии: УЗ И, зондирование, ангиокардиография. Разумеется, используют и ЭКГ, фонографию, постоянно измеряют артериальное и венозное давление...

Перечислю самые частые пороки. «Белые»: незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородки, боталлова протока (соустье между аортой и легочной артерией"), стеноз легочной артерии, аорты, сужение грудной аорты, Из «синих» упомяну самый частый – тетрада Фалло. Это сложная комбинация из четырех пороков.

Лекарства при врожденных пороках не помогают. Лечат только осложения – ХНК, по общим правилам. Оперировать стремятся как можно раньше, пока в организме не накопились изменения функций.

Хирургия в лечении всех пороков сердца занимает монопольное положение: нужно исправлять анатомию, нарушенную от рождения или ревматизмом. Операции делаются двух видов: «закрытые» – без аппарата искусственного кровообращения (АИК) и на открытом сердце – с АИК.

Не могу удержаться от субъективных ремарок, ведь в этих операциях половина моей жизни и, наверное, три четверти затраченной нервной энергии. Нет ничего страшнее, когда операция завершена, АИК остановлен, а сердце «не идет». Приходится часами повторять один и тот же цикл. «Пустить машину!» Пошло. Замирает. Фибрилляция. «Дефибриллятор!» Опять пошло. Работает параллельно с АИК. «Остановить машину!». Нет, не идет. И цикл повторяется снова. До тех пор, пока сердце перестает отвечать на разряды тока, на пуск АИКа. Тогда уже – конец. Мы побеждены. Мне эти сцены снятся постоянно, хотя уже три года прошло, как не оперирую. Просыпаюсь с дрожью.

АИК по-другому называется аппаратом «сердце – легкие». Сердце представлено специальным роликовым насосом, а легкие – баллоном, в котором через кровь пропускается кислород. Образуются пузырьки, и на их поверхности, как на легочных альвеолах, углекислота обменивается на кислород. Венозная кровь, забираемая в аппарат из полых вен, превращается в артериальную и через трубку насосом накачивается в аорту. Сердце отключено и даже остановлено специальным раствором. Можно работать и час, и два, и три. Когда все сделано, открываются вены и аорта, некоторое время сердце работает параллельно с машиной. Потом ее останавливают. Если все было сделано правильно, то сердце должно быть работоспособно, потому что операция облегчает его сокращения, восстанавливая нормальную анатомию. Осложнения, к сожалению, бывают часто. Спокойными эти операции не назовешь. Впрочем, очень многое зависит от слаженности команды, в которую входят, кроме хирургов, анестезиолог, «машинист», сестры, лаборанты, от продуманности всех их действий (что после чего и как).

С АИК на открытом сердце делают любые операции. При недостаточности клапана вшивают искусственный («протезирование»), при стенозах рассекают спайки и восстанавливают подвижность створок («пластика клапанов»). Врожденные дефекты перегородок сердца закрывают заплатами из искусственной ткани. Даже меняют места отхождения аорты и легочной артерии, если природа их перепутала. Или заменяют неполноценные артерии синтетическими ткаными трубками – сосудистыми протезами.

Пересадка сердца в смысле техники не является самой сложной операцией. Трудности там другие. Этическая проблема: нужно взять у донора хорошо работающее сердце, иначе оно «не пойдет» в чужой груди. Это значит, что нужно отказаться от общепринятого определения смерти как остановки сердца и заменить его другим: смерть наступила, когда погиб мозг. Констатировать это состояние должны невропатологи и нейрохирурги, вооруженные аппаратурой. Обычно мозг погибает в результате тяжелой травмы. Но разрешение на взятие бьющегося, жизнеспособного сердца могут дать только родственники, которым трудно это сделать: ведь сердце еще работает! Да и не доверяют они непривычному определению смерти. Нужно не только принять соответствующие законы, но еще и изменить общественное мнение по поводу регистрации смерти. Во многих странах такие законы приняты и публика к этому психологически подготовлена.

Кроме того, нужна налаженная система подбора доноров и реципиентов. На Западе такая система создана: существует компьютерная информация, налажены связи между реанимациями разных городов, куда могут поступить люди со смертельной травмой мозга, обеспечивается доставка самолетами забранного и охлажденного сердца к месту пересадки, если по показателям крови обнаружилась совместимость донора и реципиента. Подбор реципиентов – тоже не простое дело: не каждому может помочь чужое сердце. В общем, система сложная. Даже в Москве она еще не оформилась.

Операции без АИК («закрытые») применяются все реже, хотя с них начиналась кардиохирургия. При приобретенных пороках так оперируют стеноз митрального клапана, если створки только сращены, но не резко изменены. Для этого в левое предсердие вводится палец в центре кисетного шва и нажатием на створки они отрываются друг от друга. То же можно сделать специальным расширителем, проведенным через прокол желудочка навстречу пальцу в предсердии. Операция почти безопасная и эффективная.

По закрытой методике перевязывают боталлов проток и расширяют суженную аорту – тоже, как правило, успешно.

В высокоразвитых странах главным объектом кардиохирургии являются коронарные артерии при ишемической болезни сердца. Операции коронарного шунтирования составляют 80% всех хирургических вмешательств в сердечную систему. Столь же часто вшивают электрокардиостимуляторы при блокадах сердца. Правда, их даже не считают серьезной операцией.

Делают операции и при перикардите – воспалении внешней оболочки сердца (перикарда). При экссудативном перикардите ревматической или туберкулезной природы в полости сердечной сорочки накапливается жидкость. В процессе лечения или сама по себе она всасывается, и сердце покрывается плотной коркой. Естественно, что работа сердца от этого сильно затрудняется. Развивается хроническая недостаточность кровообращения. Операция состоит в удалении корки через разрез грудины и дает хорошие результаты.

ИБС выражается в сужении коронарных артерий вплоть до полной их закупорки. По этой причине сердечная мышца не получает с кровью достаточного количества кислорода. Сердце реагирует на это специфическими болями за грудиной – стенокардией. Сначала боли появляются только при нагрузках, физических или психических, – это «стенокардия напряжения», а потом и в покое – «стенокардия покоя».

Инструментальная диагностика ИБС производится с помощью электрокардиограммы, на которой особенно четко видны изменения, если снимать ее под нагрузкой (для этого используется велоэргометр).

Какая коронарная артерия поражена, в каком месте и насколько она сужена, определяется с помощью коронарографии – рентгеновского исследования коронарных артерий путем введения специального вещества через тоненькую трубочку непосредственно в артерию. Это исследование совершенно необходимо, когда решается вопрос о коронарном шунтировании. Суть этой операции состоит в том, чтобы снабдить голодающую сердечную мышцу кровью. Для этого берут кусок вены с голени и вшивают одним концом в аорту, а вторым – в коронарную артерию ниже сужения. Таким образом, пускают кровоток для сердечной мышцы в обход места поражения.

Другой, более простой, но менее радикальный способ операции представляет собой растяжение суженного места артерии специальным баллончиком, проведенным через сужение в ненаполненном состоянии. Затем баллончик раздувается под напором жидкости. Это так называемая коронаропластика или бетонирование. Зонд вводится, как при зондировании, – через прокол бедренной артерии.

Во всех высокоразвитых странах подобные операции производятся очень широко. В США, например, по 1000 в год на каждый миллион жителей – 250 тысяч операций в год!

Разумеется, это не значит, что подряд оперируют всех больных с ИБС. В легких случаях удается успешно бороться со стенокардией различными лекарствами, которые известны всем. Приступ болей прекращается от таблетки нитроглицерина, взятой под язык. Более надежно лечение с помощью систематического приема так называемых бетаблокаторов (например, обзидан) и блокаторов кальция (феноптин). Таких лекарственных препаратов очень много, в каждом конкретном случае подбирается наиболее подходящий. Это – дело лечащего врача. Моя же задача – дать читателям представление о механизмах болезней и принципах лечения. Если я и могу что-то рекомендовать – то только по части профилактики.

К сожалению, ИБС не ограничивается болями. Увы, она часто заканчивается инфарктом миокарда.

Через наш институт прошли тысячи больных с инфарктом. Суть этого осложнения состоит в полной закупорке одной или нескольких коронарных артерий с прекращением кровоснабжения питаемого ими участка сердечной мышцы. В зависимости от величины ослабленного участка уменьшается суммарный выброс крови сердцем и развивается острая недостаточность кровообращения (ОНК) с падением кровяного давления и иногда даже шоком.

Это очень тяжелое состояние, в 15% случаев приводящее к смерти. В остальных случаях мышечная ткань на месте пораженного участка заменяется рубцом, и через некоторое время человек возвращается к обычной жизни, правда, теперь ему придется остерегаться излишних нагрузок.

Инфаркты лечат в отделениях интенсивной терапии (реанимации) при кардиологических отделениях. Там же лежат самые тяжелые больные с ОНК и ХНК. Как во всякой реанимации, здесь применяется весь комплекс наблюдения за больными и лечения: ЭКГ с монитором, капельницы, контроль мочи, артериального и венозного давления. В тяжелых случаях используется интубация трахеи и искусственное дыхание.

Из специальных мероприятий при инфаркте применяется тромболизис – растворение тромбов в коронарных сосудах с помощью введения внутривенно или прямо в аорту, или в устье коронарной артерии специальных растворяющих веществ.

К сожалению, все эти меры не гарантируют успеха. Поэтому лучшее, что можно посоветовать всем, – не доводить дело до серьезного атеросклероза, постоянно помнить о факторах риска ИБС, зависящих почти целиком от нас самих: курении, ожирении, детренированности, бесконтрольности эмоций. Лечебная медицина многого достигла, но вылечить атеросклероз не может. Она помогает только при его осложнениях и то лишь на время.

Известно, что некоторые бедные народы Азии почти не подвержены атеросклерозу. Значит, он возникает не из-за нарушений в генах, а из-за неправильного образа жизни. И профилактику его нужно начинать с детства. Однако, если одуматься, то и в более позднем возрасте можно, по крайней мере, замедлить процесс. А может, и остановить. Пока не поздно, советую решительно переходить на Режим ограничений и нагрузок: ограничений – в еде, нагрузок – в физкультуре.

Исходя из своего личного опыта, расскажу о блокадах сердца. При блокаде сердце вдруг начинает биться очень медленно, и каждый удар отдается в груди, как колокол. А иногда сердце вообще останавливается на несколько секунд. Тогда мир плывет перед глазами, и становится очень страшно. Чувствуешь, как умираешь.

Частота сокращений сердца важна для его производительности. Очень частый пульс (более 100) принято считать тахикардией, редкий (менее 60) – брадикардией. Внеочередные сокращения называются экстрасистолами, а нерегулярный ритм – аритмией. Существует несколько видов аритмий, в том числе беспорядочная – мерцательная. На физическую нагрузку и психическое возбуждение сердце реагирует тахикардией.

Ритм сердца обеспечивается его проводящей системой. Синусовый узел в предсердиях задает импульсы нормальной частоты. Они распространяются на все сердце. В желудочках имеются свои центры возбуждения с малой частотой импульсов (около 40).

Нарушения ритма объясняются поражениями проводящей системы, возникающими при склерозе, пороках сердца, в результате инфаркта миокарда или операции. Лекарства позволяют регулировать ритм лишь на короткое время.

Отдельные экстрасистолы замечаются по ощущениям «выпадения» сердечных ударов. Они подтверждаются при прощупывании пульса, причем важно подсчитать, на сколько нормальных ударов приходится одна экстрасистола или группа экстрасистол. Если отношение 1:10, то опасности нет.

Одним из поводов для вшивания электрокардиостимулятора (ЭКС) является слабость синусового узла, выражающаяся в урежении выдаваемых им импульсов, а следовательно, и в редком пульсе. Но чаще всего стимулятор вшивают при блокадах -неполной или полной. При них прекращается проведение импульсов от синусового узла на желудочки, и они сокращаются от своего «водителя ритма» – с частотой 30– 40, теряя при этом способность к учащению при нагрузках.

Нормальное сердце учащает сокращения до 150 и выше в момент больших нагрузок, тогда как при слабости синусового узла при нагрузке к обычному количеству ударов добавляется всего 20– 30. Разумеется, стойкая тахикардия выше 100 сердечных сокращений в покое тоже требует обращения к врачу.

Жалобы такого рода врач обязан проверить: послушать сердце, сосчитать пульс в покое и после 10 приседаний, отмечая его ритмичность, измерить кровяное давление, прощупать печень и осмотреть ноги пациента, чтобы обнаружить отеки, если они есть. Если при таком осмотре подтвердятся какие-либо симптомы, то понадобятся специальные исследования. Первое – электрокардиография (ЭКГ). Она отлично показывает все расстройства ритма, гипертрофию правого или левого желудочков, несколько хуже – ИБС (при расшифровке ЭКГ обычно пишут в таких случаях: недостаточность коронарного кровообращения). Полезно повторить ЭКГ после 10 приседаний.

Это важнейшее средство лечения болезней сердца, осложненных нарушениями ритма. Сущность метода состоит в передаче на мышцу сердца электрических импульсов, создаваемых специальным аппаратом (генератором). Электрокардиостимулятор вшивается под кожу на груди. Импульсы от него подводятся к внутренней поверхности правого желудочка и правого предсердия с помощью тонких электродов, проведенных через верхнюю полую вену.

Метод постоянной электрокардиостимуляции был впервые применен в 1959 году и с тех пор подвергается непрерывному совершенствованию. Сейчас существует уже много модификаций этого аппарата, позволяющих приближать состояние «блокадного» сердца к нормальному.

Это достигается за счет усложнения электроники: в маленький стимулятор вставляется настоящий компьютер. Врач обращается к нему с помощью программатора, представляющего собой еще один компьютер, датчик которого прикладывается к груди над ЭКС.

Развитие метода прошло несколько этапов. Начали с постоянной частоты импульсов, подводимых через электрод, подшитый к наружной поверхности сердца при вскрытии грудной полости. Потом наружный электрод заменили внутренним: его проводят от шеи через верхнюю полую вену в полость правого желудочка, добиваясь контакта с миокардом. Следующим этапом было программное управление частотой и силой импульсов, позволяющее индивидуально подбирать ЭКС для конкретного пациента. Чтобы добиться увеличения производительности сердца при физической нагрузке, было создано устройство, учащающее импульсы в зависимости от движений.

Известно, что 10– 20 процентов мощности сердца вырабатывают предсердия. Для них к ЭКС подсоединили еще один генератор импульсов и второй электрод, который подводится к стенке правого предсердия. Все это оснастили компьютерной техникой в стимуляторе и в программаторе. В результате сердце можно отрегулировать почти до состояния здорового, а кроме того, появилась возможность запоминать динамику изменений частоты за прошедшие сутки. Такой ЭКС называют двухкамерным.

Сама операция вшивания стимулятора достаточно проста, она выполняется под местной анестезией в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом.

Слева под ключицей делается разрез около 10 см, и кожа отслаивается по направлению шеи. Обнажается шейная вена, и через прокол в нее вводится электрод. Под контролем рентгена он направляется в правое предсердие и дальше – в правый желудочек. Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода между неровностями на стенке желудочка. Для этого имеется специальное приспособление в виде крючочка или буравчика. Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, то есть величину импульса (напряжение в милливольтах), на который сердце отвечает сокращением, видимым на ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время надежно зафиксировать электрод.

После того как цель достигнута, стимулятор укладывается на место, и кожа над ним зашивается. В общей сложности все эти манипуляции занимают до двух часов.

В первые дни после операции проверяется надежность контакта между аппаратом и сердцем, выставляются частоты импульсов в покое и при движениях и их величина – примерно на 50 процентов выше порога возбудимости сердца.

Через 2-3 дня пациента можно выписывать домой Наклейку на ране нужно держать еще 5-10 дней после снятия швов. В дальнейшем следует только оберегать ЭКС от какого-нибудь неожиданного внешнего воздействия. Для этого достаточно пошить карманчики с прокладками на внутреннюю поверхность рубашек – над местом, где он расположен.

Самым важным объектом наблюдения у людей с ЭКС является пульс. Нужно часто его считать, оценивать его ритмичность, сопоставлять частоту сердечных сокращений в состоянии покоя и при движениях разного темпа. Результаты лучше всего записывать, по крайней мере, в первое время, чтобы можно было показать их врачу.

Кроме того, нужно наблюдать за одышкой при движениях, поскольку она отражает соответствие между производительностью сердца и нагрузкой. Перегрузка, испытываемая сердцем в течение нескольких дней или недель, может проявиться в симптомах хронического нарушения кровообращения – отеках, увеличении печени, задержке воды с возрастанием веса. Конечно, необходимо фиксировать все приступы стенокардии и анализировать, при каких обстоятельствах они появляются. Если бывают головные боли или раньше была гипертония, нужно периодически измерять кровяное давление.

Все эти сведения необходимо сообщать врачу, чтобы он отрегулировал частоты импульсов стимулятора, определил уровень нагрузок и дополнительно назначил лекарства, если это нужно.

Медикаменты обязательны при повышении кровяного давления выше цифр 160 на 90, при приступах стенокардии и в случае хронического нарушения кровообращения, вызываемого даже минимальной физической нагрузкой.

Врач, установивший ЭКС, должен раз в 3-6 месяцев обследовать пациента, проверять работу аппарата и сопоставлять ее с состоянием сердца. При необходимости – корректировать частоту, высоту и продолжительность импульсов ЭКС.

Важнейшим условием хорошего состояния пациента с ЭКС является тренировка сердца. К сожалению, существует ошибочное представление, что человек со стимулятором – глубокий инвалид и должен оберегать себя от каждого лишнего движения.

Это не так. Если сердце не сильно пострадало от болезней, вызвавших блокаду (инфаркт, миокардит), то современный ЭКС (например, «Интермедикс») обеспечивает достаточные физические нагрузки. Однако для этого необходимы два условия.

Первое. Нужно исследовать, нет ли значительных изменений в миокарде, коронарных сосудах и клапанах сердца. Даже если пациент и лечившие его врачи считали сердце очень больным, может оказаться, что оно было просто детренированным из-за того, что человека несколько месяцев оберегали от движений в связи с нарушениями ритма.

Чтобы определить истинное состояние сердца после вшивания ЭКС, нужно сначала убедиться, что нет недостаточности кровообращения и стенокардии. Потом как минимум сделать рентгеновский снимок: если размеры сердца близки к норме, то можно считать сердце достаточно здоровым для осторожной тренировки. Еще лучше сделать эхокардиографию (УЗИ): она покажет размеры камер сердца, состояние клапанов и самое главное – сократимость миокарда (ее определяют по так называемой «фракции выброса», которая должна быть не менее 40 процентов).

Второе. Важно выбрать правильную методику тренировок и обеспечить контроль за сердцем в процессе ее проведения.

Есть несколько правил тренировки сердца со стимулятором.

1. Сначала нужно проверить учащение пульса при движениях. Зная программу (например, 70 импульсов в 1 минуту для состояния покоя и 130 – максимально), сделать 60 поворотов туловищем за 1 минуту и сразу же подсчитать пульс.

2. По напряжению дыхания или одышке определить реакцию сердца на нагрузку. По одышке же можно судить о резервах сердца и о степени улучшения его работы в сравнении с состоянием до установки ЭКС. Следует также понаблюдать за своими ощущениями при небольшом подъеме в гору.

3. После этого выбирается начальный режим тренировочной ходьбы: расстояние, скорость и темп движений, при которых дышать не тяжело и частота пульса примерно на 10 сокращений меньше верхней цифры программы. Ходьба – лучший метод тренировки сердца путем наращивания расстояния, скорости и подъемов в гору.

4. Гимнастика необходима всем людям с ЭКС. Комплексы упражнений могут быть самые различные, но важен принцип: на каждый сустав конечностей не менее 100 движений в день, а на позвоночник – в три раза больше.

5. Темпы наращивания нагрузок должны быть максимально осторожными. Нельзя поддаваться желанию быстрее стать здоровым – из-за поспешности возможны осложнения. Для начала нужно выбрать медленные прогулки на расстояние до 1 км и по 20 повторов каждого из упражнений гимнастики. Если они переносятся хорошо, то можно увеличивать нагрузки приблизительно на 5 процентов в неделю. Через полгода можно проходить по 5 км за час и делать по 100 повторов каждого упражнения. Бег трусцой очень хорош, но не требует большой осторожности. Переходить к нему можно только после овладения быстрой ходьбой, причем начинать надо с коротких перебежек.

6. В течение всего периода реабилитации нужно следить за работой сердца. Показатели – одышка при нагрузке и быстрота успокоения дыхания при переходе к состоянию покоя. Кроме того, важно контролировать вес, опасаясь задержки воды вследствие недостаточности кровообращения.

7. Лечение лекарствами назначает врач. Если ведущим симптомом болезни было нарушение ритма, то после установки ЭКС медикаменты, как правило, не требуются. Разумеется, если нет приступов стенокардии или признаков гипертонии.

8. Приступать к работе после вшивания стимулятора можно уже через две недели, если операция дала хороший эффект. Допустимая интенсивность труда определяется состоянием сердца и результатами тренировки. Если они благополучные, можно выполнять работу даже средней тяжести. То же касается физкультуры – можно бегать, заниматься с гантелями, однако с осторожностью и под контролем. Разумеется, если не было значительного поражения миокарда, клапанов и коронарных артерий.

9. Непременным условием благополучия пациента является наблюдение врача. Однако, кроме участия доктора, необходима воля самого больного: если он потеряет веру в себя – он пропал. Тренировка нужна, в первую очередь, для этого.

При всей общности патологии сосудов и сердца есть несколько специфических сосудистых болезней: тромбоз и эмболия, артериосклероз, спазмы.

Тромбоз – это закупорка сосуда сгустком крови. Она может быть полной и неполной, сгустки (тромбы) могут привноситься из сердца (тромбоэмболии) или образовываться на месте, в артерии или в вене (что бывает особенно часто). Это случается при нарушении целости внутренней оболочки (интимы) сосуда в сочетании с повышенной свертываемостью крови. Свежий рыхлый сгусток быстро уплотняется и прирастает к стенке сосуда, суживая его, а потом и закупоривая. Однако при некотором усилии его можно отделить. Что и делают хирурги, удаляя тромбы.

Артериосклероз – сужение просвета сосуда в результате утолщения его стенки. К этой патологии может привести гипертония, вызывающая спазмы сосудов, и иммунная реакция на какие-то неизвестные воздействия. Бывает трудно отличить этот процесс от обычного атеросклероза да это и не имеет значения для лечения.

Течение болезни происходит следующим образом. На пораженной стенке образуются тромба, они нарастают по длине артерии (или вены). Сужение просвета артерии ведет к уменьшению кровоснабжения тканей, лежащих ниже. Они недополучают кислород, «жалуются» – возникают боли. И просят помощи у «соседей». Помощь выражается в том, что артериальные веточки от соседнего, целого сосуда расширяются и до некоторой степени компенсируют уменьшение кровоснабжения от суженной артерии. Этот процесс называется «компенсаторное развитие коллатералей».

Но, к сожалению, далеко не в каждом участке тела есть эти сторонние веточки. Если их нет, то дело плохо, может произойти омертвение тканей. Для конечности это гангрена, для сердца – инфаркт, для мозга – инсульт.

Нарушения кровотока по артерии можно определить по пульсации сосудов ниже поражения. Но этот способ применим только для конечностей, да и в этом случае он ненадежен, поскольку по пульсу не выявляются коллатерали. Точно определяют остаточное кровоснабжение с помощью специальных аппаратов или с помощью рентгена, наполняя артерии контрастным веществом. Такое исследование обязательно проводится перед операцией: оно позволяет хирургу увидеть коллатерали.

При закупорке артерий ноги картина болезни выглядит так. Стопа холодная, бледная. Возникают боли при ходьбе – приходится останавливаться, ждать пока отпустит («перемежающаяся хромота»). Иногда нога болит и ночью, человек опускает ее с постели. Пульс на тыльной стороне стопы не прощупывается. Пульс в паху можно обнаружить, только если место закупорки артерии расположено невысоко. Поражение чаще одностороннее или, во всяком случае, неравноценное: одна нога затронута болезнью больше, чем другая.

Если заболевание не запущено, можно попытаться рассосать эмбол (тромб) лекарствами (особенно – в коронарных артериях). Но это нечасто удается. При тромбозах артерий ног (на руках его почти не бывает) часто становится необходимой операция.

Их несколько видов. Казалось бы, самый простой путь – обнажить артерию, нащупать тромб, разрезать стенку сосуда, удалить тромб, зашить артерию. Но на практике бывает по-другому. Диаметр артерии сужен, ее стенка изменена. Чтобы сохранить просвет, приходится вшивать продольную заплату из стенки вены или даже заменять артерию кусочком вены (ее берут с голени больного). Часто создают новый путь кровотока в обход измененного участка, особенно если поражение распространяется на большую длину.

Одно время довольно широко применялись обходные шунты из тканых синтетических трубочек – сосудистых протезов. Делали длинные шунты – от брюшной аорты до бедренной артерии, а иногда и ниже колена. Однако убедились, что синтетический материал ненадежен – новый сосуд часто тромбируется. Поэтому стали использовать для операций вены. Чтобы избежать образования тромбов после операции (а это все-таки случается), рекомендуется принимать лекарства, снижающие свертываемость крови, – финилин, синкумар и др. Причем к ним придется прибегать всю жизнь. Кстати, эти же лекарства и для тех же целей (чтобы избежать тромбоза) принимают после протезирования клапанов сердца.

Тем не менее, операции на артериях достаточно эффективны. То же можно сказать и про операции на венах. Их делают при всем известных варикозных расширениях вен и при их осложнениях воспалением – тромбофлебитах. Эта болезнь легко распознается: расширенные вены с узлами и уплотнениями на голенях и бедрах. Клапаны вен рассчитаны на то, чтобы пропускать кровь только по направлению к сердцу, чему должно способствовать сокращение мышц. Если клапаны работают плохо, кровь застаивается, стенки вен изменяются, просвет расширяется, образуются тромбы. Если на это накладывается инфекция, заболевание носит характер воспаления – поднимается температура, иногда происходит даже нагноение подкожных тканей – абсцесс. Такое состояние снимается антибиотиками, а расширение вен лечится оперативно.

Это кропотливые операции, длящиеся по нескольку часов. Нужно иссечь все расширенные вены, не только поверхностные, но и глубокие. К сожалению, рецидивы возможны, тогда приходится прибегать к повторным операциям.

Тромбы в венах имеют свойство отрываться и путешествовать вверх – аж до правой половины сердца и дальше – в легочные артерии. Возникает грозное осложнение – тромбоэмболия легочных артерий. Если она массивная, то спасти больного может только экстренная и очень сложная операция. Симптомы легочной эмболии – одышка, падение артериального давления, шок. Опасность такого осложнения при варикозном расширении вен резко возрастает после любых оперативных вмешательств – Даже удаления аппендикса. Свертываемость крови меняется, больной лежит, тромбы быстро нарастают. Встал – оторвались – и беда. Учитывая это, после операций, если есть подозрение на расширение вен, пациенту дают лекарства для уменьшения свертываемости крови, о которых я упоминал.

Во избежание осложнений лучше всего избавиться от этого заболевания с помощью операции.

Есть несколько распространенных болезней, в которых процесс развивается по такой схеме. Отрицательные эмоции и недостаток физической нагрузки ведут к нарушению нервного регулирования функции, из-за чего развивается своеобразный невроз. Включается эндокринное звено регулирования, что приводит к стойкому нарушению функции. Происходят вторичные изменения со стороны сосудов и клеток рабочих органов, осуществляющих саму функцию.

Типичный пример такого заболевания – гипертония. Она может поразить человека в любом возрасте, но чаще – в среднем и пожилом. Обычно к ней приводят напряженная, нервная работа, плохие отношения в семье, недостаток отдыха и движений, переедание, курение, алкоголь. Характерные симптомы – плохой сон, головные боли. При измерении кровяного давления врач обнаружит, что оно повышено. Небольшой отдых – и давление приходит в норму. Но если не изменить образ жизни, так же легко поднимается вновь. Дальше идет как по писаному: давление все выше, снизить его все труднее. Уже наблюдаются изменения в анализах мочи (затронуты почки!), уже находят патологию глазного дна (сосуды!), уже появляется одышка и увеличена печень (сердце!). Периоды относительного благополучия перемежаются гипертоническими кризами с давлением выше 200 мм рт. ст., с мозговыми симптомами.

Потом – «удар», кровоизлияние в мозг со всем известным названием «инсульт». 10% всех смертей приходится на гипертонию. Причем к печальному концу может привести гипертоника не только инсульт, но и почечная или сердечная недостаточность, развивающиеся в результате миокардио– или нефросклероза.

Так от неправильного образа жизни (в сочетании с неблагоприятными факторами среды) погибает человек.

Артериальное давление считается нормальным, если оно не поднимается выше 140/90. От 140/90 до 160/95 – «опасная зона». Если давление постоянно выше – это уже гипертония. В таком случае надо приобрести аппарат для измерения давления (тонометр) и, пользуясь им достаточно часто, отмечать субъективные признаки, связанные с повышением давления, чтобы научиться по ним распознавать те моменты, когда надо принять лекарство.

Врачи не любят, чтобы пациенты сами себя лечили, и v них есть для этого основания: не понимая сути болезни, можно навредить, но есть исключения из правил, когда болезнь уже стала привычной, а больной – культурен. Гипертония как раз такой случай. Гипертоник не может каждый день бегать к врачу. Он должен сам держать свое состояние под контролем. При сильных колебаниях давления, если постоянно не контролировать свое состояние, можно просмотреть начинающийся гипертонический криз, который бывает очень опасен.

Первая стадия гипертонии – периодические подъемы давления. Вообще подъем давления – нормальная реакция на эмоции: сердце увеличивает выброс крови. Нашим далеким предкам он требовался для драки или бегства. Но современные люди не используют эти выбросы по назначению, и если это часто повторяется, то регуляторы, ведающие давлением, перетренировываются – развивается невроз с излишней чувствительностью и повышением уровня регулирования.

Это уже вторая стадия гипертонии. Включаются эндокринные органы, и начинаются изменения в сосудах глазного дна, даже гипертрофируется сердце. Давление стойко повышено, и лекарства требуются регулярно. Периодически возникают кризы, когда верхнее давление переваливает за 200, что сопровождается страшными головными болями и даже мозговыми симптомами – нарушением речи, чувствительности, движений ног или рук. Они быстро проходят, но это грозное предупреждение: нужно серьезно браться за здоровье. Болезнь уже входит в свои права, но еще возможны разные варианты ее развития – от быстрого прогрессирования до почти полной стабилизации состояния.

Третья стадия гипертонии характеризуется серьезными нарушениями во внутренних органах и мозговыми расстройствами. Соединительная ткань в артериях разрастается, нарушается питание «благородных» клеток – почек, сердца, развивается нефро– или кардиосклероз или и то и другое.

У многих пациентов на первый план выходят последствия мозговых кровоизлияний и тромбозов. Им становится трудно работать, и наступает инвалидность.

Больной с выраженной гипертонией нуждается уже в постоянном врачебном наблюдении, а часто и в стационарном лечении. Нужно контролировать почки по количеству и анализам мочи, нужно наблюдать за сердцем, дозируя физическую нагрузку и применяя сердечные и мочегонные средства. Обязателен контроль глазного врача.

Чем в более раннем возрасте началась гипертония и чем выше цифра нижнего давления (выше 110), чем больше поражено глазное дно, тем хуже прогноз.

Конечно, есть много лекарств, снижающих артериальное давление, и, казалось бы, положение не безнадежное. Ну, испортился свой регулятор, но если таблетки помогают и есть хороший наблюдающий врач, то жить можно. Отчасти это так. Теперь многие гипертоники приспосабливаются к своей болезни и живут дольше, чем раньше. Но ведь и больных стало намного больше. Особенно страшно, если болеют дети.

Когда я вижу молодых людей с гипертонией, во мне все восстает. Ведь эта болезнь – от неправильного образа жизни, от собственной глупости и плохой информированности.

Для того чтобы не болеть гипертонией, нужно очень немногое: молодому человеку для профилактики – полчаса в день хорошей нагрузки. Ну, а если тратится очень много нервов, то и нагрузка должна быть соответственно больше – час или два. Особенно после всплесков эмоций. Курить, разумеется, не следует, вес набирать – тоже.

Впрочем, я знаю, сколь бесполезно взывать к благоразумию людей, даже немолодых и разумных. Пока болезни еще нет, в нее и не верят. Что бы там ни писали в книжках, думают: «Это не про меня!»

Я просмотрел официально утвержденные комплексы лечебной физкультуры для гипертоников: 10 упражнений руками, 10 – ногами, сидя на стуле и стоя. Не спорю, это лучше, чем ничего. Но ведь мала нагрузка! Особенно если болезнь началась и требуется уже не профилактика, а лечение.

Когда 10 лет назад во время блокады сердца я полгода сопротивлялся вшиванию стимулятора, тоже пережил гипертонию. Давление повышалось до 200 и выше. Я тогда принимал клофелин. Есть еще адельфан, апрессин и много других. Первые лекарства и дозы нужно подбирать с врачом, а потом уже уточнять их эффект, руководствуясь своими наблюдениями за изменениями давления. При предвестниках криза, когда давление сильно повысилось, нужно принять две свои обычные дозы, лечь и повторять измерения лежа. Если возникают сомнения в эффективности «лекарства и голова «разрывается» от боли – вызвать врача.