Преодоление старости

16. Кризис системы – кризис медицины

Сейчас у нас положение со здравоохранением сложилось драматически. И причин тому много: и сугубо медицинских, и специальных, и экономических. Всеобщий экономический спад не мог не коснуться и медицины. Все больницы бедствуют от нехватки денег, зарплата у медицинских работников нищенская, да и ту задерживают месяцами. Между тем положение со здоровьем людей оставляет желать лучшего: высокая смертность, снижение продолжительности жизни, рост заболеваемости – все это обостряет «медицинские проблемы». Скажу без лукавства, наша медицина и наука в сравнении с западными всегда были второсортными, а ныне положение еще более ухудшилось.

Да и может ли быть иначе, если государство у нас бедное. Затраты на здравоохранение составляют около 5-8% от валового внутреннего продукта (ВВП). Каков этот продукт – такая и медицина. Нельзя вырабатывать товаров на душу населения в 5 раз меньше, чем в Америке, да еще одну треть из этого тратить на оружие, а лечиться по их стандартам. Так что не будем злопыхать на советское прошлое: учитывая те деньги, которые давали власти, у нас была относительно хорошая медицина. И уж тем более не надо замахиваться на западные стандарты теперь, когда производство на душу упало еще ниже.

Итак, на сегодняшний день недостатки здравоохранения примерно следующие:

1. Избыточные штаты медицинских работников несоизмеримы с производимой ими работой и эффектом от нее. Думаю, что без всякого ущерба для дела штаты можно было бы сократить на одну треть, разумеется, не уменьшая фондов зарплаты.

2. Квалификация всего медицинского персонала низкая. Компьютерные вопросники для западных студентов «не по зубам» даже многим нашим профессорам.

3. Техническое оснащение по количеству и качеству аппаратов можно оценить разве что в 15– 20% от мировых стандартов. Надежной отечественной техники практически нет, да и обслуживают ее безобразно. А раз нет техники, значит, плоха и диагностика.

4. Организация медицинского обслуживания очень несовершенна. Контроль за качеством работы ограничивается разбором ЧП. Главные «управители» подбираются администрацией по принципу их послушности. Мало энтузиастов с независимыми суждениями. Да и прав они не имеют. Коллективы заражены групповым эгоизмом. Медицинская документация и учет на уровне XIX века.

5. Медицинская наука бедна и немощна. По существу, она занимается популяризацией и внедрением западных достижений. Конечно, это тоже нужно, особенно если учесть, что рядовые врачи не имеют доступа к иностранной литературе, но все же не это должно быть главным.

6. Этика медиков низкая, хотя и выше средней в обществе. Нет доброты, милосердия, а самое главное, нет ответственности, и даже формальной дисциплины.

В результате авторитет профессии врача снижается

Таким образом, вся система медицинского обслуживания требует реорганизации. Пути известны: медицина должна быть государственной, страховой, частной.

Первая слишком напоминает социализм. Однако она есть в Англии, Швеции и кое-где еще. Вторая повсеместно распространена на Западе. Третья без первых двух уже просто неприлична, не та эпоха.

Утверждаю: система бесплатного здравоохранения для нас пока самая подходящая. Она должна обеспечить медицинским обслуживанием 80% населения, и нечего мудрить.

Многие медики рассчитывали на страховую медицину: вот когда прольется денежный дождь! Как на Западе – 3% фонда зарплаты должны отчислить работодатели, столько же – сами работники, еще толику, на самых бедных, – государство, и будет все в порядке. Напрасные мечты! Наша промышленность наполовину стоит, еще на четверть – неплатежеспособна, денег у дирекций заводов нет. Бюджетные учреждения ограничены финансами до крайности. Чтобы они могли выделить 3% на страховку, нужно прибавить им фонды. Нет смысла давать и тут же отбирать. И уж, конечно, сами трудящиеся не могут заплатить свои 3%, когда и так получают мало и нерегулярно. В общем, страховых денег не собрать, а если все-таки собирать, то они лягут бременем на экономику как 6% дополнительного налога.

Но и отказываться от страховой медицины не следует. Богатые организации могут создавать свои страховые фонды и тратить их в своих хороших больницах. Только уж пусть обеспечивают и своих стариков, и инвалидов, и детей, на которых идет львиная доля больничных государственных расходов. Тем не менее, будущее все-таки за страховой медициной: в ней меньше бюрократизма и лучше считают деньги.

Частная медицина также необходима. Она нужна и для богатых пациентов, и для врачей. Самое простое – это узаконить частную практику.

Впрочем, частные кабинеты хороши в основном для семейных врачей. Слишком много требуется сейчас инструментальных исследований. Нужно создать врачебные корпорации, акционерные общества с поликлиниками и стационарами. В принципе, это тоже возможно. Но пока самое реальное – это проводить платные приемы и открывать платные отделения при государственных больницах. Таким путем можно пополнить бюджет и заодно дать приработок лучшим специалистам.

На Западе существует красивый гибрид платной и бесплатной медицины: налоговая декларация показывает доход пациента, который, в зависимости от суммы, оплачивает от 10 до 100% стоимости лечения. К сожалению, у нас надежных деклараций нет даже для взимания самих налогов. Не говоря уже о поголовном плутовстве граждан. Поэтому проблему привлечения средств пациентов каждая больница решает по-своему. Вопрос этот стоит очень остро при лечении, требующем дорогих импортных приспособлений: искусственных суставов или клапанов сердца, стимуляторов и даже дорогих лекарств. Несчастные больные судорожно ищут спонсоров, если им нечего продать. В связи с этим мне представляется полезным создание при больницах благотворительных фондов с попечительскими советами от жертвователей, чтобы не допустить злоупотреблений. Почему-то о них пока не слышно.

При социализме у нас любили хвастать: «Советское – значит, отличное». Убедили сами себя. Я-то, поездив по конгрессам, знал, что к чему. И испытывал комплекс неполноценности.

Не могу огульно заявить: «Наши врачи плохие». Много хороших, но и плохих – тоже много. Доказательства? Спросите, что они читают и что умеют. Читают – из практиков – единицы. Умеют более или менее хирурги. Потому что им без «рукоделья» просто нельзя врачевать. Терапевты искренне считают, что им ничего не нужно уметь – ни самим анализа сделать, ни на рентгене посмотреть, ни плевру пунктировать. Есть для этого узкие специалисты. Есть, но, кроме своей «дырки», они-то уж точно ничего не знают.

Врачей у нас «на душу» в 2-3 раза больше, чем в передовых странах. И соответственно число коек. А исходы болезней хуже. Раньше ссылались на то, что нет оборудования. Теперь оно (импортное) появилось, хотя и не самое передовое, а положение не изменилось. Теперь скажут «Лекарства дороги». Оправдание всегда можно найти – и для плохих автомобилей, и для операционной смертности...

Пора перестать обманывать самих себя. Иначе и в медицине останемся на уровне Нигерии. К слову, ООН ведет статистику КЧР (Коэффициент человеческого развития), где учитывается доход на душу населения, детская смертность, продолжительность жизни, образование. Так вот, Россия занимает место в пятом десятке, а Украина – в шестом, между южноамериканцами и африканцами.

Давать советы по части улучшения квалификации врачей еще труднее, чем по улучшению экономики. Самое простое – сократить половину ставок, но ведь это столь же жестоко, сколь и нереально. И, тем не менее, нужно постепенно уменьшать численность врачебного персонала, одновременно рационализируя работу, добиваясь повышения квалификации медицинских работников и увеличивая их зарплату. Пора вводить европейские стандарты для получения дипломов.

На Западе успешно функционируют общества врачей разных специальностей, наделенные большими правами. Они проводят экзамены, блюдут этику, выдают сертификаты квалификации, регулируют число врачей своего профиля. Эти общества представляют мощное лобби по вопросам здравоохранения. Такой опыт подошел бы и нам.

Борьбу за обновление врачебного персонала нужно начинать с мединститутов. На мой взгляд, прежде всего, следует в течение 5-10 лет вдвое сократить прием. Параллельно провести полную реорганизацию проверки успеваемости, чтобы исключить злоупотребления. А то ведь у нас некоторые студенты учатся безобразно, бездельничают, не чувствуя никакой ответственности, а государство обязано всех выпустить и трудоустроить. Однако при избытке специалистов порядок этот можно и нужно поломать. В мировой практике существуют полезные правила, приемлемые и для нас. Такие, например, как государственная ссуда на обучение неимущим с рассрочкой выплаты (вместо наших поголовных стипендий). Безвозмездно такие ссуды получают лишь полные отличники. Экзамены надо проводить только на компьютерах с подсчетом суммарного балла. Большой, 20-30%-ный отсев – по тем же баллам. И – соответственное назначение стипендий. Обязательная интернатура с переходными (компьютерными!) экзаменами и отсевом неуспевающих.

Все, что я перечислил, хорошо известно. Только удивительно, что у нас ничего не прививается. Оплата по квалификации? Пожалуйста – есть. Но по блату или за взятку может пройти и неуч, и плут. Сокращать приемы в институты? Да, в министерстве согласны, но местный князек – раньше секретарь, теперь губернатор, может «пробить» открытие нового института, чтобы пристроить свою неспособную дочку. Сокращение штатов? Да ни в коем случае! А вдруг на следующий год срежут финансы или, того хуже, будет «социальный взрыв» среди медиков? Упростить истории болезни через формализацию? Зачем? Пусть пишут – будут при деле. И каждый горздрав ежегодно просит новые «единицы» и койки. Смотришь – врачей опять не хватает. И опять давай – числом поболее, ценою подешевле.

К примеру, в нашем (хорошем!) институте, более 300 коек, 110 врачей, в год делают 1500 операций с искусственным кровообращением, оперируют около 30 хирургов. В Америке обходятся в пять раз меньшими «мощностями» и имеют лучшие результаты. Обидно. Впрочем, спасибо коллективу и директору Г. В. Кнышову, что при нашей разрухе все же обеспечивают операциями при пороках сердца нуждающихся больных Украины. И без очередей.

К сожалению, наши страны, формально сменив государственный строй, оставили прежнюю организацию и прежних начальников. Это консервирует прежнюю (рабскую, иждивенческую) психологию граждан. Поэтому, я думаю, и не можем мы выбраться из кризиса.