Психология индивидуальных различий

5. Методики выявления связей между индивидуальными особенностями и болезнями

Диагностика типов отношения к болезни (ТОБОЛ)

Методика ТОБОЛ предназначена для психологической диагностики типов отношения к болезни. При такой диагностике задействована типология отношений к болезни, предложенная А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым (1980). Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: 1) сенситивный; 2) тревожный; 3) ипохондрический; 4) меланхолический; 5) апатический; 6) неврастенический; 7) эгоцентрический; 8) паранойяльный; 9) анозогнозический; 10) дисфорический; 11) эргопатический; 12) гармоничный. 12 типов отношения к болезни объединены в три блока. При этом были выбраны два критерия:

– адаптивность – дезадаптивность, отражающий, как отношение к болезни влияет на адаптацию личности больного,

– интер-, интрапсихическая направленность дезадаптации (в случае дезадаптивного характера отношения).

Краткие клинико-психологические описания каждого из 12 типов отношения к болезни и три объединяющих их блоков приводятся ниже.

Содержание опросника. Методика ТОБОЛ, построенная в форме опросника, диагностирует тип отношения к болезни на основании информации о том, как больной относится к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для него значимых и непосредственно или опосредованно связанных с его заболеванием. Эти отношения больного изучались как 12 подсистем в общей системе отношений личности.

Данные подсистемы обусловливают структурирование содержания методики по 12 темам: отношение к болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также самооценка самочувствия, настроения, сна и аппетита.

Опросник включает соответственно 12 таблиц-наборов утверждений («самочувствие», «настроение» и т. д.). Каждая в свою очередь содержит от 10 до 16 предлагаемых испытуемому утверждений, составленных на основе клинического опыта группы экспертов.

При работе с методикой больному предлагается выбрать два наиболее соответствующих ему утверждения по каждой теме. В таблицах содержится также по одному дополнительному предложению: «Ни одно из утверждений мне не подходит».

Подобная форма опросника лучше раскрывает систему отношений, чем работа с опросником, в котором используются ответы «да» или «нет», так как позволяет выявить наиболее значимые характеристики отношения к болезни.

Правила работы испытуемого с опросником. Испытуемому предлагается в каждой таблице-наборе выбрать два наиболее подходящих ему утверждения и обвести кружком номера сделанных выборов в регистрационном листе. Если больной не может выбрать два утверждения по какой-либо теме, он должен отметить последнее утверждение в соответствующей таблице-наборе. Время заполнения регистрационного листа не ограничено.

Исследование можно проводить одновременно с небольшой группой испытуемых при условии, что они не будут совещаться друг с другом.

Кроме того, в регистрационный лист заносятся данные о больном в соответствии с практическими и исследовательскими задачами, стоящими перед врачом и клиническим психологом, например: развернутый клинический диагноз и ведущий синдром, длительность заболевания, инвалидность, прогноз заболевания, изменение социального и семейного статуса в связи с заболеванием и др.

Протокол испытуемого может быть охарактеризован суммами диагностических коэффициентов, каждая из которых соответствует определенному типу отношения к болезни и может рассматриваться отдельной шкалой. В целом профиль из 12 психодиагностических шкал характеризует совокупность отдельных аспектов многомерного отношения больного к заболеванию и должен интерпретироваться по аналогии с другими психологическими методиками, например: ММРI и др.

Помимо развернутой характеристики системы отношений, связанных с заболеванием, важное значение имеет определение целостного типа реагирования на болезнь. Правило диагностики типа отношения к болезни основано на том, что большая величина какой-либо из шкал указывает на большую вероятность принадлежности больного типу, соответствующему этой шкале. Таким образом, тип отношения к заболеванию может определяться по наивысшему или наивысшим значениям шкал, на чем и основана разработка конкретного правила диагностики типа (или типов при их смешении) с учетом совокупности шкальных оценок.

Существо диагностического правила сводится к определению шкалы с максимальной оценкой и других шкал, оценки которых находятся в так называемой диагностической зоне, т. е. отстоят от максимальной не более чем на пороговый интервал. Если в этой зоне оказывается шкала, то диагностируется «чистый» тип, ей соответствующий; если 2 или 3 шкалы, то «смешанный», если более 3 – «диффузный». В названии смешанных типов указываются составляющие их шкалы.

Если в диагностическую зону попадает любая из 3 шкал – гармоничного, эргопатического или анозогнозического типов, – должна быть проведена дополнительная проверка. Поскольку все эти три типа отношения к болезни отличаются отсутствием явных нарушений адаптации, вызванной заболеванием, данная проверка заключается в поиске тех выбранных больным утверждений, которые указывают на выраженное проявление дезадаптации. Такие утверждения, противоречащие по смыслу каждому из трех рассматриваемых типов, отмечены в диагностическом коде знаком (*). Выбор испытуемым любого утверждения со знаком (*) как бы приравнивает шкальную оценку соответствующего типа 0 и тем самым отрицает окончательную диагностику этого типа как «чистого» или входящего в «смешанный».

Таково общее описание алгоритма диагностики типа отношения к болезни, который используется в методике ТОБОЛ.

Валидность разработанной методики обеспечивается тем, что она построена как модель диагностической деятельности психологов и врачей и, следовательно, определяется высоким уровнем валидности клинико-психологической диагностики экспертов, обладающих высоким уровнем квалификации. Валидность усовершенствованного варианта методики повысилась по сравнению с первоначальным, поскольку к работе была привлечена новая группа экспертов, которые уточняли диагностические оценки методики, используя обобщенный опыт первой экспертной группы.

Новый усовершенствованный вариант методики для исследования типов отношений к болезни позволяет увеличить точность их диагностикии может быть использован в работе практических психологов, психоневрологов, врачей-интернистов.

Правила анализа данных опросника

Получение шкальных оценок и их профиля.

1. При анализе используется бланк «Результаты обследования».

2. По таблице кода для каждого отмеченного в регистрационном листе утверждения определяются диагностические коэффициенты, которые заносятся в бланк «Результаты обследования».

3. Диагностические коэффициенты в каждом из столбцов, соответствующих 12 шкалам типов отношения к болезни, суммируются, значения 12 шкальных оценок заносятся в графу, обозначенную «сумма».

4. Графически величины шкальных оценок изображают в виде профиля на бланке «Результаты обследования», где по горизонтали отмечены буквенные символы 12 шкал, а по вертикали – числовые значения шкальных оценок.

Числовое выражение правила диагностики типа отношения к болезни.

5. Если среди утверждений, выбранных испытуемым, встречается хотя бы одно, указанное в коде знаком (*), то шкальная величина соответствующего этому знаку типа отношения к болезни (гармоничный, эргопатический, анозогнозический) приравнивается к 0 и такой тип не диагностируется.

6. Для диагностики типа находят шкалу (или шкалы) с максимальным значением суммы диагностических коэффициентов и определяют, есть ли в профиле такие шкалы, которые находятся в пределах диагностической зоны и оценки которых отставлены от максимальной в пределах 7 баллов. Если шкала с максимальной оценкой является единственной и нет каких-либо других, оценки которых отличаются от максимальной не более чем на 7 баллов, то диагностируют только тип, соответствующий этой шкале.

7. Если в диагностический интервал, равный 7 баллам, помимо шкалы с максимальной оценкой попадают еще одна или две шкалы, то диагностируют смешанный тип, который обозначают соответственно названиям составляющих его шкал.

8. При смешанном типе, если в диагностическую зону наряду с другими шкалами попадает шкала гармоничного типа, последний исключается из рассмотрения как составляющий. Таким образом, гармоничный тип диагностируют только как «чистый», т. е. только в том случае, когда данная шкала имеет максимальную оценку и нет других шкал, которые попадают в диагностический интервал.

9. Если в диагностический интервал, равный 7 баллам, попадает более трех шкал, то диагностируют диффузный тип.

Графическое выражение правила диагностики типа отношения к болезни.

10. Если среди утверждений, выбранных испытуемым, встречается хотя бы одно, указанное в коде знаком (*), при диагностике типа отношения к болезни необходимо использовать дополнительный профиль, отражающий скорректированные в соответствии с пунктом 5 шкальные оценки гармоничного, эргопатического, анозогнозического типов.

Диагностируется тревожный тип отношения к болезни (Т).

11. Графически правило диагностики сводится к тому, что на профиле выделяют максимальный пик и проводят горизонталь ниже его вершины на 7 баллов. Если эта горизонталь не пересекает ни один из других пиков профиля, то ставят диагноз «чистого» типа.

Диагностируется смешанный тип отношения к болезни (ТН).

Диагностируется смешанный тип отношения к болезни (РС).

Диагностируется эргопатический тип отношения к болезни (Р).

12. Если горизонталь, помимо максимального пика, пересекает или касается одного или двух пиков профиля, ставят диагноз смешанного типа.

Гармоничный тип, согласно пункту 8, не входит в смешанный.

Диагностируется гармоничный тип отношения к болезни (Г).

Диагностируется диффузный тип отношения к болезни (Д).

Интерпретация результатов диагностики с помощью опросника ТОБОЛ

I. Интерпретация диагностированного типа отношения к болезни. Если диагностируется «чистый» тип отношения к болезни, для раскрытия его психологического содержания используется клинико-психологическое описание соответствующего 13 типа, которое представлено в разделе «Классификация типов отношения к болезни».

Если диагностируется «смешанный» тип отношения к болезни, интерпретация состоит из описания типов, его составляющих, которые приведены в указанной классификации. Целесообразно обращать внимание на характер соотношения между составляющими смешанного типа, который может быть как согласованным (например, неврастенический-дис-форический), так и противоречивым (например, ипохондрический-анозогнозический).

При интерпретации типа реагирования на болезнь следует учитывать содержание выбранных больным утверждений, являющихся «зачетными» по отношению к диагностируемому типу, а также распределение таковых по темам опросника («самочувствие», «отношение к лечению», «отношение к работе» и т. п.).

Дополнительно к раскрытию содержания выбранных испытуемым утверждений, относящихся к диагностируемому типу, необходимо обращать внимание на всю совокупность шкальных оценок, отражающих многомерность отношения к болезни и информация о которых наглядно представлена в профиле шкальных оценок.

II. Интерпретация профиля шкальных оценок. При интерпретации профиля следует обращать внимание на соотношение шкальных оценок в трех областях, соответствующих трем блокам типов отношения к болезни:

– типы без выраженных нарушений психической и социальной адаптации;

– типы с наличием психической дезадаптации, связанной преимущественно с интрапсихической направленностью реагирования на болезнь;

– типы с наличием психической дезадаптации, связанной преимущественно с интерпсихической направленностью реагирования на болезнь (см. раздел «Классификация типов отношения к болезни»).

Может быть выделен блок (или блоки) с большими оценками входящих в него шкал по сравнению с другими блоками. Это означает, что в личностном реагировании на болезнь доминирует направленность, соответствующая шкалам данного блока.

Если пики шкальных оценок расположены в области одного первого блока, можно сделать вывод, что отношение к болезни у человека характеризуется стремлением преодолеть заболевание, неприятием «роли» больного, сохранением ценностной структуры и активного социального функционирования и отсутствием отчетливых проявлений психической и социальной дезадаптации.

Если пики шкальных оценок расположены в области второго или третьего блоков, то отношение к болезни у больного с таким профилем шкальных оценок представляет преимущественно дезадаптивное – соответственно с интерпсихической или интрапсихической направленностью.

Следует особо обращать внимание на величину неоткорректированных шкал первого блока (гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы). Если в целом диагностируются типы второго или третьего блоков при высоких показателях по шкалам первого, это может свидетельствовать, что, несмотря на явления психической дезадаптации, больной в своем поведении в существенной степени руководствуется стремлением сохранить ценностную структуру и активное социальное функционирование.

Кроме того, следует обратить внимание на распределение шкальных оценок внутри каждого блока (при этом необходимо рассматривать неоткорректированные оценки шкал первого блока). Такой содержательный анализ позволяет более дифференцированно описать многомерное отношение к болезни, рассматривая его под углом внутриблоковой направленности.

Дополнительную содержательную информацию, помогающую понять своеобразие отношения человека к болезни, возможно получить при анализе распределения зачетных ответов для шкал по 12 отдельным темам опросника или по группам тем, которые могут быть составлены психологом в соответствии с задачами исследования. Например, можно объединить темы, связанные с социальным функционированием («Отношение к родным и близким», «Отношение к работе» «Отношение к окружающим»).

Используя предлагаемый опросник, следует учитывать получаемые с его помощью данные в контексте результатов, добываемых с помощью других экспериментально-психологических методик (опросников, проективных методов и др.).

Текст опросника ТОБОЛ

I. Самочувствие.

1. С тех пор как я заболел, у меня почти всегда плохое самочувствие_______________

2. Я почти всегда чувствую себя бодрым и полным сил_______________

3. Дурное самочувствие я стараюсь перебороть_______________

4. Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим

5. У меня почти всегда что-нибудь болит _______________

6. Плохое самочувствие у меня возникает после огорчений _______________

7. Плохое самочувствие появляется у меня от ожидания неприятностей _____________

8. Я стараюсь терпеливо переносить боль и физические страдания _______________

9. Мое самочувствие вполне удовлетворительно _______________

10. С тех пор как я заболел, у меня бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски _______________

11. Мое самочувствие очень зависит от того, как ко мне относятся окружающие _______

12. Ни одно из определений мне не подходит _______________

II. Настроение.

1. Как правило, настроение у меня очень хорошее _______________

2. Из-за болезни я часто бываю нетерпеливым и раздражительным _______________

3. У меня настроение портится от ожидания возможных неприятностей, беспокойства за близких, неуверенности в будущем _______________

4. Я не позволяю себе из-за болезни предаваться унынию и грусти ______________

5. Из-за болезни у меня почти всегда плохое настроение _______________

6. Мое плохое настроение зависит от плохого самочувствия _______________

7. У меня стало совершенно безразличное настроение _______________

8. У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим _______________

9. У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточенность и гнев _________

10. Малейшие неприятности сильно огорчают меня _______________

11. Из-за болезни у меня все время тревожное настроение _______________

12. Ни одно из определений мне не подходит _______________

III. Сон и пробуждение ото сна.

1. Проснувшись, я сразу заставляю себя встать _______________

2. Утро для меня – самое тяжелое время суток _______________

3. Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть _______________

4. Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем _______________

5. Я сплю мало, но встаю бодрым. Сны вижу редко _______________

6. С утра я более активен и мне легче работать, чем вечером _______________

7. У меня плохой и беспокойный сон и часто бывают мучительно-тоскливые сновидения ______________

8. Утром я встаю бодрым и энергичным _______________

9. Я просыпаюсь с мыслью о том, что сегодня надо будет сделать _______________

10. По ночам у меня бывают приступы страха _______________

11. С утра я чувствую полное безразличие ко всему _______________

12. По ночам меня особенно преследуют мысли о своей болезни _______________

13. Во сне мне видятся всякие болезни _______________

14. Ни одно из определений мне не подходит _______________

IV. Аппетит и отношение к еде.

1. Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях _______________

2. У меня хороший аппетит _______________

3. У меня плохой аппетит _______________

4. Я люблю сытно поесть _______________

5. Я ем с удовольствием и не люблю ограничивать себя в еде _______________

6. Мне легко можно испортить аппетит _______________

7. Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю ее доброкачественность _______________

8. Еда меня интересует прежде всего как средство поддержать здоровье ____________

9. Я стараюсь придерживаться диеты, которую сам разработал ___________________

10. Еда не доставляет мне никакого удовольствия _______________

11. Ни одно из определений мне не подходит _______________

V. Отношение к болезни.

1. Моя болезнь меня пугает _______________

2. Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет _______________

3. Стараюсь не думать о своей болезни и жить беззаботной жизнью ______________

4. Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня ___ _________

5. Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью _________

6. Я думаю, что моя болезнь неизлечима и ничего хорошего меня не ждет __________

7. Считаю, что моя болезнь запущена из-за невнимания и неумения врачей _________

8. Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают _______________

9. Стараюсь перебороть болезнь, работать как прежде и даже еще больше ________

10. Я чувствую, что моя болезнь гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи ____

11. Я здоров, и болезни меня не беспокоят _______________

12. Моя болезнь протекает совершенно необычно, не так, как у других, и поэтому требует особого внимания _______________

13. Моя болезнь меня раздражает, делает нетерпеливым, вспыльчивым ____________

14. Я знаю, по чьей вине я заболел, и не прощу этого никогда ____________________

15. Я всеми силами стараюсь не поддаваться болезни _______________

16. Ни одно из определений мне не подходит _______________

VI. Отношение к лечению.

1. Избегаю всякого лечения, надеюсь, что организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать ________________

2. Меня пугают трудности и опасности, связанные с предстоящим лечением ________

3. Я был бы готов на самое мучительное и даже опасное лечение, только бы избавиться от болезни _______________

4. Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным _______________

5. Я ищу новые способы лечения, но, к сожалению, во всех них постоянно разочаровываюсь _______________

6. Считаю, что мне назначают много ненужных лекарств и процедур, уговаривают меня на никчемную операцию _______________

7. Всякие новые лекарства, процедуры и операции вызывают у меня бесконечные мысли об осложнениях и опасностях, с ними связанных _______________

8. Лекарства и процедуры нередко оказывают на меня такое необычное действие, что это изумляет врачей _______________

9. Считаю, что среди применяющихся способов лечения есть настолько вредные, что их следовало бы запретить _______________

10. Считаю, что меня лечат неправильно _______________

11. Я ни в каком лечении не нуждаюсь _______________

12. Мне надоело бесконечное лечение, хочу, чтобы меня только оставили в покое ______

13. Я избегаю говорить о лечении с другими людьми _______________

14. Меня раздражает и озлобляет, когда лечение не дает улучшения ________________

15. Ни одно из определений мне не подходит _______________

VII. Отношение к врачам и медперсоналу.

1. Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному _______

2. Я хотел бы лечиться у такого врача, у которого большая известность __________

3. Считаю, что я заболел прежде всего по вине врачей _______________

4. Мне кажется, что врачи мало что понимают в моей болезни и только делают вид, что лечат _______________

5. Мне все равно, кто и как меня лечит _______________

6. Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу нечто важное, способное повлиять на успех лечения _______________

7. Врачи и медперсонал нередко вызывают у меня неприязнь _______________

8. Я обращаюсь то к одному, то к другому врачу, так как не уверен в успехе лечения __ _________________

9. С большим уважением я отношусь к медицинской профессии _________________

10. Я не раз убеждался, что врачи и персонал невнимательны и недобросовестно исполняют свои обязанности _______________

11. Я бываю нетерпеливым и раздражительным с врачами и медперсоналом и потом сожалею об этом _______________

12. Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь _______________

13. Считаю, что врачи и медперсонал попусту тратят на меня время _________________

14. Ни одно из определений мне не подходит _______________

VIII. Отношение к родным и близким.

1. Я настолько поглощен мыслями о моей болезни, что дела близких перестали волновать меня _______________

2. Я стараюсь родным и близким не показывать виду, что я болен, чтобы не омрачать им настроения _______________

3. Близкие напрасно хотят сделать из меня тяжелобольного _____________________

4. Меня одолевают мысли, что из-за моей болезни моих близких ждут трудности и невзгоды _______________

5. Мои родные не хотят понять тяжесть моей болезни и не сочувствуют моим страданиям _______________

6. Близкие не считаются с моей болезнью и хотят жить в свое удовольствие _________

7. Я стесняюсь своей болезни даже перед близкими _______________

8. Из-за болезни я утратил всякий интерес к делам и волнениям близких и родных ____________________

9. Из-за болезни я стал в тягость близким _______________

10. Здоровый вид и беззаботная жизнь близких вызывает у меня неприязнь __________

11. Я считаю, что заболел из-за моих родных _______________

12. Я стараюсь поменьше доставлять тягот и забот моим близким из-за своей болезни _______________

13. Ни одно из определений мне не подходит _______________

IX. Отношение к работе (учебе).

1. Болезнь делает меня никуда негодным работником (неспособным учиться) _______

2. Я боюсь, что из-за болезни я лишусь хорошей работы (придется уйти из хорошего учебного заведения) _______________

3. Моя работа (учеба) стала для меня совершенно безразличной ___________________

4. Из-за болезни мне теперь стало не до работы (не до учебы) ____________________

5. Все время беспокоюсь, что из-за болезни могу допустить оплошность на работе (не справиться с учебой) _______________

6. Считаю, что заболел из-за того, что работа (учеба) причинила вред моему здоровью _______________

7. На работе (по месту учебы) совершенно не считаются с моей болезнью и даже придираются ко мне _______________

8. Не считаю, что болезнь может помешать моей работе (учебе) ___________________

9. Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) поменьше знали и говорили о моей болезни _______________

10. Я считаю, что, несмотря на болезнь, надо продолжать работу (учебу) _____________

11. Болезнь сделала меня неусидчивым и нетерпеливым на работе (в учебе) __________

12. На работе (за учебой) я стараюсь забыть о своей болезни _____________________

13. Все удивляются и восхищаются тем, как я, несмотря на болезнь, успешно работаю (учусь) _______________

14. Мое здоровье не мешает мне работать (учиться) там, где я хочу ________________

15. Ни одно из определений мне не подходит _______________

X. Отношение к окружающим.

1. Мне теперь все равно, кто меня окружает и кто около меня ____________________

2. Мне хочется, чтобы окружающие только оставили меня в покое _________________

3. Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение ___ _____________

4. Я стараюсь, чтобы окружающие не замечали моей болезни ____________________

5. Мое здоровье не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется ______

6. Мне бы хотелось, чтобы окружающие на себе испытали, как тяжело болеть ________

7. Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из-за моей болезни ______________

8. Окружающие не понимают моей болезни и моих страданий _____________________