Психотерапевтические этюды

J. "Amer. Psyhosomat. Dentist", 1955, No I, pp. 6--10.

В психиатрической практике очень часто встречаются пациенты, проблемы которых концентрируются вокруг какого-нибудь физического свойства, которым они очень не удовлетворены. Зачастую эти пациенты обращаются за помощью к тем специалистам, которые имеют достаточную квалификацию, чтобы иметь дело с такими проблемами, но не имеют ни опыта, ни знаний, необходимых для того, чтобы понять, что прежде всего в данном случае нужно учитывать личность пациента, а не его физическое состояние.

Следовательно, усилия изменить физическое состояние пациента независимо от технического умения и полученных результатов не имеют почти никакой ценности, так как ожидания пациента, полные надежды, намного превосходят возможности его реального физического состояния. Это особенно относится к стоматологии и пластической хирургии, где самая квалифицированная работа не может иногда удовлетворить эмоциональные требования пациента.

Чтобы проиллюстрировать этот тип психосоматической проблемы в области стоматологии, здесь приводятся две истории болезни. В каждом примере пациент объяснял проблемой с зубами свою плохую личностную приспособляемость к жизни. И в каждом случае проблема лечения состояла не в стоматологической коррекции, а в осознании эмоциональных потребностей.

Пациент А

Девушка, студентка университета, обратилась за помощью к психиатрам, потому что она едва справилась с программой первого курса и не смогла закончить второй курс. Причиной ее визита к автору было то, что она знала, что он -- гипнотерапевт, и потому, что на нее произвела большое впечатление факультативная лекция, которую автор прочел в ее университете. Когда она вошла в кабинет, то сразу же сказала, что ее, вероятно, можно загипнотизировать одним взглядом, и что ей бы хотелось, чтобы она даже не знала о том, что находится в состоянии транса. Не было предпринято никаких попыток, чтобы развеять ее иллюзии.

Она пришла к психиатру, не поставив в известность своих родителей, так как считала, что они не понимают ее проблем, Она вообще никому ничего не говорила, потому что думала, что они преуменьшают ее беду и успокаивают ее неискренне.

Ее основная жалоба состояла в том, что она по внешности "абсолютный урод", поскольку у нее только один верхний коренной зуб. Это не беспокоило ее вплоть до наступления физической зрелости и смены места жительства в связи с поступлением в университет. Ее реакция на изменение ситуации состояла в том, что она стала уединяться, замкнулась в себе, она стала много думать о том, как была бы хороша жизнь, если бы у нее были нормальные зубы. Она считала себя очень одинокой, отказывалась обедать в студенческой столовой, любой ценой старалась не смеяться и не улыбаться, произношение у нее было неверным, так как она старалась держать свою верхнюю губу в неподвижном состоянии. Однако нужно сказать, что ее поведение в кабинете психотерапевта отличалось легкостью и свободой, так как она считала, что ее загипнотизировали.

Во время беседы автор заметил, что ее речь почти исключительно основывалась на сленге. Даже тогда, когда она делала серьезные замечания, она облекала их в форму экстравагантного сленга. В следующих двух беседах автор побудил ее показать свои обширные знания сленга прошлых лет и настоящего времени и то, как легко она им пользуется. Она с удовольствием продемонстрировала свои способности. Ее попросили показать "рубленый" язык британцев, "обкусанное" произношение шотландцев. Она также очень хорошо знала популярные песни из прошлого и настоящего, комические рассказы, сказки и легкую, несерьезную литературу всякого сорта.

Следующая беседа была целиком посвящена широкому обсуждению колориту и образности сленга. Этот разговор незаметно, многими путями привел к обсуждению некоторых выражений, взятых из детских песенок и сказок и связанных с зубами и деятельностью зубов. Например, из песни Лили Абвер "Разгрызть медведя" , из сказки о Красной шапочке: "Какие большие зубы у тебя, бабушка", из детской песенки: "Старый Ден Такер умер от зубной боли в пятке", "имела зуб на отца за то, что тот дает мало карманных денег", и "откусила изрядный кусок от бананового пирога".

Она заинтересовалась этим разговором и долго смеялась над усилиями автора говорить в стиле, характерном для хиппи. Она весело и охотно участвовала в разговоре, извлекая из своей памяти все ссылки на зубы в популярных песенках, детских сказках и песенках, в комических рассказах и анекдотах, не замечая, по-видимому, постоянно повторяющихся ссылок на ее личные проблемы. Для следующей беседы она обещала "скалить зубы" вместе с автором над всем тем, что она сможет раскопать в юмористических книгах.

Следующий сеанс был удивительным. В ответ на просьбу чередовать в своей речи британский и шотландский стили и использовать при этом сленг, она начала почти без передышки приводить отрывки из песен, сказок, рассказов, частушки, стишки, юморески, басни на новом сленге, где имелись бесчисленные ссылки на зубы.

Когда, наконец, она начала замедлять свою речь, автор сделал следующее замечание: "Когда вы вгрызаетесь в какую-нибудь работу, вы фактически вонзаете в нее свои зубы; но тоща вам приходится прибегать к помощи языка хиппи. А теперь попробуйте воспользоваться своими „жевунами", чтобы „рубить" фразы по-британски и „откусывать" по-шотландски".

Она сделала резкую, неожиданную паузу, очевидно, вдруг поняв личные намеки и тот факт, что зубы могут быть интересным, удивительным предметом.

Так как ей очень нравились каламбуры, то ей напомнили немедленно о комической песенке "Вот мой хлоп-шлеп" и велели ей идти домой, посмотреть на себя в зеркало, широко улыбнуться, а потом сказать: "Вот моя пасть!" Если ей это непонятно, то пусть обратится к словарю.

Во время следующей беседы она много улыбалась и смеялась, начав с того, что встретила автора широкой улыбкой и сказала: "Да, сэр, вот моя пасть!" Когда ее спросили, что она делала со времени предыдущего сеанса, она ответила, что отлично провела время, разговаривая с различными акцентами, приводя тем самым в замешательство своих учителей и развлекая своих одноклассников. Автор задал ей вопрос о том, чувствовала ли она себя страшилищем, она заявила, что нет, а ее педагоги определенно чувствовали себя именно так, когда она "разжевывала лягушку, сосиску или кукурузную лепешку" (т. е. говорила с французским, немецким и южным акцентами).

Впоследствии один из ее преподавателей, обсуждая педагогические проблемы, рассказал об удивительном перевоплощении одной из своих студенток. Сначала он заметил, что она была робкой, одинокой и инертной девушкой, ее речь была плохой и она плохо читала. Потом однажды она безошибочно прочла наизусть стихи с шотландским акцентом. Позже он услышал, как она болтала со своими друзьями в коридоре с норвежским акцентом. Теперь он считал ее блестящей студенткой, хотя не мог найти объяснений ее прежнему поведению.

Немного позднее другой педагог при обсуждении своей диссертации об аспектах поведения студентов привел пример удивительного перевоплощения этой девушки и появления ее удивительных лингвистических способностей, которые превратили ее в авторитетную способную студентку.

Пациент В

Девушка в возрасте 21 года, работающая секретарем в одной строительной фирме, обратилась к автору с просьбой о лечении, поскольку "я существо низшего разряда, я не могу так жить дальше. У меня нет друзей. Я живу одиноко. Я веду слишком уединенный образ жизни, чтобы выйти замуж. Я хочу иметь мужа, детей и свой дом, но у меня нет никаких шансов для этого. У меня нет ничего, кроме работы, я становлюсь старой девой. Но я решила обратиться к психиатру, прежде чем покончить с собой. Я хочу, чтобы вы попробовали помочь мне в течение трех месяцев; если ничто не изменится, то для меня это конец".

Она была настроена очень решительно и согласилась только на два часа лечения в неделю в течение трех месяцев. Она заплатила за лечение заранее и поставила условием, что она уедет отсюда по завершению 13-го сеанса. (Она по календарю подсчитала число возможных бесед с автором.)

Она была весьма немногословна относительно своей прошлой истории. Ее родители, для которых она не была желанным ребенком, никогда не были счастливы. Они погибли в автомобильной катастрофе вскоре после окончания ею средней школы. С тех пор она жила в меблированных комнатах и выполняла стенографическую и секретарскую работу на различных предприятиях. Она часто меняла место работы из-за чувства неудовлетворенности. Когда ей задали ряд вопросов относительно ее самой, ее чувства неполноценности, она дала следующий горький перечень:

1. Между двумя верхними передними зубами у меня несоразмерно широкий промежуток. Это ужасно, и я не смею улыбаться. (С трудом ее уговорили показать зубы: промежуток составлял приблизительно 3 мм.)

2. Я нечетко говорю. (Из-за того, что она старалась не двигать верхней губой.)

3. У меня черные, жесткие, прямые и слишком длинные волосы.

4. У меня слишком маленькая грудь и очень узкие бедра.

5. У меня слишком толстые лодыжки.

6. Мой нос -- курносый. (На самом деле -- весьма незначительно.)

7. Я -- еврейка.

8. Я -- нежеланный ребенок, всегда была им и останусь такой навсегда.

При прояснении этого списка недостатков упор был сделан на этом небольшом физическом дефекте. Она чувствовала, что могла бы приспособиться ко всем другим затруднениям, но этот "ужасный промежуток" превращал всякую надежду в невозможное. После такого горького описания самой себя она разрыдалась, собралась уйти, заявив: "Оставьте деньги себе, они не понадобятся мне там, куда я собираюсь". Однако нам удалось уговорить ее выполнить свой первоначальный план относительно трехмесячного лечения.

Вопреки ее описанию пациентка была определенно хорошенькой и привлекательной девушкой с хорошими пропорциями. Ее движения были грациозны, у нее была хорошая осанка, если не считать постоянно опущенной головы. Общий внешний вид у нее был весьма непривлекателен. Волосы были в беспорядке, спутаны, неодинаковой длины (она сама их обрезала), а пробор в волосах был сделан небрежно. На ее блузке не было одной пуговицы, юбка немного распорота, сочетание цветов юбки и блузки было неверным, с одной стороны была видна комбинация, туфли разбиты, а шнурки на них были завязаны неаккуратными узлами. Она не пользовалась косметикой, и хотя ногти у нее были очень хорошей формы, остатки лака были видны только на одной руке. (Она начала красить ногти лаком несколькими днями раньше, но не набралась духу закончить это дело до конца или убрать свидетельство своей попытки.)

Во время следующих четырех сеансов она была молчалива, плохо сотрудничала с автором, настаивая на том, что он попросту отрабатывает свои деньги пустыми разговорами. Однако автору удалось узнать, что она была сильно привязана к молодому человеку, который был на 2 года старше ее и работал там же, где и она. Обычно она устраивала так, чтобы увидеть его, когда он по коридору шел к питьевому фонтанчику, но никогда не заговаривала с ним, хотя он и предпринимал такие попытки. Такие путешествия к фонтанчику были очень частыми. Она всегда выбирала момент, чтобы встретиться с ним, и, очевидно, он сам делал так же. Это происходило в течение двух последних месяцев. Пациентка оказалась довольно плохим гипнотическим субъектом, и мы смогли выработать у нее лишь легкий транс. Эти и все последующие сеансы проводились именно в этом легком состоянии транса.

Следующие сеансы были посвящены прежде всего построению общей идеи, что к определенному дню ей понадобится совершенно новый, удобный и скромный комплект одежды, и она сделает себе прическу в парикмахерской. Потом в день, который определит сам автор, она должна пойти на работу в новом костюме. (В течение этого периода времени она должна была носить свой старый костюм.) Ей было предложено разумное решение, что, так как она не верила в свое будущее, она должна сделать "свою последнюю попытку".

Последние два сеанса были посвящены двум зубам пациентки. Ей дали задание набрать в рот воды и выплюнуть воду через промежуток между зубами, когда она пройдет определенное расстояние и дойдет до цели. Она посчитала это задание глупым и нелепым, но постоянно практиковала это каждый вечер, так как, по ее словам, для нее не имело никакого значения, что она делает.

Два следующих сеанса были посвящены сначала косвенно, а потом все более и более прямо мысли о том, что она использует свое вновь приобретенное умение брызгать водой в качестве шутки относительно желанного ей молодого человека. Сначала она отвергла эту идею. Потом приняла ее как что-то забавное, но нелепое, как фантазию, и, наконец, как возможность, которую вполне можно осуществить. Составленный в конце концов план состоял в том, что в следующий понедельник, надев свой новый костюм, отполировав и покрасив ногти, делав прическу в субботу в парикмахерской, она найдет благоприятную возможность встретить молодого человека у питьевого фонтанчика. Там она подождет его, наберет полный рот воды и брызнет в него. Потом она должна рассмеяться, подбежать к нему, неожиданно повернуться и побежать от него по коридору.

Как узнал позже автор, она полностью выполнила это внушение. После обеда она воспользовалась возможностью выполнить план. Вид полного изумления и его восклицание: "Ну что за маленькая ведьма!" -- заставили ее расхохотаться. Когда она убегала от него, он помчался за ней и поймал ее в конце коридора. Схватив ее, он заявил: "За эту шутку ты заслужила хороший поцелуй", -- и выполнил свою угрозу.

На следующий день, робкая и смущенная, она направилась к питьевому фонтанчику. Когда она наклонилась над ним, то молодой человек, который прятался за телефонной будкой, обрызгал ее из водяного пистолета. Она сразу же набрала в рот воды и выпустила в него целую струю воды, а затем повернулась и побежала. Ее снова поймали и расцеловали.

Пациентка пропустила две следующие назначенные встречи. Затем пришла в назначенное время, тщательно одетая. Она рассказала о двух эпизодах, заявив, что во второй раз ее пригласили пообедать. Через два дня молодой человек вновь повторил свое приглашение. Теперь она раздумывает над тем, следует ли ей принимать приглашение на следующий обед и театр. Кроме того, она объяснила, что этот результат глупой выходки, предложенной автором, заставил ее провести много часов в раздумье о том, что же все-таки она представляет собой. В результате у нее к автору есть одна просьба: сможет ли он беспристрастно и честно дать ей подробную оценку. Когда это будет сделано, она закончит лечение. Улыбка, которая возникла у нее в то время, когда она говорила об этом, была обнадеживающей. Ее просьба была удовлетворена, и мы с ней обсудили:

1. Ее первоначальное удрученное отчаянное эмоциональное состояние.

2. Ее небрежный, неухоженный вид.

3. Ее неоправданное отрицательное отношение, мнение относительно своей внешности и фигуры.

4. Ее неправильное понимание особенности размещения ее зубов как причины всех ее бед.

5. Ее искренность и взаимодействие при лечении, независимо от того, какими бы странными ни были предложенные ей идеи.

6. Готовность, с которой она приняла на себя ответственность, реагируя на приятные жизненные ситуации.

7. Тот очевидный факт, что теперь она признала свои личные достоинства.

8. Ее потребность пересмотреть цели своей жизни, о чем уже говорили в первой с ней беседе.

9. Ее личная привлекательность, не только признанная ею, но и оцененная с мужской точки зрения.

Она внимательно слушала. Когда беседа закончилась, она поблагодарила автора и ушла.

Спустя несколько месяцев автор по почте получил экземпляр местной газеты, в которой было помещено объявление о ее помолвке, а через шесть месяцев последовали и свадьба пациентки с тем молодым человеком. А еще через пятнадцать месяцев пришло письмо, содержащее фотографию ее дома, объявление о рождении ее сына и газетная заметка, сообщавшая о назначении ее мужа младшим компаньоном строительной фирмы. Никаких дополнительных сведений о себе она не сообщала, но несколько пациентов по ее рекомендации обратились к автору и говорили о ней с восхищением.

Лечение обоих этих пациенток было продиктовано предположением о том, что у них существовала сильная нормальная тенденция к приспособлению, если представится такая возможность. Так простой факт, что обе пациентки сконцентрировали свои жалобы на таком пункте психосоматического характера, который при необходимости можно было изменить, дал основание предположить, что длительное изучение личной жизни пациенток и глубокая перестройка личности не обязательны.

Полученные терапевтические результаты показывают, что такой подход может оказаться наиболее эффективным при обусловленных психосоматических реакциях. Если бы этот метод у этих пациенток оказался неудачным, все же осталась бы возможность для более глубоких психотерапевтических процедур.