Рациональная фармакотерапия болезней нервной системы

Снотворные средства

Эпизодические нарушения сна встречаются у 33 % людей в общей популяции, а после 65 лет этот показатель возрастает до 50–65 % [Ohayon M. M. 2002]. Нарушения сна могут быть в виде парасомний: снохождение у 2 % людей, сноговорение у 4 %, ночные страхи у 2 %, бруксизм (скрежет зубами) у 8 %, энурез у 5 %, ночные кошмары (частые у 6 %, время от времени у 29 %). Наиболее часто встречающиеся расстройствами сна – это инсомния (встречается у 9–15 % людей в популяции) и расстройства дыхания во сне (1–4 %) [Сомнология, 2016].

Снотворные средства (от лат. hypnotica; син. гипнотические средства, уст.) – группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности, а также при проведении анестезии.

Инсомния (бессонница) характеризуется длительным засыпанием, частыми ночными пробуждениями, длительным бодрствованием в течение ночи, поверхностным сном, ранним утренним пробуждением, несмотря на достаточное время и подходящие условия для сна, что вызывает дневную сонливость, ухудшение памяти и внимания, снижение работоспособности, социальную дисфункцию [Пчелина П. В., 2018].

Таблица 1

Средства, вызывающие бессонницу [Лиманкина И. Н., 2008]

Основными ЛС для терапии инсомнии являются:

Антидепрессанты

Нейролептики

Противоэпилептические средства

При синдроме беспокойных ног рекомендованы: агонисты дофаминовых рецепторов, антиконвульсанты.

Парасомнии (кошмары) при неэффективности психотерапии устраняются седативными средствами.

При расстройствах поведения в быстрой фазе сна (сноговорение, крики и двигательная активность, нередко агрессивная и травмоопасная для самих пациентов и их близких, с последующим пробуждением) требуется назначение клоназепама или мелатонина.

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (АБР) или Ramelteon: золписет, Eszopiclone, залеплон и темазепы.

Седативные антидепрессанты, особенно при использовании в соединении с сопутствующей депрессией/тревогами: тразодон, амитриптилин, доксепин и миртазапины.

Комбинированные АБР или Ramelteon и седативные антидепрессанты.

Другие седативные агенты: антиэпилептические препараты (габапентин, тиагабина) и атипичные антипсихотики (кветиапин и оланзапин).

Антигистаминные средства или наркотики обезболивающего типа, а также растительные и другие вещества (например, валериана и мелатонин) не рекомендуются для лечения хронической бессонницы из-за недостаточной эффективности и безопасности.

Барбитураты, наркотики и хлоралгидрат не рекомендуются для лечения бессонницы.

Краткой/средней продолжительности действия АБР или Ramelteon: залеплон, золписет, Eszopiclone, триазолы и темазепы.

Zaleplon и Ramelteon имеют очень короткий период полураспада и, следовательно, могут уменьшить латентность сна, но мало влияют на пробуждение после начала сна; они также редко приводят к остаточной седации [Sateia MJ, 2017].

Eszopiclone и temazepam имеют более длительный период полураспада, позволяют добиться удлинения сна, и нередко вызывают остаточную седацию. Триазолам не считается первой линией снотворных средств.

Выбор конкретного АБР может включать в себя более длительное снотворное действие, такое как от эстазолов. Flurazepam редко назначают из-за его длительного периода полураспада. Бензодиазепины (например, лоразепам, клоназепам) также могут быть рассмотрены при лечении бессонницы. Тразодон имеет малую антихолинергическую активность по сравнению с доксепином и амитриптилином, и миртазапины связаны с увеличением веса [Sateia MJ, 2017].

Таблица 2

Снотворные средства [Лиманкина И. Н. 2008]

• Прием на пустой желудок рекомендуется, чтобы усиливать эффективность.

• Не рекомендуется во время беременности или кормления грудным молоком.

• Следует проявить осторожность, если имеются симптомы депрессии, угнетение дыхательной функции (например, астма, ХОБЛ, синдром ночного апноэ), печеночная или сердечная недостаточность.

• Рекомендуется уменьшить дозу в пожилом возрасте.

• Безопасность / эффективность у пациентов <18 лет не установлена.

• Обратить внимание на психомоторику при одновременном приеме депрессантов ЦНС и / или употреблении алкоголя.

• Быстрое снижение дозы или резкое прекращение бензодиазепинов может вызвать синдром отмены, в том числе появление бессонницы, подобно тому, что возникает от барбитуратов и алкоголя.

Некоторые антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, миртазапины, пароксетины, тразодон) используются в низких антидепрессивных дозах для лечения бессонницы.

Комбинация лекарственных препаратов из двух различных классов могут повысить эффективность путем охвата нескольких механизмов сна и бодрствования при минимизации токсичности, которые могли бы иметь место с более высокими дозами одного агента. Побочные эффекты могут быть сведены к минимуму также при использовании низких доз антидепрессантов.

Достаточно доказательств эффективности габапентина, тиагабина, кветиапина и оланзапина при лечении хронической первичной бессонницы. При их использовании в одиночку увеличивается риск побочных эффектов (например, припадки от тиагабина; дисметаболизм от кветиапина и оланзапина).

Хлоралгидрат, барбитураты, «небарбитураты и небензодиазепины» (мепробамат) не рекомендуются для лечения бессонницы, учитывая их значительные побочные эффекты, низкий терапевтический индекс, и вероятность развития привыкания и зависимости.

Антигистаминные средства и комбинация антигистамина с анальгетиком широко используются как средства от бессонницы. Доказательства их эффективности и безопасности является весьма ограниченными. Антигистаминные средства имеют серьезные побочные эффекты, связанные с их антихолинергическим свойством.

Алкоголь – наиболее распространенное средство от бессонницы при самолечении – не рекомендуется использовать из-за его короткой продолжительности действия, побочных эффектов на сон, обострения обструктивного апноэ во сне, а также возможности при злоупотреблении развития зависимости.

Очень немногие травяные или альтернативные методы лечения, которые были систематически оценены для лечения бессонницы. Из них наибольшее количество доказательств доступно в отношении экстрактов валерианы и мелатонина. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что валериана имеет небольшие, но последовательные эффекты на сон.

Мета-анализ показал, что мелатонин незначительно воздействует на латентность сна. Следует отметить, что некоторые из опубликованных исследований мелатонина оценивали его эффективность в качестве хронобиотического (фазосдвигающего) агента, а не в качестве снотворного.

При прекращении приема снотворного средства после использования в течение нескольких дней могут произойти возврат бессонницы (ухудшение симптомов с уменьшением дозы, как правило, длится 1–3 дня), потенциальные физические, а также психические эффекты отмены. Повторение бессонницы и снятие эффективности могут быть сведены к минимуму путем постепенного снижения как дозы, так и частоты приема. В общем, доза должна быть снижена путем увеличения длительности интервала между приемами, по крайней мере нескольких дней. Снижение частоты введения (например, каждый второй или каждой третьей ночи), чтобы свести к снижению дозы [Sateia MJ, 2017].

В целом, исследования не демонстрируют явное преимущество комбинированной фармакотерапии бессонницы над только когнитивно-поведенческой терапией.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы представляет собой сочетание когнитивной терапии (психотерапевтический метод) в сочетании с поведенческой терапией (контроль факторов, ограничивающих сон) с или без релаксационной терапии.

Выберите два правильных ответа.

1. НЕДОСТАТКИ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ ИЗ ГРУППЫ БАРБИТУРАТОВ:

1) нарушают процесс засыпания

*2) вызывают привыкание

3) нефротоксическое действие

*4) вызывают последействия

2. МЕХАНИЗМ СНОТВОРНОГО ДЕЙСТВИЯ БАРБИТУРАТОВ ОБУСЛОВЛЕН:

1) угнетением центральных адренорецепторов

*2) блокадой ГАМКА-рецепторов

3) гиперполяризацией мембран

*4) конформацией мембран нервных клеток и открытием хлорных каналов

3. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА:

*1) золпидем

*2) сибазон

3) эуфиллин

4) леводопа

4. ФЕНАЗЕПАМ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ:

1) тяжелых поражениях почек

2) миастении

*3) бессоннице

*4) неврозах

5. СНОТВОРНЫЙ ЭФФЕКТ ВЫЗЫВАЮТ:

*1) зопиклон

2) леводопа

*3) феназепам

4) бемегрид

6. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ ЯВЛЯЮТСЯ:

*1) нарушение дыхательной функции

*2) детям школьного возраста

3) эпилепсия

4) артериальная гипотония

7. ПРИ ОТРАВЛЕНИИ СНОТВОРНЫМИ ПОМОГУТ:

1) прокаин

2) пиридостигмин

*3) бемегрид

*4) кофеин в терапевтических дозах

8. СНОТВОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОЗЫ ОКАЗЫВАЮТ ДЕЙСТВИЕ:

*1) седативное

*2) снотворное

3) нейролептическое

4) анальгезирующее

9. СНОТВОРНЫЙ ЭФФЕКТ ВЫЗЫВАЮТ:

*1) зопиклон

2) леводопа

*3) феназепам

4) бемегрид

10. ПРИ ЛЁГКИХ ОТРАВЛЕНИЯХ СНОТВОРНЫМИ НАЗНАЧАЮТ:

1) кислотные растворы

2) обезболивающие средства

*3) адсорбируцие средства

*4) диуретики

11. ЗОЛПИДЕМ:

*1) снотворный препарат короткой продолжительности действия

*2) улучшает способность к засыпанию

3) применяют при дыхательной недостаточности

4) используют при нарушении функции печени

12. СПОСОБСТВУЮТ ОТКРЫТИЮ ХЛОРНЫХ КАНАЛОВ:

*1) золпидем

2) бемегрид

*3) диазепам

4) амантадин

13. К СНОТВОРНЫМ СРЕДСТВАМ ОТНОСЯТСЯ:

1) тиопентал натрия

2) фентанил

*3) зопиклон

*4) нитразепам

14. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НИТРАЗЕПАМА:

*1) нарушение сна

*2) эпилепсия

3) острая дыхательная недостаточность

4) усиление саливации