Рожденная веком

Кислородный эффект

Под кислородным эффектом (КЭ) обычно понимают явление усиления лучевого поражения при повышении концентрации кислорода по сравнению с наблюдаемым в результате облучения в анаэробных (бескислородных) условиях, например в азоте. Допустимо и другое толкование КЭ, при котором, кроме того, учитывают и другую сторону явления — ослабление поражения при снижении концентрации кислорода в окружающей среде,— в гипоксических условиях. Нас будет больше интересовать именно эта сторона дела.

Детальное изучение КЭ на клетках млекопитающих было начато в конце 40-х годов крупным английским радиобиологом Греем с его сотрудниками. Ими была впервые определена количественная зависимость изменения радиочувствительности от концентрации кислорода в виде своеобразной кривой, известной в литературе как кривая Грея (рис. 14). Анализ этой кривой показывает, что в условиях полной аноксии клетки наиболее радиоустойчивы; по мере увеличения содержания кислорода их радиочувствительность вначале резко, затем более плавно увеличивается, а начиная с 25—30% О₂ до 100% О₂ практически не изменяется. Таким образом, на воздухе, содержащем, как известно, 21% кислорода, радиочувствительность оказывается почти максимальной. Эта закономерность была установлена Греем и Конгером в экспериментах на опухолевых клетках асцитного рака Эрлиха, облучавшихся при разных концентрациях кислорода. Об открытии и вызванном им энтузиазме среди сотрудников лаборатории Грея мне довелось услышать от одного из них, ныне маститого специалиста в этой области сэра Оливера Скотта, который и сейчас не может без волнения вспоминать тот период. Полученные результаты уже тогда позволили понять причину радиоустойчивости опухолей.

Рис. 14. Влияние концентрации (напряжения) кислорода на радиочувствительность клеток. Кривая Грея. 1 — 1—2% О₂; 2 — воздух, 21% О₂; 5—100% О₂.

Эти работы послужили импульсом к началу использования повышенного барометрического давления для усиления эффективности лучевых методов лечения рака, с чем подробнее мы познакомимся во время экскурсии в радиологическую клинику. С тех пор в Англии систематически созываются специальные симпозиумы, посвященные различным аспектам КЭ, называемые после кончины Грея его именем. Последний, седьмой мемориальный симпозиум состоялся в сентябре 1977 года и был посвящен использованию КЭ в лучевой терапии рака.

КЭ — универсальное явление в радиобиологии. Он может быть обнаружен самыми разнообразными методами регистрации по различным показателям поражения в модельных системах и в экспериментах с живыми организмами, расположенными на любом уровне эволюции.

Автор первой крупной отечественной монографии по КЭ, вышедшей еще в 1950 году, талантливый исследователь С. А. Ардашников удивительно метко заметил, что периодически появляющиеся в литературе исключения из КЭ в большинстве случаев удается расшифровать с позиций самого КЭ, в результате чего они в конечном счете не только не опровергают его, а наоборот, блестящим образом подтверждают.

Все это делает понятным пристальное внимание, уделяемое КЭ на протяжении последних сорока лет, ибо изменяя концентрацию кислорода, можно активно влиять на радиобиологический эффект в нужном направлении.

Удобным объектом изучения КЭ являются изолированные клетки, изменение выживаемости которых в зависимости от концентрации кислорода в среде во время облучения наглядно отражается на кривых выживания (рис. 15). Количественным выражением КЭ обычно служит так называемый коэффициент кислородного усиления, или фактор изменения дозы (ФИД), оцениваемый по отношениям величин доз, вызывающих одинаковую выживаемость при облучении в гипоксических условиях (в числителе) и в кислороде (в знаменателе). Участие кислорода в возникающих под влиянием облучения повреждениях биологических макромолекул происходит на самых ранних этапах. Это продемонстрировано в изящных экспериментах с использованием метода сверхбыстрого смешивания и импульсного облучения (продолжительность импульса всего 5—7 мс). Предварительно было установлено, что добавление кислорода к бактериям, находящимся в условиях аноксии, за 20 мс до облучения обеспечивало полную оксигенацию и соответственно усиливало их поражение. Доставка же кислорода даже через 2 мс после облучения уже не модифицировала эффекта, наблюдавшегося в аноксии.

Рис. 15. Радиочувствительность клеток, облученных в атмосфере азота (2) и на воздухе (1). ФИД, вычисленный на уровне 10%-ной выживаемости, составляет около 3 (1280 Р : 430 Р)

Рядом исследователей, однако, на различных биологических системах обнаружено новое явление, названное кислородным последствием. Оказалось, что кислород в определенных условиях и после облучения отчетливо усиливает лучевое поражение. Л. X. Эйдус это показал в оригинальных экспериментах на выделенных белках: миозине, пепсине и рибонуклеазе, а Н. И. Шапиро с сотрудниками — на сухих растительных семенах и изолированных опухолевых клетках. Кислородное последействие связывают с реализацией кислородом возникающих под влиянием радиации так называемых скрытых повреждений.

КЭ легко выявляется и при облучении животных. Впервые о повышении выживаемости мышей при облучении их в атмосфере, содержащей 10% О₂ и 90% N₂ сообщил в 1950 году Лимпероз. В лаборатории Э. Я. Граевского, где изучаются механизмы радиочувствительности и ее искусственного изменения, М. М. Константинова подтвердила эти данные и детально изучила зависимость защитного эффекта от содержания кислорода в экспериментах на мышах и крысах. Оказалось, что отчетливый, но слабый (ФИД ~ 1,2) защитный эффект наблюдался после снижения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 9—10% (т. е. вдвое по сравнению с его содержанием в воздухе — 21%) и сильно возрастал при уменьшении концентрации до 7—5%. ФИД составлял около 1,5. Из этих экспериментов был сделан вывод, что животные в условиях недостатка кислорода, или, как говорят, в гипоксии, переносят облучение примерно в полтора раза больших дозах, чем при облучении на воздухе.

Аналогичные данные о величине ФИД при облучении мышей в условиях острой гипоксии многократно были получены и другими исследователями, и лишь в последние 3—4 года в этот вопрос внесены существенные уточнения. При использовании источников излучения высокой интенсивности (около 1000 Р в минуту) было показано, что в начальный период после вдыхания мышами гипоксических газовых смесей защитный эффект максимален, а затем он быстро снижается. Первым это явление в 1972 году обнаружил В. Г. Овакимов, а количественно оно было изучено В. Г. Кримкером и другими сотрудниками лаборатории.

Оказалось, что в первые 10 мин после начала вдыхания газовых смесей, содержащих 5—6% кислорода, ФИД увеличивается до 2,5 и выше, а затем он снижается до величины, наблюдавшейся М. М. Константиновой (1,5) и другими исследователями (рис. 16). Все они работали с менее мощными источниками излучения, в связи с чем общая длительность эксперимента была значительно большей, что не позволяло обнаружить вариаций степени защитного действия острой гипоксии.

Рис. 16. Кривые выживаемости мышей при облучении их на воздухе (кривая 3) и через разное время после помещения их в условиях гипоксии — 6% О₂ и 94% N₂ 1 — через 5 мин; 2 — через 20 мин. ФИД равен соответственно 2,5 и 1.5

Так был открыт феномен зависимости радиомодифицирующего эффекта гипоксии от ее продолжительности, который затем был продемонстрирован большой группой научных сотрудников и аспирантов на самых разнообразных биологических объектах, различающихся лишь «кислородной предысторией» их жизни до облучения. Теперь мы знаем, что защита всегда оказывается намного более выраженной на клетках или животных, хорошо снабжаемых кислородом, и сильно снижается или отсутствует при облучении объектов, предварительно испытывавших недостаток кислорода и адаптированных к этим условиям.

Такие данные получены на культурах клеток, выращенных в разных условиях кислородного режима (опыты В. В. Мещериковой) на асцитных опухолях разного возраста, различающихся степенью насыщения кислородом (эксперименты Н. Л. Шмаковой), на новорожденных мышатах, адаптированных к условиям гипоксии (опыты Б. 3. Айтмагамбетовой и А. Л. Выгодской). Механизмы адаптации сейчас изучаются И. М. Эпштейном, Э. П. Петросяном, А. А. Вайнсоном, В. М. Кримкером, В. М. Кортуковой и Е. А. Волошиной. С учетом полученных результатов сформулирована гипотеза, согласно которой радиозашитный эффект гипоксии определяется внутриклеточным содержанием кислорода, регулируемым цитоплазматическими мембранами в зависимости от его концентрации во внешней среде. Данные о зависимости ФИД острой гипоксии от физиологического состояния облучаемого объекта можно встретить и в работах некоторых зарубежных авторов (Куллен, Альпер и другие). Ретроспективный анализ их подтверждает справедливость адаптационной гипотезы.

Наиболее важно, что обнаруженный феномен начал использоваться в клинической практике, и мы вернемся к нему в следующей главе во время знакомства с методами лечения рака.

Поражение ослаблено

Первые раскаты атомных взрывов августа 1945 года потрясли человечество, парализовав воображение казавшимися неуправляемыми роковыми последствиями воздействия всепроникающего ионизирующего излучения.

Однако, как и следовало ожидать, вслед за оторопью начался мощный натиск на нового врага в целях его обуздания, который достаточно быстро принес положительные результаты. Уже в конце 40-х и начале 50-х годов американский исследователь Генри Пат и профессор фармакологии Льежского университета Зенон Бак сообщили миру о принципиальной возможности ослабления лучевого поражения организма с помощью ряда химических соединений, получивших название радиопротекторов (protector — защитник, покровитель). Сам процесс ослабления лучевого поражения протекторами называют фармакохимической защитой, чем подчеркивается необходимость введения протекторов перед облучением, чтобы последнее происходило на фоне их действия на организм. Применение протекторов даже в первые секунды после облучения оказывается бесполезным.

К настоящему времени испытаны десятки тысяч химических соединений, среди которых у многих обнаружены противолучевые свойства. Все они, однако, по механизму своего действия делятся на две большие группы.

Одна группа протекторов, воздействуя через нервную систему, вызывает временное сужение сосудов основных критических систем — костного мозга и кишечника, а потом своеобразную фармакологическую гипоксию, которая в основном и обусловливает радиозащит-ный эффект. В этом легко убедиться с помощью полярографического определения напряжения кислорода, снижающегося в тканях под влиянием одного из протекторов — мексамина (рис. 17). Мексамин и другие производные индолилалкиламинов синтезированы Николаем Николаевичем Суворовым, а систематическое изучение механизмов их действия впервые в нашей стране начало проводиться Петром Григорьевичем Жеребченко и членом-корреспондентом АМН СССР Михаилом Давидовичем Машковским.

Рис. 17. Изменение РОг в подкожной клетчатке (1), костном мозге (2) и кишечнике (3) крыс после введения мексамина

В последнее время рядом исследователей (Ю. Г. Кудряшов, А. Г. Свердлов, А. А. Носкин) обнаружен защитный эффект мексамина и на изолированных клетках, что позволяет предположить определенную долю участия клеточной компоненты в общем механизме защитного действия таких протекторов.

Вторую, более многочисленную группу протекторов составляют вещества, защитный эффект которых реализуется только при их непосредственном проникновении в клетки критических систем. Типичными представителями протекторов такого типа являются различные классы серусодержащих соединений. Они синтезированы в лабораториях академика И. Л. Кнунянца, Ф. Ю. Рачинского, В. Г. Яковлева и В. М. Федосеева. Пионерами в изучении противолучевой эффективности этих соединений в нашей стране являются Е. Ф. Романцев, Т. К. Джаракян, П. П. Саксонов, А. С. Мозжухин и А. М. Русанов. Наиболее эффективные протекторы (аминоалкилтиофосфаты, аминоэтилизотиуроний, цистеамин) обладают достаточно сильным защитным эффектом, лишь немногим уступающим защитному действию острой гипоксии. Например, в опытах на мышах величина ФИД достигает 2. Кстати, ФИД для соединений первой группы несколько меньший 1,5). Если же применять смеси протекторов обоих классов, то защитный эффект значительно возрастает, приближаясь к 3.

Таким образом, мы являемся свидетелями удивительного факта — возможности ослабления эффекта облучения, несмотря на поглощение клеткой одного и того же количества энергии.

Сегодня нельзя с точностью назвать молекулярные механизмы фармакологической защиты, ибо до сих пор не полностью известны первичные механизмы действия ионизирующих излучений, на самых ранних этапах которых она осуществляется. Ближе всех к этому подошел Э. Я. Граевский, который считает, что любой защитный агент вызывает направленное изменение клеточного метаболизма, сопровождающееся повышенным образованием определенных веществ — эндогенных протекторов. Последние, сорбируя на себе часть энергии, снижают вероятность поражения критических макромолекул.

Независимо от истинности предполагаемых молекулярных механизмов защиты можно легко наблюдать, что применение протекторов, или гипоксии, ослабляет поражение критических систем, как бы переводя их на уровень поражения, свойственный облучению в меньшей дозе (рис. 18). Это и обеспечивает повышение выживаемости защищенных животных.

Рис. 18. Динамика общего числа клеток костного мозга мыши после облучения в дозе 400 Р (2) и ее изменение при облучении в той же дозе, но после предварительного введения протектора (1)

Итак, заранее зная о предстоящем облучении, его последствия можно существенно ослабить. Ну, а если облучение произошло? Оказывается, в этом случае современная радиобиология располагает недюжинным арсеналом средств, которые теперь уже в полном смысле слова могут быть названы лекарственными, или средствами лечения.

В разработке комплексных схем лечения лучевой болезни большая заслуга принадлежит видным советским ученым — лауреатам Ленинской премии Ангелине Константиновне Гуськовой и Григорию Давидовичу Байсоголову. Основной принцип лечения состоит в стремлении компенсировать нарушенные функции критических систем и предупреждении ожидаемых осложнений.

Непосредственной причиной гибели животных наиболее часто бывает инфекция — из-за лишения организма основных его защитников, и кровоточивость — из-за резкого нарушения процессов свертывания крови. Отсюда мощная антибактериальная терапия, переливание лейкоцитарной и тромбоцитарной массы, широкий спектр витаминов и различных симптоматических препаратов. Разработанные и испытанные в экспериментах на мелких и крупных лабораторных животных комплексные схемы лечения острой лучевой болезни оказались высокоэффективными и в практике человека при лечении отдельных случаев поражения.

Эффективным средством лечения лучевой болезни является заместительная пересадка здорового костного мозга. В экспериментах на генетически однородных мышах показано, что введения около 10 млн. костномозговых клеток (1% от их общего количества) достаточно, чтобы обеспечить 100%-ое выживание животных, облученных в абсолютно смертельной дозе. Механизм высокой эффективности трансплантации костного мозга связан с приживлением и последующим размножением в организме облученного реципиента пересаженных клеток донора, которые становятся родоначальниками функциональных клеток крови. Кроме того, они стимулируют развитие сохранившихся после облучения собственных кроветворных элементов реципиента. Все это ускоряет восполнение клеточного состава периферической крови, а следовательно, снижает вероятность возникновения наиболее тяжелых последствий его дефицита.

К сожалению, широкому применению трансплантаций костного мозга в практике человека препятствуют необходимость преодоления тканевой несовместимости. В опытах на генетически разнородных мышах и крысах было показано, что пересаженный донорский костный мозг вначале приживляется, начинает размножаться и облученные животные хорошо переносят острую лучевую болезнь. Однако через некоторое время они погибают, теперь уже не от лучевого поражения, а от так называемой вторичной болезни (рант-болезни, болезни истощения), являющейся результатом тканевой несовместимости. Решающая роль генетического родства в эффективности трансплантаций костного мозга была продемонстрирована в экспериментах, где в качестве облученных реципиентов использовали первое поколение мышей-гибридов; одной половине из них вводили костный мозг от таких же гибридов (изологичная пересадка), а другой половине — от одного из линейных родителей. Оказалось, что в результате изологичной пересадки все облученные реципиенты выживали, тогда как при введении костного мозга даже одного из родителей (генетически наиболее близкого) 80% реципиентов погибло в первые полгода, причем абсолютное большинство — в первые 2—3 месяца.

Дело в том, что в начальном остром периоде лучевой болезни иммунитет сильно подавлен из-за гибели абсолютного большинства лимфоцитов (вспомните предыдущую главу). Поэтому «чужой» клеточный мозг не распознается «благодарным хозяином» (реципиентом) и добросовестно выполняет свою функцию, компенсируя ее резкое подавление у облученного реципиента. Однако по мере размножения оставшихся после облучения клеток, в том числе и лимфоцитов, они начинают, подвергаться агрессии со стороны донорских клеток трансплантата или сами атакуют «спасителей» своего хозяина, а по существу, и своих спасителен, ставших им теперь ненужными. В этой братоубийственной схватке погибают одни или другие, но независимо от этого она неизменно заканчивается гибелью облученного животного. Не правда ли, трудно представить себе более трагедийную ситуацию — гибель от «руки» собственного спасителя.

Таким образом, иммунитет, охраняющий нас от всего чужого на протяжении всей жизни, в данном случае оборачивается второй стороной медали — сильно ограничивает практические возможности высокоэффективного средства лечения лучевой болезни.

Преодоление тканевого барьера — острейшая проблема современной трансплантационной иммунологии. Успехи в ней пока очень скромные, хотя сама по себе иммунология сейчас выходит на острие прогресса медико-биологических дисциплин. В полную меру это относится и к поиску возможностей пересадок «чужого» костного мозга. Попытки, предпринимаемые в самых различных направлениях, убедительно свидетельствуют о принципиальной возможности решения этой проблемы, но тем не менее она еще далека от практического решения. Детальный рассказ об этих увлекательнейших поисках, как и вообще об успехах и перспективах иммунологии, уведет нас далеко от основной цели книги. Любознательный читатель найдет их интересное изложение в специальных книгах, в частности написанных Р. В. Петровым, нашим ведущим специалистом в области радиационной иммунологии.

Здесь мы коротко расскажем лишь о нескольких способах иммунологического сближения, свидетельствующих о его принципиальной возможности.

1. Выработка иммунологической толерантности в эмбриональном периоде. Смысл этого способа состоит в том, что, используя несовершенство иммунологической системы эмбриона, ему вводят гомологичные (от другого животного того же вида, но генетически неоднородные) клетки, к антигенам которых постепенно вырабатывается иммунологическая толерантность, такая же, как к собственным клеткам. Поэтому во взрослом состоянии такая химера, т. е. организм, в котором живут и развиваются клетки другого животного4, распознает «чужое» (клетки или ткани того же донора), но не реагирует на них, так как в организме выработана уже специфическая терпимость к этому чужому. За открытие явления иммунологической толерантности П. Медавару была присуждена Нобелевская премия.

2. Дополнительная фармакологическая иммунодепрессия в расчете на более длительное существование трансплантата и создание иммунологической неотвечаемости у донора по отношению к антигенам реципиента.

3. Трансплантация смешанного костного мозга от нескольких доноров, с тем чтобы в организме реципиента могла произойти селекция наиболее совместимого донорского костного мозга. В клинических исследованиях были подтверждены экспериментальные данные о том, что такая селекция может действительно иметь место. Однако количество клеток костного мозга от каждого донора должно быть, вероятно, по крайней мере, равно минимальному числу клеток, необходимому при введении костного мозга от одного донора, поэтому при данном методе значительно повышается общее число вводимых клеток.

4. Использование в качестве доноров близких родственников реципиента. Костный мозг, полученный от близкого родственника, а еще лучше от нескольких близких родственников (учитывая предыдущий метод), по-видимому, должен обладать более выраженной способностью к приживлению: аналогичная тенденция отмечена при гомотрансплантации почки.

5. Селективная инактивация лимфоцитов. Она была обнаружена парижским исследователем Ж. Матэ путем инкубации костного мозга в течение 0,5—1 ч при температуре 37° и последующей трансплантации мышам. Эта процедура была рекомендована для использования в клинике. Однако испытание Ван Паттэном данного метода на костном мозге обезьян дала негативные результаты, и сейчас идет его проверка.

Весьма интересна важность использования собственного (аутологичного) костного мозга, который извлекают из интактных (необлученных) участков или облученных в относительно небольших дозах (до 500 Р). Метод обоснован членом-корреспондентом АМН СССР Гавриилом Сергеевичем Стрелиным. В многолетних сравнительных экспериментах автора и его сотрудников эта процедура оказалась наиболее эффективной на крысах, собаках и обезьянах. У этих животных (и у человека) стволовые кроветворные клетки менее мобильны, и потому любые факторы, способствующие их расселению, ускоряют процессы восстановления гемопоэза.

Большим преимуществом данного метода являются его техническая простота, возможность введения свежих клеток без предварительного консервирования, при котором погибает до 50% клеток. Такой прием оправдан во всех случаях неравномерного облучения, в том числе и когда спонтанное восстановление кроветворения вполне вероятно или даже несомненно. Являясь абсолютно безопасной в иммунологическом отношении, аутотрансплантация костного мозга может тем не менее сократить срок восстановления гемопоэза, а следовательно, длительность лейкопении и тромбоцитопении, что, в свою очередь, уменьшит вероятность инфекционных и геморрагических осложнений.

Как видим, существуют реальные способы существенного повышения радиорезистентности организма профилактическим применением протекторов и ослабления уже возникшего поражения использованием широкого арсенала средств патогенетического лечения. Обе эти возможности уже сегодня используются в практике, прежде всего для защиты нормальных тканей при лучевых методах лечения опухолей (об этом речь впереди). Они учитываются также в качестве потенциальных защитных и лечебных средств в крайних, но принципиально возможных случаях переоблучения космонавтов в результате непрогнозируемой солнечной вспышки, а также персонала, попадающего в аварийные ситуации на мощных ядерных устройствах.

Усилить удар

Нужно ли вообще разрабатывать биологические средства усиления лучевого поражения, если можно просто увеличить дозу? Ответ однозначный — нужно. Это, во-первых, необходимо с научных позиций, ибо помогает вскрыть механизмы естественной радиочувствительности, а во-вторых, практически важно при разработке способов избирательного поражения опухолей.

Химические средства, используемые для этих целей, получили название радиосенсибилизаторов. Принципиально они могут быть разделены на две большие группы в соответствии с их влиянием на основные компоненты, определяющие клеточную радиочувствительность:

1 — усиливающие первичные радиационные повреждения;

2 — ослабляющие пострадиационное восстановление.

К первой группе сенсибилизаторов относят соединения, блокирующие сульфгидрильные группы (рассматриваемые как эндогенные протекторы), вещества, действие которых связывают с КЭ, а также средства усиления первичных повреждений ДНК или ингибиторы ее синтеза.

Было показано, например, что 5-фторурацил ингибирует тимидилат-синтетазу и образование тимина, что приводит к нестабильности ДНК и усиливает ее уязвимость излучением. Галоиды (хлор, бром и йод), замещая метильную группу в молекуле тимидина, образуют соответствующие галоидированные дезоксиуридины. Включаясь в ДНК во время ее синтеза, вместо нормального тимидина, они изменяют ее молекулярную структуру и препятствуют нормальному связыванию обоих путей, повышая при этом чувствительность клеток к ультрафиолетовому и ионизирующему излучениям. В качестве ингибитора синтеза ДНК используют оксимочевину. В различных биологических системах было обнаружено, что это химическое соединение, специфически подавляя синтез ДНК, вызывает значительную гибель клеток. Механизм подавления синтеза ДНК оксимочевиной в значительной мере заключается в ингибировании восстановления рибонуклеотидов до дезоксирибонуклеотидов.

Из соединений, усиливающих лучевое поражение клеток ослаблением пострадиационного восстановления, следует назвать специфические ингибиторы синтеза белка, в частности антибиотик актиномицин Д. Его механизм действия сводится к образованию комплекса с гуанином ДНК и ингибированию синтеза ДНК вследствие подавления активности ряда ферментов: РНК-полимеразы, ДНК-полимеразы и тимидинкиназы. Комплексируясь с ДНК из-за прочной связи с гуанином, актиномицин мешает ДНК выполнять функции матрицы для синтеза РНК, препятствует образованию полинуклеотидных цепей и белков и угнетает тем самым деление растущих клеток.

Сравнительно недавно оригинальный феномен усиления лучевого поражения был обнаружен Г. С. Календо. Оказалось, что облучение в определенном диапазоне доз (для клеток млекопитающих это 10—15 Р) временно стимулирует ряд физиологических реакций клеток и некоторые стороны метаболизма. В этот период такая «стимулированная» энергично работающая клетка обладает повышенной чувствительностью к любым повреждающим агентам, в том числе и к ионизирующей радиации.

Усиление поражения клеток может быть получено и их перегревом (до 41—42°) как до, так и после облучения.

Итак, сегодня мы располагаем возможностями по собственному желанию в значительной степени влиять на течение радиационного поражения, вмешиваясь в механизмы, определяющие клеточную радиочувствительность. Необходимость такого управления радиочувствительностью каждодневно ощущается в радиологической клинике, куда и направлено наше очередное путешествие.