Сделай меня точно. Как репродуктивные технологии меняют мир

Не вооруженному микроскопом глазу видно, что это не медицинский справочник. На полках книжных уже пылится добрая сотня скучных книг об ЭКО для членов репродуктивной секты – не хочется прибавлять к их бесплодным литературным усилиям новый труд о бесплодии. Поэтому, хоть эта глава и примет на себя ударную терминологическую волну, автор сделает все возможное, чтобы не сморить читателя физиологическими подробностями. И будет по мере сил вводить антидоты из жизнеописаний и подключать кислород лирических отступлений.

Итак, к репродуктологу идут не по велению души, а по команде репродуктивной системы – строго в третий, четвертый или пятый день месячных: в эти дни на УЗИ видно число фолликулов. Если созрела хотя бы одна яйцеклетка, врач предложит «вступить в протокол». От канцелярита «вступить» веет взятием на себя удушающих обязательств – вступают обычно в партию или в брак. Противным словосочетанием названа медицинская процедура длиной в четыре этапа, состоящая из стимуляции, пункции, оплодотворения и переноса.

«Вступление в протокол» подобно экспедиции в Зону, куда упал метеорит, и теперь там происходят чудеса. Врач – Сталкер, а вы – марионетка в руках судьбы, ищете таинственную Комнату, бормоча заветное желание. На каждом из этапов может возникнуть аномалия, и все исчезнет – тогда поиски Комнаты начнутся заново.

1. Стимуляция

«Подвинься», – шепчет мужской голос. «Ладно», – соглашается женский. Красные трусы крупным планом. «Готова?» – мужская рука тянет их вниз. В бедро вонзается шприц. Фильм «Частная жизнь» (2018) Тамары Дженкинс – не про секс и не про наркотики, это фильм про ЭКО. Рэйчел Биглер (Кэтрин Хан) и Ричард Граймс (Пол Джаматти) – пара творческих интеллектуалов из Манхэттена. Он – театральный режиссер с кучей наград и рецензиями в The Village Voice, она – драматург и писательница, печатавшаяся в Tin House и The New Yorker, скоро у нее выходит новая книга. Уютная квартира на авеню А в коврах и цветах, собаки, искусство на стенах, одна из картин – свадебный подарок известной художницы Лизы Юскавидж. Им за сорок, и они пытаются завести детей. Тридцать шесть часов спустя после укола они ждут своей очереди в коридоре репродуктивной клиники.

Чувствую себя немного Рэйчел, только у меня коты вместо собак; я тоже что-то пишу, а в перерывах что-то себе колю. Я тоже не родила в юности. Поэтому теперь, после нескольких походов к гинекологам, заканчивавшихся в лучшем случае бессмысленным советом «не волноваться», а в худшем – Страшным судом («Где вы раньше были?»), я, как и Рэйчел с Ричардом, жду своей очереди к репродуктологу.

«Гормоны нужно колоть, чтобы увеличить число яйцеклеток за один цикл. Довольно много уколов. Видишь?» – Рэйчел задирает рубашку, показывая мужу с племянницей живот в синяках. Уколы, которые колют утром и вечером, и есть стимуляция. Их сделает медсестра, если пациентка – трепетная лань. Или партнер, если он храбр, как мушкетер. А бесстрашная амазонка пронзит себе живот иглой собственноручно. На месте одной яйцеклетки может вырасти пять, а то и все двадцать пять гормонально вскормленных клеток-близнецов. Стимулировать при этом разрешат не все яичники-производители. От превышения дозы гормонов может случиться синдром гиперстимуляции яичников, с отеками, болями и менопаузой. Синдром этот, согласно данным Европейского общества репродуктологии и эмбриологии (ESHRE [11]), считается самым частым осложнением от ЭКО – в цифрах это от 0,2 до 2 % [12]. В фильме «Частная жизнь» он случается у юной Сэди, племянницы Ричарда и Рэйчел, – она так хотела вырастить побольше яйцеклеток для тети, что сама удвоила дозу лекарства.

Доза зависит от результатов анализа. Важны три показателя: АМГ (Антимюллеров гормон, измеряющий запас яйцеклеток), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующий гормон). Это гормональное трио – портрет репродуктивной системы, на который посмотрит врач, чтобы назначить лечение. Мой АМГ низкий, а ФСГ высокий. Домой я ухожу, вооруженная боекомплектом – несколькими шприцами (есть целый список наименований: «Клостилбегит», «Гонал-Ф», «Пурегон» или «Менопур» и «Овитрель»). Одни растят фолликул и живущую в нем яйцеклетку, готовящуюся к акту любви в чашке Петри. Другие разбираются с уровнем фолликулостимулирующего гормона в моем организме. Третьи – укол делается за 36 часов до пункции, тот самый, что Ричард колол в бедро Рэйчел, – спасают и сохраняют клетку от овуляции.

Первый в жизни самостоятельный укол в живот – шок и стресс, хоть шприц с крутящейся ручкой и похож скорее на игрушку (и цена у него не как у шприца, а как у игрушки из дорогого универмага). Чтобы донести подрощенный фолликул до операционной, колоться нужно ежеутренне, в шесть или семь часов. Женщины, делающие ЭКО годами, – а именно о них пойдет речь дальше, да и сама я не замечу, как такой женщиной стану, – превращают процесс в рутину и колют неустающей рукой. Первый этап, по крайней мере психологически, самый легкий на репродуктивном пути.

«Лекарства могут влиять на настроение и эмоции, – говорит Рэйчел Биглер. – Мой психолог уже дал этому название „эмоциональная распущенность“». Есть миф, что гормональная стимуляция разрушит здоровье пациентки. Она растолстеет (я, надо сказать, не прибавила в весе ни килограмма). Она станет истеричкой. Редкая подружка не списала мою усталость или ситуативное недовольство на «гормональную интоксикацию». Те же подруги обещали мне раннюю менопаузу.

«У каждой женщины свой фолликулярный запас, – пишет Алеся Львова, репродуктолог клиники „GMS ЭКО“, – и мы, проводя ЭКО, не стимулируем выход из яичников бóльшего количества фолликулов. Мы стимулируем рост всех уже вышедших и позволяем им дорасти до состояния зрелых фолликулов. Таким образом, ваш фолликулярный запас в программе ЭКО не расходуется больше того, чем „запланировано природой“. И менопауза раньше времени не начнется тоже» [13].

Главный страх – канцерофобия, рождающая страшилки и демонизирующая процедуру в устном народном творчестве. Жила-была девочка, звали ее Жанна, она сделала ЭКО и умерла. Потом другая, Анастасия, – тоже ЭКО и тоже глиобластома. «Убийца звезд: может ли ЭКО привести к раку мозга» [14] – под таким названием вышел видеосюжет на НТВ осенью 2019 года [15]. Журналистка ссылается на главврача отделения нейрохирургии кельнской клиники «Золинген» Ральфа Буля. Он говорит, что «вмешательство в гормональный фон действительно может стать тем самым неблагоприятным фоном для развития рака». Следом – мнение нейрохирурга Даниэля Стейна: «Лекарства, способные вызвать множественную овуляцию, могут увеличить вероятность рака яичника в позднем возрасте. Также существует вероятность, что может быть увеличен риск рака груди или толстой кишки». В спор вступают репродуктологи. Геннадий Сухих, руководитель Научного центра имени В.И. Кулакова (где в 1986 году родился первый в СССР зачатый in vitro ребенок), говорит, что «связывать возможность развития опухолевого процесса у молодой девушки с ЭКО неоправданно». Но можно ли верить репродуктологу, трудящемуся на благо чьего-то прибыльного бизнеса?

«Тема связи ЭКО и опухолей мозга сейчас активно поднимается в медиапространстве, но оснований для паники нет, – говорит Владимир Носов, хирург-онкогинеколог, руководитель клиники гинекологии и онкогинекологии EMC, – кроме того, Американское общество репродуктивной медицины (ASRM [16]) выпустило доклад о том, что нет никаких данных о повышении риска рака яичника в связи с ЭКО» [17].

Вопрос жизни и смерти – есть ли у ЭКО побочные эффекты, о которых молчат, – я задаю Рене Фридману. Французский профессор был в команде, успешно сделавшей первое ЭКО во Франции в 1982 году – родилась девочка Амандин. Он же первым в стране удачно перенес замороженный эмбрион. Сегодня 76-летний Фридман руководит гинекологическим и репродуктологическим отделением клиники «Фош» в Париже. «Нет никаких тяжелых побочных эффектов от стимуляции, – отвечает мне Фридман, – и лучшее подтверждение моим словам то, что во Франции это не бизнес. Государство полностью оплатит француженке до 43 лет четыре попытки ЭКО. Гормональные препараты выдадут бесплатно. Первые инсеминации начали делать в 1950-е годы: уже тогда женщины проходили гормональную терапию без осложнений. Никто не начал массово умирать от рака» [18].

У женщин, прошедших через 12 протоколов ЭКО, говорит Фридман, опасных изменений в организме не происходит – на это указывают результаты американских исследований. Однако после 12 попыток репродуктологи рекомендуют останавливаться: риск онкологических заболеваний слегка повышается, особенно у полных женщин.

Эти слова я услышала за несколько месяцев до разговора с Валерией.

Когда я говорю знакомым, что «репродуктологи советуют останавливаться после 12 неудач», мне тут же дают телефон Валерии. Ее голос, низкий и хриплый, невозможно забыть: так мог бы разговаривать пират из приключенческого романа, с бутылкой рома и попугаем на плече. История Валерии, вместившаяся в двухчасовой разговор, напоминает как раз такой роман с приключениями.

«Все у меня было хорошо», – говорит Валерия. Все и правда было хорошо: работа директора по рекламе и маркетингу в крупном издательском холдинге. Высокая зарплата. Замужество в тридцать лет. Муж – генеральный директор того же холдинга, на 15 лет старше. Дружная семья. Детей не планировали и «не делали специально», но, когда Лере исполнилось 35, задумались, почему их нет.

Валерия идет в клинику и выходит с диагнозом «бесплодие» – его ставят всем женщинам, не беременеющим после года жизни с постоянным партнером. Следующим диагнозом стал эндометриоз четвертой стадии, коварное заболевание, при котором клетки эндометрия, внутреннего слоя матки, распространяются за ее пределы. Эндометрий может прорасти в маточные трубы, брюшную полость или яичники. Американская актриса Лина Данэм, страдавшая эндометриозом, в 32 года удалила матку [19]. В случае Валерии обошлось лапароскопией и пластикой труб. Затем на полгода ее ввели в искусственную менопаузу – чтобы яичники «отдохнули» и заработали с новой силой. Так и вышло: УЗИ показало много фолликулов. Пришло время ЭКО.

Первая попытка была предпринята в 2006 году в частной клинике в Израиле, куда Любимова уезжает после возбуждения уголовного дела. Знакомая попросила привезти в Киев посылку для гражданской жены Бориса Березовского, к тому моменту уже бежавшего за рубеж. Валерия взяла, не поинтересовавшись, что в коробке. При прохождении «зеленого коридора» ее задерживают явно предупрежденные кем-то таможенники; в посылке оказываются драгоценности и предметы искусства – а это повод для обвинения в контрабанде. Ей грозит от трех до семи лет тюрьмы, она эмигрирует.

Израильский врач, рекомендованный друзьями, советует попробовать инсеминацию. Процедура сразу дает беременность, которая на третьем месяце внезапно перестает развиваться: у зародыша не бьется сердце. Выждав немного, Валерия идет на вторую инсеминацию – без результата. Три следующих ЭКО тоже неудачные: анализ на ХГЧ не показывает беременности.

После Израиля – Украина, там удобнее встречаться с мужем; в Москву по-прежнему нельзя. «На гормонах я сильно поправилась. Стало невыносимо. Поняла, что хочу сделать абдоминопластику, убрать живот, – вспоминает Валерия. – В этой же клинике обнаружилось ЭКО. Я записалась на него, выйдя от пластического хирурга. Помню, как удивились врачи: „А вы не пробовали сначала ЭКО, а потом абдоминопластику?“ Пришла к ним, как только зажили швы».

«С деньгами у нас тогда особенных проблем не было. Процедуры в Киеве показались мне недорогими. Я проходила протокол почти каждый месяц. Но ничего не приживалось. Начинала психовать. Называю это „нервами разочарования“: ждешь-ждешь, еще анализы не сдал, а уже месячные пришли. Ненавидишь эти месячные лютой ненавистью». С 2007 по 2009 год Валерия Любимова прошла еще десять протоколов ЭКО в Киеве. Все заканчивались неудачно.

«А потом меня задержали и посадили в тюрьму, предъявив обвинение в контрабанде. Следующий год я провела в киевском СИЗО. Через год экстрадировали в Москву, судили, приговорили к штрафу и выпустили. Статью за контрабанду вскоре отменили – и у меня теперь нет судимости [20]. Это хорошо, потому что жить с судимостью трудно». Выйдя из тюрьмы в 2010 году, Любимова сразу идет к репродуктологу. Эмбрионов снова получается много. Подсаживают сразу три. «Если бы прижились три – было бы счастье. У меня так подружка родила тройню после ЭКО. Всю беременность лежала. Зато три замечательные девки. Такие клевые! Тетя Лера, сделай мне косичку. И мне, и мне!»

Не приживается ни одного. И со второй попытки тоже.

Валерия с мужем думали и про донорские клетки, и про усыновление. Пробовали суррогатное материнство – эмбрионы не прижились ни у одной, ни у другой суррогатной матери.

Тогда Любимова возвращается к врачу, у которой уже была однажды, – к Ксении Краснопольской: «Я к ней приходила, но ушла – она мне не понравилась, показалась стервой. Разговаривала слишком строго. А потом почему-то вернулась. Она необычный врач, сумасшедший. Работает 24 часа в сутки. Бесплатно принимает в МОНИИАГе [21] тех, кто не может платить за ЭКО. Она очень закрытый человек. Не понимаю, как нам удалось подружиться. Мне показалось, что она прониклась ко мне, узнав о количестве моих попыток. На тот момент их было уже 18. Однажды она позвала меня на кофе и рассказала о своей жизни: ее дети родились в 43, после множества разных сложностей. Она понимала меня как никто». Врач переносит эмбрион в матку, на 19-й попытке ЭКО наступает беременность.

Первый скрининг показывает, что плод развивается без патологий. Однако после второго скрининга врачи начинают волноваться. Берут анализ на околоплодные воды и отправляют Валерию к лучшему узисту в городе. Он долго смотрит в экран: из-за не выявленного и развившегося у нее диабета шансов выжить у ребенка нет. На 27-й неделе Валерии делают кесарево; это мертворождение.

«То, что со мной было после, даже депрессией не назовешь. Это был ад. Когда гаснет свет».

Вскоре после случившегося Любимова выходит на работу: «У меня была ответственная должность, больничного я не могла себе позволить, никогда в жизни их не брала. Да и к тому же работа спасала».

Трагедию переживали вдвоем. «Муж – человек не эмоциональный, сдержанный, но он очень сильно меня поддерживал. После этой истории я сказала: „Паша, ну все, уже невозможно“. Он согласился. Но я видела, что ему тяжело принять мысль, что детей не будет. Его глаза страдали».

Сложно было смотреть на беременных: «Я считаю, красивее беременных женщин нет никого в мире. Я вообще-то умею радоваться за других. Поэтому, с одной стороны, думала, как же круто, а с другой стороны – грустила».

Прошло полгода. Краснопольская в частной беседе пробует снова заговорить об ЭКО. Валерия пресекает: тема закрыта и точка. Тогда врач просит заехать в клинику, чтобы проверить швы после кесарева. Заодно делает УЗИ и смотрит количество яйцеклеток: их достаточно для новой попытки. «Она зашла настолько издалека, что я даже не поняла, как согласилась на новое ЭКО».

Через две недели после переноса анализ на ХГЧ показал беременность.

«Краснопольская позвонила и предложила поужинать вместе. Я пришла. Заказала спиртное. Она посмотрела на меня и сказала „беременным нельзя“. И попросила не говорить никому, даже самым близким друзьям. Сразу начали колоть инсулин. Строго запретили летать. Друзья подарили билеты в Ниццу – пришлось сослаться на болезнь сосудов; друзья тут же нашли врача – пришлось придумывать, почему некогда к нему пойти. После третьего месяца беременности врач разрешила съездить с друзьями в Петербург на поезде. Подруга заметила „неправильное распределение жира“ и стала рекомендовать тренировки. Тут я уже не выдержала. Пришлось сказать ей, что неправильное распределение жира пройдет через полгода. Всю беременность был ужасный страх. Второй скрининг поехала делать к тому же врачу. Ехала на ватных ногах. Врач сказал, что все идеально».

13 декабря в 13:50 у Валерии Любимовой родилась дочь Маша – с двадцатой попытки ЭКО. Краснопольская по просьбе родителей стала крестной матерью новорожденной.

«Кличка Маши – Пять Процентов. У Ксении Вячеславовны в клинике есть профессор, француз. Он говорил моему мужу Паше, что наш шанс – пять процентов. Мне отдельно сказал, что на самом деле один процент. Этот профессор потом был у нас в гостях, видел Машу; мы ей специально майку сделали „Маша 5 %“».

«Я не из тех, кто ноет, – говорит Лера своим пиратским голосом, – и ныть при мне – неблагодарное занятие. Люди ломаются, потому что очень жалеют себя. Четыре попытки, все, я не могу больше, а что такого ты не можешь? Я правда не понимаю, что сложного в том, чтобы делать ЭКО каждый месяц. Есть цель, нужно идти к этой цели. Всегда можно найти причину пожалеть себя. Но это не мой путь. Не мой характер. Я все воспринимаю как опыт. Один мой знакомый как-то сказал, что человек в жизни может обойтись без армии и тюрьмы: я побывала и там, и там, и для меня это тоже опыт. А ЭКО имеет смысл воспринимать как работу. Запастись терпением. Искать новые способы, любые, их, к счастью, все больше. И отнестись к этому как к самому серьезному проекту в жизни».

2. Пункция

Я приезжаю в клинику к восьми утра. Одноразовая рубашка, шапка, бахилы – на мне костюм пациентки. Можно идти в операционную и взбираться на гинекологическое кресло. С металлическим остовом и зеленой обивкой оно стоит в центре как трон. Справа – гинеколог, ведающий аппаратом с иглами и насадками, похожими на щупальца спрута. Слева – окно в мир, заклеенное темной пленкой. Прямо – окошко лаборатории: оттуда торчит голова эмбриолога и трубка его микроскопа, он караулит мою яйцеклетку с азартом вратаря, ловящего мяч.

Гинеколог делает мне местное обезболивание: укол в стенку влагалища – не самая приятная вещь на свете. Анестезия зависит от количества фолликулов: если их больше трех, усыплять будут полностью. В некоторых клиниках умудряются пунктировать один-два фолликула без обезболивания, все зависит от вашей выносливости.

Собственно, сама пункция займет минуты две-три. Врач вводит ультразвуковой датчик со специальной иглой на конце, игла протыкает фолликул и «отсасывает» содержимое, которое по трубочке-катетеру передается в лабораторию. Бывает, что передавать нечего: фолликул пустой; однако увидеть это на УЗИ нельзя, а можно только проткнув иглой в операционной. Эмбриолог изучит посылку под микроскопом и сразу сообщит, если клетка окажется незрелой. Пункцию, даже неудачную, все равно придется оплатить в кассе.

Мне везет – моя клетка зрелая. Я не зря потратила 90 000 рублей. Правда, жаль, что фолликул был всего один, в следующем месяце придется экономить на еде и брать дополнительную работу ради еще одной пункции. Процедура заняла всего десять минут. Дальше можно идти в палату, пить чай, ждать, пока отойдет наркоз и пройдет боль, и обмениваться впечатлениями с соседкой, если палата двухместная.

ЭМБРИОЛОГ – КТО ЭТО ТАКОЙ?

Эмбриолог – врач, участвующий в двух этапах ЭКО: пункции и оплодотворении. Именно он собирает эмбрион из яйцеклетки и сперматозоида в чашке Петри. Именно он выносит вердикт «жив или мертв» на пятые сутки.

Судьбу моей яйцеклетки вершит Владимир Елагин, эмбриолог клиники «МирА». «Эмбриолог – вещь в себе, – говорит Елагин, – сидит в лаборатории, с утра до вечера смотрит в микроскоп, общается с врачом через окно операционной и никогда напрямую с пациентами». Эмбриологами чаще всего становятся зооинженеры, натренированные на мышах, коровах и кроликах. Елагин не исключение: выпускник Тверской сельхозакадемии, в 2002 году он защитил кандидатскую диссертацию по эмбриологии человека и с тех пор работает в клинике.

Рабочий день эмбриолога начинается в семь утра. «У эмбрионов нет выходных, и у нас тоже. В этом году 31 декабря мы делали пункцию. Через 18 часов после оплодотворения нужно смотреть зиготу [22], пришлось приезжать на работу рано утром 1 января». Лаборатория стерильна, воздух в ней очищается HEPA-фильтрами. Ультрафиолет вреден для спермы и эмбрионов, поэтому окна заклеивают светонепроницаемой пленкой (а иногда окон и вовсе нет). Вентиляция фильтрует воздух, ведь у эмбриона нет иммунной защиты, потянет бензином с улицы – и все, остановка в развитии. Поэтому эмбриологам нельзя пользоваться парфюмом.

3. Оплодотворение

Третий этап, а не вся процедура, на которую синекдохой распространилось название. Термин «ЭКО», кстати, ввел эмбриолог Борис Леонов, отечественный Роберт Эдвардс. По-английски IVF (in vitro fertilization – «оплодотворение в пробирке») тоже созвучно названию одного из этапов. Французы выразились точнее всех, назвав весь процесс PMA, Procréation Médicalement Assistée – зачатие с медицинской помощью.

Эмбриоэтап – моноспектакль эмбриолога, его стендап. Из реквизита ему понадобятся чашка Петри, одна зрелая яйцеклетка и одна доза спермы (то, что получается за одну мастурбацию).

Сдача биоматериала до обидного несимметрична. Яйцеклетку добывает бригада врачей в операционной. Сперму же самостоятельно получают за пару минут в специальной комнатке, которая есть в каждой клинике. Из-за смущения, испытываемого практически каждым сдающим, сцена сдачи спермы – находка для комедиографа.

Вот сцена из комедии Ричарда Бенджамина «Сделано в Америке» (1993): «У нас есть журналы или видео. Что предпочитаете?» – медсестра криобанка хищно скалится на несчастного парня по имени Ти (Уилл Смит). Подружка Зора (Ниа Лонг) притащила его в клинику, чтобы тот прикинулся донором спермы. «Только не хватайтесь за раковину во время донирования, – советует Ти медсестра. – Один человек оторвал ее от стенки». (Предполагается, что здесь нам всем нужно громко рассмеяться; уровень юмора зрительских комедий не самый высокий, с тем же успехом герой мог бы громко пукнуть или рыгнуть.)

В «Частной жизни», недаром это все-таки инди-фильм, процесс показан тоньше и ироничнее: «Твой член внутри – это нечто, – стонет брюнетка, – трахни меня, как последнюю шлюху». Ричард Граймс сидит в кресле со спущенными штанами и смотрит в экран тяжелым взглядом. Затем хватает пульт, пытается выключить, но жмет не на те кнопки. «Боже! – несется из телевизора. – Люблю, когда ты сжимаешь мою задницу». Граймс вскакивает в поисках выключателя, но запутывается в штанах. Прилипшая к его собственной заднице салфетка реет следом позорным белым флагом.

Получив в итоге заветный контейнер, эмбриолог изучит содержимое под микроскопом с 400-кратным увеличением. И, если сперматозоиды еле ползут, подгонит их, подобно тренеру олимпийской сборной, с помощью разрешенного допинга. В ход пойдут технологии (обе довольно дорогостоящие). ИКСИ – когда эмбриолог выбирает чемпионов, отодвинув в сторонку слабаков, и вводит их иглой в яйцеклетку. Или ПИКСИ – когда он погружает сперматозоиды в гиалуроновую кислоту, чтобы протестировать их на зрелость, и срезает тех, кто не прошел тест.

«Представьте автомат с газировкой, – доктор Дордик объясняет Рэйчел и Ричарду анатомию „для чайников“, – вода поступает из одного места, сироп – из другого, а вместе получается Mountain Dew или диетическая кола. Но если трубка забивается, вы получите не сладкую, а простую воду».

«Оплодотворение и культивирование эмбрионов происходят в четырехлуночном культуральном планшете, – рассказывает Елагин, – это такая квадратная чашка, меньше, чем обычные чашки Петри. Сперматозоид сам доберется до яйцеклетки и оплодотворит ее. Оплодотворенные яйцеклетки будут перенесены в инкубатор».

Так называемый CO2-инкубатор – белый шкаф с дверцами и полками, на которых расставлены чашки Петри, сбывшаяся антиутопия Хаксли. Внутри шкафа – температура в 37 градусов по Цельсию, правильная кислотность и влажность. «Недавно стали выпускать инкубаторы со встроенными видеокамерами, чтобы наблюдать за эмбрионами, не доставая их. Каждые пять-десять минут делается снимок. В итоге монтируется таймлапс-ролик, который эмбриолог может смотреть на компьютере».

В инкубаторе эмбрион проведет от двух до шести дней, каждому отмерен свой срок. Взаперти он дробится и делится. На вторые сутки клеток у него (они называются бластомерами) уже будет две-четыре. На третьи – шесть-восемь. На пятые сутки эмбрион войдет в стадию бластоцисты – многоклеточный, он готов к переносу в матку. До бластоцисты, увы, доживут далеко не все обитатели волшебного шкафа. Половине хозяев и хозяек выдадут «похоронки» – эмбриологические листы, сообщающие, в какой именно день у их эмбрионов остановилось развитие. Я получала их дважды. В следующем месяце для таких неудачников, как мы, все начнется заново.

ЧТО ТАКОЕ КРИОКОНСЕРВАЦИЯ

Заморозка спермы, эмбрионов и яйцеклеток стала новой репродуктивной главой. Здесь началась эра донорства и отложенного материнства, а монополия на родительство разнополой парой – закончилась.

Для успешной заморозки и разморозки ученым требовался криопротектор – вещество, защищающее биоматериал от повреждений. В 1949 году британские ученые случайно обнаружили, что помогает глицерин [23] – тот самый, что добавляют в печенье, чтобы увеличить срок его годности. Хотя открытие и присвоили британцам, о защитных свойствах глицерина к тому времени уже знали советские ученые: в 1937 году под защитой глицерина им удалось заморозить сперму петуха и селезня, а через четыре года получить потомство [24]. В начале 1950-х в Великобритании размороженной спермой искусственно оплодотворили корову – теленка смеха и правды ради назвали Фрости [25].

Первую человеческую инсеминацию размороженной спермой сделали американцы в клинике Айовы в 1953 году [26]. Аспирант местного университета Джером Шерман заморозил свою сперму, потом разморозил и посмотрел на нее под микроскопом. Вместе с урологом Рэймондом Банджем, работавшим в репродуктивной клинике, он ввел трем женщинам размороженную сперму мужей. Вскоре все три забеременели.

Первый родившийся ребенок был слеп на один глаз и страдал приступами удушья; Бандж перепугался, что это последствие криоконсервации, однако у матери был диагностирован токсоплазмоз. У других детей, зачатых таким же способом, проблем со здоровьем не было. Тем не менее ученых завалили письмами, где их называли «монстрами», «нехристями» и «позором медицины». В местной газете The Gazette вышла статья о том, что отцовство теперь возможно и после смерти – посмертной репродукцией журналисты пугали как сереньким волчком. Несмотря ни на что, спустя двадцать лет стали открываться первые коммерческие банки спермы.

Следующими заморозили эмбрионы. О попытках их криоконсервации The New York Times писала в 1974 году, еще до рождения Луизы Браун [27]. Первым ребенком, родившимся из размороженного эмбриона, стала австралийка Зои Лейланд в 1984 году [28]. The Atlantic сообщает нам, что «сегодня в жидком азоте хранится около миллиона эмбрионов» [29].

Яйцеклеткам пришлось труднее всего – при разморозке они не выживали. Так называемая «медленная» заморозка им подходила плохо – из размороженного мало что сохранялось. Со сложной задачей справилась витрификация, сверхбыстрое охлаждение, в результате которого биоматериал принимает стеклоподобное состояние. В 2005 году японец Куваяма Масасигэ изобрел высокоэффективный метод быстрой заморозки «Криотоп», благодаря которому криоконсервация ооцитов стала распространенной услугой клиник [30]. В 2013 году Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) объявило, что ЭКО с помощью витрифицированных яйцеклеток так же эффективно, как и ЭКО с яйцеклетками, не подвергавшимися заморозке.

Пять вопросов о криоконсервации эмбриологу Владимиру Елагину

01 При какой температуре хранятся эмбрионы и клетки?

Минус 196 °C.

02 Как долго их можно хранить?

Сколько угодно. Хоть сто лет. Если будет подливаться жидкий азот, они не потеряют жизнеспособности. Недавно родился ребенок из эмбриона, хранившегося 25 лет [31].

03 Что надежнее замораживать, эмбрионы или яйцеклетки?

Эмбрионы. Выживаемость пятидневных эмбрионов при разморозке достигает 99 %. Размораживать яйцеклетки сложнее, они хрупкие, выживает примерно 70 %.

04 Что, если в лаборатории вдруг отключится электричество?

Там все продумано, как в реанимации. Электроснабжение бесперебойно: при коротком замыкании автоматика переключится на резервную линию другой подстанции.

05 Почему нельзя заморозить и разморозить взрослого человека?

Успех криоконсервации зависит от того, насколько равномерно распределится криопротектор. Пятидневный эмбрион состоит из 100–150 клеток, в лаборатории проникновение в эти клетки происходит равнозначно. А человек – многоклеточный организм, распределить протектор одинаково по всем его клеткам не получится.

4. Перенос

По вечерам я мажу живот эстрадиолом, чтобы «подготовить эндометрий». Дальше все то же, что с пункцией, – то же время (восемь утра), тот же одноразовый наряд, тот же зал (операционная), то же место (зеленое кресло) и та же публика (врачи). Задача эмбриолога в этот раз – прислать из лаборатории по пластиковой трубке сборку, свежую или размороженную. Репродуктолог получит ее и перешлет по следующему адресу, в матку – туда, где бы она оказалась, если бы проявила самостоятельность.

Чаще врач переносит один эмбрион. Реже, так уж и быть, если вы будете настаивать, два. Переносить сразу три эмбриона отговорят даже православную фундаменталистку.

«Это эмбрион АА [32]. Видите скопление клеток? – доктор Дордик из фильма „Частная жизнь“ водит указкой по экрану. – Лошадка готова к забегу. Я пересажу оба. Но ставлю вот на этот. Просто расслабьтесь. Вы любите рок-музыку?» «Нет», – вздыхает лежащая в кресле и освещенная лампой-софитом Рэйчел под лязг оркестра гинекологических инструментов. Но доктор уже не слушает ее, исполняя собственную вокально-инструментальную партию.

Трансфер – самый короткий и безболезненный этап физически и самый тяжелый морально. Вы встаете с кресла беременной. Медсестры поздравляют вас и даже могут обнять. Вы идете домой с фотографией вашего эмбриона в кармашке. Или едете на такси и кричите таксисту, чтобы не тряс. Потом день лежите. А дальше живете как обычно минус секс (на всякий случай), минус спорт, минус алкоголь, минус прочие радости жизни. «И никаких больше книг об ЭКО в поле зрения», – Ричард из «Частной жизни» выносит стопку книг вроде этой в коридор.

Две следующие недели вы будете прислушиваться к воображаемым ощущениям. Будет казаться, что тянет спину, что увеличилась грудь. И наконец, вы сдадите анализ на ХГЧ, кровь из вены – он покажет беременность до теста и до задержки. Или не покажет ничего.

Рэйчел сдает кровь в Хэллоуин. У медсестры на голове красные чертовы рожки – того и гляди выпьет пробирку. С фотографий, развешанных по стенам, пристально смотрят младенцы. «Держим за вас кулачки», – подбадривают Рэйчел администраторы. Со мной в день переноса тоже общались торжественно, будто посвящали в матери. Правда, через две недели выяснилось, что я не прошла по конкурсу. Рэйчел тоже не взяли.

«Можем попробовать еще раз», – говорит доктор Дордик, не теряя профессионального оптимизма. Попытка не пытка, ну или почти не.

А почему ЭКО не получается

Каждый год в мире проводят больше 2,5 миллионов протоколов ЭКО. Только 20 % приводят к успешному результату [33]. Почему не получается в остальных случаях?

Первая причина – недообследованность. С непроходимостью маточных труб, синдромом поликистозных яичников, эндометриозом и полипами нужно разобраться до переноса эмбрионов. Сегодня в каждой репродуктивной клинике делают: гистеросальпингографию (исследуют маточные трубы), гистероскопию (смотрят стенки матки), пайпель-биопсию эндометрия (берут ткань эндометрия для гистологии), а также удаляют полипы.

Все исследования очень дорогие; имущественный ценз – маркер репродуктологии. Я знакома с людьми, доведенными до кредитов, нищеты и отчаяния. Моя соседка рыдала над предложением врача убрать очередной полип за пятьдесят тысяч рублей; в итоге сделала операцию в государственной клинике. Удаление полипа – простейшая операция; случаи посложнее бесплатной российской медицине не по плечу, да и подставлять его ей не хочется. Хуже, если диагноз неочевиден. Доискиваться до причин вроде низкой свертываемости крови все будут сами. Репродуктолог не бросит спасательного круга за пределы вверенной ему территории; диагностика утопающего в неведении – в его собственных руках.

Вторая причина – в так называемом имплантационном окне, точнее, в него непопадании. Успешный перенос зависит от состояния эндометрия – слизистого слоя матки. Имплантационное окно – период готовности этого слоя принять эмбрион (врачи употребляют слово «рецептивность») – всего несколько дней, обычно 19–21-й день менструации или 6–8-е сутки после овуляции. Однако бывает, что «окно» сдвигается – причины могут быть разными. Постучавшись в «окно» и не попав, эмбрион с наступлением месячных покидает матку. Для контрол-фриков, которые хотят подстраховать врача, есть дополнительные тесты.

Пас мимо «окна» – не единственный промах, который может допустить врач. Репродуктологи, как и пилоты, тоже люди – могут промазать с пункциями: овуляция случилась и забирать уже нечего. Против таких врачебных ошибок пациенты бессильны, доказать их почти невозможно. Об ошибках эмбриологов не хочется думать вовсе. Медицинский антрополог Виола Хёрбст цитирует Артура, эмбриолога клиники в Уганде (если думаете, что Россия сильно впереди, – думаете неправильно). Он перечисляет три главные оплошности лаборанта: уронить чашку Петри, пересадить яйцеклетки не той пациентке или «смешать цвета», оплодотворить яйцеклетки спермой человека другой расы [34].

В 1990-е, когда над новыми репродуктивными технологиями из-за их необычности было еще принято хихикать в кулачок, вышли две комедии, «Сделано в Америке» (1993) и «Леон-свиновод» (1992). В обеих комический эффект достигается за счет путаницы пробирок. В первой Сара Мэтьюз, ее играет Вупи Голдберг, заказывала «черного, умного и не слишком высокого» донора. Когда же ее дочь Сара находит биологического отца, им оказывается глупый, высоченный и белый рекламный агент компании «Джексон Моторс». «Мама, я нашла своего отца, он придурок. Но ты еще не слышала самого плохого, он – белый». Во втором фильме еще хуже обстоят дела у Леона Геллера, младшего сына из большой и очень консервативной еврейской семьи, живущей в Лондоне: из-за путаницы пробирок, допущенной по вине сотрудницы клиники, его отцом оказывается не еврейский бизнесмен Cидни Геллер, а фермер Брайан Чедвик из Йоркшир-Дейлс, пасущий «нечистых» свиней. Обе комедии полны расистских шуток про евреев и чернокожих, шутить которые сегодня разрешается только им самим.

Наконец, третья, самая распространенная причина неудачного трансфера – эмбрион с неправильным набором хромосом. На вид «больной» не будет отличаться от «здорового». Он будет так же бодро делиться в чашке Петри, так же получит статус класса А (эмбрионы классифицируются в зависимости от скорости их деления), так же переживет пятые сутки и станет бластоцистой. В лучшем случае этот эмбрион не прикрепится, в худшем – даст беременность, которая замрет или прервется.

Для определения качества эмбриона существует ПГД, или предимплантационная генетическая диагностика. На пятые сутки эмбриолог берет несколько клеток, окружающих эмбрион, – это так называемые трофэктодермы, генетически идентичные самому эмбриону. Процедура считается безопасной для эмбриона и стоит примерно 50 тысяч рублей. Считается, что эмбрион, признанный «качественным», даст беременность с вероятностью 90 %.

Слух, что ПГД может повредить эмбриону, недостоверен. Его опровергает Рене Фридман: «Это раньше материал на анализ брали на второй-третий день развития эмбриона – тогда, действительно, бывали случаи, когда эмбрионы повреждались. Сейчас диагностику делают на пятые-шестые сутки. Повредить эмбрион невозможно».

«Неправильный» хромосомный набор репродуктологи объясняют возрастом. Один из главных мифов ЭКО – что процедура отменила «биологический возраст материнства» – опровергнут исследованиями и статистикой. Даже если укол ботокса спас вас от старости, в репродуктивных клиниках вы встретитесь с датой настоящего, паспортного рождения.

Елена Мартышкина, кандидат медицинских наук, репродуктолог московской клиники «МирА», называет возраст, считающийся идеальным для зачатия по биологическим показателям, – от 19 до 24 лет: «Неслучайно в СССР всем, кто рожал после 26, писали в карте „старая первородящая“. Первые „пики“ ФСГ идут с 27 лет. Начинает быстро тратиться овариальный аппарат, снижается качество яйцеклеток. Фертильность женщины в 35 лет будет в два раза ниже, чем до 35 лет. После 42 лет из десяти эмбрионов нормальным будет только один. В 45 лет все яйцеклетки будут анеуплоидными, то есть будут содержать неправильный хромосомный набор. Случаи самостоятельной беременности после сорока пяти – единичные, это женщины, которые всю свою жизнь легко и часто беременели» [35]. Самой старшей пациентке Мартышкиной, забеременевшей на собственных яйцеклетках, – 44 года.

Профессор Рене Фридман сокращает женское репродуктивное время еще больше: «В 43 года женщине имеет смысл прекращать делать пункции и оплодотворять собственные яйцеклетки. Это покажется странным, но между клетками 41-летней и 43-летней женщины есть огромная разница. Шанс забеременеть в сорок – 10–15 %. После 43 лет беременность наступает только в 2 % случаев».

Репродуктология беспощадна: возрастной ценз действует пожестче имущественного, десяток лет не возьмешь в кредит. В 38 мне уже отказывают в ЭКО по ОМС – государство оценивает мои шансы как низкие и не хочет потратить деньги зря. В репродуктивных клиниках отношения с возрастом выстроены по следующей схеме: пациентке «тридцать пять плюс» диагноз «бесплодие первой степени» проставят автоматом, как зачет отличнице. Сорокапятилетней откажутся делать пункцию, отправив на донорскую программу.

Многие отказываются становиться на счетчик. «Я запросто забеременею, если захочу», – говорят мне знакомые за сорок, а иногда и под пятьдесят, уверенные в себе и своих яйцеклетках назло цифрам, врачам и анализам. Неосведомленность относительно конца репродуктивного возраста – чуть ли не главная из причин бесплодия. Больше всех пострадали те, чьим приоритетом было собственное развитие, откладывающие родительство до востребования. Ведь даже если их и запугивали «тикающими часиками», ни злые мачехи, ни добрые феи-крестные не уточняли, когда именно карета превратится в тыкву; вооружать девочек элементарным набором знаний о репродуктивных возможностях не было принято ни дома, ни в школах.

«Во Франции женщины каждые два года получают письма от соцзащиты с предложениями пройти обследование на рак груди, – говорит Фридман, – в пятидесятилетнем возрасте мужчин и женщин также приглашают обследоваться на рак желудка. При этом не очень понятно, почему мы не информируем женщин, когда им исполняется 32 года, что их фертильность с каждым годом снижается?»

«Было бы логично рассказывать о репродуктивном возрасте в школах, – вторит ему Мартышкина, – но, к сожалению, учителя не видят в ребенке будущего родителя. Общество изменилось. Никто не выходит замуж в двадцать лет. Все учатся, делают карьеру. Разумеется, мать с жизненным опытом, умом и профессией даст ребенку больше, чем ничего не достигшая. Но именно эти женщины сегодня оказываются в наших клиниках».

О рождении детей объявляют 47-летняя Кэмерон Диаз, 48-летняя Рэйчел Вайс, 50-летняя Джанет Джексон. Фридман видит в этом проблему: «Всех дезориентируют таблоиды. Вы открываете журнал и читаете, что звезда родила в пятьдесят. И вы не нервничаете, вам кажется, что у вас полно времени». «СМИ рассказывают, что бабушка родила от дедушки в 50–60–70 лет, – соглашается Мартышкина, – только о том, что это донорские яйцеклетки, не говорит никто».