Современное интегративное консультирование и психотерапия

Один из лидеров движения за интеграцию психотерапевтических подходов, доктор Марвин Голдфрид, предположил, что специалисты, представляющие разные школы психологии, вероятно, могли бы договориться о некоторых базовых принципах (Goldfried, 2019). Учитывая короткий список этих руководящих принципов, они могли бы работать с клиентом, используя различные подходы, стратегии, процессы, вмешательства и техники, основываясь на своем понимании того, что может лучше сработать для конкретного человека.

Следующие семь руководящих принципов лежат в основе метода работы, пропагандируемого в этой книге.

1. Создавайте отношения, надежду и мотивацию.

2. Уважайте культуру клиента и будьте открыты для интеграции альтернативных способов терапии.

3. Ориентируйтесь на будущее и фокусируйтесь на поставленных целях.

4. При необходимости переработайте последствия прошлого.

5. Способствуйте принятию и изменениям.

6. Совместно с клиентом найдите сочетание стратегий и техник, которые ему помогают.

7. В конечном итоге именно клиент решает, какую комбинацию стратегий и техник он будет использовать.

Большинство современных психотерапевтов используют эмпирически подтвержденные методы, но исследования в нашей области проводятся сравнительно недавно – в западном мире им чуть больше ста лет, и многие способы лечения еще не изучены. Некоторые клиенты знают, какие способы исцеления были эффективны для них в прошлом, поэтому помощь в возобновлении того, что помогало им, является важнейшим элементом современного консультирования и психотерапии.

Комбинированный подход, основанный на сотрудничестве

В некоторых случаях изменение одного фактора, способствующего возникновению проблемы клиента, может оказать существенное влияние. Однако часто необходимо изменить несколько факторов. Это как когда кто-то заболевает гриппом. Он может лежать, пить много жидкости, принимать парацетамол или что-то подобное, а также менять количество и качество потребляемой пищи и жидкостей (например, воздерживаться от алкоголя или пить чай вместо кофе). Кроме того, иммунная система больного со временем активизируется и начинает уничтожать вирус. Это комбинация, которая работает. Но если бы больной злоупотреблял алкоголем и не принимал лекарства, результат мог бы быть совсем другим.

Сочетание техник для каждого свое. Для кого-то это может быть комбинация определенных методик и/или видов деятельности (например, глубокое диафрагмальное дыхание, понимание дисфункциональных семейных отношений, пение в хоре или изучение нового языка). Для другого это может быть сочетание техник КПТ, медикаментозного лечения, медитации, новой работы с лучшими условиями и выход из деструктивных отношений. В итоге клиент сам определяет и изучает, какая комбинация работает для него наилучшим образом.

Эта книга также выступает за комбинированный подход, основанный на сотрудничестве «снизу вверх» и «сверху вниз». Традиционная медицинская модель, как и психоанализ, – это абсолютно директивная модель. Врач знает лучше. Соблюдение правил – ключ к выздоровлению. Сопротивление может быть проблемой.

При позиции «снизу вверх» клиент является экспертом. Он знает себя лучше, чем кто-либо другой. Соблюдение требований не является частью этой модели, а «сопротивление» рассматривается как застревание. Клиент хочет измениться, но не может понять, как это сделать.

Предлагаемый мною подход основан на обеих позициях и соединяет их. Консультант или терапевт, подобно хорошему тренеру или хорошему врачу, много учился, работал некоторое время, уделял внимание тому, что наблюдал, и пытался это осмыслить. У него есть опыт и знания, и эти знания можно использовать для оказания помощи. Клиент, в свою очередь, многое знает о себе, но, возможно, не может связать все факты. Работая сообща, хороший клиницист поможет ему понять, что является причиной проблем в его жизни, а что – нет, что способствует выходу из тупика, а что – нет, что помогает ему двигаться вперед, а что – нет, что приближает его к более осмысленной и приятной жизни, а что – нет.

Учитывая сложность каждого человека, необходимо помнить, что то, что помогает одному, может навредить другому. Это справедливо и в медицине. К сожалению, большинство исследований за последние 100 лет основывались на средних показателях групп. Это называется номотетическим подходом. Но как вы, возможно, знаете, человек ростом шесть футов[5] может утонуть в озере глубиной четыре фута[6].

К счастью, мы находимся в начале эпохи идиографической науки, то есть науки, ориентированной на отдельных людей (Fisher, 2015; Fisher et al., 2018). Также разрабатываются новые способы проведения идиографических исследований и новые формы статистического анализа. Многие консультанты и психотерапевты также осознают, что фокус на «расстройствах» имеет ограничения. Практики становятся более заинтересованными в том, чтобы помочь своим клиентам улучшить общее состояние. Лечение «расстройства» уже не является их главной задачей.

Прошло 20 лет, у нас появилось еще больше школ и техник, чем в 2005 году, и гораздо больше, чем в 1990-м, а терапевты и консультанты до сих пор называют свой подход «эклектичным». В ответ на это моя книга выступает за сочетание, по сути, научно обоснованных подходов с добавлением других стратегий исцеления. Она не выступает за «некритичные и бессистемные» сочетания или за «гоголь-моголь из процедур». Напротив, она за обоснованный, структурированный подход, который может включать в себя и непроверенные техники, если они сработали для клиента. Ученые должны исследовать и понять, почему они помогли, а не отбрасывать их как глупые ритуалы или результат эффекта плацебо. Пришло время начать научные исследования необъяснимых и загадочных для нас сфер.

Интеграция подходов из других культур

Исследователи и практики КПТ были первыми, кто в полной мере применил научно обоснованную практику. Это называется «золотым стандартом лечения» (David et al., 2018). Однако психология – очень молодая наука. Другие способы исцеления и улучшения качества жизни и отношений только начинают изучаться, и то, что имеет смысл в одной культуре, может не иметь смысла в другой. За последние два десятилетия исследования показали, что КПТ – это хорошо, но эффективны и другие подходы. Более того, исследования также показывают, что от 30 до 50 % людей не воспринимают разговорную терапию и медикаментозное лечение. Что же может им помочь? Возможно, терапия, объединяющая научно обоснованный подход с подходами из других традиций и культур. В течение следующих ста лет мы узнаем гораздо больше о методах лечения в разных культурах и частях света и о том, как они работают. Это будет захватывающее время для тех, кто любознателен и любит учиться.

Структура сессии

Из собственного опыта прохождения психоаналитической терапии и чтения работ Карла Роджерса, Ролло Мэя, Фрица Перлза и других авторов я понял, что большинство консультантов и терапевтов не придерживаются структуры на своих сессиях. Однако чем больше я работал, особенно с людьми, ограниченными в средствах и времени, тем больше убеждался, что мои клиенты только выиграют, если у сессии будет определенная структура. Ни один хороший консультант или терапевт не будет следовать ей слепо или жестко следовать инструкции. Но он также не будет только слушать клиента всю сессию, лишь изредка вставляя несколько слов. Хорошие, современные консультации и терапевтические сессии обычно имеют структуру, включающую следующие шесть частей.

1. Создание рабочего альянса и укрепление надежды и мотивации.

2. Текущую оценку, включая анализ межсессионного опыта.

3. Обсуждение и согласование терапевтических целей.

4. Определение повестки сессии.

5. Работу во время сессии.

6. Согласование межсессионной работы.

Конечно, насколько точно вы будете следовать этой структуре, зависит от клиента и от того, что он принесет на сессию. Первая часть этой книги построена в соответствии с данной структурой. В каждой из первых шести глав предлагается, что вы можете сделать в каждой из частей сессии. Учитывая, что каждый клиент индивидуален, то, что вы будете делать, никогда не будет одинаковым.

Четыре основные теории

Психология – слишком молодая наука, чтобы иметь объединяющую теорию. Даже физика, гораздо более древняя наука, не имеет ее. Тем не менее четыре фундаментальные теории, частично совпадающие друг с другом, могут направлять наши усилия.

Этапы изменений, транстеоретическая модель (ТТМ)

Когда я начинал работать, модель этапов изменений только появилась. Прохаска и Диклементе опубликовали свою инновационную статью в 1982 году (Prochaska & DiClemente, 1982; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). В ней предполагалось, что каждый человек проходит через стадии изменений, независимо от того, какое поведение он пытается изменить: как он разговаривает со своим ребенком, как бьет по мячу для гольфа, как сокращает употребление алкоголя или курение сигарет или как управляет своим настроением и эмоциональными реакциями. Модель подверглась обоснованной критике (Bunton et al., 2000; West, 2005), но клиницисты и клиенты любят ее, а многие исследования подтверждают ее эффективность (например, Krebs et al., 2018). Также клиницисты и клиенты хорошо понимают эту модель, и она помогает им понять и принять фрустрирующую природу изменений. Изменения часто происходят не поступательно: два шага вперед, один назад – обычное дело. Поначалу эта модель мне очень помогала решить, какую технику или подход использовать, с кем и когда. Техники, которые хорошо работали с теми, кто находился на более поздней стадии изменений, не помогали тем, кто находился на ранней стадии.

Согласно этой модели, вначале человек не думает о том, чтобы измениться. Он находится на I стадии, стадии предварительных размышлений. Затем он начинает думать об изменениях, но пока не готов их реализовывать. Он испытывает амбивалентность в отношении изменений. Это II стадия, рассмотрения. На III стадии, подготовки, человек начинает изучать и обдумывать возможные способы изменений. Может быть, он наводит справки в интернете или покупает новые кроссовки для спортзала. На стадии IV, действия, он начинает пытаться измениться. Как правило, не очень успешно. Он возвращается к рассмотрению, размышляя, например, о том, «действительно ли оно того стоит? Действительно ли мне нужно меняться?» На V этапе, этапе поддержания, он уже изменил свое поведение, и эти изменения достаточно стабильны. Теперь его цель – сохранить их. Например, он похудел или бросил курить. Теперь нужно сосредоточиться на том, чтобы удержать вес или не курить и дальше. На VI стадии, завершения, человек уже изменился и ему больше не нужно уделять максимум внимания проблемному поведению, если вообще нужно.

Однако некоторые психологические трудности, возможно, никогда не исчезнут. Тогда клиенту лучше оставаться в режиме поддержания. Человек может снова набрать вес, а при неблагоприятном стечении обстоятельств могут вернуться панические атаки. Для многих людей, имеющих проблемы с зависимостью, например от алкоголя, может быть опасно думать, что «у меня все получилось. Мне больше не нужно об этом беспокоиться». На самом деле такое мышление почти всегда приводит к рецидиву. То же самое верно и для депрессии. Если человек перестает делать то, что поддерживает его здоровье, например заниматься спортом, медитировать или проходить терапию, он будет более склонен снова впасть в депрессию или аддикцию.

Главный положительный аспект модели заключается в том, что она утверждает, что переходы от одной стадии к другой – обычное дело. Это помогает клиенту сохранять надежду и решимость измениться, а не чувствовать разочарование, злость и стыд, когда он откатывается назад. Почти все люди преуспевают и терпят неудачи, терпят неудачи и преуспевают, когда речь идет об изменениях. Они не ущербные, слабые или ужасные люди. Они могут работать над тем, чтобы принять это как норму. К счастью, позитивные изменения – это норма, несмотря на то что многие люди в это не верят (Bishop, 2018; Calabria et al., 2010; Esser et al., 2014; Lopez-Quintero et al., 2011).

Некоторые люди перепрыгивают через стадии (Miller, 2004; West, 2005). Они меняются внезапно. Думали ли они об этом и готовились ли к этому? Такие внезапные изменения, которые доктор Уильям Миллер, создатель мотивационного интервью, называет «квантовыми изменениями», не очень хорошо изучены и поняты. Но то, что они существуют, означает, что теория подходит не всем и не всегда. Теорию тоже критиковали за то, что она игнорирует влияние факторов, не зависящих от человека, таких как расизм, культурные нормы и т. д. (Bunton et al., 2000). Но модель не пытается объяснить причины перемен. Она просто описывает общие черты изменений.

Когнитивно-поведенческая модель

Получение степени доктора философии откладывалось из-за семейных обязанностей, но без нее я не мог получить лицензию психолога в штате Нью-Йорк. Прежде чем получить степень, я три года проходил терапию. Моим терапевтом был начинающий психолог, на которого прежде всего повлияли объектные отношения и психоаналитическая теория. Во многом это было очень полезно. Но это было очень медленно.

Я понимал, что мне нужно пройти бо́льшую подготовку, прежде чем начать работать терапевтом, и что мне нужен супервизор. Я прочитал об интересной новой форме терапии – когнитивной терапии. Однако Учебный институт Бека находился в Филадельфии, а мои семейные обязательства не позволяли мне поехать туда. Я слышал об Институте рационально-эмотивной терапии, которым руководит Эллис, и поэтому пошел на одну из его пятничных вечерних демонстраций. За пять долларов можно было посмотреть, как он работает с двумя добровольцами, после чего было время для общения за чашечкой кофе и пончиками. Эллис хотел «раскрыть психологию» людям, и он выбрал такой способ.

Я не уверен, что Эллис был поклонником комика Ленни Брюса (его можно увидеть в сериале «Великолепная миссис Мейзел»), который прославился тем, что использовал слово на букву «ф» во время своих выступлений, но демонстрации Эллиса были на них похожи. Шутки и слово из четырех букв разлетались по переполненному залу. Мне не понравилось то, что я увидел. Но его институт был единственным в Нью-Йорке, предлагавшим обучение методам КПТ, которую он в то время называл рационально-эмотивной терапией (РЭТ). Я записался на недельный семинар. К счастью, в своем кабинете Эллис вел себя совсем по-другому, у нас была маленькая группа из 22 слушателей. Первые три часа были лучшими из тех, что я провел за последние десять лет. Эллис явно был отчасти философом, отчасти психологом. Он демонстрировал удивительную память и интеллект и явно поощрял интегративный, а не только РЭТ-подход, что мне очень нравилось, даже в то время.

Эллис – дедушка КПТ. Он начал заниматься рациональной терапией (РТ) в 1955 году, но быстро понял, что эмоции являются ключом к функционированию человека, а также консультированию и психотерапии. Так РТ превратилась в РЭТ, рационально-эмотивную терапию, а затем, в 1993 году, в РЭПТ, рационально-эмотивно-поведенческую терапию. КПТ утверждает, что эмоции, мышление и поведение взаимодействуют и влияют друг на друга. Она основана на древней философии – стоицизме. Эпиктет, основатель стоицизма, считал, что ничто из того, что с вами произошло, не является причиной того, что вы чувствуете. Настоящей причиной является то, что вы думаете о том, что произошло или происходит. Если вы хотите изменить свои чувства или поведение, измените свое мышление. Ключевым понятием в стоицизме было принятие. В первую очередь потому, что Эпиктет верил в Бога, а все, что происходит, – это воля Божья. Бессмысленно расстраиваться по этому поводу. Это только усугубит ситуацию.