Тактическая медицина современной иррегулярной войны

Глава 2. Организация медицинской помощи в «переходный период».

Опыт подавляющего большинства конфликтов последних десятилетий показал, что развитию полномасштабных боевых действий на той или иной территории (Ливия, Ирак, Сирия, Украина) всегда предшествовало развитие социальной и политической нестабильности в обществе. Используя те или иные слабые места общественного мироустройства, спецслужбы враждебных государств с использованием подконтрольных им СМИ умело разжигали очаги религиозных, социальных, национальных и иных конфликтов и осуществляли захват власти руками своих ставленников. Развитие полномасштабной гражданской войны обычно было уже вторым, следующим этапом развития ситуации.

Данный сценарий основательно продуман и проработан с научной точки зрения нашим противником. Известно, что во время событий на Майдане качественно подготовленные специалисты из враждебных спецслужб с медицинским, нередко врачебным образованием осуществляли масштабный комплекс мер по медицинскому обеспечению мятежников: от непосредственного оказания помощи до обучения основам медицины катастроф по специально разработанным методичкам. Данный период времени можно назвать «промежуточным» или «переходным» — в его процессе происходит переход общества от состояния мира к состоянию гражданской войны или фашистской диктатуры (которая, в свою очередь, существовать без войны не может. Война является и целью, и источником легитимности власти, и источником средств в виде кредитов).

Отличительными чертами этого переходного периода, во-первых, является то, что те или иные гражданские и общественные институты перестают функционировать, либо их работа протекает в патологическом, извращённом для общества виде с соответствующими результатами. Во-вторых, возникшие в процессе нарастающего кризиса проблемы в состоянии общества, населения, народа уже не могут быть парированы традиционными механизмами мирного времени, а механизмы и методы времени военного ещё не созданы.

В отношении медицины этого переходного периода основными чертами можно считать следующие:

1. Существенное спорадическое возрастание травматизма в ходе массовых акций. То есть, относительно большое количество граждан получает травмы и ранения в ходе массовых шествий, митингов, пикетов, на блокпостах и так далее.

2. Взрывообразный рост травматизма сам по себе является серьёзным вызовом гражданской медицине. Дело в том, что в отличие от медицины советских времён, когда она рассматривалась как серьёзный резерв общества на случай тотальной войны, и располагала значительными материальными и кадровыми запасами на случай чрезвычайных ситуаций самого различного типа, медицина при современном, капиталистическом обществе — хоть в России, хоть в других странах, строится из расчёта максимальной экономии средств и рассчитана на функционирование в условиях относительной стабильности. Соответственно, её ресурсы для блокирования нештатных чрезвычайных ситуаций, особенно существенного масштаба, весьма ограничены.

3. В условиях социальной нестабильности функционирование учреждений гражданского здравоохранения нарушается весьма значительно. Часть медработников покидает привычные места работы, часть — в силу политических пристрастий выполняет свои обязанности ненадлежащим образом. Достаточно быстро нарушаются такие ключевые моменты, как снабжение медикаментами, и топливом, в том числе для службы скорой медицинской помощи. Кроме того, выполнение медицинскими работниками своего врачебного долга, зачастую сопряжено с риском для жизни и здоровья. В особенности это относится к службе скорой медицинской помощи. Соответственно, зачастую выполнение задач по оказанию первой помощи пострадавшим и эвакуации их в городские лечебные учреждения осуществляется далеко не в том объёме, в котором необходимо.

Если кратко подвести итоги, то получится примерно так: «медицина мирного времени уже не справляется, медицина военного — ещё отсутствует».

В этой ситуации существенному снижению числа жертв, в особенности среди гражданского населения может способствовать заблаговременная военно-медицинская подготовка максимально большего числа граждан. Поскольку мы не знаем, где именно усилиями вражеских спецслужб возникнет очередной очаг напряжённости, а как показал опыт Новороссии, на своевременный приезд профессионалов от медицины рассчитывать не приходится, важно чтобы алгоритмы действий были максимально простыми и доступными людям совершенно без медицинского образования. Это позволит обучить значительное количество людей, прежде всего из числа добровольцев, повсеместно, а также создаст условия к передаче ими своих знаний окружающим, также в любых условиях, вплоть до полевых, за минимально короткое время и при условии отсутствия у обучаемых также каких бы то ни было медицинских знаний.

Важными социальными моментами данного периода являются следующие.

1. Высокая концентрация живой силы, малое количество оружия, в особенности огнестрельного и современного.

2. Неопределённость позиций силовых структур и органов власти, большое количество двурушников.

3. Высокая, зачастую неприкрытая активность вражеских спецслужб, провокативная деятельность подконтрольных им СМИ.

4. Отсутствие психологической мобилизации у местного населения, готовности к предстоящему развитию боевых действий. Из этого проистекает исключительно высокая склонность к паническим настроениям и самым невообразимым слухам, мгновенные перепады настроения у большинства граждан, неопределённость позиции.

5. Очень разная степень пригодности к действию и взаимодействию у различных людей и социальных групп. В этом смысле очень важен правильный подход к выбору сторонников и сочувствующих, умелая работа с ними, всесторонняя агитация и пропаганда.

Основными целями работы медицинской службы на данном этапе является: медицинское обеспечение массовых шествий, митингов, пикетов и иных общественных мероприятий. В случае увеличения напряжённости общей обстановки, дополнительно на повестку дня выходит обеспечение блокпостов, мобильных групп ополчения и т.д.

Для достижения этих целей необходимо решать следующие задачи:

1. Установление обширных контактов с сотрудниками местных медицинских учреждений. Важность этого пункта трудно переоценить. В стремительно дестабилизирующейся обстановке перебои в работе гражданской медицины вследствие ряда вышеперечисленных факторов, становятся заметными гораздо ранее, нежели недостатки в функционировании прочих гражданских учреждений, и воспринимаются населением гораздо болезненнее. При этом наиболее активные участники гражданских движений чаще других получают ранения и травмы, и в то же время, вследствие своей занятости общественной деятельностью, существенно более, чем прочее население, стеснены с точки зрения финансов и времени в плане доступа к медицинскому обслуживанию. При этом, в любом случае, гражданским учреждениям здравоохранения альтернативы нет — только они могут оказывать необходимый объём медицинских услуг населению. Следовательно, очень важно активно развивать сотрудничество с сотрудниками гражданского здравоохранения, а через них — с их лечебными учреждениями. Акцент при этом надлежит делать на том, в общем-то неоспоримом факте, что медицина лежит выше политических пристрастий, и медицинская помощь гражданскому населению — бесспорный долг каждого медработника.

2. Активная медицинская подготовка не только сторонников и участников движения, но и всех активных неравнодушных граждан.Основной объём знаний, необходимых для спасения жизни получившего травму либо ранение человека — так называемая «первая доврачебная помощь», весьма незначителен по объёму и легко может быть усвоен при минимальной заинтересованности обучающихся. Помимо того, что эти люди могут быть обучены сами, они также могут передавать свои знания окружающим, что в условиях общественной нестабильности и порождённых ею страха населения за свою жизнь и здоровье происходит спонтанно и в весьма значительных количествах.

3. Выработка психологической устойчивости. Результатом массовой медицинской подготовки населения является не только существенное повышение вероятности оказания медицинской помощи пострадавшим. Весьма важен, хотя и несколько недооценён на современном этапе тот факт, что при этом возрастает вероятность наличия на месте любого происшествия людей, способных уверенно предпринимать целенаправленные действия, нацеленные на спасение жизни потерпевших. В этом случае присутствующая вокруг толпа не испытывает паники при виде крови и иных признаков тяжёлых телесных травм, напротив — при необходимости начинает оказывать целенаправленную и активную помощь. Этим устраняется один из самых опасных повреждающих факторов толпы в условиях нестабильности — высокая вероятность паники с массовыми жертвами. То же самое мы можем сказать о деятельности наиболее активных участников различных гражданских событий: тех, кто организует митинги, шествия, пикеты и неизбежно входит в противостояние с вражескими спецслужбами на этапе создания блокпостов и мобильных групп противодействия террористам. Для таких людей, зачастую лишённых всякой предварительной специальной подготовки и военной организации, наличие медицинских знаний является своеобразным «шансом на выживание», существенно усиливающих их психологическую устойчивость в стрессовых ситуациях.

4. Оснащение необходимыми медикаментами и расходными материалами. Контакт с аптеками, сбор гуманитарных средств, проблема обезболивающих.

а. На этапе развивающейся нестабильности в обществе, в особенности в самое первое время, проблема отсутствия медикаментов и специального медицинского оснащения стоит достаточно остро. Однако, как показывает опыт, всегда имеется значительное количество сочувствующего местного населения, которое осуществляет помощь медикаментами и расходными медицинскими материалами. При этом комплект самых необходимых, для первичной помощи раненому на поле боя средств (пара бинтов, жгут, пара шприцев и ампулы с обезболивающим — самым обычным, не наркотическим, почему — об этом ниже) стоит совсем недорого и в принципе вполне может быть приобретён даже самыми малоимущими воинами за свои собственные средства. Здесь, как и во многих других случаях, ключевая роль принадлежит организации и дисциплине, а не количеству материальных ресурсов. Если медик подразделения (маневренной группы, блокпоста) сумеет убедить бойцов в необходимости наличия у каждого такого минимального набора, объяснит правила использования и тщательно проинструктирует, а также посодействует в обзаведении, то тогда, скорее всего, у значительного количества бойцов необходимое для оказания первой помощи будет при себе. Что касается массовых мероприятий, типа шествий и митингов, то тут, поскольку собираются большие количества случайных людей, рассчитывать на наличие у них индивидуальных комплектов первой помощи не приходится — следовательно, необходимо в достаточном количестве иметь их при себе тем, кто прошёл первичную медицинскую подготовку и готов оказывать первую доврачебную помощь раненым и травмированным.

б. Контакт с аптечным и фармакологическим бизнесом мог бы быть весьма полезен в плане получения медикаментов, однако, по нашему опыту, его руководство является достаточно «капиталистическим» по своим убеждениям, чтобы жертвовать прибылью ради таких эфемерных ценностей как жизнь и здоровье собственного народа. Короче говоря, за всё время воспользоваться поддержкой каких либо фармацевтических компаний нам не удалось ни разу. Что касается сбора гуманитарной помощи — то с этим проще, всегда находятся желающие помочь как из числа местного населения, так и из числа граждан сочувствующих стран, важно только следить за целевым использованием получаемой помощи.

в. Отдельно необходимо сказать пару слов о такой распространённой «панацее» как боевых обезболивающих — промедоле, бутарфаноле и прочих. В условиях нарастающей гражданской нестабильности, постепенно переходящей в боевые действия, многие бойцы придают наличию наркотических обезболивающих преувеличенное, зачастую почти мистическое значение, связывая исключительно с ними все надежды на спасение в случае ранения или травмы. При этом, для любого медика эти обезболивающие — беспрерывная головная боль. Раздобыть их весьма проблематично, хранение сопряжено с выполнением целого ряда формальностей, зачастую весьма хлопотных, для ряда морально нестойких соратников они создают постоянный соблазн хищения, нередки случаи, когда медработника пытаются обвинить (по самым различным причинам) в торговле наркотиками. При этом, по наблюдениям многих медиков, принимавших участие в конфликте на Украине, очень часто наркотические обезболивающие местного производства — бутарфанол оказываются малоэффективными. С другой стороны, для снижения болевого шока до приемлемых величин — устранения угрозы жизни, вполне достаточно ввести внутримышечно какое-либо обезболивающее ненаркотического ряда: кетанов, дексалгин, очень хорошо показала себя смесь анальгина с димедролом. Мощные препараты — налбуфин и акупан, при условии, если удастся приобрести их без рецептов. Наш годичный опыт оказания медицинской помощи непосредственно на месте получения ранения либо травмы говорит, что ни разу ни один пациент не погиб от болевого шока после введения ему ненаркотических обезболивающих. Единственным их существенным недостатком является то, что расфасованы они в ампулы, а не одноразовые шприц-тюбики, что делает их применение не таким удобным.

Для максимальной эффективности оказания помощи пострадавшим медицинскому работнику желательно учитывать следующее.

• При массовых гражданских мероприятиях (митинги, шествия) основными поражающими факторами могут быть: взрывные устройства, снайперы, другая толпа (большое количество агрессивно настроенных по отношению к демонстрантам граждан). При действии любого из них собственная толпа часто может выступать как самый серьёзный поражающий фактор. При виде жертв она легко впадает в панику вследствие которой значительное количество участников её может быть сбито с ног и серьёзно, вплоть до летального исхода, травмировано. Таким образом, необходимо помнить, что масса граждан, пусть даже и благожелательно настроенных в данный момент — на самом деле толпа, которая в случае чрезвычайного развития событий сама по себе может выступить как оружие массового поражения. Это обязательно надо учитывать при развёртывании медицинского пункта в этих условиях и обеспечении его работы.

• Необходимым требованием успешного функционирования медицинской службы должна быть чёткая связь с непосредственными руководителями массовых общественных мероприятий, в работе которых планируется участие. При этом простейшим способом увеличения количественного и качественного состава медицинской службы является типовое обращение этого руководства к участникам массовых мероприятий с призывом всем имеющимся на митинге медработникам подходить в условленное место — из них и формируется (или пополняется) медицинский отряд (медицинская служба).

• У медицинского отряда (медицинской службы, медицинской группы) обязательно должна быть чёткая структура, идеальной по нашему опыту является разбиение на группы из четырёх человек (врач/фельдшер и медсестра, два помощника из числа активистов), обязательно должны быть определены командир и его заместитель. Как правило, выдвижение людей на командные посты в такой обстановке происходит спонтанно, соответственно морально-волевым качествам. На командные должности предпочтительно назначать людей волевых, решительных, с выраженными лидерскими задатками, при этом научные, а часто и карьерные достижения имеют менее важное значение. Руководство медицинским подразделением в этих условиях вообще требует особого такта и в некоторой степени является искусством, так как на общие для ополчения недостатки (отсутствие военной подготовки и дисциплины, несоразмерные амбиции некоторых участников) накладывается наличие высших образований, научных степеней и так далее у многих медицинских работников, что чрезмерно повышает у них уровень самооценки и зачастую может вызвать неадекватные реакции на поступающие приказы командования.

• Исходя из того, что задачей медицинского отряда является предотвратить смерть пострадавших на месте получения травмы и обеспечить стабилизацию их состояния для эвакуации в ближайшее лечебное учреждение, наиболее ценными и одновременно решительными (на основании полученного опыта) бойцами такой медицинской структуры являются врачи — анестезиологи-реаниматологи. Врачи, медсёстры, а по возможности — и бойцы отряда без медицинского образования также должны как можно быстрее осваивать навыки первой врачебной помощи, в случае, если не овладели ими ранее — это является самым важным в их работе.

Совершенно необходимо создание эвакуационной группы. Идеальными эвакосредствами, разумеется, являются машины скорой медицинской помощи, которые специально для выполнения задач эвакуации предназначены. Обычно на массовых общественных мероприятиях они присутствуют в обязательном порядке и достаточно согласовать с их экипажами свои действия при различных вариантах развития событий. Однако, как показывает опыт, в большинстве случаев при массовых жертвах (а чрезвычайные происшествия при массовых общественных мероприятиях зачастую характеризуются именно массовыми жертвами) имеющихся машин скорой помощи может просто оказаться недостаточно для вывоза всех пострадавших. Кроме того, в условиях нарастающей гражданской нестабильности, как было указано нами выше, возможен целый ряд дополнительных форс-мажорных обстоятельств: начиная с того, что дороги, по которым могут прибыть машины скорой помощи окажутся заблокированными, и заканчивая тем, что руководство учреждений скорой медицинской помощи в данной местности отдаст приказ не выезжать на обслуживанием митингов (данная ситуация, как и практически все, описанные в данном пособии, является реальной и взята из практического опыта). Причины этого могут быть совершенно различны — начиная со страха руководства перед ответственностью в случае повреждения служебного транспорта (машин скорой помощи) либо ущерба здоровью медработников, и заканчивая простым приказом от вышестоящего руководства, как например было в Донецке, когда из Киева приказом был запрещён выезд на скорых на обслуживание «пророссийских» митингов. Соответственно, самым мудрым правилом в условиях нарастающей гражданской нестабильности будет: «спасение утопающих — дело рук самих утопающих». То есть необходимо заблаговременно обеспечить наличие на месте предполагаемых событий минимум одной, лучше нескольких легковых машин для эвакуации возможных потерпевших. Для этого необходимо договориться с автолюбителями из числа сочувствующих митингующими — как правило, таких найдётся достаточное количество. Идеально подходят для целей эвакуации пострадавших микроавтобусы размером меньше «Газели», в которых на пол можно положить человека на носилках. Более скоростные и маневренные, чем «Газели», они позволят осуществлять эвакуацию даже в условиях уличных пробок и других транспортных проблем. Однако в реальных условиях трудно рассчитывать на наличие идеально подходящего транспорта — в принципе, вывозить пострадавших возможно даже на задних сидениях легковых автомобилей. Достаточно иметь в виду, что при этом пострадавший должен находиться в положении «на боку», лицом по ходу движения. Обязательно необходимо потренироваться с добровольными помощниками из числа участников общественных событий в осуществлении погрузки пострадавших, потому что, как показывает опыт, осуществлять это практически, да ещё и в состоянии неизбежного стресса, весьма нелегко. Оптимальным для переноски раненого и погрузки его является прочная мягкая тканевая основа — одеяло, плащ-палатка и так далее. Владельцу автомобиля желательно заранее запастись плотной полиэтиленовой плёнкой, чтобы прикрывать ею заднее сидение автомобиля: кровь отстирывается и оттирается очень плохо.

Дополнительно необходимо учесть, что помимо эвакуации раненых, автотранспортные средства могут быть весьма полезны для перевозки медработников и их оснащения: медикаментов, расходных материалов и так далее. Разумеется, целенаправленные усилия по минимизации переносимого оборудования могут дать желаемый эффект и всё что имеет с собой медработник, может уместиться в заплечном рюкзаке, однако тогда количество пострадавших, которым может быть оказана медицинская помощь, будет существенно меньшим, а некоторые виды первой доврачебной помощи (например, шинирование при наличии переломов конечностей) требуют наличия достаточно громоздкого медицинского оборудования. Таким образом, обзаведение транспортным средством с водителем в любом случае является весьма желательным для медработников в условиях нарастающей социальной нестабильности.

Подводя итоги вышесказанному, считаем необходимым отметить, что при массовых общественных мероприятиях медицинский пункт должен быть мобильным, готовым в любой момент переместиться вместе с основной массой демонстрантов. Лучше всего, если при этом в вашем распоряжении будет автомобиль типа микроавтобус или другой с большим салоном. Это кардинально улучшит возможности медицинской службы в плане мобильности, пополнения запасов расходных медицинских средств и эвакуации пострадавших. Если такового нет — можно разместиться под открытым небом, палатку лучше иметь наготове, на случай сильного дождя, но без необходимости не раскрывать, так как она кардинально снизит маневренные возможности.

Как было сказано нами выше, в условиях нарастания гражданской нестабильности, до момента перехода в гражданскую войну, наличие вооружения, тем более современного огнестрельного, у участников происходящих событий весьма ограничено. В случае столкновения двух групп (или толп) агрессивно настроенных граждан основным применяемым сторонами вооружением являются ударно-дробящее (палки, арматура и так далее) и колюще-режущее (ножи, заточки), причём колюще-режущего заметно меньше. При этом основные травмы получают участники событий не в ходе столкновения, а в ходе неизбежно возникающей давки и паники, когда толпа топчет друг друга.

Гораздо менее вероятным, но вполне возможным для данного этапа развития событий сценарием является подрыв взрывных устройств в местах массовых шествий граждан, либо обстрел участников массовых шествий из огнестрельного оружия. В первом случае могут иметь место осколочные минно-взрывная травма, а также огнестрельные осколочные ранения и контузия. Во втором — осколочные пулевые ранения. Однако в любом случае количество травмированных в ходе паники и давки участников событий будет значительным, зачастую — превосходящим количество непосредственно пострадавших от подрыва либо обстрела.

Более подробно ознакомиться с оптимальными алгоритмами действий в каждом отдельном случае можно на страницах специальных изданий (методичка МЧС, страницы 30–38). Однако практический опыт учит нас, что даже такие краткие и чёткие алгоритмы действий в военной (или экстремальной) обстановке прочесть, а тем более воспринять, личный состав чаще всего не успевает. Дефицит времени и существенный эмоциональный и информационный стресс нарушают адекватность восприятия и существенно снижают запоминаемость информации. А в мирное время, когда эти факторы отсутствуют, как ни парадоксально, большинство граждан читать и основательно готовиться к экстремальным событиям не собирается. Поэтому мы позволим себе сформулировать совсем краткий алгоритм действий медработника в случае наличия пострадавших при массовых гражданских мероприятиях. Кстати говоря, он применим не только в условиях дестабилизации гражданской обстановки, но и в случае открытых боевых действий.

1. Оценить ситуацию с точки зрения угрозы себе лично. При наличии её — осуществить комплекс мероприятий, нацеленных на её устранение или минимизацию (например, при угрозе снайперского обстрела — изначально размещать медпункт так, чтобы минимизировать его вероятность, при появлении агрессивно настроенной толпы «оппонентов» — переместиться).

2. Оценить ситуацию с точки зрения основного травмирующего фактора для пострадавших, устранить его (например, при обстреле — прикрыть дымами). Помощь оказывать с учётом потенциального воздействия упомянутого фактора, в случае его наличия — перед оказанием помощи принять меры к перемещению пострадавшего в безопасное место.

3. Оценить состояние пострадавшего — степень тяжести, наличие сознания, дыхания, пульса, кровотечение.

4. В случае отсутствия сознания — оценить наличие дыхания и пульса, при их отсутствии — незамедлительно начать производить мероприятия, нацеленные на их восстановление (прежде всего — непрямой массаж сердца).

5. В случае наличия кровотечения — принять меры к его остановке. При этом только в случае исключительно сильного кровотечения либо при условии необходимости немедленно переместить раненого с места получения ранения в более безопасное, рекомендуется использовать жгут. В остальных случаях предпочтение стоит отдать тугому бинтованию раны.

6. Одновременно с началом оказания первой медицинской помощи необходимо начать мероприятия по подготовке эвакуации пострадавшего. Для этого к каждому медработнику должно быть прикреплено как минимум один (лучше два или более) добровольца из числа активистов, которые должны при первом появлении жертв по командам медика производить работу по вызову скорой (либо подгону своего внештатного эвакотранспорта), сбору добровольцев для последующей переноски раненых и так далее.

7. Наполнение эвакотранспорта и его отправку тоже желательно производить «с умом». При продолжительных травмирующих воздействиях (например, столкновение двух демонстраций) раненых надо собирать в зависимости от количества транспорта и его наполнения — если имеются многоместные машины (те же «Газели») недопустимо гонять их полупустыми — желательно заполнять сидячие места легкоранеными. Как правило, таких приходится до шести и более на одного раненого тяжело. При единоразовых чрезвычайных происшествиях, в которых пострадало несколько человек (подрыв, обстрел) и воздействие повреждающего фактора сразу прекратилось, целесообразно осуществлять эвакуацию с использованием всего имеющегося транспорта одномоментно. В любом случае обязательно нужно иметь в виду, что современные люди психоэмоционально неустойчивы, а будучи собранными в большие массы тем более, и вид крови, а также человеческих страданий служит существенным дестабилизирующим фактором, который легко может привести к панике со всеми вышеперечисленными последствиями. При правильной предварительной подготовке вполне возможно заранее подготовить достаточное количество легковых автомобилей для вывоза десятков пострадавших, однако процедурой эвакуации необходимо грамотно руководить. Как, впрочем, и любым процессов, в особенности в экстремальных условиях.

В довершение необходимо сказать несколько слов о том, что неизвестно, произойдут ли в местах массовых скоплений граждан чрезвычайные происшествия (велика вероятность что и вовсе не произойдут). А случаи, когда у кого-то из присутствующих (преимущественно пожилого возраста) будут наблюдаться обострения хронических заболеваний при большом скоплении людей, длительном стоянии и эмоциональном напряжении, практически неизбежны. Чаще всего это будут: существенные повышения давления либо расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы, боли в области сердца, у молодёжи — признаки вегетососудистой дистонии, у обоих вышеперечисленных

категорий — тепловой либо солнечный удар. Для оказания помощи в этих случаях необходимо иметь в запасе тонометр, сердечные препараты (барбовал, валокардин, нитроглицерин, валидол), препараты, понижающие давление (анаприлин, каптопресс, магнезия). От головной боли — цитрамон. Однако применение их требует специальных врачебных знаний, поэтому применять их должны те члены медицинского отряда (медслужбы), которые этими знаниями обладают, либо следует как можно скорее вызвать скорую помощь и дожидаться её прибытия.