Тактическая медицина современной иррегулярной войны

Глава 3. Организация медицинских пунктов.

Одним из важнейших вопросов организации медицины «переходного периода» является проблема организация временного или стационарного медпункта для оказания первой медицинской помощи. Это неудивительно, так как даже опытные врачи и организаторы здравоохранения привыкли к тому, что обычно они работают в условиях уже целиком оборудованных, специально спроектированных и построенных учреждений. В условиях же нарастающей гражданской нестабильности медицинскую помощь зачастую приходится оказывать в самых разнообразных, нередко — совершенно неприспособленных условиях. Если к этому добавить многочисленные «отягощающие обстоятельства», перечисленные нами в предыдущей главе — начиная с того, что люди, оказывающие медпомощь на этом этапе, часто могут не иметь никакого медицинского образования, и уже почти наверняка не будут иметь никакого опыта организации здравоохранения, и заканчивая тем, что неизбежным спутником развёртывания медицинских пунктов будет постоянный жесточайший дефицит материальных средств, времени и рабочей силы, трудности организации медицинских пунктов в данных условиях станут более понятны.

Нами за время кампании было организовано 9 медицинских пунктов при различных подразделениях, кроме того имеется немалый опыт взаимодействия с медицинскими службами других подразделений. Исходя из накопленного опыта за период нашей деятельности в ДНР, для удобства рассмотрения эту проблему лучше разбить на несколько этапов.

Этот раздел включает в себя организацию медицинской помощи при массовых мероприятиях, митингах и шествиях. Как правило, на этом этапе количество медработников, готовых оказывать помощь невелико и все зависит от инициативы организатора. Если появляется энергичный и толковый медик, с хорошими организационными способностями, вокруг него собираются медики, принимающие активное участие в массовых мероприятиях. Таким образом, очень важно для начала, чтобы этот организатор имел пусть простой, зато понятный алгоритм своих дальнейших действий (в виде инструкции). Также для начала необходимо иметь хотя бы сумку либо рюкзак с набором, медикаментов и инструментов (подробнее см. главу «Комплектация медицинских укладок»). Подробнее о структуре медицинской организации на массовых мероприятиях (медпункт, группа эвакуации, алгоритмы работы и взаимодействие с митингующими) нами рассказано в соответствующей главе. Выбор места для размещения медпункта при массовых шествиях — целое искусство.

При медицинском обеспечении массовых мероприятий мобильный медицинский пункт должен отвечать следующим условиям:

а. иметь удобные подходы, числом не менее двух, по которым в случае необходимости транспортное средство сможет подъехать вплотную.

б. быть ясно обозначенным, хорошо различимым для участников массового мероприятия. Идеальным является белый флажок с красным крестом, поднятый над местом размещения медпункта.

в. обязательна хорошая связь с руководством массового мероприятия, в идеале — по портативной радиостанции.

г. место размещения должно быть максимально защищённым от воздействия толпы в случае начала паники. Для этого нужно размещаться либо в естественных выступах зданий, либо на возвышениях (пьедестал памятника, газоны с очень высоким бордюром). Разумеется, желательно учитывать возможные направления, с которых будут работать снайперы и основные возможные точки закладки взрывных устройств, однако нужно чётко понимать, что толпа в любом случае представляет существенно большую опасность.

д. важным требованием является мобильность как самого медицинского пункта так и всего применяемого на нём снаряжения и оборудования. Необходимо быть готовыми свернуть всё оборудование и начать перемещение на новое место в течение не более трёх минут.

Для соблюдения вышеперечисленных требований, перед участием в любом массовом мероприятии медработник должен тщательно изучить место предстоящих событий — как минимум, с помощью карты, в идеале — с личной рекогносцировкой. Это позволит гораздо лучше спланировать все свои действия. Особое внимание при выборе места размещения и планировании основных сценариев развития событий необходимо обратить на основные магистрали, проходящие поблизости — именно вдоль них будет проходить санкционированное или внеплановое перемещение участников. Обязательно нужно иметь исчерпывающее представление о том, какие из городских лечебных учреждений оказывают ургентную хирургическую помощь, причём круглосуточно — это позволит доставлять пострадавших туда, где необходимые лечебные мероприятия им будут проведены в полном объёме. Обязательно установление стабильного позитивного контакта с сотрудниками правоохранительных органов в случае присутствия их на месте массового мероприятия. Они должны быть чётко проинформированы о наличии и дислокации медицинского пункта, желательно согласовать с ними основные варианты действий в случае чрезвычайных происшествий.

Довольно часто массовые митинги заканчиваются захватом и удержанием какого-либо административного здания. При этом, естественно, происходят столкновения и появляются первые пострадавшие, которым необходима помощь. Как правило, это ушибленные раны головы и конечностей, возможны также рваные и резанные раны конечностей, иногда — туловища. В момент начала штурма медицинский пункт необходимо размещать рядом со штурмуемым объектом, в месте, куда удобно осуществлять эвакуацию раненых — то есть максимально близко к объекту, но так, чтобы он был прикрыт от возможного огня со стороны объекта зданием либо иными сооружениями. Естественно, нужно помнить о поражающем факторе «толпа в состоянии паники» при выборе места для размещения медицинского пункта. Когда захват здания осуществлён, медицинское подразделение входит в него, обычно по команде руководителей мероприятия. Довольно часто во всех административных зданиях существует хоть какой-то медпункт и его легко можно приспособить для оказания помощи пострадавшим. В таких медпунктах обычно есть какой-то минимальны набор препаратов и инструментов для оказания первой помощи. Однако нужно быть готовым к тому, что такого запаса не окажется, как, впрочем, и самого медпункта. Тогда придётся выбирать любое подходящее помещение и приспосабливать его под медицинский пункт. Как правило, помещений в здании много, медицине уступят что попросит, надо чётко представлять себе критерии, которыми нужно руководствоваться. Если занятое административное здание остается под контролем митингующих и удерживается их силами, то и медпункт превращается из мобильного в стационарный.

Прежде всего, помещение должно размещаться как можно ниже по этажности, если есть возможность — в цокольном этаже, так как раненых и тяжёлых больных крайне неудобно таскать по лестницам. Во всяком случае, размещение — не выше второго этажа. Стёкла в окнах необходимо сразу же заклеить по диагонали скотчем, и забаррикадировать шкафами, столами и другой мебелью. Идеальным является вариант, когда окна баррикадируются металлическими листами: тогда пара листов из стали с прослойкой из транспортёрной ленты, либо иного уплотнителя, в принципе может защитить даже от пули калибра 5,45 мм. К сожалению, в реальных условиях это чаще — мечта, чаще недостижимая. Баррикады в самом минимальном варианте необходимы хотя бы для того, чтобы исключить ранения пациентов и бойцов медотряда стёклами, брошенными в окна предметами и так далее, а также лишить противника возможности прицельно вести огонь по находящимся в помещении. Вверху желательно оставить щели шириной не менее двадцати сантиметров для того, чтобы дневной свет хотя бы частично попадал в помещения. Сооружать баррикады надо так, чтобы сохранить возможность проветривания помещений: для медпункта это обязательное условие.

Помещение должно быть большим и светлым. Для успешного функционирования необходимо минимум две смежные комнаты: в одной — приёмное отделение, она же — пункт первой помощи, вторая — склад медикаментов, она же — палата интенсивной терапии. В идеале в третьей комнате можно развернуть настоящую операционную. Здесь имеется важный нюанс. С точки зрения канонов военной медицины операционная должна соответствовать множеству условий и ограничений. В реальных условиях у вас скорее всего не будет необходимого для полноценного её развёртывания оборудования. Однако необходимость в выполнении хотя бы малых хирургических вмешательств (например, обработки резаных ран конечностей) однозначно будет иметь место. Исходя из этого, стремиться оборудовать хотя бы пособие операционной, аналогичной таковой в травмпункте, крайне желательно. Как показывает опыт, настоящий операционный стол необязателен — в принципе может подойти и пара крупных офисных, если нет ничего лучше, покрытых клеёнкой и простынями. Роль бестеновой лампы могут выполнить несколько светильников, свет которых будет падать на операционное поле с разных сторон. На аппарат для дачи наркоза рассчитывать особенно не приходится, хотя как показывает опыт, с течением времени возможно разжиться и им. Для обработки хирургического инструмента не принципиально обязательно стремиться обзавестись сухожаровым шкафом, всегда имеется большое количество химически активных растворов, убивающих всё живое. Разумеется, допускать до хирургических обработок ран можно только людей, имеющих соответствующее медицинское образование. Попытки «зашивать» раны как попало излишне активными индивидуумами, понятия не имеющими, что и как нужно делать правильно, могут иметь самые катастрофические последствия. Аналогично и принципы санитарной обработки медпункта должны строго контролироваться людьми, имеющими профильное медицинское образование.

Очень хорошо, если непосредственно в медицинском пункте, или по крайней мере в соседних с ним помещениях есть вода и канализация. К сожалению, такая возможность будет далеко не всегда — на этот случай придётся самостоятельно создавать запасы воды. Как показывает опыт, отсутствие проточной воды не является критическим противопоказанием к развёртыванию медпункта.

Обязательно нужен холодильник для хранения препаратов. В качестве штатива для капельницы прекрасно подходит обычная вешалка. Нужно также иметь несколько столиков для инструментов и перевязочных материалов. Крайне желательно где-то найти кварц. Нужны также тумбочки или столики для инструментов и перевязочного материала. Немаловажный момент — при планировании размещения медпункта учитываем наличие воды в помещении медпункта или в непосредственной близости. Жилье медиков должно, в идеале находиться рядом с медпунктом для удобства сотрудников и пациентов. В качестве шкафов под медикаменты легко можно приспособить обычные канцелярские шкафы, которых найдётся достаточно в любом административном здании.

Раненых при необходимости эвакуируют в лечебные учреждения аналогично тому, как это происходит при появлении раненых на митингах и массовых шествиях. Водители должны хорошо ориентироваться в городе, иметь представление о запасных учреждениях, куда необходимо эвакуировать раненых в случае переполнения основных объектов (или их отказа от помощи пострадавшим).

Если рядом с помещением медицинского пункта имеются свободные помещения, их всегда неплохо занимать. По мере вынужденного увеличения штатов и объемов оказываемой помощи, эти помещения будут весьма полезны — для размещения персонала, медикаментов, подобия палат, для создания компьютеризированного рабочего места. Обязательно нужно иметь ноутбук, минимум один, принтер и беспроводной Интернет, а также назначить штатного специалиста «по связям с общественностью». Поиск «гуманитарки» и лиц, способных её доставить, составление большого числа медицинских и учётных документов, учёт готовых помочь соратников и срочный их вызов в случае необходимости, а также многое другое — всё это требует хорошо налаженной работы с оргтехникой.

Если удерживаемый объект имеет большое значение, и снаружи, у его стен, на улице, постоянно находится значительная масса митингующих, желательно там установить выносной пост силами бойцов медицинской части и установить дополнительную медицинскую палатку. Принципиально важно обеспечить в ней освещение (провод несложно протащить из основного здания) а также обогрев личного состава.

Всё вышеперечисленное, разумеется, никоим образом не отменяет необходимости во взаимодействии с учреждениями гражданского здравоохранения города. Пациентов по возможности максимально (особенно с серьёзными травмами и заболеваниями) желательно отправлять на лечение туда.

Как показал опыт Донецка, на первом этапе недостатка в медикаментах не наблюдается. Достаточно много приносят сочувствующие — отдельные граждане и организации. Для хранения препаратов необходимо выделить отдельное помещение и назначить ответственного за хранение и выдачу. Строжайший учёт всех пожертвований — и медикаментами, и материальными средствами, совершенно необходим. Всегда нужно иметь в виду, что найдётся значительное количество людей, как из числа бойцов подразделения, так и со стороны, из других подразделений, которые попытаются извлечь выгоду из происходящего (расхитить и распродать медикаменты), а если процесс будет организован так, что это будет невозможно — оклеветать работников, контролирующих выдачу, отстранить руководство и всё равно заняться расхитительством. Таких нужно выявлять (равно как и тех, кто сеет в коллективе склоки, агрессию и вражду) и безжалостно изгонять. Те, кто невзирая на такое поведение, не будут изгнаны из коллектива, ни в коем случае не исправятся — они послужат точками дальнейшей деморализации коллектива и разрушения его работы очень важна роль лидера и организатора медицинского обеспечения на этом этапе. Единоначалие должно быть строгим, как в армии, что не отменяет демократичности в принятии принципиальных решений — прежде всего учёта мнений бойцов подразделения, особенно наиболее авторитетных и толковых. Руководитель обязан быть кристально честным, порядочным и смелым человеком. Мало того, что зарплаты первое время (часто — довольно значительное) не будет — не будет и организации, и дисциплины, и снабжения, и многих других формально необходимых факторов. При этом бойцы подразделения — люди необученные, неподготовленные. В таких условиях только личным примером можно обеспечить спайку подразделения и чёткость выполнения боевых задач. При этом обязательно надо учитывать, что бойцы других подразделений вокруг также не дисциплинированы, не организованы и легко поддаются панике. Основным признаком того что «всё плохо» для них является паника (либо бегство) командования и/или медицинской части. Потому медицина обязана являть собой пример стойкости и самообладания в любых ситуациях. Бойцы должны знать, что медики их ни в коем случае не бросят, а будут бороться до последнего за их жизнь и здоровье. Это — необходимое условие их стойкости и решимости в бою.

Поскольку на этом этапе «гражданского противодействия» настоящие воинские подразделения с соответствующей дисциплиной ещё не сформировались, службу несут и врачи и медсёстры так же как работу, приходят в удобное для них время, на приемлемый для них срок. С учётом этого желательно иметь значительный резерв готовых служить людей в своей телефонной базе, и разумно составлять график. привлекая по возможности всех, с тем чтобы не допустить чрезмерной нагрузки на наиболее активных и инициативных. Такая нагрузка чревата возможным их истощением и потерей самых лучших людей.

Переход от акций гражданского сопротивления к столкновениям, а позже — боевым действиям, происходит обычно достаточно быстро. Противник засылает группы провокаторов (иногда по нескольку сотен человек), довольно часто прекрасно подготовленных. На этом этапе необходимо оказывать помощь самоформирующимся отрядам в других местах дислокации в развёртывании своих медпунктов, привлечении медработников и обучении бойцов.

Пару слов необходимо сказать о такой неожиданной для многих медиков теме, как работа с пленными. Пленные вражеские шпионы, провокаторы, убийцы и прочая нечисть, также нуждаются в медицинской помощи. Часто доставлять их в лечебные учреждения по тем или иным причинам затруднительно. Потому нужно быть готовыми к работе с ними. Прежде всего, ни в коем случае не оставайтесь наедине с задержанным, не подходите к нему с оружием на теле (в кармане, разгрузке). В идеале он должен быть как минимум зафиксирован наручником за одну руку к предмету, который невозможно передвинуть. Нужно учитывать, что противник крайне широко применяет в работе со всем этим «одноразовым» персоналом боевые наркотические вещества, которые не только подавляют боль и инстинкт самосохранения, но и существенно повышают физическую силу исполнителя. При необходимости провести допрос, если есть время, достаточно оставить задержанного в комнате — по мере прекращения действия наркотиков у него начнётся сильнейший абстинентный синдром. Если времени нет, и показания нужны срочно, ему надо поставить капельницу (глюкоза, физраствор, витамины — не менее полутора литров) и дополнить её мочегонным.

Следующим этапом является создание медицинских пунктов в условиях непосредственных боевых действий. Как правило формируемые подразделения бывают численностью от роты и до батальона. В зависимости от этого формируется медицинское подразделение. Желательно, чтобы в него входило несколько врачей (из них хотя бы один анестезиолог-реаниматолог), медсестры или фельдшера в количестве, общим числом хотя бы 4 человека. По штату на общевойсковой батальон положен медицинский взвод, в котором врач — только один, остальные санинструкторы. В реальных условиях желательно, чтобы врачей и медсестёр было гораздо больше, однако фактически может оказаться так, что не будет даже этого. Подразделения обычно занимают под «казарму» пригодные для этой цели помещения — к примеру общежития с уже готовой инфраструктурой. Медпункт лучше организовывать на первом этаже, на этом этапе обязательно нужно учитывать возможность поражения миномётным и артиллерийским огнём и соответствующим образом оборудовать медицинский пункт. Одну из комнат необходимо выделить под склад медикаментов.

В остальном требования по оборудованию аналогичны таковым указанным выше, только дополнительно надо иметь запас армейских носилок.

Отдельно считаем нужным упомянуть аспекты организации медицинского пункта непосредственно в боевых порядках, при наступлении или обороне. Теоретически, то есть по всем военно-медицинским наставлениям, для этого существует специальная автомобильная медицинская техника, например, та же автоперевязочная.

Теперь поговорим об организации медпомощи непосредственно на поле боя. Для этого медицинскому расчету подразделения АБСОЛЮТНО НЕОБХОДИМА машина «Скорой помощи» оборудованная реанимационным оборудованием (это в идеале). В машине должен быть набор препаратов для оказания первой медицинской помощи — лекарств «на все случаи жизни». Люди на войне не всегда получают ранения, а вот болеют часто. Обязательно нужен тонометр, градусник, мешок Амбу, системы и шприцы разных объемов. Для эвакуации раненых непосредственно с передовой нужно использовать бронетехнику, лучше всего подходит МТЛБ, за её неимением можно использовать БТР, БРДМ, в крайнем случае — штабной броневичок. В бронетехнике медицинскому расчёту обязательно нужно иметь несколько носилок, желательно мягких, они легче и удобнее. У каждого члена медицинского расчёта должна быть укомплектованная лично им сумка, чтобы даже ночью и на ощупь он мог найти то, что нужно. Фонарики нужны обязательно, но пользоваться ими нужно очень аккуратно — в укрытии или в бронетехнике.

На всех выше перечисленных этапах развития медицинской службы очень большое внимание медики подразделения должны уделять подготовке санинструкторов и проведению учений с бойцами. КАЖДЫЙ должен уметь наложить жгут себе или товарищу, оказать первую помощь, сделать укол обезболивающего. Грамотные действия их на поле боя не только существенно увеличивают стойкость подразделения и уменьшают потери (потому что сами медики, как бы не старались, с носилками в руках к каждому раненому одновременно не добегут), но и способствуют существенному увеличению боевого духа. Вид страданий раненого товарища и непонимание, что нужно делать, вызывают у бойцов сильный упадок духа, вплоть до деморализации. Напротив, уверенность в собственных грамотных и решительных действиях и/или помощи друзей «если что» существенно поднимают самооценку бойцов и результативность их действий.