Взращивание масс

Советская система здравоохранения считалась одним из главнейших проявлений советского социализма. Вскоре после прихода в 1917 году к власти большевики ввели крайне централизованную систему государственного здравоохранения, основанную на принципах социальной медицины. Эти принципы, озвученные на VIII съезде РКП(б), включали в себя бесплатное и всеобщее здравоохранение, улучшение питания и санитарных условий, предотвращение заразных заболеваний и лечение «социальных болезней (туберкулеза, венерических заболеваний, алкоголизма и тому подобных явлений)»[228]. Советские деятели исходили из того, что здравоохранение – дело государства, и считали, что для обеспечения телесного здоровья населения следует предоставить широкий спектр медицинских услуг и прибегнуть к активному вмешательству в жизнь людей. Советская система здравоохранения решительным образом отличалась от пестрого нагромождения частных, благотворительных и земских медицинских учреждений царской эпохи.

С первого взгляда можно решить, что централизованная государственная система здравоохранения нового типа была продуктом социалистической идеологии. Советский социализм со свойственными ему воинствующим антикапитализмом и заботой о благополучии рабочего класса, безусловно, подходил для государственной социальной медицины. Но трудно считать социалистическую идеологию единственной или даже главной движущей силой при создании советской системы здравоохранения. До Октябрьской революции ни Ленин, ни другие большевистские вожди не успели сформировать каких-либо идей на этот счет. К примеру, на съезде Российской социал-демократической рабочей партии в 1903 году делегаты ограничились общими заявлениями о необходимости улучшить здоровье рабочих путем изменения условий фабричного труда[229]. И даже летом 1917 года у большевиков были только самые общие предложения о расширении здравоохранения для рабочих, не слишком отличавшиеся от предложений, выдвинутых другими партиями. Именно беспартийные врачи, активно участвовавшие в земской медицине, обеспечили идейную основу для создания советского здравоохранения и во многом возглавили его[230].

Если мы поместим советскую медицину в контекст мировой, нам придется еще больше усомниться в том, что государственная социальная медицина была чем-то уникальным и обусловленным социалистической идеологией. Многие капиталистические страны вводили у себя очень похожие принципы и практики здравоохранения в тот же исторический момент, что и Советский Союз. Социальная медицина и централизованное государственное здравоохранение были частью более общих тенденций: на смену индивидуалистскому подходу к здоровью приходила государственная профилактическая медицина. Во всех странах Европы и в разных концах мира становились нормой вмешательство экспертов в повседневную жизнь и государственное руководство обществом. Первые ростки этого явления наметились в конце XIX века, а в годы Первой мировой войны оно расцвело пышным цветом.

Легче всего понять сущность советского здравоохранения, если рассматривать его в рамках более широкой картины, включающей подъем социальной медицины и стремительное возрастание роли государства как гаранта здоровья населения. Чтобы показать, что советская политика в сфере здравоохранения отражала эти более общие тренды, я расскажу о возникновении социальной медицины, создании государственных министерств здравоохранения и о конкретных механизмах распространения медицинских идей и технологий в межвоенный период. Вместе с тем, хотя оно отражало подходы, широко применявшиеся и в других странах, советское здравоохранение имело ряд отличительных черт. Как показали историки медицины, схожие идеи и практики могут принимать различные формы в зависимости от политического, социального и профессионального контекста, в котором реализуются[231]. Существовавшая в российской социальной науке традиция ставить во главу угла влияние среды, дополнительно укрепленная марксистской идеологией, привела к тому, что советское здравоохранение концентрировалось на факторах среды. Немалую роль сыграл и политизированный характер советской медицины, особенно в годы первой пятилетки. А советская физическая культура к концу 1930-х годов постепенно стала под влиянием международных трендов откровенно милитаристской, хотя в отношении к вопросам пола и этнического происхождения демонстрировала характерные советские принципы.

Социальная медицина и государство

Социальная медицина – это подход к медицинской помощи, при котором во главу угла ставятся общественное здоровье и гигиена, профилактика заразных заболеваний и борьба с ними, а также система всеобщего доступа к услугам здравоохранения. Взлет социальной медицины в конце XIX – начале XX века отражал новые представления об обществе как о социальном теле и новые достижения самой медицины, в частности в области эпидемиологии и социальной гигиены. О социальном теле говорили еще древнегреческие философы, но с XIX века телесные метафоры начали использовать по всей Европе для оправдания новых технологий социального вмешательства[232]. Развитие таких дисциплин, как экономика и социология, а позднее – антропология и криминология, изменило традиционные метафорические связи между индивидуумом и социальным телом, показав, что между ними существует прямая связь. Растущий авторитет науки, и в частности физиологии, привел к тому, что дискуссии о способах организации и улучшения общества уже не обходились без телесных метафор. Ряд социальных ученых XIX века, такие как Герберт Спенсер и Адольф Кетле, использовали в своих исследованиях понятие социального тела[233]. А в конце XIX века ученые все чаще стали находить реальные связи между социальными проблемами, биологией и физиологией. Можно привести пример эпидемиологии. Когда в 1880-е годы медики узнали о способах распространения туберкулеза, это привело к тому, что как чиновники, так и врачи взяли на вооружение более коллективистский подход к профилактике заболеваний и гигиене. Эпидемиологи потребовали внедрения медицинского наблюдения, программ общественной гигиены и других технократических стратегий с целью остановить распространение заболеваний[234]. Таким образом, слабое здоровье или болезнь индивидуумов, не считавшиеся угрозой для политического тела, стали таковой для тела социального[235].

Представление обо всех отдельных людях в обществе как о едином теле низвело их до пассивного множества и стало оправданием жесткой нормативной оценки рабочих привычек, сексуального поведения и личной гигиены людей[236]. Эти суждения были в первую очередь направлены против городских низов и использовались как оправдание повышенного контроля за ними со стороны правительства[237]. Кроме того, естественным следствием телесных метафор стало применение физиологических концепций для описания функций людей в обществе и отображения их иерархии. Выявив, какие функции выполняют различные части социального тела, чиновники, социальные реформаторы и городские планировщики могли с уверенностью прописывать меры по улучшению той или иной части тела так, чтобы это принесло пользу всему целому[238]. Наука как таковая не была причиной подобных подходов – скорее можно сказать, что наука предоставила парадигму, а государства воспользовались ею в своих политических целях. К концу века возник консенсус по поводу того, что лучший способ защитить здоровье и благополучие населения – внедрить под диктовку экспертов определенные нормы поведения, и это вопрос государственного интереса и даже национальной безопасности.

Конечно, забота о здоровье населения существовала и до XIX столетия. В Европе принимались меры против чумы: уже в XIV веке средиземноморские города вводили карантины. К XVII–XVIII векам французские власти создали санитарные управления, которые огораживали города, окуривали предметы для их обеззараживания и порой разрушали до основания целые кварталы[239]. Следуя камералистским принципам и стремясь обеспечить себе многочисленную и здоровую рабочую силу, шведские власти в 1760-е годы начали создавать больницы и проверять, какая помощь оказывается больным. В это же самое время австрийские врачи разработали планы создания медицинской полиции, чтобы защищать такой ценный экономический ресурс, как здоровье населения[240]. Но конец XIX столетия стал началом новой эпохи в здравоохранении, ознаменовавшейся яркими успехами в бактериологии и быстрым расширением государственного вмешательства. Во Франции государство стало играть в сфере здравоохранения особенно важную роль – благодаря республиканской идеологии Третьей республики, авторитету Луи Пастера и влиянию солидаризма[241]. Правительственные чиновники в Германии XIX века, отвечавшие за здравоохранение, тоже действовали активно: например, основывали государственные санатории и проводили кампании за здоровье населения, стремясь предотвратить и вылечить туберкулез[242].

С точки зрения политических лидеров и социальных реформаторов по всей Европе, медицинская наука и технократическое управление здравоохранением позволяли сделать население более здоровым и крепким. Социальная медицина и в целом социальные науки, разработанные учеными и внедряемые чиновниками, представляли собой высшую власть, обеспечивавшую бесспорные решения социальных проблем. Более того, политические деятели по всей Европе постепенно начинали ценить здоровье населения – как важнейший экономический и военный ресурс. Когда, к примеру, в конце XIX века обнаружилось, что в некоторых регионах Франции 60–75 % призывников не могут пройти медкомиссию, французские социальные мыслители и политические деятели принялись искать средства остановить физическое «вырождение» населения[243].

Развитие общественного здравоохранения в царской России следовало тем же путем, что и в других европейских странах, и, более того, в существенной степени находилось под влиянием европейского пути. В 1706 году, посетив медицинские центры в Амстердаме, Петр I открыл первую в России больницу. Кроме того, он привез в страну голландских докторов, чтобы они поделились своим опытом[244]. Екатерина II создавала здравоохранительные учреждения, обращаясь к европейским моделям, а также заложила законодательную основу, позволявшую следить за общественным поведением и соблюдением принципов нравственности[245].

В XIX столетии русские врачи, вслед за западноевропейскими, тоже сделали выбор в пользу социальной медицины. Между прочим, первым заведующим кафедрой гигиены в Московском университете был швейцарский врач Фридрих Эрисман, который на протяжении всей своей российской карьеры, с 1869 по 1896 год, указывал на то, что болезнь, в сущности, является проблемой социальной. Большинство русских врачей разделяли его взгляды, в полной мере соответствовавшие этосу интеллигенции 1860-х годов, глубоко преданной идеям социального благополучия и науки[246]. Жена Эрисмана, Надежда Суслова, и многие другие русские врачи были склонны к народничеству и стремились совместить медицину с социальными действиями по улучшению жизни крестьян[247].

Во второй половине XIX века развилась сильная традиция социально ориентированной земской медицины. Многие земские врачи, в том числе и такая величина, как Дмитрий Жбанков, исполнительный директор Пироговского общества (ведущей организации земских врачей), выступали против частной медицинской практики, рекомендуя заменить ее социально ориентированной медициной. В 1910 году на съезде Пироговского общества C. Н. Игумнов заявил, что земский доктор – это врач-социолог, изучающий широкие массы населения и работающий с ними, а не врач-индивидуалист, которого интересует лишь конкретный больной организм[248]. Хотя по нацеленности на социальную медицину российские земские врачи не отличались от своих европейских коллег, положение первых осложнялось тем фактом, что они находились в оппозиции к самодержавию, а также их убеждением, что общественная медицина – лучший способ здравоохранения. В других европейских странах программы и взгляды государственных чиновников здравоохранения и социально ориентированных врачей, как правило, дополняли друг друга; в России, напротив, чиновники и земские врачи испытывали друг к другу глубокое недоверие. Царские чиновники вообще с подозрением относились к любым негосударственным программам (земство же было практически единственной отдушиной для любых инициатив снизу), а земские врачи, вместо того чтобы видеть в самодержавии возможного союзника в битве за улучшение здоровья населения, считали царя и его чиновников препятствием к благополучию людей[249].

Впрочем, внутри царского правительства росло стремление к созданию чего-то вроде государственного управления здравоохранения. В 1836 году Министерство внутренних дел учредило свой Медицинский департамент, создавший систему губернских врачебных управ[250]. Во второй половине XIX века группа чиновников из этого департамента предложила сформировать отдельное министерство здравоохранения. А вслед за той неудобной дискуссией о санитарных условиях в России, которая имела место на Международной санитарной конференции 1885 года, и российская Комиссия по улучшению санитарных условий рекомендовала организовать отдельное государственное управление здравоохранения. В обоих случаях руководство МВД выступило против создания отдельного министерства здравоохранения и заблокировало эти предложения[251]. Но стремление сохранилось, и в Первую мировую войну ему предстояло осуществиться.

В то же самое время появился новый вид докторов, разделявших ориентацию земских врачей на социальную медицину, но в ее осуществлении склонявшихся больше к профессионализму, чем к народничеству. Один из деятелей этого нового поколения, А. Н. Сысин, сравнил идеального санитарного врача с техническим специалистом, похожим на инженеров и городских планировщиков, которые приносят простым людям пользу скорее при помощи масштабных технических программ, нежели посредством ежедневного клинического контакта, как земские врачи[252]. Ведущий русский бактериолог Илья Мечников настоятельно рекомендовал бороться с болезнями при помощи бактериологических и эпидемиологических мер. К 1890-м годам бактериология и эпидемиология в России расцвели, и врачи в своей практике все чаще прибегали к технократическим мерам[253].

Многие из этих специалистов были знакомы с эпидемиологией и считали, что земские врачи, работающие в отдельных деревнях, бессильны бороться с распространением эпидемий, охватывающих целые регионы страны. Эпидемия холеры 1892–1893 годов показала, что усилий местных общин совершенно не достаточно, и правительство создало санитарные комиссии, получившие приоритет перед губернскими и земскими службами здравоохранения. Сразу после эпидемии члены Пироговского общества предложили еще более широкие программы гигиенического воспитания, фабричной медицины и эпидемиологических исследований[254]. В начале XX века программы здравоохранения продолжали становиться все более централизованными. В 1910 году врачи основали неправительственную организацию под названием «Всероссийская лига борьбы с туберкулезом», скопированную с таких общенациональных организаций в других странах, как Национальная ассоциация туберкулеза в США. Члены лиги видели, что с инфекционными заболеваниями надо бороться на общенациональном уровне, особенно принимая во внимание пассивность самодержавия в данном вопросе[255].

К концу XIX – началу XX века врачи и связанные с медициной чиновники в России и других странах осознали необходимость в централизованном здравоохранении. Многие выступали за повышение роли государства. Во всем мире государственные здравоохранительные программы росли как грибы после дождя. Египетские чиновники начали относиться к физическому здоровью населения как к цели государственной политики и повысили роль государства в здравоохранении[256]. В ответ на эпидемию оспы в южной части Тихого океана в 1876 году был создан Новозеландский центральный совет по здоровью, а к 1901 году он вырос до Министерства здравоохранения. Несколько латиноамериканских государств учредили национальные департаменты здоровья и гигиены в составе своих министерств внутренних дел: Аргентина в 1880 году, Бразилия – в 1897-м, Чили – в 1918-м. Таиландские чиновники создали отдел общественного здоровья в составе МВД в 1918 году[257].

Первая мировая война привела к резкому увеличению числа проблем со здоровьем населения и вместе с тем к осознанию необходимости сохранить это здоровье ради военной мощи. В марте 1917 года британский кабинет военного времени издал меморандум о «срочной потребности в министерстве здравоохранения»[258]. В апреле 1918 года меморандум, составленным министром реконструкции К. Эддисоном, вновь сообщал о настоятельной потребности в централизованном правительственном департаменте здравоохранения и констатировал, что «без подобного министерства мы сражаемся разделенными силами против зла, угрожающего здоровью нации»[259]. В 1919 году под воздействием еще одного фактора, а именно всемирной эпидемии инфлюэнцы, британское правительство наконец учредило Министерство здравоохранения[260]. Аналогичные министерства были созданы в ряде других стран, что позволяло осуществлять координацию государственных программ здравоохранения в общенациональном масштабе. Во Франции, к примеру, первое Министерство здравоохранения было создано в 1920 году; это стало результатом возросшего в годы Первой мировой войны участия государства в вопросах здоровья и общественной гигиены[261]. Созванное в 1920 году Великое национальное собрание Турции в скором времени учредило Министерство здравоохранения[262]. Румынские врачи выступали за создание министерства здравоохранения, и оно было учреждено правительством Румынии в 1923 году[263].

В России предложение об организации централизованного управления здравоохранением в очередной раз прозвучало накануне Первой мировой войны. В 1910 году Г. Е. Рейн, глава Медицинского совета МВД, представил царю доклад, в котором заявлял, что эпидемии холеры и других болезней обошлись государству в тысячи жизней и привели к большим расходам, а также к ухудшению международного имиджа страны и утрате народного доверия. На последующих заседаниях комиссии по реформе Медицинского совета, где он председательствовал, Рейн говорил о том, как дорого обходятся эпидемии, и утверждал, что болезни ослабляют армию и государство. Доклад комиссии Рейна, опубликованный в 1912 году, указывал на необходимость создания могущественного министерства здравоохранения – в целях централизации государственного здравоохранения, ведения обширных медицинских исследований, стандартизации врачебных практик и просвещения населения по вопросам гигиены. Предложения Рейна встретили противодействие и не были немедленно осуществлены. Руководство МВД опасалось уступить часть своей власти другому министерству. А земские врачи, разделяя многие из идей Рейна, не доверяли самодержавию и сопротивлялись созданию единого министерства здравоохранения. Тем не менее как в правительственных структурах, так и за их пределами растущее число врачей, бактериологов и городских планировщиков увидели необходимость централизованного государственного управления здравоохранением. Впоследствии, когда подобное управление было введено, они его и возглавили[264].

Первая мировая война стала сильным импульсом, ускорившим переход к централизованному государственному управлению здравоохранением. Столкнувшись с масштабными проблемами – раненые солдаты, беженцы, голод, эпидемии, – чиновники здравоохранения и врачи еще активнее требовали координированных государственных действий в этой сфере. К концу 1915 года в тридцати девяти губерниях Российской империи были вспышки эпидемических заболеваний (в первую очередь тифа, сыпного и брюшного). Даже некоторые либеральные врачи, прежде выступавшие против централизации, начали поддерживать государственную координацию противоэпидемических мер[265]. Военные создали в армии санитарно-эвакуационную часть, в задачи которой входило организовывать медицинское обслуживание, координировать гигиенические меры и предпринимать шаги против распространения инфекционных заболеваний. Кроме того, санитарно-эвакуационная часть могла приказывать фармацевтическим компаниям производить те или иные лекарства, необходимые для охраны здоровья в армии[266]. В 1916 году Рейн наконец убедил Совет министров и царя Николая II дать добро на создание главного управления государственного здравоохранения на министерском уровне[267]. Поскольку самодержавие рухнуло спустя всего несколько месяцев, при царском правительстве идея создания центрального государственного управления здравоохранения так и не успела осуществиться. Это произошло уже при Временном, а затем при советском правительстве.

После свержения царя в феврале 1917 года земские врачи избрали представителей, составивших Центральный врачебно-санитарный совет. Этот орган обеспечил демократическую координацию стратегий здравоохранения без государственного вмешательства во врачебную практику. В августе 1917 года совет подтвердил свою приверженность принципам социальной медицины, в том числе профилактической медицине и всеобщему бесплатному здравоохранению[268]. Хотя члены совета надеялись снизить до минимума государственное вмешательство во врачебную практику, они признали, что во многих местностях империи недостаточно ресурсов для борьбы с эпидемиями, и обратились за государственной помощью в МВД. Кроме того, они признали необходимость в едином центральном органе государственной санитарной статистики, который координировал бы сбор информации о распространении той или иной болезни[269].

После Октябрьской революции члены Центрального врачебно-санитарного совета отказались признать новую власть, а та конфисковала имущество совета и упразднила сам совет[270]. Его заменил учрежденный большевистским руководством в феврале 1918 года Совет врачебных коллегий, объединивший представителей всех государственных учреждений, занимавшихся здравоохранением[271]. В мае 1918 года на съезде медицинских работников З. П. Соловьев, председатель Совета врачебных коллегий и будущий заместитель наркома здравоохранения, выступил с речью под названием «Задачи и организация народного комиссариата здравоохранения». Он заявил: «Необходимо создание единого центрального органа – комиссариата здравоохранения, ведающего всем врачебно-санитарно-ветеринарным делом». Соловьев подчеркнул, что наркомат должен получить обширные полномочия, чтобы осуществлять надзор за всеми учреждениями здравоохранения, медицинских исследований и профилактики здоровья. Съезд поддержал все его рекомендации[272].

11 июля 1918 года советское правительство учредило Наркомат здравоохранения – «в целях объединения всего медицинского и санитарного дела РСФСР»[273]. Указ сопровождался правительственным докладом, сообщавшим, что Совет врачебных коллегий оказался неспособен справиться с проблемами здравоохранения, причиной которых стали «война, экономический развал и вызванные ими недоедание и истощение населения». Доклад указывал на необходимость координированных действий государства по борьбе с эпидемиями, очищению питьевой воды, улучшению санитарных условий и обеспечению медицинских услуг для «широких масс населения». Кроме того, он сообщал, что перед наркоматом стоит огромная организационная задача – разрушить «старый, разбавленный слегка либерализмом, бюрократический врачебно-санитарный аппарат» и заменить «контрреволюционное лицо» земских медицинских организаций новой, советской медициной[274]. Таким образом, введение централизованного государственного управления здравоохранением преследовало заодно и цель укрепления советской власти в медицинском секторе.

Процесс бюрократической консолидации не всегда шел гладко. В августе 1918 года, отвечая на запрос Ленина о формировании Наркомата здравоохранения, нарком Николай Семашко доложил, что медицинские отделы наркоматов внутренних дел, просвещения, труда и социального обеспечения объединены в рамках Наркомата здравоохранения. Но вслед за тем он стал жаловаться, что чиновники, ведающие медико-санитарными вопросами в Наркомате по военным делам и в Наркомате путей сообщения, отказываются подчиняться Наркомату здравоохранения[275]. В ответ на это Совет народных комиссаров (СНК) приказал всем служащим, занимающимся медико-санитарными вопросами, перейти в подчинение Наркомату здравоохранения. Впрочем, в последующем меморандуме Семашко продолжал порицать военно-санитарные отделы за то, что они сохраняют свою независимость, а также за плохо налаженную эвакуацию раненых солдат с фронта[276].

Доклад Наркомата здравоохранения, составленный осенью 1918 года, сообщал о прогрессе в деле централизации медицинской помощи. Так, отмечалось, что наркомат взял под контроль все медицинские учреждения, а противоэпидемические меры стали более систематическими, чем это было возможно в прошлом[277]. Учреждение Наркомата здравоохранения привело также к тому, что под централизованный контроль попало управление медицинскими вопросами на местах. После Октябрьской революции советское правительство поощряло местные Советы решать проблемы здравоохранения самостоятельно, но в силу нехватки ресурсов и опыта они не добились особого успеха. В конце 1918 и в 1919 году Наркомат здравоохранения взял местное здравоохранение под прямой контроль, регистрируя врачей и выделяя деньги больницам напрямую, минуя местные Советы[278].

Другим шагом к централизованному контролю над здравоохранением стала национализация всех аптек в декабре 1918 года[279]. Советские медицинские чиновники выступили за национализацию, заметив, что частные аптеки «совершенно не выполняют задачу» предоставления населению лекарств. Они добавили, что крайняя нехватка медикаментов привела к их резкому подорожанию и национализация необходима для контроля за ценами[280]. Как мы видим, антикапиталистическая идеология хорошо сочеталась с государственнической позицией чиновников здравоохранения. Перед лицом катастрофического ухудшения здоровья населения не только большевистские чиновники, но и беспартийные специалисты сочли, что частное и ориентированное на получение выгоды медицинское обслуживание не справляется со своей прямой задачей и даже является аморальным. Они считали, что необходимо централизованное здравоохранение, осуществляемое в интересах населения в целом.

Тенденция к углублению государственного вмешательства в здравоохранение еще больше укрепилась в Советском Союзе в результате Гражданской войны, которая принесла не только смерть и разрушение, но и широкое распространение голода и болезней. С 1918 по 1920 год советские чиновники зарегистрировали 5 миллионов случаев заболевания сыпным тифом (3 миллиона из которых повлекли за собой смерть), а, по оценке, общее число заболевших было куда большим. Другие болезни – брюшной тиф, холера и малярия, – хотя и уступали сыпному тифу по смертоносности, тоже нанесли тяжелый урон жителям страны. В целом за период с 1916 по 1923 год количество смертей от голода и болезней оценивается в 10 миллионов[281]. В 1918 году Наркомат здравоохранения приказал, чтобы о каждом случае заражения инфекционным заболеванием врачи докладывали в течение двадцати четырех часов; эти данные накапливались и каждые пять дней обсуждались специальной комиссией по инфекционным заболеваниям. В 1920 году Центральное статистическое управление составило таблицы по губерниям с числом ежемесячных смертей от каждого инфекционного заболевания и сравнило эти цифры с земской статистикой болезней на 1913 год[282].

В 1918 году Наркомат здравоохранения составил список правил обращения с больными тифом и холерой. Эти правила включали в себя все: от истребления клопов и вшей в одежде больных до проверки путешественников в областях, страдающих от эпидемий, – все вплоть до обращения с трупами[283]. Кроме того, наркомат создал комиссии по борьбе с эпидемиями и голодом[284]. Комиссия по помощи голодающим открыла «врачебно-питательные пункты» на железнодорожных станциях, куда приезжали жертвы голода. Она установила процедуры по медицинскому осмотру, дезинфекции и эвакуации голодающих детей из областей, пораженных голодом[285]. Свирепствовала Гражданская война, и советские доктора лечили больных и раненых солдат по конвейерному принципу. Эти доктора опять же разработали процедуры, позволявшие справиться со столь огромным количеством пациентов, – ввели множество регламентов по дезинфекции и оздоровлению[286]. Тот факт, что в годы Гражданской войны были установлены государственные правила, затрагивавшие самые разные сферы медико-санитарного обслуживания, отчасти и стал причиной таких черт советской системы здравоохранения, как высочайший уровень централизации и активное вмешательство в жизнь людей.

Ил. 2. Советский плакат, призывающий к борьбе с тифом, 1921. «Красная Армия раздавила белогвардейских паразитов – Юденича, Деникина, Колчака. Новая беда надвинулась на нее – тифозная вошь. Товарищи! Боритесь с заразой! Уничтожайте вошь!» (Плакат RU/SU 11. Poster Collection, Hoover Institution Archives)

Большинство рядовых врачей восприняли от земской медицины отношение к местным общинам как к приоритету и потому были настроены против советского правительства и его централизаторской политики. На заседании Пироговского общества в июне 1918 года делегаты осудили централизацию здравоохранения, предупреждая, что она приведет к подавлению инициативы на местах. В то же время они признали, что нуждаются в финансовой помощи государства, и рекомендовали меры по борьбе с эпидемиями, весьма похожие на те, что применялись Наркоматом здравоохранения[287]. Со своей стороны, Семашко в 1918 году восхвалял земскую медицину за ее достижения в сфере «демократизации» медицинского обслуживания. Но вместе с тем он заметил, что, как бы земские врачи ни пытались помочь бедным, в условиях частной филантропии здравоохранению суждено оставаться несогласованным и неудовлетворительным[288]. Постепенно большинство земских врачей примирились с советским государственным здравоохранением и стали работать в его учреждениях. Несмотря на свой первоначально враждебный настрой, даже ведущие деятели Пироговского общества в большинстве своем сочли новую власть союзником в деле упразднения частной медицины и создания бесплатного и всеобщего здравоохранения, предотвращения эпидемий и поддержки санитарно-гигиенического просвещения. В мае 1919 года собравшиеся в Москве члены Пироговского общества пришли к выводу, что основные принципы общественной медицины продолжают действовать даже в новых политических и социальных условиях и «так называемая советская медицина» по сути дела приняла те самые формы и стремится к тем самым целям, которые всегда составляли самую сущность общественной медицины[289].

Ряд земских врачей сыграл решающую роль в создании советской системы здравоохранения. Соловьев, возглавивший создание Наркомата здравоохранения, был своего рода исключением: уже до революции он состоял в руководстве Пироговского общества и при этом являлся членом партии большевиков[290]. Большинство земских врачей большевиками не были, но многие из них тем не менее стали ведущими советскими чиновниками здравоохранения – в том числе А. Н. Сысин, Д. К. Заболотный, Л. А. Тарасевич и Е. И. Марциновский[291]. Кроме того, Петр Николаевич Диатроптов, тоже находившийся в руководстве Пироговского общества, стал главой Ученого медицинского совета в Наркомате здравоохранения[292]. Николай Федорович Гамалея, ведущий дореволюционный бактериолог, занял при советской власти пост директора Института оспопрививания в Ленинграде, а Альфред Владиславович Мольков, бывший президент Пироговской комиссии по распространению гигиенических знаний, в 1920-е годы возглавлял советский Институт социальной гигиены[293]. Практически никто из руководителей туберкулезной секции Наркомата здравоохранения не состоял в большевистской партии до революции – вместо этого они были членами Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом[294]. Одна из врачей, Эсфирь Мироновна Конюс, недвусмысленно заявила, что советская медицина с ее упором на профилактические меры и социальную гигиену происходит от дореволюционной социальной медицины[295].

Таким образом, в структуре советской системы здравоохранения воплотился целый ряд различных составляющих: антикапитализм и этатизм большевистской идеологии, централизация как средство борьбы со свирепствующими в стране эпидемиями, вера земских врачей в социальную медицину с упором на всеобщее бесплатное здравоохранение, профилактику, оздоровление и гигиену[296]. Кроме того, переломным моментом, отразившим общее изменение в правительственной бюрократии, стало создание Наркомата здравоохранения. Он обеспечил не только то централизованное и единообразное управление здравоохранением, которого не было при самодержавии, но и триумф специалистов по медицине. В царское время ограниченное медицинское наблюдение осуществлялось из Министерства внутренних дел, под руководством юристов и чиновников, не имевших медицинского образования. Другими словами, царская бюрократия была авторитарной и при этом неспециализированной. Впрочем, к концу царской эпохи верхние слои бюрократии все чаще включали в себя специалистов и профессионалов, а в Первую мировую войну влияние экспертов еще более возросло[297]. При советской власти специалисты заняли посты чиновников – в Наркомате здравоохранения управленческие функции оказались в руках врачей. Кроме того, если при царях бюрократические учреждения (в первую очередь Министерство внутренних дел) могли заниматься самой разнообразной деятельностью, то каждый из наркоматов имел свою специализацию[298]. Таким образом, создание Наркомата здравоохранения привело к тому, что контроль над здравоохранением оказался в руках специалистов и государства.

Социальная гигиена

В своей книге о заразных болезнях в Европе XIX – начала XX века Питер Болдуин указывает, что стратегии предупреждения заболеваний могли опираться на одно из двух представлений о причинах их распространения. Врачи делали упор либо на то, что болезнь развивается путем заражения, либо на факторы среды, позволяющие ей развиваться. Первый подход подталкивал к созданию кордонов и карантинов, преграждавших путь носителям болезни, а второй заставлял уделять особое внимание санитарным мероприятиям и улучшению жизненных условий, чтобы болезнь предотвратить. Многие историки здравоохранения считали, что выбор в пользу одной из этих стратегий определялся политической системой и культурой страны: к примеру, немецкие авторитарные традиции способствовали карантинному подходу и активному вмешательству в жизнь индивидуума, а британский либерализм располагал к стратегии улучшения среды, то есть к той, что защищала индивидуальные свободы[299]. Болдуин, однако, оспаривает это допущение. Он считает, что шаги по профилактике заболевания, которые предпринимали национальные правительства, нельзя объяснять исключительно спецификой политической системы. Вместо этого он видит целое созвездие факторов, оказывавших влияние на стратегию здравоохранения, – геоэпидемиологических, структурно-управленческих и коммерческих, – соотношение которых со временем могло изменяться даже в рамках одной и той же политической системы[300].

Советская стратегия здравоохранения – ярчайший случай, позволяющий проверить утверждение Болдуина. Конечно, советская политическая система была авторитарной диктатурой, относившейся к индивидуальным свободам безо всякого уважения. Но советские чиновники решительно делали выбор в пользу фактора среды, а не карантинного подхода. Разумеется, в годы Гражданской войны, когда свирепствовали эпидемии, власти прибегли к карантинам, однако это лишь подтверждает слова Болдуина о том, что подход к профилактическим мерам может изменяться и в рамках одного государства. В целом же советское правительство, несмотря на свою авторитарную природу, делало упор на гигиену, питание, образ жизни и другие факторы среды – что опять-таки подтверждает доводы Болдуина. Вместе с тем причины ориентации на факторы среды выходили за рамки геоэпидемиологических, структурно-управленческих и коммерческих соображений, на которые он указывает. Чтобы объяснить советскую стратегию в сфере здравоохранения, мы должны рассмотреть также российские медицинские традиции и революционную политику.

В своей статье 1919 года «Задачи народного здравоохранения в Советской России» нарком Семашко ставил во главу угла оздоровление, профилактику, а кроме того, «бесплатность и общедоступность медицинской помощи»[301]. Особое внимание он уделял социальной гигиене – сфере здравоохранения, которая подразумевала, что болезнь столь же свойственна обществу в целом, как и телу человека. Считая, что социальные условия и профилактика важнее клинической медицины и лечения, социальные гигиенисты видели в здоровье не только биологическую, но и социологическую составляющую. Семашко полагал, что советские врачи должны быть социологами в не меньшей степени, чем биологами, и испытывать не меньшую заинтересованность в предотвращении болезней, чем в лечении их[302]. Принципы гигиены, профилактики и бесплатного медицинского обслуживания стали в советском здравоохранении ведущими.

Хотя Семашко стремился провести различие между советским здравоохранением и капиталистической медициной, в его идеях социальной гигиены было немало заимствований из иностранных моделей и дореволюционных традиций. Подобно другим русским врачам, он вдохновлялся немецкими пионерами здравоохранения, работавшими в конце XIX столетия, такими как Альфред Гротьян[303]. При том что земские врачи уже активно применяли принципы социальной гигиены, Наркомат здравоохранения под руководством Семашко пошел еще дальше – закрепил эти идеи, превратив их в ведущий принцип советской медицины[304]. Сам Семашко стал профессором новой дисциплины – социальной гигиены (в Московском государственном университете), а также редактором нового журнала под названием «Социальная гигиена». К 1923 году в ведущих вузах страны появились кафедры социальной гигиены, а кроме того, был организован Государственный институт социальной гигиены – с целью координировать и стандартизировать изыскания по новой дисциплине в масштабах всей страны[305]. Российских эпидемиологов и бактериологов заставили работать вместе с социальными гигиенистами (как они делали и в дореволюционное время) и признать в своих исследованиях важность социально-бытовых условий. Ведущий иммунолог Лев Тарасевич в докладе для секции здравоохранения Лиги Наций в 1922 году перечислил следующие причины эпидемий в России: «…скудное и недостаточное питание; грязь из-за нехватки мыла и белья; холод в домах; переуплотнение жилищ; в высшей степени неудовлетворительные условия поездок по железной дороге; недостаток санитарных и медицинских технических средств»[306]. Даже советские бактериологи, объясняя распространение инфекционных заболеваний, подчеркивали важность образа жизни и значение диет[307].

Видное место, отводившееся социальной гигиене, показывает, что хотя советское здравоохранение следовало международной тенденции к социальной медицине и профилактике, оно вместе с тем сохраняло свои характерные черты, основанные на российской медицинской культуре. В то время как во многих других странах повышенное внимание к оздоровлению и социальной работе сменилось в конце XIX века упором на бактериологию и санитарную технику, советские специалисты и в 1920-е годы продолжали делать акцент на социальных, а не бактериологических причинах заболеваний. К примеру, Е. И. Яковенко, советский специалист по социальной статистике, сравнивая советских чиновников здравоохранения с их социологическим подходом к эпидемиям и немецких бактериологов, следовавших Коху, решительно высказывался в пользу первых[308]. Конечно, социальные гигиенисты и бактериологи во многом сходились. Как первые, так и вторые считали, что свежий воздух, чистая вода, чистота в повседневной жизни и чистота тела необходимы для предупреждения болезней, и стремились улучшить здоровье людей при помощи государственного вмешательства. Но, поскольку в российской медицинской мысли господствовало стремление объяснять болезни действием факторов среды, социальная гигиена в 1920-е годы была влиятельнее, чем бактериология и общая гигиена, а специалисты считали, что болезнь – это в большей степени социальный феномен, нежели биологический. В поиске социальных причин заболевания советские социальные гигиенисты использовали целый ряд социологических методологий: антропометрию, демографию и анамнез[309].

Окончание Гражданской войны означало для здравоохранения переход от оборонительной тактики (борьба с эпидемиями) к наступательной – к созданию здоровых условий для жизни и труда. Впрочем, советскому правительству не хватало ресурсов для осуществления своих замыслов по части создания обширной и централизованной системы здравоохранения. В 1922 году Наркомат здравоохранения передал большинство медицинских учреждений на баланс местных властей, у которых тоже недоставало ресурсов, что привело к урезанию медицинских услуг[310]. Советские врачи исходили из того, что услуги здравоохранения будут предоставлять диспансеры. Диспансерный метод подразумевал, что врачи будут не только изучать симптомы своих пациентов и лечить их, но и посещать дома и фабрики, давая советы по поводу гигиены, безопасности и диеты[311]. Диспансерный метод был изобретен в Англии в XVIII веке и активно применялся русскими земскими врачами в конце XIX века – в особенности членами Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом, построившими на данном методе всю свою стратегию[312]. Это был наиболее удобный подход в условиях нехватки денег и к тому же соответствовавший принципам социальной гигиены с ее особым вниманием к социально-бытовым условиям, профилактике и насаждению гигиенических норм.

Помимо прочего, чиновники Наркомата здравоохранения стремились улучшить здоровье населения при помощи пропаганды телесной и домашней гигиены. Подобные меры были типичными для кампаний по улучшению здоровья населения, проходивших по всему миру в конце XIX – начале XX века. К примеру, немецкие чиновники здравоохранения увещевали людей мыться, чистить свою одежду и постельные принадлежности, сдерживать сморкание, плевки и кашель и сводить к минимуму контакты между членами семьи[313]. Публикации Наркомата здравоохранения крайне подробно инструктировали советских граждан, как чистить разные части своего тела, одежду и постельное белье. В «Руководство для бойца пехоты» Красной армии входило положение, что «каждый военнослужащий обязан строго следить за выполнением правил личной гигиены, причем первое и основное правило – чистота тела и одежды». Устав также требовал, чтобы солдаты мыли руки перед едой и чистили зубы утром и вечером. Школьные учебники по гигиене тоже делали упор на «режим чистоты» и подчеркивали роль школьного врача в обучении как детей, так и родителей правильной гигиене тела[314]. Социальные гигиенисты проводили опросы, собирая данные о прогрессе населения в данной сфере, к примеру проверяя, чтобы у рабочих на одной из ленинградских фабрик было по крайней мере три пары нижнего белья[315]. Обнаружив в одном московском бараке, что у рабочих имеется лишь по одной зубной щетке на несколько человек или вообще нет зубных щеток, медицинские инспекторы запустили кампанию за гигиену зубов[316]. Опросы и инспектирования соединяли в себе функции обучения и сбора информации. В одной из анкет рабочим задавались десятки вопросов об их «гигиенических привычках»: есть ли у них свое полотенце, как часто они моются и чистят зубы, как часто меняют свое постельное белье и т. д.[317] Таким образом, рабочие, заполнявшие эти анкеты, могли задуматься о собственном поведении в повседневной жизни и сравнить его с нормой, которую подразумевала анкета.

Советские чиновники здравоохранения, подобно своим коллегам в других странах, считали жилище человека главным полем боя против болезней. Жилищная инспекция в Западной Европе появилась еще до конца XIX века, но именно в конце века муниципальные власти начали применять новые методы каталогизирования и надзора. Так, власти Парижа собрали данные по всем жилым зданиям в городе, записывая каждый случай смерти от инфекционной болезни, и в 1893 году создали санитарные отделы для инспектирования квартир[318]. К началу межвоенного периода жилищное инспектирование стало значительно более профессиональным и рутинным, и социальные работники в разных европейских странах перешли к вмешательству в повседневную жизнь проблемных семей. В Италии, к примеру, самые разные эксперты – от врачей и социальных работников до участниц женских фашистских организаций – посещали дома, проводили инспектирование и давали советы о том, что следует изменить. Они обращали внимание на гигиену, диету, воспитание детей и «рационализацию» домашнего хозяйства[319].

Хотя предполагалось, что это вмешательство в домашнюю жизнь является научным и объективным, оно влекло за собой ценностные суждения экспертов по поводу образа жизни и морали людей, которых они стремились перевоспитать. То, что писали советские врачи, пусть и политически благосклонные к рабочим, отражает отвращение образованных медицинских служащих при виде того, как жили представители низших классов. Я. Трахтман, заклеймив «некультурность» и «темноту» населения, продолжал: «Мы живем в грязи, нечистоплотны, небрезгливы. Оттого и болеем и умираем от заразных болезней, многих из которых уже и в помине нет у культурных народов»[320]. Образ жизни крестьян врачи подвергали еще более резкой критике. Один советский автор отмечал, что крестьяне обитают в темных избах «без окон» и спят в постелях, на которых столько «коросты и грязи, что всякие паразиты и микробы живут припеваючи»[321]. Советские медработники в Казахстане, несмотря на свои научные знания о микроорганизмах, тоже считали образ жизни и обычаи казахских кочевников средством передачи болезни, а то и ее причиной[322]. Эта критика показывает, как эксперты использовали научные объяснения, чтобы оправдать презрение, которое они испытывали по отношению к низшим классам и национальным меньшинствам.

Впрочем, по сравнению со своими западноевропейскими коллегами советские доктора, как правило, были мягче в суждениях. Некоторые британские правительственные чиновники заявляли, что в физическом вырождении населения виноваты бедные жители многоквартирных домов – «люди обычно самого наихудшего типа, погрязшие во всех видах деградации и цинично безразличные к отвратительному окружению, причиной которого являются их омерзительные привычки»[323]. Французские инспекторы, приходившие в трущобы, где жили рабочие, тоже высказывали моральные суждения по поводу бедняков и описывали их мерзкие запахи и грязь – неотъемлемую часть отталкивающей среды, порождающей болезни[324]. В отличие от французских коллег, советские инспекторы здравоохранения считали, что причиной являются не какие-то качества, присущие рабочим, крестьянам и национальным меньшинствам, а условия жизни. В полном соответствии с традициями русской интеллигенции советские чиновники здравоохранения полагали, что просвещение и улучшение социально-экономических условий позволят поднять и облагородить массы.