Этюды желудочной хирургии

Существует мало пограничных вопросов, где взаимное понимание хирургов и терапевтов достигалось бы с таким трудом, как в проблеме лечения острых желудочных кровотечений. Разногласия касаются таких, казалось бы, неоспоримых данных, как смертность от профузных кровопотерь. Что может быть проще и убедительнее, чем подсчет числа умерших и выживших после тяжелых желудочных кровотечений?

Тем не менее статистики различных авторов чрезвычайно расходятся, а между тем в мотивировке и выборе активной или пассивной тактики лечения представители различных школ и взглядов базируются больше всего на статистике смертности. Оживленная, порой даже горячая литературная дискуссия ведется уже около 20 лет во всех странах.

Мы должны коснуться некоторых из опубликованных работ, дабы подчеркнуть причины разногласий и совершенно ясно высказать не только нашу точку зрения, но, главное, точно охарактеризовать тот контингент больных с профузными желудочными кровотечениями, о которых будет говориться ниже.

Дискуссия началась с того, что в период 1933–1935 гг. Финстерер и Гордон-Тейлор высказались за активное оперативное лечение. В ту же пору вопрос этот стоял главным в программе конгресса французских хирургов. Почти одновременно с этим появились первые публикации Мейленграхта из Копенгагена об обильном кормлении как методе лечения в самый разгар острого кровотечения. Будучи противоположными по своей тактике, точки зрения упомянутых хирургов и Мейленграхта были одинаково революционными при, казалось, установившихся консервативных взглядах, господствовавших среди терапевтов и большинства хирургов. Сам Мейленграхт в 1937 г. писал: «Итак, принципиально и практически мы делаем как раз противоположное тому, что мы делали прежде».

Вскоре с горячим возражением выступил Артур Херст и его единомышленник лондонский терапевт Райл. Оба энергично протестовали против активного вмешательства, будь то хирургическое или диететическое. Они заявляли, что в ряде статей, недавно появившихся в британских журналах, опасность кровотечений слишком преувеличена и что вообще больничные отчеты непригодны для правильных заключений. «Истинная смертность от язвенных кровотечений, — писали они, — может быть выявлена только по точным статистикам общей практики. Госпитальные статистики ошибочны, ибо только больных с наиболее серьезными кровотечениями направляют в больницы, а их тяжесть часто значительно углуб-. ляется возбуждением и беспокойством при транспортировке из дома».

«В нашей частной практике, — писали Херст и Райл, — мы никогда не видели оснований для пессимизма по поводу кровотечений, и мы знаем, что большинство терапевтов с обширным опытом разделяет этот оптимизм». Херст считал, что «1,5 % есть цифра смертности, ближайшая к истинной смертности от этой причины» на все 586 случаев язв, консультированных в New Lodge Clinic. Точно так же и Райл на 754 случая язв с 10 смертельными исходами от кровотечений исчислял смертность в 1,6 % на все кровоточившие язвы, в 2,6 % на все тяжелые кровотечения и в 0,5 % на все число язв. Эта низкая смертность заставила Херста и Райла настойчиво рекомендовать старые методы лечения: покой, голод, морфин, клизмы из солевого раствора, железо и энергично возражать против необоснованных новшеств, как-то: активное кормление, трансфузии крови, a тем более хирургические операции.

В том же 1937 г. Блекфорд (J. M. Blackford) из Сиэттля чрезвычайно ярко показал поразительную диспропорцию смертности от кровотечений в зависимости от различия статистических материалов, по которым отдельные авторы исчисляли процент смертности. Сам Блекфорд взял на себя труд составить три отдельных отчета: 1) по большому поликлиническому материалу, 2) по хирургическому отделению городской больницы и 3) по официальной городской статистике Сиэттля за те же два года. В поликлиниках отмечено 916 язв желудка на 65 000 больных, т. е. 1,4 %. Процент же смертельных кровотечений составляет только 0,1. «Эти данные, — писал Блекфорд, — объясняют факт, почему многие деятельные терапевты никогда не видали смертельных язвенных кровотечений и потому думают, что смертность должна быть очень низкой».

Так и получается иногда. Джон Борер (John Bohrer) сообщает о 14 смертельных исходах на 80 случаев тяжелых кровотечений, наблюдавшихся за 10 лет в Knickerbocker Hospital в Нью-Йорке. Это составляет 17,5 %. Но больных с кровоточащими язвами за этот срок поступило 182, а всех больных язвенной болезнью было госпитализировано 456. Если же исчислить смертность от желудочных кровотечений на 40 325 больных, поступивших за эти 10 лет, то один смертельный исход придется на 3100 больных.

А если так считать, то в Virginia Mason Hospital за 20 лет одна смерть от желудочного кровотечения придется на каждые 10 000 больных, тогда как при кровоточащих язвах смертность исчисляется 15 %.

Иные данные получаются, если взять статистику целого города. За два года среди 400 000 населения Сиэттля от осложнений язв желудка умерло 124 человека, из них 42 от кровотечений. Итак, смертность от язв желудка, исчислявшаяся 33 %, была вызвана кровотечениями. Если же взять больничный отчет Блекфорда, то из числа 36 поступивших с тяжелыми кровотечениями за те же годы умерло 6, т. е. 18 %.

Изучение других американских отчетов показало, что в больших больницах смертность при профузных кровотечениях колеблется в пределах 15–30 %.

Итак, в больницах смертность при тяжелых желудочных кровотечениях раз в десять выше той, которую представляют себе частнопрактикующие врачи или врачи поликлиники. Цифры эти довольно стабильны, если судить по работе Торстэда (М. Jordon Thorstad), давшего обзор 284 случаев, и по обширным литературным обзорам на основе 113 работ на эту тему.

Однако и в больничных отчетах неизбежно выявляется очень большая разница в смертности в зависимости от специального назначения учреждения. Одно дело диететические санатории, другое — общие городские больницы и третье — отделения для неотложной помощи. В первых опасные кровотечения являются редкими эпизодами, во вторых они встречаются довольно часто. В отделения неотложной хирургии поступают только больные с самыми тяжелыми кровотечениями.

Мейленграхт, удивляясь громадным колебаниям смертности у отдельных английских авторов и считая, что «трудно понять, как это получается», сам же находит и правильное объяснение: «сравнение со смертностью у других авторов сталкивается с теми трудностями, что материал неоднородный». И далее: «Возможно, что в некоторых местах все больные с желудочными кровотечениями так тщательно госпитализируются, что большинство легких больных поступает в больницу, и, наоборот, в других местах принимаются только больные с наиболее тяжелыми кровотечениями». Конечно, именно в этом и заключается вся разгадка. И в этом отношении материал самого Мейленграхта требует комментариев, чтобы понять его исключительно низкую смертность. Сам он пишет, что в Копенгагене почти во всех диагностируемых случаях больные госпитализируются. Нет сомнения, что при столь широкой госпитализации материал Мейленграхта сильно засорен случаями легких кровотечений, а также кровотечений неязвенного происхождения, т. е. дающих ничтожную смертность при любом методе лечения. На 412 кровотечений он отметил только 23 случая рака (5 смертей), 19 случаев варикозного расширения вен пищевода (тоже 5 смертей) и только 3 случая геморрагических диатезов. Все остальные 368 случаев кровавой рвоты или мелены Мейленграхт трактует как «чисто язвенные, т. е. исходящие из острых (эрозии) или хронических желудочно-дуоденальных язв».

Ниже мы вернемся к чрезвычайно важному вопросу о сравнительной частоте неязвенных кровотечений и сможем показать, что даже среди наиболее тяжелого контингента, доставляемого машинами скорой помоши в специальные больницы неотложной хирургии, число неязвенных кровотечений колеблется от 1/3 до 1/2. Здесь же приведу слова Мейленграхта, что «уверенные рентгеновские данные о язвах были получены в 30 %, сомнительные — в 33 %, в то время как в 37 % не оказалось никаких рентгеновских изменений». И далее: «Может быть, если бы вдаваться в подробности, а не ограничиться обычной схемой рентгенологического исследования, число положительных находок повысилось бы».

Может быть, только не очень значительно. Но чем более тонкое исследование будут проводить опытные специалисты, тем вернее, что они не найдут язв там, где их в действительности нет.

Нельзя причислить к язвенным каждое желудочное кровотечение, если исключается рак и цирроз печени. Нельзя исчислять риск для жизни среди больных, у которых и при широкой госпитализации окажется немало легких или умеренных кровотечений. И в этом отношении отчет Мейленграхта говорит сам за себя: только у половины больных с кровотечением гемоглобин упал ниже 50 %. Следовательно, в 2/3 его случаев были кровотечения умеренные или совсем незначительные.

Я с громадным интересом прочитал 5 из 8 известных мне работ Мейленграхта и считаю, что работы его имеют очень большой теоретический и практический интерес. В нашей клинике мы лечим по методу Мейленграхта всех больных с острыми желудочными кровотечениями, которые не подлежат операции (т. е. больше половины больных). Но это не значит, что метод Мейленграхта решает всю проблему лечения острых желудочных кровотечений. Этот метод при всех своих достоинствах требует некоторых оговорок, не говоря уже о тех излишествах и увлечениях, к которым он привел многочисленных последователей в различных странах.

Конечно, Мейленграхт не обязан отвечать за своих последователей. Вот, например, в том же самом Bisperjerg Hospital (Копенгаген), но из отделений, руководимых Хелгевендом (Helgevend) и Олессеном (Harold Olessen), дважды был опубликован обширный материал о лечении желудочных кровотечений. У них в первой серии из 421 больного умер 21, т. е. 4,9 %. При диететическом лечении по Мейленграхту на 288 больных умерло 7, т. е. 2,4 %. Успех очевидный, но авторы для большей убедительности предлагают перерасчет: «Если сбросить умерших от кровотечения в первые сутки, ибо у них не успел сказаться успех лечения по Мейленграхту, то смертность окажется лишь 1 %».

Если для правильного исчисления успехов диететического лечения по Мейленграхту действительно нужно исключить всех умерших в ранние сроки, то вряд ли такую скидку допустимо делать при оценке консервативного лечения в целом и при попытках определить истинный риск и опасность язвенных кровотечений как таковых. Совершенно очевидно, что в таких тяжелейших случаях, когда больные погибают в первые или вторые сутки от начала кровотечения, диететическое лечение или неприменимо, или безусловно потерпит неудачу. Итак, вот первая и главнейшая оговорка: больной умрет раньше, чем лечение успеет помочь.

Как мы увидим ниже, при тяжелых кровотечениях 3/4 из числа умерших погибают от первой геморрагии.

Заметим, что во многих местах метод Мейленграхта вульгаризируют и тем не столько повышают, сколько снижают его репутацию. Известен ряд авторов и учреждений, где «успехи» лечения по Мейленграхту публиковались на основании полутора десятков случаев, где за месяц лечения не производилось не только осциллометрических измерений, но даже определения содержания гемоглобина, очевидно, за ненадобностью, а эффект лечения определялся чувствительными химическими реакциями на примесь крови в кале. Разве можно на основании таких случаев, когда все больные выздоровели без операций и среди которых, возможно, больных с истинными язвами было меньшинство, повторяем, допустимо ли по таким данным отрицать надобность операций и даже трансфузий крови во всех случаях желудочных кровотечений как правило.

Еще за год до появления цитированной статьи Херста Гордон-Тейлор призывал терапевтов к теснейшему сотрудничеству в вопросе об острых кровотечениях, ибо открытая враждебность между медициной и хирургией принадлежит к прошедшим временам.

Мы в полной мере разделяем этот взгляд и искренне радуемся каждому успеху терапевтов, особенно в тех областях, в которых успехи хирургии столь еще незначительны, как это имеет место с острыми желудочными кровотечениями. Но успехи консервативного лечения должны быть реальными, объективными, а не призрачными или даже искусственными. Мы видели уже, как значительно отличаются впечатления общих врачей от истинной высокой смертности в больницах. Нельзя обойти молчанием одну недавнюю немецкую работу, где для защиты консервативного лечения автор допускает очень вольные калькуляции. Кальк (Kalk) отмечает, что довольно значительная смертность от кровотечений в его терапевтическом отделении объясняется «особой тяжестью материала в этом беднейшем районе Берлина, где истекшие годы безработицы и безвитаминное питание больше всего сказались на сопротивляемости организма больных». Но для того чтобы возражать против оперативного лечения и представить в возможно более выгодном свете исходы консервативного лечения, понадобилась особая интерпретация полученного процента смертности. Вот как это было сделано.

За 10 лет поступило 123 больных с профузными кровотечениями, из них умерло 16, т. е. 13 %. Кальк относит эти смертельные исходы не к 123 больным, принятым по поводу кровотечений, а к 514 больным с язвами, поступившим за эти же 10 лет. Тогда смертность составит лишь 3,1 %. Но и это много. Кальк усмотрел, что соотношение желудочных и дуоденальных язв у него 253:242, т. е. около 1:1. Эта пропорция невероятна и говорит о явном «недоборе» дуоденальных язв. Считая, что «не менее 2/3, т. е. 66 %, дуоденальных язв ускользнули от диагностики рентгенологов», Кальк предлагает внести эту поправку, а это снизит процент смертности до 1,5. А так как в больницы поступают только больные с наиболее тяжелыми язвами, то истинная смертность от кровотечений «наверняка лежит ниже 1 %».

Такова «калькуляция» Калька. Недурно?!

Далее, Кальк много раз пишет с восклицательными знаками «только о 3 смертях на 123 больших кровотечения у больных моложе 50 лет», так что в этом возрасте вопрос об операции даже не должен подниматься.

Эти сведения неверны. Всего было 123 больных с кровоточащими язвами: 99 желудочными и 24 дуоденальными. Из этого числа надо вычесть не только 13 стариков, умерших от кровотечения, но и всех выживших старше 50 лет. Тогда упомянутые три смерти придутся не на 123, а на гораздо меньшее число больных. Наконец, шесть раз Кальк пишет о 10 годах, в течение которых был собран материал, и повторно подчеркивает, что для такого большого периода полученная смертность от кровотечения невелика. И вдруг для иллюстрации возраста умерших от кровотечения он добавляет еще четыре смертельных исхода за 5 последних месяцев. Нам кажется, было бы гораздо правильнее уточнять и исправлять свою статистику этими вполне реальными данными, чем сомнительными надбавками каких-то 66 % язв, не распознанных рентгенологически. Это дало бы меньше повода для упреков статистике. Считая, что для пересмотра прежней консервативной тактики нет оснований, Кальк заканчивает свою статью уступкой: «Слава богу, в медицине не существует догмы».

Мы сочли совершенно необходимым привести столь противоречивые данные и точки зрения отдельных авторов, дабы показать, что многие даже весьма крупные статистики настолько отличаются по тяжести материала, что смертность в них тоже совершенно несравнима. А это, естественно, создает противоположное отношение в смысле лечебной тактики: одни могут спокойно выжидать самоизлечения больных, у которых в подавляющем большинстве случаев течение заболевания легкое или средней тяжести. Другие предпочтут помогать своим больным, восстанавливая их силы и потерянную кровь рациональным, но достаточным питанием и трансфузиями крови. Третьи — ив данном случае я говорю от своего имени, на основе своего тяжелейшего материала — имеют так много смертельных исходов при консервативной тактике, что вынуждены из года в год искать путей, чтобы спасать таких больных привычными средствами хирургического вмешательства.

Своеобразие нашего материала должно обеспечить снисходительную критику читателей.

Артур Херст писал, что в жизни врача смерть больного от кровотечения настолько драматическое событие, что такие случаи нельзя забыть очень долго.

Тогда он должен понять положение руководящего хирурга специального отделения неотложной хирургии, который идет в 30-й, в 40-й, наконец, в 50-й раз на аутопсию, чтобы на секции увидеть аррозированную артерию в центре значительной, но вполне допустимой для операции язвы.

Надо учесть и разницу в психологии в таких случаях у терапевта и хирурга. В самом деле, терапевт делает все от него зависящее в смысле режима и медицинских предписаний. И если больной все же погибает, то врач может спокойно сказать себе: «Feci quod potui». Упрек совести, который может промелькнуть, тотчас же будет заглушен собственным убеждением, что если бы передать такого больного хирургу, то он погиб бы еще вернее.

Иная психология у хирурга. Ведь оперируем же мы сотнями женщин с разрывами трубы при внематочной беременности, находящихся в бессознательном состоянии, в острейшей анемии, с 1,5–2 л крови в животе! А больные с разрывами селезенки, которые всегда поступают в состоянии тяжелейшего шока и дают такую громадную операционную смертность? Разве необходимость операции как-либо оспаривается в этих случаях?

Или еще: разве есть принципиальные возражения против срочных операций при подозрении на разрывы a. meningea media, несмотря на то, что диагноз довольно труден, прогноз всегда сомнителен и имеется риск, что череп вскроют не на той стороне, где имеется гематома?

Почему же мы должны пассивно наблюдать, как умирают от кровотечения из язвы, когда остановка кровотечения — исконная задача хирургии, а сами операции на желудке — вполне законченная глава?

Ответов много.

Во-первых, потому, что не всегда ясно, действительно ли кровотечение происходит из язвы, а дифференцировать иногда очень трудно. В случае ошибки положение хирурга довольно конфузное, ибо операция на слабом больном ограничивается эксплорацией.

Во-вторых, если кровоточит язва, то операция чаше всего технически очень трудна, а делать ее необходимо обязательно под местной анестезией. Смертность при этих операциях довольно высокая.

В-третьих, нет сомнения, что даже очень тяжелые язвенные кровотечения могут самостоятельно остановиться и закончиться вполне благополучно. Вот тут-то и пробовали искать компромиссные решения и чаще всего неудачно, как при всяких компромиссах. Приведем два примера, в которых альтернативы отражают точки зрения терапевтов и хирургов.

Терапевты предлагают передавать хирургам больных с острым кровотечением только при безуспешности консервативного лечения, т. е. больных в плохом состоянии. Хирурги получают отличные результаты при ранних операциях и весьма плохие — в запушенных случаях. Или еще: терапевты склонны направлять на операцию стариков, у которых сосуды потеряли эластичность и контрактильность, что ухудшает прогноз. Хирурги, конечно, предпочитают оперировать более молодых, у которых операционный риск меньше, и, естественно, уклоняются оперировать стариков с глубокой острой анемией. Как же договориться? Мы предлагаем следующее.

Поскольку еще не найдено вполне удовлетворительного решения проблемы для всех случаев острых кровотечений и во всех фазах анемии и так как совершенно нельзя предугадать, чем закончится каждый данный случай, т. е. спонтанным выздоровлением или смертью, надо постараться решить проблему хотя бы частично, но наилучшим образом это значит, что надо лечить консервативными методами, всех больных, у которых кровотечение неязвенного происхождения, следовательно, где хирургу и делать нечего. Надо срочно оперировать всех больных со значительными острыми кровотечениями, если язвенный характер последних твердо установлен. Это решит выбор лечения для большего или меньшего числа случаев, в зависимости от состава больных в том или ином больничном учреждении. А следовательно, в зависимости от. специального назначения учреждения останется большая или меньшая группа больных, не подходящих к двум, уже отобранным для консервативного или хирургического лечения. Как быть с ними?

Вопрос нужно решать строго индивидуально в отношении каждого больного, сообразуясь при этом с ресурсами и возможностями учреждения. Если диагноз язвы не установлен, то нужно выяснить, насколько вероятно такое предположение. Кроме того, каков возраст больного и соответствует ли его возрасту общий вид и состояние? Лично нас соблазняет операция, если больной выглядит моложе своих лет, и, наоборот, особенно пугает, если больной средних лет выглядит стариком. Далее следует взвесить, сколько времени продолжается кровотечение. Каков уровень гемоглобина и кровяное давление, т. е. каков операционный риск? Имеется ли неограниченное количество крови для больших отдельных или капельных трансфузий после операции?

Наконец, кто будет делать предстоящую операцию? Вопрос, который не стоит так остро ни в каком другом разделе желудочной хирургии. Надо помнить, что очень часто хирург встретится с самыми высокими язвами малой кривизны или задней стенки, неподвижными и пенетрирующими в печень или же это окажется труднейшая для операции, низко расположенная язва медиальной стенки двенадцатиперстной кишки с глубокой нишей, проникающей в головку поджелудочной железы. В обоих случаях чрезвычайные трудности усугубляются невозможностью опорожнить желудок, переполненный, кровяными сгустками, которые нельзя отсосать никакими аспираторами.

Все перечисленные выше соображения и оговорки обычно сочетаются друг с другом, создавая весьма причудливые комбинации, к тому же нестойкие, ибо при нарастающем или часто повторяющемся кровотечении главный фактор — общее состояние больного, а следовательно, операционный риск меняется несколько раз в день, то резко ухудшаясь, то улучшаясь, например, после трансфузий крови. Каждый отдельный случай приходится рассматривать строго индивидуально и на каждый данный момент.

Конечно, мы не пытаемся разбирать здесь показания и противопоказания к операции при каждой из многочисленных возможных комбинаций. Приведем только некоторые наблюдения из многолетнего опыта на очень тяжелом материале Института имени Склифосовского.

Частота истинных язв при острых желудочных кровотечениях — вопрос первостепенный и в то же время очень трудный. Надо исключить не только рак и полипы желудка, геморрагические гастриты и множественные острые поверхностные язвы, но и ряд внежелудочных заболеваний и источников кровотечений: варикозные вены пищевода, кровотечения из аорты вследствие аневризм или раковых изъязвлений, венозный застой при циррозах печени, болезни крови (гемофилия, болезнь Банти, Верльгофа, лейкемия и особенно трудно диагностируемые случаи так называемых эссенциальных тромбоцитопений).

Многие из этих форм не имеют ярких, убедительных симптомов; трудности бывают иногда очень велики. Упомянем только, что и при узурах аневризм аорты смерть нередко наступает только от третьего-четвертого кровотечения в течение 1–3 суток, причем ставится диагноз кровоточащей язвы. Мы видели около двух десятков таких случаев и несколько раз с трудом избегали ошибки, причем двое таких больных умерли на операционном столе в момент подготовки к операции.

Нам известны случаи, когда на основании ошибочного диагноза оперировали больных, извергавших с рвотой проглоченную в громадном количестве кровь из туберкулезных легочных каверн.

Надо признаться, что в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза. Тем более надо настойчиво и тщательно проводить такой расспрос.

Финстерер писал, что только 10 % обильных желудочных кровотечений вызываются иными причинами, чем язва. Непонятно, чем такая пропорция может быть обусловлена. Дональд Бальфур указывает процент неязвенных кровотечений, равный 20–25. Аллен по сводке, охватывающей 2031 случай желудочно-дуоденальных кровотечений, установил, что в 41 % источником были дуоденальные язвы, в 20 % — рак желудка, в 18 % — язвы желудка, в 3 % — пептические язвы соустья, в 16 % —варикозные вены пищевода при циррозах печени, в 2 % причина осталась неразгаданной.

Таблица 10 Соотношение язвенных и неязвенных кровотечений

При нашей хирургической активности в отношении острых кровотечений было чрезвычайно важно не ошибиться в диагнозе и выяснить правильное соотношение различных видов и источников кровотечений из желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, доставленных в Институт имени Склифосовского скорой помощью. Мы использовали все доступные нам диагностические средства. Если больного не оперировали, то по миновании острого кровотечения его исследовали наши очень опытные рентгенологи. В табл. 10 представлены наши данные за довольно длительный период наблюдений.

Мы видим, что даже на тяжелейшем материале Института имени Склифосовского около 1/3 поступающих с острыми кровотечениями не имеет язв. Заметим, что в терапевтической клинике покойного проф. А. Н. Крюкова на 105 случаев в 1933–1935 гг., когда там специально занимались дифференциальной диагностикой таких случаев, число неязвенных кровотечений достигло почти половины (47,5 %).

Данные за военные годы (1943–1946) указывают на изменение этого соотношения в сторону увеличения язвенных кровотечений (86,3 %). Увеличение общего количества язвенных больных, большая частота язв сказались и на увеличении частоты кровотечений.

Надо думать, что в больницах общего типа процент неязвенных кровотечений может оказаться еще более значительным.

Переходим к рассмотрению некоторых общих данных.

По вопросу о частоте язвенных кровотечений у больных обоего пола наши данные за 10 лет (1933–1942) выражаются в следующих цифрах (табл. 11.).

Таблица 11 Острые желудочные кровотечения

С 1943 по 1946 г. в наших клиниках наблюдалось еще 358 случаев острых кровотечений, из них 309 язвенного происхождения. В последней группе мужчин оказалось 266, а женщин — 43. Добавляя эти данные к предыдущей таблице, получаем, что на 650 поступивших с большими желудочными кровотечениями мужчин было 537, т. е. 82,7 %, а женщин — 113, т. е. 17,3 %.

По сводке Борера, составленной из 107 ответов на его анкету (1941), на 548 желудочно-дуоденальных кровотечений 466 были у мужчин, среди которых смертность составила 19,5 %, и 82 — у женщин, из которых умерло 14 %. Любопытно, что пропорция эта очень точно сохраняется и в отчетных данных муниципальных статистик. Так, уже упоминавшийся Блекфорд, продолжив свои исследования по Сиэттлю до 1941 г., смог отобрать 151 случай смерти вследствие язвенных кровотечений. Мужчин среди умерших было 120, т. е. 79 %, а женщин — 31, т. е. 21 %.

Локализация

По своей локализации кровоточащие язвы резко отличаются от того, что мы обычно наблюдаем в хронических случаях, а тем более при прободных язвах. Если в хронических случаях одна желудочная язва приходится на 3–4 дуоденальные, а при прободных язвах одна желудочная на 9 дуоденальных, то при профузных кровотечениях мы встречали желудочных язв даже больше, чем дуоденальных. Это видно из следующей таблицы, куда включены только случаи, точно проверенные при операциях (табл. 12).

Таблица 12 Локализация кровоточащих язв, проверенная при операциях

Этим нашим данным противоречат сведения сводной статистики Борера, который на анкетном материале в 548 случаев острых кровотечений выделяет желудочных язв 150, т. е. только 27 %, а дуоденальных — 398, т. е. 73 %. В другой своей сводке, касающейся 1008 желудочно-дуоденальных кровотечений на материале 7 крупных больниц, Борер приводит еще меньший процент желудочных локализаций язв, а именно: язва была расположена в желудке в 174 случаях, т. е. только в 17 %; в двенадцатиперстной кишке — в 799, т. е. почти в 80 %; в 35 случаях кровотечение было из пептических язв соустья. Что касается этой второй сводки, то Борер ее сам выделяет «ввиду недостаточной полноты анкетных сведений». Укажем только, что и первая сводка Борера составлена целиком из случаев, в которых применялось консервативное лечение, т. е. не проверенных при операции, как было с нашим материалом.

Некоторые сведения о кровоточивости язв обеих локализаций можно заимствовать из доклада Уолтерса (Waltman Walters), сделанного на заседании Американской ассоциации хирургов (28–30/IV 1941 г.) по материалу клиник Мейо. За 1932–1936 гг. на 99 оперированных дуоденальных язв были 42 кровоточащие, а из 138 дуоденальных язв, оперированных в 1940 г., кровоточило 73, т. е. 52 %. В первой серии желудочные язвы кровоточили в 25 из 114 случаев, т. е. в 21,9 %. В отчете 1940 г. эта пропорция сохранилась: 17 кровоточащих на 82 оперированные желудочные язвы, т. е. 20,7 %. Однако, как указывал докладчик, все эти кровотечения были хронические, т. е. больных оперировали с выбором, учитывая всю совокупность показаний к операциям.

Повторяем, наши данные точно проверяются при операциях, а указанное выше соотношение сохранилось и в последней большой серии, подсчитанной Б. С. Розановым. Приведем эти цифры (табл. 13, 13а).

За 1948–1953 гг. на 191 операцию по поводу профузных кровотечений у 89 больных (46,6 %) была обнаружена желудочная язва, у 102 (53,4 %) — дуоденальная, материал отличается от предыдущих лет — больше дуоденальных кровотечений, чем в предыдущие годы.

Таблица 13 1943 — июнь 1946 г.

Таблица 13а 1948–1953 гг.

Таковы пропорциональные соотношения на нашем материале, которые на протяжении 10 с лишним лет оставались неизменными. Замечу, что цифры эти очень близки к тем абсолютно точным данным, которые Блекфорд приводит по материалам 75 аутопсий умерших от язвенных кровотечений, где желудочных язв оказалось 46, т. е. 64 %, а дуоденальных — 26, т. е. 36 %.

Возрастной фактор. Именно возрастной признак был выдвинут за последние годы на первое место среди факторов, более всего предопределяющих собой исход язвенного кровотечения. Поэтому необходимо остановиться на нем более подробно.

На чем строятся расчеты выжидательного лечения? На том, что аррозированный сосуд прочно закупорится кровяным сгустком, который затем сформируется в прочный тромб. Расчеты эти в свою очередь базируются, во-первых, на сократительной способности эластичной сосудистой стенки; во-вторых, на нормальной свертываемости крови; в-третьих, на падении кровяного давления вследствие уменьшения количества крови, вытекшей при кровотечении, а также вследствие спасительного коллапса, автоматически понижающего кровяное давление в критические минуты; в-четвертых, на том, что кровяной сгусток, прикрывающий язвенную нишу и закупоривающий разъеденный сосуд, окажется не только не вытолкнутым изнутри, но и не переваренным снаружи действием активного желудочного сока.

На последний пункт и направлены главные расчеты Мейленграхта, который рекомендует часто кормить больных в период профузных кровотечений, дабы пища поглощала активный желудочный сок, выделяющийся, как известно, у язвенных больных круглые сутки; кроме того, кормление обеспечивает желудку большой покой.

Избежать повышения давления изнутри можно тем, что все трансфузии крови будут делать или капельным методом, или небольшими дробными порциями и очень медленно. Эти же трансфузии крови могут, вероятно, несколько повысить свертываемость крови больного. С этой целью назначаются хлористый кальций и витамины.

Единственно, что остается совершенно вне нашего влияния, это сократительная способность самой сосудистой стенки. Применять адреналин или питуитрин рискованно, ибо вслед за кратковременным спазмом сосудов последует непременно продолжительный период пареза, который может оказаться роковым. Таким образом, степень сократимости аррозированного сосуда всецело зависит от эластичности сосудистой стенки. А последняя, как известно, тем лучше, чем менее выражены явления склероза, т. е. чем моложе больной. Поэтому естественно ожидать, что молодые больные смогут не только легче переносить большие кровопотери, но, главное, у них больше шансов на самопроизвольную остановку кровотечения вследствие отличной сократимости мягких, эластичных сосудов. И, напротив, старикам не только труднее переносить острые глубокие анемии, но страшнее всего то, что склеротические жесткие сосуды не смогут сократиться и тем способствовать остановке кровотечения. Итак, чем старше больной, тем серьезнее риск, что кровотечение не сможет остановиться самостоятельно. И, наоборот, чем моложе больной, тем вернее, что кровотечение даже из крупного сосуда прекратится самопроизвольно. Цитируя выше исчисления Калька, мы видели, что он стремился придать возрастному фактору большое значение в судьбе больных и проводил границу критического возраста на пятидесятом году жизни. Посмотрим, каковы данные других авторов.

Начнем с чрезвычайно интересных материалов Блекфорда о смертности по городу Сиэттлю. В 1942 г. он изучил 33 987 удостоверений о смерти за 7 лет в городе, где по официальной статистике на 1940 г. числилось 268 302 жителя. Он отобрал 151 случай смерти от язвенных кровотечений, составлявших от 17 до 27 случаев ежегодно. Расположив все эти смерти на диаграмме по десятилетиям человеческой жизни, он получил две нижеследующие кривые, из которых на нижней изображена смертность от язвенных кровотечений в единицах, а на верхней — общая смертность за тот же срок в тысячах (рис. 41).

Рис. 41. Распределение 151 случая со смертельным исходом, вызванным язвенными кровотечениями, по десятилетиям жизни и сравнительная кривая общей смертности (г. Сиэттль, 1935–1941).

Мы видим, что из 151 больного, умершего от язвенных кровотечений, только один умер в возрасте между 20 и 30 годами и еще один между 30 и 40 годами; 15 человек умерли между 40 и 50 годами, т. е. в возрасте до 50 лет было 17 смертельных исходов. Зато с этого момента (с 45 лет) начинается чрезвычайно крутой подъем смертности от язвенных кровотечений, которая за два следующих десятилетия составляет 2/3 общей смертности. Наибольшее количество смертельных исходов от кровотечений наблюдается в возрасте 50–60 лет. Кривая общей смертности по городам дает наивысший подъем после 70 лет.

Особое внимание обращает на себя тот факт, что 116 человек, т. е. 77 %, умерли от первого кровотечения; у остальных 35 больных кровотечение было повторным.

Интересно, что у 87 больных, т. е. у 60 %, смертельное кровотечение из язвы возникло в активной фазе болезни, а 56 человек, т. е. 40 % погибли от кровотечений из язв, находившихся в периоде затишья.

117 человек умерли в больницах, остальные 34 — дома, в том числе 19 человек старше 70 лет. Видимо, в семьях не спешат везти дедушек и бабушек в таком возрасте в больницы, меланхолически заключает Блекфорд.

Интересны расчеты, сделанные Мейером (J. Меуег) и Сортер (Hertha Sorter) из больницы Michael Reese в Чикаго. За 10 лет из 111 больных с язвенными кровотечениями, леченных консервативно, умерло 8, т. е. 7,2 %. Поскольку все погибшие были старше 45 лет, то исключили всех моложе этого возраста; тогда по отношению к 71 оставшемуся смертность исчисляется уже в 11,3 %. Но и в этой группе были кровотечения средней тяжести; если же учитывать больных лишь с серьезными кровотечениями, то остается 38 человек, по отношению к которым умершие составляют 21 %. Однако так как семеро из восьми умерших погибли от первого кровотечения, то авторы учли из своей серии в 111 больных, леченных консервативно, тех 45 больных, у которых появилось активное кровотечение впервые. Но и среди них опять было 20 больных с кровотечениями средней тяжести и 25 с тяжелыми, на которые и пришлось семь смертельных исходов, т. е. 28 %.

Итак, прочно устанавливается: 1) гораздо меньшая опасность больших кровотечений у молодых людей и 2) частота гибели от первого кровотечения. Это побудило Мейера и Герту Сортер сопоставить возраст больных с повторными кровотечениями, что и удалось сделать у 17 больных. Вот эти данные заимствованы из указанной выше работы (табл. 14).

Из табл. 14 видно, что в этой группе, весьма однородной по возрастному составу, промежуток между первым и последним кровотечением у 9 больных составлял 2–3 года, у 5 больных — 4–6 лет и у 3 больных — свыше 10 лет. Данные, бесспорно, довольно неопределенные.

К такому же выводу приходит и Аллен на материале Массачузетской общей больницы в Бостоне[22]. На 1002 больных с дуоденальными язвами, поступивших за 1923–1932 гг., 94 было с острым кровотечением, из коих 13 умерли. За 1933–1941 гг. поступило еще 80 больных с кровотечением, из коих умерло девять. «Итак, — пишет Аллеи, — новейшие успехи терапии не смогли уменьшить смертности от кровотечений».

Таблица 14

* Единственная женщина.

За 20 лет Аллен обследовал 138 больных с язвенными кровотечениями; «К нашему удивлению, — говорит он, — ни хронический характер течения, ни повторность кровотечений, ни сопутствующие болезни не имели большого влияния на смертность». Можно было думать, что больные с хроническими каллезными язвами давнего происхождения не смогут выздоравливать без оперативного вмешательства. Но оказалось, что в группе выживших средняя давность язвенных симптомов равна 7,7 года, а в группе умерших от кровотечения — 8,1 года. Разница совсем небольшая.

То же и с вопросами о повторности кровотечений: 9 из 20 умерших погибли от первого кровотечения, у 10 кровотечение было вторичным и только у одного из умерших сильное кровотечение часто повторялось на протяжении 5 лет.

Возрастному фактору Аллен придает первенствующее значение, но данные его не особенно убедительны. В самом деле, хотя возрастная разница между умершими и выжившими составила все же 14,5 лет, нельзя сказать, что вдвое большая по численности группа выживших состояла из молодых больных — средний возраст их равнялся 41,8 года, а средний возраст умерших — 56,3 года — нельзя считать особенно старым. Двое умерших первой серии были моложе 49 лет; точно так же и среди 9 умерших за 1932–1941 гг. одному было 44 года, а весной 1941 г. от кровотечения из дуоденальной язвы погиб мужчина 30 лет. Все же Аллен полагает, что до 45-летнего возраста выздоравливает без оперативного вмешательства 95 % больных с профузными язвенными кровотечениями, а после 50 лет шансы на выздоровление снижаются до 70 %.

То, что смертность в старшей группе безусловно выше, в этом абсолютно нет сомнений, но что молодой возраст гарантирует больных от смерти при язвенных кровотечениях, это все же большое преувеличение. Но, прежде чем доказывать это на нашем материале, приведу еще последние данные сводной статистики Борера, основанные на 107 ответах на анкету и на собственном материале.

Как видно из приводимой ниже табл. 15, среди 94 больных старше 45 лет с кровотечением из желудочных язв смертность составляла 28,7 %, тогда как на 56 таких больных моложе 45 лет процент смертности равнялся 20. Еще заметнее разница при дуоденальной локализации язвы, когда обе возрастные группы оказались совершенно одинаковыми численно: среди 199 больных моложе 45 лет смертность составляла 6 %, а среди 199 больных старше 45 лет — 22 %.

Таблица 15 Смертность при консервативном лечении кровоточащих язв соответственно возрасту больных (по данным Борера)

Таблица 16

Если суммировать мужчин и женщин моложе 45 лет с обеими локализациями язв, то на 255 больных получится 21 смертельный исход, т. е. 8,5 %. Для старшей группы в 293 человека 71 умерший составляет 24,2 %, т. е. риск в этой группе почти втрое больший. Это верно. Но нельзя говорить, что у молодых риск невелик, раз среди молодых больных с желудочными язвами умерло 20 %, т. е. каждый пятый больной. Есть над чем задуматься и потому, что обе группы численно почти одинаковы — 255 293 больных.

Заметим, что и по данным Торстэда за 1931–1941 гг. на 284 больных с желудочно-дуоденальными кровотечениями 189 больных были старше 40 лет, т. е. около 100 человек было моложе 40 лет.

Соотношение возрастных групп на материале наших клиник за семилетний период представлено в табл. 16, где больные с острыми желудочными кровотечениями распределены по десятилетиям жизни.

Мы видим, что из 427 больных только 108 были старше 50 лет, а 319, т. е. в три раза большее число, были моложе. Я не могу теперь заново провести возрастную грань вместо 50 на 45 годах для этой группы, иначе как разделив пополам 119 больных в возрасте 40–50 лет. И тогда мы получим 168 больных старше 45 лет и 259, т. е. 60 %, моложе 45 лет. Итак, 2/3 наших больных в прежней серии были моложе 45, а 3/4 — моложе 50 лет.

Гораздо полнее данные, разработанные Б. С. Розановым с 1943 по июнь 1946 г. Они представлены в табл. 17.

В данный момент нас интересует группа больных, леченных по выжидательному методу, где не было полной уверенности в язвенном характере кровотечения, а также те больные, которые упорно отказывались от операции. Всего было 126 больных за 3,5 года, и среди них умерло от кровотечения 34, т. е. 27 %. По приводимым ниже данным можно судить о роли возрастного фактора по группе (табл. 18) больных, леченных по выжидательному методу.

Таблица 17

Приведенные данные неоспоримо доказывают два положения: во-первых, что смертность в старшей группе в два с лишним раза выше, чем в группе молодых больных; во-вторых, что строгую возрастную грань провести невозможно, ибо в любой из трех избранных границ, т. е. 50, 45 и даже 40 лет, наблюдается совершенно одна и та же смертность. Совершенно очевидно, что разница в смертности среди старших и молодых больных создается за счет самых крайних групп, т. е. за счет ничтожной, смертности самых молодых и громадной смертности наиболее пожилых больных.

Но наши данные показывают также, что если, начиная с 50 лет, кровотечения представляют действительно очень серьезную угрозу для жизни, приводя к смерти каждого третьего больного, то не только все предшествующее десятилетие жизни является тоже угрожаемым, но и среди молодых больных смертность от кровотечения все же довольно значительна. Ведь из 33 больных моложе 40 лет умерло пятеро. Если же диагноз язвы несомненен и оперировать в ранние сроки, то смертность среди молодых больных будет ничтожно мала, почти случайна.

Таблица 18

Таблица 19

В заключение приведем очень интересные данные о возрасте умерших от острых желудочных кровотечений по обширным материалам нашей прозектуры. Сведения эти собраны и разработаны по нашему поручению И. Б. Розановым по журналам вскрытий, любезно предоставленным для этой цели прозектором Института имени Склифосовского проф. А. В. Русаковым.

За 20 лет, с 1927 по 1946 г., среди протоколов многих десятков тысяч вскрытий было отобрано около 400 смертных случаев, обусловленных острыми желудочно-дуоденальными кровотечениями, при которых смерть наступила, безусловно, от острого малокровия вследствие кровопотери. Приводим эти данные.

Всего умерло от кровотечений 394 человека. Причинами кровотечений оказались: язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — 234 случая (59,4 %), рак желудка — 63 случая (15,9 %), циррозы печени с варикозным расширением — 35 случаев (8,9 %), болезни крови — 29 случаев (7,4 %), узуры пищевода и аорты — 20 случаев (5,1 %), прочие причины — 13 случаев (3,3 %).

Итак, от язвенных кровотечений умерли 234 человека; среди них 72 были оперированы, а 162 больным (42,9 %) операций не производилось.

По полу и локализации язв больные распределялись следующим образом (табл. 19).

Возрастной состав умерших от язвенных кровотечений следующий:

Таким образом, умерших в возрасте моложе 50 лет было 140 (60 %), умерших в возрасте старше 50 лет — 94 (40 %).

Можно ли после этих данных заявлять, что в молодом возрасте риск умереть от кровотечения совсем незначителен? Даже если перенести возрастной рубеж на 45 лет, то и в этом случае число умерших моложе этого возраста оказывается очень большим: моложе 45 лет умерло 100 человек, старше 45 лет — 134.

Попытаемся резюмировать все изложенные выше данные и соображения и на основе их предложить схему показаний к консервативному или оперативному лечению.

Нет сомнения, что прежняя тактика консервативного лечения профузных желудочных кровотечений максимальным покоем и полным голоданием была ошибочна. При ней неудачи обусловливались не только бессилием такого режима остановить кровотечение, но и развитием многочисленных тяжелых осложнений, являющихся прямым или косвенным следствием самого лечения. Таковы, например, воспаления легких у неподвижных, ослабленных больных или тяжелейшие восходящие паротиты, число которых у обескровленных истощенных больных превосходит количество этих осложнений при любой другой болезни, включая, вероятно, и сыпной тиф.

Бесспорно, что метод достаточного и непрерывного кормления больных, предложенный Мейленграхтом, явился не только поистине революционным, но чрезвычайно разумным и эффективным мероприятием. Каждые три часа больным дают легкую, мягкую пищу, включая чай, какао, хлеб, масло, всевозможные супы, протертое мясо, рыбу, составляющие 2300–2500 калорий в сутки; это сочетается с приемом щелочей, антиспазматических, железа, небольшими дозами морфина и трансфузиями крови. Движения в кровати разрешаются с первого дня. Как уже указывалось, частый прием пищи систематически нейтрализует резко кислый желудочный сок, предохраняя от преждевременного переваривания спасительного кровяного тромба в аррозированном сосуде. Сам желудок менее энергично перистальтирует, когда он содержит пищу, чем когда он пустой. Обильное кормление выравнивает потерю жидкости, питательных продуктов и витаминов и тем улучшает свертываемость крови, облегчает борьбу с явлениями шока и способствует выздоровлению, не говоря уже о психике больных.

В результате всего этого больные стали выздоравливать гораздо чаще и смертность в целом безусловно понизилась. Мы не будем возвращаться к этому спорному вопросу, ибо различные авторы и учреждения производят свои подсчеты на совершенно различном контингенте больных. Допустим, что если при лечении голоданием в больницах общего типа на материале, включавшем случаи кровотечений не только средней тяжести, но и легких, смертность прежде составляла 10–15 %, то на таком же примерно больничном материале при лечении по Мейленграхту смертность ныне снизилась до 3–5 %. Мы уверены, что подобные успехи действительно достигнуты.

Но ведь остается же группа, включающая 3–5 % общего числа больных кровотечением, которые умирают от острой анемии, т. е. истекают кровью. Хирургическое сознание не может мириться с тем, что больные гибнут на наших глазах от неостановленного кровотечения! Для того чтобы приблизиться к правильному решению вопроса, необходимо учесть следующее.

1. Мы уже знаем теперь, что по некоторым простым признакам можно выделить две группы больных, для которых риск оперативного вмешательства совершенно различен. Реже умирают молодые женщины с острыми язвами, т. е. без анамнеза. Наоборот, чаще умирают мужчины старше 45 лет с хроническими язвами, особенно желудочной локализации, дававшими и прежде кровотечения. Еще более повышает угрозу смерти наличие артериосклероза. Можно утверждать, что во второй группе смертность окажется не менее 25–30 %.

2. Огромная смертность в прежних операционных статистиках обусловлена несколькими причинами. Во-первых, недостаточно компенсировали кровопотерю после сделанной операции: больные умирали от осложнений вследствие неустраненной глубокой анемии; применяемые ныне капельные и массивные повторные трансфузии крови совершенно изменили дело. Во-вторых, в прежних отчетах нередко встречаются неудачные попытки обходиться паллиативными, компромиссными операциями, которые больше портили, чем улучшали операционные итоги.

Наконец, в-третьих, и это самое главное, большинство прежних операционных данных касалось самых безнадежных больных, которых терапевты передавали в агональном состоянии для отчаянных попыток спасти их уже на самой грани смерти. Мудрено ли, что это редко удавалось. Напротив, операции в ранние периоды начавшегося кровотечения могут спасти 95–96 % таких больных, как давно уже доказал опыт Финстерера.

Итак, показания к каждому из двух видов лечения можно уточнить довольно детально. Консервативному лечению, т. е. диетой по Мейленграхту, подлежат все без исключения больные с желудочно-дуоденальными кровотечениями, у которых нельзя установить с большой точностью язвенный характер самого кровотечения. Сюда относятся весьма многочисленная группа циррозов печени, варикозных расширений вен кардии и пищевода, язвенные гастриты, не говоря уже о многих болезнях крови. Можно применять консервативное лечение и у язвенных больных, но только в самом молодом возрасте и при коротком язвенном анамнезе. Какую выбрать при этом нижнюю возрастную границу? Большинство статистик указывает 45 лет как резкую грань, ниже которой кровотечения неопасны. Мы склонны отодвинуть ее обратно к 40, даже 35 годам, ибо среди этого контингента при консервативном лечении умирает довольно много больных, а ранняя операция спасает их почти наверное.

Зато мы очень охотно предоставляем для консервативного лечения порядочную группу больных самого старшего возраста. Вопреки тому, что при выжидательном лечении больные умирают от кровотечения тем чаще, чем они старше, нельзя тем настойчивее ставить показания к операции, чем старше больной. Эта логика безусловно верна, но только до определенной верхней возрастной границы, дальше которой риск операции начинает становиться больше риска самого кровотечения.

Где проходит эта верхняя возрастная грань? Ответим, что среди язвенных больных не только женщины, но и мужчины имеют столько лет, на сколько они сами выглядят. Это значит, что иного старика можно оперировать с большой уверенностью, несмотря на его 67–72 года, настолько прекрасно он сохранился и моложаво выглядит. И, наоборот, мы иногда отступаем от операции у больного, которому всего 65 лет, но который выглядит лет на десять старше.

Побаиваемся мы оперировать самых глубоких стариков. При язвенном кровотечении глубокие старики имеют же шансы выздороветь самостоятельно!

Вопросы эти столь же медицинские, сколько философские, а решаются они врачами и хирургами по-разному, в зависимости от собственного возраста и личного миросозерцания.

Хирурги — оптимисты. Мы верим в свое искусство и достаточно разработали научную часть. И если диагноз язвы несомненен или высоко вероятен, если больной мужчина средних лет или постарше, то лучше полагаться не на счастье и случай, а на надежные возможности своевременной операции и объемистых последующих трансфузий крови. В этом я абсолютно убежден и сам, и эту тактику я уверенно рекомендую всем тем хирургам, которые вполне освоили технику желудочных резекций, для случаев выше средней тяжести.

Таким образом решаются оба главных вопроса: о безусловных показаниях к консервативному лечению и о случаях, подлежащих операциям. Остается, к сожалению, не столь уж малая группа больных, у которых упущен срок операции. Все равно, кто тому виной: беззаботные родственники, недостатки медицинского обслуживания, упрямый отказ самого больного или, что хуже всего, убежденность терапевта в бесполезности и опасности операции, — повторяю, безразлично почему данного больного привозят в хирургическое отделение на 3—5-е сутки кровотечения с 20–15 % гемоглобина.

Как лучше поступать в таких случаях, мы сейчас увидим.

Если не хотят полагаться на счастье в надежде, что крупный аррозированный сосуд самостоятельно и окончательно тромбируется, а решаются на операцию, то единственным рациональным мероприятием является типичная частичная гастрэктомия.

Перевязки четырех желудочных артерий не могут обеспечить гемостаз вследствие необыкновенно богатого развития внутрижелудочных анастомозов и обширной связи как с селезеночной артерией через vasa gastrica ebreves, так и с a. mesentericasuperior через a. pancreatico-duodenalis inferior. Это было в полной мере доказано наливками с рентгенологическим контролем на трупах, специально проведенными А. А. Бочаровым, который предварительно лигировал все артериальные магистрали желудка.

Обкалывать все сосуды вокруг самой язвы можно только на передней стенке, где кровоточащих язв почти никогда не бывает. Обкалывать высокие язвы малой кривизны и низкие медиальные язвы двенадцатиперстной кишки невозможно ни снаружи, ни сквозь разрез в передней стенке. В табл. 20 перечислены все операции, сделанные за 10 лет (1933–1942).

Таблица 20

В этой таблице нет специального разделения на язвенные и неязвенные кровотечения. Понятно, что 15 пробных лапаротомий с тремя смертельными исходами соответствуют диагностическим ошибкам, а 16 паллиативных операций говорят о встреченных непреодолимых технических трудностях или о катастрофическом ухудшении состояния больных во время операций; они дали 7 смертельных исходов.

Наибольший интерес представляет 281 резекция с 39 смертельными исходами, т. е. 13,8 %. Как видно из табл. 20, эта цифра складывается из трех отдельных групп.

Первая группа — 124 резекции при стихшем кровотечении, т. е. в межуточной стадии. Здесь было много больных, оперированных в стадии многодневной глубочайшей анемии, когда гемоглобин снижался до 15 и даже 12 %. Тут же встретилось много стариков, которых мы не решились бы оперировать в разгар кровотечения. Учитывая все это, наши 9 смертных случаев на 124 гастрэктомии можно считать неплохим результатом.

Вторая группа — 134 резекции, сделанные в полном разгаре кровотечения. Тут мы избегали оперировать очень старых больных, за исключением тех, кто выглядел моложе своих лет. Зато как по степени анемии, глубине коллапса, так и по техническим трудностям операций, вследствие переполнения желудка кровяными сгустками, все эти случаи были тяжелыми, а исходы операций могли бы считаться удовлетворительными, если бы из 21 случая со смертельным исходом исключить 4 случая, в которых смерть наступила совершенно случайно. Так, одна женщина умерла через 6 дней после операции от инфаркта миокарда; в брюшной полости все было в полном порядке. Еще один мужчина погиб через неделю после операции при явлениях сепсиса с тяжелой желтухой; на секции был обнаружен гнойный холецистит с камнями, обтурация общего желчного протока камнем и газовая инфекция печени и селезенки. Двое больных погибли вследствие технических ошибок при переливании крови: один — от воздушной эмболии, установленной в момент переливания и подтвержденной на секции, другой — от типичного гемолиза. Эти случаи утяжеляют общий исход операций, причем два последних случаях могут дать справедливые поводы для упреков. Но эти несчастные случаи правильнее было бы рассматривать отдельно, чтобы они совершенно понапрасну не отягощали общих исходов.

Последняя группа названа нами «операциями отчаяния». Это те случаи, когда после неоправдавшихся надежд на консервативное лечение или действие гемостатических переливаний крови больных брали на стол без пульса, почти всегда без сознания и в таких степенях анемии, что надеяться можно было не столько на операцию, сколько на чудо. Я приведу хотя бы два примера для того, чтобы стало ясно, что в такой группе случаев только 9 смертей на 23 гастрэктомии могут считаться очень хорошим результатом. Без этих «операций отчаяния», вероятно, подавляющая часть больных погибла бы.

Судите сами.

Рис. 42. Больной Ш., 17 лет. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки.

Другой пример:

Рис. 43. Больной 34 лет. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки.

Еще один пример должен показать, как больной, поступивший в хорошем состоянии и находившийся довольно долго в хирургической клинике, чуть не погиб от кровотечения вследствие упорных отказов оперироваться (рис. 44).

Общую оценку полученных исходов можно изобразить иначе, как то представлено в табл. 21.

Тут приведены две основные группы: оперированных и неоперированных, но в каждой из этих групп отдельно обозначены случаи истинных язвенных кровотечений и все остальные. Мы видим, что при настоящих язвах было 43 смертельных исхода на 292 операции по поводу острых кровотечений, т. е. смертность составляла 14,7 %. Среди оставшихся неоперированными 156 больных с язвенными кровотечениями при консервативном лечении и гемостатических или капельных трансфузиях крови умерло 29, т. е. 18,5 %. Разница заметная. Но мы не сомневаемся, что эта смертность была бы значительно выше, если бы громадное число наиболее тяжелых случаев язвенных кровотечений не было включено в группу оперированных.

Рис. 44. Больной П., 30 лет. Кровоточащая язва желудка.

Таблица 21 Смертность от кровотечений среди оперированных и неоперированных больных

В большой группе неоперированных (219 больных) с неязвенными кровотечениями смертность была сравнительно низкой — всего 8,2 %. Но и в эти 18 случаев вошли совершенно безнадежные случаи кровотечений из аневризмы аорты, раковой опухоли пищевода и пролежней от проглоченных зубных протезов.

Что же касается исходов наших резекций при кровоточащих язвах, то есть надежда на дальнейшее улучшение получаемых результатов. Такое улучшение уже наметилось и главным образом благодаря массивным послеоперационным трансфузиям крови. Мы стали применять такие переливания с конца 1936 г., и результаты сказались, по-нашему, ощутимо. В самом деле, если за все 10 лет (1933–1942) 292 резекции дали 43 смертельных исхода, т. е. 14,7 %, то по периодам цифры будут несколько различны: в 1933–1936 гг. — 154 резекции с 26 смертельными исходами, т. е. 16,8 %, в 1937–1942 гг. — 138 резекций с 17 смертельными исходами, т. е. 12,3 %.

В какой мере массивные трансфузии крови могут поднимать силы больных, находящихся у последней черты, на грани смерти, можно судить по тому, что среди наших оперированных по поводу желудочных кровотечений удалось спасти несколько больных, у которых острейшая анемия развилась на фоне кахексии при раке желудка. Вот два примера.

Рис. 45. Профузное кровотечение. Рак желудка.

В заключение приведем еще один яркий пример.

Рис. 46. Больной С., 32 лет. Рак желудка. Профузное кровотечение. Прободение.

Число подобных примеров ныне исчисляется многими десятками. Массивные капельные трансфузии крови сыграли первостепенную роль в обеспечении благополучных исходов резекций, производимых у больных с предельными степенями анемии. В этом смысле работы Мариотта и Кеквика вызвали целый переворот. Но истекшие годы и накопившийся опыт позволили внести две существенные поправки.

Во-первых, выяснилось, что далеко не часто нужны эти гигантские многолитровые трансфузии. В громадном большинстве случаев можно обойтись 1,5–2—2,5 л крови приблизительно из следующего расчета: по 0,5 л на каждые дополнительные 10 % гемоглобина, чтобы после окончания послеоперационной трансфузии уровень гемоглобина был не ниже 40–50 %.

Второе — необязательно вводить эту кровь капельным методом, что требует специальной аппаратуры для взбалтывания оседающих эритроцитов поступающими кислородными пузырьками. За последние годы мы вполне успешно заменяем эту кропотливую и капризную методику повторными переливаниями крови по 500–750—1000 мл с промежутками в 6—12 часов между трансфузиями. Технически это проще, а результаты определяются количеством перелитой крови.

За годы Великой Отечественной войны и послевоенный период опыт наших клиник в Институте имени Склифосовского значительно возрос. Эти отчетные данные собраны в диссертации Б. С. Розанова, и я мог воспользоваться ими для своего доклада на XXV съезде хирургов в октябре 1946 г.

За время с 1943 г. по июнь 1946 г. было принято 3 358 больных с острыми желудочно-дуоденальными кровотечениями. Из них 3 232 были оперированы, а 126 лечились консервативно. Мы уже видели, что среди леченных консервативно умерло 34 человека, т. е. 27 %, и подробно анализировали степень риска для каждой возрастной группы.

Теперь мы уточним исходы консервативной тактики в зависимости от причины кровотечения, ибо клиническое наблюдение и данные аутопсий показали, что у 83 и 126 неоперированных больных источником кровотечения были язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а у 43 больных острые кровотечения обусловливались другими причинами, Эти 43 неязвенных кровотечения были вызваны следующими болезнями:

Рак желудка……………………………….. 10

Варикозные расширения вен пищевода при циррозе печени……………… 1

Спленомегалия, портальный тромбоз…………… 1

Гемофилия и болезни крови…………………. 2

Гипертония………………………………… 1

Резко выраженный артериосклероз…………… 3

Язвенный гастрит…………………………… 25

Эти 43 неязвенных кровотечения дали только четыре смертельных исхода, т. е. 9,8 %. Тогда на остающиеся 83 случая истинных язвенных кровотечений приходится 30 смертельных исходов, что составляет 36 %.

Таблица 22 Операции при желудочных кровотечениях с 1943 г. по июнь 1946 г.

* Спленэктомия при болезни Банти.

** Зашивание язвы, перфорировавшейся на фоне длительного кровотечения при глубокой анемии и далеко зашедшего перитонита; больной погиб.

Вот какую цифру смертности надо помнить для сравнения наших операционных исходов, полученных при 232 операциях этой последней серии, среди которых язву не удалось найти только в 5 случаях. Распределение умерших после операции по возрастным группам мы приводили уже в табл. 16 на стр. 255. Рассмотрим теперь исходы наших операций в зависимости от клинической оценки случаев, т. е. в соответствии с делением на три группы: операции в межуточном периоде, операции в разгар кровотечения и, наконец, «операции отчаяния» (табл. 22). Естественно ожидать в каждой из этих групп весьма различные непосредственные исходы наших вмешательств.

Четыре смертельных исхода на 50 операций в «межуточном периоде» нельзя считать плохими результатами. Ведь среди больных были и очень анемичные, и очень старые, которых мы не решились оперировать сразу, ибо они поступили на 3—5-е сутки и даже позже, но, к счастью, не попали в группу «операций отчаяния», т. е. не были оперированы при возобновившемся профузном кровотечении в бессознательном состоянии.

Среди оперированных по поводу острого кровотечения в одном случае была найдена язва в стадии несомненного ракового перерождения; другой раз имелась также дегенерировавшаяся язва малой кривизны плюс ранее наложенная гастроэнтеростомия; в третьем случае кровотечение из язвы сочеталось с наличием пептической язвы соустья.

Учитывая эти дополнительные трудности, можно сказать, что группа оперированных по поводу острого кровотечения дала вполне сносные исходы. Ведь 12 % смертности в три раза меньше 36 % в группе больных с язвенными кровотечениями, леченных консервативно.

Что же касается «операций отчаяния», то 66 % выздоровлений для этой группы moribundorum — результат весьма утешительный. Даже эта наивысшая операционная смертность — 34 % — все же ниже упомянутой контрольной, т. е. 36 % при консервативном лечении.

Если суммировать итоги обеих наших серий, то получаются следующие результаты (табл. 23).

Таковы итоги. Поскольку они отражают многолетние усилия и определившуюся тактику в течение почти полутора десятков лет и представлены 500 резекциями, результаты эти можно было бы рассматривать как довольно убедительные. Другое дело, как их расценивать. Но совершенно неправильно было бы составлять суждение по общим итогам, игнорируя дифференцированную оценку каждой из трех групп операций.

Таблица 23

Мы видим, что общая смертность 14,5 % очень близка, почти совпадает со смертностью при резекциях в разгар кровотечений, т. е. самой главной и самой многочисленной группой на нашем материале. А эти общие итоги, с одной стороны, улучшаются благодаря незначительной смертности в группе операций межуточного периода и чрезвычайно отягощаются небольшой группой «операций отчаяния». Совершенно очевидно, что если ставить себе целью улучшать операционные статистики, то надо оперировать не слишком старых людей в первые 48 часов после начала кровотечения и отказываться от «операций отчаяния», которые дают 36 % смертности.

Да, таким способом можно улучшить свои операционные отчеты за счет повышения смертности в группе лечащихся консервативно. Ведь если бы мы отказались оперировать 60 наиболее тяжелых больных, то весьма улучшили бы операционную статистику, сократив число смертей примерно на двадцать, но увеличив смертность в группе леченных консервативно на 20, 30, а может быть, и на 40 человек.

Ведь и без того она очень высока, эта смертность при выжидательной тактике и робких периодических трансфузиях у больных, которые явно гибнут от повторных страшных кровопотерь из крупного аррозированного сосуда. Нервы не выдерживают глядеть, как на наших глазах люди истекают кровью! Совесть не позволяет оставаться пассивным наблюдателем людской трагедии. «Когтистый зверь, докучный собеседник» — это хирургическая совесть, как призрак, встает и преграждает дорогу каждый раз, когда, отчаявшись спасти больного запоздалой операцией, пытаешься отступить, уйти и спрятаться за угрожающие цифры смертности этих действительно безотрадных «операций отчаяния».

Недавно в нашу клинику поступили в тяжелейшем состоянии почти одновременно двое молодых больных, оба без язвенного анамнеза. Один из них погиб в первые сутки. А когда тут же на аутопсии выявилась операбильная язва, Б. А. Петров взял на операционный стол второго больного с 11 % гемоглобина, без сознания, в агональном состоянии и, оперируя при непрерывной трансфузии крови, резецировал желудок с большой язвой малой кривизны, а последующими массивными трансфузиями окончательно спас больного.

Можно указать и менее героические и более верные пути для снижения операционной смертности. Это то, о чем давно уже писал Финстерер, — оперировать в первые сутки начавшегося кровотечения. Он оказался прав. Как видно из приводимых ниже данных, среди 73 оперированных в течение первых суток умер от операции только один больной; еще один больной погиб через месяц после второй операции, предпринятой по поводу резкого сужения соустья с двенадцатиперстной кишкой: вместо того чтобы ограничиться простой гастроэнтеростомией, был переделан анастомоз, наложенный по методу Бильрот I, на анастомоз по Полиа-Хофмейстеру. Больной погиб от перитонита.

Выводы из этого довольно ясны. При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер начавшегося острого кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, т. е. в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удастся исправить то, что причинит потеря времени. Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого.