Этюды желудочной хирургии

Подобно тому как историю частичных резекций желудка обычно начинают не с тех единичных попыток, которые предшествовали успешной операции, сделанной Бильротом в январе 1881 г., летопись тотальных гастрэктомий справедливее начинать не с первой попытки Коннера (Conner), который в Цинциннати (США) сделал такую операцию еще в 1884 г., но у которого больной умер на операционном столе.

Первая успешная тотальная гастрэктомия была выполнена швейцарцем Шлаттером (Schlatter) женщине 56 лет в 1897 г., т. е. 50 лет назад. Больная благополучно перенесла эту тяжелую операцию, прожила 1 год 53 дня и погибла от рецидива рака.

Самый термин «тотальная гастрэктомия» был предложен Кренлейном на XXVII конгрессе германских хирургов в 1897 г. Он безусловно удачно передает сущность самой операции.

В России первая успешная тотальная гастрэктомия была выполнена, по-видимому, проф. В. М. Зыковым в Москве в 1911 г. Замечательно к тому же, что случай этот в течение свыше 30 лет был рекордным по длительности выздоровления, ибо еще в 1942 г. Уолтере, Грей и Пристли писали, что они считают случай Зыкова непревзойденным по стойкости излечений после тотальной гастрэктомий при раке.

Большая сводка тотальных гастрэктомий была опубликована Пеком (G. Т. Pack) и Мак Ниром (J. McNeer) из Нью-Йорка, собравшими литературные данные до 1 июля 1942 г. и добавившими собственные двадцать операций. Это составило 303 тотальные гастрэктомий, из коих 298 были выполнены по поводу рака, 3 — по поводу саркомы и 2 — при доброкачественных опухолях желудка.

В этой сводке фигурирует 265 наименований работ, и если даже опустить упоминающиеся общеизвестные руководства, то, учитывая повторение публикаций одних и тех же случаев, можно говорить почти о 250 авторах. Так как это были итоги за 45 лет со времени первой успешной операции гастрэктомии, то, принимая во внимание колоссальный расцвет абдоминальной хирургии за этот период, их надо считать чрезвычайно скромными, а саму операцию мало популярной.

Но в сводку Пека и Мак Нира почти совсем не вошли русские данные, а между тем материал только двух советских клиник — руководимой акад. А. Г. Савиных в Томске и Института имени Склифосовского в Москве — охватывает почти 400 операций тотальных гастрэктомии, т. е. столько, сколько вся американская сводная статистика. Там нет случаев проф. Ю. Ю. Джанелидзе, который свыше пятнадцати лет назад имел прекрасные результаты. Там нет и случаев проф. Е. Д. Березова, который давно и упорно трудится над этой проблемой, опубликовав о ней специальную монографию.

Полного отчета о тотальных гастрэктомиях по Институту имени Склифосовского мы, к сожалению, представить не сможем, ибо значительная часть историй болезни из нашего архива пропала, по-видимому, безвозвратно. И особенно досадно, что исчезло несколько историй болезни именно выздоровевших после операций. Нескольких из них мы помним по фамилиям и по тем данным, которые докладывались на заседании Московского терапевтического общества, где в 1930 г. было демонстрировано одновременно 6 больных.

Несомненно также, что для обследования кишечного пищеварения, гемопоэза и обмена веществ направляли своих больных после тотальных гастрэктомии в клинику проф. М. И. Певзнера. И я прекрасно помню, что О. Л. Гордон при одной из моих консультаций сообщил, что сейчас у них находится на детальном обследовании одновременно восемь моих больных после тотальных гастрэктомии. Может быть, по архиву клиники лечебного питания удастся установить фамилии, возраст и даже даты операций этих больных, обследованных там перед самым началом Великой Отечественной войны. Но вряд ли можно думать, что в числе этих восьми больных периода 1939–1940 гг. были те шестеро, которые мной демонстрировались на заседании Московского терапевтического общества за 10 лет перед тем. Уж слишком хороши оказались бы отдаленные результаты.

Андрей Григорьевич Савиных

Впрочем, необходимо сделать важную оговорку, существенно влияющую на длительность выздоровления наших больных, а именно, что не все они подверглись полному удалению желудка по поводу ракового его поражения. Так, например, в нашем первом отчете, представленном в сообщении в Московском терапевтическом обществе и в докладе Национальному хирургическому обществу в Париже 13 ноября 1929 г., цитируя свой случай тотальной гастрэктомии, выполненной на больном 32 лет по поводу одномоментного прободения двух язв (одной — в двенадцатиперстной кишке, а второй — на задней стенке желудка прямо против кардии), я упомянул и о всех 12 своих случаях тотальных гастрэктомии с 10 выздоровлениями.

Однако среди этих больных только у 4 была карцинома; на них и приходятся оба летальных исхода. В остальных же случаях: в одном был сифилис желудка, установленный микроскопически на препарате удаленного целиком желудка, оперированного по поводу карциномы; в одном — труднейшая тотальная гастрэктомия после трех операций (гастроэнтеростомии и эксплорации), производившихся на больном 59 лет по поводу гигантской язвы задней стенки желудка близ кардии; в нескольких случаях — еще неоперированные язвы желудка, либо занимавшие почти весь поперечник задней стенки, либо расположенные кратером вплотную к задней стенке пищевода, порой левее отверстия кардии.

Казуистика эта весьма подробно представлена на многочисленных фотографиях препаратов и рисунках в «Вестнике хирургии» (№ 56–57, 1930) и журнале «Lyon Chirurgical» (№ 6, 1930).

Пьер Дюваль, широко комментируя мой доклад на следующем заседании Парижского хирургического общества, чрезвычайно лестно отозвался об этой серии операций, сказав буквально, что «Юдин является, вероятно, единственным в мире хирургом, располагающим столь счастливыми результатами при тотальных гастрэктомиях». Увы, его комплементы не пошли на пользу. Вернувшись в Москву, я стал чаще делать тотальные гастрэктомии по поводу рака кардии и за один год потерял подряд шестерых больных. Только седьмой больной благополучно перенес вмешательство. Я хорошо его помню потому, что по крайней мере года два после операции изредка лично встречал его, навещая могилу Гоголя на кладбище Даниловского монастыря в Москве, где сам больной служил священником. Ему было около 40 лет, а оперировал его я по поводу сморщивающего скирра, охватывавшего почти весь желудок. Я не знаю, что с ним стало потом. Но эти формы рака редко дают долголетнее излечение.

Однако этот единственный успех на семь операций новой серии не мог не охладить моего пыла и надолго отбил желание сознательно принимать больных раком кардии для единственно возможной операции — тотальной гастрэктомии. Эти операции все же приходилось делать, но как вынужденные вмешательства при уже произведенной лапаротомии, когда после мобилизации желудка с опухолью малой кривизны или антрального отдела и перевязки желудочных сосудов не оказывалось иного выхода, кроме соустья пищевода с кишкой.

Другие поводы для тотальных гастрэктомии бывали в тех случаях, когда рентгеновские данные заранее подсказывали неизбежность такого типа операции, и я всячески уклонялся от ее производства, но вынужден был подчиняться настойчивым требованиям самих больных или их ближайших родственников, не находя сил отговорить или отказаться.

Невольно приходят на память слова патриарха русской желудочной хирургии акад. С. И. Спасокукоцкого, который во время одного из приездов А. Г. Савиных с очередной серией своих тотальных гастрэктомии высказал на заседании Московского хирургического общества, что операции эти настолько тяжелы, изматывают и больного, и хирурга, что к моменту окончания оба главных действующих лица оказываются в полушоковом состоянии. И Сергей Иванович резюмировал свое выступление фразой, что операции эти должны выполняться по преимуществу молодыми хирургами, так как для стариков они морально и физически непосильны.

Тогда, лет десять назад, эта фраза Спасокукоцкого показалась мне не особенно убедительной. Теперь я лучше понимаю ее смысл. И личный опыт в тотальных гастрэктомиях возрос значительно, и каждое чрезмерное напряжение при этих неизбежно длительных операциях стало сказываться заметнее.

Есть правда в русской пословице: «Ищи себе врача старого, а хирурга — молодого». Вопрос лишь в том, что, в зависимости от многих обстоятельств жизни и условий работы, хирургическая старость индивидуально наступает то раньше, то позже…

Но даже повторные разочарования в столь трудной задаче обязательно чередуются с порой крупными, яркими успехами. И новую веру пробуждают не только собственные случаи стойких выздоровлений после тотальных экстирпаций желудка у больных раком, но поколебленная решимость возвращается снова, когда видишь успехи друзей. И каждый приезд А. Г. Савиных в Москву из далекой Сибири с его блестящими новыми сериями тотальных гастрэктомий вселял бодрую уверенность, что год от года прогресс в этой трудной проблеме будет продолжаться, что доработка некоторых существенных технических деталей операций сможет значительно улучшить непосредственные исходы и что в этом деле особенно значительна заслуга именно русских хирургов.

В самом деле, поворотным пунктом в развитии всей операции и главным ключом успеха является широкая мобилизация пищевода после большой сагиттальной диафрагмотомии, нередко с рассечением обеих ножек диафрагмы. Это позволяет не только выделить большой участок пищевода выше края опухоли, но допускает приблизить поле операции в момент наложения анастомоза из глубины значительно кпереди. Тот, кто хоть раз проверил это лично, никогда не откажется от этого выдающегося достижения. Попутная ваготомия часто еще более облегчает дело (рис. VIII на цветной вклейке и рис. 71–87).

Рис. 71. Тотальная гастрэктомия. Треугольная связка левой доли печени

Рис. 72. Пересечение венечной связки при мобилизации левой доли

Рис. 73. Обкалывание нижней диафрагмальной вены

Рис. 74. Рассечение диафрагмы между двумя лигатурами

Рис. 75. Сагитальная диафрагмотомия. Мобилизован пищевод

Рис. 76. Сагитальная диафрагмотомия. Анестезия и пересечение левого блуждающего нерва

Рис. 77. Сагитальная диафрагмотомия. Пересечение левого блуждающего нерва

Рис. 78. Рассечение серозного покрова тонкой кишки, указывающего место наложения швов-держалок, и наложение первого шва на тощую кишку и пищевод

Рис. 79. Наложение швов-держалок по Сапожкову

Рис. 80. Наложение швов-держалок по Сапожкову на боковую стенку пищевода с тощей кишкой

Рис. 81. Швы по Сапожкову наложены

Рис. 82. Отсечение желудка и аспирация содержимого

Рис. 83. Тотальная гастрэктомия. Продолжение наложения заднего ряда швов соустья пищевода с тонкой кишкой

Рис. 84. Начало наложения заднего ряда швов на слизистую соустья пищевода с тонкой кишкой

Рис. 85. Последовательный этап создания пищеводно-кишечного соустья. Шов на серосерозную оболочку

Рис. 86. Второй ряд швов передней стенки тощей кишки с пищеводом

Рис. 87. Тотальная гастрэктомия. Законченный анастомоз тощей кишки с пищеводом

Тем не менее эта мобилизация пищевода сквозь обширную диафрагмотомию не только мало известна иностранным хирургам, но в своей боязни мобилизации пищевода некоторые из них доходят до требования, прямо Противоположного тому, что делают советские хирурги. Так, например, Лефевр из Бордо в самом конце 1946 г., публикуя свою серию тотальных гастрэктомий, категорически требует отказываться от какой бы то ни было мобилизации пищевода и паче всего не нарушать нигде его связи с диафрагмой. Лефевр считает мобилизацию пищевода приемом иллюзорным и опасным. Хотя де и можно вытянуть немного пищеводную трубку, но после отсечения произойдет неизбежная ретракция его с опасным натяжением швов на анастомозе с кишкой.

Совершенно верно, что если вытянуть пищевод без предварительной диафрагмотомии, то ретракция его после анастомоза окажется опасной, ибо сам анастомоз упрется в отверстие между ножками диафрагмы. Зато если была сделана надлежащих размеров сагиттальная диафрагмотомия, то последняя не только чрезвычайно облегчит наложение самого соустья, но позволит последнему втянуться в средостение настолько, насколько это окажется нужным, и ни малейшего натяжения швов не получится.

Для большинства советских хирургов все сказанное выше — непреложная истина и давно пройденный этап.

Впрочем, в методике операций, описанной Лефевром, имеется одна весьма интересная деталь, а именно герметическое укрытие анастомоза пищевода с кишкой, для чего используется приводящее колено; Идея эта не нова. Она известна в Америке под названием метода Грэхема, а в Европе применялась Дювалем (младшим) и до него Гиляровичем. Но все трое обшивали наложенный на отводящую петлю анастомоз, накладывая поверх него приводящее колено, не пересекая предварительно самой кишки поперек (рис. 88, 89, 90).

Лефевр начинает операцию с полной перерезки кишки и зашивания обоих ее концов. А когда соустье с пищеводом закончено у конца отводящего колена, Лефевр покрывает его свободным концом приводящего колена, которое укрывает соустье вдоль брыжеечного края, выше анастомоза; наконец, после этого смыкаются швами и оба свободных края обеих кишок (рис. 91, 92, 93, 94).

Рис. 88. Тотальная гастрэктомия по Роскэ Грэхем.

Рис. 89. Тотальная гастрэктомия по Роскэ Грэхем.

Рис. 90. Тотальная гастрэктомия по Роскэ Грэхем.

Рис. 91. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.

Рис. 92. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.

Рис. 93. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.

Рис. 94. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.

Сам Лефевр придает этому приему большое значение, подчеркивая, что среди всех имевшихся в его материале смертельных исходов не было ни одного случая, когда бы причиной неудачи оказалась несостоятельность швов.

Мы не критикуем этих упорных попыток укреплять всегда сомнительной прочности линию анастомоза именно спереди. Действительно, на своих многочисленных случаях катастрофы с анастомозом на 5–7—9-й день после операции мы убедились, что несчастье случалось почти всегда на передней линии соустья. И может быть, некоторых из этих смертей удалось бы избежать, если бы передняя полуокружность анастомоза была дополнительно ушита хорошо прилаженным коленом приводящей кишки.

Но мы не вполне уверены в этом. Ведь пришивание такой мобилизованной кишки — дело, во-первых, весьма нелегкое, а, во-вторых, оно осуществимо только с трех сторон: сверху и с двух боков. Что же касается зоны ниже соустья, то после укрытия швами трех вышеназванных отделов сомкнуть кишечные поверхности еще и снизу вряд ли возможно достаточно герметично. А ведь в противном случае вся предшествующая кропотливая работа окажется напрасной: в случае прорезывания швов на самом анастомозе неполное укрытие его не спасет от протекания кишечного содержимого и перитонита.

Мы давно отказались от каких бы то ни было «заплаток» в качестве дополнительной гарантии на линиях швов любых полых органов живота. Ни свободные, ни подтянутые полоски сальника или соседних связок не спасут, если прорежутся швы на пищеводе, двенадцатиперстной или толстых кишках. Надо лучше сохранять кровоснабжение сшиваемых краев, тщательно сшивать их надлежащими иглами и нитками, внимательно рассчитывать количество швов и интервалы между отдельными швами, а последние стягивать ровно столько, сколько требуется; последнее труднее всего, когда работаешь и стягиваешь швы двумя пальцами глубоко в средостении. Уж где тут подшивать поверх еще кишку!

В том и кроется главная причина большинства наших неудач, что в нашей предпоследней серии (114 тотальных гастрэктомий за 1939–1946 гг.), пользуясь исключительными преимуществами широкой сагиттальной диафрагмотомии, мы часто оперировали больных, у которых верхний край опухоли заходил слишком высоко по пищеводу. Чаще всего это были случаи или вообще неоперабильные, или же после мобилизации пищевода и всего кардиального отдела их следовало заканчивать трансторакально. Последнее оказывается вполне осуществимым и безусловно предпочтительным, если еще не перерезана двенадцатиперстная кишка и осталась в целости артериальная магистраль вдоль большой кривизны желудка. Именно так мы теперь и поступаем. Но об этом ниже. Обычные тотальные гастрэктомии будут производиться во многих случаях, когда операция эта, благодаря широкой диафрагмотомии, окажется выполнимой без чрезмерного риска недостаточности соустья с кишкой. Но если наш теперешний опыт достаточен для практических выводов на будущее, то основные заключения могут быть сформулированы двумя положениями.

Во-первых, не делать грандиозных операций в слишком запущенных случаях, когда опухоль интимно спаяна с поджелудочной железой левой ножкой диафрагмы и принуждает сочетать тотальную гастрэктомию не только с удалением селезенки, но с частичной резекцией поджелудочной железы или даже с полным удалением этой важной железы, как то сделал несколько раз Лефевр.

Во-вторых, в тех случаях, когда при операбильном раке кардии или верхней трети малой кривизны распространение опухоли по пищеводу требует наложения соустья с кишкой слишком высоко, т. е. слишком глубоко в средостении, лучше заканчивать операцию трансторакально, а тогда не следует преждевременно пересекать двенадцатиперстную кишку или лигировать правую желудочно-сальниковую артерию.

Таковы главные выводы, которые можно сделать на основе нашего опыта, охватывающего более 175 тотальных гастрэктомий. Как указано выше, материал этот состоит из случаев, опубликованных в трех наших печатных статьях, демонстраций в Московском терапевтическом и хирургическом обществах, сводки, опубликованной А. А. Бочаровым в «Анналах» нашего института в 1942 г. за период, кончая 1938 г., и, наконец, серии в 114 тотальных гастрэктомий, сделанных за 1939–1946 гг. Переходим к разбору некоторых итогов этой серии.

В разные годы этого восьмилетнего периода численность тотальных гастрэктомий была весьма различной, в зависимости от отъезда на фронт большинства старших хирургов нашей клиники и частых моих выездов в действующую армию. Это видно из табл. 43.

Таблица 43

Смертность довольно высокая и притом в общем устойчивая по годам. Отрадным является отчет 1945 г. с единственным смертельным исходом на 15 тотальных экстирпаций желудка. Следующий, 1946 г. сильно омрачил наш отчет, дав 29 смертельных исходов на 46 гастрэктомий, причем погибли все семь больных, оперированных одним из лучших хирургов нашей клиники, аналогично тому, как это было и у меня в 1930 г., о чем я упоминал выше. За первые четыре месяца 1947 г. на десяток сделанных тотальных гастрэктомий имеется три смертельных исхода, в том числе один больной, оперированный Б. С. Розановым по методике Лефевра, т. е. с укрытием анастомоза концом перерезанной кишки со слепым концом; ушивание снизу оказалось недостаточно герметичным и на 5-е сутки после операции внезапно развился бурный перитонит. Возраст и пол больных не влияют заметно на исходы, как то видно из табл. 44.

Итак, общая смертность во всей серии, равная 50 %, мало отклоняется как в обеих наиболее крупных возрастных группах, представленных пятым и шестым десятилетием жизни, так и во всех трех группах с 41 года до 65 лет, на которые приходится 101 операция с 49 смертельными исходами.

Для обоих полов тоже не оказалось никакой разницы: среди мужчин и женщин умерла почти ровно половина.

Таблица 44

Что касается влияния возраста больных на исходы тотальных гастрэктомий, то приведенная выше таблица показывает почти парадоксальные данные: среди наиболее молодых отмечена наивысшая смертность, а именно шесть смертельных исходов на 9 больных в возрасте 30–40 лет, и, наоборот, старики дали самую низкую смертность. В самом деле, было только четыре смертельных исхода на 13 операций у стариков 61–65 лет и один смертельный исход среди четырех оперированных в возрасте 66–70 лет.

Показаниями к экстирпации всего органа были в подавляющем большинстве раковые заболевания, как то видно из приводимых ниже данных.

Рак кардии…………………… 36

Рак кардии и пищевода………… 34

Рак малой кривизны…………….. 17

Рак малой кривизны и кардии…….. 10

Рак всего желудка………………. 6

Рак желудка без уточнения……… 4

Множественный полипоз………… 4

Кардиальные язвы желудка…….. 3

Итак, на 114 тотальных гастрэктомий только три раза они были произведены при неперерожденных язвах, но когда по локализации последних не было возможности ограничиться обычными резекциями двух третей органа. Четыре случая диссеминированного полипоза по сути дела тоже не могут быть причислены к злокачественным заболеваниям, ибо он не дает отдаленных метастазов. Что касается рака, то основные данные о его локализации приведены в таблице, хотя это далеко не характеризует ни вида опухоли, ни ее гистологических особенностей, ни тем более степени злокачественности. Точно так же в этой таблице не отражены данные о поражении регионарных желез, которые допускали вылущивание их вместе с препаратом удаляемого желудка.

Мы не дали также сведений о количестве пробных лапаротомий, когда от операции приходилось отказаться из-за метастазов в печени, брыжейке или париетальной брюшине. Ведь тогда надо бы приводить всю свою статистику о раке желудка независимо от того, пришлось ли в случаях эксплораций отказываться от тотальных или субтотальных резекций. Словом, исчислить процент эксплораций по отношению к числу произведенных тотальных гастрэктомий просто невозможно, ибо при раке отказ от радикальных операций еще чаще относится к частичным резекциям, а не к тотальным, последние же изредка делались и по поводу язв или полипоза. Зато некоторую дополнительную характеристику операционного материала дают приводимые ниже цифры.

Тотальные гастрэктомии с эзофаго-еюностомией……………… 104

Тотальные гастрэктомии вместе с грудным отделом пищевода…….. 6

Тотальные гастрэктомии с одновременной спленэктомией………… 3

Резекции кардии и части пищевода с прямым анастомозом……….. 1

Всего………………………………………………… 114

Особняком стоят два случая прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой, из которых один относится к ранней серии. Ввиду удлинения брюшной части пищевода и особой подвижности двенадцатиперстной кишки вместе с поджелудочной железой, я соблазнился закончить тотальную гастрэктомию у молодой женщины прямым соустьем конец в конец. Послеоперационное течение было гладким целых две недели, и я уже считал больную вне опасности. Явления перитонита наступили неожиданно на 15-й день после операции, и больная погибла в течение одних суток. На аутопсии линия анастомоза оказалась в идеальном порядке, зато под ней, на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, имелась точечная перфорация в центре некроза дуоденальной стенки, диаметром меньше 0,5 см. Было несомненно, что некроз этот случился вследствие нарушения питания, причиненного излишней мобилизацией медиально-задней стенки от поджелудочной железы. И бесспорно, что если бы вместо соустья с двенадцатиперстной кишкой я выполнил без всякого труда соустье с тощей кишкой, то никакого некроза последней не могло бы случиться, а больная, вероятно, осталась бы жива.

Много лет я не помышлял повторять прямого соустья пищевода с двенадцатиперстной кишкой. И лишь перед самой войной не удержался в особо благоприятном случае, у женщины лет 55, с чрезвычайно мобильной двенадцатиперстной кишкой. Опять прошло свыше 10 дней после операции и (незаметно вначале) развился перитонит. На аутопсии недостаточность соустья выявилась за счет краевого некроза именно стенки кишки. Зашей я дуоденальную культю наглухо, весьма вероятно, что соустье с тонкой кишкой удержалось бы прочно. Я никогда больше не буду делать этих операций и никому не советую пробовать их даже в наиболее соблазнительных случаях. К этому мнению склоняется и большинство авторов, если судить по сводкам Пека и Мак Нира. За 1884–1942 гг. на 294 случая у них прямых соустий пищевода и двенадцатиперстной кишки оказалось 54, т. е. 18 %. Но популярность этой операции резко падает: до 1920 г. их было 31 на 75 тотальных гастрэктомии, т. е. 41,3 %; за 1921–1930 гг. на 57 операций приходится 17 прямых соустий, т. е. 30 %, а за 1931–1942 гг. на 162 тотальные гастрэктомии указанными авторами отмечено только 6 прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой,т. е. лишь 3,7 %.

Необходимо дополнить нашу серию справкой, что за тот же период сквозь широкую сагиттальную диафрагмотомию был удален три раза целиком весь грудной отдел пищевода при сохранении желудка. И еще шесть раз удаление пищевода с резекцией желудка было выполнено трансплеврально. Эти операции были произведены Б. С. Розановым, подробно описавшим их в юбилейном сборнике, посвященном А. Г. Савиных.

Остается еще раз коснуться причин непосредственной операционной смертности, которая детализирована в приводимых ниже данных.

Причины операционной смертности

Несостоятельность швов соустья пищевода с кишкой… 28 (57 %)

Перитониты без расхождения швов соустья…………. 7

Медиастинит………………………………….. 3

Нагноение в швах……………………………… 2

Гнойный плеврит………………………………. 2

Послеоперационное кровотечение…………………. 2

Пневмония……………………………………. 1

Поддиафрагмальный абсцесс……………………… 1

Сердечная недостаточность……………………… 1

Ущемление кишки………………………………. 1

Инородное тело в брюшной полости……………….. 1

Не известны или недостаточно выяснены…………… 8

Всего………………………………………. 57

Данные довольно красноречивые. Основная причина смертей — недостаточность швов соустья. Последняя в свою очередь обусловлена двумя причинами: трудностями операций глубоко внутри средостения сквозь сагиттальную диафрагмотомию и, во-вторых, недостаточностью кровообращения в дистальном конце пищевода после отсечения желудка.

То и другое является следствием наших попыток выполнить тотальную гастрэктомию при слишком высоком распространении раковой инфильтрации по пищеводу, т. е. в случаях, которые были вообще иноперабильны или в которых операцию следовало заканчивать иначе. Если оказывалось, что соустье пищевода с кишкой придется накладывать слишком высоко, т. е. будет очень трудно и весьма рискованно, то выбор представлялся двоякий. Или следует заканчивать операцию трансторакально, о чем речь будет ниже довольно подробно, или же, если желудочные сосуды были уже все лигированы и желудок нельзя использовать для транс-торакального со устья, можно выделить весь грудной отдел пищевода снизу и сверху экстраплеврально по Денку и Тернеру (Grey Turner) и вывести проксимальный отдел пищевода на шею. Именно так и поступил Б. С. Розанов в нашей клинике и получил успешные результаты в 9 из 13 своих случаев.

Все остальные причины смерти, приведенные выше, относятся скорее к случайностям и несчастным случаям при трудных операциях. Отметим только редкость медиастинитов как причин летального исхода, несмотря на то, что клетчатка средостения для экспозиции пищевода расслаивалась весьма широко, а само соустье накладывалось тоже внутри средостения. Думаю, что некоторую положительную роль сыграло то, что в последних случаях тотальных гастрэктомий мы, как правило, обильно применяли антибиотики, которые вводились в плевральную полость.

Из технических деталей самих операций упомянем только про подвесные энтеростомии, которые мы ранее делали после каждой тотальной гастрэктомий. Мы накладывали их не столько для самого раннего кормления истощенных больных, чаще всего с выраженной протеинемией, сколько для самой надежной разгрузки верхнего отдела тонких кишок в случае паралитического вздутия их, весьма возможного после таких тяжелых операций.

При наложении анастомоза между пищеводом и тощей кишкой с использованием длинной петли между отводящим и приводящим коленом накладывался энтероэнтероанастомоз.

За последние годы (1953–1954) мы выполнили только 2 тотальные гастрэктомии на длинной петле с энтероэнтероанастомозом, но уже без подвесной еюностомии. 16 подобных операций были нами сделаны на короткой петле кишки без энтероэнтероанастомоза и подвесной еюностомии. Широко используя трансфузии крови и белковые жидкости, мы смогли достаточно насыщать организм больных в течение нескольких дней голодания после операции.

Таковы некоторые итоги и размышления над этими труднейшими операциями, и нам остается высказать еще несколько слов по главному вопросу: насколько эти вмешательства, сопряженные со столь большим непосредственным риском для больных, решают онкологическую часть проблемы, т. е. каковы отдаленные результаты.

Разумеется, как и вообще в статистических сводках, касающихся тяжелых случаев рака, и тут a priori нельзя ждать особенно ободряющих результатов или вполне твердых выводов. Последние невозможны по двум причинам: во-первых, вследствие незначительности опыта и смерти половины больных от самой операции; остающаяся половина больных численно очень мала для выводов. Во-вторых, оставшиеся в живых больные далеко не однородны по форме, локализации ракового процесса, а потому можно говорить лишь об отдельных случаях с успешными результатами, прослеженными в течение более или менее долгого срока.

Именно так мы и понимаем свою задачу, не больше того. Ведь совсем еще недавно, в 1942 г., в книге Уолтерса, Пристли и Грея указывалось, что стойких излечений после тотальных гастрэктомии вообще еще не опубликовано, если не считать случая Зыкова. Теперь это уже не совсем так, и Пек, и Мак Нир в своей сводке, охватывающей 300 тотальных гастрэктомий, приводят 16 случаев жизни больных через 3 года после операции. Результаты, как видно, не блестящие, учитывая 37 % непосредственной смертности, но авторы полагают, что и эти 16 случаев более или менее стойких выздоровлений позволяют перевести операцию из разряда «обнадеживающих» (operation of hope) в разряд «обещающих» (of promise). Пожалуй, они правы, несмотря на то, что из числа 92 больных, причина поздней смерти которых была известна, только у 9 не оказалось рецидивов или метастазов рака. Итак, поздняя смерть в 80 % обусловлена метастазами рака в печени, брюшине, костях и т. д. Говоря об отдаленных результатах по нашим клиникам, придется, увы, чаще констатировать рецидивы или метастазы, чем длительное благополучие. Тем не менее были и значительные успехи.

Таковы некоторые сведения о судьбе больных, выживших после операций. Рецидивы часты, но есть несколько случаев выживания свыше 3 лет и даже свыше 5 лет. Возможно, что среди потерянных в событиях войны адресатов найдутся и другие наши пациенты, длительно живущие после тотальных гастрэктомии. Такую надежду дает недавняя анкетная проверка больных раком, оперированных за годы войны. Как сообщалось в предыдущей главе, на анкеты, разосланные Е. Г. Цуриновой, ответило около 70 % больных, а среди них выявился 41 % выживших свыше 3 лет после резекций желудка.

Разумеется, как субтотальные, так и тотальные гастрэктомии не могут спасти больных, у которых к моменту операции уже имелись метастазы внутри печени или взабрюшинных железах. Никакие оперативные ухищрения не могут помочь в подобных случаях. Лично я два раза ошибался в данном направлении; две женщины, благополучно перенеся тотальную гастрэктомию, не выписавшись от нас, быстро погибли от нараставшей слабости, омрачая тем самым госпитальную, resp. операционную, смертность при тотальных гастрэктомиях. У обеих при вскрытии были найдены крупные раковые узлы внутри печени.

Зато можно безусловно улучшить качество отдаленных результатов, если в случаях высокого расположения опухоли на пищеводе вместо обычных тотальных гастрэктомий прибегать к другим операциям, допускающим перерезку пищевода много дальше от края видимой опухоли. Это можно делать, либо удаляя весь грудной отдел пищевода трансмедиастинально по Денку, либо путем трансплевральных операций, т. е. гораздо надежнее, и заканчивая всю реконструкцию одномоментно.

На новом этапе

Тотальные гастрэктомии в течение полувека казались логическим пределом того, что можно предпринимать по поводу обширных раков желудка или карцином кардиальной локализации. Однако технические возможности операции и прогноз в обеих группах показаний были совсем различны.

В самом деле, как бы обширен ни был скирр желудка или как бы высоко ни распространялась карцинома малой кривизны в сторону кардии, если подобные больные еще операбильны, т. е. у них нет явных метастазов в печень или слишком крупных пакетов регионарных узлов с прорастанием в совершенно здоровом участке; последующее соустье с кишкой будет накладываться с пищеводной стенкой далеко от границы раковой опухоли. В таких случаях можно обходиться и без сагиттальной диафрагмотомии, ибо абдоминальный отрезок пищевода не инфильтрирован. А если мы все-таки предпочитаем рассечь диафрагму, то не для того чтобы повыше перерезать пищевод, а чтобы поудобнее завести под него приводящее колено кишки для анастомоза.

Совсем другое дело при раке кардии. Тут опухоль не только циркулярно окружает весь вход в желудок и представляется плотной, ригидной розеткой большей или меньшей ширины, но самое главное то, что основание опухоли перешло на стенку пищевода и граница инфильтрации теряется где-то в толще мышечной и подслизистой оболочки. Границу опухоли на пищеводе можно прощупать, но определить с уверенностью, где кончается раковая зона, почти невозможно. Таким образом, всегда остается риск, что пересечение пищевода произойдет в подозрительной зоне и в краях стенки могут остаться раковые элементы, сводящие на нет всю трудную операцию.

Увы, это не только верно, но много раз приходилось убеждаться в этом воочию: пересекши пищевод и приступая к швам соустья, надо было дополнительно остригать ножницами край опухоли или явно подозрительную инфильтрацию, оставшиеся на пищеводной стенке. Отсекать пищевод еще выше внутри средостения представляется делом безусловно неосуществимым снизу, т. е. сквозь сделанную диафрагмотомию. Естественно, что каждый раз при этом возникала мысль о трансплевральной операции, когда пищевод можно было бы перерезать гораздо выше, ближе к дуге аорты, и там накладывать соустье с кишкой без всякого натяжения, гораздо легче и удобнее, а следовательно, и надежнее. Но от этого удерживало несколько соображений.

Во-первых, поддиафрагмальный путь через брюшную стенку являлся не только привычным и хорошо освоенным, но он обеспечивал наилучший осмотр печени, поджелудочной железы и лимфатических желез в районе вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки и ниже брыжейки поперечноободочной кишки; сделать такую ревизию сквозь диафрагму при трансторакальных операциях вряд ли можно с полной отчетливостью. Итак, вопрос об операбильности решается не только легче, но и вернее при лапаротомии.

Во-вторых, трансплевральный путь пугал из-за распространенности мнения об опасностях широкого пневмоторакса, плевропульмонального рефлекса и возможных смещений средостения с перегибом сосудов сердца. И если опыт двух мировых войн настоятельно подсказывал более либеральное отношение к этим вопросам, то систематические неудачи операций Терека не только отнимали надежду на успех операций рака среднего отдела пищевода, но неизбежно портили впечатление о трансторакальных операциях как таковых.

Наконец, в-третьих, еще больше пугала мысль о комбинированных вмешательствах, т. е. операциях, начатых через живот и заканчиваемых трансплеврально, будь то из особого межреберного разреза, или даже при комбинации обоих разрезов и полной поперечной диафрагмотомии. Величина разреза, обширность травмы и вскрытие сразу двух больших полостей — все вместе представлялось непереносимым.

Тем не менее пришлось прибегнуть именно к этому методу, потому что он действительно решает и техническую, и онкологическую часть проблемы, а высказанные опасения в значительной мере рассеялись благодаря ряду предосторожностей и мероприятий во время операции и после нее. С другой стороны, все возраставший опыт показал, что сам метод резекций кардии или тотальных гастрэктомий только снизу, т. е. делая анастомоз внутри средостения сквозь диафрагмотомию, является порочным для очень многих случаев. Именно несовершенство доступов снизу приводило к гибели больных либо от несостоятельности швов соустья, накладываемого в глубине средостения на девитализированный пищевод, либо от местных рецидивов в пищеводе, который поневоле отрезали не слишком высоко, т. е. в зоне раковой инфильтрации.

В тех стадиях болезни, в которых фактически производится операция, трудно бывает решить вопрос об исходном пункте злокачественной опухоли, т. е. о переходе опухоли кардии на нижний конец пищевода или наоборот. Даже гистологическое исследование препарата не всегда дает вполне уверенный ответ. Хотя чаще всего в этой зоне встречаются лишь два типа опухолей — веретенообразноклеточные и аденокарциномы, а последние теоретически могут иметь исходным пунктом только кардию, т. е. элементы слизистой желудочного строения, тем не менее и в нижнем конце пищевода изредка встречаются аденокарциномы. Суит (Sweet) и другие авторы полагают, что источником их являются заносные островки гетеротипной желудочной слизистой среди слизистой пищевода вблизи кардии.

Гистологическое различие обоих типов опухолей весьма важно в практическом отношении. В то время как кардиальные аденокарциномы довольно часто дают метастазы в печень и диссеминацию по брюшине, спиноцеллюлярные новообразования пищевода очень долго никуда не метастазируют, зато диффузно прорастают мышечную и подслизистую оболочку стенок пищевода по длине органа, порой на весьма значительном протяжении.

Вопрос этот кардинальной важности. Многочисленные гистологические исследования давно уже показали такую склонность опухолей пищевода распространяться внутристеночно, что происходит не столько рег continuitatem, сколько по интрамуральным лимфатическим сосудам. Весьма часто такое распространение можно увидеть на гистологических препаратах на расстоянии нескольких сантиметров от макроскопически определяемой границы новообразования. Свойство это характеризует опухоли не только нижнего, но и среднего отдела пищевода. И хотя опухоли среднего отдела пищевода при разборе кардиальных новообразований нас не интересуют, тем не менее следует сказать несколько слов об очень важной особенности их распространения по лимфатическим путям. Ныне можно считать твердо установленным, что, не давая долго метастазов в отдаленные органы, карциномы пищевода рано и очень часто поражают группы регионарных лимфатических узлов. Направление диссеминации тоже выявлено достаточно; оно нисходящее. Это значит, что при раке среднего отдела пищевода поражается не столько группа трахеобронхиальных желез, сколько нисходящие узлы — околопищеводные и две группы поддиафрагмальных, а именно кардиальные и пакет желез вдоль левой желудочной артерии.

Итак, по многим изложенным выше мотивам зону кардии и нижнего конца пищевода необходимо рассматривать как единое целое с обеих точек зрения, т. е. хирургической и онкологической. Пищевод надо пересекать повыше, чтобы отступить возможно дальше от опухоли с инфильтрирующим ростом вдоль стенки. Удалять надо не только всю нижнюю треть пищевода, но и по меньшей мере всю верхнюю половину желудка вместе с ее постоянными и почти всегда пораженными группами регионарных лимфатических узлов. Все это требует, во-первых, эксплораторной лапаротомии, а во-вторых, обязательной торакотомии для высокой резекции пищевода и трансторакального наложения анастомоза; как один нижний доступ безусловно недостаточен, так и чисто трансторакальный путь нам кажется менее совершенным, чем комбинированный. Последний создает такой замечательный простор для осмотра и производства всех необходимых манипуляций, что операция благодаря этому может быть закончена не только надежнее с онкологической точки зрения, но отчетливее, чище и быстрее, т. е. безопаснее. Наконец, комбинированная тораколапаротомия с полным пересечением диафрагмы позволяет иногда успешно и благополучно иссечь кардиальные опухоли, частично проросшие в одну из ножек диафрагмы или интимно спаявшиеся с левой долей печени или хвостом поджелудочной железы. Не всегда такие случаи являются безнадежными, но технически подобные операции могут представить непреодолимые трудности как при трансторакальном, так и при абдоминальном подходе. Только с помощью комбинированного метода можно решить такую задачу.

Новый этап в желудочной хирургии начался с 1945 г., когда в хирургическую практику широко вошло применение новых мощных антибиотиков, а вслед за тем и внутритрахеальные наркозы с помощью хороших, усовершенствованных аппаратов. То и другое коренным образом изменило ситуацию при трудных внутригрудных операциях. Разумеется, обильные переливания крови во время и после операции существенно улучшали исходы.

Каковы узловые вопросы хирургии рака желудка и кардии независимо от главнейшего из всех — ранней диагностики и своевременной операции? С последним пока делать нечего и приходится считаться с тем, что до сих пор, несмотря на все успехи диспансеризации и санпросветительной работы в нашей стране, к нам больные с опухолями желудка поступают в весьма запоздалые сроки.

По нашему мнению, имеется два наиболее существенных технических вопроса: выбор доступов к кардии и пищеводу и выбор обезболивания.

Мы уже указывали, что среди крупнейших хирургов нашей страны имеется весьма различное отношение и к тому, и к другому. Проф. А. Г. Савиных оперирует всех больных раком пищевода и кардии только под спинномозговой анестезией и неизменно снизу, чрезбрюшинно и чрездиафрагмально. Даже опухоли среднего отдела пищевода он удаляет путем сагиттальной диафрагмотомии, пользуясь специально им построенными длинными инструментами — зеркалами, подъемниками, пинцетами, ножницами и иглодержателями длиной до 40 см. Можно поистине поражаться мастерству и виртуозной технике Андрея Григорьевича и его школы, но вряд ли метод внеплевральных экстирпаций пищевода при раках срединного отдела и в районе бифуркации трахеи можно считать нормальным способом, доступным в любых больницах и клиниках. Мы еще вернемся к этому вопросу.

В противоположность исключительно лапаротомному доступу можно указать на цитированный материал проф. Б. В. Петровского, оперирующего чресплевральным методом не только опухоли грудного отдела пищевода, но и кардиальные. Что можно сказать по этому поводу? Если при внеплевральных медиастинотомиях по Савиных имеется две угрозы: трудности чрездиафрагмального пути при анастомозировании пищевода с кишкой на очень большой глубине и вынужденная близость пересечения пищевода от края опухоли, то оба эти упрека полностью отпадают при чресплевральных операциях.

Действительно, выделив пищевод на значительном протяжении, можно пересекать его на глаз, значительно отступя от края опухоли, и анастомоз накладывать совершенно уверенно, не будучи стесненным ни глубиной операционной раны, ни трудностью доступов. Таким образом, чресплевральный метод имеет, казалось, все преимущества перед внеплевральным как с онкологической, так и с хирургической точки зрения. Зато ему можно сделать весьма существенный упрек, так как при раках кардии никогда нет уверенности в операбильности случая, т. е. в отсутствии метастазов в печени и диссеминации по брюшине, то приходится идти на риск и делать не только торакотомию, но и широкую диафрагмотомию часто только в качестве обзорной операции.

Итоги нашей работы приводятся за время с 1947 по 1953 г. включительно (табл. 45).

Всего за этот период было госпитализировано 2400 больных, страдавших раком желудка, кардии, тела желудка и нижнего отдела пищевода. Но хотя почти все они довольно тщательно отбирались в поликлинике и приемном отделении до помещения в стационар, тем не менее при подробном исследовании и повторном просвечивании уже после поступления в клиники 602 человека были признаны иноперабильными, а на общее число 1798 оперированных только у 979 удалось более или менее радикально удалить раковую опухоль. По локализации эти раковые опухоли распределялись следующим образом: больных с раком кардии госпитализировано 795 человек, из них оперировано 557, причем 298 больным были сделаны лишь пробные или паллиативные операции и только 259 раз удалось произвести резекции, что составляет 32,6 %. Что касается исходов, то при общей смертности 24,7 % для всей группы смертность среди оперированных была 32,5 %, а подвергшиеся радикальным резекциям дали 47 % операционной смертности.

Таблица 45 Хирургическое лечение рака желудка за период 1947–1953 гг. (по данным Института имени Склифосовского)

Для сравнения с этими грустными результатами приведем наши данные чревосечений по поводу раков тела желудка, включая сюда и раки кардии; операцию мы делали снизу, иногда с диафрагмотомией по Савиных, но без торакотомий. Таких больных за тот же период было госпитализировано 1605, из них умер 351 (21,8 %). Эксплораций и паллиативных операций было сделано 521 со смертностью 25,8 %, а на 720 резекций, в том числе тотальных, умерло 143 больных, т. е. 19,8 %.

Мы считаем наши исходы мало утешительными. Высокую смертность мы объясняем тем, что, надеясь на довольно сносные отдаленные результаты, мы нелегко отказываемся от попыток расширенных резекций в более запущенных случаях, что неизбежно сказывается на непосредственных исходах операций.

Обращаясь к сравнению нашего отчетного материала со сводками других хирургов, приходится признать, что они далеко уступают цифрам А. Г. Савиных и проф. А. А. Вишневского, по данным которого, смертность при раке кардии всего лишь 17 %. Из оперированных нами больных раком кардии только у половины опухоль оказывается доступной резекции (259 из числа 557); таким образом, в половине случаев вместо простой и щадящей лапаротомии больные подвергнуться гораздо более трудной и травматичной торакодиафрагмотомии с одной диагностической целью. В этом мы усматриваем главный недостаток чресплевральных доступов как метода выбора для всех случаев операций рака кардии.

Нетрудно понять, что сами мы занимаем среднюю позицию, а именно, охотно оперируя чресплеврально во всех случаях рака среднего отдела пищевода, мы принципиально начинаем все операции рака кардии с чревосечения, дабы установить операбильность, т. е. отсутствие метастазов и слишком обширных и глубоких прорастаний в соседние органы. При этом во всех более легких случаях, когда опухоль не распространилась вверх по пищеводу выше диафрагмы, мы заканчиваем операцию снизу резекцией кардии и проксимальной половины желудка или, чаще, тотальной гастрэктомией с эзофагоеюностомией. Эти операции мы делаем всегда под спинномозговой анестезией, но вводя больным заранее трахеальную канюлю на случай необходимости расширить операционный разрез на диафрагму и заканчивать резекцию комбинированным абдомино-торакальным путем.

На протяжении ряда лет эти сочетанные абдомино-торакальные операции нам представлялись наиболее совершенными со многих точек зрения. Во-первых, они позволяли под идеальной спинномозговой анестезией легко произвести пробное чревосечение, каковым все и заканчивалось почти в половине случаев рака кардии. Эти обзорные лапаротомии при полной релаксации брюшной стенки и абсолютной анестезии позволяют быстро и исчерпывающим образом осмотреть и ощупать все, что требуется для установления операбильности. Если имеются метастазы или опухоль неудалима вследствие глубоких прорастаний в окружающие органы, то мы сразу вливаем в живот 50 мл 2% раствора пентотала натрия или эвипана, и, пока зашивают брюшную стенку, больные засыпают, и наркоз длится еще 3–4 часа.

В операбильных случаях мы или стремимся все вмешательства закончить снизу путем тотальной гастрэктомии, будь то по Савиных, т. е. с рассечением диафрагмы сагиттально, или даже без такой мобилизации пищевода, что позволяет лучше обеспечить кровоснабжение пересекаемого пищевода. Заботы о сохранности кровоснабжения при отсечении пищевода от желудка одно время заставили нас все чаще воздерживаться от широкой мобилизации пищевода через сагиттальную диафрагмотомию. Высокая операционная смертность вследствие недостаточности внутримедиастинального анастомоза побуждала склониться к столь категоричным выводам, к которым пришли Лефевр из Бордо и особенно Ричард Суит из Бостона. Оба они решительно утверждали, что основная причина гибели больных кроется в недостаточности кровоснабжения отсеченного конца пищевода, обусловливающей расхождение швов и смертельный медиастинит и перитонит. Так как смертность была действительно высокой и чаще всего именно от недостаточности швов, эти утверждения казались правдоподобными. А раз так, то нельзя было не только высоко освобождать и тем девитализировать пищевод при доступах снизу по Савиных и тем самым нарушать основные требования онкологии, но даже, расширив операционное поле вверх путем торакодиафрагмотомии в плевральную полость следует по Суиту пересекать пищевод очень высоко, в пределах участка, обеспеченного кровоснабжением из a. thyroidei inferioris. Таковы были требования, продиктованные особенностями кровоснабжения пищевода после отсечения от него желудка.

Мы поручили произвести специальные исследования О. И. Виноградовой, которая выполнила на 100 трупах полную мобилизацию желудка в кардиальном отделе и выделение пищевода через сагиттальную диафрагмотомию по Савиных. После этого она производила наливку сосудов контрастной массой через аорту и, выделив весь препарат, делала рентгеновские снимки. Наполненные суриком сосуды великолепно воспроизводились на рентгеновских пленках, позволяя видеть наливку даже самых тончайших веточек. Эти работы О. И. Виноградовой полностью опровергли опасения и утверждения указанных выше зарубежных авторов и позволяют ныне утверждать, что даже после самой широкой мобилизации пищевода в средостении васкуляризация его из аортальных и интеркостальных веток всегда остается вполне достаточной.

Теперь мы уже более не боимся за судьбу анастомозов вследствие якобы недостаточного кровоснабжения. Напротив, мы теперь стремимся получше обеспечивать гемостаз из обрываемых при мобилизации пищевода многих аортальных веточек, ибо в них мы усматриваем источник неприятных, но почти неизбежных послеоперационных кровотечений, что доказывается тем, что по чресплевральному дренажу в первые сутки обычно выделяется от 350 до 500 мл сильно кровянистой жидкости, почти чистой крови. Столь значительная кровопотеря все же нежелательна, так же как и столь обильные скопления крови в плевре.

Возвращаясь к технике и оценке комбинированных абдомино-торакальных операций, скажем, что с точки зрения широты доступов эти вмешательства не имеют себе равных, а это наилучшим образом решает обе важнейшие задачи: онкологическую, т. е. широту удаления опухоли вместе с регионарными лимфатическими узлами и пересечением пищевода высоко, в пределах совершенно здорового участка, и хирургическую, т. е. быстроту и удобство операции, а следовательно, ее безопасность.

Так ли все это оказалось в действительности? Что касается онкологических соображений, то тут возражать нечего: ни один способ не дает такого простора действий, а следовательно, и наилучшей гарантии. Что же касается хирургической стороны, то она выявила два очень существенных возражения. Первое из них выплыло довольно неожиданно и заключается в следующем. После замечательно удобной мобилизации опухоли и гарантированной сохранности селезенки при трудных лигатурах vasorum gastrices breves в углу около левой ножки диафрагмы и особенно позади желудка, у самого хвоста поджелудочной железы, после идеального освобождения всего желудка и высокой мобилизации пищевода через широкое рассечение медиастинальной плевры слева, оставалось совсем легко и надежно выполнить анастомоз пищевода то ли с подведенной сюда тощей кишкой, то ли с желудочной культей после резекции проксимальной половины. И вот тут-то и возникает большое неудобство: больной лежит на спине и даже при сильном боковом наклоне операционного стола вправо пищевод остается в значительной мере прикрытым сердцем, которое закрывает собой доступы для выполнения соустья пищевода с желудком или кишкой. Оно все время нависает на зону анастомоза и так мешает работать, что момент этот оказывается труднейшим. При попытках отвести сердце рукой или экартером сразу падает кровяное давление и приходится немедленно возвращать сердце на свое место. А тогда опять нельзя работать.

Изложенные неудобства при оперировании больного, помещенного на спине, таковы, что они дискредитируют столь соблазнительный во всех остальных отношениях метод. Испытав его не один десяток раз и считая его наилучшим в отношении онкологическом, мы ныне должны открыто признать, что названный выше крупнейший недостаток, т. е. нависание сердца вследствие отсутствия полного бокового положения на правом боку, делает комбинированный абдомино-торакальный метод недостаточно совершенным. Или операцию удается закончить целиком снизу, т. е. без широкого рассечения диафрагмы и торакотомии, тогда положение на спине не мешает. Если же по ходу операции приходится проникать вверх, в плевральную полость, то, вопреки всем удобствам широкого доступа при мобилизации опухоли и желудка, будет очень трудно накладывать анастомоз под нависающим сердцем. Тут нужен полный поворот больного на бок, вследствие чего сердце само отклоняется на правую сторону и перестает мешать делать соустье.

Но, помимо описанной чисто технической трудности, наложения анастомоза под нависающим сердцем, широкие абдомино-торакальные операции выявили и другой важный недостаток — особую тяжесть для больных, выявляющуюся как во время операции, так и в послеоперационном периоде, Мы долгое время считали, что частое и значительное падение кровяного давления обусловливается применяемой нами спинномозговой анестезией. Это несомненно так, и в этом нет ничего неожиданного. Расчеты, однако, строились на том, что это закономерное падение кровяного давления, безусловно, будет ликвидировано в первые полчаса после начала операции, т. е. за время чревосечения и всех манипуляций по мобилизации желудка, рассечению связок и сальников и даже пересечению самого желудка и ушивания культи. А ко времени рассечения диафрагмы и открытия плевральной полости кровяное давление окажется полностью сбалансировано всеми принимавшимися мерами, особенно трансфузиями крови. Таким образом, расчет делался на то, что к моменту торакотомии при полностью законченной мобилизации желудка все последствия спинномозговой анестезии будут ликвидированы полностью.

Так оно и бывало в большинстве случаев. Тем не менее случалось не так редко, что вскоре после рассечения диафрагмы и вскрытия плевры кровяное давление снова падало довольно значительно, причем вторично восстановить систолическое давление оказывалось не так легко. Трудно сказать, что больше являлось виной — спинномозговая анестезия или неизбежное отодвигание сердца и частичное скручивание больших сосудов? Вероятно, то и другое вместе. Но нельзя отрицать и того, что даже после окончания операции и переноски в палату эти больные еще много часов оставались в довольно тяжелом состоянии.

Только более значительный опыт показал, что действительно эти комбинированные торако-абдоминальные операции как-то особенно тяжело переносятся больными. Мы пробовали отказаться от спинномозговой анестезии, чтобы избежать классического коллапса на 15—20-й минуте. Оперируя под общим внутритрахеальным эфирно-кислородным наркозом, мы поддерживали кровяное давление непрерывными вливаниями солевого раствора и крови. Однако кровяное давление резко падало не только в момент отведения сердца рукой или экартером. К сожалению, и в послеоперационном периоде общее состояние больных долго оставалось довольно тяжелым и наблюдались резкие колебания кровяного давления.

У нас все яснее складывалось впечатление, что эти комбинированные абдомино-торакальные операции, безусловно, тяжелее переносятся больными, чем оба других метода, т. е. брюшной с диафрагмотомией по Савиных, производимый под спинномозговой анестезией, или чисто торакальный, производимый под внутритрахеальным наркозом с добавлением местной анестезии средостения. Только более значительный опыт мог показать это на сравнительных сериях всех трех категорий. И на сегодняшний день эти впечатления у нас сложились довольно твердо. Надо всемерно стремиться уточнить вопрос об операбильности каждого отдельного больного, дабы твердо выбрать либо доступ снизу, для окончания всей операции типичной тотальной гастрэктомией по Савиных под спинномозговой анестезией, либо сразу чресплеврально под внутритрахеальным наркозом, в положении больного полностью на правом боку. Это позволит отлично накладывать соустье пищевода с кишкой или желудочной культей при сердце, совершенно отвалившемся вправо и нисколько не мешающем работать. Заметим, что опыт работы через широкую диафрагмотомию сверху приобретается довольно скоро, а простор бывает вполне достаточным для большинства случаев.

Все изложенное касается случаев рака кардии с переходом на абдоминальный конец пищевода.

Но, отмечая замечательные успехи операции Савиных — экстраплеврального доступа в заднее средостение, нельзя умолчать об одном обстоятельстве, а именно риске повреждения плевральных синусов и сопутствующих пневмотораксах. Мы долгие годы широко пользовались сагиттальной диафрагмотомией и в подавляющем большинстве случаев смогли избежать широкого повреждения плевральных синусов. Тем не менее довольно часто можно было наблюдать, как при отсутствии сколько-нибудь заметного надрыва плевральный листок в виде тончайшей перепонки, раскачиваясь в обе стороны при дыхательных экскурсиях, начинает постепенно пропускать воздух внутрь плевральной полости, очевидно, через точечные надрывы отслоенной плевры в местах оборванных капиллярных сосудов или соединительнотканных тяжей медиастинальной клетчатки.

Что это так, удалось показать ассистенту хирургических клиник Института имени Склифосовского В. С. Романенко. В своей диссертации он показал, что даже при всех предосторожностях, принимаемых для сохранения второй плевры при чресплевральных вмешательствах, это удается редко. Например, по данным Института имени Склифосовского, до 1951 г. (Хирургия, 1951, № 3) при чресплевральных операциях широкие разрывы плевры отмечены 29 раз, а точечные повреждения и скрытые проколы — 9 раз.

При задних трансмедиастинальных доступах, равно как при прохождении инструментом и расширителем через переднее средостение для устройства загрудинных искусственных пищеводов, двусторонние пневмотораксы через точечные повреждения оказались угрожающе частыми. Это было установлено с помощью специального двухампульного аппарата, изготовленного В. С. Романенко; аппарат этот позволяет уверенно диагностировать проникший воздух или скопившуюся кровь.

Каждый хирург, оперировавший чресплеврально и при этом более или менее широко обнажавший вторую плевру после вылущения пищевода из клетчатки средостения, знает, как легко наступает просачивание воздуха во вторую плевру. Это тем легче может случиться, если вылущивать пищевод на большую высоту тупым путем через сагиттальную диафрагмотомию. Мы не хотим сказать, что такое подсачивание воздуха является особо страшным осложнением. Страшным оно становится, если останется незамеченным, а скопление воздуха во второй плевре окажется значительным.

Мы потеряли одного больного при довольно досадных обстоятельствах. Я оперировал больного раком пищевода через левостороннюю торакотомию. Все шло хорошо, но к концу операции вдруг наступило катастрофическое падение сердечной деятельности и дыхания. Дыхание можно было поддерживать через трахеальную канюлю, а деятельность сердца не восстанавливалась. Через широко обнаженную сердечную сорочку нетрудно было впрыснуть два раза адреналин в сердце. Эти инъекции оказали чудодейственный эффект и при отличном пульсе и кровяном давлении операция была закончена. При зашивании легкое было раздуто полностью и больного перенесли в кровать совершенно розового. К сожалению, через несколько часов пульс и кровяное давление снова начали падать, и больной умер ночью, через 8 часов после окончания операции. На секции: обширный пневмоторакс на здоровой стороне. Там, где мы оперировали, т. е. с левой стороны, легкое было раздуто через внутритрахеальную канюлю, а на другой стороне, там, где пневмоторакс накопился через точечный прорыв плевры и был просмотрен во время и после операции, легкое не смогло расправиться. Нам кажется, что случай этот весьма поучителен.

Техники самой операции мы коснемся лишь в общих чертах. Если рак ограничивался зоной кардии и нижнего конца пищевода, то можно сохранить дистальную часть желудка и анастомозировать обрезанный пищевод с оставленной антральной культей. Так как эту желудочную культю не придется подтягивать слишком высоко, как то бывает при резекции среднего отдела пищевода, то можно не только не сохранить вилки gastricae sinistrae, но, наоборот, резецировать вместе с фундальным отделом и всю верхнюю половину малой кривизны, стараясь не оставлять постоянной группы лимфатических желез ни при культе центрального конца артерий на truncus coeliacus, ни на сохраняемой части желудка.

Если при локальном раке кардии и нижнего конца пищевода можно ограничиться все же экономной резекцией фундального отдела, то при более обширном раке или опухолях, захвативших немалую часть верхней трети малой кривизны, иногда возникает вопрос о целесообразности оставления антральной культи взамен тотальной гастрэктомии с трансторакальным соустьем пищевода и тощей кишки. Мотивы для этого могут быть двоякие. Первый и, конечно, главный — это радикальность самой резекции. Вопрос ставится так: да стоит ли сохранять антральный отдел желудка, рискуя, что в нем останутся пока еще невидимые раковые очаги; не вернее ли убрать весь желудок целиком и анастомозировать с тощей кишкой? Не создает ли тотальная гастрэктомия все же большую гарантию от рецидива?

Я несколько раз видел отчетливую диссеминацию раковых узелков по передней и задней стенке желудка в радиальных направлениях, исходящую от строго локальной карциномы кардии. Это понуждало резецировать желудок в дистальном направлении весьма широко, оставляя лишь совсем маленькую антральную культю, которую удавалось все же подвести вверх в средостение и там легко анастомозировать с пищеводом тотчас ниже дуги аорты. На прилагаемых рентгенограммах (рис. 95—102) можно видеть, что небольшая культя желудка хорошо подтягивается кверху и прекрасно располагается в заднем средостении на месте иссеченного пищевода. Но каждый раз остается и тревожная мысль, как бы не получилось рецидива именно в этой сохраненной части желудка, поскольку рак проявил склонность к узелковому распространению по самой желудочной стенке.

Второе соображение, которое выдвигает мысли о тотальной гастрэктомии, это опасение, что содержимое оставляемой дистальной половины желудка после пересечения обоих блуждающих нервов будет плохо эвакуироваться и тем доставит серьезные неприятности в ближайшем послеоперационном периоде. На моем личном опыте я пока еще не имел такого осложнения, но в нашей клинике однажды наблюдался больной, у которого эвакуация содержимого из оставленной антральной культи была чрезвычайно плохой в течение многих дней после операции. При этом создавалось впечатление, что полная атония оставленной части тела желудка сочетается с выраженным спазмом привратника, который не пропускал принятого бария в двенадцатиперстную кишку. Хотя, в конце концов, все наладилось и больной выписался в хорошем состоянии, однако тревог с ним было очень много.

Рис. 95.

Рис. 96.

Рис. 97.

Рис. 98.

Рис. 99.

Рис. 100.

Рис. 101.

Рис. 102.

За сохранение антральной половины желудка и использование ее для прямого анастомоза с пищеводом говорит соблазнительно хорошая васкуляризация этой дистальной половины из сохраненных магистралей: аа. gastro-epiploica dextra et gastrica dextra. Насколько внимательно надо оценивать пригодность фундального отдела после лигирования обеих левых желудочных магистралей и всех vasa gastricae breves при самых высоких, надаортальных соустьях после экстирпаций среднего пищевода, настолько же после резекций проксимальной трети или половины желудка остающаяся дистальная часть превосходно васкуляризируется правыми артериальными магистралями. А это обстоятельство надежнее всего обеспечивает быстрое и прочное сращение по линии желудочно-пищеводного соустья, т. е. наиболее решающий этап всей операции.

Мне могут возразить, что, анастомозируя пищевод с тощей кишкой, мы пользуемся органом, не менее богатым по кровоснабжению. Это верно, но поперечник тощей кишки не дает столько простора и пластического материала, сколько его имеется даже на короткой, но широкой антральной культе. Благодаря ширине культи имеется возможность после окончания двухрядного поперечного соустья укрыть дополнительно всю переднюю полуокружность анастомоза, сдвигая и сшивая над ним складки большой и малой кривизны. Прием этот чрезвычайно повышает прочность и герметизм соустья. А риск недостаточности последнего является главной опасностью всех подобных операций. При анастомозах с дистальной половиной желудка мы до сих пор осложнений еще не имели; зато три раза на десяток высоких резекций пищевода и анастомозов с фундальным отделом мы столкнулись с частичной недостаточностью соустья. В двух из этих случаев дело закончилось благополучно, и после вскрытия и дренажа ограниченных эмпием и срочного наложения подвесных энтеростомий для кормления пищевые свищи закрылись самостоятельно и довольно быстро. Но третий больной, врач 52 лет, хорошо перенеся надаортальную резекцию пищевода, постепенно угас, истощаясь из-за чресплеврального свища, получившегося вследствие недостаточности пищеводно-желудочного соустья. Повторяю, не только васкуляризация, но и форма оставляемой желудочной культи предопределяют качество и надежность анастомоза. Поэтому и при наложении раздавливающих гразеровских зажимов на желудок мы стремимся получить не длинную, узкую культю, а широкую, хотя бы за счет ее укорочения. Поднять высоко в средостение короткую культю можно без натяжения; зато ширина ее позволит сделать двойную боковую запашку поверх передней части законченного соустья с пищеводом.

Чтобы еще уменьшить натяжение на линии анастомоза, после окончания последнего желудочную культю тщательно укладывают в заднее средостение и пришивают в нескольких местах к краям левой медиастинальной плевры. Наконец, совершенно обязательно пришить желудок к отверстию, оставляемому для него в ушиваемом разрезе диафрагмы. Напомню, что в самом начале операции, как только была вскрыта плевральная полость, n. phrenicus, всегда отчетливо видимый при переходе с перикарда на верхний купол диафрагмы, анестезируется инъекцией новокаина и раздавливается торзионным зажимом. Это создает неподвижность левой половины диафрагмы не только на время вмешательства, но и в течение нескольких месяцев после операции; таким образом, желудочная культя, вшитая в отверстие неподвижной диафрагмы, получает надежную опору и тем дополнительно исключается возможность натяжения в швах анастомоза.

В заключение несколько слов о закрытии плевральной полости. Я всегда предпочитаю сделать прокол десятого межреберного промежутка сзади, почти у самого конца XI ребра, и через него вывести длинный конец резинового дренажа. Внутренний конец этого дренажа со многими отверстиями ляжет вдоль всего заднего реберно-диафрагмального синуса, а концом своим подойдет к отверстию в заднем средостении и даже может войти в него. В момент заключительного раздувания легкого через интрахеальную канюлю, т. е. в момент завязывания последних швов на межреберных мышцах, через этот дренаж хорошо одновременно произвести отсасывание воздуха и остатков крови. После этого наружный конец резинового дренажа перегибают и герметически завязывают. Через этот дренаж мы производим дважды в сутки отсасывание кровянистого экссудата с помощью шприца Жане, а после этого вводим раствор пенициллина: по 100 000 единиц в первые двое суток и по 50 000 два последующих дня. Внутримышечно пенициллин вводят каждые 3 часа из расчета по 500 000 единиц первые два дня и по 250 000 единиц на третий и четвертый день.

К этому времени дренаж можно уже удалить за ненадобностью. Если же экссудация продолжается, то можно не только держать дренаж в плевре 7—10 дней, но установить постоянную аспирацию при помощи трех бутылей с разным уровнем жидкости.

Трансфузии крови при тотальных гастрэктомиях

При тотальных гастрэктомиях показания для переливаний крови могут быть следующие:

1. Операции эти всегда делаются больным раком, следовательно, чаще всего при более или менее выраженной кахексии.

2. Предшествующие скрытые кровотечения или даже острые геморрагии (при раке кардии) причиняют порой значительные степени малокровия, требуя замещения потерянной крови.

3. Операции эти обширны по своим масштабам, продолжительны вследствие трудоемкости и серьезны по важности органов, на коих приходится манипулировать; эти трудности легко могут повести к развитию операционного шока, против которого не существует лучших средств борьбы, чем трансфузии крови.

Раковая кахексия и анемия не обязательно сопутствуют друг другу, хотя часто развиваются параллельно. Все зависит от того, какая разновидность рака у данного больного, а также есть или нет изъязвления и распад опухоли, какую поверхность желудка уже охватило поражение, насколько сохранилась ферментативная и кислотная функция желудочной слизистой и, наконец, есть или нет капиллярная кровоточивость из опухоли, не говоря про подострые кровотечения. Можно думать, что и вне-желудочные поражения лимфатических узлов и особенно метастазы в печень способствуют нарастанию кахексии. Такие переносы в печень, будучи порой весьма многочисленны, могут иногда быть настолько скрытыми внутри паренхимы, что остаются незамеченными во время операции ни на глаз, ни на ощупь.

Обо всех этих подробностях необходимо вспомнить потому, что они определяют собой операбильность больного и показания для нормальной субтотальной резекции или полной гастрэктомии. Однако, если окончательное решение и выбор операции делают всегда в курсе лапаротомий, то вопрос о самом чревосечении, помимо диагноза и рентгеновских данных, решается прежде всего на основе общего состояния и оценки сил, больного и по его внешнему виду. И при взвешивании шансов на возможность радикальной операции общий вид больного и степень кахексии у него должны учитываться по меньшей мере наравне с данными анализов крови и другими лабораторными пробами. Если же в оценке общего состояния больных неизбежно окажется много субъективного, то очень существенную объективную поправку вносят предоперационные переливания крови. Последние могут иногда представить важные дополнительные данные об операбильности и прогнозе на основе того, в какой мере и в каком направлении сказался эффект трансфузии.

Тут возможны разные варианты, приведем для примера некоторые из них.

У больного доминирует анемия, а явления кахексии и интоксикации не заметны. Рентгенологическое исследование указывает на обширное поражение, циркулярно охватывающее желудок от привратника до начала фундального отдела; смещаемость желудка хорошая. Переливание крови дало сразу большой прирост гемоглобина и значительно улучшило общее состояние больного. Возможный вывод: обширный скирр с явлениями вторичной агастральной анемии вследствие большой протяженности поражения желудочной стенки и сопутствующей полной ахилии. Шансы на операбильность путем тотальной гастрэктомии хорошие.

В другом случае тоже больше всего смущали явления глубокой анемии, без особо выраженной кахексии. Рентгенологическое исследование обнаружило полипозную ворсинчатую опухоль в антральной части и несколько дочерних опухолей по телу желудка и в фундальной части. Трансфузия крови дала немедленно значительный и продолжительный эффект. Заключение: анемия была следствием частых капиллярных кровотечений из множественных вилозных опухолей; обширность поражения диктует полное удаление желудка, но шансы такой операции хорошие, ибо поражение целиком внутрижелулочное, а метастазы обычно появляются поздно.

В третьем случае, наоборот, картина крови показывает достаточное количество гемоглобина и эритроцитов, тем не менее явления кахексии очень выражены: типичный землистый цвет лица обращает на себя внимание даже издали, а вблизи глаза больного кажутся тусклыми, поблекшими. Рентгенологическое исследование указывает на большую блюдцеобразную карциному высоко на малой кривизне, доходящую левым краем вплотную к пищеводу. Сделанная трансфузия крови до такой степени изменила общее состояние больного к лучшему и настолько сняла внешнее проявление кахексии, что благодаря этому круто изменился пессимистический взгляд на возможность и целесообразность тотальной гастрэктомии.

Наконец, в четвертом случае в равной степени фигурировали явления и анемии, и кахексии. Просвечивание показало, что карцинома занимает заднюю стенку желудка против отверстия пищевода; здесь после эвакуации бариевой массы через привратник еще долго остается задержка контрастной массы внутри обширной ниши, пенетрирующей в поджелудочную железу. Последнее обстоятельство само по себе делает показания к операции сомнительными, ибо тотальная гастрэктомия должна будет сочетаться с обширной резекцией поджелудочной железы и, вероятно, также с вынужденной спленэктомией. Столь огромное вмешательство требует достаточных сил от больного, а произведенное переливание крови дало малоутешительные результаты: гемоглобин поднялся незначительно, а внешний вид больного и землистый цвет лица изменились мало и ненадолго; уже дня через два после трансфузии серо-зеленоватый оттенок кожи вернулся почти в прежней степени, а существовавший значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и после переливания крови остался почти без перемен. Эти явления со стороны белой крови указывают на то, что вследствие обширного прогрессирующего распада изъязвленной опухоли имеет место подострый воспалительный процесс как ближайшей окружности, так и в зоне регионарных лимфатических узлов, что подтверждается и порядочными повышениями температуры по вечерам. Таким образом, ко всему громадному риску операции добавляется еще опасность развития острой инфекции в тех очагах, где при вылущивании подозрительных лимфатических узлов мы рискуем генерализовать латентную инфекцию из лимфатических фильтров. Поэтому, если рентгеновские данные и общий вид больного приводили к самым мрачным мыслям о его судьбе, то этот пессимизм не рассеялся, а укрепился результатами, точнее безрезультатностью пробной трансфузии крови.

Бывают, однако, случаи, и не так уже редко, когда, при точно таких же рентгенологических и клинических данных произведенное переливание крови дает настолько блестящий эффект, что больной буквально преображается до неузнаваемости; состав крови улучшается очень значительно, лейкоцитарный сдвиг исчезает, а кахектичная окраска лица и померкший блеск в глазах сменяются нормальными жизненными оттенками. Такие преображения под действием трансфузий бывали иногда настолько поразительны, что мы давно уже отреклись от окончательных пессимистических заключений на основе одного внешнего вида больного, если рентгенологическая картина не дает безнадежных указаний, а наличие признаков асцита или узлов по краю печени не отнимает всякой надежды на операцию. Разумеется, выраженная кахексия является отнюдь не утешительным признаком в случаях, когда рентгенологическое исследование не исключает попытки произвести операцию, но в то же время ясно, что не удастся ограничиться нормальной субтотальной резекцией и что если удаление опухоли окажется реальным, то лишь ценой полной экстирпации желудка.

А подобные предприятия требуют достаточных сил от больного, ибо сложность операции, обилие всевозможных лигатур и особые трудности наложения анастомоза пищевода с кишкой глубоко внутри средостения заставляют работать очень осмотрительно и тщательно, а это занимает много времени. И нередко бывало, что из-за трудности мобилизации опухоли и особой глубины операционного поля в момент наложения анастомоза с пищеводом операция затягивалась до трех часов и даже дольше.

Но теперь известно, до чего глубоким и продолжительным бывает падение кровяного давления в самый разгар операции и как трудно иногда добиться достаточного восстановления пульса, несмотря на непрерывно производимые обильные трансфузии.

Трансфузия крови во время такого обширного вмешательства должна быть не меньше 750—1000 мл и в запасе надо оставлять 2 л крови той же группы. Это — действительно ценный, надежный ресурс. И можно быть уверенным, что если в ходе операции разумно выбирать моменты для десятиминутных перерывов, то, используя их для дальнейших трансфузий крови, можно надеяться, что явления шока будут купированы, а всю операцию удастся закончить благополучно. Такие систематические интервалы операции при удалении рака пищевода особенно рекомендует проф. В. И. Казанский, и, думается мне, следует пользоваться этим советом чаще, чем это делают обычно.

Но, разумеется, никакие антракты не могут заменить собой трансфузий крови, подобно тому как сами вливания не могут быть заменены инъекциями солевого раствора глюкозы или других жидкостей. Дело касается борьбы с настоящим операционным шоком, а в подобных случаях вливания растворов электролитов так же мало действительны, как и при борьбе с травматическим шоком.