Этюды желудочной хирургии

Можно ли совместно рассматривать проблему лечения хронических язв обеих локализаций, т. е. считать их разновидностью одной и той же болезни, или же патогенез и лечебная тактика, соответствующая каждой из них, требуют отдельного рассмотрения как разных заболеваний? Особенностей и различий между ними много. Они обусловят, разумеется, и различную тактику лечения. Но это нисколько не мешает изучать и излагать интересующие нас вопросы совместно, выделяя и подчеркивая особенности каждой из двух групп, вследствие чего различия эти станут еще заметнее. Что объединяет обе разновидности? Очень многое.

Во-первых, оба вида язв бесспорно пептического происхождения. Недаром ходовой прежде термин «круглая язва желудка» и латинское «ulcus simplex» и «ulcus rotundum» во французской и англоамериканской терминологии сменились названием «пептическая язва», каковое и является единственно ходовым для обоих видов язв.

Во-вторых, весьма вероятно, что и нейротрофический фактор играет некоторую роль в появлении язв в обоих органах. Уж очень строго очерчены зоны, причем зоны эти занимают совершенно незначительную площадь на фоне всей слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

В-третьих, если считать вместе с Леришем, что первичные язвы возникают на местах нахождения в слизистой желудка железистых образований кишечного типа, что железы эти встречаются только в зоне малой кривизны желудка, а в двенадцатиперстной кишке им соответствуют типичные бруннеровские железы, то окажется, что и первоисточник язв в обеих группах одинаковый.

В-четвертых, и гормональный фактор играет, по-видимому, одинаковую роль в патогенезе язв обеих локализаций. Нельзя же не задуматься над тем, что одна женщина, страдающая язвенной болезнью, приходится на пять мужчин, одна резекция желудка у женщин приходится на десять резекций у мужчин, а одна-две прободные язвы у женщин встречаются на 100 случаев перфораций у мужчин.

Но основное, что объединяет язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, это хроническое течение, т. е. неизлечимость заболевания при помощи консервативных мероприятий. И, наконец, принципы, на которых строится оперативное лечение, являются общими для язв обеих локализации.; Конечно, как отдельные больные в каждой группе, так и основная масса их различно реагируют на терапевтическое и диетическое лечение в зависимости от локализации язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Это бесспорно, и это соображение существенно влияет на показания к оперативному лечению для каждой из двух групп. Но упорство болезни и частота рецидивов характерны для обеих локализаций.

Цикличностью течения язвенной болезни с обязательными ремиссиями и очередными обострениями объясняются и кажущиеся успехи предлагавшихся консервативных методов лечения с неизбежными неудачами каждого из них, выражающимися неизменными рецидивами.

Проблема эта кардинальной важности. Необходимо решить основной вопрос: излечимы ли хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки самостоятельно или под действием лекарственного или диетического лечения, или же улучшения оказываются всегда лишь временными и раньше или позже неизбежен рецидив. Категорического ответа дать, конечно, нельзя. Но предлагаемое решение не будет простым словесным компромиссом, а может дать вполне реальные практические указания для большинства случаев. Верно, что к хирургам обращаются лишь больные, претерпевшие неудачу у терапевтов, и наоборот. Верно, что число первых намного превышает число потерпевших неудачу при хирургическом лечении. Несомненно также, что хирургические неудачи обусловливались несовершенством прежних операций в период их испытаний и что число таких неудач значительно уменьшается и, вероятно, снизится еще. Каждый хирург оперировал язвенных больных, безуспешно лечившихся консервативно десятилетиями. Теперь, с успехами хирургии, эти «заслуженные язвенники» встречаются все реже, подобно больным с гигантскими паховыми грыжами, коих теперь уже встречаешь редко. А ведь в прежние годы нам приходилось оперировать не один десяток больных с весьма выраженными дуоденальными стриктурами, продолжавших безуспешно лечиться лет по 25 и даже дольше. Каждый хирург знает многочисленные случаи, когда «окончательно излеченные» больные вскоре после возвращения из повторной поездки в Железноводск или после очередного пребывания в санатории поступали экстренно, в порядке «скорой помощи», с прободением или опасным кровотечением.

Увы, не так редки раковые перерождения язв, считавшихся тоже уже стойко излеченными.

Все подобные осложнения давно и хорошо известны и хирургам, и терапевтам. Они еще более омрачают и без того грустные наблюдения над неизбежными вспышками обострений и рецидивов у громадного большинства язвенных больных. И вот встает вопрос: какие формы язв могут давать стойкое, окончательное самоизлечение и как часто такие счастливые исходы бывают?

Опыт терапевтов показывает, что если больные начинают лечиться вскоре после возникновения язвы, то при достаточной строгости и продолжительности диетотерапии и надлежащего общего режима язвы успешно поддаются лечению и могут зажить окончательно. Это остро возникшие язвы протекают вначале так же, как все язвы: те же боли, отрыжка, диспепсия, гиперсекреция и пр. Иногда они перфорируются или дают профузные кровотечения. Зато несомненно, что из числа остро возникших язв, точно проверенных рентгенологически, очень многие заживут довольно быстро и окончательно.

Но несомненно также, что какая-то часть этих язв, зажив на короткий срок, рецидивирует и дает характерное циклическое течение с чередующимися месяцами и годами улучшениями и новыми обострениями.

Нас не только интересует вопрос, в каком проценте случаев настоящие язвы, подвергшиеся надлежащему консервативному лечению, поддаются прочному излечению. Это дело терапевтов, и мы рады им верить, что процент этот очень значителен. Некоторые утверждают, что даже 70 % свежих дуоденальных язв в молодом возрасте при правильном лечении заживают совершенно. Мы готовы поверить и этой замечательной цифре успехов.

Но нас интересуют именно неизлечимые случаи и совершенно независимо от того, сколько процентов к числу излеченных они составляют. И еще интересует нас вопрос: когда, с каких пор приходится считать язву уже хронической и есть ли шансы на успешное лечение консервативными способами таких хронических язв?

Так как рецидивы язв бывают иногда через длинные сроки скрытого безболезненного течения, то очень трудно проследить достаточно многочисленные группы больных для учета несомненных выздоровлений. И если даже допустить, что значительное количество таких стойких выздоровлений неизвестно, ибо люди, не испытывая болей, не обращаются к врачам, то совершенно несомненно, что число таких прочных выздоровлений невелико и оно положительно меркнет в массе случаев, дающих раньше или позже рецидивы.

Лично я был очень заинтересован в судьбе и эволюции некоторых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, бывших у моих близких и друзей, Я с надеждой передавал их для консервативного лечения хорошим специалистам и с верой ждал результатов. Безуспешность лечения почти всегда окончательно выявлялась в первые два-три года.

У одной больной, жены врача, после сорокалетнего возраста образовалась язва малой кривизны. Консультировавший больную С. П. Федоров воздержался от операции. Язвенные симптомы быстро уступили диетическому лечению, и больная поправилась как субъективно, так и по внешнему виду. В течение 5 лет не было ни жалоб, ни каких-либо признаков язвенной болезни. Не без интереса и с большим удовольствием я трактовал этот случай как пример стойкого излечения выраженной язвы малой кривизны с отчетливой нишей. Каково же было мое удивление, когда, уговорив больную сделать просвечивание, я увидел большую нишу на том же самом месте.

С тех пор прошло еще 15 лет. Изредка больная начинает жаловаться на небольшие боли и приезжает с дачи в Москву к нам для просвечивания. Ниша то несколько уменьшается, то снова увеличивается. Но в целом здоровье ее настолько удовлетворительно, что сама больная не думала бы о своей язве, если бы не читала на моем лице некоторое смущение и даже беспокойство. Они поддерживаются опасениями ракового перерождения язвы малой кривизны двадцатилетней давности у шестидесятилетней женщины. Я бы настоял на операции, будь у больной болевые симптомы. Но, поскольку она совершенно не жалуется и чувствует себя здоровой, у меня год от года решимость активно вмешиваться не возрастает, а робость за плохой исход увеличивается, по мере того как больная, вдова моего товарища и друга, становится все старше и полнее, весьма ухудшая тем самым прогноз операции.

Итак, если иногда язвы существуют совершенно скрыто и ускользают от наблюдения и лечения, то в этих случаях трудно определить их давность и решить вопрос о своевременности операции. Чаще язвы не дают продолжительных ремиссий, и более или менее выраженные периоды болей повторяются неделями и месяцами по нескольку раз в год. Когда же можно считать, что язва приняла безусловно хроническую форму и не поддается излечению терапевтическими мерами? Иначе, когда же вопрос об оперативном лечении встает императивно? Вот тут-то и выявляются существенные различия в зависимости от того, идет ли речь. о язве желудочной или дуоденальной.

При прочих равных условиях мы гораздо настойчивее предлагаем операцию при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Последние никогда не дают ракового перерождения желудочные перерождаются довольно часто. Факт этот общеизвестен и установлен твердо. Л. М. Нисневич на Харьковском съезде хирургов (1938) утверждал, что «это неправильно, ибо из 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки, изученных на секционном материале, в 5 случаях были отчетливые указания на развитие рака на месте круглой язвы двенадцатиперстной кишки». Не знаю, что подразумевают под «отчетливыми указаниями». На секционном материале раковый процесс обычно оказывается далеко зашедшим, и даже на желудке трудно решить при аутопсии, как часто развившийся рак имел исходной точкой язву, тем более в двенадцатиперстной кишке. Нисневич тогда же указал на 7 % язвенного происхождения рака желудка, установленного на 600 аутопсиях. Повторяем, при секционных обследованиях оказывается, что раковый процесс так широко захватывает основание бывшей язвы, что убедительные данные о последней могут обнаружиться только случайно, а потому процентное исчисление раковых перерождений язв по секционному материалу неубедительно. Мы не сомневаемся в том, что на 600 аутопсии при раке желудка в материале Нисневича оказалось 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки. Но что пять из них были язвенного происхождения, мы все же не совсем уверены; ведь рак papillae Vateri не такая уж редкость, а ко времени аутопсии он может распространиться и на проксимальный отдел кишки.

Но если секционные данные трудны для анализа вследствие предельной запущенности болезни в каждом случае, то еще менее они пригодны для каких бы то ни было статистических заключений и процентных исчислений по отношению к живым людям. А в этом отношении можно бы привести довольно убедительные данные. Так, например, более чем на 12000 желудочных операций, проделанных в Институте имени Склифосовского, мы еще ни разу не встретили карциномы двенадцатиперстной кишки, развившейся из язвы.

Финстерер в 1942 г. писал: «До сих пор на более чем 2000 резекций по поводу язвы двенадцатиперстной кишки я ни разу не видел злокачественного перерождения; таким образом, частота язвенных карцином должна исчисляться исключительно по отношению к резецированным язвам желудка»[12].

Напротив, желудочные язвы и по материалу Финстерера оказываются весьма часто исходным пунктом рака желудка. Как известно, литературные данные на этот счет весьма противоречивы, т. е. частота указываемых перерождений, по разным авторам, колеблется весьма значительно. Но, во-первых, в публикуемых материалах частота раковых перерождений желудочных язв все же значительна, а во-вторых, причины существующих расхождений при подсчете процентов вполне понятны. В самом деле, представим себе, что одни хирурги по собственным взглядам, возможностям своего места работы, по согласованию с местными терапевтами и, наконец, по условиям быта и социальному составу своих больных широко ставят показания к операциям, а при последних держатся радикальной тактики. Среди множества резекционных препаратов желудочных язв злокачественных перерождений окажется 10–15 %. Или возьмем других хирургов, которые по условиям своей работы имеют возможность безотказно направлять язвенных больных в хорошие условия диететической клиники, где их будут лечить охотно, долго и толково. Резекционный материал таких хирургов окажется представленным по преимуществу большими каллезными язвами малой кривизны, среди которых поэтому процент злокачественных дегенерации может оказаться весьма высоким.

Прав Финстерер, когда в цитированной выше статье он пишет: «Если в моем материале 21 % ulcus-carcinoma был установлен гистологическими исследованиями, это не значит, что 21 % всех вообще язв желудка злокачественно перерождается, а что среди мной резецированных язв желудка в 21 % обнаружили злокачественное перерождение».

К подробностям этого чрезвычайно важного вопроса мы еще вернемся в главе о раке желудка. Здесь же ограничимся лишь немногими справками, иллюстрирующими и частоту раковых перерождений, и степень процентных расхождений у отдельных авторов.

Глава советских онкологов Н. Н. Петров, выдающийся знаток желудочной патологии, в сентябре 1943 г. на специальной областной конференции в Москве указал на цифру примерно 15 % раковых перерождений язв желудка.

Мейнгот в 1942 г. в серии 50 препаратов резецированных у женщин желудочных язв, внешне имевших вид доброкачественных, в одиннадцати, т. е. в 22 %, нашел злокачественное перерождение.

В том же 1942 г. Кирклин и Мак Карти младший сообщили, что от 10 до 12 % желудочных язв, трактуемых рентгенологически и макроскопически как доброкачественные, фактически уже злокачественны.

Наши данные не вполне точны, ибо мы еще не проводили специальных проверочных работ с той тщательной сортировкой материала, которая одна только может помочь разобраться. Нужна группировка отдельно по калибру нити и по уровням их на малой кривизне. С этой оговоркой наши впечатления в общем совпадают с данными Н. Н. Петрова и указывают примерно на 10 % раковой дегенерации хронических язв малой кривизны и около 20 % рака желудка, когда при операции есть основание усматривать предшествующую хроническую язву.

Итак, самая серьезная опасность — раковая дегенерация — не существует при дуоденальных язвах и вполне реальна при язвах желудочных. При последних этот риск тем более вероятен, что в отличие от дуоденальных язв желудочные появляются не в 20–30 лет, а чаще после 40–50 лет. У таких больных среднего и зрелого возраста нет уже тех долгих сроков для испытания всевозможных консервативных способов лечения, как у молодых больных с дуоденальными язвами.

К тому же и виды на успех лечения далеко не одинаковы для язв обеих локализаций: желудочные язвы менее поддаются лекарственному и диетическому лечению, чем язвы дуоденальные. Это и понятно. Ведь главные расчеты консервативного лечения строятся на снижении желудочной секреции и кислотности, которые обычно весьма повышены при язвах дуоденальных. Успешным подавлением избыточной продукции свободной соляной кислоты и объясняется временный, но почти неизменный успех диетического лечения при дуоденальных язвах.

Как известно, желудочные язвы появляются и часто существуют на фоне незначительного повышения или даже при кислотности, близкой к норме. Уже поэтому нельзя ждать большого успеха от диетического лечения, ибо главный козырь останется неиспользованным за ненадобностью. Зато степень податливости желудочной язвы консервативному лечению может служить критерием ее доброкачественности и тем решать вопрос об операции.

По установлении диагноза желудочной язвы (клинически, рентгенологически и по возможности гастроскопически) больного подвергают шестинедельному курсу строго больничного режима лечения, после чего повторяют все исследования. Если язва зажила, ее считают доброкачественной. Если имеется улучшение, но нет полного заживления, предписывается еще такой же шестинедельный курс лечения и язву контролируют третий раз. Если она опять не зажила, можно считать ее, вероятно, (злокачественной и рекомендовать операцию.

Если язва зажила, больного выписывают, но рекомендуют выдерживать пищевой режим и строгий распорядок жизни, а главное, не только вернуться в больницу при малейших признаках старой болезни, но являться на регулярный рентгенологический и гастроскопический контроль вначале каждые три месяца, а позднее каждые полгода.

По мнению Монро[13], таким путем можно с помощью гастроскопии уловить начальные изменения в гладком рубце зажившей язвы, указывающие на злокачественное перерождение. Но, независимо от данных гастроскопии, рецидив зажившей язвы будет указывать либо на ее злокачественность, либо на неизлечимость консервативными мерами. Но сам же Монро указывает и на недостатки такой методики. Во-первых, люди среднего возраста, а тем более пожилые чрезвычайно неохотно являются на повторные гастроскопии — исследования не из приятных, если боли у них незначительны. Таким образом, практически осуществить строгий контроль за массой таких больных является делом не только трудным, но по существу нереальным.

Если не удается осуществить массовый контроль над здоровыми женщинами с целью выявления ранних форм карциномы шейки матки путем безболезненного влагалищного исследования, то чего же удивляться, что вне периода болей люди избегают гастроскопии.

Но хуже того, тот же Монро пишет о четырех своих случаях, когда больные с зажившими язвами, повторно контролированными гастроскопией, вернулись к нему позже с уже иноперабильными карциномами, исходившими из места бывшей язвы. И риск такой ошибочной трактовки доброкачественности язвы Монро исчисляет не менее 10 %, причем диагноз проверялся действительно компетентными специалистами-рентгенологами, терапевтами и хирургами, опытными в гастроскопии. Вторичная карцинома на месте язвы иногда возникает не только внезапно, но из, казалось бы, прочно зажившего рубца.

А для объективного суждения о судьбе больных с желудочными язвами ныне можно сослаться на серию в 146 больных с язвами малой кривизны, выписанных совершенно здоровыми из клиник Мейо и проконтролированных не менее чем через 5 лет (1943) Джаддом и Пристли (Priestly). Результаты оказались следующие: у 46,5 % наступило прочное излечение; 15,8 % живут сносно, соблюдая диету; у 4,8 % имеется язва; 11 % подверглись операциям; 9,6 % заболели раком желудка; 0,7 % умерли от кровотечения из язвы; 11,6 % умерли от невыясненной причины.

Итак, меньше половины больных язвой желудка прочно излечивается после заживления, достигнутого в больнице, у 20 % рецидивировали язвы и около 20 % ищут помощи у хирургов или умирают от рака. Довольно грустные данные, но из них следует исходить, чтобы пытаться улучшить эти результаты.

Можно ли повысить процент выздоровлений усилением и улучшением консервативного лечения? В значительной степени вряд ли. Ведь сюда относятся многие факторы социального и бытового порядка, экономические и психологические соображения и их сочетания, которые делают эту задачу очень сложной. Диетотерапия язвенных больных уже не столько медицинская задача, сколько хозяйственная и экономическая. Многие больные не могут затрачивать столько времени на больничное лечение и причинять своей семье столько ущерба. Чтобы лечение было эффективным, сам больной должен проводить его настойчиво, с полной верой в успех. Но если больным говорят, что строгий режим придется соблюдать не только в больнице, но и дома, и не месяцы, а годы, и что рецидивы возможны даже при полном соблюдении всех строгостей диеты, то когда рецидивы действительно случаются после кратковременного улучшения, достигнутого ценой таких лишений и путем столь долгого терпения, — выдержке больных приходит конец. Надежда переходит в отчаяние, волевое напряжение падает, уступая место нервной депрессии и все более частым нарушениям строгостей диеты. И чуть ли не с озлоблением некоторые из них вспомнят, что по существу их совершенно напрасно уже столько месяцев лишают не только любых спиртных напитков, но и папирос. Ну, как при таком настроении рассчитывать на успех дальнейшего консервативного лечения, которое может дать результаты только при всей строгости режима в течение долгого времени?! И мы уверены, что в очень большом числе случаев неудач речь шла не об истинных рецидивах, а просто о недолеченных язвах, кои полностью и не заживали. Разумеется, в крупных городах, на больших заводах в существующих диетических столовых и ночные санаториях для рабочих весьма успешно проводится длительное лечение язвенных больных без отрыва их от производства. Это давно и широко проводится в Москве на фабрике «Трехгорная мануфактура», на заводе имени Лихачева, «Шарикоподшипник», «Динамо» и др.

Итак, если благодаря государственным и общественным мероприятиям удалось бы широко проводить тщательное диетическое лечение в течение очень долгого времени и под руководством весьма опытных специалистов, то это довело бы, вероятно, число излечиваемых желудочных язв до 50 %. Но и в этом лучшем случае вторая половина больных безусловно нуждается в хирургическом лечении, дабы в 10 % избегнуть риска рака, еще в 10 % избежать опасности прободений и острых кровотечений, а всем им вместе с оставшимися 30 % избавиться, наконец, от хронической язвы, не поддающейся никаким другим мерам, кроме операции.

К таким же малоутешительным выводам приходит и Майнгот, несмотря на свою самую глубокую веру в могущество консервативной терапии желудочной язвы. «Ныне общепризнано, что полное исчезновение симптомов с прибавкой веса у больных, подвергающихся медицинскому лечению, не является доказательством, что язва доброкачественна, ибо и раковое желудочное поражение может иногда отвечать таким образом, несмотря на то, что оно представляет неотразимые рентгеновские доказательства своей злокачественности. Исчезновение кратера на рентгеновском фильме, будучи благоприятным признаком, необязательно означает, что язва зажила. Временами кратер облитерируется избыточными раковыми клетками, которые выступили через нишу от злокачественного края; или же он может временно заполняться плохо питаемыми отечными грануляционными тканями, которые делают смелые, но эфемерные попытки заполнить брешь. Точно также нередко случается видеть при гастроскопии, что язва хорошо зажила, но что через месяцы из злосчастной рубцовой зоны вырастает роковой вал активно растущих раковых клеток, угрожающий жизни больного. Около 50 % обследованных мной пациентов с хронической язвой желудка нуждалось в хирургическом лечении»[14].

Все изложенное выше относилось к язвам желудочной локализации. Совершенно иначе мы будем выбирать и расценивать сроки для испытания диететического и курортного лечения язв дуоденальных. При последних, особенно у молодых людей, совершенно не рискующих раковым перерождением, можно настойчиво проводить консервативное лечение года три подряд, если только по бытовым условиям такое лечение можно осуществить со всей строгостью режима.

Как уже указывалось, при дуоденальных язвах, сопровождающихся и характеризующихся особо повышенной кислотностью, имеются первостепенной важности патогенетические моменты, на которые могут воздействовать диететические и курортные факторы (железноводские источники). Этим и объясняется то, что дуоденальные язвы быстрее и легче реагируют на консервативное лечение и в целом дают гораздо больший процент стойких излечений, чем язвы желудочные. Зато при дуоденальной локализации рубцевание повторной язвы, заживающей и вновь раскрывающейся, во многих случаях приводит к столь значительной деформации, перегибам и сужениям, что эвакуация из желудка сильно нарушается. В результате успешное заживление язвы довольно часто не приносит больному выздоровления: чем уже становится дуоденальная стриктура, тем все больше увеличивается расширение желудка, застой пищи в нем, брожение, срыгивание и пр.

Как бы легко ни реагировал больной, как бы успешно ни проводилось противоязвенное лечение при каждой очередной вспышке обострения, при наступивших грубых Рубцовых изменениях пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки дальнейшее консервативное лечение является бесполезным. Конечно, жить можно и со стриктурой; промывать почаще желудок через зонд и есть самую легкую, полужидкую пищу. Но такая жизнь — не радость. И все виды желудочной и дуоденальной грубой деформации, и значительные расстройства эвакуации сами по себе диктуют необходимость хирургического вмешательства, которое не только восстановит в полной мере проходимость и создаст ускоренную эвакуацию, но вместе с тем окончательно вылечит язвенного больного.

Наконец, и при дуоденальных язвах характер язвы и ее местоположение в значительной мере предопределяют прогноз консервативного лечения. Язвы плоские и на подвижных участках заживут легче, чем язвы сквозные, большого диаметра, глубоко пенетрирующие в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку. Рентгенологические исследования ныне настолько усовершенствованы, что позволяют судить весьма точно и детально об особенностях этих язв, недосягаемых для гастроскопа. Это в свою очередь подскажет сроки, когда надо прекратить дальнейшие попытки консервативного лечения вследствие явной безнадежности и направить больного на операцию.

Конечно, возраст больных и экономические факторы могут иметь решающее значение и при дуоденальных язвах. Так, например, непроникающие язвы у молодых людей могут не сопровождаться резкими болями и хорошо излечиваться при повторных курсах диетотерапии и поездках на курорт; зато многие из подобных больных не могут позволить себе слишком продолжительное лечение и будут стремиться восстановить работоспособность хотя бы операцией, но побыстрее и повернее.

Напротив, у стариков эти соображения отходят на второй план, зато в их распоряжении и нет уже сроков для продолжительного лечения с надеждой на последующие долгие годы здоровья. А непреодолимые рубцовые стенозы и мучительные боли при язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, тем более будут толкать их на операцию даже в 65 и 70 лет.

Резюмируя все сказанное, мы видим, что при язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже нища, чем старше больной и чем ниже кислотность. Коротко: при желудочной локализации язвы приходится искать противопоказания к операции.

При дуоденальных язвах противопоказания к операции тем настойчивее, чем моложе больной и чем короче язвенный анамнез. Но и при этих язвах безуспешность консервативного лечения должна быть выявлена в первые 2–3 года, особенно в случаях, когда высокая кислотность мало снижается после соответствующей диеты. Сроки консервативного лечения должны сокращаться при указаниях на то, что язва сквозная и глубоко пенетрирует в соседние органы. Помимо плохих шансов на излечение, в подобных случаях усиливается угроза больших кровотечений. И., наконец, совершенно бесспорными показаниями являются грубые деформации луковицы, наличие дивертикулов, а тем более рубцовые сужения.

Мы довольно подробно разобрали показания и противопоказания к операциям при хронических язвах обеих локализаций, исходя из вероятных шансов на безуспешность различных видов консервативного лечения. Но есть еще весьма важное соображение — это риск самих операций для жизни больных. Он тоже различен в зависимости от местоположения язв, а потому по-разному влияет на постановку показаний.

Операционная смертность, тормозившая в былые годы широкое внедрение резекций, ныне снизилась весьма значительно. Но и теперь при операциях хронических язв ее следует исчислять раздельно для каждого вида, ибо небольшая группа операций с особенно высокой смертностью может сильно испортить общие результаты. И это создаст ошибочное суждение об исходах операций при язвах вообще.

Необходимо учитывать отдельно язвы дуоденальные и язвы желудочные; различать плоские и свободные язвы от припаянных к соседним органам; стриктуры привратника и двенадцатиперстной кишки от тех же язв, глубоко пенетрируюших в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку или одновременно в то и другое. Наконец, нужно отдельно регистрировать проникающие язвы нижней и средней трети малой кривизны от самых высоких, прекардиальных язв, а среди последних различать расположенные строго по малой кривизне от тех, которые сдвинулись на заднюю стенку и пенетрируют в поджелудочную железу против отверстия пищевода.

Само собой понятно, что если в последней подгруппе мыслимо сделать субтотальную гастрэктомию, то непосредственный риск таких операций для жизни больного будет громадным. Мы их делали немного ввиду редкости подобных случаев. А так как нельзя говорить о каком-либо проценте смертности, поскольку всего-то мы имели несколько десятков таких операций, то заметим лишь, что именно они ухудшили общие ежегодные исходы резекций при язвах на 2–3 %.

Примерно настолько же ухудшали общие итоги и резекции при глубоких пенетрирующих язвах желудка или гигантских дуоденальных нишах, проникающих в головку поджелудочной железы. Сами по себе эти операции дают 5–8 % смертности.

Остаются неосложненные хронические язвы, не проникающие в соседние органы. Они составляют главную массу оперируемых язв с наилучшими исходами. Но и тут риск неодинаков для обеих локализаций.

Средний возраст при желудочных язвах окажется выше, чем при язвах дуоденальных. Соответственно зрелому возрасту и брюшная стенка будет жирнее, да и внутри жира окажется больше. Это наличие жира обусловлено и тем еще, что в отличие от язв дуоденальных при желудочных редко бывают моторные расстройства и стриктуры, вызывающие похудание и обезвоживание вследствие частых рвот. Большое сохранение жира у больных с желудочными язвами не может компенсироваться двумя другими обстоятельствами, которые благоприятны с точки зрения технической легкости вмешательства.

Одно из них — чаще всего широкий стернальный угол реберных краев, создающий при операции удобный доступ в глубину.

Другое — возможность почти каждый случай желудочной язвы закончить резекцией по Пеан-Бильрот I, т. е. быстрее и проще.

У больных с дуоденальными язвами реберный край часто узок, а деформация луковицы такова, что кишка явно непригодна для прямого соустья с желудочной культей. И тем не менее некоторые технические трудности с зашиванием дуоденальной культи вполне окупаются более молодым возрастом этих больных, их худобой, а также асептичностью желудочного содержимого при очень повышенной кислотности, чего нет при язвах желудочных.

Если же учесть, что дуоденальных язв раза в три-четыре больше, чем язв желудочных, и что по всем указанным обстоятельствам первые создают меньше риска при операции, становится понятным, за счет каких операций наши хирургические статистики выигрывают и какие случаи операционную смертность отягощают. При желании можно довести ежегодную смертность при резекциях до очень низких цифр, если не оперировать больных указанных выше групп, дающих наивысшую летальность. Ибо при неосложненных дуоденальных язвах, например при стриктурах и непроникающих язвах умеренного калибра, у молодых субъектов резекция может дать смертельный исход только случайно, т. е. в порядке несчастного случая. В прежние годы смертность среди этих больных вызывалась главным образом послеоперационными пневмониями. Ныне, благодаря сульфидину и пенициллину, и эта опасность значительно снижена. Остается угроза тех редких случаев панкреатита, который развивается опять-таки у полных больных, которых, может быть, лучше вовсе на оперировать по поводу язв.

Резюмируя приведенные соображения об операционном риске и сочетая их с разнообразными данными об угрозе осложнений и степени излечимости консервативными мерами, мы отмечаем досадное расхождение более настойчивых показаний к операции при желудочных язвах с повышенным операционным риском. При язвах желудочных реальная угроза ракового перерождения и неизлечимость пенетрируюших язв консервативными мерами диктуют большую хирургическую активность. Но последняя сдерживается большим операционным риском вследствие возраста больных, умеренной кислотности или технических трудностей вмешательств высоко на малой кривизне и в области кардии.

При дуоденальных язвах риск ракового перерождения совершенно отпадает, а симптоматическое лечение более эффективно и может продолжаться годами. Зато и оперативное вмешательство сопряжено с минимальным риском и дает отличные отдаленные результаты.

Как же поступить? Вопрос надо решать каждый раз строго индивидуально.

При желудочных язвах показания к операции предрешены. Но в каждом отдельном случае необходимо взвесить степень риска, сообразуясь с возрастом, конституциональными особенностями, локализацией и характером язвы, определяющими степень технических трудностей, resp. непосредственной опасности. Мы не так боимся технических трудностей, вызываемых величиной язвы, ее местоположением и глубиной пенетрации в соседние органы; мы выучились находить подходящие оперативные приемы для любых случаев. Но, конечно, эти наиболее трудные операции дают и повышенную смертность. Мы очень редко отступаем перед техническими затруднениями и не имеем выхода в компромиссах (операции выключения). Может быть, это следует делать чаще.

Речь могла бы идти, конечно, о самых высоких прекардиальных язвах и, наоборот, о так называемых «неудалимых» язвах двенадцатиперстной кишки, т. е. гигантских по размерам и в стадии обширной острой воспалительной инфильтрации. При первых взамен субтотальной типичной резекции предлагалось делать операции Мадленера, т. е. резекцию дистальной половины желудка, для снижения кислотности, оставляя кардиальный отдел вместе с язвой и анастомозируя его с двенадцатиперстной кишкой по методу Бильрот I. Мадленер опубликовал свою операцию в 1923 г., основываясь на трех собственных случаях. Через 6 лет он сообщил о 17 таких операциях с хорошими отдаленными результатами, а в 1939 г. его опыт возрос до 27 случаев с хорошими отдаленными результатами на протяжении от 3 до 17 лет[15].

Материал этот численно все же слишком незначителен, чтобы можно было высказаться более определенно по двум главным пунктам: 1) насколько постоянным и прочным окажется заживление оставленных кардиальных язв и 2) насколько частым окажется раковое перерождение, будь то в нише или язвенном рубце. Опыт Мадленера слишком мал, а 4 случая Финстерера и 8 операций Кенига (Konig) тоже не имеют большой убедительности. Зато напомним, что Келлинг (Kelling), который ту же самую операцию выполнил (но не опубликовал) еще в 1918 г., позднее смог сообщить про случай, закончившийся раковым перерождением оставленной язвы.

Нам понятна тревога Финстерера при подсчете высокой смертности от прекардиальных резекций, но мы не можем успокаивать себя его статистикой, указывающей на большую редкость злокачественного перерождения высоких, прекардиальных язв по сравнению с язвами средней трети и препилорическими. Несомненно, подобные указания основаны на том бесспорном факте, что среди резекционных препаратов желудка число высоких прекардиальных язв окажется вообще меньше, чем язв средней и нижней трети, и притом именно за счет оставления наиболее высоких язв, т. е. наиболее трудных для резекции случаев, которые поэтому и ускользнут от сравнительного учета. Это небольшое количество высоких язв и создает успокоительное, но неправильное впечатление.

Точно так же нас не соблазняет предложение Хольбаума отрывать края пенетрирующей в поджелудочную железу язвы и зашивать образующееся отверстие в желудке в несколько рядов. Не говоря о том, что об отдаленных результатах этих семи случаев операций клиника Пайра с тех пор ничего не сообщала, если желудок уже мобилизован, без чего нельзя было и отрывать и зашивать высокую прекардиальную язву, то выполнить надлежащую субтотальную резекцию явится уже половиной дела.

Как будет сказано ниже, мы выработали весьма надежный прием для укрепления швов близ пищевода, что делает операцию в этом смысле более безопасной.

Что касается опасностей при «неудалимых» дуоденальных язвах, то непосредственный операционный риск, конечно, можно снизить, ограничивая вмешательство так называемыми «операциями выключения». Финстерер продолжал отстаивать их даже сравнительно недавно. И, может быть, если делать влево самые обширные резекции, то не будет тех частых пептических язв соустья, которых у самого Финстерера в первой серии было очень много. Напомним, что на 64 такие операции с оставлением части привратника он имел 9 случаев незаживлсния язвы, т. е. 14 %, и 5 случаев образования пептических язв соустья, т. е. 7,8 %. 35 операций выключения, но с удалением привратника, не дали пептических язв совершенно[16]. Нет сомнения, что если в остающейся антральной части полностью иссечь слизистую оболочку, вплоть до самой двенадцатиперстной кишки, то благодаря этому устранится главное возражение, заключающееся в том, что оставались основные элементы, продуцирующие гормон.

Лично мы предпочитаем тампонировать гигантские ниши двенадцатиперстной кишки, пользуясь для этого своей методикой «улитки», которая будет изложена ниже. Несколько раз с полным успехом мы произвели выключения по Якобовичи и считаем эту операцию весьма почетным выходом из непреодолимых иногда трудностей. Она положительно хороша: очень проста технически, вполне обеспечивает герметизм антральной культи и полностью удаляет слизистую с гормональными элементами.

Итак, отступая лишь очень редко от принципов классических резекций, мы вполне сознаем, что в отдельных случаях технические трудности слишком велики, что хирурги, менее опытные в желудочной хирургии, с ними вряд ли справятся достаточно безукоризненно. И чтобы не повышать чрезвычайно риск операции, лучше изредка пойти на компромиссные решения. Для прекардиальных язв таким компромиссом является операция Мадленера, для «неудалимых» язв двенадцатиперстной кишки «выключения» по Якобовичи или Банкрофту.

Разумеется, лишь редко локальные трудности заставят сами по себе отступать от радикальных операций и прибегать к компромиссам. Чаще они сочетаются с другими факторами, отягощающими прогноз, например преклонным возрастом, сопутствующими заболеваниями или ожирением.

Мы не особенно смущаемся старческим возрастом больных, если они выглядят бодро и у них нет сопутствующих органических дефектов важных внутренних органов, сосудов или обмена. Но что нас решительно удерживает от операции, — это ожирение, даже умеренное. Жир настолько затрудняет ход операции, так повышает риск развития инфекции (предбрюшинно, внутри- и забрюшинно) и настолько мешает различать сосуды в брыжейках и сальниках, так затрудняет мобилизацию двенадцатиперстной кишки, что все это вместе взятое тем больше отпугивает хирурга, чем он опытнее. Полные больные более подвержены легочным осложнениям, и последние протекают у них тяжелее. Нагноения в ране, асептические расхождения брюшных швов и эвентрации у полных больных бывают чаще.

При язвах дуоденальных конституциональное ожирение встречается довольно редко. Тем более следует избегать оперировать этих больных, ибо мобилизовать рубцово измененную двенадцатиперстную кишку среди обильной жировой ткани довольно рискованно. Благодаря техническим навыкам мы за последние годы не имели несчастий с дуоденальной культей. На много-много сотен резекций с выключением перерезанной двенадцатиперстной кишки ни свищей, ни перитонитов от недостаточности швов мы не припомним уже очень давно. Зато твердо запомнилось несколько случаев смертельных перитонитов, развившихся из очагов послеоперационных панкреатитов. И почти всегда дело касалось технически трудной мобилизации двенадцатиперстной кишки у полных больных. Неизбежная травма головки поджелудочной железы и проведение швов через ее капсулу и паренхиму проходят безнаказанно у всех худощавых больных. У полных то же самое может иногда закончиться катастрофой.

Сколько лет уже я зарекаюсь оперировать полных больных с язвами. И каждый раз мучаюсь раскаянием, когда не сумею достаточно энергично отказаться от операций, на которых настаивают терапевты или сами больные, смущенные упорством рецидивов или частотой повторяющихся кровотечений. Большие кровотечения у полных больных бывают редко; еще реже встречаются у них прободные язвы двенадцатиперстной кишки. Эти соображения должны служить дополнительным аргументом против операций в холодном периоде у всех полных больных.

И, наоборот, чем худощавее больной с дуоденальной язвой, тем охотнее его оперируешь, даже независимо от преклонного возраста. Мы почти никогда в этом не раскаивались.

Из особых противопоказаний упомянем про туберкулез. Мы побаиваемся оперировать таких больных, даже под местной анестезией или эвипановым наркозом, ибо не раз видели тяжелые обострения после вполне гладко протекших операций. Впрочем, мы знаем и случаи, примерно равные по численности, диаметрально противоположного влияния вынужденных операций, сделанных у туберкулезных больных по поводу прободения язв. У одних эти операции, не давая совершенно никаких осложнений со стороны живота, приводили к бурному, иногда смертельному обострению легочной чахотки. Может быть, причиной фатального ухудшения бывали не сами операции, а перитонит, ради которого производилось вмешательство? Но у нас были тяжелые легочные больные, которые не решались оперироваться и в то же время не могли усиленно питаться вследствие язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Вынужденные резекции, сделанные при прободении этих язв, приносили этим больным полное исцеление от обеих болезней.

Что касается больных с сердечными пороками, нефритами или диабетом, то, разумеется, мы всячески уклоняемся оперировать их по поводу хронических язв. Обычно и сами больные как-то смиряются с этой мыслью и терпеливо переносят все свои беды.

Технические соображения

Любая значительная операция на желудке требует полной свободы действий для хирурга, а это должно быть обеспечено совершенно достаточной анестезией, т. е. полной безболезненностью даже при энергичных потягиваниях за желудок и абсолютным расслаблением брюшных мышц. Само собой разумеется, что сами способы обезболивания должны быть безопасны, безвредны и не вызывать поздних осложнений.

Общеизвестно, что операции на поддиафрагмальных органах связаны с повышенными требованиями к наркотизаторам и, несмотря на это, сопровождаются довольно частыми легочными осложнениями. Поэтому уже давно делались попытки обходиться одной местной анестезией. Были разработаны замечательные способы тканевой, регионарной и проводниковой анестезии, достигавшие полного выключения болевой чувствительности. Анестезии паравертебральные сменялись блокадой чревных нервов и солнечного сплетения. Спинальная анестезия то заменялась временами высокой эпидуральной, то вновь становилась методом выбора в желудочной хирургии.

Мы на протяжении 30 лет отдали дань каждому из этих способов, большинство из которых и рождалось на нашей памяти. Мы не только увлекались каждой новинкой по очереди, но всякий раз нам казалось, что новый метод или комбинация их являются более совершенными, чем предыдущие, улучшают исходы операций и уменьшают количество легочных осложнений.

Теперь мы стали более равнодушны к выбору обезболивания среди уже хорошо проверенных и вполне надежных. Их много, и каждый способ имеет свои неоспоримые достоинства. В особых случаях эти достоинства перерастают в незаменимость, как, например, местная анестезия благодаря ее безопасности при экстренных операциях у больных в состоянии коллапса вследствие профузных язвенных кровотечений. Точно так же спинальная анестезия при прободных язвах дает идеальную релаксацию, позволяя произвести наиболее совершенное осушивание и туалет в любых отделах живота. В обоих примерах выбор обезболивания в значительной мере предопределяет исход самих вмешательств.

При хронических язвах этого нет. И местная анестезия в любой разновидности, и спинальная — обе годятся. Местная анестезия безусловно самая безвредная, но она трудоемка, занимает много времени и не дает простора для широкого обследования. Кроме того, количество потребных отдельных уколов все же утомляет больных, напряженно ожидающих каждой новой инъекции, кои не всегда безболезненны. Спинальная анестезия дает все, что нужно, одной инъекцией и почти сразу, но она требует полнейшего внимания и готовности бороться с возможным падением кровяного давления в течение первых 15–20 минут после сделанной анестезии. Равным образом 3–5 % больных за идеальную релаксацию и обезболивание придется заплатить иногда значительной головной болью на второй-третий день.

Недостатком обоих видов анестезии является сохранение сознания, что можно ослабить морфинными инъекциями, но не в полной мере. Уже с 1939 г. мы в добавление к местной анестезии применяли вливание прямо в брюшную полость 50 см3 2 % раствора эвипана. Комбинация эта очень хороша: больной засыпает совершенно незаметно для себя, без малейшего возбуждения и просыпается через 2–3 часа уже. в кровати. Как показала в своей диссертации Л. С. Копциовская, никаких повреждений брюшины раствор эвипана в 2 % концентрации не причиняет.

Идея внутрибрюшинного эвипанового наркоза принадлежит проф. И. С. Жорову, автору замечательной книги «Неингаляционный наркоз в хирургии» (1938). Особенно драгоценна эта комбинация в случаях пробных чревосечений при раке желудка, когда, чтобы не вызвать подозрений у настороженного больного быстротой окончания операции, мы вливаем ему в брюшную полость раствор эвипана к моменту, когда будут завязывать последние швы на коже.

Такое вливание раствора эвипана в живот возможно и при спинальной анестезии, но здесь в нем надобность меньше, ибо релаксация полная, свобода действий обеспечена, а выключить сознание больных можно и путем совершенно легкой ингаляции, будь то эфиром или хлорэтилом. Еще лучше вдыхание закиси азота, каковая лишена запаха, совершенно безвредна и дает очень быстро потерю сознания. Мы не только никогда не отказываем больным в этом удовольствии, но сами предлагаем маску каждому больному, как только он ляжет горизонтально после спинномозговой инъекции. Пусть себе воображают, что они в наркозе; лишь бы они действительно не присутствовали на собственной операции и не слышали тех объяснений, которые иногда приходится давать студентам и врачам. Для всего этого потребуется 15–20 г эфира в течение всей операции. Очень часто маску больные держат сами и периодически просят добавить в нее эфира. Таким образом, полного наркоза нет, вреда — тоже; больные заняты самоусыплением и не мешают оперировать,

Оперировать под полным ингаляционным наркозом мы не любим по двум причинам: глубокие дыхательные экскурсии очень мешают при работе в глубине подреберья, а сам желудок часто сильно раздувается проглоченным воздухом. Оба эти недостатка совершенно отпадают при интратрахеальном наркозе — способе положительно хорошем, но требующем весьма сложной и дорогой аппаратуры и вполне опытного специалиста-наркотизатора.

Так же спокойно протекает сон и при внутривенном наркозе эвипаном или пентоталом. Наркоз этот превосходен. Но он требует очень большого внимания и умения от наркотизатора, дабы обезболивание и мышечная релаксация в каждый данный момент соответствовали этапам и ходу самой операции. А умение и опытность зависят от практики, т. е. от широты применения наркоза в данный период в самом учреждении.

Повторяем, в Институте имени Склифосовского мы пробовали почти все способы обезболивания при желудочных операциях. Сейчас мы переживаем пору увлечения интратрахеальным наркозом, который совершенно незаменим при необходимости оперировать рак кардии или заканчивать операцию трансторакально.

А из всех прежних методов при хронических язвах наиболее удобна и проста спинномозговая анестезия. Но как ни полно выключение всех чувствительных веток, идущих от желудка к спинному мозгу через солнечное сплетение и обе пары чревных нервов (nn. splanchnici), спинальная анестезия совершенно не блокирует ни блуждающих нервов, ни некоторых веточек диафрагмального нерва, кои нередко переходят на желудок по передней стенке пищевода. Поэтому дополнительная блокада блуждающих нервов у места перехода их на желудок является с нашей точки зрения совершенно обязательной. Эти инъекции новокаина не только улучшают обезболивание и сразу купируют приступы рвоты, имевшие место при потягивании за желудок, но, главное, блокада обоих блуждающих нервов является надежной и совершенно необходимой гарантией против послеоперационного шока. Последний при обычных желудочных операциях не является особенно трудной проблемой. Она решается легко и верно при соблюдении довольно простых условий: бережного, деликатного оперирования без резких движений и грубых действий и без излишних кровопотерь. Разумеется, нельзя затягивать операцию на долгие часы безнаказанно, равно как производить повторные эвентрации внутренностей, оставляя их подолгу снаружи неприкрытыми.

Как ни вредны значительные кровопотери, их можно возместить не только после, но и во время самой операции. Сопутствующие внутривенные вливания солевого раствора, глюкозы, кровяной плазмы или цельной крови являются исключительно ценными мерами, создающими очень надежную дополнительную гарантию против шока, а следовательно, и против очень многих послеоперационных осложнений. Каждую из таких трансфузий следует делать, сообразуясь с надобностью в том или ином вливании в каждый данный период.

Но выключение болевой проводимости должно быть полным, а пересечению стольких веток и даже самих стволов блуждающих нервов необходимо предпослать основательную блокаду их обильными инъекциями раствора новокаина вокруг кардии и вдоль брюшного отдела пищевода.

Точно так же, как бы полна ни была спинномозговая анестезия, мы впрыскиваем дополнительно-по 5—10 мл 0,5 % раствора новокаина в толщу печеночно-двенадцатиперстной связки и туда, где в основании брыжейки толстой кишки сходятся рядом a. colica media et a. gastroepiploica dextra, а также в толщу брыжейки первой петли тощей кишки, если соустье будет осуществляться с ней.

Все это полностью прерывает проведение болевой чувствительности и всех раздражений при травме нервных стволов и сплетений. Этому мы и приписываем в значительной мере отсутствие операционного шока и сравнительно легкий послеоперационный период у громадного большинства наших больных.

Размеры иссечения желудка

Вопрос этот первейшей важности, но тема эта была весьма подробно разобрана в первой главе. Остановимся лишь на некоторых частных подробностях.

Если резекция будет заканчиваться соустьем культи желудка с двенадцатиперстной кишкой, то риск образования пептической язвы почти совершенно исключается, а потому нет такой категорической надобности иссекать слишком большой отдел желудка при операциях Пеан-Бильрот I или Хаберера. В этих случаях рассечение справа тоже будет экономным, дабы сохранить достаточный край задней дуоденальной стенки для прямого анастомоза. Но все же рассечение должно производиться через стенку двенадцатиперстной кишки, а не через привратник, который должен быть удален целиком.

Малая кривизна желудка тоже должна быть удалена вся, т. е. до правой полуокружности пищевода. Но это требование все же допускает оговорку. Если кислотность у больного не слишком повышена, а язва расположена в средней или дистальной трети малой кривизны, то, во-первых, нет крайней надобности повышать трудности резекций погоней за последним сантиметром, примыкающим уже к стенке пищевода; во-вторых, нет особой необходимости стремиться к максимальному пересечению веток блуждающих нервов вокруг кардии.

Но могут быть другие обстоятельства, которые принуждают к возможно более высокому отсечению малой кривизны и попутному пересечению максимального числа веток Х пары. Сама язва может располагаться прекардиально, и для полного ее удаления необходимо не только выделить всю малую кривизну до пищевода и освободить заднюю поверхность в области самой кардии (что и составляет главную техническую трудность всей операции), но может случиться, что для отсечения язвы целиком, не оставляя каллезного края и воспалительного вала, линия верхнего пересечения должна захватить частично и правую полуокружность пищевода.

В таких случаях ушивание верхнего, кардиального угла желудочной культи является делом весьма трудным, а прочность и герметизм этих швов в послеоперационном периоде решают участь больного. Эти трудности многим хирургам представлялись почти непреодолимыми и вынуждали либо отказываться от типовой резекции, либо ограничиваться трансгастральной каутеризацией язвы по Бальфуру, либо же идти на компромиссную антральную резекцию по Мадленеру.

Мы не отрицаем, что при мобилизации верхней трети малой кривизны бывают чрезвычайные трудности, когда вся связка, внутри которой проходит левая желудочная артерия, целиком охвачена инфильтратом хрящевой плотности, а гигантская ниша, расположенная выше этой артериальной магистрали, передним краем пенетрирует глубоко в печень, а задним краем проникает в поджелудочную железу. В подобных случаях надо сначала отсечь желудок от двенадцатиперстной кишки, а затем тщательно отсосать желудочное содержимое аспиратором через пилорический срез. Оттягивая опорожненный желудок влево и кпереди, надо этапами подсекать инфильтрат, охватывающий левую желудочную артерию, стараясь тупой препаровкой и осторожным расщипыванием освободить, увидеть и захватить магистральный ствол до его пересечения. Если это не удается сделать, можно всегда вовремя захватить пересеченный сосуд, поскольку к этому все было подготовлено. Отсекая край язвы и оставляя дно ее в поджелудочной железе, надо помнить, что ствол селезеночной артерии проходит тоже совершенно рядом, может быть, в самом крае язвы. Повреждение этой артерии крайне нежелательно, ибо, помимо большой кровопотери, оно потребует удаления селезенки, а это в свою очередь вернее всего вынудит и резекцию желудка расширить до размера тотальной гастрэктомии.

Теперь, когда левая желудочная артерия пересечена, а край громадной ниши отсечен от поджелудочной железы, можно ввести в образовавшееся отверстие указательный палец и сквозь кардию проникнуть в пищевод. Этот палец позволит хорошенько ориентироваться в местоположении пищевода и отношении к нему верхнего края язвы. А поэтому можно наилучшим образом, на глаз и на ощупь, выбрать место для верхнего пересечения желудка так, чтобы удалить возможно полнее край язвы, но не отсечь пищеводную стенку слишком высоко и слишком широко.

На этом заканчиваются все главные технические трудности. Ушить верхний угол оставшейся желудочной культи можно сравнительно легко и абсолютно надежно. Для этого мы выработали способ, применяемый нами уже около 25 лет и испытанный на многих сотнях резекций желудка как при язвах, так и при раке; он неизменно выручал нас даже в самых трудных случаях.

Прием этот состоит в том, что после завязывания первого стежка кетгутового шва у верхнего угла разреза, т. е. часто уже на пищеводе, свободный конец этого непрерывного шва мы сразу вкладываем внутрь желудочной культи (рис. 14). После этого края желудочного разреза ушиваются книзу обычным ввертывающим швом [Шмидена (Schmiden), Прибрама (Pribram) и Коннеля (Connel)] до места, оставляемого для анастомоза. Если теперь начать потягивать за кетгутовую нить, вложенную внутрь культи, то эта тяга инвагинирует верхний угол ушитого разреза и втягивает этот угол внутрь желудочной культи, позволяя тем самым совершенно легко и надежно сшить над этим втянутым местом складки передней и задней стенок, захваченные отдельными ламберовскими швами. Эти дупликаторы лягут легко, без всякого натяжения и риска прорезаться впоследствии. Дальнейшее ушивание книзу вновь образуемой малой кривизны тем более не встретит никаких трудностей (рис. 15).

Чтобы покончить с вопросом о малой кривизне, следует упомянуть еще раз о попутном пересечении обоих блуждающих нервов в области кардии в момент скелетирования малой кривизны возле самого пищевода. Об этом уже было говорено. Здесь, на серии прекрасных рисунков Ирины Цановой, мы видим, как при пересечении верхней, восходящей, ветви левой коронарной артерии вместе с ней пересекается чаше всего и весь главный ствол левого блуждающего нерва. Вместе с ним можно захватить и пересечь большее или меньшее количество мелких ветвей, идущих с передней поверхности пищевода и пересекающих кардию.

Рис. 14. Инвагинация верхнего угла культи желудка при субтотальной резекции.

Рис. 15. Инвагинация верхнего угла культи желудка при субтотальной резекции.

Правый ствол блуждающего нерва виден далеко не каждый раз, даже если, скелетируя малую кривизну, зайти сверху на заднюю поверхность кардии; все же часто его можно или увидеть, или нащупать, как струну, натягиваемую при низведении мобилизованного желудка книзу. Но если только малый сальник и связка, окружающая главный ствол левой желудочной артерии, не охвачены инфильтратом, то, идя на рассечение артерии сверху, из зоны уже скелетированной малой кривизны, можно очень часто отслоить и захватить вместе с артерией и правый блуждающий нерв. Подробности видны на прилагаемых рисунках (рис. 16–23).

Таким образом, левый блуждающий нерв рассекается при наших операциях почти во всех случаях; правый чаще надо искать самому для рассечения. Последнее весьма необходимо при особенно высокой кислотности у молодых субъектов, дабы тем самым возможно полнее снизить и рефлекторную фазу желудочной секреции в культе. Чем выше кислотность, чем ближе подходит данный больной к типу злокачественного диатеза, именуемого «юношескими язвами», тем внимательнее надо отнестись к поискам не только правого ствола блуждающего нерва, но постараться пересечь максимальное количество вагальных ветвей, которые причудливо сплетаются, отходя и сходясь у обоих стволов. Уверенности в достаточном нахождении и пересечении иметь, конечно, нельзя; дело это ненадежное. Но думается, что 75–80 % идущих через кардию веток пересечь все-таки возможно. На заднелевой трети окружности пищевода все ветки X пары, вероятно, останутся в целости.

Невозможность полностью исключить проводимость рефлекторной фазы заставляет при особой угрозе развития пептической язвы соустья снижать кислотность путем самых расширенных резекций. Относительно возможно более высокого пересечения малой кривизны-мы уже говорили. Где следует пересекать желудок по большой кривизне, т. е. какую часть желудка надо удалить и сколько его останется?

И тут опять, в зависимости от степени гиперацидности и упорства язвенной болезни, выявленных подробным исследованием больного до операции, размер иссекаемой части должен быть установлен различно. Но две оговорки можно сделать сразу: во-первых, антральный отдел с привратником необходимо удалить целиком во всех случаях язвенной болезни без исключения; во-вторых, надо допустить возможность не вполне точных сведений о высоте кислотности, которая на основании случайно взятых фракций в данной фазе секреции могла оказаться ниже обычной; поэтому лучше резецировать больше, чем меньше.

Относительно необходимости удаления всей гормональной зоны в антральной части споров нет давно. Но какую площадь тела желудка надо иссечь, дабы в достаточной мере уменьшить сецернирующую железистую поверхность желудка? И этот вопрос обсуждался тоже очень давно, а недавно честь решения этого вопроса оспаривалась в печати и довольно горячо между Хаберером и Финстерером, каждый из которых претендует на то, что именно он ввел принцип по поводу язвенной болезни делать резекции размером от 2/3 до 3/4 желудка.

Рис. 16. Субтотальная резекция желудка, анестезия малого сальника (блуждающий нерв).

Рис. 17. Подведение указательного пальца под малый сальник при мобилизации кардиального отдела желудка.

Рис. 18. Надсечение серозного покрова

Рис. 19. Отделение сальника от стенки пищевода и желудка вместе с левым блуждающим нервом и верхней левой желудочной артерией.

Рис. 20. Подведение инструмента под блуждающий нерв.

Рис. 21. Захватывание в лигатуру части сальника вместе с верхней ветвью левой желудочной артерии и левого блуждающего нерва.

Рис. 22. Пересечение заднего правого блуждающего нерва при захватывании ствола левой желудочной артерии.

Рис. 23. Высокое «скелетирование» малой кривизны желудка после пересечения левой желудочной артерии и обоих блуждающих нервов при субтотальной резекции.

Все это в далеком прошлом, и споры идут уже не о том, «варварство» это или «вандализм», а кому принадлежит честь приоритета. И это, в конце концов, тоже не так важно. Важнее уточнить, что называть резекцией 2/3 желудка: по объему или по поверхности, нормального желудка или расширенного? Ведь разница будет очень значительной, как то можно видеть на прилагаемых схемах (рис. 24).

Если язва на малой кривизне, а расстройств эвакуации нет и желудок не расширен, то пересечение по линии, продолжающей правый край пищевода, оставляет несколько больше половины емкости желудка. При здоровой двенадцатиперстной кишке и возможности прямого анастомоза по Пеан-Бильрот I означенной резекции совершенно достаточно.

Но если при той же локализации язвы будут найдены ясные следы зарубцевавшейся язвы в двенадцатиперстной кишке или даже вторая язва, то лучше отказаться от прямого соустья с двенадцатиперстной кишкой и анастомозировать культю с тощей кишкой. Но если так, то сохранение значительной секреторной поверхности угрожает развитием пептической язвы соустья, а поэтому иссечение желудка должно быть сделано гораздо обширнее, не вертикально вниз, по сагиттальной плоскости, а под углом влево на 40–45°. Тогда большая кривизна желудка будет пересечена не по средней линии, а примерно отступя на ширину ладони влево. При подобной гастрэктомии удаляется от 2/3 до 3/4 желудочной поверхности и весьма надежно снижается кислотность. Емкость остающейся культи будет колебаться в означенных размерах в зависимости от крутизны фундального отдела, который у разных больных бывает различным.

Рис. 24. Размеры иссечения желудка при различных деформациях. a — недостаточная; b — правильно произведенная резекция.

Вторая схема представляет варианты расширений и опущений желудка как следствие имеющихся пилоро-дуоденальных стриктур. При них, как известно, расширение развивается преимущественно за счет антрального отдела, как то легко проверить при осмотре резецированных препаратов. Поэтому и удаляемая часть окажется велика именно за счет этой по преимуществу щелочной зоны. А так как дуоденальные язвы почти всегда характеризуются особой высокой кислотностью и активностью железистого аппарата, то задача снижения кислотности становится сугубо ответственной. Следовательно, при дуоденальных язвах, тем белее у молодых субъектов, расчеты резекций должны строиться не на одном лишь выключении гормонального механизма антральной части желудка, но также и на более значительном иссечении и самой кислотопродуцирующей зоны тела желудка.

Итак, при выборе линии разреза надо ориентироваться на то, чтобы остающаяся часть соответствовала примерно одной трети нормального размера желудка. Это касается обычных случаев дуоденальных язв при обшей кислотности 80–90 и свободной соляной кислоте 60–70.

Для больных с особо высокой кислотностью, порядка 100–120, при свободной кислоте до 80–90, тем более у молодых людей с язвенной наследственностью, резекции должны быть еще обширнее и сочетаться с возможно более полным пересечением ветвей Х пары над кардией. В подобных случаях гастрэктомия должна сохранить не более четверти желудка, если культя будет анастомозироваться сквозь отверстие в mesocolon с самой начальной частью тощей кишки. Если же для соустья брать длинную петлю, заводя ее поверх толстой кишки, как то рекомендуют Мейнгот и др., то резекция должна быть еще более обширной, оставляя лишь около одной пятой желудка. Мотив тот, что чем дальше от fjexurae duodeno-jeunalis, тем, вероятно, чувствительнее слизистая тощей кишки к остаткам активной кислотности фундального отдела, который поэтому и должен быть уменьшен возможно больше.

Мы не разделяем этих установок по следующим соображениям. Облегчение наложения соустья с длинной петлей, перекинутой поверх толстой кишки, вынуждает резецировать желудок пошире. Мы всегда без особого труда анастомозируем культю с начальной частью тощей кишки, тотчас ниже связки Трейца, каковую обычно рассекаем, дабы таким образом мобилизовать самую флексуру. Все это подготовляется снизу, а кишка выводится потом уже за нитку, проведенную сквозь брыжейку этой петли через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки.

Последнее отверстие делается вертикальное, влево от связки Трейца, по бессосудистому полю, у самого корня поперечной брыжейки. Когда заканчивается ушивание желудочной культи, мы вытягиваем кишечную петлю за нитку кверху и здесь легко накладываем соустье длиной 5–6 см и пришиваем 3–4 см оставленного приводящего колена вверх, над линией желудочных швов, вдоль вновь образованной малой кривизны.

Таким образом, создается та знаменитая шпора, которая была предложена Гофмейстером и так широко пропагандирована Финстерером. Мы пользуемся этим приемом свыше 25 лет и считаем его первостепенным требованием, обеспечивающим безукоризненную эвакуацию желудочного содержимого в отводящую петлю и надежно гарантирующим от попадания пищи в приводящее колено. Финстерер видел в этом гарантию того, что швы, замыкающие дуоденальную культю, будут менее подвергаться риску в первые дни после операции, ибо в этом слепом участке не повысится внутреннее давление. Мы считаем, что соображение это должно отходить на задний план, ибо если швы положены надежно, то не страшно небольшое периодическое повышение давления внутри культи. Недостаточность дуоденальной культи — обстоятельство, конечно, роковое, но не этим оно обусловливается.

Зато на качестве отдаленных результатов операции затекание пищи в дуоденальный отрезок может, вероятно, сказаться отрицательно. Постоянное переполнение приводящего отрезка может вызвать неприятные ощущения у больных после каждого приема пищи, и, кто знает, не за счет ли этих явлений надо отнести некоторые жалобы, кои пытаются расценивать как явления «малого желудка»?

Но частый застой пищи в дуоденальном колене выше анастомоза может повлечь за собой функционирование тех гормональных элементов, наличие которых допускается во всей двенадцатиперстной и в начальной части тощей кишки. А если так, то это повлечет за собой частичное сохранение второй, химической, фазы секреции, уничтожить которую мы стремимся резекцией антрального отдела желудка.

Точнее говоря, это будет третья кишечная разенковская фаза желудочной секреции. К ней мы еще вернемся ниже.

Словом, предотвращение затекания пищи в приводящее колено является необходимым с разных точек зрения. К этому надо стремиться при конструктивных расчетах резекции. Это очень удачно разрешается образованием вышеназванной шпоры у верхнего угла анастомоза.

Такую же шпору обязательно делает и Мейнгот при своей операции. Но при нефиксированном анастомозе, как это имеет место при соустье поверх толстой кишки, затекание в очень длинную приводящую петлю все же может происходить легче.

Наконец, есть и еще одно соображение против чрезмерного расширения резекций влево. Ведь если их рекомендуют потому, что соустье легче накладывать спереди, вблизи срединного разреза брюшной стенки, то это верно лишь до тех пор, пока культю желудка можно подвести к средней линии. Но если рассекать желудок, оставляя лишь небольшую часть фундального отдела, то такую маленькую культю уже нельзя легко вывести из левого подреберья наружу. А чем ближе к коротким сосудам желудка, тем потягивание все больше и больше приводит к риску надрывов селезеночной капсулы с неизбежным и очень трудно останавливаемым кровотечением.

Подобные надрывы селезеночной капсулы нам пришлось пережить несколько раз при операциях тотальных гастрэктомий. Осложнения эти чрезвычайно неприятны. А поэтому, если есть возможность не подходить к селезенке вплотную, мы всячески избегаем это делать. Вот почему предпочтительно оставлять культю размером от 1/3 до 1/4 желудка, держась подальше от vasa gastrices breves, и анастомозировать ниже mesocolonis с самой короткой петлей, тщательно образуя шпору с приводящим коленом.

Вышеприведенные схемы иллюстрируют оба типа операций (рис. 25 и 26).

Переходим к последнему разделу — зашиванию дуоденальной культи. Вот момент операции, которого в прежние годы не без оснований многие побаивались, ибо недостаточность этих швов нередко приводила к катастрофам. Теперь на смену былым тревожным опасениям пришло гораздо более либеральное отношение к этому этапу операции.

Мы никогда не решались просто перетягивать двенадцатиперстную кишку ниткой и, отрезав поверх перетяжки, бросать ее так, как это делают с культей червеобразного отростка. Подобное предложение было сделано Ферей (Ferey) и Ламар (Lamare) и послужило предметом большой дискуссии в Академии хирургии в Париже в 1938 г.; оно встретило мало сочувствия, несмотря на то что опыт авторов мог показаться довольно убедительным.

Зато уже много лет мы не домогаемся во что бы то ни стало инвагинировать под кисетный шов прошитые, стянутые и завязанные кетгутом края перерезанной двенадцатиперстной кишки. Такие условия, когда можно мобилизовать кишку, чтобы раздавить ее зажимом, прошить через раздавленное место и иметь еще достаточно мобилизованную стенку для проведения кисетного шва и погружения под него первого шва культи, — повторяем, такие условия мы имеем только при операциях по поводу рака желудка, когда процесс никогда не переходит на двенадцатиперстную кишку и последняя легко мобилизуется на значительном протяжении, допуская проведение и стягивание даже двух кисетных швов. Такие же условия встречаются и при язвах желудка, но тогда мы не зашиваем двенадцатиперстную кишку, а всегда делаем соустье по Пеан-Бильрот I.

Рис. 25. Размеры иссечения желудка при резекции по Мейнготу

Рис. 26. Размеры иссечения желудка при резекции по Гофмейстеру-Финстереру

При дуоденальных язвах тоже иногда удается достаточно мобилизовать кишечную стенку, чтобы ее хватило для прямого анастомоза с желудочной культей. И если при этом дуоденальная язва отходит вся целиком, а на задне-медиальной стенке кишки нет «зеркальной язвы» или звездчатого рубца на месте уже зажившей язвы, то против прямого соустья не может быть особых возражений.

Риск получить прорезывание швов анастомоза вследствие натяжения не обоснован. Как бы ни была мала оставленная желудочная культя, после оформления она принимает форму настолько удлиненного конуса, почти колбаски, что подвести свободный конец ее к отверстию двенадцатиперстной кишки можно без всякого натяжения. Ведь культя эта имеет только одну фиксированную точку, а именно кардию; большая кривизна ее совершенно подвижна и допускает качательные перемещения культи по типу маятника часов.

Зато если вследствие низкого расположения язвы или грубых рубцовых изменений дуоденальной стенки нельзя сделать хорошей резекции по Бильрот I, то в таких же случаях невозможно провести и стянуть два циркулярных кисетных шва. В былые годы это ставило хирургов в большое затруднение, а больных под угрозу. Как уже сказано, ныне отношение к дуоденальной культе стало более либеральным, а риск для больных уменьшился.

Есть два основных типа непоправимых дефектов дуоденальной стенки: сквозной изъян ее на месте большой язвы (пенетрируюшей в головку поджелудочной железы или в толщу печеночно-дуоденальной связки) или же грубая рубцовая перетяжка на месте зажившей язвы, доходящая порой до резко выраженной стриктуры и сопровождающаяся весьма часто образованием пульсионных дивертикулов.

Соответственно этим основным видам изменений методы обработки дуоденальной культи должны быть различны, но оба способа требуют одного условия: широкой мобилизации переднелатеральной стенки двенадцатиперстной кишки и высвобождения ее из-под многослойных спаечных пленок, укрывающих двенадцатиперстную кишку и притягивающих к ней желчный пузырь и толстую кишку. Необходимо расслоить, рассечь все эти многослойные пленки и полностью высвободить из-под них замурованную стенку. Эту оголенную кишку надо выделить ниже имеющейся язвы или стриктуры по крайней мере на 4–6 см, т. е. не только вдоль всей верхней горизонтальной части, но и всего угла при переходе в вертикальную.

Добытая таким путем дуоденальная стенка и послужит отличным материалом для герметического укрытия культи любым из двух нижеследующих методов.

Если имеются стриктура кишки или грубые рубцовые изменения ее в окружности поджившей или небольшой открытой язвы, то все сводится к тому, чтобы либо перевязать кишку кетгутом по самой стриктуре, либо же зашить края перерезанной или раздавленной кишки. В зависимости от особенностей случая это ушивание можно делать любым способом, лишь бы стежки непрерывного ива держали и не выпускали наружу дуоденальный сок. Но в итоге этого сшитые края кишки или место ее перетяжки окажутся обязательно расположенными и в неподвижной части, исключая возможность инвагинации под какой-либо кисетный шов. Вот тут-то и сослужит службу мобилизованная в избытке передняя стенка кишки. Последнюю можно натянуть сплошной широкой складкой, укрыть ею сшитые и собранные рюшем края кишки и фиксировать эту кишечную складку целым рядом отдельных узловатых швов, проводимых через кишечную стенку с одной стороны и через капсулу поджелудочной железы и покрывающую ее брюшину — с другой. Если только передняя дуоденальная стенка была мобилизована достаточно, т. е. имелась в избытке, материал этот подошьется к поджелудочной железе без всякого натяжения и укроет собой первый сомнительный ряд непрерывного кетгутового шва самым надежным образом. Лишь бы, проводя иглу сквозь капсулу поджелудочной железы, излишне не повреждать ее паренхимы, а главное, не сделать больших гематом неосторожным проколом крупных сосудов. Разумеется, надо внимательно следить за тем, чтобы самый верхний и самый нижний швы замкнули собой поле совершенно наглухо и тем отгородили внутренний шов от брюшной полости.

Эти крайние швы являются наиболее ответственными, ибо именно они удерживают навернутую складку передней стенки двенадцатиперстной кишки. Поэтому надо внимательно делать вколы матрацных швов, долженствующих фиксировать углы этой кишечной дупликатуры. При этом технические условия окажутся разными у нижнего и верхнего полюсов.

Надо начинать с нижнего углового шва. Проводя матрацный шов, начинают с того места, где сохранился брюшинный покров и капсула поджелудочной железы, медиально от культи лигированной a. pancreatico-duodenalis. Проводя вкол и выкол иглы, надо стараться не проколоть этот сосуд, чтобы не получить очень неприятной гематомы, которая быстро распространится под капсулой поджелудочной железы и в толщу mesocolonis. Захватив в петлевидный шов такой участок железы вместе с ее капсулой, чтобы при натягивании они не прорезались, выбирают теперь место на duodenum, которое будет подтянуто матрацным швом для закрепления самого нижнего края дуоденальной дупликатуры. Вот тут-то и надо помнить, что если захватить в шов только кишечную стенку, то при потягивании и завязывании шва последний может прорезать кишечную стенку. А поэтому матрацный шов на кишке должен обязательно прихватить также и некоторую часть паренхимы поджелудочной железы, чтобы последняя укрепила собой прочность латеральных элементов. Таким образом, при стягивании проведенного матрацного шва к медиальному стежку подтянется не одна складка дуоденальной стенки, но вместе с ней и прихваченная паренхима pancreatis. Это гарантирует от прорезывания ниткой кишечной стенки.

Когда будет надежно укреплен этот нижний угол кишечной дупликатуры, можно приступить к ушиванию и верхнего угла, где, к сожалению, не имеется элементов поджелудочной железы, подкрепляющих собой латеральную петлю матрацного шва. Поэтому если при медиальном вколе, т. е. у верхнего края pancreatis, имеется такой же надежный стежок, проходящий через брюшину и капсулу, прихватывая и паренхиму, то у верхнего края duodeni захватить нечего, кроме самой кишки, ибо, разумеется, стежок этот нельзя подкреплять элементами прилегающей здесь lig. hepato-duodenalis. Но, поскольку нижний угол дупликатуры уже надежно укреплен, можно осторожно завязывать и верхний матрацный шов без прорезывания кишечной стенки.

После укрепления обоих углов матрацные швы в срединной части культи будут проведены и завязаны без трудностей и риска прорезывания.

За последние 15–20 лет мы пользовались этой упрошенной методикой не одну сотню раз, и ни разу нам не пришлось потерять больных вследствие недостаточности таких швов. Мы ныне убедились, что классический кисетный шов на дуоденальной культе может быть вполне успешно заменен укрытием внутреннего кетгутового рюша под складку мобилизованной передней стенки, тщательно подшитую к поджелудочной железе. Точно так же в полной мере оправдала себя наша обработка дуоденальной культи по способу «улитки». Метод этот решает задачу при втором варианте, т. е. при большом сквозном дефекте дуоденальной стенки в случаях пенетрируюших флоридных язв.

В конструктивном отношении «улитка» наилучшим образом разрешает задачу тампонады гигантских язвенных ниш, пенетрирующих глубоко в головку поджелудочной железы. При операциях, производимых по поводу профузных кровотечений из подобных язвенных кратеров, тампонада «улиткой» просто незаменима.

Техника «улитки» и все последовательные этапы ее скручивания и тампонады представлены на прилагаемых безукоризненных рисунках Ирины Цановой (рис. 27 и 28). Поэтому ограничусь лишь самыми краткими указаниями.

Избыточную слизистую вдоль краев наискось перерезанной кишки надо срезать, чтобы она не вывертывалась и целиком погрузилась, нигде не выступая между стежками ввертывающего непрерывного шва по Шмидену. Этот ряд явится серединой более короткой вогнутой стороны изогнутого конуса. И шов этот по всей длине укроется ровной выпуклой стенкой этого конуса, когда она начнет накатываться своей «спинкой» при каждом витке «улитки». Единственное сомнительное место — это самый кончик конуса, где при последнем стежке кетгутового шва теоретически некуда уже ввертывать край. Выходов два: или соскоблить прочь слизистую с самого кончика языкообразного обреза кишки, или отогнуть этот кончик навстречу уже ушитой части в виде конверта. В последнем случае вместо остроконечного конуса получится слегка усеченный; от этого конструкция операции не только не пострадает, но даже, пожалуй, выиграет.

Уже 18 лет мы пользуемся «улиткой» во всех случаях резекций при больших медиальных язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Наш личный опыт уже значительно превысил сотню случаев. Один единственный раз, в первый год испытания метода, случилось несчастье, когда перитонит развился вследствие того, что «улитка» вывихнулась из-под второго ряда швов кверху, в краниальном направлении. На аутопсии было совершенно ясно видно, что витки «улитки» выскочили из-под второго ряда швов, которые хорошо держали все, образуя отличный навес дуоденальной стенки, пришитый к поджелудочной железе. К сожалению, у верхнего края этого «навеса» не хватало еще одного шва, который не позволил бы «улитке» вывихнуться наружу из глубокой ниши. Этот шов не прорезался, а его просто не хватало.

За этим единственным исключением, никаких несчастий с «улиткой» мы с тех пор не имели. И, наоборот, способ этот многократно выручал нас из безвыходного положения, а больных спасал от смертельной опасности. Эту операцию ныне можно рекомендовать совершенно уверенно, особенно при профузных кровотечениях из a. gastro-duodenalis.

С момента своей поездки в Москву летом 1943 г. главный хирург военного флота Англии адмирал Гордон-Тейлор, желудочный хирург из Middlsex Hospital в Лондоне, стал тоже пользоваться «улиткой»; недавно он опубликовал весьма положительные отзывы об этой операции[18] и напечатал рисунки, взятые из нашей книги.

Рис. 27. Операция «улитки». Мобилизация культи двенадцатиперстной кишки и зашивание ее.

Рис. 28. Операция «улитки». Последовательные этапы образования «улитки» из зашитой культи двенадцатиперстной кишки и тампонада ею язвенного уратера.

Еще до войны ее очень хвалил во французской печати Абади (Abadie), тоже по личным московским впечатлениям. Теперь этот метод стал довольно широко применяться повсюду.

Чтобы закончить раздел о технических трудностях операций, упомянем про операцию «выключения» по Якобовичи. Нам очень редко встречались случаи дуоденальных язв, при которых нельзя было пересечь двенадцатиперстную кишку и ушить культю одним из описанных выше способов. Но такие случаи все же изредка бывают, когда язва расположена либо необычайно низко, либо на передней стенке и пенетрирует lig. hepato-duodenale в области ворот печени. Мы не допускаем мысли о ранении проходящих здесь жизненно важных протоков, но если оторвать такую язву от места, куда она пенетрировала, то дефект в кишке получится и очень большой и притом чрезвычайно низко; ушивать его будет весьма трудно и рискованно.

Наконец, иногда расценив диагностику как «ulcus perforaturum», т. е. как язву, угрожаемую прободением, и произведя профилактически операцию, как то рекомендовали И. И. Греков и Г. Ф. Петрашевская, можно увидеть при лапаротомии обширный воспалительный инфильтрат, охватывающий начальную часть двенадцатиперстной кишки, печеночно-дуоденальную связку, головку поджелудочной железы и желчный пузырь. Думать нечего высвобождать двенадцатиперстную кишку из такого плотного инфильтрата, рискуя наткнуться на гнойное пропитывание. Если даже этого и не произойдет, то пересечение кишки и ушивание культи в целом окажутся для больного исключительно рискованными. Лучше либо отказаться от всяких попыток и зашить живот, либо сделать «операцию выключения», но только не по Финстереру, т. е. с оставлением антрального отдела и зашиванием вместе с его слизистой, а обязательно иссекши последнюю целиком, до самой двенадцатиперстной кишки, и ушивая остающуюся серомускулярную часть по одному из способов, т. е. по Адалар Фишеру, Банкрофту или Якобовичи.

Мы несколько раз пробовали каждый из них и больше всего нам понравился способ Якобовичи (рис. 29). При нем антральный отдел пересекается поперек, отступя на 4–5 см от привратника. Затем передняя стенка оставшегося конуса рассекается в продольном направлении желудка, т. е. посередине между остатками большой и малой кривизны. Получается широкий веерообразный лоскут, с которого надо удалить всю слизистую оболочку без остатка. Это можно делать и электроножом, но легко удается и сечениями скальпеля или куперовских ножниц; кровотечение бывает незначительным. Затем свободные края лоскута захватываются пинцетами или прямыми бильротовскими зажимами и скручиваются в продольном направлении навстречу друг другу. Получается два параллельных рулона серомускулярного строения, скрученные довольно плотно до взаимного соприкосновения. Остается сшить их друг с другом несколькими тонкими отдельными швами, дабы рулоны эти не раскрутились. Этим все и кончается. Желудок резецируется влево, сколько нужно, и анастомозируется, как уже описано выше, с тощей кишкой.

Рис. 29. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки по Якобовичу.

Герметизм антральной культи получается совершенно надежный благодаря сплошному соприкосновению серозных покровов ее с демукозированной поверхностью мышечной. Никаких дополнительных швов на свободном кончике двойного рулона не требуется. Напротив, если бы путем кручения краев лоскута удалось в последний момент ввернуть вовнутрь и продольную складку на двенадцатиперстной кишке, то здесь в области угла разреза, доходящего до самой двенадцатиперстной кишки, весьма желательно наложить один-два поперечных шва уже на дуоденальную стенку.

На этом можно было бы и закончить раздел «Технических соображений». Но, поскольку мы начали его проблемой обезболивания, упомянем в нескольких словах о послеоперационном уходе.

В первые сутки мы не даем пить больным не потому, что боимся за прочность швов, а потому, что вследствие столь большой травмы и перестройки имеется атония культи и проглоченная жидкость явилась бы вредным застойным содержимым, чрезвычайно быстро загнивающим при наступившей полной ахлоргидрии. И, наоборот, в целях предотвращения застоя и загнивания крови и проглоченной слюны необходимо незамедлительно промыть желудок при первых признаках скопления в культе. Это характеризуется чувством распирания, иногда заметным на глаз сглаживанием обычно запавшего левого подреберья, учащением пульса, а главное, пустой отрыжкой и, наконец, вонючими темнокровянистыми срыгиваниями.

Промывание желудка чаще всего сразу устраняет эти явления. Некоторые хирурги считают, что подобные явления настолько неизбежны у каждого больного после резекции, что лучше сразу после операции вводить тонкий зонд в желудок через нос и устанавливать постоянную аспирацию. В нашей клинике достаточное количество резекций протекает совершенно гладко, и не требуется промывания желудка. Поэтому вводить желудочный зонд через нос всем больным поголовно мы не видим необходимости. Но несомненно, что промывание желудка надо делать как можно раньше, при самых первых подозрениях на желудочное скопление.

В случаях тяжелых поздних парезов кишечника после особо трудных операций или при нестихающих перитонитах после прободных язв постоянная суточная аспирация из желудка через носовой зонд является одним из наиболее спасительных мероприятий.

Для профилактики и борьбы со всякой инфекцией мы ныне имеем драгоценные средства сульфамидного ряда и пенициллина. Оба они достаточно проверены и безусловно очень ценны. Они значительно снизили такие серьезные осложнения, как пневмонии, паротиты и типичные внутри-брюшинные инфекционные скопления в дугласовой ямке и поддиафрагмальных пространствах.

О необходимости обильных вливаний солевого раствора под кожу нельзя не напоминать достаточно часто. Эти вливания совершенно необходимы не для того только, чтобы восполнить нарушенный иногда водный баланс, а для того, чтобы избыточной влагой повысить диурез и тем способствовать промыванию организма от продуктов распада тканей в столь многих местах вокруг лигатур, швов и поврежденных участков. Конечно, глюкоза прекрасно сочетается с солевыми вливаниями и обладает незаменимыми питательными качествами для миокарда.

Оба раствора не обязательно вводить каждый раз под кожу и тем более внутривенно; не надо забывать, что капельным путем совершенно легко и безболезненно можно вводить и воду, и глюкозу per rectum. Дозируя 60–70 капель в минуту, за сутки можно ввести ректальным путем до 4–5 л жидкости.

При остром малокровии или после большой операционной кровопотери не смогут помочь никакие заменители. Тут нужна цельная кровь. В борьбе с послеоперационным шоком трансфузии крови в количестве от 500 мл до 1–1,5 л являются тоже ничем не заменимым средством, если только не догадались эти трансфузии начать уже на операционном столе, даже в середине операции. В отличие от случаев шока при ожогах при послеоперационных шоках мы не видим преимуществ плазмы перед цельной кровью.

Сердечные средства (камфарное масло) в первые двое суток экономить не следует. Позднее они нужны, только если не удалось избегнуть осложнений. А среди последних исключительное место занимают легочные заболевания. Бесспорно, что сульфидин и пенициллин резко снижают не только смертность от этих осложнений, но и частоту их возникновения, если давать эти средства профилактически. Но нет также сомнения, что оба эти средства совершенно бессильны предотвратить настоящую и тяжелую пневмонию, если последняя явится только заключительной фазой того послеоперационного ателектаза легкого, который в большей или меньшей степени случается, по-видимому, часто.

Надо твердо помнить, что ателектаз легких случается после операций под местной и спинальной анестезией ничуть не реже, чем после ингаляционного наркоза. Единственное средство быстро ликвидировать наступивший ателектаз и тем предотвратить развитие пневмонии — это устранить слизистую пробку, которая закупорила один из крупных бронхов и тем повела к массивному коллапсу легочной ткани дистально от места закупорки. Диагностировать это можно и рентгеновским просвечиванием, и методом перкуссии и выслушивания, при которых значительная тупость сочетается с почти полным исчезновением дыхательных шумов при аускультации. Бывает это чаше на 1–2-3-й день после операции, но иногда и позже. Температура резко повышается; пульс очень частит, дыхание тоже. Словом, создается картина настоящей пневмонии.

Но в том-то и дело, что пока еще пневмонии нет, все это можно разом ликвидировать, отсосав слизистую пробку через трахеальный катетер или сквозь бронхоскоп. Легкое расправится очень быстро, что нетрудно проверить на рентгеновском экране; все явления исчезнут в течение меньше суток, и больной сразу поправится.

Если не сделать отсасывания слизистой пробки, пневмония действительно разовьется, и мудрено ли, что ее тогда нельзя будет оборвать ни в день, ни в три самыми щедрыми дозами сульфидина и пенициллина. И легко может случиться, что дело не обойдется без формирования легочного абсцесса.

Результаты гастрэктомий

На XXIV съезде хирургов в Харькове мы представили детальный анализ отдаленных результатов 508 своих операций, прослеженных в срок от 3 до 15 лет. В соответствии с большинством опубликованных отчетов отечественных и зарубежных авторов наши итоги показали 92–94 % прочных окончательных излечений от язвенной болезни и отсутствие каких-либо жалоб, которые могут быть связаны с произведенной операцией.

Ни за время войны, ни после ее окончания мы не смогли еще собрать новые анкетные данные в числе, достаточном для убедительных выводов. События войны так переместили многих адресатов, что проводить учет и массовое обследование путем анкет, рассылаемых по почте, стало делом прямо безнадежным. В 1947 г., например, на 500 анкет, разосланных больным, оперированным по поводу прободных язв, Е. Г. Цуринова получила только 128 ответов; подавляющее число анкет было возвращено «за ненахождением адресата».

Мы долго не сможем проводить исчерпывающий статистический учет больших групп оперированных язвенных больных. По сути дела, надо заново накапливать отчетные серии, начиная со времени, когда окончательно осели на свои места демобилизованные из армии и закончились все перемещения, вызванные эвакуацией населения. Таким образом, для серьезного полного статистического учета отдаленных результатов придется отбросить весьма крупные серии наших операций, в том числе 1211 операций при хронических язвах за одни лишь годы войны; из этих операций 1169, т. е. 96 %, были резекции желудка. Конечно, за 16 лет со времени Харьковского съезда мы перевидали многие сотни своих больных в разные сроки после операции и неизменно благодарных. Число неудач становится явно меньше. Рецидивов чрезвычайно мало, единицы, т. е. доли процента. Ведь не скажешь этого про наших раковых больных, которые обязательно возвращаются к нам с жалобами на, увы, столь частые рецидивы!

Зато в одном отношении с учетом отдаленных результатов стало проще. Если для доклада на XXIV съезде хирургов мы стремились отыскать наибольшее количество давно оперированных больных и, действительно, смогли обследовать сотни две своих больных через 10 и 15 лет после сделанных резекций, то теперь стало очевидным, что столь отдаленные поиски просто не нужны: окончательные результаты операций выявляются всегда в течение первого года, обычно даже в первые шесть месяцев.

В самом деле, если оставлена язва на задней стенке двенадцатиперстной кишки, то она скажется очень быстро, в первые же месяцы. Если были явления «малого желудочка», то они обязательно исчезнут в первые полгода. Если в первые недели отмечались кратковременные явления гипогликемии, то они выравниваются тоже в течение немногих месяцев. Наконец, если в качестве худшего, хотя и очень редкого, осложнения разовьется пептическая язва соустья, то беда эта возникает тоже быстро — в первые полгода.

Остановимся вкратце на некоторых из этих недостатков и осложнений.

Рецидивы после операций редко являются истинным возникновением новых язв; чаще же всего это язвы, просмотренные и оставленные при первом вмешательстве. Типичным примером может служить, когда, резецируя язву передней стенки двенадцатиперстной кишки, оставляют частично или целиком вторую, «зеркальную язву» задней стенки — так называемые «целующиеся язвы» по английской терминологии. Если при этом операция заканчивается по Бильрот I, то «рецидив» имеется с первого дня операции.

Нам несколько раз приходилось допускать подобные ошибки, когда в момент анастомозирования оказывалось, что прямо на линии заднего ряда швов лежит вторая язва, целиком или частично отсеченная. Хорошо, если это вовремя замечалось и можно было остановиться, заново мобилизовать и резецировать дуоденальную стенку вместе с язвой и, зашив кишку наглухо, закончить термино-латеральным соустьем с тощей кишкой.

К сожалению, случалось, что половину иссеченной язвы увидишь на препарате после операции, когда больного уже отправили в палату. Может быть, благодаря получающейся ахилии, беспрепятственной опорожняемости желудка и свободному затеканию желчи из двенадцатиперстной кишки оставленная половина язвы все же заживет? Кто знает, может быть, и так случается в некоторых случаях. Но что язвы, оставленные на задней стенке или прямо на линии анастомоза, могут не заживать месяцами и годами — это, к сожалению, факт.

Как часто случаются такие ошибки? Дело зависит, во-первых, от опытности хирурга и его осведомленности о такой возможности просмотреть язву; во-вторых, от частоты применения метода Пеан-Бильрот I в данном учреждении, ибо при зашивании двенадцатиперстной кишки наглухо с соустьем по Хофмейстер-Финстереру такая неудача предотвращается. Тогда почему не отказаться от первого метода вообще? Есть и такие сторонники, но я к ним не принадлежу.

Метод Пеан-Бильрот I применим для всех случаев желудочных язв, при которых одновременное нахождение еще и дуоденальной язвы является лишь редким исключением. Способ этот технически проще; он менее капризен в отношении местоположения и направления соустья, выполняется быстрее и допускает менее широкое чревосечение. Операция Бильрот I все же «физиологичнее», сохраняя, вероятно, в какой-то мере регуляцию желчеотделения при прохождении пиши через двенадцатиперстную кишку. Но главный аргумент тот, что при этой операции нет прямого контакта желудочной культи со слизистой тощей кишки, а это полностью исключает самое неприятное осложнение резекций — пептическую язву соустья (рис. 30 и 31).

Итак, дело не в том, чтобы отказываться от операции Бильрот I, а в том, чтобы тщательно взвешивать показания и противопоказания к ней в каждом отдельном случае. С тех пор, как нам пришлось обнаружить оставленные полуокружности язв на своих препаратах, а тем более после четырех вынужденных повторных резекций, мы стали чаще отказываться от излюбленной методики Бильрот I в пользу метода Хофмейстер-Финстерера. Мы это делаем не только во избежание слишком низкого выделения медиально-задней стенки двенадцатиперстной кишки, но и в тех случаях, когда эта стенка имеет подозрительный вид вследствие наличия белесоватых рубцов от прежних заживших язв. Вне сомнения, эти предосторожности должны были сказаться на итогах последующих серий. Прежние же наши недосмотры выразились следующим образом. На 174 случая резекций, обследованных Б. А. Петровым, в 3 случаях найдены оставленные язвы двенадцатиперстной кишки. Если же отбросить 48 резекций этой серии, произведенных при язвах желудка и не давших рецидивов, то эти оставленные язвы следует отнести только на 126 резекций при дуоденальных язвах, в том числе 86 прободных. Из 100 резекций, проверенных С. Я. Теракоповым, рецидивов не было. На 130 резекций, обследованных О. Л. Гордоном в Клинике лечебного питания, у 7 больных найдены ниши. Но сюда могли попасть некоторые из оперированных и не в нашей клинике.

Рис. 30. Операция по Бильрот I.

Рис. 31. Операция по Бильрот II.

Вторым видом ошибок в выборе метода резекции является тот, при котором соустье по методу Бильрот I делают в зоне воспалительной инфильтрации или резко выраженных Рубцовых изменений дуоденальной стенки. Создается риск значительных деформаций анастомоза и последующего настолько выраженного сужения, что могут потребоваться повторные операции. Чужие такие погрешности нам пришлось исправлять несколько раз. На собственном материале стойких Рубцовых стриктур мы не имели ни разу. Их не оказалось среди 130 случаев резекций, обследованных О. Л. Гордоном. А на 100 случаев резекций, проверенных А. Е. Петровой, даже в тех 4 случаях, которые нашими рентгенологами были выделены как дающие явления «застоя», быстро наступило полное выздоровление от одного антиспастического лечения.

В зависимости от срока изучения моторной функции желудочной культи явления окажутся весьма различными. В первые недели желудочная культя оказывается пассивным резервуаром на пути из пищевода в кишечник, а рентгеновский контроль может иногда ввести в заблуждение и дать повод к серьезным промахам в прогнозе и терапии. Чаще окажется, что бариевая смесь прекрасно эвакуируется в кишечник, позволяя говорить даже о слишком быстром опорожнении желудка. В то же время принятая пища, особенно твердая, может задерживаться в желудке подолгу. Иногда же бывает наоборот: подолгу задерживается барий, а принятая пища хорошо эвакуируется. Наконец, бывают случаи, когда обе пробы указывают на плохую опорожняемость, и если это проявляется отрыжкой и длительным застоем принятой пищи, то, предполагая рубцовый стеноз, ставят вопрос о повторной, притом срочной операции.

В подавляющем большинстве случаев последняя оказалась бы ошибкой, ибо такие параличи иногда затягиваются на несколько недель, но всегда проходят бесследно при надлежащем лечении диетой и промываниями. При изучении моторных функций резецированного желудка через большие сроки можно заметить, что, независимо от метода соустья, в желудочной культе почти целиком восстанавливается нормальный тип эвакуации. На 100 наших случаев, тщательно проверенных рентгенологически, такое полное восстановление моторных функций отмечено в 55 %. Следовательно, в 45 % имелись отклонения.

Обращаясь к клинической оценке последних случаев, можно отметить, что ускоренная и бурная эвакуация иногда никак не сказывается ни на субъективном самочувствии, ни тем более на упитанности больных. Иногда же бурная эвакуация сопровождается явлениями так называемого «малого желудочка». Термин этот не вполне удачный, ибо дело вовсе не в одних размерах культи и даже не в одних темпах эвакуации. Иногда излишне большая культя желудка дает отчетливый симптомокомплекс «малого желудочка», в то время как сотни больных с ничтожно малыми остатками фундальной части никаких расстройств не испытывают.

Феномен этот наряду с моторными непорядками почти всегда сопровождается и секреторными расстройствами, причем оба эти явления обнаруживают полный параллелизм. Чувство же голода и голодные боли, тоже встречающиеся при этом симптомокомплексе, имеют своей причиной гипогликемию, о которой мы скажем ниже.

Но все же вряд ли справедливо уменьшать значение чисто механического фактора как причины болей при слишком быстрой эвакуации желудочного содержимого в первую петлю тощей кишки. Последняя, по-видимому, непривычна к внезапным перерастяжениям, которые влекут за собой иногда весьма сильные боли. Судить об этом можно по прямым наблюдениям, когда после тотальных гастрэктомий у больных, которым мы часто делали подвесную энтеростомию на первую петлю тощей кишки, кормление через введенный катетер причиняет каждый раз болевые ощущения. Это бывает далеко не у каждого больного, но все же довольно часто. Введение 150–170 мл жидкой питательной смеси у некоторых больных вызывает такие неприятные боли, что они готовы отказаться не только от еды, но даже от питья. Явления эти уменьшаются медленно, примерно к 8—10-му дню, когда катетер выпадает из свища и мы начинаем кормить больных через рот.

Из всего сказанного следует, что отдельные элементы «малого желудочка» имеют различное объяснение. В целом же феномен этот не особенно серьезен, ибо, во-первых, он обычно выравнивается и проходит сам собой, а во-вторых, легко, быстро и надежно излечивается соответствующей пищей, которая содержит уменьшенное количество углеводов, много витаминов и дается малыми порциями. Можно думать, что компенсаторный процесс совершается в значительной степени за счет приспособляемости верхнего отдела кишечника, который принимает на себя новую моторную нагрузку и секрецию при изменившихся условиях. Известно, например, что вследствие резкого снижения кислотности кишечная флора распространяется вверх по тонкому кишечнику. Это в свою очередь не может не отразиться на ходе нормальных ферментативных процессов, расщеплении и всасывании пищевых продуктов в тонком кишечнике. Понятно, что процесс приспособляемости потребует нескольких недель. Состав и консистенция пищи при этом имеют большое значение. У некоторых больных эта компенсация будет совершаться труднее и сопровождаться явлениями энтерита.

Эти временные поносы носят все же доброкачественный характер. Они встречаются у 5–8 % больных, наступают на 5—7-й день после резекции и продолжаются 3–5 дней и дольше. Остановить эти поносы назначением достаточного количества соляной кислоты per os определенно не удается. Точно также явно не помогают наиболее надежные сульфаниламидные препараты, даже такие, как сульфагуанидин, сульгин, антибиотики и другие, применяемые при кишечных инфекциях. Лучшим лечением является временное сокращение количества пиши, назначение каолина и животного угля. Вероятно, хорошо влияла бы диета, в состав которой входят только хорошо проваренные продукты.

В целом проблема взаимной зависимости язвенной болезни, с одной стороны, и гастритов и энтероколитов — с другой, является довольно важной. Это относится не только к послеоперационному лечению, но и к предоперационным соображениям, т. е. показаниям к самим операциям.

Утверждение, что послеоперационные гастриты ухудшают исходы резекции, неверно, ибо эти гастриты всегда существуют до операции. И если можно сказать, что резекции не во всех случаях и не сразу излечивают тяжелый катар, то еще справедливее было бы упрекать терапевтов в том, что они слишком долго применяли консервативное лечение.

Среди 100 больных, обследованных Петровой, остаточные гастриты найдены у 13 даже через много лет после операции; они характеризовались обилием слизи и лейкоцитов в желудочном соке и очень грубыми складками слизистой, выявленными при рентгеноскопии. Гастриты с секреторной недостаточностью отмечены Гордоном у 13 из 130 наших больных, обследованных в более ранние сроки. Лечение этих гастритов вполне успешно проводится противовоспалительной диетой; весьма помогает в этом уничтожение язвы и улучшенная эвакуация.

Гораздо сложнее проблема колитов. Они тоже часто существуют долгие годы до операции. Можно ли требовать, чтобы резекция желудка, ликвидируя язвенную болезнь, кстати излечила и хронический катар толстых кишок, достигший фазы грубых морфологических изменений? Нет, хотя иногда это и удается. Но задача клиники сводится к тому, чтобы операция на желудке не ухудшила процесса в толстых кишках.

Секрет успеха и причины неудач всецело зависят от того, что было главным в страданиях больного. Случается, что хронический колит не поддается специальному диетическому режиму, потому что желудочное пищеварение расстроено долго не диагностированной язвой. Устранение последней оперативным путем окажется каузальной терапией и против колита. Но бывает и наоборот: на фоне неизлечимого тяжелого колита вдруг дополнительно выявляется дуоденальная язва. Если она явилась случайным эпизодом, то нередко возникающие после резекции временные расстройства кишечного пищеварения могут значительно ухудшить течение колита, не давая никаких новых благоприятных перспектив.

Таким образом, правильная разгадка последовательности и взаимной связи двух страданий всецело решает показания и успех операции язвы у страдающих колитом. Задача трудная и порой неразрешимая. Ввиду неуверенности в самих показаниях лучше при операциях по возможности воздерживаться от соустий типа Хофмейстер-Финстерера и заканчивать операцию по Пеан-Бильрот I.

Из 4 случаев послеоперационных энтероколитов, встреченных Петровой на 100 случаев резекций, два были упорные, с потерей веса. На 130 случаев резекции, обследованных Гордоном, в 3 случаях из семи были обнаружены явления тяжелого колита, имевшегося и до операции. Результаты последующего лечения не улучшились после устранения дуоденальных язв.

Обратимся теперь к самому трудному разделу — пептическим язвам соустья. Проблема эта рассматривалась выше довольно подробно. Здесь мы остановимся на лечении этих тяжких осложнений независимо от того, какая операция явилась причиной их возникновения.

Для того чтобы предотвратить рецидив пептической язвы, надо во всех случаях операций стремиться в максимальной степени снизить кислотность путем самых обширных гастрэктомий и возможно более полной перерезки веток блуждающих нервов вокруг кардии. Вторая наиболее надежная гарантия — это соустье маленькой желудочной культи прямо с двенадцатиперстной кишкой, будь то конец в конец или термино-латерально. Но это второе пожелание часто невозможно осуществить без слишком большого риска вследствие чрезмерных технических трудностей, вызванных сплошными плоскостными сращениями органов после первых операций и самой пептической язвой. Как то видно из нижеследующей таблицы, на 69 операций нашей первой серии (до 1936 г.) резекции удалось закончить соустьем с двенадцатиперстной кишкой только 15 раз (табл. 4).

Таблица 4

12 смертельных исходов на 69 операций объясняются необычной тяжестью нашего материала. Сюда вошло 11 случаев острого прободения пептических язв, сопровождавшегося явлениями общего перитонита, с одним смертельным исходом. Здесь же числится и 13 случаев пептических язв, оперированных по поводу профузных кровотечений, с четырьмя смертельными исходами. Еще трое больных оперированы по поводу полных fistula gastro-jejuno-colica (одна смерть) и, наконец, еще один такой же больной с желудочно-толстокишечным свищом был оперирован после перфорации язвы и погиб от перитонита.

Итак, во всей серии смертность составляла 17,4 %. Если выделить 25 экстренных операций, произведенных при прободениях и острых кровотечениях и давших шесть смертей, т. е. 24 %, то на 44 оставшихся вмешательства, сделанных «a froid» с шестью смертельными исходами, смертность будет равна 11,1 %.

Операции эта относятся к труднейшим в техническом отношении, а больные эти часто весьма ослаблены и устали от долголетнего мучительного страдания. Особенно это относится к случаям желудочно-калового свища. Тем не менее предварительные вливания физиологического раствора в состоянии настолько поднять кровяное давление, что операции эти можно делать под спинальной анестезией 1 % раствором совкаина, обеспечивающей полную анестезию в продолжение 2½—3 часов.

Из вопросов оперативной техники отметим, что следует по возможности уклоняться от резекции толстой кишки. Даже в случаях fistulae gastro-colicae это удается иногда сделать, ограничиваясь зашиванием свищевого отверстия в поперечной кишке. Комбинированные резекции будут производиться тогда лишь в тех случаях, когда в ходе мобилизации воспалительного инфильтрата нет возможности сохранить a. colica media. Но и в случаях такой вынужденной лигатуры не следует спешить с резекцией толстой кишки, которая может оказаться все же жизнеспособной благодаря хорошо развитой аркаде, идущей от левой артериальной магистрали. Вопрос этот выяснится в течение 15–25 минут, которые можно использовать для работы на самом желудке и двенадцатиперстной кишке.

Само дно порой гигантских пептических язв, пенетрировавших в корень брыжейки, иногда над самым стволом a. colica media, мы много раз оставляли неушитым без каких-либо осложнений. Конечно, можно поставить стеклянный дренаж к самому дну этой ниши, чтобы дать выход наружу тому экссудату, который может здесь выделяться в первые дни после операции.

Вторая наша серия наблюдений до середины 1947 г. составляется, как уже указывалось, из новых 125 случаев операций пептических язв соустья. Из больных, которым была сделана обширная субтотальная резекция типа Полиа-Хофмейстер, умерло пять. Во всех этих случаях пептические язвы соустья образовались после гастроэнтеростомий.

Еще шесть гастрэктомий были сделаны больным, перенесшим раньше частичные резекции, у которых вследствие недостаточной обширности гастрэктомий развились пептические язвы. В этой группе смертей не было.

Закончились благополучно и девять операций ушивания перфораций пептических язв. И два смертельных исхода приходится на 12 трудных комбинированных резекций при fistula gastro-jejuno-colica.

Итак, семь смертей на 125 операций, т. е. 5,6 %. В последних данных В. Н. Ходкова резекция желудка была произведена у 156 больных; из них умерло 10 больных, что составляет 6 % летальности, причем причиной смерти одного больного была распадающаяся опухоль мозга и еще одного — кровоизлияние в мозг.

Из зарубежных авторов процитируем только очень немногих, опыт которых представляет тот или иной специальный интерес.

Огильви, главный хирург Guys Hospital в Лондоне, в 1936 г. предложил резекцию, названную им «физиологической гастрэктомией». Он широко резецировал тело желудка и оставлял антральный отдел «в надежде, что, комбинируя снижение кислотности с максимальным сохранением щелочной зоны и фактора гемопоэза, этот метод будет эффективен против причины язв и предотвратит анемию, которая иногда сопровождает стандартные операции». Итак, эти «физиологические гастрэктомий» в точности воспроизводят «резекции для выключения» Финстерера при «неудалимых» язвах двенадцатиперстной кишки. «Я должен заявить, — продолжает Огильви[19], — что подобных операций выключения надо избегать любой ценой». И действительно, когда Огильви через два года проверил 9 из 22 своих больных, перенесших такие выключения, то трое оказались здоровыми, а у шести были найдены пептические язвы соустья. «Эти несчастные результаты, — заключает Огильви, — находятся в резком контрасте с сотней гастрэктомий, при которых пересечение было сделано через двенадцатиперстную кишку и у которых при 12-летнем наблюдении не обнаружено ни одного случая язвы».

Таблица 5

Выше подробно разбиралось, как различного типа операции создают больший или меньший риск послеоперационной пептической язвы соустья, и указывалось, что сохранение антрального отдела со всей его слизистой при выключениях по Финстереру создает столь же большую угрозу, как и простые выключения по Эйзельсбергу. Эта серия Огильви служит новым ярким тому доказательством. Сам Финстерер приводит в 1939 г. следующие данные о результатах сделанных им операций (табл. 5).

По данным Финстерера, смертность при резекции по поводу fistulae gastro-jejuno-colicae остается высокой: на 18 случаев было 7 смертельных исходов, что составляет 38,8 %. Среди причин смертности фигурирует перитонит (4 случая: в одном случае после двухмоментной резекции с наложением ani praeternaturalis в первом этапе; в другом случае от инфицирования брюшной полости кишечным содержимым во время операции; в двух последних случаях причина перитонита не ясна). Пневмония имела место в 2 случаях, хрониосепсис — в одном.

Но замечательный пример с абсолютной доказательностью можно привести из материала Lahey Clinic в Бостоне, опубликованного Семуэлом Маршалом[20]. У больного после каждой из двух резекций желудка возникали пептические язвы соустья. Как то видно из приложенных рентгенограмм, после второй из этих резекций желудок был удален почти целиком и все-таки опять возникла пептическая язва соустья. Тогда больному иссекли оставшийся до сих пор выключенным антральный отдел, не трогая самой пептической язвы. Последовало быстрое заживление пептитической язвы и полностью исчезли все прежние многолетние мучительные симптомы.

Материал этой клиники, касающийся послеоперационных пептических язв соустья, за последние годы публиковался дважды. В 1942 г. Кифер (Everett D. Kiefer) опубликовал 12 случаев пептических язв после резекций, из которых шесть были повторно оперированы, а остальные подвергались консервативному лечению.

В цитированной выше работе Маршала приведен отчет о 62 субтотальных гастрэктомиях по поводу послеоперационных пептических язв соустья: 56 после гастроэнтеростомий и 6 после резекций. На эти 62 трудные резекции было всего три смерти, т. е. 4,8 %. В этот материал включены 11 особо тяжелых случаев fistulae gastro-jejuno-colicae, давших всего одну смерть. Операционная смертность в этой клинике исключительно низка. В самом деле, все 318 субтотальных гастрэктомий отчетной серии (за 7 лет — до 1 января 1944 г.), включая вышеназванные 62 гастрэктомий при язвах соустья, дали 3,4 % смертности; за вычетом этой самой тяжелой группы смертность при обычных резекциях составляла всего 2,8 %.

Но самое замечательное — это исходы, полученные при желудочно-каловых свищах. Это достигается двухмоментной операцией, причем в первый этап пересекают терминальный конец тонкой кишки около слепой и пересаживают его в colon descendens, тотчас ниже левого угла. Этим выключается заполнение всей правой половины толстого кишечника и поперечной кишки вместе со свитом и кал уже не может попадать в желудок. В результате больной заметно поправляется, и через 6–8 недель можно делать вторую операцию с хорошими шансами для больного. Как видно на прилагаемом рисунке, второй этап состоит в резекции короткого оставленного кончика подвздошной кишки, слепой, восходящей и поперечной кишок вместе со свищом в желудок; резекцию заканчивают не доходя левого угла толстой кишки. Тощая кишка резецируется вместе с соустьем и восстанавливается конец в конец. Высокая субтотальная гастрэктомия заканчивает все вмешательство (рис. 32).

«Операция не столь грандиозна, — пишет Маршал, — как это кажется при первом ознакомлении, ибо удаление толстой кишки чрезвычайно облегчает резекцию желудка и тощей кишки. Отдаленные результаты были превосходны, а операционная смертность на этой маленькой серии в 11 случаев только 9 % (одна смерть на 11 резекций)».

Рис. 32. Схема операции Маршала при пептической язве.

Операция эта имеет еще и то громадное преимущество, что она не сопровождается временным наружным каловым свищом, как предлагает делать Монро. Последний исходит из концепции, что тяжесть состояния больного обусловливается не столько потерей пищевых продуктов, уходящих через свищ из желудка в толстую кишку, сколько постоянным гастроэнтеритом, причиненным каловым загрязнением желудка. Весь кишечник находится в состоянии острого воспаления. Резкое улучшение можно получить благодаря отводящей колостомии.

Последняя накладывается из косого или поперечного разреза на правый печеночный угол по типу операции Пауль-Микулича. «Неделю или две после вскрытия колостомии все еще воспаленный кишечник выводит наружу жидкие испражнения, и кожа вокруг свища становится красной, если не предотвратить такую возможность заранее. Больной и его близкие теряют терпение и считают, что колостомия была сделана напрасно. Но, благодаря ежедневным промываниям как через колостомию, так и через прямую кишку, дистальная часть толстой кишки постепенно становится чище и содержит лишь немного жидкости, которая проходит через свищ. Прекращается дальнейшее каловое загрязнение желудка, постепенно стихает воспаление во всем кишечнике и состояние больного улучшается. У него проходят отеки и hallitosis; аппетит становится отличным, он прибавляет в весе и чувствует себя заметно поправившимся.

Надо заметить, что улучшение после колостомии не бывает немедленным. Через 6 или 8 недель после предварительной колостомии производят вторую операцию. Непрерывное внутривенное вливание в течение всей операции. Воспалительный процесс, отмеченный во время производства колостомии, исчезает. Первая задача — отделить толстую кишку. Обычно лишь небольшой ее участок бывает поражен и может быть просто погружен. Так как толстая кишка выключена, риск от этого ушивания очень невелик. Остальная часть операции выполняется, как при неосложненных желудочно-кишечных язвах.

Через 10 дней после гастрэктомии шпору на колостомии раздавливают, восстанавливая проходимость толстой кишки, а спустя 3 недели колостомию закрывают экстраперитонеально, тщательно ввертывая края. Отсроченные первичные швы показали свою ценность для окончательного закрытия таких ран»[21].

Конечно, когда все это уже закончено, то можно радоваться вместе с больными и верить Монро, который заявляет, что не бывает более признательных больных, чем те, которых избавили от желудочно-калового свища. Но сам он не отрицает недостатков этого плана, при котором больные проводят не менее 3 месяцев в больнице, подвергаются трем операциям и вынуждены почти все это время терпеть ужасные неприятности наружного калового свища. Поскольку это — цена жизни, надо мириться. Но невольно привлекает схема двухмоментной реконструкции, предлагаемой Маршалом. По сравнению с только что изложенной операцией, в которой вся толстая кишка остается цела, эта схема предусматривает окончательное удаление всей правой ее половины. Конечно, это недостаток, но не потому, что правая половина толстой кишки обычно человеку не мешает; огромный опыт показывает, что без правой половины толстой кишки можно жить совершенно без ущерба. Сама по себе эта резекция тяжеловата. И хотя Маршал правильно указывает, что благодаря колэктомии вся остальная часть резекции желудка и анастомоза с пептической язвой очень облегчаются, — чему мы безусловно верим, — все же операция получается весьма обширная.

Зато операция Маршала не только избавляет больного от наружного калового свища, но предварительное выключение толстой кишки производит более совершенно, т. е. полнее. А это должно помочь больным улучшить свое состояние быстрее и надежнее.

Нам остается рассмотреть последнюю группу изменений, связанных с перенесенными резекциями желудка, а именно нарушения состава крови. Литература по этому вопросу неисчислима, но, к счастью, в основном дело уже выяснено достаточно.

Развитие пернициозных анемий даже после тотальных гастрэктомии, о которых при язвенной болезни может идти речь лишь как об очень редких исключениях, встречается редко соответственно тому, что сами эти операции более речки. Опубликованный материал, осложненный последующими анемиями, исчисляется единицами и далеко не всегда показывает бесспорную связь малокровия с перенесенной гастрэктомией. Так, например. Негели, хорошо изучивший всю опубликованную казуистику, категорически утверждает, что она неубедительна. Мы тоже можем процитировать один собственный пример, почти анекдотический.

Но о пернициозных анемиях как следствии обширных гастрэктомии при язвенной болезни уже перестают писать повсюду. Взамен этого выдвинули было версию о гипохромных анемиях, характерных для искусственной ахилии. В противоположность бирмеровской гипохромная анемия всегда протекает доброкачественно и легко поддается лечению железом. Тем не менее важно было установить частоту и степень таких анемий.

В 1928 г. Морли (Morley) установил 50 %, Тейлор (Taylor) — 44 % анемий после резекций. В то же время Хеншен (Henschen) и Боссар (Bossart) обнаружили анемию лишь в 3 %, а Фавиани (Faviani) и Чиателлино (Chiatellino) не смогли найти ее ни в одном случае.

Нами проверено почти 500 отдаленных результатов резекций со сроками от 3 до 15 лет. Пернициозная анемия не встретилась ни в одном случае. Что же касается гипохромных анемий, то подробный их анализ дан в работе Б. А. Петрова, исследовавшего 174 больных после резекции. Только у 4 больных было менее 60 % гемоглобина и только у 6 — менее 70 %. У многих же больных количество гемоглобина значительно увеличилось по сравнению с дооперационным периодом.

А. Е. Петрова еще у 100 наших больных после резекций ни разу не нашла менее 60 % гемоглобина: 74 раза от 70 до 90 % и 7 раз от 90 до 95 %.

А. М. Шпилевская специально ездила в Серпухов за материалом для своей диссертации. Она не обнаружила пернициозных анемий, обследовав 50 наших больных через много лет после резекций, так же как и на всем собранном ею материале в 150 резекций желудка.

С. Я. Теракопов еще раз обследовал 50 наших больных специально для XXIV съезда хирургов через 10–15 лет после резекций. У всех количество гемоглобина колеблется в пределах 70–85 %.

О. Л. Гордон, обследовавший 130 наших больных после резекций, не нашел ни у одного бирмеровской анемии. Его выводы: в первые годы красная кровь ненамного хуже, чем и неоперированных, но из года в год она не только не ухудшается, но улучшается.

Итак, можно считать, что морфология крови не страдает после резекций желудка и что все подобного рода опасения в действительности оказались ошибочными предсказаниями теоретиков.

Обратимся к химическому составу крови этих больных. Вот некоторые данные, добытые у наших больных А. Е. Петровой.

Билирубин проверен у 25 больных: у 22 он оказался в норме, а у трех дал ничтожные отклонения.

Полипептидный азот проверен у 30 больных: у 19 он оказался в норме, у 7 были найдены небольшие отклонения, у 4 — отклонения до 25 %.

Белковая формула у 10 проверенных больных была нормальная.

Аминоазот проверен у 40 больных: у 7 количество его было нормальным, у 33 — повышенным.

Остаточный азот проверялся тоже у 40 больных: у 31 он оказался в норме, у 9 — значительно увеличенным.

Наибольший интерес представляло исследование сахара крови. Ему уделяли наибольшее внимание все сотрудники, изучавшие наш материал, не только потому, что в колебаниях сахара крови у подвергавшихся резекции мы уже заметили отклонения, но и по теоретическим соображениям.

В самом деле, ведь легко допустить, что после того, как пища будет отведена в тощую кишку, минуя двенадцатиперстную, нарушится не только всасывание углеводов, но изменится и сложная координированная работа печени и поджелудочной железы — главного депо и центральных регуляторов всего сахарного обмена. Всасывание углеводов может измениться и при резекциях типа Пеан-Бильрот I: во-первых, вследствие ускоренной эвакуации верхних петель тощей кишки, а во-вторых, вследствие возможного изменения самого состава пищевой кашицы, не обработанной кислотой и пепсином и поступающей в среду, где после резекции значительно изменилась кишечная флора.

А. Е. Петрова точно изучила 25 сахарных кривых у больных после резекции. У 14 больных эта кривая совершенно нормальная, у 11 — слишком крутая: очень резкий подъем и быстрое падение. Однако и у этих 11 больных, несмотря на резкие колебания сахара, не было никаких субъективных ощущений и полностью сохранялась трудоспособность. Но среди 100 больных после резекций Петрова отметила у девяти гипогликемию, причем у трех выраженную.

Тщательные наблюдения, проведенные в клинике лечебного питания не только над больными после резекции, но и над больными с гастроэнтеростомией, а также над неоперированными язвенными больными, показали, что гипогликемия является не следствием резекции, а особенностью язвенных больных. Гипогликемия — нервно-вегетативный синдром, проявляющийся сменой вагосимпатикотонии с соответствующей клинической картиной и объективными симптомами: покраснение, жар, сердцебиение, горячий пот сменяются бледностью, сухостью, резкой слабостью, дрожью, холодным потом и болями в подложечной области.

Все эти явления можно встретить у многих язвенных больных и до операции. Они часто остаются и после гастроэнтеростомий. Резекции желудка тоже не могут уничтожить этот синдром, поскольку причина его кроется в функциональных расстройствах нервной системы. Иногда после резекций эти явления выступают ярче, возможно, в результате общей и местной травмы нервной системы и изменения всасывания углеводов.

Такие усилившиеся приступы гипогликемии, выражающиеся приступами острого голода, как правило, исчезают от приема небольшого количества какой угодно пищи, лучше всего кусочка сахара. Эти приступы иногда могут сопровождаться болями в подложечной области, напоминающими язвенный синдром. Проявления могут оказаться настолько сходными, что из 10 подобных больных, направленных в клинику лечебного питания, двое были присланы с диагнозом рецидива язвы после резекций. Соответствующая диета вылечила их быстро и легко.

Очень ценные сведения об отдаленных результатах резекций были сообщены проф. Н. Н. Петровым, который летом 1948 г. любезно прислал мне данные обследования своих больных, оперированных в Институте усовершенствования врачей в Ленинграде в 1921–1941 гг. На 260 письменных запросов, разосланных его ассистентом М. И. Храпковой, получено 135 ответов. Из этого числа 110 человек живы, а о 25 умерших ответили родственники.

Все резекции были типичные, т. е. при них удалено около 10 см по малой кривизне и примерно 20 см по большой, следовательно, от 2/3 до 3/4 поверхности желудка. Сведения получены о 75 случаях резекций при язвах желудка (59 мужчин и 16 женщин) и о 60 резекциях при дуоденальных язвах (51 мужчина и 9 женщин).

Минимальная давность наблюдений 5 лет, максимальная — 26 лет.

Вот данные Н. Н. Петрова: «Все выжившие оказались трудоспособными и получившими стойкую пользу от операции: желудочные симптомы в тяжелой форме не остались ни у кого из оперированных, переживших пятилетний срок».

«Желудочные симптомы в легкой форме, заставляющие избегать некоторых кушаний, сохранились у 13 оперированных, а полная ликвидация желудочных жалоб констатирована у 97 человек, т. е. у 71,8 % по отношению ко всем тем, о которых получены сведения, и у 88 % по отношению к тем из них, которые остались живы».

«Свободная соляная кислота в желудочном соке, исследованная как после операции, так через пять и более лет после нее, — при личной явке 56 вызванных по анкетам, — оказалась на нуле у 52, а у остальных четырех на цифрах от 2 до 4».

«Содержание гемоглобина в крови у 60 исследованных через пять и более лет после операции по сравнению с дооперационными анализами оказалось повысившимся у 11 человек на 5—20 % и понизившимся на 5—10 % у 49. В среднем у мужчин отмечено понижение гемоглобина на 5 %, а у женщин — повышение на 10 %. Гиперхромных анемий не обнаружено ни разу».

Весьма интересны сведения и заключения Н. Н. Петрова о профилактической роли резекций при язвах желудка: «Из числа 25 умерших позднее пяти лет после операции только об одном получено осведомление, что он погиб от рака желудка, притом через девять лет после операции. В операционном журнале относительно этого оперированного имеется запись, что при операции у него была обнаружена опухоль в желудке (вероятно, это был тогда так называемый ulcus-tumor, т. е. воспалительный инфильтрат вокруг каллезной язвы)».

«Учитывая, что из-за язвы желудка оперировано было 75 наших пациентов (из числа 135, о которых получена информация), мы имеем на это число одну смерть от рака желудка, т. е. 1,3 %. Если же принять, что при застарелых желудочных формах язвенной болезни зачатки рака обнаруживаются у 10–15 % больных, то нужно заключить, что если бы нашим больным резекции не производились, то число умерших от желудочного рака было бы в несколько раз больше — на протяжении времени от пяти до 25 лет».

«По-видимому, — пишет Н. Н. Петров, — производившиеся нами умеренно) обширные резекции оказались достаточными для достижения некоторой степени профилактики желудочного рака у больных хроническими тяжелыми формами язвенной болезни желудка». «Об остальных 24 умерших в полученных письмах сообщено, что 12 из них погибли от бедствий и лишений, связанных с осадой Ленинграда в 1941–1944 гг.; 6 человек погибли от различных болезней легких; у пяти причина смерти осталась невыясненной, но о трех из них нарочито подчеркнуто в письмах, что желудочных жалоб у них не было; наконец, один умер от болезни сердца».

Обширный проверочный опрос больных после резекций желудка при язвенной болезни был сделан также проф. Е. Л. Березовым, который любезно сообщил нам следующие результаты анкеты 1946 г. На 395 больных, обследованных через 3–9 лет после резекций, получены следующие результаты: отлично — у 237, хорошо — у 118, удовлетворительно — у 40, плохо — 0. Итак, первые две оценки составляют 89,9 %, удовлетворительно —10 %.

В заключение упомянем про небольшую группу больных, являющихся или жертвой терапии и хирургии вместе, или же психоневротиками, которых бессильны вылечить врачи этих специальностей. Здесь окажутся жертвы слишком долгого и слишком разнообразного лечения, неизменно дававшего неудачи. А к тому моменту, когда хирургическим путем язвенная болезнь вылечивалась уже безукоризненно, у этих больных оказалась непоправимо подавлена психика или они стали наркоманами.

Однажды мы оперировали больного с дуоденальной язвой 15-летней давности, направленного к нам после повторных неудач диетического лечения. Когда больной через 2 недели вернулся для укрепляющего лечения в Клинику лечебного питания, ассистент встретил его приветливым вопросом о самочувствии и здоровье. С мрачным видом больной ответил: «Что поделаешь, Осип Львович, когда сама судьба дала мне фамилию Канцеров?!»

Он оставался под гнетом мысли о раке, несмотря на то, что в момент самой операции, производившейся под местной анестезией, мы показали ему язву на свежерезецированном желудке.

Другой больной года три обращается в диетическую клинику с жалобами после операции. Оказывается, что когда он стал напрягаться при зашивании живота после сделанной резекции, то ассистент сказал ему: «Не дуйтесь, а то я могу подшить вашу печень». Этот больной упорно жалуется на то, что он чувствует, что печень у него все-таки подшита, ибо он помнит, что, вопреки предупреждениям, продолжал напрягаться.

Наконец, долго продолжал осаждать нас своими письмами больной, которого оперировал сначала В. Н. Розанов, потом В. А. Шаак, затем Я. О. Гальперн и, наконец, я. Три последние операции производились по поводу рецидивирующей пептической язвы. После нашей очень обширной резекции у него вновь развилась язва соустья. Его следовало бы попытаться оперировать еще раз, но он стал настолько тяжелым морфинистом, что новая операция вряд ли сможет излечить его совершенно. Теперь, после работ Дрегстедта, испытать трансторакальную ваготомию в подобных случаях безусловно стоит.

Вообще если случаи подобного рода и встречаются, то все же они единичны. С окончанием экспериментального периода в хирургии язвенной болезни число вторичных реконструктивных операций все же очень невелико. В первое десятилетие нашей работы в Институте имени Склифосовского всех реконструктивных операций, включая пептические язвы и вторичные резекции ушитых прободных язв, было 143; они приходились на 3108 желудочных операций. Во втором десятилетии, включая весь военный период и до июня 1947 г., реконструктивных операций было 147 на почти 4000 желудочных операций, но сюда не вошли вторичные резекции после ушиваний прободных язв.

Борис Сергеевич Розанов

Как видно, в обоих отчетах реконструктивные операции, т. е. неудачи, составляют 3,5–4 % общего числа желудочных операций. Можно думать, что в ближайшем будущем, с окончательным установлением принципов и техники, количество хирургических неудач еще более уменьшится.

Особый интерес представляют наблюдения проф. Е. Л. Березова, имеющего, помимо обширного личного опыта в желудочной хирургии (клиника в Горьком), много наблюдений над хирургическими неудачами у больных, лечившихся в Железноводске и Ессентуках. В 1948 г. его наблюдения охватывали свыше 2000 случаев болезней оперированного желудка, из коих в 311 была сделана повторная операция. Эти 311 случаев. распределяются следующим образом:

1. Незаживающие и рецидивные язвы после гастроэнтеростомий и перфораций…. 163 (52,5 %)

2. Пептические язвы соустья……………………. 76 (24,5 %)

3. Префистулы………………………………… 11 (3,5 %)

4. Желудочно-толстокишечный свищ……………….. 18 (6 %)

5. Хронический порочный круг…………………… 11 (3,5 %)

6. Прочие……………………………………. 32 (10 %)

Если суммировать группы 2, 3 и 4, т. е. пептические язвы соустья и их осложнения, то вместе они составят 34 % повторных операций проф. Березова; незаживающие и рецидивные язвы стоят на первом месте, составляя 52,5 % всех реконструктивных операций. Но, как указывает Березов, обе эти болезни занимают более скромное место в обшей номенклатуре болезней оперированного желудка, направляемых для курортного лечения, где незажившие язвы составляют 41 %, а пептические язвы соустья — лишь 17 %. Зато при них показания к повторным операциям более императивны вследствие малоуспешности консервативного лечения.

У самого проф. Березова повторные операции дали весьма утешительные результаты. На 311 этих трудных вмешательств смертельных исходов было 28, т. е. 9 %. Отдаленные результаты ему известны о 46 больных на протяжении от 3 до 9 лет после операции (табл. 5а).

В заключение этой главы вернемся последний раз к операционному риску, т. е. непосредственной смертности. Ко времени XXV съезда хирургов в октябре 1946 г. мы могли делать подсчеты на основе 2782 операций у 3687 больных, поступивших с хроническими язвами в хирургические клиники Института имени Склифосовского. В целом смертность оказалась выше той, с которой можно мириться. Она все еще не спускалась ниже 5 %, даже в оба последних периода. Так, за военные годы на 1211 операций при хронических язвах было сделано 1163 резекции с 63 смертельными исходами, составившими 5,4 %.

Таблица 5а

В послевоенном периоде до времени съезда было произведено еще 505 операций при хронических язвах, причем 499 (98,8 %) из них были резекции, давшие 5,7 % смертности.

Объясняется это в значительной мере тем, что как во время войны 1941–1945 гг., так и по окончании ее резекции желудка у нас делали вновь принятые ассистенты, из, коих некоторые приступали к этой задаче без достаточных данных.

В 1948–1953 гг. произведено 1253 операции при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, причем из них резекций желудка было 1222 (97,5 %); они дали 3,43 % смертности.

На это же указывал и проф. Е. Л. Березов, по данным которого смертность при резекциях, до войны колебавшаяся в пределах 2,5–3,2 %, в военные годы повысилась до 4–7 % главным образом за счет операций, выполненных менее опытными ассистентами. Отдельные годичные серии резекций, произведенные Березовым, проходили совершенно без смертельных исходов, как, например, 122 резекции в Железноводске (в том числе 22 при повторных реконструктивных операциях); в серии резекций, сделанных Березовым и Гуляницким (1940–1941), 118 резекций по поводу язвенной болезни также прошли без смертельных исходов.

Мы уже говорили, что неосложненные дуоденальные и желудочные язвы средней и низкой локализации у нестарых больных дают ничтожную смертность, выражающуюся в долях процента. Много раз бывало серии по 100 с лишним резекций у нас и у старших ассистентов не давали ни одного смертельного исхода.

Анализ ежегодных операционных отчетов показывает, что смертью чаще всего заканчивались или операции, производившиеся менее опытными ассистентами, или вмешательства в самых трудных случаях, т. е. у ослабленных больных пожилого возраста с каллезными язвами малодоступной локализации.

Другой путь — это направлять больных на операцию все же раньше, когда организм еще в состоянии лучше бороться с возможными осложнениями в послеоперационном периоде. Анализируя свои смертные случаи, так часто видишь, что если бы этого же больного оперировать года на три, если не на пять лет раньше, то почти наверное можно было бы получить благоприятный исход. И если здесь, в Москве, в 1933 г. на обширной конференции в Областном клиническом институте, специально созванной по проблеме язвенной болезни, один из руководящих московских терапевтов, анализируя судьбу этих больных при консервативном лечении, заявил буквально, что наихудшее в их участи и самая большая для них опасность — это попасть в руки хирургов, то ныне мы склонны возвратить ему его слова. Мы можем указать, что чрезмерно долгое безуспешное лечение консервативными мерами при неизбежной последующей операции связано с риском, большим, чем перфорация, и равным острому кровотечению.

Мы не только не отрицаем громадных успехов диетотерапии, но считаем терапевтическое лечение совершенно обязательным и притом в течение долгого срока. Однако успехи хирургии побуждают сигнализировать терапевтам о том, что для любого консервативного лечения должен быть разумный срок и что для разных групп больных и в разных бытовых условиях эти сроки должны быть пересмотрены в сторону сокращения.

Это особенно относится к сельскому населению, ибо в деревнях труднее проводить строгий и продолжительный режим лечебного питания. Здесь задачу решит хирургия.

Это видно по тем успехам, которых достигли не одни лишь столичные, республиканские или областные хирургические центры, но и многие из районных больниц. И читателю старшего поколения понятна будет не только наша радость, но и гордость, когда летом 1948 г. мы получили из Серпухова от С. Я. Теракопова краткую выписку о желудочных операциях, сделанных им за 20 лет со времени нашего отъезда из больницы «Красный текстильщик».

Помимо 185 операций при раке желудка с 37 смертельными исходами по поводу язвенной болезни и ее осложнений, С. Я. Теракопов сделал 407 резекций при язвах желудка и 174 — при язвах двенадцатиперстной кишки, всего 581 резекцию с 19 смертельными исходами (3,2 %).

Можно не только поздравить Теракопова с такими успехами, но и порадоваться за серпуховских текстильщиков и окрестных колхозников, которым обеспечено избавление от упорных рецидивирующих язв желудка ценой весьма незначительного риска.

Дополнение

В главе, содержащей критический обзор, мы высказали свое отрицательное отношение к двусторонним ваготомиям по Дрегстедту для лечения язвенной болезни. Мы указывали, что теоретические обоснования этой операции с нашей точки зрения не особенно убедительны.

Здесь нам хочется более подробно остановиться на критике теоретического обоснования ваготомий при язвенной болезни.

В нашей клинике Н. В. Хорошко подробно изучила анатомию блуждающих нервов на их пути от бифуркации трахеи до желудка. Е. В. Лоскутова провела тщательные исследования желудочной секреции у больных с гастростомическими свищами до и после двусторонней ваготомий. Обе эти работы вносят очень ценные новые данные в проблему ваготомий, уточняя наши возможности для максимально полного пересечения блуждающих нервов в районе кардии, но главное, давая почти исчерпывающие сведения о влиянии ваготомий на секрецию желудка у здорового человека при испытании этой секреции на все виды пищевых раздражителей.

Нас могут спросить: «Но если вы не скрывали своего скептического отношения к операциям Дрегстедта, то зачем же было предпринимать исследовательские работы, уточняющие технику самих ваготомий?»

В ответ на этот вопрос мы должны сказать, что, скептически относясь к той концепции, по которой двусторонние ваготомии сами по себе могут вылечивать язвенных больных, независимо от местоположения язвы и высоты кислотности, мы абсолютно были уверены, что ваготомия выключит первую, психическую фазу желудочной секреции тем полнее, чем большее количество ветвей десятой пары удастся пересечь на их пути к желудку. И мы не сомневаемся, что такое пересечение блуждающих нервов весьма желательно как дополнительное мероприятие при типичных субтотальных гастрэктомиях у больных с особо выраженной гиперсекрецией соляной кислоты. Мы делаем это уже лет десять.

Наконец, я считаю ваготомии выдающимся достижением в деле лечения маргинальных пептических язв, развившихся после резекций желудка. Подобные случаи встречаются в общем очень редко, зато некоторые из них способны повергнуть и хирурга, и больного в отчаяние вследствие упорных рецидивов. Есть основание верить, что ваготомии могут принести этим больным окончательное избавление.

Итак, изучить варианты ветвления блуждающих нервов нам нужно было, во-первых, чтобы возможно полнее пересекать их попутно при резекциях; во-вторых, чтобы решить вопрос о выборе между субдиафрагмальными и трансторакальными денервациями для лечения послеоперационных язв соустья; наконец, в-третьих, чтобы овладеть способом перерезки обоих блуждающих нервов, так как в это время мы стали производить эту операцию у части больных с Рубцовым сужением пищевода при создании искусственного пищевода из тонкой кишки.

Предпринять эти анатомические проверочные работы нас побуждало и то обстоятельство, что в числе многих аналогичных исследований, опубликованных совсем недавно, можно встретить диаметрально противоположные заключения о преимуществах субдиафрагмального или трансплеврального подхода.

Очень точные и подробные исследования желудочной иннервации были сделаны Мак Кри (Е. D. А. МсСгеа), Митчелом (G. A. G. Mitchell) и недавно Кампмейером (G. Kampmeier). Они показали, что ниже бифуркации оба блуждающих нерва распадаются каждый на 3–4 главные ветки, которые не только причудливо оплетают пищевод снаружи, но часто погружаются внутрь его стенки. Эта сложная нервная сетка дополняется симпатическими ветками, отходящими от пограничного ствола и ганглиев и вплетающимися сюда вдоль всего грудного отдела пищевода. Подходя к hiatus диафрагмы, блуждающие нервы снова собираются каждый в 1–2 главных ствола, которые и направляются поверх кардии к передней и задней желудочной стенке.

Указанные особенности ветвления блуждающих нервов подсказывали необходимость денервации пищевода на весьма значительном промежутке, т. е. трансторакальным путем. К этому же побуждали и соображения о возможности регенерации нервов в случае их простого пересечения, как это было доказано работами Смитвика (R. H. Smithwick). Вот почему первые ваготомии Дрегстедта и его сотрудников производились всегда трансторакально. Мур (F. D. Moore) в Бостоне также разработал специальную технику денервации пищевода на протяжении 2–4 см. (10) выше диафрагмы, причем концы резецированных нервов замуровливались непроницаемыми шелковыми цилиндрами.

Трансторакальные резекции блуждающих нервов рекомендует и Артур Аллен, поддерживая указанную технику Мура — своего коллеги по Массачусетской общей больнице. Аллен считает трансплевральные резекции блуждающих нервов более логичными и ссылается на такое же суждение Черчиля и Суита, возглавляющих отделение грудной хирургии той же больницы.

Как ни авторитетны названные хирурги, особенно в грудной хирургии, тем не менее многие хирурги в самой Америке стали все охотнее переходить на субдиафрагмальные ваготомии. Так, например, в клинике покойного Крайля (Кливленд, Огайо) Джордж Крайль младший со своими сотрудниками Коллинсом и Стивенсоном (Е. N. Collins и С. W. Stevenson) уже в первой полусотне своих ваготомии решительно перешли к поддиафрагмальному пересечению, выполнив лишь 6 раз эту операцию трансплеврально, а 44 раза — снизу. В прениях по их докладу в Ассоциации гастроэнтерологов 9 июня 1947 г. выступил Ральф Кольп, сообщивший, что и в Mount Sinai Hospital на 90 ваготомий 33 первых случая были выполнены трансторакально, а последние 57 — интраабдоминально. И в клиниках Мейо Уолтере (W. Walters) высказывается за поддиафрагмальный путь.

В Англии Битти (A. Davis Beatti) на основе собственных 103 ваготомий решительно высказывается за поддиафрагмальные ваготомии и утверждает, что при трансторакальных резекциях более чем в 10 % случаев неврэктомии окажутся недостаточно полными.

Как видно из всего изложенного, мнения о наилучшем способе ваготомии, гарантирующем максимальное пересечение ветвей обоих блуждающих нервов, были весьма противоречивы. Для уяснения дела не оставалось ничего другого, как предпринять собственные исследования, что и было поручено Н. В. Хорошко. При этом мы имели возможность проверить еще третий способ, связанный с использованием нашего отечественного доступа в заднее средостение после широкой сагиттальной диафрагмотомии по методу Сапожкова-Савиных.

Н. В. Хорошко подробно изучила топографию обоих блуждающих нервов на 200 трупах (150 мужских и 50 женских). При этом она старалась по возможности выдерживать условия и величину разрезов, применяющихся в подобных операциях на живых людях: живот вскрывался из верхнего срединного разреза; рассекалась венечная связка левой доли печени, после чего тупой препаровкой стремились выделить оба блуждающих нерва. В каждом отдельном случае при этом оценивалась возможность обнаружения стволов и крупных ветвей при таком разрезе брюшной стенки.

Далее производилась сагиттальная диафрагмотомия, делавшая возможным обозрение хода ветвей над диафрагмой и выше, вплоть до бифуркации.

При этом было установлено, что в некоторой части случаев только одна из выходящих из-под диафрагмы двух ветвей блуждающего нерва относилась к левому стволу, а вторая представляла собой переднюю крупную ветвь правого блуждающего нерва.

Обнажение правого блуждающего нерва обычно удавалось путем тупой расслойки и образования щели между правой ножкой диафрагмы и кардиальным отделом желудка. Если браншами ножниц отвести стенку желудка влево, то при потягивании желудка книзу становятся отчетливо видны натягивающиеся ветви и самый ствол правого блуждающего нерва.

Все варианты ветвления блуждающих нервов Н. В. Хорошко схематически зарисовывала. Изучение 200 протоколов позволило ей установить следующие типовые варианты, представленные на прилагаемых рисунках (рис. V на цветной вклейке).

Левый блуждающий нерв на уровне диафрагмы может разветвляться по следующим шести типам:

А. Одиночный ствол, лежащий близ правого края кардии. 18 случаев, т. е. 9 %.

Б. Одиночный ствол, лежащий по середине передней стенки пищевода и кардии. Это самый частый вариант, наблюдавшийся в 91 случае, т. е. в 45,59 %.

В. Одиночный ствол, расположенный у левого края кардии. 11 случаев, т. е. 5,5 %.

Г. Две крупные ветви, лежащие на передней полуокружности кардии недалеко друг от друга. 54 случая, т. е. 27 %.

Д. Рассыпной тип, когда 3–4 ветви изолированно пересекают поверхность кардии. Только 2 случая, т. е. 1 %.

Е. Смежное расположение двух ветвей, из которых одна — левого, а вторая — правого блуждающего нерва. 24 случая, т. е. 12 %.

Правый блуждающий нерв на уровне диафрагмы дает гораздо меньше типовых вариантов, чем левый.

А. Одиночный ствол, обнажаемый в щели между правой ножкой диафрагмы и кардией. 105 случаев, т. е. 52,5 %.

Б. Два ствола, интимно близко расположенных там же. 71 случай, т. е. 35,5 %.

В. То же, что два предыдущих, плюс передняя крупная ветвь, отходящая на высоте 2–3 см выше диафрагмы и идущая на переднюю стенку кардии. 24 случая, т. е. 12 %.

Топография блуждающих нервов вдоль грудной части пищевода имеет в основном следующие особенности.

Левый блуждающий нерв, отделившись ниже корня левого легкого, пересекает наискось переднюю поверхность нижнегрудного отдела пищевода в основном магистральным стволом, получая от правого блуждающего нерва не более 1–2 анастомотических ветвей.

В других случаях левый блуждающий нерв спускается к желудку 2–3 ветвями, отдавая кзади тонкие веточки, анастомозирующие с правым блуждающим нервом на задней поверхности пищевода. В то же время сам левый ствол получает вышеназванные веточки от правого блуждающего нерва.

Наконец, иногда левый блуждающий нерв нисходит к желудку, образуя крупнопетлистые разветвления за счет обогащения архитектурного рисунка анастомозами, идущими к правому блуждающему нерву или от него. Однако в большинстве случаев, подходя к отверстию диафрагмы, левый собирается в 1–2 ствола.

В результате проделанных анатомических проверок Н. В. Хорошко пришла к выводу, что принцип поддиафрагмальной ваготомии достаточно обоснован, ибо на этом уровне оба блуждающих нерва в большинстве случаев формируются в магистральные стволы, имеющие достаточно очерченные типовые расположения.

Обратимся ко второй нашей работе — проверке влияния ваготомий на функцию желудка у человека. Опыты эти в подобной форме, по-видимому, еще никем не производились. Все подробности изложены и документированы в докторской диссертации Е. В. Лоскутовой, здесь же будут приведены некоторые из основных выводов.

Вот обстоятельства, при которых подобные исследования на людях оказались возможными.

По схеме наших операций искусственного пищевода мобилизованная кишка проводится на шею, а начальный отрезок тощей кишки включается в систему Y-образным анастомозом. В результате желудок оказывается полностью выключенным для прохождения пиши, притом навсегда. Хотя наш опыт до сих пор показывал, что никаких расстройств питания, обмена или гемопоэза такое полное выключение желудка не причиняет, тем не менее мысль о возможности включения созданного пищевода в имеющийся желудок казалась вполне естественной. Технически включить искусственный пищевод путем гастроэнтеростомии было бы делом совершенно нетрудным.

При этом нами принимались во внимание следующие весьма важные обстоятельства.

На нашем значительном клиническом материале полных стриктур пищевода после ожогов довольно часто приходится иметь дело с желудочными свищами, наложенными в других больницах строго по средней линии, т. е. расположенных прямо на пути, по которому предстоит прокладывать туннель для проведения мобилизованной кишки на шею. Если такие свищи помешаются не слишком близко к мечевидному отростку и находятся ближе к пупку, то иногда еще можно сделать обход внутри брюшной полости и, обойдя подшитый желудок, прокладывать туннель кратчайшим путем, т. е. от вершины стернального угла. Но если, как бывает чаще всего, этот неудачный желудочный свищ расположен в самой вершине реберного угла, то использовать кратчайший путь для проведения мобилизованной кишки совершенно невозможно. Если выделенной кишки по длине достаточно, чтобы провести ее по изогнутой траектории в далекий обход желудочного свища, то вопрос может решиться удовлетворительно. В противном же случае возникает дилемма: либо переставить желудочный свищ на новое место, в сторону, т. е. параректально, либо довольствоваться доведением кишки до уровня ключицы, или еще ниже. Так как во втором случае для завершения создания пищевода совершенно необходимы минимум три сложные операции, то предпочтительно переставить желудочный свищ и избрать более прямой путь для проведения кишки.

Вторым не менее императивным поводом для перестановки свища на новое место оказывается то, что самый свищ неудовлетворителен по своему оформлению, т. е. подтекает мимо резиновой трубки. Это обычно ведет у больных с высокой кислотностью желудочного сока к очень неприятному дерматиту вследствие разъедающего действия желудочного сока на кожу. Площадь таких дерматитов нередко бывает значительной, что весьма затрудняет производство сложной антеторакальной пластики и создает дополнительный риск инфекции. Поэтому вполне целесообразно переделать заново имеющуюся гастростомию, чтобы устранить возможность подтекания мимо трубки.

Но, включая кишечный пищевод в переднюю стенку желудка, мы тем самым обрекаем больных на риск развития пептической язвы соустья, а в случае подобного ужасного осложнения почти невозможно представить себе, что же мы стали бы делать. Ведь терапевтическим мероприятиям эти послеоперационные язвы совершенно не поддаются, а хирургическим путем можно ликвидировать их только радикальным иссечением, т. е. разрушая созданный искусственный пищевод, притом почти непоправимо.

Эти рассуждения отнюдь не чисто теоретические. В давние годы мы лишь очень редко анастомозировали кишечный пищевод с желудком именно из боязни пептических язв соустья. Тем не менее нам пришлось встретить образование этого осложнения даже через несколько лет после окончания создания искусственного пищевода, притом в самой страшной форме, когда, например, у одного юноши такая пептическая язва и изъязвила лапаротомный рубец и привела к полному разрушению всего искусственного пищевода. У больного образовался колоссальный свищ желудка диаметром 8—10 см, через который на глаз можно было видеть одновременно и отверстие привратника, и устье пищевода. Мне все же удалось реконструировать и благополучно воссоздать больному искусственный пищевод. Но, воочию увидев эти ужасающие деструктивные разрушения, причиняемые активным желудочным соком не только слизистой кишке, но и ее брыжейке, а затем брюшине, жировой клетчатке, даже всей толще кожи, и пережив все невероятные трудности реконструктивной пластики в подобном случае, вряд ли захочешь в другой раз анастомозировать кишечный пищевод с желудком.

Итак, либо надо было отказываться от мысли включать желудок при создании искусственного пищевода, либо принимать самые решительные меры против возможности развития пептических язв соустья. Так возникла проблема сопутствующей ваготомии у больных с высокой кислотностью желудочного сока, которая позволила бы в каждом отдельном случае выяснить вопрос о ее влиянии на желудочную секрецию, а вместе с тем и вопрос о возможности или же, наоборот, о рискованности последующей гастроэнтеростомии.

Поэтому, решив производить у части больных с высокой кислотностью желудочного сока при создании им искусственного пищевода сопутствующую ваготомию, мы в первую очередь остановились на больных, у которых необходимо было перемещать желудочный свищ на новое место, и производили двустороннюю ваготомию одновременно с операцией перемещения свища.

План наших действий был следующий. Больные, поступившие для пластики пищевода, подвергались подробному исследованию желудочной секреции через имеющийся желудочный свищ. Из их числа сразу отсеивались те, у которых желудочная кислотность оказывалась пониженной или близкой к норме, ибо у них не было показаний к ваготомии. Среди же больных с повышенной кислотностью надо было делать отбор для ваготомии по двум признакам: во-первых, брались те, у которых гастростомия находилась по средней линии, т. е. мешала пластике и требовала перестановки влево; во-вторых, отбирались те больные, которые по состоянию психики казались подходящими для длительных анализов желудочной секреции при всевозможных пищевых раздражителях до пересечения блуждающих нервов и затем долгое время после завершения создания искусственного пищевода. Вот почему среди не менее 200 больных, обращавшихся к нам в клинику для создания искусственного пищевода в этот период, ваготомия при этой операции была произведена у 22 больных.

К счастью, Е. В. Лоскутова не только очень добросовестно выполняла и регистрировала все сотни количественных и качественных анализов у этих чаще всего капризных больных, но тактично и умело убеждала многих строптивых больных, отказывавшихся от повторных курсов исследования через несколько месяцев после сделанных ваготомии и окончательного создания искусственного пищевода.

Схема исследований была следующая. Так как во всех случаях имелось почти полное заращение пищевода, то заполнение желудка производилось исключительно через отверстие гастростомии. Изучение секреции желудочной слизистой совершалось при особо строгих условиях эксперимента, когда полностью исключалось подмешивание слюны и потому точно отражалась истинная картина желудочной секреции.

Эвакуаторная функция желудка подробно изучалась до ваготомии через имеющийся свищ путем контроля опорожняемости желудка от принятой пиши и при рентгеноскопии с бариевой контрастной массой.

Секреция желудка изучалась при самых разнообразных видах пищевых раздражителей, причем особое внимание обращалось на учет каждой из двух фаз желудочной секреции отдельно. Это значит, что первую, психическую, фазу секреции мы вызывали путем мнимого кормления, когда наши больные разжевывали и проглатывали различную пищу, которая при этом выходила через имеющуюся шейную стому пищевода наружу, не попадая в желудок. Поэтому мы могли наблюдать психическую фазу секреции в идеальной форме, когда желудок оставался совершенно пуст и, следовательно, не было условий для того, чтобы вторая фаза, т. е. химическая, могла бы начаться и маскировать собой кривую секреции первой фазы (рис. 33–40).

Если у некоторых больных не было шейной стомы, то после разжевывания пищи они ее выплевывали наружу, но не вводили через трубку в желудок; случайное проглатывание исключалось вследствие заращения пищевода. Итак, в обоих случаях изучение психической фазы производилось в безукоризненно строгих условиях эксперимента.

То же относится и ко второй фазе, для изучения которой соответствующие раздражители вводились больным сразу через гастростомическую трубку в желудок, минуя рот, т. е. почти совершенно исключая первую рефлекторную фазу. Ведь такие раздражители, как капустный отвар или раствор кофеина, ни своим видом, ни запахом не могли вызывать психическую фазу секреции. Наконец, вызывать и контролировать химическую фазу желудочной секреции можно было даже у спящих больных, вводя им пишу через резиновую трубку в желудок во время сна. Именно так неоднократно и поступала Е. В. Лоскутова.

Упомянем вкратце, что и кишечную фазу желудочной секреции, описанную И. П. Разенковым, можно было изучать на наших больных с искусственными пищеводами в несравненных условиях, т. е. при чисто еюнальном кормлении через конец выведенной кишки, не вводя пищи ни в рот, ни в желудок, но пользуясь имеющейся гастростомией для измерения желудочного сока и его анализа.

Рис. 33.

Когда фазы желудочной секреции на каждый вид пищевого раздражения бывали достаточно изучены при многочисленных пробах, то больные подвергались возможно полной поддиафрагмальной двусторонней ваготомии. Через несколько же дней можно было приступить к тщательному изучению двигательной и секреторной функции «денервированного» желудка и сравнению получаемых данных с тем, что было найдено у тех же больных до производства ваготомии. Приведем краткие итоги.

Рис. 34.

Психическая фаза желудочной секреции после полной ваготомии исчезает полностью. В зависимости от сохранности некоторых веток вдоль заднелевой трети окружности пищевода, куда очень трудно проникнуть для неврэктомии, может сохраниться очень слабая реакция на мнимое кормление. В общем же первая, рефлекторная, фаза секреции после перерезки блуждающих нервов у человека выпадает почти полностью, как это и следовало ожидать по аналогии со знаменитыми опытами И. П. Павлова и его школы, проделанными на собаках. Поясним это положение двумя примерами.

Рис. 35.

У больного О. до ваготомии при мнимом кормлении мясом через желудочный свищ за 2½ часа удавалось собрать от 177 до 216 мл желудочного сока, имевшего общую кислотность до 128, а свободной соляной кислоты до 110. После ваготомии при мнимом кормлении за те же 2½ часа выделилось от 19 до 40 мл сока с обшей кислотностью 10–20 при полном отсутствии свободной соляной кислоты.

Рис. 36.

У другой больной В. до ваготомии при мнимом кормлении мясом за 2½, часа выделилось 100 мл желудочного сока с обшей кислотностью 85 и свободной соляной кислоты 75. После ваготомии при мнимом кормлении за 2½ часа удавалось собирать от 5 до 20 мл желудочного сока с кислотностью 12, но при полном отсутствии свободной соляной кислоты.

Рис. 37.

В общем можно считать твердо доказанным, что психическая фаза секреции после ваготомии выключается сразу и почти полностью. Незначительная сохранность рефлекторной фазы желудочной секреции у единичных больных объясняется сохранностью некоторых ветвей блуждающих нервов, недоступных при операции под диафрагмой на фиксированном желудке.

Рис. 38.

Химическая фаза желудочной секреции после ваготомии сохранялась во многих случаях. При этом не могло быть сомнений, что ваготомия технически удалась, ибо при операции бывали резецированы и гистологически проверены значительные куски обоих стволов. Но, помимо этого, доказательством могли служить полное выключение рефлекторной фазы и резкие расстройства желудочной эвакуации, отмеченные v этих больных.

Рис. 39.

Капустный отвар является весьма надежным химическим раздражителем желудочной секреции. Эта проба после ваготомии давала почти те же данные, что и перед денервацией. Исключение составляют 3 больных, у которых общая кислотность после ваготомии упала до 20, а свободная соляная кислота совершенно исчезла.

Рис. 40.

Мясной бульон у большей части больных продолжал давать ту же кривую секреции, что и до ваготомии. Но у отдельных больных отмечалось значительное снижение обшей кислотности и содержания свободной соляной кислоты иногда до полного ее исчезновения.

После введения завтрака Боаса — Эвальда «в денервированный» желудок кривая секреции оказывалась несколько иной, чем до ваготомии. Отмечалось снижение кислотности в первый час, зато в последующее время цифры обшей кислотности и свободной соляной кислоты обычно достигали уровня, существовавшего до ваготомии. У отдельных больных после ваготомии кислотность снизилась довольно резко и на завтрак Боаса — Эвальда.

Двигательная функция желудка после ваготомий чрезвычайно резко нарушается, и наступающий паралич перистальтики является наиболее постоянным следствием перерезки блуждающих нервов. Правда, и здесь опять, вероятно, вследствие сохранности единичных ветвей блуждающих нервов, через несколько месяцев эвакуаторная функция желудка постепенно восстанавливается. Однако и спустя много месяцев двигательный паралич желудка остается очень выраженным.

Пища, по несколько суток задерживаясь в желудке, неизбежно подвергается брожению и загниванию, что иногда доставляет больным неприятные ощущения переполнения и тяжести в подложечной области и отвращение к еде. Для облегчения своего состояния больные часто сами выпускают через трубку введенную в желудок пищу, при этом можно обнаружить наличие пищи, принятой 3–4 дня назад и даже ранее.

Рентгенологически можно проследить, что у некоторых больных, перенесших ваготомии, налитый в желудок барий задерживается там до 5 суток. Особенно отстает начало эвакуации; чаще всего лишь через 10–12 часов после введения бария в желудок первые порции его начинают понемногу поступать в двенадцатиперстную кишку. С этого момента эвакуация бария из желудка происходит хотя и очень медленно, но равномерно. Через 24 часа в желудке имеется не менее 1/3 введенной контрастной массы. Эвакуация этого остатка обычно длится еще 2–3 суток.

Приведем протокол рентгенологического обследования больного Ч… которое было сделано через 6 месяцев после ваготомии.

Постепенно, к 6–7 месяцам после ваготомии, клинические проявления нарушенной эвакуации сглаживаются. Надо отметить, что состояние больных значительно облегчается периодическим выведением застойного желудочного содержимого и систематическими промываниями через гастростомическое отверстие. К тому же большинство этих больных вскоре после ваготомии начинает питаться через искусственный пищевод, минуя желудок.

Исследование желудочной секреции и эвакуаторной деятельности желудка у этих больных продолжалось через остающийся желудочный свищ.

Оказывается, что у некоторых больных через 6–7 месяцев после ваготомии рентгенологически отмечается некоторое ускорение эвакуации из желудка. Но у большинства резкие нарушения моторной функции желудка держатся упорно. Так, например, начало эвакуации бария лишь через 12 часов и задержка влитого контрастного вещества в желудке до 120 часов отмечались у одного из наших больных через год, у другого — через год и 8 месяцев после ваготомии; у одной больной через 5 лет после ваготомии была длительная задержка эвакуации. И если такой парез желудка у наших больных не может причинить им никакого вреда, потому что они питаются через кишечный пищевод, минуя желудок, то нетрудно представить себе, какие серьезные последствия может вызвать такой стойкий паралич желудка, если вся пища должна неминуемо идти через него.

Легко понять, что принятая пища, часами оставаясь в желудке, начнет бродить тем легче, чем полнее окажется выключенной секреция соляной кислоты. И если вторая фаза желудочной секреции может оказаться не затронутой после сделанной ваготомии, то рефлекторная фаза выделения соляной кислоты окажется безусловно парализованной. Мудрено ли, что эти больные часто будут жаловаться на тяжесть под ложечкой, отрыжку и даже рвоту. Но что еще хуже, так это появление поносов, которые у многих больных не проходят месяцами и могут принять угрожающую форму.

Явления желудочного паралича и появление упорных поносов отмечены как главный и наиболее серьезный недостаток и осложнение после ваготомии, производимых по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти осложнения описаны всеми авторами, публикующими отчеты о своих первых ваготомиях. Какие бы меры ни принимать — будут ли они направлены на предотвращение вздутия профилактическим отсасыванием через зонд в течение ряда суток или на лечение новейшими современными стимуляторами перистальтики — тяжелые атонии желудка являются прямым и неизбежным следствием перерезки блуждающих нервов. Иначе и быть не может. Вопрос лишь в том, в какой мере переносимы для больных такие желудочные атонии, поведут ли они к заживлению язв и будет ли это заживление носить временный или постоянный характер.

Прежде чем перейти к обзору опубликованных клинических работ о ваготомиях, остановимся на первостепенно важном вопросе о поносах, развивающихся после этих операций. О частоте и продолжительности этих осложнений речь будет ниже; здесь же остановимся на причине таких поносов.

Хотя причина поносов после ваготомии не вполне ясна, тем не менее почти все думают, что эти упорные диарреи являются результатом того, что принятая пища неизбежно загнивает в парализованном желудке. Предположение, что перерезка блуждающих нервов может вредно отразиться на функции самих тонких или толстых кишок, мало вероятно. Попытки найти нарушения в пищеварительной функции печени до сих пор не дали никаких результатов. Наконец, совсем недавно Феликс Мандль проверил влияние ваготомии на функцию поджелудочной железы и убедился, что если диастаза поднялась в 18 из 20 случаев и притом довольно значительно (в среднем 1:128, максимум 1:512), то наивысший подъем наблюдался на 2—3-й день после ваготомии, а затем все входило в норму. У 16 больных диастаза достигала нормального уровня на 5-й день, у двух остальных — на 7-й и 9-й день.

Не может быть сомнений в том, что причина поносов кроется в бродильных процессах пищи, застаивающейся в парализованном желудке. Это может считаться доказанным нашими наблюдениями у больных с искусственными пищеводами. После ваготомии, когда эти больные питались через кишечный пищевод, минуя желудок, то в последнем никакого застоя пиши и загнивания не могло происходить, несмотря на сделанные ваготомии; и мы наблюдали, что при питании через искусственный пищевод, когда пища поступала в кишечник, минуя желудок, как правило, поносов у больных не было.

Переходим к краткому обзору клинических данных. Опубликованные отчеты численно невелики. Так, например, 3 февраля 1948 г. в Королевском колледже хирургов Англии Девис Битти дал сводку английского и американского опыта ваготомий при язвенной болезни, не достигающих даже 1000 случаев.

Dragstedt (Chicago University)……………….. 400

Moore (Harvard University)………………….. 115

Grimson (Duke University)…………………… 96

Walters (Mavo Clinics)……………………… 80

Criel (Cleveland Clinic)……………………… 77

Orr (British Postgrad Scool)………………….. 90

Beatti (Leicester City Hospital)…… 103

Итого… 961

Я не решаюсь добавлять к этой статистике 103 случая Артура Аллена, о которых он докладывал в Королевском колледже 22 сентября 1947 г… ибо думаю, что это те же случаи, которые значатся в числе 115 ваготомий Мура. Точно также в число 100 ваготомий, данные о которых опубликовали Коллинс и Стивенсон, вернее всего, вошли и названные выше 77 случаев Крайля. Если я даже добавлю сюда 90 случаев Р. Кольпа, 101 ваготомию Ф. Мандля, 101 ваготомию проф. А. Н. Бакулева, 40 случаев проф. П. Л. Сельцовского и 50 ваготомий проф. А. Н. Филатова, то все вместе немного превысит 1000 случаев.

Но дело не в том, что численно материал мал. Гораздо важнее то, что отдаленные результаты отсутствуют у большинства авторов, что совершенно исключает возможность делать сколько-нибудь обоснованные выводы о пригодности ваготомий для лечения язвенной болезни. Зато достаточно ясно обозначались некоторые ближайшие последствия и осложнения, сопровождающие перерезку блуждающих нервов.

К числу немедленных следствий ваготомий относится прежде всего двигательный паралич желудка и полное прекращение язвенных болей.

В какой мере понятно первое, в такой же мере непонятно второе. Что пересечение блуждающих нервов выключает главную двигательную иннервацию желудка и сразу создает паралич перистальтики, не вызывает сомнений. Что паралич этот может впоследствии несколько выровняться, это тоже может найти себе объяснение как в сохранности отдельных веток, так и в частичной регенерации пересеченных нервов или, наконец, в том, что и другие нервные элементы желудка могут содержать двигательные волокна.

Но казалось несомненным, что блуждающие нервы не суть чувствительные нервы, а потому недопустимо было думать об аналгезии желудка после ваготомий. Ведь оперируя под местной или спинальной анестезией, которая совершенно не влияет на проводимость блуждающих нервов, мы можем препаровать, прищипывать, пересекать и раздавливать оба ствола и ветви блуждающих нервов у человека, не вызывая боли. Напротив, каждый хирург знает, что защемлять симпатические волокна и сплетения вокруг желудочных сосудов без надлежащего опрыскивания их раствором новокаина — значит причинить больному неизбежную и очень сильную боль.

Итак, немедленное прекращение язвенных болей после пересечения блуждающих нервов не находило логического объяснения. Желудочная аналгезия может и должна наступить после пересечения nervorum splanchnicum или симпатэктомии в районе 7—12-го грудных сегментов. Это и бывает в действительности, например после симпатэктомии, производимых для лечения эссенциальной гипертонии.

Но подобная анестезия после симпатэктомий не только не влечет за собой излечивания язвы, а, напротив, может ухудшить течение язвенной болезни, маскируя это ухудшение тем, что боли могут отсутствовать. Это особенно поучительно и очевидно в случае Риана и ван Гой (Ryan и van Hoy, 1946), у которых больной на 15-й день после правосторонней симпатэктомий, произведенной по поводу эссенциальной гипертонии, умер при явлениях перитонита с ничтожными болевыми симптомами. На вскрытии найдена прободная язва двенадцатиперстной кишки. Яркие симптомы прободения были полностью маскированы вследствие произведенной симпатэктомий.

Интересно, что, создавая анестезию желудка, симпатэктомий не только не улучшают течения язвенной болезни, но могут повести даже к ухудшению. Так, Блиган и Кинтнер (Blegan и Kintner, 1947) привели убедительные данные, согласно которым у двух их больных, оперированных по поводу гипертонии, после обширных дорсолюмбальных симпатэктомий возникли такие ухудшения гастродуоденальных язв, что вследствие массивных кровотечений пришлось срочно прибегнуть к гастрэктомиям.

Сикар, Альбо (Sicard, Albot) и сотрудники сообщают, что, несмотря на полное прекращение язвенных болей после симпатэктомий, рентгенологически язвенные ниши остаются в прежнем виде.

Феликс Мандль тоже должен был вторично оперировать своего больного, которому он перед тем сделал спланхэктомию вследствие эссенциальной гипертонии: вяло протекавшая язва дала резкое обострение.

Исходя из этого и вспомнив работы Гесса и Фальтишека (Hess и Faltitschek, 1924), которые установили, что после блокады седьмого и восьмого грудных симпатических узлов справа повышается желудочная кислотность и появляется энергичная перистальтика, Мандль предлагает пользоваться такой симпатической блокадой в качестве надежного теста полноты сделанной ваготомии. Если пересечение блуждающих нервов — удалось выполнить полностью, блокада грудных симпатических узлов не может оказать ожидаемого действия и повышения желудочной кислотности не наступит.

Возвращаясь к вопросу о прекращении язвенных болей сразу после ваготомии, укажем, что до недавних пор единственным правдоподобным объяснением было то, что в результате наступающего двигательного паралича прекращается раздражение язвы, имевшее место вследствие глубокой перистальтики и спастических сокращений желудка.

Так думали многие авторы. Допустить в какой-либо мере анестезию после ваготомии нельзя было не только потому, что самая грубая травма блуждающих нервов не вызывала боли, но и потому, что даже после пересечения их больные могли отчетливо различать теплоту при вливании горячих жидкостей, чувство распирания при быстром раздувании введенного в желудок баллона; сохранялось также ощущение голода (Дрегстедт).

Очень интересные опыты опубликовал недавно сам Дрегстедт. Он вспомнил про работу Пальмера (W. L. Palmer), который еще в 1927 г. опубликовал так называемую язвенную пробу, т. е. экспериментальное вызывание типичных болей при вливании язвенному больному 200 мл 0,5 % раствора соляной кислоты в желудок через тонкий зонд.

Дрегстедт проделал эти пробы по многу раз у пяти из своих язвенных больных и, получив очень яркие приступы типичных язвенных болей через 30 секунд после введения 200 мл 0,1 н. раствора соляной кислоты в желудок через зонд, проверил эти же пальмеровские пробы после ваготомии. Во всех 5 случаях совершенно типичные язвенные приступы были отмечены больными через 30 секунд после введения кислоты в желудок. Особенно интересен случай с 37-летним врачом, страдавшим тяжелым язвенным заболеванием в течение 10 лет. До операции тесты проводились попеременно то раствором соляной кислоты, то тем же количеством простой теплой воды, причем больной безошибочно сразу определял, что ему вливали через тонкую трубку. Болевые приступы быстро прекращались, если введенную кислоту отсасывали обратно. Язвенный тест кислотой сохранился полностью и в течение первых 3–5 дней после ваготомии. После этого срока кислотная проба перестает давать положительные результаты, как полагает Дрегстедт, вследствие начала заживления самой язвы.

Обратимся к самому неприятному осложнению — атонии желудка вследствие двигательного паралича. Выше были приведены наши экспериментальные данные о степени и сроках такого паралича на выключенном желудке человека. Посмотрим, что показывает клиника, т. е. ваготомии у больных, чей желудок является естественным путем для питания, обойти который невозможно.

Аллен на своих 103 случаях ваготомии отметил в 56 % временные явления переполнения; в 31 % случаев не отмечено таких расстройств; в 5 % имело место упорное чувство переполнения и отрыжка, а в 8 % случаев вздутие и рвота составляли главные жалобы.

Коллинс и Стивенсон в трактовке своих данных явно хотят преуменьшить значение получающихся атоний, утверждая, что, даже когда явления желудочного стаза отчетливо выражены клинически и рентгенологически, субъективно эти больные чаще всего не испытывают неудобств и не предъявляют жалоб.

Тем не менее, несмотря на то что из 50 больных до ваготомии у 11 были уже сделаны гастроэнтеростомии, а у 7—резекции, при вторичных операциях пересечения блуждающих нервов авторы вынуждены были сделать попутно 22 гастроэнтеростомии, 4 пилоропластики и 3 резекции. При таком добавочном обеспечении эвакуации желудка, может быть, не стоило и говорить о частоте и тяжести застойных явлений. Однако авторы, отмечая закономерность явлений желудочного застоя, пишут, что у 8 больных, «не имеющих добавочной дренажной операции, степень желудочного стаза была большей». Считая эти явления временными, Коллинс и Стивенсон заявляют, что «у многих больных, имевших 100 % шестичасовую задержку при рентгеновском просвечивании на 6-й день, к концу 2 недель бывала лишь 50 % задержка, а в конце 6 недель желудочная опорожняемость была нормальна».

Гораздо более серьезные данные сообщает Битти. «Большинство случаев показали по меньшей мере шестичасовую задержку в первые 4 месяца, хотя это обычно прекращалось к концу первого года. С этим связано ощущение распирания после приема пищи и некоторая степень пустой отрыжки, без сомнения вызванная ферментацией в застойном желудочном содержимом». Но симптомы эти были выражены в сильной степени лишь в относительно небольшом числе случаев, как видно из следующих данных.

Симптомы задержки после ваготомии (вплоть до четырех месяцев): рентгенологически в 80 % случаев имелась 6-часовая, — в 20 %—24-часовая задержка. Субъективно в 74 % случаев не было выраженных симптомов, в 22 % наблюдались умеренные симптомы и в 4 % — тяжелые симптомы задержки.

Чтобы не только облегчить больным тяжесть неизбежных явлений застоя, но и предотвратить перерастяжение желудочной мускулатуры вследствие вздутия, необходимо сразу после операции устанавливать постоянный желудочный аспиратор. Дрегстедт недавно высказал мысль, что главная причина длительных симптомов задержки кроется в том, что, вследствие недостаточно продолжительного курса отсасывания желудочного содержимого, происходит перерастяжение желудочной мускулатуры, а это приводит ко вторичной паралитической дилятации. Последняя лишь очень медленно преодолевается постепенно нарастающим тонусом желудка; для полной же компенсации может потребоваться несколько месяцев.

В упомянутом материале Битти 58 % больных потребовали постоянного отсасывания в течение 36 часов и дольше, причем у 38 % объем отсосанной жидкости составлял 100 мл или меньше, а у 20 % достигал 2 л и более.

Мы уже упоминали о поносах, развивающихся у больных после ваготомий. Наши наблюдения убедительно доказывают, что причина поносов заключается в ферментации пищи в застойном содержимом желудка, ибо если наши больные после ваготомий питались, минуя желудок, то у них поносов не было. Посмотрим, сколь часты и тяжелы были такие поносы язвенных больных после ваготомий.

Аллен пишет, что диарея случилась у 62 % больных: она была незначительной или временной у 48 %, тяжелой, но улучшающейся у 8 %, тягостной и продолжительной у 6 % больных.

К. Мейер в Cook County Hospital (Чикаго) отмечает жидкий стул дважды в день почти у всех 35 больных после ваготомий; у двух из них поносы оказались изнурительными.

Проф. П. Л. Сельцовский в своем докладе в Московском терапевтическом обществе в сентябре 1948 г. сообщил, что на 40 ваготомий послеоперационные поносы отмечены в 22 случаях.

По данным Мандля, оказалось, что 20 % больных после ваготомий раньше или позже начали страдать диареей. Мандль считает, что эти поносы можно оборвать лечением опиатами, ацидольпепсином или сульфаниламидами. «Все пациенты были вылечены через несколько недель: только один — через три месяца».

В отличие от подобного симптоматического лечения большинство авторов усматривает борьбу с поносами, еще лучше их предотвращение, в мерах против, застоя желудочного содержимого. И когда прекращают многодневную постоянную аспирацию через введенный в нос тонкий резиновый зонд, то стремятся повысить тонус желудочной мускулатуры назначением новейших парасимпатических стимуляторов. Таковыми за последние годы считаются препараты «Urecholine» или «Doryl» (Carbamylcholine). По отзывам многих американских авторов препараты эти могут весьма успешно применяться при явлениях желудочной атонии.

Обращаясь к суммарной оценке клинических результатов, прежде чем цитировать подробные данные наиболее обстоятельных наблюдений, сделанных проф. А. Н. Филатовым в Ленинграде, приведем немногие предварительные итоги зарубежных авторов.

Аллен цитирует результаты своего коллеги по Массачузетской общей больнице — Мура, который считает, что 87 % больных, подвергавшихся ваготомии (трансторакально!), удовлетворены достигнутым улучшением, Однако, подходя строго критически, сам он вынужден разбить с вой результаты на три группы: 75 % хороших, 18 % удовлетворительных и 7 % плохих. В группе удовлетворительных 3 % больных позднее потребовали наложения гастроэнтеростомий; еще у 3 % в период реконвалесценции были массивные кровотечения; 5 % жаловались на преходящие язвенные боли; наконец, у 7 % имелись длительные симптомы переполнения и диареи.

Плохими результатами считаются те, при которых после ваготомии оказались незажившими желудочные, дуоденальные и пептические маргинальные язвы соустья. Хотя Аллен, как и все авторы, считает причиной неполноту произведенной ваготомии, тем не менее по крайней мере в 2 случаях незаживления язв Аллен подчеркивает уверенность в том, что ваготомия была безусловно полной.

В ряде работ К. Мейер и его сотрудники по Cook Country Hospital в Чикаго показывают, что безуспешность ваготомии при язвах объясняется неполнотой сделанных пересечений блуждающих нервов. Но, как показывают их исследования с инсулиновой пробой, добиться полного пересечения всех ветвей иногда чрезвычайно трудно, а порой просто невозможно. Из 35 больных, перенесших ваготомии, 30 были подробно проверены инсулиновой пробой. У 5 больных ваготомия оказалась явно недостаточной, еше у двух — сомнительной, наконец, у одного больного функция блуждающих нервов вернулась через 9 месяцев. Итак, на 30 проверенных больных было 8 сомнительных или неполных ваготомии; у 4 из 8 больных наступил рецидив язвенных симптомов. Те же авторы указывают, что большинство клинических отчетов о ваготомиях совершенно умалчивает о проценте неполных пересечений и проведенных инсулиновых пробах. Стоит сделать такие пробы и тотчас оказывается, что процент технически неполноценных ваготомии чрезвычайно велик, например, 48 % по данным Холлендера.

Учитывая, что при неполных ваготомиях нельзя рассчитывать на заживление язвы или на достаточное снижение кислотности, довольно рискованно делать сопутствующие гастроэнтеростомий для улучшения эвакуации при имеющихся дуоденальных стриктурах язвенного происхождения или для борьбы с неизбежным желудочным параличом и явлениями стаза. Теперь твердо установлено, что гастроэнтеростомий, сделанные при дуоденальных язвах, очень часто осложняются пептическими язвами соустья. Надо ясно понять и твердо помнить, что неполные ваготомии не могут гарантировать от развития язв соустья при одновременном наложении гастроэнтеростомий.

Обратимся к упомянутым материалам проф. А. Н. Филатова, который любезно прислал нам не только все данные, доложенные им на специальной конференции по язвенной болезни, проведенной в Ленинградском институте переливания крови в декабре 1947 г., но и результаты последующих контрольных наблюдений вплоть до середины июня 1948 г. По тщательности проверки и подробности обследования данные проф. А. Н. Филатова почти не имеют себе равных.

За первое полугодие 1947 г. через клинику, руководимую проф. А. Н. Филатовым, и ее поликлинику прошло 1200 язвенных больных, из которых оперировано 110:60 из них сделаны резекции, а 50—ваготомии. Отбор был весьма строгий, а окончательный выбор операции делали уже при лапаротомии, сообразуясь с подробностями обследования болезненного процесса.

Среди подвергнутых ваготомии было 44 мужчины и 6 женщин, большинство в возрасте 30–50 лет, с ярко выраженным длительным язвенным анамнезом. Локализация язв: 12 желудочных, 8 пилорических, 26 дуоденальных и 4 пептических анастомоза.

Выделение и обработка пересеченных нервов производились строго по указаниям Дрегстедта. Резецированные куски нервов изучены гистологически проф. П. В. Сиповским, нашедшим в 20 % случаев некоторые изменения дегенеративного и некробиотического характера. В 50 % случаев ваготомия дополнена инъекциями спирта в малый сальник.

Послеоперационный период во всех случаях был тяжелый, со значительным вздутием живота и атонией желудка. Всем больным ежедневно двукратно откачивали и промывали желудок в течение всей первой недели, что приносило им значительное облегчение. Все они были выписаны к концу месяца, а ходить начали с 8—10-го дня.

Непосредственные исходы показали полное прекращение болей у 48 больных и недостаточное — у 2, у которых в связи с техническими трудностями ваготомия была, вероятно, неполной.

Из 40 случаев, в которых до операции рентгенологически были ясно видны ниши, в 38 ниши нельзя было обнаружить через 2–3 недели.

Исследование желудочного сока показало, что кислотность до операции была повышенной у 30, нормальной — у 13, пониженной — у 7 больных; после ваготомии: повышенной — у 4, нормальной — у 13, пониженной — у 33 больных.

Таблица 6

Переваривающее действие желудочного сока проверено у 20 больных. До операции оно было повышено у 8, в норме — у 10, понижено — у 2 больных; после ваготомии повышенного действия желудочного сока не отмечено, нормальное действие — у 5 и пониженное — у 15 больных.

Графическая запись сокращений желудка показала резкое ослабление их после ваготомии. Желудочный застой и понижение кислотности приводили к бродильным процессам, газообразованию, отрыжке, поносу и интоксикации.

Оценка результатов при выписке приведена в табл. 6. Все больные повторно контролировались каждые полгода. В середине июня 1948 г. имелись результаты наблюдения над 42 больными через 12 и 18 месяцев после ваготомии; 8 больных ускользнули от наблюдений. Общая оценка представляется так:

Таблица 7

Проф. А. Н. Филатов нам сообщил, что вскоре после выписки из клиники, при первых же нарушениях диеты, у больных быстро возобновились явления атонии желудка и поносы. С течением времени нарушения моторной функции постепенно уменьшились, что доказывалось не только ослаблением диспепсических явлений и прекращением поносов, но также и графическими записями желудочной секреции на ленте кимографа (в 20 случаях имелись гастростомии).

Однако параллельно с уменьшением явлений атонии и прекращением нарушений двигательной функции желудка увеличивается число случаев возобновления болей. Вот данные о 13 больных с плохими результатами:

Ваготомии не помогли сразу; боли и язвы остались прежние….. 2

Боли возобновились через 1–3 месяца……………………….. 3

Боли возобновились через 5–6 месяцев……………………… 3

Язвы рецидивировали (ниша) через 7–8 месяцев……………. 3

Язвы рецидивировали (ниша) через 9-12 месяцев……………. 2

В табл. 8 представлены детали различных симптомов и жалоб больных через 1–1½ года после ваготомии.

Из табл. 7 видно, что в 2/3 случаев результат ваготомии хороший или удовлетворительный, а в 1/3 — плохой. А. Н. Филатов не удовольствовался приведенными выше данными, а подсчитал и зафиксировал все симптомы по мере их нарастания через 5—10 и 12–18 месяцев после ваготомии. Мы не будем приводить всех интересных деталей, подмеченных им, а приведем лишь таблицу последовательной общей оценки полученных результатов ваготомии (табл. 9).

Итак, если при выписке плохие результаты зарегистрированы только в 1/25 всех случаев, то через 5 месяцев их уже 1/10, через 10 месяцев—1/6, а через 18 месяцев уже у 1/3 больных отмечено возобновление язвенной болезни.

Таковы предварительные итоги наблюдений проф. А. Н. Филатова над своими первыми 50 случаями ваготомии. Они были достаточно выразительны, чтобы приостановиться и выждать, каковы будут результаты еще через 1–2 года. Подобная осторожность была тем более понятна, что на 140 типичных резекций у язвенных больных, выполненных за последний год, А. Н. Филатов не имел ни одного случая смерти, а отдаленные результаты при них, как известно, не оставляют желать лучшего.

Таблица 8

Таблица 9

Отрицательную оценку ваготомии встретили и со стороны многих хирургов, выступавших на конференции по язвенной болезни в Ленинграде. И председательствующий проф. Н. Н. Самарин, имевший сам малоутешительные результаты при ваготомиях, в заключительном слове призывал прекратить эти операции, считая, что произведенных ваготомии уже достаточно, чтобы о них вынести окончательное суждение.

К этому же времени, к окончанию наших описанных выше экспериментальных исследований, учитывая данные результатов ваготомии и хирургов, применявших их для лечения язвенной болезни, мы окончательно утвердились в своем ранее высказывавшемся мнении, что ваготомия не может быть операцией выбора при лечении язвенной болезни.

Оценку результатов вновь предлагаемых методов оперативного лечения язвенной болезни придется давать исходя из тех, которые в настоящее время вполне определились при операциях типичных субтотальных гастрэктомий.

Достижения эти дались нелегко и пришли далеко не сразу. Пути исканий оказались долгими и довольно трудными.

Субтотальные гастрэктомии остаются методом выбора не только для очень многих, но безусловно для большинства случаев язвенной болезни (для всех язв желудочной локализации, дуоденальных, осложненных стриктурами и большой деформацией луковицы, глубоких, пенетрирующих, т. е. грозящих грубой деформацией в случае своего заживления, активно кровоточащих и прободных). При перечисленных показаниях операции ваготомии или нецелесообразны, или противопоказаны.

Наконец, как уже указывалось, результаты гастрэктомии должны служить тем строгим мерилом, по отношению к которому будут оцениваться методы лечения язвенной болезни, оперативного или консервативного, которым суждено прийти в будущем.

Зато мы признаем положительную роль ваготомии для таких тяжелых случаев, как послеоперационные пептические язвы соустья, развившиеся после обширных резекций желудка. Однако успехи ваготомии в подобных случаях заставляют сделать еще один очень важный теоретический и практический вывод, а именно: неустраненная психическая фаза секреции у некоторых больных может служить причиной развития пептической язвы соустья даже после обширной резекции, т. е. надежного выключения второй, химической, фазы желудочной секреции. А практически это понуждает нас делать субкардиальные ваготомии систематически при каждой типической резекции у молодых больных с дуоденальными язвами / и особо высокой кислотностью.

Мы это делаем уже много лет и может быть именно поэтому не наблюдаем пептических язв соустья после резекций, произведенных в наших клиниках. Сами же ваготомии при этом не могут вызвать ни желудочных атоний, ни сопровождающего их поноса, ибо после обширных резекций и широкого соустья эвакуация из маленькой желудочной культи в полной мере обеспечена.