Этюды желудочной хирургии

Если рак, локализующийся в некоторых других органах, поддается иногда довольно успешно лучевой терапии, то в отношении карцином желудка все испробованные до сих пор средства лечения оказались совершенно бессильными, и полное своевременное оперативное удаление опухоли желудка является единственным методом, дающим хоть некоторую надежду на успех. Попытки хирургического лечения рака желудка начинаются с начала восьмидесятых годов, когда Пеан во Франции и Бильрот в Вене почти одновременно сделали первые резекции желудка при антральном раке.

Первая резекция в России была выполнена Китаевским в Петербурге, в Петропавловской больнице, 16 июня 1881 г., т. е. через 5½ месяцев после первой операции, сделанной Бильротом в Вене.

И хотя единичные выживания оперированных меркли в обширных списках неудач, т. е. огромной операционной смертности и чрезвычайно скорых рецидивов, тем не менее такие единичные успехи заражали многих из корифеев тогдашней хирургии. Настойчивые попытки добиться улучшения исходов операций делались повсюду в крупных клиниках на протяжении обоих последних десятилетий прошлого века и вплоть до первой мировой войны. И хотя общая численность произведенных операций оказалась довольно значительной, а примеры стойких, окончательных излечений перестали быть редкой казуистикой отдельных счастливых авторов, тем не менее до недавних пор еще нельзя было особенно твердо высказываться о достаточной оправданности дальнейших попыток добиваться успеха или хотя бы улучшений тех грустных результатов, которые получались после подытоживания каждой новой сотни желудочных резекций при раке.

Не было больших серий желудочных резекций, сопровождавшихся многолетними систематическими наблюдениями за больными после операций. А личный опыт нескольких отдельных мировых знаменитостей в желудочной хирургии тоже не мог быть вполне убедительным по той причине, что свою славу эти хирурги приобрели операциями при язвенной болезни, а не при раке желудка. И если все нараставший опыт в желудочной хирургии и умение выхаживать больных после операций благотворно сказались на исходах резекций и у больных раком, то несомненно, что эти успехи пришли позже всего другого и до сих пор оказываются наиболее скромными.

Когда вспоминаешь у нас С. П. Федорова, С. И. Спасокукоцкого и Н. Н. Петрова, Пошэ, Дюваля и Госсэ во Франции, Мойнихена в Англии, Фипстерера в Вене, Шмидена, Вира и Хаберера в Германии, то, отдавая в полной мере дань их трудам, энтузиазму и блестящей хирургической технике, признавая их заслуги огромными и, может быть, даже неподражаемыми, приходится сознаться, что в проблеме хирургии рака желудка никто из них в отдельности, да и все они вместе не успели сказать решающего слова, как то они сделали в целом ряде других важных тем хирургии.

Это сознание делает и нашу задачу не только очень ответственной, но и довольно трудной. Дело в том, что материал Института имени Склифосовского по раку желудка, будучи численно достаточным, отличается рядом дефектов, в том числе довольно важных и непоправимых. Начать с того, что для суждения об операбильности в диагностированных случаях рака желудка или у госпитализированных больных необходимо исходить из материала какой-либо постоянной и определенной общей поликлиники, являющейся основным лечебным учреждением для выявления больных раком. У нас такой поликлиники нет и не было, а все больные раком поступают по направлениям других больниц или поликлиник и не только Москвы, но и других городов. Итак, наш контингент больных раком в значительной мере состоит из таких, которых отказались оперировать в других больницах и городах в силу чаще всего запущенности заболевания. В этом смысле наши отчеты не вполне пригодны для общих выводов и сопоставлений.

Во-вторых, в связи с неоднократными перемещениями больничного архива в военные годы пропало много историй болезни.

В-третьих, при выявлении отдаленных результатов путем анкет, пересылаемых по почте, мы сталкиваемся не только с весьма значительной потерей, вследствие связанных с войной перемещений адресатов, но также и с непонятным равнодушием и поразительной беспечностью наших бывших больных или их родственников, не дающих ответа ни в случае смерти больных, ни при стойком их выздоровлении. Все это делает подсчеты отдаленных результатов неполными.

Но если мы были бессильны предотвратить или изменить что-либо в упомянутых выше неблагоприятных условиях, то за некоторые дефекты самой документации мы должны принять вину на себя. При этом имеются в виду не только общее качество самих историй болезни, заполнявшихся случайными врачами военного пополнения в нашем институте, но и упущения в особой регистрации некоторых специальных данных, роль которых оказалась весьма интересной. Таковы, например, систематические исследования желудочной кислотности не для диагностических целей, а для прогноза операбильности и отдаленных исходов.

Из других важных упущений укажем на отсутствие систематических определений степеней злокачественности по Бродерсу (Albert Broders) и на недостаточное изучение частоты раковых перерождений на тех бесчисленных препаратах резецированных язв желудка, которые ежедневно имелись у нас последние годы.

Вот главные дефекты нашего материала, которые весьма затрудняют представление обстоятельного отчета. Ныне вышла книга под редакцией Уолтерса (W. Walters), Грея (Н. Gray) и Пристли (J. Pristley), подводящая итоги по всем вопросам рака желудка на материале клиник Мейо с 1908 по 1940 г. В этом труде можно найти не только базу для сопоставления с ней собственных подсчетов и выводов, но и пополнение тех данных, которых не хватает у нас.

Материал Института имени Склифосовского за период с 1928 по 1953 г. включительно охватывает 4840 случаев рака желудка, из которых в 3601 случае была произведена операция.

Эти данные представлены в табл. 33, в которой они сопоставляются с язвенными заболеваниями желудка за те же годы.

Эти данные разработаны за три периода. Первый период охватывает 1928–1938 гг. Материал этот изучен и опубликован А. А. Бочаровым в «Анналах» нашего института, вышедших в 1942 г. Второй период включает 1939–1946 гг. включительно. Эти данные подсчитаны Е. Г. Цуриновой. Если примириться с потерей историй болезни, то остаются материалы, позволяющие все же сделать некоторые определенные выводы. Эти материалы включают 2440 больных раком, из коих 1606 были оперированы, причем в 824 случаях сделаны резекции желудка. Из числа выживших в обеих сериях удалось собрать сведения о 252 больных, причем продолжительность жизни 97 больных (45+52) после операции составляет от 3 до 10 лет. Третий период — с 1947 по 1953 г. включительно. Эти данные подсчитаны Н. Н. Проскурниным. За этот период наблюдения Института имени Склифосовского охватывают еще 2400 случаев рака желудка. В 1798 случаях была произведена операция; из них в 979 случаях была сделана радикальная операция — резекция.

Из 2400 больных у 1605 был рак тела желудка и у 795 — рак кардиального отдела желудка и нижнего отдела пищевода.

Таблица 33 Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки по данным Института имени Склифосовского (1928–1953 гг.)

Таковы предварительные сведения, на которых будет строиться дальнейший анализ проблемы. Начнем с вопроса об операбильности, которая определяется двумя условиями: во-первых, составом больных, помещенных в стационар для решения вопроса о возможности оперировать после уточнения рентгеновских данных и проведения необходимой предоперационной подготовки; во-вторых, установками и взглядами данной клиники в отношении, целесообразности расширенных показаний к резекциям или, наоборот, сдержанного отношения к радикальным операциям при распространенном процессе.

Рис. 57. Судьба 200 больных раком желудка по данным Огильви

По первому условию заметим, что если все больные госпитализировались по точному рентгеновскому диагнозу, то часто операбильность заранее представлялась сомнительной, а надежда строилась на том, что либо умелыми предоперационными мероприятиями удастся улучшить общее состояние больного очень значительно, либо что повторная рентгеноскопия даст картину, несколько более обнадеживающую; либо, наконец (что очень редко, но все-таки случалось), что при операции дело окажется лучше, чем показывало рентгеновское просвечивание. Словом, мы госпитализировали широко, долго сохраняя надежду и не отнимая ее у больных и родственников. Для сравнения приводим материал Огильви и Пека (рис. 57 и табл. 34).

К тому же в последние годы отовсюду приезжают так часто врачи и их близкие, что приходится уступать перед настойчивыми требованиями человеческой жалости к тяжелым семейным и личным драмам. Ну как отказать в госпитализации врачу, хирургу, профессору-клиницисту, приезжающему с рентгенограммой в руках, несмотря на очевидную иноперабильность случая?!

Итак, наш высокий процент операбильности должен рассматриваться как следствие двух обстоятельств: нашего собственного оптимизма в одной части случаев и морально-этических соображений для значительного числа больных. Таким образом, на протяжении длинного ряда лет процент операбильности в наших отчетах держится почти незыблемо: 73 % на всем материале за 18 лет, те же 73 % на 1000 случаев предвоенного периода, опубликованных А. А. Бочаровым, и 14 % по подсчетам Б. Г. Цуриновой (1939–1945 гг.), 77,3 % за 1947–1953 гг. (Н. Н. Проскурнин) при раке тела желудка и 74 % при раке кардии.

Таблица 34 Сравнительные статистические данные о резекциях желудка и послеоперационной смертности

* Число больных раком тела желудка.

** Ко всем случаям.

В клиниках Мейо проявлялась гораздо большая сдержанность. На 10 890 диагнозов рака желудка 4648 больных были признаны иноперабильными и лишь 6242, т. е. 57 %., были оперированы (рис. 58).

Таким образом, мы оперировали почти 3/4 госпитализированных больных, а в клиниках Мейо лишь немного больше половины.

Рис. 58. Судьба больных раком желудка по данным Мейо.

Второе из упомянутых выше условий касается выбора операции. Мы имеем в виду не способ резекции, а решение вопроса о целесообразности широкой, типичной субтотальной гастрэктомии при распространенности процесса, ставящей под сомнение радикальность производимой операции.

Разумеется, речь идет не о тех больных, у которых обнаружится явный асцит, диссеминация процесса по брюшине или брыжейке или отчетливые метастазы в печени. Тут надо немедленно зашить живот. Точно так же мы не касаемся случаев, где выявляется необходимость тотальной гастрэктомии, ибо рак кардии и нижнего конца пищевода с точки зрения клиники и терапии представляет совершенно особую проблему.

Основной вопрос, делать ли радикальную резекцию, во-первых, если обнаружится один-два маленьких просовидных плотных узелка где-нибудь на печени или в брыжейке кишок; во-вторых, следует ли решаться на трудную субтотальную резекцию, если раковый инфильтрат распространяется высоко вверх по малой кривизне или прочно спаян с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, а вдоль ствола a. gastricae sinistrae имеется отчетливая гирлянда или пакет крупных плотных желез; наконец, в-третьих, стоит ли делать резекцию желудка в сочетании с резекцией поперечноободочной кишки или участка печени и поджелудочной железы?

Трудны эти вопросы. Даже тогда, когда обдумываешь их в сотый раз за 40 лет хирургической деятельности, когда переживешь сотни радостей и огорчений, то и тогда мудрено дать вполне четкий ответ. Слишком много эмоционального содержат многие из подобных случаев, когда глубокие драмы и горючие слезы родных, искренне просящих до операции сделать все возможное, не считаясь со степенью рисках, не то что заслоняют собой критику чистого разума, но заставляют сильно колебаться. И вновь и вновь на память приходят многочисленные случаи нежданных, почти чудотворных стойких исцелений больных после отчаянных резекций.

Оставлять подозрительные единичные узелки, но все-таки делать резекцию желудка с опухолью стоит в тех случаях, когда технически операция представляется нетрудной, т. е. не связана с особенно большим непосредственным риском. Разумеется, у больных среднего возраста такая операция более оправдана, чем у глубоких стариков.

Точно так же возраст, общая резистентность больного и его конституция весьма существенно определяют риск операции и должны служить важным фактором при окончательном решении вопроса о целесообразности резекции при очень обширных карциномах и явного поражения регионарных желез. При возросшем опыте становится возможным успешно и довольно радикально удалить обширные пакеты желез, расположенные вдоль ствола левой желудочной артерии, а также полностью скелетировать малую кривизну и правую полуокружность пищевода при высоком распространении подозрительной инфильтрации. Не приходится удивляться, если окажется рецидив через полгода — год после выписки из больницы. Зато как отказываться от радикальных попыток в аналогичных случаях. когда подобных же больных встречаешь здоровыми через три и пять лет.

Наконец, третья группа сомнительных показаний к резекциям относится к громоздким операциям комбинированного удаления желудка с частями толстой кишки, резекцией печени или поджелудочной железы. Непосредственная смертность при них очень велика; отдаленные результаты чаще всего грустные. Но сколько же подобных больных все-таки выздоровело окончательно и показывалось нам даже через 8 и 10 лет после тяжелейших операций! Каждый подобный случай приходится расценивать и решать индивидуально, считаясь в полной мере с общими силами больного, его возрастом и конституцией. Но, помимо этих данных, относящихся к самому больному, два других фактора существенно влияют на решение вопроса. Это — сознание собственных сил и умение хирурга в каждом отдельном трудном случае и степень и глубина моральной ответственности его за то или иное решение.

Нет возможности задерживаться на этой сложнейшей проблеме нашей хирургической деятельности — правильной линии поведения при решении вопроса жизни или смерти больного раком. Каждый хирург решает этот вопрос для себя по-своему. Одни по природной робости и осторожности станут отступать перед трудностями операции, опасаясь испортить статистику и поколебать свою репутацию; за них больные будут расплачиваться жизнью. Другие, переоценивая собственное умение, порой проявляют излишнюю храбрость и в увлечении трудностью задачи забывают. что хирургия все же не должна превращаться в спорт. Бесспорно, что полная безнадежность заболевания морально допускает даже самые рискованные операции, дающие хоть некоторые шансы на спасение. Но многолетний опыт хирургов всех стран ныне подсказывает, что время для грандиозных комбинированных иссечений многих органов уже миновало.

Обращаясь к нашим отчетам, мы находим, что количество произведенных резекций очень устойчиво держится в разные периоды. По сводке Бочарова резекций было 439 на 672 операции, т. е. 52 %. Во втором военном периоде на 668 операций пришлось 345 резекций, т. е. 51,5 %. За период 1947–1953 гг. на 1798 операций у больных раком желудка различной локализации было сделано 979 резекций (54,4 %). Из них 720 резекций на 1241 операцию при раке тела желудка (58 %) и 259 резекций на 557 операций при раке среднего отдела желудка и нижнего отдела пищевода (46,5 %). Таким образом, половина оперируемых подвергается радикальным вмешательствам, в оставшейся же половине случаев применяются пробные чревосечения или паллиативные вмешательства.

Приведенными данными определяется первая часть судьбы больных раком желудка, ибо, как видно из сказанного, очень большой процент больных отходит либо сразу, либо при лапаротомии в раздел безнадежных. А если учесть непосредственную операционную смертность при резекциях, то можно графически изобразить на следующих диаграммах ближайшую участь больных раком после установления диагноза (рис. 59, 60).

На рис. 59 и 60 представлены данные, где все процентные исчисления произведены по отношению к общему количеству диагностированных случаев. И мы видим, как катастрофически падают шансы на спасение в каждой последующей рубрике наших отчетов (табл. 35).

Рис. 59. Судьба больных раком желудка по данным Института имени Н. В. Склифосовского за 1928–1938 гг.

Рис. 60. Судьба больных раком желудка по данным Института Н. В. Склифосовского за 1939–1945 гг.

Для сравнения возьмем сводку клиник Мейо, где окажется, что на 6242 операции резекция была выполнена 2772 раза, т. е. в 26,3 % (см. рис. 58).

Таковы цифры. Они показывают, что около 75 % больных с днагносцированным раком желудка либо не оперируется совсем как безнадежные, либо подвергается пробным или паллиативным операциям, т. е. обрекается на скорую смерть, либо же частично умирает при самих операциях.

Так как вопрос об операбильности, т. е. числе больных, у которых к моменту операции была возможность испробовать резекцию желудка, является центральной частью всей проблемы, то приведем некоторые дополнительные сведения.

Таблица 35 Операбильность и летальность при раке желудка

Вот данные директора Центрального онкологического института РСФСР имени П. А. Герцена проф. А. И. Савицкого за период с 1 декабря по 5 сентября 1948 г.

¹ Процент к общему числу госпитализированных

² Процент к числу проведенных резекций

За этот же срок 32 резекции были сделаны А. И. Савицким у 40 больных с полипами желудка; все больные выздоровели. У 6 из этих больных микроскопически установлен рак. Еще у 40 больных было диагностировано раковое перерождение язв желудка; у них сделано 25 резекций, 2 эксплорации и одна гастроэнтеростомия; остальные 12 больных не оперированы.

Следует иметь в виду, что 80 % оперированных среди 358 помещенных для госпитального лечения указывают на очень строгий отбор больных в поликлинике. Несомненно, громадному числу обратившихся пришлось отказать в помещении в стационар как явно безнадежным.

Об огромном проценте отсева инкурабильных больных дают представление материалы проф. А. В. Мельникова по Онкологическому институту Украины и факультетской хирургической клинике в Харькове за 18 лет (1923–1940).

Эти сведения мы почерпнули из монографии А. В. Мельникова «О раке желудка», изданной Военно-морской академией в 1945 г.

В обширных наблюдениях проф. Е. Л. Березова по хирургической клинике Медицинского института в Горьком очень большое место занимают операции при раке. Е. Л. Березов любезно сообщил нам следующие данные за 1937–1947 гг.

Всего больных раком желудка было оперировано 574; из них резекций было произведено 365 (64 %), а паллиативных и пробных операций — 209 (56 %).

За 1937–1944 гг. проф. Е. Л. Березовым было сделано 179 резекций; смертных случаев при этом было 52 (29 %). За 1945–1947 гг. на 186 резекций был 41 смертный случай (22 %).

Нет сомнения, что с годами общая операбильность и число радикальных резекций будут неуклонно возрастать, как видно из материалов Горьковской клиники.

Проф. Е. Л. Березов особо подчеркивает роль онкологического диспансера, организованного в Горьком в январе 1947 г., откуда начали направлять в клинику больных для операции. В результате операбильность возросла до 69 %: было только за 1947 г. проведено 96 резекций на 140 операций рака желудка. Смертность в этой группе резекций тоже снизилась до 14,5 %. По более поздним данным того же автора (1951–1953), количество смертельных исходов продолжало уменьшаться: до 19 на 151 операцию (12,5 %).

Особо интересные материалы представлены в отчетах Московского областного научно-исследовательского клинического института (бывш. Старо-Екатерининская больница), составленных проф. А. Н. Великорецким по архивным материалам почти за 50 лет. Приводим эти данные (табл. 36).

Таблица 36

Напомним, что первый 28-летний период приведенного отчета соответствует времени, когда в Старо-Екатерининской больнице работали столь активные и выдающиеся хирурги, как И. Д. Сарычев, С. П. Галицкий, В. Н. Розанов, А. П. Герцен, Н. К. Холин и В. М. Минц.

Мы не будем задерживаться на вопросе о целесообразности и предпочтительности паллиативных операций по сравнению с простыми эксплорациями. И дело не в большей или меньшей непосредственной смертности от таких операций, а в том что лишь очень редко паллиативные операции приносят существенное улучшение. Наши отчеты об операционной смертности при паллиативных и пробных операциях совершенно непригодны для выводов, ибо часто такие больные умирали в институте только потому, что вследствие домашних и бытовых условий или дальности переезда обратно на место жительства этих больных приходилось оставлять в клиниках.

Рис. 61. Первые симптомы и жалобы.

Гораздо важнее попытаться выяснить основные причины столь незначительной радикальной операбильности в любом из цитируемых отчетов. Ответ ясен заранее: запущенность болезни вследствие запоздалых диагнозов. И мы не стали бы задерживаться на этой кардинальной, но особой теме, если бы не единственный пункт, который создает некоторый просвет в безысходном мраке ранней диагностики. Как то видно на диаграмме (рис. 61), первые симптомы и жалобы больных весьма неопределенны: в половине случаев окажется, что диспепсия была единственным признаком; в 11 % отмечены неопределенные жалобы на неприятные ощущения в животе, а в 8 % просто общая слабость и утомляемость. Итак, в 2/3 случаев нельзя упрекать ни больных, ни их родственников, ни врачей, что не был вовремя поставлен роковой диагноз. Зато в 28 %, т. е. почти в 1/3 всех случаев, в анамнезе ясно фигурирует «язвенный симптомо-комплекс», а по данным клиник Мейо, в 80 % этой группы значится повторное успешное лечение таких «язв» консервативными мерами.

Повторяем, если на современном уровне наших знаний и возможностей в 2/3 случаев мы бессильны выявлять больных раком желудка в ранней стадии, то в одной трети случаев поздно диагностированного рака желудка истинный диагноз можно было бы ставить ранее, если чаще вспоминать про карциному, леча больных от предполагаемой язвы и не преувеличивая возможностей и успехов в лекарственном и диететическом лечении язвенной болезни.

Думаем, что эти рассуждения частично применимы и к группе под рубрикой «диспепсия», составляющей 52 %, в которой очень многие больные все же неоднократно обращались к врачам за помощью. Из этой группы тоже можно бы, вероятно, выявить кое-кого вовремя, если чаще вспоминать о возможности заболевания раком и повторно направлять больных к опытным рентгенологам.

Рис. 62. Сроки от первых симптомов до операции.

Таблица 37

Затруднительность и запоздалость диагнозов демонстрируются на рис. 62, где указаны сроки, протекшие от возникновения первых симптомов до момента операции. Мы видим, что больше половины больных оперировалось через год с лишним от появления субъективных жалоб. Обстоятельство это должно бы отчетливо отразиться на соотношении количества резекций в каждой группе больных, распределенных по продолжительность явлений в анамнезе. Однако здесь нас ждет неожиданный, парадоксальный факт.

А. А. Бочаров указывал на непонятное противоречие всем логическим представлениям, когда процент резекций оказался тем меньшим, чем короче анамнез больного, т. е. чем, казалось, ранее больной госпитализирован для операции. Напомним сводку Бочарова, опубликованную в наших «Анналах» за 1942 г. (табл. 37).

Единственно возможным объяснением Бочаров считает, что среди больных с длительным анамнезом было очень много случаев ракового перерождения язв желудка. Подобного рода предположение находит косвенное подтверждение и в том, что 31 больной из указанной серии был оперирован по поводу рака желудка после операций, сделанных по поводу язвы (в том числе 21 гастроэнтеростомия).

Совершенно такое же парадоксальное явление отмечает и Берксон (Joseph Berkson), анализируя отчеты клиник Мейо. И там процент резекций оказался наименьшим при коротком анамнезе, а именно 35,8 при длительности заболевания до 3 месяцев и раньше. Этот процент повышается до 42 при продолжительности явлений от 4 до 11 месяцев и достигает 53,9 у больных с анамнезом длительностью в 3–4 года.

Эти неожиданные данные не должны колебать неоспоримый факт, что чем раньше распознается раковая опухоль, тем больше шансов на ее удаление при операции. И, разумеется, сами по себе данные о продолжительности симптомов еще не могут предрешить вопроса об операбильности. Многие иные факторы определяют ее не в меньшей мере.

Каково расположение, опухоли в самом желудке, ее размеры, прорастание в соседние органы, метастазирование и другие факторы, из которых каждый может решить вопрос об операбильности независимо от продолжительности анамнеза. Да и характер самих симптомов, как мы уже видели, заметно сказывается на операционном прогнозе. Если это симптомы язвенной болезни, то операбильность сохраняется довольно долго. Если же первыми признаками рака оказались общая слабость и нарастающее похудание, то у подобных больных процент радикальной операбильности окажется очень невелик.

Укажем еще один признак, который оказывает заметное влияние на возможность или невозможность произвести резекцию. Это — уровень желудочной кислотности. Как видно из табл. 38, процент произведенных резекций оказывается минимальным при ахилии. Он равен 40 у этой наибольшей группы с нулевой кислотностью. И каждые десять единиц кислотности, добавляющиеся у последующих групп, поднимают процент сделанных резекций до 48, 49, 54, 55 и дают наивысшую операбельность в 63 % и лаже 67 % у больных с кислотностью около 50 или выше.

Но оба фактора — большая операбильность больных с длительным анамнезом и частота язвенного симптомокомплекса среди начальных признаков рака — заставляют более подробно остановиться на очень важном вопросе о язвенном происхождении многих случаев рака желудка. В главе о хронических язвах мы уже указывали на частоту раковой дегенерации желудочных язв и приводили некоторые цифровые справки.

Таблица 38 Количество резекций, произведенных по поводу рака желудка при разной желудочной кислотности (по данным клиник Мейо)

Как ни противоречивы опубликованные данные различных хирургов и учреждений, что видно хотя бы из работы Ньюкомба (Newcomb), который собрал и сопоставил 100 мнений о частоте ulcus — cancer, варьирующие от 0 до 90 %, тем не менее вопрос этот слишком серьезен, чтобы отступить в отчаянии от этих разногласий[40].

Дискуссия началась еще в 1909 г., когда Мак Карти заявил, что в 68 % язв желудка, резецированных в клиниках Мейо, можно обнаружить элементы ракового перерождения, а что в 71 % случаев рака желудка можно найти указания на язвенное происхождение. И тогда, и позже обе пропорции казались все же преувеличенными. Разумеется, дискуссия велась только по вопросу, что считать признаками злокачественного роста и где проводить грань между патологической метаплазией и атипичными метаморфозами клеток и желез в мозолистых краях язвы.

Так, например, Морлей (Morley, 1923)[41], открыто критикуя заключения Мак Карти[42], сообщил, что в собственной серии в 50 желудочных язв, макроскопически казавшихся доброкачественными, при гистологическом исследовании пять оказались «определенно злокачественными», а еще шесть «возможно, проделывающими злокачественное превращение»; итак, в 22 % — верное или возможное раковое перерождение.

В 1925 г. вышли две работы, критически относящиеся к толкованию микроскопических находок. В одной из них Кабо и Эди[43] в 56 своих случаях резецированных желудочных язв признали наличие злокачественных элементов только в 5, т. е. в 9 %. Во второй Стюарт[44], тщательно изучив 216 препаратов резецированных язв, установил в 134 случаях доброкачественный их характер, в 68— карциному и, наконец, в 14— ulcus — cancer; он считает, что в 9,5 % желудочных язв наступает раковое перерождение.

Еще 25 лет тому назад Штромейер (Strohmeyer), а затем Пейзер (Peyser) из института Ашофа на основании исследования резекционных препаратов пришли к выводу, что в подавляющем большинстве случаев речь идет не о злокачественном перерождении хронических язв желудка, а, на оборот, об изъязвлении первичных желудочных карцином. Зато когда Штерк (Storck) опубликовал-работу о язвах-раках на резекционном материале Финстерера, то Ашоф сам пересмотрел препараты Штромейера и Пейзера и убедился, что все до одного эти препараты являются раково перерожденными первичными язвами. Об этом Ашоф открыто заявил на конгрессе патологов в Вюрцбурге в 1925 г.

Гистологический диагноз может ставить только очень опытный патологоанатом при, подробном исследовании многих участков язвы и всего препарата в целом. Ошибки возможны в противоположных направлениях. Или раковых изменений не находят потому, что неудачно взят материал для исследования и ограничились частичным обследованием; это снизит процент перерождений. Или атипичные эпителиальные разрастания по краю заживающей язвы принимают ошибочно за раковую дегенерацию и тем неправильно повышают пропорцию. Могут изъязвившуюся первичную карциному принять за переродившуюся язву и, наоборот, могут не разглядеть из-за далеко зашедшего перерождения язвенную основу новообразования, которое уже слишком перекрыло и замаскировало первоначальную язвенную нишу.

По Штерку, раковое перерождение всегда начинается в крае язвы, часто сразу в нескольких местах. Отсюда процесс распространяется по подслизистой и мышечной оболочкам, так что рубцовое дно язвы оказывается захваченным в последнюю очередь. В запущенных случаях вся язва проращена, и практически уже невозможно микроскопически доказать. что новообразование развилось из язвы. Но бывает, что и в этих случаях удается показать в остатке язвы места прорыва mucosae et m. propriae и замещение их рубцовой тканью. При операциях злокачественный характер часто удается установить вследствие прорастания через серозный покров, на котором карцинома дает характерную внешнюю картину.

Зато со стороны слизистой макроскопическая картина иногда бывает очень характерной и уверенно определяет истинную последовательность развития процесса. Типичные конвергирующие складки слизистой расположены радиально и тесным рюшем собираются к рубцовому дну бывшей язвы. Эти центростремительные радиальные глубокие складки слизистой бывают иногда так отчетливо выражены, что позволяют очень точно высказываться даже рентгенологам. Конвергирующие складки слизистой доказывают, что они собрались к краям давнишней хронической язвы; это нередко можно дополнить и проверить анамнезом, характеризующимся периодическими болями и кровотечениями, а также путем повторных рентгеновских просвечиваний. Этих радиальных складок никогда не бывает и не может встретиться; если первично развилась карцинома а центральное изъязвление появилось позже.

Если понять надлежащим образом механизм образования этих радиальных, концентрических глубоких складок слизистой на препарате резецированного желудка с раковой опухолью, то подробный опрос больного часто разрешит всякие сомнения. Таким образом, макроскопическая картина плюс анамнез смогут решить вопрос там, где гистологически уже невозможно определить характер первоначального заболевания.

Насколько трудна иногда трактовка гистологических препаратов, показывает рассказ Финстерера о том, что Штерк, демонстрируя два его случая в Обществе врачей в Вене, столкнулся с возражением Штернберга (Sternberg), который в обоих случаях начинающиеся в язвах карциномы расценивал лишь как атипические эпителиальные разрастания. Кто был прав, быстро показала судьба больных, которые, блестяще проделав послеоперационный период, оба умерли через 12 и 15 месяцев от метастазов в печень, причем на вскрытии ни в желудочной культе, ни где-либо еще нельзя было найти другого исходного пункта.

Большая дискуссия о раковом перерождении язв развернулась вокруг доклада Аллена из Массачузетской общей больницы в Бостоне на конгрессе Американской ассоциации хирургов 1941 г. Аллен доложил о 175 желудочных язвах, леченных консервативно; раковое перерождение было в 13 случаях (7,4 %). В 23 случаях при язвах были произведены гастроэнтеростомии; рак развился у 4 больных (17 %), 69 резекций произведено при желудочных язвах; гистологически рак установлен у 30 (43 %). Итого 227 случаев желудочных язв, 39 случаев ракового перерождения (14 %).

Для диагноза ракового перерождения, помимо рентгеновских данных и гастроскопии, надо учитывать: 1) локализацию язв в самом желудке; 2) возраст больных; 3) длительность анамнеза; 4) размер язв, т. е. их диаметр; 5) высоту кислотности; 6) податливость медицинскому лечению.

Локализация имеет первостепенное значение. Язвы большой кривизны составляют всего 1,5 % общего числа; зато они в 100 % злокачественны. Злокачественное перерождение язв самого привратника встречается лишь в 10 %, зато препилорические и вообще язвы антрального отдела — в 65 %. Язвы передней и задней стенок тела желудка перерождаются в 20 %. И, наконец, раковая дегенерация язв малой кривизны наблюдается лишь в 10 %.

Грэхэм (Roscoe. Graham) сообщил, что, по его данным, злокачественное перерождение препилорических язв наблюдается в 94 %. Высокие язвы, т. е. от пищевода до угла желудка, перерождаются лишь в 40 %, Он сослался на рентгенологов общей больницы в Торонто Сингльтона (Singelton) и Соммерса (Sommers), которые сравнили 189 случаев рака и 120 случаев препилорических язв за тот же период. В группе больных раком у 24 изъязвление было единственным внешним признаком злокачественности, а у 17 из них, т. е. в 85 %, диаметр кратера был меньше 2,5 см.

По данным Клэргета (Clargett), охватывающим 272 язвы, 66,9 % были расположены выше incisurae angularis, 15 % — на задней стенке желудка и лишь 1,5 % — на большой кривизне.

Рис. 63. Сравнительные данные о возрасте и продолжительности симптомов язвы и рака желудка по данным Аллена.

Резюмируя сказанное о риске при разных локализациях, мы видим, что язвы большой кривизны надо оперировать всегда, но встречаются они редко. В отношении препилорических язв дело тоже ясно: 65–96 % их перерождаются, а локализация эта не редкая; их тоже следует оперировать, не выжидая. Язвы малой кривизны перерождаются только в 10 %; зато локализация это самая частая; она составляет 50–70 %. Решение в каждом отдельном случае очень ответственное, и поэтому приходится опираться на дополнительные признаки.

Данные о возрасте и длительности анамнеза можно сочетать на общей диаграмме, как то сделал Аллеи (рис. 63). По ней видно, что после 50 лет у больных с коротким анамнезом в пять раз больше шансов заболеть раком, чем язвой. И, наоборот, среди больных с пятилетним анамнезом рак встречается в пять раз реже, чем язвы.

Очень интересны соотношения раковой дегенерации и размера язвенной ниши, т. е. величины ее диаметра. Более 35 лет назад Стуккей Петрограде категорически утверждал, что язвы желудка шире 2,5 см в диаметре — уже раковые язвы. С тех пор эти указания русского хирурга подтверждались бесчисленное количество раз учеными всего мира. Новейшие данные представлены в следующей диаграмме Аллена (рис. 64).

На первый взгляд все ясно, и диаметр язвы сам подсказывает хирургическую или выжидательную тактику, ибо частота раковой дегенерации прямо пропорциональна диаметру язвенной ниши. Это верно для двух крайних групп. Зато в средней группе, где случаи рака и перерожденных язв составляют вместе 50 % и где рентгенологическая и операционная диагностика является наиболее ответственной, диаметр язвенного кратера сам по себе не дает определенных указаний. Ибо оказалось, что в этой группе язв размером от 1 до 2,5 см в диаметре средняя ширина доброкачественных язв оказалась 1,7 см, а раковых — 2,3 см. Разница слишком небольшая.

Альварец (Alvarez) и Мак Карти писали в 1928 г., что язвы диаметром редко бывают больше, а раковые язвы редко меньше 2,5 см. Зато Блумфильд (Bloomfield, 1935) показал, что 23 % резецированных карцином имели диаметр меньше 2,5 см.

Финстерер отрицает решающую роль диаметра язвы, заявляя, что он нередко резецировал доброкачественные язвы диаметром 5—10 см, пенетрирующие в поджелудочную железу, а однажды он резецировал желудок при язве размерами 12х4х2 см, пенетрировавшей в поджелудочную железу и протянувшейся от привратника до кардии.

При раке желудка отмечается наличие свободной соляной кислоты. Не следует заблуждаться на этот счет и делать выводы. Только отсутствие свободной соляной кислоты может помочь в правильном диагнозе, и то весьма относительно, как можно усмотреть из нижеследующей диаграммы (рис. 65).

Остается последний из намеченных пунктов — податливость консервативному лечению. Доброкачественные язвы желудка до такой степени уступают правильному постельному лечению и надлежащей диете, что ex juvantibus вопрос должен решаться очень быстро. Аллен назначает для этого месячный срок, Кольп (Ralph Colp) — даже 3 недели. Но при этом надо помнить, что уменьшение болей само по себе еще не доказывает, что язва заживает и что, следовательно, она не канкрозная. И уменьшение ниши на рентгеновских снимках может быть кажущимся, ибо, как показал Шиндлер (Schindler), раковый процесс в краях язвы может повести к частичной облитерации полости кратера. В главе о хронических язвах мы показали, что даже систематическая гастроскопия может привести к ошибочным заключениям свыше чем в 10 %. А вся совокупность наших диагностических средств даже при консультациях самых опытных специалистов даст не менее 15–20 % фатальных ошибок, которые все закончатся катастрофами для больных.

И тогда логически возникает вопрос: но ведь операционный риск даже в самых трудных случаях желудочных резекций у опытных хирургов значительно ниже указанного риска раковых перерождений и диагностических ошибок. Да, конечно. Мы показали это в главе о хронических язвах. Аллен тоже указывает на это, ссылаясь на 6 % смертности при 53 резекциях язв желудка. Он добавляет, что цифра эта выразительная, ибо она исходит из большой больницы, «где много рук и много голов участвуют на сцене». «Хирургов обучать необходимо, — продолжает Аллен, — и я не стал бы защищать эту смертность в иной обстановке. Персональные серии показывают гораздо лучшие результаты». Сам Аллен не имел смертей на 36 резекций при желудочных язвах этой серии.

По мнению Аллена, и в условиях такой больницы резекции желудочных язв чреваты меньшей опасностью, чем риск ракового перерождения. Но наиболее убедителен тот аргумент, что ранние операции перерожденных язв дают стойкие отдаленные результаты. Так, в Массачузетской обшей больнице за 1932–1936 гг. на 93 резекции при раке желудка было 25 % смертности и 20 % стойких выздоровлений в течение 5 лет. А на 30 язв, оказавшихся раково перерожденными, смертность от операций составляла 10 %, а стойких выздоровлений в течение 5 лет было 40 %.

Менее отчетливая разница в отдаленных результатах имеет место у Финстерера. Но так как он приводит свои сведения дифференцированно для трех различных групп, то необходимо сначала охарактеризовать его материал, который сам по себе интересен.

Финстерер сообщает о 141 случае рака на почве язв, обнаруженного при 532 резекциях, сделанных по поводу желудочных язв.

Первая группа: 41 случай, когда язвы до и после операции трактовались как простые и раковое перерождение было установлено гистологически.

Вторая группа: 55 случаев, в которых язвы до операции были приняты за доброкачественные, а при операции имели вид раковых, что и подтвердилось микроскопическим исследованием.

Третья группа: 45 случаев, когда клинически и макроскопически диагноз рака, развившегося в результате язвы, ставился по типичным радиальным складкам слизистой; но раковые разрастания совершенно облитерировали язву.

Если исключить эту третью группу, то две первые составят 15,2 % раковых перерождений на 532 резекции. Вместе с третьей группой этот процент повышается до 20,9.

Операционная смертность при 141 резекции раково перерожденных язв составила 12,7 %, причем при 99 простых резекциях смертельных исходов было лишь четыре, а 42 расширенные гастрэктомии с резекцией печени, толстой кишки или поджелудочной железы дали 14 смертельных исходов, т. е. 33,3 %.

За тот же период Финстерер сделал 577 резекций по поводу диагностированных карцином желудка, в числе которых оказался опять 141 случай (19,6 %,), когда карцинома развилась в результате язвы.

Отдаленные результаты резекций следующие: из 35 больных, у которых рак был установлен лишь гистологически, 18 живы свыше 5 лет (51,4 %); из 27 больных, у которых операционный диагноз был подтвержден, 4 живы дольше 5 лет (14,8 %); из 37 больных, у которых опухоль была установлена клинически и макроскопически, 2 живы свыше 5 лет (5,4 %).

Отдаленные результаты резекций при первичном раке желудка у Финстерера за тот же период (1910–1930) следующие: после 187 обычных резекций стойкое выздоровление наступило в 58 случаях (31 %). После 73 резекций желудка вместе с частями печени, поджелудочной железы и толстой кишки выздоровело 19 больных (26 %).

Хотя суммарный итог при перерожденных язвах даже немного хуже, чем при первичном раке, но совершенно ясно, что для сравнения следует брать только первую и вторую группы, из коих первая дала 50 %, стойких излечений. Вполне логично сделать вывод, что ранние операции у многих желудочных язв большого диаметра, расположенных в антральном отделе и не поддающихся быстрому прочному заживлению, у недавно заболевших пожилых людей, можно рассматривать как вполне обоснованную и достаточно надежную раннюю операцию рака желудка.

Делать такие операции надо по принципам расширенных гастрэктомий при раке, т. е. удаляя весь большой сальник и регионарные лимфатические узлы.

Технические замечания

Предоперационная подготовка безусловно нужна и самая энергичная. Основные мероприятия, помимо тонизирующих для сердца и излечивания бронхита, должны быть направлены на улучшение водного и белкового баланса. Это достигается быстро и наверняка соответствующими вливаниями и трансфузиями. Приведенные данные о роли кислотности и несомненный дезинфицирующий эффект соляной кислоты побуждают пользоваться промываниями желудка 0,75—1 % соляной кислотой систематически и настойчиво, особенно накануне и утром в день операции.

Обезболивание. Вопрос этот первостепенный среди других технических задач операции. Мы прошли долгий путь исканий и в каждый отдельный период бывали вполне довольны то спинальной анестезией, то блокадой чревных нервов по Каппису или Брауну, а долгими годами оперировали только под местной анестезией или добавляли внутрибрюшинно 50 мл 2% раствора эвипана. Теперь мы вернулись к спинномозговой анестезии и последние 11 лет пользуемся почти одной ею. Но если для себя мы почти не желаем ничего лучшего, мы не настаиваем, чтобы другие хирурги, привычные к местной анестезии, обязательно последовали нашему примеру и перешли па спинальную.

По вопросу о выборе метода резекции вряд ли может быть два мнения. Метод Пеан-Бильрот I иногда допустим, но лишь очень редко. Нормальным способом является обширная резекция типа субтотальной, т. е. оставляющей лишь фундальный отдел, прилегающий к селезенке, с ушиванием околопищеводного конца желудочной культи и анастомозом с первой петлей тощей кишки по типу Хофмейстер-Финстерер, т. е. небольшая модификация операции Полиа.

Гораздо важнее соблюдение некоторых правил и приемов, обеспечивающих максимальную радикальность операции. Мы начинаем от левого угла толстой кишки и отсекаем вплотную к ее стенке прикрепление большого сальника; вместе с ним отделяется и lig. gastro-colicum. Дойдя до правого угла толстой кишки и раскрыв таким образом во всю ширину сальниковую сумку, мы расслаиваем правую половину mesocolonis и отсюда подходим к вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки, скелетируя последнюю так, что все железы цельным пакетом отходят с препаратом желудка. A. gastroepiploica dextra лигируется совершенно оголенной.

Лигирование правой желудочной артерии обычно не создает трудностей. После этого можно поступить различно, в зависимости от расположения опухоли и состояния верхней трети малой кривизны. Если последняя свободна, то лучше скелетировать ее сверху вниз, начиная от правой полуокружности пищевода, и, лигировав левую желудочную артерию, пересекать желудок и двенадцатиперстную кишку. Если же, как часто бывает, основная работа предвидится именно на верхней трети малой кривизны, в околопищеводной клетчатке, а также в толще связки, где проходит главный ствол a. gastricae sinistrae, то лучше предварительно перерезать и зашить культю двенадцатиперстной кишки. Затем распрепаровывают связку для выделения ствола левой желудочной артерии после того, как желудочное содержимое будет удалено аспиратором и сам желудок будет откинут влево, широко обнажая всю bursam omentalis. Это очень важно, ибо здесь, вдоль ствола левой желудочной артерии, можно бывает удалить несколько пораженных лимфатических желез, которые в противном случае свели бы на нет конечный результат операции. Все эти железы вместе со стволом a. gastricae sinistrae должны остаться на препарате en masse. Теперь, потягивая желудок вниз вправо, можно обнажить и начисто скелетировать сверху вниз самую верхнюю часть малой кривизны и правую полуокружность пищевода. После этого можно отсечь желудок.

В послеоперационном периоде показано применение антибиотиков, сульфамидных препаратов, сухие банки, обильные инъекции сердечных средств и щедрые назначения наркотиков для безболезненных дыхательных движений; все это вместе должно предотвратить развитие послеоперационных осложнений, особенно легочных. Трансфузии крови, белковых жидкостей и обильные вливания физиологического раствора совершенно необходимы в каждом случае. Промывание желудка производится при малейшем подозрении на скопление кровянистых выделений.

Все данные о послеоперационной смертности представлены в табл. 39, где приведены наши отчеты и для сравнения данные клиники Мейо. Наибольший интерес представляет раздел резекций, ибо пробные и паллиативные операции, независимо от непосредственного исхода, означают скорую смерть и притом смерть довольно тяжелую, от изнуряющего истощения и в мучительном сознании все приближающейся развязки.

Операционная смертность после резекций остается еще довольно высокой, но постепенно снижается по мере улучшения техники и уточнения показаний к радикальным вмешательствам. То, что величина послеоперационной смертности прямо пропорциональна росту показаний к расширенным операциям, это факт очевидный и бесспорный. Смертность эту можно значительно снизить за счет увеличения количества пробных чревосечений. И можно быть уверенным, что при сокращении показаний к резекциям, скажем, на 10 %, отказываясь от радикальных вмешательств в наиболее сомнительных случаях, удалось бы снизить операционную смертность тоже почти на 10 %.

Таблица 39 Операционная смертность

В самом деле, если сравнивать нашу операционную смертность за второй период, составлявшую 18,4 % (и последний период 19,8 %), с 15 % смертности за 30-летний период в клиниках Мейо, то еще раз вспомним, что мы оперировали 74 % своих больных, а американцы только 57 %; из этого числа мы производили резекции в 51,5 %, а они только в 26,3 %.

Рис. 66. Судьба больных раком желудка по данным Института имени Н.В. Склифосовского за 1928–1938 гг.

Итак, мы были на 16 % активнее и на 14 % оптимистичнее, чем американцы. Это стоило повышения операционной смертности на 4–5 %. Кто из нас более прав? Нам самим трудно решать. Думаю, что нам следует быть немного сдержаннее в тех наиболее запущенных случаях, которые дают повышенную смертность и наибольшее число ранних рецидивов.

К тому же можно ждать еще дополнительного снижения операционной смертности за счет новейших достижений в борьбе с инфекцией. В самом деле, если считать снижение смертности с 29 % в первой серии до 18,4 % во второй довольно, заметным, то можно думать, что случилось это не только вследствие улучшения оперативной техники и умелого ухода, но также и за счет широкого внедрения антибиотиков и сульфамидных препаратов как для общего лечения и профилактики, так и местного применения в ране и в брюшной полости.

Перехожу к последнему разделу — отдаленным результатам. Согласно отчету А. А. Бочарова, на 237 писем и анкет, разосланных в адреса выздоровевших после резекций, удалось получить сведения и ответы о 118 наших больных. Как то видно из рис. 66, 45 из них живы в различные сроки после операции, а 73 умерли. Удалось отметить важное обстоятельство: 48 человек из числа умерших, т. е. 65 %, погибли в течение первого года после операции, т. е. вероятнее всего от рецидива. Зато чем больше срок от момента операции, тем рецидивы становятся все реже, и мы можем зарегистрировать 21 больного, живущего 3 года после операции, 18 человек свыше 5 лет и 6 дольше 10 лет.

Таблица 40 Отдаленные результаты резекций

Рисунок 67 представляет обследование нашей второй серии, проведенной Е. Г. Цуриновой. Из 280 больных, выписавшихся после резекций, за вычетом иногородних было вызвано 210 человек, проверено 134 человека. Оказалось, что 52 из них живы, а 82 умерли. И в этой серии 52 человека, т. е. 63,4 % из числа скончавшихся, погибли в первый год после операции. Из 52 живущих 27 человек живы свыше 3 лет после операции, что составляет 20 % числа проверенных; 13 человек живы уже до 5 лет, что составляет 9,7 % и 12 человек живы до 8 лет, что составляет 9 % числа проверенных. В табл. 40 изображены результаты наших анкет для каждого года второго периода обследования в отдельности.

Наконец, на приводимой диаграмме (рис. 68) представлены довольно любопытные сведения о распределении обследованных по полу. Среди 132 человек, выздоровевших после резекций, во второй серии было 65 % мужчин и 34 % женщин. При подсчете отдаленных результатов были получены противоположные цифры, а именно: мужчин осталось в живых 37 %, а умерло 62,9 %, женщин, наоборот, осталось в живых 63 %, а умерло 37 %.

Суммируя данные двух наших первых серий, получаем 252 (118+134) проверенных случая из 328, т. е. около 76,8 %. Более или менее стойкое выздоровление наступило у 97 (45+52) человек, т. е. примерно у 30 %.

Рис. 67

Рис. 68.

Результаты эти можно считать довольно сносными и даже ободряющими. Они очень близки к исчислениям, сделанным Джозефом Берксоном на основании сводок клиник Мейо.

Мы уже видели на рис. 58, что из 10890 больных раком желудка в клиниках Мейо в итоге операций живы до 5 лет лишь 6 %. Рис. 69 вносит весьма утешительный корректив в эти грустные данные. Если исчислить выздоровления в течение 5 лет к количеству перенесших резекцию, то успешные результаты повышаются до 24 %.

А если отобрать только случаи, в которых при операции не было заметных метастазов в регионарные железы, то этот процент увеличится до 36. Наконец, если выделить случаи, когда микроскопическое исследование новообразования показало степень злокачественности по Бродерсу лишь первой и второй степени, то эти группы дали стойкое излечение в течение 5 лет в 59 %.

Рис. 69. Рак желудка. Больные живы более 5 лет.

Таблица 41 с полной убедительностью показывает влияние фактора злокачественности по четырем степеням Бродерса на процент стойких излечений.

При первой степени злокачественности через 5 лет остались живы 86 % перенесших резекцию, при второй — 58 %, при третьей — лишь 30 %, а при четвертой — только 23 % больных свыше 5 лет не имели рецидива. К сожалению, как это видно из таблицы, в значительном большинстве случаев рака желудка наблюдается именно третья и четвертая степень злокачественности.

Таблица 41 Влияние степени злокачественности рака желудка на исходы резекций (по данным клиники Мейо)

Можно делить опухоли по биологической характеристике всего на две группы, как то предлагает Джон (Fordgee В. St. John), а именно, на рак агрессивного типа с быстрым прорастанием и метастазированием, не поддающийся лечению никакими современными средствами и наблюдающийся в 67 %, и на рак фунгозного типа, более благоприятный, который встречается только в 33 %. Автор указывает, что на 147 резекций не было длительных выздоровлений при инвазивной форме и, наоборот, были выживания до 23 лет в группе больных с фунгозными опухолями. Данные о длительности жизни после резекций по материалам клиник Мейо представлены в табл. 42. Обращает внимание охват 98 и 99 % больных и почти поголовный учет всех оперированных через 10, 15, 20 и даже 25 лет. Через 25 лет учтено 302 из 303 Зольных, через 20 лет — 620 из 630, через 15 лет — 1033 из числа 1053 больных, выживших после резекций.

И результаты проверки оказались чрезвычайно ободряющими. Почти на 2000 проверенных через 5 лет после резекций живы около 30 %. На 1500 проверенных через 10 лет живы больше 20 %. Свыше чем на 1000 больных после резекции осталось в живых через 15 лет 15 %. А среди 300 проверенных 6 % живы уже 25 лет.

Но ведь этим самым перейдены все нормальные грани долголетия и совершенно справедливо сравнивать эти сроки со сроками неизбежного умирания населения от естественных причин.

Таблица 42 Отдаленные результаты резекций при раке желудка (по данным клиники Мейо)

Рис. 70. Рак желудка. Отдаленные результаты у оперированных по данным клиники Мэйо. Сравнение послеоперационной смертности и общей смертности населения.

И это сравнение тоже сделано Берксоном, как то представлено на последней диаграмме (рис. 70). Мы видим, что в течение первых пяти лет после операции кривые резко различаются: быстрый неумолимый уклон к смерти при паллиативных операциях и эксплорациях; единичные больные с доброкачественными формами переживают 3–4 года. И кривая резекций довольно резко идет книзу в первые годы после операции; зато, начиная с пятого года, она следует строго параллельно верхней кривой, которая изображает нормальное умирание населения по логарифмической шкале.

Заканчивая эту главу, нам хочется сделать резюме. Мы видим, что основной причиной гибели больных является не операция, после которой смертность для группы резекций может колебаться в пределах 10–20 %, а иноперабильность, будь то установлено сразу при диагностике или при операции, что для участи больных одно и то же. Эта иноперабильность по нашим отчетам составляла 60–65 %, а по сводке Мейо — даже 75 %. За счет уменьшения этой группы следует искать пути к улучшению прогноза. Позволим себе в согласии с мнением многих хирургов еще раз напомнить, что очень многие больные раком желудка могли бы быть вполне надежно и с ничтожным риском оперированы в стадии каллезной язвы малой кривизны. Перерождение последних весьма часто, как на то указал Мак Карни еще в 1909 г. И после бесконечных проверок недавно, в 1942 г., он писал: «Кажется уже бесполезным продолжать дискуссию о происхождении желудочного рака. Рак находится в крае хронических язв, и он может быть обнаружен только с помощью микроскопа. Частота этих находок достаточно велика, чтобы возникло подозрение в любом случае желудочной язвы, установленном клинически. Разумеется, терапевтическое лечение оказалось бы не столь непосредственно фатальным, как плохо выполненная хирургическая операция. Но если клинический диагноз хронической язвы поставлен, то бремя ответственности за ее дальнейшую доброкачественность должно лежать на совести клинициста».

Выше мы разобрали проблему ракового перерождения язв довольно подробно и видели, что можно строго дифференцировать риск раковой дегенерации желудочных язв, руководствуясь целым рядом признаков. Ведь таким путем можно уменьшить число случаев иноперабильного рака желудка примерно на те 20 %, которые являются минимумом язвенного происхождения этих опухолей.

Что же мешает этому? Организационные трудности окажутся, конечно, значительными, но не непреодолимыми. Гораздо труднее убедить терапевтов и диетологов. Когда речь идет о раке, то терапевты охотно передают больных для операций, но этого трудно ждать, если они считают язву доброкачественной. Терапевты рассчитывают прочно вылечить желудочные язвы в короткие сроки, не допуская ракового перерождения их. А с другой стороны, они привыкли относиться с некоторым недоверием к успехам и возможностям хирургии. В этом повинны мы сами, ибо слишком медленно вырабатывалась твердая хирургическая доктрина для операций у таких больных. Слишком продолжителен и мучителен был пройденный путь; слишком часты были неудачи в прошлом, чтобы теперь можно было легко убеждать терапевтов в эффективности и надежности наших современных операций.

Мы не отрицаем успехов терапевтов в лечении большинства дуоденальных язв. Мы сами хотим, чтобы они продолжали лечить и желудочные язвы, но лишь небольшие по размерам, расположенные в безопасных зонах, особенно у молодых людей, и чтобы это лечение они начинали как можно раньше. Но лечение это должно проводиться с гораздо большей настороженностью, чем при дуоденальных язвах. Надо зорко следить за больным, пока желудочная язва не заживет действительно полностью, а потом часто контролировать ее путем рентгеноскопии и прямой гастроскопии.

А тех больных, у которых язвы не заживают полностью в короткий срок или склонны рецидивировать, тем более язвы большие, в опасных зонах, да еще в более зрелом возрасте, лучше направлять на операцию пораньше. Эти язвы с худшим прогнозом дают 20–25 % раковых перерождений. А ведь у опытных хирургов смертность при резекциях в неосложненных случаях не превышает ныне 2–3 %, т. е. почти в десять раз ниже, чем угроза дегенерации.