Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Глава 18 Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечности

Третья часть «Руководства по триггерным точкам» посвящена мышцам верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечности, которые могут отражать боль как в сторону туловища, так и в верхнюю конечность. Под этим подразумевают группу лестничных мышц и мышцу, поднимающую лопатку; многие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке; все мышцы, перекрывающие плечевой сустав и локтевую мышцу, включая трехглавую мышцу плеча. Трапециевидная мышца была рассмотрена во второй части данного тома.

В эту главу включены два раздела: раздел А — «Путеводитель по пораженным мышцам» и раздел Б — «Диагностика и способы лечения». В разделе А перечислены мышцы, которые могут быть ответственными за возникновение боли в областях, показанных на рис. 18.1. Мышцы, отражающие боль в отдельную анатомическую область, перечислены ниже под заголовками, определяющими соответствующую область. При пользовании «Путеводителем» сначала надо найти интересующую область, а затем узнать названия всех мышц, которые отражают боль в эту область. В скобках указаны номер главы, посвященной той или иной мышце.

Рис. 18.1. Обозначены области (красный цвет) верхней части спины, плечевого сустава и верхней части руки, в которые распространяется отраженная боль из миофасциальных триггерных точек Для того чтобы узнать, какие мышцы могут отражать боль в указанную область, см текст.

Чем выше в списке значится мышца, тем чаще она вызывает боль в определенной области. Этот порядок является только приблизительным. Жирным шрифтом указаны мышцы, отражающие эссенциальную боль в данную область, т. е. боль, которую при наличии активной миофасциальной триггерной точки ощущают почти все пациенты. Обычным шрифтом указаны мышцы, отражающие разлитую боль, т. е. боль, которую в данной области тела ощущают некоторые, но не все пациенты. В разделе Б представлены состояния, характеризующиеся вовлечением более чем одной мышцы из включенных в эту часть «Руководства» Внимание авторов сосредоточено не на какой-либо одной мышце, а на том, как распознать такое «мультимышечное» поражение и в каких взаимоотношениях находятся при этом соответствующие мышцы.

_{При участии Роберты Шапиро (Rooerta Shapiro)}

Грудной выходной синдром

Грудной выходной синдром (thoracic outlet syndrom, TOS) — это сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии прикрепляющимися мышцами в области 1 ребра и ключицы.

В главе 20, разделе 11 представлены обзор и анализ этого состояния.

Дифференциальная диагностика. В патологический процесс могут вовлекаться многочисленные мышцы, рассматриваемые в этой части «Руководства».

Ложный миофасциальный грудной выходной синдром

Как уже упоминалось, грудной выходной синдром определяют как сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии прикрепляющимися мышцами в области I ребра и ключицы (2), т. е. речь идет о синдроме сдавления. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в лестничных, большой и малой грудных мышцах и подключичной мышце, могут вызывать настоящее сдавление и истинный грудной выходной синдром. Нашему соавтору при написании этого раздела R. Shapiro удалось выявить миофасциальное нарушение, имитирующее грудное. В такой ложный грудной выходной синдром вовлечены многие мышцы: большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышцы. Если по крайней мере три из этих мышц несут в себе активные миофасциальные триггерные точки, у больного наблюдается ложный миофасциальный грудной выходной синдром (псевдо-TOS). Помимо истинного грудного выходного синдрома, этот синдром может имитировать многие состояния, включая разнообразные проявления шейной радикулопатии, бурситы и тендиниты, возникающие в этой части тела. Как правило, больному ставят один из этих ошибочных диагнозов и назначают соответствующее лечение, которое оказывается неэффективным, поскольку истинный источник происхождения миофасциальных болей выявлен и устранен не был. Все эти мышцы являются относительно сильными внутренними ротаторами. Псевдо-TOS характерен для больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения (инсульт) и склонных к появлению спастичности во внутренних ротаторах и приводящих мышцах верхней конечности, и поэтому напряжение или тугоподвижность, наблюдаемые в четырех указанных выше мышцах, имеют особенно критическое значение в подлопаточной мышце. Из-за резко выраженного ограничения подвижности плечевого сустава, вызываемого миофасциальными триггерными точками в этой группе мышц, больной часто обращается к врачу с диагнозом замороженного плечевого сустава, что будет подробно обсуждаться в главе 26, посвященной подлопаточной мышце.

У пациентов, перенесших инсульт, часто наблюдается характерное положение верхней конечности, которая находится в состоянии внутренней ротации и приведении в плечелопаточном суставе, что может обусловливать активацию миофасциальных триггерных точек, находящихся в этих четырех мышцах. Возросшее напряжение, вызываемое комбинацией миофасциальных болевых триггерных точек и спастичности в указанных мышцах, может приводить к подвывиху в плечевом суставе, что так характерно для этой категории больных. Помимо боли, подвывих и активность миофасциальных триггерных точек создают условия для возникновения и развития рефлекторной симпатической дистрофии. Поэтому жизненно важным является своевременное освобождение от миофасциальных триггерных точек всех мышц, где эти точки могут находиться. Из-за развивающейся вторичной спастичности после инсульта этим больным показаны повторные курсы лечения, они должны быть проинструктированы и обучены выполнению в домашних условиях специальных лечебно-восстановительных программ, потому что спастичность представляет собой немаловажный длительно существующий вредный фактор, обусловливающий реактивацию у них миофасциаль ных триггерных точек. Вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки также рефлекторно усиливают спазм в некоторых из указанных выше мышц. Создается ситуация, при которой врач захочет прибегнуть к обкалыванию миофасциальных триггерных точек ботулиническим токсином А, чтобы контролировать как миофасциальные триггерные точки, так и спастичность. При этих двух состояниях очень важно вводить препарат именно в зону концевых пластинок, прибегая преимущественно к электромиографическому контролю [1, 3].

Манжетка ротаторов плеча

В главе 21 (разд. 11 «Дифференциальная диагностика») дан беглый обзор и анализ проблем, касающихся патологии манжетки ротаторов плеча и взаимоотношений, нарушенных мышечным дисбалансом и мышечной игрой, особенно между подостной, надостной, большой круглой и подлопаточной мышцами.

«Замороженное плечо»

Ограничение подвижности из-за болезненности плечевого сустава («замороженное плечо»), которая возникает на почве слипчивого (адгезивный) капсулита (см. гл. 26, разд. 11), сопровождается меньшей болезненностью, но большей ригидностью, чем ограничение подвижности, вызываемое миофасциальными триггерными точками. При истинном слипчивом капсулите очень часто эффективна кратковременная стероидная терапия, при этом препараты можно принимать внутрь [4, 5]. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки часто хорошо реагируют на неинвазивные методы лечения. Проявления миофасциальных триггерных точек, находящихся в мышцах манжетки ротаторов плеча, особенно в подлопаточной мышце, могут имитировать симптомы слипчивого капсулита. Когда же больной не реагирует на лечение по поводу диагностированного слипчивого капсулита, можно предположить, что источником симптомов заболевания манжетки ротаторов служат миофасциальные триггерные точки. И если это верно, то в первую очередь следует предпринять соответствующее лечение миофасциальных триггерных точек (без назначения стероидных препаратов). Нередко оба этих состояния сосуществуют и должны подвергаться соответствующему лечению.

Запястный синдром

Некоторые источники возникновения миофасциальных триггерных точек могут имитировать симптомы слишком часто диагностируемых в настоящее время заболеваний, сопровождающихся запястным синдромом. Поэтому для многих из наиболее проксимально расположенных миофасциальных триггерных точек верхней конечности очень важно правильно провести дифференциальную диагностику. Убедительным примером служит боль, обусловливаемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в плечевой мышце. Больной может предъявлять жалобы на изолированную боль в области возвышения большого пальца кисти, тогда как она является отраженной из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, также могут провоцировать боль, имитирующую запястный синдром.

Компрессионный синдром в области клювовидного отростка лопатки

Это состояние характеризуется болью в верхней конечности, вызываемой компрессией плечевого сплетения; впервые оно было описано Kendalls в 1942 г. [1а]. Синдром сочетается с нарушением мышечного равновесия и несовершенством постуральной коррекции. Так, округлые плечи являются следствием нарушения осанки (см. гл. 41), что может обусловить передний и нижний наклон клювовидного отростка лопатки и вследствие этого сдавление нейрососудистого пучка. Причиной синдрома может служить тугоподвижность определенных мышц [особенно малой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины (косвенно из-за ее сдавления плечевой и грудинной частями большой грудной мышцы). Роль одного из главных факторов, способных увеличивать напряжение мышцы и ее укорочение, играет возникновение миофасциальных триггерных точек.

Напряжение грудных мышц может повлечь перерастяжение и ослабление нижней части трапециевидной мышцы. В результате этого лопатка приподнимается, скользя вверх, и наклоняется кпереди, вызывая адаптационное укорочение малой грудной мышцы (что также способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек в ней). Миофасциальные триггерные точки также могут угнетать активность мышцы (например, в нижней части трапециевидной мышцы). Врач должен понимать, что миофасциальные триггерные точки могут не только вызвать боль, но и привести к нарушению функции.

Скрининг-тест

В качестве скринингового теста для выявления повреждения мышц в области плечевого сустава можно применить обхватывающий круговой тест (Mouth Wrap-around Test). Для его выполнения требуются полное активное отведение и наружная ротация верхней конечности в плечевом суставе. При этом важно, чтобы подвижность лопатки была сохранна в полном объеме. Если внимательно следить за тем, как субъект поднимает руку, можно оценить и плечелопаточный ритм. Тест проводится следующим образом (рис. 18.2): больной должен завести кисть и предплечье за заднюю поверхность головы (но не сверху!) и попытаться, продвигая кисть скользящим движением настолько, насколько возможно, достать противоположный угол ротовой щели. При этом голову можно повернуть не более чем на 45°, но нельзя наклонять.

Рис. 18.2. Скрининг-тест (обхватывающий круговой тест) при отведении и наружной ротации руки. Полное подведение кисти к углу рта свидетельствует об ограничении объема подвижности руки в плечевом суставе. Белая стрелка, ограниченная пунктирной линией, и контур кисти, ограниченный пунктирной линией, показывают положение руки в концевой точке у лиц с врожденным укорочением верхней конечности. Большинство людей в норме могут прикрыть кистью половину рта; лица с чрезмерно подвижными суставами в норме закрывают кистью весь рот.

В норме кончики пальцев могут прикрывать рот до середины; многие здоровые лица могут достать только до угла рта, если у них наблюдается врожденное укорочение верхних конечностей; в случае же чрезмерной подвижности суставов испытуемый может кончиками пальцев и ладонью полностью прикрыть ротовую полость. Движение руки в концевом положении или во время удержания этой позиции кисти может оказаться болезненным вследствие мощного сокращения отводящих мышц и наружных ротаторов плечевого сустава, находящихся в укороченном состоянии. Вместе с тем подвижность также может быть ограничена из-за напряжения в приводящих или внутренних ротаторах плеча. Несмотря на то что любая из этих мышц может служить источником боли и ограничения подвижности во время выполнения скринингового теста, чаще всего это связывают с мощным сокращением полостной мышцы лопатки и средней части дельтовидной мышцы. В подобном случае боль, скорее всего, провоцируется миофасциальными триггерными точками. При выполнении теста пассивно растягивается подлопаточная мышца, и если в этой мышце есть уплотненные пучки волокон и миофасциальные триггерные точки, то вполне вероятно, что боль будет отражаться по задней поверхности плеча, распространяясь в области кисти. Триггерные точки напряженной широчайшей мышцы спины могут также вызывать отраженную боль, когда рука находится в концевом положении, но только в том случае, если не было сопротивления со стороны других мышц, ограничивающего эту подвижность.

Более подробно лечение представлено в главах «Руководства», посвященных отдельным мышцам. Каждый из приведенных ниже двух способов лечения может использоваться для освобождения мышц от миофасциальных симптомов, развивающихся в верхней части тела и в межлопаточной области.

Мобилизация лопатки и освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межлопаточной области

Рис. 18.3 дает представление о способе мобилизации лопатки, способствующем избавлению от миофасциальных триггерных точек, расположенных в подостной мышце. Кроме того, этот способ позволяет освободить от миофасциальных триггерных точек среднюю и нижнюю части трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы, а также уменьшить аномальное напряжение сочетанных фасциальных тканей. Кроме того, этот способ помогает освободить от миофасциальных триггерных точек другие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке, включая мышцу, поднимающую лопатку и широчайшую мышцу спины, для полного растягивания которых нужно, чтобы лопатка была подвижной.

Рис. 18.3. Межлопаточный способ освобождения от триггерных точек и способ мобилизации лопаток. Больного укладывают набок пораженной стороной вверх. Врач стоит спереди от пациента, одной рукой прочно захватывает верхнюю часть позвоночного края лопатки, а другой рукой— нижнюю часть позвоночного края лопатки. Затем он медленно приводит лопатку, чтобы мобилизовать ее и освободить межлопаточные мышцы и фасции от напряжения, вызываемого миофасциальными триггерными точками.

Способ освобождения от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее

Этот способ самолечения, выполняемый больным в домашних условиях, называется способом холодного теннисного мяча. Он показан для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межлопаточной области. Для этого нужны два теннисных мяча: один помешают внутрь пальцевого конца носка и фиксируют его узлом. Затем туда же помешают другой теннисный мяч и перевязывают носок с другого конца (рис. 18.4). Этот носок с двумя теннисными мячами кладут в холодильник.

Рис. 18.4. Использование двух охлажденных теннисных мячей для массажа межлопаточных мышц. Подробности см. в тексте.

Один раз в день или тогда, когда пациент ощущает дискомфорт в пораженной межлопаточной области, он достает носок с охлажденными теннисными мячами из холодильника и ложится на спину, прижимаясь к мячам, первоначально помещая их на уровне лопатки по обе стороны позвоночного столба. Затем больной «скатывается» вниз так, чтобы теннисные мячи откатывались вверх над межлопаточной областью и растягивали соприкасающиеся с ними ткани. Это движение вызывает компрессию миофасциальной триггерной точки и служит своеобразным самомассажем, который выполняется под полным контролем со стороны самого пациента.

Когда пациент наталкивается на «горячий участок» или на болезненную триггерную точку, он может сохранять это положение и контролировать силу давления путем осторожного, постепенного увеличения надавливания массой тела на теннисные мячи до тех пор, пока не будет достигнуто полное освобождение от миофасциальной триггерной точки. Затем процедура должна быть продолжена, чтобы выявить и инактивировать дополнительные миофасциальные триггерные точки. Можно использовать как охлажденные, так и неохлажденные теннисные мячи — пациент сам решает, какой вариант предпочтительнее для него. Многие больные считают более эффективным использование охлажденных мячей. Однако необходимо более углубленное хорошо контролируемое изучение реакций со стороны пациента.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Hubbard DR. Chronic and recurrent muscle pain: pathophysiology and treatment, and review of pharmacologic studies. J Musculoske Pain 1996; 4(1/2):123–143.}

_{2. Kendall FP, McCreary EK, Provance PE: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993 (p. 343).}

_{3. McDonough JT, ed. Stedman’s Concise Medical Dictionary, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:995.}

_{4. Simons DG. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoske Pain 1996; 4(1/2):97—125.}

_{5. Travell J, Rinzler SH. Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 1948; 59; 333–338.}

_{6. Webber TD. Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 1973; 72:697–710.}

Глава 19 Мышца, поднимающая лопатку

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Если больной страдает «тугоподвижностью шеи» (выраженное ограничение вращения головы), причиной этого, скорее всего, служат миофасциальные триггерные точки, заложенные в мышце, поднимающей лопатку (m. levator scapulae). Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек этой мышцы, концентрируется в углу шеи и распространяется по позвоночному краю лопатки. Она может проецироваться на заднюю поверхность плеча. Анатомия: мышца, поднимающая лопатку, вверху прикрепляется к поперечным отросткам первых четырех шейных позвонков, внизу — к верхнему углу лопатки. Функция: мышца вращает лопатку (суставная ямка) вниз и слегка приподнимает ее. При укрепленной лопатке мышца помогает вращать шею в ту же сторону, а при двустороннем сокращении — контролирует сгибание шеи. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, по-видимому, происходят в результате удержания плеча в приподнятом положении при полном укорочении самой мышцы, особенно если она утомлена и подверглась охлаждению. При обследовании больного выявляют первичное ограничение ротации шеи. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют методом пальпации мышцы там, где она выходит из-под трапециевидной мышцы под углом шеи. В этой области может находиться наиболее важная, центральная, миофасциальная триггерная точка, обнаружить которую достаточно трудно. Пальпация над верхним углом лопатки зачастую позволяет выявить второй район выраженной болезненности в месте прикрепления мышцы, где также могут локализоваться миофасциальные триггерные точки. Дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом лопаточно-реберного синдрома, болезненности межпозвоночных суставов и бурсита. Освобождение от миофасциальных триггерных точек может выполняться в два этапа: охлаждение мышцы и болезненной зоны (распыление хладагента или прикладывание пакета со льдом) при достижении полного расслабления мышцы. За этим этапом следует бимануальное освобождение от напряжения вертикальных и диагональных мышечных волокон. При обкалывании миофасциальных триггерных точек необходимо прежде всего правильно уложить пациента на кушетку и выполнить прокалывание как центральной ТТ, так и ТТ в месте прикрепления мышцы. Корригирующие действия направлены на освобождение мышцы от грубого растяжения и должны включать регулярное пассивное растягивание мышцы, поднимающей лопатку, самим больным в домашних условиях, предпочтительно в положении сидя под теплым душем.

Рис. 19.1. Распространение отраженной боли, вызываемой триггерными точками (X) правой мышцы, поднимающей лопатку. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона представлена точками красного цвета. Верхним знаком (X) показана локализация триггерных точек в средней порции мышцы (часто не замечаются при осмотре). Нижний знак X показывает наиболее очевидную зону болезненности, вызываемую присутствием триггерных точек в непосредственной близости к месту прикрепления мышцы к лопатке. Нередко эта болезненность представляет собой проявление энтезопатии, вторичной по отношению к уплотненным пучкам мышечных волокон, ассоциируемых с триггерной точкой.

Миофасциальная боль, возникающая в месте расположения миофасциальных триггерных точек, является одной из важных разновидностей боли в шее [21] или в шее и плече [15]. Кроме того, мышца, поднимающая лопатку, поражается чаще других мышц плечевого пояса. При исследовании мышц плечевого пояса у 200 молодых здоровых добровольцев Sola и соавт. [33] обнаружили латентные миофасциальные триггерные точки именно в мышце, поднимающей лопатку, у 20 % обследованных, т. е. больше, чем в других мышцах, за исключением верхней части трапециевидной мышцы. Во время проведения клинического исследования активных миофасциальных триггерных точек [32] установлено, что мышца, поднимающая лопатку, является самой уязвимой из всех мышц плечевого пояса.

Из обеих областей, где наиболее часто встречаются миофасциальные триггерные точки, показанные на рис. 19.1, боль проецируется в эссенциальную болевую зону, находящуюся на уровне угла шеи [5, 34, 36], разлитую болевую зону вдоль позвоночного края лопатки [5, 36] и по задней поверхности шеи [5, 20, 35–37]. Эти мышцы, которые в случае вовлечения в патологический процесс являются главными виновниками появления синдрома «тугоподвижной шеи», ограничивают ротацию шеи вследствие явной болезненности во время движений головы. Если миофасциальные триггерные точки находятся в состоянии максимальной активности, они отражают боль даже во время отдыха или сна.

Волокна мышцы, поднимающей лопатку, вверху прикрепляются к поперечным отросткам первых четырех шейных позвонков (задние бугорки поперечных отростков С_III и C_IV); внизу — к позвоночному краю лопатки, между верхним углом и корнем ее ости (см. рис. 19.2).

Рис. 19.2. Точки прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Обратите внимание на то, как перекручена мышца.

Перекручивание мышечных волокон отмечается редко [16]. Ответвление, идущее от С„располагается более поверхностно и проходит почти вертикально по направлению к позвоночному краю лопатки. Ответвление, идущее от C_I, располагается на максимальной глубине и диагонально по направлению к латеральному прикреплению, находящемуся в верхнем углу лопатки.

Menachem и соавт. [22] изучали анатомические структуры в области прикрепления мышцы к лопатке на 30 трупах. В 63 % случаев эта мышца прикреплялась к лопатке двумя слоями вблизи медиального края лопатки. В большинстве препаратов мышца, поднимающая лопатку, прикреплялась к лопатке под ее телом и потому была недоступна для пальпации. Почти в половине случаев была обнаружена сумка в рыхлой волокнистой соединительной ткани, расположенной между двумя слоями. В препаратах (43 %) узкий пучок передней зубчатой мышцы перекрывал сверху внутренний край лопатки вокруг ее верхнего угла в непосредственной близости от места прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. В 5 из этих 13 препаратов (38 %) обнаружена вторая сумка, расположенная между передней зубчатой мышцей, углом лопатки и мышцей, поднимающей лопатку. Обе сумки являются потенциальным источником появления болезненности, ощущаемой пациентами в этой анатомической области.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Мышца, поднимающая лопатку, показана во фронтальной плоскости [9, 10], сбоку [8, 11] и сзади [1, 12, 16, 30].

Мышца, поднимающая лопатку, иннервируется ветвями 3 и 4 шейных нервов из шейного сплетения и иногда, частично, волокнами, исходящими из дорсального нерва лопатки (n. dorsalis scapulae), берущего свое начало из корешка С₅ [7].

Когда шея находится в стабильном положении, мышца, поднимающая лопатку, в первую очередь помогает поворачивать лопатку так, чтобы суставная ямка была обращена вниз, а затем поднимает лопатку в целом [7]. Если лопатка прочно фиксирована, эта мышца помогает обеспечивать полную ротацию шеи в ту же сторону [7]. При одновременном сокращении мышца помогает разгибать шею и контролировать ее сгибание. У здорового человека во время движений обеими верхними конечностями мышца, поднимающая лопатку, также участвует в разгибании руки, но не при ее подъеме в плоскости лопатки или отведения [13].

Вместе с верхней частью трапециевидной мышцы и верхними волокнами передней зубчатой мышцы мышца, поднимающая лопатку, поднимает лопатку во время выполнения таких действий, как пожимание плечами, удержание веса, приходящегося на плечевой пояс (т. е. противодействие давлению тяжелой сумки), или подъем тяжестей [3]. Мышца, поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные мышцы и широчайшая мышца спины вместе поворачивают вниз суставную ямку лопатки. Это отталкивает книзу нижние углы лопаток, сближая их сзади [3, 18].

Ременная мышца шеи и средняя лестничная мышца являются синергистами мышцы, поднимающей лопатку, в том случае, если шея находится в стабильном положении. Все они могут порождать активные миофасциальные триггерные точки. Ромбовидные мышцы выступают в роли синергистов во время подъема и внутренней ротации лопатки (направленная вниз ротация суставной ямки лопатки).

Антагонистами мышцы, поднимающей лопатку, при подъеме лопатки являются нижние волокна передней зубчатой мышцы, нижняя часть трапециевидной и широчайшая мышца спины (косвенно). Однако широчайшая мышца спины действует синергично во время вращения лопатки (а также косвенно, через свое прикрепление к плечевой кости). Антагонистами при ротации лопатки являются передняя зубчатая мышца и верхняя и нижняя части трапециевидной мышцы.

При значительном поражении только мышцы, поднимающей лопатку, пациенты предъявляют жалобы на боль в углу шеи и на болезненную «тугоподвижность шеи». Диагнозы лопаточно-реберного синдрома [6, 23, 24, 28] и синдрома мышцы, поднимающей лопатку [23], подчеркивают особое значение отраженных болевых симптомов, обусловленных миофасциальными триггерными точками, находящимися в мышце, поднимающей лопатку. Диагноз «синдром тугоподвижной шеи», или кривошея [34, 35], характеризует ограничение подвижности, поскольку напряжение в мышце, поднимающей лопатку, как правило, служит причиной тугоподвижности шеи [34, 35] (см. гл. 7, разд. 11 для обсуждения дифференциальной диагностики кривошеи и тугоподвижности шеи). Больные с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей лопатку, не способны повернуть голову в сторону пораженной мышцы из-за возникновения боли при сокращении мышцы; возможность поворота головы в противоположную сторону частично ограничена болезненным напряжением в этой мышце. Для того чтобы оглянуться назад, такие больные должны повернуться всем телом.

Neoh [27] сообщил о 75 больных, которые жаловались на укороченное дыхание и боль в затылке. У 19 % из них эти симптомы исчезли после сухого прокалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, поднимающих лопатки.

Рис. 19.3. Активация триггерных точек правой мышцы, поднимающей лопатку, а затем и триггерных точек в других мышцах левой верхней конечности, спровоцированная ходьбой с очень длинной тростью, удерживаемой в правой руке. Зона, охваченная болью, показана красным цветом. Стрелкой показан нежелательный подъем правого плеча, обусловленный чрезмерно длинной тростью.

Постуральные стрессы

Нельзя не принимать во внимание тот факт, что появление миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, или «тугоподвижность шеи», провоцируется постоянно действующими производственными стрессами: это и рутинная работа секретаря [22], и печатание на машинке или клавиатуре компьютера, наклонив голову в сторону рабочих документов, находящихся сбоку от работающего, и длительные телефонные разговоры (особенно если голова наклонена набок, чтобы удерживать телефонную трубку между ухом и плечом), и продолжительный разговор, если собеседник находится сбоку от говорящего [6], и необходимость переносить тяжелый груз в сумке, перекинутой через плечо с пораженной стороны [22]. Другим активирующим миофасциальные ТТ фактором является сон, когда голова находится в положении сгибания, обусловливающем укорочение мышцы, поднимающей лопатку (например, сидя в неудобном кресле в салоне самолета), особенно если мышца утомлена или подвергалась охлаждению. Неудобное положение головы во время просмотра театральных постановок, шоу или телепрограмм также может служить причиной реактивации миофасциальных ТТ в этой мышце. Физиологический стресс, который возникает при «взваливании всего на свои плечи» и провоцирует перегрузку мышц плечевого сустава, напряжение, враждебность, агрессивная поза также могут вносить вклад в возникновение проблем с тугоподвижностью шеи [6]. Длительное сидение в кресле с очень высокими подлокотниками, обусловливающее поднимание лопатки, вызывает укорочение мышц с обеих сторон, что способствует активированию в них латентных миофасциальных триггерных точек. Если трость для ходьбы очень длинная, пешеход вынужден неестественно приподнимать одно плечо, что также приводит к активированию миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, на этой же стороне (см. рис. 19.3).

Стресс вследствие физической активности и перегрузки

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце, поднимающей лопатку, могут активироваться и сохраняться в течение продолжительного периода времени в результате чрезмерной физической активности или перегрузок (например, напряженная игра в теннис, плавание кролем и т. д.), когда они выходят за пределы возможностей организма и физических сил, особенно если голова при этом чрезмерно повернута или согнута. Примером неоднократных поворотов головы может быть «шея зрителя», когда болельщик сидит рядом с оградительной сеткой теннисного корта, наблюдая за полетом теннисного мяча, постоянно крутя головой из стороны в сторону.

Мышца, поднимающая лопатку, может перегружаться и становиться наиболее уязвимой к возникновению и активации миофасциальных триггерных точек при сдерживании ею функции передней зубчатой мышцы. Автомобильные аварии, независимо от того, с какой стороны машина получила удар, являются фактором риска активирования миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, вследствие перегрузочного стресса [2]. Иногда ТТ в мышце, поднимающей лопатку, появляются в результате активности ключевой миофасциальной триггерной точки в функционально родственной верхней части трапециевидной мышцы [17].

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце, поднимающей лопатку, могут активироваться и сохраняться в течение продолжительного периода времени вследствие стресса при перегрузке этой мышцы у лиц с нижними конечностями разной длины или асимметрией тела. Так, например, из-за недостаточной функциональной возможности оттолкнуться во время ходьбы мышца, поднимающая лопатку, может чрезмерно сокращаться в некоторых циклах шага при тщетных попытках «поднять тело» или сместить центр тяжести для переноса его на другую сторону. Нефизиологичное отталкивание тела во время ходьбы может оказывать негативное влияние на слабые икроножные мышцы при неравенстве длины нижних конечностей или плоскостопии. Асимметрия тела, увеличивающаяся при укорочении квадратной мышцы спины, также может воздействовать на мышцу, поднимающую лопатку, вызывая диагональное скручивание волокон мышцы, поднимающей лопатку, которая становится еще более уязвимой.

Инфекции

В продромальный период острого респираторного заболевания мышца, поднимающая лопатку, становится подверженной активации собственных миофасциальных триггерных точек вследствие воздействия механических стрессов, которые здоровым человеком переносятся без каких-либо последствий. Такая повышенная чувствительность к активации обычной нагрузкой может начинаться за 1–2 дня до полного развития симптомов болезни и продолжается по крайней мере в течение нескольких дней после окончания инфекции. Синдром «негнущейся шеи» также часто появляется во время атаки вируса простого герпеса.

При обследовании больного в первую очередь нужно обратить внимание на нарушение осанки и позы, асимметричное положение головы и надплечий. Затем следует просить больного сделать несколько вращательных движений головой во все стороны и в полном объеме.

При поражении мышцы больной старается прочно удерживать голову прямо, в случае необходимости посмотреть в сторону он либо направляет в эту сторону взгляд, либо поворачивается всем телом, но не поворачивает голову. При этом голова может наклоняться в сторону пораженных мышц шеи [33]. Если голова резко и неправильно наклонена в одну сторону («wry neck»), вполне вероятно, что за это в большей степени ответственны миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а не ТТ, расположенные в мышце, поднимающей лопатку. В то время как миофасциальные триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, обусловливают ограничение подвижности шеи при наличии активных миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы, часто пациент совершает движения головой и шеей, стараясь косвенно растянуть трапециевидную мышцу.

Активное вращение головы в значительной степени ограничивается при повороте лица в сторону возникновения боли. Возникающее при этом некоторое сопротивление зависит от степени тяжести поражения мышцы. Когда в патологический процесс вовлекаются одновременно обе мышцы, что наблюдается достаточно часто, ротация головы ограничивается в обоих направлениях. Сгибание головы в шейном отделе позвоночника блокируется только в конце поворота (максимальный диапазон подвижности) головы; при этом разгибание головы остается относительно ненарушенным. Если ротация головы не ограничена, причина жалоб больного, скорее всего, кроется не в миофасциальных ТТ мышцы, поднимающей лопатку.

Подвижность в плечевом суставе ограничена в минимальной степени. Для полного отведения руки в плечевом суставе требуется ротация лопатки в полном объеме, которая может ограничиваться болезненностью из-за напряжения мягких тканей в районе миофасциальной триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку. Тест «кисть — плечевой сустав — рот» выполняется больным в нормальном объеме (см. рис. 22.3). Выполнение обхватывающего кругового теста ограничивается главным образом выраженной недостаточностью ротации головы/шеи (см. рис. 18.2).

Рис. 19.4. Обследование мышцы, поднимающей лопатку, в положении больного лежа на здоровом боку.

_{а — надавливание указательным пальцем на свободный край верхней части трапециевидной мышцы с наружной стороны, чтобы захватить «в вилку» туго напряженную мышцу и выявить локализацию верхней триггерной точки, расположенной между пальцами врача;}

_{б — захват «в вилку» нижней области, где находится триггерная точка, чуть выше (ближе к голове) места прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки.}

В мышце, поднимающей лопатку, болезненность при прикосновении, обусловленная миофасциальными триггерными точками, появляется чаще всего в области центральной триггерной точки в углу шеи, где мышца выходит ниже переднего края верхней части трапециевидной мышцы [24, 35], и в наиболее легко определяемой вторичной области, расположенной в месте прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки [23, 24, 29]. Эта дистально обнаруживаемая болезненность в зоне прикрепления мышцы напоминает проявления энтезопатии, возникающей в результате непрерывного и длительного напряжения мышцы в области расположения миофасциальной триггерной точки, и часто сочетается с пальпируемым уплотнением в месте вентрально расположенной миофасциальной триггерной точки и ее уплотненного пучка мышечных волокон, который вызывает чрезмерное напряжение мышцы, поднимающей лопатку. Чтобы увидеть анатомические взаимоотношения с соседними мышцами (см. рис. 20.7), Sola и Williams [34] сообщили о месторасположении нижней зоны болезненности при прикосновении, которая появляется в области миофасциальной триггерной точки в результате электростимуляции, вызывающей боль, отражаемую в шею и затылок. Michele и соавт. [23] в своей первой статье подробно описали, как нужно искать область болезненности при прикосновении на уровне угла лопатки, но не обнаружили саму центральную миофасциальную триггерную точку, расположенную в области основания шеи. Позже Michele и Eisenberg [24] выявили болезненность при прикосновении в областях, где располагались верхняя миофасциальная триггерная точка и нижняя триггерная болевая область мышцы, поднимающей лопатку, а также показали, как пальпировать верхнюю миофасциальную триггерную точку, являющуюся первичным источником лопаточнореберного синдрома.

Центральная миофасциальная триггерная точка, расположенная в мышце, поднимающей лопатку, на уровне угла шеи, может быть прощупана у больного, комфортно сидящего в кресле, при легком смещении тазобедренных суставов несколько кпереди, чтобы масса верхней части тела приходилась непосредственно на спинку кресла; ее также можно обнаружить методом пальпации у больного, занимающего положение лежа на здоровом боку. В положении больного сидя обе мышцы, поднимающие лопатки, и верхние части обеих трапециевидных мышц расслабляются за счет опоры на локти; при необходимости под локти можно подложить маленькие подушечки. Расслабленность мышц позволяет врачу достаточно отодвинуть трапециевидную мышцу кзади, чтобы «приоткрыть» и почувствовать мышцу, поднимающую лопатку (см. рис. 19.4, а, больной находится в положении лежа на здоровом боку). Лицо и шею осторожно поворачивают в противоположную сторону, чтобы натянуть и приподнять мышцу, поднимающую лопатку. В это время увеличивающееся напряжение может обусловить повышенную чувствительность миофасциальной триггерной точки до такой степени, что постоянное надавливание на нее пальцем вызовет отраженную боль. Успех пальпации зависит от полного расслабления верхней части трапециевидной мышцы, достаточного, чтобы достичь миофасциальных триггерных точек, заложенных в брюшке мышцы, поднимающей лопатку, но не спровоцировать столь сильного напряжения, при котором уже не удается дифференцировать уплотненный пучок волокон от прилежащей здоровой мышечной ткани.

Это обследование следует выполнять в положении больного лежа на спине, т. е. в таком положении, которое может обеспечить максимальную релаксацию мышц и позволить дифференцировать мышечные нарушения от дисфункции суставов.

Чтобы установить наличие миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления мышцы, больного можно обследовать в положении сидя или лежа на здоровом боку (см. рис. 19.4, б). Мышцу прощупывают поперек ее волокон на расстоянии 1,3 см нал верхним углом лопатки. Уплотненные пучки в месторасположении миофасциальной триггерной точки являются исключительно болезненными в ответ на надавливание на них кончиком пальца, однако вызвать локальную судорожную реакцию и отраженную боль удается не всегда, поскольку этот участок прикрыт трапециевидной мышцей. Область прикрепления мышцы становится уплотненной и болезненной, и захватив мышцу широко расставленными пальцами, мышечную ткань можно «перекатывать» между ними вперед и назад. Если к моменту обследования область прикрепления мышцы поражена достаточно длительное время, то при пальпации может возникать ощущение «скрипящего» песка или сформированного рубцового образования.

Из 22 пациентов, наблюдаемых в ортопедической клинике по поводу «болей в плече», локализующихся в верхнем углу лопатки [22], 95 % испытывали максимально выраженную болезненность приблизительно в 2 см от верхнего угла лопатки. Надавливание на этот болезненный участок вызывало или усиливало типичную боль. У 73 % пациентов в этой области выявили маленькие узелки или крепитацию, которые авторы идентифицировали как миофасциальные триггерные точки. Термографическое исследование было выполнено у 19 из 22 больных. Увеличение тепловой эмиссии наблюдали почти в половине (58 %) пораженных плечевых суставов и ни в одном случае в противоположном здоровом плечевом суставе. Однако у подобных больных термография была признана недостоверным диагностическим тестом [22].

Ни одного случая первичного ущемления или сдавления нервных или сосудистых образований, обусловленного миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей лопатку, выявлено не было. Однако, как отметил Andrew Fischer (персональное сообщение), мышца, поднимающая лопатку, располагается в стратегически важном положении и способна усиливать шейную радикулопатию, вызываемую сужением невральных отверстий в области шеи. Увеличенное мышечное напряжение, ассоциируемое с миофасциальными триггерными точками, в дальнейшем может приводить к еще большему сужению отверстий, усиливая эффекты компрессии нервов и облегчая тем самым активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, иннервируемых данными нервами.

При «синдроме тугоподвижной шеи» нельзя исключать поражения и ременной мышцы шеи. Если в мышце, поднимающей лопатку, выявлены активные миофасциальные триггерные точки, активные миофасциальные ТТ следует поискать также в медиальной лестничной мышце и в подвздошно-реберной мышце шеи. Активность ТТ в ромбовидной мышце, напротив, редко сочетается с заболеваниями мышцы, поднимающей лопатку. Если голова больного сильно наклонена в одну сторону (кривошея), скорее всего, за это в большей степени ответственны миофасциальные триггерные точки, заложенные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, чем миофасциальные ТТ в мышце, поднимающей лопатку.

Этиология реберно-лопаточного синдрома многократно обсуждалась в прошлом, но лишь некоторые исследовали связывали его с проявлениями миофасциальных триггерных точек [6, 23, 24]. Ormandy [28] представил схоластический беглый обзор этого состояния, включая подробное анатомическое описание мышц, которые он считал источником возникновения и развития миофасциальных болевых синдромов: мышцы, поднимающей лопатку, малой ромбовидной, подлопаточной и трапециевидной мышц. Практически все авторы признавали за мышцей, поднимающей лопатку, ведущую роль в развитии миофасциальных болевых триггерно-точечных симптомов.

Отраженная боль и болезненность в области межпозвоночных суставов во многом сходны с проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах на том же сегментарном уровне. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек мышцы, поднимающей лопатку, перекрывает нижние ²/₃ области отражения боли из межпозвоночных суставов на уровне C_IV—C_V и даже спускается намного ниже [4], но имеет также и существенные отличия. Даже если суставы и мышцы часто иннервируются одним и тем же или перекрывающимся невральным сегментом, боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек разных мышц, иннервируемых одним и тем же невральным сегментом, различна. Болевой паттерн не всегда лимитируется границами склеротомов или миотомов на уровне сегмента, иннервирующего мышцу. (Глубокая болезненность в мышцах редко отражается в кожу, поэтому дерматомы в этом случае не могут быть подходящими для определения локализации триггерной точки.) Наличие миофасциальной триггерной точки подтверждается физикальным обследованием мышц и обнаружением характерных для ТТ признаков. Для того чтобы вы явить нарушение функции межпозвоночных суставов мануальным исследованием, требуется исключительное искусство. Необходимо реальное подтверждение нарушения функции суставов с помощью обезболивающего блока, однако эта процедура сложна и может вызывать осложнения, в связи с чем от врача требуются искусное владение методикой и глубокие знания анатомии позвоночника [19].

Обнаружение при функциональном обследовании больного крепитации и часто встречающихся сумок, расположенных рядом с верхним углом лопатки (см. разд. 2 данной главы), свидетельствует о том, что болезненность при прикосновении и отраженная боль могут быть следствием бурсита, а не энтезопатии, вызванной повышенным напряжением уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с миофасциальными триггерными точками (хотя нередко оба этих состояния могут сосуществовать).

Нарушение функции суставов, сопровождающееся присутствием миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, может локализоваться на уровне C_III, C_IV, C_V и C_VI или на уровне сразу нескольких сегментов. В подобных случаях наблюдаются боковой наклон и ротация головы в ту же сторону.

Рис. 19.5. Распыление хладагента и растягивание правой мышцы, поднимающей лопатку, в положении больного сидя:

_{а — распыление хладагента параллельными полосами медленными движениями руки с баллончиком (стрелки), больной полностью расслаблен, рука свободно свисает вниз;}

_{б — освобождение от триггерных точек сразу же после завершения охлаждения путем удлинения мышцы при медленном выдохе больного. Ладонная подушечка правой кисти способствует полному расслаблению мышцы и растягивает наиболее вертикально расположенные и самые длинные волокна (толстая стрелка). Ладонью и пальцами врач растягивает диагонально направленные мышечные волокна, когда надавливает вниз и слегка кпереди, чтобы отвести лопатку, при этом левой кистью он стабилизирует (удерживает) голову больного. Относительно включения постизометрической релаксации см. текст.}

До начала лечения следует произвести рентгенографию шейного отдела позвоночника, чтобы выявить все состояния, которые могли бы препятствовать пассивному сгибанию и ротации шеи и головы.

Больной усаживается в удобное кресло, полностью расслабляется; пораженная верхняя конечность также полностью расслабляется и свободно свисает с подлокотника кресла. Лицо пациента повернуто на 30° в сторону от больной мышцы. Хладагент наносят параллельными полосами вниз по ходу мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 19.5, а) [26, 35]. Мышца должна быть полностью расслаблена (см. рис. 19.5, а, правая рука свешивается вниз). Сразу же (см. рис. 19.5, б) врач обхватывает голову пациента кистью одной руки, чтобы стабилизировать ее. Кистью другой руки он осторожно осуществляет вытяжение вдоль вертикальных волокон, а затем вдоль диагональных волокон, тем самым происходит растягивание напряженных мягких тканей в этой шейной области; нежное надавливание прилагается в направлении вниз и кпереди вокруг грудной клетки, чтобы отвести и низвести лопатку, пока не будет преодолен барьер сопротивления со стороны мягких тканей. При сохранении такого положения больной делает вдох во время легкого сокращения мышцы, поднимающей лопатку, преодолевая сопротивление руки врача, осторожно удерживающего лопатку. Затем больной медленно выдыхает и одновременно расслабляет мышцу; врач при этом добивается полного расслабления. Такое освобождение от воздействия миофасциальных триггерных точек можно выполнять в положении больного лежа на спине, а также в сочетании с постизометрической релаксацией.

Пациента следует научить тому, как прочувствовать напряжение в мышце, поднимающей лопатку, когда растягиваются мышцы, находящиеся в наиболее укороченном положении (состояние наибольшего напряжения). Как только прямое растягивание мышцы достигнуто, наиболее опытные врачи могут «почувствовать» это состояние без получения информации со стороны самого больного.

Чтобы достичь полного удлинения мышцы, поднимающей лопатку, во время ее растягивания необходимо отвести лопатку. Если это движение ограничивается напряжением других мышц, напряжение можно устранить путем межлопаточного освобождения мышцы (см. рис. 18.3). Альтернативный, сходный способ описан Lewit [21] и включает изометрическую релаксацию в сочетании с усилением дыхания.

Полного освобождения мышцы, поднимающей лопатку, достаточно сложно достичь при помощи только охлаждения и растягивания. Чтобы обеспечить полное растягивание мышцы, поднимающей лопатку, обязательно необходимо освободить от миофасциальных ТТ и такие напряженные мышцы, как ременные мышцы шеи, средняя лестничная и задняя лестничная мышцы и задние мышцы шеи. Если лестничные мышцы нуждаются в охлаждении и растягивании, тогда наиболее желательно осуществить растягивание и охлаждение верхних мышечных волокон большой грудной мышцы, так как их собственные миофасциальные триггерные точки вызывают неприятную боль в груди и, по-видимому, наряду с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах, вовлекаются в патологический процесс.

Иногда для того, чтобы помочь мышце, поднимающей лопатку, наилучшим образом растянуться, может потребоваться также растягивание и охлаждение мышц-антагонистов. Растягивание сокращенной мышцы, поднимающей лопатку, обусловливает больше, чем обычно, укорачивание ипсилатеральной передней зубчатой мышцы, что может активировать расположенные в ней латентные миофасциальные триггерные точки, вызывая болезненную реактивную судорогу и боль в груди. Эту проблему легко предотвратить или устранить путем охлаждения и последующего растягивания передней зубчатой мышцы (см. гл. 46).

Если боль перемещается на другую сторону шеи, это означает, что во время процедуры проявилась меньшая, но все же значительная активность миофасциальной триггерной точки, расположенной в контралатеральной мышце, поднимающей лопатку, и на этой мышце также следует провести соответствующие манипуляции.

Если у больного выявлено сопутствующее нарушение функции суставов на уровне позвоночных сегментов С_III—С_VI, лечение начинают с освобождения от миофасциальных триггерных точек (см. выше); пациент при этом находится в положении сидя. Затем его укладывают на спину для выполнения манипуляций по восстановлению подвижности суставов шеи, используя мышечные энергетические способы, принципиально описанные Mitchell Jr. [25], а применительно к шейному отделу позвоночника — Greenman [14]. Вслед за этой процедурой при необходимости выполняют инактивацию всех остаточных миофасциальных триггерных точек.

Рис. 19.6. Обкалывание верхней триггерной точки, расположенной в правой мышце, поднимающей лопатку, в основании шеи, где мышца выходит из-под верхней части трапециевидной мышцы.

Нижняя область локализации миофасциальных триггерных точек в непосредственной близости к месту прикрепления мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 19.1), обнаруживается легче, чем средняя область их расположения, которая и является главной. Обкалывание верхней миофасциальной триггерной точки может привести к уменьшению болезненности в нижней области, но не наоборот.

Для обкалывания верхней миофасциальной триггерной точки (см. рис. 19.6) больного укладывают на процедурный стол на здоровый бок (пораженная сторона обращена вверх); спина больного обращена в сторону врача, а тело согнуто под небольшим углом, плечо приближено к краю стола, как можно ближе к врачу. Голова больного лежит на подушке, а рука вытянута вдоль тела, локоть несколько согнут. Если в мышце, поднимающей лопатку, которую подвергают обкалыванию, нужно создать повышенное напряжение, можно придать положение внутренней ротации верхней конечности, расположив ее поперек спины, чтобы лопатки стали «крыловидными». Врач отдавливает кнаружи свободный верхний край трапециевидной мышцы и прощупывает мышцу, поднимающую лопатку, в месте, где она выходит из-под трапециевидной мышцы (см. рис. 16.8 и 20.7). Для выполнения обкалывания триггерную точку (точка максимальной болезненности в уплотненном пучке мышечных волокон) фиксируют напротив поперечного отростка позвонка. Кончик инъекционной иглы направляют кпереди в сторону миофасциальной триггерной точки, но не в сторону грудной клетки (см. рис. 19.6). Эта мышца зачастую обладает множеством уплотненных пучков мышечных волокон и множеством миофасциальных триггерных точек в них, что вызывает необходимость прибегать к многочисленным прокалываниям миофасциальных триггерных точек, чего можно не делать в других мышцах. Эффективно как «сухое» прокалывание при помощи акупунктурных игл, так и обкалывание с применением обезболивающих препаратов (новокаин или лидокаин) (см. гл. 3, разд. 13). Этот способ также описан Rachlin [31].

Если болезненность отмечается в нижней триггерно-точечной области, ее обкалывают тотчас же выше прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к лопатке. Лопатку отводят. Для этого больного, лежащего на процедурном столе на здоровом боку, просят несколько согнуть спину и принять позу «округлых плеч», чтобы растянуть и сделать более тонкой лежащую сверху трапециевидную мышцу. Триггерно-точечную область, расположенную над верхним углом лопатки, выявляют, потирая кончиком пальца поперек мышечных волокон. Пальцами одной руки врач обнаруживает пальпируемое уплотнение. Другой рукой он держит шприц с иглой 22-го размера, длиной 3,8 см, кончик иглы направляют тотчас же выше края лопатки, по касательной к грудной клетке, избегая пенетрации между ребрами и тем самым пневмоторакса. С успехом могут также быть использованы игла 27-го размера или акупунктурная игла (см. гл. 3, разд. 13). В трудно поддающихся лечению случаях можно дополнительно назначить кортикостероиды, однако это целесообразно, если миофасциальные триггерные точки расположены в нижнем отделе мышцы, поднимающей лопатку, но не рекомендуется тогда, когда речь идет о миофасциальной триггерной точке, расположенной ближе к голове.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек следует выполнить растягивание и охлаждение мышцы, горячее ее укутывание и наконец цикл движений с полным объемом подвижности.

Больные, имеющие склонность к развитию активных миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, должны научиться избавляться от мышечного напряжения и удлинять туго натянутую мышцу в домашних условиях. Такие упражнения лучше всего выполнять, находясь под теплыми струями душа, предпочтительно сидя в кресле или на стуле с низкой спинкой. Прежде всего необходимо максимально расслабить мышцы шеи, опустив плечо на стороне пораженной мышцы, поднимающей лопатку, позволяя больной руке свободно свисать. Другой рукой нужно помогать вращению головы в сторону от пораженной мышцы и вниз, по направлению к подмышечной впадине, чтобы обеспечить полное расслабление; кисть при этом касается поверхности пола, что вызывает дополнительное удлинение мышцы (см. рис. 16.11, а). Стабилизировать лопатку, находясь в положении сидя, можно, если сесть на кисть руки со стороны поражения и постепенно, но постоянно оказывая сильное растягивание (без резких движений) в каждом направлении, ощущая, как мышца напрягается и сокращается. Эту процедуру продолжают с различными степенями ротации головы, чтобы освободить волокна мышцы, поднимающей лопатку, во всех направлениях. Выполнять это упражнение можно и стоя под душем, но это менее эффективно, чем в положении сидя вследствие воздействия постуральных рефлексов, которые сдерживают релаксацию мышц. Удлинение этой мышцы на одной стороне может вызывать реактивную судорогу в противоположной мышце, поэтому она также должна подвергаться растягиванию.

Greenman [14] описал хорошее упражнение, специально предназначенное для растягивания мышцы, поднимающей лопатку, в домашних условиях. Больной лежит на здоровом боку без подушки (так, что голова может латерально сгибаться и поворачиваться в сторону от поврежденной мышцы). Рукой на стороне поражения он достает до нижней части кровати, облегчая тем самым растягивание мышцы, поднимающей лопатку. Эффективность растягивания повышается, если сочетать это упражнение с постизометрической релаксацией во время углубленного дыхания.

Lewit [21] продемонстрировал использование тяжести для успешного саморастягивания, используя постизометрическую релаксацию с углубленным дыханием. Это упражнение направлено на освобождение мышцы, поднимающей лопатку, и верхней части трапециевидной мышцы. Многоцелевое саморастягивание, вовлекающее мышцу, поднимающую лопатку, верхнюю часть трапециевидной мышцы и задние мышцы шеи, показано на рис. 16.11. Мы рекомендуем именно этот комплекс физических упражнений, поскольку данные мышцы чаще всего поражаются как единая группа.

Если по роду своей деятельности пациент должен подолгу сидеть за столом и разговаривать с посетителями, чтобы находиться лицом к визитеру, следует поворачивать кресло (но не голову). Но целесообразнее так переставить мебель в рабочем кабинете, чтобы кресло для посетителей было установлено напротив стола хозяина кабинета, так сказать «лицом к лицу».

Чтобы избежать растяжения задних мышц шеи и мышцы, поднимающей лопатку, например, во время чтения, печатания или письма, следует корригировать близорукость, правильно подбирая очки с достаточно большим фокусным расстоянием. Материал, который нужно прочитать, должен располагаться в фокусе и фиксироваться в книгодержателе или на подставке, а для музыкантов — на специальной подставке для нот соответственно уровню глаз. Использование хотя бы одного из этих вспомогательных средств поможет избежать постоянного сгибания шеи. Игрокам в карты нужно иметь очки для регулировки фокуса на уровне длины руки («очки для игры в карты»).

Если клавиатурная доска компьютера располагается очень высоко, а кресло чересчур низкое, под ягодицы (на задние ²/₃ сиденья кресла) можно подложить подушку, стопку газет или журналов (толщиной 2–3 см). Переднюю треть сиденья кресла не приподнимают, чтобы избежать компрессии бедер и открыть углы сгибания в тазобедренных и коленных суставах. Спинка кресла должна обеспечивать адекватную поддержку в грудопоясничном отделе позвоночника (см. рис. 16.4, г).

Лица, имеющие проблемы с мышцей, поднимающей лопатку (или верхней частью трапециевидной мышцы), и вынужденные часто вести долгие телефонные разговоры, должны найти возможность уменьшить напряжение мышц при удержании телефонной трубки, постоянно прижимаемой к уху. При этом наиболее эффективным решением проблемы является использование наушников с микрофоном. Специальная люлька для телефонной трубки, которая может устанавливаться на плече, поможет только в том случае, если для удержания ее на плече не потребует каких-либо ремней. Обычно для использования плечевой люльки требуется определенное мышечное усилие, и потому ее нельзя считать удобным средством. Частично решить проблему можно, если перекладывать телефонную трубку из одной руки в другую или поставить локти на подставку, где размещается телефон.

В конце рабочего дня или вечером дома к триггерно-точечным областям в этих мышцах целесообразно приложить горячий пакет или сделать горячее укутывание мышц этой зоны.

Во время сна подушка под головой пациента должна располагаться таким образом, чтобы не провоцировать укорочения и судорожного подергивания мышцы (см. рис. 7.7).

Если пациент пользуется тростью, ее длина должна быть такой, чтобы обеспечивать нормальное положение горизонтальной оси плечевого пояса во время ходьбы (но не так, как это показано на рис. 19.3.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Allas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 234, 381; Figs. 4-48, 6-32).}

_{2. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Sure 7:35–44, 1986.}

_{3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 267, 268).}

_{4. Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain. Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaeroy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267–273).}

_{5. Bonica JJ: Neck pain. Chapter 47. In: The Management of Pain. Ed. 2, Vol 1. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 848–867).}

_{6. Cailliet R: Neck and Arm Pain. F. A. Davis, Philadelphia, 1964 (p. 97).}

_{7. Clemente CD: Groy’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 516).}

_{8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 576).}

_{9. Ibid. (Fig. 594).}

_{10. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 49).}

_{11. Ibid. (Figs. 50, 52).}

_{12. Ibid. (Fig. 51).}

_{13. Eliot DJ: Electromyography of levator scapulae: new findings allow tests of a head stabilization model. J Manipul Physiol Ther 19(1):19—25, 1996.}

_{14. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 195–196, 498).}

_{15. Grosshandler SL, Stratas NE, Toomey TC, et al.: Chronic neck and shoulder pain, focusing on myofascial origins. Postgrad Med 77:149–158, 1985.}

_{16. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (p. 305, Fig. 4-36).}

_{17. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{18. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 83).}

_{19. Jull G, Bogduk N, Marsland A: The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aust 148:233–236, 1988.}

_{20. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).}

_{21. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 195, 196).}

_{22. Menachem A, Kaplan O, Dekel S: Levator scapulae syndrome: an anatomic-clinical study. Bull Hosp Joint Dis 53(1):21–24, 1993.}

_{23. Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et al.: 21-7358 Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353–1356, 1950 (p. 1355, Fig. 4).}

_{24. Michele AA, Eisenberg J: Scapulocostal syndrome. Arch Phys Med Rehabil 49:383–387, 1968 (pp. 385, 386, Fig. 4).}

_{25. Mitchell FL Jr: Elements of muscle energy technique. Chapter 12. In: Rational Manual Therapies. Edited by Basmajian JV, Nyberg R. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 285–321).}

_{26. Modell W, Travell JT, Kraus H, et al.: Contributions to Cornell conferences on therapy. Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 52:1550–1558, 1952 (p. 1551).}

_{27. Neoh CA: Treating subjective shortness of breath by inactivating trigger points of levator scapulae muscles with acupuncture needles. J Musculoske Pain 4(3):81–85, 1996.}

_{28. Ormandy L: Scapulocostal syndrome. Va Med Q 121(2):105–108, 1994.}

_{29. Pace JB: Commonly overlooked pain syndromes responsive to simple therapy. Postgrad Med 58:107–113, 1975 (p. 110).}

_{30. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).}

_{31. Rachlin ES: Injection of specific triggei points. Chapter 10. In: Myofascial Pain ем Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosbyj St. Louis, 1994 (p. 315).}

_{32. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial triggei, point pain in the neck and shoulder girdle Northwest Med 54:980–984, 1955.}

_{33. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: cidence of hypersensitive areas in poste shoulder muscles. Am J Phys Med Reh 34:585–590, 1955.}

_{34. Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syndromes. Neurol 6:91–95, 1956 (p. 93, Fig. I).}

_{35. Travell J: Rapid relief of acute «stiff necki by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89–95, 1949 (pp. 92–93, Fig. 3, Case 1).}

_{36. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{37. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-1).}

Глава 20 Лестничные мышцы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Миофасциальные триггерные точки лестничных мышц (mm. scalenae) и сдавление вследствие грудного выходного синдрома (thoracic outlet syndrome) при осмотре больного очень часто остаются без должного внимания как источники возникновения боли в области плечевого пояса и верхней конечности. Для выявления и лечения миофасциальных триггерных точек именно в лестничных мышцах необходимы особое искусство и опыт врача, а с другой стороны, эти ТТ рассматриваются как наиболее важные среди всех миофасциальных триггерных точек у человека. Отраженная боль, исходящая из трех главных лестничных мышц, может распространяться кпереди, кнаружи и/или кзади. Распространяясь кзади, боль достигает позвоночного края лопатки и охватывает область несколько внутрь от нее — в сторону позвоночника. Передняя тупая, ноющая боль отражается в большую грудную мышцу; снаружи она распространяется вниз по передней и задней поверхности верхней конечности, захватывает локтевой сустав и предплечье — вплоть до большого и указательных пальцев кисти. Если отраженная боль распространяется по грудной клетке слева, ее легко можно спутать с болью при стенокардии (грудная жаба) как во время физической активности, так и в период покоя. Анатомия: вверху три главные лестничные мышцы прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков; внизу передняя и средняя лестничные мышцы прикрепляются к I ребру, а задняя лестничная мышца— ко II ребру. Функция: лестничные мышцы стабилизируют шейный отдел позвоночника, защищая его от боковой подвижности, и расположены так, чтобы поднимать и стабилизировать I и II ребра во время вдоха. Симптомы могут проявляться первичной миофасциальной болью или вторично — в ответ на функциональное нарушение чувствительности и моторики вследствие сдавления/ущемления нервно-сосудистых образований.

Боль, распространяющаяся по лучевой стороне кисти, указывает на источники отраженной болезненности миофасциального происхождения; боль, распространяющаяся по локтевой стороне отечной кисти, предполагает сдавление шейного сплетения и подключичной вены. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек: ТТ могут активироваться во время отталкивания, подъема или подтаскивания чего-либо, а также вследствие перегрузки дыхательных мышц, например, при упорном кашле. Длительное существование миофасциальных ТТ обусловливается хроническим растяжением мышц при постоянном наклоне оси плечевого пояса кпереди, асимметрией вследствие неравенства длины нижних конечностей или асимметрией таза, а также длительно существующими системными заболеваниями. Обследование больного основано на выявлении судорожного лестничного синдрома, на тесте освобождения от боли лестничных мышц и пальцевом тесте сгибания. Исследование миофасциальных болевых триггерных точек требует высокого мастерства и четких знаний местной топографической анатомии. Поверхностная пальпация может способствовать обнаружению многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, при этом давление нужно оказывать напротив подлежащих тканей в области поперечных отростков шейных и грудных позвонков. Ущемление/сдавление нижнего ствола плечевого сплетения обычно возникает вследствие повышенного тонуса передней и средней лестничных мышц, который провоцируется уплотненными пучками мышечных волокон в местонахождении миофасциальных триггерных точек. Ущемление/сдавление вызывает боль по ходу локтевого нерва, ощущение покалывания, онемение и нарушение чувствительности всех видов. Активность миофасциальной триггерной точки передней лестничной мышцы может вызывать отек кисти. Дифференциальная диагностика проводится между запястным синдромом, радикулопатией C_V—С_VI, нарушением функции суставов шейного отдела позвоночника и истинным проявлением миофасциальных болевых синдромов лестничных мышц. Тесная взаимосвязь между грудным выходным синдромом и проявлениями миофасциальных триггерно-точечных болевых синдромов лестничных мышц особенно важна, поскольку миофасциальные триггерные точки часто вызывают болевые синдромы и признаки ущемления/сдавления нервов. Следует подчеркнуть, что миофасциальным триггерным точкам часто не придают должного значения; важно и то, что в данном случае эффективно хирургическое вмешательство. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют с использованием различных способов охлаждения и растягивания лестничных мышц: больной наклоняется вбок в сторону от месторасположения миофасциальных триггерных точек, в то время как врач наносит хладагент сверху вниз параллельными полосами над проекцией лестничных мышц и области распространения отраженной боли (референтная зона). Обкалывание миофасциальных триггерных точек может оказаться необходимым для полного освобождения от них, вместе с тем оно должно осуществляться с полным знанием топографической анатомии данной области, т. е. месторасположения триггерной точки и ее отношения к окружающим нейрососудистым образованиям. Корригирующие действия особенно важны для длительного избавления от миофасциальных болевых синдромов и включают выполнение физических упражнений на растягивание мышц шеи, адаптацию к нормальному координированному дыханию, недопущение растяжения мышц из-за нарушения осанки и позы больного. Кроме того, пациент должен переоборудовать свое рабочее место с учетом принципов эргономики; подобрать соответствующую подушку, подкладываемую под шею и голову во время сна; не допускать охлаждения тела.

Рис. 20.1. Распространение комбинированной отраженной боли [сплошным красным цветом отмечены эссенциальные болевые зоны, красными точками— разлитые болевые зоны и расположение некоторых триггерных точек (X) в правых лестничных мышцах (розовый цвет)].

_{а — передняя, средняя и задняя лестничные мышцы. Некоторые триггерные точки имеют только одну эссенциальную референтную зону;}

_{б — малая лестничная мышца.}

Миофасциальные триггерные точки лестничных мышц встречаются часто (и так же часто врачи их не замечают) и служат источником боли в спине, плече и верхней конечности. Несмотря на то что эти миофасциальные триггерные точки редко отражают боль в область головы, они часто сочетаются с другими миофасциальными ТТ, которые вызывают головную боль. Более чем у половины из 11 пациентов, страдавших головной болью, отраженной из шейного отдела позвоночника, были выявлены также активные миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах, которые играли определенную роль в болезненных проявлениях [28].

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней, средней или задней лестничных мышцах, могут отражать боль по передней поверхности грудной клетки, наружной поверхности верхней конечности и сзади внутреннего края лопатки — в соседнюю межлопаточную область (см. рис. 20.1, а) [40, 71, 75]. Очень важно не забывать о том, что любая из этих лестничных мышц может вносить вклад в паттерн отраженной боли.

Сзади отраженная боль исходит из миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней лестничной в мышце, распространяется в спину, над верхней половиной позвоночного края лопатки и в прилежащую межлопаточную область [7]. Если пациент предъявляет жалобу на боль по задней поверхности плеча, особенно когда она идет вдоль края лопатки, следует провести исследование лестничных мышц для выявления в них миофасциальных триггерных точек. Именно лестничные мышцы нередко служат источником возникновения боли в спине.

Спереди устойчивая, тупая, ноющая боль отражается в две веерообразные области над грудными мышцами и вниз, почти до соска [73]; этот тип распространения отраженной боли характерен для нижней части средней или задней лестничных мышц.

Для боли, отражающейся из лестничных мышц в переднюю плечевую область, не характерно распространение в глубину плеча, что типично для боли, отраженной из подостной мышцы лопатки. Боль из лестничных мышц, кроме того, распространяется вниз, по передней и задней поверхностям верхней части руки (над двуглавой и трехглавой мышцами плеча) [7]. Отраженная боль не затрагивает локтевой сустав и вновь появляется по лучевой стороне предплечья, достигает большого и указательного пальцев кисти. Такой тип распространения отраженной боли характерен для миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части передней лестничной мышцы, и для средней лестничной мышцы. Если отраженная боль из миофасциальной триггерной точки распространяется на левую сторону передней стенки грудной клетки, ее можно ошибочно принять за приступ стенокардии, так как она, вполне вероятно, ассоциируется с избыточной физической активностью.

У пациентов, перенесших ампутацию верхней конечности, такая отраженная боль вызывает резко выраженную фантомную боль в верхней конечности, которая была устранена одним из авторов данного «Руководства» (J. G. Т.) путем инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах. Sherman [60] рассматривал освобождение от миофасциальных триггерных точек как один из видов лечения, направленного на избавление пациента от фантомной боли конечности.

При экспериментальном введении в переднюю лестничную мышцу 7 больных 0,2–0,5 мл 6 % раствора хлористого натрия у всех семи испытуемых появилась первичная отраженная боль в плече, у одного испытуемого боль распространилась вниз по верхней конечности, а у двоих появилась повышенная поверхностная чувствительность, иррадиировавшая вверх по шее [63].

Намного реже отраженная боль, проецируемая строго в большой палец кисти, возникает из миофасциальных триггерных точек непостоянной наименьшей лестничной мышцы (см. рис. 20.1, б). Боль охватывает наружную поверхность верхней конечности, от места прикрепления дельтовидной мышцы до локтевого сустава, не затрагивая его, поражает тыльную поверхность предплечья, лучезапястного сустава, кисти и всех пальцев, включая и большой палец. Миофасциальные триггерные точки могут обусловливать такие чувствительные нарушения, как онемение большого пальца, с выраженной гипестезией к холоду или прикосновению или без нее.

Рис. 20.2. Косой вид на точки прикрепления трех главных лестничных мышц к шейным позвонкам и к I и II ребрам. Ключица частично иссечена.

Рис. 20.3. Вид спереди на точки прикрепления наименьшей лестничной мышцы (темно — розовый цвет), располагающейся позади темно-красной подключичной артерии (рассечена), передняя лестничная мышца проходит перед этой артерией. Подключичная артерия залегает над проекцией I ребра, между двумя указанными выше лестничными мышцами. Обратите внимание на то, как высоко в этом районе стоит купол плевры, где она легкоранима во время проведения обкалывания.

Передняя лестничная мышца

Передняя лестничная мышца вверху прикрепляется к передним бугоркам поперечных отростков C_III–VI шейных позвонков; внизу своим сухожилием она прикрепляется к лестничному бугорку на внутреннем крае I ребра и на передней верхней поверхности к борозде подключичной артерии (см. рис. 20.2) [10]. У VII шейного позвонка передний бугорок отсутствует, если только его образование не будет обусловлено аномальным сползанием передней лестничной мышцы или присутствием непостоянной наименьшей лестничной мышцы.

Средняя лестничная мышца

Средняя лестничная мышца — это самая большая из трех лестничных мышц. Вверху она прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков C_II–VII (иногда только C_IV и C_B шейных позвонков [4]. Мышца проходит диагонально, сверху вниз и кнаружи, прикрепляется внизу к краниальной поверхности I ребра, кзади от борозды подключичной артерии (см. рис. 20.2 и 20.9). Соскальзывание этой мышцы иногда распространяется до II ребра.

Задняя лестничная мышца

Задняя лестничная мышца прикрепляется вверху к задним бугоркам поперечных отростков нижних двух или трех шейных позвонков, а внизу — к латеральной поверхности II ребра, а иногда — к III ребру (см. рис. 20.2). Задняя лестничная мышца пересекает сзади I ребро позади средней лестничной мышцы и глубже передних краев верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 20.7).

Наименьшая лестничная мышца

Все лестничные мышцы обладают разнообразными точками прикрепления. Особенно это относится к наименьшей лестничной мышце, которая была обнаружена по крайней мере на одной стороне тела у 50–75 % изученных трупов [5, 20]. Обычно эта мышца проходит поверх переднего бугорка поперечного отростка С_VII, иногда — на С_VI; внизу она прикрепляется к фасции, поддерживающей крышу плевры вдали от внутреннего края I ребра. Наименьшая лестничная мышца залегает позади (глубже) передней лестничной мышцы и прикрепляется позади борозды подключичной артерии (см. рис. 20.3) [10]. Купол плевры укрепляется фасцией Sibson и «заякоривается» ею к переднему бугорку Суп и внутреннему краю I ребра. Наименьшая лестничная мышца усиливает эту фасцию и может быть сильной и толстой мышцей [11, 20].

Наименьшая лестничная мышца проходит снизу и позади подключичной артерии, прикрепляясь к I ребру, в то время как передняя лестничная мышца следует над этой артерией и впереди нее (см. рис. 20.3) [20].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Вид передней лестничной мышцы спереди представлен в работах [10, 13, 20, 46], средней лестничной мышцы — в [10, 13, 20, 21], задней лестничной мышцы — в [10, 13, 21] и наименьшей лестничной мышцы — в [2, 20]. Сбоку три главные лестничные мышцы показаны в работе [14]; вид сзади средней и задней лестничных мышц — в работе [15]. В поперечном сечении на уровне C_v эти три главные мышцы представлены на рис. 16.8 данного тома.

Все лестничные мышцы иннервируются двигательными ветвями первичных передних ответвлений спинномозговых нервов С_II до С_VII в соответствии с сегментарным уровнем прикрепления мышцы.

Все лестничные мышцы стабилизируют шейный отдел позвоночника против бокового смещения, при этом они играют первичную роль в процессе дыхания.

Лестничные мышцы, фиксированные внизу

При одностороннем сокращении лестничные мышцы сгибают в свою сторону шейный отдел позвоночника, наклоняя голову набок [11, 30, 55], а при стимуляции сгибают голову косо кпереди и вбок [18]. На ротацию шеи ни одна из четырех лестничных мышц заметного влияния не оказывает. При двустороннем сокращении передняя лестничная мышца соучаствует в сгибании шеи [10, 30]. Благодаря более сглаженному углу задняя лестничная мышца наиболее приспособлена к стабилизации основания шеи, предотвращая, т. е. контролируя боковое раскачивание, что напоминает функцию самых нижних диагональных волокон квадратной мышцы спины — удерживать основание поясничного отдела позвоночника.

Лестничные мышцы, фиксированные вверху

Долгое время лестничные мышцы считались важными дополнительными мышцами, участвующими в акте дыхания, причем их роль в этом процессе более важная, чем роль грудино-ключично-сосцевидной мышцы [8, 40]. Электромиографические исследования и стимулирующее воздействие на лестничные мышцы доказывают их первичную, а не дополнительную функцию в процессе дыхания (главным образом — вдоха) [6, 19]. Лестничные мышцы активны при нормальном и глубоком вдохе [17]. Рассечение лестничных мышц немедленно вызывает снижение жизненной способности, а заметное восстановление происходит несколько позже [8]. Когда наименьшая лестничная мышца присутствует, она тоже принимает участие в обеспечении вдоха, чем можно было бы объяснить ее значительную гипертрофию, наблюдаемую у некоторых индивидов. Лестничные мышцы часто сокращаются (хотя в этом и нет необходимости) при переноске, подъеме или толкании тяжелых предметов. Кроме того, они обеспечивают стабилизацию положения головы и равновесие тела.

При одностороннем сокращении лестничные мышцы работают синергично друг с другом и с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, обеспечивая боковое сгибание (наклон, латеральная флексия) шеи. При этом им помогают некоторые шейные мышцы, включая длиннейшую мышцу головы и многораздельную мышцу. Во время вдоха они являются синергистами диафрагмы, межреберных мышц и обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При затрудненном дыхании верхняя часть трапециевидной мышцы [8], мышца, поднимающая лопатку, и лопаточноподъязычная мышца помогают выполнению вдоха путем подъема плеча, что помогает преодолевать массу плечевого пояса от грудной клетки при подъеме руки. Малая грудная мышца обладает синергической миотатической функцией с лестничными мышцами по подъему ребер при прочной стабилизации лопатки [8]. Контралатеральные лестничные мышцы являются антагонистами мышц, обеспечивающих боковой наклон шеи, и, вполне вероятно, синергистами при обеспечении стабилизации.

Отраженная боль, исходящая из лестничных мышц, особенно из передней лестничной мышцы, часто отмечается у пациентов, страдающих болевыми синдромами верхней конечности и плечевых суставов [40]. Почти у половины студентов, обучающихся на высших курсах физиотерапии, выявляется болезненность лестничных мышц, обусловленная латентными миофасциальными триггерными точками по крайней мере на одной стороне шеи [48]. Подобное явление встречается гораздо чаще, чем в 11 % случаев, о чем сообщали Sola и соавт. [62], изучавшие призывников в Воздушные силы США.

Синдром передней лестничной мышцы был обнаружен еще до 1935 г. по наличию болевого ощущения в переднем и заднем аспектах проксимального конца верхней конечности на уровне верхнего внутреннего края лопатки, а также по наличию болезненности мышц шеи и верхней конечности при пальпации [40, 47, 50]. В 1942 г. Travell и соавт. [70] сообщили о признаках, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах: тромбозе вен, вазомоторных изменениях и, если синдром был резко выраженным, свидетельстве недостаточности артериальной системы с компрессией двигательных и чувствительных нервов на стороне пораженной верхней конечности. Ochsner и соавт. [50] полагали, что болезненные синдромы в верхней конечности возникали в ответ на спазм или продолжительное сокращение мышц, которые ненормально поднимали I ребро. Подтверждение того, что источником болевых синдромов служили лестничные мышцы, получено при проведении оперативных вмешательств: во всех случаях была обнаружена чрезмерно развитая, спастическая и тугоподвижная передняя лестничная мышца с внезапным и выраженным опущением I ребра после хирургического разделения мышцы. Истинная спастичность передней лестничной мышцы не отличалась от контрактуры или уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек. Из данных литературы четко видно, что именно на лестничных мышцах лежит первоочередная ответственность за сдавление нервов и сосудов, наблюдаемое у большинства пациентов, которым часто ставили диагноз грудного выходного синдрома (см. разд. 11 данной главы). Однако определить причину возникновения миофасциальных болевых синдромов очень трудно.

Обезболивание путем инфильтрирования лестничных мышц было применено Adson [1] в качестве диагностического теста, чтобы дифференцировать синдром передней лестничной мышцы от других синдромов, сопровождающихся головной болью и болью неясного происхождения в области плеча. Однако триггерно-точечная природа этого синдрома выявлена не была. После первоначального увлечения хирургами рассечением лестничных мышц, о чем сообщал Adison, интерес к такому виду лечения миофасциальной боли снизился и сместился в сторону запястного синдрома и радикулопатии вследствие сдавления нервных корешков при грыже дисков шейного отдела позвоночника. Когда чрезмерный энтузиазм к таким диагнозам начал угасать, появились данные, подтверждающие, что напряжение передней лестничной мышцы вызывает серьезные компрессионные синдромы, наблюдаемые у многих больных. Напряжение передней лестничной мышцы, обусловленное существованием в ней миофасциальные триггерных точек и рассматриваемое как ответ тканей на компрессию шейного нервного корешка, иннервирующего эту мышцу, приводит к появлению дополнительных нейрососудистых признаков, которые затеняют типичные клинические проявления заболеваний шеи дискогенного происхождения.

В разделе I описаны характерные особенности боли в спине, плечевых суставах, верхних конечностях и грудной клетке, обусловленные миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Если пациент предъявляет жалобы на боль в верхней части спины, медиально от верхнего угла лопатки, то вполне вероятно, что источником этой боли служат миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах. Пациенты, у которых в лестничных мышцах выявлены миофасциальные триггерные точки, иногда вспоминают, что боль в плече появляется у них во время растирания верхней половины верхней конечности. Кроме того, из-за боли в руке у них часто нарушается сон. Если же эта боль очень сильная, то пациент, скорее всего, будет спать в положении сидя или облокотившись на подушки для облегчения боли. Это помогает предотвратить длительное укорочение лестничных мышц, что и происходит, если лечь плашмя; при этом грудная клетка и плечи съезжают набок, скручивая шею во время сна.

Неврологические симптомы (онемение или покалывание) в кисти (главным образом по локтевой поверхности) и внезапное выпадение удерживаемого в кисти руки предмета могут возникать вследствие сдавления нижней части ствола плечевого сплетения, когда оно выходит из грудной клетки, совершая резкий угловой изгиб над поверхностью I ребра.

Отек кисти, если он есть, характеризуется как диффузный, распространяющийся книзу от лучезапястного сустава до основания четырех пальцев на тыл кисти. Кисть становится одутловатой, пальцы тугоподвижными, особенно по утрам в момент пробуждения. Если эти явления возникают на почве существования в лестничных мышцах миофасциальных триггерных точек, тогда, вполне вероятно, они могут быть следствием сдавления подключичной вены и/или лимфатического протока, когда они проходят через I ребро перед точкой прикрепления передней лестничной мышцы. Одутловатость исчезает в течение дня. Причиной тугоподвижности пальцев служит не только отечность тканей, но и миофасциальной природы избыточное натяжение мышц — разгибателей пальцев вследствие, быть может, активности автономного миотаксического рефлекса. Тест на тугоподвижность пальцев будет показан несколько позже на рис. 20.6.

Активность миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах обусловливает минимальное ограничение ротации шеи, в то время как активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце, поднимающей лопатку, и в ременных мышцах шеи, заметно ограничивают повороты шеи.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, могут активироваться в следующих случаях.

Нарушение осанки в положении сидя: попытка скомпенсировать укороченные верхние конечности, не достающие до подлокотников кресла; необходимость изменения положения головы, чтобы посмотреть на что-либо [69].

Вполне очевидно, что хлыстовое повреждение шеи в результате автомобильной катастрофы также приведет к активированию миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах. Так, у 81 % пациентов, перенесших такие хлыстовые повреждения шеи и предъявляющих жалобы на боль в лестничных мышцах, выявлена по крайней мере одна активная миофасциальная триггерная точка [27]. Несмотря на отсутствие специфических контролируемых данных о том, сколько человек жаловались на боль до того, как произошел несчастный случай, и несмотря на то, что миофасциальные триггерные точки встречаются часто, вряд ли можно поверить, что 80 % из тех, кто перенес травму, уже страдали от боли, вызванной активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в их лестничных мышцах.

Миофасциальные триггерные точки часто активируются вторично по отношению к триггерным точкам, расположенным в грудино-ключично-сосцевидной мышце, с которой лестничные мышцы формируют функциональную единицу. В резко выраженный синдром «тугоподвижной шеи», вызываемый неблагополучием в мышце, поднимающей лопатку, иногда вносят свой вклад активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах [68].

Повреждение лестничных мышц может быть обусловлено любым из факто ров, вызывающих выраженное нарушение походки. Хромота на несущую весовую нагрузку нижнюю конечность (приводящая к формированию приспособительного положения туловища) и неадекватное отталкивание в конце остановочной фазы шага могут активировать миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах (а также в мышце, поднимающей лопатку, и грудино-ключично-сосцевидной мышце), поскольку при данных обстоятельствах эти мышцы сокращаются очень сильно, рефлекторно пытаясь «помочь движению» и поддержать равновесие тела.

Некоторые из перечисленных выше факторов могут не только обусловливать активирование миофасциальных триггерных точек, но и способствовать их длительному существованию (см. гл. 4).

Больные, страдающие миофасциальным болевым синдромом лестничных мышц, склонны безостановочно двигать рукой и шеей, стараясь освободиться от «боли». Боковой наклон шеи в противоположную сторону всегда ограничен по крайней мере до 30°. Ротация шеи болезненна только по достижении крайнего объема подвижности в ту же сторону, особенно тогда, когда подбородок опущен вниз к плечу, как описывается ниже при выполнении теста судорожного сокращения лестничных мышц. Поражение самой лестничной мышцы не вызывает ограничения подвижности в плечевом суставе, а боль при выполнении тестов на подвижность в плечевом суставе возрастает незначительно. Однако горизонтальное отведение руки в этом суставе может ограничиваться вследствие влияния сочетанных миофасциальных триггерных точек, заложенных в грудных мышцах.

При оценке объема подвижности шеи необходимо соблюдать определенную предосторожность, чтобы избежать сдавления позвоночной артерии. В то время как обследуемый наклоняет голову набок, врач должен медленно и осторожно с разными степенями ротации совершать движения его головой и шеей. При выполнении этого маневра пациент часто предъявляет жалобу на дополнительную боль или «чувство напряжения». Пациента просят указать наиболее болезненную зону, и именно ее врач может использовать как стартовую точку, чтобы пальпировать ткани для выявления миофасциальных триггерных точек.

Тест на судорожное сокращение лестничных мышц (рис. 20.4)

Рис. 20.4. Тест на судорожное сокращение лестничной мышцы либо вызывает, либо усиливает боль, исходящую из триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.

_{1. Во время тестирования левых лестничных мышц голова полностью повернута влево.}

_{2. Подбородок опущен в углубление, расположенное позади ключицы. Такое грубое сокращение лестничных мышц (с активными триггерными точками) в состоянии укорочения вызывает боль в месторасположении триггерной точки, боль может отражаться, как показано на рис. 20.1.}

Чтобы выполнить этот тест, пациент полностью поворачивает голову в сторону возникновения боли и, сгибая голову и шею, активно опускает подбородок во впадину над ключицей (см. рис. 20.4). Во время выполнения последней фазы этого движения передняя и средняя лестничные мышцы резко и сильно сокращаются, находясь в укороченном состоянии, что вызывает судорожную местную боль в месторасположении миофасциальной триггерной точки; в дальнейшем это может привести к активации триггерной точки, вызывающей продолжительное умеренное или сильное болевое ощущение. Эту боль можно устранить быстрым охлаждением и растягиванием мышцы, в которой располагается миофасциальная триггерная точка. Если до проведения теста пациент уже испытывал резко выраженную боль, результат теста нельзя считать положительным, поскольку пациент не в состоянии быстро прочувствовать дополнительную боль, возникающую в процессе исследования. В подобных ситуациях в первую очередь следует выполнять тест на освобождение лестничной мышцы (см. рис. 20.3).

Тест на освобождение лестничной мышцы (рис. 20.5)

Рис. 20.5. Тест на освобождение лестничных мышц от миофасциальных ТТ помогает выявлять триггерные точки, расположенные в лестничной мышце, отражающие боль, которая вызывается или усиливается при надавливании ключицы на нервы, проходящие над приподнятым I ребром, или на пораженную лестничную мышцу:

_{а — врач пальпирует напряженные ткани в пространстве между ключицей и лестничными мышцами,}

_{б — врач прощупывает увеличенное пространство позади ключицы, образующееся при подъеме плечевого сустава и верхней конечности;}

_{в — пространство позади ключицы увеличивается при взмахе кпереди, что приводит к низведению лопатки, смещению ключицы кпереди и вверх и прекращению надавливания ключицы на структуры в области верхнего выхода из грудной клетки. Освобождение от боли при выполнении этого теста наступает немедленно или в течение нескольких минут}

Отраженную боль из передней лестничной мышцы можно устранить подъемом руки и ключицы [50], потому что этот маневр помогает уменьшить сдавливание структур, проходящих в непосредственной близости к I ребру или соприкасающихся с ним (ребро при этом может находиться в приподнятом положении вследствие укорочения лестничных мышц под влиянием существующих миофасциальных триггерных точек). Тест на освобождение лестничных мышц основан на этом принципе. Пациент помещает болезненное предплечье на лоб, в то же время слегка поднимает и толкает плечо вперед, тем самым приподнимая ключицу, ослабляя напряжение лестничных мышц и плечевого сплетения (см. рис. 20, в). Освобождение от боли, когда она есть, осуществляется немедленно или в течение нескольких минут. На рис. 20.5, а, б видно, как врач двумя пальцами демонстрирует, насколько при этом движении увеличивается промежуток под ключицей и позади. Ни в одном из положений, указанных на рис. 20.5, интенсивность боли, вызываемой шейной радикулопатией, не изменяется.

Тест на сгибание пальцев кисти (рис. 20.6)

Рис. 20.6. Тест на сгибание пальцев кисти при полном разгибании проксимальных фаланг.

_{а — пальцы согнуты, подушечки всех пальцев прижаты к пястно-фаланговым суставам;}

_{б — положительный тест на сгибание пальцев. Неполное сгибание ногтевой фаланги указательного пальца может свидетельствовать о существовании триггерной точки в той части разгибателя пальцев, которая контролирует указательный палец, или о существовании триггерной точки в разгибателе указательного пальца;}

_{в — положительный тест на лестничные мышцы. Неполное сгибание всех пальцев может свидетельствовать об общем значительном поражении и угнетении длинных мышц-сгибателей, которые могут возникать в случае значительной активности ТТ в лестничных мышцах на этой же стороне.}

Чтобы представлять какую-либо ценность, тест на сгибание пальцев кисти должен выполняться при полном активном выпрямлении пальцев в пястно-фаланговых суставах и при полном их разгибании. Такое положение требует форсированного сокращения мышц — разгибателей пальцев кисти, тогда как для сжатия пальцев в кулак этого не требуется. Результат данного теста считается нормальным, если подушечки кончиков пальцев могут плотно соприкоснуться с пястно-фаланговыми суставами (см. рис. 20.6, а). Если один или больше футляров мышц — разгибателей пальцев поражается активными миофасциальными триггерными точками, соответствующий палец невозможно полностью согнуть. На рис. 20.6, б показан положительный тест на наличие миофасциальных триггерных точек в разгибателе указательного пальца. Произвольное чрезмерное переразгибание пястно-фаланговых суставов вызывает значительную нагрузку на разгибатели пальцев кисти, увеличивая активность заложенных в них миофасциальных триггерных точек. Активность этих миофасциальных триггерных точек, очевидно, рефлекторно ограничивает одновременное сгибание дистального межфалангового сустава, сдерживая сгибатели соответствующего пальца.

Данный тест считается положительным, когда активные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются также в лестничных мышцах. В этом случае ни один из четырех пальцев руки не сможет быть согнут так, чтобы прикоснуться подушечкой к пястно-фаланговым суставам (см. рис. 20.6, в).

Однако сжать пальцы в кулак, если согнуть при этом пястно-фаланговые суставы, несложно. Очевидно, миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, угнетают функцию сгибателей пальцев только при разогнутых фаланговых суставах. Эти миофасциальные триггерные точки лестничных мышц становятся ключевыми в отношении миофасциальных ТТ, находящихся в разгибателях пальцев на уровне предплечья. Отраженные двигательные эффекты, порождаемые миофасциальными триггерными точками, часто бывают независимыми и могут проявляться не в тех участках, где наблюдаются отраженные чувствительные эффекты.

Вызвать положительный тест непросто из-за отека кисти, так как он призван оценить дистальное межфаланговое сгибание и часто восстанавливается сразу же после растяжения и охлаждения пораженных лестничных мышц. Более того, отек, по-видимому, возникает только при поражении передней лестничной мышцы, в то время как активные миофасциальные триггерные точки в любой из лестничных мышц могут быть ответственными за нарушение этого теста.

Рис. 20.7. Мышцы шеи (розовый цвет), соседствующие с лестничными мышцами (темно-красный цвет) и служащие ориентирами при определении последних. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы легко спутать с передней лестничной мышцей, несмотря на то что мышечные волокна этих мышц имеют разное направление. Мышца расположена поверхностно и именно в той области, где ожидают обнаружить только лестничные мышцы.

Рис. 20.8. Пальпация передней и средней лестничных мышц.

_{а — задний край ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяется пальпацией. Наружная яремная вена может кратковременно менять контур и выходить за пределы своих очертаний, указывая, где нужно несколько сдвинуть грудино-ключично-сосцевидную мышцу, чтобы достигнуть переднего края передней лестничной мышцы в месторасположении ее триггерных точек;}

_{б — пальцами левой кисти захватывают «в вилку» переднюю и среднюю лестничные мышцы. Указательным пальцем правой руки прощупывают борозду между этими мышцами на уровне верхней триггерной точки, расположенной в средней лестничной мышце.}

Рис. 20.9. Сдавление верхнего выхода из грудной клетки лестничными мышцами (розовый цвет). Нейрососудистый пучок развернут, чтобы показать взаимоотношения составляющих его структур:

_{а — часть ключицы иссечена. Плечевое сплетение и окрашенная в темно-красный цвет подключичная артерия проходят над I ребром позади ключицы, между передней и средней лестничными мышцами. Спинномозговые нервы пронумерованы слева, по звонки — справа. Спинномозговой нерв Т1 располагается дорсально под подключичной артерией. Эти структуры перегибаются через I ребро и при подъеме I ребра могут сдавливаться. Триггерные точки, заложенные в передней и/или средней лестничной мышцах, ассоциируются с уплотненными пучками мышечных волокон, обусловливающими усиление напряжения мышцы, приподнимание I ребра и сдавление нейрососудистых структур.}

Авторы данного «Руководства» установили, что чаще всего активные миофасциальные болевые триггерные точки появляются в передней лестничной мышце, затем следуют средняя, задняя и наименьшая лестничные мышцы. Чтобы определить главные диагностические критерии, Gerwin и соавт. [23] оценили достоверность, с которой четыре опытных врача после 3-часового тренировочного цикла смогли идентифицировать пять характеристик миофасциальных триггерных точек в пяти парах мышц у 10 обследуемых. Они установили наиболее достоверные диагностические критерии для выявления уплотненных пучков мышечных волокон, зоны болезненности при прикосновении, распространении отраженной боли и воспроизведении симптоматической боли. Достоверность мануального определения присутствия или отсутствия локальной судорожной реакции, несмотря на ее значительную диагностическую ценность, была достаточно высокой только в наиболее чувствительных и легко пальпируемых мышцах. Однако лестничные мышцы не были включены в это исследование. Вызвать локальную судорожную реакцию в передней и средней лестничных мышцах мануальным способом достаточно сложно и очень сложно — в задней лестничной мышце. Локальная судорожная реакция является характерной только в том случае, если она возникает, когда кончик иглы внезапно наталкивается на миофасциальную триггерную точку.

Когда предпринимается попытка определить месторасположение передней и средней лестничных мышц, не следует забывать, что разветвления передней лестничной мышцы прикрепляются к передним бугоркам шейных позвонков, что плечевое сплетение выходит между передним и задним бугорками и, наконец, волокна средней лестничной мышцы прикрепляются к задним бугоркам. Плечевое сплетение спускается в прощупываемой канавке между двумя мышцами и располагается более поверхностно, проходя между этими двумя мышца ми таким образом, чтобы выйти в область шеи и грудной клетки после пересечения I ребра (см. рис. 20.9).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней лестничной мышце, выявляются пальпацией позади заднего края ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 20.7). Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы прощупывают, ориентируясь на контуры наружной яремной вены, надавливая кончиком пальца чуть выше ключицы (см. рис. 20.8, а). Этот участок яремной вены обычно пересекает переднюю лестничную мышцу в месте локализации ее активных миофасциальных триггерных точек. Можно воспользоваться и более простым способом обнаружить грудино-ключично-сосцевидную мышцу (например, на правой стороне) при помощи пальпации во время оказания сопротивления боковому сгибанию шеи и головы в ту же сторону (направо), когда лицо больного поворачивается в противоположную сторону (влево).

Если в нижнем брюшке лопаточно-подъязычной мышцы присутствуют болезненные миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, его можно легко спутать с передней лестничной мышцей, несмотря на то что направление мышечных волокон у этих мышц разное. Лопаточно-подъязычная мышца располагается более поверхностно, чем лестничные мышцы, выходит позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и пересекает переднюю лестничную мышцу по диагонали сверху [12] (см. рис. 20.7 и гл. 12). Она может перекрещивать место, где находятся миофасциальные триггерные точки лестничных мышц, в зависимости либо от поражения самого ответвления лестничной мышцы, либо от положения головы.

Переднюю лестничную мышцу можно обнаружить, если прощупывать ее передний и задний края, когда голова пациента находится в таком положении, что мышцы расслаблены (см. рис. 20.8). Маркером ее заднего края служит канавка, или углубление, между передней и средней лестничными мышцами, в которой, как в люльке, находятся пучки нервных волокон плечевого сплетения (см. рис. 20.9). В этой канавке, расположенной позади ключицы, почти всегда прощупывается пульсация подключичной артерии, поскольку здесь она проходит между этими двумя мышцами, пересекая сверху I ребро (см. рис. 20.9). Пальцы кисти одной руки соскальзывают поперечно, как со струны, с передней лестничной мышцы, обнаруживая ее месторасположение, в то время как кистью другой руки врач прощупывает и локализует уплотненные пучки мышечных волокон и болезненность при прикосновении, вызываемые присутствием миофасциальной триггерной точки, и индуцирует отраженную боль (см. рис. 20.8, б).

Средняя лестничная мышца располагается на задней стенке углубления, в котором находятся пучки нервных волокон из плечевого сплетения, параллельно ей (об этом углублении уже говорилось выше). Эта мышца, более мощная, чем передняя лестничная мышца, лежит спереди от свободного края верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 20.7). Ее можно прощупать напротив задних бугорков поперечных отростков позвонков, к которым прикрепляются разветвления мышцы.

Задняя лестничная мышца достаточно труднодоступна. Она располагается более горизонтально, чем средняя лестничная мышца, и дорсально от нее; проходит спереди мышцы, поднимающей лопатку, которую следует сдвигать кнаружи на уровне точки, где мышца, поднимающая лопатку, выходит близко к переднему свободному краю верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 20.7). Для выявления болезненности в области миофасциальной триггерной точки пальпацию нужно осуществлять позади средней лестничной мышцы и в глубине пространства, где проходит I ребро.

Активность миофасциальной триггерной точки наименьшей лестничной мышцы обнаруживается только после инактивации миофасциальных триггерных точек других лестничных мышц. Вовлечение в процесс этой весьма непостоянной мышцы шеи выявляется по остаточной болезненности в глубине средней порции передней лестничной мышцы (см. разд. 2).

О первичном сдавлении нервных волокон, пересекающих одну из лестничных мышц, сообщалось в научной литературе, однако это событие встречается исключительно редко. Вместе с тем, если в такой ситуации мышца обладает миофасциальными триггерными точками, повышенное напряжение уплотненных пучков мышечных волокон может привести к появлению неврологических симптомов. Чаще встречается вторичный синдром сдавления (вследствие подъема I ребра), когда нейрососудистые образования выходят из грудной клетки. Сдавление нижнего ствола плечевого сплетения является результатом резкого напряжения передней и средней лестничных мышц, вызванного миофасциальными триггерными точками. Это сдавление обусловливает появление боли по ходу локтевого нерва, ощущение покалывания, онемения и нарушения чувствительности. Активность миофасциальных триггерных точек в передней лестничной мышце часто служит причиной отека кисти. Дополнительные вторичные синдромы сдавления нервов подробно представлены в рубрике под названием грудной выходной синдром, о чем будет говориться в следующем разделе главы.

Рис. 20.10. Компьютерное трехмерное томографическое изображение (вид спереди) верхнего выхода из грудной клетки. I ребро на уровне реберно-поперечного сустава слева (длинная стрелка вверху справа) несколько смещено вверх по сравнению с бессимптомной правой стороной. Этот вывих сочетается с аномальным положением всего I ребра (короткая стрелка внизу справа).

_{(Из Lindgren КА, Manninen Н, Rytkonen Н: Thoracic outlet syndrome — a functional disturbance of the thoracic upper aperture? Muscle Nerve, 18: 526–530,1995, с разрешения.)}

Рис. 20.11. Способ освобождения приподнятого I ребра и/или избавления от проявления триггерных точек передней и средней лестничных мышц Лечение осуществляют в положении больного сидя. Левой рукой врач захватывает и удерживает голову больного, а правой оказывает воздействие на среднюю и переднюю лестничные мышцы и/или приподнятое I ребро справа. Большим пальцем кисти правой руки врач прощупывает и определяет положение головки I ребра, сместив кзади верхнюю часть трапециевидной мышцы, а кистью другой руки осуществляет расслабление лестничных мышц через боковой наклон шеи больного в противоположную сторону (здесь— влево, при поражении мышцы справа). Когда конечная точка удлинения лестничных мышц достигнута, а головка I ребра начинает приподниматься напротив правой кисти врача, этой кистью врач оказывает нежное, направленное вниз надавливание на I ребро для его освобождения. Это освобождение комбинируют со способом «сокращения и расслабления» (или с постизометрической релаксацией), когда больной предпринимает попытку наклонить шею вправо и вбок против легкого сопротивления, оказываемого левой кистью врача; затем следует релаксация Полное освобождение выполняют, наклонив голову и слегка повернув ее, чтобы изолировать мышечные волокна, находящиеся в состоянии укорочения. Освобождение облегчается в первую очередь благодаря вдоху и взгляду вверх и вправо, что также вызывает сокращения правых лестничных мышц. Во время фазы релаксации больной смотрит вниз и влево, при этом делает выдох; врач добивается полного расслабления путем приведения лестничных мышц к новому барьеру длины, в то же время оказывая нежное направленное вниз надавливание на головку I ребра Для полного освобождения лестничных мышц от триггерных точек и коррекции высокого стояния I ребра данную процедуру можно повторять 3–5 раз. Предварительно эту область можно обработать хладагентом (см. рис. 20.12).

Запястный синдром может возникать на фоне грудного выходного синдрома, но может быть вызван миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Утрата нормальной подвижности структур, формирующих канал запястья, зачастую вносит свой вклад в развитие синдрома сдавления. Отек, обусловленный миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах, также следует рассматривать как важный вспомогательный фактор.

Радикулонатия C_V—С_VI, может вызывать появление жалобы на боль, сходную с болью, на которую жалуются пациенты, страдающие от активных миофасциальных ТТ, расположенных в лестничных мышцах. Оба феномена могут сосуществовать, поскольку невропатия провоцирует появление миофасциальных триггерных точек в области предплечья, которые отражают боль в область лучезапястного сустава, а миофасциальные триггерные точки средней лестничной мышцы могут возникать вследствие сдавления нервных волокон на выходе из грудной клетки. Миофасциальные болевые триггерные точки в области предплечья, появляющиеся в результате компрессии нервов, по-видимому, имеют тенденцию сохраняться и после успешного хирургического вмешательства, выполненного по поводу радикулопатии; в подобном случае миофасциальные ТТ, локализующиеся в предплечье, должны быть инактивированы, что позволит освободиться от остаточных симптомов.

Миофасциальные болевые триггерные точки, находящиеся в передней и/или средней лестничных мышцах, часто сочетаются с нарушением функции суставов на уровне C_IV, C_V и С_VI. Лечение включает энергетический мышечный способ [24], направленный главным образом на мобилизацию суставов по принципу «сокращения и расслабления».

Нарушение функции суставов, которое часто встречается у больных с вовлечением лестничных мышц, характеризует ся затруднением подъема I ребра (см. рис. 20.10). Поскольку I ребро располагается под ключицей, его легче пальпировать в области головки, сзади, на уровне его сочленения с первым грудным сегментом. Способ фиксации I ребра и его подъема показан на рис. 20.11. Врач надавливает на приподнятое I ребро по правой стороне, при этом большой палец правой руки располагается под верхней частью трапециевидной мышцы поверх головки I ребра. Этот способ помогает также избавиться от остаточной напряженности, обусловленной миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Дополнительная постизометрическая релаксация позволяет лестничным мышцам расслабиться. Контролируемое дыхание как часть этого способа обеспечивает лучшую релаксацию мышц и более надежное освобождение от миофасциальных болевых синдромов, причиной которых служат ТТ в лестничных мышцах.

Выраженное высокое стояние I ребра на фоне нарушения функции сустава на уровне Т₁ может возникать из-за ротации позвонка под воздействием длиннейшей мышцы головы (см. главу 16), укороченной вследствие напряжения, обусловливаемого существующими в ней миофасциальными триггерными точками. Эта мышца, несмотря на то, что она прикрепляется к поперечному отростку, может косвенно воздействовать на I ребро, отталкивая его на уровне соединения поперечного отростка и I ребра.

Грудной выходной синдром (TOS)

Грудной выходной синдром включает несколько симптомов. Подобно боли в области поясницы, его трудно диагностически определять, однако о нем нередко говорят как об отдельной нозологической единице, т. е. как о специфическом заболевании. Ответственным за проявление симптомов грудного выходного синдрома служит, прямо или косвенно, аномальное напряжение лестничных мышц, однако почему мышца становится столь напряженной, остается загадкой, разгадку которой в современной литературе, посвященной этому вопросу, найти не удается. Миофасциальные болевые триггерные точки в этой литературе не обсуждались. Грудной выходной синдром является источником сомнений и противоречий частично потому, что никто четко не определил симптомы, на основании которых можно было бы поставить точный диагноз.

Разнообразие этиологических факторов лишь усложняет общую картину, становясь главной причиной существующей диагностической путаницы [39].

При беглом обзоре литературы и ознакомлении с комментариями становится ясно, что хирурги также недоумевают, почему лишь в половине случаев хирургические вмешательства, выполненные с целью устранения симптомов грудного выходного синдрома, оказались успешными. Некоторые результаты были просто отличными, а некоторые — крайне неудовлетворительными. Нет единого согласия и в том, как можно более или менее достоверно прогнозировать исход операции. Очевидно, часть этой головоломки утеряна. То, что главная причина возникновения боли и сдавления — миофасциальные триггерные точки, остается без внимания и лишь усугубляет сомнения.

Нехирургические вмешательства в общем выглядят более успешными, чем хирургические; кроме того, они сопряжены с меньшей опасностью для больного. Тем не менее существует достаточно большая группа пациентов, консервативное лечение которых тоже было безрезультатным. В истории их болезни часто содержатся сведения о проведении физиотерапевтического лечения, однако в них очень редко упоминается, выполнялось ли специальное исследование по выявлению миофасциальных триггерных точек, и если таковые были обнаружены, какое лечение оказывали больному. К сожалению, нет научных исследований, посвященных основным способам идентификации миофасциальных триггерных точек в процессе проведения консервативной терапии. Однако такое исследование крайне необходимо и могло бы потребовать участия опытных и квалифицированных специалистов [23].

Поскольку выход из грудной клетки анатомически ограничен верхним краем грудной клетки, авторы постарались включить в данное «Руководство» все многообразие синдромов и состояний, которые они рассматривали как проявления грудного выходного синдрома (TOS). При этом некоторые вопросы: определение грудного выходного синдрома, аномалии развития шейных ребер и других тканей, синдром передней лестничной мышцы, ложный миофасциальный грудной выходной синдром (псевдо-TOS), синдром реберно-ключичного сочленения, особенности диагностики и лечения — рассматриваются очень подробно.

Определение грудного выходного синдрома. Медицинский словарь [45] определяет «грудной выходной синдром» как «сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии мышцами, прикрепляющимися к I ребру и ключице». В этом определении речь идет об обычных анатомических структурах, заслуживающих пристального внимания со стороны клинициста. Анатомические взаимоотношения этих структур показаны на рис. 20.9 (на этом рисунке часть ключицы удалена). Нервное плечевое сплетение и подключичная артерия проходят через треугольник, образованный передней и средней лестничными мышцами и I ребром, где нервы плечевого сплетения и подключичная артерия проходят над I ребром (или над редко встречающимся дополнительным шейным ребром).

Подключичная вена, сопровождаемая лимфатическим протоком, проходит над I ребром спереди (медиально) от прикрепления передней лестничной мышцы. В зависимости от природы своего происхождения синдромы сдавления могут быть невральными, сосудистыми и/или лимфатическими.

Нижний ствол плечевого сплетения формируется из спинномозговых нервов С₈ и Т₁. Нерв Т₁ выходит из спинномозгового отверстия на уровне между I и II грудными позвонками и направляется вверх (краниально), где над I ребром он делает крутой изгиб и его нервные волокна и волокна спинномозгового нерва С₈ клинообразно разветвляются между подключичной артерией и реберным прикреплением средней лестничной мышцы. Когда в результате изменения положения головы и шеи в отношении туловища или бурного проявления активности миофасциальных триггерных точек передней или средней лестничных мышц I ребро приподнимается, волокна нижнего ствола плечевого сплетения должны перегибаться через него под более острым углом, а подключичная артерия плотнее прижимается к нижнему стволу плечевого сплетения.

Шейные ребра и другие аномалии развития. В течение последних 50 лет в литературе появляются все новые и новые сведения об аномалиях, пороках и вариантах развития и особенностях, от незначительных до достаточно выраженных, которые возникают на уровне верхней апертуры грудной клетки. Это заслуживает пристального внимания, поскольку предполагаемое и фактическое присутствие данных анатомических особенностей крайне важно, прежде всего для хирургов.

Несмотря на то что дополнительные шейные ребра и деформация I ребра выявляются рентгенологически, эти состояния встречаются очень редко; из 40 000 армейских допризывников, прошедших рентгенологическое исследование, полностью сочленованные шейные ребра обнаружили лишь у 0,17 %, а аномалию или деформацию I ребра — у 0,25 % [43].

Если шейное ребро присутствует, интенсивность симптомов, возникающих при подъеме I ребра, обусловленном миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах, усиливается, поскольку все структуры, перегибающиеся через шейное ребро, располагаются под более острым углом, чем обычно. Это дополнительное ребро прощупывают на уровне ключицы как выпуклость, хотя в норме здесь должен был располагаться межлестничный промежуток (между передней и средней лестничными мышцами). Ребро располагается кпереди от поперечного отростка С_VII. Оно может прощупываться в ямке и позади ключицы. Окостенелое ребро можно видеть на рентгенограмме. Присутствие хрящевого ребра предполагают на основании рентгенологических данных — ненормальной ширины и длины поперечного отростка С_VII, (равных таковым у Т₁ или бóльших их) и подтверждают результатами компьютерной томографии (КТ), магнитно-ядерной томографии (МЯТ) или ультразвукового исследования. Иногда остаточное шейное ребро, состоящее из фиброзной ткани, может иметь острый край, который необходимо иссечь.

Многие врожденные аномалии и пороки развития шейного отдела позвоночника и ребер, по-видимому, могут вызвать ущемление или сдавление сосудов и нервов при грудном выходном синдроме. При врожденном патологическом сужении анатомического пространства между точками прикрепления двух лестничных мышц на уровне I ребра создаются условия, при которых нейрососудистые образования становятся более чувствительными к компрессии. Дополнительные структуры, занимающие это пространство, такие как дополнительные мышечные образования и фиброзные тяжи, которые проходят через треугольное пространство, образованное лестничными мышцами, обусловливают такой же эффект. Острые фиброзные края лестничных мышц или фиброзные тяжи или спайки, образованные в треугольном пространстве лестничных мышц, делают структуры плечевого сплетения более чувствительными к компрессионным повреждениям. Интересно, что грудной выходной синдром обычно появляется впервые у лиц молодого возраста [38] (когда у подростков появляются активные миофасциальные триггерные точки) и у больных, у которых наличие шейных ребер подтверждено документально, выраженность симптомов грудного выходного синдрома заметно уменьшена после инактивации триггерных точек в лестничных мышцах.

Вне зависимости от наличия или отсутствия врожденных аномалий и пороков развития больные с более выраженными и тяжелыми симптомами, вероятно, получают больший выигрыш от хирургического вмешательства, чем больные со слабыми или умеренными симптомами грудного выходного синдрома.

_{Makhould и Machleder [43] проанализировали 200 случаев хирургического лечения больных с грудным выходным синдромом, у которых были выраженные аномалии и пороки развития шейного отдела позвоночника и ребер, и представили обзор литературы. Пороки развития были обнаружены у 66 % пациентов, что намного больше, чем среди популяции в целом. Шейные ребра и аномалии I ребра были выявлены у 8,5 % пациентов. Так, шейное ребро может либо полностью, либо частично состоять из волокнистой хрящевой ткани, что на обычных рентгенограммах грудной клетки проявляется увеличенным размером поперечного отростка СVII. Увеличенное число лестничных мышц было выявлено у 10 %, различные варианты развития лестничных мышц — у 43 %, а варианты подключичной мышцы — у 19,5 % обследованных. Вместе с тем единственной корреляцией между клиническими и морфологическими характеристиками были структура и тромбоз подключичной вены вследствие увеличения размеров мышечной системы в подключичной области [42].}

_{Roos [57] проанализировал 1120 хирургических операций, выполненных по поводу грудного выходного синдрома, и выявил 9 типов мягкотканных аномалий, не определяемых рентгенологически. Чаще всего во время проведения хирургических операций у больных с резко выраженным грудным выходным синдромом обнаруживали фиброзные пучки, ассоциировавшиеся с радикулопатией нервных корешков плечевого сплетения.}

Синдром передней лестничной мышцы и недоразвитие I ребра. Термин «синдром передней лестничной мышцы» появился по предложению хирургов [50], утверждавших, что именно повышенное напряжение этой мышцы обусловливало сдавление нейрососудистых структур в межлестничном треугольнике, сопровождавшееся симптомами и жалобами больных. Причина этого загадочного повышенного тонуса передней лестничной мышцы, судя по данным литературы, до сих пор не ясна. По утверждению клиницистов, лестничные мышцы склонны к гиперактивности и повышенному напряжению [33], что, по-видимому, отражает рефлекторный ответ лестничных мышц, несущих в себе миофасциальные триггерные точки, на присутствие активных триггерных точек в других мышцах. Синдром передней лестничной мышцы часто считают синонимом грудного выходного синдрома, что видно из определения, представленного в словаре [45].

Lewit [32] наблюдал, что блокада подвижности I ребра тесно связана с рефлекторным спазмом (повышенное напряжение) лестничной мышцы на той же стороне, которое исчезает после лечебного воздействия на I ребро. Истинным ли рефлекторным спазмом или мышечным напряжением вследствие контрактуры мышечных волокон под влиянием миофасциальных триггерных точек является наблюдавшийся Lewit «спазм», должно быть установлено электромиографическим исследованием, однако в литературе об этом еще не сообщалось. Этот вопрос возник потому, что способ, который Lewit описывает для освобождения I ребра, также мог бы помочь избавиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.

Lindgren опубликовал серию статей [34, 35, 37, 39], в которых подчеркивал важные взаимоотношения между грудным выходным синдромом и вывихом или подвывихом I ребра. Он представил компьютерно-томографические изображение вывиха I ребра (см. рис. 20.10), на котором виден подъем головки I ребра в суставе между ребром и поперечным отростком шейного позвонка. Лечение, которое Lindgren считал успешным, состоит в восстановлении нормального положения I ребра (и уменьшении выраженности симптомов [36] с использованием техники изометрического сокращения и расслабления для трех лестничных мышц. Этот способ сокращения и расслабления позволяет эффективно избавляться от проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах. В таком случае непременно должен возникать вопрос, не являются ли манипуляции по коррекции высокого стояния головки I ребра и иммобилизации в первую очередь направленными на успешную инактивацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, и на освобождение от чрезмерного мышечного напряжения, обусловленного ТТ в этих мышцах При этом следовало бы ожидать, что надавливание на заднюю порцию I ребра, когда напряжение в лестничных мышцах снято, могло бы облегчить восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе между головкой I ребра и поперечным отростком шейного позвонка.

Thomas и соавт. [67] подчеркивали, что средняя лестничная мышца играет в развитии грудного выходного синдрома такую же важную роль, как и передняя лестничная мышца. Значение средней лестничной мышцы подтверждается тем, что она является наиболее мощной из лестничных мышц и обладает во время подъема I ребра рычаговостью не меньшей, чем передняя лестничная мышца. Так, среди 108 больных, оперированных по поводу грудного выходного синдрома, у 35 не было признаков аномалий костных образований в верхней части грудной клетки, но у 23 % выявили переднее прикрепление средней лестничной мышцы, которая смещала или сдавливала нижний ствол плечевого сплетения и подключичную артерию при прямом контакте с ее передним краем. Это могло бы делать нервный ствол и подключичную артерию более уязвимыми и чувствительными к патологически увеличенному напряжению средней лестничной мышцы, вызываемому миофасциальными триггерными точками. При исследовании 56 трупов установлено, что нижний ствол плечевого сплетения покоился на нижней порции края средней лестничной мышцы практически во всех случаях [67].

Ложный миофасциальный грудной выходной синдром. Помимо лестничных мышц, в которых развивается истинный грудной выходной синдром, ТТ в других мышцах могут отражать боль в области, в которой ощущается боль при грудном выходном синдроме, тем самым имитируя последний. Четыре мышцы в первую очередь могут функционально и патогенетически затушевывать симптомы грудного выходного синдрома; особенно запутанной картина становится, если в какой-либо из этих мышц появляются ее собственные миофасциальные триггерные точки: это большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, малая круглая и подлопаточная мышцы (более детально эти мышцы описаны в гл. 18). Другими авторами были обнаружены еще некоторые мышцы, миофасциальные триггерные точки которых порождают симптомы, диагностически сходные с симптомами грудного выходного синдрома: это малая грудная [27, 64, 66], трапециевидная [64] мышцы и мышца, поднимающая лопатку [64].

Поскольку эти мышцы могут порождать миофасциальные триггерные точки, но их очень редко (если вообще когда-нибудь) исследуют хирурги в качестве первоначального источника появления симптомов грудного выходного синдрома, неудивительно, что значительный процент больных, оперированных по поводу этого синдрома (именно те, у которых не обнаружены анатомические аномалии), получили лишь частичный выигрыш в результате выполнения хирургических вмешательств. Точно также практикующие врачи, назначающие консервативное лечение по поводу грудного выходного синдрома, зачастую не принимают во внимание возможность существования миофасциальных триггерных точек в большинстве из указанных мышц и применяют общую терапию, вовсе не направленную на инактивацию выявленных миофасциальных ТТ. Это помогает объяснить многим пациентам, почему консервативная терапия подчас бывает не столь эффективной, как им того хотелось бы.

Реберно-ключичный синдром. Считается, что этот синдром является следствием сдавления нейрососудистых пучков между ключицей и I ребром, когда плечи опущены и отведены назад, как при ношении портупеи или переноске ранцев и рюкзаков [29]. Любое мышечное напряжение, способствующее приподниманию I ребра, будет усугублять симптомы реберно-ключичного синдрома. Помимо лестничных мышц, повышенное напряжение на почве миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце [64] также может косвенным образом содействовать подъему I ребра, когда III–V ребра (а иногда также I и II) смещаются вверх.

Makhoul и Machleder [43] пересмотрели результаты хирургических операций, проведенных по поводу реберно-ключичного синдрома, и в историях болезни многих больных нашли упоминание о компрессии подключичной вены напротив I ребра из-за гипертрофии подключичного мышечного комплекса. Аномалии этого комплекса были выявлены у 19, 5 % из 200 больных, подвергшихся хирургической операции по поводу грудного выходного синдрома; у 15,5 % из них в этой же области был обнаружен экзостоз на уровне подключичного бугорка (что подразумевает ненормальное повышение тонуса подключичной мышцы).

Эти наблюдения могут относиться к вывиху I ребра на уровне сустава между ребром и поперечным отростком позвонка, о чем мы говорили ранее. Подключичная мышца прикрепляется латерально к средней трети ключицы, медиально — к I ребру и его хрящу в области сочленения [11]. Если подключичная мышца находится в состоянии длительного укорочения, может возникнуть сила, обладающая тенденцией поднять I ребро (см. рис. 20.10).

В связи с этим интересно заметить, что Greenman [25] продемонстрировал способ растягивания, направленный на коррекцию нарушения дыхания, обусловленного I ребром, который мог бы оказаться эффективным для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в подключичной мышце, но обладать и относительно меньшей эффективностью при воздействии на лестничные мышцы. Она сильно оттягивает акромион лопатки и наружный конец ключицы во время стабилизации переднего конца 1 ребра без попытки наклонить шею.

Синдром клювовидного отростка лопатки. Этот синдром описан Kendall и соавт. как «состояние болезненности верхней конечности, при котором существует сдавление плечевого сплетения… [которое) сочетается с нарушением мышечного равновесия и несовершенством управления осанкой» [30]. Если клювовидный отросток лопатки несколько опущен кпереди, это влечет за собой сужение пространства, в котором в норме располагаются три ствола плечевого сплетения, подмышечные артерия и вена, следуя между прикреплением малой грудной мышцы (на клювовидном отростке) и грудной клеткой. Следствием этого опущения и переднего наклона клювовидного отростка авторы [30] считают слабость одних мышц (например, нижней части трапециевидной мышцы) и резкое напряжение других (главным образом малой грудной мышцы). Однако эти авторы [30] не уделили никакого внимания миофасциальным триггерным точкам и уплотненным пучкам волокон, из-за которых и возникает укорочение малой грудной мышцы и которые, вполне вероятно, вносят определенный вклад в развитие этого синдрома (см. гл. 43 «Малая грудная мышца»).

Диагностические соображения. Для того чтобы правильно поставить диагноз грудного выходного синдрома, необходимы тщательный сбор анамнестических данных и физикальное обследование больного. Дальнейшее тестирование поможет подтвердить, что в данном случае имеется сдавление/ущемление, и определить его локализацию, однако ничего не скажет о причине такого сдавления/ущемления. А ведь именно это нужно в первую очередь знать хирургу. Исключение составляет венозное сдавление, затрагивающее всю подключичную мышечную систему. Физикальные признаки могут свидетельствовать о сдавлении плечевого сплетения, подключичных сосудов (артерии и вены) или лимфатического протока. Электродиагностически выявляются нарушения функции нервов, а провокационные тесты помогают определить вовлеченность в патологический процесс артериальной или венозной системы. Наруше ния функции нервов, по данным литературы, встречаются чаще, чем поражения артериальных стволов [43, 57], а о расстройстве венозного или лимфатического оттока упоминается еще реже, за исключением реберно-ключичного синдрома.

Часто распознаваемые неврологические признаки и симптомы грудного выходного синдрома проявляются главным образом в зоне иннервации локтевого нерва (n.ulnaris) [16, 32, 58, 70] и иногда (из-за потери чувствительности) — медиального кожного нерва предплечья (n.cutaneus untebrachii medialis) [16]. При сдавлении нижнего ствола плечевого сплетения поражаются все волокна локтевого нерва и некоторые волокна медиального кожного нерва предплечья. Больные, страдающие этим типом компрессии нижнего ствола, обычно жалуются на онемение, покалывание и нарушение чувствительности в безымянном пальце и мизинце, по локтевому краю кисти и иногда и предплечья. При обследовании у них выявляют умеренное снижение болевой чувствительности мизинца на легкое прикосновение, булавочный укол и изменения температуры.

Поскольку нейрососудистый пучок перегибает шейное ребро под большим углом, чем I ребро, увеличивается и его уязвимость в случае сдавления/ущемления. При наличии шейного ребра возрастание мышечного тонуса, обусловленного миофасциальными триггерными точками, вероятно, вызовет более тяжелые симптомы, и освобождение от миофасциальных триггерных точек поможет избавить больного от порождаемых ими симптомов. Однако это возможно лишь в том случае, если миофасциальные триггерные точки существуют не слишком долгое время и если повышение мышечного тонуса еще не привело к повреждению нерва.

Сдавление подмышечной артерии чаше возникает вследствие существования активной миофасциальной триггерной точки и напряжения малой грудной мышцы (см. гл. 43), нежели лестничных мышц. Подмышечная артерия может также сдавливаться при реберно-ключичной компрессии и переднем опущении клювовидного отростка лопатки, которые часто усугубляются сутулостью и округлым положением плеч. Поскольку миофасциальные триггерные точки в грудной мышце, вполне вероятно, сочетаются с миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах, артериальный кровоток может пострадать дважды: вследствие сдавления подключичной артерии при ее выходе из грудной клетки между I ребром и сухожилием передней лестничной мышцы и вследствие сдавления подмышечной артерии позади малой грудной мышцы (см. рис. 20.9).

Недостаточность венозного и лимфатического дренажа из-за сдавления подключичной вены и/или лимфатического протока при грудном выходном синдроме может привести к отеку тыльной поверхности пальцев кисти так, как было отмечено в разделе 6 данной главы. Определенную роль в развитии этого отека может играть рефлекторное подавление сокращений лимфатического протока, обусловленное активностью миофасциальной триггерной точки в лестничных мышцах. Клинически наблюдается сдавление подключичной вены вследствие повышения мышечного тонуса, вызываемого миофасциальной триггерной точкой, и укорочения лестничных мышц, а в одном случае [44] существующая компрессия между I ребром и ключицей привела к тромбозу, в связи с чем больному потребовалось хирургическое вмешательство для удаления тромба.

Электродиагностические тесты оказались непригодными для выявления грудного выходного синдрома, за исключением наиболее тяжелых случаев [59]. С другой стороны, эти тесты обязательно должны быть отрицательными в случае ложного миофасциального грудного выходного синдрома. Игольчатая ЭМГ оказалась наиболее чувствительной при невропатии, вызванной грудным выходным синдромом, но была положительной только при хронических и тяжелых случаях заболевания [51]. Установлено, что тестирование F-волн также достаточно чувствительный метод, а методические исследования нервной проводимости оказались наименее ценными или вовсе бесполезными, за исключением диагностирования периферических невропатий при подозрении на собственно грудной выходной синдром [52, 59]. Однако другими авторами польза исследований F-волн [51] или тестирования чувствительных потенциалов внутренних органов (SEP) при диагностике грудного выходного синдрома не показана [31, 51].

Провокационные тесты, особенно для определения реакции со стороны сосудов, оказались разочаровывающими и бесполезными с точки зрения окончательного решения вопроса, способна ли операция эффективно освободить пациента от симптомов грудного выходного синдрома или нет. Roos [57] описал лишь один такой тест, который оказался полезным при неврологическом осмотре: больной держал «руки вверх», отведенными до 90 % и согнутыми в локтевых суставах также до 90 %, при этом говоря, что он «держит их направленными вверх». При обследовании 200 здоровых добровольцев [56] установлено, что реакция со стороны сосудов встречалась слишком часто, чтобы ее можно было рассматривать в качестве реального индикатора наличия грудного выходного синдрома. Тест Adson был положительным в 13,5 % случаев (другие авторы сообщали о более высоких результатах в зависимости от того, как этот тест выполнялся) [57], реберно-ключичный тест дал положительные результаты у 47 % обследованных, а тест с чрезмерным отведением — у 57 % обследованных со здоровыми верхними конечностями. С другой стороны, при оценке неврологической реакции положительные результаты теста Adson были получены только у 2 %; реберно-ключичный тест — у 10 % и тест с чрезмерным отведением — у 16,5 % обследованных со здоровыми конечностями [56]. Выяснение, какое же структурное образование подверглось компрессии, не идентифицирует собственно причину компрессии. Этой причиной могут служить как анатомические изменения, так и миофасциальные триггерные точки. Перечисленные выше диагностические тесты являются скорее индикаторами сдавления нервных, а не сосудистых образований.

Лечение при грудном выходном синдроме. Хирургическое лечение. В обзоре литературы [41] обращено внимание на то, что хирургическое лечение при грудном выходном синдроме имеет противоречивую репутацию, и подчеркнута важность понимания нейромышечной физиологии для его оценки. Цель хирургического лечения при грудном выходном синдроме — устранить его, удалив «необычные» структуры, например шейные ребра или фиброзные пучки, однако основывается врач при этом главным образом на клинических симптомах заболевания. Если анатомические аномалии отсутствуют, что чаще всего и наблюдается, обычно выполняют тенотомию одной или двух лестничных мышц, образующих лестничный треугольник, удаление одной или обеих лестничных мышц или, наконец, иссечение части I ребра, к которому эти мышцы прикрепляются. В статьях, посвященных выполненным хирургическим операциям, сообщается, что доля успешных вмешательств составляет от 24 до 90 % в зависимости от оценочных критериев успеха — критериев, по которым тот или иной больной с грудным выходным синдромом считается операбельным, а также от искусства самого хирурга.

Lindgren [35], руководитель реабилитационной службы, проанализировал результаты хирургических операций, выполненных по поводу грудного выходного синдрома, и обнаружил, что менее половины из 20 больных с резекцией I ребра и менее половины из 7 больных, перенесших резекцию шейного ребра, избавились от симптомов заболевания. У 13 больных, перенесших резекцию ребра, отмечали остаточную идиопатическую гипестезию или нарушение чувствительности вследствие поражения нервов. Иногда результаты могут быть трагическими. Например, в пяти случаям отмечались серьезные послеоперационные осложнения, хотя единственной жалобой пациента перед операцией была боль, а при осмотре не удалось обнаружить клинических аномалий или они были незначительными [91]. Не указывалось, однако, рассматривались ли в качестве причины боли миофасциальных триггерных точек и проводилось ли их исследование.

_{При клинической оценке результатов хирургических операций, выполненных по поводу боли у 32 пациентов, страдавших грудным выходным синдромом после дорожно-транспортных происшествий, оказалось, что очень хороший результат получен менее чем у половины больных [42]. Несмотря на то что сухожильно-мышечные или костные аномалии, первично ставившие под угрозу нижний ствол плечевого сплетения, во время хирургической операции были выявлены у 87 % больных, трудно сказать, как эти аномалии могли быть вызваны несчастным случаем. Однако в подобных ситуациях очень часто активируются миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах, которые порождают симптомы грудного выходного синдрома [3, 27]. Увеличение мышечного напряжения, особенно в лестничных мышцах, могло бы привести к появлению боли, обусловленной миофасциальной триггерной точкой, и компрессии ставших уязвимыми, но ранее асимптоматических структур.}

_{Несмотря на то что у 98 % хирургически леченных пациентов, страдавших грудным выходным синдромом, о которых сообщил Roos [57], отмечали скорее неврологические, чем сосудистые симптомы, только у 22 % пациентов из общей группы результат хирургической декомпрессии был удовлетворительным. Один из ключевых тестов, при помощи которых Roos отбирал кандидатов на хирургическую операцию, состоял в воспроизведении симптомов путем надавливания на подключичную область (на лестничную мышцу) с учетом того, что там могут находиться не выявленные ранее миофасциальные триггерные точки.}

_{Если нижние компоненты плечевого сплетения или сосуды проходят над острым фиброзным краем, а не над нормальным гладким 1 ребром, дополнительное давление укороченных лестничных мышц на нейрососудистые структуры, вероятно, вызывает симптоматическую компрессию. Остается лишь удивляться тому, как много больных, успешно оперированных Roos [57], и как много больных, перенесших неудачное хирургическое вмешательство, могли быть вылечены путем инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.}

_{В другом обзоре [52] говорится, что из 50 больных, тщательно и целенаправленно обследованных для выявления у них грудного выходного синдрома, этот диагноз был установлен только у 12 пациентов, 7 из которых были оперированы. Только 4 из этих 7 больных полностью избавились от симптомов заболевания. За остальными больными, у которых диагноз грудного выходного синдрома поставлен не был, наблюдали в течение долгого времени. У 20 (57 %) из них отмечен хороший результат после проведения физиотерапии и консервативного лечения. Авторы пришли к выводу о том, что залог успешного лечения — достаточно тщательная селекция больных. Большинство литературных обзоров, посвященных хирургическому лечению грудного выходного синдрома, заканчивалось советом не отказываться полностью от консервативного лечения, прежде чем прибегнуть к лечению хирургическому. Однако природа частичного успеха физиотерапии еще не установлена.}

_{Примечательно, что не удалось установить удовлетворительной корреляции между неожиданно встречающейся аномалией или хирургическим удалением анатомической структуры и успехом хода лечения. Ни в одном из изученных литературных обзоров, посвященных хирургическому лечению при грудном выходном синдроме, не содержалось сведений о том, были ли больные перед операцией обследованы на существование у них миофасциальных триггерных точек, которые могли бы внести существенный вклад в развитие симптомов заболевания.}

Консервативное лечение. Данные об успешных результатах лечения также варьируют у различных авторов и колеблются от 9 до 83 %, составляя в среднем 50 % или несколько больше. Успех зависел от выбора способа лечения и был обратно пропорционален степени тяжести первоначальных симптомов грудного выходного синдрома [34].

Консервативный способ лечения включает процедуры, направленные на снятие напряжения в лестничных мышцах, например, при помощи растягивающих физических упражнений [34], или процедуру по освобождению от активных миофасциальных триггерных точек. Оба вида лечения могут представлять собой эффективные пути инактивации миофасциальных триггерных точек, если применяются соответствующим образом и направлены на пораженные мышцы. Эффективное лечение предусматривает также коррекцию нарушенной осанки (особенно переднего положения головы и позы округлых плеч, о чем говорится в главе 5, разделе В и главе 41, разделе В), устранение ненужного физического стресса в мышцах, обучение больного самостоятельному лечению, коррекцию нарушенной функции суставов и устранение повседневных эмоциональных и физических стрессов. Лишь у незначительного числа больных с грудным выходным синдромом выявляются анатомические аномалии, которые могут потребовать хирургической коррекции для полного излечения больного.

Представители многих медицинских дисциплин придают особое значение диагностике и лечению миофасциальных триггерных точек у больных с симптомами грудного выходного синдрома. Врачи-остеопаты [64] сообщали о том, что у большинства подобных пациентов причина заболевания кроется в миофасциальных триггерных точках, локализующихся в грудных мышцах, и что такие больные хорошо отвечают на лечение при помощи миофасциального рилиза и растягивающих упражнений [65]. Врачи-физиотерапевты и специалисты по реабилитации [66] обращают внимание на то, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, обычно имитируют симптомы радикулопатии на уровне C_VI, являющиеся компонентом грудного выходного синдрома, а миофасциальные триггерные точки малой грудной мышцы порождают симптомы компрессии среднего ствола плечевого сплетения. Физиотерапевты [72] установили, что симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных надлопаточных, межлопаточных и грудных мышцах, чаще всего имитируют симптомы, свойственные грудному выходному синдрому. Невропатологи [53] сообщали, что из 198 больных с грудным выходным синдромом 11 были оперированы, а остальные 187 (94 %) больных были успешно вылечены при помощи обкалывания новокаином миофасциальных триггерных точек, расположенных в передних лестничных мышцах.

Нередко авторы описывают консервативное лечение, которое позволило освободить от напряжения мышцы у больных с грудным выходным синдромом, но не обращают внимания на возможность существования в них миофасциальных триггерных точек. Описанное

_{… пропущена стр.653, 654…}

Распыление хладагента и растягивание

Передняя лестничная мышца. Чтобы растянуть переднюю лестничную мышцу после предварительного охлаждения, осуществляемого нанесением параллельных полос хладагента на кожные покровы, голову и шею больного, находящегося в положении сидя, наклоняют в противоположную сторону, слегка кзади, и прислоняют к груди врача. Хладагентом (или пакетом со льдом) обрабатывают кожу по ходу волокон передней лестничной мышцы и над референтной болевой зоной грудной клетки (см. рис. 20.12, а), затем охлаждают кожу, покрывающую пораженную мышцу, по передней и задней поверхности верхней конечности, постепенно спускаясь вниз, чтобы захватить большой и указательный пальцы пораженной конечности (см. рис. 20.12, б). Затем врач поворачивает больного в направлении пораженной передней лестничной мышцы (см. рис. 20.14, г), чтобы заставить мышцу полностью расслабиться. Наконец, струю хладагента направляют вниз, по ходу мышцы, и сзади, чтобы обработать референтную болезненную зону вокруг верхнего и медиального краев лопатки (см. рис. 20.12, б).

Рис. 20.12. Положение больного при растягивании и охлаждении лестничных мышц с целью избавления их от триггерных точек. Больной находится в положении сидя, правая рука подложена под заднюю поверхность бедра.

_{а — показаны линии нанесения хладагента на переднюю и переднебоковую поверхность шеи, груди и верхней конечности;}

_{б — линии нанесения хладагента на заднюю и задненаружную поверхность. При обработке каждой из лестничных мышц хладагент нужно распылять в соответствии со всеми линиями, указанными на рисунке. Для удлинения лестничных мышц шею больного наклоняют набок, в сторону от пораженной мышцы. Врач удерживает голову больного и осуществляет движения шеи в разных направлениях ротации, вдоль продольной оси мышечных волокон, чтобы удлинить укороченные волокна. Лицо должно быть обращено в сторону от месторасположения триггерных точек в задней лестничной мышце (см. рис. 20.12, а). При обработке напряженной средней лестничной мышцы лицо обращено вперед и в ту же сторону, при обработке напряженной передней лестничной мышцы лицо повернуто в сторону мышцы, в которой находится триггерная точка, что показано на рис. 20.14, г). Способ коррекции высокого стояния I ребра показан на рис. 20.11 и может оказаться эффективным для всех лестничных мышц.}

Средняя и задняя лестничные мышцы. Чтобы растянуть и охладить среднюю и заднюю лестничные мышцы, голову и шею больного, находящегося в положении сидя, наклоняют вбок от мышцы, пораженной миофасциальными триггерными точками (в направлении противоположного плеча), и снова прислоняют к груди врача. При растягивании задней…???…

_{… пропущена стр. 656…}

способ, используемый для инактивации миофасциальных триггерных точек. Косвенные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек также могут быть эффективными, особенно тогда, когда комбинируются со способом надавливания на миофасциальную триггерную точку (см. гл. 3, раза. 12).

Чтобы полностью удлинить лестничные мышцы, нужно выполнять освобождение параллельных мышц, которые также могут быть напряженными из-за наличия миофасциальных триггерных точек и ограничивать боковой наклон головы и шеи. Примером служат верхняя часть трапециевидной мышцы и ключичная и грудинная части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Реже напряженная лопаточно-подъязычная мышца выступает под кожей, словно канат, проходит поверх других структур шеи и прикрепляется к лопатке. Если в ней имеются миофасциальные триггерные точки, она будет препятствовать полному растягиванию лестничных мышц и ее также необходимо освободить от ТТ (см. гл. 12).

Как правило, пациенты предпочитают спать лежа на боку, на стороне пораженных лестничных мышц. Если миофасциальные триггерные точки располагаются в задней лестничной мускулатуре (например, в межлопаточной мышце), эти миофасциальные триггерные точки должны быть инактивированы, чтобы больной мог комфортно спать на любом боку.

Рис. 20.13. Обкалывание средней лестничной мышцы в положении больного лежа на спине. Пальцами врач захватывает, как «в вилку», среднюю лестничную мышцу, указательный палец помещает в борозду между передней и средней лестничными мышцами, чтобы выявить местонахождение плечевого сплетения. Иглу направляют кзади и в сторону от этой борозды, чтобы избежать повреждения нервных волокон сплетения.

Эффективный контакт кончика инъекционной иглы с активной миофасциальной триггерной точкой вызывает локальную судорожную реакцию, которую можно заметить визуально и/или при пальпации. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, заложенных в лестничных мышцах, врач должен внимательно следить за этой реакцией, определяя эффективность и точность попадания иглы в данную миофасциальную триггерную точку.

Передняя и средняя лестничные мышцы

Обкалывание миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль, отражаемую из лестничных мышц, Long [40] рекомендовал производить раствором новокаина. При выполнении хирургической операции тестирование на результативность освобождения от боли, наблюдаемой во время инфильтрирования передней лестничной мышцы 1 % раствором лидокаина, не позволило предсказать результаты рассечения лестничных мышц [61]. Вместе с тем в этом исследовании окончательный исход лечения путем обкалывания не изучали, а обкалывание не было направлено непосредственно на миофасциальные триггерные точки.

При выполнении обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней и средней лестничных мышцах, больной должен лежать на спине, слегка повернув голову в сторону, противоположную той, которую будут обкалывать (см. рис. 20.13). Чтобы расслабить грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы, голову и плечи можно слегка приподнять, подложив под них подушку.

Вертикальная борозда между передней и средней лестничными мышцами (межлестничный промежуток), в которой располагается плечевое сплетение, определяется пальпацией (см. разд. 9 данной главы), и кончик иглы нужно ориентировать в сторону от нервов и вверх в направлении либо передней, либо средней лестничной мышцы. Ближе к голове, на уровне, где находятся центральные миофасциальные триггерные точки лестничной мышцы, эта борозда может определяться с большим трудом, поэтому ее лучше прослеживать вверх, начиная от I ребра.

Чаще всего миофасциальная триггерная точка в передней лестничной мышце располагается под наружной яремной веной или рядом с ней (см. рис. 20.8). Кистью свободной руки врач отдавливает ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы и яремную вену и пальпирует лестничную мышцу, чтобы определить месторасположение уплотненных узлов и участки повышенной болезненности, при надавливании на которые возникает боль. Можно также прощупать несколько уплотненных пучков мышечных волокон, содержащих активные миофасциальные триггерные точки. Уплотненный пучок захватывают указательным и средним пальцами в месторасположении миофасциальной триггерной точки, чтобы обнаружить ее перед обкалыванием и обеспечить гемостаз во время обкалывания и после него. Инъекционную иглу следует вводить выше верхушки легкого, которая обычно располагается на расстоянии 2,5 см над верхним краем ключицы [2]. Все обкалывания лестничных мышц выполняются по крайней мере на 3,8 см выше ключицы.

Активные миофасциальные триггерные точки лестничных мышц обычно обнаруживаются примерно на середине расстояния между ключицей и сосцевидным отростком. Два широко расставленных пальца растягивают узел с миофасциальной триггерной точкой, чтобы подвергнуть ее обкалыванию, один палец располагается в борозде, где проходит плечевое сплетение. Иглу нужно устанавливать под углом спереди (вентрально) от этой канавки, чтобы обколоть переднюю лестничную мышцу, и сзади (дорсально) от нее, чтобы обколоть среднюю лестничную мышцу (см. рис. 20.13).

При взгляде на шею со стороны врача становится очевидным, что если иглу ввести очень глубоко, слишком далеко по направлению книзу и слегка вперед, можно подвергнуть анестезии звездчатый (шейно-грудной) ганглий или симпатический ствол, вызвав тем самым временный симптом Горнера. Звездчатый ганглий обычно располагается вентральнее начала 1 ребра на уровне его шейки [11].

Корешки спинномозговых нервов С₄—С₇ и нижний ствол плечевого сплетения проходят между передней и средней лестничными мышцами, а затем пересекают спереди нижнюю часть средней лестничной мышцы (см. рис. 20.9). Нужно обладать нежностью и терпением, чтобы обкалывать миофасциальные триггерные точки, заложенные в лестничных мышцах, в их многочисленных тонких пучках, например в средней лестничной мышце, над уровнем прохождения нервов. Больного обязательно следует предупредить о возможном временном чувстве онемения и слабости верхней конечности вследствие инфильтрирования нервных стволов местноанестезирующим раствором. При прокалывании этих миофасциальных триггерных точек иглой возникает резчайшая интенсивная боль, которая отражается в руку и кисть, напоминая неврогенную боль. Такое распространение отраженной боли характерно для миофасциальных триггерных точек и не свидетельствует о контакте иглы с плечевым сплетением или его нервными ветвями. Пенетрация миофасциальной триггерной точки сопровождается локальной судорожной реакцией, тогда как прокалывание нерва — нет.

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек передней и средней лестничных мышц используют инъекционную иглу размера 23 или 24, длиной 2,5 см. Сразу же после обкалывания место прокола кожи придавливают пальцем для эффективной остановки кровотечения (гемостаз), поскольку кровотечение внутри лестничных мышц вызывает местное раздражение и длительную постинъекционную болезненность.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек в средней лестничной мышце показано Rachlin [54], однако он недостаточно реалистично отразил взаимоотношения, существующие между лестничными мышцами и плечевым сплетением. А для того, чтобы бережно и безопасно обколоть данные мышцы, необходимо четко и ясно понимать эти анатомические взаимоотношения. Это поможет прощупать ключевые ориентиры и правильно расположить инъекционную иглу.

Задняя лестничная мышца

Для обкалывания задней лестничной мышцы больного нужно уложить набок, пораженная мышца должна находиться вверху, спина пациента обращена к врачу, а голова — слегка наклонена в сторону пораженной мышцы, чтобы полностью расслабить верхнюю часть трапециевидной мышцы, которую нужно сместить кнаружи (на рис. 20.7 показано, зачем это необходимо). Данный способ аналогичен способу, представленному Kraus [32]. Мышцу, поднимающую лопатку, обнаруживают, когда она выходит из-под трапециевидной мышцы, в основании шеи (см. рис. 20.7) Задняя лестничная мышца находится спереди от мышцы, поднимающей лопатку. Миофасциальные триггерные точки задней лестничной мышцы доступны сзади. Поскольку эта мышца погружена глубоко между другими мышцами, для обкалывания используют инъекционную иглу размера 22, длиной 3,8 см. Чтобы избежать попадания иглы между ребрами, ее нужно направлять по касательной к ним и слегка кзади. Заднюю лестничную мышцу можно обколоть через тот же прокол в коже, через который осуществляли обкалывание верхней миофасциальной триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку. Когда кончик иглы наталкивается на миофасциальную триггерную точку задней лестничной мышцы, пациент сообщает о появлении боли, отражающейся в область трехглавой мышцы плеча.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек, находящихся в любой из лестничных мышц, следует предпринять их охлаждение и растягивание, затем сделать горячее укутывание или влажное согревание и выполнить активные боковые наклоны головы в обе стороны при полном объеме подвижности; пациент при этом находится в положении лежа на спине.

Наименьшая лестничная мышца

Если наименьшая лестничная мышца присутствует, ее миофасциальные триггерные точки, как правило, не инактивируются охлаждением и растягиванием. Местное обкалывание показано тогда, когда болезненность и характерная отраженная боль из миофасциальных триггерных точек наименьшей лестничной мышцы сохраняются, а все остальные лестничные мышцы уже освобождены от миофасциальных ТТ. Наименьшую лестничную мышцу можно обколоть через тот прокол, через который осуществляли обкалывание нижней миофасциальной триггерной точки передней лестничной мышцы. Инъекционную иглу вводят по крайней мере на 3,5 см выше края ключицы, строго прямо и вверх (а не под углом вниз в направлении верхушки легкого), через переднюю лестничную мышцу и в сторону поперечного отростка. Игла следует через пространство под подключичной артерией и затем подходит к наименьшей лестничной мышце (мышца показана на рис. 20.3). Следует всегда придерживаться правила: не обкалывать эту мышцу ниже зоны ее болезненности. Врач должен хорошо знать все анатомические взаимоотношения этой мышцы с окружающими ее мягкоткаными образованиями. Сразу же после обкалывания необходимо осуществить охлаждение и растягивание мышцы, а также горячее укутывание.

У пациентов, привыкших к парадоксальному дыханию, эта мышца может быть гипертрофирована. Вследствие перегрузки миофасциальные триггерные точки наименьшей лестничной мышцы могут вносить значительный вклад в развитие грудного выходного синдрома.

Рис. 20.14. Выполнение физических упражнений с боковыми наклонами головы в положении больного лежа на спине. В каждой из позиций пассивно растягивается одна из трех главных лестничных мышц. Обычно такие упражнения выполняют с обеих сторон:

_{а — кисть руки на стороне растягивания прочно удерживается под ягодицей на пораженной стороне. Кисть противоположной руки располагается сверху головы и помогает боковому наклону в сторону от мышцы, в которой проявляются триггерные точки;}

_{б — чтобы растянуть заднюю лестничную мышцу, больной должен повернуть лицо в сторону от пораженной мышцы;}

_{в — лицо обращено вперед, если растягивают среднюю лестничную мышцу;}

_{г — лицо повернуто в сторону, если растягивают переднюю лестничную мышцу.}

Рис. 20.15. Обучение правильному дыханию в положении больного лежа на спине. Больной старается познать механизм дыхания, ощущая положение и подвижность кистей рук:

_{а — парадоксальное дыхание (красные стрелки): живот втягивается, грудная клетка расширяется;}

_{б — первый этап, полный выдох;}

_{в — вдох совершается только при помощи диафрагмы, грудная клетка в состоянии спадения;}

_{г — синхронизируют движения грудной клетки и диафрагмы через углубление дыхания, сосредоточиваясь на подвижности грудной клетки и живота (внутрь и кнаружи), обязательно вместе. Это и есть нормальный координированный акт дыхания.}

Рис. 20.16. Обучение нормальному координированному брюшному (диафрагмальное) дыханию в положении больного сидя. (См. также рис. 20.15.)

_{а — вдох через нос, тело несколько откинуто назад, что позволяет животу выпячиваться;}

_{б — выдох выполняют путем свободного смыкания губ, голова слегка наклонена вперед, чтобы надавливание на нижнюю часть живота помогало поднимать диафрагму и «выжимать» воздух из легких. Для выполнения следующего цикла нужно медленно отклонить туловище назад. Когда дыхание станет правильным, расслабленным и ритмичным, постарайтесь сохранить ритм дыхания, но меньше раскачивайте тело.}

Крайне важно исправить нарушения осанки и освоить безопасную и эффективную биомеханику тела. Коррекция осанки и биомеханика тела обсуждаются в главе 41 данного тома.

У большинства пациентов активации и реактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, способствуют многочисленные вредные факторы, и устранение хотя бы одного из них может привести к некоторому улучшению. Выявление и коррекция всех длительно существующих вредных факторов, а также местное лечение пораженной мышцы очень часто способны обеспечить полное и продолжительное избавление от миофасциальных болевых синдромов лестничных и других грудных мышц.

Пациенты с миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах обязательно должны получать рекомендации и инструкции относительно последовательности корригирующих действий: растягивания, координированного дыхания, уменьшения постурального растяжения или перенапряжения вследствие физической активности, поддержания температурного баланса.

Растягивание

Для многих пациентов с миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах, залогом выздоровления является пассивное ежедневное растягивание мышц во время выполнения восстановительной программы на дому. Растягивание может выполняться с помощью физических упражнений, направленных на улучшение боковых наклонов шеи и головы (см. рис. 20.14). В положении лежа на спине плечо на стороне растягиваемых лестничных мышц (в данном случае правая сторона) опускают, кисть прочно укладывают под ягодичный бугор (см. рис. 20.14, а). Больной должен научиться доставать кистью руки сверху через голову ухо на противоположной стороне, помогая голове и шее наклоняться в сторону от поврежденной мышцы, сосредоточиваясь в то же время на полной релаксации мышц шеи. Голова нежно опускается к плечу. Степень ротации головы определяет, какая из трех лестничных мышц в наибольшей степени растягивается во время выполнения этого упражнения.

Чтобы растянуть заднюю лестничную мышцу (см. рис. 20.14, б), нужно кистью осторожно отталкивать голову и шею вбок в сторону от миофасциальных триггерных точек, а затем поворачивать лицо в направлении от больной мышцы. Чтобы растянуть переднюю лестничную мышцу, нужно поворачивать лицо в сторону пораженной мышцы. Для растягивания средней лестничной мышцы нужно лечь на спину, смотреть прямо вверх на потолок (нейтральное положение) или слегка повернуться в сторону толкающей руки. Больной сосредоточивается на растягивании по тем направлениям, по которым ощущается напряжение мышцы, удерживая каждое положение до 6 с, вдыхая и медленно выдыхая, чтобы дать растягиваемой мышце время для освобождения от напряжения, а затем нежно расслабляя ее до полной релаксации. Голова возвращается в нейтральное положение. Пауза с глубоким диафрагмальным дыханием между каждым пассивным растягиванием помогает восстановлению полной мышечной релаксации. Физические упражнения должны выполняться для лестничных мышц с обеих сторон. Они становятся более эффективными, если выполнять их после горячего укутывания в течение 10–15 мин, разогревающего кожу над лестничными мышцами.

Другим эффективным способом растягивания лестничных мышц самим пациентом является использование постизометрической релаксации за счет дополнительного антигравитационного эффекта для освобождения мышц, как это описано и показано Lewit [33] и в разделе 12 данной главы.

Эффективным активным физическим упражнением для лестничных мышц могут быть движения, используемые при выполнении теста судорожного сокращения лестничных мышц (см. рис. 20.4). Голову нужно повернуть в сторону настолько, насколько это возможно, подбородок прижать к плечу. Затем голова возвращается в нейтральное положение, больной глубоко дышит. Затем следует движение в противоположном направлении. Это попеременное растягивание и активное сокращение лестничных мышц рекомендуется выполнять ежедневно четырьмя циклами. Упражнение особенно полезно, когда активные движения следуют за пассивным физическим упражнением на наклон головы набок.

Координированное дыхание

Координированному дыханию особенно важно обучить тех пациентов, которые привыкли дышать парадоксально. Парадоксальное дыхание часто является причиной перегрузки и переутомления лестничных мышц. Так, как правило, дышат пациенты, перенесшие операции на органах брюшной полости, и те, кто, заботясь о своей внешности, постоянно подтягивают живот. Люди с парадоксальным дыханием нередко жалуются на то, что им «не хватает воздуха» или они «задыхаются», когда разговаривают по телефону.

При нормальном сокращении диафрагмы содержимое полости живота отталкивается вниз, в сторону таза, вызывая протрузию живота и увеличивая объем легких во время вдоха за счет нижней части грудной клетки. При нормальном вдохе в состоянии покоя в процессе дыхания задействуются координированные сокращения диафрагмы для расширения нижнего сегмента грудной клетки и приподнимания ребер; все вместе это увеличивает объем легких. В случае парадоксального дыхания грудная клетка и живот функционируют противоположно друг другу: на вдохе грудная клетка расширяется (двигается вверх и вширь), в то время как живот втягивается, приподнимая диафрагму и снижая объем легких; на выдохе все происходит наоборот. Следовательно, при нормальном усилии вырабатывается неадекватный приливно-отливный объем (попеременное наполнение и опустошение), а мышцы верхнего сектора грудной клетки, особенно лестничные мышцы, перенапрягаются, чтобы обеспечить воздухообмен в легких. Такая перегрузка мышц обусловливается плохой координацией главных компонентов дыхательного аппарата. Биомеханика нормального дыхания подробно представлена в главе 45 и проиллюстрирована на рис. 45.8 и 45.9.

Пациенты с парадоксальным дыханием должны обязательно обучиться координированному брюшному (диафрагмальному) и грудному дыханию, чтобы уменьшить перегрузку лестничных мышц (см. рис. 20.15). На рис. 20.15, а показан неправильно выполняемый вдох: живот втягивается, в то время как грудная клетка расширяется. Научить больного определять парадоксальное дыхание можно следующим образом: положить кисть одной руки на живот, а другой — на грудь, при этом нужно глубоко дышать. Если дыхание парадоксальное, то воздух перемешается главным образом между верхней и нижней частями грудной клетки и лишь небольшое количество воздуха попадает в легкие при вдохе и покидает легкие при выдохе. Диафрагмально-брюшной мышечный компонент и межреберные мышцы буквально борются друг с другом вместо того, чтобы работать вместе.

Чтобы обучить пациента нормальному брюшному дыханию, рекомендуют поступать следующим образом: глубоко выдыхать, положив одну руку на грудь, а другую — на живот (см. рис. 20.15, б). Брюшному дыханию обучиться легче, если удерживать грудную клетку скорее спавшейся, чем расширенной (см. рис. 20.15, г), и сосредоточиться на дыхании за счет попеременного сокращения диафрагмы и мышц живота (позволяя животу выпячиваться во время вдоха и втягиваться во время выдоха), не расширяя верхнюю часть грудной клетки или не поднимая грудину. Когда пациент освоит свободное брюшное дыхание, его обучают координации реберного и брюшного дыхания во время вдоха (см. рис. 20.15, г) и выдоха (см. рис. 20.15, б). В результате грудная клетка и живот работают скоординированно как на вдохе, так и на выдохе. Следует помнить, что и во время вдоха и выдоха кисти рук должны двигаться вместе, вверх и вниз. Позиционная обратная связь из кистей очень помогает больному, обучающемуся этому способу координации дыхания.

Практиковаться в координированном дыхании нужно ежедневно с определенными интервалами, находясь в уединении. Каждый цикл дыхания заключается в следующем: вдох на четыре счета — выдох на четыре счета — пауза — упражнение «удержание — расслабление» на четыре счета; это улучшает регуляцию и обеспечивает соответствующий ритм. В течение всего дня пациент не должен забывать о правильном координированном дыхании.

Научившись правильному дыханию в положении лежа на спине, больной должен научиться правильно дышать в положении сидя и стоя. Лишь некоторым больным удается освоить координированное дыхание сразу в положении сидя. Больной сидит на стуле с плоским сиденьем (см. рис. 20.16), несколько сдвигает таз вперед и вниз (увеличивая поясничный лордоз) и медленно и глубоко дышит. В этом положении таза передняя часть грудной клетки отделяется от лонного сочленения, облегчая и делая более естественными сокращения диафрагмы и выпячивание живота во время вдоха. Затем таз следует «подтянуть» назад и слегка наклонить туловище вперед во время медленного выдоха, живот втягивается, что повышает внутрибрюшное давление, и снова толкает диафрагму вверх.

Если пациент не в состоянии понять, в чем состоит суть брюшного дыхания, то верхнюю часть его грудной клетки нужно перетянуть и попросить его выполнить упражнения, изображенные на рис. 20.15, в; при этом брюшное дыхание усилится, и пациент сможет понять, какое движение он должен выполнять. Другой способ обучения диафрагмальному дыханию заключается в том, что больной ложится на живот на твердой поверхности так, чтобы давление массы тела приходилось на грудную клетку, грудное дыхание затруднялось и включалось бы брюшное дыхание.

Врач должен найти средства, чтобы обучить больных координированному дыханию и заставить их понять, что именно так и нужно дышать.

Уменьшение постурального растяжения и растяжения вследствие физической активности

Соответствующие меры медицинского характера должны быть приняты, чтобы снизить чрезмерную нагрузку на дополнительные дыхательные мышцы, возникающую при кашле и чиханье (например, у больных с аллергическим ринитом, бронхитом, воспалением легких, эмфиземой, бронхиальной астмой и синуситом). Тяжелые приступы кашля необходимо контролировать адекватными препаратами. Желательно также научить пациента подавлять кашлевой рефлекс (или избегать его), не откашливаться, а очищать дыхательные пути.

Асимметрия тела. При наклоне в одну сторону оси плечевого пояса вследствие функционального сколиоза на почве неравенства длины нижних конечностей и/или «малого полутаза» создается ситуация, при которой лестничные мышцы постоянно находятся в растянутом состоянии, чтобы обеспечить нормализацию взора при взгляде вперед. Неравенство длины конечностей или разница в размерах половин таза даже на 1 см или меньше может способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Для выявления и коррекции этих асимметрий см. главу 48, раздел 14) данного тома и главу 4 тома 2.

Биомеханика тела. Пациент не должен переносить тяжелые предметы, поднимать их на вытянутых вперед выпрямленных руках, волочить, толкать или дергать. Какой бы мощный двигательный акт ни был предпринят, следует сознательно снижать напряжение шейных мышц, обусловленное подниманием плеч и сгибанием головы вперед. Растяжение лестничных мышц вследствие повышения давления внутри брюшной полости, возникающее при закрывании голосовой щели, поднятии тяжестей или акте дефекации, может уменьшить, если часто дышать через рот и низводить плечи, что сдерживает сокращение лестничных мышц.

Когда больной поворачивается в постели, он должен повернуть голову, не поднимая ее и не отрывая от подушки.

Если пациенту с активными миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах назначен курс физических упражнений для освобождения от активных миофасциальных триггерных точек, находящихся в большой грудной и подключичной мышцах (см. рис. 42.9), начинать выполнять эти упражнения нужно в положении с высоко поднятыми руками и избегать положения с опушенными руками до тех пор, пока лестничные мышцы не освободятся от симптомов проявления миофасциальных триггерных точек.

Растяжение лестничных мышц вследствие нарушения осанки (постуральное растяжение). Нижний край широкой оправы очков может перекрывать линию взора во время письма или чтения, когда голова вынужденно удерживается в уравновешенном разгибательном положении. Если подобное происходит, субъект вынужден наклонять голову кпереди и вниз, чтобы четко видеть текст. Это вызывает постоянное укорочение передних мышц шеи и способствует растяжению задних мышц шеи. Коррекция такого положения головы показана на рис. 16.4.

Лечение активных миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах у больных, страдающих односторонним нарушением слуха, затруднено, поскольку они вынуждены постоянно поворачивать голову, чтобы «хорошо слышащее ухо» было обращено в сторону собеседника. В подобных случаях рекомендуется поворачивать все тело, а не только голову и предпринимать меры для улучшения слуха (т. е. приобрести слуховой аппарат, если это возможно).

Рабочее место и освещение. Больной с длительно существующими миофасциальными триггерными точками должен так организовать свое рабочее место и место для отдыха, чтобы разгружать локтевые суставы, особенно на стороне пораженных лестничных мышц: во время сидения, чтения, письменной работы, шитья на швейной машинке, при вождении автомобиля во время путешествия или во время длительного телефонного разговора. Телефонную трубку нужно удерживать в руке со стороны неповрежденных лестничных мышц, иногда, особенно во время продолжительного разговора, перекладывая ее в другую руку (но не поднося к другому уху). Диктофон или наушники помогут разрешить эту проблему. Не рекомендуется удерживать телефонную трубку плечом.

Источник света во время чтения должен находиться над головой пациента, но не со стороны пораженной мышцы шеи, чтобы не поворачивать голову в этом направлении. Прикроватная лампа или бра должны располагаться в головном конце кровати и прикрепляться в любом месте над головой; этот фактор может иметь решающее значение для выздоровления пациента.

Подъем кровати. Наклон головного конца рамы кровати не позволяет грудной клетке съезжать набок по ночам и создает слабое постоянное вытяжение лестничных мышц, способствует устранению судорожного стеснения мышц шеи при укорочении их (что усиливает активность миофасциальных триггерных точек в любой мышце) и в данном случае может препятствовать венозному и лимфатическому кровотоку, что подтверждается отечностью кисти по утрам. Зачастую от миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах нельзя освободиться надолго, если не поднять головной конец кровати.

Приподнять головной конец кровати на 8–9 см можно, если под ножки кровати подложить блоки или телефонные книги. Телефонные книги представляют собой удобное средство регулировки высоты головного конца, поскольку можно варьировать число подкладываемых страниц; кроме того, ножки кровати с них не соскальзывают, как с блоков. Дополнительная коррекция нужна в том случае, если под ножным концом кровати лежит коврик, а под головным — нет.

Зачастую пациенты не приподнимают головной конец кровати, а, желая добиться такого же эффекта, спят на двух подушках, при этом им кажется, что улучшается «дренаж синусов». В результате боль может усиливаться, поскольку подушки приподнимают голову, но шея сгибается, что вызывает укорочение передней лестничной мышцы и усиление проявления миофасциальных триггерных точек.

Постельные подушки. Следует пользоваться только одной мягкой удобной подушкой достаточной толщины, чтобы поддерживать нормальный шейный лордоз. Если пациент спит на «больном» боку, подложенная под голову подушка должна быть достаточно толстой и укладываться между шеей и плечом, чтобы предотвращать боковой наклон головы, способный вызывать постоянное укорочение поврежденных лестничных мышц.

Подушка из вспененной резины непригодна. Колебание головы и шеи на пружинящей подушке усиливает активность миофасциальных триггерных точек лестничных мышц. Больной, страдающий аллергией, может предпочесть подушку именно из вспененной резины, чтобы избежать аллергических приступов, и его следует предостеречь от этой ошибки. Лицам с повышенной чувствительностью мы рекомендуем брать в путешествия «спасительную» домашнюю подушку.

Если пациент лежит на спине, он должен укладывать углы подушки между плечом и щекой на каждой стороне. Это гарантирует, что плечи во время сна будут покоиться на матрасе, а не на подушке, а шейный отдел позвоночника установится вдоль линии грудного его отдела. Кроме того, плечи будут опушены, что позволит избежать укорочения и стеснения лестничных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и верхней части трапециевидной мышцы. Когда подушка положена именно так, голова удерживается по средней линии, что обеспечивает полную релаксацию лестничных мышц с обеих сторон (см. рис. 7.7, а).

Поддержание температуры

При охлаждении тела, особенно во время отдыха, интенсивность периферического кровотока снижается, что может привести к повышенной раздражимости скелетно-мышечной системы. Во время сна поистине незаменимым окажется электрическое одеяло. Им приятно укрыться и днем, отдыхая в кресле или на диване, особенно если в помещении прохладно. Это очень актуально в сырое и холодное время года или в неотапливаемом доме.

Если в спальне дует из окна, свитер с большим воротником или теплый шарф следует обязательно надевать на себя даже на ночь. То же мы рекомендуем делать и во время полетов на самолете.

За 10–15 мин до отхода ко сну на область расположения миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах, по передней поверхности шеи, можно положить грелку-подушку. Однако некоторые пациенты предпочитают нейтральное тепло (близкое к температуре тела), сохраняемое шерстяным шарфом или «детским» одеялом.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Adson AW: Cervical ribs: symptoms, differential diagnosis and indications for section of the insertion of the scalenus anticus muscle. J Jnt Coll Surg 16:546–559, 1951 (p. 548).}

_{2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 557, Fig. 8.7).}

_{3. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7;35–44, 1986.}

_{4. Bardeen CR: The Musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy., Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 388).}

_{5. Ibid. (p. 389).}

_{6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 409, 412, 426).}

_{7. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 947–958).}

_{8. Campbell EJ: Accessory muscles. In: The Respiratory Muscles: Mechanics and Neural Control. Ed. 2. Edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (pp. 181–183, 186).}

_{9. Cherington M, Happer I, Machanic B, et al.: Surgery for thoracic outlet syndrome may be hazardous to your health. Muscle Nerve 9(7):632–634, 1986.}

_{10. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (Fig. 6-17).}

_{11. Ibid. (pp. 463, 521).}

_{12. Ibid. (Fig. 6-15).}

_{13. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 576, 594).}

_{14. Ibid. (Fig. 524).}

_{15. Ibid. (Fig. 233).}

_{16. Dawson DM, Hallett M, Millender LH: Entrapment Neuropathies. Little, Brown & Co, Boston, 1983 (pp. 103, 171).}

_{17. De Troyer A: Actions of the respiratory muscles or how the chest wall moves in upright man. Bull Eur Physiopathol Respir 20(5):409–413, 1984.}

_{18. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 511).}

_{19. Ibid. (pp. 479–480).}

_{20. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 308–310, Figs. 39, 40).}

_{21. Ibid. (Fig. 4).}

_{22. Frankel SA, Hirata I Jr.: The scalenus anticus syndrome and competitive swimming. JAMA 215:1796–1798, 1971.}

_{23. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{24. Goodridge JP, Kuchera WA Muscle energy treatment techniques for specific areas. Chapter 54. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 697–761).}

_{25. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 124, 146, 147).}

_{26. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{27. Hong CZ, Simons DG: Response to treatment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 1(1):89-131, 1993.}

_{28. Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9:157—64, 1989.}

_{29. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 76).}

_{30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 317, 343).}

_{31. Komanetsky RM, Novak CB, Mackinnon SE, et al.: Somatosensory evoked potentials fail to diagnose thoracic outlet syndrome. J Hand Surg 21(4):662–666, 1996.}

_{32. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (pp. 104, 105).}

_{33. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 24; p. 196, Fig. 6.91; 197, 244, 245).}

_{34. Lindgren KA Thoracic outlet syndrome with special reference to the first rib. Annates Chirurgiae et Gynaecologiae 82(4):218–230, 1993.}

_{35. Lindgren KA Reasons for failures in the surgical treatment of thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve 15: 1484–1486, 1995.}

_{36. Lindgren KA Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year followup. Arch Phys Med Rehabil 78:373–378, 1997.}

_{37. Lindgren KA, Leino E: Subluxation of the first rib: a possible thoracic outlet syndrome mechanism. Arch Phys Med Rehabil 69(9):692–695, 1988.}

_{38. Lindgren KA, Manninen H, Rytkdnen H: Thoracic outlet syndrome — a functional disturbance of the thoracic upper aperture? Muscle Nerve 18:526–530, 1995.}

_{39. Lindgren KA, Manninen H, Rytkonen H: Thoracic outlet syndrome [a reply). Muscle Nerve 19:254–256, 1996. (Letter)}

_{40. Long C: Myofascial pain syndromes: part 2 — syndromes of the head, neck and shoulder girdle. Henry Ford Hosp Med Bull 4:22–28, 1956.}

_{41. Mackinnon SE, Patterson GA, Novak CB: Thoracic outlet syndrome: a current overview. Semin Thorac Cardiovasc Surg 8(2):176–182, 1996.}

_{42. Mailis A, Papagapiou M, Vanderlinden RG, et al.: Thoracic outlet syndrome after motor vehicle accidents in a Canadian pain clinic population. Clin J Pain 11(4):316–324, 1995.}

_{43. Makhoul RG, Machleder HI: Developmental anomalies at the thoracic outlet: an analysis of 200 consecutive cases. J Vase Surg 16(4):534–542, 1992.}

_{44. Maloney M: Personal communication, 1993.}

_{45. McDonough JT Jr: Stedman’s Concise Medical Dictionary. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994 (p. 995).}

_{46. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy, Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (p. 191).}

_{47. Nafifziger HC, Grant WT; Neuritis of the brachial plexus mechanical in origin. The scalenus syndrome. Surg Gynecol Obstet 67:722–730, 1938.}

_{48. Nielsen AJ: Personal communication, 1980.}

_{49. Novak CB: Conservative management of thoracic outlet syndrome. Sem Thorac Cardiovasc Surg 8(2):201–207, 1996.}

_{50. Ochsner A, Gage M, DeBakey M: Scalenus anticus (Naffziger) syndrome. Am J Surg 28:669–695, 1935.}

_{51. Passero S, Paradiso C, Giannini F, et al.: Diagnosis of thoracic outlet syndrome. Relative value of electrophysiological studies. Acta Neurologica Scand 90(3):179–185, 1994.}

_{52. Poole GV, Thomae KR: Thoracic outlet syndrome reconsidered. Am Surg 62(4):287–291, 1996.}

_{53. Popelianskii II, Kipervas IP: [On the clinical basis of infiltration and operative treatment of patients with scalenus anticus syndrome], Vopr-Neirokhir 32(2): 22–25, 1968.}

_{54. Rachlin ES: Injection of Specific Trigger Points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia, Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360.}

_{55. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 233, 258).}

_{56. Rayan GM, Jensen C: Thoracic outlet syndrome: provocative examination maneuvers in a typical population. J Shoulder Elbow Surg 4(2):113–117, 1995.}

_{57. Roos DB: Pathophysiology of congenital anomalies in thoracic outlet syndrome. Acta ChirBelg 79(5):353–361, 1980.}

_{58. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981.}

_{59. Schnyder H, Rosier KM, Hess CW: (The diagnostic significance of additional electrophysiological studies in suspected neurogenic thoracic outlet syndrome]. Schweizerische Medizinische Wochenschrift. J Suisse Med 124(9):349–356, 1994.}

_{60. Sherman RA: Published treatments of phantom limb pain. Am J Phys Med Rehabil 59:232–244, 1980.}

_{61. Sivertsen B, Christensen JH: Pain relieving effect of scalenotomy. Acta Orthop Scand 48:158–160, 1977.}

_{62. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:5$5— 590, 1955.}

_{63. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al.: Observations on pain produced by injection of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 32:1045–1051, 1953.}

_{64. Sucher BM: Thoracic outlet syndrome-a myofascial variant: Part 1. Pathology and diagnosis. J Am Osteopath Assoc 90(8):686–704, 1990.}

_{65. Sucher BM: Thoracic outlet syndrome-a myofascial variant: Part 2. Treatment. J Am Osteopath Assoc 90(9):810–812, 817–823, 1990.}

_{66. Tardif GS: Myofascial pain syndromes in the diagnosis of thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve 13:362, 1990. (Letter)}

_{67. Thomas GI, Jones TW, Stavney LS, et al.: The middle scalene muscle and its contribution to the thoracic outlet syndrome. Am J Surg 145(5):589–592, 1983.}

_{68. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89–95, 1949.}

_{69. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (pp. 271–272).}

_{70. Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm, treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120:417–422, 1942.}

_{71. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).}

_{72. Walsh MT: Therapist management of thoracic outlet syndrome. J Hand Ther 7(2):131–144, 1994.}

_{73. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (p. 706, Fig. 30).}

_{74. Wyant GM: Chronic pain syndromes and their treatment. II. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216–219, 1979 (Patients 1 and 2).}

_{75. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Co, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).}

Глава 21 Надостная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Эта мышца часто играет главную роль при постановке диагнозов, относящихся к манжетке ротаторов плеча. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек надостной мышцы ощущается как глубокая, продолжительная, тупая боль, распространяющаяся в среднюю дельтовидную область плеча и вниз по верхней конечности. Она может концентрироваться на уровне наружного надмыщелка плечевой кости и реже иррадиировать в лучезапястный сустав Анатомические прикрепления надостной мышцы располагаются в надостной ямке с медиальной стороны лопатки и на большом бугорке головки плечевой кости с латеральной стороны. Функция надостной мышцы состоит в том, чтобы удерживать головку плечевой кости в суставной ямке и стабилизировать ее внутри полости сустава во время функционирования верхней конечности; она также отводит плечо. Функциональная единица включает среднюю часть дельтовидной мышцы, верхнюю часть трапециевидной мышцы (синергисты при отведении руки) и три мышцы, входящие в единый комплекс манжетки ротаторов для стабилизации головки плечевой кости. Симптомы главным образом характеризуются отраженной болью, усиливающейся при форсированном отведении руки в плечевом суставе и при пассивном растягивании, когда рука отведена полностью. Пациенты жалуются на невозможность поднять руку выше уровня плеча и могут по ночам ощущать боль, из-за которой нарушается сон. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, по всей вероятности, являются результатом переноски тяжестей в опущенной вдоль туловища руке или работы с высоко поднятыми (т. е. выше уровня плечевого сустава) руками. При обследовании больного выявляют снижение объема подвижности в плечевом суставе. Исследование миофасциальной триггерной точки проводят при помощи пальпации. Если ТТ находится в средней части мышцы, она легко обнаруживается по очаговой болезненности при поверхностной пальпации. Если же болезненная зона проявления миофасциальных триггерных точек расположена в непосредственной близости к акромиону лопатки, то она залегает настолько глубоко в тканях, что при сильной пальпации выявляется лишь минимальная болезненность. Область прикрепления сухожилия надостной мышцы находится на головке плечевой кости и также может быть очень болезненной. Дифференциальная диагностика проводится между разрывом манжетки ротаторов плеча, воспалением поддельтовидной и подакромиальной синовиальных сумок, радикулопатией С₅—С₆ и другими родственными миофасциальными болевыми триггерно-точечными синдромами плечевого пояса. Освобождение от миофасциальных триггерных точек основывается на охлаждении и растягивании надостной мышцы в положении больного сидя при заведении пораженной верхней конечности за спину больного. Затем во время распыления хладагента или обработки пакетом со льдом от медиальной стороны в латеральную, над мышечными волокнами и зоной отраженной боли врач максимально расслабляет мышцу. Обкалывание миофасциальной триггерной точки выполняют в положении больного лежа на здоровом боку, а иглу направляют в одну из трех областей очаговой болезненности: в миофасциальные триггерные точки средней части мышечных волокон надостной мышцы, в область сухожильно-мышечного перехода и глубоко— в наружную часть надостной ямки или в область терминального прикрепления суставной капсулы плечевого сустава, под акромионом лопатки. Корригирующие действия заключаются в том, чтобы избегать перегрузки мышцы и выполнять физические упражнения для растягивания надостной мышцы в положении сидя под струями теплого душа.

Рис. 21.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена точками красного цвета), исходящей из триггерных точек (X) в правой надостной мышце и ее сухожилия:

_{а — медиальный знак X представляет собой месторасположение триггерной точки почти в середине мышцы. Латеральным знаком X отмечено месторасположение триггерно-точечной области в зоне сухожильно-мышечного перехода;}

_{б — болезненная область, расположенная в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы к капсуле плечевого сустава.}

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце, вызывают глубокую, продолжительную, тупую боль в плечевом суставе, которая концентрируется в дельтовидной области. Такая боль часто спускается вниз по руке, достигает предплечья и иногда фокусируется строго над латеральным надмыщелком плечевой кости (см. рис. 21.1) [48]. Этот надмыщелковый компонент отличает миофасциальные триггерные точки надостной мышцы от тех, что расположены в подостной мышце, которые не отражают боль в локтевой сустав [48, 51]. Реже боль из надостной мышцы отражается в лучезапястный сустав. Болезненность и тупая боль, проецирующиеся в область средней части дельтовидной мышцы, могут быть ошибочно приняты за воспаление поддельтовидной синовиальной сумки.

Другие авторы характеризуют боль, отраженную из надостной мышцы как направленную в сторону или внутрь плечевого сустава [6, 26, 27, 30] и по наружной поверхности верхней конечности [6, 25, 26], от лопатки до средней трети плечевой кости [28].

Экспериментальное введение в здоровую надостную мышцу 6 % гипертонического раствора поваренной соли вызывало отраженную боль, иррадиирующую в плечевой сустав [3] испытуемых), в верхнюю часть спины (2 испытуемых) и в локтевой сустав (1 испытуемый) [46].

Рис. 21.2. Прикрепления надостной мышцы (красный цвет). Другие мышцы-ротаторы иссечены, чтобы лучше показать точки их прикрепления.

_{а — вид сверху: показано взаимоотношение точки прикрепления надостной мышцы к плечевой кости к местам прикрепления других трех мышц — ротаторов плеча;}

_{б — вид снизу: становится очевидно, почему в подобном случае требуется длинная игла, чтобы достичь глубины области триггерно-точечной области, проходя через вышележащую трапециевидную мышцу, если представить себе расположение точек прикрепления трапециевидной мышцы к поверхностной области ближайших костей, т. е. к ключице, акромиону и ости лопатки.}

Надостная мышца отходит от медиальных ²/₃ надостной ямки лопатки [3а] и прикрепляется латерально к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости (см. рис. 21.2). На рис. 21.2, а представлены точки прикрепления трех других мышц, которые формируют манжетку ротаторов плеча. Эти мышцы можно также видеть на фронтальном срезе плечевого сустава [10].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Надостная мышца показана сзади [8, 11, 36, 45], сверху [2], во фронтальной плоскости [47], сбоку [3, 37]. На продольном анатомическом срезе мышцы на уровне плечевого сустава продемонстрирована ориентация мышечных волокон [14].

Надостная мышца иннервируется надлопаточным нервом (n. suprascapularis), отходящим от верхнего ствола плечевого сплетения, спинномозгового нерва С₅.

Надостная мышца отводит и толкает головку плечевой кости внутрь суставной ямки [7, 8, 297], которая предотвращает смешение головки вниз, когда верхняя конечность свисает вдоль туловища [5, 13]. Она стабилизирует головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при функционировании верхней конечности.

Basmajian и Deluca [5] электромиографически продемонстрировали, что активность надостной мышцы, когда другие мышечные группы в области плечевого сустава не функционируют, предотвращает смешение головки плечевой кости вниз, когда рука, свисающая вдоль туловища, нагружается до полного истощения ее силы грузом массой 7 кг или ее внезапно дергают вниз. Благодаря тому, что суставная ямка и хрящевая губа плечевого сустава расположены под некоторым углом, механизм инклинации становится более эффективным [5, 7].

Главная функция надостной мышцы состоит в том, чтобы способствовать равновесию и кооперации всех мышечных групп, входящих в единый комплекс манжетки ротаторов. Главное клиническое значение этой функции [32] рассматривается в разделе 11 под рубрикой «Нарушение плечелопаточного мышечного равновесия».

ЭМГ-активность надостной мышцы во время отведения руки в плечевом суставе под углом 150° возрастает почти линейно, от положения руки в состоянии покоя до бурной физической активности. ЭМГ-активность при сгибании руки в плечевом суставе первоначально быстро возрастает, затем достигает плато и снова возрастает тогда, когда сгибание достигает 150° [23]. Когда рука согнута или отведена в плечевом суставе до угла 90 % надостная мышца утомляется первой (в течение 1 мин) по сравнению с другими мышцами плеча. Спустя 5 мин изменения в амплитуде и частоте свидетельствовали о нарастающей усталости надостной мышцы [19]. У лиц, которым часто приходится работать поднятыми над головой руками, развивается тендинит [12], что подтверждает легкую ранимость надостной мышцы и склонность к быстрой утомляемости в этом положении.

Ранее специалисты были уверены в том, что надостная мышца намного сильнее дельтовидной мышцы во время первой фазы отведения руки в плечевом суставе, когда она располагается вдоль бока туловища. Однако клинические наблюдения Duchenne [13], ЭМГ-исследования Inman и соавт. [22] и тот факт, что при экспериментально вызванном параличе надостной мышцы лишь снижаются сила и длительность отведения, говорит об обратном [5]. В настоящее время установлено, что надостная и дельтовидная мышцы работают в едином комплексе при отведении руки в плечевом суставе [5, 23, 29].

Несмотря на то что в Gray’s Anatomy [8] надостной мышце приписывается выполнение слабой наружной ротации руки, специалисты в области ЭМГ не поддержали мнение о функциональной способности этой мышцы к медиальной и латеральной ротации.

Надостная мышца проявляет активность во время ходьбы, когда верхняя конечность совершает маятникообразные движения вперед-назад, но не в конце взмаха. Такая активность надостной мышцы помогает предотвратить нижний вывих головки плечевой кости. Во время взмаха рукой игроком в гольф правая надостная мышца начинает функционировать с умеренной ЭМГ-активностью (около 25 % теста на силу мышцы, выполняемого мануально), которая постепенно снижается до 10 % и менее при проводке мяча. Левая надостная мышца сохраняет умеренную ЭМГ-активность в течение всего акта взмаха правой руки [38] с большей активностью в ранней и поздней фазах проводки мяча.

Электромиографически показано, что средняя часть дельтовидной мышцы, верхняя часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы являются синергистами надостной мышцы во время отведения руки (две последние действуют на лопатку): эти мышцы проявляют также разную степень активности при сгибании в плечевом суставе [23]. Нижняя часть трапециевидной мышцы и передняя зубчатая мышца также рассматриваются как ротаторы лопатки во время подъема руки. Остальные три мышцы манжетки ротаторов плеча: полостная, малая круглая и подлопаточная мышцы — также помогают надостной мышце в точной фиксации или стабилизации головки плечевой кости в суставной ямке во время отведения руки [41]. Duchenne сообщил, что передняя зубчатая мышца является главным партнером надостной мышцы в стабилизации лопатки при отведении руки [13].

Широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и нижние волокна большой грудной мышцы могут действовать как антагонисты надостной мышцы.

Пациенты предъявляют жалобы главным образом на сильную отраженную боль, возникающую во время отведения руки в плечевом суставе, и тупую, глубокую боль, беспокоящую пациента даже в состоянии покоя. Миофасциальные триггерные точки, находящиеся только в надостной мышце, редко вызывают сильную, нарушающую ночной сон боль, хотя некоторые авторы отмечали тугоподвижность плечевого сустава [28] и тупую, продолжительную боль по ночам [26, 28], возникавшие именно вследствие поражения надостной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, ответственные за ноющую, тупую боль, за боль, возникающую в покое или при движениях в плечевом суставе, не вызывают жестокой боли при минимальной дуге подвижности в этом суставе.

Некоторые больные жалуются на щелчки или потрескивание в области плечевого сустава, которые могут исчезать после инактивации миофасциальных триггерных точек в надостной мышце, вызвавших их. Напряжение надостной мышцы, обусловленное активностью триггерных точек, вероятно, мешает нормальному скольжению головки плечевой кости в суставной ямке — механизм, который подробно описан Gailliet [7].

Когда поражается надостная мышца на доминантной стороне, появляются затруднения при расчесывании волос, во время чистки зубов или бритья, а также ограничивается подвижность в плечевом суставе, что негативно сказывается на спортивных занятиях, требующих подъемов верхней конечности (например, игра в теннис). Если миофасциальные триггерные точки располагаются в мышце на недоминантной стороне, больной может не знать об умеренном ограничении своих физических возможностей, так как доминантная верхняя конечность обычно компенсирует возникший недостаток.

Миофасциальные триггерные точки в надостной мышце могут активироваться во время переноски громоздких, тяжелых вещей, например чемоданов, портфелей или ящиков, когда опущенные вниз руки несколько отведены в стороны, или при длительных прогулках с большой собакой, которая тянет поводок. Миофасциальные триггерные точки могут также активироваться во время подъема чего-либо на уровне плечевых суставов или выше в положении отведения и разгибания руки, а также при длительной работе поднятыми вверх руками (например, малярные работы) [17].

Sola и соавт. считали надостную мышцу наименее часто повреждаемой мышцей из всей мускулатуры плечевого пояса как пациентов, страдающих болью в плече [43], так и здоровых взрослых людей [44]. По нашим данным, надостная мышца редко повреждается изолированно, но всегда в сочетании с полостной мышцей или верхней частью трапециевидной мышцы, чрезвычайно подверженных появлению в них миофасциальных триггерных точек.

Обязательно нужно определить объем подвижности плечевого сустава. Выполнить полностью обхватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) не удается из-за наличия в надостной мышце миофасциальных триггерных точек. Подняв руку, больной не в состоянии удерживать ее полностью отведенной, потому что это вызывает сокращение надостной мышцы в ее укороченном состоянии и сдавливает область энтезопатии в месте прикрепления мышцы к плечевой кости. В положении лежа на спине пациенту с миофасциальными ТТ в надостной мышце легче выполнить обхватывающий круговой тест, поскольку мышце не приходится поднимать груз, равный массе всей верхней конечности.

Обследующий врач должен четко отметить, когда и где возникает боль. Миофасциальные триггерные точки надостной мышцы могут вызывать боль в состоянии покоя или во время любого движения, особенно при отведении рук в плечевом суставе. Если же боль возникает при минимальной дуге подвижности, следует провести оценку мышц и возможное повреждение манжетки ротаторов плеча.

Помимо исследования подвижности лопатки, врач обязан оценить дополнительную подвижность (суставная игра) в плечевом, акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах. Суставная игра этих суставов подробно описана Mennell [33], она необходима для обеспечения полного объема подвижности верхней конечности в плечевом суставе. Целесообразно обследовать также локтевой сустав, так как надостная мышца часто отражает боль в этот район.

Нередко у больных с миофасциальными триггерными точками в надостной мышце слышится пощелкивание в плечевом суставе во время движений руки. Это пощелкивание можно также ощутить при пальпации, если в движение вовлекаются пораженные волокна надостной мышцы. Посте инактивации миофасциальных триггерных точек надостной мышцы симптомы заболевания исчезают. Механизм появления звуковых феноменов в плечевом суставе остается неизвестным, но вполне вероятно, что они могут быть следствием энтезопатии.

Точка прикрепления сухожилия надостной мышцы к плечевой кости наиболее легко прощупывается, если кисть обследуемой руки поместить за спину на уровне поясницы, чтобы ротировать руку внутрь и направить сухожилие пол акромион лопатки.

При пальпации часто выявляется выраженная болезненность пол дельтовидной мышцей, в зоне прикрепления надостной мышцы, особенно у лиц, чья профессиональная деятельность предполагает значительную перегрузку верхней конечности в состоянии ее отведения. Тендинит на почве дегенерации надостной мышцы часто выявляется у пожилых сварщиков [19]. Представители этой профессии весьма склонны к появлению боли в плечевом суставе [20]. Один из авторов данного «Руководства» (D. G. S.) наблюдал раннее отложение кальция в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы, которое устранялось после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце. Michele и соавт. [34] также обратили внимание на отложение кальция в зоне глубокой болезненности в месторасположении этой мышцы. Такие отложения могут быть свидетельством хронического растяжения сухожилия, вызываемого напряжением мышцы вследствие существования в волокнах полостной мышцы миофасциальной триггерной точки. Место прикрепления сухожилия полостной мышцы представляет собой относительно лишенную сосудов зону, что обусловливает повышенную уязвимость мышцы и возросший риск развития энтезопатии; при этом не следует забывать, что в напряженной мышце ухудшается кровообращение, вызывая в итоге ишемическую гипоксию [18].

Рис. 21.3. Пальцевое надавливание на внутреннюю триггерно-точечную область надостной мышцы. Достаточно сильное надавливание на триггерную точку вызывает боль, распознаваемую пациентом.

Больной усаживается комфортно или укладывается на здоровый бок. Пораженную руку он прочно прижимает к телу и расслабляется. Если миофасциальные ТТ активны, руке можно придать положение, как при растягивании (см. «Охлаждение и растягивание надостной мышцы»). Последняя должна прощупываться через трапециевидную мышцу. Месторасположение триггерной точки, расположенной в средней части мышцы, и латеральная триггерно-точечная зона показаны на рис. 21.1, а. Другие авторы также идентифицировали латеральные [49] и медиальные [26] области болезненности, ассоциируемые с миофасциальными триггерными точками, расположенными в надостной мышце. Обе зоны болезненности располагаются в надостной ямке лопатки, под относительно толстой частью трапециевидной мышцы. Поэтому вызвать локальную судорожную реакцию надостной мышцы при помощи пальпации не удается, не всегда она ощущается и при проникновении в миофасциальную триггерную точку кончика иглы. Миофасциальная триггерная точка, расположенная в средней части мышцы, обнаруживается поверхностной пальпацией (см. рис. 21.3), над остью лопатки в нескольких сантиметрах (2,5–3,5 см) латеральнее позвоночного края лопатки в средней части мышечных волокон. Болезненность, обусловливаемая миофасциальной триггерной точкой, локализующаяся в средней части надостной ямки, может вызываться либо центральной миофасциальной ТТ (средняя порция некоторых волокон проходит здесь на половину толщи мышцы), либо миофасциальной ТТ в месте прикрепления мышцы, которая может располагаться в любом месте надостной ямки, поскольку волокна надостной мышцы прикрепляются в области медиальных ²/₃ этой ямки [3а]. В средней части этой глубоко заложенной мышцы центральные ТТ и ТТ в месте прикрепления мышцы трудно дифференцировать при помощи пальпации. Латеральная зона локальной болезненности пальпируется в пространстве между остью лопатки и ключицей, как раз в области акромиона лопатки. Эта болезненность, по-видимому, представляет собой проявление энтезопатии в зоне сухожильно-мышечного перехода, вторичной по отношению к увеличенному мышечному напряжению, источником которого служат центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце.

Интенсивность и распространенность отраженной боли, вызываемой прокалыванием миофасциальных триггерных точек в боковой области надостной мышцы, обычно значительно превосходят легкую болезненность в ответ на глубокую пальпацию, что, вероятно, объясняется глубоким залеганием мышцы.

Третий болезненный участок может располагаться в области прикрепления сухожилия к головке плечевой кости, где сухожилие мышцы прикрепляется к капсуле сустава при формировании под акромионом части манжетки ротаторов плеча (см. рис. 21.1, б). Эта болезненная зона соответствует слабо васкуляризованному участку, о котором писал Hagberg [18] и который является особенно ранимым в ответ на постоянное или повторное перенапряжение мышц, составляющих манжетку ротаторов. Когда локальная гипоксия становится исключительно тяжелой и продолжительной, возможно местное отложение кальция.

Ущемления/сдавления нервов и сосудов вследствие активности миофасциальных триггерных точек надостной мышцы лопатки не наблюдается.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо принимать во внимание артрит шейного отдела позвоночника или шпору в области расположения нервного корешка и его раздражения [26], радикулопатию на уровне С₅—С₆ [42] и повреждения плечевого сплетения.

Если источник боли имеет неврологический характер, появляются ЭМГ-свидетельства денервации (положительные острые волны и фибрилляционные потенциалы) мышц, иннервируемых поврежденными нервами. Если в мышце находятся только миофасциальные триггерные точки, признаков денервации в ней не обнаруживают, а ЭМГ-свидетельство мышечного сдавления нерва выявляется в мышце, расположенной дистально от мышцы, вызвавшей сдавление. Кроме того, болезненность в области прикрепления сухожильной части манжетки ротаторов плеча (капсулы) книзу от акромиона лопатки может быть следствием воспаления поддельтовидной синовиальной сумки (бурсит), разрыва манжетки ротаторов и присутствия миофасциальных триггерных точек в надостной мышце. Вместе с тем только миофасциальные триггерные точки вызывают очаговую болезненность в средней порции надостной мышцы. Заболевания манжетки ротаторов плеча, включая и ее разрывы, подробнее рассматриваются ниже.

Немногочисленным больным, страдающим болью в плечевом суставе, показано хирургическое вмешательство для избавления от сдавления надлопаточного нерва в углублении в надлопаточной области. Эти больные легко выявляются при помощи электромиографического исследования. При этом следует заметить, что хирурги сходятся во мнении о целесообразности консервативного лечения, предпринимаемого до операции, особенно в легких случаях. У больных с ущемлением нервов могут также присутствовать миофасциальные триггерные точки, играющие роль в возникновении и прогрессировании боли в плечевом суставе. Однако вопрос о хирургическом вмешательстве на надлопаточной связке не должен рассматриваться, если нет положительных электромиографических свидетельств. В подобных случаях магнитно-ядерная томография помогает поставить точный диагноз сдавления надлопаточного нерва у пациентов с болью в плечевом суставе не ясного происхождения благодаря наличию периневральной массы и атрофии надостной мускулатуры [15].

_{Post и Mayer [39] сообщили о 10 случаях (0,4 %) сдавления надлопаточного нерва среди 2520 пациентов, страдавших болью в плечевом суставе. У одного больного выявлена саркома, а у остальных были выполнены хирургические вмешательства. У 6 из 10 пациентов боль распространялась в шею и верхнюю конечность и не походила на боль вследствие повреждения надлопаточного нерва на уровне лопатки. Только у 2 больных выявили наличие атрофии надостной и подостной мышц, у 6 больных первоначальные данные ЭМГ-исследования были отрицательными, но при использовании для исследования времени проводимости по надлопаточному нерву коаксиальной иглы у всех были получены положительные результаты. Во время выполнения операции надлопаточная связка была рассечена скальпелем. Только 4 пациента полностью избавились от боли; у 4 больных прекратились жалобы на предоперационную боль, но еще ощущалась боль неопределенного происхождения в плечевом суставе, а у одного больного сохранилась остаточная боль на почве двустороннего тендинита обеих двуглавых мышц плеча. Хотя у всех этих больных диагностировали выраженное сдавление нервов, очевидно, что оно не было единственным источником боли в плечевом суставе. Вполне вероятно, что именно миофасциальные триггерные точки служили причиной выраженной необъяснимой боли, но этот вопрос не рассматривался. Необходимо достаточно глубокое изучение роли миофасциальных триггерных точек у пациентов с болями в плечевом суставе до хирургического вмешательства и после него.}

_{Другой пример, показывающий важность определения сдавления надлопаточного нерва, представлен Hadley и соавт. [16].}

Повреждения манжетки ротаторов плеча

Два хирурга-ортопеда тщательно проанализировали результаты артроскопического обследования под наркозом 123 больных с болью в плечевых суставах, чтобы лучше понять природу повреждения манжетки ротаторов плеча [1]. Несмотря на клинико-хирургическое обследование в сочетании с артроскопией плечевого сустава, 55 % больных остались с «невыясненным диагнозом». Синдром сдавления был выявлен у 32 % пациентов, несмотря на то, что только у 16 % больных обнаружили утолщение и фиброзные изменения с воспалительным процессом в плечевой области (или без него). Не было показано, что служило подтверждением диагноза у оставшихся 16 % пациентов. Воспалительные изменения, которые чаще всего поражают надостную мышцу, без утолщения, фиброза или разрыва наблюдали у 6 % больных. (Это напоминало энтезопазию, развивавшуюся вторично в ответ на существование миофасциальных триггерных точек, однако ТТ не были включены в протокол исследования.) Можно только удивляться, как много пациентов, которым диагноз поставлен нечетко или не поставлен вовсе, страдали от боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Авторы, знакомые с проблемой миофасциальных триггерных точек, полагают, что именно они чаще всего служат причиной возникновения боли в плечевых суставах [6, 50]. К сожалению, распознавание миофасциальных триггерных точек при помощи глубокой и поверхностной пальпации требует мастерства, накапливаемого только в ходе многолетней профессиональной практики.

Ни заболевание манжетки ротаторов плеча, ни синдром сдавления или ущемления в том смысле, в каком эти термины обычно используются, не являются специфическими и удовлетворяющими диагнозами. Однако разрыв манжетки ротаторов с высокой точностью диагностируется при помощи магнитно-ядерной томографии [12, 35]. Ультразвуковое исследование применимо для постановки диагноза значительных разрывов манжетки ротаторов, но менее весомо при исследовании единичных и малых по объему поражений манжетки ротаторов и малоинформативно в оценке тендинита [12]. У больных, получавших консервативное лечение, отмечали продолжительное улучшение в течение 18 мес наблюдения, если разрыв манжетки ротаторов плеча был менее 1 см², заболевание длилось менее одного года до начала лечения и не сопровождалось значительным функциональным первичным нарушением [4]. Эти больные должны реагировать на инактивацию соответствующих миофасциальных триггерных точек (без применения растягивания), особенно если роль миофасциальных триггерных точек в перегрузке и последующем разрыве манжетки велика. К сожалению, контролируемых научных исследований, посвященных вкладу миофасциальных триггерных точек в повреждение манжетки ротаторов плеча, не проводилось. Своевременное выявление и лечение миофасциально-триггерно-точечного компонента должно оказать неоценимую помощь больным и положительно сказаться на бюджете органов здравоохранения.

Нарушение плечелопаточного мышечного равновесия

Подтверждением стабилизирующего эффекта мышц, окружающих плечевой сустав, служит обнаружение у 8 из 123 пациентов с болью в плечевом суставе, находящихся под анестезией, нестабильных суставов, которые до проведения обезболивания были клинически стабильными [1]. Lippitt и Matsen [32] представили тонкий и хорошо иллюстрированный анализ стабилизации плечевого сустава, основанный на вскрытиях трупов. Ими были установлены несбалансированные мышечные силы, которые вырабатывали общие реактивные силы, приходившиеся на внешнюю сторону головки плечевой кости со стороны суставной впадины лопатки и вызывавшие нестабильность в плечевом суставе, что обусловливало склонность к анатомическому повреждению. Диапазон ошибки является относительно узким для больших углов подъема руки или очень тяжелой нагрузки. Авторы обратили особое внимание на то, что в норме функция плечевого сустава во многом зависит от наличия устойчивого равновесия окружающих его мышц [32].

Как уже говорилось в главе 2, разделе Б данного тома, миофасциальные триггерные точки могут вызывать повышенное мышечное напряжение, нарушение координации и угнетение мышц в одной и той же функциональной единице. Они представляют собой потенциальный источник нарушения устойчивого мышечного равновесия в плечевом суставе.

Наиболее часто встречающимся клиническим симптомом нарушения мышечного равновесия в плечевом суставе является «блокировка» сустава из-за появления сильной боли, когда возникает необходимость выполнить мощный подъем верхней конечности. Эта острая боль стихает, если верхнюю конечность вернуть в нейтральное положение. Такая «блокировка-захват» может повторяться, и устранить ее можно, инактивировав миофасциальные триггерные точки, расположенные в окружающих плечевой сустав мышцах, которые часто вызывают несбалансированное мышечное напряжение, «вынуждающее» головку плечевой кости «ползти по стенке» суставной впадины лопатки, что в свою очередь может вызывать ущемление синовиальной оболочки плечевого сустава. Происходящее таким образом ущемление синовиальной оболочки плечевого сустава может быть продемонстрировано в научном исследовании с использованием видеозаписи ультразвукового изображения во время движения сустава до и после освобождения мышц от миофасциальных триггерных точек, устраняющего боль в плечевом суставе.

Предшествующий диагноз при направлении больного к специалисту по миофасциальным триггерным точкам

Врачи, специализирующиеся на лечении миофасциальных триггерных точек, часто встречаются с пациентами, не получившими адекватной помощи при лечении болезненных плечевых суставов. Такие пациенты часто приходят к специалистам, занимающимся миофасциальными триггерными точками, вовсе без диагноза или с каким-нибудь общеизвестным диагнозом, о чем мы будем говорить несколько позже. Проблема же, частично или полностью, зачастую решается устранением из надостной мышцы (или других мышц) миофасциальных триггерных точек. В любом случае главный этап состоит в том, чтобы выявить миофасциальные триггерные точки, которые вызывают у пациента отраженную боль.

Одним из таких часто встречающихся диагнозов является бурсит, иногда выявляемый более тонко как воспаление поддельтовидной или подакромиальной синовиальной сумки. Действительно, миофасциальные триггерные точки отражают болезненность при прикосновении и боль в область этих воспаленных синовиальных сумок плечевого сустава, которая и затрудняет постановку правильного диагноза. Поддельтовидная синовиальная сумка довольно большая и находится под дельтовидной мышцей, непосредственно примыкая к капсуле сустава [9]. Болезненность, возникающая в этой синовиальной сумке, распространяется более диффузно, чем очаговая болезненность, причиной которой служат миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы, которые, кроме того, сопровождаются легко пальпируемыми уплотненными пучками мышечных волокон.

Подакромиальная синовиальная сумка располагается более поверхностно, между глубокой поверхностью акромиона лопатки и сухожилием надостной мышцы, лежащей над суставной капсулой [9]. Воспалительный процесс, называемый бурситом, диагностируют при помощи пальпации болезненной зоны непосредственно под акромионом, когда верхняя конечность находится в спокойном нейтральном положении; при надавливании на точку болезненности боль, ощущаемая пациентом, усиливается в 2 раза. Вместе с тем при пальпации бурсит невозможно дифференцировать от энтезопатии в месте прикрепления надостной мышцы. При воспалении подакромиальной синовиальной сумки диагностическим тестом является репродуцирование такой же локальной боли путем оказания сопротивления при отведении верхней конечности в плечевом суставе под углом 90°. Миофасциальные триггерные точки надостной мышцы также могут служить причиной этого феномена. Оба таких состояния одновременно в области плечевого сустава практически не встречаются. Прикрепление сухожилия надостной мышцы находится в непосредственном контакте с этой сумкой. Энтезопатия (сенсибилизация ноцицепторов) в области прикрепления надостной мышцы вызывается постоянным напряжением мышцы, усиленным присутствием миофасциальных триггерных точек в ее мышечном брюшке, может стать воспалительным энтезитом, который вследствие контакта воспаленного участка с подакромиальной синовиальной сумкой вызывает воспалительные изменения и в ней. Экспериментальное подтверждение такой интерпретации представлено в главе 26, разделе 11 под названием «Замороженное плечо». Если в надостной мышце появляются активные миофасциальные триггерные точки, их нужно безотлагательно устранять. Если присутствуют оба состояния, оба они должны корригироваться, что позволит быстро избавиться от боли в плечевом суставе.

Кроме того, при дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек надостной мышцы не следует забывать о тендините надостной мышцы, «замороженном плече» и плечевом неврите.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Боль в плечевом суставе, возникающая как проявление болевого синдрома надостной мышцы, отличается от продолжительной, тупой боли, отражаемой миофасциальными триггерными точками и проникающей глубоко внутрь самого плечевого сустава; нередко эту боль принимают за проявление артрита плечевого сустава [42].

По нашему опыту, в надостной и полостной мышцах миофасциальные триггерные точки появляются часто, как и в трапециевидной мышце, являющейся составной частью функциональной единицы.

Поскольку дельтовидная мышца располагается в болезненной референтной зоне надостной мышцы, в ней также могут возникать сателлитные триггерные точки.

Если в патологический процесс вовлекается широчайшая мышца спины как антагонист, инактивация ее миофасциальных триггерных точек будет увеличивать абдукцию верхней конечности благодаря освобождению этой приводящей мышцы плеча от напряжения.

Рис. 21.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в правой надостной мышце. Врач устанавливает руку больного в положение внутренней ротации, оказывает давление вниз, захватив проксимальную часть верхней конечности, а затем заводит руку больного за спину. Альтернативный прием растягивания надостной мышцы заключается в том, что руку пациента располагают по передней поверхности тела, а не заводят за спину, однако это альтернативное растягивание не создает внутренней ротации плеча в плечевом суставе. Если подозревают разрыв манжетки ротаторов, надостную мышцу ни в коем случае нельзя растягивать! Освобождения от триггерных точек можно добиться также надавливанием на них, массажем, косвенными способами и обкалыванием (если нельзя растягивать).

Если возникает подозрение на повреждение манжетки ротаторов, производить растягивание надостной мышцы не следует. Лечение может включать способ надавливания на миофасциальную триггерную точку, глубокий массаж уплотненного мышечного пучка, способ «удержания и сокращения» (без подвижности пораженной мышцы), косвенные способы (например, использование принцип Hoover [21], или Jones [24]), или/и обкалывание. Охлаждение с применением хладагента или пакета со льдом может предшествовать любому из этих способов. О них написано в главе 3, разделе 12.

Когда необходимо удлинить мышцу, а дополнительное напряжение не противопоказано, можно использовать охлаждение и растягивание. Пациент находится в положении сидя; предплечье заводят за спину на уровне поясницы (см. рис. 21.4). После нанесения нескольких полос охлаждения руку больного помешают поперек спины, чтобы полностью расслабить мышцы. Для лучшего расслабления в таком удлиняющем мышцу положении больного просят откинуться назад и прижать руку к спинке стула. Струю хладагента распыляют параллельными полосами от центра к периферии, по ходу следования волокон надостной мышцы, через акромион, над дельтовидной мышцей, вниз по руке до локтевого сустава и над предплечьем (см. рис. 21.4). Удерживая шею и голову больного в согнутом положении, наклоненными в противоположную сторону, и обрабатывая хладагентом кожу над верхней частью трапециевидной мышцы, можно освободить ее от напряжения, вызываемого миофасциальной триггерной точкой, так как трапециевидная мышца часто также вовлекается в патологический процесс. Затем обработанный участок обогревают, после чего совершают активные движения мышцы, которая подвергалась процессу лечения.

Если миофасциальные триггерные точки трапециевидной и надостной мышцы являются очень чувствительными и больной не в состоянии завести руку за спину, ее можно расположить поперек грудной клетки. В обоих случаях хладагент распыляют в соответствии с образцом, представленным на рис. 21.4.

Lewit [31] описал и проиллюстрировал способ избавления от мышечного напряжения, вызываемого миофасциальными триггерными точками надостной мышцы, при помощи постизометрической релаксации верхней конечности. Врач удерживает конечность за локоть и располагает ее поперек груди больного, чтобы добиться полного расслабления. При этом больной вдыхает и сокращает мышцу, осторожно прижимая локоть, преодолевая легкое сопротивление со стороны врача. Когда больной совершает медленный выдох и расслабляет мышцу, врач двигает руку поперек груди больного для достижения мышцей дополнительного расслабления. Пациенты могут выполнять эти движения верхней конечностью дома в качестве физических упражнений, способствующих растягиванию мышцы.

Рис. 21.5. Обкалывание чувствительных триггерных точек в правой надостной мышце и сухожилии (больной лежит на левом боку):

_{а — обкалывание латеральной триггерно-точечной области в сухожильно-мышечном переходе (вид сверху);}

_{б — обкалывание срединных мышечных волокон (где располагается центральная триггерная точка, вид сверху).}

_{в — обкалывание точки прикрепления сухожилия надостной мышцы позади акромиона лопатки (вид сзади).}

Миофасциальная триггерная точка средней части надостной мышцы

В положении больного лежа на здоровом боку при помощи пальпации выявляют медиальную (центральную) миофасциальную триггерную точку и выполняют ее обкалывание. Иглу (длиной 3,2–3,8 см) направляют вниз, внутрь костной ямки лопатки, снизу и позади края верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 21.5, б). Если иглу ввести латеральнее миофасциальной триггерной точки, чтобы установить ее под углом медиально, а не вертикально, как это показано на рис. 21.5, б, кончик иглы может неожиданно натолкнуться на активную триггерную точку 2, расположенную в верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.2). При прокалывании этой миофасциальной триггерной точки, расположенной в трапециевидной мышце, возникают видимая локальная судорожная реакция и отраженная боль, распространяющаяся в шею. Постепенное введение иглы на большую глубину, чтобы достичь миофасциальной триггерной точки надостной мышцы и пенетрировать ее, вызывает боль, иррадиирующую в верхнюю конечность. Врач должен прозондировать эту область иглой, чтобы выявить дополнительные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в надостной мышце.

Если обкалывание, за которым следуют растягивание, охлаждение и горячее укутывание, не обеспечивает полного восстановления объема подвижности плечевого сустава, необходимо исследовать на наличие болезненности при прикосновении участок, расположенный медиальнее акромиона лопатки в надостной ямке, в районе сухожильно-мышечного перехода, а также ткани в подакромиальной области.

Латеральная надостная триггерно-точечная область

Если надавливание на четко отграниченную болезненную область в глубоко залегающей латеральной порции надостной мышцы вызывает характерную боль, свойственную надостной мышце, то вполне вероятно, что она является следствием энтезопатии в точке прикрепления мышцы. Болезненность провоцируют надавливанием в глубину надостной ямки лопатки, в пространстве между остью лопатки и ключицей, медиальнее акромиона. Этой области не удается достичь при помощи массажа. Эту болезненность лучше всего устранять обкалыванием болезненной зоны, используя иглу достаточной длины, чтобы достичь ее через лежащую сверху трапециевидную мышцу. Авторы обычно использовали растворы новокаина. Однако, учитывая тот факт, что причиной болезненности на уровне этого сухожильно-мышечного перехода служит стерильная тканевая реакция на пролонгированные перегрузки; обкалывание анальгетиками и кортикостероидными препаратами (с ограничением частоты применения и дозы) может ускорять выздоровление. Мы не рекомендуем использовать стероиды для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в центральной части мышечных волокон надостной мышцы.

У крупных пациентов для обкалывания латеральной триггерно-точечной области может потребоваться игла длиной 5 см, причем вводить ее нужно глубоко внутрь надостной ямки (см. рис. 21.5,а). Очень важно направлять иглу точно в зону глубокой болезненности. Если вводить иглу в каудальном направлении, позади ключицы, слишком медиально в триггерно-точечную область, она может невольно пройти спереди от лопатки и проникнуть в грудную клетку, чего необходимо всячески избегать. При контакте кончика иглы с этой очень чувствительной болезненной зоной отраженная боль распространяется в дельтовидную мышцу и вниз по верхней конечности. Также очень важно инактивировать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в средней части мышечных волокон, ответственные за появление энтезопатии.

Другие авторы также обнаружили, что обкалывание надостной мышцы эффективно инактивирует ее миофасциальные триггерные точки [25–27]. Rachlin [40] показал две точки, через которые можно производить обкалывание миофасциальной ТТ надостной мышцы лопатки.

Подакромиальная триггерно-точечная область

Болезненность под вершиной акромиона лопатки, сохраняющаяся после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в надостной мышце, является, по всей вероятности, проявлением энтезопатии в месте прикрепления мышцы к плечевой кости сухожилием, которое очень часто поражается надостным тендинитом. В подобном случае эффективно обкалывание местноанестезирующими препаратами (см. рис. 21.5, в). После обкалывания целесообразно предпринять пассивное растягивание надостной мышцы с охлаждением аэрозолем (хладагент), а затем использовать горячее укутывание или грелку-подушку.

Следует избегать перегрузки надостной мышцы, прекратив переносить тяжелые и неудобные предметы, носить тяжелый портфель в вытянутой, опушенной вниз руке, а также поднимать тяжелые предметы над головой. Нежелательно также длительное время удерживать надостную мышцу в состоянии сокращения, в положении отведения и сгибания (т. е. удерживая руки в течение нескольких минут высоко поднятыми, чтобы накрутить волосы на бигуди или сделать что-либо высоко поднятыми руками). Иногда нужно опускать верхнюю конечность вниз, что позволит мышцам расслабиться и восстановить кровообращение в ткани.

Больной должен научиться самостоятельно снимать сильное напряжение мышцы в области расположения миофасциальной триггерной точки путем медленного, полного растягивания надостной мышцы, заводя предплечье за спину и вверх, помогая при этом другой рукой (см. рис. 21.4). Такое пассивное растягивание мышцы наиболее эффективно выполнять сидя на стуле под теплым душем, направляя струи воды на больную мышцу. Можно также растягивать мышцу, поместив локоть пораженной руки поперек груди, придерживая ее другой рукой. Lewit [31] хорошо продемонстрировал это расположение больной руки и описал технику постизометрической релаксации, которая может оказаться весьма полезной.

Пациент может воспользоваться способом избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее (см. гл. 3, разд. 12). Теракан (Theracane®) позволяет сделать это самолечение гораздо проще. Лечение становится более эффективным, если надавливание производят в тот момент, когда больная рука расслаблена и удерживается в комфортном приведенном положении. Данный способ позволяет с большей вероятностью избавиться от боли, если на миофасциальные триггерные точки оказывают длительное надавливание, а мышца полностью расслаблена во время скольжения кисти по задней поверхности спины, когда мышечное напряжение снижается.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Adolfsson L, Lysholm J: Arthroscopy for the diagnosis of shoulder pain. lnt Orthop 15(4):275–278, 1991.}

_{2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 383, Fig. 6.35).}

_{3. Ibid. (p. 395, Fig. 6.52).}

_{4. Ibid, (p 391, Fig 6.45).}

_{5. Bartolozzi A, Andreychik D, Ahmad S: Determinants of outcome in the treatment of, rotator cuff disease. Clin Orthop 308.90–97, 1994.}

_{6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (pp. 185, 240–242, 263, 268, 274, 275, 385).}

_{7. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 947–958).}

_{8. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp 149–151, Fig. 122).}

_{9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 523, Fig. 6-46).}

_{10. Ibid. (p. 373).}

_{11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 35).}

_{12. Ibid. (Fig. 524).}

_{13. D’Erme M, De Cupis V, De Maria M, et al.: [Echography, magnetic resonance and double-contrast arthrography of the rotator cuff. A prospective study in 30 patients). Radiol Med (Torino) 86(1–2):72–80, 1993.}

_{14. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. В Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 59–63).}

_{15. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sect. 30).}

_{16. Fritz RC, Helms CA, Steinbach LS. et al.: Suprascapular nerve entrapment: evaluation with MR imaging. Radiology 182(2):437–444, 1992.}

_{17. Hadley MN, Sonntag VK, Pittman HW: Suprascapular nerve entrapment. A summary of seven cases. J Neurosurg 64(6):843–848, 1986.}

_{18. Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):111–121, 1981.}

_{19. Hagberg M: Local shoulder muscular strain-symptoms and disorders. J Human Ergol 11:99-108, 1982.}

_{20. Herberts P, Kadefors R: A study of painful shoulder in welders. Acta Orthop Scand 47(4):381–367, 1976.}

_{21. Herberts P, Kadefors R, Andersson G, Petersen 1: Shoulder pain industry: an epidemiological study on welders. Acta Orthop Scand 52(3):299–306, 1981.}

_{22. Hoover HV: Functional technic. In: Yearbook, Academy of Applied Osteopathy. Carmel, CA, 1958, (pp. 47–51).}

_{23. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. IB, 21).}

_{24. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.}

_{25. Jones LH; Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colorado Springs, 1981.}

_{26. Kellgren JH: A preliminary account of referred pains arising from muscle. Br Med J 1:325–327, 1938 (Case 3).}

_{27. Kelly M: New light on the painful shoulder. Med J Aust /.-488—493, 1942 (Cases 2 and 8, Figs. 2B and 3C).}

_{28. Kelly M: The nature of fibrositis. Ill Multiple lesions and the neural hypothesis. Ann Rheum Dis 5:161–167, 1946 (Case 2).}

_{29. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235–239, 1947 (Table I No. 4).}

_{30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 272).}

_{31. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (P-98).}

_{32. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 203–205).}

_{33. Lippitt S, Matsen F: Mechanisms of glenohumeral joint stability. Clin Orthop Res 291:20–28, 1993.}

_{34. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{35. Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et al.: Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353–1356, 1950 (p. 1355)}

_{36. Morrison DS, Ofstein R: The use of magnetic resonance imaging in the diagnosis of rotator cuff tears. Orthopedics 13(6):633–638, 1990.}

_{37. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).}

_{38. Ibid. (Fig. 45).}

_{39. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.}

_{40. Post M, Mayer J: Suprascapular nerve entrapment: Diagnosis and treatment. Clin Orthop Res 223:126–136, 1987.}

_{41. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360, (pp. 320–322).}

_{42. Rasch PJ: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 7. Lea & Febiger, Philadelphia, 1989 (pp. 127–131).}

_{43. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Tables 1 and 2).}

_{44. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955.}

_{45. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.}

_{46. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 324).}

_{47 Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al: Observations on pain produced by injection of hypertonic sialine into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 32:1045–1051, 1953 (Table 2).}

_{48. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 313).}

_{49. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952}

_{50. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (Fig. 28 Part 1, p. 10).}

_{51. Weed ND: When shoulder pain isn’t bursitis. The myofascial pain syndrome. Postgrad Med 74(3):101–102, 1983.}

_{52. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).}

Глава 22 Подостная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальной триггерной точки в подостной мышце (m.infraspinatus), называемой «болью плечевого сустава», сосредоточивается глубоко в области передней части дельтовидной мышцы и в плечевом суставе, отражаясь вниз по наружной поверхности верхней конечности, вплоть до запястья, и иногда захватывает лучевую сторону кисти. Иногда эта боль может отражаться в подзатылочную и заднюю шейную области. Из триггерноточечной области, расположенной рядом с позвоночным краем лопатки, боль может отражаться над прилежащей ромбовидной мышцей. Анатомия: с медиальной стороны подостная мышца прикрепляется в подостной ямке лопатки, с латеральной— к большому бугорку плечевой кости. Функция подостной мышцы включает стабилизацию головки плечевой кости в суставной впадине лопатки во время движения верхней конечности, однако основная задача мышцы — обеспечивать наружную ротацию верхней конечности в плечевом суставе. Симптомы: отраженная боль во время сна на любом боку, неспособность достать задний карман брюк, застегнуть бюстгальтер на спине и расчесать волосы или почистить зубы. Активация и длительное существования миофасциальных триггерных точек обычно происходят вследствие острой перегрузки мышцы при попытке достать что-либо находящееся сзади или сверху. При обследовании больного выявляют ограничение внутренней и наружной ротации в плечевом суставе, что проявляется в кистеплечевом лопаточном тесте. В ходе исследования миофасциальных триггерных точек определяют их месторасположение: средняя часть мышцы на 1–2 см ниже ости лопатки или иногда более каудально. Дифференциальная диагностика включает сдавление/ущемление надлопаточного нерва, тендинит двуглавой мышцы плеча, радикулопатию на уровне С₅—С₆ и артрит плечевого сустава. Освобождение от миофасциальных триггерных точек подостной мышцы при помощи распыления хладагента и растягивания можно выполнить во время приведения руки к передней поверхности грудной клетки (поперек) или заведения ее за спину; хладагентом (параллельными полосами) обрабатывают наружную поверхность над подостной мышцей, направляясь вниз по верхней конечности по ходу распространения отраженной боли, включая кисть. Отдельные полосы наносят, направляя строго вверх над подзатылочной областью. Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают выполнять в положении больного лежа на здоровом боку, определяя месторасположение миофасциальной триггерной точки между пальпирующими пальцами. За обкалыванием следуют пассивное растягивание, активные движения в плечевом суставе (в полном объеме подвижности) и горячее укутывание обработанного участка тела. Корригирующие действия предусматривают недопущение значительных перегрузок подостной мышцы, улучшение положения больного во время сна, надавливание на миофасциальную триггерную точку самим больным и растягивание мышцы при помощи физических упражнений.

Рис. 22.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и расположение соответствующих триггерных точек (X) в правой подостной мышце. Красным цветом отмечены эссенциальные болевые зоны, точками красного цвета — разлитые болевые зоны.

_{а — месторасположение триггерных точек;}

_{б — локализация болезненности в триггерно-точечной области в зоне сухожильно-мышечного перехода и соответствующее распространение отраженной боли.}

Нами было установлено, что когда пациент ощущает отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, очень глубоко по передней поверхности плеча, главным источником болезненного ощущения служит подостная мышца [46].

В большинстве сообщений о боли, отраженной из подостной мышцы, в качестве основной мишени называют именно переднюю поверхность плеча (см. рис. 22.1, а) [21, 33, 39, 42, 45, 47, 49, 50, 51, 53]. Все 193 пациента, у которых диагностировали отраженную боль, исходящую из полостной мышцы, предъявляли жалобы на болезненность передней поверхности плеча [45]. Боль в плече обычно ощущается в глубине сустава [47]. Эту боль описывают как спускающуюся вниз по передненаружной поверхности руки [21, 24, 30, 33, 39, 45, 47, 49, 51, 53], по наружной поверхности предплечья [33, 39, 42, 45, 47, 51, 52], по лучевой поверхности кисти [30, 33, 39, 42, 47, 51, 53] и иногда иррадиирующую в пальцы [30, 45] или в верхнюю часть задней шейной области (см. рис. 22.1, а). На просьбу врача показать наиболее болезненную зону пациенты прикрывают ладонью переднюю поверхность плеча.

Некоторые авторы выявляли боль по задней поверхности плеча [21, 24], которая, как было обнаружено нами, может также отражаться одновременно из миофасциальных триггерных точек в соседней малой круглой мышце. Bonica и Sola [4] описали продолжительную, тупую боль, отражающуюся в область дельтовидной мышцы. Rachlin [37] придавал особое значение боли по задней поверхности плеча, а также отраженной боли, распространяющейся вдоль позвоночного края лопатки и иррадиирующей в основание шеи, в область расположения мышцы, поднимающей лопатку.

Эти сообщения отличаются друг от друга лишь особенностями распространения и проявления отраженной боли в разлитых болевых зонах. Среди 193 обследованных 46 % ощущали боль в дельтовидной мышце и двуглавой мышце плеча, ни один не жаловался на боль в области локтя; 21 % испытывали боль по лучевой поверхности предплечья; 13 % — по лучевой поверхности кисти и 14 % — в подзатылочной задней шейной области [45]. Три знака «X» на рис. 21.1, а показывают наиболее частую локализацию миофасциальных ТТ в средней порции (зона концевой пластинки) полостной мышцы. Паттерны отраженной боли, исходящей из этих миофасциальных триггерных точек, не различаются между собой.

Иногда зона болезненности, вызванной миофасциальной ТТ, локализуется в непосредственной близости к позвоночному краю лопатки (см. рис. 22.1,б), рядом с сухожильно-мышечным переходом, и тогда боль отражается в соседние межлопаточные ромбовидные мышцы. Этот болевой паттерн очень трудно дифференцировать от такового, возникающего из триггерной точки 4 трапециевидной мышцы (см. рис. 6.3) и напоминающего вторичную энтезопатию в ответ на существование миофасциальных триггерных точек в подостной мышце.

Среди сотен больных, наблюдаемых по поводу миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, отмечен единственный нетипичный болевой паттерн: боль отражалась поверхностно, по передней поверхности грудной клетки. После первоначального обкалывания этой болезненной зоны болевой паттерн трансформировался в типичный для данной мышцы; отраженная из подостной мышцы боль была устранена после дополнительного обкалывания миофасциальных триггерных точек, находившихся в ней [47].

Экспериментальные ЭМГ-исследования показали увеличение возбудимости альфа-мотонейронов в передней части дельтовидной мышцы во время прессовой стимуляции активных миофасциальных триггерных точек, находящихся в подостной мышце, которые отражали боль в переднюю порцию дельтовидной мышцы. Активность двигательной единицы проявляется во время отдыха дельтовидной мышцы, когда отраженная боль вызывалась надавливанием на миофасциальную триггерную точку. Однако пациент не был в состоянии выключить эту активность двигательной единицы через релаксацию, несмотря на то что окружающие мышцы были вне зоны отраженной боли и оставались электрически молчащими [48]. Это поддерживает современные представления о том, что из миофасциальных триггерных точек может исходить не только боль, но и повышенная возбудимость альфамотонейронов.

Отраженная боль, исходящая из подостной мышцы, была экспериментально индуцирована путем обкалывания нормальной мышцы 6 % гипертоническим раствором соли. Боль ощущалась в глубине тканей, на уровне плечевого сустава, как в области вершины, так и по задней наружной поверхности плеча и по передненаружной поверхности верхней конечности [22].

Рис. 22.2. Видимые точки прикрепления подостной мышцы; показано направление мышечных волокон.

Медиально подостная мышца прикрепляется к средним ²/₃ подостной ямки ниже ости лопатки и к соседней фасции. Латерально она прикрепляется к задней поверхности (средняя площадка) большого бугорка плечевой кости [6] (см. рис. 22.2), а сухожилие сзади и спереди вплетается в капсулу плечевого сустава [10].

Верхняя медиальная порция мышцы прикрыта нижней частью трапециевидной мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Подостная мышца показана в дорсальной плоскости, без артерии и нервов [1, 6, 8, 11, 34, 43], с артериями и нервами [9], а также на поперечном сечении [13, 35].

Подостная мышца иннервируется надлопаточным нервом (n.supraseapularis) из верхнего ствола плечевого сплетения, который берет свое начало от спинномозговых нервов С₅—С₆ [6]. Надлопаточный нерв проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой, а затем иннервирует надостную мышцу. Потом он огибает наружный край ости лопатки и иннервирует подостную мышцу. Нерв может подвергаться сдавлению, когда он проходит под поперечной связкой, которая мостиком перекрывает вырезку лопатки, а также там, где он огибает конец ости лопатки [7].

Подостная мышца поворачивает кнаружи верхнюю конечность в плечевом суставе в любом положении верхней конечности [12] и помогает стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при движениях руки [5, 6, 25].

Inman и соавт. [18] показали электромиофафически, что активность подостной мышцы возрастает линейно по мере увеличения отведения верхней конечности в плечевом суставе, а во время сгибания появляются дополнительные пики активности. В хорошо контролируемом исследовании Ito [19] показал, что по сравнению с надостной мышцей подостная мышца обладает относительно низким уровнем активности, которая постепенно и стабильно повышается при одновременном выполнении отведения и сгибания. Единственное исключение составляет заметное, но вариабельное увеличение при 140°, которое обычно достигало только умеренных уровней сокращения мышцы.

Basmajian и De Luca [3] показали, что расположение суставной впадины лопатки под некоторым углом и активность горизонтальных волокон некоторых мышц обеспечивают эффект «вклинения», который предотвращает соскальзывание головки плечевой кости вниз. Они установили, что активность подостной мышцы и задних волокон дельтовидной мышцы предотвращает соскальзывание вниз головки плечевой кости даже при заметной направленной вниз нагрузке на плечевой сустав во время приведения руки к туловищу. Однако в других положениях критической становится дополнительная защита плечевого сустава благодаря активности манжетки ротаторов, включающей и сокращение подостной мышцы [3]. При отведении руки в плечевом суставе многие мышцы оказывают содействие силе отведения и стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки.

Электрическая активность подостной мышцы не упоминается в связи с приведением руки в плечевом суставе, а Duchenne [12] не обнаружил приводящего компонента во время стимуляции мышцы.

В начале взмаха руки во время игры в гольф у «праворуких» игроков правая подостная мышца демонстрирует только 30 % ЭМГ-активности, наблюдаемой во время произвольного максимального сокращения, которая быстро снижается почти до 10 %. Активность левой подостной мышцы достигает пика около 60 % от таковой при максимальном сокращении мышцы во время ранней проводки мяча [36].

Подостная и малая круглая мышцы обладают практически одинаковыми функциями, но имеют разное иннервационное обеспечение. Подостная мышца действует параллельно с круглой малой мышцей и задней частью дельтовидной мышцы при наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе. Она также работает синергично с надостной мышцей и другими мышцами манжетки ротаторов по стабилизации, головки плечевой кости в суставной впадине лопатки во время отведения и сгибания руки [3].

Подлопаточная, большая грудная мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы действуют в роли антагонистов подостной мышцы и задней части дельтовидной мышцы во время ротации верхней конечности.

Мы согласны с другими авторами в том, что, когда миофасциальная боль распространяется на локтевой сустав, наиболее важными мышечными источниками ее служат подостная, надостная мышцы и иногда мышца, поднимающая лопатку [23, 40].

Множество пациентов с миофасциальными триггерными точками, расположенными в подостной мышце, обычно жалуются на то, что они «не могут достать задний карман брюк; не могут застегнуть бюстгальтер на спине; не могут застегнуть сзади юбку или платье; испытывают затруднения, надевая пиджак или пальто; не могут достать рукой до прикроватной тумбочки». Неспособность одновременно повернуть верхнюю конечность внутрь и отвести ее в плечевом суставе свидетельствует о чрезмерной активности подостной мышцы, обусловленной ее миофасциальными триггерными точками. Пациенты также отмечают, что попытки причесать волосы, побриться или почистить зубы вызывают появление резкой боли в плече. Теннисисты жалуются на боли в плече и снижение силы ударов по мячу.

Sola и Williams [42] определили симптомы чрезмерной утомляемости мышц плечевого пояса, снижение силы захвата кистью, потерю подвижности в плечевом суставе и повышенное потоотделение в зоне отраженной боли как проявление активности миофасциальной триггерной точки в подостной мышце.

Отраженная боль (см. рис. 22.1) не позволяет пациенту лежать на больной стороне (иногда даже на спине), потому что грудная клетка своей массой сдавливает и стимулирует миофасциальные триггерные точки, находящиеся в подостной мышце [47]. Когда больной лежит на здоровой стороне, рука, находящаяся вверху, будет свисать кпереди, а болезненное растягивание пораженной подостной мышцы снова будет прерывать сон. Следовательно, больные с очень активными миофасциальными триггерными точками в подостной мышце смогут заснуть только сидя в постели, обложившись подушками, сидя в кресле или на диване всю ночь.

Чаще всего боль в плечевом поясе, сочетанная с гемиплегией, возникает на почве миофасциальных триггерных точек, находящихся в трапециевидной, лестничных, надостной, подостной и подлопаточной мышцах. Если не наблюдается спастичности во время отдыха, миофасциальные триггерные точки этих мышц обычно хорошо реагируют на местное лечение.

Миофасциальные триггерные точки подостной мышцы обычно активируются вследствие какого-либо острого стресса или в результате многочисленных стрессовых перегрузок: например, если возникает необходимость брать что-либо с прикроватной тумбочки, особенно во время острого заболевания, когда мышцы верхней конечности могут оказаться «не в форме»; если для сохранения равновесия, приходится схватиться за что-нибудь сзади, чтобы не упасть; при катании на лыжах, во время опоры на лыжную палку, находящуюся позади корпуса; во время падения назад при опоре на вытянутую руку; при ударе по летящему теннисному мячу; при падении на льду; при мощных толчковых движениях руки на старте лыжного соревнования и т. д. Боль в плече появляется через несколько часов после травмы. В общем пациент может точно установить, что и когда послужило причиной перегрузки мышц верхней конечности.

Подостная мышца в отличие от надостной сильнее активируется при выполнении необычных, резко совершаемых движений, а не при рутинной работе, сопровождающейся длительной перегрузкой подостной мышцы.

Baker [2] установил, что у 20–30 % лиц, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, в полостных мышцах появились активные миофасциальные триггерные точки, вне зависимости от направления силы, которая приходилась на мышцы плеча и, в частности, на подостную мышцу. Это несколько меньше числа миофасциальных триггерных точек, которые развились у этих лиц в надостной мышце.

Рис. 22.3. Кистеплечелопаточный тест, заключающийся в приведении и внутренней ротации проксимального конца верхней конечности в плечевом суставе. Во время выполнения этого активного движения подостная мышца оказывается в состоянии растягивания, а подлопаточная мышца и широчайшая мышца спины — в состоянии укорочения. В таком положении кисти может проявиться некоторое ограничение подвижности. У здоровых индивидов кончики пальцев достигают ости лопатки. Вместе с тем у этого индивида укорочены верхние конечности, что ограничивает подвижность.

Обхватывающий круговой тест является скрининг-тестом для выявления ограничения функции мышц плечевого пояса вследствие существования миофасциальных триггерных точек (подробнее см. гл.18 и рис. 18.2). Кистеплечелопаточный тест (см. рис. 22.3) более специфичен для определения сопротивления подостной мышцы, вызванного миофасциальными триггерными точками.

Для выполнения кистеплечелопаточного теста требуются полное приведение и внутренняя ротация руки в плечевом суставе. При этом, поместив кисть за спину, нужно достать противоположную лопатку. В норме кончики пальцев должны доставать по крайней мере до ости лопатки или дальше (см. рис. 22.3). При выполнении этого теста растягиваются отводящие мышцы и наружные мышцы — вращатели плеча. Если объем подвижности этих мышц (т. е. подостной мышцы) ограничен из-за присутствия миофасциальных триггерных точек, обусловливающих резкое напряжение и укорочение мышечных волокон подостной мышцы, пальцы могут доставать только задний карман брюк на уровне тазобедренных суставов. Это ограничение не зависит от того, активно или пассивно выполняется движение. С другой стороны, если миофасциальные триггерные точки находятся в антагонистах, в частности в подлопаточной мышце, пациент может достать пальцами до позвоночника или еще дальше, если это делается пассивно и подлопаточная мышца, находящаяся в укороченном положении, не сокращается.

При пальпации подостной мышцы часто выявляются весьма болезненные миофасциальные триггерные точки, даже если ее мануальный мышечный тест против оказываемого сопротивления безболезненный [31].

Если объем подвижности мышечного комплекса плечевого и локтевого суставов ограничен, эти суставы должны быть обследованы на суставную игру [32].

Подостная мышца достаточно часто поражается миофасциальными триггерными точками. При обследовании 126 больных установлено, что из подостной мышцы в плечевой сустав боль отражалась в 31 % случаев; это несколько меньше аналогичного показателя для мышцы, поднимающей лопатку (55 %) [40]. Расе [33] сообщил о сходных наблюдениях. У здоровых молодых людей латентные миофасциальные ТТ в подостной мышце выявлены в 18 % случаев; в мышце, поднимающей лопатку, — в 20 % и в верхней части трапециевидной мышцы — в 35 % случаев [41].

Подостную мышцу на присутствие миофасциальных триггерных точек можно исследовать в положении больного сидя или лежа на здоровом боку, как и при обкалывании этих миофасциальных ТТ. Пациента, сидящего в кресле, просят установить пораженную руку поперек грудной клетки и ухватиться кистью за противоположный подлокотник кресла; при этом осуществляется легкое вытяжение подостной мышцы. При поверхностной пальпации над этой мышцей нередко выявляются множественные участки болезненности (см. рис. 22.1, а). Чаще всего область миофасциальной триггерной точки располагается каудальнее сухожильно-мышечного перехода по медиальной и соседней четверти длины ости лопатки (верхний медиальный знак X на рис. 22.1, а).

Столь же часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка (верхний латеральный знак X на рис. 22, а) обычно располагается каудальнее средней точки ости лопатки, но может смещаться латеральнее к краю лопатки. Она также обнаруживается поверхностной пальпацией. Lange [26] показал расположение этой триггерно-точечной зоны в подостной мышце лопатки.

Триггерно-точечная область пятнистой болезненности, откуда, подобно миофасциальной триггерной точке, может исходить отраженная боль, определяется вдоль позвоночного края лопатки (см. рис. 22, 1, б); она была описана ранее [42, 52] и, вполне вероятно, является зоной энтезопатии на уровне сухожильно-мышечного перехода.

Уплотненные пучки мышечных волокон, расположенные в этой поверхностной мышце, обнаруживаются труднее, чем можно было ожидать. Локальная судорожная реакция во время выполнения струнной пальпации также определяется с трудом. Кожа, прикрывающая этот участок, очень часто бывает утолщенной и уплотненной вследствие панникулеза (уплотнение подкожной жировой клетчатки). Отраженную боль можно вызвать или усилить длительным надавливанием на активную миофасциальную триггерную точку, находящуюся в подостной мышце.

Достоверность, с которой можно определять физикальные признаки миофасциальных триггерных точек, оценивалась четырьмя опытными врачами, которые после 3-часового сеанса тренировок до начала выполнения исследования изучили по пяти физикальным характеристикам миофасциальных триггерных точек по пять пар мышц (подостная мышца, широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, разгибатели пальцев и грудино-ключично-сосцевидная мышца) у каждого из 10 больных [14]. Согласие среди исследователей по поводу характеристик миофасциальных триггерных точек в подостной мышце было достигнуто по следующим вопросам: определение пятнистой болезненности, уплотненных пучков мышечных волокон, наличие отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Вместе с тем согласие по вопросу наличия или отсутствия локальной судорожной реакции было не столь единодушным, и в большей степени это касалось подостной мышцы, чем других тестированных мышц. Локальную судорожную реакцию, особенно в подостной мышце, очень трудно вызвать мануальным способом. Однако когда она наблюдается, то рассматривается в качестве весомого подтверждения наличия ТТ, особенно если производится терапевтическое прокалывание миофасциальной триггерной точки. Обучение искусству пальпирования уплотненных пучков мышечных волокон является главным и первостепенным шагом на пути распознавания миофасциальных триггерных точек при помощи пальпации.

Случаев сдавления нервов, относящихся к миофасциальным триггерным точкам в подостной мышце, не отмечено.

Как сдавление/ущемление нервов, так и миофасциальные триггерные точки в подостной мышце могут вызывать боль в плече. Однако латентность проводимости по нерву и/или атрофия мышцы свидетельствуют о сдавлении надлопаточного нерва на уровне руки лопатки, где нерв проходит от надостной мышцы к подостной [15, 20]. При сдавлении нерва на уровне вырезки лопатки поражаются как над-, так и подостная мышцы. Подтверждением служат результаты магнитно-ядерной томографии или ультразвукового исследования [44].

Если больной обращается к врачу с диагнозом тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча, а назначенное ему несколькими специалистами лечение оказывалось неэффективным, тогда, вполне вероятно, у него не был выявлен источник боли — миофасциальные триггерные точки, расположенные в подостной мышце и двуглавой мышце плеча.

Плечелопаточный синдром, по мнению Long [30], может возникать на почве существования в подостной мышце миофасциальных триггерных точек и усугубляться болью, отражаемой из миофасциальных триггерных точек большой и малой грудных мышц и из длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Миофасциальные триггерные точки подостной мышцы отражают боль соответственно распределению спинномозговых нервов на уровне C_V, C_VI и С_VII, которую можно ошибочно принять за радикулопатию вследствие заболевания межпозвоночного диска [38], пока не проявится неврологический дефицит и диагноз миофасциальных ТТ не подтвердится результатами ЭМГ-исследования.

Затрудняет диагностику и то, что боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подостной мышце, имитирует боль, сопровождающую артрит плечевого сустава [38].

Сочетанные миофасциальные триггерные точки

Малая круглая мышца располагается параллельно подостной мышце и является ее главным синергистом. Кроме то го, три «семьи» мышц порождают активные миофасциальные триггерные точки в сочетании с подостной мышцей, но у каждого конкретного больного, как правило, вовлекаются мышцы только одной из этих трех «семей». Передняя часть дельтовидной мышцы лежит в эссенииальной болевой зоне подостной мышцы, и в ней часто появляются сателлитные миофасциальные триггерные точки в ответ на продолжительную активацию подостных миофасциальных триггерных точек. Представители другой семьи являются синергистами надостной и подостной мышц, которые можно сравнить с двумя «рельсами», поднимающими рычаг вверх и назад так, что можно ожидать двойного повреждения. Двуглавая мышца плеча также может входить в эту «семью». Третья «семья» включает большую круглую мышцу лопатки и широчайшую мышцу спины, которые противостоят наружной ротации, вызываемой подостной мышцей.

Антагонисты: подлопаточную и большую грудную мышцы — также необходимо проверять на существование сочетанных миофасциальных триггерных точек.

Поскольку подостная мышца также входит в группу мышц, составляющих манжетку ротаторов плеча, во время проведения дифференциальной диагностики нужно иметь в виду повреждения собственно манжетки ротаторов плеча (см. гл. 21). Это состояние может сопровождаться очень сильной болью, ограничением объема и дуги подвижности в плечевом суставе.

Рис. 22.4. Положения для выполнения растягивания и охлаждения (стрелки):

_{а — применение хладагента в положении больного сидя, кисть заведена за спину;}

_{б — охлаждение с использованием пакета со льдом по направлениям параллельных линий охлаждения, наносимых из аэрозольного баллончика, как показано на рис. а. Рука пациента медиально ротирована поперек передней поверхности грудной клетки, чтобы удлинить мышцу При этом врач прочно удерживает лопатку, активная попытка реципрокно угнетает подостную мышцу и позволяет ей удлиняться. После охлаждения льдом кожу следует насухо обтереть полотенцем;}

_{в — использование охлаждающего аэрозоля (хладагент) в положении больного лежа на здоровом боку, пораженная верхняя конечность находится в положении внутренней ротации, кисть тыльной поверхностью удерживается на разной поверхности таза. Когда врач удерживает лопатку, пациент полностью расслабляет подостную мышцу, позволяя проксимальному концу верхней конечности и локтевому суставу свешиваться вниз, эффективно двигая плечо в направлении передней поверхности грудной клетки, увеличивая тем самым внутреннюю ротацию руки в плечевом суставе.}

Если имеется подозрение на повреждение манжетки ротаторов, растягивать подостную мышцу не следует. Лечение должно включать методы и способы, основанные не на грубом растягивании мышцы, а на избавлении от боли в плечевом суставе посредством надавливания на болезненную миофасциальную триггерную точку, глубокого массажа уплотненных пучков, мышечных волокон, выполнения способа «удержания и расслабления» (без изменения объема подвижности в плечевом суставе, который был нарушен), косвенных способов и/или обкалывания. Некоторым из этих способов избавления от миофасциальных триггерных точек и боли, исходящей из подостной мышцы, может предшествовать охлаждение аэрозолем (хладагент) или пакетом со льдом.

При ограничении суставной игры плечевого суставного комплекса (включая акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы) и локтевого сустава ее следует восстанавливать.

Когда нужно удлинить подостную мышцу и дополнительное напряжение не противопоказано, можно также использовать охлаждение и растягивание, которые выполняются в трех положениях:

(1) кистеплечелопаточный тест выполняется в положении больного сидя (см. рис. 22.4, а);

(2) положение больного в состоянии расслабления, больная рука укладывается на грудь при полном горизонтальном отведении (см. рис. 22.4, б);

(3) кисть больной верхней конечности помешается позади таза на пораженной стороне, когда пациент лежит на здоровом боку (см. рис. 22.4, в).

Хладагент распыляют, медленно нанося параллельные полосы препарата по ходу мышечных волокон от медиальной стороны в латеральную, обрабатывая область болезненного плечевого сустава, зону отраженной боли и спускаясь вниз по руке до кончиков пальцев и по поверхности большого пальца кисти (см. рис. 22.4, а, б); так же проводят охлаждение и пакетом со льдом (см. рис. 22.4, б).

Наконец, охлаждают зону отраженной боли по задней поверхности шеи. Для ознакомления с деталями удлинения подостной мышцы в каждом из указанных положений см. подпись к рис. 22.4.

Перед окончанием лечения растягивают и охлаждают антагонисты — переднюю часть дельтовидной мышцы и большую грудную мышцу. Это очень важно, поскольку данные мышцы могут спровоцировать немедленную или отсроченную активацию сокращения, т. е. активацию латентных миофасциальных триггерных точек в ответ на внезапное укорочение мышцы, возникающее на фоне освобождения от напряжения подостной мышцы. Лечение заканчивают выполнением активных движений в полном объеме подвижности больной мышцы, а затем накладывают влажное тепло.

Если болезненность на почве существования миофасциальных триггерных то чек и локальные судорожные реакции в подостной мышце сохраняются, может оказаться эффективным способ освобождения путем надавливания на триггерную точку или глубокий массаж. Целесообразно также использовать постизометрическую релаксацию этой медиальной ротаторной мышцы (в сочетании с углубленным дыханием, когда пациент лежит на спине с отведенной рукой, а локтевой сустав разгибают над краем кушетки и сгибают до угла 90°). Для более подробного ознакомления с этими способом см. главу 3. Поскольку сила тяжести сама по себе способствует внутреннему повороту руки в плечевом суставе, это положение также может использоваться больным при самолечении в домашних условиях [27–29].

Рис. 22.5. Обкалывание двух наиболее часто встречающихся областей расположения триггерных точек в подостной мышце:

_{а — область внутренней триггерной точки. Средним пальцем левой руки врач надавливает напротив нижнего (каудального) края ости лопатки;}

_{б — более латеральная триггерная точка. Безымянным пальцем левой руки врач надавливает на нижний край ости лопатки.}

Пациента просят лечь на здоровый бок, верхнюю конечность отводят и сгибают почти под углом 45°, а локоть помешают на подушку, которую кладут на кушетку на уровне грудной клетки (см. рис. 22.5). Триггерную точку обнаруживают и зажимают между пальцами напротив лопатки. Триггерную точку зондируют иглой длиной 3,8 см до тех пор, пока ее кончик не проколет ТТ и не вызовет локальную судорожную реакцию и отраженную болевую реакцию, свойственную миофасциальной триггерной точке. Когда раствор новокаина введен, врач обследует область кончиком иглы, чтобы выявить любую из оставшихся миофасциальных триггерных точек. Rachlin [37] описал такую же технику обкалывания в средней части мышцы. Вместо этого метода обкалывания можно выполнить «сухое» прокалывание триггерной точки акупунктурной иглой и быстро обследовать область миофасциальной триггерной точки с целью выявления локальных судорожных реакций [16]; этот способ может быть столь же эффективным, как и обкалывание местноанестезирующим препаратом, но вызывает бóльшую постинъекционную болезненность [17]. Гемостаз осуществляют надавливанием кончиками пальцев во время выполнения обкалывания и после него. Если остаточная болезненность и локальные судорожные реакции сохраняются, оставшиеся миофасциальные триггерные точки выявляют с помощью пальпации и зондирования иглой. Во время охлаждения осуществляют полное пассивное растягивание мышцы, а затем выполняют горячее укутывание руки, находящейся в комфортном, нейтральном положении, или прикладывают к обработанной поверхности грелку-подушку.

Мы не согласны с опубликованными ранее данными [45] и не рекомендуем производить обкалывания у больного, находящегося в положении сидя; процедуру выполняют только в положении пациента лежа, чтобы уменьшить вероятность обморока и падения больного, если это случится.

Один из врачей описал д-ру Travell инцидент, когда во время обкалывания подостной мышцы по поводу миофасциальных триггерных точек у больного произошел пневмоторакс. Игла прошла через лопатку и фиброзную мембрану в том месте, где врач ожидал встретиться с костной основой лопатки. В области подостной ямки лопатка может быть тонкой, как лист бумаги. Нужно знать об этом и тонко чувствовать сопротивление, неожиданно встречаемое кончиком иглы при прохождении в глубину тканей.

Если после обкалывания объем подвижности при выполнении кистеплечелопаточного теста остается в значительной степени ограниченным, нужно обследовать больного на наличие миофасциальных триггерных точек в супинаторе — мышце задней области предплечья, так как этот тест может сдерживаться, когда предплечье не полностью пронируется.

Рис. 22.6. Положение, позволяющее избавиться от боли, и положение, в котором боль во сне усиливается, если в правой подостной мышце есть активные триггерные точки:

_{а — нейтральное положение для избавления от боли, вызванной триггерными точками, при котором больная рука покоится на подушке;}

_{б — положение сильного приведения в плечевом суставе; при этом подостная мышца болезненно растягивается, что может нарушать сон пациента.}

Больной должен избегать привычного напряжения или многократно повторяющихся движений верхних конечностей, обусловливающих перегрузку подостной мышцы, например накручивания волос на бигуди или попытки достать что-либо со стоящей сбоку от кровати тумбочки. Прикроватная тумбочка должна быть придвинута близко к кровати. Перед отходом ко сну к пораженной области желательно на 15–20 мин приложить грелку-подушку; это поможет в значительной степени уменьшить возбудимость миофасциальных триггерных точек. Грелку-подушку разрешается использовать только на низкой регулировке. Устанавливать грелку-подушку на высокую регулировку не следует, поскольку в случае засыпания можно получить ожог.

Если пациент лежит на здоровом боку, под пораженную руку целесообразно подложить подушку (см. рис. 22.6, а). Это поможет избежать чрезмерного растягивания больной подостной мышцы, которое спровоцирует появление отраженной боли (см. рис. 22.6, б) и нарушение сна.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подостной мышце, можно «выжимать» и инактивировать, используя их компрессию. Этого можно достичь, если лечь на теннисный мяч, положенный непосредственно под болезненный участок мышцы; масса тела обеспечивает повышенное давление на миофасциальную триггерную точку в течение 1–2 мин (см. гл. 18, рис. 18.4). Лечение при помощи теннисного мяча является одной из разновидностей способа лечения путем надавливания на триггерную точку. Его выполняют ежедневно или через день, пока болезненность не исчезнет. Вместо теннисного мяча можно использовать теракон (Theracane ®).

Некоторые пациенты предпочитают растягивать мышцу, находясь под теплым душем (в положении сидя). Пораженную руку помешают поперек груди спереди (см. рис. 22.4, б) или сзади (см. рис. 22.4, а). Струи теплой воды направляют на пораженную подостную мышцу и на соседние мышцы.

Эффективным способом саморастягивания является постизометрическая релаксация (нарастающее сокращение и расслабление) с углубленным дыханием. Больного учат, как лежать на спине, располагая больную руку так, чтобы локтевой сустав был разогнутым над краем процедурного стола, кровати, софы или согнутым под углом 90° (27–29). Когда пациент медленно и глубоко дышит и расслабляется во время выдоха, сила тяжести способствует медиальной ротации руки внутрь и обеспечивает полное расслабление латеральных ротаторов верхней конечности в плечевом суставе. Добиться дополнительного освобождения подостной мышцы от мощного напряжения можно, если поворачивать руку внутрь, что позволит дополнительно растянуть мышцу в пределах комфортного объема через это увеличение посредством реципрокного угнетения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНЕЙ

Д-р Travell представила истории болезней некоторых пациентов с миофасциальными триггерными точками [45, 30].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 386, 387 Figs. 6-40, 6-41).}

_{2. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.}

_{3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 270, 273–276).}

_{4. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990, pp. 947–958 (see p. 949).}

_{5. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 149–152)}

_{6. Clemente CD: Gray S Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 523, 524, Figs. 6-46).}

_{7. Ibid. (p. 1209).}

_{8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23)}

_{9. Ibid. (Fig. 24).}

_{10. Ibid. (Fig. 33).}

_{11. Ibid (Figs. 523, 524).}

_{12. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 64).}

_{13. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 31–35).}

_{14. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{15. Henlin JL, Rousselot JP, Monnier G, et al.: (Suprascapular nerve entrapment at the spinoglenoid notch). Rev Neurol (Paris) 148(5):362–367, 1992.}

_{16. Hong CZ: Myofascial trigger point injection. Crit Rev Phys Med Rehabil 5:203–217, 1993.}

_{17. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.}

_{18. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (Fig. 25, p. 23).}

_{19. lto N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.}

_{20. Jerosch J, Hille E, Schulitz KP: [Selective paralysis of the infraspinatus muscle, caused by compression of the infraspinatus branch of the supraspinatus muscle (sic)|. Sportverletz Sportschaden 1(4):231–233, 1987.}

_{21. Judovjch B, Bates W: Pain Syndromes: Treatment by Paravertebral Nerve Block. Ed. 3 F. A. Davis. Philadelphia, 1949 (Fig. 6, pp. 127, 128).}

_{22. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 179, 184, Fig. 7).}

_{23. Kelly M: The nature of fibrositis 1. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheum Dis 5:1–7, 1945.}

_{24. Kelly M-Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235–239, 1947 (Table I)}

_{25. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 281).}

_{26. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (Fig. 40B, p. 129).}

_{27. Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 204, 205).}

_{28. Lewit K: Role of manipulation in spinal rehabilitation. Chapter II. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (p. 208).}

_{29. Liebenson C: Manual resistance techniques and self-stretches for improving flexibility/ mobility. Chapter 13. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner's Guide, Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, pp. 253–292 (see pp. 282–283).}

_{30. Long C, 11: Myofascial Pain Syndromes: Part II — Syndromes of the head, neck and shoulder girdle. Henry Ford Hosp Med Bull 4:22–28, 1956 (p. 26).}

_{31. Maigne R: Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin: A Manual Medicine Approach. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (p. 371).}

_{32. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{33. Pace JB: Commonly overlooked pain syndromes responsive to simple therapy. Postgrad Med 58:107–113, 1975 (Fig. 3, p. 110).}

_{34. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).}

_{35. Ibid. (Figs. 44, 60).}

_{36. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.}

_{37. Rachlin ES: Injection of specific trigger points, Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES, Mosby, St. Louis, 1994:197–360 (see pp. 322–325).}

_{38. Reynolds M D: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Tables I and 2).}

_{39. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981.}

_{40. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle Northwest Med 54:980–984, 1955.}

_{41. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590. 1955.}

_{42. Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syndromes. J Neurol 6:91–95, 1956 (pp. 93, 94, Fig. 2).}

_{43. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 323).}

_{44. Takagishi K, Maeda K, Ikeda T, et al.: Ganglion causing paralysis of the suprascapular nerve. Diagnosis by MRI and ultrasonography. Acta Orthop Scand 62(4):391–393, 1991.}

_{45 Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 77:13–22, 1949 (Figs. 2 and 3, Case 3, pp. 17 and 18).}

_{46. Travell J: Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 33:291–298, 1952 (p. 293).}

_{47. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by C. Ragan. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 90, 91, 93).}

_{48. Travell J, Berry C, Bigelow N: Effects of referred somatic pain on structures in the reference zone. Fed Proc 149, 1944.}

_{49 Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120:417–422, 1942 (Fig. 2B)}

_{50. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Fig. I, Cases 1 and 3).}

_{51. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{52. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (Fig, 28).}

_{53. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-2, p. 211).}

Глава 23 Малая круглая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Малая круглая мышца (m. teres minor) работает как «младший брат» подостной мышцы. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, нередко является остаточной болью после инактивации триггерных точек подостной мышцы. Эта боль сосредоточивается в области сухожильно-мышечного прикрепления. Может произойти отраженное нарушение болевой чувствительности IV и V пальцев кисти. Анатомия: мышца прикрепляется в непосредственной близости к месту прикрепления подостной мышцы, но несколько ниже. Иннервация малой круглой мышцы осуществляется подмышечным нервом (n.axillaris), в то время как иннервация подостной мышцы осуществляется надлопаточным нервом. Функция малой круглой мышцы почти идентична таковой подостной мышцы; она помогает в стабилизации головки плечевой кости в суставной ямке лопатки при движениях руки в плечевом суставе; кроме того, она обеспечивает латеральную ротацию руки в плечевом суставе. Симптомы включают главным образом боль по задней поверхности плеча и нарушения болевой чувствительности в IV и V пальцах кисти. Симптомы появляются или усиливаются при подъеме рук вверх или отведении их назад. Активация миофасциальных триггерных точек происходит вследствие перегрузки мышцы при подъеме рук вверх или попытке достать что-либо из-за спины.

При обследовании больного выявляют незначительное ограничение внутренней ротации в плечевом суставе при выполнении кистеплечелопаточного теста. Дифференциальная диагностика включает синдром четырехстороннего пространства (quadrilateral space syndrom), повреждение манжетки ротаторов, локтевую невропатию, радикулопатию С₈ и миофасциальные триггерные точки подостной мышцы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения и растягивания выполняют в положении больного лежа на здоровом боку, и пораженная рука заведена поверх и позади головы. Охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) осуществляют в направлении вверх над мышцей, с учетом зоны распределения отраженной боли. Прежде чем выполнить обкалывание миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце, необходимо точно определить их местонахождение между пальцами кисти. Обкалывание выполняется после достижения полного активного объема подвижности, обусловленного восстановлением функциональной способности мышцы. Корригирующие действия включают устранение механического стресса, коррекцию положения больного во время сна, освобождение от проявления миофасциального синдрома путем надавливания на болезненные триггерные точки и растягивания мышцы при выполнении специально разработанной программы физических упражнений.

Рис. 23.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками), вызываемой триггерной точкой (X) в малой круглой мышце. Нередко триггерную точку можно обнаружить также несколько медиальнее ТТ (знак X), описанной в разделе «Обкалывание».

Больной с активными миофасциальными триггерными точками в малой круглой мышце жалуется на «болезненную сумку» величиной со сливу, которая располагается глубоко в области задней части дельтовидной мышцы в непосредственной близости к месту прикрепления малой круглой мышцы к плечевой кости (см. рис. 23.1). Эта округлая болезненная зона находится проксимальнее прикрепления дельтовидной мышцы к дельтовидному бугорку плечевой кости. Участок болезненности четко определяется ниже подакромиальной синовиальной сумки, но благодаря четко очерченной локализации и глубокому залеганию патологического очага ощущается больным как «бурсит». Если пациент предъявляет жалобы на широко распространяющуюся продолжительную тупую боль в руки и по задней поверхности плеча, то очевидно, что ее редко вызывают миофасциальные триггерные точки только в малой круглой мышце. Bonica и Sola показали широкое распределение боли в область заднего аспекта дельтовидной мышцы [4].

В одном сообщении о четырех больных [11] показано, что отраженное нарушение чувствительности (онемение, покалывание) в IV и V пальцах кисти встречается так же часто, как и отраженная боль в плече, обусловливаемая активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой круглой мышце.

Рис. 23.2. Точки прикрепления малой круглой мышцы. Показаны расположение и направление мышечных волокон.

Медиально малая круглая мышца прикрепляется к верхним ²/₃ третям задней поверхности лопатки в непосредственной близости к ее подмышечному краю и апоневрозу, отделяющему малую круглую мышцу от подостной и большой круглой мышцы. Латерально мышца прикрепляется к самой нижней фасетке, расположенной на большом бугорке плечевой кости (см. рис. 23.2) [5]; ее сухожилие тесно соприкасается с задней поверхностью капсулы плечевого сустава [13].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Малая круглая мышца показана сзади [1, 5, 6, 15, 17, 22], сбоку [7], на поперечном срезе [10, 18] и на сагиттальном срезе [2].

Малая круглая мышца иннервируется подмышечным нервом (n.axillaris), начинающимся из заднего ствола, образованного спинномозговыми нервами С₅—С₆. Ее иннервация отличается от таковой подостной мышцы сверху (иннервируется надлопаточным нервом) и большой круглой мышцы снизу (иннервируется подлопаточным нервом). Однако все три мышцы, по крайней мере частично, иннервируются спинномозговыми нервами С₅ и С₆.

Малая круглая мышца является составной частью манжетки ротаторов (см. рис. 21.2, а). Многие авторы [3, 9, 13, 14] склоняются к мысли об идентичности функции малой круглой и подостной мышц, поскольку они вместе поворачивают руку в плечевом суставе кнаружи вне зависимости от того, отведена, согнута или разогнута рука [9], помогая стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при движениях верхней конечности (см. гл. 22, разд. 4). В подтверждение этой точки зрения исследование обеих мышц показало сходное, почти линейное увеличение ЭМГ-активности при отведении руки в плечевом суставе и во время ее сгибания; эта активность достигает пика при сгибании до 120° [12]. Эти же авторы [12] элекгромиографически подтвердили содействие малой круглой мышцы наружной ротации верхней конечности.

Несмотря на то что в Gray’s Anatomy [5] отмечается слабое приведение в результате действия одной малой круглой мышцы, Basmajian и De Luca [3] не учитывали ЭМГ-свидетельств этого действия, a Duchenne не подтвердил клинически, что приведение руки является функцией этой мышцы.

Малая круглая мышца функционирует параллельно подостной мышце, как «младший брат», обладающий одинаковыми точками прикрепления, но иннервируемый другими нервами. Обе мышцы помогают другим мышцам манжетки ротаторов, надостной и подлопаточной мышцам стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки во время движений верхней конечности. Малая круглая мышца является синергистом задних волокон дельтовидной мышцы.

Малая круглая мышца функционирует как антагонист подлопаточной, большой грудной мышц и передней порции дельтовидной мышцы.

Пациенты предъявляют жалобы в основном на боль по задней поверхности плеча (см. рис. 23.1), а не на ограничение подвижности. Если пациент обращается по поводу глубокой болезненности в области передней поверхности плеча, тогда, скорее, следует подумать о существовании миофасциальных триггерных точек в подостной мышце лопатки, чем в малой круглой мышце. После окончания лечения, избавившись от болезненности по передней поверхности плеча и восстановив нормальную длину подостной мышцы, пациент начинает осознавать, что болезненной является и задняя поверхность плеча, а эта боль порождается именно миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой круглой мышце. В данной ситуации доминирует отраженная боль из подостной мышцы, и после освобождения ее от напряжения пациент начинает ощущать боль «второго эшелона», исходящую из уплотненной малой круглой мышцы.

Escobar и Ballesteros [11] сообщили о четырех больных с изолированными миофасциальными триггерными точками в малой круглой мышце. Первичные жалобы пациентов касались онемения и/или чувства покалывания в IV и V пальцах кисти пораженной верхней конечности, усиливающегося при движениях плечевого сустава, например при попытке достать что-либо расположенное выше уровня плеч или позади них. Эти движения также вызывали боль у трех наблюдавшихся ими больных.

Малая круглая мышца обычно не поражается миофасциальными ТТ изолированно от других мышц. Ее миофасциальные ТТ активируются в результате тех же перегрузок, которые обусловливают активирование миофасциальных ТТ в подостной мышце — при попытках слишком сильно вытянуть руки вверх или завести их за спину (см. гл. 22). Пациенты должны знать, что к активированию остро возникающих миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце приводит следующее: дорожно-транспортные происшествия (особенно если пострадавший при этом сидит, вцепившись во что-либо, например в рулевое колесо руками); при потере равновесия во время подъема тяжелого предмета над головой; во время работы в тесном помещении с высоко поднятыми руками; во время игры в волейбол [11].

Длительному существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, способствуют хронические перегрузки во время подъема рук вверх и заведения их за спину или воздействие системных вредных факторов (см. гл. 4).

Малая круглая мышца является одной из наименее поражаемых мышц области плеча. Лишь у 7 % пациентов с жалобами на миофасциальную боль в плече в малой круглой мышце были обнаружены миофасциальные триггерные точки [20]; и только у 3 % здоровых молодых людей имелись латентные триггерные точки в малой круглой или большой круглой мышцах [21].

Комплекс, составляющий плечевой сустав, необходимо тщательно обследовать прежде всего на ограничение подвижности. Если обнаружено ограничение объема подвижности в плечевом суставе, следует искать причины ограничения дополнительной подвижности, называемой суставной игрой [16]. Обязательному обследованию подлежат в первую очередь плечевой акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы (два последних сустава — если имело место дорожно-транспортное происшествие). Подвижность лопатки по стенке грудной клетки также должна быть исследована на ограничение или сопротивление.

У больного с заметно выраженной активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, отмечают некоторое ограничение объема подвижности при выполнении кистеплечелопаточного теста (см. рис. 22.3) даже после того, как была проведена инактивация миофасциальных болевых триггерных точек в подостной мышце. Охватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) также может быть ограничен. Боль смешалась из области передней поверхности плеча (в случае существования миофасциальных триггерных точек в подостной мышце) на заднюю его поверхность (распределение отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце), а пальпация позволяла подтвердить наличие активной триггерной точки в малой круглой мышце.

Рис. 23.3. Анатомические взаимоотношения между малой круглой мышцей (темно-красный цвет) и другими дорсальными мышцами лопатки (розовый цвет). Наружный край лопатки обычно прощупывается как главный ориентир и при пинцетной пальпации может быть обнаружен в пространстве между малой и большой круглыми мышцами. Длинная головка трехглавой мышцы плеча также проходит через это пространство и вместе с большой и малой круглыми мышцами и плечевой костью формирует четырехстороннее пространство (for. quadrilatemm).

Больного укладывают на здоровый бок, пораженную верхнюю конечность помещают на подушку, положенную перед грудью. Оператор пальпирует мышцы вдоль латерального края лопатки, между подостной мышцей вверху и малой круглой мышцей внизу, чтобы выявлять активные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в параллельных волокнах малой круглой мышцы. На рис. 23.3 представлены анатомические взаимоотношения; на рис. 25.3 показано, как следует пальпировать большую круглую мышцу. Малая круглая мышца располагается непосредственно выше большой круглой мышцы, но несколько поперечнее и кзади и прикрепляется к большому бугорку, расположенному на задней поверхности плечевой кости, ближе к месту присоединения широчайшей мышцы спины, чтобы далее прикрепиться к передней поверхности плечевой кости так, как прикрепляется большая круглая мышца (см. рис. 23.3). Длинная головка трехглавой мышцы плеча проходит между ними, и эти мышцы формируют три стороны этого четырехстороннего пространства (for. quadrilaterum) (см. рис. 23.3) [1].

Малую круглую мышцу локализуют пальпацией, когда больной попеременно ротирует руку наружу и внутрь, преодолевая некоторое минимальное противодействие. Она сокращается при наружной ротации и расслабляется при внутренней ротации верхней конечности в плечевом суставе.

Ущемления/сдавления нервов, вызываемых мышечным напряжением вследствие существования миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце, не отмечено.

Поскольку малая круглая мышца является членом мышечной семьи, образующей единую манжетку ротаторов плеча, повреждений последней необходимо избегать (см. гл. 21). Пациенты с миофасциальными триггерными точками в малой круглой мышце, как правило, не предъявляют жалоб на малый объем или малую дугу подвижности или болезненность в плечевом суставе; напротив, болезненность возникает только при движениях или в конце движения руки в плечевом суставе.

Синдром четырехстороннего пространства характеризуется болью в плече и селективной атрофией малой круглой мышцы вследствие сдавления подмышечного нерва фиброзными пучками, когда этот нерв проходит через четырехстороннее пространство. Это было четко показано у трех больных при помощи магнитно-ядерной томографии [15].

Как ярко продемонстрировано Escobar и Ballesteros [11] на примере четырех больных, нарушение болевой чувствительности IV и V пальцев кисти, возникшее вследствие существования миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце, может быть с легкостью ошибочно принято за локтевую невропатию или радикулопатию на уровне С₈. Исключить эти состояния можно при электромиографии.

Основываясь на локализации боли или болезненности при надавливании, отражаемых из миофасциальных триггерных точек, врач не должен брать на себя ответственность, утверждая, что эти симптомы вызываются воспалением подцельтовидной синовиальной сумки, но обязан обследовать малую круглую мышцу на миофасциальные триггерные точки, которые и могут служить причиной появления этих симптомов.

При наличии остаточной посттравматической боли в плече (особенно после ДТП, когда пострадавший сидел, вцепившись в колесо рулевого управления, или выбрасывал руку вперед для зашиты) следует обязательно исключить нарушение целостности акромиально-ключичного сочленения.

Подостная мышца является первичным синергистом малой круглой мышцы и, по нашему опыту, почти всегда повреждается миофасциальными триггерными точками вместе с ней. Другие мышцы, которые также, вероятно, вовлекаются в патологический процесс, обсуждаются в главе 22, разделе 11.

Рис. 23.4. Положение больного во время растягивания и охлаждения (стрелки) для устранения триггерной точки (X), расположенной в малой грудной мышце. Руку медленно поднимают, а затем заводят позади головы, чтобы полностью расслабить мышцу На рис. 22.4, а, в представлены другие позиции растягивания, которые могут использоваться для удлинения малой круглой мышцы.

Подвижность лопатки и суставная игра [16] должны быть восстановлены до нормы.

Если предполагают разрыв манжетки ротаторов, показана консервативная терапия без растягивания (см. гл. 21, разд. 12). Кроме того, см. также главу 21, раздел 11 для обсуждения повреждений или разрывов этого мышечного комплекса плечевого сустава.

Если удлинение больной мышцы не противопоказано, процедуру охлаждения и освобождения проводят следующим образом. Больного укладывают на здоровый бок. Врач наносит несколько параллельных полос хладагента над больной мышцей (рука при этом согнута), чтобы установить ее в положении над головой и несколько кзади и расслабить мышцу. Благодаря охлаждению врач постепенно освобождает мышцу путем низведения руки позади головы и в направлении к полу (см. рис. 23.4). Параллельные полосы хладагента наносят вдоль линии направления мышечных волокон и над болезненной референтной зоной. Затем подвергнувшуюся лечению зону обогревают при помощи горячего укутывания или грелки-подушки. Освобождение от напряжения малой круглой мышцы облегчается постизометрической релаксацией и/или реципрокным торможением (см. гл. 3). На рис. 22.4, а показано другое положение больного, в котором можно осуществлять удлинение малой круглой мышцы.

Помимо этого способа лечения или вместо него, методам освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них можно обучить членов семьи больного. Пациент может практиковать и самолечение при помощи теннисного мяча (см. гл. 18): нужно лечь на теннисный мяч таким образом, чтобы миофасциальная ТТ оказалась как раз над мячом, и оказывать осторожное надавливание на ТТ во время расслабления мышц пораженной верхней конечности, возникающего при выдохе.

Рис. 23.5. Способ обкалывания триггерной точки, расположенной в малой круглой мышце. Больной укладывается на здоровый бок, полностью расслабляет мышцы верхней конечности. Кончик указательного пальца кисти врача обозначает наружный край лопатки между большой и малой круглыми мышцами

Больного укладывают на здоровый бок, пораженная рука располагается на подушке, положенной перед грудью. Больной может также лежать на животе, при этом больную верхнюю конечность поворачивает внутрь (ладонью вверх) и отводит ее почти до угла 45° или несколько меньше, чтобы расслабить мышцу. Миофасциальные триггерные точки круглой мышцы обычно располагаются на поверхности мышцы и залегают между большой круглой мышцей и подостной мышцей, рядом с наружным краем лопатки. Для выполнения обкалывания миофасциальную триггерную точку фиксируют между указательным и средним пальцами кисти (см. рис. 23.5), используя такой же способ, который был описан для подостной мышцы (см. гл. 22). Иглу направляют в сторону лопатки. После выполнения обкалывания больной выполняет кистеплечелопаточный тест, чтобы растянуть пораженную мышцу, в то же время врач наносит хладагентом несколько параллельных полос на кожу, покрывающую мышцу.

Наложение грелки-подушки и выполнение активных движений в плечевом суставе завершают этот лечебно-восстановительный процесс.

Анатомические взаимоотношения этой мышцы с окружающими структурами и наиболее типичное расположение миофасциальных триггерных точек также описаны и проиллюстрированы Rachlin [19].

Корригирующие действия для малой круглой мышцы представлены в главе 22, разделе 14. Под ними подразумевают следующее: избегать чрезмерной или повторной нагрузки; скорригировать положение верхней конечности, чтобы избежать полного укорочения мышцы во время сна; использовать в домашних условиях грелки-подушки, способ освобождения от болезненных миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них и выполнение физических упражнений на растягивание мышцы.

Сам больной или кто-нибудь из членов его семьи может научиться инактивировать миофасциальную триггерную точку путем надавливания на нее пальцем (миофасциальный рилиз) ежедневно в течение нескольких дней. Пациент может заняться самолечением, применив этот способ освобождения (и глубокий массаж), укладываясь на теннисный мяч и раскатывая им соответствующую миофасциальную триггерную точку. Для этой цели можно также использовать теракан (Theracane ®). Существуют сходные способы, рекомендуемые для подостной мышцы.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 386, 387; Figs. 6-40, 6-41).}

_{2. Ibid. (p. 395, Fig. 6-52).}

_{3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkias. Baltimore, 1985 (p. 270).}

_{4. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 947–958).}

_{5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 524, Fig. 6-46).}

_{6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23).}

_{7. Ibid. (Fig. 61).}

_{8. Ibid. (Figs. 523, 524).}

_{9. Duchenne GB: Physiology of Motion, Translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (pp. 64, 66).}

_{10. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sect. 33).}

_{11. Escobar PL, Ballesteros J: Teres minor: source of symptoms resembling ulnar neuropathy or C8 radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil 67(3):120–122, 1988.}

_{12. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. 20, 22, 23, Figs. 26, 29).}

_{13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia. 1991 (pp. 84, 85).}

_{14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 281).}

_{15. Linker CS, Helms CA, Fritz RC: Quadrilateral space syndrome: findings at MR imaging. Radiology 188(3):675–676, 1993.}

_{16. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{17. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy. Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 27, 28, 57).}

_{18. Ibid. (Fig. 60).}

_{19. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994:197–360 (pp. 222–225).}

_{20. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955 (p. 983).}

_{21. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.}

_{22. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 323).}

Глава 24 Широчайшая мышца спины

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины (m.lalissimus dorsi) ошибочно диагностируется как возникающая вследствие каких-либо заболеваний грудной полости. Обычно отраженная боль сосредоточивается в области нижнего угла лопатки и может распространяться по задней поверхности плеча, спускаясь вниз по внутренней поверхности руки, до предплечья, по локтевой поверхности кисти, захватывая IV и V пальцы. Анатомия: зона прикрепления имеет веерообразный вид; внизу мышца прикрепляется к остистым отросткам нижних шести грудных и всех поясничных позвонков, к крестцу, задней поверхности подвздошного гребня и к последним трем или четырем ребрам. Вверху широчайшая мышца спины прикрепляется к межбугорковой борозде плечевой кости вместе с сухожилием малой круглой мышцы. Функция: приведение, разгибание и внутренняя ротация верхней конечности в плечевом суставе и форсированное низведение плечевого пояса. Симптомы: в первую очередь боль, характер которой немного меняется при мышечной активности или изменении положения верхней конечности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек являются следствием повторного смещения рук вниз из положения над головой или низведения всей верхней конечности вдоль тела. При обследовании больного выявляют минимальное ограничение объема подвижности плечевого сустава. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят при по мощи пинцетной пальпации широчайшей мышцы спины в задней подмышечной складке на уровне среднелопаточного аспекта в положении наружной ротации верхней конечности и приведения почти до 90° в состоянии полного ее расслабления. При дифференциальной диагностике следует исключить сдавление надлопаточного нерва, радикулопатию на уровне С₇, тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча и миофасциальные триггерные точки нижней части трапециевидной мышцы или ромбовидной мышцы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины зачастую выполняется вполне успешно, но нужно соблюдать осторожность при полном ее растягивании и применять соответствующие методы. Хладагент распыляют таким образом, чтобы его струя была направлена с каудального конца туловища по всей проекции мышцы, вплоть до кончиков пальцев кисти. Обкалывание миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы осуществляют, захватив мышечные волокна по внутренней задней подмышечной складке пинцетным захватом, чтобы определить локализацию миофасциальных триггерных точек и обколоть их. После окончания обкалывания больного просят 3 раза полностью медленно согнуть и разогнуть пораженную верхнюю конечность, добиваясь полного объема подвижности в плечевом суставе. Корригирующие действия: избегать перегрузки широчайшей мышцы спины и производить освобождение от напряжения и боли путем выполнения специальных физических упражнений на дому.

Рис. 24.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена в красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками), отражаемой из триггерных точек (X), расположенных в правой широчайшей мышце спины:

_{а — распространение отраженной боли из триггерных точек, расположенных в наиболее распространенных местах локализации, например в подмышечной части мышцы (вид сзади);}

_{б — вид этой же области спереди;}

_{в — схематично показана наиболее часто встречающаяся локализация триггерных точек в верхней (верхний знак X) и нижней (нижний знак X) частях мышцы;}

_{г — распространение отраженной боли из верхней триггерной точки, боль может также иррадиировать вниз по руке.}

Широчайшая мышца спины представляет собой распространенную, но очень часто игнорируемую причину возникновения миофасциальной боли в среднегрудном отделе спины. Большинство миофасциальных триггерных точек, ответственных за возникновение отраженной боли, чаще всего локализуется в средней порции краниальной группы волокон, занимающих заднюю подмышечную складку (см. рис. 24.1, a). Bonica и Sola [8] представили местонахождение миофасциальной триггерной точки на своем рис. 58.10, а. Продолжительная тупая боль отражается в нижний угол лопатки и окружающую среднегрудную область (см. рис. 24.1, а) [8, 53], распространяется по задней поверхности плеча [37], спускаясь вниз по внутренней поверхности верхней конечности кисти, включая IV и V пальцы (см. рис. 24.1, а, б). При описании центрального болевого очага пациент с трудом достает до задней лопаточной области, а на просьбу «нарисовать» боль очерчивает четкую окружность в центральной части нижнего угла лопатки. Здесь находится ключевая триггерная точка, ответственная за возникновение сателлитных миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, находящихся в референтной болезненной зоне широчайшей мышцы спины, локтевого сгибателя кисти [2а], нижней части трапециевидной мышцы (см. гл. 6) и подвздошно-реберных мышц (см. гл. 48).

На рис. 24.1, в, г показана менее распространенная локализация миофасциальной триггерной точки в широчайшей мышце спины, в средней порции самой длинной и передней группы мышечных волокон. Эта миофасциальная ТТ отражает боль по передней поверхности плеча и иногда — в нижненаружный аспект туловища и над подвздошным гребнем. Передние волокна широчайшей мышцы спины образуют серии коротких пальцеобразных ответвлений, прикрепляющихся к ребрам. Об отраженной боли, распространяющейся из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих ответвлениях, не сообщалось. Промежуточная миофасциальная триггерная точка (не показана), находящаяся в средней порции волокон, прикрепляющихся к грудопоясничной области, отражает боль непосредственно над нижним концом задней части подмышечной складки, кнаружи от лопатки, как ранее показано Travell [57].

При обкалывании гипертоническим раствором соли непораженной широчайшей мышцы спины в области задней части подмышечной складки возникающая отраженная боль распространяется по-разному (см. рис. 24.1, a). Kellgren [34] сообщал, что при обкалывании 6 % раствором соли боль иррадиировала в плечо и предплечье. Использовав для обкалывания 7,5 % раствор соли, мы в пилотном исследовании обнаружили, что вертикально ориентированные, глубоко заложенные волокна, следующие до большой круглой мышцы, отражали боль в область задней поверхности лопатки, в то время как поверхностные, более горизонтально направленные волокна отражали боль в верхнюю конечность [53].

Winter [60] отнес некоторые случаи возникновения боли в пояснице на счет миофасциальных триггерных точек, расположенных в фасциальных прикреплениях широчайшей мышцы спины, находящихся в пояснично-крестцовой области. Эти «миофасциальные триггерные точки» были, скорее всего, триггерными областями энтезопатии.

_{Sandford и Barry [52] представили пациентку с острой, стреляющей болью в правом верхнем квадранте брюшной стенки, ирралиирующей в спину. Боль существовала в течение 3 мес с того момента, как дама начала ежедневно по 6 часов играть на игровом автомате, прогрессировала и напоминала боль, которую пациентка ощущала девятью годами ранее, до того, как ей была выполнена операция по удалению желчного пузыря. Однако тогда боль была связана с приемом пиши, а в настоящее время — с повышенной физической активностью. Результаты анализов и лабораторных исследований, позволявших показать наличие заболевания желудочно-кишечного тракта, оставались в пределах нормы. Живот был мягким, но со слабо выраженной болезненностью в правом верхнем квадранте, которая усиливалась в ответ на глубокую пальпацию. Сильное надавливание на тугую болезненную область над проекцией широчайшей мышцы спины вызывала у пациентки боль в животе. Больную лечили консервативно по поводу миофасциальных триггерных точек с применением охлаждения и растягивания широчайшей мышцы спины и по программе самолечения в домашних условиях (массаж пакетом со льдом и растягивание мышцы). Пациентка выздоровела после того, как ей в течение 3 нед было выполнено 6 лечебных процедур.}

_{Этот случай иллюстрирует значение боли, отраженной из миофасциальных триггерных точек. Там, где имеется изменение чувствительности центральной нервной системы, боль, отраженная из расположенных в этой области миофасциальных триггерных точек, имеет тенденцию к по явлению именно в этом месте, а не в зоне традиционного распространения отраженной боли этих миофасциальных ТТ (иногда в обе зоны одновременно). Нередко миофасциальные триггерные точки в нескольких мышцах отражают боль в одну и ту же область «предыдущей» боли, хотя первая и не входит в границы обычной референтной зоны этих ТТ. Отмечено, что чем сильнее «предыдущая» боль и чем выраженнее эмоциональное напряжение, ею вызванное, тем вероятнее произойдет «смещение» отраженной боли, о котором мы только что говорили.}

_{Dittirich [16] в 1955 г. описал синдром широчайшей мышцы спины у четырех больных, у которых боль отражалась в плечо и лопатку, в нижнюю часть грудной клетки сзади, в область запястья и кисти. Возникала боль во всех случаях неожиданно, а трое больных полагали, что источник возникновения боли у них — перегрузка широчайшей мышцы спины. У одного пациента отмечены болезненные участки в широчайшей мышце спины, и у всех выявили болезненность в области прикрепления мышцы к пояснично-спинной фасции в поясничном отделе спины на уровне LII–LIII. Подкожное обкалывание раствором новокаина на уровне этой фасции (но не внутрь нее) на несколько дней или недель снимало боль, но, как правило, она снова появлялась. Длительное освобождение от боли достигалось хирургическим иссечением полоски фасции, прикрепляющейся к широчайшей мышце спины и несущей в себе болезненное пятно. Dittrich рассматривал это болезненное пятно как миофасциальную триггерную точку, являющуюся источником проявления болевого синдрома. Данная картина согласуется с предположением о том, что удаленное оперативно болезненное пятно могло представлять собой зону энтезопатии, вторичной по отношению к миофасциальным ТТ в широчайшей мышце спины; кроме того, она подтверждает другие наблюдения, что эти места вторичной энтезопатии действительно могут сами служить источником отраженной боли, характерной для этой мышцы.}

Рис. 24.2. Точки прикрепления широчайшей мышцы спины (красный цвет) и ее отношение к большой круглой мышце, которая начинается от края лопатки. Поверхностные (горизонтальные) мышечные волокна широчайшей мышцы спины обкручивают большую круглую мышцу, а ее сухожилия прикрепляются рядом друг с другом (большая круглая мышца крепится к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости, а сухожилие широчайшей мышцы спины — к основанию этой борозды). Обе мышцы удлиняются во время сгибания и наружной ротации плечевой кости.

Широчайшая мышца спины прикрепляется внизу к остистым отросткам шести нижних грудных позвонков и ко всем поясничным позвонкам, к крестцу через поясничный апоневроз и к задней части гребня подвздошной кости.

Bogduk и Twomey [7] описали и показали в деталях фасциальное прикрепление мышцы к пояснично-грудной фасции. Каудальные концы многих вертикально направленных волокон широчайшей мышцы спины спереди прикрепляются к последним трем или четырем ребрам. Вверху широчайшая мышца спины огибает нижний край большой круглой мышцы и прикрепляется к дну межбугорковой борозды плечевой кости (см. рис. 24.2). Сухожилия обеих указанных мышц частично соединяются в точке прикрепления [9].

Большая круглая мышца прикрепляется более дистально и дорсально, чем широчайшая мышца спины (см. рис. 24.2). Здесь проходит два сухожилия, которые прикрываются большой грудной мышцей (см. гл. 42), и перекрывают сухожилие двуглавой мышцы плеча, чтобы прикрепиться к латеральной губе межбугорковой борозды плечевой кости для сухожилия двуглавой мышцы. Все волокна широчайшей мышцы спины обкручиваются почти на 180° вокруг большой круглой мышцы. Почти вертикально направленные волокна широчайшей мышцы спины, прикрепляющиеся к ребрам и гребню подвздошной кости, очень туго и прочно обхватывают большую круглую мышцу в подмышечной складке и проксимально прикрепляются к плечевой кости. Вверху наиболее горизонтально ориентированные волокна широчайшей мышцы спины следуют над нижним углом лопатки и либо прямо, либо через фасциальные выросты нередко прикрепляются к нижнему углу лопатки [5]. Эти наиболее высоко расположенные волокна образуют свободный край задней подмышечной складки и прикрепляются дистально к плечевой кости. Анатомические взаимоотношения широчайшей мышцы спины и других мышц плеча и плечевого пояса представлены на рис. 26.3.

Анатомо-функциональный анализ 10 свиней [27] показал, что широчайшая мышца спины разделяется на три отдельных футляра (компартмент): латеральный, косой и поперечный сегменты. Каждый футляр обеспечивается своей собственной ветвью нерва, однако иннервация может перекрываться, особенно в косом сегменте, располагающемся между двумя другими сегментами.

Редко встречается вариант, когда подмышечный арочный мускул пересекает нижнюю подмышечную ямку между плечевой головкой широчайшей мышцы спины и реберным концом большой грудной мышцы [9, 19, 28].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Широчайшая мышца спины хорошо показана сзади [1, 9, 13, 36, 39, 47, 54], сбоку [19, 20] и спереди [11, 40]. На поперечном сечении мышца показана на уровне грудного [3, 46] и поясничного отдела [4, 12. 55]. Детали взаимоотношений между широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей в подмышечной впадине и их прикрепления к плечевой кости показаны сзади [14, 48] и спереди [2, 10].

Мышца иннервируется грудоспинным нервом (n.thoracodorsalis) (длинный подлопаточный нерв), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения (С₆—С₈) [9]. У свиней [27] грудоспинной нерв делится на три ветви на уровне широчайшей мышцы спины и иннервирует три ее отдельные части.

Эта громадная мышца (вместе со своей фасцией) связывает верхнюю и нижнюю части туловища и обеспечивает несметное число функций. Прикрепляясь к плечевой кости и лопатке, широчайшая мышца спины может влиять на плечевой пояс и, косвенно, на положение шеи. Благодаря своему прикреплению к последним шести грудным позвонкам и последним трем или четырем ребрам, а также благодаря своей пояснично-спинной фасции к поясничным позвонкам, крестцу и гребню подвздошной кости она может оказывать влияние на положение туловища и таза и их подвижность.

Широчайшая мышца спины разгибает (выпрямляет) верхнюю конечность в плечевом суставе, например, во время плавания кролем или при рубке дров. Она приводит и помогает производить внутреннюю ротацию верхней конечности [36, 51] и низводит плечо [6, 22]. Сочетание низведения верхней конечности и разгибания ее широчайшей мышцей спины, осуществляемые через плечевой сустав, сопровождаются приведением лопатки и низведением плечевого пояса вниз и кзади [30]. Вертикально ориентированные волокна широчайшей мышцы спины и в меньшей степени нижние волокна большой грудной мышцы поддерживают массу тела при передвижении на костылях.

Электромиографическое исследование, выполненное с применением двухполюсных тонких проволочных электродов [32], показало выраженную активность широчайшей мышцы спины при низведении плечевого пояса с противодействием веса 30 кг у всех 8 обследованных. Активность мышцы была умеренной во время разгибания верхней конечности и отведения во фронтальной плоскости тела, но сильно выраженной в положении приведения позади туловища, что также добавляло некоторую степень разгибания. Во время горизонтального отведения и приведения широчайшая мышца спины «молчала» [32]. Во время кругового конического движения руки [45] мышца становилась ЭМГ-активной, когда рука косо двигалась книзу и кнаружи от средней линии (в сторону разгибания).

Исследования со стимуляцией [18] показали, что верхняя треть (почти горизонтально направленные волокна) широчайшей мышцы спины приводит и разгибает руку во время выраженной ретракции лопатки. При двустороннем сокращении широчайшей мышцы спины в результате этой ретракции разгибался грудной отдел позвоночника. В случае стимуляции нижней трети широчайшей мышцы спины опускалось плечо и разгибалась рука. Внутренняя ротация верхней конечности осуществлялась только тогда, когда рука находилась в положении отведения. Возможности подвывиха в плечевом суставе при сильном сокращении широчайшей мышцы спины противостоят длинная головка трехглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевая мышца [18].

Несмотря на то что данные ЭМГ у 12 больных были в высшей степени вариабельными, средняя ЭМГ-активность широчайшей мышцы спины в начале маха рукой при игре в гольф была минимальной, быстро возрастала ло максимальной величины (при движении руки вперед) и составляла около 50 % от максимальной активности, вызываемой при мануальном тестировании силы мышцы. При дальнейшем движении руки (в пределах одного маха) эта активность медленно снижалась и достигала 20 % от максимальной тестируемой величины; различий в активности мышцы с обеих сторон не отмечено [49].

Исследование ЭМГ-активности широчайшей мышцы спины во время плавания (у 7 испытуемых), выполненное с использованием тонких проволочных электродов, показало преимущественно пропульсивную активность, которая начиналась в ранней фазе отталкивания руки, когда последняя была полностью отведена и повернута кнаружи, достигая своей максимальной величины. Активность возрастала при повороте руки внутрь и приведении, увеличиваясь в конце фазы отталкивания руки, что чаше появляется во время плавания свободным стилем, баттерфляем и брассом.

Мониторинг мышцы 4 профессиональных питчеров (подающий в бейсболе), выполненный при помощи тонких проволочных ЭМГ-электродов [31], показал, что активность широчайшей мышцы спины во время фазы взмаха достигала 168 % от максимальной активности мышцы, записанной во время мануального тестирования. Во время фазы ускорения активность мышцы продолжала превышать максимальную мануально тестируемую мышечную активность еще на 35 %. Такая чрезмерно повышенная активность при выполнении координированного, заученного активного движения рукой еще в большей степени присуща другим мышцам спортсменов [31]. Это иллюстрирует важный принцип: ЭМГ-активация широчайшей мышцы спины при тестировании и во время выполнения заученных и отточенных движений может заметно различаться. Это различие особенно велико в мышце, которая рефлекторно угнетается активными миофасциальными триггерными точками, локализующимися в функционально родственных мышцах [26].

При сравнении 12 здоровых, нетравмированных спортсменов с 15 спортсменами, искусными в бросках, но имевшими хроническую переднюю нестабильность плечевого сустава, по поводу которой они подвергались хирургическому лечению [22], выявлено выраженное нарушение равновесия мышечных сил в плечевом суставе у последних. ЭМГ-активность широчайшей мышцы спины у них была почти в 3 раза выше нормального уровня активности во время завершения фазы броска (подачи) и составляла приблизительно ¹/₃ активности во время фазы ускорения. Авторы утверждали, что такие различия нервно-мышечного контроля были важным фактором в формировании или поддержании передней нестабильности плечевого сустава. Это является родом нарушения координации, которая может рефлекторно усиливаться активными миофасциальными триггерными точками, но, к сожалению, они не были в центре внимания исследователей при проведении тестирования и не обсуждались.

Широчайшая мышца спины показала минимальную ЭМГ-активность во время вождения автотренажера [33]. Как и следовало ожидать, положение тела (осанка) во время печатания на машинке и при сидении в разных позах вызывало меньшую активацию широчайшей мышцы спины (или вовсе ее не вызывало) [38].

В эксперименте на свиньях, бегущих вверх по наклонной плоскости, показано, что три компартмента этой мышцы (поперечный, косой и латеральный сегменты) характеризовались прогрессивным замедлением начала активности во время каждого шага. Активность большой круглой мышцы была тесно взаимосвязана с ранним началом физической активности в поперечном сегменте мышцы [27]. Это показывает функциональную компартментализацию активности широчайшей мышцы спины.

Функция большой круглой мышцы и длинной головки трехглавой мышцы плеча в общем является родственной таковой широчайшей мышцы спины; вместе с тем только последняя прикрепляется к туловищу. Когда верхняя конечность располагается вдоль туловища, широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы оказывают антагонистическое действие на смещение головки плечевой кости в полости сустава. При отведении руки их воздействие на это смещение головки плечевой кости является синергичным. В фазе стабилизации лопатки большая круглая мышца и широчайшая мышца спины выполняют мощное синергическое действие при разгибании, отведении и внутренней ротации плечевого сустава вследствие их общего прикрепления к плечевой кости. Через плечевой сустав широчайшая мышца спины оказывает выраженное влияние на положение всего плечевого пояса.

Нижняя часть большой грудной мышцы является синергистом широчайшей мышцы спины при низведении плечевого пояса.

Функция лестничных мышц — поднимать грудную клетку, и функция верхней части трапециевидной мышцы — поднимать плечевой пояс — являются антагонистическими низведению плечевого пояса широчайшей мышцей спины.

Внизу волокна передней части широчайшей мышцы спины переплетаются с волокнами наружной косой мышцы живота, которые синергично фиксируют нижние ребра для того, чтобы эти волокна широчайшей мышцы спины могли функционировать.

Злокачественная подлопаточная боль в спине на уровне среднего отдела позвоночника, проецируемая из миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины, практически не поддается лечению растягиванием и не уменьшается при изменении позы больного, пытающегося избавиться от нее. Широчайшая мышца спины является длинной дряблой мышцей и поэтому редко болезненна при движениях, растягивающих ее лишь частично; однако она отражает боль, если пациент опускает верхнюю конечность, поскольку при этом мышца нагружается. Отраженная боль может возникать тогда, когда больной пытается дотянуться до какого-либо расположенного высоко предмета или вытягивает руки вперед, пытаясь удержать громоздкую и тяжелую вещь. Пациенты с миофасциальными триггерными точками, располагающимися в широчайшей мышце спины, обычно не жалуются на отраженную боль, исходящую из этой мышцы, до тех пор, пока триггерные точки не станут достаточно активными, чтобы вызывать боль в покое. Тот факт, что больной не связывает какую-либо физическую активность с усилением боли в средней части спины, позволяет предположить поражение именно широчайшей мышцы спины.

Пациент может представить длинный список не только проведенных диагностических процедур, давших отрицательный результат (например, бронхоскопия, коронарная ангиография, миелография или компьютерная томография), но и перечень назначавшихся ему методов лечения, оказавшихся неэффективными, поскольку направлены были непосредственно на отраженную боль в спине, а не на источник ее возникновения.

Поскольку широчайшая мышца спины является длинной и довольно дряблой, она вряд ли активируется в результате острой травмы или перегрузки. Поэтому для определения источника активации необходимо проанализировать, какого рода физическая активность могла бы привести к мощному низведению плечевого пояса (перенос в руках тяжести) или потребовать частого разгибания руки, особенно в комбинации с приведением. Симптомы неблагополучия широчайшей мышцы спины проявляются, скорее, при растягивании мышцы во время вытягивания рук вперед, чем при перегрузке ее во время низведения плечевого пояса и разгибания верхней конечности.

Чаше всего физическая активность, которая в конечном итоге может привести к активированию миофасциальных триггерных точек, так или иначе связывается с физическими упражнениями, когда верхнюю конечность разгибают и поднимают вверх над головой, например, при бросании тяжелых предметов, бросках в бейсболе, подтягивании на турнике или перетягивании каната, прополке огорода. Боль в спине появляется вскоре после завершения работы.

Триггерные точки в широчайшей мышце спины могут появляться как сателлитные по отношению к ключевым миофасциальным триггерным точкам в верхней задней зубчатой мышце. Инактивация ключевых миофасциальных триггерных точек зубчатой мышцы может инактивировать миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины без их последующего лечения [29]. Вместе с тем иногда сателлитные миофасциальные триггерные точки не исчезают после инактивации ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней задней зубчатой мышце, поэтому их нужно выявлять и инактивировать. Нередко в широчайшей мышце спины появляются ключевые миофасциальные триггерные точки, являющиеся ответственными за возникновение сателлитных миофасциальных триггерных точек в других мышцах, например в трехглавой мышце плеча, нижней части трапециевидной мышцы и подвздошно-реберных мышцах.

Длительная компрессия широчайшей мышцы спины возникает в результате сдавления тугим бюстгальтером, и это может стать причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек в этой мышце. Если чрезмерное сдавление грудной клетки тугим бюстгальтером (когда на коже существует странгуляционная борозда) продолжается в течение длительного времени, его следует ослабить, растянув бюстгальтер или сменив его.

Сдавление миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины массой тела во время сна может активировать их, серьезно нарушить сон и повлиять на самочувствие человека на следующий день. Однажды активированные, миофасциальные триггерные точки, расположенные в вертикально направленных волокнах широчайшей мышцы спины, могут вызывать обострение боли всякий раз, когда пациент садится в кресло или встает с него, помогая себе руками.

_{Интересна история болезни [41] 68-летнего альтиста, у которого появились множественные миофасциальные триггерные точки в мышцах плечевого пояса, мешавшие ему выступать в концертах. Первоначальное обследование позволило установить поражение надостной мышцы, включая болезненность в месте ее сухожильного прикрепления, которая постепенно исчезла после проведения 2-недельного курса лечения по способу «удержание и расслабление» и фонофореза с 10 % гидрокортизоном на область прикрепления мышцы. В настоящее время плечевой сустав функционирует нормально, активный и пассивный объем подвижности также в норме, а дефицит в силе мышцы минимальный. Пациент отметил значительное облегчение при выполнении повседневных действий — одевании, причесывании, но боль еще не позволяла ему играть на альте. Некоторое затруднение он испытывал также при попытке завести руку за спину. При дальнейшем обследовании у пациента были выявлены активные миофасциальные триггерные точки в широчайшей мышце спины и большой круглой мышце, но не в малой грудной и передней зубчатой мышцах. Лечение обеих пострадавших мышц с применением охлаждения и растягивания позволило пациенту продолжить карьеру альтиста. Лечение включало также поддержание силы и мобильности мышечного комплекса плечевого пояса [41]. Чувствительность миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины к такому растягиванию мышцы, которое требуется для игры на альте, серьезно повлияла на лечение. Если медленное растягивание с нарастанием позволяет освободиться от миофасциальных триггерных точек, то постоянное напряжение мышцы, чтобы стабилизировать лопатку и выполнять быстрые профессиональные движения при игре на музыкальном инструменте, может усиливать влияние ТТ и обусловливать их длительное существование.}

Из-за влияния, которое широчайшая мышца спины благодаря своему широкому прикреплению к позвоночному столбу оказывает на положение туловища и таза, обследование больного должно включать общую оценку симметрии тела и положения конечностей.

Пациенты, обладающие миофасциальными триггерными точками в широчайшей мышце спины, даже не подозревают о наличии у них небольшого ограничения подвижности, что демонстрируется круговым обхватывающим тестом (см. рис. 18.2), тестом на трехглавую мышцу (см. рис. 32.4) и кистеплечелопаточным тестом (см. рис. 22.3). Чтобы выполнить тест на трехглавую мышцу плеча, пациент должен отвести руку с полностью разогнутым локтевым суставом, поднять ее и плотно прижать к уху и, если возможно, позади него (см. рис. 32.4). Неспособность удерживать разогнутую руку при выполнении этого тес та свидетельствует о дополнительном поражении длинной головки трехглавой мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в широчайшей мышце спины, могут служить причиной появления боли, если поднять руки вперед и вверх и ротировать их кнаружи (мышца растягивается благодаря сгибанию руки и обвивает плечевую кость) или при надавливании вниз на гребень подвздошной кости (мышца активируется в положении укорочения, выполняя свою функцию по низведению плечевого пояса).

Помимо тестирования на объем подвижности в плечевом суставе, его нужно обследовать на нормальную суставную игру [42].

Рис. 24.3. Пинцетная пальпация правой широчайшей мышцы спины, позволяющая обнаружить расположение триггерных точек внутри задней подмышечной складки. Широчайшую мышцу спины отличают от большой круглой мышцы при пальпации подмышечного края лопатки: в пинцетный захват попадают только те мышечные волокна, которые располагаются внизу и не прикрепляются к подмышечному краю лопатки.

Больного укладывают на спину в таком положении, чтобы широчайшая мышца спина была наполовину растянута. Этого можно достигнуть, если поместить кисть за голову и под подушку в положении наружной ротации верхней конечности и отведения под углом около 90°. Врач прочно захватывает широчайшую мышцу спины (см. рис. 24.3) вдоль свободного края задней подмышечной складки на уровне средней трети лопатки, где широчайшая мышца спины огибает большую грудную мышцу так, как это было показано Lange [37]. Если пальцами приподнять мышцу, «оторвав» ее от стенки грудной клетки, можно почувствовать уплотненные пучки волокон, «прокатывающиеся между пальцами», и точки максимальной болезненности. Эти миофасциальные триггерные точки обычно располагаются в нескольких сантиметрах ниже вершины арки задней подмышечной складки. Щипковая пальпация одного из таких уплотненных пучков вызывает сильную локальную судорожную реакцию, которую можно легко заметить вдоль края лопатки или над нижним грудным и поясничным районами (в зависимости от того, какие волокна поражены). Мощная локальная судорожная реакция, вызванная одновременно из нескольких уплотненных пучков мышечных волокон, может привести к отдергиванию руки.

Достоверность, с которой могут быть определены физикальные проявления миофасциальных триггерных точек, оценивалась четырьмя опытными врачами, исследовавшими после трехчасового тренировочного цикла пять пар мышц на наличие пяти характеристик миофасциальных триггерных точек у каждого из 10 добровольцев [21]. В исследования были включены подостная мышца, широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, разгибатели пальцев и грудино-ключично-сосцевидная мышца. Уровень соглашения среди врачей по поводу характеристик миофасциальной триггерной точки (болезненность, уплотненные пучки волокон, отраженная боль, воспроизведение симптоматической боли и наличие или отсутствие локальных судорожных реакций) широчайшей мышцы спины был высоким (Р < 0,001) и почти идеальным для определения очаговой болезненности и воспроизведения симптоматической боли. В течение нескольких часов адекватной тренировки опытные врачи смогут научиться определять (с вышей долей вероятности) миофасциальные триггерные точки в этой легко исследуемой мышце.

Сдавления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины выявлено не было.

Сходные состояния

Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся болью, сходной с таковой, вызываемой миофасциальными ТТ в широчайшей мышце спины, включает сдавление надлопаточного нерва на уровне ости лопатки, радикулопатию на уровне C_VII, локтевую невропатию и тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча. Сдавление нервов можно выявить соответствующими электродиагностическими исследованиями, а тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча диагностируют по болезненности, присущей только сухожилию этой мышцы, которая часто сочетается с миофасциальными триггерными точками, расположенными в ее длинной головке.

Dittrich [17] относил боль в поясничной области у многих пациентов на счет разрывов и патологии фиброзной ткани пояснично-спинной фасции и надфасииальной жировой клетчатки. Ссылаясь на хирургические находки, он предполагал, что повреждение было вызвано чрезмерным напряжением широчайшей мышцы спины [15]. Конечно, уплотненные пучки мышечных волокон и находящиеся в них триггерные точки могли бы обусловливать увеличение напряжения в той части фасции, к которой прикрепляются упомянутые уплотненные пучки волокон. Однако он не упоминал о соответствующих уплотненных пучках и миофасциальных триггерных точках, расположенных в средней части широчайшей мышцы спины.

Нарушения функции суставов

Миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины и квадратной мышцы поясницы ассоциируются с нарушением функции мышц, расположенных над тазовой костью (coxae os., безымянная кость). Кроме того, миофасциальные триггерные точки вызывают разные типы отраженной боли; миофасциальные ТТ, расположенные в квадратной мышце поясницы, часто сочетаются с нарушением функции подвздошно-крестцового сочленения, в то время как миофасциальные триггерные точки только одной широчайшей мышцы спины сочетаются с соскальзыванием тазовой кости. Более того, тест на сгибание в положении сидя оказывается положительным в случае повреждения квадратной мышцы поясницы, но не в случае поражения широчайшей мышцы спины.

Дополнительные функциональные нарушения суставов, как правило, ассоциируемые с миофасциальными триггерными точками, расположенными в широчайшей мышце спины, представляют собой нарушения, охватывающие сегменты от Т_VII или T_VIII до L_III или L_IV. Из-за таких нарушений функции суставов возникает боковое склонение позвоночника в сторону пораженной широчайшей мышцы спины, сопровождающееся ротацией позвоночника в сторону от пораженной мышцы. Изредка также можно наблюдать ипсилатеральное соскальзывание тазовой кости вверх с сопутствующей разницей в длине нижних конечностей, возникшей вследствие напряжения в волокнах широчайшей мышцы спины, которые прикрепляются к гребню подвздошной кости. В результате этого ипсилатерального высокого стояния тазовой кости тест на сгибание в положении стоя будет положительным [23], а тест на сгибание в положении сидя — отрицательным [24], что исключает первичное нарушение подвздошно-крестцового сочленения.

Миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины могут сочетаться с нарушением вдоха из-за повреждения функции подъема нижних четырех ребер. Это состояние можно корригировать путем освобождения от миофасциальных ТТ [59], координируемого с актом дыхания, чтобы увеличивать релаксацию. См. также раздел 12 данной главы.

При некомпенсированном напряжении широчайшей мышцы спины головка плечевой кости в суставной впадине лопатки имеет тенденцию к переднему смешению. Этот сустав необходимо оценить на суставную игру [42].

Сочетанные миофасциальные триггерные точки

Широчайшая мышца спины является одной из мышц, ответственных за ложный миофасциальный грудной выходной синдром (см. гл. 18). Тип распространения отраженной боли из любой из этих мышц может предполагать диагноз грудного выходного синдрома. Когда по крайней мере в трех из следующих мышц: широчайшей мышце спины, большой грудной мышце, большой круглой мышце и подлопаточной мышце — есть активные миофасциальные триггерные точки, сложная отраженная боль, ощущаемая пациентом, наводит на мысль о грудном выходном синдроме и часто именно так ошибочно и диагностируется. Однако эти мышцы не вызывают компрессии структур в области верхней апертуры грудной клетки.

При некоторых обстоятельствах большая круглая мышца порождает активные миофасциальные триггерные точки в сочетании с таковыми в широчайшей мышце спины, поскольку анатомически и функционально обе эти мышцы сходны. В длинной головке трехглавой мышцы также нередко появляются миофасциальные триггерные точки, так как мышца синергично или антагонистично (в зависимости от положения верхней конечности) перегружается, особенно в хронических случаях.

Не следует забывать и о других мышцах, которые могут отражать боль в средний отдел спины, включая лестничные мышцы, верхнюю часть прямой мышцы живота, подлопаточную мышцу, подвздошно-реберные мышцы, переднюю зубчатую, нижнюю и верхнюю задние зубчатые мышцы, нижнюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы.

Рис. 24.4. Положение больного при выполнении растягивания; наиболее часто встречающаяся локализация триггерной точки (X) и распыление хладагента (стрелки) для широчайшей мышцы спины. Любое дополнительное надавливание со стороны врача должно оказываться на уровне дистального конца плечевой кости, но проксимальнее локтевого сустава. В таком положении пациента можно проводить охлаждение до применения бимануального способа освобождения от миофасциальных ТТ широчайшей мышцы спины, стабилизируя таз кистью правой руки и используя постизометрическую релаксацию.

Рис. 24.5. Положение больного на боку для растягивания широчайшей мышцы спины, показаны наиболее часто встречающаяся локализация триггерной точки (X) и нанесение хладагента (стрелки). Постизометрическая релаксация может быть чрезвычайно эффективной: во время вдоха пациента врач слегка надавливает на плечевую кость, затем следуют медленный выдох и расслабление мышцы. Для удлинения горизонтально расположенных волокон мышцы руку пациента помещают спереди и поперек груди; снова выполняют постизометрическую релаксацию для усиления эффекта освобождения широчайшей мышцы спины от миофасциальных триггерных точек.

Первоначально мышцу можно растягивать в положении больного лежа на спине (см. рис. 24.4). Хладагент распыляют в направлении головы, обрабатывая мышцу по всей длине и заднюю подмышечную складку, затем струю охлаждающей жидкости направляют вниз, по задней поверхности верхней конечности, предплечья в зоне отраженной боли, включая IV и V пальцы кисти (см. рис. 24.4). Врач должен добиваться расслабления мышцы. Распыление хладагента повторяют, когда мышца пассивно удлинена.

Когда мышца полностью растянута и обработана хладагентом сзади, пациента просят лечь на здоровый бок (см. рис. 24.5), а верхнюю конечность на стороне пораженной широчайшей мышцы спины медленно заводят за голову, а затем пытаются установить ее строго позади уха. Чтобы снять мышечное напряжение путем удлинения (см. рис. 24.5), хладагент начинают наносить в области обнаруженных миофасциальных триггерных точек, а затем обрабатывают все зоны отраженной боли на задней стороне груди. Далее струю хладагента направляют из области расположения миофасциальной триггерной точки в сторону кончиков пальцев, захватывая зону распространения отраженной боли на верхней конечности.

Если миофасциальные триггерные точки локализуются в горизонтально ориентированных волокнах широчайшей мышцы спины, волокна можно растянуть, расположив руку пациента спереди и поперек стенки грудной клетки в положении приведения, чтобы добиться полного расслабления мышцы. Распыление охлаждающего аэрозоля опять осуществляют в соответствии с линиями, изображенными на рис. 24.4 и 24.5. Препаратом покрывают мышечные волокна и зону отраженной боли сначала в сторону позвоночника, а затем — в сторону кисти.

На рис. 45.11 данного «Руководства» представлен способ освобождения нижних ребер, который эффективен также для освобождения широчайшей мышцы спины.

Эффективный способ освобождения широчайшей мышцы спины, межлопаточных и других мышц плечевого пояса проиллюстрирован на рис. 18.3.

Поскольку широчайшая мышца спины является дряблой, при ее расслаблении очень важно использовать физические упражнения для увеличения ее силы. Медленно выполняемый выдох, способ «сокращения и расслабления» и произвольное сокращение больным антагонистов (реципрокное торможение) могут также оказаться эффективными.

После охлаждения мышцы необходимо немедленно осуществить ее горячее укутывание, а затем, что является наиболее важным, выполнить активные движения с полным объемом подвижности. Некоторые авторы сообщали об отдельных случаях успешного освобождения широчайшей мышцы спины от миофасциальных триггерных точек с помощью способа растягивания и охлаждения [16, 43].

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней подмышечной складке, хорошо поддаются инактивированию с применением способа надавливания на них (используя пинцетную пальпацию).

При освобождении от ключевых миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины могут быть также инактивированы сателлитные миофасциальные триггерные точки в других мышцах (например, в подвздошно-реберных мышцах, нижней части трапециевидной мышцы, трехглавой мышце плеча, локтевом сгибателе запястья) без специфического воздействия на эти мышцы.

Те, кто знаком с остеопатическими методами лечения, могут объединить нервно-мышечно-скелетный и миофасциальный способы освобождения от миофасциальных триггерных точек верхней конечности и плечевого сустава в положении больного лежа на спине и адаптировать их для устранения миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины [50].

Рис. 24.6. Схематическое изображение процедуры обкалывания правой широчайшей мышцы спины с применением пинцетного захвата. Поперечное сечение на уровне шейного позвонка C_VII; знаком X отмечена триггерная точка, подлежащая обкалыванию.

Рис. 24.7. Обкалывание триггерных точек в широчайшей мышце спины.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней подмышечной складке, легко и успешно поддаются обкалыванию [57]. В положении больного лежа на спине эти триггерные точки обнаруживают при помощи пинцетной пальпации (см. разд. 9). Врач зажимает триггерную точку между пальцами кисти, вводит иглу непосредственно в нее и осуществляет обкалывание (см. рис. 24.6 и 24.7); если кончик иглы прокалывает миофасциальную триггерную точку широчайшей мышцы спины, возникает выраженная локальная судорожная реакция. Поверхностную и глубокую порции мышцы необходимо зондировать для выявления дополнительных миофасциальных триггерных точек, которые имеют тенденцию образовывать скопления.

В большой круглой мышце также залегают активные миофасциальные триггерные точки, которые могут быть обколоты через тот же вкол; для этого кожу осторожно сдвигают, не вынимая из нее кончика иглы. Миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы обкалывают также при помощи пинцетного захвата.

Гемостаз поддерживается пальпирующей кистью как при зондировании мышцы кончиком иглы, так и после завершения процесса обкалывания. Обкалывание миофасциальных триггерных точек предшествует растягиванию и охлаждению. Лечение считается завершенным после того, как в подмышечную впадину помешают грелку-подушку, а мышцу вслед за этим тестируют на активный и полный объем подвижности.

Rachlin [50] описал и проиллюстрировал обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части широчайшей мышцы спины. Отраженная боль, исходящая из месторасположения миофасциальных триггерных точек, в частности из сухожильно-мышечного перехода и апоневротической части поясничной области, где прикрепляется широчайшая мышца спины, была временно устранена путем обкалывания раствором новокаина [15–17]. Dittrich не выявлял и не лечил первичные миофасциальные триггерные точки в средней части мышцы; для предотвращения рецидивов боли он предпочитал иссекать болезненную зону, что давало некоторое облегчение пациентам.

Прежде всего пациенту рекомендуется, толкая что-либо вниз, удерживать руки вертикально (не перед животом) и располагать локти по бокам. Его учат также, что, если необходимо достать что-нибудь тяжелое с верхней полки, нужно встать на стул, но не стараться дотянуться до тяжелых предметов с пола, а ложась спать, между локтевым суставом и грудной клеткой нужно поло жить подушку, чтобы предотвратить продолжительное укорочение мышцы в состоянии покоя (см. рис. 26.7).

Выполняемые в домашних условиях физические упражнения, направленные на растягивание широчайшей мышцы спины, включают обхватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) и упражнение, выполняемое в дверном проеме (см. рис. 42.9, в). Для эффективного растягивания широчайшей мышцы спины в последнем случае необходимо, чтобы поясница прогибалась (чрезмерное разгибание), а бедра совершали колебательные движения вперед и назад; пациент должен ощущать, как напрягается широчайшая мышца спины. Когда во время медленного выдоха напряжение в мышце спадает, кисти пациента скользят чуть вверх по косяку двери. Упражнение нужно выполнять медленно и осторожно, не «дергая» мышцы, ежедневно до тех пор, пока не будет заметно освобождение от влияния миофасциальных триггерных точек. Эффективность физических занятий повышается, если по их окончании на 15–20 мин сделать влажное укутывание.

Greenman [25] проиллюстрировал эффективное упражнение на растягивание широчайшей мышцы спины: пациент встает на четвереньки, рукой пытается достать до таза и даже толкнуть или сместить его; при этом он ощущает, как удлиняются волокна широчайшей мышцы спины.

Самолечение с целью избавления от миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины можно проводить и при помощи теннисного мяча (способ воздействия на ТТ путем надавливания на нее). Больного просят лечь на пораженную сторону спины, под голову и плечи подкладывают подушку, руку сгибают для расслабления широчайшей мышцы спины. Прокатывая под мышцей теннисный мяч, обнаруживают миофасциальную триггерную точку, вызывающую появление болезненности. Нежное и не вызывающее боли надавливание на миофасциальную триггерную точку оказывают тогда, когда пациент попеременно сокращает и расслабляет широкую мышцу спины, производя выдох во время каждой релаксационной фазы до тех пор, пока болезненность в месторасположении миофасциальной триггерной точки не исчезнет. Затем пациент вновь регулирует положение тела на теннисном мяче, чтобы выявить другую миофасциальную триггерную точку, и снова повторяет процедуру надавливания на нее, как было описано выше.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Д-р Travell [57] подробно сообщила о лечении больного с миофасциальными триггерными точками. Kellgren [35] представил больного с поражением широчайшей мышцы спины и других мышц плечевого пояса. Meador [41] сообщил об успешном лечении альтиста, a Nielsen [43] — зубного врача, страдавших от миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 381, Fig. 6-32).}

_{2. Ibid. (p. 376, Fig. 6-26).}

_{3. Ibid. (p. 42, Fig. 1-45).}

_{4. Ibid. (p. 239, Fig. 4-55).}

_{5. Bardeen CR: The Musculature. Sect. 5. In: Morris's Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 402).}

_{6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 271, 426).}

_{7. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987.}

_{8. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp 1114–1145 (p. 1134).}

_{9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 513–515, Fig. 6-42).}

_{10. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 49).}

_{11. Ibid. (Fig. 233).}

_{12. Ibid. (Fig. 522).}

_{13. Ibid. (Fig. 523).}

_{14. Ibid. (Fig. 524).}

_{15. Dittrich RJ: Low back pain — referred pain from deep somatic structure of the back. Lancet 73:63–68, 1953.}

_{16. Dittrich RJ: The latissimus dorsi syndrome. Ohio State Med J 51(10):973–975, 1955.}

_{17. Dittrich RJ: Soft tissue lesions as cause of low back pain: anatomic study. Am J Surg 91:80–85, 1956.}

_{18. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 38–39, 68–70).}

_{19. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 357–368, Fig. 48).}

_{20. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (p. 8).}

_{21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{22. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 70A(2):220–226, 1988.}

_{23. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 24, 312).}

_{24. Ibid. (pp. 26, 316).}

_{25. Ibid. (p. 473).}

_{26. Headley BJ: Evaluation and treatment of myofascial pain syndrome utilizing biofeedback. Chapter 5. In: Clinical EMG for Surface Recordings, Vol. 2. Edited by Cram JR. Clinical Resources, Nevada City, 1990.}

_{27. Herring SW, Sola OM, Huang X, et al.: Compartmentalization in the pig latissimus dorsi muscle. Acta Anat 147:56–63, 1993.}

_{28. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed.}

_{3, Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (pp. 274, 281, Fig. 4-19)}

_{29. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{30. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 81–83).}

_{31. Jobe FW, Moynes DR, Tibone JE, et al.: An EMG analysis of the shoulder in pitching. Am J Sport Med 12(3):218–220, 1984.}

_{32. Jonsson B, Olofsson BM, Steffner LC: Function of the teres major, latissimus dorsi and pectoralis major muscles: a preliminary study. Acta Morpol Neerl-Scand 9:275–280, 1972.}

_{33. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving, IV. Ergonomics 18:643–649, 1975.}

_{34. Kellgren JH. Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (p. 184, Fig. 7).}

_{35. Kellgren JH: A preliminary account of referred pains arising from muscle. Br Med J 1:325–327, 1938 (Case 3).}

_{36. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 279).}

_{37. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Monchen, 1931 (p. 93, Case 3, p. 129 Pig. 40).}

_{38. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta PhysioI Scand 24(Suppl):84, 1951 (pp. 66–68, 126).}

_{39. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 94, 119, 120).}

_{40. Ibid. (p. 126).}

_{41. Meador R: The treatment of shoulder pain and dysfunction in a professional viola player: implications of the latissimus dorsi and teres major muscles. J Orthop Sport Phys Ther 11(2):52–55, 1989.}

_{42. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964 (pp. 80, 81).}

_{43. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21–26, 1981.}

_{44. Nuber GW, Jobe FW, Perry J, et al.: Fine wire electromyography analysis of muscles of the shoulder during swimming. Am J Sports Med 14(1):7—11, 1986.}

_{45. Pearl ML, Perry J, Torbum L, et al.: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion. Clin Orthop 284:116–127, 1992.}

_{46. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 8).}

_{47. Ibid. (Fig. 27).}

_{48. Ibid. (Fig. 57).}

_{49. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.}

_{50. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994:97-360 (pp. 200–202).}

_{51. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 166–167).}

_{52. Sanford PR, Barry DT: Acute somatic pain can refer to sites of chronic abdominal pain. Arch Phys Med Rehabil 69:532–533, 1988.}

_{53. Simons DG, Travell JG: The latissimus dorsi syndrome: a source of mid-back pain. Arch Phys Med Rehabil 57:561, 1976.}

_{54. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 302).}

_{55. Ibid. (p. 306).}

_{56. Ibid. (p. 316).}

_{57. Travel! J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (pp. 333, 334, Case I, Fig. 2).}

_{58. Ward RC: Integrated neuromusculoskeletal techniques for specific cases. Chapter 63. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, p. 851–899 (see pp. 891–892).}

_{59. Ibid. (pp. 870–874).}

_{60. Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (pp. 4, 5).}

Глава 25 Большая круглая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы (m.teres maior) проникает глубоко по задней поверхности дельтовидной области. Анатомия: на коротком расстоянии сухожилие большой круглой мышцы проходит рядом с сухожилием широчайшей мышцы спины, а затем прикрепляется к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости. Обе указанные мышцы формируют заднюю подмышечную складку. Медиально сухожилие большой круглой мышцы прикрепляется к лопатке, в то время как сухожилие широчайшей мышцы спины прикрепляется сзади грудной клетки. Функция большой круглой мышцы включает соучастие в приведении, внутренней ротации и разгибании верхней конечности из положения сгибания и, главным образом тогда, когда эти движения производятся с некоторым сопротивлением. Она сильно активируется, когда приведение верхней конечности осуществляется поперек спины. Симптомы включают первичную боль при выбрасывании руки вперед и вверх с незначительным ограничением мобильности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, вероятно, происходят во время управления автомобилем, особенно при неблагоприятных дорожных условиях. Исследование миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части большой круглой мышцы, выполняют при помощи пинцетной пальпации, с боков сдавливая пальцами широчайшую мышцу спины. Исследование задней (медиальной) области месторасположения миофасциальной триггерной точки выполняется пальпацией напротив лопатки. Освобождение от миофасциальных триггерных точек выполняется врачом или самим больным и может полностью устранять острые симптомы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек часто необходимо, чтобы инактивировать все миофасциальные ТТ, расположенные в мышце. Корригирующие действия включают недопущение перегрузки мышцы, саморастягивание при помощи физических упражнений и предотвращение укорочения мышцы во время сна с использованием подушки. Все эти факторы могут оказаться решающими при достижении полного освобождения от миофасциальной боли и ограничения подвижности большой круглой мышцы.

Рис. 25.1. Области расположения триггерных точек (X) в правой большой круглой мышце и распространения отраженной боли. Сплошным красным цветом показана эссенциальная болевая зона; красными точками — разлитая болевая зон:

_{а — распространение отраженной боли (вид сзади);}

_{б — показана триггерная точка в средней части мышцы и типичное распространение отраженной боли (вид спереди); в — расположение медиальной и латеральной триггерно-точечных областей вблизи медиального и латерального сухожильно-мышечных соединений мышцы.}

Поражение большой круглой мышцы встречается редко. Болезненность при прикосновении в области миофасциальных триггерных точек в этой мышце была выявлена только в 3 % из 256 латентных триггерных точек, обнаруженных в мышцах плечевого пояса у 200 здоровых взрослых индивидов [31] и в 7 % из 126 активных триггерных точек, выявленных в мышцах плечевого пояса у 80 лиц пожилого возраста, получавших лечение по поводу болей в плече [30].

Согласно наблюдению Kelly [15], миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы отражают боль в среднюю дельтовидную область и в участок над длинной головкой трехглавой мышцы (см. рис. 25.1, а). Они могут также отражать боль внутрь плечевого сустава сзади и иногда по тыльной стороне предплечья, однако очень редко, если это вообще наблюдается, в область лопатки или локтевого сустава. Триггерно-точечные области в большой круглой мышце могут локализоваться следующим образом: средняя область находится в задней части подмышечной ямки, где большую круглую мышцу окружает широчайшая мышца спины (см. рис. 25.1, б); медиальная область расположения миофасциальных ТТ перекрывает заднюю поверхность лопатки и, наконец, третья область находится рядом с наружным сухожильно-мышечным переходом (см. рис. 25.1, в).

Рис. 25.2. Прикрепления большой крутой мышцы. Анатомическое взаиморасположение большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины представлено на рис. 24.2, с другими мышцами плечевого пояса— на рис. 26.3.

Большая круглая мышца прикрепляется медиально к овальной области на задней поверхности лопатки, рядом с ее нижним углом, и к фиброзной перегородке по соседству с малой круглой мышцей и подлопаточной мышцей (см. рис. 23.3); латерально она прикрепляется к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости (см. рис. 25.2) [4]. Края большой круглой мышцы и сухожилие широчайшей мышцы спины на коротком расстоянии соединяются рядом с их прикреплением к плечевой кости (см. рис. 24.2). Спереди от обоих сухожилий проходит клювовидно-плечевая мышца, а позади них — длинная головка трехглавой мышцы плеча (см. рис. 26.3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Большая круглая мышца показана во фронтальной плоскости [1, 6, 20], сзади [2, 4, 5, 7, 16, 19, 25], представлены также ее анатомические взаимоотношения в поперечной плоскости [26].

Большая круглая мышца иннервируется ветвями нижнего подлопаточного нерва (n.subscapularis), спинномозговые корешки С₅—С₆ [4].

Большая круглая мышца принимает участие в выполнении внутренней ротации верхней конечности (действуя против некоторого сопротивления); она активируется во время приведения (с некоторым сопротивлением), а также при разгибании верхней конечности из положения сгибания [3, 12, 16]; она помогает широчайшей мышце спины во время «обхвата руками вязанки дров». Исследования при помощи стимуляции [8] показали, что, работая в одиночестве, большая круглая мышца лишь незначительно приводит руку, прижимая ее к боковой поверхности туловища. Однако, если лопатка стабилизирована мышцей, поднимающей лопатку, и ромбовидными мышцами, и нижний угол лопатки зафиксирован, при стимулировании большой круглой мышцы рука сильно приводится к туловищу.

Ранее категорически утверждалось [11, 28], что большая круглая мышца никогда не активируется во время движения верхней конечности, но включается в работу только тогда, когда возникает необходимость поддерживать статическое положение. Однако Basmajian [3] продемонстрировал, что эта мышца является ЭМГ-активной при повороте руки внутрь и разгибании, но только при наличии сопротивления. Большая круглая мышца также активируется во время маха рукой назад при ходьбе [3].

Jonsson и соавт. [14] показали, что большая круглая мышца умеренно активируется при разгибании руки и сильно активируется при приведении руки за спину, но едва ли активируется при приведении руки поперек груди спереди. Во время вращательного движения руки, удерживаемой спереди туловища [24], активность большой круглой мышцы тесно соотносится со степенью разгибания руки при ее низведении, но ее активность минимальна, если вращение совершается в обратном направлении, а согнутая рука приподнимается.

_{ЭМГ-исследования мышцы во время печатания на машинке [17] показали, что удар по одной клавише вызывал умеренную активность большой круглой мышцы у большинства обследованных, а в состоянии усталости амплитуда ЭМГ-активности заметно увеличивалась. При письменной работе наблюдается умеренная активность большой круглой мышцы. Если клавиатуру компьютера или печатной машинки приподнять, это не окажет значительного влияния на показатели ЭМГ-активности этой мышцы [17].}

_{Исследование активности мышцы во время вождения автомобиля [13] показало, что большая круглая мышца активна тогда, когда кисть вращает рулевое колесо вниз в ту же сторону, на которой располагается обследуемая мышца.}

Широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча формируют с большой круглой мышцей миотатическую единицу для разгибания и внутренней ротации верхней конечности. Миофасциальные триггерные точки в этих мышцах обычно возникают одновременно. Большая круглая и широчайшая мышцы спины переплетаются друг с другом и прикрепляются почти в одном и том же месте на плечевой кости.

Боль (см. разд. 1) при движениях руки является основной жалобой пациентов, особенно при управлении автомобилями тяжелой категории, у которых отсутствует усилитель рулевого управления. Иногда боль в плече возникает, если рука длительно находится в поднятом вверх и вытянутом вперед положении, что часто бывает во время игры в теннис и особенно при мощных ударах по мячу. В состоянии покоя боль может быть умеренной. Пациенты компенсируют незначительное ограничение объема подвижности поднятой вверх руки, даже не подозревая об этом.

Основной причиной растяжения большой круглой мышцы, обусловливающей активирование ее миофасциальных триггерных точек, является вождение тяжелого автотранспорта без усилителя рулевого управления. Очевидно, силы, развиваемой в момент максимального верхнего положения руки на рулевом колесе во время вращения его в сторону наиболее перегружаемой мышцы, достаточно, чтобы активировать ее миофасциальные триггерные точки, особенно на более слабой, недоминантной стороне. Например, одна женщина водила большую грузовую машину без усилителя рулевого управления в течение многих лет без какого-либо повреждения плечевых суставов до тех пор, пока, по ошибке, на передние колеса ее грузовика не были установлены чрезмерно большие радиальные шины со стальным протектором. Это привело к тому, что автомобиль стало тяжелее водить и появился дополнительный стрессорный фактор, активирующий миофасциальные триггерные точки в левой большой круглой мышце. Ситуация нормализовалась после того, как были заменены шины и проведено обкалывание миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы.

При наличии миофасциальных триггерных точек в большой круглой мышце пациент не может в полном объеме отвести пораженную верхнюю конечность и прижать руку к уху на стороне поражения (см. тест на трехглавую мышцу плеча, рис. 32.4). Выполнение кругового обхватывающего теста (см. рис. 18.2) ограничено на 3–5 см, если повреждена только большая круглая мышца. Растягивание большой круглой мышцы с помощью пассивного сгибания и наружной ротации верхней конечности вызывает боль как при перегрузке мышцы, возникающей в случае сопротивления во время активного разгибания и внутренней ротации руки в плечевом суставе [18]. Повреждение большой круглой мышцы не «замораживает» плечо и не приводит к серьезному ограничению подвижности, но сопровождается нарушением физической активности пациента из-за болезненности, возникающей при почти полном объеме подвижности в плечевом суставе.

Когда пациент вытягивает руку вперед, может наблюдаться феномен «крыловидной лопатки», который не столь выражен, когда рука свободно располагается сбоку туловища. Этот феномен обусловлен повышенным напряжением укороченной большой круглой мышцы и свидетельствует о наличии перегрузки, приходящейся на среднюю часть трапециевидной, ромбовидной и передней зубчатой мышц.

Боль в плече может также возникать из-за нарушения функции плечевого сустава или акромиально-ключичного сочленения, которое можно диагностировать, тестировав эти суставы на нормальную суставную игру [22].

Рис. 25.3. Исследование триггерной точки в большой круглой мышце. В подмышечной впадине пальцы врача должны «обойти» широчайшую мышцу спины, чтобы достигнуть большой круглой мышцы. Убедиться в том, что кончики пальцев попали в углубление между большой круглой мышцей и широчайшей мышцей спины можно в том случае, если они нащупали наружный край лопатки между двумя этими мышцами:

_{а — пациент находится в положении сидя; б — пациент находится в положении лежа на спине.}

Хотя большая круглая мышца не входит в группу из четырех мышц, исследованных Gerwin и соавт. [9], эти авторы рассмотрели ее «сестру» — широчайшую мышцу спины. Обследуя эту мышцу, специалисты пришли к высокой степени согласия (Р < 0,001) по вопросам определения уплотненного мышечного пучка, наличия локальной болезненности при прикосновении, наличия отраженной боли, воспроизведения симпатической боли и локальной судорожной реакции, которая наблюдается или ощущается на некотором расстоянии от точки стимуляции. После того как большая круглая мышца найдена, трудности определения наличия или отсутствия миофасциальных триггерных точек при пальпации и достоверность находок обязательно должны сравниваться с таковыми для широчайшей мышцы спины.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подмышечной части большой круглой мышцы, находятся несколько ближе к голове, чем зона наиболее частой локализации триггерных точек в широчайшей мышце спины. Они могут быть прощупаны у больного, лежащего на спине, с рукой, отведенной почти на 90 % и латерально ротированной (см. рис. 25.3, б). Мышечную массу широчайшей мышцы спины захватывают между большим и остальными пальцами кисти; эта мышца формирует свободный край задней подмышечной складки, когда она окружает большую круглую мышцу (см. рис. 24.2). При глубокой пинцетной пальпации подмышечной складки в нескольких сантиметрах вниз от подмышечной ямки прощупывается подмышечный край лопатки (см. рис. 25.3, б). Поскольку эта локализация находится выше прикрепления большой круглой мышцы к лопатке, канавка прощупывается между краем лопатки и большой круглой мышцей. Это углубление располагается как раз над точкой, где большая круглая мышца отходит от лопатки и соединяется с широчайшей мышцей спины (см. рис. 23.3, а). Подмышечные миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы обнаруживаются непосредственно ниже этой канавки. Ниже этой локализации, на уровне нижнего угла лопатки, только одна широчайшая мышца спины формирует подмышечную складку, более того, только эту мышцу можно захватить пинцетным захватом при прощупывании канавки между латеральным нижнем краем лопатки и подмышечной складкой. На уровне подмышечной миофасциальной триггерной точки большой круглой мышцы подмышечная ямка формируется обеими мышцами, которые разделяются прощупываемой канавкой между ними.

Большая круглая мышца является более глубоко расположенной (медиальной) из двух указанных мышц. Когда в ней присутствуют уплотненные пучки мышечных волокон, они легко выявляются, а локальная судорожная реакция видна и ощутима у всех пациентов, за исключением очень тучных. Чтобы убедиться в том, что при пальпации обнаружена именно большая круглая мышца, врач может попросить больного попытаться повернуть руку попеременно то в медиальном, то в латеральном направлении, против легкого сопротивления. Большая круглая мышца напрягается во время попытки повернуть руку внутрь и расслабляется во время наружной ротации.

Заднюю лопаточную (медиальная) миофасциальную триггерно-точечную область лучше всего обследовать в положении больного лежа на здоровом боку, при этом руку нужно расположить на подушке, положенной напротив стенки грудной клетки; это гарантирует полную релаксацию мышцы. Как уже отмечалось, большая круглая мышца находится в подмышечной складке, а пальцы оператора скользят по мышечным волокнам внутри области лопатки. Исследование мышцы поверхностной пальпацией выявляет миофасциальные триггерные точки, расположенные по латеральному краю нижней трети лопатки.

Случаев сдавления нервов большой круглой мышцей не наблюдалось.

Симптомы наиболее часто диагностируемых причин возникновения боли в плечевом суставе могут имитировать симптомы, обусловливаемые миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы. Эти состояния включают воспаление подакромиальной или поддельтовидной синовиальных сумок, тендинитподостной мышцы, радикулопатию на уровне С₆—С₇ и грудной выходной синдром. Важно не пропустить одно из этих состояний, особенно если в большой круглой мышце также присутствуют активные миофасциальные триггерные точки. И наоборот, может оказаться грубой ошибкой с точки зрения стоимости лечения и страдания пациента, если симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, приписать одному из других состояний и «просмотреть» такую легко устранимую причину боли, как миофасциальные триггерные точки.

Большая круглая мышца является одной из мышц, ответственных за ложный миофасциальный грудной выходной синдром, подробно описанный в гл. 18.

Рис. 25.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) для освобождения от триггерной точки (X), расположенной в правой большой круглой мышце.

_{а — пациент находится а положении лежа на спине; б — пациент находится в положении лежа, частично повернувшись в здоровую сторону.}

Большую круглую мышцу можно освобождать от миофасциальных триггерных точек в положении больного лежа на спине (см. рис. 25.4, а) или в положении лежа частично на здоровом боку (см. рис. 25.4, б); пораженная рука находится в положении отведения с согнутым локтевым суставом, чтобы обеспечить контроль над наружной ротацией ее в плечевом суставе. После первоначального охлаждения хладагентом или пакетом со льдом врач добивается полного расслабления верхней конечности пациента, позволяя ей совершить полное наружное ротационное движение и отведение, прилагая незначительное возрастающее усилие, пока пациент не сможет завести руку за голову.

Постизометрическая релаксация большой круглой мышцы облегчает ее последующее растягивание. Дополнительному освобождению способствуют реципрокное торможение и сокращение антагонистов — латеральных ротаторов. Нижний угол лопатки стабилизируется под давлением массы тела больного; стабилизировать лопатку проще, когда пациент находится в положении лежа на спине, однако обработать хладагентом лопаточную порцию мышцы при этом труднее. На рис. 25.4, б показано оптимальное положение, позволяющее и поддержать тело больного, и сохранить релаксацию его мышц.

По завершении сеанса охлаждения и растягивания большой круглой мышцы кожу немедленно разогревают грелкой или горячими пакетами, а затем восстанавливают функцию, производя активные движения против легкого сопротивления в ответ на воздействие силы тяжести. Пациенту рекомендуют в течение нескольких дней избегать попыток грубого сокращения большой круглой мышцы и выполнять специальную программу физических упражнений, направленных на сохранение нормального объема подвижности в плечевом суставе.

Медиальная область расположения миофасциальных триггерных точек легко доступна для лечения при помощи надавливания на болезненные триггерные точки, осуществляемого оператором или самим больным с использованием теннисного мяча (см. гл. 22, разд. 14 или гл. 3, разд. 12). На латеральную область расположения миофасциальных триггерных точек пациент может надавливать кистью противоположной руки.

Если в плечевом суставе или акромиально-ключичном сочленении ограничена суставная игра, ее обязательно следует восстановить до нормальной так, как это было описано Mennell [22].

Nielsen [23] сообщил об эффективном лечении зубного врача с использованием охлаждения и растягивания для инактивирован ия миофасциальных триггерных точек в большой круглой мышце и сателлитных миофасциальных триггерных точек.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Вместе с большой круглой мышцей в патологический процесс зачастую вовлекаются широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча. Нередко в задней части дельтовидной мышцы, малой круглой и подлопаточной мышцах также могут появляться сочетанные миофасциальные триггерные точки, вызывающие значительные функциональные нарушения и выраженную боль в области плеча, состояние, которое часто диагностируют как «синдром замороженного плеча».

По завершении цикла эффективного лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой круглой мышце, пациент освобождается от межлопаточной боли, которая возникла вследствие постоянного напряжения и растяжения ромбовидных мышц, вызываемого ненормальным натяжением, усугубляемым миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы. В ромбовидных мышцах также могут появиться вторичные миофасциальные триггерные точки, которые препятствуют лечению до тех пор, пока не будут инактивированы первичные триггерные точки большой круглой мышцы. Миофасциальные болевые триггерные точки большой грудной мышцы очень часто оказывают аналогичное мощное воздействие на ромбовидные мышцы.

_{Meador [21] показал, как нарушение работоспособности, обусловливаемое активными миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы может быть «замаскировано» более очевидными проявлениями чаше встречающихся триггерных точек на примере 68-летнего альтиста, страдавшего множественными миофасциальными триггерными точками в мышцах плечевого пояса, что затрудняло его профессиональную деятельность. Поражение надлопаточной мышцы привело к появлению болезненности («ущемление») в области ее сухожильного прикрепления, которая исчезла в течение 2 нед благодаря лечению по способу «удержания и расслабления» и применению фонофореза с 10 % гидрокортизоном на область прикрепления мышцы. При тестировании плечевого сустава по окончании лечения были выявлены нормальная активная и пассивная подвижность в плечевом суставе и минимальный дефицит в силе мышцы. Больной почувствовал облегчение при выполнении повседневной физической активности, например ему стало легче одеваться и причесывать волосы, однако боль все еще несколько ограничивала его профессиональную деятельность и, заведя руку за спину, он мог доставать кистью только до уровня ТХI. В ходе последующего обследования были обнаружены активные миофасциальные триггерные точки в широчайшей мышце спины и большой круглой мышце, но не в малой грудной и передней зубчатой мышцах. После дополнительного лечения этих двух больных мышц с применением охлаждения и растягивания альтист вновь смог вернуться к работе. Лечение включало также поддержание силы и подвижности мышц плечевого пояса [21]. Маловероятно, что причиной активирования миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы послужила игра на альте, однако их возросшая чувствительность к растягиванию серьезно повлияла на профессиональные возможности музыканта. И если медленное растягивание с нарастанием может привести к освобождению от миофасциальных триггерных точек, то быстрые растягивающие движения раздраженных мышц могут усугублять проявления миофасциальных триггерных точек и обусловливать их длительное существование.}

Рис. 25.5. Обкалывание области расположения триггерной точки, расположенной в большой круглой мышце:

_{а — медиальная триггерно-точечная область, расположенная над верхней частью лопатки и обкалываемая сзади в положении больного лежа на здоровом боку;}

_{б — триггерную точку, расположенную а средней части мышцы, внутри задней подмышечной складки, обкалывают с передней поверхности а положении больного лежа на спине. Обнаружение триггерной точки подтверждается, когда прокол иглой вызывает локальную судорожную реакцию.}

Медиальную триггерно-точечную область большой круглой мышцы обкалывают над задним аспектом лопатки так, как при устранении миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, но более каудально (см. рис. 25.5, а).

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в средней части мышцы, обкалывают в положении больного лежа на спине с отведенной в плечевом суста ве верхней конечностью до угла 90°, эти ТТ доступны с внутренней стороны или по передней поверхности задней подмышечной складки (см. рис. 25.5, б). Миофасциальные триггерные точки обнаруживают внутри задней подмышечной складки и фиксируют между большим и остальными пальцами кисти при помощи пинцетного захвата. При проколе иглой миофасциальной триггерной точки отчетливо ощущается локальная судорожная реакция [10]. Эту область необходимо несколько раз проколоть кончиком иглы, так как триггерные точки в этой зоне, как правило, образуют скопления. Через этот же прокол кожи, несколько сдвигая кожную складку и иглу кнаружи, можно обколоть и миофасциальные триггерные точки, находящиеся в прилежащей широчайшей мышце спины.

Rachlin [27] показал обкалывание миофасциальной триггерной точки в средней части большой круглой мышцы. Местонахождение центральных миофасциальных триггерных точек зависит от расположения точек прикрепления пораженных мышечных волокон.

Прежде всего необходимо обратить внимание на те действия, которые обусловливают повторяющееся стрессорное воздействие на большую круглую мышцу, например не следует водить грузовой автомобиль без усилителя рулевого управления или поднимать тяжести над головой.

Пациент должен научиться растягивать мышцу осторожно, но уверенно, сначала помещая больную руку за голову (как при выполнении кругового обхватывающего теста), а затем удерживая кистью другой руки, чтобы освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой круглой мышце, с использованием способа «сокращения и расслабления». Дополнительному освобождению может помочь реципрокное торможение путем сокращения антагонистов — наружных ротаторов плеча, осуществляемого против сопротивления, оказываемого самим пациентом. Выполнять эти упражнения желательно сидя на стуле под струями горячего душа, бьющими по поверхности кожи, покрывающей область большой круглой мышцы.

Чтобы предотвратить полное укорочение большой круглой мышцы во время сна на пораженной стороне между локтевым суставом и наружной поверхностью туловища следует помешать маленькую подушечку, чтобы удержать мышцы в нейтральном положении (см. рис. 26.7). Поддерживающую подушечку можно использовать с этой целью также тогда, когда пациент спит на здоровом боку (см. рис. 22.6, а).

Саморастягивание большой круглой мышцы выполняют так же, как и широчайшей мышцы спины (см. гл. 24); более того, для повышения эффективности очень важно во время отведения верхней конечности в плечевом суставе стабилизировать лопатку.

Для освобождения от миофасциальных триггерных точек в медиальной области можно воспользоваться теннисным мячом, а если ТТ локализуются в латеральной области, на них надавливают кистью противоположной руки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Rinzler и Travell сообщили о лечении больного с миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы [29].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 376, Fig 6-26).}

_{2. Ibid. (pp. 386, 387; Figs. 6-40, 6-41).}

_{3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 270, 271, 385).}

_{4. Clemente CD: Gray!s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 523, 524).}

_{5. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23).}

_{6. Ibid. (Figs. 49, 53).}

_{7. Ibid. (Figs. 523, 524).}

_{8. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 81–83).}

_{9. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{10. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.}

_{11. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. 24–26, Fig. 30).}

_{12. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders. Philadelphia. 1991 (p. 85).}

_{13. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Part V. The supraspinatus, infraspinatus, teres minor and teres major muscles. Ergonomics 19:711–717, 1976.}

_{14. Jonsson B, Olofsson BM, Steffner LC: Function of the teres major, latissimus dorsi and pectoralis major muscles: a preliminary study. Acta Morpol Neerl-Scand 9:275–280, 1972.}

_{15. Kelly M: Some rules for the employment of local analgaesics in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235–239, 1947 (p. 236).}

_{16. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 276, 294).}

_{17. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Physio! Scand 24:Suppl 84, 1951. (pp. 66–68, 80–81, 94–95, 101, 157).}

_{18. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980.}

_{19. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 119, 120).}

_{20. Ibid. (p. 126)}

_{21. Meador R: The treatment of shoulder pain and dysfunction in a professional viola player: implications of the latissimus dorsi and teres major muscles. J Orthop Sport Phys Ther 11(2):52–55, 1989.}

_{22. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{23. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21–26, 1981.}

_{24. Pearl ML, Perry J, Torbum L. et al.: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion. Clin Orthop 284:116–127, 1992.}

_{25. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).}

_{26. Ibid. (Figs. 44, 57).}

_{27. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994. (pp. 200–202).}

_{28. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 167).}

_{29. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (pp. 261–263, Case 3).}

_{30. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955.}

_{31. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.}

Глава 26 Подлопаточная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы (m.subscapularis) очень часто служат причиной синдрома «замороженного плеча». Отраженная боль из триггерных точек сосредоточивается в задней дельтовидной области и может распространяться медиально над лопаткой, захватывая нижнюю поверхность верхней конечности и область запястья. Эта отраженная боль имеет характерные особенности и ее достаточно просто диагностировать. Анатомия: медиально подлопаточная мышца прикрепляется к внутренней поверхности лопатки, латерально — к малому бугорку плечевой кости. Функция подлопаточной мышцы состоит главным образом в содействии удержанию головки плечевой кости в суставной впадине лопатки во время разнообразных движений верхней конечности, в частности при ее отведении. Активность мышцы максимальна при выполнении внутренней ротации и приведении руки в плечевом суставе. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, находящимися в подлопаточной мышце, в первую очередь характеризуются болью в плечевом суставе, которая прогрессирует и ограничивает отведение руки вместе с ее наружной ротацией. Причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы часто служит хроническое растяжение или внезапная травма плеча. При обследовании больного поражение подлопаточной мышцы выявляют по заметному реципрокному ограничению либо отведения, либо наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе и по даже более значительному ограничению комбинированной подвижности в этом суставе. Прикрепление подлопаточной мышцы к плечевой кости часто довольно болезненно при пальпации. Исследование миофасциальной триггерной точки — процесс достаточно трудоемкий, но врач всегда бывает вознагражден за это. Для того чтобы достичь многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, необходимо отвести лопатку. Дифференциальную диагностику проводят между миофасциальными ТТ в подлопаточной мышце, радикулопатией на уровне С₇, грудным выходным синдромом, слипчивым капсулитом и синдромом сдавления/ущемления. Боль и ограничение подвижности при «замороженном плече» и при гемиплегии часто обусловливаются миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлопаточной мышце, которые врачи нередко просматривают при обследовании пациентов. Освобождение от миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы требует медленного отведения и наружной ротации во время распыления хладагента или охлаждения пакетом со льдом наружной поверхности грудной клетки, области над лопаткой и зоны распространения отраженной боли по задней поверхности верхней конечности и запястья. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек прежде всего требуется точно определить их месторасположение при помощи пальпации мышечных волокон подлопаточной мышцы и использовать более длинную, чем обычно, иглу. Благодаря правильно выбранному положению больного, педантичному соблюдению техники выполнения процедуры и последующего растягивания, обкалывание миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы представляется надежным и эффективным средством лечения миофасциальных болевых синдромов в области плечевого сустава. Наличие спастичности и миофасциальных ТТ у пациентов с гемиплегией заслуживают особого внимания. Корригирующие действия включают следующее: избегать длительного укорочения подлопаточной мышцы, например, во время сна ночью или в дневное время, не сутулиться, исправить «переднее положение головы», регулярно выполнять физические упражнения, разработанные специально для этой мышцы.

Рис. 26.1. Распространение отраженной боли из двух латеральных триггерных точек и более медиальной триггерно-точечной области (X), расположенных а правой подлопаточной мышце. Эссенциальная болевая зона показана красным цветом; разлитая болевая зона — красными точками. Часть ребер от II до V удалена.

Миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы вызывают интенсивную боль как в покое, так и при движениях верхней конечности в плечевом суставе. Эссенциальная болевая зона поведения распространения отраженной боли распространяется над задней поверхностью плечевого сустава (см. рис. 26.1). Разлитая болевая зона захватывает лопатку и опускается по задней поверхности верхней конечности до локтя. Очень ценной с диагностической точки зрения является отраженная боль или болезненность при прикосновении, подобно браслету опоясывающая лучезапястный сустав [55, 61]. При этом более болезненна тыльная поверхность запястья, а не ладонная.

Рис. 26.2. Точки прикрепления правой подлопаточной мышцы (вид спереди в положении наружной ротации руки). Часть ребер от II до V удалена.

Место прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости располагается впереди мест прикрепления остальных трех мышц, образующих манжетку ротаторов: надостной, подостной и малой круглой мышц [4].

Медиально подлопаточная мышца прикрепляется к наиболее переднему внутреннему аспекту лопатки, заполняя подлопаточную ямку, от позвоночного края лопатки до подмышечного (см. рис. 26.2). Латерально она проходит через фронтальную плоскость плечевого сустава и своим сухожилием прикрепляется к малому бугорку по вентральной (передней) поверхности плечевой кости и к нижней половине капсулы плечевого сустава, вплетаясь в нее своими волокнами [14]. Месторасположение этой точки прикрепления к плечевой кости в отношении точек прикрепления других мышц плечевого пояса показано в данном томе на рис. 29.4 и в работе Clemente [17]. Больших размеров подлопаточная сумка, обычно сообщающаяся с полостью плечевого сустава, разделяет сухожилие подлопаточной мышцы и нижележащую капсулу плечевого сустава [13].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Подлопаточная мышца показана во фронтальной плоскости, вместе с частично накрывающими ее структурами [2, 16, 18, 34], во фронтальной плоскости [32, 54], снизу [1], сбоку [53] и на поперечном срезе [3, 43].

Подлопаточная мышца иннервируется верхним и нижним подлопаточными нервами, исходящими из заднего ствола плечевого сплетения (спинномозговые нервы С₅ и С₆) [15, 25, 29]. Верхние подлопаточные нервы (обычно два из них) проникают в более горизонтально расположенную, поверхностную часть подлопаточной мышцы. Нижний подлопаточный нерв проникает в более дистальную часть подлопаточной мышцы и заканчивается в большой круглой мышце. Такой тип иннервации предполагает, что подлопаточная мышца состоит по крайней мере из двух отделов, каждый из которых должен обладать своими собственными зонами концевых пластинок — важной областью при выполнении блокировки двигательной точки или проведении обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Подлопаточная мышца принимает участие в стабилизации плечевого сустава, помогая удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки.

Если подлопаточная мышца сокращается одна, она поворачивает внутрь и приводит руку [7, 29] и помогает удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки [7, 14]. Поскольку дельтовидная мышца прикрепляется к проксимальной части плечевой кости, во время отведения вертикальный силовой вектор направлен так, чтобы вытолкнуть головку плечевой кости вверх из суставной впадины напротив акромиона лопатки. Во время отведения верхней конечности низведение ее при участии подлопаточной мышцы содействует главной физической силе, чтобы противостоять этому верхнему смещению головки плечевой кости, вызываемому дельтовидной мышцей [25]. Такая стабилизирующая функция подлопаточной мышцы убедительно подтверждается ее ЭМГ-активностью, повышенной во время отведения руки от 0 до 90°, находящейся на плато в интервале от 90 до 130° и быстро снижающейся от 130 до 180°, когда дельтовидная мышца уже не проявляет направленной вверх силы смещения [25]. Подлопаточная мышца активна при переднем взмахе руки во время ходьбы [4].

ЭМГ-стимуляция подлопаточной мышцы вызывает сильную внутреннюю ротацию верхней конечности в плечевом суставе [19]. Когда сильно укороченная подлопаточная мышца сохраняет внутреннюю ротацию руки, выполнить полную супинацию кнаружи кисти вытянутой верхней конечности невозможно из-за ограниченной наружной ротации в плечевом суставе [19]. Таким образом, миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы могут косвенно нарушать функцию кисти.

_{Хотя регистрация ЭМГ-активности у 12 индивидов, подающих мяч во время игры в гольф правой доминантной рукой, была весьма вариабельна, средняя ЭМГ-активность правой подлопаточной мышцы начиналась только с 15 % от максимальной активности, выявляемой во время мануального тестирования подлопаточной мышцы. Активность ее возрастала до 65 % при увеличении скорости и затем медленно снижалась. Активность левой подлопаточной мышцы во время взмаха была умеренной (в пределах 30 % от максимальной тестируемой) [44].}

_{При аналогичном обследовании лиц мужского и женского пола — профессиональных игроков в гольф [27] — была выявлена сходная активность у женщин — игроков в гольф в обеих подлопаточных мышцах, однако у мужчин активность подлопаточной мышцы была выше справа, и повышение ее начиналось с момента начала бега с уровня 12 % от максимальной тестовой активности, возрастая до 80 % ко времени фазы набора скорости бега и удерживаясь на этом уровне в течение всего остального периода взмаха руки. Активность левой подлопаточной мышцы у мужчин, подобно обеим подлопаточным мышцам у женщин, составляла в среднем около 45 % от тестируемой в течение всех пяти фаз взмаха руки [27].}

_{Записи ЭМГ-активности подлопаточной мышцы во время плавания свободным стилем у 14 пловцов с болезненными плечевыми суставами [51], полученные с использованием тонких проволочных электродов, сравнивали с аналогичными записями, полученными у 12 лиц, не страдающих болью в плечевых суставах. У пациентов с болезненными плечевыми суставами активность была сходна с таковой у здоровых лиц до фазы возврата, когда средняя активность мышцы составляла только половину от нормальных величин. В этой фазе подлопаточная мышца становится болезненной при внутренней ротации (сильное сокращение этой мышцы болезненно, если в ней есть миофасциальные триггерные точки). Пловец может избегать этой боли.}

_{ЭМГ-активность подлопаточной мышцы у 15 спортсменов-метателей (диска, копья и т. д.) с симптомами поражения плечевого пояса и хронической передней нестабильностью плечевого сустава сравнивали с таковой 12 здоровых спортсменов-метателей [22]. У здоровых испытуемых во время фазы взмаха руки подлопаточная мышца показывала только 5 % от величины ЭМГ-активности, регистрируемой во время мануального тестирования мышцы, но в позднюю фазу подъема руки эта величина достигала в среднем 147 % от тестируемой активности подлопаточной мышцы. Активность подлопаточной мышцы увеличивалась до 185 % от тестируемой величины в период ускорения взмаха и составляла 97 % во время завершения броска. У спортсменов с болезненными плечевыми суставами в момент начала броска ЭМГ-активность соответствовала нормальной величине, но достигала лишь 33 % от нее в позднем периоде завершения взмаха и 50 % — после окончания цикла взмаха руки. Авторы рассматривали эту значительную разницу в активности подлопаточной мышцы с точки зрения фактора нейромышечного контроля при формировании и поддержании хронической передней нестабильности плечевого сустава. Однако они не выдвигали достаточного объяснения выраженному угнетению активности подлопаточной мышцы и, очевидно, не обсуждали существование миофасциальных триггерных точек как фактора, вносящего определенный вклад в эту проблему.}

_{Данные исследования демонстрируют важный принцип: ЭМГ-активация подлопаточной мышцы может в значительной степени различаться при экспериментальном тестировании и осмысленном выполнении хорошо заученных действий. Этот эффект может быть весьма значительным при рефлекторном сдерживании подлопаточной мышцы активными миофасциальными триггерными точками в функционально родственных мышцах [23].}

Большая круглая мышца может включаться в функции подлопаточной мышцы и является ее синергистом. Широчайшая мышца спины и большая грудная мышца также участвуют в приведении и внутренней ротации верхней конечности и, следовательно, могут работать синергично с подлопаточной мышцей, но эти мышцы прикрепляются к туловищу, а не лопатке.

Функция подлопаточной мышцы — вращать руку внутрь — противоположна функции подостной мышцы лопатки и малой круглой мышцы. Вместе с тем эти три мышцы работают вместе, чтобы удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки во время подъема руки вверх.

В ранней стадии миофасциального поражения подлопаточной мышцы пациенты могут поднимать руку и вытягивать ее вперед, но не способны завести руку назад, удерживая ее на уровне плечевого сустава при броске мяча. С увеличением активности миофасциальной триггерной точки резкая боль ограничивает отведение руки в плечевом суставе до угла 45° и менее. Эти пациенты жалуются на боль в плече как в покое, так и при движении, а также на неспособность достать до противоположной подмышечной ямки. Таким пациентам часто ставят диагноз «замороженного плеча», слипчивого капсулита или «руки питчера» (питчер — подающий в бейсболе). На вопрос о том, ощущается ли боль в области кисти, пациент отвечает, что особенно болезненна тыльная поверхность запястья и именно из-за этого он вынужден носить наручные часы на другой руке.

Активные миофасциальные триггерные точки являются главным источником боли и ограничения подвижности плечевого сустава, обычно при отведении и наружной ротации верхней конечности, у больных с гемиплегией. Укорочение мышцы, обусловленное миофасциальными триггерными точками, также способствует вывиху головки плечевой кости.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подлопаточной мышце, активируются следующим образом.

1. Непривычное повторяющееся усилие, требующее мощной внутренней ротации во время выбрасывания рук над головой, как, например, при плавании кролем или подаче бейсбольного мяча.

2. Чрезмерный повторяющийся подъем рук, удерживающих какую-либо тяжесть, над головой, например, когда, играя с маленьким ребенком, вы раскачиваете его, поднимая вверх над головой и снова опуская вниз между ногами.

3. Внезапная стрессовая перегрузка плечевого сустава при падении больного на руку, заведенную за спину.

4. Резкая перегрузка мышц при вывихе плечевого сустава.

5. Разрыв капсулы сустава или перелом плечевой кости.

6. Длительная иммобилизация плечевого сустава в состоянии приведения и внутренней ротации руки.

Длительное существование миофасциальных триггерных точек провоцируется повторяющимися движениями в плечевом суставе, сопровождающимися внутренней ротацией плечевой кости. Сутулость или «округлые плечи», переднее положение головы, «крыловидные лопатки» — все эти факторы могут обусловливать активирование и длительное существование миофасциальных триггерных точек именно вследствие постоянно существующей внутренней ротации плечевой кости. Подробнее о специфических системных и механических факторах, способствующих длительному существованию миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце, см. в гл. 4 данного тома.

Наружная ротация руки в плечевом суставе является предпосылкой для отведения и сгибания; миофасциальные триггерные точки, расположенные в подлопаточной мышце, ограничивают наружную ротацию верхней конечности.

Когда обследование плечевого сустава проводится на фоне ограниченного отведения руки, возникает вопрос, отличается ли свобода мобильности лопатки от мобильности плечевого сустава. Это различие в мобильности можно вы явить, если поместить кисть руки на лопатку больного и акцентировать внимание на ее подвижности во время отведения пациентом верхней конечности. Поражение только подлопаточной мышцы вызывает ограничение подвижности плечевого сустава, но не вызывает ограничение подвижности лопатки по стенке грудной клетки. Если же имеется ограничение мобильности лопатки, это свидетельствует о наличии дополнительных миофасциальных триггерных точек в малой грудной, передней зубчатой, трапециевидной и ромбовидной мышцах.

Когда укорачивается и резко напрягается только подлопаточная мышца, отведение и наружная ротация верхней конечности в плечевом суставе реципрокно ограничены; одно движение может быть заменено другим, которое проще выполнить. Если активность миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце умеренная, то отведение руки в плечевом суставе ограничивается до 90°, и, когда предплечье свисает вниз, укороченная подлопаточная мышца имеет тенденцию к внутренней ротации верхней конечности в плечевом суставе. Наружная ротация руки в плечевом суставе в положении отведения невозможна. Однако, если рука приведена, при этом локтевой сустав расположен по боковой поверхности туловища и согнут под углом 90°, чтобы показать, что существует ротация в плечевом суставе, предплечье может раскачиваться кнаружи почти до 90° наружной ротации руки. Рука может поворачиваться медиально, когда кисть соприкасается со стенкой живота и выполняет 90° наружной ротации в плечевом суставе, когда кисть разворачивается кнаружи от тела. Поражение большой круглой мышцы, передней части дельтовидной мышцы и нижних волокон большой грудной мышцы также может вызывать некоторое ограничение наружной ротации, но не такое значительное, как при повреждении только одной подлопаточной мышцы, и не столь постоянное. Меньшая степень поражения подлопаточной мышцы диагностируется в том случае, если отраженная боль распространяется в спину, когда рука полностью согнута в положении наружной ротации в плечевом суставе. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы может возникать неожиданно, когда рука находится в положении, при котором выполняют растягивание и обработку хладагентом длинной головки трехглавой мышцы плеча [47].

Прикрепление подлопаточной мышцы к плечевой кости (см. рис. 26.2) нередко очень болезненно при пальпации; эта болезненность является следствием вторичной энтезопатии, возникающей при хроническом поражении мышцы миофасциальными триггерными точками. Чтобы исследовать область этого прикрепления подлопаточной мышцы, руку располагают по боку туловища в положении наружной ротации, тогда как больной старается завести локоть за спину. При этом область прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости поворачивается по фронту плечевого сустава, где его можно легко прощупать (см. рис. 26.2).

Чтобы исключить нарушение функции сустава как дополнительного источника боли, ощущаемой пациентом, плечевой и акромиально-ключичный суставы необходимо обследовать на ограничение нормальной суставной игры [36], а также, если пациент ощущает боль в области запястья, желательно обследовать и лучезапястный сустав. Если нарушение присутствует, его следует устранить. Для сохранения нормального объема подвижности верхней конечности требуется также неограниченная подвижность в грудино-ключичном сочленении.

Рис. 26.3. Взаимоотношения подлопаточной мышцы (темно-красный цвет) и окружающих мышц (розовый цвет), когда лопатка (показанная белой вертикальной линией) смещена кнаружи от стенки грудной клетки (сравните с рис. 26.2).

Рис. 26.4. Исследование подлопаточной мышцы.

_{а — пинцетный захват широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы демонстрирует недоступность подлопаточной мышцы для исследования при спокойном положении лопатки;}

_{б — этот же захват, но со смещением лопатки в сторону от стенки грудной клетки (стрелка), чтобы сделать лопатку более доступной для пальпации. Пунктирной линией показано, где большой палец нажимает на костный край лопатки. Фантомный палец «в» показывает, как далеко от края лопатки нужно расположить палец, чтобы пропальпировать подлопаточную мышцу;}

_{в — показано направление движения пальца, чтобы достичь наиболее краниально расположенных триггерно-точечных областей вблизи от наружного края лопатки.}

Чтобы найти наиболее ценные диагностические критерии, Gerwin и соавт. [21] определили достоверность, с которой четверо опытных и квалифицированных исследователей могли выявить пять характеристик миофасциальных триггерных точек. К четырем наиболее достоверным и часто встречающимся характерным признакам относились наличие уплотненных пучков мышечных волокон, локальной болезненности при прикосновении, отраженной боли, ощущаемой на некотором расстоянии от точки стимуляции, и воспроизведение симптоматической боли. Локальную судорожную реакцию, несмотря на очень большую ее информативность при постановке диагноза, удалось достоверно выявить только в доступных для пальпации и легко прощупываемых мышцах. Подлопаточная мышца относится к наиболее трудно доступным мышцам, поэтому ее очень сложно исследовать на наличие локальной судорожной реакции.

В подлопаточной мышце различают два латеральных месторасположения миофасциальных триггерных точек и одну медиальную триггерно-точечную область (см. рис. 26.1). Наиболее доступна для исследования латеральная группа миофасциальных триггерных точек, локализующихся в относительно вертикальных ориентированных волокнах, располагающихся по внутренней стороне наружного края лопатки, по ее передней (вентральной) поверхности. Lange [31] полагал, что лишь в этой области мышца доступна для исследования. Другая латеральная группа миофасциальных триггерных точек располагается над первой и менее доступна для исследования. Она залегает в почти горизонтально направленных волокнах, пересекающих лопатку (см. рис. 26.2). Третья триггерно-точечная область располагается вдоль позвоночного края лопатки, где подлопаточная мышца прикрепляется к позвоночной части внутренней (вентральной) поверхности этой кости. Болезненное пятно, отражающее боль из этой части мышцы, может быть не чем иным, как энтезопатией, развивающейся вторично по отношению к миофасциальным триггерным точкам в средней части мышечных волокон.

У полностью расслабленного, лежащего на спине больного врач отводит руку в сторону от стенки грудной клетки, до появления сопротивления тканей, если возможно, до угла 90”. При заметном укорочении подлопаточной мышцы на почве существования активных миофасциальных триггерных точек рука не может быть отведена больше чем на 20 или на 30°. На рис. 26.3 показаны взаимоотношения подлопаточной мышцы с лопаткой, широчайшей мышцей спины, большой круглой мышцей и другими соседними мышцами. Если невозможно в достаточном объеме отвести руку во время исследования, успешное освобождение подлопаточной мышцы может быть достигнуто с применением способа «удержания и расслабления» или «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Чтобы сделать вентральную (внутреннюю) поверхность лопатки и подлопаточную мышцу доступными для пальпации, необходимо адекватное отведение (латеральное смещение) лопатки.

Далее пинцетным захватом врач удерживает широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу (см. рис. 26.3 и 26.4, а и б) и кончиками пальцев старается нащупать твердый костный край лопатки. Обязательно должна сохраняться тракция за плечевую кость, чтобы адекватно отвести лопатку (стрелка на рис. 26.4, б). Фантомный палец «в» на рис. 26.4, б указывает на ту часть подлопаточной мышцы, которую прощупывают на рис. 26.4, в, показывая, насколько улучшается доступ к подлопаточной мышце во время отведения лопатки.

Чтобы достичь миофасциальных триггерных точек, часто расположенных спереди и сверху латерального края мышцы, пальпирующий палец врача скользит внутрь пространства между передней зубчатой мышцей, которая располагается напротив стенки грудной клетки и позади спинки пальца, и подлопаточной мышцей, лежащей снизу от пальца на подлежащей поверхности лопатки (см. рис. 26.3). Чтобы достичь верхней триггерно-точечной области, палец направляется в краниальном направлении и в сторону клювовидного отростка лопатки, чтобы определить местонахождение большого тугого тяжа мышечных волокон в этой болевой триггерно-точечной области. Непрерывное, умеренное надавливание на активную миофасциальную триггерную точку, находящуюся в подлопаточной мышце, будет воспроизводить боль позади плечевого сустава и лопатки, иногда отражающуюся в область запястья. Иногда возникают локальные судорожные реакции, и в этом случае они скорее ощущаются пальпирующим пальцем врача, чем являются видимыми. Локальная судорожная реакция рассматривается как подтверждающий (но не определяющий) наличие миофасциальных ТТ фактор.

У худых и гибких пациентов проводить прямой контроль за положением лопатки легче; для этого врач обхватывает пальцами пальпирующей кисти позвоночный край лопатки и смещает ее кнаружи, в направлении от средней линии тела.

У больных с тяжелым поражением подлопаточной мышцы глубокая болезненность в мышце настолько сильная, что они могут выдерживать лишь очень легкое надавливание на пораженную область. Пальпация здоровых подлопаточных мышц никогда не бывает болезненной. Вместе с тем плохо подстриженные ногти на пальцах пальпирующей руки могут повредить кожу и причинить пациенту боль, не имеющую отношения к предмету исследования. После пальпации на коже не должно оставаться следов от ногтей врача.

При энтезопатии пальпация миофасциальной болевой триггерно-точечной области подлопаточной мышцы по вентральной поверхности позвоночного края лопатки осложняется двумя факторами. В большинстве случаев ее невозможно достичь спереди лопатки, если к этому месту пытаются подойти со стороны латерального края лопатки. Также маловероятно, что подлопаточную мышцу удастся пальпировать вдоль позвоночного края лопатки. При этом врач должен прощупывать ее через относительно толстую трапециевидную мышцу, слой ромбовидной мышцы и переднюю зубчатую мышцу, которые прикрепляются вдоль этого края лопатки и также являются возможными зонами энтезопатии. При исследовании этой области по болезненности в ответ на пальпацию не удается определить, какая мышца вовлечена в патологический процесс.

Родственные миофасциальные триггерные точки

В случае умеренного поражения подлопаточной мышцы миофасциальными триггерными точками мобильность верхней конечности может сдерживаться только этой мышцей, без привлечения активности сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных в других мышцах плечевого пояса. Когда миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы становятся чрезвычайно активными, болезненное ограничение подвижности плечевого сустава становится резко выраженным. Тогда в патологический процесс вовлекаются функционально родственные мышцы (см. разд. S), и во многих, если не в большинстве, из этих мышц появляются активные миофасциальные триггерные точки. Подвижность в плечевом суставе «замораживается». Позднее могут присоединиться автономные трофические расстройства.

В большой грудной мышце дополнительные миофасциальные триггерные точки возникают достаточно рано, вполне вероятно, вследствие ограничения ее нормальной подвижности. На втором месте по очередности появления дополнительных миофасциальных ТТ оказались большая круглая мышца, широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча; затем следует передняя часть дельтовидной мышцы. Когда миофасциальными ТТ поражаются все указанные выше мышцы, ни одна из них не в состоянии растягиваться до своей полной длины, что резко ограничивает подвижность в плечевом суставе.

Сдавления нервов, обусловленного подлопаточной мышцей, не наблюдалось.

Разрывы манжетки ротаторов, слипчивый капсулит, радикулопатия на уровне С₇, грудной выходной синдром или синдром сдавления могут вызывать боль, не связанную с существованием миофасциальных триггерных точек, в подлопаточной мышце. С другой стороны, миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в подлопаточной мышце, могут имитировать симптомы любого из перечисленных выше патологических состояний, и их следует иметь в виду при диагностике. Подлопаточная мышца является одной из четырех мышц, вносящих определенный вклад в развитие ложного миофасциального грудного выходного синдрома (см. гл. 18 и гл. 20, разд. 11). Следует отметить, что вклад миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы в появление боли и ограничения объема подвижности плечевого сустава у больных с гемиплегией обычно остается без должного внимания и именно это послужило поводом к подробному обсуждению их в данном разделе главы «Руководства». О «замороженном плече» мы поговорим несколько ниже.

«Замороженное плечо»

Описательный термин «замороженное плечо» — это не диагноз и основывается зачастую только на присутствии боли в плечевом суставе, объем подвижности которого ограничен. Этот термин отождествляется с такими нарушениями, как неврогенная гемиплегия [49], плечевой синдром [57], идиопатический капсулит [20, 57, 59], ревматические заболевания (периартрит или периартикулярный артрит [10, 30], артрит акромиально-ключичного сустава [5, 38]) и адгезивный спаечный капсулит, который может иметь характерные объективные признаки [5, 49] неизвестной этиологии [57]. Термин «замороженное плечо», используемый в качестве диагноза, основанного на симптомах болезни, служит предупреждением, что пациент нуждается в более детальной специфической диагностике.

Когда так много авторов согласны с тем, что причину заболевания установить не удается, следует ожидать, что главный этиологический фактор так и не обнаружен. Два критерия, обычно используемых для постановки диагноза «замороженного плеча», также определяют два ключевых эффекта активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. К сожалению, при анализе литературы становится ясно, что роль миофасциальных триггерных точек редко рассматривается при постановке диагноза «замороженного плеча». Однако данные литературы и клинический опыт авторов позволяют предположить, что именно миофасциальные триггерные точки могут быть главным фактором в формировании симптомов этого заболевания. Чтобы лучше понять источник возникновения феномена «замороженного плеча», нужно рассмотреть адгезивный капсулит и миофасциальные триггерные точки.

Адгезивный капсулит. В современной литературе часто упоминаются способы лечения «замороженного плеча» как состояния, аналогичного адгезивному капсулиту, т. е. спаечному воспалению капсулы плечевого сустава. Другие авторы используют два этих термина как синонимы [49]. Большинство больных, страдающих «замороженным плечом», будут реагировать на консервативное лечение [45]. Weber и соавт. [60] наблюдали, что спонтанное выздоровление обычно происходит в течение 30 мес. Другие авторы также отмечают, что, как правило, это заболевание относится к самокупирующимся, однако у 10 % пациентов проблемы с плечевыми суставами существуют в течение крайне продолжительного времени [40].

_{Некоторые авторы полагают, что артрографические данные имеют диагностическое значение при адгезивном капсулите [33, 37, 38]. Контрастная артрографическая среда показывает, что нормальный округленный контур капсулы плечевого сустава становится утолщенным и расширенным, как канат. Чрезмерная складка на уровне нижней части сустава, которая в норме спускается, подобно фартуку, сглаживается [5]. Позднее Rizk и соавт. [49] выявили ограничение объема плечевого сустава, зубчатый вид прикрепления сумки, невозможность заполнения паратенона сухожилия двуглавой мышцы и частичное запустение подлопаточного и подмышечного мешков. Эти данные сочетаются с адгезивным капсулитом длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы.}

_{Процедуры, которые в настоящее время предлагаются для лечения адгезивного капсулита плечевого сустава категории «замороженного плеча», включают форсированную манипуляцию, чтобы освободить его от спаек (обычно под наркозом [35, 45, 60], иногда под местным обезболиванием [20], форсированное повышение давления в полости сустава [20, 40] или герметизацию полости плечевого сустава (иногда на месте разрыва) [40], разделение сухожилия подлопаточной мышцы, резекцию воспаленной синовиальной оболочки между прикреплениями надостной и подлопаточной мышц [40], иссечение клювовидно-плечевой связки [9], артроскопическое иссечение ротаторного интервала в капсуле плечевого сустава [9] или рассечение (освобождение) передней капсулы плечевого сустава [59]. Сообщения этих авторов свидетельствуют о том, что они не смогли идентифицировать источник раздражения, приведшего к образованию спаек внутри полости плечевого сустава.}

_{При назначении большинства из перечисленных выше лечебных процедур исходят из того, что в ограничении подвижности плечевого сустава на почве спаечного процесса прямо или косвенно задействованы синовиальные сумки и/или сухожилия надостной и подостной мышц. Rizk и соавт. [40] сообщили о результатах лечения 16 больных, страдающих идиопатическим адгезивным капсулитом, с применением артроскопического метода (растягивание и разрывы капсулы сустава). Только те больные, на чьих артрограммах, выполненных после лечения, были видны ятрогенные разрывы капсулы в подлопаточной или подакромиальной сумке, почувствовали во время выполнения этой процедуры внезапное прекращение боли. Из трех пациентов, не ощутивших облегчения, у двух был обнаружен диагональный разрыв паратенона сухожилия двуглавой мышцы, а у одного — разрыв подлопаточной мышцы. Клювовидно-плечевая связка также обладала сходством с мышечным пучком, поскольку она прикрепляется к манжетке ротаторов плеча вместе с сухожилием надостной мышцы [13].}

_{Если ограничение подвижности плечевого сустава сохраняется после инактивации в мышце миофасциальных триггерных точек, которые могли бы быть ответственными за это ограничение объема подвижности, или если существует артрографическое доказательство адгезивного капсулита, назначают противоспаечные средства, например Potaba® (аминобензоат калия — представитель витаминов группы В), изготовленный Glenwood, Inc. Препарат принимают в дозе 12 г/сут в капсулах или таблетках по 0,5 г 4–6 раз в день; длительность лечения по меньшей мере 3 мес.}

Миофасциальные триггерные точки. Первоначальные симптомы «замороженного плеча» — боль в плечевом суставе и ограничение подвижности — являются также первичными симптомами активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. Lewit [32] озвучил наблюдение многих врачей, специализирующихся в области миофасциальных триггерных точек, сказав, что «болезненный спазм подлопаточной мышцы на почве существования в ней миофасциальных триггерных точек, сопровождает „замороженное плечо“ с самого начала заболевания». В литературе, посвященной «замороженному плечу», подчеркивается важное значение консервативного лечения, а в качестве главной составляющей части консервативного лечения называются физиотерапия или физические лечебные воздействия [35, 45, 57, 59].

Причина, по которой плечевой сустав становится очень болезненным и «замороженным» тогда, когда у пациента начинают развиваться миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце, заключается еще и в том, что другие мышцы плечевого пояса также вовлекаются в патологический процесс, приводя к усилению боли и ограничению подвижности в плечевом суставе. Миофасциальные триггерные точки в других мышцах обнаруживаются и инактивируются легче, чем таковые в подлопаточной мышце, но их инактивация сопровождается лишь временным улучшением и до тех пор, пока не будет выявлена и устранена первичная причина (поражение триггерными точками подлопаточной мышцы), симптомы будут сохраняться.

О специальном выявлении миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, как о направленной лечебной стратегии редко упоминается в литературе, и не проводилось и соответствующих контролируемых исследований, посвященных миофасциальному компоненту при феномене «замороженного плеча». Однако многие клиницисты согласны с тем, что миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы могут быть ответственными за появление симптомов «замороженного плеча» и могут эффективно устраняться [8, 32]. Вместе с тем современные тенденции организации здравоохранения таковы, что клинический успех считается недостаточным; главным является компетентное научное доказательство.

Кроме того, вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной или подлопаточной мышцах, могут играть ведущую роль в возникновении и развитии адгезивного капсулита плечевого сустава. Надостная мышца, как это было отмечено в гл. 21, имеет тенденцию к развитию симптомов энтезопатии и энтезита. А поскольку сухожильного прикрепления к плечевой кости подлопаточной мышцы достаточно сложно достичь при прямой пальпации, склонность к развитию энтезита в этой области еще недостаточно изучена. Место прикрепления к плечевой кости подлопаточной мышцы располагается в непосредственной близости к синовиальной сумке подлопаточной мышцы. Как было отмечено выше, спаечный процесс внутри подлопаточной сумки был определен как главный компонент слипчивого капсулита. Вполне возможно, что хронический энтезит подлопаточной мышцы в непосредственной близости к ее синовиальной сумке мог бы обусловливать усиление воспалительной реакции, приводящий к фиброзу сумки, что требует выполнения форсированной манипуляции, заполнению сумки воздухом или осуществления артроскопического хирургического вмешательства, что позволит освободить ее от спаечного процесса. В этом случае данная стадия фиброзита могла бы быть предотвращена благодаря своевременному распознаванию миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы в самом начале их развития. Инактивация активных миофасциальных болевых триггерных точек, быстрая и эффективная, способна предотвратить появление в последующем боли, нарушения работоспособности и устранить необходимость в дорогостоящем лечении.

Аналогичные принципы применимы и к миофасциальным триггерным точкам надостной мышцы, и к энтезиту ее сухожилия там, где оно соприкасается с капсулой сустава. Подакромиальная слизистая сумка и клювовидно-плечевая связка располагаются в непосредственной близости к месту прикрепления надостной мышцы.

Хорошо спланированные научные исследования миофасциального триггерно-точечного компонента феномена «замороженного плеча» помогут улучшить распознавание важной этиологической составляющей этого состояния и решить проблемы, сочетанные с этим заболеванием.

Подлопаточная мышца при гемиплегии

Часто встречающейся и приносящей множество проблем пациентам с гемиплегией является боль и резкое уменьшение объема подвижности плечевого сустава, которые обычно приписывают спастичности, но которые также служат кардинальными проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце.

В одном научном исследовании [28] сообщалось о попытках найти источник возникновения боли в плечевом суставе у пациентов с гемиплегией путем оценки степени ассоциации вариаций и обкалывания местноанестезирующими препаратами подакромиальной области у 28 индивидов, предъявлявших жалобы на боль в этой области плечевого сустава. Автор не придавал особого значения миофасциальным триггерным точкам, однако отмечал, что у пациентов с лучшей чувствительностью боль локализовалась по наружной поверхности плеча и распространялась в руку (см. рис. 26.1). Боль относили главным образом к потере подвижности плечевого сустава, но НЕ к спастичности, подвывиху, потере силы или чувствительности в области плеча. Обкалывание области под акромионом лопатки позволило (умеренно или значительно) уменьшить боль у 50 % пациентов. Это дало повод предположить, что в подобных случаях источник возникновения боли был установлен правильно [28]. Практически полное избавление от боли может оказаться результатом обкалывания зоны энтезопатии надостной мышцы, а причины неудач в других случаях, возможно, кроются в том, что при осмотре не были замечены вносящие немалый вклад в развитие боли миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце (или в надостной мышце).

В двух статьях [12, 24] сообщалось об успешном использовании фенола для двигательной точечной блокады подлопаточной мышцы у лиц, страдающих гемиплегией и болью в плечевых суставах. Величина объема подвижности в значительной степени улучшилась: 42 % для наружной ротации и 22 % для сгибания руки в плечевом суставе. Все больные свидетельствовали о снижении интенсивности боли при выполнении привычных движений плечом, но о наличии боли при чрезмерной подвижности. Эффект блокировки фенолом продолжался 3–5 мес. По-видимому, по счастливой случайности были инактивированы активные локусы миофасциальных триггерных точек, находившихся в двигательных пластинках, подвергнувшихся обкалыванию.

Для уменьшения спастичности мышц верхней конечности у больных после кровоизлияния в мозг был успешно использован ботулинический токсин А [61]. Он обладает некоторыми потенциальными преимуществами перед фенолом. Его токсичность специфична для концевых двигательных пластинок, он не оказывает воздействия на чувствительные нервы, не вызывая чувствительных расстройств, оставаясь одинаково эффективным как для уменьшения спастичности, так и для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце. У большинства пациентов с гемиплегией, у которых отмечалась боль в плече или ограничение подвижности плечевого сустава, выявляли спастичность, находили миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце или диагностировали оба эти состояния. Оба нарушения нуждались в коррекции, и оба хорошо поддавались одинаковому лечению. Ботулинический токсин А применяют таким же способом, как при проведении фенольного блока, если он назначен для устранения спастичности, и путем инъекции в активный локус, если назначен для обкалывания миофасциальных триггерных точек. При обоих состояниях ботулинический токсин А эффективен только тогда, когда им обкалывали зоны концевых двигательных пластинок.

Несмотря на то что врачи, искусные в выявлении миофасциальных триггерных точек, были поражены тем, сколь велик вклад располагающихся в подлопаточной мышце миофасциальных ТТ в развитие боли и уменьшения объема подвижности у пациентов с гемиплегией, контролируемых научных исследований клинической эффективности такого консервативного способа лечения не проводилось. Подобные исследования, выполненные опытными клиницистами, специализирующимися в области выявления и лечения миофасциальных триггерных точек, крайне необходимы.

Рис. 26.5. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью избавления от триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце:

_{а — первоначальное положение больного для растягивания подлопаточной мышцы;}

_{б — промежуточное положение во время растягивания, которое достигается, когда уплотненные пучки мышечных волокон, сопутствующие миофасциальным ТТ, частично устранены;}

_{в — полное растягивание подлопаточной мышцы. Пораженная сторона грудной клетки слегка приподнята над поверхностью стола, что позволит обработать хладагентом всю поверхность кожи, покрывающей подлопаточную мышцу. Тело пациента нужно поддерживать, чтобы сохранилась релаксация.}

Суставная игра плечевого акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов должна быть восстановлена в полном объеме (если она ограничена) [36].

Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, осуществляют при помощи охлаждения и растягивания; пациента укладывают на спину. Сначала необходимо нанести несколько полос охлаждения (см. рис. 26.3, а), а затем отвести руку для полного расслабления мышц, поддерживая ее в нейтральном положении между медиальной и латеральной позицией. Это обеспечивает раскрытие подмышечной ямки для обработки хладагентом. Врач продолжает поворачивать руку кнаружи в положение, изображенное на рис. 26.5, а, а затем отводит ее в положение, изображенное на рис. 26.5, б); вновь параллельными полосами наносит хладагент над складкой подмышечной впадины (см. рис. 26.5, б). Масса тела больного помогает фиксировать лопатку. Дальнейшее увеличение объема подвижности подлопаточной мышцы достигается путем дополнительного отведения и наружной ротации верхней конечности. Врач последовательно помещает кисть руки больного под голову, затем под подушку и, наконец, под головной конец кровати (см. рис. 26.5, в). Чтобы достичь максимальной эффективности хладагента, тело пациента поворачивают и поддерживают в расслабленном состоянии, чтобы обработать охлаждающим аэрозолем тыльную поверхность лопатки, включая ее позвоночный край.

В случаях значительного поражения и повышенной чувствительности к мышечной активности и растягиванию может возникнуть необходимость начать процедуру освобождения с погружения плечевого сустава в теплую ванну; при этом сила тяжести уменьшается и больной легче переносит движения в плечевом суставе.

К другим неинвазивным способам освобождения уплотненных пучков волокон подлопаточной мышцы относятся способ надавливания на миофасциальную триггерную точку, глубокий массаж уплотненных мышечных пучков, способы «удержания и расслабления» и «сокращения и расслабления» [56], а также иные манипуляции, представленные Cantu и Grodin [11]. Любому из этих способов может предшествовать охлаждение с использованием хладагента или пакетов со льдом.

Nielsen [39] также описал способ освобождения от миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце путем охлаждения и растягивания, a Lewit [32] предпочел способ освобождения от симптомов заболевания с использованием постизометрической релаксации при участии силы тяжести.

Chironna и Hecht [12] сообщили о двух пациентах, страдавших болью в плече с ограничением объема подвижности. Причиной болезни, по их мнению, была лишь спастичность, которую они успешно лечили точечной блокадой двигательной активности подлопаточной мышцы с использованием фенола. Они обратили внимание на то, что их способ лечения (в результате которого могли быть случайно инактивированы миофасциальные триггерные точки в этой мышце) привел к немедленному увеличению объема подвижности в плечевом суставе, однако ни Chironna, ни Hecht не подозревали о существовании миофасциальных триггерных точек.

Остеопатические способы достаточно часто применяются для расслабления напряженных мышц, но редко используются для освобождения от миофасциальных триггерных точек каких-либо определенных мышц. Два способа могли бы быть полезными для снятия в подлопаточной мышце напряжения, обусловленного миофасциальными триггерными точками, однако они стали бы еще эффективнее, если бы были модифицированы для воздействия именно на подлопаточную мышцу. Одним из них является способ Spencer (отведение и наружная ротация) [42], а другим — интегрированный нейромышечный способ лечения верхней конечности и плечевого сустава, выполняемый в положении больного лежа лицом вниз [58].

Если в патологический процесс вовлечены и другие мышцы, особенно большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, большая грудная и передняя дельтовидная мышцы, полный объем отведения и наружной ротации руки в плечевом суставе могут быть блокированными до тех пор, пока эти мышцы не будут освобождены от миофасциальных ТТ. Если во время отведения верхней конечности достигнута полная наружная ротация, непривычное укорочение может вызвать судорожное реактивное сокращение надостной мышцы, антагониста подлопаточной мышцы. Такая активация латентных миофасциальных триггерных точек в подостной мышце может вызвать внезапную интенсивную боль, отражаемую в плечо, которую можно предотвратить или уменьшить, если надостную мышцу быстро удлинить и обработать хладагентом.

У больных с гемиплегией охлаждение и освобождение обеспечивают, скорее всего, только временное облегчение в острой фазе заболевания мышц плечевого пояса или в случае существования остаточной спастичности. Противопоказаний к использованию охлаждающего аэрозоля и освобождению от миофасциальных ТТ несколько раз в день нет, и это может обеспечить эффективное избавление пациента от боли. Спустя несколько месяцев при отсутствии остаточной спастичности освобождение от миофасциальных триггерных точек может привести к продолжительному избавлению от боли и длительному увеличению объема подвижности плечевого сустава.

После охлаждения и освобождения от миофасциальных ТТ необходимо незамедлительно разогреть обработанные мышцы при помощи грелки-подушки или горячих пакетов, затем выполнить физические упражнения для достижения активного объема подвижности и, наконец, выполнить упражнения по установке верхней конечности в среднее положение (см. рис. 42.9).

Если болезненность при прикосновении, боль и ограничение подвижности в плечевом суставе, обусловленные существованием миофасциальных триггерных точек, сохраняются после консервативной неинвазивной терапии (охлаждение и последующее освобождение от триггерных точек), может оказаться эффективным обкалывание активных триггерных точек. Больного укладывают на спину в такое положение, которое показано для распыления хладагента, при полном отведении руки в плечевом суставе. Если добиться достаточного отведения руки, обеспечивающего удобный доступ для выполнения обкалывания, не удается, следует применить способ освобождения от миофасциальных триггерных точек. Кисть руки больного укладывают под подушку или располагают на уровне плеча (см. рис. 26.5, а) настолько высоко, насколько это возможно. Масса тела пациента фиксирует лопатку сразу же после того, как она будет вытолкнута кнаружи (см. рис. 26.4, б и в). Выявляют месторасположение активных миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию, и фиксируют их между пальцами врача. При обкалывании используют инъекционную иглу размера 22, длиной 6–7,5 см, которая вводится между пальцами врача, в глубину подмышечной ямки (см. рис. 26.6). Иглу направляют параллельно стенке грудной клетки, краниально, в сторону передней поверхности лопатки, непосредственно в миофасциальную триггерную точку, выявленную при помощи пальпации. Инъекционная игла прокалывает кожу несколько каудально от месторасположения миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию, направляют ее в сторону головы, чтобы избежать неожиданного контакта с ребрами. Аналогичный способ обкалывания описан и иллюстрирован Rachlin [46].

Если после инактивации нижних миофасциальных триггерных точек, расположенных вдоль латерального края лопатки, боль сохраняется, ответственной за проявление симптомов заболевания можно считать латеральную миофасциальную триггерную точку в верхней области (см. рис. 26.1). Такие миофасциальные триггерные точки располагаются в толще пучков мышечных волокон, которые перекрывают середину мышцы и прикрепляются к позвоночной половине лопатки. Эти волокна показаны между задними IV и V ребрами (ребра частично удалены) на рис. 26.2.

Сразу же после обкалывания миофасциальной триггерной точки выполняют охлаждение и освобождение, а затем разогревают кожу над областью расположения подлопаточной мышцы при помощи влажного тепла.

Когда у пациента с гемиплегией в подлопаточной мышце, находящейся в спастическом состоянии, располагаются активные миофасциальные триггерные точки (обнаруживаемые по наличию локальных судорожных реакций и/или ЭМГ-характеристикам активности локусов миофасциальных ТТ), это является показанием для обкалывания зоны концевой двигательной пластинки ботулиническим токсином А. Обкалывание необходимо проводить под контролем ЭМГ, с использованием покрытой тефлоном гиподермальной иглы, специально изготовленной для выполнения обкалывания ботулиническим токсином А.

Обкалывание медиальной триггерно-точечной области требуется рассмотреть отдельно. Определить однозначно, что болезненность при прикосновении в подлопаточной мышце и вдоль позвоночного края лопатки вызвана энтезопатией, достаточно сложно. Болезненными могут быть также средняя и нижняя части трапециевидной мышцы, ромбовидная и/или передняя зубчатая мышцы, через которые и выполняется пальпация. Так как энтезопатия в любой из перечисленных выше мышц может быть вторичной по отношению к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в брюшке любой из этих мышц, каждую из них необходимо обследовать на наличие миофасциальных триггерных точек и в случае обнаружения инактивировать их. Поскольку восстановление длительно перегружаемой мышцы и избавление от симптомов болезни могут быть достаточно продолжительными, обкалывание зоны сухожильного прикрепления мышцы 0,5 % раствором новокаина или лидокаина поможет ускорить выздоровление. Инъекции стероидных препаратов, которые могли бы отрицательно воздействовать на склонные к слабости нижнюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидную мышцу, не рекомендуются. Если возникнет необходимость в обкалывании миофасциальной триггерно-точечной области вдоль позвоночного края лопатки, существует единственный способ [41], заключающийся в форсированном отведении лопатки; для этого кисть руки располагают на пораженной стороне поперек передней поверхности туловища, стараясь тянуться кончиками пальцев как можно дальше по задней поверхности здорового плеча. При этом достигается определенная степень «крыловидности» лопатки, что позволяет доставать подлопаточную мышцу снизу лопатки. Для обкалывания потребуется игла длиной около 4 см, но не следует забывать, что устанавливать ее нужно четко над стенкой грудной клетки.

_{Ormandy [41] описал способ лечения лопаточно-реберного синдрома путем инфильтрирования миофасциальной триггерной точки, расположенной в подлопаточной области медиального аспекта ости лопатки. Синдром диагностировали по боли в глубине плечевого сустава и верхней части спины, ирралиировавшей в шею и вниз по задней поверхности верхней конечности до кончиков пальцев, со значительно выраженной болезненностью на уровне медиального конца ости лопатки (распределение боли позволяло предположить наличие миофасциальных триггерных точек в нескольких мышцах этой области, включая подлопаточную мышцу). Полагают, что данный синдром является следствием нарушения осанки. После обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в подлопаточной мышце, раствором лидокаина гидрохлорида и стероидными препаратами у 440 больных все из них возвратились к своей прежней работе. Остается неясным, какую специфическую структуру (или структуры) автор подвергал обкалыванию иглой длиной 2,5 см. Клинический опыт предполагает, что стероидные и местноанестизирующие препараты могут быть более эффективными для быстрого решения проблемы энтезопатии, чем только местные анестетики. Подтвердить или отвергнуть полученные клинические результаты должны контролируемые научные исследования.}

Рис. 26.7. Использование поддерживающей подушки во время ночного сна, чтобы предотвратить длительное укорочение подлопаточной мышцы. Подушку нужно помещать между больной (правой) рукой и туловищем.

Положения во время сна

Если пациент спит на пораженном боку или на спине, он должен подкладывать маленькую подушечку между локтевым суставом и стенкой грудной клетки (см. рис. 26.7), удерживая верхнюю конечность в состоянии незначительного отведения и предотвращая длительное пребывание подлопаточной мышцы в состоянии укорочения. Во время сна на здоровом боку подушечку смещают так, чтобы она поддерживала больную руку спереди (см. рис. 22.6). Это предохраняет руку от соскальзывания во время полного приведения и медиальной ротации, характерных для полного укорочения подлопаточной мышцы.

Коррекция постурального стресса

Больной не должен сутулиться и находиться в положении с отведенными лопатками (т. е. ему нужно избегать длительной медиальной ротации верхней конечности).

См. гл. 41.

Если приходится подолгу стоять, то большой палец руки можно засунуть за пояс брюк или положить руки на бедра, чтобы верхние конечности слишком долго не оставались вытянутыми по бокам туловища. Находясь в положении сидя, пациент также должен время от времени двигать руками, чтобы растягивать мышцы. Растянуть мышцы верхних конечностей во время езды в автомобиле в качестве пассажира можно, если поместить руку за спинку сиденья, попытаться дотянуться до потолка салона автомобиля или достать что-то из-за спины. При управлении автомобилем в течение продолжительного периода времени подлопаточная мышца, если она находится в укороченном состоянии и неподвижна, генерирует значительную отраженную боль; недоминантная левая подлопаточная мышца наиболее ранима, тогда как правая доминантная рука более активна. Использование подлокотников помогает удерживать руки в состоянии некоторого отведения и позволяет избежать полного укорочения подлопаточных мышц.

Физические упражнения

Больной должен учиться пассивно удлинять подлопаточную мышцу путем использования среднего и нижнего положения руки при выполнении физических упражнений (см. рис. 42.9). Необходимо выполнять три цикла для каждого положения кисти по крайней мере 2 раза в день, предпочтительно после согревания мышцы (грелка-подушка, теплый душ или теплая ванна).

Очень полезно круговое вращение или размахивание руками (упражнения Codman). Упражнения можно выполнять с отягощением, чтобы обеспечить легкое вытяжение. Следует предпринимать попытки совершать наружную ротацию руки и производить широкие взмахи.

Ритмическая стабилизация подлопаточной мышцы (циклическая абдукция и латеральная ротация в плечевом суставе до появления боли, выполняемые против сопротивления) увеличивает толерантность мышцы к растягиванию благодаря рефлекторному реципрокному торможению, улучшая объем подвижности [50].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Rinzler и Travell описали лечение больного с миофасциальными триггерными точками во многих мышцах, включая подлопаточную мышцу [48].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:370 (Fig. 6-17).}

_{2. Ibid. p. 376 (Fig. 6-26).}

_{3. Ibid. p. 371 (Fig. 6-19).}

_{4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p. 385).}

_{5. Bateman JE: The Shoulder and Neck. W. B. Saunders, Philadelphia, 1972 (pp. 134, 145–146, 149, 284–290).}

_{6. Bhakta BB, Cozens JA, Bamford JM, et al.: Use of botulinum toxin in stroke patients with severe upper limb spasticity. J Neurol Neurosurg Psych 61(1):30–35, 1996.}

_{7. Bonica JJ: Musculoskeletal disorders of the upper limb: basic considerations. Chapter 49. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 882–905).}

_{8. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The}

_{Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (p. 951).}

_{9. Bunker TD, Anthony PP: The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like disease. J Bone Joint Surg 77B(5):677–683, 1995.}

_{10. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 161, 162)}

_{11. Cantu RI, Grodin AJ: Myofascial Manipulation: Theory and Clinical Application. Aspen, Gaithersburg, 1992 (pp. 154–155).}

_{12. Chironna RL, Hecht JS: Subscapularis motor point block for the painful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 71:428–429, 1990.}

_{13. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 369, 373).}

_{14. Ibid. (pp. 522–523).}

_{15. Ibid. (p. 1209).}

_{16. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 21, 49).}

_{17. Ibid. (Fig. 50).}

_{18. Ibid. (Fig. 233).}

_{19. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 64, 66).}

_{20. Esposito S, Ragozzino A, Russo R, et al.: [Arthrography in the diagnosis and treatment of idiopathic adhesive capsulitis). Radiologia Medica 85(5):583–587, 1993.}

_{21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{22. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 70A(2):220–226, 1988.}

_{23. Headley BJ: Evaluation and treatment of myofascial pain syndrome utilizing biofeedback. Chapter 5. In: Clinical EMG for Surface Recordings, Vol. 2, Edited by Cram JR. Clinical Resources, Nevada City, 1990.}

_{24. Hecht JS: Subscapular nerve block in the painful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 73:1036–1039, 1992.}

_{25. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp.}

_{14, 15, 21–24).}

_{26. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 73–74).}

_{27. Jobe FW, Peny J, Pink M: Electromyographic shoulder activity in men and women professional golfers. Am J Sports Med 17(6):782–787, 1989.}

_{28. Joynt RL: The source of shoulder pain in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 73:409–413, 1992.}

_{29. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 294).}

_{30. Kopell HP, Thompson WA: Pain and the frozen shoulder. Surg Gynecol Obstet 109:92–96, 1959.}

_{31. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (p. 129, Fig. 40A).}

_{32. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 204, 205).}

_{33. Marmor LC: The painful shoulder. Am Fam Phys 1:75–82, 1970 (pp. 78–79).}

_{34. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 126).}

_{35. Melzer C, Wallny T, Wirth a, et al.: Frozen shoulder — treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg 114(2):87–91, 1995.}

_{36. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown and Company, Boston, 1964 (pp. 78–90).}

_{37. Mikasa M: Subacromial bursography. J Jpn Orthop Assoc 53:225–231, 1979.}

_{38. Neviaser JS: Musculoskeletal disorders of the shoulder region causing cervicobrachial pain; differential diagnosis and treatment. Surg Clin North Am 43:1703–1714, 1963 (pp. 1708–1713).}

_{39. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 5:21–26, 1981.}

_{40. Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Fitsialos DP, et al.: The resistant frozen shoulder. Manipulation versus arthroscopic release. Clin Orthop 319:238–248, 1995.}

_{41. Ormandy L: Scapulocostal syndrome. VA Med Q 121(2):105–108, 1994.}

_{42. Patriquin DA, Jones JM III: Articulatory techniques. Chapter 55. In: Foundations of Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 778, 779, Fig. 55.26).}

_{43. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 60).}

_{44. Pink M, Jobe FW, Peny J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.}

_{45. Pollock RG, Duralde XA, Flatow EL, et al.: The use of arthroscopy in the treatment of resistant frozen shoulder. Clin Orthop 304:30–36, 1994.}

_{46. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 200–202).}

_{47. Reynolds MD: Personal Communication, 1980.}

_{48. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (Case 3, pp. 261–263).}

_{49. Rizk ТЕ, Gavant ML, Pinals RS: Treatment of adhesive capsulitis (frozen shoulder) with arthrographic capsular distension and rupture. Arch Phys Med Rehabil 75(7):803–807, 1994.}

_{50. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62.107–110, 1981.}

_{51. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al.: The painful shoulder during freestyle swimming. Am J Sports Med 19(6):577–582, 1991.}

_{52. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 318).}

_{53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I, Macmillan, New York, 1919 (p. 277).}

_{54. Ibid. (p. 313).}

_{55. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{56. Voss DE, Ionta MK, Myers BJ: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harper and Row, Philadelphia, 1985.}

_{57. Waldburger M, Meier JL, Gobelet C: The frozen shoulder: diagnosis and treatment. Prospective study of 50 cases of adhesive capsulitis. Clin Rheumatol 11(3):364–368, 1992.}

_{58. Ward RC: Integrated neuromusculoskeletal techniques for specific cases. Chapter 63. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, p. 851–899 (pp. 887, 890, 891, Figs. 63.80 and 63.81).}

_{59. Warner JJ, Allen A, Marks PH, et al.: Arthroscopic release for chronic, refractory adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 78A(12):1808–1816, 19 %.}

_{60. Weber M, Prim J, Bugglin R, et al.: Longterm follow up to patients with frozen shoulder after mobilization under anesthesia, with special reference to the rotator cuff. Clin Rheumatol 14(6): 686–691, 1995.}

_{61. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-2, p. 211).}

Глава 27 Большая и малая ромбовидные мышцы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Большая и малая ромбовидные мышцы (m.rhomboideus major, m.rhomboideus minor) часто становятся причиной появления жалоб, поскольку длительное время вынуждены находиться в растянутом состоянии из-за существования латентных или активных миофасциальных триггерных точек в сильной большой грудной мышце. Эти тугие грудные мышцы обычно находятся в состоянии укорочения и «толкают» плечевые суставы кпереди, обусловливая сутулость и перегружая более слабые межлопаточные мышцы. Отраженная боль, исходящая из ромбовидных мышц, сосредоточивается медиально вдоль позвоночного края лопатки, между этим краем и позвоночником. Иногда отраженная боль может быть свидетельством энтезопатии вследствие постоянного растягивания и напряжения, вызываемых грудными мышцами. Анатомия: эти мышцы отходят от остистых отростков С_VII—T_V. Внизу и латерально они прикрепляются к позвоночному краю лопатки. Они являются стабилизаторами лопатки и функция их заключается прежде всего в приведении лопатки и повороте ее внутрь, наклоняя суставную впадину лопатки вниз. Функциональная единица включает трапециевидную мышцу в качестве главного синергиста и грудные мышцы в качестве антагонистов. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, как правило, обусловливаются нарушением осанки, что часто связано с наличием активных или латентных ТТ в грудных мышцах. При обследовании больного выявляют очень незначительное (или вовсе отсутствующее) ограничение подвижности верхней конечности и лопатки, но часто обнаруживают переднее положение головы или сутулость. Исследование миофасциальных триггерных точек при помощи пальпации обычно выявляет многочисленные миофасциальные триггерные точки в области между позвоночником и позвоночным краем лопатки. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем надавливания на соответствующую миофасциальную ТТ; эффективны и другие способы освобождения. «Нерастягивающие» способы освобождения применяют тогда, когда ромбовидные мышцы ослаблены. Для выполнения растягивания мышц после охлаждения хладагентом требуется отведение лопатки и поворот вверх суставной впадины лопатки. Полосы охлаждения (независимо от того, осуществляется оно хладагентом или пакетом со льдом) наносят в каудальном направлении, параллельно мышечным волокнам ромбовидных мышц. Обкалывание миофасциальных триггерных точек достаточно эффективно и позволяет избежать растягивания мышц, но выполняется с особой осторожностью, чтобы избежать проникновения кончика иглы в плевральную полость. Корригирующие действия включают инактивацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудных мышцах, с обязательным устранением напряжения грудной мускулатуры. Необходимо также исправить осанку (округлые плечи, функциональный сколиоз и переднее положение головы). Эффективные способы самолечения: устранение миофасциальных триггерных точек надавливанием на них с последующим выполнением специально разработанной программы физических упражнений на растягивание ромбовидных мышц. Пациент должен следить за нормальным тонусом грудных мышц и их хорошим функционированием при всех движениях верхней конечности.

Рис. 27.1. Отраженная боль (эссенциальная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками), вызываемая триггерными точками, расположенными в середине мышцы (X) и триггерно-точечные области (зона энтезопатии) в правых ромбовидных мышцах.

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек ромбовидных мышц сосредоточивается вдоль позвоночного края лопатки, между нею и околопозвоночными мышцами [3, 21]. Боль может распространяться вверх, над надостной частью лопатки (см. рис. 27.1). Распространение отраженной боли из ромбовидных мышц отчасти напоминает такое же распространение боли, исходящей из мышцы, поднимающей лопатку, но без шейного компонента и ограничения ротации шеи. Об отраженной боли из ромбовидных мышц, которая распространялась бы в руку, не сообщалось.

Экспериментальное введение гипертонического солевого раствора в нормальные ромбовидные мышцы вызывало отраженную боль над верхней латеральной частью лопатки, распространяющуюся над акромионом [19].

Болезненность при прикосновении в области ромбовидных мышц может быть местной, исходящей из миофасциальных триггерных точек, отраженной болью из других мышц, например из лестничных, и/или проявлением этих мышц, вызванной постоянным мышечным напряжением.

Рис. 27.2. Точки прикрепления большой и малой ромбовидных мышц к остистым отросткам и к медальному краю лопатки. Показаны направление и протяженность мышечных волокон.

Расположенная ближе к голове и меньшая по размеру малая ромбовидная мышца распределяется анатомически следующим образом: вверху прикрепляется к выйной связке и остистым отросткам шейных позвонков С_VII и Т_I, а внизу — к медиальному позвоночному краю лопатки на уровне ее ости (см. рис. 27.2). Большая ромбовидная мышца прикрепляется вверху к остистым отросткам Т_II—Т_V, а внизу — к медиальному краю лопатки между ее остью и нижним краем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Ромбовидные мышцы показаны сзади [1, 4, 5, 7, 20, 23, 25, 32], сбоку [8], на поперечном срезе [9, 10, 26].

Ромбовидные мышцы иннервируются дорсальным лопаточным нервом (n.dorsalis scapulae) через верхний ствол плечевого сплетения от спинномозгового корешка С₅ (иногда также корешка С₄).

Ромбовидные мышцы приводят (отталкивают в медиальную сторону) и поднимают лопатку [4, 17, 20]. Прикрепление волокон большой ромбовидной мышцы к нижнему позвоночному краю лопатки обеспечивает ротацию лопатки внутрь, поворачивая суставную впадину лопатки вниз [2, 4, 17, 20, 28]. Эти мышцы помогают выполнять форсированное приведение и разгибание верх ней конечности путем стабилизации лопатки в отведенном назад положении [28].

Электромиографические данные свидетельствуют, что ромбовидные мышцы более активны во время отведения верхней конечности, чем при ее сгибании в плечевом суставе, как и мышечные волокна средней части трапециевидной мышцы [2]. В исследовании Ito [16] было показано, что ромбовидные мышцы демонстрируют устойчиво возрастающую активность во время всего процесса отведения и сгибания верхней конечности, но в последнем случае электромиографическая активность составляет только ²/₃ амплитуды, наблюдаемой при отведении руки в плечевом суставе. Результаты другого исследования свидетельствуют о том, что электрическая активность ромбовидных мышц быстро возрастала в интервале 160–180° при обоих видах движений [15]. Такую активность нельзя предсказать никакими анатомически обусловленными действиями, указанными выше. Стабилизирующая функция ромбовидных мышц во время легкой нагружаемой абдукции верхней конечности, очевидно, является дополнительным действием, которое прочно фиксирует лопатку напротив околопозвоночных мягкотканных образований. Ромбовидные мышцы активны при раскачивании верхней конечности и вперед, и назад, например, во время ходьбы [2], и это, по-видимому, также способствует стабилизации лопатки. Хотя сила приведения и разгибания верхней конечности в плечевом суставе ограничивается или снижается при утрате фиксации лопатки ромбовидными мышцами, ординарная функция верхней конечности страдает меньше при потере функции фиксации лопатки ромбовидными мышцами, чем при потере функции трапециевидной или передней зубчатой мышц [20].

Упомянутые выше авторы не делали различий между функциями большой и малой ромбовидных мышц. Из-за различия в прикреплении этих двух мышц к лопатке вращательный эффект большой ромбовидной мышцы может быть более значительным, чем малой ромбовидной мышцы.

_{ЭМГ-исследования качественной активности ромбовидных мышц во время плавания 14 спортсменов с болезненными плечевыми суставами [29], сравнивали с предшествующими исследованиями 12 субъектов с безболезненными плечевыми суставами. При вхождении руки в воду ЭМГ-активность в болезненных плечевых суставах составляла только ¹/4 от таковой у здоровых субъектов, но во время средней фазы отталкивания она в 4 раза превышала норму, а затем становилась ниже нормы во время начала повторения цикла. Первоначальное торможение можно было бы ожидать в этих мышцах, которые, как полагают, склонны к слабости [22]. Вместе с тем последующий ненормально высокий уровень активности ромбовидных мышц удивляет, поскольку он более характерен для мышц, которые в значительной степени компенсируют нарушение функции других мышц, например для передней зубчатой мышцы. Выявление, какая из мышц поражена миофасциальными триггерными точками, вызывающими боль в плечевом суставе, и какая — нет, могло бы быть бесценным при исследовании такого рода.}

Ромбовидные мышцы работают синергично с мышцей, поднимающей лопатку, и с верхней частью трапециевидной мышцы при подъеме лопатки. Они являются синергистами мышцы, поднимающей лопатку [17], и широчайшей мышцы спины [28] во время ротации лопатки, но противоположно верхней части трапециевидной мышцы. Basmajian и DeLuca [2] рассматривали ромбовидные мышцы в качестве синергистов средней части трапециевидной мышцы при отведении руки до угла 90° и при раннем сгибании ее в плечевом суставе.

Приведение лопатки ромбовидными мышцами и средней частью трапециевидной мышцы является прямо противоположным функции передней зубчатой мышцы и косвенно — большой грудной мышцы.

Ромбовидные мышцы по сравнению с другими мышцами плечевого пояса относительно редко поражаются миофасциальными триггерными точками [30, 31].

Подозрение, что отраженная боль (см. разд. 1) возникает именно из этих мышц, появляется редко до тех пор, пока в соседних мышцах, например в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной и подостной мышцах, не будут инактивированы миофасциальные триггерные точки. Пациент предъявляет жалобы на острую поверхностную боль в состоянии покоя, не зависящую от ординарной подвижности верхней конечности.

Такая боль возникает из расположенных в брюшках ромбовидных мышц миофасциальных триггерных точек, которые активируются вследствие длительного пребывания в укороченном состоянии, когда пациент долго лежит на пораженной стороне с приведенной лопаткой. Боль также может быть проявлением энтезопатии, усиленной постоянным растяжением мышц в результате нарушения осанки (сутулость), резкого напряжения и укорочения большой грудной мышцы, сгибания руки или вытягивания ее вниз в попытке достать что-нибудь. Боль вследствие энтезопатии, подобно слабости от растягивания [20], постепенно стихает, если мышца находится в нейтральном положении (но не в состоянии растяжения или укорочения).

Больной старается достать и потереть болезненную область, если боль отражается из миофасциальных триггерных точек ромбовидных мышц, в то время как отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлежащей верхней задней зубчатой мышце, ощущается слишком глубоко, чтобы до этой области можно было достать только поверхностным надавливанием.

Крепитация и похрустывание при движениях лопатки могут быть проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ромбовидных мышцах, активируются, если верхняя конечность удерживается в положении отведения и сгибания под углом около 90° в течение продолжительного периода времени, например во время побелки потолка, когда руки подняты над головой. Причинами активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек могут служить переднее положение головы или сутулость (длительная письменная работа или шитье в положении, когда спина не опирается на спинку стула); длительное растягивание мышц вследствие выстояния лопатки по выпуклой стороне грудной клетки в результате верхнегрудного сколиоза (идиопатический сколиоз, состояние после хирургических вмешательств на грудной клетке или вследствие неравенства длины нижних конечностей) или постоянное напряжение мышц, вызываемое укорочением большой грудной мышцы (из-за миофасциальных триггерных точек или по другим причинам). Длительно существующие вредные факторы, помимо нескорригированных источников хронического растяжения мышц, включают любые системные факторы, о которых шла речь в гл. 4 данного тома руководства.

Заметного ограничения подвижности, вызываемого миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, не выявлено. Однако необходимо обращать особое внимание на любую тенденцию к формированию позы «округлых плеч» (сутулость), которая может свидетельствовать об укорочении и резком напряжении большой грудной мышцы и поддерживать длительно существующее напряжение в ромбовидных мышцах и волокнах средней части трапециевидной мышцы. Такое чрезмерное растягивание обусловило то, что ромбовидные мышцы получили репутацию склонных к слабости и угнетению. Однако имеется еще недостаточно опубликованных ЭМГ-данных, позволяющих определить, угнетена ли мышца или она является сократившейся, но истощенной. В ней или в других мышцах этой функциональной единицы находятся миофасциальные триггерные точки, которые могли оказывать большое влияние на их реакцию. Коррекция переднего положения головы и передне го наклона позвоночника (кифоз, сутулость) абсолютно необходима, чтобы полностью устранить энтезопатический компонент боли, исходящей из ромбовидных мышц. Тестирование слабости ромбовидных мышц при почти нормальной силе остальных мышц плечевого пояса затруднено, так как каждая из их функций обеспечивается более сильными мышцами. Наиболее достоверным клиническим показателем слабости большой ромбовидной мышцы является пальпация ее во время приведения и подъема лопатки вместе с направленной вниз (медиальной) ротацией (см. следующий раздел главы). В противном случае сокращение лежащей сверху трапециевидной мышцы может затушевывать активацию ромбовидных мышц.

Врач должен проводить тестирование лопатки на нормальную мобильность по стенке грудной клетки [24].

Gerwin и соавт. [12] определили наиболее достоверные методы исследования, позволяющие диагностировать миофасциальные триггерные точки: это выявление уплотненного пучка мышечных волокон, очаговая болезненность при прикосновении, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой больным. — Однако в их исследование не было включено тестирование ромбовидных мышцы. Вызвать достоверную локальную судорожную реакцию при помощи пальпации в этой мышце очень трудно, поскольку сверху она прикрыта трапециевидной мышцей.

Обследование ромбовидных мышц на наличие миофасциальных ТТ лучше всего проводить в положении больного сидя с поднятыми вверх руками, что позволяет расслабить мышцы и отвести лопатку от позвоночника. Уплотненный пучок мышечных волокон, расположенный в ромбовидной мышце, четко отличается от такового, располагающегося в трапециевидной мышце, по направлению мышечных волокон. Волокна ромбовидных мышц направлены косо вниз и несколько кнаружи от позвоночника, а волокна нижней части трапециевидной мышцы располагаются под углом вверх и кнаружи. Волокна средней части трапециевидной мышцы лежат относительно горизонтально. Медиальная ротация и приведение верхней конечности смещают лопатку в положение нижней ротации (медиальная ротация нижнего угла) и возбуждают волокна ромбовидных мышц, когда выполняется приведение лопатки. Различие в направлении волокон трапециевидной мышцы становится еще более очевидным при отведении руки, чтобы повернуть лопатку вверх (подразумевая функционирование отводящих мышц плеча и его ротаторов).

Ромбовидные мышцы пальпируют с целью обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и среднюю часть каждого пучка исследуют на наличие болезненности, обусловленной миофасциальными триггерными точками (указаны знаком X в левой части рис. 27.1). Кроме того, при пальпации вдоль позвоночного (медиального) края лопатки можно выявить области миофасциальных триггерных точек рядом с прикреплением мышцы (показаны X в правой части рис. 27.1). Такая болезненность при прикосновении в непосредственной близости к лопатке часто представляет собой энтезопатию в ответ на напряжение мышцы, вызываемое миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, и/или из-за перегрузки, возникающей вследствие напряжения грудных мышц.

Все волокна большой ромбовидной мышцы, за исключением каудальных концов наиболее низко расположенных волокон, пальпируются через толщу трапециевидной мышцы. Локальную судорожную реакцию вызвать достаточно трудно, но если она получена, то является ценным диагностическим подтверждением наличия триггерных точек. Отраженную боль, исходящую из активных миофасциальных триггерных точек, можно вызвать при помощи глубокой пальпации.

Если тонкие края этих мышц определяются нечетко, больного обследуют в положении лежа на животе, при этом кисть руки должна быть заведена за спину. Врачу следует поместить палец (усиливая давление другой рукой, если это необходимо) в глубину к медиальному краю лопатки. Когда больной поднимает руку из-за спины, ромбовидные мышцы очень сильно сокращаются, выталкивая палец врача из-под лопатки. Как только ромбовидные мышцы обозначились, а лопатка обрисовалась, глубокая пальпация поперек линии направления волокон ромбовидной мышцы позволяет выявить тугой «канат», в котором и располагаются миофасциальные триггерные точки.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, могут играть роль ключевых ТТ, вызывающих появление сателлитных миофасциальных триггерных точек в малой ромбовидной мышце. В этом случае инактивация миофасциальных ТТ в трапециевидной мышце, как правило, приводит к инактивации сателлитных миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидной мышце [13].

О сдавлении нервов ромбовидными мышцами, несущими в себе миофасциальные ТТ, не сообщалось.

Пациенты с хронической аксиальной болью и дополнительными жалобами на региональные проблемы, характерные для фибромиалгии, для подтверждения диагноза обязательно должны пройти обследование для выявления болезненности при прикосновении и других проявлений фибромиалгии [34]. В одном исследовании из 96 пациентов [И] 20 %, страдавших миофасциальной болью на почве триггерных точек, также имели явные признаки фибромиалгии. Лечение больных с обоими состояниями требует особого обсуждения.

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, может ошибочно диагностироваться как лопаточно-реберный синдром, если обследование на миофасциальные триггерные точки было выполнено неправильно или они не были замечены.

Нарушение функции суставов

Нарушение функции сустава, сочетанное с наличием миофасциальных триггерных точек в ромбовидных мышцах, может затрагивать любой сегмент от С_VII до T_V. Как правило, вовлекается два сегмента и более. В типичных случаях наблюдается нарушение функции суставов на разных уровнях поражения сегментов с боковыми склонениями позвоночника в направлении мышцы, порождающей миофасциальные ТТ и ротацию в сторону от больной мышцы. Иногда обнаруживается нарушение центрального происхождения, обычно на уровне Т_III, которое подразумевает элемент единственного разгибания позвоночного сегмента, а также боковое склонение и ротацию в этом же направлении. Обычно нечто подобное случается как проявление плоской спины грудного верхнего отдела позвоночника, что не позволяет ему сгибаться и потому, что существует конкурентное приведение лопатки из-за повреждения ромбовидных мышц. Такое центральное нарушение на уровне сегмента обязательно должно выявляться и корригироваться. Когда нарушение функциональной способности сустава восстановлено, можно убедиться, что миофасциальные триггерные точки ромбовидных мышц также инактивировались.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Некоторые мышцы отражают боль так же, как и ромбовидные мышцы. К ним относятся лестничная мышца, мышца, поднимающая лопатку, средняя часть трапециевидной мышцы, подостная мышца и широчайшая мышца спины. Они также должны быть обследованы на наличие миофасциальных триггерных точек, особенно если реакция на лечение ромбовидных мышц неудовлетворительная.

Активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах, обычно проявляется только после устранения миофасциальных ТТ в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной и подостной мышцах. Пациенты, страдающие миофасциальными ТТ в ромбовидных мышцах, как правило, предъявляют жалобы на боль в верхней части спины и в области лопатки. Такие больные обычно сутулые, имеют нарушение осанки по типу «округлых плеч», плоскую грудь, они не могут стоять выпрямившись из-за напряжения мышц, вызванного миофасциальными триггерными точками в большой или малой грудной мышцах или в обеих сразу. Ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной мышцы с обеих сторон заметно перегружаются, поскольку вынуждены противостоять сильно укороченным грудным мышцам. Миофасциальные триггерные точки в грудных мышцах могут находиться в латентном состоянии и не вызывать боли, но тем не менее они перегружают свои тыльные антагонисты, что и служит причиной беспокойства и жалоб больных. Миофасциальные триггерные точки передней зубчатой мышцы также могут вносить определенный вклад в перегрузку ромбовидных мышц.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 27.3 и 27.4)

Рис. 27.3. Положение больного при растягивании и охлаждении (тонкие стрелки) для триггерной точки (X), расположенной в правой ромбовидной мышце (такое положение применимо только в том случае, если мышца сильно напряжена):

_{а — оптимальное положение для освобождения с использованием силы тяжести при лечении малой ромбовидной мышцы;}

_{б — оптимальное положение для освобождения с использованием силы тяжести при лечении большой ромбовидной мышцы и нанесении хладагента при освобождении обеих мышц. Врач не должен оказывать дополнительного мануального надавливания на лопатку для повышения эффективности растягивания, поскольку данная мышца уже перерастянута.}

Рис. 27.4. Постизометрическая релаксация, используемая для освобождения от триггерных точек правых ромбовидных мышц (описание см. в тексте).

Как только мышца становится готовой к ингибиции и к расслаблению в ответ на растягивание, не следует усугублять проблему дополнительным перерастягиванием ее. Момент расслабления в ответ на достигнутое растягивание — слабость — зависит от исчезновения существующего напряжения мышцы и восстановления функции и мышечного равновесия [20]. Лечение должно начинаться с инактивации миофасциальных триггерных точек в грудных мышцах и восстановления длины больших грудных мышц в состоянии покоя. Передняя зубчатая мышца (особенно нижняя ее половина) также должна быть обследована, и миофасциальные триггерные точки инактивированы. Место прикрепления ромбовидных мышц к краю лопатки нужно исследовать на болезненность, свидетельствующую о наличии энтезопатии, вторичной по отношению к мышечному напряжению, вызываемому миофасциальной триггерной точкой. Если присутствуют оба состояния (и миофасциальная триггерная точка, и триггерно-точечная область энтезопатии), начать лечение целесообразно со способа освобождения от миофасциальной триггерной точки надавливанием на нее и глубокого массажа уплотненных мышечных пучков, чтобы снять мышечное напряжение в месте раздраженных точек прикрепления. Коррекция сутулости (см. гл. 41) является основным условием продолжительного освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах, или от энтезопатического компонента боли, генерированной ромбовидными мышцами.

Если, по мнению врача, мышечное напряжение слишком велико и его необходимо уменьшить, можно воспользоваться способом охлаждения и растягивания. Пациент при этом находится в положении сидя, он полностью расслаблен; верхнегрудная часть туловища несколько согнута, а руки свешиваются между коленями (см. рис. 27.3, а) или перекрещены перед грудью (см. рис. 27.3, б). Больной сидит сгорбившись (сгибание грудного отдела позвоночника), и под тяжестью верхних конечностей лопатки смешаются кпереди и кнаружи. Распыление хладагента осуществляют медленно, направленными вниз параллельными полосами над ромбовидными мышцами, вдоль их мышечных волокон (см. рис. 27.3, б). Верхние полосы пересекают лопатку, чтобы захватить латеральную область распространения отраженной боли. Непосредственно после распыления хладагента больной должен глубоко вдохнуть, а затем медленно выдохнуть, чтобы расслабить мышцы, расположенные по передней поверхности тела и вызвать тем самым расслабление ромбовидных мышц.

Применяют также некоторые альтернативные способы, уменьшающие опасность перерастяжения ромбовидных мышц. К таким методам освобождения от миофасциальных триггерных точек, не использующим растягивание мышц, относятся способ освобождения путем надавливания на миофасциальные триггерные точки, глубокий массаж уплотненных пучков мышечных волокон, способ удержания и расслабления (для резко напряженных мышц) и другие косвенные способы. Если присутствуют и миофасциальные триггерные точки, и болезненность в местах прикрепления ромбовидных мышц, очень важно освободиться от миофасциальных триггерных точек и не усугубить при этом симптомы энтезопатии. На рис. 27.4 показан способ постизометрической релаксации (миофасциальная) для освобождения от миофасциальных ТТ правых ромбовидных мышц. Врач оказывает легкое сопротивление приведению лопатки (ретракция), в то время как больной медленно дышит и смотрит вверх и вправо. Больной смотрит вниз и влево и медленно выдыхает, полностью расслабляясь. Когда мышца освободилась, кисть врача следует за перемещением лопатки в положение отведения (стрелка), чтобы максимально расслабить мышцу при выдохе больного и сосредоточивается на расслаблении всех мышц тела.

Альтернативное положение больного — лицом вниз (ничком), рука и плечевой сустав располагаются над краем процедурного стола.

Освобождение от миофасциальных ТТ межлопаточных мышц и мобилизация лопатки показаны на рис. 18.3; это наиболее удобный способ освобождения ромбовидных мышц от миофасциальных триггерных точек. Способы воздействия на мягкие ткани, имея в виду ромбовидные мышцы, также описаны и проиллюстрированы Ehrenfeuchter [6].

Один из вариантов данной методики следующий; больного укладывают на бок, пораженной стороной вверх. Врач становится лицом к больному, придерживая его под руку, и производит освобождение/мобилизацию одновременно мышечных волокон ромбовидных мышц и средней части трапециевидной мышцы вместе с постизометрической релаксацией.

Когда необходимо укрепить ромбовидные мышцы, пациент и врач могут находиться в положении, описанном в предыдущем параграфе (и проиллюстрированном на рис. 18.3). Это позволяет врачу управлять подвижностью лопатки и руки больного кистью одной своей руки (и оказывать противодействие на более поздней стадии выполнения маневра), в то время как кистью другой руки врач расслабляет ромбовидные мышцы. Любые физические упражнения с нарастающим сопротивлением должны выполняться под контролем врача. Система биологической обратной связи для домашнего использования могла бы помочь больным осуществлять лечение на дому без перерастягивания нежных и слабых ромбовидных мышц.

После охлаждения ткани обогревают с использованием влажного тепла, и после завершения любого способа миофасциального освобождения ромбовидных мышц от триггерных точек больному необходимо выполнить активные движения лопаткой (2–3 раза); это поможет восстановить функциональную активность мышц.

Миофасциальные триггерные точки должны четко выявляться в средней части волокон ромбовидных мышц и фиксироваться напротив стенки грудной клетки, между пальцами пальпирующей кисти врача. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек используется инъекционная игла длиной 3,8 см, направляемая по касательной к поверхности. Обкалывание 0,5 % раствором новокаина или 1 % раствором лидокаина сопровождается менее интенсивной постинъекционной болезненностью по сравнению с «сухим» прокалыванием миофасциальной триггерной точки [14]. Кончик иглы направляют в сторону ребра, чтобы избежать прокалывания межреберного пространства. Риска проникновения иглы в плевральную полость можно избежать, поместив II и III пальцы в межреберные промежутки выше и ниже места обкалывания [3]. Локальная судорожная реакция подтверждает точность пенетрации активного локуса миофасциальной триггерной точки кончиком иглы. Если локальная судорожная реакция не возникает, обкалывание, скорее всего, выполнено неудачно [14].

Влажное тепло поможет снизить постинъекционную болезненность после обкалывания, а три цикла движений с полным объемом подвижности восстановят функцию ромбовидных мышц и координацию движений.

Rachlin описал и проиллюстрировал сходный способ обкалывания миофасциальных триггерных точек [27].

Миофасциальные триггерные точки в малой ромбовидной мышце могут быть сатемитными по отношению к ключевой миофасциальной триггерной точке, расположенной в верхней части трапециевидной мышцы. В этом случае инактивация триггерной точки трапециевидной мышцы влечет за собой инактивацию сателлитной миофасциальной триггерной точки в малой ромбовидной мышце [13].

Поскольку ромбовидные мышцы склонны к угнетению и растягивание вызывает их слабость [20, 22], все корригирующие действия концентрируются на выполняемых самим пациентом способах мануального освобождения и исправлении нарушений осанки больного, а не на растягивании с помощью физических упражнений. Боль вследствие энтезопатии, вызванной миофасциальными триггерными точками ромбовидных мышц, как и слабость от растягивания, постепенно уменьшается, если мышца находится в нейтральном положении, т. е. не растянута и не укорочена. Если в патологический процесс вовлечены грудные мышцы, следует рекомендовать ежедневно выполнять растягивающие физические упражнения в дверном проеме (см. рис. 42.9), а затем принять теплый душ, ванну или использовать влажное тепло.

Больной должен научиться применять способ освобождения от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее при помощи теннисного мяча, положенного на полу (или на тонкую книгу большого формата, лежащую на кровати), или с использованием теракана (Theracane®). Пациент может «выжать» локальную болезненность, «прокатывая» каждую триггерную точку на теннисном мяче вдоль медиального края лопатки. Если поражены мышцы с обеих сторон, следует использовать два охлажденных теннисных мяча (см. рис. 18.4). Надавливать на болезненное пятно нужно до тех пор, пока болезненность не исчезнет (обычно это происходит в течение 20–30 с, но иногда требуется больше 1 мин); затем мяч необходимо прокатать по следующей болезненной зоне.

Использование поясничной подушки или поддержка грудопоясничного отдела помогает исправлять осанку (сутулость), особенно при работе за письменным столом или во время вождения автомобиля. Не следует садиться в кресло, в котором туловище приподнимается слишком высоко, а плечи наклоняются вперед. У некоторых стульев спинка слишком сильно отклонена кзади, поэтому для сохранения правильной осанки во время сидения под поясницу необходимо подкладывать поддерживающую подушку.

Тем, кто слишком много времени проводит за письменным столом и забывает время от времени менять позу, чтобы избежать растяжения мышц, следует пользоваться таймером, установленным в другом конце комнаты. Таймер нужно отрегулировать так, чтобы звонок раздавался каждые 20–30 мин.

Это вынудит работающего каждые полчаса вставать из-за стола, чтобы выключить таймер и настроить его на новое время.

Любую протрузию лопатки из-за функционального сколиоза, вызванного неравенством длины нижних конечностей или асимметрией таза, можно скорригировать, выровняв уровень таза и выпрямив позвоночник при помощи соответствующих подкладок (см. том 2, гл. 4).

Когда врач убедится, что мышцы восстановили нормальную функцию в достаточной мере, чтобы не страдать при выполнении упражнений на саморастягивание, пациенту следует назначить физические упражнения для средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.15) в сочетании с постизометрической релаксацией. Это также освобождает ромбовидные мышцы от миофасциальных триггерных точек и излишнего напряжения.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:234, 381 (Figs. 4-48, 6-32).}

_{2. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268, 385, Fig. 12-1).}

_{3. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145 (p. 1135).}

_{4. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 515, 516, Fig. 6-42).}

_{5. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 523).}

_{6. Ehrenfeuchter WC: Soft tissue techniques. Chapter 56. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 781–794 (p. 792).}

_{7. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 51).}

_{8. Ibid. (Fig. 52).}

_{9. Ibid. (Fig. 68).}

_{10. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 28, 30–35).}

_{11. Gerwin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain. J Musculoske Pain 3(Suppl 1):121, 1995.}

_{12. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{13. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{14. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.}

_{15. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (p. 27, Fig. 33).}

_{16. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.}

_{17. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 83).}

_{18. Jones LH: Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colorado Spring, 1981.}

_{19. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (p. 183).}

_{20. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 282, 283, 294, 334, 335).}

_{21. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).}

_{22. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991.}

_{23. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (P. 120).}

_{24. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown and Company, Boston, 1964 (pp. 78–89).}

_{25. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).}

_{26. Ibid. (Fig. 44).}

_{27. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (pp. 312— i 314).}

_{28. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (p. 151).}

_{29. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al.: The painful shoulder during freestyle swimming. Am J Sports Med 19(6):577–582, 1991.}

_{30. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955 (p. 983).}

_{31. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.}

_{32. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 303).}

_{33. Voss DE, ionta MK, Myers BJ: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harper & Row, Philadelphia, 1985.}

_{34. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 33:160–172, 1990.}

Глава 28 Дельтовидная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из активных миофасциальных триггерных точек дельтовидной мышцы (m.deltoideus) в отличие от большинства мышц не распространяется на значительное расстояние, а локализуется в пораженной (передней, средней или задней) части мышцы. Местонахождение миофасциальной триггерной точки соответствует положению отдельной зоны концевой двигательной пластинки. Анатомия: проксимально волокна передней, средней и задней частей мышцы прикрепляются соответственно к ключице, акромиону лопатки и ости лопатки. Дистально все они прикрепляются к дельтовидной бугристости плечевой кости. Разное расположение мышечных волокон средней части мышцы по сравнению с передней и задней частями обусловливает различное расположение зон концевых пластинок. Функция: передняя часть верхнего аспекта дельтовидной мышцы, накрывающая головку плечевой кости, сгибает верхнюю конечность, средняя часть отводит, а задняя часть разгибает руку в плечевом суставе. Все части дельтовидной мышцы помогают отведению верхней конечности. Передняя часть мышцы является антагонистом задней части во время сгибания и разгибания руки. Сокращаясь одновременно, средняя, передняя и задняя части дельтовидной мышцы помогают надостной мышце отводить верхнюю конечность в плечевом суставе. Функциональная единица: передняя часть дельтовидной мышцы функционирует синергично с ключичной частью большой грудной мышцы, длинной головкой двуглавой мышцы и клювовидной мышцей. Задняя часть работает вместе с широчайшей мышцей спины, большой круглой мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы плеча. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут быть результатом импактной травмы, происходящей чаще всего во время спортивных соревнований или иной физической активности, например в результате чрезмерного разгибания руки в плечевом суставе, после подкожного введения препаратов вследствие раздражения химическими веществами тканей в местах расположения латентных миофасциальных триггерных точек. Под воздействием ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в других мышцах, особенно в подостной мышце, в дельтовидной мышце могут появиться сателлитные триггерные точки. Обследование больного: активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней части дельтовидной мышцы, вызывают болезненное ограничение при заведении руки за спину и частично ослабленном отведении ротированной кнаружи верхней конечности в плечевом суставе. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней части дельтовидной мышцы, вызывают болезненное ослабление отведения медиального ротирования руки. Дифференциальная диагностика включает разрывы манжетки ротаторов, бурсит поддельтовидной синовиальной сумки, синдром ущемления, радикулопатию на уровне С₆ и миофасциальные триггерные точки надостной, подостной мышц и ключичной головки большой грудной мышцы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек передней, средней и задней частей дельтовидной мышцы при помощи охлаждения и растягивания требует особого расположения этих частей; охлаждение осуществляют в проксимально-дистальном направлении. Эта мышца достаточно хорошо отвечает на постизометрическую релаксацию. При выполнении обкалывания миофасциальных триггерных точек в передней части дельтовидной мышцы следует иметь в виду близость латеральной подкожной вены руки (v.cephaliса). Корригирующие действия включают устранение стрессовых механических воздействий, выявление и коррекцию системных длительно существующих факторов и разработку программы ежедневных физических упражнений для предотвращения реактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в различных частях дельтовидной мышцы.

Рис. 28.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерных точек (X), расположенных в правой дельтовидной мышце (розовый цвет):

_{а — распространение отраженной боли из триггерных точек, ресположенных в передней части мышцы;}

_{б — распространение отраженной боли из задней части мышцы;}

_{в — распространение отраженной боли из триггерных точек, расположенных в средней части мышцы;}

_{г — локализация триггерных точек в дельтовидной мышце (вид сбоку). Распределение триггерных точек в передней и задней частях дельтовидной мышцы отличается от такового в средней части мышцы. На рис. 28.3 показано, почему это так.}

В дельтовидной мышце миофасциальные триггерные точки появляются достаточно часто [20]. Когда эти чрезмерно раздражимые болезненные точки появляются в передней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.1, а), боль отражается в переднюю и среднюю дельтовидные области [10, 31, 52, 55, 57]. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней части дельтовидной мышцы (рис. 29.1, б), отражают боль, которая сосредоточивается над задней поверхностью плеча, иногда распространяется на прилегающие районы или по всей верхней конечности [10]. Миофасциальная триггерная точка в средней части дельтовидной мышцы вызывает боль, концентрирующуюся в этом же районе мышцы, разлитая болевая зона охватывает соседние области (см. рис. 28.1, в). Дельтовидная мышца не обладает точным индикатором распространения отраженной боли. Отраженная боль из дельтовидной мышцы может быть вызвана экспериментально при введении гипертонического солевого раствора [51].

На рис. 28.1, г показано, где в дельтовидной мышце наиболее вероятно локализуются миофасциальные болевые триггерные точки. Обратите также особое внимание на рис. 28.3, на котором схематически представлены различия в расположении зон концевых пластинок (черные точки) в трех частях дельтовидной мышцы.

Рис. 28.2. Точки прикрепления правой дельтовидной мышцы (темно-красный цвет). Сравните диагональные и сложные переплетающиеся волокна средней части с простым веретенообразным расположением волокон в передней и задней частях. На рис. 28.3 схематично показано, как такое расположение волокон влияет на распределение концевых пластинок.

Рис. 28.3. Схематическое представление о расположении мышечных волокон и соответствующем распределении концевых пластинок (красный цвет) в трех частях дельтовидной мышцы.

В норме концевая пластинка располагается ближе к середине мышечного волокна, которое она иннервирует. Передняя и задняя части мышцы веретенообразные, а их мышечные волокна почти параллельны длинной оси мышцы; такое построение мышечных волокон обеспечивает скорость на уровне выражения силы и приводит к формированию пучка концевых пластинок в средней зоне мышцы. На схеме строения средней части дельтовидной мышцы видно многоперистое построение мышечных волокон, которое обеспечивает силу и выражение скоростного параметра функции мышцы. Поскольку триггерные точки возникают в области концевых пластинок, такое различное расположение волокон определяет, где появятся триггерные точки. Такое различие в расположении триггерной точки показано на рис. 28.1.

_{(Из Anderson J. Е.: Grant’s Atlas of Anatomy/ Ed.7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978, адаптировано, с разрешения.)}

Проксимально передняя часть дельтовидной мышцы прикрепляется к латеральной трети ключицы (см. рис. 28.2); средняя часть — к акромиону, а задняя часть — к наружной части ости лопатки. Дистально все волокна мышцы сходятся в области наружного аспекта плечевой кости и прикрепляются к дельтовидной бугристости. Эта точка появляется у многих больных как кожная ямочка в основании литеры «V», образованная брюшком мышцы.

Длинные волокнистые пучки передней и задней частей дельтовидной мышцы располагаются веретенообразно и простираются непосредственно от одной точки прикрепления до другой. Средняя часть дельтовидной мышцы является многоперистой. Ее волокна располагаются косо между проксимальными сухожилиями (обычно их четыре), которые спускаются вниз от акромиона в мышцу. Три пальцеобразных разветвления сухожилия поднимаются вверх от дельтовидной бугристости плечевой кости [5, 15]. Отсюда следует, что средняя часть дельтовидной мышцы вырабатывает значительную силу на более коротком расстоянии, чем передняя и задняя части мышцы.

Наиболее детально средняя часть дельтовидной мышцы описана в Grant’s Atlas of Anatomy [2] и изображена на рис. 28.2, а более упрощенно на рис. 28.3. Такое схематическое представление расположения зон концевых пластинок (см. рис. 28.3) выражает различие в их распределении в каждой из частей дельтовидной мышцы. Местонахождение миофасциальных триггерных точек (см. рис. 28.1) в целом соответствует локализации зон концевых пластинок (см. рис. 28.3).

Месторасположение концевых пластинок в дельтовидной мышце схематично изображено на рис. 28.3. В норме концевая пластинка располагается ближе к средней части мышечного волокна, которое она обеспечивает. Следовательно, зона концевой пластинки в веретенообразной мышце, подобно передней и задней частям дельтовидной мышцы (как и двуглавой мышце плеча), является единственным (иногда нерегулярным) пучком двигательных концевых пластинок, распределяющихся по всей ширине средней части мышцы. Вместе с тем концевые пластинки в наклоненных под углом волокнах средней части дельтовидной мышцы наиболее широко представлены во всей мышце [14]. Это объясняет, почему в передней и задней частях дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки выявляются в непосредственной близости к середине мышцы, тогда как миофасциальные триггерные точки средней ее части могут быть распространены широко.

Гистологическое исследование 24 дельтовидных мышц с обеих сторон [30] показало, что 60 % мышечных волокон представлены типом 1 (медленно включающиеся и устойчивые к усталости волокна), независимо от доминантности верхней конечности, возраста, пола или профессии индивида. Эти гистологические препараты были, вероятно, получены из средней, но не из передней или задней части дельтовидной мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Дельтовидная мышца показана спереди [1, 37, 42, 48], сбоку [2, 16, 38, 49], сзади [3, 17, 39, 43, 50] и на поперечном срезе [4, 44].

Дельтовидная мышца иннервируется спинномозговыми корешками С₅—С₆ через ветвь заднего ствола, известного под названием подмышечного нерва (n.axillaris) [15].

Ранее полагали, что дельтовидная мышца осуществляет отведение верхней конечности в плечевом суставе, а надостная мышца завершает его. Вместе с тем электрическая активность обеих вышеуказанных мышц прогрессивно возрастает во время отведения руки. Активность этих мышц становится максимальной, когда верхняя конечность поднимается под углом между 90 и 180° [25].

В норме отведение верхней конечности в плечевом суставе увеличивается благодаря четкой координации подвижности в этом суставе и ротации лопатки в соотношении 2:1 [25]. Этот механизм называется плечелопаточным ритмом [13]. При параличе одной из мышц — надостной или дельтовидной — лишь снижаются сила и выносливость при отведении руки [18, 19]. У пациентов с многочисленными миофасциальными триггерными точками в дельтовидной мышце тем не менее выявляют весьма тяжелые нарушения силы, они не в состоянии отвести руку в плечевом суставе до 90°.

При одновременном сокращении передней, средней и задней частей дельтовидной мышцы происходит отведение руки [6, 15], хотя основную роль выполняют средние волокна мышцы, тогда как волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы обеспечивают стабилизацию плечевого сустава [32]. Только наиболее периферически расположенные волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы приводят руку [27]. Иначе говоря, передняя и задняя части как бы противостоят друг другу.

Передняя часть дельтовидной мышцы сгибает руку в переднем направлении [15, 27, 45], что подтверждается результатами электромиографических (ЭМГ) исследований [6] и электростимуляции [19]; она также работает при горизонтальном приведении руки поперек груди [45]. В одном исследовании было показано, что передняя часть мышцы задействуется в наибольшей степени, когда в плечевом суставе комбинируется два вида подвижности, обеспечивающие косой подъем руки вверх и отклонение от средней линии [41]. Прикрепления мышцы выглядят так, как будто эта часть мышцы должна поворачивать руку [15, 27, 32], но эта функция, как показывают данные ЭМГ-исследования, является сомнительной [6]. Для того что бы подвести руку к лицу, необходимо задействовать переднюю часть дельтовидной мышцы и переднюю зубчатую мышцу [19]; обе они вносят вклад в формирование плечелопаточного ритма.

Средняя часть дельтовидной мышцы структурно предназначается для отведения руки, которое сопровождается сильной электромиографической реакцией [6]. Во время конусообразного движения руки активность средней части мышцы максимальна, когда рука косо поднимается вверх, отклоняясь от средней линии [41]. Такое линейное возрастание ЭМГ-активности во время отведения руки свидетельствует о первичной роли средней части дельтовидной мышцы в отведении руки. Однако во время сгибания руки, когда она поднимается до 60° и выше, нелинейное возрастание активности в средней части дельтовидной мышцы указывает на то, что функция сгибания руки в плечевом суставе возрастает, когда рука поднимается в этих пределах [26].

Задняя часть дельтовидной мышцы разгибает руку в плечевом суставе [6, 15, 27, 45], особенно в том случае, если возникает необходимость достать рукой ягодичные мышцы или еще дальше расположенные области туловища [19]. При выполнении конусовидного движения основная нагрузка приходится на задние волокна, когда боковое движение совершается по горизонтали [41]. Анатомически задняя часть дельтовидной мышцы должна участвовать в наружной ротации руки [15, 27], но такая функция не была подтверждена данными ЭМГ-исследования [6]. Заметное увеличение электрической активности наиболее горизонтальных, заднекраевых волокон дельтовидной мышцы, когда верхняя конечность отягощена каким-либо весом (например, при переноске тяжести), подтверждало важную роль этих горизонтальных волокон в удержании головки плечевой кости в вертикально ориентированной, окруженной капсулой суставной ямке лопатки. Сокращение этих волокон дельтовидной мышцы и надостной мышцы способствует прочному закреплению головки плечевой кости внутри суставной ямки, чтобы предотвратить нижний вывих в плечевом суставе [6].

_{Во время спортивных занятий, требующих подвижности плечевого сустава вверх, вниз и вбок, амплитуда активности двигательной единицы в передней части дельтовидной мышцы была выше, чем в других частях этой мышцы. Единственное исключение составляет игра в теннис, во время которой средняя часть мышцы показывает наиболее высокий пик максимальной активности [11]}

_{Установлено, что при работе на пишущей машинке продолжительность электрической активности (растяжение) в дельтовидной мышце увеличивается [36]. В последующем методологическом исследовании Hagberg и Jonsson [22] показали, что активная физическая нагрузка на дельтовидную мышцу возрастает, если клавиатура расположена очень низко или очень высоко, а когда локти удерживались почти пол прямым углом, эта активность была наименьшей [28].}

_{В исследовании толерантности при удержании верхних конечностей в приподнятом положении в двух позициях (под углом 90° переднего сгибания и при 90° отведения) [23] у некоторых обследованных замечены электромиографические признаки утомления средней части дельтовидной мышцы через 5 мин пребывания верхней конечности в состоянии отведения (или сгибания) по сравнению с утомлением, зарегистрированным в верхней части трапециевидной мышцы, полостной мышце и передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на то что дельтовидная мышца задействуется в качестве первичного движителя, средняя ее часть более устойчива к постоянному сокращению, чем другие мышцы, потому что она обладает большим числом волокон типа 1 или потому, что многоперистая структура делает ее наиболее устойчивой к утомлению.}

_{При вождении автомобиля, когда кисти рук располагаются на верхней части рулевого колеса, активируются главным образом передняя и в меньшей степени средняя части дельтовидной мышцы. Активация происходит тогда, когда водитель толкает рулевое колесо в сторону, противоположную движущейся верхней конечности, при движении руки в горизонтальном приведении. Задняя часть дельтовидной мышцы активируется редко [9].}

_{Во время плавания свободным стилем возрастающая в норме активность средней части дельтовидной мышцы в начальной и конечной фазах отталкивания была в значительной степени снижена у лиц с болезненными плечевыми суставами. В передней части дельтовидной мышцы значительно сдерживалась только заметная активность во время фазы раннего отталкивания. В поздней фазе отталкивания и ранней фазе отдыха зарегистрировано только умеренное и непостоянное снижение активности у пловцов с болезненными плечевыми суставами [47]. К сожалению, структуры, ответственные за возникновение боли, не были выявлены в этом исследовании. Миофасциальные триггерные точки могли бы вызвать такого рола угнетение мышцы, если индивид выполняет хорошо заученное движение.}

Передняя часть дельтовидной мышцы, клювовидно-плечевая мышца, ключичная часть большой грудной мышцы и длинная головка двуглавой мышцы плеча часто поражаются вместе как единая функциональная единица. Малая грудная мышца также может порождать миофасциальные триггерные точки в сочетании с триггерными точками в передней части дельтовидной мышцы.

Во время отведения верхней конечности в верхней части трапециевидной мышцы, надостной мышце и ромбовидных мышцах выявлено увеличение электромиографической активности, синергично со средней частью дельтовидной мышцы. Во время сгибания руки в плечевом суставе наблюдается сходная реакция, за исключением того, что активность дельтовидной и надостной мышц развивается намного медленнее (нелинейно), а ромбовидные мышцы менее активны, чем во время отведения [26].

Задняя часть дельтовидной мышцы формирует миотатическую единицу вместе с длинной головкой трехглавой мышцы плеча, широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей. В волокнах малой круглой мышцы, которая работает совместно с дельтовидной мышцей только при полном отведении, вероятность появления сочетанных триггерных точек меньше.

Поскольку, как было замечено в разд. 4, волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы часто функционируют как антагонисты, они могут порождать активные миофасциальные триггерные точки одновременно.

Из данных анамнеза может быть установлено, что симптомы заболевания дельтовидной мышцы возникли вскоре после травмы плеча, происходящей чаще всего во время спортивных соревнований или иной физической активности.

Пациенты предъявляют жалобы на боль в плече при движениях и реже на боль во время сна или отдыха, распространяющуюся в глубину дельтовидной области (см. рис. 28.1). Больные с активными миофасциальными триггерными точками в передней грудной порции дельтовидной мышцы испытывают затруднения при подъеме руки в горизонтальное положение: например, они не способны достать рукой до рта или завести руку за спину на уровне плеча. При наличии многочисленных миофасциальных триггерных точек в дельтовидной мышце наблюдаются серьезные изменения в силе или тотальная физическая нестабильность в плечевом суставе, когда верхняя конечность отведена до угла 90°.

Когда пациент жалуется на активный болезненный «стопор», возникающий при подъеме руки на 15° в передненаружном направлении, это может быть результатом комбинации резко выраженной болезненности вследствие энтезопатии на уровне прикрепления сухожилия надостной мышцы (вторичной по отношению к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в надостной мышце) и существования уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки в передней части дельтовидной мышцы. Повышенное напряжение передней части дельтовидной мышцы как следствие наличия миофасциальных ТТ приводит к компрессии болезненной области, расположенной напротив акромиона лопатки, вызывая синдром «ущемления», который легко устраняется инактивацией миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней части дельтовидной мышцы. Полная функция плечевого сустава восстанавливается, как только после инактивации миофасциальных триггерных точек в надостной мышце будет устранена энтезопатия.

Не так уж много найдется мышц, которые столь же часто получают мощные удары напротив твердой подлежащей кости. Импактная травма может произойти от удара теннисным мячом или мячом гольфа, или во время падения на плечо.

Передняя часть дельтовидной мышцы может повреждаться при повторной отдаче огнестрельного оружия (пистолет, приклад карабина и т. д.) во время стрельбы. Травма вследствие внезапной перегрузки часто возникает при падении на плечо в результате нарушения равновесия, например во время спуска или подъема по лестнице или при прыжке с параллельных брусьев спортивного снаряда. Активация миофасциальных триггерных точек вследствие перегрузки дельтовидной мышцы может происходить в результате повторяющегося растяжения во время продолжительного удержания значительного веса на плечах или при выполнении непривычных действий (ловля глубоководной рыбы). Ежедневная многочасовая сортировка почтовой корреспонденции в почтовых ящиках, расположенных на уровне груди, или аналогичная работа могут послужить причиной активирования миофасциальных триггерных точек, и их активность будет сохраняться до тех пор, пока пациент не изменит характер профессиональной деятельности.

Чрезмерные физические нагрузки (например, на лыжных соревнованиях, когда спортсмену приходится постоянно отталкиваться палками) могут активировать миофасциальные триггерные точки в задней части дельтовидной мышцы. В этой части дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки редко возникают только вследствие физической активности, но всегда в ассоциации с миофасциальными ТТ в других мышцах.

Если при внутримышечном введении многочисленных лекарств, вызывающих местное раздражение (витамины группы В, пенициллин, столбнячный анатоксин, вакцины против дифтерии, гриппа и т. д.), вещество попало в латентную миофасциальную триггерную точку, может произойти ее активация, и пациент будет ощущать боль в плечах [53]. Этого можно избежать (1), если предварительно пальпировать место инъекции с целью возможного выявления уплотненного мышечного пучка (латентная миофасциальная триггерная точка); (2) добавив в шприц 2 % раствор новокаина, чтобы после наполнения шприца вводимым лекарственным препаратом получился 0,5 % раствор новокаина; (3) путем точечного обкалывания болезненного участка 1 мл 0,5 % раствором новокаина (или более высокой концентрации) сразу же после основного обкалывания триггерной точки, если продолжающаяся боль в месте вкола иглы указывает на то, что ТТ была активирована; (4) применяя растягивание и охлаждение мышцы после любого внутримышечного введения препаратов или (5) делая инъекцию в любое другое место, например в наружный квадрант бедра.

Средняя часть дельтовидной мышцы наименее ранима в случае длительной физической перегрузки передней и задней частей мышцы; однако миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части мышцы, могут в свою очередь активироваться при грубом (вибрационном) движении руки в положении отведения, особенно тогда, когда оно часто повторяется.

Дельтовидная мышца может порождать сателлитные миофасциальные триггерные точки вторично по отношению к ключевым миофасциальным триггерным точкам, расположенным в других мышцах, в частности в подостной мышце.

Длительно существующие вредные факторы, обусловливающие существование миофасциальных триггерных точек, подробно описаны в гл. 4. Они могут препятствовать лечению и провоцировать длительное существование миофасциальных триггерных точек в дельтовидной мышце.

После того как было установлено, какое именно событие вызвало появление боли, врач должен графически изобразить характер распространения отраженной боли (со слов пациента) (см. рис. 3.2–3.4 данного тома руководства).

Чтобы выявлять активные и латентные миофасциальные триггерные точки, которые могут ограничивать объем подвижности любого сустава и влиять на функциональное состояние мышц, врач должен оценить состояние мышц и суставов пациента следующим образом: (1) с использованием соответствующих тестов выявить ограничение объема подвижности всех частей дельтовидной мышцы; (2) полностью расслабить мышцу, изменив положение тела пациента; (3) спросить пациента, где он (или она) ощущает напряжение тканей или боль; (4) пропальпировать эту область с целью обнаружения уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки.

Триггерная точка, ограничивающая объем подвижности и приводящая к нарушению функции, называется релевантной миофасциальной болевой триггерной точкой [9]. Подвижность дельтовидной мышцы должна тестироваться путем установки проксимального конца верхней конечности в состоянии приведения поперек фронтальной плоскости груди (когда рука находится в положении внутренней ротации, а затем наружной ротации), движения проксимальной части верхней конечности в горизонтальное отведение и наружной ротации, затем в разгибании с приведением руки и заведением кисти исследуемой руки за спину в противоположную сторону, ближе к лопатке.

Кроме того, при тестировании произвольного мышечного сокращения, чтобы повысить напряжение мышцы, можно попросить пациента разогнуть локтевой сустав и отвести пораженную верхнюю конечность до угла 90°, сжав пальцы в кулак, а большой палец поднять вверх (ладонь вперед), а затем большой палеи опустить вниз (ладонь назад). В положении большого пальца вверх боль появляется в том случае, если активные миофасциальные триггерные точки залегают в мышечных волокнах передней части дельтовидной мышцы; в положении большого пальца вниз — если ТТ расположены в задней части дельтовидной мышцы.

При повреждении передней части дельтовидной мышцы пациент не в состоянии выполнить тест «потереть спину» (см. рис. 29.3). Когда больной с активными миофасциальными триггерными точками в задней части дельтовидной мышцы пытается выполнить круговой обхватывающий тест (см. рис. 18.2), он может дотянуться рукой не далее макушки головы из-за боли, усиленной мощным сокращением поврежденных волокон задней части дельтовидной мышцы, находящихся в укороченном состоянии.

Дельтовидную мышцу тестируют на слабость так, как это было продемонстрировано Kendall и соавт. [32]. Дельтовидную мышцу в целом определяют как склонную скорее к угнетению и слабости, чем к повышенной активности и перенапряжению [35]. Согласно нашим наблюдениям, это более свойственно передней и задней частям, но не средней части. Миофасциальные триггерные точки в любой из частей дельтовидной мышцы или в функционально родственных мышцах могут вызывать угнетение части дельтовидной мышцы во время привычной физической деятельности и не вызывать угнетения во время изолированного тестового сокращения этой части дельтовидной мышцы. При изучении характера торможения (угнетения) каждую часть дельтовидной мышцы необходимо исследовать с применением электромиографических методов тестирования.

У пациента, предъявляющего жалобы на боль и ограничение подвижности в плече, возможно, обусловленные миофасциальными триггерными точками в дельтовидной мышце, необходимо проверить плечевой сустав на нормальную суставную игру [40] и, если она нарушена, восстановить ее.

Дельтовидная мышца относится к поверхностным мышцам, что упрощает выявление в ней уплотненных пучков мышечных волокон и локальных судорожных реакций. Расслабленную мышцу исследуют щипковой пальпацией поперек миофасциальных триггерных точек, рука при этом отведена под углом 30°. Если руку отвести до угла 90° и больше, как это иногда рекомендуется [33, 40], уплотненные пучки и локальные судорожные реакции обнаруживаются с большим трудом (если вообще удается это сделать).

Уплотненные пучки мышечных волокон, сочетающиеся с миофасциальными триггерными точками (см. рис. 28.1, г), прощупываются достаточно легко. Миофасциальные триггерные точки располагаются, как правило, в непосредственно близости к V.cephalica, которая разделяет дельтовидную мышцу и ключичную часть большой грудной мышцы.

В средней части дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки могут развиваться повсюду, так как средняя часть мышцы является многоперистой, и ее концевые двигательные пластинки разбросаны повсеместно (см. рис. 28.1, г и 28.3). Болезненность вследствие энтезопатии, развивающаяся в местах прикрепления надостной мышцы на уровне прикрепления мышц — ротаторов плеча (которая может быть ответом на хроническое напряжение, вызываемое миофасциальными триггерными точками и уплотненными пучками волокон подостной мышцы), иногда ошибочно принимают за болезненность, вызываемую миофасциальными триггерными точками дельтовидной мышцы. Когда руку пассивно отводят до угла 90 % место прикрепления подостной мышцы недоступно для пальцевого надавливания внизу акромиона лопатки, тогда как миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы остаются болезненными при пальпации. При энтезопатии в месте прикрепления подостной мышцы активное отведение руки до угла 90° и больше всегда вызывает боль в плече.

Миофасциальные триггерные точки задней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.1, г) располагаются вдоль заднего края мышцы, несколько дальше таковых, находящихся в передней части мышцы [56].

Повреждение миофасциальными триггерными точками дельтовидной мышцы редко происходит изолированно от других мышц.

Сдавления подмышечного нерва в месте расположения миофасциальных триггерных точек в дельтовидной мышце не наблюдалось.

Миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы часто неправильно диагностируются как разрыв манжетки ротаторов, тендинит сухожилия двуглавой мышцы, воспаление поддельтовидной синовиальной сумки, артрит плечевого сустава, синдром ущемления или радикулопатия на уровне С₅. При постановке диагноза следует учитывать все эти состояния. Они могут сопровождаться болью в глубине плечевого сустава и болезненностью, подобной таковой, обусловленной миофасциальными триггерными точками дельтовидной мышцы, но специфических признаков и симптомов пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон и локальных судорожных реакций при этом нет. Иногда любое из перечисленных выше состояний сочетается с миофасциальными триггерными точками, расположенными в дельтовидной мышце; тогда оба состояния должны быть адекватно диагностированы, а больному оказана квалифицированная помощь.

Отраженная боль из любой части дельтовидной мышцы может имитировать боль в плечевом суставе [46] и, следовательно, может быть неверно диагностирована как артрит плечевого сустава. Это приводит к ошибочному предположению, что источником боли является плечевой сустав и необходимы соответствующие лечебные мероприятия (инъекция в сустав). Так как миофасциальные триггерные точки, находящиеся в передней порции дельтовидной мышцы, могут располагаться в области переднего доступа к суставу, они могут быть случайно проколоты й инактивированы при выполнении инъекции в плечевой сустав. Последующее уменьшение боли в дальнейшем усиливает ошибочное заключение о том, что за возникновение боли был ответствен именно воспалительный процесс. Любые миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы обязательно должны быть инактивированы, и в зависимости от наблюдаемой реакции принимают решение о проведении инъекции в плечевой сустав. В некоторых случаях лечению нужно подвергать и дельтовидную мышцу, и плечевой сустав.

Когда внимание уделяется только подакромиальной области распространения отраженной боли и болезненности при прикосновении, а активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в любой из частей дельтовидной мышцы, не выявляются, ставят диагноз «воспаление поддельтовидной синовиальной сумки». В подобных случаях обкалывают здоровую сумку, не обращая внимания на активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в дельтовидной мышце, что часто приводит к неудовлетворительному терапевтическому эффекту.

Акромиально-ключичный сустав располагается под проксимальным прикреплением передней части дельтовидной мышцы. Боль вследствие растяжения, подвывиха, полного вывиха или сепарации этого сустава имитирует боль, свойственную миофасциальным триггерным точкам, расположенным в передней части дельтовидной мышцы, или наоборот. Растяжение акромиально-ключичного сустава вызывает местную локализованную болезненность над поверхностью сустава, особенно при пассивной его мобилизации благодаря движениям верхней конечности (поворот или подъем лопатки). Подвывих и вывих акромиально-ключичного сустава чаще всего происходит во время спортивных соревнований или при дорожно-транспортных происшествиях, когда пациент удерживал рулевое колесо или вытянул руки вперед для защиты. Подвывих и вывих сустава диагностируют по увеличивающейся потере подвижности [7]. Двусторонние сравнительные рентгенологические исследования проводят в положении больного стоя, при этом в каждой руке пациент удерживает груз. Физикальное обследование сустава под местной анестезией помогает определять низведение и переднее смешение ключицы в отношении акромиона лопатки [12]. Лечение может быть как консервативным [12], так и хирургическим [7]. Акромиально-ключичный сустав и дельтовидная мышца могут поражаться одновременно, нуждаются в полном и длительном избавлении от боли и восстановлении функции.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней части дельтовидной мышцы, очень часто сочетаются с миофасциальными триггерными точками в следующих мышцах: (1) в ключичной части большой грудной мышцы (в непосредственной близости к передней части дельтовидной мышцы); (2) в двуглавой мышце плеча; (3) в антагонисте, задней части дельтовидной мышцы.

Если активные миофасциальные триггерные точки обнаружены в задней части дельтовидной мышцы, на присутствие сочетанных миофасциальных триггерных точек необходимо обследовать проксимальную часть длинной головки трехглавой мышцы плеча, широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу. Задняя часть дельтовидной мышцы редко поражается активными миофасциальными триггерными точками до тех пор, пока латентные миофасциальные триггерные точки не будут активированы введением в мышцу веществ, оказывающих местно-раздражающее действие, после чего активность миофасциальных триггерных точек приобретает тенденцию к самосохранению.

Поскольку дельтовидная мышца находится в эссенциальной болевой зоне подостной и надостной мышц, в ней, как правило, появляются сателлитные миофасциальные триггерные точки, если в этих двух лопаточных мышцах зарождаются активные миофасциальные ТТ. Hong [23] сообщал о том, что ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах или в надостной мышце, могут вызвать появление сателлитных миофасциальных ТТ в дельтовидной мышце. Повышенная раздражимость двигательных единиц в зоне отраженной боли была экспериментально показана как активность двигательной единицы (отраженный спазм) в передней части дельтовидной мышцы в ответ на надавливание на активную миофасциальную триггерную точку в подостной мышце, которая вызывала отраженную боль по передней поверхности плеча. В это же время регистрирующие иглы в двуглавой и трехглавой мышцах плеча свидетельствовали об электрическом «молчании» [54].

Если после инактивации миофасциальных триггерных точек дельтовидной мышцы отведение руки восстанавливалось только до угла около 90 % это говорит о необходимости выявления и устранения активных миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, после чего восстанавливается полный объем подвижности верхней конечности в положении над головой, если антагонисты функции отведения также не поражены.

Рис. 28.4. Положение больной при выполнении растягивания и применении перемежающегося охлаждения (стрелки) для освобождения от триггерных точек (X), расположенных а передней и задней частях правой дельтовидной мышцы:

_{а — передняя часть дельтовидной мышцы. Пациентку откидывают на спинку стула а состоянии полного расслабления, и она медленно выдыхает. Врач наносит хладагент, обеспечивая полное расслабление мышцы путем пассивного движения руки в плечевом суставе в горизонтальном ее отведении. Рука слегка согнута в локте, чтобы избежать чрезмерного растягивания длинной головки двуглавой мышцы плеча;}

_{б — задняя часть дельтовидной мышцы. Порядок действий такой же, как и для рис. а (см. выше), за исключением того, что рука перемещается в горизонтальном приведении над грудью. Постзометрическая релаксация облегчает удлинение мышцы при выполнении этой процедуры.}

Рис. 28.5. Положение больной при проведении растягивания дельтовидной мышцы и применение перемежающегося охлаждения (стрелки) для освобождения мышцы от триггерных точек (X), расположенных в средней части правой дельтовидной мышцы.

_{а — переднее положение пораженной руки; пациентка, находящаяся в расслабленном состоянии, откинулась назад на спинку стула, опора под поясницей обеспечивается подушкой. Распыление хладагента или обработку пакетом со льдом осуществляют так, как изображено на рисунке, добиваясь полного расслабления мышцы пассивным движением согнутой руки а горизонтальном приведении при медленном выдохе больного. Последовательное использование хладагента возобновляют после того, как пациентка медленно проделает следующий вдох. Этот цикл продолжают до тех пор, пока не будет достигнут максимально возможный объем подвижности пораженной руки;}

_{б — заднее положение пораженной руки. Последовательность действий такая же, как на рис. а, но рука разгибается позади спины и приводится настолько, насколько позволяет мышечное напряжение. При выполнении этой процедуры прибегают к постизометрической релаксации и реципрокному торможению.}

Постизометрическая релаксация и реципрокное торможение могут использоваться как в отдельности (см. гл. 3, разд. 12), так и в сочетании с охлаждением и растягиванием. Lange [33] описал глубокий массаж при миогелезе (триггерные точки). Мы разработали более нежный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них напротив подлежащей плечевой кости; способ позволяет эффективно инактивировать миофасциальные ТТ, расположенные в дельтовидной мышце.

Для выполнения охлаждения и растягивания передней части дельтовидной мышцы больного усаживают на стул, мышцу удлиняют, чтобы добиться ее полного расслабления в положении горизонтального отведения (горизонтальное разгибание); рука в плечевом суставе ротируется кнаружи (см. рис. 28.4, а). Хладагент наносят параллельными полосами по ходу мышечных волокон в дистальном направлении, а затем обрабатывают область отраженной боли. Мышцу расслабляют, оказывая нежное надавливание с растяжением (см. рис. 28.4, а).

Заднюю часть дельтовидной мышцы растягивают вращением руки внутрь и двигая ею поперек передней стенки грудной клетки пациента, сидящего на стуле (см. рис. 28, б). Полосы хладагента наносят на заднюю часть дельтовидной мышцы, по ходу ее мышечных волокон, в дистальном направлении, чтобы обработать область мышцы и зону отраженной боли, как это показано на рис. 28.4, б. В таком положении пациента растягиваются также надостная и подостная мышцы. Обе эти мышцы должны быть обработаны хладагентом, особенно если они напряжены или если после манипуляций (охлаждение и растягивание) на задней части дельтовидной мышцы ограничение объема подвижности плечевого сустава сохранилось.

Обработку средней части дельтовидной мышцы можно проводить в двух положениях пациента (см. рис. 28.5). Если верхняя конечность находится в переднем положении (см. рис. 28.5, а), ее поворачивают кнаружи, при этом происходит заметное растягивание задней и средней частей дельтовидной мышцы. Когда растягивание средней части дельтовидной мышцы проводят в заднем положении пораженной конечности (см. рис. 28.5, б) появляется возможность инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней порции мышцы. Поскольку все части мышцы растягиваются в той или иной степени, охлаждению следует подвергнуть всю мышцу полностью.

После любой процедуры растягивания пациент должен совершить три цикла движений с полным активным объемом подвижности в плечевом суставе.

Рис. 28.6. Обкалывание триггерных точек правой дельтовидной мышцы:

_{а — передняя часть дельтовидной мышцы в положении больного лежа на спине;}

_{б — задняя часть дельтовидной мышцы у больного, лежащего на здоровом боку;}

_{в — средняя часть дельтовидной мышцы, положение больного с частичной опорой а положении на спине. Подробности см. в тексте.}

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней, средней и задней частях дельтовидной мышцы, легко идентифицируются при поверхностной пальпации. Их следует фиксировать между пальцами и провести обкалывание так, как это показано на рис. 28.6. При прокалывании кончиком иглы активные миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы дают видимую или пальпируемую локальную судорожную реакцию, появляются кратковременная местная болезненность и отраженная боль. Это свидетельствует о том, что кончик инъекционной иглы достиг по крайней мере одного активного болезненного локуса миофасциальной триггерной точки [24].

В передней части дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки располагаются вблизи от средней порции этой части мышцы (см. рис. 28.1), часто тесно примыкая к переднему ее краю мышцы, где v.cephalica пролегает под кожей между дельтовидной и большой грудной мышцами. Это основной маркер, показывающий, которая из мышц обладает миофасциальной триггерной точкой. Определить это иначе достаточно сложно, поскольку мышечные волокна двух этих мышц прикрепляются в непосредственной близости друг от друга. При обкалывании этих триггерных точек (см. рис. 28.6, а) вену следует обезопасить, поместив на нее один палец пальпирующей кисти, прокалывая кожу кончиком иглы и направляя иглу в сторону от вены, в миофасциальную триггерную точку.

Детали базисной методологии обкалывания миофасциальных болевых триггерных точек представлены в гл. 3, разд. 13.

Так как разветвления средней части дельтовидной мышцы в значительной степени переплетаются, уплотненные пучки мышечных волокон в ней более короткие, чем в передней и задней частях мышцы, а миофасциальные триггерные точки разбросаны по всей мышце.

В задней части дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки обнаруживаются, как правило, в средней части брюшка, а те из них, которые располагаются в наиболее длинных мышечных волокнах заднего края иногда могут быть выявлены для обкалывания при помощи бимануальной пальпации.

По завершении процесса обкалывания надавливание следует продолжить по крайней мере в течение 1 мин, чтобы обеспечить гемостаз. Затем больной трижды выполняет цикл активных движений в полном объеме, особенно для той части мышцы, которая подверглась обкалыванию.

_{Представлена история болезни [8] пациента с болью в плече неясного происхождения, продолжавшейся в течение 3 лет, которая лишь слегка уменьшилась после лечения тендинита полостной мышцы. Боль исчезла через 10 дней после обнаружения и обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в дельтовидной мышце. При выполнении обкалывания ТТ дала мощную локальную судорожную реакцию.}

Любые миофасциальные триггерные точки, отражающие боль в область дельтовидной мышцы (что, вполне вероятно, является причиной активации сателлитных триггерных точек в этой мышце), обязательно должны быть инактивированы. Ключевые мышцы, наиболее часто отражающие боль в эту область, перечислены в разд. 11.

Должны быть скорригированы механические стрессорные факторы. Пациенту объясняют, что при подъеме тяжести рука должна быть повернута так, чтобы большой палец поворачивался в таком направлении, которое обеспечивало бы разгрузку поврежденной части дельтовидной мышцы (см. разд. 8).

Необходимо также выявить и устранить любые системные длительно существующие вредные факторы (см. гл. 4), особенно если воздействие на миофасциальные триггерные точки оказывается малоэффективным.

Активации латентных миофасциальных триггерных точек вследствие внутримышечной инъекции в заднюю часть дельтовидной мышцы можно избежать, если следовать указаниям, данным в разд. 7.

Больной обязан соблюдать предосторожность при ходьбе по лестнице и не допускать потенциальной перегрузки дельтовидной мышцы (не следует слишком резко хвататься за перила, чтобы предотвратить падение). Передвигаться по лестнице следует медленно, держась за перила и осуществляя визуальный контроль за положением стоп на ступеньках.

Лицам, занимающимся стрелковым спортом, для предотвращения повреждения дельтовидной мышцы вследствие удара прикладом при отдаче во время выстрела из ружья или карабина, между плечом и прикладом оружия следует помещать специальную амортизирующую прокладку для смягчения толчкового удара.

Для достижения продолжительного освобождения дельтовидной мышцы от боли, обусловливаемой миофасциальными триггерными точками, необходимы ежедневные физические упражнения, пассивно растягивающие пораженную часть дельтовидной мышцы. Для растягивания передней части дельтовидной мышцы можно рекомендовать упражнения, выполняемые в дверном проеме с установкой кисти в среднем и нижнем положении (см. рис. 42.9 и 30.7); выполнять упражнения следует медленно и без форсирования. Для растягивания задней части дельтовидной мышцы больной устанавливает кисть в положение, показанное на рис. 28.4, б, захватывает локоть поврежденной руки кистью другой руки и толкает его навстречу передней стенки грудной клетки. Упражнение целесообразно выполнять, сидя под теплым душем, струи которого направлены на пораженную область дельтовидной мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Лечение пациентов с миофасциальными триггерными точками, расположенными в дельтовидной мышце, подробно изложены Kellgren [31] и Lange [34].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:3 (Fig. 1.2).}

_{2. Ibid. p. 385 (Fig. 6.39).}

_{3. Ibid. p. 381 (Fig. 6.32).}

_{4. Ibid. p. 383 (Fig. 6.35).}

_{5. Anderson JE: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed.}

_{7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (Fig. 6-38).}

_{6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268–273).}

_{7. Bateman JE: The Shoulder and Neck. W. B. Saunders, Philadelphia, 1972 (pp. 347–350, 424–433).}

_{8. Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Arch Phys Med Rehabil 8(1):197–205, 1997 (p. 203).}

_{9. Boeve M: Personal communication, 1990.}

_{10. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb, Chap. 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et at. Lea & Febiger, 1990, pp. 947–958.}

_{11. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas. Springfield, III. 1967.}

_{12. Cailliet R: Shoulder Pain. F. A. Davis, Philadelphia, 1966 (Fig. 19, pp. 82–85).}

_{13. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (p. 152).}

_{14. Christensen E: Topography of terminal motor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med 38:65–78, 1959 (see pp. 73–74).}

_{15. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 522).}

_{16. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 61).}

_{17. Ibid. (Fig. 523).}

_{18. Dehne E, Hall RM: Active shoulder motion in complete deltoid paralysis. J Bone Joint Surg 41-A:745–748, 1959.}

_{19. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 45–55).}

_{20. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46–50, 1940 (p. 47).}

_{21. Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):111–121, 1981.}

_{22. Hagberg M, Jonsson B: The amplitude dis tribution of the myoelectric signal in an ergonomic study of the deltoid muscle. Ergonomics 18:311–319, 1975.}

_{23. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{24. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.}

_{25. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944.}

_{26. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.}

_{27. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 84).}

_{28. Jonsson B, Hagberg M: The effect of different working heights on the deltoid muscle: a preliminary methodological study. Scand J Rehab Med, Suppi 3:26–32, 1974.}

_{29. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Ergonomics 18:375–388, 1975 (pp. 377–380).}

_{30. Jdzsa L, Demel S, ЯёЯу A: Fibre composition of human hand and arm muscles. Gefenbaurs morph Jahrb, Leipzig 127(1):34–38, 1981.}

_{31. Kellgren JH: A preliminary account of referred pains arising from muscle. Br Med J 1:325–327, 1938 (Cases 2 and 3).}

_{32. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 273).}

_{33. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen): J. F. Lehmanns, Miinchen, 1931 (pp. 49, 66, Figs. 10, 27, 40b).}

_{34. Ibid. (Cases 14, 15, 18, 20–22).}

_{35. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 24).}

_{36. Lundervold A: Occupation myalgia. Electromyographic investigations. Acta Psychiatr Neurol Scand 26:359–369, 1951 (p. 365, Fig. 5).}

_{37. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 116).}

_{38. Ibid. (p. 121C).}

_{39. Ibid. (p. 119).}

_{40. Mennell JM; Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{41. Pearl ML, Perry J, Toibum L, et al.: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion. Clin Orthop 284:116–127, 1992.}

_{42. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (p. II).}

_{43. Ibid. (p. 33).}

_{44. Ibid. (pp. 54, 72).}

_{45. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 161, 163).}

_{46. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Table I).}

_{47. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al: The painful shoulder during freestyle swimming: an electromyographic cinematographic analysis of twelve muscles. Am J Sports Med 19(6):577–582, 1991.}

_{48. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 280, 282, 320).}

_{49. Ibid. (p. 315).}

_{50. Ibid. (pp. 303, 322).}

_{51. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al.: Observations on pain produced by injection of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 32:1045–1051, 1953 (p. 1046).}

_{52. Travell J: Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 33:291–298, 1952 (p.293).}

_{53. Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 158:368–371, 1955.}

_{54. Travell J, Beiry C, Bigelow N: Effects of referred somatic pain on structures in the reference zone. Fed Proc 3:49, 1944.}

_{55. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).}

_{56. Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (p. 4).}

_{57. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosb and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).}

Глава 29 Клювовидно-плечевая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Для выявления и лечения миофасциальных триггерных точек клювовидно-плечевой мышцы (m. согаcobrachialis) от врача требуются большие искусство и опыт, чем при работе с другими мышцами. Поражение клювовидно-плечевой мышцы обычно остается скрытным до тех пор, пока активность ее миофасциальных триггерных точек не проявится поражением сочетанных мышц, например передней части дельтовидной мышцы, короткой головки двуглавой мышцы плеча и длинной головки трехглавой мышцы плеча. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек клювовидно-плечевой мышцы, распространяется по передней поверхности проксимальной части плеча. Боль имеет «прерывистый» характер, поскольку, распространяясь по задней поверхности верхней конечности и по тылу предплечья, передается на тыл кисти, минуя локтевой и лучезапястный суставы. Анатомия: проксимально клювовидно-плечевая мышца прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, а дистально — к средней части плечевой кости. Функция: клювовидно-плечевая мышца помогает сгибать и приводить руку в плечевом суставе. Симптомы включают нарушение работоспособности и незначительное ограничение объема подвижности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в клювовидно-плечевой мышце обычно наблюдаются совместно с поражением сочетанных мышц. В ходе обследования больного выявляют болезненность при выполнении теста с заведением кисти пораженной верхней конечности за спину и боль при попытке поднять согнутую руку до уровня плеча и затем подвести ее к задней поверхности уха. Исследование миофасциальных триггерных точек осуществляется прямой пальпацией мышцы, лежащей глубже, чем большая грудная мышца и более медиально и глубоко, чем короткая головка двуглавой мышцы плеча. Болезненность при надавливании в месторасположении миофасциальных триггерных точек ощущается более дистально, и ее следует отличать от таковой вследствие энтезопатии. Ущемление/вдавление, вызываемое клювовидно-плечевой мышцей, наблюдается достаточно часто; как правило, это сдавление кожно-мышечного нерва перегруженной или гипертрофированной мышцей. Роль латентных миофасциальных триггерных точек в сдавлении нерва не изучалась. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем растягивания и охлаждения по способу, сходному с таковым, описанным для дельтовидной мышцы. Когда используют способ надавливания на миофасциальную триггерную точку, уплотненные пучки мышечных волокон необходимо четко дифференцировать от проходящих в этой области главных нервных стволов верхней конечности. Обкалывание миофасциальных триггерных точек этой мышцы проводят через передний доступ (через дельтовидную мышцу), используя тактильное управление ходом кончика иглы, после четкого определения расположения близлежащих нейрососудистых структур. Корригирующие действия включают устранение грубых стрессов и выполнение программы физических упражнений на растягивание мышцы.

Рис. 29.1. Распространение отраженной боли из триггерной точки (X), расположенной в клювовидно-плечевой мышце. Триггерные точки легко обнаруживаются в середине мышечного брюшка. В случае умеренного поражения боль распространяется только в локтевой сустав.

Отраженная боль распространяется в области передней части дельтовидной мышцы и вниз по задней поверхности верхней конечности (см. рис. 29.1), сосредоточивается над трехглавой мышцей плеча, на тыльной стороне предплечья и кисти, часто «обходя» локтевой и лучезапястный суставы, иногда достигая даже кончика среднего пальца кисти. Как и в других мышцах, чем активнее миофасциальные триггерные точки, тем дальше распространяется отраженная боль, тем она интенсивнее и продолжительнее, сохраняясь даже в покое, тем более болезненны триггерные точки, более уплотненные пучки мышечных волокон и более выраженные локальные судорожные реакции.

Рис. 29.2. Точки прикрепления клювовидно-плечевой мышцы (красный цвет): проксимально — к верхушке клювовидного отростка, дистально — к линии вдоль плечевой кости, почти до середины ее диафиза. Короткая головка двуглавой мышцы плеча (отсечена и отвернута вверх) начинается вместе с клювовидно-плечевой мышцей от клювовидного отростка.

Проксимально клювовидно-плечевая мышца начинается от верхушки клювовидного отростка острым сухожильным образованием вместе с короткой головкой двуглавой мышцы плеча (см. рис. 29.2) и от межмышечной перегородки плеча, расположенной между указанными мышцами. Дистально клювовидно-плечевая мышца прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости проксимальнее средней трети и вдоль ее диафиза, т. е. между точками прикрепления трехглавой мышцы плеча [6]; дистально двуглавая мышца плеча перекрещивает локтевой сустав.

Плечевой нейрососудистый пучок располагается глубже (позади) сухожильного прикрепления малой грудной мышцы на клювовидном отростке и спускается вниз по руке в непосредственной близости к клювовидно-плечевой мышце.

Варианты развития включают полное отсутствие мышцы и типы прикрепления ее вплоть до внутреннего надмыщелка плечевой кости [3].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Клювовидно-плечевая мышца показана во фронтальной плоскости [7, 8, 16, 19, 27], снаружи [1], включая взаимоотношение мышц с нейрососудистыми структурами [2, 20, 28] и на поперечном срезе [11, 23].

Клювовидно-плечевая мышца иннервируется ветвью мышечно-кожного нерва, который содержит волокна шейных нервов C₆ и С₇ и отходит от нервного ствола до входа его в мышцу [6]. Когда мышечно-кожный нерв прободает среднюю часть клювовидно-плечевой мышцы, он делит ее на четко различимые поверхностный и глубокий отделы [3].

Клювовидно-плечевая мышца помогает сгибать и приводить руку в плечевом суставе [3, 6, 13, 14, 26]. При сокращении в результате раздражения фарадическим током, когда верхняя конечность удерживается в положении отведения, клювовидно-плечевая мышца мощно оттягивает плечевую кость в сторону суставной ямки лопатки [10].

Мышца удлиняется во время как медиальной, так и латеральной ротации и помогает возвратить руку в нейтральное положение при переходе как из латеральной ротации [3, 26], так и из медиальной ротации [26]. Эта мышца способствует и чрезмерному отведению руки [3, 28]. Было высказано предположение, что клювовидно-плечевая мышца может обеспечивать часть необходимой силы приведения для стабилизации плечевого сустава, когда плечевая кость находится в форсированном отведении [25].

Клювовидно-плечевая мышца функционирует синергично с передней частью дельтовидной мышцы, короткой головкой двуглавой мышцы плеча и большой грудной мышцей, участвуя в сгибании и приведении верхней конечности в плечевом суставе. Антагонистом сгибания руки в плечевом суставе является задняя часть дельтовидной мышцы, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и длинная головка трехглавой мышцы плеча.

При наличии в клювовидно-плечевой мышце миофасциальных триггерных точек пациенты предъявляют жалобы в первую очередь на боль в верхней конечности, особенно по передней поверхности плеча и по задней поверхности руки. Боль ощущается, когда пациент пальцами кисти пытается достать заднюю поверхность тела, завести руку поперек поясницы («потереть сзади спину») (рис. 29.3); при этом мышца растягивается вследствие сильной медиальной ротации с разгибанием верхней конечности. Если поражена только клювовидно-плечевая мышца, подъем руки вверх в положении некоторой степени отведения и сгибания в локтевом суставе (касание кончиками пальцев макушки головы) остается безболезненным. Однако подъем руки вверх при полном сгибании, а затем движении руки за ухо (и в направлении средней линии тела) вызывает болезненное сокращение клювовидно-плечевой мышцы, находящейся в состоянии укорочения.

Рис. 29.3. Тест с заведением руки за спину («потирание спины») для выявления триггерных точек, расположенных в клювовидно-плечевой мышце. До начала лечения суставы пальцев кисти могут доставать только до средней линии спины из-за острой боли в мышце при внутренней ротации руки в экстензии. После успешной инактивации этих триггерных точек рука может достигать всей ширины спины (пунктирная линия).

В клювовидно-плечевой мышце активные миофасциальные триггерные точки появляются вторично по отношению к активным триггерным точкам, находящимся в родственных мышцах ее функциональной единицы (см. выше).

После того как было установлено, какое событие повлекло за собой появление боли в области плечевого пояса, врач должен составить подробную диаграмму распределения отраженной боли, описываемой пациентом (см. также гл. 3 и рис. 3.2–3.4).

Тест «потирания спины» (см. рис. 29.3) помогает определить вызванное миофасциальными ТТ в клювовидно-плечевой мышце ограничение подвижности плечевого сустава. При выполнении этого теста мышца оказывается в состоянии чрезмерной внутренней ротации и разгибания верхней конечности и пациент испытывает боль.

Если в клювовидно-плечевой мышце есть миофасциальные ТТ, рука может быть согнута до уровня уха, но не заведена за него. Боль вызывается сокращением этой мышцы, находящейся в укороченном состоянии.

Сгибание руки в плечевом суставе может быть несколько ослабленным. Чтобы тестировать силу клювовидно-плечевой мышцы, пациент сначала поднимает руку вверх, до угла 45° сгибания в положении наружной ротации. Локтевой сустав сгибается, а предплечье полностью супинируется, чтобы снизить соучастие двуглавой мышцы плеча. Затем врач оказывает на дистальный конец плечевой кости надавливание вниз и несколько кнаружи (в направлении разгибания и легкого отведения) [14]. Неспособность адекватно противодействовать такому надавливанию свидетельствует о слабости клювовидно-плечевой мышцы. Если клювовидно-плечевая мышца поражена активными миофасциальными триггерными точками, максимальное сопротивление со стороны пациента вызывает боль.

Растягивание пораженной клювовидно-плечевой мышцы при пассивном разгибании руки в плечевом суставе вызывает боль (особенно тогда, когда добавляется компонент отведения) [17].

Если при тестировании объема подвижности верхней конечности создается впечатление, что причиной ее ограничения служат мягкие ткани, целесообразно во время тестирования спросить у пациента, не чувствует ли он(она) напряжения (или боли) в какой-либо области, и если это так, показать эту область. Иногда при пальпации указанной области удается выявить уплотненный пучок мышечных волокон, порождающий миофасциальную триггерную точку. Миофасциальная триггерная точка, обнаруженная таким способом, относится к релевантным миофасциальным ТТ [4]; она может обусловливать нарушение функции и скорее является латентной (не вызывает жалоб на боль), чем активной. Релевантную миофасциальную триггерную точку в клювовидно-плечевой мышце можно выявить путем пассивного движения руки при одновременном разгибании и отведении ее в плечевом суставе, особенно тогда, когда присутствует наружная ротация. Четкая локализация ощущаемого напряжения может помочь отличить натяжение клювовидно-плечевой мышцы от натяжения двуглавой мышцы плеча.

Если пациент предъявляет жалобы на боль во время движений в плечевом суставе, последний необходимо обследовать на нормальную суставную игру так, как это было описано Mennell [21]. Если выявлено ограничение подвижности, целесообразно обследовать на нормальную суставную игру акромиально-ключичный и грудиноключичный суставы.

Рис. 29.4. Региональная анатомия мышц правого плечевого сустава (вид спереди). Клювовидно-плечевая мышца (темно-красный цвет) перекрывает точки прикрепления подлопаточной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, но залегает глубже большой грудной мышцы и передней части дельтовидной мышцы. Для ясности представления передняя зубчатая мышца не показана. Клювовидно-плечевая мышца располагается медиальнее короткой головки двуглавой мышцы плеча. Для выявления TT ее пальпируют напротив плечевой кисти в передней подмышечной складке, глубже большой грудной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки обнаруживаются во время пассивных движений верхней конечности в плечевом суставе при удлинении (растягивании) клювовидно-плечевой мышцы (см. разд. 8 данной главы). Вместе с тем поражение клювовидно-плечевой мышцы обычно обнаруживается, когда больной возвращается к врачу после успешной инактивации многочисленных миофасциальных триггерных точек в других мышцах плеча, особенно в передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на отсутствие рецидива боли или локальных судорожных реакций в мышцах, подвергнутых ранее лечению, пациенты предъявляют жалобы на жестокую боль и глубокую болезненность в области передней части дельтовидной мышцы. При тщательном исследовании удается установить, что болезненная область залегает значительно глубже, чем дельтовидная мышца.

В клювовидно-плечевой мышце различают две области болезненности. Центральная зона болезненности, обусловленная миофасциальной болевой триггерной точкой, локализуется в средней части мышцы, а болезненность в местах прикрепления мышцы обнаруживается в районе сухожильно-мышечного перехода в проксимальной части мышцы (хотя она может находиться и в дистальной части); болезненность в месте прикрепления мышцы, вызванная миофасциальной триггерной точкой, скорее всего, представляет собой проявления энтезопатии, возникающей вторично как ответ на длительно существующее натяжение мышцы вследствие существования уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки.

Центральные миофасциальные триггерные точки клювовидно-плечевой мышцы выявляются при пальпации, когда палец соскальзывает с исследуемой части мышцы в глубину подмышечной впадины под дельтовидной и большой грудной мышцами (см. рис. 24.9). Кончик пальца неожиданно встречается с брюшками короткой головки двуглавой мышцы плеча и чуть позади клювовидно-плечевой мышцы на уровне, где около половины волокон двуглавой мышцы плеча прикрепляются к их общему сухожилию. Подмышечный нейрососудистый пучок следует вдоль клювовидно-плечевой мышцы [2], его смещают кзади, чтобы появилась возможность пальпировать клювовидно-плечевую мышцу и выявить уплотненные пучки волокон. Нейрососудистый пучок располагается позади места прикрепления мышц к плечевой кости. Центральные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются в средней части клювовидно-плечевой мышцы, дистальнее места расположения, указанного на рис. 29.1. Зона, изображенная на рисунке, располагается ближе к триггерно-точечной области, возникшей вследствие энтезопатии. Триггерно-точечная область в месте прикрепления сухожилий мышц может быть уплотнена, а при надавливании на нее возникает отраженная боль.

Локальная судорожная реакция, вызываемая щипковой пальпацией уплотненного мышечного пучка с миофасциальной триггерной точкой (не касаться нейрососудистого пучка), является в общем скорее прощупываемой, чем видимой, поскольку исходит из глубины клювовидно-плечевой мышцы и подтверждает наличие в ней миофасциальной триггерной точки.

Можно ожидать, что миофасциальные триггерные точки клювовидно-плечевой мышцы вызывают сдавление мышечно-кожного нерва при его прохождении через эту мышцу в сторону двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы [6, 9, 28]. Клинические симптомы такого ущемления мышечно-кожного нерва хорошо документированы в выписках из историй болезни.

_{Реçсinа и Bojaniç [22] сообщили о гребце, совершавшем ежедневно по 500 выжиманий штанги, у которого в этой связи произошла гипертрофия двуглавых мышц, отсутствовали сухожильные рефлексы двуглавой мышцы, снизились мышечный тонус и чувствительность по наружной поверхности предплечий. Электромиографическое диагностическое тестирование показало удлинение дистального скрытого периода и снижение амплитуды вызванных ответов на раздражение электрическим током двуглавой мышцы плеча и плечевой мышц, что свидетельствует о сдавлении мышечно-кожного нерва. Через 3 мес после прекращения столь интенсивных тренировок объем мышечной массы и сила мышц, а также нарушение чувствительности в предплечьях полностью восстановились, а ЭМГ-исследования показали улучшение нейромышечной функции. Поскольку функция клювовидно-плечевой мышцы не оказалась нарушенной, было высказано предположение, что у пациента наблюдалось сдавление только дистальной двигательной веточки нерва, обеспечивающего эту мышцу.}

_{В двух дополнительных историях болезни [5, 18] также описаны сходная безболезненная потеря функции мышечно-кожного нерва дистальнее клювовидно-плечевой мышцы, последовавшая за чрезмерными нагрузками (подъем тяжести при строительстве каменной стены), и восстановление в течение нескольких месяцев после окончания тяжелой физической работы. Значительная гипертрофия клювовидно-плече вой мышцы, которая вызывала сдавление мышечно-кожного нерва в месте его вхождения в мышцу, служит причиной нарушения функциональных способностей верхних конечностей у многих лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Исследования клювовидно-плечевой мышцы на наличие в ней миофасциальных триггерных точек не проводилось. Однако известно, что латентные триггерные точки, которые не вызывают клинических проявлений и симптомов, могут сочетаться с хорошо прощупываемыми уплотненными пучками мышечных волокон, способными вызывать функциональные нарушения.}

_{В историях болезни еще нескольких пациентов [12, 15] сообщается о выявлении первоначальных стрессорных факторов. У троих пациентов в анамнезе были тяжелые нарушения разгибания в локтевом суставе (часто вбрасывающие мяч футболисты, регбисты, носильщики, а также ораторы, активно жестикулирующие во время выступления). У четвертого проблема возникала после упаковки и переноса многочисленных тяжелых посылок. В этом случае при хирургическом вмешательстве было выявлено выраженное ущемление мышечно-кожного нерва сухожилием двуглавой мышцы с полным разгибанием локтевого сустава. После невролиза и декомпрессии мышечно-кожного нерва наступило выздоровление. Другим пациентам рекомендовали избегать в будущем выполнения такого рода тяжелой физической работы.}

Ущемление мышечно-кожного нерва, иннервирующего клювовидно-плечевую мышцу, следует отличать от радикулопатии на уровне С₅ или С₈ или повреждения латерального ствола плечевого сплетения вследствие ослабления или атрофии клювовидно-плечевой мышцы.

Сообщалось о трех случаях изолированного разрыва клювовидно-плечевой мышцы [29]. Все они произошли во время форсированного разгибания руки при ее наружной ротации и отведении.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду радикулопатию на уровне С₇, запястный синдром; воспаление подакромиальной синовиальной сумки, тендинит надостной мышцы и наиболее часто нарушения функции акромиально-ключичного сустава. Болезненность под акромиально-ключичным суставом может свидетельствовать об энтезопатии клювовидно-плечевой мышцы. Если пальпация выполняется более дистально, эта болезненность может обусловливаться наличием миофасциальных триггерных точек в ее мышечном брюшке.

Важная дифференциально диагностическая процедура, позволяющая выявить нарушение функции акромиально-ключичного сустава, заключается в следующем: поврежденная верхняя конечность пассивно устанавливается в положение полного горизонтального приведения. При этом сжимается область акромиально-ключичного сустава. Дополнительное приложение сопротивления горизонтальному отведению в положении полного приведения увеличивает чувствительность этого теста. Любой из этих маневров (или оба) будет сопровождаться болью, если имеет место нарушение функции акромиально-ключичного сустава, и будет безболезненным, если в клювовидно-плечевой мышце существует миофасциальная триггерная точка.

Если боль очень сильная, потребуется выполнить рентгенологическое исследование, чтобы исключить повреждение акромиально-ключичного сустава.

Поскольку пациенты редко обращаются к врачу с симптомами, свойственными миофасциальным триггерным точкам только в одной клювовидно-плечевой мышце, напрашивается вывод, что в названной мышце миофасциальные триггерные точки появляются вместе с таковыми, находящимися в функционально родственных мышцах, например в передней или задней частях дельтовидной мышцы, двуглавой мышце плеча (короткая головка), надостной мышце и трехглавой мышце плеча (длинная головка).

Если суставная игра в плечевом акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах ограничена, ее следует восстановить.

Растягивание и охлаждение используют так же, как и для устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.4, а) (т. е. такое же положение больного при растягивании). Для устранения миофасциальных триггерных точек в клювовидно-плечевой мышце нанесение полос хладагента, показанное для устранения триггерных точек в передней части дельтовидной мышцы, выполняют в подмышечной впадине, захватывая заднюю поверхность верхней конечности, вплоть до предплечья, тыльной поверхности кисти и до кончика III пальца кисти.

Освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в клювовидно-плечевой мышце, можно и при помощи надавливания на триггерные точки или какого-либо иного способа, вызывающего локальную судорожную реакцию. Однако для овладения искусством выявления ТТ и техникой освобождения от них необходимо точное представление о взаимоотношениях этой мышцы с нервами и сосудами верхней конечности, включая срединный, локтевой, мышечно-кожный; медиальный кожный нерв предплечья и нерв, обеспечивающий клювовидно-плечевую мышцу [22]. См. «Обследование больного», разд. 8. Эти нервы могут быть повреждены (и болезненно) во время форсированной компрессии их напротив плечевой кости. Надавливание, оказываемое для освобождения от миофасциальной триггерной точки, должно быть исключительно нежным. Можно слегка надавить на триггерную точку, чтобы побудить мышцу к некоторому сопротивлению, дождаться освобождения мышцы от напряжения, а затем так расслабить ткани, чтобы прочувствовать следующий барьер сопротивления.

Эффективен также глубокий массаж по всей длине мышцы.

Рис. 29.5. Обкалывание болезненной триггерно-точечной области энтезопании в зоне сухожильно-мышечного перехода. Соответствующая триггерная точка располагается почти в середине мышцы; способ освобождения от нее сходный. Триггерно-точечную область в месте прикрепления клювовидно-плечевой мышцы обкалывают через переднюю часть дельтовидной мышцы на уровне большого бугорка плечевой кости. Центральная триггерная точка, расположенная в средней части мышцы, находится дистально и может быть достигнута через переднюю часть дельтовидной мышцы или большую грудную мышцу. Нейрососудистый пучок необходимо локализовать до обкалывания, чтобы избежать его повреждения:

_{а — техника обкалывания;}

_{б — схема обкалывания клювовидно-плечевой мышцы (темно-красный цвет) через дельтовидную и большую грудную мышцы.}

Больного укладывают на спину; пораженную руку прижимают к боку в положении наружной ротации в плечевом суставе; болезненные миофасциальные ТТ клювовидно-плечевой мышцы прощупываются в глубине подмышечной ямки: для этого надо проникнуть под большую грудную мышцу, надавливая напротив плечевой кости, выявляя уплотненный пучок мышечных волокон по дорсальному аспекту короткой головки двуглавой мышцы и клювовидноплечевой мышцы (см. рис. 29.4). В этой мышце могут обнаруживаться две болезненные области. Центральная миофасциальная триггерно-точечная область располагается в середине клювовидно-плечевой мышцы. Другая область болезненности располагается в зоне проксимального сухожильно-мышечного перехода или в проксимальной точке прикрепления и, скорее всего, представляет собой энтезопатию, развивающуюся вторично в ответ на постоянное напряжение, вызываемое уплотненными пучками мышечных волокон в месте расположения миофасциальных триггерных точек. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в области прохождения нейрососудистого пучка, лежащего дорсальнее и медиальнее клювовидно-плечевой мышцы, между нею и точками прикрепления латеральной головки трехглавой мышцы плеча к плечевой кости. Нейрососудистый пучок необходимо четко локализовать еще до того, как будет предпринято обкалывание миофасциальных триггерных точек, чтобы не повредить его. Прокалывание тканей осуществляют через большую грудную мышцу или переднюю часть дельтовидной мышцы, направляя иглу в область болезненности под контролем другой руки врача.

На рис. 29.5 показано, как нужно выполнять обкалывания в триггерно-точечной области энтезопатии. Последняя должна быть устранена, чтобы быстро избавиться от боли и восстановить нормальный объем функции верхней конечности. Если существуют признаки энтезопатии, очень важно инактивировать также все миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части клювовидно-плечевой мышцы и/или короткой головке двуглавой мышцы плеча. Когда кончик иглы неожиданно наталкивается на активный локус миофасциальной триггерной точки, всегда возникает мощная локальная судорожная реакция. Пациент ощутит обжигающую боль, как будто кончик иглы коснулся нерва. Введение в ткани местноанестезирующего препарата может вызвать преходящую слабость и анестезию в зоне иннервации мышечно-кожного нерва, однако, если использован 0,5 % раствор новокаина, функциональные способности восстанавливаются в течение 15–20 мин. Стероидные препараты и местноанестезирующие препараты продолжительного действия не рекомендуются в этой ситуации из-за непосредственного соседства с главными нейрососудистыми структурами верхней конечности и, в частности, подмышечной области.

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в средней части клювовидно-плечевой мышцы, лучше всего обкалывать, когда пальцы одной кисти врача прощупывают клювовидно-плечевую мышцу позади большой грудной мышцы; при этом нужно быть крайне осторожным, чтобы не проколоть свой палец.

Сразу же после обкалывания производят охлаждение и растягивание мышцы, совершают три цикла активных движений с полным объемом подвижности мышцы и добиваются восстановления нормальной функции. В заключение мышцу разогревают влажным теплом или горячими пакетами, прикладываемыми к тому месту, которое подверглось обкалыванию.

Rachlin [24] описал методику обкалывания, аналогичную продемонстрированной авторами, обращая особое внимание читателя на анатомические взаимоотношения между клювовидно-плечевой мышцей, нижним плечевым сплетением и срединным нервом.

Прежде всего больной не должен поднимать громоздкие и тяжелые предметы на вытянутых руках, наоборот, локти надо прижимать к телу.

Необходимо ежедневно выполнять программу физических упражнений (см. рис. 30.7 и 42.9, а, низкая позиция кистей рук). Вместе с тем не следует забывать о том, что не следует чрезмерно перегружать мышцу или удлинять ее.

Влажное теплое укутывание области пострадавшей клювовидно-плечевой мышцы как до выполнения физических упражнений на пассивное растягивание, так и после него поможет уменьшить болезненность, которая нередко возникает после завершения тренировки. Если болезненность беспокоит пациента, физические упражнения можно выполнять через день, и этого может оказаться вполне достаточно, чтобы боль исчезла. В противном случае пациента необходимо обследовать повторно, чтобы убедиться, что нагрузки не чрезмерны.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:37, 373, 376 (Figs. 6-22, 6-26).}

_{2. Ibid. pp. 370, 388 (Figs. 6-17, 6-43).}

_{3. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 413, 414).}

_{4. Boeve M; Personal communication, 1990.}

_{5. Braddom RL, Wolfe C: Musculocutaneous nerve injury after heavy exercise. Arch Phys Med Rehabil 59:290–293, 1978.}

_{6. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea}

_{& Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 526, 527).}

_{7. Ibid. (p. 520, Fig. 6-45).}

_{8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 49, 55, 61).}

_{9. Ibid. (Fig. 56).}

_{10. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 87).}

_{11. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 32–36).}

_{12. Felsenthal G, Mondell DL, Reischer MA, et al.: Forearm pain secondary to compression syndrome of the lateral cutaneous nerve of the forearm. Arch Phys Med Rehabil 65:139–141, 1984.}

_{13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).}

_{14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 267).}

_{15. Kim SM, Goodrich JA: Isolated proximal musculocutaneous nerve palsy: case re port. Arch Phys Med Rehabil 65:735–736, 1984.}

_{16. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 206).}

_{17. MacDonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980 (pp. 202, 203).}

_{18. Mastaglia FL: Musculocutaneous neuropathy after strenuous physical activity. Med J Aust 145(3–4):153–154, 1986.}

_{19. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 126).}

_{20. Ibid. (p. 127).}

_{21. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{22. Peçina M, Bojani? I: Musculocutaneous nerve entrapment in the upper arm. Int Orthop 17(4):232–234, 1993.}

_{23. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 60, 61).}

_{24. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 330–333).}

_{25. Rasch PJ: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 7. Lea & Febiger, Philadelphia, 1989 (P. 123).}

_{26. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 165, 166).}

_{27. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 320, 321).}

_{28. Ibid. (p. 753).}

_{29. Wardner JM, Geiringer SR, Leonard JA: Coracobrachialis muscle injury (Abstract). Arch Phys Med Rehabil 69:783, 1988.}

Глава 30 Двуглавая мышца плеча

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) проецируется главным образом вверх, по передней поверхности плеча, а разлитая болевая зона захватывает надлопаточную область и область, находящуюся кпереди от локтевого сустава. Анатомия: проксимально длинная головка мышцы прикрепляется к верхнему краю суставной ямки лопатки, а короткая — к клювовидному отростку лопатки. Дистально мышца прикрепляется к бугристости лучевой кости. Двуглавая мышца плеча работает на уровне плеча (плечевой сустав) и локтя (плечелоктевой и плечелучевой суставы и проксимальный лучелоктевой сустав, находящийся в капсуле локтевого сустава). Функция: эта мышца обладает двумя головками и обслуживает многосуставной комплекс Двуглавая мышца плеча сгибает предплечье в локтевом суставе, помогает сгибанию в плечевом суставе и соучаствует в отведении повернутой кнаружи руки. Она активно помогает супинации предплечья при его неполном разгибании в локтевом суставе. Симптомы выражаются ограничением подвижности, появлением ноющей боли по передней поверхности плеча и иногда болезненностью при надавливании над сухожилием двуглавой мышцы плеча в области прикрепления его к лопатке. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются острым перенапряжением или повторным растяжением двуглавой мышцы (сателлитные миофасциальные триггерные точки) или длительным фиксированным обездвиживанием верхней конечности, например во время проведения хирургической операции. Тенсиновит сухожилия двуглавой мышцы плеча может развиваться вторично в ответ на проявления миофасциальных триггерных точек в брюшке длинной головки этой мышцы. При обследовании больного (тестирование на величину подвижности сустава) можно впасть в заблуждение, если двуглавая мышца не удлиняется одновременно на уровне всех пересекаемых ею суставов. Поэтому полезен тест на разгибание мышцы. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют при помощи пинцетной пальпации с оптимальным регулированием степени напряжения двуглавой мышцы. При дифференциальной диагностике учитывают состояния, имитирующие проявления миофасциальной триггерной точки двуглавой мышцы плеча, например тендинит двуглавой мышцы сухожилий, воспаление поддельтовидной синовиальной сумки, радикулопатию на уровне С₅, бурсит двуглавой мышцы и артрит плечевого сустава. Родственные миофасциальные триггерные точки могут появиться в плечевой мышце, мышце-супинаторе, клювовидно-плечевой мышце и трехглавой мышце плеча. Освобождение от миофасциальных триггерных точек может достигаться при помощи различных мануальных методов. Использование хладагента и растягивание двуглавой мышцы необходимо для того, чтобы мышцу можно было пассивно растянуть путем отведения руки до угла 90°, путем разгибания ее при заведении за спину в положении наружной ротации в плечевом суставе и разгибании локтевого сустава во время пронации предплечья. Полосы хладагента наносят, направляя струю в сторону головы над двуглавой мышцей, захватывая зону распространения отраженной боли. Обкалывание миофасциальных триггерных точек инактивирует миофасциальные триггерные точки двуглавой мышцы плеча, но истинный тендосиновит может сохраняться. Обкалывание области сухожилия может избавить больного от симптомов поражения двуглавой мышцы плеча миофасциальными триггерными точками. Корригирующие действия включают правильную технику подъема тяжестей (только на предплечьях в положении пронации, чтобы не нагружать двуглавую мышцу плеча); физические упражнения в дверном проеме (с углублением дыхания) способствуют эффективному растягиванию мышцы, что крайне важно для инактивирования миофасциальных триггерных точек в двуглавой мышце плеча и профилактики рецидивов их появления.

Рис. 30.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) из центральных триггерных точек (X), расположенных в средней части правой двуглавой мышцы плеча

В двуглавой мышце плеча миофасциальные триггерные точки чаше обнаруживаются в средней части мышцы. Они отражают боль вверх над мышцей и по передней поверхности плеча [15], иногда боль захватывает подлопаточную область (см. рис. 30.1). Центральные миофасциальные триггерные точки могут имитировать боль умеренной степени выраженности, распространяющуюся вниз в пространство, находящееся кпереди от локтевого сустава.

Экспериментальное обкалывание 6 % раствором хлорида натрия в сухожилие двуглавой мышцы в передней локтевой ямке у 10 здоровых испытуемых вызывало боль, которая отражалась местно, а также проксимально над двуглавой мышцей в одном случае (включая акромион лопатки). Другие симптомы (отражавшиеся дистально в некоторые части передней поверхности предплечья), включали глубокую болезненность при прикосновении, эритему, парестезию, побледнение и ощущение слабости [37].

Рис. 30.2. Показано раздельное проксимальное прикрепление двух головок двуглавой мышцы плеча (красный цвет), которая покрывает почти всю плечевую мышцу. Обе головки двуглавой мышцы плеча дистально соединяются, чтобы прикрепиться к бугристости лучевой кости. Предплечье полностью супинировано, что видно на рисунке. Сухожилие двуглавой мышцы окружает почти половину лучевой кости в положении пронации. Плечевая мышца отсечена.

Двуглавая мышца плеча перекрывает плечевой, локтевой и проксимальный лучелоктевой суставы (см. рис. 30.2).

Проксимально длинная головка двуглавой мышцы плеча прикрепляется к верхнему краю губы суставной ямки лопатки (см. рис. 30.2). Ее сухожилие располагается на межбугорковой борозде плечевой кости, проходит через пространство плечевого сустава непосредственно над головкой плечевой кости и прикрепляется к бугорку губы и верхнему краю суставной ямки плечевого сустава. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы можно прощупать напротив головки плечевой кости только в положении наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе. Другими словами, оно прикрыто акромионом лопатки. Межкапсулярная часть сухожилия хорошо просматривается во время выполнения артроскопии плечевого сустава. Короткая головка двуглавой мышцы плеча прикрепляется проксимально к клювовидному отростку лопатки после того, как она покинет капсулу плечевого сустава.

Дистально общее сухожилие обеих головок двуглавой мышцы плеча прикрепляется к бугристости лучевой кости. Это сухожильное прикрепление обращено к локтевой кости во время супинации предплечья [7], однако в положении пронации сухожилие закручивается вокруг лучевой кости более чем наполовину [33].

Срединный и лучевой нервы соответственно проходят вдоль внутреннего и наружного краев дистальной части двуглавой и плечевой мышц [9, 30].

При вскрытии мертворожденного младенца было установлено, что концевые двигательные пластинки, расположенные в двуглавой мышце плеча, формируют определенный пучок, проходящий через среднюю часть обеих головок двуглавой мышцы [6]. В зрелой двуглавой мышце концевые пластинки отчасти формируют «V»-образный пучок, проходящий через середину обеих головок двуглавой мышцы плеча [2]. Посмертное исследование иннервации и соответствующего распределения концевых двигательных пластинок, проведенное на шести двуглавых мышцах, показало, что каждая головка двуглавой мышцы плеча разделена на три отдельных продольных отдела [35]. Зона концевой пластинки длинной головки располагается несколько проксимальнее таковой у короткой головки из-за разного расположения волокон их сухожилий. Функциональная значимость этих отделов двуглавой мышцы до настоящего времени еще не определена.

_{Число медленно включающихся волокон типа 1 по сравнению с числом быстро включающихся волокон типа 2 в здоровой двуглавой мышце плеча почти одинаково, составляя соответственно 52 % для типа I, по данным одного исследования [22], и 55 % для типа 2, по данным другого исследования [12].}

_{Двуглавая мышца плеча редко имеет аномалии развития. Так, третья головка может прикрепляться в начальной части клювовидно-плечевой мышцы к клювовидному отростку менее чем в I % случаев (2/476) [25].}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Взаиморасположение двух головок двуглавой мышцы плеча в отношении других мышц области плечевого сустава показано в [8, 36], детали взаиморасположения сухожилий в плечевом суставе и сухожильных прикреплений к лучевой кости показаны в [1, 8], отношение двуглавой мышцы к плечевой кости — в [8].

Двуглавая мышца плеча иннервируется мышечно-кожным нервом через наружный ствол плечевого сплетения и спинномозговые корешки С₅ и С₆ [7].

Действительно, двуглавая мышца обладает двумя головками, которые перекрывают три сустава, что может помочь в объяснении комплексности ее функции. В общем двуглавая мышца (1) мало помогает сгибанию руки в плечевом суставе, давая лишь 7 % мощности [10]; (2) помогает в отведении руки в плечевом суставе, когда она находится в положении наружной ротации; (3) сгибает руку в локтевом суставе и наиболее сильно в положении супинации предплечья (ладонью вверх); (4) сильно супинирует предплечье из положения пронации, когда локтевой сустав по крайней мере частично сгибается, но не тогда, когда он разогнут; (5) длинная головка двуглавой мышцы плеча помогает удерживать головку плечевой кости в суставной ямке лопатки при свисании руки во время удержания кистью значительных тяжестей и (6) короткая головка помогает выполнить горизонтальное приведение руки на уровне передней стенки грудной клетки.

Анатомически двуглавая мышца плеча работает на уровне плечевого, локтевого (плечелоктевой и плечелучевой) и проксимального лучелоктевого (лежащего внутри капсулы локтевого сустава) суставов. Мышца сгибает руку в плечевом суставе [7, 10], сгибает предплечье в локтевом суставе [3, 7, 10, 11, 20, 33] и более выраженно помогает форсированной супинации предплечья, когда локтевой сустав согнут под углом 90°, чем тогда, когда оно разогнуто [10, 40]. Длинная головка двуглавой мышцы смещает головку плечевой кости вверх и внутрь в полость плечевого сустава [7, 20, 33]. Двуглавая мышца находится в таком положении, чтобы помогать сгибанию в плечевом суставе, когда верхняя конечность поворачивается в медиальном направлении, и чтобы помогать отведению руки, когда она разворачивается в латеральном направлении [20].

Когда дистальное прикрепление (предплечье) строго фиксировано, двуглавая мышца плеча сгибает локтевой сустав путем смещения плечевой кости к предплечью, как при выполнении подъема или подтягивании на перекладине [24].

Двуглавая мышца плеча очень часто выполняет удлиняющие (эксцентричные) сокращения, например при необходимости положить груз, лежащий на уровне туловища, на пол.

Функциональные исследования

В исследованиях с электростимуляцией всей двуглавой мышцы установлено, что она сильно супинирует и сгибает предплечье [11]. Супинация заметно ослаблялась, если локтевой сустав был полностью разогнут или стимуляции подвергалась только длинная головка двуглавой мышцы. Эффект потери функции двуглавой мышцы плеча был показан у больных с селективной атрофией данной мышцы. Форсированное сгибание предплечья в локтевом суставе было получено благодаря функционированию плечевой и плечелучевой мышц. Однако попытка поднять тяжелый груз привела к болезненному подвывиху головки плечевой кости из суставной впадины, поскольку отсутствовала дополнительная поддержка двуглавой мышцы [11]. При состояниях, когда нужно поднимать значительный вес, двуглавая мышца плеча удерживает головку плечевой кости в суставной ямке лопатки.

Нагрузка, приходящаяся на предплечье при сгибании, распределяется две головки двуглавой мышцы, плечевую и плечелучевую мышцы неравномерно и непредсказуемо [3]. Когда локтевой сустав согнут, активность двигательной единицы двуглавой мышцы плеча проявляется во время оказания сопротивления супинации предплечья, но она обычно исчезает, когда предплечье полностью разгибается в локтевом суставе [3]. Электрическая активность в двуглавой мышце крайне высока во время сгибания в локтевом суставе, когда предплечье супинировано, но заметно угнетена во время его пронации [3, 39]. Двуглавая мышца плеча является дополнительной мышцей, которая быстро усиливает супинацию или форсированную супинацию с сопротивлением [40]. Двигательные единицы в длинной головке двуглавой мышцы плеча активны во время отведения в плечевом суставе [33], но только тогда, когда руку удерживают в наружной ротации в положении супинации предплечья [3]. Во время сгибания в плечевом суставе длинная головка двуглавой мышцы плеча более активна, чем короткая ее головка [3].

Исследование активности

Устойчивость к утомлению проверяли исследованием отведения и сгибания руки в плечевом суставе под углом 90° у 7 здоровых добровольцев [17]; свидетельство значительной утомляемости чаше появлялось в положении сгибания, чем отведения, когда рука была поднята на 90°.

_{Занятия различными видами спорта, которые связаны с толканием, бросанием или метанием, способствуют активированию двуглавой мышцы плеча. Необычно выраженный ответ со стороны двигательной единицы двуглавой мышцы плеча также возникает, например, почти в конце броска теннисного мяча, во время прыжка баскетболиста на одной ноге, чтобы заблокировать мяч, или прыжка при броске одной рукой во время игры в баскетбол, когда отскок мяча происходит почти под корзиной. Активность двигательной единицы минимальна во время удара по теннисному мячу справа; в плоскости удара бейсбольной битой или плоского удара с клюшкой для гольфа [4].}

_{Двуглавая мышца плеча умеренно активируется при письме или печатании, причем чем выше скорость печатания, тем больше амплитуда электрической активности двуглавой мышцы [27].}

_{Во время симулированного вождения автомобиля по сельской дороге электрическая активность возникала в правой двуглавой мышце плеча главным образом тогда, когда водитель делал левые повороты, и в левой двуглавой мышце при правых поворотах. Иногда кратковременная электрическая активность взрывного характера наблюдалась во время симулирований езды по главной дороге [3, 21].}

Двуглавая мышца функционирует синергично с плечевой и плечелучевой мышцами при сгибании предплечья в локтевом суставе; с мышцей-супинатором в случае супинирования премированного предплечья; с передней частью дельтовидной мышцы для сгибания руки и вместе со средней частью дельтовидной мышцы и надостной мышцей при отведении руки в плечевом суставе. Клювовидно-плечевая мышца и ключичная головка большой грудной мышцы помогают короткой головке выполнять приведение в плечевом суставе.

Главным антагонистом двуглавой мышцы плеча служит трехглавая мышца плеча.

Когда двуглавая мышца плеча поражена активными миофасциальными триггерными точками, основной жалобой пациента является поверхностная боль в плече, но не глубокая боль в плечевом суставе и не в средней части дельтовидной мышцы. Боль возникает во время подъема руки выше уровня плечевого сустава при ее сгибании и отведении [16]. Другие симптомы миофасциальных триггерных точек характеризуются болезненностью при надавливании на сухожилие двуглавой мышцы плеча, диффузной ноющей болью по передней поверхности верхней конечности (хотя боль очень редко захватывает пространство кпереди от локтевого сустава); болью при поднимании руки над головой; щелкающими, крепитирующими звука ми из уплотненных сухожильных частей длинной головки двуглавой мышцы плеча при отведении руки; и достаточно часто, сочетанной ноющей болью и болезненностью в верхней части трапециевидной мышцы.

Если пациент ощущает внезапную резкую болезненность в плече во время отведения руки при легком разгибании под углом 15–20°, тщательное обследование может выявить признаки болезненности (энтезопатия) в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на суставной губе лопатки. У таких пациентов боль появляется, когда во время подъема руки область болезненности вследствие энтезопатии сдавливается напротив акромиона лопатки; некоторые специалисты называют такую боль синдромом сдавления. Инактивация миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной головке двуглавой мышцы и ответственных за проявление энтезопатии, освобождает ткани от постоянного напряжения, из-за которого и возникает раздражение, при этом наступает спонтанное разрешение и восстанавливается свободная, в полном объеме подвижность в суставах.

В отличие от больных с поражением подостной мышцы больные с миофасциальными триггерными точками двуглавой мышцы могут лежать на пораженной стороне, не ощущая особого дискомфорта, и могут безболезненно доставать до талии, заведя руку за спину.

Боль в двуглавой мышце плеча часто провоцируется и сохраняется длительное время вследствие избыточного стресса во время физической работы или занятий спортом, например при сильном ударе во время маха руки назад, выполняемого с разгибанием локтевого сустава и супинацией предплечья, чтобы ударить ракеткой по мячу при подаче.

Поднимая тяжелые предметы рукой, ладонь которой смотрит вверх (супина ция предплечья), можно перегрузить двуглавую мышцу плеча. К другим видам физической активности и стрессорным факторам относятся внезапный подъем веса на выпрямленных руках (попытки приподнять капот автомобиля или ящика, длина стенок которого равна длине всей руки); эпизодические нагрузки на руки при согнутых локтевых суставах (использование электрических кусачек при обрезке живой изгороди); непривычная часто повторяемая супинация предплечья (вращение тугой дверной ручки или отвертки); чрезмерное напряжение (сгребание снега) и внезапная перегрузка мышцы (защита от падения на заведенную за спину руку при ходьбе по лестнице, держась за перила при разогнутом локтевом суставе).

Кроме того, способствовать активированию и длительному существованию миофасциальных триггерных точек может игра на скрипке или альте или профессиональные занятия теннисом.

_{Сателлитные миофасциальные триггерные точки в двуглавой мышце плеча могут быть индуцированы ключевыми триггерными точками подостной мышцы [18]. Инактивация ключевых миофасциальных триггерных точек в подостной мышце является главным, и нередко единственным условием продолжительного освобождения двуглавой мышцы от боли.}

_{В одном исследовании было показано, как миофасциальные триггерные точки двуглавой мышцы плеча активировались, когда пациента укладывали на спину для проведения уретеролитотомии (при этом двуглавая мышца плеча в течение продолжительного периода времени находилась в положении растягивания. Миофасциальные триггерные точки были инактивированы глубоким массажем и пассивным растягиванием [31].}

Рис. 30.3. Тест на разгибание предплечья в локтевом суставе для выявления укорочения двуглавой мышцы, обусловленное миофасциальными триггерными точками:

_{а — первоначальное положение с пронацией предплечья, разгибанием локтевого сустава и отведением руки до угла 45°;}

_{б — положение здоровой конечности при выполнении теста обозначено сплошной черной линией. Красной пунктирной линией показано ограниченное разгибание в локтевом суставе. Когда рука опущена и отведена, локтевой сустав слегка сгибают, чтобы ослабить напряжение двуглавой мышцы плеча.}

После сбора анамнеза и уточнения событий, приведших к появлению жалоб, врач должен составить детальную диаграмму распространения боли (со слов пациента) (см. рис. 3.2–3.4).

Ограничение подвижности в плечевом и локтевом суставах, обусловленное миофасциальными триггерными точками в двуглавой мышце плеча, столь очевидно, поскольку мышца перекрывает три крупных сустава верхней конечности и должна удлиняться через все три сустава одновременно, чтобы можно было выполнить тестирование на аномальное напряжение ее мышечных волокон. Ограничение способности к растягиванию в длину головки мышцы определяют при помощи теста на разгибание верхней конечности за счет двуглавой мышцы плеча (см. рис. 30.3). Больного усаживают в кресло с низкой спинкой, отклоняют его кзади, чтобы стабилизировать лопатку, просят прижаться спиной к спинке кресла и отводят руку почти на 45°. Затем полностью разгибают локтевой сустав и пронируют предплечье, чтобы растянуть мышцу через область локтевого сустава (см. рис. 30.3, а). Наконец, не позволяя больному, поворачивать руку в плечевом суставе внутрь, ее заводят назад за спину в положении полного разгибания. В норме рука будет разгибаться в том положении, которое изображено сплошной черной линией (см. рис. 30.3, б). Если мышца укорочена под влиянием миофасциальных триггерных точек, то по мере увеличения растягивания через плечевой сустав локтевой сустав сгибается, чтобы освободить мышцу от анормального напряжения, и рука находится в положении, изображенном пунктирной линией красного цвета (см. рис. 30.3, б). Такое компенсаторное сгибание локтевого сустава свидетельствует об укорочении двуглавой мышцы плеча. Нами было подтверждено сообщение Macdonald [28], что растягивание пораженной двуглавой мышцы пассивным разгибанием предплечья вызывает боль, аналогичную возникающей при нагрузке на мышцу вследствие активного сопротивления сгибанию предплечья в локтевом суставе.

Слабость двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы можно выявить тестированием силы сгибания локтевого сустава в положении супинации предпле чья, а затем пронации, во время которых локтевой сустав разгибается. Такое изменение положения верхней конечности не влияет на силу плечевой мышцы, поскольку она прикрепляется к локтевой кости, тогда как двуглавая мышца плеча ослабляется во время пронации предплечья, если уже находится в положении удлинения.

Плечевой, локтевой и лучелоктевой суставы должны быть исследованы на нормальную суставную игру; если она ограничена, ее следует восстановить [29]. Условием свободной подвижности всего плечевого комплекса является также нормальная суставная игра в акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах.

Чтобы дифференцировать ограничение разгибания локтевого сустава вследствие контрактуры суставной соединительнотканной структуры от ограничения, вызванного повышенным напряжением мышцы или уменьшением растяжимости двуглавой мышцы плеча, локтевой сустав необходимо разгибать, когда предплечье пронировано, а потом его нужно пассивно супинировать, освобождая двуглавую мышцу от напряжения. Если двуглавая мышца плеча ограничивает подвижность, локтевой сустав может быть разогнут несколько больше. Если подвижность ограничивают суставные структуры, тогда супинация невозможна.

Тестирование на объем подвижности двуглавой мышцы (как это описано выше в этом разделе) позволяет обнаружить уплотненные пучки мышечных волокон с активными или латентными миофасциальными триггерными точками. Во время выполнения пассивных движений руки и предплечья врач спрашивает больного, где он (или она) ощущает напряжение и затем пальпирует это место с целью обнаружения уплотненного мышечного пучка, который мог бы ограничивать объем подвижности и, следовательно, приводить к нарушению функции.

Рис. 30.4. Исследование двуглавой мышцы плеча на наличие триггерных точек в положении больного сидя.

_{а — поверхностная пальпация. Кончики пальцев скользят поперек мышечных волокон;}

_{б — пинцетная пальпация, позволяющая дифференцировать триггерные точки двуглавой мышцы плеча от триггерных точек подлежащей плечевой мышцы.}

Пациент лежит на спине, прижавшись лопатками к процедурному столу, или сидит, опираясь локтями на подлокотники или на туго набитые подушки и облокотившись на спинку кресла. Что бы слегка расслабить двуглавую мышцу, локоть сгибают под углом 15°, а предплечье супинируют. Поверхностную пальпацию выполняют так, чтобы обследовать каждую головку двуглавой мышцы плеча для обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон, несущих миофасциальные ТТ, и особенно тех пучков, которые простираются до дистальной части мышцы (см. рис. 30.4, а). Очень глубокая пальпация может выявлять дополнительные миофасциальные триггерные точки в подлежащей плечевой мышце; они, вполне вероятно, являются источниками отраженной боли в большой палец кисти.

При выполнении пинцетной пальпации локтевой сустав сгибают еще на 15°, что обеспечивает дальнейшее прогрессирующее расслабление двуглавой мышцы плеча. Обе головки двуглавой мышцы затем приподнимают с подлежащей плечевой мышцы и сдвигают в сторону на уровне ее средней части, а напряжение в мышце регулируют путем изменения степени сгибания локтевого сустава, чтобы проще было выявлять отличие уплотненного мышечного пучка от окружающих нормальных мышц. Затем волокна двуглавой мышцы «прокручивают» между большим и остальными пальцами кисти врача, чтобы точно локализовать уплотненные пучки, узлы на месте миофасциальной триггерной точки и болезненность в месте ее локализации. Поиск миофасциальной триггерной точки осуществляют надавливанием на уплотненный мышечный пучок по всей его длине: миофасциальная ТТ локализуется в зоне наивысшей болезненности и уплотнения. Пинцетная пальпация (см. рис. 30.4, б), выполняемая сильными щипковыми движениями поперек волокон уплотненного пучка в месте максимально выраженной болезненности, вероятно, вызовет видимую или прощупываемую локальную судорожную реакцию (ЛСР).

Gerwin и соавт. [14] установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются наличие уплотненного пучка мышечных волокон, очаговая болезненность, характерное проявление отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Существует определенное разногласие по поводу возможности вызвать ЛСР в некоторых мышцах, однако в том, что это удается сделать в широчайшей мышце спины, сомнений нет. Двуглавая мышца плеча также доступна для тестирования на возможность вызвать ЛСР.

Случаев сдавления или ущемления мышечно-кожного, срединного или лучевого нервов, вызванного миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча, не отмечено.

Отраженная боль и глубокая отраженная болезненность, характерные для миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, могут имитировать множество состояний, одно из которых вполне может наблюдаться у пациента с длительно существующими миофасциальными триггерными точками двуглавой мышцы плеча. К таким состояниям относятся тендинит двуглавой мышцы плеча, воспаление поддельтовидной синовиальной сумки, радикулопатия на уровне С₅, бурсит двуглавой мышцы плеча и артрит плечевого сустава.

Глубокая болезненность при пальпации сухожилия двуглавой мышцы плеча в зоне отраженной из миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча боли может быть ошибочно диагностирована как тендинит двуглавой мышцы плеча или воспаление поддельтовидной синовиальной сумки. Положительный симптом Yergason (боль, отражаемая в проксимальный аспект межбугорковой борозды плечевой кости, когда больной супинирует предплечье с некоторым сопротивлением) обычно интерпретируется как признак тевдинита двуглавой мышцы [10], но это также может быть боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек. Аналогично болезненность, возникающая при глубокой пальпации области дельтовидной мышцы, но отраженная от миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы, может быть ошибочно диагностирована как воспаление поддельтовидной синовиальной сумки.

Отраженная боль из двуглавой мышцы плеча напоминает радикулонатию на уровне C₅, но при боли миофасциального происхождения у пациентов не наблюдается неврологических дефицитов во время проведения физикального обследования или электродиагностического тестирования и есть очевидные миофасциальные триггерные точки.

Боль, ощущаемая в проксимальной части предплечья тогда, когда оно сгибается в локтевом суставе в положении супинации, но не во время сгибания предплечья в положении пронации, может свидетельствовать о воспалении сумки двуглавой мышцы, расположенной на уровне точки прикрепления ее к лучевой кости. По нашему опыту, подобная боль, скорее всего, вызывается активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча или супинаторе предплечья, хотя иногда больной может также страдать и бурситом.

Поскольку миофасциальные триггерные точки, расположенные в двуглавой мышце плеча, могут отражать боль или болезненность при прикосновении в плече, эти симптомы часто ошибочно принимают за проявления ревматического заболевания плечевого сустава; правильный диагноз может быть поставлен только после исследования двуглавой мышцы плеча на миофасциальные триггерные точки [34]. Однако оба эти состояния могут и сосуществовать.

Болезненная нестабильность сухожилия двуглавой мышцы плеча диагностируется по наличию прощупываемого болезненного щелчка, при соскальзывании сухожилия длинной головки двуглавой мышцы над малым бугорком плечевой кости, когда руку осторожно поворачивают внутрь и кзади в положении наружной ротации (во время полного ее отведения и некоторой наружной ротации) [10]. Нестабильность сухожилия двуглавой мышцы, по всей видимости, не связана с миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Вторичные миофасциальные триггерные точки обычно развиваются в синергичных плечевой мышце и мышце-супинаторе, а также в антагонисте — трехглавой мышце плеча. В конечном итоге в течение нескольких недель передняя часть дельтовидной мышцы, надостная мышца и верхняя часть двуглавой мышцы не выдерживают энергичного стресса, приходящегося на остальные мышцы, которые вместе с двуглавой мышцей плеча образуют ее функциональную единицу. В последнюю очередь вторичные миофасциальные ТТ появляются в клювовидно-плечевой мышце.

Рис. 30.5. Положение больного при выполнении растягивания и охлаждения (тонкие стрелки). С целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в двуглавой мышце плеча, струю хладагента направляют в сторону головы больного. Руку пациента отводят до угла 90° и смещают кзади, повернув кнаружи, разогнув локтевой сустав, в положении пронации предплечья. Врач прочно удерживает захватом локтевой сустав, чтобы фиксировать его в положении почти полного разгибания, когда руку перемещают в положение горизонтального разгибания (горизонтальное отведение) для полного расслабления мышцы:

_{а — вид спереди; б — вид сзади.}

В этом разделе главы подробно изложены способ освобождения от миофасциальных триггерных точек с помощью охлаждения и растягивания (см. также гл. 3, разд. 12), используемых либо вместе, либо по отдельности, способ освобождения путем надавливания на болезненную миофасциальную триггерную точку, использование реципрокного торможения, иные косвенные способы, а также постизометрическая релаксация (нарастающие сокращение и расслабление). В дополнение к общему описанию постизометрической релаксации, данному в главе 3, подробные инструкции и иллюстрации по изометрической релаксации, рекомендуемой для освобождения от миофасциальных триггерных точек в длинной головке двуглавой мышцы плеча, представил Lewit [26].

Для того чтобы осуществить инактивацию миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, используя указанную методику охлаждения и растягивания, больной должен сидеть в кресле, откинувшись назад и расслабившись, опираясь спиной о спинку кресла (для стабилизации грудной клетки) (см. рис. 30.5). Предплечье больного частично разгибают в локтевом суставе. После наружной ротации верхней конечности и отведения ее под углом 90° предплечье пронируют. В таком положении длинная и короткая головки двуглавой мышцы плеча полностью растягиваются. Вместе с тем очень трудно удерживать верхнюю конечность в таком положении, поскольку при пронации предплечья возможно освобождение (ослабление) наружной ротации в плечевом суставе. Поэтому врачу необходимо стаблизировать своей рукой локтевой сустав пациента (см. рис. 30.5, а). Хладагент наносят тонкой струей, обрабатывая пораженную мышцу от локтевого сустава в направлении головы пациента по передней поверхности плеча (см. рис. 30.5, а), а далее параллельные полосы наносятся над верхней частью трапециевидной мышцы, чтобы включить в процесс охлаждения всю болезненную референтную зону (см. рис. 30, б). Врач увеличивает расслабление, которое развивается в двуглавой мышце плеча, удерживая ее в полном разгибании и совершая движения назад и в горизонтальном отведении (горизонтальное разгибание), как показано на рис. 30.5, а. Теперь врач может прервать цикл постизометрической релаксации, попросив пациента надавливать вверх и вперед очень осторожно, преодолевая сопротивление со стороны кисти оператора и медленно вдыхая. При выдохе пациент расслабляется, а врач добивается еще большего расслабления двуглавой мышцы плеча. Циклы охлаждения и растягивания и постизометрической релаксации чередуют. При распылении хладагента нужно следить, чтобы препарат не попал в верхние дыхательные пути. Дополнительно хладагент направленными вниз движениями руки начинают распылять над миофасциальными триггерными точками и продолжают в дистальном направлении, чтобы обработать переднюю поверхность локтевого сустава и верхней части предплечья, если в этой области существует резко выраженная непереносимая болезненность.

Чтобы растянуть и охладить двуглавую мышцу плеча, когда пациент находится в положении лежа на спине, рука пациента, ротированная кнаружи, должна свешиваться с края процедурного стола, на который подложена подушка для опоры, предплечье при этом находится в положении пронации. Предплечье и руку разгибают, а хладагент наносят параллельными полосами от локтевого сустава вверх, над всей поверхностью пораженной двуглавой мышцей плеча и над зоной отраженной боли так, как это показано на рис. 30.5, а, б. Чтобы удержать верхнюю конечность в положении наружной ротации в плечевом суставе во время пронации предплечья, требуется стабилизация локтевого сустава.

Перед окончанием лечения синергист — плечевую мышцу — также обрабатывают хладагентом и растягивают в положении разгибания в локтевом суставе, захватывая при этом всю мышцу и распыляя препарат по волярной поверхности предплечья строго вниз, так, как это показано в главе 31. Судорожное реактивное мышечное сокращение антагониста — трехглавой мышцы плеча — предотвращают также путем охлаждения и растягивания ее, особенно в том случае, если при пальпации в ней обнаруживались болезненные миофасциальные триггерные точки (см. гл. 32).

После выполнения охлаждения и растягивания кожу немедленно согревают с использованием влажного тепла. Затем больного просят совершить активные движения в плечевом, локтевом и лучелоктевом суставах через их комплексный объем подвижности. Это позволяет полностью растянуть двуглавую и трехглавую мышцы плеча.

Успешная инактивация миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча зачастую позволяет избавить пациента от боли и болезненности при прикосновении, которые могут быть следствием тендинита сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Рис. 30.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в двуглавой мышце, в положении больного сидя. Триггерные точки, скорее всего, располагаются вблизи средней части мышцы.

Если охлаждение и растягивание мышцы, выполненные в комбинации с другими способами освобождения от миофасциальных триггерных точек, включая способ надавливания на них, оказались неэффективными, что подтверждается наличием остаточной болезненности и отраженной боли, возникает необходимость в обкалывании оставшихся активных миофасциальных триггерных точек раствором новокаина.

Для выполнения процедуры обкалывания миофасциальной триггерной точки локоть больного, лежащего на спине, сгибают до угла около 45°, находят миофасциальные триггерные точки и прочно удерживают их сильным пиниетным захватом. Обкалывания триггерных точек обычно проводят 0,5 % раствором новокаина, а участок мышцы в пинцетном захвате стараются прозондировать, чтобы гарантировать пенетрацию все имеющихся активных локусов миофасциальных триггерных точек, которые могут продуцировать локальные судорожные реакции [19]. Кончик иглы должен быть направлен по касательной к плечевой кости или строго перпендикулярно ее продольной оси, избегая медиального и латерального краев мышцы. При обкалывании двуглавой мышцы плеча очень удобен способ «быстрого введения и быстрого извлечения» иглы при множественных проколах, как это было показано Hong [18].

Миофасциальные триггерные точки также можно выявлять при помощи поверхностной пальпации, прочно захватывая их двумя пальцами свободной кисти. Миофасциальные ТТ прижимают против плечевой мышцы так, как это показано на рис. 30.6. Чтобы достичь сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, может потребоваться глубокое обкалывание (см. гл. 31). При выполнении обкалывания врач не должен повредить срединный и лучевой нервы, которые располагаются соответственно вдоль внутреннего и наружного краев дистальной части двуглавой и плечевой мышц [9, 30].

За обкалыванием миофасциальных триггерных точек следует полное пассивное растягивание мышц с охлаждением; завершает процедуру горячее укутывание или согревание обработанного участка при помощи грелки. Весь процесс лечения миофасциальных триггерных точек заканчивается активным чередующимся удлинением и укорочением двуглавой мышцы плеча.

Rachlin [32] описал и проиллюстрировал способ обкалывания миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча в соответствующей части этой мышцы.

Дополнительные симптомы, часто диагностируемые как тендинит двуглавой мышцы (теносиновит), частично могут возникать в ответ на миофасциальную боль и болезненность при прикосновении, отражающихся в первую очередь из мышечных триггерных точек, а частично быть следствием теносиновита от напряжения (энтезопатия), вторично вызываемого этими миофасциальными ТТ, обусловливающими постоянное напряжение соединительнотканных структур в точках прикрепления мышц. Fassbender [13] показал, что в соединительнотканных структурах, ассоциирующихся с мышцами, демонстрирующими симптомы внесуставного ревматизма (описание которого сравнимо с таковым при поражении миофасциальными триггерными точками), при гистологическом исследовании выявляли признаки дегенеративных изменений [13], которые могли бы рассматриваться как чувствительные болевые рецепторы, расположенные в этих тканях.

Иногда случайно можно выявить первичный тендинит двуглавой мышцы плеча. Он диагностируется по болезненности ее сухожилия при пальпации [38] и положительному тесту Yecgason, при котором боль ощущается над межбугорковой бороздой плечевой кости, когда предплечье форсированно супинируют с некоторым сопротивлением во время сгибания локтевого сустава [5, 38]. Когда признаки и симптомы тендинита сохраняются после инактивации миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, синовиальное пространство вокруг сухожилия двуглавой мышцы можно обколоть кортикостероидными препаратами краткого действия по методу Steinbrocker и Neustadt [38].

Рис. 30.7. Упражнение в дверном проеме. Это упражнение является разновидностью пассивного растягивания двуглавой мышцы плеча, передней части дельтовидной мышцы и клювовидно-плечевой мышцы. Пациент постепенно поворачивает туловище (стрелка), чтобы пассивно растянуть эти мышцы. Медленный выдох во время фазы растягивания усиливает эффективность упражнения. Чтобы достичь полного растягивания двуглавой мышцы плеча, предплечье необходимо разогнуть и пронировать, большой палец кисти должен быть направлен вниз, а рука поворачиваться кнаружи в плечевом суставе так, чтобы передняя локтевая ямка обращалась кпереди и вверх настолько, насколько это возможно.

Рис. 30.8. Правильное положение больного во время сна (если в левой двуглавой мышце плеча существуют активные триггерные точки). Подушка должна ограничить сгибание в локтевом суставе.

После мероприятий по инактивации миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча пациент должен ежедневно пассивно и осторожно растягивать обе головки двуглавой мышцы плеча так, как это показано на рис. 30.7.

Чтобы выполнить это упражнение, больной поворачивает руку в плечевом суставе кнаружи и пронирует предплечье, чтобы согнуть пальцы, направив большой палец вниз; рука находится несколько выше уровня плечевого сустава. Пациент поворачивает туловище в сторону от пораженной руки, оказывая незначительное растягивание при разгибании локтевого сустава так, как это показано на рис. 30.7. Это делается для того, чтобы вызвать устойчивое пассивное растягивание двуглавой мышцы плеча, не совершая при этом резкого движения. Медленный выдох усиливает релаксацию и освобождает мышцу от напряжения во время фазы растягивания.

Больной с проблемами на почве существования в двуглавой мышце плеч миофасциальных триггерных точек должен научиться правильно поднимать и переносить тяжелые предметы или грузы в положении пронации предплечья так, чтобы перераспределять нагрузку с двуглавой мышцы плеча на клювовидно-плечевую мышцу и мышцы — супинаторы предплечья (см. рис. 36.3, в).

Нежелателен сон в положении устойчивого сгибания руки в локтевом суставе. Чтобы избежать этого, в изгиб локтевого сустава помешают небольшую подушку (см. рис. 30.8). Это предотвращает пролонгированное укорочение мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лечение больного с атипичным поражением двуглавой мышцы описано Kelly [23].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Allas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:408 (Fig. 6.75A).}

_{2. Aquilonius SM, Askmark H, Gillberg PG, el al.: Topographical localization of motor endplates in cryosections of whole human muscles. Muscle Nerve 7:287–293, 1984.}

_{3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268, 269, 277–279).}

_{4. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills. Charles С Thomas, Springfield, III. 1967.}

_{5. Callliet R: Shoulder Pain. F A. Davis, Philadelphia, 1966 (p. 73).}

_{6. Christensen E: Topography of terminal motor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med 38:65–78, 1959.}

_{7. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 527, 528).}

_{8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 29, 31, 49, 53, 55, 61).}

_{9. Ibid. (Figs. 67, 68).}

_{10. Curtis AS, Snyder SJ: Evaluation and treatment of biceps tendon pathology. Orthop Clin North Am 24(1)33-43, 1993.}

_{11. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 88, 98, 106).}

_{12. Elder GC, Bradbury K, Roberts R: Variability of fiber type distributions within human muscles. J Appl Physiol 53(6):1473–1480, 1982.}

_{13 Fassbender HG: Non-articular rheumatism. Chapter 13. In: Pathology of Rheumatic Diseases, translated by G. Loewi. Springer-Verlag, New York, 1975 (pp. 307–310).}

_{14. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{15. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1:302–321,1938 (Cases I and 2; Figs. 1, 2; p. 308).}

_{16. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46–50, 1940 (Case 1, p. 49).}

_{17. Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue In two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):111–121. 1981.}

_{18. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{19 Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.}

_{20. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. III).}

_{21. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving, I–III.}

_{Ergonomics 18:375–388, 1975 (pp. 383–387).}

_{22. Jdzsa L, Demel S, Refly A: Fibre composition of human hand and arm muscles. Gegenbaurs morph Jahrb, Leipzig 127:34–38, 1981.}

_{23. Kelly M: Interstitial neuritis and the neural theory of fibrositis. Ann Rheum Dis 7:89–96, 1948 (Case 10, p. 94).}

_{24. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 268).}

_{25. Khaledpour VC: Anomalies of the biceps brachii muscle. AnatAnz 159:79–85, 1985.}

_{26. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 202–203).}

_{27. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Physiol Scand 24:(Suppl. 84), 1951 (pp. 66–67, 80–81, 94).}

_{28. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980 (pp. 202, 203).}

_{29. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{30. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 72, p. 83).}

_{31. Prasanna A: Myofascial pain as postoperative complication (Letter). J Pain Symptom Manage 8(7):450–451, 1993.}

_{32. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 328–330).}

_{33. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 188, 189).}

_{34. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Table 1).}

_{35. Segal RL: Neuromuscular compartments in the human biceps brachii muscle. Neurosci Lett 140:98-102, 1992.}

_{36. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 319).}

_{37. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al.: Observations on pain produced by injection of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 32:1045–1051, 1953 (Fig. 3, p. 1049).}

_{38. Steinbrocker O, Neustadt DH: Aspiration and Injection Therapy in Arthritis and Musculoskeletal Disorders. Harper & Row, Hagerstown, 1972 (pp. 44, 46; Fig. 5–6).}

_{39. Sullivan WE. Mortensen OA, Miles M, et al.: Electromyographic studies of m. biceps brachii during normal voluntary movement at the elbow. Anat Rec 107:243–251, 1950.}

_{40. Travill A, Basmajian JV: Electromyography of the supinators of the forearm. Anat Rec 139:557–560, 1961.}

Глава 31 Плечевая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы (m. brachialis) проецируется главным образом в основание большого пальца и часто в переднюю локтевую ямку. Анатомия: проксимально плечевая мышца прикрепляется к плечевой кости — дистально к локтевой кости. Функция этой «рабочей лошадки» сгибателей локтевого сустава состоит в сгибании предплечья к плечевой кости. Вместе с тем во время прочной фиксации предплечья, когда эта мышца сгибает предплечье в локтевом суставе, она поворачивает плечевую кость в сторону предплечья так, как это происходит при подтягивании на турнике, когда подбородок касается перекладины. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются главным образом активными или часто повторяющимися стрессами, вызывающими перегрузку мышцы. При обследовании больного выявляют усиление отраженной боли в большом пальце кисти в ответ на полное пассивное разгибание конечности в локтевом суставе. Исследование миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы требует, чтобы брюшко двуглавой мышцы было смещено кнаружи. Ущемление/сдавление чувствительной ветви лучевого нерва может провоцироваться активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце. Дифференциальная диагностика: родственные миофасциальные триггерные точки, по-видимому, могут быть обнаружены в клювовидно-плечевой мышце, мышце-супинаторе или приводящей мышце большого пальца кисти. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляется при помощи охлаждения и растягивания во время разгибания предплечья в локтевом суставе (струи хладагента направляют сверху вниз) с последующей постизометрической релаксацией и углублением дыхания. Чтобы обкалывание миофасциальных триггерных точек было успешным, требуется правильно оценить толщину мышцы. Корригирующие действия направлены на избавление плечевой мышцы от перегрузки. Пациенты должны научиться самостоятельно освобождаться от миофасциальных ТТ в плечевой мышце.

Рис. 31.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом; разлитая болевая зона отмечена красными точками) из триггерных точек (X), расположенных в правой плечевой мышце. Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциированные с триггерными точками в середине мышцы, могут вызывать сдавление лучевого нерва. Дистально расположенная триггерно-точечная область (триггерная точка в месте прикрепления мышцы) на этом рисунке, вероятно, представляет собой энтезопатию, вторичную по отношению к триггерным точкам, заложенным в середине мышечных волокон.

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы обычно распространяется до тыльной поверхности запястно-пястного сустава в основании большого пальца и тыльной поверхности межпальцевой складки между I и II пальцами кисти (см. рис. 31.1), как это было замечено также Kelly [16]. Наиболее дистально расположенная триггерно-точечная область или триггерная точка в месте прикрепления мышцы локализуется в нескольких сантиметрах выше передней локтевой ямки (см. рис. 31.1) и, вполне вероятно, представляет собой энтезопатию, вторичную по отношению к миофасциальным триггерным точкам в средней части мышечных волокон. Разлитая болевая зона, порождаемая этими ТТ, может захватывать область, находящуюся кпереди от локтевого сустава. Боль, которая иногда распространяется вверх над дельтовидной мышцей, скорее всего, исходит из наиболее проксимально расположенных миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы.

Экспериментальное внутримышечное введение гипертонического раствора хлорида натрия вызывало отраженную боль в области локтевого сустава и по лучевой поверхности предплечья. Такая боль сочеталась с отраженной болезненностью при надавливании, которая по распределению, продолжительности и степени интенсивности соответствовала боли [15].

Рис. 31.2. Точки прикрепления правой плечевой мышцы к плечевой (вверху) и локтевой костям (внизу). Внизу показан отсеченный конец лежащего сверху сухожилия двуглавой мышцы. Дельтовидная мышца иссечена.

Проксимально плечевая мышца прикрепляется к дистальной половине тела плечевой кости спереди и к медиальной и латеральной межмышечым перегородкам плеча. Это проксимальное прикрепление мышцы достигает дистального прикрепления дельтовидной мышцы (см. рис. 31.1). Дистально плечевая мышца прикрепляется к венечному отростку, находящемуся на проксимальном конце локтевой кости. Лежащая сверху двуглавая мышца плеча прикрепляется к лучевой кости более дистально (см. рис. 31.2) (5).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Плечевая мышца показана спереди [3, 7, 27], с внутренней стороны (8), с внутренней стороны вместе с нервами и сосудами [9, 19, 23], снаружи [1, 6, 18, 23] и на поперечном срезе [2, 12, 21].

Плечевая мышца иннервируется мышечно-кожным нервом через наружный (латеральный) ствол С₅ и корешков С₆ [5].

Поскольку плечевая мышца прикрепляется скорее к локтевой, чем к лучевой кости, она выполняет только одну функцию: сгибание в локтевом суставе [4, 11, 13, 17, 26]. Ее называют «рабочей лошадкой» сгибателей локтевого сустава. Подобно дельтовидной мышце, она не проявляет активности, когда опущенная рука тяжело нагружена [4]. Существует тонкое взаимодействие между двуглавой мышцей плеча, плечевой и клювовидно-плечевой мышцами во время сгибания предплечья против сопротивления. Это взаимодействие характеризуется поразительной вариабельностью при осуществлении повторных попыток к действию.

Когда проксимальное прикрепление (плечевая кость) фиксирована, плечевая мышца перемещает предплечье в сторону плечевой кости. Если фиксировано дистальное прикрепление (локтевая кость), мышца смещает плечевую кость в направлении предплечья, как при подтягивании на турнике, когда спортсмен касается подбородком перекладины [17]. Часто плечевая мышца сокращается эксцентрично, чтобы контролировать (уменьшить) скорость опускания тяжелого груза.

При тестировании во время вождения автомобиля плечевая мышца демонстрирует низкий, относительно постоянный уровень электрической активности, лишь иногда дающей кратковременные взрывы более выраженной интенсивности [14].

Плечевая мышца является синергистом двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы и части мышцы-супинатора, которая функционирует как сгибатель предплечья в локтевом суставе.

Плечевая мышца функционирует как антагонист трехглавой мышцы плеча.

Симптомы поражения плечевой мышцы характеризуются отраженной болью или болезненностью при надавливании, исходящей из миофасциальных триггерных точек или появляющейся вторично вследствие сдавления лучевого нерва. Отраженная боль ощущается в основании большого пальца кисти в покое, а также часто при движениях большого пальца. Диффузное болезненное ощущение в большом пальце характеризует отраженную болезненность. Боль, отражаемая над передней поверхностью дельтовидной области, исходящая только из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, не вызывает ухудшения подвижности плечевого сустава.

Симптомы, обусловливаемые сдавлением плечевой мышцей поверхностной чувствительной (кожной) ветви лучевого нерва, характеризуются признаками дизестезии, покалыванием и онемением по тыльной поверхности большого пальца кисти. Ноющая боль, исходящая из миофасциальной триггерной точки, и симптомы сдавления ощущаются в большом пальце кисти и могут быть устранены инактивацией миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы.

Миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы могут активироваться и сохраняться в течение продолжительного периода времени из-за стрессовых состояний и перегрузок во время сгибания предплечья в локтевом суставе при подъеме тяжелых грузов. Примерами таких стрессорных физических перегрузок могут быть удержание тяжелых инструментов, ношение тяжелых торговых лотков, глаженье утюгом и нагрузка на пальцы во время продолжительной игры на гитаре или альте, когда предплечье устанавливается в положение супинации, а двуглавая мышца плеча находится в укороченном положении. При синдроме теннисного локтя плечевая мышца поражается вместе с двуглавой мышцей плеча, и способствует этому первичная активация миофасциальных триггерных точек, располагающихся в мышце — супинаторе предплечья (см. гл. 36).

Длительно существующие системные факторы рассматриваются в главе 4.

После сбора анамнеза и установления возможных причин появления жалоб на боль в верхней конечности врач должен составить подробную диаграмму распределения отраженной боли, описываемой пациентом (см. рис. 3.2–3.4).

Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, проявляется при пассивном разгибании локтевого сустава, хотя на ограничение подвижности пациент не жалуется. Величина амплитуды разгибания локтевого сустава ограничивается в незначительной степени (на несколько градусов) и часто выявляется только в сравнении с противоположной рукой или по улучшению, наступающему после лечения. Можно только удивляться тому, что активная подвижность большого пальца кисти в пределах зоны отраженной боли обычно нарушается, тогда как активная подвижность локтевого сустава не страдает.

Снижение силы двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы может быть определено путем сгибания локтевого сустава в положении супинации, а затем пронации предплечья, когда локтевой сустав разогнут. Это изменение положения предплечья не оказывает влияния на силу плечевой мышцы, потому что она прикрепляется к локтевой кости, тогда как сила двуглавой мышцы снижается во время пронации предплечья, если мышца находится в положении удлинения.

Компрессия лучевого нерва выявляется по ощущению покалывания в большом пальце кисти, которое появляется вследствие сдавления напряженной области, где нерв выходит из мышечной спиральной борозды и пробивает латеральную межмышечную перегородку (см. рис. 32.3). Место, где можно оказать надавливание, располагается почти на уровне середины плеча, сразу под ямочкой, которая маркирует вершину (дистальный конец) треугольного вида выпуклости, образованной дельтовидной мышцей.

Локтевой сустав необходимо обследовать на нормальную суставную игру и восстановить ее, если она ограничена [20].

Рис. 31.3. Исследование плечевой мышцы на наличие триггерных точек путем смещения двуглавой мышцы в сторону в медиальном направлении, чтобы проникнуть под нее. Двуглавая мышца плеча дополнительно расслабляется, если предплечье скорее супинировано, чем пронировано, как показано на рисунке.

Локтевой сустав пациента сгибают под углом 30–45°, а предплечье супинируют, чтобы ослабить двуглавую мышцу плеча так, чтобы ее брюшко можно было бы сместить в медиальную сторону и прощупать миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы (см. рис. 31.3). Двуглавая мышца плеча ослаблена сильнее, если предплечье находится в положении супинации и расслаблено. Миофасицальные триггерные точки могут обнаруживаться в дистальной половине плеча (см. рис. 31.1) и, по всей вероятности, становятся причиной появления отраженной боли в большом пальце кисти и иногда по передней поверхности локтевого сустава. Одна из этих миофасциальных триггерных точек может залегать глубже латерального края несмещенной двуглавой мышцы плеча, а остальные — по передней поверхности средней части плечевой мышцы, иногда под двуглавой мышцей плеча. Более проксимально расположенные триггерные точки, которые отражают боль вверх по руке, прикрыты двуглавой мышцей плеча.

Симптомы ущемления/сдавления нервов выражаются чувством онемения, снижением или усилением болевой чувствительности и дизестезией (отличающейся от обычной глубокой ноющей отраженной боли). Эти симптомы, как и отраженная боль, появляются над тыльной поверхностью большого пальца кисти в области прилежащей межпальцевой складки. Такое ущемление чувствительной ветви лучевого нерва может возникать на почве миофасциальной триггерной точки, обычно располагающейся по наружному краю плечевой мышцы и обусловливающей формирование уплотненного пучка мышечных волокон, распространяющихся на том уровне, где проходит лучевой нерв, в мышечной спиральной борозде и в месте его выхода через латеральную межмышечную перегородку (см. разд. 32.2).

Выраженность симптомов сдавления нервов уменьшается после обкалывания миофасциальной триггерной точки плечевой мышцы, которая ощущается подобно миндальному ядрышку в латеральном крае плечевой мышцы сразу же по ходу проксимальной части чувствительной ветви лучевого нерва. Окончательное исчезновение уплотнения пучка мышечных волокон и устранение ущемления нерва позволяют предположить, что укорочение плечевой мышцы, обусловленное миофасциальной триггерной точкой, приводит к компрессии нерва и должно подтверждаться ЭМГ-исследованием проводимости по чувствительному нерву до лечения (устранение причины компрессии чувствительного нерва) или после него.

Болезненные состояния, которые могут вызывать симптомы, сходные с таковыми активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, включают радикулопатию на уровне С₅ или/и С₆, тендинит двуглавой мышцы плеча и надостной мышцы. Дополнительно обсуждается также запястный синдром, при котором боль ощущается как изолированная, локализующаяся в области возвышения большого пальца кисти.

Плечевая мышца может вовлекаться в патологический процесс тогда, когда активными миофасциальными триггерными точками поражены двуглавая мышца плеча, плечелучевая мышца и мышца-супинатор предплечья.

Боль в основании большого пальца кисти также может отражаться из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья, плечелучевой мышце и мышце, приводящей большой палец кисти.

Рис. 31.4. Положение больного для растягивания и охлаждения (стрелки) мышцы с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в плечевой мышце. Локтевой сустав разгибают, врач оказывает противодавление коленом тотчас же выше локтевого отростка локтевой кости. Распыление хладагента осуществляют параллельными полосами над пораженной плечевой мышцей и над тыльной поверхностью большого пальца кисти и межпальцевой складки.

Подробно основные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек изложены в главе 3, разделе 12 данного тома руководства.

Чтобы выполнить охлаждение и последующее растягивание плечевой мышцы, врач укладывает дистальный конец плеча пациента на прочную опору (на свое колено или на подлокотник кресла, на который подложена подушка) так, как это показано на рис. 31.4. Локтевой сустав пораженной верхней конечности постепенно разгибают, в то время как мышца освобождается путем нанесения хладагента, струю которого направляют вниз над поверхностью плечевой мышцы, захватывая эссенциальную болевую зону в сторону вершины большого пальца кисти. Струю хладагента направляют вверх, чтобы снова обработать плечевую мышцу и переднюю область дельтовидной мышцы, если в этом месте также ощущается отраженная боль. Освобождение является эффективным (во-первых, благодаря постизометрической релаксации, во-вторых, за счет реципрокного торможения), когда пациент осторожно сгибает руку против сопротивления во время медленного вдоха, а затем активно, но аккуратно, пытаясь разгибать руку во время медленного выдоха. Влажное горячее укутывание позволяет разогреть кожу и еще более расслабить больную мышцу. Наконец, пациент трижды совершает медленные движения через полную амплитуду сгибания и разгибания в локтевом суставе, чтобы восстановить функцию и координацию функционирования плечевой мышцы.

Способ избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее может быть эффективным, если он применяется, когда плечевая мышца находится либо в состоянии легкого удлинения, либо в облегченном состоянии (слегка укорочена).

Рис. 31.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, при наружном смещении двуглавой мышцы плеча в медиальном направлении.

Руку пациента сгибают под углом 45° в положении супинации предплечья, чтобы расслабить двуглавую мышцу плеча, которую отдавливают в медиальную сторону. Длина иглы должна быть не менее 3,8 см. Плечевая мышца достаточно толстая, а ее миофасциальные триггерные точки часто располагаются глубоко, почти у самой плечевой кости. Во время выполнения обкалывания врач не должен затронуть кончиком иглы срединный и лучевой нервы, которые располагаются вдоль медиального и латерального краев плечевой мышцы соответственно [10, 24]. При латеральном доступе иглу вводят с наружной стороны плеча (см. рис. 31.5), двигают ее медиально и вверх, глубоко зондируя латеральную и медиальную порции плечевой мышцы, чтобы выявить локальную судорожную реакцию, свидетельствующую о том, что кончик иглы коснулся миофасциальной триггерной точки. Кончик инъекционной иглы может слегка коснуться плечевой кости, что подтверждает проникновение в мышцу на всю ее толщину. Если во время контакта иглы с костью кончик иглы деформируется по типу «рыболовного крючка», что характеризуется ощущением «царапанья или захвата» прокалываемых им тканей, такую иглу следует осторожно извлечь и заменить на новую. Обкалывание осуществляют 0,5 % раствором новокаина или лидокаина.

После окончания обкалывания необходимо убедиться, что мышца освобождена от всех миофасциальных триггерных точек. Для этого снова выполняют охлаждение с последующим растягиванием мышцы и разогреванием ее при помощи влажного тепла. Затем больной трижды совершает движения рукой, чтобы в полном объеме подвижности восстановить нормальную координацию и функциональную способность плечевой мышцы.

Выявление миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы показано Rachlin [25]. Наиболее проксимально изображенная на его рис. 10–50 триггерная точка может представлять собой скорее миофасциальную ТТ в месте прикрепления плечевой мышцы (энтезопатия), чем центральную миофасциальную триггерную точку.

Рис. 31.6. Больной самостоятельно выполняет освобождение плечевой мышцы от триггерных точек. Подробности см. в тексте.

Следует избегать стрессовых механических перегрузок. При согнутом предплечье можно поднимать только незначительные по весу грузы; в это время предплечье должно быть супинировано. Это позволяет не нагружать чрезмерно плечевую мышцу (см. гл. 30).

Пациенту рекомендуют на ночь в изгиб локтевого сустава класть подушку (см. рис. 30.8), что позволит предотвратить длительное пребывание во время сна в положении с согнутой рукой, при котором возникает иммобилизация плечевой мышцы в укороченном состоянии. Подобным образом локтевой сустав не должен удерживаться под острым углом сгибания во время продолжительных телефонных разговоров. Телефонную трубку желательно перекладывать из одной руки в другую, освобождая кисть от перегрузки.

Не следует носить вещевую сумку на предплечье в положении сгибания локтевого сустава; тяжелую сумку нужно носить, удерживая ее пальцами кисти только при разогнутом локтевом суставе. Лучше всего иметь сумку на ремне.

Во время игры на струнном инструменте, например на гитаре или альте, необходимо настолько часто, насколько это возможно, опускать руку вниз, чтобы разогнуть локтевой сустав. Больного следует обучить, как не допускать активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце. Этому могут помочь способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку или способ освобождения путем растягивания пораженной мышцы, которые будут обсуждены ниже.

Пациента учат самостоятельно освобождаться от влияния миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, удерживая проксимальный конец верхней конечности выше локтевого сустава, в положении, изображенном на рис. 31.6, используя для постизометрической релаксации в первую очередь только силу тяжести без какой-либо помощи со стороны противоположной кисти. При этом больной должен выполнять серию маневров «сокращения и расслабления», синхронизированных с процессом дыхания, чтобы добиваться максимальной релаксации (см. разд. 12 данной главы). После выполнения нескольких циклов постизометрической релаксации, дополнительного освобождения и удлинения плечевой мышцы можно достичь, если осторожно надавить на запястье другой кистью, как это было изображено на рис. 31.6, и действия ни в коем случае не должны вызывать болезненность, а лишь ощущение максимального растягивания мышцы. Растягивающие упражнения следует выполнять 1–2 раза в день после «размягчения» мышц предплечья в теплой воде или горячего укутывания верхней конечности.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:385 (Fig. 6.39).}

_{2. Ibid. p. 389 (Fig. 6.44).}

_{3. Ibid. pp. 399, 400 (Figs. 6.57, 6.59).}

_{4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 240. 263, 264).}

_{5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 528).}

_{6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Fig. 61).}

_{7. Ibid. (Figs. 55, 65, 69).}

_{8. Ibid. (Fig. 49).}

_{9. Ibid. (Figs. 56, 70).}

_{10. Ibid. (Figs. 67, 68).}

_{11. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (p. 98).}

_{12. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 80–83).}

_{13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).}

_{14. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Ergonomics 18:375–388, 1975 (pp. 383–386).}

_{15. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 187, 188).}

_{16. Kelly M: The nature of flbrositis. I. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheumatol Dis 5:1–7, 1945 (Case 1).}

_{17. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 268).}

_{18. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 121C, 133F).}

_{19. Ibid. (p. 127B).}

_{20. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{21. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (pp. 61, 80).}

_{22. Ibid. (p. 58).}

_{23. Ibid. (p. 56).}

_{24. Ibid. (p. 83).}

_{25. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360, (see pp. 333–335).}

_{26. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 185).}

_{27. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 320, 321, 327).}

Глава 32 Трехглавая мышца плеча (и локтевая мышца)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Три головки трехглавой мышцы плеча (m.triceps Ьгаchii) могут порождать миофасциальные болевые триггерные точки в пяти областях, и из каждой боль отражается особым образом. Миофасциальные триггерные точки в трехглавой мышце плеча возникают часто, но, как правило, их редко замечают. Все они обусловливают повышение мышечного напряжения и функциональные нарушения, сопровождающиеся болезненными ощущениями. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы плеча, распространяется главным образом вверх и вниз по задней поверхности плеча, достигая в большей степени области латерального, а не медиального надмыщелка плечевой кости; разлитая болевая зона локализуется в области IV и V пальцев пораженной верхней конечности. Отраженная боль может проецироваться также в верхнюю надлопаточную область. Миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы плеча являются достаточно распространенным, но часто не распознанным источником возникновения отраженной боли. Анатомия: медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча прикрепляются к плечевой кости и локтевому отростку локтевой кости, перекрывая, следовательно, один сустав, в отличие от длинной головки, которая перекрывает два сустава верхней конечности. Проксимально длинная головка трехглавой мышцы плеча прикрепляется к лопатке; дистально она формирует двухслойное сухожилие, общее для всех трех головок. Оно прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. Функция всех головок трехглавой мышцы плеча заключается в разгибании предплечья в локтевом суставе. Кроме того, длинная головка приводит и помогает разгибать плечо в плечевом суставе.

Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обычно обусловливается значительными физическими перегрузками трехглавой мышцы плеча. При обследовании больного ограничение объема подвижности в суставах верхней конечности диагностируют при одновременном сгибании локтевого и плечевого суставов, что является неестественным положением руки. Исследование миофасциальных триггерных точек длинной головки трехглавой мышцы плеча осуществляют при помощи глубокой пинцетной пальпации мышцы, соседствующей с плечевой костью. Поверхностной пальпацией исследуют остальные головки мышцы. Центральные миофасциальные триггерные точки отличаются от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления трехглавой мышцы. Ущемление/сдавление лучевого нерва может быть вызвано уплотненными пучками мышечных волокон латеральной головки мышцы. Аномальная локтевая мышца может сдавливать локтевой нерв. Освобождение от миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы плеча осуществляют при помощи охлаждения и растягивания, одновременно сгибая оба сустава, перекрывающихся длинной головкой трехглавой мышцы плеча, и направляя струю хладагента в проксимальном и дистальном направлениях соответственно. Обкалывание миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы может оказаться необходимым, чтобы полностью их инактивировать и избавить пациента от местной болезненности вследствие энтезопатии, вызванной миофасциальной триггерной точкой в месте прикрепления мышцы (ТТ₄). Корригирующие действия направлены на изменение активности трехглавой мышцы плеча и устранение механически вредных факторов, вызывающих стрессорные нагрузки на эту мышцу, включая модернизацию обиходной и профессиональной мебели и оснащение в зоне рабочего места, чтобы обеспечить постоянную и правильную опору локтевым суставам во время работы или отдыха.

Рис. 32.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) из триггерных точек (черный или белый крест), расположенных в трехглавой мышце плеча (розовый цвет).

_{а — область центральной триггерной точки 1 (ТТ,) в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча; область центральной триггерной точки 2 (ТТ2) в наружной части медиальной (глубокой) головки правой трехглавой мышцы плеча;}

_{б — область центральной триггерной точки 3 (ТТ3) в наружном крае латеральной головки левой трехглавой мышцы плеча; область триггерной точки 4 (ТТ4) в месте прикрепления мышцы, залегающая глубоко под сухожилием в области прикрепления сухожильно-мышечного образования мышцы.}

_{Распространение отраженной боли из пяти триггерно-точечных областей, расположенных в трех головках трехглавой мышцы плеча, показаны на рис. 32.1. Миофасциальные триггерные точки пронумерованы нами по нисходящей в зависимости от частоты встречаемости. В этой мышце крайне важно отличать центральные миофасциальные триггерные точки от тех триггерных точек, которые появляются в местах прикрепления мышцы.}

Миофасциальная триггерная точка 1 длинной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а)

Боль или болезненность при прикосновении, отражаемые из длинной головки трехглавой мышцы плеча, распространяются из центральной миофасциальной триггерной точки 1 (ТТ,) (см. рис. 32.1, а, левая сторона) строго вверх, по задней поверхности плеча, иногда до основания шеи (верхняя часть трапециевидной мышцы) или строго вниз — по тыльной поверхности предплечья, перекрывая локтевой сустав. Эта триггерно-точечная область находится в центральной части мышечного брюшка.

Миофасциальная триггерная точка 2 медиальной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а)

Следующая наиболее часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ₂), относящаяся к центральным триггерным точкам, располагается в средней части латеральной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а, правая сторона) в дистальной части руки, т. е. над локтевым суставом. Отраженная боль и болезненность при прикосновении проецируются в латеральный (наружный) надмыщелок плечевой кости и, как правило, характерны для «теннисного локтя». Боль также может распространяться по лучевой поверхности предплечья.

Миофасциальная триггерная точка 3 латеральной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б)

Из миофасциальной триггерной точки 3 (ТТ₃) (см. рис. 32.1, б, левая сторона) боль и болезненность при прикосновении отражаются над задней поверхностью плеча, иногда по тыльной поверхности предплечья и редко в IV и V пальцы кисти. Уплотненные пучки мышечных волокон латеральной головки трехглавой мышцы плеча могут ущемлять (сдавливать) лучевой нерв.

Миофасциальная триггерная точка 4 дистальной области прикрепления трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б)

Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ₄) (см. рис. 32.1, б, правая сторона), вызывающая местную болезненность при прикосновении в месте прикрепления мышцы, скорее всего, является вторичной по отношению к центральным миофасциальным триггерным точкам 1, 3 и 5 (ТТ₁, ТТ₂ и ТТ₅ на рис. 32.1, а, б, в). ТТ₄ может отражать боль или болезненность при прикосновении дистально в область локтевого отростка локтевой кости.

Миофасциальная триггерная точка 5 медиальной (глубокой) головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, в)

Рис. 32.1. Продолжение.

_{в — область центральной триггерной точки 5 (ТТ5) в глубине и по внутреннему краю медиальной (глубокой) головки правой трехглавой мышцы плеча.}

Миофасциальная триггерная точка 5 наиболее легко обнаруживается спереди в медиальной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча и относится к центральным триггерным точкам. Отраженная боль и болезненность при прикосновении распространяются в область медиального надмыщелка плечевой кости. Боль может распространяться на волярную поверхность IV и V пальцев кисти и иногда также на ладонь и средний палец кисти. Боль по внутренней поверхности предплечья Winter [43] также отнес к проявлениям миофасциальной триггерной точки 5.

Локтевая мышца (рис. 32.2)

Рис. 32.2. Расположение триггерной точки (X) в локтевой мышце (розовый цвет) и распространение отраженной боли (темно-красный цвет).

Активная миофасциальная триггерная точка локтевой мышцы (m.anconeus) отражает боль и болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости (см. рис. 32.2).

Рис. 32.3, а и б. Точки прикрепления правой трехглавой мышцы плеча (вид сзади и на поперечном срезе). Медиальная (глубокая) головка окрашена в темно-красный цвет, латеральная и длинная головки — в красный цвет. Двуглавая мышца плеча, плечевая и локтевая мышцы окрашены в розовый цвет.

_{а — поперечное сечение мышц несколько проксимальнее того уровня, где лучевой нерв прободает латеральную межмышечную перегородку;}

_{б — вид сзади. Трехглавая мышца плеча (вид сзади). Горизонтальная двухконечная стрелка и черная линия, проведенная через мышцу, указывают уровень поперечного сечения, обозначенного на рис. а.}

Дистально три головки трехглавой мышцы плеча прикрепляются к локтевому отростку локтевой кости с помощью общего сухожилия (см. рис. 32.3), которое начинается почти на уровне середины мышцы и состоит из поверхностной и глубокой пластинок, соединяющихся вместе на уровне своего прикрепления к локтевой кости. Проксимально длинная головка трехглавой мышцы плеча начинается от подсуставного бугорка лопатки; она перекрывает два сустава. Медиальная головка (иногда называемая глубокой головкой) начинается от задней поверхности плечевой кости медиальнее и дистальнее лучевого нерва, на уровне межмышечной перегородки. Она залегает глубоко напротив плечевой кости и тотчас же над местом прикрепления к локтевому суставу, покрывает заднюю поверхность плечевой кости как медиально, так и латерально. Проксимально латеральная головка появляется на задней поверхности плечевой кости латеральнее и проксимальнее лучевого нерва и от латеральной межмышечной перегородки. Мостиком она перекрывает лучевой нерв и накрывает бóльшую часть медиальной головки (см. рис. 32.3, в). Медиальная и латеральная головки перекрывают только локтевой сустав [10].

Рис. 32.3. Продолжение.

_{в — латеральная головка трехглавой мышцы плеча рассечена и отогнута, чтобы показать ход лучевого нерва, который разделяет при крепления к плечевой кости медиальной и латеральной головок трехглавой мышцы (вид сзади).}

Распределение волокон в трех головках трехглавой мышцы плеча изучено на препаратах, полученных при вскрытии [17]. В латеральной и длинной головках трехглавой мышцы плеча 60 % мышечных волокон относились ко II типу (быстро включающиеся мышечные волокна) и 40 % — к I типу (медленно включающиеся волокна), тогда как в медиальной головке соотношение волокон было обратным: 60 % волокон I типа и только 40 % волокон II типа. Значительной разницы в мышечно-волокнистом строении препаратов, полученных из поверхностных и глубоких слоев трехглавой мышц, не обнаружено.

Локтевая мышца выглядит как продолжение трехглавой мышцы плеча и располагается между латеральным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости (см. рис. 32.3). Вверху она прикрепляется к латеральному надмыщелку плечевой кости, а внизу — к латеральной поверхности локтевого отростка локтевой кости и к ее тыльной поверхности [10].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Трехглавая мышца плеча показана с медиальной стороны [1, 14], латеральной стороны [4, 11, 34], сзади [2, 12, 29, 35, 41], латеральная головка показана сзади так, чтобы было видно ее расположение относительно лучевого нерва [3, 13], на поперечном сечении [5, 10, 30]. Иногда на этих изображениях показана локтевая мышца.

Все головки трехглавой мышцы плеча и локтевая мышца иннервируются ветвями лучевого нерва через задний ствол плечевого сплетения из спинномозговых корешков С₇ и С₈.

Все части трехглавой мышцы простираются до предплечья на уровне локтевого сустава [7, 10, 21, 23, 38]. Однако медиальная (глубокая) головка является «рабочей лошадкой» среди мышц — разгибателей локтевого сустава. В ней регистрируется самая ранняя и наиболее значительная ЭМГ-активность [7, 42]. Длинная головка имеет дополнительную плечесуставную функцию: она приводит [7, 21, 23, 38] и разгибает [21, 23, 38] плечо в плечевом суставе. Во время стимулирования длинной головки трехглавой мышцы плеча приведение руки является доминантой функцией [16].

Лопаточное прикрепление длинной головки оказывает воздействие на работу плечевого сустава. ЭМГ-исследования со стимуляцией [16] показывают, что при активации только одной длинной головки трехглавой мышцы плеча, когда рука опущена, головка плечевой кости поднимается в сторону акромиона лопатки. Стимуляция, когда рука отведена до угла 90°, направляет головку плечевой кости в суставную ямку лопатки. Длинная головка трехглавой мышцы

Локтевая мышца плеча, большая грудная мышца и широчайшая мышца спины сильно приводят руку, однако длинная головка трехглавой мышцы плеча противодействует тенденции двух других мышц вытолкнуть головку плечевой кости вниз из суставной ямки [16]. Duchenne обнаружил, что стимуляция длинной головки трехглавой мышцы плеча действительно приводит руку в плечевом суставе путем низведения плеча в отношении лопатки без ротации последней, в то время как стимуляция большой круглой мышцы лопатки обусловливает низведение нижнего угла лопатки вперед в отношении плечевой кости, но верхняя конечность при этом остается неподвижной [16]. Неудивительно, что обе мышцы обладают реверсией длинного и короткого рычагов руки, вызывая различные типы подвижности (моменты силы) в плечевом суставе.

Локтевая мышца помогает трехглавой мышце плеча разгибать предплечье на уровне локтевого сустава [7]. Локтевая мышца, как полагал Duchenne [16], оказывает содействие в отведении локтевой кости во время пронации предплечья. Может быть, она действует в качестве стабилизатора. При проведении ЭМГ-исследования было показано, что мышца активировалась при движениях указательного пальца кисти и оказывала содействие в стабилизации плечевого сустава [40]. Другие ЭМГ-исследования активности локтевой мышцы позволили предположить, что эта мышца вместе с мышцей — супинатором предплечья и медиальной головкой трехглавой мышцы плеча стабилизируют локтевой сустав во время пронации и супинации предплечья.

Функциональная активность

Трехглавые мышцы плеча с обеих сторон были подвергнуты ЭМГ-мониторингу при помощи тонких поверхностных электродов во время занятий 13 видами спорта, включая броски, метание над головой (теннис, гольф, бейсбол), из-под руки и удары во время прыжков на одной ноге. Большинство записей показали короткие, более интенсивные сокращения трехглавой мышцы плеча доминантной руки по сравнению с недоминантной. Наиболее значительная активность недоминантной трехглавой мышцы плеча наблюдалась, когда последняя функционировала при создании противовеса. Исключение составляли взмахи руки бейсболиста и игрока в гольф, у которых трехглавая мышца недоминантной руки работала в качестве первичного движителя [8].

Электромиографический мониторинг, выполненный во время печатания на машинке, показал минимальную активность трехглавой мышцы плеча, и только лишь при максимальной скорости печатания [25]. Исследования активности трехглавой мышцы плеча во время вождения автомобиля не показали значительной корреляции ее с поворотами рулевого колеса [22].

Трехглавая мышца плеча и локтевая мышцы являются синергистами при разгибании предплечья в локтевом суставе. Длинная головка трехглавой мышцы плеча работает синергично с широчайшей мышцей спины, большой круглой и малой круглой мышцей, которые могут действовать как приводящие мышцы и разгибатели плеча в плечевом суставе. При приведении руки трехглавая мышца плеча является синергистом большой грудной мышцы.

В антагонистах трехглавой мышцы плеча — двуглавой мышце плеча и плечевой мышце — нередко появляются миофасциальные триггерные точки (часто латентные), если трехглавая мышца плеча хронически поражена триггерными точками.

Вполне вероятно, что пациент будет предъявлять жалобы на неопределенную, трудно локализуемую боль по задней поверхности плеча и верхней конечности. Большинство пациентов не подозревают о некотором ограничении подвижности плеча или предплечья, поскольку из-за испытываемой ими боли удерживают руку слегка согнутой в локтевом суставе, и, чтобы компенсировать уменьшение подвижности, совершают дополнительные движения лопаткой или всем телом. Так как в области медиального надмыщелка плечевой кости распространяется отраженная болезненность, пациенты удерживают локтевой сустав в состоянии некоторого отведения, чтобы избежать контакта его с телом.

Боль возникает при физической активности, требующей форсированного разгибания в локтевом суставе, при следующих обстоятельствах: в доминантной руке при игре в теннис и в недоминантной руке при игре в гольф, когда локтевой сустав удерживается в положении разгибания. Миофасциальная боль в области локтя возникает при обеих играх (теннис и гольф). Возрастание активности миофасциальной триггерной точки 2 (ТТ₂) часто служит источником боли и нарушения функции при «теннисном локте» (см. гл. 36).

Активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в трехглавой мышце плеча, может быть следствием ее перегрузки во время передвижения на подмышечных костылях или с длинной тростью (при повреждениях позвоночника или парезе нижних конечностей), а также при укорочении верхних конечностей, растяжении мышц во время занятий спортом, чрезмерном энтузиазме при выполнении физических упражнений (игра в гольф или подтягивание на руках), длительных поездках по городу в автомобиле с ручным управлением, когда водителю приходится часто переключать рычаг управления. Причиной активации ТТ могут быть и особенности профессиональной деятельности пациента (например, работа прессовщика или штамповщика, работа на фотокопировальной машине). Удивительно, но миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы могут активироваться во время длительного сидения с локтевыми суставами, удерживаемыми в переднем положении и по фронту грудной клетки или живота из-за отсутствия поддержки, например подлокотников или подушек (продолжительная поездка в автомобиле, длительное удерживание листа бумаги левой рукой во время письменной работы, шитье или вышивание).

Миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут активироваться, если больной длительно находится в положении «складного ножа» во время выполнения нефролитотомии (при этом мышца долго удерживается в растянутом состоянии) [36]. Эти миофасциальные триггерные точки инактивировали глубоким массажем и пассивным растягиванием.

Рис. 32.4. Положительный результат тестирования трехглавой мышцы плеча. Если в длинной головке есть активные триггерные точки, больной не может установить пораженную правую руку напротив уха. Укороченная трехглавая мышца плеча не позволяет поднять руку до уровня плечевого сустава.

Из-за повышенного мышечного напряжения миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут привести к нарушению функции. В связи с этим активные и пассивные функциональные движения верхней конечности, включая суставы предплечья, необходимо обследовать и тестировать.

Когда повреждается длинная головка трехглавой мышцы плеча, пациент не может привести разогнутую в локтевом суставе руку к уху (см. рис. 32.4); не в состоянии одновременно полностью согнуть предплечье в локтевом суставе и поднять руку в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Такое движение может быть ограниченным из-за наличия миофасциальных триггерных точек в задней части дельтовидной мышцы. Когда таким образом предпринимают полное пассивное растягивание этой мышцы через оба сустава, пациент может указать месторасположение области, где он ощущает повышенное напряжение или болезненность, и именно в этой области нужно осуществлять пальпацию с целью поиска миофасциальных триггерных точек. Пациент не может полностью разогнуть локтевой сустав, противодействуя весовой нагрузке, при поражении либо медиальной, либо латеральной головки трехглавой мышцы плеча. Растягивание поврежденной трехглавой мышцы пассивным сгибанием предплечья вызывает боль, подобно нагрузке на мышцу при активном разгибании предплечья в локтевом суставе против сопротивления [26].

Надмыщелок плечевой кости, болезненный из-за наличия миофасциальных триггерных точек, становится также чувствительным к постукиванию (поколачиванию), что объясняется отраженной болезненностью. Так, боль в латеральном надмыщелке плечевой кости, обусловленная активностью миофасциальной триггерной точки 2 (ТТ₂) трехглавой мышцы плеча, нередко сохраняется у пациентов с «теннисным локтем» и после инактивации ТТ в мышце — супинаторе предплечья, двуглавой мышце плеча и плечелучевой мышце. Остаточная перкуссионная болезненность по задней поверхности надмыщелка плечевой кости свидетельствует о том, что эта миофасциальная триггерная точка трехглавой мышцы плеча все еще активна.

Если при обследовании больного предполагают наличие миофасциальных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, очень важно проверить плечевой и локтевой суставы на нормальную суставную игру [30].

Рис. 32.5. Пинцетная пальпация центральной триггерной точки 1, расположенной в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча.

Пальцы врача обхватывают длинную головку пинцетным захватом, отделяя ее от плечевой кости и близлежащего нейрососудистого пучка. Отдельные уплотненные пучки мышечных волокон и их триггерные точки выявляются путем прокатывания мышечных волокон между кончиками пальцев. Уплотненный пучок тестируют на возможность вызвать локальную судорожную реакцию, «прокручивая» его между кончиками пальцев.

Gerwin и соавт. [19] установили, что наиболее достоверными критериями, используемыми для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, являются наличие уплотненного пучка мышечных волокон, обнаруживаемых при пальпации, локальная болезненность в этом пучке, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Выявление локальной судорожной реакции (ЛCP) при помощи пальпации для некоторых мышц оказалось недостоверным. Трехглавую мышцу плеча в данном исследовании не тестировали, но по сложности обследования ее можно сравнить с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Исследование грудино-ключично-сосцевидной мышцы показало высокий уровень достоверности ЛCP. Локальные судорожные реакции представляют собой ценные объективные подтверждающие находки, но считаются наименее достоверными (требующими максимального искусства от врача для их обнаружения) при выполнении тестового исследования.

Чтобы исследовать центральные миофасциальные триггерные точки в трехглавой мышце плеча, ее удлиняют до появления сопротивления, обычно при согнутом под углом 15–20° локтевом суставе. Рука должна иметь достаточную поддержку или опираться на прочную основу. С другой стороны, чтобы исследовать миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышцы, локтевой сустав может быть согнут до такой степени, что у пациента появится ощущение дискомфорта. Возросшее напряжение в области прикрепления мышцы обусловливает повышение чувствительности миофасциальных триггерных точек в этих местах.

Миофасциальная триггерная точка 1

Центральная миофасциальная триггерная точка 1 (ТТ₁) трехглавой мышцы располагается глубоко в длинной головке трехглавой мышцы, почти на уровне ее средней части (см. рис. 32.1, а, левая сторона), в нескольких сантиметрах дистальнее места, где длинная головка перекрывает большую круглую мышцу (см. рис. 23.3). Способность врача при помощи пинцетной пальпации найти эту точку свидетельствует о его высоком мастерстве. Ногти на пальцах кисти врача ДОЛЖНЫ быть коротко острижены. Если после пальпации на коже остается след от ногтя, это означает, что ноготь очень длинный. Пальцы врача должны «окружать» трехглавую мышцу плеча (см. рис. 32.5), погружаясь так глубоко, пока не почувствуют контакт с поверхностью плечевой кости (правая кисть на рис. 32.5). Врач слегка отделяет длинную головку мышцы от плечевой кости, а ее мышечные волокна «прокатывает» между подушечками пальцев кисти. Скопления миофасциальных триггерных точек выявляются по наличию уплотненных пучков мышечных волокон, воспроизведению жалоб больного и нередко появлению локальной судорожной реакции.

Напряжение уплотненных мышечных пучков, ассоциированных с центральной ТТ₁, по-видимому, вносит определенный вклад в появление болезненности в зоне расположения миофасциальной ТТ₁ в месте прикрепления мышцы.

Миофасциальная триггерная точка 2

Эта миофасциальная триггерная точка (ТТ₂) соучаствует в проявлении симптомов «теннисного локтя». Располагается она в дистальной части латеральной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча, на 4–6 см выше латерального надмыщелка плечевой кости, в область которого она отражает боль в «содружестве» с другими миофасциальными триггерными точками, вносящими свой вклад в развитие симптомокомплекса «теннисного локтя». Эта центральная миофасциальная триггерная точка выявляется поверхностной пальпацией. Локальная судорожная реакция иногда наблюдается в уплотненном пучке мышечных волокон выше и несколько кнаружи от латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 32.1, а, правая сторона).

Миофасциальная триггерная точка 3

Эта центральная триггерная точка (ТТ₃) ощущается подобно узлу, обнаруживаемому при поверхностной пальпации в средней части брюшка по латеральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча, чуть выше точки, где лучевой нерв выходит из мышечной спиральной борозды (см. рис. 32.1, б) и ТТ₃ (рис. 32.3, в). Уплотненный пучок мышечных волокон может сдавливать чувствительные волокна лучевого нерва. В этом случае при сильной пальпации вдоль латеральной межмышечной перегородки, в том месте, где лучевой нерв прободает ее, пациент может ощутить покалывание в кисти. Узел в месте расположения миофасциальной триггерной точки находится как раз над точкой повышенной чувствительности нерва. Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциирующиеся с центральной миофасциальной триггерной точкой 3, могут вносить определенный вклад в проявления энтезопатии в месторасположении триггерной точки 4, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.

Миофасциальная триггерная точка 4

Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ₄) — это ТТ в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б, правая сторона). Она залегает в глубине дистальной части медиальной головки мышцы, в области прикрепления трех ее головок, точно над локтевым отростком локтевой кости, в область которого она отражает боль. Энтезепатия, вызывающая болезненность при прикосновении в месте прикрепления этой мышцы, может быть вторичной по отношению к уплотненным пучкам мышечных волокон, сочетанных с миофасциальными ТТ₁, ТТ₂, ТТ₃ и/или ТТ₅.

Миофасциальная триггерная точка 5

Эта центральная триггерная точка (ТТ₅) залегает в глубине медиального края средней волокнистой части медиальной головки трехглавой мышцы плеча, сразу же над медиальным надмыщелком плечевой кости, куда проецируются отраженная боль и болезненность (см. рис. 32.1, а). Эту триггерную точку выявляют при помощи поверхностной пальпации. Пациент должен лежать на спине, а пораженная рука в плечевом суставе ротирована кнаружи. ТТ₅ вносит определенный вклад в появление болезненности в области расположения миофасциальной ТТ₄, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.

Латеральная головка трехглавой мышцы плеча

Напряженный узел, сформированный миофасциальной триггерной точкой 3, выявляется в латеральном крае латеральной головки трехглавой мышцы (см. рис. 32.1, б), проксимальнее места выхода лучевого нерва из мышечной спиральной (лучевой) борозды (см. 32.2, в). Активация этой триггерной точки часто ассоциируется с появлением признаков нарушения чувствительности, свойственного симптомам сдавления лучевого нерва. Пациент предъявляет жалобы на чувство онемения и покалывания (дизестезия) по тыльной поверхности нижнего отдела предплечья, лучезапястного сустава и кисти, в основании среднего пальца кисти, соответственно зоне иннервации лучевого нерва. Ноющая боль, отражаемая из миофасциальной триггерной точки 3, появляется в двух «локтевых» (IV и V) пальцах кисти.

Симптомы сдавления нерва могут исчезнуть в течение нескольких минут или дней после обкалывания миофасциальной триггерной точки. Местноанестезирующими препаратами можно временно блокировать лучевой нерв. Вместе с тем миофасциальная ТТ₃ слабо реагирует на лечение охлаждением и растягиванием пораженной треглавой мышцы.

Клиническое и ЭМГ-изучение нейропраксии лучевого нерва свидетельствуют о том, что сдавление нерва происходит по ходу его следования под трехглавой мышцей плеча. Тщательно выполненная препаровка на трупах позволила установить, что почти в каждом случае имелась дополнительная часть латеральной головки трехглавой мышцы плеча, которая отходила от мышечной спиральной борозды плечевой кости. Прикрепление этой дополнительной части мышцы к плечевой кости формирует фиброзную арку, что может привести к сдавлению лучевого нерва. Эта арка отличается от открытой латеральной межмышечной перегородки [24]. Состояние больного с 3-летним анамнезом атравматического пареза лучевого нерва, перешедшим в глубокий паралич, значительно улучшилось после хирургической операции по освобождению во локон латеральной головки трехглавой мышцы, прикрепляющихся около лучевого нерва [27]. Мышечные волокна, которые были связаны с миофасциальной триггерной точкой 3 трехглавой мышцы плеча, резко натягивали эту арку, вызывая симптомы сдавления лучевого нерва.

Аномальная локтевая мышца

Аномальная мышца может быть причиной невропатии, вызываемой компрессией локтевого нерва, выявленной у 4 больных [28]. Улучшение состояния пациентов наступило после иссечения это мышцы. Описаны два других клинических случая аномальной локтевой мышцы [9].

Боль по наружной поверхности локтевого сустава, имитирующая отраженную боль из миофасциальной ТТ₂, может вызываться сдавлением лучевого нерва аркадой Frohse или другими мягкими тканями, лежащими над головкой лучевой кости [31].

Сходные состояния

Всякий раз, когда ставят диагнозы «теннисный локоть», латеральный или медиальный эникондилит, бурсит в области локтевого отростка и грудной выходной синдром, необходимо иметь в виду, что по крайней мере некоторые симптомы могут быть вызваны миофасциальными триггерными точками, расположенными в трехглавой мышце плеча. «Теннисный локоть» (латеральный эпикондилит) подробно обсуждается в главе 36, разд. 11, а грудной выходной синдром — в главе 20, разд. 11.

Боль, отражаемая из трехглавой мышцы в область локтевого сустава, может ошибочно приписываться артриту [39].

Поскольку отраженная боль из трехглавой мышцы плеча может фокусироваться на задней поверхности плеча, спускаясь вниз и захватывая кисти, ее иногда ошибочно принимают за последствия радикулопатии С₇ [39].

Локтевой синдром (cubital tunnel syndrom) скорее проявляется снижением болевой чувствительности кожи соответственно иннервации локтевого нерва, слабостью и тугоподвижностью кисти и пальцев, чем отраженной болью [15]. Локтевой синдром сдавления/ущемления ассоциируется со снижением скорости проводимости по локтевому нерву, сдавленному в локтевом канале, тогда как боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек, — нет.

Может иметь место любое из этих состояний, и оно обязательно должно быть выявлено и своевременно устранено.

Родственные миофасциальные триггерные точки

В синергистах — широчайшей мышце спины, большой и малой круглых мышцах — часто появляются сочетанные миофасциальные триггерные точки.

Если боль в локтевом суставе, в области латерального надмыщелка плечевой кости, сохраняется после устранения миофасциальных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, возникает подозрение, что локтевая мышца, мышца-супинатор предплечья, плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья также поражены миофасциальными триггерными точками, которые и отражают боль в эту область верхней конечности.

Ключевые миофасциальные триггерные точки в гомолатеральной широчайшей мышце спины или задней верхней зубчатой мышце могут порождать сателлитные триггерные точки в трехглавой мышце плеча [29]. Для длительного освобождения от сателлитной триггерной точки необходимо инактивировать ключевую триггерную точку, породившую ее.

Рис. 32.6. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в длинной головке трехглавой мышцы плеча. Этот способ эффективен также для других головок трехглавой мышцы, однако, чтобы растянуть их, нет необходимости поднимать руку, нужно только согнуть локтевой сустав.

_{а — пациент находится в положении сидя;}

_{б — пациент находится в положении лежа на спине. Последнее более эффективно, поскольку пациент лучше расслабляется. Для ознакомления с описанием способа освобождения от триггерных точек при помощи постизометрической релаксации в сочетании с реципрокным торможением см. текст.}

Способы растягивания и освобождения от миофасциальных болевых триггерных точек, описанные в главе 3, разд. 12, применимы прежде всего к центральным триггерным точкам трехглавой мышцы плеча, тогда как для устранения миофасциальной ТТ₄, расположенной в месте прикрепления мышцы, эти методы мануальной терапии не могут применяться. Если речь заходит о лечении миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, то в первую очередь необходимо инактивировать сочетанные центральные триггерные точки. Когда врач обнаруживает болезненность в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча, он должен обратить внимание на следующие обстоятельства.

1. Необходимо выполнять пальпацию от места прикрепления мышцы вдоль уплотненного пучка мышечных волокон (по направлению к средней части мышцы), чтобы выявлять миофасциальную триггерную точку в центральной части пораженной мышцы.

2. Если центральная миофасциальная триггерная точка обнаружена (как чаще и случается), мышце нужно придать положение покоя (не растягивая ее); воздействуя на центральную миофасциальную ТТ, не следует прибегать к растягиванию мышцы, а воспользоваться способом освобождения от ТТ путем надавливания на нее глубоким массажем или/и способом «удержания» и «расслабления». Однако какой бы способ ни был избран, ему должно предшествовать охлаждение обрабатываемой мышцы хладагентом или при помощи пакета со льдом. Могут быть эффективными и косвенные способы; растягивание, которое вызывает повышенное напряжение в месте прикрепления мышцы, нежелательно, если имеется миофасциальная триггерная точка именно в месте прикрепления мышцы.

3. Если в волокнистой средней части мышцы миофасциальная триггерная точка не обнаружена, показан массаж со льдом в месте прикрепления мышцы, которая, однако, не должна подвергаться растягиванию, а находиться в спокойном состоянии. Можно применить также непрямой миофасциальный релиз, фонофорез с гидрокортизоновой мазью (перед проведением фонофореза и после него целесообразно выполнить массаж пакетом со льдом) или, наконец, осуществить обкалывание (см. следующий раздел данной главы). Обкалывание миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы сопровождается избавлением пациента от боли.

Для инактивации центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в трехглавой мышце плеча, используется способ охлаждения и растягивания. Пациент находится в положении сидя, согнув предплечье в локтевом суставе до ощущения некоторого сопротивления. Несколько параллельных полос хладагента наносят так, как это представлено на рис. 32.6. После полного сгибания в локтевом суставе длинную головку можно растянуть далее, в случае необходимости — путем пассивного сгибания руки в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Для избавления от миофасциальных триггерных точек, располагающихся в медиальной и латеральной головках трехглавой мышцы, необходимым является только сгибание локтевого сустава, потому что плечевой сустав латеральная головка не перекрещивает. Охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) осуществляют в направлении от проксимального конца верхней конечности к ее дистальному концу, начиная с уровня широчайшей мышцы спины и до задней поверхности подмышечной складки, следуя вдоль трехглавой мышцы плеча, вокруг локтевого сустава и вниз — по предплечью и до кончиков IV и V пальцев кисти (см. рис. 32.6, а). Полное сгибание в плечевом суставе может оказаться ограниченным вследствие существования триггерных точек в широчайшей мышце спины. В этом случае широчайшую мышцу спины необходимо освободить от триггерных точек до проведения манипуляций на трехглавой мышце плеча.

В положении, представленном на рис. 32.6, а, постизометрическая релаксация комбинируется с реципрокным торможением, чтобы добиться полного удлинения длинной головки трехглавой мышцы. Больной получает следующие инструкции:

(1) осторожно смещать локтевой сустав против некоторого сопротивления, оказываемого кистью руки врача, — изометрическая фаза сокращения; (2) вдохнуть и удержать сокращение мышцы в течение 6 с; (3) медленно выдохнуть и расслабиться; (4) выполнить движение рукой назад в сторону врача (см. рис. 32.6, а). Пациент должен совершить это движение осторожно, используя реципрокное торможение для последующего расслабления трехглавой мышцы плеча.

Nielsen [32] описал и проиллюстрировал способ распыления хладагента и растягивания для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной головке трехглавой мышцы.

Чтобы выполнить аналогичный способ растягивания трехглавой мышцы плеча, когда пациент находится в положении лежа на спине, нужно согнуть предплечье в локтевом суставе, а руку в плечевом суставе, чтобы кисть находилась под плечевым суставом так, как показано на рис. 32.6, б. Хладагент наносят параллельными полосами, начиная с широчайшей мышцы спины (в области лопатки), обрабатывая пораженную трехглавую мышцу плеча в дистальном направлении, через локтевой сустав и до лучезапястного сустава. Когда пациент находится в положении лежа на спине, постизометрическая релаксация может комбинироваться с реципрокным торможением так же, как это описано для манипуляций на больном, сидящем в кресле.

Рис. 32.7. Обкалывание триггерной точки 1 (ТТ,), расположенной в области длинной головки левой трехглавой мышцы плеча.

_{а — передний доступ, пациент находится в положении лежа на спине; б — задний доступ, положение больного на здоровом боку.}

Базисные принципы обкалывания миофасциальных триггерных точек представлены в главе 3, разд. 13 настоящего тома. Обратите внимание на разницу между обкалыванием центральных миофасциальных триггерных точек и триггерных точек, находящихся в местах прикрепления сухожильно-мышечных образований трехглавой мышцы плеча (см. также о пальпации этих триггерных точек в разд. 9 данной главы).

Rachlin [37] описал и проиллюстрировал обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных во всех трех головках трехглавой мышцы плеча.

Триггерная точка 1 — пациент находится в положении лежа на спине или на боку (см. рис. 32.7)

Чтобы выполнить обкалывание центральной миофасциальной триггерной точки с медиальной стороны длинной головки трехглавой мышцы, больной, находящийся в положении лежа на спине, поворачивает пораженную руку так, чтобы передняя локтевая ямка была обращена вверх, а рука была достаточно отведена, чтобы выявить контуры длинной головки мышцы во время легкого вытяжения (см. рис. 32.7, а). Врач захватывает длинную головку трехглавой мышцы плеча пинцетным захватом, приподнимает ее и отводит кнаружи от подлежащей плечевой кости в сторону от главных кровеносных сосудов и нервных стволов и кнаружи от латеральной головки трехглавой мышцы (внизу проходит лучевой нерв). Для обкалывания миофасциальную триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке мышечных волокон, фиксируют и обкалывают, вводя иглу между подушечками пальцев. Если кончик иглы действительно проколол миофасциальную триггерную точку, возникает локальная судорожная реакция (ЛСР), которую можно наблюдать визуально или ощущать пальцами кисти. Появление ЛСР очень важно, поскольку она свидетельствует о попадании иглы непосредственно в область миофасциальной триггерной точки.

Если такое положение более удобно для пациента или если миофасциальные триггерные точки располагаются в латеральной части длинной головки мышцы, этой центральной триггерно-точечной области можно достичь, если вводить иглу с латеральной поверхности верхней конечности. Чтобы воспользоваться этим доступом, больного укладывают на противоположный бок, рука, подлежащая обкалыванию, должна находиться сверху. Ее слегка приподнимают (см. рис. 32.7, б), позволяя врачу захватить пораженную мышцу и выполнить обкалывание миофасциальной триггерной точки так, как это было изображено выше. Эти миофасциальные триггерные точки также могут быть обколоты через мышцу из переднего доступа.

Триггерная точка 2 — пациент находится в положении лежа на боку (см. рис. 32.8, а)

Рис. 32.8. Обкалывание триггерной точки 2 (ТТ₂) и триггерной точки 3 (ТТ₃), расположенных в левой трехглавой мышце плеча. Пациент находится в положении лежа на правом боку, пораженная рука покоится на подушке напротив стенки грудной клетки, локтевой сустав согнут.

_{а — область ТТ2 располагается по латеральному краю медиальной головки, в дистальной части верхней конечности; она отражает боль или болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости}

_{Триггерная точка обнаруживается на расстоянии трех-четырех пальцев проксимальное латерального надмыщелка плечевой кости;}

_{б — обкалывание центральной ТТ3, расположенной в более дистальных мышечных волокнах по латеральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча. ТТ3 отражает боль в область непосредственно над пораженной мышцей, по тыльной поверхности предплечья и в IV и V пальцы кисти.}

Больного укладывают на здоровый бок, руку размешают на подушке (см. рис. 32.8, а). Миофасциальная триггерная точка 2 прощупывается дистально в латеральном крае медиальной головки трехглавой мышцы плеча в непосредственной близости к точкам прикрепления длинного лучевого разгибателя запястья и плечелучевой мышцы. Для проведения обкалывания миофасциальную триггерную точку фиксируют между подушечками пальцев кисти, сжав мышцы по обеим сторонам от месторасположения триггерной точки над поверхностью плечевой кости (см. рис. 32.8, а).

Триггерная точка 3 — пациент находится в положении лежа на боку (рис. 32.8, б)

Рис. 32.9. Обкалывание триггерных точек (область центральной триггерной точки 5, ТТ₅), расположенных в дистальном конце медиальной головки левой трехглавой мышцы плеча. Пациент лежит на спине, рука повернута кнаружи, предплечье супинировано, локтевой сустав слегка согнут (локтевой сустав покоится на подушке, положенной на столик рядом с процедурным столом).

Для обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки 3 больного укладывают в такое же положение, как и при обкалывании триггерной точки 2. Эта точка располагается вдоль латерального края латеральной головки трехглавой мышцы плеча, непосредственно над выходом лучевого нерва, который следует рядом с плечевой мышцей, а затем под лучевой мышцей. Иглу вводят по касательной внутрь тонкого слоя мышцы (см. рис. 32.8, б), изменяя направление либо в дистальном, либо проксимальном направлении, в зависимости от того, какое из них является наиболее удобным, зондируя ткани, веерообразно проводя иглу (из одного вкола) из стороны в сторону с целью поиска миофасциальной триггерной точки.

Нередко при использовании растворов новокаина происходит инфильтрирование лучевого нерва и появляется временный неглубокий невральный блок. Пациента следует заранее предупредить о возможности такого эффекта, который (если применен 0,5 % раствор новокаина) исчезает в течение 15–20 мин после окончания процедуры обкалывания; функция нерва восстанавливается полностью.

Триггерная точка 4 в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча — пациент находится в положении лежа на боку (см. рис. 32.8)

Пациента укладывают на здоровый бок, лицом к врачу, как показано на рис. 32.8. Миофасциальная триггерная точка 4, расположенная в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча, обнаруживается только по болезненности во время проведения глубокой пальпации через толстый апоневроз, окутывающий все три головки трехглавой мышцы плеча. Область, где находится триггерная точка 4, требует глубокого обкалывания. При этом кончик иглы необходимо направлять точно в сторону локтевого отростка локтевой кости. Прокалывание миофасциальной триггерной точки кончиком иглы подтверждается появлением выраженной местной болевой реакции и отраженной боли. Иногда, когда кончик иглы мощно стимулирует чувствительные болевые рецепторы в зоне прикрепления трехглавой мышцы плеча, врач ощущает локальную мышечную судорогу. Локальная судорожная реакция свидетельствует о том, что игла достигла миофасциальной триггерной точки, ответственной за появление болезненности.

Триггерная точка 5—пациент находится в положении лежа на спине (см. рис. 32.9)

Пациент ротирует кнаружи и частично отводит больную верхнюю конечность и укладывает ее на подушку, лежащую на коленях врача (см. рис. 32.9). Центральная миофасциальная триггерная точка 5 располагается глубоко в дистальной части медиальной головки трехглавой мышцы плеча и обнаруживается по свойственной ей болезненности при прикосновении и по локальной судорожной реакции. Область расположения миофасциальной триггерной точки 5 фиксируется между подушечками пальцев врача. Иглу направляют параллельно ходу мышечных волокон мышцы и, как правило, вверх, в сторону плечевого сустава.

Эта триггерная точка не находится в непосредственной близости к нейрососудистому пучку, но если осуществлять обкалывание очень широко, то можно вызвать временную блокаду срединного или локтевого нерва.

Локтевая мышца (см. рис. 32.10)

Рис. 32.10. Обкалывание центральной триггерной точки, расположенной в области середины мышечного массива правой локтевой мышцы в положении больного лежа на спине. Локтевой сустав слегка сгибают, предплечье пронируют. Болезненная триггерная точка обнаруживается при пальпации напротив локтевой кости, между локтевым отростком локтевой кости и латеральным надмыщелком плечевой кости.

Пациент находится в положении лежа на спине, рука покоится на подушке в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 45°, а кисть — в положении пронации (см. рис. 32.10). Центральную миофасциальную триггерную точку 5 фиксируют между подушечками пальцев кисти врача и осуществляют ее обкалывание.

При выполнении письменной работы или печатаньи на машинке, чтении или работе на компьютере и т. д. больной должен удерживать плечи прямо, локтевые суставы должны смещаться кзади от грудной клетки и иногда — кпереди. Какой бы ни была сидячая работа, подлокотник кресла должен быть отрегулирован на соответствующую высоту, чтобы обеспечивать опору для обоих локтей.

Чтобы скорригировать положение сидящего в случае укорочения верхних конечностей, письменный стол следует приподнять или соответствующим образом отрегулировать высоту подколокотников, что позволит обеспечить сидящему нормальную осанку при работе за письменным столом.

Когда возникает необходимость в использовании подмышечных костылей, их нужно правильно подгонять под рост больного. Это поможет избежать значительной перегрузки трехглавых мышц плеча.

При игре в теннис больному целесообразно пользоваться более легкой ракеткой. Можно также укоротить рукоятку, что обеспечит снижение рычагового эффекта ракетки при подаче или встречном ударе и скорригирует силу разгибателей предплечья в локтевом суставе.

Упражнения на турнике (подтягивание на руках вверх) могут вызвать перегрузку мышц плечевого пояса, поэтому их следует избегать до тех пор, пока не наступит полное выздоровление.

Пациенту целесообразно рекомендовать выполнение в домашних условиях специально разработанной программы физических упражнений. Он должен обучиться растягивать трехглавую мышцу плеча, находясь в позе, представленной на рис. 32.6, а. Растягивание желательно осуществлять, сидя на стуле под струями теплого душа, направленными на трехглавую мышцу плеча.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Allas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 385 (Fig. 6.39).}

_{2. Ibid. p. 386 (Fig. 6.40).}

_{3. Ibid. p. 387 (Fig. 6.41).}

_{4. Ibid. p. 388 (Fig. 6.43).}

_{5. Ibid. p. 389 (Fig. 6.44).}

_{6. Ibid. p. 403 (Fig. 6.66).}

_{7. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 240, 263, 280, 281).}

_{8. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, 1U. 1967.}

_{9. Chalmers J: Unusual causes of peripheral nerve compression. Hand 10(2):168–175, 1978.}

_{10. Clemente CD: Grey’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 528, 529, 538).}

_{11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 56).}

_{12. Ibid. (Figs. 57, 59).}

_{13. Ibid. (Fig. 60).}

_{14. Ibid. (Fig. 61).}

_{15. Craven PR, Green DP: Cubital tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 624:986–989, 1980.}

_{16. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 85, 86).}

_{17. Elder GC, Bradbury K, Roberts R: Variability of fiber type distributions within human muscles. J Appl Physiol 53(6):1473–1480, 1982.}

_{18. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 80,81).}

_{19. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{20. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{21. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).}

_{22. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Ergonomics 18:375–388, 1975.}

_{23. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 270).}

_{24. Lotem M, Fried A, Levy M, et al.: Radial palsy following muscular effort. J Bone Joint Surg 53B:500–506, 1971.}

_{25. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Phys Scand 24(Suppl. 84):1—171, 1951 (pp. 66, 67, 94, 95, 97, 100).}

_{26. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980.}

_{27. Manske PR: Compression of the radial nerve by the triceps muscle. J Bone Joint Surg 59A:835–836, 1977.}

_{28. Masear VR, HiU JJ Jr, Cohen SM: Ulnar compression neuropathy secondary to the anconeus epitrochlearis muscle. J Hand Surg [Am] 13(5):720–724, 1988.}

_{29. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 128).}

_{30. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{31. Minami M, Yamazaki J, Kato S: Lateral elbow pain syndrome and entrapment of the radial nerve. J Jpn Orthop Assoc 66:222–227, 1992.}

_{32. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21–26, 1981.}

_{33. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 61).}

_{34. Ibid. (Fig. 57).}

_{35. Ibid. (Fig. 59).}

_{36. Prasanna A: Myofascial pain as postoperative complication [Letter], J Pain Symptom Manage 8(7):450–451, 1993.}

_{37. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 197–360).}

_{38. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 179, 180).}

_{39. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Tables 1 and 2).}

_{40. Sano S, Ando K, Katori 1, et al.: Electromyographic studies on the forearm muscle activities during finger movement. J Jpn Orthop Assoc 51.331–337, 1977.}

_{41. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 322).}

_{42. Travill AA: Electromyographic study of the extensor apparatus of the forearm. Anat Rec 144:373–376, 1962.}

_{43. Winter SP: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (p. 37).}