Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Глава 33 Обзор области предплечья и кисти

В части 4 «Руководства по триггерным точкам» включены мышцы предплечья и кисти, а также все мышцы, перекрывающие локтевой сустав, за исключением локтевой мышцы, двуглавой и трехглавой мышц плеча. В этой главе два главных раздела: разд. А, в котором представлена информация о боли, отраженной из пораженных мышц. В разд. Б рассмотрены вопросы диагностики применительно к таким заболеваниям, как запястный синдром и некоторые другие. Особое внимание уделено суставной игре.

В нашем «Руководстве» перечислены мышцы, которые могут быть ответственными за возникновение боли в областях, изображенных на рис. 33.1. Мышцы, отражающие боль в каждую конкретную анатомическую область, перечисляются ниже, соответственно названию этой области, приведенному в алфавитном порядке. Найдя на рис. 33.1 название интересующей вас области по «Путеводителю по пораженным мышцам», можно узнать, какие именно мышцы, которые могут быть причиной происхождения боли. Около названия каждой мышцы в скобках указан номер главы, в которой подробно рассматривается данная мышца.

Рис. 33.1. Области между локтевым суставом и пальцами кисти, в которых отражается боль из миофасциальных триггерных точек.

Мышцы в «Путеводителе» перечислены следующим образом: мышца, более часто вызывающая боль, указана в списке выше, чем другие. Однако такой порядок является лишь приблизительным. Жирным шрифтом указаны мышцы, отражающие боль в эссенциальную болевую зону.

Запястный синдром

Когда срединный нерв ущемляется или сдавливается в канале запястья, необходимо выявить и устранить причину. Этот диагноз, так любимый врачами сегодня, входит в круг дифференциальной диагностики при некоторых состояниях, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками мышц плечевого пояса и верхних конечностей (например, лестничной, плечевой мышц). В области предплечья и кисти также существуют триггерно-точечные источники возникновения боли, имитирующей некоторые, если не все, симптомы запястного синдрома. Такими примерами являются плечелучевая мышца и лучевой разгибатель пальцев кисти (см. гл. 34), длинная ладонная мышца (см. гл. 37), лучевой сгибатель запястья и круглый пронатор (см. гл. 38) и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (см. гл. 39). Диагностика и лечение подробнее описаны в соответствующих главах «Руководства».

Другие заболевания

Миофасциальные триггерные точки могут вызывать нарушения функции и отраженную боль, имитирующие другие патологические состояния. С другой стороны, иные состояния могут сосуществовать с миофасциальными триггерными точками или создавать первичную проблему; такие состояния обязательно должны дифференцироваться и соответствующим образом устраняться. Дифференциальная диагностика рассматривается в разд. 11 каждой главы. Помимо запястного синдрома, в круг дифференциальной диагностики включены радикулопатия (особенно С₅, С₆, С₇, С₈ и Т₁), грудной выходной синдром, «теннисный локоть» (латеральный эпикондилит), остеоартрит, стенозирующий теносиновит Де Кервена, сдавление нервов вследствие воздействия различных причин (ущемление лучевого нерва, невропатия локтевого нерва, компрессия срединного нерва) и нарушение функции суставов (включая подвывих).

Нарушение функции суставов

Миофасциальные триггерные точки и нарушение функции суставов часто сосуществуют, взаимодействуя друг с другом. Когда эти патологические состояния соседствуют, каждое из них должно быть выявлено и скорригировано. Полная оценка и лечение нарушения функции суставов выходят за пределы этой книги. Однако подобные нарушения необходимо рассматривать при дифференциальной диагностике, что обсуждается в соответствующих главах Руководства.

Суставная игра

Суставная игра и ее значение были представлены Mennell [3, 4]. С тех пор ее оценивали и в случае необходимости восстанавливали врачи-остеопаты [1, 2]. Суставная игра состоит из незначительной непроизвольной подвижности (обычно менее чем 3 мм) в пределах синовиального сустава; величина объема такой минимальной подвижности зависит от формы суставной поверхности. В норме суставная игра — это безболезненные дополнительные движения, являющиеся неотъемлемой частью нормальной, неограниченной, безболезненной произвольной подвижности. Суставная игра не зависит от произвольного сокращения и не может усиливаться во время целесообразной попытки мышечного действия. Поэтому присутствие или отсутствие суставной подвижности в форме суставной игры может лишь определяться пассивным изучением подвижности сустава. Потеря суставной игры в форме нарушения функции сустава определяется потерей нормального объема суставной игры в одном или нескольких направлениях. Нарушение функции сустава может, как правило, восстанавливаться благодаря легкому и нефорсированному освобождению сустава искусными руками компетентного врача.

Суставную игру необходимо оценивать и в случае необходимости восстанавливать до нормального состояния. В области предплечья и кисти нужно обследовать следующие суставы; в области локтя — плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы; в области запястья — дистальный лучелоктевой, лучезапястный и межзапястные суставы, а также запястно-пястный, дистальный межпястный, пястнофаланговые и межфаланговые суставы. В общем суставную игру на нормальную рекомендуется оценивать любой сустав, который перекрывается отдельной мышцей.

Суставная игра для этой анатомической области верхней конечности подробно описана Mennell [4] и Greenman [11].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Greenman РЕ: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 99-103, 402–406).}

_{2. Jacobs AW, Falls WM: Anatomy. Chapter 3. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 27–43 (see p. 35).}

_{3. Mennell JM: Back Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1960.}

_{4. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964 (pp. 3–5 and Chapters 4–7).}

Глава 34 Мышцы — разгибатели запястья и плечелучевая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. На уровне запястья к мышцам-разгибателям запястья относятся длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (extensor carpi radialis lorgus et brevis) и локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris). «Болезненными и слабыми захватывающими» мышцами считаются длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и разгибатели пальцев. В плечелучевой мышце (m.brachioradialis) и мышце-супинаторе предплечья (m.supinator) также могут появиться миофасциальные триггерные точки, ассоциированные с лучевыми разгибателями запястья. Активные триггерные точки этой «массы разгибателей» возникают вместе в проксимальной части предплечья, дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости, но не рядом с ним. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек длинного и короткого лучевых разгибателей запястья распространяется над латеральным надмыщелком плечевой кости и в меньшей степени по тыльной поверхности предплечья, спускаясь на тыльную поверхность кисти. Локтевой разгибатель запястья «посылает» отраженную боль по тыльной поверхности локтевой стороны запястья. Плечелучевая мышца отражает боль главным образом по направлению к латеральному надмыщелку плечевой кости и вниз — по ходу мышцы на тыльную поверхность межпальцевой складки между I и II пальцами кисти. Анатомия: на уровне локтевого сустава разгибатели и запястья прикрепляются в области латерального надмыщелка плечевой кости, а дистально — к разным пястным костям. Плечелучевая мышца прикрепляется к диафизу плечевой кости над локтевым суставом и дистально — к шиловидному отростку лучевой кости. Здесь могут быть различные варианты прикрепления. Функция: разгибатели лучезапястного сустава синергично предотвращают сгибание в лучезапястном суставе, в то время как сгибатели пальцев осуществляют захват кистью. Основная функция длинного лучевого разгибателя запястья состоит главным образом в «лучевом» отклонении кисти. Короткий лучевой разгибатель запястья главным образом разгибает кисть, тогда как локтевой разгибатель запястья отклоняет кисть в локтевую сторону. Плечелучевая мышца помогает сгибать предплечье в локтевом суставе и возвращает его из положения супинации в нейтральное положение при наличии сопротивления. Симптомы обычно характеризуются болью, как описывалось выше, часто диагностируясь как «теннисный локоть», или проявляются слабым захватом кистью, когда предмет выпадает из руки пациента. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в указанных мышцах, обусловливаются грубым сложным захватом кистью и скручивающими движениями, например при работе лопатой, огородным совком или отверткой. Если в ходе обследования больного выявляется болезненность и слабость захвата кистью, особенно в случае отклонения ее в локтевую сторону, это свидетельствует о поражении длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Может также обнаруживаться болезненность при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости. Исследование миофасциальных триггерных точек направлено на выявление болезненного узла в уплотненном пучке мышечных волокон, несущего в себе активные триггерные точки. Плечелучевую мышцу исследуют при помощи пинцетной пальпации, а другие мышцы предплечья — поверхностной пальпации. Ущемление/сдавление двигательных и чувствительных ветвей лучевого нерва может возникать из-за напряжения в коротком лучевом разгибателе запястья. Для освобождения от миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения и растягивания пораженных мышц предплечья и кисти требуется, чтобы мышцы — лучевой и локтевой разгибатели запястья — были полностью удлинены через подвижность локтевого и лучезапястного суставов. Охлаждение выполняют в направлении от проксимального конца верхней конечности к дистальному. Обкалывание миофасциальных триггерных точек указанных выше мышц не сопряжено с какими-либо трудностями при точной локализации миофасциальной триггерной точки и прочном удерживании тканей подушечками пальцев кисти врача. Корригирующие действия включают устранение причин растяжения поврежденных мышц, точное выполнение специально предписанной программы растягивающих физических упражнений (самолечение на дому) и постепенное восстановление нормальной физической активности после инактивации миофасциальных триггерных точек.

Рис. 34.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет)_ и центральные триггерные точки (X), расположенные в трех мышцах — разгибателях запястья (розовый цвет) (правое предплечье).

_{а — локтевой разгибатель запястья; б — короткий лучевой разгибатель запястья; в — короткий лучевой разгибатель запястья.}

Рис. 34.2. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и центральная триггерная точка (X) в правой плечелучевой мышце (розовый цвет).

Лучевые разгибатели запястья (см. рис. 34.1)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинном лучевом разгибателе запястья, отражают боль и болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости (см. рис. 34.1, в) и по тыльной поверхности кисти, достигая области анатомической табакерки; пациенты описывают эту боль как боль в основании «большого пальца» [72, 73]. Миофасциальные триггерные точки короткого лучевого разгибателя запястья, которые отражают боль по тыльной поверхности кисти и запястья (см. рис. 34.1, б) [72] и считаются одним из наиболее частых источников миофасциальной боли в области тыльной поверхности лучезапястного сустава.

Gutstein-Good [33], позже известный как Good [30], сообщил о больном с «идиопатической миалгией» или «мышечным ревматизмом», у которого боль проецировалась глубоко в верхнюю часть плеча, а дизестезия (онеменение, покалывание, болезненность при сотрясении) наблюдалась вдоль предплечья и в большом и указательном пальцах кисти. Отраженную боль воспроизводили путем надавливания на болезненные участки, расположенные в лучевых разгибателях запястья. Kelly [42, 43] сообщил о трех случаях «фиброзита», сопровождавшегося болью в плечевом суставе, которая спускалась вниз по тыльной поверхности предплечья или по лучевой стороне запястья. Боль исходила из участка, расположенного внутри массы разгибателей запястья, в нескольких сантиметрах дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости. Именно в этом месте авторы обнаруживали миофасциальные триггерные точки длинного лучевого разгибателя запястья. Bates и Grunwald [11] сообщили о таком же распространении боли у детей.

Локтевой разгибатель запястья (см. рис. 34.1,а)

В локтевом разгибателе запястья миофасциальные триггерные точки возникают намного реже, чем в лучевом разгибателе запястья. Отраженная боль распространяется прежде всего на локтевую сторону тыльной поверхности запястья (см. рис. 34.1, a). Gutstein [32, 33] выявил эту миофасциальную триггерную точку и свойственную ей отраженную боль у врача.

Аналогичное «поведение» отраженной боли из этих мышц — разгибателей запястья продемонстрировали Bonica и Sola [12].

Плечелучевая мышца (см. рис. 34.2)

Эссенциальная болевая зона плечелучевой мышцы распространяется на запястье и кожную складку, располагающуюся между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 32.2). Плечелучевая мышца, как и лежащая под ней мышца — супинатор предплечья, отражает боль также в латеральный надмыщелок плечевой кости, как было показано Bonica и Sola [12]. Для супинатора предплечья и плечелучевой мышцы эта область также является эссенциальной болевой зоной. Боль, отражаемая в латеральный надмыщелок плечевой кости из миофасциальных триггерных точек любой из вышеуказанных мышц, вызывает болезненность при поколачивании по дистальной поверхности этого надмыщелка. Отраженная боль из плечелопаточной мышцы изредка распространяется на локтевой отросток локтевой кости.

Плечелучевая мышца — это тонкая мышца, располагающаяся непосредственно над длинным лучевым разгибателем запястья. При поверхностной пальпации очень трудно различить, какая же из этих мышц вызывает специфическую отраженную боль. Kelly [42] приписывал плечелучевой мышце отраженную боль и болезненность в области локтевого сустава и диффузную отраженную боль и болезненность по тыльной поверхности кисти. Однако, по нашему опыту, отраженная боль над всей задней поверхностью кисти возникает главным образом из сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья.

Введение 0,2 мл 5 % гипертонического раствора соли в латентные триггерные точки, расположенные в плечелучевых мышцах 60 обследованных [31], вызывало появление отраженной боли по тыльной поверхности запястья у 35 % и локальную боль у всех испытуемых. Область локальной боли была приблизительно в 2 раза больше области отраженной боли. Результат этого эксперимента подтверждает клинические наблюдения за распространением отраженной боли в данной мышце и согласуется с точкой зрения, что при надавливании кончиком пальца на латентную миофасциальную триггерную точку возникает характерная отраженная боль [36]. Было бы интересно установить, приведет ли аналогичное введение раствора в активную миофасциальную триггерную точку к повышению доли пациентов, у которых появилась отраженная боль?

Введение 1 мл 20 % раствора соли в плечелучевые мышцы 15 испытуемых не вызвало изменения порога чувствительности при электростимуляции кожи, подкожной или мышечной ткани в болезненном участке в месте инъекции [74]. Авторы наблюдали снижение порога болевой чувствительности кожи и подкожных тканей в ограниченной эллипсоидной области. Местная болезненность при надавливании, вызванная локальным повреждением плечелучевой мышцы, служила причиной значительно более интенсивной болезненности в мышце, чем в расположенных над нею поверхностных тканях.

Рис. 34.3. Отношения мышц — разгибателей запястья и части лучевого нерва (правое предплечье).

_{а — показаны точки прикрепления длинного и короткого лучевых разгибателей запястья и локтевых разгибателей запястья (вид с тыльной поверхности).}

Рис. 34.3. Продолжение.

_{б — показана глубокая ветвь лучевого нерва до того, как она пройдет позади фиброзной арки, сформированной проксимальными точками прикреплений короткого лучевого разгибателя запястья (розовый цвет). Показан также нормальный ход поверхностной (чувствительной) ветви (вид сбоку);}

_{в — варианты расположения поверхностной ветви лучевого нерва через короткий лучевой разгибатель запястья (отогнут).}

_{(Из Kopell Н. Р., Thompson W. A.: Peripgeral Entrapment Neuropathies. Ed.2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1963, с разрешения, адаптировано).}

Рис. 34.4. Точки прикрепления правой плечелучееой мышцы (вид лучевой стороны).

Лучевые разгибатели запястья (см. рис. 34.3)

Длинный лучевой разгибатель запястья проксимально прикрепляется к дистальной трети латерального надмыщелкового хребта плечевой кости между латеральным надмыщелком плечевой кости и прикреплением плечелучевой мышцы (см. рис. 34.3, а). Дистально длинный разгибатель прикрепляется к основанию II пястной кости на ее тыльнолучевой поверхности. Мышечные волокна простираются на ¹/₃ длины предплечья, а сухожилие распространяется на остальные ²/₃.

Проксимально место прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3, б) располагается глубже брюшка своего «компаньона», длинного лучевого разгибателя запястья. Прикрепление короткого лучевого разгибателя запястья включает общее прикрепление разгибателей к латеральному надмыщелку плечевой кости, лучевую связку локтевого сустава и межмышечную перегородку между этой мышцей и соседними [14]. Брюшко короткого лучевого разгибателя запястья достигает наибольшего диаметра в непосредственной близости к месту перехода верхней трети предплечья в среднюю его треть, тогда как более латерально расположенная мышца истощается, переходя в сухожилие [15, 53, 57]. Дистально короткий лучевой разгибатель запястья прикрепляется к основанию III пястной кости по ее тыльно-лучевой поверхности (см. рис. 34.5, б) [14].

Еще недостаточно сказано о том, что проксимально мощный апоневроз короткого разгибателя формирует фасциальный мост, который натягивается между латеральным надмыщелком плечевой кости и глубокой фасцией по тыльной поверхности предплечья. Он может становиться толще [29, 45] там, где глубокая (двигательная) ветвь лучевого нерва проходит под ней, чтобы войти в супинатор предплечья (см. рис. 34.3, в). Обычно поверхностный лучевой нерв отделяется еще до того, как глубокий лучевой нерв погружается под короткий лучевой разгибатель запястья (см. рис. 34.3, б). Однако в некоторых случаях нерв разделяется несколько дистальнее (см. рис. 43.3, в), так что его поверхностная ветвь обязательно должна пенетрировать короткий лучевой разгибатель кисти, чтобы далее вновь следовать под плечелучевой мышцей [46].

Локтевой разгибатель запястья (см. рис. 34.3,а)

Проксимально локтевой разгибатель запястья прикрепляется к общему сухожилию разгибателей запястья в области латерального надмыщелка плечевой кости, а дистально — к локтевой стороне основания V пястной кости (см. рис. 34.3, а).

Плечелучевая мышца (см. рис. 34.4)

Проксимально плечелучевая мышца прикрепляется к латеральному надмыщелковому хребту плечевой кости и к латеральной межмышечной перегородке, где лучевой нерв пробивается на уровне средней трети плеча (см. рис. 34.4). Дистально сухожилие плечелучевой мышцы проходит латерально, достигая шиловидного отростка лучевой кости, и прикрепляется к соседним связкам [7]. Затем сухожильным прикреплением оно крепится к шиловидному отростку [7, 14, 18,50]. Вариабельный листок сухожилия может прикрепляться дистально к некоторым костям запястья и к III пястной кости [7, 14].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Лучевой разгибатель запястья хорошо показан с тыльной поверхности предплечья [4, 54, 57, 60], снаружи [1, 15, 53, 67] и на поперечном срезе [25, 58]. Показаны также дистальные прикрепления к запястью [5, 16, 54, 59].

Локтевой разгибатель запястья показан с тыльной поверхности [4, 54, 57, 68], снаружи [53] и на поперечном срезе [24, 58]. Продемонстрировано также его дистальное прикрепление [16, 59].

Плечелучевая мышца изображена с тыльной поверхности [4, 54, 57], снаружи [1, 15, 53, 67], с ладонной поверхности [3, 19, 66] и на поперечном срезе [23, 58]. Показано также ее дистальное прикрепление [17, 58] и следование поверхностной ветви лучевого нерва, лежащей под этой мышцей [2, 20, 55].

Архитектура мышц

Исследование архитектуры мышц включает длину мышц, длину саркомерон и длину мышечных волокон [48, 49].

Длину мышц измеряли от наиболее проксимальных мышечных прикреплений волокон до их дистальных прикреплений. Длину саркомеров определяли методом лазерной дифракции. Длину волокон измеряли в маленьких пучках мышечных волокон, выделенных из проксимальной, средней и дистальной частей мышцы. Длина мышцы и длина мышечных волокон были стандартизованы в соответствии со стандартной длиной саркомера в 2,2 мкм. Длина мышечного волокна плечелучевой мышцы была наибольшей — 121 мм, тогда как длина мышечного волокна других мышц предплечья не превышала 50 мм.

Отношение длины волокна к длине мышцы (брюшко) [48, 49] представлено в табл. 34.1; этот показатель очень полезен для клинической практики, поскольку определяет ориентацию зоны концевых пластинок, расположенных в каждой мышце.

_{* Значение 1 в отношении длины волокна к длине мышцы указывает на то, что каждое волокно расположено по всей длине брюшка мышцы (параллельное расположение) и что мышца предназначена для быстрого действия и выполнения движений при большом расходе силы.}

_{(Из Lieber RL, Fazeli ВМ, Bottle MJ, et al.: Architecture of selected wrist flexor and extensor muscles. J Hand Surg 15A: 244–250,1990; Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm-anatomy and implication for tendon transfer. J Hand Surg 17A: 787–798,1992)}

Отношение, составляющее 1, наблюдается в длинном лучевом разгибателе запястья и плечелучевой мышце, указывая на то, что ее мышечные волокна простираются на всю длину мышечного брюшка. Зоны их концевых пластинок могут располагаться поперек средней части мышцы, как это было показано на рис. 2.10, в, д и е. Мышцы такого строения предназначаются для быстрого действия и выполнения движений при большом расходе силы. Меньшая величина отношения в коротком лучевом разгибателе запястья и локтевом разгибателе запястья свидетельствует о том, что волокна мышцы в значительной степени перекрывают друг друга, а зоны концевых пластинок будут обладать тенденцией к удлинению мышцы в дистальном направлении, от середины вниз, как это изображено на рис. 2.8, а. Мышцы такого строения предназначены для быстрого выполнения действия при минимальном расходе силы и увеличении объема подвижности. Ожидаемое расположение миофасциальных триггерных точек напрямую связано с местонахождением концевых пластинок. Для более успешного лечения больных с миофасциальными триггерными точками необходимо тщательное гистологическое исследование месторасположения зон концевых пластинок в мышцах взрослого человека.

В длинном лучевом разгибателе запястья четко видно определенное «разделение» мышцы на части [63]. Эта мышца обладает поверхностным (тыльным) и глубоким брюшками и двумя мышечными нервами. Волокна поверхностного брюшка прикрепляются дистально к глубокой поверхности сухожилия. Проксимальный нерв иннервирует глубоко лежащее брюшко, а дистальный нерв — поверхностное брюшко. Мышечные волокна поверхностного брюшка намного длиннее, чем волокна глубокого брюшка. Функциональное значение такого разделения мышцы необходимо изучать.

Анатомические варианты

ВАРИАНТЫ ДЛИННОГО ЛУЧЕВОГО РАЗГИБАТЕЛЯ КИСТИ

Один из четырех вариантов этой мышцы обнаружили в 30 % из 375 верхних конечностей [46]. Различия заключались в числе и расположении сухожильных прикреплений мышцы к пястным костям. В нескольких случаях длинный и короткий лучевые разгибатели запястья были соединены.

Разгибатели запястья

Лучевой нерв иннервирует длинный лучевой разгибатель запястья и плечелучевую мышцу, когда проходит под ними, проксимально от локтевого сустава. Проксимально от этого сустава нерв обычно разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Глубокая ветвь лучевого нерва затем иннервирует короткий лучевой разгибатель запястья и супинатор предплечья, после чего поворачивает дорсально и входит в мышцу-супинатор через отверстие, которое иногда формирует аркаду Frohse. Этот вход представляет собой арку, образованную соединительной тканью, в пространстве между поверхностным и глубоким слоями супинатора предплечья (см. рис. 36.2, б) [14]. Глубокая ветвь лучевого нерва также дает восходящий (эпикондилярный) нерв, который вновь выходит под сформированным проходом под аркой, т. е. между проксимальными прикреплениями короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3, б) [14].

Эти мышцы иннервируются лучевым нервом, который получает нервные волокна из задней части спинного мозга, верхнего ствола и спинномозговых нервов С₅ и С₆ [14]. Волокна из спинномозговых нервов С₆ и С₇ иннервируют длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, а нервные волокна на уровне С₆—С₈ иннервируют локтевой разгибатель запястья.

Плечелучевая мышца

Плечелучевая мышца иннервируется ветвью лучевого нерва, отходящей от задней поверхности спинного мозга, верхнего ствола и спинномозговых нервов С₅ и С₆.

Разгибатели запястья

Для осуществления эффективного захвата кистью разгибатели запястья работают синергично, чтобы предотвратить сгибание, которое могло бы быть результатом действия сгибателей пальцев.

Существует единодушное мнение [6, 9, 14, 22, 39, 61], что длинный и короткий лучевые разгибатели запястья участвуют в разгибании и отведении (лучевая девиация) кисти, в то время как локтевой разгибатель запястья выпрямляет (разгибает и приводит) кисть (локтевая девиация) на уровне лучезапястного сустава. Кроме того, длинный лучевой разгибатель запястья помогает сгибать руку в локтевом суставе [44]. Duchenne [22] обратил особое внимание на то, что длинный лучевой разгибатель запястья, который прикрепляется ко II пястной кости, главным образом отводит кисть. Короткий лучевой разгибатель запястья, который прикрепляется к III пястной кости, главным образом разгибает кисть, а локтевой разгибатель кисти, который прикрепляется к локтевой стороне V пястной кости, главным образом приводит кисть. Длинный лучевой разгибатель запястья и локтевой разгибатель запястья при совместном сокращении могут разгибать запястья в лучезапястном суставе, но работают только тогда, когда нужна очень значительная сила [22, 39].

Активация разгибателей запястья главным образом предназначена для усиления захвата кисти [61].

_{Результаты электромиографического мониторинга (ЭМГ), проводившегося при печатании на машинке, с максимальной частотой ударов в минуту или при письме карандашом, свидетельствовали об умеренной активности разгибателей запястья и пальцев. При малой скорости печатания амплитуда ЭМГ-активности снижалась менее чем до от таковой при очень высокой скорости печатания [51]. ЭМГ-мониторинг группы лучевых разгибателей запястья и пальцев и отдельно плечелучевой мышцы на обеих верхних конечностях выполняли при помощи поверхностных электродов во время выполнения различных спортивных упражнений (броски над головой, броски из-под руки, теннис, гольф, удары по бейсбольному мячу и подача мяча в прыжке на одной ноге). Группа мышц — разгибателей запястья и пальцев постоянно была умеренно активной на обеих верхних конечностях. Активность плечелучевой мышцы была сходной с таковой разгибателей, но несколько более выраженной, особенно на недоминантной руке. Исключения из этого взаимоотношения наблюдали во время игры в бейсбол и проводки мяча при игре в гольф. Далее мышцы-разгибатели недоминантной верхней конечности показали большую ЭМГ-активность, чем плечелучевая мышца [13].}

Плечелучевая мышца

Информация о функции плечелучевой мышцы достаточно противоречива, некоторые из этих противоречий не разрешены до сих пор. Первоначально эту мышцу называли «длинным супинатором», предполагая, что ее задача заключается только в супинации предплечья. Duchenne в своих исследованиях со стимуляцией четко продемонстрировал, что мышца функционировала главным образом в качестве сгибателя локтевого сустава [22], что и дало повод назвать ее именно плечелучевой мышцей, основное назначение которой — установить предплечье в нейтральном положении, выводя его из супинации или пронации.

Авторы согласны с тем, что плечелучевая мышца сгибает предплечье в локтевом суставе [7, 14, 18, 44, 50, 65]. ЭМГ-исследования показывают [8], что активность плечелучевой мышцы обычно резервируется для быстрых движений, подъема веса при сгибании локтевого сустава, особенно если предплечье находится в нейтральном положении. Вместе с тем ни один из сгибателей локтевого сустава не задействуется, чтобы оказывать противодействие силе тяжести верхней конечности, когда вес удерживается в опушенной руке при полностью разогнутом локтевом суставе [8].

Плечелучевая мышца является классическим примером «запасной мышцы»: она прикрепляется так, что ее сокращение предотвращает сепарацию локтевого сустава центробежной силой во время скоростного движения локтевого сустава. И наоборот, двуглавая мышца плеча и плечевая мышца выступают в качестве «внезапно действующих мышц», ускоряют движение без противодействующего дискомфорта в локтевом суставе.

_{Авторы многих учебников в общем соглашаются с Duchenne в том, что плечелучевая мышца возвращает предплечье в среднефизиологическое положение из пронации или супинации [7, 44, 65]. Однако Clemente [14] не придает этой функции плечелучевой мышцы особого значения, a Lockhart [50] утверждает, что она никогда не служит ни пронатором, ни супинатором предплечья (однако проявляет себя только в начале перехода предплечья в нейтральное положение). В исследовании 1957 г., когда были сконструированы биполярные электроды, которые можно вводить в середину мышцы, Basmjian и Latif [10] сообщали, что плечелучевая мышца помогает либо пронации, либо супинации, но только тогда, когда это движение предплечья совершается против сопротивления.}

_{В ЭМГ-исследовании двух индивидов [64] монополярные игольчатые электроды зарегистрировали ЭМГ-активность плечелучевой мышцы только во время оказания сопротивления пронации, а не во время супинации также с сопротивлением. Это согласуется с ранним наблюдением Duchenne [22] о том, что плечелучевая мышца работает скорее как пронатор, чем как супинатор предплечья, и соответственно заключению Hollinshead [39] она, вероятно, способна оказывать ограниченную помощь в пронации предплечья, но помощь эта чрезвычайно мала. Роль плечелучевой мышцы в супинации предплечья в значительной степени колеблется у разных индивидов из-за различий в ее дистальных прикреплениях.}

_{Во время печатания у лиц, у которых не было отмечено ЭМГ-активности в покое, не удалось выявить разницы в ЭМГ-активности плечелучевой мышцы как во время сгибания локтевого сустава под острым, прямым или тупым углом [53]. Если печатное устройство приподнимали, с плечелучевой мышцей проблем не возникало, чего нельзя сказать о мышце плечевого сустава.}

_{Во время симулированного вождения автомобиля плечелучевая и плечевая мышцы работают почти синхронно, когда большинство испытуемых поворачивают рулевое колесо в сторону, противоположную от поврежденных мышц. У некоторых индивидов эти мышцы не задействуются во время езды в автомобиле.}

_{Локальная судорожная реакция, возникающая при боковом отклонении кисти в лучезапястном суставе, наблюдаемая во время исследования плечелучевой мышцы на наличие в ней миофасциальных триггерных точек, и определенного рода физическая активность, обусловливающая появление триггерных точек в этой мышце, свидетельствует о том, что у некоторых индивидов самый глубокий слой мышцы может отклонять кисть в лучезапястном суставе в лучевую сторону. Эта подвижность, вероятно, зависит от вариабельности мест прикрепления мышцы, иногда к ладьевидной или иногда к III пястной кости [6]. Это может обусловливать большую ранимость мышечных волокон в ответ на перенапряжение или нагрузку, приходящиеся на эту мышцу. В литературе по этому вопросу сообщений еще нет. Очень трудно отличить при пальпации глубокие волокна плечелучевой мышцы от волокон подлежащего длинного лучевого разгибателя запястья — мышцы, обеспечивающей отклонения кисти в лучезапястном суставе.}

Разгибатели запястья

При разгибании кисти в лучезапястном суставе длинный лучевой разгибатель запястья является синергистом короткого лучевого разгибателя запястья, локтевого разгибателя запястья и разгибателей пальцев.

При отклонении кисти в лучевую сторону лучевые разгибатели кисти запястья действуют синергично с лучевым сгибателем запястья. При локтевом отклонении кисти локтевые разгибатель и сгибатель запястья являются равноценными синергистами.

Во время сгибания кисти в лучезапястном суставе, согласно ЭМГ-исследованиям, локтевой разгибатель запястья работает прежде всего как антагонист [10].

Во время захвата предмета разгибатели запястья работают синергично, чтобы предотвратить сгибание кисти в лучезапястном суставе, вызываемое функцией внутренних сгибателей пальцев.

Плечелучевая мышца

С точки зрения кинезологии синергистами плечелучевой мышцы являются двуглавая мышца плеча и плечевая мышца. Однако с точки зрения проявления феномена миофасциальных триггерных точек плечелучевая мышца наиболее тесно ассоциируется с функцией длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, разгибателей пальцев и мышцы — супинатора предплечья. Все эти мышцы становятся функциональной единицей во время простого захвата или комбинированной ротации предплечья вместе с захватом пальцами кисти в положении сгибания лучезапястного сустава (удерживаемого в положении разгибания).

Очень трудно точно определить, за какие симптомы ответственны лучевые разгибатели запястья, а за какие — плечелучевая мышца, если поражена более чем одна мышца. Миофасциальные триггерные точки указанных выше мышц могут вызывать ограничение подвижности и/или слабость и болезненность.

Боль, подробно описанная в разд. 1, является основной жалобой пациента. Вероятно, первоначально она появляется в области латерального надмыщелка плечевой кости, а затем достигает лучезапястного сустава и кисти. Эпикондилярная боль, часто диагностируемая как «теннисный локоть» или наружный эпикондилит, является болью смешанного типа, которая может возникать в супинаторе предплечья, длинном лучевом разгибателе запястья [21] и/или в разгибателях пальцев. В результате поражения двух последних мышц пациенты жалуются на боль при попытке прочно захватить какой-либо предмет кистью, когда последняя находится в локтевом отклонении, например, при сильном рукопожатии. Боль может ощущаться, если захват кистью дополняется форсированной супинацией или пронацией, например, при повороте дверной ручки или во время работы отверткой [33].

Ослабление силы захвата пальцами кисти какого-либо предмета во время выполнения подобных движений может быть настолько выраженным, что предметы выскальзывают из рук, особенно если имеется отклонение кисти в лучезапястном суставе в локтевом направлении, что еще больше ослабляет силу захвата. Если захват кистью ослаблен, теннисная ракетка может выпасть из руки, молоко или сок вылиться из пакета, чашка кофе опрокинуться тогда, когда ее поднесли к губам; все это происходит из-за утраты контроля над мышцами. Мышцы работают так, как если бы захват рефлекторно сдерживался активностью миофасциальной триггерной точки при одновременном сокращении всех мышц — разгибателей запястья. Может наблюдаться аутоугнетение мышц — разгибателей запястья, подобно тому, как это происходит, когда миофасциальные триггерные точки медиальной широкой мышцы бедра (головка четырехглавой мышцы бедра) вызывают сгибание коленного сустава вместо появления боли. Ivanichev показал, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях запястья, могут привести к нарушению координации и повышенной утомляемости во время повторных сгибательных и разгибательных движений кисти в лучезапястном суставе [37]. Снижение силы захватов пальцами кисти усугубляется, когда пациент с миофасциальными триггерными точками пытается удержать большой, тяжелый предмет. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки в разгибателях запястья и пальцев не мешают пользоваться ножницами, в то время как миофасциальные триггерные точки, расположенные в сгибателях пальцев, препятствуют этому.

Миофасциальные триггерные точки в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья и в плечелучевой мышце активируются в результате повторных форсированных движений пальцев во время захвата кистью. Чем больше предмет, который удерживают пальцами кисти, и отклонение кисти в локтевую сторону, тем меньше вероятность появления миофасциальных триггерных точек в этих мышцах.

Перечисленные ниже примеры показывают, в каких ситуациях чаще всего происходит активирование миофасциальных триггерных точек в указанных мышцах: чрезмерное увлечение игрой в теннис, когда игрок неправильно держит ракетку (см. рис. 36.6), прополка тяпкой, интенсивное рукопожатие, скалывание льда ломом или скребком, продолжительная утюжка одежды, подъем громоздких и тяжелых пресс-папье при попытке тестировать болезненность мышц [27]. В последнем случае делается попытка тестировать мышцы (уже пораженные миофасциальными триггерными точками) путем повторной активации их в надежде на то, что это не повредит мышцам, и исходя из ошибочного предположения, что выполнение физических упражнений с преодолением боли поможет им восстановиться. Такая позиция основывается на предпосылке «нет боли, нет выгоды», которая неприменима для миофасциальных триггерных точек. Произвольное и повторное сокращение мышц до точки возникновения боли скорее задержит выздоровление, чем ускорит его.

В результате подобной физической активности в локтевом суставе появляется отраженная боль, которую часто называют теннисным локтем. В мышцах, окружающих локтевой сустав и вызывающих боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, миофасциальные триггерные точки, вероятно, возникают в такой последовательности:

(1) мышца — супинатор предплечья; (2) плечелучевая мышца; (3) длинный лучевой разгибатель запястья; (4) разгибатель пальцев, (5) трехглавая мышца плеча, (6) локтевая мышца, (7) двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы.

Ключевые миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах могут провоцировать появление сателлитных миофасциальных триггерных точек в лучевом или локтевом разгибателе запястья. Кроме того, ключевые миофасциальные триггерные точки в надостной мышце могут порождать сателлитные триггерные точки в лучевом разгибателе запястья, а ключевые ТТ в верхней задней зубчатой мышце — усиливать сателлитные миофасциальные ТТ в локтевом разгибателе запястья [34].

Мышца — супинатор предплечья обычно поражается вместе с плечелучевой мышцей, и наоборот. Один пациент почувствовал прогрессирующую боль в области латерального надмыщелка плечевой кости и в локтевом суставе, обусловленную миофасциальными триггерными точками в плечелучевой мышце недоминантной руки во время грунтовки лодки. У него было выявлено незначительное поражение лучевых разгибателей запястья, но НЕ было повреждения мышцы — супинатора предплечья.

Такая патологическая комбинация достаточно необычна.

Lange [47] наблюдал, что «судорога писца» из-за миогелеза была вызвана поражением скорее плечелучевой мышцы и мышц — разгибателей предплечья, чем антагонистических сгибательных мышц. В локтевом разгибателе запястья, который редко задействуется в случае необходимости выдерживать нагрузку против силы тяжести, миофасциальные триггерные точки появляются редко. Его поражение, как правило, вторично по отношению к значительной травме, например перелому локтевой кости, или представляет собой некоторую часть комплекса симптомов «замороженного плеча», при котором миофасциальные триггерные точки появляются в большинстве мышц плечевого и локтевого суставов. Синдром «замороженного плеча» может возникать вслед за вывихом плеча, длительной иммобилизацией руки, например, в гипсовой повязке или после хирургического вмешательства на мягкотканых структурах, окружающих плечевой или локтевой сустав (см. гл. 26, разд. II).

В первую очередь необходимо тестировать во всех плоскостях объем подвижности суставов, перекрываемых этими мышцами. Во время выполнения тестирования на величину объема подвижности укорочение мышцы, обусловленное влиянием миофасциальных триггерных точек, выявляется по напряжению или ограничению подвижности при удлинении мышцы через комбинацию растягивающих положений всех суставов, перекрываемых ею. В положении полного разгибания локтевого сустава и пронации предплечья сгибание лучезапястного сустава и локтевая девиация кисти могут определить сопротивление в достижении растягивания мышцы вследствие возникающего натяжения из-за наличия миофасциальных триггерных точек в лучевых длинном и коротком разгибателях запястья. Сгибание вместе с лучевой девиацией кисти в лучезапястном суставе может выявлять ограничение подвижности локтевого разгибателя запястья, особенно тогда, когда это тестовое движение комбинируется с супинацией предплечья. Больной с миофасциальными триггерными точками нередко четко указывает на определенную область, в которой он ощущает боль или напряжение. Именно в этой области нужно искать миофасциальные триггерные точки (специфическое обследование описано в следующем разделе главы).

Поражение миофасциальными триггерными точками группы разгибателей предплечья, включающей лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгибатели пальцев и плечелучевую мышцу, определяют при помощи теста «кистевого захвата». Прежде всего пациент устанавливает кисть в положение разгибания с лучевой девиацией в лучезапястном суставе, как при рукопожатии, и пожимает руку врача. Если в обследуемых разгибателях запястья есть миофасциальные триггерные точки, то при попытке схватить что-либо в положении разгибания кисти в лучезапястном суставе разгибатели устанавливаются в положение укорочения, и пациент будет испытывать боль. Попытки совершить захват кистью в положении сгибания ее в лучезапястном суставе также будут болезненными и даже более ослабленными, чем при разогнутом положении кисти.

Подтвердить наличие ТТ в пораженной мышце можно, если вызвать отраженную боль при пассивном растягивании больной мышцы и активной ее нагрузке в положении укорочения. Macdonald [52] сообщал, что пассивное растягивание пораженного локтевого разгибателя запястья путем сгибания и отведения кисти в лучезапястном суставе и нагрузка больной мышцы активным противодействием попытке пациента разогнуть и привести кисть в лучезапястном суставе вызывают боль. Кроме того, провоцирование локальной судорожной реакции (ЛCP) помогает определить, какая мышца порождает наиболее активные миофасциальные триггерные точки. Пациент должен находиться в таком положении, чтобы миофасциальная триггерная точка могла быть стимулирована щипковой пальпацией, а ЛСР — быть видимой или ощущаемой.

Миофасциальное триггерно-точечное происхождение боли подтверждается компрессионным тестом. Этот тест выполняют сильным и широким пинцетным захватом массы мышц-разгибателей, расположенных ниже локтевого сустава при выполнении «кистевого захвата». Такое сдавление вызывает боль; при прекращении сдавления боль вновь возникает во время захвата кистью. Сходный эффект иногда может наблюдаться при сильном щипке кожи над мышечной массой.

При постукивании по латеральному надмыщелку плечевой кости кончиком пальца отраженная болезненность появляется над дистальной половиной надмыщелка, если активные миофасциальные триггерные точки располагаются в длинном лучевом разгибателе запястья и/или в плечелучевой и/или в мышце-супинаторе. Все эти мышцы прикрепляются прямо или косвенно через фасциальный листок к латеральному надмыщелку плечевой кости. Миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча располагаются проксимальнее латерального надмыщелка плечевой кости, и когда они отражают боль и болезненность в его область, то главным образом в проксимальную половину латерального надмыщелка. Болезненность над надмыщелком плечевой кости при прикосновении к нему может быть следствием энтезопатии в месторасположении миофасциальных триггерных точек в зоне прикрепления мышцы.

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в каждой из указанных мышц, ни один из упомянутых тестов не вызывает отраженную боль, глубокую болезненность или локальную судорожную реакцию.

Kendall и соавт. [44] показали и описали тестирование силы лучевых разгибателей запястья путем сопротивления попытке пациента удержать лучезапястный сустав в положении разгибания и склонения в направлении к лучевой кости во время сгибания пальцев. Обе мышцы тестируют в положении разгибания локтевого сустава. Только короткий лучевой разгибатель запястья можно тестировать при согнутом локтевом суставе, поскольку в таком положении длинный лучевой разгибатель запястья функционирует менее эффективно, так как укорочен. Локтевой разгибатель запястья тестируют, оказывая сопротивление или противодействие попытке больного удерживать лучезапястный сустав разогнутым в направлении к локтевой кости. В такой ситуации сгибание локтевого сустава не является предметом спора.

Если в любом из локтевых или лучезапястных суставов, которые перекрываются мышцей, имеется недостаток нормальной суставной игры, одной лишь инактивации миофасциальных триггерных точек будет явно недостаточно, чтобы избавить пациента от миофасциальных болей. Это распространенное нарушение функции сустава легко выявляется и корригируется [56].

Рис. 34.5. Исследование на наличие триггерных точек, расположенных в мышцах— разгибателях запястья. Показан эффект локальной судорожной реакции, при которой кисть отклоняется от положения покоя (пунктирная пиния).

_{а — длинный лучевой разгибатель запястья, вызывающий лучевую девиацию кисти;}

_{б — короткий лучевой разгибатель запястья, вызывающий разгибание лучезапястного сустава;}

_{в — локтевой разгибатель запястья, вызывающий локтевую девиацию кисти.}

Рис. 34.6. Исследование области расположения триггерной точки в плечелучевой мышце. Мышцу удерживают глубоким пинцетным захватом над лучевой костью, на 2 см дистальнее передней локтевой складки.

Gerwin и соавт. [28] установили, что к наиболее достоверным критериям, используемым для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, относятся выявление уплотненного пучка мышечных волокон, очаговой болезненности при прикосновении, наличие отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли у пациента. Несмотря на то что в настоящее время нет единодушного согласия относительно достоверности ЛСР для всех мышц, ее диагностическая ценность для разгибателя среднего пальца кисти признается всеми исследователями. Мышцы, обсуждаемые в настоящей главе, являются поверхностными, и вызвать в них ЛСР достаточно трудно. Кроме того, если область болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки ощущается в виде узла в уплотненном пучке мышечных волокон, это также служит диагностическим признаком миофасциальной триггерной точки.

Разгибатели запястья (см. рис. 34.5)

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинном лучевом разгибателе запястья, обнаруживают в области предплечья почти на таком же расстоянии от локтевого сустава, как и триггерные точки плечелучевой мышцы, но в длинном разгибателе они располагаются ближе к локтевой кости. Расслабленное, находящееся на подушке предплечье обследуют при помощи глубокой пинцетной пальпации; кисть должна свешиваться за край стола, а локтевой сустав согнут под углом 30° (см. рис. 34.5, а). Локальная судорожная реакция, вызываемая из длинного лучевого разгибателя запястья, сопровождается резким, сильным отведением и незначительным разгибанием кисти на уровне лучезапястного сустава. Активные миофасциальные триггерные точки чаще обнаруживают в длинном, чем в коротком лучевом разгибателе запястья.

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в коротком лучевом разгибателе запястья, выявляются в мышечной массе по локтевой стороне плечелучевой мышцы, дистальнее ТТ, находящихся в длинном лучевом разгибателе запястья (см. рис. 34.5, б). Миофасциальные триггерные точки короткого лучевого разгибателя лежат на 5–6 см дистальнее локтевой складки. Мышцы можно обследовать при помощи поверхностной пальпации напротив лучевой кости; поперечными щипками вызывают локальную судорожную реакцию, проявляющуюся разгибанием кисти с легким отклонением последней в лучезапястном суставе в сторону лучевой кости (см. рис. 34.5,б). Несмотря на то что ЛСР в этих мышцах вызвать относительно просто, ее не рассматривают как ценный информативный диагностический признак наличия миофасциальных триггерных точек.

Локтевой разгибатель запястья хорошо выделяется над другими мышцами предплечья, когда пациент энергично разводит пальцы кисти. Болезненность в местонахождении миофасциальной триггерной точки выявляется поверхностной пальпацией в 7–8 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости или в 2–3 см от острого края локтевой кости в направлении тыльной поверхности предплечья (см. рис. 34.1, а). Локальная судорожная реакция, вызываемая при свободном свисании расслабленной кисти, обусловливает локтевую девиацию кисти (см. рис. 34.5, в).

Плечелучевая мышца (см. рис. 34.6)

Для пальпации миофасциальных триггерных точек плечелучевой мышцы пациента удобно усаживают в кресло, а больное предплечье помещают на мягкий подлокотник; локтевой сустав слегка согнут. Плечелучевую мышцу врач удерживает пинцетным захватом между большим пальцем и остальными пальцами кисти (см. рис. 34.6). При выполнении процедуры обкалывания очень полезно отличать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в самых глубоко лежащих волокнах плечелучевой мышцы (которые обычно не оказывают никакого влияния на подвижность в лучезапястном суставе), от тех ТТ, которые располагаются в мышечных волокнах подлежащего длинного лучевого разгибателя запястья, который всегда отклоняет кисть в сторону лучевой кости и разгибает ее в лучезапястном суставе; поверхностная чувствительная ветвь лучевого нерва проходит между этими двумя мышцами. Когда пациент пытается согнуть предплечье против сопротивления, особенно если локтевой сустав удерживается в положении сгибания под углом 90°, плечелучевая мышца заметно выделяется среди других мышц предплечья. Используя пинцетную пальпацию, нередко можно прощупать контуры мышцы и, окружив ее пальцами, отделить от подлежащих лучевых разгибателей (длинного и короткого). Миофасциальные триггерные точки обычно обнаруживаются только в глубокой части плечелучевой мышцы. При надавливании на активные миофасциальные триггерные точки возникает характерная отраженная боль, в частности, по тыльной поверхности кожной складки между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 34.2).

Короткий лучевой разгибатель запястья может сдавливать некоторые части лучевого нерва, при этом возможны два варианта (см. рис. 34.3, б и в).

1. Если фасциальный мостик между проксимальными прикреплениями мышцы образует утолщенный край, последний может вызывать ущемление глубокой ветви лучевого нерва (особенно сильно, если предплечье полностью пронировано) [69], когда нерв проходит под этим краем, чтобы пенетрировать мышцу — супинатор предплечья [27, 29, 38, 45].

2. Если, как иногда случается, чувствительные волокна ответвляются от двигательных волокон дистальнее фасциального мостика, чувствительная ветвь должна пенетрировать субстанцию короткого лучевого разгибателя запястья, чтобы вернуться к своему нормальному пути следования.

В первом случае (в отличие от второго) сдавление вряд ли является следствием напряжения, вызываемого миофасциальной триггерной точкой, расположенной в коротком лучевом разгиба теле запястья, а симптомы сдавления появляются во время форсированной пронации в ответ на прямое чрезмерное надавливание на глубоко залегающий лучевой нерв. В норме сдавление первого типа вызывает только двигательную слабость мышц, иннервируемых этим нервом. К этим мышцам относятся следующие мышцы-разгибатели: разгибатель указательного пальца, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, локтевой разгибатель запястья, разгибатели пальцев кисти и разгибатель мизинца, а также длинная мышца, отводящая большой палец кисти.

Во втором случае происходит сдавление только поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва, когда он пенетрирует брюшко короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3,в). При существовании такого анатомического варианта ущемление нерва уплотненным пучком мышечных волокон, ассоциированных с активными миофасциальными триггерными точками в коротком лучевом разгибателе запястья, может вызывать чувствительную нейропраксию с онемененем и покалыванием по тыльной поверхности кисти и большого пальца, но не сопровождаться двигательными нарушениями до тех пор, пока не присоединится сдавление первого типа. Это сдавление чувствительной ветви было подтверждено хирургически у 4 больных [45].

К симптомам сдавления/ущемления лучевого нерва приводят другие механизмы (см. гл. 36, разд. 10). При сдавлении глубокой ветви лучевого нерва, обусловленном активностью миофасциальной триггерной точки в мышце — супинаторе предплечья, когда нерв пенетрирует мышцу, пациенты предъявляют жалобы на отраженную боль, вызванную миофасциальной триггерной точкой, и двигательную слабость из-за компрессии нерва. Оба состояния устраняются путем обкалывания миофасциальных триггерных точек растворами новокаина [43]. Сдавление опухолью глубокой ветви лучевого нерва в этой области остается безболезненным, а двигательные симптомы устраняются после хирургической резекции опухоли [29].

В заключение можно сказать, что сдавление восходящей (эпикондилярной) ветви лучевого нерва между коротким лучевым разгибателем запястья и головкой лучевой кости, которое иногда считают причиной ноющей боли при теннисном локте [45], скорее вызывает онемение и нарушения чувствительности, чем ноющую боль и глубокую болезненность, являющиеся характерной чертой активных миофасциальных триггерных точек. У пациентов, наблюдаемых авторами настоящего «Руководства», эпикондилярная боль отражалась, как правило, из миофасциальных триггерных точек, расположенных в окружающих мышцах, и крайне редко имела неврологическое происхождение.

Локтевой синдром (cubital tunnel syndrome) считается вторым по частоте встречаемости типом невропатии от сдавления после запястного синдрома (carpal tunnel syndrome) [26]. Этот канал начинается дистальнее посткондилярной канавки, вокруг которой проходит локтевой нерв. Крышей канала является апоневротическая фиброзная арка (или плечелоктевая аркада), которая перекрывает обе головки локтевого сгибателя запястья. При повышенном напряжении этой мышцы (включая сгибание локтевого сустава) туннель сужается вследствие натяжения апоневротической арки этой мышцы [71]. Возможное нарушение этого сегмента локтевого нерва может быть выявлено при ЭМГ-диагностике благодаря стимуляции укороченного сегмента [41]. Обусловливаемое миофасциальной триггерной точкой напряжение в месте прикрепления мышцы вносит, по крайней мере иногда, определенный вклад в сдавление локтевого нерва в этой области, а этот источник напряжения легко устраним. Только комбинированное научное исследование электродиагностической идентификации триггерных точек и методов их лечения позволит определить, как часто напряжение, обусловленное миофасциальной триггерной точкой, соучаствует в развитии локтевого синдрома.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду латеральный эпикондилит (теннисный локоть), радикулопатию на уровне С₅—С₆ с триггерно-точечным поражением плечелучевой мышцы и радикулопатию на уровне С₇ или С₈ с триггерно-точечным поражением разгибателей запястья. Нередко при постановке диагноза затрудняются дифференцировать запястный синдром от отраженной боли из миофасциальных триггерных точек разгибателей запястья и плечевой мышцы. У пациента могут сосуществовать оба состояния, и симптомы будут персистировать до тех пор, пока не удастся четко выявить триггерно-точечный компонент. Решению проблемы должны помочь электродиагностическое тестирование и обследование больного на миофасциальные триггерные точки.

Дифференциальная диагностика латерального эпикондилита (теннисный локоть) с учетом миофасциальных триггерных точек подробно рассмотрена в гл. 36, разд. 11.

Нарушения функции суставов, сочетанные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в разгибателях запястья, включают подвывих в ладонную сторону костей запястья и иногда нарушение функции дистального лучелоктевого сустава.

Боль и болезненность при прикосновении, обусловленные миофасциальными триггерными точками и отражаемые по тыльной поверхности кисти и запястья, особенно в область основания большого пальца, могут быть ошибочно диагностированы как тепосиновит (болезнь Де Кервена) [70]. При обоих состояниях боль усиливается в результате перегрузки или растяжения поврежденных сухожилий и мышц. Пальпация лучевых разгибателей запястья и плечелучевой мышцы с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль, в значительной степени создает основу для постановки диагноза миофасциальных ТТ. Вместе с тем это не исключает дополнительного диагноза сопутствующего теносиновита до того, пока не будет успешно завершено лечение по поводу миофасциальных триггерных точек.

Боль и болезненность при прикосновении в лучезапястном суставе, возникающие из разгибателей запястья, могут быть ошибочно приняты за артрит [62].

С другой стороны, суставная боль при артрите может усиливаться отраженной миофасциальной триггерно-точечной болью, исходящей из этих мышц; причину триггерно-точечного компонента боли необходимо исключить. Остеоартрозные изменения на почве износа и разрывов тканей в суставах могут встречаться случайно и не служить причиной возникновения боли у пациента.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки часто возникают в лучевых разгибателях запястья и плечелучевой мышце; поражение любой из мышц сопровождается появлением ТТ в разгибателях пальцев и супинаторе предплечья.

Возникновение миофасциальных ТТ в локтевом разгибателе запястья сопровождается появлением хотя бы одной триггерной точки в соседних разгибателях пальцев кисти.

В плечелучевой мышце миофасциальные триггерные точки появляются, как правило, вторично по отношению к миофасциальным ТТ в супинаторе предплечья и длинном лучевом разгибателе запястья. Далее поражение триггерными точками может распространяться на длинные разгибатели пальцев кисти, особенно III и IV. В дистальном латеральном окончании медиальной головки трехглавой мышцы плеча, проксимальной по отношению к латеральному надмыщелку плечевой кости, также могут возникать сочетанные миофасциальные триггерные точки, которые будут отражать боль в латеральный надмыщелок плечевой кости.

Рис. 34.7. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в мышцах — разгибателях запястья. Более «лучевой» знак «X» маркирует центральную триггерную точку в коротком лучевом разгибателе запястья. «Локтевой» знак «X» показывает расположение триггерной точки в локтевом разгибателе запястья, в области его сухожильно-мышечного соединения.

Рис. 34.8. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) с целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в плечелучевой мышце.

Предплечье находится в положении пронации, локтевой сустав разогнут и опирается на подушку, чтобы избежать медиальной ротации в плечевом суставе. Параллельными полосами хладагент наносят на мышцу на уровне предплечья, обрабатывают также зоны распространения отраженной боли: в области латерального надмыщелка плечевой кости и по тыльной поверхности кисти и межпальцевой складке между I и II пальцами кисти. Для более подробного ознакомления см. текст.

Помимо охлаждения и растягивания, подробно описанных ниже, эффективны и другие способы мануального освобождения от проявлений миофасциальных триггерных точек, рассмотренные в гл. 3, разд. 12. Простым и эффективным способом воздействия на мышцы этой области является надавливание кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку. Способ может быть применен как для мышц, находящихся в спокойном состоянии (т. е. еще не растягиваемых), так и в комбинации с другими способами, например с постизометрической релаксацией и реципрокным торможением. Последние можно сочетать с охлаждением и растягиванием, начиная с предварительного охлаждения, которое осуществляют хладагентом или пакетом со льдом.

Охлаждение и растягивание мышц (см. рис. 34.7)

Разгибатели запястья. Во время процедуры растягивания длинного и короткого лучевых разгибателей запястья пациент должен находиться в положении лежа на спине или сидя в кресле, предплечье в локтевом суставе и кисть в лучезапястном суставе разогнуты, пронированы и полностью расслаблены (см. рис. 34.7). Хладагент наносят параллельными полосами от плеча до кисти, обрабатывая латеральный надмыщелок плечевой кости и дистальные зоны отраженной боли вплоть до лучезапястного сустава. Мышцы с сочетанными миофасциальными триггерными точками, например плечелучевая, разгибатели пальцев и супинатор предплечья, также должны включаться в процедуру охлаждения и растягивания.

Локтевой разгибатель запястья освобождают от напряжения путем сгибания лучезапястного сустава и смещения кисти в положение лучевой девиации, но без разгибания локтевого сустава. Полосы хладагента направляют дистально, обрабатывая пораженную мышцу от латерального надмыщелка плечевой кости до шиловидного отростка локтевой кости, включая зону отраженной боли на уровне лучезапястного сустава, при этом не забывая о том, что вся верхняя конечность должна быть полностью расслаблена.

Для удлинения названных мышц можно применить также постизометрическую релаксацию и реципрокное торможение. Врач оказывает противодействие осторожному сокращению пораженного разгибателя запястья (в качестве противодействия может выступать сила тяжести) на фоне глубокого размеренного дыхания пациента; затем, когда пациент медленно выдыхает и полностью расслабляется, кисть опускается в положение сгибания в лучезапястном суставе. Далее пациент активно сгибает кисть и отклоняет ее в сторону для дальнейшего расслабления мышцы, находящейся в процессе растягивания.

По окончании процедуры растягивания мышцы следует согреть (влажное тепло), а затем пациента просят медленно подвигать кистью и выполнить три цикла движений с полным объемом подвижности в суставах предплечья и кисти.

Плечелучевая мышца. Для выполнения процедуры охлаждения и растягивания плечелучевой мышцы больного удобно усаживают в кресле, просят расслабиться и разогнуть предплечье в локтевом суставе, который должен покоиться на подлокотнике или подушке. Врач захватывает пальцы кисти пораженной руки (но не собственно кисть) так, чтобы зона отраженной боли была бы открыта для обработки хладагентом. Чтобы освободить плечелучевую мышцу,

прежде всего необходимо осуществить полное разгибание предплечья в локтевом суставе. Однако пронация предплечья в сравнении с нейтральным его положением обеспечивает дополнительное растягивание мышцы благодаря растяжению проксимальных и дистальных частей в области прикрепления плечелучевой мышцы. Хладагент наносят параллельными полосами так, как это показано на рис. 34.8. После обработки области миофасциальной триггерной точки охлаждение продолжают в проксимально-дистальном направлении, захватывая латеральный надмыщелок плечевой кости, предплечье, тыльную поверхность кисти и межпальцевую складку между I и II пальцами кисти.

Во время растягивания мышцы можно осуществить надавливание на миофасциальную триггерную точку.

Рис. 34.9. Обкалывание двух центральных триггерных точек.

_{а-в длинном лучевом разгибателе запястья. Плечелучевую мышцу смещают в лучевую сторону указательным пальцем;}

_{б-в локтевом разгибателе запястья.}

Рис. 34.10. Обкалывание центральной триггерной точки, расположенной в правой плечелучевой мышце. Кончик иглы обязательно должен достигать самых глубоко лежащих мышечных волокон, чтобы проколоть триггерную точку. Обратите внимание на то, что указательный палец врача в данной ситуации располагается на лучевой стороне плечелучевой мышцы, а не на локтевой стороне, как на рис. 34.9, а.

Разгибатели запястья (см. рис. 34.9)

Для выполнения обкалывания разгибателей запястья больного укладывают на спину, рука должна покоиться на подушке или на другой опоре. Так как все три разгибателя запястья расположены поверхностно, присутствие миофасциальных триггерных точек можно выявить пальпацией. Врач фиксирует миофасциальную триггерную точку длинного лучевого разгибателя запястья между указательным и средним пальцами кисти и осуществляют обкалывание так, как это показано на рис. 34.9, а, основываясь на предположении, что зона концевой пластинки локализуется почти в середине брюшка (см. табл. 34.1). Миофасциальная триггерная точка короткого лучевого разгибателя запястья может располагаться в 3–4 см дистальнее, чем миофасциальная триггерная точка длинного лучевого разгибателя запястья, а ее зона концевой пластинки, как полагают, располагается почти продольно, по всей длине брюшка мышцы (см. табл. 34.1).

Для обкалывания миофасциальной триггерной точки локтевого разгибателя запястья руку больного помещают так, чтобы латеральный надмыщелок плечевой кости находился вверху (см. рис. 34.9, б). Врач находит миофасциальную триггерную точку, один палец помешает между твердым краем локтевой кости и узлом, находящимся в мышце, другие пальцы этой же кисти он помешает с другой стороны узла, стабилизируя его для последующего обкалывания.

При прокалывании иглой любой миофасциальной триггерной точки в перечисленных выше мышцах предплечья и кисти возникают видимая локальная судорожная реакция и характерная отраженная боль. После обкалывания выполняют охлаждение и растягивание так, как это было описано выше, после чего согревают мышцы влажным теплом и просят больного медленно выполнить активные движения в полном объеме подвижности в суставах, не менее трех циклов.

Cyriax [21] описал такой же способ обкалывания растворами новокаина лучевого разгибателя запястья. Rachlin [60] продемонстрировал положение для обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки короткого лучевого разгибателя запястья. Он также указал локализацию для обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в коротком лучевом разгибателе запястья, и место для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в области прикрепления длинного лучевого разгибателя запястья и локтевого разгибателя запястья.

Клинический опыт показал [35], что обкалывание местноанестезирующим препаратом (лидокаин без добавления стероидных гормонов) миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления дистального сухожилия длинного лучевого разгибателя запястья позволяет не только избавить пациента от симптомов латерального эпикондилита (теннисный локоть), но и инактивировать центральную миофасциальную триггерную точку в той мышце, которая была ответственна за проявление энтезопатии. Очевидно, что это является важным механизмом невральной обратной связи миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы и центральной миофасциальной триггерной точки, существование которой поддерживалось первой в течение длительного периода. Необходимо хорошо спланированное перспективное научное исследование, позволяющее оценить такое наблюдение и раскрыть природу петли обратной связи, которая вмешивается в патологический процесс. Симптомы эпикондилита представляют собой достаточно распространенную жалобу больных, природа же этого состояния до сих пор изучена плохо.

Плечелучевая мышца (см. рис. 34.10)

Обкалывание миофасциальных ТТ плечелучевой мышцы осуществляют, когда пациент находится в положении лежа на спине, предплечье слегка согнуто в локтевом суставе и пронировано. Миофасциальную триггерную точку удерживают пинцетным захватом между I и II пальцами кисти врача так, как это показано на рис. 34.6, но мышцу можно фиксировать и с помощью поверхностной пальпации (см. рис. 34.10). Зона концевых пластинок (где и возникают миофасциальные триггерные точки), по-видимому, располагается почти поперечно в середине брюшка мышцы (см. табл. 34.1).

Если во время глубокого обкалывания проксимальной части предплечья отраженная боль распространяется на основание большого пальца кисти, это означает, что миофасциальные триггерные точки могут находиться либо в плечелучевой мышце, либо в подлежащей мышце — супинаторе предплечья. Пациента необходимо заранее предупредить о том, что во время выполнения процедуры обкалывания возможна временная блокада чувствительной ветви лучевого нерва обезболивающими препаратами.

Rachlin [60] показал способ обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в плечелучевой мышце.

Рис. 34.11. Устройство и использование шины для лучезапястного сустава, выполненное из кожи или синтетического материала. Шина поддерживает костные структуры возвышения большого пальца и возвышения мизинца, чтобы ограничить сгибание кисти в лучезапястном суставе. Она препятствует растяжению (а в некоторых случаях и локтевой девиации кисти) мышц — разгибателей запястья во время форсированных движений, включающих прочный захват, пронацию и супинацию, путем ограничения сгибания кисти в лучезапястном суставе. Однако шина не ограничивает разгибание.

_{а — устройство шины. Внешняя часть сделана из эластичной кожи, внутренняя — из прочного материала;}

_{б — шина, закрепленная ремешками (вид со стороны ладонной поверхности). Пунктирными линиями изображены два кружка, показывающих гороховидную кость и основание I пястной кости, которые обязательно должны быть прикрыты шиной, чтобы препятствовать сгибанию кисти;}

_{в — ограниченное сгибание и разгибание лучезапястного сустава, защищенного шиной.}

Разгибатели запястья

Пациентам с активными миофасциальными триггерными точками в лучевых разгибателях запястья следует избегать форсированной физической нагрузки на кисть, особенно в положении сгибания или локтевой девиации. Определенные виды физической работы должны быть адаптированы к состоянию пациента. Так, выливать жидкость из какой-либо емкости нужно, поворачивая руку в плечевом суставе, а не в лучезапястном. При игре в теннис головка теннисной ракетки должна приподниматься вверх под некоторым углом. В случае необходимости приветствовать кого-либо в течение продолжительного периода времени кисть руки обязательно должна быть обращена ладонью вверх, желательно также время от времени давать руке отдых, делая приветственные жесты и рукопожатия другой рукой. Если работа требует мощных скручивающих предплечье и кисть движений, то во время лечения специальный ортез (приспособление для фиксации лучезапястного сустава) поможет предотвратить сгибание кисти (см. рис. 34.11) и защитить разгибатели кисти от возникающей перегрузки.

Пациент может просто выполнять растягивание этих мышц в домашних условиях, сидя в кресле, положив больное предплечье на подлокотник и свесив кисть за его край. Кроме того, больного следует обучить методам постизометрической релаксации и освобождению при помощи способа надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку.

Плечелучевая мышца

Пациенту следует рекомендовать избегать любого рода физической активности, которая могла бы усиливать проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечелучевой мышце, например копать землю лопатой, часто и подолгу встряхивать кистями рук или играть в теннис, если ракетка очень тяжелая. Когда без выполнения тех или иных действий не обойтись, пациент должен удерживать лучезапястный сустав в положении тыльного сгибания (разгибания) с лучевой девиацией, что достигается при помощи ортеза или лонгеты. Это особенно важно при игре в теннис (см. рис. 36.6).

Туго наложенная на лучезапястный сустав повязка, как показано на рис. 34.11, заставляет пациента поворачивать кисть в сторону плечевого сустава или в сторону туловища, ограничивая подвижность в самом лучезапястном суставе.

Больного необходимо обучить самостоятельно растягивать плечелучевую мышцу при помощи специальных физических упражнений. Локоть пораженной руки желательно размещать на подлокотнике кресла так, как это показано на рис. 34.8. Рука должна быть повернута в плечевом суставе так, чтобы поверхность, находящаяся кпереди от локтевого сустава, была обращена вверх. Кистью другой руки пациент оказывает помощь, чтобы пронировать предплечье на пораженной стороне, пассивно растягивая больную мышцу (см. рис. 34.8).

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:385 (Fig. 6.39).}

_{2. Ibid. pp. 400, 414 (Figs. 6.59, 6.83).}

_{3. Ibid. p. 412 (Fig. 6.79).}

_{4. Ibid. p. 428 (Fig. 6.103).}

_{5. Ibid. p. 430 (Fig. 6.107).}

_{6. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 421–425).}

_{7. Ibid. (pp. 421, 423).}

_{8. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 263, 264, 280, 284).}

_{9. Ibid. (p. 290).}

_{10. Basmajian JV, Latif A Integrated actions and functions of the chief flexors of the elbow. J Bone Joint Surg 39A:1106–1118, 1957.}

_{11. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198–209, 1958.}

_{12. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 947–958).}

_{13. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, III. 1967.}

_{14. Clemente CD: Cray's Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 535–538, 1205–1206, 1219–1221).}

_{15. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 61, 74, 75).}

_{16. Ibid. (Fig. 77).}

_{17. Ibid. (Fig. 114).}

_{18. Ibid. (Fig. 80).}

_{19. Ibid. (Fig. 66).}

_{20. Ibid. (Figs. 67, 68).}

_{21. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 5, Vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1969 (pp. 315, 316).}

_{22. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan, J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 99, 100, 114–116).}

_{23. Ellis H, Logan B, Dixon A Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 81–85).}

_{24. Ibid. (Sects. 84–85).}

_{25. Ibid. (Sects. 81–85).}

_{26. Folberg CR, Weiss AP, Akelman E: Cubital tunnel syndrome. Part I: presentation and diagnosis. Orthop Rev 23(2):136–144, 1994.}

_{27. Fraim CJ: Unusual cause of nerve entrapment. JAMA 242:2557–2558, 1979.}

_{28. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{29. Goldman S, Honet JC, Sobel R, et al.: Posterior interosseous nerve palsy in the absence of trauma. Arch Neurol 21:435–441, 1969 (p. 440).}

_{30. Good MG: Acroparaesthesia — idiopathic myalgia of elbow. Edinburgh Med J 56:366–368, 1949.}

_{31. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L, Svensson P, et al.: Experimental muscle pain: a quantitative study of local and referred pain in humans following injection of hypertonic saline. J Musculoske Pain 5(1):49–69, 1997.}

_{32. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1:302–321,1938 (Fig. 8, Case 8).}

_{33. Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia simulating visceral and other diseases. Lancet 2:326–328, 1940 (Fig. 6, Case 7).}

_{34. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{35. HongCZ, Personal Communication, 1997.}

_{36. Hong CZ, Chen YN, Twehous D, et al.: Pressure threshold for referred pain by compression on the trigger point and adjacent areas. J Musculoske Pain 4(3):61–79, 1996.}

_{37. Ivanichev GA: [Painful Muscle Hypertonus]. In Russian. Kazan University Press, Kazan, 1990.}

_{38. Jackson FE, Fleming PM, Cook RC, et a!.: Entrapment of deep branch of radial nerve by fibrous attachment of extensor carpi radialis brevis: case report with operative decompression and cure. US Navy Med 58:10–11, 1971.}

_{39. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 139–141).}

_{40. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving, I–III. Ergonomics 18:375–388, 1975 (pp. 383–387).}

_{41. Kanakamedala RV, Simons DG, Porter RW, et al: Ulnar nerve entrapment at the elbow localized by short segment stimulation. Arch Phys Med Rehabil 69:959–963, 1988.}

_{42. Kelly M: Pain in the forearm and hand due to muscular lesions. Med J Aust 2:185–188, 1944 (Figs. 1 and 3, Cases 1 and 5).}

_{43. Kelly M: Interstitial neuritis and the neural theory of fibrositis. Annals Rheum Dis 7:89–96, 1948.}

_{44. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 260, 261, 266).}

_{45. Kopell HP, Thompson WA: Peripheral Entrapment Neuropathies. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1963 (Fig. 54, pp. 138–139).}

_{46. Kosugi K, Shibata S, Yamashita H: Anatomical study on the variation of extensor muscles of human forearm. 6. M. extensor carpi radialis longus. Jikeikai Med J 34:51—60, 1987.}

_{47. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Miinchen. 1931 (Fig. 38, p. 116).}

_{48. Lieber RL, Fazeli BM, Botte MJ: Architecture of selected wrist flexor and extensor muscles. J Hand Surg 15A:244–250, 1990.}

_{49. Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 17A(5):787–798, 1992.}

_{50. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2 J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 215).}

_{51. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Physiol Scand 24(Suppl 84):66, 1951 (pp. 66, 67, 80, 131).}

_{52. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980 (pp. 202, 203).}

_{53. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 133).}

_{54. Ibid. (pp. 135, 147).}

_{55. Ibid. (p. 134).}

_{56. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{57. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 78, 79).}

_{58. Ibid. (Figs. 81, 82).}

_{59. Ibid. (Fig. 90).}

_{60. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 348).}

_{61. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 3. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 204, 206, 218)}

_{62. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Table I).}

_{63. Segal RL, Wolf SL, DeCamp MJ, et al: Anatomical partitioning of three multiarticular human muscles. Acta Anat 142:261–266, 1991.}

_{64. Simons DG, Travell J: Unpublished data, 1978.}

_{65. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 325).}

_{66. Ibid. (p. 326).}

_{67. Ibid. (p. 330).}

_{68. Ibid. (p. 332).}

_{69. Spinner M: Injuries to the major branches of peripheral nerves of the forearm. Ed. 2. W. В Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 94).}

_{70. Strandness DE Jr.: Pain in the extremities. Chapter 10. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edited by Wintrobe MM, et at., Ed. 7, McGraw-Hill Book Co., New York, 1974 (p. 44).}

_{71. Sunderland S: Nerves and Nerve Injuries. Ed. 2. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1978.}

_{72. Travell J: Pain mechanism in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the 2nd Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York. 1952 (pp. 98, 99, Fig. 33A).}

_{73. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (P. 428).}

_{74. Vecchiet L, Galletti R, Giamberardino MA, et al: Modifications of cutaneous, subcutaneous, and muscular sensory and pain thresholds after the induction of an experimental algogenic focus in the skeletal muscle. Clin J Pain 4:55–59, 1988.}

Глава 35 Мышцы — разгибатели пальцев: разгибатель пальцев кисти и разгибатель указательного пальца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из разгибателя пальцев кисти, проецируется внизу предплечья, распространяется на тыльную поверхность кисти и пальцев, функция которых обеспечивается пораженными волокнами мышцы. Боль из разгибателя указательного пальца кисти наиболее интенсивно ощущается на тыльной поверхности лучезапястного сустава. Иногда болезненность при прикосновении, ощущаемая в области латерального надмыщелка плечевой кости, возникает из миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях безымянного пальца и мизинца (IV и V пальцы кисти соответственно). Вместе с тем разгибатель большого пальца кисти редко поражается миофасциальными триггерными точками. Анатомия: сухожильное продолжение мышц и их присоединение к внутренним мышцам кисти обеспечивают подвижность пальцев. Переплетающиеся между собой фиброзные пучки сухожилий разгибателей пальцев ограничивают специфичность, с которой мышцы-разгибатели пальцев контролируют индивидуальную подвижность каждого пальца. Такие индивидуальные движения пальцев зависят от контроля работы червеобразных, межкостных и отдельных мышц — сгибателей пальцев. Функция разгибателей пальцев состоит в разгибании пальцев и кисти на уровне лучезапястного сустава, кроме того, они обеспечивают совместную (синергичную) функцию захвата каждым пальцем в отдельности или всеми вместе. Симптомы могут включать по отдельности или в комбинации боль, слабость, тугоподвижность и болезненность при прикосновении в проксимальных межфаланговых суставах. Симптомы появляются в пальцах, которые связаны с пораженной частью мышц — разгибателей пальцев. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, как правило, являются следствием чрезмерной физической активности во время захвата предметов и их удержания пальцами кисти или из-за повторяющихся сильных однообразных движений пальцев. Обследование больного позволяет выявить повышенное напряжение мышц, мышечную слабость, а также боль при попытке схватить что-либо пальцами кистей. Исследование миофасциальных триггерных точек направлено на выявление глубокой нежной болезненности при прикосновении и центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных дистально от латерального надмыщелка плечевой кости и в волокнистой средней части мышечной массы каждого разгибателя пальцев кисти. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что причиной возникновения, например, симптомов теннисного локтя могут служить миофасциальные ТТ; нельзя забывать и о возможности существования ключевых миофасциальных триггерных точек в других мышцах, в том числе функционально родственных, таких как супинатор предплечья, плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья. Освобождение от миофасциальных триггерных точек наиболее эффективно, если мышцы-разгибатели пальцев и запястья рассматривают как единую группу. Лучезапястный сустав и пальцы обязательно должны быть полностью согнуты, когда хладагент наносят в проксимальнодистальном направлении. При обкалывании миофасциальных триггерных точек мышц — разгибателей запястья и пальцев целесообразно использовать инъекционную иглу, которой можно «достать» до миофасциальной ТТ, расположенной даже в супинаторе предплечья. Корригирующие действия просты: избегать чрезмерного переутомления и растяжения мышц и выполнять соответствующие физические упражнения, позволяющие достичь полного объема подвижности в суставах пальцах и сохранить функцию кисти в течение длительного периода времени.

Рис. 35.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и локализация триггерных точек (X) в трех мышцах — разгибателях пальцев (розовый цвет).

_{а — разгибатель среднего пальца; б — разгибатель безымянного пальца; в — разгибатель указательного пальца (вид с тыльной стороны).}

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинных разгибателях пальцев кисти, проецируют отраженную боль вниз по тыльной поверхности предплечья и по задней поверхности кисти, захватывая тыльную поверхность пальцев, при этом последняя фаланга и ногтевое ложе остаются безболезненными. Длинные сгибатели пальцев отражают боль в кончики пальцев. Подтверждая наши наблюдения, Gutstein [20] сообщил о том, что из болезненных участков в разгибателях предплечья, расположенных дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости, боль отражается с тыльной стороны предплечья в средний и безымянный пальцы кисти (III и IV соответственно).

Разгибатель пальцев кисти (см. рис. 35.1, а, б)

Поражение разгибателя среднего пальца кисти встречается часто [20]. Боль, наиболее интенсивная в кисти, распространяется по линии, проходящей по тыльной поверхности предплечья, запястья и кисти, захватывая пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы среднего (III) пальца кисти и иногда ладонную поверхность лучезапястного сустава (см. рис. 35.1,а). Пациенты предъявляют жалобы на боль в кисти и пальцах, тугоподвижность и болезненность в суставах пальцев [27, 51, 54]. Такое распространение отраженной боли д-р Travell наблюдала у 38 пациентов [51].

Разгибатель безымянного (IV) пальца кисти отражает боль в IV палец кисти [54]. Однако в отличие от разгибателя среднего (III) пальца миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях безымянного пальца и мизинца, вероятно, также проецируют боль и болезненность при прикосновении проксимально, в область латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1,б). Когда у пациента спрашивают, где он ощущает более сильную боль, в кончике пальца или в его нижней части, больной не в состоянии ответить на этот вопрос, он просто потрет тыльную поверхность пальцев.

Другие авторы сообщали, что разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum manus) может отражать боль в локтевой сустав или латеральный надмыщелок плечевой кости [19, 26], в предплечье [19, 26, 27] и в кисть [26]. Боль в области латерального надмыщелка, характерная для синдрома теннисного локтя, ассоциировалась с проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев кисти [28, 29, 55].

Kellgren [25] вводил 0,2 мл 6 % раствора хлорида натрия в брюшко здоровой мышцы-разгибателя пальцев кисти. Боль распространялась по тыльной стороне предплечья и была более сильной по тыльной поверхности кисти. Помимо этого, появлялась болезненность при глубоком надавливании или постукивании кончиком пальца, чувствительность кожи в этой болезненной области не повышалась.

Разгибатель указательного пальца (см. рис. 35.1, в)

Центральные миофасциальные триггерные точки выявляются в средней части мышечного брюшка разгибателя указательного пальца (extensor indicis). Они отражают боль в лучевую сторону тыльной поверхности лучезапястного сустава и кисти, но не пальцев (см. рис. 35.1, в).

Рис. 35.2. Точки прикрепления разгибателей пальцев кисти и тыльные мышцы предплечья (правая рука).

_{а — разгибатель пальцев кисти (красный цвет), показаны косые пучки, переплетающиеся с дистальными сухожилиями, и соединение сухожилия разгибателя указательного пальца с сухожилием разгибателя пальцев;}

_{б — разгибатель указательного пальца (красный цвет), который проходит под сухожилиями разгибателя пальцев.}

Разгибатель пальцев кисти (см. рис. 35.2, а)

Проксимально мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, межмышечной перегородки и фасции предплечья (см. рис. 35.2,а). Разгибатель пальцев кисти располагается по тыльной поверхности предплечья между коротким лучевым разгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья. Эти три мышцы формируют общее сухожилие в области латерального надмыщелка плечевой кости. Сухожилия разгибателя пальцев кисти проходят под удерживателем разгибателей (extensor retinaculum) через отдельный футляр вместе с разгибателем указательного пальца [7].

Сухожилия разгибателя пальцев кисти соединяются на тыльной поверхности кисти косо ориентированными фиброзными пучками, ограничивающими непроизвольную подвижность пальцев (см. рис. 35.2,а). Сухожильные листки, прикрепляющиеся к указательному пальцу и мизинцу, обычно соединяются более мощными сухожилиями из отдельных пучков разгибателя указательного пальца и разгибателя мизинца соответственно. Многие волокна разгибателя пальцев кисти соучаствуют в разгибании среднего пальца, прямо или косвенно, благодаря косо ориентированным пучкам [7].

Дистально каждый сухожильный листок разгибателя пальцев кисти соединяется фиброзными волоконцами с боковой связкой своего пястно-фалангового сустава, когда сухожилие перекрещивает сустав. Сухожилие расщепляется на отдельные апоневротические ответвления (так называемые экстенсорные капюшоны), чтобы накрывать тыльную поверхность проксимальной фаланги каждого пальца. Отсюда они соединяются сухожилиями червеобразных и межкостных мышц [37]. Этот апоневроз затем разделяется на промежуточный и два боковых листка; средний прикрепляется к основанию III фаланги, а боковые листки продолжаются, чтобы соединиться и прикрепиться к тыльной поверхности дистальной фаланги каждого пальца [7].

Разгибатель мизинца (см. рис. 35.2, а)

Разгибатель мизинца (extensor digiti minimi) отдельно в данной главе не рассматривается, потому что его мышечное брюшко в норме соединено с соседней мышцей — общим разгибателем пальцев кисти [7]. Дистально разгибатель мизинца соединяется с сухожилиями разгибателя пальцев кисти и ответвлениями разгибателей пальцев на тыльной поверхности проксимальной фаланги мизинца.

Разгибатель указательного пальца (см. рис. 35.2, б)

Проксимально эта мышца начинается от тыльной и наружной поверхности диафиза локтевой кости и межкостной мембраны. Сухожилие проходит под удерживателем разгибателей в одном футляре с сухожилиями разгибателя пальцев кисти. Дистально, на уровне головки II пястной кости, она прикрепляется к локтевой стороне листка разгибателя пальцев кисти, следуя к указательному пальцу, и прикрепляется внутри разветвления сухожилия разгибателя.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Общий разгибатель пальцев показан с дорсальной поверхности [1, 7, 8, 49], со стороны лучевой кости [2, 9, 47] и так, чтобы можно было видеть иннервацию и кровоснабжение мышцы [12]. Более подробно показаны сухожильные части мышц [3, 7, 10, 13, 30, 37, 48] и прикрепления мышцы к каждому пальцу [4, 11]. Разгибатель указательного пальца изображен в глубоком слое тыльных мышц предплечья (14,38,50].

Мышечные волокна типа 1 и типа 2 в разгибателе пальцев кисти и длинном разгибателе большого пальца кисти распределены так же [24], как и практически во всех скелетных мышцах. Доля волокон типа I колебалась между 46 и 55 %, причем в мышцах на доминантной стороне процент волокон типа 1, медленно включающихся мышечных волокон, был ниже по сравнению с недоминантной стороной.

_{АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ}

_{Короткий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum brevit manus) является относительно редко встречающимся анатомическим образованием; эту мышцу обнаружили в 38 случаях (1,1 %) из 3304 исследованных кистей человека. Если этот вариант имеет место, он свидетельствует об очень тяжелой симптоматике (в 50 % из 38 случаев) [17]. С клинической точки зрения он крайне важен, поскольку при чрезмерной нагрузке или перенапряжении мышц становится болезненным [31], являясь основанием к постановке неправильного диагноза кисты-ганглия или даже опухоли, по поводу чего предпринимались неоправданные и ненужные хирургические вмешательства [31]. Эта мышца (короткий разгибатель пальцев кисти) начинается в области дистального конца лучевой кости или от тыльной капсулы лучезапястного сустава, где прикрепляется к тыльному апоневрозу указательного пальца [46]. Эта мышца часто появляется как вариант развития extensor indicis proprius, поскольку, если существует короткий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum brevis manus), extensor indicis proprius, как правило, отсутствует [17]. Аномальное развитие короткого разгибателя пальцев кисти лучше всего демонстрируется клинически, когда лучезапястный сустав сгибается под углом 30° при полном разгибании пальцев кисти [40]. Эта мышца появляется как выступающая масса на тыльной поверхности кисти, в области основания I и II пястных костей, за исключением редких случаев, когда он располагается глубже разгибателя пальцев кисти. Диагноз неизвестной мышечной массы можно поставить, подозревая нарушение развития мышцы, при помощи пальпации, обращая особое внимание на повышенное напряжение в ответ на разгибание пальцев, что подтверждается ЭМГ-исследованием. Эта аномальная мышца иннервируется тыльным межкостным нервом предплечья (n.interosseus dorsalis). Полагают, что симптомы обусловливаются наличием местного синовита, вызываемого сжатием гипертрофированного брюшка мышцы дистальным краем удерживателя разгибателей запястья. После хирургического рассечения этого удерживателя симптомы этого необычного заболевания исчезают [46]. О наличии миофасциальных триггерных точек в коротком разгибателе пальцев кисти не сообщалось до сих пор, однако если они есть, то могут вносить определенный вклад в возникновение боли в дистальном конце предплечья и по тыльной поверхности кисти.}

_{Аномальный глубокий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum profundus) вызывает боль и отек над тыльной поверхностью II и III пястных костей кисти левой руки у гитариста. Вместо мышечного брюшка, определяющего границы проксимальной части удерживателя разгибателей запястья, он проходит под ним и продолжается дистально на расстояние до 4 см. Такую мышцу хирургически иссекли под местным обезболиванием для проведения биопсийного исследования с диагностической целью. После операции пациент полностью перестал жаловаться на боль в кисти [42].}

Разгибатель пальцев кисти и разгибатель указательного пальца иннервируются глубокой ветвью лучевого нерва и задним стволом плечевого сплетения, который формируется из всех трех задних разветвлений и всех трех стволов плечевого сплетения. Обе мышцы иннервируются через спинномозговые нервы, берущие начало на уровне С₆, С₇ и С₈.

Разгибатель пальцев кисти разгибает все фаланги пальцев (от II до V пальца кисти) [5, 7, 30], особенно проксимальные фаланги [15], и соучаствует в разгибании запястья [5, 7]. Кроме того, он соучаствует в отведении указательного, безымянного пальцев и мизинца в сторону от средней линии каждого пальца, что придает кисти веерообразный вид [7, 30]. Все внутренние мышцы кисти вовлекаются в мощный захват, пропорционально силе захвата [5, 35]. Разгибатель пальцев кисти работает в единстве с червеобразными и межкостными мышцами, разгибая средние и дистальные фаланги пальцев кисти (от II до V пальцев). Когда проксимальные фаланги удерживаются в положении сгибания, эта мышца разгибает более дистально расположенные фаланги пальцев, но если проксимальные фаланги и кисть находятся в положении разгибания, его сокращение оказывает меньший дополнительный эффект на две последние фаланги [30, 42]. Эти разгибатели пальцев кисти обеспечивают главную синергичную функцию, позволяющую выполнять селективный контроль над положением пальцев кисти.

Разгибатель указательного пальца, помимо того, что он действует на указательный палец так же, как и разгибатель пальцев кисти [45], может помогать в приведении указательного пальца к среднему пальцу кисти [15, 30] благодаря перегибу его сухожилия поперек тыла кисти.

_{ЭМГ-мониторирование разгибателей запястья и пальцев при помощи поверхностных электродов был выполнен у спортсменов, занимающихся 13 винами спорта, включая теннис, гольф, бейсбол, броски и метание над головой и прыжки на высоту 30 см от пола. Все записи показали одинаковую активность двигательной единицы на обеих руках. Причем наивысшая активность этой двигательной единицы была выявлена на доминантной руке, т. е. правом предплечье у «правши» во время взмаха правой руки при игре в гольф [6].}

Сочетанное агонистически-антагонистическое совместное функционирование мышц сгибателей и разгибателей запястья и пальцев необходимо, чтобы обеспечить работу пальцев при выполнении мощного пальцевого захвата кистью. Для мощного сгибания дистальных фаланг требуется также активность разгибателей пальцев. С другой стороны, для того чтобы разгибатель пальцев мог разогнуть межфаланговые суставы, ему должны содействовать червеобразные и межкостные мышцы.

Разгибатели безымянного пальца и мизинца образуют функциональную единицу с супинатором предплечья, чтобы осуществить скручивающее движение кистью и пальцами, например, при повороте дверной ручки или закручивании крышки банки. Поэтому неудивительно, что три эти мышцы, как правило, вместе поражаются миофасциальными триггерными точками.

Жалобы пациентов, страдающих миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах, разгибающих пальцы, подробно описаны в разд. 1 данной главы. Ее могут принимать за боль при теннисном локте или артрите суставов пальцев [28, 29, 55]. В начале XX столетия, когда женщины носили длинные юбки, они страдали от болей в локтевом суставе, поскольку были вынуждены постоянно поддерживать подол платья или юбки, и боль, возникавшую в локтевых суставах, называли эпикон-дилалгией или брахиалгией [34].

Физическая активность у женщин изменилась, но проблема осталась. Эта боль может будить людей по ночам [27]. Если при крепком рукопожатии или встряхивании руки возникает боль в «локте», следует подозревать наличие миофасциальных триггерных точек в разгибателях указательного пальца и мизинца.

Если поражается только разгибатель III пальца кисти, пациент будет предъявлять жалобы на выраженную слабость захвата, но не на боль [53]. Разгибатели пальцев кисти играют главную роль в обеспечении мощного захвата, поэтому, если захват ослаблен, виновником этого могут быть миофасциальные триггерные точки, сдерживающие сокращение мышц [53]. Мышцы могут «научиться» [53], приспособиться к функциональному нарушению суставов пальцев кисти, но также могут «переобучаться» и восстанавливать нормальное функционирование [21].

Симптомы нарушенного сгибания пальцев могут возникать из-за существования миофасциальных триггерных точек в разгибателях пальцев кисти. Пациенты могут предъявлять жалобы на тугоподвижность и болезненность при прикосновении в проксимальных межфаланговых суставах. Тугоподвижность и болезненные судороги в пальцах кисти не позволяли одной пациентке доить коров до тех пор, пока не были выявлены и инактивированы все миофасциальные триггерные точки в разгибателе пальцев кисти [27]. Одна пациентка д-ра Travell была не в состоянии печатать на машинке, потому что безымянный палец и мизинец не могли «работать по отдельности», пока не было выполнено обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышечных волокнах разгибателей пальцев.

Больные с миофасциальными триггерными точками в разгибателях большого пальца кисти жаловались на затруднение при выполнении тонких движений кистью и пальцами. К числу таких пациентов чаше всего относились стоматологи, канцелярские служащие и машинистки.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях пальцев кисти, обычно возникают в результате чрезмерных и часто повторяющихся движений пальцев, например, у музыкантов (особенно у пианистов), столяров или плотников, механиков, растягивающих резиновые жгуты. Местная инфекция (панариций) безымянного пальца у швеи вызывала тугоподвижность и болезненность пальца, которые спустя несколько месяцев были устранены путем обкалывания миофасциальной триггерной точки, появившейся в мышечных волокнах, разгибателях этого пальца. Авторы главы наблюдали активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев, вследствие перелома костей предплечья, это сообщение было опубликовано Kelly [27].

Если прикрепление сухожилия разгибателя теряет точку фиксации над пястно-фаланговым суставом, то, как говорится, сухожилие может «соскочить со своих проводов». Это является серьезным источником растяжения мышцы вследствие возникающей локтевой девиации пальца, а его смещение необходимо хирургически реконструировать для восстановления функции [16].

Рис. 35.3. Положительный тест на сгибание пальцев, показывающий вовлечение в процесс только разгибателя среднего пальца кисти. Пациент может, активно сжав пальцы, коснуться кончиками других пальцев подушечек ладони, в то время как пястно-фаланговые суставы удерживаются в разогнутом положении, а не в положении сгибания.

Поскольку разгибатели пальцев кисти перекрещивают лучезапястный сустав и все суставы пальцев, врачу следует пассивно согнуть все суставы пальцев, чтобы определить величину объема подвижности и сопротивления со стороны миофасциальных триггерных точек. Лучше всего и в первую очередь полностью согнуть пальцы киста, потом очень нежно и медленно согнуть лучезапястный сустав и, наконец, установить предплечье больного в положение локтевого склонения, чтобы определить наличие повышенного напряжения мышцы из-за существования в ней уплотненных пучков мышечных волокон.

Ограничение активного объема подвижности можно оценивать при помощи теста на сгибание пальца, когда пациент сгибает исследуемый палец в межфаланговых суставах так, чтобы кончик его коснулся подушечки ладони во время разгибания в пястно-фаланговых суставах (см. рис. 35.3). Повышенное напряжение в пораженном миофасциальной триггерной точкой разгибателе вызывает отклонение его кнаружи от других пальцев, от поверхности ладони, как в случае разгибателя среднего пальца (см. рис. 35.3). Пассивное сгибание дальше этого предела очень болезненно.

Слабость из-за наличия миофасциальной триггерной точки в разгибателях пальцев определяется тестированием степени выраженности захвата кисти во время рукопожатия при одновременном сравнении кистей обеих верхних конечностей больного. Этот двусторонний тест (рукопожатие) более чувствительный, когда больной удерживает кисти в локтевом склонении и сгибает их в лучезапястных суставах. Этот тест может установить слабость мышц кисти и пальцев, не вызывая болезненности, когда миофасциальные триггерные точки являются латентными.

Болезненность при прикосновении в проксимальном межфаланговом суставе обычно сочетается с тугоподвижностью пальца и «раздражительностью» из-за существования миофасциальных триггерных точек в разгибателях пальцев, иногда без отражения боли в сустав [53].

Это может иметь много общего с проявлениями тендинита в сочетании с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышечных волокнах длинной головки двуглавой мышцы плеча (см. гл. 30). Оба указанных состояния устраняют после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в соответствующей мышце.

Несмотря на то что разгибатель большого пальца обычно поражается вместе с другими разгибателями пальцев, иногда миофасциальные триггерные точки могут появиться только в нем, что создает трудности при определении источника происхождения симптомов до тех пор, пока не будет исследован именно разгибатель большого пальца. Чтобы оценить ограничение подвижности, обусловленное воздействием миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателе большого пальца, следует выполнить следующие действия:

(1) пассивно согнуть пальцы кисти;

(2) полностью пронировать предплечье больной руки;

(3) пассивно привести большой палец кисти под указательным пальцем;

(4) пассивно согнуть пястно-фаланговый сустав;

(5) тестировать пассивным сгибанием межфаланговый сустав.

Если это тестирование положительное, сгибание в межфаланговом суставе явно ограничено и вызывает боль на тыльной поверхности первого запястнопястного сустава и несколько в сторону лучевой кости на уровне II пястной кости. Большой палец будет сдвигаться в лучевое отведение при сгибании в межфаланговом суставе. Когда поражение выражено очень сильно, тенденция большого пальца к склонению в лучевое отведение может становиться очевидной в конце второго этапа сгибания в межфаланговом суставе. Это описание подвижности большого пальца кисти было дано Sachse [44]. Macdonald [36] также наблюдал, что нагрузка на поврежденную мышцу через активное сопротивление разгибанию большого пальца вызывает боль.

Разгибатель пальцев кисти можно тестировать на слабость путем разгибания против сопротивления пястно-фаланговых суставов II–V пальцев кисти, когда верхняя конечность покоится на процедурном столе, как это было показано Kendall и соавт. [30]. Слабость этой мышцы также сопровождается заметной слабостью разгибания в лучезапястном суставе.

При подозрении на миофасциальные триггерные точки в мышцах, разгибающих пальцы кисти, локтевой, лучезапястный и другие суставы кисти нужно обследовать на нормальную суставную игру. Если суставная игра ограничена, ее необходимо восстановить до нормального объема [32, 39].

Рис. 35.4. Демонстрация локальной судорожной реакции разгибателя среднего пальца во время щипковой пальпации узла с триггерной точкой, расположенного в разгибателе пальцев кисти. Эта реакция (движение среднего пальца кисти) хорошо видна у большинства взрослых людей, даже у тех, у которых болезненные симптомы отсутствуют. Это объясняется почти постоянным присутствием латентных триггерных точек в этой мышце.

Gerwin и соавт. [18] установили, что квалифицированные врачи при диагностике миофасциальных триггерных точек основываются на следующих достоверных критериях: выявление уплотненного пучка мышечных волокон; присутствие локальной болезненности при прикосновении; наличие характерной отраженной боли; воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Несмотря на то что для некоторых тестируемыех мышц локальная судорожная реакция не считается достоверным диагностическим критерием миофасциальных триггерных точек, для разгибателя пальцев кисти все перечисленные выше критерии, включая ЛСР, являются в высшей степени достоверными.

Почти у каждого взрослого человека в разгибателе III пальца можно найти болезненную при прикосновении латентную миофасциальную триггерную точку. Это объясняется тем, что именно разгибатель III пальца задействуется при всех видах активности, осуществляемой кистью. При щипковой пальпации этой миофасциальной триггерной точки можно наблюдать одну из наиболее часто встречающихся, наиболее просто вызываемых и наиболее просто определяемых локальных судорожных реакций (см. рис. 35.4). Эта мышца представляет собой удобный тренажер для обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и вызывания локальных судорожных реакций. Такая центральная миофасциальная триггерная точка располагается на 3–4 см дистальнее головки лучевой кости, которая находится в 2 см или несколько дальше от латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1,а и 35.4). Только в том случае, если миофасциальная триггерная точка активна, пациент будет ощущать боль в среднем пальце кисти.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышечных волокнах разгибателя пальцев кисти, который обеспечивает безымянный палец и мизинец, выявить очень сложно (см. рис. 35.1,б), поскольку они располагаются глубоко в мышечной массе, под апоневрозом, часть которого прикрывает поверхность мышцы ближе к точкам ее прикрепления. Эти волокна располагаются под локтевым разгибателем запястья, представляющим собой мышечную массу, лежащую латеральнее прощупываемого края локтевой кости в непосредственной близости к подлежащей мышце — супинатору предплечья. При пальпации эти две мышцы-разгибатели пальцев отражают боль дистально в запястье и кисть, а иногда — проксимально в латеральный надмыщелок плечевой кости. Если удается получить локальную судорожную реакцию, то она вызывает разгибание мизинца и безымянного пальца и подтверждает существование миофасциальной триггерной точки.

Если центральные миофасциальные триггерные точки присутствуют, то прикрепления уплотненных пучков мышечных волокон в области латерального надмыщелка плечевой кости часто становятся болезненными при пальпации. Такая болезненность, по-видимому, подтверждает наличие миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы, возникшей вследствие постоянного перенапряжения, вызываемого сокращением узлов в центральной миофасциальной триггерной точке.

Активная миофасциальная триггерная точка в разгибателе указательного пальца выявляется в средней части мышечного брюшка (см. рис. 35.1,в), и при стимулировании надавливанием эта центральная миофасциальная ТТ проецирует отраженную боль в запястье, но очень редко в кончик указательного пальца. Эта миофасциальная триггерная точка редко обнаруживается сама по себе; когда другие миофасциальные триггерные точки инактивированы, но боль в области запястья сохраняется, нельзя исключить, что причиной ее возникновения служит именно миофасциальная ТТ в разгибателе указательного пальца.

Любая из мышц большого пальца редко порождает миофасциальные триггерные точки, расположенные в области предплечья, очевидно, потому, что длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти в минимальной степени задействуются при активном захвате.

Сдавления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев, не наблюдается.

При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев кисти, следует учитывать теннисный локоть, радикулопатию С₇ (иногда С₆) и стенозирующий теносиновит Де Кервена. Миофасциальные триггерные точки разгибателей пальцев могут ассоциироваться с подвывихом костей запястья, который обязательно должен репонироваться.

Распространенный диагноз «теннисный локоть», или «эпикондилит», нередко бывает следствием миофасциальных триггерных точек, находящихся по крайней мере в одной мышце, которая прикрепляется к латеральному надмыщелку плечевой кости. Как правило (но не всегда), первой в патологический процесс вовлекается мышца — супинатор предплечья, а затем плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья. По прошествии некоторого времени, когда поражение распространится на разгибатели среднего и безымянного пальцев кисти, захват и скручивающие движения в кисти становятся болезненными. При этом в лучевом разгибателе запястья также могут появиться вторичные миофасциальные триггерные точки. Эпикондилит может начаться как энтезопатия, вторичная по отношению к центральным миофасциальным триггерным точкам, однако часто это остается нераспознанным, и первичная причина возникновения симптомов (миофасциальная триггерная точка) — не выявленной и не устраненной. Теннисный локоть рассматривается в качестве отдельной нозологической единицы в гл. 36, разд. 11.

Помимо этих родственных миофасциальных триггерных точек, Hong [23] установил, что ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные либо в лестничных мышцах, либо в верхней задней зубчатой мышце, могли бы индуцировать сателлитные миофасциальные триггерные точки в разгибателе пальцев кисти. Такие сателлитные миофасциальные триггерные точки исчезают после инактивации ключевых миофасциальных триггерных точек.

Клинические признаки нарушений функционирования кистей у 100 музыкантов [22] соответствовали симптомам, характерным для миофасциальных ТТ, расположенных в разгибателях кисти и пальцев, однако триггерным точкам в этом исследовании не было уделено достойного внимания. Вместе с тем некоторые пациенты предъявляли жалобы на боль по ходу разгибателей предплечья и по тыльной поверхности кисти, быструю утомляемость или усталость при выполнении повторных движений кистью и пальцами. В таких случаях ставился обычный диагноз — «тендинит» разгибателей пальцев, в то время как в действительности симптомы свидетельствовали об энтезопатии, вторичной по отношению к существующим в этих мышцах центральным миофасциальным триггерным точкам. Пациентам рекомендовали отказаться от игры на музыкальных инструментах и стараться не нагружать кисть и пальцы в течение 3–6 нед — ужасное наказание для музыкантов, даже если это является необходимым.

Рис. 35.5. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) для освобождения разгибателя пальцев кисти. Знак «X» маркирует область расположения центральной триггерной точки. Хладагентом необходимо обработать и область латерального надмыщелка плечевой кости, особенно в том случае, если там выявляются отраженная боль и болезненность при прикосновении.

При выполнении процедуры охлаждения и растягивания пациент должен сидеть в кресле с подлокотниками так, чтобы локтевые суставы находились в положении разгибания, кисти и пальцы свободно свешивались в легком сгибании за край опоры, а предплечье было пронировано (см. рис. 35.5). Только сгибание пальцев или запястья недостаточно для того, чтобы растянуть длинные разгибатели пальцев кисти и инактивировать их миофасциальные триггерные точки во время охлаждения хладагентом. Осторожное растягивание всех суставов пальцев и лучезапястных суставов необходимо выполнять одновременно, с нанесением параллельных полос хладагента на пораженную мышцу и по ходу распространения отраженной боли. Не следует слишком сильно сжимать пальцы пациента, чтобы не повредить суставы кисти. Если миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях безымянного пальца и мизинца, отражают боль в область латерального надмыщелка плечевой кости, охлаждение проводят в проксимальном направлении, чтобы обработать также всю зону отраженной боли. Затем мышцы предплечья согревают влажным теплом и проводят 3 цикла медленных движений, чтобы добиться полного объема подвижности в диапазоне сгибания — разгибания.

Lewit [32] подробно описал и проиллюстрировал сходную процедуру растягивания для разгибателя пальцев кисти с включением изометрической релаксации и сделал ее удобной для выполнения в домашних условиях самим пациентом. Постизометрическая релаксация (см. гл. 3, разд. 13) представляет собой очень эффективный прием для избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах — разгибателях пальцев.

Другой эффективной формой освобождения от миофасциальных триггерных точек в этих мышцах является надавливание кончиком пальца на район, где располагается триггерная точка (см. гл. 3, разд. 12), после чего больному можно рекомендовать выполнить активное сгибание с использованием реципрокного торможения.

После завершения цикла лечения пациенту предписывается постепенно наращивать физическую активность, избегая, однако, тех ее видов, которые могут вызвать стрессовое состояние в пораженных мышцах и повредить их. Некоторые больные являются настоящими спартанцами и сами определяют выбор «физических упражнений» и способ «укрепления» слабых мышц. Таким пациентам следует объяснить, что преднамеренное повторение физических упражнений, сопровождающееся болью, усугубляет их состояние.

Другие авторы, как и мы, установили, что обкалывание точки в любом из разгибателей пальцев кисти, где выявляется болезненность при прикосновении (т. е. миофасциальной триггерной точки), является эффективным средством избавления от признаков и симптомов миофасциальных триггерных точек [19, 26]. Пациента просят лечь на спину; пораженную верхнюю конечность располагают так, чтобы кисть и пальцы свободно свешивались и были расслаблены, а разгибатели пальцев умеренно растянуты. После обкалывания пораженную мышцу необходимо пассивно растянуть до полного объема подвижности, выполняя растягивание во время охлаждения и завершая цикл лечения горячим укутыванием в течение 5-10 мин. По окончании согревания пациент должен медленно осуществить сгибание и разгибание пальцев кисти через полный объем подвижности (три цикла). Такие движения пациенту предписывают выполнять и дома.

Разгибатель пальцев кисти

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателе среднего пальца кисти, выявляют поверхностной пальпацией и обкалывают 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 35.6, а). Мышцу характеризуют выраженная локальная судорожная реакция и характерная отраженная боль, выявляемые при обследовании больного и проникновении кончика иглы в миофасциальную триггерную точку.

Рис. 35.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в разгибателе пальцев кисти.

_{а — разгибатель среднего пальца;}

_{б — разгибатели безымянного пальца и мизинца. При обкалывании глубоко внутрь этих мышц (разгибатели IV и V пальцев) иногда можно достичь триггерной точки в подлежащей мышце — супинаторе предплечья, отражающей боль в латеральный надмыщелок плечевой кости;}

_{в — разгибатель указательного пальца.}

Миофасциальные триггерные точки разгибателей безымянного пальца и мизинца локализуются между ТТ, находящимися в волокнах разгибателя среднего пальца и локтевого разгибателя запястья. Иглу направляют в сторону зоны глубокой болезненности при прикосновении (см. рис. 35.6, б). Зачастую не совсем ясно, на какую из двух миофасциальных триггерных точек неожиданно наталкивается кончик инъекционной иглы на данной глубине и какая из них отражает боль в латеральный надмыщелок плечевой кости; ТТ, расположенная в разгибателе пальцев кисти или в подлежащей мышце — супинаторе предплечья. Нормальная сила захвата пальцами кисти может восстановиться сразу же после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателе пальцев кисти [53].

Иногда при обкалывании миофасциальных триггерных точек может возникнуть блокада глубокой ветви лучевого нерва (тыльный межкостный нерв предплечья). Больного следует заранее предупредить об этом, а также о возможной слабости разгибателей пальцев, которая постепенно, спустя 10–20 мин, исчезает, если для обкалывания применяли 0,5 % раствор новокаина.

Зона концевой двигательной пластинки разгибателя пальцев располагается диагонально через середину брюшка мышцы; эти данные получены на основании исследования отношения между длиной мышечного волокна и длиной брюшка мышцы, которое колеблется от 0,42 до 0,50 для различных ее ответвлений [33]. Триггерные точки могут локализоваться в любом участке зоны концевой пластинки.

Rachlin [41] продемонстрировал три места для обкалывания разгибателя пальцев кисти: центральную миофасциальную триггерную точку в средней части мышцы и две точки в области прикрепления мышцы, т. е. по концам мышечного брюшка. Постоянное натяжение уплотненных пучков мышечных волокон, вызванное центральными миофасциальными ТТ, может индуцировать энтезопатию в местах прикрепления уплотненных пучков волокон этой мышцы.

Разгибатель указательного пальца

Миофасциальные триггерные точки разгибателя указательного пальца выявляют при поверхностной пальпации между сухожилиями разгибателя пальцев или через них. Миофасциальная триггерная точка располагается в мышечном брюшке примерно на половине расстояния между лучевой и локтевой костями, где мышца перекрещивает предплечье (см. рис. 35.6, в).

Длинный разгибатель большого пальца кисти

Эта мышца располагается латеральнее (в лучевую сторону) разгибателя указательного пальца. Зона концевой пластинки должна распространяться диагонально на уровне ²/₃ длины брюшка мышцы; данные основаны на исследовании отношения между длиной мышечного волокна и длиной брюшка мышцы, которое составляет 0,31 [33]. Миофасциальные триггерные точки могут появиться в любом участке зоны концевой пластинки.

Рис. 35.7. Открывание крышки на банке:

_{а — правильная позиция, когда скручивание осуществляют с разогнутым лучезапястным суставом; б — неправильная позиция, слабый захват.}

Рис. 35.8. Физическое упражнение Artisan на растягивание пальцев:

_{а — упражнение начинается с пронации предплечья, кисть раскрыта, лучезапястный сустав и пальцы находятся в максимальном разгибании;}

_{б и в — предплечье супинировано, пальцы медленно сжимаются, начиная с мизинца;}

_{г — кисть сгибают, когда пальцы форсированно закрываются большим пальцем, перекрывающим указательный палец.}

Рис. 35.9. «Порхающее» физическое упражнение для пальцев кисти. Показано пассивное расслабление разгибателей пальцев и запястья путем встряхивания кисти, локтевого сустава и предплечья.

Рис. 35.10. Пассивное физическое упражнение на растягивание правой мышцы-разгибателя пальцев. Правая кисть и пальцы одновременно и полностью сгибаются.

Рис. 35.11. Положение во время сна:

_{а — использование мягкой шины, чтобы обеспечить правильное естественное положение локтя, лучезапястного сустава и пальцев; б — неправильное положение во время сна.}

Изменение характера физической активности

Больного нужно обучить избегать перегрузки разгибателей пальцев кисти. При выполнении захвата пальцами кисти или скручивающих движений, что бывает во время игры в теннис, пациент должен правильно удерживать кисть, слегка разогнув ее в лучезапястном суставе и отклонив в лучевую сторону (так называемое положение шляпы с полями, загнутыми спереди вверх), но ни в коем случае не в положении сгибания и локтевого склонения. Стресс, получаемый при сильном рукопожатии, можно уменьшить, если повернуть кисть ладонью вверх и слегка разогнуть так, чтобы партнер не смог чересчур сильно сжать кисть пациента. Следовательно, больной задействует двуглавую мышцу плеча, а не мышцы предплечья, чтобы обеспечить сгибание локтевого сустава. Наружный ортез или тугая циркулярная повязка на дистальный конец предплечья с фиксацией лучезапястного сустава могут создавать оптимальную опору для кисти (см. рис. 34.11). Приспособление удерживает кисть в нейтральном положении или в положении разгибания и предотвращает чрезмерное растяжение разгибателей пальцев в области предплечья. К сожалению, такого ортеза может не оказаться в продаже; в подобном случае его необходимо изготовить по индивидуальному заказу. Изделия из эластичных материалов не столь эффективны, как кожаные шины.

Пациент должен избегать болезненных движений при тестировании, предоставлять мышцам возможность отдыха и восстановления, выполнять только такую физическую работу, которая не вызывает болезненных ощущений. Желательно, чтобы физическая активность была разнообразной, объем и интенсивность ее постепенно увеличивались, приближаясь к норме.

Нередко пациенты злоупотребляют возможностями разгибателей пальцев кисти, заставляя их совершать движения, при которых мышца оказывается в механически невыгодном положении (например, при попытке открыть банку; см. рис. 35.7, б). Удерживая лучезапястный сустав разогнутым и используя всю руку в качестве рычага (см. рис. 35.7, а), можно значительно уменьшить стресс, приходящийся на разгибатели пальцев и запястья.

Физические упражнения

Упражнение Artisan для растягивания мышц пальца (см. рис. 35.8) и «порхающие» физические упражнения для пальцев (см. рис. 35.9) особенно полезны тем пациентам, кто по роду своей профессиональной деятельности должен длительное время удерживать кисти рук в напряженном состоянии или ежедневно выполнять работу, связанную с движением пальцами кисти (например, лица, выполняющие ювелирную, тонкую работу инструментами, пианисты, писари).

Выполнение физических упражнений Artisan на растягивание пальцев начинаются с установки предплечья в положение пронации, перед грудью, кисти разгибают, пальцы расставляют (см. рис. 35.8, а). По мере медленной супинации предплечья пальцы сгибаются, начиная с мизинца (см. рис. 35.8, б и в), чтобы в положении полной супинации предплечья и сгибания кисти в лучезапястном суставе сформировать кулак (см. рис. 35.8, г). Затем движения выполняют в обратном порядке, выпрямляя пальцы и полностью разгибая лучезапястный сустав; затем все начинается сначала. Физические упражнения Artisan на растягивание пальцев кисти обладают тем преимуществом, что позволяют растягивать и активировать как сгибатели, так и разгибатели пальцев, большого пальца кисти, а кроме того, внутренние мышцы кисти.

«Порхающие» физические упражнения (см. рис. 35.9) выполняют путем низведения кистей вдоль боковой поверхности туловища, полного их расслабления и пассивного раскачивания и встряхивания кистей и пальцев.

Пассивные физические упражнения на растягивание, выполняемые больным самостоятельно в домашних условиях (см. рис. 35.10), призваны помочь снятию мышечного напряжения в туго натянутых разгибателях пальцев кисти. Это очень важно и для лучезапястного сустава, и для суставов пальцев, которые перекрываются мышцами — разгибателями пальцев, и для сухожилий этих мышц. Упражнения на растягивание целесообразно комбинировать с постизометрической релаксацией и осторожными сокращениями мышц.

Положение пациента во время сна

Мы не можем не коснуться вопроса о положении пациента во время ночного сна, особенно если он обладает склонностью удерживать руку в положении сгибания (см. рис. 35.11, б). При таком положении верхней конечности разгибатели пальцев и запястья находятся в состоянии растягивания в течение длительного времени, что способствует развитию запястного синдрома. Чтобы избежать этого, пациент может привязывать к ладонной поверхности кисти и предплечья маленькую подушечку или банное полотенце, что поможет обеспечить нейтральное срединное положение кисти и пальцев (см. рис. 35.11, а).

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:428 (Fig. 6.103).}

_{2. Ibid. p. 434 (Fig. 6.114).}

_{3. Ibid. pp. 429, 430 (Figs. 6.105, 6-107).}

_{4. Ibid. p. 431 (Fig. 6.109).}

_{5. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 290, 292–294).}

_{6. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967.}

_{7. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 530, 536, 537, 540).}

_{8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 74, 75).}

_{9. Ibid. (Fig. 61).}

_{10. Ibid. (Fig. 103).}

_{11. Ibid. (Fig. 116).}

_{12. Ibid. (Fig. 78).}

_{13. Ibid. (Fig. 104).}

_{14. Ibid. (Fig. 77).}

_{15. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 126).}

_{16. Flatt AE: The Care of the Rheumatoid Hand. Ed. 3. С. V. Mosby, St. Louis, 1974 (pp. 249–277).}

_{17. Gama C: Extensor digitorum brevis manus: a report on 38 cases and a review of the literature. J Hand Surg 8(5 Pt.1):578–582, 1983.}

_{18. Gerwin RD. Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{19. Good MG: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138:285–292, 1950 (p. 287).}

_{20. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46–50, 1940 (p. 47).}

_{21. Headley BJ. Evaluation and treatment of myofascial pain syndrome utilizing biofeedback. Chapter 5. In: Clinical EMG for Surface Recordings, Vol. 2. Edited by Cram JR. Clinical Resources, Nevada City, 1990.}

_{22. Hochbetg FH, Leffert RD, Heller MD, et al.: Hand difficulties among musicians. JAMA 249(14):1869–1872, 1983.}

_{23. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{24. Jozsa L, Demel S, Fteffy A: Fibre composition of human hand and arm muscles. Gegenbaurs Morph Jahrb, Leipzig 127:34–38, 1981.}

_{25. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (p. 187).}

_{26. Kelly M: New light on the painful shoulder. Med J Aust 1488—493, 1942 (Case 8, Figs. 3D and 3F).}

_{27. Kelly M: Pain in the forearm and hand due to muscular lesions. Med J Aust 2:185–188, 1944 (Cases 2, 7, and 9; Fig. 4).}

_{28. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1: 235–239, 1947 (p. 236).}

_{29. Kelly M: The relief of facial pain by procaine (Novocaine) injections. J Am Geriatr Soc 11:586–596, 1963 (Case 3, p. 589).}

_{30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 254, 255).}

_{31. Kuschner SH, Gellman H, Bindiger A: Extensor digitorum brevis manus: an unusual cause of exerciseinduced wrist pain. Am J Sport Med 17(3):440–441, 1989.}

_{32. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann. Oxford, 1991:147–149, 200–202.}

_{33. Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 17А(5):787–798, 1992.}

_{34. Llewellyn LJ, Jones AB: Fibnositis. Rebman, New York, 1915 (Fig. 35 opposite p. 226; p. 227).}

_{35. Long C, Conrad PW, Hall EA, et al.: Intrinsic-extrinsic muscle control of the hand in power grip and precision handling. J Bone Joint Surg 524:853–867, 1970.}

_{36. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980 (pp. 202, 203).}

_{37. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 135, 146, 147, 150).}

_{38. Ibid. (p. 135).}

_{39. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{40. Patel MR, Desai SS, Bassini-Lipson L, et al.: Painful extensor digitorum brevis manus muscle. J Hand Surg 14A(4):674–678, 1989.}

_{41. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 351).}

_{42. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 200, 203).}

_{43. Reeder CA, Pandeya NK: Extensor indicis proprius syndrome secondary to an anomalous extensor indicis proprius muscle belly. J Am Osteopath Assoc 91(3):251–253, 1991.}

_{44. Sachse J: Personal Communication, 1994.}

_{45. Sano S, Ando K, Katori 1, et al.: Electromyographic studies on the forearm muscle activities during finger movements. J Jpn Orthop Assoc 51:331–337, 1977.}

_{46. Shaw JA, Manders EK: Extensor digitorum brevis manus muscle: a clinical reminder. Orthop Rev 18(9):867–869, 1988.}

_{47. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 330).}

_{48. Ibid. (p. 334).}

_{49. Ibid. (p. 331).}

_{50. Ibid. (p. 333).}

_{51. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (Fig. 33, pp. 98, 99).}

_{52. Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919–926).}

_{53. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (p. 356).}

_{54. Travell J, Rinzler SH: TTie myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).}

_{55. Winter Z: Referred pain in flbrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (pp. 37, 38).}

Глава 36 Мышца — супинатор предплечья

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Теннисный локоть, или эпикондилит, как нередко называют боль в области наружного надмыщелка плечевой кости, зачастую бывает миофасциального происхождения, как правило, вследствие существования миофасциальных триггерных точек в мышце — супинаторе (m.supinator) и в разгибателях предплечья. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек супинатора предплечья, проецируется главным образом в область латерального надмыщелка плечевой кости, часто — по тыльной поверхности межпальцевой складки между I и II пальцами кисти, а иногда распространяется по тыльной поверхности предплечья. Анатомия: мышца — супинатор предплечья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и от гребня супинатора на локтевой кости. Мышца охватывает лучевую кость сзади и сбоку и прикрепляется к латеральной поверхности проксимальной трети лучевой кости. Лучевая кость подобна вороту, который скручивает мышцу — супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мышцы в положении пронации кисти. Функция: мышца — супинатор предплечья супинирует предплечье при одновременном сгибании локтевого сустава. Симптомы проявляются болью в покое, а также при переноске тяжелых предметов на предплечье. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышце — супинаторе предплечья могут происходить из-за стрессовой перегрузки мышцы, например, во время игры в теннис, подбрасывании мяча или при вращении тугой дверной ручки. При обследовании больного выявляют выраженную отраженную болезненность при надавливании кончиком пальца на область латерального надмыщелка плечевой кости в местах прикреплений сухожилий мышц. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют путем легкого сгибания локтевого сустава, супинации предплечья, смещая кнаружи плечелучевую мышцу и пальпируя супинатор предплечья для поиска в этой мышце миофасциальных триггерных точек напротив головки и диафиза лучевой кости, кпереди от локтевого сустава. Иногда ущемленив/сдавление глубокой ветви лучевого нерва там, где она входит в аркаду Frohse, может быть следствием надавливания уплотненных пучков мышечных волокон мышцы — супинатора предплечья. При дифференциальной диагностике прежде всего следует иметь в виду синдром теннисного локтя. Помимо миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья, другие триггерные точки, располагающиеся в соседних разгибателях запястья и пальцев, плечелучевой мышце, дистальных частях трехглавой мышцы плеча и иногда локтевой мышце, также вносят свой вклад в появление симптомов. Плечевая мышца, двуглавая мышца плеча и длинная ладонная мышца могут поражаться, однако их ТТ не соучаствуют в развитии боли при латеральном эпикондилите, или теннисном локте. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья, осуществляют охлаждением и растягиванием, выполняемыми при полностью разогнутом локтевом суставе и пронированном предплечье. Хладагент наносят параллельными полосами вверх и вокруг предплечья строго над проекцией супинатора предплечья, а затем вниз по тыльной поверхности предплечья и большого пальца кисти. Эффективны и другие мануальные способы избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья. Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают с центральных ТТ. Инъекционную иглу направляют внутрь участка болезненности, локализующегося над головкой и шейкой лучевой кости, в дистальной части локтевого пространства. После обкалывания показаны пассивное удлинение и активная подвижность супинатора предплечья. Корригирующие действия заключаются в следующем: удерживать лучезапястный сустав в положении разгибания, при легком сгибании локтевого сустава; это поможет предотвратить грубое растяжение мягких тканей во время игры в теннис, при надавливании сверху на область миофасциальных триггерных точек и переносе тяжелых предметов на супинированном предплечье (при этом происходит перераспределение нагрузки с мышцы — супинатора предплечья на двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу).

Рис. 36.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) от наиболее часто встречающейся триггерной точки (X), расположенной в правой мышце— супинаторе предплечья.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце — супинаторе предплечья, отражают боль прежде всего в область латерального надмыщелка плечевой кости и латеральную поверхность локтевого сустава [56]. Разлитая болевая зона распространяется на тыльную поверхность межпальцевой кожной складки между большим и указательным пальцами кисти и, если она достаточно интенсивная, может захватывать некоторые участки тыльной поверхности предплечья (см. рис. 36.1).

Kelly [29] сообщил о пациенте, испытывавшем болезненность при прикосновении в_области наиболее часто встречающихся миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце-супинаторе предплечья и в лучезапястном суставе, а также в мышцах — разгибателях пальцев; болезненность сопровождалась чувством онемения большого пальца, покалыванием в указательном и безымянном пальцах кисти. Эти симптомы, а также дополнительные зоны болезненности в нижней части плечевой мышцы и по ладонной поверхности лучезапястного сустава исчезали после обкалывания местноанестезирующим препаратом болезненных при прикосновении участков в мышцах — разгибателях пальцев и супинаторе предплечья. У двух других пациентов [28] наблюдали типичную отраженную боль, исходящую из мышцы — супинатора предплечья в большой палец кисти, которая была устранена при помощи обкалывания в областях расположения миофасциальных триггерных точек в супинаторе предплечья.

Рис. 36.2. Точки прикрепления правой мышцы — супинатора предплечья (красный цвет) и ее взаимоотношения с глубокой ветвью лучевого нерва.

_{а — предплечье, кисть (вид снизу). Спереди мышца прикрепляется к молярной поверхности лучевой кости. Сзади мышца пересекает межкостное пространство к своему дорсальному прикреплению к локтевой кости. Через арочное раскрытие поверхностного слоя видна небольшая часть глубокого слоя мышцы;}

_{б — предплечье, кисть в нейтральном положении (вид сбоку). Глубокая ветвь лучевого нерва вступает в арочное отверстие, расположенное в поверхностном слое, и следует между двумя слоями мышцы;}

_{в — такой же вид, как и на рис. б, поверхностный слой мышцы отогнут, чтобы показать глубокий слой и нерв. Непосредственно над нервом видна область лучевой кости, на которой нет точек прикрепления мышцы. Эта голая кость разделяет два слоя мышцы и создает пространство для прохождения нерва. Разделение мышцы на два слоя не распространяется на ее дистальную половину, где нерв проходит в туннеле через отдельное мышечное брюшко.}

Супинатор предплечья — это уплощенная мышца, проксимальная часть которой разделяется на два слоя. Мышца спирально окружает наружную сторону лучевой кости, чтобы проксимально прикрепиться к тыльной поверхности локтевой кости, а также к латеральному надмыщелку плечевой кости, к латеральной и вентральной связкам лучелоктевого сустава и к передней капсуле плечелоктевого сустава (см. рис. 36.2, б и в) [10]. Вентрально и дистально волокна образуют Y-образное прикрепление по волярной поверхности лучевой кости, дистальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. рис. 36.2, а). Кость между сторонами Y-образной фигуры (см. рис. 36.2, б) разделяет проксимальную часть мышцы на поверхностный и глубокий слой [4, 52]. В дистальной части мышца не разделяется. Когда предплечье пронируется, мышца — супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мышцы плеча обвивают лучевую кость подобно вороту внутри пространства, образовавшегося между лучевой и локтевой костями. Глубокий лучевой нерв (задняя межкостная ветвь) входит между поверхностным и глубоким слоями супинатора предплечья, под фиброзной аркой различной толщины, сформированной поверхностным слоем супинатора предплечья. Эта арка, особенно когда она утолщена, называется аркадой Frohse [51, 52].

«Длинный супинатор» — это устаревшее название плечелучевой мышцы и не принадлежит мышце — супинатору предплечья, которую раньше называли коротким супинатором. Плечелучевая мышца обладает очень ограниченной супинаторной функцией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В учебниках анатомии мышца — супинатор предплечья показана с внутренней стороны [33], во фронтальной плоскости [33, 35, 55], во фронтальной плоскости с лучевым нервом [3], с латеральной стороны [2, 33], сзади (дорсальный вид) [9, 12, 34], сзади с лучевым нервом [13, 39], с медиальной стороны [13] и на поперечном срезе [18, 40].

Мышца — супинатор предплечья иннервируется спинномозговым нервом С₆, частично С₅ через задний ствол и, наконец, через глубокую ветвь лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) [30]. Двигательная ветвь супинатора предплечья отходит от задней межкостной ветви лучевого нерва до ее входа в супинатор предплечья.

Мышца — супинатор предплечья, как звучит ее название, является одним из двух главных супинаторов предплечья на уровне лучелоктевого сустава [5, 17, 26, 45, 58]. Ее супинаторная активность преобладает над таковой двуглавой мышцы плеча во время выполнения супинации без сопротивления и «удерживает» предплечье в положении супинации [5, 58]. Более сильная двуглавая мышца плеча только помогает ей в супинации предплечья, когда оно слегка сгибается в локтевом суставе и необходима сила, чтобы преодолеть сопротивление супинации [58]. Вместе с тем помощь двуглавой мышцы плеча незначительна, если локтевой сустав разогнут. Поэтому для форсированной супинации требуется хотя бы очень легкое сгибание локтевого сустава.

Основываясь на результатах ЭМГ-исследований, можно сделать вывод, что значительное сгибание в локтевом суставе вместе с пронацией предплечья, как это показано на рис. 36.3, в, обусловливает сдерживание сокращения двуглавой мышцы плеча (которая является и супинатором предплечья) и, следовательно, нагрузку на мышцу — супинатор предплечья, плечелучевую и плечевую мышцы. Форсированное сгибание локтевого сустава в положении супинации предплечья, как это показано на рис. 36.3, а, обусловливает нагрузку на двуглавую мышцу плеча и разгрузку мышцы — супинатора предплечья. Мышца — супинатор предплечья также помогает сгибанию предплечья в локтевом суставе, когда предплечье удерживается в промежуточном положении — между супинацией и пронацией [49], как показано на рис. 36.3, б.

Рис. 36.3. Положение кисти во время переноски тяжелого предмета, локтевой сустав согнут.

_{а — предплечье супинировано, при этом двуглавая мышца плеча нагружается; мышца— супинатор предплечья разгружается;}

_{б — кисти находятся в нейтральном положении, при этом нагружены обе указанные мышцы;}

_{в — предплечья пронированы, при этом двуглавая мышца плеча разгружается, а плечевая, плечелучевая мышцы и несколько волокон мышцы — супинатора предплечья, оказывающие содействие в сгибании локтевого сустава, нагружаются.}

Волокна супинатора предплечья, прикрепляющиеся к передней капсуле плечелоктевого сустава, оказывают содействие прежде всего сгибанию в локтевом суставе, чем супинации; они располагаются между глубокой ветвью лучевого нерва и сухожилием двуглавой мышцы. Это надмыщелковые мышечные волокна также могут принимать участие в сгибании локтевого сустава.

Супинация предплечья усиливается двуглавой мышцей плеча при повышенном напряжении. Мышца — супинатор предплечья функционирует синергично со сгибателями предплечья, о чем уже говорилось в разд. 4.

Главными антагонистами мышцы — супинатора предплечья являются первичный пронатор, квадратный пронатор; вторичным антагонистом служит круглый пронатор [57].

Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья, предъявляют жалобы на тупую, ноющую боль в области латерального надмыщелка плечевой кости и/или тыльной поверхности межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Эта боль провоцируется физическими нагрузками, например ношением тяжелого портфеля в положении полного разгибания руки в локтевом суставе, игрой в теннис или часто повторяющимися однообразными движениями в суставах кисти и пальцев, о чем будет говориться ниже, в разд. 7 данной главы. После окончания тяжелой физической работы, сопровождавшейся перегрузкой локтевого сустава, пациенты, вероятно, будут ощущать длительно существующую боль в локтевом суставе даже во время сна или отдыха. По нашему опыту, почти у каждого больного с латеральным эпикондилитом и болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости в мышце — супинаторе предплечья присутствуют активные миофасциальные триггерные точки; именно супинатор предплечья вносит значительный вклад в проявления синдрома теннисного локтя.

Синдром теннисного локтя может возникать, когда игрок неправильно ударяет ракеткой по теннисному мячу, крутит ракетку при полном разгибании локтевого сустава, что чаще бывает при ударах по мячу слева (backhand), чем при ударах справа (forehand). При полном разгибании локтевого сустава двуглавая мышца плеча не в состоянии помочь супинатору предплечья противостоять дополнительной физической нагрузке. Растяжение мышцы — супинатора предплечья может возникать тогда, когда пронации предплечья неожиданно оказывают сопротивление или производят чрезмерную супинацию.

Иногда широко используемый термин «теннисный локоть» следовало бы заменить термином «портфельный локоть», «локоть поворачивающего дверную ручку» или «локоть ведущего собаку на поводке». Симптомы неблагополучия в верхней конечности могут быть спровоцированы некоторыми форсированными и часто повторяющимися движениями в суставах предплечья, находящегося в положении супинации, особенно при полном разгибании в локтевом суставе. Это, например, может быть форсированным сгибанием локтевого сустава, в то время когда предплечье удерживается в положении пронации (см. рис. 36.3, в). Синдром «портфельного локтя» возникает тогда, когда портфель рывком бросают на письменный стол, готовясь открыть его, а предплечье при этом находится в положении, изображенном на рис. 36.3, в. Травмирующим может оказаться ношение тяжелого портфеля, когда рука находится в положении полного разгибания. При этом перегружается мышца — супинатор, мощный стабилизатор предплечья в локтевом суставе; особенно это выражено, если при каждом шаге нога подталкивает заднюю поверхность тяжелого портфеля.

Дополнительными причинами возникновения и длительного существования миофасциальных триггерных точек в мышцах предплечья могут служить открывание дверных запоров, требующее поворотов кисти и предплечья; вращение дверной ручки; выжимание белья после полоскания; длительная и утомительная утюжка; развинчивание туго скрепленных деталей и винтов отверткой, когда основная перегрузка приходится на лучезапястный сустав; прогулки с собакой, когда ее с большим тру дом удерживают на поводке больной рукой; частые рукопожатия или аплодисменты (болезнь политиков); мытье школьной доски, стен или сгребание опавших листьев в саду.

Необходимо тестировать длину мышцы — супинатора предплечья во время ее растягивания путем стимулирования пронации предплечья и разгибания локтевого сустава. Этот тест, однако, не всегда позволяет выявить ограничение подвижности, если миофасциальные триггерные точки находятся только в этой мышце.

Постукивание перкуссионным молоточком или кончиком пальца по латеральному надмыщелку плечевой кости вызывает исключительно выраженные симптомы энтезопатии, вызванной давлением уплотненного мышечного пучка на область расположения миофасциальных триггерных точек. При стискивании кисти во время рукопожатия отраженная болезненность может ощущаться в области межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Сочетание болезненности в области надмыщелка плечевой кости и боли в основании большого пальца кисти заставляет предположить наличие активной миофасциальной триггерной точки в мышце — супинаторе предплечья. Подвижность в суставах большого пальца кисти не ограничена и безболезненна. Кисте-плечелопаточный тест (см. рис. 22.3) выявляет незначительное ограничение подвижности верхней конечности и вызывает боль (см. разд. 1 данной главы). Тест «рукопожатия», при котором кисть сильно сжимается в кулак, является болезненным, если разгибатели запястья и пальцев вторично поражены активными миофасциальными триггерными точками.

Gerwin и соавт. [21] установили, что для диагностики миофасциальных триггерных точек опытные и квалифицированные врачи используют три ценных диагностических критерия:

— наличие уплотненного пучка мышечных волокон;

— наличие очаговой болезненности при прикосновении;

— распознавание самим пациентом боли, вызываемой из болезненного участка, расположенного в уплотненном пучке. Во многих мышцах вызвать локальную судорожную реакцию (ЛСР) не удалось. Мышца — супинатор предплечья попала в число мышц, тестированных в ходе данного исследования, и оказалось, что по сравнению с другими мышцами, которые подверглись тестированию, в ней крайне сложно вызвать ЛСР, а ее обследование должен проводить очень искусный и квалифицированный специалист.

Чтобы выполнить тестирование силы супинатора предплечья при минимальном соучастии со стороны двуглавой мышцы плеча, больного укладывают на спину; руки с полностью разогнутыми локтевыми суставами прижаты по бокам туловища, кисти и предплечья находятся в нейтральном положении; врач должен оказывать некоторое незначительное сопротивление попыткам супинации, осуществляемым пациентом. Повышенное вследствие существования миофасциальных триггерных точек напряжение мышцы можно проверить и оценить при полной супинации предплечья против сопротивления, обращая внимание на ограничение объема полной супинации предплечья из-за возникновения боли.

Когда подозревают существование в мышце — супинаторе предплечья миофасциальных триггерных точек, проксимальный и дистальный лучелоктевые, плечелучевой и плечелоктевой суставы должны быть обследованы и оценены (каждый в отдельности) на нормальную суставную игру, и в случае необходимости последнюю следует восстановить до нормального объема [31, 34]. Первые два из указанных выше суставов крайне важны для нормального функционирования мышцы — супинатора предплечья.

В мышце — супинаторе предплечья миофасциальные триггерные точки чаще всего локализуются рядом с местом прикрепления поверхностного слоя супинатора предплечья, по вентральной поверхности лучевой кости, несколько латеральнее и дистальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. рис. 36.1). Благодаря сгибанию в локтевом суставе под углом 15–30° плечелучевая мышца расслабляется и ее слегка смещают в латеральную сторону. Предплечье должно находиться в положении максимальной супинации, иначе миофасциальные триггерные точки могут прятаться за локтевой костью. В таком положении супинации предплечья миофасциальные триггерные точки располагаются над лучевой костью, непосредственно под кожей, между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей. Оба главных мышечных маркера легко выявляются, если попросить пациента согнуть предплечье в локтевом суставе против сопротивления. Щипковая пальпация чрезмерно активных миофасциальных триггерных точек иногда может вызывать подтверждающую супинационную локальную судорожную реакцию кисти, несмотря на то, что мышца находится в укороченном состоянии.

Вторую, залегающую в глубине, миофасциальную триггерную точку в месте прикрепления мышцы — супинатора предплечья также можно выявить путем надавливания кончиком пальца напротив локтевой кости по наружной стороне предплечья, рядом с лучевой костью, в месте прикрепления мышцы, где наружная капсула сустава прикрепляется к локтевой кости. Эта миофасциальная триггерная точка обнаруживается по болезненности в ответ на глубокую пальпацию через массу разгибателей запястья, особенно через длинный локтевой разгибатель запястья, на 4–5 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости и на 1–2 см дистальнее головки лучевой кости. Эта вторая миофасциальная триггерная точка иногда сочетается со сдавлением глубокой ветви лучевого нерва.

Ущемление/сдавление лучевого нерва при его прохождении через мышцу — супинатор предплечья может сопровождаться (или не сопровождаться) симптомами, подобными таковым при синдроме теннисного локтя. Врач должен обратить внимание на следующее: (1) безболезненная слабость мышц, иннервируемых лучевым нервом, обычно вызывается опухолью [22]; (2) болезненный синдром теннисного локтя без мышечной слабости и признаков сдавления (обычно диагностируемого как теннисный локоть, или латеральный эпикондилит) чаще всего обусловливается миофасциальными триггерными точками, но без вовлечения в патологический процесс лучевого нерва; (3) комбинация боли при теннисном локте и признаков сдавления лучевого нерва в области мышцы — супинатора предплечья предполагает возможность одновременного существования сдавления нерва и миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья.

Теннисный локоть будет подробно рассмотрен в следующем разделе главы («Дифференциальная диагностика»), а о болезненной группе симптомов и признаков ущемления/сдавления лучевого нерва мы поговорим ниже.

Из статей, посвященных сдавлению лучевого нерва, становится очевидным, что зачастую сдавление глубокой ветви лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) происходит при вхождении последнего в супинатор предплечья (см. рис. 36.2, б и в). Анатомические исследования свидетельствуют, что в 30 % из 50 нормальных верхних конечностей у здоровых взрослых лиц проксимальный край поверхностного слоя мышечных волокон супинатора предплечья формирует сухожильный утолщенный «бордюр» [52]. Hong и соавт. [25] сообщали о большем числе подобных находок (2 случая на 10 верхних конечностей). Эта фиброзная дуга известна как аркада Frohse и гораздо чаще встречается у больных, перенесших хирургическую операцию по поводу синдрома мышцы — супинатора предплечья, чем у здоровых индивидов (10 из 12 обследованных). Лучевой нерв входит в аркаду Frohse на 1 см латеральнее сухожилия двуглавой мышцы, где он располагается напротив передней части суставной капсулы плечелучевого сустава, снабженного подушкой из волокнистых структур глубокого слоя мышцы — супинатора предплечья, где она прикрепляется к суставной капсуле.

Из описания указанных больных в «хирургической» литературе можно предположить наличие как триггерноточечного компонента, так и сдавления лучевого нерва. 32 из 48 хирургических больных прежде лечились по поводу латерального эпикондилита [24], который обычно вызывается миофасциальными триггерными точками (см. разд. 11). Ограничение разгибания среднего пальца, когда кисть находилась в выпрямленном положении и без опоры, вызывало боль в области начала сухожилия разгибателя пальцев кисти во всех 48 обследованных локтевых суставах [47] и в 21 из 50 локтевых суставов в другом исследовании [24]. Этот признак мог бы явиться скорее следствием энтезопатии (миофасциальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы) и разгибателей запястья и пальцев, сдавления лучевого нерва мышцей — супинатором предплечья. Слабость супинации против сопротивления в 26 локтевых суставах из 50 [24] также может помочь в выявлении миофасциальной триггерной точки, расположенной в супинаторе предплечья (двигательная ветвь, иннервирующая супинатор предплечья, отходит от нерва еще до того, как он войдет в мышцу) [11]. Болезненность в области латерального надмыщелка плечевой кости, отмеченная в 43 из 50 локтевых суставов [24], могла бы отражаться из миофасциальной триггерной точки мышцы — супинатора предплечья.

_{Наиболее широко распространенной и успешно выполняемой хирургической операцией было разделение аркады Frohse, освобождающее от сдавления глубокую ветвь лучевого нерва [24, 32, 47], плюс разнообразные дополнительные хирургические вмешательства, о чем сообщали другие авторы. Освобождение нерва таким способом плюс наблюдаемое вдавление нерва утолщенной аркадой Frohse во всех 33 локтевых суставах в одном исследовании [47] и в 34 из 30 локтевых суставов в другом исследовании [24] подтвердило предположение о том, что до некоторой степени ущемление нерва происходило именно в этом месте. Почему эта особая анатомическая конфигурация порождает проблему в зрелом возрасте у лиц, в течение многих лет не испытывавших боли, остается неясным.}

_{Данная хирургическая операция должна освобождать нерв от сдавления супинатором предплечья, однако она не в состоянии избавить пациента от миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, что и объясняет лишь частичное избавление от боли после названной хирургической операции. С другой стороны, после хирургического вмешательства у пациентов появляется период отдыха для больной мышцы, который мог бы способствовать спонтанному выздоровлению и дать больному возможность более тщательно подобрать физическую активность, не влекущую перенапряжения супинатора предплечья, что позволило бы уменьшить интенсивность этого длительно существующего вредного фактора.}

_{В одной статье проанализированы исходы консервативного лечения синдрома сдавления нервов на уровне предплечья [23]. Невропатия задней межкостной ветви лучевого нерва была подтверждена с помощью ЭМГ-исследования у 13 больных, которые получали консервативную терапию. Все полностью выздоровели в течение 3 лет без хирургического лечения. Другой автор подчеркивал, что такое ущемление/сдавление нерва супинатором предплечья обусловливается исключительно напряжением мягких тканей и не сопровождается ограничением костного пространства [27].}

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце — супинаторе предплечья, могут вызывать сдавление глубокой ветви лучевого нерва, если мышечные волокна, прикрепляющиеся к аркаде Frohse толстым сухожильным бордюром, укорочены из-за активности миофасциальной триггерной точки, расположенной в месте прикрепления мышцы (о чем говорилось в предыдущем разделе главы), и создают напряжение в аркаде Frohse. То, что эта миофасциальная триггерная точка располагается в непосредственной близости к лучевому нерву, подтверждается временным местным обезболивающим блоком нерва при обкалывании упомянутой триггерной точки.

Нами клинически было установлено, что инактивация всех миофасциальных триггерных точек, расположенных в этом регионе, избавляет пациента от боли, а инактивация миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце — супинаторе предплечья на локтевой стороне нерва, обычно освобождает от ущемления/сдавления ветвей лучевого нерва без хирургического вмешательства. У больных с хорошо развитой аркадой Frohse возникает склонность к спонтанным проявлениями сдавления лучевого нерва на почве существования миофасциальных триггерных точек в мышце — супинаторе предплечья.

Нами не было обнаружено ни одной научной работы, в которой бы приводились результаты системного обследования больных с ущемлением/сдавлением нерва на почве миофасциальных триггерных точек и оценивались исходы устранения миофасциальных ТТ. Необходимо компетентное научное исследование.

При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками в мышце — супинаторе предплечья, необходимо иметь в виду теннисный локоть, или латеральный эпикондилит, ущемление/сдавление заднего межкостного нерва, радикулопатию на уровне С₆—С₅ и стенозирующий теносиновит Де Кервена. Теннисный локоть подробно рассмотрен ниже в данном разделе.

Нередко рецидивирующее нарушение функции дистального лучелоктевого сустава ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья.

Артрит любого из сочленений в локтевом суставе является вполне возможной, однако маловероятной причиной боли в латеральном надмыщелке плечевой кости. Артрит следует диагностировать при помощи клинического и рентгенологического исследований.

Теннисный локоть (латеральный эпикондилит, или лучевая эпикондилалгия)

Теннисный локоть — это часто встречающееся заболевание верхней конечности, которое поражает большинство спортсменов [41], причем от 40 до 50 % страдающих им — теннисисты. Впервые симптомы возникают у спортсменов в возрасте 30–55 лет [20]. Анализируя литературу по данному вопросу, можно убедиться, что главную причину его возникновения не замечают или игнорируют. Следует упомянуть, что латентная миофасциальная триггерная точка обнаружена в разгибателе третьего пальца кисти у большинства взрослых лиц. Признание роли миофасциальных триггерных точек может предоставить недостающие доказательства. В настоящее время признано, что симптомы заболевания вызываются повторной микротравмой сухожильно-мышечной единицы, вызывающей воспалительный и дегенеративный процесс в области латерального надмыщелка плечевой кости [43]. Такое описание помогает понять проявления энтезопатии в месторасположении миофасциальных триггерных точек в зонах прикреплений сухожильно-мышечных образований вследствие хронического напряжения уплотненных пучков мышечных волокон центральных миофасциальных триггерных точек.

Симптомы теннисного локтя могут быть вызваны миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья и/или в разгибателях запястья и пальцев. Как упоминалось выше, если мышца — супинатор предплечья повреждена, наиболее вероятным диагнозом может быть сдавление лучевого нерва в месте его входа в эту мышцу, что заставляет производить хирургическое вмешательство с целью освобождения аркады Frohse и разделения поверхностной части мышцы — супинатора предплечья. Когда в патологический процесс вовлекаются разгибатели запястья и пальцев, прикрепляющиеся к латеральному надмыщелку плечевой кости, прибегают к хирургическому освобождению мест прикрепления этих мышц, что позволяет снять мышечное напряжение, вызываемое миофасциальной триггерной точкой, которая нередко служит причиной возникновения энтезопатии в области латерального надмыщелка плечевой кости. Хирургического вмешательства в обеих этих ситуациях можно избежать, если своевременно выявить и инактивировать триггерные точки, ответственные за симптомы болезни.

Консервативное (нехирургическое) лечение. Супах [15] определил четыре варианта теннисного локтя. Сухожильнонадкостничный вариант объясняли частичным разрывом (надрыв) в месте связочных прикреплений разгибателей запястья и пальцев к латеральному надмыщелку плечевой кости, в результате чего образуется болезненный рубец [35], сходный с миофасциальными триггерными точками в местах прикрепления данных мышц. При этом варианте теннисного локтя показаны обкалывание триамцинолоном и полный покой для верхней конечности в течение недели. Мышечный вариант теннисного локтя устраняют инъекцией 0,5 % раствора новокаина в болезненную точку в брюшке «лучевого разгибателя запястья», соответствующую расположению центральных миофасциальных триггерных точек в этой мышце. Сухожильный вариант теннисного локтя трактуется как повреждение «тела сухожилия» (преимущественно сухожильной части разгибателя пальцев кисти) на уровне головки лучевой кости. При хирургическом вскрытии этой болезненной зоны удаления тканей удалось установить наличие микроскопического надрыва начальной части лучевого разгибателя запястья с абортивной регенерацией [37]. При этом типе теннисного локтя требуется выполнение от 4 до 8 сеансов массажа, и его можно соотнести с миофасциальной триггерной точкой в месте прикрепления этой мышцы. Надмыщелковый вариант теннисного локтя подразумевает наличие болезненной точки по ходу надмыщелкового выступа над латеральным надмыщелком плечевой кости в начальной части длинного лучевого разгибателя запястья. Лечение осуществляют с применением глубокого массажа, и этот вариант заболевания можно сравнить с миофасциальными триггерными точками в месте прикрепления данной мышцы.

В двух научных исследованиях приводятся сведения о том, что большинство пациентов с синдромом теннисного локтя хорошо реагируют на консервативное лечение, и необходимости в хирургическом вмешательстве, как правило, не возникает (82 % из 339 больных) [14] и (96 % из 871 больных) [19]. Пациентам, перенесшим консервативное лечение, рекомендовали ограничить активность пострадавшей верхней конечности, избегать тяжелой физической работы (особенно с вовлечением кисти и пальцев), использовать фиксирующие шины или лонгеты, выключающие движения лучезапястного сустава к тылу, а также обкалывание стероидными препаратами, вводимыми непосредственно внутрь максимально болезненной зоны в области начальной части мышц — сгибателей и разгибателей запястья и пальцев [14].

Наложение неэластичной тугой фиксирующей повязки на дистальный конец верхней конечности позволило избавить от симптомов заболевания локтевого сустава 12 из 40 пациентов с теннисным локтем. Остальным 28 больным потребовалось обкалывание болезненных зон в области латерального надмыщелка плечевой кости стероидными или местноанестезирующими препаратами, вводимыми внутрь болезненных тканей дистальнее латерального надмыщелка (при этом о миофасциальных триггерных точках не упоминали). Фиксирующую повязку следует тщательно подгонять к верхней конечности, чтобы она обеспечивала удобство и комфорт для мышц предплечья, находящихся в состоянии полного расслабления [19]. Такой способ полезен до тех пор, пока не будут полностью инактивированы миофасциальные триггерные точки, ответственные за появление симптомов. Надавливание кончиком пальца на болезненные участки кожных покровов поможет уменьшить активность миофасциальных триггерных точек, подобно тому, как это описано для лечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Анализ успешно проведенных научных исследований по обкалыванию болезненных зон при латеральном эпикондилите кортикостероидными препаратами [1] свидетельствовал, что эта процедура оказалась полезной и эффективной в течение непродолжительного времени (2–6 нед). Ограниченный период эффективности этого способа лечения может объясняться тем, что воздействие осуществляли только на миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц (т. е. в зоне энтезопатии), но пренебрегали инактивацией центральных миофасциальных триггерных точек, ответственных за проявления болезни. Контрольное обследование 109 больных, выполненное Solvebom и соавт. [50], является убедительным примером такой краткосрочной реакции на обкалывание стероидными и местноанестезирующими препаратами только в области энтезопатии.

Хирургическое лечение. Garden [20] сообщил о хороших исходах хирургического лечения 44 из 50 пациентов с болью в локтевых суставах путем тенотомии короткого лучевого разгибателя запястья или Z-образного удлинения его сухожилия. Bosworth [7] получил хорошие результаты у большинства из 62 больных после хирургического освобождения начальной части разгибателей запястья, т. е. в месте их прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости, в сочетании с другими лечебно-восстановительными мероприятиями. О хирургическом лечении симптомов теннисного локтя различной степени выраженности в научной литературе сообщается с обнадеживающим энтузиазмом. Речь идет о таких методах, как иссечение проксимального прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья [37], медиально-латеральный прокол до кости в зоне болезненности через минимальный разрез [35], разделение листков глубокой фасции, покрывающей мышечную группу разгибателей, прикрепляющихся к дистальной части латерального надмыщелка плечевой кости [42], хирургический релиз в области общего начала лучевых разгибателей запястья [48] и радикальное удаление сухожильных и капсульных напряженных тканей в болезненной зоне [8].

Общим знаменателем этих хирургических подходов к лечению синдрома теннисного локтя является освобождение разгибателей запястья и иногда сухожилия разгибателей пальцев кисти. Однако научного исследования, способного критически ответить на вопрос, как часто хирургическое лечение могло бы считаться необходимым для устранения синдрома теннисного локтя, если миофасциальные триггерные точки, ответственные за проявления энтезопатии, были своевременно выявлены и инактивированы, до настоящего времени не проведено.

Этиология. Теннисный локоть обычно причисляется к последствиям микротравмы сухожильно-мышечной единицы с последующими дегенеративными и воспалительными изменениями [38] в начальной части короткого лучевого разгибателя запястья, которая вызывается хроническими импактными силами во время удара слева по теннисному мячу ракеткой [46]. Механический анализ эту теорию не подтверждает. Более того, эта мышца значительно нагружается (40–70 % произвольных сокращений) во время активной игры в теннис [46]. Более логичным объяснением появления данной патологии можно считать теорию о миофасциальной триггерной точке, возникающей вследствие перегрузки. Однако микротравматическое происхождение симптомов теннисного локтя в дальнейшем было подтверждено исследованиями [43], показавшими четкую корреляцию между ЯМР-изображением и гистопатологическими изменениями реваскуляризации, разрушением коллагена и мукоидной дегенерацией без признаков воспалительного процесса. Такая гистологическая картина сравнима с энтезопатией, вторичной по отношению к появлению уплотненных мышечных пучков центральных миофасциальных триггерных точек в мышцах предплечья.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Симптомы теннисного локтя, выражающиеся прежде всего болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости, обусловливаются наличием миофасциальных триггерных точек также и в трехглавой мышце плеча, в нижнем конце наружного края ее внутренней головки (ТТ₂), в разгибателях пальцев, в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья и в плечелучевой мышце. Когда все указанные миофасциальные триггерные точки инактивированы, триггерная точка в локтевой мышце может вызывать боль, отражающуюся в латеральный надмыщелок плечевой кости, или болезненность при поколачивании по ней кончиком пальца.

Другие мышцы верхней конечности, которые могут вовлекаться в патологический процесс как часть функциональной единицы мышцы — супинатора предплечья, не отражают боль в латеральный надмыщелок плечевой кости. К этим мышцам относятся плечевая мышца, двуглавая мышца плеча (миофасциальные триггерные точки в дистальной трети мышцы) и иногда длинная ладонная мышца.

Рис. 36.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (направление нанесения полос хладагента указано стрелками) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в мышце — супинаторе предплечья:

_{а — локтевой сустав должен быть уложен на опору, чтобы поддержать его разгибание и пронацию предплечья. Врач блокирует внутреннюю ротацию в плечевом суставе, удерживая латеральный надмыщелок плечевой кости напротив опоры локтевого сустава. Направляя струи хладагента вверх, обрабатывают мышцу и латеральный надмыщелок плечевой кости;}

_{б — направляя струи хладагента вниз, обрабатывают мышцу и зону отраженной боли по предплечью и по тыльной поверхности основания большого пальца кисти.}

Способы растягивания и освобождения больного от миофасциальных триггерных точек описаны ниже и в гл. 3, разд. 12 и применяются для воздействия на центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце — супинаторе предплечья. Для устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, необходимо прежде всего инактивировать центральные миофасциальные триггерные точки, вызывающие их проявления, производя манипуляции над мышцей, находящейся в состоянии покоя (без растягивания), используя способ надавливания кончиком пальца на болезненную миофасциальную триггерную точку, применяя постизометрическую релаксацию и иные косвенные приемы и способы избавления от миофасциальных триггерных точек.

Для осуществления растягивания и охлаждения мышцы локоть пораженной верхней конечности должен покоиться на подушке, уложенной либо на подлокотник кресла, либо на колено врача. В таком положении верхней конечности можно полностью разогнуть локтевой сустав больной руки. Когда предплечье полностью пронировано и мышца — супинатор предплечья расслаблена, поддержка локтевого сустава обеспечивает условия для избежания внутренней ротации в плечевом суставе. После нанесения нескольких полос хладагента производят нежное надавливание на болезненную зону, чтобы окончательно освободить больную мышцу от повышенного напряжения, продолжая при этом наносить хладагент, направляя его струю вверх и латерально, диагонально над предплечьем по ходу мышечных волокон от области миофасциальной триггерной точки до района латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 36.4, а). Затем струю хладагента направляют вниз для обработки тыльной поверхности предплечья вплоть до складки между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 36.4, б).

В процессе охлаждения и растягивания необходимо снять напряжение и с соседних мышечных групп, где, вполне вероятно, могут развиваться сочетанные миофасциальные триггерные точки, способные помешать устранению болезненности после инактивации от миофасциальных ТТ в супинаторе предплечья. Охлаждению и растягиванию подвергают также двуглавую мышцу плеча, плечевую, плечелучевую мышцу, лучевой разгибатель запястья и трехглавую мышцу плеча, а также разгибатель пальцев кисти.

Применяя способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, осторожно прижимают миофасциальные триггерные точки, расположенные в уплотненных пучках мышечных волокон супинатора предплечья, к подлежащей лучевой кости. Этот способ наиболее эффективен в комбинации с охлаждением и растягиванием. За процедурой следуют три цикла медленных полных активных движений предплечья — супинации и пронации. По окончании лечения выполняют влажное горячее укутывание тех участков верхней конечности, которые подвергались растягиванию и охлаждению.

После завершения лечебных процедур локтевой сустав должен разгибаться в большей, чем до лечения, степени, что проверяется кисте-плечелопаточным тестом (см. рис. 22.3), который будет выполняться в полном объеме, если не возникнет противодействия со стороны других миофасциальных триггерных точек. При этом пациент не должен ощущать болезненности при надавливании кончиком пальца на латеральный надмыщелок плечевой кости. Если же симптомы сохраняются, это свидетельствует о наличии резидуальных миофасциальных триггерных точек в мышце-супинаторе или в соседних мышцах, особенно в локтевой мышце или в трехглавой мышце плеча.

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в супинаторе предплечья, хорошо отвечают на постизометрическую релаксацию, подробно описанную и проиллюстрированную Lewit [31]. Этот метод также ценен для самолечения в домашних условиях.

Более быстрому освобождению от миофасциальных триггерных точек, располагающихся в местах прикрепления мышцы, способствует электрофорез или фонофорез со стероидными препаратами, выполняемый после того, как с применением одного из упомянутых в этом разделе способов, не вызывающих стрессового состояния в местах прикрепления мышцы, были инактивированы центральные триггерные точки.

Рис. 36.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в правой мышце — супинаторе предплечья; плечелучевая мышца сдвинута кнаружи Подробно показано положение шприца во время обкалывания триггерной точки в этой мышце. Символическим шприцем (изображен пунктирными линиями) показан способ обкалывания более латеральной и проксимальной триггерной точки, расположенной ближе к глубокой ветви лучевого нерва почти на уровне его вступления в мышцу — супинатор предплечья.

Для обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части мышечных волокон супинатора предплечья (см. рис. 36.1, правая сторона), больной должен находиться в том же положении, что и при обследовании. Иглу размера 22–27 длиной 3,8 см направляют проксимально в миофасциальную триггерную точку, располагающуюся латеральнее места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, непосредственно в зону максимально выраженной болезненности в туго напряженном узле, выявляемом при помощи пальпации (см. рис. 36.5). Увидеть и почувствовать локальную судорожную реакцию из мышцы — супинатора предплечья достаточно сложно, если не использовать инъекционную иглу. Когда предплечье находится в положении супинации, глубокая ветвь лучевого нерва проходит через супинатор предплечья с наружной стороны, где располагается триггерно-точечная область (см. рис. 36.2, б и в), и поэтому он не всегда встречается во время обкалывания миофасциальной триггерной точки.

Rachlin [44] показал способ обкалывания области центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце — супинаторе предплечья.

Обкалыванием местноанестезирующими средствами миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы (находящихся в сухожильно-мышечном переходе в непосредственной близости к суставной капсуле) можно быстро устранить местную болезненность и обеспечить полноценное функциональное состояние мышцы только после устранения соответствующих центральных триггерных точек.

Целесообразно предварительно прозондировать область болезненности, особенно тщательно выполняя эту процедуру в области повышенной чувствительности, характеризующей месторасположение миофасциальной триггерной точки. Следует подчеркнуть, что после обкалывания пациент не должен ощущать фокальной болезненности.

После обкалывания следует выполнить охлаждение и растягивание, а затем — активные движения предплечьем в положении пронации и супинации, чтобы полностью восстановить полную и нормальную длину мышцы. В заключение область локтевого сустава обогревают. В случае необходимости обкалывание и растягивание могут повторяться в течение нескольких дней.

_{Эффективность различных местноанестезирующих препаратов при обкалывании миофасциальных триггерных точек сравнивали в исследовании, проведенном на 95 больных с синдромом теннисного локтя. Обкалыванию подвергали зоны болезненности при прикосновении (вызванной не только миофасциальными триггерными точками мышцы — супинатора предплечья). Исследование проводили двойным слепым методом. Оценивали эффективность трех растворов [16]. Полное излечение или значительное улучшение состояния было достигнуто у 92 % больных, которым вводили по 1 мл метилпреднизолона ацетонида, у 20 % пациентов, леченных 1 % раствором ксилокаина, и у 24 % из тех пациентов, которым при обкалывании вводили 0,9 % солевой раствор [16]. Следовательно, в данном исследовании была показана большая эффективность кортикостероидных препаратов. Инъекции производили, скорее всего, в область энтезопатии короткого лучевого разгибателя запястья, в непосредственной близости к латеральному надмыщелку плечевой кости (процесс, часто определяемый как эпикондилит). Поэтому можно сделать вывод, что в большинстве случаев осуществлялось обкалывание миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы, а не центральной миофасциальной триггерной точки. Если это действительно так, то результаты упомянутого исследования могут служить руководством при выборе наиболее эффективного раствора для обкалывания миофасциальной триггерной точки в местах прикрепления мышцы, когда центральная триггерная точка, ответственная за возникновение симптомов, не выявлена и не подвергалась лечению.}

_{В других исследованиях теннисного локтя обкалывание наиболее болезненной точки кортикостероидными препаратами с раствором лидокаина оказалось эффективным более чем в половине из 202 случаев [6]; при обкалывании одним лишь триамцинолона ацетатом улучшилось состояние 66 % больных [36]. Относительно хороший исход лечения — немедленное улучшение состояния больного после введения стероидных препаратов — достигается только при воздействии на миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышц. Однако он оказался кратковременным [1] (что также предсказуемо, если учесть, что центральные миофасциальные триггерные точки оставили без внимания).}

Для эффективного устранения активных миофасциальных триггерных точек прямым обкалыванием местноанестезирующими препаратами или физиологическим раствором необходимо четко локализовать ТТ, чтобы при контакте кончика иглы с ней возникла локальная судорожная реакция или появилась отраженная боль, распознаваемая самим пациентом. В случае прокалывания иглой центральных миофасциальных триггерных точек мы не смогли выявить какого-либо преимущества или недостатка добавления стероидного средства к обезболивающему раствору, традиционно используемому для обкалывания миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем во многих случаях добавление стероидных препаратов может оказаться наиболее целесообразной для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы.

В настоящее время становится ясным, что уплотненные пучки мышечных волокон, появление которых обусловливается миофасциальными триггерными точками в разгибателях предплечья, приводят к хроническому растяжению их сухожильных прикреплений в области латерального надмыщелка плечевой кости, что заканчивается развитием энтезопатии, постепенно вызывающей структурные изменения (см. разд. 11 данной главы). Инактивация миофасциальных триггерных точек, ответственных за это нарушение, — процедура значительно более простая, чем хирургическое вмешательство, но не менее эффективная. Необходимо хорошо спланированное научное исследование роли миофасциальной триггерной точки в происхождении синдрома теннисного локтя.

Пациентов с синдромом теннисного локтя лечили также при помощи акупунктуры [23]. Зона концевой пластинки двигательных точек является также местом, где располагаются центральные миофасциальные триггерные точки. Если акупунктурной иглой удается проколоть миофасциальную триггерную точку, эффект будет достигнут. «Сухое» прокалывание миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы менее эффективно, чем «сухое» прокалывание центральных миофасциальных триггерных точек. Важное различие между центральными ТТ и ТТ в местах прикреплениях мышцы можно оценить, обследовав область латерального надмыщелка плечевой кости. Однако должны быть выполнены контролируемые исследования, проводимые слепым методом, с тщательным определением диагностических критериев.

Рис. 36.6. Правильное и неправильное положение теннисной ракетки (при ударе слева).

_{а — правильное положение. Локтевой сустав слегка согнут, а лучезапястный сустав несколько отклонен в лучевое разгибание, что бы приподнять головку ракетки;}

_{б — неправильное положение. Локоть выпрямлен, кисть опущена, при этом мышца — супинатор предплечья перегружается во время супинации в конце удара и захват рукоятки ракетки ослабевает.}

Рис. 36.7. Изотоническое физическое упражнение, направленное на усиление мышцы-супинатора предплечья. Предплечье попеременно супинируют (слева) и пронируют (справа), удерживая в руке определенный вес, который постепенно, по мере повышения силы мышцы, увеличивают.

Теннисисты должны держать руку в положении легкого разгибания в лучезапястном и сгибания в локтевом суставе (см. рис. 36.6, а). Позволяя головке ракетки опускаться вниз (см. рис. 36.6, б), снижают силу захвата рукоятки ракетки. Путем легкого разгибания и при полном отсутствии локтевой девиации кисти в лучезапястном суставе увеличение в силе предотвращает неправильную нагрузку супинатора предплечья при ударе. Легкое разгибание дает сгибателям предплечья некоторое механическое преимущество. Локтевая девиация кисти устанавливает безымянный палец и мизинец в состояние некоторой механической недостаточности. Сгибание локтевого сустава обеспечивает содействие двуглавой мышцы плеча в выполнении супинации предплечья и помогает предотвращать перегрузку мышцы — супинатора предплечья. Удар обеими руками слева защищает мышцы — супинаторы предплечий, поскольку при этом не происходит полного разгибания локтевого сустава во время удара по теннисному мячу. Теннисисты, практикующие удар слева двумя руками, реже страдают от повреждений типа теннисного локтя [46].

Если теннисист не может полностью обхватить рукоятку ракетки пальцами кисти, ракетку следует заменить: пальцы кисти игрока должны прочно и полностью обхватывать рукоятку. Иначе говоря, разгибатели, обеспечивающие разгибание безымянного пальца и мизинца, которые и осуществляют сильный захват, функционируют недостаточно. При слабом захвате рукоятка ракетки может вращаться в руке, когда теннисный мяч попадает не в центр головки ракетки, вызывая внезапное растяжение мышц. Если рукоятка ракетки слишком длинная, необходимо дополнительное усилие, чтобы прочно удерживать ее в руке, что в будущем послужит причиной растяжения разгибателей пальцев кисти.

Боль в локтевом суставе обычно появляется тогда, когда игрок получает новую ракетку, которая может быть тяжелее прежней или у нее нарушен весовой баланс или очень тяжелая головка. Положение кисти на рукоятке ракетки может быть укороченным, чтобы уменьшить длину рычага, против которого работает мышца — супинатор предплечья.

Теннисисты с такой проблемой локтевого сустава не должны выходить на корт в течение нескольких дней, предоставив мышце — супинатору предплечья отдых до тех пор, пока не исчезнет болезненность, на что обычно требуется 1–2 дня.

Удобную 8-образную эластическую повязку можно наложить на конечность так, чтобы окружить больную мышцу предплечья непосредственно выше и ниже локтевого сустава, но оставить открытым локтевой отросток локтевой кости. Такие поддерживающие повязки должны продаваться в магазинах, торгующих спортивными товарами, или в некоторых аптеках; они могут использоваться во время игры в теннис, работы в огороде или саду и т. д. Это позволяет поддерживать постоянное давление над мышцей — супинатором предплечья и другими ранимыми мышцами локтевого сустава и ограничивает полное разгибание последнего. Аналогичная проблема рассматривалась Froimson [19].

Больному с синдромом «портфельного локтя» рекомендуется носить портфель под мышкой, при этом локтевой сустав должен быть согнут. На стол портфель следует укладывать в два этапа; поднять его до уровня столешницы, а затем обеими руками уложить на плоскость стола.

В некоторых случаях стресса во время поворотов кисти в лучезапястном суставе можно избежать, хотя бы временно, если действие выполнять попеременно то одной, то другой рукой. Чтобы не выкручивать мокрое белье руками, его можно положить в раковину и давить на него, чтобы стекала вода. Следует временно отказаться от сгребания опавшей листвы и от прогулки с собакой, постоянно дергающей и натягивающей поводок. Если пациенту предстоит обменяться рукопожатиями с большим числом гостей, рекомендуется время от времени «менять руки», а при рукопожатии кисть поворачивать ладонью вверх, чтобы галантно избегать сильного дружеского захвата.

Больные с миофасциальными триггерными точками в мышце — супинаторе предплечья должны переносить тяжести в положении супинации предплечья (см. рис. 36.3, а), а не в положении пронации (см. рис. 36.3, в); при этом двуглавая мышца плеча замещает супинатор предплечья в качестве ассистента плечевой мышцы в сгибании локтевого сустава при подъеме тяжестей. Двуглавая мышца плеча — более сильная, чем супинатор предплечья, и лучше приспособлена для выполнения физической работы такого рода.

Когда хотят усилить изометрические физические упражнения, руку, удерживающую груз, поочередно устанавливают в положение пронации или супинации (см. рис. 36.7). По мере возрастания силы мышц увеличивают и вес груза. Такое физическое упражнение следует начинать выполнять сразу же после стихания боли или болезненности в локтевом суставе, обусловленной присутствием миофасциальных триггерных точек. Это увеличивает толерантность мышцы — супинатора предплечья к последующей физической активности.

Д-р Travell наблюдала больного, у которого была картина правостороннего теннисного локтя. За 6 мес до этого больной много катался на лыжах, используя лыжные палки, а в день обращения к врачу он в течение многих часов играл в теннис, когда почувствовал боль в локтевом суставе. Ранее он получал обычное лечение и несколько инъекций в область сумки локтевого отростка локтевой кости. Синдром стал главной бедой для больного, поскольку он был вынужден «изменить стиль своей жизни». Он перестал играть в теннис, пользоваться топором или электропилой, ему пришлось научиться выполнять действия левой рукой, т. е. стать «леворуким». Во время обследования у него были обнаружены миофасциальные триггерные точки: самая активная — в супинаторе предплечья, а также в плечелучевой мышце, длинных разгибателях III и IV пальцев и, наконец, в плечевой мышце. Трехглавая мышца не была поражена. Миофасциальные триггерные точки двух мышц — мышцы — супинатора предплечья и разгибателя безымянного пальца кисти — отражали боль непосредственно в область латерального надмыщелка плечевой кости. После обкалывания миофасциальных триггерных точек 0,5 % раствором новокаина симптомы теннисного локтя и болезненность при поколачивании кончиком пальца в области латерального надмыщелка плечевой кости исчезли.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Assendelft WJ, Hay ЕМ, Adshead R, et al.: Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic overview. Br J Gen Pract 46(405):209–216, 1996.}

_{2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:434 (Fig. 6.114).}

_{3 Ibid. p. 415 (Fig. 6.84).}

_{4. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy, Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 426).}

_{5. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 284–286, 290, 292–294).}

_{6. Bernhang AM: The many causes of tennis elbow. NY State J Med 79:1363–1366, 1979.}

_{7. Bosworth DM: Surgical treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg 47A:1533–1536, 1965.}

_{8. Bowden BW: Tennis elbow. J Am Orthop Assoc 78:97–98, 101–102, 1978.}

_{9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 31. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 539).}

_{10. Ibid (pp. 538, 539).}

_{11. Ibid. (p. 1221).}

_{12. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 77).}

_{13. Ibid. (Fig. 78).}

_{14. Coonrad RW, Hooper WR: Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management. J Bone Joint Surg 55A(6):1177–1187, 1973.}

_{15. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 5, Vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1969 (pp. 312–316).}

_{16. Day BH, Govindasamy N, Patnaik R: Corticosteroid injections in the treatment of tennis elbow. Practitioner 220:459–462, 1978.}

_{17. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 99, 100).}

_{18. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 83, 84).}

_{19. Froimson Al: Treatment of tennis elbow with forearm support band. J Bone Joint Surg 53A(1):183–184, 1971.}

_{20. Garden RS: Tennis elbow. J Bone Joint Surg 43B(1):100–106, 1961.}

_{21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et at.: Inter rater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{22. Goldman S, Honet JC, Sobel R, et al.: Posterior interosseous nerve palsy in the absence of trauma. Arch Neurol 23:435–441, 1969.}

_{23. Gunn CC, Milbrandt WE: Tennis elbow and acupuncture. Am J Acupunc 5:61–66, 1977.}

_{24. Hagert CG, Lundborg G, Hansen T: Entrapment of the posterior interosseous nerve. Scand J Plast Reconstr Surg 11:205–212, 1977.}

_{25. Hong VG, Steffens K, Koob E: Das Supinatorsyndrom. Handchir Mikrochir Plast Chir 21:147–152, 1989.}

_{26. Jenkins DB. Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 141, 142).}

_{27. Kaplan PE: Posterior interosseous neuropathies: natural history. Arch Phys Med Rehabil 65:399–400,1984.}

_{28. Kelly M: Pain in the forearm and hand due to muscular lesions. Med J Aust 2:185–188, 1944 (Cases 1 and 4).}

_{29. Kelly M: The nature of fibrositis. 1. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheum Dis 5:1–7, 1945 (p. 3, Case 1).}

_{30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 264, 389).}

_{31. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 149, 150, 200).}

_{32. Lister GD, Belsole RB, Kleinert HE: The radial tunnel syndrome. J Hand Surg 4:52–59, 1979.}

_{33. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.}

_{3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 136).}

_{34. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964 (p. 68).}

_{35. Murtagh JE: Tennis elbow: description and treatment. Aust Fam Physician 7:1307–1310, 1978.}

_{36. Nevelds AB: The treatment of tennis elbow with triamcinolone acetonide. Curr Med Res Opin 6:507–509, 1980.}

_{37. Nirschl RP, Pettrone FA: Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg 61A:832–839, 1979.}

_{38. Ollivierre CO, Nirschl RP: Tennis elbow. Current concepts of treatment and rehabilitation. Sports Med 22(2):133–139, 1996.}

_{39. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2, W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 79).}

_{40. Ibid. (Fig. 81).}

_{41. Plancher KD, Halbrecht J, Lourie GM: Medial and lateral epicondylitis in the athlete. Clin Sport Med 15(2):283–305, 1996.}

_{42. Posch JN, Goldberg VM, Larrey R: Extensor fasciotomy for tennis elbow: a long-term follow-up study. Clin Orthop 135:179–182, 1978.}

_{43. Potter HG, Hannafin JA, Morwessel RM, et al.: Lateral epicondylitis: correlation of MR imaging, surgical, and histopathologic findings. Radiology 196(1):43–46, 1995.}

_{44. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see p. 336).}

_{45. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 187).}

_{46. Roetert EP, Brody H, Dillman CJ, et al.: The biomechanics of tennis elbow. An integrated approach. Clin Sport Med 14(1):47–57, 1995.}

_{47. Roles NC, Maudsley RH: Radial tunnel syndrome: resistant tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg 54B(3):499–508, 1972.}

_{48. Rosen MJ, Duffy FP, Miller EH, et al.: Tennis elbow syndrome: results of the «lateral release» procedure. Ohio State Med J 76:103–109, 1980.}

_{49. Simons DC, Travell JG: Unpublished data, 1979.}

_{50. Solvebom SA, Buch F, Mallmin H, et al.: Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin Orthop 316:99—105, 1995.}

_{51. Spinner M: The Arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. J Bone Joint Surg 50B(4):809–812, 1968.}

_{52. Spinner M: Injuries to the Major Branches of Peripheral Nerves of the Forearm. Ed. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (pp. 80–94).}

_{53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 324).}

_{54. Ibid. (p. 328).}

_{55. Ibid. (pp. 321, 327).}

_{56. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:12–21, 1949 (p. 18, Fig. 4).}

_{57. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428, Fig. 6).}

_{58. Travill A, Basmajian JV: Electromyography of the supinators of the forearm. Anat Rec 139:557–560, 1961.}

Глава 37 Длинная ладонная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль ощущается как покалывание по поверхности ладони. Болезненность при надавливании на ладонь и прогрессирующее нарастание контрактуры часто исчезают после инактивирования миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце (m.palmaris longus). Анатомия: эта весьма вариабельная мышца прикрепляется проксимально к медиальному надмыщелку плечевой кости, а дистально — к ладонной фасции кисти. Функция: главным образом мышца обеспечивает возможность сформировать ладонью чашку (ковшик), а также участвует в сгибании кисти на уровне лучезапястного сустава. Симптомы: боль или болезненность при прикосновении (надавливании по ладонной поверхности кисти, которая мешает пользоваться инструментами. Иногда наблюдается контрактура ладонной фасции. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловлены чрезмерно часто повторяющимся захватом пальцами кисти. Дифференциальная диагностика: миофасциальные триггерные точки в этой мышце вызывают скорее чувство покалывания, чем тупую ноющую боль. Освобождение от миофасциальных триггерных точек в длинной ладонной мышце выполняют путем разгибания пальцев и кисти на уровне лучезапястного сустава в дистальном направлении. Такое лечение может эффективно комбинироваться с освобождением путем надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку длинной ладонной мышцы. Обкалывание миофасциальной триггерной точки — относительно простая процедура; триггерные точки обнаруживают при помощи поверхностной пальпации. Корригирующие действия также просты: избегать физической активности, обусловливающей перегрузку ладонной мышцы или травматизацию ладони.

Рис. 37.1. Распространение отраженной колющей боли (темно-красный цвет) из центральной триггерной точки (X), расположенной в длинной ладонной мышце (розовый цвет). Отраженное ощущение описывают скорее как поверхностное покалывание, чем как острую боль. Брюшко этой вариабельной мышцы и, следовательно, ее триггерные точки могут лежать выше или ниже в области предплечья.

Подобно другим мышцам, например подкожной мышце шеи, которая также воздействует на кожу, миофасциальные триггерные точки длинной ладонной мышцы отражают поверхностное покалывание, а не ноющую тупую боль, как большинство прочих мышц. Отраженная боль сосредоточивается по ладонной поверхности (см. рис. 37.1), достигает основания большого пальца и дистальной кожной складки ладони, но не распространяется на пальцы. Разлитая болевая зона может захватывать дистальную поверхность предплечья.

Рис. 37.2. Показаны вентральные мышцы предплечья, включая обычные места прикрепления длинной ладонной мышцы (красный цвет). Она начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости и дистально прикрепляется к ладонному апонеарозу. Поверхностный слой ладонного апонеароза имеет фиброзные пучки, которые распространяются на пальцы и нередко достигают большого пальца кисти.

Вверху длинная ладонная мышца начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и внизу прикрепляется к треугольному ладонному апоневрозу и к поперечной складке ладони (см. рис. 37.2). На уровне запястья сухожилие длинной ладонной мышцы проходит поверхностно по отношению к удерживателю сухожилий мышц-сгибателей. Оно четко выступает в положении активного сгибания кисти, когда ладонь формирует чашеобразную форму, потому что сухожилие этой мышцы заканчивается на кисти в виде широкого ладонного апоневроза (рис. 37.3) [22].

Рис. 37.3. Пальцы кисти согнуты так, что ладонь приобрела резко выраженную чашеобразную форму, что демонстрирует главную функцию длинной ладонной мышцы. Активное сокращение ее тогда, когда запястье находится в нейтральном положении, приводит к тому, что поверхностно-расположенное сухожилие мышцы выступает на уровне запястья. Область мышцы, а которой, по-видимому, и находится проксимальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы, располагается между пальцами врача.

В норме длинная ладонная мышца представляет собой стройную веретенообразной формы мышцу, ее мышечное брюшко находится в проксимальной половине предплечья, между лучевым и локтевым сгибателями кисти. Мышца располагается более поверхностно, чем поверхностный сгибатель пальцев. Вместе с тем для этой мышцы характерны анатомические варианты развития. Прежде всего это врожденное отсутствие длинной ладонной мышцы (чаще двустороннее; ее брюшко может быть смещено дистально; мышца может иметь двойное брюшко; и, наконец, мышца может располагаться дистально и иметь великое множество точек прикрепления [10, 34]. Полное отсутствие длинной ладонной мышцы отмечено в 12,7-20,4 % исследованных верхних конечностей представителей европеоидной и негроидной рас, но лишь у 2,2–3,4 % жителей Востока. Двустороннее отсутствие длинной ладонной мышцы встречалось почти в 2 раза чаще, чем отсутствие названной мышцы на одной верхней конечности. Отсутствовать может как левая, так и правая мышца [34], чаще у женщин, чем у мужчин, а также у европеоидов, чем у негроидов. Признак может наследоваться как доминантный, сцепленный с полом [34]. Прочие аномалии длинной ладонной мышцы отмечаются у 9 % индивидов.

Ладонный апоневроз состоит из двух слоев: поверхностный слой представлен продольными волокнами, прямо отходящими из сухожилия длинной ладонной мышцы, перекрещивая лучезапястный сустав, и достигающими пальцев кисти. Здесь волокна расходятся веером, формируют отдельные пучки, чтобы накрыть сухожилия сгибателей каждого пальца и нередко даже большого пальца кисти. Некоторые поверхностные волокна прикрепляются к коже сгибательного выступа в основании пальцев. Другие продолжаются, направляясь внутрь пальцев, чтобы соединить влагалищные листки сухожилия. Остаток дистальной поверхностной волокнистой дуги в качестве поперечных связок перекрывает подлежащие сухожилия и мышцы. Глубокий слой ладонного апоневроза, который главным образом состоит из поперечных волокон, сплетается с поперечными пястными и поперечными ладонными связками. Волокна обоих слоев ладонного апоневроза переплетаются друг с другом [2].

Описано два случая (сходные с запястным синдромом) различного строения длинной ладонной мышцы, когда сухожилие последней проходило под ладонной связкой запястья, а не над ней [7]. В трех случаях отмечали аномальные дистальные брюшки длинной ладонной мышцы, которые сдавливали срединный нерв против подлежащих сухожильных образований [3]. Все больные были подвергнуты хирургической декомпрессии. Дополнительные примеры ущемления нерва на уровне лучезапястного сустава, обусловленного разными вариантами развития длинной ладонной мышцы, представлены в разд. 10 данной главы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Длинная ладонная мышца показана с ладонной поверхности [10, 19, 23, 27, 39, 42], в поперечном сечении [1,8, 29]. Ладонные фасциальные прикрепления мышцы подробно описаны в [10, 11, 24, 28, 40], а многочисленные различные варианты развития длинной ладонной мышцы в [2, 34].

Длинная ладонная мышца иннервируется ветвью срединного нерва, отходящей от латерального ствола, через передние ответвления, верхние и средние стволы плечевого сплетения и оба спинномозговых корешка на уровне С₆—С₇ [31], через корешки С₇ и С₈ (обычное строение) [14, 17] или С₇, С₈ и Т₁ [39]. Волокна С₈ и Т, проходят через нижний ствол и медиальный шнур. Подходящие к длинной ладонной мышце нервы могут пробивать лучевой сгибатель кисти [14] или поверхностные волокна поверхностного сгибателя пальцев [5].

Длинная ладонная мышца сгибает кисть в лучезапястном суставе и напрягает ладонный апоневроз. Она, вероятно, помогает пронировать кисть против сопротивления и участвует в сгибании предплечья в локтевом суставе.

Есть сообщения [17, 31], что длинная ладонная мышца напрягает фасцию ладони.

Dichenne [12], стимулируя длинную ладонную мышцу, наблюдал только сгибание кисти, без пронации и девиации в какую-либо сторону. Стойкую функцию сгибания наблюдали многие авторы [5, 6, 9, 17, 31].

Beevor [6] описал, как длинная ладонная мышца сокращалась вместе с лучевым сгибателем запястья, когда рука пронировалась против сопротивления; другие согласились с этим наблюдением [5, 16, 17]. Поскольку мышца прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости, некоторые авторы предполагают, что она может оказывать слабое сгибательное действие в локтевом суставе [5, 7].

У длинной ладонной мышцы нет антагонистов. Мышцы большого и малого возвышения кисти работают синергично с нею, оказывая помощь в формировании кистью ладонной чашки, но только короткая ладонная мышца также прикрепляется к подкожной ладонной фасции.

Помимо боли, как уже говорилось в разд. 1 настоящей главы, пациенты жалуются на трудности с удержанием инструментов из-за болезненности и напряжения в ладони и часто обращают внимание на болезненные узлы по ладонной поверхности. Надавливание рукояткой отвертки или черенком лопаты на ладонную поверхность во время работы становится невыносимо болезненным.

В прогрессирующих случаях нередко развивается контрактура ладонной поверхности. Из 2278 больных с контрактурой Дюпюитрена более чем у половины наблюдали контрактуру обеих кистей, у 29 % — только правой кисти и у 16 % — только левой кисти. Мужчины болеют в 6–8 раз чаще женщин [20, 38].

Миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце могут возникать как сателлитные по отношению к ключевым ТТ, расположенным в дистальной части медиальной головки трехглавой мышцы плеча, которые отражают боль в область длинной ладонной мышцы (см. ТТ₅ на рис. 32.1, в).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, могут активироваться после прямой травмы, например при падении на выпрямленную руку. Удержание в руке инструментов, рукоятка которых сильно надавливает на ладонь, может увеличивать активность миофасциальной триггерной точки длинной ладонной мышцы. Примерами этого могут быть работа в саду или огороде, использование отвертки или других столярных инструментов, удержание рукоятки теннисной ракетки, ходьба с тростью с наклонной рукояткой.

По нашему опыту, у больных с контрактурой Дюпюитрена, как правило, имеется одна или несколько активных миофасциальных триггерных точек в волокнах длинной ладонной мышцы, хотя еще не были проведены экспериментальные исследования, подтверждающие этиологическое родство между миофасциальными триггерными точками и контрактурой ладонной поверхности кисти и пальцев.

_{КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА}

_{Авторы не отрицают того, что наследственность является одним из факторов развития этой контрактуры кисти, однако не согласны с предположением, что часто повторяющаяся травматизация служит первичной причиной ее происхождения [20, 38]. С другой стороны, больные склонны ассоциировать отраженную болезненность ладонной поверхности кисти и физическую работу, при которой постоянно происходит надавливание на ладонную фасцию или ее растягивание. Контрактура Дюпюитрена чаше встречается среди тех лиц, кто НЕ выполнял регулярной ручной работы по сравнению с теми, кто постоянно занимался физическим тру дом [20]. Рабочий-новичок удерживает инструмент в состоянии резкого напряжения ладони, в то время как квалифицированный рабочий этого не делает.}

_{Известно, что контрактура Дюпюитрена в основном встречается у лиц в возрасте 40 лет и старше; чаше среди алкоголиков, лиц, страдающих эпилепсией, сахарным диабетом. Состояние может сочетаться с повышенным симпатическим тонусом, а также с рефлекторной симпатической дистрофией при плечекистевом синдроме [38].}

_{Первоначально болезненность при прикосновении (надавливании) в области узелкового уплотнения обычно появляется на локтевой стороне ладони, в области короткой дистальной ладонной складки. Уплотненные узлы развиваются внутри волокнистой жировой ткани поверхностного слоя ладонного апоневроза [38]. Далее фиброзные пучки при надавливании центробежно распространяются из этих узлов [20, 38]. Наконец, ладонный апоневроз порождает плотные фиброзные волокна, которые удерживают пальцы в согнутом положении, уродуя форму кисти и вызывая ее грубую деформацию. Последовательный стадийный переход от более легкой к более тяжелой деформации ладонной поверхности кисти и пальцев может остановиться в любой момент [21].}

Больной резко формирует «чашку» по ладонной поверхности кисти (см. рис. 37.3), чтобы сухожилие длинной ладонной мышцы выделилось под кожей на уровне лучезапястного сустава, над поперечной связкой запястья. Это становится наиболее очевидным при попеременном разгибании и сгибании запястья. Для врача степень контурирования сухожилия длинной ладонной мышцы и особенно то, что оно может исчезнуть, когда кисть расслабляется, подтверждает существование мышцы и помогает больному увидеть и ощутить взаимоотношение между фиброзной фасцией ладони и самой длинной ладонной мышцей. Пальпация мышцы во время ее сокращения помогает идентифицировать варианты ее строения.

Центральные миофасциальные триггерные точки поверхностно лежащей длинной ладонной мышцы выявляются в середине ее брюшка, располагающегося, как правило, в проксимальной половине предплечья (см. рис. 37.1). При пальпации ладони, в которой развивается контрактура Дюпюитрена, выявляют отдельные болезненные при надавливании узлы с фоном диффузной отраженной болезненности ладони, которая обычно является также «болезненностью» в ответ на надавливание. Только отраженная боль из миофасциальной триггерной точки ощущается как покалывание в ладони.

Активные миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце располагаются в прощупываемом напряженном узле уплотненного пучка мышечных волокон, который можно «прокатать» между пальцами на уровне средней части брюшка мышцы. Здесь также могут располагаться миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления мышцы (см. рис. 37.3). Болезненные миофасциальные триггерные точки обычно отвечают на раздражение локальной судорожной реакцией, наблюдаемой во время сгибания кисти в лучезапястном суставе. Стимуляция этой миофасциальной триггерной точки надавливанием на нее часто вызывает иррадиирующую отраженную боль, похожую на укол булавкой (см. разд. 1 настоящей главы). Однако, если максимально повышенная активность миофасциальных триггерных точек уже провоцирует интенсивную спонтанную боль, дальнейшая стимуляция надавливанием пальцем не может эту боль усилить. В этом случае врач может ошибочно предположить, что болезненность при надавливании на уровне длинной ладонной мышцы не имеет отношения к жалобам пациента. Такая же ошибка может возникать при обследовании пациента на миофасциальные триггерные точки в других мышцах.

Сдавления нервов вследствие существования в длинной ладонной мышце миофасциальных триггерных точек не установлено. Однако при некоторых анатомических вариантах развития мышцы, вероятно, может происходить сдавление срединного нерва на уровне лучезапястного сустава [4, 13, 26, 37] или локтевого нерва в области локтевого канала также на уровне лучезапястного сустава [32, 33, 35]. Возросшее напряжение и специфические узелковые разрастания, обусловленные миофасциальными триггерными точками при одном из вариантов развития этой мышцы, могут усиливать симптомы сдавления нервов.

Боль и болезненность при надавливании по ладонной поверхности кисти на уровне запястья нередко заставляет некоторых клиницистов диагностировать симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в длинной ладонной мышце, как запястный синдром, при котором инактивация миофасциальных триггерных точек помогает избавить пациента от боли. Когда длинная ладонная мышца своим сухожилием аномально проходит под связкой запястья, тогда расположенные в ней миофасциальные триггерные точки могут вызывать истинный запястный синдром. Активные миофасциальные триггерные точки в такой аномальной мышце могут усиливать натяжение сухожилия и усугублять запястный синдром.

Благодаря хорошо узнаваемой колющей боли миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце четко отличаются от иных болезненных состояний ладонной поверхности запястья и кисти, например миофасциальных триггерных точек, расположенных в лучевом сгибателе кисти, круглом пронаторе и плечелучевой мышце.

Аномальная длинная ладонная мышца или ее прикрепления могут вызывать боль в дистальной части предплечья [36], компрессионную невропатию [18] или «ощущение вялости» («dead feeling») [41].

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, нередко сочетаются с миофасциальными триггерными точками в сгибателях запястья и пальцев. Однако триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, редко ассоциируются с миофасциальными триггерными точками в мышцах, которые отражают боль в локтевой сустав, как при теннисном локте.

Потеря суставной игры в лучезапястном суставе обязательно должна выявляться и, естественно, корригироваться [25].

Рис. 37.4. Положение пациента при растягивании и охлаждении (стрелки) длинной ладонной мышцы. Чтобы полностью растянуть мышцу, врач одновременно разгибает пальцы кисти и кисть пациента в лучезапястном суставе.

Помимо способа охлаждения и растягивания, рассмотренного здесь, для инактивации центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце, эффективны также и другие способы, включая постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение и способ «сокращения и расслабления», описанные в главе 3, разделе 12. Основным же способом устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, является инактивация центральных миофасциальных триггерных точек, обусловивших их появление.

Для выполнения процедуры охлаждения и растягивания больного усаживают в кресло, а предплечье пораженной руки укладывают на подушку. Пальцы и кисть разгибают (см. рис. 37.4) и параллельными полосами в дистальном направлении наносят хладагент, обрабатывая поверхность над длинной ладонной мышцей и кистью. В норме пассивное растягивание не сопровождается дополнительным растягиванием мягких тканей вокруг локтевого сустава.

Способ охлаждения и растягивания может чередоваться со способом освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них кончиком пальца.

После того как мышца растянута и охлаждена или осуществлено обкалывание миофасциальной триггерной точки, охлаждению и растягиванию подвергают всю группу мышц — сгибателей предплечья, особенно кисти и пальцев, чтобы инактивировать любые сочетанные миофасциальные триггерные точки, расположенные в параллельных мышцах. После инактивации миофасциальных триггерных точек длинной ладонной мышцы слабые и незначительные контрактуры ладонной поверхности могут быть растянуты, если интенсивно и регулярно осуществлять разгибание пальцев и ладони под струей теплой воды или при использовании ультразвука мощностью 2–3 Вт/см² [38].

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце, отраженная болезненность в тугих узлах в области ладони немедленно исчезает. Чем больше выражены и дольше развивались фиброзные контрактуры, тем больше вероятность того, что фиброз и местная болезненность сохранятся и после инактивации миофасциальных триггерных точек.

Рис. 37.5. Обкалывание проксимально расположенной триггерной точки в месте прикрепления длинной ладонной мышцы. Пациент находится в положении лежа на спине, предплечье разогнуто и покоится на прочной опоре.

Больного укладывают на спину, разгибают локтевой сустав. После выявления пальпацией всех миофасциальных триггерных точек, расположенных — в длинной ладонной мышце (см. рис. 37.3), производят зондирование каждой триггерной точки и обкалывают ее 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 37.5). Сразу же после обкалывания триггерной точки выполняют пассивное растягивание мышцы, охлаждение и последующее согревание ее при помощи горячего пакета или горячего укутывания. После инактивации миофасциальной триггерной точки и восстановления полной длины мышцы исчезают покалывающая боль в ладони и постоянное напряжение, характерное для уплотненных пучков мышечных волокон, расположенных в длинной ладонной мышце. Выполнение движений в полном объеме подвижности ускоряет возвращение к нормальной функции.

Rachlin [30] описал три места расположения миофасциальных триггерных точек в длинной ладонной мышце: одна центральная миофасциальная триггерная точка в середине мышечного брюшка и миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления по обоим концам длинной ладонной мышцы.

Причиняющие беспокойство узлы по ладонной поверхности кисти, которые сохраняются после инактивации миофасциальных триггерных точек длинной ладонной мышцы, вполне вероятно, исчезнут быстрее, если каждый из них обколоть стероидным препаратом (0,3 мл растворимого стероидного препарата, например дексаметазона натрия фосфата, развести 2 % раствором новокаина, чтобы приготовить около 2 мл 0,5 % раствора стероида). Sigler [38] рекомендовал обкалывать стероидными препаратами только на ранних этапах развития узлов.

Такое лечение может остановить прогрессирование фиброза, но не в состоянии вызвать обратное развитие контрактуры длинной ладонной мышцы. Рекомендации хирургов варьируются от простой подкожной фасциотомии и иссечения узлов до локальной ограниченной фасциотомии. Радикальная фасциотомия производится редко и только по соответствующим показаниям [38].

Больной должен всячески избегать физической активности, о которой говорилось в разд. 7 данной главы, обусловливающей активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце.

Любые миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча обязательно должны быть инактивированы, особенно если они отражают боль в область медиального надмыщелка плечевой кости, где берет начало длинная ладонная мышца.

Больной обязан научиться самостоятельно растягивать ладонную фасцию и длинную ладонную мышцу (см. рис. 37.4) и делать это, находясь в теплой ванне или стоя под струями теплого душа.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:441 (Fig. 6.123).}

_{2. Ibid. pp. 412 (Figs. 6.79, 6.80).}

_{3. Backhouse KM, Churchill-Davidson D: Anomalous palmaris longus muscle producing carpal tunnellike compression. Hand 7:22–24, 1975.}

_{4. Bang H, Kojima T, Tsuchida Y: A case of carpal tunnel syndrome caused by accessory palmaris longus muscle. Handchirurgie 20:141–143, 1988.}

_{5. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 432).}

_{6. Beevor CE: Muscular movements and their representation in the central nervous system. Lancet 1:1715–1724, 1903 (pp. 1718, 1719).}

_{7. Brones MF, Wilgis EF: Anatomical variations of the palmaris longus, causing carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 62:798–800, 1978.}

_{8. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 53–39).}

_{9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 531, 532, 544, 545).}

_{10. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 65–67).}

_{11. Ibid. (Figs. 106. 121).}

_{12. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 120).}

_{13. Giunta R, Brunner U, Wilhelm K: Bilateral reverser Musculus palmaris longus — seltene Ursache eines peripheren N.-medianus-Kompressionssyndroms [Bilateral reversed palmaris longus — a rare cause of peripheral median nerve compression syndrome. Case report]. Unfallchirurg 96(10):538–540, 1993.}

_{14. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. I, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (pp. 393, 394).}

_{15. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{16. Jenkins DB: Hollinshead's Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders. Philadelphia, 1991 (pp. 125–127).}

_{17. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 253).}

_{18. Lahey MD, Aulicino PL: Anomalous muscles associated with compression neuropathies. Orthop Rev 15(4):199–208, 1986.}

_{19. Langman J, Woerdeman MW: Atlas of Medical Anatomy W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 241).}

_{20. Larsen RD, Posch JL: Dupuytren’s contracture with special reference to pathology. J Bone Joint Surg 40A:773–793, 1958 (pp. 773, 774).}

_{21. Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 17A(5):787–798, 1992.}

_{22. Maragh H, Boswick JA Jr: Dupuytren’s disease. Com Ortho 8:69–76, 1984.}

_{23. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 133E).}

_{24. Ibid. (pp. 139, 140).}

_{25. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston. 1964.}

_{26. Meyer FN, Pflaum BC: Median nerve compression at the wrist caused by a reversed palmaris longus muscle. J Hand Surg 12A(3):369–371, 1987.}

_{27. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 75).}

_{28. Ibid. (Fig. 84).}

_{29. Ibid. (Figs. 82, 83).}

_{30. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see p. 339).}

_{31. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 197, 199).}

_{32. Regan PJ, Feldbeig L, Bailey BN: Accessory palmaris longus muscle causing ulnar nerve compression at the wrist. J Hand Surg 16A(4):736–738, 1991.}

_{33. Regan PJ, Roberts JO, Bailey BN: Ulnar nerve compression caused by a reversed palmaris longus muscle. J Hand Surg 13B(4):406–407, 1988.}

_{34. Reimann AF, Daseler EH, Anson BJ, et al: The palmaris longus muscle and tendon. A study of 1600 extremities. Anat Rec 89:495–505, 1944.}

_{35. Robinson D, Aghasi MK, Halperin N: Ulnar tunnel syndrome caused by an accessory palmaris muscle. Orthop Rev 18(3):145–347, 1989.}

_{36. Ryu J, Watson HK: SSMB syndrome. Symptomatic supernumerary muscle belly syndrome. Clin Orthop 216: 195–202, 1987.}

_{37. Schlafly B, Lister B: Median nerve compression secondary to bifid reversed palmaris longus. J Hand Surg 12А(3):371–373, 1987.}

_{38. Sigler JW: Dupuytren’s contracture. Chapter 81. In: Arthritis and Allied Conditions. Ed. 8. Edited by Hollander JE, McCarty DJ Jr. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972 (pp. 1503–1510).}

_{39. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 235).}

_{40. Ibid. (p. 335).}

_{41. Thomas CG: Clinical manifestations of an accessory palmaris muscle. J Bone Joint Surg 40A929, 1958.}

_{42. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 322).}

Глава 38 Сгибатели запястья и пальцев

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из каждой мышцы — сгибателя пальцев ощущается по всей длине пальца. Эта боль может также ощущаться «под» кончиком пальца, молниеносно распространяясь по всей его длине. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах — сгибателях запястья, отражают боль так, что она сосредоточивается по волярной складке лучезапястного сустава. Защелкивающийся палец — это безболезненное, но раздражающее пациента нарушение функции, обусловленное ограничением сухожилия сгибателя, исчезающее после обкалывания раствором новокаина и внутрь болезненной точки под сухожилием проксимальнее соответствующей головки лястной кости. Анатомия: сгибатели пальцев проксимально прикрепляются главным образом к медиальному надмыщелку плечевой кости, а дистально — к средней и терминальной фалангам каждого пальца. Сгибатели кисти также начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости. Локтевой сгибатель запястья прикрепляется к гороховидной кости, а лучевой сгибатель запястья — к основанию II и III пястных костей. Функция сгибателей кисти — сгибать и отклонять кисть в лучезапястном суставе. Сгибатели пальцев помогают сгибать кисть в лучезапястном суставе. Поверхностный сгибатель пальцев избирательно сгибает в первую очередь средние фаланги, а глубокий — дистальные фаланги пальцев. Функциональная единица сгибателей пальцев кисти включает разгибатели запястья и пальцев, сокращение которых необходимо для прочного захвата. Симптомы характеризуются болью при интенсивном пользовании ножницами и формированием чашеобразного углубления по ладонной поверхности кисти и ее супинации, чтобы удержать в ладони мелкие предметы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловлены повторными и продолжительными мощными захватами кисти или грубыми скручивающими или отталкивающими движениями пальцев. Обследование больного позволяет выявлять напряжение в отдельных мышцах кисти и пальцев, а также боль, отражающуюся в кончик пальца, когда растягиваются сгибатели запястья, а затем начинают пассивно индивидуально растягиваться сгибатели пальцев. Сдавление/ущемление локтевого нерва может вызываться или усугубляться миофасциальными триггерными точками, расположенными в локтевом сгибателе запястья, поверхностном сгибателе или глубоком сгибателе пальцев кисти. Сдавление срединного нерва может вызываться или усиливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными в круглом пронаторе или поверхностном сгибателе пальцев. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду медиальный эпикондилит, невропатию локтевого нерва, запястный синдром, осгеоартрит лучезапястного сустава и шейную радикулопатию. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем охлаждения и растягивания больных мышц, выполняемых при полном разгибании кисти и пальцев во время охлаждения. Струю хладагента направляют дистально вдоль нижнего конца верхней конечности. Могут оказаться эффективными и другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек. В обкалываним миофасциальных триггерных точек необходимость возникает редко, но оно может понадобиться, чтобы освободиться от проявления защелкивающегося пальца, особенно защелкивающегося большого пальца кисти. Корригирующие действия направлены прежде всего на то, чтобы избегать продолжительных, сильных движений пальцами во время захвата кистью предметов; научить пациента расслаблять мышцы предплечья, а также являются частью восстановительного комплекса по программе растягивающих физических упражнений, выполняемых больным на дому, которые должны стать привычными при регулярном и систематическом их выполнении. Особенно это касается растягивания по способу Artisan — растягивания разгибателей пальцев кисти и упражнения для растягивания мышц пальцев путем веерообразного разведения последних.

Рис. 38.1. Сложный характер распространения отраженной боли (темно-красный цвет) и расположение центральных триггерных точек (X) в сгибателях запястья и пальцев правой кисти (розовый цвет) во всех мышцах, за исключением длинного сгибателя большого пальца в длинном сгибателе большого пальца. Знак «X» обозначает триггерную точку в месте прикрепления мышцы:

_{а — лучевой и локтевой сгибатели запястья;}

_{б — поверхностный и глубокий сгибатели пальцев кисти: слева — поверхностный тип распространения отраженной боли для среднего пальца кисти; справа — тип распространения отраженной боли для поверхностного сгибателя мизинца и безымянного пальца кисти и для глубокого сгибателя пальцев. Тип распространения отраженной боли для указательного пальца, здесь не показанный, сравним с представленными.}

Рис. 38.1. Продолжение.

_{в — длинный сгибатель большого пальца кисти; г — круглый пронатор.}

Распространение отраженной боли, рассматриваемой в данной главе, основано на локальной судорожной реакции, позволяющей выявить пораженную мышцу и определить показания для обкалывания миофасциальных триггерных точек, откуда боль отражается и ощущается пациентом во время прокалывания кончиком инъекционной иглы любой триггерной точки.

Winter [80] описал месторасположение миофасциальных триггерных точек, локализующихся в сгибателях кисти и пальцев в непосредственной близости к их общему прикреплению к медиальному надмыщелку плечевой кости как зону, рассматриваемую в качестве источника отраженной боли. Good [34] наглядно изобразил специфический тип отраженной боли, проецирующейся в область ладонной поверхности запястья или в соответствующий палец кисти. Good [36] также полагал, что причиной идиопатической миалгии (по описаниям сравнимой с проявлениями миофасциальных триггерных точек) локтевого сустава служила отраженная боль из определенных зон, и некоторые из них располагались в мышцах — сгибателях запястья и пальцев кисти. Он выявил симптомы поражения отдельных мышц путем обкалывания «миалгических пятен» раствором новокаина.

Сгибатели запястья (см. рис. 38.1, а)

Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в лучевом сгибателе запястья, отражает боль или болезненность при прикосновении, которые сосредоточиваются по лучевой поверхности ладонной складки запястья. Разлитая болевая зона может захватывать соседние участки предплечья и ладони (см. рис. 38.1, а, слева).

Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в локтевом сгибателе запястья, отражает боль или болезненность при прикосновении по локтевой стороне ладонной поверхности запястья. Разлитая болевая зона аналогична таковой, описанной выше (см. рис. 38.1, а, справа).

Сгибатели пальцев (см. рис. 38.1, б)

Различий между паттернами отраженной боли поверхностного и глубокого сгибателя пальцев кисти выявлено не было. Миофасциальная триггерная точка в мышечных волокнах этих мышц отражает боль в те пальцы, которые активируются этими волокнами. Например, миофасциальная триггерная точка, расположенная в волокнах сгибателя среднего пальца кисти, проецирует боль по всей длине среднего пальца (см. рис. 38.1, б, слева). Таким же образом, отраженная боль из миофасциальной точки, расположенной в волокнах, сгибающих безымянный палец и мизинец, распространяется по всей длине безымянного пальца и мизинца (см. рис. 38.1, б, справа). Пациенты описывают боль, словно «выстрел из кончика пальца, подобно молнии». Эта отраженная боль заметно отличается от таковой из сгибателей пальцев, которая не доходит до кончика пальца. Когда пациента с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах-сгибателях, спрашивают, где боль сильнее — в области кончика или подушечки пальца, он начинает потирать ладони, говоря: «Я не знаю». И это движение рук выдает ответ.

Kellgren [42] сообщал о том, что введение 6 % солевого раствора в глубокий сгибатель пальцев кисти вызывало появление боли в пястно-фаланговом суставе, которая не отличалась от таковой, вызываемой введением 0,3 мл этого же раствора в аналогичный сустав противоположной кисти. Сходная природа суставной боли, происходящей из двух разных источников, обусловливает затруднения при попытке дифференцировать боль при заболевании сустава от той, что отражается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах пальцев.

Боль, отраженная прямо в возвышение мизинца и в пятый пястно-фаланговый шарнирный сустав, вызываемая при введении 0,2 мл 6 % раствора соли в глубокий сгибатель пальцев, сохранялась, несмотря на тотальное обезболивание болезненных структур посредством местной анестезии локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава [42]. Подобное наблюдение можно сравнить с центральной медиацией отраженной боли (через обратный проекционный механизм) [64], исходящей из миофасциальных триггерных точек, о чем сообщалось в гл. 2, разд. В. Отраженная боль в этом эксперименте не зависела от импульсов, возникающих в болезненной референтной зоне. В то же время значительная часть импульсов афферентного (двигательного) нерва вызывалась раздражающим раствором соли, вводимым в мышцу, а импульсы, ощущаемые как боль, исходящая из референтной зоны, должны следовать по общим проводящим путям в центральной нервной системе. Ее можно было бы принять за фантомную боль. (Боль, отражаемая в возвышение мизинца, возможно, также возникала из-за неаккуратного проведения инфильтрации этим раствором локтевого сгибателя кисти.)

Длинный сгибатель большого пальца кисти (см. рис. 38.1, в)

Когда в длинном сгибателе большого пальца кисти (см. рис. 38.1, в) появляется активная миофасциальная триггерная точка, она проецирует боль по всей ладонной поверхности большого пальца кисти, вплоть до его кончика (и «вне его»).

Круглый пронатор (рис. 38.1, г)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в круглом пронаторе, отражают боль в глубину ладонной лучевой области запястья, а также в предплечье (см. рис. 38.1, г).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В своих иллюстрациях паттернов отраженной боли из всех мышц-сгибателей, располагающихся в области предплечья, Bonica и Sola [12] особо подчеркивали значение местной боли в зоне расположения миофасциальной триггерной точки и уменьшали значение боли, отражаемой в область запястья и далее. Rachlin [82] особое внимание уделял дистальному паттерну отраженной боли поверхностного сгибателя пальцев кисти, но не включал болевые паттерны из других мышц предплечья.

Защелкивающийся палец

Безболезненный феномен защелкивающегося пальца состоит в том, что палец находится в положении сгибания до тех пор, пока его не выпрямят, прикладывая внешнюю силу. Это состояние устраняется обкалыванием болезненного участка в глубине фасциального листка, который, по всей вероятности, сжимает сухожилие сгибателя вблизи проекции пястно-фалангового сустава. Эта «удавка» может поймать, словно в ловушку, узелковое утолщение, расположенное на поверхности самого сухожилия. Такой фасциальный пучок, который может блокировать скольжение сухожилия, описывается как короткий конец дистального ладонного синовиального листка влагалища сухожилия сгибателя для II, III и IV пальцев кисти [21]. Это состояние корригируется сильным надавливанием кончиком пальца в болезненной области ограничения подвижности пальца. Увеличение части сухожилия может быть следствием местной воспалительной реакции.

Рис. 38.2. Вид с волярной стороны на правую верхнюю конечность. Показаны точки прикрепления сгибателей запястья и пальцев на предплечье.

_{а — лучевой и локтевой сгибатели запястья показаны красным цветом, другие мышцы, включая круглый пронатор — розовым цветом;}

_{б — поверхностный сгибатель пальцев кисти показан темно-красным цветом. Головка локтевой кости не видна за головкой плечевой кости.}

Рис. 38.2. Продолжение.

_{в — глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти показаны темно-красным цветом, а отсеченный конец поверхностного сгибателя пальцев розовым цветом.}

Сгибатели запястья (см. рис. 38.2, а)

Лучевой сгибатель запястья располагается непосредственно под кожей практически по середине ладонной поверхности предплечья, между круглым пронатором, который перекрывает предплечье выше него по лучевой стороне, и длинной ладонной мышцей, которая перекрывает его по локтевой стороне (см. рис. 38.2, а). Вверху лучевой сгибатель запястья прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости через общее сухожилие сгибателей и к межмышечной перегородке. Мышечное брюшко распространяется только до середины предплечья. Внизу сухожилие прикрепляется главным образом к основанию II пястной, а тонкий листок достигает основания III пястной кости.

Локтевой сгибатель запястья располагается поверхностно по ладонной поверхности острого края локтевой кости. Проксимально он прикрепляется двумя головками: плечевая головка прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости через общее сухожилие, а локтевая головка прочно прикрепляется к медиальному краю локтевого отростка локтевой кости и проксимальным ²/₃ тыльного края локтевой кости посредством апоневроза, совместного с общим локтевым разгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев, а также к межмышечной перегородке. Дистально его сухожилие прикрепляется к гороховидной кости [21].

Сгибатели пальцев кисти (см. рис. 38.2, б и в)

Проксимально поверхностный сгибатель пальцев (sublimus) состоит из трех головок: плечевой, локтевой и лучевой (см. рис. 38.2, б). Плечевая головка прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости через общее сухожилие и к межмышечной перегородке. Локтевая головка прикрепляется к медиальной стороне венечного отростка локтевой кости, проксимальнее прикрепления круглого пронатора, снизу от плечевой головки, а лучевая головка крепится к косой линии лучевой кости между точками прикрепления двуглавой мышцы плеча и круглым пронатором. Срединный нерв проходит снизу от фиброзной арки, между прикреплениями лучевой и локтевой головок [29]. Эта мышца накрывает большую часть ладонной поверхности предплечья под длинной ладонной мышцей и сгибателями запястья (см. рис. 38.2, б) [21].

Сухожилия, проходящие на уровне лучезапястного сустава, достигают волокон поверхностного сгибателя пальцев и могут занимать поверхностный и глубокий «этажи». Через поверхностный «этаж» проходят сухожилия среднего и безымянного пальцев, а через глубокий «этаж» — сухожилия указательного пальца и мизинца.

Дистально, на уровне I фаланги пальца, каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев разделяется, чтобы обойти вокруг сухожилия глубокого сгибателя пальцев, поскольку каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев прикрепляется по бокам средней фаланги пальцев.

Волокна глубокого сгибателя пальцев кисти (см. рис. 38.2, в) проходят по проксимальной половине локтевой стороны предплечья. Вверху мышца прикрепляется к проксимальным ³/₄ ладонной, медиальной и тыльной поверхности локтевой кости, вплоть до апоневроза, разделяясь локтевыми сгибателем и разгибателем запястья, проходя к наружной стороне локтевой межкостной мембраны. Внизу каждое сухожилие прикрепляется к основанию терминальной фаланги соответствующего пальца [21].

Длинный сгибатель большого пальца (см. рис. 38.2, в) проходит по предплечью под более поверхностно лежащими мышцами, главным образом по лучевой стороне. Проксимально он прикрепляется к лучевой кости, к соседней межкостной мембране, и посредством тонкого листка к плечевой кости, а дистально — к основанию дистальной фаланги большого пальца [21]. Брюшко поверхностного сгибателя пальцев прикрывает глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти.

Круглый пронатор вверху и медиально прикрепляется двумя головками. Плечевая головка прочно прикрепляется проксимально к медиальному надмыщелку плечевой кости и к соседней фасции. Локтевая головка прикрепляется к медиальной поверхности венечного отростка локтевой кости, а срединный нерв входит в область предплечья между этими двумя головками. Внизу и латерально мышца прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости на уровне ее средней точки на предплечье.

_{МЕСТОРАСПОЛОЖЕНИЕ И СТРОЕНИЕ}

_{Специфическое расположение мышечных брюшков четырех разветвлений поверхностного сгибателя пальцев подробно описано и проиллюстрировано [II]. Мышечные брюшки ответвлений, идущих ко II и V пальцам, располагаются дистальнее таковых, идущих к IV и III пальцам кисти и проксимальнее них.}

_{Установлено, что длина волокон лучевого сгибателя запястья (см. ниже для оценки принадлежности к определенному мышечному футляру) и локтевого сгибателя запястья [40] примерно одинаковая (51 и 41 мм соответственно). Однако локтевая мышца имеет более ярко выраженный перистый рисунок (12°), чем лучевая (3,1°). Это отражается на отношении длины волокон к длине мышцы, а именно 0,19 и 0,31 соответственно. В мышцах-разгибателях величина этого отношения больше [49]. Локтевой сгибатель запястья предназначен скорее для силового действия, чем скоростного, и его зона концевой пластинки должна располагаться почти продольно от одного конца мышцы к другому (см. рис. 2.8, а). С другой стороны, лучевой сгибатель запястья предназначен прежде всего для скоростных действий, чем для силовых, и его зона концевой пластинки должна располагаться по диагонали [66].}

_{Круглый пронатор характеризуется «силовым» строением, подобно локтевому сгибателю запястья (перистый угол составляет 10° и малое соотношение длины волокна к длине мышцы — 0,28). Сгибатели пальцев и длинный сгибатель большого пальца обладают промежуточным строением, причем тенденция к «силовому» строению прогрессивно возрастает от поверхностного сгибателя пальцев через глубокий сгибатель пальцев до длинного сгибателя большого пальца.}

_{Как и в большинстве скелетных мышц, в лучевом сгибателе запястья и длинном сгибателе большого пальца доли волокон I-го и 2-го типов распределены почти поровну [40]. Интересно, что разница в доле волокон I-го типа (медленно включаемые) на доминантной стороне по сравнению с недоминантной стороной была незначительной (около 6 %) [12].}

_{Лучевой сгибатель запястья, по-видимому, состоит из трех футляров, каждый из которых иннервируется отдельной ветвью двигательного нерва. Волокна, прикрепляющиеся вдоль средней линии сухожилия, ориентированы продольно. Средняя и латеральная группы волокон прикрепляются вдоль боковых сторон сухожилия [66]. Характерным для этих футляров является то, что каждый обладает отдельной зоной концевых пластинок. Функциональное значение существования таких отдельно иннервируемых футляров в настоящее время неизвестно.}

_{ВАРИАНТЫ}

_{Дополнительный глубокий сгибатель указательного пальца кисти не является чем-то необычным (имеет у 20 % исследованных тел), но редко вызывает беспокойство. Его мышечное брюшко располагается, как правило, проксимальнее лучезапястного сустава в непосредственной близости к нормальному глубокому сгибателю пальцев [79].}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Лучевой сгибатель запястья изображен с ладонной стороны [1, 2, 27, 58, 67, 72] на поперечном срезе [4, 16, 24, 29]. Локтевой сгибатель запястья изображен с ладонной стороны [1, 2, 21, 26, 27, 52, 58, 67, 72], с латеральной стороны [28] и на поперечном срезе [4, 17, 24, 59].

M.flexor digitorum sublimis четко изображен с ладонной стороны [2, 5, 22, 26, 27, 29, 54, 58, 61, 66, 71, 72, 75] и на поперечном срезе [4, 18, 24, 59]. Глубокий сгибатель пальцев изображен с ладонной стороны [3, 5, 22, 25, 26, 53, 54, 61, 69, 75] и на поперечном срезе [4, 18, 25, 29]. Фиброзная петля, которая сдерживает сухожилия сгибателей в точке перетяжки в защелкивающемся пальце, также тщательно описана [30,31,55, 60, 73].

Длинный сгибатель большого пальца изображен с ладонной стороны [3, 22, 25–27, 52, 53, 58, 68, 69, 72, 74] и на поперечном срезе [4, 19, 24].

Круглый пронатор изображен с ладонной стороны [1, 23, 27, 52, 58, 67, 69, 72] по отношению к срединному нерву [29] и на поперечном срезе [4, 59].

Сгибатели запястья и пальцев

Большинство мышц-сгибателей, включая лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев (sublimis) и длинный сгибатель большого пальца кисти, иннервируются срединным нервом. Однако локтевой сгибатель запястья и половина глубокого сгибателя пальцев иннервируются локтевым нервом, а другая его половина — срединным нервом.

Лучевой сгибатель запястья получает иннервацию из спинномозговых нервов на уровне С₆—С₇; поверхностный сгибатель пальцев — из спинномозговых нервов на уровне С₇—С₈, а локтевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев кисти и длинный сгибатель большого пальца — из спинномозговых нервов на уровне С₈ и Т₁ [21]. Следовательно, наиболее каудально расположенный сегмент спинного мозга иннервируют самые глубокие мышцы-сгибатели и мышцы, находящиеся на локтевой стороне предплечья.

Круглый пронатор

Круглый пронатор иннервируется ветвью срединного нерва через спинномозговые нервы С₆—С₇.

Сгибатели запястья

Лучевой сгибатель запястья [21, 63] сгибает и участвует в отведении кисти в лучезапястном суставе [63]. Локтевой сгибатель запястья сгибает и сильно приводит кисть [21, 63] и активен во время сгибания пальцев [65]. ЭМГ-исследования [51] подтвердили эти функциональные возможности.

Сгибатели пальцев

Поверхностный сгибатель пальцев кисти сгибает в первую очередь среднюю фалангу каждого пальца, а также проксимальную фалангу и кисть в лучезапястном суставе [21, 63].

Глубокий сгибатель пальцев сгибает в первую очередь терминальную фалангу каждого пальца, а также все другие фаланги и запястье [21, 63]. Он в меньшей степени задействуется при сгибании запястья, чем при сгибании пальцев в кулак [8].

Длинный сгибатель большого пальца кисти

Длинный сгибатель большого пальца кисти сгибает в первую очередь терминальную фалангу большого пальца, затем — проксимальную фалангу с приведением пястной кости [21] и соучаствует в сгибании и отведении кисти в лучезапястном суставе [63]. Нормальная функция этого первичного движителя требует координированной активности четырех других мышц большого пальца кисти [77].

Круглый пронатор

Круглый пронатор помогает квадратному пронатору, первичному пронатору при быстрых движениях и в преодолении сопротивления. Он также соучаствует в сгибании предплечья в локтевом суставе, но только тогда, когда оказывается сопротивление [9].

_{Деятельность}

_{Активность двигательной единицы сгибателей запястья и пальцев подвергалась мониторингу с обеих сторон при помощи поверхностных электродов во время занятия 13 различными видами спорта, включая броски через голову, из-под руки, теннис, гольф, бейсбол и прыжки во время игры в баскетбол. Изучение записей показало наличие активности — от слабой до сильной, характер которой был сходным с обеих сторон, но с большей амплитудой на правой доминантной стороне, особенно при сильном захвате кистью [13].}

_{В норме у лиц пожилого возраста физические упражнения обусловливают тугоподвижность суставов (ограничение объема подвижности) [20].}

_{Lundervold [50] изучал электрическую активность мышц у 135 добровольцев. 63 из которых страдали «профессиональной миалгией» (признаки и симптомы, включая боль или болезненность при прикосновении, свидетельствовали о наличии миофасциальных триггерных точек). Он обнаружил, что у лиц, имевших перечисленные выше симптомы, по сравнению с теми, кто не ощущал боли, отмечалась продолжительная, с большей амплитудой активность двигательной единицы при повторяющемся нажатии на клавишу пишущей машинки одним пальцем. Когда мышечная болезненность и боль наблюдались при сгибании предплечья только на одной руке, печатание асимптоматической рукой обусловливало значительное увеличение длительной активности двигательной единицы сгибателей симптоматической руки, находившейся в состоянии «отдыха». Лица с наличием симптомов в большей степени, чем здоровые, реагировали на введение игольчатых электродов в мышцу заметной активностью двигательной единицы (мышечный тонус), которая медленно снижалась в течение одной или нескольких минут; у здоровых лиц подобное повышение мышечного тонуса было незначительным или вовсе отсутствовало. «Симптоматические» обследуемые в большей степени, чем здоровые, реагировали на психический стресс (грубая команда), недостаточность света, сквозняк или громкий шум (у них длительно повышалась активность двигательной единицы). Двигательные единицы в пораженных сгибателях запястья и пальцев были значительно более возбудимыми под влиянием стрес-сорных факторов и дольше не могли расслабиться. Такая повышенная возбудимость характерна для двигательной единицы, пораженной активными локусами миофасциальных триггерных точек в области концевых пластинок.}

Сгибатели запястья и пальцев

Все сгибательные движения пальцев кисти вызывают некоторую активность разгибателей пальцев кисти. Когда пальцы удерживаются в положении разгибания в межфаланговых суставах, только межкостные и червеобразные мышцы вызывают сгибание в межфаланговых суставах [8].

Во время сгибания кисти в лучезапястном суставе длинная ладонная мышца помогает сгибанию пальцев и запястья.

При сгибании большого пальца короткий сгибатель большого пальца помогает длинному сгибателю большого пальца.

Согласно данным ЭМГ, во время сгибания кисти в лучезапястном суставе только лучевой разгибатель кисти остается активным антагонистом [8]. Разгибатели запястья и пальцев функционируют так, как это описано в гл. 34 и 35.

Круглый пронатор

Круглый пронатор помогает квадратному пронатору. Плечелучевая мышца может помогать движению в сторону пронации из полной супинации (см. гл. 34).

Сгибатели запястьев и пальцев

Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в сгибателях запястья и пальцев, жалуются на затруднения при пользовании ножницами для резки плотных тканей или садовыми ножницами (секатор) при обрезке сучьев. Больные с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в разгибателях предплечья, и при синдроме теннисного локтя не испытывают проблем с пользованием ножницами.

Пациентки с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в сгибателях пальцев, испытывают затруднения при накручивании волос на бигуди и не могут пользоваться шпильками и зажимами для волос, если их нужно прикрепить на затылке.

Больные с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в круглом пронаторе, не в состоянии пронировать предплечье, если ладонь сформирована в виде «чашки» (как при удержании в ладони мелких предметов). Комбинированные движения (полная супинация и легкое разгибание с формированием ладони в виде «чашки») становятся исключительно болезненными. Такое состояние больные обычно компенсируют путем ротации верхней конечности в плечевом суставе, перегружая тем самым мышцы плечевого пояса.

Защелкивающийся палец

Этот феномен, также называемый «блокировкой пальца», — явление безболезненное, но крайне досадное. При этом палец остается в согнутом положении, как бы «защелкнутым», несмотря на активные попытки разогнуть его. Палец может быть разогнут только пассивно, при помощи внешней силы.

Поза и вид деятельности, вызывающие активацию миофасциальных триггерных точек, могут также способствовать их длительному существованию. Кроме того, многие предшествующие структурные или системные факторы (см. гл. 4) обусловливают длительное существование миофасциальной триггерной точки, активированной вследствие острой или хронической перегрузки.

Сателлитные миофасциальные триггерные точки в лучевом сгибателе кисти могут развиваться вторично по отношению к ключевым триггерным точкам, расположенным в малой грудной мышце [38]. Миофасциальные триггерные точки в локтевом сгибателе запястья являются сателлитными по отношению к ключевым триггерным точкам малой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины или верхней задней зубчатой мышцы [38].

Проявления миофасциальных триггерных точек в сгибателях запястья и пальцев не усиливаются при выполнении мелких щипковых движений, которые усугубляют состояние ТТ во внутренних мышцах кисти, но усиливаются при перегрузке мышц во время выполнения захвата пальцами кисти. У лыжника, крепко держащего в руке лыжные палки в течение продолжительного периода времени, или плотника, постоянно сжимающего в ладони молоток и другие инструменты, будет происходить активация миофасциальных триггерных точек.

В мышцах — сгибателях пальцев активные миофасциальные триггерные точки могут появляться в результате вождения автомобиля, когда водитель в течение длительного времени сидит, «вцепившись» в руль, особенно если кисть находится на вершине рулевого колеса и запястье согнуто. Симптомы значительно более выражены, если поездка была долгой.

Положение конечности, в котором осуществляют пассивное растягивание для лечения разгибателей пальцев и при котором пальцы и запястья устанавливаются в положение полного сгибания, может вызывать внезапную активацию сокращения латентных миофасциальных триггерных точек в сгибателях запястья и пальцев.

Активация миофасциальной триггерной точки длинного сгибателя большого пальца кисти вызывает появление симптомов, которые были названы феноменом «большого пальца полольщика». Данная миофасциальная ТТ активируется при выполнении раскачивающих, скручивающих или отталкивающих движений, при которых могут растягиваться эта и другие мышцы большого пальца кисти.

Миофасциальная триггерная точка круглого пронатора может активироваться после перелома на уровне локтевого сустава или запястья.

Блокировка миофасциальной триггерной точки происходит из-за образования узла в сухожилии, которое как бы захватывается или ущемляется в кольцевой связке, «заякоривающей» сухожилие в его влагалище [14]. Тонкий механизм, который вызывает формирование узла в сухожилии, остается неясным. Возможно, что он возникает из-за существования миофасциальной триггерной точки в червеобразной мышце. У одного пациента произошла реактивация защелкивающегося пальца (средний палец) вследствие продолжительного использования трости с наклонной ручкой. Он постоянно нажимал ею на болезненную миофасциальную триггерную точку, находящуюся проксимальнее головки III пястной кости.

Рис. 38.3. Тест на разгибание пальцев кисти показывает некоторое натяжение сгибателей запястья и пальцев:

_{а — исходное положение; б — почти нормальное разгибание. В этом положении ладони должны быть сомкнуты, а оба предплечья располагаться горизонтально на одной линии (тест отрицательный или нормальный).}

При обследовании пациента для выявления нарушений функции, обусловленных миофасциальной триггерной точкой, болезненное ограничение объема подвижности представляется более чувствительным и специфичным признаком, чем слабость мышц. Все сгибатели запястья и пальцев могут быть тестированы одновременно: для этого надо попросить больного выполнить полную супинацию (включая дистальные фаланги) предплечья при полностью разогнутых пальцах и запястье. Длинный сгибатель большого пальца можно тестировать путем разгибания лучезапястного сустава и большого пальца кисти.

При помощи теста на разгибание пальцев можно обследовать одновременно обе кисти. Для этого сначала надо прижать кончики пальцев правой и левой кисти друг к другу (см. рис. 38.3, а), а затем свести ладони вместе, устанавливая при этом оба предплечья на одной линии, насколько это возможно (см. рис. 38.3, б). Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в сгибателях запястья и пальцев, выявляются по ощущению напряжения в мышцах и появлению боли в референтных зонах, специфичных для каждой из пораженных мышц (см. разд. 1).

Поражение отдельных мышц — сгибателей пальцев можно тестировать пассивным разгибанием каждого пальца в такой последовательности: разгибание лучезапястного сустава и тотчас же — средней фаланги, а затем — средней и дистальной фаланг и отмечать болезненное ограничение разгибания.

При слабости мышц отдельные мышцы можно исследовать так, как это было описано и проиллюстрировано Kendall и соавт. [43].

Суставы, входящие в комплекс лучезапястного сустава, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, должны тестироваться на нормальную суставную игру. Если она ограничена, ее необходимо восстановить путем освобождения от миофасциальных триггерных точек сгибателей/разгибателей нижней части верхней конечности [47, 56].

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в сгибателях кисти и пальцев, сосредоточиваются в волокнистой средней порции мышечного брюшка, как это было показано на рис. 38.1. Лучевой и локтевой сгибатели кисти располагаются поверхностно, и их миофасциальные триггерные точки легко обнаружить по очаговой болезненности в зоне расположения напряженного узла в уплотненном пучке мышечных волокон или вызвав боль, уже знакомую пациенту и являющуюся его основной жалобой [33]. Чтобы вызвать локальную судорожную реакцию, предплечье устанавливают в положение супинации, а кисть при этом должна быть разогнута и свободно свисать. Вместе с тем сгибатели пальцев и длинный сгибатель большого пальца располагаются настолько глубоко, что врач окажется не в состоянии пальпацией установить какие-либо изменения и сможет лишь определить область глубокой болезненности при надавливании, которая воспроизводит жалобу пациента на боль, обусловленную миофасциальной триггерной точкой.

Рис. 38.4. Вид с тыльной стороны показывает нормальное взаимоотношение между правым локтевым нервом и локтевым сгибателем кисти (темно-красный цвет).

_{а — сухожильная дуга, образованная между мышцами головки плечевой и локтевой костей, через которую проходит локтевой нерв, называется локтевой бороздой,}

_{б — на поперечном сечении показаны взаимоотношения между локтевым нервом и локтевым сгибателем кисти (темно-красный цвет), а также между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти (розовый цвет). Сечение произведено на несколько сантиметров ниже щели локтевого сустава в области расположения триггерных точек, которые могут вызывать сдавление нерва.}

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах, обсуждаемых в данной главе, могут вносить определенный вклад в возникновение симптомов сдавления локтевого и срединного нервов (табл. 38.1).

Локтевой нерв

Место сдавления, вызываемого мышцами предплечья, находится тотчас же дистальнее мыщелковой борозды (локтевая борозда), в которой нерв огибает локтевой сустав. Любое сдавление, ассоциируемое с локтевой бороздой, часто называют «локтевым туннельным синдромом» (cubital tunnel syndrom). Первичными симптомами сдавления являются нарушение чувствительности IV и V пальцев кисти, включая дизестезию, жгучую боль и онемение пальцев, может наблюдаться сниженная чувствительность. Двигательные нарушения приводят к образованию когтистой деформации пальцев кисти и к слабости захвата. Диагноз подтверждается замедлением проводимости импульсов нервных образований ниже места сдавления [41]. Область сдавления обычно располагается ниже дистального конца мыщелковой борозды, в пределах первой трети предплечья. ЭМГ-исследование мышц, в которых выявлены невропатические изменения, поможет точно локализовать повреждение нерва.

Локтевой нерв выходит из медиальной межмышечной перегородки, проходит через борозду позади медиального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 38.4, а). Нерв удерживается в борозде за счет фиброзной экспансии общего сухожилия сгибателей, которое формирует крышу над локтевой бороздой. Отсюда он входит в предплечье под апоневротической дугой, образованной плечевой и локтевой головками локтевого сгибателя кисти [21], обычно называемой плечелоктевой аркадой. При исследовании 130 локтевых суставов (на трупах) установлено, что аркада располагается в 3-20 мм дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости. Далее на протяжении 18–70 мм [15] нерв проходит через локтевой сгибатель кости и занимает треугольное пространство, ограниченное тремя мышцами-сгибателями: локтевой сгибатель запястья прикрывает пространство с поверхности в направлении медиальной (локтевой) стороны предплечья; поверхностный сгибатель пальцев кисти располагается поверхностно и латерально; глубокий сгибатель пальцев кисти лежит под локтевым нервом [16]. Расположение локтевого нерва на проксимальной половине предплечья можно сравнить с сэндвичем: между локтевым сгибателем запястья сверху и глубоким сгибателем пальцев снизу (см. рис. 38.4, б).

Таблица 38.1. Мышцы предплечья, в которых могут развиваться миофасциальные триггерные точки, обусловливающие сдавление/ущемление локтевого или срединного нерва

С наибольшей вероятностью сдавление локтевого нерва может быть обусловлено миофасциальными триггерными точками, находящимися в локтевом сгибателе запястья. Во-первых, вследствие наличия напряженного пучка, сжимающего или увеличивающего напряжение плечелоктевой аркады непосредственно в области прохождения нерва, а во-вторых, путем сдавления локтевого нерва между уплотненными пучками мышечных волокон с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце там, где нерв прободает эту мышцу. Мышечное ущемление нерва такого рода дополняет список уже упомянутых причин сдавления локтевого нерва [44].

Клинический опыт свидетельствует, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоком сгибателе пальцев кисти, иногда также могут соучаствовать в сдавлении локтевого нерва; однако как именно, остается неизвестным до сих пор. Симптомы обусловленного миофасциальными ТТ сдавления нерва устраняются инактивацией соответствующих миофасциальных триггерных точек.

_{Harrelson и Newman [37] сообщили об одном случае сдавления локтевого нерва в дистальной части предплечья вследствие гипертрофии локтевого сгибателя кисти, волокна которого прикрепляются к глубокой стороне дистальных 7 см сухожилия до того, как сухожилие прикрепится к гороховидной кости. Иссечение мышцы устраняло симптомы, о которых упоминал больной, и неврологический дефицит. Напряжение мышцы, обусловленное наличием миофасциальных триггерных точек, может вносить определенный вклад в развитие симптомов сдавления локтевого нерва. Если инактивировать миофасциальные триггерные точки, последующее лечение может стать менее радикальным.}

_{Вариант развития сгибателя мизинца (flexor digiti quinti) может вызывать компрессию локтевого нерва [78].}

Срединный нерв

Сдавление/ущемление срединного нерва ниже локтевого сустава может явиться вероятной причиной парестезии или повышенной чувствительности среднего и безымянного пальцев кисти, а иногда и соседнего пальца с каждой стороны от них [10]. Это состояние нередко объединяется под общим названием «синдром круглого пронатора» [10, 32]. Как правило, срединный нерв проходит между плечевой и локтевой головками круглого пронатора, ниже фиброзной аркады, иногда прободая плечевую головку [32]. Затем нерв следует под апоневротической дугой поверхностного сгибателя пальцев, который перекрывает пространство между лучевой и плечевой головками и прилегает к нижней стороне этой мышцы [3]. Миофасциальные триггерные точки могут усугублять сдавление срединного нерва в обеих указанных мышцах следующими путями: уплотненные пучки мышечных волокон увеличивают натяжение апоневротической арки в области срединного нерва или происходит непосредственное сдавливание нерва этими пучками на уровне прободения нервом плечевой головки круглого пронатора.

Хотя клинический опыт свидетельствует о том, что миофасциальные ТТ могут обусловливать такое сдавление или ущемление нервов, необходимы хорошо спланированные научные исследования, включающие ЭМГ-регистрацию, разработку принципов лечения и последующей реабилитации больных.

Существование аномального поверхностного сгибателя указательного пальца (flexor digitorum superficialis indicis) приводило к проявлениям острого запястного синдрома, исчезавшего после мобилизации мышцы и освобождения ее от соседства со срединным нервом [7].

Лучевой нерв

Существование аномального короткого лучевого сгибателя кисти запястья (flexor carpi radialis brevis), появляюще госяв проксимальной части предплечья и прикрепляющегося к основанию II или III пястной кости, заслуживает пристального внимания при выявлении симптомов компрессии или ущемления переднего межкостного нерва [45].

При дифференциальной диагностике, которую проводят тогда, когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах предплечья (сгибатели запястья и пальцев), ответственны за развитие симптомов (или вносят вклад в их появление) имеют в виду следующие патологические состояния: медиальный эпикондилит, невропатию локтевого нерва, запястный синдром, остеоартрит лучезапястного сустава, радикулопатию на уровне С₅ (если существуют миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца кисти), радикулопатию на уровне С₇, если триггерные точки локализуются в лучевой головке поверхностного сгибателя пальцев кисти), и радикулопатию на уровне С₈ или Т₁ (если миофасциальные триггерные точки находятся в плечевой головке поверхностного сгибателя пальцев кисти). Кроме того, можно ошибочно идентифицировать грудной выходной синдром с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в проксимальной части поверхностного сгибателя пальцев кисти, хотя некоторые практические врачи склонны использовать термин «грудной выходной синдром» применительно к любому нарушению функции безымянного пальца и мизинца при нормальном или нефокальном неврологическом статусе.

Нарушение функционального состояния суставов кисти и пальцев, по-видимому, ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в этой группе мышц, включая нарушение функции дистального лучезапястного сустава и/или дорсальный подвывих костей запястья.

Медиальный эпикондилит представляет собой такую же проблему, как и латеральный эпикондилит, о кагором говорилось в гл. 36, разд. 11 под заголовком «Теннисный локоть». Вместе с тем в данном случае вовлечены другой надмыщелок плечевой кости и другие мышечные группы.

Невропатия локтевого нерва рассматривалась в разд. 10 настоящей главы.

Запястный синдром может быть диагностирован в том случае, если имеются активные миофасциальные триггерные точки, в круглом пронаторе, лучевом сгибателе запястья и/или плечевой мышце. Иногда искушение поставить диагноз запястного синдрома возникает при наличии отраженной боли из достаточно удаленных миофасциальных триггерных точек, например в грудино-ключично-сосцевидной, подостной и надлопаточной мышцах. Исследование проводимости по срединному нерву при помощи ЭМГ и клиническое обследование мышц с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек позволяют подтвердить тот или иной диагноз. Крайне редко ответственность за возникновение и развитие перечисленных выше симптомов может нести аномальный поверхностный сгибатель указательного пальца [7, 39].

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки в параллельных мышцах (сгибатели пальцев и сгибатели запястья) имеют тенденцию возникать одновременно. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки могут появиться только в лучевом сгибателе запястья после перелома в области локтевого сустава или подобных травматических состояний.

В сгибателях пальцев активные миофасциальные триггерные точки могут развиваться как сателлитные по отношению к миофасциальным ТТ в мышцах плечевого сустава и шеи, которые отражают боль в ладонную поверхность предплечья, особенно если миофасциальные ТТ, расположенные в мышцах плечевого пояса, например в лестничных и малой грудной, также имеют тенденцию вызывать сдавление нервов.

Миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца кисти могут появляться независимо от активных миофасциальных триггерных точек в других мышцах — сгибателях предплечья.

Рис. 38.5. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) для освобождения от триггерных точек (X), расположенных в сгибателях запястья и пальцев.

_{а — локтевой и лучевой сгибатели запястья и сгибатели пальцев. Кисть больного супинируют, локоть разгибают, кисть и пальцы полностью разгибают. Пальцы также обрабатывают хладагентом (штриховая линия),}

_{б — длинный сгибатель большого пальца кисти.}

Помимо способа охлаждения и растягивания, о которых говорилось в данной главе, для избавления от центральных миофасциальных болевых триггерных точек, располагающихся в мышцах-сгибателях предплечья, с большой эффективностью могут использоваться иные способы (включая освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку кончиком пальца), реципрокное торможение, постизометрическую релаксацию и способ сокращения и расслабления, о чем говорилось в гл. 3, разд. 12). Для устранения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц в первую очередь необходимо инактивировать центральные триггерные точки, которые их вызывают.

Охлаждение и растягивание

Для лечения пораженных мышц — сгибателей пальцев, лучевого и локтевого сгибателей запястья больного удобно укладывают на кушетку, локоть должен покоиться на подушке, предплечье пронировано, кисть свободно свисает так, чтобы запястье и пальцы могли пассивно и одновременно разгибаться, когда кисти придается положение полной супинации (см. рис. 38.5, а). До тех пор пока все три условия не будут выполнены, полное растягивание сгибателей запястья и пальцев невозможно. Непосредственно перед растягиванием мышц и во время него над пораженными мышцами и их референтными болевыми зонами параллельными полосами распыляют хладагент, начиная от медиального надмыщелка до кончиков пальцев (см. рис. 38.5, а)

Чтобы растянуть и охладить длинный сгибатель большого пальца, кисть и большой палец одновременно разгибают, нанося в то же время параллельные полосы хладагента — от медиального надмыщелка плечевой кости вниз над лучевой стороной предплечья до большого пальца (см. рис. 38.5, б). Затем медленно выполняют три цикла активных движений с полным объемом подвижности, после чего волярную поверхность предплечья быстро согревают влажным теплом.

Подобных пациентов зачастую неправильно информируют о причинах возникновения у них болевых ощущений в плечевом поясе и верхних конечностях. Когда врач во время обследования, надавливая на миофасциальную триггерную точку, воспроизводит ощущаемую пациентом боль, последний осознает, что причина ее кроется в болезненном состоянии мышцы, и успокаивается. После лечения пациент выполняет тест на захват предметов пальцами кисти (см. гл. 34, разд. 8) и отмечает, что не чувствует боли; нормализуется также сила захвата; все это еще раз убеждает пациента в том, что боль была миофасциальной природы и что она эффективно устранена в результате предпринятого лечения. Больной должен научиться выполнять специальный комплекс физических упражнений в качестве самолечения на дому, правильно растягивать мышцы, использовать постизометрическую релаксацию, которая подробно описана Lewit [47] и заключается в осторожном сокращении напряженной мышцы с последующей релаксацией и медленным выдохом.

Защелкивающийся палец

Можно рекомендовать несколько способов неинвазивного консервативного лечения защелкивающегося пальца. Блокирующий механизм менее эффективен, когда сухожилие нагружено (находится в состоянии напряжения). Когда палец находится в блокированном положении, пациент должен в первую очередь согнуть его еще чуть больше, затем активно оказывать сопротивление, чтобы приложить к сухожилию силу натяжения, затем постепенно разгибать палец, поддерживая напряжение в больной мышце. Если просто пассивно оттолкнуть палец назад, в нормальное положение до состояния покоя, действие «защелкивающего» механизма усилится, тогда как такой «нагрузочный» способ позволит устранить блокаду и вернуть палец в нормальное состояние.

Иногда практикуют сильное надавливание на болезненный участок, где ощущается «защелкивание», и это помогает восстанавливать нормальную функцию. Создается впечатление, что сухожилие или его влагалище становятся отечными и необходима помощь, чтобы возвратить палец к нормальному функционированию.

Tsuyuguchi и соавт. [76] описали использование у 65 детей модифицированной веревочной пружинящей шины, которая удерживала межфаланговый сустав пальца в нейтральном разгибании и некотором избыточном переразгибании. Авторы сообщили о полном излечении от феномена защелкивающегося пальца в течение 9 мес. Поскольку контрольной группы не было, а период неработоспособности до лечения неизвестен, нельзя отрицать возможность спонтанного излечения больных в течение такого продолжительного периода времени. Не было уделено никакого внимания способу обкалывания; 8 из 65 больных потребовалось хирургическое вмешательство.

Было предложено сходное лечение при помощи эластичной шины, располагающейся вокруг проксимального межфалангового сустава и предотвращающей сгибание больного пальца в течение такого же продолжительного времени. Этого времени было достаточно, чтобы в значительной мере снизить частоту «защелкиваний» [70]. Данный способ основан на ограничении функции пальца.

Рис. 38.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в сгибателях запястья:

_{а — в лучевом сгибателе запястья (предплечье разогнуто);}

_{б — в локтевом сгибателе запястья (предплечье разогнуто, рука ротирована наружу, чтобы обеспечить подходящий доступ к этой мышце);}

_{в — обкалывание при защелкивающемся пальце. Обкалывание, очевидно, освобождает фиброзное кольцо и уменьшает отек сухожилия, которое «захватывает в ловушку» сухожилие сгибателя среднего пальца.}

Как правило, сгибатели запястья и пальцев достаточно хорошо реагируют на растягивание и охлаждение и обкалывания миофасциальных ТТ в этих мышцах не требуется, за исключением тех, которые увеличивают сдавление локтевого нерва на уровне локтевого сустава, и тех, что ответственны за проявления защелкивающегося пальца. Обкалывание миофасциальных триггерных точек представляет собой достаточно эффективный метод лечения, если при этом устранены вредные факторы. После выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек резидуальное, т. е. остаточное, повышенное мышечное напряжение может быть снято охлаждением и растягиванием. После этого в большинстве случаев обязательно выполнение трех циклов движения с полным объемом подвижности в запястье и суставах пальцев.

Сгибатели запястья

Эффективность обкалывания миофасциальных триггерных точек в мышцах — сгибателях запястья подтверждено результатами нескольких исследований [12, 35]. Чтобы обколоть миофасциальную триггерную точку, расположенную в лучевом сгибателе запястья, больного просят лечь на спину, разогнуть локоть, а кисть установить в положение супинации. Триггерные точки выявляют при помощи поверхностной пальпации. Обкалывание осуществляют 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 38.6, а), а затем предпринимают пассивное растягивание и согревание мышцы.

Чтобы обколоть активную миофасциальную триггерную точку, расположенную в локтевом сгибателе запястья, больного просят лечь на спину, согнуть руку в локтевом суставе и повернуть кнаружи верхнюю часть руки (см. рис. 38.6, б). Поскольку эта миофасциальная триггерная точка располагается поверхностно, ее обнаруживают при помощи поверхностной пальпации и обкалывают под непосредственным тактильным контролем. Локальная судорожная реакция наблюдается тогда, когда кончик иглы неожиданно наталкивается на активную область триггерной точки.

Сгибатели пальцев

Участки болезненности в поверхностном сгибателе пальцев выявляют при помощи поверхностной пальпации и осуществляют их обкалывание. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоком сгибателе пальцев, обычно локализуются на расстоянии 3 см дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости. Такие глубоко заложенные миофасциальные ТТ ответственны за сдавление/ущемление локтевого нерва и подлежат обкалыванию так, как это описано и изображено для локтевого сгиба теля запястья (см. рис. 38.6, б). Различия состоят лишь в том, что, поскольку эти ТТ располагаются очень глубоко, иглу потребуется вводить на глубину по крайней мере 2 см; при этом кончик иглы достигает мышц, лежащих под локтевым сгибателем запястья, — дополнительного сгибателя пальцев или глубокого сгибателя пальцев. Складывается впечатление, что в некоторых мышцах располагаются целые «семейства» миофасциальных триггерных точек. Поэтому неудивительно, что иногда при освобождении этой области от активных миофасциальных триггерных точек можно вызвать временную блокаду локтевого нерва; при использовании 0,5 % раствора новокаина местная анестезия исчезает спустя 15–20 мин.

После обкалывания мышца, подвергнувшаяся обработке, должна быть растянута до полной длины и до полного объема подвижности. Сначала выполняют пассивное растягивание во время охлаждения участка мышцы хладагентом, а затем активное, путем выполнения трех циклов движений с полным объемом подвижности в обоих направлениях. После завершения цикла всех лечебных процедур быстро согревают мышцы.

Rachlin [62] продемонстрировал обкалывание центральной миофасциальной триггерной точки и локализацию триггерной точки в области прикрепления поверхностного сгибателя пальцев кисти и центральной миофасциальной триггерной точки длинного лучевого сгибателя запястья.

Несмотря на наличие клинических и теоретических доказательств в пользу этого способа специфического лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в сгибателях запястья и пальцев, адекватного контролируемого научного исследования до сих пор не проведено, хотя необходимость его очевидна.

Защелкивающийся палец

Защелкивающийся палец можно быстро освободить при помощи обкалывания, но полного восстановления функции пальца может не наступить в течение нескольких дней после лечения. Кончик иглы вводят по средней линии пальца и направляют в центр болезненной точки, продвигая иглу достаточно глубоко в плотное кольцо вокруг сухожилия сгибателя пальца, по средней линии непосредственно проксимальнее головки пястной кости (см. рис. 38.6, в). Обкалывание осуществляют 1–1,5 мл 0,5 % раствора новокаина, вводя препарат точно в болезненный участок. Локальной судорожной реакции не наблюдается. Эта триггерная точка может быть фасциальной и не располагаться внутри мышечной ткани.

У одного больного, страдавшего защелкиванием большого пальца кисти в течение 10 лет после травмы верхней конечности, этот дефект был немедленно (и навсегда) устранен после единственной процедуры обкалывания. Этот результат является убедительным примером опыта д-ра Travell. Защелкивающийся палец подробно рассматривается в гл. 39, разд. 8.

В контролируемом исследовании, проведенном двойным слепым методом на 41 больном с защелкивающимися пальцами или большим пальцем (длительность нарушения не менее 3 мес), сравнивали результаты обкалывания только 1 % раствором лидокаина и раствором лидокаина с 20 мг метилпреднизолона ацетата [46]. При использовании местноанестезирующего препарата с добавлением стероида эффективность составляла 60 %, а при обкалывании одним лидокаином — 16 %. Это позволяет предположить, что главным в развитии симптомом защелкивающегося пальца является воспалительный компонент. В неконтролированном исследовании 68 случаев защелкивающегося пальца после трех обкалываний, выполненных с использованием равных частей бетаметазона и 0,5 % раствора лидокаина, излечились 60 % больных [57]. Авторы выражали беспокойство по поводу возможного разрыва сухожилия из-за многократного выполнения обкалывания, но никаких сообщений о случаях подобного разрыва не имеется.

При длительном сохранении мощного захвата кистью и пальцами, например, когда приходится подолгу крепко сжимать в руке лыжные палки или руль автомобиля, происходит активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах — сгибателях запястья и пальцев. Больному следует рекомендовать как можно чаше расслаблять пальцы, пронировать кисть, а не удерживать ее в течение продолжительного периода времени в положении супинации, а также научить его растягивать мышцы, регулярно делая интервалы в работе. Релаксации помогают физические упражнения на растягивание мышц пальцев по способу Artisan (см. рис. 35.8) или «порхающие» упражнения для пальцев кисти (см. рис. 35.9). Удержание рулевого колеса по его бокам на середине расстояния между верхней и нижней точками позволяет устанавливать лучезапястный сустав в максимально нейтральное положение.

Во время занятий греблей на байдарке и каноэ следует полностью разжимать пальцы при возвращении весла после удара и в это время удерживать весло между большим пальцем и поверхностью ладони так, чтобы снять напряжение и растянуть мышцы — сгибатели пальцев кисти. Если во время игр используется ракетка, то лучезапястный сустав должен удерживаться в нейтральном положении и слегка «ладонью вверх», а ракетку нельзя опускать. Сидя в кресле, пациент с латентными миофасциальными триггерными точками в мышцах — сгибателях запястья и пальцев должен укладывать кисть и предплечье на подлокотники, избегая тем самым укорочения мышц запястья и пальцев; нельзя допускать, чтобы кисть свисала за край опоры.

Когда лечебные манипуляции проводят на разгибателях запястья и пальцев, растягивая и охлаждая их, может произойти болезненная активация укорочения миофасциальных триггерных точек в мышцах-сгибателях; этого можно избежать, если их также подвергнуть растягиванию и охлаждению. Такое дополнительное лечение способствует полному освобождению мышц-сгибателей от обусловленного латентными миофасциальными триггерными точками напряжения, которое провоцирует активацию этих латентных ТТ.

В общем активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах — сгибателях запястья и пальцев, можно предотвратить или даже инактивировать уже успевшие активироваться ТТ, если ежедневно выполнять физические упражнения для кисти: упражнения для разгибания пальцев кисти (рис. 38.7); упражнения по системе Artisan на растягивание мышц пальцев (см. рис. 35.8); упражнения «порхающие» (см. рис. 35.9); упражнения на растягивание межкостных мышц (см. рис. 40.6).

Рис. 38.7. Физическое упражнение на разгибание пальцев кисти является растягивающим пассивным движением для инактивации триггерных точек и освобождения от напряжения, возникающего в мышцах запястья и пальцев. Правое предплечье хорошо удерживается на опоре и расслаблено.

Защелкивающийся палец, очевидно, представляет собой фасциальное ущемление, при котором физические упражнения на растягивание мышц неэффективны. В подобных случаях необходимо избегать длительного давления на болезненный участок напротив головки пястной кости, например, во время гребли на байдарке и каноэ или при работе с инструментами.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:412 (Fig. 6.79).}

_{2. Ibid. p. 413 (Fig. 6.81).}

_{3. Ibid. pp. 413–415 (Figs 6.81,r6.83, 6.84).}

_{4. Ibid. p. 440 (Fig. 6.122A).}

_{5. Ibid. p. 424 (Fig. 6.99).}

_{6. Al-Qattan MM, Duerksen F: A variant of flexor carpi ulnaris causing ulnar nerve compression. J Anat 180:189–190, 1992.}

_{7. Ametewee K, Harris A, Samuel M: Acute carpal tunnel syndrome produced by anomalous flexor digitorum superficialis indicis muscle. J Hand Surg 10В(1):83–84, 1985.}

_{8. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 290, 294).}

_{9. Ibid. (pp. 280, 281).}

_{10. Bayerl W, Fischer K: [The pronator teres syndrome. Clinical aspects, pathogenesis, and therapy of a non-traumatic median nerve compression syndrome in the space of the elbow joint], Handchirurgie 11(2):91–98, 1979.}

_{11. Bickerton LE, Agur AM, Ashby P: Flexor digitorum superficialis: locations of individual muscle bellies for botulinum toxin injections. Muscle Nerve 20:1041–1043, 1997.}

_{12. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990, pp. 947–958.}

_{13. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967.}

_{14. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (p. 188, Fig. 155).}

_{15. Campbell WW, Pridgeon RM, Riaz G, et al: Variations in anatomy of the ulnar nerve at the cubital tunnel: pitfalls in the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 14(8):m~m, 1991.}

_{16. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 53–58).}

_{17. Ibid. (Sects. 53–59).}

_{18. Ibid. (Sects. 53, 54, 56–63).}

_{19. Ibid. (Sects 56–61).}

_{20. darken PM, Dedrick ME: Exercise-induced muscle damage, repair, and adaptation in old and young subjects. J Gerontol 43(4):M91—M96, 1988.}

_{21. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 531–535).}

_{22. Ibid. (p. 534, Fig. 6-53).}

_{23. Ibid. (p. 531, Fig. 6-51).}

_{24. Ibid. (p. 530, Fig. 6-50).}

_{25. Ibid. (p. 533, Fig. 6-52).}

_{26. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 69).}

_{27. Ibid. (Fig. 66).}

_{28. Ibid. (Figs 74, 75).}

_{29. Ibid. (Fig. 68).}

_{30. Ibid. (Fig. 108).}

_{31. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol.I, Head, Neck, Upper Extremities. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (p. 360).}

_{32. Fuss FK, Wurzl GH: Median nerve entrapment. Pronator teres syndrome. Surgical anatomy and correlation with symptom patterns. Surg Radiol Anat 12(4):267–271, 1990.}

_{33. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{34. Good MG: What is «fibrositis?» Rheumatism 5.117–123, 1949 (pp. 120, 121; Fig. 3).}

_{35. Good MG: Acroparaesthesia — an idiopathic myalgia of elbow. Edinburgh Med J 55:366–368, 1949 (Case I).}

_{36. Good MG: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of disease. Acta Med Scand 138:285–292, 1950 (p. 287).}

_{37. Hanelson JM, Newman M: Hypertrophy of the flexor carpi ulnaris as a cause of ulnarnerve compression in the distal part of the forearm. J Bone Joint Surg 574:554–555, 1975.}

_{38. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{39. Hutton P, Kemohan J, Birch R: An anomalous flexor digitorum superficialis indicis muscle presenting as carpal tunnel syndrome. Hand 13(1):85–86, 1981.}

_{40. Jezsa L, Demel S, ЯёАу A: Fibre composition of human hand and arm muscles. Gegenbaurs morph Hahrb, Leipzig 127:34–38, 1981.}

_{41. Kanakamedala RV, Simons DG, Porter RW, et al.: Ulnar nerve entrapment at the elbow localized by short segment stimulation. Arch Phys Med Rehabil 69:959–963, 1988.}

_{42. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 179, 188, 189).}

_{43. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 240, 256–259).}

_{44. Kopell HP, Thompson WA: Peripheral Entrapment Neuropathies. Williams & Wilkins, Baltimore, 1963 (pp. 113, 114, 116).}

_{45. Lahey MD, Aulicino PL: Anomalous muscles associated with compression neuropathies. Orthop Rev 15(4):199–208, 1986.}

_{46. Lambert MA, Morton RJ, Sloan JP: Controlled study of the use of local steroid injection in the treatment of trigger finger and thumb. J Hand Surg 17B(1):69–70, 1992.}

_{47. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 146–148, 202).}

_{48. Lieber RL, Fazeli BM, Botte MJ: Architecture of selected wrist flexor and extensor muscles. J Hand Surg 15A:244–250, 1990.}

_{49. Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 17A(5):787–798, 1992.}

_{50. Lundervold A): Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta PhysioI Scand 24:(Suppl. 84), 1951.}

_{51. McFarland GB Jr, Kursen UL, Weathersby HT: Kinesiology of selected muscles acting on the wrist: electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil 43:165–171, 1962.}

_{52. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. I33E).}

_{53. Ibid. (p. I33F).}

_{54. Ibid. (pp. 140A, 141A, 142B).}

_{55. Ibid. (No such figure).}

_{56. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques, Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{57. Otto N, Wehbe MA: Steroid injections for tenosynovitis in the hand. Orthop Rev 15(5):290–293,1986.}

_{58. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy. Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 75, 76).}

_{59. Ibid. (Figs. 81, 82).}

_{60. Ibid. (Figs. 86, 87).}

_{61. Ibid. (Figs. 85).}

_{62. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 342).}

_{63. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 185, 197, 199, 200, 206).}

_{64. Ruch TC, Patton HD: Physiology and Biophysics. Ed. 19. W. B. Saunders, Philadelphia, 1965 (pp. 375, 378).}

_{65. Sano S, Ando K, Katori I, et al.: Electromyographic studies on the forearm muscle activities during finger movements. J Jpn Orthop Assoc 57:331–337, 1977.}

_{66. Segal RL, Wolf SL, DeCamp MJ, et al.: Anatomical partitioning of three multiarticular human muscles. Acta Anatomica 142:261–266, 1991.}

_{67. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2, S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 326).}

_{68. Ibid. (p. 327).}

_{69. Ibid. (pp. 328, 329).}

_{70. Swezey RL: Arthritis: Rationale and Therapy and Rehabilitation. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (Fig. 57, p. 86).}

_{71. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2. Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (pp. 321, 323).}

_{72. Ibid. (p. 322).}

_{73. Ibid. (p. 333).}

_{74. Ibid. (p. 324).}

_{75. Ibid. (pp. 331, 335, 336).}

_{76. Tsuyuguchi Y, Tada K, Kawaii H: Splint therapy for trigger finger in children. Arch Phys Med Rehabil 64:75–76, 1983.}

_{77. Weathersby HT, Sutton LR, Krusen UL: The kinesiology of muscles of the thumb; an electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil 44:321–326, 1963.}

_{78. Weeks PM, Young VL: Ulnar artery thrombosis and ulnar nerve compression associated with an anomalous hypothenar muscle. Plast Reconstr Surg 69(1):130–131, 1982.}

_{79. Winkelman NZ: An accessory flexor digitorum profundus indicis. J Hand Surg 8(1):70–71, 1983.}

_{80. Winter Z: Referred pain in flbrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (p. 4).}

Глава 39 Мышца, приводящая большой палец кисти, и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (защелкивающийся большой палец кисти)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. «Большой палец полольщика» — это болезненное нарушение функции большого пальца кисти, возникающее вследствие активирования миофасциальных триггерных точек, располагающихся в мышце, приводящей большой палец кисти (m.adductor pollicis), и мышце, противопоставляющей большой палец кисти (m.opponens pollicis). Распространение отраженной боли и лечение этих мышц большого пальца сходны с таковыми короткой мышцы, отводящей большой палец, и короткого сгибателя большого пальца. Последние две мышцы частично расположены над отводящей мышцей большого пальца кисти и их трудно различить при пальпации. Отраженная боль из приводящей и противопоставляющей мышц большого пальца кисти проецируется по лучевой и ладонной поверхности большого пальца; мышца, противопоставляющая большой палец кисти, также может отражать боль в лучевую сторону ладонной поверхности запястья. Анатомия: медиальное прикрепление косой головки мышцы, приводящей большой палец кисти, находится в пястно-запястной области указательного и среднего пальцев кисти. Медиально поперечная головка прикрепляется к диафизу III кости запястья. Латерально обе головки прочно прикрепляются к основанию проксимальной фаланги большого пальца кисти. Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, простирается от кости-трапеции запястья и удерживателя сухожилий мышц-сгибателей по задней части кисти, частично закручивается и прикрепляется к I пястной кости. Функция: мышца, приводящая большой палец кисти, приводит большой палец в сторону указа тельного пальца, в том время как мышца, противопоставляющая большой палец кисти, противопоставляет большой палец мизинцу и всем остальным пальцам кисти, давая ему возможность плотно прикасаться к подушечкам (а не только к кончикам) безымянного пальца и мизинца. Симптомы: активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в двух указанных мышцах, провоцируют появление боли в большом пальце при выполнении физической работы или даже в покое, затрудняются щипковые движения. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах, могут обусловливаться часто повторяющимися и продолжительными захватывающими движениями пальцев, например, во время шитья, прополки травы, письменной работы или при открывании консервных банок. Обследование больного обязательно должно включать проверку наличия узелков Гебердена по локтевой стороне межфалангового сустава большого пальца кисти. Этот узелок часто ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, приводящей большой палец кисти. Причиной защелкивающегося большого пальца обычно служит триггерная точка, расположенная рядом с сухожилием длинного сгибателя большого пальца кисти, чуть ближе к лучевой кости, проксимальнее первого пястно-фалангового сустава. При дифференциальной диагностике следует отличать отраженную боль из мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, от запястного синдрома. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют при помощи охлаждения и растягивания. Во время выполнения процедуры большой палец должен быть максимально отведен от указательного и разогнут. Хладагент нужно направлять узкой струей в сторону лучевой кости, над возвышением большого пальца и всей волярной его поверхности, и проксимально — в область запястья. Эффективным способом освобождения от миофасциальной триггерной точки в мышце, противопоставляющей большой палец кисти, может быть надавливание на нее кончиком пальца. Обкалывание миофасциальной триггерной точки в мышце, приводящей большой палец кисти, выполняют при помощи щипковой пальпации и пальцевого контроля за проведением иглы. При обкалывании ТТ в мышце, противопоставляющей большой палец кисти, используют поверхностную пальпацию. При защелкивающемся большом пальце кисти выполняют обкалывание болезненной точки, расположенной чуть ближе в лучевую сторону точки возможного сдавления/ущемления сухожилия длинного сгибателя большого пальца утолщенным листком влагалища сухожилия на уровне дистального конца I пястной кости. Корригирующие действия включают выполнение на дому предписанной восстановительной программы физических упражнений: растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти, и мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, «порхающие» упражнения и разгибание большого пальца. Если во время физической работы, требующей постоянного и мощного сокращения мышц большого пальца кисти, делать небольшие перерывы и выполнять перечисленные выше упражнения, можно избавиться от боли, обусловленной ТТ в мышцах большого пальца.

Рис. 39.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и расположение триггерных точек (X) в двух мышцах большого пальца (розовый цвет) кисти правой руки:

_{а — мышца, приводящая большой палец кисти; б — мышца, противопоставляющая большой палец кисти.}

Мышца, приводящая большой палец кисти

Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в мышце, приводящей большой палец кисти, вызывает острую боль по внешней стороне большого пальца и кисти, в основании большого пальца и дистальнее лучезапястной складки (см. рис. 39, 1, а). Разлитая болевая зона распространяется на ладонную поверхность первого пястно-фалангового сустава и может захватывать почти весь большой палец, возвышение большого пальца и тыльную поверхность межпальцевой складки [39, 41].

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек этой мышцы, распространяется по ладонной поверхности почти всего большого пальца, а также по лучевой стороне ладонной поверхности запястья (см. рис. 39.1, б).

Рис. 39.2. Точки прикрепления мышц большого пальца кисти:

_{а — мышца, приводящая большой палец кисти, и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (темно-красный цвет), после удаления короткого сгибателя большого пальца и короткой мышцы, отводящей большой палец кисти.}

Рис. 39.2. Продолжение.

_{б — ход сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти с защемленным листком сухожильного влагалища на уровне головки I пястной кости в непосредственной близости к пястно-фаланговому суставу. Прикрепления лежащих выше (розовый цвет) короткого сгибателя большого пальца и короткой мышцы, отводящей большой палец кисти, отсечены.}

Мышца, приводящая большой палец кисти

Мышца, приводящая большой палец кисти, заполняет пространство межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Косая и поперечная головки этой мышцы располагаются под (дорсально) сухожилием длинного сгибателя большого пальца и латерально прикрепляются к локтевой стороне основания проксимальной фаланги большого пальца (см. рис. 39.2, а), вместе с коротким сгибателем большого пальца и короткой мышцей, отводящей большой палец кисти (см. рис. 39.2, б). Медиально косая головка мышцы, приводящей большой палец, прикрепляется к основаниям II и III пястных костей и к головчатой кости. Поперечная головка медиально прикрепляется к дистальным ²/₃ ладонной поверхности III пястной кости (см. рис. 39.2, а) [12].

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, медиально прикрепляется к хребту кости и трапеции запястья и к удерживателю сухожилий мышц-сгибателей, и латерально и дистально — вдоль всей длины лучевой стороны I запястной кости (см. рис. 39.2, а) [12].

Эта мышца располагается частично под короткой мышцей, отводящей большой палец кисти, и между поверхностной и глубокой головками короткого сгибателя большого пальца кисти (см. рис. 39.2, б) [12]. Ее не так просто отличить от двух других мышц, в которых могут находиться активные миофасциальные триггерные точки, относимые на счет мышцы, противопоставляющей большой палец кисти.

Защелкивающийся большой палец кисти

Очевидно, что луковичное увеличение сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти блокируется суженным листком сухожильного влагалища на уровне головки I пястной кости, где сухожилие плотно прикрепляется к большому пальцу после того, как оно прошло над мышцей, приводящей большой палец кисти, и между обеими головками короткого сгибателя большого пальца кисти (см. рис. 39.2, б) [13].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Мышца, приводящая большой палец кисти, показана со стороны ладони [2, 3, 12, 16, 26, 35, 36], включая нервы и артерии [13], с латеральной (лучевой) стороны [4, 15, 27], с тыльной поверхности, включая соответствующие артерии [20], и на поперечном сечении [1, 10, 17, 30].

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, показана со стороны ладони [3, 5, 12, 16, 35, 37], с медиальной стороны [19, 27] и на поперечном срезе [13, 17, 30].

Область сухожилия длинного сгибателя большого пальца, где наблюдается феномен защелкивающегося пальца, показана в работах [2, 14, 18, 28].

Мышца, приводящая большой палец кисти

Эта мышца иннервируется глубокой ладонной ветвью локтевого нерва из медиального ствола и нижнего тяжа на уровне спинномозговых нервов С₈ иТ₁.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Эта мышца иннервируется ветвью латерального ствола и верхним и средним пучками спинномозговых нервов С₆ и С₇.

Термины, используемые для описания направления подвижности большого пальца кисти, достаточно специфичны и иногда уникальны. Движения сгибания или разгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах осуществляются перпендикулярно ногтю большого пальца кисти и в плоскости поверхности ладони. Сгибание происходит в локтевом направлении. Отведение и приведение являются движениями, направленными перпендикулярно к плоскости ладони, в сторону и в направлении ладони соответственно. При противопоставлении ладонная поверхность большого пальца оказывается в прямом контакте с ладонной поверхностью мизинца (но это не то, что подразумевается под контактом между кончиками пальцев) [6, 12, 22, 23].

Мышца, приводящая большой палец кисти

Эта мышца приводит большой палец. Она также соучаствует в сгибании на уровне пястно-фалангового сустава большого пальца кисти.

Мышца, приводящая большой палеи кисти, активируется во время любого приведения, противопоставления и сгибания в пястно-фаланговом суставе [40] и особенно в случае сильного противопоставления большого пальца, при котором последний поворачивается «лицом» к другим пальцам кисти [6].

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Эта мышца отводит [6], сгибает [6, 23] и ротирует пястную кость большого пальца в положении его противопоставления [6, 21–23].

ЭМГ-исследования свидетельствуют, что мышца, противопоставляющая большой палец кисти, активируется во время противопоставления большого пальца и, как это ни удивительно, во время его отведения [7].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Короткая мышца, отводящая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти и мышца, противопоставляющая большой палец кисти, как правило, работают вместе и синергично. Отводящая мышца и разгибатели большого пальца кисти являются их антагонистами. Функционально эта группа абдукторов и их антагонисты работают вместе с первой дорсальной межкостной и наружной мышцами пальца для осуществления форсированного захвата указательным пальцем и с противопоставляющей мышцей мизинца для осуществления форсированного противопоставления его большому пальцу кисти.

Помимо боли (см. разд.1), пациенты с активными миофасциальными триггерными точками в мышцах большого пальца кисти могут жаловаться на то, что их большой палец «неуклюжий». Почерк становится неразборчивым, потому что они «с трудом удерживают ручку или карандаш». Они испытывают затруднения во время выполнения тонкой работы, например при застегивании одежды, шитье, черчении или рисовании, для которой требуется прочный захват предмета пальцами кисти, в том числе большим пальцем.

Общий синдром, называемый «синдром большого пальца полольщика», вызывает активация миофасциальных триггерных точек в мышцах большого пальца кисти, происходящая когда больной выдергивает из земли сорняки с мощными корнями, такие как щавель или подорожник. Боль появляется, когда пациент раз за разом сильно захватывает основание травы, выкручивает ее, чтобы ослабить корень, и еще больше напрягает мышцы во время пинцетного захвата, пытаясь выдернуть корень сорняка. Постоянное, не уменьшающееся мышечное напряжение будет обусловливать активацию этих триггерных точек при выполнении тонких движений кистью во время шитья или письма, особенно при пользовании шариковой ручкой, которую удерживают перпендикулярно к плоскости листа бумаги.

Когда миофасциальные болевые триггерные точки возникают вследствие мощного стресса, испытанного мышцами, подвергшимися иммобилизации во время лечения перелома кости, больные могут говорить о том, что «конечно, рука повреждена, ведь в этом месте когда-то был перелом». Они даже не представляют себе, что после того, как кость срослась, рука не должна болеть. Они не подозревают, что продолжающаяся боль является следствием резидуального миофасциального синдрома из-за наличия триггерных точек, расположенных в мышцах пальцев кисти.

Рис. 39.3. Пальпация триггерной точки при «защелкивающемся пальце». Дистальную фалангу сгибают вперед и назад (показано «сдвоенным» рисунком), чтобы идентифицировать сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Надавливанием на головку пястной кости с лучевой (латеральной) стороны в отношении сухожилия вызывают локальную болезненность. Игла на рис. 39.5, в направлена в болезненный очаг.

Поскольку глубокая болезненность в межпальцевом пространстве между I и II пальцами кисти может отражаться из лестничных мышц, плечевой мышцы, супинатора предплечья, длинного лучевого разгибателя запястья или плечелучевой мышцы, больных необходимо обследовать на наличие активных миофасциальных триггерных точек. Если эти мышцы поражены миофасциальными ТТ, их следует инактивировать, и только после этого приступать к инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах большого пальца кисти; если болезненность при прикосновении в области большого пальца кисти является отраженной, она исчезнет После инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах плеча и предплечья. При синдроме «большого пальца полольщика» миофасциальные триггерные точки, расположенные в первой тыльной межкостной мышце, обычно быстро реагируют на лечение, тогда как более сложные мышцы большого пальца еще могут оставаться источником симптомов заболевания.

Сгибание, приведение и отведение большого пальца кисти в значительной степени ослаблены на стороне поражения, когда одна из мышц большого пальца несет в себе миофасциальный ТТ, особенно если учитывать разницу в доминантности между правой и левой кистями. Силу мышцы, приводящей большой палец кисти, можно легко тестировать по способности удерживать листок бумаги, плотно зажатый между большим пальцем и II пястной костью. Отведение и особенно разгибание большого пальца кисти нередко болезненны.

Боль и болезненность при прикосновении, отражаемые в первый пястно-фаланговый сустав из миофасциальных триггерных точек в мышце, приводящей большой палец кисти, часто ошибочно принимают за истинное заболевание сустава, если не установлено миофасциальное происхождение симптомов [32]. С другой стороны, боль и нарушение функции пястно-фалангового сустава и межфаланговых суставов могут быть следствием потери суставной игры; это состояние следует выявлять и при необходимости корригировать до нормального объема подвижности [29].

Узелки Гебердена наблюдались по локтевой (внутренней) стороне большого пальца кисти. Если в этом месте обнаруживают узелок в мышце, приводящей большой палец кисти, почти всегда выявляется сочетанная миофасциальная триггерная точка. Эта мышца приводит большой палец, так же как и ладонные межкостные мышцы приводят остальные пальцы кисти, и ассоциация с узелками Гебердена, вероятно, имеет аналогичную основу (см. гл. 40).

Защелкивающийся большой палец кисти (см. рис. 39.3)

Феномен защелкивающегося большого пальца кисти выявляется по неспособности больного разогнуть его без приложения внешней силы; большой палец защелкивается в положении сгибания. Этот феномен подробно обсуждался в гл. 38, разд. 6 и 12.

Причину этого нарушения связывают с болезненным участком, расположенным латеральнее сухожилия длинного сгибателя большого пальца, возможно, в коротком сгибателе большого пальца. Чтобы выявить миофасциальную триггерную точку, больного просят супинировать предплечье, полностью разогнуть пястно-фаланговый сустав большого пальца, а затем попеременно сгибать и разгибать дистальную фалангу, а врач в это время пытается обнаружить сухожилие (см. рис. 39.3). Чтобы найти сухожилие длинного сгибателя большого пальца, врач помещает свой палец напротив бугристости пястно-фалангового сустава, нажимая на пространство между коротким сгибателем большого пальца кисти и его мышцей, приводящей большой палец, где сухожилие длинного сгибателя большого пальца входит в фасциальный листок большого пальца (см. рис. 39.2, б). Когда больной двигает дистальной фалангой назад и вперед, ствол сухожилия проявляется под кожей проксимальнее того места, где оно входит в сдерживающую подвижность фасциальную арку из волокон, на уровне головки I пястной кости в районе проявления феномена защелкивания. Болезненность при надавливании, обусловленная ТТ, локализуется на нескольких миллиметрах латеральнее (в лучевую сторону) сухожилия, проксимально от костного выступа пястно-фалангового сустава.

Защелкивание межфалангового сустава большого пальца может вызываться сесамовидной костью на уровне этого сустава [9].

Из 30 больных, обратившихся к врачу по поводу защелкивающихся больших пальцев кисти, у 25 наступило спонтанное разрешение, без всякого лечения. Пяти пациентам потребовалось лечение. Средняя продолжительность симптомов от момента их появления до спонтанного выздоровления составила 6,8 мес (2-15 мес) [34].

Мышца, приводящая большой палец кисти

Больного усаживают в удобное кресло, руку пронируют и расслабляют, врач исследует межпальцевое пространство — складку кожи между большим и указательным пальцами кисти пинцетной пальпацией, через тыльный доступ. Первую межкостную тыльную мышцу, которая располагается поверхностно поперечно ориентированной группы волокон мышцы, приводящей большой палец кисти, смещают в сторону. Болезненный узел, расположенный в уплотненном пучке мышечных волокон, отражал боль, распознаваемую пациентом. Опытному врачу удавалось вызвать локальную судорожную реакцию из активной миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце, приводящей большой палец кисти.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, обнаруживают при помощи поверхностной пальпации поперек направления мышечных волокон над возвышением большого пальца (см. рис. 39.2, а). Когда миофасциальная триггерная точка залегает в глубине тканей, локальную судорожную реакцию вызвать значительно труднее, чем в том случае, если миофасциальная триггерная точка располагается в поверхностной отводящей мышце или в волокнах поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца (см. рис. 39.2, б).

Признаков и симптомов сдавления или ущемления нервов, которые можно было бы отнести на счет активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах, не отмечено.

Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в мышцах большого пальца кисти, нередко ошибочно приписывают запястному синдрому, стенозирующему теносиновиту Де Кервена и остеоартриту запястнопястного сустава. Эти состояния могут иметь место, их следует выявлять и соответствующим образом лечить. Дополнительный длинный сгибатель большого пальца кисти, если он существует, может вызывать компрессионную невропатию переднего межкостного нерва [24].

Нарушения функции суставов, которые можно в значительной мере отнести к проявлениям миофасциальных триггерных точек приводящей и противопоставляющей мышц большого пальца, затрагивают запястно-пястный сустав и, вероятно, являются волярным подвывихом пястной кости в отношении кости запястья, особенно на уровне первого запястно-пястного сустава.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Если активные миофасциальные триггерные точки присутствуют в мышце, приводящей большой палец кисти, и в мышце, противопоставляющей большой палец кисти, то они почти всегда обнаруживаются и в первой тыльной межкостной мышце. Создается впечатление, что мышцы большого пальца кисти поражаются первично, а первая тыльная межкостная мышца — вторично, вследствие ее синергичной функции.

Миофасциальные ТТ могут появляться также в коротком сгибателе большого пальца кисти и короткой мышце, отводящей большой палец кисти.

Рис. 39.4. Показаны положение при растягивании больной мышцы и нанесении хладагента (стрелки) с целью устранения триггерной точки, расположенной либо в мышце, приводящей большой палец кисти, либо в мышце, противопоставляющей большой палец кисти. Знак «X» обозначает положение триггерной точки в мышце, приводящей большой палец. Хладагент наносят параллельными полосами по ладонной поверхности и возвышению большого пальца до кончика пальца. Если поражена мышца, противопоставляющая большой палец кисти, хладагентом обрабатывают также область запястья.

Чтобы освободиться от миофасциальной триггерной точки, расположенной в приводящей и противопоставляющей мышцах большого пальца кисти, при помощи охлаждения и растягивания, руку больного укладывают на подушку, предплечье супинируют, чтобы большой палец полностью разогнулся (см. рис. 39.4) и находился в состоянии приведения, что позволит удлинить противопоставляющуюся мышцу, затем большой палец отводят до появления сопротивления удлинению приводящей мышцы. Распыление хладагента осуществляют параллельными полосами через ладонную поверхность кисти, в направлении вперед и над лучевой поверхностью большого пальца, при этом приводящая и противопоставляющая мышцы растянуты и расслаблены. Струю хладагента направляют проксимально, обрабатывают лучевую сторону запястья сустава, чтобы перекрыть референтную зону мышцы, противопоставляющей большой палец кисти. За процедурой охлаждения и растягивания следуют три цикла медленных движений с полным объемом подвижности. Завершается лечение согреванием обработанных мышц.

Другой способ мануального освобождения от миофасциальных триггерных точек заключается в удлинении мышцы, противопоставляющей большой палец кисти так, как это показано на рис. 39.4, но вместо охлаждения врач осуществляет надавливание кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку и комбинирует этот способ со способом сокращения и расслабления, предоставляя больному возможность сокращать мышцу во время надавливания, а затем полностью расслаблять мышцы. Надавливание с произвольным сокращением можно чередовать с перемежающимся охлаждением. При правильном выполнении этот способ может быть очень эффективным. Через несколько часов болезненность при прикосновении начнет уменьшаться, а через 1–2 дня симптомы станут менее выраженными. Однако для полного излечения (инактивация миофасциальной ТТ и восстановление функции большого пальца) процедуру необходимо повторять несколько раз ежедневно или через день. Некоторым пациентам удается выполнять эту сложную, но эффективную процедуру самостоятельно. Выполнив эту процедуру, пациент начинает лучше понимать природу миофасциальных ТТ и их реакцию на мануальную терапию. Больной начинает «чувствовать» благотворное лечебное действие этой процедуры.

Охлаждение и растягивание пораженных мышц большого пальца кисти зачастую не столь эффективны, как обкалывание миофасциальных триггерных точек.

Защелкивающийся большой палец нельзя устранить только одним охлаждением и растягиванием. Иногда эффективно надавливание кончиком пальца на триггерную точку в месте ограничения подвижности.

Рис. 39.5. Способы обкалывания триггерных точек:

_{а — тыльный доступ к мышце, приводящей большой палец кисти;}

_{б — ладонный доступ к мышце, противопоставляющей большой палец кисти;}

_{в — обкалывание при «защелкивающемся пальце».}

Мышца, приводящая большой палец кисти

Руку больного пронируют и проводят пальпацию для обнаружения миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце, приводящей большой палец (см. разд. 9). Когда миофасциальная триггерная болевая точка выявлена по болезненному узлу из уплотненных мышечных волокон и иногда ее наличие удается подтвердить локальной судорожной реакцией, врач пальцем надавливает на нее с ладонной стороны, чтобы зафиксировать ТТ и обеспечить контроль за проведением иглы (см. рис. 39.5, а). Кончик иглы направляют к этому «контролирующему» пальцу; игла должна пройти с лучевой стороны или даже проколоть первую тыльную межкостную мышцу. После обкалывания мышцу пассивно растягивают, можно также применить охлаждение, затем медленно выполняют три цикла движений с полным объемом подвижности, после чего мышцы согревают с использованием влажного тепла.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Когда миофасциальная триггерная точка, располагающаяся в этой мышце, выявлена при помощи поверхностной пальпации (см. разд. 9), ее обкалывают так, как это изображено на рис. 39.5, б. Эта процедура также показана Rachlin [31]. Затем мышцу растягивают во время охлаждения (см. рис. 39.4), выполняют движения суставами пальца в полном объеме и согревают обработанный участок.

Защелкивающийся большой палец кисти

В первую очередь при помощи пальпации необходимо обнаружить сухожилие длинного сгибателя большого пальца и ту болезненную область, которая, очевидно, ответственна за блокировку большого пальца. Большой палеи должен быть полностью разогнут (см. разд. 8), очаг болезненности обкалывают так, как показано на рис. 39.5, в). Кончиком иглы зондируют ткани в направлении головки I пястной кости, латерально и в глубину сухожилия, которое обычно не нуждается в обкалывании.

Рис. 39.6. Упражнение на растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти, выполняют путем надавливания большим и указательным пальцами каждой руки друг на друга в ванне с теплой водой.

Рис. 39.7. Упражнение на растягивание мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, путем пассивного чрезмерного приведения разогнутого большого пальца.

Больному не рекомендуется подолгу заниматься прополкой огорода или советуют работать попеременно обеими руками, целесообразно также использовать специальные приспособления и садовый инвентарь (тяпки, мотыги и др.). Для письменной работы желательно выбирать фломастер, чтобы уменьшить давление на бумаги и тем самым напряжение мышц больного пальца. Не следует затачивать сразу несколько карандашей, лучше делать перерывы, чтобы дать мышцам возможность расслабиться.

Больного необходимо обучить выполнению специальных физических упражнений на растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти (см. рис. 39.6). Для этого кисти обеих рук помещают в ванную с теплой водой и нажимают большими и указательными пальцами друг на друга, чтобы добиться полного пассивного отведения и полного разгибания больших пальцев обеих кистей.

Растягивающие упражнения для мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, выполняют следующим образом: полностью разгибают палец, а затем пальцами другой руки пассивно приводят его. Поскольку мышечные волокна (особенно мышцы, противопоставляющей большой палец кисти) имеют различное направление, их можно растягивать при минимальном разгибании пальцев во время выполнения растягивающего действия в положении приведения. Особенно эффективно проводить такое растягивание под струями теплого душа или погрузив кисти в специальную ванну для рук.

Реактивации «большого пальца полольщика» можно избежать, если регулярно делать перерывы в прополке и выполнять растягивающие упражнения для мышц пальцев по системе Artisan (см. рис. 35.8), а также упражнение на растягивание мышц большого и других пальцев кисти (см. рис. 38.7), «порхающие» упражнения для расслабления пальцев (см. рис. 35.9). Это позволяет мышцам расслабиться и усиливает кровообращение в пальцах кисти.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Bieber [8] описал диагностику и лечение миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце, приводящей большой палец кисти, и мышце, противопоставляющей большой палец кисти.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:443 (Fig. 6.129).}

_{2. Ibid. p. 419 (Fig. 6.90).}

_{3. Ibid. p. 422 (Fig. 6.95).}

_{4. Ibid. p. 435 (Figs. 6.116B, 6.116C).}

_{5. Ibid. pp. 414, 415, 420 (Figs. 6.83, 6.84, 6.91).}

_{6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 297, 306, 307).}

_{7. Ibid (pp. 299. 300).}

_{8. Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Phys Med Rehabil Clin North Am 8(1):197–205, 1997.}

_{9. Brown M, Manktelow RT: A new cause of trigger thumb. J Hand Surg (Am) 17A:688–690, 1992.}

_{10. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sect. 60).}

_{11. Ibid. (Sects. 59, 60).}

_{12. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 550–552, Fig. 6-63).}

_{13. Ibid. (Fig. 12–48).}

_{14. Ibid. (Fig. 6-64).}

_{15. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 61).}

_{16. Ibid. (Figs. 107, 114).}

_{17. Ibid. (Fig. 121).}

_{18. Ibid. (Fig. 107).}

_{19. Ibid. (Fig. 112).}

_{20. Ibid. (Fig. 105).}

_{21. Forrest WJ, Basmajian JV: Functions of human thenar and hypothenar muscles. J Bone Joint Surg 47A:1585–1594, 1965.}

_{22. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 165, 166).}

_{23. Kendall FP, McCreaiy EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 19, 237, 239).}

_{24. Lahey MD. Aulicino PL: Anomalous muscles associated with compression neuropathies. Orthop Rev 15(4):199–208, 1986.}

_{25. Luethke R, Dellon AL: Accessory abductor digiti minimi muscle originating proximal to the wrist causing symptomatic ulnar nerve compression. Ann Plast Surg 28(3):307–308, 1992.}

_{26. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, St Louis, 1993 (pp. 140A, 144A).}

_{27. Ibid. (p. 150B).}

_{28. Ibid. (p. 140A).}

_{29. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{30. Pemkopf E. Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 92).}

_{31. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 354).}

_{32. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Table 1).}

_{33. Salgeback S: Ulnar tunnel syndrome caused by anomalous muscles. Scand J Plast ReconstrSurg 11:255–258, 1977.}

_{34. Schofield CB, Citron ND: The natural history of adult trigger thumb. J Hand Surg 18B:247–248, 1993.}

_{35. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2, S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 338).}

_{36. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p.334).}

_{37. Ibid. (p. 335).}

_{38. Tonkin MA, Lister GD: The palmans brevis profundus. An anomalous muscle associated with ulnar nerve compression at the wrist. J Hand Surg 10A:862–864, 1985.}

_{39. Travell J. Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).}

_{40. Weathersby HT, Sutton LR, Krusen UL: The kinesiology of muscles of the thumb: an electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil 44:321–326, 1963.}

_{41. Zohn DA; Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).}

Глава 40 Межкостные мышцы, червеобразные мышцы и мышца, отводящая мизинец кисти

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Узелки Гебердена могут сочетаться с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межкостных мышцах кисти. Отраженная боль, исходящая либо из тыльных, либо ладонных межкостных мышц, распространяется по боковой стороне пальца, к которому они прикрепляются и, как в случае первой тыльной межкостной мышцы, может захватывать тыльную поверхность кисти и локтевую поверхность мизинца. Боль из червеобразных мышц не отличается от той, что отражается из межкостных мышц кисти. Функция каждой тыльной межкостной мышцы — смещать палец в сторону от среднего пальца кисти (отведение). Мышца, отводящая мизинец кисти, отводит его. Ладонные межкостные мышцы приводят каждый из остальных пальцев кисти в сторону среднего пальца. Червеобразные мышцы одерживают сгибание дистальной фаланги каждого пальца. Симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в межкостных мышцах, характеризуются болью, тугоподвижностью и неловкостью пальцев. Миофасциальные триггерные точки часто сочетаются с болезненным узлом в дистальном межфаланговом суставе. Этот узел, называемый узелком Гебердена, ассоциируется с остеоартритом дистального межфалангового сустава. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в межкостных мышцах кисти обусловливаются частыми и продолжительными повторяющимися пинцетными захватами предметов пальцами. Исследование миофасциальных триггерных точек начинают с выявления участка болезненности в пораженной мышце; вызвать отраженную боль удается редко, а локальная судорожная реакция едва заметна и неинформативна. Сдавление/ущемление пальцевых нервов межкостными мышцами случается редко. Обкалывание миофасциальных триггерных точек обычно эффективнее, чем охлаждение и растягивание больных мышц или освобождение путем надавливания кончиком пальца на миофасциальные триггерные точки Корригирующие действия заключаются в изменении повседневной физической активности и выполнении физических упражнений: «порхающих», упражнений на растягивание и разгибание пальцев, особенно приводящих большой палец, а также межкостных мышц.

Рис. 40.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и расположение триггерных точек (X) во внутренних мышцах правой кисти. Эссенциальные болевые зоны показаны сплошным красным цветом, разлитые болевые зоны — точками красного цвета.

_{а — первая тыльная межкостная мышца (красный цвету,}

_{б — мышца, отводящая мизинец кисти (красный цвет):}

_{в — вторая тыльная межкостная мышца (красный цвет) и третья и четвертая тыльные межкостные мышцы (розовый цвет). В межкостных мышцах триггерные точки могут обнаруживаться повсюду, как проксимально, так и дистально. Этого следует ожидать, так как обе головки являются двуперистыми мышцами, и зоны концевых пластинок располагаются в виде подковы по всей длине мышцы (см. рис. 2.8, б). Обратите внимание на маленькие узелки Гебердена в эссенциальных болевых зонах.}

Первая группа тыльных межкостных миофасциальных триггерных точек отражает боль строго вниз по лучевой стороне указательного пальца и в глубину через ладонную поверхностность кисти (см. рис. 40.1, а). Отраженная боль распространяется также вдоль тыльной и локтевой сторон мизинца [56, 58]. В общем наиболее интенсивную боль пациенты ощущают в дистальном межфалан говом суставе, где может появиться узелок Гебердена.

Миофасциальные триггерные точки первой межкостной тыльной мышцы являются вторым по частоте встречаемости источником отраженной боли в ладонь, интенсивность которой превышает таковую боли, вызываемой только миофасциальными триггерными точками длинной ладонной мышцы. Некоторые пациенты затрудняются ответить, ощущается ли боль, отражаемая из миофасциальных ТТ, первой тыльной меж-

Мышца, отводящая Вторая тыльная мизинец кисти межкостная мышца костной мышцы сильнее в ладони или по тыльной поверхности кисти.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в остальных тыльных и ладонных межкостных мышцах, отражают боль по боковой стороне пальца, к которому та или иная межкостная мышца прикрепляется (см. рис. 40.1, в). Разницы в поведении боли, отраженной из тыльных межкостных мышц, ладонных межкостных мышц и червеобразных мышц кисти, нет. Боль распространяется вплоть до дистального межфалангового сустава. Характер отраженной боли варьируется в зависимости от расположения миофасциальной триггерной точки в межкостной мышце. Активная миофасциальная триггерная точка межкостной мышцы может ассоциироваться с узелком Гебердена, располагающимся в зоне миофасциальной триггерной точки и отраженной боли или болезненности при прикосновении.

Экспериментальное обкалывание гипертоническим солевым раствором третьей тыльной межкостной мышцы вызвало боль, отражавшуюся по локтевой стороне тыльной и ладонной поверхности кисти [27], но не в пальцы.

Мышца, отводящая мизинец кисти, также отражает боль по наружной поверхности мизинца, к которому она прикрепляется (см. рис. 40.1, б).

Узелки Гебердена, которые развиваются по тыльно-латеральной или тыльно-медиальной поверхности терминальной фаланги на уровне ее сустава, могут быть очень болезненными, особенно сразу после их появления, однако через некоторое время они становятся безболезненными.

_{Узелки Гебердена сочетаются с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межкостных мышцах; миофасциальные триггерные точки могут оставаться латентными в течение многих лет. Геберден описывал эти узелки следующим образом: «Маленькие твердые шишки, величиной с небольшую горошину, которые часто появляются в пальцах, особенно в мизинце, несколько ниже его терминальной фаланги, рядом с межфаланговым суставом. Они не связаны с проявлениями подагры; они существуют в течение всей жизни пациента, они редко сопровождаются болью, скорее уродливы, чем причиняют неудобство, хотя до некоторой степени мешают свободному выполнению действий пальцами» [25].}

Рис. 40.2. Точки прикрепления межкостных мышц правой кисти.

_{а — тыльные межкостные мышцы, вид с тыльной поверхности кисти (темно-красный цвет), которые обеспечивают движение пальцев кнаружи от средней линии, и мышца, отводящая мизинец кисти (розовый цвет),}

_{б — первая, вторая и третья ладонные межкостные мышцы, вид с ладонной поверхности (темно-красный цвет).}

Рис. 40.2. Продолжение.

_{в — поперечный срез через пястные кости. Показаны взаимоотношения между тыльными (D1, D2, D3 и D4, темно-красный цвет) и ладонными (Р1, Р2 и Р3, красный цвет) межкостными мышцами. Червеобразные мышцы (розовый цвет), расположены по лучевой стороне четырех сухожилий глубокого сгибателя пальцев кисти;}

_{г — узелки Гебердена на боковой поверхности дистальных межфаланговых суставов.}

Межкостные мышцы

Как свидетельствует название, межкостные мышцы располагаются между пястными костями. Проксимально каждая межкостная мышца начинается двумя головками (см. рис. 40.2, а), характеризующимися разным строением, что крайне важно при обследовании пациентов перед выполнением обкалывания миофасциальных триггерных точек. Прикрепление головки по стороне, обращенной к среднему пальцу кисти, захватывает почти ³/₄ пястной кости [6], что придает ей перистую структуру, как четко показано для первой тыльной межкостной мышцы [36]. Прикрепление другой ее головки к своей пястной кости более короткое [6], и ее волокна располагаются более параллельно [36]. На рис. 2.9 проиллюстрировано различие в расположении мышечных волокон. Это свидетельствует о том, что в головке, прикрепляющейся к стороне кости, обращенной к среднему пальцу (предназначенной для силовых действий), более длинная зона концевой пластинки, проходящая почти по всей длине мышечного брюшка, в то время как в другой головке (предназначенной для скоростных действий и обусловливающей большой объем подвижности) зона концевой пластинки располагается почти поперек, в средней части мышечного брюшка.

Дистально каждая двуперистая мышца прикрепляется к основанию проксимальной фаланги соответствующего пальца кисти и к его разгибательному апоневрозу. Каждая мышца прикрепляется к стороне фаланги, обращенной в сторону от средней линии кисти [12]. На рис. 2.8, б показано подковообразное строение концевой пластинки в мышцах с перистым расположением мышечных волокон.

Первая тыльная межкостная мышца больше остальных межкостных мышц, однако тип прикрепления ее такой же, как и у других мышц (см. рис. 40.2, а). Проксимально одна головка начинается от локтевого края пястной кости большого пальца, а другая — почти по всей длине лучевого края II пястной кости. Дистально обе головки прикрепляются к проксимальной фаланге указательного пальца кисти по лучевой стороне (и к апоневрозу разгибателей). Эта мышца заполняет тыльное межпальцевое пространство между большим и остальными пальцами кисти.

Каждая из трех ладонных межкостных мышц проксимально начинается от ладонной межкостной поверхности одной пястной кости (см. рис. 40.2, б) и располагается ближе к ладонной поверхности, чем соответствующая тыльная межкостная мышца (см. рис. 40.2, в). Затем дистально каждая мышца прикрепляется к этому пальцевому апоневрозу и к основанию проксимальной фаланги на стороне, обращенной к средней линии кисти (центр среднего пальца).

Червеобразные мышцы

Четыре червеобразные мышцы проксимально прикрепляются к четырем сухожилиям глубокого сгибателя пальцев на середине ладони, дистально — к лучевой стороне апоневроза разгибателей, на каждом из четырех пальцев. Строго говоря, червеобразные мышцы не являются межкостными мышцами, но функция их одинаковая. С точки зрения обнаружения и инактивации миофасциальных болевых триггерных точек, первая и вторая червеобразные мышцы располагаются ближе к ладонной поверхности, чем первая и вторая тыльные межкостные мышцы. Между этими двумя червеобразными мышцами и дорсальными межкостными мышцами вклинивается поперечная головка приводящей мышцы большого пальца кисти. Третья и четвертая червеобразные мышцы располагаются на ладони в непосредственной близости со второй и четвертой ладонными межкостными мышцами (см. рис. 40.2, в).

Мышца, отводящая мизинец кисти

Эта мышца, вполне возможно, работала бы у человека с дополнительным VI пальцем кисти (если бы он был) в качестве дополнительной тыльной межкостной мышцы. Волокна мышцы расположены параллельно [36], поперечная концевая пластинка находится в середине мышцы. Мышца отводит V палец (показана розовым цветом на рис. 40.2, а и б).

Проксимально мышца начинается от гороховидной кости и дистально прикрепляется к локтевой стороне основания I фаланги мизинца и к ее сочетанному апоневрозу разгибателей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Межкостные мышцы кисти показаны с тыльной поверхности [3, 14, 19, 21, 29, 32, 36, 40, 45, 50, 56], в отношении артерий [23], с ладонной стороны [2, 12, 21, 29, 32, 38, 42, 49, 53, 54], с наружной стороны [13, 22, 39] и на поперечном срезе [1, 10, 18, 44].

Мышца, отводящая мизинец кисти, по казана с тыльной поверхности [40, 51], со стороны ладони [15, 20, 37, 43, 54], с наружной стороны [5, 30] и на поперечном срезе [11, 18, 44].

Червеобразные мышцы кисти изображены со стороны ладонной поверхности [15] и с сопровождающими их нервами [4], а также на поперечном срезе [17].

Узелки Гебердена

Узелки Гебердена часто идентифицируются с остеоартритом [41, 48], особенно с первичной идиопатической формой, а не с вторичной, возникающей вследствие травмы [9]. Узелки Гебердена представляют собой утолщение мягкой ткани, иногда частично окостеневшей, на тыльной поверхности любой из сторон терминальной фаланги пальца на уровне дистального межфалангового сустава (см. рис. 40.2, г). Постепенно у пациента может развиться сгибательная деформация с латеральной или медиальной девиацией дистальной фаланги пальца [41]. Такие же узелки располагаются у проксимальных межфаланговых суставов и называются узелками Бушара, но они наблюдаются только у 25 % пациентов с узелками Гебердена [34].

Все межкостные мышцы и мышца, отводящая мизинец, иннервируются ветвями локтевого нерва, через медиальный ствол и нижний тяж спинномозговых нервов, на уровне С₈ и Т₁ [16]. Первая и вторая червеобразные мышцы иннервируются срединным нервом, а третья и четвертая — локтевым нервом.

Межкостные и червеобразные мышцы

Чтобы понять действие этих внутренних мышц кисти, очень важно помнить, что разгибатель пальцев кисти сильно разгибает I (проксимальную) фалангу каждого пальца кисти, однако слабо разгибает две дистальные фаланги. Поверхностный разгибатель пальцев прикрепляется к середине II фаланги и сильно сгибает проксимальную и среднюю фаланги пальцев. Глубокий сгибатель пальцев прикрепляется к дистальной фаланге, сгибая ее и более проксимальные фаланги.

Четыре тыльных и три ладонных межкостных мышцы обладают противоположным действием при отведении, приведении и ротации, однако межкостные мышцы обеих групп и червеобразные мышцы сгибают пальцы на уровне пястно-фаланговых суставов и разгибают дистальные фаланги пальцев кисти [7, 12, 24, 26, 29]. Именно межкостные и червеобразные мышцы разгибают две дистальные фаланги, если проксимальная фаланга несколько согнута. Сгибание или разгибание последней контролируется поверхностным сгибателем пальцев и разгибателями пальцев, функционирующих как антагонисты. Тыльные межкостные мышцы кисти отводят, а ладонные межкостные мышцы приводят пальцы в отношении средней линии III пальца кисти [7, 12, 24, 26, 29]. ЭМГ-исследования показали, что межкостные мышцы кисти работают в качестве сгибателей пястно-фаланговых суставов только тогда, когда их функция НЕ входит в противоречие с их функцией по разгибанию межфаланговых суставов [7].

Функция сгибания — разгибания межкостных мышц требует меньшей силы, чем боковые движения отведения или приведения. Поэтому при патологии латеральная подвижность страдает в большей степени, а восстанавливается медленнее, чем движения сгибания или разгибания. Отведение и приведение как функцию межкостных мышц тестируют в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах. Веерообразно растопырить пальцы при сгибании в пястно-фаланговых суставах весьма затруднительно [24].

Первая тыльная межкостная мышца ротирует проксимальную фалангу, чтобы повернуть подушечку указательного пальца к локтевой стороне кисти, в то время как первая ладонная межкостная мышца ротирует ее в противоположном направлении. Первая тыльная и первая ладонная межкостные мышцы уравновешивают свои ротационные движения во время комбинированных сгибательно-разгибательных действий. При тщательном удержании предметов кистью и пальцами функция межкостных мышц главным образом состоит в отведении и приведении пальцев. При захвате крупных предметов их вращательные силы устанавливают проксимальные фаланги так, чтобы контакт подушечки пальца с удерживаемым предметом был оптимальным [33].

Отличительной чертой червеобразных мышц является то, что они прикрепляются не к кости, а к сухожилиям других мышц кисти. Следовательно, червеобразные мышцы функционируют как эквивалент регулируемого (приспособляемого) физиологического сухожильного трансплантата. Сокращение этих мышц обращает дистальное сгибание фаланги глубоким сгибателем пальцев кисти в разгибание дистальных фаланг пальцев. Червеобразные мышцы дают поверхностному сгибателю пальцев кисти возможность осуществлять сильный захват двумя проксимальными фалангами пальцев, освобождая дистальный захват в присутствии активности глубокого сгибателя пальцев. Обычный тест на функцию сгибания и разгибания внутренних мышц кисти при сопротивлении разгибанию межфалангового сустава с одновременным сгибанием пястно-фалангового сустава позволяет проверить как межкостные, так и червеобразные мышцы [29]. Функция червеобразных мышц является наиболее важной, когда требуется сильный захват в отсутствие надавливания кончиками пальцев.

Как было отмечено выше, тыльные и ладонные межкостные мышцы действуют синергично при сгибании в пястно-фаланговом суставе и разгибании двух наиболее дистальных фаланг пальцев и являются антагонистами при приведении-отведении и ротации проксимальных фаланг пальцев кисти.

Межкостные и червеобразные мышцы — синергисты. Дня полной эффективности этих внутренних мышц при захвате и удержании предметов в кулаке также требуется помощь мышц большого пальца, находящихся в возвышении большого пальца кисти.

Пациенты с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межкостных мышцах, обычно жалуются на «характерную артритную боль в пальцах». У них наблюдается тугоподвижность пальца, нарушающая функцию кисти, например при застегивании пуговиц, выполнении письменной работы или захвате предметов и их удержании в кулаке. Чувство онемения или парестезия нехарактерны, однако лишь до тех пор, пока не сдавлены/ущемлены пальцевые нервы.

Некоторые пациенты предъявляют жалобы на образование узелка Гебердена как на «болезненный сустав, склонный к отеку». При тщательном исследовании удается выявить болезненный узел, который, как правило, не является истинным синовиальным набуханием или костным разрастанием. Болезненность может отражаться в сустав. Со временем узелок Гебердена становится менее болезненным. Клинически создается впечатление, что миофасциальные триггерные точки, находящиеся во внутренних мышцах кисти и пальцах, могут вносить определенный вклад в развитие заболевания того или иного сустава пальца кисти [47].

_{В литературных источниках, посвященных артриту, говоря об узелках Гебердена, описывают симптомы кратковременной утренней тугоподвижности [34, 41, 57] вследствие повышенной вязкости периартрикулярных структур [57]. Постепенную потерю объема подвижности приписывали мышечному спазму и контрактуре [41], которые часто обусловливаются укорочением мышцы вследствие влияния активности миофасциальных триггерных точек. Узелки Гебердена ассоциируются, хотя и не всегда, с местной болью или болезненностью при прикосновении [34, 41]. Взаимоотношение узелков Гебердена с остеоартритом в других частях тела подвергается сомнению одними специалистами [9, 32] и утверждается другими [28, 35].}

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межкостных мышцах, активируются вследствие длительных или часто повторяющихся пинцетных или щипковых захватов пальцами кисти мелких предметов, например, у швей, художников, скульпторов, механиков, т. е. у лиц, которые вынуждены постоянно удерживать мелкие предметы и сильно сжимать их пальцами. Причиной активации ТТ может быть также привычка сжимать колпачок авторучки в одной руке во время письма другой рукой. Физический труд, требующий постоянного форсированного движения пальцами, например прополка, манипулирование пальцами при выполнении массажа или длительная ретракция пальцев при выполнении маникюра, способствуют появлению профессиональных заболеваний пальцев кисти с выраженным миофасциальным компонентом на почве триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах кисти. «Кисть игрока в гольф» формируется вследствие длительного сильного захвата ручки биты для гольфа, особенно если диаметр ручки очень мал. При игре на пианино или в бейсбол активации миофасциальных триггерных точек в кисти и пальцах, по-видимому, не происходит.

В дистальных межфаланговых суставах нередко появляются узелки Гебердена. Это свидетельствует об остеоартрите, часто развивающемся в суставах пальцев, которые выдерживают исключительно высокую нагрузку на единицу суставной поверхности. Особенно это характерно для лиц, занятых физическим трудом, когда нагрузка приходится на суставы пальцев и кисти [46]. Такое повышенное растяжение межкостных мышц вызывается нарушением биомеханики кисти в сочетании с патологией функции сустава вследствие развития артрита, что может активировать и способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек. И наоборот, не исключено, что миофасциальные триггерные точки также могут обусловливать появление артрита [47]. Инактивацию родственных миофасциальных триггерных болевых точек и устранение длительно действующих вредных факторов можно рассматривать как важные составные части ранней терапии, направленной на задержку или прерывание прогрессирования некоторых форм остеоартрита.

Вовлечение в патологический процесс ладонных межкостных мышц ограничивает возможность раздвигать соседние пальцы, а вовлечение тыльных межкостных мышц ограничивает или полностью препятствует полному сжатию пальцев в кулак.

Kendall и соавт. [29] описали и проиллюстрировали эффект укорочения межкостных и червеобразных мышц. Обусловленное миофасциальными триггерными точками укорочение ладонных межкостных мышц, которые приводят пальцы, вызывает нарушение способности полностью расставлять разогнутые пальцы. Укорочение мышц на почве миофасциальных триггерных точек тыльных межкостных, отвечающих за отведение пальцев, влияет на способность сдвигать разогнутые пальцы вместе. Если мизинец «торчит» кнаружи, это свидетельствует об укорочении мышцы, отводящей мизинец. Если «торчит» указательный палец, значит, укорочена первая тыльная межкостная мышца.

Тестирование на укорочение червеобразных мышц несколько сложнее. Например, пациента просят удержать кистью карты или поднятую вверх газету, чтобы можно было читать ее [30], путем надавливания средней фалангой среднего пальца на большой палец, но избегая при этом надавливания кончиком пальца, что перегружает вторую червеобразную мышцу. Если мышца укорочена (из-за влияния триггерной точки), появляется склонность к переразгибанию дистальной фаланги среднего пальца в разогнутых пальцах и полное соприкосновение подушечки среднего пальца при попытке образовывать «когтистую» кисть (пальцы зафиксированы в пястно-фаланговых суставах, которые будут разогнутыми) становится невозможным. Пациент предъявляет жалобы на боль, предположительно вызываемую нераспознанными миофасциальными триггерными точками, расположенными в червеобразных мышцах [30].

Укороченные под влиянием миофасциальных триггерных точек мышцы несколько ослаблены, особенно если их тестируют в удлиненном положении. Тестирование силы межкостных мышц хорошо описано и проиллюстрировано Kendall и соавт. [29].

_{Узелки Гебердена обнаруживают у большинства пациентов с миофасциальными триггерными точками в межкостных мышцах. Узелок пальпируется как нарост по тыльному краю дистальной фаланги или на дистальном конце и по бокам средней фаланги, всегда рядом с дистальным межфаланговым суставом (см. рис. 40.2, г). Узелок Гебердена может появиться также на большом пальце кисти, обычно по локтевой стороне, в сочетании с миофасциальными триггерными болевыми точками, расположенными в мышце, приводящей большой палец. Идиопатические узелки Гебердена часто встречаются в указательном и среднем пальцах [26]. Они появляются на той стороне пальца, к которой прикрепляется пораженная ТТ межкостная мышца.}

_{Механизм, благодаря которому миофасциальные триггерные точки, находящиеся в межкостных мышцах, могут привести к образованию узелков Гебердена, неоднозначен. В области миофасциальных триггерных точек формируются уплотненные пучки мышечных волокон, которые могли бы вызывать увеличение напряжения в сухожилии мышцы. Возникает вопрос: почему, если травма является значительным отягощающим фактором, страдают дистальные суставы пальцев кистей, но не пальцев стоп [9]? Ответ может быть только один: тонкое манипулирование пальцами кисти очень сильно перегружает межкостные мышцы, тогда как пальцами стоп такой тонкой работы мы не выполняем. Идиопатическая форма может обусловливаться генетической предрасположенностью индивида. Рентгенологически на ранних стадиях формирования идиопатические узелки Гебердена выглядят маленькими островками отложения кальция в сухожилиях разгибателей, рядом с дистальной фалангой, и лишь позднее начинают определяться клинически [52].}

_{Идиопатические узелки Гебердена иногда, но не всегда, наследуются по аутосомному типу, это сцепленный с полом признак, доминантный у женщин и рецессивный у мужчин, при этом женщины болеют в 10 раз чаше, чем мужчины [23, 41]. Для развития узелков Гебердена требуется нормальное нервное обеспечение. Идиопатические узелки тесно взаимосвязаны с менопаузой; у половины из 99 обследованных женщин их впервые заметили в течение 3 лет после последнего менструального цикла [52].}

_{Узелки Гебердена могут развиваться вторично в ответ на трофические изменения, вызванные сдавлением нерва (разд. 10) или, что более вероятно, могут быть автономным компонентом внутри референтной зоны расположения миофасциальной болевой триггерной точки в соответствующей межкостной мышце.}

_{Чтобы определить взаимосвязь между миофасциальными триггерными точками и узелками Гебердена, нужны четко спланированные научные исследования}.

Как правило, активные миофасциальные триггерные точки одновременно присутствуют только в одной или в двух межкостных мышцах; в других могут находиться латентные триггерные точки. Миофасциальные ТТ в этих мышцах очень трудно пальпировать. Если широко развести пальцы веером (при этом раздвигаются пястные кости), то можно выполнить пинцетную пальпацию между костными структурами пальцев. При пальпации мышцы необходимо оказывать противодавление на ладонь. При надавливании (прикосновении) можно локализовать глубокую болезненность в межкостных и червеобразных мышцах, однако, за исключением первой тыльной межкостной мышцы, отраженную боль и локальную судорожную реакцию удается вызвать только при прокалывании миофасциальной триггерной точки кончиком иглы.

Если узелки Гебердена присутствуют, они могут служить ориентиром при поиске миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах. Они обнаруживаются как узлы, располагающиеся над дистальными межфаланговыми суставами (см. рис. 40.1 и 40.2, г) [34]. Узелки Гебердена развиваются на той стороне кости, к которой прикрепляется межкостная мышца.

По той стороне пальца, на которой пациент ощущает онемение, если в соответствующей межкостной мышце присутствует триггерная точка, можно также наблюдать снижение болевой чувствительности. Данный явный неврологический дефицит исчезает после инактивации миофасциальной триггерной точки, это позволяет предположить, что срединный и локтевой нервы страдают вследствие повышенного сдавления поврежденной межкостной мышцей. Вместе с тем это могло быть следствием чувствительного торможения, вызываемого миофасциальной триггерной точкой. Подтвердить сдавление нерва может электродиагностическое исследование.

Следуя по ладони к пальцам, срединный и локтевой нервы проходят рядом с червеобразной и ладонной межкостной мышцами. Глубокая (двигательная) ветвь локтевого нерва прободает мышцу, противопоставляющую мизинец, и лишь затем иннервирует все межкостные мышцы, третью и четвертую червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец кисти, и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти [16]. Именно активные миофасциальные триггерные точки в мышце, противопоставляющей мизинец, могут быть ответственными за возникновение слабости в этих мышцах, иннервируемых локтевым нервом, и, если эта слабость существует, мышцу, противопоставляющую мизинец, необходимо исследовать на наличие миофасциальных триггерных точек.

При диагностике миофасциальных триггерных точек межкостных мышц следует иметь в виду такие состояния, как радикулопатия на уровне С₆, невропатия локтевого нерва, радикулопатия на уровне С₈или Т₁, если миофасциальные триггерные точки находятся в мышце, отводящей мизинец кисти, грудной выходной синдром. Редко боль, обусловленную миофасциальными триггерными точками в одной из тыльных межкостных мышц, ошибочно диагностируют как изолированное сдавление нерва того или иного пальца. Когда миофасциальная триггерная точка инактивируется, такая боль полностью исчезает. Боль в пальце и онемение могут также возникать вследствие сдавления нерва, исходящего из плечевого сплетения, напряженными лестничными мышцами, или сдавления, происходящего там, где сплетение проходит под лопаточным прикреплением напряженной малой грудной мышцы (см. рис. 43.4, б).

Нарушение функции сустава, включая потерю суставной игры, ассоциируемое с миофасциальными триггерными точками межкостных мышц, может произойти либо на уровне запястно-пястного сустава, либо на уровне запястно-фалангового сустава. Любое нарушение функции суставов необходимо корригировать параллельно с лечением, направленным на устранение миофасциальных триггерных точек в межкостных мышцах.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Когда поражены межкостные мышцы кисти, следует иметь в виду возможность существования сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных во внутренних мышцах большого пальца кисти. Отражать миофасциальную боль в пальцы могут также длинные сгибатели и разгибатели пальцев, широчайшая мышца спины, большая грудная мышца, лестничные мышцы и либо латеральная, либо медиальная головка трехглавой мышцы плеча.

Рис. 40.3. Положение больного во время растягивания мышц пальцев и кисти и направление распыления хладагента (стрелки) с целью устранения триггерной точки (X), расположенной в первой тыльной межкостной мышце. Охлаждению должна подвергнуться и ладонная поверхность кисти.

За исключением первой тыльной межкостной мышцы, охлаждение и растягивание мышц в общем не эффективны для лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах, так как адекватно растянуть эти мышцы очень трудно. От некоторых миофасциальных триггерных точек можно освободиться путем надавливания на них кончиком пальца или посредством массажа, а от некоторых нет. По нашему опыту, обкалывание миофасциальных триггерных точек, как правило, обеспечивает быстрое устранение симптомов и излечение.

Первую тыльную межкостную мышцу растягивают и охлаждают, отводя большой палец и приводя указательный палец до точки сопротивления, нанося при этом вверх и вниз параллельные полосы хладагента (см. рис. 40.3). Затем следуют три цикла медленных движений с полным активным объемом подвижности.

Распыление хладагента и растягивание мышц кисти могут быть достаточно эффективными, если миофасциальные триггерные точки располагаются поверхностно (тыльные межкостные мышцы), если пальцы (и их пястные кости) могут быть широко расставлены и если хладагентом можно обработать как пораженные мышцы кисти, так и референтную болевую зону (см. рис. 40.1, а). Кроме того, охлаждение и растягивание мышц осуществляют сразу же после обкалывания соответствующих миофасциальных триггерных точек.

Рис. 40.4. Обкалывание триггерных точек, заложенных во внутренних мышцах кисти:

_{а — доступ к первой тыльной межкостной мышце с тыльной поверхности кисти; б — доступ к мышце, отводящей мизинец, с локтевой стороны кисти.}

Рис. 40.5. Обкалывание межкостных мышц:

_{а (шприц, изображенный полностью) — обкалывание триггерной точки, расположенной во второй тыльной межкостной мышце; показан соответствующий узелок Гебердена. Шприцем, изображенным не полностью, обкалывают первую ладонную межкостную мышцу, которой достигают, когда кончик иглы проникает глубже второй пястной кости;}

_{б — на поперечном срезе показано отношение игл к обкалываемым мышцам (см. также рис. 40.2, в). Красным цветом обозначены тыльные межкостные мышцы, розовым цветом — ладонные межкостные мышцы.}

Поскольку пальпацией локализовать миофасциальные триггерные точки в ладонных межкостных и червеобразных мышцах достаточно трудно, необходимо исследовать данную область при помощи иглы размера 25 длиной 2,5 см.

Межкостные мышцы

Если активная миофасциальная триггерная точка находится в первой тыльной межкостной мышце, врач удерживает указательный палец пациента между указательным и средним пальцами своей руки (см. рис. 40.4, а), средним пальцем надавливает на межпальцевое пространство снизу первой тыльной межкостной мышцы так, чтобы прочно фиксировать ее пинцетным захватом; это позволяет выявить и обколоть миофасциальные триггерные точки (см. рис. 40.4, в).

Тыльные межкостные мышцы имеют две головки. Та, что расположена ближе к среднему пальцу кисти — перистой структуры, мышечные волокна другой ориентированы параллельно. Головка, расположенная ближе к среднему пальцу, обладает более длинной зоной концевой пластинки, достигающей длины всей мышцы. Зона концевой пластинки другой головки располагается более поперечно, на уровне середины мышцы. На наличие миофасциальных триггерных точек необходимо обследовать обе половины: например, чтобы обколоть вторую тыльную межкостную мышцу, иглу направляют в сторону боковой поверхности III пястной кости во втором межпальцевом промежутке и вводят в центр болезненной области (см. рис. 40.5). Если некоторая болезненность сохраняется, иглу направляют ко II пястной кости на другую сторону межпальцевого промежутка, а другую головку мышцы зондируют с целью выявления миофасциальных триггерных точек.

Для обкалывания первой ладонной межкостной мышцы (см. рис. 40.5, а) иглу направляют в сторону от третьей пястной кости, чтобы достичь мышцы, которая располагается под локтевой стороной II пястной кости (см. рис. 40.5, б).

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах, болезненность в соответствующем дистальном межфаланговом суставе и тугоподвижность сустава исчезают. Болезненность в узелке Гебердена обычно исчезает немедленно, а сам узелок со временем уменьшается в размерах.

Bieber [8] описал больного, которому пришлось проводить обкалывание миофасциальных триггерных точек в первой тыльной межкостной мышце, чтобы освободить его от симптомов болезни.

Червеобразные мышцы

Четыре червеобразные мышцы в отличие от межкостных мышц обкалывают с ладонной стороны кисти, поскольку между ними и кожей ладони нет никаких структур. Каждая червеобразная мышца обнаруживается по лучевой стороне соответствующих пястных костей, в тесной взаимосвязи с сухожилием глубокого сгибателя пальцев (см. рис. 40.2, в).

Мышца, отводящая мизинец кисти

Миофасциальные триггерные точки в мышце, отводящей мизинец, можно выявить при помощи либо поверхностной, либо пинцетной пальпации. Чтобы обкалывать ТТ в этой мышце, пациент поворачивает кисть локтевой стороной вверх и укладывает ее на подушку (см. рис. 40.4, б). Выявляют прощупываемый мышечный пучок и миофасциальную триггерную точку и осуществляют обкалывание, используя при этом пинцетный захват.

Рис. 40.6. Физические упражнения на растягивание межкостных мышц кисти. Эффективны оба положения кисти. Предплечья удерживаются по прямой линии, руки отведены.

_{а — делается попытка прочно противопоставить ладонные аспекты головок пястных костей и пальцы, в то время как пальцы, в том числе и большие, расставлены в стороны;}

_{б — соприкасаются только подушечки пальцев каждой кисти, в то время как пальцы, в том числе и большие, широко расставлены; при этом здоровые пальцы участвуют в растягивании пораженных межкостных мышц.}

Пациенту следует рекомендовать не злоупотреблять деятельностью, требующей длительного захвата пальцами мелких предметов, чтобы меньше растягивать межкостные мышцы. Вместо шариковой авторучки целесообразно пользоваться фломастером, поскольку при этом не требуется очень сильного нажима на бумагу.

Если профессиональная деятельность пациента связана с тонкой работой пальцами, необходимо регулярно делать перерывы и выполнять физические упражнения на расслабление (см. рис. 35.9) и растягивание мышц кисти и пальцев (см. рис. 35.8 и 38.7).

Дома больной ежедневно должен выполнять физические упражнения на растягивание межкостных мышц, как это показано на рис. 40.6. При выполнении этих физических упражнений очень важно, чтобы предплечья находились на прямой линии. Когда активные миофасциальные триггерные точки выявлены в первой тыльной межкостной мышце, нужно регулярно проводить физические упражнения на растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти (см. рис. 39.6). Это поможет ускорить выздоровление и поддерживать состояние длительной ремиссии.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:443 (Fig. 6.129A).}

_{2. Ibid. p.424 (Fig. 6.99).}

_{3. Ibid. p. 430 (Fig. 6.107).}

_{4. Ibid. p. 420 (Fig. 6.91).}

_{5. Ibid. p. 438 (Fig. 6.119B).}

_{6. Bardeen CR; The musculature. Sect. S. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 444).}

_{7. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. S. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 291, 292).}

_{8. Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Phys Med Rehabil 8(1):197–205, 1997 (p. 203).}

_{9. Boyle JA, Buchanan WW: Clinical Rheumatology. F. A. Davis, Philadelphia, 1971 (pp. 5, 27, 32–34).}

_{10. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 60–63).}

_{11. Ibid. (Sects. 59–62).}

_{12. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 554–556, Fig. 6-66).}

_{13. Ibid. (p. 534, Fig. 6-53).}

_{14. Ibid. (p. 539, Figs. 6-56, 6-65).}

_{15. Ibid. (p. 553, Fig. 6-64).}

_{16. Ibid. (pp. 1215–1219).}

_{17. Ibid. (Fig. 6-51).}

_{18. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 121).}

_{19. Ibid. (Figs. 79, 103).}

_{20. Ibid. (Figs. 107, 108).}

_{21. Ibid. (Figs. 115, 116).}

_{22. Ibid. (Fig. 112).}

_{23. Ibid. (Fig. 104).}

_{24. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (Fig. 25; pp. 128–130, 134–136, 153–154).}

_{25. Heberden W: Digitorum nodi. Chapter 28. In: Commentaries on the History and Cure of Diseases, facsimile of the London 1802 Edition. Hafner, New York, 1962 (pp. 148–149).}

_{26. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 167, 168).}

_{27. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Ski 3:175–190, 1938 (p. 183).}

_{28. Kellgren JH, Moore R: Generalized osteoarthritis and Heberden’s nodes. Br Med J 1:181–187, 1952.}

_{29. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 248–251).}

_{30. Ibid. (p. 252).}

_{31. Kraft GH, Johnson EW, LeBan MM: The fibrositis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 49:155–162, 1968.}

_{32. Langman J, Woerdeman MW: Atlas of Medical Anatomy. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 253).}

_{33. Long C, Conrad PW, Hall EW, et al.: Intrinsic-extrinsic muscle control of the hand in power grip and precision handling. J Bone Joint Surg 524:853–867, 1970.}

_{34. Mannik M, Gilliland BC: Degenerative joint disease. Chapter 361. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed. 7. Edited by Wintrobe MM, et al. McGraw-Hill Book Co., New York, 1974 (p. 2006).}

_{35. Marks JS, Stuart IM, Hardinge K: Primary osteoarthrosis of the hip and Heberden's nodes. Ann Rheum Dis 38:107–111, 1979.}

_{36. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 35D, 147D).}

_{37. Ibid. (pp. 140A, 142A).}

_{38. Ibid. (p. 144B).}

_{39. Ibid. (p. 150B).}

_{40. Ibid. (p. 151C).}

_{41. Moskowitz RW: Clinical and laboratory findings in osteoarthritis. Chapter 56. In: Arthritis and Allied Conditions. Ed. 8 Edited by Hollander JL, McCarty DJ. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972 (pp. 1034, 1037, 1045).}

_{42. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (p. 85).}

_{43. Ibid. (p. 87).}

_{44. Ibid. (p. 92).}

_{45. Ibid. (p. 90).}

_{46. Radin EL, Parker HG, Paul 1L: Pattern of degenerative arthritis, preferential involvement of distal finger-joints. Lancet 1:377–379, 1971.}

_{47. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.}

_{48. Sokoloff L: The pathology and pathogenesis of osteoarthritis. Chapter 55. In: Arthritis and Allied Conditions. Ed. 8. Edited by Hollander JL, McCarty DJ. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972 (pp. 1018, 1019).}

_{49. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 340).}

_{50. Ibid. (p. 341).}

_{51. Ibid. (p. 334).}

_{52. Stecher RM, Hersh AH, Hauser H; Heberden’s nodes. Am J Hum Genet 5:46–60, 1953}

_{53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (pp. 335, 336).}

_{54. Ibid. (p. 334).}

_{55. Ibid. (pp. 330, 331).}

_{56. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).}

_{57. Wright V, Goddard R, Dawson D, et al.: Articular gelling in osteoarthrosis-a bioengineering study. Ann Rheum Dis 29:339, 1970.}

_{58. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).}