Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Глава 5 Обзор области головы и шеи

_{Бернадетт Джагер (Bernadette Jaeger)}

_{При участии Дэвида Г. Симонса (David G. Simons) и Лоис Симонс (Lois Simons)}

В части 2 данного «Руководства» внимание сосредоточено на функциональном состоянии мышц головы и шеи, из которых боль отражается в расположенные выше части туловища. В часть 2 «Руководства» включены все мышцы головы и многие мышцы шеи, в том числе грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, ромбовидная, двубрюшная мышцы и другие мышцы верхнего отдела шеи, подзатылочная и околопозвоночные мышцы. Лестничные мышцы и мышцы, поднимающие лопатку, не рассматриваются, поскольку они отражают боль по направлению вниз. О них мы поговорим в части 3 «Руководства». Манипуляции на других мышцах шеи и головы, контроль особых функциональных нарушений в области шеи и головы и решение проблем боли могут зависеть от результативности воздействия и на эти мышцы (лестничные мышцы и мышца, поднимающая лопатку). Может, например, случиться так, что врач не сумеет адекватно растянуть грудино-ключично-сосцевидную мышцу, если в контралатеральной мышце, поднимающей лопатку, локализуется миофасциальная триггерная точка. Растягивание ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы может вызывать болезненное реактивное укорочение контралатеральной мышцы, поднимающей лопат ку, и ограничивать полное растягивание грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Нелеченые миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце, поднимающей лопатку, могут поддерживать существование триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы.

Не следует забывать о том, что первично миофасциальные триггерные точки вызывают увеличение мышечного тонуса, который ограничивает величину растягивания пораженной мышцы. Таким же образом миофасциальные триггерные точки могут вызывать ограничение функции скелетных мышц. Главная задача лечения— восстановить их нормальную функцию. Глава 5 делится на четыре раздела. Раздел А называется «Путеводитель по пораженным мышцам», чтобы помочь читателю определить, какие мышцы следует изучать, исходя из локализации боли, ощущаемой пациентом. Раздел Б дает представление о дифференциальной диагностике головной боли, боли в области шеи и лица, включая различные типы головной боли и височно-нижнечелюстной патологии, рассматривая и обсуждая современную литературу, посвященную природе ее происхождения в мышцах, отражения ее из миофасциальных болевых триггерных точек и распределения по частям туловища и конечностей. Раздел В дает представление о скрининговом обследовании больного и поднимает проблемы рационального лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, представляя наиболее простой метод оценки и исправления неправильного положения или удержания головы, например, при переднем ее наклоне, и оценки неблагоприятной биомеханики в отношении миофасциальных триггерных точек. Раздел Г посвящен общим способам лечения, эффективного при хронической боли в области головы, шеи и лица, вызываемой, по крайней мере частично, миофасциальными триггерными точками.

В «Руководстве» перечислены мышцы, которые могут отражать боль в различные области головы и шеи (рис. 5.1). Этот рисунок используется, чтобы указать область, в которой пациент ощущает боль. В «Путеводителе» перечислены все мышцы, из которых боль может отражаться в строго определенную анатомическую область. В круглых скобках указан номер главы, посвященной данной мышце. Аббревиатура ТТ означает триггерные точки.

Рис. 5.1. Области головы и шеи, в которые может отражаться боль из миофасциальных триггерных точек.

_{См. перечень мышц, которые отражают боль в каждую из этих областей.}

Мышцы, названия которых выделены жирным шрифтом, отражают эссенциальную боль в эту анатомическую область. Обычным шрифтом указаны мышцы, которые могут отражать разлитую боль в данную область. Мышцы расположены в данном списке таким образом, что те из них, которые наиболее часто вызывают боль в какой-либо области, находятся выше по списку.

Миофасциальная боль, вызванная триггерными точками, является доминирующей причиной возникновения боли в любой части туловища и вызывает широкий спектр заболеваний, по поводу которых пациенты обращаются ко многим специалистам-медикам [28, 110]. Отмечено, что у 80 % больных, обращавшихся в специализированные медицинские центры, боль, вызванная миофасциальными триггерными точками, рассматривалась как первичный диагноз [28]. Кроме того, установлено, что до 30 % пациентов с жалобами на боль обращались к врачам в университетские клиники внутренних болезней с явными признаками миофасциальных триггерных точек [110]. Интересно отметить, что у пациентов, предъявлявших жалобы на головную боль или боль в области шеи, эта боль чаше имела триггерно-точечную природу, чем у пациентов, обращавшихся с жалобой на боль иной локализации [110]. Подобное можно было объяснить тем, что первоначальные успехи Travell в лечении таких больных были связаны с обнаружением мышечного болевого компонента многих черепно-челюстных, головных и шейных заболеваний человека. Существует мнение, что миофасциальные триггерные точки являются главной причиной возникновения и проявления функциональных нарушений в височно-нижнечелюстном суставе (при этом имеется в виду поражение жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава или обоих) [31, 79, 112]. В одинаковой степени имеется веское доказательство роли миофасциальной ТТ при хронической головной боли напряжения и мигренозной головной боли [51].

При миофасциальной боли, вызванной триггерными точками, отраженная боль может локализоваться в нормальной (непораженной) мышце, в немышечной структуре или вокруг них. Если пациент жалуется на боль в области головы и шеи, то это, как правило, головная, зубная боль, боль в области синусов или височно-нижнечелюстного сустава, хотя при обследовании в этой области не удается выявить никаких местных патологических изменений. Действительно, любая недиагностированная боль, особенно (но не исключительно) если она глубокая, тупая и ноющая, может быть обусловлена наличием миофасциальной триггерной точки. Если пациент характеризует два компонента боли или при самом тщательном опросе упоминает о тупой ноющей боли, беспокоящей его помимо других болезненных ощущений, следует предположить, что миофасциальная боль, обусловленная триггерной точкой, также вносит свой вклад в страдания пациента. Интенсивность миофасциальной боли, вызываемой миофасциальной ТТ, нельзя недооценивать, если она оценивается самим больным как равноценная или несколько более сильная, чем боль, вызванная другими причинами [110].

Диагностические категории головной боли, боли в области шеи и лица

В разделе Б представлены различные диагностические категории хронической головной боли, боли в области лица, ротовой полости и шеи и подробно изложено, какие заболевания могут характеризоваться сочетанием определенных симптомов с миофасциальной болью. Истории болезней и данные литературы свидетельствуют о заметной роли миофасциальных точек в появлении и развитии отраженной боли, маскирующей симптомы некоторых заболеваний внутренних органов и систем. Способы ди агностического исследования, позволяющие врачу дифференцировать боль, первично возникающую из височно-нижнечелюстного сустава, от проявления миофасциальных триггерных точек, подробно излагаются в разделе. В данной главы.

Табл. 5.1 заимствована из классификации Международного общества по изучению боли в области головы, в которой рассмотрены заболевания, сопровождающиеся головной болью, краниальной невралгией и болью в области лица [81].

Таблица 5.1. Боль в области головы, шеи и лица¹

В таблице также указано, насколько высока вероятность ассоциации того или иного вида боли с миофасциальной триггерной точкой.

Ниже мы рассмотрим те виды боли, вероятность ассоциации которой с миофасциальной триггерной точкой оценивается как умеренная, высокая и очень высокая.

Мигренозная головная боль. У пациентов с мигренозной головной болью, особенно не сопровождающейся аурой (наиболее часто встречающийся вид мигрени), отмечается локальная болезненность при надавливании в области шейных и жевательных (перикраниальных) мышц вместе с сочетанными отраженными симптомами, которые вызывали у них головную боль [42, 55, 66, 80, 118]. Эти зоны являются намного болезненнее у пациентов с мигренью, чем у контрольных лиц, не страдающих головной болью, даже тогда, когда пациенты с мигренью не испытывают головной боли [55, 66]. Усиление головной боли ассоциируется с увеличением болезненности перикраниальных мышечных зон [56, 61]. Обкалывание таких болезненных мест физиологическим раствором или раствором лидокаина позволяет полностью устранить головную боль у 60 % пациентов [118].

Болезненные перикраниальные мышечные зоны, описанные и изученные у пациентов, страдающих мигренью без ауры, обладают многими характеристиками, свойственными миофасциальным триггерным точкам. По определению, миофасциальные триггерные точки представляют собой болезненные при надавливании и дотрагивании точки в скелетной мышце, которые при пальпации вызывают отраженные симптомы. Перекрывая друг друга, отраженные болевые паттерны из миофасциальных триггерных точек, расположенных в различных перикраниальных мышцах, вызывают типичную картину мигрени, которая может быть одно- или двусторонней (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Перекрывание зон отраженной боли (красный цвет) из миофасциальных триггерных точек (X) в различных жевательных и шейных мышцах обусловливает типичную одностороннюю или двустороннюю мигрень или головную боль напряжения.

Исследования показали, что активные триггерные точки (триггерные точки, вызывающие спонтанно развивающуюся боль, например головную боль), являются намного более болезненными, чем латентные триггерные точки (триггерные точки, не вызывающие спонтанно развивающихся симптомов, но соответствующие всем другим критериям триггерных точек, включая отраженную боль, возникающую при пальпации). [52]. Это согласуется с наблюдением, что при мигрени перикраниальные мышечные зоны у лиц, страдающих головной болью, более болезненны во время приступа головной боли, чем аналогичные зоны у контрольных лиц, не испытывающих головной боли, и что болезненность в мышце возрастает по мере усиления головной боли во время приступа [55]. Обкалывание и даже «сухое» прокалывание триггерных точек оказались эффективными средствами уменьшения выраженности или полного устранения отраженных симптомов и локальной болезненности миофасциальных триггерных точек [33, 39, 44, 63, 111] у 60 % пациентов, страдавших мигренозной головной болью, о которых мы сообщали раньше [118]. Таким образом, совокупность признаков, выявленных у больных с мигренью без ауры, а также положительная реакция на лечение путем обкалывания согласуется с диагнозом миофасциальной триггерно-точечной боли. В то время как большинство исследователей и клиницистов в настоящее время согласны с тем, что существует миогенный/миофасциальный ноцицептивный компонент боли при мигрени без ауры, остаются противоречия в отношении того, является ли мышца первичным источником боли или же миофасциальные триггерные точки активируются центральными механизмами [82].

Головная боль напряжения. Головная боль напряжения является первичным заболеванием, патофизиология которого также вызывает многочисленные дебаты. Головная боль напряжения обычно является двусторонней, давящей, не пульсирующей, длящейся от 30 мин, если возникает эпизодически, или продолжающейся длительное время без ремиссии при хроническом течении. Поскольку физиологические основы боли были приняты к сведению [108а], исторически превалировала теория, утверждавшая, что головная боль напряжения обусловлена постоянным сокращением шейных и перикраниальных мышц [1]. Однако ЭМГ-исследования, выполненные в течение последних 10–15 лет, не поддерживают теорию мышечного сокращения при головной боли [10, 43, 83, 86, 97]. Более того, появляется больше и больше доказательств того, что этиологическим источником боли напряжения служит миофасциальная триггерная точка [51, 81].

Перекрывающие друг друга отраженные болевые паттерны из перикраниальных и шейных миофасциальных триггерных точек вызывают не только типичное распределение головной боли по типу мигрени, но также и характерную картину головной боли напряжения, особенно если она является двусторонней (см. рис. 5.2].

«Постоянная, глубокая ноющая» боль, вызываемая миофасциальной триггерной точкой, сравнима с «давящей, сжимающей» головной болью напряжения, описанной в классификации Международного общества по изучению боли в области головы [81]. Хотя и не удалось выявить положительной корреляции между головной болью напряжения и данными ЭМГ-исследований, была обнаружена положительная корреляция с мышечной болезненностью при надавливании [41, 53]. Многие исследования документально показали наличие болезненности перикраниальных мышц [3, 54, 66, 119, 123] и отраженной боли при пальпации [54, 61] не только у больных с мигренью, но и при головной боли напряжения. Как и в случае мигрени без ауры, существует положительная корреляция между степенью мышечной болезненности и интенсивностью головной боли напряжения [8, 60, 61], и это наблюдение также согласуется с тем, что известно в настоящее время о латентных и активных миофасциальных триггерных точках [52].

Другие характеристики миофасциальных триггерных точек, совместимые с головной болью напряжения, — это уплотненные мышечные пучки, обусловливающие способность мышцы чувствовать напряжение, но которые не обладают заметной ЭМГ-активностью, несмотря на то что могут делать сами миофасциальные болевые триггерные пучки [46, 106]. Активность миофасциальной триггерной точки значительно усиливается в ответ на психологический стресс и уменьшается благодаря релаксации [73]; головные боли напряжения также усугубляются в результате стресса и ослабевают после релаксации [41, 94].

Может показаться, что, зачарованные центральными и внутричерепными нейрососудистыми механизмами, многие ученые, занимающиеся проблемой головной боли, не могут признать, что значительный вклад в возникновение головной боли напряжения и мигренозной головной боли вносят миофасциальные триггерные точки, хотя этому уже имеются строгие и логически обоснованные доказательства. Однако в попытке объяснить различные клинические проявления головной боли и принимать во внимание все, что известно о нейрососудистых механизмах и о «перикраниальной мышечной болезненности», Olesen предложил модель, подтверждающую роль миофасциальных триггерных точек в возникновении головной боли. Согласно этой модели, черепная сосудистая сеть и перикраниальные мышцы (миофасциальные триггерные точки) представляют собой два первичных ноцицептивных источника, а супраспинальные (эмоциональная или психологическая сфера) факторы усиливают или ослабляют боль [82]. Окончательный общий путь осуществляется через болевой нейтротрансмиттер второго порядка, где, по мнению Olesen, сходятся рефлекторые болевые сигналы из первичных афферентных ноцицепторов внутричерепной и внечерепной сосудистой сети, экстраниальных мышц (миофасциальные триггерные точки) и из супраспинальных клеток. Сила рефлекторного болевого сигнала из каждого нейрона определяет, головная боль какого типа проявится клинически (рис. 5.3). Например, ноцицепция преимущественно из миофасциальных триггерных точек будет вызывать картину головной боли напряжения. Эта модель объясняет, почему у некоторых пациентов бывает как мигрень, так и головная боль напряжения или почему пациенты, страдающие хронической головной болью напряжения, рассказывают о наличии у них перемежающейся мигрени. По-видимому, своевременное выявление и лечение миофасциальных триггерных точек у таких больных поможет уменьшить вероятность перехода острой формы заболевания в хроническую.

Рис. 5.3. Прогностическое значение супраспинальных, сосудистых и миофасциальных рефлекторных болевых сигналов в нейроны ствола мозга при различных формах мигрени и головной боли напряжения. Некоторые примеры бесчисленных модуляций сосудистой, супраспинальной и миогенной модели мигрени и других типов головной боли.

S — супраспинальный сетевой эффект (обычное воздействие во время приступов головной боли); М — миофасциальный рефлекторный болевой сигнал; V — сосудистый рефлекторный болевой сигнал. Толщина стрелок представляет собой интенсивность болевого сигнала.

_{а — мигренозная аура без головной боли: несмотря на мощный сосудистый рефлекторный болевой сигнал, головная боль не появляется из-за малых величин S и М;}

_{б — мигрень с аурой: в результате мощного супраспинального и миофасциального рефлекторных болевых сигналов пациент испытывает головную боль;}

_{в — мигрень без ауры: сосудистый рефлекторный болевой сигнал не столь значителен, как при мигрени с аурой, но головная боль не менее интенсивная из-за более мощного супраспинального воздействия или из-за комбинации эффектов V и М. В последнем случае пациент будет страдать перемежающейся мигренозной головной болью или головной болью напряжения в зависимости от небольших отклонений в относительном увеличении М и V;}

_{г — головная боль напряжения: М больше, чем V, a S среднее или большое.}

_{(Из Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tension-type headche explained by integration of vascular, supraspinal and myofascial inputs, Pain 1991,46,125–132, с разрешения.)}

Поскольку триггерные точки играют важную роль в возникновении мигрени и головной боли напряжения, все лица, страдающие головными болями, должны быть обследованы на наличие триггерных точек [59]. Если они будут обнаружены, то лечение больных должно предусматривать все возможные приемы и способы, позволяющие уменьшить боль, вызываемую миофасциальными ТТ. Такие же лечебные подходы, которые используются для устранения миофасциальной триггерно-точечной боли, эффективны для ослабления головной боли, мигренозной или головной боли напряжения, если она сочетается с «пери краниальной мышечной болезненностью» (миофасциальная триггерная точка) [37] (см. разд. Г в конце этой главы).

«Гистаминовая» головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания. Головная боль обоих видов характеризуется некоторыми клиническими проявлениями, включая локализацию, качество, интенсивность и односторонность боли в сочетании с вегетативными феноменами и перемежающейся природой, отдельными приступами головной боли, длящейся от нескольких минут до нескольких часов. Научные исследования сосредоточивались на нарушении вегетативных функций, состоянии артериальной системы головного мозга и интенсивности кровотока, на биохимических и нейтротрансмиттерных изменениях, а также на нейроэндокринных системных проявлениях, на качестве сна и центральных регулирующих механизмах [23]. Болезненность перикраниальных мышц или существование миофасциальных триггерных точек при голов ной боли этих видов систематически не изучались. Перемежаюшийся характер головной боли этих двух главных типов в сочетании с их непродолжительностью, скорее всего, свидетельствует о том, что миофасциальные триггерные точки вряд ли принимают участие в ее возникновении. Однако опыт автора данного раздела «Руководства» позволяет говорить о том, что миофасциальная боль может наблюдаться при хронической «гистаминовой» головной боли (рецидивирующие приступы в течение года с ремиссиями не более 14 дней) и может осложнять лечение больного, если не будет выявлена и контролируема.

_{История болезни. Мужчина 57 лет в течение 38 лет страдал «гистаминовой» головной болью, приступы которой повторялись почти каждые 14–16 мес. На момент обращения его к врачу головная боль стала хронической, и в течение последних 3 лет ремиссий не отмечалось. Больной ежедневно принимал верапамил и кафергот (Cafergot). Обычно тупая боль начиналась в подзатылочной области слева, распространяясь до левого глаза, и длилась от 73 мин до 14 ч (что не характерно для «гистаминовой» головной боли). Сочетанные симптомы включали нерезко выраженную заложенность носа на той же стороне. При физикальном исследовании больного патологии не обнаружено, за исключением безболезненной крепитации в левом височно-нижнечелюстном суставе, незначительного высокого стояния верхнего плечевого пояса на той же стороне и переднего положения головы. Наиболее значимой была активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в левой грудино-ключично-сосцевидной мышце, из которой исходила боль, иррадирующая в левую подзатылочную область, верхнюю челюсть слева, в область лба, а также усиливающая ощущение заложенности левой ноздри. Болезненность при надавливании, но без отражения боли была выявлена в подзатылочной области слева и в верхней части трапециевидной мышцы также слева. При физиотерапевтическом обследовании отмечена тугоподвижность в межпозвоночных суставах верхних шейных позвонков. Был поставлен диагноз «гистаминовой» головной боли с мышечно-скелетными нарушениями шейного отдела позвоночника и отмечено наличие миофасциальных триггерных точек в качестве сопутствующего и, возможно, «пускового» фактора. Вероятно, что больной, кроме того, плохо переносил кофергот. Первоначально лечение было направлено на коррекцию нарушения мышечной функции шейного отдела позвоночника. Больного проинструктировали, как правильно удерживать голову и сохранять правильную позу, поддерживать нормальную биомеханику тела, рекомендовали шире использовать приемы лечебной физкультуры, направленные на увеличение подвижности шейных позвонков, и растягивающие физические упражнения для болезненных при пальпации мышц, в которых находились миофасциальные триггерные точки. Левую грудино-ключично-сосцевидную мышцу подвергли однократному обкалыванию раствором новокаина. Прием лекарственных препаратов постепенно сокращали. В течение последующих 6 нед больной почувствовал значительное улучшение, приступы наступали реже, уменьшалась интенсивность головной боли. По мнению пациента, именно физиотерапия и «самолечение на дому» по специальной программе лечебной гимнастики с использованием упражнений принесли ему облегчение на продолжительный срок, позволяя контролировать головную боль и лишь иногда прибегать к лекарственным препаратам в минимальных дозах.}

Смешанная головная боль, не связанная со структурными повреждениями. В эту группу включены головная боль, вызываемая холодом, слабым кашлем или обусловленная выполнением тяжелой физической работы. Различные по своей природе головные боли этой категории, как правило, обусловливаются каким-нибудь возбуждаемым фактором или событием, поэтому лечение должно быть направлено прежде всего на устранение или уменьшение интенсивности провоцирующих факторов. Поскольку подобные головные боли встречаются относительно редко и бывают кратковременными, развитие сочетанных с ними миофасциальных триггерных точек следует рассматривать как казуистику.

Черепная травма как причина головной боли и боли в области шеи. Головная боль и другие симптомы могут возникать после минимальной закрытой травмы головы с ушибом головного мозга или хлыстовых сгибательно-разгибательных повреждений без ушибов головного мозга. Головная боль, боль в шее, верхнем плечевом поясе и плечевых суставах, как правило, появляются через 24–48 ч, хотя иногда начало может быть отсрочено на несколько дней или недель [95]. Головная боль обычно является ведущей жалобой пациента и может беспокоить его даже после того, как острое мягкотканое повреждение залечено. Механизм возникновения головной боли, которая может напоминать любое первичное заболевание, сопровождающееся головной болью, но чаще головную боль напряжения, довольно запутан, но, возможно, в его основе лежат посттравматическая активация и развитие миофасциальных триггерных точек. Некоторые авторы полагают, хотя и бездоказательно, что головная боль может быть следствием повреждения мягких тканей головы или височно-нижнечелюстных суставов наряду с возможными физиологическими или микроструктурными нарушениями функции ствола головного мозга или вестибулярного аппарата [95].

Острая перегрузка мышц, которая часто возникает при сгибательно-разгибательных повреждениях головы и шеи, представляет собой хорошо диагностируемую и широко распространенную причину активации миофасциальных триггерных точек, хотя этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Посттравматическая миофасциальная боль может служить источником боли в области шеи и головы [9, 31], а в одном исследовании установлена частота появления миофасциальных триггерных точек в разных мышцах у 100 жертв дорожно-транспортных происшествий [4]. Это исследование показало наличие миофасциальных триггерных точек в мышцах, подвергавшихся перегрузке, в пределах пораженных областей у лиц, предъявлявших жалобы на головную боль. 44 % обследованных жаловались на головную боль: наиболее чувствительными и легко повреждаемыми мышцами головы и шеи являются полуостистые мышцы головы и ременная мышца головы вне зависимости от направления приложения силы, а на втором месте осталась квадратная мышца спины [4].

Интересно заметить, что чаше всего посттравматическая головная боль проявляется в форме, «клинически не отличающейся от головной боли, вызываемой хроническим сокращением мышц, которая не связана с травмой» (головная боль напряжения) [117]. Логическая суть состоит в том, что посттравматическая головная боль имеет миофасциальную природу происхождения, как и головная боль напряжения. Saper среди иных болевых паттернов отметил и этот, «сходный с миофасциальной болью болевой паттерн на почве существования триггерных точек в затылочной, шейной, плечевой областях (трапециевидная и надлопаточная мышцы), и в мышцах, проходящих вдоль позвоночника» [95]. Позже он установил, что «отраженные феномены из подзатылочной области в лобную, макушечную или глазничную зоны были документально подтверждены и могут объяснять частоту встречаемости болевого паттерна» при посттравматической головной боли. Еще в 1946 г. Simons и Wolff наблюдали тот факт, что обкалывание местноанестезирующими препаратами «областей глубокой болезненности» обусловливает значительное уменьшение посттравматической головной боли [108].

Независимо от того, первична или вторична роль миофасциальных ТТ в возникновении посттравматической головной боли и боли в области шеи, недооценивать ее нельзя. При обследовании больного необходимо провести пальпацию мышц с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, и если таковые будут обнаружены, они обязательно должны быть подвергнуты соответствующему лечению (см. разд. Г).

Головная боль, обусловленная приемом различных субстанций, и при синдроме отмены. В эту категорию включена головная боль, возникающая вследствие «обратного действия анальгетиков», или «лекарственно-продуцированная устойчивая головная боль». Подобная головная боль появляется в результате чрезмерного употребления симптоматических медикаментов, таких как аспирин, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства или препараты спорыньи. Профилактическое употребление лекарственных препаратов не является более эффективным. Клинический опыт свидетельствует, что у большинства пациентов с головной бопроцессы лью вследствие «обратного действия анальгетиков», применяемых с целью освобождения от головной боли, имеются активные миофасциальные триггерные точки, вносящие свой вклад в существование головной боли. Вместе с тем подобная головная боль существенно уменьшается после детоксикации организма; кроме того, она вторична по отношению к головной боли, вызываемой зависимостью от лекарств. Научных исследований, документально подтверждающих преобладание миофасциальной боли в этой популяции населения, проведено еще недостаточно, как и исследований, которые рассматривали бы эффективность простой детоксикации по сравнению с лечением миофасциальной боли. Необходимость в таких научных исследованиях велика.

Головная боль, боль в области лица и шеи на ночве заболеваний черепа, шеи, глаз, ушей, носа, синусов, зубов, полости рта или других лицевых и черепных структур, включая височно-нижнечелюстной сустав. В эту категорию включены различные заболевания органов и систем, такие как воспаление, инфекция, дегенерация, опухолевые процессы и обструкция, способные поражать любой орган в краниально-лицевой области, включая височно-нижнечелюстные суставы и мышцы головы и шеи (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Органические заболевания внечерепных структур

Поскольку большинство этих состояний сопровождается острой симптоматологией и должно подвергаться лечению как любое острое заболевание, очень важно не забывать о том, что ноцицептивный сигнал приводит к вторичному рефлекторному сокращению мышц и, если оно продолжается достаточно долгое время, вносит свой вклад в развитие миофасциальных триггерных точек и отраженной боли [24]. Боль и симптомы, порождаемые миофасциальными или триггерными точками, зачастую дают о себе знать даже тогда, когда первичный источник боли уже устранен.

Зубы, челюсти и родственные структуры. Рассмотрим историю одной пациентки, которая страдала от длительно существовавшей проблемы с верхним моляром. Несмотря на полное разрешение зубной боли, она стала предъявлять жалобы на неприятные ощущения на этой же стороне лица и боль в области уха. Как оказалось, это были проявления миофасциальной триггерной точки.

_{История болезни. 39-летняя женщина пришла на прием с жалобой на заложенность левого уха и болезненность при надавливании в мышцах левой половины челюсти. При тщательном отоларингологическом обследовании патологии выявлено не было, за исключением незначительного щелчка в левом височно-нижнечелюстном суставе. Пациентка была направлена к специалисту по челюстно-лицевой патологии. При подробном опросе больной удалось установить, что 2 года назад пациентка лечилась у стоматолога: пломбировка канала 2-го моляра левой верхней челюсти, удаление верхушки корешка и, наконец, экстракция этого зуба. Было предпринято физикальное исследование с целью обнаружения активных миофасциальных триггерных точек в мышцах левой половины головы, полости рта, жевательных мышцах и латеральных крыловидных и височных мышцах, которые могли бы обусловливать заложенность левого уха и боли в левой половине челюсти. Отмечаемый щелчок в левом височно-нижнечелюстном суставе клинического значения не имел. Больной было назначено лечение миофасциальных триггерных точек: коррекция осанки и биомеханики головы и шеи, охлаждение путем разбрызгивания хладагента и растягивание болезненных мышц, самолечение по разработанной программе для использования в домашних условиях, а также обкалывание миофасциальных триггерных точек в левой латеральной крыловидной и жевательной мышцах. Состояние пациентки улучшилось.}

Шея. Шея изобилует структурами, которые потенциально могут вызывать различные состояния, сопровождающиеся болью [6, 21]. Вместе с тем существует разногласие по «головной боли» и «боли в области головы». Только две подгруппы причин возникновения боли в шее официально упоминаются в классификации Международного общества по изучению боли в области головы: «боль в шее» и «заглоточный тендинит» [81]. Интересно, что под первым определением подразумевается ссылка на появление боли, которая «проецируется в лобную часть головы, в глазницы, виски, макушку или в уши» в дополнение к местной боли в шее и затылке. Далее использование критериев, по крайней мере одного из двух: «ограниченный объем подвижности в шейном отделе», ненормальный шейный «мышечный контур, строение, тонус или ответ на активное и пассивное растягивание и сокращение» или «ненормальная болезненность шейных мышц при надавливании». Рентгенологическое обследование обязательно должно устанавливать заметную патологию, обусловленную нарушением позы или снижением объема подвижности суставов шеи [81].

Шейные дерматомы включают заднюю поверхность головы, части ушных раковин, височно-нижнечелюстных суставов и нижний край нижней челюсти (рис. 5.4). Крайне редко раздражение нервного корешка или его ущемление может вызывать боль, ощущаемую в проекции этого дерматома [6]. Однако следует задать вопрос: «Что за проекция отраженной боли в область лба, орбиты, виска, макушки или ушей представлена в классификации Международного общества по изучению боли в области головы» [81].

Рис. 5.4. Шейные дерматомы.

_{а — тактильные дерматомы на уровне позвонков СII и СIII по Foerster [29];}

_{б — болевые дерматомы на уровне позвонков СII и СIII по Polleti [87]. С1, также обеспечивающий чувствительную иннервацию задней поверхности скальпа (волосистая часть кожи головы), не указан. Боль, исходящая из уровня С1 может ощущаться в позадиглазничной области, а области лба и виска. Вместе С1, С2 и С3 обеспечивают перекрывающуюся чувствительную иннервацию по задней поверхности шеи, латеральной части скальпа, передненаружной поверхности шеи, включая область ключицы, некоторых частей уха, область височно-нижнечелюстного сустава и нижний край нижней челюсти.}

Первичные афферентные болевые рецепторы синапса тройничного нерва находятся в каудальном ядре спинномозгового тригеминального (тройничного) тракта. Nucleus caudalis нисходит соответственно уровню С₃—С₄ в спинном мозге. Многие болевые рефлекторные рецепторы, исходящие из глубоких шейных структур, соединяются с подобными передатчиками-нейронами второго порядка в виде тройничного нерва [58]. Схождение в одной точке и центральная модуляция в этих локусах чувствительного болевого сигнала, как, например, из миофасциальных ТТ, могут быть ответственны за эти отраженные болевые феномены [26, 45, 75, 103].

Миофасциальные триггерные точки могут служить определенными болевыми рефлекторными источниками, вызывающими эту характерную боль, особенно если они появляются или активируются в результате травмы или возникают вследствие нарушения функции спинного мозга (сниженный объем подвижности отдельных суставов позвоночника) [50, 64, 102]. Далее, аномальная мышечная болезненность и отраженная боль представляют собой два важных критерия боли, исходящей из шейного отдела позвоночника, о чем свидетельствует классификация Международного общества по изучению боли в области головы [81]. Эти критерии согласуются с таковыми, относящимися к миофасциальным триггерным точкам, и вносят свой вклад в появление шейной боли и ассоциированной с ней головной боли.

Височно-нижнечелюстные суставы. Височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС), расположенные спереди ушных раковин по обеим сторонам головы, представляют собой сочленения (суставы), расположенные между нижней челюстью и черепом. Они являются настолько уникальными и сложными, что необходим хотя бы краткой обзор функциональной анатомии и основ биомеханики этих суставов, чтобы лучше понять природу тех нарушений, которые могут в них возникать.

Анатомия. Височно-нижнечелюстные суставы расположены по обеим сторонам головы. Это сложные синовиальные суставы, с плотной и бедной сосудами фиброзной соединительнотканной капсулой, покрывающей суставные части нижней челюсти и суставные ямки височной кости (рис. 5.5), что отличает их от большинства синовиальных суставов человека, суставные поверхности которых покрывает гиалиновый хрящ.

Рис. 5.5. Сагиттальная диаграмма медиальной трети височно-нижнечелюстного сустава: (1) нижняя порция латеральной крыловидной мышцы; (2) верхняя порция латеральной крыловидной мышцы; (3) передний пучок суставного диска; (4) центральная часть суставного диска; (5) задний пучок суставного диска; (6) верхняя пластинка заднего прикрепления мышцы; (7) нижняя пластинка заднего прикрепления мышцы; (8) нижнее синовиальное пространство. Левая сторона рисунка — передняя часть.

_{(Из Solberg W. К. Temporomandibular disordes. Br. Dent. J., 1986, с разрешения.)}

Суставная фиброзная тканевая поверхность, филогенетический признак, позволяет суставу приспосабливаться к стрессовым нагрузкам, что не всегда возможно только за счет одного гиалинового хряща. Расположенный между суставными поверхностями суставной диск также состоит из плотной аваскулярной фиброзной ткани. Он вплотную присоединяется при помощи и латеральных, и медиальных связок к суставным мыщелкам нижней челюсти и спереди прикрепляется к суставной капсуле. Сзади диск продолжается в виде утолщенного двойного слоя из васкуляризованной соединительной ткани, пучки которой расщепляют его, и сверху переходит в волокнистый эластичный слой, прикрепляющийся к задней поверхности суставной ямки, а снизу продолжается в виде фиброзного слоя, прикрепляясь к задней стороне шейки суставного мыщелка нижней челюсти. Между слоями находится богато васкуляризованная и иннервируемая рыхлая, ненепряженная соединительная ткань, прикрепляющаяся к задней поверхности суставной капсулы сустава. По существу диск разделяет височно-нижнечелюстной сустав на верхний и нижний «отделы» и функционирует как «третья» косточка в суставе, позволяя совершать шарнирное скольжение.

Нижний и задний вывих суставных мыщелков нижней челюсти ограничивается с помощью фиброзной суставной капсулы и утолщенных передненаружной и наружной частей капсулы сустава, называемых височно-нижнечелюстной связкой. Стабильность в височно-нижнечелюстном суставе обеспечивается за счет задней височной мышцы и нижней головки латеральной крыловидной мышцы. Для более полного обзора анатомии и биомеханики височно-нижнечелюстного сустава отсылаем читателя к работам Samat и Laskin [96], Bell [5], Solberg и Clark [115] и др. [16, 77].

Биомеханика. Морфология и строение височно-нижнечелюстного сустава определяют его особую подвижность. Это анатомически и функционально сложный сустав, поскольку две его составные части способны смешаться в разных направлениях и разными путями. Суставной диск является ключевым фактором в его биомеханике. Мыщелки сочленяются напротив поверхностей диска главным образом для выполнения шарнирных движений при незначительном опускании нижней челюсти (20–30 мм). Затем диск и мыщелок функционируют вместе, что обеспечивает скольжение вниз от суставного возвышения для полного раскрывания ротовой полости (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Нормальный височно-нижнечелюстной сустав во время раскрывания рта (показано при помощи аортографии). Диск изображен пунктирной точечной линией между мыщелком (внизу) и височной костью (вверху)

_{а — нижняя челюсть при закрывании рта;}

_{б-г — стадии раскрывания рта. Диск смещается кпереди вместе с суставным мыщелком нижней челюсти, перемещаясь к суставному бугорку или поверх него. Верхняя пластинка заднего прикрепления растягивается, нижняя пластинка остается а нормальном положении.}

_{(Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint Problems: Biological diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 73, с разрешения.)}

Биомеханика при нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава. Термин «нарушение внутреннего строения» применим ко всем суставам и включает в себя заболевания, вызываемые механическими вторжениями в нормальную суставную функцию. В случае височно-нижнечелюстного сустава подразумеваются также особое смещение суставного диска, коррекция суставной поверхности или чрезмерная подвижность в суставе [113]. Большинство нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава характеризуется ненормальным или заметно ограниченным объемом подвижности и сопровождающим ее характерным щелчком, хрустом или еще каким-либо звуком, но относительно безболезненно. К ним относятся врожденные или приобретенные аномалии развития; заболевания, нарушающие анатомическую структуру суставного диска; остеоартрит или даже анкилоз (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и другие суставные поражения¹

Боль, сочетанная с такими нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе, обычно появляется внезапно и сопровождается напряжением или растяжением связок. В случае анкилоза височно-нижнечелюстного сустава боль возникает при попытке полностью раскрыть рот, преодолевая сопротивление. Форсированное открывание рта может даже привести к последующему воспалительному процессу острого характера. Первичный или вторичный остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава, если он не сопровождается воспалением синовиальной оболочки, также сопровождается лишь минимальной болезненностью и нарушением функции сустава [79], хотя при этом и больной, и врач могут ощущать крепитацию или наблюдать ограничение объема подвижности. При возникновении щелчка аномальная подвижность мыщелков и блокада сустава являются наиболее часто встречающимися ранними признаками нарушения внутреннего строения сустава. О нарушении анатомического строения височно-нижнечелюстного сустава можно достоверно судить тогда, когда оно сопровождается болью вследствие развившегося воспалительного процесса (артрит) или болью, которая исходит из суставной капсулы в результате нарушения функции, которую мы наблюдаем при миалгии, наличии миофасциальных болевых триггерных точек и различного типа отраженных болевых симптомов.

Ощущение щелчка появляется тогда, когда существует передневнутреннее смещение суставного диска, через который должен «перепрыгивать» суставной мыщелок нижней челюсти, чтобы достичь своего нормального положения, необходимого для полного раскрывания рта (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Механизм раннего возникновения щелчка из-за легкого смещения суставного диска.

_{а — состояние покоя;}

_{б — когда суставной мыщелок нижней челюсти начинает перемещаться кпереди, он должен преодолеть утолщение заднего дискового вещества, что и вызывает щелчок. В результат мыщелок располагается в центральной, тонкой части диска,}

_{в, г — состояние после щелчка: нижняя челюсть опущена и перемещение мыщелка продолжается в соответствии с нормальной механикой диска.}

_{(Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint problems: Biological Diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 75, с разрешения.)}

Звук возникает при соударении дисков мыщелкового комплекса с противолежащей суставной выпуклостью [113]. Этот щелчок обычно ощущается вследствие рефлекторного сокращения мышц из-за повышенной функции болевых рецепторов, а второй щелчок происходит при соскальзывании суставного мыщелка нижней челюсти с поверхности диска при закрывании рта. Этот феномен может прогрессировать до блокады сустава при смещении диска кпереди для перераспределения сил, при котором подвижность сустава главным образом блокируется сморщенным и деформированным суставным диском (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Механизм блокировки опускания нижней челюсти в одной точке из-за выраженного переднего смещения суставного диска кпереди.

_{а — состояние покоя,}

_{б — когда суставной мыщелок перемещается кпереди, он вдавливается в диск, но не в состоянии «соскочить» с него;}

_{в, г — это блокирует полное переднее перемещение и, следовательно, не позволяет полностью открывать рот.}

_{(Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint Problems: Biologic Diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 77, с разрешения.)}

Так как щелчок и блокада, как правило, безболезненны, пациенты нередко обращаются к врачу лишь тогда, когда они уже не могут уменьшить блокаду сустава сами, при этом основной жалобой является ограничение подвижности, но не боль. Боль может возникать, однако, если смещение диска продолжается [113]. Степень раскрывания рта может со временем улучшиться, но может вызывать озабоченность вследствие нарастания боли при движениях нижней челюсти, когда к нарушению внутреннего строения суставов присоединятся воспалительный процесс и остеоартрит. Хронически существующее нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава имеет тенденцию к самоограничению в течение 3–5 лет [911. Поскольку симптомы такого нарушения не сопровождаются болью в суставе или не проявляются, пациенты нередко не прибегают к лечению [113].

Роль прикуса при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Немаловажное значение в этиологии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава играют прикус и его нарушения. Однако при анализе литературных данных и результатов современных исследований мы не нашли подтверждения того, что патологический прикус играет этиологическую роль в комплексе заболеваний и расстройств ВНЧС у человека [70, 89, 90, 120]. Даже потеря молярной опоры челюстей, которая коррелирует со случаями остеоартрозных изменений в височно-нижнечелюстном суставе, не оказывает ощутимого эффекта в молодом или зрелом возрасте, хотя при старении человека потеря зуба и остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава обусловливают увеличение частоты встречаемости такого состояния [121, 122]. Изменение на 4–6 мм расстояния между точкой верхней и нижней челюстей, когда зубные ряды тесно соприкасаются, не приводит к чрезмерной активности жевательных мышц и не вызывает других симптомов нарушения функции ВНЧС [93]. При логическом рефессивном статистическом анализе, используемом для оценки роли прикуса в развитии нарушений височно-нижнечелюстного сустава, установлено, что передний открытый прикус (когда передний зуб не соприкасается с задним зубом) коррелирует с остеоартритом и миофасциальной болью вследствие существования в жевательных мышцах миофасциальных ТТ. Однако, по мнению авторов этого исследования, наблюдаемые изменения в прикусе зубов при остеоартрите височно-нижнечелюстного сустава являются, скорее всего, вторичными в ответ на изменение сустава и не представляются этиологически важными [96]. И наоборот, сочетание миофасциальной триггерно-точечной боли с открытым передним прикусом при отсутствии признаков остеоартрита вводило в заблуждение врача и больного. До сих пор неясно, передний открытый прикус обусловливает боль, вызываемую миофасциальной триггерной точкой, или присутствие миофасциальной триггерной точки приводит к нарушению прикуса.

Роль прикуса в этиологии нарушения височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальной боли на почве триггерных точек остается неясной, противоречивой и требует дальнейшего изучения. Однако все пациенты с нарушением височно-нижнечелюстного сустава и жалобами на признаки или симптомы нарушения прикуса должны быть обследованы в первую очередь с целью выявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах. Это обследование желательно выполнить еще до развития одностороннего укорочения жевательных мышц под влиянием триггерных точек, поскольку данный процесс может сопровождаться смешением нижней челюсти, вызывая обратимое изменение прикуса. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в жевательных мышцах, обязательно должны устраняться до начала любого ортопедического стоматологического лечения.

Импактные нарушения височно-нижнечелюстного сустава при миофасциальных триггерных точках. Безболезненно протекающие заболевания суставов редко вызывают появление миофасциальных триггерных точек. К ним относятся острые воспалительные процессы, перечисленные в табл. 5.3, которые могут быть интермиттирующими или длительно сопровождать хронические нарушения суставов, предвещая скорое появление и миофасциальных триггерных точек. Причинами появления суставной боли, которая распространяется или отражается в другие части тела пациента, обычно служит острое воспаление внутри сустава или острые стадии артрита. В исследовании, выполненном в клинике университета Миннесоты (США), врачи обследовали 296 пациентов с хронической головной и шейной болью [31]. Только у 21 % из них заболевание височно-нижнечелюстного сустава было определено как первичная причина боли; заболевание проявлялось воспалением капсулы сустава или заднедисковых тканей. Это была тупая периартикулярная боль, реагирующая на лечение, направленное на устранение острой боли (см. разд. Г). Более того, так как эти заболевания почти всегда сопровождаются ригидностью мышц, рефлекторным мышечным спазмом или болью, как правило, можно наблюдать развитие миофасциальных триггерных точек, особенно тогда, когда воспаление либо протекает длительно, либо рецидивирует. Миофасциальная боль, вызываемая триггерными точками, была первичным диагнозом у 55,4 % пациентов, обследованных в университете Миннесоты (США), т. е. встречалась почти в 3 раза чаше, чем первичная суставная боль. Безболезненно протекающее нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстных суставов как длительно существующий вредный фактор при возникновении миофасциальных триггерных точек наблюдалось у 30,4 % пациентов [31]. Рассматривая эти данные, очень важно различать истинную боль в височно-нижнечелюстном суставе; миофасциальную боль, вызываемую триггерными точками; и миофасциальную боль на почве триггерных точек, поддерживаемую невоспалительными или интермиттирующими воспалительными поражениями суставов. Чтобы правильно определить степень повреждения сустава, необходимо простое скрининговое исследование височно-нижнечелюстного сустава, рассматриваемое в разделе В данной главы.

Ниже приведен типичный пример обследования пациента с обострением хронического заболевания височно-нижнечелюстного сустава, за которым последовало появление существующих симптомов, обусловленных миофасциальными триггерными точками.

_{История болезни. 47-летний мужчина с продолжительным анамнезом безболезненного нарушения внутреннего строения обоих височно-нижнечелюстных суставов и острым воспалением левого ВНЧС. Получал консервативное лечение (покой и антибактериальная терапия). Симптомы стали постепенно затихать, однако пациент продолжал жаловаться на умеренную «болезненность в левой половине полости рта, звон в левом ухе, особенно во время стискивания зубов». После тщательного сбора анамнеза особое внимание было обращено на то, что боль не распространялась непосредственно над поверхностью сустава, а ощущалась снизу и спереди от левого височно-нижнечелюстного сустава и над жевательной мышцей. Объем подвижности височно-нижнечелюстного сустава увеличился с 41 до 47 мм, а при пальпации сустав оставался безболезненным. Пальпация жевательной мышцы, особенно ее глубоких волокон, провоцировала наблюдаемые симптомы. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в части этой жевательной мышцы, вызывали односторонний высокого тона звон в ухе, на который больной постоянно жаловался во время стискивания зубов. Менее проницательный врач мог остановить свое внимание на височно-нижнечелюстном суставе, особенно если существуют определенного типа нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного комплекса в обоих суставах (справа и слева), наиболее выраженные слева. К сожалению, боль у данного пациента в настоящее время исходит из миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце, но не из самого височно-нижнечелюстного сустава. Лечение следует начинать с инактивации миофасциальных триггерных точек.}

Жевательные мышцы, мышцы головы и шеи. Заболевания мышц и других мягких тканей являются наиболее частыми источниками боли среди населения в целом [57]. В научной литературе еще существует много противоречий в отношении номенклатуры различных источников мышечной боли, а также возможности определения и точной дифференцировки различных клинических проявлений, таких как спазм, локализованная мышечная боль или миофасциальная боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками. Именно в этом направлении в настоящее время ведется тщательный пересмотр накопленных данных [76, 107]. Основываясь на опыте многих клиник, занимающихся лечением пациентов с поражениями височно-нижнечелюстного сустава и головной болью, определенно можно сказать, что в случае хронической боли именно миофасциальная боль на почве триггерных точек является наиболее распространенной причиной возникновения болезненных симптомов [28, 31, 110, 112]. Литература по стоматологии изобилует материалами о роли височно-нижнечелюстного сустава и сочетанных жевательных мышц в порождении различных болезненных состояний, в настоящее время называемых «зонтичным» термином «ВНЧР», или «височно-нижнечелюстные расстройства». К сожалению, в настоящее время многие термины, объясняющие те или иные виды миофасциальных болей, возникающих под воздействием миофасциальных триггерных точек или височно-нижнечелюстных расстройств, используются как взаимозаменяемые понятия и определения в зависимости от того, кто пишет ту или иную статью, главу или целую книгу. Например, несколько лет назад Laskin [62] ввел термин «миофасциальная болезненная дисфункция» (МВД), для постановки диагноза которого требовался только один из следующих симптомов: односторонняя боль в ушной раковине, вокруг нее или в прилежащих областях, болезненность жевательной мышцы при надавливании, болезненные звуки в височно-нижнечелюстной области, ограниченное или отклоненное в сторону, несимметричное раскрывание рта. При этом несколько объективных признаков должны быть отрицательными; не должно быть рентгенологических доказательств наличия заболевания височно-нижнечелюстного сустава, не должно быть болезненности при пальпации тканей через наружный слуховой проход. Действительно, расплывчатый и очень широкий перечень критериев затрудняет использование этого термина при диагностике состояния некоего больного, обратившегося к врачу по поводу лицевой боли неизвестного происхождения. Подобное обстоятельство также приводит к неправильной оценке миофасциальной боли на почве миофасциальных триггерных болевых точек в том понимании, в котором этот термин используется в настоящее время [104, 105]. Многие врачи-стоматологи продолжают настаивать на применении термина «миофасциальная» боль, подразумевая под этим болезненность лицевых или жевательных мышц. Другие представляют себе это состояние как синдром, включающий некоторое нарушение строения самого височно-нижнечелюстного сустава плюс сочетанную местную мышечную болезненность. Вместе с тем миофасциальная боль, вызываемая триггерными точками, не ограничивается только областью шеи и головы, но первоначально относится именно к проблемам височно-нижнечелюстного сустава или его функционального расстройства из-за нарушения внутреннего строения.

В настоящее время термин «миофасциальная боль» использован Dworkin и соавт. [18], чтобы описать некоторые жалобы пациентов на легкую болезненность жевательных мышц во время выполнения пальпации с ограничением (или без ограничения) объема подвижности, т. е. величины раскрывания рта. Они упоминали о локальной мышечной болезненности, пальпируемых узлах и уплотненных пучках мышечных волокон, находящихся в той или иной болезненной мышце, или об ощущении самим пациентом отраженных болевых симптомов — ключевых диагностических критериев для характеристики миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, чему и посвящена данная часть «Руководства». Применять термин «миофасциальная боль» для описания всего набора нарушений функций жевательных мышц, вызванных болевыми стимулами (аллодиния), предложили выдающиеся и глубокоуважаемые специалисты в области патологии височно-нижнечелюстного сустава. По их мнению, этот термин мог быть использован в качестве научного диагностического критерия. Несмотря на то что, по мнению авторов, термин «миофасциальная боль» представляет собой нечто противоположное «миалгии», «фибромиалгии» или «фибромиозии», было заявлено, что он достаточно объективно описывает мышечную боль; это определение имеет право на существование и, вероятно, сохранит его надолго.

Многочисленность названий одного и того же клинического феномена крайне затрудняет интерпретацию полученных научных данных, поскольку неясно, что же именно наблюдали разные авторы и что они лечили. С точки зрения сказанного выше для оценки миофасциальных болевых синдромов на почве существования триггерных точек будут использоваться следующие клинические диагностические критерии. Эти диагностические критерии были успешно использованы в предшествующих исследованиях [52, 92, 110] и помогут специалистам дифференцировать простую местную мышечную болезненность и нарушение функции (аллодиния) от миофасциальной боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками.

Полный перечень диагностических критериев миофасциальных триггерных точек см. в табл. 2.4, Б. Диагноз миофасциальной боли, обусловленной триггерными точками, можно ставить при наличии по крайней мере следующих признаков.

1. Региональная или местная тупая, глубокая боль.

2. Присутствие очага болезненности при пальпации в уплотненном пучке мышечных волокон или связке скелетной мышцы (триггерная точка), обычно (но не всегда) вне зоны клинически ощущаемой боли.

3. Давление на клинически определяемую триггерную точку с силой 2–4 кг/см² вызывает боль в течение 10 с [45а).

4. Ограничение объема подвижности пораженной мышцы как ответ на ощущение боли.

Краниальная невралгия, боль из нервного чувствительного ствола и деафферентная боль. Эта боль характеризует нарушения, затрагивающие поврежденные нервы и функционально чувствительные компоненты некоторых черепных нервов, а также шейные нервы. Подобное состояние является противоположным нормальной передаче болевой рефлекторной информации, поступающей по ходу первичного рефлекторного болевого рецепторного компонента. В общем боль этого типа может разделяться на две главные группы: персистирующую, или длительную, и пароксизмальную (табл. 5.4).

Таблица 5.4. Краниальные невралгии

Персистирующие невралгии. Персистирующие невралгии вызывают упорную боль, которая может сопровождаться продолжительным рефлекторным сокращением и постуральным растяжением мышц тогда, когда больной старается избегать различного рода движений, которые могли бы провоцировать или усиливать нейрогенную боль. Подобное постепенное накопление микротравм служит предшественником развития миофасциальных триггерных точек, вызывающих возникновение или сохранение боли [24]. При невралгии, сопровождающей опоясывающий герпес, пациенты жалуются на ощущение жжения, дрожание мышц и нарушение чувствительности вследствие появления боли и расстройство функции нервов, но нередко упоминают о глубокой, тупой боли, являющейся характерной чертой мышечно-скелетных и миофасциальных болей, обусловленных миофасциальными триггерными точками [27]. При клиническом обследовании этих пациентов выясняется, что многие из них имеют активные миофасциальные триггерные точки, вносящие свой вклад в появление боли, хотя результаты контролируемых научных исследований, документирующих это, еще не опубликованы. Сообщается о появлении триггерных точек в межреберных мышцах вскоре после герпетических высыпаний по ходу межреберных нервов; эти точки довольно хорошо реагируют на обкалывание [11]. Поскольку постгерпетическая невралгия возникает преимущественно у людей старшей возрастной группы и причиняет им серьезные страдания, целесообразно определить, сколь велик в них вклад боли, вызываемой непосредственно миофасциальными триггерными точками. Необходимы систематические исследования, позволяющие определить преобладание миофасциальной триггерно-точечной боли, и если оно будет достаточно велико, то желательно определить, какой вид лечения миофасциального триггерно-точечного компонента показан тогда, когда невралгическая боль устранена или контролируется; если же невралгическую боль не удается успешно контролировать, то есть ли какая-либо клиническая выгода от воздействия только на миофасциальный триггерно-точечный компонент боли.

Пароксизмальные невропатии. Пароксизмальные невропатии реже сопровождаются миофасциальной болью, вызванной триггерными точками, поскольку боль в данном случае менее продолжительна и имеет интермиттирующий характер. При обследовании 36 пациентов с невралгией тройничного нерва не удалось показать какую-либо прямую ассоциацию невралгии тройничного нерва с миофасциальной болью, вызываемой активными триггерными точками [34]. Интересно, что появилось понятие «новой» боли миофасциального происхождения, причиной которой служит мышечная ригидность в ответ на болезненные невральные пароксизмы. Рассмотрим следующий случай.

_{История болезни. 63-летняя женщина обратилась к врачу с классической левосторонней невралгией тройничного нерва на уровне второй и третьей его ветвей. Ее начали лечить карбамазепином (тегретол) с медленным повышением дозы, чтобы контролировать болезненные приступы. Однако на следующей неделе она пожаловалась на появление «новой» боли в области вершины подбородка слева. Невралгические боли уменьшились в результате лечения, но полностью контролировать их не удалось. «Новая» боль имела глубинный мучительный характер и была главным образом постоянной. Для того чтобы справиться с болью, пациентке приходилось наклонять голову в сторону поражения и приподнимать левое плечо. При тщательном исследовании была выявлена активная миофасциальная триггерная точка в брюшке левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая усиливала боль в области вершины подбородка при пальпации. После обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в грудино-ключично-сосцевидной мышце, 0,5 % раствором новокаина с последующим ее растягиванием боль исчезла и более не возобновлялась. Адекватный контроль невралгии был достигнут при назначении тегретола по 1200 мг/сут.}

Миофасциальную боль довольно редко можно наблюдать с резко выраженной пароксизмальной краниальной невралгией, однако все же удалось показать ее сходство с затылочной невралгией [36]. В классификации Международного общества по изучению боли в области головы описана боль при затылочной невралгии как внезапное пароксизмальное появление острой боли, между приступами которой пациент ощущает продолжительную тупую боль [84]. Классическое описание затылочной невралгии следующее: эта боль может быть как пароксизмальной, так и продолжительной, сопровождаться ощущением жжения или быть продолжительной тупой [7, 40, 47]. Как правило, боль иррадиирует в область лба. Эти определения подходят как к неврогенной, так и к мышечно-скелетной боли (жжение/острая боль и длительная тупая боль соответственно), а также к миофасциальной боли на почве триггерных точек (длительная тупая боль с отраженными симптомами). Кроме того, помимо возникающих миофасциальных проблем [36], затылочный нерв может ущемляться уплотненными мышечными пучками, ассоциируемыми с миофасциальными триггерными точками, когда он следует через полуостистую мышцу головы (m.semispinalis capitis). Это может объяснять длительную тупую боль и отраженные симптомы, исходящие из области лба (миофасциальная боль на почве триггерных точек), а также нейрогенную боль вследствие сдавления затылочного нерва. Было высказано предположение о том, что «затылочная невралгия обязательно должна дифференцироваться от затылочной отраженной боли, исходящей из атлантозатылочного сустава, верхних межпозвоночных суставов или из области болезненных триггерных точек в шейных мышцах или точках их «прикрепления» [81].

Поскольку классические способы лечения истинной затылочной невралгии часто включают инвазивные и нейрохирургические методы, мудрый и опытный клиницист в первую очередь постарается исключить миофасциальные триггерные точки как причину миофасциальной боли, устранение которой должно предшествовать любому специальному неврологическому лечению. Эффективное лечение миофасциальной триггерно-точечной боли поможет также уменьшить сопутствующую невралгическую боль, поскольку будет ликвидирована сочетанная компрессия определенных нервов. При этом необходимость выполнения хирургической операции может быть устранена.

Неклассифицируемые типы шейной и головной боли. В эту категорию головной и шейной боли официально включены «некоторые типы головной боли, не удовлетворяющие критериям заболеваний, описанных Международным обществом по изучению боли в области головы» [81]. Головная боль одной из этих разновидностей обусловлена состоянием мягкотканых образований шеи и впервые была описана Sjaastad и соавт. в 1983 г. [109], но еще не нашла формального места в этой классификации. Головная боль, провоцируемая импульсами, исходящими из шейного отдела, описывается как преимущественно односторонняя, локализующаяся в лобнотеменной области, обладающая некоторыми характеристиками мигренеподобной боли. Отличительными признаками головной боли подобного происхождения являются именно ее унилатеральное распространение, возможность быть спровоцированной движениями в шейном отделе позвоночника или надавливанием на определенные болезненные участки шеи и ассоциация с болезненностью в плечевом суставе и верхней конечности вследствие тугоподвижности шеи. Как правило, первопричиной такой головной боли служит какая-либо травма.

Вопрос в том, являются ли головные боли шейного происхождения действительно именно головными болями как заболеванием, и если это действительно так, то каков же механизм их появления? Головные боли шейного происхождения имеют много общих черт с клиническими проявлениями мигрени без ауры, головной боли напряжения и посттравматической головной боли. Одной общей чертой головной боли всех перечисленных типов является наличие миофасциальной триггерной точки, что подтверждается данными Sjaastad [50]. Другие исследователи также отмечают наличие «триггерной точки» как диагностической характеристики при головной боли шейного происхождения [30, 83]. Такая «триггерная точка» описывается как «четко очерченная зона повышенной чувствительности кожи и мышц со сниженным порогом болевой чувствительности» [85] (описание, согласующееся с диагнозом миофасциальной триггерной точки, но недостаточное) или как расположенная над определенными анатомическими участками в области шеи или по линии прикрепления шейных мышц к затылку без специфического вовлечения шейных мышц, нервов или костных структур [30].

Действительно, в большинстве случаев головные боли шейного происхождения возникают после травмы, что подтверждает предположение об односторонней травме мягких тканей в области шеи, защитной ригидности мышц и последующем развитии в них миофасциальной триггерной точки как причины болей. Исследования показали, что у большинства пациентов, страдающих головной болью, снижена сегментарная подвижность в шейном отделе позвоночника [84, 109]. На основании этого было высказано предположение, что ограниченная подвижность в шейном отделе позвоночника может возникать на почве фиброзной «фиксации тканей», расположенных между суставами шейного отдела позвоночника (наблюдения Gronback [38] в ходе хирургических операций), и что «фиксация тканей» может сопровождать излечение после повреждения или травмы шейного отдела позвоночника. Поэтому до тех пор, пока не будут устранены натяжение и последующее укорочение мышцы вследствие существования миофасциальных триггерных точек, очень опасно прибегать к фиброзному спондилодезу или фиксации позвоночника иного рода. Например, консервативное лечение небольшой группы пациентов, страдающих головной болью вследствие неблагополучия в шейном отделе позвоночника, с использованием методов уменьшения миофасциальной боли позволило успешно снизить частоту и интенсивность проявления головной боли шейного происхождения [50]. Как и в случае затылочной невралгии, классическое лечение по поводу головных болей, обусловленных неблагополучием в шейном отделе позвоночника, включает инвазивные способы устранения неврологических симптомов или даже хирургическое вмешательство, которых, правда, желательно избегать, если существуют эффективные методы консервативного лечения. К сожалению, у многих пациентов головные боли, которые вполне эффективно могли быть излечены, рассматриваются специалистами как «не укладывающиеся в какую-либо классификацию» лишь потому, что обследующий врач не знает, как выявлять и диагностировать миофасциальные триггерные точки.

В этом разделе «Руководства» рассмотрены научно-практические исследования нарушений височно-нижнечелюстного сустава и переднего положения головы, а также комплексное лечение или коррекция каждого из этих патологических состояний. Кроме того, уделено внимание выявлению нарушений биомеханики тела и их коррекции. Однако вне зависимости от того, какой предварительный диагноз был поставлен при проведении скрининг-исследования височно-нижнечелюстного сустава, важно не забывать о том, что систематическое и тщательно выполненное обследование всех шейных мышц и мышц головы с целью обнаружения латентных и активных миофасциальных триггерных болевых точек крайне важно для всесторонней оценки жалоб пациента на любые персистирующие или хронические головные боли или боли в области шеи. В данном «Руководстве» представлена подробная информация, необходимая при обследовании любой мышцы головы и шеи (см. соответствующие главы «Руководства»). Со временем каждый врач сможет приобрести высокую квалификацию и овладеть искусством системного обследования больных, обнаружения болезненных участков и зон отраженной боли, выявления и анализа функциональных нарушений или других симптомов со стороны каждой мышцы. Вне зависимости от того, какой поставлен диагноз, миофасциальная боль на почве триггерных точек вносит определенный вклад в клиническую картину заболевания и осложняет лечение хронической боли многих типов (см. раздел Б данной главы).

Скрининговое исследование нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Важную часть любого скринингового исследования и диагностики того или иного заболевания представляет правильно собранный анамнез; это позволяет довольно точно поставить первоначальный диагноз и определить причину болезни. Как только станет ясно, что больной может страдать заболеванием височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальной болью, обусловленной триггерными точками, или у него обнаруживаются оба состояния одновременно, дальнейшее исследование поможет точнее определить сущность поражения височно-нижнечелюстного сустава и степень его вовлеченности в патологический процесс.

Болезненность суставной капсулы. Обследование. Поскольку боль, исходящая из самого височно-нижнечелюстного сустава, почти всегда сочетается с воспалительным процессом в капсуле сустава или в тканях, располагающихся позади него, к самым простым методам обследования относится пальпация сустава, позволяющая выявить болезненность, сопровождающую острое воспаление. При обследовании височно-нижнечелюстного сустава требуется пальпация двух видов: (1) над наружным полюсом, располагающимся спереди от козелка наружного слухового прохода, где можно ощутить подвижность сустава во время открывания или закрывания рта. Этот тест выполняют для обоих суставов с целью выявления воспаления капсулы сустава; (2) второй способ состоит во введении кончика пальца внутрь входа каждого слухового прохода, чтобы вплотную подойти к каждой верхнезадней части сустава и определить потенциально воспаленные ткани, расположенные позади височно-нижнечелюстного сустава.

Пальпация наружных полюсов выполняется одновременным надавливанием на оба сустава верхушками указательных пальцев спереди козелка каждой ушной раковины. Сильная пальпация может оказаться неприятной, но болезненной она будет только в том случае, если суставная капсула воспалена. Одновременная пальпация позволяет больному сравнивать ощущения с обеих сторон (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Пальпация наружного полюса мыщелка височно-нижнечелюстного сустава, которую выполняют надавливанием на сустав кончиком указательного пальца спереди от козелка ушной раковины. Одновременная пальпация обоих суставов позволяет пациенту сравнивать боль или болезненность, возникающую при надавливании, на каждой из сторон.

Пальпацию тканей, расположенных позади височно-нижнечелюстного сустава, производят, помещая кончик мизинца в каждое слуховое отверстие и нежно надавливая вниз на вершину височно-нижнечелюстного сустава. Если сустав не поражен, больной может ощущать дискомфорт при пальпации такого рода, но никогда не должен испытывать боли (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Пальпацию тканей позади диска височно-нижнечелюстного сустава осуществляют, поместив кончик мизинца внутрь слухового прохода и надавливая вниз на верхушку сустава. Двусторонняя пальпация позволяет пациенту сравнить ощущения, возникающие с обеих сторон.

Интересное наблюдение касается жалобы на персистирующую боль в височно-нижнечелюстном суставе в отсутствие истинного воспаления сустава. В подобной ситуации болезненность в ответ на пальпацию сустава выражена относительно слабо по сравнению с той, которая обычно наблюдается при острых воспалительных состояниях. Триггерные точки в жевательных, крыловидных и грудино-ключично-сосцевидной мышцах могут вызывать отраженную боль в суставе и вторичную гиперчувствительность в коже и глубоко расположенных тканях [25, 75, 79]. Диагноз можно подтвердить распылением хладагента и растягиванием поврежденной мышцы. Охлаждение хладагентом поможет уменьшить отраженную боль в суставе и снизить чрезмерную чувствительность тканей, а растягивание позволит инактивировать миофасциальную триггерную точку, послужившую причиной болезненности в височно-нижнечелюстном суставе.

Клиническое значение. При остром воспалении в височно-нижнечелюстном суставе больной должен немедленно обратиться к врачу, опытному в диагностике и лечении лицевой и шейной боли и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Устранение воспалительного процесса в этом важном суставе имеет решающее значение для разрешения некоторых проблем, возникающих в жевательных мышцах в связи с расположением в них миофасциальных триггерных точек. Отраженная боль из «горячего» сустава будет ограничивать растягивание любых жевательных мышц, а миофасциальные триггерные точки будут появляться вторично по отношению к центральным возбуждающим эффектам, исходящим из ноциептивных источников. Паллиативное лечение позволяет главным образом «успокоить» сустав. Одновременно со специфическим лечением миофасциальных триггерных точек необходимо по индивидуальной специальной программе обучать больных сохранению и поддержанию правильной позы и соблюдению правильной биомеханики (см. разд. Г) в домашних условиях, чтобы они смогли побороть вредные привычки, например употребление жевательной резинки, обкусывание ногтей, жевание кончика карандаша или ручки и т. д. Кроме того, целесообразно обучить пациента нежно растягивать мышцы шеи, но только в том случае, если отсутствует грубая патология, являющаяся противопоказанием для растягивания этих мышц. Как только воспалительный процесс обуздан и находится под контролем, можно сконцентрировать внимание, если это необходимо, на миофасциальных триггерных точках. При полном устранении острого воспаления скрининговые тесты помогут выявить нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава, если таковые есть.

Суставные щелчки и звуки. Обследование. В то время как большинство нарушений височно-нижнечелюстного сустава сопровождается определенными звуковыми феноменами, существует пока еще не воспроизводимый ценный тест или безопасный инструмент, позволяющий исследовать их [14]. Наиболее часто используемым тестом является прощупывание кончиком пальца; некоторые клиницисты дополнительно производят выслушивание при помощи стетоскопа (или фонендоскопа с одной мембраной) (рис. 5.11). Оба этих способа лишь относительно надежны при проведении научных исследований [20], но в клинической практике к ним прибегают довольно часто.

Рис. 5.11. Аускультация звуковых проявлений в височно-нижнечелюстном суставе при помощи стетоскопа.

Для проведения пальпации необходимо расположить подушечки указательных пальцев над височно-нижнечелюстными суставами (непосредственно спереди от козелка уха) во время открывания и закрывания больным рта. Нормальный височно-нижнечелюстной сустав обычно является скрытным, «молчаливым» суставом, движется плавно. Крепитация (грубая, скрипучая), диффузный шум или вибрация обычно служит признаком дегенеративных изменений в височно-нижнечелюстном суставе (остеоартроз). Прерывистые щелчки или отрывистые хлопки могут свидетельствовать о механических проблемах с суставным диском или нарушении целостности поверхности. Длительность, качество и интенсивность суставного шума помогают определять тип и степень повреждения сустава, если таковое имеется [14]. Громкий прерывистый щелчок в височно-нижнечелюстном суставе во время открывания рта и нежный, менее интенсивный щелчок при закрывании рта типичны для переднего смещения диска вследствие его уплощения, или редукции (см. рис. 5.7). Выявить щелчок при открывании рта обычно удается в том случае, если рот открывается шире, чем необходимо для выявления щелчка при закрывании рта; в последнем случае щелчок часто возникает до того, как зубные ряды плотно сомкнуты. Прерывистые щелчки, которые проявляются в одной и той же точке при закрывании или открывании рта, вероятно, свидетельствуют о расщеплении диска и аномалии суставной поверхности. Не все внутрисуставные помехи или препятствия движению сустава будут вызывать шумы, звуки или щелчки. Иногда исследователь замечает только кратковременное боковое смещение нижней челюсти или суставного мыщелка [15]. Наличие только звуковых феноменов в височно-нижнечелюстном суставе не означает, что сустав «не в порядке». У многих людей могут появляться различные звуковые феномены в височно-нижнечелюстных суставах, но без каких-либо признаков заболевания этого сустава [14].

Аускультация при помощи стетоскопа (или фонендоскопа с одной мембраной), устанавливаемого над каждым височно-нижнечелюстным суставом при каждом движении нижней челюсти (открывание и закрывание полости рта), позволяет более четко слышать внутрисуставные шумы или звуки, что очень важно с клинической точки зрения (см. рис. 5.11). Однако этот способ лишь умеренно достоверен (50–60 % соответствия) даже в руках опытного исследователя, использующего фонендоскоп с одной мембраной [9].

Поскольку нижняя челюсть соединяется с обоими височно-нижнечелюстными суставами, передача вибрации и звука затрудняет ответ на вопрос, из какого сустава (если поражен только один ВНЧС) исходит тот или иной звук или аномальное движение. Иногда больные четко ощущают, какой из двух височно-нижнечелюстных суставов является поврежденным. Если этого не происходит, используется иной метод, заключающийся в длительной пальпации наружного полюса сустава в то время, когда больной двигает нижней челюстью слева направо без раскрытия ротовой щели или при открытии рта не более чем на 1–2 мм. Известно, что при повреждении правого височно-нижнечелюстного сустава щелчок или крепитация возникает во время движения нижней челюстью влево, и наоборот. Однако этот метод не применяется при проведении научного исследования [14].

Клиническое значение. Безболезненное нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава не является противопоказанием для лечения миофасциальных триггерных точек. Лечение миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, как правило, заключается в растягивании, которое требует широкого раскрывания рта. В общем растягивание является эффективным методом лечения височно-нижнечелюстного сустава, но вряд ли при этом нужно широко раскрывать рот [114]. Даже щелкающие суставы можно растягивать до тех пор, пока:

1) щелчок является болезненным;

2) имеют место эпизоды блокады височно-нижнечелюстного сустава (наблюдающиеся достаточно часто случаи, когда больной не может открывать рот без предварительного проведения манипуляций);

3) больной не предоставляет анамнестические данные об открытых вывихах височно-нижнечелюстных суставов.

В таких случаях следует предупредить больного, что не следует широко раскрывать рот тогда, когда существует безболезненный щелчок в суставе, поскольку суставной мыщелок нижней челюсти обязательно должен находиться на суставном диске еще до попытки широко раскрыть рот (т. е. щелчок должен быть первым).

С другой стороны, если пациент жалуется на появление боли, сопровождающейся щелчком или часто случающейся блокадой сустава, его следует направить к стоматологу, хорошо знакомому с проблемой орофасциальной боли и умеющему лечить различные заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

Объем подвижности нижней челюсти. Обследование. Разобщение зубных рядов при раскрывании рта (расстояние между краями верхних и нижних резцов) составляет 36–44 мм [79] при максимальной величине около 60 мм. Быстрый скрининговый тест на нормальное раскрывание ротовой полости выполняют следующим образом: пациента просят поместить между зубами верхней и нижней челюсти первые фаланги двух пальцев кисти недоминантной руки. При отсутствии каких-либо нарушений в строении височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальных болевых триггерных точек в мышцах, принимающих нижнюю челюсть, все здоровые люди способны это сделать, а некоторые могут поместить фаланги не двух, а трех пальцев. Результат (величина межрезцовой щели) измеряют с помощью стерильной миллиметровой линейки [16]. Удобнее пользоваться такой линейкой, на которой значение «0» находится непосредственно на кромке изделия. Помещая начало линейки (значение «0») на вершину одного из центральных нижних резцов, измеряют расстояние до края резца соответствующего центрального резца верхней челюсти (рис. 5.12).

Рис. 5.12. Измерение межрезцового прикуса во время раскрывания ротовой полости при помощи миллиметровой линейки. Конец стерильной миллиметровой линейки, маркированный цифрой «0», помещают на верхушку одного из центральных нижних резцов и измеряют расстояние до края соответствующего центрального верхнего резца.

Время от времени сравнивают полученные данные измерений. Этот очень ценный и достоверный способ измерения расстояния между верхними и нижними резцами рассматривается в качестве «золотого стандарта для оценки подвижности нижней челюсти» [14].

В клинической практике используют три вертикальных измерения: максимальное «удобное» раскрывание рта; самостоятельное полное раскрывание рта (активный диапазон подвижности нижней челюсти); полное раскрывание рта с помощью врача (пассивный диапазон подвижности нижней челюсти) [18].

Первое измерение (максимально «удобное», безболезненное раскрывание рта) должно составлять 36–44 мм [79]. Больного просят раскрыть рот до той степени, при которой он (или она) только начинают чувствовать боль, и сразу же делают замер. Затем больного просят открыть рот настолько широко, насколько возможно, несмотря на ощущение боли, и делают измерение. Наконец, тестируют конечное чувство сустава и замеряют пассивный объем подвижности при осторожной попытке еще больше раскрыть рот. Поместив большой палец кисти на верхние, а средний палец на нижние резцы, стараются нежно приподнять нижнюю челюсть и направить ее несколько вперед. Может появиться ощущение, что этот тест недостаточно достоверен и труден для интерпретации [65]. В норме суставная игра височно-нижнечелюстного сустава составляет около 1–2 мм. Ограничение раскрывания рта вследствие мышечной ригидности может привести к большему раскрыванию его при данном маневре, несмотря на возникновение болевого ощущения. Мышечное противостояние может также сопровождаться тремором и рефлекторным сокращением во время оказания давления на нижнюю челюсть при раскрывании ротовой полости. Если ограничение раскрывания рта вызвано механической обструкцией или анкилозом в височно-нижнечелюстном суставе, это приведет к грубому суставному чувству, но не вызовет увеличения раскрывания ротовой полости.

Клиническое значение. Чрезмерная подвижность в височно-нижнечелюстном суставе (величина раскрывания рта превышает норму, т. е. 60 мм) или наличие открытого вывиха ВНЧС в анамнезе являются показаниями для большей осторожности при проведении растягивающих манипуляций на мышцах полости рта. С другой стороны, ограниченное раскрытие ротовой полости свидетельствует о нарушении внутреннего строения сустава, анкилозе, ВНЧС, резком напряжении капсулы сустава, ограничении вследствие блокады какой-либо жевательной мышцы, существовании миофасциальных триггерных точек или о комбинации всех перечисленных выше вредных факторов. Средняя линия нижней челюсти будет иметь тенденцию к боковому смещению, т. е. к так называемой девиации, в направлении от стороны поражения благодаря выраженному суставному или мышечному сопротивлению.

В общем ограниченный объем подвижности нижней челюсти является показанием для назначения физических упражнений, направленных на улучшение раскрывания ротовой полости и растягивание мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Противопоказания немногочисленны и включают следующее.

1. Истинная острая артралгия, обычно возникающая вследствие воспалительного процесса, является строгим противопоказанием к растягиванию с помощью физических упражнений из-за возможного обострения болезненности и рефлекторной блокады мышц. Как только они полностью освобождаются от болезненности, растягивание становится допустимым, и при необходимости его можно выполнить. Воспалительный процесс в височно-нижнечелюстном суставе диагностируется на основании аналитических данных и результатах пальпации.

2. Болезненность, обусловленная нарушением внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава.

3. Блокада сустава в анамнезе (часто повторяющиеся эпизоды неспособности раскрывать рот без первоначального проведения манипуляций).

Если у больного выявлено ограничение диапазона подвижности нижней челюсти, а растягивание мышц не дало желаемого результата, следует заподозрить резкое напряжение суставной капсулы ВНЧС. Его мобилизацию можно выполнить, удерживая рот большими пальцами кисти сзади нижнего ряда резцов и нежно отталкивая челюсть кпереди без раскрывания. Чтобы выполнить это движение, мышца обязательно должна быть расслаблена. Для облегчения выполнения данной манипуляции больному следует предоставить возможность положить верхний ряд зубов на ноготь пальца врача. Как только челюсть будет выдвинута кпереди, большой палец врача нужно поместить на замыкательную зону прикуса моляра 2 со стороны, которую будут мобилизовывать. Нежное направленное вниз движение через отталкивание челюсти будет способствовать растягиванию височно-нижнечелюстного сустава. После этого большой палец располагают на язычной стороне последнего моляра и, надавливая в латеральном направлении, так же нежно выполняют смешение нижней челюсти. Если со стороны суставной капсулы ощущается сопротивление (или исчезает суставная игра), это можно преодолеть путем ограничения величины подвижности, что потребует обязательного выполнения активных движений для раскрывания ротовой полости по крайней мере на 5-10 мм [114]. Уменьшенный объем подвижности нижней челюсти, увеличить который не удается не только охлаждением хладагентом и растягиванием мягких тканей, но и путем мобилизации сустава, может свидетельствовать об анкилозе височно-нижнечелюстного сустава или о переднем вывихе суставного диска, который не был направлен. В этом случае пациента направляют к стоматологу, специалисту по заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава.

Открывание и закрывание ротовой полости. Обследование. Не измеряя величину открывания рта, исследуют ротовую полость в процессе открывания или закрывания и наблюдают за возможным отклонением или боковой девиацией нижней челюсти от прямой линии, что может свидетельствовать либо о существовании механических проблем внутри сустава или нарушении мышечной координации, либо об укорочении мышц с одной стороны нижней челюсти.

Клиническое значение. Ротовая щель может искривляться в сторону пораженного височно-нижнечелюстного сустава. Причин поражения может быть несколько: нарушение внутреннего строения ВНЧС, анкилоз, вызывающий ограничение подвижности одного из двух парных суставов, укорочение поднимающей мышцы или наличие в ней миофасциальных триггерных точек. Только этот клинический признак в отсутствие воспаления или болезненного нарушения внутреннего строения ВНЧС не является противопоказанием для лечения миофасциальных триггерных то чек. Вместе с тем значительное уменьшение диапазона подвижности нижней челюсти (менее 36 мм) с отклонением угла подбородка в одну сторону и очень упругое противодействие и незначительное конечное суставное чувство (суставная игра) могут свидетельствовать об анкилозе или о переднем смещении суставного диска, оставленном без вправления. В подобной ситуации пациенту необходима консультация специалиста по заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава. Обучение больного основным навыкам, необходимым для лечения миофасциальных болевых триггерных точек, например правильной осанке, положению головы и туловища, соответствующей биомеханике, а также правильному выполнению растягивания мышц шеи, можно начинать незамедлительно (см. разд. Г).

Логическое обоснование лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Когда анамнез изобилует жалобами на местную боль в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах или на боль, исходящую из ВНЧС, а при скрининговом исследовании выявляются многочисленные нарушения, больного следует немедленно направить к стоматологу или специалисту, обладающему опытом лечения челюстных заболеваний, болезненных состояний или функциональных нарушений. Ниже кратко изложено логическое обоснование лечения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе.

Паллиативное лечение. Паллиативное лечение воспаления суставной сумки, капсулита, синовита или артрита височно-нижнечелюстного сустава направлено на устранение болезненных ощущений и на улучшение функции. Паллиативное лечение включает (но не ограничивается этим) соблюдение диеты, отказ от употребления жевательной резинки и других вредных привычек; 7-10-дневный курс приема противовоспалительных лекарственных средств. Больному рекомендуют также аппликации пакета со льдом на один или оба пораженных ВНЧС (10 мин аппликация, 10 мин интервал) 2–3 раза в день.

Заключительная терапия. Устранение причины. При лечении болезненных нарушений височно-нижнечелюстного сустава, как и при лечении болезненных состояний, обусловленных миофасциальными триггерными точками, нельзя недооценивать роли самого пациента в контролировании причинных и длительно существующих вредных факторов, т. е. пациент сам должен следить за своей осанкой, правильной позой и биомеханикой тела, функциональными потребностями и эмоциональным состоянием или напряжением. Крайне важно еще до начала лечения ознакомить больного со всеми аспектами возникшего у него (или у нее) заболевания и заручиться поддержкой с его(ее) стороны. К факторам, предрасполагающим к заболеванию височно-нижнечелюстного сустава, относятся скелетные и черепно-лицевые несоответствия, нарушение биомеханической нагрузки (включая серьезную патологию прикуса), хронические микротравмы при ночном скрежетании зубами (бруксизм) или хроническом стискивании зубов, чрезмерное увлечение жевательной резинкой, эмоциональное напряжение, артрит и любые другие причины, вызывающие глубокую хроническую боль в тканях, мышцах и в самом височно-нижнечелюстном суставе.

Симптомы сохранности и стабилизации поврежденных частей височно-нижнечелюстного сустава. Любые структурные изменения, происходящие в височно-нижнечелюстном суставе, не будут спонтанно разрешаться даже после устранения влияний вредных этиологических факторов. Можно ожидать исправления (коррекции) сустава вследствие наличия фиброзной ткани, прикрывающей суставную поверхность, но суставная биомеханика может остаться нарушенной, о чем следует предупредить пациента. При этом следует помнить, что изменения биомеханики сустава и различного рода звуковые проявления часто бывают безболезненными. Пациент должен ясно себе представлять, что сам выполняет активную роль в достижении и поддержании безболезненного состояния сустава.

Ортопедические аппараты. Ортопедические аппараты и прочие приспособления для коррекции прикуса назначают при болезненном нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстных суставов и/или при наличии в анамнезе нарушений функции ВНЧС (например, хроническое или длительное стискивание зубов в течение дня, скрежетание зубами во время сна (бруксизм), болезненные ощущения в суставах или в области висков при пробуждении, изнуряющее жевательные мышцы вредное пристрастие к жевательной резинке, привычка грызть ногти). Показано применение ортопедических аппаратов и тем пациентам, у кого имеется свидетельство болезненной блокады передних зубов, чрезмерной подвижности или уплощения бугорков моляров или миалгии. Экспериментально установлено, что ортопедические аппараты, не являясь средствами специфического лечения [68, 69], выполняют единственную роль: защищают зубы от дальнейшего разрушения и, что было показано, в некоторой степени компенсируют утомляемость жевательных мышц вследствие бруксизма [13, 116]. Последнее, по-видимому, обусловлено временным изменением мышечной активности [12, 76, 101, 116]. Использование ортопедических аппаратов днем следует рекомендовать тем пациентам, кому нужно отвыкать от вредных привычек, отрицательно влияющих на состояние височно-нижнечелюстных суставов, зубов и ротовой полости.

Потеря окклюзионной поддержки, т. е. нарушение прикуса в одном квадранте ротовой полости, является другим потенциальным фактором, указывающим на необходимость применения ортопедического аппарата, особенно при наличии заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедический аппарат поможет обеспечить окклюзорную поддержку до тех пор, пока не будут устранены болевые феномены, и позволит в дальнейшем осуществить протезирование зубов (сменить коронки или изготовить мостовидные зубные протезы).

Скрининговое исследование при переднем положении головы

Осанка характеризует положение тела [17]. Правильная, или хорошая, осанка подразумевает гармоничную совместную равновесную работу мышц, костей, суставов и капсульно-связочных образований тела, защищающую его от повреждений или прогрессирования различного рода деформации, вне зависимости от расположения его частей и позиции. «Плохая» осанка — это следствие вредных привычек, вызывающих неправильное взаиморасположение отдельных частей тела. Люди с плохой осанкой не застрахованы от повторных повреждений и рецидивов боли вследствие чрезмерного растяжения «неправильно установленных» частей тела и порочного пере распределения мышечных сил, обеспечивающих либо нормальное, либо неправильное положение тела во время выполнения физической или профессиональных нагрузок.

Если посмотреть на тело человека сбоку, видно, что здоровый позвоночник характеризуется наличием двух дуг физиологического искривления в сагиттальной плоскости (шейный и поясничный лордоз). Кифоз развивается в среднегрудном отделе позвоночника. Вертикальная линия, мысленно проведенная через наружный слуховой проход, должна обязательно проходить через плечевой, тазобедренный суставы и заканчиваться спереди голеностопного сустава. Если смотреть на тело человека спереди, то голова должна обязательно находиться центрально, плечи располагаться на одном уровне, а ключицы быть параллельными полу. Следует заметить, что голова не находится в положении совершенного равновесия на уровне вершины шейного отдела позвоночника. Скорее ее масса смещена слегка кпереди, к центру тяжести, благодаря работе мощных шейных мышц, предназначенных для удержания головы в несколько приподнятом положении и в противовес тонким передним малым шейным мышцам.

Существует несколько параметров, по которым осанку можно оценить с клинической точки зрения, но в данной главе мы рассмотрим только один — переднее положение головы, поскольку именно это состояние вносит значительный вклад в длительное существование миофасциальных триггерных точек головы, шейных и плечевых мышц, а также в отдельные нарушения или заболевания височно-нижнечелюстных суставов.

Переднее положение головы. Обследование. У больного, предъявляющего жалобы на головную и шейную боль, необходимо оценить переднее положение головы. Смотря на больного сбоку, мысленно проводят вертикальную, перпендикулярную полу линию, касательную в отношении грудной клетки и кифотического искривления грудного отдела позвоночника. С помощью линейки измеряют расстояние от этой линии до задней поверхности шеи (т. е. глубину шейного лордоза); оно должно составлять около 6 см (рис. 5.13).

Рис. 5.13. Нормальное положение головы и шеи, при котором нагрузка, приходящаяся на мышцы челюстей и шеи, минимальная Скуловая кость располагается на одной линии с рукояткой грудины. Показано положение головы относительно реальной или воображаемой отвесной линии, соединяющей затылок с кифотическим изгибом в грудном отделе позвоночника. Расстояние 6 см (2³/₈ дюйма) между отвесной линией и задней поверхностью шеи (глубина шейного лордоза) считается нормальным.

Клиническое значение. Уменьшение этого расстояния (если оно составляет менее 6 см) свидетельствует о потере шейного лордоза позвоночника, что наблюдается после травмы этого отдела туловища. Если данная величина превышает 6 см, то это указывает на переднее положение головы. Переднее положение головы наблюдается при типичном нарушении осанки — «круглых плечах». Вследствие этого возникают резчайшее укорочение и сокращение верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышцы головы, позволяющие придавать голове разгибательное положение и направлять взор строго вперед. Хотя при переднем положении головы шейный отдел позвоночника может чрезмерно разгибаться, чаще наблюдается потеря нормального лордоза с относительным уплощением дуги позвоночника в шейном отделе. В этом положении грудино-ключично-сосцевидная мышца работает на уровне нарушения биомеханики и перегружается, как и ременная мышца шеи. Часто при наличии переднего положения головы в двух этих мышцах появляются миофасциальные триггерные точки. Помимо перегрузки наружных мышц шеи, переднее положение головы обусловливает растяжение наружных мышц в области атлантозатылочного сочленения, так как затылочная кость находится в положении разгибания относительно 1 шейного позвонка (С,). При этом повышается риск возникновения компрессионной патологии в данном отделе шеи. Спереди надподъязычные и подподъязычные мышцы шеи находятся в положении растягивания, создавая увеличенное эластичное напряжение вниз на нижнюю челюсть, подъязычную кость и язык. В результате этого мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, рефлекторно сокращаются, чтобы оказывать противодействие раскрыванию ротовой полости с помощью сил, исходящих из подподъязычных и надподъязычных мышц. Такое рефлекторное сокращение мышц приводит к повышению ЭМГ-активности в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, а также увеличению внутрисуставного давления в височно-нижнечелюстных суставах.

Помимо компрессии нервных корешков, суставных фасеток межпозвоночных суставов и задних частей тел шейных позвонков вследствие сопутствующего разгибания шейного отдела позвоночника, возрастающие мышечные усилия, обусловливаемые наличием переднего положения головы, являются мощным фактором, обеспечивающим появление и длительное существование миофасциальных триггерных точек в шейных, жевательных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса. Возникающее при этом повышенное внутрисуставное давление в височно-челюстных суставах может способствовать возникновению раннего щелчка, особенно если диск слегка истончился сзади.

Переднее положение головы создает определенные проблемы не только в положении стоя, но также во время сидения и при изменении положения тела в пространстве (см. гл. 41, разд. В). Ежедневно мы попадаем в ситуации, когда в результате той или иной физической активности положение наклона головы кпереди усугубляется. Сбор анамнестических данных во время проведения первоначального осмотра больного поможет выявить нарушения биомеханики, способствующие длительному существованию миофасциальных болевых триггерных точек. Наиболее общие проблемы мы рассмотрим в данной главе несколько позже в разделе «Биомеханика тела».

Логическое обоснование коррекции переднего положения головы

Восстановление нормальной позы, или осанки, особенно правильного положения головы, является главным первоначальным шагом в лечении почти всех хронических состояний, сопровождающихся головной и шейной мышечной болью. Это объясняется тем, что миофасциальные триггерные точки почти всегда играют значительную роль в этих состояниях, а зачастую становятся их причинным фактором, переднее же положение головы способствует длительному существованию миофасциальных ТТ.

Физические упражнения для достижения хорошей осанки. Чтобы физические упражнения оказались максимально эффективными в становлении нормальной осанки, их следует выполнять многократно в течение всего дня. Желательно делать это через каждые 1–2 ч, но не менее 6 раз в день. Лучше выполнять одно физическое упражнение на коррекцию осанки 6 раз в день, чем 6 раз повторить это упражнение во время одного цикла занятий. Не имеет смысла выполнять 6 физических упражнений на улучшение осанки утром, а затем весь день ходить ссутулившись.

В комплекс физических упражнений для улучшения осанки входят упражнения для удержания в нормальном положении верхнего плечевого пояса и головы. Основная цель этих упражнений — помочь восстановить нормальное положение верхнего плечевого пояса, устранить грудной кифоз, а также придать нормальное положение голове. Для наибольшей эффективности во время занятий требуется соблюдение координированного дыхания.

Положение верхнего плечевого пояса. Эти упражнения основаны на отведении и приведении плеч, вращении ими вперед и назад, смещении вниз во время растягивания грудных мышц и укреплении верхней части спины (рис. 5.14).

Рис. 5.14. Физические упражнения для плечевых суставов. Выполняются в комбинации с физическими упражнениями, направленными на улучшение положения головы (см. рис. 5.15).

_{1. Встать прямо, стопы расставить на расстояние 10 см; большие пальцы кистей повернуты кпереди.}

_{2. Сильно сжать ягодицы, чтобы стабилизировать поясничный отдел позвоночника.}

_{3. Повернуть большие пальцы кистей, руки, плечевые сустава кнаружи и назад во время вдоха, лопатки привести к задней стенке грудной клетки.}

_{4. Удерживать эту позицию, опустить плечевые суставы и выдохнуть.}

_{5. Удерживать эту позицию во время нормального дыхания и коррекции положения головы (см. рис. 5.15).}

• Встать прямо, стопы поставить на расстоянии 10 см друг от друга, руки располагаются по бокам туловища, пальцы направлены вперед.

• Напрячь ягодичные мышцы, чтобы стабилизировать нижнюю часть спины.

• Развернуть кнаружи плечи и плечевые суставы, затем вернуть их назад, за спину. Большие пальцы рук во время вдоха направлены назад, лопатки сведены.

• Удерживать это положение во время движения плеч вниз и во время выдоха.

• Удерживать это положение при нормальном дыхании и коррекции положения головы, которое будет описано в тексте ниже.

Другие растягивающие физические упражнения для укрепления грудных мышц будут показаны на рис. 42.9.

Положение головы. Это упражнение предназначено, чтобы контролировать переднее положение головы, и обязательно должно выполняться в сочетании с описанными выше физическими упражнениями для плечевого пояса. Как только положение плеч исправлено, следует произвести осторожные движения головой в направлении кзади, чтобы уши находились на одной линии с плечами (положение, также известное как аксиальное растяжение). Это упражнение нужно выполнять так, чтобы кончик носа не двигался вверх и вниз, а рот был закрыт (рис. 5.15).

Рис. 5.15. Физические упражнения, направленные на улучшение положения головы. Они предназначаются для исправления переднего положения головы и обязательно должны выполняться вместе с упражнениями для улучшения положения плечевых суставов (см. рис. 5.14). Как только положение плечевых суставов будет исправлено, больной должен нежно откинуть голову назад, чтобы ушные раковины находились на линии плечевых суставов (это упражнение известно как аксиальное разгибание). Упражнение следует выполнять, не меняя положения кончика носа (не опуская и не поднимая его) и не раскрывая рта.

Правильную постуральную осанку необходимо удерживать по крайней мере в течение 6 с при нормальном дыхании. Затем следует расслабиться, но оставаться в нормальной позе, сохраняя хорошую осанку. Нельзя возвращаться к плохой исходной осанке. Если пациент некомфортно чувствует себя, находясь в этой позе («по-военному»), можно сместить массу тела с пяток на блок таранной кости. При этом голова смещается кзади над проекцией плеч как противовес и выпрямляется линия весовой нагрузки (см. рис. 41.4).

Кроме физических упражнений на коррекцию осанки и позы, описанных выше, следует уделить внимание положению языка. Если язык занимает правильное положение и не соприкасается с зубами, мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, расслабляются, и стискивания зубов не происходит.

Положение языка. Язык следует располагать на крыше полости рта, как, например, при произнесении звука «N» или слова «Boston». При этом язык устанавливается на крыше неба позади верхних зубов, но не соприкасается с ними. Если возможно, больной должен держать зубы замкнутыми и дышать через нос.

Биомеханика тела

Биомеханикой тела называют «применение принципов кинезиологии (физиология движения) с целью улучшения положения и функции тела при повседневной активности и во время выполнения физических нагрузок и профилактики нормального удержания позы при разрешении проблем, относящихся к осанке или позе» [17]. Ежедневно мы сталкиваемся с многочисленными ситуациями, когда необходимо придать телу правильную позу, а суставам и мышцам соответствующее положение, в котором они могли бы наилучшим образом растягиваться и выполнять необходимую работу. Хороший пример переднего положения головы описан выше.

Но такое положение головы возникает не только тогда, когда человек стоит, при езде в автомашине, во время длительной работы сидя за приборной доской компьютера, за обеденным столом или перед экраном телевизора. Некоторые привычки, например положение во время сна или телефонного разговора, заслуживают особого внимания и изучения как возможные источники появления и усугубления головной боли и боли в шее у отдельных пациентов при наличии у них миофасциальных триггерных точек в мышцах головы и шеи (хотя у некоторых индивидов миофасциальных ТГ в этих мышцах может и не быть).

Уже во время первоначальной беседы с больным врач должен получить основную информацию об особенностях биомеханики тела пациента, которые могут усугублять суставную или мышечную боль. Больного следует спросить о том, сколько времени ему приходится заниматься монотонным, однообразным физическим трудом, поскольку чем дольше тело находится в неудобном положении, тем больше проблем может возникнуть у пациента.

Положение во время сна. Анамнез. Следует спросить у пациента, какую позу он занимает во время сна — лежа на спине, в положении на боку или животе; какую подушку он подкладывает под голову — большую или маленькую, толстую или уплощенную, перьевую или из синтетических материалов, тугую или мягкую; спит ли он на жестком матрасе или на мягкой перине.

Клиническое значение. Наилучшее положение человека во время сна — лежа на спине, на жестком матрасе, с адекватной опорой под областью шеи (шейного лордоза). Если постель слишком мягкая, у спящего человека происходит растягивание всех мышц и связок, поэтому лучше использовать тугой матрас или тюфяк. Между пружинами кровати и матрасом можно положить лист клееной фанеры, размер которого соответствует размеру кровати. В качестве альтернативы листу фанеры может быть использовано несколько отдельных досок толщиной 1,3 см и шириной 15–20 см. Длина досок должна быть не менее ³/₄ длины матраса. Укладывать доски следует вдоль кровати, а не поперек, что позволит избежать чашеобразного утолщения или провисания мягкой кровати. Поддержку шеи во время сна в положении на боку можно обеспечить при помощи мягкой и пластичной подушки, подкладываемой под шею и голову; два угла подушки располагают над плечевыми суставами (см. рис. 7.7, а).

Не следует спать в положении на животе, когда голова повернута в одну сторону. Это обусловливает неправильное положение шейных позвонков и растягивание связок и мышц шеи. Если, несмотря на предупреждения, пациент предпочитает спать в положении на животе, подушку следует подкладывать под грудную клетку, чтобы уменьшить ротацию головы. Отвыкнуть от этой привычки можно, если обвязывать поясницу простыней, делая узел на животе. Больные с нарушением функционального состояния поясничных межпозвоночных дисков, которым необходимо лежать на животе (в соответствии с лечебной программой, должны подкладывать подушку под область груди, чтобы уменьшить возможность ротации шеи и головы, и маленькую подушку под лобную область, чтобы удерживать голову в заданном положении.

Если пациент предпочитает спать на боку, ему необходимо подобрать соответствующую подушку, поддерживающую голову; подушку укладывают между головой и шеей, но не под плечи (см. рис. 7.7, г), а тело должно находиться в нейтральном положении. Некоторым пациентам не рекомендуется использовать тугую подушку, набитую вспененным материалом, поскольку ее пружинящий эффект усиливает активацию миофасциальных триггерных точек, особенно в верхней части трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц.

Поза в салоне автомашины. Анамнез. Очень важен вопрос, сколько времени пациент может проводить за рулем автомобиля в течение одного дня. При этом следует спросить его о том, какое приспособление используется для поддержки поясницы (т. е. устанавливается между спиной водителя и сиденьем автомашины). К сожалению, как правило, такое приспособление либо вовсе отсутствует, либо обеспечивает недостаточную или неправильную поддержку спины.

Клиническое значение. Неадекватная поддержка поясничной области водителя автомашины приводит к потере поясничного лордоза, что вызывает коллапс грудной клетки, сутулость и переразгибание головы в переднем положении (см. рис. 41.4). К сожалению, сиденья большинства автомашин не имеют надежной поддержки под поясничную область или она недостаточна. А поскольку многие водители ежедневно много часов проводят за рулем, следя за показателями приборной доски, постоянно смотря вперед, устанавливая голову в переднее положение, происходят переразгибание головы и растягивание мышц шеи и капсульно-связочного аппарата задней области шеи (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Положение водителя автомобиля:

_{а — неправильная поддержка в области поясницы, что часто бывает конструктивным недостатком спинки кресла и приводит к полному выравниванию спины в поясничном отделе позвоночника. Это влечет за собой коллапс грудной клетки, поворот кпереди плечевых суставов и разгибание головы в переднем положении;}

_{б — при использовании поддерживающих приспособлений под поясничную область вышеуказанная ситуация устраняется.}

Использование различного рода поясничной поддержки крайне важно, особенно во время продолжительных поездок, независимо от того, идет ли речь о сиденье водителя или пассажира. Такое приспособление для поддержки поясницы может быть встроенным в спинку сиденья, может быть надувным, что часто используется в современных автомобилях, может представлять собой туго скрученное полотенце, поясничный валик Mac Kenzie, Sacro-Ease или Accu-Back. Если используются валик из полотенца или валик Mac Kenzie, они не должны нарушать конфигурацию спинки сиденья, а спина водителя не должна проваливаться вглубь!

Тугой валик обеспечивает желаемую комбинацию прочности и эластичности, необходимую для постоянной поддержки поясничного отдела спины. Ширина валика должна быть около 31 см, диаметр — 8-10 см, он обязательно должен располагаться на спинке сиденья, на уровне нормального месторасположения пояса (см. рис. 16.4, г и 41.4). Очень важно, чтобы размер такого валика соответствовал конфигурации поясничного отдела спины каждого использующего его индивида. Для поддержки спины во время езды в автомашине или в положении сидя за рабочим столом можно использовать скрученное полотенце, не забывая, однако, поворачивать узел внутрь и следя за тем, чтобы он не соскальзывал с сиденья; для этого достаточно прочно привязать его. Это облегчит применение жгута из полотенца и позволит избежать осложнений.

Привычное положение в рабочем кабинете. Анамнез. Сколько часов в течение рабочего дня пациент проводит за столом, приборной доской компьютера, за письменным столом, читая или печатая на пишущей машинке или клавиатуре компьютера? Какова конструкция рабочего кресла? Опираются ли стопы об пол и какую-либо подставку для ног? Располагается монитор компьютера на уровне глаз или нет? Не возникает ли ослепление или не появляются ли блики со стороны экрана монитора? На какой высоте расположена клавиатура компьютера?

Клиническое значение. И в этом случае неадекватная поддержка под поясничной областью спины может спровоцировать появление феномена переднего положения головы. В одном широкомасштабном научном исследовании конструкции кресла, которое помогло бы максимально снизить нагрузку на мышцы спины, состояние мышц сидящего работника оценивали с использованием ЭМГ. Lundervold [67] установил, что каждое кресло должно обладать следующими характеристиками: удобным наклоном спинки, удобной вогнутостью сиденья, соответствующим образом подобранными подлокотниками. Высота кресла должна быть такой, чтобы стопы полностью соприкасались с поверхностью пола, и при этом не происходило сдавления краем сиденья задней поверхности бедренных областей. В случае необходимости следует использовать специальную подножку или подставку для ног. Нижний край спинки кресла обязательно должен поддерживать поясницу в той части, которая наиболее сильно изогнута при наклоне вперед, а высота спинки должна быть такой, чтобы поддерживать по крайней мере нижние углы лопаток.

Если монитор компьютера располагается слишком высоко или низко, если он отражает световые зайчики прямо в глаза оператора, оператор вынужден неправильно располагать голову в шейном отделе позвоночника, для того чтобы разглядеть изображение на экране монитора. Пациента следует проинструктировать и помочь устранить возникшие проблемы и сделать рабочее место более удобным. Если монитор компьютера установлен низко, под него можно подложить, например, телефонную книгу; если же он расположен слишком высоко, на сиденье кресла следует положить подушку. Специальный защитный экран поможет устранить блики с экрана монитора компьютера.

Во время работы на компьютере следует максимально удобно расположить клавиатурную доску. Если нет специального столика, то клавиатуру лучше устанавливать на коленях. Если пациенту приходится печатать на компьютере, то клавиатурную доску следует располагать на уровне колен так, чтобы не возникало необходимости постоянно удерживать плечи и руки в приподнятом положении при касании кончиками пальцев клавиатуры.

Во время письменной работы или чтения кресло обязательно должно быть максимально приближено к столу, а бумага или книга — к телу. При этом следует опускать не голову, а только взгляд, как это показано на рис. 16.4. Наклонная поверхность стола или специальная подставка для книг позволит создать и поддерживать правильное положение туловища и головы во время работы за письменным столом.

Привычки при чтении книг и просмотре передач по телевизору. Анамнез. Пациента следует спросить, как много времени ежедневно он проводит перед экраном телевизора или за чтением книг. Какое положение он занимает при этом: сидит на стуле или в кресле, лежит на мягкой или твердой софе, в постели или на полу и т. д.? Как расположена голова при просматривании телепередач: прямо или повернута в сторону? Как часто и в какую сторону поворачивает голову?

Клиническое значение. Помимо характеристик кресла, перечисленных выше, следует остановиться на важных особенностях конструкции кресел, предназначенных для сидения во время чтения, повседневного общения или просмотра телепрограмм (но не во время приема пищи).

1. Спинка кресла должна быть отклонена на 25–30° назад от вертикальной линии так, чтобы тазобедренные суставы не нужно было сдвигать несколько вперед для достижения комфортного состояния.

2. Кресло должно быть снабжено подлокотниками, достаточно высокими, чтобы обеспечивать опору для локтей без необходимости приподнимать плечи. Если у кресла нет подлокотников, возникает желание скрестить руки на груди для достижения комфортной осанки. Это вызывает укорочение мышц и закругление плеч кпереди.

Телефонный разговор. Анамнез. Больного следует спросить о том, к какому уху: правому или левому — он прикладывает телефонную трубку во время телефонного разговора, какой рукой удерживает ее и какой рукой набирает номер. Как часто и сколько часов в день он проводит за телефонными разговорами? Удерживает ли он телефонную трубку между ухом и плечом в случае необходимости записывать что-либо во время телефонного разговора?

Клиническое значение. Если телефонные разговоры являются неотъемлемой частью деятельности пациента, телефонный аппарат должен располагаться в непосредственной близости к абоненту, чтобы ему не приходилось по много раз в день подходить к телефону. Разговаривая, абонент должен держать телефонную трубку в руке и ни в коем случае не укладывать ее между ушной раковиной и плечом; это предохраняет мышцы от укорочения и часто повторяющейся длительной компрессии суставов шейного отдела позвоночника. Громкая связь и головной телефон очень удобны в тех случаях, когда пациенту большую часть рабочего времени приходится проводить в телефонных разговорах.

В главе 41, разделе В данного «Руководства» представлена дополнительная информация по биомеханике тела в движении и при изменении позы.

Острая или хроническая боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками

Острые единичные миофасциальные триггерно-точечные синдромы. Миофасциальная боль, обусловленная триггер ной точкой, представляет собой региональный болевой синдром, поражающий единственную мышцу, особенно в ситуациях с четко определяемой этиологической причиной, например травмой или инфекцией. Отдельные острые миофасциальные болевые синдромы часто спонтанно исчезают, но безболезненные латентные триггерные точки могут сохраняться в течение длительного времени и подвергаться повторной активации. Как правило, при своевременном распознавании единичные миофасциальные триггерные точки могут быть с успехом устранены после соответствующего лечения и редко рецидивируют. Если при первом возникновении миофасциальной триггерной точки и обусловленной ею боли диагноз поставлен неправильно, создается возможность появления вторичных и сателлитных триггерных точек в мышцах зоны отраженной боли и в мышцах-синергистах или антагонистах, что в значительной степени осложняет клинические проявления миофасциальных триггерных точек и затрудняет избавление от них. Острые единичные миофасциальные болевые триггерно-точечные синдромы переходят в хроническую форму главным образом из-за того, что не удается быстро ликвидировать острый процесс.

Вся информация относительно миофасциальных триггерных точек, расположенных в отдельных мышцах, включая особенности отраженной боли, симптомы, факторы, способствующие активации и длительному персистированию миофасциальных ТТ, а также методы обследования больного, способы дифференциальной диагностики и лечения, приведена в данном томе в главах, посвященных отдельным мышцам; нижней части туловища, тазу, нижним конечностям посвящен том И. Как только клиническая картина боли усложняется вследствие множественности миофасциальных триггерных точек, перекрывания зон отраженной боли и появления факторов, способствующих длительному существованию миофасциальных ТТ, лечение, направленное на отдельные мышечные болевые синдромы, становится менее эффективным и необходимо разрабатывать подходы к лечению хронических миофасциальных болевых триггерно-точечных синдромов.

Хроническая миофасциальная боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками. Хронические болевые синдромы становятся более сложными, они затрагивают уже все стороны жизни пациента и, за редким исключением, характеризуются значительным, если не доминирующим, воздействием миофасциального триггерно-точечного компонента [28]. Для эффективного лечения требуется пристальное внимание ко всем аспектам проблемы. Следует продемонстрировать пациенту эффективность воздействия на отдельные болевые триггерные точки. Это поможет убедить его в том, что в основе проблемы лежат органические причины и потребуется комплексный подход, чтобы распутать все связи между отдельными компонентами.

Для успешного лечения хронической миофасциальной боли, обусловленной триггерными точками, крайне важно научить пациента контролировать свою боль в течение продолжительного времени. Они должны научиться жить с такими мышцами, какие имеют, изучая их и уважая их работу. При таком типе лечебной программы роль врача не сводится лишь к тому, чтобы «лечить боль»: он должен помочь пациенту понять, что тот сам может и обязан делать в таких случаях. Зачастую при первичном обращении больного к врачу подробное объяснение значения коррекции осанки и позы и особенностей биомеханики помогает значительно снизить частоту и интенсивность приступов боли в мышцах.

Представленная лечебная программа предназначается специально для терапевта или стоматолога, а также других специалистов, способных внести свой вклад в выполнение различных мероприятий оздоровительного плана с целью восстановления утраченной функции и физической способности больных. Пациенты с комплексными жалобами на боль и длительно существующими вредными факторами нуждаются в более углубленном и расширенном обследовании, чем это может сделать только один врач, чтобы правильно дать соответствующие рекомендации по устранению отдельных причин болезни или суммы компонентов и длительно существующих вредных факторов, способствующих появлению миофасциальной боли на почве существования триггерных точек. Так, например, при наличии физиологических длительно существующих вредных факторов, таких как разной степени выраженности беспокойство и депрессия, может возникнуть необходимость в консультации психолога или психиатра; а в том случае, если выявлены такие длительно существующие вредные факторы, как болезненные внутренние нарушения строения, например ВНЧС, стискивание зубов или бруксизм, пациенту потребуются консультация стоматолога, знакомого с проблемой боли в области лица, и применение соответствующих ортопедических аппаратов.

Количественное определение боли

Так как боль вне зависимости от причины является субъективным ощущением больного, о котором мы узнаем только с его слов или по его поведению, количественное измерение боли представляет собой значительную трудность. В отличие от измерения давления крови, температуры тела и скорости оседания эритроцитов количественно определить интенсивность боли у лица, ощущающего ее, довольно трудно. Существует множество физиологических и психологических факторов, оказывающих влияние на интенсивность боли, ощущаемой больными и здоровыми людьми. Определенные когнитивные, поведенческие и приспособительные факторы будут влиять на наши попытки узнать, какую боль испытывает тот или иной индивид.

Вместе с тем количественное измерение боли очень важно не только для изучения болевых ощущений и их механизмов в лабораторных условиях, но также и при оценке исхода лечения. С этой целью было разработано и протестировано большое число инструментов, предназначенных для наиболее достоверного измерения интенсивности боли у человека. Врачам следует воспользоваться одним или обоими представленными ниже способами измерения боли до лечения, во время него и после выполнения шестинедельной лечебной программы, чтобы лучше оценить достигнутый результат. Различного рода оценочные схемы и шкалы, например увеличение объема подвижности шеи, раскрывания и закрывания ротовой полости или уменьшение болезненности при пальпации в области триггерной точки, измеренной с применением специального прессового алгезиметра были разработаны и предложены в качестве дополнения к мониторингу объективных измерений при физикальном осмотре больного (см. главу 2, разд. Б).

Визуальные аналоговые шкалы. Визуальная аналоговая шкала — это немаркированная линия, на которой представлены интенсивность и продолжительность боли, ощущаемой пациентом. Длина линии чаще всего составляет 10 см; она может быть как вертикальной, так и горизонтальной, с перпендикулярными отметками на концах. Концы линии отмечены словами «Нет боли» и «Очень сильная боль» (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Визуальная аналоговая шкала. Может быть ориентирована горизонтально или вертикально. Обратите внимание на отсутствие цифровых обозначений.

Цифры вдоль линии не должны наноситься, чтобы можно было гарантировать менее пристрастное распределение диапазона боли; в противном случае будет выбираться непропорционально высокая частота — 5 и 10 с [99]. Пациента следует попросить поставить метку по ходу линии, чтобы показать интенсивность боли в настоящий момент. Для оценки интенсивности боли используют миллиметровую линейку, которой производят замеры вдоль линии, и получают цифровые показания величины интенсивности боли. Как правило, пациенты быстро понимают такую шкалу и достаточно легко оценивают интенсивность своей боли. Дети моложе 5 лет также способны использовать эту шкалу [98]. Достоверность и ценность измерения интенсивности боли уже были продемонстрированы [48, 88].

Пациенту необходимо четко объяснить правила использования оценочной шкалы. Для оценки исхода лечения используют шкалу «избавления» от боли (на концах шкалы имеются знаки «Нет облегчения боли» и «Полное избавление от боли»), которая может иметь большое значение при опросе больных по поводу абсолютной интенсивности боли [49]. Кроме того, если используется аналоговая шкала, предназначенная для визуального измерения интенсивности боли, пациенты будут более аккуратными, если им разрешают видеть предшествующие значения и сравнивать их с теми, которые получены слепым методом [100]. Советуем быть осторожными с фотокопиями, поскольку при этом линия обычно удлиняется, что порождает ошибки.

Вопросник McGill о боли. Вопросник McGill о боли (табл. 5.5) — это вербальная шкала боли, в которой используется множество слов, характеризующих болевое ощущение.

Разные типы боли, разные болезни и разные нарушения имеют разные параметры качественной оценки болевого ощущения. Именно эти параметры и предоставляют главный и важный ключ к выяснению возможной причины появления жалоб на хроническую боль. Поэтому качественное описание чувствительности крайне важно с точки зрения постановки правильного диагноза. Все пациенты используют разные слова для описания эмоционального компонента своей боли. Чтобы унифицировать характеристики боли, Melzack и Torgerson создали классификацию, состоящую из множества словесных описаний по классам или подклассам, предназначенных для оценки разных аспектов ощущения боли. Кроме слов, описывающих качества собственно боли, включены эмоциональные характеристики, например такие понятия, как страх и тревога, и оценочные слова, описывающие весь опыт ощущения интенсивности боли [74].

Слова сгруппированы по 20 категориям (см. табл. 5.5). Они выстроены в порядке возрастания от минимальной до максимально интенсивной боли и объединены соответственно определенному качеству самой боли. Пациента просят отметить только один показатель в каждой категории, если он там имеется.

Первые 10 категорий представляют собой различные описания болевой чувствительности, охватывающие временные, пространственные, температурные и некоторые другие качественные показатели боли. Следующие 5 категорий — это эмоциональное описание боли; категория 16 — оценочная (т. е. какова интенсивность ощущаемой боли); и последние 4 категории являются смешанными, гибридными.

Чтобы должным образом собрать сумму баллов в таком вопроснике, каждому слову в каждой категории дается соответствующее числовое значение. Общее число баллов (первое слово в каждой категории — 1, второе — 2 и т. д.), набранных в чувствительной, эмоциональной, оценочной и смешанной группах, подсчитывается, затем подсчитывают общее число слов, выбранных в качестве специфических. Благодаря использованию такого вопросника становится возможным получать характеристику (количество и качество) боли как особой жалобы (категории 1-10), устанавливать ее интенсивность (категория 16), а также величины эмоционального или психопатического перекрытия, сопровождающего боль (категории 11–15). Изменения в ощущении боли самим пациентом можно регистрировать, если проводить опрос несколько раз в процессе лечения, а также в отдаленные сроки по его окончании.

Лечение при хронической миофасциальной боли

Ниже представлен полный шестинедельный план лечебных мероприятий, которые можно рекомендовать любому пациенту, страдающему хронической головной болью, болью в области лица и шее, причина возникновения которой связывается с миофасциальными триггерными точками; наличие ТТ подтверждается данными тщательно собранного анамнеза, а месторасположение определено при физикальном обследовании, независимо от того, первична или вторична роль этих точек в этиологии боли. Лечение показано больным с любым диагнозом, описанным в разделе Б этой главы, а также пациентам с жалобами на боли в верхнем плечевом поясе, обусловленными миофасциальными триггерными точками. Данную лечебную программу целесообразно комбинировать с лечебными мероприятиями, назначаемыми при поражении отдельных мышц, о чем можно узнать из соответствующих глав данного «Руководства». Эффективность лечебной программы была показана в ретроспективном исследовании 25 пациентов с хроническими миофасциальными головными болями или болями в области шеи [37]. Если удавалось достичь доверительных взаимоотношений с пациентом, то интенсивность боли и употребление обезболивающих средств и других лекарственных препаратов существенно снижались в процессе лечения. Поскольку программа предусматривала самоконтроль со стороны пациентов и изменения в поведении, многим из них удавалось значительно уменьшить интенсивность боли и снизить дозы медикаментов в течение 12 мес после лечения.

Неделя 0: «Создание плана». Обучение. Пациенту следует объяснить, какие факторы могут служить причиной возникновения боли, независимо от того, страдает ли он каким-либо одним заболеванием или их несколько. Значение всех этиологических и длительно существующих вредных факторов необходи мо изложить очень подробно. Крайне важно, чтобы пациент четко понял, что результат лечения зависит от его согласия проводить лечебную программу на дому, от самостоятельного выполнения комплекса физических упражнений и нормализации образа жизни, что позволит снизить или полностью исключить влияние многих длительно существующих вредных факторов, провоцирующих возникновение боли. Все длительно существующие вредные факторы обязательно должны быть своевременно выявлены, а лечебный план следует разработать таким образом, чтобы по возможности все эти вредные факторы находились под строгим контролем (см. главу 4 и соответствующие главы, посвященные отдельным мышцам). Как только пациент поймет, что он играет активную роль в процессе собственного выздоровления, можно начинать проведение лечебной и восстановительной программ.

Применение лекарственных препаратов в соответствии с предписанным временем. Больные, ежедневно употребляющие обезболивающие препараты, должны принимать лекарство в соответствии с предписанным временем, а не в зависимости от интенсивности боли. Эта стратегия может способствовать уменьшению привычного употребления лекарственных средств и созданию основы для систематического снижения употребления болеутоляющих препаратов в течение определенного периода времени [2, 32]. Кроме того, прием лекарств в строгом соответствии с назначением снимает проблему необходимости повышения доз обезболивающих препаратов, позволяет предотвратить риск недостаточного или излишнего применения препарата и избежать передозировки и отравления [2]. В неосложненных случаях, когда больной получает только один анальгетик, можно начать с употребления того же медикамента в такой же дозе, как и ранее, но разделив его на несколько приемов. Если же пациент употребляет разные анальгетики, необходимо выбрать какой-либо один препарат. Медикаменты следует принимать в соответствии с разработанной схемой независимо от интенсивности боли. Дозы нужно снижать по крайней мере на 20 % еженедельно вплоть до полной отмены. Лекарственная терапия значительно усложняется, если пациент принимает препараты разных групп (например, нестероидные противовоспалительные средства, опиаты, барбитураты, бензодиазепины и т. д.) или у него начинает развиваться привыкание, хотя и в данном случае применимы базисные принципы употребления лекарственных препаратов. Целью данного раздела не является подробное описание лечебных мероприятий, направленных на устранение хронической боли. В равной степени стратегия употребления медикаментов изменяется у пациентов с головной болью, устраняемой обезболивающими средствами, о чем сообщается довольно широко [35, 71], хотя у многих подобных больных при этом диагностируются миофасциальные триггерные точки.

Стартовые почасовые дневники. Ответ на вопрос, вести или не вести пациенту почасовой дневник болевых ощущений, зависит от сложности жалоб пациента на боль. Конечно, такой дневник исключительно полезен, поскольку помогает точнее определить характер болевых ощущений, с большей тщательностью выявить факторы, провоцирующие или усугубляющие боль, упорядочить прием лекарственных средств, частоту выполнения физических упражнений. С этой целью были разработаны специальные карты и графические изображения. Они имеют четыре столбца: в одном записывают время дня; в другом — интенсивность боли, оцениваемой по десятибалльной оценочной шкале; в третьем — принимаемое лекарственное средство; в четвертом описывают физическую активность в течение этого часа. Больных просят заполнить колонки карты по часам, не реже чем через каждые 3 ч. Если пациент заполняет карту в конце дня, ретроспективно, точность полученных сведений заметно снижается: непроизвольно пациент вписывает в графу «Интенсивность боли» те ощущения, которые он испытывает во время заполнения формы [22].

Схема назначений. Пациент приходит на прием к врачу в соответствии с составленным расписанием. Как визиты к врачу, так и схема назначения должны быть подробно расписаны по неделям на срок 6 нед. Такое еженедельное рас писание позволяет проводить планомерное и регулярное мониторирование лечебного процесса и возникающих осложнений, следить за улучшением осанки и выполнением физических упражнений, а также снижать дозы лекарственных препаратов, выявлять и контролировать длительно существующие вредные факторы.

Во время очередного визита больного к врачу необходимо обсудить и соответствующим образом распределить другие аспекты лечебного и восстановительного процесса. Под этим подразумевают возможность использования физиотерапии, необходимость психологической помощи, посещения групповых занятий по преодолению стрессовых ситуаций или потребность в ортопедических аппаратах.

Начало витаминотерапии и назначение тиреоидных препаратов. Если данные первоначального анамнеза и результаты физикального осмотра пациента, подтвержденные лабораторными исследованиями или тестированием, свидетельствуют о необходимости витаминотерапии или назначения тиреоидных препаратов, это следует сделать немедленно (см. гл. 4, разд. В и Г).

Неделя 1: «Выявление механических длительно существующих вредных факторов». Пересмотр соглашения. При каждом визите к врачу очень важно сделать обзор предыдущих назначений. Только при изменении первичного поведения и выполнении физических упражнений больные начинают чувствовать себя лучше. Врач должен быть уверен, что пациент контактирует с другими членами бригады специалистов, принимающих участие в лечении, если в этом есть необходимость и у него имеется схема всех назначений.

Проверка лекарственных средств. Врач обязан проверить все лекарственные препараты, назначенные пациенту, и убедиться, что тот принимает их в соответствии с разработанной схемой. В случае необходимости в этот пункт могут быть внесены изменения.

Проверка дневников. Если больной ведет личный дневник, то ему будет просто ответить на вопросы о характере боли, режиме приема лекарственных средств и состоянии физической активности. Врач помогает пациенту разрешать возникшие у него проблемы, основываясь именно на данных, почерпнутых из ежедневных записей пациента.

Выявление нарушений сна. Если больной жалуется на нарушение сна, на это следует обратить особое внимание, выявить и скорригировать причины. Простые меры по гигиене сна, например уменьшение употребления кофе, алкоголя, шоколада в вечернее время, выполнение физических упражнений перед сном, создание спокойной обстановки в помещении для сна, помогут пациенту преодолеть трудности с засыпанием. Трициклические антидепрессанты в малых дозах (10–75 мг) могут быть весьма полезными как для устранения боли, так и для нормализации нарушенного сна.

Коррекция неравенства длины нижних конечностей. Для оценки неравенства длины нижних конечностей и ознакомления со способами его определения мы направляем читателя к главе 4, разделу Б и главе 4 тома II «Руководства».

Биомеханика тела и поза. Желательно, чтобы пациент понял, насколько важна хорошая осанка и правильная биомеханика тела. Осознав, какие серьезные изменения влечет за собой переднее положение головы, пациент будет тщательнее следить за правильной осанкой.

Обучение физическим упражнениям по исправлению осанки. См. раздел В данной главы. Обратите внимание пациента на необходимость правильного дыхания и релаксации во время выполнения всех физических упражнений, направленных на исправление осанки и растягивание мышц. Это очень важно, поскольку уменьшение напряжения обеспечивает снижение ЭМГ-активности триггерной точки [73]. Большинство больных, которым ранее при назначении физических упражнений не подчеркнули огромную роль правильного дыхания, утверждают, что сейчас они получают большую пользу от физического упражнения благодаря правильно поставленному дыханию и лучше себя чувствуют. Правильное, размеренное дыхание способствует релаксации, снижает активность миофасциальных триггерных точек и позволяет лучше проводить растягивание тканей.

Обучение правильной биомеханике тела. См. раздел В данной главы и главу 41, раздел В.

Неделя 2: «Усиливающая программа физических упражнений, выполняемых больным в домашних условиях». Пересмотр соглашения. Пересмотрите инструкции, данные на предшествующую неделю; проверьте правильность выполнения физических упражнений на коррекцию осанки и улучшение биомеханики тела, которые пациент делает в домашних условиях.

Проверка лекарственных средств. Убедитесь, что пациент принимает лекарства в строгом соответствии с предписанной схемой. Попытайтесь уменьшить дозу лекарственных средств по крайней мере на 20 %.

Проверка дневников. См. Неделю 1.

Обучение физическим упражнениям на растягивание мышц шейного отдела позвоночника. Упражнения на растягивание мышц шейного отдела позвоночника, назначаемые для увеличения диапазона подвижности, помогут также избавиться от латентных или активных миофасциальных триггерных точек в мышцах шейного отдела или верхнего плечевого пояса. А это в свою очередь будет способствовать уменьшению выраженности симптомов, обусловливаемых вторичными миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательных мышцах и других местах, ответственных за возникновение отраженной боли (см. рис. 16.11 и рис. 17.7). Правильное дыхание (см. гл. 20, разд. 14 и гл. 45) является исключительно важным и ценным, хотя и вторичным инструментом, способствующим достижению релаксации. Больные, которые делают это правильно, отмечают, что релаксация помогает им в большей степени, чем только растягивание болезненных тканей. Это объясняется тем, что релаксация обусловливает снижение активности миофасциальных триггерных точек [77].

Следующие основные принципы, применимые ко всем растягивающим физическим упражнениям.

1. Еще до начала выполнения растягивания тканей необходимо исправить осанку. Поэтому пациенту необходимо рекомендовать сначала физические упражнения, направленные на улучшение осанки, а затем уж садиться в кресло в правильной позиции и выполнять упражнения на растягивание болезненных тканей.

2. Кресло, в котором сидит пациент, должно быть удобным и соответствовать конституции больного. Оно должно обеспечивать поддержку тела таким образом, чтобы пациент мог расслабить как можно больше мышц и достичь более эффективного растягивания.

3. В начале каждого цикла растягивающих упражнений необходимо сделать медленный глубокий вдох. Во время выдоха нужно позволить мышцам расслабиться и удлиниться.

4. Предостерегите пациента от чрезмерного растягивания мышц: простое и свободное движение является наилучшим. Оно должно быть плавным, без рывков или насилия, не вызывать рефлекторного противодействия и судорожного подергивания мышц.

5. Одно или два разных упражнения на растягивание на фоне координированного дыхания и расслабления следует выполнять каждые 1–2 ч в течение всего дня. Не нужно ожидать от больного, что он станет выполнять все предписанные ему физические упражнения по 6 раз в день; он может менять последовательность выполнения упражнений, но каждое из них должно быть проделано по крайней мере 1 или 2 раза в течение дня. Это дает двойную выгоду: улучшение соответствующих движений и регулярные перерывы в работе для выполнения релаксации и растягивание мышц на фоне соответствующего дыхания.

Ходьба или другие физические упражнения из программы аэробики. Физическое состояние людей, страдающих хронической болью, часто оставляет желать лучшего, поскольку они избегают любой физической активности, способной усугубить боль. Кроме того, зачастую они в той или иной степени страдают депрессией. Таким пациентам целесообразно рекомендовать выполнять некоторые упражнения из программы аэробики, например ходьбу на свежем воздухе в течение 10 мин 3 раза в неделю, что обязательно даст положительный эффект. Это именно тот случай, когда дневники, ведущиеся пациентами, помогут им определить, способны ли они выполнять умеренные физические упражнения в повседневной жизни.

Распыление хладагента и некоторые другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек. Если позволяет врачебное время, было бы полезно определить реакцию со стороны больного на рилиз миофасциальной точки. Если больной реагирует положительно, ему можно назначить соответствующий способ самопомощи. Кроме того, наступает время, когда осознание больным, что боль действительно (в значительной степени, если не полностью) возникает на почве миофасциальных триггерных точек, подкрепляется его согласием на выполнение различных аспектов лечебной программы.

Неделя 3: «Обучение самостоятельному распылению хладагента и растягивание или другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек». Пересмотр соглашения. Просмотрите инструкции, данные на предыдущую неделю, и проверьте, правильно ли больной выполняет физические упражнения на улучшение осанки и на растягивание мышц шеи. Обратите внимание больного на необходимость медленно садиться в кресло и правильно дышать.

Проверка лекарственных средств. См. предшествующую неделю.

Проверка дневников. См. предшествующую неделю.

Проверка результата. Проверяйте результат лечения совместно с другими специалистами, если их участие предусмотрено лечебным планом.

Самостоятельное растягивание пациентом ключевых мышц. Научите пациентов самостоятельно растягивать одну или две ключевые мышцы, являющиеся основным источником жалоб (см. главы, посвященные отдельным мышцам в частях 2–5).

Эти манипуляции обязательно должны сочетаться с соответствующим координированным дыханием и чередоваться с упражнениями на коррекцию осанки и растягивание мышц шеи каждые 1–2 ч.

Интенсификация выполнения физических упражнений по программе аэробики.

Если пациент занимается ходьбой на свежем воздухе, рекомендуйте ему увеличить время до 5 мин и более и выполнять упражнения 4 раза в неделю. Желательно увеличивать и дистанцию. Однако следует помнить, что нельзя увеличивать скорость и дистанцию одновременно.

Недели 4 и 5: «Готовы ли мы к обкалыванию миофасциальных триггерных точек или нуждаемся ли мы в этом»? Продолжайте делать акцент на значение программы самопомощи. Укрепляйте взаимопонимание между вами и пациентом. Подчеркивайте его достижения и по возможности не заостряйте внимание на недостатках.

Учите больше упражнений на самостоятельное растягивание мышц.

Оценивайте необходимость в обкалывании миофасциальных триггерных точек или других способах избавления от миофасциальных триггерных точек. Врачи иногда удивляются тому, что в подобные моменты больные могут жаловаться на ухудшение здоровья в ответ на лечение при обучении выполнению физических упражнений в течение первых 3 нед с момента начала занятий. Однако вскоре выраженность миофасциальных синдромов постепенно затухает. При этом многие триггерные точки станут латентными и перестанут вызывать какие-либо болезненно протекающие клинические симптомы. Число активных триггерных точек уменьшается до одной-двух. Их можно подвергнуть обкалыванию или применить другие специфические методы лечения, которые теперь станут более эффективными и смогут быть рекомендованы для выполнения пациентом в домашних условиях.

Неделя 6: «Переоценка». Спустя 6 нед пациента следует обследовать для выявления улучшения состояния здоровья. При обследовании необходимо использовать как объективные, так и субъективные методы, а не основываться только на устном сообщении пациента об улучшении. К достоверным субъективным методам оценки относятся визуальная аналоговая шкала и вопросник MacGill (см. выше). Полезная информация может быть почерпнута из дневников, которые вели пациенты.

К объективным относятся изменения, обнаруживаемые при физикальном обследовании, улучшение осанки и переднего положения головы, увеличение объема подвижности в шейном отделе позвоночника и суставах нижней челюсти; уменьшение болезненности при надавливании в местах расположения миофасциальных триггерных точек, измеряемой с помощью алгезиметра (см. гл. 2, разд. Б); частота употребления лекарств, выявление уровней физической активности и состояния осанки.

Если пациент выполняет все предписания, но его состояние не улучшается, целесообразно переоценить существующие вредные факторы, поддерживающие в течение длительного времени существование миофасциальных болевых синдромов. Если большинство из них находилось под контролем, но состояние пациента не улучшалось и интенсивность боли не уменьшалась по сравнению с таковой в начале лечения, пациента необходимо обследовать на наличие органической патологии.

Рассмотрим следующий клинический случай.

_{История болезни. 76-летний мужчина сам обратился к врачу с жалобой на боль в глотке и мягком небе. К стоматологу его направили после двух клинических обследований отоларингологом и проведения магнитно-ядерной томографии шейного отдела позвоночника и головы, результаты которой были совершенно нормальными. Миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение боли, были обнаружены в мышцах головы и шеи с обеих сторон. У пациента было типичное и резко выраженное переднее положение головы (до 15 см).}

_{Шестинедельная лечебная программа проводилась так, как описывалось выше, и включала выполнение физических упражнений с целью улучшения осанки и биомеханики тела, распыление хладагента и растягивание пораженных мышц самим пациентом в домашних условиях, обкалывание миофасциальных триггерных точек, обнаруженных в медиальных крыловидных мышцах. Пациент выполнял все назначения врача. В результате лечения было частично скорригировано переднее положение головы (до 8 см). Жена больного помогала ему выполнять распыление хладагента и растягивание мышц, поднимающих нижнюю челюсть. После обкалывания миофасциальной триггерной точки боль заметно уменьшилась, однако иногда снова возникала. Спустя 6 нед субъективные показатели не изменились, несмотря на постоянный контроль за длительно существующими вредными факторами. Больной был направлен к другому отоларингологу, которому при осмотре гортани удалось обнаружить бляшку из диспластических тканей, оказавшихся при исследовании биоптата плоскоклеточным раком.}

Если состояние пациента постепенно улучшается по мере продолжения лечения, целесообразно увеличить курс еще на 1–2 нед, а затем снова обследовать больного. По окончании лечения больного просят приходить на консультации сначала 1 раз в 2 нед, затем 1 раз в 3–4 нед, далее в течение года каждые 3 мес.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Ad Hoc Committee on Classification of Headache. JAMA 179:717–718, 1962.}

_{2. Max MB, Payne R, Shapiro B, et al.: Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Ed 3. Skokie, IL, American Pain Society, 1992.}

_{3. Atkinson R, Appenzeller O: Headache. Postgrad Med J 60:841–846, 1984.}

_{4. Baker BA: The Muscle Trigger: Evidence of Overload Injury. J Neurol Orthoped Med Surg 7(1):35–44, 1986.}

_{5. Bell WE: Clinical Management of Temporomandibular Disorders. Yearbook Medical Publishers, Inc. 1982.}

_{6. Bland JH: Disorders of the Cervical Spine: Diagnosis and Medical Management. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1987.}

_{7. Bogduk N, Lance JW: Pain and pain syndromes including headache, Ch. 8. In: Current Neurology. Edited by Appel H. Wiley Medical Publications, New York, 1981.}

_{8. Bovim G: Cervicogenic headache, migraine, and tension-type headache. Pressure-pain thereshold measurements. Pain 51:169–173, 1992.}

_{9. Braun B, DiGiovann A, Schiflman E, et al.: A cross-sectional study of temporomandibular joint dysfunction in post-cervical trauma patients. J Craniomandib Disord Oral Facial Pain 6(1):24–31, 1992.}

_{10. Chapman SL: A review and clinical perspective on the use of EMG and thermal biofeedback for chronic headaches. Pain 27:1-43, 1986.}

_{11. Chen SM, Chen JT, Wu YC, et al.: Myofascial Trigger Points in Intercostal Muscles Secondary to Herpes Zoster Infection to the Intercostal Nerve. Arch Phys Med Rehabil 77:961, 1996.}

_{12. Clark GT: Occlusal therapy: occlusal appliances. In: The President’s Conference on the Examination, Diagnosis, and Management of Temporomandibular Disorders. Edited by Laskin DM, Greenfield W, Gale E, et al. American Dental Association, Chicago, 1983, pp. 137–146.}

_{13. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, et al.: Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. J Am Dent Assoc 99:607–611, 1979.}

_{14. Clark GT, Delcanho RE, Goulet JP: The utility and validity of current diagnostic procedures for defining temporomandibular disorder patients. Adv Dent Res 7(2):97—112, 1993.}

_{15. Clark GT, Merrill RL: Diagnosis and nonsurgical treatment of internal derangements. In: The Temporomandibular Joint: A Biological Basis for Clinical Practice. Ed. 4. Edited by Samat BG, Laskin DM. WB Saunders Co, Philadelphia, 1992.}

_{16. Clark GT, Seligman DA, Solberg WK, et al.: Guidelines for the examination and diagnosis of temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 106:75–78. 1983.}

_{17. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. Ed. 25. WB Saunders. Philadelphia, 1974.}

_{18. Dworkin SF, LeResche L: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Review, criteria, examinations and specifications. J Craniomand Disord Facial Oral Pain 6:301–355, 1992.}

_{19. Dworkin SF, LeResche L, DeRouen T: Reliability of clinical measurement in temporomandibular disorders. Clin J Pain 4:89–99, 1988.}

_{20. Dworkin SF, LeResche L. DeRouen T, Von Korff M: Assessing clinical signs of temporomandibular disorders: Reliability of clinical examiners. J Prosthet Dent 63:574–579, 1991.}

_{21. Edmeads J: Headaches and head pains associated with diseases of the cervical spine. Med Clin North Am 62:533–544, 1978.}

_{22. Eich E, Reeves JL, Jaeger B, etal.: Memory for pain: Relation between past and present pain intensity. Pain 23:375–379, 1985.}

_{23. Ekbom K, Hardebo JE, Waldenlind E: Mechanisms of cluster headache. In Basic Mechanisms of Headache. Edited by Olesen J, Edvinsson L. Elsevier Science Publishers В. V., Amsterdam. 1988, pp. 463–476.}

_{24. Fields H: Pain. McGraw-Hill Information Services Company, Health Professions Division, New York, 1987, pp. 213–214.}

_{25. Ibid. (p. 84).}

_{26. Ibid. (p. 91).}

_{27. Ibid. (p. 215).}

_{28. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, et al: Male and female chronic pain patients categorized by DSM-III psychiatric diagnostic criteria. Pain 26:181–197, 1986.}

_{29. Foerster O: The dematomes in Man. Brain 56:1-38, 1932.}

_{30. Fredriksen ТА, Hovdal H, Sjaastad O: «Cervicogenic headache»: Clinical manifestation. Cephalalgia 7:147–160, 1987.}

_{31. Fricton J, Kroening R, Haley D, et al.: Myofascial pain and dysfunction of the head and neck: A review of the clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 60:615–623, 1985.}

_{32. Fordyce WE. Steger JC: Chronic pain. In: Behavioral Medicine; Theory and Practice. Edited by Pomerleau OF, Brady JP. Williams & Wilkins, Baltimore, 1979.}

_{33. Frost FA, Jesson B, Siggaard-Andersen J: A control, double-blind comparison of mepivacaine injection versus saline injection for myofascial pain. Lancet 1:8167–8168, 1980.}

_{34. Graff-Radford SB: Personal communication.}

_{35. Graff-Radford SB, Bittar G: The use of methylergonovine (Methergine) in the initial control of drug induced refractory headache. Headache 33(7):390–393, 1993.}

_{36. Graff-Radford SB, Jaeger B, Reeves JL: Myofascial pain may present clinically as occipital neuralgia. Neurosurgery 19: 610–613, 1986.}

_{37. Graff-Radford SB, Reeves JL, Jaeger B: Management of head and neck pain: The effectiveness of altering peipetuating factors in myofascial pain. Headache 27:186–190, 1987.}

_{38. Gronbaek E; Cervical anterolateral microsurgery for headache. In: Updating in Headache. Edited by Pfaffenrath V, Lundberg PO, Sjaastad O. Springer Verlag, Berlin, 1985, pp. 17–23.}

_{39. Hameroff SR, Crago BR, Blitt CD, et at.: Comparison of bupivacaine, etidocaine, and saline for trigger-point therapy. Anesth Analg 60:752–755, 1981.}

_{40. Hammond SR, Danta G: Occipital neuralgia. Clin Exp Neurol 15:258–279, 1978.}

_{41. Hatch JP, Moore PJ, Cyr-Provost M, etal.: The use of electromyography and muscle palpation in the diagnosis of tension-type headache with and without pericranial muscle involvement. Pain 49:175–178, 1992.}

_{42. Hay KM; Pain thresholds in migraine. Practitioner 222:827–833, 1979.}

_{43. Haynes SN, Cuevas J, Gannon LR: The psychophysiological etiology of muscle-contraction headache. Headache 22:122–132, 1982.}

_{44. Hendler N, Fink H, Long D: Myofascial Syndrome: Response to trigger point injections. Psychosomatics 24:990–999, 1983.}

_{45. Hoheisel U, Mense S, Simons DG, et al.: Appearance of new receptive fields in rat dorsal horn neurons following noxious stimulation of skeletal muscle: a model for referred muscle pain? Neuroscience Letters 153:9—12, 1993.}

_{45a. Hong CZ, Chen YN, Twehous D, et at.: Pressure threshold for referred pain by compression on the trigger point and adjacent areas. J Musculoske Pain 4 (3): 61–79, 1996.}

_{46. Hubbard DR, Berkoff GM: Myofascial Trigger Points Show Spontaneous Needle EMG Activity. Spine 78:13; 1803–1807, 1993.}

_{47. Hunter CR, Mayfield FH: Role of the upper cervical roots in the production of pain in the head. Am J Surg 78:743–751, 1949.}

_{48. Huskisson EC: Visual analog scales. In. Pain Measurement and Assessment. Edited by Melzack R. Raven Press, New York, 1973, pp. 33–37.}

_{49. Huskisson EC: Measurement of pain. Lancet 2:127–131, 1974.}

_{50. Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9:157–164, 1989.}

_{51. Jaeger B: Tension-type headache and myofascial pain. In: Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders. Edited by Fricton JR, Dubner RB. Raven Press, New York, 1995, pp. 205–213.}

_{52. Jaeger B, Reeves JL: Quantification of changes in myofascial trigger point sensitivity with the pressure algometer. Pain 27:203–210, 1986.}

_{53. Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: A psychophysiological investigation of myofascial trigger point sensitivity vs. EMG activity and tension headache. Cephalalgia 5(Suppl 3):68–69, 1985.}

_{54. Jaeger B, Skootsky SA, Cueva LA: Myofascial pain is common in tension-type headaches. Proceedings of the American Pain Society:43, 1991.}

_{55. Jensen K, Tuxen C, Olesen J: Pericranial muscle tenderness and pressure pain threshold in the temporal region during common migraine. Pain Supplement 4:S574, 1987.}

_{56. Jensen K, Bulow P, Hansen H; Experimental tooth clenching in common migraine. Cephalalgia 5:245–251, 1985.}

_{57. Koch H: The management of chronic pain in officebased ambulatory care. National Ambulatory Medical Care Survey. Advance Data from Vital and Health Statistics. No. 123. DHHS Pub. No.(PHS)84-1250. Public Health Service, Hyattsville, MD, 1986.}

_{58. Kune A: Significant factors pertaining to the results of trigeminal tractotomy. In: Trigeminal Neuralgia. Edited by Hassler R, Walker AE. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1970, pp. 90—100.}

_{59. Langemark M, Jensen K: Myofascial mechanisms of pain. In: Basic Mechanisms of Headache. Edited by Olesen J, Edvinsson L. Elsevier Science Publishers В. V., Amsterdam, 1988, pp. 331–341.}

_{60. Langemark M, Jensen K, Jensen, TS, et al.: Pressure pain thresholds and thermal nociceptive thresholds in chronic tension-type headache. Pain 38:203–210. 1989.}

_{61. Langemark M, Olesen J: Pericranial tenderness in tension headache. Cephalalgia 7:249–255, 1987.}

_{62. Laskin DM; Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:147–153, 1969.}

_{63. Lewit K: The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 6:83–90, 1979.}

_{64. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lumbar lesions. Manual Med 2:105–107, 1986.}

_{65. Lobbezoo-Scholte AM, De Wijer A, Steenks MH, et al: Interexaminer reliability of six orthopedic tests in diagnostic subgroups of craniomandibular disorders. J Oral Rehabil 27:273–265, 1994.}

_{66. Lous I, Olesen J: Evaluation of pericranial tenderness and oral function in patients with common migraine, muscle contraction headache and combination headache. Pain 12:385–393, 1982.}

_{67. Lundervold A: Electromyographic investigations during sedentary work, especially typing. Br J Phys Med 14:32–36, 1951.}

_{68. Lundh H, Westesson PL: Long term followup after occlusal treatment to correct abnormal temporomandibular joint disc position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 67:2—10, 1989.}

_{69. Lundh H, Westesson PL, Kopp S, et al.: Anterior repositioning splint in the treatment of temporomandibular joints with reciprocal clicking: Comparison with a flat occlusal splint and an untreated control group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 60:131–136, 1985.}

_{70. Magnusson T, Carlsson GE, Egermark I: Changes in clinical signs of craniomandibular disorders from the age of 15 to 25 years. J Orofacial Pain 8:201–215, 1994.}

_{71. Matthew NT, Kurman R, Perez F: Drug induced refractory headache — clinical features and management. Headache 30(10):634–638, 1990.}

_{72. McNeill C: Temporomandibular Disorders: Guidelines for Classification, Assessment, and Management. Quintessence, Chicago, 1993.}

_{73. McNulty WH, Gewirtz RN, Hubbard DR, et al.: Needle electromyographic evaluation of trigger point response to a psychological stressor. Psychophysiology 31:3I3—316, 1994.}

_{74. Melzack R, Torgeson WS: On the language of pain. Anesthesiology 34:50, 1971.}

_{75. Mense S: Referral of muscle pain: new aspects. Am Pain Soc J 3:1–9, 1994.}

_{76. Mense S, Simons DG, Russell J: Muscle Pain. Williams and Wilkins, 1999.}

_{77. Nassif J, Hilsen K: Screening for temporomandibular disorders: History and clinical examination. J Prosthodont 1:42–46, 1992.}

_{78. Okeson JP: The effects of hard and soft splints on nocturnal bruxism. J Am Dent Assoc 114:788–791, 1987.}

_{79. Okeson JP (ed): Orofacial Pain. Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. American Academy of Orofacial Pain. Quintessence Publishing Co, Chicago, 1996.}

_{80. Olesen J: Some clinical features of the acute migraine attack. An analysis of 750 patients. Headache 18:268–271, 1978.}

_{81. Olesen J: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 8(Suppl 7), 1988.}

_{82. Olesen J: Clinical and pathophysiological observations in migraine and tension-type headache explained by integration of vascular, supraspinal and myofascial inputs. Pain 46:125–132, 1991.}

_{83. Peterson AL, Talcott GW, Kelleher WJ, et al.: Site specificity of pain and tension in tension-type headaches. Headache 35(2):89–92, 1995.}

_{84. Pfaffenrath V, Dandekar R, Mayer ET, et al.: Cervicogenic headache: Results of computer-based measurements of cervical spine mobility in 15 patients. Cephalalgia 8:45–48 1988}

_{85. Pfaffenrath V, Dandekar R, Pollmann W: Cervicogenic headache-The clinical picture, radiological findings and hypotheses on its pathophysiology. Headache 27:495–499, 1987.}

_{86. PilofF H: Is the muscular model of headache still viable? A review of conflicting data. Headache 15:186–198, 1984.}

_{87. Poletti СЕ: C2 and C3 pain dermatomes in man. Cephalalgia 17:155–159, 1991.}

_{88. Price DD, McGrath PA, Ralfi R, et al.: The validation of visual analogue scale measures for chronic and experimental pain. Pain 17:45–56, 1983.}

_{89. Pullinger AG, Seligman DA Trauma history in diagnostic groups of temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73:529–534, 1991.}

_{90. Pullinger AG, Seligman DA, Gombein JA: A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. J Dent Res 72:968–979, 1993.}

_{91. Rasmussen ОС: Description of population and progress of symptoms in a longitudinal study of temporomandibular arthropathy. ScandJ Dent Res 89:196–203, 1981.}

_{92. Reeves JL, Jaeger B, Graff-Radford SB: Reliability of the pressure algometer as a measure of trigger point sensitivity. Pain 28:313–321, 1986.}

_{93. Rivera-Morales WC, Mohl ND: Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system. J Prosthet Dent 65:547–553, 1991.}

_{94. Sandrini G, Antonaci F, Pucci E, et al.: Comparative study with EMG, pressure algometry and manual palpation in tension-type headache and migraine. Cephalalgia 14:451–457, 1994.}

_{95. Saper JR, Silberstein S, Gordon CD, et al.: Handbook of Headache Management. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.}

_{96. Samat BG, Laskin DM (eds): The Temporomandibular Joint: A Biological Basis for Clinical Practice. Ed. 4. WB Saunders Co, Philadelphia, 1992.}

_{97. Schoenen J, Gerard P, De Pasqua V, et al.: EMG activity in pericranial muscles during postural variation and mental activity in healthy volunteers and patients with chronic tension-type headache. Headache 31(5):321–324, 1991.}

_{98. Scott J, Ansell BM, Huskisson EC: The measurement of pain in juvenile chronic polyarthritis. Ann Rheum Dis 36:186–187, 1977.}

_{99. Scott J, Huskisson EC: Graphic representation of pain. Pain 2:175–184, 1976.}

_{100. Scott J, Huskisson EC: Accuracy of subjective measurements made with or without previous scores: An important source of error in serial measurements of subjective states. Ann Rheum Dis 38:558–559, 1979.}

_{101. Shan SC, Yun WH: Influence of an occlusal splint on integrated electromyography of the masseter muscle. J Oral Rehabil 18:253–256, 1991.}

_{102. Simons DG: Myofascial pain syndromes of head, neck and low back. In: Pain Research and Clinical Management, Vol. 3. Edited by Dubner R, Gebhart GF, Bond MR. El sevier Science and Publishers, New York, 1988.}

_{103. Simons DG: Neurophysiological basis of pain caused by trigger points. Am Pain Soc J 3:17–19, 1994.}

_{104. Simons DG: Myofascial pain syndrome: One term but two concepts; a new understanding. J Musculoske Pain 3(1):7—13, 1995.}

_{105. Simons DG: Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoske Pain 4(1/2):93—121, 1996.}

_{106. Simons DG, Hong CZ, Simons LS: Prevalence of spontaneous electrical activity at trigger spots and control sites in rabbit muscle. / Musculoske Pain 3:35–48, 1995.}

_{107. Simons DG, Mense S: Understanding and measurement of muscle tone as related to clinical muscle pain. Pain 75:1—17, 1998.}

_{108. Simons DJ, Wolff HG: Studies on headache: mechanisms of chronic post-traumatic headache. Psychosom Med 8:227, 1946.}

_{108a. Sjaastad O. So-called «tension headache:»A term in need or revision? Curr Med Res Opin 6:41–54, 1980.}

_{109. Sjaastad O, Saunte C, Hovdal H, et al.: «Cervicogenic» headache. An hypothesis. Cephalalgia 3:249–256, 1983.}

_{110. Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK: Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 157:157–160, 1989.}

_{111. Sola AE, Kuitert MC: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955.}

_{112. Solberg WK: Myofascial pain and dysfunction. In: Clinical Dentistry. Edited by Clark JW. Harper & Row, Publishers, Inc, Hagerstown, MD, 1976.}

_{113. Solberg WK: Temporomandibular disorders. Br Dent J 1986.}

_{114. Solberg WK: Personal communication, 1997.}

_{115. Solberg WK, Clark GT: Temporomandibular Joint Problems. Biologic Diagnosis and Treatment. Quintessence Publishing Co, Chicago, 1980:69–91.}

_{116. Solberg WK, Clark GT, Rugh JD: Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism patients undergoing short term splint therapy. J Oral Rehabil 2:215–223, 1975.}

_{117. Speed WG: Posttraumatic headache. In: The Practicing Physician's Approach to Headache. Ed. 4. Edited by Diamond S, Dalessio DJ. Williams & Wilkins, Baltimore, 1986.}

_{118. Tfelt-Hansen P, Lous I, Olesen J: Prevalence and significance of muscle tenderness during common migraine attacks. Headache 21:49–54, 1981.}

_{119. Tunis MM, Wolff HG: Studies on headache. Cranial artery vasoconstriction and muscle contraction headache. Arch Neurol Psychiatry 77:425–434, 1954.}

_{120. Verdonck A, Takada K, Kitai N, et al.: The prevalence of cardinal TMJ dysfunction symptoms and its relationship to occlusal factors in Japanese female adolescents. J Oral Rehabil 21:687–697, 1994.}

_{121. Whittaker DK, Jones JW, Edwards PW, et al.: Studies on the temporomandibular joints of an eighteenth century London population (Spitalfields). J OraI Rehabil 17:89–97, 1990.}

_{122. Widmalm SE, Westesson PL, Kim IK, et al.: Temporomandibular joint pathology related to sex, age and dentition in autopsy material. Ora! Surg Oral Med Oral Pathol 78:416–425, 1994.}

_{123. Wolff HG: Headache and Other Head Pain. Oxford University Press, New York, 1963:582–616.}

Глава 6 Трапециевидная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Трапециевидная мышца (musculus trapezius) состоит из трех частей. Для мышечных волокон верхней, средней и нижней частей трапециевидной мышцы характерно различное направление, и нередко эти части выполняют разные функции. Поэтому в данной главе мы считаем их отдельными мышцами. Отраженная боль исходит из миофасциальных триггерных точек (ТТ), расположенных в верхней части трапециевидной мышцы с той же частотой, как и из ТТ, находящихся в других мышцах тела человека. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышечных волокнах верхней части трапециевидной мышцы, вызывают характерную отраженную боль и болезненность при надавливании вдоль задней поверхности шеи, позади ушной раковины и в височной области. Миофасциальные триггерные точки в нижней части трапециевидной мышцы вызывают боль и болезненность при надавливании главным образом по задней поверхности шеи и в соседней сосцевидной области; боль может распространяться также в надлопаточную область и между лопатками. Реже миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части трапециевидной мышцы, отражают боль в сторону позвоночника и в межлопаточную область. Анатомия: обе трапециевидные мышцы образуют ромбовидную структуру задней поверхности шеи, которая простирается по средней линии от затылка до позвонка Т_XII. Спереди обе трапециевидные мышцы достигают наружной трети ключиц, латерально касаются акромиона лопаток, а сзади прикрепляются вдоль позвоночника и к лопаткам. Иннервация: иннервация трапециевидной мышцы осуществляется спинальной частью добавочного нерва n. accessorius (XI пара черепных нервов), обеспечивающего главным образом двигательные волокна, 2—4-м шейными нервами, обеспечивающими в основном чувствительные волокна. Функция: верхняя часть трапециевидной мышцы сдвигает ключицу (и косвенно лопатку) кзади и поднимает ее через ротацию ключицы в грудино-ключичном сочленении. Верхняя часть трапециевидной мышцы также дополняет переднюю зубчатую мышцу при ротации лопатки так, что ее суставная ямка разворачивается кпереди. Нижняя часть трапециевидной мышцы обеспечивает стабилизацию лопатки при ее повороте. Средняя часть трапециевидной мышцы сильно приводит лопатку, стабилизирует тракционные силы. Симптомы выражаются главным образом характерной болью, подвижность ограничивается незначительно. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, частично зависят от некоторых особенностей строения скелета неравенства длины нижних конечностей, наличия феномена «малого полутаза» или укорочения верхних конечностей. Активация миофасциальных триггерных точек трапециевидной мышцы очень часто происходит под воздействием различного рода и интенсивности стрессовых состояний, например вследствие привычки поднимать плечевые суставы, чтобы во время телефонного разговора удерживать телефонную трубку без опоры на локтевой сустав, или работы у высоко расположенной приборной доски, сидя в кресле, у которого плохо отрегулирована высота подлокотников. Острая травма, например боковая «хлыстовая», или хроническая травма, как это бывает при компрессии трапециевидной мышцы наплечными ремнями безопасности; тяжелое пальто неправильного покроя, ношение бюстгальтера с узкими лямками также могут активировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в обеих трапециевидных мышцах. Длительное существование миофасциальных ТТ в средней и нижней частях трапециевидной мышцы нередко поддерживается вследствие повышенного тонуса или напряжения грудных мышц, которые обязательно должны находиться в расслабленном состоянии. При обследовании больного можно установить, что активная ротация головы и шеи в противоположную сторону болезненна при почти полном объеме подвижности, а наклон в противоположную сторону несколько ограничен. Дифференциальная диагностика, боль, вызываемая расположенными в трапециевидной мышце миофасциальными триггерными точками, может послужить причиной постановки неправильного диагноза, если этиология ее не выяснена. Соответствующие нарушения функции суставов в шейном и грудном отделах позвоночника зависят от того, в какой части трапециевидной мышцы находятся миофасциальные триггерные точки. Избавление от миофасциальных триггерных точек, расположенных в трапециевидных мышцах, основано на таком способе, который уменьшает форсированное растягивание, особенно на уровне сред-, ней и нижней частей трапециевидной мышцы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек верхней части трапециевидной мышцы выполняют по фронту заднего отдела шеи и спины у лежащего вниз лицом больного, в то время как манипуляции на других миофасциальных триггерных точках этой мышцы лучше всего осуществлять сзади, когда больной лежит на противоположном боку. Обычно миофасциальные триггерные точки достаточно легко отвечают на местное обкалывание, если напряженные грудные мышцы расслабляются. Корригирующие действия, направленные на исправление асимметрии тела и укорочение верхних конечностей, включают компенсацию за счет подъема или подкладывания подушек. Мебель неудовлетворительной конструкции должна быть модифицирована или заменена на более удобную. Разгрузить мышцы от ненужного стресса можно, выработав соответствующую осанку или изменив положение тела. Пациент должен в домашних условиях выполнять соответствующую лечебную программу корригирующих физических упражнений, чтобы контролировать активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в трапециевидной мышце.

Авторы обнаружили, что именно в трапециевидной мышце, по-видимому, чаще всего встречаются миофасциальные триггерные точки, о чем упоминали и другие авторы [26, 45, 64, 80, 103]. Она часто является неустановленным источником височной головной боли [76] и головной боли, причина которой кроется в патологии шейного отдела [35]. В верхней, средней и нижней частях трапециевидной мышцы имеется шесть триггерных точек с характерными паттернами отраженной боли по две с каждой стороны и в каждой ее части. Седьмая миофасциальная триггерная точка, являющаяся, вероятно, кожной ТТ, вызывает безболезненную вегетативную реакцию. Миофасциальные триггерные точки пронумерованы в соответствии с их значимостью.

Центральная триггерная точка 1 (ТТ_I), расположенная в верхней части трапециевидной мышцы, наиболее часто обнаруживается при обследовании больного, хотя латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателе III пальца кисти, встречаются не реже [21]. Миофасциальная триггерная точка в трапециевидной мышце была выявлена во время обследования 200 практически здоровых молодых людей [80]. Миофасциальная триггерная точка 1 вносит существенный вклад в возникновение боли в области лица при миофасциальном синдроме, нарушающем функцию шейных мышц, что было описано Laskin [51]; этот синдром хорошо знаком стоматологам [5, 20, 78, 102] и мог бы рассматриваться как одно из многих черепно-челюстных заболеваний. Такая точка зрения уже во многом устарела, и вместо болевого синдрома на фоне нарушения функции следовало бы ставить правильный диагноз, определяя боль, исходящую из мышц и отражаемую в область головы или, реже, как следствие нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.

Мышечные волокна верхней части трапециевидной мышцы (рис. 6.1)

Рис. 6.1. Распространение отраженной боли и местонахождение (X) центральной триггерной точки 1 (ТТ_I) а середине наиболее аертикально расположенных волокон верхней части трапециевидной мышцы Темно-красный цвет показывает главную зону отраженной боли, в то время как точками указана разлитая болевая зона

Триггерная точка 1. Эта центральная миофасциальная триггерная точка располагается в средней части переднего края верхней части трапециевидной мышцы и поражает большое число вертикально идущих мышечных волокон, прикрепляющихся спереди к ключице. По нашему опыту, миофасциальные триггерные точки в этой области отражают боль в одну сторону, вверх вдоль задней наружной поверхности шеи до сосцевидного отростка, и являются главным источником «шейной боли от мышечного напряжения» (см. рис. 6.1), что согласуется с мнением других авторов [57, 104]. Отраженная боль, если она очень сильная, распространяется по боковым поверхностям головы, сосредоточиваясь в височной области и позади глазниц [48, 105], кроме того, она может захватывать угол нижней челюсти [61, 89, 91, 93, 95, 107], а также область жевательных мышц [10]. Иногда боль распространяется в затылочную область и очень редко — в нижние моляры. Когда отраженная боль из верхней трапециевидной мышцы перекрывает отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек в других мышцах (в частности, в грудино-ключично-сосцевидной, подзатылочной и височной мышц), возникает типичная головная боль напряжения [36] (см. рис. 5.2). Отраженная боль из миофасциальной триггерной точки 1 иногда может появиться в ушной раковине, но не в глубине уха. Стимулирование этой триггерной точки прокалыванием или обкалыванием может вызвать отраженные сосудисто-двигательные эффекты в гомолатеральном и контралатеральном ухе [88, 91,93,94].

Другие авторы описывали сходный паттерн боли за ухом [22, 46, 69], в том числе у ребенка [94]. Возможно появление боли в области плеча [44], если в подлежащей подлопаточной мышце также находятся активные миофасциальные триггерные точки [52]. Есть сообщения [22, 27] о возможной связи активности триггерной точки в верхней части трапециевидной мышцы с головокружением, возникающим непосредственно после прокалывания миофасциальной триггерной точки инъекционной иглой во время процедуры обкалывания. Это постуральное головокружение может быть следствием отражения из трапециевидной мышцы или результатом рефлекторного стимулирования активных миофасциальных триггерных точек, находящихся в ключичном прикреплении грудино-ключично-сосцевидной мышцы, синергиста трапециевидной мышцы. Аналогичное вторичное распространение отраженной боли иногда наблюдаются между родственными мышечными группами в других частях тела.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в районе существования триггерной точки 1 в верхней части трапециевидной мышцы, могут вызывать «дополнительную» боль путем активации сателлитных триггерных точек, находящихся в других мышцах. Боль, отражаемая вниз по верхней конечности в ответ на стимуляцию миофасциальной триггерной точки в трапециевидной мышце [83], как правило, отражается от сателлитных триггерных точек в лестничных мышцах. Такое же «распространение» отраженной боли, исходящей из триггерной точки в верхней части трапециевидной мышцы, может происходить и из сателлитных триггерных точек, расположенных в височной, жевательной, ременной и полуостистой мышцах, а также из мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидных мышц [30].

У пациентов, страдающих болью в области шеи и плеча, по мнению Sola и Kuitert [79], причиной этой боли чаще служат триггерные точки, расположенные в мышце, поднимающей лопатку, и подостной мышце, а не в трапециевидной мышце. Экспериментальное обкалывание верхней части трапециевидной мышцы гипертоническим солевым раствором у 14 здоровых субъектов вызвало появление боли в области основания шеи у 13 испытуемых; отраженная боль распространилась в одноименную сторону лица или головы у 12 испытуемых; снизилась температура кожи, перекрывающей область отраженной боли, у 6 испытуемых [83].

Триггерная точка 2 (рис. 6.2).

Рис. 6.2. На левой стороне рисунка показаны зона отраженной боли и месторасположение (X) центральной триггерной точки 2 (ТТ₂) в середине наиболее горизонтально расположенных волокон верхней части левой трапециевидной мышцы. На правой стороне рисунка показаны распространение отраженной боли и месторасположение (X) центральной триггерной точки 3 (ТТ₃) в правой верхней трапециевидной мышце; она, по-видимому, является ключевой триггерной точкой, индуцирующей появление сателлитных триггерных точек в той области верхней части трапециевидной мышцы, в которую она отражает боль.

Центральная миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ₂) находится каудальнее и несколько латеральнее триггерной точки 1. Область ТТ₂ располагается посередине более горизонтально направленных мышечных волокон верхней части трапециевидной мышцы. Область отраженной боли, исходящей из этой триггерной точки, смещена несколько кзади по отношению к эссенциальной зоне отраженной боли триггерной точки 1, захватывая область позади ушной раковины (см. рис. 6.2).

Мышечные волокна нижней части трапециевидной мышцы

Триггерная точка 3 (см. рис. 6.2). Эта центральная триггерная точка нижней части трапециевидной мышцы встречается довольно часто, она очень важная, но часто остается незамеченной. Она располагается в волокнистой средней области нижнего края трапециевидной мышцы и отражает боль, достаточно сильную, в верхнюю шейную часть параспинальных мышц, до области сосцевидного отростка височной кости и акромиона (см. рис. 6.2) [91]. Она также вызывает нудную, глубокую боль и диффузную болезненность при дотрагивании в надлопаточной области [105]. Такая болезненность в ответ на прикосновение описывается пациентами как «неприятное, болезненное ощущение», и у них появляется желание растереть эту область. Такую диффузную отраженную болезненность не следует путать с локальной болезненностью, вызываемой триггерной точкой. Однако триггерные точки 1 и 2, расположенные в верней части трапециевидной мышцы, часто появляются как сателлитные ТТ внутри зоны боли или болезненности в ответ на прикосновение, которые отражаются обычно из триггерной точки 3 в нижней части трапециевидной мышцы. Сателлитные триггерные точки можно отличить от отраженной болезненности при прикосновении по наличию уплотненного пучка мышечных волокон, локальной судорожной реакции, четко локализованного болезненного пятна, а также по индукции отраженной боли при надавливании на уплотненный пучок и некоторым ограничениям подвижности и ротации головы в противоположную сторону.

Триггерная точка 4 (рис. 6.3, левая сторона).

Рис. 6.3. На левой стороне рисунка показаны распространение отраженной боли и местонахождение (X) триггерной точки 4 (ТТ₄) в месте прикрепления мышцы, в районе наружного прикрепления нижней левой части трапециевидной мышцы. Эта болезненная зона, по-видимому, является зоной энтезопатии по концам уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с центральной триггерной точкой 3 (см. рис. 6.2). На правой стороне рисунка показаны зона отраженной боли и типичное месторасположение (X) центральной триггерной точки 5 (ТТ₅), обнаруживаемой в срединных волокнах средней части трапециевидной мышцы.

Такая триггерная точка располагается в месте прикрепления мышцы и отражает устойчивую жгучую боль строго вниз вдоль позвоночного края лопатки, несколько внутрь. Миофасциальная ТТ₄, скорее всего, представляет собой область энтезопатии, вторичной по отношению к центральной триггерной точке, и для ее устранения необходимо инактивировать миофасциальную триггерную точку 3, которая ее породила.

Мышечные волокна средней части трапециевидной мышцы

Триггерная точка 5 (рис. 6.3, правая сторона). Эта группа центральных триггерных точек может находиться в любой части срединных мышечных волокон в средней части трапециевидной мышцы. Они отражают жгучую поверхностную боль на внутреннюю сторону, между триггерной точкой и остистыми отростками позвонков C_VII и Т_III.

Триггерная точка 6 (рис. 6.4, левая сторона). Эта триггерная точка располагается в месте прикрепления трапециевидной мышцы к акромиону лопатки с помощью сухожильно-мышечного листка. Отсюда отражается острая боль в верхушку плечевого сустава и акромион. Болезненность при прикосновении в зоне прикрепления средней части трапециевидной мышцы, вполне вероятно, является следствием энтезопатии, вторичной по отношению к центральной триггерной точке 5, расположенной в средней части трапециевидной мышцы вблизи овальной области (см. рис. 6.4, правая сторона или рис. 6.3, правая сторона).

Триггерная точка 7 (см. рис. 6.4).

Рис. 6.4. Зона отраженной боли и месторасположение (X) триггерной точки 6 (ТТ₆) на уровне прикрепления левой средней части трапециевидной мышцы. Болезненность в этом районе, по-видимому, является проявлением энтезопатии по концам уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с центральной триггерной точкой, расположенной в середине трапециевидной мышцы (см. рис. 6.3, справа). Триггерная точка 7 (ТТ₇), расположенная справа, лежит внутри очерченной круговой зоны над средней частью трапециевидной мышцы (в этом месте иногда обнаруживается кожная триггерная точка). Зона, в которую отражается пиломоторная активность, т. е. появляется «гусиная кожа», отмечена на правой верхней конечности красными символами «>».

Эта поверхностно расположенная триггерная точка, которая скорее является кожной, а не миофасциальной триггерной точкой, иногда встречается внутри области, очерченной на рис. 6.4. Она может вызывать неприятное вибрирующее ощущение пиломоторной эрекции («гусиная кожа») по наружной поверхности гомолатеральной верхней конечности, иногда распространяющееся по бедру в качестве отраженного вегетативного феномена. Иногда отраженная активность может усиливаться при поколачивании по коже над местом расположения этой триггерной точки. Однако такого поколачивания по поверхности кожи недостаточно, чтобы вызвать отраженную боль из центральной ТТ или из ТТ в области прикрепления трапециевидной мышцы.

2. АНАТОМИЯ (рис. 6.5 и 6.6)

Верхняя, средняя и нижняя части трапециевидной мышцы характеризуются разным направлением волокон и часто обладают разными функциональными способностями и возможностями. В данной главе трапециевидная мышца представлена тремя как бы отдельными мышцами. Клинически границу, существующую между двумя любыми частями трапециевидной мышцы, достаточно трудно определить с помощью пальпации, и выявляется она только по местонахождению прикрепления мышечных волокон к остистым отросткам позвонков, гребню лопатки, акромиону и ключице. Если на правую и левую половины трапециевидной мышцы посмотреть со стороны спины, можно видеть характерную большую ромбовидную структуру. Обе половины трапециевидной мышцы очень похожи на вешалку-плечики для пальто.

Мышечные волокна верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.5 и 6.6)

Верхние волокна трапециевидной мышцы начинаются от медиальной трети верхней выйной линии. По средней линии они начинаются от выйной связки (см. рис. 6.5). Мышечные волокна расходятся латерально и кпереди и прикрепляются к заднему краю наружной трети ключицы (см. рис. 6.6).

Рис. 6.5. Прикрепления правой и левой трапециевидных мышц, вид сзади. Срединные прикрепления трапециевидной мышцы распространяются от затылка до остистого отростка Т_ХII.

Рис. 6.6. Прикрепления правой трапециевидной мышцы, вид сбоку. Самые длинные, наиболее вертикально расположенные волокна (которые перекрывают самое большое число суставов), по-видимому, в наибольшей степени подвержены появлению в них триггерных точек.

При тщательном анатомическом анализе направления мышечных волокон в верхней части трапециевидной мышцы [40] было установлено, что ни одно из верхних волокон трапециевидной мышцы не находится в таком положении, чтобы вызывать прямо направленную силу к ключице, но не на лопатку, а это противоречит данным большинства авторов. Несколько тонких мышечных волокон, вертикально ориентированных от верхней выйной линии, обкручивается вокруг шеи и затем проходит почти горизонтально, только слегка вниз, прежде чем прикрепиться к ключице.

Johnson и соавт. [40] сообщили о поперечно ориентированных волоконцах в верхней части трапециевидной мышцы, отходящих от нижней половины выйных связок и прикрепляющихся к наружной трети ключицы. Крупные волоконца верхней части трапециевидной мышцы проходят почти горизонтально (при элевации менее чем на 20°) и находятся в положении соскальзывания с наружного конца в медиальную сторону и вверх ключицы из-за сплетения их вокруг своих точек прикрепления к грудино-ключичному сочленению. Путем ротации ключицы около грудино-ключичного сочленения волокна верхней части трапециевидной мышцы могут поднимать ключицу и (косвенно — через акромиально-ключичный сустав) лопатку.

Мышечные волокна средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.5)

Эти почти горизонтальные волокна медиально прикрепляются к остистым отросткам и межостистым связкам на уровне позвонков C_VII—Т_III и латерально — к медиальному краю акромиона и верхней губе ости лопатки (см. рис. 6.5). Johnson и соавт. [40] полагали, что средняя часть трапециевидной мышцы состоит из волокон, идущих от C_VII и Т_I, причем пучки волокон от С_VII прикрепляются к акромиону, а пучки волокон от Т_I — к оси лопатки.

Мышечные волокна нижней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.5)

Волокна, отходящие от веерообразной части трапециевидной мышцы, прикрепляются медиально к остистым отросткам и межостистым связкам грудных позвонков соответственно от T_IV до Т_XII. Латерально они сходятся в одной точке и прикрепляются к бугорку на медиальном конце ости лопатки и латеральнее нижнего прикрепления мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 6.5). Johnson и соавт. [40] полагали, что нижняя часть трапециевидной мышцы состоит из тончайших волокон, идущих от спинных отростков и начинающихся на уровне Т_II.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕТКИ

Дополнительные иллюстрации этой мышцы показаны в следующих работах: вид сзади [1, 11, 12, 17, 62, 71, 82, 85], вид сбоку [2, 13, 63, 86], аномальная подтрапециевидная мышца представлена в [17]. В работе [47] представлен вид сзади; видно направление волокон средней и нижней части трапециевидной мышцы, когда руку отводят до угла 90°.

Двигательная иннервация трапециевидной мышцы обеспечивается спинномозговой частью добавочного нерва (n. accessorius, XI пара черепных нервов). Трапециевидная порция двигательного нерва проходит внутри спинномозгового канала от вентральных корешков, чаще всего первых пяти шейных сегментов спинного мозга, поднимается вверх через большое затылочное отверстие, попадает в полость черепа через яремное отверстие, иннервируя, а иногда даже перфорируя грудино-ключично-сосцевидную мышцу, далее в составе глубокого сплетения следуя к трапециевидной мышце, которую также иннервирует.

Нервное сплетение соединяется волокнами (прежде всего чувствительными), исходящими из спинномозговых нервов С₂, С₃ и С₄; вместе они обеспечивают двигательную и чувствительную иннервацию всей трапециевидной мышцы [11, 56].

У 11 из 13 больных, перенесших радикальное иссечение шейных корешков по поводу рака, включая добавочный нерв и шейное сплетение [81], было обнаружено четкое ЭМГ-свидетельство вариабельности типов частичной денервации трапециевидной мышцы. Это позволяет предположить, что у многих людей существует дополнительное (очевидно, за счет грудных сегментов) нервное двигательное обеспечение всех трех частей трапециевидной мышцы. Это также означает, что компрессия данных волокон может предрасполагать к развитию миофасциальных триггерных точек в трапециевидной мышце. При анализе 54 случаев иссечения шейных корешков было установлено, что почти у ²/₃ больных наблюдается сохранение некоторой остаточной двигательной иннервации, необходимой для поддержания функционального состояния трапециевидной мышцы и снижения риска развития плечелопаточного синдрома, клинические проявления которого весьма различны — от очень тяжелых до практически не вызывающих жалоб со стороны пациента.

Рис. 6.7. На рисунке проиллюстрированы термины, используемые для описания подвижности правой лопатки (вид сзади). Термин «передний наклон» применяется а отношении верхнего края лопатки. Ротация вверх и вниз говорит о направлении подвижности суставной ямки лопатки. Ротация в медиальную или латеральную сторону характеризует подвижность нижнего угла лопатки. Приведение представляет собой движение лопатки внутрь (а сторону позвоночника), а отведение — наружу (от позвоночника)

_{(Из Kendall F. P., McCreary Е. К., Provаnсе Р G Muscles testing and Function. Ed. 4. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993,282.)}

Суммируя наиболее ранние описания влияния функциональной способности трапециевидной мышцы на подвижность лопатки (см. рис. 6.7), следует особо подчеркнуть следующие понятия: при подъеме лопатки активируются волокна верхней и средней частей трапециевидной мышцы; приведение (аддукция) активирует все ее мышечные волокна, но первично зависит от функции средних мышечных пучков; депрессия (низведение лопатки) обеспечивается только нижними волокнами [106]; в ротацию (поворот) суставной ямки лопатки вовлекаются главным образом верхние волокна, когда ротация направлена строго вверх, а нижние волокна работают только тогда, когда ротация суставной впадины лопатки направляется вниз [47, 73].

Johnson и соавт. [40] в своем научном сообщении относительно биомеханических и анатомических свойств трапециевидных мышц утверждали, что главная поперечная ориентация волокон верхней и средней частей трапециевидной мышцы позволяет им смешать ключицу, а акромион и ость лопатки разворачивать кзади и внутрь (при помощи нижних, или грудных, мышечных волокон), предполагая, что любое движение вверх тонкой поверхностной (выйной) части могло бы рассеиваться по шейной фасции еще до того, как эти мышечные волокна достигнут ключицы (которой они достигают почти в горизонтальной плоскости). Johnson и соавт. [40] предполагали, что в отношении верхней ротации лопатки верхние и нижние мышечные волокна трапециевидной мышцы принимают участие различными путями с вовлечением передней зубчатой мышцы. Авторы также утверждали, что ниже расположенные мышечные волокна трапециевидной мышцы поддерживают положение дельтовидного бугорка, который становится осью ротации, в то время как верхние мышечные волокна вызывают ротацию вверх и вокруг оси так, чтобы укрепить действие передней зубчатой мышцы. Далее они объясняют, почему верхние волокна поднимают лопатку (косвенно) путем поворота ключицы вокруг грудино-ключичного сочленения, но не создают силу, направленную строго вверх, приходящуюся на лопатку.

Трапециевидная мышца (целиком)

Работая обеими половинами, вся трапециевидная мышца помогает экстензии (разгибанию) шейного и верхнего грудного отделов позвоночника [47].

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Работая одной лишь половиной, верхняя часть мышцы разгибает и латерально сгибает голову и шею в ту же сторону и содействует резкой ротации головы таким образом, чтобы лицо обследуемого разворачивалось в противоположную сторону [3, 16, 47]. Это помогает смещать ключицу (и косвенно лопатку) кзади и может приподнимать их через ротацию ключицы в грудино-ключичном сочленении [40]. Обычно это помогает выдерживать массу всей верхней конечности (косвенно — через плечевой пояс) в положении стоя или удерживать в руке какой-либо предмет [3]. В сочетании с работой мышцы, поднимающей лопатку, и верхней передней зубчатой мышцы верхняя часть трапециевидной мышцы обеспечивает верхний компонент силовой комбинированной силы, необходимой для поворота суставной ямки лопатки вверх [3, 33, 73]. В одном научном исследовании [34] было показано, что сгибание и отведение руки приводило к нарастанию

ЭМГ-активности верхней части трапециевидной мышцы. В другом исследовании, когда верхнюю конечность активно удерживали под углом 90 % у всех 7 здоровых испытуемых было выявлено значительное возрастание ЭМГ-активности (увеличение амплитуды подвижности лопатки), заметная усталость при этом развивалась уже в течение 1 мин, а в среднем менее чем за 30 с [28].

При работе обеих половин трапециевидной мышцы верхние волокна ее обеспечивают разгибание головы и шеи, но с некоторым противодействием [73, 106]. Дыхательная функция была продемонстрирована стимуляцией [16], но оставалась довольно сомнительной [3, 56]. Вовлечение верхней части трапециевидной мышцы в обеспечение дыхательной функции, по-видимому, во многом зависит от обстоятельств.

Механизм, благодаря которому почти горизонтально ориентированные волокна трапециевидной мышцы в значительной мере могут эффективно содействовать функции передней зубчатой мышцы, уже достаточно подробно рассмотрен ранее [40]. Вызывая медиально направленную силу на ключицу, которая должна вращаться вокруг грудино-ключичного сочленения, она эффективно смещает наружный конец ключицы (к которому прикрепляется трапециевидная мышца) медиально и вверх. В результате возникающего приподнятого положения акромиона большую часть веса, который выдерживает плечевая кость, передается на грудино-ключичное сочленение как сжимающая сила, освобождающая шейный отдел позвоночника от компрессии. Вы можете продемонстрировать это на себе путем пальпации толстого пучка мышечных волокон, формирующих нижнюю порцию верхней части трапециевидной мышцы, когда он соприкасается с наружным концом ключицы во время приподнимания верхнего плечевого пояса (или плечевого сустава) против некоторого сопротивления. Волокна ориентированы скорее почти горизонтально, чем вертикально.

Что касается расстояния, на которое верхняя часть трапециевидной мышцы поднимает наружный конец ключицы, оно (косвенно) такое же, на какое приподнимается и лопатка.

Средняя часть трапециевидной мышцы

Благодаря своему промежуточному положению средняя часть трапециевидной мышцы выполняет две разные функции. Наиболее верхняя средняя часть трапециевидной мышцы, мышечные волокна которой прикрепляются к акромиону, соучаствует в приведении лопатки и после ротации ее вверх может работать как часть силового комплекса, обеспечивающего ротацию лопатки вверх [40], помогая верхней части трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышце. Нижерасположенные волокна, которые прикрепляются к ости лопатки, ориентированы горизонтально и эффективно обеспечивают приведение лопатки (т. е. смещая ее вперед в отношении средней линии тела) [16, 47, 73].

Нижняя часть трапециевидной мышцы

Нижние волокна трапециевидной мышцы приводят лопатку и, по утверждению других авторов, способствуют низведению ее, разворачивая ее суставную ямку вверх [3, 47, 73]. Однако Johnson и соавт. [40] в своем биомеханическом анализе относительной локализации точек прикрепления к лопатке волокон нижней части трапециевидной мышцы и центра ротации лопатки четко подчеркнули, что нижние мышечные волокна находятся в положении, в котором не могут содействовать некоторому вращательному моменту подвижности вокруг оси, чтобы помочь разворачивать суставную ямку вверх. Это могло бы быть функцией в первую очередь передней зубчатой мышцы, дополненной верхней частью трапециевидной мышцы. Первоначально центр ротации лопатки находится там, где волокна нижней части трапециевидной мышцы прикрепляются к дельтовидному бугорку ости лопатки [40]. Когда лопатка поворачивается, центр ротации смещается в сторону акромиально-ключичного сочленения так, что центр ротации, точка соприкосновения мышечных волокон и их направление главным образом формируют прямую линию, не производящую эффективного ротационного момента силы. Авторы сделали заключение о том, что средняя и нижняя порция волокон трапециевидной мышцы обеспечивают стабильное положение лопатки, в то время как другие мышцы поворачивают ее. Во время движения волокна нижней части трапециевидной мышцы проявляют ЭМГ-активность, но не по причинам, приведенным ранее.

_{Работа за клавиатурой компьютера. Lundeivold [58–60] изучал состояния, при которых наблюдается повышение ЭМГ-активности (и вследствие этого активация миофасциальных триггерных точек) в верхней части трапециевидной мышцы, путем мониторирования с помощью поверхностных электродов в то время, когда испытуемые печатали на принтере или печатной машинке. Активность мышц заметно возрастала при следующих обстоятельствах: испытуемый сидит напряженно в вертикальной позе, а не расслабившись, сохраняя положение безукоризненного равновесия [59, 60]; сидит без прочной поддержки под поясничной областью спины [60]; печатает на машинке или на клавиатуре компьютера, которые установлены слишком высоко [58, 59]; находится в утомленном состоянии [58]; плохо подготовлен к выполнению заданной работы [60]. При возрастании частоты ударов по клавиатуре резко увеличиваются амплитуда и продолжительность взрывов активности трапециевидной мышцы и укорачивается спокойный период времени между ними [60].}

_{Занятие спортом. При сравнении ЭМГ-активности верхней части трапециевидной мышцы у здоровых пловцов и у лиц, испытывающих боль в плечевых суставах [77], было установлено, что характер пика активности во время фазы отталкивания и фазы восстановления в обеих изученных группах одинаков. Вместе с тем ЭМГ-активность у пловцов с болезненными плечевыми суставами была более однообразной, сохраняясь на умеренном уровне тогда, когда нормальная активность исчезала; кроме того, ЭМГ-активность в болезненном плечевом суставе не достигала пика. У этой категории обследованных лиц с болезненными плечевыми суставами не было признаков миофасциальных триггерных точек, которые смогли бы в значительной степени угнетать или нарушать нормальную двигательную координацию.}

_{Мониторинг ЭМГ-активности волокон верхней, средней и нижней частей трапециевидной мышцы, выполненный при помощи поверхностных электродов, был проведен во время занятий спортом, включая правосторонние броски над голо вой, броски из-под руки, теннис, игру в гольф и прыжки при игре в баскетбол [7]. Все записи свидетельствовали о том, что ЭМГ-активность двигательной единицы на левой стороне равна или даже более выражена, чем ЭМГ-активность на правой стороне, особенно волокон средней и нижней частей трапециевидной мышцы [7]. Записи у игроков-баскетболистов, осуществлявших броски правой рукой, показали преобладание ЭМГ-активности в левой трапециевидной мышце, и этот эффект был наиболее выраженным.}

_{Вождение автомобиля При изучении субъектов, управлявших имитатором автомобиля, установлено, что верхняя часть трапециевидной мышцы сокращалась слабо, хотя и более активно, чем средняя и нижняя части трапециевидной мышцы [45].}

Парные трапециевидные мышцы являются синергистами при разгибании головы, шеи и грудного отдела позвоночника, а также во время симметричной активности обеих верхних конечностей человека.

Если трапециевидная мышца работает с одной стороны тела, разные ее части (с разным направлением мышечных волокон) также работают совместно и являются синергистами во время выполнения ротации и приведения лопатки.

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Верхняя часть трапециевидной мышцы работает совместно с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, участвуя в некоторых движениях головы и шеи. Она является антагонистом мышцы, поднимающей лопатку, во время ее ротации. При отведении руки ротация лопатки (частично — за счет трапециевидной мышцы) является синергичной благодаря подвижности, возникающей между головкой плечевой кости и суставной ямкой лопатки, главную роль при этом играют надостная и дельтовидная мышцы. Такую координированную подвижность во время подъема руки называют плечелопаточным ритмом.

Средняя часть трапециевидной мышцы

Мышечные волокна средней части расположены практически горизонталь но и работают синергично вместе с ромбовидными мышцами во время приведения лопатки. Благодаря фиксации (стабилизации) лопатки волокна средней части мышцы также синергично действуют вместе с дельтовидной, надостной мышцами лопатки и длинной головкой двуглавой мышцы плеча во время подъема руки в плечевом суставе. Такие волокна трапециевидной мышцы являются антагонистами всех наиболее каудально направленных волокон большой грудной мышцы.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

При стабилизации оси ротации лопатки эти волокна работают синергично с нижней частью передней зубчатой мышцы (а также вместе с верхними волокнами трапециевидной мышцы) при направленной вверх ротации суставной ямки лопатки.

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Триггерная точка 1. Когда миофасциальная триггерная точка 1 (ТТ₁) трапециевидной мышцы находится в активном состоянии, у больного, как правило, имеется постоянная резко выраженная заднелатеральная болезненность, которая обычно сочетается с височной головной болью на этой же стороне (см. рис. 6.1). Иногда отраженная боль отмечается в углу нижней челюсти. Больному зачастую ошибочно ставят диагноз шейной радикулопатии или атипичной лицевой невралгии.

Триггерная точка 2. Триггерная точка 2 (ТТ₂) вызывает такую же боль в области шеи, но обычно не сопровождается головной болью (см. рис. 6.2). Боль при движениях головы, вызванная только миофасциальными триггерными точками, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, возникает только тогда, когда голова и шея находятся в положении почти полной активной ротации в противоположную сторону [93], при этом происходит сокращение мышц в укороченном положении. Если триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, очень активные и в патологический процесс дополнительно вовлекается мышца, поднимающая лопатку, или ременная мышца шеи, у больного может возникнуть остро протекающий симптом «неподвижной, негнущейся шеи» [67, 87, 92]. Такая болезненность ограничивает ротацию головы в ту же сторону, поскольку при этом удлиняется верхняя часть трапециевидной мышцы.

Активность ТТ₁ и ТТ₂ приводит к тому, что пациент не может носить тяжелую верхнюю одежду, например тяжелое пальто, которое будет давить на трапециевидную мышцу на уровне углов и задней части шеи, вместо того, чтобы оказывать нагрузку только на акромион.

Средняя часть трапециевидной мышцы

Триггерная точка 5. Триггерная точка 5 (ТТ₅) вызывает у пациента жалобу на жгучую боль в межлопаточной области (см. рис. 6.3).

Триггерная точка 6. Триггерная область 6, которая, вероятно, представляется как триггерная болевая точка, расположенная в области прикрепления мышечных волокон, вызывает более локальную боль и болезненность в ответ на прикосновение над акромионом (см. рис. 6.4), лишает пациента возможности носить тяжелую одежду, например пальто, тяжеловесную сумку [18], ружье, рюкзак и т. д.

Триггерная точка 7. Триггерная область 7 ассоциируется со спонтанными эпизодами «ощущения гусиной кожи» (пиломоторная эрекция) по передней латеральной поверхности руки или даже бедра на одной стороне тела (см. рис. 6.4). Это чувство возникает благодаря отраженной вегетативной реакции и описывается как «подобное дрожанию, пробегающему вверх и вниз по спине», когда мелком или ногтем царапают по классной доске.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

Триггерные точки 3 и 4. Центральная триггерная точка 3 (ТТ₃) и триггерная точка 4 в месте прикрепления мышцы (ТТ₄) вызывают боль в надлопаточной, межлопаточной, акромиальной и/или шейной области с незначительным (если таковое вообще имеется) ограничением подвижности шеи (см. рис. 6.2 и 6.3). Триггерная точка 3 очень часто ответственна за существование боли в верхней части спины и шее после того, как были устранены активные триггерные точки, находящиеся в верхней части трапециевидной мышцы и других мышцах плеча и шеи. ТТ₃ зачастую становится ключевой точкой, индуцирующей сателлитные триггерные точки в мышцах верхней части спины и шеи.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в любой части трапециевидной мышцы, могут активироваться в результате произошедшей травмы, например падения с лошади, с лестницы или вследствие сгибательно-разгибательного повреждения шеи («хлыстовой удар») во время автомобильной катастрофы [57], а их длительному сохранению способствуют различного рода механические или системные факторы, о которых говорилось в главе 4. При обследовании 37 больных с «хлыстовыми» повреждениями шеи на наличие у них активных миофасциальных триггерных точек [31] было установлено, что у 35 (95 %) из них активные триггерные точки локализовались в верхней части трапециевидной мышцы, и только 5 % обследованных имели активные триггерные точки в нижней части трапециевидной мышцы.

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Основная функция верхней части трапециевидной мышцы — стабилизация шеи, обычно перегружаемой из-за наклона оси верхнего плечевого пояса вследствие неравенства длины нижних конечностей или «маленького полутаза» (асимметрия половин ягодичных областей). Различия в длине нижних конечностей вызывают латеральный наклон таза, что приводит к сгибанию поясничного отдела позвоночника в функционально-сколиотическое положение и вследствие этого к наклону верхнего плечевого пояса, вызывая прогиб, т. е. сколиотическое искривление в верхнем отделе позвоночника. В свою очередь верхняя часть трапециевидной мышцы постоянно испытывает перегрузку, чтобы обеспечивать срединное положение или удержание головы и шеи строго вертикально на уровне направления взора вперед, параллельно плоскости пола. Нечто подобное встречается при использовании палки (трость) для ходьбы длиной 120–150 см, настолько длинной, что она вызывает наклон оси верхнего плечевого пояса и порождает сходную проблему для трапециевидной мышцы вследствие перегрузки плечевого сустава на стороне той руки, в которой удерживается. Вот почему важно строго подбирать длину трости в соответствии с положением верхнего плечевого пояса, сгибая локтевой сустав до 30–40 %, когда конец трости установлен по наружной стороне стопы [29].

Минимальная антигравитационная нормальная функция верхней части трапециевидной мышцы является перегруженной положением головы, тела, патологической физической активностью, при которой трапециевидная мышца поддерживает руку в течение продолжительного периода времени: разговор по телефону или сидение в кресле без подлокотников, особенно тогда, когда верхние конечности укорочены от рождения; удержание рук в приподнятом положении при работе на высоко расположенной клавиатуре компьютера или рисовальной доске [59]; с подобной же проблемой сталкивается швея, например, обрабатывая фалды или подол платья, при этом локтевые суставы находятся без поддержки или без опоры.

Верхняя часть трапециевидной мышцы может подвергнуться значительному растяжению в результате острой травмы, или, чаще, при хронической травме вследствие перегрузки, или постоянно действующей микротравмы, которая на первый взгляд может быть незаметной. Такое растяжение верхней части трапециевидной мышцы вызывается, как указывалось выше, ношением тяжелого пальто или постоянным давлением узкими лямками бюстгальтера, поддерживающего чрезмерно пышную грудь, ношением на плече тяжелой вещевой сумки или рюкзака. Не следует забывать и о том, что перегрузка или растяжение верхней части трапециевидной мышцы может стать следствием укоренившейся профессиональной привычки поднимать руку в плечевом суставе во время всплесков беспокойства или других эмоциональных стрессов, при игре на скрипке, крайне продолжительном телефонном разговоре, во время резкого поворота головы в сторону, а также во время сна в положении лицом вниз, резко повернув голову в сторону.

Производственно-профессиональные перегрузки трапециевидной мышцы заслуживают особого внимания. Однако также следует помнить о важном вкладе миофасциальных триггерных точек в возникновении ощущения боли, которая еще не была диагностирована, и поэтому не предпринимались попытки изучить источники ее возникновения. При обследовании служащих офисов авторы [98] произвели записи ЭМГ-активности верхних (акромиальных) волокон средней части трапециевидной мышцы во время постоянно повторяющихся физических усилий. Повышенные статические и средние уровни ЭМГ-активности и малочисленные ЭМГ-интервалы продолжительностью по крайней мере 0,6 с серьезно коррелировали с будущими жалобами на боль в области шеи и плеча. Эти лица не были обследованы на наличие миофасциальных триггерных точек, однако хроническая перегрузка без адекватных периодов расслабления способствует активированию миофасциальных триггерных точек. В аналогичном проспективном одногодичном исследовании 30 женщин-упаковщиц, выполнявших повторяющуюся легкую работу [97], было установлено, что за период наблюдения у 17 из 30 развилась достаточно выраженная миалгия трапециевидной мышцы; для этого потребовалось в среднем 26 нед. Авторы не пытались выяснить причину появления боли, которая весьма походила на боль, возникающую на почве миофасциальных триггерных точек. В другом ЭМГ-исследовании проводили сравнение служаших офисов и промышленных рабочих [39]; было установлено, что одни только данные ЭМГ не позволяют различать работников, у которых, по всей вероятности, имелись мышечные болезненные симптомы. Стало очевидным, что важный фактор, вызывающий появление у них боли, не был принят во внимание и что присутствие латентных миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы не было учтено при начале исследования.

При исследовании биопсийного материала, полученного из верхней части трапециевидной мышцы от 10 больных, страдавших профессиональной хронической болью в трапециевидных мышцах [55], выявлено наличие у них большего количества мышечных волокон типа 1 и более низкое содержание аденозинтрифосфата и фосфоркреатина в волокнах типа I и II по сравнению с контрольными субъектами. Несмотря на то что эти больные не подвергались обследованию на миогелез или миофасциальные триггерные точки, увеличение числа волокон типа I является характерной чертой миогелеза [74], а гистохимические изменения аналогичны таковым при энергетическом кризисе, ассоциируемом с областями миогелеза (миофасциальные триггерные точки) [8].

Другие факторы также могут активировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в трапециевидной мышце. Слишком высокие подлокотники смешают лопатки вверх и обусловливают длительное укорочение верхней части трапециевидной мышцы. Дополнительной перегрузке мышцы подвергаются и при резком движении головой во время откидывания волос со лба.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, могут активироваться и после этого длительно существовать как последствие шейной радикулопатии [57[.

Средняя часть трапециевидной мышцы

Средняя часть трапециевидной мышцы перегружается в том случае, если верхняя конечность в течение продолжительного времени удерживается в положении вверх и несколько вперед. Длительное удерживание руки в данном положении обусловливает также пере грузку волокон большой грудной мышцы, в которой достаточно часто появляются латентные (безболезненные) миофасциальные триггерные точки, которые, активируясь, усиливают напряжение мышцы. Затем в средней части трапециевидной мышцы мышечные волокна резко натягиваются и ослабляются вследствие отведения лопатки и протракции всего плечевого сустава. Это может привести к формированию переднего положения закругленных плеч, перегрузке средней части трапециевидной и ромбовидной мышц, в результате чего повышается активность миофасциальных триггерных точек и появляется заметная боль.

Волокна средней части трапециевидной мышцы растягиваются тогда, когда водитель автомобиля постоянно держит кисти рук на вершине рулевого колеса, опять-таки в положении «закругленных плеч», в результате чего боль возникает не только вследствие усталости мышц, удерживающих руки в верхнем положении, но и в результате активирования миофасциальных триггерных точек.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

Волокна нижней части трапециевидной мышцы растягиваются вследствие длительного пребывания в согнутом положении, в состоянии переднего наклона верхней части туловища и головы во время сидения (когда нужно дотянуться до клавиатуры приборной доски, а сидящий не может свободно продвинуть нижние конечности под стол), а также если во время отдыха подпирать кистями рук подбородок, а руки при этом располагаются по фронту грудной клетки, поскольку у кресла нет подлокотников [90].

После установления различных обстоятельств и событий, ассоциирующихся с появлением у пациента жалобы на боль, врач должен нарисовать эскиз, пытаясь изобразить распределение и интенсивность боли, описанной пациентом. Если этот рисунок будет иметь сходство с теми схемами, о которых уже рассказано в данном томе, он может оказаться очень демонстративным и полезным при последующем наблюдении за пациентом (см. рис. 3.2–3.4).

Слабость нижней части трапециевидной мышцы может наступить вследствие угнетения ее собственными миофасциальными триггерными точками или в результате существования каких-либо иных причин, однако это непременно будет способствовать соскальзыванию лопатки вверх и наклону ее в передненижнем направлении (переднее и нижнее отклонение клювовидного отростка), а также приведет к адаптационному укорочению малой грудной мышцы. Возникающие вследствие всего вышеуказанного особое положение лопатки и поза «округлых плеч» могут быть замечены при физикальном обследовании пациента.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в волокнах верхней части трапециевидной мышцы, способны ограничивать отведение руки в плечевом суставе на уровне его полного объема подвижности путем воздействия на ротацию руки и особенно лопатки вверх. Верхняя часть трапециевидной мышцы при этом характеризуется некоторой гиперактивностью, тогда как нижняя ее часть скорее угнетена и ослаблена [25, 38, 54]. Такое состояние может относиться к рефлекторному ответу на миофасциальные триггерные точки, расположенные в функционально родственных мышцах, однако это еще нуждается в экспериментальном изучении.

При обследовании больного врач должен оценить суставную игру грудиноключичного, акромиально-ключичного и плечевого суставов. Ее подробно описал Mennell [65] как дополнительные движения в суставах, так сказать «за рамками» нормального диапазона активных и пассивных движений в каждом из них, при полном расслаблении мышц и отсутствии боли.

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Больные с активными миофасциальными триггерными точками 1 и 2, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, особенно лица с врожденным укорочением верхних конечностей или вынужденные сидеть в кресле без подлокотников, обычно складывают руки, перекрещивая их по фронту грудной клетки и укладывают подбородок на ладони одной из кистей. Такие пациенты могут время от времени растирать трапециевидную мышцу и совершать движения головой, словно пытаясь растянуть ее. Вероятно, у них будет приподнято плечо на стороне напряженной верхней части трапециевидной мышцы, а шея несколько отклонена в направлении более пораженной стороны.

Когда поражена только трапециевидная мышца, ограничение ротации головы и шеи минимальное. В наибольшей степени ограниченными движениями являются боковой наклон головы и шеи в сторону от поврежденной верхней части трапециевидной мышцы. Пассивное сгибание (боковой наклон) головы может уменьшиться до угла 45° и менее. Во время проверки бокового наклона, когда голову затем поворачивают в сторону поврежденной мышцы, пациент может ощущать повышенное напряжение и/или отраженную боль вдоль боковой поверхности шеи. Сгибание шеи слегка ограничено, как и отведение руки вследствие болезненного ограничения направленной вверх ротации лопатки. Активная ротация головы в противоположную сторону обычно болезненна при чрезмерном увеличении объема подвижности, так как мышца сильно сокращается в состоянии наиболее выраженного укорочения. Активная ротация в ту же сторону обычно безболезненна до тех пор, пока либо в мышце, поднимающей лопатку на этой стороне, либо в верхней части противоположно лежащей трапециевидной мышцы также не появятся миофасциальные триггерные точки.

Если активные миофасциальные триггерные точки присутствуют в мышце, поднимающей лопатку, то ротация головы и шеи в сторону пораженной мышцы значительно ограничена и пациент старается удерживать шею в напряженном состоянии и поворачиваться всем телом.

Средняя часть трапециевидной мышцы

Для пациента с жалобами на боль, исходящую из средней части трапециевидной мышцы, характерна позиция «округлых плеч» вследствие укорочения антагониста — большой грудной мышцы и/или малой грудной мышцы, обусловленного залегающими в них активными или латентными миофасциальными триггерными точками. Мощные грудные мышцы «изнуряют» более слабые волокна средней части трапециевидной мышцы при их безуспешной попытке отвести лопатку и сохранить при этом нормальную позу.

Если по коже, покрывающей активную миофасциальную триггерную точку 7 (см. рис. 6.4), слегка поколотить, то появятся видимые волны пиломоторной активности («гусиная кожа», вегетативная реакция), распространяющиеся гомолатерально вниз по верхней конечности и иногда на наружную поверхность бедра. У больного появляется странная, «крепитирующая» чувствительность кожи.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы, могут ограничивать ротацию лопатки вверх вследствие нарушения стабилизационной функции ее мышечных волокон.

Если нижняя часть трапециевидной мышцы ослаблена из-за существования миофасциальных триггерных точек, то лопатка может оказаться приподнятой, а ее верхняя часть наклонена вперед (клювовидный отросток наклоняется вперед и вниз) и больной будет удерживать позу «округлых плеч».

Рис. 6.8. Положение больного и способ обследования триггерных точек, расположенных в трапециевидной мышце:

_{а — центральная триггерная точка 1 (ТТ1) в правой верхней части трапециевидной мышцы; больной находится в положении лежа на спине. Наиболее эффективна «пинцетная» пальпация;}

_{б — центральная триггерная точка 3 (ТТ3), расположенная в левой нижней части трапециевидной мышцы; больной находится в положении сидя, руки перед грудью, лопатка отведена, чтобы обеспечить умеренное растягивание мышечных волокон, расположенных в нижней части трапециевидной мышцы. При поверхностной пальпации можно выявить уплотненный пучок мышечных волокон и триггерную точку напряженного узла. Предпочтительным положением во время проведения обследования больного на триггерные точки, расположенные в нижней и средней частях трапециевидной мышцы, является положение лежа на здоровом боку;}

_{в — триггерная точка 5 (ТТ5), расположенная в срединных волокнах правой средней части трапециевидной мышцы. Больной сидит с приведенными и перекрещенными на груди руками. При поверхностной пальпации обнаруживается уплотненный пучок мышечных волокон, проходящий почти горизонтально.}

Чтобы определить наиболее полезные диагностические критерии для выявления миофасциальных триггерных точек, Gerwin и соавт. [23] изучили, насколько достоверно четыре опытных врача, прошедших трехчасовой тренировочный цикл, смогут выявить пять характеристик миофасциальных триггерных точек на пяти парах мышц (одной из которых была верхняя часть трапециевидной мышцы) у 10 испытуемых. Четыре критерия оказались весьма достоверными: определение зоны болезненности, пальпация уплотненного пучка мышечных волокон, наличие отраженной боли, воспроизведение симптоматической боли. Обнаружить локальную судорожную реакцию в отношении трапециевидной мышцы с помощью пальпации оказалось невозможно. Вместе с тем, когда эту реакцию удается получить, она служит серьезным подтверждением, особенно ценным в том случае, если с лечебной целью выполняют обкалывание или прокалывание миофасциальной триггерной точки. После нескольких часов адекватной тренировки опытный врач, использовавший эти четыре критерия, мог с высокой степенью достоверности обнаружить месторасположение миофасциальной триггерной точки в трапециевидной мышце.

Мышечные волокна верхней части трапециевидной мышцы

Триггерная точка 1. В положении больного лежа на спине (но можно и в положении сидя) мышцу стараются умеренно расслабить, слегка наклонив голову к плечу на больной стороне (см. рис. 6.8, а).

Захватом по типу «пинцета» приподнимают всю массу свободного края верхней части трапециевидной мышцы над подлежащей подлопаточной мышцей и верхушкой легкого. Затем мышцу «прокатывают» между большим пальцем и остальными пальцами кисти, чтобы прощупать напряженный узел и уплотненные пучки мышечных волокон и выявить болезненность на прикосновение в месте нахождения миофасциальной триггерной точки 1. Этот мануальный прием был проиллюстрирован ранее [66, 91, 93]. Длительное надавливание на область миофасциальной триггерной точки нередко вызывает ощутимую боль, отражающуюся в шею, затылок и висок, что ранее наблюдали Patton и Williamson [70].

С другой стороны, боль, вызываемую нагрузкой на мышцу (отведение руки больше чем на 90 %), можно предотвратить, если крепко надавить ладонью на мышцу во время отведения руки [44]. До некоторой степени вызываемая таким образом боль может быть обусловлена миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлежащей подлопаточной мышце, которая является наиболее важной при отведении руки.

Триггерная точка 2. Триггерная точка 2 трапециевидной мышцы может быть выявлена при помощи аналогичной манипуляции в наиболее глубоко заложенных волокнах ниже миофасциальной триггерной точки 1, если у данного больного подлежащая соединительная ткань достаточно подвижна. Если у больного подлежащая ткань тугая или напряженная, необходима поверхностная пальпация. Триггерная точка 2 располагается на уровне остистых отростков C_V—C_VI, примерно на половине расстояния между акромионом и остистыми отростками. Weber [99] и Long [57] также обнаружили триггерную точку 2 в этой области.

Мышечные волокна средней и нижней частей трапециевидной мышцы

Для обследования остальных миофасциальных триггерных точек трапециевидной мышцы больного усаживают с перекрещенными на груди руками, чтобы несколько отвести (развести) лопатки так, как это показано на рис. 6.8, б и 6.8, в, и, «сгорбившись», чтобы согнуть спину. Поперечная пальпация волокон мышцы позволяет определить уплотненные пучки в напряженной мышце путем прокатывания ее над ребрами. При щипковой пальпации миофасциальной триггерной точки в находящихся в этой области уплотненных пучках мышечных волокон возникает видимая локальная судорожная реакция.

Триггерная точка 3. Эта центральная миофасциальная триггерная точка нижней части трапециевидной мышцы всегда располагается в наружном крае (наиболее низко расположенные мышечные волокна) в непосредственной близости от места, где эти волокна пересекают внутренний край лопатки, или иногда на уровне нижнего угла лопатки либо ниже него (см. рис. 6.2, правая сторона). Иногда эта триггерная точка 3 напоминает пуговицу или тугой узел, расположенный внутри уплотненного пучка, и ее можно легко не заметить, если «слабость» в мышце не была исключена прогрессивным приспосабливанием самого больного и так, как это показано на рис. 6.8, б.

Триггерная точка 4. Эта триггерная точка, находящаяся обычно в области прикрепления мышцы, выявляется в области латерального сухожильно-мышечного прикрепления нижней части трапециевидной мышцы к дельтовидному бугорку гребня лопатки (см. рис. 6.3, левая сторона). Болезненность при прикосновении в месте нахождения миофасциальной триггерной точки 4, вполне вероятно, обусловлена энтезопатией, вторичной по отношению к наличию уплотненных пучков мышечных волокон с центральной триггерной точкой 3. За исключением того, что триггерная точка в месте прикрепления находится на конце мышцы, но не в мышечном брюшке, эта триггерная точка имеет много общего с центральной миофасциальной триггерной точкой нижней части трапециевидной мышцы. Однако причина местной сенсибилизации рефлекторных болевых рецепторов в данном случае иная. Возможно, здесь имеется болезненная при пальпации зона уплотнения на конце пальпируемого напряженного пучка мышечных волокон, ответственного за проявление этой местной тканевой реакции на возникающий стресс. Зона болезненности может быть ограниченной; компрессия будет вызывать отраженную боль, которую и распознает пациент, а прокалывание болезненной зоны может вызывать локальную судорожную реакцию.

Триггерная точка 5. Эта центральная триггерная точка средней части трапециевидной мышцы обнаруживается при поверхностной пальпации срединных ее волокон (см. рис. 6.3, правая сторона) в горизонтально расположенных волокнах длиной около 1 см медиальнее прикрепления к лопатке мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 6.8, в).

Триггерная точка 6. Эта триггерная точка в месте прикрепления мышцы встречается редко. Обнаруживают ее при помощи поверхностной пальпации в месте латерального прикрепления средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.4, левая сторона). Болезненность в ответ на прикосновение к месту расположения этой миофасциальной триггерной точки в зоне прикрепления мышцы, очевидно, вызывается энтезопатией на конце уплотненного пучка мышечных волокон, ассоциированного с центральной триггерной точкой 5 в срединных волокнах. Идентифицируют ее, так же как ТТ₄, в месте прикрепления мышцы.

Триггерная точка 7. Эта не часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка располагается поверхностно над областью средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.4, правая сторона). Область нахождения этой триггерной точки можно стимулировать путем пинцетной пальпации через кожу или непосредственно прокалыванием иглой. Триггерная точка 7 скорее всего кожная, а не миофасциальная триггерная точка.

Другие миофасциальные триггерные точки

Когда пациент ощущает боль и болезненность при прикосновении к области расположения миофасциальной триггерной точки, отражаемые в надлопаточную область, но у него не выявлено активных миофасциальных точек в трапециевидной мышце, ответственность за испытываемые больным ощущения ложится на триггерные точки, расположенные, по-видимому, в мышце, поднимающей лопатку, или в лестничных мышцах.

В одном патологоанатомическом исследовании [6] установлено, что 40 главных затылочных нервов выходили сразу же ниже затылочной кости через трапециевидную мышцу в 45 % случаев и через подлежащую полуостистую мышцу головы в 90 % случаев (см. рис. 16.5). При прохождении нервов через полуостистую мышцу головы они могут ущемляться (сдавливаться), если она напряжена вследствие воздействия на нее каудально расположенных триггерных точек на уровне среднего отдела шеи (см. гл. 16, разд. 10). В самой трапециевидной мышце, по данным исследования, сдавления затылочных нервов не происходит, но она может содействовать появлению стригущих сил.

Когда добавочный нерв (его спинномозговые корешки) проходит через грудино-ключично-сосцевидную мышцу, трапециевидная мышца может ослабляться вследствие сдавления волокон ее двигательного нерва, проходящих между уплотненными мышечными пучками грудино-ключично-сосцевидной мышцы [68].

Помимо миофасциальных триггерных точек в трапециевидной мышце (или вместо них), у пациента с головной болью или болью в шейном отделе могут наблюдаться нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, при этом в жевательных мышцах могут локализоваться триггерные точки (но их может и не быть), родственные триггерным точкам в других мышцах; нарушения функции суставов шейного отдела позвоночника и/или любое из патологических состояний, перечисленных ниже. Пациенты с хронической болью во II шейном позвонке, которая сопровождает множество патологических процессов, обязательно должны пройти обследование на фибромиалгию.

Другие диагнозы

Отраженная в область головы боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в некоторых жевательных мышцах или мышцах шеи (включая верхнюю часть трапециевидной мышцы), зачастую ошибочно диагностируется как головная боль напряжения [36, 37]. Боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышце головы, может имитировать затылочную невралгию [24] и головную боль вследствие патологического процесса в области шеи («шейная» головная боль) [35]. Миофасциальная боль, отраженная из какой-либо части трапециевидной мышцы (нередко в комбинации с другими мышцами), может быть диагностирована как хроническая трудноизлечимая доброкачественная боль в шее и/или спине [75], которая, по данным авторов, почти всегда миофасциального происхождения и поэтому не представляется диагностически ценной. Боль в плечевых суставах, отражающаяся от миофасциальной триггерной точки, расположенной в нижней части трапециевидной мышцы, может быть ошибочно принята за проявление бурсита [100].

Родственные миофасциальные триггерные точки

При наличии миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, сочетанные триггерные точки, по-видимому, могут появляться в функционально родственной мышце, поднимающей лопатку, в контралатеральной половине трапециевидной мышцы, а также в ипсилатеральных надлопаточной и других функционально родственных мышцах. Сателлитные миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться в височной и затылочных мышцах, находящихся в зоне боли, отраженной из триггерных точек верхней части трапециевидной мышцы. Hong [30[выявил большое число сателлитных триггерных точек, которые были инактивированы простой инактивацией ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы. Сателлитные триггерные точки появляются в височной, жевательной мышцах, ременных мышцах шеи, полуостистой мышце, мышце, поднимающей лопатку, и малой ромбовидной мышце.

Когда поражается средняя часть трапециевидной мышцы, в грудных мышцах и параспинальной группе мышц на уровне позвонков Т_I—Т_VI также выявляются сочетанные триггерные точки.

С другой стороны, появление сателлитных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы может быть инициировано ключевыми триггерными точками, расположенными в другой мышце. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы, имеют тенденцию играть ключевую роль и индуцировать появление сателлитных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы и иногда в мышце, поднимающей лопатку, и в задних мышцах шеи. Таким образом, при осмотре пациента необходимо обследовать нижнюю часть трапециевидной мышцы на наличие в ней миофасциальной триггерной точки, особенно тогда, когда лечение, проводимое по поводу миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы, малоэффективно. Следует иметь в виду, однако, что триггерная точка, расположенная в нижней части трапециевидной мышцы, сама может быть сателлитной, стимулированной ключевой триггерной точкой широчайшей мышцы спины.

Нарушения функции родственных суставов

Верхняя часть трапециевидной мышцы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками верхней части трапециевидной мышцы, тесно взаимосвязаны и в значительной степени напоминают соматические расстройства или функциональные нарушения суставов в шейном отделе позвоночника на уровне С_II—C_IV. Очень часто одно или более из функциональных нарушений шейных позвонков и расстройства, обусловленные миофасциальными триггерными точками, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, сосуществуют, и оба указанных патологических состояния должны подвергаться лечению.

Лечебные мероприятия, включающие способ мышечной энергетики (сокращение-расслабление), не только устраняют дисфункцию, но также обладают элементом переобучения мышц без выполнения высокоскоростных маневров. При сочетании ключевых и резидуальных миофасциальных триггерных точек их следует устранить как можно быстрее. Такой комбинированный подход к раннему проведению комплексного лечения миофасциальных триггерных точек эффективен тогда, когда каждый из них по отдельности оказался безрезультатным.

Чрезмерная подвижность сегмента C_IV клинически ассоциировалась с нарушением функции обеих половин трапециевидной мышцы. Перегрузка сустава, вызывающая отраженную боль, может вторично обусловить вовлечение в патологический процесс трапециевидной мышцы; раздражимость ее повышается, и в ней появляются миофасциальные триггерные точки. Боль, исходящую из верхней части трапециевидной мышцы, можно дифференцировать от боли, исходящей из суставов шеи, путем проверки шейного отдела позвоночника на патологическое состояние, что определяется по боковому наклону головы. 1. Пассивная поддержка верхних конечностей больного и снова — боковой наклон головы в шейном отделе позвоночника. Если возникающая при этом боль будет менее интенсивной или совсем отсутствовать, проблема, скорее всего, обусловлена неблагополучием самой трапециевидной мышцы. 2. Надавить на плечевой сустав (как при удлинении верхней части трапециевидной мышцы). Если при этом боль усиливается, источник проблемы — верхняя часть трапециевидной мышцы. Если ни при одном из этих тестов интенсивность боли не меняется, тогда ответственными за нее могут оказаться шейные позвонки (возможно, C_IV).

Лечение, направленное на устранение миофасциальных триггерных точек, будет обсуждаться в следующем разделе данной главы. Чрезмерная подвижность шейного отдела позвоночника корригируется при помощи изометрической (стабилизирующей) лечебной физкультуры, причем основное внимание следует уделять мышцам шеи и поддержке нейтрального положения головы во время выполнения прогрессивно возрастающих физических нагрузок, приходящихся на верхнюю конечность. При этом следует помнить, что чрезмерно подвижный шейный сегмент позвоночника может соседствовать с сегментом, характеризующимся уменьшением подвижности, который также нуждается в соответствующем воздействии на него.

Средняя часть трапециевидной мышцы. Шейно-грудное сочленение позвоночника наиболее часто подвержено функциональным нарушениям, как правило, на уровне C_VI, С_VII и Т_I, а иногда ТI_I. Зачастую такие нарушения сочетаются с приведением лопатки и подъемом I ребра на той же стороне. Избавление больного от миофасциальных образований, расположенных в области укороченной средней части трапециевидной мышцы, обеспечивается улучшением подвижности обеих лопаток во время отведения верхних конечностей в положении больного лежа на спине.

Нижняя часть трапециевидной мышцы. Функциональные нарушения суставов в сочетании с болезненностью внутри лопаточной области и миофасциальными триггерными точками, находящимися в нижней части трапециевидной мышцы [54], могут распространяться от T_Iv до Т_ХII. Вместе с тем известно, что в первую очередь дисфункции подвержен центральный сегмент на уровне T_VI-Т_VII, и это нарушение должно быть устранено наряду с инактивацией миофасциальных триггерных точек.

Коррекция нарушений осанки и позы (особенно «округлых плеч» с чрезмерным передним положением головы) и поддержание правильной осанки тела являются первичными мероприятиями в любой проводимой лечебной программе как ради первоначального избавления от боли, так и для продолжительного избавления пациента от болезненных ощущений. Для обсуждения биомеханики позы и осанки мы отсылаем читателя к главе 5, разделу В и к главе 41, разделу В.

Верхняя часть трапециевидной мышцы обычно имеет тенденцию к чрезмерной активности и повышенному напряжению, в то время как нижняя часть трапециевидной мышцы зачастую бывает угнетенной, ослабленной и чрезмерно растянутой [25, 38, 54]. Вполне понятно, что вследствие своей двойственной функции средняя часть трапециевидной мышцы не может быть однозначно отнесена ни к одной категории. Лечение, направленное прежде всего на растягивание мышцы, не может быть эффективным применительно к мышце, склонной к угнетению и слабости. Поэтому мы уделим особое внимание средней и нижней частям трапециевидной мышцы при выработке рекомендаций к применению массажа в области уплотненных пучков мышечных волокон, освобождения от ТТ посредством надавливания на область ее расположения и некоторых косвенных способов [32, 41, 42], тщательно избегая форсированного и чрезмерного растягивания мышц. Некоторым из этих способов избавления от миофасциальных синдромов может предшествовать распыление хладагента или прикладывание пакетов со льдом.

Верхняя часть трапециевидной мышцы (рис. 6.9)

Рис. 6.9. Способ освобождения от триггерных точек, расположенных в правой верхней части трапециевидной мышцы, при помощи охлаждения и растягивания мышцы:

_{а — больная находится в положении сидя, полностью расслаблена, правая рука лежит на подушке. Первоначально оператор полосами распыляет хладагент по ходу отраженной боли (стрелки), одновременно подбадривая больного и управляя его положением: например, наклоняя голову в сторону, противоположную пораженной мышце, которую подвергают лечению. Затем голову очень осторожно поворачивают в сторону пораженной мышцы, не сгибая при этом шейный отдел позвоночника;}

_{б — больная укладывает руку на пораженной стороне несколько кпереди, на подушку, чтобы отвести лопатку. Оператор левой кистью стабилизирует положение головы и добивается полного расслабления мышцы нежным надавливанием снаружи и вниз на лопатку, ощущая, как мышца освобождается от напряжения. Хорошим дополнением к этому методу освобождения от триггерных точек трапециевидной мышцы служит постизометрическая релаксация (см. текст).}

Для устранения миофасциальных триггерных точек 1 и 2 используют практически один и тот же способ. Чтобы выполнить распыление хладагента и освобождение от миофасциальных ТТ, расположенных в правой верхней части трапециевидной мышцы, пациента усаживают в кресло с подлокотниками, рекомендуют ему удобно откинуться назад, полностью расслабиться, под руку с пораженной стороны подкладывают подушечку. Оператор наклоняет голову больного набок в сторону, противопо ложную стороне поражения, при этом осторожно поворачивая лицо в сторону пораженной правой половины (см. рис. 6.9, а). В это же время оператор распыляет хладагент параллельными полосами, от акромиона лопатки до области сосцевидного отростка, позади ушной раковины, далее вокруг виска и иногда даже в области нижней челюсти (особенно если в эти зоны отражается боль). Следует добиться полного расслабления мышц верхней конечности.

После фазы распыления хладагента оператор выполняет осторожное освобождение от миофасциальной точки, для чего требуется четко ощущать возникающее сопротивление во время удлинения мышцы и момент его преодоления. Пациент отводит правую лопатку, поместив верхнюю конечность вперед на подушку. Оператор (см. рис. 6.9, б) стабилизирует положение головы больного одной рукой, а другой рукой (в данном случае правой) расслабляет мышцу при помощи осторожного надавливания на лопатку больного вбок и вниз. Неоценимую помощь при проведении этой манипуляции оказывают координированные движения глаз вниз на фоне медленного выдоха и общей релаксации и координированное движение глаз вверх, сопровождаемое медленным вдохом, с осторожным сокращением мышцы, преодолевая сопротивление правой руки оператора. Чрезвычайно важно, особенно в случае данной мышцы, чтобы дыхание было диафрагмальным; брюшного (парадоксального) дыхания следует избегать. Постизометрическая релаксация для верхней части трапециевидной мышцы была проиллюстрирована и подробно изложена Lewit [53].

Во время проведения лечебной процедуры и во время выполнения влажного горячего укутывания в конце процедуры у пациента должна быть хорошая опора под локтем; подлокотники кресла должны быть прочными и выдерживать массу верхней конечности (см. рис. 6.13, а, в).

Процедуру охлаждения и растягивания необходимо выполнять и на противоположной половине трапециевидной мышцы, чтобы предотвратить активацию триггерных точек вследствие не привычного укорочения мышцы, когда пораженную ее половину растягивают до нормальной максимальной длины. Другие авторы также сообщали об эффективности процедуры охлаждения и растягивания применительно к этой мышце [19, 99, 107].

Когда пациент обращается к врачу с жалобой на внезапно появившуюся и резко выраженную тугоподвижность шеи из-за поражения многочисленных шейных мышц (т. е. верхней части трапециевидной мышцы; мышцы, поднимающей лопатку; грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задних мышц шеи) при болезненном спазме, шея может оказаться полностью обездвиженной, как бы искусственно иммобилизованной. Мышечный спазм необходимо устранить до проведения другого лечения. Любая попытка освободиться от мышечного спазма путем удлинения мышц только усиливает его и приводит к усугублению болезненных клинических симптомов. Использования гальванического электротока высокого напряжения в качестве стимуляции оказывается достаточно, чтобы утомить спазмированные мышцы, расслабить их и освободить от болезненного спазма.

Средняя часть трапециевидной мышцы (рис. 6.10)

Рис. 6.10. Использование хладагента для освобождения от триггерных точек, расположенных в средней части правой трапециевидной мышцы.

_{а — распыление хладагента (больной лежит на здоровом, левом боку);}

_{б — освобождение от триггерных точек в средней части трапециевидной мышцы. Подробности см. в тексте.}

Если миофасциальные триггерные точки находятся в средней части трапециевидной мышцы, необходимо проверить напряжение обеих грудных мышц. Как правило, растягивание и ослабление средней части трапециевидной мышцы и миофасциальные триггерные точки являются следствием перегрузки мышцы. До тех пор пока напряжение передних мышц шеи, вызывающее определенную клиническую проблему, не будет устранено, жалобы пациента не прекратятся. Зачастую триггерные точки в грудных мышцах являются латентными и обусловливают укорочение мышцы, но не представляют собой источника боли. Симптомы, ими вызываемые, появляются в перегруженных задних мышцах вторично.

Способ охлаждения и освобождения от ТТ для средней части трапециевидной мышцы заключается в следующем. Пациента просят лечь на правый бок (пораженная сторона) (рис. 6.10, а). Правую руку нужно поднять до угла 90° (по линии мышечных волокон, которые нужно освободить от тонического напряжения и болезненности) и опустить за край процедурного стола, чтобы полностью расслабить все ее мышцы путем отведения лопатки. Хладагент распыляют по поверхности кожи от точки прикрепления по наружной стороне, над областью миофасциальной триггерной точки и над всеми волокнами средней части трапециевидной мышцы, следуя по направлению волокон с внутренней стороны, смачивая кожу в зоне отраженной боли, захватывая нижнюю часть трапециевидной мышцы. Часто в патологический процесс вовлекается вся трапециевидная мышца, поэтому обработку хладагентом нужно начинать от самых нижних волокон на уровне Т_ХII, вверх и кнаружи, чтобы охватить все три части мышцы и зону отраженной боли.

Освобождение средней части трапециевидной мышцы от миофасциальных ТТ оператор продолжает кистью одной руки, стабилизируя позвоночник на уровне среднегрудного отдела, а кисть другой — положив на лопатку, чтобы полностью расслабить все мышцы (рис. 6.10, б). Для более полной постизометрической релаксации пациента просят посмотреть вправо и вдохнуть, затем посмотреть влево и медленно выдохнуть, после чего следует команда расслабить руку и спустить ее вниз, к полу. В таком положении больного силы гравитации способствуют преодолению сокращения средней части трапециевидной мышцы и помогают релаксации. Такую процедуру можно повторить 2–3 раза, до полного освобождения от напряжения мышечных волокон средней части трапециевидной мышцы. Кистью оператор управляет положением лопатки по линии хода мышечных волокон средней части трапециевидной мышцы, находящихся в полном расслабленном положении (только в случае крайней необходимости оказывая легкое сопротивление во время фазы сокращения) и расслабляет всю пораженную мышцу.

Кроме такого способа, среднюю часть трапециевидной мышцы достаточно легко можно освободить от миофасциальной ТТ путем надавливания на нее. Это надавливание может быть осуществлено как врачом (оператором), так и самим пациентом с использованием холодного теннисного мяча (см. рис. 18.4); эффективен также массаж уплотненного пучка мышечных волокон в области расположения миофасциальной триггерной точки. Хороший результат по освобождению средней и нижней частей трапециевидной мышцы может быть достигнут при мобилизации лопатки по способу, описанному и проиллюстрированному на рис. 18.3. После выполнения этого способа освобождения следует быстро осуществить движения в полном активном объеме подвижности, а затем, в конце лечебных мероприятий, применить влажное горячее укутывание.

Воздействуя на миофасциальную триггерную точку 7, распыление хладагента осуществляют над областью ее расположения и над мышечными волокнами, причем струю хладагента направляют вниз, по наружной поверхности верхней конечности, захватывая главные зоны «гусиной кожи». Для полной инактивации этой триггерной точки может потребоваться обкалывание.

Lewit [54] описал оба способа освобождения от миофасциальных триггерных точек средней части трапециевидной мышцы: при участии врача и самолечение больного с использованием постизометрической релаксации. Он также четко изложил и подробно описал «гравитационную» версию в положении больного на боку, рекомендуя применить ее при самолечении.

Нижняя часть трапециевидной мышцы (рис. 6.11)

Рис. 6.11. Использование хладагента для освобождения от триггерных точек в нижней части правой трапециевидной мышцы:

_{а — распыление хладагента (больной лежит на здоровом, левом боку.);}

_{б — бимануальный способ освобождения от триггерных точек мышечных волокон нижней части трапециевидной мышцы. Подробности см. в тексте.}

Для инактивации миофасциальных триггерных точек с применением хладагента (или пакета со льдом) с после дующим растягиванием правой нижней части трапециевидной мышцы больного укладывают на здоровый бок ближе к краю процедурного стола, приподнимают правую верхнюю конечность примерно на 135° (по ходу расслабленных мышечных волокон) и спускают ее с края процедурного стола, чтобы слегка отвести лопатку и расслабить поврежденную мышцу (см. рис. 6.11). Оператор наносит параллельными полосами охлаждающую жидкость строго вверх от прикрепления трапециевидной мышцы к позвонку Т_XII, следуя по ходу мышечных волокон и веерообразно распыляя хладагент с наружной стороны вверх, захватывая всю зону отраженной боли, от акромиона до затылка (см. рис. 6.11, а).

Освобождение нижней части трапециевидной мышцы может осуществляться путем постизометрической релаксации. Распыление хладагента проводят только во время выдоха больного и полного расслабления мышцы. На рис. 6.11, б изображен способ бимануального освобождения, который может включать постизометрическую релаксацию; оператор просит больного взглянуть вверх и вправо, сделать вдох, а затем посмотреть вниз и влево и медленно выдохнуть воздух, чтобы полностью расслабить мышцы и позволить руке свободно свисать вниз. Так как сила гравитации освобождает нижнюю часть трапециевидной мышцы, оператору нет необходимости оказывать сопротивление движению лопатки больного; вместе с тем прикосновение оператора может управлять сокращением мышцы и релаксацией и поддерживать их.

После процедуры освобождения следует проделать движения в полном объеме подвижности и наложить влажное горячее укутывание. Желательно также обработать противоположную сторону трапециевидной мышцы, которая должна находиться в состоянии мышечного равновесия с вылеченной мышцей.

Так как нижняя часть трапециевидной мышцы является весьма слабой, цель должна состоять не в растягивании ее, а в освобождении от напряжения уплотненных пучков мышечных волокон. Для этого врач может надавить на миофасциальную триггерную точку или провести глубокий местный массаж напряженного узла в области миофасциальной триггерной точки. Больной в состоянии осуществить самолечение, оказывая давление на эту патогенетически важную точку. Для этого он должен лечь на теннисный мяч, который может стать своего рода маркером, и помочь обнаружить место расположения триггерной точки (или точек).

Нижняя часть трапециевидной мышцы нередко является ключом, с помощью которого можно добиться успешного лечения верхней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, и некоторых мышц-разгибателей спины и шеи; эти мышцы располагаются в зоне отраженной боли нижней части трапециевидной мышцы, и в них могут зарождаться триггерные точки, сателлитные по отношению к ключевой ТТ в нижней части трапециевидной мышцы. Сама нижняя часть трапециевидной мышцы (и в результате растяжения перечисленные выше мышцы) может порождать боль и миофасциальные триггерные точки вследствие вызываемого ими мышечного напряжения в антагонисте — большой грудной мышце (см. гл. 42) и малой грудной мышце (см. гл. 43). Если поражены грудные мышцы, необходимо восстановить их полную длину в состоянии покоя, поскольку без этого невозможно освободить от перегрузки нижнюю часть трапециевидной мышцы; затем может потребоваться увеличить ее мускульную силу.

Каждая процедура по освобождению от влияния триггерных точек должна заканчиваться совершением движений в полном активном объеме подвижности и наложением влажного горячего укутывания на ту область, которая подвергалась лечебным воздействиям.

Lewit [54] описал укрепляющие физические упражнения, способные восстановить нормальное равновесие мышц и добиться правильного удержания лопаток. Вместе с тем до начала выполнения таких общеукрепляющих физических упражнений, которые, без сомнения, очень полезны, необходимо инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы.

Если подвижность лопатки и суставная игра в грудино-ключичном и акромиально-ключичном сочленениях ограничены, их обязательно нужно полностью восстановить.

Рис. 6.12. Положение больного и способ обкалывания триггерных точек, расположенных в левой трапециевидной мышце.

_{Чтобы обколоть центральную триггерную точку 1 (ТТ1), больного укладывают на спину для обеспечения переднего доступа к верхней части трапециевидной мышцы, позволяющего избежать прокалывания верхушки легкого. Чтобы обколоть центральную триггерную точку 2 (ТТ2), больного укладывают на правый бок для обеспечения заднего доступа к левой верхней части трапециевидной мышцы; при этом пораженную мышцу смещают с области верхушки легкого. Чтобы обколоть триггерную точку 3 (ТТ3), расположенную в нижней части трапециевидной мышцы, больного укладывают на противоположный бок. Иглу направляют на поверхность ребра, чтобы избежать прокалывания межреберного промежутка. При обкалывании этой точки рекомендуют применять способ Hong для удержания шприца (см. гл. 3, разд. 13). Центральная триггерная точка 5 (ТТ5), расположенная в средней части трапециевидной мышцы, тесно примыкает к позвоночному краю лопатки и обкалывается в положении больного лежа на противоположном боку. Способ Hong также рекомендуют для обкалывания этой триггерной точки. Триггерная точка 6 (ТТ6), лежащая в месте прикрепления средней части трапециевидной мышцы к сухожильно-мышечному соединению, обкалывается в положении больного лежа на другом боку.}

Обкалывание волокон любой части трапециевидной мышцы можно проводить лишь в том случае, если в пальпируемых напряженных узлах или уплотненных пучках мышечных волокон выявляется болезненность при прикосновении, причем боль воспроизводится пальцевым надавливанием на болезненную область. Вызывание локальной судорожной реакции путем щипковой пальпации помогает установить точный диагноз, но не является достаточно достоверным критерием. Вместе с тем этот эффект представляет собой надежную путеводную нить, указывающую, куда нужно поместить кончик иглы во время выполнения процедуры обкалывания или «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки. После обкалывания миофасциальной ТТ необходимо медленно восстановить активную подвижность мышцы/сустава в полном объеме.

Триггерную точку 1 и, реже, триггерную точку 2 в верхней части трапециевидной мышцы обкалывают через передний доступ в положении больного лежа на спине. Для обкалывания используют 0,5 % раствор новокаина [89, 91]. Другие миофасциальные триггерные точки, расположенные в трапециевидной мышце, обкалывают в положении больного лежа на здоровой стороне, спиной к оператору, или в положении лежа лицом вниз.

Верхняя часть трапециевидной мышцы (см. рис. 6.12, ТТ₁ и TT₂)

Для обкалывания передней центральной триггерной точки 1 (ТТ₁) больного укладывают на спину, под плечи подкладывают плотную подушку, чтобы полностью расслабить эту часть мышцы (см. рис. 6.12, ТТ₁). Мышцу прочно захватывают пинцетным захватом, чтобы точно определить местонахождение миофасциальной триггерной точки, подлежащей обкалыванию, и несколько приподнять мышцу от подлежащих мягкотканых структур. Кончик иглы направляют вверх через мышечную массу, удерживаемую между пальцами (см. рис. 6.12, ТТ₁), стараясь не пенетрировать верхушку легкого.

После обкалывания триггерной точки трапециевидной мышцы, идентифицированной как ТТ₁, у 20 пациентов с болью в области жевательной мышцы интенсивность ощущаемой ими боли значительно снизилась (в среднем с 5,6 до 2,8 балла по 10-балльной шкале) [10].

За исключением больных с низкой массой тела, центральная миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ₂), расположенная несколько кзади и ниже, более легко доступна в положении больного лежа на здоровом боку (см. рис. 6.12, ТТ₂); кончик иглы также направляют вверх и в сторону от легкого. Чтобы избежать глубокого проникновения иглы при выполнении обкалывания миофасциальной ТТ₂ у пациентов с подвижной кожей, палец оператора должен находиться ниже фронтального края и сзади мышцы, т. е. между триггерной точкой и грудной клеткой.

Триггерная точка надлопаточной мышцы нередко располагается книзу от миофасциальной ТТ₂ верхней части трапециевидной мышцы, и если наиболее глубоко расположенная триггерная точка прокалывается кончиком иглы, пациент может чувствовать отраженную боль в средней части дельтовидной мышцы. Другие авторы описали и проиллюстрировали аналогичные способы выполнения обкалывания миофасциальной ТТ₂ [49, 72].

_{Чтобы освободить пациента от боли в области шеи и спины, Тоmmer и Gellman [96] инфильтрировали раствором новокаина 15 обнаруженных ими внутрикожных триггерных точек, лежащих над верхней частью трапециевидной мышцы. Иногда кожные триггерные точки могут отражать боль, как миофасциальные триггерные точки. Вполне возможно, что таких пациентов освобождают от боли путем инфильтрирования зоны отраженной боли и болезненности при прикосновении, как это было описано Weiss и Davis [101] и Theobald [84]. Как было замечено выше, болезненность при прикосновении и отраженная боль очень часто исходят из области миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней части трапециевидной мышцы. В таком случае целесообразно обкалывать активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы и вызывающие отраженную боль, а не инфильтрировать поверхность кожи над верхней частью трапециевидной мышцы, где ощущается боль.}

Средняя часть трапециевидной мышцы (см. рис. 6.12, ТТ₅ и TT₆)

Больного укладывают на противоположный бок, кисть располагают на бедре или между коленями, чтобы стабилизировать лопатку. Центральная триггерная точка 5 (ТТ₅) (см. рис. 6.3, правая сторона) может находиться (но может и не находиться) над лопаткой. Если ТТ₅ не находится над лопаткой (см. рис. 6.12, ТТ₅), иглу следует направлять под острым углом к поверхности кожи, чтобы гарантировать избежания пенетрации плевральной полости на уровне ребер. О контакте кончика иглы с активным фокусом миофасциальной триггерной точки будет свидетельствовать локальная судорожная реакция. Случайное пенетрирование центральной триггерной точки 7 (ТТ₇) (см. рис. 6.4) при прокалывании кончиком иглы поверхности кожи во время выполнения обкалывания ТТ₅ может проявиться внезапным появлением «гусиной кожи» как пиломоторной рефлекторной отраженной реакции.

Триггерная точка 6 (ТТ₆), расположенная в месте прикрепления мышцы (см. рис. 6.4, левая сторона), располагается в районе наружного сухожильномышечного перехода средней части трапециевидной мышцы и, скорее всего, представляет собой зону вторичной энтезопатии в ответ на проявление ТТ₅ (см. рис. 6.3, правая сторона). Инактивация этой триггерной точки в месте прикрепления мышцы путем обкалывания (см. рис. 6.12, ТТ₆) ликвидирует триггерную область болезненности при прикосновении, но, скорее всего, этот эффект будет кратковременным, пока не устранен источник энтезопатии, т. е. не будет инактивирована центральная триггерная точка 5. Если реакция отсроченная, наиболее полезным может оказаться одноразовое обкалывание растворами стероидов в месте прикрепления мышцы. Однако не рекомендуется использовать стероиды для обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек.

Нижняя часть трапециевидной мышцы (см. рис. 6.12, ТТ₃)

Больного укладывают на здоровый бок. Чтобы найти и обколоть миофасциальную триггерную точку 3 (ТТ₃), лопатку следует отвести, уложив руки по фронту тела так, чтобы нижняя часть трапециевидной мышцы находилась в состоянии умеренного растягивания (см. рис. 6.12, ТТ₃). Не следует направлять кончик иглы в сторону подлежащего ребра, чтобы не повредить межреберное пространство.

Триггерная точка 4 (ТТ₄), расположенная в месте прикрепления мышцы (см. рис. 6.3, левая сторона), лежит над лопаткой в месте наружного сухожильно-мышечного перехода нижней части трапециевидной мышцы вдоль вершины оси лопатки. Миофасциальную триггерную точку идентифицируют и начинают обкалывать так, как это было описано выше для такой же триггерной точки 6, находящейся в области прикрепления мышцы (см. рис. 6.12, ТТ₆). Чтобы обколоть эту триггерную точку, кончик иглы следует установить по ходу наружных волокон мышцы и направлять его в сторону плечевого сустава.

Рис. 6.13. Укорочение верхних конечностей: проблема и ее разрешение:

_{а — у индивидов со средней длиной рук локти хорошо удерживаются на подлокотниках правильно сконструированного кресла; высота подлокотников обычно равна 23 см (9 дюймов) (от поверхности сиденья), а спинка кресла на 3–5 см (1–2 дюйма) перекрывает лопатку;}

_{б — скелет с укороченными руками: характерна неестественная поза, обусловленная анатомической неадекватностью структуры;}

_{в — индивид с укороченными руками не может комфортно расположиться в кресле стандартной конструкции, поскольку его локти не достают до подлокотников. Это приводит к перегрузке верхней части трапециевидной мышцы;}

_{г — необходимую поддержку под локти можно обеспечить, если увеличить высоту подлокотников с помощью валиков из губчатого синтетического материала или подушек из вспененного материала, подложенных под доску для выполнения письменной работы.}

Рис. 6.14. Распространенная привычка держать руки в карманах помогает уменьшать растяжение верхней частей трапециевидных мышц.

Рис. 6.15. Физические упражнения для средней части трапециевидной мышцы помогают поддерживать полный объем подвижности в средней и нижней частях этой мышцы путем отведения и ротации лопаток Подвижность увеличивается последовательно: от а до д.

После выполнения упражнений необходимо сделать паузу, полностью расслабиться, глубоко дыша, и снова повторить выполнение физических упражнений в той же последовательности. (См. разд. 14 для ознакомления с порядком их выполнения.)

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Строение тела. Неравенство длины нижних конечностей или феномен «малого полутаза», как это описывается в разделе 7, можно и необходимо исправить (см. рис. 48.9, в; рис. 48.10, в, г в данном томе и гл. 4 в томе II).

Когда у пациента верхние конечности укорочены по отношению к размерам туловища, он не может облокачиваться на подлокотники кресла (см. рис. 6.13, в); это оказывает длительное негативное влияние на различные части трапециевидных мышц. Кресло-качалка Boston, предназначенное для кормящих грудью матерей, имеет очень высокие подлокотники, хорошо приспосабливается для нужд лиц с укороченными верхними конечностями. На рис. 6.13, г проиллюстрировано иное решение данной проблемы. Средняя высота подлокотников, измеряемая от вдавленного сиденья, равна 21,6 см (8,5 дюйма) и удобна для большинства людей [15]. Подушки для сидения и опоры, сделанные из целлюлозы или иного материала, можно прикрепить к подлокотникам или подложить под письменную доску, установленную на подлокотник, что позволяет приподнимать ее на желаемую высоту и обеспечивать опору локтям. Пациент должен приспособить для себя все стулья и кресла, которыми он пользуется.

Освобождение от постуральных и физических стрессов. Пациенты с миофасциальными триггерными точками в верхней части трапециевидной мышцы не должны спать на подушке из вспененного резинового материала; ее пружинящий эффект усугубляет симптомы, вызванные миофасциальной триггерной точкой. Во время путешествий пациенту необходимо возить с собой удобную подушку, что поможет ему избежать множества неприятностей.

Антигравитационный стресс, приходящийся на верхнюю часть трапециевидной мышцы у индивида с нормальными пропорциями тела и конечностей, корригируется выбором кресел с подлокотниками, высота которых может обеспечивать прочную опору для локтей (см. рис. 6.13, а), или путем регулировки высоты подлокотников (см. рис. 6.13, г) [90]. Зубные врачи, секретари, художники или чертежники, писатели и швеи, например, обязательно должны устраивать свое рабочее место так, чтобы под локтями была удобная поддержка. Каждый сидящий человек обязательно выиграет, если научится ясно представлять различие между креслом удобным, корригирующим последствия диспропорций тела, и неудобным, которое усугубляет нарушение осанки и перегружает мышцы туловища, головы и конечностей [90].

Лица, которые поглощены своей работой, редко тратят много времени на выполнение упражнений, помогающих исправить осанку. Подобное часто происходит при работе за компьютером, во время письма, когда пишущий долгое время находится в положении с постоянным наклоном головы вперед. Таким работникам следует снимать с мышц постоянное напряжение, и делать это следует каждые 20–30 мин. Можно использовать таймер или будильник, взведенный на определенное время и поставленный в другом конце комнаты. Чтобы выключить таймер, работнику придется встать со стула и пройти несколько шагов, что позволит изменить позу и уменьшить напряжение мышц.

Для секретарей источником постоянного стресса является клавиатура компьютера, расположенная так высоко, что, поднимая руки, чтобы достать кончиками пальцев до кнопок или клавишей, они вынуждены поднимать и плечи. Чрезмерную ЭМГ-активность в верхней части трапециевидной мышцы можно заметно уменьшить, если более удобно расположить клавиатурную доску компьютера [56]. Если нельзя поднять и отрегулировать положение клавиатуры, следует регулировать высоту сиденья до тех пор, пока руки не примут горизонтального положения, что необходимо для разгрузки трапециевидных мышц. Положив на задние ²/₃ сиденья кресла несколько сложенных газет или журналов, можно приподняться на несколько сантиметров, и уже этого будет достаточно, чтобы обеспечить более комфортное положение для секретаря или длительно сидящего за столом работничка. Переднюю треть поверхности сиденья не следует приподнимать, чтобы не вызвать сдавления сосудов в области бедер. Это слегка наклонное вперед положение при сидении обеспечивает открытый угол на уровне тазобедренных и коленных суставов. Если при этом стопы не достигают поверхности пола, под ноги можно подставить маленькую скамеечку.

Если высота клавиатурной доски отрегулирована правильно, но работник тем не менее наклоняется вперед от спинки кресла, происходит перегрузка верхней части трапециевидной мышцы.

Следует всегда опираться спиной на спинку кресла: это обеспечивает поддержку лопаткам и помогает расслабить мышцы. Плечи также должны обязательно поддерживаться спинкой кресла. В креслах большинства моделей имеется маленькая подушечка, которую подкладывают под поясницу, что способствует ее поддержке и сохранению нормальной осанки во время работы в положении сидя. В главу 41, раздел В включены дополнительные предложения по коррекции плохой осанки.

Мышцы легче переносят продолжительную физическую активность, если часто предоставлять им короткие периоды отдыха, необходимые для расслабления. Несколько циклов активного движения помогут сделать этот перерыв более эффективным. Если речь идет о верхней части трапециевидной мышцы, то достаточно сделать несколько медленных вращений в плечевых суставах по полному циклу: сначала в одном направлении, а затем — в обратном.

Многие мужчины (и женщины также, если носят брюки с карманами) разгружают верхнюю часть трапециевидной мышцы, когда в положении стоя (см. рис. 6.14) или во время ходьбы кладут руки в карманы. Такой способ разгрузки верхней части трапециевидной мышцы особенно рекомендуется лицам, склонным к появлению миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы.

Пациентам, которым приходится 1 много разговаривать по телефону, устройство громкой связи позволит освободить мышцы шеи и верхних конечностей от растяжения при удержании телефонной трубки.

Удержание рулевого колеса автомобиля по бокам или сверху, особенно тогда, когда локти водителя не покоятся на подлокотниках в течение продолжительного периода времени, может приводить к серьезной перегрузке верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатки. Если удерживать рулевое колесо одной рукой, положив кисть на нижнюю точку обода, предплечье при этом отвести назад, дать ему возможность опираться на твердую подушку, это обеспечит необходимую степень маневрирования и поможет расслабиться трапециевидной мышце на этой стороне.

Во время разговора пациент должен развернуть кресло так, чтобы смотреть в лицо собеседнику, или повернуть все тело, а не только голову. Ротационный стресс, который часто возникает при откидывании волос (очень длинных) с лица, легко предотвратить, если использовать заколку для волос или сделать короткую стрижку.

Пациентам, у которых в трапециевидной мышце обнаружены миофасциальные триггерные точки, не рекомендуется спать лицом вниз. Если же иначе спать невозможно, то подушка, подложенная под плечи и грудь на той стороне, в которую обращено лицо, помогает снять или уменьшить ротацию шеи. Положение тела слегка на боку, достигаемое сгибанием коленных и тазобедренных суставов на стороне, в которую обращено лицо, также помогает частичной ротации тела.

Палочки или трости для ходьбы, если их поставить рядом со ступнями, должны быть достаточной длины, чтобы при пользовании ими локтевые суставы были согнуты под углом 30–40° и не требовалось бы приподнимать плечевые суставы и лопатки (см. рис. 19.3).

Освобождение от стягивания. Нежелательно сдавление трапециевидной мышцы узкими, грубыми или сильно натянутыми лямками бюстгальтера. Белье должно быть мягким, с широкими лямками, желательно не эластичным. Под лямки бюстгальтера можно подкладывать вкладыши, чтобы равномерно распределить давление [14]. Нужно иногда сдвигать лямки, чтобы освободить от надавливания трапециевидную мышцу. Бюстгальтер без лямок, но имеющий широкую основу вокруг грудной клетки, может вызывать заметную прессовую активацию миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины, передней и задней зубчатых мышцах.

Ремень перебрасываемой через плечо вещевой сумки обязательно должен проходить над противоположным акромиальным отростком (не располагаясь над трапециевидной мышцей). Плечевой ремень должен быть достаточно широким, а его длина регулироваться так, чтобы сумка попала в поясничное углубление. Это позволяет частично распределить вес сумки на крыле подвздошной кости.

Тяжелое пальто, которое давит на верхнюю часть трапециевидной мышцы больше, чем на область акромиона, не следует носить: специальные подушечки, вставленные в плечи пальто, помогут перераспределить перегрузку.

Физические упражнения, освобождающие от напряжения мышц. Два вида физических упражнений в наибольшей степени помогают поддерживать полную длину и нормальное напряжение верхней части трапециевидной мышцы. Первый — это самостоятельное растягивание верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 16.11, б). Другой, подробно изложенный Lewit [54], состоит в освобождении верхней части трапециевидной мышцы в положении сидя путем постизометрической релаксации.

Активные физические упражнения. К наиболее безопасным физическим упражнениям, направленным на улучшение состояния больного и помощь плечевым мышцам, включая трапециевидные, относятся плавание и прыжки через канат при беге вперед. Бег трусцой М способствует усугублению миофасциальных триггерных точек в трапециевидной мышце.

Средняя часть трапециевидной мышцы

Когда рука вынужденно располагается по фронту тела в течение продолжительного периода времени, локтевому суставу необходимо обеспечивать некоторый отдых.

Физические упражнения для средней части трапециевидной мышцы (см. рис. v 6.15) при их регулярном выполнении позволят поддерживать активный объем подвижности в средней и нижней частях трапециевидной мышцы. Больного инструктируют следующим образом. Лежа на полу на спине, расположить локти, предплечья и ладони вместе и по фронту живота (см. рис. 6.15, а). Удерживать локти плотно прижатыми к туловищу, поднять предплечья над лицом (см. рис. 6.15, б). Опустить предплечья за ушными раковинами на пол (см. рис. 6.15, в). Удерживать заднюю поверхность локтевых и лучезапястных суставов, плотно прижав их к полу, развести руки, опустить вниз по бокам туловища (см. рис. 6.15, г, д). Пауза и расслабление во время выполнения медленного глубокого вдоха. Повторный цикл.

Антагонистические волокна большой грудной мышцы обычно нуждаются в растягивании тогда, когда в средней части трапециевидной мышцы находятся активные миофасциальные триггерные точки. Эти волокна большой грудной мышцы пассивно растягивают, выполняя растягивающие физические упражнения (см. рис. 42.9). Когда кисть при выполнении этих физических упражнений занимает среднее положение, это в значительной степени способствует растягиванию волокон большой грудной мышцы, которая непосредственно оказывает противодействие средней части трапециевидной мышцы.

Способ «холодного теннисного мяча» как средство самолечения (см. рис. 18.4) помогает снизить активность миофасциальных триггерных точек, расположенных либо в средней, либо в нижней части трапециевидной мышцы. Больной может использовать его в домашних условиях всякий раз, когда это потребуется.

Lewit [54] подробно описал способ лечения миофасциальных триггерных точек в средней части трапециевидной мышцы путем постизометрической релаксации, выполняемой с помощью врача-оператора в положении больного лежа на боку.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

Необходимо так расположить кресло или стул, чтобы колени заняли удобное положение под столом или приборной доской. Кресло должно стоять настолько близко к рабочему месту, чтобы работнику не нужно было наклоняться вперед и отрывать спину от спинки кресла; локти должны помешаться на рабочей поверхности или опираться на короткие подлокотники, находящиеся на одинаковой высоте с поверхностью стола, доски или клавиатурой компьютера.

Физические упражнения, предназначенные для улучшения функции средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.15), также помогут поддержать полный объем подвижности нижней части трапециевидной мышцы и должны выполняться в домашних условиях. Нежное, но эффективное упражнение на растягивание нижней части трапециевидной мышцы заключается в следующем: сидя в кресле, достать рукой пальцы контралатеральной ноги.

Нарушение мышечного равновесия нижней части трапециевидной мышцы обусловливается ее склонностью к угнетению и выраженной слабости. В первую очередь необходимо инактивировать миофасциальные триггерные точки в этой мышце. Активные укрепляющие упражнения, предназначенные для средней и нижней частей трапециевидной мышцы, выполняются в положении больного лежа ничком, вытягивая руку горизонтально (для средней части трапециевидной мышцы) и поднимая ее вверх. Для нижней части трапециевидной мышцы руку приподнимают вверх и сбоку от уха (по ходу мышечных волокон) и затем высоко поднимают ее. Биологическая обратная связь через поверхностную ЭМГ поможет убедиться (как врачу, так и пациенту), что слабая мышца была адекватной и эффективно активирована во время выполнения упражнений по программе укрепления трапециевидной мышцы.

Если с целью уменьшения боли, отражаемой из миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней части трапециевидной мышцы, используется горячее влажное укутывание, тепло нужно прикладывать к средней части спины, где располагаются миофасциальные триггерные точки, а не только к надлопаточной области и на уровне шеи, где ощущается боль. Пациент не должен ложиться на подушку; ее следует класть на спину больного, находящегося в положении ничком.

Дополнительные клинические сообщения

Лечение трех больных с миофасциальными болевыми триггерными точками в трапециевидной мышце рассмотрено Travell [87, 88].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:381 (Fig. 6.32).}

_{2. Ibid. p. 555 (Fig. 8.4).}

_{3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p. 263, 265, 267, 268, 426).}

_{4. Bates T: Myofascial pain. Chapter 14. In: Ambulatory Pediatrics 11: Personal Health Care of Children in the Office. Edited by Green M, Haggerty RJ. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 147–148).}

_{5. Bell WE: Orofacial Pains-Differential Diagnosis. Denedco of Dallas, Dallas, 1973 (p. 97).}

_{6. Bovim G, Bonamico L, Fredriksen ТА, et al.: Topographic variations in the peripheral course of the greater occipital nerve. Autopsy study with clinical correlations. Spine 16(4):475–478, 1991.}

_{7. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills, An Electromyographic Study. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967.}

_{8. BrUclde W, Suckfull M, Fleckenstein W, et al.: Gewebe-p02-Messung in der verspannten Rockenmuskulatur (m. erector spinae). Zeitschrift fur Rheumatologie 49:208–216, 1990.}

_{9. Cailliet R: Shoulder Pain. F. A. Davis, Philadelphia, 1966 (p. 22, Fig. 19).}

_{10. Carlson CR, Okeson JP, Falace DA, et al.: Reduction of pain and EMG activity in the masseter region by trapezius trigger point injection. Pain 55(3):397–400, 1993.}

_{11. Clemente CD: Gray’s Anatomy, Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 513, 514, 1189; Fig. 6-42).}

_{12. Clemente CD: Anatomy, Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 523).}

_{13. Ibid. (Figs. 61, 576).}

_{14. De Silva M: The costoclavicular syndrome: a «new cause*. Annals of the Rheumatic Diseases 45:916–920, 1986.}

_{15. Diffrient N, Tilley AR, Bardagjy JC: Humanscale 1/2/3. MIT Press, Cambridge, 1974.}

_{16. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 3–5).}

_{17. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 344–352, Figs. 43 and 47).}

_{18. Engle WK: Ponderous-purse disease. N Engl J Med 299:557, 1978.}

_{19. Gardner DA: The use of ethyl chloride spray to relieve somatic pain. J Am Osteopath Assoc 49:525–528, 1950 (Case 4).}

_{20. Gelb H: Patient evaluation. Chapter 3. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (P. 73).}

_{21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.65–73, 1997.}

_{22. Good MG: What is «fibrositis»? Rheumatism 5:117–123, 1949 (pp. 119–121, Fig 2).}

_{23. Good MG: The role of the skeletal muscle in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138: 285–292, 1950 (Fig. 3, Osisc 2)}

_{24. Graff-Radford SB, Jaeger B, Reeves JL: Myofascial pain may present clinically as occipital neuralgia. Neurosurgery 19(4):610–613, 1986.}

_{25. Gteenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 146, 147, 454, 488).}

_{26. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 7:302–321, 1938 (pp. 310, 311).}

_{27. Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia simulating visceral and other diseases. Lancet 2:326–328, 1940.}

_{28. Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):111–121, 1981.}

_{29. Hoberman M: Crutch and cane exercises and use. Chapter 10. In: Therapeutic Exercise. Ed. 3. Edited by Basmajian JV. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (p. 239).}

_{30. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{31. Hong CZ, Simons DG: Response to treatment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 1(1):89-131, 1993.}

_{32. Hoover HV: Functional technic. In: Yearbook, Academy of Applied Osteopathy, Carmel, CA, American Osteopathic Association, 1958, (pp. 47–51).}

_{33. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations of the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (p. 25, Fig. 31; pp. 26, 27).}

_{34. ho N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.}

_{35. Jaeger B: Are «cervicogenic* headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9:157–164, 1989.}

_{36. Jaeger B: Differential diagnosis and management of craniofacial pain. Chapter II. In: Endodontics. Ed. 4. Edited by Ingle Jl, Bakland LK. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994 (pp. 550–607).}

_{37. Jaeger B, Reeves JL, GraffGreenman-Radford SB: A psychophysiological investigation of myofascial trigger point sensitivity vs. EMG activity and tension headache. Cephalalgia 5(Suppl 3):68, 1985.}

_{38. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).}

_{39. Jensen C, Nilsen K, Hansen K, et al.: Trapezius muscle load as a risk indicator for occupational shoulder-neck complaints. Jnt Arch Occup Environ Health 64(6):415–423, 1993.}

_{40. Johnson G, Bogduk N, Nowitzke A, et al.: Anatomy and actions of the trapezius muscle. Clin Biomech 9:44–50, 1994.}

_{41. Johnston WL: Functional Technique. Chapter 57. In Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 795–808).}

_{42. Jones LH: Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colorado Springs, 1981.}

_{43. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving, I–III Ergonomics 18:375–388, 1975 (p. 381).}

_{44. Kelly М: New light on the painful shoulder. Med J Aust 1:488–493, 1942 (Cases I and 2).}

_{45. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235–239, 1947.}

_{46. Kelly M: The relief of facial pain by procaine (novocaine) injections. J Am Geriatr Soc 17:586–596, 1963 (Table I, Fig. 4, Case 3).}

_{47. Kendall FP, McCreaiy EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 282).}

_{48. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).}

_{49. Kraus H: Trigger points. NY State J Med 73(11):1310–1314, 1973.}

_{50. Krause HR: Shoulder-arm-syndiome after radical neck dissection: its relation with the innervation of the trapezius muscle. Jnt J Oral Maxillofac Surg 21(5):276–279, 1992.}

_{51. Laskin DM: Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:147–153, 1969.}

_{52. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (p. 129, Fig. 40b; p. 93, Case 3; p. 118, Case 15; p. 130, Case 21).}

_{53. Lewit K: Postisometric relaxation in combination with other methods of muscular facilitation and inhibition. Manual Med 2:101–104, 1986.}

_{54. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 24, 195, 196, 207, 208, 219, 220).}

_{55. Lindman R, Hagberg M, Angqvist KA, et al.: Changes in muscle morphology in chronic trapezius myalgia. Scand J Work Environ Health 17:347–355, 1991.}

_{56. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy af the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (pp. 318, 321).}

_{57. Long С 11: Myofascial pain syndromes: Part II-Syndromes of the head, neck and shoulder girdle. Henry Ford Hosp Med Bull 4:22–28, 1956.}

_{58. Lundervold AJ: Occupation myalgia. Electromyographic investigations. Acta Psychiatr Neurol 26.360–369, 1951.}

_{59. Lundervold AJ: Electromyographic investigations during sedentary work, especially typewriting. BrJ Phys Med 14:32–36, 1951.}

_{60. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Physiol Scand 24(Suppl)M, 1951 (pp. 26, 27, 94, 95, 97, 126, 129).}

_{61. Marbach JJ: Arthritis of the temporomandibular joints. Am Fam Phys 19:131–139, 1979 (p. 136).}

_{62. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy, Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 119).}

_{63. Ibid. (p. 46).}

_{64. Melnick J: Trigger areas and refractory pain in duodenal ulcer. NY State J Med 57:1073–1076, 1957.}

_{65. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Co, Boston, 1964.}

_{66. Michele AA, Davis JJ, Krueger FJ, et al.: Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353–1356, 1950 (p. 1355, Fig. 4).}

_{67 Model! W, Travell JT, Kraus H, et al.: Contributions to Cornell Conferences on Therapy. Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 52:1550–1558, 1952.}

_{68. Motta A, Tainiti G: Paralysis of the trapezius associated with myogenic torticollis. Ital J Orthop Traumatol J:207–213, 1977.}

_{69. Pace JB: Commonly overlooked pain syndromes responsive to simple therapy. Postgrad Med 58:107–113, 1975 (Fig. 4).}

_{70. Patton IJ, Williamson JA: Fibrositis as a factor in the differential diagnosis of visceral pain. Can Med Assoc J 58:162–166, 1948 (Case I).}

_{71. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (p. 33, Fig. 27).}

_{72. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see pp. 300–303).}

_{73. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 146–150).}

_{74. Reitinger A, Radner H, Tilscher H, et al.: Morphologische Untersuchung an Triggerpunkten (Morphologic study of trigger points]. Manuelle Medizin 34:256–262, 1996.}

_{75. Rosomoff HL, Fishbain DA, Goldberg M, et al.: Physical findings in patients with chronic intractable benign pain of the neck and/or back. Pain 37:279–287, 1989.}

_{76. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981.}

_{77. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al.: The painful shoulder during freestyle swimming. Am J Sports Med 19(6):577–582, 1991.}

_{78. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978.}

_{79. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 58:980–984, 1955.}

_{80. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.}

_{81. Soo КС, Guiloff RJ, Oh A, et al.: Innervation of the trapezius muscle; a study in patients undergoing neck dissections. Head Neck 12(6):488–495, 1990.}

_{82. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie Des Menschen, Ed. II, Vol. 2, S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 302, 303, Fig. 380).}

_{83. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al.: Observations on pain produced by injection of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 32:1045–1051, 1953 (Fig. 2).}

_{84. Theobald GW: The role of the cerebral cortex in the perception of pain. Lancet 2:41–47, 94–97, 1949 (p. 41, Fig. 3).}

_{85. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (Fig. 507).}

_{86. Ibid. (Fig 534).}

_{87. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89–95, 1949 (Cases 2 and 4).}

_{88. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:13–22, 1949 (Case 3).}

_{89 Travell J: Pain mechanisms in connective tissues. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 94–96, Figs. 28 and 29).}

_{90. Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful, pp. 190–193, (Oct.) 1955.}

_{91. Travell J; Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc 16:128–136, 1957 (Figs. 1 and 2).}

_{92. Travell J: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745–763, 1960 (Figs. 1 and 2).}

_{93. Travell J: Mechanical headache. Headache 7:23–29, 1967 (Fig. 1).}

_{94. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947.}

_{95. Travell J, Rinzler SH: TTie myofascial genesis of pain. Postgrad Med 17:425–434, 1952.}

_{96. Trommer PR, Gellman MB: Trigger point syndrome. Rheumatism 8:67–72, 1952 (Case 7).}

_{97 Veiersted KB, Westgaard RH: Development of trapezius myalgia among female workers performing light manual work. Scand J Work Environ Health 19:277–283, 1993.}

_{98. Veiersted KB, Westgaard RH, Andersen P: Electromyographic evaluation of muscular work pattern as a predictor of trapezius myalgia. Scand J Work Environ Health 19:284–290, 1993.}

_{99. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. JAOA 72-697-710, 1973 (Fig. 28, No. 2).}

_{100. Weed NK: When shoulder pain isn’t bursitis. The myofascial pain syndrome. Postgrad Med 74(3):101–102, 1983.}

_{101. Weiss S, Davis D: The significance of the afferent impulses from the skin in the mechanism of visceral pain. Skin infiltration as a useful therapeutic measure. Am J Med Sci 176:517–536, 1928.}

_{102. Wetzler G: Physical therapy. Chapter 24. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (p. 355).}

_{103. Williams HL, Elkins EC: Myalgia of the head. Arch Phys Ther 23:14–22, 1942 (p. 19).}

_{104. Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34–37, 1944.}

_{105. Wyant GM: Chronic pain syndromes and their treatment. 11. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216–219, 1979 (Case 1, Fig. I).}

_{106. Yamshon U, Bierman W: Kinesiologic electromyography: II. The trapezius. Arch Phys Med Rehabil 29:647–651, 1948.}

_{107. Zohn DA: Musculoskeletal Pain. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Figs. 9-2B and 12-1).}

Глава 7 Грудино-ключично-сосцевидная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (musculus sternocleidomastoideus) представляет собой мышцу человека, в которой часто развиваются многочисленные миофасциальные триггерные точки: на уровне грудинного конца, на уровне конца ключицы и на уровне обоих концов. Отраженная боль, исходящая из обеих частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы, различных как анатомически, так и функционально, также представляет собой два различных паттерна. В каждой части мышцы миофасциальные триггерные точки проявляются разными вегетативными феноменами и нарушениями проприорецепции. Из грудинной части боль может отражаться в макушку головы, затылочную область, щеки, надбровья, в дыхательное горло и грудину. Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в ключичной части мышцы, обычно ощущают боль в лобной части головы и ушах, в то время как триггерные точки, расположенные в грудинной части, отражают боль в область лица и глазницы, и эту боль зачастую диагностируют как «атипичную лицевую невралгию». Отраженные вегетативные феномены из грудинной части затрагивают область глаз и синусы, в то время как исходящие из ключичной части касаются лобной и ушной областей и характеризуются головокружениями вследствие нарушения проприорецепции и пространственного восприятия. Анатомия: обе части мышцы прикрепляются к вершине сосцевидного отростка височной кости и к латеральному отрезку верхней выйной линии. Несколько поверхностно лежащая передняя и диагонально направленная грудинная часть прикрепляется ниже грудины, в то время как более глубоко расположенная ключичная часть прикрепляется к задней и наружной поверхности ключицы. Функция: при одностороннем сокращении мышца обеспечивает поворот головы лицом в противоположную сторону и наклоняет ее, разворачивая вверх, вместе парные грудино-ключично-сосцевидные мышцы сгибают голову и шею и действуют как дополнительные дыхательные мышцы во время вдоха. Они функционируют в качестве контролеров движения головы и шеи, определяя своеобразную форму шеи во фронтальной плоскости. Симптомы: постуральное головокружение и нарушение равновесия могут быть более неприятными, чем головная боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек часто провоцируются различного рода механической перегрузкой и поддерживаются в течение продолжительного периода времени постоянными перегрузками, вызываемыми структурными нарушениями строения тела, тканей шеи или являются следствием парадоксального дыхания. Обследование миофасциальной триггерной точки намного эффективнее, если оценку состояния каждой из двух частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы проводят при помощи пинцетной пальпации, позволяющей выявить уплотненные пучки мышечных волокон, болезненность при прикосновении (при наличии в них миофасциальных триггерных точек) и локальную судорожную реакцию. Методы избавления от миофасциальных триггерных точек специфичны для каждой части мышцы, и это обусловливается различиями в положении головы, вызывающем удлинение каждого отдела мышцы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек является относительно простым и безопасным способом лечения, если оно выполнено правильно, но вызывает заметную постинъекционную болезненность и отраженные вегетативные и проприоцелтивные феномены. Корригирующие действия, направленные на обеспечение длительного освобождения от проявления миофасциальных триггерных точек, основываются на точном выявлении и структурной компенсации врожденной разницы в строении половин тела здорового человека. При этом особо важным патогенетическим синдромом могут быть неравенство длины нижних конечностей, «маленький полутаз» или относительно укороченные верхние конечности. Наблюдающиеся при этом нарушения осанки и позы обязательно сказываются на функциональном мышечном равновесии, и наиболее ярко это проявляется при патологических состояниях грудино-ключично-сосцевидных мышц. Для долговременного избавления от действия миофасциальных триггерных точек и вызываемой ими отраженной боли может также потребоваться изменение повседневной физической активности.

Рис. 7.1. Распространение отраженной боли (темно-красным цветом показана эссенциальная болевая зона, точками красного цвета — разлитая болевая зона). Отмечено расположение триггерных точек (X) в правой грудино-ключично-сосцевидной мышце.

_{а — грудинная (передняя и более поверхностно расположенная) часть; б — ключичная (задняя и более глубоко расположенная) часть.}

Грудинная и ключичная части грудино-ключично-сосцевидной мышцы обладают своими собственными характерными типами отраженной боли и сопутствующими симптомами [65, 66, 69, 72]. Как правило, ни одна из частей не посылает боль в шею, однако обе — в область лица и черепа. Боль в области лица, отраженная из миофасциальных триггерных точек, находящихся в этой мышце, часто диагностируется как «атипичная лицевая невралгия» [69], головная боль напряжения [27, 35, 39] или цервикоцефалгия [42], т. е. шейно-черепная боль. Боль и вегетативные и проприоцептивные компоненты, отражаемые из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, хорошо знакомы зубным врачам как часто встречающийся компонент жалоб пациентов на общую лицевую боль [48, 57].

Боль, отражаемая из грудино-ключично-сосцевидной мышцы у детей, сходна с таковой у взрослых лиц [1, 5].

Williams и Elkins [76] заметили, что при боли в мышцах головы выявляются четко очерченные болезненные зоны (болезненность возникает в ответ на прикосновение) в мышцах шеи, особенно в местах прикрепления мышцы к черепу. Эти авторы сообщили о возможности индуцировать отраженную в голову боль путем надавливания на такие болезненные мышцы или инъецирования в них гипертонического раствора соли, причем место введения раствора не является специфичным. Авторы данного «Руководства» обнаружили триггерные точки в месте прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку височной кости. Эти триггерные точки в месте прикрепления мышцы создают типичную картину энтезопатии, вторичную по отношению к центральным триггерным точкам непосредственно в брюшке мышцы.

Грудинная часть (см. рис. 7.1, а)

Боль. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышцы на уровне нижнего конца грудинной части, могут отражать боль вниз, в область верхней части грудины (см. рис. 7.1, а). Из данной мышцы отраженная боль распространяется вниз только в эту зону [65, 69]. Истинная лицевая невралгия, вызываемая заболеванием тройничного нерва, не сопровождается болью в области грудины, существование которой свидетельствует о наличии грудино-ключично-сосцевидного синдрома.

Когда эта миофасциальная триггерная точка расположена внизу грудинной части, ее мышечные волокна могут переплетаться с тонким листком существующей у некоторых индивидов грудинной мышцы. Иногда механическая стимуляция этой чувствительной зоны может приводить к пароксизмальным приступам кашля.

На уровне середины грудинной части миофасциальные триггерные точки отражают боль гомолатерально, через щеку (часто напоминая пальцы кисти), в верхнюю челюсть, надглазничный край и уходя в глубину орбиты (см. рис. 7.1, а) [77]. Продолжительная, тупая боль, на которую жалуются пациенты, сходна с таковой, описанной Kellgren [37], возникающей после внутримышечного введения небольшого количества гипертонического раствора. Миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль внутреннего края средней области грудинной части грудино-ключично-сосце видной мышцы, отражают боль в глотку и в спинку языка при проглатывании [7] («болезненное першение в горле») и в небольшую округлую область на верхушке подбородка [69]. Marbach [43] также описал сходную боль, распространяющуюся в область щеки, височно-нижнечелюстного сустава и сосцевидного отростка височной кости.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные по верхнему концу грудинной части, вероятнее всего, отражают боль в область затылочного выступа (но не вблизи к уху) и макушки головы, причем в зоне отраженной боли отмечается болезненность при прикосновении к волосистой части кожи головы.

Сопутствующие симптомы. Вегетативные сопутствующие симптомы, обусловливаемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затрагивают гомолатеральный глаз и половину носа [65, 69]. Симптомы со стороны глаз включают избыточное слезотечение, покраснение (переполнение кровью сосудов) конъюнктивы, очевидный «птоз» (сужение глазной щели), хотя размер зрачка и его реакции остаются в пределах нормы, и нарушение зрения. «Птоз» является скорее следствием спазма круговой мышцы глаза, нежели слабостью мышцы, поднимающей верхнее веко. Очевидно, этот спазм вызывается повышенной чувствительностью двигательных единиц этой мышцы. Чтобы посмотреть вверх, пациенту может потребоваться наклонить голову назад, поскольку он не может поднять верхнее веко. Нарушение зрения может включать не только размытость изображения [63, 65], но и нечеткость восприятия света [70]. Иногда на пораженной стороне развивается острый ринит и появляется застой в верхнечелюстной (гайморова) пазухе.

По нашему опыту, одностороннее притупление слуха у нескольких наблюдаемых нами больных с отсутствием жалоб на шум в ушах было следствием наличия миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Wyant [77] приписывал шум в ушах, наблюдаемый им у одного из наших пациентов, миофасциальным триггерным точкам в грудино-ключично сосцевидных мышцах, верхней части трапециевидной мышцы или шейных параспинальных мышцах. Travell [65] обратила внимание на связь одностороннего шума в ушах с миофасциальной триггерной точкой, расположенной глубоко в жевательной мышце. В целом мы полагаем, что шум в ушах обусловлен наличием миофасциальных ТТ скорее в глубокой части жевательной мышцы, нежели в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Один пациент сообщил о наличии хрустящего звука в гомолатеральном ухе, который был воспроизведен путем ущемления пальцами кисти поверхностных волокон в среднем отделе грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ключичная часть (см. рис. 7.1, б)

Боль. Миофасциальные триггерные точки в волокнах средней части отражают боль во фронтальной области, а если боль достаточно сильная, то она может распространяться по передней поверхности лба с другой стороны (так называемая перекрестная передача) [64, 65], что не характерно для триггерных точек. Из верхней части боль, по-видимому, отражается гомолатерально в глубину ушной раковины, захватывая пространство позади уха (см. рис. 7.1, б). Иногда эти ТТ отражают слаболокализованную боль в область щеки и моляры на этой же стороне [69].

Сопутствующие симптомы. Проприоцептивные сопутствующие симптомы, вызываемые триггерными точками, расположенными в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы [63, 74], главным образом характеризуются пространственными нарушениями ориентации. Больные жалуются на постуральное головокружение (в форме неприятного ощущения при движениях головы) [38] и, реже, на головокружение (вертиго, ощущение кружения объектов вокруг больного или кружение самого больного) [63, 74]. Во время бурных атак [74] после внезапного поворота головы может возникать обморочное состояние, возможно, вследствие стимуляции (растягивания) активных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Отдельные эпизоды головокружения, продолжающиеся в течение нескольких секунд или даже часов, могут быть вызваны изменением положения тела, при котором требуется сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или она попадает в состояние внезапного растягивания. Нарушение равновесия может возникать в отдельности от постурального головокружения или в сочетании с ним и зачастую приводит к внезапному падению больного при наклоне или внезапной остановке или к атаксии (непреднамеренные повороты в одну сторону во время ходьбы с открытыми глазами) [62]. Больной не в состоянии определить, в какой стороне головы возникло головокружение даже в том случае, если оно спровоцировано миофасциальными триггерными точками. Постуральные реакции у некоторых пациентов могут быть преувеличенными: когда они смотрят вверх, им кажется, что они «падают назад», а когда их взгляд скользит вниз — вперед. Нередко у пациентов встречается иллюзия, что их кровать наклонена. Пациенты часто предъявляют жалобы на тошноту, но на рвоту — очень редко. Дименгидранат может снять тошноту, но не головокружение. Good [25] приписывал ответственность за симптомы головокружения миофасциальным триггерным точкам, расположенным либо в грудино-ключично-сосцевидной мышце, либо в верхней части трапециевидной мышцы. Мы полагаем, что причиной появления этих симптомов являются миофасциальные ТТ в первой из указанных мышц, хотя поражаются эти мышцы, как правило, одновременно.

Очевидно, что названные симптомы возникают из-за нарушения проприоцептивного рефлекторного содействия шейных мышц в ориентации тела в пространстве [17]. У человека грудино-ключично-сосцевидная мышца является одним из главных мышечных источников проприоцептивной ориентации головы [64]. В экспериментах на обезьянах [16, 17] установлено, что функция лабиринтов ограничивается лишь ориентацией головы в пространстве, тогда как шейные проприоцептивные механизмы имеют отношение к ориентации головы в отношении тела.

Утрата любой из этих систем вызывает пространственную дезориентацию [16].

Когда проводят весовой тест, т. е. предметы, имеющие одинаковую массу, удерживаются в руках, у пациента с односторонним поражением миофасциальной триггерной точки ключичной части результат может оказаться отличным от нормы. Когда пациента просят оценить, какой из двух одинаково весящих (согласно маркировке) и одинаково выглядящих предметов тяжелее, причем на самом деле масса предметов может быть не одинаковой (например, два баллона с хладагентом — один полный, другой использованный), пациент не сможет адекватно оценить массу предмета, удерживаемого в кисти руки на стороне, соответствующей пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышце. После инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце объективность данного теста быстро восстанавливается. Очевидно, что афферентный разряд из этих миофасциальных триггерных точек нарушает центральную обработку проприоиептивной информации, поступающей из мускулатуры верхней конечности, а также вестибулярную функцию, связанную с мышцами шеи.

Механическая стимуляция активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, также может породить отраженные вегетативные феномены — локальное повышение потоотделения и вазоконстрикцию (сужения сосудов с выраженным побледнением и термографическим похолоданием) во фронтальной области отраженной боли.

Рис. 7.2. Прикрепления обеих частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы (темно-красный цвет). Грудинная часть располагается медиальнее, ее волокна лежат более диагонально и поверхностно по сравнению с мышечными волокнами ключичной части. Кости, к которым мышца прикрепляется, показаны точками темного цвета.

В каудальном направлении грудино-ключично-сосцевидная мышца состоит из двух частей: грудинной (более медиальная, расположенная диагонально и более поверхностно) и ключичной (латеральная и более глубокая). Головной конец мышцы общий и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости (см. рис. 7.2 и рис. 20.7). Относительная величина двух частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы и пространственные взаимоотношения между ними в области ключицы весьма вариабельны.

Грудинная часть

Внизу волокна грудинной части прикрепляются к передней поверхности рукоятки грудины. Вверху они прикрепляются к наружной поверхности сосцевидного отростка височной кости и к латеральному отрезку верхней выйной линии затылочной кости (см. рис. 7.2). Грудинная мышца может уходить вниз и достигать передней поверхности грудной клетки (см. гл. 44).

Ключичная часть

Внизу ключичная часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы прикрепляется к верхнему краю передней поверхности ключицы и вдоль ее внутренней трети. Вверху она прикрепляется к тем же костным структурам, что и грудинная часть мышцы (см. рис. 7.2).

Radiziemski и соавт. [59] изучили распределение мышечных веретен грудино-ключично-сосцевидной мышцы у 16 плодов человека и обнаружили, что самое значительное их число сконцентрировано в средней трети мышцы, некоторая часть находится в зоне краниального и грудинного прикрепления мышцы, а в ключичной части мышцы они отсутствуют. На поперечных срезах видно, что мышечные веретена располагаются главным образом по периферии мышцы, особенно по передней ее поверхности. Распределение мышечных веретен в грудино-ключично-сосцевидной мышце представлено на рис. 2.31.

При исследовании биопсийного материала из грудино-ключично-сосцевидной мышцы от шести больных раком [9] было установлено, что отношение быстро включаемых мышечных волокон типа II и медленно включаемых мышечных волокон типа I составляет почти 2:1. Это характерно для мышцы, которая подвергается чрезмерной нагрузке, но не приспособлена к постоянному и длительному сокращению.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Грудино-ключично-сосцевидная мышца хорошо описана во фронтальной плоскости [15, 46, 59], почти во фронтальной плоскости [13] и сбоку [12, 14, 22, 48, 60]. Поперечный вид мышцы представлен на рис. 7.6,в, 16.8 и др. [23].

Двигательные волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы (и некоторых частей трапециевидной мышцы) необычно тесно связаны со стволом головного мозга, что объясняет ее замечательные функциональные сопутствующие свойства. Эти двигательные волокна проходят через шейную часть XI черепного нерва (добавочный нерв), отходя от шейной части внутри спинного мозга из вентральных корешков (двигательные волокна) верхних пяти шейных сегментов и, направляясь вверх, попадают в полость черепа через большое затылочное отверстие, чтобы соединиться с краниальной частью добавочного нерва [12, 50]. Вместе они выходят из черепа через яремное отверстие в тесной ассоциации с блуждающим нервом. Краниальная часть добавочного нерва обеспечивает двигательную иннервацию некоторых мышц глотки и может также оказывать содействие двигательным волокнам, подходящим к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Ветви добавочного нерва проходят сначала через грудинную часть, затем через ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иннервируя их [56], и достигают верхней части трапециевидной мышцы.

Хирургические находки [29] свидетельствуют о том, что по крайней мере у 9 из 15 пациентов функционально значимое число нервных двигательных волокон проходит как часть блуждающего нерва внутри полости черепа, но, вступая в яремное отверстие, перекрещивается с волокнами добавочного нерва и обеспечивает иннервацию грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Нижние нервные волокна шейной части добавочного нерва главным образом являются чувствительными [32]. Центральные переплетения спинномозговых нервных волокон включают корково-спинномозговой (пирамидный) путь и медиальные продольные волоконца нервов для координации движения головы и глаз [26].

Обе мышцы вместе

1. При двустороннем сокращении грудино-ключично-сосцевидные мышцы сгибают шею, наклоняют голову вперед, позволяя подбородку достигать передней поверхности груди [4, 36, 54] из первоначального разогнутого положения головы.

2. При пристальном взгляде вверх мышцы контролируют чрезмерное разгибание шеи. Они также оказывают противодействие или сопротивление форсированному движению головы назад, которое происходит в том случае, когда незащищенный пассажир едет в автомобиле, получающем удар сзади («хлыстовой»).

3. Вместе с трапециевидной мышцей обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы обеспечивают помощь, необходимую для прочной стабилизации головы в пространстве, а также тогда, когда нижняя челюсть двигается во время разговора и акта жевания.

4. Благодаря подъему 1 ребра грудной клетки грудино-ключично-сосцевидная мышца работает как важная дополнительная дыхательная мышца, особенно при вдохе [4, 11, 20, 36, 54], но это происходит только тогда, когда голова и шея занимают вертикальное положение или при чрезмерном разгибании головы, но не в том случае, если шея согнута.

5. Клинически грудино-ключично-сосцевидная мышца принимает участие в акте глотания [7] (см. «Компрессионный тест» в разд. 8 данной главы).

6. Грудино-ключично-сосцевидная мышца оказывает содействие в пространственной ориентации, в ощущении веса и двигательной координации. Экспериментальная потеря чувствительного входного сигнала на уровне С₁, С₂ и С₃ вызывает пространственную дезориентацию, нарушение мышечного равновесия и двигательную дискоординацию у обезьян и бабуинов [16, 17].

Работа только одной мышцы

1. При одностороннем сокращении грудино-ключично-сосцевидная мышца обеспечивает поворот лица в противоположную сторону и разворачивает его вверх [4, 36, 54].

2. Работая вместе с верхней частью трапециевидной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца наклоняет вбок голову в шейном отделе позвоночника, прижимая ухо к надплечью на этой же стороне [4, 36, 54].

3. Работая вместе с лестничными и трапециевидной мышцами на этой же стороне, грудино-ключично-сосцевидная мышца помогает компенсировать наклон головы, который осуществляется благодаря наклону оси верхнего плечевого пояса, что последовательно и довольно часто вызывается функциональным сколиозом, сочетанным с неравенством длины нижних конечностей, «малым полутазом» и/или миофасциальными триггерными точками, заложенными в квадратной мышце.

Занятия спортом

Во время занятий такими видами спорта, при которых задействована правая верхняя конечность, наивысшая ЭМГ-активность грудино-ключично-сосцевидной мышцы наблюдалась в левой мышце, например, при игре в теннис или прыжках на одной ноге во время игры в волейбол [8].

Одна грудино-ключично-сосцевидная мышца является синергистом верхней части гомолатеральной трапециевидной мышцы во время активного латерального наклона головы и шеи в ту же сторону, а также при контролировании латерального сгибания, осуществляемого в противоположном направлении. Обе грудино-ключично-сосиевидные мышцы являются синергистами в контролировании чрезмерного разгибания головы и шеи. Подобным образом они также действуют синергично с лестничными мышцами с обеих сторон при энергичном грудном дыхании (во время вдоха).

Грудинная часть на каждой стороне работает в качестве антагониста противоположно лежащей мышцы во время ротации головы.

В подкожной мышце шеи, лежащей над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, могут появляться миофасциальные триггерные точки, при этом в патологический процесс зачастую вовлекается и грудино-ключично-сосцевидная мышца.

В противоположность ожиданиям [39], боль и тугоподвижность в области шеи не относятся к ярким проявлениям миофасциальных триггерных точек, заложенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах [10, 61]. Пациент может высказывать жалобы на «болезненность» в шее при растирании этих мышц, но относится к этому равнодушно, иногда потому, что узлы в области миофасциальных триггерных точек и болезненность при прикосновении ошибочно относят за счет лимфаденопатии («гланды»). Удивительно то, что больной с миофасциальными триггерными точками, находящимися в грудино-ключично-сосцевидной мышце, предпочитает лежать на стороне пораженной мышцы, если подушка так поддерживает голову, что область болезненности при прикосновении к лицу не испытывает давления. Эта мышца может вносить дополнительный компонент в «синдром тугоподвижности шеи» [61], первично возникающий в результате активности миофасциальной триггерной точки, заложенной в мышце, поднимающей лопатку, а также в задних шейных мышцах и в трапециевидной мышце. Если миофасциальные ТТ в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы находятся в активном состоянии, они могут вызывать наклон головы в ту же сторону, как и в случае возникновения боли, обусловленной ТТ, при попытке удержать голову в вертикальном положении [1]. Пациентам, страдающим миофасциальным болевым синдромом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, часто ставят диагноз головной боли напряжения [34, 35, 39]. У больного могут отмечаться потливость лба на стороне пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, покраснение конъюнктивы и слезотечение, признаки ринита и заметного «птоза» (сужение глазной щели). Нередко появляется туманное или сдвоенное видение предметов. Подробнее о распределении отраженной боли и сопутствующих симптомах миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы см. раздел 1.

Хотя миофасциальные триггерные точки, находящиеся в грудино-ключично-сосцевидной мышце, редко вызывают жалобы больного на ограничение подвижности шеи, такое ограничение наблюдается при максимальной ротации, сгибательно-разгибательных движениях и может быть выявлено во время тщательного обследования больного.

Грудинная часть

Отраженная боль из грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы может возникать независимо от состояния ключичной части [69]. Эта отраженная боль распространяется главным образом в область щеки, виска, орбиты (см. разд. 1 данной главы).

Отраженные вегетативные феномены, обусловленные миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, например слезотечение, зачастую в большей степени раздражают некоторых пациентов, чем собственно отраженная боль. Кроме того, нечеткость зрения и расплывчатость видимых контуров, свидетельствующие о нарушении функции зрения, наиболее отчетливо проявляются при рассматривании контрастных параллельных линий, например деталей подъемных жалюзи. Сужение глазной щели представляет собой характерный признак на стороне местонахождения активных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ключичная часть

В клинической картине трех главных симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, может доминировать любой: головная боль в области лба; постуральное головокружение или нарушение равновесия; нарушение восприятия массы [281.

Головокружение является постуральным и возникает вследствие изменения нагрузки, приходящейся на мышцы. Чрезмерное разгибание шеи и чрезмерное растягивание мышцы, возникающие, например, тогда, когда пациент лежит без подушки на твердом столе при рентгенографии или физикальном осмотре, могут спровоцировать внезапный приступ головокружения. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части мышцы, могут создавать предпосылку к развитию морской болезни или укачиванию во время поездки в автомобиле. Пациенты могут жаловаться на «болезнь желудка» с тошнотой и отсутствием аппетита. Ощущение головокружения может возникнуть ночью, когда больной переворачивается в постели, поэтому он пытается приспособиться поворачивать голову на подушке, не поднимая головы. Днем временная потеря равновесия зачастую развивается вслед за быстрой ротацией головы и шеи. Во время острой атаки такого типа постурального головокружения у пациента неожиданно появляются серьезные затруднения с вождением автомобиля. Кроме того, в этот момент машина может очень резко изменить направление, что нередко является неустановленным фактором в некоторых дорожно-транспортных происшествиях [68].

Потеря равновесия также может быть следствием длительного наклона головы в одну сторону, например, при удержании телефонной трубки около уха или при изучении поведения птиц в естественных условиях с помощью бинокля. Нарушение проприоцептивного чувства, вызывающего постуральное головокружение, может вызывать более значительные нарушения работоспособности, чем просто головную боль, исходящую из этой мышцы. Такие симптомы могут появиться в любой комбинации или же одновременно.

У небольшого числа больных отмечается одностороннее нарушение слуха как следствие проявления активных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы на этой же стороне. Причиной шума в ушах чаще служат миофасциальные триггерные точки не в грудино-ключично-сосцевидной мышце, а в глубоких частях жевательной мышцы.

Рис. 7.3. Правильное и неправильное положение головы и шеи при чтении, лежа в постели.

_{а — правильное положение с адекватным освещением и эффективной поддержкой головы;}

_{б — неправильное положение с неадекватной поддержкой головы. В таком положении может произойти активирование миофасциальных триггерных точек, поскольку грудино-ключично-сосцевидная мышца, особенно ее верхняя часть, находится в состоянии сокращения и испытывает перегрузку.}

Поза или физическая деятельность, в результате которой произошла активация миофасциальной триггерной точки, не скорригированные своевременно, могут обусловить длительное существование ТТ. Кроме того, длительному существованию ТТ, активированной вследствие острой или хронической перегрузки, способствуют многие структурные и системные факторы (см. гл. 4). При чрезмерном переднем наклоне головы грудино-ключично-сосцевидная мышца укорачивается и миофасциальные триггерные точки, заложенные в ней, активируются (или длительно существуют). Другим постуральным источником активации и длительного существования этих миофасциальных триггерных точек является неправильное положение тела пациента, сидящего продолжительное время неподвижно, с наклоном головы вперед или в сторону, например, при просмотре телепрограмм или во время разговора. Сон на двух подушках (например, чтобы улучшить «дренаж воздушных синусов черепа») приводит к резкому сгибанию шеи, что неминуемо влечет за собой укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и активацию миофасциальных триггерных точек. Если нужно приподнять голову, целесообразнее подложить что-либо под ножки головного конца кровати, чтобы наклонить раму, а не использовать лишнюю подушку (см. гл. 20).

Механический стресс

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, часто активируются во время эпизодов механической перегрузки, например, при длительном разгибании шеи или во время работы, связанной с приподниманием рук над головой (покраска потолка, печатание на машинке или клавиатуре компьютера, развешивание занавесей, сидение перед рампой театра с высоко расположенной сценой), во время занятий спортом (например, греблей), в результате несчастного случая (падение на голову, «хлыстовой» удар по шее) или вследствие внезапных ускорений и торможений во время поездки в автомобиле [3].

Одним из наиболее частых источников хронического постурального стресса, который может активировать и/или способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, служит деформация или повреждение шеи, ограничивающее подвижность верхних конечностей и вызванная этим необходимость держать шею в неудобном положении, чтобы скомпенсировать данное нарушение. Другим источником длительного существования структурной неадекватности является, например, неравенство длины нижних конечностей или феномен «малого полутаза». Оба этих состояния приводят к функциональному сколиозу и наклону верхнего плечевого пояса (см. рис. 48.9 и 48.10). Грудино-ключично-сосцевидная мышца в сочетании с лестничными мышцами чрезмерно перегружается в результате попытки в течение длительного времени поддерживать положение головы соответственно направлению взора, чтобы скомпенсировать косое расположение оси верхнего плечевого пояса.

Кроме того, перегрузка грудино-ключично-сосцевидной мышцы возможна при тяжелом нарушении походки. Хромота в сторону несущей массу тела нижней конечности и неадекватное отталкивание в конце фазы остановки могут активировать миофасциальные триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце (а также мышце, поднимающей лопатку, и лестничной мышце), так как эти мышцы очень сильно сокращаются во время рефлекторной попытки «помочь движению» и/или сохранить равновесие.

Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы могут активироваться или сохраняться в течение продолжительного периода времени в результате надавливания туго натянутой и очень плотной большой грудной мышцы (ключичная головка), когда последняя опускается вниз и вперед на ключицу, оказывая давление на ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При чтении в кровати в положении легкого поворота тела на бок (см. рис. 7.3,б) также может происходить активирование или создаваться условия для длительного существования миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как эта мышца перегружается на одной стороне из-за необходимости выдерживать максимальную массу повернутой головы. Этого можно избежать, если переставить источник света (см. рис. 7.3,а). Гордая осанка с высоко приподнятым подбородком или наклон головы в попытке избежать отражения света от контактных линз или стекол очков [67] или с целью улучшения слышимости при односторонней тугоухости представляют собой критические стрессовые факторы у некоторых больных.

Парадоксальное дыхание, хронический кашель, эмфизема или бронхиальная астма могут обусловливать хроническую перегрузку этих важных дополнительных дыхательных мышц. Острый приступ кашля во время заболевания верхних дыхательных путей может вызвать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах, и спровоцировать очень сильную головную боль с каждым приступом кашля.

Перегрузка грудино-ключично-сосцевидной мышцы во время езды верхом на лошади объясняется необходимостью применения силы при натягивании вожжей для удержания и управления животным. Давление, оказываемое на миофасциальные триггерные точки в шейных мышцах тугим воротником рубашки или галстуком, может самым негативным образом воздействовать на эти триггерные точки, вызывая отраженную боль.

Головная боль с похмелья

Головная боль ранним утром на фоне похмельного состояния, возникшая из-за чрезмерного употребления алкоголя, может представлять собой отраженную боль, возникшую из активированных миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах. Подобная головная боль с похмелья быстро устраняется путем растягивания и охлаждения пораженных мышц.

Головная боль после спинномозговой пункции

Истечение спинномозговой жидкости, иногда наблюдающееся после спинномозговой пункции или миелографии, может вызывать раздражение структур ствола головного мозга и активировать миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы [21]. Затем эти миофасциальные триггерные точки могут сохраняться в течение продолжительного периода времени и вызывать хроническую головную боль на протяжении многих недель, месяцев или даже лет. Подобную боль, вне зависимости от продолжительности ее существования, можно устранить путем инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек.

Хроническая инфекция

Любой региональный фокус хронической инфекции, например синусит или абсцесс в области зуба, необходимо своевременно выявлять и устранять. Простой герпес (оральный), как и рецидивирующая инфекция, может быть устойчив к лечению и представлять собой длительно существующий вредный фактор, способствующий появлению миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи и жевательных мышцах.

В первую очередь необходимо обратить особое внимание на положение головы и шеи больного (см. гл. 5, разд. В) и на величину объема подвижности. Так, у пациента с первичной головной болью вследствие активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, активный объем подвижности головы и шеи снижен незначительно. Активное сгибание может быть слегка ограниченным (расстояние между подбородком и грудиной составляет ширину одного пальца). Вследствие значительной болезненности миофасциальных триггерных точек активная ротация головы в противоположную сторону уменьшена на 10°. Сократившаяся грудино-ключично-сосцевидная мышца, очевидно, рефлекторно сдерживается этими миофасциальными ТТ.

Когда исследование проводится в положении больного стоя, можно заметить неравенство длины нижних конечностей. Если это неравенство меньше 6 мм (0,25 дюйма), плечо на стороне, противоположной укороченной нижней конечности, обычно прогибается, в то время как при разнице в 1,2 см (0,5 дюйма) или больше плечо на стороне укороченной ноги должно опуститься.

Признаки сопутствующих вегетативных симптомов отмечаются в зонах отраженной боли (см. разд. 1 данной главы). У пациента с головокружением и нарушением равновесия вследствие наличия миофасциальных триггерных точек в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы не выявляют ни симптома Ромберга, ни нистагма. Вследствие миофасциального нарушения механизмов равновесия этого типа больной не в состоянии идти по прямой линии в направлении отмеченной точки, на которой зафиксирован его взор. Следы шагов виляют из стороны в сторону и чаще в сторону активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Один больной, пользовавшийся стереофоническими наушниками, знал о резко выраженной тугоухости правого уха на той же стороне, на которой в грудино-ключично-сосцевидной мышце были выявлены активные триггерные точки. Он заметил, что при повороте лица вправо и опускании подбородка до надплечья (активное растягивание пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне снижения слуха) слух восстанавливался практически до нормального состояния. Такая потеря слуха, очевидно, была вызвана рефлекторным нарушением триггерной точкой напряжения мышцы, натягивающей барабанную перепонку на этой же стороне.

Это можно продемонстрировать, если предметы одинаковой массы положить в руки больного с активными односторонними миофасциальными триггерными точками в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Предмет, удерживаемый в руке на стороне поражения, ощущается как более легкий [28]. Разница в ощущении массы не заметна, если поражение грудино-ключично-сосцевидной мышцы миофасциальными триггерными точками двустороннее, как это часто и происходит.

Центральные миофасциальные триггерные точки грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ответственные за «першение в горле» (отраженная боль в горле во время глотания), дают положительный компрессионный тест для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для проведения этого теста грудино-ключично-сосцевидную мышцу прочно удерживают с помощью пинцетного захвата, как при обследовании, а область болезненного ощущения при прикосновении обездвиживают прочным сдавлением брюшка этой мышцы в то время, когда больной делает глотательное движение [7]. Поверхностное надавливание также можно оказать на самую большую складку кожи, покрывающей центральную часть мышцы, причем сдавливание кожи должно быть достаточно сильным и выполняться во время совершения больным глотательных движений. Если миофасциальные триггерные точки действительно являются ответственными за появление боли в горле и если мышца или кожа достаточно напряжены, тогда глотание, как правило, становится безболезненным.

Больной может закашляться в ответ на прощупывание миофасциальной триггерной точки вблизи места прикрепления мышцы к грудине. Жалобы на сухой, щекочущий кашель обязательно должны заставить врача обследовать пациента на наличие в районе грудинного прикрепления грудино-ключично-сосцевидных мышц миофасциальных триггерных точек, ответственных за «кашель».

Рис. 7.4. Исследование грудино-ключично сосцевидной мышцы наиболее эффективно при использовании пинцетной пальпации обеих ее частей и может выполняться в положении пациента сидя или лежа на спине:

_{а — исследование нижнего конца грудинной части в положении больного сидя;}

_{б — исследование более глубоколежащей ключичной части в положении больного лежа на спине, при наклоне головы в ту же сторону, чтобы полностью расслабить мышцу и позволить пальцам врача проникнуть между мышцей и подлежащими структурами.}

Gerwin и соавт. [24] обнаружили, чо многие достоверные критерии, используемые во время обследования больного на миофасциальные триггерные точки, включают обнаружение при пальпации уплотненного пучка мышечных волокон, выявление очаговой болезненности при дотрагивании к этому уплотненному пучку; наличие отраженной боли и воспроизведение у пациента симптоматической боли. Выявление локальной судорожной реакции в ответ на пальпацию для многих мышц оказалось недостоверным. Грудино-ключично-сосцевидная мышца не была подвергнута тестированию, но, по-видимому, является одной из наиболее доступных для исследования мышц шеи и головы. Локальная судорожная реакция, если таковая есть, представляет собой объективный и ценный критерий.

Для обследования грудино-ключично-сосцевидной мышцы больного следует усадить в кресло (см. рис. 7.4,а) или уложить на спину (см. рис. 7.4, б). Эта мышца до некоторой степени может расслабиться, если наклонить голову больного к плечу на стороне поражения (см. рис. 7.4,б) и в случае необходимости несколько повернуть лицо в сторону от болезненной мышцы, которая подлежит обследованию. Мышцу захватывают большим пальцем и остальными пальцами кистей, отделяя ее от подлежащих структур шеи (см. рис. 7.6,в). В первую очередь мышцу обследуют на уровне средней части ее брюшка, а затем переходят к глубокой и поверхностной частям, стараясь обнаружить уплотненные пучки мышечных волокон [39], глубокую болезненность при прикосновении и вызвать локальную судорожную реакцию. Щипковая пальпация на уровне миофасциальной триггерной точки позволяет наблюдать наиболее яркую локальную судорожную реакцию, которая может проявляться как легкое подергивание головы. Миофасциальные триггерные точки могут располагаться в непосредственной близости к верхнему или нижнему прикреплению мышцы или на среднем уровне, где мышца делится на две части — ключичную и грудинную. Обе части должны быть тщательно обследованы. Триггерные точки в местах прикрепления проксимального и дистального концов мышцы в области сухожильно-мышечных переходов наиболее демонстративно определяются с помощью поверхностной пальпации.

Ощущение покалывания кожи в области нижней челюсти, являющееся характерной отраженной реакцией миофасциальных триггерных точек, расположенных в подкожной мышце шеи, может быть непроизвольно вызвано пальпацией грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 13.1). Это, скорее всего, напугает пациента, особенно если не объяснить ему происхождение этого внезапно появившегося болезненного ощущения.

Когда добавочный нерв (XI черепной нерв) проникает через грудино-ключично-сосцевидную мышцу по ходу его к трапециевидной мышце, миогенная кривошея вследствие стойкой контрактуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы может вызвать парез трапециевидной мышцы на той же стороне [49].

Признаки и симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудино-ключично-сосцевидной мышце, имитируют головную боль, головокружение, вызываемое нарушениями вестибулярного аппарата, и атипичную лицевую невралгию. Симптомы проявления миофасциальных триггерных точек следует отличать от болезни Меньера, болевого тика и врожденных заболеваний, например, спастической кривошеи.

Головную боль, обусловленную миофасциальными триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце, зачастую путают с головной болью сосудистого происхождения или атипичной лицевой невралгией [69]. Боль, исходящая из миофасциальных ТТ грудино-ключично-сосцевидной мышцы, часто имитирует истинную невралгию тройничного нерва, а также боль вследствие артрита грудино-ключичного сустава [55]. В исследованиях головной боли, исходящей из мышц шеи [34], проведенных на 11 пациентах, показано, что у 91 % из них в грудино-ключично-сосцевидной мышце присутствовали миофасциальные ТТ, в значительной степени усугублявшие боль.

В отличие от болезни Меньера состояние, ассоциируемое с миофасциальными ТТ в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, редко сопровождается тугоухостью. У пациента отмечают нормальный колориметрический тест и отрицательный симптом Ромберга, диаметр зрачка в пределах нормы; отсутствуют нистагм или неврологические дефициты. Нистагм и положительный симптом Ромберга должны навести на мысль о неврологическом поражении. Сознание больного не нарушается. Такие клинические проявления позволяют отличить миофасциальные синдромы от более серьезных состояний, подобных болевым тикам, мостомозжечковым опухолям, внутрисосудистым повреждениям, воспалительным процессам во внутреннем ухе, кровоизлияниям в головной мозг (в области варолиева моста), эпилепсии и болезни Меньера. Головокружение как симптом подразумевает неврологическое заболевание и сопровождается ощущением «верчения волчком» или «кружения предметов вокруг больного» [18]. Головокружение обязательно должно отличаться от постурального головокружения; последнее является неспецифическим ощущением нарушения ориентации больного и описывается им как «плавание в голове». Нарушение равновесия у пациента с миофасциальными триггерными точками может имитировать атаксию.

Головокружение вследствие нарушения вестибулярного аппарата обязательно сопровождается нистагмом или другими признаками нарушения вестибулярных функций. К невестибулярным источникам головокружения относятся наличие тугой серной пробки в слуховом проходе, которая сдавливает барабанную перепонку и вызывает стеноз внутренней сонной артерии, диагностируемый постукиванием над сонной артерией в области ее разветвления или несколько выше на шее; повышенное артериальное давление, внутричерепная аневризма, или опухоль, или синдром «обкрадывания» подключичной вены с реверсным кровотоком позвоночной артерии. Следует очень внимательно отнестись к оценке головокружения у детей, которое может свидетельствовать о наличии рассеянного склероза [42], быть результатом побочного действия хинина [73], следствием постуральной гипотензии при передозировке гипертензивных препаратов [75] или вследствие недостаточности коры надпочечников, влекущей нарушение рефлекторной ортостатической реакции. Артериальное давление у пациентов необходимо измерять в положении лежа на спине, сидя и стоя.

Гримасы на лице вследствие болевого тика четко дифференцируют это неврологическое заболевание от атипичной лицевой невралгии и боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы [69].

Когда возникают вегетативные симптомы на почве миофасциальных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то отсутствие миоза и энофтальма и наличие повышенного цилиоспинального (зрачково-кожный) рефлекса исключают симптом Горнера. Симптомы со стороны глаз нужно дифференцировать также от паралича наружных глазных мышц и от конверсионной истерии.

Симптомы «тугоподвижности шеи» [41, 61, 67] на почве миофасциальных триггерных точек, которые развиваются в здоровых в целом мышцах шеи после детского возраста, легко отличить от врожденной кривошеи, которая характеризуется фиброзом и структурным укорочением одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, возникшими в младенческом возрасте [33, 47]. Спастическая, или пароксизмальная, кривошея является следствием клонического или тонического сокращения шейных мышц на почве органического заболевания и нарушения функции центральной нервной системы, а не результатом конверсионной истерии, как можно предполо жить по изменениям вызванных потенциалов из ствола головного мозга и следующих по слуховому нерву [19]. В одном исследовании наличие аномальных вызванных соматосенсорных потенциалов позволило предположить повреждение базальных ганглиев или их связей с дополнительной двигательной областью [44]. При анализе биопсийного материала, взятого из обеих частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы у девяти детей с идиопатической кривошеей, были выявлены более значительно выраженные денервация и некроз ключичной части мышцы, чем грудинной [56]. Авторы предположили, что хронический спазм грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в которую добавочный нерв проникает до того, как достигнет ключичной части мышцы, обусловливает резко выраженное сдавление нерва и сосудов, обеспечивающих данную область. Это приводит к фокальной миопатии и некрозу ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптоматически идиопатическая кривошея прогрессирует в торсионную дистонию мышц шеи, и вовлеченные в патологический процесс мышцы становятся гипертрофированными. Спазмированные мышцы при кривошее могут быть функционально угнетены путем незначительного надавливания сбоку на нижнюю челюсть той стороны, в которую повернута голова. Дистонические движения головы приостанавливаются только во время сна. Клонические судороги встречаются, как правило, у больных с истерией [6]. Спастическая кривошея у младенцев [58] и кивание головой вследствие спазма мышц шеи [30] являются самоограничивающимися состояниями у младенцев и детей, проявляясь характерным наклоном головы вследствие обусловленного миофасциальными ТТ нарушения функции грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Родственные триггерные точки

Когда миофасциальные триггерные точки располагаются в одной грудино-ключично-сосцевидной мышце, обычно они обнаруживаются и в контралатеральной мышце. Миофасциальные ТТ появляются также и в лестничных мышцах, особенно если грудино-ключично-сосцевидная мышца находилась в патологическом состоянии в течение определенного периода времени, например в течение нескольких недель. Если ротация шеи затруднена, миофасциальные триггерные точки могут находиться в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной, лестничных и других мышцах шеи [61].

В аномальной грудинной мышце также могут появиться сателлитные триггерные точки как следствие существования первичных триггерных точек в нижнем конце грудинной части мышцы. Эти сателлитные триггерные точки грудинной мышцы вызывают появление боли в глубине под грудиной, распространяясь через верхнюю область грудных мышц на верхнюю конечность с пораженной стороны (см. гл. 44). В грудных мышцах в свою очередь может также возникнуть «набор» сателлитных триггерных точек. ТТ появятся в жевательных, височных мышцах, круговой мышце глаза и лобной мышце, поскольку и они находятся в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Все перечисленные выше мышцы, так же как и болезненный височно-нижнечелюстной сустав, не будут реагировать на лечение до тех пор, пока не удастся инактивировать ключевые триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Hong [31] показал, что именно эти ТТ выполняют роль ключевых в отношении сателлитных ТТ, расположенных в височной, жевательной и двубрюшной мышцах. Кроме того, он установил, что после инактивации ключевой триггерной точки сателлитные ТТ инактивируются без дальнейшего лечения.

Рис. 7.5. Положение больного и направления нанесения струи хладагента (стрелки) при обработке обеих частей правой грудино-ключично-сосцевидной мышц:

_{а — положение головы и шеи больного при охлаждении и растягивании ключичной части,}

_{б — начальное положение больного при охлаждении и растягивании грудинной части;}

_{в — вторая фаза освобождения правой грудинной части от миофасциальных ТТ завершается обработкой хладагентом зоны отраженной боли в положении поворота головы на 90°, лицо опущено вниз. Глаза больного можно защитить марлевой повязкой или тампоном; можно также просить больного зажмурить глаза. Если пациент страдает астмой или другими респираторными заболеваниями, вдыхание паров охлаждающей жидкости недопустимо, и ее распыление следует производить только при выдохе больного.}

Для длительного избавления пациента от проявлений миофасциальных триггерных точек необходимо скорригировать любые механические длительно существующие вредные факторы, например нарушения осанки (переднее положение головы, округленные кпереди плечи) (см. гл. 5 и 41, разд. В).

Чтобы избавиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, рекомендуется применение хладагента с последующим растягиванием больной мышцы. Пациента усаживают в удобное кресло с подлокотниками, под поясничную область подкладывают опору. Пальцами обеих кистей пациент должен захватить сиденье кресла или подсунуть их под нижнюю поверхность бедер. Если имеется феномен «малого полутаза», его следует скорригировать, приподняв малую половину таза. Для этого на стороне недоразвития или атрофии ягодичных мышц под седалищный бугор подкладывают подушечку или стопку газет (см. рис. 48.10, г). Заняв правильное положение в кресле, пациент должен полностью расслабиться. Если миофасциальные триггерные точки обнаружены во многих мышцах шеи, то инактивации с применением метода охлаждения и растягивания в первую очередь подлежат ТТ, расположенные в трапециевидной мышце и мышце, поднимающей лопатку (см. рис. 6.9–6.11 и рис. 19.5). Это позволит обеспечить достаточный объем ротации головы и шеи для последующего полного пассивного растягивания грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Возможно, понадобится чередовать воздействие на ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лестничные мышцы, для того чтобы добиться полного объема подвижности обеих мышц. Чтобы помочь пациенту расслабить шейные мышцы, его голова может покоиться на руке или на груди врача. Пациента следует уговорить полностью расслабиться, откинув голову на грудь врача, и следить, чтобы дыхание было диафрагмальным, медленным и глубоким, что также способствует релаксации.

Ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы постепенно освобождают, управляя положением головы. Ее направляют кзади, на непораженную сторону, и ротируют так, чтобы лицо поворачивалось также в сторону здоровой половины тела (см. рис. 7.5, а и [78]). Непосредственно перед выполнением этого движения и во время него параллельными полосами распыляют хладагент или осуществляют охлаждение поверхностных тканей с помощью пакетов со льдом — от места нижнего прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области ключицы вверх до места ее прикрепления к сосцевидному отростку височной кости и по всей затылочной кости. Распыление производят взмахами руки с баллончиком, струя жидкости направляется позади ушной раковины, следуя на лоб, чтобы захватить все зоны отраженной боли (см. рис. 7.5,а и [68]). Необходимо добиться полного расслабления мышцы. Освобождение мышцы усиливается благодаря постизометрической релаксации в комбинации с координированным диафрагмальным дыханием так, чтобы релаксация возникала на выдохе, который следует за использованием перемежающегося охлаждения (см. разд. 14 этой главы).

Если отраженную боль, возникающую в глубине слухового прохода, не удается устранить каким-либо иным способом, одним взмахом руки хладагент нужно распылить поперек слухового прохода и внутрь него, заблаговременно предупредив об этом больного. Эта процедура может ошеломить больного, и ее ни в коем случае нельзя выполнять внезапно, не предупредив пациента. В 1902 г. Politzer [51] рекомендовал кратковременное распыление этилхлорида (хлорэтил) в области барабанной перепонки для снятия боли в начальной стадии развития острого среднего отита.

Болезненность при прикосновении к грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы устраняют с помощью осторожного распыления хладагента вверх по поверхности кожных покровов шеи (см. рис. 7.5, б) параллельно с нежной ротацией головы в эту же сторону. Как только поворот головы завершен, медленно и осторожно поворачивают подбородок вниз, в сторону акромиона (см. рис. 7.5, в), причем струя охлаждающей жидкости направляется вверх по поверхности головы позади ушной раковины. Такое движение головы приподнимает затылок и сосцевидный отросток височной кости вверх и позволяет максимально растянуть мышцу (см. рис. 7.5, в). Во время растягивания грудинной части полосы охлаждающего аэрозоля направляют вверх от грудинного прикрепления, вокруг шеи, обрабатывая мышцу в зоне сосцевидного отростка и затылочной кости. Каждый поворот головы четко координируют с нанесением полос хладагента, так чтобы охлаждение опережало поворот головы и обеспечивало доступ к поверхности кожи шеи при повороте головы. Дополнительно обрабатывают область щеки и зоны отраженной боли на лбу. Врачу нельзя забывать о том, что струя хладагента не должна попасть в глаза, поэтому пациента просят закрыть глаза, а струю направляют соответствующим образом. В качестве меры предосторожности глаза можно прикрыть марлевым тампоном. Хотя попадание хладагента на конъюнктиву не вызывает непосредственного повреждения глаз, это довольно болезненно и может принести пациенту несколько неприятных минут. Сокращение-расслабление и координированное дыхание представляют собой ценный комбинированный способ избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек.

При работе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей очень важно, чтобы хладагентом была обработана вся зона отраженной боли этой мышцы, а не только та область, где испытывает отраженную боль данный пациент.

Если одновременно производить охлаждение и растягивание грудино-ключично-сосцевидной мышцы врачу не удается, можно первоначально выполнить охлаждение мышцы, а затем использовать обе кисти для ее удлинения: одной кистью обеспечивать стабилизацию, а другой — осуществлять движения головы.

Удерживать голову в положении ротации с максимальным растягиванием мышцы следует не долее нескольких секунд. При таком положении может произойти пережатие атеросклеротической позвоночной артерии на уровне основания черепа и, если удерживать голову в таком положении в течение продолжительного периода времени, возможны нарушения зрения и головокружение.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца обладает склонностью к довольно выраженной болезненности при прикосновении, но нежное и продолжительное бимануальное освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку (см. гл. 3, разд. 12) может также оказаться эффективным. Lewit рекомендовал освобождение от миофасциальных триггерных точек путем использования массы конечности, о чем сообщается в раздел 14, посвященном программе самолечения больного в домашних условиях. Этот метод можно рекомендовать пациенту как часть первоначального лечения.

Способ избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек в равной степени пригоден как для правой, так и для левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Увеличение диапазона подвижности и ротации головы, достигаемое путем освобождения одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вполне вероятно, вызовет усиление судорожного реактивного состояния в укороченной контралатеральной мышце. Это может спровоцировать боль и головокружение, вызванные активацией латентных миофасциальных триггерных точек вследствие непривычного укорочения данной мышцы. В таком случае охлаждению необходимо подвергнуть область грудины, большой и малой грудных мышц. Если этого не сделать, пальпация или лечение резко раздраженных групп миофасциальных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах, могут привести к активированию существующих латентных миофасциальных триггерных точек в грудинной и грудных мышцах и в течение нескольких минут или часов вызовет атаку резчайшей боли в груди.

После охлаждения и растягивания мышцы полезно применить влажное горячее укутывание, завершающее процедуру. Затем начинается наиболее важный этап — активные, но медленные движения головы назад и вперед, от полного укорочения мышцы до полного ее удлинения по 3 раза для каждой ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Если освобождение не было достигнуто или после охлаждения и растягивания грудино-ключично-сосцевидной мышцы напряжение сохраняется, аналогичному воздействию (освобождение от миофасциальных триггерных точек путем распыления хладагента и растягивания, а также постизометрической релаксации или надавливание на триггерные точки) подвергают напряженную большую грудную мышцу (особенно ключичную часть).

Когда миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы являются чрезмерно возбужденными во время острой посттравматической стадии, мышцы необходимо освободить от нагрузки путем иммобилизации; для поддержки подбородка можно использовать пластиковый воротник. Можно также использовать мягкий воротник, не мешающий пациенту поворачивать голову.

Миофасциальные триггерные точки у детей чаще всего остаются без внимания, если только опытный врач не пытается выявить именно их. Afimos [1] сообщил о пяти обследованных им пациентах (одним из которых был 7-летний ребенок), которые предъявляли жалобы на внезапно возникшую боль при наклоне головы в ту сторону, где в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагалась миофасциальная триггерная точка. Все симптомы были полностью устранены после растягивания и охлаждения мышцы с последующим самостоятельным выполнением пациентами физических упражнений на растягивание мышц.

Рис. 7.6. Обкалывание центральных триггерных точек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при котором раствор местного анестетика вводят в середину мышечного брюшка, в положении больного лежа на спине, голова при этом наклонена в сторону пораженной мышцы:

_{а — средняя область грудинной (поверхностной) части;}

_{б — средняя область ключичной (более глубоко расположенной) части;}

_{в — схема обкалывания (на поперечном срезе), на уровне IV шейного позвонка. Оператор захватил обе части мышцы, используя щипковую пальпацию, и отталкивает мышцу кнаружи от подлежащих нейрососудистых структур.}

После обкалывания миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце пациенты гораздо чаше предъявляют жалобы на головную боль и значительную болезненность, чем это наблюдается при манипуляциях на других мышцах, возможно, потому, что, во-первых, в данной мышце, как правило, присутствует множество триггерных точек, часть из которых остается активными, несмотря на проводимое лечение; во-вторых, из-за сильного вегетативного влияния этих ТТ. Обкалывание миофасциальных ТТ следует предпринимать лишь после достижения максимального результата от растягивания и охлаждения мышцы и благодаря иным, способам воздействия на миофасциальные триггерные точки. Если пациенту предстоит какое-либо путешествие или возникает необходимость сразу же после лечебных процедур включиться в активную деятельность, целесообразно ограничиться охлаждением и растягиванием мышцы, не прибегая к обкалыванию миофасциальной триггерной точки. Следует заметить, что во время одного визита к врачу можно обкалывать мышцу только на одной стороне. Любые триггерные точки, расположенные в контралатеральной мышце, должны подвергаться обкалыванию только после того, как стихнет реакция на предшествующее обкалывание, и если эта процедура была эффективной.

Для обкалывания любой из частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.6, а и 7.6, б) больного укладывают в положение лежа на спине. Чтобы мышца расслабилась, ухо нужно наклонить к плечу пораженной стороны, лицо при этом слегка повернуто вверх и в противоположную сторону; подушку укладывают под плечевой сустав на пораженной стороне, чтобы приподнять грудную клетку и позволить расслабиться грудино-ключично-сосцевидной мышце. Чтобы обколоть более глубоко расположенную ключичную часть (см. рис. 7.6, б), всю мышцу следует захватить между I и остальными пальцами кисти врача, несколько приподнимая над проходящими здесь кровеносными сосудами, нервами и лестничными мышцами (см. рис. 7.6, в).

Положение наружной яремной вены определяют, прижав ее пальцами к ключице. После того как проведено обкалывание средней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вену можно сдвинуть пальцем либо внутрь, либо кнаружи, чтобы избежать прокалывания ее (см. рис. 20.8, а).

Для обкалывания выбирают инъекционную иглу размера 22–27 (предпочтительно размера 25) длиной 3,8 см (1,5 дюйма). Прокол иглой миофасциальной триггерной точки в области максимальной болезненности при прикосновении подтверждается появлением локальной судорожной реакции и/или отраженной боли. Посредством единственного вкола кончика иглы в кожу можно выполнить множественное длительное введение 1–2 мл 0,5 % раствора новокаина, пока боль и локальная судорожная реакция не перестанут возникать при проведении зондирования кончиком иглы [38, 64]. Hong [31] описал такую же, но более искусную технику введения и извлечения инъекционной иглы («fast in, fast out»), весьма эффективную и в меньшей степени вызывающую повреждение мышцы во время выполнения обкалывания. Затем, пока игла еще находится в подкожной клетчатке, мышцу прощупывают для выявления оставшихся уплотненных пучков мышечных волокон, еще таящих в себе миофасциальные триггерные точки и поэтому остающихся болезненными и способными порождать локальные судорожные реакции. При обнаружении таких триггерных точек дальнейшее зондирование кончиком иглы обязательно инактивирует их. Как правило, в первую очередь инактивируют миофасциальные триггерные точки, расположенные в поверхностной, медиальной грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.6, а), а затем в более глубокой и латеральной ключичной части (см. рис. 7.6, б). Равноценный способ обкалывания грудино-ключично-сосцевидной мышцы описан и проиллюстрирован Rachlin [52].

Научные исследования [32] показали, что «сухое» прокалывание триггерной точки может быть столь же эффективным, как и обкалывание лидокаином, но все-таки вызывает большую постинъекционную болезненность. Поскольку грудино-ключично-сосцевидная мышца достаточно остро реагирует на дискомфорт, причиняемый в процессе лечения триггерных точек, «сухое» прокалывание ее ТТ не рекомендуется.

Гемостаз в месте обкалывания триггерных точек осуществляется с помощью компрессии мышц между пальцами врача во время выполнения обкалывания и после него; это помогает избежать кровотечения. Экхимозы уродуют поверхность кожных покровов и увеличивают болезненность после окончания обкалывания. Если пациент является активным курильщиком или находится в зоне избыточного содержания в воздухе табачного дыма, ему необходимо добавлять в пишу аскорбиновую кислоту 3 раза в день по 500 мг на каждый прием по крайней мере в течение трех дней до выполнения процедуры обкалывания. Пациенту следует рекомендовать ни в коем случае не находиться в атмосфере курящих лиц и полностью отказываться от курения табака.

После завершения процесса обкалывания миофасциальной триггерной точки целесообразно использовать пакет или влажное горячее укутывание по всей поверхности обколотой мышцы, причем сделать это необходимо сразу же, пока больной лежит на подвергшейся обработке стороне, подложив подушку между головой и надплечьем, чтобы приподнять подбородок и расположить грудино-ключично-сосцевидную мышцу в нейтральном положении (см. рис. 7.7, в). Спустя несколько минут после влажного горячего укутывания мышцу снова проверяют на болезненность при прикосновении и локальную судорожную реакцию. Далее мышцу подвергают охлаждению и растягивают так, как это показано на рис. 7.5. Если очаговая болезненность при прикосновении в мышце сохраняется, применяют способ избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее в мышце, которая была несколько уже растянута при инактивации резидуальных триггерных точек во время предварительного местного обезболивания тканей раствором новокаина.

Пациенту следует объяснить, как нанести наименьший урон необколотой контралатеральной грудино-ключично-сосцевидной мышце, приподнимая ее, чтоб затем оторвать от подушки, находясь в положении лежа на спине. Повернув лицо в ту сторону, на которой выполнялось обкалывание, можно ослабить растягивание недавно обработан ной мышцы, пока полностью не исчезнет болезненность после процедуры, что может потребовать нескольких дней.

После лечения пациенту желательно пользоваться мягким воротником, носить который нужно свободно, не допуская сдавления шеи. Воротник должен поддерживать голову и сдерживать внезапные ротационные движения и боковую подвижность в шейном отделе во время поездки в автомашине в качестве пассажира. С другой стороны, между головой пациента и окном автомобиля можно положить подушку, которая будет поддерживать голову сбоку и даст возможность грудино-ключично-сосцевидной мышце успокоиться и отдохнуть.

Прибыв домой после лечения, пациент должен лечь в постель, расслабиться, сделать горячее влажное укутывание (можно использовать грелку) и отдохнуть в комфортных условиях. На ночь тоже желательно сделать влажное теплое обертывание. Уменьшить постинъекционную болезненность помогут слабые обезболивающие препараты, например парацетамол, по 2 таблетки (0,325 г каждая) 2–3 раза в день. Грубой и очень тяжелой физической нагрузки в течение нескольких дней следует избегать. В случае необходимости можно, соблюдая перечисленные выше меры предосторожности, предпринять обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в контралатеральной грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Иногда во время выполнения процедуры обкалывания миофасциальных триггерных точек в средней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы или несколько выше пациент может ощутить онемение лица, распространяющееся в более глубокие подкожные ткани. Могут также возникнуть незначительная боль при прикосновении, жар или, наоборот, ощущение холода в углу рта, а также колющая боль в этом месте или по всей нижней челюсти, шее и ушной раковине. Подобные симптомы иногда являются следствием инфильтрирования новокаином заднего ствола большого ушного нерва, который делает петлю вокруг грудино-ключично-сосцевидной мышцы [2]. Если этот нерв блокировать 0,5 % раствором новокаина, то ощущение онемения исчезает через 15–20 мин, поскольку заканчивается местный обезболивающий эффект.

Необходимость в инфильтрации миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления нижнего конца ключичной части мышцы возникает редко, поскольку это сухожильно-мышечный переход, а болезненность при прикосновении, скорее всего, является признаком энтезита, вторичного по отношению к триггерным точкам в среднем секторе ее брюшка, которые должны быть инактивированы. Если эту часть мышцы подвергают обкалыванию, следует иметь в виду, что в данном месте ТТ располагается над верхушкой легкого, и поэтому при проведении обкалывания следует проявлять особую осторожность, чтобы не проколоть легкое и не вызвать острый пневмоторакс.

Рис. 7.7. Положение подушки под головой больного, способствующее уменьшению проявлений миофасциального болевого синдрома в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

_{а — правильное положение, когда больной лежит на спине, а углы подушки находятся между подбородком и плечевыми суставами;}

_{б — неправильное положение, когда, лежа на спине, больной укладывает голову на подушку, находящуюся под плечевыми суставами;}

_{в — правильное положение: больной лежит на боку, подушка находится между головой и плечевым суставом;}

_{г — неправильное положение: больной лежит на боку, подбородок покоится в углублении плечевого сустава, а подушка располагается под плечевым суставом; при этом грудино-ключично-сосцевидная и лестничная мышцы находятся в состоянии укорочения.}

Предупреждение постурального растяжения

Чрезмерно выраженное переднее положение головы обязательно должно быть исправлено (см. гл. 5 и 41, разд. В). Голову нужно удерживать прямо, не смещая ее вперед, например, в положении сидя или стоя. Чтобы стоять правильно, необходимо переместить массу тела с пяток на область подъема свода стопы, несколько смещая центр тяжести кпереди от голеностопного сустава. Руки и плечи должны свисать легко и свободно.

Следует проверить кресло, в котором сидит пациент: может потребоваться удалить подголовник, вынуждающий голову постоянно находиться в положении переднего наклона. Нередко необходима полушка, подкладываемая под область поясницы, чтобы поддерживать поясничный лордоз, который способствует удержанию вертикальной позы. Конечно, потребуется скорригировать близорукость, поскольку она провоцирует переднее положение головы, при котором грудино-ключично-сосцевидные мышцы длительно находятся в укороченном состоянии.

Пациент, у которого в грудино-ключично-сосцевидной мышце выявлены миофасциальные триггерные точки, не должен сидеть, резко повернув голову в какую-либо сторону, в течение продолжительного периода времени; когда тело находится в таком положении, возникают многочисленные проблемы с шейными мышцами. Мы даем следующую рекомендацию: если нужно смотреть прямо в лицо собеседнику во время важного разговора или в течение длительного времени просматривать телепрограммы, нужно разворачиваться всем телом, а не поворачивать только голову.

Больной, обладающий триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце, должен правильно поднимать голову в положении лежа на спине, чтобы повернуть ее и не вызвать перегрузку больной мышцы, научившись использовать противоположную, менее болезненную грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом нужно либо приподнимать голову очень осторожно, либо поддерживать ее обеими руками. В равной степени больной может слегка повернуть голову при выполнении приседаний. Когда больной постоянно крутится в постели по ночам, ему приходится поворачивать голову на подушке, не поднимая ее. Из-за поражения обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц больной зачастую вынужден «соскальзывать» с постели в положении ничком, избегая перегрузки передних мышц шеи с обеих сторон.

Маленькая подушечка, положенная под шею, обеспечивает поддержание нормального или умеренного шейного лордоза, а боковая подушечка ограничивает ротацию головы и предотвращает ее боковой наклон. Следует «подпихивать» углы подушки между плечом и подбородком (см. рис. 7.7, а, б), но не под плечи (см. рис. 7.7, б, г). В последнем случае положение головы больного на подушке обусловливает пролонгированное укорочение передних мышц шеи во время сна.

Мышцы, поддерживающие голову, значительно перегружаются, если прикроватная лампа находится по одну сторону кровати (см. рис. 7.3, б). Источник света должен располагаться прямо над головой индивида, на прикроватной доске, на стене или свешиваясь с потолка.

Телефонную трубку необходимо удерживать в руке, но ни в коем случае не между плечом и ухом. Если телефонный разговор затянулся, то через определенные интервалы времени трубку желательно переложить в другую руку (но не подносить к другому уху): это позволит несколько изменить положение головы. В случае необходимости вести частые и длительные телефонные переговоры целесообразно прибегать к помощи разговорного устройства (громкая связь) или пользоваться наушниками вместо телефонной трубки.

Занимаясь плаванием, пациент с миофасциальными триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце должен избегать стиля кроль, поскольку для того, чтобы сделать вдох, постоянно требуется поворачивать голову, например, в сторону, противоположную той, на которой находится пораженная мышца, при этом мышца сильно сокращается в положении укорочения. Не следует также длительное время пребывать в позе с разогнутой шеей (разгибательное положение головы) во время работы, в частности при покраске стен и потолка.

Больной не должен выполнять физические упражнения на вращение головой, поскольку такие упражнения могут вызывать перерастягивание пораженных мышц.

Компенсация асимметрии тела

Неравенство длины нижних конечностей и феномен «малого полутаза», обусловливающие наклон оси верхнего плечевого пояса, обязательно должны быть исправлены путем соответствующей нивелировки и приподнимания укорочен ной конечности (см. гл. 4; рис. 48.9 и 48.10).

Правильный выбор подушки для сна

По ночам грудино-ключично-сосцевидная мышца особенно чувствительна к вибрации, вызываемой подушкой, набитой вспененным материалом или другими видами синтетических полимерных материалов, нередко рекомендуемых врачами, чтобы исключать воздействие перьевых аллергенов. В настоящее время разработано большое количество неаллергенных пластиковых наполнителей. После успешного лечения миофасциальных ТТ в грудино-ключично-сосцевидных мышцах симптомы могут рецидивировать в результате реактивации триггерных точек, если больной снова спит на неподходящей подушке. Правильно подобранную, удобную подушку необходимо брать с собой во все путешествия.

Профилактика сдавления

Надавливание, приходящееся на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, и активация ее миофасциальных триггерных точек могут быть вызваны очень тесным воротником рубашки. При обследовании пациента врач обязательно должен поместить палец за воротник рубашки больного, чтобы проверить, насколько сдавлена шея не только тогда, когда больной смотрит прямо перед собой, но также при повороте головы, поскольку при этом может увеличиваться поперечный диаметр шеи, окруженной воротником. Не следует также слишком сильно утягивать галстук.

Исключение хронической инфекции

Необходимо своевременно выявлять и устранять любые источники хронической инфекции или инвазии (см. гл. 4).

Физические упражнения

Комплекс предназначенных для выполнения больным в домашних условиях физических упражнений или оздоровительных процедур должен включать наклоны головы, при этом надо стараться прижать ухо к надплечью в положении лежа на спине (см. рис. 20.14). При выполнении растягивающих физических упражнений для устранения миофасциальных триггерных точек в грудных мышцах больным, у которых миофасциальные ТТ присутствуют и в грудино-ключично-сосцевидной мышце, не следует выполнять наклоны головы вперед. При взгляде вниз длинник грудино-ключично-сосцевидной мышцы укорачивается, что обусловливает активацию миофасциальных триггерных точек в этой мышце.

Дыхание должно быть глубоким, правильным и координированным за счет как экскурсий грудной клетки, так и диафрагмы; парадоксальное дыхание крайне нежелательно (см. рис. 20.15 и гл. 45). Для выработки правильного диафрагмального дыхания разработана программа специальных упражнений.

Lewit [40] показал и описал способ постизометрической релаксации с помощью использования силы тяжести, пригодный для выполнения в домашних условиях для освобождения от миофасциальных триггерных точек в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В положении лежа на спине во время отдыха больной удерживает голову на краю стола или поворачивает лицо в одну сторону, подбородок поддерживается на краю стола, работая как центр вращения или равновесия. Больной смотрит вверх и делает глубокий медленный вдох с помощью диафрагмы (брюшное дыхание). Это несколько активирует наиболее высоко расположенные части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Во время медленного выдоха больной смотрит вниз и расслабляется, позволяя голове слегка опускаться, удлиняя грудино-ключично-сосцевидные мышцы с каждым актом дыхания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Общая организация лечения больных с миофасциальными триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидных мышцах была подробно представлена в соответствующих историях болезни [63, 69, 71, 74].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Aftimos S: Myofascial pain in children. N Z Med J 102(874):440–441, 1989.}

_{2. Alberti PW: The greater auricular nerve. Arch Otolaryngol 76:422–424, 1962.}

_{3. Baker B: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–43, 1986.}

_{4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 426, 466, 467).}

_{5. Bates T: Myofascial pain. Chapter 14 In: Ambulatory Pediatrics II. Personal Health Care of Children in the Office. Edited by Green M, Haggerty RJ. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 147–148).}

_{6. Brain WR, Walton JN: Brain’s Diseases of the Nervous System. Ed. 7. Oxford University Press, New York, 1969 (pp. 517, 541–543).}

_{7. Brody SI: Sore throat of myofascial origin. Milit Med 129:9—19, 1964.}

_{8. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles C. Thomas, Springfield, III., 1967.}

_{9. Br6ndo K, Dahl HA, Teig E, et al.: The human posterior cricoarytenoid (PCA) muscle and diaphragm. Acta Otolaryngol (Stockh) 102:474–481, 1986.}

_{10. Brudny J, Grynbaum BB, Korein J: Spasmodic torticollis: treatment of feedback display of the EMG. Arch Phys Med Rehabil 55:403–408, 1974.}

_{11. Campbell EM: Accessory muscles, Chapter}

_{9. In: The Respiratory Muscles, Mechanics and Neutral Control. Ed. 2. Edited by Campbell EM, Agostoni E, Davis JN. W. B. Saunders, 1970 (pp. 183–186).}

_{12. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 457, 1189, 1205).}

_{13. Clemente CD: Anatomy, Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 576).}

_{14. Ibid. (Figs. 578, 579).}

_{15. Ibid. (Figs. 583–585).}

_{16. Cohen LA: Body orientation and motor coordination in animals with impaired neck sensation. Fed Proc 18:28, 1959.}

_{17. Cohen LA: Role of eye and neck proprioceptive mechanisms in body orientation and motor coordination. / Neurophysiol 24:1—11, 1961.}

_{18. Denny-Brown DE: Neurologic aspects of vertigo. N Engl J Med 241:144, 1949.}

_{19. Drake ME Jr: Brain-stem auditory-evoked potentials in spasmodic torticollis [Abstract], Arch Neurol 45(2):114–115, 1988.}

_{20. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 479).}

_{21. Dunteman E, Turner S, Swarm R: Pseudospinal headache. Reg Anesth 21(4):358–360, 1996.}

_{22. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 236).}

_{23. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 12–19, 23–31).}

_{24. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{25. Good MG: Senile vertigo caused by curable cervical myopathy. J Am Geriatr Soc 5:662–667, 1957.}

_{26. Goss CM: Gray’s Anatomy. Ed. 29. Lea & Febiger, Philadelphia, 1973 (pp. 944, 945).}

_{27. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1:302–321, 1938 (p. 311).}

_{28. Halpem L: Biological significance of head posture in unilateral disequilibrium. Arch Neurol Psychiatr 72:160–180, 1954 (Case 3).}

_{29. Hayward R: Observations on the innervation of the stemomastoid muscle. J Neurol Neumsurg Psychiatry 49(8):951–953, 1986.}

_{30. Hoefnagel D, Biery B: Spasmus nutans. Dev Med Child Neurol 10:32–35, 1968.}

_{31. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{32. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.}

_{33. Horton CE, Crawford HH, Adamson JE, et al.: Torticollis, South Med J 60:953–958, 1967.}

_{34. Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9:157–164, 1989.}

_{35. Jaeger B: Differential diagnosis and management of craniofacial pain. Chapter 11. In: Endodontics. Ed. 4. Edited by Ingle Jl, Bakland LK. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994 (pp. 550–607).}

_{36. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 80, 81, 344).}

_{37. Kellgren JH: Deep pain sensibility. Lancet 1:943–949, 1949.}

_{38. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (pp. 97, 104, 105).}

_{39. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Miinchen, 1931 (pp. 88, 89, Fig. 30).}

_{40. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (P-197).}

_{41. Llewellyn U, Jones AB: Fibrositis. Rebman, New York, 1915 (pp. 201, 203).}

_{42. Long С, II: Myofascial pain syndromes: Part II — Syndromes of the head, neck, and shoulder girdle. Henry Ford Hosp Med Bull 4:22–28, 1956 (pp. 23).}

_{43. Marbach JJ: Arthritis of the temporomandibular joints. Am Fam Physician 19:131–139, 1979 (Fig. 9D).}

_{44. Mazzini L, Zaccala M, Balzarini C: Abnormalities of somatosensory evoked potentials in spasmodic torticollis. Movement Disord 9(4):426–430, 1994.}

_{45. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, Abrahams P: Color Atlas of Human Anatomy, Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (P. 39).}

_{46. Ibid. (pp. 41, 116).}

_{47. Middleton DS: The pathology of congenital torticollis. BrJ Surg 18:18–204, 1930.}

_{48. Mikhail М, Rosen Н: History and etiology of myofascial pain-dysfunction syndrome. J Prosthet Dent 44:438–444, 1980.}

_{49. Motta A, Trainiti G: Paralysis of the trapezius associated with myogenic torticollis. Ital J Orthop Traumatol 3:207–213, 1977.}

_{50. Netter FH: Nervous System. Volume 1 of The C1BA Collection of Medical Illustrations. CIBA Pharmaceutical Company, New Jersey, 1972 (pp. 42, 43).}

_{51. Politzer A: A Textbook of Diseases of the Ear. Ed. 4. Lea Bros & Co., Philadelphia, 1902 (p. 642).}

_{52. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see p. 295).}

_{53. Radziemski A, Kedzia A, Jakubowicz M: Number and localization of the muscle spindles in the human fetal sternocleidomastoid muscle. Folia Morphol (Warszj 50(1–2):65–70, 1991.}

_{54. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 231, 233, 258).}

_{55. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Tables 1 and 2).}

_{56. Sarnat HB, Morrissy RT: Idiopathic torticollis: sternocleidomastoid myopathy and accessoiy neuropathy. Muscle Nerve 4:374–380, 1981.}

_{57. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978.}

_{58. Snyder CH: Paroxysmal torticollis in infancy. AmJDis Child 177:458–460, 1969.}

_{59. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 270).}

_{60. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 292).}

_{61. Travel] J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89–95, 1949.}

_{62. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 86-125).}

_{63. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and stemomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331–339, 1955.}

_{64. Travell J: Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc 16:128–136, 1957 (pp. 4, 5, Figs. 2, 3).}

_{65. Travell J: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745–763, 1960.}

_{66. Travell J; Mechanical headache. Headache 7:23–29, 1967.}

_{67. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (p. 271).}

_{68. Ibid. (pp. 293–294).}

_{69. Travell J: Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 62:100–106, 1981.}

_{70. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947.}

_{71. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (pp. 334, 335, Case 2).}

_{72. Travell J, Rinzler SH: Tlie myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11: 425–434, 1952.}

_{73. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. JAOA 72:61–74, 1973 (p. 8, Figs. 20–23).}

_{74. Weeks VD, Travell J: Postural vertigo due to trigger areas in the sternocleidomastoid muscle. J Pediatr 47:315–327, 1955.}

_{75. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clinic 20:177–183, 1945.}

_{76. Williams HL, Elkins, EC: Myalgia of the head. Arch Phys Ther 23:14–22, 1942.}

_{77. Wyant GM: Chronic pain syndromes and their treatment. II. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216–219, 1979 (Patient 1, and Fig. la).}

_{78. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment, Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Figs. 9-2C, 12-1).}

Глава 8 Жевательная мышца

_{При участии Бернадетт Джагер (Bernadette Jaeger) и Мэри Л. Малони (Mary L. Maloney)}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Жевательная мышца (masseter) является вполне реальным источником значительного ограничения раскрывания ротовой полости. Триггерные точки вызывают нарушение функции жевания, поскольку усиливают напряжение жевательной мышцы, что часто сопровождается выраженной болью. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в самом поверхностном слое жевательной мышцы, может достигать области брови, верхней челюсти и передней поверхности нижней челюсти, а также обоих рядов зубов, которые становятся исключительно чувствительными к давлению и изменениям температуры. В глубоких слоях мышцы находятся миофасциальные триггерные точки, которые могут отражать боль внутрь уха и в область височно-нижнечелюстного сустава. Анатомия, сверху жевательная мышца прикрепляется к скуловому отростку и передним ²/₃ скуловой дуги верхней челюсти, а внизу — по внешней поверхности ветви и угла нижней челюсти. Функция: поверхностные волокна жевательной мышцы поднимают нижнюю челюсть, а более глубоко и кзади расположенные волокна участвуют в выдвижении ее вперед. Симптомы: активные миофациальные триггерные точки жевательной мышцы являются главными источниками боли и заметного, иногда резкого ограничения раскрывания ротовой полости. Односторонний шум в ушах может быть симптомом наличия миофасциальных триггерных точек в верхней и нижней частях жевательной мышцы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек происходят вследствие массивной травмы или микротравм при бруксизме, хронического перенапряжения или острой перегрузки жевательной мышцы, дефекта осанки или нарушения прикуса, а также в результате длительного удержания нижней челюсти в несвойственном ей положении. При обследовании больного могут быть выявлены ограничение свободного опускания нижней челюсти (менее чем на величину 40 мм), что допускается как минимальная нормальная величина разобщения зубных рядов при открывании рта как для мужчин, так и для женщин. В норме при открывании рта между верхними и нижними резцами должно быть расстояние, равное ширине двух пальцев кисти. Обследование больного на наличие миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце следует производить при слегка раскрытой ротовой полости. Поверхностные передние мышечные волокна жевательной мышцы прощупывают с помощью пинцетной пальпации, однако более задние волокна глубокого слоя жевательной мышцы должны прощупываться при поверхностной пальпации позади нижней челюсти. Дифференциальная диагностика включает звон в ушах неврологического происхождения и болезненные нарушения височно-нижнечелюстного сустава. Нарушения височно-нижнечелюстного сустава часто сопутствуют миофасциальным триггерным точкам, расположенным во многих жевательных мышцах, и рассматриваются в качестве вредных факторов, способствующих длительному существованию миофасциальных ТТ. Боль, вызываемая миофасциальными ТТ в жевательных мышцах, нередко является компонентом головной боли напряжения и может наблюдаться вместе с головной болью, обусловливаемой мышечными или нервно-сосудистыми проблемами в области шеи. Родственные миофасциальные триггерные точки, как правило, появляются в ипсилатеральных височной и медиальной крыловидной мышцах и в контралатеральной жевательной мышце. Активность миофасциальных ТТ в жевательной мышце зачастую является побочным проявлением триггерных точек, находящихся в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Освобождение от триггерных точек может осуществляться при помощи охлаждения пораженной мышцы хладагентом и последующего ее растягивания или посредством надавливания на миофасциальную триггерную точку и реципрокного торможения, чтобы полностью расслабить мышцу. Форсированного растягивания жевательной мышцы стараются избегать, особенно если существует вероятность вынужденного нарушения строения височно-нижнечелюстного сустава (а именно патология диска сустава). Обкалывание миофасциальной триггерной точки нужно выполнять чрезвычайно осторожно, с использованием пинцетного захвата. При этом один палец врача должен находиться в ротовой полости пациента, а большой палец — с наружной стороны полости рта. Перед тем как производить экстраоральное обкалывание задних (глубоких) мышечных волокон жевательной мышцы, необходимо точно определить анатомическое положение лицевого нерва. Корригирующие действия включают обучение пациента правильному положению тела и головы, шеи и языка, отказ от употребления жевательной резинки, непроизвольного привычного стискивания зубов и скрежетания зубами, привычки либо грызть или раскусывать не предназначенные для этого предметы, обкусывать ногти; инактивацию родственных миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах, которые отражают боль в область лица; регулярное выполнение физических упражнений и исключение плотного сопоставления молочных зубов (у детей).

Рис. 8.1. Знак X определяет расположение триггерных точек и их областей в различных частях жевательной мышцы. Темно-красным цветом показаны эссенциальные болевые зоны, а точками отмечены разлитые болевые волны.

_{а — триггерные точки в месте прикрепления вблизи сухожильно-мышечного перехода поверхностного слоя, верхней части;}

_{б — центральные триггерные точки, расположенные в середине поверхностного мышечного слоя;}

_{в — триггерные точки в месте прикрепления самой нижней части поверхностного слоя;}

_{г — триггерная точка, расположенная в верхней задней части глубокого слоя и ниже височно-нижнечелюстного сустава.}

Миофасциальные триггерные точки (ТТ) вызывают нарушения функции (поскольку они увеличивают напряжение мышц) и часто провоцируют боль. Помимо того что они вызывают различные паттерны отраженной боли, в поверхностных и глубоких слоях жевательной мышцы также наблюдается разная угловая направленность мышечных волокон и вследствие этого их функциональные возможности несколько различаются.

Поверхностный слой

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в поверхностном слое жевательной мышцы, отражают боль главным образом в нижнюю часть полости рта, моляры и десны и в верхнюю челюсть [45, 79, 81]. Когда ТТ располагаются в переднем крае и верхней части поверхностного слоя жевательной мышцы, они посылают отраженную боль в верхние премоляры (малые коренные зубы) [41] и моляры (большие коренные зубы), прилегающую часть десны и верхнюю челюсть [45, 79]. Боль, распространяющаяся на верхнюю челюсть, часто описывается больным как «синусит» (см. рис. 8.1, а). Когда миофасциальные триггерные точки располагаются ниже середины брюшка жевательной мышцы, отраженная боль распространяется на нижние моляры и нижнюю челюсть (см. рис. 8.1, б) [79, 86]. Исходящая из миофасциальных триггерных точек, располагающихся вдоль нижнего края нижней челюсти, ближе к ее углу, отраженная боль расходится по дуге, которая захватывает висок и надбровье; она также распространяется в нижнюю часть полости рта (см. рис. 8.1, в) [40, 79, 81]. Такое распространение отраженной боли в настоящее время поддерживается Sola и Bonica [68]. Триггерная область жевательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (вершина угла, образованного нижним краем тела нижней челюсти и задним краем ее ветви), которая является, по всей вероятности, зоной энтезопатии, может отражать боль в область, расположенную впереди ушной раковины, т. е. в район височно-нижнечелюстного сустава [69]. Отраженная боль и болезненность при прикосновении, исходящие из триггерных точек, расположенных в жевательной мышце (или височной мышце), могут обусловливать чрезмерную чувствительность зубов к некоторым или всем раздражающим стимулам: надавливанию, простукиванию, теплу или холоду.

Глубокий слой

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоком слое жевательной мышцы и над телом нижней челюсти, по-видимому, диффузно отражают боль в среднюю щечную область в районе латеральной крыловидной мышцы и иногда — в область височно-нижнечелюстного сустава. Когда ТТ располагаются в непосредственной близости к месту прикрепления глубокой части жевательной мышцы к скуловому отростку, боль, скорее всего, будет отражаться в глубину уха (см. рис. 8.1, г) [8, 33, 58, 61, 79, 80].

Эти миофасциальные ТТ могут вызывать шум в ухе на стороне пораженной жевательной мышцы [79]. Шум в ухе можно приостановить путем надавливания на триггерную точку; он может оставаться постоянным, однако больной не в состоянии понять, какова причина его возникновения, до тех пор, пока триггерная точка не будет инактивирована. Попытка широко раскрыть рот, что приводит к растягиванию мышц, также может спровоцировать или, наоборот, прервать шум в ушах. Шум в ушах нередко называют «шумом ветра», и он никогда не сопровождается потерей слуха и головокружением, которые являются симптомами вестибулярного нарушения или повреждения центральной нервной системы.

Распространенность

Из всех мышц, обеспечивающих акт жевания, именно в жевательной мышце наиболее часто появляются миофасциальные триггерные точки. В одном исследовании, проведенном Laskin [43] (см. гл. 5), на 56 больных, страдавших миофасциальными болевыми синдромами, нарушающими функцию жевательной мышцы, установлено, что чаще всего поражается поверхностный слой жевательной мышцы, а ее глубокий слой стоит на пятом месте среди наиболее повреждаемых мышц [14]. В другом исследовании из 277 сходных пациентов 81 % предъявляли жалобу на боль. Жевательная мышца была болезненной при прикосновении у 70 % обследованных, тогда как лидировала в этом печальном списке латеральная крыловидная мышца, на болезненность которой пожаловались 84 % обследованных пациентов [35]. Sharav и соавт. [64] установили, что жевательная мышца занимает второе место по распространенности активных триггерных точек (69 %) у 42 пациентов с миофасциальными болевыми дисфункциональными синдромами. Первое место опять-таки досталось материальной крыловидной мышце, миофасциальные ТТ в которой были выявлены у 83 % больных. Solberg и соавт. [70] отметили, что болезненность при прикосновении к поверхностным слоям жевательной мышцы и ограничение раскрывания рта в 4 раза чаше встречаются у лиц, страдающих бруксизмом.

Экспериментальные исследования

Kellgren [40] экспериментально вызывал отраженную боль, исходящую из жевательной мышцы, у здоровых индивидов при помощи обкалывания 0,1 мл 6 % солевого раствора, вводимого в волокна жевательной мышцы над углом нижней челюсти. Эта процедура вызывала «зубную» боль в верхней челюсти, боль в области височно-нижнечелюстного сустава и в наружном слуховом проходе [40].

Во время максимального произвольного стискивания зубов ЭМГ-изменения в жевательной мышце коррелировали с появлением усталости и временем мышечного истощения, но не имели отношения к началу возникновения ощущения боли [15]. Это согласуется с данными других исследований, свидетельствующих о том, что головная боль напряжения не коррелирует с ЭМГ-активностью [55]; скорее всего, это была отраженная боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, а не непроизвольной активностью двигательных единиц при мышечном спазме.

Ноцицептивные нейроны, располагающиеся в хвостатом подъядре (вторичное ядро) тройничного нерва, свидетельствуют о строгой конвергенции височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы [42]. Более половины из 154 чувствительных нейронов имеет чувствительные поля в обеих периферических структурах, что обеспечивает основу конвергенции, ответственной за отражение боли либо от ноцицептивных раздражителей в мышце к суставу, либо наоборот.

Рис. 8.2. Прикрепление жевательной мышцы:

_{а — поверхностный слой, б — глубокий слой (поверхностный слой частично удален)}

Поверхностный и промежуточный слои жевательной мышцы рассматриваются вместе как поверхностная часть мышцы, потому что оба этих слоя сверху прикрепляются к передним ²/₃ скуловой дуги и к тому же обладают одинаковой направленностью мышечных волокон. Внизу поверхностный слой прикрепляется к наружной поверхности нижней челюсти на уровне ее угла и к нижней половине ветви нижней челюсти (см. рис. 8.2, а). Глубокий слой сверху прикрепляется к задней трети скуловой дуги, внизу — к наружной поверхности венечного отростка нижней челюсти и к верхней половине ее ветви (см. рис. 8.2, б) [17, 66]. Это прикрепление может распространяться до угла нижней челюсти [29]. Глубокие волокна проходят более вертикально, чем поверхностные, а глубокие волокна, находящиеся сзади, значительно короче остальных волокон мышцы.

Структура мышцы

В одном исследовании [30] установлено, что 87 % передних волокон (поверхностный и глубокий слои) жевательной мышцы относятся к волокнам типа 1 (медленно включаемые волокна) и 7 % — к типу Н-Б (быстро включаемые волокна). Задние волокна жевательной мышцы преимущественно относятся к типу I (70 % — поверхностные и 77 % глубокие), однако в задней части больше волокон типа Н-Б (20 % — поверхностные и 15 % — глубокие) [30]. По сравнению с большинством мышц конечностей и туловища весьма необычным является наличие высокой доли медленно включаемых мышечных волокон. Это может свидетельствовать о том, что эта мышца предназначается в первую очередь для постоянных нагрузок, во многом благодаря ее быстрой приспособляемости.

В этой мышце велико число интрафузальных волокон, приходящихся на одно нервно-мышечное веретено (более 36) [31]. Это свидетельствует в пользу того, что нервно-мышечные веретена жевательной мышцы обладают значительным проприоцептивным влиянием на тонкий контроль закрывания ротовой полости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Жевательная мышца четко представлена на поперечном срезе [2, 5, 22] в препаратах, полученных из фронтальной области [20], сбоку [4, 21, 28, 72, 76], снизу [25, 75] и сзади [73]. Поверхностная часть жевательной мышцы показана с прилежащими структурами (нервами и околоушной слюнной железой) [2, 48]. Волокна глубокой части представлены отдельно [22, 29, 77].

Жевательная мышца иннервируется жевательным нервом (n. massetericus), который отходит из передней ветви тройничного нерва (черепной нерв V) в районе нижней челюсти [18].

Основная функция жевательной мышцы состоит в том, чтобы поднимать нижнюю челюсть и закрывать ротовую полость во время смыкания зубов, обеспечивая прикус [7, 20, 54, 85]. Глубокие волокна участвуют также в выдвижении нижней челюсти вперед [7]. В норме активность жевательной мышцы не сводится лишь к удержанию нижней челюсти в состоянии покоя [7]. В общем жевательная и височная мышцы функционируют вместе, минимальная разница заключается лишь в активности их двигательных единиц. Височная мышца, по-видимому, отвечает за равновесие нижней челюсти и осуществляет контроль за ее положением; жевательная мышца обеспечивает мощное закрывание ротовой полости [74]. Во время пережевывания твердой или мягкой пищи жевательная мышца обычно реагирует первой [7]. Moller и соавт. [50] установили, что в состоянии покоя нижней челюсти разница в электрической активности жевательной мышцы незначительная, независимо от того, в какой позе находится индивид, т. е. лежит он или стоит. Добиться релаксации височной мышцы у человека, сидящего прямо, когда его голова чем-либо поддерживается, не удалось, однако в положении испытуемого лежа на спине ЭМГ-активность, особенно передней части мышцы, значительно снижалась.

Глубокие слои жевательной мышцы содержат значительное число относительно сложных нервно-мышечных веретен, что соответствует заметному преобладанию волокон типа I [30]. Это могло бы облегчить контроль за плотным смыканием моляров во время акта жевания. Аналогичная ситуация наблюдается в жевательной мышце у кроликов [13]. В тех областях мышцы, где имеется высокая доля мышечных волокон типа I, высока плотность и нервно-мышечных веретен. Установлено, что плотность нервно-мышечных веретен и мышечных волокон типа I увеличивается по мере удаления от височно-нижнечелюстного сустава; это предполагает, что нервно-мышечные веретена вовлечены в контроль силы соударения зубных рядов челюстей. Подсчет числа нервно-мышечных веретен показал, что они гетерогенно распределены между передней и средней частями мышцы [13], но не в области средней части брюшка мышцы.

В одном объективном тесте удалось продемонстрировать модуляцию рефлекторной активности у больных с симптомами, характерными для активных миофасциальных триггерных точек, заложенных в жевательных мышцах. Скрытый период длительностью около 24 мс прерывает активность двигательной единицы жевательной мышцы во время замыкания ротовой полости, когда челюстной рефлекс вызывается ударом по подбородку [6, 12] или зубам [7]. Этот скрытый период возникает в первую очередь из-за стимуляции рецепторов периодонтальной связки, окружающей зубы [12]. Продолжительность скрытого периода заметно увеличивалась у пациентов с резко выраженной болезненной симптоматикой жевательных мышц [46, 67] и снижалась после успешного лечения [64]. Это согласуется с данными о том, что миофасциальные триггерные точки оказывают влияние не только на восприятие боли, но и на двигательный контроль.

Синергистами поверхностного слоя жевательной мышцы, обеспечивающими подъем нижней челюсти, являются контралатеральная жевательная мышца и билатеральные височная и медиальная крыловидная мышцы [7]. Поверхностная часть латеральной крыловидной мышцы, как полагают, принимает участие в процессе закрывания рта или в ранней фазе соударения нижней челюсти с верхней [34, 44]. Однако это предположение остается противоречивым, поскольку довольно трудно установить положение электрода во время выполнения записи и, кроме того, возможно появление ЭМГ-шума из соседних мышц [64, 87]. Антагонистами жевательной мышцы являются подбородочно-подъязычная, лопаточно-подъязычная и подъязычно-язычная мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, нижняя головка латеральной крыловидной мышцы.

Задняя часть височной мышцы синергична глубокому слою жевательной мышцы и участвует в выдвижении нижней челюсти вперед. Она является противоположной нижней головке латеральной крыловидной мышцы.

Боль. Как было сказано в разделе 1, боль является главной жалобой пациентов. Чаше симптомы «височно-нижнечелюстного сустава» в большей степени обусловливаются плохой координацией и повышенным напряжением жевательных мышц, нежели нарушением строения самого височно-нижнечелюстного сустава [35]. Симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в глубине жевательной мышцы, могут имитировать ревматическую боль в височно-нижнечелюстном суставе [58]. Когда боль в этом суставе или прилежащей области является отраженной из миофасциальных ТТ, наиболее часто в этот процесс вовлекаются жевательная и латеральная крыловидная мышцы [14, 35, 64]. Ограничение раскрытия рта намного более выражено в том случае, если миофасциальные триггерные точки располагаются в поверхностном слое жевательной мышцы, чем тогда, когда они находятся в глубине этой мышцы. Удивительно, что пациент очень часто и не подозревает, что у него появилось ограничение раскрытия рта (до 30 мм), пока не приходится кусать толстый бутерброд [78].

Значительный шум только в одном ухе может быть обусловлен миофасциальной триггерной точкой, расположенной в верхней задней части глубокого слоя жевательной мышцы. Этот симптом может представлять собой отраженный чувствительный феномен или быть следствием отраженной активности двигательной единицы мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и/или повреждения стременной мышцы среднего уха. Эти мышцы располагаются в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек жевательной мышцы. Спазм стременной мышцы может вызывать вибрацию мелких косточек среднего уха. Причиной одностороннего шума в ушах также может служить заболевание капсулы височно-нижнечелюстного сустава; он также мог бы относиться к фасциальному нарушению сочленения между височно-нижнечелюстным суставом и средним ухом [56].

Если шум в ушах двусторонний, причина его кроется, скорее всего, в системном заболевании, а не в наличии миофасциальных триггерных точек. Однако глубокий слой жевательной мышцы может вовлекаться в патологический процесс с обеих сторон одновременно, что приведет к шуму в обоих ушах. В этом случае с большой долей вероятности будет наблюдаться одностороннее колебание его интенсивности. Двусторонний шум в ушах может возникать вследствие значительного повышения содержания сапицилатов в сыворотке крови больных. Индуцированный лекарственными средствами шум в ушах является дозозависимым и двусторонним [51], тогда как шум, обусловленный миофасциальными триггерными точками в глубоких слоях жевательной мышцы, как правило, односторонний. Ухудшение слуха также нельзя считать характерным проявлением активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательной мышце.

Комплекс симптомов и перекрывающие друг друга зоны боли в области лица могут быть вызваны множеством миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи и головы. Хорошим примером этого является односторонняя или двусторонняя головная боль мигренозного типа или головная боль напряжения, порожденная наложением болевых паттернов, вызванных миофасциальными ТТ в жевательных и шейных мышцах (см. рис. 5.2). Практикующий врач может определить, какая миофасциальная триггерная точка вносит свой вклад в возникновение боли, проанализировав распределение болевых зон на схеме строения тела человека (см. рис. 3.2–3.4) для каждого больного, сравнив его с типичным болевым паттерном, характерным для каждой мышцы, и оценив его долю в общей картине боли у данного пациента. В соответствующих главах «Руководства», посвященных той или иной мышце, представлены основные болевые паттерны в соответствии с Trigger Point Manual. Это крайне полезная информация для диагностики, лечения и прогноза у больных, страдающих миофасциальными болевыми синдромами.

Постуральные стрессы и физическая перегрузка

При чрезмерном переднем положении головы (см. гл. 5, разд. В) нижняя челюсть оказывается в положении, при котором возникающий стресс способствует активированию или длительному существованию миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце. Хроническое дыхание через рот (например, через хирургическую маску или из-за заложенности носовых ходов) обусловливает чрезмерное смешение головы кпереди и различного рода постуральные изменения, которые косвенно увеличивают стресс, приходящийся на жевательные мышцы, способствуя тем самым длительному существованию ТТ в этих мышцах. Дополнительные постуральные факторы, ведущие к нарушению правильной посадки головы, более подробно обсуждаются в главе 41.

Активная перегрузка жевательных мышц также может спровоцировать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах. Сюда относятся внезапное форсированное сокращение жевательной мышцы (разгрызание орехов или чего-либо крепкого зубами) и постоянное перекусывание нити швеей во время работы.

Миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в жевательных мышцах, могут активироваться или длительно существовать в результате привычного стискивания зубов, бруксизма, злоупотребления жевательной резинкой, обкусывания ногтей, постоянного удержания во рту мундштука трубки или сигары [47], сосания пальца (в позднем детском возрасте), нарушения прикуса и неудовлетворительного протезирования зубов. Особенно важно при этом учитывать состояние моляров и чрезмерное стирание их коронок, а также атрофию и рассасывание стенок лунок зубных рядов.

Психологические стрессы

Как правило, жевательные мышцы первыми отвечают чрезмерным сокращением на воздействие эмоционального напряжения и часто остаются стойко сокращенными в течение длительного периода времени («стиснутые зубы») [86]. Как уже отмечалось, жевательные мышцы всегда избыточно активны у больных с проблемами височно-нижнечелюстного сустава [88]. Bell [10] представил истории болезни некоторых пациентов, в которых четко продемонстрировано воздействие бытовых стрессовых ситуаций и бруксизма на возникновение, развитие и длительное существование боли, исходящей из той или иной миофасциальной триггерной точки. Schwartz и соавт. [62] обратили особое внимание на вклад эмоционального стресса в возникновение и развитие активной миофасциальной триггерной точки. К сожалению, значение психологического стрессорного компонента, ассоциируемого с некоторыми видами хронической боли, нередко сильно преувеличивают, вплоть до полного игнорирования роли миофасциальной триггерной точки в расстройствах внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава [49]. Нечестно по отношению к больному и крайне дорого для общества, когда врач пытается приписать возникновение боли исключительно психологическим факторам, тогда как следовало бы осознать, что психологические проблемы есть результат воздействия боли, возможно, вызванной миофасциальной триггерной точкой, которая не была своевременно распознана, что привело к неадекватности и неэффективности лечения.

Другие стрессы

К другим факторам, способным активировать латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в жевательной мышце, относятся длительное чрезмерное растягивание мышц во время проведения зубоврачебной процедуры, иммобилизация нижней челюсти в закрытом состоянии (головодержатель во время продолжительного вытяжения за голову или шинирование нижней челюсти проволокой), прямая травма во время несчастного случая, особенно удар по боковой части лица, и перегрузка жевательной мышцы во время автомобильной аварии, вызываемая «хлыстовым» повреждением надъязычной и подъязычной мышц, которое в свою очередь создает напряжение в полости рта, прежде всего в жевательной мышце. Часто не обращают внимания на рефлекторное сокращение мышц, наблюдающееся при хронических инфекциях или воспаление или забывают о нем. Если оно продолжается достаточно долго, то может оказывать содействие развитию миофасциальных триггерных точек [32]. Хронический пульпит или пародонтоз [63] и артропатия височно-нижнечелюстного сустава также достаточно часто служат причиной активации миофасциальных триггерных точек, которые могут сохраняться и после стихания воспалительного процесса. Несвоевременное выявление этого феномена часто приводит к ненужному стоматологическому вмешательству, вплоть до неоправданного удаления зубов, или к безуспешным попыткам установить, почему лечение височно-нижнечелюстного сустава оказалось неудачным. Очень важно знать, что миофасциальные триггерные точки в жевательной мышце часто являются сателлитными точками, активирование и длительное существование которых обусловливается воздействием ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце или в верхней части трапециевидной мышцы [36]. В такой ситуации инактивирование ключевых миофасциальных триггерных точек часто позволяет избежать каких-либо манипуляций в отношении триггерных точек, расположенных непосредственно в жевательной мышце.

Рис. 8.3. «Двухпальцевый тест». При расслабленных мышцах и полном раскрытии рта в ротовую щель между верхними и нижними резцами свободно входят первые межфаланговые суставы двух пальцев кисти. Возможность выполнения этого теста свидетельствует о том, что височно-нижнечелюстные суставы и костная структура без патологии, признаки существования миофасциальных триггерных точек в жевательных мышцах отсутствуют.

Врач должен знать о том, что миофасциальные триггерные точки вызывают не только боль, но и нарушение функции (поскольку они усиливают напряжение мышц). Еще до начала обследования больного необходимо собрать подробный и глубокий анамнез (см. гл. 3). После того как установлены все события, имеющие отношение к появлению жалоб пациента на боль, врачу следует начертить подробную диаграмму болевых ощущений со слов самого пациента. На рисунке должны быть точно отмечены зоны отраженной боли и интенсивность боли (подробнее см. гл. 3, разд. 1, рис. 3.2–3.4).

Поскольку ветви нижней челюсти прикрепляются к обеим сторонам черепа, одностороннее расстройство функции, вызванное либо мышечными проблемами, либо нарушением строения височно-нижнечелюстного сустава, будет оказывать воздействие и на противоположную сторону. Поэтому оценка состояния пациента должна включать двустороннее визуальное и пальпаторное исследование, позволяющее выявить нарушение функции мышц нижней челюсти с обеих сторон. Врач должен пом нить, что при переднем положении головы косвенно усиливается напряжение надъязычных и подъязычных мышц (см. гл. 12), которые в свою очередь отталкиваются в направлении книзу, чтобы облегчить напряжение, приходящееся на нижнюю челюсть. Это вызывает сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть, чтобы плотно закрыть рот. Оценка переднего положения головы описывается в главе 5, разделе В. Другие вопросы (некоторые из них представляют собой факторы, которые косвенно могут усиливать переднее положение головы) обсуждаются в главе 41.

Триггерные точки, расположенные в жевательной мышце как с одной стороны, так и с обеих сторон, могут вызывать значительное ограничение раскрытия ротовой полости, которое хорошо заметно при обследовании больного, но о котором сам больной и не догадывался ранее. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательной мышце с одной стороны, обусловливают отклонение подбородка и половины нижней челюсти в сторону пораженной стороны, и это отклонение становится наиболее заметным тогда, когда больной медленно раскрывает и закрывает рот. Это состояние необходимо четко дифференцировать от одностороннего нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава, которое может также вызывать отклонение челюсти в пораженную сторону (см. гл. 5). Конечно, если в анамнезе есть болезненное нарушение строения височно-нижнечелюстного сустава, оба фактора могут существовать одновременно и требовать соответствующего лечения.

Имеется удобный способ быстро оценить, насколько адекватно больной раскрывает рот с обнажением резцового ряда обеих челюстей. В качестве измерительного инструмента пациент может использовать кисть собственной руки. Межфапанговые суставы по меньшей мере двух пальцев должны свободно проходить между верхними и нижними рядами резцов (см. рис. 8.3); это называется «двухпальцевым тестом».

Первый ряд межфаланговых суставов пальцев кисти (проксимальные межфаланговые суставы II и III пальцев) обязательно должны легко проходить, слег ка скользя, между верхним и нижними резцами. Более критическим является следующий тест: вставление ряда дистальных фаланг (но не суставов) первых трех пальцев кисти между резцами. Этот тест легко выполняли все индивиды, не имевшие симптомов, не подвергавшиеся процедуре скрининга на выявление симптомов нарушения функции или болезненности жевательных мышц [1].

Пациенты с активными и латентными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей нижнюю челюсть, не в состоянии выполнить «трехпальцевый тест», о котором впервые сообщил Dorrance в 1929 г.[27]. Больной помешает первые суставы И, III и IV пальцев кисти недоминантной руки между рядами верхних и нижних резцов. При выполнении этого теста для того, чтобы вложить суставы трех пальцев в ротовую полость, требуется приложить определенные усилия даже тем лицам, у которых никогда не было миофасциальных триггерных точек. Однако такое усилие не следует предпринимать лицам, у которых, возможно, нарушена функция височно-нижнечелюстного сустава. Если «трехпальцевый тест» выполняется пациентом легко и без какого-либо грубого насилия, это свидетельствует о том, что у данного индивида нет миофасциальных триггерных точек в жевательной или височных мышцах, как нет и каких-либо резко выраженных функциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, не исключая, конечно, чрезмерной подвижности в этих суставах.

При измерении величины разобщения зубных рядов путем насильственного введения трех пальцев между зубами или расширения ее какими-либо другими измерительными устройствами, вставляемыми между рядами зубов, пациента вынуждали форсированно открывать рот немного шире (на несколько миллиметров), чем это могло быть достигнуто при помощи измерительной линейки либо обычного измерителя Boley, применение которых не сопровождается значительным давлением на нижнюю челюсть.

Если возникает подозрение об ограничении раскрытия ротовой полости, максимальное межрезцовое расстояние (расстояние между верхними и нижни ми резцами) можно измерить стерильной миллиметровой линейкой, сравнив полученные данные с нормальной величиной, равной как минимум 40 мм (см. гл. 5, разд. В).

Удивителен тот факт, что активность миофасциальной триггерной точки, находящейся в нижней конечности вследствие особой деформации стопы, называемой деформацией Dudley J. Morton [52, 53], или активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в определенных мышцах шеи и верхнего плечевого пояса (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и лестничные мышцы), может обусловливать заметное ограничение раскрывания ротовой полости. Инактивация миофасциальных ТТ, локализующихся в этих нежевательных мышцах, может немедленно привести к увеличению максимального межрезцового расстояния, т. е. к большему раскрыванию рта.

Переднее смещение суставного диска в височно-нижнечелюстном суставе или послеоперационный тризм, возникающий из-за активности миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце, также могут ограничивать раскрывание полости рта, однако миофасциальные триггерные точки, расположенные в височной мышце, обусловливают лишь минимальное ограничение.

Рис. 8.4. Пинцетная пальпация для обнаружения месторасположения триггерных точек в поверхностной части жевательной мышцы. Эта мышца удлиняется при полном расслаблении, когда больной удерживает рот открытым. Пальцы врача (в перчатках) «перебирают» мышечные волокна перпендикулярно их направлению, чтобы выявить уплотненные пучки мышечных волокон.

Почти все волокна средней части жевательной мышцы могут быть наиболее эффективно исследованы для выявления миофасциальных триггерных точек при помощи щипковой пальпации. При этом один палец врача должен быть вложен за щеку, а другой — находиться с наружной стороны, как это показано на рис. 8.4 и проиллюстрировано Ingle и Beveridge [37]. Только тонкий слой слизистой оболочки отделяет пальпирующий палец от средней части мышцы. Если обследующий врач испытывает затруднение с обнаружением самой мышцы, он может попросить больного слегка прикусить резиновый блок или пробку.

Если в мышце есть активные миофасциальные триггерные точки, их можно обнаружить по наличию уплотненных пучков мышечных волокон и очаговой болезненности при прикосновении. В расслабленной мышце уплотненные пучки волокон будут «прокатываться» между пальцами. Болезненность, обусловленная миофасциальной ТТ, возрастает, если рот открыт достаточно широко для того, чтобы добиться значительного расслабления этой мышцы; язычный шпатель-депрессор обычной ширины, вложенный между верхними и нижними резцами, обеспечивает такое расслабление. Пальцем, введенным в полость рта, можно ощущать структуру мышцы более четко, чем это можно сделать пальцем, находящимся с наружной стороны щеки, поскольку околоушная слюнная железа располагается между кожей и большей частью волокон средней части жевательной мышцы, где и находится множество миофасциальных триггерных то чек. Легкую болезненность, выявляемую по внешней стороне в зоне прикрепления нижней челюсти к черепу, скорее можно отнести на счет энтезопатии, а не миофасциальных ТТ. Так как энтезопатия возникает из-за постоянного напряжения мышцы в зоне прикрепления мышечных волокон, неудивительно, что болезненность при прикосновении в области угла нижней челюсти будет выявляться поверхностной пальпацией и в значительной степени ассоциироваться с бруксизмом [71].

Иногда миофасциальные триггерные точки, заложенные в глубоком слое жевательной мышцы, более эффективно выявляются при помощи поверхностной пальпации средней части ветви нижней челюсти, несколько кзади и вдоль основания опоры скуловой дуги. Надавливание на миофасциальную триггерную точку в верхнезадней части глубокого слоя может активировать шум в ухе на стороне поражения.

Когда челюстная вена выходит между жевательной мышцей и нижней челюстью [24], она может сдавливаться миофасциальными триггерными точками, заложенными в жевательной мышце. Венозное крыловидное сплетение, которое впадает в челюстную вену, располагается между височной мышцей и латеральной крыловидной мышцей и между обеими крыловидными мышцами; это сплетение собирает кровь от височной мышцы через глубокую височную вену, а также от глазничной области через глазничную вену [18].

Возникающее переполнение кровью глубокой височной вены и крыловидного венозного сплетения является причиной массивного кровотечения и экхимозов, возникающих после проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек, заложенных в височной мышце.

Повышенная упругость уплотненных пучков мышечных волокон вследствие существования триггерных точек, заложенных в жевательной мышце, может препятствовать оттоку венозной крови из подкожных тканей в области глазницы. Такое переполнение кровью глазничной вены вызывает появление закупорки («подушка») внизу глаза на пораженной стороне и, следовательно, сужает саму глазную щель. Сужение глазной щели также может быть вызвано мышечным спазмом из-за активации сателлитных миофасциальных триггерных точек в круговой мышце глаза, которая находится в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Шум в ушах неврологического происхождения следует дифференцировать от состояний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, о чем предусмотрительно уже было упомянуто несколько ранее в этой главе. Удивительно, что шум в ушах, сопровождающийся потерей слуха, нередко уменьшался после лечения витамином В₁₂ [65]. Если у пациента имеется недостаточность витамина В₁₂, то дополнительное его введение поможет устранить шум в ушах, даже если он триггерно-точечного происхождения (см. гл. 4).

Продолжительная болезненная реакция на раздражение зуба теплом может свидетельствовать о пульпите, в то время как чувствительность к перкуссии и надавливанию на болезненные ткани может быть следствием апикального воспаления периодонтальной связки [11]. Отраженная боль и болезненность при прикосновении, обусловленные миофасциальными триггерными точками в жевательной (или в височной) мышце, могут вызывать повышенную чувствительность зубов на некоторые (или на все) стимулы, а именно надавливание на челюсть, перкуссию, воздействие температурных факторов. Соответствующие методы лечения по поводу острого пульпита, воспаления периодонтальной связки или воздействие на миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательных мышцах, различны и разнообразны.

Если пациент может раскрыть рот на 20 мм или менее, скорее всего, он страдает односторонним или двусторонним передним смещением дисков височно-нижнечелюстных суставов, особенно если в анамнезе есть упоминание о существовании щелчков. Такому пациенту нужна консультация стоматолога и при необходимости своевременное лечение нарушения височно-нижнечелюстных суставов.

Тризм — тоническое сокращение жевательных мышц — является формой очень плотного закрывания рта из-за спазма мышц, например, при столбняке. Столбняк также может быть следствием сепсиса, возникшего при заболеваниях зубов, после хирургических вмешательств, травм, пункции абсцессов и как следствие синдрома Морганьи, вызываемого злокачественной опухолью. Следует подчеркнуть, что тризм может развиваться из-за спазма жевательной мышцы в результате целлюлита окружающих тканей, спазма медиальной крыловидной мышцы вследствие целлюлита в области крыловидных мышц и нижней челюсти или спазма височной мышцы на почве целлюлита в области подвисочной ямки [9]. Попытка открыть рот всегда очень болезненна из-за стойкого мышечного спазма. Боль возрастает, если спастические мышцы сами обладают активными миофасциальными триггерными точками. Активные миофасциальные триггерные точки можно подвергнуть обкалыванию, если в прилежащей области нет признаков инфекции. Существует одно эффективное средство снятия мышечного спазма (такого, как спазм при тризме) — использование тетанизирующего электрического тока для истощения мышцы до точки расслабления [57]. После истощения мышцы могут оказаться эффективными техники мышечного расслабления.

Потеря «суставной игры» височно-нижнечелюстного сустава иногда сопровождается ограничением раскрытия ротовой полости и может определяться способом пассивной подвижности (см. гл. 5, разд. В).

Ошибочный диагноз

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в жевательной мышце, могут вызывать симптомы, которые очень часто ошибочно принимают за какие-либо другие заболевания. Одним из наиболее часто встречающихся состояний, при котором жевательная мышца вместе с собственными миофасциальными триггерными точками часто выполняет содружественную роль, является головная боль напряжения, особенно тогда, когда миофасциальные триггерные точки, находящиеся в шейных мышцах, вносят свой вклад в развитие интенсивной боли [39]. Головная боль, исходящая из шейной области, представляет собой сходную ситуацию и часто сопутствует нарушению функции шейного отдела позвоночника, который также нуждается в коррекции [38]. Оталгия неясного происхождения, по-видимому, тоже может вызываться миофасциальными триггерными точками, находящимися в глубине жевательной мышцы или в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.1, б). Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек в зубы, может быть ошибочно истолкована как истинная зубная боль [41], что приведет к плачевным результатам для здорового зуба.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Родственные миофасциальные триггерные точки возникают в главных синергистах жевательной мышцы (височная и медиальная крыловидная мышцы), а также в контралатеральной жевательной мышце.

Миофасциальные триггерные точки в жевательной мышце появляются и как сателлитные в результате повышенной активности двигательной единицы, вторично провоцируемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и ключевыми триггерными точками верхней части трапециевидной мышцы [36].

Рис. 8.5. Способ охлаждения и комбинированного растягивания для избавления больного от миофасциальных триггерных точек, заложенных в правой височной, жевательной, медиальной крыловидной мышцах и подкожной мышце шеи (пациент находится в положении лежа на спине):

_{а — тонкими стрелками показано направление нанесения хладагента (или движений пакета со льдом) до выполнения растягивания. Глаза больного закрыты или прикрыты ватно-марлевыми подушечками. Распылять хладагент в непосредственной близости от глаз не рекомендуется. Обработке хладагентом должны подвергнуться все области, где пациент испытывает боль, отражаемую из указанных выше четырех мышц. Это в первую очередь касается жевательной мышцы, должны быть обработаны область нижней челюсти и щеки, вплоть до виска и лба;}

_{б — сразу же после охлаждения пациент должен расслабить челюсти. Расслабление височной мышцы осуществляется через использование тракции этой мышцы вверх кистью одной руки (в данном случае левой рукой) Кистью другой руки оператор завершает процедуру избавления от влияния триггерной точки медленной, направленной вниз тракцией (толстая стрелка), начиная с височной мышцы и смещаясь вниз над жевательной мышцей и подкожной мышцей шеи; в то время как оператор удерживает мышцу в состоянии растягивания, пациент делает вдох и широко раскрывает рот, используя дыхание и реципрокное торможение для дальнейшего расслабления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Оператор направляет тракционное надавливание сверху, но не в медиальную сторону, чтобы избежать девиации противоположной стороны лица, в противном случае противоположный височно-нижнечелюстной сустав будет находиться в состоянии перегрузки, что замкнет порочный круг.}

Рис. 8.6. Способ избавления от триггерных точек путем растягивания жевательной мышцы сразу же после охлаждения (перемежающийся тип охлаждения показан на рис. 8.5, а). Оператор прочно удерживает область прикрепления жевательной мышцы к скуловой дуге одной руки. Кистью другой руки он медленно растирает мышцу по всей длине в направлении вверх-вниз, прочно удерживая заднюю часть нижней челюсти при слабом направленном вниз надавливании, чтобы расслабить жевательную мышцу. Рот больного должен быть открыт, дыхание глубокое, чтобы усилить освобождение мышцы от перенапряжения (меры предосторожности см. в тексте).

Освобождение от миофасциальных триггерных точек и последующее разрешение сочетанной боли или нарушения функции обычно зависят от того, насколько успешно будут устранены длительно существующие вредные факторы (см. разд. 7). Лишь после этого специфические способы лечения и устранения миофасциальных триггерных точек, о которых уже говорилось ранее, станут более эффективными.

Перед тем как приступать к коррекции височно-нижнечелюстного сустава, необходимо исправить переднее положение головы и скорригировать положение языка в полости рта (см. гл. 5, разд. В). Иногда отраженная боль, исходящая из жевательной мышцы, устраняется после исправления нарушений осанки. Это объясняется тем, что напряжение жевательной мышцы и/или раздражение миофасциальных триггерных точек (сохранение которых в течение продолжительного периода времени поддерживается рефлекторной активностью жевательной мышцы, оказывающей сопротивление легким растягивающим силам, генерированным надъязычными и подъязычными мышцами, которые опускают или отталкивают вниз нижнюю челюсть при выпрямленной голове) уменьшаются в результате нормализации положения головы. Переднее положение головы вместе с рефлекторной активностью мышцы, поднимающей нижнюю челюсть, также вызывает увеличение внутрисуставного давления в височно-нижнечелюстном суставе и ускоряет развитие умеренной дисфункции челюстных суставов и суставных дисков. Таким образом, коррекция осанки может позволить устранить умеренные щелчки в височно-нижнечелюстном суставе. Если коррекция осанки и другие лечебные стратегии, направленные на жевательные мышцы (или на некоторые мышцы, поднимающие нижнюю челюсть), не дают желаемого результата, следует обратить внимание на напряжение и/или миофасциальные триггерные точки в надъязычной и подъязычной мышцах (см. гл. 12). В равной степени, поскольку миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательной мышце, могут возникать и длительно сохраняться в качестве сателлитных триггерных точек в ответ на наличие таковых в грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах, для устранения их может в первую очередь понадобиться инактивировать эти первичные миофасциальные триггерные точки. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательных или других мышцах полости рта, зачастую устраняются после соответствующего лечебного воздействия на мышцы шеи.

Другим потенциально осложняющим состояние пациента вредным фактором часто служит нарушение функции шейных суставов, если таковое присутствует. Многим больным при этом может помочь лечение, описанное выше, даже если у них и нарушена функция шейного отдела позвоночника. Вместе с тем если это нарушение функции и боль, обусловленная наличием миофасциальных триггерных точек, не исчезает после коррекции осанки и устранения длительно существующих вредных факторов, воздействующих на мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, тогда пациента целесообразно направить к специалисту, владеющему методами оценки и лечения как нарушений шейного отдела позвоночника, так и заболеваний, вызываемых миофасциальными триггерными точками.

Нарушение функции жевательных мышц наблюдается, как правило, с обеих сторон. Это объясняется тем, что нижняя челюсть — это непарная кость, которая прикрепляется по обеим сторонам черепа, а подвижность (и функция) на одной ее стороне, вне зависимости от того, нормальная она или нарушенная, теснейшим образом связана с подвижностью (и функцией) на другой стороне и зависит от нее. И хотя первичное нарушение кроется в мышцах или суставах одной стороны нижней челюсти, лечить необходимо всю челюсть в целом. Например, невозможно растянуть одну жевательную или одну височную мышцу, не оказав воздействия на контралатеральную.

Жевательные мышцы с расположенными в них миофасциальными триггерными точками можно достаточно успешно подвергать обработке хладагентом (охлаждение), а затем мануальному растягиванию (см. рис. 8.5), охлаждению с последующим применением специфического для жевательной мышцы способа растягивания, известного как способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку; можно воспользоваться и способом, известным как струнная пальпация, описанным несколько ниже в данном разделе под заголовком «Другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек». Влажное горячее укутывание пораженной мышцы до начала процедур по освобождению от миофасциальных триггерных точек может улучшить состояние больного и помочь ему расслабиться.

Способы растягивания (охлаждение плюс растягивание) с целью избавления от миофасциальных триггерных точек обязательно следует выполнять с особой осторожностью, если у пациента диагностировано какое-либо интракапсулярное нарушение височно-нижнечелюстного сустава. Если имеется сомнение в том, есть заболевание височно-нижнечелюстного сустава или его нет, следует просить пациента широко раскрыть рот: если нарушение ВНЧС имеется, оно усугубится. В подобных случаях прибегают к неинвазивным способам лечения, в число которых растягивание не входит. К подобным способам относятся избавление путем надавливания пальцем на болезненную миофасциальную триггерную точку, реципрокное торможение, осуществляемое изометрически, и косвенные способы. Мы направляем читателя к главе 3, разделу 12 для ознакомления с общим описанием этих способов. Особое внимание уделяется медленному, нефорсированному акту дыхания, способствующему повышению эффективности любого способа освобождения мышцы от напряжения.

Обработка хладагентом и растягивание

Мы подробно представляем два способа избавления от миофасциальной боли с помощью растягивания пораженной мышцы после перемежающегося охлаждения либо хладагентом (охлаждающий аэрозоль), либо прикладыванием к поверхности кожи над местом расположения миофасциальной триггерной точки пакета со льдом. Первый — комбинированный эффективный способ инактивирования миофасциальных триггерных точек и снятие напряжения в височной, жевательной, медиальной крыловидной мышцах, а также подкожной мышце шеи одновременно (см. рис. 8.5 а, б). Другой способ является специфическим для избавления от миофасциальных болевых триггерных точек, расположенных в жевательной мышце (см. рис. 8.6). При выполнении всех указанных способов избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек, поражающих мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, очень важно помнить, что обе стороны лица нужно охлаждать (либо распылением хладагента, либо прикладываним пакета со льдом) до начала растягивания мышц, позволяющего увеличить объем раскрытия ротовой щели, поскольку мышцы на одной стороне не могут быть растянуты изолированно от контралатеральных мышц.

Врачу не следует помогать больному открывать рот; в крайнем случае он может сделать это, не прикладывая силы либо лишь крайне осторожно и с минимальным усилием. Любое усилие, помогающее раскрыванию рта, должно прилагаться к молярам, но ни в коем случае не к передним резцам.

Выполнение обоих способов растягивания пораженных мышц начинают с того, что просят больного лечь на спину, устроиться поудобнее и расслабиться; под голову подкладывают подушку. Хладагент распыляют (или осуществляют поглаживание пакетом со льдом) параллельными полосами вверх от верхней части грудной клетки над грудными мышцами, захватывая область нижней челюсти, щеки и все зоны отраженной боли, включая височную область, лоб, линию волос и кзади — за ушную раковину (см. рис. 6.5, а). Необходимо обработать все области, в которых пациент ощущает отраженную боль, исходящую из этих мышц, причем выполнять обработку хладагентом или пакетом со льдом нужно с обеих сторон. Чтобы предотвратить попадание охлаждающей жидкости в глаза, пациента просят закрыть их или прикрыть марлевой подушечкой.

Применение комбинированного способа освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания правой височной, жевательной, медиальной, крыловидной мышц и подкожной мышцы шеи представлено на рис. 8.5, б. Чтобы произвести освобождение от миофасциальных триггерных точек путем растягивания жевательной мышцы, в первую очередь производят охлаждение (распылением хладагента или прикладыванием пакетов со льдом) области (с обеих сторон) нижней челюсти и щек, включая поверхность лба, ухо, так, как это показано на рис. 8.5, а. Когда приступают к охлаждению хладагентом области вблизи ушной раковины, больного следует предупредить о возможности появления неприятных ощущений в ухе из-за попадания препарата в слуховой проход. Сразу же после завершения процедуры охлаждения врач действует, как это продемонстрировано на рис. 8.6.

После разогрева кожи влажным горячим обертыванием процедуру освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания мышц можно повторить, если ограничение при раскрывании рта или болезненность в ответ на прикосновение к месту расположения той или иной триггерной точки сохраняется. Чтобы добиться восстановления нормальной мышечной координации, больной должен открыть и закрыть рот полностью, но без чрезмерных усилий 3 раза.

Другие способы освобождения от миофасциальных болевых триггерных точек

Освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, расположенную в жевательной мышце, особенно эффективно, поскольку уплотненные пучки мышечных волокон можно придавить непосредственно к подлежащей кости или ущемить пальцами при пинцетной пальпации. Этот базисный способ рассмотрен в главе 3, разделе 12. При реализации этого способа устранения миофасциальной триггерной точки не следует допускать болезненности — нужно выполнять легкое надавливание на болезненную триггерную точку до появления сопротивления, во время выполнения вмешательства (и до преодоления порога этого сопротивления) удерживая данное положение, пока под пальпирующим пальцем не исчезнут проявления миофасциальной триггерной точки. Далее продолжают процедуру легкого смешения мягких тканей до тех пор, пока вновь не будет ощущаться момент преодоления внезапно возникающего сопротивления.

Струнный массаж («бренчание на струнах») является вариантом глубокого массажа, при котором палец оператора движется поперек мышечного волокна, а не параллельно его направлению. Особенно эффективен этот способ при манипуляциях на передней половине жевательной мышцы, поскольку пальпирующий палец врача, находящийся в полости рта пациента, непосредственно (за исключением тонкого слоя слизистой оболочки полости рта на внутренней щечной поверхности) контактирует с мышечными волокнами жевательной мышцы. Рот больного должен быть слегка приоткрыт, мышцы расслаблены. Большой палеи кисти врача, помешенный на кожу, покрывающую мышцу, обеспечивает противодействие надавливанию на место болезненной триггерной точки. «Бренчание» состоит в медленном натяжении пальцем мышечных волокон до тех пор, пока палец врача не почувствует миофасциальную болезненную точку и вызываемое ею сопротивление. После этого нужно приостановить движение кисти и задержать палец на этом уровне, пока не появится расслабление напряженных мягких тканей. Затем врач продолжает «перебирать» кончиком пальца мышечные волокна, снимая с них напряжение и расслабляя. Размеренное глубокое дыхание будет усиливать общую релаксацию тканей больного в течение всей процедуры. Некоторые из наиболее задних мышечных волокон жевательной мышцы могут сопротивляться, как это встречается при бренчании на струне гитары, на месте тела нижней челюсти и несколько снаружи от ушной раковины. Такой способ является наиболее эффективным тогда, когда он искусно выполняется непосредственно через миофасциальную триггерную точку, расположенную в центральной средней части мышцы в виде уплотненного пучка мышечных волокон. Поскольку эта манипуляция представляет собой динамическую форму избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее и местного растягивания напряженной части мышцы, начинать процедуру следует медленно и постепенно увеличивать темп по мере уменьшения мышечного напряжения, что свидетельствует о заметном снижении активности миофасциальных триггерных точек. Из-за близкого контакта с чувствительными миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательной мышце, чрезмерное надавливание на них является исключительно болезненным и может несколько замедлить процесс лечения.

Произвольное раскрытие ротовой полости обеспечивает рецинрокное торможение жевательной мышцы, которое легко выполняется больным, что является эффективным мероприятием, используемым при освобождении от отраженной боли и миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательной мышце. Для этого больного усаживают в таком положении, чтобы подбородок опирался на кулаки или ладони обеих кистей, установленных симметрично с каждой стороны нижней челюсти. Далее больной открывает рот до комфортной максимально возможной величины, легко и без всякого усилия расслабляя всю жевательную мышцу. В этом положении больной выполняет нежное изометрическое сокращение депрессоров нижней челюсти нежным направленным вниз движением напротив кистей оператора по крайней мере в течение не менее 5 с. В этот момент кисти оператора оказывают некоторое противодействие данному движению. Затем, во время вдоха, больной снова осторожно открывает рот так, как это он делал раньше, чтобы расслабить жевательную мышцу. Маневр можно повторять 3 раза или более до тех пор, пока не будет достигнут наилучший результат. С целью релаксации глубокой части жевательной мышцы пациенту необходимо выполнить осторожные изометрические сокращения, которые позволили бы попытаться преодолеть протрузию нижней челюсти, но сопротивляются предотвращению подвижности.

Способ, сходный со способом «удержание и расслабление» [82] (см. гл. 3, разд. 12), может использоваться, чтобы снять напряжение, вызванное миофасциальными триггерными точками жевательной мышцы у некоторых больных; произвольное сокращение в этом случае, однако, должно быть скорее минимальным, чем максимальным. Метод заключается в следующем: придать нижней челюсти комфортное состояние, жевательные мышцы несколько удлинены, осуществить нежное изометрическое сокращение жевательной мышцы против легкого сопротивления в течение нескольких секунд (6 с), затем следуют релаксация, выдох и дальнейшее удлинение мышцы до полного расслабления. Вместе с тем большинство больных, обладающих миофасциальными триггерными точками и вызванными ими функциональными нарушениями, испытывают исключительно выраженное напряжение в жевательных мышцах, и им можно рекомендовать другие способы лечения (например, рилиз с помощью надавливания пальцем на болезненную миофасциальную триггерную точку, способ пальпации по типу «бренчания на струне гитары» и реципрокное торможение), оказывающиеся более эффективными, чем способ «удержания и расслабления».

Миофасциальные триггерные точки жевательных мышц хорошо реагируют на гальваническую стимуляцию высокого напряжения, если ее выполняет опытный терапевт. Интенсивность нагрузок постепенно увеличивают до тех пор, пока больной не ощутит пощипывания в результате действия электротока, но мышца при этом не поддерживается в состоянии сокращения [Maloney, персональное сообщение, 1996].

Вне зависимости от способа, использованного для избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах, больной должен поддерживать достигнутый диапазон подвижности и контролировать активность миофасциальной триггерной точки жевательной мышцы, выполняя соответствующие физические упражнения в течение дня (в том числе дома) (см. разд. 14 данной главы). Перед началом выполнения всех указанных выше способов освобождения от триггерных точек пациент должен быть педантично проинструктирован врачом и по крайней мере в течение 2 нед посещать специалиста, чтобы подтвердить, что правильно выполняет все предписанные физические упражнения.

Нормальная суставная игра височно-нижнечелюстных суставов является необходимым условием для их нормальной функции; она служит маркером нормального состояния всех суставов тела человека, в том числе и височно-нижнечелюстных суставов (см. гл. 5, разд. В). Иногда еще до того, как приступить к растягиванию мышц, что требует полного объема подвижности суставов, возникает необходимость в восстановлении суставной игры (если она недостаточная). Опускание (депрессия) нижней челюсти вдоль продольной оси тела представляет собой осторожную мобилизацию, которую можно выполнить, поместив большой палец кисти над задней областью моляров и аккуратно низведя нижнюю челюсть на 1–1,5 мм.

С другой стороны, если височно-нижнечелюстной сустав чрезмерно подвижен, больной обязан научиться ограничивать перемещение головки нижней челюсти (для этого лишь не нужно слишком широко раскрывать рот), а также выполнять физические упражнения (изометрические упражнения в форме ритмической стабилизации [82]), чтобы улучшить устойчивость в этих суставах [59]. При открывании рта язык должен находиться в специальном защитном положении (см. гл. 5, разд. В). Как и для других чрезмерно подвижных суставов, при мануальном устранении миофасциальных триггерных точек следует избегать способов, предусматривающих полное удлинение мышцы (т. е. до ее полной длины) в процессе растягивания. При освобождении от миофасциальной триггерной точки воздействие оказывается непосредственно на пораженную мышцу; для растягивания и удлинения ее мышечных волокон максимальной подвижности сустава не требуется (см. рис. 8.5).

Рис. 8.7. Экстраоральное обкалывание триггерных точек, расположенных в жевательной мышце.

_{а — в поверхностной области середины брюшка мышцы выявляют триггерные точки, подлежащие обкалыванию;}

_{б — расположенная несколько кзади глубокая часть мышцы подвергается поверхностной пальпации, чтобы зафиксировать триггерную точку напротив подлежащей ветви нижней челюсти, при этом особенно важно не задеть лицевой нерв.}

Если не удалось инактивировать миофасциальную триггерную точку в жевательной мышце мануальными способами, следует прибегнуть к ее обкалыванию [10]. Однако врач в таких случаях обязан серьезно задуматься о том, не остались ли незамеченными один или несколько длительно существующих вредных факторов (см. гл. 4). Подробное описание способа обкалывания миофасциальной триггерной точки представлено ранее, в главе 3, разделе 13. Триггерные точки жевательной мышцы обнаруживают с помощью пинцетной пальпации (см. разд. 9 данной главы). Обкалывание можно выполнять инъекционной иглой, удерживаемой либо снаружи, либо внутри полости рта, что зависит от искусства владения иглой самого врача. Для интраорального обкалывания требуется укороченная игла (размер 25 или 27, длина 2,5 см — 1 дюйм). Интраоральное обкалывание обладает большим преимуществом по сравнению с другими способами, поскольку при этом не требуется пенетрации околоушной слюнной железы, что сводит к минимуму риск повреждения лицевого нерва, проходящего через ее толшу [19]. Анатомическое положение лицевого нерва относительно околоушной слюнной железы и жевательной мышцы достаточно хорошо изучено и проиллюстрировано [3, 23].

Когда уплотненный пучок мышечных волокон и его миофасциальные триггерные точки четко обнаружены с помощью пинцетной пальпации, иглу направляют внутрь этих структур, выполняя множественные прокалывания (разбросанные) без извлечения иглы. Врач обязан внимательно следить за возникновением любой локальной судорожной реакции или боли, что свидетельствовало бы о контакте кончика иглы с активным локусом, находящимся в миофасциальной триггерной точке. В активный локус следует инъецировать несколько капель 0,5 % раствора новокаина или лидокаина (см. гл. 2, разд. Г).

Сравнимые способы обкалывания миофасциальных триггерных точек были подробно описаны и проиллюстрированы Cohen и Pertes [26].

Пациент, страдающий хронической миофасциальной болью на почве активности множественных миофасциальных триггерных точек, обязательно должен начинать курс лечения в соответствии с разработанной 6-недельной программой, подробно изложенной в главе 5, разделе Г. Специальные корригирующие действия, выполняемые при поражении миофасциальными ТТ жевательных мышц, будут изложены несколько ниже.

Активный стресс

В первую очередь, и это главное, необходимо скорригировать переднее положение головы, что поможет уменьшить активность жевательной мышцы (см. гл. 5 для оценки и коррекции переднего положения головы, а также гл. 41 для ознакомления с другими вредными факторами, которые могли бы оказывать влияние на положение головы). Это может потребовать изменений, чтобы гарантировать больному нормальное дыхание через нос, а не через рот. Кроме того, больной должен научиться сохранять нормальное положение нижней челюсти и языка (см. гл. 5, разд. В), отказаться от дурных привычек постоянно стискивать зубы днем и обкусывать ногти, перестать употреблять жевательную резинку. От привычки стискивать зубы должны в первую очередь отказаться курильщики трубок. Категорически не рекомендуется перегружать мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, разгрызая твердые предметы (конфеты, орехи). Ночное скрежетание зубами (бруксизм) следует своевременно выявлять; для устранения этого недостатка могут потребоваться специальные ортопедические приспособления [60] (см. гл. 5).

Жизненные стрессы и постоянная тревога, заставляющие нас стискивать зубы и вызывающие бруксизм у некоторых индивидов, надо стараться преодолевать путем снижения эмоционального напряжения. Таким пациентам может потребоваться консультация психолога или другого специалиста в области психического здоровья, обладающего большим арсеналом новых методов психической коррекции. Для предотвращения бруксизма по ночам целесообразно использовать специальную окклюзионную шину [60]. Если перед отходом ко сну (или в любое другое время суток, когда может возникнуть попытка скрежетания зубами) установить язык напротив неба позади верхних резцов, это поможет избежать скрежетания зубами (бруксизм) и станет средством эффективного лечения данных состояний (см. гл. 5).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, в верхней части трапециевидной мышцы или в других мышцах, отражающие боль в шею и голову, обязательно должны быть инактивированы. Мышцы, отражающие боль в область жевательной мышцы, могут активировать сателлитные триггерные точки, для длительной инактивации которых необходимо устранить ключевые триггерные точки, находящиеся в других мышцах [36].

Во время продолжительного периода вытяжения за голову больной обязан носить специальную шину, которая предотвращает преждевременный контакт зубов, обеспечивает устойчивое положение нижней челюсти и уменьшает укорочение мышц, поднимающих ее при закрывании ротовой полости.

Длительным стоматологическим процедурам, проводимым при полном раскрывании рта, обязательно должны предшествовать охлаждение и растягивание мышцы. Пациенту должно быть позволено периодически закрывать рот, чтобы дать мышцам возможность расслабиться. Назначение больному седативных препаратов может помочь предотвратить очень мощную активацию миофасциальной триггерной точки. Если существует органическое интракапсулярное заболевание височно-нижнечелюстного сустава, его лечение необходимо проводить во время выполнения лечебных процедур по поводу любых миофасциальных триггерных точек жевательных мышц. Дополнительным фактором, вносящим свой вклад в патологический процесс, может быть хронический фокус инфекции, особенно если при повторных тестированиях выявляется повышение числа лейкоцитов.

Для долговременной инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах, требуются искусное выполнение миофасциального рилиза, тщательный осмотр с целью выявления первичных заболеваний или нарушений височно-нижнечелюстных суставов, а также устранение длительно существующих вредных системных и механических факторов, включая факторы, существующие в области шеи и иногда в области нижних конечностей. К несвоевременно диагностируемым вредным системным факторам относятся нарушения функции щитовидной железы, анемия, авитаминозы, нарушения баланса электролитов и неустойчивое психическое состояние больного, например депрессия. Механические факторы включают неравенство длины нижних конечностей или деформацию стопы по типу D. J. Morton [53] (подробнее см. гл. 4 данного тома и гл. 20 тома II). Шум в ушах, причиной которого служит витаминная недостаточность, может быть устранен добавкой никотинамида и тиамина. Восстановление нормального содержания витамина В₁₂ в организме больного способствует устранению шума в ушах, сочетанного с потерей слуха [65].

Физические упражнения

Наиболее важные и полезные упражнения, выполнению которых врач должен обучить пациента, страдающего хронической головной болью и болью в области шеи, вызываемой всецело или даже частично миофасциальными триггерными точками, — это упражнения, вырабатывающие правильное положение языка в ротовой полости и адекватную позу. Об этом было подробно сказано в главе 5. Желательно также объяснить больному некоторые доступные для него биомеханические принципы регулирования работы частей тела, что является, пожалуй, главным условием поддержания формы и функций многих мышц и суставов (см. гл. 5, разд. В и гл. 41). Кроме того, пациент должен научиться выполнять общие лечебные физические упражнения на растягивание мышц шеи (также см. гл. 5 и рис. 16.11), что поможет уменьшить активность расположенных в шейных мышцах миофасциальных триггерных точек, которые поддерживают длительное существование миофасциальных ТТ в жевательных мышцах.

Попыток непосредственно растянуть пораженные жевательные мышцы и мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, с помощью форсированного открывания рта, предпринимать не следует, поскольку это обязательно вызовет сильную боль и рефлекторный спазм, усилит мышечное напряжение и может привести к повреждению височно-нижнечелюстного сустава. В общем, процедура растягивания пораженных мышц обязательно должна быть отложена на поздний срок, до тех пор, пока не будет устранена болезненная артропатия височно-нижнечелюстного сустава.

Физиотерапевты или другие врачи обязаны разработать и предоставить пациенту тщательно подготовленные строго индивидуальные инструкции и рекомендации по выполнению в домашних условиях программ физических упражнений. Еще до того, как приступить к выполнению программы домашних упражнений, пациент должен овладеть методом избавления от триггерной точки путем нажатия на нее пальцем и методом щипковой пальпации жевательной мышцы. Активные старания больного раскрывать рот основаны на использовании реципрокного торможения, чтобы усилить релаксацию жевательной мышцы. Пациент обязан научиться расслаблять мышцы с помощью очень осторожного сопротивления раскрыванию рта (два пальца — ниже подбородка) в течение нескольких секунд, вслед за чем следует активное раскрывание ротовой полости. Если возникает необходимость в защите от провокации боли в височно-нижнечелюстных суставах, величина раскрывания рта может контролироваться языком, прижатым к небу. Другие авторы [83] рекомендуют сопротивление активному раскрыванию рта. Если осуществляют некоторое пассивное растягивание мышц, пальцы следует помешать на задние моляры, но не на резцы. Для расслабления глубокой части жевательной мышцы больного следует обучить выполнению коротких изометрических сокращений с частичным раскрыванием рта, сделав попытку выполнить протрузию, но не завершив ее полностью!

Когда же височно-нижнечелюстной сустав полностью подготовлен для выполнения таких действий, зевание может оказаться полезным упражнением для увеличения объема подвижности, однако проделывать это надо с соблюдением всех предосторожностей, о чем говорилось в разделе 12 данной главы.

Для лечения пациентов с хронической головной болью, болью в области лица и шеи, включающей и миофасциальный компонент, вызываемый триггерными точками, направляем читателя к общим положениям, изложенным в главе 5, разделе Г. В главе 5, разделе А «Путеводитель по пораженным мышцам» читатель найдет перечень миофасциальных триггерных точек, вызывающих головную боль и боль в области шеи.

Заключение

Пациенты не могут сами оценить максимальное раскрытие ротовой полости в нормальных границах функциональной подвижности, тогда как объективное измерение этой величины очень важно для учета результативности лечения, если пациент пытается добиться полного объема подвижности при самостоятельном выполнении дома всей восстановительной программы физических упражнений и определить прогресс в улучшении функции мышц этой области. Сохранение и поддержание полного объема раскрытия рта в значительной степени снижают вероятность рецидива возникновения боли, исходящей из миофасциальной триггерной точки, и изменения мышечного тонуса пораженных мышц. Чтобы измерить величину апертуры ротовой полости, больной должен сам проверить, сколько суставов пальцев (или самих пальцев) он может вложить между нижним и верхним рядами зубов (см. рис. 8.3).

Bell [9] подробно изложил значение всех факторов, способствующих возникновению миофасциальных проблем. Он рекомендует меньше поддаваться влиянию повседневных жизненных стрессовых ситуаций и развивать позитивный психологический настрой. Ортопедические аппараты помогут временно возместить потерю мышечной силы из-за бруксизма (скрежетание зубами по ночам) [16, 70], пока не будут устранены все миофасциальные триггерные точки и снято напряжение в мышцах, вызываемое этими триггерными точками. Кроме того, коррекция нарушений питания и выполнение растягивающих физических упражнений могут гарантировать продолжительное нормальное функционирование мышц после устранения миофасциальных триггерных точек.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНЕЙ

В истории болезни подробно описан случай острого ограничения раскрытия ротовой полости после зубоврачебных манипуляций. Боль быстро исчезает, а величина раскрытия рта увеличивается на 15–51 мм благодаря повторному обкалыванию 0.5.% раствором новокаина миофасциальных триггерных точек в жевательной и латеральной крыловидной мышцах [78, 79].

Другой больной ощущал шум в ушах и «тугоухость» на почве миофасциальной триггерной точки, расположенной в глубине жевательной мышцы. После обкалывания новокаином этой миофасциальной триггерной точки названные симптомы исчезли [79].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agerberg G, Osterberg Т: Maximal mandibular movements and symptoms of mandibular dysfunction in 70 year-old men and women. Swed Dent J 67:147–164, 1974.}

_{2. Agur AM. Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 463, Figs. 7.12).}

_{3. Ibid. (p. 494, Fig. 7.61).}

_{4. Ibid. (p. 495, Fig. 7.62).}

_{5. Ibid. (p. 531, Fig. 7.128; p. 532, 7.130).}

_{6. Bailey JO Jr, McCall WD Jr, Ash MM Jr.: Electromyographic silent periods and jaw motion parameters, quantitative measures of temporomandibular joint dysfunction. J Dent Res 56:249–253, 1977.}

_{7. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive, Ed 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995 (Р-452).}

_{8. Bell WE: Orofacial Pains — Differential Diagnosis. Denedco of Dallas, Dallas, Texas, 1973 (p. 94, Fig. 10-1, Case 5).}

_{9. Bell WE: Orofacial Pains — Classification, Diagnosis, Management. Year Book Medical Publishers, Inc.. Chicago, 1985 (pp. 175, 219, 234).}

_{10. Bell WH; Nonsuigical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161–170, 1969 (Cases 3 and 5).}

_{11. Bellizzi R, Hartwell GR, Ingle Jl, et al.: Diagnostic procedures. Chapter 9. In: Endodontics. Edited by Ingle JI, Bakland LK. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, pp. 465–523 (see pp. 472–474).}

_{12. Bessette RW, Mohl ND, Bishop B: Contribution of periodontal receptors to the masseteric silent period. J Dent Res 53:1196–1203, 1974.}

_{13. Bredman JJ, Weijs WA, Brugman P: Relationships between spindle density, muscle architecture and fibre type composition in different parts of the rabbit masseter. Eur J Morphol 29(4):291–307, 1991.}

_{14. Butler JH, Folke IE, Bandt CL: A descriptive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 90:635–639, 1975.}

_{15. Christensen LV: Some electromyographic parameters of experimental tooth clenching in adult human subjects. J Oral Rehabil 7:139–146, 1980.}

_{16. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, et al.: Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. J Am Dent Assoc 99:607–611, 1979.}

_{17. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 449).}

_{18. Ibid. (p. 1165).}

_{19. Ibid. (pp. 1175, 1176).}

_{20. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 603).}

_{21. Ibid. (Fig. 606).}

_{22. Ibid. (Fig. 608).}

_{23. Ibid. (Fig. 622).}

_{24. Ibid. (Fig. 624).}

_{25. Ibid. (Fig. 647).}

_{26. Cohen HV, Pertes RA: Diagnosis and management of facial pain. Chapter II. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 361–382).}

_{27. Dorrance GM: New and useful surgical procedures; the mechanical treatment of trismus. Pa Med J 32:545–546, 1929.}

_{28. Eisler P: Die Muskeln des Slammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 198).}

_{29. Ibid. (p. 204).}

_{30. Eriksson PO: Muscle fiber composition system. Swed Dent J 12(Suppl):8—38, 1982.}

_{31. Eriksson PO, Butler-Browne GS, Thomell LE: Immunohistochemical characterization of human masseter muscle spindles. Muscle Nerve 17(1):31–41, 1994.}

_{32. Fields H: Pain. McGraw-Hill Information Services Company, Health Professions Division, New York, 1987, pp. 213–214.}

_{33. Gelb H: Patient evaluation. Chapter 3. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb}

_{H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (p. 82, Fib. 3–4).}

_{34. Gibbs CH, Mahan PE, Wilkinson TM, et al. EMG activity of the superior belly of the lateral pterygoid muscle in relation to other jaw muscles. J Prosthet Dent 51:691–702, 1983.}

_{35. Greene CS, Lerman MD, Sutcher HD, et al. The TMJ pain-dysfunction syndrome, heterogeneity of the patient population. J Am Dent Assoc 79.1168–1172, 1969.}

_{36. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{37. Ingle Jl, Beveridge EE: Endodontics. Ed. 2. Lea & Febiger, Philadelphia, 1976 (p. 520).}

_{38. Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9:157–164, 1989.}

_{39. Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: A psychophysiological investigation of myofascial trigger point sensitivity vs. EMG activity and tension headache. Cephalalgia 5(Suppl 3):68–69, 1985.}

_{40. Kellgren JH:. Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (p. 180).}

_{41. Kleier DJ: Referred pain from a myofascial trigger point mimicking pain of endodontic origin. J Endod 11(9):408–411, 1985.}

_{42. Kojima Y: Convergence patterns of afferent information from the temporomandibular joint and masseter muscle in the trigeminal subnucleus caudalis. Brain Res Bull 24(4):609–616, 1990.}

_{43. Lasldn DM: Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:147–153, 1969.}

_{44. Lipke DP, Gay T, Gross BD, et al.: An electromyographic study of the human lateral pterygoid muscle. J Dent Res 56B:230, 1977.}

_{45. Marbach JJ: Arthritis of the temporomandibular joints. Am Fam Phys 19:131–139, 1979 (Fig. 9F).}

_{46. McCall WD Jr, Goldberg SB, Uthman AA, et al.: Symptoms severity and silent periods. Preliminary results in TMJ dysfunction patients. NY State Dent J 44:58–60, 1978.}

_{47. Mclnnes —: Jaw pain from cigarette holder. N Engl J Med 298:1263, 1978.}

_{48. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy, Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 39)}

_{49. Millstein-Prentky S, Olson RE: Predictability of treatment outcome in patients with myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome. J Dent Res 58:1341–1346, 1979.}

_{50. МбНег E, Sheik-Ol-Eslam A, Lous Г Deliberate relaxation of the temporal and masseter muscles in subjects with functional disorders of the chewing apparatus. Scand J Dent Res 79:478–482, 1971.}

_{51. Mongan E, Kelly P, Nies K, et al.: Tinnitus as an indication of therapeutic serum salicylate levels. JAMA 226:142–145, 1973.}

_{52. Morton DJ: The Human Foot. Columbia University Press, New York, 1935.}

_{53. Monon DJ: Foot disorders in women. J Am Med Worn Assoc 10:41–46, 1955.}

_{54. Moyers RE: An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement. Am J Orthod 36.481–515, 1950.}

_{55. Olesen J, Jensen R: Getting away from simple muscle contraction as a mechanism of tension-type headache. Pain 46:123–124, 1991.}

_{56. Pinto O: A new structure related to the temporomandibular joint and the middle ear. J Prosthet Dent 12$5, 1962.}

_{57. Rachlin ES: Trigger point management. Chapter 9. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 173–195).}

_{58. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.}

_{59. Rocabado M, Iglarsh ZA: Musculoskeletal Approach to Maxillofacial Pain. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991.}

_{60. Rugh JD, Solberg WK: Electromyographic studies of bruxist behavior before and during treatment. Calif Dent Assoc J 3:56–59, 1975.}

_{61. Schwartz LL: Ethyl chloride treatment of limited, painful mandibular movement. J Am Dent Assoc 48:497–507, 1954 (Case 4).}

_{62. Schwartz RA, Greene CS, Laskin DM: Personality characteristics of patients with myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome unresponsive to conventional therapy. J Dent Res 58:1435–1439, 1979.}

_{63. Seltzer S: Dental conditions that cause head and neck pain. Chapter 7. In: Pain Control In Dentistry: Diagnosis and Management. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1978 (pp. 105–136).}

_{64. Sharav Y, Tzukert A. Refaeli В Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978 (p. 744).}

_{65. Shemesh Z, Attias J, Oman M, et al.: Vitamin B,2 deficiency in patients with chronic — tinnitus and noise-induced hearing loss. Am J Otolaryngol 14(2):94–99, 1993.}

_{66. Shore NA: Temporomandibular Joint Dysfunction and Occlusal Equilibration. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1976 (pp. 61, 62).}

_{67. Skjba TJ, Laskin DM: Masticatory muscle silent periods in patients with MPD syndrome. J Dent Res 55:B249 (Abst 748), 1976.}

_{68. Sola AE, Bonica JJ: Myofascial pain syndromes, Chapter 21. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et at. Lea & Febiger, 1990 (pp. 352–367). 69. Solberg WK: Personal communication, 1981.}

_{70. Solbeig WK, Clark GT, Rugh JD: Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism patients undergoing short term splint therapy. J Oral Rehab 2:215–223, 1975.}

_{71. Solberg WK, Woo MW, Houston JB: Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98:25–34, 1979.}

_{72. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 264).}

_{73. Ibid. (p. 267).}

_{74. Staling LM, Fetchero P, Vorro J: Premature occlusal contact influence on mandibular kinesiology. In: Biomechanics V-A. Edited by Komi PV. University Park Press, Baltimore, 1976 (pp. 280–288).}

_{75. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p.293).}

_{76. Ibid (p. 302).}

_{77. Ibid. (p. 303).}

_{78. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 114, 115).}

_{79. Travell J: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745–763, 1960 (pp. 748, 750, 752–756).}

_{80. Travell J: Mechanical headache. Headache 7:23–29, 1967 (p. 27, Fib. 7).}

_{81. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (P. 427).}

_{82. Voss DE, lonta MK, Myers BJ: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harper and Row, Philadelphia, 1985.}

_{83. Wetzler G: Physical therapy. Chapter 24. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (pp. 349–353, Fig. 34-2C).}

_{84. Widman SE, Lillie JH, Ash MM Jr: Anatomical and electromyographical studies of the lateral pterygoid muscle. J Oral Rehabil 14:429–446, 1987.}

_{85. Woelfel JB, Hickey JC, Stacey RW, et al.: Electromyographic analysis of jaw movements. J Prosthet Dent 10:688–697, 1960.}

_{86. Wolff HG: Wolff’s Headache and Other Head Pain, revised by D. J. Dalessio, Ed. 3. Oxford University Press, 1972 (p. 550).}

_{87. Wood WW, Takada K, Hannam AG: The electromyographic activity of the inferior part of the human lateral pterygoid muscle during clenching and chewing. Arch Oral Biol 31:245–253, 1986.}

_{88. Yemm K: Temporomandibular dysfunction and masseter muscle response to experimental stress. Br Dent J 127:508–510, 1969.}

Глава 9 Височная мышца

_{При участии Бернадетт Джагер (Bernadette Jaeger) и Мэри Л. Малони (Магу L. Maloney)}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в височной мышце (m. temporalis), может вызывать головную боль в области висков и острую зубную боль в верхней челюсти. Боль распространяется над височной областью и бровью, в верхний ряд зубов и иногда в верхнюю челюсть и височно-нижнечелюстной сустав. Миофасциальные триггерные точки также могут отражать боль и болезненность при прикосновении, может возникнуть также чрезмерная чувствительность зубов к температурным раздражителям (тепло или холод). Анатомия: прикрепляется мышца вверху ко всей поверхности височной ямки и к внутренней поверхности височной фасции, внизу — к венечному отростку нижней челюсти. Функция височной мышцы: она поднимает нижнюю челюсть, закрывает рот. Кроме того, задние и частично средние мышечные волокна оттягивают выдвинутую вперед нижнюю челюсть кзади, если работают одновременно; работая только на одной стороне, отклоняют нижнюю челюсть в ту же сторону. Симптомы это прежде всего боль в височной области, нередко чрезмерная чувствительность и тупая болезненность верхнего ряда зубов и иногда нарушение прикуса. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут быть обусловлены продолжительными периодами обездвиживания нижней челюсти (открытая или сомкнутая ротовая полость), бруксизмом или длительным стискиванием зубов. Охлаждение переутомленной мышцы или непосредственная травма также служат причинами активирования находящихся в этой мышце миофасциальных триггерных точек. Миофасциальные ТТ, расположенные в височной мышце, могут появляться вторично в качестве сателлитных по отношению к ключевым триггерным точкам грудино-ключично-сосцевидной мышцы или верхней части трапециевидной мышцы вследствие повышенного тонуса надподъязычной и подподъязычной мышц при переднем положении головы, а также в результате травмы. Обследование больного включает выполнение «двухпальцевого теста» (пациент может вложить в рот суставы 2¹/₂ пальцев), но при этом часто наблюдают некоординированное открывание или закрывание ротовой полости и иногда нарушение прикуса. При обследовании миофасциальных триггерных точек височной мышцы в первую очередь требуется, чтобы рот был широко раскрыт. Центральные миофасциальные триггерные точки обычно находятся в брюшке височной мышцы, примерно на 2¹/₂ пальца выше скуловой дуги. Освобождение от миофасциальной точки височной мышцы может осуществляться мануальными приемами. При выполнении способа охлаждения и растягивания пораженных височных мышц пациент должен находиться в положении лежа на спине. Струей хладагента нужно обработать височную мышцу и зону отраженной боли с обеих сторон. Напряжение мышц снимают мануальными приемами, при этом пациенту разрешается расслабить мышцы рта и слегка его приоткрыть. Обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, находящихся в середине мышечных волокон, гораздо эффективнее, чем обкалывание миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления мышцы, однако может возникнуть необходимость обколоть две или даже все три такие точки. Следует проявлять особую осторожность, чтобы не повредить височную артерию. Корригирующие действия призваны устранить механические и длительно существующие вредные факторы. Они включают также раз работку специальной программы физических упражнений, выполняемых пациентом в домашних условиях, направленных на исправление переднего положения головы и улучшение расположения языка в полости рта.

Рис. 9.1. Распространение отраженной боли и болезненности при прикосновении из триггерных точек (X), расположенных в левой височной мышце (зссенциальная болевая зона окрашена в темно-красный цвет, разлитая болевая зона отмечена точками). Три триггерные точки являются триггерными точками, расположенными в местах прикрепления, и находятся на уровне сухожильно-мышечного перехода. Одна представляет собой центральную триггерную точку и локализуется в области средних волокон этой мышцы:

_{а — отраженная боль, возникающая из триггерной точки 1 (ТТ1), являющейся триггерной точкой в месте прикрепления мышцы, т е. в ее передних волокнах,}

_{б, в — отраженная боль и болезненность при прикосновении, возникающие из триггерной точки 2 (ТТ2) и триггерной точки 3 (ТТ3), расположенных в местах прикрепления мышцы,}

_{г — боль, отраженная из центральной триггерной точки 4 (ТТ4).}

Височная мышца нередко поражается у лиц, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, либо на почве нарушения функции вследствие воздействия миофасциальных триггерных точек [32] (см. гл. 5, разд. Б), либо на почве височно-нижнечелюстного болевого синдрома, либо травмы. Исследования показали, что височная мышца поражается у 30–60 % больных [10, 22, 31, 45].

Головная боль, возникающая в ответ на воздействие активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в височной мышце, встречается часто [54] и описывается как боль, ощущаемая в области виска, по ходу надбровья, в глубине глазницы и в любом (если не во всех сразу) зубе верхней челюсти [41, 46, 51]. Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в височной мышце, также могут отражать повышенную болевую чувствительность к перкуссии и к умеренному измерению температуры, которая распространяется на любой (или все сразу) зуб верхней челюсти на той же стороне лица в зависимости от месторасположения триггерных точек [48, 49]. Височная триггерная точка 1 (ТТ,) (см. рис. 9.1, а) относится к миофасциальным триггерным точкам в месте прикрепления и локализуется в передней части мышцы; она отражает боль кпереди и вдоль надбровного края глазницы [55] и вниз — к верхнему ряду резцов [34, 44, 46, 53]. Миофасциальные триггерные точки 2 и 3 (ТТ₁ и ТТ₃) располагаются в межуточных срединных частях височной мышцы (см. рис. 9.1,б, в) и отражают боль вверх в среднюю височную область и вниз — в зубы верхней челюсти на этой же стороне [5, 7, 34, 44, 46, 53, 58]. Волокна височной мышцы уходят в глубину, к месту расположения миофасциальной триггерной точки 3, и, подобно наиболее глубоко расположенным волокнам жевательной мышцы, отражают боль и болезненность при прикосновении в верхнюю челюсть и височно-нижнечелюстной сустав [7, 48]. Центральная миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ₄), располагающаяся в задней части височной мышцы, отражает боль вверх и кзади (см. рис. 9.1, г) [46].

Болезненность при прикосновении характерна для любой из этих зон отраженной боли даже тогда, когда соответствующая миофасциальная триггерная точка остается латентной (клинически молчащей, безболезненной). Зубная боль с чрезмерной чувствительностью верхних рядов зубов к обычным стимулам (соударение, тепло, холод) является основной жалобой чаще, чем головная боль [48].

Три передних района, где располагаются миофасциальные триггерные точки, обозначенные на рис. 9.1, относятся к миофасциальным триггерным точкам в месте прикрепления и обнаруживаются в зоне мышечно-сухожильного перехода. Миофасциальная ТТ, располагается в центре мышечного брюшка (см. рис. 9.1, г) и характеризуется типичными проявлениями первичных миофасциальных триггерных точек.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Jensen и Norap [29] сравнивали боль и болезненность при прикосновении, индуцированную обкалыванием височных мышц у здоровых добровольцев (тест-группа) гипертоническими растворами (300 и 600 мм раствором соли и 100 мм раствором хлорида калия) и обкалыванием изотоническим раствором (контрольная группа). В тест-группе обкалывание вызывало более резкую боль, чем обкалывание изотоническим раствором, и более значительное преходящее снижение порога болевой чувствительности при надавливании. У 48 % участников тест-группы обкалывание воспроизводило типичную отраженную боль, которая наиболее часто распространялась в область челюстей. Повышенная интенсивность боли ассоциировалась с появлением отраженной боли и снижением порога болевой чувствительности на стороне, где проводили тестовое обкалывание. Исследование Jensen и Norap придает законную силу клиническим детерминированным характеристикам отраженной боли и обеспечивает достаточное обоснование для клинического подтверждения того, что интенсивность отраженной боли из миофасциальной триггерной точки зависит от того, насколько сильно на нее надавить. В последующих исследованиях [25] были получены сходные результаты. Hong и соавт. установили положительную корреляцию между вероятностью возникновения боли, отражаемой из миофасциальной триггерной точки, и ее чувствительностью к надавливанию.

Височная мышца начинается на всей глубокой (внутренней) поверхности височной фасции и всей височной ямки [11], выше скуловой дуги (см. рис. 9.2). Основание височной ямки формируется скуловой, лобной, теменной, крыловидной и височными костями [12].

Рис. 9.2. Прикрепление височной мышцы: вверху — ко всей поверхности височной ямки, внизу— к венечному отростку нижней челюсти. Передние волокна этой веерообразной мышцы ориентированы почти вертикально, а задние — почти горизонтально, однако меняют направление и главным образом выталкивают челюсть вверх. Скуловая дуга (на рисунке частично удалена) прикрывает большую часть сухожильного прикрепления мышцы к венечному отростку, когда рот открыт.

Снизу височная мышца прикрепляется к медиальной и латеральной поверхностям венечного отростка нижней челюсти вдоль переднего края ветви нижней челюсти, распространяясь почти до последнего моляра [11]. Волокна височной мышцы расходятся веерообразно спереди назад от венечного отростка нижней челюсти, чтобы сформировать три функционально различные группы. Передние волокна располагаются почти вертикально, средние — направлены косо или наклонно, а задние волокна ориентированы почти горизонтально [36].

Erinsson [16] обнаружил, что в разных частях височной мышцы существенно различается доля мышечных волокон типа I (медленно включаемых), что подразумевает различия и в выполняемой ими функции. Поверхностная передняя и латеральная части височной мышцы на 74 % состоят из мышечных волокон типа I, а поверхностная задняя часть — только на 52 %, однако глубокая часть на 90 % состоит из мышечных волокон типа I.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

В учебниках анатомии эта мышца изображена сбоку [2, 11, 15, 19, 46, 47].

Иннервация височной мышцы осуществляется передней и задней глубокими ветвями височного нерва (n. temporalis), которые отходят от переднего разделения нижнечелюстного нерва, самой крупной ветви тройничного нерва (черепной нерв V).

Основная функция всех волокон височной мышцы — поднимать нижнюю челюсть. Samal и Laskin [43] в своем учебнике утверждали, что задние волокна височной мышцы

Такая анатомическая картина очень хорошо изображена Agur [2]. Когда человек находится в вертикальном положении, височная мышца поддерживает нижнюю челюсть в состоянии покоя [4].

Когда ротовая полость закрыта, а зубы плотно сжаты (центральная окклюзия), височная мышца активируется еще до того, как начнет активироваться жевательная мышца [37, 38, 56], причем в этот процесс вовлекаются все части мышцы [38]. При закрывании ротовой полости, вплоть до соударения коронок резцов (передняя окклюзия), задействуются главным образом передние волокна височной мышцы [37]. При нормальном зубном прикусе в случае осторожного закрывания ротовой полости активируются главным образом передние [37] или передние и средние волокна височной мышцы [4]. Если у субъекта отсутствуют собственные зубы и он пользуется зубным протезом, все три части височной мышцы сокращаются одинаково [4].

Во время ретракции (выталкивания) нижней челюсти задние волокна активируются в большей степени, чем средние и передние волокна [4, 36, 37, 56]. В процессе скрежетания зубами по ночам (бруксизм) наряду с задним соударением нижней и верхней челюстей вовлекаются именно задние волокна височной мышцы [1].

Боковые движения в ту же сторону также способствуют активированию височной мышцы [4], особенно ее задних волокон в большей степени, чем перед них волокон [56]. Задние волокна височной мышцы всегда вовлекаются в боковые движения, если нижняя челюсть в это время не смещена кпереди. Протрузия противодействует ретракции задних волокон височной мышцы и поэтому сдерживает их активность [36].

Как уже сообщалось, во время прямого смещения нижней челюсти кпереди височная мышца всегда оставалась неактивной [4, 36], но однако она активировалась на 5 % своей силы [36], вероятно, чтобы противодействовать раскрыванию рта мощной латеральной крыловидной мышцей, смещающей вперед нижнюю челюсть.

Возникает вопрос: действительно ли двигательные единицы височной мышцы показывают нормальную активность в покое, когда пациент находится в положении лежа на спине и не наблюдается никакой активности жевательных мышц [35]. Наличие двигательной активности височных мышц у индивида, находящегося в вертикальном положении, дискутируется [4, 32]; есть сообщения, что активность наиболее выражена в задних волокнах височной мышцы, чем в передних ее волокнах [4, 37]. Basmajian и DeLuca [4] утверждали, что только височная мышца удерживает нижнюю челюсть в состоянии покоя, когда индивид находится в вертикальном положении. Yemm [57] не обнаружил активности в повторных записях, сделанных с височных мышц у троих отдыхающих индивидов, находящихся в положении сидя с выпрямленным туловищем. Такие разноречивые результаты могли быть получены потому, что во время проведения исследования пациенты находились в разном положении (хотя все они были в состоянии покоя), по-разному напрягались мышцы при смене эмоций (беспокойство больного), не всем одинаково накладывали электроды при ЭМГ, могло меняться положение головы; кроме того, у больных могли присутствовать латентные миофасциальные триггерные точки в жевательных мышцах.

Синергистами височной мышцы, обеспечивающими подъем нижней челюсти, являются следующие мышцы: жевательная мышца, верхняя головка латеральной крыловидной мышцы и медиальная крыловидная мышца. С противоположной стороны к синергистам относятся эти же мышцы плюс височная мышца.

Антагонистами являются нижняя головка латеральной крыловидной мышцы, двубрюшная челюстно-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы.

Пациенты с миофасциальными триггерными точками в височной мышце жалуются на головную и зубную боль (см. разд. 1 данной главы), но редко отмечают у себя какое-либо ограничение раскрытия ротовой полости, которое, однако, уменьшено на 5-10 мм. Следовательно, обычная подвижность нижней челюсти никогда не сопровождается болью. Пациент может лишь сказать, что у него зубные ряды соприкасаются неправильно. Если же боль в верхней челюсти является симптомом заболевания, то она может быть прерывистой, сопровождаться (или не сопровождаться) повышенной болезненностью при перкуссии или гиперчувствительностью к холоду или теплу [48]. Из-за возможности возникновения сопутствующей чрезмерно выраженной болевой чувствительности зубов в соответствующей зоне отраженной боли неопытный клиницист может напрасно денервировать или даже удалить совершенно здоровый зуб [49].

В современной научной литературе еще не представлено четкого доказательства того, что умеренное изменение в величине закрытия ротовой полости (4–6 мм) вызывает повышенную активность жевательных мышц или симптомы нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава [39].

Травма и обездвиженность

Миофасциальные триггерные точки височной мышцы могут активироваться вследствие бруксизма или плотного стискивания зубов, а также в результате травмы мышцы, например, при падении вниз головой, прямом попадании бейсбольного мяча или мяча для гольфа или удара боковой поверхностью головы и лица о конструкцию автомобиля во время автодорожного происшествия. Они также могут активироваться в результате длительной иммобилизации головы, нижней челюсти во время тяжелой зубоврачебной манипуляции, а также вытяжения за голову, сопровождающегося появлением боли в области шеи, когда не используется специальная стоматологическая шина, регулирующая прикус. В последней ситуации шейное вытяжение обусловливает фиксацию нижней челюсти в состоянии полного закрытия ротовой полости, при этом височная мышца и другие мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, максимально укорачиваются. Позднее к первоначальным жалобам на боль в шее или головную боль могут присоединяться боль в области лица, зубная боль и, возможно, изменение прикуса, обусловленные ятрогенными миофасциальными триггерными точками височной мышцы. Иногда шейную тракцию неоправданно назначали по поводу боли в области шеи и головной боли, причиной которой служили миофасциальные триггерные точки, заложенные в верхней части трапециевидной мышцы, т. е. при состояниях, когда вытяжение или тракция оказывались неэффективными с точки зрения избавления пациента от дискомфорта и боли.

Постуральные стрессы и стрессы, вызванные физической активностью

Положение нижней челюсти, индуцированное передним положением головы (см. гл. 5, разд. В), обусловливает повышенную активность височной мышцы и может привести к активации и/или длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Такой же эффект оказывают постоянное употребление жевательной резинки и привычка стискивать зубы.

Бруксизм может быть как причиной, так и следствием присутствия миофасциальных триггерных точек. В любом случае перегрузка жевательных мышц усиливает проявление ТТ и обусловливает их длительное существование. Переутомление жевательных мышц может быть результатом повышенной нервно-мышечной раздражимости на почве нехватки в организме фолиевой кислоты. Такое переутомление может выражаться бруксизмом и сравнимо с состоянием двуглавой мышцы плеча или икроножных мышц, спастическое напряжение которых усиливается в результате нехватки фолиевой кислоты и известно в настоящее время как феномен «утомленных ног» [9].

Смещение кпереди диска височно-нижнечелюстного сустава зачастую вызывает у больного ощущение сдавления. При попытке освободиться от чувства сдавления больного можно заставить прикусить что-нибудь, однако это не решит проблему и только лишь обусловит длительное существование миофасциальных триггерных точек в височной (и жевательной) мышце [33].

Другие факторы

Часто забывают о том, что рефлекторные мышечные сокращения, как правило, сопровождают некоторые хронические воспалительные заболевания или инфекции. При длительном существовании они также могут способствовать возникновению миофасциальных триггерных точек [18]. Следовательно, истинная болезненность зубной пульпы или воспаление височно-нижнечелюстного сустава при отсутствии своевременного лечения может вызывать появление миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи или в некоторых из жевательных мышц. Эти триггерные точки начинают «самостоятельное» существование и даже после устранения патологического воспалительного процесса в зубной пульпе или суставе и продолжают вызывать перемежающуюся или постоянную боль, отражающуюся кзади от первоначального болевого очага. Неопытный врач, к сожалению, будет продолжать лечить пациента от зубной боли или артрита вместо того, чтобы воздействовать на миофасциальные триггерные точки; результат такого лечения предсказать нетрудно.

Чрезмерное напряжение надподъязычных и подподъязычных мышц может создавать слабые растягивающие силы, которые отталкивают нижнюю челюсть вниз. Височная и жевательная мышцы при этом сокращаются, чтобы создать противодействие отталкиванию челюсти и поддерживать рот закрытым, поэтому миофасциальные триггерные точки могут активироваться и/или длительно существовать именно в этих мышцах. Такой процесс, приводящий к стойкому нарушению функции, может быть вызван, например, когда при сгибательно-разгибательных повреждениях в момент автодорожного происшествия, обусловливающих значительную перегрузку и стресс, приходящиеся на надпояьязычную и подподъязычную мышцы; он также может быть вызван передним положением головы.

Если пациент утомлен, то миофасциальные ТТ в височной мышце могут активироваться вследствие охлаждения, например, струей воздуха, генерируемой вентилятором и направленной на пораженную сторону головы или лица, или потоком холодного встречного воздуха из приоткрытого окна автомашины при передвижении на значительной скорости [48]. Пациенты с недостаточностью гормона щитовидной железы (низкое содержание Т₃ и Т₄, по данным радиоиммуноанализа), а также лица с явными признаками сниженной функции щитовидной железы особенно чувствительны к переохлаждению мышц.

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в височной мышце, могут активироваться как сателлитные, когда они находятся внутри референтной болевой зоны активных миофасциальных триггерных точек верхней части трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Известно, что активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах нижних конечностей, косвенно могут вызывать уменьшение максимального раскрывания межрезцовой щели, а следовательно, оказывают влияние на функцию жевательной мышцы. Это является убедительным примером нарушения функции вследствие динамической или статической постуральной асимметрии, имеющейся в данном случае в конечностях, несущих на себе значительную весовую нагрузку.

Перед началом физикального обследования больного врач должен внимательно изучить его анамнез (см. гл. 3, «Введение»), в том числе привычную биомеханику тела и конечностей (см. гл. 5, разд. В и гл. 41).

Врач обязательно должен уметь выполнять скрининговое исследование височно-нижнечелюстных суставов и оценивать позу больного, особое внимание уделяя положению головы и шеи (см. гл. 5, разд. В), при этом необходимо диагностировать переднее положение головы (если таковое имеется) и обследовать состояние надподъязычных и подподъязычных мышц.

Пациент должен выполнить «двухпальцевый тест» (см. рис. 8.3), вложив проксимальнее межфаланговые суставы первых двух пальцев кисти недоминантной руки между верхним и нижним рядами резцов. В случае вовлечения в патологический процесс височной, но не жевательной мышцы больной может приоткрыть рот на ширину 2¹/₂ пальца. Когда активными миофасциальными триггерными точками поражены задние волокна височной мышцы, во время раскрывания и закрывания рта возникает зигзагообразная девиация нижней челюсти. Подробнее методы определения величины раскрытия рта изложены в главе 5, разделе В.

Рис. 9.3. Исследование триггерных точек в задней части височной мышцы. Для исследования всей мышцы пациенту разрешают опустить нижнюю челюсть, чтобы полностью расслабить мышцы. При этом четче выделяются уплотненные пучки мышечных волокон, увеличиваются очаговая болезненность и боль, отраженная из триггерной точки при щипковой пальпации, что позволяет тестировать уплотненные пучки мышечных волокон на наличие локальной судорожной реакции.

Центральные миофасциальные триггерные точки могут выявляться в средних волокнах разных частей височной мышцы. Триггерные точки, расположенные в местах прикреплений мышцы, чаще всего обнаруживаются в мышечно-сухожильном переходе над скуловой дугой, а также в месте прикрепления сухожилия к венечному отростку нижней челюсти.

Рот должен быть частично (но не полностью) раскрыт, чтобы привести мышечные волокна в состояние растягивания, требуемого для того, чтобы улучшить пальпацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в височной мышце. Когда нижняя челюсть находится в состоянии полного закрытия ротовой полости, мышца максимально укорачивается и вместе с тем расслабляется, а пальпируемые пучки мышечных волокон обнаруживаются с трудом, они менее напряжены и менее болезненны. Локальная судорожная реакция в ответ на щипковую пальпацию не выявляется. Когда рот полностью открыт, височная мышца находится в состоянии полного расслабления и доступна для исследования (см. рис. 9.3). Миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления мышцы к костным I структурам, скорее всего, представляют I собой зону энтезопатии, вторичной по отношению к постоянному аномальному тонусу уплотненных мышечных пучков, обусловленному центральными миофасциальными триггерными точками. Три передних района, изображенных на рис. 9.1, располагаются на уровне мышечно-сухожильного перехода. Если врач находит одну из этих миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления височной мышцы к костным образованиям, в уплотненных пучках мышечных волокон и пальпирует сзади и по ходу их, тогда можно выявить соответствующую центральную миофасциальную триггерную точку в средней части уплотненного мышечного пучка (на расстоянии, равном ширине двух пальцев, над скуловой дугой).

Точка, определяемая как миофасциальная триггерная точка 4 (см. рис. 9.1, г), является триггерной точкой, расположенной в средней части заднего отдела брюшка мышцы и обнаруживается выше ушной раковины и несколько кзади от нее. По-видимому, существует тесная взаимосвязь между областью миофасциальной триггерной точки на уровне мышечно-сухожильного перехода и соответствующей центральной миофасциальной триггерной точкой. Создается своеобразный механизм воздействия, когда одна ТТ приводит к активированию другой, а при надавливании на любую из них возникает сходная отраженная боль.

Обследование височной мышцы на наличие энтезопатии в зоне миофасциальных триггерных точек в местах прикреплений мышцы к костным образованиям нельзя считать полностью завершенным до тех пор, пока область прикрепления не будет пальпирована снаружи под скуловым отростком (рот больного при этом открыт), а также изнутри (из полости рта) по внутренней поверхности венечного отростка. Способ внутренней пальпации такой же, как используется для исследования нижней головки латеральной крыловидной мышцы [30] (см. гл. 11, разд. 9), за исключением того, что при исследовании височной мышцы давление оказывают кнаружи напротив венечного отростка, а не внутрь в направлении латеральной пластинки крыловидного отростка.

Щипковая пальпация поперек волокон височной мышцы на уровне миофасциальных триггерных точек вызывает локальную судорожную реакцию, которая в этой мышце является скорее ощущаемой, чем видимой.

Височная мышца не вызывает ущемления или сдавления нервов в этой области.

Симптомы, характерные для миофасциальных триггерных точек височной мышцы, могут обусловливаться и другими состояниями, а зачастую проявляются одновременно. Такие состояния, не сопровождающиеся болезненностью, могут включать нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава (см. гл. 5, разд. В). К болезненным нарушениям относятся заболевания зубов, головная боль напряжения; головные боли, вызванные патологическими процессами в области шеи; различного рода ревматические и ревматоидные проявления во многих мышечных группах, воспалительный процесс в височной артерии и воспаление сухожильных образований височной мышцы.

Похрустывание, определяемое мануальной пальпацией или аускультацией с помощью стетоскопа, установленного над височно-нижнечелюстным суставом при открывании и закрывании рта или во время жевательных движений, может свидетельствовать о нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава (см. гл. 5, раза. В). Похрустывание не служит противопоказанием для лечения пораженной мышцы путем растягивания, но если при пальпации сустава или при его движениях возникает боль, это указывает на необходимость тщательного исследования височно-нижнечелюстного сустава квалифицированным стоматологом [21]. Клинически установлено, что постоянное напряжение вследствие воздействия на височно-нижнечелюстной сустав миофасциальных триггерных точек, заложенных в жевательных мышцах, может вызвать нарушение этого сустава [19], возможно, в результате увеличения внутрисуставного давления, которое в свою очередь может вызвать соскальзывание вперед и вывих кпереди и внутрь внутрисуставного диска, истонченного сзади (см. гл. 5, разд. Б и В).

Больные зубы, например, с невосстанавливаемым кариозным поражением, могут вызывать отраженную боль над височной мышцей, напоминающую отраженную боль, исходящую из миофасциальной триггерной точки, расположенной в части этой мышцы [3].

Головная боль напряжения [28] и головная боль вследствие патологического процесса в области шеи [26] могут сопровождаться жалобой на сильную боль, происходящую из миофасциальных триггерных точек височной мышцы.

Головная боль на почве ревматической полимиалгии отличается от боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками височной и трапециевидной мышц, следующими признаками: (1) она более интенсивная и имеет двустороннее распределение, распространяясь на область плечевого сустава [8] и часто на область шеи, спины, верхние конечности и область бедер [23]; (2) увеличена скорость оседания эритроцитов, как правило, до 50 мм/ч, а иногда — до 100 мм/ч, что является свидетельством протекающего воспалительного процесса, сопровождающегося повышением содержания фибриногена и а₂-глобулиновой фракции; (3) в результате блокировки утилизации железа в организме развивается анемия.

Диагностика тендииита височной мышцы может основываться на энтезопатии в местах прикреплений мышцы, причиной которой служат миофасциальные триггерные точки, заложенные в височной мышце. Врач обязан провести исследование, чтобы установить это еще до начала паллиативного лечения, инъекций стероидных препаратов или, что хуже, более тяжелой хирургической операции по иссечению прикрепления височной мышцы к суставному концу нижней челюсти [17]. Если ответственными за появление симптомов заболевания являются миофасциальные триггерные точки височной мышцы, инактивация их является простым, менее инвазивным, менее болезненным и, конечно, менее дорогостоящим способом лечения.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки височной мышцы, по-видимому, могут сочетаться с триггерными точками в ипсилатеральной жевательной мышце (в глубокой ее части), а также в контралатеральной височной мышце. Реже поражаются медиальная и латеральная крыловидные мышцы (по отдельности, обе сразу, иногда с обеих сторон).

Нередко в височной мышце развиваются сателлитные миофасциальные триггерные точки, и появление их обусловливают ключевые триггерные точки в верхней части трапециевидной мышцы [24] и ключевые триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рис. 9.4. Охлаждение и растягивание височной мышцы (пациент лежит на спине):

_{а — больного просят расслабить мышцы. Кистью левой руки врач добивается полного расслабления височной мышцы, смещая ее вниз, а кистью правой руки наносит параллельные полосы хладагента (направление указано стрелками), обрабатывая область расположения височной мышцы, точки ее прикрепления и зону отраженной боли. Это следует делать с обеих сторон лица, даже если симптомы проявляются унилатерально. Подробности и предостережения см. в тексте;}

_{б — отставив в сторону баллон с хладагентом, врач двумя руками совершает тракцию мышцы вверх для верхней и задней частей височной мышцы, чтобы пассивно удлинить ее мышечные волокна. Затем больной делает глубокий вдох, раскрыв рот настолько, насколько это возможно, чтобы еще больше удлинить височную мышцу. Далее больной выдыхает, и ему разрешают закрыть рот. Фазу растягивания повторяют до тех пор, пока объем подвижности нижней челюсти не перестанет увеличиваться или пока он не достигнет нормальных границ. С другой стороны, фаза растягивания, показанная на рис. а, при необходимости может быть повторена. Ознакомиться с комбинированным растягиванием височной и жевательной мышц можно на рис. 8.5.}

Рис. 9.5. Растягивание височной мышцы, выполняемое самим пациентом. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, удлиняются во время активного открывания рта до максимально возможной величины (при этом пациент не должен испытывать дискомфорта). Расставленными пальцами пациент сильно надавливает на мышцы в направлении вверх, непосредственно над висками и верхней кромкой ушных раковин, растягивая тем самым височные мышцы; дыхание должно быть глубокими и размеренным, что позволит увеличить степень релаксации височных мышц. Схема нанесения хладагента представлена на рис. 9.4, а; ею можно воспользоваться, если растягиванию предшествует охлаждение.

Положение языка в полости рта и переднее положение головы обязательно должны быть исправлены в первую очередь, если они представляют собой особые клинические проблемы (см. гл. 5, разд. В), а больного нужно проинструктировать о необходимости поддерживать правильное положение головы и шеи и правильно располагать язык в полости рта. Иногда отраженная из миофасциальной триггерной точки боль исчезает после устранения этих мощных и длительно действующих вредных факторов.

Когда укорочение височной мышцы ассоциируется с нарушением прикуса, например ретрогнатией (сдвиг верхней челюсти кзади), мышцу необходимо растянуть до того, как начнется подгонка стоматологического аппарата, чтобы можно было правильно установить нижнюю челюсть напротив верхней. Нейтральное положение головы является также главным во время установки и регулирования любого стоматологического устройства. Если голова удерживается в состоянии переразгибания, например, во время пребывания в зубоврачебном кресле, прикус может изменяться и будет отличаться от того, который присущ пациенту, находящемуся в положении стоя или сидя, при правильном положении шеи и головы.

Поскольку во многих мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, имеются взаимодействующие друг с другом миофасциальные триггерные точки, то лечение, по всей вероятности, следовало бы начинать с комбинированного освобождения от этих миофасциальных триггерных точек (см. гл. 8, рис. 8.5). Если при повторном обследовании в какой-либо мышце будут выявлены остаточные миофасциальные триггерные точки, необходимо предпринять лечение, специально направленное на эту мышцу.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в височной мышце, можно эффективно устранить разнообразными способами: обработать мышцу хладагентом и растянуть ее (см. рис. 9.4); обучить пациента саморастягиванию мышцы с помощью модернизированных способов (см. рис. 9.5); применить метод надавливания на миофасциальную триггерную точку пальцем или использовать реципрокное торможение посредством произвольного раскрывания рта.

Обработка хладагентом и растягивание

Обработку референтной болевой зоны хладагентом и растягивание височной мышцы удобно проводить, когда пациент находится в положении лежа на спине (см. рис. 9.4). Однако пациент может также сидеть в откидывающемся назад кресле (или в зубоврачебном кресле) напротив врача, положив голову на подголовник, чтобы лицо было обращено вверх и снизились постуральные рефлексы [20, 35]. Пациент должен быть полностью расслаблен.

Хладагентом (или пакетом со льдом) нужно обработать область от точки прикрепления мышцы к венечному отростку нижней челюсти и несколько вверх, чтобы захватить всю височную мышцу и все референтные болевые зоны, с обеих сторон (см. рис. 9.4, а) [48]. Глаза больного необходимо защитить сухой марлевой салфеткой или тампонами, чтобы предотвратить раздражение вследствие попадания препарата в конъюнктивальный мешок и на поверхность глазного яблока. Если пациент страдает бронхиальной астмой или любым респираторным заболеванием, хладагент применять не следует из-за его быстрого испарения. В качестве альтернативного способа охлаждения можно использовать лед (см. гл. 3). Если применяют распыление хладагента, нос и рот больного должны быть прикрыты куском марли, ткани и ладонью. Растягивание мышцы осуществляют по способу, который описан и проиллюстрирован на рис. 9.4, б. Следует тщательно измерять величину раскрывания полости рта и привлечь к этому внимание пациента.

После согревания лица больного с помощью горячего обертывания распыление хладагента и последующее растягивание височной мышцы можно повторить. Когда процедура охлаждения и растягивания мышц завершена, больной должен несколько раз (полностью, но не форсированно) открыть и закрыть рот, чтобы восстановить нормальную мышечную функцию. В целом все процедуры могут повторяться несколько раз с 5-минутными интервалами (и каждый раз необходимо разогревать референтную зону) до тех пор, пока не наступит полного освобождения больного от воздействия миофасциальных триггерных точек. Минимум нормального открывания рта для лиц нормального телосложения составляет приблизительно 40 мм (у взрослых мужчины и женщины). В норме больной способен вложить между резцами верхней и нижней челюсти межфаланговые суставы двух пальцев (см. рис. 8.3).

Пациент должен освоить способ самостоятельного растягивания мышцы так, как это показано и подробно изложено на рис. 9.5.

Прочив соображения

Лечение височной мышцы по поводу миофасциальных триггерных точек не будет завершенным, пока не инактивированы все миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы и в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Миофасциальные триггерные точки обеих названных выше мышц могут непосредственно препятствовать раскрыванию рта во время опускания нижней челюсти. Кроме того, Hong [24] обнаружил, что после инактивации ключевой миофасциальной триггерной точки в верхней части трапециевидной мышцы инактивировалась и сателлитная триггерная точка, расположенная в височной мышце.

Поражение миофасциальными триггерными точками височной и других жевательных мышц бывает, как правило, билатеральным; поскольку обе половины нижней челюсти соединены посередине на уровне подбородка, нельзя лечить только одну ее сторону без воздействия на другую. Поэтому лечению нужно подвергать мышцы и височно-нижнечелюстные суставы с обеих сторон нижней челюсти даже тогда, когда симптомы заболевания проявляются только на одной стороне.

Если лечение оказывается безуспешным или его эффект кратковременный, помимо воздействия на другие мышцы функциональной единицы, следует обратить пристальное внимание на выраженное напряжение надподъязычных мышц и при необходимости освободить их от этого повышенного напряжения (см. гл. 12).

Прямые мануальные способы избавления от миофасциальных триггерных точек, не требующие охлаждения и растягивания пораженных височных мышц, подробно описываются в главе 3, разделе 12. Реципрокное торможение через произвольное раскрывание рта описывается в главе 8, разделе 12.

Если суставная игра височно-нижнечелюстных суставов ограничена, ее обязательно нужно восстановить.

Рис. 9.6. Обкалывание триггерной точки, находящейся в верхней части височной мышцы (розовый цвет). Височная артерия (темно-красный цвет) не должна быть повреждена. Палец помещают на пульсирующую артерию, чтобы постоянно держать под контролем ее месторасположение, в то время как другими пальцами врач локализует триггерную точку в уплотненном пучке мышечных волокон и прочно удерживает ее во время проведения процедуры обкалывания.

После коррекции нарушенной осанки, придания языку правильного положения в ротовой полости и устранения вредных привычек (употребление жевательной резинки, обкусывание ногтей и т. д.) многие жевательные мышцы спонтанно освобождаются от миофасциальных триггерных точек. В равной степени устранение миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы и в грудино-ключично-сосцевидной мышце, зачастую помогает инактивировать миофасциальные триггерные точки в жевательных мышцах, включая и височную мышцу. Но если после коррекции осанки, отказа от вредных привычек, использования охлаждения и растягивания височной мышцы или проведения мануальной терапии миофасциальные триггерные точки височной мышцы еще беспокоят пациента, тогда надежным и оптимальным способом избавления от всех болезненных проявлений представляется обкалывание ТТ височной мышцы.

Прежде чем производить обкалывание миофасциальных триггерных точек, необходимо инактивировать максимальное их число при помощи охлаждения и растягивания мышцы или с использованием мануальных способов, описанных выше. Кроме того, нужно снять напряжение в районе миофасциальных триггерных точек жевательной мышцы, чтобы избежать кровоизлияния в область височной мышцы. Напряжение мышечных волокон жевательной мышцы может блокировать венозный дренаж из височной мышцы (см. гл. 8, разд. 10). Если напряжение жевательной мышцы останется повышенным, то после обкалывания миофасциальных точек височной мышцы у больного возникнут значительные экхимозы и феномен «черных очков»; перед проведением процедуры больного обязательно следует предупредить об этом.

При выполнении обследования височной мышцы и других мышц полости рта с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек нижняя челюсть может быть опущена и рот открыт (см. рис. 9.3). Предварительно необходимо определить местоположение височной артерии (по ее пульсации), что позволит избежать ее повреждения (см. рис. 9.6). Для этого, соблюдая все правила асептики и антисептики, иглу направляют кончиком в сторону от височной артерии или под углом к ней [6]. После обнаружения при помощи пальпации миофасциальных триггерных точек один палец кладут на артерию, чтобы придерживать ее по ходу следования, в то время как другим пальцем придерживают и фиксируют миофасциальную триггерную точку, подлежащую обкалыванию. Обкалывание центральной миофасциальной триггерной точки, находящейся в срединных волокнах мышцы, более эффективно, чем обкалывание соответствующей миофасциальной триггерной точки, расположенной в месте прикрепления мышцы. Однако для достижения наилучшего результата необходимо произвести обкалывание обеих областей.

Для обкалывания миофасциальных точек местноанестезирующим препаратом используют инъекционную иглу размера 23–24 длиной 2,5 см, причем кончик иглы, зажатой между пальцами врача, должен направляться вверх. Инъекционная игла размера 27 непригодна для выполнения быстрого введения и быстрого извлечения по способу Hong [24] (см. гл. 3, разд. 13). Для внутримышечного обкалывания мы рекомендуем 0,5 % раствор новокаина без добавления адреналина (см. гл. 3, разд. 13). Альтернативой является 1 % раствор лидокаина, который более предпочтителен, чем 3 % раствор мепивакаина, и содержится в удобном стоматологическом шприце объемом 1,8 мл.

Сразу же после обкалывания выполняют максимальное пассивное растягивание мышцы (см. рис. 9.4), причем хладагентом обрабатывают мышцы с обеих сторон. Вслед за этим мышцы разогревают горячим пакетом, а потом просят больного активно совершать движения в височно-нижнечелюстных суставах (открывать и закрывать рот). Если разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта еще остается ограниченным, тогда после разогревания височных мышц опять выполняют их растягивание и охлаждение (билатерально), чтобы добиться дополнительного увеличения раскрывания ротовой полости.

Сходный способ обкалывания миофасциальной триггерной точки хорошо описан и проиллюстрирован Cohen и соавт. [14].

Программа физических упражнений

Врач обязан объяснить больному, в каком положении должен находиться язык в ротовой полости и как добиваться исправления нарушений осанки. Это подробно изложено в главе 5. Не менее важны инструкции относительно нормальной биомеханики тела (см. гл. 5 и 41). Кроме того, большинство больных нуждаются в обучении общим растягивающим физическим упражнениям (см. гл. 5 и рис. 16.11), которые помогут инактивировать любые ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные в шейных мышцах и являющиеся длительно действующими вредными факторами, обусловливающими существование миофасциальных триггерных точек в височной мышце.

Больной должен научиться, лежа на спине, пассивно растягивать височную мышцу и ежедневно выполнять эти упражнения (см. рис. 9.5). До начала выполнения физических упражнений следует обогреть область над височной мышцей (используя горячий пакет) в течение 10–15 мин до отхода ко сну. С другой стороны, если прикрыть мышцу шерстяным шарфом или свитером, это поможет сохранить тепло тела и создаст у больного ощущение комфорта.

Когда больной находится в комфортном состоянии после выполнения пассивных физических упражнений, предписанных специальной программой, приступают к следующему этапу — активным физическим упражнениям для открывания рта, способствующим преодолению ограничения подвижности через реципрокное торможение. Больной может освобождать мышцу, пытаясь открыть рот на ширину примерно двух пальцев, преодолевая в течение нескольких секунд легкое сопротивление, с последующим активным открыванием рта, чтобы вызвать полное расслабление мышцы. Величина открывания рта (разобщение зубных рядов) может контролироваться положением языка, касающегося твердого неба (см. гл. 5, разд. В). Такой защитный маневр рекомендуют больным с воспалительным процессом в височно-нижнечелюстном суставе или с нарушенным строением сустава (т. е. смешение внутрисуставного диска с редукцией), так что растягивание будет происходить в безболезненном диапазоне и поможет избежать болезненного щелчка [27].

Если в патологический процесс вовлечены задние волокна височной мышцы, что приводит к отклонению нижней челюсти во время открывания рта, больной может модифицировать это физическое упражнение: следует открыть рот, чтобы растянуть укороченные мышцы, предварительно положив кисть одной руки напротив противоположной верхней челюсти (противоположная пораженной височной мышце), а кисть другой руки — напротив этой же пораженной стороны нижней челюсти. Нижняя челюсть отталкивается в направлении, противоположном направлению отклонения во время раскрывания рта, в то же время сам больной активно помогает движениям мышц для достижения наиболее эффективного растягивания. Нижнюю челюсть осторожно возвращают в исходное положение еще до того, как будет полностью снято напряжение. Когда напряжение уменьшилось, физические упражнения можно выполнять 2–3 раза в неделю как часть комплекса физических упражнений, направленных на растягивание мышц.

Если же нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава нет, больному следует рекомендовать удвоить усилия по достижению нормального раскрывания рта и регулярно выполнять физические упражнения. Рефлекторное торможение поможет контролировать полное, нормальное растягивание височной мышцы (и других мышц, поднимающих нижнюю челюсть).

Пациентам, страдающим хронической головной болью и болью в области шеи, а также нарушениями функции височно-нижнечелюстных суставов, обусловленными миофасциальными триггерными точками, предлагают специально разработанную восстановительную программу лечения (см. гл. 5, разд. Г). Некоторые физиотерапевты успешно внедряли и адаптировали программу «6x6», разработанную Rocabado и Igbfsh [40].

Постуральный стресс

Активацию миофасциальных триггерных точек во время выполнения продолжительной зубоврачебной процедуры можно предотвратить, если несколько раз прерывать процедуру, давая возможность пациенту выполнить несколько физических упражнений на достижение объема подвижности; иногда можно использовать охлаждение височной мышцы хладагентом, если ротовая полость полностью, но без усилия раскрыта.

Длительное максимальное укорочение мышц во время сна можно предотвратить, если воспользоваться «ночным сторожем» или специальной прикус-шиной с плоской прикусной поверхностью, которая удерживает ряды зубов верхней и нижней челюстей в положении небольшого (на несколько миллиметров) раскрытия и предохраняет от бруксизма. Это особенно полезно в период стрессовых состояний [42]. Правильное положение языка в полости рта и тесное соприкосновение его с твердым небом также предотвращают бруксизм. Ортопедическое приспособление (зубную шину-пластинку) нужно использовать и во время продолжительного вытяжения за голову, особенно у пациентов с головной болью в анамнезе.

Асимметрию тела и возникающий в результате этого функциональный сколиоз нужно устранять, выравнивая длину нижних конечностей, исправляя перекос таза, так как постуральный стресс может способствовать активированию миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах шеи и порождающих сателлитные триггерные точки в жевательных мышцах. Если в результате привычки дышать через рот формируется переднее положение головы, необходимо устранить причины, затрудняющие нормальное дыхание через нос: например, ликвидировать непроходимость носоглотки.

Положение подушки под головой человека, спящего на боку, также имеет немаловажное значение. Поместив край подушки между углом нижней челюсти и плечевым суставом так, как показано на рис. 7.7, в, пациент сможет поддержать нормальное положение нижней челюсти и избежать многих проблем.

Активный стресс

Прежде всего необходимо отказаться от вредных привычек употреблять жевательную резинку, жевать кончик карандаша или ручки, разгрызать орехи или леденцы. Следует избегать длительного пребывания на сквозняке, поскольку холодный воздух непосредственно воздействует на височную область. На ночь желательно надевать ночной капор или обвязывать голову шарфом, согревающим ткани над височной областью. Аквалангистам можно рекомендовать время от времени вынимать изо рта дыхательную трубку и растягивать утомленные мышцы.

Прочие действия

Пациент должен пройти обследование у эндокринолога, определить функцию щитовидной железы и выявить другие возможные метаболические расстройства и нарушения питания, любое из которых может повышать раздражимость, о чем сообщается в главе 4, разделах В и Г.

Важно скорригировать нарушение осанки, поскольку наличие активных миофасциальных триггерных точек в шейных мышцах, мышцах пояснично-крестцовой области и нижних конечностей может препятствовать полному и длительному избавлению от миофасциальных ТТ в жевательных мышцах, обусловливающих боль и нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ И ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз и лечение больного с поражением височной мышцы представлены в описании истории болезни, данном д-ром Travell [50].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Adams SH II: Personal communication, 1981.}

_{2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore. 1991 (p. 496, Fig. 7.64).}

_{3. Ailing CC: Personal communication, 1985.}

_{4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. S. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 262. 448–452).}

_{5. Bell WE: Orofacial Pains-Differential Diagnosis. Denedco of Dallas, 1973 (p. 94, Fig. 10-1).}

_{6. Bell WE: Management of masticatory pain. Chapter 12. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing CC 111, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (pp. 185, 188)}

_{7. Bell WH: Nonsuigica) management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161–170, 1969 (pp. 165, 169, Case 5).}

_{8. Bird HA, Esselinckz W, Dixon A, et al.: An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 38:434–439, 1979.}

_{9. Botez Ml, Fontaine F, Botez T, et al.: Folate-responsive neurological and mental disorders: report of 16 cases. Eur Neurol 16:230–246, 1977.}

_{10. Butler JH, Folke LE, Bandt CL: A descriptive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 90:635–639, 1975.}

_{11. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 449, Fig. 6–9).}

_{12. Ibid. (p. 160).}

_{13. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban St Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 608).}

_{14. Cohen HV, Pertes RA: Diagnosis and management of facial pain. Chapter II In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 361–382 (see p. 378).}

_{15. Eisler P: Die Muskeln des Stammes Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 204).}

_{16. Eriksson PO: Muscle fiber composition system. Swed Dent J 12(suppl):8—38, 1982.}

_{17. Ernest EA, Martinez ME, Rydzewski DB, et al.: Photomlcrographic evidence for insertion tendinosis: The etiologic factor in pain for temporal tendonitis. J Prosthet DenI 65:127–131, 1991.}

_{18. Fields H: Pain. McGraw-Hill Information Services Company, Health Professions Division, New York, 1987 (pp. 213–214).}

_{19. Freese AS: Myofascial trigger mechanisms and temporomandibular joint disturbances in head and neck pain. NY State J Med 59:2554–2558, 1959 (Fig. I).}

_{20. Funakoshi M, Amano N: Effects of the tonic neck reflex on the jaw muscles of the rat. J Dent Res 52:668–673, 1973.}

_{21. Gelb H: Patient evaluation. Chapter 3. In: Clinical Management of Head, Neck, and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 73-116).}

_{22. Greene CS, Lerman MD, Sutcher HD, et al.- The TMJ pain-dysfunction syndrome: heterogeneity of the patient population J Am Dent Assoc 79:1168–1172, 1969.}

_{23. Healey LA; Polymyalgia rheumatica. Chapter 50. In: Arthritis and Allied Conditions. Ed. 8. Edited by Hollander JL, McCarty DJ Jr. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972 (pp. 885–889).}

_{24. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{25. Hong CZ, Chen YN, Twehous D, Hong DH: Pressure threshold for referred pain by compression on the trigger point and adjacent areas. J Musculoske Pain 4(3):61–79, 1996.}

_{26. Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9:157–164, 1989.}

_{27. Jaeger B: Personal communication, 1997.}

_{28. Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: A psychophysiological investigation of myofascial trigger point sensitivity vs. EMG activity and tension headache. Cephalalgia 5(Suppl 3):68, 1985.}

_{29. Jensen K, Nonip M: Experimental pain in human temporal muscle induced by hypertonic saline, potassium, and acidity. Cephalalgia 12(2):101–106, 1992.}

_{30. Johnstone DR, Templeton M: The feasibility of palpating the lateral pterygoid muscle. J Prosthet Dent 44:318–323, 1980.}

_{31. Kaye LB, Moran JH, Fritz ME: Statistical analysis of an urban population of 236 patients with head and neck pain. Part 11. Patient symptomatology. J Periodontol 50:59–65, 1979 (p. 61).}

_{32. Laskin DM: Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:147–153, 1969.}

_{33. Maloney M: Personal communication, 1995.}

_{34. Marbach JJ: Arthritis of the temporomandibular joints. Am Fam Phys 19:131–139,1979 (p. 137, Fig. 9E).}

_{35. Meller E, Sheik-OI-Eslam A, Lous 1: Deliberate relaxation of the temporal and masseter muscles in subjects with functional disorders of the chewing apparatus. Scand J Dent Res 79:478–482, 1971 (p. 481).}

_{36. Moyers RE: An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement. Am J Orthod 36:481–515, 1950.}

_{37. Munro RR: Electromyography of the muscles of mastication. In: The Temporomandibular Joint Syndrome. Edited by Griffin CJ, Harris R. Vol. 4. of Monographs in Oral Science S. Karger, Basel, 1975 (pp. 87—116).}

_{38. Munro RR, Basmajian JV: The jaw opening reflex in man. Electromyography II: 191–206, 1971}

_{39. Rivera-Morales WC, Mohl ND: Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system. J Prosthet Dent 65:547–553, 1991.}

_{40. Rocabado M, lglarsh ZA: Musculoskeletal Approach to Maxillofacial Pain. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991.}

_{41. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110,1981.}

_{42. Rugh JD, Solberg WK: Electromyographic studies of bnixist behavior before and during treatment. Calif Dent Assoc J 3:56–57, 1975.}

_{43. Sarnat BG, Laskin DM (eds): The Temporomandibular Joint: A Biological Basis for Clinical Practice. Ed. 4. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1992.}

_{44. Shaber EP: Considerations in the treatment of muscle spasm. Chapter 16. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Ed 2. Edited by Morgan DH, House LR, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St. Louis, 1982 (p. 281, Fig. 16-2B).}

_{45. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978 (Table I).}

_{46. Spalteholz W: Handatlas der Anatomica des Menschen. Ed. II, Vol. 2, S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 265).}

_{47. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Ed. 2, Vol. 1. MacMillan, New York, 1919 (p. 306).}

_{48. Travell J: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745–763, 1960 (pp. 748–749, Figs. 3, 13).}

_{49. Travell J: Mechanical headache. Headache 7:23–29, 1967 (p. 26).}

_{50. Travell J: Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 62:100–106, 1981.}

_{51. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 13:425–414, 1952 (p. 247).}

_{52. Vitti M, Basmajian JV: Muscles of mastication in small children: an electromyographic analysis. Am J Orthod 68:412–419, 1975.}

_{53. Wetzler G: Physical therapy. Chapter 24 In: Diseases af the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (pp. 356, Fig. 24-4).}

_{54. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clin 20:177–183, 1945 (p. 281).}

_{55. Williams HL, Elkins EC: Myalgia of the head. Arch Phys Ther 23:14–22, 1942 (pp. 18, 19).}

_{56. Woelfel JB, Hickey JC, Stacey RW, et al.: Electromyographic analysis of jaw movements. J Prosthet Dent 10:688–697, 1960}

_{57. Yemm R: The question of «resting» tonic activity of motor units in the masseter and temporal muscles in man. Arch Oral Biol 22:349, 1977.}

_{58. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-1).}

Глава 10 Медиальная крыловидная мышца

_{При участии Бернадетт Джагер (Bernadette Jaeger) и Мэри Л. Малони (Магу L. Maloney)}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из медиальной крыловидной мышцы (m. pterygoideus medians), может возникать как тупая боль позади ушной раковины и в глубине области ниже и позади височно-нижнечелюстного сустава, распространяясь внутрь слухового прохода. Анатомия: медиальная крыловидная мышца располагается между углом нижней челюсти и наружной крыловидной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости на внутренней поверхности полости рта, формирует пращу с жевательной мышцей по наружной поверхности полости рта. Обе указанные мышцы участвуют в поддержании нижней челюсти. Функция: при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем — поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед. Симптомы: симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в этой мышце, характеризуются болью в горле, затруднением при глотании и болезненностью при умеренном ограничении раскрывания ротовой полости. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек медиальной крыловидной мышцы могут происходить вторично по отношению к миофасциальным ТТ латеральной крыловидной мышцы. Мышца резко поражается в единственном числе. При обследовании больного обычно выявляют боковое контралатеральное отклонение резцовой щели при максимальном раскрывании рта и некоторое ограничение в раскрывании рта. Исследование миофасциальной триггерной точки выполняют при помощи пальпации центральных миофасциальных триггерных точек, осуществляемой интраорально, и миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления, осуществляемой экстраорально. Освобождение от миофасциальной триггерной точки может быть успешно выполнено с использованием охлаждения и растягивания мышц или других миофасциальных способов, если активные триггерные точки, располагающиеся в других жевательных мышцах и мышцах шеи, также инактивированы. Обкалывание миофасциальной триггерной точки может быть выполнено как экстраорально, так и интраорально, однако оно может и не потребоваться, если с успехом применялись другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек. Корригирующие действия заключаются в коррекции переднего положения головы, инактивации других миофасциальных триггерных точек жевательных мышц и выполнении физических упражнений на растягивание мышц.

Рис. 10.1. Распространение отраженной боли (красные точки) и месторасположение триггерной точки (X) в медиальной крыловидной мышце.

_{а — области отраженной боли кнаружи от триггерной точки;}

_{б — схема, показывающая расположение ТТ в медиальной крыловидной мышце, лежащей по внутренней стороне нижней челюсти;}

_{в — фронтальный срез через височно-нижнечелюстной сустав; видна передняя часть полости рта. Внутренние области отраженной боли также отмечены точками красного цвета.}

Медиальная крыловидная мышца отражает боль в нечетко отграниченные районы, относящиеся к полости рта (язык, глотка и твердое небо), в области, расположенные ниже и позади височно-нижнечелюстного сустава, включая глубину уха, но не зубы (см. рис. 10.1) [8, 42, 43]. Установлено также, что отраженная боль может распространяться в зону позади угла нижней челюсти и книзу от области уха, включая и область наружной крыловидной мышцы, в основание носа и глотку [37]. Пациенты характеризуют отраженную боль, исходящую из медиальной крыловидной мышцы, как более разлитую, чем отраженная боль из миофасциальных ТТ латеральной крыловидной мышцы.

Снижение слуха может быть симптомом появления в медиальной крыловидной мышце миофасциальных триггерных точек. Для того чтобы мышца, напрягающая небную занавеску, смогла растянуть слуховую (евстахиеву) трубу, она должна толкать соседнюю медиальную крыловидную мышцу и прикрепляющуюся фасцию кнаружи. В состоянии покоя медиальная крыловидная мышца помогает сохранять слуховую трубу закрытой. Уплотненные и напряженные пучки мышечных волокон с триггерными точками в медиальной крыловидной мышце могут блокировать действие мышцы, напрягающей небную занавеску, на уровне слуховой трубы, вызывая тугоухость. Болезненность при прикосновении к медиальной крыловидной мышце была выявлена у 31 обследованного больного, предъявившего жалобы на снижение слуха.

Рис. 10.2. Прикрепление медиальной крыловидной мышцы (темно-красный цвет) и отношение к латеральной крыловидной мышце (розовый цвет).

_{а — вид сбоку, видна медиальная крыловидная мышца, лежащая по внутренней стороне нижней челюсти (часть нижней челюсти и скуловой дуги удалена);}

_{б — фронтальный срез черепа позади височно-нижнечелюстного сустава; видна передняя часть полости рта. Медиальная крыловидная мышца вверху прикрепляется к внутренней поверхности наружной крыловидной пластинки клиновидной кости, а внизу— к внутренней поверхности нижней челюсти вблизи ее угла.}

Медиальная крыловидная мышца по внутренней поверхности нижней челюсти, а жевательная мышца — по наружной ее поверхности поддерживают в виде пращи угол нижней челюсти. Сверху брюшко медиальной крыловидной мышцы (см. рис. 10.2; темно-красный цвет) прикрепляется к медиальной (внутренней) поверхности наружной крыловидной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Нижняя ножка латеральной крыловидной мышцы (см. рис. 10.2, а, розовый цвет) прикрепляется к латеральной (наружной) поверхности этой же крыловидной пластинки клиновидной кости.

Маленькая часть медиальной крыловидной мышцы часто прикрепляется к наружной поверхности небной кости, проходя над наружной поверхностью наружной крыловидной пластинки, и, следовательно, покрывает нижний конец нижней ножки латеральной крыловидной мышцы. Если смотреть сбоку, может создаться ошибочное представление о том, что вся медиальная крыловидная мышца прикрепляется к латеральной (наружной) поверхности наружной крыловидной пластинки [30].

Медиальная крыловидная мышца прикрепляется внизу коротким апоневрозом к нижнему краю ветви нижней челюсти, в области ее угла (см. рис. 10.2, б).

В передней части медиальной крыловидной мышцы, как уже сообщалось, отмечена необычно высокая доля медленно включающихся мышечных волокон типа I (79 %), в то время как задняя ее часть, как и большинство скелетных мышц, на 52 % состоит из мышечных волокон типа I [20].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИ

Иллюстрации, изображающие вид этой мышцы сбоку, представлены другими авторами [13, 15, 16, 30, 41]; медиальный (со стороны ротовой щели) [3, 17, 31]; вид сзади (со стороны глотки) [19, 32, 39, 40] и на поперечном разрезе [2, 16]. На иллюстрации, изображающей вид сбоку, показано венозное крыловидное сплетение [16].

Мышца иннервируется медиальным крыловидным нервом (n. pterygoideus medialis), отходящим от нижнечелюстного нерва (n. mandibularis), третьей ветви тройничного нерва (n. trigeminus) (черепной нерв V).

При одностороннем сокращении медиальная крыловидная мышца смешает нижнюю челюсть в противоположную сторону [5, 6, 25, 46]. Смещение нижней челюсти в сторону очень важно во время пережевывания пищи и требует тонкого контролирования подвижности зубных рядов. При двустороннем сокращении медиальные крыловидные мышцы совместно с жевательной и височной мышцами поднимают нижнюю челюсть [5, 8, 13, 25, 46]. Активность медиальной крыловидной мышцы возрастает, если во время подъема нижняя челюсть выдвигается вперед [33].

Медиальная крыловидная мышца становится ЭМГ-активной во время простого выдвижения нижней челюсти вперед, особенно если зубные ряды разобщены незначительно [6], но такая активность значительно слабее при опускании нижней челюсти [33]. Протрузия нижней челюсти, обеспечиваемая медиальной крыловидной мышцей, обычно может сдерживаться при низведении нижней челюсти, так как медиальная крыловидная мышца является главным антагонистом других мышц, участвующих в раскрывании ротовой полости и протрузии нижней челюсти, помогая латеральной крыловидной мышце правильно функционировать.

Каждая медиальная крыловидная мышца является синергистом соседней латеральной крыловидной мышцы, когда она отклоняет нижнюю челюсть в противоположную сторону. В результате обе крыловидные мышцы на одной стороне действуют как антагонисты контралатеральных крыловидных мышц, обеспечивая боковую девиацию нижней челюсти.

При двустороннем сокращении медиальные крыловидные мышцы действуют синергически с жевательной и височной мышцами, способствуя закрыванию ротовой полости (поднимая нижнюю челюсть); они являются антагонистами латеральных крыловидных мышц и двубрюшной мышцы, функция которых заключается в раскрывании ротовой щели. При двустороннем сокращении медиальные крыловидные мышцы являются синергистами латеральных крыловидных мышц, обеспечивая протрузию нижней челюсти.

Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной крыловидной мышце (см. рис. 10.1 и разд. 1 данной главы). Боль усиливается во время попытки очень широко раскрыть рот при жевании, стискивании зубов. Возможна также болезненность в горле при глотании. При попытке произвести глотательные движения пациент вытягивает шею и выдвигает язык вперед, стараясь преодолеть очевидное ограничение передней подвижности нижней челюсти.

Умеренное ограничение раскрывания ротовой полости может быть важным симптомом, свидетельствующим о существовании в медиальной крыловидной мышце миофасциальных триггерных точек.

При резко выраженном переднем положении головы (см. гл. 5, разд. В) нижняя челюсть устанавливается в положение, в котором медиальная крыловидная мышца (а также жевательная и височная мышцы) подвергается легкому, но длительному стрессорному воздействию, в результате чего миофасциальные триггерные точки в этой мышце могут активироваться и сохраняться в течение длительного времени.

В медиальной крыловидной мышце на одной стороне могут возникать или вновь активироваться активные миофасциальные триггерные точки; причиной этого служит стрессовое состояние в соответствующей контралатеральной одноименной мышце. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце могут быть вторичными по отношению к нарушению функции мышцы, обусловленной активацией триггерных точек, находящихся в латеральной крыловидной мышце.

Сосание большого пальца ребенком, вышедшим из младенческого возраста, или злоупотребление жевательной резинкой могут в свою очередь активировать длительное существование миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце и способствовать ему. Бруксизм (латеральное движение зубного ряда нижней челюсти), плотное смыкание зубов, психическое расстройство или постоянная тревога и эмоциональное напряжение представляют собой довольно часто встречающиеся вредные факторы, которые поддерживают болезненное состояние в полости рта у пациента с неблагополучием внутренней крыловидной мышцы.

Менее распространенной причиной активации миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце является постоянное ее сокращение вследствие спазма, активированного рефлекторным целлюлитом, развивающимся в крыловидно-нижнечелюстном пространстве [10].

В недалеком прошлом нарушение прикуса рассматривали в качестве единственной причины активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в мускулатуре крыловидной ямки. В настоящее время многие специалисты полагают, что аномальное напряжение мышц, вызываемое миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательных мышцах, часто обусловливает нарушение прикуса. Миофасциальные триггерные точки в жевательных мышцах необходимо инактивировать до того, как будет назначено лечение или протезирование зубов (см. гл. 5, разд. Б).

Активные миофасциальные триггерные точки в медиальной крыловидной мышце обусловливают ограничение раскрывания ротовой полости [8] настолько, что выполнение двухпальцевого теста становится невозможным (см. гл. 8).

Одностороннее вовлечение медиальной крыловидной мышцы во время раскрывания ротовой полости освещается в литературе по-разному: как девиация нижней челюсти в противоположную сторону [8], в эту же сторону или отсутствие девиации [35]. Нами было установлено, что девиация нижней челюсти, вызванная главным образом укорочением мышцы, в большей степени проявляется в противоположную сторону, когда нижняя челюсть максимально опушена, а рот максимально открыт. В какую сторону отклонится нижняя челюсть, зависит в значительной степени от того, насколько поражены мышцы, отвечающие за выдвижение нижней челюсти вперед, смещение ее кзади и боковое отклонение; в одной лишь медиальной крыловидной мышце (т. е. изолированно) миофасциальные триггерные точки возникают редко.

Рис. 10.3. Обследование медиальной крыловидной мышцы на наличие триггерных точек.

_{а — интраоральная пальпация (рука в перчатке!) триггерных точек позади последнего моляра; мышца и ветвь нижней челюсти находятся между пальпирующими пальцами врача. Рот раскрыт достаточно широко, для того чтобы палец врача мог быть помещен между последним моляром и задней стенкой полости рта Чтобы предотвратить случайное закрывание рта и помочь пациенту расслабить мышцы, между челюстями можно поместить пробковый вкладыш,}

_{б — экстраоральная пальпация триггерных точек в местах прикрепления мышцы в области внутренней поверхности нижней челюсти, на уровне ее угла.}

Для-исследования медиальной крыловидной мышцы больного просят лечь на спину, широко раскрыть рот, а нижнюю челюсть опустить максимально возможно, но так, чтобы это не причинило неудобств; в таком положении мышцы будут полностью расслаблены. Пальпацию для выявления центральных миофасциальных триггерных точек, находящихся в средней части мышцы, выполняют интраорально, только в перчатках при полностью раскрытой ротовой полости (см. рис. 10.3, а). Подушечку пальца во время проведения пальпации направляют кнаружи и скользящим движением проводят ею над коренными зубами до тех пор, пока не почувствуют костный передний край ветви нижней челюсти, который располагается позади и кнаружи от последнего моляра. Брюшко медиальной крыловидной мышцы располагается сразу же позади этого костного края. Данный способ испытан многими авторами [22, 26, 36]. Медиальную крыловидную мышцу легко прощупать, если просить больного поочередно стискивать зубы и расслаблять мышцы в то время, как между зубами помещен пробковый вкладыш, а врач пальпаторно ощущает изменения в тонусе тканей. Когда в медиальной крыловидной мышце кроются активные миофасциальные триггерные точки, то надавливание на них пальцем вызывает исключительно сильную болезненность, что помогает более четко определять месторасположение этих точек.

Чтобы предотвратить внезапное закрывание рта пациента и обезопасить пальцы врача от возможных травм, пробковый вкладыш можно оставить в ротовой полости на все время исследования медиальной крыловидной мышцы и поиска в ней миофасциальных ТТ.

Ориентацию мышечных волокон и структуру этой мышцы легко определить при пальпации потому, что лишь тонкий слой слизистой оболочки отделяет палец врача от исследуемой мышцы. Однако практически всегда пальпировать необходимо также через кожу и слой подлежащей жировой клетчатки. Уплотненные пучки мышечных волокон довольно легко определяются при пальпации; кроме того, необходимо меньшее давление на триггерную область, чтобы вызвать болезненность при прикосновении к месту расположения миофасциальной триггерной точки, чем в других мышцах.

Пальпируя медиальную крыловидную мышцу через слизистую оболочку глотки, можно вызвать чувство першения или рвотный рефлекс. Этот рвотный рефлекс в значительной степени блокируется, если во время исследования пациент глубоко вдохнет и задержит дыхание. Другой способ заключается в поколачивании по ипсилатеральной височной мышце, чтобы обеспечить чувствительную дистракцию во время проведения исследования. Заставляя больного скручивать язык в трубочку и отводить его настолько далеко, насколько возможно вниз и назад в противоположную сторону от моляров, можно сдерживать першение и рвотный рефлекс. Грубое надавливание на спинку языка вниз в сторону глотки может снизить чувствительность к этому рвотному рефлексу. Блокировать рвотный рефлекс у очень чувствительных больных можно, если использовать быстродействующий (в течение 30 с) местноанестезирующий препарат, например кетакаин (Cetacaine®, Cetylite Industries, Inc.), распыляя его по слизистой оболочке глотки и слизистым мембранам полости рта.

Чтобы осуществить экстрафасциальную пальпацию миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, следует слегка наклонить голову больного в ту сторону, которую будут прощупывать, чтобы должным образом полностью расслабить ткани и улучшить доступ к пораженной мышце. Одним пальцем исследуют внутреннюю поверхность нижней челюсти путем надавливания сверху на ее угол (см. рис. 10.3, б) [11, 47]. Упругая масса примерно на 1 см (³/₈ дюйма) выше угла нижней челюсти представляет собой верхнюю часть прикрепления медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что медиальная крыловидная мышца редко поражается одна и еще реже является болезненной при надавливании, чем большинство других жевательных мышц [12, 21, 24, 38].

История болезни, представленная Kahn [28], позволяет предположить, что медиальная крыловидная мышца может сдавливать одну из ветвей язычного нерва, когда она проходит между медиальной крыловидной мышцей и нижней челюстью [14], вызывая исключительно выраженный горький металлический вкус во рту. Временные шины и затем фиксированные мосты, поддерживающие разобщение зубных рядов на расстоянии около 3 мм, помогут решить эту проблему.

Медиальная крыловидная мышца обычно порождает миофасциальные триггерные точки в тесной взаимосвязи с родственными в функциональном отношении мышцами, особенно латеральной крыловидной и жевательной мышцами (см. разд. 5 данной главы). Боль в горле, глубоко и позади угла нижней челюсти может вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в заднебоковой части языка на этой же стороне, и именно это следует подозревать, если не удается обнаружить активные миофасциальные триггерные точки в медиальной крыловидной мышце.

Если после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной крыловидной мышце, больной продолжает жаловаться на затрудненное глотание, нужно исследовать грудино-ключично-сосцевидную мышцу (см. гл. 7), двубрюшную мышцу и, возможно, длинные мышцы головы и шеи (см. гл. 12) на наличие в них миофасциальных триггерных точек.

Рис. 10.4. Направление нанесения хладагента (стрелки) и освобождение от триггерной точки путем надавливания кончиком пальца на зону прикрепления правой медиальной крыловидной мышцы:

_{а — перемежающееся охлаждение, предшествующее освобождению мышцы от ТТ. Больной находится в положении лежа на спине, мышцы расслаблены, глаз защищен марлевой подушечкой. Врач охлаждает кожные покровы либо струей хладагента, либо пакетом со льдом. Распыление хладагента осуществляют во время выдоха пациента, чтобы препарат не попал в организм. Если у пациента отмечены какие-либо нарушения дыхательной системы, предпочтительнее использовать пакет со льдом, а не распыление хладагента;}

_{б — освобождение от триггерной точки путем надавливания на нее. Рот больного широко раскрыт; пальцы врача расположены под некоторым углом к нижней челюсти; надавливать следует на доступные уплотненные пучки волокон непосредственно в местах прикрепления мышцы и по возможности как можно дальше вверх по ходу медиальной крыловидной мышцы. Когда пальцы врача неожиданно встречаются с сопротивлением ткани (барьер), нужно постоянно поддерживать существующий контакт, сопровождающийся легким надавливанием на триггерную точку. Когда пальцы врача ощущают освобождение мышцы от напряжения (и/или рот больного широко раскрывается) и полное ее расслабление, пальцы врача продолжают продвигаться дальше, пока не встретятся с новым очагом сопротивления ткани (новый барьер). Снова необходимо поддерживать только очень легкое надавливание, пока мышца не расслабится под пальцами. Этот процесс освобождения через надавливание кончиком пальца на триггерную точку может повторяться для различных уплотненных пучков мышечных волокон. Свободной кистью врач удерживает голову больного. Затем больного следует просить произвольно, без значительного усилия открывать рот, что будет обеспечивать реципрокное торможение и полное расслабление крыловидных мышц без чрезмерного смещения суставных мыщелков нижней челюсти. Для ознакомления с другими способами освобождения этих мышц от триггерных точек см. текст. Обратите внимание на рис. 8.5, на котором представлен комбинированный способ охлаждения и растягивания, применяемый также и для медиальной крыловидной мышцы.}

Прежде чем приступать к лечению больного, необходимо скорригировать переднее положение головы, если таковое имеется, научить пациента правильно располагать язык в полости рта и рекомендовать избавиться от вредных привычек (см. гл. 5 и 41, разд. В). В главе 5 также изложено, как следует выявлять заболевания височно-нижнечелюстного сустава, заслуживающие особого внимания.

Существует достаточно много способов мануального воздействия на миофасциальные триггерные точки, заложенные в медиальной крыловидной мышце. К их числу относятся как способы непосредственного, или прямого, избавления от миофасциальной боли и нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов (охлаждение пораженной мышцы и ее растягивание, освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку и струнная пальпация, одна из форм прессового рилиза миофасциальных триггерных точек), так и постизометрическая релаксация с сопротивлением раскрыванию ротовой полости с использованием реципрокного торможения и увеличения вертикального разобщения зубных рядов и объема подвижности нижней челюсти при раскрывании ротовой полости. Разработаны физиотерапевтические методы ЭМГ-стимуляции с применением гальванического электротока высокого напряжения, позволяющие эффективно освобождать жевательные мышцы, в том числе и медиальную крыловидную мышцу, от миофасциальных триггерных точек [29]. Ультразвук (0,8 Вт/см² в течение 2 мин) также оказался вполне эффективным физиотерапевтическим средством, устраняющим болезненное ощущение и освобождающим от мышечного напряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггерной точки [2, 29]. Все эти способы описаны в главе 3, разделе 12, а также несколько подробнее ниже в данном разделе настоящей главы. Еще раз обращаем внимание читателя, что медленное, не форсированное дыхание также вносит определенный вклад в освобождение мышцы от заложенных в ней миофасциальных триггерных точек независимо от того, какой способ лечения избран.

Еще до применения любого из перечисленных выше лечебных способов, эффективность которых зависит от степени раскрывания больным полости рта, крайне желательно в первую очередь восстановить суставную игру височно-нижнечелюстных суставов. При измерении вертикальной величины разобщения зубных рядов нижнюю челюсть можно осторожно низводить по 1–2 мм вдоль продольной оси. Для этого врач располагает большие пальцы кистей на задних молярах нижней челюсти пациента и слегка надавливает вниз, чтобы раскрыть височно-нижнечелюстные суставы и расширить суставную щель. Любое пассивное движение, осуществляемое в результате надавливания на зубы нижней челюсти, следует подкреплять нефорсированным выдохом больного. Если при этом возникают некоторое сопротивление и боль в суставе или болезненность в ответ на прикосновение, дальнейшие манипуляции в этой области может проводить лишь специалист, занимающийся заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюстного сустава. Отсылаем читателя к главе 5, разделу В для ознакомления с информацией, относящейся к уменьшению подвижности височно-нижнечелюстного сустава.

Еще одним потенциальным осложняющим фактором может быть нарушение функции суставов шейного отдела позвоночника. Большинство больных будут отвечать на простые лечебные стратегии, перечисленные в этом разделе, даже если у них действительно имеется подобное нарушение. Вместе с тем, если после коррекции осанки и устранения длительно существующих вредных факторов, способствующих сохранению миофасциальных триггерных точек, локализующихся в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, и мышцах шеи, нарушение функции и боль сохраняются, пациента следует направить к специалисту по оценке и лечению нарушений шейного отдела позвоночника и миофасциальных триггерных точек на дополнительную консультацию.

Обработка хладагентом и растягивание

Медиальную крыловидную мышцу растягивают вместе с жевательной и височной мышцами с использованием комбинированного способа освобождения от миофасциальных триггерных точек — способа охлаждения и растягивания (см. рис. 8.5). Схема нанесения охлаждающего аэрозоля на зону расположения медиальной крыловидной мышцы представлена на рис. 10.4,а. Особо нужно подчеркнуть, что охлаждать (хладагентом или пакетом со льдом) следует медиальные крыловидные мышцы с обеих сторон, и проводить это надо до того, как начинать растягивание мышц, так как одна мышца не может быть растянута изолированно от другой. Следует быть предельно осторожным при распылении охлаждающего аэрозоля в области носа, особенно у лиц, страдающих бронхиальной астмой или другими заболеваниями дыхательных путей. Врач может кистью прикрыть ноздри пациента во время распыления хладагента; предупредить вдыхание паров можно также, если распыление проводить в фазе выдоха пациента. Если выполняют вспомогательное растягивание для большего расширения ротовой полости, давление нужно оказывать в направлении задних моляров и вниз, чтобы обеспечить продольно-осевую дистракцию.

Метод перемежающегося охлаждения и освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (см. рис. 10.4) предназначен в первую очередь не для растягивания медиальной крыловидной мышцы на уровне височно-нижнечелюстного сустава. Это метод прямого надавливания на триггерные точки с целью освобождения от них. Вместе с тем его можно с успехом использовать для устранения ограничения подвижности других жевательных мышц. Нанесение хладагента или охлаждение пакетом со льдом осуществляют так, как это показано на рис. 10.4, а. Перемежающееся охлаждение понижает чувствительность тканей в местах прикрепления мышцы и тем самым воздействует на проявление симптомов энтезопатии. Последующее нажатие пальцем производят в месте сухожильно-мышечного перехода на уровне заднего аспекта угла нижней челюсти и вдоль него (см. рис. 10.4, б), следуя настолько далеко, насколько это возможно, вдоль медиальной крыловидной мышцы и оказывая надавливание на мышечные волокна в зоне их прикреплений. Мышечное напряжение устраняют при помощи способа освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (подобно способу барьерного освобождения от воздействия триггерных точек) так, как это описано в подписи к рис. 10.4. Пациенту разрешают открыть рот, чтобы полностью расслабить мышцы, поднимающие нижнюю челюсть; при этом важно использовать некоторые уже достигнутые преимущества в увеличении диапазона подвижности нижней челюсти, если сопротивление других мышц, поднимающих ее, незначительно.

Другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек

Струнная пальпация центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной крыловидной мышце, является вариантом интраорального щипкового массажа, импользуемого тогда, когда выявляются многочисленные уплотненные пучки мышечных волокон. В отличие от щипкового, словно сдирающего массажа, при котором движение осуществляется по ходу мышечного волокна (что очень трудно выполнить из-за своеобразного анатомического расположения медиальной крыловидной мышцы), струнный массаж выполняют поперек мышечных волокон в зоне расположения центральных ТТ, главным образом в средней части мышцы. Когда внутри полости рта прощупывают медиальную крыловидную мышцу, только тонкий и нежный слой слизистой оболочки и защитные перчатки отделяют пальцы врача от уплотненных мышечных пучков и миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце. Палец врача медленно «перебирает» эти болезненные участки с одной стороны мышцы в другую сторону, последовательно освобождая один пучок за другим. Если палец неожиданно наталкивается на сопротивление в каком-либо уплотненном пучке, врач оказывает минимальное надавливание на триггерную точку и ждет, когда наступит релаксация мышечных волокон. Такой способ лечения в основном предусматривает прессовое освобождение от болезненных миофасциальных триггерных точек. Эффективность его не зависит от степени выраженности мышечного напряжения, вызываемого триггерными точками, расположенными в других жевательных мышцах.

Постизометрнческая релаксация и углубленное дыхание для максимального раскрывания ротовой полости основы ваются на способе сокращения и расслабления, который может использоваться с целью снижения возросшего напряжения и укорочения медиальной крыловидной мышцы под влиянием миофасциальных триггерных точек (подробности см. в гл. 3, разд. 12). В этой жевательной мышце мышечно-специфическая релаксация может возникать при вдохе (например, во время акта зевания), но общая релаксация тела происходит только при выдохе.

Сопротивление раскрыванию ротовой полости относится к способу увеличения объема растягивания мышцы, основанному на реципрокном торможении. Больного просят медленно раскрывать рот при незначительном сопротивлении со стороны врача (или самого больного соответственно предписанной программе выполнения физических упражнений в домашних условиях). Активация мышц, опускающих нижнюю челюсть (двубрюшная, надподьязычные и подподьязычные мышцы), сдерживает функцию подъема нижней челюсти медиальной крыловидной мышцы (и всех других мышц, поднимающих нижнюю челюсть), обеспечивая освобождение всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

После выполнення любого нз этих способов освобождения от миофасциальных триггерных точек пациент должен совершить три цикла нефорсированного открывания и закрывания рта. Как часть домашней программы пациенту предписываются сохранение правильного положения тела, отказ от вредных привычек (см. выше в данной главе) и выполнение физических упражнений, обсуждаемых в последнем разделе данной главы.

Электрическая стимуляция является особым видом лечения и используется многими физиотерапевтами. Это не способ растягивания мышц. Для осуществления электростимуляции используются стерильные электроды, пригодные для интраорального применения [27]. Достаточной интенсивности синусоидный (переменный) электрический ток создает у больного ощущение легкого покалывания или пощипывания (без мышечного сокращения). Длительность процедуры — 10 мин или несколько дольше [29]. Этот метод могут применять только высококвалифицированные специалисты, и от него желательно отказаться, если у пациента возникает дискомфортное состояние из-за повышенной чувствительности.

Ультразвук также используется с терапевтической целью по показаниям физиотерапевта [27]; метод более эффективен при воздействии непосредственно на миофасциальную триггерную точку, чем при обработке референтной зоны (зона отраженной боли). На медиальную крыловидную мышцу ультразвук также может оказывать расслабляющее воздействие благодаря его возможности проникать глубоко в ткани, и точка воздействия выбирается позади угла нижней челюсти.

Рис. 10.5. Экстраоральное обкалывание триггерных точек, локализующихся в левой медиальной крыловидной мышце:

_{а — показан доступ к мышце через пространство над углублением нижней челюсти между клювовидным отростком и суставным мыщелком нижней челюсти (вид сбоку). Во избежание внезапного закрывания рта между челюстями можно поместить пробковый вкладыш;}

_{б — обкалывание путем проникновения через верхнее углубление нижней челюсти.}

Рис. 10.5. Продолжение.

_{в — показано, на каком уровне проходит срез, изображенный на рис. г. Чтобы достичь медиальной крыловидной мышцы, используя этот доступ, игла должна проникнуть глубже, чем располагается крыловидная пластинка;}

_{г — фронтальный срез, плоскость которого проходит сразу же позади места введения иглы (если смотреть вперед). Обратите внимание на то, что медиальная крыловидная мышца прикрепляется к внутренней (глубокой) поверхности крыловидной пластинки, а латеральная крыловидная мышца прикрепляется к наружной поверхности этой пластинки.}

Необходимость в обкалывании собственных миофасциальных триггерных точек медиальной крыловидной мышцы возникает редко, так как они хорошо отвечают на охлаждение и растягивание мышцы и на другие способы избавления от триггерных точек, расположенных в других жевательных мышцах, которые были уже инактивированными и не блокируют открывание ротовой полости. С другой стороны, Gelb [23] сообщил о том, что интраоральное обкалывание активных триггерных точек, выявленных в медиальной крыловидной мышце, позволяет избавить пациента от боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, кроющимися в других мышцах на той же стороне лица. В жевательных мышцах отмечена тенденция к появлению вторичных и сателлитных триггерных точек. Когда встает вопрос о выполнении обкалывания, очень важно обследовать срединную область пораженной мышцы на наличие центральных миофасциальных триггерных точек и зоны сухожильно-мышечного перехода для выявления ТТ в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы.

Обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек может быть выполнено как интраорально, так и экстраорально. Интраоральный доступ имеет то преимущество, что нет главных артерий, которые бы залегали в области прохождения иглы. (Верхнечелюстная артерия располагается кзади от медиальной крыловидной мышцы [16].) Однако на пути следования иглы лежит разветвленная сеть крыловидного венозного сплетения [4], представляющая собой потенциальный источник кровотечения при выполнении обкалывания, поэтому экстраоральный доступ является нежелательным. Его не следует применять у пациентов с повышенной кровоточивостью, например у курильщиков, лиц, получающих антикоагулянты и страдающих авитаминозом С.

Если для обкалывания центральных триггерных точек используют экстраоральный доступ, больной должен находиться в положении лежа на спине [9, 42], рот должен быть максимально открыт, вплоть до нижней складки кожи (см. рис. 10.5, а). Однако так широко раскрывать рот противопоказано, если имеется нарушение височно-нижнечелюстного сустава, на что следует обращать особое внимание (см. гл. 5, разд. В). Точное положение кончика иглы и ее направление к месту расположения миофасциальной триггерной точки обеспечиваются при интраоральной пальпации мышцы свободной (обязательно в перчатках) рукой врача; при этом, чтобы тщательно направлять кончик иглы, необходимо прощупывать и иглу, и миофасциальную триггерную точку. Этот способ сходен с бимануальным способом обкалывания, описанным для грушевидной мышцы (см. том 2, гл. 10, разд. 13). После дезинфекции кожи ее поверхность обрабатывают хладагентом, чтобы снять болезненность при прокалывании иглой [44] (см. гл. 3, разд. 13). Кончик иглы устанавливают между суставным мыщелком и венечным отростком нижней челюсти и направляют его каудально вдоль вертикальной оси ветви нижней челюсти (см. рис. 10.5, б, в, г). Предварительное исследование поможет четко проследить путь следования кончика иглы и определить глубину его проникновения при вхождении в брюшко мышцы, на уровне латеральной крыловидной пластинки или несколько позади нее.

Выполнять интраоральное обкалывание мышцы может лишь специалист, свободно владеющий этой методикой. Чтобы обколоть мышцу иглой, вводимой из полости рта, прежде всего необходимо выявить местонахождение миофасциальной триггерной точки при помощи пальпации, а затем выполнить обкалывание через стенку глотки так, как это показал Gelb [23]. Перед проведением интраорального обкалывания нужно блокировать рвотный рефлекс, предварительно смазав слизистую оболочку соответствующими обезболивающими препаратами.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы, могут располагаться по внутренней поверхности угла нижней челюсти, где они более доступны для обкалывания, чем центральные миофасциальные триггерные точки. Если болезненность при прикосновении, обусловленная наличием миофасциальной триггерной точки, выражена в значительной мере, очень важно инактивировать ее до того, как будут подвергнуты обкалыванию центральные триггерные точки. Если после обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек болезненность и отраженная боль сохраняются, необходимо провести обкалывание болезненных триггерных точек в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы, если это не было осуществлено ранее. При устранении болезненности в области триггерных точек, обусловленной проявлениями энтезопатии, введение местных обезболивающих препаратов предпочтительнее, чем «сухое» обкалывание.

Если при физикальном обследовании у больного обнаружено резко выраженное переднее положение головы (см. гл. 5, разд. В), необходимо выявить причину этого состояния и скорригировать его: это поможет снизить активность медиальной крыловидной мышцы и других мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Кроме того, больному следует объяснить, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5, разд. В), рекомендовать ему реже стискивать зубы и отказаться от вредных привычек (см. выше). Излишнее напряжение большой и малой грудных мышц недопустимо, поэтому эти мышцы следует освободить от триггерных точек и регулярно растягивать (см. гл. 42 и 43). Крайне важно, чтобы пациент занимал правильную позу, сидя в кресле (см. гл. 41, разд. В).

Если пациент спит на боку, ему нужно так укладывать подушку, чтобы препятствовать повышению активности медиальной крыловидной мышцы, вызываемой низведением нижней челюсти на одной стороне во время ночного сна (см. также рис. 22.6). Угол подушки располагают между боковой стороной лица и телом так, чтобы подушка поддерживала нижнюю челюсть в нейтральном положении.

Помимо инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательной мышце, необходимо диагностировать и устранить бруксизм (если он имеется); в этом могут помочь интраоральные ортопедические аппараты (см. гл. 5).

Физические упражнения

Когда медиальная крыловидная мышца удлинится и станет менее болезненной, пациенту рекомендуют комплекс физических упражнений, направленных на обеспечение полного раскрывания ротовой полости и боковой девиации нижней челюсти с использованием метода реципрокного торможения (см. разд. 12 данной главы).

Прочие мероприятия

Длительно существующие вредные механические факторы, например активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах шеи, верхнего плечевого пояса и иногда в нижних конечностях, должны быть устранены. При этом очень важно наладить правильное питание (см. гл. 4). Психогенные факторы, например беспокойство или тревога, эмоциональное напряжение или депрессия, также должны находиться в центре внимания врача и по возможности корригироваться. Любую хроническую инфекцию, особенно в области головы и шеи, необходимо своевременно устранять. Рецидивирующий герпес должен находиться под контролем (см. гл. 4, разд. Е).

До тех пор, пока глотание не нормализуется (т. е. не будет ликвидирована дисфагия), принимать лекарственные препараты (таблетки или капсулы) можно следующим образом: положить таблетку под язык за нижними передними зубами; когда голова принимает вертикальное положение, таблетка легко проглатывается с небольшим количеством жидкости [45]. Если же таблетку поместить на кончик языка, как это обычно делают, язык придавливает ее к твердому небу, где она и удерживается во время глотания.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Adams SH II. Personal communication, 1981.}

_{2. Agur AM. Grunt’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:509 (Fig. 7.85).}

_{3. Ibid. (p. 467, Fig. 7.20).}

_{4. Ibid. (p. 507, Fig. 7.79).}

_{5. Bardeen CR. The musculature. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921:377.}

_{6. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985:453–459.}

_{7. Bell WE. Clinical diagnosis of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:154–160, 1969 (p. 158).}

_{8. Bell WH. Nonsurgical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161–170, 1969 (p. 165).}

_{9. Bell WE. Management of masticatory pain. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing CC III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (p. 189, Fig. 12-5).}

_{10. Bell WE. Orofacial Pains — Differential Diagnosis. Ed. 2. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1979 (pp. 193, 242, 252).}

_{11. Burch JG. Occlusion related to craniofacial pain. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing CC III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (p. 171, Fig. 11–10).}

_{12. Butler JH, Folke LE, Bandt CL. A descriptive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 90: 635–639, 1975.}

_{13. Clemente CD. Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 449, 450, Fig. 6-11).}

_{14. Ibid. (pp. 1162, 1168).}

_{15. Clemente CD. Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 614).}

_{16. Ibid. (Fig. 624).}

_{17. Ibid. (Fig. 722).}

_{18. Eisler P. Die Muskeln des Stammes. Jena: Gustav Fischer, 1912 (Fig. 25).}

_{19. Ibid. (Fig. 26).}

_{20. Eriksson PO. Muscle fiber composition system. Swed Dent J 12(Suppl):8—38, 1982.}

_{21. Franks AST. Masticatory muscle hyperactivity and temporomandibular joint dysfunction. J Prosthet Dent 75:1122–1131, 1965 (p. 1126).}

_{22. Gelb H, (ed). Patient evaluation. In: Clinical Management of Head, Neck, and TMJ Pain and Dysfunction. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 85, 96, Fig. 3-14).}

_{23. Gelb H, (ed). Effective management and treatment of the craniomandibular syndrome. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 299, 301, 302, 309, 314, Fig. 11–61).}

_{24. Greene CS, Lerman MD, Sutcher HD, et al. The TMJ pain-dysfunction syndrome: heterogeneity of the patient population. J Am Dent Assoc 79:1168–1172, 1969.}

_{25. Hollinshead WH. Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 4. W. B. Saunders Philadelphia, 1976:376.}

_{26. Ingle Jl, Beveridge EE. Endodontics. Ed. 2. Philadelphia: Lea & Febiger, 1976 (Fig. 11-12B).}

_{27. Kahn J. Electrical modalities in the treatment of myofascial conditions. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin RS. Mosby, St Louis. 1994: 197–360.}

_{28. Kahn LJ. Altered taste in a 58-year-old patient. J Craniomandib Pract 4(4):367–368, 1986.}

_{29. Maloney M. Personal Communication, 1993.}

_{30. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et at. Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Yearbook, St Louis, 1993:40.}

_{31. Ibid. (p. 49).}

_{32. Ibid. (p. 56).}

_{33. Moyers RE. An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement. Am J Orthod 36:481–515, 1950 (pp. 484, 490, 502).}

_{34. Nel H. Myofascial pain-dysfunction syndrome. J Prosthet Dent 40:438–441, 1978 (pp. 440, 441).}

_{35. Schwartz LL, Tausig DP. Temporomandibular joint pain-treatment with intramuscular infiltration of tetracaine hydrochloride: a preliminary report. NY State Dent J 20:219–223, 1954 (Cases 3, 4 and 5).}

_{36. Seltzer S. Oral conditions that cause head and neck pain. In: Pain Control in Dentistry. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1978 (Fig. 8-12).}

_{37. Shaber EP. Considerations in the treatment of muscle spasm. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St Louis, 1977:250.}

_{38. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B. Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978.}

_{39. Spalteholz W. Handallas der Anatomie des Mensehen, Vol. 2, Ed. II. Leipzig: Hirzel, 1922:267.}

_{40. Toldt C. An Atlas of Human Anatomy, Translated by М. E. Paul. Ed. 2. MacMillan, New York, 1919:295.}

_{41. Ibid. (p. 307).}

_{42. Travell J. Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745–763, 1960 (pp. 749, 750, Fig. 5).}

_{43. Travell J. Mechanical headache. Headache 7:23–29, 1967 (pp. 26, 27).}

_{44. Travell J. Office Hours: Day and Night. World Publishing Co, New York, 1968:296–297.}

_{45. Travell JG. Nonstick trick for pill swallowing. Patient Care 9:17, 1975.}

_{46. Vamvas SJ. Differential diagnosis of TMJ disease. In: Disease of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St Louis, 1977:190.}

_{47. Whinery JG: Examination of patients with facial pain. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing CC HI, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977:159.}

Глава 11 Латеральная крыловидная мышца

_{При участии Бернадетт Джагер (Bernadette Jaeger) и Мэри Л. Малони (Mary L. Maloney)}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Латеральная (наружная) крыловидная мышца (m. pterygoideus laleralis) зачастую является ключом для понимания и коррекции многих функциональных нарушений в области черепа и нижней челюсти. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, очень болезненны, а наличие уплотненных пучков мышечных волокон обусловливает нарушение положения нижней челюсти, разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта и координацию действия с другими мышцами. Отраженная боль, исходящая из триггерных точек этой мышцы, ощущается в верхней челюсти и часто захватывает область височно-нижнечелюстного сустава. Анатомия: верхняя головка мышцы прикрепляется сверху к клиновидной кости, а сзади — к внутренней поверхности шейки нижней челюсти непосредственно ниже суставного диска. Нижняя головка спереди прикрепляется к крыловидной пластинке и сзади — к шейке нижней челюсти, в непосредственной близости от верхней головки. Функция: так как обе головки мышцы прикрепляются к шейке нижней челюсти, вытяжение, оказываемое верхней головкой мышцы во время закрывания рта, нарушает дисковый и мыщелковый комплекс как единое целое. Нижняя головка выдвигает вперед и опускает нижнюю челюсть при одностороннем сокращении, вызывая отклонение нижней челюсти в противоположную сторону. Симптомы включают боль в области височно-нижнечелюстного сустава и верхней челюсти, нарушение функции жевания и иногда звон в ушах. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут быть следствием бруксизма, употребления жевательной резинки или появляться в качестве сателлитных триггерных точек под воздействием ключевых TT, расположенных в мышцах шеи. При обследовании больного выявляются некоторое ограничение раскрывания ротовой полости, нарушение разобщения зубных рядов при открывании рта и часто нарушение прикуса. Исследование миофасциальной триггерной точки затруднено, поскольку область переднего прикрепления нижней головки мышцы обычно недоступна для непосредственной интраоральной пальпации. При исследовании с наружной стороны мышечные брюшки обеих головок латеральной крыловидной мышцы доступны для пальпации лишь косвенно, через жевательную мышцу, с использованием специальных методов. Освобождение от миофасциальной триггерной точки также затруднено ввиду глубокого расположения мышцы и наличия костной структуры, но может быть выполнено с применением охлаждения и постизометрической релаксации. В связи с изложенным выше обкалывание миофасциальной триггерной точки зачастую является необходимым. Однако это довольно сложная процедура, поскольку, как уже упоминалось, мышца залегает под жевательной мышцей и защищена скуловой дугой и венечным отростком нижней челюсти. Корригирующие действия могут первоначально зависеть от специальной стоматологической шины для исправления прикуса, а затем, если возникает необходимость, проводят инактивацию триггерной точки, исправляют прикус и восстанавливают взаимоотношения между мыщелком и суставным диском. Специально разработанная программа физических упражнений, направленных на улучшение функции жевательных мышц и устранение стрессорных факторов, выполняемая пациентом дома, способствует продолжительному избавлению от миофасциальной боли.

Рис. 11.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерных точек (X) в левой латеральной крыловидной мышце (розовый цвет). См. надписи на рис. 11.2.

Латеральная крыловидная мышца отражает боль в глубь области височно-нижнечелюстного сустава [5, 7, 21, 57, 66, 67] и в область верхнечелюстной (гайморова) пазухи (см. рис. 11.1) [9, 57, 66, 67]. Боль строго сочетается с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава [20, 57]. По нашему опыту, миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, являются главным источником возникновения отраженной боли, ощущаемой в височно-нижнечелюстном суставе. Миофасциальные болевые синдромы нередко путают с проявлениями артрита в этом суставе [56].

Дифференцировать, из какой головки мышцы исходит боль, довольно трудно; трудно также определенно сказать, какая из этих головок прокалывается иглой. Боль, отражаемая в зубы, вряд ли исходит из миофасциальных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце.

Рис. 11.2. Точки прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Скуловая дуга и поверхностная часть височно-нижнечелюстного сустава удалены. Обе головки мышцы прикрепляются к шейке суставного мыщелка нижней челюсти. Мыщелок в норме сочленяется с задней поверхностью переднего бугорка височной кости в этом положении, пока рот широко раскрыт (как при зевании).

Две головки латеральной крыловидной мышцы залегают глубоко и в значительной степени кзади от скуловой дуги и венечного отростка нижней челюсти. Имеется единодушное мнение о том, что спереди верхняя головка прикрепляется к подвисочному гребню и к нижней наружной поверхности большого крыла клиновидной кости, а нижняя головка прикрепляется к наружной поверхности наружной крыловидной пластинки (см. рис. 11.2) [3, 13, 14, 17, 62].

Прикрепление обеих головок латеральной крыловидной мышцы сзади на уровне конца нижней челюсти в прошлом было установлено не точно [13, 14, 40], за исключением того, что волокна мышцы первично прикрепляются к внутренней половине шейки мыщелка нижней челюсти. Когда волокна нижней головки располагаются сзади, они диагонально поднимаются вверх (см. рис. 11.2); полагали, что они прикрепляются к шейке мыщелка и ветви нижней челюсти ниже височно-нижнечелюстного сустава [3, 17, 26, 53, 62]. Обследуя 42 височно-нижнечелюстных сустава через верхний доступ, Porter [55] установил, что небольшое число волокон нижней головки мышцы может также прикрепляться к внутренней части мыщелка нижней челюсти. Волокна верхней головки проходят диагонально вниз и кзади в направлении к височно-нижнечелюстному суставу.

Когда первое издание этого тома было опубликовано, возникли разнообразные противоречивые и двусмысленные представления в отношении локализации заднего прикрепления верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Klineberg в своем обзоре [35] различных исследований, посвященных прикреплению латеральной крыловидной мышцы, пришел к заключению, что имеется единодушное мнение по следующему вопросу: обе головки этой мышцы прикрепляются внутри ямки на медиальной половине ²/₃ шейки мыщелка нижней челюсти. В некоторых препаратах небольшое число волокон верхней головки латеральной крыловидной мышцы прикрепляется к основанию межсуставного диска [35], однако это противоречит более ранним сообщениям о том, что волокна первично прикреплялись внутри капсулы сустава и к диску. Вытяжение, которое совершается верхней головкой латеральной крыловидной мышцы во время закрывания рта, воздействует на мыщелковый и дисковый комплекс как на единое целое и не воздействует избирательно только на один диск [35].

Редко латеральная крыловидная мышца может вплетаться в височную мышцу, вместе с тем волокна обеих головок латеральной крыловидной мышцы никогда не переплетаются между собой [3].

Не следует забывать, что передние прикрепления медиальной крыловидной мышцы и нижней головки латеральной крыловидной мышцы разделены крыловидной пластинкой клиновидной кости (см. рис. 11.5,в, г). Волокна медиальной крыловидной мышцы прикрепляются к медиальной (глубокой) поверхности пластинки, а нижняя головка латеральной крыловидной мышцы — к латеральной (поверхностной) части пластинки [40].

Мыщелок нижней челюсти обязательно должен скользить кпереди над задней поверхностью верхнего суставного бугорка в гармонии с промежуточным суставным диском (см. рис. 11.2 и 5.6), чтобы полностью раскрыть ротовую полость. Этот внутрисуставной диск состоит из коллагеновых волокон, но не из хрящевой ткани [44]. Переднее соскальзывание мыщелка первично вызывается нижней головкой латеральной крыловидной мышцы.

Латеральная крыловидная мышца, основной функцией которой является открывание рта, имеет лишь ¹/₁₀ или менее мышечных веретен на 1 г массы мышцы по сравнению с тремя другими мышцами, поднимающими нижнюю челюсть (табл. 11.1).

Из всех жевательных мышц именно в латеральной крыловидной мышце с наибольшей вероятностью могут появляться миофасциальные триггерные точки. Ее мышечные волокна довольно короткие (1,9 см длиной), но относительно толстые (4,8 см² в поперечнике) [69].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Латеральная крыловидная мышца хорошо показана сбоку [1, 3, 13, 15, 17, 40, 46, 61, 64], на поперечном срезе [2, 18, 19] и со стороны разреза.

Обе головки латеральной крыловидной мышцы иннервируются латеральным крыловидным нервом (n. pterygoideus lateralis), отходящим от нижнечелюстного нерва, являющегося одной из ветвей тройничного нерва (краниальный нерв V) [13]. Щечный (n. buccalis) и язычный (n. lingualis) нервы также могут отдавать волокна в эту мышцу [3].

Функции нижней головки состоят в открывании рта, протрузии нижней челюсти при двустороннем сокращении и девиации нижней челюсти в противоположную сторону при одностороннем сокращении [3, 4, 13, 31, 35, 61, 68]. Для того чтобы подтвердить эти три важные функции мышцы при помощи ЭМГ-исследований, Moyers [52] поместил кончик иглы в ее верхнюю головку через оральный доступ и наблюдал более раннее начало и чудовищную активность двигательной единицы в нижней головке латеральной крыловидной мышцы, чем в двубрюшной мышце во время открывания рта. Нижняя головка становится активной во время закрывания рта только в том случае, если подвижность нижней челюсти комбинировалась с ее протрузией. Активация нижней головки латеральной крыловидной мышцы через смещение нижней челюсти вбок в противоположную сторону возрастает, если при этом нижняя челюсть была опущена.

Установлено, что поверхностная головка латеральной крыловидной мышцы поддерживает аппозицию мыщелка нижней челюсти, внутрисуставного диска и бугорка во время закрывания рта [35]. Активность в это время могла бы контролировать величину, при которой мыщелок нижней челюсти перемещался назад, в положение покоя. В своем обзоре Klineberg [35] использует термины «верхняя крыловидная» и «нижняя крыловидная» мышцы для верхней и нижней ее головок соответственно. Klineberg утверждает, что тракция, прилагаемая к верхней крыловидной мышце (верхняя головка латеральной крыловидной мышцы), обеспечивает сдвиг мыщелка нижней челюсти и дискового комплекса как единого целого [35].

Электромиографические исследования показали, что обе головки латеральной крыловидной мышцы являются антагонистами у обезьян резусов [49] и у человека [23, 39]. Дополнительные исследования на человеке, выполненные с применением тонких электродов, свидетельствуют, что обе головки могут становиться реципрокно активными во время вертикального и горизонтального движения нижней челюсти [43]. Анатомически [12], биомеханически [23] и электромиографически [35, 49] верхняя головка обеспечивает тракцию кпереди на уровне суставного конца мыщелка нижней челюсти во время закрывания рта. Поскольку в настоящее время большинство авторов согласились с тем, что, как правило, не существует отдельного прикрепления верхней головки мышцы к внутрисуставному диску, принято считать, что обе головки латеральной крыловидной мышцы и дисковый комплекс работают вместе как единое целое. Любая тенденция к реципрокной активности могла бы с некоторой долей вероятности отражать механическое преимущество одной или обеих головок мышцы из-за разницы в угловой направленности их собственных мышечных волокон.

Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в обеих головках латеральной крыловидной мышцы, могут быть причиной или результатом преждевременного контакта [68]. ЭМГ-исследование нижней головки наружной крыловидной мышцы при помощи игольчатых электродов показало, что она наиболее активна, когда рот плотно закрыт и зубы стиснуты [72]. Медиальная крыловидная мышца и обе головки латеральной крыловидной мышцы участвуют в наружном смещении нижней челюсти и плотном стискивании зубов во время разжевывания грубой пиши молярами [3, 66].

В латеральной крыловидной мышце, как и в двубрюшной мышце, довольно мало мышечных веретен. Эта мышца обладает лишь ¹/₁₀ или еще меньшим числом мышечных веретен на 1 г массы мышцы по сравнению с другими жевательными мышцами (см. табл. 11.1) [37, 47]. Поэтому мышцы, опускающие нижнюю челюсть, нуждаются в менее определенном положении и двигательном контроле, чем многие скелетные мышцы, и они менее контролируемы, чем мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Латеральная крыловидная мышца обладает активным и координированным сгибательным рефлексом. Болезненная электростимуляция неба [71] приводит к активации латеральной крыловидной мышцы и реже переднего брюшка двубрюшной мышцы, при этом мышцы, обеспечивающие закрывание рта, угнетены. Латеральная крыловидная мышца реагировала у всех испытуемых, тогда как переднее брюшко двубрюшной мышцы — только у 5 из 8 испытуемых. Widmer [71] пришел к выводу о том, что функция латеральной крыловидной мышцы заключается прежде всего в открывании рта, а двубрюшная мышца только ей помогает.

При двустороннем сокращении латеральная крыловидная мышца обеспечивает открывание и закрывание рта. Чтобы опустить нижнюю челюсть, ее нижняя головка работает синергично с двубрюшной мышцей и другими надподъязычными мышцами [3, 39, 49, 68]. При поднимании нижней челюсти латеральная крыловидная мышца контролирует возвращение головки мыщелка нижней челюсти во время действия жевательной и височных мышц [39, 49]. Протрузии нижней челюсти до некоторой степени способствуют поверхностный слой жевательной мышцы и медиальная крыловидная мышца [68], а также передние волокна височной мышцы [3].

Нижняя часть латеральной крыловидной мышцы при одностороннем сокращении обеспечивает движение нижней челюсти в противоположную сторону, при этом ей помогают медиальная крыловидная мышца, контралатеральная жевательная мышца и передние мышечные волокна контралатеральной височной мышцы [60, 66].

Спаренные латеральные крыловидные мышцы действуют синергично во время протрузии нижней челюсти, но электромиографически являются антагонистами друг друга при боковом движении челюсти [25, 52, 72].

Большинство пациентов с нарушением функции височно-нижнечелюстных суставов первично страдают из-за нарушения функции мышц, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в латеральной крыловидной мышце [29]. Значительная болезненность в височно-нижнечелюстном суставе обычно отражается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце, медиальной крыловидной мышце или в глубоких слоях жевательной мышцы. Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, распространяется на область височно-нижнечелюстного сустава [56], вследствие постоянного мышечного напряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггерной точки и укорочением пораженной мышцы, изменяется прикус. Назначаемое лечение направлено, как правило, на устранение мнимых нарушений в височно-нижнечелюстном суставе и зубах, и последствия его ужасающи. Подобное случалось достаточно часто, поскольку ведущая роль миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной и других жевательных мышцах в развитии данной патологии игнорировалась и больным проводили неадекватное лечение.

Острая боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек области верхней челюсти с сопутствующим увеличением секреции в верхнечелюстной (гайморова) пазухе, может быть ошибочно диагностирована как синусит.

У больных, ощущающих постоянный шум в ушах, в латеральной крыловидной мышце можно обнаружить миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение этого феномена.

Миофасциальная боль, появляющаяся при жевании, пропорциональна интенсивности силы жевательного движения [7]. «Пощелкивание» в области височно-нижнечелюстного сустава, по-видимому, возникает вследствие нарушения функции латеральной крыловидной мышцы [46]. Хотя активные миофасциальные триггерные точки в латеральной крыловидной мышце могут обусловливать уменьшение активного диапазона подвижности нижней челюсти, это снижение (происходящее в основном в результате появления боли) не всегда достаточно значимо для того, чтобы больной заметил его.

В одном письме редактору журнала [8] указывалось на то, что какова бы ни была причина болезненности при прикосновении к латеральной крыловидной мышце, именно она ответственна за появление шума в ушах у 39 больных. У 22 из них шум был односторонним, а у 10 больных — двусторонним. При пальпации латеральной крыловидной мышцы удалось выявить значительную мышечную болезненность при прикосновении на симптоматической стороне (если симптомы были односторонними) и почти такую же болезненность с обеих сторон при двусторонней симптоматике. После обкалывания болезненной точки в латеральной крыловидной мышце лидокаином (1,8 мл 2 % раствора) шум в ушах уменьшился на 20-100 % (100 % эффект наблюдался у И больных), однако по окончании обезболивающего эффекта симптом рецидивировал. Автор письма обратил внимание на то, что среди указанных больных, подвергшихся лечению, болезненность мышцы значительно уменьшилась, а у тех больных, у кого боль исчезла вовсе, исчез шум в ушах. Несмотря на то что миофасциальные триггерные точки в этом сообщении не упоминались, результаты лечения сравнимы с результатами успешно выполненного обкалывания латеральной крыловидной мышцы у большинства больных.

Миофасциальные триггерные точки в латеральной крыловидной мышце могут развиваться в качестве сателлитных в ответ на активность триггерных точек, находящихся в мышцах шеи, особенно в грудино-ключично-сосцевидной мышце, которая, в свою очередь, могла активироваться механическим стрессом, обусловленным неравенством длины нижних конечностей, наличием малого полутаза или другими постуральными аномалиями нижней части тела.

Остается неясным, какие дегенеративные изменения височно-нижнечелюстного сустава являются результатом или причиной активации миофасциальных триггерных точек, находящихся в латеральной крыловидной мышце. Болезненные проявления и изменения в суставах и миофасциальные триггерные точки могут усиливать действие друг друга (см. гл. 5, разд. В). Наличие структурных изменений в суставе можно продемонстрировать методами томографии, компьютерной томографии или артрографии.

Бруксизм также может являться либо причиной, либо следствием существования миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце; кроме того, он способствует перегрузке мышцы.

Латеральная крыловидная мышца может сильно перегружаться в результате чрезмерного увлечения жевательной резинкой, разгрызания орехов или твердых предметов, обкусывания ногтей, сосания большого пальца ребенком, игры на духовом инструменте (при этом у музыканта длительное время поддерживается фиксированное переднее положение нижней челюсти) или на скрипке (скрипач прижимает скрипку к щеке во время игры).

Когда нижняя головка латеральной крыловидной мышцы поражена, отмечается незначительное уменьшение разобщения зубных рядов при максимальном открывании рта, что может затруднить проведение «двухпальцевого теста» (см. рис. 8.3). Смещение нижней челюсти в сторону пораженной мышцы уменьшено вследствие ее повышенного тонуса. Когда больной медленно раскрывает и закрывает рот, срединная щель между резцами нижней челюсти отклоняется из стороны в сторону. Наиболее выраженное отклонение от средней линии нижней челюсти во время ее движения наблюдается в сторону от более пораженной латеральной крыловидной мышцы, однако этот признак не является абсолютно достоверным, потому что наличие миофасциальных триггерных точек в других жевательных мышцах, особенно в медиальной крыловидной мышце, также может вызывать это явление или изменять степень его выраженности.

Функция латеральной крыловидной мышцы фактически выключается, если кончик языка пациента соскальзывает кзади и вдоль неба к заднему краю твердого неба, сдерживая перемещение мыщелков нижней челюсти через суставной бугорок. Если межрезцовая щель выпрямляется при раскрывании рта, то это является свидетельством изменения функции латеральной крыловидной мышцы, вызываемой нарушением мышечного равновесия. Если резцовая щель становится зигзагообразной, тогда ответственными за этот феномен являются другие мышцы и/или нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава, причем латеральная крыловидная мышца может и не быть вовлеченной.

Укорочение нижней головки одной из латеральных крыловидных мышц обусловливает смещение кпереди суставного мыщелка нижней челюсти, к которому она прикрепляется, вызывая тем самым преждевременный контакт передних зубов на противоположной стороне, и нарушает прикус задних зубов на этой же стороне [7]. Незначительная боль при этом ощущается в состоянии покоя, но при плотном смыкании зубов боль усиливается и отражается в височно-нижнечелюстной сустав на той же стороне, где располагается поврежденная латеральная крыловидная мышца. Особенно сильная боль возникает при стискивании зубов. Если между молярами на пораженной стороне поместить шпатель, боль в ответ на сильное стискивание зубов может и не возникнуть. Это позволяет со всей очевидностью предположить возможность вовлечения в процесс нижней головки латеральной крыловидной мышцы на болезненной стороне [7].

Рис. 11.3. Наружное и интраоральное исследование левой латеральной крыловидной мышцы.

_{а — наружная пальпация задней части брюшка обеих головок латеральной крыловидной мышцы через жевательную мышцу. Рот произвольно удерживается раскрытым, жевательная мышца расслаблена, что позволяет выполнить пальпацию через эту мышцу и через апертуру между углублением нижней челюсти и скуловым отростком (пунктирные линии). Наружное исследование позволяет непосредственно выполнять пальпацию для определения болезненности задних частей обеих ножек мышцы в месте их прикрепления к шейке суставного мыщелка нижней челюсти снизу височно-нижнечелюстного сустава;}

_{б — интраоральная пальпация позволяет непосредственно исследовать область переднего прикрепления нижней головки крыловидной мышцы. Врач скользит пальцем (обязательно в перчатке) по внутренней поверхности самого верхнего угла шеечной суставной сумки в направлении головки нижней челюсти, а затем надавливает пальцем на внутреннюю поверхность крыловидной пластинки. Ротовая полость должна быть раскрыта на 5–8 мм, чтобы образовалось пространство, необходимое для прохождения пальца, при этом ткани должны плотно сжиматься вокруг клювовидного отростка нижней челюсти. См. текст для ознакомления с дополнительными комментариями.}

Интраоральная пальпация латеральной крыловидной мышцы позволяет получить более достоверные результаты, чем экстраоральная, но при ее помощи исследуют только переднее прикрепление нижней головки этой мышцы. Область заднего прикрепления обеих головок мышцы доступна только для наружной пальпации на уровне шейки мыщелка нижней челюсти, ниже височно-нижнечелюстного сустава. Оба мышечных брюшка, соблюдая особую предосторожность, обследуют с внешней стороны через жевательную мышцу с целью выявления болезненности при прикосновении и отраженной боли.

Чтобы провести интраоральное обследование и определить месторасположение миофасциальной триггерной точки в латеральной крыловидной мышце, осуществляют надавливание пальцем вдоль преддверия рта настолько глубоко кзади, насколько это возможно. Рот больного должен быть приоткрыт примерно на 2 см, при этом нижняя челюсть слегка смещается кнаружи, в ту сторону, которую исследуют, чтобы улучшить смещение в сторону нижней челюсти, когда палец сжимается между верхней челюстью и венечным отростком нижней челюсти, вдоль корней верхних моляров. Этот способ применяется некоторыми авторами [10, 30, 51, 54, 59]. Другие авторы использовали зубоврачебное зеркало или иной инструмент, а не палец, если пространство было слишком узким [32, 41], но это может вызывать более концентрированный прессовый стимул и оказаться неэффективным при тщательном поиске соответствующих структур в полости рта.

После соскальзывания пальца вдоль наружной стороны слепого мешка врач надавливает пальцем на ткани внутрь и в направлении латеральной крыловидной пластинки; это позволяет максимально достичь внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти (см. рис. 11.2 и 11.3,б). При надавливании выявляется остро возникающая болезненность, свидетельствующая о наличии в этой части латеральной крыловидной мышцы активных миофасциальных триггерных точек [21]. Болезненность в области расположения триггерных точек по ходу волокон височной мышцы, прикрепляющихся к внутреннему аспекту венечного отростка нижней челюсти, латеральнее пальпирующего пальца (или зоны), отличается от болезненности на прикосновение к волокнам латеральной крыловидной мышцы медиальнее пальпирующего пальца (или зоны) [32].

Некоторые авторы задались вопросом о ценности такого интраорального обследования [6, 83], в значительной степени потому, что не все врачи в состоянии прощупать мышечное брюшко нижней головки латеральной крыловидной мышцы, а также область ее прикрепления. Вместе с тем энтезопатия в области прикрепления является характерным признаком активности миофасциальных триггерных точек, а болезненность при прикосновении на уровне сухожильно-мышечного перехода может вызываться триггерными точками, расположенными в этой части мышцы. Brechner [9] полагает, что интраоральное обследование достаточно эффективно, особенно если проводится с диагностической целью (см. разд. 15 «Истории болезни»). Более простым в исполнении, но менее чувствительным тестом для выявления миофасциальных триггерных точек в нижней головке латеральной крыловидной мышцы является индуцирование боли во время сокращения этой мышцы при попытке вытолкнуть нижнюю челюсть вперед, преодолевая некоторое сопротивление, оказываемое на подбородок [6].

При обследовании контрольной группы из 49 добровольцев оказалось, что у 27,6 % из них возникала боль в ответ на проведение интраоральной пальпации латеральной крыловидной мышцы [63]. Это может свидетельствовать о том, что либо у значительного числа здоровых индивидов имеются латентные миофасциальные триггерные точки в этой мышце, либо само исследование давало много ложноположительных результатов. Ни у одного из обследованных протрузия нижней челюсти против сопротивления не была болезненной. Среди соответствующей группы из 59 больных, направленных на консультацию по поводу лицевой боли или нарушения височно-нижнечелюстного сустава [63], 69,5 % ощущали болезненность при проведении пальцевого исследования, но только 27,1 % жаловались на боль во время протрузии нижней челюсти против сопротивления. Такой функциональный тест достаточно прост в исполнении и достоверен, если он оказывался положительным, но может легко затушевывать диагноз миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце у тех больных, у которых триггерные точки в достаточной мере активны, чтобы реагировать на повышенное напряжение во время произвольного сокращения мышцы. Порог болевой чувствительности находится в зависимости от форсированного сокращения мышц против сопротивления, оказываемого пальцем врача, выполняющего данное исследование. Хотя сокращение мышцы, содержащей в себе активные миофасциальные триггерные точки и находящейся в укороченном положении, по-видимому, достаточно болезненное, достоверность этой процедуры как диагностического критерия, используемого для выявления миофасциальных триггерных точек, еще не определена.

Наружная пальпация позволяет выявлять состояние брюшков обеих латеральных крыловидных мышц, которые недоступны при полном закрывании ротовой полости, потому что верхняя головка латеральной крыловидной мышцы располагается глубоко под скуловой дугой, а нижняя — глубоко под ветвью нижней челюсти. Однако болезненность при прикосновении к мышечным волокнам, достигающим места своего прикрепления к шейке суставного мыщелка нижней челюсти, может быть выявлена при пальпации и ошибочно интерпретирована как болезненность височно-нижнечелюстного сустава. Если рот больного раскрыт примерно на 3 см, задняя часть нижней головки и верхняя головка могут быть исследованы с наружной стороны через волокна жевательной мышцы и со стороны ротовой полости между выемкой нижней челюсти и скуловой дугой (см. рис. 11.3, а).

Поскольку с наружной стороны латеральную крыловидную мышцу можно прощупать только через жевательную мышцу, в первую очередь следует обязательно выявить и инактивировать все триггерные точки жевательной мышцы, расположенные в области, которая подвергается обследованию. Если миофасциальные триггерные точки локализуются в жевательной мышце, ее уплотненные пучки мышечных волокон легко прощупываются, тогда как уплотненные пучки в местонахождении миофасциальной точки в подлежащей латеральной крыловидной мышце залегают слишком глубоко, чтобы проявляться какими-либо признаками, помимо локальной болезненности и болевой реакции на надавливание. Активные миофасциальные триггерные точки в височных или жевательных мышцах препятствуют достаточному раскрыванию рта, необходимому для успешного обследования брюшков латеральной крыловидной мышцы. До тех пор, пока не будут инактивированы миофасциальные триггерные точки в височной и жевательной мышцах, только область заднего прикрепления мышцы может быть исследована с целью выявления энтезопатии.

Хотя научного исследования, посвященного изучению распространенности миофасциальных ТТ в жевательных мышцах по наличию в них уплотненных пучков мышечных волокон, до настоящего времени не проводилось, исследования, которые могли бы включать другие причины болезненности, например фибромиалгию, являются полезными и информативными, потому что пропорция болезненных участков и миофасциальных триггерных точек в мышцах должна быть относительно постоянной независимо от характера проводимого исследования. При обследовании более 300 пациентов установлено, что в латеральной крыловидной мышце (нижняя головка) чаще возникает умеренная болезненность в ответ на пальпацию, чем в некоторых других жевательных мышцах [20, 24, 34, 51]. В различных исследованиях болезненность в латеральной крыловидной мышце ощущали от 75 до 100 % обследованных больных. Некоторые авторы чаще отмечали болезненность не в латеральной крыловидной мышце, а в других мышцах, однако это было выявлено только у 31 % из 56 больных [11] и у 20 % из 42 больных [58]. Это может объясняться значительными трудностями при проведении пальпации латеральной крыловидной мышцы или неоднородностью контингента больных. В целом можно предположить, что именно латеральная крыловидная мышца чаще других жевательных мышц поражается миофасциальными триггерными точками.

Щечный нерв, который берет свое начало из переднего ответвления нижнечелюстной ветви тройничного нерва (краниальный нерв V), обычно следует между двумя головками латеральной крыловидной мышцы [13, 65], но иногда проходит через верхнюю головку мышцы [1]. Он иннервирует щечную мышцу и кожу в области щеки, прилежащую слизистую оболочку полости рта и часть десны. Уплотненные пучки мышечных волокон латеральной крыловидной мышцы, сопровождающие активные миофасциальные триггерные точки, теоретически могли бы сдавливать этот нерв, что привело бы к слабости щечной мышцы, онемению и парестезии по ходу нерва. Mahan [42] описывает подобное покалывание щечной области, наблюдавшееся им у большого числа больных.

Миофасциальные триггерные точки латеральной крыловидной мышцы могут отражать боль, сходную с таковой, исходящей из височно-нижнечелюстного сустава. Направляем читателя к главе 5, разделу В для обсуждения проблем, связанных с состоянием и функцией височно-нижнечелюстного сустава и способами проведения соответствующего скрининга. Отраженная болезненность, исходящая из области миофасциальных триггерных точек, характеризуется менее четкой локализацией и не столь интенсивна, как болезненность при прикосновении, возникающая в случае воспалительного процесса в суставе.

Острую лицевую боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, находящимися в латеральной крыловидной мышце, не следует путать с пароксизмальной болью, напоминающей «удар» электрического тока, или болевым тиком. Только тупая боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, может исчезать после их инактивации [9]. Это разные состояния, требующие разных лечебных подходов.

Когда в нижней головке латеральной крыловидной мышцы появляются активные миофасциальные триггерные точки, в ее антагонистах могут возникать сателлитные триггерные точки. Наиболее «ранимыми» при этом являются ее главные антагонисты, обеспечивающие наружную подвижность нижней челюсти, — контралатеральные медиальная и латеральные крыловидные мышцы. Затем следуют ее антагонисты, обеспечивающие протрузию нижней челюсти, — глубокая часть жевательной мышцы и волокна задней части височной мышцы на этой же стороне.

Рис. 11.4. Предварительное охлаждение для освобождения левой латеральной крыловидной мышцы от триггерных точек. Хладагент распыляют над областью триггерной точки, обрабатывая мышцу и область распространения отраженной боли. Марлевая подушечка защищает глаз от попадания препарата. Нажимать на клапан баллона и распылять аэрозоль можно только тогда, когда больной выдыхает, чтобы избежать вдыхания препарата. После распыления хладагента пациент должен осторожно сделать несколько глубоких вдохов и медленных выдохов, чтобы расслабить мышцы. В качестве дополнительного способа освобождения от триггерных точек можно применить постизометрическую релаксацию (см. текст).

Прежде всего следует скорригировать переднее положение головы и объяснить больному, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5 и гл. 41, разд. В).

Поскольку мышечное брюшко латеральной крыловидной мышцы залегает глубоко под жевательной мышцей, оно недоступно для непосредственного воздействия мануальными способами, например освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них и проведения массажа. Выдвижение нижней челюсти против сопротивления ее собственных связок, расположенных в мыщелковой ямке, удлиняет (растягивает) мышцу только на несколько миллиметров. Охлаждение аэрозолем и последующая постизометрическая релаксация, сопровождающаяся аккуратной протрузией нижней челюсти, могут привести к некоторому успеху. Охлаждение с последующей электростимуляцией также может быть полезным, если выполняется правильно. Использование способов воздействия электричеством приведено у Kahn [33] и в главе 3, разделе 12.

Охлаждение и постизометрическая релаксация

Предварительную обработку поверхности кожи хладагентом или охлаждение при помощи пакета со льдом проводят, когда больной находится в положении лежа на спине (см. рис. 11.4), что сдерживает антигравитационные рефлексы и обеспечивает полную релаксацию жевательных мышц. Охлаждение осуществляют с обеих сторон лица, потому что одна сторона челюсти не работает в изоляции от другой. Сразу же после охлаждения начинают лечение постизометрической релаксацией [38].

Больной находится в положении лежа на спине со слегка приоткрытым ртом и полностью расслабленными мышцами. Врач стоит у головного конца процедурного стола, чтобы оказывать сопротивление протрузии нижней челюсти больного большими пальцами или всеми пальцами обеих кистей. Больному объясняют, как следует дышать во время осторожного надавливания подбородком навстречу пальцам врача, поддерживать (изометрически) сокращение мышц в течение нескольких секунд, а затем выдыхать, расслабляться и позволять смещаться подбородку назад (в сторону ретрузии, но без посторонней помощи). Фазы сокращения и релаксации (координированные с дыханием) могут повторяться 3–5 раз; при этом происходит освобождение латеральной крыловидной мышцы. Больному дают исчерпывающие рекомендации, как проводить лечение в домашних условиях и как следует располагать пальцы, чтобы обеспечить сопротивление [38].

Другие методы

Физиотерапевты, специализирующиеся в области электростимуляции, эффективно освобождают латеральную крыловидную мышцу с использованием гальванической стимуляции высокого напряжения [45]. Для выполнения этого метода требуется интраоральный зонд достаточно маленького размера, чтобы достичь непосредственно передней части нижней головки мышцы. Стимуляция с частотой 120 импульсов в 1 с с интервалом в 230–255 с использовалась с достаточной интенсивностью, чтобы пациент ощущал стимулирующее воздействие процедуры, но не испытывал боли в процессе ее проведения. Как только пациент чувствовал некоторую релаксацию мышц, зонд продвигали в соседнюю точку стимуляции.

Прием физиотерапевтического воздействия на латеральную крыловидную мышцу с внешней стороны (со стороны щеки) заключается в использовании ультразвука над зоной верхней области выемки нижней челюсти во время ее низведения. Ультразвук низкой интенсивности (около 0,8 Вт/с) проникает через жевательную и височную мышцы. Время воздействия — не более 2 мин.

Рис. 11.5. Обкалывание центральных триггерных точек в нижней головке левой латеральной крыловидной мышцы (темно-красный цвет).

_{а — взаимоотношения анатомических структур (рот открыт, вид сбоку). Пунктирной линией отмечен задний край крыловидной пластинки, к которой прикрепляется головка мышцы. Кончик иглы достигает нижней го ловки через костную апертуру, образованную скуловой дугой сверху, вырезкой нижней челюсти снизу, клювовидным отростком нижней челюсти спереди, мыщелком нижней челюсти сзади;}

_{б — поверхностная маркировка места инъекции, изображенного на рис. а. Пунктирной линией отмечены прощупываемые края апертуры.}

Рис. 11.5. Продолжение.

_{в — фронтальный срез головы на уровне прокола иглой (уровень поперечного сечения, показанный на рис. г. Ротовая полость изображена спереди. Шейка суставного мыщелка нижней челюсти прикрывает часть иглы, которая прокалывает нижнюю головку крыловидной мышцы. Медиальная крыловидная мышца (розовый цвет) находится на переднем плане и прикрепляется к нижней поверхности крыловиднои пластинки;}

_{г — поперечный срез, на котором показано проникновение иглы через жевательную, а затем височную мышцу (розовый цвет), когда игла проходит по фронту шейки мыщелка нижней челюсти над вырезкой нижней челюсти (уровень поперечного сечения показан на рис. в. Иглы достигают передней и задней части нижней головки латеральной крыловидной мышцы (темно-красный цвет).}

Общие соображения

Так как способы растягивания и прямого мануального воздействия на латеральную крыловидную мышцу требуют большого искусства, может возникнуть необходимость в обкалывании ее миофасциальных триггерных точек. Значение этой мышцы как главного источника боли, возникающей в височно-нижнечелюстном суставе, требует особого внимания и отличных навыков, чтобы правильно осуществить эту манипуляцию.

Экстраоральный доступ позволяет производить обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, находящихся в брюшках обеих головок, и миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления на уровне сухожильно-мышечного перехода обеих головок мышцы. Однако достичь переднего сухожильно-мышечного соединения в области нижней головки можно только при интраорапьном доступе.

При отсутствии аллергической реакции на новокаин в анамнезе в качестве обезболивающего местного препарата продолжительного действия следует использовать 0,5 % раствор новокаина в физиологическом растворе. Он не обладает выраженными вредными побочными эффектами. Даже при прокалывании нерва или сосуда раствор новокаина быстро расщепляется в кровеносном русле. Некоторые авторы с успехом использовали 2 % раствор лиаокаина (ксилокаин) или 3 % раствор мепивакаина (карбокаин), но при применении этих препаратов требуется особое внимание, чтобы не допустить попадания их в кровеносные сосуды во время обкалывания (см. гл. 3, разд. 13), и они не обладают какими-либо преимуществами перед обычным раствором новокаина. Ни в коем случае не следует использовать для обкалывания растворы, содержащие адреналин.

Важными свидетельствами эффективности лечения являются восстановление нормальной величины открывания рта, симметричности положения срединного углубления подбородка или резцовой ямки во время открывания и закрывания ротовой полости, отсутствие болезненности в области латеральной крыловидной мышцы во время проведения сеанса пальпации и исчезновение отраженной боли.

Экстраоральное обкалывание

Достаточно сложный способ правильного проведения кончика инъекционной иглы в обе головки латеральной крыловидной мышцы представлен Koole и соавт. [36]. Экстраоральное обкалывание миофасциальных триггерных точек обеих головок мышцы требует глубоких знаний анатомии ее области, поскольку пальпировать латеральную крыловидную мышцу сложно; здесь проходят многочисленные нервы и сосуды, включая крыловидное венозное сплетение. При введении иглы следует визуально контролировать взаиморасположение латеральной крыловидной мышцы, ее триггерных точек и окружающих анатомических структур. Тщательное обследование области расположения мышцы в соответствии со схемами, приведенными на рис. 11.2 и 11.5, поможет создавать четкое трехмерное изображение латеральной крыловидной мышцы и определить ее топографические границы.

Если в некоторых из мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная, височная и/или медиальная крыловидная), имеются миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, это будет ограничивать величину разобщения зубных рядов при открывании рта. Их необходимо инактивировать, чтобы обеспечить больному возможность достаточно широко раскрыть рот еще до того, как будет предпринята попытка обкалывания миофасциальных триггерных точек латеральной крыловидной мышцы экстраоральным способом.

Пространство, занятое латеральной крыловидной мышцей, со всех сторон ограничивается костными структурами черепа, поэтому прежде всего необходимо точно локализовать миофасциальные триггерные точки во время пальпации, чтобы при обкалывании можно было ввести минимальное количество растворов местных обезболивающих препаратов. Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки обеих головок латеральной крыловидной мышцы, ротовая полость должна открываться не менее чем на 22–30 мм или даже несколько более; это позволит достаточно расширить костное окно. Костное окно ограничивается сверху скуловой дугой, снизу — полулунным углублением нижней челюсти, спереди — венечным отростком и сзади — суставным мыщелком нижней челюсти (см. рис. 11.5, а). Наличие уплотненных пучков и болезненных миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце может вызывать некоторые сомнения в том, что пальпируемая болезненность обусловливается миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлежащей латеральной крыловидной мышце. Уплотненные пучки волокон жевательной мышцы располагаются поверхностно и ориентированы почти под прямым углом к волокнам латеральной крыловидной мышцы, делая их более различимыми (сравните рис. 8.2, а и рис. 11.2). Болезненность при прикосновении к миофасциальным триггерным точкам жевательной мышцы необходимо устранять в первую очередь.

Чтобы избежать слишком глубокого проникновения тупой иглы, нужно использовать ограничитель, который можно сделать из резиновой пробки маленького флакона, но лучше всего взять новую острую иглу, специально изготовленную для обкалывания. Кончик инъекционной иглы следует обязательно переместить, если она натолкнется непосредственно на кость, что сопровождается характерным звуком и ощущением царапанья по поверхности кости. Рекомендуется использовать иглу длиной 3,8 см размера 22–27. Более тонкая инъекционная игла с большей вероятностью не попадет в кровеносный сосуд, однако может деформироваться, натолкнувшись на соединительнотканные образования или сокращенные плотные узлы в местах нахождения миофасциальных триггерных точек, если вводить ее по методу Hong [27] — «быстрое введение и быстрое извлечение». Если обкалывание наружной крыловидной мышцы осуществляют не 0,5 % раствором новокаина, а каким-либо другим местным обезболивающим препаратом, то очень важно не инъецировать препарат во время прохождения иглы, особенно в области крыловидного венозного сплетения. В подобном случае необходимо аспирировать содержимое на предмет наличия крови в шприце еще до обкалывания!

Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней головке латеральной крыловидной мышцы, больного просят раскрыть рот, проводят иглу тотчас спереди от височно-нюкнечелюстного сустава и направляют ее кончик вверх и кпереди, глубоко в область скуловой дуги так, как это было показано другими авторами [7, 16]. Миофасциальных триггерных точек можно достичь только после полного прохождения глубоких слоев жевательной мышцы и касания кончика иглы области под скуловой дугой. Клиновидная кость формирует основание пространства, внутри которого находится латеральная крыловидная мышца. Нежное соприкосновение поверхности кости и кончика иглы определяет полную глубину залегания этой мышцы.

Чтобы произвести обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней головке латеральной крыловидной мышцы, иглу вводят над областью передней части шейки нижней челюсти и направляют ее в сторону основания верхних моляров (см. рис. 11.5, а, б). Чтобы достичь нижней головки латеральной крыловидной мышцы, игла должна проколоть сухожильные части жевательной и височной мышц (см. рис. 11.5, г). На рис. 11.5, а крыловидная пластинка, к которой эта мышца прикрепляется спереди, изображена слева от пунктирной линии.

Болезненность, выявляемая в области миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления обеих головок мышцы, где они могут пальпироваться рядом с их задними сухожильно-мышечными переходами (сразу же спереди от сочленения суставного мыщелка и ветви нижней челюсти), после инактивации центральных миофасциальных триггерных точек обычно исчезает. Если этого не происходит, остаточная болезненность в месте прикрепления мышцы может быть обнаружена и ликвидирована при помощи экстраорального обкалывания. В таком случае не потребуется прокалывать жевательную мышцу, но кончик иглы нужно направлять в глубину и кзади от ветви нижней челюсти.

Интраоральное обкалывание

Передняя часть нижней головки (на уровне сухожильно-мышечного перехода) легко доступна для интраорального обкалывания, если врач является высококлассным специалистом в этой области [22]. Центральных миофасциальных триггерных точек в нижней головке латеральной крыловидной мышцы можно достичь только инъекционной иглой длиной 2,5 см, однако никому не удавалось достичь верхней головки через интраоральный доступ. Если болезненность при прикосновении внутри полости рта вследствие энтезопатии сохраняется после инактивации центральных миофасциальных триггерных точек мышечного брюшка, то излечение можно ускорить путем обкалывания местноанестезирующим средством миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы. Koole и соавт. [36] сообщили об успешном обнаружении и интраоральном обкалывании миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце.

Прежде всего необходимо выявить и скорригировать переднее положение головы. Кроме того, пациенту следует объяснить, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5, разд. В). Больной должен получать соответствующую инструкцию о биомеханике здорового тела, чтобы научиться правильно удерживать голову и сохранять нормальную позу и осанку (см. гл. 5 и 41, разд. В). Необходимо отказаться от вредных привычек (плотно стискивать зубы, обкусывать ногти и др.).

Асимметрия тела

Перекос таза, вызываемый неравенством длины нижних конечностей, его асимметрия вследствие нарушения развития вызывают нарушение положения головы и шеи, в результате чего жевательные мышцы могут постоянно находиться в стрессовом состоянии. Вредные факторы, способствующие длительному сохранению механически обусловленных миофасциальных триггерных точек, следует устранять заблаговременно (см. гл. 48, разд. 14 данного тома и гл. 2 тома И).

Чрезмерная возбудимость центральной нервной системы

Субоптимальный уровень витаминов В₁, В₆, В₁₂ или фолиевой кислоты представляет собой вредный системный фактор, обусловливающий длительное существование миофасциальных триггерных точек (см. гл. 4). Больные с неадекватным уровнем одного или многих из этих витаминов страдают бруксизмом вследствие повышения возбудимости центральной нервной системы и изменением чувствительности нервной системы, включая также различного рода эмоциональные стрессы. Эти факторы необходимо своевременно выявлять и корригировать (см. гл. 4).

Физические упражнения

Физические упражнения, направленные на растягивание латеральной крыловидной мышцы, не всегда полезны. Постизометрическую релаксацию больной может практиковать дома (см. разд. 12 данной главы).

Для укрепления силы мышечного аппарата и улучшения общего состояния мышц требуется выполнение активных физических упражнений с сопротивлением. Больного нужно научить выдвигать нижнюю челюсть, преодолевая определенное сопротивление, двигать ею из стороны в стороны, особенно в сторону пораженной латеральной крыловидной мышцы, также против сопротивления. Эти физические упражнения были разработаны и показаны Wetzler [70], рекомендовавшим их выполнение для поддержания нормальной функции только после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах.

Истории болезни

В качестве заключения по данному вопросу приводятся три истории болезни пациентов, наблюдавшихся Verne L. Brechner [9].

_{Больная 1. 61-летняя женщина жаловалась на интенсивную головную боль, захватывающую правую щеку. За 6 мес до этого она подняла и попыталась по ставить на полку, приподнимая над головой, тяжелый груз. Это вызвало в плечевом суставе и шее боль, отдающуюся в голову. Вскоре после этого пациентка стала постоянно ощущать очень резкую боль в правой скуловой области, в то время как в плечевом суставе, шее и затылочной области эта боль стихла. Стоматологический анамнез позволил установить, что за несколько лет до этого происшествия у больной было удалено два нижних моляра справа и поставлены зубные протезы, которыми она перестала пользоваться сразу же после растяжения шейных мышц и мышц головы.}

_{При интраоральной пальпации была выявлена болезненность крыловидной мышцы. Обкалывание болезненной точки, расположенной в ней, привело к немедленному устранению боли в щечной области. Боль в шее и головная боль прекратились еще до обследования, и был поставлен диагноз синдрома латеральной крыловидной мышцы. Больную направили к врачу, ей были даны рекомендации снова начать пользоваться зубными протезами.}

_{Больная 2. 68-летняя женщина жаловалась на постоянную боль в левой половине лица, мучавшую ее в течение года. Уже в течение многих лет у нее отсутствовали зубы, и год назад вследствие появления жгучей боли в области моляров и по краям десен левой верхней челюсти лечащий зубной врач посоветовал ей прекратить пользоваться верхним зубным протезом. В то же время этот врач обратил внимание на признаки эрозии десны. В течение года боль постоянно меняла свой характер, и пациентка уже не могла точно указать ее локализацию. Иногда боль носила жгучий и невыносимый характер, распространяясь над всей областью верхней челюсти, по всему лицу и в глубину орбиты. Невропатологи диагностировали у нее болезненный тик и безуспешно лечили тегретолом. Затем ей провели невролиз ганглия тройничного нерва, однако устранить боль опять не удалось. Ей назначили амитриптилина гидрохлорид и сказали, что больше ничего сделать для нее не могут.}

_{При обследовании полости рта этой пациентки была выявлена резко выраженная болезненность в области латеральной крыловидной мышцы. Когда эту область обкололи местноанестезирующим препаратом, боль временно уменьшилась. Пациентку вновь направили к стоматологу, который тщательно подогнал зубной протез, в результате чего последний стал более удобным. У пациентки исправился прикус, интенсивность боли уменьшилась; кроме того, заметно улучшились внешний облик и конституция женщины. Вместе с тем у нее сохранялось хроническое болевое поведение, и ее госпитализировали в специальное учреждение для прохождения 5-недельного курса Centinela Inpatient Program для изменения поведения. По завершении этой программы она была выписана и стала ощущать прогрессирующее улучшение своего состояния.}

_{Больная 3. 37-летняя женщина, занимающая высокое положение в большой компании, имела длительный анамнез головной боли (более 20 лет). Интенсивность головной боли усилилась в течение последних 7 лет, как правило, сопровождала эмоциональное напряжение и обострялась в период менструаций. Боль распространялась по задней поверхности шеи, иррадиировала вверх в заднюю поверхность головы, далее — в лобную область, нижнюю челюсть и глаза.}

_{При обследовании больной были обнаружены миофасциальные триггерные точки в ременных мышцах шеи, надостных и трапециевидных мышцах. Лечение заключалось в обкалывании миофасциальных триггерных точек. Больная консультировалась у психиатра, и через биологическую обратную связь было достигнуто заметное улучшение ее состояния. С пациенткой было заключено соглашение, согласно которому в случае рецидива головной боли она немедленно будет обращаться для выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек. После проведения очередного сеанса лечения оказалось, что обкалывание тех точек, воздействие на которые ранее избавляло ее от головной боли, оказалось безуспешным. Дальнейший опрос позволил установить, что в этом случае головная боль была нетипичной, она отличалась от той, которую женщина испытывала ранее, и распространялась главным образом на верхнюю челюсть. Кроме того, было замечено, что больная перестала раскрывать рот более чем на 1,5 см, что крайне удивило врача. При предшествующем обследовании разобщение зубных рядов при максимальном раскрывании рта составляло 3,5 см. Форсированный прикус, раскрывание рта, протрузия подбородка и расширение противоположного угла ротовой полости — все это усиливало боль, но она уменьшалась, если между задними молярами помещали шпатель. При пальпации латеральной крыловидной мышцы пациентка испытывала резкую боль. После обкалывания мышцы местноанестезирующим препаратом боль немедленно исчезла. Болевые синдромы миофасциальных триггерных точек латеральной крыловидной мышцы более не повторялись, хотя пациентка продолжала обращаться за помощью по поводу миофасциальных болевых синдромов, вовлекающих мышцы, поддерживающие голову и шею.}

Комментарии. На примере первой больной можно видеть интересную комбинацию хронических и остро протекающих миофасциальных болевых синдромов. Очевидно, ее проблемы начались с обусловленного одновременной перегрузкой мышц острого миофасциального болевого синдрома в шейных мышцах и в мышцах верхнего плечевого пояса, который спонтанно исчез в течение полугода. Это свидетельствует об отсутствии системных факторов, предрасполагающих к длительному существованию боли и провоцирующих рецидив болезни. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки, расположенные в этих мышцах, способствовали появлению сателлитных триггерных точек в правой латеральной крыловидной мышце, которая регулярно подвергалась перегрузке вследствие нарушения прикуса. Измененный прикус играл роль механического фактора в течение всех 6 мес, но в это время не было отмечено распространения или усугубления болевых синдромов. Инактивация миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце и удачная повторная подгонка зубного протеза способствовали быстрому разрешению проблемы боли у этой пациентки.

Вторая пациентка также страдала хронической болью в области лица, которая постепенно развивалась и усиливалась в течение года, при этом она распространилась на другие области головы, что позволило предположить прогрессирующую модификацию центральных нервных чувствительных болевых путей под влиянием хронической боли. Список ошибочно установленных клинических диагнозов и безуспешно проведенных методов лечения впечатляет, но не удивляет, поскольку подобное нередко у лиц с неправильно диагностируемыми миофасциальными болевыми триггерно-точечными синдромами при переходе острой боли в хроническую. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце, обеспечивало пациентке лишь временное избавление от боли даже после исправления прикуса. Проведение 5-недельного курса «перестройки» поведения несколько уменьшило боль, но не устранило ее полностью. Мы еще не знаем, как восстановить нормальные процессы проведения боли центральной нервной системой, когда боль существует в течение долгого времени и становится хронической. Освобождение от боли настолько быстро, насколько это возможно, сразу же после наступления рецидива в течение указанного срока, иногда является полезным и вполне успешным [28].

Третья пациентка почти 20 лет страдала хронической болью на почве существования миофасциальных триггерных точек, возникших в результате пренебрежительного отношения к своему здоровью. Однако когда у женщины развился острый болевой синдром в латеральной крыловидной мышце, обусловленный появлением в ней миофасциальных триггерных точек, последние были выявлены и эффективно устранены. В этой области нервная система, очевидно, была готова к нормальному потоку нервных импульсов из болезненных мышц именно как к острой боли [50] и соответственно положительно отвечала на лечение.

У двух женщин диагноз миофасциальных болевых триггерных точек в латеральной крыловидной мышце был поставлен при помощи интраоральной пальпации, а лечение стало эффективным только благодаря обкалыванию миофасциальных триггерных точек местноанестезирующим препаратом.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 504, Fig. 7.76).}

_{2. Ibid. (p. 531, Fig. 7.128).}

_{3. Bardeen CR: The musculature. Section. 5. In: Morris’ Human Anatomy. Edited by Jackson CM. Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 377, Fig. 377).}

_{4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 453–453).}

_{5. Bell WE: Clinical diagnosis of the pain-dysfunction syndromes. J Am Dent Assoc 79:154–160, 1969 (p. 158).}

_{6. Bell WE: Orofacial Pains-Differential Diagnosis. Ed. 3. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1985 (p. 153).}

_{7. Ibid. (p. 351, Fig. 17–11).}

_{8. Bjome A: Tinnitus aereum as an effect of increased tension in the lateral pterygoid muscle [letter]. Otolaryngol Head Neck Surg 109(5)969, 1993.}

_{9. Brechner VL: Myofascial pain syndrome of the lateral pterygoid muscle. J Craniomandib Pract 1(1):43–45, 1983.}

_{10. Burch JG: Occlusion related to craniofacial pain. Chapter 11. In Facial Pain. Ed 2. Edited by Ailing CC III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (pp. 170, 174, Fig. 11-5).}

_{11. Butler JH, Folke LE, Bandt CL: A descriptive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 90:635–639, 1975.}

_{12. Christensen FG: Some anatomical concepts associated with the temporomandibular joint. Ann Aust Coll Dent Surg 2:39–60, 1969.}

_{13. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 451, 1167, Fig. 6-11).}

_{14. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 614).}

_{15. Ibid. (Figs. 624, 625).}

_{16. Cohen HV, Pertes RA: Diagnosis and management of facial pain. Chapter 11. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia: Trigger Point Management. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 361–382.}

_{17. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 212, Fig. 24).}

_{18. Ibid. (Fig. 25).}

_{19. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Allas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 12–14, 20, 21).}

_{20. Franks AS: Masticatory muscle hyperactivity and temporomandibular joint dysfunction. J Prosthet Dent 15:1122–1131, 1965 (p. 1126).}

_{21. Gelb H: Patient evaluation. Chapter 3. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 83, 85, 96, Fig. 3-15).}

_{22. Gelb H: Effective management and treatment of the craniomandibular syndrome. Chapter 11. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (p 301, Fig. 11-6G and H).}

_{23. Grant PG: Lateral pterygoid: two muscles? Am J Anat 138:1—10, 1973.}

_{24. Greene CS, Lerman MD, Sutcher HD, et al.: The TMJ pain-dysfunction syndrome: heterogeneity of the patient population. J Am Dent Assoc 79:1168–1172, 1969.}

_{25. Hickey JC, Stacy RW, Rinear LL: Electromyographic studies of mandibular muscles in basic jaw movements. J Prosthet Dent 7:565–570, 1975.}

_{26. Honee GL: The anatomy of the lateral pterygoid muscle. Acta Morphol Need Scand 10:331–340, 1972.}

_{27. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{28. Hong CZ, Simons DG: Response to treatment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 1(1):89-131, 1993.}

_{29. Ingle Jl: «The great imposter.» JAMA 276:1846, 1976.}

_{30. Ingle Jl, Beveridge EE: Endodontics. Ed. 2. Lea & Febiger, Philadelphia, 1976 (p. 520, Fig. 11–12).}

_{31. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 342).}

_{32. Johnstone DR, Templeton M: The feasibility of palpating the lateral pterygoid muscle. J Prosthet Dent 44:318–323, 1980.}

_{33. Kahn J: Electrical modalities in the treatment of myofascial conditions. Chapter 15. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia: Trigger Point Management. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 473–485).}

_{34. Kaye LB, Moran JH, Fritz ME: Statistical analysis of an urban population of 236 patients with head and neck pain. Part II. Patient symptomatology. J Periodont 50:59–65, 1979.}

_{35. Klineberg I: The lateral pterygoid muscle: some anatomical, physiological and clinical considerations. Ann R Aust Coll Dent Surg //.96—108, 1991.}

_{36. Koole P, Beenhakker F, de Jongh HJ, et al.: A standardized technique for the placement of electrodes in the two heads of the lateral pterygoid muscle. J Craniomandib Pract 8(2):154–162, 1990.}

_{37. Kubota K, Masegi T: Muscle spindle supply to the human jaw muscle. J Dent Res 56:901–909, 1977.}

_{38. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann. Oxford, 1991 (pp. 192, 193, Fig. 6.83).}

_{39. Lipke DP, Gay T, Gross RD, et al.: An electromyographic study of the human lat eral pterygoid muscle [Abstract]. J Dent Res Special Issue В 56:B230, 1977.}

_{40. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 157, Fig. 266).}

_{41. Mahan PE: Differential diagnosis of crantofacial pain and dysfunction. Alpha Omegan 69:42–49, 1976.}

_{42. Mahan PE: The temporomandibular joint in function and pathofunction. Chapter 2. In: Temporomandibular Joint Problem. Edited by Solberg WK, Clark GT. Quintessence Publishing, Chicago, 1980 (pp. 33–47).}

_{43. Mahan PE: Personal communication, 1981.}

_{44. Mahan PE, Kreutziger KL: Diagnosis and management of temporomandibular joint pain. Chapter 13. In: Facial Pain. Edited by Ailing CC III, Mahan PE, Ed. 2. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (pp. 201–204).}

_{45. Maloney M; Personal communication, 1993.}

_{46. Maibach JJ: Therapy for mandibular dysfunction in adolescents and adults. Am J Orthod 52:601–605, 1972.}

_{47. Matthews B: Mastication. Chapter 10. In: Applied Physiology of the Mouth, edited by Lavelle CL. John Wright and Sons, Bristol, 1975 (p. 207).}

_{48. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (p. 40).}

_{49. McNamara JA Jr: The independent (unctions of the two heads of the lateral pterygoid muscle. Am J Anal 138:197–206, 1973.}

_{50. Mense S, Simons DG: Muscle Pain: understanding its nature, diagnosis, and treatment. Williams & Wilkins, Baltimore. [In Press).}

_{51. Meyerowitz WJ: Myofascial pain in the edentulous patient. J Dent Assoc S Afr 30:75–77, 1975.}

_{52. Moyers R£: An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement. Am J Orthod 36:481–515, 1950.}

_{53. Репу HT, Marsh EW: Function considerations in early limited orthodontic procedures, Chapter 10. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (p. 264).}

_{54. Pinto OF: A new structure related to the temporomandibular joint and middle ear. J Prosthet Dent 12:95—103, 1962.}

_{55. Porter MR: The attachment of the lateral pterygoid muscle to the meniscus. J Prosthet Dent 24:555–562, 1970.}

_{56. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.}

_{57. Shaber EP: Consideration in the treatment of muscle spasm. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (pp. 237, 249, 250).}

_{58. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978.}

_{59. Shore NA: Temporomandibular joint dysfunction: medical-dental cooperation. Int Coll Dent Sci Ed J 715-16, 1974.}

_{60. Silverman SI: Kinesiology of the temporomandibular joint. Arch Phys Med Rehabil #/.191–194, 1960.}

_{61. Spalteholz W: Handatlas der Anatomii des Menschen, Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 266).}

_{62. Ibid. (p. 267).}

_{63. Thomas CA, Okeson JP: Evaluation of lateral pterygoid muscle symptoms using a common palpation technique and a method of functional manipulation. J Craniomandib Pract 5(2):125–129, 1987.}

_{64. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 307).}

_{65. Ibid. (p. 295).}

_{66. Travell JG: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745–763, 1960 (pp. 746, 749, 753).}

_{67. Travell J: Mechanical headache. Headache 7:23–29, 1967 (pp. 26–27).}

_{68. Vamvas SJ: Differential diagnosis of TMJ disease. Chapter 13. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (p. 190).}

_{69. Weber EF: (Jber die Langenverhaltnisse der Fleischfasem der Muskeln in Allgemeinen. Berichte Uber die Verhandlungen der Koniglich Sachsischen Gesellschafl der Wissenschaften zu Leipzig J.-63—86, 1851.}

_{70. Wetzler G: Physical therapy. Chapter 24. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ, С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (pp. 350, 351, Fig. 24-2).}

_{71. Widmer CG: Jaw-opening reflex activity in the inferior head of the lateral pterygoid muscle in man. Arch Oral Biol 32:135–142, 1987.}

_{72. Woelfel JB, Hickey JC, Stacey RW, et al.: Electromyographic analysis of jaw movements. J Prosthet Dent 10: 688–697, 1960.}

Глава 12 Двубрюшная мышца и другие передние мышцы шеи

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность при прикосновении, исходящие из миофасциальных триггерных точек заднего брюшка двубрюшной мышцы (m. digastricus), проецируются в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поэтому вызывают так называемую ложную грудино-ключично-сосцевидную боль. Такая отраженная боль будет ощущаться и после инактивации триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Переднее брюшко двубрюшной мышцы проецирует боль в область четырех нижних резцов. Другие передние мышцы шеи могут отражать боль в область гортани, в переднюю область шеи и рта. Анатомия: вверху переднее брюшко двубрюшной мышцы прикрепляется по бокам от средней линии симфиза нижней челюсти, а заднее брюшко — на уровне сосцевидной вырезки височной кости. Внизу оба брюшка двубрюшной мышцы соединяются вместе благодаря общему сухожилию, которое прямо прикрепляется к подъязычной кости посредством формирования фиброзной петли. К остальным передним мышцам шеи относятся мышцы надподъязычной и подподъязычной групп и более глубоко заложенные передние мышцы шейного отдела позвоночника. Функция: оба брюшка двубрюшной мышцы совместно с остальными надподъязычными мышцами участвуют в открывании ротовой полости, если подподъязычные мышцы также активируются, чтобы стабилизировать положение подъязычной кости. Наиболее глубоко заложенные мышцы шейного отдела позвоночника сгибают шею и контролируют положение головы. Функциональная единица включает нижнюю головку латеральной крыловидной мышцы как синергист мышц, раскрывающих рот. Мощные мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, являются антагонистами мышц, закрывающих ротовую полость. Глубокие мышцы-сгибатели шеи представляют собой антагонисты задних мышц шеи. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, обычно происходят вследствие существования триггерных точек в мышцах-антагонистах — жевательной мышце или других мышцах, поднимающих нижнюю челюсть. Их активность может провоцироваться дополнительными механическими и психологическими стрессами, возникающими вследствие часто встречающейся привычки дышать через рот. Активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в подподъязычных, надподъязычных мышцах и глубоких передних позвоночных мышцах (особенно в длинной мышце шеи), может происходить во время сгибательно-разгибательных повреждений шеи, которые являются типичными для «хлыстовых» травм во время автокатастроф. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в заднем брюшке двубрюшной мышцы, может достигаться путем использования перемежающегося охлаждения с последующей постизометрической релаксацией. Переднее брюшко двубрюшной мышцы и другие надподъязычные мышцы (расположенные выше подъязычной кости) освобождаются как единое целое, а подподъязычные мышцы освобождаются также как единое целое после применения перемежающегося охлаждения. Глубокие передние мышцы шеи требуют особого внимания. Обкалывание миофасциальных триггерных точек осуществляют под непосредственным тактильным контролем. Корригирующие действия включают коррекцию осанки, освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (проводится самим больным) и пассивное растягивание при помощи специальных физических упражнений. При этом следует тщательно определять величину диапазона подвижности мышц, рекомендовать больному дышать только через нос, излечиться от бруксизма и исправить неправильный прикус.

Рис. 12.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона отмечена красным цветом, разлитая болевая зона — красными точками) триггерных точек (X), расположенных в правой двубрюшной мышце:

_{а и б— заднее брюшко (вид сбоку); в — переднее брюшко (вид спереди).}

Двубрюшная мышца

Каждое брюшко двубрюшной мышцы имеет собственный паттерн отраженной боли. Боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в заднем брюшке двубрюшной мышцы (см. рис. 12.1, а), распространяется в верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы [13] и в меньшей степени — в область глотки, по фронту этой мышцы, захватывая нижнюю область подбородка и иногда достигая затылочной области [14]. Боль, отражаемая в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, иногда принимают за боль, возникающую именно из этой мышцы, но когда грудино-ключично-сосцевидная мышца свободна от миофасциальных триггерных точек, боль, обусловленная ТГ в задней части двубрюшной мышцы, сохраняется. Затылочный компонент этой боли, по всей видимости, ассоциируется с отраженной «болезненностью» или «раздражимостью» и может спровоцировать активирование сателлитных триггерных точек, расположенных в затылочной области затылочно-лобной мышцы. Боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек двубрюшной мышцы, нередко распространяется на область уха [30] (см. разд. 15, «История болезни I пациента с синдромом Eagle»).

Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, расположенных в переднем брюшке двубрюшной мышцы, проецируется на уровне четвертого нижнего резца и альвеолярного хребта несколько ниже него (см. рис. 12.1, в), нередко отражаясь в язык [36]. Миофасциальная триггерная точка, ответственная за возникновение такой двусторонней, локализующейся почти по средней линии боли, располагается тотчас же под вершиной подбородка, в переднем брюшке двубрюшной мышцы либо справа, либо слева от средней линии (см. рис. 12.1, в).

Другие передние мышцы шеи

Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) может отражать боль в язык [36] (см. «Историю болезни 2» для ознакомления с таким состоянием).

Головная боль и боль в шее вызывается ТТ в шилоподъязычной мышце (m. stylohyoideus) и заднем брюшке двубрюшной мышцы [49]. Эти две мышцы располагаются в непосредственной близости друг к другу, обладают сходными функциональными свойствами и возможностями, их трудно различить при проведении пальпации, и, кроме того, у них сходные паттерны распространения боли.

Специфические болевые паттерны, свойственные большинству из наиболее глубоко заложенных передних мышц шеи, до сих пор не представлены, так как диагностируются нечетко. Боль может распространяться в область гортани, передней поверхности шеи или внутрь полости рта. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинной мышце головы и длинной мышце шеи (mm. longus capitis et longus colli), могут создавать затруднения при глотании. Williams [40] сообщил о миалгии (описание, очень похожее на описание симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками) задней перстнечерпаловидной мышцы (m. cricoaryte-noideus posterior), сопровождаемой болезненностью при разговоре и першением в горле (другие врачи не могли найти истинную причину возникновения этого состояния).

Рис. 12.2. Прикрепления двубрюшной мышцы.

_{а — вид сбоку; б — вверху заднее брюшко прикрепляется на уровне сосцевидной вырезки, внизу — общим сухожилием благодаря расширению фасции непосредственно к подъязычной кости. Переднее брюшко прикрепляется вверху к нижней челюсти на уровне подбородка, а внизу — переходя в общее сухожилие благодаря расширению фасции непосредственно к подъязычной кости (вид спереди).}

Двубрюшная мышца

Заднее брюшко двубрюшной мышцы появляется из сосцевидной выемки, располагающейся за сосцевидным отростком височной кости (см. рис. 12.2), и из глубины в области прикрепления длиннейшей мышцы головы (m. longis-simus capitis), ременной мышцы головы (m. splenius capitis) и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Переднее брюшко двубрюшной мышцы возникает из области нижнего края нижней челюсти, тесно соприкасаясь с ее симфизом. Переднее брюшко проходит сзади и вниз, а заднее брюшко — спереди и вниз, объединяясь конец в конец общим сухожилием, которое обычно прикрепляется непосредственно к подъязычной кости посредством фиброзной петли или пращи, ее прочного апоневроза. Это общее сухожилие может соскальзывать через данную фиброзную петлю [10].

Общие сухожилия обоих брюшков двубрюшной мышцы перфорируют шилоподъязычную мышцу, которая располагается рядом с фронтальной половиной заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Надподъязычные мышцы

Двубрюшная мышца не прикрепляется непосредственно к подъязычной мышце. К другим мышцам, располагающимся над подъязычной костью (см. рис. 12.3), которые внизу прикрепляются непосредственно к подъязычной кости, относятся шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus) [8], начинающаяся от шиловидного отростка височной кости; челюстно-подъязычная мышца (m. mylohioideus), располагающаяся между дном полости рта и подъязычной костью и начинающаяся от челюстно-подъязычной линии, и подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus), которая вверху прикрепляется глубже челюстно-подъязычной мышцы по внутренней стороне средней части нижней челюсти на уровне подбородочной оси [17]. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) не обсуждается в группе надподъязычных мышц, однако она начинается от подъязычной кости, проходит почти вертикально вверх и входит в боковую часть языка [19].

Рис. 12.3. Относительно поверхностно расположенные мышцы передней поверхности шеи, включая надподъязычную и подподъязычную группы. На правой стороне тела некоторые из наиболее поверхностных мышц (грудино-ключично-сосцевиднвя, грудиноподъязычная и трапециевидная мышцы) удалены.

_{(Из Clemente С. D.: Gray’s AnBtomy. Ed. 30. Lea & Fibiger. Philadelphia, 1985, с разрешения.)}

Подподъязычные мышцы

Подподъязычные мышцы (мышцы, располагающиеся ниже подъязычной кости) (см. рис. 12.3) вверху прикрепляются к подъязычной кости. К ним относятся грудино-подъязычная мышца (m. stemohyoideus), прикрепляющаяся к грудине; щитоподъязычная мышца (m. thyrohyoideus), которая прикрепляется ниже хряща подъязычной кости, и лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus) [17]. Кроме того, грудино-подъязычная мышца сверху прикрепляется к щитовидному хрящу и внизу — к грудине. Она формирует продолжение щитоподъязычной мышцы и залегает глубже грудино-подъязычной мышцы.

Лопаточно-подъязычная мышца [18] имеет верхнее и нижнее брюшко, разделенные центральным сухожилием (см. рис. 12.3). Внизу нижнее (каудальное) брюшко прикрепляется к краниальному краю лопатки вблизи вырезки лопатки. Когда нижнее брюшко проходит кпереди и вверх к своему центральному сухожилию, оно прикрепляется к ключице мощным фиброзным расширением и диагонально проходит над средней и передней лестничными мышцами, но глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Центральное сухожилие удерживается благодаря фиброзному расширению глубокой шейной фасции, которая продолжается каудально, чтобы прикрепиться к ключице и I ребру. От места своего прикрепления верхнее брюшко мышцы искривляется под углом вверх, чтобы прикрепиться к подъязычной кости (см. рис. 12.3 и 20.7) [18].

Предпозвоночные мышцы

Глубокие предпозвоночные мышцы [17] располагаются вдоль передней (вентральной) поверхности шейного отдела позвоночника (см. рис. 12.4) и залегают непосредственно в глубине задней стенки глотки. К глубоким предпозвоночным мышцам относятся длинная мышца шеи (m. longus colli), которая в свою очередь состоит из трех частей: верхней косой, нижней косой и вертикальной. Эти группы мышечных волокон поднимаются от III грудного позвонка и прикрепляются в области бугорка на поверхности передней дуги I шейного позвонка (атлант). К глубоким мышцам относятся также длинная мышца головы (m. longus capitis), которая располагается несколько кнаружи и более краниально, чем длинная мышца шеи, и направляется вверх от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков от С_III до С_VII к базилярной части затылочной кости; короткая передняя прямая мышца головы (m. rectus capitis anterior), которая залегает глубже, чем длинная мышца головы, и проходит вверх и слегка медиальнее боковой массы атланта до базилярной части затылочной кости перед большим затылочным отверстием, и короткая латеральная прямая мышца головы (m. rectus capitis lateralis), проходящая от верхней поверхности поперечных отростков атланта и поворачивающая вбок и вверх до наружной части затылочной кости (см. рис. 12.4).

Рис. 12.4. Самые глубокие мышцы передней поверхности шеи, включая переднюю и наружную позвоночные мышцы.

_{(Из Clemente. D.: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985, с разрешения.)}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В учебниках анатомии оба брюшка двубрюшной мышцы показаны сбоку [10, 17, 21, 25, 39, 45–47], со стороны полости рта [2] и во фронтальной плоскости [20]. Взаимоотношения между мышцей и подлежащими нейрососудистыми структурами четко иллюстрируются на боковом изображении [5, 22]. Переднее брюшко более подробно показано сбоку [23] и снизу [3]. Заднее брюшко детально рассматривают сбоку [4] и сзади [24].

Прикрепления большинства надподъязычных и подподъязычных мышц схематично представлены сбоку [6]. Челюстно-подъязычная мышца представлена сбоку [9], месторасположение прикрепления надподъязычных мышц к подъязычной кости показано схематично [8]. Подподъязычные мышцы изображены сбоку [7].

Подбородочно-подъязычная мышца из группы надподъязычных мышц иннервируется спинномозговым нервом С. Все остальные мышцы этой группы иннервируются черепными нервами. Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы иннервируются альвеолярной ветвью (n. alveolaris inferior) нижнечелюстного нерва, представляющего собой третью ветвь тройничного нерва (черепной нерв V) [17]. Шилоподъязычная мышца и задние части двубрюшной мышцы иннервируются лицевым нервом (черепной нерв VII), который покидает череп через шилососцевидное отверстие, где эта мышца прикрепляется к основанию черепа.

Ansa cervicalis, образованный шейными нервами С₁-С₃, иннервирует мышцы надподьязычной группы: грудиноподъязычную, грудино-щитовидную мышцы и оба брюшка лопаточно-подъязычной мышцы [17]. Щитоподъязычная мышца иннервируется волокнами С₁, так же как и длинная мышца головы из группы глубоких мышц шеи. Длинная мышца головы иннервируется ве точками, отходящими от шейных нервов С₁-С₃, а длинная мышца шеи — от вентральных ветвей С₂-С₆.

Надподъязычные мышцы

Все четыре надподъязычные мышцы (см. рис. 12.3) функционируют попарно, и их основная задача — обеспечивать открывание полости рта. Двубрюшные мышцы работают в тесной взаимосвязи с шилоподъязычной мышцей, участвуя в открывании рта, но могут быть эффективными только тогда, когда подподъязычные мыщцы стабилизируют положение самой подъязычной мышцы. Кроме того, челюстно-подъязычные мышцы также принимают участие в актах жевания, глотания, сосания, выдувания и речи [6]. Подбородочно-подъязычные мышцы работают вместе с двубрюшной [10, 11], могут участвовать в ретракции, а также в депрессии нижней челюсти. Эти мышцы могут поднимать подъязычную кость.

Подподъязычные мышцы

Все четыре подподъязычные мышцы сокращаются попарно и опускают подъязычную кость, давая надподъязычным мышцам возможность нормально функционировать. Кроме того, грудино-щитовидная мышца низводит гортань из верхнего положения, в котором она находилась во время глотания, а щитоподъязычная мышца приподнимает гортань, если подъязычная кость находится в фиксированном положении. Две последние мышцы создают длительно существующую единицу (см. рис. 12.3) для низведения подъязычной кости [6]. Максимальное сокращение перстнещитовидной мышцы (m. criothyreoideus) происходит при глотании [12]. Clemente [18] предполагал, что лопаточно-подъязычные мышцы также рассматриваются как мышцы, обеспечивающие продолжительный вдох, потому что они напрягают нижнюю часть шейной фасции и в меньшей степени сокращаются во время присасывания мягких частей.

Предпозвоночные мышцы

Предпозвоночные мышцы шейного отдела позвоночника являются глубоко залегающими мышцами и действуют как сгибатели всей шеи или ее части и, по-видимому, функционируют также попарно. Длинные мышцы шеи относятся к слабым сгибателям шеи, несколько наклоняют шею кнаружи, с незначительной ротацией в сторону наклона головы [35]. Длинные мышцы головы сгибают голову и верхнюю часть шейного отдела позвоночника с поворотом ее в ту же сторону. Латеральная прямая мышца головы наклоняет голову кнаружи (латерально) в ту же сторону. Передняя прямая мышца головы сгибает голову кпереди, но не наклоняет ее латерально. Таким образом, латеральная прямая мышца головы и передняя прямая мышца головы стабилизируют атлантозатылочный сустав, а их волокна располагаются под некоторым углом в противоположных направлениях.

ДВУБРЮШНАЯ МЫШЦА

Во время низведения нижней челюсти активность двигательной единицы переднего брюшка двубрюшной мышцы следует за таковой нижней головки латеральной крыловидной мышцы. Двубрюшная мышца, по-видимому, играет менее значимую роль, чем латеральная крыловидная мышца во время начала открывания рта, однако она является главной в обеспечении максимального опускания нижней челюсти во время форсированного открывания рта [11]. Активность двубрюшной мышцы сдерживается при низведении нижней челюсти, если последняя в это же время выдвигается кпереди. Такое сдерживание можно было бы объяснить функцией ретракции мышцы. Обычно двубрюшная мышца становится активной во время ретрузии нижней челюсти [40]. Правая и левая двубрюшные мышцы всегда сокращаются одновременно [11]. Во время кашля, глотания и ретрузии нижней челюсти они сильно активируются [11, 50].

Оба брюшка двубрюшной мышцы обеспечивают наружное смешение нижней челюсти [10] — эффект, который заметен клинически и только в редких случаях электромиографически [40]. Электромиографическая активность двубрюшной мышцы отмечена в 85 % записей, полученных во время стискивания зубов, которое заметно сдерживалось мышцами, поднимающими нижнюю челюсть [41].

При сравнении с мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, оба брюшка двубрюшной мышцы выглядят весьма не обычно. Брюшки двубрюшной мышцы, подобно другим главным мышцам, раскрывающим ротовую полость (нижняя часть латеральной крыловидной мышцы), практически лишены мышечных веретен [26], поэтому в них необычно низкий процент волокон типа I (24 % для переднего и 38 % для заднего брюшка) [27]. Недостаток мышечных веретен в мышцах, опускающих нижнюю челюсть, и отсутствие контроля за функцией самой двубрюшной мышцы со стороны проприорецепторов мышц, закрывающих рот [48], предполагают то, что функционально (и это вполне понятно) эти мышцы, открывающие рот, не нуждаются в тонком контроле. Относительно высокое содержание мышечных волокон типа II (в процентном отношении) в двубрюшной мышце свидетельствует о том, что ее функция состоит в быстром раскрывании рта, и она не способна сохранять постоянное напряжение внутри себя. С другой стороны, достаточно высокий процент волокон типа I в составе латеральной крыловидной мышцы может объясняться необходимостью поддерживать переднюю тракцию, чтобы сохранить положение суставных мыщелков нижней челюсти в переднем смещении в течение всего времени, пока рот удерживается в широко открытом состоянии.

К мышцам, которые вместе с двубрюшной мышцей раскрывают ротовую полость (низведение нижней челюсти), относятся нижняя головка латеральной крыловидной мышцы и шилоподъязычная мышца (и другие надподъязычные мышцы), а также подподъязычные мышцы, которые, как шнуры, стабилизируют подъязычную кость. В разделе 4 данной главы подробно описаны взаимодействия передних мышц шеи в качестве функциональной единицы. Для ретрузии (смешение кзади) нижней челюсти синергистами двубрюшной мышцы являются задние волокна височной и глубокая часть жевательной мышц.

Антагонистами мышц, открывающих рот, служат мышцы, поднимающие нижнюю челюсть: височная, медиальная крыловидная мышцы и верхняя головка латеральной крыловидной мышцы. Глубокие длинные мышцы головы и шеи вместе с передними прямыми мышцами головы являются антагонистами задних мышц шеи.

Первичными жалобами пациента с миофасциальными триггерными точками, расположенными в заднем брюшке двубрюшной мышцы, могут быть не только жалоба на боль, но и на затрудненное глотание, ощущение инородного тела или массивного образования в гортани, чувство «кола, застрявшего в горле и медленно спускающегося вниз». При этом больной может ощупать грудино-ключично-сосцевидную мышцу на стороне поражения или указать на нее. Хотя объем подвижности головы может не уменьшаться, пациент старается лишний раз не поворачивать голову в сторону повреждения, поскольку это движение, по всей вероятности, вызывает отраженную боль или усиливает напряжение при глотании. Отраженная боль, исходящая из заднего брюшка двубрюшной мышцы (см. рис. 12.1,а), сосредоточивается в области верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однако пациент до тех пор не подозревает, что отраженная боль исходит именно из двубрюшной мышцы, пока не будут инактивированы соответствующие миофасциальные триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Далее болезненность при прикосновении и отраженная боль ощущаются в верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая остается диффузно и незначительно болезненной при пальпации, но в ней не удается обнаружить уплотненных пучков мышечных волокон и локальной судорожной реакции. Такое положение вещей может поставить врача в тупик до тех пор, пока на наличие миофасциальных ТТ не будет исследовано заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Главным симптомом наличия миофасциальных триггерных точек в переднем брюшке двубрюшной мышцы является боль в области нижних резцов. Истинный источник такой зубной боли может также представлять для врача загадку, если он принимает во внимание только зубы в качестве виновника возникновения этой боли и не уделяет должного внимания переднему брюшку двубрюшной мышцы. Боль в языке (глоссалгия) также может вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в переднем брюшке двубрюшной мышцы [36] (см. разд. 15, «История болезни 2»).

Напряжение уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек лопаточно-подъязычной мышцы может (через натяжения шейной фасции, прикрепляющейся к I ребру) соучаствовать в нарушении функции, сочетанной с приподниманием I ребра.

Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в длинных мышцах головы и/или длинных мышцах шеи, могут предъявлять жалобы на возникающие затруднения при глотании и на ощущение инородного тела в гортани («ком в горле»). Когда эти симптомы появляются у индивида, получившего «хлыстовую» сгибательно-разгибательную травму шеи при наезде на его машину сзади во время ДТП, источником их могут стать миофасциальные триггерные точки в длинных мышцах шеи. Rocabado и Iglarsh [43] сообщили о том, что больные со «спазмом» в длинной мышце щей (одним из источников которого служат миофасциальные ТТ) могут жаловаться на сухость во рту и боль в горле без признаков истинной инфекции, на постоянное «щекотание» в горле или на «ком в горле» во время глотания.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах гортани, могут вызывать осиплость голоса.

Следует знать, что нерешенные проблемы боли в задней области шеи могут быть следствием длительно существующего напряжения мышц и натяжения их фасций, обусловленных миофасциальными триггерными точками в передних мышцах шеи.

Активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, может происходить вторично в ответ на миофасциальные нарушения в их собственной функциональной единице; о миофасциальных триггерных точках в жевательной мышце говорится особо [14]. Hong установил, что ключевые миофасциальные триггерные точки, находящиеся в грудино-ключично-сосцевидной мышце, могут возбуждать и усиливать сателлитные триггерные точки в двубрюшной мышце [33]. Lewit (персональное сообщение, 1993) обнаружил, что зачастую наблюдается и обратная картина. Инактивация миофасциальных триггерных точек в двубрюшной мышце обеспечивала инактивацию их сателлитных ТТ в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Перегрузка, вызываемая бруксизмом (при этом нижняя челюсть выталкивается вперед), дыханием через рот (одним из признаков которого является скорее втягивание, чем раздувание крыльев носа во время вдоха), предрасполагает к активации миофасциальных триггерных точек в двубрюшной мышце. Ротовое дыхание может привести к механической блокаде (как при полипах в носовой полости), к структурным изменениям (искривление носовой перегородки) носовых ходов, синуситу или к рецидивам аллергического ринита.

Активацию миофасциальных триггерных точек при «миалгии» заднего брюшка двубрюшной мышцы или медиальной крыловидной мышцы относят на счет механического раздражения, вызываемого удлиненным шиловидным отростком, так называемому синдрому Eagle [34]. Больной, страдающий этим нарушением, жалуется на боль в углу рта на стороне поражения, а также на головокружение и снижение остроты зрения на этой же стороне. Боль может обусловливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными в заднем брюшке двубрюшной мышцы и в шилоподъязычной мышце. Вследствие существования в этих мышцах активных триггерных точек подъязычная кость может длительно находиться в приподнятом состоянии. Болезненность в шиловидном отростке и кальцификация шилоподъязычной связки представляют собой энтезит и последующую кальцификацию в результате постоянного напряжения, вызываемого уплотненными пучками мышечных волокон, находящимися в области миофасциальной триггерной точки. Головокружение и нечеткость зрения могут быть следствием проявления активности сочетанных миофасциальных ТТ, расположенных в соседней грудино-ключично-сосцевидной мышце. Аномально удлиненный вследствие кальцификации шиловидный отросток может быть пропальпирован с внутренней поверхности полости рта [34]. Для облегчения состояния больного иногда требуется хирургическое удаление отложений кальция. Сдавливание чрезмерно длинным кальцифицированным шиловидным отростком проходящей здесь сонной артерии во время максимальной ротации головы может привести к головокружению и появлению боли.

Сгибательно-разгибательные повреждения типа «хлыстовых», которые так часто встречаются при автодорожных катастрофах, могут провоцировать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в надподъязычных, подподъязычных мышцах и в глубоких длинных мышцах шеи и головы; кроме того, длительному существованию ТТ может способствовать переднее положение головы.

Rocabado и Iglarsh [43] утверждают, что «подъязычная кость оказывает влияние на подвижность нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах во время глотания и формирования звучности речи». Врач должен обследовать подъязычную кость на свободную подвижность в обоих направлениях и определить напряжение надподъязычных и/ или подподъязычных мышц, если эта подвижность ограничена.

Постоянное напряжение в зоне расположения миофасциальных триггерных точек в задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы может приводить к перегрузке мышц и способствовать активированию миофасциальных триггерных точек в антагонистических волокнах задней части контралатеральной височной мышцы и в глубокой части контралатеральной жевательной мышцы; тугоподвижность этих антагонистов может почти полностью уравновесить отклонение в бок нижней челюсти, вызванное двубрюшной мышцей.

Если контралатеральные мышцы свободны от активных миофасциальных триггерных точек, тогда нижняя челюсть будет свободно отклоняться вбок за счет пораженного заднего брюшка двубрюшной мышцы. Если отклонение обусловлено исключительно миофасциальными триггерными точками, находящимися в задней части двубрюшной мышцы, тогда нижняя челюсть смещается вбок в тот момент, когда ротовая полость начинает открываться, но при дальнейшем раскрывании рта она возвращается к средней линии.

Индикатором, указывающим на то, что миофасциальные триггерные точки, находящиеся в задней части двубрюшной мышцы, вносят определенный вклад в нарушение глотания, является уменьшение выраженности этого симптома при стискивании зубов во время глотания. Стискивание зубов реципрокно сдерживает активность миофасциальных триггерных точек, локализующихся в двубрюшной мышце, ответственных за это нарушение. Затруднение глотания может также обусловливаться наличием миофасциальных триггерных точек в длинных мышцах шеи.

Если у больного выявлено удлинение шиловидного отростка вследствие оссифицикации (синдром Eagle) с повреждением задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы, ему следует пройти обследование с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек в челюстно-подъязычной мышце и длинных мышцах шеи.

Один из тестов на наличие миофасциальных ТТ в переднем брюшке двубрюшной мышцы как источника появления боли в нижних резцах состоит в следующем: больного просят резко опустить углы рта, чтобы натянуть передние мышцы шеи. Если этот тест положительный, то зубная боль усиливается, что свидетельствует о существовании миофасциальных триггерных точек в переднем брюшке по крайней мере одной двубрюшной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, затрудняющие боковой наклон головы, располагаются, как правило, в верхней части трапециевидной мышцы и в обеих ножках грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Реже напряженная лопаточно-подъязычная мышца выделяется под кожей, словно натянутый канат, над другими структурами в области шеи. Adson [1] выявил боль и дизестезию (извращенная болевая чувствительность), возникающие при надавливании на плечевое сплетение вследствие повышенного напряжения в лопаточно-подъязычной мышце.

Когда в лопаточно-подъязычной мышце появляются миофасциальные триггерные точки, она становится резко напряженной и может действовать как сдавливающий тяж через это плечевое сплетение [44]. Поскольку при наклоне головы в противоположную сторону напряженная лопаточно-плечевая мышца внешне выделяется на фоне других структур, ее нередко путают с верхней частью трапециевидной мышцы или лестничной мышцей. Если лопаточноподъязычная мышца поражена миофасциальными триггерными точками, это может препятствовать полному растягиванию трапециевидной и лестничных мышц, поэтому упомянутые ТТ также должны быть инактивированы. Rask [42] сообщил о постановке правильного диагноза и лечении четырех больных, у которых миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в лопаточно-подъязычной мышце, служили источником возникновения боли.

Выявление мышечного равновесия всегда очень важно в процессе обследования больного, но особенно критическое значение оно имеет, если речь идет о надподъязычных и подподъязычных мышцах (за исключением шилоподъязычной связки), потому что подъязычная кость как бы «плавает» между ними. Точка зрения на сдерживаемую и легко возбудимую группу мышц, вносящих свой вклад в нарушение мышечного равновесия [32], является наиболее приемлемой [29]. Двубрюшная мышца считается в наибольшей степени склонной к слабости и угнетению [37]; вместе с тем экспериментальных данных, подтверждающих это предположение, не опубликовано. Так как миофасциальные триггерные точки могут глубоко нарушать нормальный мышечный ответ на раздражение, а взаимоотношения, складывающиеся между двубрюшной и жевательной мышцами, необычно зависимы от рефлекторных взаимодействий самих мышечных волокон, электромиографическое исследование функционального поведения этих мышц до и после избавления от миофасциальных триггерных точек в одной или нескольких мышцах будет очень информативным. Такое исследование должно быть расширено, чтобы охватить также и подподъязычные мышцы.

В случаях трудноизлечимой боли в заднем шейном, грудном или пояснично-крестцовом отделе было бы целесообразно обследовать передние структуры на наличие мышечного напряжения, обусловленного миофасциальными триггерными точками, придавая особое значение переднему положению головы.

Рис. 12.5. Исследование двубрюшной мышцы.

_{а — заднее брюшко, пальпируемое между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком, напротив подлежащих структур шеи;}

_{б — переднее брюшко: голова больного откинута назад, шея выпрямлена, нижняя челюсть прижата, чтобы растянуть мышцу, когда ее прощупывают напротив подлежащих мягких тканей (см. текст).}

Напряжение в любом брюшке двубрюшной мышцы можно оценить путем выявления аномального противодействия при попытке сместить подъязычную кость из стороны в сторону. Заднее брюшко двубрюшной мышцы исследуют в положении больного лежа на спине, при этом шея должна быть разогнута, чтобы увеличить пространство, необходимое для выполнения пальпации между шеей и углом нижней челюсти. Заднее брюшко двубрюшной мышцы (и шилоподъязычную мышцу) прощупывают (см. рис. 12.5, а) путем трения мышечных волокон (перпендикулярно их направлению) позади угла нижней челюсти [15] или скольжения пальцем к мочке уха и вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нажимая при этом на подлежащие мышцы шеи. Первоначальное надавливание на активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в заднем брюшке двубрюшной мышцы, вызывает незначительную местную болезненность при прикосновении; постоянное надавливание может вызвать головную боль и боль в более удаленных участках шеи.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы обследуют также в положении больного лежа на спине с наклоненной кзади головой при полностью разогнутой шее (см. рис. 12.5, б). Пациент должен полностью расслабиться; врач прощупывает мягкие ткани внизу от вершины подбородка и с обеих сторон от средней линии. В месте расположения центральной миофасциальной ТТ в мышце может прощупываться болезненный узелок. Болезненность в области основания больших рогов подъязычной кости, вероятно, обусловливается миофасциальными ТТ в местах прикрепления мышцы; кроме того, они способствуют возникновению энтезопатии, строгие гистологические доказательства которой представлены Ernest и Salter [28].

Если в нижнем брюшке лопаточноподъязычной мышцы присутствуют миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, она ошибочно может быть принята за переднюю лестничную мышцу, хотя у этих двух мышц различное направление мышечных волокон. Лопаточно-подъязычная мышца располагается более поверхностно, чем лестничные мышцы, выходит из-под задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и перекрещивает диагонально и сверху переднюю лестничную мышцу (см. рис. 20.7). Она может пройти почти в том же районе, где располагаются миофасциальные триггерные точки лестничной мышцы в зависимости от того, какая часть лестничной мышцы поражена, и от того, в каком положении находится голова.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинных мышцах головы, могут прощупываться позади задней стенки глотки через открытый рот. Точки, находящиеся в длинных мышцах шеи, прощупываются с трудом; для этого палец врача должен быть помещен вдоль наружного края трахеи, между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и щитовидным хрящом [43] и медленно продвигаться, отделяя мышцы от трахеи. Когда палец достигает позвоночника, эта область считается обследованной на наличие болезненности при прикосновении к миофасциальной триггерной точке.

Случаев сдавления/ущемления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, не отмечено; вместе с тем Lock и соавт. [38] сообщили о том, что при изучении 85 анатомических препаратов они выявили 7 случаев компрессии наружной сонной артерии (в некоторых случаях даже задней ушной артерии) исключительно шилоподъязычной мышцей в отсутствие признаков оссификации шиловидного отростка.

Активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в заднем брюшке двубрюшной мышцы, представляют собой особую проблему, если у пациента в течение длительного времени наблюдается резко выраженное ограничение раскрывания полости рта, обусловленное миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательной или височной мышцах. Миофасциальные ТТ редко встречаются в двубрюшной мышце, если триггерными точками поражены только мышцы шеи; они обычно появляются только тогда, когда поражаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. В результате вовлечения в патологический процесс задней двубрюшной мышцы миофасциальные триггерные точки также могут появиться в синергистах, обеспечивающих ретрузию нижней челюсти: в задних волокнах височной и глубоких волокнах жевательной мышц, часто на противоположной стороне. При болезненном синдроме Eagle активные миофасциальные ТТ могут возникать в задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышце, а также в длинных мышцах шеи.

Если поражено переднее брюшко двубрюшной мышцы, миофасциальные триггерные точки, по-видимому, появятся в антагонисте — жевательной мышце на этой же стороне.

Рис. 12.6. Перемежающееся охлаждение и растягивание правой двубрюшной мышцы (см текст).

_{а — хладагент (пакеты со льдом) (стрелки) наносится параллельными полосами по переднему и заднему брюшкам двубрюшной мышцы;}

_{б — растягивание правой двубрюшной мышцы при помощи постизометрической релаксации в положении больного лежа на спине Показывается отношение большого пальца врача к подъязычной кости пациента.}

_{(Из Lewit К: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heineman, Oxfort, 1991, адаптировано, с разрешения.)}

Шейные мышцы часто сокращаются попарно и в патологический процесс вовлекаются одновременно и с обеих сторон; поэтому оказывать лечебное воздействие необходимо также одновременно и с обеих сторон. Чрезмерно выраженное переднее положение головы обязательно следует скорригировать, для чего больной должен получать соответствующие рекомендации и инструкции по выполнению программы лечения на дому с помощью специально подобранных физических упражнений.

Распыление хладагента и освобождение от миофасциальных триггерных точек

Двубрюшная мышца. Чтобы использовать перемежающееся охлаждение и выполнить растягивание для избавления от миофасциальной боли в правой двубрюшной мышце, следует распылить хладагент (или использовать пакет со льдом) так, как это изображено на рис. 12.6, а; при этом обрабатывают переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы. Перемежающееся охлаждение выполняют до растягивания мышцы. Если используют хладагент, то распылять его нужно во время выдоха больного, чтобы избежать вдыхания паров. С особой предосторожностью необходимо действовать, если пациент страдает заболеваниями дыхательной системы; у таких больных для поверхностного охлаждения лучше использовать лед. Параллельными полосами хладагент наносят на всю пораженную мышцу и зону отраженной боли, включая область ниже подбородка, верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, область сосцевидного отростка височной кости вплоть до затылочной кости, если эта область также вовлечена (эту же зону при необходимости обрабатывают льдом). Охлаждают и кожу над болезненными нижними зубами, если поражено переднее брюшко двубрюшной мышцы.

На рис. 12.6, б показан способ растягивания правой двубрюшной мышцы с использованием постизометрической релаксации в положении больного лежа на спине. Врач кистью левой руки оказывает сопротивление попытке больного открыть рот (фаза изометрического сокращения), в то время как большим пальцем правой руки слегка надавливает на подъязычную кость на стороне, где находится миофасциальная триггерная точка, вызвавшая нарушение. Пациент должен осторожно открыть рот, вдохнуть, на мгновение задержать дыхание, а затем медленно выдохнуть и полностью расслабиться. Когда в результате легкого надавливания, оказываемого большим пальцем врача, напряжение снизится, подъязычная кость сдвинется в левую (противоположную) сторону. Изометрическое сокращение, направленное на увеличение дыхательных движений, и фазу релаксации следует повторить, чтобы достичь полного освобождения от мышечного напряжения, вызванного миофасциальной триггерной точкой. Эта процедура была полностью описана и проиллюстрирована Lewit [37].

Надподъязычные и нодподъязычные мышцы. Чтобы применить хладагент и освободить надподъязычные мышцы, врач разгибает голову и шею больного, что позволит полностью расслабить передние мышцы шеи и избежать нежелательных последствий. Параллельные полосы хладагента наносят так, как это показано на рис. 12.7, а. Затем подподъязычные мышцы удлиняют, освобождают от триггерных точек (см. рис. 12.7, б) путем стабилизации подъязычной кости при помощи большого и указательного пальцев одной кисти (в данном случае правой), несколько приподнимают мягкие ткани, находящиеся в расслабленном состоянии, и другой рукой (в данном случае левой) направляют их вверх в сторону нижней челюсти. При этом растягиваются и освобождаются как переднее брюшко двубрюшной мышцы, так и другие надподъязычные мышцы.

Рис. 12.7. Распыление хладагента и освобождение мышцы, лежащей над подъязычной костью и мышцей, расположенной между нижней челюстью и подъязычной костью (стрелки).

_{а — обработка области шеи слева;}

_{б — мануальное освобождение группы мышц, лежащих над подъязычной костью;}

_{в — мануальное освобождение группы мышц, лежащих между нижней челюстью и подъязычной костью. Подробности см. в тексте.}

Удлинение подподъязычных мышц осуществляют (см. рис. 12.7, в) следующим образом. Подъязычную кость стабилизируют при помощи большого и указательного пальцев одной кисти (в данном случае правой), а кисть другой руки располагают на уровне грудино-ключичного сочленения, надавливая ею в каудальном направлении, чтобы полностью расслабить подподъязычные мышцы. Чтобы облегчить освобождение от миофасциальных ТТ при растягивании, следует применить метод сокращения и расслабления. Для этого пациента просят нажать кончиком языка на твердое небо, некоторое время удержать напряжение, а затем расслабиться.

Лопаточно-подъязычная мышца растягивается, если во время распыления хладагента над областью проекции пораженной мышцы пациент наклонит голову в противоположную сторону и низведет лопатку.

Предпозвоночные мышцы. Охлаждение и последующее растягивание производят по способу, сходному с таковым, описанным для надподъязычных мышц (см. рис. 12.7), но с несколько большим разгибанием головы и шеи (если этот маневр не противопоказан).

Другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек

Способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку приемлем как для переднего, так и для заднего брюшка двубрюшной мышцы (см. гл. 3, разд. 12). Hong [30] проводил растягивающий массаж переднего брюшка двубрюшной мышцы при помощи одного пальца, введенного в полость рта больного, и остальных пальцев, установленных с внешней стороны.

Если больной жалуется на охриплый голос и это состояние обусловлено активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах гортани, голову нужно наклонить назад, чтобы растянуть передние мышцы шеи. Пациента просят что-нибудь напеть и во время произнесения им звука «А-А-А» распыляют хладагент, направляя струю вверх от грудины в сторону ключицы, обрабатывая область гортани, подбородок, далее — сосцевидный отросток, с обеих сторон. Голос восстанавливается и становится «чистым» уже во время нанесения хладагентом нескольких параллельных полос над поверхностью кожи.

Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в длинных мышцах головы и шеи, нередко жалуются на затруднения при глотании. Некоторые специалисты рекомендуют в таких случаях использовать ультразвук (1 Вт/см²), направленный вдоль наружного края позвоночника.

Дополнительные способы переднего рилиза. У больных, получивших сгибательно-разгибательные повреждения во время ДТП, наблюдается напряжение задних мышц шеи, надподъязычных и подподъязычных мышц, в которых появляются миофасциальные триггерные точки; это напряжение необходимо снимать, а ТТ — инактивировать. Как правило, у этих больных излишне напряженными бывают также мышцы и фасции грудной и брюшной полости. Напряжение и укорочение передних структур шеи могут обусловить перегрузку задних мышц и содействовать нарушениям функции суставов. Боль в задней области шеи может сохраняться и после проведения мероприятий по освобождению мышц этой зоны от ТТ, если уплотненные пучки волокон в мышцах передней поверхности шеи не были своевременно освобождены от избыточного напряжения. Освобождение от напряжения дополнительных миофасциальных структур, расположенных в нижней части передней поверхности шеи, также очень важно для полного восстановления функции у пациентов, пострадавших в ДТП. Способы освобождения от напряжения и тугоподвижности миофасциальных структур грудного и абдоминального отделов тела проиллюстрированы на рис. 12.8.

Рис. 12.8. Дополнительный способ освобождения от триггерных точек:

_{а — освобождение от триггерных точек, расположенных в грудной области. Кистью одной руки врач оказывает нежное надавливание в диагональном верхнем и наружном направлении на уровне области плечевого сустава, а кистью другой руки — в противоположном направлении в области грудины, освобождая от триггерных точек миофасциальные ткани груди. Врач не форсирует надавливание, но осуществляет его осторожно, до ощущения сопротивления (барьера) со стороны подлежащих тканей. Затем обе кисти скользят по тканям (ослабляя их напряжение) до ощущения другого барьера. Врач снова производит освобождение, повторяя цикл до тех пор, пока не добьется полного объема подвижности тканей, находящихся в состоянии расслабления. Эти манипуляции обязательно нужно провести и на противоположной стороне тела;}

_{б — освобождение от миофасциальных триггерных точек мышц живота. Кистью одной руки врач оказывает надавливание в каудальном направлении на уровне лобка, а кистью другой — надавливание по диагонали вверх. Надавливание вверх направляют по ходу мышечных волокон наружной косой мышцы живота, в сторону плечевого сустава стороны, пораженной триггерными точками (в данном случае — правая сторона). Эти манипуляции обязательно должны быть выполнены на противоположной стороне.}

Такого рода рилизы могут выполняться либо до охлаждения и растягивания пораженных мышц, либо после этого.

Другой, косвенный путь предлагаемого воздействия на миофасциальные триггерные точки передней поверхности шеи заключается, например, в следующем: врач работает в направлении, которое позволяет наиболее просто достигнуть эффективного освобождения от возникших миофасциальных проблем. Jones [33] описал косвенные способы, применяющиеся при поражении передних структур шеи (см. гл. 3, разд. 12).

Рис. 12.9. Обкалывание заднего брюшка двубрюшной мышцы.

_{а — ручное пережатие наружной яремной вены, чтобы продемонстрировать ее расположение вблизи угла нижней челюсти,}

_{б — при обкалывании мышечного брюшка указательным пальцем нужно сместить наружную яремную вену в одну сторону Средним пальцем оказывают нажим напротив грудино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему аспекту двубрюшной мышцы, а заднее брюшко фиксируют между двумя пальцами на уровне расположения триггерной точки.}

Если чувствительность триггерной точки не удалось устранить ни путем охлаждения и растягивания мышц, ни посредством надавливания на миофасциальные ТТ, может потребоваться их непосредственное обкалывание. Когда пациент находится в положении лежа на спине, врач пальцами может фиксировать как переднее, так и заднее брюшко двубрюшной мышцы и провести обкалывание миофасциальных триггерных точек. Выполнять обкалывание заднего брюшка двубрюшной мышцы следует с особой осторожностью, чтобы не проколоть наружную яремную вену, которую довольно легко выделить внизу шеи (см. рис. 12.9, а). Используют инъекционную иглу размера 22 (длина 3,8 см) (см. рис. 12.9, б). При этом одним пальцем смещают яремную вену, а уплотненный пучок мышечных волокон с находящимися в нем миофасциальными триггерными точками фиксируют между двумя пальцами для тактильного управления продвижением иглы. Нейрососудистый пучок в области внутренней сонной артерии располагается глубже двубрюшной мышцы [5, 22]. Чтобы не повредить его, перед началом процедуры путем пальпации определяют размер мышцы, а затем обкалывание осуществляют внутри границ пораженной мышцы; иглу при этом направляют несколько кзади так, как показано на рис. 12.9, б. Используют инъекционную иглу размера 27, обкалывание проводят только по методу Hong (см. гл. 3, разд. 13).

Локальная судорожная реакция свидетельствует об успехе выполненного обкалывания. Когда обкалывают миофасциальные триггерные точки, расположенные в заднем брюшке двубрюшной мышцы, не предпринимают попыток отличать заднее брюшко двубрюшной мышцы от шилоподъязычной мышцы. Прокол иглой миофасциальной триггерной точки может вызывать вспышку боли в области затылка, особенно если разлитая боль в этой области является частью той боли, на которую жаловался пациент.

Чтобы обколоть миофасциальные триггерные точки, расположенные в переднем брюшке двубрюшной мышцы, шею и голову больного разгибают и выявляют очаговую болезненность при прикосновении к миофасциальной триггерной точке, расположенной в уплотненных пучках волокон мышц, лежащих непосредственно под кожей. Мышцу с расположенной в ней ТТ также фиксируют двумя пальцами.

При необходимости провести обкалывание других надподъязычных и подподъязычных мышц следует использовать более короткую и тонкую иглу (размер 27, длина 2,5–2,6 см, или 1 дюйм), исходя из рекомендаций, данных в учебниках или инструкциях по локальной анатомии этих мышц.

Обкалывание триггерных точек длинных мышц шеи выполнить достаточно трудно, это по силам только высококлассному специалисту. Ведущий палец врача располагается по наружному краю трахеи и медленно продвигается, отодвигая мышцы от ее поверхности нежным трением и прокатывающими движениями пальцев. Это пальпаторное продвижение останавливается тогда, когда кончики пальцев достигают передней поверхности позвоночника, при этом надо внимательно относиться к коже и подкожным образованиям. Изменения в направлении оказываемого надавливания помогают определять области максимально выраженной болезненности при прикосновении.

Длинные мышцы шеи могут быть очень тонкими, поэтому для удержания шприца мы рекомендуем способ Hong (см. гл. 3, разд. 13). Иглу продвигают вдоль щели, образованной поверхностями соседних пальцев врача; продвижение должно быть медленным и осторожным, чтобы при достижении кончика иглы передней поверхности позвоночника максимально снизить возможные отрицательные последствия от соприкосновения иглы с поверхностью позвонков. Даже при незначительном контакте с костью кончик инъекционной иглы может согнуться в вице рыболовного крючка, что определяется характерным ощущением «царапанья», особенно тогда, когда иглу пытаются извлечь. Если это происходит, иглу нужно немедленно и очень осторожно заменить и продолжить процедуру. Однако, если инъекционную иглу продвигают достаточно медленно и аккуратно, такое осложнение маловероятно. Переднюю поверхность длинной мышцы шеи очень осторожно исследуют кончиком иглы в тех местах, где при пальпации передней поверхности позвоночника была выявлена наиболее выраженная болезненность. В течение всего сеанса обкалывания пальпирующий палеи врача должен находиться в контакте с миофасциальной триггерной точкой.

После обкалывания миофасциальной триггерной точки немедленно повторяют растягивание и охлаждение мышцы, после чего делают влажное горячее укутывание передней поверхности шеи.

Вопросы коррекции позы освещены в главе 5 и главе 41, раздел В.

Весьма эффективным средством воздействия на миофасциальные ТТ в поверхностно расположенных мышцах может оказаться надавливание на них. Больной должен четко понимать концепцию отраженной боли и осознать, что надавливать нужно именно на заднее брюшко двубрюшной мышцы под углом нижней челюсти, а не на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, где обычно ощущается «болезненность».

Пациенту можно объяснить, как самому оказывать воздействие на двубрюшные мышцы, подобно тому, как это было описано ранее в разделе 12 и у Lewit [37]. Больной может выполнить постизометрическую релаксацию, сидя за столом, поддерживая при этом подбородок одной рукой, а другую поместив на подъязычную кость.

Необходимо предпринять определенные меры, избавить пациента от бруксизма и восстановить нормальное дыхание через нос, а не через рот, поскольку в последнем случае происходят низведение и ретрузия нижней челюсти, что вызывает активацию и укорочение двубрюшных мышц. Нарушение прикуса может потребовать перманентной коррекции, если симптомы неблагополучия сохраняются и после инактивации миофасциальных триггерных точек, находящихся в жевательных мышцах.

Больной может самостоятельно выполнять активные физические упражнения на ретрузию нижней челюсти, находясь в положении лежа на спине. Если нижняя челюсть отклоняется в какую-либо сторону во время активного раскрывания или закрывания рта, пациент должен оказывать ритмическое сопротивление этому отклонению, пальцами направляя нижнюю конечность в противоположную сторону тогда, когда рот открыт менее чем наполовину. Эти физические упражнения помогают растянуть уплотненные пучки волокон заднего брюшка двубрюшной мышцы.

_{ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ}

_{Больной 1 (см. [30]. 42-летний мужчина жаловался на прогрессирующую боль в полости рта, иррадиирующую в оба уха. Боль он ощущал более 10 лет, и наконец ему поставили окончательный диагноз — синдром Eagle. Хирургическая ампутация удлиненного шиловидного отростка не принесла облегчения, и пациент продолжал жаловаться на боль в основании полости рта и в обоих ушах. При обследовании выявлено несколько миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшных мышцах (в обоих брюшках), с выраженными локальными судорожными реакциями и характерной отраженной болью в передней части шеи и ухе. В патологический процесс оказались вовлеченными также длинная мышца шеи, надподъязычные и подподъязычные мышцы. Больного лечили обкалыванием миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах дна полости рта, и растягивающим массажем переднего брюшка двубрюшной мышцы (один палец врача располагали в полости рта, а другие — с наружной стороны). После 2 мес лечения наступило значительное улучшение. Субъективно интенсивность боли снизилась на 50 % по сравнению с прежним уровнем, частота приступов сильной боли также уменьшилась наполовину. Через 6 мес больной сообщил о том, что его состояние продолжает улучшаться и интенсивность боли составляет около 20 % от первоначального уровня.}

_{Больная 2 (см. [86]. 59-летняя женщина была направлена к врачу для определения характера боли и жжения в языке на его передней тыльной поверхности Ощущение жжения наблюдалось в течение 9 лет. Пациентка сначала обратила внимание на поражение (это были небольшая белесая выпуклость и рассеянная эритема), и примерно в это же время появилась боль.}

_{Инцизионную биопсию выполняли на уровне очага поражения, а анамнестические данные свидетельствовали о неспецифическом хроническом воспалительном процессе. Расширенное иссечение и френэктомия, проведенные позднее, были неэффективными, и вскоре возник рецидив поражения поверхности языка. Четвертая хирургическая операция также была безуспешной. Больная получала разнообразные медикаментозные средства, включая кортикостероидные препараты, антибиотики, анальгетики и витамины, но ее состояние не улучшалось.}

_{Больная сообщила о том, что периодически у нее наступало кратковременное, перемежающееся, спонтанное облегчение; кроме того, изменились характер болей и интенсивность поражения. Местная болезненность усиливалась при изменении внешней температуры (холод, тепло), при соприкосновении поверхности языка со специями, используемыми при приготовлении пищи, солью и почти всегда возникала в ответ на испарение летучих жидкостей, применяемых для чистки одежды.}

Обследование и диагностика. При физикальном обследовании больной Konzelman отметил, что внешне она выглядела здоровой, была контактной, но несколько беспокойной. Ее медицинский анамнез был лишен каких-либо особенностей, за исключением того, что в 1946 г. у нее был обнаружен и удален доброкачественный фибромный узел в области щитовидной железы. Удаление матки было выполнено в 1957 г. Операции на языке пациентка перенесла в 1975, 1976, 1980 и 1981 годах. Никаких неврологических дефицитов у нее выявлено не было. При исследовании внутренних органов и систем никаких нарушений не обнаружено, анализы тоже в пределах нормы, включая гематологический профиль и SMAC-22.

Все ткани полости рта больной выглядели нормальными, за исключением хирургических рубцов на правой вентролатеральной поверхности языка и болезненного очага на правой передней стенке языка и по его наружному краю. Очаг поражения имел змеевидную форму, размер более 1 см и состоял из лишенной сосочков центральной части с признаками гиперкератоза по периферии, но без признаков уплотнения.

При пальпации жевательных мышц удалось обнаружить болезненность и миофасциальные триггерные точки, находившиеся в правой челюстно-лицевой мышце и переднем брюшке двубрюшной мышцы, боль из которых отражалась в область языка.

После обследования д-р Konzelman поставил следующие диагнозы.

1. Доброкачественный блуждающий глоссит.

2. Глоссалгия, вторичная по отношению к миофасциальным триггерным точкам.

Лечение. Адекватное лечение, основанное на правильно поставленном диагнозе, заключалось в 1-часовой чрескожной невральной электростимуляции (TENS) посредством транскраниального отведения в области клювовидных углублений. (Пожалуйста, обратите внимание на то, что обычные единицы TENS не могут применяться транскраниально. Таким путем можно применять две единицы: Myomonitor, при использовании с заземлением, и Pain suppressor, высокочастотные TENS.) Цель такого лечения — расслабить мышцы, иннервируемые черепными нервами V и VII, доступ к которым возможен через клювовидное углубление. Пациентка ощутила полное избавление от боли, которая продолжалась в течение 48 ч. Д-р Konzelman объяснил природу поражения языка у больной и не назначил никакого другого лечения.

Через неделю она снова подверглась обработке при помощи TENS в течение 1 ч. Во время этого визита ей дали плоский интраоральный протез, который позволил избежать бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов и обеспечить более расслабленные движения нижней челюсти. Боль в языке у этой пациентки больше не появлялась.

Обратите внимание! Д-р Konzelman добавил, что глоссалгия, возникающая вторично в ответ на отраженную из миофасциальных триггерных точек боль, хорошо известна и успешно излечивается уже в течение многих лет (L. A. Funt, личное сообщение).

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Adson AW: Cervical ribs: symptoms, differential diagnosis and indications for section of the insertion of the scalenus anticus muscle. J Int College Surg 16:546–559, 1951 (p. 548).}

_{2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy, Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:507 (Fig. 7.79).}

_{3. Ibid. (p. 569, Fig. 8.33).}

_{4. Ibid. (p. 496. Fig. 7.64).}

_{5. Ibid. (p. 562, Fig. 8.20).}

_{6. Ibid. (p. 561, Fig. 8.19).}

_{7. Ibid. (p. 563, Fig. 8.24).}

_{8. Ibid. (p. 565, Fig. 8.26).}

_{9. Ibid. (p. 625, Fig. 9.17).}

_{10. Bardeen CR: TTie musculature. Section 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 378, Fig. 379).}

_{11. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 431, 453–456, 467).}

_{12. Ibid. (p. 469).}

_{13. Bell WH: Nonsurgical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161–170, 1969.}

_{14. Bonica JJ, Sola AE: Neck pain. Chapter 47. In: The Management of Pain, Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia. 1990 (pp. 848–867).}

_{15. Burch JG: Occlusion related to craniofacial pain. Chapter II. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing III CC, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (p. 171, Fig. 11–11).}

_{16. Carlse S: An electromyographic study of the activity of certain suprahyoid muscles (mainly the anterior belly of digastric muscle) and of reciprocal innervation of the elevator and depressor musculature of the mandible. Acta Anat 26:81–93, 1956.}

_{17. Clemente CD: Cray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 457–463, Figs. 6-15. 6-16, 6-17).}

_{18. Ibid. (pp. 460, 461, Fig. 6-15).}

_{19. Ibid. (pp. 1428, 1429).}

_{20. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 598–600).}

_{21. Ibid. (Fig. 608).}

_{22. Ibid. (Figs. 580–582).}

_{23. Ibid. (Figs. 623, 625).}

_{24. Ibid. (Fig. 754).}

_{25. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 275, Fig. 34).}

_{26. Eriksson PO: Muscle fiber composition system. Swed Dent J 12(Suppl) 1982.}

_{27. Eriksson PO, Eriksson A, Ringvist M, et al.: Histochemical fibre composition of the human digastric muscle. Arch Oral Biol 27(3):207–215, 1982.}

_{28. Ernest EA III, Salter EG: Hyoid bone syndrome: a degenerative injury of the middle pharyngeal constrictor muscle with photomicroscopic evidence of insertion tendinosis. J Prosthet Dent 66(1):78–83, 1991.}

_{29. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 146, 147).}

_{30. Hong CZ: Eagle syndrome manifested with chronic myofascial trigger points in digastric muscle. Arch Phys Med Rehabil 70.A-19, 1989.}

_{31. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{32. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).}

_{33. Jones LH: Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colorado Springs, 1981 (pp. 57–59, 66–69).}

_{34. Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, et al.: The Eagle syndrome: hemicrania secondary to elongated styloid process. US Navy Med 65:11–16, 1975.}

_{35. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Wil liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 320, 321).}

_{36. Konzelman JL Jr: Glossodynia: a case report. J Craniomandib Pract 3(1):82–85, 1984.}

_{37. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Buiterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 24, 192, 193, Fig. 6.84a).}

_{38. Loch C, Fehrman P, Dockhom HU: [Studies on the compression of the external carotid artery in the region of the styloid process of the temporal bone). Laryngorhinootologie 69(5):260–266, 1990.}

_{39. McMinn RM, Hutchings RT. Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy Ed. 3. Mosby-Year Book, St Louis, 1993 (pp. 44, 46).}

_{40. Moyers RE: An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement. Am J Orthod J6.481–515, 1950}

_{41. Munro RR, Basmajian JV; The jaw opening reflex in man. Electromyography II191— 206, 1971 (p. 205).}

_{42. Rask MR: The omohyoideus myofascial pain syndrome: report of four patients. J Cranio Prac 2:256–262, 1984.}

_{43. Rocabado M, Iglarsh ZA: Musculoskeletal Approach to Maxillofacial Pain. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991 (pp. 119, 120, 152, Fig. 13.4).}

_{44. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.}

_{45. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2, S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 271).}

_{46. Toidt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 292).}

_{47. Ibid. (p. 297).}

_{48. van Willigen JD, Morimoto T, Broekhuijsen ML, et al.: An electromyographic study of whether the digastric muscles are controlled by jaw-closing proprioceptors in man. Arch Oral Biol 38(6):497–505, 1993.}

_{49. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clin 20:177–183, 1945 (p. 181).}

_{50. Woelfel JB, Hickey JC, Stacey RW, et al.: Electromyographic analysis of jaw movements. J Prosthet Dent 10:688–697, 1960.}

Глава 13 Кожные мышцы I: лицевые мышцы (круговая мышца глаза, большая скуловая мышца, подкожная мышца шеи и щечная мышца)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi), большая скуловая мышца (m. zygomaticus major), подкожная мышца шеи (platysma) и щечная мышца (m. bucoinator) часто поражаются миофасциальными триггерными точками; ТТ могут возникать в любой мимической мышце. Отраженная боль в области носа редко вызывается миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах лица; исключение составляет круговая мышца глаза. Из большой скуловой мышцы боль отражается в скуловую дугу в непосредственной близости к носу и вверх, в сторону лба Из подкожной мышцы шеи чувствительное покалывание отражается в область нижней челюсти. Анатомические прикрепления этих кожных мышц обычно находятся на подкожной фасции; к костным структурам они прикрепляются редко. Функция круговой мышцы глаза состоит в закрывании глаза, а большая скуловая мышца смещает угол ротовой полости вверх и кнаружи (как при улыбке). Подкожная мышца шеи напрягает кожу передней части шеи и низводит угол рта вниз. Щечная мышца помогает мышцам языка передвигать пищу в полости рта во время жевания. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек во всех кожных мышцах лица происходят вследствие того, что эти мышцы располагаются в болезненных референтных зонах миофасциальных триггерных точек, находящихся в грудино-ключично-сосцевидной и жевательных мышцах. При исследовании миофасциальных триггерных точек требуется тщательно обследовать подкожную ткань при помощи пинцетной пальпации (одновременно как экстра-, так и интраорально), если это возможно, и поверхностной пальпации, если это необходимо Освобождение от миофасциальных триггерных точек при помощи распыления хладагента и растягивания обычно эффективнее для подкожной мышцы шеи, чем для всех других мышц. Обкалывание миофасциальных триггерных точек требует от врача исключительно тонкого мастерства. Корригирующие действия для кожных мышц включают главным образом инактивацию ключевых триггерных точек, расположенных в других мышцах, ответственных за эти сателлитные фокусы чрезмерной чувствительности.

Рис. 13.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и триггерные точки (X), откуда отражается боль:

_{а — глазничная часть правой круговой мышцы глаза; б— правая большая скуловая мышца; в— правая подкожная мышца шеи.}

Рис. 13.2. Распространение отраженной боли и точки прикрепления щечной мышцы:

_{а — распространение отраженной боли (темно-красный цвет) по щеке и в глубину скуловой области нижней челюсти;}

_{б — триггерная точка (X) в центральной части щечной мышцы (красный цвет). В переднесрней области волокна щечной мышцы переплетаются с волокнами круговой мышцы рта (розовый цвет). Сзади и латерально она прикрепляется главным образом к сухожильной перемычке, которая также фиксирует верхний констриктор глотки (розовый цвет).}

Круговая мышца глаза

Это одна из немногих мышц, миофасциальные триггерные точки которой отражают боль в область носа (см. рис. 13.1, а). Мышцы, которые также отражали бы боль в кончик носа, неизвестны. Менее интенсивная боль может ощущаться в области щек, вблизи к носу и в верхней губе на этой же стороне [25].

Большая скуловая мышца

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой скуловой мышце, отражают боль в скуловую дугу; боль захватывает боковую поверхность носа, основание носа и достигает поверхности лба (см. рис. 13.1, б) [25].

Подкожная мышца шеи

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в подкожной мышце шеи, обычно локализуются выше грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отражают странную, покалывающую боль по кожной поверхности снаружи и ниже нижней челюсти на стороне поражения (см. рис. 13.1, в). Миофасциальные триггерные точки, находящиеся выше ключицы, могут отражать жгучую колющую боль поперек передней поверхности грудной клетки.

Щечная мышца

Из миофасциальных триггерных точек, расположенных в щечной мышце, исходит боль, которая ощущается пациентом в щеке, в ее глубине как скуловая боль, отдающая в полость рта (см. рис. 13.2, а) [16].

Рис. 13.3. Точки прикрепления некоторых лицевых мышц и относящихся к лицу кожных мышц. Круговая мышца глаза, большая скуловая мышца и подкожная мышца шеи окрашены в темно-красный цвет. Вековая часть круговой мышцы глаза покрывает только веко; остальные волокна составляют глазничную часть. Большая скуловая мышца отходит от скуловой кости к углу рта. Подкожная мышца шеи соединяет кожные мышцы около ротовой полости с подкожной фасцией верхней части грудной клетки. Круговая мышца рта окрашена в розовый цвет.

Волокна указанных мышц находятся внутри поверхностной фасции шеи.

Средний диаметр волокон типа I и типа II мышцы, поднимающей губу, большой скуловой мышцы, круговой мышцы глаза и подкожной мышцы шеи равен 32–40 мкм [23], т. е. примерно половине диаметра волокна здоровой мышцы конечности у взрослого человека (57–69 мкм) [6]. В этих мышцах также крайне высок процент мышечных волокон типа IIA (48–68 %) по сравнению с мышцами конечностей (29 %), которые состоят главным образом из мышечных волокон типа IIБ и иногда из мышечных волокон типа I. Для подкожной мышцы шеи эти цифры более соответствуют таковым в мышцах конечностей, чем для других мышц шеи или лица. Время судорожного сокращения лицевых мышц составляет лишь половину такового скелетных мышц конечностей [17]. 25 биопсийных препаратов [23] лицевых мышц были получены из центральных частей каждых мышц, находящихся в отдалении от их сухожильно-мышечного перехода. Концевые двигательные пластинки и тончайшие веточки двигательных нервов были обнаружены в каждом препарате и часто в больших количествах.

Мышца состоит из двух частей — вековой и глазничной. Волокна обеих частей занимают периферию окружности глазницы (см. рис. 13.3). Волокна глазничной части прикрепляются к костным структурам вдоль верхневнутренней части глазницы и прикрепляются с внутренней стороны в виде коротких фиброзных пучков, медиальной связки век. Волокна, окружающие глазничную щель, представляют собой концентрические окружности [8].

Щечная мышца

Щечная мышца (см. рис. 13.2, б) образует мышечную основу щеки, участвует в создании наружной стенки полости рта [10]. Передневнутренние волокна щечной мышцы сходятся в углу рта, где разделяются, чтобы продолжиться, переплетясь с волокнами круговой мышцы глаза. Снаружи щечная мышца прикрепляется главным образом к крыловидно-нижнечелюстному шву, сухожильному вплетению, которое также фиксирует верхний констриктор глотки. Сзади и снаружи некоторые волокна щечной мышцы прикрепляются к наружной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти вверху и к нижней челюсти внизу. Мышцу пробивает проток околоушной железы [13].

Большая скуловая мышца

Эта мышца рта контролирует прикрепления. расположенные вверху, к скуловой поверхности скуловой кости и внизу — к углу рта, где она переплетается с волокнами круговой мышцы глаза (см. рис. 13.3) [9].

Подкожная мышца шеи

Волокна подкожной мышцы шеи располагаются в подкожной фасции нижней части лица и шеи (см. рис. 13.3). Вверху многие из ее волокон переплетаются с волокнами круговой мышцы глаза, в то время как другие волокна прикрепляются к углу рта, к другим лицевым мышцам и к нижнему краю нижней челюсти; внизу волокна мышцы прикрепляются к подкожной фасции верхней части грудной клетки [11].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Круговая мышца глаза четко показана в работах [1, 8, 9, 14, 19, 22], щечная мышца — в [3, 10, 20], большая скуловая мышца — в [1, 8, 9, 14, 18, 22] и подкожная мышца шеи — в [2, 8, 15].

Лицевой нерв (черепной нерв VII) обеспечивает двигательную иннервацию этих лицевых мышц и глубокую чувствительность лица [26]. Щечный нерв (n. buccalis) берет свое начало от тройничного нерва (черепной нерв V) и иннервирует кожу щеки и слизистые оболочки полости рта в области щечной мышцы [12].

При помощи концентрических электродов установлено, что продолжительность и амплитуда электропотенциалов лицевых мышц обычно составляют половину таковых мышц нижних конечностей [7].

Круговая мышца глаза

Активация только вековой части круговой мышцы глаза обеспечивает очень быстрое закрывание глаз. Дополнительное сокращение глазничной части мышцы позволяет так сильно закрыть глаза, что кожа век собирается в складки на уровне наружного угла глаза [4, 8]. При параличе круговой мышцы глаза утрачивается возможность плотно закрывать глаза, что грозит раздражением из-за дегидратации век и конъюнктивы, нарушением оттока слез, вследствие чего они переливаются через край нижнего века [18]. Электромиографически показано, что глазное яблоко очень нежно прикрыто веками и верхнее веко может пассивно опускаться без мышечного сокращения.

Щечная мышца

Перемещение пищи в полости рта во время жевания зависит от взаимодействия между подвижностью языка и работой щечных мышц. Сокращение щечной мышцы вызывает уменьшение величины открывания рта. При свисте, выдувании, игре на духовых инструментах и глотании также задействуются эти мышцы [20]. Щечные мышцы являются также мимическими.

Большая скуловая мышца

Эта мышца смещает вверх и кнаружи угол рта при смехе или улыбке [4, 9].

Подкожная мышца шеи

При сокращении подкожной мышцы шеи угол рта опускается, а кожа в области передней стенки грудной клетки смешается вверх [11]. Подкожная мышца шеи становится электромиографически активной тогда, когда рот открывается очень широко, но не во время глотания или при движениях шеи 15].

Закрывая верхнее веко, круговая мышца глаза является антагонистом мышце, поднимающей веко. Мышцы языка сокращаются вместе со щечными мышцами во время жевания. Мышцы, обеспечивающие выдох, работают совместно со щечными мышцами при игре на духовых инструментах. Круговая мышца глаза также часто функционирует вместе со щечными мышцами.

Большой скуловой мышце помогает малая скуловая мышца, которая также известна как скуловая головка quadratus labii superioris. Миофасциальные триггерные точки в подкожной мышце шеи появляются, очевидно, как следствие поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Описание пациентами боли соответствует таковому, данному в разделе 1. При поражении круговой мышцы глаза больные жалуются на «прыгающий шрифт». (Если читать строки, напечатанные очень резким черным красителем на очень белой бумаге, буквы кажутся прыгающими, что затрудняет фокусирование на них взгляда.)

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками в подкожной мышце шеи, проявляется множественными покалываниями. Это ощущение не похоже на пощипывание или жжение, наблюдающиеся при раздражении постоянным электрическим током и имеющие, как правило, неврологическое происхождение. Ощущаемое пациентами подобное покалывание в лице, сочетающееся с головной болью, исходящей из миофасциальной триггерной точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце, зачастую представляет собой загадку для врачей и ставит их в тупик.

Когда поражается щечная мышца, боль в подскуловой области может усиливаться при жевании, появляются затруднения при глотании, хотя сами глотательные движения совершаются нормально.

Привычка прищуривать или косить глаза вследствие фотофобии, астигматизма или наличия миофасциальных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (которые отражают боль в глазницу) может обусловливать активацию триггерных точек в круговой мышце глаза [25]. Миофасциальные нарушения жевательных мышц, достаточно тяжелые для того, чтобы стать причиной возникновения тризма, обусловливают активацию миофасциальных триггерных точек в большой скуловой мышце.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подкожной мышце шеи, вторично активируются триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышц.

Миофасциальные триггерные точки щечных мышц могут активироваться вследствие неудовлетворительного качества зубных протезов.

Активация миофасциальных триггерных точек в круговой мышце глаза может привести к одностороннему сужению глазной щели, что напоминает птоз на почве синдрома Горнера, но без изменения размеров апертуры зрачка. При тестировании пристального взгляда вверх больные откидывают голову назад, потому что они не в состоянии поднять верхнее веко, чтобы смотреть вверх.

Напряженность большой скуловой мышцы, обусловленная миофасциальными триггерными точками, может стать причиной ограничения открывания ротовой полости до 10–20 мм; после инактивации миофасциальных ТТ величина разобщения зубных рядов при максимальном открывании рта восстанавливается.

Круговая мышца глаза

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в верхней глазничной части мышцы, обнаруживаются при поверхностной пальпации, когда кончик пальца врача «пробегает» поперек мышечных волокон, расположенных над веком, тотчас ниже брови и напротив костного края глазницы.

Щечная мышца

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, обнаруживаются в середине щеки, на половине расстояния между углом рта и ветвью нижней челюсти. Пинцетная пальпация проводится пальцами, расположенными внутри и снаружи полости рта; это позволяет выявить уплотненные пучки по ходу мышечных волокон щечной мышцы. Уплотненные пучки мышечных волокон можно обнаружить, если скользить пальцем внутри полости рта, вверх и вниз, при этом другой палец должен располагаться с внешней стороны щеки. Пальпацию осуществляют поперек направления мышечных волокон, прочно сжимая между пальцами уплотненный пучок волокон. Болезненность при прикосновении в области нахождения миофасциальной триггерной точки возрастает при надавливании на щеку с наружной стороны, поскольку напряжение щечной мышцы повышается. Щипковая пальпация уплотненного пучка мышечных волокон и активной триггерной точки вызывает болезненную, прощупываемую, видимую на глаз локальную судорожную реакцию.

Большая скуловая мышца

Чтобы обследовать большую скуловую мышцу, больного просят полностью расслабиться либо в положении сидя, либо лежа на спине. Рот должен быть раскрыт настолько широко, насколько это возможно, но без ощущения дискомфорта. Большая часть мышцы может быть исследована на очаговую болезненность при помощи пинцетной пальпации; при этом один палец помещают в полость рта, на внутреннюю поверхность щеки, а другой — по наружной ее стороне (см. рис. 13.6, а). Прощупываемый уплотненный пучок мышечных волокон выявляется, как правило, тем пальцем, который расположен с наружной стороны щеки. Локализация миофасциальных триггерных точек в большой скуловой мышце проиллюстрирована на рис. 13.1, б.

Подкожная мышца шеи (рис. 13.4)

Рис. 13.4. «Прокатывание» кожного валика между большим и остальными пальцами руки в качестве теста на присутствие активных триггерных точек в подкожной мышце шеи.

Локальная судорожная реакция не наблюдается в круговой мышце глаза или в большой скуловой мышце, вероятно, потому что очень трудно осуществить достаточное их растягивание. Однако при обследовании подкожной мышцы шеи локальная судорожная реакция из уплотненных мышечных пучков проявляется. Больной достаточно далеко запрокидывает голову назад, чтобы сильно натянуть мышцу, а затем врач пощипывает кожу поперек хода мышечных волокон (см. рис. 13.4) на расстоянии около 2,5 см (1 дюйм) выше ключицы. «Прокатывание» кожи вместе с подкожной мышцей шеи между пальцами вызывает отраженное покалывание в области лица (см. рис. 13.1, в).

Ущемления/сдавления нервов в результате воздействия активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в лицевых мышцах, не отмечено.

Боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками в круговой мышце глаза, щечной и/или большой скуловой мышцах, нередко ошибочно диагностируют как особую форму головной боли напряжения. Пациентам, страдающим болью, отражаемой из миофасциальных триггерных точек щечной мышцы, зачастую неправильно ставят диагноз синдрома височно-нижнечелюстного сустава или нарушения его функционального состояния, особенно если у них нарушен акт жевания и глотания. Поэтому в таких случаях в первую очередь следует исключить заболевание височно-нижнечелюстного сустава.

Грудино-ключично-сосцевидная, лестничные и жевательные мышцы на пораженной стороне часто несут в себе активные миофасциальные триггерные точки, тогда как в подкожной мышце шеи (в отсутствие миофасциальных триггерных точек в одной из лицевых мышц) миофасциальные ТТ встречаются редко (или не встречаются вообще).

Круговая мышца глаза

Способ охлаждения хладагентом и растягивания неприемлем для обработки этой мышцы, поскольку, во-первых, ее трудно адекватно растянуть и, во-вторых, редко удается предохранить глаз от попадания в него хладагента. Более эффективен способ освобождения посредством надавливания на миофасциальную точку: «скручивания» кожи и под лежащей мышцы в «рулон» и сжатия миофасциальной ТТ между пальцами, т. е. освобождения мышцы от напряжения.

Щечная мышца

Охлаждение и растягивание щечной мышцы более эффективны, чем круговой мышцы глаза, потому что врач может растягивать мышцу путем надавливания кончиком пальца на болезненное место щеки. Используя этот способ, а также постизометрическую релаксацию и освобождение через надавливание на миофасциальную триггерную область, можно добиться определенного успеха. Есть сообщения об успешном применении электротерапии [16], о чем говорится в описании клинического случая в конце данной главы.

Большая скуловая мышца (рис. 13.5, а)

Рис. 13.5. Положение головы больного при растягивании и охлаждении (стрелки) двух южных мышц.

_{а — большая скуловая мышца. Врач должен работать в перчатках! Пальцами следует отвести угол рта несколько вниз и вперед, в сторону от скуловой кости. Во время выполнения процедуры пациента просят выдохнуть В момент выдоха врач защищает глаза пациента и распыляет хладагент по поверхности щеки и области лица. В качестве альтернативного способа лечения можно охладить кожу пакетом со льдом, а затем провести глубокий массаж;}

_{б — подкожная мышца шеи. Голова и шея выпрямлены; в момент распыления хладагента лицо пациента повернуто в противоположную сторону (см. также рис. 8.5 для ознакомления с комбинированным способом освобождения от триггерных точек путем растягивания подкожной мышцы шеи). Внимание. Распылять хладагент можно только во время выдоха больного. Лицам, страдающим бронхиальной астмой или другими заболеваниями органов дыхания, применение хладагента противопоказано. Альтернативой может служить охлаждение пакетом со льдом}

При исследовании большой скуловой мышцы больной может находиться в положении либо лежа на спине, либо сидя, с максимально раскрытым ртом. Мышечные волокна большой скуловой мышцы удлиняют путем отталкивания кончиком пальца стенки щеки кнаружи (см. рис. 13.5, а) (обязательно в перчатках). Пока врач поддерживает напряжение в мышечных волокнах во время выдоха больного, распыляют хладагент: параллельными полосами вверх строго над поверхностью пораженной щечной мышцы, а затем — по ходу распространения отраженной боли. Вместе с тем очень трудно следить за адекватностью растягивания этой длительно расслабленной мышцы, так что растягивание и охлаждение пораженной большой скуловой мышцы могут оказаться не столь уж эффективными. Если пациент страдает бронхиальной астмой или каким-либо иным респираторным заболеванием, целесообразно применить не хладагент, а охлаждение при помощи пакета со льдом (но также в виде параллельных полос). Если все же используют хладагент, то область носа нужно защитить от попадания препарата, прикрыв ее рукой или салфеткой.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой скуловой мышце, могут быть успешно инактивированы путем освобождения надавливанием пальцем на болезненную миофасциальную триггерную точку или выполнения поглаживающего массажа болезненного узла уплотненного пучка мышечных волокон.

Подкожная мышца шеи (см. рис. 13.5, б)

Пациент находится в положении сидя, рука на пораженной стороне фиксирована. Врач поворачивает лицо больного в сторону, противоположную вовлеченной мышце, и придает голове и шее разгибательное положение. Струя хладагента направляется вверх по ходу волокон подкожной мышцы шеи, захватывая зону отраженной боли. Препарат наносят параллельными полосами, производя попеременные взмахи рукой. Если при повторном исследовании установлено, что миофасциальные триггерные точки еще сохраняют признаки активности, их прочно сдавливают до тех пор, пока не расслабится напряжение уплотненного пучка мышечных волокон и не затухнет активность миофасциальной триггерной точки. Отсылаем читателя к рис. 8.5 для ознакомления с растягивающим освобождением от миофасциальных триггерных точек, находящихся в подкожной мышце шеи.

Круговая мышца глаза

Прежде всего следует определить местонахождение миофасциальных триггерных точек. Для этого пальпируют верхнюю дугу глазничной части мышцы и выявляют местную болезненность в уплотненных пучках мышечных волокон (см. рис. 13.1, а). Для обкалывания используются инъекционная игла размера 25 или 26, длиной 16 мм (⁵/_⁸ дюйма) и 0,5 % раствор новокаина в изотоническом растворе. Больного необходимо предупредить, что в месте проведения обкалывания может развиться экхимоз, вызывая феномен «черных очков».

Щечная мышца

Если неинвазивная терапия оказалась неэффективной, то выполняют «сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки, прочно удерживаемой между пальцами кисти. Инактивация произошла, если кончиком иглы будет вызвана локальная судорожная реакция.

Большая скуловая мышца (рис. 13.6)

Рис. 13.6. Обкалывание правой большой скуловой мышцы. Пинцетным захватом удерживают место расположения триггерной точки между пальцами.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, более эффективно, чем лечение растягиванием и охлаждением. Пинцетным захватом миофасциальную триггерную точку удерживают между пальцами (так, как это делается в процессе исследования) и обкалывают уплотненный пучок мышечных волокон в наиболее болезненной точке, руководствуясь тактильными ощущениями (см. рис. 13.6).

Подкожная мышца шеи

Необходимость в обкалывании подкожной мышцы шеи возникает редко. Если его осуществляют, то вслед за обкалыванием следуют активные сокращения мышцы после ее релаксации в состоянии удлинения.

Lapper [21] сообщил об исчезновении ощущения боли в шее на срок до 8 мес после хирургической операции на шее. Пациенту в подкожную мышцу шеи на уровне точки наименьшей резистентности кожи и до ощущения четко определяемой боли в глубине мышцы была введена акупунктурная игла размера 34. После проведения четырех сеансов лечения (длительность сеанса составила 20 мин, интервал между сеансами — 10 дней) больной освободился от ощущения боли. Рецидива болезненного ощущения в шее не было в течение последующих 6 мес.

Иногда можно случайно натолкнуться на миофасциальную триггерную точку, расположенную в подкожной мышце шеи, и вызвать отраженное чувство пощипывания или покалывания при обкалывании подлежащей грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Больного может встревожить неожиданно возникшее ощущение покалывания в лице, вызываемое стимуляцией кончиком иглы миофасциальной триггерной точки, находящейся в подкожной мышце шеи, и ему необходимо объяснить причину этого.

Прежде всего нужно инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в других мышцах и способные отражать боль в ту же сторону лица (например, в жевательной, грудино-ключично-сосцевидной мышцах, в верхней части трапециевидной мышцы). Симптом «прыгающего шрифта», обусловленный миофасциальными триггерными точками в круговой мышце глаза, можно устранить, если подвергнуть их обкалыванию.

Последующее лечение подкожной мышцы шеи и сочетанных миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи и головы, обязательное регулярное выполнение пассивных растягивающих физических упражнений и восстановление полной активности помогут предотвратить рецидив миофасциальных триггерных точек в подкожной мышце шеи.

_{ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (миофасциальные триггерные точки в щечной мышце, наблюдавшиеся Darryl D. Curl, D. D. S. [16].}

_{23-летняя женщина европеоидной расы была направлена к доктору Curl на лечение при помощи зубной шины по поводу «синдрома височно-нижнечелюстного сустава». В течение двух лет женщина жаловалась на головную боль, появившуюся после ортодонтического лечения. Спустя 7 мес лечения при помощи шины пациентка сообщила о новом появлении боли в левой половине лица. После модификации зубной шины боль не исчезла, однако зубной врач не смог объяснить причину ее возникновения.}

_{Пациентка жаловалась: «Моя левая щека повреждена; может быть, в этом виноваты зубы (показывает на левую щечную область), я не могу нормально глотать». Она описала внезапное начало глубокой, длительной, тупой боли под скуловой дугой с левой стороны лица, продолжающейся уже в течение 2 мес. Боль усиливалась при жевании, нарушилось глотание пищи, однако о какой-либо травме или о наличии других вредных факторов, сочетанных с появлением боли, пациентка не сообщала.}

_{При тщательном сборе анамнеза и физикальном осмотре головы и шеи, включая височно-нижнечелюстной сустав и черепные нервы, ничего необычного выявлено не было. В ходе пальпаторного обследования на миофасциальные триггерные точки удалось обнаружить легкий дискомфорт в ответ на надавливание кончиком пальца на область задней части левой височной мышцы и болезненный при надавливании уплотненный пучок мышечных волокон в левой щечной мышце. Щипковая пальпация провоцировала локальную судорожную реакцию. Двухпальцевая компрессия вызывала локальную шейную боль и воспроизводимую глубокую боль в области скуловой дуги слева. Инфракрасная термография обеих сторон лица, головы и шеи показала, что в области левой щечной мышцы температура была на 1 °C выше, чем температура окружающих тканей.}

_{Была применена электротерапия; при этом электроды помешали по обеим сторонам триггерной точки в щечной мышце: один — со стороны внутренней поверхности полости рта, а другой — с наружной стороны щеки. Сила электротока составляла 500 мкА, частота — 800 Гц, он характеризовался прямыми постоянными импульсами с интервалами в 2 с. Длительность процедуры — 7 мин. После трех курсов лечения, проведенных с интервалами в 2 дня, состояние пациентки улучшилось: исчезла боль в лице и восстановилось нормальное глотание. При обследовании установлено отсутствие болезненности при прикосновении в области миофасциальной триггерной точки и отраженной боли, кожная температура в области обеих щек стала одинаковой. Спустя еще 2 мес больная полностью выздоровела.}

Комментарии. Активация в щечной мышце миофасциальной триггерной точки, расположенной в непосредственной близости от зубного протеза, явилась причиной появления характерных симптомов, что и привело к постановке ошибочного диагноза височно-нижнечелюстного синдрома. Варьирование интенсивности проявления миофасциальной триггерной точки от латентной до умеренно активной могло бы объяснить различную степень дискомфорта, ощущаемого пациенткой при использовании зубной шины в течение почти 8 мес. Однако без компетентного обследования этой мышцы на наличие миофасциальной триггерной точки подобное объяснение выглядит в какой-то степени спекулятивным. Лишь после полной активации этой миофасциальной триггерной точки пациентка была направлена к доктору Curl.

Диагноз миофасциальной триггерной точки был поставлен по трем наиболее достоверным критериям: 1) локальная болезненность при прикосновении; 2) к уплотненному пучку мышечных волокон; 3) при сжатии которого воспроизводилась боль, являвшаяся основной жалобой пациентки.

Кроме того, диагноз был подтвержден наиболее отличительным критерием — локальной судорожной реакцией на раздражение миофасциальной триггерной точки.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 462, Fig 7.10).}

_{2. Ibid. (p. 550, Fig. 8.1).}

_{3. Ibid. (p. 504, Figs. 7.76; p. 532, Fig. 7.130; p. 584, Fig. 8.54; p. 593, Fig. 8.65).}

_{4. Basmajian JV, DeLuca CJ-Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 462, 478).}

_{5. Ibid. (p. 466).}

_{6. Brooke MH: The pathologic interpretation of muscle histochemistry. Chapter 7. In: The Striated Muscle. Edited by Pearson CM, Mostofi FK. Williams & Wilkins, Baltimore, 1973 (pp. 86-122).}

_{7. Buchthal F, Rosenfalck P: Action potential parameters in different human muscles. Acta Psych Et Neurol Scand 30(1/2):125–131, 1955.}

_{8. Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 440–443).}

_{9. Ibid. (p. 444).}

_{10. Ibid. (pp. 446–447).}

_{11. Ibid. (pp. 456–457).}

_{12. Ibid. (p. 1167).}

_{13 Ibid. (p. 1434).}

_{14. Clemente CD: Anatomy, Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 576, 603, 604).}

_{15. Ibid. (Fig. 575).}

_{16. Curl DD: Discovery of a myofascial trigger point in the buccinator muscle: a case report. J Craniomandib Pract 7(4):339–345, 1989.}

_{17. Hawrylyshyn T, McComas AJ, Heddle SB: Limited plasticity of human muscle. Muscle Nerve 19:103–105, 1996.}

_{18. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (p. 293).}

_{19. Ibid. (pp. 95, 297).}

_{20. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 339–341).}

_{21. Lapeer GL: Postsurgical myofascial pain resolved with dry-needling. Treatment protocol and case report. J Craniomandib Pract 7(3):243–244, 1989.}

_{22. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (pp. 38, 39).}

_{23. Schwarting S, Schr6der M, Stennert E, et al.: Enzyme histochemical and histographic data on normal human facial muscles. ORL 44:51–59, 1982.}

_{24. Simons DG: Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoske Pain 4(1/2):97-125, 1996.}

_{25. Travell J: Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 62:100–106, 1981 (Fig. 5).}

_{26. Willis WD, Grossman RG: Medical Neurobiology. С. V. Mosby, Saint Louis, 1973 (p. 366).}

Глава 14 Кожные мышцы II: затылочно-лобная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек в лобном брюшке затылочно-лобной мышцы (m. occipitofrontalis) («мышца, натягивающая скальп») проецируется локально в области лба. Боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в затылочном брюшке, проецируется по задней части головы и переходит на заднюю поверхность орбиты (позади глазного яблока). Анатомические прикрепления. вверху надчерепные мышечные брюшки прикрепляются к сухожильному шлему (надчерепной апоневроз). Спереди лобное брюшко прикрепляется к коже лба, а сзади затылочное брюшко прикрепляется к затылочной кости. Функция: при сокращении этих мышц сморщивается лоб; затылочная мышца помогает лобной мышце. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в лобном брюшке могут быть следствием прямой травмы. Кроме того, ТТ в этой мышце могут возникать вторично как сателлитные по отношению к ТТ в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы или как результат постоянного стресса при привычном сморщивании лба. Обследование миофасциальных триггерных точек выполняют поверхностной пальпацией мышцы напротив подлежащих частей черепа, выявляя уплотненные пучки волокон, болезненность в месторасположении миофасциальной триггерной точки и локальные судорожные реакции. Ущемление/сдавление надглазничного нерва (n. supraorbitalis) может вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в лобном брюшке. Освобождение от миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения и растягивания этих мышц обычно неэффективно; целесообразно применять освобождение путем надавливания ТТ. При обкалывании миофасциальных триггерных точек надчерепных мышц требуется более тонкая игла, чем для обкалывания других мышц. Корригирующие действия заключаются в следующем: пациенту рекомендуют не морщить лоб и брови; осуществляют инактивацию ключевых миофасциальных триггерных точек, особенно находящихся в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рис. 14.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерных точек (X) в затылочно-лобной мышце (розовый цвет).

_{а— правое лобное брюшко; б — левое затылочное брюшко.}

Лобное брюшко

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, вызывают боль, распространяющуюся вверх надо лбом на пораженной стороне (см. рис. 14.1, а). Это локальная отраженная боль в местонахождении лобной мышцы, она напоминает боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в дельтовидной мышце.

Затылочное брюшко

Термины «фиброзные узелки» или «миалгия» (используемые применительно к миофасциальным триггерным точкам) затылочного брюшка являются хорошо идентифицируемыми источниками головной боли [14, 17].

Болезненность при прикосновении к затылочному брюшку была выявлена у 42 % из 42 пациентов с ипсилатеральной головной болью и болью в области лица, ассоциируемых с миофасциальными синдромами нарушения функции [15].

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в затылочном брюшке (см. рис. 14.1, б), отражают боль кнаружи и кпереди; боль распространяется над затылком и захватывает область в глубине глазницы. Kellgren [14] сообщил о том, что обкалывание солевым гипертоническим раствором здорового затылочного брюшка вызывало появление боли в «ухе». Cytriax [9] также обкалывал мышцы и фасцию головы и шеи, чтобы маркировать паттерн отраженной боли. При этом он установил, что обкалывание внутри сухожильного шлема, между лобным и затылочным брюшками вызывало появление отраженной боли гомолатерально позади глаза и распространение ее в глазное яблоко и веки. Такие паттерны отраженной боли были позже клинически подтверждены Williams [17].

Рис. 14.2. Точки прикрепления левой надчерепной мышцы (темно-красный цвет)-, лобное и затылочное брюшки затылочно-лобной мышцы, а также височно-теменной мышцы. Вверху мышца присоединяется к сухожильному шлему (надчерепной апоневроз). Внизу и спереди лобное брюшко прикрепляется к коже в надбровной области; затылочное брюшко прикрепляется вдоль верхней выйной линии, височно-теменная мышца— к коже над ухом. Кожная круговая мышца глаза показана розовым цветом.

Затылочно-лобная мышца является частью единого мышечно-апоневротического образования, покрывающего свод черепа — надчерепной мышцы. Лобно-затылочная мышца имеет два мышечных брюшка: спереди — лобное и сзади — затылочное. Вверху эти брюшки прикрепляются к большому плоскому сухожилию, называемому сухожильным шлемом (надчерепной апоневроз), прикрывающему свод черепа и прочно вплетающемуся своими ответвлениями-листками в кожу, легко скользя по надкостнице черепа [16] (см. рис. 14.2).

Лобное брюшко прикрепляется внизу и спереди к коже в надбровной области, где оно разветвляется на пучки отдельных апоневротических образований и тесно вплетается своими пальцеобразными пучками в круговую мышцу глаза. Затылочное брюшко прикрепляется внизу и сзади к верхней выйной линии затылочной кости [3, 5].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Лобное брюшко проиллюстрировано сбоку [2, 3, 5, 7], сверху [11], во фронтальной плоскости [6, 16], в поперечной плоскости [12] и сбоку вместе с сосудами и нервами [8].

Затылочное брюшко мышцы показано сбоку [3, 5, 7, 10], сзади [1] и сбоку вместе с сосудами и нервами [8].

Надчерепная мышца иннервируется лицевым нервом (черепной нерв VII).

Лобное брюшко при двустороннем сокращении поднимает бровь и сморщивает лоб [13], что создает выражение удивления или внимания [5]. Затылочное и лобное брюшки, работая вместе, натягивают кожу лба, широко раскрывая глаза в выражении ужаса или отвращения. При этом скальп смещается кпереди в направлении от затылка, волосы поднимаются дыбом, так как волосяные мешочки во фронтальной области направлены косо кзади [3]. Затылочное брюшко мышцы фиксируется прочно и натягивает кожу в затылочном направлении, так что лобное брюшко может эффективно сопротивляться ей. Это действие и привело к появлению названия «затылочно-лобная мышца».

Поскольку лобное брюшко ассоциируется с мышечным напряжением при тревоге или беспокойстве, его часто используют для мониторинга биологической обратной связи. В противоположность некоторым утверждениям, высказанным в научной литературе, электрическая активность в лобном брюшке полностью прекращается в покое (отсутствие эмоционального специфического состояния или экспрессии) [4].

Лобное и затылочное брюшки работают синергично и в едином тандеме. Лобное брюшко может сокращаться как само по себе, так и в контакте с поперечно идущими глазными мышцами, сморщивающими брови.

Лобное брюшко является антагонистом мышцы «гордецов», которая отталкивает медиальный конец брови вниз.

Главной жалобой пациентов является боль, о чем говорилось в разделе 1. Если миофасциальные триггерные точки рас полагаются в затылочном брюшке, пациенты не переносят вес, приходящийся на заднюю часть головы, что происходит, когда голова покоится на подушке. Возникающая боль усиливается при надавливании на миофасциальную триггерную точку, и потому пациент должен спать только на боку.

Глубокую тупую боль в затылочной области, вызываемую миофасциальными триггерными точками, находящимися в затылочном брюшке, следует дифференцировать от поверхностной пощипывающей боли, исходящей из скальпа, и жгучей прокалывающей боли, возникающей вследствие сдавливания, ущемления большого затылочного нерва задними мышцами шеи. Пациенты, страдающие болью, возникающей из миофасциальных триггерных точек, как правило, отмечают, что горячее влажное тепло снимает ее. Если головная боль обусловлена сдавлением нерва, пациент не переносит тепло, но предпочитает прикладывать к «больному» месту пакет со льдом.

Триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, скорее всего, развиваются как сателлитные ТТ по отношению к триггерным точкам в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отражающим боль в лобную часть лица. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, могут активироваться вследствие перегрузки, особенно в состоянии тревоги или беспокойства, в частности у эмоционально лабильных субъектов с богатой мимикой.

Затылочные миофасциальные триггерные точки чаше всего возникают у лиц с пониженным зрением и/или страдающих глаукомой, поскольку им приходится часто щуриться, вследствие чего нагрузки, приходящиеся на мышцы скальпа черепа, возрастают. Эти миофасциальные триггерные точки могут активироваться в качестве сателлитных по отношению к триггерным точкам задних мышц шеи, которые отражают боль и болезненность при прикосновении к затылочной области.

Какого-либо специфического признака, позволяющего выявить миофасциальные триггерные точки или обусловливаемые ими синдромы во время физикального обследования, нет. Подозрение на существование миофасциальных триггерных точек в лобном брюшке возникает, если пациент страдает от головной боли и имеет привычку постоянно хмурить брови.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, выявляются при помощи поверхностной пальпации и проявляются очаговой болезненностью при прикосновении медиального конца брови (см. рис. 14.1, а).

Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в затылочном брюшке, находится в маленьком углублении выше верхней выйной линии, в 4 см (1,5 дюйма) кнаружи от средней линии головы (см. рис. 14.1, б). Очаговая болезненность выявляется при поверхностной пальпации.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в медиальной половине лобного брюшка, очевидно, могут сдавливать надглазничный нерв. Это вызывает одностороннюю лобную «головную боль» скорее с неврологической, чем с миофасциальной болезненной характеристикой. Симптомы устраняются путем инактивации (надавливание пальцем, массаж или обкалывание) миофасциальных триггерных точек, ответственных за их возникновение.

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками в надчерепной мышце, скорее всего, может быть диагностирована как головная боль и напряжение без выявления устранимого источника ее возникновения.

Активные миофасциальные триггерные точки в лобном брюшке часто выявляются в качестве сателлитных по отношению к триггерным точкам в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы на той же стороне. Длительное избавление от миофасциальных триггерных точек может зависеть от инактивации родственных ТТ, расположенных в мышцах шеи.

У пациентов, страдающих тупой болью в затылочной области, на наличие миофасциальных ТТ и локальную болезненность необходимо обследовать те мышцы, из которых боль может отражаться именно в область затылка, и в первую очередь это заднее брюшко двубрюшной мышцы и полуостистая мышца шеи. Кроме того, необходимо иметь в виду возможность затылочной невралгии неврологического или миофасциального происхождения (см. гл. 16, разд. 6, 10 и 11).

Лобное брюшко плохо реагирует на растягивание и охлаждение, поскольку мышца исключительно трудно растягивается. Эффективны массаж и/или освобождение от миофасциальных ТТ путем надавливания на них кончиком пальца. Это также относится и к затылочному брюшку мышцы. Глубокий массаж миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах, достаточно эффективен и рекомендуется также другими авторами [9, 17].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Мышечные волокна лобного брюшка мышцы являются тонкими и расположены поверхностно, что затрудняет поиск и лечение миофасциальных триггерных точек при помощи обкалывания. Для обкалывания необходима инъекционная игла размера 24–25, длиной 2,5 см (1 дюйм); конец иглы следует направлять поперек мышечных волокон (параллельно брови), по касательной к поверхности кожи. Может оказаться пригодной акупунктурная игла, если с ее помощью удается вызвать локальную судорожную реакцию.

Затылочное брюшко толще, чем лобное, поэтому для его обкалывания может потребоваться более длинная (длиной 3,7 см) инъекционная игла. Обкалывание миофасциальных ТТ в затылочном брюшке осуществлять удобнее, чем в лобном брюшке, потому что в первом случае ТТ располагаются в углублении, заполненном значительной мышечной массой, способной воспринять обкалывающую иглу. Однако это не исключает необходимости проведения зондирования этой области во время поиска миофасциальных триггерных точек.

Когда миофасциальными ТТ поражена затылочно-лобная мышца, пациенту не следует часто хмурить брови и морщить лоб. Для профилактики рецидива активации миофасциальных ТТ пациента нужно обучить способу освобождения от них путем надавливания кончиком пальца на болезненные места.

Кроме того, необходимо инактивировать родственные ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы и в задних мышцах шеи.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 240, Fig. 4.56).}

_{2. Ibid. (p. 462, Fig. 7.10).}

_{3. Bardeen CR: The musculature. Section 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 364, 371, Fig. 372).}

_{4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p. 463).}

_{5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 438–441).}

_{6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 603).}

_{7. Ibid. (Figs. 604. 608).}

_{8. Ibid. (Fig. 623).}

_{9. Cyriax J: Rheumatic headache. Br Med J 2:1367–1368, 1938.}

_{10. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 170, Fig. 18).}

_{11. Ibid. (p. 184, Fig. 20).}

_{12. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. I, Head, Neck, Upper Extremities. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (p. 67).}

_{13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 340, 341).}

_{14. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (p. 181).}

_{15. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978.}

_{16. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 260).}

_{17. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clin 20:177–183, 1945 (p. 181).}

Глава 15 Ременные мышцы головы и ременные мышцы шеи

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременной мышце головы (m. splenius capitis), достигает макушки. Боль, возникающая из ременной мышцы шеи (m. splenius cervicis), проецируется вверх, в область затылка, диффузно проходит через череп и резко усиливается в области задней поверхности глазницы. Этот феномен часто называют «острой внутричерепной болью». Иногда боль, возникающая в ременной мышце шеи, спускается вниз и отражается в верхний плечевой пояс, достигая угла шеи. Анатомические прикрепления ременных мышц располагаются ниже остистых отростков нижнего шейного и верхнего грудного позвонков. Вверху ременная мышца шеи прикрепляется к поперечным отросткам позвонков верхнего шейного отдела позвоночника, а ременная мышца головы — к сосцевидному отростку височной кости. Ременные мышцы шеи и головы лежат поверхностнее полуостной мышцы головы и других околопозвоночных мышц, глубже трапециевидной мышцы и кзади и внутрь от мышцы, поднимающей лопатку. Функция: ременные мышцы шеи и головы выполняют совместную работу, направленную на разгибание головы и шеи, а при одностороннем сокращении поворачивают голову и шею, обращая лицо больного в пораженную сторону. Симптомы: головная боль и/или боль в шее, обусловленные активными миофасциальными ТТ в этих мышцах, могут сопровождаться нарушением зрения на стороне поражения. Причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи и головы часто служат внезапная перегрузка, например «хлыстовая травма шеи», или длительный наклон головы и шеи вперед, сутулость. Мышцы шеи особенно ранимы, когда, утомленные, они подвергаются воздействию холодного воздуха (сквозняк). При обследовании больного обнаруживают умеренное ограничение пассивного сгибания головы и шеи, а также поворот головы в противоположную сторону и болезненное ограничение активной ротации головы и шеи в ту же сторону. При исследовании миофасциальных триггерных точек обязательно нужно учитывать взаимоотношения между ременными мышцами шеи и головы и соседними мышцами. Большая часть этих мышц лежит между другими мышцами и глубже них. Дифференциальная диагностика позволяет определить источник происхождения головной боли — миофасциальные триггерные точки или «хлыстовую травму шеи». Наряду с миофасциальными ТТ в ременных мышцах шеи и головы можно выявить и некоторые симптомы и признаки нарушения функции суставов шеи различной степени тяжести. Тугоподвижность шеи миофасциального происхождения не следует путать с проявлениями неврологического заболевания или спастической кривошеей. Миофасциальные триггерные точки, расположенные по крайней мере в семи других мышцах шеи и головы, обладают сходными или перекрывающимися болевыми паттернами. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременных мышцах головы и шеи, включает охлаждение и растягивание мышц при условии строгого соблюдения техники выполнения процедур (периодичность, многополосность нанесения препарата на референтную зону). Эти триггерные точки также реагируют на надавливание на них пальцем и глубокий массаж. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременной мышце головы, должно выполняться с особой предосторожностью. Инъекционную иглу устанавливают строго в каудальном направлении, ниже сочленения I и II шейных позвонков, чтобы избежать повреждения позвоночной артерии. Четко локализованные, более каудально расположенные триггерные точки ременной мышцы обычно хорошо поддаются лечению обкалыванием. Корригирующие действия включают устранение длительно существующих вредных факторов и ежедневное выполнение пассивных физических упражнений для обеих ременных мышц (шеи и головы)

Рис. 15.1. Показаны триггерные точки (X) и распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из правой ременной мышцы головы и ременных мышц шеи (розовый цвет).

_{а — необычное положение на черепе триггерной точки ременной мышцы головы, которая на уровне С„располагается каудально по отношению к незащищенной области позвоночной артерии;}

_{б — при надавливании на болезненную область прикреплений сухо-жильно-мышечных образований ременной мышцы шеи к черепу вызывает боль, распространяющуюся в глазницу (рисунок слева). Черная пунктирная линия и стрелка показывают, что боль «простреливает» по всей внутренней части головы и концентрируется позади глазного яблока. Центральные триггерные точки, заложенные в средней части ременной мышцы шеи, отражают боль в угол шеи (рисунок справа). Нижним крестом (средняя часть рисунка) отмечена область расположения триггерной точки в ременной мышце шеи.}

Миофасциальная триггерная точка, расположенная в ременной мышце головы, обычно отражает боль в основание черепа и в голову на пораженной стороне (см. рис. 15.1, а) [36, 47, 49, 50]. Ременная мышца головы является одной из многих мышц шеи и жевательных мышц, триггерные точки в которых обусловливают головную боль [25, 28–30, 43].

Миофасциальная триггерная точка верхнего конца ременной мышцы шеи (см. рис. 15.1, б, слева) обычно отражает диффузную боль внутрь головы; боль сосредоточивается на задней поверхности глазницы на пораженной стороне и отражается в область затылка на этой же стороне [45]. Миофасциальная триггерная точка, расположенная в нижней части ременной мышцы шеи и под углом шеи (см. рис. 15.1, б, в центре), отражает боль вверх и в основание шеи (болевой паттерн изображен на правом рисунке). Боль в общем захватывает внутреннюю часть верхнего аспекта мышцы, поднимающей лопатку, но с некоторым медиальным распределением.

Один из трех описанных случаев [25] характеризуется болью по боковой поверхности шеи, распространяющейся в голову (паттерн, сходный с таковым отраженной боли из трапециевидной мышцы) и вверх над правым глазом (паттерн, свойственный ременной мышце шеи) у больного с активными триггерными точками, расположенными в трапециевидной мышце и ременной мышце шеи. Эту боль ранее диагностировали как затылочную невралгию. У двоих больных из трех обнаружили активные триггерные точки в обеих ременных мышцах головы и шеи. Один из них предъявлял жалобы на продолжительную, как при синдроме сдавления, боль в левой затылочной половине головы; другой — на продолжительную, подобно компрессии, боль, которая распространялась в область лба и описывалась пациентом как вызывающая онемение в затылочной области. Эти случаи показывают степень вариабельности, изменчивости болевых паттернов у разных больных. Онемение (а не боль), ощущаемое в затылочной области одним больным, является напоминанием того, что миофасциальные триггерные точки могут отражать как онемение и анестезию, так и острую боль и повышенную болевую чувствительность. Больныё, как правило, скорее будут говорить о боли, чем об онемении, если не спросить их о любом изменении чувствительности.

Помимо боли, миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части ременной мышцы шеи, могут вызывать нарушение остроты зрения в гомолатеральном глазу, без головокружения и конъюнктивита. Иногда эти симптомы полностью исчезают вскоре после инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек.

Рис. 15.2. Прикрепления правой ременной мышцы головы (темно-красный цвет вверху) и правой ременной мышцы шеи (темно-красный цвет внизу). Соседние мышцы показаны розовым цветом. Мышца, поднимающая лопатку (правая сторона частично уда лена), пересекает верхнюю часть ременной мышцы шеи, с которой она имеет общее прикрепление в области поперечных отростков верхних шейных позвонков. Трапециевидная мышца (здесь не показана) покрывает большую часть обеих ременных мышц.

Ременная мышца головы

Внизу эта мышца прикрепляется по средней линии к фасции над остистыми отростками нижней части шейного отдела позвоночника и над грудными позвонками с I_I по I_IV (см. рис. 15.2). Вверху и латерально ее волокна прикрепляются к сосцевидному отростку височной и к прилежащей затылочной кости, ниже прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы [3, 11].

Ременная мышца шеи

Эта мышца располагается по наружной стороне, каудально от ременной мышцы головы. Ременная мышца шеи, подобно ременной мышце головы, внизу прикрепляется по средней линии остистых отростков; на уровне грудных позвонков от I_III до I_VI. Вверху мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков трех верхних шейных позвонков. На этих задних бугорках ременная мышца шеи формирует наиболее заднее тройное прикрепление с мышцей, поднимающей лопатку в середине, и со средней лестничной мышцей во фронтальной плоскости.

С обеих сторон парные ременные мышцы шеи и головы формируют «V»-образную структуру [12].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Ременная мышца головы показана другими авторами сзади [2, 12, 18], сбоку [3, 14] и на поперечном срезе [22].

Ременная мышца шеи представлена сзади [12, 19, 31] и на поперечном срезе [21].

Обе ременные мышцы: головы и шеи — иннервируются задними ветвями шейных спинномозговых нервов (С₂—С₄), а также часто С₁, иногда С₅ и совсем редко — С₆ [20].

Ременная мышца головы

Тщательно выполненное исследование с использованием тонких электродов, выполненное на 15 добровольцах, позволило установить, что ременная мышца головы проявляет высокую активность с обеих сторон во время разгибания головы и шеи и с одной стороны во время поворота лица в ту же сторону [8]. Однако она не подавала признаков активности в покое, когда голова находилась в вертикальном уравновешенном положении и не становилась активной при боковом наклоне головы и шеи [8, 44].

Когда подбородок приподнят и лицо поворачивают в сторону, ременные мышцы головы с обеих сторон работают очень мощно. Очевидно, мышца на той же стороне поворачивает голову и шею, в то время как контралатеральная мышца помогает разгибать голову и шею [44].

Ранее в экспериментах со стимуляцией ременных мышц были описаны боковой наклон и разгибание с поворотом головы в сторону, на которой выполняли стимуляцию [17]. В последующих сообщениях указывалось, что разгибание и наклон головы и шеи набок осуществляются за счет активности только одной из ременных мышц головы [11], а разгибание головы и шеи — за счет сокращения обеих групп мышц с обеих сторон [11, 31]. Значительная латеральная флексия является в высшей степени функционально сомнительной.

Ременная мышца шеи

Электромиографических данных, специфичных для ременной мышцы шеи, нет. Как и следовало ожидать, сокращение одной из парных мышц вызывает ротацию и боковой наклон (сгибание) головы в шейном отделе позвоночника в пораженную сторону, в то время как сокращение обеих мышц приводит к симметричному разгибанию шеи [11]. Другие авторы [5, 31] приписывают ременной мышце шеи только поворот и разгибание головы.

Синергистами ременных мышц головы и шеи при разгибании является задняя группа шейных мышц, особенно полуостистая мышца головы и шейные мышцы, действующие одновременно и симметрично с обеих сторон головы и шеи. Антагонистами при разгибании являются передние группы мышц шеи, в состав которых входят передние позвоночные мышцы шеи; мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости; и грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон. Синергистами при ротации шеи и головы являются ипсилатеральная мышца, поднимающая лопатку, и контралатеральные верхняя часть трапециевидной мышцы, полуостистая мышца шеи, глубокие вращатели позвоночника и грудино-ключично-сосцевидная мышца. К антагонистам ременных мышц головы и шеи при ротации головы относятся контралатеральная мышца, поднимающая лопатку, и ипсилатеральные верхняя часть трапециевидной мышцы, полуостистая мышца шеи, глубокие вращатели позвоночника и грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в ременной мышце головы, обычно предъявляют жалобы на боль, отражающуюся в теменную часть головы, о чем сообщалось в разделе 1 данной главы.

Пациенты с миофасциальными триггерными точками в ременной мышце шеи жалуются прежде всего на боль в шее, черепе и в глазу; они также могут предъявлять жалобы на «скованность шеи» [38, 45], потому что активная ротация головы и шеи ограничена из-за боли. Вместе с тем ограничение ротации шеи вследствие заболевания ременной мышцы выражено в меньшей степени, чем из-за нарушения функции мышцы, поднимающей лопатку. Одновременная активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в обеих мышцах (ременная мышца шеи и мышца, поднимающая лопатку), может почти полностью блокировать активную ротацию головы на этой стороне. Заболевание ременной мышцы шеи может стать заметным из-за наличия остаточной боли и тугоподвижности шеи после инактивации миофасциальной триггерной точки в мышце, поднимающей лопатку.

Боль в глубине глазницы, нарушение остроты и нечеткость зрения являются симптомами, которые иногда отражаются гомолатерально в область глаза из миофасциальной триггерной точки, расположенной в верхней части ременной мышцы шеи.

Рис. 15.3. Положение, в котором ременные мышцы шеи находятся в состоянии длительного сокращения. Пребывать в такой позе в течение продолжительного периода времени не рекомендуется.

Способствовать активированию и/или длительному существованию миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах головы и шеи могут стрессорные факторы: постуральные, импактные, чрезмерная физическая активность, факторы окружающей среды.

Постуральные стрессы, способствующие перегрузке мышц при разгибании и ротации головы и шеи, вполне вероятно, могут приводить к активированию и провоцировать длительное существование миофасциальных триггерных точек в ременной мышце шеи. К таким стрессам можно отнести работу за столом, во время которой голова постоянно повернута только в одну сторону, а взгляд работника обращен на просматриваемые документы или экран дисплея; наблюдение при помощи бинокля за полетом или поведением птиц, если наблюдатель при этом сидит в неудобном положении, чрезмерным разгибанием шеи пытаясь компенсировать кифоз в грудном отделе позвоночника (см. рис. 15.3); игру на некоторых музыкальных инструментах, например на аккордеоне. Кроме того, миофасциальные триггерные точки в одной или в обеих ременных мышцах шеи и головы могут активироваться в момент засыпания, если голова свисает с подушки и шея чрезмерно сгибается или если голова лежит на валике софы без удобной подушки. Пребывание на сквозняке после тяжелой, продолжительной работы, приведшей к переутомлению мышц, также в значительной мере увеличивает вероятность активации миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи.

У одного пациента синдром ременной мышцы головы развился в результате использования им контактных линз [46]. Он удерживал голову в согнутом положении в отношении плоскости стола, чтобы избегать отражения света, источник которого размешался поверх его головы. Попытка рассмотреть что-либо через центральную секцию трехфокальной линзы может привести к такому же результату.

Однако чаше всего причина возникновения миофасциальных триггерных точек в ременной мышце головы (и других аксиальных мышцах) кроется в импактных стрессах, возникающих во время дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Эти мышцы крайне чувствительны к травме во время наезда автомашины сзади, столкновения или внезапной остановки [41], особенно тогда, когда во время удара голова и шея были несколько повернуты в сторону. Значительное число больных, пострадавших от чрезмерно ускоренных или чрезмерно замедленных скоростных повреждений шеи [37], которые иногда определяются устаревшим термином «хлыстовое» повреждение, страдают упорными головными или шейными болевыми синдромами. Такие пациенты редко получают квалифицированное адекватное лечение по поводу их боли, которая, в сущности, является болью мышечного происхождения. Baker [4], опытный специалист в диагностике миофасциальных триггерных точек, изучил 34 мышцы на наличие миофасциальных триггерных точек у каждого из 100 водителей и пассажиров, которые получали хотя бы один такой удар во время ДТП, и определял направление этого удара. Ременная мышца головы занимает второе место по частоте заболеваний шеи: в 94 % случаев при ударах во фронтальной плоскости, в 77 % при ударах сзади, в 75 % случаев при ударе со стороны (у пассажиров) и в 69 % случаев у лиц, которые сидели на заднем сиденье со стороны водителя.

Стрессы вследствие физической активности, например при перетягивании каната, когда поворот и проекция головы вперед могут обусловить активирование миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи и головы. Эти мышцы вместе с мышцей, поднимающей лопатку, подвергаются стрессовому воздействию при переноске тяжестей; стресс усиливается в случае поворота головы и шеи и/или вытягивания ее вперед.

Стрессовые воздействия окружающей среды, которые могут спровоцировать активирование миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи и мышце, поднимающей лопатку, возни кают при пребывании на сквозняке, особенно тогда, когда мышцы были утомлены (например, легкий бриз, обдувающий человека, утомленного заплывом на большую дистанцию, находящегося во влажном купальном костюме в тени даже в теплый день).

При обследовании отмечают болезненное сопротивление активной ротации головы в пораженную сторону, в то время как пассивная ротация ограничена в противоположную сторону. При попытке прижать подбородок к передней грудной стенке между ними остается расстояние в несколько сантиметров. Полагают, что в ременной мышце шеи есть миофасциальные триггерные точки, если боль уменьшается, но не исчезает полностью, а ограничение ротации шеи также уменьшается после инактивации миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку.

Ременная мышца головы

В ременной мышце головы миофасциальные триггерные точки могут выявляться при поверхностной пальпации. Обычно их обнаруживают в непосредственной близости от того места, где верхний край верхней части трапециевидной мышцы пересекает ременную мышцу головы (см. рис. 20.7). Другие авторы подтверждают это взаимоотношение [13, 32]. Миофасциальные триггерные точки обнаруживают в средней части мышцы, что и было показано Rachlin [40]. Врач должен знать направление волокон (см. рис. 16.2 и 20.7) и вести пальпацию поперек хода волокна, чтобы выявить уплотненный пучок, порождающий миофасциальную триггерную точку.

Эта мышца может пальпироваться под кожей, внутри маленького треугольника (см. рис. 20.7), отграниченного спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади — верхней частью трапециевидной мышцы и каудально — мышцей, поднимающей лопатку [14]. Чтобы обнаружить месторасположение ременной мышцы шеи, прощупайте сосцевидный отросток височной кости и выступающие контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при этом попросите больного посмотреть в сторону, противоположную обследуемой, или наклонить голову в ту сторону, которую обследуют). Затем врач помещает один палец позади и медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу от затылочной кости, и пальпирует сокращение диагонально проходящих волокон ременной мышцы головы, прося больного повернуть лицо в направлении той стороны, которую исследуют, и разгибать голову против легкого сопротивления, оказываемого врачом. Как только ременная мышца головы будет обнаружена в этом мышечном треугольнике, ее следует тщательно прощупать на наличие уплотненных пучков мышечных волокон и миофасциальных триггерных точек. У некоторых пациентов ременная мышца головы может быть значительно напряжена, что позволит прощупать ее без активного участия самого больного.

_{Если существует некое сомнение, нужно также определить верхний край трапециевидной мышцы (см. рис. 6.6 и 20.7), создав поддерживаемую в реклинирующем положении больного хорошую мышечную релаксацию, а затем — ощущая сокращение мышцы, когда больной внезапно совершает короткое форсированное отведение руки при легком сопротивлении этой подвижности. Прощупывать ременную мышцу головы на наличие уплотненных пучков мышечных волокон и болезненность при прикосновении нужно вдоль и/ или глубже края верхней части трапециевидной мышцы, примерно на уровне остистого отростка СII.}

Сокращение мышцы, поднимающей лопатку, можно определить при необходимости, когда больной поднимает лопатку, преодолевая некоторое сопротивление, в то время как ременная мышца головы остается полностью расслабленной.

Williams [49] описал болезненность при прикосновении в месте прикрепления ременной мышцы головы к сосцевидному отростку височной кости и в части мышцы, расположенной дистально в непосредственной близости к этому прикреплению, к триггерной точке ременной мышцы головы. Болезненность в этом участке является, скорее всего, энтезопатией, вторично возникшей в ответ на напряжение, вызываемое миофасциальной триггерной точкой, располагающейся в средней части мышцы.

Ременная мышца шеи (рис. 15.4)

Рис. 15.4. Исследование ременных мышц шеи. В нижнем положении (жирные линии) палец прощупывает триггерную точку, расположенную в середине мышцы В верхнем положении (пунктирная линия) палец прощупывает болезненный участок в области сухожильно-мышечного перехода.

Ременная мышца шеи пальпируется плохо. Сзади она вся покрыта верхней или средней частью трапециевидной мышцы. Только маленькая ее часть не прикрыта ременной мышцей шеи, и/или малой ромбовидной мышцей сзади, или мышцей, поднимающей лопатку, сбоку [12].

Наилучшим образом вызвать болезненность при прикосновении к миофасциальным болевым триггерным точкам средней части шейной ременной мышцы можно сбоку, через мышцу, поднимающую лопатку, или вокруг нее. Если кожа и подкожные ткани в достаточной мере подвижны, палец врача скользит спереди от свободного края верхней части трапециевидной мышцы на уровне остистого отростка С_VII по направлению к мышце, поднимающей лопатку. Если мышца, поднимающая лопатку, остается безболезненной, но дополнительное надавливание, направленное медиально и в сторону позвоночника, вызывает боль, то, по всей вероятности, здесь находится миофасциальная триггерная точка ременной мышцы шеи, которую можно тестировать на боль (являющуюся в данном случае основной жалобой пациента). У больных с подвижной соединительной тканью уплотненные пучки мышечных волокон могут быть пальпированы в каудальном направлении и по диагонали, от латеральной стороны в медиальную. Сокращение мышцы, поднимающей лопатку, может ощущаться при подъеме плеча, но ременная мышца шеи сокращается при разгибании шеи.

Сзади пальцевое надавливание на миофасциальные триггерные точки, расположенные в ременной мышце шеи, прилагается в средней части мышцы, приблизительно в 2 см латеральнее позвоночника на уровне остистого отростка С_VII (см. рис. 15.2 и рис. 15.4, нижнее положение пальца), который находится выше угла шеи [13]. Болезненность может возникать из миофасциальных триггерных точек трапециевидной мышцы, которые ассоциируются с уплотненными пучками мышечных волокон, располагающимися под углом в латеральную, но не в медиальную сторону, следуя в каудальном направлении. Если болезненность ощущается глубже трапециевидной мышцы, то она может исходить из миофасциальных ТТ, либо ременной мышцы шеи, либо мышцы, поднимающей лопатку. Если при прямом сгибании только шеи (повышенное напряжение главным образом волокон ременной мышцы шеи) болезненность при прикосновении увеличивается, то, вполне вероятно, она исходит из миофасциальных триггерных точек в ременной мышце шеи. Обе ременные мышцы (головы и шеи) удлиняются при сгибании шеи, но только ременная мышца головы еще более удлиняется в случае сгибания головы в шейном отделе позвоночника.

У некоторых больных надавливание, оказываемое с наружной стороны шеи непосредственно на позвоночник в направлении к голове на уровне С_VII, вызывает болезненность в области головного прикрепления ременной мышцы шеи. Вполне вероятно, что это признак энтезопатии вследствие напряжения в уплотненном пучке мышечных волокон, в головном конце, проявляющийся более краниально, чем болезненность в местонахождении миофасциальной триггерной точки.

Авторы не располагают сведениями о возможном сдавлении нерва вследствие поражения этих мышц.

С миофасциальными триггерными точками, расположенными в ременных мышцах головы и шеи, ассоциируются многочисленные и разнообразные нарушения функции суставов шеи. Наиболее часто встречаются нарушения на уровне С_II, особенно при поражении ременной мышцы головы. Столь же часты расстройства функции атлантозатылочного суставного комплекса. Нарушения функций на уровне C_IV и C_v могут быть обусловлены миофасциальными триггерными точками, расположенными в ременной мышце шеи.

Больным, страдающим головной и шейной болью после ДТП, часто ставят диагноз синдрома «хлыстового повреждения»; повреждения вследствие разгибательного растяжения; чрезмерного разгибательно-сгибательного повреждения или повреждения в результате ускорения-замедления; все эти термины не относятся к тканевым источникам симптомов у пациента. Часто преобладающий миофасциальный болевой компонент, как правило, не замечают и неадекватно корригируют. Врачи, знакомые с проблемой миофасциальных триггерных точек, склонны сосредоточивать внимание исключительно на повреждениях задних мышц. Baker [4] установил, что в результате ДТП активные миофасциальные триггерные точки чаше всего появляются именно в ременной мышце шеи и полуостистой мышце головы. Однако для устранения симптомов, вызываемых миофасциальными ТТ в этих задних мышечных группах, часто требуется инактивация миофасциальных ТТ в передних мышцах шеи и передней грудной стенке, например в грудино-ключично-сосцевидной мышце и грудных мышцах, особенно в малой грудной мышце.

Отраженная боль, сходная с таковой из миофасциальных триггерных точек ременной мышцы головы или ременной мышцы шеи или перекрывающаяся с ней, может исходить из полуостистой мышцы шеи, подзатылочной мышцы; мышцы, поднимающей лопатку; грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхней части трапециевидной мышцы, височной мышцы и группы глубоких жевательных мышц [48].

_{Повреждения, получаемые при резком ускорении или замедлении движения, обусловливающем резкое перемещение головы («хлыстовое» повреждение) [27], представляют собой проблему, значение которой в медицинской практике постоянно возрастает. Была разработана и получила широкое распространение точка зрения как на их патофизиологию, так и на лечение [10, 35, 39]. В настоящее время она пересмотрена Barnsley и соавт. [6]. «Хлыстовые» повреждения определяются во Франции как coup du lapin (кроличий удар), в Италии — как as colpo di frusta («хлыстовая» травма), в Норвегии — как Nakkeslend (быстрое переразгибание шеи) и в Швеции — как pisksfirt skada («хлыстовая» травма) [23].}

_{Разочарование, вызванное постановкой диагноза и устранением боли после «хлыстовых» повреждений шеи, возникает в значительной степени из-за того, что источники происхождения этой боли у отдельных пациентов очень многочисленны и вклад каждого из них в общую картину боли разный [34] Так, в исследовании Mails и соавт. было установлено, что только у 9 % из 32 больных с синдромом грудной апертуры (thoracie outlet syndrom), полученным в результате ДТП, он был диагностирован. 16 из 32 больных подверглись хирургическому лечению; затем все получали консервативное лечение, включая обкалывание миофасциальной триггерной точки. Только у 20 % консервативно леченных больных и у 47 % больных после хирургического лечения исход был положительный и они избавились от боли. В этом исследовании не было уделено никакого внимания особенностям выполненного исследования мышц на наличие миофасциальных триггерных точек, находящихся в малой грудной мышце и являющихся главным источником боли у такой категории пациентов [27]. Материалы исследования указывают на преимущественный диагноз (синдром «грудной апертуры»), который в 67 % случаев был поставлен на стороне повреждения ремнем безопасности плечевого сустава [34]. Адекватная оценка боли, ощущаемой пострадавшими от «хлыстовой» травмы шеи, основывалась на компетентном и педантичном исследовании мышц на активные миофасциальные триггерные точки, реагирующие на проводимое лечение, если диагностика и лечение осуществлены своевременно [27].}

_{При исследовании характерного нарушения изгиба шейного отдела позвоночника и веерообразности остистых отростков позвонков на функциональных рентгенограммах во время клинического обследования пострадавших с «хлыстовыми» повреждениями шеи по сравнению с нормальными контрольными субъектами установлено, что метод обладает 81 % диагностической чувствительности и 80 % точности [26]. Одной из причин выявления этой находки могло быть нарушение биомеханики шейного отдела позвоночника, сочетанного с увеличенным тонусом мышц, вызванного уплотненными пучками мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек.}

_{Тщательно выполненное контрольное исследование позволило подтвердить, что болезненные межпозвоночные суставы были выявлены у 54 % из 50 наблюдавшихся пациентов, страдавших хронической болью в шее после «хлыстового» повреждения [7]. К сожалению, эти больные не были обследованы на миофасциальные триггерные точки, хотя известно, что зачастую ТТ сопутствуют болезненным функциональным суставным нарушениям. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах шеи и межпозвоночных суставах в соответствующих уровнях шейного отдела позвоночника, могут обладать исключительно похожими болевыми паттернами [9].}

_{При обследовании 120 пациентов молодого возраста, направленных к нам по поводу «хлыстовых» синдромов [42], установлено, что у 76 % из них была нарушена проводимость по нервам верхней конечности и у 70 % это состояние наблюдалось в течение 6 мес. Аномальные потенциалы головного мозга, вызываемые звуковым сигналом, наблюдались у 64 % обследованных и также долго продолжали регистрироваться на ЭЭГ. Это служит доказательством того, что существуют неврологические нарушения, сочетанные с «хлыстовыми» повреждениями, которые могли бы увеличивать функциональные двигательные расстройства, аттравировать миофасциальные триггерные точки и представлять собой длительно существующие вредные факторы, способствующие появлению миофасциальных триггерных точек в мышцах головы и шеи, и их длительному существованию.}

Активные миофасциальные триггерные точки редко появляются только в ременных мышцах; как правило, поражаются также либо одна, либо обе мышцы, поднимающие лопатку, и другие задние мышцы шеи.

Поражение миофасциальными триггерными точками ременных мышц шеи и головы; мышц, поднимающих лопатку; верхней части трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует дифференцировать от спастической кривошеи (wry neck) [1, 24], которая является неврологическим состоянием, характеризующимся пароксизмальными или клоническими сокращениями поврежденных мышц, в особенности грудино-ключично-сосцевидной, в которой также может возникать тоническая судорога. При спастической кривошее может развиваться гипертрофия мышц в сочетании с фиброзным изменением и перманентной контрактурой мышц шеи. И наоборот, заметное укорочение и напряженность мышц из-за воздействия миофасциальных триггерных точек никогда не приводит к гипертрофии. Кроме того, при наличии миофасциальных триггерных точек возникает устойчивое противодействие растягиванию пораженных мышц без пароксизмальных или судорожных клонических сокращений мышц. Спастическая кривошея, подобно дистониям, проявляется на почве нарушений функции центральной нервной системы [24], а раздраженный фокус, расположенный в головном мозге, может успешно подвергаться хирургическому воздействию [1, 15, 16]. Дифференциальная диагностика «тугоподвижности» миофасциального происхождения [45] обсуждается далее в главе 7, разделе 11 и главе 19.

Рис. 15.5. Положение головы и шеи во время растягивания и охлаждения триггерных точек правой ременной мышцы головы и правой ременной мышцы шеи.

_{а — голова и шейный отдел позвоночника повернуты в противоположную сторону и слегка согнуты. Хладагент распыляют направленными вверх взмахами руки (тонкие стрелки). Кроме того, для обработки ременной мышцы шеи при распылении обязательно нужно захватить угол плечевого сустава и наружный аспект головы (не показано) до глаза (глаза необходимо защищать от попадания препарата);}

_{б — сразу же после охлаждения врач добивается полного расслабления мышцы путем совершения тракции головы вверх, а потом прогрессирующим сгибанием и ротацией головы и шеи (толстая стрелка) в противоположную сторону. Эффективность избавления от триггерных точек, расположенных в ременных мышцах, повышается, если больной делает выдох и смотрит вниз.}

В общем ременные мышцы головы и шеи освобождаются от миофасциальных триггерных точек вместе со своими синергистами. Напряжение одной мышцы может препятствовать полному растягиванию одной или другой мышцы из группы параллельных двигательных единиц синергистов.

Больного усаживают в кресло, при этом строго следят за горизонтальным уровнем оси верхнего плечевого пояса. В случае необходимости надплечья выравнивают до нормы, подложив что-либо под седалищный бугор на стороне «малого полутаза» (см. рис. 48.10).

Больной усаживается в удобное кресло с хорошей опорой под локтями и откидывается на спинку кресла. Голова должна быть повернута на 20 % или на 30 % в сторону от поврежденных ременных мышц, при этом голову осторожно сгибают кпереди и в противоположную сторону (см. рис. 15.5, а). В это же время над пораженными ременными мышцами до затылка и макушки головы параллельными полосами распыляют хладагент. Необходимо обработать угол шеи в надплечье, куда отражается боль из ременных мышц, а также наружный аспект головы настолько близко к глазам, насколько это возможно, не забывая защищать их от попадания препарата. Альтернативной формой перемежающегося охлаждения является нанесение охлаждающих полос пакетом со льдом.

Врач сразу же обхватывает голову пациента обеими руками и осуществляет тракцию-вытяжение во время осторожного поступательного сгибания и ротации головы в противоположную сторону, чтобы снять напряжение в мышцах шеи (см. рис. 15.5, б). При этом больной должен смотреть вниз и медленно выдыхать воздух. Эффект усиливается при помощи реципрокного торможения, если больной также старается активно наклонять голову в направлении производимого растягивания. Затем пациента следует обучить тому, как нужно растягивать эти мышцы в домашних условиях.

После перемежающегося охлаждения и растягивания необходимо осуществить горячее укутывание мышцы или приложить к ней грелку.

Рис. 15.6. Обкалывание области расположения триггерной точки в средней части ременной мышцы головы (розовый цвет) и в средней части (нижний район триггерной точки) ременной мышцы шеи (темно-красный цвет) (больной лежит на боку). Полуостистая мышца головы не окрашена. Обкалывания триггерных точек ременной мышцы головы краниальнее толстой черной линии на уровне пространства между С_I и С_II стараются избегать. Незащищенная часть позвоночной артерии располагается краниально от С_I. Для обкалывания ременной мышцы головы кончик инъекционной иглы вставляют ниже уровня этой линии и направляют каудально. Проводить обкалывание области краниальных сухожильно-мышечных переходов в ременной мышце головы не рекомендуется.

Ременная мышца головы

Ременная мышца головы может подвергаться осторожному обкалыванию в области своей средней части, где располагаются миофасциальные триггерные точки, однако при этом необходимы со ответствующие предосторожности. Полуостистая мышца головы располагается глубже ременной мышцы головы (см. рис. 15.2) и представляет собой своего рода буффер между нею и незащищенной частью позвоночной артерии (см. рис. 16.8). Кроме того, неприкрытая часть артерии располагается ближе к голове, на уровне остистого отростка С_I (см. рис. 16.5). Поэтому при обкалывании ременной мышцы головы иглу следует вкалывать под углом в каудальном направлении, ниже сочленения на уровне позвонков С_I—С_II (см. рис. 15.6), и оставлять почти во фронтальной плоскости, чтобы контролировать глубину ее проникновения.

Больного укладывают на бок, противоположный пораженной мышце; подушка, подложенная под голову, должна располагаться между надплечьем и щекой; нужно следить, чтобы не было искривления или ротации шеи и головы. Миофасциальную триггерную точку отыскивают при помощи пальпации так, как это описано в разделе 9 данной главы. Когда выполняют обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в ременной мышце головы, кончик иглы вставляют снизу заднего наружного затылочного треугольника, через который проходит позвоночная артерия (см. рис. 16.5).

Ременная мышца шеи

Больного укладывают на бок, противоположный пораженной мышце. Под голову между щекой и надплечьем подкладывают подушку, не сгибая и не поворачивая голову и шею. Миофасциальные триггерные точки располагаются в средней части мышцы [40] и выявляются при помощи пальпации на уровне остистого отростка C_VII так, как это описано в разделе 9 данной главы. На этом уровне ременная мышца шеи располагается медиально и глубже, чем мышца, поднимающая лопатку, идет в каудальном направлении глубже ромбовидной и задней верхней части зубчатой мышцы. Заложенная в середине этой мышцы миофасциальная триггерная точка располагается между нижним концом ременной мышцы головы и мышцей, поднимающей лопатку, и ее лучше всего обкалывать иглой, направленной снаружи внутрь, когда кончик иглы находится поверхностно от ребер, в проекции поперечных отростков. При выполнении этого способа обкалывания игла входит в ременную мышцу шеи либо спереди, либо через передний край верхней части трапециевидной мышцы. Пальпируемая локальная судорожная реакция и/или болезненный симптом прыжка подтверждает контакт кончика иглы с активным локусом в миофасциальной триггерной точке. Дополнительное зондирование, не сопровождаемое в дальнейшем этими ответами, помогает подтвердить эффективность выполненного обкалывания и инактивации активных локусов, располагавшихся в этой миофасциальной триггерной точке. Обкалывание 0,5 % раствором новокаина снижает болезненность, наблюдаемую после выполнения процедуры.

Во время обкалывания миофасциальных триггерных точек ременной мышцы шеи некоторые больные находились в состоянии, близком к обморочному, в результате мощной автономной стимуляции, сочетанной с освобождением от действия миофасциальной триггерной точки. Обморочное состояние развивается вслед за множественными локальными судорожными реакциями, сопровождаемыми выраженной девиацией головы в сторону судороги. Факт, что обморок следует за быстрым отдергивающим движением головы, предполагает, что этот выраженный ответ относится к измененному вестибулярному сигналу. При перемещении головы создается впечатление, что волокна ременной мышцы головы и шеи сокращаются одновременно (R. Shapiro, 1996, персональное сообщение).

Если больного лечат по поводу «тугоподвижности шеи», то одновременно с обкалыванием миофасциальных ТТ, заложенных в ременной мышце шеи, необходимо обколоть и ТТ в мышце, поднимающей лопатку.

Постуральные стрессы

Когда больные узнают о том, что определенного рода физическая активность способствует появлению и длительному существованию миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах головы и шеи, они стараются избегать постуральных растяжений, улучшив позу, удерживая голову и шею прямо, а позвоночник выпрямленным, следя за тем, чтобы реже вращать головой и шеей.

Неравенство длины нижних конечностей, приводящее к асимметричному положению половин тела, а также синдром «малого полутаза» также необходимо скорригировать. Не следует совершать продолжительных и утомительных пеших прогулок. Растяжение мышц шеи во время сна нужно корригировать до нейтрального положения головы и шеи, подкладывая под голову соответствующую подушку.

При необходимости требуют корректировки и условия труда пациента [33]. Любой, кто проводит длительное время за письменным столом или приборной доской компьютера, должен знать, как следует по возможности удерживать суставы в нейтральном положении, как минимизировать скручивающие моменты в шее или правильно удерживать голову. Экран монитора должен стоять прямо перед глазами работника или под некоторым углом, который соответствует выпрямленному положению головы и правильной вертикальной осанке. Все бумаги и документы должны располагаться на определенном стенде на том же уровне, что и монитор. Это позволит держать в поле зрения все предметы, находящиеся на рабочем столе, и избегать растяжения мышц шеи в результате скручивания и перенапряжения.

Блики от стекол очков или контактных линз можно ликвидировать, если изменить положение источника света или использовать окрашенные линзы. Лицам, подверженным появлению миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи, не следует носить трифокальные очки.

Стрессы, вызываемые физической активностью

Не следует заниматься силовыми видами спорта, поднимать значительный вес. В случае необходимости пациента следует научить тому, как толкать тяжелый вес без вращения головы и шеи или наклона головы вперед.

Стрессы в результате воздействия окружающей среды

Охлаждение кожи шеи и верхней части спины, особенно тогда, когда мышцы утомлены, часто способствует активированию миофасциальных триггерных точек задних мышц шеи. Больному рекомендуют защищать область шеи от сквозняков и переохлаждения во время отдыха или сна. Ему объясняют, какую одежду следует надевать во время продолжительной прогулки при влажной и холодной погоде, как избегать вредного воздействия сквозняков и холодной струи воздуха из кондиционера.

Лечение физическими упражнениями

Тугоподвижность шеи снижается, и напряжение в ременных мышцах головы и шеи уменьшается, если пациент сохраняет прямую осанку (см. рис. 11, а), при этом осторожно сгибая и поворачивая голову в положение, иллюстрируемое на рис. 15.5, б. Это упражнение удобнее выполнять сидя на стуле или стоя под теплым душем, используя постизометрическую релаксацию, с увеличением физического напряжения или без него. После освобождения от влияния миофасциальных ТТ и боли нужно начать выполнять движения головой и шеей, медленно и осторожно, в рамках полного объема сгибания, разгибания и ротации, по 3 раза. Если соседние мышечные волокна остаются болезненными, физические упражнения повторяют, слегка изменив положение головы и угол отталкивания, чтобы вовлечь мышечные волокна, которые еще остаются в напряженном состоянии.

Мышцы следует растягивать в одном направлении, освобождать их от напряжения, слегка поворачивать голову, а затем растягивать мышцы в другом направлении. Поворачивание головы по полной окружности («кручение головой») может обусловить перегрузку близлежащих мышечных волокон и ухудшить их состояние.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Adson AW. Young НН, Ghormley RK: Spasmodic torticollis. J Bone Joint Surg 28:299–308, 1946.}

_{2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 235, Fig. 4-49).}

_{3. Ibid. (pp. 552–555, Fig. 8–4).}

_{4. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.}

_{5. Bardeen CR: The musculature. Section. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 447).}

_{6. Barnsley L, Lord S, Bogduk N: Whiplash injury. Pain 5*283–307, 1994.}

_{7. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al.: The prevalence of chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. Spine 20(1):20–25, 1995.}

_{8. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 468–469).}

_{9. Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 of Pain Research and Clinical Management. Edited by Vaeroy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam. 1993, pp. 267–273.}

_{10. Cisler ТА: Whiplash as a total-body injury. J Am Osteopath Assoc 94(2):145–148, 1994.}

_{11. Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 466, 467).}

_{12. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbetg, Baltimore, 1987 (Figs. 523, 524).}

_{13. Ibid. (Fig. 527).}

_{14. Ibid. (Figs. 576, 608).}

_{15. Cooper IS: Parkinsonism. Its Medical and Surgical Therapy. Charles С Thomas, Springfield, III., 1961 (pp. 224–228).}

_{16. Cooper IS: Cryogenic surgery of the basal ganglia. JAMA 181:600–604, 1962.}

_{17 Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 513).}

_{18. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer. Jena, 1912 (Fig. 55).}

_{19. Ibid. (Fig. 52).}

_{20. Ibid. (p. 396).}

_{21. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (pp. 60–66).}

_{22. Ibid. (pp. 64–70).}

_{23. Evans RW: Whiplash around the world. Headache 35(5):262–263, 1995.}

_{24. Foltz EL, Knopp LM, Ward AA Jr: Experimental spasmodic torticollis. J Neurosurg 16:55–67, 1959.}

_{25. Graff-Radford S, Jaeger B, Reeves JL: Myofascial pain may present clinically as occipital neuralgia. Neurosurgery 19(4):610–613, 1986.}

_{26. Griffiths HJ, Olson PN, Everson LI, et al.: Hyperextension strain or «whiplash» injuries to the cervical spine. Skel Radiol 24(4):261–266, 1995.}

_{27. Hong CZ, Simons DG: Response to treatment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 1(1):89—131, 1992.}

_{28. Jaeger B: Are «cervicogenic* headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9(3):157–164, 1989.}

_{29. Jaeger B: Differential diagnosis and management of craniofacial pain. Chapter 11. In: Endodontics. Ed. 4. Edited by Ingle Jl, Bakland LK. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, pp. 550–607.}

_{30. Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: A psychophysiological investigation of myofascial trigger point sensitivity vs. EMG activity and tension headache. Cephalalgia 5(Suppl 3):68, 1985.}

_{31. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders. Philadelphia, 1991 (pp 198, 199).}

_{32. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 301, 319).}

_{33. Khalil T, Abdel-Moty E, Steele-Rosomoff R, et al.: The role of ergonomics in the prevention of myofascial pain. Chapter 16. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 487–523.}

_{34. Mailis A, Papagapiou M, Vanderlinden RG, et al.: Thoracic outlet syndrome after motor vehicle accidents in a Canadian pain clinic population. Clin J Pain 11:316–324, 1995.}

_{35. Malleson A: Chronic whiplash syndrome. Psychosocial epidemic. Can Fam Physician 40:1906–1909, 1994.}

_{36. Marbach JJ: Arthritis of the temporomandibular joints. Am Fam Phys 19:131–139, 1979 (Fig. 9C).}

_{37. Merskey H, Bogduk N: Classification of Pain. Ed. 2. International Association for the Study of Pain, Seattle, 1994 (p. 107).}

_{38. Modell W, Travell JT, Kraus H, et al.: Contributions to Cornell Conferences on Therapy. Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 521550-1558, 1952 (p. 1551).}

_{39. Munker H, Langwieder K, Chen E, et al.: Injuries to the cervical spine in automobile accidents. Versicherungsmedizin 47(1):26–32, 1995.}

_{40. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360.}

_{41. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981.}

_{42. Serra LL, Gallicchio B, Serra FP, et al.: BAEP and EMG changes from whiplash injuries. Acta Neurologica 16(5–6):262–270, 1994.}

_{43. Sola AE: Trigger point therapy. Chapter 47. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine. Edited by Roberts JR, Hedges JR. W. B. Saunders, Philadelphia, 1985.}

_{44. Takebe K, Vitti M, Basmajian JV: The functions of semispinalis capitis and splenius capitis muscles: an electromyographic study. Anat Rec 179:477–480, 1974.}

_{45. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn As soc 4:89–95, 1949 (p. 91, Fig. 3; p. 93 Case 3).}

_{46. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (p. 271).}

_{47. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (P-427).}

_{48. Travell JG, Simons DG: Trigger Point Pain Patterns, parts 1 and 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (Wall Charts).}

_{49. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clin 20:177–183, 1945.}

_{50. Wyant GM: Chronic pain syndromes and their treatment. II. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216–219, 1979 (Case 2, Table 1).}

Глава 16 Задние мышцы шеи: полуостистая мышца головы, длиннейшая мышца головы, полуостистая мышца шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели[11]

_{При участии М. Л. Кучеры (М. L. Kuchera), Ай. Дж. Расселла (I. J. Russell) и Р. Шапиро (R. Shapiro)}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Объединив знания о тесной взаимосвязи миофасциальных триггерных точек с концевыми двигательными пластинками и о взаимосвязи миофасциальных триггерных точек с нарушением функции суставов, можно сделать комплексную и часто загадочную проблему мышечно-скелетальных болезненных симптомов в области задних мышц шеи более простой для понимания. Отраженная боль из верхней части полуостистой мышцы головы (m. semispinalis capitis) ощущается над орбитой, а из срединной части — над задней частью затылочной области. Отраженная боль из длиннейшей мышцы головы (m. longissimus capitis) сосредоточивается в районе уха или позади и ниже ушной раковины. Триггерные точки, расположенные в многораздельных мышцах (mm. multifidi) позвоночника и головы, отражают боль строго вверх подзатылочной области и вниз над поверхностью шеи и верхней части верхнего плечевого пояса. Функция задних мышц шеи состоит прежде всего в том, чтобы разгибать шею при участии более длинных и наиболее поверхностно расположенных мышечных волокон и осуществлять ротацию головы при участии более глубоко и диагонально расположенных волокон. Симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, заложенными в этих мышцах, включают боль, выраженное ограничение сгибания шеи и ограничение ротации шеи и головы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обычно обусловливаются частичным сгибанием шеи при чтении, письме, шитье, работе за компьютером, нарушением осанки (сутулость) или массивной травмой, включая повреждения позвоночника. В ходе исследования миофасциальных триггерных точек выявляют болезненность при пальпации и надавливании на активные миофасциальные триггерные точки (эта боль и является основной жалобой у пациентов, страдающих миофасциальными болевыми синдромами). В наиболее поверхностно расположенных мышцах иногда прощупываются уплотненные пучки мышечных волокон. Ущемление/сдавление большого затылочного нерва обычно происходит вследствие напряжения, создаваемого миофасциальными триггерными точками, расположенными в верхней части полуостистой мышцы головы или в верхней части трапециевидной мышцы. При освобождении от миофасциальных триггерных точек, обеспечиваемом применением охлаждения и растягивания, требуется соблюдение основного правила: направление растягивания, направление мышечных волокон и направление струи хладагента при перемежающемся охлаждении должны совпадать независимо от того, идет ли речь о продольных мышечных волокнах или о диагонально ориентированных волокнах. Нарушение функции суставов, обусловленное проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в глубоких диагональных волокнах полуостистой мышцы шеи, многораздельных мышцах и мышцах-вращателях, часто корригируется субокципитальной декомпрессией или иными мануальными медицинскими способами. Обкалывание миофасциальных триггерных точек упрощается, если обращать особое внимание, на каком сегментарном уровне возникают типичные миофасциальные триггерные точки для каждой задней мышцы шеи. Обкалывания миофасциальных триггерных точек в верхней части полуостистой мышцы головы, выше уровня остистого отростка С_II желательно избегать из-за непосредственной близости незащищенной позвоночной артерии; однако с соблюдением мер предосторожности эта мышца может быть обколота несколько ниже этого уровня. Корригирующие действия включают улучшение осанки, улучшение условий труда, правильный выбор очков, использование специальной подушки, подкладываемой под голову во время сна, и выполнение в домашних условиях (под теплым душем) специально разработанной программы физических упражнений.

Рис. 16.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и соответствующие триггерные точки (X), расположенные в задних мышцах шеи.

_{а — наиболее распространенные места локализации триггерных точек. Триггерные точки верхней части полуостистой мышцы головы, по-видимому, располагаются на уровне 1 и 2. Триггерные точки средней части полуостистой мышцы головы располагаются более поверхностно в точке локализации 3, а триггерные точки многораздельных мышц, мышц-вращателей и, возможно, полуостистой мышцы шеи находятся в самом глубоком слое в точке локализации 3;}

_{б — распространение боли, характерное для ТТ полуостистой мышцы головы, расположенных в местах локализации 1 и 2. Локализация 1, по-видимому, определяет область энтезопатии. Триггерные точки локализации 2 в верхней трети мышцы могут вносить свой вклад в ущемление большого затылочного нерва;}

_{в — триггерная точка средней части полуостистой мышцы головы и распространение отраженной боли. Боль из полуостистой мышцы шеи может отражаться сходным образом;}

_{г — характерная локализация и распространение отраженной боли из триггерных точек наиболее глубоко залегающих многораздельных мышц.}

Полуостистая мышца головы

Паттерн отраженной боли, вызываемой из мест прикрепления полуостистой мышцы головы к черепу, представлен на рис. 16.1, а и выделен красным цветом на рис. 16.1, б. Надавливание на болезненную область, отмеченную верхним знаком X на рис. 16.1, б, вызывает отраженную боль, распространяющуюся вперед, подобно ленте, и охватывающую половину головы. Боль достигает максимальной интенсивности в височной области и продолжает следовать вперед над глазом. Болезненность при прикосновении на этом уровне, вероятно, является проявлением энтезопатии, индуцированной постоянным напряжением волокон уплотненного пучка триггерной точки, расположенной в верхней трети полуостистой мышцы головы (локализация 2, нижний знак X на рис. 16.1, б, которая отражает боль сходным образом.

Болевой паттерн миофасциальной триггерной точки в локализации 3 (см. рис. 16.1, а), которая располагается в средней трети полуостистой мышцы головы (лежащей более поверхностно, чем многораздельные мышцы и мышцы-вращатели), сходен с болевым паттерном, изображенным на рис. 16.1, в.

Болевые паттерны из средней и нижней частей полуостистой мышцы головы и болевой паттерн из полуостистой мышцы шеи перекрывают часть области распределения боли из межпозвоночного сустава С_II—С_III [13].

Длиннейшая мышца головы

Отраженная боль из длиннейшей мышцы головы (не показана) концентрируется в области уха или несколько ниже ушной раковины и позади нее. Боль может распространяться на незначительное расстояние вниз по шее, а также захватывать область вокруг глазницы и позади нее [38, 65].

Полуостистая мышца шеи

Месторасположение миофасциальных триггерных точек и болевой паттерн для этой мышцы отдельно не иллюстрируются. По-видимому, она отражает боль внутрь затылочной области, и распространение ее сходно с таковым, показанным на рис. 16.1, в, для средней части полуостистой мышцы головы.

Многораздельные мышцы шеи

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в многораздельных мышцах шеи, отражают боль и болезненность при надавливании в направлении головы и иногда вниз по шее до верхнего позвоночного края лопатки (см. рис. 16.1, г) как у взрослых [44, 66, 78], так и у детей [10]. Bonica и Sola [14] показали сходные болевые паттерны. Аналогичные болевые паттерны были воспроизведены путем введения гипертонического раствора соли в задние мышцы шеи [29, 81]. Боль, появляющаяся из многораздельных мышц шеи, сходна с таковой, возникающей из соответствующих глубоких слоев мышц в поясничном отделе позвоночника (см. рис. 48.2, б), где отраженная боль выявляется в непосредственной близости к отросткам и может относиться к дополнительным болевым паттернам нескольких сегментов вдали от расположения триггерной точки.

Мышцы-вращатели

Если в мышцах — вращателях шеи имеются миофасциальные триггерные точки, возникают срединная боль и болезненность при прикосновении на сегментарном уровне триггерно-точечного распределения, аналогичные тем, которые были описаны для мышц — вращателей груди и поясницы (см. гл. 48 «Глубокие околопозвоночные мышцы»). Боль можно вызвать путем надавливания на остистые отростки позвонков, к которым эти мышцы прикрепляются. Такого рода тестирование используется также, чтобы выявлять нарушение сочленений и суставов позвоночника.

Рис. 16.2. Изменение направления глубоких волокон в четырех слоях задних мышц шеи. Слой 1 — наиболее поверхностные мышечные волокна, а слой 4 — наиболее глубоко расположенные мышечные волокна.

Рис. 16.3. Прикрепления задних мышц шеи.

_{Левая сторона: волокна длиннейшей мышцы головы и полуостистой мышцы головы красный цвет) располагаются почти вертикально, между черепом и грудными позвонками. Полуостистая мышца шеи здесь не показана (см. рис. 48.4). По глубине залегания, длине мышечных волокон и их направлению она занимает промежуточное место между полуостистой мышцей головы и глубоко заложенными многораздельными мышцами.}

_{Правая сторона: самый глубокий слой, состоящий из многораздельных мышц (розовый цвет) и мышц-вращателей (темно-красный цвет). Они следуют диагонально и формируют «L»-образую структуру.}

Задние мышцы шеи разделяются на четыре слоя [71], их мышечные волокна следуют в разных направлениях, создавая своеобразные изгибы и вершины (см. рис. 16.2). Наиболее поверхность расположенные верхние части обеих половин трапециевидной мышцы сходятся наверху, образуя «L»-образную структуру, напоминающую остроконечную крышу здания. Далее и несколько глубже проходят волокна ременных мышц, которые внизу формируют «V»-образную структуру. Волокна полуостистой мышцы располагаются почти вертикально и параллельно продольной оси позвоночника. Все остальные, глубоко расположенные волокна также образуют «L»-конфигурацию. Под ними подразумевают более глубоко расположенные полуостистые мышцы шеи третьего слоя и волокна мышц-вращателей, которые образуют четвертый слой задних мышц шеи. Знать точки прикрепления мышечных волокон необходимо, чтобы должным образом растягивать пораженные мышцы и наиболее эффективно освобождать их от влияния миофасциальных триггерных точек. К мышцам, разгибающим шейный отдел позвоночника, относятся длиннейшие мышцы головы и шеи, подвздошно-реберные мышцы у различные спинальные мышцы головы и шеи [25].

Вместе с тем, с точки зрения функциональной анатомии, все мышцы заднего аспекта шеи человека делятся на две группы: первая состоит из четырех мышц, которые прикрепляются к голове в шейном отделе позвоночника (верхняя часть трапециевидной мышцы, ременная мышца головы, полуостистая мышца головы и длиннейшая мышца головы и контролируют ее подвижность); вторая состоит из трех мышц, которые прикрепляются только к позвоночнику (полуостистая мышца шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели). Ответвления мышц второй группы прикрепляются на сегментарном уровне соответственно каждому шейному позвонку, и аналогичные ответвления распространяются на грудной отдел и внутрь поясничного отдела позвоночника, сохраняя одинаковую аранжировку волокон. Достигая наибольшей глубины, мышцы этой группы становятся укороченными и располагаются под большим углом.

Анатомическое предназначение мышц второй функциональной группы (полуостистая, многораздельные и вращатели) является в некоторой степени произвольным. Действительно, длина мышц на каждом спинальном уровне различна. Пальцеобразные разветвления мышц прикрепляются, перекидываясь через два — четыре позвонка.

Каждое из таких пальцеобразных разветвлений мышцы имеет индивидуальную зону концевой пластинки. Следовательно, вследствие существования множества мышечных разветвлений в околопозвоночных мышцах шеи на каждой стороне тела имеются многочисленные зоны концевых пластинок. Так как миофасциальные триггерные точки специфически ассоциируются с зонами концевых пластинок, знание их месторасположения важно при поиске миофасциальных триггерных точек в задней группе мышц шеи.

Полуостистая мышца головы и длиннейшая мышца головы

Полуостистая мышца головы располагается над полуостистой мышцей шеи. Внизу она прикрепляется к суставным отросткам шейных позвонков C_IV — С_VI и к поперечным отросткам Т_I — T_VI, а иногда и к T_VII (см. рис. 16.3). Вверху полуостистая мышца головы прикрепляется к затылочной кости, между верхней и нижней выйными линиями. На уровне C_VI она всегда разделяется сухожильными разветвлениями. Намного реже встречается сухожильное расщепление на уровне С_II, и наиболее выражено оно в медиально расположенных мышечных волокнах, которые захватывают грудные позвонки [7, 23]. Такие сухожильные ветви могут разделить мышцу на три порции, имеющие собственные зоны двигательных пластинок, каждая из которых может находиться в средней части мышцы. Зона концевой пластинки верхней трети полуостистой мышцы головы обязательно должна располагаться почти поперечно линии на уровне подзатылочной области шеи. Зона концевой пластинки средней трети обязательно должна находиться на уровне C_III—С_IV. Поскольку длина мышечных волокон в нижней трети мышцы существенно варьирует, зона концевых пластинок может быть в значительной степени разбросанная.

Длиннейшая мышца головы (см. рис. 16.3) прикрепляется внизу к суставным отросткам последних трех-четырех шейных позвонков и к поперечным отросткам верхних четырех-пяти грудных позвонков. Вверху мышца прикрепляется к черепу вдоль заднего края сосцевидного отростка височной кости, глубже, чем ременная мышца головы и грудино-ключично-сосцевидная мышца [25]. Нередко длиннейшая мышца головы частично или полностью специальными сухожильными вставками разделяется на два мышечных брюшка [7, 25, 33]. Такое расщепление мышцы обусловило образование двух зон концевых пластинок.

Полуостистая мышца шеи

Полуостистая мышца шеи (здесь не показано) располагается глубже полуостистой мышцы головы и прикрепляется внизу к поперечным отросткам грудных позвонков Т_I—T_V, а иногда и T_VI. Вверху она прикрепляется к остистым отросткам шейных позвонков С_II—C_v. Головной конец мышцы становится толще и мускулистее. Волокна полуостистой мышцы шеи обычно захватывают своими отростками пять позвонков [5, 23. 67]. Диагональную ориентацию ответвлений полуостистой мышцы шеи можно увидеть на рис. 16.2 и рис. 48.4 данного тома.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Многораздельные мышцы и мышцы — вращатели шеи прикрепляются вверху к остистым отросткам на уровне шейных позвонков С_II—C_v [68]; а внизу — к суставным отросткам последних четырех шейных позвонков, С_IV—C_vII; волокна многораздельных мышц прикрепляются к двум — четырем позвонкам (см. рис. 16.3) [23].

Мышцы-вращатели шеи также начинаются на уровне II шейного позвонка и продолжаются сегментарно вниз. Они являются самыми короткими и самыми глубокими мышцами, прикрепляющимися к соседним позвонкам (короткие мышцы-вращатели), или перекидываются через один позвонок (длинные мышцы-вращатели) и поэтому имеют разнообразные угловые отклонения (см. рис. 16.2 и 16.3). Степень ангуляции очень важна с точки зрения их совместного функционирования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Некоторые авторы показали полуостистую мышцу шеи сзади [1, 26, 33, 60, 67] и в ³/₄ оборота [34], сзади [27, 33, 61]. Некоторые авторы показали многораздельные мышцы сзади [27, 35, 61, 68], в ³/₄ оборота [73] и сбоку [3], мышцы-вращатели представлены сзади [2, 35, 69].

Полуостистая мышца головы иннервируется ветвями заднего первичного разветвления первых четырех или пяти спинномозговых нервов, а полуостистая мышца — ветвями 3–6 шейных спинномозговых нервов [7]. Длиннейшая мышца головы и более глубокие мышцы шеи иннервируются ветвями задних первичных разветвлений шейных спинномозговых нервов [23]. Прямые обширные переплетения, существующие между вторым шейным спинномозговым нервом и блуждающим нервом, обусловливают повышенный тонус полуостистой мышцы головы на почве отраженной боли и повышенной функции парасимпатических нервов [50].

Функция полуостистой мышцы головы заключается в первую очередь в обеспечении подвижности головы, в то время как наиболее глубоко расположенные межпозвоночные мышцы в первую очередь обеспечивают стабилизацию и подвижность позвоночника.

Полуостистая мышца головы и длиннейшая мышца головы

Главная функция полуостистой мышцы головы — разгибать голову; кроме того, она контролирует антигравитационное положение головы при наклоне ее кпереди. Электрическая стимуляция полуостистой мышцы головы сопровождается разгибанием головы и легким отклонением в ту же сторону, но не разгибанием щей [31]. Основываясь на других соображениях, некоторые авторы также выявили функцию разгибания [7, 23, 51, 59] и ротацию головы в противоположную сторону [23]. Basmajian не включал в функцию этой мышцы ротацию и боковой наклон головы [9].

Электромиографическое исследование мышцы во время выполнения укрепляющих силу мышцы физических упражнений [59] с использованием тонких проволочных электродов, проведенное на 15 испытуемых, позволило установить, что полуостистая мышца головы и полуостистая мышца шеи мощно реагируют во время разгибания шеи и головы, но благодаря тренировке можно достичь «электрического молчания» тогда, когда голова и шея разогнуты, выпрямлены, находятся в уравновешенном положении. Электрическая активация этих мышц в поддержании головы появляется только во время физической активности тела, что распределяет равновесные силы, удерживающие голову в правильном положении относительно тела [59]. Таким же образом электромиографическая активность этих мышц не выявляется во время наклона головы набок или ее вращения.

Специальных исследований незначительного наклона головы кпереди (поза читателя) не проводилось. Данные, полученные при изучении поведения мышц во время выполнения физических упражнений [59], позволяют предположить, что полуостистая мышца головы осуществляет контрольную функцию даже при очень небольшом сгибании шеи; это было достаточно хорошо продемонстрировано для мышц — разгибателей позвоночника в поясничном его отделе [8]. Злоупотребление такой «контрольной» активностью этими мышцами служит главной причиной часто наблюдаемого хронического растяжения задних мышц шеи.

Длиннейшая мышца головы является мощным разгибателем, она также обеспечивает боковой наклон и вращение головы в ту же сторону [25, 51].

Полуостистая мышца шеи

В первую очередь эта мышца является разгибателем шейного отдела позвоночника [23, 47, 51] и поворачивает голову в противоположную сторону [23, 47, 51]. Каудальное прикрепление этой мышцы относительно неподвижного грудного отдела позвоночника сдерживает подвижность шейного отдела позвоночника. Исследование Pauly [59] предполагает, что полуостистая мышца шеи иногда осуществляет функцию контроля во время даже очень легкого сгибания шеи.

Многораздельные мышцы и мышцы— вращатели шеи

Описания функциональных способностей этой группы мышц головы и шеи нет, но известно, что при двустороннем сокращении они разгибают позвоночник. При одностороннем сокращении они разворачивают позвоночник в противоположную сторону [23, 47, 51]. Многораздельные мышцы участвуют также в боковом наклоне позвоночника [23].

По-видимому, эти глубокие мышцы предназначены скорее для осуществления контроля позиционной регулировки позвонков, чем для контроля подвижности всего позвоночника [48]. Мышцы-вращатели благодаря значительному наклону своих мышечных волокон эффективнее других мышц участвуют в ротации позвоночника.

Полуостистая мышца головы и длиннейшая мышца головы

При разгибании головы синергистами полуостистой и длиннейшей мышц головы одновременно и с обеих сторон являются глубокие подзатылочные мышцы, которые расположены главным образом вертикально, верхняя часть трапециевидных мышц и ременные мышцы головы. К антагонистам относятся сгибатели головы, особенно передняя прямая мышца головы и передние волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при двустороннем сокращении).

Полуостистая мышца шеи

При разгибании шеи синергистами полуостистой мышцы шеи являются ременные мышцы и длиннейшая мышца шеи (при двустороннем сокращении), полуостистая мышца головы; мышца, поднимающая лопатку; и многораздельные мышцы (при двустороннем сокращении). К антагонистам относятся передние мышцы шеи, включая ременные мышцы и длинную мышцу шеи.

При ротации шеи полуостистая мышца шеи работает синергично с контралатеральной ременной мышцей шеи, мышцей, поднимающей лопатку, с ипсилатеральными многораздельными мышцами и мышцами-вращателями.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

При разгибании и вращении шеи синергистом многораздельных мышц и мышц-вращателей служит полуостистая мышца шеи. Для каждого отдельного движения дополнительными синергистами и антагонистами являются те же мышцы, которые были перечислены выше относительно полуостистой мышцы шеи.

Пациенты жалуются на головную боль (см. разд. 1 данной главы), которая, по-видимому, является головной болью напряжения [46] или головной болью шейного происхождения [45]. При хроническом течении боли она становится похожа на отраженную боль из некоторых мышц шеи и жевательных мышц (см. рис. 3.5).

Пациентов беспокоит также болезненность задней поверхности головы и шеи, возникающая в результате давления головы на подушку по ночам, и эта болезненность очень быстро становится невыносимой. Кроме того, они ощущают некоторое болезненное ограничение подвижности шеи в одном или нескольких направлениях, особенно при сгибании головы и шеи.

Из-за сдавления большого затылочного нерва вследствие продолжительной активности полуостистой мышцы головы или верхней части трапециевидной мышцы пациенты, помимо головной боли, жалуются на онемение, шум в ушах и жгучую боль в апоневротической части свода черепа или в гомолатеральной затылочной области («затылочная невралгия»). Обезболивающий эффект блокады большого затылочного нерва крайне непродолжителен: боль исчезает лишь на период действия местноанестезирующего средства. Больные с ущемлением этого нерва всегда предпочитают холод, а не тепловые процедуры. Нередко в таких случаях они прибегают к помощи пакета со льдом, чтобы снять жгучую невралгическую боль, которая может затушевать боль, отраженную из миофасциальных триггерных точек.

Рис. 16.4. Причина перегрузки задних мышц шеи и способ ее коррекции:

_{а — часть поля зрения закрывается нижним краем оправы очков. Чтобы скомпенсировать это, читающий должен наклонить голову вперед;}

_{б — поле зрения не перекрывается краем оправы, голова удерживается прямо. Для этого необходимо лишь наклонить ось очков под углом 30° или больше, чтобы нижний край оправы находился напротив щек;}

_{в — ненормальное положение головы. Позвоночник согнут, поскольку книга или тетрадь лежит на плоскости стола. Это вызывает выраженную перегрузку задних мышц шеи. Положение усугубляется, если линзы очков имеют очень короткое фокусное расстояние, а край оправы перекрывает пинию взора. Кроме того, недостаточная высота подлокотников кресла не обеспечивает адекватную опору для локтей, что вызывает низведение верхней части трапециевидной мышцы. Недостаточная поддержка поясничного отдела позвоночника спинкой кресла влечет за собой нарушение нормальной лордозной дуги в поясничном отделе позвоночника, а недостаточная высота стола заставляет сидящего чрезмерно сгибать позвоночник;}

_{г — правильная поза при чтении или письме за высоким столом с наклонной рабочей поверхностью. Кресло имеет подлокотники адекватной высоты и обеспечивает сидящего дополнительной поддержкой под поясницу, что способствует подъему грудины. Более высокий стол обеспечивает более удобное положение коленей под столом, а наклонная доска может быть прижата к поверхности тела и даст опору предплечьям при отсутствии подлокотников должной высоты.}

Активация миофасциальных триггерных точек

Множество случайных событий может обусловить активирование миофасциальных триггерных точек, но их длительное существование поддерживается другими вредными факторами.

Острая травма. Падение на голову, травма головы (удар) во время дорожно-транспортного происшествия или во время ныряния могут вызвать чрезмерное сгибание шеи и растяжение мышц даже при отсутствии вывиха или перелома в шейном отделе позвоночника. Растяжение активирует миофасциальные болевые триггерные зоны в мышцах головы и шеи. Baker [6] исследовал 34 мышцы с обеих сторон у 100 добровольцев (водители и пассажиры), перенесших хотя бы одно ДТП. Все обследованные жаловались на симптомы состояний, связанных с травмами шейного отдела по типу так называемых хлыстовых повреждений. У всех обнаружены активные миофасциальные триггерные точки. Полуостистая мышца головы стояла на третьем месте по частоте повреждения: у 73 % лиц, пострадавших от лобовых ударов; у 69 % лиц, получивших удар во время езды в качестве пассажира; у 63 % лиц, которые сами управляли автомобилем; и у 62 % лиц, получивших удар по голове сзади во время столкновения автомашин. При этом было обращено особое внимание на то, что активация миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце головы в результате ДТП не зависит от направления удара.

Острая перегрузка. Hubbell и Thomas [43] представили данные исследования четырех женщин после родов, предъявлявших жалобы на головную и шейную боль, которые получали эпидуральную анестезию и в анамнезе которых был затянувшийся второй период родов, сочетанный с активным толканием. Авторы пришли к выводу, что у данных больных не было четкого свидетельства наличия диагноза «головная боль после эпидуральной пункционной анестезии» как источника происхожаения этой головной боли. Они поставили диагноз «миофасциальная шейная боль», поскольку очаги болезненности располагались в задних мышцах шеи и/или в местах прикрепления этих мышц. Дополнительного обследования больных на наличие миофасциальных триггерных точек не проводилось, однако следует указать, что миофасциальные ТТ у таких больных представляют собой серьезный предмет для дискуссий.

Длительное существование миофасциальных триггерных точек

Стресс, вызвавший активацию миофасциальных триггерных точек, способен поддерживать их длительное существование, если не будет своевременно устранен.

Постуральный стресс. Чтение или работа сидя за письменным столом, когда голова находится в «переднем положении», а шея несколько согнута, обычно приводит к активации и длительному существованию миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи. Сидящий человек может принимать такое нежелательное и вредное положение (см. рис. 16.4, в) в силу нескольких причин: (1) линзы очков обладают очень коротким фокусным расстоянием; (2) диаметр линз подогнан неправильно (см. рис. 16.4, а); (3) у кресла нет адекватной опоры для поясницы сидящего; (4) рабочее место оборудовано без соблюдения принципов эргономики (например, расположение приборной доски, клавиатуры компьютера и т. д.) [57, 72]; (5) мышечное напряжение, вызванное миофасциальными триггерными точками в больших грудных мышцах, приводит к формированию осанки «округлых плеч» и увеличивает грудной кифоз (см. рис. 41.4, г) [76]; (6) больной находится в состоянии эмоциональной депрессии [16].

Чрезмерное разгибание шеи во время ночного сна также обусловливает активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи, поскольку создаются условия для их нахождения в состоянии сокращения в течение продолжительного периода времени. Такая поза возникает тогда, когда больной лежит на спине без подушки или подушка слишком твердая и потому плохо адаптируется к форме плеч и шеи. Некоторые люди, особенно молодые, при просмотре телевизионных программ любят лежать на полу на животе, опираясь на локти, поддерживая при этом голову в резко разогнутом положении. Такое положение головы вызывает укорочение задних групп мышц шеи в течение продолжительного периода времени.

Поскольку многие длинные задние мышцы шеи обычно работают одновременно с обеих сторон, поражение миофасциальными триггерными точками на одной стороне вскоре влечет за собой по крайней мере некоторое функциональное нарушение в контралатеральной мышце, которое само может стать причиной появления миофасциальных триггерных точек и в ней.

У лиц с длинной и очень гибкой шеей риск развития активных миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи намного больше, чем у субъектов с укороченной шеей, поскольку в первом случае мышцам требуется больше усилий, чтобы осуществлять поддержку головы.

Ключевые миофасциальные триггерные точки. Hong [42] показал, что в полуостистой мышце головы могут возникать сателлитные миофасциальные триггерные точки в ответ на активность ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы или в ременной мышце шеи. Устранение ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в каждой из указанных мышц, обычно приводит к устранению миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце без специфического воздействия на саму полуостистую мышцу головы. И наоборот, инактивация только сателлитных миофасциальных триггерных точек приводит к их реактивации и длительному существованию за счет влияния ключевых миофасциальных ТТ.

Невропатия. Повышенная возбудимость нервов вследствие ущемления, например, при радикулопатии позвоночника может стать значительным фактором активации и длительного существо вания миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи. Это было достаточно убедительно показано для околопозвоночных поясничных мышц [22].

Артрит фасеточного сустава. Halla и Hardin [41] описали определенный клинический синдром у 27 больных, страдающих остеоартритом на уровне шейных позвонков С_I — СI_I по типу фасеточного суставного синдрома. Этот синдром наиболее ярко проявлялся на фоне активации миофасциальных триггерных точек затылочных мышц. Такое строгое сочетание шейного остеоартрита с миофасциальными триггерными точками согласуется с наблюдениями Jaeger [45], который причислял полуостистую мышцу головы к одной из наиболее часто поражаемых мышц. Это указывает на то, что спондилоартрит шейного отдела позвоночника вполне может стать причиной активирования или длительного существования миофасциальных триггерных точек в шейных мышцах. По-видимому, другие изменения фасеточных суставов, например, при ревматоидном артрите и серонегативных спондилоартропатиях могут оказывать сходное влияние на проявления миофасциальных триггерных точек.

Сдавление шеи. Если шапочка для душа (плавания) подобрана не по размеру (слишком тугая) или если воротник тяжелого пальто очень плотно обхватывает шею, это может привести к сдавливанию задних шейных мышц и нарушению кровотока, что непременно вызовет активирование или длительное существование миофасциальных ТТ (вследствие усугубления энергетического кризиса) (см. также гл. 6 и гл. 2, часть Г).

При обследовании больного особое внимание следует обратить на его осанку, позу и подвижность в шейном отделе позвоночника. Очень важно тестировать «переднее положение головы», о чем говорилось в главе 5, разделе В. О влиянии состояния других сегментов тела человека на положение головы говорится в главе 41, разделе В, где также уделяется внимание рекомендациям по коррекции позы и поддержанию здоровой осанки.

Больные с миофасциальными триггерными точками в задних мышцах шеи часто удерживают шею и голову строго прямо, высоко приподнимая при этом плечи [81]; они также могут держать голову, надменно подняв лицо вверх, и вынуждены сдерживаться, чтобы не покачивать или не кивать головой при разговоре с кем-либо.

У таких больных, как правило, заметно ограничено сгибание головы и шеи, они могут на 5 см и более не доставать верхушкой подбородка до передней поверхности грудины. Нарушение сегментарной подвижности шейного отдела позвоночника в ответ на пальпацию довольно часто сопровождает нарушение функционального состояния мышц. Заметное ограничение поворотов головы и шеи, а также наклона головы вбок возникает вследствие поражения, сочетанного с заболеваниями мышц шеи. Однако ограничение во всех направлениях в одном любом сегменте обычно указывает на капсульный (артритный) компонент.

Если поражение задних мышц шеи является главным образом односторонним, а голова и шея находятся в положении сгибания, мышцы на больной стороне на уровне от черепа до верхнего плечевого пояса могут выглядеть выпуклыми, словно канат.

Полуостистая мышца головы

Благодаря современному пониманию того, что миофасциальные триггерные точки возникают в зоне концевой пластинки, а зоны концевых пластинок располагаются в средней части мышечных волокон [28] (см. гл. 2, разд. В данного «Руководства»), в настоящее время стало возможным находить места, где с наибольшей вероятностью могут локализовываться миофасциальные триггерные точки задних мышц шеи.

Легкое сгибание головы и шеи усиливает напряжение в уплотненных пучках мышечных волокон, а болезненность при прикосновении к миофасциальным триггерным точкам, находящимся в задних мышцах шеи, делает их более осязаемыми и различимыми во время пальпации. Однако для этого необходимо, чтобы мышцы были расслаблены. Поэтому больного просят сесть в кресло или лечь на бок так, чтобы голова имела адекватную поддержку. Все задние мышцы шеи (см. рис. 16.1) лучше всего исследовать поверхностной пальпацией.

Локализация 1 (см. рис. 16.1, а): эта ТТ находится в области сухожильно-мышечного перехода и может ощущаться как несколько уплотненная. Поэтому, чтобы вызвать отраженную боль, на эту ТТ нужно довольно сильно надавить. Эта область болезненности при прикосновении обычно обнаруживается на расстоянии 1–2 см от средней линии на уровне основания черепа, а также является одной из диагностических болезненных областей при фибромиалгии [80]. Глубокая болезненность при прикосновении, возникающая во время проведения исследования, гораздо менее интенсивная, чем можно было ожидать, исходя из жалоб пациента на боль. Поскольку эта болезненность, по-видимому, является следствием энтезопатии полуостистой мышцы головы, врач должен проверять срединную часть брюшка пораженной мышцы на присутствие миофасциальной триггерной точки, которая и могла бы вызывать у пациента жалобы на боль.

Локализация 2 и 3 (см. рис. 16.1, а) — это примеры расположения миофасциальных триггерных точек в верхней и средней трети полуостистой мышцы головы соответственно. Миофасциальная триггерная точка локализации 2 находится в верхней трети мышцы или несколько выше 1 шейного позвонка. Миофасциальная триггерная точка локализации 3 находится в средней трети полуостистой мышцы головы и обнаруживается латеральнее остистых отростков III–IV шейных позвонков. Надавливание, оказываемое на активную миофасциальную триггерную точку локализации 2 и 3, вызывает локальную болезненность и усиливает отраженную боль в мышце, содержащей эту миофасциальную ТТ. Вызвать пальпацией этой мышцы локальную судорожную реакцию у многих больных очень трудно. Однако, если верхняя часть трапециевидной мышцы расслаблена, иногда удается пропальпировать в полуостистой мышце шеи уплотненный пучок волокон, который определяют по вертикальному направлению мышечных волокон.

Sola [66] обнаружил две локализации миофасциальных триггерных точек в нижней части полуостистой мышцы головы и показал, что они также отражали боль в подзатылочную область и, кроме того, в макушку головы.

Длиннейшая мышца головы

Длиннейшая мышца головы располагается глубже латеральной части ременной мышцы головы на уровне шейного позвонка С_III, [17]. От остистого отростка шейного позвонка С_II до соединения С_III—С_IV можно прощупать уплотненные пучки мышечных волокон и выявить болезненность при прикосновении в длиннейшей мышце головы, обнаружив месторасположение ременной мышцы головы (латеральнее трапециевидной мышцы и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и надавив спереди и медиально через латеральную часть ременной мышцы головы. Если ременная мышца головы несет в себе миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, они должны быть ликвидированы в первую очередь, поскольку в противном случае глубокую болезненность длиннейшей мышцы головы определить крайне трудно. Если в длиннейшей мышце головы находятся чрезвычайно активные миофасциальные триггерные точки, она будет ощущаться как плотная и резко очерченная, а почти вертикально расположенные мышечные волокна помогают отличать ее от диагональных мышечных волокон ременной мышцы головы. Выше уровня И шейного позвонка [19] и ниже уровня IV шейного позвонка [20] длиннейшая мышца головы залегает очень глубоко и прикрыта другими мышцами, поэтому идентифицировать ее, даже косвенно, практически невозможно.

Полуостистая мышца шеи

Пальпировать эту мышцу для выявления болезненности при прикосновении в месторасположении миофасциальной триггерной точки нужно на 1–2 см латеральнее остистых отростков шейных позвонков. Как правило, миофасциальные триггерные точки в полуостистой мышце шеи локализуются приблизительно на уровне IV–V шейных позвонков, а глубокое надавливание на триггерную точку может вызывать отраженную боль над областью затылочной кости (см. рис. 16.1, в). Ответвления этой мышцы располагаются глубже полуостистой мышцы головы (см. рис. 16.8), а диагональную ориентацию волокон можно наблюдать на рис. 48.4. Однако различить уплотненные пучки волокон в этой относительно глубоко расположенной мышце удается редко.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Миофасциальные триггерные точки многораздельиых мышц шеи могут располагаться на середине расстояния между остистым отростком и нижним поперечным отростком так, как это изображено на рис. 16.1, а, г, локализация 3).

Поскольку ответвления многораздельных мышц шеи имеются на каждом сегментарном уровне вниз от II шейного позвонка и поскольку некоторые ответвления перекрывают более одного позвонка, миофасциальные триггерные точки могут находиться на любом уровне между этими отростками, начинаясь почти от границы раздела между остистыми отростками II–IV шейных позвонков и направляясь книзу уже в качестве многораздельных мышц грудного отдела позвоночника.

Самый глубокий, четвертый, мышечный слой представлен мышцами-вращателями, которые часто не полностью развиты в шейном отделе позвоночника и лучше всего выражены в грудном его отделе. Эти мышцы располагаются слишком глубоко, чтобы при пальпации можно было идентифицировать уплотненные пучки волокон. Они обнаруживаются по характерной болезненности при прикосновении и надавливании, оказываемом в желобке латеральнее остистых отростков, и по болезненности в ответ на надавливание и поколачивание по остистым отросткам. Боль из мышц-вращателей распространяется главным образом по средней линии позвоночника соответственно сегментарному уровню.

Рис. 16.5. Направление следования второго шейного спинномозгового нерва, который становится большим затылочным нервом и затем проникает через полуостистую мышцу головы (светло-красный цвет) и трапециеводную мышцу (розовый цвет) и далее продолжается по задней поверхности скальпа. Сдавление этого нерва может произойти там, где он проходит сквозь полуостистую мышцу. Обратите внимание на позвоночную артерию (ярко-красный цвет), располагающуюся в подзатылочном треугольнике, ограничиваемом большой задней прямой мышцей головы, верхней и нижней косыми мышцами головы (красный цвет).

Большой затылочный нерв является задней ветвью второго шейного спинномозгового нерва. Он обеспечивает чувствительными волокнами апоневроз свода черепа до макушки и двигательными ветвями полуостистую мышцу головы [24]. Этот шейный нерв выходит между дугой атланта и осевым позвонком (см. рис. 16.5), он огибает нижний край нижней косой мышцы головы, которая перекрывает его до прободения полуостистой мышцы головы и трапециевидной мышцы вблизи их прикреплений к затылочной кости [4].

При аутопсийном исследовании 20 образцов (40 нервов) без указания в анамнезе больного на существование головной боли [15] установлено, что большой затылочный нерв прободает трапециевидную мышцу в 45 % случаев, полуостистую мышцу — в 90 % случаев: нижнюю косую мышцу в 7,5 % случаев. Из 18 нервов, которые проходили через трапециевидную мышцу, в 11 случаях была выявлена его компрессия. Это явилось большой неожиданностью, поскольку отбор выполняли на основании историй болезни, в которых отсутствовали указания на головную боль. Очевидно, некоторая степень компрессии нерва в точке пенетрации им трапециевидной мышцы не столь уж редка [15].

После прохождения через трапециевидную мышцу нерв располагается под кожей [24, 50] и не отдает мышечных ветвей. Симптомы сдавления затылочного нерва, очевидно, развиваются тогда, когда активность миофасциальной триггерной точки в одной из мышц, которую нерв пенетрирует (полуостистая мышца головы или верхняя часть трапециевидной мышцы), обусловливает появление уплотненных пучков мышечных волокон, которые и сдавливают нерв при его пенетрации мышцы.

Симптомы, сочетанные со сдавлением большого затылочного нерва, описываются в разделе 6. Их выраженность часто уменьшается после инактивации миофасциальных триггерных точек, кроющихся в полуостистой мышце головы и/или в верхней части трапециевидной мышцы и хорошо реагирующих на обкалывание раствором новокаина или «сухое» прокалывание.

Если распространенная боль продолжается по крайней мере 3 мес, необходимо исключить фибромиалгию. Исследовав точки, болезненные при фибромиалгии [80], можно либо подтвердить, либо опровергнуть этот диагноз. У больных, страдающих фибромиалгией, также часто обнаруживают миофасциальные триггерные точки, которые вносят свой вклад в возникновение боли [37, 40]. Обнаружив болезненную при прикосновении точку в области затылка, врач не должен исключать возможность вторичной энтезопатии в ответ на присутствие миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце головы.

Halla и Hardin [41] показали, что при фасеточном остеоартрите атлантоосевого сустава (С_I—С_II) наблюдается определенный клинический синдром, отличный как от синдрома, ассоциированного только с субаксиальным дегенеративным суставным заболеванием шейного отдела позвоночника, так и от других суставных нарушений шейного отдела позвоночника. Этот синдром диагностировали главным образом у пожилых женщин, у которых уже был остеоартрит других суставов и которые ощущали боль в затылочной и позади-ушной областях. Физические признаки характеризовались ограничением ротации головы, болезненностью или проявлениями миофасциальных триггерных точек в затылочной области, ощущаемой как крепитация при пальпации, и постоянным вынужденным поворотом головы в одну сторону [41]. Крепитация вследствие остеоартрита и наличия уплотненных пучков мышечных волокон, определяемая при пальпации на уровне С_I—С_II, а также боль при пальпации миофасциальных триггерных точек могли бы служить наиболее четкими отличительными признаками этого состояния.

Bogduk и Simons [13] сообщили о наличии перекрывающихся болевых паттернов, исходящих из шейных межпозвоночных суставов и задних мышц шеи. Межпозвоночные суставы С_II — С_III требуют особого внимания во время постановки диагноза, когда имеют дело с миофасциальными триггерными точками в полуостистых мышцах головы и шеи. Из межпозвоночных суставов на уровне С_III—С_IV и С_IV—C_v боль отражается таким образом, что частично перекрывает боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек в многораздельных мышцах шеи.

Beal [11, 12] сообщил о пальпаторных изменениях спастических тканевых текстур (или контрактуре) и ограниченной подвижности на уровне шейных позвонков С_I—С_III, которые посчитали вторичными по отношению к висцеросоматическим рефлексам (рефлексы, исходящие из внутренних органов), например, при заболеваниях сердца, верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и легких. Серии соматических нарушений, главным образом с левой стороны шейного отдела, были отнесены на счет равноценных источников висцеральных рефлексов, по D’Alonzo и Krachman [30], и нарушенной функции шейного отдела позвоночника, которые сочетаются с болевыми паттернами, частично перекрывающимися с отраженной болью из задних шейных мышц.

Нарушения функции суставов

Дифференциальный диагноз шейной боли обязательно должен включать разнообразные суставные нарушения, которые могут вызывать симптомы в области шеи, но обычно диагностируются на основании характерного появления и распространения боли или повреждений других участков тела. Существует лишь ограниченное число суставных нарушений, типичных для шейного отдела позвоночника. Кроме остеоартрита, который является относительно невоспалительным заболеванием, в эту группу заболеваний входят ревматоидный артрит и серонегативные спондилоартропатии.

Сегментарное нарушение (функциональное суставное нарушение или нарушение функции внутренних органов). Удовлетворительное лечение головной и шейной боли мышечно-скелетного происхождения часто требует тщательного обследования задних мышц шеи на наличие в них миофасциальных триггерных точек и на ограничение подвижности суставов шейного отдела позвоночника. Нередко оба этих состояния сосуществуют, и их необходимо корригировать.

Jaeger [45] тщательно обследовал каждого из 11 пациентов с симптомами головной боли, исходящей из шейного отдела gозвоночника, на присутствие миофасциальных триггерных точек в семи головных и шейных мышцах и на нарушение функции шейного отдела позвоночника. У 8 больных пальпация миофасциальной триггерной точки вызывала головную боль; у 10 из 11 пациентов (91 %) обнаружено специфическое сегментарное нарушение функции затылочной части атлантозатылочного сочленения или атлантоосевого сочленения. В височной мышце миофасциальные триггерные точки выявлены у 7 больных; на втором месте была полуостистая мышца головы (6 больных). Миофасциальные триггерные точки находились преимущественно на наиболее болезненной стороне. В других задних мышцах шеи миофасциальные триггерные точки найдены только у двух обследованных пациентов. Нарушение функции суставов шеи, по-видимому, было обусловлено миофасциальными триггерными точками, расположенными в полуостистой мышце головы.

Полуостистая мышца головы. Нарушения функции атлантозатылочного и атлантоосевого сочленений и нарушение функции II шейного позвонка часто ассоциируются с миофасциальными триггерными точками полуостистой мышцы шеи.

Длиннейшая мышца головы. Из-за напряжения, вызываемого миофасциальными триггерными точками, наряду с нарушением суставной функции на уровне Т_I несколько приподнимается первое ребро. Часть мышечных волокон следует от сосцевидного отростка к поперечному отростку Т_I, что позволяет им косвенно поражать I ребро по всей протяженности сочленения между ребром и поперечным отростком. Возникающая ротация позвонка вызывает заметное приподнимание ребра.

Полуостистая мышца шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели. Полуостистая мышца, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели могут обусловливать изменения функции суставов на разных уровнях шейного и верхней части грудного отдела позвоночника в зависимости от особенностей прикреплений мышц.

Двусторонние поражения задних шейных мышц. Простое нарушение функции разгибания на уровне сегментов позвоночника Т_I, Т_II, Т_III и T_IV является другим видом нарушения функции суставов, ассоциированным с воздействием миофасциальных триггерных точек, локализующихся в задних мышцах шеи с обеих сторон, которые прикрепляются к верхним грудным позвонкам. Это относится к полуостистой мышце шеи, многораздельным мышцам и мышцам-вращателям, прикрепляющимся в верхнем отделе грудной области, а также к грудным ответвлениям полуостистой мышцы, которые достигают верхних сегментов грудного отдела позвоночника. Верхние грудные сегменты особенно трудно изолировать. Однако такие нарушения функции на уровне Т_I—T_IV следует корригировать путем применения мануального растягивающего способа, который также включает методику сокращения и расслабления и переднего сгибания.

Артрит. Следствием воспалительных заболеваний являются эрозии в атлантоосевом сочленении, которые в случае прогрессирования могут привести к полному лизису поперечной связки и вызвать подвывих зубовидного отростка С_II [36]. Задняя подвижность зубовидного отростка II шейного позвонка во время сгибания головы может вызвать компрессию спинного мозга в шейном отделе позвоночника с угрожающими жизни последствиями.

Кроме тщательно собранного анамнеза и изучения признаков системных заболеваний, пациент, у которого подозревают симптоматическое поражение, например артрит шейного отдела позвоночника, должен пройти рентгенологическое обследование. Две боковые рентгенограммы шейного отдела позвоночника во время произвольного сгибания или разгибания шеи могут помочь выявить патологическую подвижность (более 4 мм) зубовидного отростка в какую-либо сторону от внутреннего края кольца С. Визуализация субаксиальной области при заболевании сустава обязательно потребует выполнения контрастной компьютерной томографии, магнитно-ядерной томографии или даже миелографии. Своевременная профилактика этих поражений осуществляется с применением иммунодепрессивных и противовоспалительных лекарственных средств, но уже возникшая деформация или нестабильность в суставах шейного верхнего отдела позвоночника требует обязательной и неотложной хирургической стабилизации.

При ревматоидном артрите поражение шейного отдела позвоночника может вызывать переднее соскальзывание (подвывих) одного позвонка в отношении другого (например, C_V на C_VI) и компрессию спинного мозга на этом уровне шейного отдела. Поражения шейного отдела позвоночника на уровне C_V—C_VI являются менее болезненными и драматичными, чем на уровне C_I—С_II, однако они скорее могут привести к потере двигательной функции в дистальной части тела и нижних конечностях, чем при повреждениях атлантозатылочного сочленения.

Остеоартрит сопровождается образованием остеофитной шпоры по передней и нижней границам (краям) тел шейных позвонков. Это может ограничивать подвижность шеи, вызывая отрывистые щелчки и хруст, а также привести к относительному сужению межпозвоночных отверстий и каналов, что является вполне достаточным, чтобы вызвать хроническую радикулопатию.

Серонегативная спондилоартропатия (под этим подразумевая отрицательные тесты на ревматоидный фактор) как заболевание может включать анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, реактивный артрит вследствие воспалительного процесса в кишечнике или реактивный артрит, сочетанный с псориазом [5]. Типичный патологический процесс у этих пациентов характеризуется болезненной энтезопатией (воспаление в месте прикрепления связок или сухожильной части мышцы к костным структурам), сопровождающейся диастрофической (уродующая) кальцификацией.

При анкилозирующем спондилите связки позвоночника имеют тенденцию к кальцификации, которая происходит симметрично и распространяется от подвздошно-крестцовых сочленений вверх, постепенно захватывая весь позвоночник, который на рентгенограммах приобретает вид бамбуковой палки (так называемый бамбуковый позвоночник). В других случаях, например при синдроме Рейтера, воспалительное заболевание аксиального скелета протекает асимметрично (не на одном уровне и только на одной стороне некоторых позвонков). При любом из этих заболеваний шейная боль зачастую является главным симптомом, а поражение атлантоосевого сустава может привести к компрессии или разрушению спинного мозга. Наличие системных симптомов, например конъюнктивита или уретрита при синдроме Рейтера, может оказаться важным при постановке правильного диагноза заболевания.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Помимо задних мышц с обеих сторон, в перечисленные выше патологические процессы зачастую вовлекаются также полуостистые мышцы груди и разгибатели позвоночника, которые достигают грудного отдела позвоночника. Сегментарный уровень поражения миофасциальной триггерной точкой нередко обнаруживается по изменению кожи, ее структуры, упругости, цвета по сравнению с кожей в нормально изогнутом грудном отделе позвоночника; при тестировании с помощью переднего сгибания позвоночника в грудном отделе видно, что по крайней мере один остистый отросток может не выступать кзади, как это ожидается. В подобных случаях глубоко залегающие по обеим сторонам позвоночника мышцы-вращатели могут напоминать более длинные, но менее изогнутые многораздельные мышцы; однако вовлечение в патологический процесс многораздельных мышц не может стать причиной столь сильно выраженного ограничения ротации, как при поражении мышц-вращателей; кроме того, многораздельные мышцы вряд ли являются причиной повышенной чувствительности при надавливании на позвонки и ограничения подвижности суставов. При ограничении подвижности межпозвоночных суставов достаточно эффективными могут быть растягивание мышц с обеих сторон и охлаждение глубоких околопозвоночных мышц, волокна которых находятся на уровне утолщения позвоночника. Целесообразно применить также мануальные способы, предназначенные для лечения поражения как суставов, так и мышц.

Когда задние шейные мышцы были подвергнуты лечению, но пациенты продолжали жаловаться на боль в подзатылочной области и некоторую болезненность в непосредственной близости к сосцевидному отростку, желательно исследовать на наличие активных триггерных точек трапециевидную мышцу (см. рис. 6.2), заднее брюшко двубрюшной мышцы (см. рис. 12.1), а также верхнюю медиальную часть подостной мышцы (см. рис. 22.1) на той стороне, где ощущается боль. Триггерные точки в последних двух мышцах вызывают минимальное ограничение подвижности головы и могут быть не замечены при обследовании пациента.

Игра триггерных точек. Jones [49] отобразил на карте серию болезненных изменений тканевой текстуры, локализующихся, как правило, вблизи от костных прикреплений сухожилий, связок или в брюшках некоторых мышц. Изменения, происходящие в верхней задней части шеи, на уровне вершины поперечных отростков С_I и вдоль ветвей нижней челюсти, ассоциируются с нарушением или изменением функции верхних шейных сегментов. Воздействие по системе Jones, основанное на расслаблении точек прикрепления и начальных частей мышц в течение 90 с (больной при этом должен находиться в комфортном положении) вслед за возвращением в положение отдыха, использовалось для лечения мышечного «спазма», головной боли, а также с целью восстановления функции шейного отдела позвоночника. Хотя данных о корреляции между точками Jones и латентными миофасциальными триггерными точками еще нет, врачи, применяющие обе эти системы, полагают, что во многом они совпадают [39, 55].

Невропатия

Клинически шейная невропатия может привести к активированию миофасциальных триггерных точек, расположенных в задних мышцах шеи, длительное существование которых после хирургического вмешательства поддерживается другими имеющимися вредными факторами. Существует общая причина болезненного синдрома после ламинэктомии [63]. Так как радикулопатия и миофасциальные триггерные точки могут возникать как в отдельности, так и совместно, каждое из этих состояний должно диагностироваться в соответствии с его собственными критериями. Шейная радикулопатия на уровне С_IV—С_VIII редко вызывает симптомы или признаки заболевания конечностей. Одни лишь миофасциальные триггерные точки в задних шейных мышцах не могут вызывать симптомы заболевания конечностей. Шейная радикулопатия, скорее всего, проявляется положительным тестом Sperling и исчезает благодаря надавливанию на позвоночник вниз в то время, как голова запрокинута. Положительные данные ЭМГ помогают определять шейную радикулопатию. Выраженная взаимосвязь между поясничной радикулопатией и миофасциальными триггерными точками, расположенными в поясничных околопозвоночных мышцах, недавно была продемонстрирована Chu [32].

Следует различать локальную неврологически проецируемую боль в виде признака Tinel (вызываемого поколачиванием по точке сдавления) и отраженную боль, исходящую из миофасциальной триггерной точки. Звон в ушах или «покалывание», характерное для признака Tinel, возникает во время надавливания на точку ущемления, например, там, где большой затылочный нерв проходит через полуостистую мышцу головы или верхнюю часть трапециевидной мышцы (см. рис. 16.5). Неврогенная боль всегда проецируется по ходу нерва, тогда как отраженная триггерно-точечная болезненность является глубокой, продолжительной и тупой, менее четко локализована и не соответствует ходу нерва, так как ее распространение определяется межпозвоночным нервным распределением. Триггерные точки отвечают на щипковую пальпацию локальной судорожной реакцией со стороны уплотненного пучка мышечных волокон. Обкалывание на уровне точки ущемления или компрессии нерва проводить не следует, в то время как обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце, вызвавшей ущемление или компрессию нерва, признано целесообразным.

Другим источником путаницы является периферическая компрессионная невропатия, например запястный синдром на уровне лучезапястного сустава [70] и локтевая туннельная невропатия на уровне локтевого сустава. Эти состояния могут вызывать ощущение боли в шее и плечевом суставе. Врач может поддержать клиническое впечатление о компрессионной невропатии путем поколачивания по точке сдавления или ущемления нерва. Вместе с тем тест Tinel недостаточно специфичен.

Рис. 16.6. Нанесение хладагента (стрелки) и способ избавления от триггерных точек (X) показаны преимущественно для длинных задних шейных и верхних грудных мышц:

_{а — охлаждение верхних задних шейных мышц и избавление от триггерных точек, расположенных в продольных полуостистых мышцах головы с обеих сторон тела и в ременных мышцах головы; во время нанесения на кожу параллельных полос хладагента шея согнута и голова наклонена. Во время распыления хладагента и после этого больной делает выдох, расслабляется и смотрит вниз, а врач левой рукой старается добиться полного расслабления мышц;}

_{б — перед охлаждением нижние задние (ременные и полуостистые) и длинные верхние мышцы находятся в комфортном расслабленном состоянии благодаря легкому сгибанию шеи и верхнего грудного отдела позвоночника, а охлаждение выполняют нанесением параллельных полос в каудальном направлении (стрелки направлены вниз);}

_{в — мануальный способ освобождения длинных нижних задних шейных и верхних грудных мышц сразу же после завершения охлаждения. Положением кисти врач определяет область, избранную для выполнения освобождения мышц от триггерных точек. Освобождение заключается в использовании способа «сокращение — расслабление». Когда больной смотрит вверх и вдыхает, врач кистью одной руки (например, левой) оказывает легкое сопротивление сокращению задних мышц шеи. Затем больной смотрит вниз, выдыхает и полностью расслабляется, голова при этом свисает кпереди. Левой рукой врач стабилизирует, а правой оказывает легкое давление вниз, чтобы освободить мышцы между кистями.}

_{Внимание: врач не должен оказывать форсированное надавливание вниз на голову в таком положении, которое было показано, поскольку это может негативно воздействовать на шейный отдел позвоночника и вызывать различного рода осложнения.}

Рис. 16.7. Распыление хладагента (стрелки) для избавления от триггерных точек, расположенных в диагональных задних мышцах шеи:

_{а — пассивное растягивание, предназначенное в первую очередь для диагонально ориентированных мышц, образующих правую часть «»-образной структуры (т. е. многораздельные мышцы и мышцы-вращатели) и левую часть «V»-структуры (т. е. ременные мышцы), путем сгибания шеи и наклона головы во время поворота лица вправо. См. рис. 16.2 для определения направлений мышечных волокон мышц шеи. Кожу над мышцами, подлежащими растягиванию, обрабатывают хладагентом, производя взмахи рукой с баллончиком параллельными движениями снизу вверх;}

_{б — растягивание волокон ременной мышцы («V»-образная структура) справа и волокон многораздельных мышц и мышц-вращателей слева («»-образная структура») при сгибании шеи и наклоне головы во время поворота головы влево;}

_{в — освобождение путем растягивания диагональных задних мышц шеи после охлаждения. Тело находится в положении, в котором снижается растяжение шейного отдела позвоночника: больной лежит на спине, а кисть врача (в данном случае левая) удерживает голову больного, как в люльке, в то время как другой кистью врач стабилизирует уровень плечевого сустава. Движение вместе с вытяжением направлено влево благодаря сгибанию шеи и повороту головы влево, что является особенно эффективным для правых диагональных мышц (т. е. для ременной мышцы). Соответствующая процедура выполняется для диагональных мышц с противоположной стороны с изменением положения кисти.}

Лечение с растягиванием пораженных мышц в полном объеме в области первично чрезмерно подвижных суставов противопоказано. Если миофасциальные триггерные точки выявлены в мышцах, пересекающих такие суставы, в первую очередь следует инактивировать эти ТТ, используя способы, не предусматривающие растягивания мышц до их максимальной длины. Такие альтернативные способы лечения включают освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, способ удержание — расслабление (но не с максимальным, а со слабым сокращением), сопротивление, непрямые способы миофасциального освобождения, обкалывание миофасциальной триггерной точки, глубокий разминающий массаж, гальваническую стимуляцию высокого напряжения и ультразвук. Силу мышц у пациентов с первично чрезмерно подвижными суставами необходимо укреплять при помощи стабилизирующих физических упражнений, но не максимального удлинения мышц. Следует подчеркнуть, что вторичная чрезмерная подвижность одного из суставов может быть компенсаторной, направленной на то, чтобы сбалансировать недостаток подвижности в соседних областях [54], вызванный нарушением функции суставов или наличием миофасциальных триггерных точек. Устранение причины первичного ограничения подвижности суставов почти всегда эффективно помогает разрешить проблему компенсаторной чрезмерной подвижности других суставов.

Важным вкладом в распознавание подвывиха атлантоосевого сустава является то, что манипулирование с шеей у такого пациента, особенно во время хирургической операции, когда собственная защитная мускулатура больного не находится под контролем, может привести к компрессии спинного мозга. Даже такие манипуляции в области шеи, как охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) и растягивание уплотненных мышечных пучков, могут сопровождаться риском повреждения или компрессии спинного мозга. Следует иметь в виду, что произвольные или непроизвольные попытки включить мышцу в стабилизацию нестабильных, пораженных артритом суставов шейного отдела позвоночника могут вызывать боль в мягких тканях, например миофасциальную боль, по поводу которой также может потребоваться особое лечение, помимо стандартного лечения артрита.

У больных, предъявлявших жалобы на тугоподвижность шеи, как правило, наблюдалось ограничение подвижности головы и шеи в некоторых направлениях, вызванное поражением нескольких мышц [74, 75]. Величина объема подвижности тестируется сгибанием, разгибанием, ротацией и боковым наклоном как в целом, так и на сегментарном уровне. Ограничение подвижности во всех направлениях может свидетельствовать скорее о поражении капсулы сустава (или артрите), чем только лишь о нарушении функции. Как правило, растягивание и охлаждение применяются в первую очередь в отношении тех мышц, которые в наибольшей степени являются источниками противодействия или сопротивления подвижности шеи и головы. Если подвижность шеи и головы ограничена во всех направлениях, начинать лучше всего с нежного мануального растягивания (вытяжения) за шею, а затем приступать к восстановлению сгибания, бокового наклона, ротации и разгибания. Направленное вверх вытяжение, или траюшя, поможет избавиться от компрессионных сил, оказывающих прямое воздействие на верхние суставные сочленения; выполняют вытяжение так, как это представлено для подзатылочной декомпрессии в главе 17, разделе 12. У каждого больного обязательно должна тестироваться степень поражения отдельных мышечных групп, при этом следует иметь в виду «перекрывающие» функции этих мышц.

Это помогает четко увидеть расположение и направление мышечных волокон, которые подвергались пассивному растягиванию (см. рис. 16.2). Некоторые мышцы шеи, волокна которых следуют в разных направлениях, принимают участие в различных движениях шеи; поэтому растягивание и освобождение волокон только в одном направлении [58] лишь частично увеличивает объем подвижности. Прилежащие напряженные мышечные волокна также должны освобождаться от влияния триггерных точек. После выполнения одного цикла растягивания и охлаждения, направленных на восстановление подвижности во всех направлениях, и после согревания охлажденных мягких тканей может возникнуть необходимость в повторном применении указанных лечебных мероприятий, что позволит полностью восстановить нормальный объем подвижности.

Когда растягивание и охлаждение мышц шеи предпринимают для того, чтобы улучшить подвижность, в первую очередь обрабатывают затылочные мышцы (см. гл. 17) и верхние мышцы головы и шеи. Далее лечению подвергают длинноволокнистые нижние шейные и верхние грудные мышцы, а затем длинноволокнистые нижние грудные и поясничные мышцы (см. рис. 48.6); их также растягивают и охлаждают. Мышцы шеи с диагональным направлением волокон, которые принимают участие в комбинированных движениях экстензии и ротации, также должны освобождаться от патологических проявлений со стороны миофасциальных триггерных точек. Описание этих растягивающих мышцы манипуляций представлено ниже.

Продольные задние мышцы шеи

Чтобы охладить, а затем растянуть продольные задние мышцы шеи, больного усаживают в кресло (см. рис. 16.6, а). Область тазобедренных суставов слегка сдвигают кпереди для того, чтобы туловище было несколько отклонено по отношению к спинке кресла. Больному разрешают чуть согнуть кпереди голову и шею и расслабиться, когда рука врача ощущает и регистрирует момент полного расслабления мышц-разгибателей во время охлаждения хладагентом задней поверхности головы и шеи (см. рис. 16.6, а). Далее, больного просят резко наклониться вперед (см. рис. 16.6, б), в то время как врач продолжает производить расслабление мышц (но НЕ применяя насилия) и обрабатывать хладагентом длинные околопозвоночные мышцы от затылка до нижней части грудной клетки. Такое растягивание облегчится, если больной несколько согнет спину, приняв позу «кошки, выгибающей спину» — положение, при котором возникают реципрокное торможение и произвольное растягивание мышц. Эту процедуру можно продолжить, спускаясь вдоль позвоночника до уровня нижнего грудного и поясничного отделов спины (рис. 48.6); при этом руки свешивают между коленями.

Этот способ можно эффективно комбинировать с постизометрической релаксацией, детально описанной в главе 3, разделе 12. Внимание: форсированное надавливание на голову в таких положениях, которые изображены на рис. 16.6, а, б, недопустимо, потому что сила воздействия может оказаться стрессовой для шейного отдела позвоночника и вызвать серьезные осложнения. На рис. 16.6, в показан безопасный способ (подробнее см. подрисуночную подпись).

На рис. 16, в показан мануальный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек в задних продольных шейных и верхних грудных мышцах, позволяющий врачу получить полный контроль над процессом освобождения от миофасциальных синдромов и дающий возможность наилучшим образом «почувствовать», что же случилось в этих мышцах. Этот метод особо показан пациентам с дегенеративными или иными заболеваниями суставов, пересекаемых мышцами, которые подвергаются процедуре освобождения от миофасциальных триггерных точек. Мануальное вытяжение (тракция) в положении больного лежа на спине представляет собой альтернативную процедуру освобождения, неоценимую помощь при которой оказывают сокращения задних шейных мышц с последующей релаксацией.

Кроме того, специальное лечение для особенно часто поражаемой длиннейшей мышцы головы включает комбинацию техники мануального миофасциального освобождения и способа «сокращение и расслабление». Больного укладывают на спину, врач одной рукой удерживает го лову больного, как в колыбели, а кистью другой руки оказывает надавливание вдоль дистальных прикреплений мышцы. Такое положение сходно с положением, показанным на рис. 16.7, в, однако специальный способ, предназначенный для освобождения длиннейшей мышцы головы, имеет некоторые особенности: кисти врача располагаются на основании шеи пациента так, как показано на рис. 20.11, иллюстрирующем освобождение от миофасциальных триггерных точек в области I ребра и лестничных мышц (см. гл. 20). Далее врач наклоняет голову больного набок, в сторону от пораженной длиннейшей мышцы головы, и «нежно включает» освобождение мышц благодаря незначительному повороту шеи и головы, стараясь уловить, когда мышцы достигнут состояния полного расслабления. В тот момент, когда врач неожиданно почувствует сопротивление и область сочленения между ребром и поперечным отростком шейного позвонка несколько приподнимется напротив пальца, обеспечивающего мониторинг движения, той же кистью врач аккуратно оказывает направленное вниз давление, необходимое для выполнения освобождения данной области от миофасциальных синдромов, в то же время кистью другой руки стабилизируя голову больного.

Этот способ освобождения длиннейшей мышцы головы от миофасциальных ТТ считается выполненным, если по окончании растягивания предпринимается маневр «сокращение и расслабление». Когда врач почувствует, что конечный пункт растягивания достигнут, больного просят неглубоко дышать, а затем снова медленно и глубоко выдохнуть во время релаксации, чтобы полностью растянуть мышцы. Представленный способ для освобождения длиннейшей мышцы головы может также применяться к лестничным мышцам (которые непосредственно поднимают I ребро, см. гл. 20), однако затем нужно слегка разгибать, а не сгибать голову.

Способ лечения, предназначенный для длиннейшей мышцы головы, который был детально показан выше и выполнялся в положении больного лежа на спине, можно адаптировать для освобождения от миофасциальных триггерных точек других задних мышц шеи. Такая адаптация предусматривает некоторый боковой наклон и ротацию головы по линии специфических уплотненных пучков мышечных волокон. Величина диапазона подвижности может определяться реакцией больного на растягивание (он может испытывать незначительный дискомфорт) и пальпирующей кистью врача. Предварительное охлаждение, рекомендуемое к применению в последнем случае, показано на рис. 16.7, а, б).

Диагональные задние мышцы шеи

На рис. 16.7, а показаны растягивание и охлаждение правой «»-образной диагональной задней мышцы шеи, включая правую полуостистую мышцу шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели, а также поверхностно лежащей правой верхней части трапециевидной мышцы.

Чтобы растянуть и охладить правые «V»-образные диагональные задние мышцы шеи, включая правую ременную мышцу головы и правую ременную мышцу шеи, больного просят слегка согнуть шею и повернуть лицо в противоположную сторону, врач при этом выполняет мониторинг, как это было показано на рис. 16.7, б. Во время такого растягивания хладагент следует распылять диагональными взмахами руки, направляя струю вдоль растягиваемых волокон с обеих сторон шеи, так как при растягивании этих «V»-образных диагональных мышц на правой стороне растягиваются и «»-образные диагональные мышцы на левой стороне, и наоборот.

Рис. 16.7, в дает представление о способе мануального освобождения от миофасциальных триггерных точек этих диагональных мышц, при котором снижается вероятность растяжения мышц в шейном отделе позвоночника; до начала выполнения освобождения можно применить перемежающееся охлаждение (лед или хладагент). Альтернативный способ расположения кистей рук врача (перекрестное их положение), используемый для освобождения от миофасциальных триггерных точек шейных мышц, был показан Ehrenfeuchter и соавт. [32].

Рис. 16.8. Поперечное сечение шеи на уровне позвонка C_v, что приблизительно соответствует уровню области триггерной точки локализации 3 на рис. 16.1. Части позвонка окрашены черными точками, их внешние границы обозначены черной линией. Линейка показывает, что игла длиной 5 см (2 дюйма) не может проколоть задние мышцы шеи на всю глубину без компрессии кожи. Позвоночная артерия окружена поперечными отростками позвонка. Она проходит спереди и вдоль латерального края задних шейных мышц. Околопозвоночные мышцы и главные кровеносные сосуды показаны темно-красным, другие мышцы — розовым цветом.

Рис. 16.9. Обкалывание триггерных точек в левых шейных мышцах на уровне C_IV (средняя часть полуостистой мышцы головы, шеи, многораздельные мышцы, мышцы-вращатели). Красным цветом показано расположение подзатылочного треугольника, который ни в коем случае не должен подвергаться обкалыванию во избежание неожиданного повреждения позвоночной артерии. На рис. 16.5 показаны границы треугольника.

Рис. 16.10. Вероятная локализация триггерных точек (многие не прощупываются) в задних шейных мышцах (основываясь на местах прикреплениях мышц и вероятном месторасположении зоны концевой пластинки). Сегментарные уровни соотносятся с остистыми отростками (или задним бугорком С_I). Вероятную локализацию зон концевых пластинок определяли на основании анатомических особенностей (см. рис. 16.3) и данных о распределении зон концевых пластинок в мышцах [28]. Верхняя часть полуостистой мышцы головы соответствует локализации 2 (см. рис. 16.1), а ее средняя часть — локализации 3. Триггерные точки, расположенные в нижней трети полуостистой мышцы головы, могли бы находиться на уровне С_VII—Т_II. Оценка многораздельных мышц и мышц-вращателей осуществлялась на том основании, что эти мышцы присутствуют в шейном отделе позвоночника.

Обкалывание активных миофасциальных триггерных точек можно проводить лишь в том случае, если после растягивания и охлаждения или других неинвазивных способов лечения, которые были выполнены, боль и ограничение подвижности головы и шеи сохранились. Вместе с тем больные, страдающие фибромиалгией, плохо переносят мануальный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек, поэтому для некоторых из них обкалывание может оказаться предпочтительным методом лечения. У больных, страдающих фибромиалгией, вспомогательные, и особые способы выполнения обкалывания миофасциальных болевых триггерных точек могут привести к удручающим последствиям [64].

Обкалывание миофасциальной триггерной точки осуществляется после охлаждения и растягивания мышцы (или любого способа освобождения мышцы ее удлинения), а затем следует цикл активных движений в полном объеме подвижности. После этого к обработанной области тела следует приложить горячий пакет, чтобы вновь разогреть охлажденный участок кожи над пораженной мышцей. Обкалывание задних мышц шеи также описано Kraus [52] и Rachlin [62].

Миофасциальные триггерные точки возникают в задних мышцах шеи, как правило, одновременно с обеих сторон, поэтому и обкалывание приходится производить по обеим сторонам шеи. Довольно распространенная ошибка заключается в том, что обкалывание проводят недостаточно глубоко из опасения проколоть позвоночную артерию, расположенную в шейном заднем треугольнике, или твердую мозговую оболочку спинного мозга. В общем, имеется еди нодушное согласие в том, что обкалывание глубоко расположенных миофасциальных триггерных точек в этой области не должно выполняться начинающим врачом или проводиться в спешке. Чтобы не повредить позвоночную артерию, необходимо тщательно определить уровень позвоночника и избегать обкалываний в глубине латерального заднего квадранта шеи на уровне остистого отростка С_II или выше него (см. рис. 16.5).

_{Позвоночную артерию довольно легко поранить при проведении инъекционной иглы в месте, где эта артерия выходит на уровне поперечного отростка позвонка, чтобы далее идти в свод черепа (см. рис. 16.5).}

_{Особенности обкалывания миофасциальных триггерных точек в этой области зависят от уровня остистого отростка атланта (СI), который выступает под кожей несколько меньше, чем остистый отросток осевого позвонка (СII). В одном сообщении [77] указывалось на появление заметного ощущения онемения, шума в ушах, покалывания и слабости, которые возникали в противоположной верхней конечности во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки, что могло быть вызвано спазмом позвоночной артерии или ишемией спинного или головного мозга. Несколько месяцев спустя пациент, очевидно, симулировавший недомогание, получил компенсацию по поводу своих жалоб, хотя все это время работал и не имел признаков болезни. По-видимому, симптомы какого-либо нарушения спонтанно исчезли.}

_{У второго больного во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в задних мышцах шеи, появились аналогичные симптомы на противоположной верхней конечности, которые позволили предположить ишемию спинного и головного мозга. Симптомы спонтанно исчезли в течение последующих 3 дней.}

_{Третьего больного со сходными симптомами персистирующего покалывания и боли в противоположной верхней конечности, появившимися во время проведения обкалывания триггерной точки, самым тщательным образом обследовали в течение трех дней после появления этих удручающих симптомов. У него выявили выраженную активацию миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах на стороне, откуда исходили симптомы. После инактивации этих триггерных точек путем введения раствора новокаина боль в верхней конечности быстро исчезла, рецидивы в течение нескольких лет не возникали. Очевидно, латентные миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах на противоположной стороне активировались как сателлитные ТТ триггерных точек, расположенных в задних мышцах шеи.}

В общем, чтобы избежать проникновения иглы внутрь спинномозгового канала, ее следует несколько отклонить кнаружи при проведении в плоскости наиболее глубоко заложенных мышц шеи. Однако у некоторых больных шейный отдел спинного мозга может не быть прикрыт костными структурами между телами шейных позвонков, на расстоянии 1 см и более в отношении края остистого отростка шейного позвонка. Проникновения через твердую мозговую оболочку в этом незащищенном пространстве можно избежать, если руководствоваться тем, что толщина пластинки на уровне латерального края остистого отростка составляет 2 см, и ни в коем случае не вводить инъекционную иглу очень глубоко, направляя ее несколько медиально. При определении толщины пластинки важно быть уверенным в том, что контакт кончика иглы с костью не вызовет его сгибания в форме «рыболовного крючка». Если это произошло, то при извлечении деформированной иглы появляется ощущение царапания. Такую иглу необходимо немедленно заменить.

Полуостистая мышца головы

Верхняя часть полуостистой мышцы шеи располагается глубже верхней части трапециевидной мышцы и несколько медиальнее, а ременные мышцы залегают латерально от нее (см. рис. 16.5). Когда при помощи пальпации подтверждено, что боль возникает из точки локализации 1 в области прикрепления верхней части полуостистой мышцы головы (см. рис. 16.1, а, б), болезненную область можно обколоть, установив инъекционную иглу под углом вверх, направляя ее в сторону затылочной кости, но не ниже костного ее края. Это позволяет избежать повреждения позвоночной артерии, которая проходит глубже и ниже нижнего края затылочной кости (см. рис. 16.5). Полное сгибание головы и шеи может восстановиться непосредственно после обкалывания триггерной точки в месте прикрепления мышцы, однако боль в апоневрозе головы и повышенная болевая чувствительность вследствие сдавления этой мышцей затылочного нерва могут наблюдаться в течение нескольких дней или недель, постепенно затухая.

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в непосредственной близости к локализации 2 в верхней части полуостистой мшцы головы (см. рис. 16.1, а, б), подвергать обкалыванию нельзя из-за ее соседства с позвоночной артерией. Инактивирование этой ТТ осуществляют с применением перемежающегося охлаждения и растягивания, освобождения от миофасциальных точек путем надавливания на них и глубокого массажа. Эти ТТ могут быть ответственными за появление болезненности в местах прикрепления мышцы на уровне локализации 1, и ими не следует пренебрегать.

Средняя часть полуостистой мышцы шеи располагается глубже верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышцы шеи (см. рис. 16.5 и 16.8), и поэтому во время выполнения обкалывания ее миофасциальных триггерных точек кончик иглы должен проникать относительно глубоко. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в непосредственной близости от области С_III—C_IV (см. рис. 16.9) — места наиболее вероятной локализации ТТ в этой мышце (см. рис. 16.10), вряд ли сопряжено с какой-либо опасностью для позвоночной артерии. Вместе с тем кончик иглы не должен прокалывать область выше C_II, где позвоночная артерия наиболее ранима. Rachlin [62] на своем рис. 10.40 представил очень ясную иллюстрацию взаимоотношений анатомических структур в этой области и предложенный им способ обкалывания полуостистой и многораздельных мышц на уровне позвонка C_IV.

Длиннейшая мышца головы

В длиннейшей мышце головы миофасциальные триггерные точки располагаются, как правило, на уровне позвонка С_III (см. рис. 16.10). Область расположения миофасциальной триггерной точки в этой длинной, но очень узкой мышце головы может подвергаться обкалыванию с наружной стороны шеи (глубже ременной мышцы головы и латеральнее полуостистой мышцы головы) практически на уровне С_III (см. рис. 16.10). На уровне ниже C_IV (как видно на поперечном срезе на уровне С_V, см. рис. 16.8) мышца залегает очень глубоко, и ее достаточно трудно обнаружить.

Обкалывание длиннейшей мышцы головы на уровне С_III не представляет опасности с точки зрения ранения позвоночной артерии, если кончик иглы направляют латерально, а обкалывание не выполняют выше области С_II.

Полуостистая мышца шеи

Эта мышца залегает глубже полуостистой мышцы головы, несколько поверхностнее многораздельных мышц, и ее волокна длиннее, чем волокна многораздельных мышц. Триггерные точки, расположенные в полуостистой мышце шеи, по-видимому, не обнаруживаются выше уровня остистых отростков позвонка C_IV (см. рис. 16.10). Некоторые из существующих миофасциальных триггерных точек могут обнаруживаться на разных уровнях примерно на половине расстояния между остистыми и поперечными отростками каждого сегмента позвоночника, перекрываемого разветвлениями многораздельных мышц, в которых также могут находиться миофасциальные триггерные точки. На рис. 16.8 представлен поперечный срез мышцы рядом с головным ее концом, где можно ожидать появления миофасциальных триггерных точек. На этом же рисунке показано то, что для обеспечения доступа к этим околопозвоночным мышцам необходимо ввести иглу на глубину около 5 см, что составляет примерно половину диаметра шеи. Наиболее простым и безопасным можно считать следующий способ: начинать с введения длинной инъекционной иглы, избегая соблазна вставить ее до канюли.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Поскольку мышцы этих двух групп в каждом сегменте шейного отдела позвоночника состоят из волокон разной длины, охватывающих разное число позвонков, миофасциальные триггерные точки могут выявляться на различных уровнях, примерно на половине расстояния между их прикреплениями к остистым отросткам позвонков вверху и поперечным отросткам позвонков внизу. Мышцы-вращатели представляют собой самые глубокие мышцы шеи и располагаются непосредственно над пластинками невральных дужек шейных позвонков так, что их довольно легко определить как мышечный слой, тесно связанный с этими невральными пластинками.

Локализация 3 (см. рис. 16.1, а, в) показывает местонахождение болевой точки и распространение отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в многораздельных мышцах. Для того чтобы достичь этой миофасциальной триггерной точки при ее обкалывании, нужно проколоть несколько слоев мышц (полуостистая мышца головы, полуостистая мышца шеи, трапециевидная мышца и ременная мышца головы). Миофасциальные триггерные точки встречаются неожиданно, на глубине по крайней мере 2 см под кожей и находятся вне досягаемости иглы длиной 3,8 см; может потребоваться игла длиной 5 см (см. рис. 16.8). Игла, показанная на этом рисунке, не достигает многораздельных мышц. Во время выполнения обкалывания целесообразно прижать кожу по обеим сторонам иглы. Болезненная реакция на обкалывание может оказаться непропорциональной болезненности, вызываемой пальпацией; это объясняется глубоким залеганием миофасциальных триггерных точек. После окончания обкалывания выполняют пассивное вращательное растягивание мышц во время охлаждения области болезненных мышц хладагентом; затем больной осуществляет полную активную ротацию головы и шеи (2–3 раза в каждом направлении), после чего на обработанный участок накладывают горячий пакет для разогревания мягких тканей.

_{У больного с хронической блокировкой и ограниченной подвижностью шейно-затылочного сочленения, получавшего остеопатическое лечение, обкалывание шейных многоразаельных мышц и мышц-вращателей с обеих сторон увеличило ротацию влево на 45°, а ротацию вправо — на 25", что позволило больному достичь полного объема подвижности [Gerwin, 1996, персональное сообщение]. Это показывает, насколько сильно укорочены глубокие околопозвоночные мышцы и эффективность инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за это укорочение.}

Рис. 16.11. Комбинированные физические упражнения на растягивание мышц, выполняемые пациентом во время приема душа: мышца, поднимающая лопатку, верхняя часть трапециевидной мышцы, задние шейные и подзатылочные мышцы:

_{а — растягивание правой мышцы, поднимающей лопатку: пациентка смотрит вниз в сторону противоположной подмышечной ямки, захватывает поворачиваемую голову над областью сосцевидного отростка и расслабляет мышцу, при этом вторая рука опущена к полу, чтобы удлинить больную мышцу;}

_{б — растягивание правой верхней части трапециевидной мышцы путем бокового наклона шеи в противоположную сторону и поворота лица настолько, насколько это еще не доставляет неудобств мышцам на той же стороне, где находятся пораженные мышцы; больная медленно выдыхает и расслабляет мышцы руки под воздействием силы тяжести. Когда мышца полностью расслаблена, свободная кисть достигает нижнего положения и касается поверхности пола,}

_{в — растягивание задних мышц шеи. Область затылка следует захватить большими пальцами кистей и помогать ими активному сгибанию шеи, при этом нужно смотреть вниз и медленно выдыхать.}

_{Обратите внимание на то, что благодаря медленному боковому наклону и повороту головы можно найти промежуточные положения для любого уплотненного пучка мышечных волокон, который нуждается в освобождении от триггерных точек. Воздействие струи теплой воды из душевой воронки на кожу, покрывающую пораженные мышцы, способствует релаксации и освобождению от триггерных точек, расположенных в этой мышце. Такое упражнение можно выполнять в положении сидя или стоя, по желанию. Поскольку мышца, поднимающая лопатку, и верхняя часть трапециевидной мышцы прикрепляются к лопатке и ключице соответственно, движения руки в направлении книзу снижают их дистальные прикрепления и растягивают больные мышцы; это также обеспечивает полезное реципрокное торможение их. Так как растягивание мышц на одной стороне шеи аключает и контралатеральные мышцы, находящиеся в укороченном состоянии, может произойти активирование латентной триггерной точки в этих мышцах и возникнуть реактивная судорога. Поэтому растягивающие упражнения, показанные на рис. а и б для правой мышцы, поднимающей лопатку, и правой верхней части трапециевидной мышцы, обязательно должны быть выполнены для соответствующих мышц левой стороны. После каждого растягивания нужно выполнить активные движения в полном объеме подвижности.}

Постуральные стрессы

Хроническое растяжение обусловливает активирование миофасииальных триггерных точек в длинных задних мышцах шеи, поскольку эти мышцы обеспечивают контроль удержания ими массы головы, когда она долгое время находится в состоянии легкого сгибания. Улучшение осанки, позволяющее снизить стрессовое состояние от выдерживания массы тела и головы, или улучшение биомеханики/эргономной функции направлены на уменьшение этого растяжения. Дискуссия о постуральных проблемах продолжена в главе 41, разделе В. Корригирующие действия заключаются в следующем.

1. Стол для чтения должен иметь наклонную поверхность или подниматься, чтобы рабочие материалы находились на уровне глаз и работнику не приходилось постоянно сгибать голову и шею.

2. Правильно регулировать высоту монитора компьютера при постоянном его использовании в течение продолжительного периода времени.

3. Выбирать очки с адекватной длиной фокусного расстояния, чтобы пациент мог четко различать предметы при правильно сбалансированном вертикальном положении головы. С другой стороны, очки не для чтения («очки для игры в карты или компьютерные очки») должны иметь другое фокусное расстояние.

4. При выборе бифокальных вставок следует отдать предпочтение большим, достигающим почти половины высоты линз очков. Такие очки понадобятся при выполнении очень тонкой работы, например при чтении мелкого шрифта или вышивании.

5. На лице очки располагают таким образом, чтобы нижняя часть ободка не захватывала линию взора при рассматривании предметов сверху вниз (см. рис. 16.4, а, б).

6. Выполнять физические упражнения на велотренажере следует при строгом вертикальном положении туловища и головы, и руки при этом помещаются на область тазобедренных суставов. Высота руля должна быть отрегулирована таким образом, чтобы пациент сидел не сгорбившись.

7. Под поясничную область во время продолжительного сидения рекомендуется подкладывать свернутое в рулон полотенце или подушку, чтобы сохранить нормальный поясничный лордоз, приподнять грудину и тем самым улучшить положение головы и шеи.

8. Инактивировать триггерные точки, расположенные в грудных мышцах (см. гл. 42 и 43), которые усугубляют позу «округлых плеч» и функциональный кифоз.

Два последних мероприятия позволяют выпрямить голову и шею и придать уравновешенное расслабленное положение грудному отделу позвоночника (см. рис. 16.4, г). В заключении, как выразился Tichauer [72], больной должен комфортно удерживать уравновешенное положение головы при нормальной осанке тела.

Другой простейший пример коррекции и сохранения выпрямленного уравновешенного положения туловища и головы во время работы сидя — маленькая подушечка, подкладываемая под седалищные бугры. Подушечка не должна выходить за пределы верхней части бедер.

Чрезмерное разгибание шеи по ночам можно предотвратить, если пользоваться не свисающим за край кровати матрасом или подкладывать под шею мягкую подушку для шеи, которая одновременно поддерживает нормальную кривизну в шейном отделе позвоночника. Chattopadhyay [21] описал рациональную и удобную подушку для шеи. Маленькая подушечка под шею (Cervipillo) предложена Ruth Jackson [44] для поддержания шейного лордоза. Глубокая и легко адаптируемая подушка Wal-pil-o(r) была сконструирована Walpin [79]. Подушку из вспененной резины обязательно нужно заменить на подушку, содержащую непружинящий материал, например перьевую или из измельченного дакрона.

Другие факторы

Мышцы шеи, несущие в себе миофасциальные триггерные точки, особенно чувствительны к холоду и нуждаются в защите, например, воротником свитера или широким шарфом. Оберегать шейные мышцы от воздействия холода и сквозняка необходимо и ночью и днем. Длинные волосы представляют собой естественную защиту.

Чтобы на время снять напряжение мышц после обострения, рекомендуется приобрести мягкий воротник и носить его во время поездок в автомашине или во время работы за письменным столом. Воротник не должен туго обхватывать шею и препятствовать подвижности головы и шеи, он должен быть свободным. Например, Thomas plastic collar (пластиковый воротник Томаса) может скользить вверх и вниз и располагается достаточно свободно, чтобы пациент мог двигать головой и смотреть вниз и по сторонам, но при этом оставаться достаточно тугим, чтобы поддерживать подбородок и голову в нормальном положении.

Лечение физическими упражнениями

Первичная форма самолечения, предназначенного для больных с миофасциальными триггерными точками в задних мышцах шеи, представлена на рис. 16.11 как часть комбинированных растягивающих физических упражнений, выполняемых под теплым душем. Для тренировки правильной осанки на непродолжительное время на голову можно помещать нетяжелый мешочек с песком [10]. Вращения головой или других перемещений тела, которые требуют удержания положения головы при чрезвычайно крайних лимитах подвижности во время изменения направления растягивания мышц, необходимо всячески избегать.

Не следует забывать о том, что если суставы шеи чрезмерно подвижны, больному показаны стабилизирующие физические упражнения на растягивание мышц. Пациент должен уметь пользоваться способом освобождения задних мышц шеи путем надавливания на месторасположение миофасциальных триггерных точек, уметь выполнять массаж и оказывать противодействие растягивающим моментам, а также владеть методом тренировки по принципу «сокращения и расслабления». Все это поможет инактивировать и предотвратить реактивацию миофасциальных триггерных точек.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (Figs. 4-51, 4-54).}

_{2. Ibid. (Fig. 4-54).}

_{3. Ibid. (Fig. 4-59).}

_{4. Ibid. (Fig. 4-56).}

_{5. ArneH FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al.: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315–324, 1988.}

_{6. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.}

_{7. Bardeen CR: The musculature. Section. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 449–452).}

_{8. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 355, 360).}

_{9. Ibid. (p. 468).}

_{10. Bates T: Myofascial pain. Chapter 14. In: Ambulatory Pediatrics II: Personal Health Care of Children in the Office. Edited by Green M, Haggerty RJ. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (Fig. 14-1, p. 148).}

_{11. Beal MC: Viscerosomatic reflexes: a review. J Am Osteopath Assoc 85:786–801, 1985.}

_{12. Beal MC, Morlock JS: Somatic dysfunction associated with pulmonary disease. J Am Osteopath Assoc 84:179–183, 1984.}

_{13. Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter. 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaeroy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267–273).}

_{14. Bonica JJ, Sola AE: Neck pain. Chapter 47. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (p. 858).}

_{15. Bovim G, Bonamico L, Fredriksen ТА, et al.: Topographic variations in the peripheral course of the greater occipital nerve. Autopsy study with clinical correlations. Spine 16(4):475–478, 1991.}

_{16. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 131–133).}

_{17. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy: Computed Tomography and Ultrasound Correlation. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sect. 15).}

_{18. Ibid. (Sect. 14).}

_{19. Ibid. (Sect. 13).}

_{20. Ibid. (Sect. 16).}

_{21. Chattopadhyay A: The cervical pillow. J Indian Med Assoc 75(1):6–9, 1980.}

_{22. Chu J: Dry needling (intramuscular stimulation) in myofascial pain related to lumbosacral radiculopathy. Eur J Phys Med Rehabil 5(4):106–121,1995.}

_{23. Clemente CD: Gray i Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 469–471).}

_{24. Ibid. (p. 1194, Fig. 12–28). 1985}

_{25. Ibid. (pp. 466–469, 472, Fig. 6-21).}

_{26. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 524, 525).}

_{27. Ibid. (Fig. 526).}

_{28. Coers C, Woolf AL: The Innervation of Muscle, A Biopsy Study. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1959.}

_{29. Cyriax J: Rheumatic headache. Br Med J 2:1367–1368, 1938.}

_{30. D’Alonzo GE Jr, Krachman SL: Respiratory system. Chapter 37. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 441–458).}

_{31. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 534).}

_{32. Ehrenfeuchter WC, Heilig D, Nicholas AS: Soft Tissue Techniques. Chapter 56. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 781–794, see p. 783).}

_{33. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena 1912 (pp. 401, 404, 406, 420, Figs. 56, 57).}

_{34. Ibid. (p. 405, Fig. 58).}

_{35. Ibid. (p. 426, Figs. 59, 61).}

_{36. Erhardt CC, Mumford PA, Venables PJ, et al.: Factors predicting a poor life prognosis in rheumatoid arthritis: an eight year prospective study. Ann Rheum Dis 48:7—13, 1989.}

_{37. Gerwin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain [Abstract|. J Musculoske Pain 3(Suppl 1):121, 1995.}

_{38. Gerwin R: Personal communication, 1996.}

_{39. Glover JC, Yates HA; Strain and counterstrain techniques. Chapter 58. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997:809–818 (p. 810).}

_{40. Granges G, Littlejohn G; Prevalence of myofascial pain syndrome in fibromyalgia syndrome and regional pain syndrome; a comparative study. J Musculoske Pain 1(2):19–35, 1993.}

_{41. Halla JT, Hardin JG Jr.: Atlantoaxial (C1—C2) facet joint osteoarthritis: a distinctive clinical syndrome. Arthritis Rheum 30(5):577–582, 1987.}

_{42. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{43. Hubbell SL, Thomas M: Postpartum cervical myofascial pain syndrome: review of four patients. Obstet Gynecol 65:56S—57S, 1985.}

_{44. Jackson R: The Cervical Syndrome. Ed. 3. Charles С Thomas, Springfield, III., 1977 (pp. 310–314).}

_{45. Jaeger B-Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9(Suppl J):l 57–64, 1989.}

_{46. Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: A psychophysiological investigation of myofascial trigger point sensitivity vs. EMG activity and tension headache. Cephalalgia (Suppl) 53:68, 1985.}

_{47. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 201).}

_{48. Ibid (p. 203).}

_{49. Jones LH: Strain and Counterstrain. American Academy of Osteopathy, Colorado Springs (now Newark, OH), 1981.}

_{50. Kappler RE, Ramey KA: Head, diagnosis and treatment. Chapter 44. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 515–540, see p. 530).}

_{51. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.}

_{52. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (pp. 104, 105).}

_{53. Kuchera ML: Gravitational stress, musculo-ligamentous strain and postural realignment. Spine 9(2):463–490, 1995.}

_{54. Kuchera WA, Kuchera ML: Osteopathic Principles in Practice. Ed. 2. Greyden Press, Columbus, OH, 1994 (p. 360).}

_{55. Kuchera ML, McPartland JM: Myofascial trigger points, an introduction. Chapter 65. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 915–918).}

_{56. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2 J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (pp. 169, 274, Fig. 278).}

_{57. Middaugh SJ, Kee WG, Nicholson JA: Muscle overuse and posture as factors in the development and maintenance of chronic musculoskeletal pain. Chapter 3. In: Psychological Vulnerability to Chronic Pain. Edited by Grezesia R, Ciccone D. Springer Publishing Co., New York, 1994 (pp. 55–89).}

_{58. Modell W, Travell JT, Kraus H, et al.: Contributions to Cornell Conferences on Therapy. Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 52:1550–1558, 1952.}

_{59. Pauly JE: An electromyographic analysis of certain movements and exercises: I. Some deep muscles of the back. Anat Rec 155:223–234, 1966.}

_{60. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 30).}

_{61. Ibid (Fig. 35).}

_{62. Rachlin ES: Injection of Specific Trigger Points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis. 1994 (pp. 305–308, Fig. 10–40).}

_{63. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.}

_{64. Rubin BR: Rheumatology. Chapter 38. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 459–466.}

_{65. Shapiro R: Personal Communication, 1996.}

_{66. Sola AE: Trigger point therapy. Chapter 47. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, Edited by Roberts JR, Hedges JR. Saunders, Philadelphia, 1985 (Fig. 47-8).}

_{67. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 308, 311).}

_{68. Ibid. (p. 312).}

_{69. Ibid. (p. 313).}

_{70. Sunderland S: The nerve lesion in the carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psych 39:615–626, 1976.}

_{71. Takebe K, Vitti M, Basmajian JV: The functions of semispinalls capitis and splenius capitis muscles: An electromyographic study. Ant Rec 179:477–480, 1974.}

_{72. Tichauer ER: Industrial engineering in the rehabilitation of the handicapped. J Ind Eng 19:96—104, 1968 (p. 98 Fig. 2, p. 99 Table 2).}

_{73. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2. Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 272).}

_{74. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89–95, 1949.}

_{75. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 119, 120).}

_{76. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and the stemomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331–339, 1955.}

_{77. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (p. 361, Figs 7, 8).}

_{78. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{79. Walpin LA; Bedroom posture: the critical role of a unique pillow in relieving upper spine and shoulder girdle pain. Arch Phys Med Rehabil 58:507, 1977.}

_{80. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Reumatolii. 160–172, 1990.}

_{81. Wolff HG: Wolff's Headache and Other Head Pain. Ed. 3. Oxford University Press, New York, 1972 (pp. 549, 554).}

Глава 17 Подзатылочные мышцы: большая и малая задние прямые мышцы головы, нижняя и верхняя косые мышцы головы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из этих мышц представляет собой плохо определяемую глубокую головную боль, распространяющуюся от затылка к глазницам; эти мышцы являются немаловажным источником головной боли. Анатомические прикрепления трех из четырех указанных мышц располагаются на затылочной кости. Мышцы другой группы прикрепляются к остистому отростку осевого позвонка и к поперечному отростку атланта, оказывая влияние только на ротацию головы. Функция всех четырех указанных двусторонних и глубоко лежащих мышц состоит в том, чтобы осуществлять и контролировать кивание, вращение и боковые наклоны головы. Причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек служит «переднее положение головы» с задним поворотом затылка, возникающее при злоупотреблении контрольной функцией мышц во время постоянного наклона головы, а также чрезмерного разгибания при запрокидывании головы вверх и из-за постоянной ротации головы в комбинации с ее наклоном в ту или иную сторону. Подзатылочные мышцы весьма склонны к развитию активных миофасциальных триггерных точек в качестве сателлитных ТТ по отношению к ключевым ТТ, расположенным в других мышцах шеи, а также в случае переохлаждения шеи, особенно если мышцы были утомлены. При обследовании больного выявляют ограничение сгибания шеи, ротации и/или бокового наклона на верхушке шейного столба. В процессе исследования миофасциальных триггерных точек обнаруживают только болезненность в ответ на надавливание пальцем на область глубоко расположенных подзатылочных мышц через лежащие выше полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу. При прямой пальпации очень редко удается установить наличие и локализацию миофасциальных триггерных точек в отдельной подзатылочной мышце. Когда эти мышцы становятся очень напряженными и функция их блокируется, ТТ можно выявить по типу специфического ограничения подвижности головы в шейном отделе позвоночника. Дифференциальная диагностика нарушения функции в атлантозатылочном и атлантоосевом суставах и сочленений на уровне С_II требует особого метода обследования больного. Освобождение от миофасциальных триггерных точек должно начинаться с устранения в первую очередь миофасциальных триггерных точек в поверхностно расположенных мышцах, которые, по-видимому, являются ответственными за активацию сателлитных миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах. Применение хладагента (при этом полосы охлаждения должны быть направлены вверх) и последующее растягивание подзатылочных мышц показаны для всех мышечных волокон, следующих в разных направлениях Эффективны также метод освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания пальцем на область их локализации и глубокий массаж. Сочетанные виды функционального нарушения подзатылочных мышц обязательно должны подвергаться радикальной коррекции. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в общем не рекомендуется. Если его, тем не менее, назначают, необходимо тщательно изучить взаимоотношения между этими мышцами и позвоночной артерией. Корригирующие действия включают коррекцию «переднего положения головы», уменьшение перегрузки мышц и выполнение в домашних условиях физических упражнений в соответствии с лечебной программой, главным звеном которой является способ растягивания и удлинения пораженных мышц.

Рис. 17.1. Боль (темно-красный цвет), отраженная из триггерных точек (X), расположенных в правых затылочных мышцах (красный цвет).

Эти парные подзатылочные мышцы (по 4 на каждой стороне) являются самыми глубокими мышцами, располагающимися сразу же на основании черепа. Их миофасциальные триггерные точки часто служат причиной появления головной боли, которую большинство пациентов характеризуют как «боль повсюду», но при тщательном опросе удается установить, что распространяется она преимущественно вперед, с одной стороны затылочной области, в область глаза и лба, и не имеет четких границ распределения (см. рис. 17.1). В то же время боль, исходящая из подзатылочных мышц, не обладает качественным признаком боли, отраженной из миофасциальных ТТ, расположенных в ременных мышцах, — распространяться прямо по всей голове.

При введении в подзатылочные мышцы гипертонического раствора поваренной соли возникает боль, ощущаемая в глубине черепа, чаще всего характеризуемая пациентами как «головная боль» [14].

Travell [24] сообщила о системе лечения больных с необычной отраженной болью, исходящей из миофасциальных триггерных точек, заложенных в подзатылочных мышцах. У больного также наблюдали конверсивную истерию.

Rosomoff и соавт. [19] у 67,6 % из 34 пациентов с хронической шейной болью, которым был ошибочно поставлен диагноз хронической, не поддающейся лечению, доброкачественной боли, при обследовании выявили миофасциальные триггерные точки или болезненность при дотрагивании в подзатылочных мышцах. Levoska [15] показал, что среди 160 женщин, занятых конторской работой, 63 % из 72 страдали выраженными симптомами, исходящими из мышц шеи, и у 63 % из них он обнаружил болезненность в области задней части затылка, возникающую при пальпации. Эта болезненность могла бы сравниться с таковой, вызываемой миофасциальными триггерными точками подзатылочных мышц или исходящей из пораженных суставов шеи.

Рис. 17.2. Точки прикрепления глубоких затылочных мышц (красный цвет). Три наружные из этих четырех мышц образуют треугольник в затылочной области. Этот треугольник окружает поперечную часть позвоночной артерии (темно-красный цвет). Выполнять обкалывание триггерных точек, рас положенных в задних мышцах шеи, в этом треугольнике категорически не рекомендуется. Наиболее поверхностно расположенные мышцы окрашены в розовый цвет. Черными точками показаны линии прикрепления верхней части трапециевидной мышцы, самой поверхностной из задних мышц шеи.

Три из этих коротких подзатылочных мышц соединяют два первых шейных позвонка с затылочной костью [4, 13], а четвертая, косая мышца шеи соединяет два верхних шейных позвонка друг с другом (см. рис. 17.2).

Малая прямая задняя мышца головы

Малая прямая задняя мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) — это короткая и почти вертикально расположенная мышца. Внизу прикрепляется к бугорку, расположенному на задней дуге атланта. Вверху прикрепляется вдоль медиальной половины нижней выйной линии затылочной кости, выше большого затылочного отверстия [4].

Большая прямая задняя мышца головы

Волокна большой прямой задней мышцы головы (m. rectus capitis posterior major «обходят» атлант и внизу прикрепляются к остистому отростку осевого позвонка, вверху они веерообразно расходятся и прикрепляются к латеральной части нижней выйной линии затылочной кости (и к кости ниже этой линии), латеральнее малой прямой задней мышцы головы.

Верхняя косая мышца головы

Волокна верхней косой мышцы головы (m. obliquus capitis inferior) следуют почти вертикально. Внизу они прикрепляются к поперечному отростку атланта, следуют вверх и несколько медиально, чтобы вверху прикрепиться между верхней и нижней выйными линиями затылочной кости в глубине латеральной части полуостистой мышцы головы [1, 4].

Нижняя косая мышца головы

Нижняя косая мышца головы является вращательной мышцей головы. Это единственная из всех подзатылочных мышц, волокна которой не прикрепляются к черепу, а соединяют два первых шейных позвонка. Медиально и внизу она прикрепляется к остистому отростку осевого позвонка; латерально и вверху — к поперечному отростку атланта [1, 4].

Подзатылочный треугольник

Этот треугольник формируется тремя подзатылочными мышцами: двумя косыми мышцами головы и большой прямой задней мышцей головы. Треугольное пространство прикрыто полуостистой мышцей головы и заполнено в большей своей части фиброзной и жировой тканью. Основание треугольника образуется задней атлантозатылочной мембраной и задней дужкой атланта [4]. Позвоночная артерия (см. рис. 17.2) пересекает основание этого треугольного пространства в борозде, находящейся на задней дужке атланта. Большой затылочный нерв (см. рис. 16.5) пересекает «потолок» этого треугольника.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Подзатылочные мышцы хорошо изображены сзади [1, 5–7, 10, 22] и сбоку [23].

В 20 аутопсиях подзатылочные мышцы были исследованы с обеих сторон; большой затылочный нерв (часть второго шейного нерва) пенетрировал нижнюю косую мышцу в 7,5 % случаев [2].

Подзатылочные мышцы иннервируются задней ветвью первого шейного спинномозгового нерва — подзатылочным нервом.

Рис. 17.3. Графическое представление о действии правых затылочных мышц.

Два первых сустава на вершине позвоночника являются высокоспециализированными и обеспечивают подвижность головы. Шейный сустав, находящийся между затылочной костью и I шейным позвонком (атлант), обеспечивает преимущественно сгибание и разгибание с элементами раскачивания или кивания, а также в незначительной степени наклон головы вбок; атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращательные (ротационные) движения головы. Подзатылочные мышцы исключительно тонко контролируют подвижность в этих двух важных суставах шеи и участвуют в стабилизации головы. Такая подвижность головы в самом верхнем аспекте позвоночника отличается от подвижности других частей его шейного отдела.

Атлантозатылочный сустав относится к сферическим суставам, движения в которых ограничены вследствие сильного натяжения связок и суставной капсулы [17а]. Исследования последних лет свидетельствуют [17а], что преимущественными являются движения в форме «сгибание — разгибание» с объемом подвижности в пределах 22–24°. Боковой наклон головы составляет 5-10°. Кроме того, атлантозатылочному суставу приписывается возможность незначительной аксиальной ротации в шейном верхнем сочленении, что было выявлено как in vivo, так и in vitro.

При изучении 150 здоровых добровольцев установлено, что с возрастом (от 20 до 60 лет) подвижность головы и шеи прогрессирующе снижается; исключение составляет лишь ротация во время выполнения полного сгибания головы [17а]. Подзатылочные мышцы, соединяющие атлант с черепом (малая прямая задняя мышца головы и верхняя косая мышца головы), благодаря атлантозатылочному суставу функционируют как разгибатели головы [4]. Верхняя косая мышца головы, как уже сообщалось, наклоняет голову в латеральную сторону [4, 13] и обладает наилучшей рычаговостью (см. рис. 17.3). На рис. 17.3 графически суммированы действия всех четырех подзатылочных мышц.

Атлантоосевой сустав обеспечивает аксиальную ротацию в каждую сторону [3, 1а] в пределах 45–47°. Две мышцы — ротаторы головы (нижняя косая мышца, соединяющая осевой позвонок с атлантом, и большая прямая задняя мышца головы, соединяющая осевой позвонок с черепом) вращают голову в сторону максимальной мышечной активности. Только большая прямая задняя мышца головы обеспечивает сгибание и ротацию [4]. Отсылаем читателя к рис. 17.6, б, на котором отражена информация, относящаяся к растягиванию мышц.

При разгибании шеи главным синергистом подзатылочных мышц является полуостистая мышца головы; антагонистом служат передние длинные прямые мышцы головы и шеи.

При повороте головы главными синергистами являются ременные мышцы головы на этой же стороне и контралатеральная грудино-ключично-сосцевидная мышца. Главными антагонистами подзатылочных мышц служат контралатеральные нижняя косая мышца головы и большая прямая задняя мышца головы.

При минимальном наружном сгибании шеи синергистом является прямая латеральная мышца головы, а антагонистами — контралатеральная верхняя косая мышца головы и прямая латеральная мышца головы.

Боль, возникающая в результате активации миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, практически неотличима от боли, отражаемой из миофасциальных ТТ в полуостистых мышцах шеи и головы. Крайне редко триггерные точки появляются только в подзатылочных мышцах, без вовлечения в патологический процесс и других больших задних мышц шеи. Обычно пациенты жалуются на выраженную головную боль, возникающую сразу после того, как они кладут голову на подушку (затылочной частью). Отраженная боль из подзатылочных мышц локализуется глубже в верхней части шеи и более латерально, чем боль, исходящая из задних мышц шеи. Пациенты часто ощупывают пальцами область основания черепа, говоря при этом, что «здесь находится самое болезненное место». В случае поражения нижней косой мышцы головы водитель при совершении маневра на дороге не может повернуть голову, чтобы посмотреть назад и увидеть другой автомобиль, находящийся в «слепой зоне».

Так как подзатылочные мышцы во многом ответственны за подвижность головы на вершине позвоночного столба, вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки могут зарождаться в них в следующих ситуациях: при контролировании наклона головы; когда мышцы находятся в укороченном положении, чтобы удерживать голову в состоянии разгибания, например, при направлении взора вверх (когда при просмотре телепрограмм субъект лежит лицом вниз, опираясь на локти); когда мышцы удерживаются в укороченном положении при разглядывании в течение продолжительного времени предмета, находящегося сбоку. Чрезмерно выраженное переднее положение головы часто сопровождается задним поворотом затылка, чтобы удобнее было рассматривать предметы, расположенные спереди. При таком положении головы миофасциальные триггерные точки в подзатылочных мышцах и других задних мышцах головы и шеи активируются и склонны к длительному существованию.

Если, наклонив голову, мы пытаемся посмотреть вверх, этим самым мы перегружаем грудино-ключично-сосцевидную мышцу. И наоборот, если мы раскачиваем головой, в постоянном напряжении находятся разгибательные мышцы шеи. Контролирующая функция подзатылочных разгибательных мышц шеи и головы перегружается вследствие постоянного переднего положения головы и шеи, которое нередко обусловливается различными проблемами со зрением: неправильным подбором очков по диаметру, фокусному расстоянию линз, особенно у лиц, страдающих близорукостью, а также при использовании трехфокальных очковых линз, ношение которых требует постоянной тонкой регулировки положения головы. Лица с нарушением зрения при работе, выполняемой над головой, должны пользоваться специальными очками, но не теми, которые они носят повседневно.

Перенапряжение мышц при ротации или наклоне головы возникает, если долго приходится разговаривать с собеседником, находящимся сбоку от вас, или уклоняться от слепящего света фар встречных автомобилей, или работать с текстом, лежащим в стороне от клавиатурной доски компьютера.

Значительное охлаждение задней поверхности шеи, особенно если переутомленные мышцы находятся в состоянии сокращения, обусловливает активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинных задних мышцах головы и шеи.

Подзатылочные мышцы могут оказаться основным источником головной боли после травмы шеи и головы [21].

Нарушения функции суставов (атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между II и III шейными позвонками) и миофасциальные триггерные точки в длинных задних мышцах шеи обычно сосуществуют и поддерживают активность друг друга в течение длительного времени, особенно у пациентов с хронической болью.

Рис. 17.4. Тестирование на ограничение подвижности в верхней части шеи вследствие напряжения затылочных мышц. Ограничение подвижности в суставах шеи выявляют путем стабилизации шейного отдела позвоночника; при этом особенно пристальное внимание нужно обратить на подвижность между позвонками шейного отдела позвоночника в каудальном направлении на уровне атлантоосевого сустава:

_{а — спокойное положение сидя;}

_{б — тестирование сгибания нужно выполнять так, чтобы одной рукой контролировать верхнюю часть шейного отдела позвоночника и определить сепарацию остистых отростков ниже СIII;}

_{в — тестирование в комбинации с боковым наклоном головы и шеи. Для оптимальной релаксации мышц желательно, чтобы пациент находился в положении лежа на спине: это позволит дифференцировать напряжение мышц от ограничения подвижности суставов.}

Рис. 17.5. Определение ограничения подвижности атлантоосевого сустава. Врач располагается за головой лежащего на спине больного, шея которого согнута, чтобы зафиксировать нижний шейный отдел позвоночника и изолировать атлантоосевой сустав. Голова больного опирается на торс врача, а руками врач осуществляет только ротационные движения головы, тестируя подвижность сустава в каждую сторону. На рисунке показан тест на ротацию влево; ограничение подвижности могло бы свидетельствовать о напряжении мышц, обусловленном триггерными точками, расположенными в правых затылочных мышцах. В таком же положении головы и туловища больного можно проводить лечение с применением способа постизометрической релаксации.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах шеи и головы, могут вызывать умеренное ограничение диапазона подвижности головы. Если эти точки не устранить, сгибание (см. рис. 17.4, б) и боковой наклон (см. рис. 17.4, в) ограничены, а ротация может уменьшаться до 30°. При обследовании больного на подвижность головы врач будет ощущать возрастающее сопротивление в подзатылочной области намного раньше, чем в норме, вызывая преждевременную подвижность в шейных нижних позвоночных сочленениях.

В положении сидя больной с трудом преодолевает сопротивление мышц, поворачивающих голову, особенно если существует напряжение подзатылочных мышц. На рис. 17.5 показано, как необходимо обследовать больного на ограниченную подвижность (ротацию) головы в положении лежа на спине, на процедурном столе.

Врач должен проконтролировать позу пациента и подвижность головы, особое внимание уделяя «переднему положению головы» во время наклона затылка кзади (см. гл. 5, разд. В).

Поскольку глубокие мышцы прикрыты более поверхностно расположенными мышечными слоями, обследование этих глубоко лежащих мышц при помощи поверхностной пальпации может вызывать появление глубокой болезненности, но без очевидных признаков уплотненных пучков мышечных волокон и локальной судорожной реакции. Если при надавливании на подзатылочные мышцы болезненность, ощущаемая пациентом и являющаяся основной жалобой, усиливается, это может свидетельствовать о поражении подзатылочных мышц.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах, которые перекрывают атлантозатылочное сочленение, лучше всего прощупываются в положении больного лежа на спине, в расслабленном состоянии. Врач занимает положение в изголовье больного, лежащего на спине, поддерживая его голову, а затем сгибает ее кпереди в шейном отделе, в то же время прощупывая ткани по задней поверхности шеи, отмечая болезненность и натяжение мышц головы и шеи.

Ущемления/сдавления нервных стволов, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах, клинически не наблюдалось. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней косой мышце, потенциально могли бы вызвать сдавление большого затылочно го нерва. Ущемление этого нерва наблюдали лишь в одном из 7,5 % случаев прободения большим затылочным нервом этой мышцы [2].

При участии Роберты Шапиро (Roberta Shapiro)

Об артрозных изменениях, которые могут выявляться в шейном отделе позвоночника, см. главу 16, раздел 11.

Пациентам, страдающим головной болью и болью в области шеи на почве миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, обычно ошибочно ставят диагноз головной боли напряжения, головной боли, обусловленной патологическим процессом в мышцах шеи [12]; затылочной невралгии [8] или хронической и не поддающейся лечению доброкачественной боли. Хроническую, не поддающуюся лечению доброкачественную боль определяют как «ненеопластическую боль, продолжающуюся не менее 6 мес, даже без выраженных объективных клинических признаков» [19]. Вместе с тем обследование пациентов, которым был поставлен диагноз «хронической не поддающейся лечению доброкачественной шейной боли» [19], выявило природу ее происхождения — наличие миофасциальных триггерных точек или болезненности в подзатылочных мышцах, что было подтверждено обследованием 34 больных, у 67,6 % которых отмечены эти феномены. Авторы считают сомнительной достоверность диагноза «не поддающейся лечению доброкачественной боли», если обследование пациентов проводилось рутинными методами и не включало пальпацию мышц с целью выявления миофасциальных триггерных точек.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах, практически всегда сосуществуют с соматическими нарушениями функции суставов; атлантозатылочного, атлантоосевого и сустава между II и III шейными позвонками. Эти области также необходимо тщательно обследовать и лечить. Хотя коррекция нарушения функции сустава выходит за общие рамки данного «Руководства», при дифференциальной диагностике подобные нарушения функции суставов шеи и головы должны обязательно учитываться.

Нарушение функции атлантозатылочного сустава выявляют во время обследования больного, лежащего на спине. Пальцы врача укладываются непосредственно под основание затылка, больной в это время совершает попытку «прижать подбородок» (ретракция головы) или врач сам будет вызывать пассивное скользящее движение головы пациента на этом уровне шеи. Если на уровне атлантозатылочного сустава существует асимметрия, это будет выглядеть, как если бы подбородок больного был повернут в сторону, противоположную стороне пораженного сустава.

Ограничение подвижности в атлантоосевом суставе, которое часто не замечают при осмотре, оценивают в положении больного лежа на спине, голова и шея находятся в положении сгибания, чтобы изолировать атлантоосевой сустав (см. рис. 17.5). Затем оценивают состояние ротации головы в каждом боковом направлении, т. е. вправо — влево и наоборот. Конечная точка диапазона поворота головы в шейном отделе позвоночника определяется степенью выраженности сопротивления контрагированных мышц, что является более ощутимым, чем проверка на определение твердого чувства, свойственного феномену суставной игры, или чувству ограничения дополнительной подвижности сустава шеи. При поражении подзатылочных мышц, как правило, выявляют ограничение подвижности головы в сторону, противоположную пораженным глубоким мышцам шеи (нижняя косая мышца головы и, возможно, большая прямая задняя мышца головы), которые в значительной степени укорочены вследствие существования миофасциальных триггерных точек. У больных с артрозными изменениями на уровне атлантоосевого сустава также часто отмечают крепитацию [9]. У этих пациентов боль частично обусловлена миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах.

Сегмент С_II—С_III является четко очерченным; осевой позвонок — это наиболее краниальная анатомическая структура, расположенная по средней линии, которую можно пальпировать, так как он является первым шейным позвонком, который имеет остистый отросток. Его обследуют в положении больного лежа на спине.

Пациенты с любым из рассмотренных выше нарушений функций суставов предъявляют жалобы на резкую болезненность, обусловленную миофасциальными триггерными точками, заложенными в подзатылочных мышцах, а также на головную боль. Характерно, что голова больного наклоняется в одну сторону, а поворачивается — в другую.

Рис. 17.6. Предварительное охлаждение и растягивание затылочных мышц (а) и схематическое определение тех мышц, которые будут освобождаться от воздействия триггерных точек при разных видах подвижности головы (б).

_{а — выявление месторасположения триггерных точек (X) и линии нанесения хладагента (стрелки) для предварительного охлаждения затылочных мышц перед освобождением от триггерных точек (см. рис. 17.7);}

_{б — темно-красным цветом окрашены мышцы (малая задняя прямая мышца головы и верхняя косая мышца головы), растягиваемые в первую очередь при сгибании головы в шейном отделе позвоночника. Красным цветом отмечена мышца (большая задняя прямая мышца головы), которая освобождается от триггерных точек при выполнении сгибания и ротации головы в противоположную сторону. Розовым цветом обозначена мышца (нижняя косая мышца головы), растягиваемая и освобождаемая от влияния триггерных точек путем поворота лица в противоположную сторону. Все четыре указанные мышцы могут освобождаться от влияния триггерных точек при выполнении сгибания и ротации головы в противоположную сторону, а затем опускании подбородка (нижний кивок).}

Рис. 17.7. Освобождение затылочных мышц путем применения постизометрической релаксации. Этот способ можно использовать после завершения предварительного охлаждения (см. рис. 17.6, а). Он может выполняться больным самостоятельно в домашних условиях.

_{а — врач нежно сгибает голову больного, чтобы полностью расслабить затылочные мышцы. Затем, когда больной направляет взор вверх и медленно делает глубокий вдох, врач удерживает голову и осторожно противодействует попытке больного разогнуть шею;}

_{б — больной делает медленный выдох, направляет взор вниз, сгибает шею, расслабив задние мышцы шеи, когда врач старается произвести вытяжение за голову вверх, придерживая затылок (освобождая от сил компрессии, приходящихся на суставы шейного отдела позвоночника), и добивается полного расслабления мышц. При таком же расположении кистей и аналогичной процедуре может быть достигнуто дополнительное освобождение от триггерных точек, расположенных в диагональных мышцах (см рис. 15.5, в-б для ременных мышц). Врач обязан в первую очередь выполнить вытяжение вверх на уровне затылка, а уже потом поворачивать голову больного в противоположную сторону (для освобождения нижней косой мышцы головы), заканчивая процедуру поворотом головы в противоположную сторону и сгибая голову, чтобы освободить большую заднюю прямую мышцу головы.}

Чтобы оценить состояние мышц, голову больного нужно обязательно наклонить в разные стороны (см. рис. 17.3 и 17.6, б). При этом поверхность (включая волосистую часть головы) предварительно обрабатывают хладагентом: это позволяет достаточно разогнуть голову (см. рис. 17.6, а). Если волосы густые, эффективность охлаждения можно повысить, если, разделив волосы на пряди, обрабатывать кожу по получившимся проборам. Для удобства волосы можно перевязать и приподнять над шеей. Парик нужно снять еще до начала процедуры.

После предварительного охлаждения следует мануальное освобождение подзатылочных мышц от активных миофасциальных триггерных точек (см. рис. 17.7). То, что врач удерживает голову больного своими руками, подложив большие пальцы под затылок пациента, имеет определенное преимущество, особенно во время совершения больным выдоха. Это позволяет врачу вызывать направленную вверх тракционную силу, снимающую силы компрессии, приходящиеся на шейные сочленения и на подзатылочные мышцы. Чтобы удлинить подзатылочные мышцы, прилагается направленная вверх тракционная сила, после чего шею сгибают и наклоняют голову (как при кивании); шейный отдел позвоночника не сгибают до тех пор, пока не начнут освобождать от миофасциальных ТТ все подзатылочные мышцы. Этот процесс повторяют до тех пор, пока подвижность головы не перестанет увеличиваться или пока не будет достигнут полный объем ее подвижности. Как уже говорилось в подписи к рис. 17.7, увеличение постизометрической релаксации при движениях в различных направлениях, включая вращение головы, позволяет добиться полного освобождения подзатылочных мышц от миофасциальных триггерных точек.

Этот способ избавления от проблем в шейном отделе позвоночника сходен с тем, что был показан на рис. 15.5, б для ременных мышц головы; вместе с тем при освобождении от воздействия миофасциальных триггерных точек подзатылочных мышц и при уменьшении ограничения подвижности суставов верхняя тракция в первую очередь направляется в сторону затылка, а в растягивающие движения не включают нижний шейный сегмент.

_{Lewit [17] описал и продемонстрировал в основном такую же процедуру. Больного усаживали на процедурном столе; врач располагался сзади; больной откидывался назад на грудь врача. Врач укладывал большие пальцы обеих кистей рук на затылок больного, пальцами придерживая голову в области моляров. Чтобы полностью расслабить мышцы, врач слегка наклонял голову кпереди, как бы вытягивая подбородок к шее. Затем больного просили посмотреть вверх и медленно дышать. Врач в это время оказывал сопротивление попытке больного приподнять голову, после чего больной должен был посмотреть вниз и медленно выдохнуть, наклонившись так, чтобы подбородок максимально приблизился к глотке (без значительного сгибания шеи кпереди). Этот маневр повторяется трижды.}

После завершения процедуры растягивания и охлаждения к обработанному участку нужно приложить горячий пакет, который прикрыл бы область затылка и заднюю поверхность шеи. Это очень полезно, но иногда трудновыполнимо, потому что часто пациент не хочет мочить волосы; кроме того, пакет все время соскальзывает вниз.

Способ избавления от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них пальцем можно использовать для инактивации миофасциальных ТТ, расположенных в подзатылочных мышцах, во время выполнения глубокого массажа. Следует отметить, что для «проникновения» через лежащие сверху трапециевидную, полуостистую и ременные мышцы головы нужен очень глубокий массаж [21]. Проводить массаж в области подзатылочного треугольника на уровне С_I, где его горизонтально пересекает позвоночная артерия, нежелательно, если при этом возникают симптомы, свидетельствующие об ишемии головного мозга.

Нередко нарушения функции атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между С_II и С_III, сосуществуют, и все они обязательно должны вовремя диагностироваться и корригироваться. Мануальные способы приемлемы как для освобождения от миофасциальных триггерных точек, так и для лечения нарушения функции суставов шейного отдела позвоночника; они во многом сходны и одинаково эффективно устраняют оба патологических компонента. Один из эффективных элементов улучшения состояния больных — это декомпрессия подзатылочных суставно-мышечных образований (тракция — вытяжение), способствующая расслаблению, уменьшению мышечного напряжения в области шеи. Эта процедура выполняется в положении больного лежа на спине. Врач кончиками пальцев за подзатылочную область удерживает голову больного. Первоначально прилагается давление спереди, чтобы усилить региональное расслабление на уровне атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между С_II и С_III. Когда подзатылочные мышцы начинают расслабляться, врач оказывает легкое вытяжение в сторону головы; при этом кончики пальцев обеих кистей слегка расставлены в стороны напротив основания затылка. Такая тракция, направленная вверх на уровне компрессионных сил, обеспечивает освобождение шейных сочленений, усиление регионального сгибания головы и расслабление затылочных мышц.

Если нормальная суставная подвижность была восстановлена, но миофасциальные триггерные точки оказываются устойчивыми к неинвазивным методам лечения, следует подумать об их обкалывании с соблюдением максимальной предосторожности.

Очень важно скорригировать переднее положение головы, позу и осанку больного (см. гл. 41, разд. В).

Прежде чем прибегать к обкалыванию миофасциальных триггерных точек, следует попытаться применить неинвазивные методы лечения. Повторное растягивание и охлаждение хладагентом, а также глубокий массаж в общем достаточно эффективно снимают раздражимость в местонахождении миофасциальных болевых триггерных точек в подзатылочных мышцах. Соблюдая определенные предосторожности, можно ежедневно проводить пульсирующее ультразвуковое облучение мощностью 1,5 Вт/см², комбинируя его с упражнениями на подвижность в шейном отделе позвоночника; длительность лечения 2 нед. При этом следует восстановить нарушенную функцию суставов головы и шейного отдела позвоночника.

Можно также воспользоваться способом освобождения путем надавливания на миофасциальные триггерные точки пальцем. Иногда миофасциальные триггерные точки, расположенные в других мышцах (например, в ременных или полуостистых мышцах), выполняют роль ключевых триггерных точек по отношению к сателлитным триггерным точкам в подзатылочных мышцах. Своевременная инактивация таких ключевых триггерных точек в задних шейных мышцах часто ведет к инактивации их сателлитных триггерных точек. Hong [11] описал и продемонстрировал этот принцип на многих других мышцах, расположенных в области шеи.

Если все предпринятые попытки неинвазивного воздействия на миофасциальные триггерные точки в задних мышцах шеи оказались неудачными, врач принимает достаточно спорное решение — прибегнуть к обкалыванию миофасциальных ТТ. При этом он должен учитывать анатомическое расположение позвоночной артерии и знать о некоторых неблагоприятных последствиях местного обкалывания миофасциальных ТТ в этом регионе (см. гл. 16, разд. 13 и рис. 16.9). Например, сразу же после обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхнезаднем отделе шеи, у одного больного развился приступ эпилепсии, который вскоре закончился [20]. При назначении обкалывания миофасциальных ТТ, локализующихся в этой зоне, врач должен принять во внимание возраст больного и его потенциальную чувствительность к ишемии головного мозга.

Иногда рекомендуется сухое прокалывание вдоль задней дуги атланта, которая располагается несколько каудально и рядом с позвоночной артерией. Способ описан и проиллюстрирован Lewit [16] и рекомендован им для лечения головной боли «шейного происхождения». Эта процедура оказалась достаточно эффективной при лечении миофасциальных триггерных точек в большой прямой задней мышце головы. Ориентировав кончик инъекционной иглы параллельно направлению позвоночной артерии, можно снизить риск ее повреждения.

Rachlin [18] описал и показал способ обкалывания верхней косой мышцы головы, обратив внимание на то, что важно направить инъекционную иглу к затылочной кости, а для этого необходимо очень точно определить место введения иглы.

Больным с активными миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах очень важно держать шею в тепле и не допускать охлаждения мышц. Им рекомендуется укутывать шею шерстяным шарфом, носить свитера с высоким воротником или капюшон, закрывающий голову и шею во время прогулок, а ночью надевать ночной колпак или шапочку, мягкий жакет или обмотаться шарфом, чтобы защититься от потока холодного воздуха или сквозняка.

Не следует подолгу смотреть вверх, запрокидывать голову. Но если такая необходимость возникает, нужно делать это правильно. Так, например, д-р Тгаvell вспоминает, как режиссер руководил репетицией, находясь в конце зрительного зала, а не у рампы, где он располагался бы ниже актеров, находившихся на сцене. Это позволило ему сохранять правильную осанку, а не смотреть на сцену снизу вверх в течение продолжительного времени.

Напряжение мышц, поддерживающих правильное положение головы, уменьшается, если:

(1) отказаться от использования трехфокальных очковых линз;

(2) пользоваться очковыми линзами с адекватным фокусным расстоянием, чтобы голова находилась в уравновешенном выпрямленном положении;

(3) таким образом переоборудовать рабочее место и изменить освещение помещения, чтобы исключить воздействие бликующего света, отражаемого от обратной стороны линз (если переместить источник света невозможно, внутреннюю поверхность линз желательно обработать покрытием, либо отражающим свет, либо поляризующим световой поток);

(4) расположив документы на вертикально установленном щите во фронтальной плоскости, а не сбоку от пишущей машинки или клавиатуры компьютера. Дополнительные мероприятия перечислены в главе 41, разделе В.

Больного следует обучить расслаблять мышцы шеи и выполнять пассивные растягивающие физические упражнения, находясь в положении сидя (для постуральной релаксации) под струей теплого душа. Растягивание мышц происходит и при выполнении кивательных движений (сгибание головы на уровне шеи); это более подробно показано на рис. 17.7, б, при этом пальцы больного находятся под затылком, чтобы вызывать направленную вверх тракцию еще до того, как определится направление движения головы. Подобные растягивающие физические упражнения для подзатылочных мышц описаны и проиллюстрированы Lewit [17]. Пассивные растягивающие физические упражнения обязательно должны выполняться отдельно во время выполнения однонаправленных движений (но без вращения головы), чтобы полностью растянуть все подзатылочные мышцы. Пассивное растягивание должно следовать за движениями в шейном отделе позвоночника и растягиванием мышц в обоих направлениях. Такой цикл подвижности повторяется несколько раз, медленно и без рывков.

Больные, страдающие миофасциальными триггерными точками, расположенными в подзатылочных мышцах, часто жалуются на то, что высокий шейный воротник скорее беспокоит и раздражает их в результате давления на пораженные мышцы, чем приносит облегчение.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 241, Fig. 4.58).}

_{2. Bogduk N. Biomechanics of the cervical spine. In: Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. Ed. 2. Edited by Grant R. New York: Churchill Livingstone, 1994.}

_{3. Bovim G, Bonamico L, Fredriksen ТА, et al.: Topographic variations in the peripheral course of the greater occipital nerve: autopsy study with clinical correlations. Spine 16(4):475–478, 1991.}

_{4. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 107–110).}

_{5. Clemente CD: Gray’s Anatomy., Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 473–475).}

_{6. Ibid. (Fig. 6-22, p. 474; Fig. 12–28, p. 1194).}

_{7. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 526, 529).}

_{8. Eisler R: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 63, p. 433).}

_{9. GrafF-Radford S, Jaeger B, Reeves JL: Myofascial pain may present clinically as occipital neuralgia. Neurosurgery 19(4):610–613, 1986.}

_{10. Halla JT, Hardin JG: Atlantoaxial (C1—C2) facet joint osteoarthritis: a distinctive clinical syndrome. Arthritis Rheum 30(5):577–582, 1987.}

_{11. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck, Harper & Row, Hagerstown, 1982 (Fig. 1-51, pp. 69–71).}

_{12. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59. 1994.}

_{13. Jaeger B: Are «cervicogenic* headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9:157–164, 1989.}

_{14. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 202).}

_{15. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscles. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 180, 210, 212).}

_{16. Levoska S: Manual palpation and pain threshold in female office employees with and without neck-shoulder symptoms, Clin J Pain 9:236–241, 1993.}

_{17. Lewit K: The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 6:83–90, 1979.}

_{18. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991.}

_{19. Panjabi M, Dvoryak J, Sandler A, et al: Cervical spine kinematics and clinical instability. In: The Cervical Spine. Ed. 3. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.}

_{20. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360.}

_{21. RosomofF HL, Fishbain DA, Goldberg M, et al.: Physical findings in patients with chronic intractable benign pain of the neck and/or back. Pain 57:279–287. 1989.}

_{22. Rubin D: Personal communication, 1979.}

_{23. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabii 62:107–110, 1981.}

_{24. Spalteholz W: Handatias der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 314).}

_{25. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (pp. 278, 279).}

_{26. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (Case 3, pp. 360, 361).}