Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Часть 2. Руководство для транспортной бригады

Помимо охлаждения другие виды лечения выполняются в соответствии

с существующими стандартами.

Как только поступил вызов к больному, обсудите с врачом, который сделал вызов, критерии и наличие условий для охлаждения ребенка. Как только решение охлаждать ребенка принято, врач, сделавший вызов, начинает охлаждение с использованием надлежащего оборудования. Чем раньше начато охлаждение, тем лучше будет результат.

Специальное оборудование:

• четыре холодных пакета в сумке-холодильнике (4–8 °C);

• два резервных замороженных пакета в сумке-холодильнике (-18 °C);

• хлопчатобумажные чехлы для охлаждающих пакетов;

• электронный термометр или монитор с ректальным/пищеводным датчиком.

Лечение:

1. Чтобы быть эффективным, охлаждение должно начаться как можно скорее (в пределах 6 часов после рождения).

2. Посоветуйте врачу прекратить согревать ребенка и начать пассивное охлаждение, если в больнице есть такая возможность.

3. Обсудите важность пассивного охлаждения и максимально быстрого перевода в ОАИТН третьего уровня.

4. Активная фаза охлаждения:

Цель состоит в том, чтобы достичь заданной температуры (33,0-34,0 °C) в течение 1 часа.

1. Держите одноразовый подгузник открытым.

2. Применяйте холодные пакеты, если только начальная ректальная/пищеводная температура >35,0 °C.

3. Всегда используйте охлаждающие пакеты в хлопчатобумажных чехлах (табл. 3.1).

5. Вставьте ректальный/пищеводный датчик на глубину 3–5 см и зафиксируйте его пластырем. Эта глубина даст точную внутреннюю температуру.

6. Начните кардиопульмональное мониторирование.

7. Когда ректальная/пищеводная температура станет <33,5 °C, уберите охлаждающие пакеты, и если через 15 минут температура будет продолжать снижаться, включите источник лучистого тепла в ручном режиме и осторожно регулируйте мощность нагревателя для поддержания ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-

34,0 °C.

8. Если проводится ИВЛ, влажность и температура дыхательной смеси поддерживаются на обычном уровне.

9. Охлаждение не должно быть прекращено раньше, чем через 72-часа.

10. Если врач решает прекратить охлаждение раньше, то причина должна быть зарегистрирована в медицинской документации.

Вся остальная документация, уход и лечение должны соответствовать обычной практике интенсивной терапии и транспортировки новорожденных детей.

Часть 3. Руководство для ОРИТН

Важно: ребенок должен отвечать следующим четырем критериям для включения в группу, подлежащих охлаждению.

Критерии включения

Новорожденные, подлежащие проведению системной гипотермии для защиты мозга в постасфиктическом периоде:

1. Гестационный возраст 35 недель и более.

2. Менее 6 часов после рождения.

3. Проявления перенесенной интранатальной асфиксии, подтвержденные наличием, по крайней мере, двух из следующих четырех критериев:

а) оценка по шкале Апгар менее 6 на 10-й минуте или потребность в ИВЛ, которая сохраняется (возможно, в сочетании с наружным массажем сердца) на 10-й минуте жизни;

б) любые острые проблемы, возникшие в перинатальном периоде, которые могут привести к развитию асфиксии (т. е. отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода и т. д.);

в) pH крови пуповины <7,0 или дефицит оснований [-12] ммоль/л или более;

г) если pH пуповинной крови не определялся, pH артериальной крови <7,0 или ВЕ< [-12] ммоль/л, лактат >2,5 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).

4. Оценка <9 баллов по шкале комы Глазго, модифицированной для новорожденных (шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)

5. Проявления среднетяжелой или тяжелой неонатальной энцефалопатии (оценка по Sarnat II, III степени)

Критерии исключения:

1. Новорожденные с гестационным возрастом менее 35 недель;

2. Тяжелые пороки развития.

Схема первичной оценки состояния ребенка при отсутствии критериев исключения

Проводя скрининг ребенка для включения ее в группу охлаждения, сделайте отметки в следующем списке. Если ребенок отвечает критериям включения для охлаждения, сделайте соответствующую запись в истории болезни.

• Гестационный возраст > 35 недель да/нет.

• Апгар <6 баллов на 10-й минуте да/нет.

• Потребность во вспомогательной вентиляции на 10-й мин да/нет.

• pH пуповинной крови/постнатальный <7,0 да/нет.

• Пуповинный или постнатальный дефицит оснований > [-12] да/нет.

• Постнатальный уровень лактата крови >2,5 ммоль/л да/нет.

• Оценка по шкале «Глазго – Санкт-Петербург» <9 баллов да/нет.

• Уровень сознания: активный/угнетение/сопор/кома.

• Спонтанная активность: нормальная/снижена/отсутствие.

Положение тела: нормальная/децеребрации/декортикация.

• Тонус мышц: нормальный/гипотония/гипертония.

• Сосательный рефлекс: нормальный/слабый/отсутствует.

• Рефлекс Моро: нормальный/слабый/отсутствует.

• Зрачки: нормальные/суженные/расширенные/нет фотореакции. Частота сердечных сокращений: нормальная/брадикардия/тахикардия. Дыхание нормальное/периодическое/апноэ.

• Судороги да/нет.

• Врожденные аномалии да/нет.

• Хромосомная аномалия да/нет.

• Тяжелый ЗВУР (масса при рождении <1800 г) да/нет.

• Аноректальная аномалия да/нет.

• Подозрение на травму головы или ВЧК да/нет.

Последовательность следующих действий

1. Решение о применении лечебной гипотермии ребенку с перенесенной тяжелой сочетанной или интранатальной асфиксией принимается дежурным врачом.

2. Охлаждение должно быть начато как можно скорее, а именно в пределах 6 часов от рождения.

3. Ближайшая цель состоит в том, чтобы достичь заданной температуры в течение 1 часа.

4. Полный период охлаждения и согревания составляет 84 часа, и состоит из 2 фаз:

1) Охлаждение – в течение 72 часов от начала гипотермии.

2) Согревание – 12 часов активного постепенного согревания после завершения 72 часов охлаждения.

Важно: 84-часовой период охлаждения и согревания отсчитывается от времени начала охлаждения, а не от времени рождения.

Активная фаза охлаждения

Активная фаза охлаждения – поддержка ректальной/пищеводной температуры между 33,0 °C и 34,0 °C в течение 72 часов.

• Поместите ребенка на реанимационный столик с выключенным источником лучистого тепла.

• Не одевайте ребенка.

• Храните одноразовый подгузник открытым.

• На ректальном/пищеводном температурном датчике сделайте отметку на 10 см. Вставьте ректальный датчик на 3–5 см в прямую кишку и зафиксируйте его пластырем к верхней внутренней поверхности бедра. Или введите датчик в пищевод через рот/нос таким образом, чтобы глубина нахождения датчика в пищеводе составила 3–5 см. Датчик остается на месте в течение всего периода охлаждения.

• Установите нижнюю границу тревоги монитора для ректальной/пищеводной температуры 33,0 °C.

• Проводите полный кардиопульмональный мониторинг.

• Используйте холодные пакеты из холодильника (4–8 °C), но никогда не используйте замороженные пакеты из морозильной камеры.

• Всегда используйте холодные пакеты в хлопчатобумажных чехлах.

• Используйте холодные пакеты только в случае, если начальная ректальная/пищеводная температура более 35,0 °C.

• Возможно дополнительное применение вентилятора (только под обязательным контролем ректальной/пищеводной температуры) (табл. 3.1).

Когда ректальная/пищеводная температура станет <33,5°, убирают охлаждающие пакеты, выключают вентилятор, и если в течение 15 минут температура будет снижаться, включают источник лучистого тепла в ручном режиме и постепенно регулируют мощность нагревателя для поддержания ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-

34,0 °C.

• Установите границы тревоги монитора для ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-34,0 °C.

• Если ребенок находится на ИВЛ, влажность и температура дыхательной смеси поддерживается на обычном уровне.

• Когда достигнута устойчивая гипотермия в заданном температурном диапазоне, можно подключить монитор амплитудноинтегрированной ЭЭГ.

• Охлаждение не должно быть прервано раньше, чем через 72-часовой период. Если врач решает прекратить охлаждение раньше, то причина должна быть зарегистрирована в медицинской документации.

• Вся прочая документация, уход и лечение должны соответствовать обычной практике интенсивной терапии в ОРИТН.

Предостережение: у детей, получающих противосудорожные средства

или миорелаксанты, наблюдение за температурным режимом должно быть более тщательным, так как эти дети охлаждаются гораздо быстрее.

Фаза согревания (занимает до 12 часов)

• Начинается после завершения 72 часов от момента начала охлаждения, а не 72 часов после рождения.

• Используют датчик температуры кожи и включают источник лучистого тепла в режиме сервоконтроля, если прибор был выключен. Задают источнику тепла температуру 34,0 °C.

• Повышают заданную температуру на 0,5 °C каждые 2 часа до достижения ректальной/пищеводной температуры 36,5 °C.

• Регулируют пределы тревоги ректальной/пищеводной температуры по мере того, как температура будет повышаться.

• Каждый час записывают показания температуры тела и ректальной/пищеводной температуры.

• Когда достигается нормотермия, обращают особое внимание на то, чтобы избежать нагрева ребенка выше 37 °C.

При проведении процедуры терапевтической гипотермии необходим контроль состояния ребенка, который включает в себя исследования приведенные в таблице 3.2.

Таблица 3.2 Необходимые исследования

Возможные осложнения при проведении пассивной системной гипотермии

Несмотря на то, что описанные в литературе осложнения наблюдались преимущественно при проведении активной аппаратной краниоцеребральной или системной гипотермии, следует помнить о возможности их возникновения и при пассивном охлаждении.

Возможные побочные эффекты во время проведения процедуры системной терапевтической гипотермии:

• Системная гипотензия (среднее АД <40 мм рт. ст.).

• Метаболический ацидоз.

• Судороги (клинические или ЭЭГ проявления).

• Кровоизлияние в мозг.

• Венозный тромбоз.

• Геморрагический синдром.

• Коагулопатия.

• Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100 ООО клеток в мкл).

• Сгущение крови (гематокрит > 65 %).

• Системная инфекция.

• Сердечная аритмия.

• Гипогликемия (<2,2 моль/л).

• Гипокальциемия (< 1,8 ммоль/л).

• Гипонатриемия (<130 ммоль/л).

• Повышение уровня печеночных ферментов (ACT > 200 ME; АЛТ > 100 ME).

• Нарушение функции почек.

• Необходимость начала искусственной вентиляции легких.

• Необходимость введения морфина во время вмешательства (уменьшение проявлений стресса, метаболических и гормональных реакций на переохлаждение).

При появлении вышеописанных признаков и синдромов, следует рассмотреть вопрос о прекращении проведения терапевтической гипотермии, если не установлены другие доказанные причины данных осложнений.

В этом случае их лечение проводится согласно действующим клиническим протоколам и не отличается от интенсивной терапии новорожденных без гипотермии.

Часть 4. Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев и детей

(шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)

Шкала гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) SARNAT для новорожденных

(Н.В. Sarnat, M.S. Sarnat (1976) в модификации A. Hill, l.l. Volpe (1994)

Умеренная ГИЭ – Sarnat I степени

• Гипервозбудимость.

• Широко открытые глаза.

• Не спит.

• Гиперестезия.

• Судороги отсутствуют.

• Клиника обычно проходит в течение <24 часов.

Тяжелая ГИЭ – Sarnat II степени

Сопор.

• Снижение тонуса мышц конечностей и/или туловища.

• Сниженные рефлексы ЧМН (зрачки/сосание/глотание).

• Возможны клинически диагностируемые судороги.

Выраженная ГИЭ – Sarnat III степени

• Кома.

• Угнетение дыхания/апноэ.

• Отсутствие реакции на раздражители (возможно сохранение спинальных рефлексов в ответ на боль).

• Плегия конечностей, атония мышц туловища (отсутствие движений).

• Угнетение или отсутствие рефлексов ЧМН (зрачки/сосание/глотание).

• Угнетение сухожильных рефлексов.

• Глубокие изменения на ЭЭГ (снижение уровня ЭЭГ сигнала ± судороги).

Часть 5. Информационное письмо для родителей

Охлаждение новорожденных детей в целях защиты мозга

Новорожденные могут страдать от последствий недостаточного кислородного снабжения мозга при рождении. Кроме того, что имеет место поражение клеток мозга в результате кислородной недостаточности, нарушения обмена веществ могут в дальнейшем прогрессировать и способствовать дальнейшему повреждению мозга. Среди детей, оставшихся жить после рождения в асфиксии, примерно 40 % имеют среднетяжелые или тяжелые повреждения мозга с такими нарушениями, как детский церебральный паралич и задержка умственного развития. В последнее время появился метод лечебной гипотермии, сущность которого заключается в охлаждении мозга, а вместе с ним и всего ребенка. Результаты проведенных международных исследований показали, что охлаждение детей с проявлениями гипоксически-ишемической энцефалопатии является безопасным методом лечения и уменьшает степень повреждения головного мозга, улучшает выживаемость и уменьшает тяжесть возможной инвалидности в будущем.

Ваш ребенок нуждался в серьезных реанимационных мероприятиях при рождении. Он имеет последствия перенесенной кислородной недостаточности и недостаточности кровоснабжения мозга. Итак, Вашему ребенку может быть назначено лечебное охлаждение в дополнение к стандартной интенсивной терапии. Температура тела ребенка медленно будет снижена и будет поддерживаться в пределах 33,0-34,0 °C в течение 72 часов. Это охлаждение будет достигнуто с помощью охлаждающих пакетов. Впоследствии ребенок будет постепенно согрет до температуры 36,5-37,0 °C.

Информированное согласие на ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА МЕТОДОМ ПАССИВНОЙ ГИПОТЕРМИИ

Я _________________________ мать/отец ребенка __________________________ ознакомилась/ознакомился с информацией о гипоксически-ишемическом поражении мозга, осознаю, что жизни и здоровью моего ребенка угрожает перенесенная тяжелая кислородная недостаточность, в связи с чем даю согласие на лечение моего ребенка методом гипотермии, при помощи охлаждения, как указано выше, с целью уменьшения возможных негативных последствий заболевания. Мать/отец___________________ Врач ________________________