Реанимация. Истории на грани жизни и смерти

4. Сердце. Два миллиарда ударов жизни

Как писатель-новичок я надеюсь, что эта книга понравится многим людям. Я надеюсь, что о ней будут хорошие отзывы. Я надеюсь, что смогу воздать должное своим пациентам и своей профессии. Однако одна моя надежда превыше всех остальных. Я таю ее в себе каждый день, когда еду на работу: я надеюсь, что эта книга спасет кому-нибудь жизнь. Возможно, она спасет жизнь вашему отцу, соседу или даже незнакомцу, которого вы встретите в кафе. Я объясню, как мы можем сделать это вместе. Но сначала я бы хотел представить вам нашего следующего пациента, судью.

Он был ростом выше 180 сантиметров, с аккуратно подстриженной бородой и глубоким, твердым голосом. Это был сильный человек как физически, так и морально. После 20 лет работы адвокатом по уголовным делам он почти 18 лет был окружным судьей. За свою карьеру ему довелось столкнуться с самыми разными делами. Он был известен серьезностью своего подхода, нетерпимостью к дуракам и справедливостью решений. Если он проявлял раздражительность или на короткое время выходил из себя, то потом всегда искренне извинялся. Когда я впервые увидел судью, он вовсе не был таким впечатляющим человеком. Он умер. Он умер более 20 раз за день.

Я очень надеюсь, что эта книга спасет кому-нибудь жизнь.

Его история началась утром вторника, когда он председательствовал на слушаниях по компенсации ущерба из-за совершенного преступления. Это был 63-й день рождения судьи. Пока обвиняемые с тревогой следили за процессом, судье стало нехорошо. Когда он поднялся на ноги, у него закружилась голова, потому что кровь не смогла поступить к мозгу. После этого он упал в обморок, так как клетки его мозга не получили необходимый запас кислорода. При падении он с глухим стуком ударился головой о покрытый ковром пол зала суда. Быстро среагировавшая женщина-пристав заметила, что судья не дышит, и неуверенно положила свои маленькие руки ему на грудь. Она с усилием надавила на грудную клетку, а затем сделала это снова, и снова, и снова. Мне довелось послушать аудиозапись тех невероятных восьми минут, пока судья был мертв. Я слышал заботливый голос судебного пристава: она разговаривала с ним на протяжении сердечно-легочной реанимации. Это был первый раз, когда она назвала его по имени.

Рисунок нормальной электрической активности сердца напоминает линию горизонта: маленький холм, большая гора, а затем долина и еще один холм.

Когда приехала скорая помощь, судье все еще делали эффективную сердечнолегочную реанимацию. Бригада парамедиков закрепила на его коже электроды, фиксирующие электрические сигналы, посылаемые сердцем. На мониторе отобразился ненормальный рисунок, который обычно наблюдается во время сердечного приступа. Рисунок электрической активности сердца должен напоминать валлийскую линию горизонта: маленький холм, за ним большая гора, а затем долина и еще один холм. Вместо этого на мониторе был хаотичный рисунок, свидетельствующий о фибрилляции (разрозненное сокращение) желудочков. Это означало отсутствие скоординированных и важных для тела сокращений сердечной мышцы. Сердце судьи не могло качать кровь, и если бы это не удалось быстро исправить, то жизнь угасла бы в нем навсегда.

Мы скоро узнаем, как удивительные аппараты и эффективные лекарства позволили судье вернуться в зал заседаний, но для всего этого требовалось одно условие: судье нужно было прибыть в больницу живым. Кажется, что это довольно просто, но это ключевой фактор в так называемой цепи выживания. Каждый год 30 000 жителей Великобритании внезапно падают на землю из-за сердечного приступа. Их сердце либо целиком прекращает биться, либо начинает фибриллировать (трепетать) 200 раз в минуту, как это случилось у судьи, либо перестает качать кровь, несмотря на нормальную электрическую активность. Из 100 человек, у которых произошла остановка сердца, только 20 поступают в больницу живыми. Из этих 20 только двое вернутся домой и продолжат вести относительно полноценную жизнь.

Только 20 человек из 100, у которых произошла остановка сердца, доезжают до больницы живыми.

С момента зарождения медицины интенсивной терапии большинство споров сосредоточено вокруг лечения, которое пациенту не оказали. Центральное место в этих спорах занимает путаница, окружающая прекращение лечения и отказ от него. Интересы пациента всегда стоят на первом месте — как в случае прекращения поддерживающей жизнь терапии, так и при выборе процедур, которые необходимо провести в первую очередь. Проведение сердечнолегочной реанимации стало формализованным процессом после введения добровольного отказа от реанимационных мероприятий. Этот отказ занял особое место в общественном сознании, хотя сердечно-легочная реанимация менее эффективна, чем некоторые другие методы лечения. Например, принятие решения об отказе от антибиотиков или даже от срочной операции формализовано не до такой степени, как отказ от сердечно-легочной реанимации, несмотря на то что они играют более важную роль в вопросах жизни и смерти. Я вовсе не утверждаю, что необходимо формализовать каждый из 5000 методов лечения, которые люди могут получить. Наоборот, общение, совместное принятие решений и осведомленность общественности нельзя заменить листком бумаги вроде формы отказа от сердечно-легочной реанимации. К сожалению, при информировании общественности о том, что такое сердечно-легочная реанимация, часто не объясняется, кому она может быть полезна. При правильном проведении она способна продлить жизнь и обмануть смерть. Однако часто укоренившиеся взгляды и эмоциональная неразбериха приводят к тому, что сердечно-легочная реанимация продлевает смерть и обманывает жизнь.

Хотя в телесериалах про врачей обычно преподносят компрессии грудной клетки как главный компонент сердечно-легочной реанимации, таких компонентов несколько. Как ясно из названия, помощь необходимо оказать не только сердцу, но и легким. Работая с пациентом, у которого остановилось сердце, я сначала убеждаюсь в отсутствии пульса, прижав палец к сонной артерии на шее, а затем фокусируюсь на трех элементах реанимации: А, В и С.

Элемент «А» относится к дыхательным путям пациента. Необходимо убедиться в том, что воздух свободно поступает в легкие. Мы часто вводим эндотрахеальную трубку в трахею пациента. Обеспечение проходимости дыхательных путей — самый древний элемент сердечно-легочной реанимации, о чем свидетельствует Вавилонский Талмуд. Там говорится о ягненке с травмой шеи, которого удалось спасти, сделав отверстие в его трахее и вставив в него полый тростник. Традиция применения импровизированных трубок для обхода обструкции внутри трахеи продолжается до сих пор. Для спасения жизней использовались самые разные предметы: от корпусов шариковых ручек до коктейльных трубочек. В 1768 году Голландское общество спасения утопающих рекомендовало разные причудливые приемы для спасения пострадавших на воде, например, катать их в бочке. Неудивительно, что этот прием был не слишком эффективен, и, к счастью, сегодня он уже не используется. «После того, как в 1895 году Альфред Кирштейн изобрел ларигоскоп (прибор для обследования гортани), у медиков появилась возможность безопасно вводить трубки в трахею.

Техника искусственного дыхания «рот в рот» впервые была описана в 1732 году, когда хирург Уильям Тоссак спас таким образом шахтера.

Введение эндотрахеальной трубки позволяет не только обойти обструкцию, но и направить богатый кислородом воздух в легкие пациента путем сжимания такого же воздушного мешка, как использовали студенты-медики для спасения Виви. Элемент «В» сердечно-легочной реанимации заключается в проведении искусственного дыхания и, как следствие, обеспечении поступления кислорода в легкие. В 1500-х годах людям вдували дым в ноздри и задний проход, откуда и пошло выражение «дуть кому-то в задницу». Затем появилась техника искусственного дыхания «рот в рот», впервые описанная хирургом Уильямом Тоссаком. 3 декабря 1732 года в шотландском городе Аллоа он реанимировал шахтера Джеймса Блэра с помощью дыхания «рот в рот». Рабочий был «по всей видимости, мертвым», когда его подняли со дна угольной шахты глубиной 60 метров. Тоссак писал: «Я прижался ртом к его рту и изо всех сил дунул в него». Еще в Ветхом Завете рассказывается, как пророк Елисей спас маленькому мальчику жизнь, приложив свой рот ко рту ребенка.

До 1960-х годов применялся забавный и малоэффективный метод искусственного дыхания с давлением на грудь и ритмичным поднятием рук над головой.

Открытие атмосферного кислорода приостановило применение искусственного дыхания «рот в рот», поскольку считалось, что выдыхаемый человеком воздух является «пустым». Это в некоторой степени верно, но 16 % кислорода в выдыхаемом воздухе по сравнению с 21 % в атмосферном вполне достаточно для реанимации людей. Однако из-за этих опасений были разработаны методы искусственной вентиляции легких с давлением на грудь, а также с давлением на грудь и поднятием руки. Считалось, что давление на грудную клетку и даже ритмичное поднятие рук над головой увеличивают эффективность искусственного дыхания. Эта забавная практика описана в «Приключениях клерка» Артура Конан Дойла: после того как Холмс обнаруживает владельца бизнеса, повешенного на собственных подтяжках, Ватсон успешно проводит искусственное дыхание с поднятием рук и спасает мужчине жизнь. Этот метод продолжали рекомендовать до 1960-х годов.

Элемент «С» сердечно-легочной реанимации — это компрессии. Мне доводилось делать непрямой массаж сердца бесчисленному количеству людей. Я выбирал одну точку в середине грудины, при надавливании на которую 100 раз в минуту естественная отдача грудной клетки буквально вталкивала кровь в сердце и выталкивала ее из него. Делать это утомительно как физически, так и эмоционально. Тяжелее всего мне было во время продолжительной сердечно-легочной реанимации, которую я проводил трехлетнему ребенку, пока его мама держала его за руку и гладила по голове.

В то время как сдавливание сердца между грудиной спереди и позвоночником сзади сжимает кровь, повышение давления в плевральной полости относительно давления снаружи легких в буквальном смысле выталкивает кровь из сердца. Хотя о непрямом массаже сердца впервые заговорили в 1892 году, он не стал общепринятой практикой до 1958 года, когда рожденный в Бруклине Уильям Кувенхавен по прозвищу Дикий Билл объединил его со своей страстью к электричеству. Это произошло после масштабной работы по реанимационным мероприятиям, которую провели два врача: австриец Питер Сафар и американец Джеймс Элам. Как и многие другие медицинские инновации, сердечно-легочная реанимация широко не использовалась, несмотря на свою доказанную эффективность. Она превратилась из инвазивной процедуры, при которой было необходимо вскрывать грудную клетку, как консервную банку, в неинвазивную, применяемую сегодня.

Кувенхавен увлекся воздействием электричества на тело человека после череды смертей линейных монтеров от нарушения сердечного ритма после получения небольших ударов током. Он обнаружил, что смерть наступила в результате ненормальной электрической активности сердца, известной как фибрилляция желудочков, или желудочковая тахикардия. Такую же проблему бригада скорой помощи диагностировала у знакомого нам судьи. Камеры его сердца перестали сокращаться в нужной последовательности, чтобы выбрасывать кровь, а сердечная мышца лихорадочно затанцевала, уже не выполняя никаких функций в организме. Применение постоянного тока с напряжением, достаточным для восстановления электрической активности, но не настолько высоким, чтобы повредить сердечную ткань, может нормализовать сердечный ритм.

Хотя о непрямом массаже сердца заговорили еще в 1892 году, он стал общепринятой практикой только в 1958 году.

Сегодня электрическая дефибрилляция наряду с непрямым массажем сердца — важная составляющая реанимационных мероприятий в тех случаях, когда у пациента наблюдается фибрилляция желудочков. Широкое распространение автоматических наружных дефибрилляторов позволяет людям не только провести непрямой массаж сердца, но также восстановить нормальный сердечный ритм с помощью электричества, не боясь подвергнуть опасности себя или других. Автономные аппараты автоматически определяют присутствие нарушенных электрических сигналов, а затем нормализуют электрическую активность сердца путем контролируемого электрошока. Датское название этого аппарата, hjartstarter, очень хорошо описывает его действие.

Автоматические наружные дефибрилляторы могут даже доставляться беспилотниками в отдаленные районы, чтобы спасать жизнь людей в тех случаях, когда долгое ожидание скорой помощи может обернуться смертью пациента.

Узнав об этих удивительных методах реанимации, вы спросите, почему врачи-реаниматологи не пытаются спасти жизнь абсолютно всем, у кого произошла остановка сердца? Как может применение электрического дефибриллятора быть вопросом морали? Остановка сердца происходит в двух разных ситуациях. В первой ситуации у пациента возникает первичная проблема с сердцем или другими органами, которая приводит к неожиданной остановке. Это может быть внезапный сердечный приступ, сгусток крови в легких или даже тяжелая травма. При таких обстоятельствах мы делаем все возможное, чтобы исправить основную проблему, которая привела к остановке сердца, а чтобы выиграть для этого время, мы проводим сердечно-легочную реанимацию. Мы готовы даже провести операцию на открытом сердце прямо на обочине дороги, как это пришлось сделать моим коллегам из валлийской воздушной скорой помощи в 2017 году. Французские медики даже подключили пациента с остановкой сердца к портативному аппарату искусственного кровообращения прямо посреди Лувра, в то время как Мона Лиза молчаливо наблюдала за происходящим.

Вторая возможная ситуация — это остановка сердца у пациента, имеющего терминальную стадию какого-либо тяжелого заболевания. У людей с хроническими заболеваниями сердца и легких, а также последней стадией рака тоже останавливается сердце. Они умирают не от остановки сердца, а от своего основного заболевания, но смерть наступает у них так же, как у всех остальных людей. При таких обстоятельствах остановка сердца свидетельствует о том, что основное заболевание неизлечимо. Следовательно, компрессии грудной клетки приведут к тому, что пациент не сможет умереть с достоинством, а медицинская бригада испытает сильный эмоциональный стресс. Поскольку в такой ситуации ничего нельзя исправить, сердечно-легочная реанимация продлевает смерть, а не жизнь.

Трудно понять, почему кто-то настаивает на проведении сердечнолегочной реанимации на закате жизни. Большинство этого не делают. У людей редко бывает возможность сказать нет через подписание отказа от реанимации. Почему? Потому что не слишком приятно разговаривать со своими близкими на эту тему, когда смерть кажется далекой. Однако когда смерть подходит ближе, уже становится слишком поздно. Мне сложно себе представить, как люди заранее планируют и оплачивают свои похороны, поэтому я понимаю, почему разговоры на эту эмоционально тяжелую тему редко происходят. Возможно, именно поэтому специалистам по интенсивной терапии иногда следует проявлять инициативу и спрашивать пациентов об их взглядах на эту тему. При этом необходимо не допустить конфронтации. Мучительные две недели в отделении реанимации, во время которых больному оказывается бесполезное лечение, не заменят трудного, но честного разговора с пациентом, имеющим полное право высказать свои мысли. Мой коллега, Марк Тауберт, специалист по паллиативной помощи, посредством инициативы «Поговорим о сердечно-легочной реанимации», призывает людей со смертельно опасными заболеваниями высказывать свое отношение к реанимационным мероприятиям. В своем открытом письме, опубликованном в British Medical Journal после смерти Дэвида Боуи, Тауберт благодарит певца за то, что он помог другим задуматься о смерти. В письме говорится:

Сердечно-сосудистая реанимация проводится не всем пациентам, у которых остановилось сердце.

«О нет, не говорите, что это правда. Пока в те холодные серые дни января 2016 года осознание твоей смерти постепенно укоренялось, многие из нас продолжали свою повседневную работу. В начале той недели у меня состоялся разговор со смертельно больной пациенткой, чья жизнь была близка к своему завершению. Мы обсуждали твою смерть и твою музыку, а потом затронули многие тяжелые темы, их нелегко поднять в разговоре с человеком, которому осталось недолго. Твоя история стала для нас поводом открыто поговорить о смерти, хотя обычно врачам и медсестрам сложно заговорить об этом».

Теперь, пожалуйста, выключите телефон, закройте дверь и поставьте напиток на стол. Пришло время превратить эту книгу из той, что вы просто прочтете, как и любую другую, в ту, которая сможет изменить вашу жизнь и жизнь ваших близких.

Если бы сердечно-легочную реанимацию всегда проводили незамедлительно после остановки сердца, то каждый день тысячи жизней могли бы быть спасены. Иными словами, если вы сделаете сердечно-легочную реанимацию человеку, который в ней нуждается, то вы в два раза повысите его шансы выжить и вернуться домой после остановки сердца. Именно это мы будем учиться делать. Что самое приятное, это легко.

Упритесь ладонью правой руки прямо в середину груди между сосками. Затем положите на нее ладонь левой руки. Приготовьтесь петь. Нажимайте ладонями на грудь в такт с каждым словом знаменитой песни Stayin’ Alive (1977) группы Bee Gees’.

Вы только что провели сердечно-легочную реанимацию в правильной позиции, нажимая на грудь в нужном ритме. Вы научитесь это делать еще лучше, если запишетесь на бесплатные курсы по проведению сердечно-легочной реанимации. Если вы когда-нибудь увидите человека без сознания, который не дышит и не подает признаков жизни, то сможете применить свои навыки, чтобы спасти ему жизнь. Убедитесь в том, что скорая помощь была вызвана, а затем опуститесь на колени и просто сделайте все то, чему вы только что научились. Держите руки прямыми и напряженными. Давите на грудную клетку достаточно сильно, чтобы она опускалась под вашими руками. Вы не причините вреда человеку, а спасете ему жизнь. Хотя проведение сердечно-легочной реанимации связано с определенными рисками, отказ от нее влечет за собой самую неизбежную смерть.

Тысячи жизней были бы ежедневно спасены, если бы сердечно-сосудистую реанимацию делали незамедлительно.

Известно, что раннее начало сердечно-легочной реанимации имеет решающее значение для выживания. Даже самая быстрая скорая помощь не сможет подъехать и начать делать эту процедуру быстрее, чем это сделаете вы, находясь рядом с пациентом. Я прошу каждого из вас научиться ее проводить. Если вы когда-нибудь спасете жизнь человеку, сделав ему сердечно-легочную реанимацию, пожалуйста, напишите мне об этом. Это будет лучшее письмо в моей жизни.

У сердечно-сосудистой реанимации есть риски, но отказ от нее влечет за собой немедленную смерть.

Вы уже знаете, что раннее начало сердечно-легочной реанимации имеет важнейшее значение для выживания. Ключевую роль для выживания того самого судьи играло время, за которое ненормальную электрическую активность в его сердце удалось бы нормализовать. Понимая это, парамедики быстро пустили через кожу судьи электрический разряд напряжением 1000 вольт, он достиг сердца и устранил хаос электрической активности. В то время как сердечно-легочная реанимация временно заменила сокращения сердца, дефибрилляция нормализовала электрическую активность и позволила сердцу снова качать кровь. Знакомая линия горной цепи вернулась на кардиограмму. Кровь снова качалась благодаря командным усилиям четырех камер сердца, теперь они действовали в правильном порядке. Жизнь вернулась. Из-за того что некоторое время мозг судьи был лишен кислорода, пациента подключили к аппарату жизнеобеспечения прямо в зале суда. В это время журналисты и обвиняемый гадали, что будет дальше. Мне же предстояло разгадать судьбоносную загадку о том, что вызвало временную смерть судьи.

Болезни сердца приводят к внезапной смерти, но по телевизору мы видим, как люди начинают хвататься от боли за грудь.

Работая с пациентом, у которого была остановка сердца, я задаю себе три вопроса. Что ее вызвало? Можно ли это исправить? Что мы можем сделать, чтобы защитить мозг?

Есть множество заболеваний, которые могут привести к остановке сердца, хотя обычно причина кроется в трех основных системах: сердце, легких и мозге, причем чаще всего проблема заключается именно в сердце. По телевизору мы нередко видим, как люди начинают от боли хвататься за грудь, однако чаще всего болезни сердца просто приводят к внезапной смерти.

Сердечный приступ возникает, когда блокируется одна из коронарных артерий, трех главных кровеносных сосудов, снабжающих сердце. Эта преграда состоит из смеси свернувшейся крови, молекул жира и затвердевшей рубцовой ткани со стенки сосуда, ослабшей с течением времени и провисшей. Когда такая преграда возникает внезапно, кровь уже не может достигать той области сердца, которую питает эта коронарная артерия. Эта часть сердца перестает сокращаться и может помешать нормальному поступлению электрических сигналов в другие области органа.

Остановка сердца может произойти и без внезапной обструкции артерии. Так, рубцовая ткань, сформировавшаяся из-за хронического заболевания, может вызывать короткие замыкания, ведущие к нарушению сердечного ритма, например фибрилляции желудочков, случившейся у судьи.

Значительные проблемы с легкими тоже могут привести к остановке сердца, если количества кислорода, поступающего из воздуха в кровь, слишком мало для обеспечения потребностей сердца или мозга. Это может произойти, например, при тромбоэмболии легочной артерии, когда большой сгусток крови мешает крови нормально поступать в легкие. Наконец, любые мозговые катастрофы, включая кровотечения или инсульты, могут нанести достаточно серьезный ущерб сердцу, чтобы вызвать его остановку. Давление на мозговой ствол от кровоизлияния или недостаток кислорода в результате инсульта может вызвать активную выработку химических веществ, ведущих к резкому ускорению или замедлению сердечного ритма. Мозговой ствол, который является «центром управления» тела, регулирует многие важнейшие функции, включая температуру тела, кровяное давление и даже выработку мочи. Повреждение областей, расположенных рядом с ним, может быстро привести к физиологическому хаосу, способному вызвать остановку сердца.

Когда я сел рядом с родственниками судьи, мне многое нужно было им рассказать. Это была тяжелая ночь как для нас, так и для пациента. Я рассказал, что у него случилась остановка сердца, но благодаря оперативным действиям его коллеги мужчину удалось доставить в больницу живым. Мы уже искали у него наиболее распространенные причины остановки сердца. Мы проверили его мозг и не обнаружили следов кровотечения или инсульта. Мы сканировали его грудную клетку, но не нашли там сгустков крови, хотя несколько его ребер были сломаны во время реанимационных мероприятий. Как ни странно, это был хороший знак: сломанные ребра свидетельствовали о том, что непрямой массаж сердца был достаточно интенсивным, чтобы кровь могла поступить в мозг (сломанные ребра — частое осложнение реанимационных мероприятий, однако это не говорит о повышенной эффективности массажа сердца. — Прим. науч. ред.). Затем мы отвезли судью в кардиологическую лабораторию, где кардиолог ввел ему тонкую пластиковую трубку диаметром со спагетти в лучевую артерию на левой руке. За продвижением трубки до самого входа в коронарные артерии, снабжающие кровью сердце, мы наблюдали с помощью рентгена. Мы увидели, что коронарные артерии не были заблокированы. У судьи не было сердечного приступа. Однако мы заметили признаки постепенного сужения артерий, связанного с комбинацией возраста, неправильного питания и высокого давления. Это нельзя было устранить с помощью надувного баллона или металлического стента, которые мы обычно используем, чтобы раскрывать сосуды, заблокированные во время сердечного приступа. На основе всей полученной информации мы пришли к выводу, что множественные повреждения сердца, связанные с годами недостаточного кровоснабжения, вызвали фиброз (рубцевание) «электроизоляции» сердца, что в итоге и привело к остановке. К несчастью, здесь наши проблемы только начались.

Первый вопрос, который задала мне жена судьи во время нашей первой встречи, был типичным для такой ситуации. «Когда он очнется?» — спросила она. На этот вопрос врачам ответить сложнее всего. Мне нужно было ей объяснить, что важно не то, когда он очнется, а очнется ли он в принципе. Прежде чем подробнее поговорить об этом, давайте вернемся к вопросам, которые я обычно задаю сам себе. Разобравшись с тем, что вызвало остановку сердца, нам было необходимо ответить на следующий важный вопрос: как мы можем защитить его мозг?

Единого мнения о том, как защитить мозг, до сих пор не существует. Некоторые исследования показывают, что 24-часовое снижение температуры тела на четыре градуса может уменьшить повреждение мозга после остановки сердца. Возможно, такой эффект достигается не за счет пользы от снижения температуры, а за счет предотвращения жара. В настоящее время мы ведем большое международное клиническое исследование, цель которого — прояснить этот вопрос.

Мы охладили судью до скромных 36 °C и поддерживали эту температуру в течение 24 часов с помощью аппарата, который подавал холодную воду в пластиковые трубки, лежавшие на коже пациента. Затем мы подождали еще 36 часов, чтобы тело судьи могло медленно нагреться и усвоить препараты, которые мы вводили, чтобы держать его в бессознательном состоянии. Мы знали, что если он переживет этот период, то мы сможем попробовать его разбудить. Нельзя было сказать, сохранился ли мозг в достаточной степени, чтобы судья снова мог прийти в сознание. Однако, как оказалось, у его сердца были свои планы.

На следующий день после разговора с семьей судьи я вернулся на работу в надежде, что ночь была скучной. В реанимации «скучно» — значит «хорошо». Для восстановления пациентам требуются стабильность и время, а не эмоциональное возбуждение. К сожалению, ночь вовсе не была спокойной для судьи и ночной бригады. Вместо того чтобы успокоиться, сердце пациента вступило в фазу, называемую фибрилляцией желудочков. Это период сильнейшего электрического хаоса, который отличается своей периодичностью. Один эпизод желудочковой фибрилляции, даже если его снять, сменяется вторым, а затем и третьим. Получается замкнутый круг, при котором одна остановка сердца сокращает кровоснабжение сердечной мышцы, из-за чего повышается риск повторной остановки и так далее.

За последние 12 часов судья перенес более 20 остановок сердца, при каждой из которых требовалась сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция. Сердце стало останавливаться так часто, что без продвинутых процедур и методов лечения было не обойтись. Вскоре мы исчерпали запас лекарств, которые обычно применяются в таких ситуациях. Ни один препарат не сработал. Затем мы установили пациенту кардиостимулятор. Он должен был стимулировать правильную электрическую активность через провода, которые прошли по венам судьи прямо внутрь его сердца. Кардиостимулятор тоже не помог.

Наконец в середине ночи судью снова отвезли в кардиологическую лабораторию, где ему ввели еще одну трубку в бедренную артерию, расположенную в верхней части ноги. Трубка вошла в самый большой кровеносный сосуд тела, аорту. На кончике трубки был баллон в форме сосиски, который мы надували более 100 раз в минуту с помощью гелия низкой плотности, допускавший сверхбыстрое надувание и сдувание. Эта процедура механически повысила давление в верхней части аорты судьи, где кровь входила в его коронарные артерии. Высокое давление приводит к усилению кровотока, подобно тому, как это происходит с водой в кране у вас дома. Все надеялись, что усиление кровоснабжения улучшит работу сердечной мышцы и снизит риск дальнейших остановок сердца.

В реанимации «скучно» — значит «хорошо». Для восстановления пациентам требуются стабильность и время, а не эмоциональное возбуждение.

К шести утра медсестры и врачи выпили первую за ночь чашку остывшего чая. У сердца судьи наступил период затишья. Пациент не умер той ночью, однако последствия всего этого для его мозга были еще более неопределенными, чем раньше.

Мы рассмотрели две самые распространенные проблемы с сердцем, с которыми я сталкиваюсь в отделении реанимации: нарушение ритма и недостаток кровоснабжения. Как и любая мышца, сердце должно правильно сокращаться, чтобы выполнять свои функции и выбрасывать кровь. Когда эта способность утрачивается, возникает сердечная недостаточность. Однажды это произойдет с каждым из нас. Практически у всех млекопитающих на планете, больших и маленьких, наблюдается связь между средней продолжительностью жизни и частотой сердечных сокращений. У большинства млекопитающих сердце совершает около миллиарда ударов за всю жизнь. У колибри, чье сердце бьется со скоростью 1200 ударов в минуту, продолжительность жизни составляет лишь три — пять лет. Синий кит, чье сердце совершает всего шесть сокращений в минуту, имеет ожидаемую продолжительность жизни более 100 лет. Люди искусственно добились того, что стали жить дольше, улучшив свой образ жизни и питание. Теперь наше сердце совершает около трех миллиардов сокращений от первого вздоха до последнего.

Опасность сердечной недостаточности как хронического состояния недооценена как профессионалами, так и общественностью. Люди с относительно легкой степенью сердечной недостаточности имеют более короткую ожидаемую продолжительность жизни, чем некоторые онкологические больные. Это подчеркивает важность сердца. Оно находится не только в центре грудной клетки, но и в центре здоровья.

Когда вы в последний раз тренировались в зале, бежали за автобусом или занимались сексом, ваше сердце старалось от вас не отставать. За время типичного шестиминутного полового акта (здесь, конечно, возможны вариации) ваше сердце сделает более 1000 сокращений вместо обычных 400. Это необходимо для того, чтобы увеличить поступление в тело крови с 30 до более чем 120 литров. Это 160 бутылок лучшего красного вина. Ваше сердце начинает не просто биться чаще, но и сокращаться интенсивнее: с каждым ударом теперь выбрасывается 120 миллилитров крови вместо обычных 80.

Сердце колибри бьется со скоростью 1200 ударов в минуту, и живет она лишь 3–5 лет. Синий кит с шестью сокращениями в минуту может жить более 100 лет.

Хотя это может показаться тяжелой работой, но это ерунда по сравнению с тем, что предстоит пережить женщине, если эти шесть минут закончатся беременностью. Через девять месяцев сердце будущей матери будет на 10 % толще, чем раньше. Эта дополнительная толщина, связанная с ростом мышцы, позволит сердцу выбрасывать на 50 % больше крови при каждом сокращении. Во время родов в тело матери и ребенка каждую минуту поступает на 80 % больше крови. Поразительно, но эти физиологические изменения начинают развиваться уже на пятой неделе беременности.

За время шестиминутного полового акта сердце сделает более 1000 сокращений вместо обычных 400.

Так, по крайней мере, должно быть. Моей пациентке Люси и ее малышу не очень повезло. Одышка во время ежедневной прогулки была для Люси привычным явлением. Готовясь впервые стать матерью уже через три недели, Люси обставила детскую, составила списки возможных имен и отточила технику складывания коляски до совершенства. Они с мужем были готовы к появлению ребенка, однако они не ожидали, что их жизнь и жизнь их нерожденного малыша перевернется с ног на голову.

Любое состояние, которое ухудшает способность сердечной мышцы к сокращению, ведет к сердечной недостаточности. Сердце не останавливается, но перестает сокращаться так, как это необходимо для удовлетворения потребностей тела. Если это происходит с камерами с правой стороны, то кровь начинает скапливаться в туловище и ногах. Поражение левой стороны сердца приводит к скоплению жидкости в легких, поскольку кровь задерживается и не выбрасывается. Мокрые легкие, как мокрая мука в сите, не позволяют кислороду проникать в кровоток через их крошечные отверстия. Дыхание становится затрудненным и неэффективным. Когда поражены обе половины сердца, жизнь превращается в борьбу.

Ближе к предполагаемой дате родов Люси пришлось прекратить прогулки. Ей стало тяжело дышать даже в состоянии покоя. Сон превратился из отдыха в тяжелую работу. Ее лодыжки и колени распухли из-за скопления жидкости. Читая бесконечные интернет-форумы, Люси узнала о множестве заболеваний. Она начала бояться, что у нее преэклампсия, заболевание, при котором отекают лодыжки, появляется одышка и повышается давление. Однако ее кровяное давление было низким в последние несколько недель. Другие матери писали, что они тоже страдали затрудненным дыханием и отеками ног. Может, во время беременности всегда так бывает? После неспокойной ночи, проведенной в попытках поспать, сидя на стуле, Люси даже не смогла дойти до туалета. Затем она потеряла сознание.

Поражение правой половины сердца влечет проблемы в туловище и ногах, в левой — скопление жидкости в легких. Когда поражены обе половины сердца, жизнь превращается в борьбу.

Хронические проблемы со здоровьем, включая повышенное давление и ишемию, присутствуют более чем у 90 % пациентов с сердечной недостаточностью. Лечить этот синдром трудно, и, конечно, профилактика всегда лучше лечения. Тем не менее было разработано множество лекарств и аппаратов, которые помогают облегчить симптомы сердечной недостаточности и улучшить прогноз пациентов.

Когда я вижу пациента в критическом состоянии, который молод, здоров и не имеет других проблем со здоровьем, я понимаю, что сердечная недостаточность ему вряд ли грозит. Однако в отделении реанимации, где лежат самые больные пациенты, у человека может сложиться неверное представление о распространенности тех или иных заболеваний. Прогуляйтесь по моему отделению сегодня, и вы решите, что мозговые кровотечения, тяжелый туберкулез и лейкемия очень распространены, а трансплантация почек — обычное явление. Это не так, но многие пациенты с такими заболеваниями поступают к нам. Мы не работаем с толпами людей, которые обращаются к семейному врачу из-за болезней, легко поддающихся лечению. Мы работаем с одним человеком из тысячи, у которого редкая серьезная проблема и который не выживет без нашей помощи.

Прогулка по отделению реанимации может оставить неверное впечатление, будто трансплантация почки, лейкемия и мозговые кровотечения — типичные явления.

Когда я увидел Люси, она была потной, ее руки — синими, а кровяное давление — очень низким. Легкие женщины были заполнены жидкостью, и ее ребенок с трудом боролся за выживание. У нее были все симптомы тяжелой сердечной недостаточности, хотя она была молода и раньше не имела проблем со здоровьем. Обследование показало, что нарушена работа всего сердца, а не только областей, питаемых определенными кровеносными сосудами, как это бывает при сердечном приступе. Всего неделю назад Люси делали ультразвуковое исследование, чтобы показать ей ребенка, а теперь мы использовали этот же метод, чтобы взглянуть на ее сердце, которое с трудом сокращалось. Правая половина была слабой, а левая — еще слабее. У Люси была тяжелая сердечная недостаточность, причина которой была нам неизвестна. Мы размышляли о неочевидных причинах: лекарствах или пищевых добавках, которые она могла принимать, гормональных нарушениях, нехватке витаминов и врожденных проблемах с коронарными артериями. Ничто не подходило. Единственная оставшаяся причина крылась в том, что было ей дороже всего на свете.

Мы были свидетелями тяжелейших проблем, возникавших у ранее здоровых сердец, которые пытались подстроиться под потребности ребенка. В редких случаях беременность сама по себе может отрицательно влиять на сердце и приводить к развитию сердечной недостаточности. Медицина любит сложные термины, и этот случай не оказался исключением. Словосочетание «околородовая кардиомиопатия» означает проблему с сердечной мышцей (кардиомиопатия), которая возникает во время беременности. Хотя мы до сих пор не до конца понимаем механизмы, лежащие в основе этого заболевания, наиболее вероятными его причинами являются вирусные инфекции и патологические иммунные реакции.

Подумайте только о невероятном иммунологическом подвиге, который заключается в вынашивании внутри тела трехкилограммового инородного материала, то есть ребенка, в течение девяти месяцев. Поразительно, что обычно это вызывает так мало проблем. Способность жить с полностью сформированным человеком внутри нас, который существует за счет нашего кровоснабжения, является одним из наиболее трансцендентных эволюционных достижений.

Корни этой способности кроются в постепенной интеграции чужеродного вирусного генетического кода, который являлся побочным эффектом распространенных вирусных инфекций на протяжении всей эволюции млекопитающих. Вирусные инфекции выживают за счет того, что «взламывают» наш генетический код и используют наши клеточные механизмы ДНК, чтобы создавать миллионы копий самих себя. Даже когда вирусные инфекции отступают, фрагменты их генетического кода остаются, как пустые коробки в подвале. Хотя обычно эти коробки просто занимают место, иногда они оказываются очень полезны. В одной такой коробке хранится способность вируса прятаться от иммунной системы во время репликации (процесс с оздания двух дочерних молекул ДНК на основе родительской молекулы ДНК). Как агенты под прикрытием, вирусы, включая банальную простуду, могут обманывать наше тело, заставляя его принимать их за «своих». Таким образом, они получают возможность использовать наш организм для своих целей. Эта генетическая способность хранилась в нашей ДНК и не использовалась миллионы лет, пока она не нашла себе новое применение. Теперь она позволяет плоду прятаться от материнской иммунной системы, используя заимствованные у вирусов методы. Удивительно, что вирусные инфекции одновременно содействовали этой способности и приводили к страданиям в виде врожденных инфекций или, как в случае Люси, околородовой кардиомиопатии.

Плод для иммунной системы матери — инородное тело, и он прячется от нее, как настоящий вирус, маскируясь под клетки родителя.

Когда каталка с Люси въехала в отделение реанимации через автоматические двери, мы встревожились. В тяжелые времена часто бывает полезно вернуться к основам. Мы стараемся сосредоточиться на трех важных вещах: постановка диагноза, поддержка органов и устранение причины болезни. К сожалению, для лечения околородовой кардиомиопатии не было никаких известных методов, кроме пересадки сердца. Поэтому нам не оставалось ничего, кроме как просто поддерживать органы Люси.

Обычный метод лечения проблем с сердечными сокращениями — применение сильных препаратов, которые воздействуют на сердечную мышцу и кровеносные сосуды. Эти препараты называются инотропными и вазопрессорными. Инотропы увеличивают силу сердечных сокращений, повышая уровень кальция в клетках сердечной мышцы или увеличивая чувствительность сердца к кальцию. Адреналин, абсолютный инотроп, вырабатывается в организме естественным образом, но его также можно искусственно вводить с помощью помп, настроенных на инфузию с различной скоростью. Вазопрессоры буквально сжимают сосудистую систему, сдавливая артерии. Это не только повышает кровяное давление, но и помогает вернуть кровь в сердце, откуда она затем снова выбрасывается. Наиболее распространенным вазопрессором является норадреналин, природное соединение, которое теперь получают синтетически.

Большинство тяжелобольных пациентов получают одно такое лекарство или сразу несколько. Они поступают из продолговатых помп, которые мигают, выбрасывая свое содержимое в пластиковые трубки. Лекарства поступают в организм через яремную вену, крупный кровеносный сосуд на шее, или бедренную вену в паху. Мы оцениваем действие препаратов ежесекундно, наблюдая за танцующими показателями кровяного давления с помощью катетеров, введенных в артерию на руке или ноге.

Было ясно, что одних лекарств Люси недостаточно. Ее руки и ноги были холодными, почки перестали вырабатывать мочу, а кишечник прекратил функционировать. Плохая работа сердца привела к полиорганной недостаточности. Хотя препараты побуждали ее сердце биться, потребности тела удовлетворить не получалось. То же самое касалось потребностей ее ребенка. Когда органы матери начали отказывать, показатели сердца ребенка стали ухудшаться. Периоды замедленного сердцебиения сменялись эпизодами, когда сердце сокращалось более 300 раз в минуту. Чтобы спасти Люси, мы должны были спасти ее ребенка. Мать и дитя вместе отвезли в операционную, чтобы сделать экстренное кесарево сечение. Возвратились они оттуда по отдельности. Маленькая девочка, которую назвали Хоуп, была слабой и вялой, когда ее забрала бригада неонатологов. Ей, как и матери, требовалось подключение к аппарату жизнеобеспечения.

Нагрузка на сердце Люси уменьшилась после появления на свет ребенка, но этого было недостаточно. У нее продолжали проявляться признаки усугубляющейся сердечной недостаточности: печень увеличилась в результате нарушения функции правой половины сердца. Сначала мы надеялись, что введение баллона (того же приспособления, которое оказало поддержку сердцу судьи) поможет. Оно облегчило сокращения левой половины сердца, однако не оказало никакого воздействия на правую половину и жидкость в легких. Следующим шагом было дать Люси новое сердце, но пока оно должно было быть металлическим.

На данный момент люди какое-то время могут жить даже вообще без сердца и без пульса: его функции на себя берут два механических насоса.

Медицина уже давно восхищается сердцем: еще в 1628 году Уильям Гарвей впервые назвал его «насос для крови». Это прекрасный насос: мягкий, реагирующий на изменение потребностей и работающий без перерывов. Проблемы с заменой его функций до сих пор не решены, хотя сегодня у нас есть маленькие механические устройства, которые можно имплантировать под кожу. Они могут годами поддерживать жизнь даже тех пациентов, у которых сердце самостоятельно почти не функционирует. Новые разработки теперь позволяют жить вообще без сердца. Чешский пожарный Якуб Галик был вторым пациентом в мире, который жил без него: функции этого органа выполняли два имплантированных механических насоса. За те шесть месяцев, что Якуб прожил с искусственным пластиковым сердцем, он даже посещал спортзал, хотя у него не было пульса.

Хотя трансплантация сердца была для Люси очевидным вариантом, осуществить ее было проблематично. Найти подходящего донора до того, как она умрет, было бы сложно. Из-за острой нехватки донорских сердец среднее время ожидания пересадки составляет около трех лет. Для Люси каждый час был на счету.

В генной инженерии произошел большой прогресс с тех пор, как в 1964 году сердце обезьяны впервые пересадили человеку. Вполне вероятно, что органы других животных (ксенотрансплантация) будут успешно пересаживаться людям уже в ближайшем будущем. Однако большинство экспертов считают, что ксенотрансплантация станет возможна только через два — пять лет и что сначала это будут пересадки почек людям от генетически модифицированных свиней.

Даже при наличии донорского сердца провести операцию при таких обстоятельствах было бы сложно. Существует ошибочное мнение, что трансплантация органа — это конец мучений пациента. Однако на трансплантации все не заканчивается. После пересадки любого органа пациент вынужден пожизненно принимать мощные лекарства против отторжения трансплантата, которые подавляют иммунную систему, могут привести к тяжелым инфекциям и даже спровоцировать развитие редких типов рака.

Надеясь, что после появления ребенка на свет сердце Люси постепенно придет в норму, мы хотели дать пациентке время на восстановление без трансплантации.

Первая операция, во время которой пациента подключили к аппарату искусственного кровообращения, состоялась в 1951 году, но пациент умер вскоре после нее. В 1953 году в Университетской больнице Томаса Джефферсона в Филадельфии 18-летняя девушка выжила после того, как ей закрыли отверстие в сердце с помощью подключения к аппарату Iron Heart. Эти аппараты, хотя и простые в теории, чрезвычайно сложны в отношении как конструирования, так и эксплуатации. Они дренируют кровь из венозного русла, обогащают ее кислородом, а затем возвращают в артерии под давлением.

Трудность заключается в том, чтобы во время этого варварского процесса не повредить нежные клетки крови и при этом не допустить образования больших кровяных сгустков. Применение разжижающих кровь препаратов необходимо сбалансировать с высоким риском кровотечения из больших трубок, введенных в кровеносные сосуды.

Со временем эти аппараты стали меньше, проще и дешевле. Теперь у нас есть портативные устройства, которые заменяют функцию сердца с помощью всего двух больших трубок, введенных через кожу в кровеносные сосуды. В этой технологии, известной как экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), используются центробежные насосы, которые защищают клетки крови, оксигенируя кровь с помощью поразительно тонкой мембраны с большой площадью поверхности. Размещение препаратов на внутренней поверхности трубок аппарата сокращает необходимую дозировку кроверазжижающих лекарств, снижая тем самым риск кровотечения.

После пересадки любого органа пациент вынужден пожизненно принимать лекарства против отторжения трансплантата, которые подавляют иммунную систему и могут привести к тяжелым инфекциям.

Был жаркий вторник, когда Люси впервые подключили к аппарату ЭКМО. Чтобы правильно установить трубки в вены и артерии, мы использовали ультразвук. Темно-красная кровь вскоре потекла по прозрачным трубкам аппарата; с другой стороны она выходила, уже ярко-красная и полная жизни.

Положите указательный и средний пальцы себе на шею сбоку. Почувствуйте «тук, тук, тук» вашего сердца, когда вибрации передаются вверх по аорте в сонную артерию. Мы сделали то же самое на шее Люси. Несмотря на то что аппарат ЭКМО полностью заменил функцию ее ослабшего сердца, мы ничего не почувствовали. Искусственно созданный непрерывный поток крови поступал в ее тело. Она была жива, но не имела пульса.

Уровень кислорода, которого удалось достичь после подключения аппарата ЭКМО, был достаточно высоким, и уже через два дня после кесарева сечения Люси очнулась. Вскоре после того как аппарат искусственной вентиляции легких выключили и дыхательную трубку извлекли из трахеи, Люси смогла с нами поговорить. Ей было тяжело произнести первые два слова, а нам было непросто их разобрать. Она опустила глаза и начала прощупывать рукой простыни, прикрывающие ее живот. Люси больше не была беременна. Она медленно спросила: «Мой ребенок?»

Через час после того, как Люси задала самый важный вопрос в ее жизни, она впервые увидела свою дочь. Она боролась за жизнь не так долго, как ее мама: девочка провела всего одну ночь на аппарате жизнеобеспечения в неонатальном отделении интенсивной терапии. Когда Хоуп прижалась головой к груди Люси, она не услышала сердцебиения, к которому так привыкла за девять месяцев. Ей пришлось подождать еще пять дней, прежде чем сердце Люси достаточно восстановилось, чтобы снова начать биться самостоятельно. Через пять недель Люси уже заботилась о своей дочери дома и была готова провести с ней всю жизнь.

У входа в нашу больницу есть крытая зона, наполненная магазинами, кафе, пациентами, родственниками, больничным персоналом и иногда голубями. Здесь члены семьи сообщают друг другу плохие и хорошие новости, хирурги обсуждают сложные операции, а усталые работники после ночной смены потягивают дорогой кофе, прежде чем отправиться домой. Там происходит многое.

Когда после одной особенно сложной ночной смены я шел к автоматическим дверям, я увидел знакомое лицо. Жена судьи, улыбаясь, шла мне навстречу. Прошло почти четыре месяца с тех пор, как я последний раз видел судью, и я забеспокоился, что его жене все еще приходилось навещать его в больнице. Я знал, что он был достаточно здоров, чтобы покинуть отделение реанимации, однако степень повреждений его мозга на тот момент оставалась неопределенной. Мы не знали, сможет ли он узнавать своих близких, самостоятельно питаться, вернуться домой или даже снова приступить к работе.

«Он так благодарен вашей бригаде, — сказала она мне. — Я пришла забрать его после операции. Скоро он должен выйти на работу!»

Я не знал, в чем была проблема: во всплеске эмоций после ночной смены или избытке выпитого кофе, но, пока я ехал на велосипеде домой, чувствовал большой комок в горле. Я много раз предупреждал эту женщину, что ее муж может не выжить. Теперь их семья могла смотреть в будущее. Судье сделали небольшую операцию, во время которой ему установили специальный кардиостимулятор, который должен был дать автоматический электрический разряд, если бы сердечный ритм снова сбился. Это предотвратило бы потребность в сердечно-легочной реанимации и не дало бы еще одному приступу развиться.

Я несколько часов разговаривал с судьей и его женой о драматических событиях прошлого. Он осознал серьезность своей болезни только тогда, когда увидел весенние цветущие деревья из окна скорой помощи, которая везла его в ближайший реабилитационный центр. Последнее дерево, что он видел, было голым и качалось от зимнего ветра. Теперь все вокруг было наполнено жизнью и цветом. Судья потерял не только несколько недель из жизни, но и память. Это оказало большое влияние на его взгляд на будущее. Он снова научился видеть красоту в простых вещах, а раньше он принимал все это как должное. Теперь, чтобы быть счастливым, ему достаточно было просто жить. Он наладил отношения со старым другом, стал снова ходить в оперный театр и решил, что работа больше не будет заполнять всю его жизнь. Теперь она должна была уравновесить ее. Находясь в реабилитационном центре, он почувствовал то, что не чувствовал с тех пор, как в детстве жил в школе-интернате. Он тосковал по дому. Судья был готов уйти из центра. Утром после сеанса физиотерапии он поставил костыль к стене и впервые пошел без опоры. Затем он поднялся по лестнице, которая последние несколько дней была для него заклятым врагом. Уже через несколько часов он был дома, где его окружали открытки с добрыми пожеланиями. Одна из них была от обвиняемого, который присутствовал на том роковом заседании.